Какво е arvt? Принципът на медицината, основана на доказателства. Инхибитори на обратната транскриптаза - нуклеозидни аналози
Въпреки напредъка съвременна медицинав лечението и профилактиката на ХИВ инфекцията, според оценки на СЗО, в края на 2012 г. в света има 35,3 милиона души, живеещи с ХИВ, от които 2,3 милиона са случаи на нови инфекции. Освен това повече от 1 милион души годишно умират от усложнения, свързани с ХИВ (1). ХИВ се разпространява най-бързо в Източна Европа, а заболеваемостта в Украйна остава на доста високо ниво. Ето защо основната цел на СЗО е да оптимизира превенцията на предаването на това заболяване и съществуващи методитерапия, както и осигуряване на своевременно наблюдение на ефективността на терапията, минимизиране на страничните ефекти и увеличаване, по този начин, обща ефективностлечение (1).
Как действа ХИВ?
ХИВ инфектира имунокомпетентни клетки - CD4 + Т-лимфоцити, които също се наричат "помощници" (от английската дума "help" - помагам). Именно тази популация от лимфоцити, които носят CD4 рецептори на повърхността, отговарят на клетъчно нивоза имунния отговор – способността на организма да се противопоставя ефективно на инфекциите. Вирусът постепенно заразява все повече и повече голямо количество CD4+ Т-лимфоцитите и HIV-инфектираните клетки умират. Съответно, броят на CD4 + Т-лимфоцитите в тялото намалява, което води до нарушение първо на клетъчния имунитет, а след това и на хуморалния имунен отговор (производството на антитела, които свързват чужди агенти, когато попаднат в тялото). Освен това вирусът заразява други видове клетки, например макрофаги, които са отговорни за "неутрализирането" на чужди агенти, които влизат в тялото. В резултат на това се нарушава комуникацията между различните видове клетки, която стои в основата на имунния отговор. Нараства увреждането на имунната система, което води до заразяване на пациента със съпътстващи HIV (т.нар. опортюнистични) инфекции - туберкулоза, токсоплазмоза, хепатит В и други опасни заболявания. В по-късните етапи увреждането на имунната система води до развитие злокачествени новообразуванияи до синдром на придобита имунна недостатъчност (СПИН), последният стадий на заболяването. Нелекувани, при повечето HIV-инфектирани пациенти са необходими приблизително 10-15 години от момента, в който са диагностицирани с HIV, за да развият СПИН (3).
Може ли ХИВ да бъде излекуван?
Основната трудност в борбата с ХИВ се крие в силната вариабилност на протеините (протеините), които изграждат обвивката на вируса, поради което имунната система не е в състояние да произведе антитела, които да блокират вируса, докато напуска клетката и да предотврати по-нататъшното му разпространение и смърт на Т-лимфоцитната популация. Ето защо днес няма лекарство, което да излекува напълно болестта, въпреки че постиженията на съвременната медицина ни позволяват да се надяваме, че светът е на прага на откриването на метод на терапия, който да гарантира пълното възстановяване на пациента. През 2013 г. в американския щат Мисисипи беше официално регистриран уникален случай на 2,5-годишно момиченце, което успя да се възстанови веднага след агресивно лечение, проведено малко след раждането. И учените от университета в Орегон постигнаха успех в изследванията върху животни на ваксината срещу ХИВ - ако във фаза 1 на изследването лекарството помогна само на 50% от заразените маймуни, то във фаза 2 почти 100% от животните напълно се отърваха от вируса. Това предполага, че в бъдеще е възможен начин за неутрализиране на вируса на етапа, когато той все още е в клетката.
Но днес, когато няма напълно излекуване на ХИВ, ключовият фактор, от който зависи прогнозата на заболяването, е навременното започване на антиретровирусна терапия. вирусна терапия, което може почти напълно да спре прогресията на заболяването и да предотврати по-нататъшното предаване на вируса (1).
Какво представлява антиретровирусната терапия (АРТ)?
Антиретровирусните лекарства са насочени към забавяне на възпроизводството на вируса, т.е. за намаляване на количеството му в организма. Антиретровирусната терапия (АРТ) значително забавя развитието на заболяването именно като предотвратява репликацията на вируса и следователно намалява концентрацията на вирусна РНК (известна като „вирусен товар“ или „виремия“) в кръвта на пациента. В края на 2012 г. 9,7 милиона души са получавали антиретровирусна терапия в страните с ниски и средни доходи. По препоръка на СЗО се прилага само след задължителни тестовеа времето на началото му се определя индивидуално от лекуващия лекар (1). Показанията за антиретровирусна терапия и оценката на нейната ефективност се основават на редовното определяне на концентрацията на вирусна РНК (количествено определяне на HIV РНК) и нивото на CD4 лимфоцитите. Намаляването на концентрацията на вирусна РНК в кръвта води до повишаване на нивото на CD4 лимфоцитите и забавяне на развитието на СПИН.
Кога трябва да започне АРТ?
Независимо от стадия на заболяването, АРТ трябва да се започне при всички пациенти с брой на CD4 >350 клетки/mm 3 и ≤ 500 клетки/mm 3. АРТ трябва също да започне при всички пациенти с брой на CD4 ≤350 клетки/mm 3 в напреднал и краен стадий на заболяването (стадий 3 и 4 по СЗО). Ако пациентът има съпътстваща инфекция, като активна туберкулоза или хепатит В с хронична чернодробна недостатъчност, АРТ се прилага независимо от броя на CD4(2).
Какви лекарства се предписват като част от АРТ?
Високоактивната антиретровирусна терапия, съгласно препоръките на СЗО от 2013 г., се състои от едновременното приложение на три до четири силни лекарства. Има три групи антиретровирусни лекарства: нуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза (NRTI), ненуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза (NNRTI) и протеазни инхибитори (PI) (2).
Съгласно препоръките на СЗО, два NRTIs и един NNRTI (тенофовир (TDF) + ламивудин (3TC) или емтрицитабин (FTC) + ефавиренц (EFV) във фиксирани дози се предписват като първа линия АРТ за HIV инфекция; ако тази комбинация не се понася , зидовудин (AZT) + 3TC + EFV, или AZT + 3TC + невирапин (NVP), или TDF + 3TC (или FTC) + NVP Употребата на ставудин (d4T) като терапия от първа линия не се препоръчва поради сериозното му нежелани реакции Комбинацията от два NRTIs и PI, подсилени с ритонавир, се препоръчва като терапия от втора линия Общите принципи за преминаване към терапия от втора линия, както в случая на терапия от първа линия, се основават на комбинация от две фиксирани дози NRTIs : ако режимът TDF + 3TC (или FTC) е неуспешен, трябва да се използва режим, базиран на зидовудин и ламивудин (AZT + 3TC), и ако този режим или режим, базиран на ставудин, когато се използва като терапия от първа линия, има неуспешно, тогава обратното трябва да се промени на режима TDF + 3TC (или FTC).От протеазните инхибитори се препоръчват атазанавир (ATV) и лопанавир (LPV) с фиксирана доза. И накрая, СЗО препоръчва схемите от трета линия да бъдат регулирани от национални протоколи, включително лекарства с минимален риск от кръстосана резистентност (резистентност) на вируса към онези лекарства, които вече са били използвани в схеми от първа и втора линия при тези пациенти , ако по някаква причина тези схеми трябва да бъдат отменени (поради лоша поносимост, неефективност, тежест на страничните ефекти).
Ефективността на терапията се определя с помощта на клинични изследвания 6-12 месеца след началото. Най-надеждно е определянето на нивото на РНК на вируса в кръвта (вирусен товар), но ако този тест не е наличен, се използва обичайното измерване на нивото на CD4 лимфоцитите, което може да се използва за преценка на напредъка на заболяването и ефективността на прилагания режим (2).
Защо придържането към АРТ е критично за прогнозата на пациента?
Според различни източници до 50% от носителите на ХИВ отказват терапия след две-три години лечение, като по този начин се обричат на бързо развитие на заболяването и влошаване на качеството на живот (4). Важно е да се разбере, че лечението на ХИВ е доживотно, което не може да бъде спряно - в противен случай възобновяването на жизнения цикъл на вируса, който ще "вдигне глава" малко след спиране на терапията, ще доведе до началото на нов кръг от смърт на имунокомпетентни клетки, влошаване на състоянието на имунитета, добавяне на нови инфекции и прогресиране на заболяването до развитие на СПИН. Всъщност терапията с ХИВ не изисква голяма промяна в обичайния режим на пациента - АРТ лекарствата обикновено се приемат веднъж или два пъти на ден и пациентите, които имат правилния режим на лечение, коригират своя режим много бързо. Не се различава от лекарствените режими, приемани от "здравата" част от населението - хора с диабет, със заболявания щитовидната жлеза, със сърдечно-съдови заболявания, а понякога се оказва много по-просто - не напразно пациентите с дълга история на приемане на АРТ често казват, че пият тези хапчета като витамини.
Не пропускайте хапчетата и не „забравяйте“ следващата доза повече от 2 часа след стандартното време за прием – статистиката показва, че АРТ е ефективна, когато пациентът приема най-малко 95% от необходимата доза от всички лекарства (4), което означава, че когато се приема веднъж на ден в месеца, можете да пропуснете само една доза, а когато се приема 2 пъти на ден - не повече от 3 дози!
Освен това е необходимо да се знае за възможните лекарствени взаимодействия на компонентите на АРТ с други лекарства, приемани от пациента. Понякога последният може да увеличи ефекта от АРТ, а понякога, напротив, да го намали. Ефектът от лекарствените взаимодействия зависи от фармакокинетиката на допълнително приеманите от пациента лекарства - скоростта на достигане на максимална концентрация в кръвта, полуживотът, абсорбцията в червата. Ето защо не трябва да започвате да приемате допълнителни лекарства към АРТ, без да се консултирате с лекар по инфекциозни заболявания. Дори когато приемате болкоуспокояващи или билкови лекарства (фитотерапия), първо трябва да се консултирате с лекар. PIs и NRTIs е особено вероятно да взаимодействат с други лекарства. Техният ефект може да бъде отслабен от лекарства, приемани за намаляване на киселинността. стомашен сок(например инхибитори на протонната помпа) или определени антибиотици (макролиди). Обратно, обикновеният сок от грейпфрут може да умножи многократно ефективността на някои ИТ (4). Има и "обратен" ефект - лекарствата, използвани за АРТ, могат да намалят ефективността на някои например хормонални лекарства, контрацептиви, - последните много бързо се отделят от тялото под въздействието на АРТ - затова жените, приемащи АРТ, се препоръчват да използват допълнителни методиконтрацепция. Някои силни опиоидни болкоуспокояващи (метадон) също взаимодействат с ART лекарства и може да изискват по-високи дози.
Отделно трябва да се отбележат лекарствата, които намаляват нивото на холестерола (холестерола) в кръвта (статини), които някои пациенти приемат постоянно. Като се има предвид, че един от страничните ефекти на АРТ е повишаването на нивото на холестерола, както и на други компоненти на т.нар. " липиден профил” (например триглицериди (TG), логично е да се предположи, че на фона на АРТ, продължителната употреба на статини благоприятства цялостното здраве на пациента чрез понижаване на нивата на холестерола. Въпреки това, тъй като и статините, и лекарствата за АРТ се метаболизират в тялото по същия начин, едновременната им употреба увеличава опасния страничен ефект на статините е мускулен разпад или рабдомиолиза, така че е наложително да се консултирате с вашия лекар, ако приемате статини и АРТ едновременно.
Когато приемате лекарства за АРТ, не трябва да вярвате в широко разпространения мит, че постоянната употреба на хапчета за ХИВ е вредна и е свързана с необратими токсични ефекти. ХИВ терапията има странични ефекти, което обаче може да бъде сведено до минимум и често сведено до нула, ако следвате препоръките за лечение и се подложите на необходимите прегледи, за да може лекарят да разбере навреме кои органи и системи на пациента са най-чувствителни към предписаните лекарства. , и да спре съществуващите нежелани симптоми.
Какви са страничните ефекти на АРТ?
Страничните ефекти на АРТ се делят на т.нар. "рано" и "късно" (4). „Ранните“ ефекти включват диария, гадене, повръщане, жажда, коремна болка, умора, безсъние, косопад, диспепсия. Понякога може да има и промени в хемопоетичната система, определени от най-простите изследвания, например пълна кръвна картина (намаляване на броя на неутрофилите или неутропения) или биохимични изследвания(повишени нива на ALT, AST („чернодробни тестове“). Трябва да се помни, че всички тези странични ефектимогат да бъдат краткотрайни, както и фактът, че появата им е свързана не с АРТ като цяло, а с приема на определено лекарствоспецифична група (NRTI, PI).
„Късните“ ефекти на АРТ включват тези нежелани събития, които могат да се появят след много месеци или години прием на лекарството. Най-сериозните от тях включват нарушения на въглехидратния метаболизъм (повишени нива на кръвната захар, до развитие на диабет) и промени в липидния (мастния) метаболизъм. Тези промени е много важно да се диагностицират навреме, тъй като, за разлика от "ранните" ефекти, те могат да останат незабелязани от пациента и ако не се лекуват, увеличават риска от сърдечно-съдови заболявания, чак до инфаркт.
Съвременната медицина разполага с всички средства, за да предотврати развитието на "късни" странични ефекти на АРТ. Най-„забележимата“ от тях е липодистрофията или загубата на мастна тъкан по време на АРТ, която е свързана с нарушения на липидите и промени в липидния профил на пациентите (5). Данните от големи проучвания показват, че наличието на липодистрофия и увеличението на CD4+ Т-лимфоцитите при пациенти с ХИВ е силно свързано с повишен риск от сърдечно-съдови инциденти (сърдечен удар) (5). В допълнение, липодистрофията много често се свързва с нарушения на липидния метаболизъм - повишаване на нивата на холестерола поради повишаване на нивата на липопротеините с ниска плътност (LDL) и TG. Особено често се наблюдава повишаване на нивото на холестерола и TG при пациенти, получаващи PI терапия, подобрена с ритонавир. Ето защо една от основните препоръки за пациентите, получаващи IP, е редовното проследяване на липидния метаболизъм (липидограма). 8-12 часа преди това изследване, за което се взема кръв от вена на гладно, пациентът не трябва да яде нищо мазно или по-добре изобщо да не яде, за да получи точни резултати (4). Точността на резултатите от липидния профил при пациенти с ХИВ е от първостепенно значение, тъй като е важно да се диагностицират липидните нарушения на етап преди АРТ лекарствата да са довели до тежки нарушения. В началните етапи се препоръчва промяна в начина на живот и диета за понижаване нивата на холестерола (антиатеросклеротична диета), както и умерена. стрес от упражнения. Въпреки това, ако тези мерки са неефективни, на пациента могат да бъдат предписани лекарства, които намаляват нивото на холестерола и TG в кръвта - статини. Както вече споменахме, някои от тях взаимодействат с компонентите на АРТ, така че назначаването на кардиолог трябва да бъде съгласувано с лекуващия специалист по инфекциозни заболявания.
И накрая, такъв нежелан късен ефект на лекарствата за АРТ като повишаване на нивата на кръвната захар може лесно да бъде спрян в началните етапи, докато нивата на глюкозата на гладно са повишени, чрез промени в диетата и начина на живот. Много по-трудно е да се направи това по-късно, когато нарушенията на въглехидратния метаболизъм се увеличат и достигнат дори до развитието на пациент с диабет тип 2.
Ето защо редовното проследяване на въглехидратите (нивата на кръвната захар на гладно) и липидите (нивата на общия холестерол и триглицеридите и, ако е необходимо, по-разширено изследване, т.нар. липиден профил) е от първостепенно значение за пациентите, получаващи АРТ терапия (4 ) . В някои региони (например на африканския континент) такива изследвания се препоръчват като рутинен скрининг за всички пациенти с HIV инфекция, като ефективно средство за намаляване на риска от ССЗ (6).
Може ли АРТ терапията да подобри качеството на живот на пациентите?
Въпреки че АРТ терапията понастоящем не осигурява пълно излекуване на пациента, тя може значително да увеличи продължителността на живота, без да компрометира качеството на живот (4). Много е важно своевременно, след потвърждаване на диагнозата, да започнете един от препоръчаните от СЗО режими на лечение и внимателно да го спазвате, като информирате лекуващия лекар за всички странични ефекти, благосъстоянието по време на терапията, допълнително приетите лекарства и също преминават предписаните прегледи. Редовното измерване на нивото на вирусния товар и/или CD4+ лимфоцитите дава възможност да се направят заключения относно ефективността на лечението, а редовното проследяване на метаболизма на въглехидратите (кръвната захар) и липидите (CS, TG) ще помогне за предотвратяване на нежеланите странични ефекти на АРТ терапия върху тялото навреме. При правилен подбор на АРТ терапия, спазване на препоръките на лекаря и редовни контролни прегледи, тя гарантира на пациента дълъг и пълноценен живот, който по нищо не отстъпва по качество на живота на здравия пациент.
