Стандарт за базален кръвен тест за определяне година. Диагностика на киселинно-алкални нарушения
Анализът на кръвните газове и нейното киселинно-алкално състояние е не малко важно при диагностицирането различни условияпоне в хирургията, реанимацията, анестезиологията и пиесите важна роляпо време на лечението. Трите най-сравними показателя. Обикновено това е:
- кислородно налягане,
- въглероден двуокис,
- кръв,
които диктуват човешкото състояние за дълъг период от време. Именно поради тази причина във всеки модерна лабораторияИма специален кръвно-газов анализатор. Ако искате да наблюдавате основните параметри на кръвта, данните за такива параметри ви позволяват да получите електролитен анализатор.
С други думи, това е система от електролити, която прави възможно получаването пълен съставкръв, с изключение на човешкия фактор. Мнозинство модерни клиникиоборудвани с подобни устройства за определяне на по-точни показатели. В допълнение, те имат удобен за потребителя интерфейс, което го прави много лесен за извършване на работа. Подобен анализатор на киселинно-алкалния баланс също може да анализира цялата концентрация на билирубин в кръвта. Току-що споменатият параметър е от голямо значение по време на реанимацията на новородени, в периода на откриване на критично болни пациенти при трансплантация и бъбречна недостатъчност.
По правило киселинно-алкалното състояние е следствие от трудно патологично разстройствои доста рядко има самостоятелно значение.
Анализът на газовия състав на артериалната кръв е незаменим метод за изследване при пациенти със съмнение за метаболитни нарушения или респираторна патология.
Вторичният анализ на газовия състав в артериалната кръв ви позволява да проследите хода на основното заболяване, като наблюдавате ефекта от терапията. Резултати това учениесе реализират от състава на артериалната кръв и трябва да се вземат предвид успоредно с оценката на клиничното състояние. Методът има ограничение, тъй като включва използването на извънклетъчна течност, което не позволява намиране на информация във вътреклетъчната течност.
Повечето клиницисти често се сблъскват с различни трудности по време на тълкуването на газовия състав на кръвта.
Обяснение на киселинно-алкален анализ
Ако не разбирате какво значение носи този или онзи индикатор и какво е това като цяло, има общ препис, което ви позволява да навигирате в данните.
За титриране е необходим около 1 литър кръв, в която стойността се връща на 7,4, а температурата на пациента е 37 градуса по Целзий.
Индикаторът, който съответства на метаболитния компонент на нарушението, известен също като бъбречен, принадлежи към допълнителна категория.
Нормално ниво на киселинна база в кръвта
С течение на времето са се формирали определени механизми за регулиране на баланса и връщането му към нормалното дори при развитие на патология. По правило тялото обикновено съдържа около 20 киселинни компонента, отколкото основни. Поради тази причина в него има специални механизми, които неутрализират и отстраняват излишните съединения от секрецията заедно с киселинните параметри. Такива системи включват буфер химични съединенияи физиологични лостове.
Стандартите са предвидени за артериална или артериална кръв с капилярна стойност заедно с температура на пациента 37 градуса. Нормалните кръвни показатели в този случай варират между 7,35 - 7,45, включително концентрация 44 - 36 nmol/l.
Ако по някаква причина киселинно-основната киселинна стойност се измести извън границите нормални показатели, тогава това показва сериозни нарушения в метаболитните процеси в тялото, което показва необходимостта от спешно участие на специалисти за решаване на този проблем.
В случай, че коефициентът на pH е над нормата, това се счита за академия. Причините са респираторна или метаболитна алкалоза, която е субкомпенсирана и некомпенсирана с максимално компенсирана алкалоза, която е в рамките на оптималното състояние.
Показателите на киселинно-алкалния баланс се определят чрез равновесния микрометод на Astrup (с интерполационно изчисляване на pCO2) или чрез методи с директно окисление на CO. Основата на метода Astrup е физическата връзка между компонентите, от които зависи балансът на киселини и основи в тялото.
pH и pCO се определят директно в кръвта; други стойности на киселинно-алкалния баланс се изчисляват с помощта на номограмата Siggaard-Andersen (1960). Съвременните микроанализатори автоматично определят всички стойности на киселинно-базовия баланс и парциалното напрежение на кръвните газове. Основните показатели на киселинно-алкалния баланс са представени в табл. 8.
