злокачествена анемия. Симптоми и лечение на пернициозна анемия
Заболяването, описано от Addison през 1855 г. и Biermer през 1868 г., става известно сред лекарите като пернициозна анемия, тоест фатално, злокачествено заболяване. Едва през 1926 г., във връзка с откриването на чернодробната терапия за пернициозна анемия, преобладаващата в продължение на век идея за абсолютната нелечимост на това заболяване е опровергана.
Клиника.Обикновено засяга хора над 40 години. Клиничната картина на заболяването се състои от следната триада: 1) нарушения от храносмилателен тракт; 2) нарушения на хемопоетичната система; 3) нарушения от нервна система.
Симптомите на заболяването се развиват незабележимо. Вече много години преди изразена картина на злокачествена анемия се открива стомашна ахилия и в редки случаи се отбелязват промени в нервната система.
В началото на заболяването се наблюдава нарастваща физическа и психическа слабост. Пациентите бързо се уморяват, оплакват се от замаяност, главоболие, шум в ушите, "летящи мухи" в очите, както и задух, сърцебиене при най-малкото физическо натоварване, сънливост през деня и безсъние през нощта. След това се присъединяват диспептични симптоми (анорексия, диария) и пациентите отиват при лекаря вече в състояние на значителна анемия.
Други пациенти първоначално изпитват болка и парене в езика и се обръщат към специалисти по заболявания на устната кухина. В тези случаи е достатъчен един преглед на езика, който разкрива признаци на типичен глосит, за да се постави правилната диагноза; последното се подкрепя от анемичния вид на болния и характерната картина на кръвта. Симптомът на глосит е силно патогномоничен, въпреки че не е строго специфичен за болестта на Addison-Birmer.
Сравнително рядко, според различни автори в 1-2% от случаите, пернициозната анемия започва с ангина пекторис, провокирана от миокардна аноксемия. Понякога заболяването започва като нервно заболяване. Пациентите са загрижени за парестезия - усещане за пълзене, изтръпване в дисталните крайници или болка от радикуларен характер.
Появата на пациента в периода на обостряне на заболяването се характеризира с рязка бледност на кожата с лимоненожълт оттенък. Склерите са субиктерични. Често обвивката и лигавиците са повече иктерични, отколкото бледи. Понякога се наблюдава кафява пигментация под формата на "пеперуда" на лицето - на крилата на носа и над зигоматичните кости. Лицето е подпухнало, доста често се отбелязва подуване в областта на глезените и краката. Пациентите обикновено не са отслабнали; напротив, те са добре нахранени и склонни към затлъстяване. Черният дроб е почти винаги увеличен, понякога достига значителни размери, нечувствителен, мека консистенция. Слезката е по-плътна, обикновено трудна за палпиране; рядко се наблюдава спленомегалия.
Класическият симптом - глосит на Хънтър - се изразява в появата на яркочервени участъци от възпаление на езика, които са много чувствителни към храна и лекарства, особено киселинни, което води до усещане за парене и болка. Зоните на възпалението са по-често локализирани по ръбовете и на върха на езика, но понякога обхващат целия език ("опарен език"). Често има афтозни обриви по езика, понякога пукнатини. Подобни промени могат да се разпространят към венците, букалната лигавица, меко небце, а в редки случаи и върху лигавицата на фаринкса и хранопровода. В бъдеще възпалителните явления отшумяват и папилите на езика атрофират. Езикът става гладък и лъскав ("лакиран език").
Апетитът на пациентите е капризен. Понякога има отвращение към храната, особено към месото. Пациентите се оплакват от чувство на тежест в епигастричния регион, обикновено след хранене.
Рентгеновите често определят гладкостта на гънките на стомашната лигавица и ускорената евакуация.
Гастроскопията разкрива гнездова, по-рядко тотална атрофия на стомашната лигавица. Характерен симптом е наличието на т. нар. седефени плаки - лъскави огледални участъци на атрофия на лигавицата, локализирани предимно по гънките на стомашната лигавица.
Анализът на стомашното съдържание, като правило, разкрива ахилия и повишено съдържание на слуз. В редки случаи свободната солна киселина и пепсин се съдържат в малко количество. След въвеждането на хистаминовия тест в клиничната практика зачестиха случаите на пернициозна анемия със запазена свободна солна киселина в стомашния сок.
Тестът на Сингър - реакцията на плъх-ретикулоцит, като правило, дава отрицателен резултат: стомашният сок на пациент с пернициозна анемия, когато се прилага подкожно на плъх, не предизвиква увеличаване на броя на ретикулоцитите, което показва липсата на вътрешен фактор(гастромукопротеин). Жлезистият мукопротеин не се открива и специални методиизследвания.
Хистологичната структура на стомашната лигавица, получена чрез биопсия, се характеризира с изтъняване на жлезистия слой и намаляване на самите жлези. Главните и париеталните клетки са атрофични и заменени от мукозни клетки.
Тези промени са най-силно изразени в дъното, но могат да обхванат и целия стомах. Обикновено се разграничават три степени на атрофия на лигавицата: в първата степен се отбелязва проста ахлорхидрия, във втората - изчезването на пепсин, в третата - пълна ахилия, включително липсата на секреция на гастромукопротеин. При пернициозна анемия обикновено се наблюдава трета степен на атрофия, но има и изключения.
Стомашната ахилия, като правило, продължава по време на ремисия, като по този начин придобива определена диагностична стойност в този период. Глоситът може да изчезне по време на ремисия; появата му предвещава обостряне на заболяването.
Ензимната активност на чревните жлези, както и на панкреаса, е намалена.
В периоди на обостряне на заболяването понякога се наблюдава ентерит с обилни, интензивно оцветени изпражнения, което се дължи на повишено съдържание на стеркобилин - до 1500 mg на ден.
Във връзка с анемията се развива аноксично състояние на тялото, което засяга предимно системата на кръвоносните и дихателните органи. Функционалната миокардна недостатъчност при злокачествена анемия се причинява от нарушено хранене на сърдечния мускул и неговата мастна дегенерация.
На електрокардиограмата се забелязват симптоми на миокардна исхемия - отрицателна Т вълна във всички отвеждания, нисък волтаж, разширяване на камерния комплекс. По време на ремисия електрокардиограмата става нормална.
Температурата в периода на рецидив често се повишава до 38 ° и по-високи цифри, но по-често е субфебрилна. Повишаването на температурата се дължи главно на процеса на засилено разграждане на червените кръвни клетки.
Промените в нервната система са много важни в диагностично и прогностично отношение. Патологичната основа на нервния синдром е дегенерация и склероза на задните и страничните колони на гръбначния мозък или така наречената фуникуларна миелоза. Клиничната картина на този синдром се състои от комбинации от спастична спинална парализа и табетни симптоми. Първите включват: спастична парапареза с повишени рефлекси, клонус и патологични рефлекси на Бабински, Россолимо, Бехтерев, Опенхайм. Симптомите, които имитират дорзалните табуси ("pseudotabes") включват: парестезии (чувство на пълзене, изтръпване на дисталните крайници), болка в пояса, хипотония и намаляване на рефлексите до арефлексия, нарушение на вибрационната и дълбока чувствителност, сензорна атаксия и дисфункция на тазовите органи .
Понякога доминират симптомите на увреждане на пирамидните пътища или задните колони на гръбначния мозък; във втория случай се създава картина, наподобяваща tabes. При най-тежките, редки форми на заболяването се развива кахексия с парализа, пълна загуба на дълбока чувствителност, арефлексия, трофични разстройства и дисфункция на тазовите органи (наше наблюдение). По-често е необходимо да се видят пациенти с начални симптоми на фуникуларна миелоза, изразена в парестезия, радикуларна болка, леки нарушения на дълбоката чувствителност, нестабилна походка и леко повишаване на сухожилните рефлекси.
Лезиите са по-редки черепномозъчни нерви, главно зрителни, слухови и обонятелни, във връзка с които има съответни симптоми от страна на сетивата (загуба на обоняние, намален слух и зрение). Характерен симптом е централната скотома, придружена със загуба на зрение и бързо изчезваща под въздействието на лечението с витамин В12 (S. M. Ryse). При пациенти с пернициозна анемия настъпва и увреждане на периферния неврон. Тази форма, наричана полиневритна, се дължи на дегенеративни промени в различни нерви - седалищния, медианния, лакътния и др., или отделни нервни клонове.
Наблюдават се и психични разстройства: налудни идеи, халюцинации, понякога психотични феномени с депресивни или маниакални настроения; деменцията е по-често срещана при по-възрастните хора.
В период на тежък рецидив на заболяването може да настъпи кома (coma perniciosum) - загуба на съзнание, спад на температурата и кръвно налягане, задух, повръщане, арефлексия, неволно уриниране. Няма строга връзка между развитието на коматозни симптоми и намаляването на количествените показатели на червената кръв. Понякога пациентите с 10 единици хемоглобин в кръвта не изпадат в кома, понякога се развива кома с 20 единици или повече хемоглобин. В патогенезата на пернициозната кома водеща роляиграе бърз темп на анемизация, което води до тежка исхемия и хипоксия на центровете на мозъка, по-специално в областта на третата камера (AF Korovnikov).
Ориз. 42. Хемопоеза и кръвоизлив при пернициозен B12 (фолиева) - дефицитна анемия.
Кръвна картина.В центъра на клиничната картина на заболяването са промените в кръвотворната система, водещи до развитие на тежка анемия (фиг. 42).
Резултатът от нарушената хематопоеза на костния мозък е вид анемия, която в периода на рецидив на заболяването достига изключително висока степен: известни са наблюдения, когато (при благоприятен изход!) хемоглобинът намалява до 8 единици (1,3 g%), а броят на червените кръвни клетки - до 140 000.
