Нитрати: противопоказания, странични ефекти, клинично значими взаимодействия. Нитрати: странични ефекти, тяхната профилактика и корекция Нитрати в кардиологични лекарства
текстови_полета
текстови_полета
стрелка_нагоре
Нитроглицерин и неговите производни.
Изосорбид ди- и мононитрат и техните производни.
Органичните нитрати имат мощно разширяващо действие върху коронарните съдовепри условие, че първоначално е нарушен вазомоторният тонус на съдовете. В дадена ситуация техният ефект може да се нарече подобен на ефекта на наскоро открития ендогенен фактор на релаксация от ендотелен произход. Наред с това, органичните нитрати имат антиагрегантна активност (активиране на простациклин), което спомага за подобряване на коронарната циркулация.
В антиангинозния и антиисхемичния ефект на органичните нитрати най-важен е техният периферен вазодилатативен ефект, особено върху венозната циркулация, което води до намаляване на преднатоварването на миокарда. Те също така влияят (в по-малка степен) на артериалното легло, което е придружено от намаляване на последващото натоварване на миокарда, което осигурява както увеличаване на доставката, така и намаляване на търсенето на миокарден кислород.
Показания за употреба на нитрати:
- облекчаване (само определени лекарствени форми) и предотвратяване на пристъпи на ангина,
- лечение на пациенти с остър миокарден инфаркт (без тежка хипотония);
- лечение на остра и хронична сърдечна недостатъчност (без тежка хипотония).
Противопоказания за употребата на нитрити:
- лоша индивидуална поносимост на IG поради повишена чувствителност към нитрати (главоболие, хипотония, тахикардия);
- изразена хипотония, колапс, постурална хипотония (систолично кръвно налягане под 100 mm Hg, диастолично кръвно налягане под 60 mm Hg);
- алергична реакция към нитрати;
- исхемични инсулти, повишено вътречерепно налягане, церебрална исхемия (за интравенозно приложение);
- сърдечна тампонада (за интравенозно приложение);
- тежка анемия;
- токсичен белодробен оток;
- тежка аортна стеноза (намалено пълнене на лявата камера - рядко е възможна хипотония);
- закритоъгълна форма на глаукома;
- наличието на парадоксален ефект на нитратите - пристъп на стенокардия, миокардна исхемия до развитие на миокарден инфаркт и внезапна смърт.
Странични ефекти:
- главоболие или усещане за "пълнота" на главата, шум в главата. зачервяване на лицето, замаяност, сърцебиене, хипотония;
- тахикардия (рефлекс), парене на устната лигавица (при сублингвално приложение), гадене, повръщане;
- метхемоглобинемия (при честа и продължителна употреба);
- парадоксални ефекти - (виж по-горе).
Рискови фактори за странични ефекти:
- едновременна употреба на лекарства с изразени гинотензивни свойства, други лекарства със синергичен ефект по отношение на хипотензивни и вазодилатиращи ефекти;
- приемане на няколко таблетки за първи път едновременно или последователно за кратък период от време;
- предписване на нитрати на пациенти с хипертрофична кардиомиопатия;
- употребата на нитрати по време на прием на алкохол, диуретици, високи температури на околната среда (баня, сауна, горещ душ).
Толерантност (пристрастяване) към нитрати
Важна характеристика на нитратите е възможността за развитие на толерантност, синдром на ранно негативно последействие и синдром на отнемане (rebound).
Толерантността или пристрастяването се проявява чрез намаляване на продължителността и тежестта на ефекта на нитратите при редовна употреба или необходимостта от използване на все по-големи дози за постигане на същия ефект. Тахифилаксията е частен случай на бързото й развитие (дори след приема на първата доза).
Възможни механизми за развитие на толерантност към нитрати:
- изчерпване на сулфхидрилни групи, необходими за тяхното взаимодействие с рецепторите на васкуларните гладкомускулни клетки;
- стимулиране на ендогенни вазоконстрикторни реакции на организма (медиатори - ренин, ангиотензин, катехоламини и др.);
- промени в плътността и намаляване на афинитета на рецепторите за нитрати върху мембраната на съдовите гладкомускулни клетки;
- балансиран артериален и венозен хемодинамичен ефект, който се състои в необходимостта от еднакво интензивно разширяване на вените и артериите.
Увеличаването на дозата на лекарството, като правило, дава временен ефект поради високата вероятност от развитие на толерантност към повишената доза на лекарството.
Използват се няколко метода за предотвратяване на появата на толерантност:
- периодичен прием на нитрати през деня по такъв начин, че свободният период от навлизането им в кръвта е 10-12 часа, докато обаче е невъзможно да се осигури ефект при чести пристъпи на ангина пекторис; има вероятност от „синдром на негативно последействие“ по време на прекъсване на приема на лекарството, когато пациентът извършва физическа активност;
- редуващ се дневен прием на нитрат и калциев антагонист (например изосорбид динитрат и нифедипин);
- използвайте заедно с нитрати, когато се появят признаци на толерантност на "коректори" - донори на SH-групи (метиоин, N-ацетилцистеин, флуимуцил), инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (каптоприл, периндоприл), диуретици.
Синдром на ранен негативен ефектсе проявява в обостряне на явна и асимптоматична исхемия след приемане на еднократна доза нитрат и синдром на отнемане (отскок) - повишаване на кръвното налягане над първоначалните нива, поява или увеличаване на пристъпите на стенокардия до развитието на миокарден инфаркт, епизоди на безболезнена миокардна исхемия по време на физическа активност и в покой.
Най-важните в групата са три лекарства: нитроглицерин, изосорбид динитрат и изосорбид-5-мононитрат.
Нитроглицерин (NG)
текстови_полета
текстови_полета
стрелка_нагоре
Нитроглицерин (NG)
Има специфичен спазмолитичен (миотропен) ефект върху гладката мускулатура на съдовата стена. Лекарството е предимно венозен дилататор, причиняващ намаляване на венозното връщане на кръв към сърцето (предварително натоварване). В по-малка степен NG действа върху артериалното русло (на големите артерии), като намалява следнатоварването. Лекарството намалява съпротивлението на коронарните артерии и увеличава притока на кръв в тях, има относително стабилен директен ефект върху обезпеченията, което води до увеличаване на ретроградния кръвен поток поради разширяване и увеличаване на броя на функциониращите обезпечения. Важно свойство на NG е способността му да преразпределя коронарния кръвен поток към по-добро кръвоснабдяване на исхемичната област на миокарда, по-специално на субендокардните области. NG има антиагрегационни свойства срещу тромбоцитите.
NG може да се абсорбира, когато се прилага върху кожата под формата на маслен разтвор, в специални трансдермални лекарствени форми (мехлеми, пластири, дискове).
Взаимодействието на NG с други лекарства може да бъде синергично и антагонистично. Синергичността се проявява чрез повишени хипотензивни и системни вазодилататорни ефекти (хипотензивни, антиадренергични лекарства, диуретици, вазодилататори, калциеви антагонисти, бета-адренергични агонисти, етилов алкохол, новокаинамид, хинидин сулфат), както и повишен антиангинален ефект (донори на SH-групи, ангиотензин). -инхибитори на конвертиращия ензим, салицилати). Антагонистичен - отслабване на вазодилататорния ефект (карбахолин, пилокарпин, алфа-адренергични агонисти, хистамин, пчелни и змийски отрови, прекомерна инсолация, ангиотеизин, питуитрин, кортикостероиди, стимуланти на централната нервна система и автономните ганглии, блокери на М-холинергичните рецептори), както и отслабване на антиангинозния ефект поради развитието на омрежваща толерантност към NG, причинена от редовна и продължителна употреба на изосорбид динитрат и продължителни форми на NG под формата на пластири.
Сублнгвалпийни форми на НГ
Общото показание за употребата им е облекчаване на пристъп на стенокардия.
НГ таблетки за сублингвално приложение (нитроглицерин, ангибид, ангиолингвал, ангиозед, ангорин, глицерол тринитрат, миоглицерий, нитрангин, нитрокардиол, нитроглия, нитроминт, нигрол, нитростат, тринитрин, тринитроглицерин, тринитрол и др.) бързо се разтварят в устната кухина и се висока бионаличност, точност на дозиране. Изразеният ефект започва след 1 минута и достига максимум след 4-6 минути. При 9% от пациентите в първите минути след приема на NG може да се наблюдава рязко понижаване на систолното и диастолното кръвно налягане с едновременно повишаване на сърдечната честота. Антиангинозният ефект може да не съвпада с изчезването на миокардната исхемия, която може да продължи след облекчаване на болезнената атака (безболезнена форма на исхемия).
В допълнение към таблетните форми се използва разтвор на NG в алкохол (спиращият ефект от 2-4 капки съответства на ефекта на една таблетка NG) и разтвор на NG в масло в капсули (капсулата се раздробява с предната част). зъби, така че съдържанието му да попадне под езика).
Инхалаторните форми на NG включват аерозол и цигари.
Поток от аерозол с NG (нитроглицеринов аерозол, нитролингвален спрей и др.) се насочва в отворената уста под езика, като се натиска клапата на кутията (веднъж или два пъти), което съответства на 0,2-0,4 mg или 0,4-0,8 mg на NG в зависимост от дозата с едно натискане на клапата. Характеристики на приложението са: по-бърз хемодиамичен ефект (средно след 30-60 s) в сравнение с подсъзнателното приложение на таблетки; има висок риск от предозиране (пациентът може да натисне клапата няколко пъти); възможността за навлизане на аерозол в атмосферата в затворено помещение (опасно за околните хора, които не понасят добре NG).
Лекарствени форми на NG за перорално приложение
Общата индикация за тази група лекарства е както предотвратяването, така и облекчаването на пристъпите на стенокардия.
Те са таблетки или капсули с продължително действие и обикновено се предлагат в две форми в зависимост от дозировката: малка (mite) и по-голяма (forte).
Дозираните форми с ниски дози включват nitrong mite, nitropek-retard, sustak mite, nitrogranulong, nitretspofa, nitro-mac. Те се понасят по-добре от пациентите, отколкото сублингвалните форми на НГ. Хемодинамичният ефект продължава средно 0,5 часа.
Дозираните форми с по-високи дози включват нитрогранулонг, сустак форте, нитронг форте, сустонит форте, нитрокор, нитро-мак ретард, гилустенон, нитромиит.Хемодинамичният ефект след приемане на 6,4-13,0 mg започва след 2-5 минути. Продължителността му е 5-6 часа, антиангинозният ефект настъпва след 20-45 минути, най-изразеният ефект продължава 45-120 минути, общата му продължителност е 2-6 часа.
Лекарствата се предписват в единична доза от 1-2 таблетки няколко пъти на ден. Важно е да запомните, че за облекчаване на пристъп на стенокардия не трябва да дъвчете таблетки и капсули, т.к. Излишното количество NG от унищожените по този начин микрокапсули, попадайки в устната кухина, може да предизвика опасни странични ефекти.
Трансдермални форми на нитроглицерин
Предлага се в две лекарствени форми: мехлеми; пачове (дискове).
Мехлем със 2% маслен разтвор NG (nitro, nitrobid, nitrong) се използва за предотвратяване на стенокардни пристъпи при пациенти с ангина пекторис при усилие и в покой с чести пристъпи, особено през нощта. Това е трудна лекарствена форма, оставя мазни следи по дрехите и често предизвиква дразнене на кожата на мястото на приложение. Антиангинозният ефект настъпва в рамките на 15-60 минути, пикът на действие настъпва след 30-120 минути, а продължителността му е 3-4 часа (рядко 6-8 часа).
Обикновено мехлемът се прилага в количество от 7,5-30 mg в предната част на гърдите. Той се изстисква от тубата върху специален филм с деления: дължина 12,5 mm (съответстваща на 7,5 mg), максимална дължина 50 mm (30 mg). По-добре е да нанасяте мехлема сутрин или вечер, след почистване на кожата. За да избегнете дразнене, трябва да смените местата на приложение.
Пластири и дисковеса специални трансдермални системи за бавно освобождаване на лекарства - демонит, нитродерм ТТС, питродиск, питро-дур. трансдермално-нитро. Техният максимален антиисхемичен ефект е значително по-слаб от този на НГ таблетки за подкожно приложение. Използването на пластири и дискове може да доведе не само до развитие на толерантност към NG, но дори да причини тахифилаксия (развитие на толерантност към първата доза след 8-10 часа), включително развитие на кръстосана толерантност към NG при сублингвално приложение . Температурата на околната среда и физическата активност могат да повлияят на кинетиката на NG - при локално затопляне концентрацията на NG в кръвната плазма се увеличава 2-3 пъти, а при охлаждане намалява.
Букални форми на нитроглицерин
Използват се под формата на две фундаментално различни форми: плочи (тринитролон) и таблетки брошури (сусадрип, сускард, сустабуккал, нитрокард и др.). поставен върху устната лигавица. След адхезията им NG постепенно прониква в кръвта, без да се метаболизира при първото преминаване през черния дроб. Ефективността на букалните форми може да бъде еквивалентна на интравенозно приложение на NG, като се вземе предвид леко забавяне на началото на действието (1 min). Букалните форми на NG са единствените съществуващи, които могат да спрат пристъп на стенокардия толкова бързо, колкото NG, когато се прилагат сублингвално.
Тринитролонг
текстови_полета
текстови_полета
стрелка_нагоре
Той е в състояние да спре пристъп на стенокардия за 1,5 минути, продължителността на антиангинозния и антиисхемичен ефект е 3-5 часа.Интермитентната употреба на лекарството през целия ден (1-2 пъти) избягва развитието на толерантност към NG. Една от характеристиките на лекарството е възможността за употребата му при пациенти с МИ, когато IV форми на NG не са налични.
Пластината се залепва върху лигавицата на горната венеца над кучето, малките кътници или резците отдясно или отляво, за предпочитане след ядене на гореща храна. След нанасяне плочата не трябва да се опитва да се премести настрани, не трябва да се дъвче или поглъща. Дозата на лекарството се избира индивидуално в зависимост от времето на резорбция на плочата: плоча с 1 mg - с резорбция в рамките на 1-1,5 часа; с 2 mg - с резорбция за 2-3 часа; от 3-4 mg - с резорбция до 6 ч. Могат да се поставят две плаки, като общата доза трябва да отговаря на необходимата. Ако е необходимо да се увеличи физическата активност (да се ускори темпото), достатъчно е пациентът да оближе чинията с върха на езика си 2-3 пъти (без да се опитва да я отмести от мястото й). Тази техника се използва, ако атаката не е спряла с прилагането на една плоча. За да се предотвратят атаки, пластината може да се залепи върху горната венеца 1-2 минути преди очакваното физическо или емоционално натоварване. Ако товарът се окаже кратък и плочата все още не се е разтворила, тя може да бъде отстранена.
Сусадрин
текстови_полета
текстови_полета
стрелка_нагоре
Брошури таблети. Началото на хемодинамичния и антиангинален ефект настъпва 3 минути след приложението, ефектът продължава 5 часа (по време на периода на резорбция на брошурата).
Интравенозни форми
Патентовани имена: nirmin, nitro-bid IV, nitrostat IV, nitronal, nitro, nitro-mac IV, 1%, разтвор на NG в алкохол за IV приложение, перлинганит и др. След IV приложение на NG ефектът настъпва след 2-5 минути. , полуживотът поради бързия метаболизъм на лекарството в кръвта е 1-2-3 минути.
Показания за IV и NG инфузия: премахване на стенокарден пристъп при остър инфаркт на миокарда, нестабилна стенокардия, облекчаване на коронарен спазъм по време на коронарна ангиография, сърдечна недостатъчност при определени сърдечни дефекти.
