Терапия на неязвена функционална диспепсия. Функционална неязвена диспепсия. Функционална неязвена диспепсия
Състоянието на диспепсия е дисфункция стомашно-чревния тракт(Стомашно-чревния тракт). Може да бъде придружено от следните симптоми:
- дисфункция на червата;
- прекомерно образуване на газ;
- усещане за тежест след хранене;
- болка и дискомфорт в стомаха;
- усещане за бързо насищане с храна и тежест в епигастричния регион след хранене;
- гадене, оригване, повръщане;
- неспособността на стомашно-чревния тракт да разгражда мазни, пикантни, кисели или други „тежки“ храни.
Тези състояния са най-честата причина за контакт с гастроентеролог.
Диагнозата неязвена (функционална) диспепсия може да се постави само след изключване на други заболявания с подобни симптоми. Когато заболяването продължава повече от 3 месеца или постоянното му регресиране, това състояние обикновено се класифицира като хронично.
Класификация на синдрома на диспепсия
Имайки предвид клиничната картина на заболяването, в съвременна медицинаИма три варианта:
- Язвена диспепсия, отличителна чертакои са силните симптоми на болка, подобно на пептична язвена болест. Може би рязък спадтелесно тегло, което е свързано с липса на апетит или съзнателен отказ от хранене поради дискомфорт след хранене.
- Дискенитична диспепсия. В този случай пациентът се оплаква от образуване на газове, чувство на тежест след хранене, гадене или повръщане. Това състояние се засилва от консумацията на храни, склонни към ферментация (бобови растения, пресни или кисело зеле, мляко, плодове или зеленчуци, квас, бира, газирани напитки).
- Смесен тип, може да се нарече и неспецифична диспепсия. Симптомите в този случай могат да бъдат доста разнообразни. Ако заболяването има невротичен произход, пациентът изпитва загуба на сила, нарушение на съня, тревожност и главоболие.
Причина за синдрома
Най-честата причина за неязвена диспепсия са хранителните разстройства, например:
- бързи закуски сухи или за из път;
- склонност към преяждане;
- злоупотреба с нискокачествена храна;
- неспазване на диетата (въздържане от храна за дълго време и след това яденето й в изобилие).
Освен това има и психически предпоставки за развитие и обостряне на заболяването:
- стрес, безпокойство и липса на сън;
- депресия;
- преумора и загуба на сила.
Тези критерии могат да доведат до нарушения в храносмилателния тракт и да повлияят негативно върху производството на ензими и храносмилането на постъпващата храна.
По-вредните навици могат да бъдат идентифицирани като фактор, водещ до развитие и обостряне на заболявания:
- пушене;
- злоупотреба със силен алкохол;
- пристрастяване;
- самоуправление лекарства.
Методи за диагностика на заболяването
Този синдром може да се определи, ако са налице 3 условия:
- Симптомите се проявяват в горната част на стомашно-чревния тракт и продължават общо поне 3 месеца годишно.
- Изключени са органични стомашно-чревни заболявания;
- Симптомите не изчезват след движение на червата.
За потвърждаване на диагнозата се използва следният списък от тестове и изследвания:
- извършване химичен анализкръв;
- ултразвуково изследване. Ще разкрие хроничен панкреатитили камъни в жлъчката;
- Фиброгастроскопията (FGS) ви позволява да откриете или изключите наличието на неоплазми, пептични язви или други патологични заболявания в горния стомашно-чревен тракт;
- Баростатният тест се провежда за откриване на свръхчувствителност на стомашната лигавица;
- Гастродуоденалната манометрия разкрива промени кръвно наляганес контракции на стомашните стени;
- Рентгенова снимка ще помогне да се диагностицира стеноза или бавно изпразване на стомаха;
- Ако се установи необходимост, може да се предпише томография.
Списъкът на необходимите прегледи се определя от лекуващия лекар в зависимост от тежестта и продължителността на заболяването.
Лечение на неязвена диспепсия
По правило лечението на това заболяване не изисква хоспитализация. Ако следвате диета и премерен начин на живот, пациентът може успешно да се подложи на лечение в домашна среда. Терапията включва един или комбинация от следните методи:
- Прием на лекарства, предназначени за намаляване на киселинността, нормализиране на храносмилането, облекчаване синдром на болка.
- Нормализиране на диетата и съответствие определен типдиети.
- Психотерапевтични методи. Те се предписват, ако предпоставките за развитието на синдрома са нервно разстройство, стрес или депресивно състояние.
Бабак О.Я., лекар медицински науки, професор.
Институт по терапия на Академията на медицинските науки на Украйна (Харков)
Диспепсията се отнася до храносмилателни разстройства, свързани с функционални и органични променине само от стомаха, но и от червата, панкреаса и черния дроб.
Терминът „неязвена диспепсия“ се отнася до храносмилателни разстройства, свързани със заболявания на хранопровода, стомаха и червата, неязвени, често с функционален произход. Синоними на неязвена диспепсия: стомашна дискинезия, раздразнителен стомах, есенциална диспепсия, невротичен гастрит, стомашна невроза, функционален синдром на горната част на корема, функционална диспепсия.
