IC korrigeerimise meetodid. Istmiline-emakakaela puudulikkus: kas on võimalus rasedust lõpuni kanda? Istmi-emakakaela puudulikkuse korrigeerimine
– häire, mis on seotud emakakaela avanemisega embrüogeneesi ajal, mis viib spontaanse abordi või enneaegse sünnituseni. Kliiniliselt ei avaldu see patoloogia enamasti kuidagi, mõnikord on võimalik kerge valu ja täiskõhutunne, lima ja vere eraldumine. Patoloogiliste muutuste määramiseks ja diagnoosi kinnitamiseks kasutatakse ultraheliuuringut. Arstiabi seisneb Meyeri rõnga (spetsiaalne pessaar) paigaldamine tuppe või kirurgiline õmblus. Samuti on näidustatud ravimteraapia.
Üldine informatsioon
Isthmic-emakakaela puudulikkus (ICI) on raseduse patoloogia, mis areneb sisemise osooni piirkonnas paikneva lihasrõnga nõrgenemise tagajärjel, mis ei suuda loote ja selle membraane hoida. Sünnitusabis esineb seda seisundit igal kümnendal patsiendil, tavaliselt esineb see teisel trimestril ja harvem diagnoositakse pärast 28. rasedusnädalat. Istmi-emakakaela puudulikkuse oht seisneb varaste sümptomite puudumises, hoolimata asjaolust, et patoloogiline seisund võib põhjustada loote surma hilisemates staadiumides või enneaegse sünnituse algust. Kui naisel esineb korduv raseduse katkemine, on ligikaudu veerandil kliinilistest juhtudest selle seisundi põhjuseks ICI.
Istmi-emakakaela puudulikkuse korral väheneb sisemise neelu piirkonnas lihastoonus, mis viib selle järkjärgulise avanemiseni. Selle tulemusena langeb osa membraane emakakaela luumenisse. Peal selles etapis Istmiline-emakakaela puudulikkus kujutab endast reaalset ohtu lapsele, kuna isegi väike koormus või aktiivsed liigutused võivad põhjustada lootekoti terviklikkuse häireid, sellele järgnevat enneaegset sünnitust või loote surma. Lisaks võib ICI-ga infektsioon lootele edasi kanduda, kuna suguelundites on alati olemas teatud mikrofloora.
Isthmic-emakakaela puudulikkuse põhjused
Isthmic-emakakaela puudulikkuse etioloogia on toonuse langus lihaskiud mis moodustavad emaka sulgurlihase. Selle peamine ülesanne on hoida emakakael suletuna kuni sünnituseni. Istmi-emakakaela puudulikkuse korral on see mehhanism häiritud, mis põhjustab emakakaela kanali enneaegset avanemist. Sageli on ICI põhjuseks traumaatilised vigastused emakakaela ajalugu. Istmi-emakakaela puudulikkuse tekkimise tõenäosus suureneb naistel, kellel on olnud hiline abort, rebend või kirurgiline sünnitus (sünnitusabi tangide kasutamine).
Isthmic-emakakaela puudulikkus tekib sageli pärast loote hävitamise operatsioone, tuharseisus sünnitust ja kirurgilisi sekkumisi emakakaelal. Kõik need tegurid põhjustavad emakakaela trauma ja võimalik rikkumine lihaskiudude paiknemine üksteise suhtes, mis lõppkokkuvõttes aitab kaasa nende ebaõnnestumisele. Samuti võib istmi-emakakaela puudulikkuse põhjus olla kaasasündinud anomaaliad seotud ebanormaalse elundi struktuuriga reproduktiivsüsteem rase naine. Kaasasündinud ICI on üsna haruldane ja seda saab määrata isegi viljastumise puudumisel - sellisel juhul laieneb emakakaela kanal ovulatsiooni ajal rohkem kui 0,8 cm.
Istmilist-emakakaela puudulikkust täheldatakse sageli hüperandrogenismi taustal - meessuguhormoonide suurenenud sisaldus patsiendi veres. Patoloogia tekkimise tõenäosuse suurenemist täheldatakse, kui see probleem on kombineeritud progesterooni tootmise puudulikkusega. Istmi-emakakaela puudulikkust raskendav tegur on mitmiksünnitused. Koos kõrge vererõhk emakakaelal tuvastatakse sellistel juhtudel sageli hormooni relaksiini tootmise suurenemist. Samal põhjusel diagnoositakse mõnikord istmiline-emakakaela puudulikkus patsientidel, kes on läbinud ovulatsiooni induktsiooni gonadotropiinidega. Selle patoloogia tekkimise tõenäosus suureneb suure loote, polühüdramnionide ja halvad harjumused, esitades raske füüsiline töö tiinuse perioodil.
Isthmic-emakakaela puudulikkuse klassifikatsioon
Võttes arvesse etioloogiat, saab eristada kahte tüüpi istmi-emakakaela puudulikkust:
- Traumaatiline. Diagnoositud patsientidel, kellel on anamneesis operatsioone ja emakakaela kanali invasiivseid manipuleerimisi, mille tulemuseks on armide moodustumine. Viimane koosneb sidekoe elementidest, mis ei talu suurenenud koormust, mis on tingitud loote survest emakakaelale. Samal põhjusel on naistel, kellel on anamneesis rebendeid, võimalik traumaatiline istmi-emakakaela puudulikkus. Seda tüüpi ICI avaldub peamiselt 2-3 trimestril, mil rase emaka kaal kiiresti suureneb.
- Funktsionaalne. Tavaliselt põhjustab selline istmi-emakakaela puudulikkus häire hormonaalsed tasemed, on põhjustatud hüperandrogenismist või ebapiisavast progesterooni tootmisest. See vorm tekib sageli pärast embrüogeneesi 11. nädalat, mis on tingitud näärmete funktsioneerimise algusest. sisemine sekretsioon lootel. Endokriinsed organid laps toodab androgeene, mis koos naise kehas sünteesitavate ainetega põhjustavad lihastoonuse nõrgenemist ja emakakaela kanali enneaegset avanemist.