Инфузионният разтвор се приготвя чрез разреждане на 50-100 mg от съдържанието на амп. или бутилки в 500 ml 5% разтвор на глюкоза или 0,9% разтвор на натриев хлорид. Първоначалната скорост на инфузия е 5-10 mcg/min или 20-30 mcg/min, в зависимост от състоянието на пациента. На всеки 3-5-10 минути скоростта на инфузия може да се промени на 10 mcg/min. Дозата се титрира, докато систолното LD намалее с 10-20% (не по-ниско от 90 mm Hg) или с 10 mm Hg. Изкуство. или докато налягането на белодробното капилярно заклиняване намалее с 20-30%. Максималната скорост на инфузия е 150-200 mcg/min, оптималната е 40-60 mcg/min. При продължителност на непрекъснати IV и NG инжекции повече от 48 часа, рискът от развитие на толерантност към NG се увеличава.
Противопоказания за IV форми на НГ са хипотония или некоригирана хиповолемия; перикардна констрикция, сърдечна тампонада, тежка аортна или митрална стеноза (когато е необходимо да се поддържа налягане или обем на пълнене на лявата камера); неадекватна церебрална перфузия.
Изосорбид динитрат (ID)
текстови_полета
текстови_полета
стрелка_нагоре
В допълнение към свойствата, характерни за NG, той има селективен разширяващ ефект върху мезентериалните и други капацитивни вени, не променя или леко увеличава сърдечната честота. Системното съдово периферно съпротивление не се променя поради рефлексно симпатиково активиране; белодробното съдово съпротивление намалява. Като другите нитрати.
ID няма собствени инотропни и хронотронни ефекти. Подобряването на систолната сърдечна функция се определя от намаляване на предварителното натоварване и рефлекторната стимулация на симпатиковата нервна система. При пациенти с коронарна артериална болест подобрението на систолната функция се дължи на намаляване на миокардната нужда от кислород, намаляване на преднатоварването и подобрена перфузия на субендокардните части на миокарда.
Лекарството се предлага в почти всички възможни лекарствени форми.
ID за сублингвално приложениеима изразен хемодинамичен и антиангинален ефект, който настъпва не по-рано от 3-4 минути, максималният ефект се наблюдава от 15-та минута и по-късно, общата продължителност на действие е 45-120 минути. Началото на действие на ID за дъвчене е в рамките на 10 минути, но не по-рано от 3-4 минути, пикът на действие е 25 минути. след прием.
Антиангинозни и антиисхемични ID аерозолни ефекти(iso-mac спрей, isoket sirey, dynament спрей и др.) се появяват след инхалация на две дози (2,5 mg) след 2-6 минути, продължителността на ефекта е 60 минути. Когато използвате за първи път, трябва да натиснете клапана няколко пъти, докато се появи равномерен облак от спрей, след което можете веднага да насочите струята в устната кухина. Контейнерът трябва да се държи вертикално, насочвайки аерозолния поток към вътрешната повърхност на бузата и задържайки дъха си (без да преглъщате). За облекчаване на пристъп на стенокардия са необходими една, две или по-рядко три последователни дози през интервал от около 30 секунди.
Обикновени ID таблетки(нитросорбид, изодинит, изо-мак, корнилат, изокет, кардикет, ломилан, армидам, карванил, карвазин, кородил, коронекс, изорат, итрозид, васкардия, вазодилат и др.) имат средна продължителност на антиисхемичния ефект 4 часа. , Антиангинозният ефект се записва по-дълго от антиисхемичния. При продължителна редовна употреба стационарното ниво на концентрация на ID в кръвната плазма се повишава, което очевидно се дължи на натрупването на метаболити. Лекарствата се използват по 10-20 mg от 2 до 6 пъти на ден. При тежки случаи единичната доза се увеличава до 30-40 mg. За да се предотврати развитието на толерантност към ID, трябва да се стремите да предписвате минималната ефективна доза, ако е възможно, само 30 минути преди очакваната физическа активност, за предпочитане не повече от 2-3 пъти на ден.
U Дългодействащ ID(isoket retard, cardiquet retard, iso-mac retard, isosorb retard, sorbitrate, isordil tembids, dilartrate-SR) след приемане на 40 mg от лекарството, антиисхемичният ефект се записва след 1 час, максималният ефект - след 2 часа , общата продължителност на антиангинозния и антиисхемичен ефект е - около 8 часа
Трансдермална форма на ID(iso-mac TD sirey) се използва след сутрешно измиване или, ако е необходимо, вечер, една или две дози (30-60 mg ID), последвано от триене на лекарството върху кожата с опашните кости на пръстите. Ефектът му продължава около 16 часа.
Изокет крем, като правило, се използва преди лягане (при чести пристъпи на стенокардия сутрин и преди лягане). Две единични дози крем (500 mg крем съответства на 50 mi ID) се втриват в кожата на гърдите, вътрешната повърхност на предмишницата или корема. Минималната повърхност за нанасянето му съответства на; две длани. Ефектът продължава около 12 часа.
Букална форма на ID(dinitrosorbilong) биоразтворими плаки, чието приложение в дози от 20 и 40 mg позволява непрекъснато, равномерно и продължително (около 10 часа) доставяне на лекарството в кръвта.
Изосорбид динитрат за инфузия(динит, изодинит, нзокетидр), разредени в 0,9% разтвор на натриев хлорид или 5% Разтворът на глюкоза се прилага с начална скорост 3-4 капки в минута (при ID концентрация 100 mcg/ml) или 1-2 капки (при ID концентрация 200 mcg/ml). Скоростта на приложение може да се увеличи на всеки 5-15 mih с 2-3 капки, в зависимост от поносимостта на лекарството, като същевременно се наблюдава кръвното налягане, сърдечната честота, ЕКГ и диурезата. Продължителността на приема е от няколко часа до няколко дни. Прекратяването на инфузията трябва да става постепенно, с преминаване към сублингвално или перорално приложение на ID.
Изосорбид-5-мононитрат (izmo, isomochat, mopish), monizol, monocyte и др.)
Антиангинозният ефект настъпва 30-45 минути след перорално приложение, максималният антиисхемичен ефект се развива след 45-60 минути. Продължителността му за изопат е 2-6 часа, за монизид и моноцит - 4-7 часа.Употребата може да започне с пробна доза за поносимост - 10 mg 1 път на ден. Терапевтична доза - 20 mg. 2 пъти на ден с интервал от 7 часа или при необходимост преди физическа активност. Дозата може да се увеличи до 20 mg 3 пъти дневно, след това до 40 mg 2-3 и дори 4 пъти дневно.
Лекарства с продължително действие(elantan retard, efox dong 50; olicard retard, izmo retard, imdur и др.) имат средна продължителност на антиангинозния ефект на единична доза от 10-14 ч. Използва се 1 табл. 1 път дневно, при необходимост - до 2 табл. Лекарството не трябва да се дъвче или да се опитва да се разтвори.
Нитратите са лекарства, които имат способността да разширяват кръвоносните съдове. Те спират пристъп на стенокардия и намаляват натоварването на сърдечния мускул. Разходите могат да имат както краткосрочен, така и дългосрочен ефект.
Принципът на действие на лекарствата
Нитратите или нитровазодилататорите са група лекарства, които се препоръчват за потискане на болката, причинена от ангина пекторис, както и. За първи път са използвани през 1879 г. В началните етапи на употребата на нитрати експертите откриха, че ефектът от употребата им е краткосрочен, така че те работиха, за да гарантират, че продуктът има дългосрочен ефект.
Принципът на действие на лекарствата на базата на нитрати е отпускане на гладката мускулатура на кръвоносните съдове и разширяване на коронарните съдове, поради което достатъчно количество артериална кръв и кислород достига до миокарда. Всичко това спомага за намаляване на хемодинамичното натоварване на сърцето.
Показания за употребата на тези лекарства са:
- пристъпи на ангина;
- миокардна исхемия;
- повишено кръвно налягане;
- остра и хронична сърдечна недостатъчност.
Терапевтичният ефект на нитрат-съдържащите лекарства е както следва:
- разширяване на коронарните съдове, на фона на което се увеличава притока на кръв през колатералите, както и подобряване на храненето на областите на миокардна исхемия;
- разширяване на артериите: този ефект ще намали натоварването на сърцето чрез намаляване на периферното съпротивление;
- разширяване на вените: в резултат на това венозният отток намалява, натоварването върху стените на вентрикулите на сърдечния мускул намалява и коронарният кръвен поток се подобрява.
Нитратите лесно проникват както през лигавиците, така и през кожата. Именно този фактор определя разнообразието от лекарствени форми на тези лекарства.
Нитратите се използват както за облекчаване, така и за предотвратяване на пристъпи на ангина:
- В първия случай се използват бързодействащи форми (таблетки, които се поставят под езика или аерозоли). При използване на аерозоли ефектът настъпва по-бързо, отколкото при поставяне на таблетка.
- Предотвратяването на пристъпи при стабилна стенокардия се извършва с помощта на лекарства с продължително действие.
Когато лекарство, съдържащо нитрати, попадне в тялото, специфична група се отделя от техните молекули, активирайки производството и натрупването на вещество, което спомага за отпускане на гладката мускулатура на стените на коронарните съдове. Нитратите действат и на мозъка, блокирайки рефлексите на коронарно свиване, отслабвайки контрола върху сърцето и кръвоносните съдове.
Друго важно свойство на нитрат-съдържащите лекарства е да предотвратяват агрегацията на тромбоцитите и да подобряват течливостта на кръвта, така че сърцето да може по-добре да издържа на стреса.
Аналгетичният ефект на такива лекарства е много по-силен от този на лекарствата от други групи.
Характерно е за нитратните продукти феномен на променливост на индивидуалния ефект. Въпросът е, че за всеки пациент ефективната доза на лекарството е различна и варира от 5 до 100 mg. Същото може да се каже и за продължителността на действие на лекарството след приемане на стандартна доза: при различни пациенти тя варира от 1 до 8 часа. Ето защо при предписването на нитрати се използва индивидуален подход към всеки пациент.
При редовен прием на лекарства, съдържащи нитрати, пациентите със стабилна стенокардия по-добре понасят физическата активност.
Когато използвате нитрати, трябва да запомните, че отпечатаните таблетки губят свойствата си, когато са изложени на въздух. Те могат да се съхраняват не повече от един месец след отваряне на опаковката.
Привикване на организма към нитрати и синдром на отнемане
При приемане на лекарства от описаната група се поддържа същото ниво на нитрати в организма, поради което коронарните артерии спират да реагират на тях. В резултат на това не може да се постигне желаният ефект.
За да не се случи това, се предписва лекарствена схема, при която нитратите отсъстват от кръвта за определен период от време. За да направите това, режимът на приемане на лекарства се коригира: те се използват 2-3 пъти на ден вместо четири.
Пациентите трябва да имат предвид, че ако рязко спрат приема на нитрати, е възможен синдром на отнемане, който се изразява в рязко влошаване на състоянието им.
Предписване на лекарства в зависимост от функционалния клас на стенокардия
При пациенти с ангина пекторис от функционален клас 1-2 нитратите трябва да се приемат периодично, преди ситуации, които могат да предизвикат пристъп. Това не е трудно, тъй като при тези видове патологии атаките се появяват предвидимо, в определени часове и дни и при специфични видове физическа активност.
За първия и втория клас на ангина пекторис са показани нитрат-съдържащи лекарства с кратко и умерено продължително действие.
При пациенти с по-тежка ангина нитратите се предписват така, че да осигурят ефект през целия ден. Това се дължи на факта, че при такива форми на патология атаките се появяват дори в покой. За постигане на тази цел се предписват или лекарства с редовна продължителност 3-4 пъти на ден, или лекарства с продължително действие 1-2 пъти на ден.
Съвместимост с други лекарства
Съвместими лекарства
При пациенти със стабилна стенокардия от трети или четвърти функционален клас, особено ако има анамнеза за инфаркт на миокарда, нитратите се комбинират с бета-блокери. Последните имат кардиопротективен ефект. При комбиниране на нитрати и бета-блокери, тежестта на страничните ефекти е значително намалена.
Нитратите се комбинират добре с калциеви антагонисти, които намаляват сърдечната честота. С този метод на приложение ефектът от намаляване на натоварването на сърцето се увеличава и тежестта на страничните ефекти се отслабва.
Нитратите се комбинират добре с диуретици. Диуретиците намаляват риска от пристрастяване на тялото към лекарства и могат да бъдат предписани за борба с това явление.
Отбелязано е, че ефектът на нитратите се засилва при едновременното приложение на АСЕ инхибитори (Рамиприл, Еналаприл).
Несъвместими лекарства
Не се препоръчва комбинирането на нитрати и дихидропиридинови калциеви антагонисти (амлодипин, нифедипин), тъй като последните също имат изразен вазодилатиращ ефект. Когато се използват заедно, терапевтичният ефект е значително отслабен. Освен това рискът от странични ефекти се увеличава.
Лекарствата от нитратната група не са съвместими с Виагра.
Способността на тези лекарства да намаляват кръвното налягане се подобрява, ако се комбинират с алкохол, вазодилататори и наркотични аналгетици.
Форми и видове нитрати
- таблетки и гранули, които трябва да се поставят под езика;
- таблетки за орално приложение;
- разтвор за интравенозно приложение;
- аерозоли за инжектиране под езика;
- букални пластини или таблетки (поставени зад бузата);
- мехлеми, дискове и пластири за трансдермално приложение.
Всички лекарства, съдържащи нитрати и предназначени за поставяне под езика, се характеризират с кратко действие и се използват за облекчаване на пристъпи на ангина. Други форми на лекарства, съдържащи нитрати, са предназначени за предотвратяване на атаки.
В зависимост от продължителността на ефекта се разграничават следните видове нитрати:
- кратка продължителност (до един час);
- умерено дълготраен (до 6 часа);
- значително продължително действие (от 6 до 24 часа).
Нитратите, особено тези от групата на краткодействащите нитроглицеринови лекарства, се препоръчват да се приемат в седнало положение, особено в началните етапи на лечението. Тази нужда е свързана с вероятността от развитие на световъртеж.
Имената на лекарствата, съдържащи частици „дълги“, „ретард“ или „форте“, показват, че те принадлежат към групата на лекарствата с продължително действие.
Нитратни групи
В аптеките са представени основните групи продукти, съдържащи нитрати:
- нитроглицерин (Nitroglycerin, Nitrolong, Sustak Forte): такива лекарства се предписват за потискане на пристъп, техните продължителни форми са подходящи за профилактика, както и за лечение в слединфарктния период;
- изосорбидни динитрати (Isoket, Dinisorb): лекарствата от тази група се понасят малко по-лесно от пациентите в сравнение с нитратите и се използват както за облекчаване, така и за предотвратяване на атаки;
- изосорбид-5-мононитрат (Efox Long, Monizol), чиято особеност е, че се понася добре от почти всички групи пациенти.
Лекарства, съдържащи нитрати, предписани за ангина
Продукт на таблетки за поставяне зад езика. Лекарството е необходимо за потискане на вече настъпила ангина атака.
Ефектът от употребата на това лекарство настъпва доста бързо - след 1-3 минути. Ако една таблетка няма необходимия ефект, можете да повторите приема, но само 5 минути след предишния.
Ефектът продължава около 30 минути след употреба на таблетка нитроглицерин. Лекарството има редица странични ефекти, а продължителният му прием води до пристрастяване.
Лекарството е периферен вазодилататор. Основните му форми: концентрат за приготвяне на разтвори, предназначени за интравенозно приложение, както и спрей.
Разтворът се прилага в болнични условия. Използването на спрей включва инжектирането му в устата. Аерозолът не може да се използва вътрешно, така че трябва да задържите дъха си, когато инжектирате.
Една доза ще бъде 3 инжекции. Интервалът между всяко използване на аерозола е 5-10 минути. Общо е допустимо да се приемат 3 дози Isoket спрей.
Разтвор Isoket се използва при нестабилна стенокардия, спреят се използва за бързо потискане и предотвратяване на пристъпи на стенокардия. Когато използвате лекарството, трябва да се въздържате от шофиране на превозни средства или да го правите с изключително внимание.
Таблетките имат дълготраен ефект, така че се препоръчва да се използват за предотвратяване на пристъпи на ангина. Лекарството се произвежда в дози от 40 и 60 mg.