Библиография:
- Световна здравна организация (СЗО). ХИВ СПИН. Бюлетин № 360. Октомври 2013 г.
- Световна здравна организация. Консолидирани насоки за употребата на антиретровирусни лекарства за лечение и профилактика на HIV инфекция: препоръки за подход към общественото здраве. Женева: Световна здравна организация; 2013.
- Терапевтичен наръчник на Университета на Вашингтон. Москва, 200, стр. 388-404.
- Елжбета Баковска, Дорота Роговска-Шадковска. АНТИРЕТРОВИРУСНО ЛЕЧЕНИЕ (ARV) . Materiały informacyjne dla osób żyjących z HIV. Krajowe Centrum ds.AIDS, Polska, 2007.
- De Socio GV и др. Проучвателна група CISAI. Идентифициране на пациенти с ХИВ с неблагоприятен профил на сърдечносъдов риск в клиничната практика: резултати от проучването SIMONE. J Инфектирайте. 2008 юли;57(1):33-40.
- Ssinabulya I et al. Субклинична атеросклероза сред заразени с ХИВ възрастни, посещаващи грижи за ХИВ/СПИН в две големи амбулаторни клиники за ХИВ в Уганда. PLOS One. 28 февруари 2014 г.; 9 (2)
Антиретровирусните лекарства се използват за лечение и профилактика на HIV инфекция. Има 3 класа АРВ препарати:
1. Нуклеозидни инхибитори на HIV обратната транскриптаза.
2. Ненуклеозидни инхибитори на HIV обратната транскриптаза.
3. HIV протеазни инхибитори.
Общи показания за употребата на ARVP
Лечение на инфекция, причинена от HIV-1 и HIV-2 (зидовудин, фосфазид, ставудин, диданозин, залцитабин, ламивудин, абакавир).
Профилактика на перинатална HIV инфекция (зидовудин, фосфазид).
Химиопрофилактика на HIV инфекция при новородено (зидовудин).
Химиопрофилактика на парентерална HIV инфекция (зидовудин, фосфазид, ставудин, диданозин, ламивудин, абакавир).
Обща информация за пациенти, приемащи антиретровирусни лекарства
Предписаното лекарство не лекува СПИН и не предотвратява ХИВ инфекцията, но помага да се намали възпроизвеждането на вируса и предпазва имунната система от увреждане. Това води до по-бавно развитие на проявите, характерни за СПИН и HIV инфекцията. Необходимо е да следвате режима на лечение, да не пропускате дозата и да я приемате на редовни интервали, да се консултирате с лекар своевременно за кръвни изследвания. Ако пропуснете доза, вземете я възможно най-скоро; не приемайте, ако е почти време за следващата доза; не удвоявайте дозата. Уведомете Вашия лекар за всички нови симптоми. Не забравяйте да се консултирате с Вашия лекар, ако трябва да използвате нови лекарства.
Нуклеозидни инхибитори на HIV обратната транскриптаза
Този клас АРВ включва:
аналози на тимидин -
- зидовудин,
фосфазид,
ставудин;
аналог на аденин -
- диданозин;
аналози на цитидин -
- залцитабин,
ламивудин;
аналог на гуанин -
- абакавир.
Механизъм на действие
Структурата на всички NRTIs се основава на един от аналозите на естествен нуклеозид (тимидин, аденин, цитидин или гуанин), което определя общото свойство на метаболитите на всяко от лекарствата да блокират обратната транскриптаза на HIV и селективно да инхибират репликацията на вирусна ДНК . Под действието на съответните ензими лекарствата се метаболизират до трифосфати, които проявяват фармакологична активност. Способността на лекарствата от тази група да инхибират обратната транскриптаза на HIV е стотици пъти по-висока от способността да потискат човешката ДНК полимераза. NRTIs са активни в HIV-инфектирани Т клетки и макрофаги и инхибират ранните етапи от жизнения цикъл на вируса.
Зидовудин (ZDV)
Той е аналог на тимидина. Първото антиретровирусно лекарство, регистрирано през 1987 г.
Фармакокинетика
Добре абсорбирана в стомашно-чревния тракт, храната (особено мазната) леко намалява бионаличността. Времето за достигане на пикова концентрация в серума е 0,5-1,5 часа, в CSF - 1 час.Свързването с плазмените протеини е ниско (30-38%). Прониква през BBB, плацентата, в семенната течност. Метаболизира се в черния дроб до неактивен метаболит, екскретиран от бъбреците. Полуживотът е 1,1 часа, клетъчният - 3,3 часа.
Нежелани реакции
GIT:най-често гадене и повръщане, рядко нарушения на вкуса, коремна болка, диария, анорексия, метеоризъм.
Черен дроб:повишена активност на трансаминазите, стеатоза.
Хематологични реакции:анемия, неутропения, левкопения, тромбоцитопения.
Нервна система:слабост, умора, главоболие, безсъние, астеничен синдром, сънливост, депресия, периферна невропатия, парестезия.
сърце:болка.
Бели дробове:кашлица.
Други:рядко - лактатна ацидоза, миопатия (поради митохондриална токсичност), треска, втрисане, повишено уриниране, панкреатит.
Противопоказания
Абсолютно
Свръхчувствителност и зидовудин.
Левкопения (брой на неутрофилите под 0,75 10 9 / l).
Анемия (ниво на хемоглобина под 70 g/l).
роднина
Дефицит на витамин В12 или фолиева киселина.
Чернодробна недостатъчност.
Предупреждения
БременностЗидовудин преминава през плацентата. Употребата на лекарството от бременни жени, заразени с ХИВ, значително намалява риска от инфекция на детето.
Кърмене.Лекарството преминава в кърмата и достига концентрация, близка до серумно ниво. Кърменето не се препоръчва при майки с HIV инфекция.
Педиатрия.Зидовудин не се използва за лечение на HIV инфекция при деца под 3-месечна възраст.
Нарушена бъбречна функция.При тежка бъбречна недостатъчност (креатининов клирънс под 20 ml / min) е необходима корекция на дозата.
Нарушена чернодробна функция.Чернодробната недостатъчност може да доведе до натрупване на лекарството и повишен риск от токсичност, необходимо е намаляване на дозата.
Лекарствени взаимодействия
Метадонът повишава плазмените нива на зидовудин с 30-40%.
Комбинацията от зидовудин с парацетамол повишава риска от неутропения.
Инхибиторите на цитохром Р-450 (циметидин и други) повишават плазмената концентрация на зидовудин. Лекарствата, които имат нефротоксичен ефект и потискат функцията на костния мозък (амфотерицин В, ганцикловир, винкристин, винбластин), повишават риска от токсични ефекти на зидовудин.
Фосфазид (FAZT)
Оригиналното вътрешно лекарство, аналог на тимидин, е един от метаболитите на зидовудин. Регистриран само в Русия. Ефикасността и безопасността са проучени в едно несравнително многоцентрово проучване.
Фармакокинетика
Ограничена абсорбция в стомашно-чревния тракт. Времето за достигане на пикова серумна концентрация е 2,5-3 ч. Разпределя се добре. Преминава през BBB, концентрацията в CSF е 15-64% от нивото в кръвната плазма. Преминава през плацентата. Метаболизира се в черния дроб, екскретира се от бъбреците. Полуживотът е 2,5 часа.
Нежелани реакции
GIT:гадене, повръщане, тежест в епигастриума, диария, анорексия.
ЦНС:главоболие, безсъние, слабост.
Хематологични реакции:анемия, гранулоцитопения.
Други:миалгия, кожни обриви, сърбеж.
Противопоказания
Абсолютно
Свръхчувствителност към фосфазид.
роднина
Бременност
Кърмене.
Тежко гадене/повръщане.
Нивото на хемоглобина е под 50 g/l.
Повишаване на активността на трансаминазите или нивата на креатинина повече от 5 пъти над горната граница на нормата.
Неутропения (по-малко или равно на 0,5 10 9 /l).
Тромбоцитопения (по-малко от 25 10 9 / l).
Предупреждения
БременностФосфазидът преминава добре през плацентата, в резултат на което концентрацията му в кръвта на пъпната връв е сравнима с тази в кръвта на майката. ХИВ-инфектираните жени не се препоръчват да приемат лекарството преди 14-та седмица от бременността.
Кърмене.Кърменето не се препоръчва при майки с HIV инфекция.
Педиатрия.Ефикасността и безопасността на фосфазид при деца не е проучена.
Нарушена бъбречна и чернодробна функция.Не са провеждани проучвания за ефикасността и безопасността на лекарството при тази категория пациенти. Трябва да се използва с повишено внимание.
Лекарствени взаимодействия
Няма данни за лекарствени взаимодействия на фосфазид.
Ставудин (D 4T)
Подобно на зидовудин, той е аналог на тимидин.
Фармакокинетика
Добре се абсорбира в стомашно-чревния тракт, бионаличността не зависи от храната. Времето за достигане на пикова концентрация в серума е 0,5-1,5 часа, в CSF - 1 час.Свързването с плазмените протеини е ниско (30-38%). Преминава през BBB. Метаболизира се в черния дроб, екскретира се от бъбреците. Полуживотът е 1,2 часа, клетъчният - 3,5 часа.
Нежелани реакции
GIT:гадене, повръщане, анорексия, коремна болка.
Хематологични реакции:анемия.
Нервна система:нарушение на съня, астеничен синдром, главоболие, периферна невропатия, парестезия.
Бели дробове:кашлица.
обрив, треска и др.
Други:артралгия, миалгия, панкреатит.
Противопоказания
Абсолютно
Свръхчувствителност към ставудин.
периферна невропатия.
Кърмене.
Възраст до 3 месеца.
Чернодробна недостатъчност.
Тежка бъбречна недостатъчност (креатининов клирънс под 15 ml / min).
роднина
Алкохолизъм (активен или анамнеза).
Бременност
Бъбречна недостатъчност (креатининов клирънс 15–50 ml/min).
Предупреждения
БременностНяма данни за преминаването на ставудин през плацентата и възможността за намаляване на риска от трансплацентарно предаване на вируса. По време на бременност може да се използва само в крайни случаи.
Кърмене.Няма данни за проникването на ставудин в кърмата. Кърменето не се препоръчва при майки с HIV инфекция.
Педиатрия.Ставудин е противопоказан при деца под 3-месечна възраст.
Бъбречна дисфункция.При пациенти с нарушена бъбречна функция рискът от лекарствена токсичност е повишен, поради което е необходимо коригиране на дозата. При тежка бъбречна недостатъчност (креатининов клирънс под 15 ml / min) ставудин е противопоказан.
Чернодробна дисфункция. Stavudine може да влоши съществуващите хронични болестичерен дроб.
Лекарствени взаимодействия
Когато се комбинира с хлорамфеникол, цисплатин, диданозин, етамбутол, етионамид, хидралазин, изониазид, литиеви препарати, метронидазол, нитрофурантоин, фенитоин, винкристин, залцитабин, рискът от развитие на периферна полиневропатия се увеличава.
Повишен антиретровирусен ефект при комбиниране с диданозин и залцитабин.
Диданозин (DD I)
Той е аналог на аденина.
Фармакокинетика
Умерено абсорбирана в стомашно-чревния тракт, храната намалява бионаличността. Времето за достигане на пикова серумна концентрация е 0,5-1,0 ч. Свързването с плазмените протеини е по-малко от 5%. Добре разпределени. Прониква през BBB, нивото в CSF достига 20% от плазмената концентрация. Метаболитните данни не са добре установени. Екскретира се чрез бъбреците. Полуживотът е 1,5 часа, клетъчният - 8-24 часа.
Нежелани реакции
GIT:гадене, повръщане, сухота в устата, коремна болка, анорексия, метеоризъм, диария.
Хематологични реакции:анемия, гранулоцитопения, левкопения, тромбоцитопения.
Нервна система:нарушение на съня, астеничен синдром, главоболие, тревожност, безсъние, епилептични припадъци, периферна невропатия, парестезия.
Кожа:обрив, сърбеж, алопеция.
Скелетни мускули:миалгия, рабдомиолиза.
Черен дроб:дисфункция, стеатоза, хепатит.
Бъбреци:остра бъбречна недостатъчност.
Други:анафилактоидни реакции, лактатна ацидоза, втрисане, артралгия, паротидна хипертрофия слюнчена жлеза, диабет, Панкреатит.
Противопоказания
Абсолютно
Свръхчувствителност към диданозин.
Кърмене.
роднина
Панкреатит (активен и в историята).
Състояния, изискващи ограничаване на приема на натрий в организма: сърдечна недостатъчност, цироза на черния дроб, периферен оток и/или задръстванияв белодробната циркулация, хипернатремия, артериална хипертония, токсикоза на бременни жени.
Алкохолизъм.
Хипертриглицеридемия.
Бъбречна и/или чернодробна недостатъчност.
подагрозен артрит.
Периферна полиневропатия.
Фенилкетонурия.
Бременност
Предупреждения
БременностДиданозин преминава през плацентата. Няма данни за намаляване на риска от трансплацентарно предаване на вируса. Прилага се само при абсолютни показания.
Кърмене.Няма данни за проникването на диданозин в кърмата. Кърменето не се препоръчва при майки с HIV инфекция.
Бъбречна дисфункция.Нарушената бъбречна функция може да доведе до повишена токсичност на лекарството. При креатининов клирънс под 50 ml / min е необходимо коригиране на дозата.
Лекарствени взаимодействия
Едновременният прием на алкохол, азатиоприн, естрогени, фуроземид, метилдопа, нитрофурантоин, сулфонамиди, сулиндак, тетрациклин, тиазидни диуретици, валпроева киселина повишава риска от развитие на панкреатит.
Едновременното приложение на хлорамфеникол, цисплатин, етамбутол, етионамид, хидралазин, изониазид, литиеви препарати, метронидазол, нитрофурантоин, фенитоин, винкристин, залцитабин, зидовудин повишава риска от развитие на периферна полиневропатия.
Лекарства, чиято абсорбция зависи от киселинността в стомаха (кетоконазол, итраконазол), както и флуорохинолони, тетрациклини (образуват хелати с магнезиеви и алуминиеви соли). буферна системадиданозинови препарати, което драстично намалява тяхната абсорбция) трябва да се приемат 2 часа преди или 2 часа след диданозин.
Залцитабин (DD C)
Той е аналог на цитидина.
Фармакокинетика
Добре се абсорбира в стомашно-чревния тракт, бионаличността не зависи от приема на храна. Времето за достигане на пикова концентрация в кръвта е 1-2 ч. Свързването с плазмените протеини е ниско (под 4%). Добре разпределени. Прониква през BBB, нивото в CSF достига 5% от концентрацията в кръвната плазма. Не се метаболизира, екскретира се от бъбреците. Полуживотът е 1-3 часа, клетъчният - 2,6-10 часа.
Нежелани реакции
Мускулно-скелетна система:болки в мускулите, ставите, костите, миозит, артрит.
Устна кухина: сухота в устата, гингивит, глосит, стоматит, фарингит.
GIT:коремна болка, загуба на апетит, нарушения на вкуса, метеоризъм, запек, диария, дисфагия, оригване, гадене, повръщане; увеличени слюнчени жлези, езофагит (включително язвен), гастрит, кървене, хемороиди, ректални язви.
Хематологични реакции:анемия, еозинофилия, левкопения, неутропения, тромбоцитопения.
сърце:тахикардия, кардиомиопатия, застойна сърдечна недостатъчност, артериална хипертония, сърцебиене, ритъмни нарушения.
Бели дробове:кашлица, цианоза, задух.
Нервна система:астеничен синдром, обща слабост, тремор, конвулсии, главоболие, замаяност, нарушена координация на движенията, парализа на Бел, дисфония, мигрена, ступор, шум в ушите, увреждане на слуха, обоняние, периферна невропатия, парестезия, студени крайници, невралгия, неврит.
Кожа:обрив различно естество(акне, папулозен, булозен и др.), дерматит, косопад, уртикария, горещи вълни, сърбеж, изпотяване.
Очи:ксерофталмия, зрителни нарушения, болка в очите.
Бъбреци:оток, повишено уриниране, полиурия, остра бъбречна недостатъчност, токсична нефропатия.
Черен дроб:повишена активност на трансаминазите и алкалната фосфатаза, чернодробна недостатъчност, хепатомегалия, жълтеница, хепатит.
Панкреас:повишена активност на амилаза, панкреатит.
Метаболитни нарушения:хиперурикемия, подагра, лактатна ацидоза.
Други:загуба на тегло, треска, болка в гърдите.
Противопоказания
Абсолютно
Свръхчувствителност към залцитабин.
Бременност
Кърмене.
Възраст до 12 години.
роднина
Панкреатит.
кардиомиопатия.
Сърдечна недостатъчност.
