Спиране на продължителна изкуствена вентилация. Литературен преглед
Човешкият живот и здраве са най-големите ценности на Земята. Никакво богатство или материални неща няма да помогнат за възстановяване на загубата. обичан. Има много извънредни ситуациии здравословни състояния, които пряко застрашават човешкия живот (аварии, извънредни ситуации, внезапно спиранедишане или сърце).
В такива случаи навременните реанимационни действия са от голямо значение. Преди да пристигне линейката, те често са принудени да оказват помощ на очевидци на местопроизшествието. Всяко забавяне може да доведе до смърт.
Един от основните компоненти на реанимацията е изкуствената вентилация - поддържане на живота в човешкото тяло чрез инжектиране на въздух.
Основни показания и методи на механична вентилация
Изкуствената вентилация на белите дробове се извършва по здравословни причини. Реанимационни действия трябва да се предприемат само ако има комбинация от признаци, показващи клинична смърт. Ако има поне 1 признак на живот, механичната вентилация е забранена.
Признаци на клинична смърт могат да се считат за:
- липса на дишане (лесно се определя с огледало);
- липса на съзнание (човекът не реагира на гласа);
- липса на пулс в каротидната артерия (поставете 3 пръста отляво и правилната странашия на нивото на адамовата ябълка);
- зеницата не реагира на светлина (открива се от насочен лъч светлина).
Методите за изкуствена вентилация на белите дробове се считат за спешни и тяхното използване включва постигане на основната цел - връщане на човек към живота, което е възможно само с:
- възстановяване на сърдечния ритъм и дишането;
- подобряване на метаболизма на кислорода;
- предотвратяване на смъртта на мозъчни клетки.
Изкуствената вентилация е най-често необходима, когато:
И така, какво е изкуствена вентилация?
Обменът на естествен газ в белите дробове е промяна във вдишванията (фази с голям обем) и издишванията (фази с малък обем), изкуственият - възстановяването на тази способност човешкото тялочрез външна помощ.
Методът за провеждане на изкуствена белодробна вентилация включва реанимационни действияв строго определена последователност, която не може да бъде нарушена. Има няколко техники за механична вентилация, всяка от които има своя собствена процедура (Таблица 1).
Таблица 1 - Методи за изкуствена вентилация
Име на техниката | Алгоритъм на действията |
---|---|
Уста на уста |
|
Уста към носа | Извършете същите действия като при предишната техника с една разлика: вдишайте в носа на жертвата с плътно затворена уста. Техниката е актуална при наранявания на челюстта, конвулсии и спазми. |
Използване на C-Tube |
|
Тези техники са приложими преди предоставяне медицински грижи, не изискват специални медицинско образованиеи са лесни за изпълнение.
Апаратни режими и видове изкуствена вентилация
Хардуерната вентилация се извършва само от специалисти, използващи специално оборудване в болнични условия след това клинични изпитвания: измерване на дихателна честота, наличие на съзнание, измерване на дихателен обем. Видовете механична вентилация, извършвани с помощта на оборудване, се класифицират според механизма на действие (Таблица 2).
Таблица 2 - Видове механична вентилация
Тип режим | Основни характеристики | Показания |
---|---|---|
Вентилация с контролиран обем | Представлява доставката на фиксиран обем въздух към белите дробове, независимо от респираторното налягане | Хипоксемична респираторна недостатъчност |
Вентилация с контрол на налягането | Обемът на въздуха не е фиксиран, а зависи от разликата между работното налягане на апарата и налягането в белите дробове на пациента, както и от продължителността на вдишването и дихателните усилия на човека. | Бронхоплеврална фистула, детска възраст (за пациенти, които не могат да бъдат запечатани) |
Процедурни режими
Режимите на изкуствена белодробна вентилация се различават по начина, по който се използва оборудването:
Предимството на спомагателната вентилация е синхронизирането на работата на оборудването и хората, способността да се откаже използването на седативи и хипнотици по време на реанимация.
Този режим отговаря на промените в белодробната механика и е удобен за пациента. Режимите на вентилация се определят в зависимост от следните фактори:
- наличие (липса) на спонтанно дишане;
- дихателна недостатъчност;
- апнея (спиране на дишането);
- хипоксия ( кислородно гладуванеорганизъм).
Видове оборудване за механична вентилация
В съвременната реанимационна практика широко се използват следните устройства за изкуствено дишане, които насила доставят кислород в дихателните пътища и отстраняват въглероден двуокисот белите дробове:
Таблица 3 - Ефект на високочестотно вентилационно оборудване
Възможни усложнения на апаратната вентилация и нейното прилагане при новородени
Изкуствената вентилация няма противопоказания за употреба, с изключение на наличието чужди тела V респираторен трактболен. Извършването на изкуствена вентилация обаче може да има някои Отрицателни последици. Най-често следните усложнения IVL:
Този вид реанимация намира своето приложение в неонатологичните отделения и детските интензивни грижи. Употребата му е показана за:
Абсолютните основи на механичната вентилация включват:
- конвулсии;
- пулс под 100 удара в минута;
- персистираща цианоза (синьо оцветяване на кожата и лигавиците на детето).
Клинични показатели за необходимост от вентилация:
- артериална хипотония;
- белодробно кървене;
- брадикардия;
- повтаряща се апнея;
- дефекти в развитието.
Реанимационните действия се извършват под контрола на сърдечната честота, дихателната честота и кръвното налягане. За да избегнете развитието на пневмония и трахеобронхит, изпълнете вибрационен масажгръдния кош на детето, дезинфекция на ендотрахеалната тръба и кондициониране на дихателната смес.
При новородени се използва режим на вентилация с помощта на налягане, който неутрализира изтичането на въздух по време на вентилация. Този режим синхронизира и подпомага всяко дишане на малкия пациент. Не по-малко популярен е синхронизираният режим, който позволява на оборудването да се адаптира към спонтанното дишане на новороденото. Това значително намалява риска от развитие на пневмоторакс и сърдечен кръвоизлив.
В момента отделенията за интензивно лечение на деца са оборудвани с апарати за неонатална вентилация, които отговарят на всички изисквания тялото на дететои наблюдение на кръвното налягане, равномерно разпределение на кислорода в белите дробове, непрекъснатост на въздушния поток и неутрализиране на изтичането на въздух.
0
Една от основните задачи на интензивното отделение и интензивни грижи(интензивно отделение) е да осигури адекватна респираторна подкрепа. В тази връзка за специалистите, работещи в тази област на медицината, е особено важно правилно да се ориентират в показанията и видовете изкуствена белодробна вентилация (ALV).
Показания за изкуствена вентилация на белите дробове
Основната индикация за изкуствена белодробна вентилация (АЛВ) е наличието на дихателна недостатъчност при пациента. Други показания включват продължително събуждане на пациента след анестезия, нарушения на съзнанието, липса на защитни рефлекси и умора на дихателната мускулатура. основната целизкуствена белодробна вентилация (ALV) - подобряване на газообмена, намаляване на работата на дишането и избягване на усложнения, когато пациентът се събуди. Независимо от индикацията за изкуствена белодробна вентилация (ALV), основното заболяване трябва да бъде потенциално обратимо, в противен случай отбиването от изкуствена белодробна вентилация (ALV) е невъзможно.
Дихателна недостатъчност
Най-честата индикация за респираторна подкрепа е дихателна недостатъчност. Това състояние възниква в ситуации, при които газообменът е нарушен, което води до хипоксемия. може да се появи самостоятелно или да се комбинира с хиперкапния. Причините за дихателна недостатъчност могат да бъдат различни. Така проблемът може да възникне на ниво алвеоларна капилярна мембрана (белодробен оток), дихателни пътища (фрактура на ребра) и др.