Колкото и да намалява хемоглобина, броят на червените кръвни клетки пада още по-ниско, в резултат на което цветният индекс винаги надвишава единица, като в тежки случаи достига 1,4-1,8.
Морфологичният субстрат на хиперхромията са големи, богати на хемоглобин еритроцити - макроцити и мегалоцити. Последният, достигащ диаметър 12-14 микрона и повече, са крайният продукт на мегалобластична хематопоеза. Върхът на еритроцитометричната крива е изместен надясно от нормалната.
Обемът на мегалоцита е 165 микрона 3 и повече, т.е. 2 пъти обема на нормоцита; съответно съдържанието на хемоглобин във всеки отделен мегалоцит е значително по-високо от нормалното. Мегалоцитите са с овална или елипсовидна форма; те са интензивно оцветени, нямат централно изчистване (табл. 19, 20).
В периода на рецидив се наблюдават дегенеративни форми на еритроцитите - базофилно пунктирани еритроцити, шизоцити, пойкилоцити и микроцити, еритроцити със запазени остатъци от ядрото под формата на телца на Джоли, пръстени на Кабот и др., както и ядрени форми - еритробласти. (мегалобластите). По-често това са ортохромни форми с малко пикнотично ядро (неправилно обозначени като "нормобласти"), по-рядко - полихроматофилни и базофилни мегалобласти с ядро с типична структура.
Броят на ретикулоцитите в периода на обостряне рязко намалява.
Появата на ретикулоцити в кръвта в голям брой предвещава близка ремисия.
Промените в бялата кръв са не по-малко характерни за пернициозната анемия. При рецидив на пернициозна анемия се наблюдават левкопения (до 1500 или по-малко), неутропения, еозинопения или анеозинофилия, абазофилия и монопения. Сред клетките от неутрофилната серия се отбелязва "изместване надясно" с появата на особени гигантски полисегментноядрени форми, съдържащи до 8-10 ядрени сегмента. Наред с изместването на неутрофилите вдясно, има и изместване вляво с появата на метамиелоцити и миелоцити. Сред моноцитите има млади форми - монобласти. Лимфоцитите при пернициозна анемия не се променят, но процентът им се увеличава (относителна лимфоцитоза).
Раздел. 19. злокачествена анемия. Кръвна картина при тежък рецидив на заболяването. В зрителното поле се виждат мегалобласти от различни поколения, мегалоцити, еритроцити с ядрени производни (пръстени на Caebot, тела на Jolly) и базофилна пункция, характерен полисегментонуклеарен неутрофил.
Раздел. 20. злокачествена анемия. Кръвна картина в ремисия. Макроанизоцитоза на еритроцитите, полисегментонуклеарни неутрофили.
Броят на тромбоцитите по време на периода на обостряне е донякъде намален. В някои случаи се отбелязва тромбоцитопения - до 30 000 или по-малко. Тромбоцитите може да са с нетипичен размер; диаметърът им достига 6 микрона или повече (така наречените мегатромбоцити); има и дегенеративни форми. Тромбоцитопенията при злокачествена анемия, като правило, не е придружена от хеморагичен синдром. Само в редки случаи се наблюдават явления на кървене.
Хемопоеза на костен мозък.Картината на хематопоезата на костния мозък при пернициозна анемия е много динамична (фиг. 43, а, б;раздел. 21, 22).
В периода на обостряне на заболяването пунктатът на костния мозък макроскопски изглежда обилен, яркочервен, което контрастира с бледия воднист вид на периферната кръв. Обща сумаувеличени ядрени елементи на костния мозък (миелокариоцити). Съотношението между левкоцитите и еритробластите левко/еритро вместо 3:1-4:1 обикновено става равно на 1:2 и дори 1:3; следователно има абсолютно преобладаване на еритробластите.
Ориз. 43. Хематопоеза при пернициозна анемия.
а - пунктат от костен мозък на пациент с пернициозна анемия преди лечението. Еритропоезата се извършва според мегалобластичния тип; b - пунктат от костен мозък на същия пациент на 4-ия ден от лечението с екстракт от черен дроб (орално). Еритропоезата протича според макронормобластния тип.
В тежки случаи, при нелекувани пациенти, с пернициозна кома, еритропоезата се извършва напълно според мегалобластния тип. Има и така наречените ретикуломегалобласти - клетки от ретикуларен тип с неправилна форма, с широка бледосиня протоплазма и ядро с деликатна клетъчна структура, разположено донякъде ексцентрично. Очевидно мегалобластите при пернициозна анемия могат да произхождат както от хемоцитобласти (през етапа на еритробласти), така и от ретикуларни клетки (връщане към ембрионална ангиобластна еритропоеза).
Количествените съотношения между мегалобласти с различна степен на зрялост (или различни "възрасти") са много променливи. Преобладаването на промегалобласти и базофилни мегалобласти в стерналния пунктат създава картина на "син" костен мозък. Напротив, преобладаването на напълно хемоглобинизирани, оксифилни мегалобласти създава впечатление за "червен" костен мозък.
Характерна особеност на клетките от мегалобластната серия е ранната хемоглобинизация на тяхната цитоплазма със запазване на деликатната структура на ядрото. Биологичната особеност на мегалобластите е анаплазия, т.е. загуба от клетката на присъщата й способност за нормално диференциращо развитие и окончателно превръщане в еритроцит. Само незначителна част от мегалобластите узряват до крайната фаза на своето развитие и се превръщат в безядрени мегалоцити.
Раздел. 21. Мегалобласти в костния мозък при пернициозна анемия (цветна микроснимка).
Раздел. 22. Пернициозна анемия в напреднал стадий на заболяването (костномозъчна пункция).
По-долу на 7 часа - промиелоцит, на 5 часа - характерен хиперсегментонуклеарен неутрофил. Всички други клетки са мегалобласти в различни фази на развитие, вариращи от базофилен промегалобласт с нуклеоли (на 6 часа) до ортохромен мегалобласт с пикнотично ядро (на 11 часа). Сред мегалобластите митози с образуването на дву- и триядрени клетки.
Клетъчната анаплазия при злокачествена анемия има общи характеристики с клетъчната анаплазия при злокачествени неоплазми и левкемия. Морфологичното сходство с клетките на бластома е особено очевидно в полиморфонуклеарните, "чудовищни" мегалобласти. Сравнителното изследване на морфологичните и биологичните характеристики на мегалобластите при злокачествена анемия, хемоцитобластите при левкемия и раковите клетки при злокачествени неоплазми ни доведе до идеята за възможна общност на патогенетичните механизми при тези заболявания. Има основания да се смята, че както левкемиите, така и злокачествените новообразувания, подобно на злокачествената анемия, възникват в условията на дефицит на специфични фактори, необходими за нормалното развитие на клетките, които се създават в организма.
Мегалобластите са морфологичен израз на един вид "дистрофия" на червените ядрени клетки, на които "липсва" специфичен фактор на узряване - витамин B 12. Не всички клетки от червения ред са еднакво анапластични, някои от клетките изглеждат като в формата на преходните клетки между нормо- и мегалобластите; това са така наречените макронормобласти. Тези клетки, които представляват специални трудности за диференциация, обикновено се откриват в началния стадий на ремисия. С напредването на ремисията нормобластите излизат на преден план и клетките от мегалобластната серия се отдръпват на заден план и напълно изчезват.
Левкопоезата по време на екзацербация се характеризира със забавяне на узряването на гранулоцитите и наличието на гигантски метамиелоцити и полиморфонуклеарни неутрофили, чийто размер е 2 пъти по-голям от този на нормалните неутрофили.
Подобни промени - нарушение на стареенето и изразен полиморфизъм на ядрата - се отбелязват и в гигантските клетки на костния мозък. Както в незрелите мегакариоцити, така и в "презрелите", полиморфни форми, процесите на образуване и отделяне на тромбоцитите са нарушени. Мегалобластозата, полисегментонуклеарните неутрофили и промените в мегакариоцитите зависят от една и съща причина. Тази причина е недостатъчността на специфичен хемопоетичен фактор - витамин В12.
Хемопоезата на костния мозък в стадия на хематологична ремисия, при липса на анемичен синдром, протича според нормалния (нормобластен) тип.
Повишено разграждане на еритроцитите или еритрореза се извършва в цялата ретикулохистиоцитна система, включително в самия костен мозък, където част от хемоглобин-съдържащите еритромегалобласти претърпяват процеса на карио- и циторексис, което води до образуването на фрагменти от еритроцити - шизоцити. Последните частично навлизат в кръвния поток, частично се улавят от фагоцитни ретикуларни клетки - макрофаги. Наред с явленията на еритрофагията в органите се откриват значителни натрупвания на желязосъдържащ пигмент, хемосидерин, произхождащ от хемоглобина на разрушените еритроцити.
Повишеното разпадане на еритроцитите не дава основание да се причисли пернициозната анемия към категорията хемолитична анемия(както допускат старите автори), тъй като еритрорексисът, който се появява в самия костен мозък, се дължи на дефектна хематопоеза и е от вторичен характер.
Основните признаци на повишено разпадане на еритроцитите при пернициозна анемия са иктерично оцветяване на кожата и лигавиците, увеличен черен дроб и далак, интензивно оцветен златист кръвен серум с повишено съдържание на "индиректен" билирубин, постоянно присъствие на уробилин в урината и плейохромия на жлъчката и изпражненията със значително повишаване на съдържанието на стеркобилин в изпражненията.
Патологична анатомия.Благодарение на напредъка в съвременната терапия пернициозната анемия в секциото вече е много рядка. При аутопсията се забелязва анемия на всички органи, като се запазва мастната тъкан. Има мастна инфилтрация на миокарда ("тигрово сърце"), бъбреците, черния дроб, в последния също се открива централна мастна некроза на лобулите.