Язва на хранопровода.
периферна невропатия.
Алкохолизъм.
Първоначалният брой CD4 клетки е по-малък от 50/µl.
Предупреждения
БременностНяма данни за преминаването на залцитабин през плацентата и намаляването на риска от трансплацентарно предаване на вируса.
Кърмене.Няма данни за проникването на залцитабин в кърмата. Кърменето не се препоръчва при майки с HIV инфекция.
Педиатрия.Ефикасността и безопасността на залцитабин при деца под 12-годишна възраст не са проучвани.
Бъбречна дисфункция.
Лекарствени взаимодействия
Синергизъм при комбиниране със зидовудин и алфа-IFN.
Когато се комбинира със саквинавир, честотата на развитие на вирусна резистентност намалява.
Комбинираната употреба на хлорамфеникол, цисплатин, диданозин, етамбутол, етионамид, хидралазин, изониазид, литиеви препарати, метронидазол, нитрофурантоин, фенитоин, винкристин, зидовудин повишава риска от развитие на периферна полиневропатия.
Едновременният прием на алкохол, азатиоприн, естроген, фуроземид, метилдопа, нирофурантоин, сулфонамиди, сулиндак, тетрациклин, тиазидни диуретици, валпроева киселина повишава риска от развитие на панкреатит.
Когато се комбинира с аминогликозиди, амфотерицин В, фоскарнет или циметидин, рискът от развитие на HP се увеличава.
Абакавир (ABC)
Той е аналог на гуанина.
Фармакокинетика
Добре се абсорбира в стомашно-чревния тракт, бионаличността не зависи от приема на храна. Времето за достигане на пикова концентрация в кръвта е 0,5-1,0 ч. Свързването с плазмените протеини е 50%. Добре разпределени. Преминава през BBB, нивото в CSF достига 27-33% от концентрацията на кръвната плазма. Повече от 80% от абакавир се метаболизира в черния дроб и се екскретира от бъбреците. Времето на полуживот е 1,54 часа, клетъчно - 3,3 часа.
Нежелани реакции
Симптоми на свръхчувствителност:обрив, уртикария и др. Развиват се при 2-3% от пациентите. Когато се появят първите симптоми, абакавир незабавно се отменя. Повторната употреба не е разрешена.
GIT:гадене, повръщане, диария, коремна болка.
Нервна система:сънливост, бърза уморяемост, главоболие, парестезия.
Черен дроб:повишена активност на трансаминазите, хепатомегалия, мастна дегенерация (главно при жени).
Други:лактатна ацидоза, треска, лимфаденопатия, конюнктивит, диспнея, хипотония, панкреатит, язви на устната лигавица, миалгия, артралгия.
Противопоказания
Абсолютно
Свръхчувствителност към абакавир.
Възраст до 3 месеца.
роднина
Бременност
Кърмене.
Патология на черния дроб.
Предупреждения
БременностНяма данни за преминаването на абакавир през плацентата и намаляване на риска от трансплацентарно предаване на вируса.
Кърмене.Няма данни за проникването на абакавир в кърмата. Кърменето не се препоръчва при майки с HIV инфекция.
Педиатрия.Ефикасността и безопасността на абакавир при деца под 3-месечна възраст не са проучвани.
Бъбречна дисфункция.При тежка бъбречна недостатъчност е необходима корекция на дозата или честотата на приложение в зависимост от креатининовия клирънс.
Лекарствени взаимодействия
Алкохолът повишава плазмените нива на абакавир с 41%.
Адитивно действие в комбинация с диданозин, залцитабин, ламивудин и ставудин.
Информация за пациентите
Когато се появят първите признаци на свръхчувствителност към лекарството (треска, кожен обрив, неразположение, слабост, гадене, повръщане, коремна болка и др.), Трябва незабавно да се спре и да се консултира с лекар.
По време на лечението не трябва да пиете алкохолни напитки.
Ламивудин (3TC)
Вижте гл. "Лекарства с разширен спектър".
Ламивудин / Зидовудин
Комбинация от аналози на цитидин и тимидин, която има синергичен ефект.
Фармакокинетика, нежелани реакции, лекарствени взаимодействия- вижте зидовудин и ламивудин.
Противопоказания
Абсолютно
Свръхчувствителност към ламивудин и зидовудин.
Неутропения (по-малко от 0,75 10 9 / l).
Анемия (ниво на хемоглобина под 75 g/l).
Възраст до 12 години.
Кърмене.
роднина
Патология на черния дроб (хепатомегалия, хепатит, цироза).
затлъстяване.
Предупреждения
За бъбречна и/или чернодробна недостатъчност, нивото на хемоглобина е по-малко от 90 g / l, броят на неутрофилите е по-малък от 1·10 9 / l, необходим е индивидуален избор на дозата на ламивудин и зидовудин, поради което е по-добре да не се използва комбинираното лекарство.
Ненуклеозидни HIV инхибитори на обратната транскриптаза
ННИОТ включват невирапин и ифавиренц. Те инхибират ранните етапи от жизнения цикъл на вируса и следователно са активни срещу остро инфектирани клетки.
Спектър на активност
От клинично значение е активността на ННИОТ срещу HIV-1. В същото време лекарствата от тази група са неактивни срещу HIV-2.
Показания
Комбинирана терапия за HIV-1 инфекция (невирапин, ифавиренц).
Предотвратяване на предаване на инфекция, причинена от HIV-1, от майка на новородено (невирапин).
Химиопрофилактика на парентерална HIV инфекция (ифавиренц).
Невирапин (NVP)
Механизъм на действие
Предизвиква разрушаването на каталитичното място на обратната транскриптаза на HIV-1. Блокира активността на РНК и ДНК-зависимата полимераза. Не инхибира HIV-2 обратната транскриптаза и човешката алфа, бета, гама или сигма ДНК полимераза. При монотерапия вирусната резистентност се развива бързо и почти винаги. Активен при остро инфектирани HIV Т-клетки, инхибира ранните етапи от жизнения цикъл на вируса. В комбинация със зидовудин намалява броя на вирусите в серума и увеличава броя на CD4 клетките; забавя прогресията на заболяването.
Фармакокинетика
Добре се абсорбира в стомашно-чревния тракт, бионаличността не зависи от приема на храна. Времето за достигане на пикова концентрация в кръвта е 4 ч. Свързването с плазмените протеини е 60%. Има висока липофилност. Преминава добре през BBB, нивото в CSF достига 45% от плазмената концентрация. Преминава през плацентата, натрупва се в кърмата. Метаболизира се в черния дроб, екскретира се главно чрез бъбреците. Полуживотът е 20-45 часа.
Нежелани реакции
Симптоми на свръхчувствителност:обрив (при 17% от пациентите), треска, артралгия, миалгия. В редки случаи, токсична епидермална некролиза, синдром на Stevens-Johnson.
GIT:гадене, стоматит.
ЦНС:главоболие, умора, сънливост.
Хематологични реакции:гранулоцитопения.
Черен дроб:хепатит (по-често при пациенти с хронични вирусен хепатиткакто и тези, които злоупотребяват с алкохол).
Противопоказания
Абсолютно
Свръхчувствителност към невирапин.
роднина
Остър вирусен хепатит.
Хроничен активен вирусен хепатит.
Предупреждения
Свръхчувствителност.С развитието на умерени симптоми на свръхчувствителност (обрив и др.), Невирапин се отменя и се използват антихистамини. След изчезване на симптомите лекарството се използва в доза от 0,2 g / ден в продължение на 14 дни, след това 0,4 g / ден. Ако симптомите се появят отново, невирапин се спира окончателно. При тежки алергични реакции или комбинация от алергични реакции с повишаване на активността на трансаминазите (повече от 2 пъти в сравнение с горната граница на нормата), лекарството се отменя и повече не се използва.
БременностНевирапин преминава през плацентата. Няма данни за намаляване на риска от трансплацентарно предаване на вируса.
Кърмене.Невирапин преминава в кърмата. Кърменето не се препоръчва при майки с HIV инфекция.
Педиатрия.Гранулоцитопенията е по-честа при деца, отколкото при възрастни.
Нарушена чернодробна функция.При повишаване на трансаминазната активност повече от 5 пъти в сравнение с горната граница на нормата, лекарството временно се отменя и се използва отново, когато нивата на ензимната активност паднат под този праг. Многократно се използва в доза от 0,2 g / ден в продължение на 14 дни, след това 0,4 g / ден.
Лекарствени взаимодействия
Невирапин понижава плазмените концентрации на естроген-съдържащи контрацептиви и кетоконазол.
Индукторите на цитохром Р-450 (рифампицин и др.) Могат да понижат, а неговите инхибитори (циметидин, макролиди) могат да повишат концентрацията на невирапин в плазмата.
Информация за пациентите
Ако се появят симптоми на свръхчувствителност (обрив, треска и др.), Лекарството трябва да бъде спряно незабавно, трябва да се консултирате с лекар възможно най-скоро.
Ифавиренц (EFV)
Механизъм на действие
Селективен ненуклеозиден инхибитор на HIV-1 обратна транскриптаза. Той инхибира активността на вирусните ензими, предотвратява транскрипцията на вирусна РНК върху комплементарната ДНК верига и интегрирането на последната в човешкия геном, последвано от транслация на ДНК върху РНК месинджъра, кодиращ HIV протеини. В терапевтични концентрации той не инхибира човешките клетъчни алфа, бета, гама и сигма ДНК полимерази. При монотерапия резистентността на вируса се развива в рамките на няколко седмици. Активен при остро инфектирани HIV Т-клетки, инхибира ранните етапи от жизнения цикъл на вируса.
Фармакокинетика
Умерено абсорбирана в стомашно-чревния тракт, храната (особено мазна) намалява бионаличността. Времето за достигане на пикова серумна концентрация е 4 ч. Свързва се почти напълно с плазмените протеини. Слабо прониква през BBB, нивото в CSF достига само 0,25-1,2% от плазмената концентрация. Метаболизира се в черния дроб, екскретира се в урината и изпражненията. Полуживотът е 40-75 часа.
Нежелани събития
Кожа:обрив, сърбеж, в редки случаи еритема мултиформе, синдром на Stevens-Johnson, оток.
Нервна система:замаяност, главоболие, безсъние, сънливост, умора, намалена концентрация, невралгия, парестезия, невропатия.
Бъбреци:хематурия, образуване на камъни.
GIT:гадене, диария.
Черен дроб:хепатит, хипербилирубинемия, повишена активност на трансаминазите.
Панкреас:панкреатит, повишена активност на амилазата.
Други:диспнея, хипергликемия.
Противопоказания
Абсолютно
Свръхчувствителност към ифавиренц.
Бременност
Кърмене.
роднина
Чернодробна и/или бъбречна недостатъчност.
Активен вирусен хепатит.
Алкохолизъм.
Пристрастяване.
енцефалопатия.
Възраст до 3 години.
Телесно тегло под 13 кг.
Предупреждения
Свръхчувствителност.С развитието на умерени симптоми на свръхчувствителност (обрив или други), ифавиренц се отменя и се използват антихистамини. При повторното появяване на обрива лекарството се отменя напълно. При тежки алергични реакции или комбинация от алергични реакции с повишаване на активността на трансаминазите (повече от 2 пъти в сравнение с горната граница на нормата), лекарството се отменя и повече не се използва.
БременностНяма данни за преминаването на ифавиренц през плацентата и намаляването на риска от трансплацентарно предаване на вируса.
Кърмене.Няма данни за проникването на ифавиренц в кърмата. Кърменето не се препоръчва при майки с HIV инфекция.
Педиатрия.Ефикасността и безопасността на ифавиренц са проучени при деца на възраст над 3 години и при деца с тегло над 13 kg. Кожни обривипри деца се проявяват по-често, отколкото при възрастни (съответно 40 и 28%) и тежки формипри деца се срещат 10 пъти по-често, отколкото при възрастни (съответно 7 и 0,7%).
Лекарствени взаимодействия
Ифавиренц е индуктор на цитохром Р-450.
Когато ифавиренц се комбинира с индинавир, саквинавир или ампренавир, дневната доза на последните трябва да се увеличи поради намаляване на плазмената им концентрация.
При едновременното приложение на ифавиренц и кларитромицин, нивото на последния в кръвта намалява с 39%, докато честотата на алергичен обрив се увеличава до 46%. Трябва да се обмисли замяната на кларитромицин с друг AMP.
Ифавиренц намалява плазмените концентрации на фенобарбитал, фенитоин и карбамазепин. Рифампицин понижава плазменото ниво на ифавиренц с 25%, докато концентрацията на рифампицин не се променя.
Рифабутин не повлиява плазмената концентрация на ифавиренц, но нивото на рифабутин намалява с 35%.
Информация за пациентите
Поради факта, че ифавиренц пречи на концентрацията на вниманието, когато го приемате, може да е трудно да шофирате превозни средства.
HIV протеазни инхибитори
HIV протеазните инхибитори включват саквинавир, индинавир, ритонавир, нелфинавир и ампренавир.
Механизъм на действие
HIV протеазата е ензим, необходим за протеолитичното разцепване на полипротеиновите прекурсори на вируса в отделни протеини, които изграждат HIV. Разцепването на вирусни полипротеини е от съществено значение за узряването на вируса, способен да се зарази. PI блокират активното място на ензима и нарушават образуването на вирусни капсидни протеини. Тази група лекарства инхибира репликацията на HIV, включително резистентност към инхибитори на обратната транскриптаза. В резултат на инхибирането на активността на HIV протеазата се образуват незрели вирусни частици, които не са в състояние да инфектират други клетки.
Спектър на активност
От клинично значение е активността на PI срещу HIV-1 и HIV-2.
Показания
Лечение на HIV инфекция в състава комбинирана терапия.
Химиопрофилактика на парентерална HIV инфекция.
Саквинавир (INV, FTV)
Първото лекарство от групата на PI, въведено в клиничната практика през 1995 г. От този момент започва ерата на HAART.
Фармакокинетика
Абсорбира се в стомашно-чревния тракт с 30%, но бионаличността е само 4% поради ефекта на "първото преминаване" през черния дроб. Храната (особено мазната) значително повишава бионаличността на саквинавир. Времето за достигане на пикова концентрация в кръвта е 4 ч. Свързването с плазмените протеини е 98%. Той е добре разпределен, но практически не преминава през BBB. Метаболизира се в черния дроб, екскретира се главно с изпражненията. Времето на полуразпад е 1-2 ч. При системен прием се натрупва.
Нежелани реакции
GIT:диария, коремна болка, гадене.
Устна кухина:язва на лигавицата, фарингит.
Хематологични реакции:хемолитична анемия.
Метаболитни нарушения:преразпределение на подкожната мастна тъкан, повишени нива на холестерол (включително липопротеини с ниска плътност), триглицериди, хипергликемия (понякога се развива диабет тип 2).
Нервна система:главоболие, объркване, атаксия, слабост, замаяност, астеничен синдром, конвулсии, периферна невропатия, изтръпване на крайниците.
Кожа:обрив, сърбеж, синдром на Stevens-Johnson, дерматит.
Мускулно-скелетна система:мускулни и ставни болки, остеопороза.
Други:аваскуларна некроза (рядко).
Когато се комбинира със залцитабин:парестезия, безсъние, повръщане, стоматит, загуба на апетит.
Когато се комбинира със зидовудин:горещи вълни, промени в пигментацията, объркване, чревна хипермотилитет, сухота в устата, еуфория, безсъние, раздразнителност, промяна в цвета на изпражненията, глосит, ларингит, задържане на урина, анорексия, ксерофталмия, неутропения, миелоидна левкемия (2 месеца след спиране на лечението).
Противопоказания
Абсолютно
Свръхчувствителност към саквинавир.
Чернодробна недостатъчност.
роднина
Възраст до 16 години и над 60 години.
Бременност
Кърмене.
Бъбречна недостатъчност.
Предупреждения
БременностНяма данни за преминаването на саквинавир през плацентата и намаляването на риска от трансплацентарно предаване на вируса.
Кърмене.Няма данни за проникването на саквинавир в кърмата. Кърменето не се препоръчва при майки с HIV инфекция.
Педиатрия.Ефикасността и безопасността на саквинавир при деца под 16-годишна възраст не са проучвани.
Гериатрия.Ефикасността и безопасността на саквинавир при хора на възраст над 60 години не е проучена.
Лекарствени взаимодействия
При едновременното приложение на саквинавир и индинавир концентрацията на първия се увеличава 4-7 пъти, съдържанието на индинавир не се променя.
При комбинираната употреба на саквинавир с ритонавир концентрацията на саквинавир се увеличава 20 пъти, съдържанието на ритонавир не се променя.
При комбинираната употреба на саквинавир с нелфинавир, концентрацията на саквинавир се увеличава 3-5 пъти, нелфинавир - с 20%.
При едновременното приложение на саквинавир и ампренавир концентрацията на саквинавир намалява с 19%, ампренавир - с 32%.
