Äge lümfoblastne leukeemia vastavalt ICD-le. Krooniline lümfotsütaarne leukeemia: põhjused ja sümptomid, diagnoosimine, klassifikatsioon, ravi ja ennetamine
Teave: LEUKEMIA on termin, mis ühendab arvukalt vereloomesüsteemi kasvajaid, mis tekivad vereloomerakkudest ja mõjutavad luuüdi. Leukeemia jagunemine kahte põhirühma - äge ja krooniline - määratakse kasvajarakkude struktuuri järgi: leukeemia, raku substraat mida esindavad blastid, ja krooniline - leukeemia, milles suurem osa kasvajarakkudest on diferentseeritud ja koosnevad peamiselt küpsetest elementidest. Haiguse kestus ei määra, kas konkreetne leukeemia liigitatakse ägedaks või krooniliseks. Etioloogia, patogenees. Põhjus äge leukeemia Ja krooniline müeloidne leukeemia inimesel võib esineda häireid koostises ja struktuuris kromosoomiaparaat, mis on pärilikult määratud või omandatud teatud mutageensete tegurite mõjul. Üks neist on ioniseeriv kiirgus. Leukeemia arengu põhjuseks on ka keemiliste mutageenide toime. Ägeda leukeemia sagenemine on tõestatud benseeniga kokkupuutunud isikutel, samuti tsütostaatilisi immunosupressante (imuraan, tsüklofosfamiid, leukaraan, sarkolüsiin, sinargeen jne) saavatel patsientidel; ägeda leukeemia esinemissagedus selles patsientide rühmas suureneb sadu kordi. On teada fakte ägeda müeloblastse leukeemia, ägeda erütromüeloosi, kroonilise lümfotsütaarse leukeemia pikaajalise keemiaravi taustal, Waldenströmi makroglobulineemia, hulgimüeloomi, lümfogranulomatoos ja teiste kasvajate esinemise kohta. On näidatud pärilike defektide roll müeloid- ja lümfikoes, mis soodustavad leukeemiat. Kirjeldatud on kroonilise lümfotsüütleukeemia domineeriva ja retsessiivse pärilikkuse tähelepanekuid; täheldatakse selle leukeemia vähest esinemissagedust mõnes etnilises rühmas ja suurenenud esinemissagedust teistes. Sagedamini ei ole sellistel juhtudel päritav mitte leukeemia ise, vaid suurenenud varieeruvus – kromosoomide ebastabiilsus, mis soodustab müeloid- või lümfirakkude eelsoodumust leukeemiliseks transformatsiooniks. Kromosoomianalüüsi kasutamine on võimaldanud kindlaks teha, et iga leukeemia korral levib kogu kehas kasvaja leukeemiarakkude kloon, mis on ühe algselt muteerunud raku järglased. Pahaloomuliste rakkude genotüübi ebastabiilsus leukeemia korral põhjustab uute kloonide ilmnemist algses kasvajakloonis, sealhulgas nii keha eluea jooksul kui ka ravimid kõige autonoomsemad kloonid on “valitud”. See nähtus selgitab leukeemia progresseerumist ja selle põgenemist tsütostaatikumide kontrolli alt. Leukeemia on äge. Morfoloogiliste (peamiselt tsütokeemiliste) kriteeriumide järgi eristatakse järgmisi ägeda leukeemia põhivorme: lümfoblastne, müeloblastne, promüelotsüütiline, müelomonoblastne, monoblastne, megakarüoblastiline, erütromüeloos, plasmablastiline, diferentseerumata, madala raskusastmega äge leukeemia. Kõiki ägedaid leukeemiaid iseloomustab aneemiast põhjustatud kasvav “põhjendamatu” nõrkus, halb enesetunne, mõnikord õhupuudus, pearinglus. Kõrgenenud kehatemperatuur ja mürgistus on mitte-lümfoblastse ägeda leukeemia tavalised sümptomid. Lümfisõlmede, maksa ja põrna suurenemist kaugelearenenud staadiumis ei esine kõigi ägedate leukeemiate korral, kuid see võib areneda olenemata ägeda leukeemia vormist terminaalses staadiumis. Eeskätt trombotsütopeeniast põhjustatud hemorraagiline sündroom ei ole haruldane: limaskestade verejooks, petehhiaalne lööve nahal, eriti jalgadel. Kopsudes, müokardis ja teistes kudedes ja elundites võivad ilmneda leukeemia blastsed infiltraadid. Ägeda leukeemia diagnoos põhineb vere ja luuüdi tsütoloogilise uuringu andmetel, mis paljastavad kõrge protsent lõhkerakud. Peal varajased staadiumid Tavaliselt neid veres ei esine, kuid tsütopeenia on väljendunud. Seetõttu on tsütopeenia korral isegi ühe idu puhul vajalik luuüdi punktsioon, mida saab teha ambulatoorselt. Luuüdis on kõrge (kümneid protsenti) blastide sisaldus kõigi ägedate leukeemiate korral, välja arvatud äge madala protsendiga leukeemia, mille puhul võib paljude kuude jooksul veres ja luuüdis blastrakkude osakaal olla väiksem. kui 15-20 ja sellisel kujul luuüdis Reeglina on blastide protsent väiksem kui veres. Ägeda leukeemia vorm määratakse histokeemiliste meetodite abil. Täiskasvanute ägeda leukeemia levinumad vormid on müeloblastiline ja müelomonoblastiline leukeemia. Nende vormide haiguse alguses on tavaliselt maks ja põrn normaalsed suurused lümfisõlmed ei ole suurenenud, kuid sügav granulotsütopeenia, aneemia ja trombotsütopeenia ei ole haruldased. Mürgistus on sageli raske ja kehatemperatuur on tõusnud. Jõurakkudel on struktuursed tuumad õrna kromatiinivõrgustikuga, sageli mitu väikest tuuma; blastrakkude tsütoplasma sisaldab asurofiilseid graanuleid ehk Aueri kehasid, mis annavad positiivse reaktsiooni peroksidaasile ja lipiididele. Müelomonoblastilise leukeemia korral ei tuvastata tsütoplasmas mitte ainult neid aineid, vaid ka monotsütaarse seeria elementidele iseloomulikku alfa-naftüülesteraasi; alfa-naftüülesteraasi inhibeerib naatriumfluoriid. Äge lümfoblastiline leukeemia esineb sagedamini lastel. Reeglina esineb see algusest peale lümfadenopaatia, põrna suurenemise ja ossalgiaga. Veres võib esialgu täheldada ainult mõõdukat normokroomset aneemiat ja leukopeeniat, kuid luuüdis - täielikku blastoosi. Blastrakkudel on ümar tuum õrna kromatiinivõrgu ja 1-2 tuumaga ning granuleeritud kitsas tsütoplasma. CHIC reaktsiooniga tuvastatakse tsütoplasmas glükogeeni tükid, mis on koondunud kaelakee kujul ümber tuuma. Äge promüepotsüütiline leukeemia on üsna haruldane; Kuni viimase ajani iseloomustas seda kiire vool. Seda iseloomustab DIC-sündroomi põhjustatud tõsine mürgistus, verejooks ja hüpofibrinogeneemia. Lümfisõlmed, maks ja põrn tavaliselt ei suurene. Hemogramm näitab aneemiat, rasket trombotsütopeeniat ja suurt osa ebatüüpilistest blastidest luuüdis. Erineva suuruse ja kujuga jõurakkudel on tsütoplasma, mis on osades rakkudes tihedalt täidetud suurte lillakaspruunide graanulitega, mis paiknevad tuumal, teistes väikeste rohkete asurofiilsete graanulitega; Aueri kehad on tavalised. Tera sisaldab happelisi sulfaaditud mukopolüsahhariide. Nende veres leiduvate leukeemiliste rakkude tuumad on sageli kahelobalise kujuga, veelgi sagedamini võib nende kuju olla raske eristada tsütoplasma granulaarsuse rohkuse tõttu. Patsiendi vahetu surmapõhjus on enamasti ajuverejooks. Äge monoblastiline leukeemia on suhteliselt haruldane. Selle