В черния дроб, далака, костния мозък, лимфните възли, особено ретроперитонеалните, има значително отлагане на финозърнест жълто-кафяв пигмент - хемосидерин, който дава положителна реакция към желязото. Хемосидерозата е по-изразена в клетките на Купфер по периферията на чернодробните лобули, докато в далака и костния мозък хемосидерозата е много по-слабо изразена и понякога не се проявява (за разлика от това, което се наблюдава при истинска хемолитична анемия). Много желязо се отлага в извитите тубули на бъбреците.
Много характерни са промените в храносмилателните органи. Папилите на езика са атрофични. Подобни промени могат да се наблюдават от страна на лигавицата на фаринкса и хранопровода. В стомаха се установява атрофия на лигавицата и нейните жлези - анадения. Подобен атрофичен процес има и в червата.
В централната нервна система, главно в задните и страничните колони на гръбначния мозък, се отбелязват дегенеративни промени, наричани комбинирана склероза или фуникуларна миелоза. По-рядко в гръбначния мозък има исхемични огнища с некротично размекване на нервната тъкан. Описани са некрози и огнища на глиален растеж в кората на главния мозък.
Типичен признак на пернициозна анемия е червено-червен сочен костен мозък, който рязко контрастира с общата бледност на кожата и анемията на всички органи. Червеният костен мозък се намира не само в плоските кости и епифизите на тръбните кости, но и в диафизата на последните. Наред с хиперплазията на костния мозък се отбелязват екстрамедуларни огнища на хематопоеза (натрупване на еритробласти и мегалобласти) в пулпата на далака, черния дроб и лимфните възли. Ретикуло-хистиоцитните елементи в хемопоетичните органи и екстрамедуларните огнища на хематопоезата разкриват феномена на еритрофагоцитоза.
Възможността за преход на пернициозна анемия към апластично състояние, призната от предишни автори, понастоящем се отрича. Секционните находки на червения костен мозък показват, че хемопоезата е запазена до последния момент от живота на пациента. Смъртният изход настъпва не поради анатомична аплазия на хемопоетичния орган, а поради факта, че функционално дефектната мегалобластична хематопоеза не е в състояние да осигури жизненоважни за организма процеси на кислородно дишане с необходимия минимум еритроцити.
Етиология и патогенеза.Тъй като Biermer отделя "пернициозната" анемия като самостоятелно заболяване, вниманието на клиницистите и патолозите е привлечено от факта, че стомашната ахилия (която според последните години се оказа резистентна към хистамин) постоянно се наблюдава при това заболяване и атрофия на стомашната лигавица се открива на секцията (anadenia ventriculi). Естествено, имаше желание да се установи връзка между състоянието на храносмилателния тракт и развитието на анемия.
Според съвременните концепции пернициозният анемичен синдром трябва да се разглежда като проява на ендогенен дефицит на витамин В12.
Директният механизъм на анемията при болестта на Адисън-Бирмер е, че поради дефицит на витамин В12 се нарушава метаболизмът на нуклеопротеините, което води до нарушаване на митотичните процеси в хемопоетичните клетки, по-специално в еритробластите на костния мозък. Бавната скорост на мегалобластната еритропоеза се дължи както на забавяне на митотичните процеси, така и на намаляване на броя на самите митози: вместо три митози, характерни за нормобластната еритропоеза, мегалобластната еритропоеза протича с една митоза. Това означава, че докато един пронормобласт произвежда 8 еритроцита, един промегалобласт произвежда само 2 еритроцита.
Колапсът на много хемоглобинизирани мегалобласти, които не са имали време да се "денуклеират" и да се превърнат в еритроцити, заедно със забавената им диференциация ("еритропоезен аборт"), е основната причина хематопоетичните процеси да не компенсират процесите на кръвоизлив и анемия. се развива, придружено от повишено натрупване на неизползвани продукти разпад на хемоглобина.
Последното се потвърждава от данните за определяне на циркулацията на желязото (с помощта на радиоактивни изотопи), както и повишената екскреция на кръвни пигменти - уробилин и др.
Във връзка с безспорно установения „дефицитен“ ендогенно-авитаминозен характер на пернициозната анемия, доминиращите досега възгледи за значението на пернициозната анемия бяха радикално преразгледани. повишено разпаданееритроцити при това заболяване.
Както е известно, пернициозната анемия се класифицира като хемолитична анемия, а мегалобластната еритропоеза се разглежда като отговор на костния мозък към повишено разпадане на еритроцитите. Хемолитичната теория обаче не е потвърдена нито в експеримента, нито в клиниката, нито в медицинската практика. Нито един експериментатор не успя да получи снимки на пернициозна анемия, когато животни бяха отровени с хемолитично ядро. Анемията от хемолитичен тип, нито в експеримента, нито в клиниката, е придружена от мегалобластна реакция на костния мозък. И накрая, опитите за лечение на пернициозна анемия чрез спленектомия, за да се намали разграждането на червените кръвни клетки, също са се провалили.
Повишеното отделяне на пигменти при пернициозна анемия се обяснява не толкова с разрушаването на новообразуваните еритроцити в циркулиращата кръв, а с разпадането на съдържащите хемоглобин мегалобласти и мегалоцити още преди да попаднат в периферната кръв, т.е. в костния мозък и огнища на екстрамедуларна хемопоеза. Това предположение се потвърждава от факта на повишена еритрофагоцитоза, открита от нас в костния мозък на пациенти с пернициозна анемия. Повишеното съдържание на желязо в кръвния серум, наблюдавано по време на рецидив на пернициозна анемия, се дължи главно на нарушеното използване на желязото, тъй като по време на периода на ремисия съдържанието на желязо в кръвта се връща към нормалните стойности.
В допълнение към повишеното отлагане в тъканите на желязосъдържащия пигмент - хемосидерин и високо съдържаниев кръвта, дуоденалния сок, урината и изпражненията на пигменти без желязо (билирубин, уробилин), при пациенти с пернициозна анемия в кръвния серум, урината и костния мозък се откриват повишено количество порфирин и малки количества хематин. Порфиринемията и хематинемията се дължат на недостатъчно използване на кръвните пигменти. хематопоетични органи, в резултат на което тези пигменти циркулират в кръвта и се изхвърлят от тялото с урината.
Мегалобластите (мегалоцитите) при пернициозна анемия, както и ембрионалните мегалобласти (мегалоцити) са изключително богати на порфирин и не могат да бъдат пълноценни носители на кислород в същата степен, както нормалните еритроцити. Това заключение е в съответствие с установения факт на повишена консумация на кислород от мегалобластичния костен мозък.
В12-авитаминозната теория за генезиса на пернициозната анемия, общопризната от съвременната хематология и клиники, не изключва ролята на допълнителни фактори, допринасящи за развитието на анемия, по-специално качествената непълноценност на макромегалоцитите и техните "фрагменти" - пойкилоцитите , шизоцитите и "крехкостта" на престоя им в периферната кръв. Според наблюденията на редица автори 50% от еритроцитите, трансфузирани от пациент с пернициозна анемия на здрав реципиент, остават в кръвта на последния от 10-12 до 18-30 дни. Максималната продължителност на живота на еритроцитите по време на обостряне на пернициозна анемия е от 27 до 75 дни, следователно 2-4 пъти по-малко от нормалното. И накрая, леко изразените хемолитични свойства на плазмата на пациенти с пернициозна анемия, които се доказват от наблюдения на еритроцити от здрави донори, трансфузирани на пациенти с пернициозна анемия и подложени на ускорено разпадане в кръвта на реципиентите, също са някои (в никакъв случай първостепенно) значение (Хамилтън и др., Ю. М. Бала).
Патогенезата на фуникуларната миелоза, както и на пернициозния анемичен синдром, е свързана с атрофични промени в стомашната лигавица, водещи до дефицит на витамин В комплекс.
Клиничните наблюдения, които установяват благоприятния ефект от употребата на витамин В12 при лечението на фуникуларна миелоза, ни позволяват да признаем нервен синдромс болестта на Бирмер (заедно с анемичен синдром) проява на дефицит на витамин В12 в организма.
Въпросът за етиологията на болестта на Адисън-Бирмер все още трябва да се счита за неразрешен.
Според съвременните възгледи болестта на Адисън-Бирмер е заболяване, характеризиращо се с вродена непълноценност на жлезистия апарат на дъното на стомаха, което се разкрива с възрастта под формата на преждевременна инволюция на жлезите, които произвеждат гастромукопротеин, необходим за асимилацията на витамин В12 .
Тук не става дума за атрофичен гастрит (gastritis atrophicans), а за стомашна атрофия (atrophia gastrica). Морфологичният субстрат на този особен дистрофичен процес е гнездова, рядко дифузна атрофия, засягаща главно фундалните жлези на дъното на стомаха (anadenia ventriculi). Тези промени, които създават "седефени петна", известни на патолозите от миналия век, се откриват in vivo при гастроскопско изследване (виж по-горе) или чрез биопсия на стомашната лигавица.
Заслужава да се отбележи концепцията, предложена от редица автори (Taylor, 1959; Roitt и колеги, 1964) за автоимунния генезис на стомашна атрофия при пернициозна анемия. Тази концепция се подкрепя от откриването в кръвния серум на повечето пациенти с пернициозна анемия на специфични антитела, които временно изчезват под въздействието на кортикостероиди срещу париеталните и главните клетки на стомашните жлези, както и имунофлуоресцентни данни, показващи наличието на фиксирани антитела в цитоплазмата на париеталните клетки.
Смята се, че автоантителата срещу стомашните клетки играят патогенетична роля в развитието на атрофия на стомашната лигавица и последващи нарушения на нейната секреторна функция.
При микроскопско изследване на биопсираната стомашна лигавица се установява значителна лимфоидна инфилтрация в последната, което се счита за доказателство за участието на имунокомпетентни клетки в отключването на органоспецифичен автоимунен възпалителен процес с последваща атрофия на стомашната лигавица.