Началната доза е 40 mg на ден. Вземете лекарството сутрин, след хранене. Но ако атаките се появят през нощта, тогава трябва да вземете хапчето вечер, а не сутрин. Възможно увеличение на дозата - 60 mg 1 път на ден или 40 mg 2 пъти на ден (интервалът между дозите трябва да бъде 12 часа).
Нитродерм ТТС
Швейцарският пластир от компанията Novartis (Novartis) се прилага върху кожата на гърдите, шията и китката. Основната активна съставка е нитроглицерин.
Продължителността на действие на пластира Nitroderm е един ден. Препоръчително е да оставите пластира за 10 часа, след което да вземете почивка за 14 часа, тъй като Nitroderm бързо пристрастява. Пластирът се предлага в дози от 5, 10 и 15 mg.
Пластирът може да се прилага многократно върху една и съща област на кожата само след няколко дни.
Продуктът се предлага под формата на таблетки. Подходящ за продължително лечение на стенокардия и други прояви на сърдечна недостатъчност.
Приемът на Monocinque започва с минимална доза от 5-10 mg. Трябва да приемате таблетките 2 пъти на ден с интервал от 7 часа. Дозировката може да се увеличи според предписанието на лекуващия лекар до 10 mg на ден, честотата на дозите остава същата - 2 пъти на ден.
Лекарството се произвежда под формата на капсули и таблетки с удължено действие.
Лекарството трябва да се приема един час преди хранене или два часа след него. Началната доза на лекарството ще бъде 10-20 mg, честотата на дозите е два пъти дневно. Увеличаването на дозата е възможно само на 3-4-ия ден от лечението до 20-40 mg 2 пъти на ден. Не приемайте повече от 80 mg/ден.
Също така е възможно лекарството да се приема веднъж дневно. В този случай единичната доза ще бъде 40-60 mg.
Ефектът на лекарството се дължи на действието на линзидомин, активен метаболит на молсидомина. Действието на таблетките се наблюдава след приблизително 20-30 минути и продължава до 6 часа.
Молсидомин се използва за облекчаване на стенокардни пристъпи и предотвратяване на появата им. Ако ангина пекторис се лекува с Molsidomin, началната доза е 1 mg. Броят на приемите не трябва да надвишава четири пъти. С увеличаването на дозата броят на дозите намалява.
Лекарствата Corvaton и Sydnopharm с подобно основно вещество се предлагат в търговската мрежа.
Продуктът се предлага в следните лекарствени форми: концентрат за приготвяне на инфузионен разтвор и сублингвален спрей. Подходящ както за профилактика, така и за облекчаване на пристъп. Аналогов – Iso-mic.
Спреят се впръсква под езика, без да се вдишват парите. За да направите това, трябва да приближите пръскачката възможно най-близо до устната лигавица под езика, да задържите дъха си и да напръскате разтвора (може да се появи усещане за парене). След това можете да дишате през носа си. Ако е необходимо да се спре атака, се препоръчва описаната по-горе процедура да се повтори 2-3 пъти с интервал от 30 секунди.
Концентратът най-често се разрежда, например с 0,9% разтвор на натриев хлорид или 5-30% разтвор на глюкоза. Лекарството се прилага интравенозно, бавно (начална доза - 1-2 mg / час, средна - 7,5 mg / час, максимална - до 10 mg / час).
Започването на терапията с това лекарство започва с доза от 10-20 mg. Честотата на приемите е от 1 до 3 пъти на ден. На третия или четвъртия ден от терапията дозата може да се увеличи. Максималната дневна доза е 80 mg.
Особеността на това лекарство е, че при продължителна употреба не се развива пристрастяване към активния компонент на лекарството, молсидомин. Благодарение на това е възможно да се използва Sidnopharm, ако пациентите имат непоносимост към нитроглицерин и други нитрати.
Това лекарство се предлага под формата на таблетки. Максималната доза от лекарството, разрешена за употреба през деня, е 12 mg.
Българското лекарство се предлага под формата на прах и течност за приготвяне на разтвор, който впоследствие се прилага инжекционно.
Разтворът се приготвя непосредствено преди употреба, като съдържанието на ампулата се разрежда с разтвор на декстроза. Разтворът се прилага интравенозно, капково. Дозировката и продължителността на лечението се определят от специалист в болнична обстановка при стриктно проследяване на артериалното налягане.
Формата на освобождаване на този вазодилататор е тънки филми, които са залепени към венците. Активното вещество е нитроглицерин. Действието на това лекарство е насочено главно към венозните съдове.
Веднага след като пациентът почувства началото на пристъп, той трябва да залепи филма в горната област на венците и да натиснете за няколко секунди, оставете, докато се разтвори. За да засилите ефекта, трябва да прокарате езика си върху филма 2-3 пъти. Първоначално трябва да се използват филми с дозировка от 1 или 2 mg активно вещество.
Продуктът е с удължено действие. Филмите са в състояние да спрат пристъп на ангина за 1-1,5 минути. Продължителността на ефекта е от 3 до 5 часа. Тринитролонг има противопоказания и може да предизвика нежелани реакции.
Лекарството се произвежда под формата на дозиран спрей, който се използва сублингвално. За един контейнер – 200 лекарствени дози. Лекарството облекчава пристъпите на стенокардия и също така се използва за предотвратяване на нейното развитие.
За да облекчите атаката, трябва да напръскате една или две дози от спрея под езика. Ако е необходимо, напръскайте повторно само след 30 секунди. Максималната дневна доза Nitrospray е 16 дози.
С превантивна цел продуктът трябва да се впръска 5-10 минути преди очакваната физическа активност, чието ниво причинява болка в гърдите, задух и други симптоми на стенокардия у пациента.
Corvaton се произвежда под формата на обикновени таблетки, както и таблетки с продължително действие. Лекарството се използва както за стабилна, така и за нестабилна стенокардия.
Ако използвате обикновени таблетки, тогава се препоръчва прием на 2-3 таблетки на ден. Действието на таблетките започва 20 минути след приема им, максималният ефект настъпва след 30-60 минути. Продължителността на ефекта е от 3 до 6 часа.
Когато приемате Corvaton таблетки с удължено освобождаване, дозата не трябва да надвишава 1-2 таблетки на ден.
Лекарството се предлага под формата на таблетки. Лекарството действа комплексно и осигурява дълготраен ефект, който настъпва 20-30 минути след приложението.
В началото на лечението Cardiket се предписва два пъти дневно в доза от 20 mg или еднократно в доза от 40 mg. Ако не се наблюдава терапевтичен ефект, дозата се увеличава до 60-120 mg.
Продължителността на курса се определя от лекуващия лекар. Можете да приемате таблетките независимо от храненията.
Лекарството се произвежда под формата на таблетки, сублингвален аерозол, капсули с удължено освобождаване и дозиран спрей.
Ако Nitrosorbide се използва под формата на таблетки, те трябва да се приемат 4-5 пъти на ден, 2 часа след хранене или един час преди него. Ако не се наблюдава подобрение, дозата се увеличава от петия ден на лечението.
Ако се използва спрей, той трябва да се инжектира 1 до 3 пъти на ден.
Класове ангина пекторис и характеристики на приема на нитрати
Принципите на терапията зависят от това какъв функционален клас стенокардия е идентифициран при пациента:
- В случай на първи клас патология се препоръчва лекарството да се приема преди очакваното натоварване. В зависимост от вида на приетите нитрати, това трябва да се направи един час или 5 минути преди активността.
- Вторият клас ангина също изисква приема на лекарството преди физическо натоварване. Ако атаките се повтарят често, са показани продължителни форми.
- При стенокардия от трети клас се приемат лекарства с продължително действие (до 12 часа).
- При патология от четвърти клас лекарствата се приемат с продължителност до 16 часа.
След като пациентът почувства болка в областта на гърдите, той трябва да заеме седнало положение и да постави таблетка под езика си. Ако атаката започне, докато пациентът е в легнало положение, той трябва да седне: така атаката ще премине по-бързо.
Методи за оценка на ефективността на нитратите
При лечение на пациенти с ангина с нитрати се вземат мерки за обективна оценка на ефективността на използваните лекарства. Те включват процедури като:
- стрес ЕКГ;
- фармакодинамични изследвания с бягаща пътека;
- радиоизотопни изследвания на миокардната перфузия.
Лечението с нитрати се счита за ефективно, при условие че броят на стенокардните пристъпи е намалял поне 2 пъти. Това сравнение е подходящо, ако пациентът е ангажиран с физическа активност на повече или по-малко постоянно ниво. Ако това не е така, тогава е възможно подценяване или надценяване на ефективността на лекарството.
Друг индиректен признак за оценка на ефективността на нитратите е кръвното налягане: доказано е, че дозите, които постигат желания резултат, спомагат за понижаване на систолното кръвно налягане с 15-20 mmHg.
Що се отнася до прогнозата на пациенти, страдащи от коронарна болест на сърцето и приемащи нитрати, няма надеждни данни по този въпрос. Това се дължи на невъзможността за дългосрочна и продължителна употреба поради развитието на пристрастяване.
Противопоказания
Противопоказания за употребата на нитрат-съдържащи лекарства от всяка дозирана форма са:
- тежка стеноза на аортната клапа;
- индивидуална непоносимост към активните вещества на лекарствата;
- всяка форма на колапс или шок;
- тежка бъбречна или чернодробна недостатъчност;
- миокарден инфаркт с понижено кръвно налягане;
- констриктивен перикардит;
- тежки форми на анемия;
- глаукома с повишено вътреочно налягане;
- мозъчни травми;
- тиреотоксикоза;
- възраст под 18 години;
- белодробен оток, причинен от проникването на токсични вещества в тялото;
- сърдечна тампонада.
С изключително внимание се предписват лекарства, съдържащи нитрати, на пациенти с тежки прояви на церебрална атеросклероза.
Употребата на лекарства от тази група по време на бременност или кърмене може да се предписва само по строги показания.
Странични ефекти
Нежеланите реакции от приема на нитрати включват следното:
- цефалгия;
- подуване на лицето;
- рязко понижаване на кръвното налягане;
- припадък;
- повишено вътреочно налягане;
- пристрастяване към лекарството;
- световъртеж;
- кожни алергични реакции;
- гадене, повръщане;
- киселини в стомаха;
- суха уста;
- сънливост;
- леко парене на езика;
- диария;
- усещане за топлина;
- замъглено зрение и други зрителни смущения;
- повишени пристъпи на ангина (в редки случаи);
- болка в областта на гърдите.
Най-честата нежелана реакция от приема на лекарства, съдържащи нитрати, е главоболието, особено в първите дни на лечението. След 2-5 дни тежестта на цефалгията намалява или този нежелан ефект изчезва напълно.
Опасните странични ефекти от приема на нитрати, които също се наричат парадоксални, включват повишен пристъп на стенокардия, миокардна исхемия до инфаркт и внезапна смърт.
Факторите, които увеличават риска от странични ефекти, включват:
- едновременна употреба на лекарства, които имат изразени антихипертензивни свойства;
- консумация на алкохолни напитки по време на терапията;
- приемане на диуретици по време на лечение с нитрати;
- престой в условия на повишена температура (посещение на сауна, баня, душ с гореща вода).
За да се избегне такъв страничен ефект като привикване на тялото към нитрати, експертите използват един от следните методи:
- увеличаване на обичайната доза на лекарството;
- интермитентен прием на нитрати за 24 часа, което осигурява период без навлизане на лекарството в кръвта (трябва да продължи около 10-12 часа);
- редуване на дози нитрати и калциеви антагонисти през целия ден.
Нитратите са лекарства, предписвани за ангина пекторис. В зависимост от действието те са предназначени или да облекчат болката, или да я предотвратят. Продуктите се използват само по предписание на лекуващия лекар.
Нитратите се използват широко като антиангинозни средства при различни форми на коронарна артериална болест (ангина пекторис, миокарден инфаркт и др.). Терапевтичният ефект на нитратите (нитровазодилататори) се основава на способността на субстрата да увеличи съдържанието на азотен оксид, който е ендотелен релаксиращ фактор. Този фактор стимулира гуанилат циклазата, повишава съдържанието на цикличен гуанозин монофосфат в клетката и в крайна сметка причинява вазодилатация. Нитровазодилататорите включват органични нитрати, както и сиднонимини (молсидомин) и други донори на азотен оксид (амилнитрит). Най-разпространени в клиничната практика са органичните нитрати (нитроглицерин, изосорбид динитрат, изосорбид мононитрат). Напоследък са разработени не само нови съединения и лекарствени форми на органични нитрати, вкл. удължено действие, но също така бяха изяснени и разширени показанията за тяхното приложение, в частност при сърдечна недостатъчност, разработени са обективни методи за оценка на тяхната ефективност и начини за преодоляване на толерантността. Дозираните форми на нитрати осигуряват проникването на активното вещество в кръвообращението през лигавицата на устната кухина (таблетки, вафли, аерозоли), след перорално приложение (таблетки, капсули за перорално приложение), трансдермално, т.е. когато се прилагат върху кожата (мехлеми, лепенки, дискове) или се използват за инжекции.
Антиангинозният ефект на нитратите се дължи на преструктурирането на хемодинамиката, свързано с общия съдов ефект на лекарството, релаксацията под влияние на гладката мускулатура на периферните съдове, особено с неговия венодилатиращ ефект. Под въздействието на нитроглицерин венозният кръвен поток към сърцето намалява, налягането в дясното предсърдие и в системата на белодробната артерия намалява, периферното съдово съпротивление намалява. В резултат на това се разтоварва миокарда, намалява се напрежението му при преодоляване на съпротивлението при изтласкване на кръвта, намаляват енергийните разходи и нуждата от кислород. Полученото намаляване на сърдечното напрежение и коронарният литичен ефект помагат за възстановяване на кръвния поток през малките съдове на миокарда и подобряват кръвния поток в епикардните коронарни артерии. Заедно с намаляването на исхемията, болковите импулси от исхемичния фокус постепенно изчезват и синдромът на болката спира. Действието на нитратите не се ограничава само до коронарните съдове, те предизвикват разширяване и на други кръвоносни съдове (мозъчни съдове, периферни съдове, коремни съдове). Приемът на нитрати може да модулира фибринолизата чрез промяна на съотношението в плазмата между двата основни компонента на тази система - тъканен плазминогенен активатор и неговия инхибитор, което може да бъде както следствие от промени в хемодинамиката, така и резултат от инхибиторния ефект на NO върху тромбоцитната агрегация и адхезия.
В допълнение към използването на нитрати като лекарства по избор за първоначално лечение на повечето пациенти със стенокардия (облекчаване и предотвратяване на пристъпи), предписването им на пациенти с променлив праг на исхемична болка е оправдано, тъй като те предотвратяват интермитентна коронарна вазоконстрикция в вазоспастична ангина. За облекчаване и предотвратяване на прогнозирана атака на ангина по-често се използват дозирани форми на нитрати, които се абсорбират в устната кухина. От лекарствата, приемани през устата, най-ефективни са забавените форми на нитросорбид и неговия метаболит. Основната индикация за редовна употреба на забавената форма на нитросорбид е стенокардия в покой, която често се повтаря през деня. Случайна употреба (главно веднъж на ден) се препоръчва за предотвратяване на пристъпи на стенокардия или сърдечна астма, които се появяват през нощта. Трансдермалните форми на нитратите могат да се използват за същата цел. Редовната употреба на забавени форми на нитросорбид и 5-мононитрат е показана при сърдечна недостатъчност с нарушена функция на лявата камера и митрална регургитация, както и при белодробна хипертония. Инжекционната форма на нитратите се използва за лечение на пациенти с нестабилна стенокардия, остър миокарден инфаркт и тежка сърдечна недостатъчност.
Поради значителната индивидуална вариабилност на ефекта, изразяваща се в значителни флуктуации в ефективните дози нитрати и продължителността на действие на едно и също лекарство при различни пациенти, съвременните програми за нитратно лечение предполагат задължително използване на обективни методи за оценка на неговата ефективност: фармакодинамични изследвания с бягаща пътека, сдвоена велоергометрия, многократно мониториране на Холтер ЕКГ, радиоизотопни методи за изследване на миокардната перфузия, стрес ехокардиография. Най-често наблюдението на лечението с нитрати се извършва чрез нивото на кръвното налягане, измерено при максимален ефект на лекарството (след 1 час), и чрез увеличаване на продължителността и мощността на натоварването по време на стрес тестове, изчезването на на епизоди на депресия на ST сегмента по време на ЕКГ мониториране, както и чрез субективна поносимост.
