Епидемиология. Шизофрения етиология патогенеза клиника лечение шизофрения n Съвременни идеи за етиологията и патогенезата на шизофренията
През първата третина на ХХ век неяснотата диагностични критерииимаше забележимо въздействие върху статистическа оценкачестота на шизофренията, нейното разпространение.
През 30-те години на ХХ век в СССР пациентите с шизофрения представляват средно от една четвърт до една трета от всички пациенти, приети в психиатрични болници в страната. Освен това, повече от една трета от пациентите са били в болницата няколко пъти (Edelshtein A.O., 1945).
В малките болници от колониален тип процентът на пациентите, страдащи от шизофрения, спрямо общия брой пациенти е по-висок, отколкото в големите лечебни заведения.
В градските болници от онова време имаше значително по-малко пациенти с шизофрения, отколкото в регионалните, тъй като дългосрочно болни пациенти с хроничен и неблагоприятен ход на шизофрения често се прехвърляха към последните.
Бях поразен от големия процент на разпространение на диагнозата шизофрения, например във Воронеж районна болницапрез 1939 г. процентът на пациентите с шизофрения достига 71,7%, а в съседната Тамбовска област е само 15,8%.
Психиатрите вече отбелязаха, че социалният статус на пациентите с шизофрения зависи от формата на заболяването. Така, по-специално, при параноичната форма на шизофрения, работоспособността на пациентите е намалена, по-малко от една четвърт от пациентите я запазват.
Сред първоначално регистрираните през годината (1957 г.) в психоневрологичния диспансер пациентите с шизофрения са 9,5%, сред регистрираните - 17,8%, сред приетите в болница - 30%, сред тези в болницата в края на периода година - 45% (Кербиков О.В., 1962). В края на 50-те години пациентите с шизофрения, лекувани в психиатрична болница, вече представляват 56,1% от страната.
Според СЗО през 50-те години на ХХ век пациентите с шизофрения заемат половината от леглата в психиатрични болници.
През 80-те години на ХХ век, вероятно поради разширяването на границите на диагностика на шизофренията, някои изследователи в СССР смятат, че за един случай очевидно заболяванешизофренията представлява три латентни случая на заболяването (Жариков Н.М., 1981).
В Русия през 1997-2002 г. броят на новорегистрираните пациенти с шизофрения постепенно намалява от 16,2 до 10,8% от всички регистрирани пациенти. Малко вероятно е тези цифри да отразяват намаляване на заболеваемостта от шизофрения в страната. Очевидно е желанието на близките на болен от шизофрения да избегнат регистрацията на пациента в психоневрологичен диспансер и да го лекуват неофициално, като търсят платена медицинска помощ. Броят на регистрираните пациенти с шизофрения практически не се е променил: 19,9% в началото, 20,2% в средата, 19,9% в края на този период от общия брой регистрирани пациенти (Guryeva V.A., Gindikin V. Я., 2002).
Ако рискът от развитие на шизофрения или вероятността от заболяването в населението над 40 години е 1%, тогава разпространението на шизофренията в света - честотата към определена дата - е 0,11-0,7 случая годишно на 1000 души (Eaton W., 1999) .
В момента делът на пациентите с шизофрения в населението е различни странив света е приблизително същата и възлиза на 0,5-1% (Zozulya T.V., Rotshtein V.G., Sulitsky A.V., 1994; Aaranson S., 1997; Keks N., 1997; и др.), според според СЗО - 0,77%. Тези цифри обаче се влияят от диагностичните критерии за шизофрения и психози, свързани с това психично разстройство. Така, по-специално, според BNPMS (Националната служба за психично здраве на Обединеното кралство), „функционални психози“ се наблюдават при 4 от 1000 жители на тази страна.
В света има най-малко 45 милиона души с шизофрения („Обхват на неврологичните и психиатрични проблеми“, 1990 г.).
Броят на пациентите с шизофрения през 1985 - 2000 г. според СЗО се е увеличил с 30%, което съответства на нарастването на населението на планетата.
Според резултатите от епидемиологичните проучвания от края на 90-те години в Германия има 800 000 пациенти с шизофрения, 2 000 000 в САЩ, 4,25 милиона в Китай, а в последната страна годишно се регистрират 285 хиляди самоубийства сред тези хора.
Честотата (броят случаи на заболяването за всяка година) в Русия през 2002 г. е 0,14 (жени 46%, мъже 54%), разпространението 3,7 (мъже - 50% и жени - 50%) на 1000 души от населението (Krassnov V.N. et al. ., 2007).
Разпространението (заболеваемостта) на шизофренията в различните страни по света варира до известна степен, достигайки 8,3 на 1000 души в някои градове. население (мадари) (Eaton W., 1985).
Честотата на шизофренията в някои европейски градове(СЗО, 1985) (въз основа на броя на случаите на 1000 души)
- Дъблин - 0,15
- Нотнъм - 1,98
- Нелзинки - 0,21
- Москва - 0,24
При сравнително нисък процент на пациенти с шизофрения с чести хоспитализации в общата популация на пациенти под наблюдението на психоневрологичен диспансер (14%), те представляват 87% от всички хоспитализации през годината.
Повечето хронично болни от шизофрения са регистрирани в Англия, най-малко в Индия и Нигерия, което вероятно се дължи на счетоводната система и особеностите на предоставяне на грижи за пациенти с шизофрения в тези страни.
Основните причини за хоспитализация са чести повтарящи се екзацербации на заболяването, структурни особености на възникващия дефект, под формата на комбинация от психопатични симптоми и хипоманиен афект, водещ до изразени нарушенияповедение (Esayants Zh.K., Visnevskaya L.Ya., 2005).