В тази връзка заслужава внимание честотата на комбинациите от хистологична картина на атрофия и лимфоидна инфилтрация на стомашната лигавица с лимфоиден тиреоидит на Хашимото, характерен за пернициозната анемия на Birmer. Освен това при починали пациенти с анемия на Birmer често се откриват признаци на тиреоидит (при аутопсия).
В полза на имунологичната прилика на анемията на Бирмер и тиреоидита на Хашимото говори фактът на откриване на антитиреоидни антитела в кръвта на пациенти с анемия на Бирмер, от друга страна, антитела срещу париеталните клетки на стомашната лигавица при пациенти с лезии щитовидната жлеза. Според Irvine и др.(1965) антитела срещу стомашни париетални клетки се откриват при 25% от пациентите с тиреоидит на Хашимото (антитиреоидни антитела се откриват при същите пациенти в 70% от случаите).
Интерес представляват резултатите от проучвания на роднини на пациенти с анемия на Бирмер: според различни автори, антитела срещу париеталните клетки на стомашната лигавица и срещу клетките на щитовидната жлеза, както и нарушение на секреторната и адсорбционната функция (по отношение на витамин B 12) функциите на стомаха, се наблюдават при поне 20% от роднините на пациенти с пернициозна анемия на Birmer.
Според последните проучвания, проведени с помощта на радиодифузионния метод върху 19 пациенти с пернициозна анемия, група американски изследователи откриха наличието на антитела в кръвния серум на всички пациенти, които или „блокират“ вътрешния фактор, или свързват вътрешния фактор (IF ) и HF+ комплекс AT 12.
Анти-HF антитела са открити и в стомашния сок и слюнката на пациенти с анемия на Birmer.
Антитела се откриват и в кръвта на бебета (на възраст до 3 седмици), родени от майки с пернициозна анемия, които съдържат анти-HF антитела в кръвта.
При детските форми на В12-дефицитна анемия, протичащи с непокътната стомашна лигавица, но с нарушено производство на вътрешен фактор (виж по-долу), антитела срещу последния (анти-HF антитела) се откриват в приблизително 40% от случаите.
Антитела не се откриват при детска злокачествена анемия, която възниква поради нарушена абсорбция на витамин B 12 на чревно ниво.
В светлината на горните данни дълбоката патогенеза на В12 дефицитната анемия на Бирмер изглежда като автоимунен конфликт.
Схематично появата на невроанемичен (B12-дефицитен) синдром при болестта на Addison-Birmer може да бъде представена по следния начин.
Въпросът за връзката между пернициозната анемия и рака на стомаха изисква специално внимание. Този въпрос отдавна привлича вниманието на изследователите. От първите описания на злокачествената анемия е известно, че това заболяване често се комбинира със злокачествени новообразувания на стомаха.
Според американската статистика (цит. Wintrobe), ракът на стомаха се среща при 12,3% (в 36 случая от 293) от починалите от злокачествена анемия на възраст над 45 години. Според обобщените данни, събрани от А. В. Мелников и Н. С. Тимофеев, честотата на рак на стомаха при пациенти със злокачествена анемия, установена въз основа на клинични, радиологични и секционни материали, е 2,5%, т.е. около 8 пъти повече, отколкото сред общото население (0,3%). Честотата на рак на стомаха при пациенти с пернициозна анемия, според същите автори, е 2-4 пъти по-висока от тази на рак на стомаха при хора на същата възраст, които не страдат от анемия.
Обръща се внимание на повишената честота на рак на стомаха при пациенти с пернициозна анемия в последните години, което трябва да се обясни с удължаването на живота на пациентите (поради ефективната Bia-терапия) и прогресивното преструктуриране на стомашната лигавица. В повечето случаи това са пациенти с пернициозна анемия, които развиват рак на стомаха. Не бива обаче да се изпуска от поглед възможността самият рак на стомаха понякога да дава картина на пернициозна анемия. В същото време не е необходимо, както предполагат някои автори, ракът да е засегнал фундалната част на стомаха, въпреки че локализацията на тумора в тази част със сигурност е от "утежняващо" значение. Според S. A. Reinberg, от 20 пациенти с комбинация от рак на стомаха и пернициозна анемия, само 4 са имали тумор, локализиран в сърдечната и субкардиалната област; 5 са с тумор в антрума, 11 - в тялото на стомаха. Пернициозно-анемична кръвна картина може да се развие при всяка локализация на рак на стомаха, придружена от дифузна атрофия на лигавицата с участието на жлезите на фундуса на стомаха в процеса. Има случаи, когато развилата се пернициозна анемия кръвна картина е била единственият симптом на рак на стомаха (подобен случай е описан от нас) 1 .
Признаците, които са подозрителни по отношение на развитието на раков тумор на стомаха при пациент с пернициозна анемия, трябва да се имат предвид, първо, промяна във вида на анемията от хиперхромна към нормохипохромна, второ, рефрактерността, развиваща се при пациента към витамин В12 терапия, трето, появата на нови симптоми, нехарактерни за пернициозната анемия като такава: загуба на апетит, загуба на тегло. Появата на тези симптоми задължава лекаря незабавно да прегледа пациента в посока на възможен стомашен бластом.
Трябва да се подчертае, че дори отрицателният резултат от рентгеновото изследване на стомаха не може да гарантира липсата на тумор.
Ето защо, дори при наличието на някои клинични и хематологични симптоми, които предизвикват основателни съмнения за развитие на бластома, трябва да се мисли за хирургична интервенция - пробна лапаротомия - по показания.
Прогноза.Чернодробната терапия, предложена през 1926 г., и съвременното лечение с витамин B i2 коренно променят хода на заболяването, което е загубило своята "злокачественост". Сега фаталният изход от злокачествена анемия, който протича с явленията на кислородно гладуване на тялото (аноксия) в състояние на кома, е рядкост. Въпреки че не всички симптоми на заболяването изчезват по време на ремисия, все пак постоянната ремисия на кръвта, която възниква в резултат на системната употреба на антианемични лекарства, всъщност е равносилна на практическо възстановяване. Известни са случаи на пълно и окончателно възстановяване, особено тези пациенти, които все още не са имали време да развият нервен синдром.
Лечение.За първи път Minot и Murphy (1926) съобщават за излекуване на 45 пациенти със злокачествена анемия чрез специална диета, богата на суров телешки черен дроб. Най-активен е нискомасленият телешки черен дроб, прекаран два пъти през месомелачка и даван на пациента по 200 g на ден 2 часа преди хранене.
Голямо постижение в лечението на пернициозна анемия е получаването на ефективни чернодробни екстракти. От чернодробните екстракти за парентерално приложение най-известен е съветският камполон, извлечен от черния дроб. говедаи се произвежда в ампули от 2 ml. Във връзка с съобщенията за антианемичната роля на кобалта са създадени чернодробни концентрати, обогатени с кобалт. Подобно съветско лекарство - антианемин - беше успешно използвано в местните клиники за лечение на пациенти с пернициозна анемия. Дозировка на антианемин - от 2 до 4 ml на мускул дневно до постигане на хематологична ремисия. Практиката показва, че еднократно инжектиране на масивна доза Campolone от 12-20 ml (така нареченото "въздействие на Campolon") е еквивалентно по ефект на пълен курс от инжекции от същото лекарство, 2 ml дневно.
Според съвременните изследвания спецификата на действието на чернодробните лекарства при пернициозна анемия се дължи на съдържанието в тях на хемопоетичен витамин (В12). Следователно основата за стандартизиране на антианемичните лекарства е количественото съдържание на витамин В12 в микрограмове или гама на 1 ml. Камполон от различни серии съдържа от 1,3 до 6 µg/ml, антианемин - 0,6 µg/ml витамин В12.
Във връзка с производството на синтетични фолиева киселинапоследният е бил използван за лечение на пернициозна анемия. Приложена per os или парентерално в доза от 30-60 mg или повече (до максимум 120-150 mg pro die), фолиевата киселина кара пациент с пернициозна анемия бързо да премине в ремисия. Отрицателното свойство на фолиевата киселина обаче е, че води до повишена консумация на тъканен витамин В12. Според някои доклади фолиевата киселина не предотвратява развитието на фуникуларна миелоза и дори допринася за това при продължителна употреба. Следователно фолиевата киселина при анемия на Адисон-Бирмер не е използвана.
Понастоящем, поради въвеждането на витамин В12 в широката практика, горните средства за лечение на пернициозна анемия, които се използват в продължение на 25 години (1925-1950 г.), са загубили своето значение.
Най-добрият патогенетичен ефект при лечението на пернициозна анемия се постига при парентерално (интрамускулно, подкожно) приложение на витамин В12. Трябва да се прави разлика между насищаща терапия или " шокова терапия”, провеждана в периода на обостряне, и „поддържаща терапия”, провеждана в периода на ремисия.
насищаща терапия. Първоначално, въз основа на дневната човешка нужда от витамин В12, която беше определена на 2-3 μg, беше предложено да се прилагат относително малки дози витамин В12 - 15 дневно или 30 на всеки 1-2 дни. В същото време се смяташе, че въвеждането на големи дози е неподходящо поради факта, че по-голямата част от витамин В12, получен над 30 , се екскретира от тялото с урината. Последвалите проучвания обаче показват, че плазменият капацитет за свързване на В12 (зависи главно от съдържанието на -глобулин) и степента на използване на витамин В12 варират в зависимост от нуждата на организма от витамин В12, с други думи, от степента на дефицит на витамин В12 в тъканите. Нормално съдържаниевитамин B12 в последния според Ungley е 1000-2000 (0,1-0,2 g), от които половината е в черния дроб.
Според Mollin и Ross при тежък дефицит на B12 в организма, който клинично се проявява с фуникуларна миелоза, след инжектиране на 1000 витамин B12, 200-300 .