Таблица 8. Индикатори на номограмата Siggaa вда-Андерсен. Прието обозначения
индикатор
Основни характеристики Ограничения нормално
Средно аритметично величина
1 2 3 4 RN Индикатор за активната реакция на плазмата (извънклетъчната течност). Напълно отразява функционално състояниедихателни и метаболитни компоненти и варира в зависимост от капацитета на всички буфери 7,35-7,45 7,4 P:.CO, mm Hg. Изкуство. Индикатор за частично напрежение въглероден двуокисв артериалната кръв. Отразява функционалното състояние на дихателната система и се променя с нейната патология. IN венозна кръвс 5-6 mm Hg. Изкуство. по-висок. Увеличаването на pCO2 показва излишък на H2CO3 в кръвта (респираторна ацидоза), намаляването на pCO2 показва липсата му в кръвта (респираторна алкалоза). 35-45 40
1 2 3 4 Ri °2 mmHg СВ. Индикатор за частично кислородно напрежение в артериалната кръв. Отразява функционалното състояние на дихателната система, промените с патологията на тази система 80-100 90 AB Истинският бикарбонат - индикатор за концентрацията на бикарбонатни йони, е един от най-мобилните и визуални индикатори 20-25 22 5V mmol/l Стандартен бикарбонат - индикатор за концентрацията на бикарбонатни йони при стандартни условия на определяне (при pCO2 = 40 mm Hg, G = 37 ° C и пълно насищане на кръвта с кислород и водни пари) 25-28 26,5 IV mmol/l Сумата от основите на всички кръвни буферни системи (т.е. сумата от алкалните компоненти на бикарбонатната, фосфатната, протеиновата и хемоглобиновата системи) 40-60 50 BE mmol/l Излишъкът (или дефицитът) на бази е метаболитен индикатор за излишък или липса на буферен капацитет спрямо нормата за даден пациент - N88. Това е сумата от всички основни компоненти на буферните системи на кръвта, взета от пациент, намалена до стандартни условия(pH 7,4, pCO, 40 mmHg чл., телесна температура 37°C). Зависимостта се изразява с формулата:
BE = BB - N66 С други думи, BE показва колко силни основания(в mmol) трябва да се добави (или условно да се отстрани), така че pH да стане 7,4 (при pCO,
40 mmHg Изкуство. и температура 37°C). Положителната стойност на BE показва излишък на основи (или дефицит на киселини), отрицателна стойност показва дефицит на основи (или излишък на киселини)
±1,2-2,0 0 Да се оцени вида на нарушението на киселинно-алкалния баланс в ежедневната работа на общопрактикуващия лекар най-висока стойностимат следните показатели: pH, pCO2, pOg, BE.
При анализиране на получените данни три логически аксиоми, предложени от Американската сърдечна асоциация, така наречените „златни правила“, могат да послужат като значителна помощ.
Логически аксиоми на Американската сърдечна асоциация (три „златни правила“)
1. Промяна на pCO2 в кръвта с 10 mmHg. Изкуство. предизвиква реципрочно понижение на pH с 0,08.
Въз основа на това правило, увеличение на pCO2 с 10 mm Hg. Изкуство. над нормата (40 mm Hg) трябва да бъде придружено от намаляване на pH от
7,4 до 7,32. Такова изместване показва чисто респираторен характер на промяната на pH и трябва да има следната връзка: pCO, mm Hg. Изкуство. 40 50 60 70
pH ‘ 7,4 7,32 7,24 7,16
Ако pH се промени със стойност, по-голяма от изчислената, това показва наличието на метаболитен компонент, в допълнение към респираторния.
2. Промяна в pH от 0,15 е резултат от промяна в концентрацията на буферни основи от 10 mmol/L.
Това правило отразява връзката между BE (Balae eksezd) и
pH. Ако стойността на pH е 7,25 и BE е равна на -10 mmol/l, с нормално pCO, (40 mm Hg), тогава това показва липса на респираторна компенсация и означава, че ацидозата е чисто метаболитна по природа. Тази връзка изглежда така: pH 7,4 7,25 7,10
рСО, 40 40 40
Горните правила позволяват да се идентифицират не само изолирани, но и комбинирани промени в киселинно-базовия баланс, но не ни позволяват да отговорим на въпроса коя патология е първична и коя е компенсаторна.