Причини за дихателна недостатъчност
Недостатъчен обмен на газ
Причини за неадекватен обмен на газ:
- пневмония,
- белодробен оток,
- синдром на остър респираторен дистрес (ARDS).
Неадекватно дишане
Причини за неадекватно дишане:
- нараняване на гръдната стена:
- фрактура на ребрата,
- плаващ сегмент;
- слабост на дихателните мускули:
- миастения гравис, полиомиелит,
- тетанус;
- депресия на централната нервна система:
- психотропни лекарства,
- дислокация на мозъчния ствол.
Запушване на дихателните пътища
Причини за запушване на дихателните пътища:
- обструкция на горните дихателни пътища:
- крупа,
- оток,
- тумор;
- обструкция на долните дихателни пътища (бронхоспазъм).
В някои случаи индикациите за изкуствена белодробна вентилация (ALV) са трудни за определяне. В тази ситуация трябва да се ръководят клиничните обстоятелства.
Основни показания за изкуствена вентилация на белите дробове
Разграничават се следните основни индикации за изкуствена белодробна вентилация (ALV):
- Дихателна честота (RR) >35 или< 5 в мин;
- Умора на дихателните мускули;
- Хипоксия - обща цианоза, SaO2< 90% при дыхании кислородом или PaO 2 < 8 кПа (60 мм рт. ст.);
- Хиперкапния - PaCO 2 > 8 kPa (60 mm Hg);
- Намалено ниво на съзнание;
- Тежка гръдна травма;
- Дихателен обем (TO)< 5 мл/кг или жизненная емкость легких (ЖЕЛ) < 15 мл/кг.
Други индикации за изкуствена белодробна вентилация (ALV)
При редица пациенти изкуствената белодробна вентилация (ALV) се извършва като компонент на интензивно лечение за състояния, които не са свързани с респираторна патология:
- контрол вътречерепно наляганес травматично увреждане на мозъка;
- Защита на дихателните пътища ();
- Състояние след кардиопулмонална реанимация;
- Период след дълги и обширни хирургични интервенции или тежки травми.
Видове изкуствена вентилация
Най-често срещаният режим на изкуствена белодробна вентилация (ALV) е интермитентна вентилация с положително налягане (IPPV). В този режим белите дробове се надуват чрез положително налягане, генерирано от вентилатор, и газовият поток се доставя през ендотрахеална или трахеостомна тръба. Трахеалната интубация обикновено се извършва през устата. При продължителна изкуствена белодробна вентилация (ALV) пациентите в някои случаи понасят по-добре назотрахеалната интубация. Назотрахеалната интубация обаче е технически по-трудна за изпълнение; освен това е придружено от по-висок риск от кървене и инфекциозни усложнения (синузит).
Трахеалната интубация не само позволява IPPV, но също така намалява количеството мъртво пространство; Освен това улеснява тоалета на дихателните пътища. Въпреки това, ако пациентът е адекватен и достъпен за контакт, механичната вентилация (ALV) може да се извърши неинвазивно чрез плътно прилепнала назална или лицева маска.
По принцип в отделението за интензивно лечение (ICU) се използват два вида вентилатори - тези, които се контролират от предварително определен дихателен обем (VT) и тези, които се контролират от инспираторното налягане. Съвременните апарати за изкуствена белодробна вентилация (АЛВ) осигуряват Различни видовеизкуствена белодробна вентилация (ALV); с клинична точказрението, важно е да изберете типа изкуствена белодробна вентилация (ALV), който е най-подходящ за този конкретен пациент.
Видове изкуствена вентилация
Изкуствена белодробна вентилация (АЛВ) по обем
Изкуствена белодробна вентилация (AVV) по обем се извършва в случаите, когато вентилатор доставя предварително определен дихателен обем в дихателните пътища на пациента, независимо от налягането, зададено върху респиратора. Налягането в дихателните пътища се определя от податливостта (твърдостта) на белите дробове. Ако белите дробове са сковани, налягането се повишава рязко, което може да доведе до риск от баротравма (разкъсване на алвеолите, което води до пневмоторакс и медиастинален емфизем).
Изкуствена белодробна вентилация (ALV) чрез налягане
Изкуствена белодробна вентилация (ALV) чрез налягане е, когато устройството за изкуствена белодробна вентилация (ALV) достигне предварително определено ниво на налягане в дихателните пътища. По този начин доставяният дихателен обем се определя от белодробния комплайънс и съпротивлението на дихателните пътища.
Режими на изкуствена вентилация
Контролирана механична вентилация (CMV)
Този режим на изкуствена белодробна вентилация (ALV) се определя единствено от настройките на респиратора (налягане в дихателните пътища, дихателен обем (VT), дихателна честота (RR), съотношение вдишване към издишване - I:E). Този режим не се използва много често в отделенията за интензивно лечение (ICU), тъй като не осигурява синхронизация със спонтанното дишане на пациента. В резултат на това CMV не винаги се понася добре от пациента, което изисква седация или предписване на мускулни релаксанти, за да се спре „борбата срещу вентилатора“ и да се нормализира газообменът. Обикновено CMV режимът се използва широко в операционната зала по време на анестезия.
Асистирана механична вентилация (AMV)
Има няколко режима на вентилация, които ви позволяват да поддържате опитите на пациента за спонтанни дихателни движения. В този случай вентилаторът разпознава опита за вдишване и го поддържа.
Тези режими имат две основни предимства. Първо, те се понасят по-добре от пациентите и намаляват нуждата от седативна терапия. Второ, те ви позволяват да запазите функционирането на дихателните мускули, което предотвратява тяхната атрофия. Дишането на пациента се поддържа от предварително определено инспираторно налягане или дихателен обем (TIV).
Има няколко вида спомагателна вентилация:
Периодична механична вентилация (IMV)
Интермитентната механична вентилация (IMV) е комбинация от спонтанни и принудителни дихателни движения. Между форсираните вдишвания пациентът може да диша самостоятелно, без вентилатор. Режимът IMV осигурява минимална минутна вентилация, но може да бъде придружен от значителни вариации между задължителното и спонтанното дишане.
Синхронизирана интермитентна механична вентилация (SIMV)
В този режим форсираните дихателни движения се синхронизират със собствените дихателни опити на пациента, което му осигурява по-голям комфорт.
Вентилация с поддържане на налягането - PSV или асистирани спонтанни вдишвания - ASB
Когато опитате собствено дихателно движение, към дихателните пътища се подава предварително зададено вдишване под налягане. Този тип асистирана вентилация осигурява на пациента най-голям комфорт. Степента на поддържане на налягането се определя от нивото на налягането в дихателните пътища и може постепенно да се намали по време на отбиването от механична вентилация (MV). Не се правят принудителни вдишвания, а вентилацията зависи изцяло от това дали пациентът може да опита спонтанно дишане. По този начин режимът PSV не осигурява вентилация по време на апнея; в тази ситуация е показана комбинацията му със SIMV.
Положително крайно експираторно налягане (PEEP)
Положителното крайно експираторно налягане (PEEP) се използва за всички видове IPPV. По време на издишване се поддържа положително налягане в дихателните пътища, което надува колапсираните области на белите дробове и предотвратява ателектазата на дисталните дихателни пътища. В резултат на това те се подобряват. Въпреки това, PEEP повишава интраторакалното налягане и може да намали венозното връщане, което води до понижено кръвно налягане, особено в условията на хиповолемия. При използване на PEEP до 5-10 cm вода. Изкуство. тези негативни ефекти, като правило, могат да бъдат коригирани чрез инфузионен товар. Постоянното положително налягане в дихателните пътища (CPAP) е толкова ефективно, колкото PEEP, но се използва предимно по време на спонтанно дишане.