Невирапин понижава концентрацията на саквинавир с 25%.
Саквинавир може да повиши плазмените концентрации на много лекарства чрез инхибиране на метаболизма им в черния дроб (нифедипин, верапамил, дилтиазем, клиндамицин, хинидин, ерготаминови лекарства, циклоспорин, фентанил, алфентанил, алпразолам, триазолам, дизопирамид, ловастатин, симвастатин).
Не комбинирайте саквинавир с терфенадин, астемизол или цизаприд поради високия риск от потенциално фатални сърдечни аритмии.
Кетоконазол, флуконазол и итраконазол повишават плазмените концентрации на саквинавир.
Индукторите на цитохром Р-450 (рифампицин, рифабутин, фенитоин и др.) Намаляват плазмената концентрация на саквинавир, намалявайки неговата ефективност.
индинавир (IDV)
Фармакокинетика
Добре абсорбирана в стомашно-чревния тракт, храната значително намалява бионаличността. Времето за достигане на пикова серумна концентрация е 4 ч. Свързването с плазмените протеини е 60%. Умерено прониква през BBB. Метаболизира се в черния дроб, екскретира се от бъбреците. Полуживотът е 1,5-2 часа.
Нежелани реакции
GIT:киселини, метеоризъм, рядко гадене, повръщане, коремна болка, диария, нарушение на вкуса.
Устна кухина:сухота в устата, афтозен стоматит.
Метаболитни нарушения:
Нервна система:астеничен синдром, умора, замаяност, главоболие, сензорни нарушения, сънливост, депресия, парестезия, тремор, периферна полиневропатия.
Дихателната система:кашлица, респираторни нарушения, инфекции на горните и долните дихателни пътища (включително пневмония).
Мускулно-скелетна система:артралгия, миалгия, крампи или скованост на мускулите на крайниците, остеопороза.
Черен дроб и жлъчни пътища:холестатичен хепатит, хипербилирубинемия, холецистит (включително калкулозен), рядко токсичен хепатит.
Бъбреци:дизурия, никтурия, образуване на камък, болка в бъбреците, хематурия, протеинурия, повишен креатинин. Превантивни мерки: пийте много течности (поне 0,5 литра течност в продължение на 3 часа след всяка доза от лекарството).
Кожа:сухота, сърбеж, дерматит (включително контактен, себореен), паронихия и врастнали нокти, алопеция, изпотяване.
Хематологични реакции:хемолитична анемия, тромбоцитопения, спонтанно кървене.
Други:сухота на лигавицата на очите, лимфаденопатия, треска, грипоподобен синдром, аваскуларна некроза.
Противопоказания
Абсолютно
Свръхчувствителност към индинавир.
Бременност
Кърмене.
Детство.
роднина
Уролитиаза, придружена от пристъпи на бъбречна колика.
Предупреждения
БременностНяма данни за преминаването на индинавир през плацентата и намаляване на риска от трансплацентарно предаване на вируса.
Кърмене.Няма данни за проникването на индинавир в кърмата. Кърменето не се препоръчва при майки с HIV инфекция.
Педиатрия.Ефикасността и безопасността на индинавир при деца не е проучена.
Лекарствени взаимодействия
Indinavir засилва ефекта на инхибиторите на обратната транскриптаза.
При едновременна употреба с рифабутин концентрацията на последния в плазмата се увеличава.
Кетоконазол повишава концентрацията на индинавир в кръвната плазма, като се препоръчва да се намали дозата на индинавир на всеки 8 часа до 0,6 g.
Тъй като рифампицин е силен индуктор на цитохром Р-450 и може значително да намали плазмената концентрация на индинавир, едновременната употреба на индинавир и рифампицин не се препоръчва.
Индинавир не трябва да се прилага едновременно с терфенадин, астемизол или цизаприд поради високия риск от потенциално фатални сърдечни аритмии.
Ритонавир (RTV)
Фармакокинетика
Добре се абсорбира в стомашно-чревния тракт. Храната увеличава бионаличността при приемане на ритонавир в капсули и, обратно, намалява при приема на лекарството под формата на разтвор. Времето за достигане на пикова серумна концентрация е 2-4 ч. Почти напълно се свързва с плазмените протеини. Лошо преминава през BBB. Метаболизира се в черния дроб, екскретира се главно с изпражненията. Полуживотът е 3-5 часа, при деца под 14-годишна възраст малко по-малко.
Нежелани събития
GIT:гадене, повръщане, коремна болка, диария, нарушения на вкуса, сухота в устата, оригване, метеоризъм.
Метаболитни нарушения:хипергликемия, преразпределение на подкожна мастна тъкан, повишени нива на холестерол (включително липопротеини с ниска плътност), триглицериди, хипергликемия (понякога захарен диабет тип 2), хиперурикемия, хипокалиемия.
Нервна система:страх, безсъние, астеничен синдром, главоболие, замаяност, сънливост, парестезия.
Дихателната система:кашлица, фарингит.
Кожа:папулозен обрив, сърбеж, изпотяване.
Мускулно-скелетна система:мускулни болки, остеопороза.
Черен дроб:повишена активност на трансаминазите, хепатит.
Хематологични реакции:анемия, намаляване на хематокрита, левкопения, неутропения, еозинофилия, повишен риск от кървене при пациенти с хемофилия.
Други:треска, алергични реакции, загуба на тегло, панкреатит, аваскуларна некроза.
Противопоказания
Абсолютно
Свръхчувствителност към ритонавир.
Възраст до 2 години.
роднина
Бременност
Кърмене.
Предупреждения
БременностНе са провеждани адекватни проучвания за безопасност.
Кърмене.Няма данни за проникването на ритонавир в кърмата. Кърменето не се препоръчва при майки с HIV инфекция.
Педиатрия.Ефикасността и безопасността на ритонавир при деца под 2-годишна възраст не са проучени.
Лекарствени взаимодействия
Ритонавир повишава плазмената концентрация на лекарства, метаболизирани с участието на цитохром Р-450 (амиодарон, астемизол, итраконазол, кетоконазол, препарати от мораво рогче, пироксикам, пропафенон, клонидин, рифабутин, терфенадин).
Съвместното приемане с бензодиазепини и золпидем повишава риска от развитие на респираторни нарушения, астения.
Фенобарбитал, карбамазепин, дексаметазон, фенитоин, рифампицин и рифабутин намаляват ефекта на ритонавир.
Ритонавир намалява ефективността на оралните контрацептиви, теофилин.
Информация за пациента
Ритонавир капсули трябва да се приемат с храна и разтворът трябва да се приема на празен стомах.
По време на лечението с ритонавир не използвайте орални контрацептиви, използвайте други методи за контрацепция.
Нелфинавир (NLF)
Фармакокинетика
Добре абсорбиран в стомашно-чревния тракт, приемът на храна повишава бионаличността. Времето за достигане на пикова серумна концентрация е 2-4 ч. Почти напълно се свързва с плазмените протеини. Лошо преминава през BBB. Метаболизира се в черния дроб, екскретира се главно с изпражненията. Полуживотът е 3,5-5 часа.
Нежелани реакции
GIT:диария в 10–30% от случаите (мерки за помощ: прием на лоперамид и ензимни препарати), метеоризъм, гадене, коремна болка.
Кожа:обрив
Мускулно-скелетна система:остеопороза, хемартроза при пациенти с хемофилия.
ЦНС:астеничен синдром.
Хематологични реакции:неутропения, лимфоцитоза, хипокоагулация (възможно кървене, спонтанен подкожен хематом).
Метаболитни нарушения:преразпределение на подкожната мастна тъкан, повишени нива на холестерол (включително липопротеини с ниска плътност), триглицериди, хипергликемия (понякога захарен диабет тип 2), повишена активност на трансаминазите и креатинкиназата.
Други:аваскуларна некроза (рядко).
Противопоказания
Абсолютно
Свръхчувствителност към нелфинавир.
роднина
Хемофилия.
Чернодробна недостатъчност.
Бременност
Кърмене.
Възраст до 2 години.
Предупреждения
Бременност
Кърмене.Няма данни за проникването на нелфинавир в кърмата. Кърменето не се препоръчва при майки с HIV инфекция.
Педиатрия.Безопасността и ефикасността на нелфинавир при деца под 2-годишна възраст не са проучени.
Нарушена чернодробна функция.Тъй като нелфинавир се метаболизира в черния дроб, трябва да се внимава, когато се използва при пациенти с увредена чернодробна функция.
Лекарствени взаимодействия
Ритонавир и индинавир повишават концентрацията на нелфинавир в кръвната плазма и удължават неговия полуживот.
Нелфинавир значително повишава плазмените концентрации на саквинавир (безопасността на комбинацията с индинавир и саквинавир не е установена).
Индукторите на цитохром Р-450 (рифампицин, невирапин, фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин) могат да намалят плазмените концентрации на нелфинавир.
Нелфинавир намалява ефективността на оралните контрацептиви.
Информация за пациентите
С развитието на диария могат да се използват лоперамид и ензимни препарати.
По време на лечението с нелфинавир не използвайте орални контрацептиви, използвайте други методи за контрацепция.
Нелфинавир не трябва да се приема с кисели сокове (портокал, ябълка), тъй като се инактивира в кисела среда.
Ампренавир (APV)
Фармакокинетика
Добре абсорбирана в стомашно-чревния тракт, храната (особено мазната) леко намалява бионаличността. Времето за достигане на пикова серумна концентрация е 1-2 ч. Свързването с плазмените протеини е 90%. Слабо преминава през BBB, концентрацията в CSF е по-малка от 1% от нивото в кръвната плазма. Метаболизира се в черния дроб, екскретира се главно с изпражненията (75%). Полуживотът е 7-10,5 часа, в случай на нарушена чернодробна функция може да се увеличи.
Нежелани събития
GIT:гадене, повръщане, метеоризъм, диария.
Метаболитни нарушения:преразпределение на подкожната мастна тъкан, повишени нива на холестерол (включително липопротеини с ниска плътност), триглицериди, хипергликемия (понякога захарен диабет тип 2).
ЦНС:главоболие, умора.
Кожа:обрив, синдром на Stevens-Johnson.
Други:парестезия на устната лигавица, остеопороза, рядко - аваскуларна некроза, повишено кървене е възможно при пациенти с хемофилия.
Ефект на пропилей гликол(разтворът съдържа 55%, а капсулите - 5% пропиленгликол): епилептични припадъци, ступор, тахикардия, лактатна ацидоза, бъбречна недостатъчност, хемолиза.
Противопоказания
Абсолютно
Свръхчувствителност към ампренавир.
Възраст до 4 години.
роднина
Нарушена чернодробна и/или бъбречна функция.
Бременност
Кърмене.
Предупреждения
БременностНе са провеждани адекватни проучвания за безопасността на лекарството.
Кърмене.Няма данни за проникването на ампренавир в кърмата. Кърменето не се препоръчва при майки с HIV инфекция.
Педиатрия.Ефикасността и безопасността на ампренавир при деца под 4-годишна възраст не са проучвани.
Нарушена бъбречна функция.Ампренавир перорален разтвор е противопоказан при пациенти с бъбречна недостатъчност.
Нарушена чернодробна функция.Дозата се намалява в зависимост от тежестта на нарушенията: с умерена степен - до 0,45 g (капсули) или 0,513 g (34 ml разтвор) 2 пъти на ден; с тежка форма - до 0,3 g (капсули) или 0,342 g (24 ml разтвор) 2 пъти на ден.
Лекарствени взаимодействия
Синергизъм с диданозин, зидовудин, абакавир и протеазни инхибитори (саквинавир, индинавир, ритонавир и нелфинавир).
ННИОТ (ифавиренц, невирапин) могат да намалят серумните концентрации на ампренавир.
Ампренавир инхибира метаболизма на терфенадин, цизаприд, астемизол и повишава риска от животозастрашаващи сърдечни аритмии.
Рифампицин намалява плазмената концентрация на ампренавир с 80%, така че те едновременно приеманене се препоръчва (ако е необходимо тяхната комбинация, дозата на рифампицин трябва да се намали 2 пъти).
Концентрацията на ампренавир в плазмата също се намалява от препарати от жълт кантарион (едновременната употреба не се препоръчва).
Не използвайте едновременно разтвор на ампренавир с дисулфирам, метронидазол и препарати, съдържащи етилов алкохол или пропилей гликол. Ампренавир може да повиши плазмените концентрации на еритромицин, итраконазол, бензодиазепини, калциеви антагонисти, статини, клозапин, карбамазепин, циметидин, лоратадин, пимозид, варфарин и други.
Ефективността на хормоналните контрацептиви може да бъде намалена поради възможни метаболитни взаимодействия с ампренавир.
Циметидин и ритонавир могат да повишат плазмените концентрации на ампренавир.
Антиацидите и диданозинът пречат на абсорбцията на ампренавир от стомашно-чревния тракт.
Информация за пациентите
Ампренавир не трябва да се приема с мазни храни.
По време на лечение с ампренавир не трябва да се използват орални контрацептиви, не трябва да се използват други методи за контрацепция.
Таблица. Антиретровирусни лекарства.