Възраст
Появата и разпространението на шизофренията е подчинено на собствени принципи. Шизофренията обикновено започва в ранна възраст: късно юношество или ранно юношество. Средната възраст на поява на заболяването е 15-25 години.
Според Л.М. Шмаонова и Ю.И. Lieberman (1979), до 42,6% от пароксизмалните форми на шизофрения се проявяват в юношеска възраст.
Сред децата случаите на шизофрения са относителни рядко събитие. Това заболяване представлява по-малко от една десета от всички психични заболявания на тази възраст.
| Открийте повече |
Във възрастовия диапазон 31-50 години има пациенти с късно начало на заболяването, но след 50 години случаите на шизофрения са толкова редки, че тази диагноза изисква специално внимание тук.
Късното начало на заболяването е характерно за жени, страдащи от параноидна форма на шизофрения (Gridina Yu.V. et al., 2005). Въпреки това, колкото по-късно започва шизофренията, толкова по-голяма е вероятността клиничната картина на заболяването да се прояви параноичен синдром.
Смъртност при индивиди млад, страдащи от шизофрения, е няколко пъти по-висока от тази на общата популация. Според някои данни, с увеличаване на възрастта на пациентите, смъртността се доближава до стандартните показатели за общото население, но все още значително ги надвишава.
Пациентите в напреднала и старческа възраст с шизофрения по-често умират в резултат на злополуки и, според някои данни, от заболявания на дихателната система и сърдечно-съдовата система.
Етаж
По-рано се смяташе, че броят на мъжете с шизофрения надвишава броя на жените, страдащи от това заболяване. В момента тази тенденция е по-забележима в изостаналите страни.
В средата на ХХ век в СССР в психиатричните болници имаше 70 жени на всеки 100 болни мъже (в болницата винаги имаше повече пациенти с шизофрения, отколкото в амбулаторната практика). Този факт може да се обясни със забележимото преобладаване на мъжете в психиатричните болници в сравнение с жените (Edelstein A.O., 1945).
По-нови проучвания показват, че мъжете и жените развиват шизофрения с приблизително еднаква скорост. Такива данни са получени през 80-те години на ХХ век, по-специално в Германия и Швейцария.
Някои автори не са съгласни с тези открития, предполагайки, че мъжете все още страдат от шизофрения по-често от жените, приблизително в съотношение 1,4:1. Трябва да се отбележи, че има относително голямо разсейване по отношение на данните за съотношението на честотата на шизофренията при мъжете и жените: от 1,04: 1,0 до 2,1: 1,0 (Sikanartey T., Eaton W., 1984). Вероятно това разсейване може до известна степен да се обясни с неяснотата на диагностичните критерии за шизофрения.
В момента повечето психиатри смятат, че мъжете и жените боледуват еднакво често, но жените боледуват по-често. зряла възраст, средно с пет години по-късно от мъжете и имат по-добра прогноза за хода на заболяването.
Мъжете под 45-годишна възраст са по-склонни да развият шизофрения, отколкото жените, и, обратно, жените над тази възраст са по-податливи на това психично разстройство, отколкото мъжете на същата възраст (Goldstein et al., 1989). Трябва да се отбележи, че жените са запазили социална активност в по-голяма степен преди началото на заболяването. При мъжете преморбидният фон е по-неблагоприятен, при който се забелязват прояви на негативни симптоми.
Таблица 5. Различия между половете при шизофрения
Индекс |
||
Наследствена обремененост |
||
Мозъчно увреждане на ранна фазаонтогенеза |
||
Преморбидни личностни отклонения |
||
Първи психотичен епизод |
||
Знаци органични уврежданиямозък според данните от ЯМР |
||
Положителни симптоми |
||
Отрицателни симптоми |
||
Когнитивно увреждане |
||
Афективни разстройства |
||
Социална дезадаптация |
||
Ефикасност на терапията |
Забележка: + слабо изражение, + + умерено изражение, + + + силно изражение.
Сред жените с шизофрения има по-висока честота на фамилен риск от развитие на това заболяване и повече роднини, страдащи от това заболяване психично разстройство. В анамнезата на жените с шизофрения, в сравнение с мъжете, обаче, по-рядко се отбелязват родови наранявания и акушерски усложнения (Goldstein J., 1988).
Времето на проявление на шизофренията при мъжете и жените е различно. Първият психотичен епизод при мъжете се развива средно на възраст 18-25 години, при жените - 23-30 години. Вторият пик на проява на шизофрения, настъпващ след 40-годишна възраст, се наблюдава при 3-10% от жените, страдащи от това заболяване.
В литературата има отделни проучвания, които показват, че въпреки по-късната възраст на поява на шизофрения при жените, неспецифични симптомипоследните се появяват при тях приблизително по същото време, както при мъжете. Според резултатите голямо количествоВ проучвания на възраст под 20 години мъжете доминират сред пациентите с първи психотичен епизод, след 35 години доминират жените.
В клиничната картина на шизофренията при жените афективните, предимно депресивни, симптоми и параноиден синдром са по-изразени, отколкото при мъжете. Негативните симптоми при жените са по-слабо изразени, отколкото при мъжете; отговорът на антипсихотична терапия при първите е по-добър, отколкото при вторите. Въпреки това, за жени с шизофрения на възраст над 45 години са необходими относително високи дози антипсихотици.
Характеристиките на преморбидността, времето на проявление, клиничната картина и естеството на хода на шизофренията също имат полови различия.
За облекчаване на психотичен епизод и поддържаща терапия при жени с шизофрения са необходими по-ниски дози антипсихотици, отколкото при мъже, страдащи от това психично разстройство.