Старт на механична вентилация
В началото на изкуствената белодробна вентилация (ALV) основната й задача е да осигури на пациента физиологично необходимия дихателен обем (TV) и дихателна честота (RR); техните стойности са адаптирани към първоначалното състояние на пациента.
FiO 2 | В началото на изкуствената белодробна вентилация (ALV) 1.0, след това постепенно намаляване |
PEEP | 5 см вода. Изкуство. |
Дихателен обем (TO) | 7-10 мл/кг |
Инспираторно налягане | |
Дихателна честота (RR) | 10-15 на минута |
Подкрепа под налягане | 20 см вода. Изкуство. (15 cm воден стълб над PEEP) |
Аз: Е | 1:2 |
Задействане на нишка | 2 л/мин |
Спусък за натиск | От -1 до -3 см вода. Изкуство. |
"Въздишки" | По-рано предназначени за предотвратяване на ателектаза, тяхната ефективност в момента се оспорва |
Тези настройки се променят в зависимост от клиничното състояние и комфорта на пациента. |
Оптимизиране на оксигенацията по време на механична вентилация
При прехвърляне на пациент на изкуствена белодробна вентилация (ALV), като правило, се препоръчва първоначално да се настрои FiO 2 = 1,0 с последващо намаляване на този показател до стойност, която би позволила поддържането на SaO 2> 93%. За да се предотврати увреждане на белите дробове, причинено от хипероксия, е необходимо да се избягва поддържането на FiO 2 > 0,6 за дълги периоди от време.
Една от стратегическите насоки за подобряване на оксигенацията без увеличаване на FiO 2 може да бъде повишаване на средното налягане в дихателните пътища. Това може да се постигне чрез повишаване на PEEP до 10 cmH2O. Изкуство. или, с вентилация с контролирано налягане, чрез увеличаване на пиковото инспираторно налягане. Все пак трябва да се помни, че когато този показател се увеличи > 35 см вод. Изкуство. рязко нараства рискът от белодробна баротравма. На фона на тежка хипоксия (), може да се наложи да се използват допълнителни методи за респираторна подкрепа, насочени към подобряване на оксигенацията. Една от тези посоки е по-нататъшно повишаване на PEEP > 15 cm воден стълб. Изкуство. Освен това може да се използва стратегия за нисък дихателен обем (6-8 ml/kg). Трябва да се помни, че използването на тези техники може да бъде придружено от артериална хипотония, която е най-често при пациенти, получаващи масивна инфузионна терапияи инотропна/вазопресорна подкрепа.
Друга област на респираторна подкрепа на фона на хипоксемия е увеличаването на времето за вдишване. Обикновено съотношението на вдишване към издишване е 1:2; ако оксигенацията е нарушена, то може да се промени на 1:1 или дори 2:1. Трябва да се помни, че удълженото време на вдишване може да се понесе зле от тези пациенти, които се нуждаят от седация. Намаляването на минутната вентилация може да бъде придружено от повишаване на PaCO 2 . Тази ситуация се нарича "пермисивна хиперкапния". От клинична гледна точка не създава особени проблеми, освен когато е необходимо да се избегне повишено вътречерепно налягане. При пермисивна хиперкапния се препоръчва да се поддържа pH на артериалната кръв над 7,2. При тежък ARDS положението по легнало положение може да се използва за подобряване на оксигенацията чрез мобилизиране на свити алвеоли и подобряване на съотношението между вентилация и белодробна перфузия. Тази позиция обаче затруднява наблюдението на пациента, така че трябва да се използва с повишено внимание.
Подобряване на елиминирането на въглероден диоксид по време на механична вентилация
Отстраняването на въглероден диоксид може да се подобри чрез увеличаване на минутната вентилация. Това може да се постигне чрез увеличаване на дихателния обем (TV) или дихателната честота (RR).
Седация за механична вентилация
Повечето пациенти на механична вентилация (ALV) се нуждаят от ендотрахеална тръба в дихателните пътища, за да се адаптират към нея. В идеалния случай трябва да се предпише само лека седация, докато пациентът трябва да остане в контакт и в същото време да се адаптира към вентилацията. Освен това е необходимо на фона на седацията пациентът да може да прави опити за независими дихателни движения, за да се елиминира рискът от атрофия на дихателните мускули.
Проблеми по време на изкуствена вентилация
„Борбата с фена“
При десинхронизиране с респиратор по време на изкуствена белодробна вентилация (ALV) се наблюдава спад на дихателния обем (TV) поради увеличаване на инспираторното съпротивление. Това води до неадекватна вентилация и хипоксия.
Има няколко причини за десинхронизация с респиратор:
- Фактори, обусловени от състоянието на пациента - дишане, насочено срещу вдишване от апарата за изкуствена белодробна вентилация (вентилатор), задържане на дъха, кашлица.
- Намален белодробен комплайанс - белодробна патология (белодробен оток, пневмония, пневмоторакс).
- Повишено съпротивление на ниво дихателни пътища - бронхоспазъм, аспирация, прекомерна секреция на трахеобронхиалното дърво.
- Изключване на вентилатора или изтичане, неизправност на оборудването, запушване на ендотрахеалната тръба, нейното усукване или дислокация.
Диагностика на проблеми с вентилацията
Високо налягане в дихателните пътища поради обструкция на ендотрахеалната тръба.
- Пациентът може да стисне тръбата със зъби - да постави дихателния път, да предпише успокоителни.
- Запушване на дихателните пътища в резултат на прекомерна секреция - аспирация на трахеалното съдържимо и при необходимост лаваж на трахеобронхиалното дърво (5 ml физиологичен разтвор на NaCl). Ако е необходимо, реинтубирайте пациента.
- Ендотрахеалната тръба се е преместила в десния главен бронх - дръпнете тръбата назад.
Високо налягане в дихателните пътища поради интрапулмонални фактори:
- Бронхоспазъм? (хрипове при вдишване и издишване). Уверете се, че ендотрахеалната тръба не е вкарана твърде дълбоко и не стимулира карината. Предписвайте бронходилататори.
- Пневмоторакс, хемоторакс, ателектаза, плеврален излив? (неравномерни екскурзии на гръдния кош, аускултативна картина). Направете рентгенова снимка на гръдния кош и назначете подходящо лечение.
- Белодробен оток? (Пенлива храчка, кървава и крепитус). Предписват диуретици, лечение на сърдечна недостатъчност, аритмии и др.
Фактори на седация/аналгезия:
- Хипервентилация поради хипоксия или хиперкапния (цианоза, тахикардия, артериална хипертония, изпотяване). Увеличете FiO2 и средното налягане в дихателните пътища, като използвате PEEP. Увеличете минутната вентилация (при хиперкапния).
- Кашлица, дискомфорт или болка (учестен пулс и кръвно налягане, изпотяване, изражение на лицето). Оценете възможни причинидискомфорт (намиране на ендотрахеална тръба, пълен пикочен мехур, болка). Оценете адекватността на аналгезия и седация. Преминете към режим на вентилация, който се понася по-добре от пациента (PS, SIMV). Мускулните релаксанти трябва да се предписват само в случаите, когато са изключени всички други причини за десинхронизация с респиратора.
Отбиване от механична вентилация
Изкуствената белодробна вентилация (АЛВ) може да бъде усложнена от баротравма, пневмония, намален сърдечен дебит и редица други усложнения. В тази връзка е необходимо да се спре изкуствената белодробна вентилация (ALV) възможно най-бързо, веднага щом клиничната ситуация позволява.