3. Това правило е формула за изчисляване на основния излишък или дефицит в тялото и се основава на предположението, че извънклетъчният обем, включително плазмата (т.е. водният обем на разпределение на бикарбоната), е 1/4 от телесното тегло: Общо базов дефицит _ BE, определен на базата на второто правило в тялото (mmol/l), (mmol/l) * 1/4 телесно тегло (kg)
Анализът на газовете в артериалната кръв позволява да се получат точни количествени критерии за адекватността на белодробния газообмен, но този метод е свързан с пункция на периферните артерии, което не винаги е желателно.
Газовият анализ на венозна кръв не дава адекватна оценка на белодробната дихателна функция. Той дава представа за съответствието между MOC и потреблението на кислород от тъканите.
В ежедневната работа на филиалите интензивни грижиДоста често се използва изследване на "артериализирана" капилярна кръв. За да го получите, преди да вземете кръв за 5 минути. Масажира се ушната мида или пръста. При пациенти с тежки нарушения на газообмена и хемодинамиката, взетата артериална кръв.111 само приблизително съответства на артериалната кръв, но трябва да се вземе предвид при оценката на получените резултати.
Заключение. Въз основа на гореизложеното, като се има предвид ролята на механизмите, които осигуряват поддържането на определени параметри на киселинно-алкалния баланс в организма, могат да се направят следните изводи:
1. Появата на промени в киселинно-алкалния баланс, който има множество ефективни механизми за компенсация, показва тежко нарушение на общия метаболизъм и изисква навременна и целенасочена корекция.
2. Привеждането на белодробната вентилация в норма има положителен ефект върху киселинно-алкалния баланс чрез възстановяване на нарушените редокс процеси в тъканите, освен това индиректно осигурява функционалната полезност на бъбреците и нормализиране на плазмения буферен капацитет.
3. Увеличаването на буферния капацитет на кръвта трябва да се извършва не само чрез въвеждане на бикарбонат (това се практикува най-често), но и чрез въвеждане на фосфати, корекция на хипопротеинемия, анемия, водно-електролитни промени и нормализиране на микроциркулация.
4. Неконтролираното използване на осмодиуретици предизвиква увеличаване на отделянето на осмотично активни Na+ и SG йони, като същевременно потиска екскрецията на водородни йони; това води до образуване на суб- или декомпенсирана метаболитна ацидоза и промяна в алкалния резерв на кръвта.
2Нарушения киселинно-алкално състояние (KSH) в повечето случаи са следствие от сериозно патологично разстройство и рядко имат самостоятелно значение. Изследване на газовия състав на артериалната кръв (ABG) - незаменим методдиагностика при пациенти със съмнение за респираторна патология или метаболитни нарушения. Многократният артериален кръвно-газов анализ (АБГ) ви позволява да наблюдавате хода на основното заболяване и да наблюдавате ефекта от терапията. Резултатите от газовите газове в артериалната кръв (ABG) трябва да се вземат предвид успоредно с оценката на клиничното състояние на пациента. Методът има ограничения, тъй като позволява изследване само на течността на извънклетъчния компартмент и не дава информация за pH и газовия състав на вътреклетъчната течност.
Много клиницисти срещат трудности при тълкуването на кръвните газове. Този преглед предоставя основно разбиране на газовата и киселинно-алкалната хомеостаза и стъпка по стъпка подход за тълкуване на техните нарушения. Разделът за физическите аспекти е насочен към задълбочено изследване на разглеждания въпрос; Ако желаете, можете да го пропуснете и да преминете директно към клиничното приложение.
Основна физика
Стойността на pH е отрицателна десетичен логаритъмконцентрация на водородни йони (Н+). При рН = 7,0 концентрацията на Н+ е 10 -7 или 1/10 7 . При тази стойност на pH средата е неутрална, тъй като концентрациите на OH - и H + са равни.
H 2 O → H + + OH -
При pH = 1, концентрацията на Н + е 10 -1 или 1/10, а средата е много концентрирана киселина.
pH 7,0 = неутрална среда
pH > 7 = алкално
pH< 7 = кислая среда
pH 7,4 = pH на физиологичната извънклетъчна течност ( нормални стойностидиапазон от 7,35 до 7,45)
Поради особеностите на логаритмичното изчисление, незначителните промени в рН съответстват на изразени промени H+ концентрации. Когато индикаторът спадне от 7,4 до 7,0, киселинността на околната среда (концентрацията на водородни йони) се увеличава 2,5 пъти.
pH H+ концентрация 7,4 1/25.118.864 7,3 1/19.952.623 7,2 1/15.848.931 7,1 1/12.589.254 7,0 1/10.000.000 ♦ рН обикновено се измерва по директен метод с помощта на специален стъклен електрод, който има мембрана, пропусклива за Н+.