По-добрите терапевтични ремисии при жените вероятно се дължат на влиянието различни фактори: характеристики на фармакодинамиката на антипсихотиците, ефектът на естрогените върху чувствителността на невронните рецептори към тези лекарства, параметрите на стомашно-чревната абсорбция на последните, разпределението на мастната тъкан, активността на чернодробните ензими и др. Имайте предвид, че повечето антипсихотици са липофилни и, като в резултат на това може да се отложи в мастната тъкан за дълъг период от време.
Фактори, които определят относително благоприятния ход на шизофренията при жените
- Характеристики на съзряването на мозъка (по-бързо образуване на връзки между невроните, редки отклонения в процеса на миелинизация)
- Положителен ефект на естрогените върху D2 рецепторите
- Разлики във фармакодинамиката на антипсихотиците (добра абсорбция на лекарството, продължително отлагане на лекарството в мастната тъкан, по-слаба активност на чернодробните ензими)
Има гледна точка, според която заболяването е по-леко при жените поради положителния ефект на естрогените върху допаминовите D2 рецепториВъпреки това, генетичният компонент може да играе по-важна роля тук. Идеята за половите различия е важна за решаването на въпроса за етиологията на шизофренията. Според някои автори различията между половете се появяват още на етапа на съзряване на мозъка, по-специално при образуването на връзки между невроните и отклоненията в процеса на миелинизация на невронните процеси.
Според C. Pearlson и A. Pulver (1994), половите характеристики на хода на шизофренията се дължат на вродени различия в структурните и функционални характеристики на мозъка на мъжете и жените (взаимодействието на патопластичността и половия диморфизъм). Авторите смятат, че "мъжката" шизофрения е по-свързана с генерализираната мозъчни нарушения, като например намаляване на обема на мозъка и разширяване на неговите вентрикули, докато „женската“ шизофрения се свързва повече с „неокортикалните мултимодални асоциативни кортикални области на мозъка“.
Е.А. Babukhadia (2003), когато анализира клиничните и социални характеристики на появата на шизофрения при жените, установи, че в 95% от случаите пациентите имат . При 85,1% от жените, заболели за първи път, луди идеивлияние, 72,3% - преследване, 52,5% - връзка. 82,2% от пациентите казват, че периодично отбелязват „ехо на мисли“, 74,3% - слухови халюцинации, 63,3% - обонятелни, вкусови, сексуални и соматични, 11,9% - визуални и 10,9% - невербални слухови измами на възприятието.
Независимо от терапията, показателите за тежестта на шизофренията корелират с менструалните нередности.
Мъжете, страдащи от шизофрения, обикновено остават необвързани, жените са разведени.
Жените с шизофрения относително често са подложени на сексуално насилие.
Интересно е да се отбележи, че с напредването на шизофренията пациентите показват признаци на промени в половото поведение. По този начин, по-специално, мъжете, страдащи от шизофрения, започват да демонстрират женски характеристики на поведение, които разкриват връзка с примитивни защитни механизми, което е придружено от повишаване на нивото на социална фрустрация и увеличава социалната дезадаптация на пациентите (Petrova N.N. et al. ., 2006).
Професия и социална класа
Резултатите от многобройни проучвания показват, че случаите на шизофрения са по-често регистрирани сред представителите на по-ниската социална класа. IN напоследъке изразена гледна точка, че този факттрябва да се разглежда не като етиологичен фактор в произхода на заболяването, а като негова последица. Това може да се потвърди от факта, че пациентите с шизофрения имат по-нисък социален статус от родителите си. Имайте предвид, че само 15% от пациентите с шизофрения могат да работят дълго време на едно и също място.
В Съединените щати шизофренията най-често се диагностицира сред хората от по-ниските социално-икономически класове. Тук, както вероятно и в Русия, сред болните има много безработни и хора без постоянно местожителство.
В някои страни, като Индия, хората, принадлежащи към висшите слоеве на обществото (висшата каста), са сравнително често засегнати от шизофрения, което според някои изследователи отразява социалния натиск върху тази група хора.
Урбанизация и миграция
Отбелязва се, че мигрантите, членовете на етническите малцинства и хората, живеещи в големи градове, са изложени на по-голям риск от развитие на шизофрения, отколкото други хора.
Социални групи от хора, податливи на шизофрения в по-голяма степен, отколкото други сегменти от населението
- Имигранти от бедни страни
- Втора вълна мигранти
- Сегменти от населението с ниски доходи
- Представители на етническите малцинства
- Жителите на големите градове
- Многодетни семейства
Имигрантите от бедните страни, както и мигрантите от втората вълна, показват по-високи нива на шизофрения в сравнение с първата вълна.
Така, по-специално, значителен брой случаи на шизофрения са отбелязани при хора, дошли в Обединеното кралство от африкански и азиатски страни.
Най-вероятно хората, които се преместват в друга държава или тези, които живеят в голям град, са по-склонни да изпитат силен стрес, което допринася за появата на болестта.
В градовете с население над 100 000 души заболеваемостта от шизофрения нараства пропорционално на населението на града. Тази ситуация обаче не е типична за малките градове и селските райони.
Някои проучвания показват, че урбанизацията увеличава риска от развитие на шизофрения почти 3 пъти. Смята се, че този факт се дължи на по-голямата вероятност майката на пациента да се зарази с перинатална вирусна инфекция. Въпреки това, според други автори, рискът от шизофрения отново намалява, ако човек се премести от голям град в селски район през първите пет години от живота си.
Няма статистически значими разлики между селските и градските пациенти във възрастовия състав.
Семействата с голям брой деца имат по-висок риск от развитие на шизофрения, отколкото малките семейства.
Войната, гладът и безработицата нямат драматичен ефект върху заболеваемостта от шизофрения. Въпреки това, в някои страни, като Холандия, се наблюдава увеличение на броя на пациентите с шизофрения след Втората световна война, което се свързва с отрицателно влияниеглад и стрес по време на бременност.