Функционалната (неязвена) диспепсия се счита за хронична, ако изминат повече от 3 месеца от началото на нейното възникване.
Неязвена диспепсия може да има няколко прояви. Това са: язвена, рефлуксна, дискинетична, неспецифична.
Независимо от преобладаващия вариант на неязвена диспепсия, наличието на „ вегетативен синдром» с различна степен на тежест. Вегетативният синдром може да се прояви като умора, нарушения на съня, намалена работоспособност, периодично усещане за топлина, изпотяване и "дразнене". Пикочен мехур (често уриниранена малки порции).
Липсата на вегетативен синдром по-скоро показва наличието на органична патология.
Язвеноподобната неязвена диспепсия се характеризира със силна болка или усещане за натиск в епигастралната област или вдясно на нивото на пъпа, възникващи спонтанно или един до два часа след хранене. Понякога това може да бъде "нощна" или "на гладно" болка, която намалява или изчезва по време или след хранене. Секреторната функция на стомаха обикновено е повишена.
За рефлуксоподобния вариант на неязвена диспепсия са най-характерни следните симптоми: киселини, особено при навеждане напред и хоризонтално положение, след хранене; болка в гърдите с краткотрайно облекчение след пиене на сода; гадене, тъпа болкаи чувство на тежест в епигастричния регион. Стомашната секреция обикновено е повишена. Съществува връзка между появата на тези симптоми или тяхната тежест и приема на пикантни и кисели храни (маринати, горчица, черен пипер), алкохолни напитки. Тази опция често се проявява циклично: периоди на екзацербации с различна продължителност се заменят със спонтанно изчезване на всички симптоми.
Дискинетичният вариант на неязвена диспепсия е свързан главно с двигателни нарушения на стомаха и червата и наподобява картината на хроничен гастрит. Това се проявява с усещане за тежест и пълнота в епигастричния регион, бързо засищане по време на хранене, непоносимост към различни видове храни, болка, разпространяваща се с различна интензивност в корема, гадене.
Понякога при малък брой пациенти с неязвена диспепсия основното оплакване е честото болезнено оригване на въздух (аерофагия). Неговата отличителна черта е, че е силен, възниква независимо от приема на храна, по-често при нервна възбуда. Това оригване не носи облекчение, засилва се при хранене, особено бързо. Оригването може да се комбинира с кардиалгия и разстройства сърдечен ритъмпод формата на екстрасистол, чувство на тежест в епигастричния регион.
При половината от пациентите неязвена диспепсия може да се трансформира в органична патология: рефлуксен езофагит, хроничен гастрит, дуоденит, пептична язва.
Лечението на неязвена диспепсия се основава на характеристиките на варианта на проявление и по същество е симптоматично.
За да се намали секреторната функция на стомаха или да се неутрализира в случай на "синдром на киселинност" - т.е. стомашна секреция, употребата на пирензепин също е показана. Предписването на лекарството се дължи на особеностите на неговата фармакодинамика, по-специално относително ниска бионаличност, незначително проникване през кръвно-мозъчната бариера, липса на изразени междуиндивидуални колебания в абсорбцията, разпределението и елиминирането на лекарството, ниско нивометаболизъм в черния дроб.
Пирензепинът забавя евакуацията на съдържанието от стомаха, но за разлика от други атропиноподобни лекарства, той не повлиява тонуса на долния езофагеален сфинктер, което елиминира риска от възникване или засилване на гастроезофагеален рефлукс.
Най-известното пирензепиново лекарство е Gastrozepin (Boehringer Ingelheim, Германия).
В Института по терапия на Академията на медицинските науки на Украйна е проведено проучване за определяне на показанията и оценка на ефективността на гастроцепин, произведен от Boehringer Ingelheim, когато е включен като основно лекарство за лечение на пациенти с неязвена диспепсия . Проучването на лекарството позволи да се идентифицира, наред с антисекреторния ефект, и неговият стимулиращ ефект върху образуването на стомашна слуз и повишаване на концентрацията на слузни гликопротеини в стомашния сок. Страничните ефекти на гастроцепин не са толкова многобройни, колкото тези на други атропиноподобни лекарства. Освен това те се появяват по-рядко и като правило са по-слабо изразени. Най-често срещаните от странични ефекти(сухота в устата, нарушения в акомодацията) обикновено се наблюдават при много високи дози гастроцепин (150 mg/ден). При средни терапевтични дози на лекарството (100 mg / ден) честотата на страничните ефекти намалява до 1-6%.
Най-добър ефект фармакологична корекцияобикновено се наблюдават двигателни и секреторни нарушения на стомаха с неязвена диспепсия допълнителна употребапсихофармакологични лекарства. Ако има склонност към депресивни действия, той има и антихолинергична активност.
При високо нивопри невротизация най-показано е предписването на сибазон (диазепам) по 1-2 таблетки дневно.
Продължителността на лечението при неязвена диспепсия е кратка - от 10 дни до 3-4 седмици.
Проведохме проучване за определяне на показанията и оценка на ефективността на гастроцепин, произведен от Boehringer Ingelheim, при включването му като основно лекарство за лечение на пациенти с неязвена диспепсия.