Клиничният опит показва, че въпреки че малки дози витамин В12 на практика водят до клинично подобрение и възстановяване на нормалните (или близки до нормалните) кръвни показатели, те все пак са недостатъчни за възстановяване на тъканните резерви от витамин В12. Недостатъчното насищане на тялото с витамин В12 се проявява като известна непълноценност на клиничната и хематологичната ремисия (запазване остатъчни ефектиглосит и особено неврологични явления, макроцитоза на еритроцитите) и при склонност към ранни рецидиви на заболяването. Поради горните причини употребата на малки дози витамин B12 се счита за неподходяща. За да се елиминира дефицитът на витамин В12 по време на обостряне на пернициозна анемия, понастоящем се предлага да се използват средни - 100-200 и големи - 500-1000 - дози витамин В12.
На практика като схема за екзацербация на злокачествена анемия могат да се препоръчат инжекции на витамин B12 по 100-200 дневно през първата седмица (преди настъпването на ретикулоцитна криза) и след това ден по-късно до настъпване на хематологична ремисия. Средно, при курс на лечение от 3-4 седмици, курсовата доза на витамин В12 е 1500-3000 .
При фуникуларна миелоза са показани по-масивни (шокови) дози витамин В12 - 500-1000 дневно или през ден в продължение на 10 дни, а след това 1-2 пъти седмично до постигане на стабилен терапевтичен ефект - изчезването на всички неврологични симптоми.
Положителни резултати - изразено подобрение при 11 от 12 пациенти с фуникуларна миелоза (освен това при 8 пациенти с рехабилитация) - са получени от Л. И. Яворковски с ендолубиално приложение на витамин В12 в доза от 15-200 mcg синтервали от 4-10 дни, общо за курса на лечение до 840 мкг . Като се има предвид възможността от усложнения, до тежък менингеален синдром (главоболие, гадене, схванат врат, треска), индикацията за ендолубално приложение на витамин B12 трябва да бъде ограничена до изключително тежки случаи на фуникуларна миелоза. Други методи, използвани в близкото минало за лечение на фуникуларна миелоза: диатермия на гръбначния стълб, суров свински стомах в големи дози (300-400 g на ден), витамин В1 при 50-100 mg на ден - сега са загубили своята стойност, с изключение на витамин В1, препоръчван при неврологични заболявания, особено при т. нар. полиневритна форма.
Продължителността на лечението с витамин B12 за фуникуларна миелоза обикновено е 2 месеца. Целева доза витамин B12 - от 10 000 до 25 000 .
Chevallier препоръчва, за да се постигне стабилна ремисия, да се провежда продължително лечение с витамин В12 в масивни дози (500-1000 на ден) до най-високите стойности на червените кръвни стойности (хемоглобин - 100 единици, еритроцити - над 5 000 000). ) се получават.
Във връзка с продължителната употреба на големи дози витамин В12 възниква въпросът за възможността от хипервитаминоза В12. Този проблем се решава отрицателно поради бързото отстраняване на витамин В12 от тялото. Натрупаният богат клиничен опит потвърждава практическата липса на признаци на пренасищане на организма с витамин В12, дори при продължителна употреба.
Пероралното приложение на витамин В12 е ефективно в комбинация с едновременния прием на стомашен антианемичен фактор - гастромукопротеин. Благоприятни резултати са получени при лечението на пациенти с пернициозна анемия чрез перорално приложение на таблетни препарати, съдържащи витамин В12 в комбинация с гастромукопротеин.
По-специално, положителни резултати са отбелязани при използване на местното лекарство муковит (лекарството се произвежда в таблетки, съдържащи 0,2 g гастромукопротеин от лигавицата на пилорната част на стомаха и 200 или 500 μg витамин В12).
През последните години има съобщения за положителни резултати при лечение на пациенти с пернициозна анемия с витамин B12, прилаган перорално в доза от най-малко 300 на ден без вътрешен фактор. В същото време може да се разчита на факта, че усвояването дори на 10% от приетия витамин В12, т.е. приблизително 30 , напълно достатъчно, за да осигури настъпването на хематологична ремисия.
Предлага се и приложение на витамин В12 по други начини: сублингвално и интраназално - под формата на капки или чрез спрей - в доза от 100-200 mcg дневно до настъпване на хематологична ремисия, последвано от поддържаща терапия 1-3 пъти дневно. седмица.
Според нашите наблюдения, трансформацията на хемопоезата настъпва през първите 24 часа след инжектирането на витамин В12, а окончателното нормализиране на хемопоезата на костния мозък завършва 48-72 часа след прилагането на витамин В12.
Възможността за трансформиране на мегалобластичен тип хемопоеза в нормобластен се решава в светлината на унитарната теория от гледна точка на генезиса на еритробластите от двата типа от една родителска клетка. В резултат на предстоящото насищане на костния мозък с „фактора на узряване на еритроцитите“ (витамин В12, фолинова киселина), посоката на развитие на базофилните еритробласти се променя. Последните, в процеса на диференциращо делене, се превръщат в клетки от нормобластичния ред.
Още 24 часа след инжектирането на витамин В12 настъпват радикални промени в хематопоезата, изразяващи се в масово разделяне на базофилни еритробласти и мегалобласти с диференциация на последните в нови форми на еритробласти - главно мезо- и микрогенерации. Единственият признак, сочещ към "мегалобластичното минало" на тези клетки, е диспропорцията между високата степен на хемоглобинизация на цитоплазмата и ядрото, което все още запазва рехавата си структура. С узряването на клетката дисоциацията в развитието на ядрото и цитоплазмата се изглажда. Колкото по-близо е клетката до окончателното съзряване, толкова повече се доближава до нормобласта. По-нататъшното развитие на тези клетки - тяхната денуклеация, крайна хемоглобинизация и превръщане в еритроцити - протича по нормобластен тип, с ускорени темпове.
От страна на гранулопоезата се наблюдава засилена регенерация на гранулоцити, особено на еозинофили, сред които има рязко изместване вляво с появата на значителен брой еозинофилни промиелоцити и миелоцити. Напротив, сред неутрофилите има изместване вдясно с абсолютно преобладаване на зрелите форми. Най-важното е изчезването на полисегментонуклеарните неутрофили, характерни за пернициозната анемия. През същия период се възстановява нормалната морфофизиология на гигантските клетки на костния мозък и нормалния процес на образуване на тромбоцити.
Ретикулоцитната криза настъпва на 5-6-ия ден.
Хематологичната ремисия се определя от следните показатели: 1) начало на ретикулоцитна реакция; 2) нормализиране на хематопоезата на костния мозък; 3) нормализиране на периферната кръв; 4) възстановяване на нормалното съдържание на витамин В12 в кръвта.
Ретикулоцитният отговор, изразен графично като крива, от своя страна зависи от степента на анемията (тя е обратно пропорционална на първоначалния брой червени кръвни клетки) и скоростта на реакцията на костния мозък. Колкото по-бързо се издига кривата, толкова по-бавен е нейният спад, понякога прекъсван от второ покачване (особено при нередовно лечение).
Isaac и Friedeman предложиха формула, чрез която във всеки отделен случай е възможно да се изчисли максималния процент ретикулоцити, очакван под въздействието на лечението:
Където Р - очаквания максимален процент ретикулоцити; En - първоначален брой червени кръвни клетки в милиони.
Пример. Броят на еритроцитите в деня на началото на терапията е 2 500 000.
Непосредственият ефект от терапията с витамин В12 в смисъл на попълване на периферната кръв с новообразувани еритроцити започва да се проявява едва от 5-6-ия ден след приема на антианемичния препарат. Процентът на хемоглобина се увеличава по-бавно от броя на еритроцитите, така че цветният индикатор в ремисия обикновено намалява и става по-малък от единица (фиг. 44). Паралелно с прекратяването на мегалобластната еритропоеза и възстановяването на нормалната кръвна картина намаляват и симптомите на повишено разпадане на еритроцитите: жълтеникавостта на кожата изчезва, черният дроб и далакът се свиват до нормални размери, количеството пигменти в кръвта серум, жлъчка, урина и изпражнения намалява.
Ориз. 44. Динамика на кръвните показатели под влияние на витамин В12.
Клиничната ремисия се изразява в изчезването на всички патологични симптоми, включително анемични, диспептични, неврологични и очни. Изключение прави хистамин-резистентната ахилия, която обикновено персистира по време на ремисия.
Подобряване на общото състояние: прилив на сила, изчезване на диарията, спад на температурата - обикновено се случва преди изчезването на симптомите на анемия. Глоситът се елиминира малко по-бавно. В редки случаи се наблюдава и възстановяване на стомашната секреция. До известна степен се намаляват нервните явления: парестезията и дори атаксията изчезват, дълбоката чувствителност се възстановява и състоянието на психиката се подобрява. При тежките форми нервните явления са трудно обратими, което е свързано с дегенеративни промени в нервната тъкан. Ефективността на терапията с витамин В12 има известна граница, при достигането на която нарастването на кръвните показатели спира. Поради по-бързото увеличаване на броя на червените кръвни клетки в сравнение с повишаването на хемоглобина, цветният индекс намалява до 0,9-0,8, а понякога дори по-ниско, анемията става хипохромна. Изглежда, че терапията с витамин B12, като улеснява максималното използване на желязото за изграждане на еритроцитния хемоглобин, води до изчерпване на неговите резерви в организма. Развитието на хипохромна анемия в този период също се благоприятства от намалената абсорбция на желязо от храната поради ахилия. Ето защо в този период на заболяването е препоръчително да се премине към лечение с железни препарати - Ferrum hydrogenio reductum, 3 g на ден (задължително пийте солна киселина) или хемостимулин. Индикация за назначаване на желязо при пациенти с пернициозна анемия може да бъде намаляване на плазменото желязо от повишени (до 200-300 %) по време на периода на обостряне до субнормални стойности по време на ремисия. Показател за благоприятното действие на желязото през този период е повишаването на усвояването на радиоактивното желязо (Fe 59) от 20-40% (преди лечението) до нормалното (след лечение с витамин B12).