Етнически аспекти
Етническите аспекти обикновено се разглеждат в контекста на раса, религия и културно-исторически регион на пребиваване.
Честотата на шизофренията варира малко в различните страни, регистрирана е във всички раси и култури. Въпреки това, статистическите нива на заболеваемост все още, макар и в по-малка степен от преди, се влияят от разликата в диагностичните критерии за диагностициране на шизофрения.
Зависимостта на честотата на dementia praecox от расовите характеристики и културата е изследвана от E. Kraepelin. Според този известен психиатър „dementia praecox“ представлява 77% от всички психози, регистрирани сред местните жители на Ява, а маниакално-депресивната психоза е по-рядко срещана тук.
G. Crocetti и др. (1964) в своето изследване цитира факти, че шизофренията се наблюдава по-често на островите Далмация и Истрия, отколкото на континента.
H. Murphy и M. Lemieux (1967) регистрират висока честота на шизофрения в полуизолирани френски канадци. Може би тези данни до известна степен отразяват влиянието на генетичните фактори върху честотата на шизофренията.
Анализът на литературата от втората половина на ХХ век показва, че повишено нивослучаите на шизофрения са отбелязани в Северна Швеция, Финландия, Хърватия, южните щати на Индия и страните от Афро-Карибите
Редица изследователи предоставят цифри, които показват, че е регистрирана висока честота на шизофрения сред католиците в Канада и Ирландия. В същото време е отбелязана сравнително ниска честота на шизофрения сред членовете на някои религиозни секти в Съединените щати („анабаптисти“).
За разлика от други страни, случаите на шизофрения, както и на самоубийства, в Китай са по-високи при жените, отколкото при мъжете. Освен това самоубийствата тук по-често се извършват от жени, живеещи в селските райони.
В развиващите се страни по света, по време на икономическото възстановяване, протичането на болестта е по-положително. Като цяло изходът от шизофренията е по-благоприятен в развиващите се страни в сравнение със западните страни, но причините за това явление остават неясни (Kulhara P., 1994).
В развитите страни има тенденция към периодичен тип протичане, в слабо развитите страни - към продължителен, с доминиране на афективно-параноидни симптоми и двигателно-волеви разстройства.
Честотата на шизофренията в европейските страни(изчислено като брой случаи на заболяване на 1000 души).
- Англия -0.11 (Hailey G., 1971)
- Дания -0,12 (Munk - Jorgensen P., 1972)
- Ирландия - 0,22 (СЗО, 1986 г.)
- Италия -0,14 (McNaught A. et al., 1991-1995)
- Русия -0,14 (Krasnov V.N. et al., 2007)
В слаборазвитите страни е открита зависимостта на клиничната картина на проявата на шизофрения и нейните първоначални симптоми от характеристиките на табутата и ритуалите (Amoako D., 1978).
Някои клинични прояви на шизофренията варират в зависимост от социалните условия и културните характеристики. Така например A.R. Кадиров и М.В. Мамутова (1992) разкрива междукултурни различия в етологичните портрети на славяни и кримски татари с шизофрения, както и превода на етноспецифичното ритуално поведение в темата и съдържанието на делириума на татарите.
Етиология
По едно време украинският психиатър И.А. Polishchuk (1962) пише: „Всички чакат отговор от психиатрията на въпроса за „мистерията“ на шизофренията и този отговор може да се окаже много важен не само за цялата медицина, но и за биологията.
Най-значимите модели на етиологията на шизофренията днес включват биологични, психологически, социални и смесени (биопсихосоциални) модели.
Модели на етиологията на шизофренията:
- Биологични: генетични, дизонтогенетични, ендокринни, метаболитни, интоксикационни, инфекциозни, имунни
- Психологически: психодинамичен, екзистенциален; когнитивен (неврокогнитивен дефицит)
- Социални: семейство
- Биопсихосоциален: модел на уязвимост-стрес
Сред биологичните концепции за произхода на шизофренията в различно времеПопулярни бяха генетични, дизонтогенетични, конституционални, ендокринни, метаболитни, съдови, интоксикационни, инфекциозни и автоимунни модели.
Най-разработеният психологически модел на шизофренията е психоаналитичният модел, сред социалните модели - семейният.
Съвременният модел на етиопатогенезата на шизофренията обикновено се разглежда в рамките на модела "уязвимост-стрес". Последното предполага, че генетично вродени или придобити ранен периодсъзряването на плода поради инфекции, наранявания, перинатални инсулти и други структурни и функционални нарушения на мозъка водят до промени в двигателните умения и психиката, предразполагащи към шизофрения, като тези промени могат да бъдат открити много преди проявата на заболяването.
Стрес, особено продължителен характер, изразени и чести емоционални преживявания, ендокринни промени пубертетводят до превишаване на относително нисък праг на поносимост умствена сфера, нарушаване на компенсаторните механизми и в крайна сметка задейства процеса на проявление на шизофрения.
ШИЗОФРЕНИЯТА е ендогенно хронично прогресивно психично заболяване, характеризиращо се с комплекс от негативни, предимно загуба на единство на психичните процеси, продуктивни симптоми, както и постепенно развиващи се характерни промени в личността.