vormi tüüpiline algus erineb müeloblastilisest vormist vähe, kuid joobeseisund ja kehatemperatuuri tõus palaviku tasemeni on rohkem väljendunud. Sagedaseks sümptomiks on igemete limaskesta hüperplaasia nendes leukeemiliste proliferatsioonide tõttu. Veres võib esialgu olla suhteliselt säilinud granulotsüütiline sugupuu, koos blastidega leitakse palju küpseid, enam-vähem väärarenenud monotsüüte. Jõurakkudel on oakujuline struktuurtuum, millel on mitu tuuma ja hallikassinine tsütoplasma, mõnikord vähese asurofiilse granulaarsusega. Tsütokeemiliselt tuvastatud positiivne reaktsioon alfa-naftüülesteraasi puhul, allasurutud naatriumfluoriidiga, nõrgalt positiivne peroksidaasi ja lipiidide suhtes. Nende patsientide vereseerumis ja uriinis on lüsosüümi tase kõrge. Ägeda plasmablastilise leukeemia tunnuseks on plasmablastide ja plasmotsüütide ilmumine luuüdis ja veres koos rakulise atüüpia tunnustega; lisaks leitakse palju eristamata plahvatusi. Selle ägeda leukeemia vormi iseloomulikud tsütokeemilised tunnused on teadmata; selle omadus on paraproteiini tuvastamine seerumis. Sageli väljenduvad ekstramedullaarsed leukeemilised kolded - suurenenud lümfisõlmed, maks, põrn, leukeemia nahas, munandid. Äge megakarüoblastne leukeemia on väga haruldane. Seda iseloomustab megakarüoblastide (blastse, kuid hüperkromaatilise tuumaga rakud, filamentsete väljakasvudega kitsas tsütoplasma) esinemine luuüdis ja veres, samuti diferentseerumata blastid. Sageli leitakse verest ja luuüdist inetuid megakarüotsüüte ja nende tuumade fragmente. Iseloomulik on trombotsütoos (rohkem kui 1000-lO (neljanda astmeni) µl). Äge erütromüeloos on suhteliselt haruldane. Seda haigust iseloomustab punaliblede hüperplaasia ilma raske hemolüüsi tunnusteta. Kliinilised sümptomid: normo- või hüperkroomse aneemia progresseerumine ilma retikulotsütoosita (tavaliselt kuni 2%), erütrokarüotsüütide lagunemisest tingitud kerge ikterus, suurenev leukopeenia ja trombotsütopeenia. Luuüdis suureneb punaste vereliblede sisaldus mitmetuumaliste erütroblastide ja diferentseerumata jõurakkude olemasolul. Erinevalt teistest ägeda leukeemia vormidest eristuvad punased kasvajarakud sageli oksüfiilsete normotsüütide või erütrotsüütide staadiumis. Äge erütromüeloos muutub sageli ägedaks müeloblastseks. Neuroleukeemia on ägeda leukeemia, harvem kroonilise müeloidse leukeemia üks levinumaid tüsistusi. Neuroleukeemia on närvisüsteemi leukeemiline kahjustus (infiltratsioon). See tüsistus on eriti levinud ägeda lümfoblastse leukeemiaga lastel ja harvem ägeda leukeemia muude vormide puhul. Neuroleukeemia tekke põhjuseks on leukeemiliste rakkude metastaasid pea- ja seljaaju membraanidesse või aju ainetesse (prognoosiliselt on tegemist raskema kasvaja kasvu tüübiga). Neuroleukeemia kliiniline pilt koosneb meningeaalsetest ja hüpertensioonisündroomidest. Märgi püsiv peavalu, korduv oksendamine, letargia, ärrituvus, ketaste turse nägemisnärvid, nüstagm, strabismus ja muud kahjustuse tunnused kraniaalnärvid ja meningeaalsed nähud. IN tserebrospinaalvedelik kõrge blastne tsütoos. Kõrge tsütoosi ja blastrakkude tuvastamine tserebrospinaalvedelikus - rohkem varajane märk neuroleukeemia kui kirjeldatud kliiniline pilt. Intratserebraalsete metastaaside korral on pilt ajukasvajast ilma tsütoosita. Ravi. Ägeda leukeemia korral on näidustatud kiire haiglaravi. Mõnel juhul on see täpse diagnoosi korral võimalik tsütostaatiline ravi ambulatoorselt. Remissiooni saavutamiseks kasutatakse patogeneetilist ravi, kasutades tsütostaatikumide kombineeritud manustamist, et kõrvaldada kõik ilmsed ja kahtlustatavad leukeemilised kolded, samas kui on võimalik hematopoeesi raske depressioon. Ägeda leukeemia remissioon on seisund, mille korral vereliistakute tase veres on üle 10–104 1 μl kohta, leukotsüüdid on üle 3000 μl, luuüdis on vähem kui 5% blastid ja alla 30% lümfoidrakke. ja luuüdiväliseid leukeemilisi proliferatsioone ei esine. Laste ägeda lümfoblastse leukeemia korral on täieliku remissiooni kohustuslik kriteerium normaalne koostis tserebrospinaalvedelik. Ägeda lümfoblastse leukeemia all kannatavatel lastel on kõige tõhusam kombinatsioon vinkristiin, mida määratakse annuses 1,4 mg/m2 (mitte üle 2 mg) üks kord nädalas intravenoosselt ja prednisoloon suukaudselt iga päev annuses 40 mg/m2. Selle raviga saavutatakse remissioon ligikaudu 95% lastest 4-6 nädala jooksul. Juba remissiooni saavutamise perioodil alustatakse neuroleukeemia ennetamisega: esimene spinaalpunktsioon tuleb teha järgmisel päeval pärast ägeda lümfoblastse leukeemia diagnoosimist ja manustada intralumbaraalselt metotreksaati (ametopteriini) annuses 12,5 mg/m2. . Lülisamba kraanid Metotreksaadi manustamisega näidatud annuses korrake iga 2 nädala järel kuni remissiooni saavutamiseni. Vahetult pärast remissiooni saavutamist viiakse läbi spetsiaalne ennetuskuur, mis hõlmab pea kiiritamist kahepoolsetelt väljadelt doosiga 2400 rad, mis hõlmab 1. ja 2. kaelalüli, kuid kaitseb silmi, suu ja kogu piirkonda. näo kolju ja samaaegne 5-kordne (üle 3-nädalase kiiritamise) metotreksaadi nimmesisese manustamise samas annuses (12,5 mg/m2). Neuroleukeemia diagnoosimisel lumbaalpunktsiooni ajal katkestatakse pea ennetav kiiritamine, neuroleukeemiat ravitakse kahe tsütostaatilise ravimi nimmesisese manustamisega: metotreksaat annuses 10 mg/m2 (maksimaalselt 10 mg) ja tsütosaar (algannus 5 mg/m2). m2 suurendatakse järk-järgult 30 mg/m2-ni). m2). Laste ägeda lümfoblastse leukeemia remissiooni perioodil viiakse läbi pidev tsütostaatiline ravi kolme tsütostaatikumiga - 6-merkaptopuriin (50 mg/m2 päevas) päevas, tsüklofosfamiid (200 mg/m21 üks kord nädalas), metotreksaat (20 mg). /m21 kord nädalas); ravi jätkub 3,5-5 aastat. Ägeda lümfoblastse leukeemia korral täiskasvanutel ja lastel, kellel on ebasoodsad esialgsed näidustused (ravi alustati hilja ja katkestati enne ravi alustamist programmi raames, vanus üle 10-12 aasta, leukotsüütide esialgne tase üle 20 000 1 μl-s) remissiooni esimesel nädalal. programmi raames, sealhulgas vinkristiin, prednisoloon ja rubomütsiin, on ette nähtud üks tsütostaatikumide kombinatsioonidest: COAP või CHOP või POMP. COAP kombinatsioon koosneb tsüklofosfamiidist ja tsütosarist, mida manustatakse kuuri 1.