Развитие на мъжки и женски външни полови органи. Гениталиите
Когато една жена разбере, че в нея е започнал нов живот, тя с нетърпение очаква времето, когато ще стане известно кой ще има: момче или момиче. Без съмнение този въпрос вълнува всички бъдещи родители. И до определен момент трябва само да правите предположения за пола на детето. Но бих искал да знам по-точно как се формира и кога се случват определящите процеси на онтогенезата.
Главна информация
Според статистиката момчетата се раждат с 5% по-често от момичетата. Но за съжаление, те също умират повече по време на раждане и в ранна детска възраст. Така че общата динамика ще бъде същата. Но за всяко отделно семейство статистиката за населението казва малко. Важно е една двойка да знае кого е получила и кого трябва да очаква при раждането.
Много хора помнят от училищната програма, че полът на човека е вграден в ДНК последователностите. Мъжките характеристики са кодирани от гени, разположени на Y хромозомата, докато женските характеристики възникват от комбинацията на две Х хромозоми. Такива комплекти се съдържат в зародишните клетки, следователно нероденото дете ще има част от материала на родителя.
Как се образува подът
За начало на зачеването се счита оплождането на яйцеклетка от сперматозоид. Това са гамети, съдържащи полови хромозоми: XX в яйцеклетката и XY в спермата. Всяка клетка дарява половината от своя генетичен материал за изграждането на нов организъм. Като цяло полът на плода се определя от мъжката гамета, тъй като съдържа две противоположни хромозоми: X и Y.
Известно е, че изграждането на нов генетичен материал става чрез конюгация (сближаване) на хомоложни хромозоми с по-нататъшен обмен на техните секции (кросингоувър). Този процес обаче е характерен само за автозомите (соматични), но не и за хомозомите (полови). Последните не се смесват, а се предават на бебето във формата, в която са били в яйцето или спермата. Но кой от тях ще се срещне в процеса на изграждане на ембриона е доста трудно да се отговори.
Полът на нероденото дете се определя от разделянето на оплодената яйцеклетка (зигота). Изглежда, че всичко е просто: ако хромозомите X и Y се срещнат, резултатът ще бъде момче. Но гените, разположени в мъжката хомозома, все още не са достатъчни. За определяне на пола са необходими и гени, разположени на Х-хромозомата. Те определят чувствителността на тъканите към андрогени и естрогени (и двете присъстват в тялото на жената по време на бременност). И дори ако плод с мъжки генетичен състав има дефектен ген, кодиращ рецептори за полови хормони, последните няма да могат да окажат влияние върху развиващите се органи. Следователно външно той ще има повече женски характеристики.
Формирането на половите характеристики на бъдещото бебе е доста сложен и генетично програмиран процес.
Кога става това?
Въпросът кога се определя пола на детето е важен за бъдещите родители. Би било правилно да се каже, че това се случва веднага след зачеването. В края на краищата през първите дни зиготата се разделя и се образува бластоциста с набор от генетичен материал, получен от двамата родители. В бъдеще се случва само изпълнението на програмата, която е кодирана в хромозомите.
Процесът на вътрематочно развитие протича на етапи. Органите и системите на бъдещото бебе се формират в ембриогенезата, т.е. в самото начало на индивидуалния път (онтогенезата). Първо, зародишните клетки се делят интензивно, като впоследствие образуват тъкани (екто-, мезо- и ендодерма). А те от своя страна претърпяват сложна диференциация с трансформация в органи. Репродуктивната система преминава през следните етапи на развитие:
- Образуване на генитален туберкул (6-та седмица).
- Развитие на тестисите и яйчниците (7-ма седмица).
- Синтез на собствени полови хормони (седмица 8).
- Разделяне на генитални гънки и лабиоскротални туберкули (седмица 9).
- Явни полови белези: пенис и скротум при момчета, срамни устни и клитор при момичета (11-та седмица).
Впоследствие настъпва по-нататъшно подобряване на външните гениталии на плода, което се случва под въздействието на хормона дихидротестостерон. Момичетата имат малко от него, така че гениталиите практически не се променят на външен вид в сравнение с 8 седмици. А при момчетата развитието отива по-нататък и на 12 седмици настъпва образуването на препуциума на пениса. По това време тестисите все още са в коремната кухина и се спускат в скротума едва на 7-8 месеца от бременността. При момичетата яйчниците могат да бъдат открити от 10 седмици от бременността.
Как можете да определите пола?
Определянето на пола на нероденото дете е важна стъпка в диагностиката на всяка бременност. Всяка майка иска възможно най-скоро да разбере кой ще й се роди и дали очакванията й ще се сбъднат. Това е не по-малко важно от това как и кога могат да се формират половите белези. Има няколко техники за това. Някои от тях са по-надеждни, други по-малко. Но и тези, които не са признати от класическата медицина, имат право на съществуване.
Традиционен
Най-точните и надеждни средства за определяне на пола на нероденото дете са традиционните инструментални и лабораторни методидиагностика По време на бременност можете да разберете кой се развива в утробата - момче или момиче - по следните начини:
- Ултразвук (ехография).
- Амниоцентеза.
- Биопсия на хорионните въси.
Ултразвуковият скрининг ви позволява да разберете пола на детето от 12 седмици след зачеването. Този метод е един от най-надеждните, а при използване на триизмерно сканиране информационното съдържание се увеличава значително. Оценката на морфологичните характеристики на плода става чрез измерване на ъгъла, образуван от гениталния туберкул и гърба. При момчетата тя ще е над 30 градуса, а при момичетата под посочената стойност. Но има случаи, когато детето е поставено неудобно за визуализация (обърнато с гръб). Тогава просто трябва да изчакате подходящия момент. Някои деца се обръщат така, че дори в края на бременността е невъзможно да се различи пола им.
Ако ехографията не ви позволява да определите пола на детето, тогава можете да използвате други методи. Единственият им недостатък е тяхната инвазивност. Говорим за амниоцентеза и биопсия на хорион. В първия случай се взема амниотична течност, а във втория - парче от плодната ципа. След това материалът се изпраща за цитогенетично изследване, което анализира кариотипа (хромозомния набор). Но при използването на такива методи съществува известен риск за плода, което не им позволява да се използват толкова широко, колкото ултразвука.
Най-добре е да се определи пола на плода с помощта на традиционни средства, сред които ултразвукът е най-разпространеният.
Нетрадиционен
В допълнение към добре познатия ултразвук, извършван през всеки триместър на бременността, и инвазивните техники, други методи ще дадат информация за пола на нероденото дете. Те не се признават от лекарите, но могат да се използват от родителите съвсем спокойно, без риск да навредят на детето. У дома следните инструменти ще помогнат да се определи кой ще се роди:
- Времето на овулацията и половия акт.
- Време за обновяване на кръвта.
- Китайски или японски маси.
- Народни знаци.
- Лунен календар.
- Карти Таро.
- Махало.
Разбира се, тези методи дават незначителни резултати. Но тяхната лекота на използване и независимостта им от медицинския персонал покриват ниската надеждност и причиняват широко използване сред някои жени.
Как можете да повлияете на пола на детето?
Много двойки искат да имат дете от определен пол. И затова за тях става спешен въпросът дали е възможно да се повлияе на кой се ражда. Има някои методи за естествено торене, но никой от тях не е 100% гарантиран. Например, можете да планирате да заченете момче или момиче, като следвате определена диета. Но едва ли може да се нарече балансиран, т.н продължителна употребаможе да навреди на вашето здраве.
Има мнение, че сперматозоидите с набор от XY хромозоми живеят по-кратко от тези, чийто кариотип съдържа две женски хомозоми, но те също са по-активни. Следователно, за да се зачене момче, се препоръчват чести полови контакти, които трябва да съвпадат във времето с времето на овулация. Ако се направи опит за оплождане няколко дни преди яйцето да напусне фоликула, т.е. по-вероятноче ще се роди момиче, тъй като ще останат само най-жизнеспособните сперматозоиди.
Планирането на пола на детето може да се направи от други по нетрадиционни начини, например, познаване на времето за обновяване на кръвта или изчисляване на датата на зачеването според различни календари. Ефективността им обаче е под въпрос, което обаче не пречи на използването им.
Най-надеждният и ефективен начин за програмиране на пола на неродено дете е да изберете сперма с необходимия набор от хромозоми по време на ин витро оплождане. Може да се използва и друга техника. При получаване на няколко ембриона в матката се имплантира този, чийто пол съвпада с желанията на родителите.
Процесът и времето на формиране на пола на детето е много важен аспект на ембриогенезата. Всяка двойка иска да знае кой ще им се роди. Някои дори се опитват да повлияят на механизма на формиране на пола. Но както и да е, за всеки родител детето ще стане най-ценното, независимо дали е момче или момиче.
37905 0
ЕМБРИОГЕНЕЗА
Вътрешните и външните полови органи се формират при мъжете в ембрионалния период, в пубертета продължава тяхното развитие и усъвършенстване, което завършва до 18-20 години. Впоследствие в продължение на 25-30 години се поддържа нормалното функциониране на половите жлези, последвано от постепенно отслабване на тяхната функция и обратно развитие. Полът на човек се определя предимно от набор от полови хромозоми (хромозомен пол), от които зависи образуването и изграждането на половите жлези, влияещи върху хормоналния пол, който от своя страна определя структурата на гениталните органи. Възпитанието, умственият и гражданският пол на индивида зависят от последния факт.Вътрематочното развитие на гениталните органи се извършва в съответствие с генетичния (хромозомен) пол на ембриона. Хромозомният набор определя насочената сексуална еволюция на възрастния индивид. Полова клеткачовек (мъж или жена) съдържа 23 хромозоми ( хаплоиден набор). Генетичният или хромозомният пол се определя в момента на оплождането и зависи от това какъв хромозомен материал получава яйцето, което обикновено има 22 автозоми и полова Х хромозома, когато се слее със сперма, съдържаща 22 автозоми и полова X или Y хромозома. Когато яйцеклетка се слее със сперматозоид, носещ Х хромозома, се формира женският генотип - 46 (XX), първичната полова жлеза на ембриона ще се формира според женския тип (яйчници). Когато яйцеклетката се оплоди от сперматозоид, съдържащ полова Y хромозома, първичната полова жлеза на ембриона ще се развие по мъжки модел (тестиси). Следователно нормалният мъжки генотип се определя от набор от 44 автозомни и 2 полови хромозоми X и Y.
Устройството на половите жлези определя гонадния пол.
Яйчниците са функционално неактивни в ембрионалния период и диференциацията в женски тип се извършва пасивно, без да се изисква контрол от половите жлези. Тестисът на плода много рано става активен ендокринен орган. Под въздействието на андрогените, произвеждани от ембрионалните тестиси, възниква развитието и формирането на вътрешни и външни полови органи от мъжки тип. Формират се и се развиват семенните тубули, епидидимисът, семенните мехурчета и простатната жлеза; Оформят се скротумът, пениса и уретрата, а тестисите постепенно се спускат в скротума.
При липса на андрогени, нарушаване на тяхното производство или нечувствителност на периферните рецептори към тях в процеса на ембриогенезата, външните гениталии могат да се формират според женския тип или да се развият различни аномалии. От момента на раждането полът се определя от структурата на външните гениталии, след което се засилва от психоафективна сексуализация през първите 18-30 месеца от живота на детето и се засилва през останалата част от живота.
7. Схема на полова диференциация на ембриона: а - мъжки ембрион след 11 седмици; б — 6-седмичен ембрион; c - женски ембрион след 11 седмици; 1 - простатна жлеза; 2 - жлези на Купър; 3 - уретра; 4 - тестис; 5 - епидидим; 6 - семенни мехурчета; 7 — канал за заграждение; 8 — първична протозна жлеза; 9 — Волфово тяло; 10 — Мюлеров канал; 11 — слят Мюлеров канал; 12 — вагина; 13 — яйчник; 14 — Гартнерова връв; 15 — фалопиева тръба; 16 — матка.
По време на пубертета тестисите активно произвеждат тестостерон, което допринася за появата на вторични полови белези и потвърждава мъжкия хормонален пол. По това време се формира и цивилният пол, характеризиращ се с външни признаци на prla, облекло, начин, социално поведение, ориентация на сексуалното желание.
Развитие на половите жлези. Гениталните органи са тясно свързани с пикочните органи и се образуват от първичния бъбрек на ембриона - мезонефрос. Поради растежа на многослойната епителна покривка, покриваща мезонефроса, се образува ембрионален гребен - епителният рудимент на първичната полова жлеза. Той прониква дълбоко в мезонефроса, образувайки първичните полови връзки, състоящи се от първични зародишни клетки - гоноцити. (предшественици на спермата), клетки на съединителната тъкан, които ще отделят полови хормони, както и недиференцирани клетки, които играят трофична и поддържаща роля. От 7-та седмица тъканните структури на първичната полова жлеза на плода започват да се диференцират в мъжки (тестиси) или женски (яйчници) гонади. По време на развитието на тестиса, от 8-та седмица, първичните полови връзки активно растат и се превръщат в семенни каналчета с образуването на лумени в тях.
В лумена на семенните тубули има зародишни клетки - сперматогонии, които се образуват от гоноцити и в бъдеще ще доведат до сперматогенеза. Сперматогониите са разположени върху сустентоцити, които изпълняват трофична функция. От зачатъците на съединителната тъкан на мезонефроса се образуват интерстициални клетки, които са способни да произвеждат мъжки полови хормони през определен период от ембриогенезата. Развитието на първичната полова жлеза в тестисите завършва до 60-ия ден от вътрематочното развитие на плода. Установено е, че тестисите на плода отделят андростандион, андростерон и други стероиди с андрогенна природа. Освобождаването на тестостерон е по-изразено през 9-15-та седмица. Още на 10-та седмица от развитието нивото на тестостерон в тестисите на човешки плод е 4 пъти по-високо, отколкото в яйчниците. На 13-15 седмица ембрионално развитиеСъдържанието на тестостерон в тестисите надвишава това в яйчника 1000 пъти. По-нататъшното формиране на вътрешните и външните полови органи зависи от производството на тестостерон.