Изследвани са 47 пациенти с потвърдена диагноза неязвена диспепсия на възраст от 20 до 50 години, от които 33 мъже и 14 жени. В зависимост от характера клинични проявлениявсички пациенти са разделени на 3 групи: 1-ва група - предимно с рефлуксен тип в размер на 12 пациенти; 2 група - предимно с дискинетичен тип - 17 пациенти; 3 група - с язвен тип - 23 болни.
Като основно лекарство на всички пациенти е предписан гастроцепин 100 mg на ден в продължение на 14 дни. Освен това, според показанията, са предписани метоклопрамид, лекарства, съдържащи панкреатични ензими (панкреатин, панзинорм) и др.
Критериите за оценка на ефективността бяха динамиката на водещите клинични симптоми, състоянието на киселинно-продуциращата функция на стомаха (според интрагастралната рН-метрия), данни от рентгенови (флуороскопия на стомаха) и ендоскопски (FGDS) изследвания.
Анализът на получените данни показа, че вече на 2-3 дни след приема на гастроцепин има значително подобрение на клиничните симптоми при почти всички пациенти. Това се изразява в намаляване на болката, киселините и оригването. До края на курса на лечение пълно отсъствиеклиничните симптоми на заболяването са наблюдавани при 40 пациенти (85%). Най-добър ефект от лечението се наблюдава при групата пациенти с язвен вариант на неязвена диспепсия. В тази група пациенти до края на курса на лечение нито един пациент няма клинични прояви на заболяването. В групата на пациентите с рефлукс тип дискомфортпод формата на кисело оригване и умерено киселини в стомаха продължават при 3 пациенти, въпреки че са изразени в значително по-малка степен, отколкото преди началото на лечението. Умерено тежки клинични симптоми продължават до края на лечението при 4 пациенти от групата с дискинетичен тип клинични прояви на неязвена диспепсия.
Гастроцепин умерено намалява секреторната функция на стомаха при всички пациенти. Средните нива на pH преди третирането бяха 1,9, а след третирането бяха 3,4.
Според рентгеново изследване и FGDS, подобрение на моторно-евакуационната функция на стомаха се наблюдава при 20% от пациентите и от трите групи.
Сред нежеланите реакции, сухота в устата е отбелязана при 4 пациенти (което възлиза на 8,8% от общ бройпациенти), което се понася лесно от пациентите и не изисква спиране на лекарството. други странични ефектиНе сме регистрирали гастроцепин.
По този начин гастроцепинът се оказа високоефективно лекарство при лечението на повечето клинични прояви на неязвена диспепсия, придружена от повишена секреторна и моторна функция на стомаха. Той бързо и лесно елиминира клинични синдромипроявите на заболяването и подобрява качеството на живот на пациентите още от 2-3 дни от началото на употребата му.
Използването на такъв селективен антихолинергичен блокер като гастроцепин може и играе водеща роля при лечението на повечето прояви на неязвена диспепсия и може да се използва като основно лекарство при лечението на тази патология.
Висока антисекреторна активност, ниска тежест на страничните ефекти и достъпна ценапозволяват понастоящем да считаме гастроцепин за лекарство на избор при лечението на повечето видове неязвена диспепсия.
Диспепсия в превод от гръцки означава "нарушено храносмилане". В различни периоди от време у нас и в чужбина в това понятие се влага различно значение. Сега диспепсията се разглежда от гледна точка на International работна групавърху развитието диагностични критериифункционални гастроентерологични заболявания. Международни експерти предложиха диспепсията да се дефинира като симптоми, свързани с гастродуоденалната област, при липса на органични системни или метаболитни заболявания, които биха могли да обяснят тези прояви (критерии Рим III, 2006). Функционалната (неязвена) диспепсия (FD) се разбира като комплекс от симптоми, който включва болка или дискомфорт в епигастричния регион, тежест и усещане за пълнота в епигастриума след хранене, подуване на корема, гадене, повръщане, оригване, киселини и други симптоми при които въпреки внимателното изследване не се установява органично заболяване.
Епидемиология
В САЩ и Великобритания диспептични оплаквания се наблюдават съответно при 26 и 41% от населението. В Русия разпространението на FD достига 30-40%. Заболяването се наблюдава по-често в млада възраст (17-35 години), 1,5-2 пъти по-често при жените.
Класификация
В зависимост от клиничната картина има три вида функционална диспепсия:
Подобна на язва (доминиращата болка е подобна на тази при пептична язва);
Дискинетичен (преобладават усещане за тежест след хранене, подуване на корема, гадене);
Неспецифични (смесени симптоми).
Ако е необходимо по-подробно определение на FD, като се вземе предвид неговият патофизиологичен механизъм, Римският консенсус III идентифицира две нови възможности: 1) диспептични симптоми, предизвикани от хранене (MDS), или диспептични симптоми, предизвикани от храна - постпрандиален дистрес синдром (PDS) и 2) синдром на епигастрална болка (EPS) - синдром на епигастрална болка или синдром на епигастрална болка (EPS).