Отбиването от респиратор е показано в случаите, когато има положителна тенденция в състоянието на пациента. Много пациенти получават механична вентилация (ALV) за кратък период от време (например след продължителна и травматична хирургични интервенции). При някои пациенти, напротив, изкуствената вентилация на белите дробове (ALV) се извършва в продължение на много дни (например ARDS). При продължителна изкуствена белодробна вентилация (ALV) се развива слабост и атрофия на дихателните мускули; следователно скоростта на отбиване от респиратор до голяма степен зависи от продължителността на изкуствената белодробна вентилация (ALV) и естеството на нейните режими. За предотвратяване на атрофия на дихателната мускулатура се препоръчват спомагателни режими на вентилация и адекватна хранителна подкрепа.
Пациентите, които се възстановяват от критично заболяване, са изложени на риск от развитие на „полиневропатия при критично заболяване“. Това заболяване е придружено от слабост на дихателната и периферната мускулатура, намалени сухожилни рефлекси и сетивни нарушения. Лечението е симптоматично. Има доказателства, че продължителното приложение на аминостероидни мускулни релаксанти (векурониум) може да причини персистираща мускулна парализа. Поради това векуроний не се препоръчва за дългосрочна невромускулна блокада.
Показания за отбиване от механична вентилация
Решението за започване на отвикване от респиратор често е субективно и се основава на клиничен опит.
Въпреки това, най-честите индикации за отбиване от изкуствена белодробна вентилация (ALV) са следните състояния:
- Адекватна терапия и положителна динамика на основното заболяване;
- Дихателна функция:
- BH< 35 в мин;
- FiO 2< 0,5, SaO2 >90%, PEEP< 10 см вод. ст.;
- DO > 5 ml/kg;
- VC > 10 ml/kg;
- Минутна вентилация< 10 л/мин;
- Няма инфекция или хипертермия;
- Хемодинамична стабилност и EBV.
Преди отбиването не трябва да има данни за остатъчна нервно-мускулна блокада и дозата на седативите трябва да бъде минимална, за да се осигури адекватен контакт с пациента. В случай, че съзнанието на пациента е потиснато, при наличие на възбуда и липса на кашличен рефлекс, отбиването от изкуствена белодробна вентилация (ALV) е неефективно.
Режими на отбиване от изкуствена вентилация
Все още не е ясно кой метод за отвикване от изкуствена белодробна вентилация (ALV) е най-оптималният.
Има няколко основни начина на отбиване от респиратор:
- Тест за спонтанно дишане без помощта на апарат за изкуствена белодробна вентилация (вентилатор). Устройството за изкуствена белодробна вентилация (вентилатор) временно се изключва и Т-образен конектор или дихателна верига се свързва към ендотрахеалната тръба за извършване на CPAP. Периодите на спонтанно дишане постепенно се удължават. По този начин пациентът получава възможност за пълно дишане с периоди на почивка, когато се възобнови изкуствената белодробна вентилация (ALV).
- Отбиване чрез IMV режим. Респираторът доставя зададен минимален обем на вентилация в дихателните пътища на пациента, който постепенно се намалява, веднага щом пациентът може да увеличи работата на дишането. В този случай хардуерното вдишване може да се синхронизира със собствения опит за вдишване (SIMV).
- Отбиване чрез поддържане на налягането. В този режим устройството улавя всички опити за вдишване на пациента. Този метод на отбиване включва постепенно намаляване на нивото на поддържане на налягането. По този начин пациентът става отговорен за увеличаване на количеството спонтанна вентилация. Когато нивото на опорното налягане намалява до 5-10 см вода. Изкуство. над PEEP, можете да започнете тест за спонтанно дишане с T-piece или CPAP.
Невъзможност за отвикване от механична вентилация
По време на процеса на отвикване от изкуствена белодробна вентилация (ALV) е необходимо внимателно наблюдение на пациента, за да се идентифицират своевременно признаци на умора на дихателните мускули или невъзможност за отвикване от респиратора. Тези признаци включват безпокойство, задух, намален дихателен обем (VT) и хемодинамична нестабилност, предимно тахикардия и хипертония. В тази ситуация е необходимо да се повиши нивото на подкрепа на налягането; често отнема много часове, за да се възстановят дихателните мускули. Оптимално е да започнете отбиването от респиратор сутрин, за да осигурите надеждно наблюдение на състоянието на пациента през целия ден. В случай на продължително отбиване от изкуствена белодробна вентилация (ALV), се препоръчва да се увеличи нивото на поддържане на налягането през нощта, за да се осигури адекватна почивка на пациента.
Трахеостомия в интензивно отделение
Най-честата индикация за трахеостомия в интензивното отделение е да се улесни продължителната механична вентилация (ALV) и процеса на отвикване от респиратора. Трахеостомията намалява нивото на седация и по този начин подобрява способността за комуникация с пациента. В допълнение, той осигурява ефективна тоалетна на трахеобронхиалното дърво при тези пациенти, които не могат самостоятелно да източват храчките в резултат на прекомерното му производство или слабост на мускулния тонус. Трахеостомията може да се извърши в операционната зала, както всяка друга хирургична процедура; освен това може да се извърши в интензивното отделение до леглото на пациента. Той се използва широко за извършването му. Времето за преминаване от ендотрахеална тръба към трахеостомия се определя индивидуално. По правило трахеостомията се извършва, ако има голяма вероятност от продължителна изкуствена белодробна вентилация (ALV) или има проблеми с отбиването от респиратора. Трахеостомията може да бъде придружена от редица усложнения. Те включват запушване на тръбата, разположение на тръбата, инфекциозни усложнения и кървене. Кървенето може директно да усложни хирургична интервенция; в дългосрочен следоперативен период може да има ерозивен характер поради увреждане на големи кръвоносни съдове (например безименната артерия). Други индикации за трахеостомия са обструкция на горните дихателни пътища и защита на белите дробове от аспирация при потискане на ларингофарингеалните рефлекси. В допълнение, трахеостомията може да се извърши като част от анестезия или хирургично лечение за редица процедури (напр. ларингектомия).
Харесахте медицинска статия, новина, лекция по медицина от категорията
Страница 29 от 43
Пациентът се нуждае от механична вентилация само докато спонтанното му дишане е недостатъчно или е съпроводено с твърде голям разход на енергия. Неоправданото удължаване на изкуственото дишане може да донесе само вреда. Въпреки това, вземането на решение относно навременността на спиране на механичната вентилация, особено дългосрочната вентилация, не винаги е лесно. Може би втората най-честа грешка при извършване на механична вентилация в интензивната практика е преждевременното изключване на респиратора. Това лесно може да предизвика повторно развитие на хипоксия и да отмени всички предишни усилия. Ето едно наблюдение.
Пациент на 41 години е опериран от тумор на средния лоб на десния бял дроб. По време на лобектомията имаше масивно кървенеи е настъпила клинична смърт. Сърдечната дейност се възстановява чрез директен сърдечен масаж след 4-5 минути. След приключване на операцията, преливане на 1500 ml кръв и 1750 ml плазмозаместители, пациентът със стабилна хемодинамика е преместен в следоперативно интензивно отделение, където е продължена апаратната вентилация. След 7 часа съзнанието се възстановява, появява се реакция към ендотрахеалната тръба, поради което механичната вентилация е спряна и трахеята е екстубирана. Дихателните функции не са определени чрез газов анализ и не е извършен CBS на кръвта.