Епидемиология на шизофренията n разпространението сред населението е постоянно около 1% n шизофренията, според глобалното бреме на заболяването в света, е сред десетте най-големи често срещани причини, водещи до персистираща неработоспособност (увреждания) в популацията от млади хора (15–44 години) (данни на СЗО) n шизофренията е едно от най-скъпите заболявания за обществото, причиняващо неизмерими страдания не само на пациентите, но и на техните близки такива (в Русия - 4980 милиона рубли годишно, 40% от бюджета на психиатрията се изразходва за лечение на пациенти с шизофрения)
ЕПИДЕМИОЛОГИЯ n 45 милиона души в света страдат от шизофрения n Сред пациентите мъже – 54%, жени – 46% n Средната възраст на поява на заболяването при мъжете е 18-25 години, жените – 25-30 години n 20- 30% от пациентите с адекватна терапияпостигане на степен на социално възстановяване с минимални симптоми n Придружаващи заболявания(ИБС, диабет тип 2), суицидни тенденции (13%) намаляват продължителността на живота на пациентите, което е с 10 години по-малко, отколкото в популацията
ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА Шизофренията е полиетиологично заболяване, при възникването на което голямо значениеимат 4 фактора: n генетични n биологични n екзогенно-органични n психосоциални
ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА Генетичните фактори играят значителна роля, но сами по себе си не могат да доведат до шизофрения n В семейства с пациенти с шизофрения честотата е по-висока, отколкото в общата популация n Дете, чийто родител е страдал от шизофрения, има риск от се разболяват в 17% от случаите. n Ако и двамата родители страдат от шизофрения, рискът нараства до 46%.
ЕТИЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА Генетични фактори n n Полигенната теория за унаследяване на шизофренията е по-съвместима с клиничната картина на заболяването Болестта може да се прояви при отсъствие и при двамата родители Полученото заболяване може да бъде с различна тежест Пациентите с тежка шизофрения имат повече роднини с шизофрения Появата на заболяването е възможна при наличие на болни роднини както от страна на майката, така и от страна на бащата
БИОЛОГИЧНИ ФАКТОРИ в етиологията и патогенезата на шизофренията n Структурни промени в мозъка: разширяване на мозъчните вентрикули, намаляване на размера на мозъка, хипокампус, нарушаване на комуникацията между части на мозъка (фронтална област с други части на мозъка мозък) В етиопатогенезата на шизофренията, в допълнение към процеса на нарушено развитие на невроните, има невродегенеративен процес.
БИОЛОГИЧНИ ФАКТОРИ Неврохимични промени: прекомерна допаминергична активност в централната нервна система, участват и невротрансмитери като серотонин, норепинефрин, глутамат, GABA
Допаминова хипотеза за шизофрения (A. Carlsson, 1963 -1987) Мезокортикален път Обучение и памет Мезолимбичен път Емоции Повишена активност: продуктивни симптоми Намалена активност: негативни симптоми, когнитивно увреждане Тубероинфундибуларен път регулиране на пролактин Нигростриатен път двигателна регулация Stahl SM. Основна психофармакология на антипсихотици и стабилизатори на настроението; 1-во изд. Кеймбридж: Cambridge University Press; 2002 г
БИОЛОГИЧНИ ФАКТОРИ n Вирусни и имунни фактори: Сезон на раждане - зима, ранна пролет Активиране вроден имунитет(наличие на възпалителни маркери в кръвта, активиране на имунните клетки в серума, повишаване на концентрацията на провъзпалителни цитокини в кръвния серум и др.) n Ендокринни фактори: промени в секрецията на пролактин, мелатонин и функция щитовидната жлеза
ЕКЗОГЕННО-ОРГАНИЧНИ ФАКТОРИ в етиологията и патогенезата на шизофренията n Перинатални мозъчни увреждания n Мозъчни увреждания в ранна детска възраст n Дизонтогенеза (диспластично телосложение, атипични дерматоглифи, аномалии в структурата на мозъка) n Злоупотреба с психоактивни вещества (амфетамини)
СОЦИАЛНО-ПСИХОЛОГИЧНИ ФАКТОРИ в етиологията и патогенезата на шизофренията Те заемат подчинено положение, т.к. биологична природазаболяването е очевидно n Стресови фактори n Ролята на семейството, отношенията между неговите членове n „Шизофреногенна” майка n Родителство по типа „двойна скоба”
КЛИНИКА НА ШИЗОФРЕНИЯ n n n n n ОСНОВНИ СИМПТОМИ НА ШИЗОФРЕНИЯТА „НЕГАТИВНИ“ (ДЕФИЦИТНИ) РАЗСТРОЙСТВА РАЗДЕЛВАНЕ НА ПСИХИКАТА АУТИЗЪМ АПАТИЯ АБУЛЯ АМБИВАЛЕНТНОСТ АМБИТЕНДЕНТНОСТ НАСТРОЙКИ НА МИСЛЕНЕТО СПОРЕД ФОРМАТА НА ЕМОЦИОННИТЕ РАЗСТРОЙСТВА ДЕРЕАЛИЗАЦИЯ ДЕЗЕРСАУТ НАЛИЗАЦИЯ
КЛИНИКА НА ШИЗОФРЕНИЯ ДОПЪЛНИТЕЛНИ СИМПТОМИ НА ШИЗОФРЕНИЯ „ПОЗИТИВНИ” (продуктивни) разстройства n ПСИХОТИЧНИ ПРОДУКТИВНИ РАЗСТРОЙСТВА (ХАЛУЦИНАЦИИ, НАЛУДНИ ИЛЮЗИИ, МАНИЯ, ДЕПРЕСИЯ, КАТАТОНИЧНО, ХЕБЕФРЕНИЧНО) n НЕПСИХОТИЧНИ ПРОДУКТИВНИ РАЗСТРОЙСТВА (ПОДОБНИ НА НЕВРОЗА, ПСИ ПОДОБЕН НА ЧОПАТО)
Класификация на шизофренията n Продължителна шизофрения - Ювенилна злокачествена параноидна (умерено прогресираща) Мудна (леко прогресираща) n Повтаряща се шизофрения, протичаща с онирично-кататонична, депресивно-параноидна и афективни атаки n Пароксизмално-прогресираща шизофрения с пристъпи на различни психопатологични структури, имащи ранг на фаза или кожух
ВИДОВЕ ПРОТИЧАНЕ НА ШИЗОФРЕНИЯ n Пароксизмално-прогресивна (подобна на козина) шизофрения n Комбинация от нарушения, отразяващи непрекъснатия характер на процеса и пристъпите n Пароксизмално протичане
Клинични формишизофрения n. Проста форман. Параноична форма n. Хебефренна форма n. Кататонична форма