Isthmic-emakakaela puudulikkuse sümptomid
Kliiniliselt ei avaldu istmiline-emakakaela puudulikkus reeglina kuidagi. Kui sümptomid on olemas, sõltuvad patoloogia tunnused muutuste toimumise perioodist. Esimesel trimestril võib istmi-emakakaela puudulikkusele viidata verejooks, millega ei kaasne valu, harvadel juhtudel koos vähese ebamugavusega. Hilisemates etappides (pärast 18-20 nädalat embrüogeneesi) põhjustab ICI loote surma ja vastavalt raseduse katkemist. Tekib verejooks ning ebamugavustunne alaseljas ja kõhus on võimalik.
Istmi-emakakaela puudulikkuse eripära on see, et isegi sünnitusabi-günekoloogi õigeaegse visiidiga ei ole ilmsete sümptomite puudumise tõttu lihtne tuvastada patoloogilisi muutusi. See on tingitud asjaolust, et iga konsultatsiooni ajal ei tehta rutiinselt objektiivset günekoloogilist läbivaatust, et vähendada patogeense mikrofloora sissetoomise tõenäosust. Kuid isegi günekoloogilise läbivaatuse käigus ei ole alati võimalik kahtlustada istmi-emakakaela puudulikkuse ilminguid. Hoidmise põhjus instrumentaalne diagnostika võib põhjustada kaela liigset pehmenemist või pikkuse vähenemist. Just need sümptomid viitavad sageli istmi-emakakaela puudulikkuse tekkele.
Isthmic-emakakaela puudulikkuse diagnoosimine
Ultraheli skaneerimine on kõige informatiivsem meetod istmi-emakakaela puudulikkuse tuvastamiseks. Patoloogia tunnuseks on emakakaela lühenemine. Tavaliselt on see indikaator erinev ja sõltub embrüogeneesi staadiumist: enne 6. raseduskuud on see 3,5-4,5 cm, hilisemates staadiumides - 3-3,5 cm Istmi-emakakaela puudulikkusega muutuvad need parameetrid vähemal määral. Lapse katkemise või enneaegse sünnituse ohust annab märku kanali lühenemine 25 mm-ni.
V-kujuline kaelaava – iseloomulik tunnus isthmic-emakakaela puudulikkus, mida täheldatakse nii parous kui ka sünnitamata patsientidel. Seda sümptomit saab tuvastada ultraheliuuringuga. Mõnikord tehakse skaneerimisel diagnoosi kinnitamiseks test suureneva koormusega - patsiendil palutakse köhida või surutakse kergelt emakaõõne põhja. Sünnitanud naistel kaasneb istmilis-emakakaela puudulikkusega mõnikord emakakaela valendiku suurenemine kogu selle pikkuses. Kui naine on ohus või on kaudsed märgid ICN, seiret tuleks läbi viia kaks korda kuus.
Istmi-emakakaela puudulikkuse ravi
Istmi-emakakaela puudulikkuse korral on näidustatud täielik puhkus. Oluline on kaitsta rasedat negatiivsete tegurite eest: stress, kahjulikud töötingimused, intensiivne kehaline aktiivsus. Järgmise raseduse juhtimise tingimuste küsimuse otsustab sünnitusarst-günekoloog, võttes arvesse patsiendi seisundit ja patoloogiliste muutuste tõsidust. Istmi-emakakaela puudulikkuse konservatiivne ravi hõlmab Meyeri rõnga paigaldamist tuppe, mis vähendab loote survet emakakaelale. Protseduuri soovitatakse läbi viia embrüogeneesi perioodil, mis kestab 28 nädalat või kauem, neelu kerge avanemisega.
Kirurgiline sekkumine istmilise-emakakaela puudulikkuse korral võimaldab lapse kandmist nõutav periood. Manipuleerimine hõlmab õmbluse asetamist kaelale, et vältida selle enneaegset avanemist. Operatsioon viiakse läbi anesteesia all, selle läbiviimiseks on vajalikud järgmised tingimused: membraanide terviklikkuse ja loote aktiivsuse tunnused, rasedusaeg kuni 28 nädalat, puudumine patoloogiline eritis Ja nakkuslikud protsessid suguelunditest. Istmilise-emakakaela puudulikkuse õmblused ja pessaarid eemaldatakse embrüogeneesiperioodi 37 nädala saabudes, samuti sünnituse, lootekoti avanemise, fistuli moodustumise või verejooksu korral.
ajal konservatiivne ravi ja sisse operatsioonijärgne periood istmi-emakakaela puudulikkusega patsientidele on ette nähtud antibakteriaalsed ravimid et vältida infektsiooni arengut. Näidustatud on ka spasmolüütikumide ja emaka hüpertoonilisuse korral tokolüütikumide kasutamine. Istmi-emakakaela puudulikkuse funktsionaalse vormi korral saab neid lisaks kasutada hormonaalsed ained. Sünnitus on võimalik vaginaalsete suguelundite kaudu.
Isthmic-emakakaela puudulikkuse prognoos ja ennetamine
Istmi-emakakaela puudulikkuse korral võib naine kanda last eeldatava sünnikuupäevani. Nõrga lihase sulgurlihase tõttu suureneb sünnituse tekke oht, kui on võimalus haigestuda. see olek Rasedad naised paigutatakse haiglasse sünnitusabi osakonda. Istmilise-emakakaela puudulikkuse ennetamine hõlmab tuvastatud haiguste (eriti hormonaalsete) õigeaegset uurimist ja ravi isegi kontseptsiooni kavandamise etapis. Pärast viljastamist peab patsient normaliseerima oma töö- ja puhkegraafiku. Oluline on välistada stressitegurid ja raske töö. Spetsialistid peaksid naise seisundit tähelepanelikult jälgima ja võimalikult varakult kindlaks tegema, kas tal on oht ICI tekkeks.
Raseduse katkemine ja jäämine oluline küsimus kaasaegne sünnitusabi ja perinatoloogia. Asjakohasuse määrab selle sotsiaalne ja meditsiiniline tähtsus. Raseduse katkemise esinemissagedus on 10-25% kõigist rasedustest. 2015. aasta FIGO väga varajase ja varajase sünnituse ületamise juhendis on kirjas, et viimase 40 aasta jooksul ei ole enneaegsete sünnituste sagedus vähenenud, küll aga on täheldatud suundumust raseduse katkemise sagenemisele seoses arenemata raseduste arvu kasvuga. Enneaegsus on vastsündinute peamine surmapõhjus. Enneaegsed lapsed moodustavad surnult sündidest üle 50%, perinataalne haigestumus ja suremus ulatub 75-80%ni.