Основни характеристики и особености на приложение
КРЪЧМА | Лекформ LS | Е (вътре), % |
T ½, h * | Дозов режим | Характеристики на лекарствата |
---|---|---|---|---|---|
Нуклеозидни инхибитори на HIV обратната транскриптаза | |||||
Зидовудин | капачки 0,1 g; 0,25 гр Разтвор за перорално приложение 10 mg / ml във флакон. 20 мл Решение за инф. 10 mg/ml във флакон. 20 мл |
65 | 1,1 | Терапия за HIV инфекция вътре Възрастни: 0,6 g/ден в 2-3 приема Деца от 6 седмици до 12 години: 160 mg/m2 на всеки 8 часа (480 mg/m2/ден). Профилактика на перинатална HIV инфекция Бременни жени, заразени с ХИВ: 0,1 g 5 пъти на ден вътрепреди началото на раждането, по време на раждане - 2 mg / kg i/vслед това през първия час i/v 1 mg/kg/h до прекъсване на връвта. Новородени: 2 mg/kg на всеки 6 часа през първите 6 седмици от живота |
Мазните храни могат да намалят скоростта и степента на усвояване на лекарството. |
Фосфазид | Раздел. 0,2 g; 0,4 g | 20 | 1,1 | вътре Терапия за HIV инфекция Възрастни: 0,6-1,2 g / ден в 2 разделени дози. Деца: 10-20 mg/kg/ден в 2 разделени дози. С развитието на HP дневната доза може да бъде намалена до 0,4 g при възрастни и до 5 mg / kg при деца. Профилактика на професионална HIV инфекция Възрастни: 0,6 g на всеки 12 часа в продължение на 4 седмици (започнете не по-късно от 3 дни след възможна инфекция) |
Препоръчва се лекарството да се приема преди хранене и да се пие чаша вода. |
Ставудин | капачки 15 mg; 20 mg; 30 mg; 40 мг | 86 | 1,2 | вътре Възрастни и юноши: телесно тегло от 60 kg - 20 mg на всеки 12 часа; до 60 кг - 15 мг на всеки 12 часа. деца: телесно тегло от 30 kg - 15 mg на всеки 12 часа; до 30 kg - 1 mg / kg на всеки 12 часа |
Прилага се независимо от приема на храна |
диданозин | Раздел. сол. 0,025 g; 0,05 g; 0,1 g, 0,15 g капачки забави висв. 0,125 g; 0,2 g; 0,25 g; 0,4 g От. за сусп. за перорално приложение 0,1 g, 0,167 g; 0,375 g |
42 | 1,5 | вътре Възрастни: телесно тегло до 50 kg - 0,125 g (таблетки) и 0,167 g (прах); 50–74 kg - 0,2 g и 0,25 g (съответно); над 75 kg - 0,3 g и 0,375 g (съответно) на всеки 12 часа. капачки - 1 път на ден: телесно тегло от 60 kg - 0,4 g; до 60 кг - 0,25 g деца: 120 mg/m 2 на всеки 12 часа |
Храненето намалява абсорбцията на лекарството с 55%. Трябва да се прилага 30 минути преди хранене. Таблетките се счукват, разтварят се в 1/4 чаша вода (суспензията може да се разреди с 1/4 чаша ябълков сок). Прахът се разтваря в чаша вода, като се разбърква добре (да не се смесва с киселинни течности) |
Залцитабин | Раздел. 0,375 mg; 0,75 мг | 80 | 1–3 | вътре Възрастни и деца над 12 години: 0,75 mg на всеки 8 часа или 1,125 mg на всеки 12 часа |
Не се препоръчва да се комбинира с антиациди (съдържащи алуминий и магнезий) и метоклопрамид, тъй като това намалява абсорбцията на залцитабин в стомашно-чревния тракт. Не се прилага при деца под 12 години |
Абакавир | Раздел. 0,3 гр Преустановяване г/ поглъщане на 20 mg/ml във флакон. 240 мл всеки |
83 | 1,5 | вътре Възрастни и юноши над 16 години: 0,3 g на всеки 12 часа Деца от 3 месеца до 16 години: 8 mg/kg на всеки 12 часа (но не повече от 0,6 g/ден) |
Може да се използва само в комбинация с други антиретровирусни лекарства |
ламивудин/ зидовудин |
Раздел. 0,15 g + 0,3 g | 85/65 | 5/ 1,1 | вътре Възрастни и деца над 12 години: 1 табл. на всеки 12 часа |
Предписва се независимо от храненето. Ако е необходима индивидуална корекция на дозата, се препоръчва ламивудин и зидовудин да се приемат отделно. |
Ненуклеозидни HIV инхибитори на обратната транскриптаза | |||||
Невирапин | Раздел. 0,2 гр Преустановяване г/ поглъщане на 10 mg/ml във флакон. 240 мл всеки |
93 | 25–30 | вътре Терапия за HIV инфекция Възрастни: 0,2 g/ден за 14 дни, след това 0,2 g на всеки 12 часа деца: 2 месеца-8 години - 4 mg / kg / ден в 1 доза за 2 седмици, след това 7 mg / kg на всеки 12 часа; над 8 години - 4 mg / kg / ден в 1 доза в продължение на 2 седмици, след това 4 mg / kg на всеки 12 часа Максималната дневна доза във всеки възрастова група- 0,4 гр Предотвратяване на предаване на ХИВ от майка на дете: веднъж майка по време на раждане 0,2 g и след това 2 mg / kg на новороденото в рамките на 3 дни след раждането |
Предписва се независимо от храненето. За лечение на HIV не може да се използва като монотерапия, лекарството винаги се предписва в комбинация с един или повече други антиретровирусни лекарства. |
Ифавиренц | капачки 0,05 g; 0,1 g; 0,2 гр | 40–45 | 40–55 | вътре Възрастни: 0,6 g 1 път на ден Деца над 3 години: телесно тегло 13-15 kg - 0,2 g / ден; 15–20 кг - 0,25 г / ден; 20-25 кг - 0,3 г / ден; 25–32 кг - 0,35 г / ден; 32-40 кг - 0,4 г / ден |
Храната с високо съдържание на мазнини намалява бионаличността на лекарството с 50%. Препоръчително е да се приема през нощта. Не може да се използва като монотерапия, лекарството винаги се предписва в комбинация с един или повече други антиретровирусни лекарства |
HIV протеазни инхибитори | |||||
Саквинавир | капачки твърдо 0,2 гр капачки мека 0,2 гр |
4 | 1–2 | вътре Възрастни: капачки. твърдо - 0,6 g на всеки 8 часа капачки. мека - 1,2 g на всеки 8 часа Когато се комбинира с други протеазни инхибитори, дозата може да бъде намалена. |
Приемайте с богата мазна храна. Когато се комбинира с ритонавир, ефектът от храната е минимален. Сокът от грейпфрут повишава плазмената концентрация на лекарството. Не се използва при деца под 16 години и хора над 60 години |
индинавир | капачки 0,4 g | 65 | 1,5–2 | вътре Възрастни: 0,8 g на всеки 8 часа |
Приемайте 1 час преди или 2 часа след хранене. Когато се комбинира с ритонавир, ефектът от храната е минимален. При всяка доза трябва да консумирате най-малко 0,5 литра течност. Не се прилага при деца |
Ритонавир | капачки 0,1 гр Разтвор за перорално приложение 80 mg/ml |
94 | 3–5 | вътре Възрастни: 0,6 g на всеки 12 часа За да подобрите поносимостта, първо използвайте 0,3 g на всеки 12 часа, след това увеличете дозата с 0,1 g дневно, докато се достигне стандартната доза. Деца над 2 години: 0,4 g/m2 на всеки 12 часа. При лоша поносимост - 0,25 g / m 2, последвано от увеличаване на дозата на всеки 2-3 дни с 50 mg / m 2 до достигане на стандартната доза |
Предписва се по време на хранене. Не се прилага при деца под 2 години |
Нелфинавир | Раздел. 0,25 гр От. за сусп. за перорално приложение 50 mg/ml |
78 | 3,5–5 | вътре Възрастни и деца над 13 години: 0,75 g на всеки 8 часа Деца под 13 години: 20-30 mg/kg на всеки 8 часа |
Приемайте с храна. Прахът може да се смесва с вода, мляко, формули за изкуствено хранене, включително соя, соево мляко, пудинг и др. Не се препоръчва прахът да се смесва с киселинни среди (портокалов или ябълков сок, ябълков сос). Не добавяйте вода към бутилки с прах |
Ампренавир | капачки 0,05 g; 0,15 гр Разтвор за перорално приложение 15 mg/ml |
89 | 7,1–10,6 | вътре Възрастни, юноши над 13 години и пациенти с тегло над 50 kg: 1,2 g (капсули) или 1,4 g (разтвор) на всеки 12 часа Деца на възраст 4-12 години и пациенти с тегло до 50 kg: капачки. - 20 mg/kg на всеки 12 часа или 15 mg/kg на всеки 8 часа; разтвор - 22,5 mg/kg на всеки 12 часа или 17 mg/kg на всеки 8 часа |
Предписва се независимо от приема на храна, мазните храни намаляват бионаличността |
Антиретровирусната терапия трябва да започне въз основа на лабораторни показания и промените трябва да се основават на параметри за мониторинг като плазмени нива на ХИВ РНК (вирусен товар) и брой CD4+ Т клетки в периферната кръв. Тези тестове са от съществено значение за оценката на вирусната репликация, имунния статус на пациента и риска от прогресия на заболяването. Първоначално вирусният товар се определяше само с цел прогнозиране на заболяването, сега той служи и като тест за оценка на резултатите от лечението на пациентите. Многобройни наблюдения сочат подобрени клинични резултати (намаляване на смъртността и прогресия до СПИН) с намаляване на вирусния товар.
Международната общност за СПИН проведе специална среща в Съединените щати относно антиретровирусната терапия при възрастни въз основа на консенсуса от декември 1999 г. Тази среща, в сравнение с препоръките, приети през 1995 г., предостави по-обширна информация за наблюдението по време на лечението, като се вземе предвид определението за резистентност.
Освен това беше взето предвид появата на нови антиретровирусни лекарства, по-специално ефавиренц, абакавир и ампренавир, което даде основание за преразглеждане на предишни препоръки. В съответствие с ревизираните препоръки антиретровирусната терапия е показана за пациенти:
- с ниво на HIV РНК над 30 000 копия / ml,
- ниво на CD4 лимфоцити 350/mL,
- лечението може да се препоръча и при пациенти с ХИВ РНК от 5000 до 30 000 копия/ml и ниво на CD4 лимфоцити между 350 и 500 x 106/l,
- терапията също може да се счита за показана, ако CD4 лимфоцитите са над 500 x 10 "7 l и HIV RNA е от 5000 до 30 000 копия / ml, като се вземе предвид възможната прогресия на заболяването при пациенти с висок вирусен товар.
Антиретровирусната терапия трябва да започне само след лечение на сериозни опортюнистични заболявания.
През 2002 г. антиретровирусната терапия (APT) за пациенти с HIV инфекция беше предписана по-строго (Antiretroviral therapy quidelines, International AIDS Society JAMA, 2002, V. 288). В съответствие с тези препоръки, започването на APT при нелекувани преди това пациенти се препоръчва за:
- симптоматична HIV инфекция,
- асимптоматична HIV инфекция с CD4 клетки под 200 в ml кръв,
- асимптоматична ХИВ инфекция с брой на CD4 над 200 в случаи на бързо намаляване или висок вирусен товар, по-висок от 50 000-100 000 РНК копия/ml.
Това отчита риска от индивидуална токсичност, лекарствени взаимодействия, тяхната фармакокинетика. Голямо значениесвързано с интереса на пациента към привличането и способността да бъде отдаден на терапията.
Показания за започване на APT са остра HIV инфекция и етапи III A-B и C, лабораторни показания са: намаляване на CD4 лимфоцитите под 0,3x109 с повишаване на концентрацията на HIV РНК в кръвта над 60 000 kop/ml. Ако тези показатели се открият за първи път, тогава за решаване на проблема с APT са необходими повторни изследвания с интервал от най-малко 4 седмици, докато на етап 3 A (2B според класификацията от 1999 г.) се предписва антиретровирусна терапия под формата моно- или дитерапия. Антиретровирусната терапия се препоръчва при брой на CD4 под 0,2x107 L (под 200 на ml). При IV (стадий V според класификацията от 1999 г.) APT не се предписва.
Препоръчва се количествено измерване на плазмените нива на ХИВ РНК непосредствено преди започване на антиретровирусна терапия и след 4-8 седмици лечение, за да се позволи оценка на първоначалната ефикасност. Повечето пациенти през това време бърз спадвирусен товар (0,5 - 0,7 log.0 или приблизително 3 -5 пъти) и след 12-16 седмици става под нивото на откриване (
Следващите измервания на вирусния товар трябва да се извършват на всеки 3-4 месеца. Ако след 6 месеца лечение двукратно измереният вирусен товар остане над 500 РНК копия/mL плазма, антиретровирусната терапия трябва да се промени.
Понастоящем са разработени по-чувствителни методи за определяне на вирусния товар (до 50 РНК копия/ml). Клиничните данни потвърждават, че намаляването на нивата на HIV РНК под 50 копия/mL е свързано с по-пълно и продължително потискане на вируса, отколкото нивата на HIV РНК под 50 до 500 копия/mL плазма.
За да се получат по-надеждни резултати, тестовете за вирусен товар трябва да се извършват при едни и същи условия поради разликите между търговските тестове.
Антиретровирусна терапия от първа линия: терапията трябва да бъде комбинация от лекарства с висока антивирусна активност и добра поносимост. Първата схема трябва да остави стратегически опции за бъдещето, т.е. включват лекарства, които дават най-малка кръстосана резистентност.
В момента има преход към нова концепция APT, въз основа на различни лекарства, създава по-прости схеми на лечение, включително тези, при които лекарствата могат да се приемат веднъж на ден. Препоръчителни схеми: EFV-DDH3TC, F.FV+D4T+3TC. Използването на прости и ефективни схеми за терапия от първа линия може да удължи продължителността на нейната ефективност, т.е. намаляване на нуждата от втора линия HAART.
Антиретровирусна терапия при пациенти с асимптоматична HIV инфекция
Към днешна дата има убедителни доказателства, че антиретровирусната терапия е успешна и е показана за всички пациенти със симптоматична ХИВ инфекция, независимо от вирусния товар и броя на CD4+T клетките, но за асимптоматични ХИВ пациенти с брой CD4+-T. -клетки > 500/ ml, можем да говорим само за теоретично очаквания успех от употребата на антиретровирусни средства поради липсата на данни за достатъчно дългосрочни наблюдения.
Използваните в момента комбинации от антиретровирусни средства имат изразен антивирусен ефект, но всички те могат да причинят странични ефекти, усложнения и да взаимодействат с други. лекарстваСледователно решението за предписване на лечение на пациенти с хронична асимптоматична HIV инфекция трябва да се основава на сравнение на редица фактори, които определят риска и ползата от лечението.
Сериозни аргументи, влияещи върху решението за започване на терапия са: реалната или потенциална възможност за постигане на максимално потискане на вирусната репликация; запазване имунни функции; подобряване на качеството и удължаване на живота; намален риск от лекарствена резистентност поради ранно потискане на вирусната репликация; минимални токсични ефекти и лекарствени взаимодействия.
Отрицателните фактори за ранно започване на лечение като антиретровирусна терапия могат да включват: лекарствени ефекти; потенциален риск от развитие на ранна лекарствена резистентност; потенциално ограничаване на избора на терапия в бъдеще и др.
Решението за започване на терапия при асимптоматични пациенти трябва да вземе предвид желанието на пациента да започне терапия, степента на съществуващ имунен дефицит, определена от броя на CD4 + Т клетките, риска от прогресия на HIV инфекцията, определен от нивото на ХИВ РНК в плазмата, потенциалната полза и риск от първоначалната терапия, вероятността пациентът да се придържа към предписания режим.
В случай на назначаване на терапия е необходимо да се използват мощни комбинации, за да се намали вирусният товар до неоткриваемо ниво. По принцип антиретровирусната терапия е показана за всички пациенти с брой CO4+T клетки от 10 000 KonHU (bDNA) или > 20 000 РНК копия (RT-PCR) на ml плазма.
Въпреки това, за пациенти с асимптоматична HIV инфекция, антиретровирусната терапия в момента има два подхода за предписване: първият е терапевтично по-агресивен, когато повечето пациенти трябва да бъдат лекувани по ранни стадиизаболяване, като се има предвид, че HIV инфекцията е почти винаги прогресираща; вторият е терапевтично по-предпазлив подход, позволяващ по-късно започване на антиретровирусна терапия въз основа на възприеманите рискове и ползи.
Първият подход се основава на принципа ранен старттерапия до развитие на значителна имуносупресия и постигане на неоткриваемо ниво на вирусен товар. По този начин всички пациенти с брой на CD4+ Т клетки под 500/mL, както и тези с брой на CD4 Т клетки над 500/mL, но ниво на вирусен товар над 10 000 копия (bDNA) или 20 000 копия (RT -PCR) в 1 ml плазма, трябва да започне антиретровирусна терапия. Ранната антиретровирусна терапия може да допринесе за запазването на имунокомпетентните клетки и развитието на адекватен имунен отговор, поради което се препоръчва на всички пациенти с първична инфекция, ако е възможно, да се предпише антиретровирусна терапия.
При по-консервативен подход пациентите с ниско нивовирусен товар и малък риск от професионално ХИВ заболяване с брой CD4+T клетки под 500/mL, не се предписва антиретровирусна терапия. В такива случаи проследяването и наблюдението на пациентите продължава.
Ако антиретровирусната терапия започне при пациенти, които преди това не са приемали антиретровирусни лекарства, тогава тя трябва да започне със схеми, които намаляват вирусния товар до неоткриваем.
Въз основа на опита с антиретровирусни средства се препоръчва антиретровирусна терапия с два нуклеозидни RT инхибитора и един силен протеазен инхибитор (PI). Възможни са и други алтернативни режими. Те включват два PI, като ритонавир и саквинавир (с един или два НИОТ) или невирапин вместо PI. Двойната PI антиретровирусна терапия с ритонавир и саквинавир без NRTI потиска виремията под границата на откриване и е удобна за дозиране два пъти дневно, но надеждността на тази комбинация не е добре установена, така че се препоръчва да се добави поне един NRTI, ако антиретровирусна терапия се стартира с два PI.
Преминаването от PI към невирапин или използването само на два НИОТ не намалява вирусното натоварване под прага на откриване, както при два НИОТ + ПИ, така че тези комбинации трябва да се използват само когато не е възможно по-строго лечение. Въпреки това, някои експерти обсъждат избора на тритерапия, включително или PI, или невирапин, за пациенти, които преди това не са приемали аниретровирусен агент.
В момента се прилагат други режими, използващи два PIs или PIs + NNRTIs като начална терапия клинични изпитвания. Клиничните проучвания на два одобрени ННИОТ, подкрепени от измервания на вирусния товар, показват предимство на невирапин спрямо надделавирдин.
Трябва да се отбележи, че въпреки че 3TS е силен NRTI в комбинация с други NRTIs, може да има ситуации, при които не се постига пълна вирусна супресия и след това вирусната резистентност към 3TS бързо се развива. Поради това се препоръчва оптимална употреба на това лекарство в комбинация с три или повече антиретровирусни средства. Подобни режими трябва да включват и други антиретровирусни средства, като ННИОТ невирапин и делавирдин, към които бързо се развива резистентност.
През последните години антиретровирусната терапия беше предложена в нови версии. Той включва ефавиренц (сустива), зидовудин и ламивудин (евентуално комбивир), друг вариант: индинавир, зидовудин и ламивудин и ефавиренц, d4T, 3TC).
Употребата на антиретровирусни средства като монотерапия не е показана, освен ако няма друг избор или при бременни жени за предотвратяване на перинатална инфекция.
Всички лекарства трябва да се приемат едновременно в началото на терапията, в пълната доза, но когато се използват ритонавир, невирапин и комбинацията от ритонавир със саквинавир, дозите на лекарствата трябва да се променят. Особено внимание трябва да се обърне на лекарствените взаимодействия на PI с други лекарства.