Честите странични ефекти на нитратите са главоболие, което обикновено се появява в началото на лечението, и тахикардия. Намаляването на дозата, промяната на начина на приложение на лекарството или използването на аналгетици, ментол или валидол в някои случаи намалява тежестта на главоболието. Друг често срещан страничен ефект е постуралната хипотония, проявяваща се със замайване, слабост и дори кратка загуба на съзнание. Метхемоглобинемията, както и тежките нитратни отравяния се срещат предимно при малки деца. Някои пациенти с коронарна артериална болест развиват толерантност към нитрати, състояние, при което е необходимо увеличаване на дозата на нитратите, за да се постигне антиангинален или хемодинамичен ефект. Толерантността се проявява чрез увеличаване на пристъпите на стенокардия, поява на стенокардия в покой и увеличаване на нуждата от нитроглицерин. В същото време ефектът от приема на различни нитрати се нарушава или намалява, а продължителността на действието им се съкращава. Толерантността може да се появи веднага след приема на няколко дози от лекарството и в този случай се означава като тахифилаксия. Отслабването на ефекта на нитратите не е свързано с повишен метаболизъм в черния дроб. Това се дължи на факта, че при редовна употреба техните по-малко активни метаболити се натрупват в кръвта, които се конкурират с основното лекарство за местата на свързване. В допълнение, развитието на толерантност към нитрати може да бъде свързано с окисляването на сулфхидрилни групи, разположени в специфични области на съдовата гладка мускулатура, с които взаимодействат нитратите, промени в активността на гуанилат циклазата и намаляване на синтеза на цикличен GMP. Тежестта на поносимостта е право пропорционална на дозата и честотата на прием на нитрати. При продължителна употреба на лекарствени форми с кратко действие не се наблюдава отслабване на ефекта им. При редовна употреба на продължителни форми на нитрати и изосорбид динитрат, особено пластири и мехлеми, рискът от развитие на толерантност се увеличава значително. За да се предотврати развитието на толерантност, е необходимо да се намери необходимата минимална доза от лекарството, която дава хемодинамичен ефект с определена тежест. Предложени са методи за периодична употреба на нитрати: предписване на изосорбид динитрат не 4, а 2 пъти на ден - сутрин и следобед, така че нитратите да отсъстват от кръвта всеки ден в продължение на 8-12 часа. Трансдермалните форми на нитроглицерин се препоръчват да се отстраняват от тялото през нощта, създавайки период, свободен от действието на лекарството. Ако ефективността на нитратите намалява при принудителна редовна употреба, се препоръчва да се прекъсне лечението за най-малко 24 часа, като се позволи на пациента да спре атаките само с краткодействащ нитроглицерин. Възможно е обаче да се развие синдром на отнемане, свързан с внезапно спиране на навлизането на нитроглицерин в тялото. Това се доказва от пристъпи на стенокардия, често възникващи при внезапно спиране на интравенозната инфузия на нитроглицерин. Препоръчва се също временно преминаване към лечение с молсидомин и предписване на лекарства, които даряват сулфхидрилни групи (S-ацетилцистеин, каптоприл), въпреки че понастоящем няма убедителни доказателства за възможността за предотвратяване на тахифилаксия с каквито и да е средства.
лекарства
лекарства - 1103 ; Търговски наименования - 82 ; Активни съставки - 6
Активно вещество | Търговски наименования |
|
|
|
|
|
|
Нитровазодилататорите комбинират лекарства, чиито ефекти са свързани с образуването на азотен оксид (NO): глицерол тринитрат, изосорбид ди- и мононитрат, сиднонимини. През 1879 г. нитроглицеринът е използван за първи път за ангина пекторис. Оттогава нитратите остават важно лекарство при лечението на коронарна артериална болест. През 1998 г. R.F. Furchgott, L.J. Ignarro, F. Murad беше удостоен с Нобелова награда за изясняване на ролята на NO като физиологичен ендотелиум-зависим фактор на релаксация, който определя съдовия тонус. Дефицитът на NO играе важна роля в патогенезата на коронарната артериална болест, артериалната хипертония, сърдечната недостатъчност и захарния диабет тип II, което ни позволява да разглеждаме нитратите като лекарства за заместителна терапия.
Ключови думи: глицерил тринитрат, изосорбид динитрат, изосорбид 5-мононитрат, сиднонимини, поносимост, фармакокинетика, странични ефекти.
МЕХАНИЗЪМ НА ДЕЙСТВИЕ НА НИТРОВАЗОДИЛАТАТОРИТЕ
Механизмът на действие на нитратите на клетъчно ниво е идентичен с ефекта на фактора на ендотелната релаксация. При наличие на ендотелна дисфункция възниква дисбаланс между релаксиращите и контрактилните фактори, произведени от ендотела с дефицит (с изключение на септичен шок) на образуването на ендогенен азотен оксид. Нитропрепаратите действат като екзогенни донори на азотен оксид. NO стимулира разтворимата гуанилат циклаза с помощта на свободни калциеви йони и калмодулин. В присъствието на гуанилат циклаза, цикличният гуанозин монофосфат (cGMP) се образува от гуанозин трифосфат, стимулира се транспортиращата калций АТФаза на саркоплазмения ретикулум, увеличава се доставката на калций в саркоплазмения ретикулум и концентрацията му в цитозола намалява. Последицата от намаляването на вътреклетъчната концентрация на калций е релаксация на мускулните клетки. По този начин екзогенните органични нитрати заместват дефицита на собствения ендогенен NO.
Основните ефекти на нитратите са отпускане на гладката мускулатура на съдовата стена, стомашно-чревния тракт и други органи. Вазодилататорният ефект на органичните нитрати води до значително намаляване на вентрикуларното пред- и следнатоварване и, като следствие, до значително намаляване на сърдечната дейност и консумацията на кислород от миокарда.
По-големият афинитет на нитратите към венозната стена, отколкото към артериалната стена, определя най-изразения ефект на нитратите върху венозните съдове, особено във висцералните области и крайниците. При пациенти с добър антиисхемичен ефект на нитратите се наблюдава намаляване на крайния диастоличен обем на лявата камера в покой средно с 25% и при натоварване с 19%. Тези промени в сърдечните обеми допринасят за увеличаване на фракцията на изтласкване на лявата камера (EF) в покой (от 50% до 60%) и по време на натоварване (от 36% до 48%) след прилагане на сублингвален NTG и единична доза от 80 mg ISDN във форми с продължително освобождаване (от 52% до 64%).
В резултат на намаляване на преднатоварването и пълнене на сърдечните камери, напрежението на стените им намалява, кръвообращението в субендокардиалните и интрамуралните области на миокарда се подобрява.
по време на диастола се увеличава кръвоснабдяването на исхемичните области на миокарда. Допълнителният антиисхемичен ефект на нитратите се осигурява от дозозависима коронарна вазодилатация. Нитратите разширяват коронарните колатерални съдове и увеличават коронарния кръвен поток, докато няма синдром на коронарна кражба.
Нитратите разширяват лумена на субепикардните коронарни артерии в зоните на ексцентрична стеноза с частично запазена гладка мускулатура на съдовете; нямат значителен вазодилатиращ ефект върху стенозиращи области, причинени от концентрично разположени атеросклеротични плаки. При сублингвално приложение на NTG площта на напречното сечение на нормалните коронарни артерии се увеличава с 20%, а при интракоронарното му приложение - с приблизително 40%. При умерено стенотични сегменти (средно с 68%) интракоронарният нитроглицерин увеличава площта на напречното сечение на съда с 40%, а при тежки стенози (85%) - с 36%. Добрият съдоразширяващ ефект на ISDN в сравнение с NTG се допълва от по-голямата му ефективност в постстенозни зони на коронарните артерии и по-продължително действие.
Има доказателства за възможността за възстановяване на ендотелната функция след прилагане на малки дози нитрати, които не са в състояние да упражнят независим хемодинамичен ефект.
Нитратите имат антиагрегантен ефект поради ефекта си върху вътреклетъчната гуанилат циклаза.
Азотният оксид (NO), произведен от интактния ендотел, създава антитромботична бариера над ендотела. Когато ендотелиумът е повреден, характерът на съдовия отговор към вазодилататорните вещества се променя. Хистаминът, ацетилхолинът и 5-дихидрокситриптаминът увеличават коронарния спазъм, причинявайки парадоксална вазоконстрикция. Над областта с увреден ендотел естеството на кръвния поток се променя, насърчавайки адхезията и агрегацията на тромбоцитите.
Ролята на нитратите е да даряват свободни NO групи, повишавайки синтеза на цикличен гуанозин монофосфат (cGMP). CGMP блокира бавните калциеви канали, предотвратявайки навлизането на калциеви йони в клетките (тромбоцитите) от извънклетъчната среда, упражнявайки антиагрегационен ефект поради инхибиране на рецептор-зависимото повишаване на нивото на вътреклетъчния
калций, което може да се прояви като намаляване на първичната тромбоза, независимо от хипотензивния ефект, като има системен ефект върху агрегацията.
Освен това, инфузията на NTG намалява ретромбозата след тромболиза. Y.Y. Чирков и др. имайте предвид, че антиагрегантният ефект на NTG инвитровъзниква при ниски, клинично постижими концентрации. Въпреки това, при пациенти с ангина пекторис, чувствителността на тромбоцитите към източници на NO in vivoнамалява стотици пъти поради по-ниската способност на тромбоцитите да реагират дори на повишени нива на cGMP и повишената им способност за агрегиране. Установен е антиагрегационен ефект за всички групи нитрати:
NTG, ISDN, IS5MN.
Едно възможно обяснение за антитромбоцитния ефект на нитратите е синергизмът с простациклин в местата на неговото локално производство. Известно е, че простациклинът, като активатор на аденилат циклазата, повишава нивото на цикличния аденозин монофосфат (цАМР). Увеличаването на концентрацията на сАМР в тромбоцитите причинява блокиране на рецепторно-зависимото увеличение на концентрацията на калций, което също предотвратява тяхната адхезия и агрегация.
Химическата структура на сиднонимините се различава значително от структурата на органичните нитрати. Наличието на няколко азотни атома в молекулата на молсидомина и сходството на механизма на действие доведоха до комбинирането му с нитрати в една група, наречена нитровазодилататори („нитратоподобно“ лекарство).
По-ниският риск от развитие на толерантност към молсидомин в сравнение с нитратите при редовна употреба показва някои предимства пред органичните нитрати.
Молизидоминът е представител на сидноноимините.
Дозирани форми на лекарството - таблетки за сублингвално приложение, перорално, ампули за интравенозно приложение.
Сиднонимините принадлежат към групата на нитровазодилататорите поради сходната си химична структура (наличие на няколко азотни атома) и хемодинамични (вазодилатиращи) ефекти
ПРЕВРЪЩАНЕ НА НИТРОВАЗОДИЛАТОРИ В АЗОТЕН ОКСИД
Нитратите действат като заместител на ендотелиум-зависим релаксиращ фактор при ендотелна дисфункция. Ендотелиум-зависимият релаксиращ фактор (EDRF) е открит през 1980 г. от R.F. Furchgott, който забеляза, че изолирани сегменти от кръвоносни съдове се отпускат под въздействието на ацетилхолин само когато ендотелиумът е запазен. Разкрита е ролята на тромбина, серотонина и брадикинина във вазодилатацията. Оказа се, че се медиира от освобождаването на EDRF. Ключ към структурата на EDRF беше открит чрез сходството между активността на EDRF и вазодилатацията от нитрати.
EDRF, подобно на GTN и натриевия нитропрусид (NP), стимулират разтворимата гуанилат циклаза (GC), което води до повишено клетъчно освобождаване на cGMP. Това е идентичността на молекулярния механизъм на действие на EDRF и органичните нитрати.
Нитратите се денитрират в гладкомускулните клетки на съдовата стена, за да образуват NO или тясно свързани видове нитрозотиол.
При физиологични условия в ендотелната клетка ензимът NO синтетаза, в реакцията на N-хидроксилиране, освобождава азотен оксид от водоразтворимата част на L-аргениновата молекула, превръщайки NO, ако се образува в достатъчни количества, в нитрозотиол, който е форма за съхранение на NO и има 100 пъти по-голяма активност от NO при активиране на гуанилат циклаза.
За да станат фармакологично активни, органичните нитрати трябва да претърпят превръщане в нитрити.
Има два пътя за образуване на NO от органични нитрати: ензимен и неензимен. В ензимния път тази реакция се катализира от органична нитратна глутатион редуктаза. Същата реакция може да се случи без ензими в присъствието на тиоли, по-специално цистеин, както и тиосалицилова киселина и глутатион. Нитратите са в равновесие с азотиста киселина, която реагира с други тиоли, за да образува нитрозотиоли. Скоростта на тази реакция е бавна при pH 7,4 и се увеличава при ниски стойности на pH. Нитрозотиолите, както и NO, стимулират гуанилат циклазата, като по този начин предизвикват релаксация на гладкомускулните клетки.
Последният етап от участието на cGMP в намаляването на напрежението в стените на гладката мускулатура изглежда е протеиновото фосфорилиране и намесата в калциевия метаболизъм върху сарколемалната мембрана.
Нитратите са пролекарства, които се денитрират вътре в гладкомускулните клетки на съда до активната форма - азотен оксид. NO е идентичен на EDRF и индуцира азодилатация, инхибира тромбоцитната агрегация, намалява тромбоцитната адхезия и има антикоагулантен и фибринолитичен ефект.
Пътят на трансформация на сиднонимините е подобен на този на нитропрепаратите. На последния етап от трансформацията на сиднонимините се образува азотен оксид. Трансформацията на сиднонимини не изисква наличието на сулфхидрилни групи, необходими за същата трансформация на органични нитрати, което изключва дефицита на сулфхидрилни групи като един от начините за развитие на толерантност към лекарството при продължителна редовна употреба.
ХАРАКТЕРИСТИКА НА ЛЕКАРСТВЕНИТЕ ФОРМИ НА НИТРАТИТЕ
Органичните нитрати са представени от три фармакологично активни вещества: глицерил тринитрат или нитрогликрин (NTG), изосорбид динитрат (ISDN) и активният метаболит на изосорбид динитрат - изосорбид-5-мононитрат (IS5MN).
Има парентерални, аерозолни, трансдермални, букални и орални форми на NTG и ISDN. Два активни денитрирани метаболита на ISDN - изосорбид-2-мононитрат (IS2MN) и изосорбид-5-мононитрат (IS5MN) - са сравними по ефективност с ISDN и се използват както в спешната кардиология (парентерални разтвори IS2MN, IS5MN), така и в превенцията на пристъпи на стенокардия (перорални лекарствени форми с редовно и продължително освобождаване IS5MN). Валидността на употребата на нитрати при лечението на пациенти с коронарна артериална болест се определя от тяхната висока ефективност при облекчаване на стенокардни пристъпи и предотвратяване на епизоди на тиха миокардна исхемия. Установено е значително намаляване на броя на пристъпите на ангина и намаляване на депресията на 5G сегмента на фона на болка и безболезнени епизоди
исхемия при използване на сублингвални, парентерални и трансдермални форми на NTG, парентерално приложение на ISDN, IS5MN, форми с редовно и забавено освобождаване.
Лекарствените форми на NTG и ISDN се използват за профилактика и облекчаване на ангинозна болка; дозираните форми на IS-5-MN се използват само за предотвратяване на атаки.
В момента има три лекарствени форми на NTG, които осигуряват удължаване на действието му:
1) перорално микрокапсулирано;
2) приложение (върху лигавицата или кожата);
3) инжекция (разтвор за интравенозно приложение). ISDN е нитрат със средна продължителност на действие.