Isthmic-emakakaela puudulikkus - ICI (lat. insufficientia isthmicocervicalis; anat. isthmus "emakakanal" + emakakael "emakakael") - emakakaela ja emakakaela patoloogiline seisund raseduse ajal, mille korral nad ei suuda taluda emakasisest survet ja hoidke suurenevat loodet emakaõõnes kuni õigeaegse sünnini. ICI esinemissagedus jääb vahemikku 7,2–13,5% ja selle patoloogia suhteline risk suureneb koos esilekutsutud sünnituste arvuga. Harjumuspärase raseduse katkemise struktuuris moodustab ICI raseduse teisel trimestril 40% ja kolmandal trimestril esineb ICI igal kolmandal juhul. Seal on orgaaniline ja funktsionaalne ICN. Orgaaniline, sekundaarne või posttraumaatiline ICI tekib emaka eelneva kuretaaži tagajärjel, millega kaasneb emakakaela kanali mehaaniline laienemine, samuti patoloogilise sünnituse, sealhulgas väiksemate sünnitusabi operatsioonide (loote vaakumekstraktsiooni) tagajärjel, sünnitusabi tangide kasutamine), mis põhjustab emakakaela rebenemist. Funktsionaalne ICI on tingitud lihaste ja proportsionaalse suhte muutumisest sidekoe ja selle tagajärjel emakakaela patoloogilised reaktsioonid neurotsirkulatsiooni stiimulitele.
ICI-ga abordi mehhanism ei sõltu selle tüübist ja seisneb selles, et emakakaela lühenemise, selle pehmenemise, sisemise neelu ja emakakaela kanali lõhenemise tõttu ei ole viljastatud munarakkul alumises segmendis füsioloogilist tuge. . Emakasisese rõhu suurenemisega emaka funktsionaalselt ebapiisava alumise segmendi ja sisemise suuõõne piirkonnas ulatuvad membraanid emakakaela kanalisse, nakatuvad ja avanevad.
ICI täpne diagnoos on võimalik ainult raseduse ajal, kuna on tingimusi funktsionaalne hindamine emakakaela ja istmuse seisundid.
Rasedus ICI korral kulgeb tavaliselt ilma ähvardava raseduse katkemise sümptomiteta. Rasedal naisel kaebusi ei ole, palpeerimisel täheldatakse normaalset emaka toonust. Emakakaela vaatlusel on näha lõtvunud servadega haigutav emakakaela välimine os, võimalik on lootekoti prolaps. Bimanuaalse vaginaalse läbivaatuse käigus määratakse emakakaela lühenemine ja pehmenemine, emakakaela kanal läbib sõrme sisemise neelu piirkonnast. ICN-i diagnoosimiseks kasutavad sünnitusarstid-günekoloogid emakakaela seisundi hindamissüsteeme.
IN viimased aastad Emakakaela seisundi jälgimiseks kasutatakse transvaginaalset ehhograafilist uuringut. Hoolimata ehhograafia laialdasest kasutamisest loote anomaaliate ja muude raseduspatoloogiate diagnoosimisel, puuduvad endiselt selgelt reguleeritud kriteeriumid ICI diagnoosimiseks.
Vastavalt A.D. Lipmani sõnul tuleks arvesse võtta järgmisi kriteeriume: emakakaela pikkus 30 mm on esma- ja mitmikrasedatel naistel, kelle rasedusaeg on alla 20 nädala, kriitiline ning nõuab naise intensiivset jälgimist, liigitades ta riskirühma. . Kaela pikkus 20 mm või vähem on ICI absoluutne kriteerium ja nõuab intensiivset ravi. Mitu sünnitanud naistel näitab ICI emakakaela lühenemist 17-20 nädala jooksul 29 mm-ni. Mitmikrasedusega naistel enne 28. rasedusnädalat on normi alumine piir emakakaela pikkus primigravidas 37 mm ja multigravidas 45 mm.
Vastavalt L.B. Markina, A.A. Korytko, emakakaela pikkuse ja emakakaela läbimõõdu suhe sisemise os-i tasemel on alla 1,16, on ICI kriteerium, mille norm on 1,53.
A.I. Strižakov jt. Arvatakse, et ICN-i tunnuseks on sisemise osooni V-kujuline deformatsioon koos lootekoti väljalangemisega.
Vastavalt S.L. Voskresensky, muutused emakakaela ehhostruktuuris (väikesed vedelad kandmised ja hüperkajalised lineaarsed kajad) näitavad hemodünaamilisi muutusi emakakaela veresoontes ja võivad esialgsed märgid emakakaela puudulikkus.
Fetal Medicine Foundationi andmetel on emakakaela kanali pikkus transvaginaalsel uuringul 22–24 rasedusnädalal tavaliselt 36 mm (joonis 1). Spontaanse raseduse katkemise oht on pöördvõrdeline emakakaela pikkusega ja suureneb eksponentsiaalselt, kui emakakaela kanali pikkus on alla 15 mm. Mitmikraseduste puhul on eksponentsiaalse riski suurenemise läveks emakakaela pikkus 25 mm. Sisemise neelu laienemine, mis väljendub ultraheliga kui lehtri tekkimine selles piirkonnas, ei ole midagi muud kui ehhograafiline kriteerium, mis peegeldab emakakaela lühenemisprotsessi, mis viib hiljem enneaegne sünnitus(joonis 2).
Riis. 1.
Riis. 2.
Vastavalt FIGO 2012. aasta kongressi soovitustele ja seejärel 2015. aastal toimunud 16. Maailma Reproduktsioonikongressi ekspertnõukogu otsusele on vaginaalse progesterooni kasutamine näidustatud enneaegse sünnituse ennetamiseks emakakaela pikkusega üksikraseduste puhul. 25 mm või vähem, kasutades transvaginaalset ehhograafiat 19–24 rasedusnädalal.
Vastavalt FIGO 2015 soovitustele viitab emakakaela kanali pikkus transvaginaalse ultraheliga tservikomeetriaga 35 mm või vähem enneaegse sünnituse ohtu, 25 mm või vähem viitab kohese enneaegse sünnituse suurele riskile. Sisemise ossi laienemine 5 mm või rohkem, eriti kuni 10 mm, viitab samuti suurele enneaegse sünnituse riskile.