-4. päeval intravenoosselt 50 mg/m2 3 korda päevas süstlaga; vinkristiini manustati 1. päeval IV annuses 1,4 mg/m2 ja prednisolooni iga päev 1. kuni 4. päeval annuses 100 mg/m2. CHOP kombinatsioon koosneb tsüklofosfamiidist, mida manustatakse intravenoosselt annuses 750 mg/m2 kuuri 1. päeval, adriamütsiinist - 50 mg/m2 intravenoosselt 1. päeval, vinkristiinist - 1,4 mg/m2 (maksimaalselt 2 mg) 1. päeval intravenoosselt ja prednisoloon, mida manustatakse iga päev 1. kuni 5. kuuri päevani annuses 100 mg/m2 päevas. POMP kombinatsioon on mõeldud 5-päevaseks kuuriks, mis sisaldab 6-merkaptopuriini (purinetooli) 300-500 mg/m2 päevas suukaudselt 1. kuni 5. päevani, vinkristiin - 1,4 mg/m2 IV 1. päeval, metotreksaat - 7,5 mg/m2 intravenoosselt päevas 1. kuni 5. päevani ja prednisoloon määratakse suu kaudu päevas 200 mg/m2 päevas. Üks neist kursustest viiakse läbi remissiooni alguses, et seda tugevdada. Seejärel (pärast tsütopeenia väljatulekut - leukotsüütide tase tõuseb 3000 rakku 1 mm3 kohta) alustatakse ravi remissiooni säilitamiseks; ägeda lümfoblastse leukeemia korral tehakse seda pidevalt sama kolme ravimiga (6-merkaptopuriin, metotreksaat ja tsüklofosfamiid) nagu 2-10-aastastel lastel, kuid iga pooleteise kuu järel määratakse selle ravi asemel suukaudselt tablettidena või nagu tsüklofosfamiid, pulbrina, viige kuur läbi vaheldumisi. COAP, CHOP või POMP (kogu säilitusravi kestuse jooksul, st. e. 5 lemmiklooma puhul valige konkreetse patsiendi jaoks neist kolmest kuurist kaks). Ägeda lümfoblastse leukeemiaga patsientidel välditakse neuroleemiat sõltumata vanusest kahe tsütostaatilise ravimiga: metotreksaadiga (10 mg/m2, maksimaalselt 10 mg) ja tsütosaariga (kasvavates annustes 5–30 mg – kokku 5 nimmesisene süsti) või peaga. kiiritus (annus 24 Gy 15 seanssi) ja metotreksaat intralumbaraalselt 5 korda samaaegselt kiiritusega annuses 12,5 mg/m2. Ägeda mittelümfoblastse leukeemia korral on peamised remissiooni saavutamiseks kasutatavad ravimid tsütosaar ja rubomütsiin (või adriamütsiin). Neid võib määrata kombinatsioonis "7 + Z": tsütosari manustatakse pidevalt 7 päeva päevane annus 200 mg/m2 või 2 korda päevas iga 12 tunni järel, 200 mg/m2 2 tundi IV; rubomütsiini manustatakse intravenoosselt süstlaga annuses 45 mg/m2 (üle 60-aastastel isikutel 30 mg/m2) kursuse 1., 2. ja 3. päeval. Tsütosarile ja rubomütsiinile võib lisada 6-merkaptopuriini, mida manustatakse iga 12 tunni järel annuses 50 mg/m2, samas kui tsütosari annust vähendatakse 100 mg/m2, manustatuna iga 12 tunni järel. Tsytosari manustatakse 8 päeva, 6-merkaptopuriini - 3. kuni 9. päevani. Kui remissioon on saavutatud, võib fikseeriv kulg - konsolideerumine - olla sama, mis viis remissioonini. Remissiooni säilitamiseks kasutage kas sama tsütosari ja rubomütsiini kombinatsiooni (kursus "7 + 3"), mis määratakse iga kuu intervalliga 2,5 või 3 nädalat, või tsütosari 5-päevast subkutaanset manustamist annuses 100 mg/m2 iga 12. tundide kombinatsioon (kursuse esimesel päeval) ühe tsütostaatikumiga, nagu tsüklofosfamiid (750 mg/m2) või rubomütsiin (45 mg/m2) või vinkristiin (1. päeval 1,4 mg/m2) ja prednisoloon (40 mg/m2). m2) m2 1. kuni 5. päevani) või metotreksaat (30 mg/m2). Säilitusravi jätkatakse 5 aastat, nagu ägeda lümfoblastse leukeemia korral. Kõiki patsiente ravitakse neuroleukeemia profülaktikaga. Esiteks lumbaalpunktsioon metotreksaadi kasutuselevõtuga annuses 12,5 mg/m2 (maksimaalselt 15 mg) tehakse ägeda leukeemia kõikide vormide korral kõikides vanuserühmades esimestel päevadel pärast ägeda leukeemia diagnoosimist. Täiskasvanutel viiakse neuroleukeemia ennetamise põhikuur läbi pärast remissiooni saavutamist; ägeda lümfoblastse leukeemiaga lastel manustatakse isegi remissiooni esilekutsumise perioodil metotreksaati uuesti iga 2 nädala järel annuses 12,5 mg/m2 (maksimaalselt 15 mg). Reaktsioonide korral määratakse prednisoloon intravenoosselt enne manustamist annuses 120 mg. Leukeemia on krooniline. Levinumad on lümfotsüütleukeemia, müeloidleukeemia, hulgimüeloom, erütreemia, harvem krooniline subleukeemiline müeloos (osteomüeloskleroos, müelofibroos), krooniline monotsüütleukeemia, Waldenströmi makroglobulineemia. Kroonilise müeloidse leukeemia korral mõjutab kasvajaprotsess nii luuüdi granulotsüütilist, trombotsüütide kui ka erütrotsüütide liini. Kasvaja eelkäija on müelopoeesi eelkäijarakk. Protsess võib levida maksa, põrna ja lõppstaadiumis võib mõjutada mis tahes kude. IN kliiniline kulg Krooniline müeloidne leukeemia jaguneb kaugelearenenud ja lõppstaadiumiks. Kaugelearenenud staadiumi alguses ei ole patsiendil kaebusi, põrn ei ole suurenenud või on veidi suurenenud ning perifeerse vere koostis on muutunud. Selles etapis saab diagnoosi panna, analüüsides neutrofiilse leukotsütoosi "motiveerimata" olemust koos valemi nihkega müelotsüütidele ja promüelotsüütidele, tuvastades oluliselt suurenenud leukotsüütide/erütrotsüütide suhte luuüdis ja Philadelphia kromosoomi veres. granulotsüüdid ja luuüdi rakud. Luuüdi trefiini puhul täheldatakse juba sel perioodil reeglina peaaegu täielikku rasva nihkumist müeloidkoe poolt. Kaugelearenenud staadium võib kesta keskmiselt 4 aastat. Nõuetekohase ravi korral püsib patsientide seisund rahuldav, nad on töövõimelised, elavad normaalset elustiili koos ambulatoorse vaatluse ja raviga. Terminaalses staadiumis omandab kroonilise müeloidse leukeemia kulg pahaloomulisi tunnuseid: kõrge palavik, kiiresti progresseeruv kurnatus, luuvalu, tugev nõrkus, põrna, maksa kiire suurenemine, mõnikord ka lümfisõlmede suurenemine. Seda etappi iseloomustab normaalse vereloome pärssimise tunnuste ilmnemine ja kiire suurenemine - aneemia, trombotsütopeenia, mida komplitseerib hemorraagiline sündroom, granulotsütopeenia, infektsiooniga komplitseeritud, limaskestade nekroos. Kroonilise müeloidleukeemia terminaalse staadiumi kõige olulisem hematoloogiline tunnus on blastikriis - blastrakkude sisalduse suurenemine luuüdis ja veres (algul sagedamini müeloblastid, seejärel diferentseerumata blastid). Karüoloogiliselt määratakse terminaalses staadiumis enam kui 80% juhtudest ebanormaalset arvu kromosoome sisaldavate hematopoeetiliste rakkude aneuploidsete kloonide ilmumine. Patsientide eeldatav eluiga selles etapis ei ületa enamasti 6-12 kuud. Kroonilise müeloidse leukeemia ravi toimub diagnoosimise hetkest. Kaugelearenenud staadiumis on efektiivne ravi müelosaniga annuses 2-4 mg/päevas (leukotsüütide taseme korral üle 100 000 1 mm3 kohta on ette nähtud kuni 6 mg/päevas). Ravi viiakse läbi ambulatoorselt. Kui müelosan on ebaefektiivne, määratakse müelobromool (olulise splenomegaalia korral võib läbi viia põrna kiiritamise). Kui protsess