Развитие на вътрешните полови органи. С развитието на тазовия бъбрек при висшите гръбначни, първичният бъбрек губи предназначението си отделителен орган. В края на 2-ия месец от вътреутробното развитие отделителният канал на първичния бъбрек се разделя на 2 канала: дуктус мезонефрикус (Wolffian duct) и ductus paramesonepliricus (Müllerov duct - фиг. 7). Семепроводът се развива от ducti mesonephrici, а фалопиевата тръба се образува от ducti paramesonephrici. Мъжките полови хормони, секретирани от ембрионалните тестиси, допринасят за изолирането и развитието на ducti mesonephrici. В допълнение, тестисите отделят някои други фактори от нестероиден характер, под влиянието на които настъпва регресия и атрофия на Мюлеровите канали. Горната част на ducti mesonephrici (след обратното развитие на първичния бъбрек) се свързва със семенните тубули на тестиса и образува семенните тубули, rete testis и епидидималния канал.
8. Схема на диференциация на външните гениталии на плода (отляво - момиче, отдясно - момче), а - 2-3 месеца; б—в — 3—4 месеца; g—d—в момента на раждането; 1 - генитална гънка; 2 - анус; 3 - генитален валяк; 4 - генитална цепка; 5 - генитален туберкул; 6—уретрална гънка; 7 - скротална възглавница; 8 - уретрална фисура; 9 - генитален процес; 10 - гънка на вътрешните срамни устни; 11 - гребен на външните срамни устни; 12 - вулварна треска; 13 - шев на скротума; 14 - скротум; 15 - уретрален шев; 16 - пенис; 17 - малък срамни устни; 18 — вход на влагалището; 19 - уретрален отвор; 20 - големи срамни устни; 21 - клитор.
Средната част на ducti mesonephrici се трансформира в vas deferens. Долната част на ducti mesonephrici (в съседство с урогениталния синус) се разширява по начин, подобен на ампула, образувайки издатина, от която се образува семенното мехурче. Най-долната част на ducti mesoneplirici, която се отваря в урогениталния синус, се превръща в еякулаторен канал. Тазовата част на урогениталния синус се трансформира в простатната и мембранната част на уретрата и поражда зачатъците на простатната жлеза, врастващи в околния мезенхим под формата на непрекъснати връзки. Мускулните и съединителнотъканните елементи на жлезата се развиват от мезенхима.
Празнини в простатната жлеза се появяват след раждането, по време на пубертета. Ductus paramesonepliricus по време на развитие мъжко тялоизчезват, остават само техните рудименти: горната част - процесът на тестиса и най-долната част, от която се образува мъжката матка - сляп придатък на простатната част на уретрата върху семенния туберкул.
Развитие на външните гениталии. Външните гениталии се образуват и при двата пола от гениталния туберкул и клоакалната фисура. Общата помийна яма все още е включена ранни стадииразвитието на ембриона е разделено от преграда, спускаща се отгоре на 2 секции: задна ( анус) и предна (урогенитална фисура, в която излизат каналите на Волф и Мюлер). От урогениталната фисура се образуват пикочният мехур и уретрата, както и уретерите и бъбречното легенче. В неутрален стадий външните гениталии са представени от гениталния туберкул на урогениталната фисура и две двойки гънки, които го покриват (фиг. 8).
Вътрешните се наричат генитални гънки, външните - генитални гръбчета.От 4-тия месец на ембрионалния живот започва диференциация на външните полови органи. В мъжкия ембрион под въздействието на андрогените, секретирани от тестисите, гениталната туберкулоза расте и от нея се развива главата, а по-късно и кавернозните тела на пениса. Гениталните гънки, обграждащи урогениталния отвор, се простират до долната част на гениталния туберкул, образувайки уретрален жлеб. Ръбовете на гениталните гънки, сливащи се по уретралния жлеб, образуват уретрата, около която се образува кавернозното тяло на уретрата от мезенхима на гениталния туберкул.
Гениталните издатини при мъжете, съединявайки се по цялата си дължина, образуват кожата на скротума. Тестисите се спускат в него в момента на раждането на плода. Хромозомни аномалии (количествени, структурни, генни мутации), ембриотоксичните ефекти от ендогенен и екзогенен характер могат да доведат до развитие на аномалии на вътрешните и външните полови органи. Аномалиите в развитието на тестисите включват аномалии на позицията, както и количествени и структурни.
МАЛФОРМАЦИИ В РАЗВИТИЕТО НА ТЕСТИЦИИТЕ АНОМАЛИИ НА ПОЗИЦИЯТА НА ТЕСТИСИТЕ (КРИПТОРХИЗЪМ)
По време на ембриогенезата тестисите се полагат заедно с първичния бъбрек и до края на 3-ия месец те мигрират към илеалната област. При изместване тестисът изпъква навътре коремна кухина, избутвайки перитонеума пред себе си, който образува 2 гънки. Краниалната гънка на перитонеума покрива съдовете и нервите, които захранват тестиса. Опашната гънка образува вагиналния процес на перитонеума и покрива направляващата връв със задния си лист, който се състои главно от гладкомускулни влакна. До края на 7-ия месец тестисът се приближава до вътрешния пръстен на ингвиналния канал, където преди това прониква водещата връв.Активна роля в движението на тестиса в скротума играят контрактилитетът на водещата връв, напрежението на коремните мускули и повишеното интраабдоминално налягане. На 8-ия месец тестисът преминава през ингвиналния канал, докато луменът на processus vaginalis на перитонеума комуникира широко с коремната кухина. На 9-тия месец тестисът слиза в скротума. Водещият кабел се редуцира, превръщайки се в лигамент, свързващ каудалния полюс на тестиса с дъното на скротума. Processus vaginalis на перитонеума е заличен в проксималната част и коремната кухина е ограничена от интертекалния синус на тестиса.
Липсата на единия или двата тестиса в скротума се нарича крипторхизъм (от гръцки chruptos - скрит и orxis - тестис). Крипторхизмът се открива при 10-20% от новородените, 2-3% от едногодишните деца, 1% по време на пубертета и само при 0,2-0,3% от възрастните мъже. Тази статистика се дължи на факта, че непълното спускане на тестисите при новородени в повечето случаи се елиминира през първите седмици от извънматочното развитие. Преди 1-годишна възраст спонтанно спускане на тестисите се наблюдава при други 70% от децата с крипторхизъм. В бъдеще възможността за независимо изместване на тестисите в скротума съществува до пубертета.
Етнология и патогенеза. Забавената миграция на тестиса в скротума може да се дължи на ендокринни нарушения, механични причини, дисгенезия на гонадите, наследствени генетични фактори и комбинация от тези фактори. При възникването на крипторхизъм важна роля играе ендокринният фактор. Хормонални ДНК корелации при бременни жени, дисфункция на ендокринната функция на тестисите, щитовидната жлеза, хипофизната жлеза на ембриона може да причини забавяне на движението на тестисите в скротума. Тези причини са важни за двустранния крилторхизъм.
При едностранно задържане на тестисите механичните фактори играят определена роля, сред които теснотата на ингвиналния канал се разкрива по време на операцията; липса на тунел в скротума; скъсяване на семенната връв, вагинален процес на перитонеума, съдове, захранващи тестиса; недоразвитие на направляващия лигамент; перитонеални сраствания в областта на вътрешния отвор на ингвиналния канал и др. Изброените промени могат да възникнат в резултат на предишни заболявания, наранявания по време на бременност, но могат да имат и вторичен характер поради хормонални нарушения във вътрематочния период на развитие на плода.
Двустранният абдоминален крипторхизъм често се комбинира с тестикуларна дисгенезия. Хистологичните изследвания в почти половината от случаите установяват първична хипоплазия на неспуснати тестиси. Следователно, при някои пациенти, въпреки ранното изпадане в скротума, тестисите остават дефектни. Вероятно неправилно оформеният тестис в ембрионалния период предразполага към развитието на крипторхизъм поради нарушение на ендокринната функция. Тестикуларната дисгенезия се подкрепя и от големия брой аномалии на епидидима и семепровода, които се срещат при крипторхизма.
В някои случаи неспуснатите тестиси имат наследствено-генетичен характер. Фамилният крипторхизъм се наблюдава при мъже от няколко поколения. Лекарите, които лекуват крипторхизъм, трябва да обърнат внимание на изучаването на семействата на болните момчета.
Класификация. Към днешна дата няма общоприета класификация на крипторхизма. Класификацията на S.L. Gorelik и Yu.D. Mirles (1968) е най-съвместима с правилното тълкуване на терминологията на това заболяване. Използваме нашата собствена класификация на крипторхизма и я считаме за удобна за използване в практическата работа.
Крипторхизмът може да бъде едностранен или двустранен. Има 4 вида крипторхизъм: причинен от задържане, ектопия, както и фалшив и придобит.
9. Варианти на слизане на тестисите (диаграма). 1.4 - обичайният път на спускане на тестиса; 2 - задържане на тестисите в коремната кухина; 3 - задържане на тестисите в ингвиналния канал; 5-8 - ектопия на тестиса, отклонение от обичайния път към скротума; 7 - ектопия на пениса; 8 - ектопия на бедрената кост.
Крипторхизъм, причинен от задържане на тестисите (забавяне). Ретенцията може да бъде коремна, ингвинална или комбинирана. При задържане на корема единият или двата тестиса могат да бъдат разположени в лумбалната или илиачната област; с ингвинална - в ингвиналния канал. При комбинирана ретенция тестисът се намира от едната страна в ингвиналния канал, а от другата в коремната кухина (фиг. 9).
Крипторхизъм, причинен от ектопия (необичайно местоположение на спуснатия тестис). Ектопията може да бъде перинеална, пубисна, феморална, пенална, напречна и др. Ектопията възниква в резултат на отклонение на тестиса от обичайния му път към скротума. В този случай тестисът може да бъде разположен на пубиса, перинеума, вътрешната част на бедрото или в основата на пениса. При напречна ектопия двата тестиса се намират в една от половините на скротума.
Фалшив крипторхизъм (така наречения мигриращ тестис). Тестисът може временно да мигрира в ингвиналния канал и дори в коремната кухина под въздействието на студ или физическо натоварване. Докато мускулите се затоплят и отпускат, той се връща в скротума. При фалшив крипторхизъм скротумът винаги е добре развит, с изразено сгъване и забележим среден шев, ингвиналният пръстен е донякъде разширен.
Придобит крипторхизъм. Най-често след нараняване тестисът може да отиде в коремната кухина или ингвиналния канал. Предразположен към това е мигриращ тестис, при който ингвиналният канал е доста широк. В други случаи миграцията на тестиса в коремната кухина допринася за неговата атрофия.
Диагнозата на крипторхизъм се основава на анализ на оплакванията и преглед на пациента. Основните симптоми са недоразвитие, асиметрия на скротума и липса на един или два тестиса в скротума. Пациентите често се оплакват от болезнена болкав областта на слабините или стомаха. При крипторхизъм, причинен от ингвинална ретенция или ектопия, болката се появява в ранна възраст поради чести наранявания, удушаване и усукване на тестиса. При коремно задържане на тестисите болката, като правило, се появява само по време на пубертета. Може да се засили с физическа дейност, задържане на изпражнения, сексуална възбуда.
Много пациенти изпитват комбинация от крипторхизъм с ингвинална херния. Поради това пациентите трябва да се изследват в легнало положение, в покой и с напрежение в корема. При напрежение херниалният сак може да се спусне в ингвиналния канал заедно с тестиса, който става достъпен за изследване. Ако не е възможно да се палпира тестисът в ингвиналния канал, тогава местата на възможна ектопия трябва да бъдат внимателно изследвани и палпирани. Само ако се изключи необичайно местоположение на тестиса, може да се подозира наличието на коремна ретенция. При 5-10% от пациентите, особено с двустранен крипторхизъм, могат да се наблюдават признаци на ендокринна недостатъчност (евнухоиден тип тяло, затлъстяване, недоразвитие на пениса, окосмяване по женски тип, гинекомастия).
Тези симптоми обаче са по-характерни за анорхизма. Някои пациенти имат забавено сексуално развитие. Абдоминалната двустранна ретенция на тестисите трябва да се разграничи от анорхизма, а едностранната ретенция на тестисите от монорхизма, което често е доста трудно. Понастоящем за тази цел успешно се използва ядрено-магнитен резонанс. ултразвуково сканиране, както и сцинтиграфия на тестисите след прилагане на Tc съединения. Чрез сцинтиграфия с помощта на гама камера е възможно да се определи не само местоположението и размера на тестиса, но и неговото функционално състояние. Ангиографията може да предостави ценна информация: изследване на коремната аорта за откриване на тестикуларната артерия, както и суперселективно сондиране на вътрешната тестикуларна вена с венография на неспуснатия тестис. В съмнителни случаи е показано хирургично изследване на областта на слабините и ретроперитонеалното пространство.
При различни видовекрипторхичен тестис, разположен в необичайни за него условия, е обект на редица неблагоприятни фактори; повишена температура, постоянна травма, недохранване и хиперстимулация на хипофизната жлеза. Тези състояния водят до развитие на атрофични процеси в тестиса, нарушаване на сперматогенезата и могат да причинят злокачествено израждане. При крипторхизъм може да възникне и странгулация или усукване на тестисите. Признаците за тези усложнения са внезапна поява на болка в засегнатия или ектопичен тестис, подуване и в редки случаи повишена телесна температура. При съмнение за усукване или странгулация е необходима спешна хирургична намеса за предотвратяване на некротични промени в тестиса.