♦ Концентрацията на бикарбонатните йони - HCO 3 - се измерва с бикарбонатен електрод или може да се получи чрез изчисление.
♦ CO 2 обикновено се измерва директно с помощта на CO 2 електрод.
Има различни физиологични буферни системи, които помагат за предотвратяване на внезапни промени във вътреклетъчното pH (като бикарбонат, лактат, фосфат, амоний, хемоглобин, протеин и други). Бикарбонатната система участва в регулирането на pH във всички отделения вътрешна среда, имащи способността да се намесват в киселинно-алкалното състояние на две нива: концентрацията на HCO 3 се регулира от бъбреците, а CO 2 - от белите дробове.
H + + HCO 3 - → H 2 CO 3 → H 2 O + CO 2
Точната pH стойност на средата може да се изчисли с помощта на Уравнения на Хендерсън-Хаселбах:
pH = pK + log
[основа] / [киселина] = pK + log /
pK е специфична за буфера константа (например за бикарбонатна система при 37°C pK е 6,1).
Тъй като концентрацията на HCO 3 се регулира от бъбреците, а екскрецията на CO 2 от белите дробове, уравнението приема следната форма:
pH = константа БЪБРЕЦИ/БЕЛ ДРОБ
Терминологични бележки: ацидоза/ацидемия и алкалоза/алкалемия
Наставката "аемия" означава "откриваема в кръвта".
Когато се описва общото киселинно-алкално състояние на кръвта, е правилно да се използват термините ацидемия или алкалемия. Решаваща роля в този случай играе изключително стойността на pH. В същото време не се вземат предвид други точки: дали първичното нарушение е метаболитно или респираторно по природа и какви са механизмите за неговата компенсация.
Когато се описва ефектът от метаболитни или респираторни нарушения върху състоянието на кръвта и други физиологични течности, се използва наставката "osis". Например, при метаболитна ацидоза с непълна респираторна компенсация се наблюдава намаляване на pH - това състояниеще се нарече ацидемия.
Клинично значение
Нормални стойности на кръвните газове
Индекс Нормални граници Единици Бележки pH 7,35 - 7,4 - 7,45 (относителна стойност) PaCO2 mmHg Изкуство.
PaO2 mmHg Изкуство.
На морско ниво FiO 2 = 21%, става по-нисък с увеличаване на надморската височина, нараства с кислородна терапия HCO 3 - (действителен бикарбонат - AB)
22 - 24 - 26 mmol/l Нормалните стойности могат да варират при промени на PCO 2 Стандартен бикарбонат (SB) 22 - 24 - 26 mmol/l след неговото стандартизиране (еквилибриране) според стойността на CO 2 от 40 mm Hg. Изкуство. (5,3 kPa) Основен излишък (BE) -2,0 - +2,0 mmol/l Отрицателната стойност на BE показва дефицит на основа. Бикарбонатната буферна система играе най-важната роля за поддържане на постоянно киселинно-алкално състояние и може да бъде оценена чрез анализиране на газовия състав на кръвта. Белите дробове са в състояние да регулират отделянето на CO 2, а бъбреците - отделянето или задържането на HCO 3 -. Това взаимодействие позволява да се поддържа и регулира съотношението на киселини и основи в тялото с висока точност.
Каква е стойността на киселинно-алкалния статус (ABC) и газовия състав на артериалната кръв (ABG)?
pH Общи киселинно-алкални свойства на средата.
Показва дали пациентът има ацидемия или алкалемия.
PCO 2 Респираторен компонент PO 2 Водородна стойност (pH)- отрицателен десетичен логаритъм на концентрацията на водородни йони, количествена характеристика на киселинността и алкалността на разтвора.
В неутрален разтвор pH = 7,0, в кисел разтвор - по-малко от 7, в алкален разтвор - повече от 7.