Антиретровирусна терапия при пациенти с напреднала HIV инфекция
Стадият на HIV инфекцията при пациенти с опортюнистични инфекции, синдром на изтощение или злокачествени тумори се счита за напреднал. Всички пациенти с напреднала HIV инфекция трябва да получават антиретровирусна терапия, но трябва да се вземат предвид някои съображения. Ако пациентът има остра опортюнистична инфекция или друго усложнение на ХИВ инфекцията, решението за започване на терапия трябва внимателно да подбере антивирусни схеми, като се вземат предвид лекарствената токсичност, приемливостта на избраната терапия, лекарствените взаимодействия и лабораторните промени. Първоначалната антиретровирусна терапия трябва да включва максимално интензивни режими (два NRTIs: един PI). Започната антиретровирусна терапия не трябва да се прекъсва по време на остра опортюнистична инфекция или злокачествено заболяване, освен ако не се дължи на лекарствена токсичност, непоносимост или лекарствени взаимодействия.
При пациенти с напреднала ХИВ инфекция, получаващи сложни комбинации от антиретровирусни агенти, са възможни множество лекарствени взаимодействия, така че изборът трябва да се направи, като се вземат предвид всички потенциални взаимодействия и кръстосана токсичност на лекарствата. Например, използването на рифампин за лечение на активна туберкулоза е проблематично при пациенти, приемащи протеазни инхибитори. които влияят отрицателно върху метаболизма на рифампицин, но в същото време са необходими за ефективно потискане на вирусната репликация при пациенти с напреднала HIV инфекция. Обратно, рифампин намалява кръвните концентрации на PI, което може да направи избрания режим неоптимален. Въпреки факта, че рифампин е противопоказан или не се препоръчва за употреба с всички протеазни инхибитори, се обсъжда въпросът за възможността за употребата му в намалени дози.
Други фактори, които усложняват протичането на напреднала ХИВ инфекция, са синдромът на изтощение и анорексията, чието наличие при пациент може да попречи на усвояването на определени протеазни инхибитори и да намали ефективността на лечения като антиретровирусна терапия.
Потискането на костния мозък, свързано с AZT, както и неутропенията, причинена от ddC, d4T и ddl, може да изостри преките ефекти на ХИВ, което води до непоносимост към лекарства.
Хепатотоксичността, свързана с някои протеазни инхибитори, може да ограничи употребата на тези лекарства, особено при пациенти с чернодробна дисфункция.
Абсорбцията и полуживотът на някои лекарства могат да бъдат променени от едновременната употреба на антиретровирусни средства, особено PIs и NNRTIs, чийто метаболизъм включва ензими от системата на цитохром Р450: ритонавир, индипавир, саквинавир, нелфинавир и делавирдин го инхибират, невирапин индуцира. Инхибиторите на системата цитохром Р450 имат потенциала да повишат концентрацията на определени лекарства, които имат сходни метаболитни пътища. Добавянето на инхибитор на системата цитохром Р450 понякога може да подобри фармакокинетичния профил на избрани агенти (напр. добавяне на ритонавир към саквинавир) и техния антивирусен ефект, но тези взаимодействия могат да доведат до животозастрашаващи последици, така че пациентите трябва да бъдат информирани за всички възможни последствия и решението за предписване на такива комбинации трябва да бъде съгласувано с пациента.
Мощната антиретровирусна терапия често се свързва с известна степен на възстановяване на имунната функция. В тази връзка пациенти с напреднала ХИВ инфекция и субклинично протичане на опортюнистични инфекции (атипични микобактериози или CMVI) могат да развият нови имунни отговори в отговор на патогена и, съответно, да развият нови симптоми, свързани с промяна в имунната и/или възпалителна отговор. Тези явления не трябва да се разглеждат като неуспех на антиретровирусната терапия. В такива случаи е необходимо да се лекуват опортюнистични инфекции успоредно с антиретровирусна терапия и едновременно с това да се следи нивото на вирусния товар.
Антиретровирусна терапия за остра HIV инфекция
Съобщава се, че най-малко 50%, а вероятно и до 90% от хората с остра HIV инфекция имат поне някои от симптомите на така наречения "остър ретровирусен синдром", следователно те са кандидати за ранна терапия. Получени са данни за непосредствения ефект от лечението върху величината на вирусния товар и броя на CO4 + Т клетките, но дългосрочните клинични резултати от антиретровирусната терапия за първична HIV инфекция са неизвестни. Клиничните изпитвания, завършени до момента, са ограничени от малки размери на извадките, кратко време за проследяване и често схеми, за които в момента се счита, че имат неоптимална антивирусна активност. Въпреки това, тези проучвания като цяло подкрепят необходимостта от антиретровирусна терапия по време на остра HIV инфекция. Клиничните проучвания, които се провеждат в момента, изследват дългосрочната клинична ефикасност на по-мощните терапевтични режими.
Теоретичната обосновка за ранна намеса се аргументира, както следва:
- необходимо е да се потисне първоначалната "експлозия" на вирусната репликация и да се намали степента на разпространение на вируса в тялото;
- необходимо е да се намали тежестта на острата фаза на заболяването;
- възможно е антиретровирусната терапия да повлияе на първоначалната локализация на вируса, което в крайна сметка може да намали скоростта на прогресиране на заболяването;
- възможно е лечението да намали скоростта на мутация на вирусите чрез потискане на тяхната репликация.
Много експерти са съгласни относно лечението на остра ХИВ инфекция въз основа на теоретичната обосновка и ограничените клинични доказателства в подкрепа на това, както и опита, натрупан от ХИВ клиницистите. Въпреки това, клиницистът и пациентът трябва да са наясно, че лечението на първичната HIV инфекция се основава на теоретични съображения и потенциалните ползи, описани по-горе, трябва да бъдат претеглени спрямо потенциалния риск, който включва:
- странични ефекти върху качеството на живот, свързани с токсичните ефекти на лекарствата и характеристиките на тяхната употреба;
- вероятността от развитие на лекарствена резистентност, ако първоначалната антиретровирусна терапия не потиска ефективно вирусната репликация, което ще ограничи избора на терапия в бъдеще;
- необходимостта от лечение с неопределена продължителност.
Антиретровирусната терапия се препоръчва за всички пациенти с лабораторни данни за остра ХИВ инфекция, което включва наличието на ХИВ РНК в плазмата, определено чрез чувствителна PCR или bDNA, в комбинация с резултатите от ХИВ серологията (ХИВ антитела). Въпреки че плазмената ХИВ РНК е предпочитаният диагностичен метод, ако това не е възможно, тестването на p24 антиген може да е подходящо.
След като клиницистът и пациентът са взели решение да започнат антиретровирусна терапия за първична HIV инфекция, те трябва да се стремят да потиснат плазмената HIV РНК под прага на откриване. Опитът показва, че антиретровирусната терапия за остра HIV инфекция трябва да включва комбинация от два NRTIs и един мощен PI. Възможно е да се използват същите лекарства, които се използват за лечение на вече развита HIV инфекция.
Тъй като:
- крайната цел на терапията е да потисне вирусната репликация под прага на откриване,
- Ползите от терапията се основават главно на теоретични съображения и
- дистанционно клиничен ефектдокато не бъде доказано, всеки режим, който не се очаква да доведе до максимално инхибиране на вирусната репликация, е неприемлив при индивиди с остра HIV инфекция. За по-нататъшно изследване на ролята на антиретровирусната терапия в първична инфекцияса необходими допълнителни клинични изследвания.
Определянето на плазмената ХИВ РНК и броя на CD4+ клетките, както и проследяването на токсичните ефекти в острата фаза на ХИВ инфекцията, трябва да се извършва съгласно обичайните правила, т.е. в началото на лечението, след 4 седмици, и след това на всеки 3-4 месеца. Някои експерти смятат, че не е необходимо да се определя ХИВ РНК на четвъртата седмица, за да се оцени ефективността на терапията за остра инфекция, тъй като вирусният товар може да намалее (в сравнение с пика) дори при липса на лечение.
Много експерти също смятат, че в допълнение към пациентите с остра ХИВ инфекция. лечението е необходимо и за тези с потвърдена сероконверсия през предходните 6 месеца. Въпреки че първоначалната "експлозия" на виремия при заразени възрастни обикновено изчезва в рамките на два месеца, лечението в този момент е оправдано от факта, че репликацията на вируса в лимфоидната тъкан през първите 6 месеца след инфекцията все още не е максимално потисната от имунната система.
Антиретровирусна терапия и почивки
Понякога по една или друга причина (непоносимо нежелани ефекти, взаимодействие на лекарства, липса на лекарство и др.) антиретровирусната терапия е прекъсната. Няма надеждна информация за колко дни, седмици или месеци можете да отмените едно лекарство или цялата комбинация без последствия. Ако се наложи прекъсване на антиретровирусната терапия за дълго време, тогава теоретично е по-добре да се спрат всички лекарства, отколкото да се продължи терапията с един или два антиретровирусни агента. Този подход минимизира риска от развитие на резистентни щамове на вируса.
Има много дискусии относно прекъсванията в лечението. Някои автори предлагат интермитентна терапия, докато други смятат, че е подходящо да се правят паузи в лечението. Препоръчва се интермитентна антиретровирусна терапия за тези пациенти, чиято ХИВ РНК пада под 500 копия на ml, прекъсванията се считат за възможни от 3 до 6 месеца. Тези прекъсвания са най-обещаващи за тези пациенти, чийто вирусен товар е под 50 копия на ml, а броят на CD4 е над 300 на mm3. Dybul M et al., 2001 препоръчват следния режим на интермитентна терапия: зерит и ламивудин, индинавир за 7 дни, 7 дни почивка и това лечение продължава една година. Авторите съобщиха положителен резултатизползвайки тази схема. Според Faussi, 2001, пациентите на интермитентна терапия са имали по-слабо изразен синдром на липодистрофия и е имало понижение на общите триглицериди и холестерол.
Впоследствие Dybul et al. анализира резултатите от лечението на 70 пациенти, които са получили лечение в продължение на 8 седмици и 4 седмици без лечение (интермитентна антиретровирусна терапия). По време на всяко отнемане на лекарството, вирусният товар се увеличава с приблизително 20%. Не значително, но броят на CD4 клетките намалява. Нивата на липидите в кръвта също намаляват. Според най-новите препоръки, при вирусен товар над 30-50 копия на РНК на ml и CD4 клетки под 400, се препоръчва дългосрочна антиретровирусна терапия, но са възможни прекъсвания, но само в ситуация, при която има персистиращо потискане на вирусна репликация и значително подобрение на имунологичните параметри. Пациенти с анамнеза за брой на CD4 под 200 и докладвани опортюнистични инфекции трябва да бъдат системно на лекарствена терапия без прекъсване.
Специални швейцарско-испански проучвания показват, че интермитентната антиретровирусна терапия при пациенти с нива на ХИВ РНК под 400 копия на ml и брой CD4 над 300 mm 3, които са получили високоактивна антиретровирусна терапия в четири цикъла от 8 седмици лечение и 2 седмици паузи, беше успешен. Лечението е спряно след 40 седмици и пациентите не са получавали терапия до 52 седмици включително, но антиретровирусна терапия е предписана, ако плазменото ниво на ХИВ РНК се повиши над 5000 копия на ml.
В многоцентрови проучвания, проведени от C. Fagard (2000), Lori et al. (2000-2002) в градовете на Италия и САЩ бяха показани възможността и перспективите за прекъсване на антиретровирусната терапия. Използването на комплекс от 3-4 антивирусни агента по време на HAART при хронични пациенти с ХИВ инфекция може да даде временен ефект, но може да бъде придружено от повторно повишаване на вирусния товар и намаляване на CD4 лимфоцитите. С оглед на това се предлага да се използват по време на прекъсванията в лечението лекарства, които повишават клетъчния имунен HIV-специфични Th1 Т клетки и нивото на интерферон гама.
Следователно интермитентната антиретровирусна терапия е оправдана и подходяща. Те обаче изискват проверки на CD4 и вирусен товар поне веднъж месечно или за предпочитане 2 седмици след преустановяване на HAART.
Промяна на неефективни схеми на антиретровирусна терапия
Антиретровирусната терапия може да не е ефективна. Възниква поради много обстоятелства, като например първоначална вирусна резистентност към един или повече агенти, променена абсорбция или метаболизъм на лекарства, неблагоприятен ефект на фармакокинетиката на лекарството върху нивото терапевтични средстваи т.н.
Основният параметър при оценката на терапевтичния резултат е вирусният товар. Клиничните усложнения и промените в броя на CD4+T клетките могат да допълнят теста за вирусен товар при оценката на отговора към терапията.
В случай на терапевтичен неуспех, критериите за смяна на антиретровирусната терапия са:
- намаляване на ХИВ РНК в плазмата след 4-8 седмици от началото на лечението с по-малко от 0,5-0,7 log|n;
- невъзможността за намаляване на вирусния товар до неоткриваемо ниво в рамките на 4-6 месеца от началото на терапията;
- възобновяване на откриването на вируса в плазмата след първоначално потискане до неоткриваемо ниво, което потвърждава развитието на резистентност;
- трикратно или повече увеличение на плазмената ХИВ РНК;
- неоткриваема виремия при пациенти, получаващи комбинирана терапия с двойна NRTI (пациенти на две NRTIs, които достигат целта за неоткриваем вирусен товар, имат избор да продължат този режим или да го сменят с режим с по-висок приоритет. Предишният опит показва, че повечето пациенти остават на терапии с двойни NRTIs в крайна сметка се провалят вирусологично в сравнение с пациентите, използващи приоритетни схеми);
- постоянно намаляване на броя на CO4 + Т клетките, потвърдено от поне две отделни проучвания;
- клинично влошаване.
Антиретровирусната терапия трябва да се промени при три категории пациенти:
- хора, приемащи един или два НИОТ с откриваем или неоткриваем вирусен товар:
- индивиди на мощна комбинирана терапия, включително протеазни инхибитори. при подновена ниремия няма първоначално потискане до неоткриваеми нива;
- индивиди на мощна комбинирана терапия, включително AI. За които вирусният товар никога не е спадал до неоткриваемо ниво.
Промененият режим при всички пациенти трябва да потисне вирусната активност възможно най-много, но за първата категория лица изборът на нови комбинации е много по-широк, тъй като те не са приемали PI.
Обсъждането на алтернативни режими трябва да вземе предвид силата на заместващия режим, толерантността към лекарството и придържането на пациента към режима.
Препоръките за промени в терапията варират според индикацията за промяна. Ако желаното намаление на вирусния товар е постигнато, но пациентът развие токсичност или непоносимост, лекарството, което причинява нарушение, трябва да бъде заменено с друго от същия клас агенти с различен профил на токсичност и поносимост. На Седмия европейски симпозиум за лечение на ХИВ „До края на живота“, Будапеща, 1-3 февруари 2002 г., бяха актуални следните въпроси за ХИВ терапията: какво да правим след първия неуспех, как да изберем терапия от втора линия, опитайте се да намерите режим, в максимална степен способен да потисне ХИВ РНК
- Анализ на историята на случаите - избор на антиретровирусно лекарство въз основа на експертно мнение и съображения за стандарт на грижа
- Анализ на резистентност: генотипна и/или фенотипна, кръстосана резистентност.
- Внимателна оценка на поносимостта/токсичността.
- Определянето на концентрациите на лекарства в тялото трябва да вземе предвид:
- придържане към лечението;
- лекарствени взаимодействия - PI, в комбинация с усилването им с ритонавир, като се вземе предвид токсичността и по-специално митохондриалната хипертоксичност;
- мониторинг на лекарствените концентрации;
- фармакокинетика на лекарствата.
Ако е постигнато желаното намаляване на вирусния товар, но пациентът получава неприоритетна схема (два NRTIs или монотерапия), е възможно да продължите започнатата терапия с внимателно проследяване на нивата на вирусния товар или да добавите друго лекарство към текущ режим според режимите на интензивна терапия. Повечето експерти смятат, че използването на неинтензивни схеми завършва с неуспех и препоръчват приоритетни режими. Има доказателства в подкрепа на неуспеха на терапевтично мощните режими на PI поради производството на кръстосано резистентни щамове на HIV, особено ако вирусната репликация не е напълно потисната. Такива явления са най-характерни за клас IP. Очевидно вирусните щамове, които стават резистентни към един от PI, стават по-малко чувствителни към повечето или всички PI. По този начин успехът на комбинацията PI + два ННИОТ може да бъде ограничен, дори ако всички компоненти се различават от предишния режим, в който случай е възможна промяна на два PI. Възможните комбинации от двата PI в момента се проучват активно.
Промяната на режима поради терапевтичен неуспех в идеалния случай трябва да включва пълна замяна на всички компоненти с лекарства, които не са използвани преди това от пациента. Обикновено се използват два нови NRTI и един нов PI, два PI с един или два нови NRTI или PI в комбинация с NNRTI. Може да са необходими корекции на дозата поради лекарствени взаимодействия, когато се използват протеазни инхибитори или PI + NNRTI.