Лечението на крипторхизъм може да бъде консервативно, хирургично или комбинирано. Консервативното лечение трябва да е насочено към подобряване на функционалното състояние на тестиса и коригиране на ендокринни нарушения, които често съпътстват тестикуларната дисплазия. Терапията може да се проведе във всички случаи като предоперативна подготовка при пациенти с хормонални нарушения, а също и в следоперативния период.
Лечението започва на 4-5 годишна възраст. Широко използван витаминни препарати. Токоферол ацетат (витамин Е) регулира хистобиохимичните процеси в гландулоцитите и в епитела на тестикуларните тубули чрез стимулиране на хипоталамо-хипофизната система. Ретинолът (витамин А) активира процесите на регенерация на клетките в тестисите, а също така участва в образуването на ядрени структури на сперматогенния епител. Витамините С, Р, В, подобряват окислително-възстановителните процеси в тъканите, са от голямо значение за нормалното функциониране на ендокринните жлези на централната и периферната нервна система.
И.Ф. Yunda (1981) препоръчва започване на лечение на истински крипторхизъм веднага след раждането на детето чрез предписване на токоферол ацетат интрамускулно на кърмещата майка при 200-300 mg / ден. На възраст над 1 месец на детето се дава токоферол ацетат в смес от 5-10 mg/ден в 2-3 приема в продължение на 1 1/2-2 месеца. С едномесечна почивка курсът на лечение се повтаря 3-4 пъти годишно: На кърмещата майка се предписват мултивитамини.Важно значение трябва да се обърне на правилното хранене на детето. Храната трябва да съдържа достатъчно количествопротеини, мазнини и въглехидрати.
Ако сте недохранени, можете да лекувате с Nerobolil, който е a анаболни стероиди, стимулира протеиновия синтез в организма, подобрява метаболитните процеси в допълнителните полови жлези. При прекомерно хранене и затлъстяване се препоръчва употребата на тиреоидин, който повишава тъканното дишане, подобрява обмяната на веществата в организма, активира антитоксичната функция на черния дроб, отделителната способност на бъбреците, нормализира функциите на щитовидната и половите жлези.
Тези лекарства се предписват в зависимост от възрастта, индивидуалните характеристики и състоянието на пациента. Таблетките тиреоидин се препоръчват по 0,005 g на възраст от 5 години, 0,05 g на възраст от 15 години, 1-2 пъти на ден в продължение на 15-25 дни. Таблетките Nerobolil се предписват: от 3 mg веднъж дневно на възраст от 5 години до 5 mg 1-2 пъти на ден на възраст 15 години (за 20-30 дни).
Засегнатият тестис се характеризира с намалена способност да произвежда тестостерон, което при двустранен, а често и едностранен процес е придружено от хипоандрогенемия. За стимулиране на функцията на интеретициалните клетки на тестисите се провежда терапия с човешки хорион гонадотропин или негов аналог, съдържащ предимно LH. Повишеното производство на тестостерон от интерстициалните клетки може да допринесе за слизането на задържания тестис. В зависимост от възрастта, 250, 500 или 1000 единици човешки хорионгонадотропин (хориогонин) се прилагат интрамускулно 1 до 3 пъти седмично, за курс на лечение 6-18 инжекции. М.Г. Георгиева (1969) препоръчва прилагането на хориогонин 500-700 единици веднъж дневно в продължение на 3 дни в ингвиналния канал от страната на неизрязания тестис, който освен обичайния има локален депресорно-лизиращ ефект.
При тежък идрогенен дефицит е възможна комбинираната употреба на Nerobolil (Nerobol) и Choriogonin в дози, съобразени с възрастта. По време на пубертета с очевидни признациПри хипогонадизъм е препоръчително да се предписват интрамускулни инжекции на тестостерон от 10-20 mg през ден (15-20 инжекции на курс). След това лечението се провежда с хориогонин, 1000 единици интрамускулно 3 пъти седмично (12 инжекции на курс).
Основният метод за лечение на крипторхизъм остава операцията (орхидопексия). Считаме, че е препоръчително орхиопексията да се извършва на 5-6 годишна възраст, до постъпването на детето в училище. По-ранното хирургично лечение очевидно няма смисъл, тъй като на тази възраст съдова системаи семенната връв.
Има голям брой начини за привеждане на тестисите в скротума. Но всички те се различават в крайна сметка само в методите на фиксиране.
Операцията се извършва под анестезия. Разрезът се прави в областта на слабините, както при корекция на херния. След отваряне на предната стена на ингвиналния канал се открива тестисът. Основният метод за привеждане на тестиса в скротума е мобилизирането на семенната връв (фиг. 10, а). В този случай е наложително да се отдели неслетият вагинален процес на перитонеума от него (фиг. 10, b). При наличие на херния влагалищният процес се превръща в херниален сак. В този случай трябва да се отвори, след това с помощта на препарат да се дисектира перитонеума, покриващ семенната връв в напречна посока, и, като се отстрани от семенната връв, изолирайте, зашийте и превържете шийката на херниалния сак.
След това трябва да проникнете с пръст във вътрешния пръстен на ингвиналния канал, да го отворите рязко в медиалната посока и да отделите перитонеума от семенната връв. Тези манипулации в повечето случаи допринасят за изместването на тестиса в скротума.Човек трябва да бъде критичен към препоръките за пресичане на артерията на тестисите, за да удължи семенната връв, тъй като това може да доведе до атрофия на тестисите поради недохранване. Въпреки това, при къса съдова дръжка е възможна автотрансплантация на тестиса в скротума, като се използва неговата долна епигастрална артерия за артериализация. По-малко благоприятна е трансплантацията на тестиси върху илиачните съдове.
В съответната половина на скротума чрез разстилане на тъканите се създава легло за тестиса. При възрастни тестисът често се фиксира в скротума с дебела копринена лигатура, зашита през мобилизираните мембрани, изведена през дъното на скротума и прикрепена с помощта на еластичен гумен шнур към специален маншет, поставен върху горната трета на подбедрицата. Операцията завършва с пластична хирургия на ингвиналния канал по метода на Мартинов или Кимбаровски.
10. Мобилизиране на семенната връв и тестиса като единичен блок заедно с processus vaginalis на перитонеума (а); мобилизиране на семенната връв чрез освобождаване на вагиналния процес на перитонеума и херниалния сак (б).
При деца орхиопексията може да се извърши на 2 етапа по метода Thorek-Herzen и модификации. След мобилизиране на семейната връв, тестисът се прекарва в съответната половина на скротума. През разрез в долната част на скротума и кожата на бедрото тестисът се извежда и зашива към фасцията lata на бедрото. След това ръбовете на разрезите в скротума и кожата на бедрото се зашиват върху тестиса. Кракът се поставя върху шина на Белер.
Пациентите се изписват на 10-12-ия ден след операцията. Вторият етап от операцията се извършва след 2-3 месеца. Тя включва изрязване на кожната анастомоза и зашиване на малки рани по бедрото и скротума.
Операцията за ектопия е доста проста поради значителната дължина на семенната връв. Напречната ектопия на тестиса не изисква лечение.
При двустранно задържане проблемът се решава индивидуално, като се вземат предвид оплакванията на пациента и безопасността на един от тестисите. Предпочитание трябва да се даде на отделно намаляване на тестисите. В този случай започваме с по-малко сложна хирургична интервенция.
Прогнозата за крипторхизъм, причинен от задържане на тестисите, се подобрява след хирургично лечение. Безплодието е излекувано при 80% от оперираните с едностранен и при 30% с двустранен крипторхизъм.
АНОМАЛИИ В БРОЯ НА ТЕСТИЛИТЕ
Причината за нарушаване на нормалния ход на ембриогенезата на гонадите може да бъде хромозомни аномалии (структурни или количествени), нарушения в хода на диференциацията на гонадите в ранните етапи на ембрионалното развитие в резултат на тежки инфекциозни заболявания, интоксикации, хранене. дистрофия или хормонални промени при бременна жена. Чисто количествените аномалии на тестисите са изключително редки, в повечето случаи те са съчетани с техните структурни промени.полиорхизъм. Наличието на повече от 2 тестиса е рядка аномалия. Описани са 36 случая на полиорхизъм.
Допълнителният тестис може да има собствен епидидим и семепровод. Тестисът и епидидимът обикновено са недоразвити. Палпацията не е достатъчна, за да се потвърди наличието на допълнителен тестис, тъй като тумори на тестисите, допълнителен епидидим, кисти и други интраскротални лезии могат да бъдат сбъркани с допълнителен тестис. Дублиращи се тестиси могат да бъдат разположени в коремната кухина и да се подложат дегенеративни промени. Като се има предвид склонността на хипопластичните тестиси към злокачествена дегенерация, е показано хирургично отстраняване на допълнителния тестис с намаляване на нормалния при наличие на крипторхизъм.
Синорхизъм. Интраабдоминалното сливане на тестисите е изключително рядко, което предотвратява тяхното спускане в скротума. В този случай не се откриват хормонални дисбаланси, което отличава това патологично състояниеот анорхизъм и двустранна абдоминална ретенция на тестисите. Диагнозата се основава на ултразвуково сканиране и хирургично изследване на ретроперитонеалното пространство.
Монорхизмът (едностранна агенезия на тестисите) е вродена аномалия, характеризираща се с наличието на един тестис. Тази аномалия възниква в резултат на нарушение на ембрионалния анлаг на първичния бъбрек от едната страна, от който се образува гонадата, поради което монорхизмът често се комбинира с вродена аплазия на бъбрека, липсата на придатък и семепровод и наблюдава се недоразвитие на скротума от съответната страна. Наличието на един нормален тестис не се проявява с нарушения на сперматогенезата и ендокринни нарушения. Ако единственият тестис не се спуска в скротума или е в рудиментарно състояние, тогава се наблюдават признаци на хипогонадизъм.
Диагнозата трябва да се постави чрез ангиография, сцинтиграфия на тестисите или чрез инспекция на ретроперитонеума и коремната кухина.
Лечение. При хипоплазия на единичен тестис е показана андрогенна заместителна терапия, особено по време на пубертета. Такава терапия ще насърчи нормалното развитие на гениталните органи.
Анорхизмът (гонадна агенезия) е вродена липса на тестиси при индивид с 46 XY кариотип. Поради факта, че тестисите не отделят андрогени в ембрионалния период, гениталните органи се развиват по женски тип или имат рудиментарна структура. Много по-рядко външните полови органи се развиват по мъжки тип. В този случай се наблюдава евнухоидна физика, липса на епидидимис, семепровод и простатна жлеза; скротумът е елементарен.
Окончателната диагноза се поставя след изключване на двустранна абдоминална ретенция на тестисите. За тази цел могат да се извършат радионуклидни изследвания и сцинтиграфия на тестисите след прилагане на Tc съединения. След интравенозно приложение на лекарството локализацията и естеството на крипторхизма се определят с помощта на гама камера. При анорхизъм няма да има локално натрупване на лекарството. Можете да изследвате с хориогонин наличието на тестикуларни андрогени в кръвта. В съмнителни случаи е показано хирургично изследване на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство.
Лечение. При анорхизъм се провежда заместителна терапия с полови хормони в зависимост от структурата на външните полови органи и морфотипа на пациента.Терапията с андрогенни лекарства включва прием на метилтестостерон, андриол таблетки 3 пъти дневно или тестостерон пропионат 50 mg. (1 ml 5% маслен разтвор) интрамускулно дневно. В бъдеще можете да използвате лекарства с продължително действие: Sustanon-250, Omnodren-250, Testenate. Всички те се прилагат интрамускулно, 1 ml веднъж на всеки 2-3 седмици. Използва се трансплантация на зрели тестиси върху съдова дръжка, както и свободна трансплантация на тестиси от фетуси и новородени.
Феминизиращата терапия се провежда през пубертета. В случай на тежко недоразвитие на вторичните полови белези се предписва 0,1% маслен разтвор на z-радиол дипропионат, 1 ml интрамускулно веднъж на всеки 7-10 дни. Лечението продължава 3-4 месеца за стимулиране на вторичните полови белези, след което се преминава на циклична терапия. Предписвайте естрадиол дипропиоат 1 ml 0,1% маслен разтвор веднъж на всеки 3 дни, 5-7 интрамускулни инжекции. Заедно с последната инжекция се прилага прогестерон (1 ml 1% маслен разтвор) и след това продължава да се прилага интрамускулно в продължение на 7 дни подред. Такива курсове на циклична терапия се повтарят 4-6 пъти.
АНОМАЛИИ В СТРУКТУРАТА НА ТЕСТИСА
Хермафродитизмът (бисексуалност) се проявява чрез наличието на характеристики на двата пола в един индивид. Има истински и фалшив хермафродитизъм. При истинския хермафродитизъм в половите жлези се развиват елементи от тестикуларна и яйчникова тъкан. Половата жлеза може да бъде смесена (овоестия) или, заедно с яйчника (обикновено отляво), от другата страна има тестис. Нарушената диференциация на половите жлези се причинява от XX/XY хромозомни мозайки; XX/XXY; XX/ XXYY и т.н., но се срещат и в кариотипове 46XX и 46XY.Гонадалната тъкан се развива по различен начин. От страната, където преобладаващо се развива яйчниковата тъкан, се запазват производните на ducti paramesonephrici (матка, тръби). От страната, където се формира тестисът, се запазват производни на дует мезонефрици (vas deferens, epididymis). Външните полови органи имат двойна структура с преобладаване на мъжки или женски полови белези. Морфотипът на пациентите се определя от преобладаването на хормоналната активност на една от половите жлези по време на пубертета. Пенисът е развит, при наличие на хипоспадия, под него се намира недоразвита вагина. Често се наблюдава циклично кървене от вагината или пикочно-половите синуси.