Този параметър оказва значително влияние върху всички биохимични процеси в тялото, тъй като на първо място може да промени активността на ензимите. Всеки ензим има свой рН оптимум (за повечето е 7,3-7,4), при който активността на ензима и скоростта на реакцията, която катализира, са максимални. Дори незначителни промени в pH в една или друга посока водят до намаляване на ензимната активност и намаляване на скоростта на биохимичния процес. Киселинните и алкалните компоненти се образуват постоянно в клетките на органите и тъканите, доставят се с храната и се отделят от тялото, но нормалната стойност на pH в течните среди на тялото се поддържа точно в много тесни граници.Това е един от най-стабилните параметри на хомеостазата.
Нормални стойности на pH за различни телесни течности:
Артериална кръв - 7,35-7,45
Венозна кръв - 7,26-7,36
Лимфа - 7,35-7,40
Междуклетъчна течност - 7,26-7,38
Вътреставна течност - 7.3.
Постоянността на pH в организма се поддържа от 4 буферни системи на кръвта - бикарбонатна, фосфатна, протеинова, хемоглобинова. от химическа есенцияте са смес от слаба киселина и сол на тази киселина. Буферните системи осигуряват движението на йони от местата на тяхното образуване до местата на екскреция (бъбреци, бели дробове), без да нарушават рН на кръвта, тъй като промените в рН на кръвта над 7,8 или под 6,8 са несъвместими с живота и практически не се наблюдават при клиника.
Киселинно-алкалното състояние, в допълнение към pH, се характеризира с показателите на буферните системи, предимно бикарбонатни, като най-лабилни (време на реакция - 30 секунди).
Стандартенбикарбонат, SB е индикатор за капацитета на бикарбонатната система. Определя се от концентрацията на HCO 3 йони в кръвта, балансирана със стандартна газова смес.
Нормални стойности:
артериална кръв - 20-27 mmol/l,
венозна кръв - 22-29 mmol/l.
Локален бикарбонат, AB е концентрацията на HCO 3 йони в кръвната плазма.
Нормалната стойност е 19-25 mmol/l.
Буфероснования, BB е капацитетът на буферните системи, т.е. сумата от бикарбонатни йони и протеинови аниони в цяла кръв.
Нормалната стойност е 40-60 mmol/l.
Излишъкилидефицитпричини BE - показва колко mmol киселина или основа трябва да се добавят към литър извънклетъчна течност, за да се възстанови нормалното pH.
Нормални стойности:
капилярна кръв, мъже - от -2,7 до +2,5 mM/l,
жени - от -3,4 до +1,4 mM/l,
артериална кръв, деца под 3 години - от -4,0 до +2,0 mM/l,
мъже - от -1,0+ 3,1 mmol/l,
Жени - от -1,8 до + 2,8 mmol/l.
Положителните стойности показват относителен дефицит на некарбоксилни киселини и загуба на водородни йони; отрицателните стойности показват относителен излишък на некарбоксилни киселини, увеличаване на съдържанието на водородни йони.
Напрежение на въглероден диоксид(pCO 2) - концентрация на въглероден диоксид в кръвта.
Нормални стойности: капилярна и артериална кръв -
мъже - 35-45 mm Hg. Изкуство. или 4,7-6,0 kPa,
жени - 32-43 mm Hg. Изкуство. или 4,3-5,7 kPa,
венозна кръв - 46,0-58,0 мм. rt. Изкуство.
Кислородно напрежение (pO 2) - отразява концентрацията на O 2, разтворен в плазмата.
Нормални стойности:
артериална кръв, мъже - 9,6-13,7 kPa
или 72-106 mm Hg. Изкуство.
Определянето на показателите на киселинно-алкалния баланс се извършва в повечето случаи в болница в случай на спешни състояния, причинени от шок, сърдечен арест, голяма загуба на кръв, тежка сърдечна или белодробна недостатъчност, отравяне, диабетна кома и други остри заболявания, които причиняват :
1) нарушение на отстраняването на въглероден диоксид от белите дробове,
2) свръхпроизводствокиселинни храни от тъканите,
3) нарушена екскреция на основи в урината. Често тези механизми работят в комбинация; това може да причини:
а) намаляване на pH - ацидоза (записване),
б) повишаване на pH - алкалоза (алкализиране).