Обосновани са различни схеми на антивирусна терапия. Антиретровирусна терапия - монотерапия домашни лекарства- тимазид 0,2x3 пъти, фосфазид 0,4x3 пъти на ден се препоръчва в началните етапи на HIV инфекция с брой на CD4 под 500 и / или с вирусен товар от 20 000 до 100 000 копия на HIV РНК. Би-антиретровирусна терапия с инхибитори на обратната транскриптаза е показана при наличие на клинични прояви и в случай на неефективност на монотерапията, като се вземат предвид броят на CD4 клетките и нивото на вирусния товар. Авторите обаче смятат, че е възможно да се предпише комбинирана терапия само според клинични показания при липса на лабораторни данни.
Водещият учен по този проблем B.Gazzard (1999) рисува песимистична картина на бъдещата терапия на HIV инфекцията. Стандартната високоактивна антиретровирусна терапия, която включва 2 NRTIs в комбинация с протеазни инхибитори или NNRTIs, намалява вирусния товар до ниво, неоткриваемо от най-чувствителните методи. Тази антиретровирусна терапия е стандартът за грижа за пациенти, които преди това не са получавали антиретровирусна терапия.
Въпреки това, първо, дългосрочните клинични проучвания в продължение на 3 години поставят под съмнение ефективността на лечението. Второ, цената на комбинираната терапия през годината е доста скъпа. Трето, проучвания, включващи удобство, токсичност, фармакологични взаимодействия, резистентност и липса на ефект, изискват нови идеи за антиретровирусна терапия.
Придържане към лечението на ХИВ
Високоактивната антиретровирусна терапия е наложила спазването на режима на лечение, за да се постигнат добри резултати. Последицата от неспазване на предписания режим на лечение е рискът лекарството да няма ефект. Основна опасносте, че недостатъчна доза антиретровирусно лекарство поради неспазване на режима на лечение може да доведе до увеличаване на количеството ДНК в плазмата, развитие на резистентност към лекарстваи отрицателни последици от гледна точка на прогресия на заболяването и смърт. Факторите, влияещи върху точността на приема на лекарството от пациента, са:
- стадия на заболяването, пациентът трябва да е наясно с опасността, която носи болестта, и да вярва, че спазването на режима на лечение ще намали тази опасност;
- режимът на лечение трябва да предполага, че пациентът разбира сложността. продължителността, безопасността и цената на предложения режим на лечение;
- връзката между пациента и здравния работник, клиницистът трябва да следи за необходимостта от последователно спазване на предписания курс на лечение с оглед на ползата за пациента и хода на заболяването.
Първоначалната антиретровирусна терапия трябва да бъде внимателно съобразена с желанията и начина на живот на пациента. В същото време е изключително важно участието на фармаколог, който познава в детайли фармакологичните характеристики на лекарството. Фармацевтът трябва да обсъди с пациента броя на таблетките, приемани на ден, избора удобни опциилечение, задължително спазване на интервали между дозите, изисквания за диетична терапия и диетични ограничения. Особено важно е да се вземат предвид нежеланите реакции, както и възможността за лекарствени взаимодействия (вижте приложенията). Също така е необходимо да се вземат предвид ограниченията в условията на съхранение на лекарствата. Някои от лекарствата се съхраняват при специални условия, което трябва да се има предвид при приемането на лекарства извън дома. Някои пациенти имат затруднено преглъщане и трябва да бъдат лекувани с лекарства, налични в течна форма.
Един от основните моменти е съюзът между пациента и медицинския специалист, основан на уважение към страните и честен обмен на информация (разбирателство - "съобразяване"). За подобряване на придържането към режима на лечение е необходимо да се вземат предвид индивидуалните нужди на всеки отделен пациент, да се обяснят предписаните инструкции и да се предоставят напомняния за придържане към режима и графика на лечение. Препоръчително е след всяка консултация да се проверява какво си спомня пациентът. По време на проследяването е препоръчително да има близък контакт с пациента, възможност за посещение или обаждане на пациента, за да се изяснят трудностите при приемане на лекарства и спазване на режима на лечение. Необходимо е да се спазва правилото: да се осигури най-доброто лекарство за този пациент, като се вземе предвид присъщият му начин на живот. Фармацевтът, като обсъжда с пациента всички въпроси, свързани с приеманите лекарства, може да играе важна роля и да помогне на ХИВ-позитивния човек да постигне най-добър резултатлечение.
Причини за слабо придържане към APT:
- проблемът с психологическата адекватност на пациента (депресия, наркомания, психотропни странични ефекти на лекарствата),
- значителен брой таблетки за дневен прием (понякога около 40),
- множество дози лекарства на ден,
- трудни условия за приемане на лекарства, свързани с:
- време на деня,
- присъствие, характер и време на хранене,
- приемане на други лекарства,
- особености на приема (например индинавир трябва да се приема с най-малко 1,5 литра течност, което при 3 единични дози е 4,5 литра всеки ден),
- големи таблетки и капсули,
- неприятен вкус на лекарства (ритонавир, например, има вкус на смес от алкохол и рициново масло),
- изразени нежелани реакции (особено от страна на централната нервна система, лигудистрофия, хипергликемия, лактатна ацидоза, хиперлипидемия, кървене, остеопороза, обрив и др.),
- продължителна употреба на наркотици.
Ниското придържане към терапията води до:
- увеличаване на вирусния товар, влошаване на състоянието и повишена смъртност,
- развитие на резистентност
- рязко намаляване на неговата ефективност.
Недостатъчното придържане към лечението е основната причина за намаляване на ефективността на APT. Най-честите причини за лошо придържане: твърде заети или забравящи пациенти (52%), отсъствие от дома (46%), промени в начина на живот (45%), депресия (27%), липса на лекарства (20%) и др. Това означава, че разпространението на нарушенията на предписания режим на лечение варира от 23% до 50%. Истинският начин за увеличаване на придържането е да се използват по-прости лекарствени схеми, за предпочитане веднъж дневно, например ddl (Videx) 400 mg, ламивудин (Epivir) 300 mg, Zerit (ставудин) 1,0 на ден и други.
Режимът на веднъж дневно е показан от N. Nelson (2002) като ефективен и добре поносим. Намаляването на броя на таблетките улеснява приемането, подобрява придържането и следователно има потенциален терапевтичен успех.
Антиретровирусна терапия: странични ефекти
В съответствие с класификацията (Antiretroviral quidelines, 2002) се разграничават клас-специфични странични ефекти (характерни за класа лекарства) и такива, специфични за конкретни лекарства в класа.
Клас-специфични странични ефекти на НИОТ: хиперлактатемия с възможна чернодробна стеатоза, в редки случаи липодистрофия (Lenzon, 1997).
Клас-специфични странични ефекти на IP - стомашно-чревни нарушения, хиперлипидемия, липодистрофия, намалена чувствителност на периферните тъкани към инсулин. Метаболитните нарушения, причинени от PI, корелират с продължителността на употребата им. Нарушенията в липидния метаболизъм могат да бъдат рисков фактор за развитието на сърдечно-съдови заболявания.
Подходи за намаляване на страничните ефекти на APT: избор на комбинации от лекарства с минимални странични ефекти, оптимизиране на дозите на лекарствата (с помощта на мониторинг), възможност за прекъсване на лечението, повече късни датизапочване на терапия или алтернативно приложение на различни режими, използване на нови, по-малко токсични лекарства или по-малко токсични лекарствени форми.
Употребата на протеазни инхибитори е довела до появата на липодистрофичен синдром, който се характеризира с преразпределение на телесните мазнини: загуба на мастна тъкан в лицето и отлагане на мазнини в областта на корема и шията (биволска гърбица) с уголемяване на гърдите, както и като диабет и риска от сърдечно-съдови заболявания. Инхибиторите на обратната транскриптаза са по-малко замесени в този синдром. Авторът дава описание на този синдром, като взема предвид други литературни данни. Физически и метаболитни нарушения при липодистрофичен синдром
А. Един или повече от следните симптоми, докато приемате протеазни инхибитори.
- Намаляване или загуба на мазнини по лицето, ръцете, краката.
- Натрупване на мазнини по корема, задната част на врата ("Биволска гърбица"), гърдите при жените.
- Суха кожа и устни.
Б. Метаболитни нарушения
Хиперлипидемията е специфичен за PI ефект. Продължителността на лечението с PI е значим рисков фактор за развитие на метаболитни нарушения. Хиперхолестеролемия се развива при 26% от пациентите, приемащи PI в продължение на 1 година, при 51% след 2 години и при 83% след 3 години. Липодистрофия се развива при повече от 60% от пациентите, приемащи ПИ (Saag M.. 2002). Тези пациенти са с повишен риск от сърдечно-съдови заболявания. Симптомите не са основание за спиране на протеазните инхибитори. Трябва да се реши въпросът с преминаването към ефавиренц или да се предпише протеазният инхибитор атазанавир, който не причинява липополидистрофия и дори може да коригира синдрома.
Лекарства за лечение на дислипидемия:
- Статини - потискат синтеза на холестерол.
Фибрати - стимулират активността на LP-липазата. Смоли, които адсорбират жлъчката - повишават отделянето на холестерол и липиди от тялото.
Липостат (правастатин натрий). Всяка таблетка съдържа 10 или 20 mg правастатин натрий. Помощни вещества: лактоза, повидон, микрокристална целулоза, натриева карбоксиметилцелулоза и магнезиев стеарат.
Lipostat принадлежи към класа инхибитори на HMG-CoA редуктазата, нови липидо-понижаващи средства, които намаляват биосинтезата на холестерола. Тези агенти са конкурентни инхибитори на 3-хидрокси-3-метилглутарилкоензим А (HMG-CoA) редуктаза, ензим, който катализира началния етап на биосинтезата на холестерола, а именно превръщането на HMG-CoAM в мевалонат, което определя скоростта на процеса като дупка.
Лечението с Lipostat трябва да се разглежда като част от управлението на множество рискови фактори при лица с повишен риск от атеросклеротично съдово заболяване, дължащо се на хиперхолестеролемия.
Lipostat трябва да се използва в допълнение към диета с ограничен прием на наситени мазнини и холестерол в случаите, когато отговорът към диета и други нефармакологични лечения е недостатъчен.
Начин на приложение и доза. Преди да започнете лечение с Lipostat, пациентът трябва да бъде предписан стандартна диетаза понижаване нивата на холестерола. По време на лечението с лекарството пациентът трябва да продължи да спазва тази диета. Препоръчваната доза Lipostat е 10 до 40 mg веднъж дневно преди лягане. Обикновено началната доза е 10-20 mg. Ако концентрацията на серумния холестерол е значително повишена (например общият холестерол е повече от 300 mg / dl), началната доза може да се увеличи до 40 mg на ден. Lipostat може да се приема независимо от времето на хранене, като дневната доза може да бъде разделена на няколко приема. Тъй като максималният ефект от предписаната доза се проявява в рамките на четири седмици, нивата на липидите трябва редовно да се определят през този период и дозата трябва да се коригира съответно, като се вземе предвид отговорът на пациента към лекарството и установените правила за лечение.
Сериозно усложнение е остеопения, остеопороза и остеоневроза. Показани са пациенти, които имат болки в костите или ставите рентгенови изследвания. Лечението се извършва с калциево-фосфорни и витаминни препарати. При остеонекроза и патологични фрактури е показано хирургично лечение.
Насоки за интегрирана употреба на лекарства
- Очаквайте отклонения от режима на лечение. Винаги трябва да се предполага, че режимът на лечение няма да бъде спазен.
- Вижте лечението от гледна точка на пациента. Медицинският персонал трябва да разбира ситуацията на всеки отделен пациент. Лекарят трябва да е наясно с очакванията, целите, чувствата и възгледите на пациента относно болестта и лечението.
- Развитие между пациент и лекар партньорства. Отговорността за взетите решения трябва да се разпределя поравно между пациента и лекаря. Това означава, че пациентът трябва да получи достъпна, разбираема информация, за да може да вземе адекватни решения относно терапията.
- Заемете позиция, насочена към пациента. Удовлетворението на пациента е основният критерий. Трябва да се формират въпроси, желания и чувства на пациента начална точкатерапия. Всички отклонения се договарят.
- Индивидуализирайте лечението. Всички аспекти на терапията, всички необходими помощни средства за терапията трябва да се обсъдят индивидуално. Трябва да се избягват универсални решения.
- Включете семейството в работата. Семейството и близките приятели трябва да бъдат включени в процеса на лечение за подкрепа. Трябва да се помогне на пациента в борбата с болестта да не изоставя социалната среда.
- Осигурете продължителност и наличност. Пациентът трябва да е абсолютно сигурен в продължителността и наличността на терапията.
- Вземете предвид услугите на други специалисти в социална зонаи здравни области. Един лекар може да осигури само една част от професионалната помощ при справяне с дадено заболяване. Необходимо е да се привлекат и други специалисти.
- Повторете всичко. Усилията за постигане на съвместна работа в рамките на терапевтичните взаимоотношения трябва да се полагат непрекъснато по време на лечението.
- Да не се отказва. Проблемите със съответствието са изключително сложни и многостранни. Отношението към болестта и смъртта е основна тема в живота, особено в отношенията между лекар и пациент. Само в тясно и постоянно сътрудничество лекарят и пациентът могат да постигнат успех.
Играе голяма роля. Предписва се само от квалифициран лекар въз основа на тестове, други клинични и лабораторни изследвания, както и общо състояниеболен. Разбира се, с негова помощ е невъзможно напълно да се излекува болестта. Но за облекчаване на състоянието на пациента и значително удължаване на живота му - напълно. Антиретровирусната терапия се използва най-често при HIV инфекция. Това предполага въздействие върху няколко проблема едновременно, които се носят от вируса на имунната недостатъчност. Кога се използва такова лечение и от какви видове се състои?
HIV инфекция, АРТ терапия: обща информация
Терапията за СПИН се разработва от няколко десетилетия. Към днешна дата високото антиретровирусно средство е признато за най-ефективно. Преди да се опише неговата ефективност и посока, е необходимо да се установи кога започва такова лечение и за кого е необходимо. Известно е, че антиретровирусната терапия при HIV инфекцията не се прилага веднага след диагностицирането. Изглежда, че заразен човек трябва да бъде лекуван незабавно. Но не е. При такава диагноза е много важно да не навредите на тялото със силни лекарства. Заслужава да се отбележи, че приблизително тридесет процента от всички заразени са носители на вируса. Те нямат остър стадий на заболяването и инкубационният период веднага се превръща в латентен, който продължава десетилетия. Такива хора имат ужасна болестдиагностициран, като правило, случайно, например, в подготовка за планирана операция, диспансери и др.
Приемането на ХИВ терапия в този случай се счита за неподходящо. Тъй като тялото не реагира на наличието на инфекциозен агент в него. Употребата на силни лекарства може да доведе до отслабване на имунната система. В някои случаи това може да има обратен ефект. Тогава човек от носител на вируса ще се превърне в заразен човек отвсякъде. съпътстващи симптоми. Терапията срещу СПИН не се използва дори в безсимптомния стадий. Това важи и за пациенти, които остър стадийсе появява в целия си блясък. Лечението в техния случай зависи пряко от това как се държи заразеният организъм.
По време на латентния стадий такива пациенти редовно посещават лекар и вземат тестове. Решението за необходимостта от антиретровирусна терапия за ХИВ във всеки случай се взема от специалист въз основа на някои изследвания. Какво се взема предвид при вземането на такова решение? вирусен товар. При редовно вземане на проби от тестове при заразен пациент се определя вирусното натоварване на милилитър кръв. Докато е в рамките на нормалното, безсимптомният стадий продължава. Организъм със силна имунна система има време да произвежда точно количествоантитела, които се борят с вируса. В този случай не е необходима терапия за ХИВ инфекция.
Освен вирусния товар се взема предвид и имунният статус. Говорим за количествения състав на CD-4 клетките. Определя се и чрез вземане на кръв. Има случаи, когато имунният статус и вирусният товар са нормални, но пациентът постепенно започва да проявява признаци на вторични прояви. Това включва както съпътстващи заболявания, така и опортюнистични инфекции. В тези случаи е необходима антивирусна и ретровирусна терапия за HIV. И колкото по-рано започне лечението, толкова по-добра е прогнозата. Важно е да се има предвид, че когато взема решение за назначаването на определени лекарства, лекарят задължително разглежда динамиката на имунния статус и вирусния товар. Специалистът трябва да анализира как се променя състоянието на пациента в продължение на няколко месеца.
Въз основа на наблюдението на състоянието на имунната система се взема решение какъв вид терапия за ХИВ-инфектирани хора е необходима на този етап от хода на заболяването. Само лекар трябва да предпише лечение. В крайна сметка, за всеки пациент, той се избира в зависимост от характеристиките на тялото и резултатите от тестовете.