Клинични форми на шизофрения Проста форма n Ясна промяна в преморбидната личност (загуба на интереси, стремежи, бездействие, безцелност, аутизъм) n Постепенна поява и задълбочаване на негативните симптоми (апатия, бедна реч, хипоактивност, плоскост, пасивност, липса на инициатива, абулия ) n Явно намаляване на социалната, образователната или професионалната продуктивност n Възможни неврозоподобни разстройства, викове, идеи за отношение и промени в настроението
Параноидна форма n Преобладаване на устойчиви налудности за преследване, влияние, отношение и значение, висок произход, специална цел, телесни промени и ревност n Псевдохалюцинации със заплашителен, императивен характер, главно слухови, могат да бъдат обонятелни, вкусови или други телесни връзки
ПАРАНОИДНА форма на шизофрения n Параноиден синдром (систематизирани налудности) n Синдром на Кандински-Клерамбо (налудности за взаимоотношения, преследване, умствени автоматизми, псевдохалюцинации) n Парафреничен синдром (налудности за величие)
Синдром на умствен автоматизъм (Кандински-Клерамбо) n Налудности за преследване и влияние n Псевдохалюцинации n Прояви на умствен автоматизъм: - Идеаторни (асоциативни) n Автоматизми на Виктор Хрисанфович Кандински (1849 -1889) - Сензорни автоматизми - Моторни автоматизми
Идеаторен автоматизъм n Усещане за инвестиране, отнемане на мисли n Усещане за външна намеса в n n потока от мисли Прекъсвания (sperrung), приливи на мисли (ментизъм) Впечатлението, че мислите стават известни на другите (симптом на откритост) Безшумно повтаряне на думите на пациента мисли (ехо от мисли) Насилствена вътрешна реч
Сензорна автоматичност n Неприятни усещанияв тялото, понякога измислени, трудни за описване (сенестопатии), а понякога естествени (топлина, студ, болка, парене, сексуална възбуда, желанието за уриниране), изглеждат „направени“ специално причинени
Двигателен автоматизъм n Пациентът смята, че някои от движенията му се извършват против волята му, причинени от влияние от n Те движат крайниците, езика, предизвикват чувство на неподвижност, изтръпване, лишават ги от възможността за произволни движения
Параноиден синдром n Първична систематизирана интерпретативна заблуда (ревност, преследване, хипохондрия и др.) n Афективно напрежение n Задълбоченост на мисленето n Стеничност Основава се на нарушение на способността за абстрактно възприемане на реалността Системата на заблудата е изградена върху верига от доказателства има субективна логика, фактите се тълкуват едностранчиво Фактите, които са в противоречие с изложената концепция, се игнорират
Парафренен синдром n Фантастична глупоствеличие n Вербални псевдохалюцинации n Налудности за преследване и влияние n Симптоми на умствен автоматизъм n Афективни разстройства (хипоманийно или еуфорично настроение)
Хебефренната форма n се диагностицира за първи път в юношеска възраст или n n n младост неадекватност, емоционална плоскост глупост, маниери, гримаси, липса на целенасоченост на поведението, дезинхибиране на нагони счупена реч с неологизми полиморфизъм, разнообразие, променливост и фрагментация на психопатологичните симптоми Специфика на психичния дефект - апатоабулични симптоми и интелектуално увреждане
Кататонична форма n Двигателни нарушения (ступор или n n n n възбуда) Рязко повишен тонусмускули (восъчна гъвкавост, ригидност, втвърдяване) Негативизъм и мутизъм Импулсивни действия, кататонична възбуда Пасивно съответствие Ехо-симптоми (ехопраксия, ехолалия, ехомия) Отказ от хранене Може да е онейроид
Клинична патоморфоза на шизофренията n Рядкост на кататоничните и хебефренни форми n Преобладаване на параноидната форма n Широка гама от тревожно-депресивни спектърни разстройства n Склонност към периодичност n Редуцирани варианти на халюцинаторно-налуден синдром
Атипични варианти n Шизоафективна психоза n Шизотипно разстройство ( ниска степен на шизофрения– неврозоподобна, психопатоподобна) n Фебрилна шизофрения
Предиктори за благоприятен изход от заболяването Късно начало на заболяването Няма наследствена обремененост Остро началозаболяване Хармонично развитие в детствоПреобладаване на продуктивни симптоми Добро ниво на професионално и социално функциониране n Начало на психоза след стрес или дейност екзогенни фактори n n n n Активно сътрудничество с лекар - тежестта на промените в дефицита след 15 години боледуване в 80% от случаите зависи от продължителността на нелекувания епизод в началото на заболяването
Етапи на антипсихотичната фармакотерапия при шизофрения n Облекчаваща терапия 4 -12 седмици. n Последваща или стабилизираща терапия (коригиране на негативни симптоми, когнитивно увреждане и възстановяване на предишното ниво на социална адаптация) n 3-9 месеца n Противорецидивна (поддържаща) терапия n повече от 1 година n
Модел на ремисия при шизофрения - състояние, при което пациентите са РЕМИСИЯ повторно Диагностичен праг Симптомите са леки или
Васлав Нижински (1889 или 1890 -1950), руски балетист, хореограф n "Искам да танцувам, да рисувам, да свиря на пиано, да пиша поезия. Искам да обичам всички - това е целта на живота ми. Обичам всички. Не Не искам войни, без граници. Моят дом е навсякъде, където съществува светът. Искам да обичам, да обичам. Аз съм човек, Бог е в мен и аз съм в Него. Викам Го, търся Го. Аз съм търсач, защото чувствам Бог. Бог ме търси и така ще намерим приятел. Бог Нижински." „От дневника“.