Ако стойността на рН на кръвта е близо до крайните граници на нормата и всички промени засягат буферни системи и pCO 2, тогава ацидозата или алкалозата се оценяват като компенсирани. Ако рН е извън нормалните граници, тогава ацидозата или алкалозата се считат за декомпенсирани, което изисква хирургична корекция.
Респираторна ацидоза- възниква поради бавното елиминиране на въглеродния диоксид от белите дробове при потискане на дихателния център, белодробен оток, тежка пневмония, емфизем, бронхиална астма и др.
Респираторна алкалоза- се среща сравнително рядко и възниква в резултат на учестено дишане (хипервентилация), както и при дишане в разредена атмосфера, анемия, отравяне с въглероден оксид.
Метаболитенацидоза- възниква, когато има излишно производство или прием на H + йони, нарушение на тяхната екскреция или загуба на бази. Това е най-често срещаното нарушение на киселинно-алкалния баланс, което може да възникне при шок, белодробна и сърдечна недостатъчност, захарен диабетс кетоацидоза (повишени нива на кетонни тела поради преобладаващата употреба на мазнини за производство на енергия), хипоксия, придружена от лактатна ацидоза (прекомерно образуване на млечна киселина), с повишена киселинност на стомашния сок, продължителна диария (чревна ацидоза поради повишена загуба на бикарбонати), нефрит, бъбречна недостатъчност, прекомерни дози диуретици, недостатъчност на щитовидната жлеза, на 7-10 дни гладуване, повишено разграждане на протеини и повишена концентрация на аминокиселини в кръвта.
Метаболитеналкалоза- среща се рядко и се проявява при големи загуби на стомашен сок в резултат на често повръщане, стеноза на пилора, при повишена екскреция на Н* йони поради липса на калий, при преливане на цитратна кръв и др.
Биохимични показатели за киселинно-алкални нарушения
Вид нарушения
Метаболитна ацидоза компенсирана декомпенсирана
Респираторна ацидоза компенсирана декомпенсирана
Алкалоза метаболитно компенсирана декомпенсирана
Респираторна алкалоза компенсирана декомпенсирана
Забележка:
N - норма, T - увеличение, ↓ - намаляване на показателя в сравнение с нормата.
Компенсираните форми на ацидоза и алкалоза могат да се появят латентно и за доста дълго време, но постоянното натоварване на компенсаторните системи може да доведе до тяхната декомпенсация, която на първо място ще се прояви като метаболитни нарушения не само в клетката, но и и целият организъм. По този начин повишаването на концентрацията на глюкоза, кетонни тела, амоняк, пикочна киселина и редица други вещества винаги се случва на фона на нарушение на киселинната основа, макар и без промяна в рН на кръвта. Следователно, за успешното лечение на много заболявания е необходимо да се знае и, ако е необходимо, предварително да се коригира киселинно-базовият баланс. За тялото е за предпочитане състояние, близко до лека компенсирана алкалоза, тъй като при тези условия протичат по-активно процесите на образуване на енергия, синтез на протеини и липиди, минерален метаболизъм и др.В действителност по-често се среща състояние, близко до компенсирана ацидоза. Най-достъпният и обективен показател за киселинно-алкалния баланс във всеки конкретен период е pH на урината, което ясно отразява киселинно-алкалния баланс на тялото.
Шведов KS (отделение за интензивно лечение на новородени, Нижневартовск)
При деца в критично състояние с остро увреждане на дихателната, сърдечно-съдовата и отделителната система промените в киселинно-алкалното състояние са неизбежни. Тези промени трябва да бъдат открити възможно най-рано; нормализирането на хомеостазата ще доведе до възстановяване на работата на тялото като цяло и оценка на получените показатели в динамика, косвено може да се съди за потока патологичен процеси адекватността на предприетите мерки. Важно е лекарят да разполага с информация, отразяваща адекватността на вентилацията, оксигенацията, киселинно-алкалния статус – някакви обективни и точни показатели (въпреки че клиничната оценка винаги остава един от основните компоненти).