4 часа след екстубацията пациентът спря да отговаря на въпроси и реагира слабо на обаждания. При преглед пулсът е 132 в минута, артериално налягане 140/60 mm Hg. Чл., капилярна кръв PO2 60 mm Hg. Чл., РсО2 38 mm Hg. Изкуство. Трахеята беше повторно интубирана и механичната вентилация беше възобновена. Състоянието се подобри донякъде, тахикардията намаля, но нямаше пълно възстановяване на съзнанието.
След 2 дни пациентът следва прости инструкции, фиксира погледа си, понякога показва признаци на разбиране на речта, отправена към него, и разпознава околните. Хемодинамиката е стабилна, дишането в белите дробове вдясно е отслабено, рентгеново се установяват признаци на начална дясностранна долнолобна пневмония. Когато респираторът е изключен, спонтанното дишане е ритмично, 18 в минута, „средна дълбочина“ (?). По време на механична вентилация с (FiO2 = 0,6) PO2 на капилярна кръв е 95 mm Hg, 15 минути след изключване - 70 mm Hg. Изкуство. При тези условия трахеята беше екстубирана отново. След 2 часа медицинската история отбелязва: „Спонтанното дишане е адекватно“. Въпреки това всички признаци на съзнание постепенно изчезнаха, което се разглежда като мозъчен оток. Дехидратиращата терапия (манитол, лазикс) не подобри състоянието. 11 часа след повторно спиране на механичната вентилация е направена трахеостомия и е възобновено изкуственото дишане. Не беше възможно да се постигне подобрение на състоянието. На 12-тия ден след операцията пациентът почина.
Патологоанатомично изследване: оток и подуване на мозъка, двустранна фокална бронхопневмония, фибринозен плеврит вдясно.
Когато решават възможността за прехвърляне на пациент на спонтанно дишане, много автори считат основното за наблюдение клинични симптомии кръвни газове. Има мнение, че ако дихателната честота не надвишава 30 на минута, а PaO2 за 1 час не надвишава 35-40 mm Hg. чл., тогава механичната вентилация може да бъде спряна. Въпреки това, редица изследователи смятат, че след изключване на респиратора може да се наблюдава постхипервентилационна хипоксия и като цяло PaO2 в първите часове след спиране на механичната вентилация е твърде непостоянен и променлив, за да служи като надежден критерий за адекватност на спонтанно дишане. Според Е. В. Вихров (1983) липсата на хиперкапния по време на спонтанно дишане не може да служи като основа за пълно спиране на механичната вентилация.
Считаме за необходимо да подчертаем, че спирането на апаратната вентилация е много важен момент. След продължително изкуствено дишане изключването на респиратора може да причини неблагоприятни хемодинамични промени - намаляване на сърдечния дебит, повишаване на съдовото съпротивление в белодробната циркулация и увеличаване на дясно-лявото маневриране в белите дробове. По време на прехода към самостоятелно дишане пациентът се нуждае от не по-малко, а може би дори повече внимание и грижи.
Вентилацията може да бъде спряна само при значителна регресия на подлежащата патологичен процеспричинявайки проблеми с дишането. Необходимо е да се елиминира хиповолемията и груби нарушенияметаболизъм.
Ако продължителността на механичната вентилация е не повече от 24 часа, тогава най-често може да бъде спряна незабавно. Основните условия, при които можете да опитате да изключите респиратора, са:
възстановяване на ясното съзнание;
стабилна хемодинамика за най-малко 2 часа, пулс под 120 в минута, скорост на отделяне на урина най-малко 50 ml / h без използване на диуретици;
липса на тежка анемия (съдържание на хемоглобин не по-малко от 90 g / l), хипокалиемия (плазмен калий не по-малко от 3,5 mmol / l) метаболитна ацидоза (BE не по-малко от -4 mmol / l).
Преди да изключите респиратора, трябва отново да преброите пулса, да измерите кръвното налягане, да определите газовете и нивата на кислород в кръвта. Веднага след спиране на апаратната вентилация, след 5, 10 и 20 минути спонтанно дишане, трябва да се определи отново пулса и броя на вдишванията, да се измери кръвното налягане, МОД и жизнения капацитет. Нарастваща тахикардия и артериална хипертония, прогресивно повишаване на МОД, дишане над 30 в минута, витален капацитет под 15 cm3/kg са противопоказания за продължаване на спонтанното дишане. Ако състоянието остава стабилно, не се влошава и жизненият капацитет надвишава 15 cm3/kg, наблюдението трябва да продължи. След 30 и 60 минути е необходимо да се повтори анализът на газовете и кръвта CBS. Р02 в капилярната кръв е под 75 mmHg. Изкуство. (при условия на вдишване на кислород) и прогресивно намаляване на PcO2, както и нарастваща метаболитна ацидоза, служат като индикации за възобновяване на механичната вентилация. Многократното проследяване на кръвните газове и кръвните показатели е задължително. външно дишанев 3; 6 и 9 часа след екстубация на трахеята. След спиране на механичната вентилация е полезно да се позволи на пациента да диша кислород за 11/2-2 часа със съпротивление при издишване 5-8 cm воден стълб. Изкуство. с помощта на специална маска или друго устройство. Не трябва да забравяме, че появата на благосъстояние по отношение на дишането не означава непременно липса на дихателна недостатъчност и скрита хипоксия.
Когато механичната вентилация продължава няколко дни, незабавното й спиране най-често е непрактично. Условията, при които може да започне преходът към спонтанно дишане, заедно с изброените по-горе, са:
отсъствие възпалителни променив белите дробове (или тяхната значителна регресия), септични усложнения, хипертермия;
липса на синдром на хиперкоагулация;
добра поносимост от пациентите към краткотрайно спиране на механичната вентилация (при промяна на позицията на тялото, засмукване, смяна на канюлата на трахеостомата);
PaO2 не по-ниско от 80 mm Hg. Изкуство. при Fi0, не повече от 0,3 през деня;
възстановяване на кашличния рефлекс и импулса за кашлица.
Ценен метод за преценка на адекватността на спонтанното дишане след спиране на механичната вентилация е електроенцефалографията. Г. В. Алексеева (1984) установи, че при преждевременно изключване на респиратора, въпреки ясното съзнание на пациента и липсата на клинични признаци на дихателна недостатъчност, ЕЕГ започва да регистрира изравняване на алфа ритъма след 10-15 минути и бета активност може да се появи. Ако механичната вентилация не се възобнови, след 40-60 минути PaO2 намалява и се развиват признаци на дихателна недостатъчност. В най-тежките случаи веднага след изравняването на алфа ритъма се появяват бавни вълни в диапазона на тета ритъма. След това може да настъпи нарушение на съзнанието, водещо до кома. Когато се възобнови механичната вентилация, съзнанието и алфа ритъмът на ЕЕГ се възстановяват бързо. Появата на делта ритъм трябва да се счита за особено неблагоприятна, което е предвестник на бързо настъпваща респираторна декомпенсация и загуба на съзнание. Така може да се счита, че промените в ЕЕГ са ранен индикатор за напрежение и изтощение компенсаторни механизми, несъответствия между възможностите на пациента и повишената работа на дишането.
Преди да спрете дългосрочната механична вентилация, Fi02 трябва постепенно да се намали и да се извърши психологическа подготовка на пациента. В периода на спиране на изкуственото дишане състоянието на пациента се проследява по описания по-горе начин, но заедно с изброените изследвания голямо значениезакупуване на D(A-a)O2 изследвания: трябва да бъде не повече от 350 mm Hg. Изкуство. при дишане 100% кислород и Vd/Vt не повече от 0,5. При опит за вдишване от затворено пространство пациентът трябва да създаде вакуум от поне -30 см воден стълб. (Таблица 9).