jõuab lõppstaadiumisse, kasutatakse tsütostaatikumide kombinatsioone, mida tavaliselt kasutatakse ägeda leukeemia raviks: vinkristiin ja prednisoloon, VAMP, tsütosar ja rubomütsiin. Terminaalse etapi alguses on müelobromool sageli efektiivne. Krooniline lümfotsütaarne leukeemia esindab healoomuline kasvaja immuunkompetentne süsteem; kasvaja põhineb morfoloogiliselt küpsetel lümfotsüütidel. Haiguse algust ei saa sageli kindlaks teha: keset patsiendi täielikku tervist ja ebameeldivate sümptomite puudumist subjektiivsed tunded veres tuvastatakse väike, kuid järk-järgult suurenev lümfotsütoos. Algstaadiumis võib valgete vereliblede arv olla normaalne. Haiguse iseloomulik tunnus on lümfisõlmede suurenemine. Mõnikord tuvastatakse nende suurenemine samaaegselt vere muutustega, mõnikord hiljem. Suurenenud põrn - tavaline sümptom; maks suureneb vähem. Veres võib koos lümfotsüütide arvu suurenemise, üksikute prolümfotsüütide ja mõnikord haruldaste lümfoblastide esinemisega sageli täheldada kroonilisele lümfotsüütilisele leukeemiale iseloomulikke nn Gumprechti varje - lümfotsüütide tuumad, mis hävivad määrdumise ajal, milles kromatiini külgede vahel on näha nukleoole. Haiguse kaugelearenenud staadiumis võib neutrofiilide, trombotsüütide ja punaste vereliblede sisaldus püsida normaalsel tasemel aastaid. Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral leidub luuüdis suur protsent lümfotsüüte. Haiguse arenguga kaasneb sageli vähenemine üldine tase gammaglobuliinid. Humoraalse immuunsuse pärssimine avaldub sagedaste nakkuslike tüsistuste, eriti kopsupõletiku korral. Teine levinud tüsistus on tsütopeenia, sagedamini aneemia ja trombotsütopeenia. See tüsistus võib olla seotud erütrotsüütide ja trombotsüütide või erütrotsüütide ja megakarüotsüütide vastaste autoantikehade ilmnemisega. Kuid see ei ole ainus tsütopeenia mehhanism kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral; lümfotsüütide (eriti T-lümfotsüütide) võimalik supresseeriv toime erütropoeesi või trombotsütopoeesi prekursorrakkudele. Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia lõppstaadiumit, mis väljendub sarkoomi kasvu või blastse kriisina, täheldatakse harva, eriti harva on blastne kriis. Lümfosarkoomi arenguga võib mõnel juhul kaasneda muutus vere lümfotsütoosist neutrofiiliaks. Karvrakuline leukeemia on kroonilise lümfotsütaarse leukeemia erivorm, mille puhul lümfotsüütidel on homogeenne tuum, mis meenutab blasttuuma, ja tsütoplasma villilised väljakasvud. Nende rakkude tsütoplasmas on palju happelist fosfataasi, mis on viinhappe toimele vastupidav. Kliiniline pilt mida iseloomustab suurenenud põrn, kerge tõus perifeersed lümfisõlmed ja raske tsütopeenia. 75% juhtudest karvrakulise leukeemia korral, mis tekib põrna suurenemisega, on splenektoomia efektiivne. Kui tsütopeeniaga ei kaasne põrna suurenemine või esineb muid organite muutusi või lümfadenopaatiat, on valikraviks alfa-interferooni kasutamine (3 000 000-9 000 000 ühikut intramuskulaarselt päevas paljude kuude jooksul, võttes arvesse verepildi positiivset dünaamikat , muutused mõjutatud kudedes). Eraldi vorm on krooniline lümfotsütaarne leukeemia koos nahakahjustustega – Sezary vorm Protsess algab sageli nahakahjustustega, naha sügelusega, epidermise all olevate lokaalsete lümfisüsteemi infiltraatide ilmnemisega, mis võivad seejärel muutuda totaalseks Lümfotsütoos. ja väärarenenud lümfotsüütide protsent veres suureneb järk-järgult.See on tavaliselt suured rakud silmuselise struktuuriga tuuma konarlike kontuuridega, kuid rakud võivad olla ka väikesed oakujulise tuumaga. On tõestatud, et need lümfotsüüdid kuuluvad T-rakkudesse. Lümfadenopaatia võib olla segatüüpi: mõned lümfisõlmed suurenevad reaktiivselt naha infektsiooni tõttu, teised - leukeemilise infiltratsiooni tõttu. Põrn võib haiguse käigus suureneda. Sezari vormi ravis on sageli efektiivne klorobutiini väikeste annuste pikaajaline kasutamine (2-4 mg päevas mitme kuu jooksul vereanalüüside, peamiselt trombotsüütide taseme kontrolli all - üks kord 2-3 nädala jooksul), mis leevendab sügelev nahk, vähendab naha leukeemilist infiltratsiooni. Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia ravi, mis väljendub leukotsütoosi ja mõõduka lümfadenopaatia suurenemises, algab kloorbutiini kasutamisega. Suurte lümfisõlmede korral kasutatakse tsüklofosfamiidi. Steroidravi on ette nähtud autoimmuunsete tüsistuste, hemorraagilise sündroomi, samuti teatud tsütostaatikumide ebaefektiivsuse korral (viimasel juhul kombineeritakse kloorbutiini või tsüklofosfamiidi mõnikord prednisolooniga). Pikaajaline kasutamine Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral on steroidid vastunäidustatud. Kui perifeersete lümfisõlmede tihedus on märkimisväärne või protsessis on kaasatud kõhu lümfisõlmed, kasutatakse edukalt ravimite kombinatsioone nagu VAMP või tsüklofosfamiidi, vinkristiini või vinblastiini ja prednisolooni (COP või CVP) kombinatsiooni. Põrn, lümfisõlmed ja nahk on kiiritatud. Üks autoimmuunse tsütopeenia ravimeetodeid kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral on splenektoomia. Eriti oluline on nakkuslike tüsistuste ravi. IN Hiljuti leukotsütofereesi hakati kasutama kõrge leukotsütoosi ja tsütopeeniaga lümfotsütaarse leukeemia raviks. Kroonilise lümfotsütaarse leukeemiaga patsiendid säilitavad heaolu ja töövõimet. Krooniline monoliitne leukeemia on haruldane leukeemia vorm, mida iseloomustab kõrge monotsütoos perifeerses veres (20-40%) normaalse või veidi suurenenud leukotsüütide arvuga. Koos küpsete monotsüütidega on veres üksikud promonotsüüdid. Luuüdis on monotsüütide protsent veidi suurenenud, kuid trepanaadis esineb luuüdi koe hüperplaasia koos monotsüütiliste elementide difuusse proliferatsiooniga. Veres ja uriinis kõrge sisaldus lüsosüüm. 50% patsientidest on põrn palpeeritav. Kroonilise monotsüütide leukeemia pika eduka kulgemise võib asendada terminaalse staadiumiga, millel on samad tunnused kui kroonilise müeloidse leukeemia lõppstaadiumidel. Kaugelearenenud staadiumis protsess eriravi ei vaja, ainult sügava aneemia korral on vajalik perioodiline punaste vereliblede ülekanded, mida saab teha ambulatoorselt.
LEUKEEMIA
Äge leukeemia.
Krooniline lümfotsütaarne leukeemia.
Krooniline müeloidne leukeemia.
Vera polütsüteemia.
ÄGE LEUKEEMIA
Definitsioon.
Äge leukeemia on müeloproliferatiivne kasvaja, mille substraadiks on blastid, millel puudub võime diferentseeruda küpseteks vererakkudeks.