Развиват се млечните жлези. Психическият пол на пациентите се определя по-често от възпитанието, а не от структурата на външните полови органи. В зависимост от структурата на вътрешните и външните полови органи се провежда коригиращо хирургично лечение, както и терапия с женски или мъжки хормони. Фалшив мъжки хермафродитизъм се наблюдава при индивиди с кариотип 46XY, при които при наличие на тестиси външните гениталии се развиват по женски или междуполов модел. Причините за фалшив мъжки хермафродитизъм могат да бъдат хормонални нарушения по време на бременност, токсоплазмоза и интоксикация.
Тази аномалия на тестисите също се причинява от редица генетично обусловени заболявания, от които най-известният е феминизиращият тестикуларен синдром.
Феминизиращ тестикуларен синдром. Тази аномалия се развива при индивиди с мъжки кариотип 46XY и женски фенотип, причинена от нечувствителността на периферните тъкани към андрогените. Външните полови органи са развити по женски тип. Пациентите нямат матка, фалопиеви тръби, вагината е недоразвита и завършва сляпо. Млечните жлези са добре развити. Тестисите могат да бъдат разположени в дебелината на големите срамни устни, в ингвиналните канали или в коремната кухина.
Семенните тубули са недоразвити, интерстициалната тъкан е хиперпластична. Тестисите произвеждат нормални количества андрогени и повишени количества естрогени. Заболяването е генетично обусловено и се предава здрава жена, носител на рецесивен ген, на половината си синове. Лечението с екзогенни андрогени не предизвиква вирилизация. Тестисите се запазват, защото са източник на естроген. Провежда се феминизираща хормонална терапия (виж Анорхизъм).
Синдромът на Klinefelter (дисгенезия на семенните тубули) е описан през 1942 г. Заболяването се причинява от наличието на поне една допълнителна X хромозома в комплекса от полови хромозоми. Основната форма на кариотипа 47ХХУ е установена от P. Jacobs и 1. Strong през 1959 г. Наблюдават се и други хромозомни варианти на този синдром - XXXY, XXXXY, XXYY, както и мозаечни форми от типа XY/XXY и др. честотата на синдрома сред новородените момчета достига 2,5:1000. Заболяването се проявява по време на пубертета при относително здрави момчета. Възрастните мъже се консултират с лекар за безплодие.
Характеризира се клиничната картина недостатъчно развитиевторични полови белези: висок ръст, евнухоидно телосложение, малки тестиси, нормално развит или намален пенис, оскъдно окосмяване по яйцеклетката и пубисно окосмяване от женски тип.Гинекомастия се открива при 50% от пациентите. Клиничната изява на андрогенния дефицит се обяснява с нарушена тъканна рецепция на тестостерон. Понякога има различни степени на умствено недоразвитие (по-утежнено при пациенти с голям брой Х хромозоми). При изследване на еякулата се открива азооспермия. Установява се наличието на Х-полов хроматин в ядрата на клетките на устната лигавица.
Тестикуларната биопсия разкрива аплазия на сперматогенния епител с хиалиноза на семенните тубули и хиперплазия на интерстициалните клетки. Хормоналната картина се характеризира с ниски нива на тестостерон и високи нива на FSH и LH в кръвната плазма.
Лечението се състои в предписване на тестостерон и други андрогени и витаминна терапия. Заместителната терапия обаче не е достатъчно ефективна поради нарушаване на рецепцията на андроген от целевите клетки на допълнителните гонади, гениталиите и други тъкани. Гинекомастията подлежи на хирургично лечение, тъй като съществува риск от злокачествено заболяване на млечните жлези.
През пубертета и по-късно лечението се провежда с тестенат, сустанон-250 или омнодрон-250, които се прилагат мускулно по 1 ml на всеки 3-4 седмици. Лечението е насочено към развитие на вторични полови белези, растеж на пениса, поддържане и повишаване на либидото. Сперматогенезата не се възстановява.
Описан е хроматин-отрицателен вариант на синдрома на Klinefelter с кариотип 47XYY. Много по-рядко пациентите изпитват полизомия на Y хромозоми с набор от XYYY или XYYYY. Индивидите с такъв набор от хромозоми са високи, големи физическа сила, психопатично поведение с признаци на агресивност и лека степен умствена изостаналост. Честотата на този синдром сред новородените момчета е 1:1000. Мъжете с кариотип 47XYY са фертилни. Техните деца може да имат нормален кариотип или понякога хетерплоиден набор от хромозоми.
Синдромът на Shereshevsky-Turner е вариант на чиста дисгенезия на жлезата. Болестта е описана през 1925 г. от Н. А. Шерешевски при жени; през 1938 г. Търнър предлага основните симптоми за характеризиране на този синдром: инфантилизъм, криловидна цервикална гънка, валгусно отклонение на лакътните и коленните стави. В допълнение, синдромът на Шерешевски-Търнър се проявява с нисък ръст (широк раменен пояс, тесен таз, скъсяване на долните крайници с деформация на пръстите на ръцете и краката). При това заболяване се изразява сексуален инфантилизъм. Яйчниците са недоразвити, те практически нямат фоликуларен епител и производството на естроген е на много ниско ниво. Това води до недоразвитие на матката, влагалището, аменорея, безплодие и липса на вторични полови белези.
Установено е, че повече от половината жени с този синдром имат монозомия X хромозоми, кариотип 45X0. Появата на тази аномалия е свързана с нарушение на сперматогенезата или оогенезата при родителите. Наблюдават се мозаечни форми (X0/XX, X0/XY). По-рядко фенотипният синдром на Търнър се открива при мъже с кариотип 46XY. Етиологията на заболяването в този случай се обяснява с наличието на транслокация на част от X хромозомата към Y хромозомата. Понякога се открива мозайка от X0/XY. Синдромът на Търнър се проявява при мъже с нисък ръст и тези промени в тялото, както и анатомичен и функционален хипогонадизъм (хипотрофия на гениталните органи, двустранен крипторхизъм, ниско производство на тестостерон, хипопластични тестиси).
Лечението се състои от феминизираща терапия за жените и андрогени за мъжете. За стимулиране на растежа на пациентите и развитието на външните полови органи може да се проведе лечение със соматотропин, анаболни хормони и витаминна терапия.
11. Варианти на хипоспадия. 1 - глава; 2 - стъбло; 3 - скротума; 4 - перинеална.
Синдром на Del Castillo (терминална агенезия). Етнологията на заболяването не е достатъчно проучена. Заболяването се проявява при възрастни мъже с нормално развити външни полови органи и изразени вторични полови белези. Основното оплакване е безплодието. Вентрикулите при пациентите са с нормален размер или леко намалени. Гинекомастията не се открива.
При изследване на еякулата се определя аспермия, по-рядко - азооспермия. Хистологичното изследване на тестикуларен биопсичен материал разкрива липсата на сперматогенен епител в тубулите. Базалната им мембрана е облицована само със сустентоцити. Интерстициалната тъкан на тестиса не се засяга от този синдром. Секрецията на полови хормони е намалена. Нивата на гонадотропин са повишени. Генетичните изследвания разкриват нормален 46XY кариотип при пациентите.
Дел Кастило и др. (1947) считат терминалната агенезия за вроден дефект. Впоследствие при пациенти след излагане на радиацияи при опити с животни при използване на цистостатични лекарства.
Прогнозата за възстановяване на сперматогенезата е неблагоприятна.
Вродена хипоплазия на тестисите. Етиологията не е напълно изяснена. Основава се на недоразвитието на половите жлези в ембрионалния период при липса на цитогенетични аномалии при пациенти с мъжки кариотип 46XY. Хипоплазията по-често се диагностицира случайно, когато пациентите се консултират за безплоден брак. Характерно за цялата тази група пациенти е намаляването на тестисите, разположени в скротума, хипоплазия на епидидима, пениса, простатната жлеза, недостатъчен терминален растеж на косата, понякога придружен от непропорционално развитие на части от тялото, псевдогинекомастия. При изследване на тестикуларни биопсии се открива в различна степен хипоплазия на сперматогенния епител в тубулите, сперматозоидите са редки или напълно липсват. В интерстициалната тъкан се наблюдава дегенерация и натрупване на гландулоцити. Секрецията на полови хормони се намалява с повишени или понижени нива на гонадотропини.
Лечението се състои в андрогенна терапия или предписване на гонадотропини, биогенни стимуланти, витамини А, Е и др.
АНОМАЛИИ НА ПЕНИСА И УРЕТАЛНИЯ КАНАЛ
Хипоспадията е вродено недоразвитие на спонгиозната уретра със заместване на липсващия участък със съединителна тъкан и изкривяване на пениса към скротума.Една от най-честите аномалии на уретрата (при 1 на 150-100 новородени). Хилоспазмът се развива в резултат на забавяне или нарушаване на образуването на уретрата на 10-14-та седмица от ембрионалното развитие. Причините за него могат да бъдат екзогенна интоксикация, вътрематочни инфекции, хиперестрогенизъм при майката по време на формирането на половите органи и уретрата на плода.В резултат на това външният отвор на уретрата се отваря по-високо от естествения и може да бъде разположен в областта на коронарния жлеб, на вентралната повърхност на пениса, в скротума или перинеума (фиг. 11). според местоположението на външния отвор на уретрата се разграничават капитална, стволова, скротална и перинеална хипоспадия. При всяка форма на хипоспадия между външния отвор и главата остава тясна ивица лигавица и плътна фиброзна връв (хорда). При тази форма на аномалия уретрата става по-къса от кавернозните тела. Наличието на скъсена уретра и къса нееластична хорда води до изкривяване на пениса. Главата на пениса е огъната надолу, широка, а препуциалната торбичка има вид на качулка.
Клинична картина. Оплакванията на пациента зависят от възрастта и вида на хипоспадията. Ако децата са загрижени главно за нарушения на уринирането, тогава възрастните са загрижени за затруднения или невъзможност за полов акт.
При капиталната хипоспадия, която представлява почти 70% от всички хипоспадии, децата и възрастните почти нямат оплаквания. Уретрата се отваря на обичайното място на френулума, което не причинява специални разстройства. Оплаквания възникват само при наличие на стеноза на външния отвор или при твърде наклонена глава, когато урината може да попадне върху краката.
При трункална хипоспадия деформацията на пениса е по-изразена. Външният отвор се намира на задната повърхност на пениса между главата и корена на скротума. По време на уриниране струята е насочена надолу, което затруднява изпразването Пикочен мехур. Ерекцията става болезнена, а деформацията на пениса нарушава половия акт.
При скротална хипоспадия пенисът е донякъде намален и прилича на клитор, а външният отвор на уретрата се намира в областта на скротума, който е разцепен, наподобяващ срамните устни. В този случай пациентите уринират по женски тип, урината се пръска, което причинява мацерация на вътрешните повърхности на бедрата. Новородените със скротална хипоспадия понякога се бъркат с момичета или фалшиви хермафродити.
При проминалната хипоспадия отворът на уретрата е разположен още по-назад, върху перинеума. Пенисът също прилича на клитора, а разделеният скротум наподобява срамните устни. Перинеалната хипоспадия често се комбинира с крипторхизъм, което още повече затруднява половата диференциация на пациентите.
Децата рано започват да разбират своята малоценност, стават затворени, раздразнителни и се пенсионират. След края на пубертета те се оплакват от невъзможност за полов акт.
Диагнозата на типичната хипоспадия не създава особени затруднения. Въпреки това, понякога е много трудно да се разграничи скроталната и перинеалната хипоспадия от женския фалшив хермафродитизъм. Необходимо е да се обърне внимание на препуциума, който при момчетата с хипоспадия се намира на дорзалната повърхност на пениса. При фалшив хермафродитизъм той преминава към вентралната повърхност на клитора и се слива с малките срамни устни.
Вагината при тези пациенти е добре оформена, но понякога излиза от лумена на уретрата като дивертикул. Също така е необходимо да се изследва съдържанието на 17-KS в урината и да се идентифицира мъжкият и женският хроматин. От рентгенологичните данни се използват генитография (за откриване на матката и придатъците), уретрография (за откриване на пикочно-половия синус) и кислородна супраренография. Значителен потенциал има магнитно-резонансната и ултразвуковата диагностика. В особено трудни случаи се извършва лапароскопия или лапаротомия за идентифициране на яйчниците.
Лечение. Капиталната хипоспадия и хипоспадията на дисталната стволова трета на уретрата, ако няма значителна кривина на пениса или стеноза, не изискват хирургична корекция. В други случаи хирургичното лечение е метод на избор.
Към днешна дата са предложени много различни методи за хирургично лечение, но следните препоръки са общи за всички: извършете операцията още в първите години от живота, т.е. още преди появата на необратими процеси в кавернозните тела; първият етап от операцията - изправяне на пениса - се извършва на възраст 1-2 години; вторият етап - създаването на липсващия сегмент на уретрата - на възраст 6-13 години.
12. Възможности за операция за изправяне на пениса при хипоспадия (1-5).
13. Схема на пластична хирургия на кожен дефект според Smith-Blackfield, модифицирана от Savchenko (1-3 - етапи на операцията).
15. Схема на пластична хирургия на уретрата според Сесил-Кап (1-5 етапи на операцията).
Първият етап включва внимателно изрязване на нотохордата (тъкан на белег по задната повърхност), фиброзната преграда на кавернозните тела, мобилизиране на пениса от белезите в скротума и изрязване на френулума. В същото време външният отвор на уретрата се изолира и се измества нагоре. За нормалното развитие на кавернозните тела, дефектът на пениса, образуван след изправяне, трябва да бъде покрит с кожен капак. Използват се много различни методи за затваряне на кожния дефект (преодоляване на кожни ламба на корема или бедрото, преместване на кожата на препуциума от горната част на главичката на пениса към долната част, използване на стебло fidat и др.). Тези методи обаче не се използват широко.