ХИВ - терапевтични режими: антивирусни, имунни и клинични насоки
Трябва да се отбележи, че HAART терапията, използвана при ХИВ, има няколко цели едновременно. Има вирусологична, общоукрепваща имуностика и клинична насоченост. Всеки от тях трябва да бъде разгледан по-подробно. Антиретровирусните лекарства за ХИВ се приемат в комбинация. Лекарят предписва на пациента няколко лекарства наведнъж. Обикновено говорим за три или четири лекарства. Вирусологичните агенти за ХИВ и СПИН се предписват като терапия, която преследва не само целта за потискане на самия вирус на имунната недостатъчност.
обикновено, антивирусни лекарствасъщо са необходими, за да се отслаби въздействието върху тялото на съпътстващи заболявания, ако те вече са се проявили. Ако лекарят реши да използва такива лекарства дори на асимптоматичен етап, тогава пациентът се нуждае от мощен курс от лекарства, които потискат заразените клетки. Най-често такава необходимост възниква, когато вирусният товар значително надвишава нормата. В този случай не може да се направи без лечение, което предполага такава терапия на СПИН.
И така, основната задача на антивирусния ефект върху тялото на заразен човек е да намали производството на заразени клетки и да намали тяхното разпространение. Курсът на такава антивирусна терапия за ХИВ продължава, като правило, от шестнадесет до двадесет и четири седмици. В този случай ефектът от потискането може да се наблюдава още на шестата седмица.
Имунологичната инициираща терапия за HIV е необходима, за да се възстанови имунната система. Тя страда много с увеличаване на вирусния товар. имунен статусобаче не отговаря на нормата. Приемането на лекарства, които възстановяват имунната система, ви позволява да увеличите броя на CD-4 клетките до нормалното.
Клиничната АРТ терапия за ХИВ включва лекарства, които могат да удължат живота на заразените пациенти не с година или две, а с десетилетия. Понякога рискът от развитие на СПИН, който, както знаете, бързо завършва със смърт, намалява. С това лечение на ХИВ HAART става относително възможно безопасно зачеванедете от заразени партньори. Рискът от предаване на вируса по кръвен път или чрез полов контакт също е намален.
Началото и страничните ефекти на терапията с ХИВ са тясно свързани
Специалистът е този, който решава кога да започне терапията за ХИВ, следователно веднага след диагностицирането трябва да отидете в специализирана болница. Въпреки това, ефективността на лечението до голяма степен зависи от начина на живот на човека и спазването на медицинските предписания и, разбира се, от вида на терапията, предписана за ХИВ. Ето няколко полезни съвета, които да помогнат на заразените лица да започнат лечението, предписано от техния лекар:
Трябва да се помни още веднъж, че придържането към HAART за HIV инфекция е един от важните компоненти на успешното лечение.
Странични ефекти и последствия от лечението на ХИВ
HAART е високоефективно лечение, с помощта на което латентният период на вируса на имунната недостатъчност може да продължи десетилетия и СПИН изобщо не се развива. Въпреки това, този подход за поддържане и възстановяване на заразен организъм, за съжаление, не е идеален. Всички лекарства, чието използване той предполага, са токсични. Разбира се, това се отразява вътрешни органии жизненоважни важни системи човешкото тяло. Ето защо, преди да се предпише антиретровирусна терапия за предотвратяване на СПИН, пациентът трябва да премине много прегледи и да премине необходимите тестове. Това е необходимо, за да може лекуващият лекар да избере най-подходящата схема. Редовните посещения при специалист и ясната клинична картина ще помогнат на пациента успешно да балансира границата между потискането на вируса и вредата, която лекарствата могат да причинят.
Лекарите, когато предписват терапия за ХИВ, винаги предупреждават пациента за възможни странични ефекти. Това е изключително важно, поне за да може пациентът да различи последствията от приема на лекарства с опасни симптоми, които могат да възникнат, ако ефективността на лечението намалее. Тук е важно да се отбележи, че антиретровирусната терапия за HIV-инфектирани пациенти е лечение, което се понася добре от повечето пациенти. Въпреки че често се сравнява с химиотерапия, страничните ефекти от употребата му са много по-редки и много по-леки.
Гаденето и повръщането са най-честите признаци на реакция към HAART. Те могат да преследват пациента постоянно или да се появяват само от време на време. По правило гаденето и повръщането се появяват през първите седмици от лечението. Лекарят трябва да предупреди пациента за това, когато е необходимо да започне терапия за ХИВ.
Друг често срещан страничен ефект е диарията. Това се дължи на факта, че лекарствата за лечение на вируса на имунната недостатъчност нарушават флората в червата. Ето защо при ХИВ терапията ефектите върху червата трябва да се елиминират чрез прием на пребиотици. От страна на стомашно-чревния тракт по време на употребата на такива лекарства може да има и анорексия, болка в епигастричния регион. Ако пациентът е имал недиагностицирана язва, тогава такова лечение може да причини стомашно кървене.
Странични ефекти от терапията с ХИВ могат да се наблюдават и в централната нервна система. Хубаво е рядко събитие, което се среща само при пет процента от заразените.
Има редица противопоказания за HAART. Така например алкохолът не трябва да се приема поне няколко дни преди началото му. Не се използва при остра бъбречна недостатъчност и стомашен кръвоизлив. АРТ терапията за ХИВ трябва да се започне само с повишена температура, ако тя е следствие от някое от съпътстващите заболявания. Ако този симптом се прояви поради заболяване, което не е свързано с вируса на имунната недостатъчност, тогава трябва да се елиминира преди започване на лечението.
Генна терапия за ХИВ 2016: ефективна или не?
Генното лечение на вируса на имунната недостатъчност е разработено сравнително наскоро. През 2016 г. е възприета от някои клиники у нас. Подобна ХИВ терапия е скъпа в Русия, докато нейната ефективност не се доверява на някои специалисти, квалифицирани в лечението на вируса на имунната недостатъчност. Може би причината е, че не са направени твърде много изследвания върху новия метод. Дали генната терапия помага при ХИВ е въпрос, на който все още е трудно да се отговори.
Основава се на използването на ензими, които премахват заразената тъкан от тялото. Някои учени смятат, че подобен метод на лечение може да причини необратими последици. В крайна сметка намесата в тялото на генно ниво винаги е непредсказуема. Коя е най-добрата HAART терапия за HIV инфекция трябва да се реши от квалифициран специалист.
Физиотерапия за HIV инфекция и други алтернативни терапии
Физио-методите не се използват за лечение на вируса на имунната недостатъчност. Този вид терапия може да се използва за облекчаване на симптомите на заболявания, причинени от увреждане на централната нервна система.
Психотерапията за ХИВ инфекция носи осезаеми резултати. Някои пациенти се нуждаят от това, защото е изключително трудно да се живее с такава диагноза. Много зависи от психологическото състояние на пациента, включително как HAART ще повлияе на тялото му.
Някои частни клиники днес предлагат услуга като озонотерапия за ХИВ инфекция. Квалифицирани специалисти го смятат за недостатъчно ефективен.
Методът на антиретровирусна терапия (ARVT) за HIV инфекция се състои в приемането на 3-4 лекарства, които потискат възпроизвеждането на вируса и забавят развитието на заболяването. Те улесняват състоянието на пациента и позволяват да се увеличи продължителността и качеството на живот.
внимание! Антиретровирусните лекарства са своеобразен "мост" към прехвърлянето на ХИВ от категорията на "смъртоносните" към "хроничните" заболявания. Те потискат разпространението на инфекцията, но не елиминират вируса в тялото.
Стойността на терапията за ХИВ инфекция:
- Спиране на възпроизвеждането на ретровируса в тялото, намаляване на натоварването до неоткриваема стойност;
- Възстановяване на увредена имунна система, повишени нива на CD 4 лимфоцити;
- Осигуряване на пълноценен живот на заразен човек;
- Предотвратяване на развитието на СПИН.
Вирусът на имунната недостатъчност засяга имунокомпетентните клетки ("помощници"), което провокира нарушение на клетъчния имунитет, неспособност да се противопоставят на инфекции и води до появата на опасни заболявания (хепатит В, туберкулоза и др.).
Всички антиретровирусни лекарства действат едновременно върху няколко от тези проблеми, което може да забави прогресирането на заболяването и да предотврати опортюнистични инфекции, водещи до смърт.
Терапията за ХИВ засяга различни етапи от развитието на вируса, спирайки по-нататъшното му развитие жизнен цикъл. Продължителността на курса на АРТ варира от 16 до 24 седмици и зависи пряко от състоянието на пациента.
Лекарят определя кога се прилага антиретровирусна терапия въз основа на:
- имунен статус– брой CD 4 лимфоцити;
- Вирусно натоварване- количеството на вируса;
- присъствие (отсъствие)) опортюнистични инфекции.
Пациентът трябва да премине специални кръвни тестове, въз основа на които лекарят оценява състоянието на имунитета, нивото на лимфоцитите и вирусите.
внимание! В Русия лечението на ХИВ-инфектирани хора започва преди нивото на CD 4 клетките да падне под 200 клетки / mm 3 (препоръка на Министерството на здравеопазването на Руската федерация).
Принципи на лечение на HIV инфекция:
- Навременно начало;
- Постоянен прием на няколко лекарства (минимум - 3 лекарства от 2 групи);
- придържане към терапия.
Благодарение на антиретровирусната терапия качеството на живот на ХИВ-позитивните хора няма да се различава от ХИВ-негативните. За да се избегне развитието на резистентност към антивирусни лекарства, необходимо е стриктно спазване на дозировката и часовете на приема им!
Фармакокинетика
Антиретровирусните лекарства се класифицират в 6 фармакологични групи, различаващи се по ефекта, упражняван върху вируса:
Група | Действие | Име на лекарството (лекарствата) |
Нуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза (НИОТ са най-широката група) |
Инхибира обратната транскриптаза. Ензимът е необходим на вируса, за да може да синтезира ДНК от РНК. |
Зидовудин Ставудин Абакавир тенофовир Ламивудин Залцитабин Фосфазид диданозин |
Неядрени инхибитори на обратната транскриптаза (NNRTI) | Подобно действие се дължи на свързването към алористичното място на ензима, разликата е, че не действа като аналози на нуклеозиди. |
Невирапин Елсулфавирин Етравирин Делавирдин Ефавиренц |
Протеазни инхибитори (INSTI) |
Те инхибират работата на ензим, който насърчава разделянето на протеиновата верига на отделни протеини (компоненти на нови вируси). Вирусните частици, произведени при приемане на лекарства от тази група, се класифицират като "дефектни". |
Атазанавир индинавир Дарунавир Нелфинавир Саквинавир Ампренавир |
Интегразни инхибитори |
Те инхибират работата на ензим, който насърчава ДНК на вируса да бъде въведена в хромозомите на клетките. |
Долутегравир Елвитегравир Ралтегравир |
Рецепторни инхибитори |
Те предотвратяват проникването на вируса в "клетка-мишена". Ефекти върху CXCR 4 и CCR 5 рецепторите / |
маравирок |
Инхибитори на синтез (вход). |
Спрете последния етап от проникването на вируса в клетката. |
енфувиртид Проучването на други лекарства от тази група продължава. |
Основните цели на антиретровирусната терапия са да се предотврати разпространението на вируса в тялото. Действието на лекарствата е различно, но тяхното използване води до един резултат - увеличаване на нивото и продължителността на човешкия живот.
Интегразни инхибитори
Антиретровирусните лекарства от групата на интегразните инхибитори блокират вирусния ензим, който осъществява въвеждането на вирусна ДНК в клетъчния ген. Те прекъсват веригата на разпространение на инфекцията, прекъсвайки един от нейните етапи.
Интегразните инхибитори са обещаваща група лекарства по отношение на поносимостта, тъй като в клетките на човешкото тяло няма интеграза. Няма информация за забавени токсични ефекти.
Рецепторни инхибитори
Лекарството от групата на инхибиторите (блокерите) на рецепторите спира проникването на вируса в клетката, засягайки корецепторите. Това води до промяна в конформацията на CCR 5, което предотвратява последващото вмъкване на HIV.
Според резултатите от изследванията Маравирок има отлично ниво на поносимост. Информацията за формирането на резистентност към лекарството обаче не е достатъчна за определяне на този показател.
Механизъм на действие
Антиретровирусните лекарства се предписват в комбинация, за да се осигури ефективен механизъм на действие на терапията.
Каква е неговата същност?
Когато ХИВ се разпространява в човешкото тяло, се появяват негови копия - мутации (те се различават от оригиналния вирус на имунната недостатъчност). Някои копия продължават да мутират дори когато приемат АРВ лекарства.
Когато това се случи, лекарството не действа. Това явление се нарича "резистентност". Ако пациентът използва само едно лекарство срещу ХИВ, за вируса е още по-лесно да мутира и да зарази нови клетки.
Ако са предписани 2 лекарства, тогава мутацията ще се справи и с двете едновременно. Въпреки това, когато се използват 3 лекарства от различни групи, които атакуват ХИВ на различни етапи от неговия цикъл, вероятността от резистентност на вируса е минимална!
Какви резултати могат да се постигнат с антиретровирусна терапия? При стриктно спазване на графика на приемане на лекарства ще бъде възможно да се живее пълноценен живот, не по-различен от ХИВ-отрицателните хора.
Времето за започване на антиретровирусните лекарства се определя от лекуващия лекар. Следвайте зададения режим на приемане, без да се отклонявате от него дори за няколко минути!
внимание! Пропускането на една доза лекарства през деня ще доведе до необходимостта от замяната й с по-силно лекарство от друга група!
- Стриктно спазване на дозировката. Вземете специални контейнери за лекарства и се уверете, че те винаги са ви „под ръка“ – у дома, на работа, на разходка;
- Отказ от алкохол. Терапията и алкохолът не са съвместими. Неспазването на препоръката води до намаляване или отмяна на ефективността на лекарството;
- Свързване с лекар. Ако се почувствате зле или няма положителен ефект от лечението, незабавно потърсете медицинска помощ.
Важен критерий, който определя ефективността на антиретровирусната терапия, е нивото на придържане на HIV пациент. Той трябва да се стреми и да желае възстановяване, да е уверен в ефективността на терапията и лекарствата, които приема.
Лекарствени взаимодействия
Как действа HAART? Лекарствата имат забавящ ефект върху възпроизводството на вируса, т.е. намалява нивото му в организма. Предотвратяването на репликацията на вируса и възстановяването на имунната система се наблюдава при правилно изградена схема.
Повечето схеми на лечение се състоят от 3 лекарства:
2 НИОТ („подкрепа“) + PI/NNRTI/INSTI("база")
В началните етапи на HAART се предписват лекарства от първа линия, които имат висока ефективност и минимални странични ефекти.
Критерии за избор на лекарства:
- Състоянието на заразения пациент;
- опортюнистични инфекции;
- ниво на вируса иCD 4 лимфоцити в кръвта;
- Други фактори.
При спазване на предписаната схема и предписанията на лекаря ще можете да живеете пълноценен живот с ХИВ!
Противопоказания
Противопоказания за антивирусна (противовирусна) терапия няма и не може да има. Оставянето на ХИВ-позитивен пациент без лечение означава неговата необратима смърт от СПИН. Въпреки възможните странични ефекти, в повечето случаи е възможно да се направи схема от лекарства, която човек да понася нормално.
В тази връзка е забранено на хората самостоятелно да изготвят план за вирусна терапия - само индивидуален лекуващ лекар, въз основа на възможните рискове, текущото състояние на организма и резултатите от лабораторните изследвания, предписва и определя лечението на мъжете , жени и деца.
Нежелани реакции
Антиретровирусната терапия за HIV е свързана със странични ефекти. Невъзможно е да ги избегнете, но е напълно възможно да ги намалите до минимум, при спазване на инструкциите и препоръките на лекаря.
Група лекарства | Възможни нежелани реакции при пациенти |
NRTI |
Повишени нива на лактат и лактатна ацидоза. Стеатоза на черния дроб. Периферна невропатия. |
ННИОТ |
Като цяло безопасни и добре поносими. По-рядко, когато спрете приема на Efavirenz, се наблюдават невропсихиатрични отклонения и суицидни тенденции. |
Протеазни инхибитори |
Липодистрофия. Повишена вероятност от инфаркт. |
Интегразни инхибитори |
Добре поносима група лекарства - в момента няма данни за странични ефекти и заболявания при приемането им. |
Най-честите странични ефекти при прием на всички групи лекарства са стомашно-чревни заболявания, свръхчувствителност, увреждане на ЦНС и черния дроб, гадене и повръщане.
Предупреждения
При лечение на ХИВ е важно да се вземе предвид:
- Нетърпимост. 22 от 100 пациенти трябва да променят режима или да откажат лечение поради тежки странични ефекти.
- устойчивост. При нередовен прием на предписаните лекарства се наблюдава ниска кръвна картина.
- Цена. В Русия само част от разходите за лекарства се възстановяват от държавния бюджет.
Остава фактът, че антиретровирусната терапия е възможност за всички ХИВ-инфектирани да живеят пълноценен живот, да работят и да създадат семейство!