Хемодинамичните и антиангинозни ефекти на ISDN са свързани с действието на неговите метаболити (IS2MN и IS5MN). Дозираните форми на ISDN са представени от инфузионни разтвори, перорални форми с редовно и продължително освобождаване (таблетки и капсули с бавно освобождаване). Съществуват трансдермални терапевтични ISDN системи (лепенки, дискове), които осигуряват контролирано освобождаване и доставяне на лекарството през кожата.
Изосорбид-5-мононитрат е активен метаболит на ISDN, образуван в резултат на метаболизма на първо преминаване на ISDN. Съотношението на нивата на ISDN и неговите метаболити - IS2MN и IS5MN - в кръвната плазма след кратко време е съответно 1:4:18. IS2MN е краткотраен метаболит на ISDN. IS5MN има удължена продължителност на действие, което води до удължаване на антиангинозния и антиисхемичния ефект. Препаратите IS5MN се предлагат в орални лекарствени форми с редовно и забавено освобождаване (матрични таблетки, капсули с микрогранули от веществото), осигуряващи удължено действие, както и разтвори за интравенозно приложение.
ОСОБЕНОСТИ НА ФАРМАКОКИНЕТИКАТА
НИТРОВАЗОДИЛАТАТОРИ
Нитратни препарати: глицерил тринитрат (нитроглицерин), изосорбид динитрат и неговият основен дългодействащ метаболит
Изосорбид-5-мононитрат - най-често използвани в клиничната практика, се различават един от друг по фармакокинетични параметри (Таблица 12.1).
Таблица 12.1
Сравнителни фармакокинетични характеристики на нитратите
Нитратите, когато се прилагат сублингвално или букално (супрагингивално), се абсорбират добре през лигавиците на устната кухина, практически без да се метаболизират при първото преминаване през черния дроб и бързо проникват в системното кръвообращение и коронарните съдове.
Когато се приемат през устата, нитратите се абсорбират добре през чревната лигавица, проникват в порталната система на черния дроб, но след това се подлагат на бърз и интензивен метаболизъм при първото преминаване през черния дроб. В тялото те се денитрират или в мононитрати, или в глицерили и след това образуват конюгати с глюкуронова киселина, които се екскретират от тялото.
Фармакокинетика на NTG.При сублингвално приемане на 0,5 mg NTG се открива в кръвта след 5 s, максималната концентрация се достига след 5 min и е 3 ng/ml, а след 7,5 min е 1,4 ng/ml.
Бионаличността на сублингвалната форма на NTG е 50%. NTG има голям обем на разпределение, подлежи на метаболизъм при първо преминаване и бързо се метаболизира в черния дроб чрез денитриране от глутатион редуктазата, разположена в чернодробните клетки и еритроцитите. В резултат на това се образуват глицерил динитрат, който има съдоразширяваща активност, и мононитрат, които допълнително се разграждат до глицерил и се елиминират в урината под формата на глюкурониди. Общият клирънс на IGT е 25-30 l/min, полуживотът (T 1/2) е 2-5 минути.
Трансдермални форми (ТТС НТГ), използвани в доза 0,5 кв. cm/kg, поддържайте ефективна концентрация на лекарството в кръвната плазма, равна на 0,5-1,0 ng/ml.
Продължителността на действие на NTG е кратка (10-30 минути), има добра корелация между концентрацията на лекарството в кръвта и сърдечната честота, систоличното кръвно налягане и функцията на лявата камера.
Важно място в лечението на спешни състояния в кардиологията принадлежи на лекарствената форма за интравенозна инфузия, която ви позволява бързо да постигнете контролиран клиничен ефект и, ако е необходимо, бързо да намалите или спрете ефекта на лекарството.
Интравенозната инфузия на нитроглицерин започва с 10 μg/min и се увеличава с 5-10 μg/min на всеки 5-10 минути до постигане на желания хемодинамичен ефект. Клиничният ефект може да бъде забавен. Скорост на инфузия от 30-40 mcg/min причинява главно венодилатация, 150-500 mcg/min води до разширяване на артериолите. Няма препоръки за максималната възможна доза нитроглицерин, но тя обикновено не надвишава 200 mcg/min.
Фармакокинетика на ISDN.Изосорбид динитрат се абсорбира бързо и напълно както при сублингвално приложение, така и в стомашно-чревния тракт след перорално приложение и при кожно приложение. Когато се приема перорално, лекарството се открива в кръвта в рамките на 15-20 минути, достигайки максимална концентрация след час. Еднократна доза от 10 mg от лекарството създава концентрация на ISDN в кръвта от 6,7 ng / ml; при продължителна употреба концентрацията на лекарството в кръвта се повишава. Когато се приема перорално, ISDN претърпява бърз и интензивен метаболизъм по време на първото преминаване през черния дроб. В биофазата три вещества действат с различна кинетика и, като следствие, различни съдоразширяващи ефекти.
Бионаличността на ISDN, когато се приема сублингвално, е 59%, когато се приема перорално - 22% (1-75%), когато се приема TTC - 93%. При използване на TTS с ISDN в доза от 0,5-1,0 cm 2 / kg, концентрацията на ISDN в кръвната плазма е 3-5 ng / ml.
ISDN се характеризира с висока вариабилност в стойностите на серумната концентрация, поради което има слаба корелация между приложената доза, серумната концентрация и фармакологичния ефект. При продължително дозиране на лекарството се открива голяма площ под кривата концентрация-време (AUC). Обемът на разпределение е 600 l, около 30% от ISDN се свързва с протеини.
Полуживотът след еднократно приложение е 30-60 минути, след многократно приложение е около 7 часа, поради което се наблюдава нелинейна кинетика поради инхибиране на продукта от получените метаболити. Продължителността на действие при сублингвално приложение е 36-60 минути, когато се приема перорално - 180-360 минути.
Фармакокинетика на IS5MN. IS5MN в таблетки с редовно освобождаване се абсорбира бързо и напълно от стомашно-чревния тракт и се открива в кръвта в рамките на 15-20 минути, достигайки максимална концентрация след един час (436 ng/ml). Ефективната терапевтична концентрация в плазмата (над 100 ng/ml) продължава 10-13 ч. Липсата на ефект на “първо преминаване” осигурява 100% бионаличност след перорално приложение. В биофазата действа само едно активно вещество с определена кинетика. IS5MN се характеризира с относително ниски коефициенти на вариабилност на серумните концентрации, поради което има добра корелация между приложената доза, постигнатата серумна концентрация и фармакологичния ефект. Площта под кривата концентрация-време при постоянно приложение на IS5MN в доза от 2 x 20 mg е 5843 ng/ml x час.
След денитрация или конюгация в черния дроб, IS5MN се екскретира в урината главно под формата на изосорбид (37%), D-сорбид (7%), IS5H-глюкуранид (25%), около 2% се екскретират през бъбреците непроменени и около 1% се отделя през бъбреците.изпражнения T 1/2 след еднократно и многократно приложение не се променя (4-5 часа), следователно се наблюдава строго линейна и съответстваща на дозата кинетика (без инхибиране на продукта).
Използването на фармакокинетичните предимства на IS5MN направи възможно разработването на лекарства с бавно освобождаване на веществото (забавени форми), което позволява приемането им веднъж дневно и най-пълно отговаря на изискванията за лекарства за лечение на коронарна артерия. заболяване.
Поради високата бионаличност и характерната динамика на концентрациите в кръвната плазма, която поддържа терапевтичното ниво на активното вещество през активния период на деня, като същевременно поддържа подпрагово ниво през нощта (флуктуираща динамика на концентрацията в кръвната плазма), ретард формите на IS5MN отговарят на следните най-важни изисквания на терапията:
Бързо начало на действие на лекарството, дозозависим ефект;
Надеждна дълготрайна защита на пациента през активната част от деня;
Повишаване на съответствието на пациента с лечението с дневна еднократна доза от лекарството (съответствие на пациента с режима и режима на лечение).
Фармакокинетичните характеристики на забавените форми на IS5MN с висока степен на вероятност гарантират липсата на развитие на толерантност към лекарството.
Трансдермални терапевтични нитратни системи (TNS).Наред с пероралните удължени форми на антиангинозни лекарства са създадени TTS - лекарствени форми за приложение за продължително непрекъснато приложение на лекарството в кръвния поток през непокътната кожа с контролирано освобождаване на активния компонент съгласно предварително зададена кинетична програма. Осигуряването на TTC постига и поддържа концентрацията на лекарството в кръвта на постоянно, близко до минималното терапевтично ниво през целия период на приложение, позволява ефективна поддържаща терапия и профилактика на хронични заболявания. Трябва да се има предвид, че промените в регионалния кръвен поток на мястото на прикрепване на пластира влияят върху скоростта на навлизане на активното вещество от резервоара на ТТС в системното кръвообращение. Използването на TTS за доставяне на бързо метаболизирани лекарства, като нитроглицерин, в кръвта може да замени честото приемане на хапчета и повишава надеждността на предотвратяването на пристъпи на стенокардия. TTS се представят под формата на мехлеми,
пачове и дискове с различни технологични характеристики.
Недостатъкът на кожното приложение на нитрати (мехлеми, дискове, пластири) е, че тяхното използване е придружено от нестабилна бионаличност на лекарството.
При продължителна употреба на дългодействащи дозирани форми на нитрати има голяма вероятност за развитие на толерантност.
Молсидоминспособни да се абсорбират от устната кухина. След перорално приложение се абсорбира бързо и напълно от червата. Бионаличността след перорално приложение е 60-70%. Около 30% от лекарството се превръща в различни метаболити (повечето са фармакологично активни) по време на първото преминаване през черния дроб. Началото на действие на лекарството след перорално приложение е 15-20 минути. Храненето забавя началото на действието, без да засяга общата бионаличност. Пиковата концентрация на лекарството се достига след 30-60 минути и варира от 10 до 15 ng/ml. При чернодробни заболявания максималните концентрации на лекарството в кръвта могат да се повишат значително. 6 часа след перорално приложение таблетките с редовно освобождаване в кръвта се определят само от остатъчните концентрации на веществото. Продължителността на антиангинозния ефект след перорален прием на 2-4 mg от лекарството е средно 3-4 часа и може да варира значително при различните пациенти (от 1 до 6 часа). Ефективните дози са 2 mg при 30-40% от пациентите, 4 mg при 40-50% от пациентите, а за постигане на ефект са необходими еднократни дози от 6-8 mg, а понякога и повече при 10-20% от пациентите. Препоръчва се лечението да започне с 2 mg молсидомин; при добра поносимост е възможно еднократната доза да се увеличи до ефективна доза (до 6-8 mg). На практика критерият за ефективна доза за конкретен пациент може да бъде намаляване на систоличното кръвно налягане с 15-20 (а понякога и с 25) mm Hg. 1-1,5 часа след приема на лекарството. Възможна е абсолютна поносимост към лекарството, предписването му на такива пациенти е безполезно.
По отношение на тежестта на антиангинозния ефект 2 mg молсидомин съответства на приблизително 10 mg ISDN.
ПОКАЗАНИЯ ЗА УПОТРЕБА НА НИТРОВАЗОДИЛАТОРИ
Нитровазодилататорите са ефективни при миокардна исхемия, облекчаване на спешни състояния, свързани с артериална хипертония, сърдечна недостатъчност (включително митрална или аортна регургитация).
Основните показания за употребата на инфузионни форми на нитроглицерин са:
Нестабилна стенокардия, рефрактерна на лечение с β-блокери;
Неразрешим ангинален пристъп;
Инфаркт на миокарда;
Остра левокамерна недостатъчност;
Необходимостта от контролирана хипотония по време на операция;
Мониториране на кръвното налягане по време на периоперативна хипертония, възникваща по време на интубация, анестезия, операция, екстракорпорално кръвообращение.
При продължителна употреба нитровазодилататорите са средство за симптоматично лечение за облекчаване и предотвратяване на ангинозни пристъпи и миокардна исхемия.
Показания за употреба на нитрати са:
Нитроглицерин под езика или спрей за незабавно облекчение или облекчаване на пристъп на стенокардия;
Дългодействащи нитрати като първи избор за намаляване на симптомите на стенокардия, когато бета-блокери или калиеви антагонисти са противопоказани;
Дългодействащи нитрати в комбинация с бета-блокери или калциеви антагонисти, ако монотерапията с бета-блокери или калциеви антагонисти не е достатъчно ефективна;
Дългодействащи нитрати като заместител на бета-блокери или калциеви антагонисти, ако употребата на бета-блокери или калциеви антагонисти е придружена от неприемливи странични ефекти;
Дългодействащите нитрати са за предпочитане при дисфункция на синусовия възел и тежки нарушения на атриовентрикуларната проводимост.
Таблица 12.2
Нитрати и нитратоподобни лекарства
Забележка.Оригиналното лекарство е подчертано с удебелен шрифт, * - еднократна доза
Антиангиналните дози и честотата на приложение на нитрати и нитратоподобни лекарства при пациенти със стабилна стенокардия и еквивалентни дневни дози, предложени от руските препоръки (Експертен комитет на Руската федерация, 2004 г.), са представени в таблица. 12.2.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ЗА УПОТРЕБА НА НИТРОВАЗОДИЛАТОРИ
Противопоказания за употребата на нитровазодилататори са:
Систолично кръвно налягане под 90 mm Hg;
Сърдечна честота под 50 удара/мин;
Тежка тахикардия;
Тежка контрактилна дисфункция на дясната камера, когато нейният изход зависи от предварително натоварване;
Употреба на силденафил в интервал от по-малко от 24 часа след употреба на нитрати.
При тежка аортна стеноза съществува висок риск от изразено понижение на кръвното налягане и загуба на съзнание поради употребата на нитрати. Обструкцията и митралната регургитация могат да се влошат при хипертрофична обструктивна кардиомиопатия.
ТОЛЕРАНТНОСТ КЪМ НИТРОПРЕПАРАТИТЕ
Намаляването на ефективността на нитровазодилататорите по отношение на тежестта и/или продължителността на антиангинозните, антиисхемичните, антиагрегантните и хипотензивните ефекти при многократна употреба на стандартна доза се нарича толерантност. Скоростта, с която възниква поносимост, зависи от дозата и продължителността на лечението и става значима след 24-часова непрекъсната интравенозна инфузия на лекарството.
Механизмът за развитие на толерантност към нитролекарства е многофакторен, включително молекулярни биохимични промени, физиологична компенсация и евентуално рецепторна регулация.
Съществува концепцията за екстраваскуларен толеранс, включващ нарушения на неврохормоналната регулация и претоварване на съдовия обем (така наречената фалшива толерантност) и толерантност, основана на намаляване на способността на васкуларните гладкомускулни клетки да превръщат нитратите в азотен оксид (истинска съдова толерантност ).
Намаляването на кръвното налягане по време на приема на нитропрепарати е придружено от стимулиране на барорефлекса, което води до активиране на неврохуморални ефекти, включително повишаване на нивото на катехоламините и скоростта на тяхното освобождаване, нивото на вазопресин, повишаване на плазмения ренин активност и концентрация на алдостерон, докато степента на неврохормонална стимулация се определя от дозата на нитрата. Последицата от такива механизми е значително увеличение на вътресъдовия обем, причинено от движението на транскапилярната течност поради промени в силите на Старлинг и намаляване на натриурезата и диурезата в условия на повишени нива на алдостерон (Таблица 12.3).
Таблица 12.3
Компоненти на механизмите за развитие на екстраваскуларна толерантност към нитрати
Механизмите на вътресъдовия толеранс включват нарушения в биотрансформацията на органични нитрати в резултат на възможно вътреклетъчно изчерпване на сулфхидрилни групи, десентификация на гуанилат циклазата и повишена фосфодиестеразна активност, водеща до повишено разграждане на cGMP. Хипотезата за "изчерпване на SH групи" е намаляване на степента на афинитет на нитратните рецептори, модифицирани чрез продължителна употреба на нитропрепарати в резултат на взаимодействие с SH групи и образуването на дисулфидни мостове, които намаляват степента на взаимодействие на рецептори с нитрати.