Viisime läbi oma uuringu eesmärgiga viia läbi ICI kahtlusega rasedate naiste bimanuaalse vaginaalse läbivaatuse ja emakakaela transvaginaalse ehhograafia andmete võrdlev analüüs.
materjalid ja meetodid
Prospektiivne analüüs hõlmas 103 haiglasse viidud rasedat naist. Uuringusse rasedate valimise kriteeriumid olid: üksikrasedus, regulaarse sünnituse ja lootevee rebenemise puudumine, membraanide prolapsi puudumine. Transvaginaalne ehhograafia tehti 30 minuti jooksul pärast sünnitusabi-günekoloogi poolt toolil istuva raseda naise vaginaalset läbivaatust.
Ultraheliuuringud viidi läbi seadmega SonoAce-9900 ( Samsung Medison) transabdominaalne andur 3,5-6 MHz ja transvaginaalne andur 4,5-7,5 MHz. Esialgu hinnati transabdominaalse ehhograafiaga fetomeetrilisi näitajaid, puudumist sünnidefektid areng ja markerid kromosomaalsed kõrvalekalded, platsenta previa puudumine, platsenta irdumise ja membraanide prolapsi nähud. Seejärel mõõdeti emakakaela pikkust transvaginaalse anduri abil, kasutades järgmist meetodit:
- naine tühjendab põis ja lamab selili, jalad on põlvedest kõverdatud;
- ultraheliandur sisestatakse tuppe ja asub eesmises fornixis (peaksite püüdma vältida liigset survet emakakaelale, mis võib viia selle pikkuse kunstliku suurenemiseni);
- Ekraanil tuleks kuvada emakakaela sagitaalne osa ja endotservikaalse ehhogeenset limaskesta kasutatakse sisemise osooni tegeliku asukoha määramiseks, vältides sellega emaka alumise segmendi ekslikku mõõtmist;
- kasutage nihikuid, et mõõta lineaarset kaugust välise neelu suurenenud ehhogeensuse kolmnurkse ala ja V-kujulise sälgu vahel sisemise neelu piirkonnas;
- iga mõõtmine tuleks läbi viia 2-3-minutilise pausiga. 1% juhtudest võib emakakaela pikkus emaka kontraktsioonide tõttu muutuda ja nendel juhtudel on see dokumentaalselt tõestatud. väikseim väärtus emakakaela kanali pikkus.
Emakakaela pikkuse mõõtmine transvaginaalsel meetodil on hästi reprodutseeritav ning 95% juhtudest on sama spetsialisti või kahe erineva mõõtmise vahe 4 mm või vähem.
Saadud materjali statistiline töötlemine viidi läbi STATISTICA 6.0 paketi abil. Normaalsest erineva jaotuse korral esitati uuringutulemused kui Me (25,75%), kus Me on mediaan ning 25,75% on ülemine ja alumine kvartiil. Kõigil juhtudel võeti kriitiliseks olulisuse tasemeks p 0,05.
Tulemused ja arutlus
Keskmine rasedusaeg oli 26 nädalat 2 päeva (23 nädalat 1 päev; 30 nädalat 2 päeva). Keskmine pikkus emakakael oli bimanuaalse läbivaatuse ajal oluliselt madalam (lk
ICI diagnoos pärast bimanuaalset uurimist tehti 13 juhul. Ainult 3 juhul kinnitati seda emakakaela transvaginaalse ehhograafiaga. ICI ülediagnoosimist täheldati 10 juhul pärast tupeuuringut. Kuid 14 juhul diagnoositi transvaginaalse ehhograafiaga ICI, hoolimata emakakaela normaalsest pikkusest ja konsistentsist vaginaalse läbivaatuse ajal.
28 rasedal tehti lisaks emakakaela pikkuse transvaginaalsele ehhograafilisele mõõtmisele ka transabdominaalne tservikomeetria. 6 juhul ei olnud transabdominaalsel uuringul võimalik mõõta emakakaela pikkust ja hinnata sisemise luu seisundit lootepea madala asendi, põie täitumise puudumise ja nahaaluse rasvkoe omaduste tõttu.
Järeldus
Transvaginaalne ehhograafia ICI diagnoosimisel on 100% tundlikkusega ja 80% spetsiifilisusega. Transabdominaalse ehhograafia puhul ei pruugi emakakaela mõõdetud pikkus enamikul juhtudel vastata tegelikule pikkusele, eriti lühenenud emakakaela puhul. Pealegi on edukaks pildistamiseks vajalik naise täispõis, mis teda kokku surudes suurendab emakakaela pikkust keskmiselt 5 mm võrra.
Loote rutiinsete ultraheliuuringute läbiviimisel on protokolli kohaselt 18-22 rasedusnädalal vajalik emakakaela seisundi transvaginaalne ehhograafiline hindamine, et moodustada riskirühm ICI tekkeks ja ennetamiseks. enneaegne sünnitus.
Naistel, kellel on risk ICI tekkeks, on vajalik emakakaela seisundi dünaamiline jälgimine transvaginaalse tservikomeetria abil, kuna bimanuaalne tupeuuring on väga subjektiivne ning korduvad uuringud võivad põhjustada emaka erutatavuse ja kontraktiilse aktiivsuse suurenemist.
Hoolimata asjaolust, et emakakaela hindamise tõhusus ja usaldusväärsus transvaginaalse ehhograafia abil on olnud pikka aega vaieldamatu, kohandatakse ICI diagnoosimise kriteeriume pidevalt.
Kirjandus
- Soovitused Rahvusvaheline Föderatsioon sünnitusarstid ja günekoloogid (FIGO) 2015. a. Praktiliste lähenemisviiside täiustamine sünnitusabis ja lootemeditsiinis. Infoleht / Toim. Radzinsky V.E. M.: ajakirja Status Praesens toimetus. 2015. 8 lk.
- Raseduse katkemise ja enneaegse sünnituse ennetamine kaasaegne maailm. Eksperdinõukogu resolutsioon 16. inimsigimise maailmakongressil (Berliin, 18.–21. märts 2015) Infoleht. M.: ajakirja Status Praesens toimetus. 2015. 4 lk.
- Žuravlev A. Yu., Dorodeiko V.G. Mahalaaditava sünnitusabi pessaari kasutamine raseduse katkemise ravis ja ennetamisel istmilise-emakakaela puudulikkuse korral // Emaduse ja lapsepõlve kaitse. 2000. nr 1. Lk 24-35.