Най-често за заместване на дефекта се използва така наречената унифицирана схема, когато кожата на препуциалния сак и скротума се използва под формата на подвижни триъгълни клапи на широка основа за хранене [Savchenko N.E., 1977] (фиг. 12 ). Обединяването ви позволява да мобилизирате и преместите резервите на кожата на препуциума и скротума по метода на Smith-Blackfield, модифициран от N.E. Savchenko (фиг. 13). По правило след операцията се наблюдава изместване на уретрата в проксималната посока и увеличаване на степента на хипоспадия. Това обаче не засяга по-нататъшния ход на Операциите. След това пенисът се фиксира към кожата на корема за 8-10 дни. Операцията завършва с отклоняване на урината през уретрален катетър.
Вторият етап от операцията се извършва не по-рано от 5 месеца след първия. Предложени са около 50 различни метода за формиране на уретрата. Въпреки това, най-обещаващите методи са тези, които използват близки тъкани! Така, например, според Duplay се изрязва кожен капак на долната повърхност на пениса от главата и около отвора на уретрата и се образува уретрата (фиг. 14). След това уретрата се потапя чрез зашиване по средната линия с останалите клапи отстрани. Ако няма достатъчно кожа, тогава новосъздадената уретра може да бъде потопена с противоположни триъгълни клапи.
Ако кожният дефект е тотален по цялата дължина на пениса, тогава уретрата може временно да се потопи в скротума. След присаждането се правят успоредни разрези на скротума и се изрязват клапи, за да покрият новообразуваната уретра. Сесил - Кълп (фиг. 15). Хирургическата техника, модифицирана от Н. Е. Савченко, позволява да се обедини пластичната хирургия на уретрата за всички видове хипоспадия и е метод на избор. За да се избегне ерекция, на всички пациенти след операцията се предписват транквиланти, валериана или бромиди (камфор монобромид, натриев бромид).
16. Варианти на еписпадия. 1 - форма на глава; 2 — еписпадия на пениса; 3 - пълна еписпадия.
Еписпадията е малформация на уретрата, която се характеризира с недоразвитие или липса на горната му стена в по-голяма или по-малка степен. По-рядко срещана от хипоспадията, срещаща се при приблизително 1 на 50 000 раждания. При момчетата се разграничават еписпадия на главичката, еписпадия на пениса и тотална еписпадия. Уретрата в тези случаи е разположена на дорзалната повърхност на пениса между разцепените кавернозни тела.
При всяка форма на еписпадия пенисът в една или друга степен е сплескан и скъсен поради издърпване към предната част коремна стена, А препуциумазапазена само по вентралната си повърхност. Причината за еписпадия е анормалното развитие на урогениталния синус, гениталния туберкул и урогениталната мембрана. В резултат на изместване на уретралната плоча се появява над гениталния туберкул. Гениталните гънки не се сливат по време на образуването на уретрата, оставяйки горната й стена разцепена.
Клинична картина. Симптомите зависят от формата на еписпадията. Еписпадията на главичката на пениса се характеризира с разцепване на гъбестото тяло на главичката на дорзалната повърхност, където външният отвор на уретрата се определя от коронарната бразда. Главата е сплескана. По време на ерекция има леко изкривяване на пениса нагоре. Уринирането не е нарушено, отбелязва се само необичайна посока на струята на урината.
Еписпадията на пениса се придружава от сплескване, скъсяване и изкривяване нагоре. Главата и кавернозните тела са разделени, по дорзалната повърхност са свободни от препуциума, който остава от вентралната страна на пениса. Външният отвор под формата на фуния се отваря върху тялото на пениса или в неговия корен (фиг. 16). Уретралната бразда, облицована с ивица лигавица, се простира от външния отвор до главата. Сфинктерът на пикочния мехур е запазен, но често се отбелязва слабост. Следователно, когато коремното напрежение е напрегнато, може да възникне незадържане на урина. Значителното пръскане на урина ви кара да уринирате, докато седите, издърпвайки пениса към перинеума. При възрастни се наблюдават оплаквания от затруднение или невъзможност за полов акт поради деформация и изкривяване на пениса, което се засилва по време на ерекция.
Тоталната еписпадия се характеризира с пълно отсъствие на предната стена на уретрата, разцепване по цялата дължина на кавернозните тела и сфинктера на пикочния мехур. Пенисът е недоразвит, извит нагоре и издърпан към стомаха. Външният отвор на уретрата под формата на широка фуния е разположен в основата на пениса и е ограничен отгоре от кожна гънка на предната коремна стена. Поради постоянното изтичане на урина има мацерация на кожата на перинеума и бедрата. При тотална еписпадия има значително разминаване на костите на пубисната симфиза и поради това пациентите имат патешка походка и плосък корем.
Заболяването се комбинира с крипторхизъм, хипоплазия на тестисите, недоразвитие на скротума, простатната жлеза и малформации на горните пикочни пътища. Тоталната еписпадия причинява най-голяма степен на нарушения на уринирането и напълно лишава възрастните пациенти от сексуална функция.
Диагнозата на еписпадията не създава затруднения и се основава на прост преглед на пациентите. Необходимо е да се изследват бъбреците и горните пикочни пътища, за да се изключат аномалии и пиелонефрит.
Лечение. Еписпадията на главата най-често не изисква корекция. В други случаи е показано хирургично лечение, което трябва да е насочено към възстановяване на уретрата, шийката на пикочния мехур, коригиране на деформациите и кривината на пениса. Изборът на хирургичен метод трябва да се направи в зависимост от формата на еписпадия и индивидуалните характеристики на пациента. Хирургическата корекция се извършва на възраст 4-5 години. Преди операцията е необходимо да се елиминира обрив от пелена и мацерация на кожата.
Значителни трудности възникват при възстановяване на сфинктера на пикочния мехур с последваща пластична хирургия на уретрата. Най-разпространените операции са пластичната хирургия на шийката на пикочния мехур и уретрата по Young-Diss и пластичната хирургия на шийката на пикочния мехур по Державин.
Операцията на Young-Diss включва изрязване на белег и образуване на задната уретра и шийката на пикочния мехур с помощта на пикочния триъгълник. Пикочният мехур се отваря с разрез от върха до външния сфинктер: отстрани се изрязват 2 триъгълни участъка от лигавицата и се изрязват. Уретрата се образува от останалата средна част на лигавицата. Демонстрираните странични клапи се мобилизират и припокриват, за да образуват шийката на пикочния мехур. Срамните кости се събират с найлонови конци. Образуваната дистална част на уретрата се потапя, като се зашиват кавернозните тела над нея отзад tunica albugineaи кожата на пениса (фиг. 17). За. отклоняване на урината с помощта на епицистостомия.
а - пикочният мехур се отваря по средната линия, изрязват се и се изрязват триъгълни клапи на лигавицата (пунктирана линия); б — мобилизираните стени на пикочния мехур се зашиват с припокриване; от средната плоча се образува върху уретралния катетър.
18. Пластика на шийката на пикочния мехур по Державин при пълна еписпадия. а — налагане на първия ред шевове, стесняващи шийката на пикочния мехур; b — прилагане на втория ред конци.
Операцията на Державин се състои в образуването на сфинктера на пикочния мехур без дисекция на стената поради надлъжно гофриране на шийката и стената му. Надлъжната транспубисна дисекция на тъканта разкрива предната стена на пикочния мехур. След това върху катетър, с два реда потопяеми конци, всеки път се инвагинира надлъжна ивица от пикочния мехур, широка около 3 cm, за 6-7 cm (фиг. 18). След постигане на плътно покритие на катетъра със зашити тъкани, паравезикалното пространство се дренира и раната се зашива на слоеве. Катетърът се оставя на място за 12-14 дни, за да се дренира пикочният мехур.
Уретропластиката се използва като самостоятелна операция при еписпадия на главичката или пениса, може да бъде и краен етап в лечението на тотална еписпадия. Различни методиОбразуването на уретрата по време на еписпадия се различава едно от друго по степента на мобилизация на лигавицата по време на създаването на уретралната тръба, както и нейното движение към вентралната повърхност или оставянето й върху дорзалната повърхност на пениса.
19. Етапи на уретропластика по Duplay при еписпадия (a - e).
Операция на Duplay (фиг. 19). С помощта на разрез, граничещ с външния отвор на уретрата и продължаващ на границата на лигавицата и кожата на кожата, се изрязва клапа, чиято ширина трябва да бъде най-малко 14-16 см. Ръбовете на клапата се отделят от кавернозните тела на 3-4 mm и се зашиват върху катетър с тънки синтетични нишки по стволовата част. Вторият ред шевове ги обединява кавернозни тела, третият - кожата. За изтичане на урина се използва уретрален катетър или се прилага цистостомия. При тази операция съществува опасност от образуване на уретрални фистули по линията на съвпадение на шевовете на уретрата и кожата.
20. Уретропластика по Thiersch при еписпадия (a - c - етапи на операцията).
Методът на Thiersch няма този недостатък (фиг. 20). При него линиите на вътрешните и външните шевове са в различни проекции. В допълнение, чрез мобилизиране на кожни клапи е възможно да се образува голяма уретрална тръба. При липса на кожа раната на пениса може да се зашие към предната коремна стена, последвано от използване на коремна кожа за затваряне на кожния дефект (фиг. 21).
21. Затваряне на дефект на рана по време на уретропластика за еписпадия (а - б).
Уретропластиката на Young включва преместване на новообразуваната уретра към вентралната повърхност на пениса (фиг. 22). Прави се разрез от двете страни на уретралния жлеб и граничи с външния отвор на уретрата, който след това се мобилизира към луковичния участък. Ръбовете на клапата по останалата дължина са напълно отделени от едно от кавернозните тела и спонгиозното тяло на главата. От друга страна, ламбото се мобилизира само за улавяне с конци. След като уретралната тръба се оформи върху катетъра, тя се премества към вентралната повърхност и се фиксира там чрез зашиване на кавернозните и спондиозните тела над нея. След това кожата на пениса се зашива заедно с третия ред фурнир. Отклоняването на урината се извършва с помощта на инстостома.
22. Етапи на уретропластика по Young за еписпадия (a - e).
При възрастни с уретропластика най-добри резултати имаме при оперираните по метода на Young. Трябва да се отбележи, че при всички видове операции най-гръдният момент е образуването на главичката на уретрата.
Скритият пенис се счита за доста рядък дефект в развитието, при който пенисът няма собствена кожа и се намира под кожата на скротума, пубиса, перинеума или бедрото. Тази аномалия трябва да се диференцира от микропенис, от ектопия или от вродена липса на пенис, при която скротумът често е разцепен, а външният отвор на намалената уретра се отваря на перинеума или в ректума.
Лечението трябва да бъде бързо и да включва освобождаване на пениса от тъканта и оформяне на собствена кожа.
За предотвратяване на разстройства психическо състояниедете, както и за създаване на благоприятни условия за развитие на кавернозните тела, хирургичното лечение е показано на възраст от 3 до 6 години.
Мрежест пенис. При тази аномалия кожата на скротума се отдалечава от средата или дори от главата на пениса. Доста често срещана аномалия, диагностицирана обаче при възрастни мъже, тъй като затруднява сексуалния контакт.
Лечението е хирургично. Пенисът се освобождава чрез напречна дисекция на мембранозната част на скротума. След мобилизиране на пениса, разрезът се зашива надлъжно. Понякога е необходимо да се прибегне до частично изрязване на скротума.
Фимоза. Често срещана малформация на пениса е фимозата - стесняване на препуциума, което пречи на освобождаването на главата от препуциналната пешка.
При фимоза белезникаво мастно вещество (смегма), произведено от жлези, разположени на главата на пениса, се натрупва вътре в препуциалния сак. Смегмата може да се сгъсти, да се покрие със соли и при възникване на инфекция може да се разложи, причинявайки възпаление на главичката и препуциума на пениса (баланопостит), което впоследствие може да доведе до развитие на рак. Тежката фимоза може да причини затруднено уриниране при деца, задържане на урина и дори да причини разширяване на горните пикочни пътища (уретерохидронефроза).
Лечение. При деца често е възможно да се освободи главата на пениса след разширяване на отвора на препуциума и отделяне на свободните сраствания между главата и вътрешния слой на препуциума с метална сонда. При възрастни, както и при тежка фимоза при деца, е показана операция - кръгово изрязване на препуциума с последващо зашиване на вътрешните и външните му листа, дисекция на препуциума и др.
Парафимоза. Едно от опасните усложнения на фимозата е парафимозата, когато по някаква причина (полов акт, мастурбация и др.) стеснената препуциума се измества зад главата на пениса, развива се подуване, което води до прищипване на главата и разрушаване на кръвоснабдяването му. С отсъствие спешна помощМоже да се развие некроза на удушения главичка на пениса.
Лечението на парафимозата се състои в опит за намаляване на силно омазняването Вазелиново маслоглавичката на пениса. Ако тези опити не доведат до успех, тогава прищипващият пръстен се дисектира. Впоследствие е показано кръгово изрязване на препуциума по планиран начин.
Късият френулум на пениса може да придружава фимозата или да се появи самостоятелно. Късият френулум предотвратява освобождаването на главата на пениса от препуциалния сак, причинявайки изкривяване на пениса по време на ерекция и болка по време на полов акт. В този случай късият френулум често се разкъсва, причинявайки кървене.
О.Л. Тиктински, В.В. Михайличенко
Лечението се състои в разрязване на късия френулум напречно и зашиване на раната надлъжно.
В човешкия ембрион първо се образуват индиферентни вътрешни и външни полови органи, а след това вътрешните и външните мъжки или женски полови органи се оформят в окончателния си вид.