Намалена чувствителност на гуанилат циклазата, която действа като мишена за действието на получения метаболизъм
NO нитрати с дългосрочна употреба на нитролекарства бяха подложени на Boesgaard et al. експериментално тестване, изглежда, че по-високите концентрации на нитрати активират, а не намаляват активността на GC и е малко вероятно разтворимият GC на гладката мускулатура да е отговорен за намаляването на вазодилататорните ефекти на нитрата.
Новите концепции по отношение на механизмите на истинската нитратна толерантност включват ролята на оксидативния стрес в развитието на нитратна толерантност въз основа на повишени нива на пероксиди в толерантните съдове в сравнение с контролите. Развитието на толерантност може да бъде напълно избегнато чрез ограничаване на оксидативния стрес чрез използване на препарати от липозомна супероксиддисмутаза. NAD(P)-регулираните оксидази са кофактори за производството на супероксид в съдовите тъкани чрез митохондриалните ензими нитроксид синтетаза и ксантин оксидаза. Има трикратно увеличение на активността на NAD оксидазите в нитрат-толерантни тъкани, докато инфузията на ангиотензин II също повишава производството на супероксид чрез активиране на NAD-свързаната оксидаза, което потвърждава толерантогенната роля на неврохуморалната стимулация.
Известна роля за повишена вазоконстрикция в развитието на толерантност играе активирането на протеин киназа С. Разкрита е повишена вазоконстрикторна чувствителност на толерантните съдове към адреналин, серотонин, ангиотензин II и калиев хлорид, което потвърждава неспецифичността на повишената агонистична чувствителност, може се обяснява с активиране на протеин киназа С и включва общ вътреклетъчен сигнален процес. Използването на антагонисти на протеин киназа С предотвратява развитието на свръхчувствителност към вазоконстриктори (фенилефрин, тромбоксан) и развитието на толерантност, докато контракциите, причинени от ендотелин 1, класически активатор на протеин киназа С, са парадоксално намалени при толерантност към нитрати.
Повишаването на нивото на циркулиращия ангиотензин II в клетките на гладката мускулатура на съдовете активира свързаните с мембраната NAD(P)-регулирани оксидази, които са основните източници на супероксиди, и причинява образуването на пре-ендотелинова иРНК чрез стимулиране на АТ 1 -рецептори и участието на протеин киназа С, която играе основна роля в инициирането на процесите на клетъчно ниво и впоследствие може да доведе до намаляване на вазодилатиращите ефекти на нитратите при тяхната продължителна употреба.
Ролята на АСЕ инхибиторите и AT1 рецепторните блокери за предотвратяване на развитието на толерантност се определя от блокирането на супероксид, индуциран от ангиотензин II. Толерантността може да бъде предотвратена чрез производство на ендотелин с антиоксиданти, блокери на рецептори на ендотелин-1 или антагонисти на протеин киназа С.
Важен фактор, от който може да зависи развитието на толерантност (TN), е дозировката, честотата и редовността на приема на лекарството, което в крайна сметка определя връзката между постоянството на концентрацията на активното вещество в кръвта и вероятността от развитие на TN . Доказано е, че развитието на TN се причинява от наличието на постоянно високи концентрации на нитрати в кръвта, докато когато концентрацията на активното вещество се променя през деня и концентрацията намалява до подпрагови стойности, ефектът на лекарството остава .
За да се намали рискът от развитие на толерантност към нитрати, е необходимо да се поддържа 8-12-часов интервал „без нитрати“ през деня с редовна употреба на нитровазодилататор. Поради това се препоръчва да се приемат нитропрепарати не повече от 2 пъти на ден, като по този начин се осигуряват колебания в серумните нива на концентрацията през деня с намаляване до минимум под терапевтично ефективното ниво.
ВЪЗМОЖНИ НАЧИНИ ЗА ПРЕОДОЛЯВАНЕ
ТОЛЕРАНТНОСТ КЪМ НИТРОПРЕПАРАТИТЕ
Понастоящем известните методи за преодоляване на толерантността включват:
1) осигуряване на периодично приложение на лекарството през деня, така че свободният период от навлизането на нитрати в кръвта да е 10-12 часа.Доказано е, че асиметричното приложение на ниски дози IS5MN със 17-часова почивка по време на ден не позволява развитие на толерантност и не предизвиква синдрома на "нулев час". Въпреки това С.Ю. Марцевич посочва, че такъв режим на приемане на нитрати може да доведе до синдром на "рикошет" с появата не само на стенокардни пристъпи, но и на епизоди на безболезнена миокардна исхемия;
2) редуващ се дневен прием на нитропрепарати и калциеви антагонисти. Това е оправдано не само от необходимостта да се осигури почивка от приема на нитропрепарати, но и от данни от изследвания, в които ефектът на нитратите се обяснява с индиректен ефект чрез cGMP върху влизането и излизането на калциевите йони от цитоплазмата на миоцитите;
3) въвеждане на донори от SH-група. Един от най-ефективните донори на SH-групи по отношение на способността за превръщане на IGT в NO е N-acetylcysteine, чийто благоприятен ефект зависи от ефекта му върху венозната циркулация. Като донор на SH групи може да действа ACE инхибитор, съдържащ SH група, каптоприл, който няма независим антиангинален ефект поради недостатъчното освобождаване на ендотелиум-зависим релаксиращ фактор от атеросклеротичните сегменти на коронарните съдове;
4) комбиниране на нитрати с АСЕ инхибитори без SH група. Предполага се, че потенциращият ефект на АСЕ инхибиторите, които не съдържат SH група при комбинирана терапия с нитрати, се дължи главно на ефекта върху производството на контрарегулаторни неврохуморални фактори, както и способността да се стимулира ендогенният синтез на азотен оксид и простациклин в съдовия ендотел, поради локалното натрупване, причинено от АСЕ инхибитори. ендогенен брадикинин, произхождащ от ендотела";
5) комбинирана терапия с нитрати и калциеви антагонисти и/или блокери на бета-адренергичните рецептори, като се използва допълнителен индиректен ефект на лекарства, добавени към лечението, върху cGMP или неврохуморалната регулация.
Алтернативни подходи:
1) използването на молсидомин, активният метаболит на който SIN-1 медиира антиангинозния ефект чрез активиране на гуанилат циклаза. Разкрита е значителна хемодинамична активност на молсидомин с вече развита толерантност към нитрати;
2) използването на никорандил, който има мощна вазодилатация на коронарните артерии, без да засяга преднатоварването или следнатоварването, лекарството разширява артериалните сегменти с различни диаметри, малки и големи, увеличава продължителността на натоварването, времето преди началото на исхемията провокирана от натоварването, намалява
Броят на ангинозните болки и необходимостта от допълнителна употреба на сублингвални NTG намаляват. Никорандил има антитромбоцитен ефект, който се дължи на интратромбоцитно повишаване на нивата на cGMP; лекарството инхибира свързването на фибриноген на повърхността на тромбоцитите;
3) използване на нов вазодилататор, който съчетава ефектите на регулатор на Na-каналите - KRN2391.
Синтезиран е нов клас толерантно-резистентни нитрати - фуроксани - вазодилататори с по-голям тропизъм за изолирани сегменти на артериите и по-малък за вените. Ефектът на лекарствата е свързан със способността за освобождаване на азотен оксид, което беше оценено чрез степента на активност на cGMP с помощта на електронно-резонансна спектроскопия, което ни позволи да предположим, че фуроксанът има стимулиращ ефект върху разтворимата гуанилат циклаза в гладкомускулната стена на съдът за спонтанно освобождаване на NO. Добавянето на N-ацетилцистеин не повишава релаксацията на съдовите сегменти, което показва, че релаксацията е тиол-независима. Наличието на инхибитор на K-Ca канал (тетрабутиламоний) значително повишава дилатационния ефект. Предварителната обработка на васкуларни сегменти с инхибитор на цитохром Р450 (SKF525a) също намалява индуцираната от фуроксан релаксация. Тези данни предполагат механизма на вазодилатиращия ефект на фуроксан - като спонтанно освобождаване на NO поради ускорената му биотрансформация в съдовата стена и регулирано чрез взаимодействие с K-Ca каналите на гладкомускулните клетки. Освен това, предварителното излагане на венозни сегменти на разтвор на глицерил-3-нитрат не променя вазодилатиращия ефект на фуроксан, което предполага, че няма развитие на толерантност към лекарството.
Толерантността на самите нитрати е очевидна. Мониторингът на нивото на концентрация на активното вещество на нитропрепарата в серума на пациента през деня при поддържане на период на подпрагови концентрации доведе до създаването на забавени форми на лекарства, които осигуряват най-малка вероятност за развитие на толерантност.
По този начин нитратите могат да бъдат повече от вазодилататори, намаляващи исхемията и повлияващи на хода на атеросклерозата; те действат като заместител на физиологичния азотен оксид на съдовия ендотел. Тези ефекти се отслабват при продължителна терапия с нитрати. Макар че
Основата на феномена на толерантност към нитрати не е напълно ясна; изчерпването на SH групите, неврохуморалната активност и увеличаването на плазмения обем в резултат на венодилатация могат да играят определена роля.
ЛЕКАРСТВЕНИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
НИТРОВАЗОДИЛАТАТОРИ
Таблица 12.4
Лекарствени взаимодействия
Нитратите включват три лекарства: нитроглицерин, изосорбид динитрат, изосорбид-5-мононитрат. Molsidomine понякога се включва в тази група. Въпреки че не е нитрат по структура, механизмът му на действие също се медиира чрез азотен оксид и вазодилатация.
Според продължителността на действие тези лекарства се разделят на:
- кратко действие (до 1 час);
- умерено продължителен (валиден за 1-6 часа);
- значително удължено (от 6 до 24 часа).
В зависимост от пътя на навлизане на лекарството в тялото се разграничават формите на нитратите:
- прилага се в устната кухина (орално): таблетки, аерозоли, плочи;
- приема се през устата (перорално): таблетки и капсули;
- инжекция: разтвори за продължително бавно интравенозно приложение.
В аптеките можете да намерите следните нитратни препарати:
- нитроглицерин: Nitro и Nitro Pol Infusion (за IV инфузия), Nitroglycerin, Nitrogranulong, Nitrocor, Nitrolong, Nitromint, Nitrong Forte, Nitrospray, Nitrosprint, Perlinganite, Sustak Forte, Trinitrolong филми;
- изосорбид динитрат: Dinisorb, Isacardin, Isoket, Cardiket, Nitrosorbide;
- изосорбид-5-мононитрат: Monizol, Mono Mac, Mono Rum Retard, Monolong, Monosan, Monochnique и Monocinque retard, Olicard 60 Retard, Pectrol, Efox 20, Efox Long.
Имената с обозначения „дълго“, „форте“, „ретард“ се отнасят до лекарства с удължено освобождаване.
Molsidomine се продава под имената Corvaton, Sydnopharm и Dilasidom.
Механизъм на действие
Нитратите причиняват разширяване на артериите на сърцето. Това увеличава притока на кръв към миокарда и снабдяването му с кислород. В резултат на това болката или дискомфортът в гърдите изчезват.
Освен това нитратите разширяват вените по цялото тяло. В същото време те започват да побират повече кръв. Това намалява количеството кръв, което се връща към сърцето, като по този начин намалява натоварването върху него.
Този ефект се дължи на освобождаването на азотен оксид от тези съединения, който директно отпуска съдовата стена.
Друго свойство на тези лекарства е способността да намаляват залепването на тромбоцитите (агрегацията) и да подобряват кръвния поток. В резултат на това комплексно действие сърцето понася много по-добре натоварването и миокардната исхемия настъпва при по-значително усилие.
Като цяло, антиангинозният (противоболков) ефект на нитратите е по-силен от този на лекарствата от други групи. Въпреки това, ефективността и продължителността на този ефект варират значително при различните пациенти. Така една и съща доза от лекарството продължава 8 часа при един пациент, но само един час при друг. Ето защо е важно постепенно и бавно да се избират дозировката и режимът на лечение, необходими на пациента.
Характеристики на употребата на нитрати с различна продължителност на действие
За облекчаване на пристъп на стенокардия най-популярното средство са таблетките нитроглицерин, които се приемат под езика. При ангина пекторис помагат в рамките на 1-3 минути. Ако след прием на нитроглицерин болката продължава половин час или повече, това най-вероятно е кардиалгия или торакалгия (с изключение на случаите на миокарден инфаркт).
Ако след приема на първата таблетка болката в гърдите не изчезне, след 5 минути трябва да вземете друга таблетка, а ако няма ефект, вземете трета след още 5 минути. Ако това не помогне, трябва спешно да се обадите на линейка.
За облекчаване на атаките е по-удобно от таблетките да се използват аерозоли Nitrospray и Nitromint. Първо, нитроглицеринът в кутии не изтича и не губи ефективност. На второ място, той е по-удобен за използване. И накрая, най-малките аерозолни капчици се абсорбират в кръвта по-бързо от частиците на таблетката.
Тринитролонг пластините могат не само да спрат пристъп, но и да предотвратят появата му до 5 часа. Следователно те могат да бъдат залепени към венците 15 минути преди очакваното натоварване, например отиване в магазина.
Нитроглицериновите пластири са удобни:
- осигуряват равномерно доставяне на лекарството в кръвта през целия ден;
- нитроглицеринът се абсорбира в кръвта, без да достига до черния дроб;
- Пластирът може да се отстранява през нощта, което осигурява „прозорец без нитрати“, по време на който се възстановява чувствителността на клетките към нитроглицерин.
Съществуват кожни форми на изосорбид динитрат под формата на аерозол. Впръсква се върху кожата 1-2 пъти дневно, като ефектът му продължава до един ден. Недостатъкът на тази форма е бързото „свикване“ и намаляване на ефективността. Следователно такива кожни аерозоли могат да се използват само за нестабилна стенокардия през първите няколко дни от заболяването.
Изосорбид динитратни плочи от 20 mg трябва да се поставят върху венците три пъти дневно, а 40 mg - два пъти дневно. Действието им е по-нежно и постепенно от това на таблетките.
От таблетните препарати на изосорбид динитрат най-често срещаният е нитросорбидът, както и формите с удължено освобождаване (Cardiket-retard).
Изосорбид 5-мононитратът действа по-дълго от динитрата, но ефектът му е по-слаб. Следователно е необходима по-голяма доза. Ретардните форми се използват веднъж дневно в доза най-малко 50 mg.
Толерантност и синдром на отнемане
При постоянно ниво на нитрати в организма, коронарните артерии постепенно престават да реагират на тях и ефектът от лекарствата изчезва. Основният начин за преодоляване на толерантността към нитрати е да се създаде „прозорец без нитрати“, тоест период, когато няма нитрати в кръвта. Например обикновените таблетки за тази цел се предписват не 4 пъти на ден, а 2-3 пъти. Важен начин за предотвратяване на толерантност е използването на удължени форми на изосорбид-5-мононитрат.
В клиниката често се използва „спорадична“ употреба на нитрати, когато се предписват преди планирана физическа активност.
Основната опасност, свързана с периодичното дозиране, е синдромът на отнемане. Появява се при внезапно спиране на приема на нитрати. Например, след завършване на интравенозна инжекция или отлепване на петна от кожата, пристъпите на болка в гърдите могат да станат по-чести и да се засилят.
За предотвратяване на синдрома на отнемане е препоръчително да се използват удължени форми, които могат да се приемат веднъж дневно.
Като се има предвид високата ефективност на тази група лекарства и, от друга страна, явленията на пристрастяване и отнемане, нитратите за исхемична болест на сърцето се предписват само на тези пациенти, които не могат без тях.
Нитрати при исхемична болест на сърцето
При стабилна стенокардия всеки пациент може лесно да предвиди дали ще може да понесе някакъв вид натоварване или ще причини болка. Следователно, за функционални класове I-II на стенокардия, нитратите се предписват само преди тренировка, за да се предотврати атака. В този случай се използва обикновен нитросорбид, няма нужда да се предписват разширени форми.
При чести атаки, съответстващи на функционални класове III-IV, е по-добре да се предписва разширен изосорбид динитрат (например Kardiket-retard) 2 пъти на ден.