Въпросът за използването на кръвопреливане при пернициозна анемия във всеки случай се решава според показанията. Безусловна индикация е пернициозна кома, която представлява заплаха за живота на пациента поради нарастваща хипоксемия.
Въпреки блестящите постижения в лечението на пернициозната анемия, проблемът за нейното окончателно излекуване все още остава нерешен. Дори в ремисия, при нормална кръвна картина, могат да се открият характерни промени в еритроцитите (анизо-пойкилоцитоза, единични макроцити) и изместване на неутрофилите вдясно. Изследването на стомашния сок разкрива в повечето случаи постоянна ахилия. Промените в нервната система могат да прогресират дори при липса на анемия.
С прекратяването на въвеждането на витамин В12 (под една или друга форма) съществува заплаха от рецидив на заболяването. Клиничните наблюдения показват, че рецидивите на заболяването обикновено настъпват в рамките на 3 до 8 месеца след спиране на лечението.
В редки случаи след няколко години се появяват рецидиви на заболяването. И така, при 60-годишен пациент, който наблюдавахме, рецидив настъпи само 7 (!) години след пълното спиране на приема на витамин В12.
Поддържащата терапия се състои в предписване на профилактичен (противорецидивен) прием на витамин В12. В този случай трябва да се изхожда от факта, че дневната нужда от него на човек е, според наблюденията на различни автори, от 3 до 5 . Въз основа на тези данни може да се препоръча да се прилага на пациента 2-3 пъти месечно по 100 или седмично по 50 витамин B12 под формата на инжекции, за да се предотврати повторната поява на пернициозна анемия.
Като поддържаща терапия в състояние на пълна клинична и хематологична ремисия и за профилактика на рецидиви могат да се препоръчат и перорални препарати - муковит с или без вътрешен фактор (виж по-горе).
Предотвратяване.Предотвратяването на екзацербации на пернициозна анемия се свежда до системното приложение на витамин В12. Сроковете и дозите се определят индивидуално (виж по-горе).
Предвид възрастовите особености (обикновено напредналата възраст на пациентите), както и съществуващия патоморфологичен субстрат на заболяването - атрофичен гастрит, считан за предраково състояние, е необходимо да се упражнява разумна (не прекомерна!) Онкологична бдителност във връзка с на всеки пациент с пернициозна анемия. Пациентите с пернициозна анемия подлежат на диспансерно наблюдение със задължителен кръвен контрол и рентгеново изследване на стомашно-чревния тракт поне веднъж годишно (при съмнение - по-често).
Кръвта, която циркулира в тялото, изпълнява редица критични функции.Доставя кислород, премахва въглероден двуокиси носи жизненоважни хранителни вещества.
Чрез транспортиране на вещества като хормони до отдалечени части на тялото, кръвта помага на различни части на тялото да комуникират помежду си. Тези важни функции се изпълняват от кръвни клетки, които работят в тандем с течната част на кръвта ( плазма).
Повечето клетки в плазмата са червени кръвни клетки (еритроцити). Бели кръвни телца ( левкоцити) също присъстват, но в по-малка степен. Тяхната роля е да защитават тялото от чужди вещества, включително инфекции, вируси и гъбички.
Какво представлява пернициозната анемия?
анемия-е състоянието, което възниква, когато нивото на хемоглобина(съединение желязо-протеин в червено кръвни клеткикоито пренасят кислород) намалява и в тялото има твърде малко червени кръвни клетки.Когато има твърде малко червени кръвни клетки поради липса на витамин B12, това състояние се нарича злокачествена анемия .
Срок пагубен (от лат. perniciosus - пагубен, опасен) е приет преди много години, когато не е имало ефективни методитерапия и това състояние неизбежно е довело до смъртта на пациентите. Днес са налични отлични лечения и повечето хора могат да водят нормален животс много малко странични ефекти.
Пернициозната анемия може да засегне всички расови групи, но честотата е по-висока сред светлокосите хора, особено тези, чиито предци идват от Скандинавия или Северна Европа. Заболяването обикновено не се проявява преди 30-годишна възраст, въпреки че при деца може да се появи ювенилна форма на заболяването.
Алтернативни имена за пернициозна анемия са В12 дефицитна анемия, мегалобластна анемия, Болест на Адисън-Бирмер (или анемия).
Причини за пернициозна анемия
пагубенанемията се причинява от дефицит на витамин B12, който е от съществено значение за нормалното производство на червени кръвни клетки.Често е наследствено. Рисковите фактори включват история автоимунни ендокринни нарушения, фамилна анамнеза за пернициозна анемия и скандинавски или северноевропейски произход.
Месото и млечните продукти, които ядем, са основните ни източници на витамин B12. Въпреки това, с изключение на веганите, пернициозната анемия не се причинява просто от липса на консумация достатъчнотези продукти и поради повреда в сложен процесхраносмилателния тракт, през който се абсорбира витамин В12.
За да може витамин В12 да се абсорбира от тънките черва, клетките, които покриват част от стомаха, трябва да произвеждат вещество, наречено вътрешен фактор(АКО).
Това вещество е свързано с витамин B12 и двете се абсорбират в комбинация в самото дъно. тънко черво (илеум), директно там, където тънките черва влизат в дебелото черво. Ако илеумът е повреден или отстранен по време на операция, комбинацията от присъщ фактор и няма да се абсорбира.
Хората със заболявания, като тези, които често се подлагат на операция за отстраняване на част от илеума (частта от тънките черва, където се абсорбира витамин B12), трябва да бъдат изследвани за дефицит на витамин B12 и лекувани, ако е необходимо.
Дефицитът на вътрешен фактор също може да бъде вродена(присъства при раждането). Тази форма на пернициозна анемия (нар непълнолетенили вродена) обикновено се случва преди детето да навърши три години. Смята се, че дори предаването на този ген само от един родител може да причини това разстройство при детето.
По-рядко срещаните причини за намалена абсорбция на B12 включват определени лекарства и, много рядко, повишен метаболизъм B12 в резултат на дълготрайно хипертиреоидизъм . Много честа причина за дефицит на В12 при възрастните хора е неадекватният прием на храни, съдържащи витамин В12.
Пернициозната анемия често се наблюдава и във връзка с някои автоимунни заболявания ендокринни(жлезисти) заболявания като диабет тип 1, хипопаратироидизъм , болест на Адисон и дисфункция на тестисите.
Симптоми и усложнения
В повечето случаи ранни признациняма злокачествена анемия.С напредването на разстройството може да има намалена издръжливост по време на тренировкаили някаква дейност. Забележимото сърцебиене също може да бъде очевиден симптом на анемия с дефицит на B12.
Хората с това разстройство често имат много нисък хемоглобин, но симптомите на нисък хемоглобин, като умора, са леки. Те също могат да се развият ниско ниволевкоцити(важно за борбата с инфекциите) и тромбоцити(които са необходими за съсирването на кръвта и спирането на кървенето). Инфекциите и кървенето обаче са редки при хора с пернициозна анемия.
Други симптоми, които могат да се развият включват:
- бледа кожа;
- болезнен, червен, лъскав език (вижте снимката по-горе);
- и загуба на тегло;
- изтръпване и и краката;
- нарушение на походката и баланса (особено на тъмно);
- умствени промени, включително загуба на паметта, раздразнителност, лекота и деменция;
- жълто-синя цветна слепота.
Ако не се лекува, дефицитът на витамин B12 може постепенно да засегне сетивните и двигателните нерви и да причини неврологични ефекти. Анемията може също да засегне стомашно-чревната система и сърдечносъдова система, водят до проблеми с езика, влошават обонянието, причиняват кървене на венците и загуба на дълбоки сухожилни рефлекси. В много напреднали случаи може да се появят и параноя, заблуди и объркване.
Пернициозната анемия е хронично заболяванекойто напредва бавно и стабилно. В миналото, преди да се знае много за тази болест и да не е имало лечение, тя в крайна сметка причинява смърт след дълги години на страдание. Днешната прогноза е отлична. Заместителната терапия с адекватни количества витамин B12 ще коригира дефицита и ще позволи на човека да води нормален живот.
Ако състоянието прогресира дълго време, преди да бъде открито, то може да увреди определени части на тялото, предимно нервната и храносмилателната система. Възможно е да се развият стомашни полипи, което увеличава вероятността от развитие на рак на стомаха. Дефицитът на витамин B12 се отразява на външния вид епителни клеткивърху шийката на матката и нелекувана жена може да получи фалшиво положителен резултат при Пап тест.
Установяване на диагноза
Ако имате основните симптоми на анемия, Вашият лекар вероятно ще проведе различни тестове.Един от тези тестове разглежда количеството на витамин В12 в кръвта. Кръвта ще бъде изследвана под микроскоп, за да се оцени размерът и формата на червените кръвни клетки. В случаите на пернициозна анемия тези клетки ще по-голям размер, и техният брой ще бъде по-малък.
Ако се установи, че кръвните Ви нива на витамин B12 са ниски, Вашият лекар може да извърши допълнителни тестове, за да потвърди, че тялото Ви има достатъчни нива за извършване на редовни клетъчни процеси. Рядко се налага изследване на костен мозък за потвърждаване на диагнозата.
Исторически така нареченият тест на Шилинг е бил провеждан преди това, но на практика вече не се прилага.
Хората с пернициозна анемия имат повишена честота на рак на стомаха. Лекарят ще трябва да наблюдава всички клинични признаци(например симптоми, положителен тествърху следи), които показват проблем с храносмилателната система, и провеждане на допълнителни изследвания, като напр Рентгеновили ендоскопия(изследване на вътрешността на тялото с тънка, гъвкава тръба с малка камера в края).