Дори при добри клинични и инструментални показатели, първият период на спонтанно дишане не трябва да надвишава 1,5-2 часа, след което трябва да се възобнови механичната вентилация за 4-5 часа и отново да се направи почивка. Можете да започнете да изключвате респиратора само сутрин и следобед. През нощта механичната вентилация трябва да се възобнови, а на следващия ден отново да се прекъсне под контрола, описан по-горе.
Критерий |
В условия на механична вентилация |
След изключване на респиратора |
Клинични |
Ясно съзнание, стабилно кръвно налягане, пулс под 100 в минута, диуреза най-малко 50 ml/h, липса на пневмония, сепсис, хипертермия, възстановяване на кашлицата |
Дихателна честота не повече от 30 в минута, без прогресираща тахикардия, артериална хипертонияи оплаквания от липса на въздух |
лаборатория |
PO2 на капилярната кръв не е по-ниска от 75 mm Hg. Чл., РсО2 няма тенденция да намалява, метаболитната ацидоза не се увеличава |
|
Функции на дишането и газообмена |
MOP не се увеличава, жизненият капацитет е повече от 15 cm3 / kg, форсираният експираторен обем е повече от 10 cm3 / kg, вакуумът при вдишване от затворено пространство е повече от -30 cm воден ъгъл. Art., Vp/Vx по-малко от 0,5, D(A-a)o.. при Fi0 = 1,0 не повече от 300 mm Hg. Изкуство. |
Чрез увеличаване и увеличаване на периодите на спонтанно дишане, ние постигаме спиране на механичната вентилация за всички през деня, а след това за целия ден. След продължителна механична вентилация (повече от 6-7 дни) периодът на преход към самостоятелно дишане обикновено продължава 2-4 дни.
Преходът към спонтанно дишане може да бъде улеснен чрез използване на техниката на интермитентна задължителна вентилация (IPPV), описана в глава III. PPVL е особено показан за пациенти, които са били подложени на продължителна механична вентилация в режим PEEP.
Когато използвате респиратор RO-6 за PPVL, се препоръчва да започнете с принудителна честота на дишане от около 20 в минута (ключ „2c“). След това на всеки 20-30 минути силните вдишвания се намаляват до 3-4 в минута, като през цялото време се поддържа положително налягане от най-малко 5 см вода в дихателните пътища. Изкуство. Такива сесии на PPVL с постоянно намаляване на инструменталните инхалации обикновено отнемат 3-31/2 часа; те могат да се повтарят 2-3 пъти на ден.
Както показват проучванията [Vikhrov E.V., Kassil V.L., 1984], PPVL улеснява адаптирането на пациента към независимо дишане и предотвратява развитието на декомпенсация. По време на прехода от механична вентилация към PPVL, PasO2 се повишава до стойности под нормата, добрата оксигенация на артериалната кръв се поддържа без увеличаване на енергийните разходи. Подобни данни са получени от R. G. Hooper и M. Browning (1985). По правило пациентите, готови да спрат механичната вентилация, субективно понасят добре сеансите на PPV. След провеждане на PPVL с най-редкия режим на принудително дишане за 1 - 11/2 часа, можете напълно да изключите респиратора под контрола, описан по-горе. На следващия ден също е препоръчително да започнете следващото спиране на механичната вентилация с PPV сесия, но принудителните вдишвания могат да бъдат намалени много по-бързо - на всеки 10-15 минути. Ако PPVL е придружено от влошаване на състоянието на пациента и намаляването на честотата на принудителното дишане е невъзможно, тогава пациентът не е готов да спре механичната вентилация.
През първите 2-3 дни някои пациенти не понасят удължаване на периодите, когато респираторът е изключен с повече от 30-40 минути, не поради влошаване на състоянието им, а по чисто субективни причини. В такива случаи не препоръчваме незабавно удължаване на паузите за механична вентилация. По-добре е да увеличите честотата им до 8-10 пъти на ден, а след това постепенно и незабелязано от пациента да увеличите времето на спонтанно дишане.
След продължителна механична вентилация (повече от 4-6 седмици) някои пациенти свикват не толкова с хипокапния, колкото с постоянно механично разтягане на белите дробове. В това отношение намаляването на дихателния обем ги кара да усещат липса на въздух дори при относително ниско Raso, а спирането на механичната вентилация води до инвалидизираща хипервентилация. В такива ситуации L. M. Popova (1983), K. Suwa и N. N. Bendixen (1968) препоръчват увеличаване на мъртвото пространство на респиратора. Наистина, чрез постепенно увеличаване от 50 до 200 cm3 е възможно да се постигне повишаване на PaO2 до 35-38 mm Hg. чл., след което пациентите много по-лесно преминават към самостоятелно дишане. Увеличаването на мъртвото пространство на устройството се постига чрез свързване на допълнителни секции от маркуч с нарастваща дължина и следователно обем между тройника, свързващ инхалационния и издишния маркуч и адаптера за трахеостомна канюла.
Независимо от това, оплакванията на пациента от умора и чувство за липса на въздух трябва да се третират внимателно и процесът на спиране на механичната вентилация не трябва да се форсира.
Ако намаляването на Pco и умереното понижение на Po на капилярната кръв по време на първото изключване на респиратора не са придружени от никакви клинични признациАко състоянието на пациента се влоши, препоръчваме да не бързате да възобновявате механичната вентилация, а да повторите изследването след 1* /2-2 часа.Често през това време настъпва адаптация към новите условия на живот и се подобряват функциите на външното дишане. Но ако, докато се чувствате добре, жизненият капацитет намалява, тогава е необходимо да се възобнови механичната вентилация.
Трябва да се има предвид, че изключването на респиратор с овлажнител и нагревател на вдишания въздух може да изсуши и охлади лигавицата на дихателните пътища и да наруши тяхната проходимост. По време на спонтанно дишане се препоръчва подаване на кислород към отвора на трахеостомната канюла през парен инхалаторили овлажнител UDS-1P. Деканулирането също не трябва да се отлага прекалено много. Въпросът за това може да бъде повдигнат, след като пациентът е прекарал един ден (включително нощ) без апаратна вентилация. Задължително условиедеканулацията е възстановяване на акта на преглъщане1. Преди да извадите канюлата от трахеята, пациентът трябва да бъде прегледан от отоларинголог.
*T. V. Geironimus (1975) препоръчва да се даде на пациента вода, оцветена с метиленово синьо, и след това да се провери съдържанието на трахеята за наличие на багрило.
Ако механичната вентилация е продължила повече от 5 дни, тогава е препоръчително да се извърши деканулация на няколко етапа: 1) заменете канюлата с надуваем маншет с пластмасов без маншет и с по-малък диаметър; 2) ако състоянието на пациента не се е влошило, на следващия ден заменете тази тръба с канюла с минимален диаметър; 3) на 2-рия ден отстранете канюлата и затегнете кожната рана с лейкопласт. Пластирът трябва да се сменя най-малко 3-4 пъти на ден.
По време на процеса на смяна на канюли и след деканюлацията пациентът също трябва да бъде под наблюдението на отоларинголог. След като тръбата е напълно отстранена от трахеята, пациентът трябва да бъде научен да говори и да кашля, докато натиска превръзката с пръст. Раната след трахеостомия бързо заздравява чрез вторично намерение.