Етиология и патогенеза
Смята се, че следните фактори могат да бъдат важни за развитието на заболяването:
Хиперсекреция на солна киселина;
Грешки в храненето;
Двигателно увреждане горни секциистомашно-чревен тракт (ГИТ) (езофагеално-стомашен рефлукс, забавено изпразване на стомаха, нарушена антродуоденална координация);
Намален праг на чувствителност на стомашната стена към разтягане;
Инфекция с Helicobacter pylori.
Причината за основните симптоми на FD се счита за нарушение на двигателната функция на стомаха и дванадесетопръстника. Преобладават следните двигателно-евакуационни нарушения:
Гастропареза - отслабена подвижност на антралната част на стомаха с по-бавна евакуация на съдържанието - наблюдава се при 50% от пациентите с FD;
Нарушаване на настаняването на стомаха - намаляване на способността на проксималната част да се отпусне след хранене под въздействието на нарастващия натиск на съдържанието върху стените му (при нормално настаняване след хранене обемът на стомаха се увеличава без увеличаване на вътрестомашното налягане) ;
Нарушаване на ритъма на перисталтиката (стомашна аритмия) - нарушение на антродуоденалната координация, развитие на стомашна перисталтика на брадигастрален (по-често), тахигастрален или смесен тип.
Има връзка между симптомите и двигателни нарушениястомаха и дванадесетопръстника. Гаденето и повръщането са свързани с гастропареза, усещането за пълнота в епигастриума е свързано с нарушена чувствителност на стомашния рецепторен апарат към разтягане, а чувството за ранно ситост е свързано с нарушение на стомашното настаняване.
Очевидно основната връзка в патогенезата на FD при повечето пациенти е отслабването на двигателната функция на стомаха и дванадесетопръстника, което води до забавяне на изпразването на стомаха.
При някои пациенти е възможно появата на диспептични разстройства при нормална стомашна подвижност. В такива случаи разтягането на стомашната стена е свързано с повишена чувствителност на механорецепторите, разположени в субмукозния слой и/или с промени в тонуса на проксималната част на стомаха. Висцералната свръхчувствителност възниква поради патологично свиване на стомаха и смущение рецепторно възприятиенормални стимули, включително мускулни контракциистомаха и разтягането му с въздух и храна.
Намаляването на стомашния тонус обикновено се свързва с взаимодействието на такива рефлекси като релаксация (приток на храна през хранопровода в стомаха) и акомодация (разтягане на стомаха). Анализът на симптоми като болка в епигастричния регион, следобедна пълнота на стомаха, бързо засищане, гадене, повръщане, регургитация, парене в епигастричния регион и метеоризъм показва, че отслабването на настаняването е значително свързано с бързото насищане.
В проучване на стомашна свръхчувствителност при пациенти с неязвена диспепсия, Klatt S. et al. установяват, че техният среден праг на чувствителност е по-висок от този на пациентите от контролната група, но при 50% от пациентите с FD прагът на чувствителност остава нормален.
При язвоподобен вариантмаркирайте константа или периодична болкаили чувство на дискомфорт в епигастричния регион, което няма ясна връзка с приема на храна.
При дискинетичен вариантпациентите са загрижени за усещане за пълнота, тежест в епигастричния регион след хранене, подуване на корема, гадене, повръщане и усещане за бързо ситост (Таблица).
При неспецифичния вариант се наблюдава комбинация от различни симптоми на FD и не е възможно да се идентифицира водещият синдром.
Диагностика
Диагнозата FD е валидна само след изключване на всички органични причиниболка и дискомфорт в епигастриума.
В Русия по правило се провежда задължителен преглед на пациента, който за първи път се е появил с тези оплаквания. В САЩ и Западна Европа се предлагат два подхода: или лабораторно и инструментално изследване на пациента, поставяне на диагноза, предписване на лечение или провеждане на емпирична терапиябез предварителен преглед. В последния случай диагностичните процедури се предписват само ако няма ефект от емпиричното лечение.
Съгласно критериите на Римския консенсус III, в процеса на диагностициране на FD се предлага да се следват точки, разработени въз основа на медицина, основана на доказателства.
Трябва да се анализира клиничната картина и да се увери, че оплакванията на пациента най-вероятно са свързани с патология на горния стомашно-чревен тракт.
Необходимо е да се изключат симптомите на тревожност (загуба на тегло, многократно повръщане, прогресивна дисфагия, стомашно-чревно кървене).
Избягвайте приема на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), които могат да причинят гастропатия.
Оценете наличието на типични симптоми на рефлукс като проява на ГЕРБ.
Препоръка, предназначена предимно за Западна Европаи САЩ: препоръчително е неинвазивно определяне на H. pylori и последваща ерадикация („тестване и лечение“ - „да се диагностицира неинвазивно и да се лекува“) като оптимална стратегия, което позволява да се намали количеството на произведените FGS. Тази стратегия е показана за пациенти без симптоми на тревожност.
Предпочитание може да се даде на пробната терапия, тъй като FD е широко разпространена и цялостното инструментално изследване на всички кандидати е непрактично.