Дефинирайте CBS може:
в проба от артериална кръв (периферен или пъпен артериален катетър, единична перкутанна пункция на периферна артерия)
непрекъснат мониторинг със сензор, поставен в периферната (или пъпна) артерия или пъпна вена (определя PaCO 2, PaO 2, pH и телесна температура)
в капилярна кръв
във венозна или смесена кръв
За неинвазивна оценка на газовия състав на кръвта използвайте:
транскутанно определяне на PaCO2, PaO2
пулсова оксиметрия (SpO2)
капнометрия (EtCO2)
Използвайки артериална CBS проба („златният стандарт на кръвните газове“), можем да получим информация за:
Състояние на кислород (PaO2,SaO2)
Адекватност на вентилацията (PaCO2)
киселинен – алкален баланс(pH)
кислороден капацитет на кръвта (PaO2, HbO2, Hbtotal)
ниво на лактат (Lac)
дефицит/излишък на кръвни буферни бази (BD/BE)
Данните за киселинно-алкалната хомеостаза са особено необходими при извършване на механична вентилация на новородено (оптимизиране на параметрите и минимизиране на усложненията).
H + (mEq/l) = 24 x (PaCO2/HCO 3 –)
Промяна в концентрацията на водородни йони с 1 mEq/L води до промяна на pH с 0,01.
Концентрацията на водородни йони в екстрацелуларната течност се поддържа в тесни граници – 36 – 43 mmol/l (което отговаря на рН 7,35 – 7,46), крайната цел на организма е да поддържа рН в рамките на тези стойности, т.к. при тях повечето ензимни реакции протичат в клетките.
Таблица № 1 Нормални параметри на артериалната кръв (традиционни стойности)
Параметър
Значение
Обхват
U измерване
CO2 частично напрежение
Стандартен бикарбонат
О2 насищане
O2 частично напрежение
1. pH на кръвтаопределя се от уравнението на Хендерсън - Хаселбалх
pH = 6,1 +lg/(PaCO 2 0,03).
2. Стандартен бикарбонат(SB, стандартен бикарбонат, SBC)
3. Локален (истински) бикарбонат(ABC)
4. BD/ БЪДА(Basedeficit/baseexcess) - покажете колко милимола киселина или основа трябва да се добавят към 1 литър кръв, за да се доведе pH до 7,4 с PaCO2 = 40 mm Hg, телесна температура 38º C, съдържание на протеин 70 g/l, хемоглобин 150 g /l и 100% насищане на кръвта с кислород.
За поддържане на адекватни газови нива в кръвта е необходимо да се правят газометрични изследвания на всеки няколко часа (4-6). Въпреки това, като ги провеждаме на всеки 60 минути, което би причинило значителна кръвозагуба само за тестове (възможна анемия на пациента), няма да знаем какво се прави с тези параметри между изследванията. За да се разшири информацията за оксигенацията на кръвта и парциалното налягане на въглеродния диоксид във времето, както и за да могат да се коригират своевременно техните нарушения, е необходимо постоянно наблюдение с помощта на неинвазивни техники.
1.Пулсова оксиметрия.
Работата на пулсовия оксиметър се основава на способността на хемоглобина, свързан (HbO2) и несвързан с кислород (Hb), да абсорбира светлина с различни дължини на вълната. Чрез измерване на разликата между количеството светлина, абсорбирана по време на систола и диастола, пулсовият оксиметър определя количеството на артериалната пулсация. Съотношението на количеството НbО2к общ бройхемоглобинът, изразен като процент, се нарича насищане.
SaO2= (НbО2/ НbО2+ Нb)100%
При новородено през първия ден от живота (високо ниво на HbF), насищане от 90% често съответства на стойности на PaO2He над 40 mmHg. Обратната ситуация възниква, когато кривата на дисоциация на хемоглобина се измества надясно (например при ацидоза, хипертермия, хиперкапния). След това, при нормална стойност на SpO2, например 93%, стойността на PaO2 може да бъде твърде висока, около 90 mm Hg.
Основните недостатъци включват невъзможността да се покаже степента на хипероксия (поради плоския ход на кривата на дисоциация на хемоглобина при високи стойности на PaO 2; SpO 2 = 95% при PaO 2 от 60 до 160 mm Hg), и следователно е необходимо за периодично проследяване на корелацията между SpO 2 и PaO 2 в артериалната кръв.
2. Транскутанно определяне на PaO 2 (TcO 2 ).
Метод за определяне на PaO2 с помощта на електрохимичен сензор.Участъкът от кожата на мястото, където е поставен сензорът, се нагрява до температура от 43 - 45 ºC за няколко минути, капилярният кръвен поток се увеличава многократно. Кислородът дифундира през кожата и се измерва от сензор.