Граф Хари Кеслер си спомня, че е бил шокиран от гледката на Нижински, слизащ по стълбите. n „Лицето му, останало в паметта на хилядите зрители, сияещо като на млад бог, сега беше сиво, отпуснато, ... само от време на време отражението на безсмислена усмивка блуждаеше по него. Дягилев го поддържаше за ръката, помагайки му да преодолее трите стълби, водещи надолу... Онзи, който някога сякаш можеше да лети безгрижно над покривите на къщите, сега едва пристъпваше от стъпало на стъпало на обикновено стълбище. Погледът, с който ми отговори, беше безсмислен, но безкрайно трогателен, като този на болно животно."
Степента на заболеваемост и разпространение зависят от диагностичните критерии и характеристиките на изследваната популация (диагностичните въпроси се обсъждат на стр. 204–208).
Годишната заболеваемост е 0,1-0,5 на 1000 души от населението. Така, според изследването, честотата на заболеваемост (на 1000 души) при първи контакт със здравните служби в Camberwell в Лондон е 0,11-0,14 (Wing, Fryers 1976), а в Манхайм - около 0,54 (Hafner, Reimann 1970). Честотата варира в зависимост от възрастта: най-високи са сред младите мъже и сред жените на възраст 35-39 години.
Риск за развитиеЧестотата на шизофренията през целия живот изглежда е между 7,0 и 9,0 на 1000 души (вижте Jablensky 1986). Например сред населението на острова, според кохортни проучвания, са регистрирани нива от 9,0 (на 1000 души) в Датския архипелаг (Fremming 1951) и 7,0 в Исландия (Helgason 1964).
Индекс РазпространениеШизофренията в европейските страни вероятно достига 2,5-5,3 на 1000 души (виж Jablensky 1986). Съвместно изследване, проведено от Световната здравна организация, показа, че когато сравнителна оценкаПроцентът на разпространение на шизофренията в различните страни е приблизително еднакъв (Jablensky, Sartorius 1975). Сходството е най-голямо, ако като диагностични критерии се използват симптоми от първи ранг по Schneider (виж стр. 205) (Jablensky et al. 1986).
Има обаче изключения от тази обща картина на хомогенни показатели. Така високо ниво (11 на 1000 души) на годишна заболеваемост (съвкупността от всички - както първични, така и вторични - случаи на заболяването, регистрирани през годината - Ред.) е отчетено в далечния север на Швеция (Bok 1953). Висока производителностсъщо се наблюдава в северозападна Югославия и западна Ирландия, сред католическото население на Канада и сред тамилите Южна Индия(виж Купър 1978). За разлика от това, нисък процент (1,1 на 1000 души) е регистриран сред хутеритската анабаптистка секта в Съединените щати (Eaton and Weil 1955).
Тази разлика в оценките за разпространението на заболяването може да се дължи на няколко причини. Първо, може да отразява несъответствия в диагностичните критерии. Второ, различията в миграцията могат да окажат влияние. Например, вероятно е хората, предразположени към шизофрения, да са по-склонни да останат в отдалечените северни райони на Швеция, защото са по-способни да понасят екстремна изолация; в същото време други лица, също предразположени към шизофрения, напускат хутеритската общност, защото не са в състояние да издържат постоянен престой в условията на тясна, тясно свързана общност. Трета причина, свързана с втората, е, че нивата на разпространение на заболяването може да отразяват разликите в техниките за откриване на случаи. По този начин откритията на Eaton и Weil изглежда отчасти се дължат на особеностите на техния подход, тъй като проучване, проведено в Канада, не открива разлика между нивата на хоспитализация за шизофрения в хутеритските общности и в други популации (Murphy 1968). Високо нивочестотата в западна Ирландия също не е потвърдена от допълнителни проучвания (NiNuallain et al. 1987). И накрая, трябва да се отбележи, че разликите в разпространението на заболяването не се обясняват непременно с разлики в продължителността на заболяването. Епидемиологичните изследвания на демографските и социални корелати на шизофренията се обсъждат допълнително в раздела за етиологията.
Шизофрения. Афективни разстройства.
1. Определение за шизофрения. Етиология, патогенеза, епидемиология.
2. Симптоматика на шизофренията: продуктивни и негативни симптоми.
3. Видове протичане на шизофрения.
4. Ремисии при шизофрения.
5. Афективни разстройства.
Шизофрения (schisis – разцепване, phren – душа, ум) – ендогенно прогресиращо психично заболяване, проявяващо се със специфични личностни промени и различни продуктивни симптоми.
Според етиологията шизофренията се отнася до ендогенни заболявания , т.е. възниква на фона на наследствено предразположение, което се реализира под въздействието на различни физически или психически провокиращи фактори ( теория за стресовата диатезашизофрения), свързани с възрастта кризи или спонтанно. Също външни факторидопринасят за развитието на обостряне на заболяването.
Наследственото предразположение предполага наличието роднините на пациента имат по-висок риск от развитие на шизофренияотколкото в населението. Ако единият родител е болен от шизофрения, рискът за детето е около 15%, за двамата – около 50%. Ако един от монозиготните близнаци е болен, тогава рискът от заболяване за втория не надвишава 80%, т.е. не е абсолютен (ролята на екзогенни провокиращи фактори).
В основата патогенезашизофренията се дължи на нарушения в невротрансмитерното предаване, осъществявано от допамин, серотонин, норепинефрин и др. (това се потвърждава от ефективността на антипсихотиците). Главната роля е дадена на допамин. Активирането на предаването на допамин в мезолимбичния път е свързано с развитието на психотични симптоми, а инхибирането на предаването в мезокортикалния път е свързано с развитието на негативни разстройства.