Диагнозата FD може да се постави, ако три задължителни условия(Римски критерии):
Персистираща или повтаряща се диспепсия (болка или дискомфорт, локализиран в епигастричния регион по средната линия), чиято продължителност е най-малко 12 седмици през последните 12 месеца;
Липса на доказателства за наличието на органично заболяване, потвърдено от внимателно събиране на анамнеза, FGS и ултразвук на органи коремна кухина;
Диспепсията не се подобрява след дефекация и не е придружена от промени в честотата или формата на изпражненията (тези признаци са характерни за синдрома на раздразнените черва).
Инструментални и лабораторни изследвания:
FGS - изключва органична патология на горния стомашно-чревен тракт (ГЕРБ, пептична язва(PU), рак на стомаха).
Ехография на хепатобилиарна зона - открива холелитиаза, хроничен панкреатит.
Сцинтиграфията с изотопи на технеций или индий е „златен стандарт“ за определяне на скоростта на изпразване на стомаха.
Електрогастрографията се основава на записване на електрическата активност на стомаха, отразяваща свиването на стените му, с помощта на електроди, инсталирани в епигастричния регион. Обикновено честотата на стомашните контракции е около 3 вълни в минута (2,4 вълни в минута или по-малко - брадигастрия, 3,6-9,9 вълни в минута - тахигастрия).
Гастродуоденална манометрия - оценява промяната в налягането по време на свиване на стената на стомаха с помощта на сензори, вкарани в кухината на антрума на стомаха и дванадесетопръстника.
Рентгеновото изследване разкрива стеноза или дилатация на части от храносмилателния тракт, забавено изпразване на стомаха.
По показания се извършва компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс, 24-часово наблюдение на интраезофагеалното рН.
За определяне на висцералната свръхчувствителност на стомашната лигавица се използва стомашен баростат тест.
Лабораторни методи: провеждайте клинични (съдържание на червени кръвни клетки, левкоцити, ESR) и биохимични (активност на аспарагиновата (ACT), аланин (ALT) трансаминазите, алкална фосфатаза, кръвни тестове за гама-глутамил транспептидаза (GGTP), фекални тестове за окултна кръв.
FD често трябва да се разграничава от синдрома на раздразнените черва, при който болката често се появява в долната част на корема и обикновено е придружена от нарушения на червата (запек, диария или тяхното редуване). Тези две заболявания често се комбинират помежду си, тъй като имат общи патогенетични механизми, свързани с нарушения на двигателната функция на стомашно-чревния тракт (еферентна връзка) и намален праг на възприятие (аферентна връзка).
Лечение
Терапията е комплексна и включва мерки за нормализиране на начина на живот, диета и хранене, лекарствена терапия, а при необходимост и психотерапевтични методи.
Ако е възможно, елиминирайте физическия и емоционалния стрес, който влияе негативно на стомашно-чревния мотилитет.
Дългите паузи в храненето, прекомерната консумация на мазни и пикантни храни, консерванти, маринати, пушени храни и кафе са неприемливи. Избягвайте пушенето, пиенето на алкохол и газирани напитки.
Липсата на пълно разбиране на патогенезата на FD прави лечението на този синдром трудна задача. Подходите за лечение на FD са повече от базираните на доказателства тактики за лечение на PU или GERB.
Най-широко проучената ефективност на прокинетиците, ерадикация H. pyloriи агенти, потискащи киселината.
Прокинетика. Те са били по-ефективни от плацебо в 16 от 21 проведени проучвания (метоклопрамид в 2 от 2 проучвания, цизаприд в 7 от 12 и домперидон в 7 от 7 проучвания), общо с 40-45%.
Домперидон, метоклопрамид, цизаприд, заедно с увеличаване на амплитудата на езофагеалните контракции и повишаване на налягането в областта на долния сфинктер, подобряват киселинния клирънс от долния хранопровод и намаляват обема на гастроезофагеалния рефлукс. Те ускоряват изпразването на стомаха чрез увеличаване на честотата и амплитудата на контракциите в антралната част на стомаха, намаляване на времето за преминаване през дванадесетопръстника чрез увеличаване на амплитудата на контракциите му. Ускоряването на изпразването на стомаха, причинено от прокинетиците, също се свързва със способността на тези лекарства да синхронизират антралните и дуоденалните контракции.
Домперидон е ефективен селективен допаминов антагонист. Основният ефект на лекарството е блокадата на допаминовите рецептори, които засягат подвижността на горния стомашно-чревен тракт. Чрез засилване на перисталтиката на хранопровода, повишаване на тонуса на долния му сфинктер и регулиране на двигателната функция на стомаха (включително увеличаване на продължителността на контракциите на неговия антрум), увеличаване на перисталтиката на дванадесетопръстника, домперидон ускорява изпразването на стомаха.
Домперидон противодейства на стомашната релаксация, причинена от допамин, и на инхибирането, причинено от секретин; увеличава амплитудата на контракциите на антрума на стомаха, причинявайки релаксация на пилорния сфинктер. Лекарството подобрява антродуоденалната координация, която се разбира като разпространение на перисталтични вълни от антралната част на стомаха през пилора до дванадесетопръстника.