- Sidorova I.S., Kulakov V.I., Makarov I.O. Sünnitusabi juhend. M.: Meditsiin, 2006. lk 331-335.
- Sidelnikova V.M. Tavaline raseduse katkemine. M.: Triada-X, 2002. Lk 304.
- Lipman A.D. Istmikokservikaalse puudulikkuse ultrahelikriteeriumid // Sünnitusabi ja günekoloogia. 1996. nr 4. Lk 5-7.
- Markin L.B., Korytko A.A. Meditsiini ultrahelidiagnostika ühingu 1. kongress: kokkuvõtted, Moskva, 1991. Lk 37.
- Strizhakov A.I., Bunin A.T., Medvedev M.V. Ultraheli diagnostika sünnitusabi kliinikus. M., Medicine, 1991. Lk 23-31.
- Voskresensky S.L. Võimalused ultraheliuuring raseduse katkemise diagnoosimisel // Ultraheli diagnostika sünnitusabis, günekoloogias ja pediaatrias. 1993. nr 3. Lk 118-119.
- Sünnitusabi ja günekoloogia ambulatoorse ravi juhend / Toimetanud Kulakov V.I., Prilepskaja V.N., Radzinsky V.E. M.: GOETAR-Meedia, 2007. lk 133-137.
Isthmicocervical Insufficiency (ICI) on patoloogiline seisund, mida iseloomustab emakakaela ja emakakaela puudulikkus, mis põhjustab teises ja kolmandas piirkonnas spontaanset aborti. III trimestril Rasedus. Teisisõnu, see on emakakaela seisund raseduse ajal, mille puhul see hakkab õhenema, muutuma pehmeks, lühenema ja avanema, kaotades võime hoida loodet emakas kuni 36 nädalat. ICI on tavaline raseduse katkemise põhjus 16–36 nädala jooksul.
ICN-i põhjused
Vastavalt põhjustele jagunevad ICN-id järgmisteks osadeks:
- orgaaniline ICN- varasemate emakakaela vigastuste tagajärjel sünnitusel (rebendid), kuretaažil (abordi/raseduse katkemise ajal või teatud haiguste diagnoosimisel), haiguste ravimisel, nt emakakaela erosioon või polüüp konisatsioonimeetodil ( emakakaela osa ekstsisioon) või diatermokoagulatsioon (kauterisatsioon). Vigastuse tagajärjel normaalne lihasesse emakakaela osana asendatakse see armkoega, mis on vähem elastne ja jäigem (kõvam, jäigem, mitteelastsem). Selle tulemusena kaotab emakakael võime nii kokku tõmbuda kui ka venitada ning seetõttu ei saa see täielikult kokku tõmbuda ja emaka sisu sees hoida.
- funktsionaalne ICN, mis areneb kahel põhjusel: emakakaela side- ja lihaskoe normaalse suhte rikkumise või selle hormonaalse regulatsiooni tundlikkuse rikkumise tõttu. Nende muutuste tagajärjel muutub emakakael raseduse ajal liiga pehmeks ja painduvaks ning laieneb kasvava loote surve suurenedes. Funktsionaalne ICI võib esineda munasarjade düsfunktsiooniga naistel või olla kaasasündinud. Kahjuks ei ole seda tüüpi ICI arengumehhanismi veel piisavalt uuritud. Arvatakse, et igal üksikjuhul on see individuaalne ja see on mitme teguri kombinatsioon.
Mõlemal juhul ei suuda emakakael vastu pidada kasvava loote survele emakast, mis viib selle laienemiseni. Loode laskub emaka alumisse ossa, loote põis eendub emakakaela kanalisse (prolapsid), millega sageli kaasneb membraanide ja loote enda nakatumine. Mõnikord lekib infektsiooni tagajärjel lootevesi.
Loode laskub madalamale ja avaldab veelgi suuremat survet emakakaelale, mis avaneb üha enam, mis lõppkokkuvõttes viib raseduse katkemiseni (13. kuni 20. rasedusnädalani) või enneaegse sünnituseni (20. kuni 36. rasedusnädalani).
ICN-i sümptomid
ICI kliinilisi ilminguid raseduse ajal ega väljaspool seda ei esine. ICI tagajärg II ja III trimestril on spontaanne katkestus rasedus, millega sageli kaasneb lootevee enneaegne rebend.
Väljaspool rasedust ei ohusta istmikokservikaalne puudulikkus midagi.
ICI diagnoosimine raseduse ajal
Ainus usaldusväärne diagnoosimismeetod on tupeuuring ja emakakaela uurimine täppides. Vaginaalne uuring paljastab järgmisi märke(individuaalselt või üksteisega kombineeritult): kaela lühenemine, rasketel juhtudel - terav, pehmenemine ja hõrenemine; väline neelu võib olla kas suletud (sagedamini primigravidas) või haigutav; emakakaela (emakakaela) kanal võib olla suletud või lasta läbi sõrmeotsa, ühe või kahe sõrme, mõnikord eraldades. Spekulumis uurides võib tuvastada emakakaela välise õõnsuse ja prolapseerunud (väljaulatuva) lootekoti.
Mõnikord, kui tupeuuringu andmed on küsitavad, varajased staadiumid arengut, ultraheli aitab diagnoosida ICI, mis suudab tuvastada sisemise neelu laienemist.
ICI tüsistused raseduse ajal
Kõige raske tüsistus on raseduse katkemine erinevates etappides, mis võib alata lootevee rebendiga või ilma. ICI-ga kaasneb sageli loote infektsioon barjääri puudumise tõttu patogeensed mikroorganismid suletud emakakaela ja emakakaela lima kujul, mis tavaliselt kaitseb emakaõõnde ja selle sisu bakterite eest.
ICI ravi raseduse ajal
Ravimeetodid jagunevad operatiivseteks ja mitteoperatiivseteks/konservatiivseteks.