Идентифициран морфологични променив мозъка на пациенти с шизофрения: умерена атрофия сива материя(особено фронтални дяловеи хипокампус) заедно с увеличаване на бялото вещество и камерния обем. Въпреки това връзката между морфологични промении клиниката все още не го е идентифицирала. Диагнозата шизофрения се поставя само клинично без патологично потвърждение.
Шизофренията е прогресивен заболяване, т.е. води до непрекъснато нарастващ разпад на психиката. Темпото му може да варира. Този разпад води до загуба на единството между психичните процеси, формирането специфични промени в личността , до шизофренична деменция („кола без шофьор“, „книга със заплетени страници“). Паметта и интелигентността не страдат при шизофрения, но способността за тяхното използване е нарушена. Пациентите с шизофрения се държат странно, характеризират се с необичайни и непредсказуеми емоционални реакции и изказвания (те не разбират контекста на ситуацията, не знаят как да четат емоции по лицата). Тези специфични особеностиШизофренията е описана за първи път от Eugene Bleuler (4 “A” - асоциации, афект, амбивалентност, аутизъм), той също предлага този термин. Ето защо шизофренията се нарича "болест на Bleuler".
В допълнение към специфичните промени в личността, шизофренията се проявява по различни начини. продуктивни симптоми (налудности, халюцинации, депресия, мания, кататония и др.). Тези симптоми са по-малко специфични, тъй като се появяват и при други заболявания.
При шизофренията няма симптоми, характерни за органично увреждане на мозъка (пароксизми, загуба на паметта, психоорганичен синдром).
Разпространение шизофренията е около 1%. Този показател е общ за всички страни по света и не зависи от национални, културни, икономически и други условия. Около 2/3 от пациентите са под наблюдението на психиатри, т.е. ако се съсредоточим върху счетоводната популация, тогава разпространението е около 0,6% от популацията.
Възрастначало на заболяването – от 14 до 35 години. Пиковата честота е 20-30 години. Шизофренията рядко се проявява в детството (въпреки че са описани случаи на шизофрения в първите години от живота). След 40 години рискът от развитие на заболяването рязко намалява.
Мъже и жениболедуват еднакво често, но тежките продължителни форми на шизофрения се срещат 4 пъти по-често при мъжете.
По отношение на социалните последици шизофренията е много сериозно заболяване. Значителна част от хората с умствени увреждания страдат от шизофрения.
2. Симптоматика на шизофренията: продуктивни и негативни симптоми.
Клиничните прояви на шизофренията се разделят на две групи.
1. Задължителни симптоми . Това са задължителни симптоми, характерни за шизофренията. Появата им прави диагнозата сигурна. Те могат да бъдат представени изцяло или частично, да се появят по-рано или по-късно и да имат различна тежест. В основата си е - негативни симптоми(прояви на психически срив). Съвременни лекарствапрактически нямат ефект върху тях. Разграничават се следните групи задължителни симптоми ( необходимо е да се дешифрира значението на термините):
· разстройства на мисленето: sperrung, mentism, slippage, fragmentation, verbigeration, символно мислене, неологизми, разсъждения;
· патология на емоциите: намаляване на емоционалния резонанс до емоционална тъпота, неадекватност на емоциите, парадоксалност на емоциите (симптом на "дърво и стъкло"), амбивалентност;
· нарушения на волевата активност: хипобулия (намален енергиен потенциал), симптом на дрейф (подчинение на външни обстоятелства), амбитенция;
· аутизъм(отделяне от реалността, оттегляне във вътрешния свят).
2. Незадължителни симптоми . Тези симптоми са допълнителни, т.е. те са по-малко специфични за шизофренията и могат да се появят при други заболявания. Това - продуктивни симптоми(налудности, халюцинации). Някои от тях обаче се считат за повече или по-малко типични за шизофренията. Поради факта, че е по-лесно да се идентифицират продуктивни симптоми, отколкото негативни, днес продуктивните симптоми (симптоми от ранг I) се използват като основни диагностични критерии за шизофрения. Те включват:
· отнемане на мисли, вкарване на мисли, озвучаване на мисли;
· влияние на делириум;
· нелепи луди идеи (комуникация с извънземни, управление на времето).
За поставяне на диагнозата е достатъчно наличието на един от четирите изброени симптома поне 30 дни.
Останалите продуктивни симптоми (други видове халюцинации, персекуторни налудности, кататония, депресия, мания) са от помощно значение за диагнозата.
Сред диагнозите, приети в психиатрична болница, шизофренията съставлява около 25% от първичния прием и винаги е на второ място. Шизофрениците съставляват повече от половината от хроничните хоспитализации и средно остават в болница по-дълго от тези с други психиатрични диагнози. Напоследък голям брой хронични шизофреници са се преместили в пансиони (общежития, пансиони) и следователно са настъпили фундаментални промени: броят на пациентите с хронична шизофрения
в психиатриите непрекъснато намалява.
Нямаме надежден брой пациенти с шизофрения, търсещи извънболнична помощ.
Изчисленията показват, че около 0,25% от възрастното население изпитва шизофрения за първи път всяка година. Около 1% от населението трябва да се страхува от шизофренично заболяване през живота си.
Транскултурните сравнения осигуряват значителни разлики в честотата на заболяването. Това показват представителни проучвания в различни сегменти от населението
като се вземе предвид демографската корекция, 10 случая (Inzidens) на шизофрения на 1000 души. на западния бряг на Норвегия и наполовина по-малко (5 или 4,9) в Япония. В Тюрингия този показател е само 3,8 на 1000 души.
– предишен | следващия-