Желанието на лекаря да спре механичната вентилация възможно най-скоро е разбираемо, но не винаги е оправдано. Този въпрос трябва да се реши въз основа на обективни тестове, които са напълно достъпни в модерно отделение за интензивно лечение. За да се избегне преждевременното изключване на респиратора с всичките му опасни последици, е необходимо да се вземе предвид набор от параметри и тяхната динамика. Колкото по-тежко е състоянието на пациента преди началото на механичната вентилация и колкото по-дълъг е периодът на хипоксия, толкова по-бавна е адаптацията на тялото към самостоятелно дишане. Понякога спирането на механичната вентилация отнема значително повече време от продължителната респираторна терапия. Следващото наблюдение илюстрира добре тази точка.
50-годишен пациент е приет в интензивното отделение на 17 октомври 1974 г. с диагноза дифузна пневмосклероза с развитие на бронхиектазии, cor pulmonale. Страда от много години бронхиална астма. При постъпване: съзнанието е запазено, оплаква се от липса на въздух. Тежка цианоза кожата, акроцианоза. Дишане 40 в минута, повърхностно. Кръвно налягане 160/110 mm Hg, пулс 130 в минута. В белите дробове дишането е отслабено във всички части, има много сухи и влажни хрипове. Рентгенографията показва белодробен емфизем, пневмосклероза, конгестивен белодробен модел, остатъчни ефекти от белодробен оток Pco, капилярна кръв 71,5-68,9 mm Hg. Изкуство.
На 2-ия ден от момента на приема, въпреки интензивната терапия, състоянието се влоши: появи се тежка летаргия, кръвното налягане се повиши до 190/110 mm Hg. Чл., РсО2 135 mm Hg. Изкуство. Направена е трахеостомия и е започната апаратна вентилация. След няколко часа съзнанието започна да се възстановява, кръвното налягане спадна до 140/80 mm Hg, PcO2 68 mm Hg. През следващите 5 дни състоянието постепенно се подобрява значително. РсО2 намалява до 34-47 mm Hg. Изкуство. Fi0 беше намален от 1,0 на 0,4. На
В първия ден е извършено пробно изключване на респиратора. След 20 минути пациентът започва да се оплаква от липса на въздух, пулсът се увеличава от 76 на 108 в минута, кръвното налягане се повишава от 140/70 до 165/100 mm Hg. Изкуство. Вентилацията беше подновена и опитът беше повторен на следващия ден. След 30 минути обаче тахикардията се разви отново, дишането се увеличи до 34 в минута, Pco7 намаля от 39 на 30 mm Hg. Изкуство. Започвайки от 9-ия ден след началото на механичната вентилация, пациентът се оставя да диша сам за 30-40 минути 3-4 пъти на ден. Едва на 20-ия ден периодите на спонтанно дишане успяха да се удължат до 1 1/2-2 ч. Периодът на спиране на апаратната вентилация продължи 26 дни. Болната е изписана на 16.02.1975г.
Това наблюдение още веднъж показва, че спирането на механичната вентилация е труден процес, изискващи търпение и изключително внимание към пациента от страна на лекаря и медицинския персонал. Считаме за необходимо да напомним за това, тъй като до момента на спиране на механичната вентилация състоянието на пациента се подобрява значително в сравнение с момента, в който е започнала апаратната вентилация. Лесно е да се почувствате неоправдано уверени, че нищо няма да се случи. Това обаче е вярно: влошаването в периода на спиране на апаратната вентилация може да обезсили многодневните усилия на целия екип и да причини редица животозастрашаващи усложнения за пациента.
Хардуерната вентилация се използва главно за лечение на вентилационна недостатъчност, белодробна конгестия и оток и синдром на „нисък сърдечен дебит“.
Неизправност на вентилацията. Могат да бъдат разграничени три основни групи пациенти с вентилационна недостатъчност, изискващи механична вентилация. Първата група се състои от пациенти с относително нормални бели дробове, но с депресия на дихателния център. Обхватът на тази група е доста широк: от пациенти с постоперативна депресия на дихателния център (причинени лекарствени вещества), изискващи механична вентилация за няколко часа, на пациенти, чийто дихателен център е увреден поради емболия, епизод на хипоксия или сърдечен арест, и изискващи механична вентилация за много дни. Най-добрият показател за определяне на необходимостта от изкуствена вентилация е артериално ниво на pCO 2 над 55-60 mm Hg. чл., въпреки че други фактори могат да повлияят на разрешаването на този въпрос. Например, много пациенти след кардиопулмонален байпас развиват метаболитна алкалоза, свързана с предоперативната употреба на диуретици (причиняващи загуба на калий) и изхвърляне големи количестваконсервиран кръвен цитрат. При тежка метаболитна алкалоза настъпва респираторна депресия, което води до нормализиране на pH. При тези условия (например при BE+ 10 mEq/L и pCO 2 60 mmHg) прибягването до изкуствена вентилация на пациента би било очевидна грешка.
Втората група, свързана с вентилационната недостатъчност, включва пациенти в напреднала и средна възраст с хронични белодробни заболявания. Те често имат увеличено физиологично мъртво пространство, венозна смес и съпротивление на дихателните пътища. Лечението на такива пациенти представлява известно предизвикателство, тъй като използването на неконтролирана кислородна терапия може да доведе до хиперкапния, а контролираната кислородна терапия не винаги напълно нормализира намаленото артериално pCO 2. Употребата на изопреналин * и други бронходилататори повишава риска от хиперкапния и хипоксемия (Fordham, Resnekoy, 1968). Поради това може да се наложи пациентът да бъде прехвърлен на изкуствена вентилация по-рано, отколкото при пациенти без съпътстващи белодробни заболявания. В такива случаи решението за използване на механична вентилация трябва да се основава на задълбочен анализ на сърдечните и дихателните функции.
Оценката на състоянието на пациентите от трета група също среща определени трудности. Тези пациенти обикновено показват ясни признаци на респираторен дистрес, но промените в кръвните газове са много по-слабо изразени, отколкото би се очаквало въз основа на клиничното състояние на пациентите. Това се обяснява с факта, че голям брой фактори участват в появата на вентилационна повреда. Образуване на значително количество секрет, разпръснати области на ателектаза, задръстванияв белите дробове плевралният излив и голямото сърце водят до значително увеличаване на работата на дишането. В същото време намаляването на церебралния кръвен поток, хипоксемията, седативите и токсемията могат да причинят депресия на дихателния център. В крайна сметка идва момент, когато съпротивлението при дишане превишава способността на пациента да осигури адекватна вентилация - възниква вентилационна недостатъчност. Следователно показанията за механична вентилация при такива пациенти се определят главно от клиничните признаци и до голяма степен зависят от наличието външни проявинарушения на дишането. Тези признаци включват повишаване на дихателната честота (над 30-35 в минута при възрастни и над 40-45 в минута при деца), придобиване на трудности при „сумтене“ при използването на спомагателни мускули. Пациентът изглежда изтощен, трудно произнася повече от няколко думи и губи интерес към заобикалящата го среда. Повишената сърдечна честота (над 100-120 удара в минута при възрастни и над 130 удара в минута при деца) и известно затъмнение на съзнанието показват необходимостта от спешни мерки. Кръвните газове в тези случаи често не отразяват тежестта на състоянието на пациента. Артериалното pCO 2 рядко надвишава 50-55 mm Hg. Изкуство. Въпреки това, понякога ниското артериално pO 2 показва значително увеличение на шунтирането отдясно наляво и вероятно спад в сърдечния дебит. Последното обикновено може да се определи чрез ниско pO 2 смесено венозна кръв.