ICI kirurgiline ravi
Kirurgiline meetod hõlmab õmbluste paigaldamist emakakaelale selle kitsendamiseks ja seda tehakse ainult haiglas. Olemas erinevaid tehnikaidõmblused, nende efektiivsus on peaaegu sama. Enne ravi tehakse lootele ultraheliuuring, hinnatakse tema emakasisest seisundit, platsenta paiknemist, sisemise ossi seisundit. Laboratoorsetest analüüsidest on vajalik taimestiku määrdumine ja kui selles tuvastatakse põletikulised muutused, viiakse läbi ravi. Operatsioon viiakse läbi all kohalik anesteesia, pärast operatsiooni määratakse patsiendile profülaktilisel eesmärgil spasmolüütikumid ja valuvaigistid mitmeks päevaks.
2-3 päeva pärast hinnatakse õmbluste konsistentsi ja kui nende seisund on soodne, lastakse patsient arsti järelevalve all välja. sünnituseelne kliinik. Protseduuri tüsistused võivad hõlmata: suurenenud emaka toonust, lootevee sünnieelset rebenemist, õmbluste nakatumist ja emakasisene infektsioon lootele
Kui toime puudub ja ICI progresseerub, ei ole soovitatav rasedust pikendada, kuna õmblused võivad läbi lõigata, põhjustades verejooksu.
Emaka õmblemise vastunäidustused on:
Ravimata urogenitaaltrakti infektsioonid;
- raseduse katkemine anamneesis teisel ja kolmandal trimestril (korduv raseduse katkemine);
- eluga kokkusobimatute loote emakasiseste väärarengute esinemine;
- emakaverejooks;
- raske kaasnevad haigused, mis on raseduse pikenemise vastunäidustuseks (rasked südame-veresoonkonna haigused, neeru- ja/või maksafunktsiooni häired, mõned vaimuhaigused, raskekujuline gestoos raseduse teisel poolel – II ja III astme nefropaatia, eklampsia ja preeklampsia);
- suurenenud emaka toonus, mida ei saa ravida ravimitega;
- ICN progresseerumine - emakakaela kiire lühenemine, pehmenemine, sisemise neelu avanemine.
ICI konservatiivne ravi
Mitteoperatiivne meetod seisneb emakakaela kitsendamises ja selle avanemise takistamises pessaari paigaldamisega. Pessaar on lateksist või kummist valmistatud rõngas, mis “panetakse” emakakaelale nii, et selle servad toetuvad vastu tupe seinu, hoides rõngast paigal. Seda ravimeetodit saab kasutada ainult juhtudel, kui emakakaela kanal on suletud, s.t. varajased staadiumid ICN või kui seda kahtlustatakse, ja võib olla ka täiendus õmblemisele.
Iga 2-3 päeva järel eemaldatakse pessaar, desinfitseeritakse ja paigaldatakse uuesti. Meetod on vähem efektiivne kui esimene, kuid sellel on mitmeid eeliseid: veretus, rakendamise lihtsus ja haiglaravi puudumine.
Raseduse tulemuste ennustamine ICI-ga
Prognoos sõltub ICI staadiumist ja vormist, kaasuva esinemisest nakkushaigused ja raseduse kestusest. Mida lühem on rasedus ja avatum emakakael, seda halvem on prognoos. Reeglina millal varajane diagnoosimine Rasedus võib pikeneda 2/3 patsientidest.
ICN-i ennetamine
See koosneb hoolikast kuretaažist, sünnitusjärgsete emakakaela rebendite uurimisest ja õmblemisest, emakakaela plastilisest operatsioonist, kui vanad rebendid avastatakse väljaspool rasedust, ning hormonaalsete häirete ravist.
Sünnitusabiarst-günekoloog Kondrašova D.V.
RHK-10: N96 – harilik raseduse katkemine;
O26.2 – Arstiabi korduva raseduse katkemisega naisele.
Naised, kellel on anamneesis 2 või enam raseduse katkemist või enneaegset sünnitust, tuleks enne rasedust läbi vaadata, et selgitada välja põhjused, korrigeerida häired ja vältida hilisemaid tüsistusi.
Korduva raseduse katkemise (3-6%) geneetilised põhjused:
pärilikud haigused pereliikmetel;
kaasasündinud anomaaliate esinemine perekonnas;
vaimse alaarenguga laste sünd;
teadmata päritoluga viljatuse või raseduse katkemise esinemine paaril ja sugulastel;
perinataalse suremuse juhtude esinemine;
vanemate karüotüübi uurimine;
abordi tsütogeneetiline analüüs;
geneetiline konsultatsioon.
Raseduse ajal:
sünnieelne diagnoos: koorioni villuse biopsia, kordotsentees.
Korduva raseduse katkemise (10-16%) anatoomilised põhjused:
emakasisene sünheia;
submukoossed emaka fibroidid;
omandatud anatoomilised defektid:
Isthmic-emakakaela puudulikkus (ICI).
haiguslugu (tavaliselt hiline raseduse katkemine);
hüsterosalpingograafia (7-9 päeva tsüklist). ICI, HSG diagnoosimiseks tsükli 18-20 päevadel;
hüsteroskoopia;
Ultraheli tsükli esimeses faasis: submukoossed fibroidid, emakasisene sünheia; tsükli II faasis: bicornuate emakas, emakasisene vahesein;
MRI - vaagnaelundid.
hüsteroresektoskoopia: emakasisene vahesein, submukoossed emakafibroidid, sünheiad;
medikamentoosne ravi: tsükliline hormoonravi 3 tsüklit
14 päeva 17β – östradiool 2 mg
14 päeva 17β – östradiool 2 mg + Düdrogesteroon 20 mg
Raseduse tunnused (kakssarvikulise emakaga):
varajases staadiumis - verejooks "tühjast" sarvest: spasmolüütikumid ja hemostaatilised ravimid;
raseduse katkemise oht kogu rasedusperioodi jooksul;
ICN-i arendamine;
IUGR kroonilise platsentapuudulikkuse taustal.
Duphaston alates varasest tiinusest 20-40 mg kuni 16-18 rasedusnädalani.
No-spa 3-6 tabletti päevas kuuridena.
Isthmic-emakakaela puudulikkus (ICI): ICI riskifaktorid
emakakaela kahjustus sünnituse ajal,
emakakaela patoloogia invasiivsed ravimeetodid,
indutseeritud abordid, hiline raseduse katkemine;
hüperandrogenism,
sidekoe düsplaasia,
mitu sünnitust,
polühüdramnion,
suured puuviljad;
emakakaela trauma ajalugu:
emaka kaasasündinud anomaaliad;
funktsionaalsed häired
suurenenud stress emakakaelale raseduse ajal
anamnestilised näidustused vähese valuliku kiire raseduse katkemise kohta teisel trimestril.