Рудиментите на индиферентните гонади в човешкия ембрион се появяват в стената на телесната кухина на 4-та седмица от ембрионалното развитие от рудиментите на епитела, разположени предно и медиално от залата на десния и левия първичен бъбрек, в течение на IV шиен до V лумбален сегмент на тялото. На 5-та седмица се образува жлеб от клетките, покриващи телесната кухина. След това жлебът се задълбочава, ръбовете му се сближават и се превръща в парамезонефралния канал, който се отваря в урогениталния синус. Бъдещата полова жлеза започва да се формира върху вентромедиалната повърхност на първичната пъпка. На това място, от двете страни на корена на мезентериума, се образува ролковидно възвишение - урогениталната гънка. Впоследствие всяка от тези гънки се разделя от надлъжен жлеб на медиална част - гениталната гънка, където тогава се образува гонадата, и странична част, която е първичният бъбрек, както и каналът на първичния бъбрек и парамезонефрален канал.
На 7-ма седмица развиващите се полови жлези (гонади) започват да се диференцират или в тестиси, или в яйчници. По време на образуването на тестисите, каналите на първичните бъбреци се превръщат в отделителните канали на мъжките полови жлези, а парамезонефралните канали са почти напълно редуцирани. Ако настъпи образуването на яйчниците, тогава фалопиевите тръби, матката и част от вагината се развиват от парамезонефралните канали, а каналите на първичните бъбреци се превръщат в рудиментарни образувания. Външните полови органи се формират в ембриона на 7-та седмица от ембрионалното развитие в индиферентна форма: под формата на туберкулоза, генитални гънки и хребети. От тези зародиши се развиват външните мъжки или женски полови органи.
Развитие на вътрешните мъжки полови органи
На 7-ия месец от вътрематочното развитие, tunica albuginea се образува от съединителната тъкан, обграждаща развиващата се мъжка полова жлеза. По това време гонадата става по-заоблена, в нея се образуват връзки, диференциращи се в семенни каналчета.
С развитието на мъжката репродуктивна жлеза еферентните тубули на тестиса се образуват от тубулите на първичния бъбрек, а каналът на епидидима се образува от черепната част на канала на първичния бъбрек. Няколко краниално разположени тубули на първичния бъбрек се трансформират в апендикс епидидимис, а каудалните тубули се трансформират в придатък епидидимис. От останалата част от канала на първичния бъбрек (каудален към епидидима), около който се образува мускулната обвивка, се образува семепроводът. Дисталната част на семепровода се разширява и се превръща в ампула на семепровода; семенният везикул се развива от страничната издатина на канала. От крайната стеснена част на канала на първичния бъбрек се образува еякулаторният канал, който се отваря в мъжката уретра - мъжката уретра.
Краниалният край на парамезонефралния канал се трансформира в апендикс тестис, а простатната матка възниква от слети каудални краища на тези канали. Останалата част от тези канали е редуцирана при мъжките ембриони.
Тестисът с неговия епидидим и рудиментарни образувания не остават на мястото, където са били положени, но в процеса на развитие се изместват в опашната посока - възниква процесът на слизане на тестисите (descensus testis). Основна роля в този процес играе направляващият лигамент на тестиса. До 3-ия месец от вътрематочния период тестисът е в илиачната ямка, а до 6-ия месец се приближава до вътрешния пръстен на ингвиналния канал. На 7-8-ия месец тестисът преминава през ингвиналния канал заедно със семепровода, съдовете и нервите, които са част от семенната връв, образувана при спускането на тестиса.
Простатната жлеза се развива от епитела на развиващата се уретра под формата на клетъчни връзки (до 50), от които впоследствие се образуват лобули на жлезата. Булбоуретралните жлези се развиват от епителни израстъци на гъбестата част на уретрата. Каналите на простатната жлеза и булбоуретралните жлези се отварят с устата си в местата, където се образуват тези жлези по време на вътрематочно развитие.
Развитие на вътрешните женски полови органи
В яйчника на женския ембрион зоната на съединителната тъкан под слоя от рудиментарния епител е по-слабо изразена, отколкото в мъжката полова жлеза. Клетъчните връзки са по-малко забележими, зародишните клетки са разпръснати в мезенхимната строма на органа. Някои от тези клетки растат по-активно, стават по-големи, заобиколени от по-малки клетки и се образуват първоначалните - примордиални - яйчникови фоликули. Впоследствие се образуват кората и медулата на яйчника. Те прерастват в последното кръвоносни съдовеи нерви. Докато се развиват, яйчниците също се спускат, но на много по-късо разстояние от тестисите. От мястото на снасяне яйчниците се придвижват заедно с фалопиевите тръби в областта на таза. Спускането на яйчниците е придружено от промяна в топографията на фалопиевите тръби, които преминават от вертикално положение в хоризонтално.
С развитието на яйчника, останалите тубули и канал на първичния бъбрек стават рудиментарни - придатъци на женската репродуктивна жлеза. Краниално разположените тубули и прилежащата част на канала се превръщат в епидидимис (еповарий), а каудалните - в периовариален. Останките от канала на първичния бъбрек могат да останат под формата на непрекъсната или прекъсната връв, разположена отстрани на матката и влагалището - това е надлъжният канал на епидидима (канал на Гартнер; ductus epoophori longitudinalis).
Фалопиевите тръби се развиват от парамезонефралните канали, а матката и проксималната вагина се образуват от дисталните, слети части. Дисталната част на вагината и нейното предверие се образуват от урогениталния синус.
Развитие на външните гениталии
През 3-ия месец от вътрематочното развитие, пред клоакалната мембрана, гениталния туберкул се появява от мезенхима. В основата на гениталния туберкул към ануса има пикочно-полов (уретрален) жлеб, който е ограничен от двете страни от гениталните гънки. От двете страни на гениталния туберкул и гениталните гънки се образуват полулунни издигания на кожата и подкожната тъкан - гениталните гребени. Тези образувания представляват индиферентната връзка на външните полови органи, от които впоследствие се развиват външните мъжки или женски полови органи.
Развитие на външните мъжки гениталии
При мъжките ембриони безразличните рудименти претърпяват сложни промени. Гениталната туберкулоза започва бързо да расте и да се удължава, превръщайки се в кавернозни тела на пениса. На долната им (каудална) повърхност гениталните гънки стават по-високи. Те ограничават урогениталната (уретралната) фисура, която се превръща в бразда. След това, в резултат на сливане на краищата на жлеба, се образува мъжката уретра и спонгиозното тяло на пениса. По време на процеса на растеж урогениталния отвор се премества от първоначалната си позиция в корена на пениса към дисталния му край.
Мястото на затваряне (сливане) на уретралния жлеб остава под формата на белег, наречен шев на пениса. Едновременно с образуването на мъжката уретра, препуциума се оформя над дисталния край на пениса. Това се дължи на развитието на кожна гънка около главата на пениса.
Гениталните гребени стават по-изпъкнали, особено в каудалните части, те се сближават и нарастват заедно по средната линия. На мястото на сливане на гениталните гребени се появява скротален шев, който се простира от корена на пениса до ануса през целия перинеум.
Развитие на външните женски полови органи
При женските ембриони гениталния туберкул се трансформира в клитора. Гениталните гънки растат и се превръщат в малки срамни устни, които странично ограничават урогениталната фисура, която се отваря в урогениталния синус. Дисталната част на гениталната фисура става по-широка и се превръща в преддверието на влагалището, където се отваря женската уретра и влагалището. До края на вътрематочното развитие отворът на влагалището става много по-широк от отвора на уретрата. Гениталните гребени се трансформират в големите срамни устни, в които се натрупва значително количество мастна тъкан, след което покриват малките срамни устни.
ПОЛОВИ ОРГАНИ
Репродуктивните органи или гениталиите осигуряват развитието и отделянето на зародишни клетки, оплождането, а при бозайниците също защитата и храненето на ембриона в тялото на майката. Мъжките и женските полови органи са различни по структура, но има хомология между тях поради сходството на техните ембрионални зачатъци. Според функционалното им предназначение в мъжките и женските полови органи се разграничават три отдела: гонади, полови канали и копулационни органи. Половите жлези заедно със зародишните клетки произвеждат хормони, тоест имат вътрешна секреция. Мъжките полови хормони - андрогени и женските полови хормони - естрогени влияят върху метаболизма и растежа на целия организъм, от тях до голяма степен зависи развитието на половите органи и вторичните полови белези. Ендокринната функция на половите жлези се регулира от предния лоб на хипофизната жлеза, която от своя страна е под контрола на нервните центрове на диенцефалона.
В анатомията е обичайно половите органи да се разделят на вътрешни и външни. Вътрешните мъжки полови органи са представени от тестиса и неговия епидидим, семенната връв със семепровода, семенните мехурчета, простатната жлеза и булбоуретралните жлези. Външните полови органи включват скротума и пениса с уретрата. Вътрешните женски репродуктивни органи са яйчниците, фалопиевите тръби, матката и вагината. Външните женски полови органи съставляват женската полова област.
Развитие на гениталните органи
Репродуктивните органи се развиват от мезодермата. Характеристика на тяхното ембрионално развитие е наличието на безразличен стадий, когато мъжките и женските полови органи са морфологично неразличими. Разграничаването на мъжките и женските гениталии става на по-късен етап. Половите жлези, гениталните канали и външните гениталии се образуват от различни, но свързани помежду си примордии.
Полови жлези полови жлези,се полагат на 3-4-та седмица от развитието на ембриона под формата на ръбесто уплътнение на мезодермалния епител на вторичната телесна кухина медиално от първичните пъпки. Мезонефросът и индиферентната гонада от дясната и лявата страна на чревния мезентериум образуват урогениталните гребени. Мезонефричният канал се простира по външната страна на възглавничката, а от медиалната страна има удебеляване на мезодермалния епител, наречен герминален, който представлява зародиша на гонадата. Сред епителните клетки на гонадите са първичните зародишни клетки. В ембрион с дължина 4 мм се откриват приблизително 1400 такива клетки.
Развитието на репродуктивните канали включва мезонефралните канали и тези, които се образуват до тях парамезонефрална(Мюлер) каналиПоследните се появяват на 5-6-та седмица от ембрионалния период, в каудалната си част се свързват с мезонефралните канали.
Впоследствие десният и левият урогенитални гребени се завъртат по оста си на 180° и нарастват заедно с външните си ръбове отдолу нагоре. Парамезонефралните канали от дясната и лявата страна се приближават един към друг и ако първоначално са били разположени странично от урогениталните хребети, сега те заемат медиална позиция. Впоследствие те се срастват, започвайки от мястото, където са влезли в контакт и се отварят в предната част на клоаката или урогениталния синус.
На 7-8-та седмица от вътреутробния живот настъпва полова диференциация на гонадата и тя започва да се развива или като тестис, или като яйчник. Ако тестисите се развият, тогава се образуват връзки от епителни семенни клетки в зачатъка на гонадите на 7-та седмица. Тези връзки заемат радиално положение, насочени към мястото, където гонадата се свързва със стената на тялото и където се образува нещо като мезентериум. Впоследствие семенните връвчета се огъват. растат, разделят се на 3-4 нови нишки, в тях се развиват сперматогонии, т.е. клетки, които пораждат сперматозоиди. След раждането се появяват празнини в семенните връзки и те се превръщат в семенни каналчета, чиято структура окончателно се определя в пубертета. В мезентериума на тестиса семенните връзки се свързват помежду си в тестикуларна мрежа, а това от своя страна е свързано с някои от запазените пикочни каналчета на първичния бъбрек, които се превръщат в еферентните каналчета на тестиса. Те се отварят в мезонефралния канал, който тук се превръща в канал на епидидима, след това в семепровода и още по-нататък в еякулаторния канал. Долните краища на семепровода се разширяват в ампули. По-късно, от 13-та седмица от вътрематочния живот, семенните мехурчета излизат от стените им. По този начин развитието на мъжката репродуктивна жлеза се характеризира с образуването на семенни връзки, които се превръщат в семенни каналчета и влизат във връзка с пикочните каналчета на първичния бъбрек.
Ако яйчникът се развие, безразличната полова жлеза се разделя, като правило, на два слоя. Външният слой се нарича първична кора, а вътрешният слой се нарича първична медула на яйчника. Първичните зародишни клетки се намират първо в първичната медула на яйчника. Впоследствие яйцата се приближават до повърхността на яйчника, където се извършва тяхното повишено възпроизвеждане с участието на клетки, израстващи от повърхността от зародишния епителен слой. Така се образува вторичната кора на яйчника. В центъра на яйчника, на мястото на изчезващите първични яйца, се развива съединителна тъкан и се образува вторичната яйчникова медула, която също е първо свързана с мрежа от епителни клетки, прорастващи в мезентериума на яйчника. Впоследствие тези клетки претърпяват обратно развитие, подобно на пикочните тубули на първичния бъбрек, разположен до тях.
По време на развитието на яйчника мезонефросът не е толкова важен, колкото по време на развитието на тестиса. По време на образуването на яйчника мезонефралният канал претърпява обратно развитие, докато при образуването на мъжката полова жлеза парамезонефралните канали претърпяват обратно развитие.
Няколко рудиментарни образувания са свързани с тестиса и неговия епидидим. висулка яйце, апендикс тестис, е остатък от парамезонефралния канал. Придатък на епидидима, appendix epididymidis, е рудимент на канала на първичния бъбрек. Отклоняващи жлебове, ductuli aberrantes, и епидидимис апендикс тестис, paradidymis, се образуват от събирателните канали на първичния бъбрек.
По време на развитието на яйчника пикочните тубули на първичния бъбрек не се свързват с яйчника и претърпяват обратно развитие. Някои от тях обаче са запазени между яйчника и фалопиевата тръба под формата на 10-20 напречни канала, разположени в широкия лигамент на матката и свързани с надлъжен канал. Това е овариален епидидим епофорон. Малко по-близо до матката, между слоевете на широкия лигамент, може да се появи клъстер от извити епителни тръби, който се нарича периовариум, параофорон, или надсеменник. Везикуларните придатъци (хидатиди) на яйчника са везикули, окачени на дръжка близо до епидидима.