Лечение на H. pylori инфекция
В инхибиращо действие H. pyloriЦитокините (IL-1b, IL-6, IL-8) и тумор некрозисфактор-алфа (TNF-алфа) участват в стомашния мотилитет. Като се има предвид това, анти-Helicobacter терапията може да доведе до нормализиране на стомашната подвижност.
Но пълното елиминиране на диспептичните оплаквания се наблюдава само при 20-25% от пациентите с FD. Установено е, че ерадикацията на H. pylori има благоприятен ефект върху симптомите при пациенти с FD само в 8 от 16 проучвания. Според заключението на Националния институт по здравеопазване на САЩ (1994 г.) не се изисква лечение на инфекция с Helicobacter pylori при пациенти с FD.
Редица проучвания обаче показват, че честотата на инфекция с Helicobacter pylori при пациенти с неязвена диспепсия е по-висока, отколкото при здрави индивиди. В допълнение, инфекция H. pyloriможе да причини диспептични симптоми.
Други автори поставят под въпрос стойността на ерадикацията H. pyloriпри лечението на FD, свързана с Helicobacter, за премахване на симптомите. Не беше възможно да се идентифицират значителни разлики в намаляването на честотата на симптомите на диспепсия, независимо от това дали пациентите са получавали анти-Helicobacter терапия или не. Има доказателства, че една година след лечението симптомите на FD при пациенти с успешна ерадикация на H. pylori се наблюдават по-често, отколкото при пациенти, които преди това не са били лекувани с анти-Helicobacter терапия.
Сред подобни трудове се откроява изследването на J. Gillvary и др. (1997), тъй като класическата „тройна терапия” с колоиден бисмутов субцитрат е използвана като ерадикационна схема и е получен добър симптоматичен отговор при пациентите. Тъй като при някои пациенти с FD ерадикацията на H. pylori води до дългосрочно подобрение на благосъстоянието, Maastricht Consensus II (2000) назова FD като индикация за анти-Helicobacter терапия.
Нови факти послужиха като причина за провеждането на Третия съвет на водещите учени, работещи по проблема с инфекцията Helicobacter pylori през март 2005 г. В резултат на това е разработен Трети Маастрихтски консенсус, който определя подходите за диагностика и ликвидиране на инфекцията H. pylori.
Според новия консенсус, задължителен прегледза инфекция H. pyloriа пациентите с неизследвана ФД подлежат на ерадикационна терапия.
Според 2-рия и 3-тия консенсус от Маастрихт „златният стандарт“ за диагностициране на инфекция с Helicobacter pylori и потвърждаване на успеха на ерадикацията си остава дихателният тест. Но при кървящи язви, атрофичен гастрит, MALT лимфоми и след прием на инхибитори на протонната помпа (PPI), този метод не се препоръчва, тъй като вероятността от фалшиви резултати се увеличава значително. В тези случаи метод на избор е определяне на антитела в кръвта. При провеждане на епидемиологични изследвания се предпочитат неинвазивните методи за откриване на антиген H. pyloriв слюнката и урината.
Новият консенсус предвижда режими на лечение от първа линия и резервни схеми за ерадикация, както и „спасителна терапия“, която се използва в случаи на неуспех на терапията с лекарства от първа линия и резервни агенти. Предлагат се два добре доказани тройни режима като терапия от първа линия: PPI + clarithromycin + amoxicillin или metronidazole. В съответствие с Маастрихтския консенсус III, трикомпонентната анти-Helicobacter терапия с продължителност 14 дни повишава ефективността на ерадикация с 12%. Освен това е нежелателно да се предписва кларитромицин в популацията, ако има данни за резистентност H. pyloriкъм този антибиотик над 30%. Същото се отнася за метронидазол и амоксицилин, въпреки че N . pyloriсе среща много по-рядко.
При едновременна стабилност H. pyloriза две лекарства от 1-ва линия се препоръчва незабавно да се започне ерадикация с резервен режим, т.е. да се използва резервният режим на лечение като първа линия.
Психотропни лекарства. Включва антидепресанти, блокери на серотониновия рецептор и обратното захващане на серотонина, анксиолитици. Понастоящем няма резултати от контролирани проучвания за употребата на тези лекарства при FD. Може да се очаква, че ефектът от такива средства е близък до благоприятно влияниепри пациенти, страдащи от несърдечна торакалгия или синдром на раздразнените черва.
Емпирична терапия. Ако няма признаци на сериозни органични заболявания или те не са открити по време на стандарта диагностичен преглед, предписването на т. нар. емпирична терапия е оправдано.
При млади пациенти без признаци на органични стомашни заболявания, серологичен тест за IgG антитела към H. pyloriили уреазен дихателен тест. Пациентите с положителни резултати от теста трябва да получат ерадикационна терапия. Ако диспептичните симптоми изчезнат, не е необходимо допълнително изследване.
При пациенти, които нямат инфекция с Helicobacter pylori или имат такава, но не са се повлияли от лечение с анти-Helicobacter pylori лекарства, трябва да се започне лечение с H 2 блокери или инхибитори на протонната помпа и прокинетици. Ако няма ефект, е показана ендоскопия и други изследвания за избор на по-нататъшна тактика на лечение.