При един пациент при нормални условия разликата между PaO 2 и TcO 2 е постоянна (PaO 2 – TcO 2 =const), за правилна корелация тези стойности трябва периодично да се сравняват.
3. Транскутанно определяне на PaCO 2 (ЦСО 2 ).
Физическият механизъм за трансдермално определяне на PaCO2 е подобен на този за определяне на PaO2. Индикаторите TcCO2 винаги са по-високи от PaCO2, но между тях има линейна зависимост.
Използването на методите TcCO2 и TcO2 при много недоносени новородени може да причини изгаряния на мястото на приложение на електродите поради слабо развития подкожен мастен слой.
4. CO концентрация 2 в издишания въздух (ET CO 2 ).
Методът се основава на способността на CO2 да абсорбира инфрачервени лъчи. Стойността на ET CO2 е обратно пропорционална на алвеоларната вентилация. Когато вентилацията намалява, ET CO2 се увеличава и обратно. Абсолютен показател ETCO2 не е толкова важен, колкото динамиката на неговите промени. Този метод може да се препоръча, когато целта е предимно да се избегне хипер- или хипокапния, а не да се поддържа PaCO 2 в някакви фиксирани стойности, което е особено важно при недоносени новородени през първите 72 часа от живота. Може би при стабилен пациент има някакви безопасни граници за ETCO2 (по-малко от 28 или повече от 45 mm Hg) и само ако показателите на пациента надхвърлят тези граници, концентрацията на PaCO2 трябва да бъде инвазивно изяснена.
Непрекъснатото проследяване на нивата на CO2 в издишания въздух е желателно поради няколко причини - хипокапнията и хиперкапнията могат да имат известно влияние върху развитието на хронично белодробно заболяване, перивентрикуларна левкомалация или IVH.
При определяне на съдържанието на електролити и бикарбонат традиционно се използват проби от венозна кръв, а за измерване на pCO2, pH и pO2 - артериална кръв. Обикновено физиологичните параметри на венозната кръв директно зависят от CBS на тъканите, докато артериалната кръв отразява в по-голяма степен газообмена в белите дробове. Въпреки това, при пациенти в критични състояния, венозната кръв може да не отразява тъканния CBS, което се дължи на действието на микроциркулаторните шънтове, които насочват кръвта към тъканите с активен метаболизъм.
В регулирането на киселинно-алкалния баланс участват:
Буферни системи на тялото , свързване на водородни йони (може да предотврати промените на pH в рамките на минути)
Има три основни буферни системи:
а) бикарбонат
б) хемоглобин
в) костна тъкан.
Новопоявилите се водородни йони се разпределят в тялото, както следва: 25% се свързват от бикарбонатната буферна система (HCO 3 -), 25% от хемоглобина и 50% от буферната система на костната тъкан. При хронична анемия и бъбречна недостатъчност буферният капацитет намалява и лекият излишък или дефицит на водородни йони води до тежка ацидоза или алкалоза.
2. Бъбреци . Бъбречните механизми за поддържане на pH включват:
Реабсорбция на бикарбонат от първичната урина (регулиране на реабсорбцията на HCO 3 - в проксималните тубули в отговор на промени в нивата на PaCO2)
Екскреция на водородни йони (50-100 meq H + на ден). Бъбречната недостатъчност е придружена от хронична ацидоза, чиято степен зависи от степента на бъбречна дисфункция. Не е препоръчително да се постигне пълна корекция на ацидозата, тъй като тя обикновено е достатъчно компенсирана от дихателните механизми.
3.Бели дробове. Въглеродният диоксид, произведен в резултат на реакцията, се отстранява от тялото:
HCO 3 – + H + ↔ H 2 O + CO 2.
Системата за обмен на газ осигурява компенсация за метаболитни нарушения под формата на незабавни реакции. На фона на метаболитната ацидоза се стимулира вентилацията на белите дробове, което води до намаляване на PaCO2, противодействащо на първичното намаляване на съдържанието на HCO3 в кръвната плазма; с метаболитна алкалоза, белодробната вентилация се потиска и PaCO2 се увеличава, компенсирайки увеличаването на HCO 3 -.
Тъй като разтворимостта на въглеродния диоксид е приблизително 20 пъти по-висока от разтворимостта на кислорода, натрупването на въглероден диоксид в тялото показва тежка дихателна недостатъчност.