При нощни симптоми е показано приложение на изосорбид-5-мононитрат 1-2 пъти на ден.
В случай на миокарден инфаркт или нестабилен курс се предписва продължителна бавна интравенозна инфузия на нитроглицерин. В този случай е необходимо да се следи нивото на кръвното налягане на всеки час и когато се понижи до 110 mm Hg. Изкуство. и намалете скоростта на приложение или временно преустановете инфузията.
Активността на нитратите се засилва при едновременната им употреба с калциеви антагонисти (верапамил, дилтиазем), бета-блокери и ACE инхибитори.
Странични ефекти и противопоказания
Възможни нежелани реакции:
- развитие на толерантност;
- главоболие, световъртеж;
- зачервяване на лицето;
- повишен сърдечен ритъм;
- понижено кръвно налягане, припадък.
Нитратите повишават риска от синкоп при пациенти с хипертрофична кардиомиопатия и тежка аортна стеноза. Те са противопоказани при следните съпътстващи заболявания:
- всякакви форми на шок и колапс с понижение на систоличното налягане под 100 mm Hg, диастолично налягане под 60 mm Hg;
- миокарден инфаркт с понижено кръвно налягане;
- констриктивен вариант на перикардит;
- сърдечна тампонада;
- белодробен оток, причинен от токсични газове или други токсични вещества;
- повишено вътречерепно налягане (хеморагичен инсулт, мозъчно увреждане);
- закритоъгълна глаукома, придружена от високо вътреочно налягане;
- индивидуална непоносимост.
Фармакологична група - Нитрати и нитратоподобни средства
Лекарствата от подгрупата са изключени. Включи
Описание
Нитратите се използват широко като антиангинозни средства при различни форми на коронарна артериална болест (ангина пекторис, миокарден инфаркт и др.). Терапевтичният ефект на нитратите (нитровазодилататори) се основава на способността на субстрата да увеличи съдържанието на азотен оксид, който е ендотелен релаксиращ фактор. Този фактор стимулира гуанилат циклазата, повишава съдържанието на цикличен гуанозин монофосфат в клетката и в крайна сметка причинява вазодилатация. Нитровазодилататорите включват органични нитрати, както и сиднонимини (молсидомин) и други донори на азотен оксид (амилнитрит). Най-разпространени в клиничната практика са органичните нитрати (нитроглицерин, изосорбид динитрат, изосорбид мононитрат). Напоследък са разработени не само нови съединения и лекарствени форми на органични нитрати, вкл. удължено действие, но също така бяха изяснени и разширени показанията за тяхното приложение, в частност при сърдечна недостатъчност, разработени са обективни методи за оценка на тяхната ефективност и начини за преодоляване на толерантността. Дозираните форми на нитрати осигуряват проникването на активното вещество в кръвообращението през лигавицата на устната кухина (таблетки, вафли, аерозоли), след перорално приложение (таблетки, капсули за перорално приложение), трансдермално, т.е. когато се прилагат върху кожата (мехлеми, лепенки, дискове) или се използват за инжекции.
Антиангинозният ефект на нитратите се дължи на преструктурирането на хемодинамиката, свързано с общия съдов ефект на лекарството, релаксацията под влияние на гладката мускулатура на периферните съдове, особено с неговия венодилатиращ ефект. Под въздействието на нитроглицерин венозният кръвен поток към сърцето намалява, налягането в дясното предсърдие и в системата на белодробната артерия намалява, периферното съдово съпротивление намалява. В резултат на това се разтоварва миокарда, намалява се напрежението му при преодоляване на съпротивлението при изтласкване на кръвта, намаляват енергийните разходи и нуждата от кислород. Полученото намаляване на сърдечното напрежение и коронарният литичен ефект помагат за възстановяване на кръвния поток през малките съдове на миокарда и подобряват кръвния поток в епикардните коронарни артерии. Заедно с намаляването на исхемията, болковите импулси от исхемичния фокус постепенно изчезват и синдромът на болката спира. Действието на нитратите не се ограничава само до коронарните съдове, те предизвикват разширяване и на други кръвоносни съдове (мозъчни съдове, периферни съдове, коремни съдове). Приемът на нитрати може да модулира фибринолизата чрез промяна на съотношението в плазмата между двата основни компонента на тази система - тъканен плазминогенен активатор и неговия инхибитор, което може да бъде както следствие от промени в хемодинамиката, така и резултат от инхибиторния ефект на NO върху тромбоцитната агрегация и адхезия.
В допълнение към използването на нитрати като лекарства по избор за първоначално лечение на повечето пациенти със стенокардия (облекчаване и предотвратяване на пристъпи), предписването им на пациенти с променлив праг на исхемична болка е оправдано, тъй като те предотвратяват интермитентна коронарна вазоконстрикция в вазоспастична ангина. За облекчаване и предотвратяване на прогнозирана атака на ангина по-често се използват дозирани форми на нитрати, които се абсорбират в устната кухина. От лекарствата, приемани през устата, най-ефективни са забавените форми на нитросорбид и неговия метаболит. Основната индикация за редовна употреба на забавената форма на нитросорбид е стенокардия в покой, която често се повтаря през деня. Случайна употреба (главно веднъж на ден) се препоръчва за предотвратяване на пристъпи на стенокардия или сърдечна астма, които се появяват през нощта. Трансдермалните форми на нитратите могат да се използват за същата цел. Редовната употреба на забавени форми на нитросорбид и 5-мононитрат е показана при сърдечна недостатъчност с нарушена функция на лявата камера и митрална регургитация, както и при белодробна хипертония. Инжекционната форма на нитратите се използва за лечение на пациенти с нестабилна стенокардия, остър миокарден инфаркт и тежка сърдечна недостатъчност.
Поради значителната индивидуална вариабилност на ефекта, изразяваща се в значителни флуктуации в ефективните дози нитрати и продължителността на действие на едно и също лекарство при различни пациенти, съвременните програми за нитратно лечение предполагат задължително използване на обективни методи за оценка на неговата ефективност: фармакодинамични изследвания с бягаща пътека, сдвоена велоергометрия, многократно мониториране на Холтер ЕКГ, радиоизотопни методи за изследване на миокардната перфузия, стрес ехокардиография. Най-често наблюдението на лечението с нитрати се извършва чрез нивото на кръвното налягане, измерено при максимален ефект на лекарството (след 1 час), и чрез увеличаване на продължителността и мощността на натоварването по време на стрес тестове, изчезването на на епизоди на депресия на ST сегмента по време на ЕКГ мониториране, както и чрез субективна поносимост.
Честите странични ефекти на нитратите са главоболие, което обикновено се появява в началото на лечението, и тахикардия. Намаляването на дозата, промяната на начина на приложение на лекарството или използването на аналгетици, ментол или валидол в някои случаи намалява тежестта на главоболието. Друг често срещан страничен ефект е постуралната хипотония, проявяваща се със замаяност, слабост и дори краткотрайна загуба на съзнание. Метхемоглобинемията, както и тежките нитратни отравяния се срещат предимно при малки деца. Някои пациенти с коронарна артериална болест развиват толерантност към нитрати, състояние, при което е необходимо увеличаване на дозата на нитратите, за да се постигне антиангинален или хемодинамичен ефект. Толерантността се проявява чрез увеличаване на пристъпите на стенокардия, поява на стенокардия в покой и увеличаване на нуждата от нитроглицерин. В същото време ефектът от приема на различни нитрати се нарушава или намалява, а продължителността на действието им се съкращава. Толерантността може да се появи веднага след приема на няколко дози от лекарството и в този случай се означава като тахифилаксия. Отслабването на ефекта на нитратите не е свързано с повишен метаболизъм в черния дроб. Това се дължи на факта, че при редовна употреба техните по-малко активни метаболити се натрупват в кръвта, които се конкурират с основното лекарство за местата на свързване. В допълнение, развитието на толерантност към нитрати може да бъде свързано с окисляването на сулфхидрилни групи, разположени в специфични области на съдовата гладка мускулатура, с които взаимодействат нитратите, промени в активността на гуанилат циклазата и намаляване на синтеза на цикличен GMP. Тежестта на поносимостта е право пропорционална на дозата и честотата на прием на нитрати. При продължителна употреба на лекарствени форми с кратко действие не се наблюдава отслабване на ефекта им. При редовна употреба на продължителни форми на нитрати и изосорбид динитрат, особено пластири и мехлеми, рискът от развитие на толерантност се увеличава значително. За да се предотврати развитието на толерантност, е необходимо да се намери необходимата минимална доза от лекарството, която дава хемодинамичен ефект с определена тежест. Предложени са методи за периодична употреба на нитрати: предписване на изосорбид динитрат не 4, а 2 пъти на ден - сутрин и следобед, така че нитратите да отсъстват от кръвта всеки ден в продължение на 8-12 часа. Трансдермалните форми на нитроглицерин се препоръчват да се отстраняват от тялото през нощта, създавайки период, свободен от действието на лекарството. Ако ефективността на нитратите намалява при принудителна редовна употреба, се препоръчва да се прекъсне лечението за най-малко 24 часа, като се позволи на пациента да спре атаките само с краткодействащ нитроглицерин. Възможно е обаче да се развие синдром на отнемане, свързан с внезапно спиране на навлизането на нитроглицерин в тялото. Това се доказва от пристъпи на стенокардия, често възникващи при внезапно спиране на интравенозната инфузия на нитроглицерин. Препоръчва се също временно преминаване към лечение с молсидомин и предписване на лекарства, които даряват сулфхидрилни групи (S-ацетилцистеин, каптоприл), въпреки че понастоящем няма убедителни доказателства за възможността за предотвратяване на тахифилаксия с каквито и да е средства.
лекарства
- Комплект за първа помощ
- Онлайн магазин
- Относно компанията
- Контакти
- Контакти на издателството:
- Електронна поща:
- Адрес: Русия, Москва, ул. 5-та Магистралная, № 12.
При цитиране на информационни материали, публикувани на страниците на уебсайта www.rlsnet.ru, е необходима връзка към източника на информация.
©. РЕГИСТЪР НА ЛЕКАРСТВАТА НА РУСИЯ ® RLS ®
Всички права запазени
Използването на материали с търговска цел не е разрешено
Информация, предназначена за здравни специалисти
Органични нитрати - ATC класификация на лекарствата
Този раздел на сайта съдържа информация за лекарства от групата - C01DA Органични нитрати. Всяко лекарство е описано подробно от специалисти на портала EUROLAB.
Анатомичната терапевтична химична класификация (ATC) е международна система за класификация на лекарства. Латинското наименование е Anatomical Therapeutic Chemical (ATC). Въз основа на тази система всички лекарства са разделени на групи според основната им терапевтична употреба. ATC класификацията има ясна, йерархична структура, която улеснява намирането на правилните лекарства.
Всяко лекарство има свое собствено фармакологично действие. Правилното идентифициране на правилните лекарства е основна стъпка за успешно лечение на заболявания. За да избегнете нежелани последствия, преди да използвате определени лекарства, консултирайте се с Вашия лекар и прочетете инструкциите за употреба. Обърнете специално внимание на взаимодействията с други лекарства, както и условията за употреба по време на бременност.
ATX C01DA Органични нитрати:
Група лекарства: Органични нитрати
- Аерозонит (Аерозол за локално приложение)
- Депозит 10 (Мазилки (Emplastra))
- Isacardin (концентрат за инфузионен разтвор)
- Iso Mac retard (капсула)
- Изокет (спрей)
- Изокет (концентрат за приготвяне на инфузионен разтвор)
- Изолонг (капсула)
- Изомонат (перорални таблетки)
- Кардикет (таблетки за орално приложение)
- Кардикс (капсула)
- Cardix Mono (капсула)
- Монизид (перорални таблетки)
- Монизол (таблетки за орално приложение)
- Mono Mac (таблетки за орално приложение)
- Mono Mac 50 D (таблетки за орално приложение)
- Mono Mac Depot (таблетки за орално приложение)
- Моно ром retard (капсула)
- Монолонг (капсула)
- Мононит (таблетки за орално приложение)
- Мононитрозид (перорални таблетки)
- Монозан (таблетки за орално приложение)
- Monocinque (таблетки за орално приложение)
- Monocinque retard (капсула)
- Нирмин (концентрат за инфузионен разтвор)
- Nitradisc (трансдермална терапевтична проводна система)
- Нитро (концентрат за приготвяне на инфузионен разтвор)
- Nitro Mac (капсула)
- Nitro Mac (Концентрат за приготвяне на инфузионен разтвор)
- Nitro POL инфузия (Концентрат за приготвяне на инфузионен разтвор)
- Nitro-dur (Трансдермална терапевтична система)
- Nitro-Nik (таблетки за орално приложение)
- Нитроглицерин (капсула)
- Нитроглицерин (концентрат за инфузионен разтвор)
- Нитроглицерин (разтвор за интравенозно приложение)
- Нитроглицерин (спрей)
- Нитроглицерин (вещество)
- Нитроглицерин (сублингвални таблетки)
- Нитроглицерин (перорални таблетки)
- Микрогранули нитроглицерин (вещество)
- Нитроглицерин Nycomed (сублингвални таблетки)
- Нитроглицерин с глюкоза (субстанция на прах)
- Нитроглицерин с лактоза (субстанция на прах)
- Нитроглицерин форте (полуготов гранулат)
- Нитрогранулонг (таблетки за перорално приложение)
- Нитрожект (инфузионен разтвор)
- Нитрокор (перорални капки)
- Нитрокор (капсула)
- Нитрокор (сублингвални таблетки)
- Нитролингвал-Аерозол (Аерозол)
- Нитролонг (капсула)
- Нитроминт (аерозол)
- Nitrong (таблетки за орално приложение)
- Нитронг форте (таблетки за орално приложение)
- Nitropercutene TTS (трансдермална терапевтична система)
- Нитросорбид (вещество-прах)
- Нитросорбид (перорални таблетки)
- Нитросорбид-Русфар (таблетки за перорално приложение)
- Нитроспрей (спрей)
- Nitrospray-ICN (спрей)
- Нитроспринт (спрей)
- Pectrol (таблетки за орално приложение)
- Пентакард-10 (таблетки за перорално приложение)
- Пентакард-20 (таблетки за перорално приложение)
- Пентакард-40 (таблетки за перорално приложение)
- Перлинганит (концентрат за инфузионен разтвор)
- Сорбимон (таблетки)
- Sustak акар (таблетки)
- Сустак форте (таблетки)
- Сустонит (таблетки)
- Еринит (Аерозол)
- Ефокс 20 (таблетки за перорално приложение)
- Efox long (капсула)
Ако се интересувате от други лекарства и препарати, техните описания и инструкции за употреба, синоними и аналози, информация за състава и формата на освобождаване, показания за употреба и странични ефекти, методи на употреба, дозировки и противопоказания, бележки за лечението на деца с лекарства, новородени и бременни, цени и прегледи на лекарства, или имате други въпроси и предложения - пишете ни, ние определено ще се опитаме да ви помогнем.
Горещи теми
- Лечение на хемороиди Важно!
- Решаване на проблеми с вагинален дискомфорт, сухота и сърбеж Важно!
- Цялостно лечение на настинки Важно!
- Лечение на гръб, мускули, стави Важно!
- Комплексно лечение на бъбречни заболявания Важно!
Други услуги:
Ние сме в социалните мрежи:
Нашите партньори:
ATC (ATS) - класификация на лекарства и медицински продукти на портала EUROLAB.
Търговската марка EUROLAB™ и търговската марка са регистрирани. Всички права запазени.
Нитрати: списък на лекарствата, характеристики на приложението
Повече от 100 години нитратите са в списъка на лекарствата за премахване на ангинозна болка, възникваща по време на ангина пекторис и инфаркт на миокарда, и заемат едно от водещите места в кардиологичната практика. Изследването на тези лекарства остава актуално днес, тъй като броят на пациентите с коронарна болест на сърцето непрекъснато нараства от година на година.