ICD10: C91.0 – äge lümfoblastne leukeemia.
C92.0 – äge müeloidne leukeemia.
C93.0 – äge monotsüütleukeemia.
Etioloogia.
Latentne viirusinfektsioon, eelsoodumus pärilikkus ja kokkupuude ioniseeriva kiirgusega võivad põhjustada somaatilisi mutatsioone hematopoeetilises koes. Tüviraku lähedal asuvate mutantsete pluripotentsete rakkude hulgas võib moodustuda kloon, mis ei ole immunoregulatoorsete mõjude suhtes tundlik. Mutantsest kloonist moodustub sama tüüpi blastidest koosnev kasvaja, mis vohab intensiivselt ja annab metastaase luuüdist kaugemale. Iseloomulik omadus kasvaja blastid on võimetus edasi diferentseeruda küpseteks vererakkudeks.
Patogenees.
Ägeda leukeemia patogeneesi kõige olulisem lüli on normaalse vereloome koe funktsionaalse aktiivsuse ebanormaalsete blastide konkureeriv metaboolne supressioon ja selle väljatõrjumine luuüdist. Selle tagajärjel tekivad aplastiline aneemia, agranulotsütoos, trombotsütopeenia koos iseloomuliku hemorraagilise sündroomiga, tõsised nakkuslikud tüsistused immuunsüsteemi kõigi osade sügavatest häiretest ja sügavad degeneratiivsed muutused siseorganite kudedes.
Vastavalt FAB klassifikatsioonile (Prantsusmaa, Ameerika ja Suurbritannia hematoloogide koostöörühm, 1990) on:
Äge lümfoblastne (lümfoidne) leukeemia.
Äge mittelümfoblastne (müeloidne) leukeemia.
Äge lümfoblastiline leukeemia jaguneb kolme tüüpi:
L1 - äge mikrolümfoblastne tüüp. Blastide antigeensed markerid vastavad lümfopoeesi nullliinidele (ei T ega B) või harknäärest sõltuvatele (T). Esineb peamiselt lastel.
L2 - äge lümfoblastne. Selle substraadiks on tüüpilised lümfoblastid, mille antigeensed markerid on samad, mis L1 tüüpi ägeda leukeemia korral. Sagedamini täiskasvanutel.
L3 - äge makrolümfotsüütiline ja prolümfotsüütne leukeemia. Blastidel on B-lümfotsüütide antigeensed markerid ja need on morfoloogiliselt sarnased Burkitti lümfoomirakkudega. See tüüp on haruldane. Sellel on väga halb prognoos.
Ägedad mittelümfoblastsed (müeloidsed) leukeemiad jagunevad 6 tüüpi:
M0 - äge diferentseerumata leukeemia.
M1 - äge müeloblastne leukeemia ilma rakkude küpsemiseta.
M2 - äge müeloblastne leukeemia rakkude küpsemise tunnustega.
M3 - äge promüelotsüütiline leukeemia.
M4 - äge müelomonoblastne leukeemia.
M5 - äge monoblastne leukeemia.
M6 - äge erütromüeloos.
Kliiniline pilt.
Ägeda leukeemia kliinilises käigus eristatakse järgmisi etappe:
Esialgne periood (esmane aktiivne staadium).
Enamikul juhtudel algab see ägedalt, sageli "gripi" kujul. Järsku tõuseb kehatemperatuur, ilmnevad külmavärinad, kurguvalu, artralgia ja tugev üldine nõrkus. Harvem võib haigus esmalt avalduda trombotsütopeenilise purpurina, korduva nina-, emaka- ja maoverejooksuna. Mõnikord algab äge haigus patsiendi seisundi järkjärgulise halvenemise, kerge artralgia, luuvalu ja verejooksuga. Üksikjuhtudel on võimalik haiguse asümptomaatiline algus.
Paljudel patsientidel avastatakse ägeda haiguse algperioodil perifeersete lümfisõlmede suurenemine ja mõõdukas splenomegaalia.
Kaugelearenenud kliiniliste ja hematoloogiliste ilmingute staadium (esimene rünnak).
Iseloomustatud järsk halvenemine patsientide üldine seisund. Tüüpilised on tõsise üldise nõrkuse kaebused, kõrge palavik, valu luudes, vasakpoolses hüpohondriumis põrna piirkonnas, verejooks. Selles etapis moodustuvad OL-le tüüpilised kliinilised sündroomid:
Hüperplastiline (infiltratiivne) sündroom.
Lümfisõlmede ja põrna suurenemine on leukeemilise kasvaja leviku üks tüüpilisemaid ilminguid. Leukeemiline infiltratsioon põhjustab sageli subkapsulaarseid hemorraagiaid, infarkte ja põrnarebendeid.
Leukeemilise infiltratsiooni tõttu suurenevad ka maks ja neerud. Leukeemilised filtraadid kopsudes, pleura ja mediastiinumi lümfisõlmedes ilmnevad kopsupõletiku ja eksudatiivse pleuriidi sümptomitena.
Igemete leukeemiline infiltratsioon koos nende turse, hüperemia ja haavanditega on ägeda monotsüütleukeemia korral tavaline nähtus.
Lokaliseeritud kasvajamassid (leukemiidid) nahas, silmamunades ja muudes kohtades esinevad mitte-lümfoblastiliste (müeloidsete) leukeemia vormide korral haiguse hilisemates staadiumides. Mõne müeloblastilise leukeemia korral võivad leukemiidid olla roheka värvusega ("kloroom"), mis on tingitud müeloperoksidaasi olemasolust kasvaja blastrakkudes.
Aneemiline sündroom.
Leukeemiline infiltratsioon ja normaalse luuüdi hematopoeesi metaboolne pärssimine põhjustavad aplastilise aneemia arengut. Aneemia on tavaliselt normokroomne. Ägeda erütromüeloosi korral võib sellel olla hüperkroomne megaloblastoidne iseloom, millel on mõõdukalt väljendunud hemolüütiline komponent. Raske splenomegaalia korral võib tekkida hemolüütiline aneemia.
Hemorraagiline sündroom.
Põhjuseks trombotsütopeenia, DIC sündroom. See väljendub nahaaluste hemorraagiate (trombotsütopeenilise purpura), igemete veritsemisena, ninaverejooksuna ja emakaverejooksuna. Võimalik on seedetrakti ja kopsuverejooks, hematuria. Lisaks hemorraagiatele tekivad sageli tromboflebiit, trombemboolia ja muud DIC-sündroomi põhjustatud hüperkoagulatsioonihäired. See on üks ägeda promüelotsüütilise ja müelomonoblastilise leukeemia iseloomulikke ilminguid.
Immuunpuudulikkuse sündroom.
Immuunpuudulikkuse seisundi teket põhjustab immuunkompetentsete rakkude normaalsete kloonide väljatõrjumine luuüdist leukeemiliste blastide toimel. Kliiniliselt väljendub palavik, sageli hektilist tüüpi. Ilmuvad erineva lokaliseerimisega kroonilise infektsiooni kolded. Tüüpiline on haavandilise nekrootilise tonsilliidi, peritonsillaarsete abstsesside, nekrotiseeriva gingiviidi, stomatiidi, püoderma, pararektaalsete abstsesside, kopsupõletiku, püelonefriidi esinemine. Infektsiooni üldistamine koos sepsise, maksa-, neerude, hemolüütilise ikteruse, DIC-i sündroomi tekkega on sageli patsiendi surma põhjuseks.
Neuroleukeemia sündroom.
Seda iseloomustab blastse proliferatsiooni fookuste metastaatiline levik ajukelmesse, ajuainesse, seljaaju struktuuridesse ja närvitüvedesse. Avaldub meningeaalsete sümptomitega – peavalu, iiveldus, oksendamine, nägemise hägustumine, kaela kangus. Suurte kasvajataoliste leukeemiliste infiltraatide moodustumisega ajus kaasnevad fokaalsed sümptomid ja kraniaalnärvi halvatus.
Ravi tulemusena saavutatud remissioon.