Emakakaela hindamine väljaspool rasedust:
Hüsterosalpingograafia tsükli 18-20 päeval.
Emakakaela plastiline kirurgia Eltsov-Strelkovi järgi. Emakakaela plastiline kirurgia ei välista ICI teket raseduse ajal. Sünnitus ainult keisrilõikega.
Raseduse ettevalmistamine:
kroonilise endometriidi ravi, tupe mikrofloora normaliseerimine.
Emakakaela seisundi jälgimine raseduse ajal.
emakakaela uurimine peeglites;
tupe uuring;
Ultraheli – kaela pikkus ja sisemise neelu seisund;
jälgimine toimub alates 12 nädalast.
seire hõlmab:
ICI kliiniline ilming:
survetunne, täiskõhutunne, valutav valu tupes;
ebamugavustunne alakõhus ja alaseljas;
limane eritis tupest, võib olla veretriibuline;
vähene verejooks suguelunditest;
emakakaela pikkuse mõõtmine:
24-28 nädalat - emakakaela pikkus 45-35 mm,
32 nädalat või rohkem - 30-35 mm;
Emakakaela lühenemine kuni 25 mm 20-30 nädala jooksul on enneaegse sünnituse riskitegur.
ICI diagnoosimise kriteeriumid raseduse ajal:
membraanide prolaps,
emakakaela lühenemine alla 25-20 mm,
sisemise neelu avamine,
emakakaela tupeosa pehmendamine ja lühenemine.
ICI kirurgilise korrigeerimise tingimused:
elusloode ilma arengudefektideta;
rasedusperiood ei ole pikem kui 25 rasedusnädalat;
terve lootekott;
normaalne emaka toon;
koorioamnioniidi nähud puuduvad;
vulvovaginiidi puudumine;
verejooksu pole.
Pärast õmblust:
bakterioskoopia ja õmbluste seisukorra kontroll iga 2 nädala järel.
Näidustused õmbluste eemaldamiseks:
rasedusaeg 37 nädalat,
leke, vee väljavool,
verised probleemid,
õmbluste lõikamine.
3. Korduva raseduse katkemise endokriinsed põhjused (8-20%).
Diagnoos. Luteaalfaasi puudulikkus
7-8 päeva FSH, LH, prolaktiin, TSH, testosteroon, DHAS, 17OP;
päevadel 21-22 – progesteroon;
haiguslugu (hiline menarhe, ebaregulaarsed tsüklid, kaalutõus, viljatus, korduvad raseduse katkemised varajased kuupäevad);
uurimine: hirsutism, venitusarmid, galaktorröa;
funktsionaalsed diagnostilised testid 3 tsüklit;
hormonaalne uuring:
Ultraheli: 7-8 päeva – endomeetriumi patoloogia, polütsüstiliste munasarjade sündroom
20-21 päeva – endomeetriumi paksuse muutus (nr 10-11 mm)
endomeetriumi biopsia: 2 päeva enne menstruatsiooni.
Luteaalfaasi puudulikkus:
Bromokriptiin 1,25 mg päevas – 2 nädalat, seejärel kuni 2,5 mg päevas. Kui rasedus tekib, lõpetatakse Bromokriptiini kasutamine;
Duphaston 20 mg/päevas tsükli 2. faasis. Raseduse ajal jätkake Duphastoni võtmist annuses 20 mg päevas kuni 16 nädala jooksul.
NLF ja hüperprolaktineemia korral tehakse aju MRI
Munasarjade päritolu hüperandrogenism:
Duphaston 20-40 mg / päevas kuni 16 nädalat;
Deksametasoon ainult esimesel trimestril ¼ - ½ tabletti;
ICN-i jälgimine.
Neerupealiste hüperandrogenism:
vereplasma 17OP suurenemine
Ravi: deksametasoon 0,25 mg enne rasedust. Raseduse ajal 0,25 mg kuni 1 mg - kogu rasedusperioodi jooksul. Vähendage annust alates 3. päevast pärast sündi 0,125 mg-ni iga 3 päeva järel.
Segapäritolu hüperandrogenism:
Duphaston 20-40 mg kuni 16 rasedusnädalani
Deksametasoon 0,25 mg kuni 28 rasedusnädalani
ICN-i jälgimine.
Antifosfolipiidide sündroom:
Alates varasest tiinusest:
BA, antifosfolipiidsed antikehad
kardiolipiinivastased antikehad
hemostasiogramm
antikoagulantide, trombotsüütide vastaste ainete annuste individuaalne valik.
iga nädal - trombotsüütide arv, üldine analüüs veri, alates teisest trimestrist 1 kord - iga 2 nädala järel;
Ultraheli alates 16 nädalast iga 3-4 nädala järel;
II – III trimester – maksa- ja neerufunktsiooni uurimine;
Ultraheli + doppleromeetria alates 24 rasedusnädalast;
CTG alates 33 rasedusnädalast;
hemostasiogrammi kontroll enne sünnitust ja sünnituse ajal;
hemostaatilise süsteemi kontroll 3. ja 5. päeval pärast sündi.
Raseduse katkemise korral kasutatavad ravimid:
Drotaveriinvesinikkloriid - esimesel trimestril (No-spa)
Magne B6, Magnerat - esimesel trimestril
Magneesiumsulfaat 25% - II-III trimestril
β-adrenergilised agonistid - 26-27 nädalat
(Partusisten, Ginipral) kolmandal trimestril
mittesteroidsed põletikuvastased ravimid - pärast 14-15 nädalat II ja III trimestril ei ületa indometatsiini koguannus 1000 mg
Duphaston 20 mg kuni 16 nädalat
Utrozhestan 200-300 mg kuni 16-18 nädalat
kooriongonadotropiin 1500–2500 RÜ intramuskulaarselt kord nädalas koorioni hüpoplaasia korral
Etamsilaat – raseduse I trimester
Aspiriin - raseduse II trimester.
Nad nimetavad patoloogiat, mille arengu käigus toimub emakakaela lühenemine ja pehmenemine, millega kaasneb selle avanemine. Lapsi kandvatel naistel võib haigus põhjustada spontaanset aborti.