В тази статия ще ви запознаем с основните лекарства от групата на органичните нитрати, тяхната класификация, механизъм на действие, форми на освобождаване, особености на приложение, показания, странични ефекти и противопоказания. Тази информация ще ви помогне да разберете лекарствата, които обикновено се използват за лечение на сърдечни заболявания и ще ви помогне да зададете на вашия кардиолог всички въпроси, които може да имате.
Малко история
Органичните нитрати са били използвани за първи път за облекчаване на болката при стенокардия през 1879 г. Д-р Мурел публикува резултатите от излагането на 1% алкохолен разтвор на нитроглицерин (глицерол тринитрат) в списание Lancet. Той първо „изпробва“ това лекарство върху себе си, а след това върху пациентите си. Резултатите от антиангинозните ефекти са положителни.
През 1925 г. капсулите с нитроглицерин навлизат в практиката на кардиолозите, а малко по-късно се появява течен алкохолен разтвор и таблетки за приложение под езика. Въпреки това, кардиолозите не бяха доволни от краткосрочния ефект на това лекарство и фармакологичните изследвания, насочени към намиране на подобни дългодействащи вещества, продължиха. След 70-те години на миналия век е създадено първото такова лекарство на базата на изосорбид динитрат, а малко по-късно се появява нов продукт, съдържащ нитрати - изосорбид мононитрат.
Всички тези активни компоненти имат същия механизъм на действие, той се състои от вазодилататор и антиангинален компонент. Благодарение на ефектите на органичните нитрати гладките мускули на съдовете се отпускат, коронарните съдове се разширяват и към миокарда се доставя повече кръв и кислород. В резултат на това се намалява хемодинамичното натоварване на сърцето и потребността на сърдечния мускул от кислород.
Класификация
Органичните нитрати се разделят според продължителността на действие:
- кратко действие - предназначено за облекчаване на пристъпи на ангинозна болка по време на ангина пекторис или инфаркт на миокарда;
- дълго (или продължително) действие - предписано за предотвратяване на пристъпи на ангина.
Нитроглицеринови препарати
Нитроглицеринът е стандартното лекарство сред нитрат-съдържащите лекарства и се предписва както за облекчаване, така и за предотвратяване на пристъпи на стенокардия. Може да се използва като интравенозна инфузия при инфаркт на миокарда и остра сърдечна недостатъчност.
Активният компонент на тези продукти е глицерол тринитрат. Те са:
- кратко действие - нитроглицерин;
- дългодействащи - Нитронг, Сустонит, Сустак форте, Нитродерм, Тринитронг и др.
Обикновеният нитроглицерин започва да действа в рамките на 1-2 минути и остава активен за около 30 минути. Това лекарство с кратко действие се използва за облекчаване на вече настъпила атака.
За предотвратяване на ангинозна болка се предписват лекарства с продължително действие на базата на нитроглицерин. След приложение те започват да действат в рамките на минути, а терапевтичният ефект продължава около 6 часа.
Нитроглицеринът има редица странични ефекти, които често влияят негативно на цялостното благосъстояние. С течение на времето те стават по-слабо изразени.
Дългосрочната употреба на лекарства на базата на нитроглицерин може да предизвика пристрастяване, което се изразява в намаляване на тежестта на терапевтичния ефект и продължителността на действие. Предполага се, че такава толерантност е провокирана от изчерпването на тиоловите съединения, участващи в метаболизма на активния компонент. За пълното им възстановяване е необходим свободен интервал от часове между приемите на нитроглицерин.
Внезапното спиране на приема на това и други лекарства, съдържащи нитрати, може да причини синдром на отнемане, което води до пристъп на ангина. Ето защо при спиране на органичните нитрати дозата трябва да се намалява постепенно.
Препарати с изосорбид динитрат
Изосорбид динитратът е подобен по структура на нитроглицерина. При сублингвално приложение започва да действа в рамките на 2-5 минути, а при перорално приложение - в рамките на минути.
Активният компонент на тези продукти е изосорбитол тринитрат. Те са:
- кратко действащи – Изо мак, Изокет, Нитросорбитол, Изодинит и др.;
- с продължително действие - Iso mac retard, Isoket retard, Kardix, Kardiket и др.
Продължителността на действие зависи от вида и формата на лекарството и може да варира от 2 до 12 часа.
Препарати на изосорбид мононитрат
Изосорбид мононитрат е един от основните метаболити на изосорбид динитрат. Това вещество има по-голяма бионаличност и действа по-дълго - до 12 часа или повече.
Активният компонент на тези продукти е изосорбид мононитрат. Те са:
- краткодействащи - Monocinque, Mono poppy, Olicard, Isomonat и др.;
- дългодействащи – Mono mac depot, Monocinque retard, Olicard retard, Efox long и др.
Страничните ефекти на продуктите на базата на изосорбитол мононитрат и динитрат са по-слабо изразени от тези на нитроглицерина. При продължителната им употреба също може да се развие пристрастяване, а внезапното отнемане може да провокира синдром на отнемане.
Нитроподобни лекарства
Механизмът им на действие е подобен на нитрат-съдържащите лекарства, а също така са способни да разширяват кръвоносните съдове при ангина пекторис и други сърдечни патологии. В допълнение, пристрастяването към такива лекарства се развива в много по-малка степен, отколкото към органичните нитрати.
Нитратоподобните агенти включват:
- Натриев нитропрусид;
- Corvaton (Sidnopharm, Molsidomin);
- Никорандил (Кординик).
Механизъм на действие
Терапевтичните ефекти на органичните нитрати се изразяват в разширяване на:
- коронарни съдове - този процес предизвиква повишено кръвообращение по колатералите и подобряване на храненето на исхемичните зони на миокарда;
- артерии - такава вазодилатация намалява натоварването на сърцето чрез намаляване на периферното съпротивление;
- вени - този процес намалява венозния кръвен поток, намалява натоварването на стените на сърдечните вентрикули и спомага за подобряване на коронарния кръвен поток.
След като влезе в тялото, NO групата се отделя от нитратната молекула, което активира гуанилат циклазата и по този начин предизвиква повишаване на нивото на цикличния гуанозин монофосфат. Натрупването на това вещество води до отпускане на гладката мускулатура на стените на коронарните съдове (в същото време настъпва разширяване на съдовете на пикочната, храносмилателната и дихателната системи). Като действат върху мозъка, органичните нитрати причиняват блокиране на централните връзки на коронарните констрикторни рефлекси и отслабват симпатиковия контрол върху кръвоносните съдове и сърцето.
Антиангинозният ефект се осигурява не само от разширяването на коронарните съдове, но и от факта, че под влияние на процесите, протичащи в тялото, настъпва хемодинамично разтоварване на миокарда, което води до отслабване на натоварването на сърцето и намаляване на в нуждите си от кислород. Разширяването на артериите води до намаляване на съпротивлението им към сърдечния дебит, а разширяването на венозните съдове ограничава връщането на венозна кръв към сърцето.
В допълнение към тези ефекти нитратите имат положителен ефект върху храненето на миокарда, електролитния баланс и активността на дихателните ензими. Те имат благоприятен ефект върху електрическата способност на сърдечния мускул, предотвратявайки развитието на аритмии и понижават налягането в белодробната циркулация, премахвайки левокамерната недостатъчност.
Характеристики на лекарствените форми на органичните нитрати
Нитратните препарати се предлагат в различни лекарствени форми:
- таблетки и гранули за приложение под езика;
- таблетки за орално приложение;
- разтвор за интравенозна инфузия;
- аерозоли за приложение под езика;
- Пластири, мехлеми и дискове за трансдермално приложение;
- букални (бузи) пластини или таблетки.
Таблетките, капсулите, гранулите или аерозолите за приложение под езика са краткодействащи лекарства и са предназначени за облекчаване на стенокардни пристъпи. Други форми на тези лекарства могат да бъдат предписани за предотвратяване на пристъпи, лечение на коронарна артериална болест и сърдечна недостатъчност.
Особено внимание се обръща на приема на нитроглицерин на гранули. Пациентите трябва да помнят, че след отваряне на бутилката те губят своята ефективност приблизително всеки ден. Ето защо се препоръчва винаги да следите срока на годност на лекарството, което използвате, или да носите нова, неотворена бутилка със себе си.
Както показва практиката, аерозолните форми на нитрати нямат особено предимство пред сублингвалните таблетки. Освен това тяхното използване в момента е ограничено поради наличието на фреон в кутията, опасно за околната среда вещество.
Когато се приема под езика, действието на нитроглицерина започва след 1-2 минути и достига своя максимум на 4-6 минута. След минута ефектът на лекарството спира, следователно, ако няма облекчаване на болката след приема на първата таблетка, се препоръчва допълнителна доза след 3-5 минути.
Приемането на нитрати под формата на интравенозни инфузионни разтвори обикновено се предписва на пациенти с нестабилна стенокардия или инфаркт на миокарда. Инфузията на разтвора започва със скорост 5-25 mcg/min. След това скоростта на приложение започва да се увеличава, докато систоличното налягане намалее с% (но не по-малко от 90 mm Hg). Облекчаването на болката при тази употреба на лекарството обикновено настъпва в рамките на 2-5 минути.
При пациенти с остър инфаркт поддържащата инфузия продължава приблизително 10 часа. Тези органични нитрати включват следните лекарства:
Нитрат-съдържащите таблетки на основата на нитроглицерин, изосорбид динитрат и изосорбид мононитрат за перорално приложение са удължени препарати (забавени). Част от приетата доза се абсорбира от стомаха и започва да действа през първите 10 минути след приема, а другата навлиза в кръвта по-бавно и осигурява удължаване на терапевтичния ефект за още 4-6 часа. Такива лекарствени форми се използват само за предотвратяване на пристъпи на ангина.
Таблетките Ретард се предлагат в следните дози: 20, 40, 60 и 120 mg. Освен това има комбинирани нитратосъдържащи препарати - Nitrodurate, съдържащ изосорбитол динитрат и глицерол тринитрат. Дозировката и честотата на приемане на такива лекарства се избират индивидуално за всеки пациент и зависят от тежестта на стенокардията.
Трансдермалните пластири (или мехлеми, дискове) с нитрати се използват за предотвратяване на пристъпи на ангина. Те започват да действат след минути, а продължителността на действието им варира от 12 до 24 часа. Сега тази форма на освобождаване на органични нитрати стана по-малко популярна, тъй като стана ясно, че тези продукти могат да имат локално дразнещ ефект и нямат стабилна бионаличност и ефективност. Освен това те могат да причинят не просто пристрастяване, а бързо пристрастяване. Тези форми на нитрати включват следните лекарства:
Друг недостатък на тези средства е тяхната висока цена.
Букалните пластини и таблетки се прилагат под формата на апликации върху лигавицата на венците на горната челюст. Предлагат се в дози от 1, 2 или 4 mg и са предназначени за облекчаване на болка при стенокардия. В допълнение, тези форми на освобождаване могат да се използват за предотвратяване на повтарящи се атаки през следващите 3-5 часа. Букалните форми имат най-висока бионаличност. Тези органични нитрати включват следните лекарства:
За разлика от тези лекарства, Dinitrosorbilong се предлага в букални таблетки от 40 mg и осигурява терапевтичен ефект за 10 часа или повече.
Показания за употреба
Основните показания за предписване на органични нитрати са следните състояния:
- обостряне на коронарна артериална болест - за елиминиране на миокардна исхемия, левокамерна недостатъчност и понижаване на кръвното налягане;
- силни прояви на коронарна болест на сърцето - използва се за елиминиране и предотвратяване на пристъпи на ангина и миокардна исхемия;
- остра сърдечна недостатъчност - предписана за премахване на белодробна конгестия, белодробен оток, както и артериална хипертония и миокардна исхемия;
- хронична сърдечна недостатъчност - понякога се използва за намаляване на натоварването на сърцето;
- артериална хипертония - може да се използва за спешно намаляване на кръвното налягане.
Противопоказания
Приемането на лекарства, съдържащи нитрати, може да бъде противопоказано в следните случаи:
- колапс (кръвно налягане под 90 mm Hg) или шок;
- пристъп на миокарден инфаркт, придружен от артериална хипотония или шок;
- скорошно травматично увреждане на мозъка;
- повишено вътречерепно налягане;
- остри мозъчно-съдови инциденти;
- закритоъгълна глаукома;
- токсичен белодробен оток;
- тежки форми на анемия;
- свръхчувствителност, проявяваща се със силно главоболие, тахикардия и хипотония.
Нитратите се предписват с повишено внимание при пациенти с тежки прояви на церебрална атеросклероза.
Използването на органични нитрати по време на бременност и кърмене е допустимо само при наличие на строги показания и употребата им може да се извършва само под лекарско наблюдение. Кърменето трябва да се спре по време на периода на употреба, тъй като активните компоненти на лекарствата проникват в млякото и причиняват метхемоглобинемия и хемодинамични нарушения при детето. Въз основа на резултатите от експерименти върху овце, натриевият нитропрусид не трябва да се предписва по време на бременност, тъй като това лекарство може да причини вътрематочна смърт на плода.
Странични ефекти
Приемът на органични нитрати може да бъде придружен от следните нежелани реакции:
- главоболие или пулсиране в главата;
- артериална хипотония;
- ортостатичен колапс (по-често след прием на нитроглицерин);
- тахикардия;
- брадикардия (с интравенозна инфузия на нитроглицерин);
- зачервяване на лицето;
- пристрастяване;
- синдром на отнемане.
В допълнение към нежеланите реакции, обсъдени по-горе, натриевият нитропрусид може да причини безпокойство, гадене, повръщане, болка в гърдите и натрупване на цианид, което води до хипоксия, която е опасна за здравето и живота.
В по-редки случаи се наблюдават следните нежелани реакции при прием на органични нитрати:
Как да избегнем пристрастяването към нитратите
Досега механизмът за намаляване на толерантността към органичните нитрати не е напълно проучен и експертите изтъкват само спекулативни причини за появата на такъв страничен ефект. В допълнение, развитието на пристрастяване варира при различните пациенти. Например, приемът на изосорбид динитрат за един месец е придружен от пълна загуба на антиангинозния ефект при приблизително % от пациентите, при % този ефект е значително намален, а при % остава същият. Според наблюденията на специалистите, намаляването на толерантността към нитратосъдържащите продукти най-често се наблюдава при използване на трансдермални форми и много по-рядко при използване на букални таблетки и пластини.
За намаляване или премахване на ефекта на пристрастяване се препоръчва приемането на органични нитрати със задължителното спазване на период, свободен от приемането на тези лекарства. Според експертите за това е достатъчно да се спазва 8-12-часов „безнитратен“ интервал.
Освен това, ако е възможно, трябва да правите паузи от приема на продукти, съдържащи нитрати. Този интервал може да бъде 1-2 седмици. Ако е невъзможно да се отменят напълно нитратите през този период, обичайното лекарство може да бъде заменено с Corinfar или Sidnopharm (Corvaton).
Взаимодействие с други лекарства
Приемът на органични нитрати с определени лекарства може да доведе до развитие на по-тежка артериална хипотония. Такива лекарства включват:
При прием на нитрати с някои лекарства, техните вазодилататорни свойства могат да намалеят. Такива средства включват:
- хистамин;
- ангиотензин;
- карбахолин;
- фенилефрин;
- норепилефрин;
- атропин и други М-антихолинергици;
- стимуланти на централната нервна система;
- глюкокортикостероиди.
Комбинираната употреба на фенобарбитал и нитрат-съдържащо лекарство за перорално приложение може да доведе до значително намаляване на бионаличността на последното и намаляване на неговата ефективност.
Към кой лекар да се обърна?
Самопредписването на нитрати без консултация с лекар може да доведе до влошаване на състоянието на пациента, спад на кръвното налягане, пристъп на глаукома и други неблагоприятни последици. Ето защо нитратите трябва да се приемат само по указание и под наблюдението на лекар или кардиолог.
Помогнете на децата
Полезна информация
Свържете се със специалистите
Телефонен номер за срещи с медицински специалисти в Москва:
Информацията е предоставена само за информационни цели. Не се самолекувайте. При първите признаци на заболяване се консултирайте с лекар.
Адрес на редакцията: Москва, ул. 3-та Фрунзенская, 26