Ravi mõjul toimub kõigi haiguse kliiniliste ilmingute väljasuremine (mittetäielik remissioon) või isegi täielik kadumine (täielik remissioon).
Relaps (teine ja järgnevad rünnakud).
Käimasolevate mutatsioonide tulemusena tekib kasvaja blastide kloon, mis suudab "vältida" säilitusravis kasutatavate tsütostaatikumide mõjust. Haiguse ägenemine toimub kõigi tüüpiliste sündroomide taastumisega OA kaugelearenenud kliiniliste ja hematoloogiliste ilmingute etapid.
Retsidiivivastase ravi mõjul on taas võimalik saavutada remissioon. Optimaalne ravi taktika võib viia taastumiseni. Kui ravi suhtes on tundlikkust, siseneb OA terminaalsesse staadiumisse.
Taastumine.
Patsient loetakse paranenuks, kui täielik kliiniline ja hematoloogiline remissioon püsib kauem kui 5 aastat.
Terminali etapp.
Seda iseloomustab ebapiisav või täielik terapeutilise kontrolli puudumine leukeemilise kasvaja klooni proliferatsiooni ja metastaaside üle. Leukeemiliste blastide poolt luuüdi ja siseorganite difuusse infiltratsiooni tagajärjel pärsitakse täielikult normaalne vereloomesüsteem, kaob nakkuslik immuunsus ja tekivad sügavad häired hemostaatilises süsteemis. Surm saabub levinud nakkuslike kahjustuste, ravimatu verejooksu ja raske joobeseisundi tõttu.
Ägeda leukeemia morfoloogiliste tüüpide kliinilised tunnused.
Äge diferentseerumata leukeemia (M0). Harva nähtud. Edeneb väga kiiresti raske aplastilise aneemia ja raske hemorraagilise sündroomi süvenemisega. Remissioone saavutatakse harva. Keskmine eluiga on alla 1 aasta.
Äge müeloblastiline leukeemia (M1-M2). Kõige tavalisem ägeda mitte-lümfoblastse leukeemia tüüp. Täiskasvanud haigestuvad sagedamini. Seda iseloomustab raske, pidevalt progresseeruv kulg koos väljendunud aneemiliste, hemorraagiliste ja immunosupressiivsete sündroomidega. Iseloomulikud on naha ja limaskestade haavandilised-nekrootilised kahjustused. Remissiooni on võimalik saavutada 60-80% patsientidest. Keskmine eluiga on umbes 1 aasta.
Äge promüelotsüütiline leukeemia (M3).Üks pahaloomulisemaid variante. Seda iseloomustab raske hemorraagiline sündroom, mis kõige sagedamini põhjustab patsiendi surma. Vägivaldsed hemorraagilised ilmingud on seotud DIC sündroomiga, mille põhjuseks on leukeemiliste promüelotsüütide tromboplastiini aktiivsuse suurenemine. Nende pind ja tsütoplasma sisaldavad 10-15 korda rohkem tromboplastiini kui normaalsed rakud. Õigeaegne ravi võimaldab saavutada remissiooni peaaegu igal teisel patsiendil. Keskmine eluiga ulatub 2 aastani.
Äge müelomonoblastiline leukeemia (M4). Selle haigusvormi kliinilised sümptomid on lähedased ägedale müeloblastilisele leukeemiale. Erinevused on suurem kalduvus nekroosile. DIC sündroom esineb sagedamini. Igal kümnendal patsiendil on neuroleukeemia. Haigus areneb kiiresti. Sageli tekivad rasked nakkuslikud tüsistused. Keskmine eluiga ja püsivate remissioonide sagedus on kaks korda väiksem kui ägeda müeloblastse leukeemia korral.
Äge monoblastne leukeemia (M5). Haruldane vorm. Kliinilised ilmingud erinevad müelomonoblastilisest leukeemiast vähe. Seda iseloomustab suurem kalduvus kiirele ja püsivale progresseerumisele. Seetõttu on seda leukeemiavormi põdevate patsientide keskmine eluiga veelgi lühem – umbes 9 kuud.
Äge erütromüeloos (M6). Haruldane vorm. Selle vormi eripäraks on püsiv, sügav aneemia. Hüperkroomne aneemia kerge hemolüüsi sümptomitega. Leukeemilistes erütroblastides tuvastatakse megaloblastoidi kõrvalekaldeid. Enamik ägeda erütromüeloosi juhtudest on ravi suhtes resistentsed. Patsientide eeldatav eluiga ületab harva 7 kuud.
Äge lümfoblastne leukeemia (L1, L2, L3). Seda vormi iseloomustab mõõdukalt progresseeruv kulg. Kaasneb perifeersete lümfisõlmede, põrna ja maksa suurenemine. Hemorraagiline sündroom ja haavandilis-nekrootilised tüsistused on haruldased. Ägeda lümfoblastse leukeemia eeldatav eluiga on 1,5 kuni 3 aastat.
Krooniline lümfotsüütleukeemia on onkoloogiline haigus, mille korral atüüpilised B-lümfotsüüdid kogunevad maksas, luuüdis, lümfisõlmedes, põrnas ja perifeerses veres. Arengu alguses avaldub see lümfotsütoosina, muutudes järk-järgult täiendavad sümptomid. Immuunsuse vähenemise tõttu kannatavad patsiendid sageli erinevat tüüpi infektsioonide all. Samuti esineb suurenenud verejooks ja petehhiaalsed hemorraagiad.
Enamik eksperte nõustub, et lümfoidse leukeemia arengu peamine põhjus on pärilik eelsoodumus
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia progresseerumisega kaasnevad järgmised muutused lümfisõlmedes:
- Kaela ja kaenlaaluste piirkonnas suurenevad lümfisõlmed.
- Mõjutatud on mediastiinumi ja kõhuõõne sõlmed.
- Lümfisõlmed kubeme piirkond on viimased, keda see mõjutab. Palpatsioonil märgitakse nende liikuvus ja suur tihedus.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia tekkega võib sõlmede suurus ulatuda 5-7 sentimeetrini, mis kujutab endast märgatavat kosmeetilist defekti.
Maksa, põrna ja lümfisõlmede tugeva suurenemise tõttu surutakse lähedalasuvad elundid kokku, mis viib nende töös funktsionaalsete häirete tekkeni.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia peamised sümptomid:
- krooniline väsimus;
- tugev väsimus;
- üldine töövõime langus;
- unehäired;
- pearinglus.
Kui sisse voolab varjatud vorm haigust saab juhuslikult avastada vereanalüüsi käigus. Reeglina näitab haiguse arengut lümfotsüütide arvu suurenemine (kuni 85-90%). Samal ajal on punaste vereliblede ja trombotsüütide tase normaalne. Harvadel juhtudel võib patsientidel tekkida trombotsütopeenia.
Haiguse kaugelearenenud vormide korral on võimalikud järgmised kliinilised ilmingud:
- suurenenud higistamine öösel;
- kaalukaotus;
- kerge temperatuuri tõus.
Reeglina kogevad patsiendid immuunsuse pinge langust, mis põhjustab uretriidi, tsüstiidi ning viirus- ja bakteriaalse iseloomuga haiguste sagedast arengut. Isegi väike haav võib mädaneda ja rasvkoesse tekivad sageli haavandid.
Tähtis! Just nakkushaigused võivad lõppeda surmaga lümfotsütaarse leukeemia korral.
Üsna sageli tekib haiguse taustal kopsupõletik, mis põhjustab kopsukoe kokkuvarisemise tõttu kopsude ventilatsiooni halvenemist. Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia teine tüsistus on eksudatiivne pleuriit, mis võib põhjustada rinnus paikneva lümfikanali kokkusurumist või rebenemist.
Lümfotsütaarse leukeemiaga patsientidel ei ole haruldane generaliseerunud vöötohatis.
Rohkem haruldased tüsistused on:
- kuulmislangus;
- närvijuurte, ajukelme ja medulla infiltratsioon lümfotsüütide poolt;
- tinnituse esinemine.