Лечение и профилактика на пернициозна анемия
Съдържащото се количество витамин B12в тялото е пряко свързано с количеството, което се приема.Основното лечение на пернициозна анемия са инжекциите ( кобаламин). Определянето от колко витамин В12 се нуждаете може да бъде трудно, защото той също трябва да замести витамин В12, намиращ се в черния дроб.
Първоначално може да има 5 до 7 инжекции за кратък период от време. Тази терапия обикновено има смисъл да се провежда в рамките на 48-72 часа, така че необходимостта от кръвопреливане се елиминира. В крайна сметка инжекциите могат да се правят веднъж месечно и вероятно ще продължат за неопределено време. Наскоро беше установено, че витамин B12 може да се прилага перорално в много големи дози (0,5 до 2 mg на ден) за поддържаща терапия, което прави инжекциите ненужни.
Пагубно без помощта на лекар. Въпреки това добре балансирана диетае необходим за осигуряване на други компоненти, необходими за здравословното развитие на кръвните клетки, като фолиева киселина, желязо и витамин С.
Терапията с витамин B12 трябва да продължи цял живот, освен ако основната причина за дефицита не бъде коригирана.
Тъй като случаите на пернициозна анемия в семейството нарастват, членовете на семейството трябва да са наясно, че са изложени на по-голям риск от развитие на болестта и трябва незабавно да потърсят медицинска помощ. медицински грижиако развият анемия или психични и неврологични симптоми.
Прогноза
Както бе споменато по-горе, заболяването се нарича пернициозна анемия, защото е било фатално преди да бъде диагностицирано. причиняващи причини. Мегалобластичният вид на клетките накара мнозина да предположат, че това е туморно заболяване. Отговорът на пациентите към чернодробната терапия показва, че причината за разстройството е дефицит хранителни вещества. Това стана ясно, когато клинични изпитванияслед освобождаването на витамин В12.
Понастоящем ранно откриванеи лечение на пернициозна анемия осигуряват нормално и обикновено голяма продължителностживот. Забавеното лечение обаче позволява прогресиране на анемията и неврологични усложнения.
Ако пациентите не получават лечение за ранна фазазаболяване, неврологичните усложнения могат да станат постоянни. Тежката анемия може да причини конгестивна или да причини коронарна недостатъчност.
Въпреки че терапията с витамин B12 коригира анемията, тя не лекува атрофичен гастрит, който може да прогресира до рак на стомаха. Честотата на стомашния аденокарцином е 2-3 пъти по-висока при пациенти с пернициозна анемия, отколкото в общата популация на същата възраст.
интересно
Пернициозната анемия е едно от заболяванията на кръвта с добре проучена причина. Всички нарушения в хематопоезата са причинени от липса на витамин В 12, поради което другото име на заболяването е В 12 дефицитна анемия.
През 19 век анемията се е смятала за прогресираща и злокачествена. По това време протичаше трудно, с фатален.
Друго име по имената на клиницистите, които са я изследвали, е болестта на Адисон-Бирмер (във Великобритания - Адисън, в Германия - Бирмер). Към липсата на витамин B 12 добавиха съпътстваща ниска киселинностстомашен сок.
Ролята на витамин B 12 в хематопоезата
Витамин B 12 "работи" в тялото не сам, а заедно с други елементи. Най-често се свързва с фолиева киселина (витамин B9). В резултат на съвместната им дейност в ядрата на клетките на всички тъкани се образуват протеинови комплекси, които отговарят за съзряването и деленето.
Под влияние на комплекса B 12 + B 9 еритроцитите в костния мозък узряват от клетките на еритроидния зародиш. В оскъдно състояние производството се забавя нормални еритроцити, а синтезът достига само до стадия на мегалоцитите. Но тези клетки не са в състояние да свързват хемоглобина и да пренасят кислород. Освен това животът им е много кратък.
Запасите от витамин B се съхраняват при хората в черния дроб. Смята се, че те са достатъчни за възрастен човек за период от една до пет години. Нуждата от витамин B 12 е 5 mcg дневно, а B 9 – от 500 до 700 mcg. Запасите от фолиева киселина едва стигат за шест месеца. Постепенният "недостиг" води до нарушаване на производството на червени кръвни клетки, развитието на болестта.
Защо възниква недостиг на витамини?
Причините могат да бъдат:
- алиментарни (в зависимост от състава на храната);
- причинени от заболявания на стомаха с нарушена абсорбция на витамина.
За да поддържате нивата на витамин B 12, трябва да ядете месо, черен дроб, бъбреци, кокоши яйца. Фолиевата киселина се намира в значителни количества в зеленчуци (спанак), мая и млечни продукти. Дефицит в приема се наблюдава при вегетарианци, алкохолици, гладуващи, при хора, претърпели отстраняване на част от стомаха. Ако е невъзможно да се храни самостоятелно, пациентът се инжектира хранителни смесиинтравенозно. Те трябва да имат достатъчно витамин В12.
В стомаха витаминът се свързва и е защитен от разграждане от хранителните ензими чрез специален гликопротеин. При атрофия на стомашната лигавица и дванадесетопръстникапри възрастни хора или с хроничен гастрит, пептична язвагликопротеинът не се произвежда и витамините се губят.
През чревната лигавица комплексът от гликопротеинови молекули с витамин B 12 навлиза в кръвообращението и се транспортира от транскобаламини, които се образуват от макрофаги и левкоцити. Следователно, при левкоцитоза, витаминът се натрупва в Повече ▼. Процесът на абсорбция на вещества от червата (малабсорбция) е нарушен при вродени и придобити патологии: болест на Crohn, спру, цьолиакия, чревен лимфом.
Пернициозната анемия се среща по време на бременност, при пациенти с псориазис и специални видоведерматит. IN този случайорганизмът се нуждае от повишена нужда от витамина, а анемията е резултат от недостатъчна компенсация.
Клинични проявления
За пернициозната анемия е типично постепенното развитие.
- обща слабост;
- световъртеж;
- повишена умора;
- тахикардия;
- задух при усилие.
Изразено клинична картинавключва:
- пожълтяване на кожата и склерата (по-леко, отколкото при хепатит);
- болка и възпаление на езика (глосит);
- тъпа болкаили чувство на тежест вляво в хипохондриума поради увеличаване на далака (рядко в черния дроб).
Заболяването се характеризира с циклично протичане с периоди на обостряне и ремисия. При всяко обостряне симптомите се влошават.
Снимка на възпаление на езика (глосит)
Увреждане на нервната система
При злокачествена анемия, за разлика от други видове анемия, настъпва увреждане на миелоидната обвивка на нервните пътища (фуникуларна миелоза).
Показва се:
- нарушена чувствителност на ръцете и краката, изтръпване;
- болки в крайниците;
- усещане за "изтръпване";
- нарастваща слабост в мускулите до степен на атрофия;
- нестабилна походка.
Ако не се лекува, настъпва увреждане на гръбначния мозък и неговите коренчета. В този случай патологията се разпространява от краката отгоре. Първо се записва нарушение на дълбоката чувствителност, след което слухът и обонянието се намаляват.
В тежки случаи се развива:
- изтощение,
- загуба на рефлекси
- парализа на крайниците,
- загуба на паметта.
Възможни визуални и слухови халюцинации, глупости.
Анемия и бременност
Пернициозната анемия може да се появи през втората половина на бременността. ДА СЕ общи симптомианемия (замаяност, слабост, тахикардия, задух, бледност) са придружени от леко намаляване на чувствителността на пръстите, храносмилателни нарушения.
Бременните жени трябва да си правят редовни кръвни изследвания, за да подозират симптомите навреме.
При напреднали форми на В12 дефицитна анемия рискът от аборт се увеличава поради отлепване на плацентата, преждевременно раждане и мъртво раждане.
Лечението на жената води до пълно възстановяване.
Защо децата боледуват?
IN детствозаболяването често се развива в семейства с наследствена патологиястомаха или червата. Това води до нарушено усвояване на витамините. По-рядко причината се крие в неспазването на режима и диетата от кърмещата майка.
Наследствените прояви се откриват още от тримесечна възраст. По-пълните симптоми се формират до тригодишна възраст.
Детето има:
- бледност с лимонов нюанс;
- суха, лющеща се кожа;
- възпаление на езика;
- липса на тегло поради загуба на апетит;
- честа диария.
Децата с пернициозна анемия са по-податливи на инфекции и често боледуват. Възможно изоставане в развитието.
Диагностика
Диагнозата се поставя чрез сравняване клинични проявленияи снимки на кръв. При дешифриране на кръвен тест се отбелязва следното:
- намаляване на броя на червените кръвни клетки;
- повишена цветен индекс;
- промени в размера и формата на еритроцитните клетки;
- наличието на мегалобласти, еритроцити с остатъци от ядрото;
- намаляване на броя на ретикулоцитите;
- смяна левкоцитна формуланаляво;
- намаляване на броя на тромбоцитите.
Лечение
Терапията за пернициозна анемия започва с назначаването на балансирана диета. За компенсиране на необходимата нужда от витамини B 12 и B 9 в ежедневна диетанеобходимо е да се предвиди говеждо месо (език, сърце), заек, пилешки яйца, морски дарове, извара и млечни продукти, бобови растения. мазна хранаще трябва да се ограничи, защото забавя образуването на кръв.
Цианокобаламин не трябва да се смесва в една и съща спринцовка с други лекарства
Не забравяйте да предпишете терапия за заболявания на стомаха и червата.
За да се компенсира липсата на витамини, се прилага интравенозно голяма дозаЦианокобаламин. Чувствам се по-добре след няколко дни.
Курсът на лечение продължава до един месец или повече, в зависимост от постигането на стабилно нормализиране на резултатите от кръвния тест и тежестта на състоянието на пациента. След това лекарството се прилага още шест месеца веднъж седмично.