Антиациди. Изследвания за намаляване на киселинността стомашен сокПри лечението на FD се открива ниска ефективност на антиацидите. Така 14 от 24 проучвания показват, че тези лекарства във високи дози са довели до подобряване на благосъстоянието при 35-80% от пациентите в сравнение с 30-60% от хората, получаващи плацебо.
Антиацидите са добре познати както на пациентите, така и на лекарите, тяхната употреба е доказана като безопасна, така че тази група лекарства се използва при FD.
Най-често използваните (както по лекарско предписание, така и самостоятелно приемани от пациентите) са антиацидите като Almagel Neo, Phosphalugel, Rutacid, Gelusil Lac, чието основно свойство е да неутрализират киселината, отделяна от париеталните клетки на лигавица. Това ви позволява бързо да намалите интензивността на болката в епигастралния регион и киселини, а при много пациенти - други диспептични разстройства.
Лекарството "Almagel Neo" ви позволява не само да неутрализирате киселинното съдържание на стомаха, но и да премахнете симптомите на дискомфорт, да предотвратите появата на метеоризъм и да подобрите движението на червата. Ефективността на Almagel Neo се дължи на оптималното съдържание на алуминиев хидроксид и магнезиев хидроксид в състава му и наличието на пеногасителя симетикон.
Лекарства за потискане на киселината. Това е група лекарства, които често се използват за лечение на FD. Някои автори смятат, че положителен резултатот редица антагонисти на хистамин Н2 рецептор клинични изпитванияполучени от група пациенти с ГЕРБ, които са били включени в тези изпитвания поради несъвършени критерии за подбор.
Въпреки това, мета-анализът на G. Dobrilla et al. (1989) показват, че при използване на H 2 блокери терапевтичен ефект 20% превъзхожда плацебо ефекта.
Има мнение, че високата доза хистамин Н2 рецепторни антагонисти е ефективна при FD, но са необходими сериозни изследвания, за да се потвърди това.
PPI досега са били малко използвани в FD. Наскоро завършено проучване с висока статистическа значимост показа добър ефект на омепразол при FD и най-добър резултате получен при група пациенти с подобен на язва вариант в сравнение с дискинетичен. В проучването OCAY монотерапията с омепразол е ефективна за облекчаване на симптомите на диспепсия, както и ерадикационната терапия на инфекцията. H. pylori.
Продължават дискусиите относно избора на оптимален PPI. Руската гастроентерологична асоциация препоръчва употребата на рабепразол. Устойчив ефект от употребата му се отбелязва от 1-вия ден. В допълнение, няма нужда от 2-3-дневен интервал между приложението на рабепразол и антибактериалните компоненти на ерадикационната терапия, те могат да се използват в комбинация от първите дни. Амоксицилинът и кларитромицинът проявяват антибактериален ефект срещу H. pyloriсамо при pH 5,0 и по-високо, така че предписването едновременно с тези антибиотици на други PPI, които имат повече дълъг периодначалото на ефекта води до намаляване на % ерадикация H. pylori.
Повечето експерти смятат, че няма значителни разлики в ефективността на ерадикационната терапия в зависимост от това кой PPI се използва. Резюмето на Маастрихт III изобщо не споменава отделни имена на ИПП, което очевидно отразява липсата на каквото и да е разногласие сред експертите относно този компонент на лечението на FD.
Всички основни ИПП присъстват на вътрешния фармацевтичен пазар: омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол и езомепразол. Омепразол се използва по-често от други в руската практика, което е напълно оправдано предвид броя клинични изпитванияпосветен на това лекарство. Вътрешен генеричен продукт, за който са проведени проучвания за биоеквивалентност оригинално лекарство, е Гастрозол.
Имаме опит с курс на монотерапия с лекарството "Omez" в доза от 20 mg 2 пъти на ден в продължение на 4 седмици при 12 пациенти, диагностицирани със синдром на FD, 8 от които са имали язвен тип FD, 2 са имали дискинетичен тип FD, 2 имаше неспецифична FD. Възрастта на пациентите е от 22 до 35 години, сред тях има 5 мъже и 7 жени. В контролната група (n = 10), сравнима по пол и възраст с основната група, ранитидин се използва в доза от 150 mg 2 пъти дневно.
По време на лечението беше установено, че в групата, използваща Omez, тежестта на клиничните симптоми намалява значително по-бързо, нивото на тревожност по скалата на Тейлър, депресията по скалата на Zung намалява, вегетативният индекс на Кердо се нормализира, тежестта на болката по визуалната аналогова скала (VAS) намалява и качеството на живот се повишава (QoL) в сравнение с групата за сравнение, където е използвана монотерапия с ранитидин.
Диференцирана лекарствена терапия
Обобщавайки горното за практически терапевт или семеен доктор, трябва да имате предвид следното:
При язвоподобна FD са показани антиациди и антисекреторни лекарства (Almagel Neo; блокери на хистамин Н2 рецептори: ранитидин 150 mg 2 пъти на ден, фамотидин 20 mg 2 пъти на ден; H + -, K + -ATPase блокери - омепразол, рабепразол 20 mg 2 пъти дневно, ланзопразол 30 mg 2 пъти дневно).