Lümfotsütaarne leukeemia võib degenereeruda Richteri sündroomiks, mida nimetatakse difuusseks lümfoomiks. Viimasel juhul täheldatakse seda kiire kasv levikuga lümfisõlmed patoloogiline protsess asutustele, mis ei ole seotud lümfisüsteem. Ainult 5-6% patsientidest jääb lümfotsüütilise leukeemia sellesse staadiumisse ellu. Surm saabub sisemise verejooksu, aneemia, patsiendi kurnatuse ja infektsioonide põhjustatud tüsistuste tekkimise tagajärjel. Samuti on võimalik areneda äge neerupuudulikkus neerukoe infiltratsiooni tõttu lümfotsüütide poolt.
Diagnostika
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral tuleb teha vereanalüüs lümfotsüütide arvu tuvastamiseks veres, mille suurenemine viib haiguse arenguni.
Enamikul juhtudel avastatakse haigus täiesti juhuslikult. Reeglina juhtub see teiste haiguste uurimisel. Mõnel juhul avastatakse rutiinse läbivaatuse käigus lümfotsütaarne leukeemia.
Selle tulemusel on võimalik täpset diagnoosi panna kompleksne diagnostika, mis sisaldab järgmisi samme:
- patsiendi kaebuste kuulamine ja anamneesi kogumine;
- ülevaatus;
- verepildi dešifreerimine kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral ja immunofenotüübi määramise protseduuri tulemused.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia diagnoosimise peamine kriteerium on lümfotsüütide arvu suurenemine veres. Eksperdid uurivad ka lümfotsüütide immunofenotüüpi.
Laboratoorse diagnostika käigus on võimalik tuvastada järgmiste kõrvalekallete olemasolu normist:
- lümfotsüüdid on suurenenud;
- seal on Gumprechti varjud;
- väikesed B-lümfotsüüdid on olemas;
- Avastatakse ebatüüpilised lümfotsüüdid.
Haiguse staadium määratakse lümfisõlmede uurimisel. Raviplaani koostamiseks on vajalik tsütogeneetiline diagnostika. Kui spetsialist kahtlustab lümfoomi arengut, suunatakse patsient biopsiale. Võimalik on teha sternaalne (rinnalt) luuüdi punktsioon.
Klassifikatsioon
Võttes arvesse haiguse morfoloogilisi tunnuseid ja sümptomeid, samuti selle arengukiirust ja ravivastust, eristatakse mitmeid selle haiguse vorme:
- Krooniline lümfotsütaarne leukeemia, mida iseloomustab healoomuline kulg. Selle haigusega püsib patsient pikka aega rahuldavas seisundis. Leukotsüütide arv veres suureneb aeglaselt. Pärast diagnoosimist võivad lümfisõlmed jääda normaalseks aastakümneteks ja patsiendid elavad normaalset elustiili, säilitades oma töövõime.
- Kasvaja vorm. Seda iseloomustab lümfisõlmede väljendunud suurenemine kerge leukotsütoosi taustal.
- Klassikaline kuju. Seda nimetatakse ka progressiivseks. Erinevalt aeglaselt arenevast healoomulisest vormist suurenevad selle patoloogia sümptomid mitme kuu jooksul. Paralleelselt patsiendi seisundi halvenemisega toimub lümfisõlmede suurenemine.
- Luuüdi vorm. Iseloomustab progresseeruv tsütopeenia. Lümfisõlmed, põrn ja maks kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral seda tüüpi pole suurendatud.
- T-raku vorm. Väga haruldane haigus, mis areneb ainult 5% juhtudest. Kaasneb pärisnaha infiltratsioon ja seda iseloomustab kiire progresseerumine.
- Karvrakuline leukeemia. Lümfisõlmed ei suurene, kuid tuvastatakse splenomegaalia ja tsütopeenia. Uuring rakuline struktuur mikroskoobi all näitab lümfotsüütide tsütoplasmas iseloomulike katkestusi, samuti servi nagu villi idanemist.
- Lümfotsüütiline leukeemia laienenud põrnaga. Patoloogia kõige silmatorkavam sümptom on selle organi suuruse suurenemine.
- Prolümfotsüütiline vorm. Luuüdist ja verest, lümfisõlmedest ja põrnast võetud lümfotsüüdid sisaldavad nukleoole (nukleoole), mida küpsed rakud tavaliselt ei sisalda.
- Lümfotsütaarne leukeemia koos paraproteineemiaga. Sümptomid on sarnased ülalkirjeldatud vaevustega. Täiendav sümptom on monoklonaalne G- või M-gammopaatia.
Sõltuvalt manifestatsiooni astmest eristatakse selle haiguse kolme etappi:
- Esialgne. Ei oma kliinilised sümptomid ja see tuvastatakse juhusliku diagnoosimise käigus.
- Arenenud kliinilised ilmingud.
- Terminal. Haigus on kaugelearenenud ja põhjustab sageli surma.
Ravi omadused
Annus ja raviskeem määratakse individuaalselt, sõltuvalt patsiendi seisundist.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia ravi toimub sõltuvalt haiguse staadiumist ja patsiendi tervislikust seisundist. Näiteks kui haigus on sisse lülitatud esialgne etapp ja sellel pole mingeid ilminguid, siis valivad arstid äraootava lähenemisviisi. See hõlmab uuringuid iga kolme kuu tagant. Ravi ei toimu enne, kui haiguse kulg hakkab süvenema. Patoloogia ei pruugi areneda aastakümneid.
Ravi määramise põhjuseks on leukotsüütide arvu suurenemine lühikese aja jooksul (kuni 6 kuud) vähemalt kaks korda. Sel juhul määratakse patsiendile kõige sagedamini keemiaravi, mis hõlmab järgmiste ravimite kombinatsiooni:
- fludarabiin;
- Rituksimab;
- Tsüklofosfamiid.
Kui krooniline lümfotsütaarne leukeemia progresseerub jätkuvalt, määratakse patsiendile suur kogus hormonaalsed ravimid ja algavad ettevalmistused luuüdi siirdamise operatsiooniks.
Keemiaravi läbiviimine ja kirurgiline sekkumine vanemas eas on ohtlik. Seetõttu määratakse sellistele patsientidele monokemoteraapia (klorambutsiil) või kombineeritakse see ravim rituksimabiga.
Prognoos
Hetkel pole kroonilisest lümfotsütaarsest leukeemiast ainsatki täielikku paranemise juhtu, kuid võimalik on pikaajaline remissioon.
Elulemuse prognoos sõltub paljudest teguritest, sealhulgas patsiendi vanusest, soost, tervislikust seisundist, haiguse õigeaegsest diagnoosimisest jne. Reeglina võib ellujäämise määr varieeruda väga laias vahemikus - paarist kuust kuni mitu aastakümmet.
Seda haigust iseloomustab teatud ettearvamatus. Mõnel juhul surid soodsa prognoosiga patsiendid selle haiguse tüsistuste tõttu.
Neid on mitu erinevatel viisidel täiskasvanute ALL-iga patsientide ravi.
Mõned ravimeetodid on standardsed (praegu kasutusel) ja mõnda uut ravi testitakse kliinilistes uuringutes. Kliiniline uuring on uuring, mille eesmärk on parandada tavapärast ravi või saada teavet vähihaigete uute ravimeetodite tulemuste kohta. Kui kliinilised uuringud seda näitavad uus viis ravi on parem kui standardravi, võib uuest ravist hiljem saada standardravi. Patsiendid saavad osaleda ka kliinilistes uuringutes. Mõned kliinilised uuringud võivad hõlmata ainult patsiente, kes ei ole ravi saanud.
Täiskasvanute ägeda lümfoblastse leukeemia ravi toimub tavaliselt kahes etapis.
Täiskasvanute ägeda lümfoblastse leukeemia ravi etapid:
Remissiooni-induktsioonravi. Sihtmärk see etapp ravi – hävitada leukeemiarakud veres ja luuüdis ning saavutada remissioon.
Remissioonijärgne ravi. See on ravi teine etapp. See algab kohe pärast remissiooni saavutamist. Remissioonijärgse ravi eesmärk on hävitada allesjäänud leukeemiarakud, mis ei pruugi olla aktiivsed, kuid võivad hiljem hakata kasvama ja see toob kaasa retsidiivi. Seda etappi nimetatakse ka remissiooniteraapia jätkamiseks.