Препарати от чернодробни екстракти (Campolon и Antianemin) се прилагат интрамускулно всеки ден.
Вътре се предписват таблетки фолиева киселина.
Заболяването е в момента редки видовеанемия. Това се улеснява от проста диагностика и достъпно лечение.
Пернициозната анемия е заболяване, което започва да се проявява години след началото. През това време човешкото тяло необратими промениотстрани стомашно-чревния тракт, нервна система и костен мозък. Това води до развитие на много симптоми и техните усложнения. Ето защо този вид анемия трябва да се диагностицира и лекува възможно най-рано. Познаването на първите симптоми и причините за заболяването може да помогне за предотвратяване на усложнения.
Пернициозната анемия (дефицит на В12, мегалобластна или болест на Адисон-Бирмер) е заболяване на кръвоносната система, характеризиращо се с намаляване на хемоглобина и броя на червените кръвни клетки, в резултат на липса на витамин В12 (цианокобаламин) и засягащо храносмилателната система, нервна и хемопоетична системи.
Какво се случва при пернициозна анемия?
Обикновено витамин В12 се абсорбира в стомаха, когато се отделя от протеините, които идват с храната (с месо, млечни продукти). Това разграждане изисква стомашни ензими и специфичния присъщ фактор на Castle, който също служи като протеин-носител за витамин B12. Само при наличието на този фактор витаминът се абсорбира в кръвта, а при липсата му цианокобаламинът влиза дебело червои се отделя от тялото заедно с изпражненията.
Дефицитът на витамин не се проявява клинично веднага, тъй като се синтезира в черния дроб и за известно време (около 2-4 години) хиповитаминозата се компенсира. Касъл факторът се произвежда от специфични париетални клетки на стомашната лигавица и ако те са увредени или унищожени, рискът от пернициозна анемия се увеличава.
Възможни причини за пернициозна анемия
Как се проявява пернициозната анемия?
Пернициозната анемия е полисиндромно заболяване, т.е. проявява се в много симптоми. Витамин B12 участва в образуването на кръвни клетки, в метаболитни процесивъзникващи в нервната система. Следователно липсата на този витамин се проявява предимно със симптоми от страна на кръвоносната система, органите на стомашно-чревния тракт и нервната система.
- анемичен синдром. При липса на цианокобаламин се нарушава образуването на нормални червени кръвни клетки, те престават да пренасят кислород към тъканите и органите. Това води до слабост, бледност. кожата, умора, тахикардия (учестен пулс), задух и замайване. Понякога може да се появи субфебрилно състояние - повишаване на телесната температура до ниски стойности (не по-високи от 38 градуса).
- Гастроентерологичен синдром - прояви от страна на органите храносмилателната система. Има намаление на апетита, нарушение на изпражненията (запек или диария), увеличаване на размера на черния дроб (хепатомегалия). Характерни са езиковите промени. Те се проявяват под формата на възпалителни реакции на лигавицата на езика (глосит) или ъглите на устните (ангулит), под формата на парене и болка в езика. Също така специфичен симптом ще бъде "лакиран език" - това е гладък език с пурпурен цвят. В стомаха ще настъпи атрофия на лигавицата и развитие на атрофичен гастрит с намаляване на секреторните функции.
- Неврологичният синдром е проява на нервната система. Възникват в резултат на нарушение на метаболизма на мазнините и образуването на токсични киселини, които влияят нервни клетки. Има и нарушение на синтеза на миелин, който е необходим за образуването на защитна обвивка на нервите. Синдромът се проявява под формата на изтръпване на крайниците, нарушена походка и фини двигателни умения, скованост на мускулите. Енуреза (незадържане на урина) и енкопреза (незадържане на изпражнения) също могат да възникнат в резултат на отпускане на сфинктерите. Могат да се появят психиатрични симптоми като безсъние, депресия, психоза или халюцинации.
- Хематологичен синдром - симптоми от страна на кръвта. Проявява се в резултатите от кръвен тест под формата на прогресивна анемия (намаляване на хемоглобина и еритроцитите), левкопения (намаляване на броя на левкоцитите), появата на атипични еритроцити - мегалобластични форми.
Пернициозната анемия (В12-дефицитна анемия) е заболяване, което се причинява от нарушена хемопоеза (образуване на кръвни клетки), която се развива в резултат на липса на витамин В12 в организма.
Симптоми на пернициозна анемия
Анемията се развива доста бавно и няма специфични симптоми в началния период. Пациентите се оплакват от слабост умора, задух и учестен пулс при усилие, както и световъртеж.
При тежка анемия кожата става бледа, иктерична, появява се жълтеникавост на склерата. Някои пациенти са загрижени за болка в езика и нарушено преглъщане, свързани с развитието на глосит (възпаление на езика), също така е възможно да се увеличи далака, а понякога и черния дроб.
Пернициозната анемия се характеризира с увреждане на нервната система, наречено фуникуларна миелоза. Първият му симптом е сетивно нарушение с постоянен характер болезнени усещанияв крайниците, наподобяващи изтръпване, "пълзене" и изтръпване. Пациентите се притесняват от изразена мускулна слабост, в резултат на което се нарушава походката, възможно е развитие на мускулна атрофия.
Ако болестта не се лекува, значи се повлиява гръбначен мозък. На първо място, има симетрична лезия долни крайници, нарушение на повърхностната и болкова чувствителност. Лезията има възходящ характер и може да се разпространи в корема и нагоре. Има нарушение на вибрационната и дълбока чувствителност, слуха и обонянието. Възможна поява психични разстройства, появата на слухови и зрителни халюцинации, делириум и увреждане на паметта.
В най-тежките случаи пациентите изпитват изтощение, инхибиране на рефлексите и парализа на долните крайници.
Причини за пернициозна анемия
Най-често тази форма на анемия се развива, когато малабсорбцията на цианокобаламин (витамин В12) и фолиева киселина в стомаха е нарушена. Това се дължи на вродени и придобити заболявания на стомашно-чревния тракт, като болест на Крон, целиакия и спру, малабсорбция (липса на усвояване на хранителни вещества в червата), чревен лимфом. Много често пациентите имат нарушение на производството на вътрешния фактор на Castle, който е необходим за усвояването на цианокобаламин.
Причините за развитие на злокачествена анемия могат да бъдат: липса на прием на витамин В12 от храната в резултат на вегетарианство или небалансирано хранене, алкохолизъм, парентерално храненеи анорексия от невропсихиатричен характер.
Също така не е необичайно бременни и кърмещи жени и хора, страдащи от псориазис и ексфолиативен дерматит, да развият анемия, тъй като те имат повишена нужда от витамин B12.
Пернициозна анемия по време на бременност
Пернициозната анемия може да се развие при недостатъчен прием на цианокобаламин и фолиева киселина в тялото на бременна жена.
Заболяването може да започне през втората половина на бременността, води до рязък спадпроизводството на червени кръвни клетки от костния мозък, докато съдържанието на хемоглобин в тях е нормално или дори повишено. Тези промени се отразяват в резултатите клиничен анализкръв, така че е важно да се правят кръвните изследвания, предписани от лекаря, своевременно.
Пернициозната анемия се развива бавно при бременни жени, появява се бледа кожа, жените се оплакват от слабост и умора, което дава възможност на лекаря да подозира анемия. По-късно могат да се присъединят храносмилателни разстройства. Увреждането на нервната система е изключително рядко, възможно е леко намаляване на чувствителността на крайниците.
В12-дефицитната анемия при бременни жени трябва да се лекува, тъй като наличието на това заболяване увеличава риска от преждевременно отлепване на плацентата, преждевременно ражданеи мъртво раждане. Лечението се провежда по общата схема и след раждането обикновено настъпва възстановяване.
Пернициозна анемия при деца
Пернициозната анемия се среща най-често при деца с наследствени нарушенияв стомашно-чревния тракт, в резултат на което се нарушава усвояването на витамин В12. Изключително рядко, но все пак има случаи на анемия при деца в резултат на недостатъчен прием на витамини от храната ( кърменемайка вегетарианка, балансирана диета).
При деца с наследствени заболявания анемията се развива още на тримесечна възраст, но симптомите могат да се появят едва на третата година от живота.
При изследване на такива деца се обръща внимание на сухота и лющене на кожата, както и техния лимонов нюанс, глосит и разширяване на далака. Апетитът на пациентите е намален, наблюдават се храносмилателни разстройства. Децата боледуват доста често. В тежки случаи е възможно изоставане във физическото развитие.
Лечение на пернициозна анемия
Пернициозната анемия се повлиява добре от лечението, което трябва да бъде насочено преди всичко към елиминиране на фактора, причинил заболяването. Необходимо е да се лекуват заболявания на стомашно-чревния тракт и да се балансира храненето.
За да се нормализира хемопоезата в костния мозък, се използва заместителна терапия, състоящ се в венозно приложениевитамин B12. Още след първите инжекции на лекарството пациентите отбелязват значително подобрение на благосъстоянието и резултатите от кръвните тестове се нормализират. Курсът на лечение може да продължи месец или повече, в зависимост от тежестта на анемията и междинните резултати от лечението.
За да се постигне стабилна ремисия на заболяването, е необходимо терапията да продължи шест месеца. На пациентите се дава седмично приложение на цианокобаламин в продължение на 2 месеца, след което инжекциите на лекарството се извършват 1 път на 2 седмици.
Назначаването на желязосъдържащи лекарства при тази форма на анемия не е препоръчително.
Хранене при пернициозна анемия
Пациентите с пернициозна анемия се нуждаят от балансирана диета, съдържаща достатъчно количество протеини и витамини. Необходимо е да се яде говеждо (особено език и сърце), заешко месо, яйца, морски дарове (октопод, змиорка, лаврак, скумрия на треска и др.), млечни продукти, грах, бобови растения. Мазнините трябва да се ограничат, защото забавят процесите на кръвообразуване в костния мозък.