Oma loomulikus olekus on emakakael nagu lihaseline rõngas, mis suudab hoida loodet emakaõõnes kuni looduse poolt kehtestatud perioodini. Lapse eostamisel tekkiv koormus suureneb selle arenedes, kuna lootevee mahu suurenemise tõttu suureneb ka emakasisene rõhk.
Selle tulemusena ei suuda emakakael ICN-i moodustumisel koormusega toime tulla.
ICI sümptomid ei ole eriti ilmsed, kuna emakakaela avanemisel ei esine verejooksu ega valu, võib esineda rohket leukorröa, sagedane urineerimine ja raskustunne alakõhus.
Pessaaride kasutamise näidustused ja vastunäidustused
ICI väljatöötamisega hõlmavad lisaks täielikule puhkusele ka spetsialistide soovitused kirurgiline sekkumine või spetsiaalsete rõngaste kasutamine, mis asetatakse emakakaelale ja kaitsevad seda laienemise eest. Selliseid plastikust ja silikoonist valmistatud seadmeid nimetatakse pessaarideks.
Sünnitusabi pessaaride kasutamisel on mitmeid näidustusi ja vastunäidustusi. Kõigepealt vaatame ICN-i ja kliinilised juhised Pessaaride kasutamine:
- peamine näidustus on istmi-emakakaela puudulikkuse esinemine emakakaela osalise või täieliku avanemisega patsiendil;
- nurisünnitused, enneaegsed töötegevus eelnevate rasedustega kaasnev;
- munasarjade düsfunktsioon või suguelundite infantiilsus;
- rõnga saab paigaldada lisakindlustusena, kui eelmine rasedus lõppes keisrilõikega, mitmikraseduse korral, olulise füüsilise koormuse või raske psühho-emotsionaalse seisundi korral, kui viljastumine toimus pärast pikaajaline ravi viljatus.
Vaatamata vaieldamatutele eelistele, mida pessaaride kasutamine toob, on meetodil teatud vastunäidustused. See võib olla individuaalne talumatus seadme suhtes või märgatav ebamugavustunne sõrmuse pikaajalisel kandmisel, loote patoloogia ja sellest tulenevalt abordi vajadus, tupe avanemise kitsus või kolpiidi olemasolu, mis võivad kaasa aidata sõrmuse nihkumisele. pessaar, verised probleemid. Nendel juhtudel võib loote säilitamiseks kasutada emakakaela õmblust.
Sünnitusrõnga kasutamise tunnused
Statistika kohaselt väheneb rõnga paigaldamisel spontaanse abordi ja enneaegse sünnituse oht 85%. Samal ajal kehtib ICI teatav ennetamine raseduse ajal ja soovitused seadme paigaldamiseks:
- enne pessaari paigaldamist peab naine ravima olemasolevaid patoloogiaid;
- protsess ise võib põhjustada lühiajalist valulikud aistingud;
- vähendama ebamugavustunne, peate rõnga määrima spetsiaalsete kreemide või geelidega;
- tehakse pessaarid erinevad suurused ja vormid, nende õige valik on pädeva ja täpse paigalduse ning patsiendi seadmega kohanemise kiire võti;
- rõngas võib põiele kergelt survet avaldada, naisel kulub sellega harjumiseks sageli mitu päeva;
- kui pessaar on paigaldatud madalale tõttu füsioloogilised omadused naise keha Patsient võib sagedamini urineerida.
Pessaari eemaldamisel ei teki ebamugavust, protsess on palju lihtsam kui paigaldamine. Pärast selle kõrvaldamist tuleb seitsme päeva jooksul kanalisatsioon läbi viia. sünnikanal. Rõnga eemaldamine ei põhjusta enneaegset sünnitust.
Käitumine pessaari kandmisel ja ennetusmeetmed
Tavaliselt ei erine paigaldatud sünnitusrõngaga patsiendi käitumine teiste rasedate naiste elustiilist, kuid on mitmeid soovitusi, mida ei tohiks tähelepanuta jätta:
- ICI diagnoosimisel ja sünnitusrõnga paigaldamisel on keelatud seksuaalne kontakt ja üleerutus, mis aitab kaasa emaka toonuse tõusule;
- Pessaari kandmine ei nõua erilist hügieenilist hoolt, küll aga tuleb regulaarselt kahe-kolmenädalaste intervallidega määrdumistesti teha. Sõltuvalt tulemustest võib ette näha kastmise või suposiitide kasutamise;
- on vaja kontrollida rõnga asendit ja jälgida emakakaela seisundit;
- Pessaari tuleks kanda peaaegu kogu järelejäänud aja kuni kohaletoimetamiseni pärast selle paigaldamist. Tavaliselt eemaldatakse rõngas 36-38 nädala pärast;
- sõrmuse varajane eemaldamine on võimalik põletikulised protsessid, kui teatud meditsiiniliste näitajate juuresolekul on vaja provotseerida koormuse enneaegset lahenemist.
Pealegi on isegi seadme õigeaegse paigaldamise korral võimatu tagada raseduse jätkumist kuni hilise perioodini - sünnitus võib alata isegi sünnitusrõnga olemasolul. Pärast pessaari eemaldamist ei esine tüsistusi.
Mis puudutab ICI ennetamist, siis kui see esineb raseduse ajal, peaks järgmine kontseptsioon algama mitte varem kui kaks aastat hiljem. Pärast seda peate esimesel võimalusel külastama günekoloogi ja registreeruma, järgides juhtiva spetsialisti soovitusi.
Isegi istmi-emakakaela puudulikkuse olemasolu tagab õigeaegse spetsialistiga kontakti vajalikud tingimused lapse kasvamiseks, tema arenguks ja sünniks.
ICN-i diagnoosimisel ärge heitke meelt, lapse kandmiseks arvutatud tähtajani ja tema loomuliku sünnituse tagamiseks vajate:
- valida õige raseduse juhtimise taktika;
- töötada välja ravi- ja kaitserežiim;
- luua naises õige psühholoogiline meeleolu.
Selline lähenemine võimaldab lapsel õigel ajal sündida ja tagab hea tervise.
Meie sünnitusabi pessaarid raseduse ajal on tõhus meede ICI ennetamiseks ja raviks. Tooted läbisid kõik vajalikud nõuded Kliinilistes uuringutes ning omama kõiki vajalikke sertifikaate ja lubasid.