Мезонефричният канал претърпява обратно развитие през по-голямата част от дължината си, с изключение на мястото, където участва в образуването на епидидима. Въпреки това, понякога мезонефричният канал продължава на по-дълго разстояние. При приблизително 25% от жените близо до матката и вагината се простира епителна връв - рудимент на мезонефралния канал, наречен канал на Гартнер. Всички тези органи нямат физиологично значение, но лесно се подлагат на патологични промени и могат да предизвикат тумори, особено тези, които имат структурата на пълни с течност мехури - така наречените кисти на широкия маточен лигамент.
При мъжете парамезонефралните канали се губят, с изключение на горните участъци, които остават под формата на тестикуларни придатъци, слети с тестиса. Епидидимният придатък е остатък от мезонефралния канал, а тестикуларният придатък (или тестикуларен хидатид) е остатък от парамезонефралния канал.
При жените парамезонефралните канали водят до фалопиевите тръби, матката и вагината. Започвайки от мястото, където се вливат в урогениталния синус, тези канали растат заедно. От частта, където са слети, се развиват вагината и матката, а неслетите части дават началото на фалопиевите тръби. Първоначално парамезонефралните канали се отварят в урогениталния синус, който е доста дълъг канал, наподобяващ мъжката уретра.
Второ, по време на развитието на женския плод, урогениталния синус изостава в растежа и е значително съкратен, така че вагината се отваря близо до повърхността на тялото в онази част от урогениталния синус, която се превръща във вестибюла на влагалището. При женски плод на десет седмици матката и влагалището все още не са отделени една от друга и влагалището се отваря дълбоко в тазовата част на урогениталния синус. При петмесечен плод парамезонефралните канали в частта, където са слети, вече съставляват матката и вагината. Вагината има форникс и се отваря в гениталната фисура, тоест в урогениталния синус.
Важен процес в развитието на вътрешните полови органи е спускането на половите жлези. Спускане на тестиситеизвършва се с помощта на специален съединител - тестикуларен проводник, gubernaculum testis, който се образува от ингвиналния лигамент на първичния бъбрек. Този лигамент е прикрепен към долния полюс на тестиса, отива към предната коремна стена и след като премине през нея, завършва в скротума. Тъй като първичният бъбрек се редуцира, тестисът заема все по-ниска позиция на задната коремна стена и през 3-ия месец се премества в областта на таза. По това време, в долния край на жлезата пред направляващия лигамент, a вагинален процес на перитонеума,който разбутва мускулните слоеве на предната коремна стена и също преминава в скротума. Областта около влагалищния израстък и водещия лигамент на тестиса представлява ингвиналния канал. През 5-ия месец от вътрематочния живот тестисът се приближава до дълбокия ингвинален пръстен, а през 7-ия месец преминава през ингвиналния канал зад processus vaginalis и се увива около перитонеума, който образува tunica vaginalis на тестиса. В края на 8-ия месец тестисите обикновено вече са в скротума, но често тяхното слизане завършва след раждането. Заедно с тестиса редуциращият първичен бъбрек се премества в скротума, който образува епидидима, а мезонефричният канал се превръща в семепровод.
Между кожата на скротума и перитонеума, покриващ го отвътре, има няколко мускулни и фасциални слоя, които представляват продължение на слоевете на предната коремна стена и образуват мембраните на тестиса. Семепроводът и придружаващите го съдове и нерви, заедно с мембраните, които ги покриват, образуват семенната връв. До края на пренаталния период горната част на вагиналния процес на перитонеума е обрасъл и серозната кухина на тестиса се отделя от перитонеалната кухина. В случаите, когато не настъпва облитерация на processus vaginalis и се поддържа комуникация с перитонеалната кухина, се образува вродена ингвинална херния.
Биологичното значение на спускането на тестисите се дължи на факта, че сперматогенезата протича при по-ниска температура от температурата в телесната кухина. Температурата в скротума е с 2,5-4° по-ниска от тази в коремната кухина. Скротумът е един вид термостат за тестисите. При някои животни, като зайци, тестисите се спускат в скротума по време на сексуална активност, но когато се издигнат в коремната кухина, сперматогенезата в тях замира.
Спускането на яйчниците първоначално е подобно на спускането на тестисите. От долния край на яйчника има направляващ лигамент, подобен на този на тестиса. Яйчниците заедно с парамезонефралните канали се изместват в тазовата кухина. Гънките на перитонеума, които ги покриват, се трансформират в широки връзки на матката. Водещият лигамент на яйчника образува собствен лигамент и кръглия лигамент на матката. Последният, подобно на направляващия лигамент на тестиса, преминава през ингвиналния канал и завършва в пубисната област.
Външните полови органи също първоначално се формират в индиферентно състояние. Поради трансформацията на клоакалната мембрана, на мястото на предната му част по средната линия се образува генитален туберкул. Зад него има надлъжен урогенитален жлеб, водещ в урогениталния синус, ограничен от две пикочно-полови гънки. От двете му страни се появяват генитални издатини или генитални възвишения.
От 8-та седмица на развитие и през 3-ия месец от вътреутробния живот, ако се развие мъжки плод, гениталната туберкулоза нараства силно, удължава се и се превръща в мъжки пенис. Урогениталните гънки ограничават уретралния жлеб и след това се приближават един към друг, свързват и затварят външната част на урогениталния синус в гъбестата част на уретрата. Гениталните ръбове се приближават един към друг, преместват се каудално и се сливат в скротума, където тестисите се придвижват в края на вътрематочния живот.
Ако развитието на плода следва женския път, тогава промените във външните полови органи са много по-малко дълбоки. Гениталният туберкул се превръща в клитор, урогениталните гънки се превръщат в малки срамни устни, урогениталния синус между тях не се затваря, а напротив, става по-широк и остава отворен под формата на цепка във вестибюла на влагалището. По същия начин гениталните гребени не се срастват, а се превръщат в големи срамни устни.
Играе роля във формирането на външните полови органи окончателен урогенитален синус,поради което всички части на мъжката уретра се образуват под вливането на еякулаторните канали в нея, а в женско тяло- крайната част на уретрата и преддверието на влагалището. На мястото, където урогениталния синус се свързва с парамезонефралните канали, има гънка, от която се образува хименът. В урогениталния синус и уретрата на ембрионите се образуват жлези, от които в мъжкото тяло се образуват простатата и булбоуретралните жлези, а в женското - големите и малките вестибуларни жлези, както и парауретралните канали.
Диференциацията на вътрешните и външните гениталии се контролира от генетични и хормонални фактори. Хромозомната обусловеност на развитието на мъжките или женските генитални органи е решаваща, но женският кариотип XX не във всички случаи определя развитието на женската страна, а мъжкият кариотип XY - на мъжката страна. Все още не е известно какви процеси определят развитието на половата жлеза в посока към тестиса или яйчника. Трансформациите на мезонефралните и парамезонефралните канали са под контрола на вещества, произвеждани от половите жлези. Смята се, че има неутрален тип репродуктивни канали, който е близък до женския тип и че развитието към мъжката страна става под влияние на андрогените. Ако това влияние отсъства, се образуват вътрешни полови органи женски тип. Андрогените играят водеща роля в диференциацията на външните полови органи; тяхното присъствие е необходимо за развитието на мъжките полови органи. При липса на андрогени външните полови органи се формират по женски тип.
Както генетичните, така и хормоналните фактори могат да причинят отклонения от нормалното развитие на половите органи. Хромозомните аномалии, както и промените в хормоналния баланс в тялото на ембриона и плода, причиняват нарушения в развитието, върху които ще се съсредоточим в по-нататъшното представяне на материала.
Мъжки полови органи
ТестисТова е сложна тубуларна жлеза, чийто паренхим се състои от извити и прави семенни каналчета и интерстициум около тях. Сперматогенезата се извършва в извитите тубули. Сперматозоидите навлизат в епидидималния канал по прави линии и по-нататък по еферентните тубули. Тестисът също е жлеза с вътрешна секреция, която синтезира и отделя мъжки полови хормони.
При новороденото бебе тестисите са относително големи. Дължината на тестиса е 10,5 mm, теглото - 0,3 g. През първата година тестисите растат бързо, масата на органа се увеличава до 1 g, след което растежът се забавя до пубертета, когато гонадата бързо се увеличава. Дължината на тестиса на 5-годишна възраст е 15 мм, на 15-годишна възраст - 20 мм, на 18-годишна възраст - 40 мм, на възрастен - 50 мм. Теглото на тестисите на 14-годишна възраст е само 2 г, а на 15-16 години вече е 8 г. До 20-годишна възраст теглото на тестисите достига 20 г и не се променя до 19 г. от 50. След 50 години настъпват атрофични промени в паренхима на тестисите и тяхната функция намалява. В напреднала възраст теглото на тестисите намалява до 11-12 г. Семенните каналчета при новородени и при детствонямат изразен лумен; на 14-16-годишна възраст, поради началото на сперматогенезата, диаметърът на тубулите се увеличава и в тях се образува лумен. Дължината на един семенен тубул е 70-100 см, а общата дължина на тубулите на един тестис достига 250-400 м. Всяка лобула на тестиса съдържа 1-2 увити семенни каналчета, заобиколени от 4 капиляра.
Епидидимиграе ролята на склад за сперма. При новородените е сравнително голям, дължината му е 20 mm. През първите 10 години придатъкът почти не расте, по време на пубертета размерът му се увеличава значително. Теглото на епидидима при възрастен е 4 г. Диаметърът на епидидималния канал в средната част е 0,5 mm, общата дължина достига 6 метра.
Формата и размерът на тестисите варират индивидуално. Тяхната характерна черта е асиметрията. Левият тестис обикновено е разположен по-ниско от десния, но в някои случаи десният тестис заема по-ниска позиция. Това се наблюдава например при обръщане на вътрешната позиция. По отношение на масата левият тестис е малко по-голям от десния.
Семенна връвсе простира от вътрешния отвор на ингвиналния канал до горния край на тестиса. Съдържа ингвиналната и скроталната част. Дължината на връвта зависи от положението на тестиса и е 15-20 см. Семенната връв включва: 1) семепровода; 2) артерия на семепровода; 3) тестикуларна артерия; 4) тестикуларна вена, която произхожда от pampiniform plexus; 5) нервни плексуси на семепровода и тестиса; 6) лимфни съдове; 7) остатъци от вагиналния процес на перитонеума; 8) гладка мускулна тъкан; 9) разхлабена съединителна тъкан с голяма сумаеластични влакна, лишени от мастна тъкан; 10) рудиментарна формация „придатък на придатък“, разположена в най-долната част на връвта.
Семенната връв има система от мембрани, която включва: 1) външна семенна фасция; 2) фасция на мускула, който повдига тестиса (започва само под външния отвор на ингвиналния канал); 3) мускулът, който повдига тестиса; 4) вътрешна семенна фасция.
Vas deferensпредставлява канал за провеждане на семето, който има относително тесен лумен и дебели стени, образувани главно от мускулната мембрана. Краят на семепровода се свързва с отделителния канал на семенното мехурче, образувайки еякулаторния канал, който се отваря с процеповиден отвор върху семенния туберкул в простатната част на уретрата. Еякулаторният канал е заобиколен от кавернозна тъкан и мускулна тъкан на простатната жлеза, поради което нейният лумен е затворен. По време на полов акт спермата изтича от епидидима в семепровода. Секретът на семенното мехурче се секретира в крайната му част, която осигурява хранителна и защитна среда за спермата. По време на еякулация, едновременна общо намалениемускулите на семепровода и семенната течност се изтласква през еякулаторния канал в уретрата. Обемът на еякулираната семенна течност е 2-6 ml, средно 3,5 ml.
Простатаполучи името си от позицията си пред пикочен мехурс хирургичен подход към него от перинеума. Органът има жлезисто-мускулна структура. В жлезата има три групи жлези: 1) периуретрални, разположени в обиколката на уретрата; 2) вътрешни; 3) външни, заемащи периферията на органа. Каналите на жлезите в количество от 16-32 се отварят в простатната част на уретрата. Секретът на простатната жлеза има алкална реакция, благодарение на която стимулира движението на сперматозоидите. Гладката мускулна тъкан съставлява около 1/4 от масата на органа. Мускулите помагат за изстискването на секрета от жлезата, а по време на еякулация участват в затварянето на началната част на уретрата, предотвратявайки изхвърлянето на семето в пикочния мехур.
При новородените простатната жлеза, подобно на семенните везикули, е разположена по-високо, отколкото при възрастните. Формата на жлезата е сферична, лобовете не са диференцирани, жлезистата тъкан е слабо развита. През първите десет години от живота масата на простатната жлеза се увеличава наполовина, а между 10 и 15 години се удвоява. През пубертета жлезата придобива характерната си кестенява форма, достига пълно развитие към 21-25-годишна възраст. Теглото му при възрастен е 16 г. В напреднала възраст често се появява хиперплазия на жлезата. В същото време периуретралните и вътрешните жлези се увеличават, а външната част на жлезата претърпява атрофия. Хиперплазията на жлезата води до притискане на уретрата и е необходимо да се прибегне до хирургично отстраняване.
Мъжки уретрапри възрастни е дълъг 20-25 cm и е разделен на простатна (3-4 cm), ципеста (1-2 cm, средно 1,5 cm) и спонгиозна (15-17 cm) части. При новородените дължината на канала е 5-6 cm, от които простатната и мембранната част са около 1/3, докато при възрастните само 1/6 от дължината му. Тази особеност се дължи на факта, че при новородените дъното на пикочния мехур е високо, а пенисът е малък. Диаметърът на лумена на уретрата не е еднакъв навсякъде. Има 3 стеснения на канала: 1) в областта на вътрешния отвор, 2) в мембранната част, 3) в областта на външния отвор; и 3 разширения: 1) в простатната част, 2) в областта на луковицата на пениса, 3) в областта на главичката на пениса (скафоидната ямка). Стеснените и разширени участъци на уретрата при деца и възрастни съответстват една на друга. При въвеждането на катетър или цистоскоп в него трябва да се вземат предвид завои и стеснения на канала.