Kesknärvisüsteemi terapeutilist ja profülaktilist ravi viiakse tavaliselt läbi igas ravietapis. Kuna keemiaravi ravimeid võetakse suukaudselt või süstitakse intravenoosselt, ei suuda ravim sageli hävitada leukeemiarakke, mis on sattunud kesknärvisüsteemi (aju ja selgroog). Leukeemiarakud leiavad "varju" (peidus) keskel närvisüsteem. Intratekaalne keemiaravi ja kiiritusravi võivad hävitada kesknärvisüsteemi sattunud leukeemiarakud, vältides seeläbi haiguse retsidiivi. Seda tüüpi ravi nimetatakse kesknärvisüsteemi terapeutiliseks ja ennetavaks teraapiaks.
Tänapäeval on neli standardset ravimeetodit:
Keemiaravi.
Keemiaravi on meetod vähktõve raviks tugevatoimeliste keemiaravi ravimitega. Keemiaravi ravimid võivad kasvu peatada ja hävitada vähirakud, takistavad nende eraldumist ja tungimist teistesse kudedesse ja organitesse. Keemiaravi korral võib ravimeid võtta suukaudselt (tablettide, kapslite kujul) või manustada intravenoosselt või intramuskulaarsed süstid. Ravim siseneb vereringesse, levib kogu kehas ja mõjutab vähirakke (süstemaatiline keemiaravi). Kui keemiaravi ravimeid süstitakse otse lülisamba (intratekaalne keemiaravi), elundisse või õõnsusse (näiteks kõhtu), on ravim suunatud peamiselt nende piirkondade vähirakkudele (piirkondlik keemiaravi). Kombineeritud keemiaravi on ravi, mis kasutab rohkem kui ühte vähi keemiaravi ravimit. Keemiaravi kasutamise meetod sõltub vähi tüübist ja staadiumist.
Intratekaalset keemiaravi saab kasutada täiskasvanute ALL raviks, mis kipub levima ajju ja seljaaju. Ravi, mida kasutatakse vähirakkude leviku tõkestamiseks organismis ja ajju või seljaaju jõudmise vältimiseks, nimetatakse kesknärvisüsteemi raviks. Intratekaalne keemiaravi viiakse läbi kombinatsioonis tavapärase keemiaraviga, mille puhul ravimid võtta suu kaudu või süstimise teel.
Intratekaalne keemiaravi. Kasvajavastased ained süstitakse seljaaju kanali intratekaalsesse õõnsusse, kus asub tserebrospinaalvedelik (joonisel on CSF näidatud sinisega). On kaks erinevatel viisidel keemiaravi ravimite manustamine. Esimene meetod, mis on näidatud joonise ülaosas, on ravimi manustamine Ommaya reservuaaris. (Kumer anum, mis sisestatakse ajuvatsakestesse. Mahuti mahutab suurema osa ravimist, et ravim saaks väikeste torude kaudu aeglaselt ajju voolata). Teine meetod, mis on näidatud joonise allosas, süstib ravimit otse tserebrospinaalvedelikku selgroog nimmepiirkonna tasemel. Protseduur viiakse läbi all kohalik anesteesia.
Kiiritusravi.
Kiiritusravi on vähiravi, mis kasutab kõva röntgenikiirgust või muud tüüpi kiirgust vähirakkude hävitamiseks või vähirakkude kasvu takistamiseks. Neid on kahte tüüpi kiiritusravi. Väliskiirguse kiiritusravi – spetsiaalne aparaat fokusseerib kiirguse kasvaja piirkonda. Sisemine kiiritusravi on radioaktiivsete ainete kasutamine, mis on hermeetiliselt suletud nõeltesse, kapslitesse, vardadesse või kateetritesse, mis asetatakse otse kasvajasse või selle lähedusse. Välist kiiritusravi saab kasutada täiskasvanute ALL raviks, mis kipub levima ajju ja seljaaju. Seda nimetatakse kesknärvisüsteemi terapeutiliseks ja ennetavaks teraapiaks.
Keemiaravi, millele järgneb tüvirakkude siirdamine.
Enne tüvirakkude siirdamist tehakse keemiaravi. Tüvirakkude siirdamist kasutatakse ebanormaalsete verd moodustavate rakkude asendamiseks tervetega. Tüvirakud (ebaküpsed vererakud) võetakse patsiendi või doonori verest või luuüdist, külmutatakse ja säilitatakse. Kui keemiaravi on lõppenud, sulatatakse talletatud tüvirakud ja antakse patsiendile tüvirakkude infusiooni teel. Siirdatud tüvirakud juurduvad ja aitavad taastada vererakke tootvaid luuüdi rakke.
Türosiinkinaasi inhibiitorravi.
Vähivastaseid ravimeid, mida nimetatakse türosiinkinaasi inhibiitoriteks, kasutatakse teatud tüüpi täiskasvanute ALL raviks. Ravim blokeerib ensüümi türosiinkinaasi, mis soodustab tüvirakkude arengut suur kogus leukotsüüdid (granulotsüüdid või blastrakud). Praegu kasutatakse kahte sellist ravimit: imatiniib (Gleevec) (imatiniibmesülaat) (Gleevec) ja dasatiniib.
Kliinilistes uuringutes katsetatakse mitmeid uusi ravimeetodeid.
Selles jaotises kirjeldatakse ravimeetodeid, mis on kliinilistes uuringutes. Kõigist uutest ravimeetoditest, mida uuritakse, on võimatu rääkida. Teave kliiniliste uuringute kohta on saadaval NCI veebisaidil.
Bioloogiline teraapia.
Bioloogiline teraapia on ravimeetod, mis kasutab immuunsussüsteem kannatlik võitluses vähk. Looduslike kaitsemehhanismide stimuleerimiseks või taastamiseks ning vähivastaseks võitluseks kasutatakse aineid, mida toodetakse organismis või mida sünteesitakse laboris. Seda tüüpi vähiravi nimetatakse ka bioteraapiaks või immunoteraapiaks.
Patsiendid saavad osaleda ka kliinilistes uuringutes.
Mõne patsiendi puhul on kliinilistes uuringutes osalemine parim valik. Kliinilised uuringud on osa uurimisprotsessist. Kliiniliste uuringute eesmärk on teha kindlaks, kas uus ravi on ohutu ja efektiivne või parem kui standardravi.
Paljud praegused standardmeetodid ravimeetodid põhinevad varasemate kliiniliste uuringute tulemustel. Kliinilistes uuringutes osalevad patsiendid võivad saada standardravi või läbida uue ravi.
Patsiendid, kes osalevad kliinilistes uuringutes, annavad suure panuse teadusuuringutesse ja aitavad parandada vähiravi tulevikus. Isegi kui kliiniliste uuringute tulemused ei näita uue ravi efektiivsust, vastavad need sageli väga olulistele küsimustele ja aitavad teadusuuringuid sammu võrra edasi viia.
Patsiendid saavad osaleda kliinilistes uuringutes enne ravi alustamist, ravi ajal ja pärast seda.
Mõned kliinilised uuringud võivad hõlmata ainult patsiente, kes ei ole ravi saanud. Kliinilistes uuringutes võivad osaleda ka patsiendid, kelle haigus ravile ei allu. Samuti on olemas kliinilised uuringud, mis uurivad uusi viise, kuidas vältida vähi kordumist või ravida vähiravist tulenevaid kõrvaltoimeid.
Kordusekspertiisi läbiviimine.
Mõnda vähi või haiguse staadiumi või vormi diagnoosimiseks tehtud testid võidakse korrata. Mõnikord korratakse analüüse, et jälgida ravi efektiivsust. Otsus ravi jätkamise, muutmise või lõpetamise kohta põhineb nende testide tulemustel.
Mõned testid tuleb teha aeg-ajalt ja pärast ravi lõppu. Katsetulemused võivad näidata muutust patsiendi seisundis või haiguse retsidiivi olemasolu. Mõnikord nimetatakse selliseid teste kontrolltestideks.