При установяване на показания за механична вентилация е необходимо да се вземат предвид медицинската история, естеството на извършената операция, общият ход на следоперативния период и наличието на респираторни нарушения. По принцип механичната вентилация се прибягва по-рано при пациенти с предишни белодробни заболявания и сложния характер на дефекта, особено ако има съмнения относно радикалността на операцията. Появата на белодробен оток също е индикация за повече ранен стартлечение. Следователно механичната вентилация трябва да се използва по-рано при пациент, който е бил изложен на радикална корекциятетралогия на Fallot в сравнение с тези, оперирани за обикновен дефект на камерната преграда. По същия начин, трахеостомията и механичната вентилация могат да се използват профилактично в края на операцията при пациент с изразено повишаване на налягането в лявото предсърдие и анамнеза за хронично белодробно заболяване, подложен на операция за заместване. митрална клапа. Трябва да се има предвид, че възникващите дихателни нарушения могат впоследствие да прогресират изключително бързо.
Белодробен оток. Откриване на задръствания в белите дробове или техния оток по време на рентгеново изследванене може да се счита за достатъчна индикация за механична вентилация. Ситуацията трябва да се оцени, като се вземат предвид медицинската история, промените в налягането в лявото предсърдие и A - apO 2. При пациент с дългосрочно повишаване на налягането в лявото предсърдие, отокът се развива сравнително рядко. Въпреки това, повишаването на налягането в лявото предсърдие над първоначалното ниво може да се счита за най-голямо важен показателв полза на стартиране на хардуерна вентилация. Много полезна информациясъщо дава стойността на A - apO 2 по време на дишане чист кислород. Този показател трябва да се използва за оценка на ефективността на лечението. Ако A - apO 2 при дишане на 100% кислород, въпреки всички предприети мерки, продължава да се увеличава или ако при същите условия артериалното pO 2 падне под 100-200 mm Hg. чл., несъмнено трябва да прибягвате до изкуствена вентилация.
Синдроми на „нисък сърдечен дебит“ и „постперфузионни бели дробове“. Тъй като правилният подбор на пациентите за операция и хирургическата техника са последните годиниса се подобрили значително, първият от тези синдроми е по-рядък. Пациент с нисък сърдечен дебит има цианоза, периферна вазоконстрикция и ниско кръвно налягане, комбинирано с високо венозно налягане. Потокът на урина е намален или липсва. Често се наблюдава метаболитна ацидоза. Постепенно настъпва помрачаване на съзнанието. pO 2 на смесената венозна кръв обикновено е ниско. Понякога периферното кръвообращение е толкова ограничено, че повечето периферни тъкани не се перфузират. В този случай pO 2 на смесената венозна кръв може да бъде нормална, въпреки ниския сърдечен дебит. Тези пациенти, като правило, имат напълно чисти бели дробове и няма индикации за механична вентилация **, с изключение на възможността за намаляване на работата на дишането. Тъй като увеличаването му при този тип пациенти е малко вероятно, необходимостта от изкуствена вентилация е силно съмнителна.
От друга страна, бяха получени данни, които ни позволяват да считаме механичната вентилация за абсолютно препоръчителна за „постперфузия“. белодробен синдром" Както вече беше казано, характерна особеностТози синдром е изразено увеличаване на венозната смес и интрапулмонарен шунт отдясно наляво. Подобни явления се наблюдават при всички пациенти, оперирани с изкуствено кръвообращение, но тяхната тежест варира значително при различните пациенти. До голяма степен шунтирането се дължи на наличието на ексудат в алвеолите, което определя доста бавна скорост на нормализиране. Въпреки това, винаги има друг компонент, свързан с появата на ателектаза. В този случай може да помогне енергична физиотерапия и продължителна механична вентилация. Ефектът на останалите шънтове може да бъде намален чрез използването на 100% кислород. Тъй като е известно, че работата на дишането се увеличава при това състояние, намаляването й допълнително ще подобри артериалната оксигенация. Това повишава насищането на смесената венозна кръв и по този начин смекчава ефекта от шунтирането върху артериалната оксигенация. По този начин може да се заключи, че въпреки че механичната вентилация може да намали сърдечния дебит (Grenvik, 1966), намаляването на работата на дишането и общото венозно примесване обикновено повече от компенсира това изместване. Като резултат общо състояниепациентът се подобрява значително.
* β-стимулант. Лекарството е известно и под други имена: изупрел, изопротеренол, изадрин, новодрин.
** Гледната точка на авторите ни се струва най-малкото противоречива, тъй като както нашият опит, така и наблюденията на други автори (V.I. Burakovsky et al., 1971) показват несъмнената полза от изкуствената вентилация при синдрома на „нисък сърдечен дебит”, естествено в комбинация с други терапевтични мерки (прибл. прев.).
Изкуствената белодробна вентилация (ALV) е изкуствено инжектиране на въздух в белите дробове. Използва се като реанимационна мярка в случай на сериозно нарушение на спонтанното дишане на човек, а също и като средство за защита срещу недостиг на кислород, причинен от употребата на обща анестезияили заболявания, свързани с нарушено спонтанно дишане.
Една форма на изкуствено дишане е директното впръскване на въздух или газова смес, предназначена за дишане, в дихателните пътища с помощта на вентилатор. Въздухът за инхалация се издухва през ендотрахеалната тръба. Друга форма на изкуствено дишане не включва директно вдухване на въздух в белите дробове. В този случай белите дробове се компресират и разтискат ритмично, което води до пасивно вдишване и издишване. При използването на така наречения „електрически бял дроб“ дихателните мускули се стимулират от електрически импулс. При нарушена дихателна функция при деца, особено новородени, се използва специална система, която постоянно поддържа положително налягане в дихателните пътища чрез тръбички, поставени в носа.
Показания за употреба
- Увреждане на белите дробове, мозъка и гръбначен мозъкв резултат на злополука.
- Помага ви да дишате при проблеми с дишането, свързани с увреждане на органи дихателната системаили отравяне.
- Дълга операция.
- Поддържа функцията на тялото на човек в безсъзнание.
Основната индикация е сложни дългосрочни операции. Чрез апарата за дишане се доставя не само кислород, но и газове, необходими за провеждане и поддържане на обща анестезия, както и за осигуряване на определени функциитела. Изкуствена вентилация се използва винаги, когато белодробната функция е нарушена, например при тежка пневмония, увреждане на мозъка (човек в кома) и/или белите дробове поради злополука. При увреждане на мозъчния ствол, който съдържа центровете за регулиране на дишането и кръвообращението, механичната вентилация може да бъде удължена.
Как се извършва механичната вентилация?
При извършване на изкуствена белодробна вентилация се използва вентилатор. Лекарят може точно да настрои честотата и дълбочината на дишането с помощта на това устройство. В допълнение, вентилаторът има алармена система, която незабавно уведомява за всяко нарушение на процеса на вентилация. Ако пациентът се вентилира с газова смес, вентилаторът задава и контролира нейния състав. Дихателната смес влиза през маркуч, свързан с ендотрахеална тръба, поставена в трахеята на пациента. Но понякога вместо тръба се използва маска за покриване на устата и носа. Ако пациентът се нуждае от продължителна вентилация, ендотрахеалната тръба се вкарва през отвор, направен в предната стена на трахеята, т.е. се извършва трахеостомия.
По време на операцията анестезиолог се грижи за вентилатора и пациента. Вентилаторите се използват само в операционна зала или в интензивни отделения, както и в специални линейки.
Ако преди това са възникнали усложнения по време на употребата на анестезия (например силно гадене и т.н.), тогава трябва да уведомите Вашия лекар за това.
- Ние организираме увеличение на заплатата Защо да увеличите заплатата си
- Лицата на войната: „Той беше погребан в кълбото на земята“ Той беше погребан в кълбото на земята
- Могат ли колекторите да се появят в дома на длъжника?
- Използване на ментални карти за изучаване на лексика Карти на паметта в уроци по английски език