пенисе мъжкият копулационен орган. Състои се от сдвоени кавернозни тела и нечифтно спонгиозно тяло, което съдържа уретрата. Структурата на кавернозните и гъбестите тела се характеризира с наличието в тяхната тъкан на клетки, в които се отварят спиралните артерии. Съдовете на пениса са оборудвани с устройства, които регулират притока и изтичането на кръв. При сексуална възбуда възниква ерекция на кавернозните тела, клетките им се пълнят с кръв и туниката албугинея на кавернозните тела се напряга. Кавернозните тела се уголемяват и стават плътно еластични. Изследването на кръвния поток в съдовете на пениса по време на неговата ерекция показва, че ерекцията възниква с увеличаване на артериалния приток и ефективно шунтиране на кръвния поток от артериите към клетките на кавернозните тела. Обструкцията на венозния отток не играе съществена роля за поддържане на ерекция.
При новородени дължината на пениса е 2-2,5 см, препуциума почти напълно покрива главата на органа и частично се слива с него. Спонгиозното тяло е по-развито от кавернозните тела. До 4-годишна възраст пенисът почти не расте, на 7-годишна възраст дължината му е 4,5 см. През юношеството пенисът нараства предимно на дължина, а с настъпването на пубертета дебелината му бързо се увеличава. При възрастни дължината на пениса е средно 8-10 см с индивидуални вариации от 6 до 14 см. Диаметърът на органа е 2,5 см. Когато е еректирал, дължината на пениса достига 20 см, диаметърът е 3- 4 см.
Женски полови органи
Яйчник, подобно на тестисите, е орган за образуване на зародишни клетки и производство на полови хормони; Във функционално отношение яйчникът играе водеща роля в женската репродуктивна система.
При новородено момиче яйчниците, заедно с фалопиевите тръби, все още са разположени над входа на малкия таз, те могат да бъдат изместени напред, към дълбокия ингвинален пръстен или назад, към носа. Формата на яйчниците е цилиндрична, теглото е 0,2 г. Спускането на яйчниците в малкия таз се случва през първите месеци след раждането. Теглото им достига 0,6 g до края на първата година, 2 g на възраст 4-7 г. Преди началото на пубертета яйчниците растат бавно, на възраст 7-14 години те тежат 3,3 g. По време на пубертета , теглото на яйчниците нараства до 6 g, а на 20-30 години достига крайната стойност, която варира от 7 до 14 g (средно 10,7 g). В напреднала възраст настъпва значителна атрофия на органи.
Яйчници възрастна женаразположен на страничната стена на таза в средата между равнината на горната му апертура и равнината, успоредна на нея, минаваща през долния ръб на пубисната симфиза. При нераждала жена дължината на яйчника е разположена почти вертикално. При раждала жена, поради преразтягане на лигаментния апарат на матката и връзките на яйчниците, последният е в полухоризонтално положение. Яйчниците лежат в перитонеалната кухина, имат туника албугинеа и са покрити отвън с повърхностен епител. Яйчникът е разделен на кора и медула. Границата между тях не е ясно очертана. Медулата се състои от съединителна тъкан с разклонени в нея съдове и нерви (съдова зона). При новородените кората съдържа 2 милиона първични фоликули в двата яйчника, които съдържат ембрионални яйца. След раждането настъпва атрезия на фоликулите, като при достигане на пубертета в яйчниците остават 155 000. При узряване на яйцеклетката първичният фоликул се превръща във вторичен и след това в третичен везикуларен фоликул (Граафов мехур). След това настъпва овулация, тоест разкъсване на фоликула и освобождаване на яйцеклетката от яйчника. На мястото на третичния фоликул се образува жълто тяло.
По време на репродуктивния период, който продължава за жената от момента на първата й менструация до 40-50-годишна възраст, не повече от 400-500 яйцеклетки имат време да узреят. Останалите умират, а фоликулите, в които се намират, претърпяват атрезия. Цикличните промени в яйчниците, свързани с овулацията и образуването на жълтото тяло, са под контрола на гонадотропните хормони на хипофизната жлеза и от своя страна са придружени от производството на хормони, които причиняват промени в матката, свързани с менструалния цикъл и бременност.
Яйцепроводпредставлява канала, през който яйцеклетката, освободена от яйчника по време на овулацията, се пренася в матката. Установено е, че фимбриите на тръбите се придвижват към мястото на руптура на фоликула, а фимбриите на яйчниците покриват тази област. В същото време фунията на тръбата ритмично се стеснява и разширява, извършвайки смукателни движения.
Дължината на фалопиевата тръба при възрастни е 7-14 cm, средно 11 cm, а диаметърът на лумена е 2-4 mm. Преминаването на яйцеклетката през тръбата до матката става в рамките на 3-4 дни. Оплождането очевидно се случва в ампулата на тръбата, тъй като яйцеклетката запазва способността за оплождане за не повече от 12 часа. За сравнение трябва да се отбележи, че времето за преминаване на сперматозоидите от вагината до края на фалопиевата тръба отнема около 3 часа, а способността им за оплождане варира от 1,5 до 72 часа. Характеристиките на лигавиците и мускулните мембрани на тръбата играят роля в придвижването на яйцеклетката към матката. Гънките на лигавицата, обграждащи яйцето от всички страни, създават благоприятни условия за метаболизма и омекотяват натиска върху него от мускулите. Мускулите на фалопиевата тръба осигуряват два вида движения: с форма на тирбушон, към яйчника по време на овулация, и перисталтични, насочени към матката.
Матказаема централно анатомично място в женската репродуктивна система, но неговото развитие и функционално състояние зависят от хормонална функцияяйчниците. Матката осигурява приемане на оплодената яйцеклетка, хранене и защита развиващ се ембриони отстраняване на зрелия плод от тялото. Първите две функции са свързани с лигавицата, а последната с мускулната обвивка на матката.
Части от матката, както и нейният лигаментен апарат, се диференцират през 3-ия месец от вътрематочното развитие. При плода от последния месец и при новородените матката има цилиндрична форма, дължината й е 27-36 мм, теглото й е 2 г. Шийката на матката преобладава над тялото в съотношение 2:1. Фундусът на матката е разположен над горния отвор на таза, а отворът на матката е разположен над долния ръб на пубисната симфиза. Поради слабото развитие на лигаментния апарат, матката не е достатъчно фиксирана и лесно се измества. В 3/5 от случаите тя е отклонена надясно и в 2/5 наляво от средната равнина.
След раждането, през първия месец, матката не само не расте, но дори намалява по размер. До 10-годишна възраст растежът на матката става бавно, главно поради нейното тяло. В детството тялото и шийката на матката са с приблизително еднаква дължина. През третия петгодишен период растежът на матката се ускорява и тялото отново расте по-бързо от шийката на матката, а с настъпването на пубертета започва да преобладава над последната. Теглото на матката на 11-15 години е 6-7 г, на 16-20 години надвишава 20 г. Теглото на матката при нераждали жени варира от 40 до 50 г, а при раждали - 80 г. -100 г. Дължината на матката при възрастна нераждала жена е равна на 7-8 см, за раждаща жена - 8-9,5 см. От тях 2/3 са на тялото и 1/3 е на маточна шийка. Обемът на маточната кухина варира от 4 до 6 cm3.
Положението на матката зависи от положението на тялото, пълненето на съседните органи и състоянието на лигаментния апарат. Позицията на матката се променя драстично по време на бременност. Матката не винаги е разположена строго симетрично. Накланяне на матката назад ретроверсия, и особено извивката назад, ретрофлексия, може да бъде придружено от болезнени явления.
Вагинапредставлява съединителнотъканно-мускулна тръба, е копулативен орган и канал за отделяне на плода по време на раждане. Дължината на влагалището при новородено момиче е 25-35 мм, на 10 години достига 5 см. При възрастни дължината на предната стена на влагалището е 5,5-7,5 см, дължината на задната стена е 7- 9 см, ширината на лумена е 3 см, дебелината на стената е 2 мм. При раждането предната стена на влагалището граничи с уретрата, а по-късно в горната си част влиза в контакт с низходящия пикочен мехур. Задната стена граничи с ректума във всички възрасти.
Горната част на влагалището образува форникс около изпъкналата шийка на матката. При полова възбуда влагалищната лигавица отделя течен секрет, влагалището се удължава, а горната му част се разширява, образувайки вместилище за семенна течност. По време на полов акт се появява подуване на стените в долната част на влагалището в зависимост от напълването с кръв на разположения тук венозен плексус. Образува се един вид маншет, който обхваща пениса (оргастична платформа).
Външни женски полови органиимат следните възрастови характеристики. При новородени пубисът е триъгълно възвишение, ограничено от жлеб от хипогастриума. Големите срамни устни са силно развити в задната си част и не покриват напълно малките срамни устни, които излизат от гениталната цепка. Преддверието на вагината е ограничено само в предните 2/3 от малките срамни устни, а отзад е ограничено от големите срамни устни. Клиторът е относително дълъг, препуциума и френулума му са добре развити. Външният отвор на уретрата е дълбок и трудно се открива. Хименът е дебел и изграден от плътна тъкан. След раждането съдържанието на мастна тъкан в големите срамни устни се увеличава и те затварят по-плътно гениталния отвор. През първите 3-4 години се развиват жлези в малките срамни устни и преддверието на влагалището. Растежът на половите органи е най-интензивен през пубертета. През този период се появява пубисното окосмяване.
Индивидуалните различия във външните женски полови органи се изразяват в степента на развитие на големите и малките срамни устни, размера на клитора, характера на окосмяването на срамните и големите срамни устни. В зависимост от преобладаващата локализация на космите се разграничават пубисни, лабиални и комбинирани видове окосмяване.
Формата и структурата на химена са обект на голяма променливост. Вариантите му представляват интерес предимно за съдебната медицина. Най-често срещаните форми са полулунен и пръстеновиден химен. Има химен с две или повече дупки и ръб с ресни. В редки случаи хименът няма отвор и трябва да бъде изкуствено перфориран. При първия полов акт хименът обикновено се скъсва (дефлорация) и се образува carunculae hymenales. По време на раждането хименът е почти напълно унищожен.
Започва още в плода в утробата, в началото на третия месец от бременността. Първо се оформят главата на пениса и неговите кавернозни тела. След това започва да расте кожна покривкапенис. Едновременно с образуването на пениса и уретрата се образува и скротумът. Спускането на мъжките полови жлези (тестиси) в скротума става около осмия месец на бременността.
Мъжките полови жлези - тестисите - изпълняват двойна функция:
- в тях се развиват мъжки полови клетки - сперматозоиди;
- образуват мъжки полови хормони - тестостеронът определя специфичните структурни особености на мъжкото тяло, а инхибинът инхибира секрецията на фоликулостимулиращия хормон на предния дял на хипофизната жлеза.
Настъпва интензивен растеж на тестисите:
- от раждането до 1 година - размерът на тестисите се увеличава средно с 3,7 пъти, теглото - с 3,6 пъти;
- от 10 до 15 години - увеличение на размера - 7,5 пъти, на тегло - 9,5 пъти.
Простатата и семенните везикули изпълняват функцията на допълнителни жлези на репродуктивния апарат. Преди пубертета простатата е мускулест орган. Жлезистата му част се развива преди пубертета и достига окончателната си структура на 17-годишна възраст.
Мъжките полови хормони - андрогени - допринасят за развитието на вторичните полови белези, стимулират растежа и развитието на външните полови органи, определят растежа на космите по лицето и стимулират сперматогенезата.
Хипофункцията на яйчниците причинява спиране на пубертета, последвано от осификация на хрущяла. При нарушена ендокринна функция на тестисите не настъпва половото развитие, развива се евнухоидизъм и затлъстяване, липсват вторични полови белези и се нарушават пропорциите на тялото - горната половина на тялото е къса, краката и ръцете са дълги. .
Хиперфункцията на мъжките полови жлези причинява преждевременен пубертет и ускорено физическо развитие. При момчетата пубертетът започва на 10-11 години. По това време се отбелязва увеличение на пениса и тестисите и растеж на ларинкса. Към 12-13-годишна възраст нараства растежът на тестисите и пениса и започва окосмяването в гениталната област, подобно на това при жените. На 14 години гласът се променя, появяват се подуване на млечните жлези и гинекомастия. На 15-годишна възраст скротумът става пигментиран, в ингвиналните кухини се появява окосмяване, косата на лицето започва да расте (появяват се мустаци и брада), тестисите се увеличават значително и се появяват първите емисии (еякулации). На 16-17 години се наблюдава засилване на окосмяването по лицето и в слабините, пубисното окосмяване придобива мъжки характер - под формата на диамант.
Трябва да се подчертае, че инкрецията на гонадите несъмнено се променя с възрастта, нараства бързо по време на пубертета и рязко намалява (особено при жените) в късната онтогенеза. Бързо развитие на половите жлези и съответно увеличаване на инкрецията на полови хормони през периода на второто детство (8-12 години при момчетата и 8-11 години при момичетата), юношеството (13-16 години при момчетата и 12 години). -15 години при момичетата) и юношеството (17-21 години за момчета и 16-20 за момичета) несъмнено са много важни за скоростта на растеж, морфогенезата и скоростта на метаболизма през тези периоди. Тук инкрецията на половите хормони, заедно с цялата ендокринна ситуация, може да бъде един от водещите фактори за развитие.