При дискинетичния вариант се използват предимно прокинетици: домперидон, метоклопрамид, цизаприд и по-рядко сулпирид.
При неспецифичен вариант се посочва PD комбинирана терапияпрокинетични и антисекреторни лекарства.
При идентифициране H. pyloriпровеждане на стандартна ерадикационна терапия.
Вантрапен Г. Стомашно-чревна подвижност // Световна гастроентерология. Април 1999 г. С. 1114.
В. В. Скворцов, доктор на медицинските науки
А. В. Тумаренко, кандидат на медицинските науки
В. В. Одинцов
А. И. Елизарова
Е. М. Скворцова
VolSMU, Волгоград
Неязвена диспепсия, наричана още „функционална“, е характерен комплекс от симптоми, който обхваща различни проявидискомфорт в храносмилателната система при липса на признаци на някаква органична патология.
Функционалните диспептични разстройства се срещат при една трета от населението поне веднъж годишно. Въпреки това си струва да се говори за „неязвена диспепсия“ само в случаите, когато неприятните усещания в епигастричния регион се наблюдават редовно по време на три месецаи още. Епизодичните болки, тежест, подуване най-често са причинени от грешки в диетата и представляват еднократна естествена реакция храносмилателната системаза трудносмилаеми храни. При функционална диспепсия тези явления може да не са свързани с диетата и набора от консумирани храни. Дори при най-щадящата диета и разделното хранене хората с хронична функционална диспепсия изпитват следните неприятни явления:
- различни болезнени усещанияв областта на стомаха и червата (болка, стрелба, дърпане);
- ранно засищане, усещане за пълнота в стомаха;
- подуване на корема;
- гадене и повръщане;
- киселини, регургитация, парене в хранопровода.
При хронична неязвена диспепсия често е трудно да се свърже появата на симптомите с приема на храна. Дискомфортът може да се развие без видима причина между храненията, извън физическа активност, стрес и други възможни стресови фактори.
2. Класификация на функционалната диспепсия
В допълнение към неспецифичния тип, има три най-характерни вида неязвена диспепсия:
- Рефлукс-подобна диспепсия (развитието на симптомите е тясно свързано с храненето, след което се появяват киселини, киселинно оригване и епигастрална болка; обострянето може да бъде причинено и от стрес, физическо натоварване и огъване на тялото).
- Диспепсия от язвен тип (дискомфорт и болка се появяват на празен стомах; понякога човек се събужда дори през нощта и е принуден да приема храна или антиациди, след което неприятни симптомиотслабвам).
- Двигателен тип диспепсия - дискинетична (тежест, оригване, метеоризъм, гадене и повръщане, усещане за "лекота" в комбинация с невротични прояви- главоболие, слабост, нарушения на съня, кардиалгия, психо-емоционална лабилност).
3. Причини и диагностика на функционалната диспепсия
Струва си веднага да се отбележи, че в 10% от случаите скритата депресия е маскирана под неязвена диспепсия. IN напоследъктази патология се открива все по-често и се проявява с нарушения във функционирането на различни системи (храносмилателна, сърдечно-съдова, дихателна). Диагностиката и лечението на такива пациенти често изискват участието на психолог и невролог.
В други случаи причините могат да бъдат секреторни нарушения, забавяне на гастродуоденалния мотилитет, промени в механизмите на висцералната чувствителност и реакцията на стените на стомаха и червата към рецепторно дразнене и намалено настаняване на храносмилателните органи. По този начин може да се твърди, че диагнозата „неязвена диспепсия“ не е морфологична, а по-скоро клинична. По време на диагностичния процес, след като пациентът се оплаква от болка в епигастричния регион, стомаха и червата, всички възможни заболявания, причинена органично и едва тогава се установява фактът на функционална патология. Клиничната картина на неязвена диспепсия е подобна на симптомния комплекс, присъщ на следните заболявания:
- стомашни и дуоденални язви;
- патология на жлъчните пътища;
- хроничен панкреатит;
- злокачествени новообразуванияи съдови малформации в храносмилателните органи;
- заболявания на черния дроб;
- хипер- и хипотиреоидизъм.
Ако симптомите са насочени - редовно се наблюдава само един вид нарушение - тогава те говорят за по-тясна патология (функционални киселини, функционален метеоризъм, функционална болка в стомаха и др.) Основните диагностични методи, които ни позволяват да изключим органичния генезис на патологията и установяването на факта на функционална диспепсия са:
- гастродуоденоскопия;
- анализ на изпражненията;
- биохимичен анализкръв;
- изследване на стомашен секрет за наличие на инфекции.
4. Лечение на функционална диспепсия
Неязвена диспепсия като причина за хронична функционални нарушенияможе да провокира развитието на истинска органична патология, поради което подлежи на задължително лечение. На първо място, се идентифицират факторите, които провокират атаки на стомашно-чревни диспептични явления. Необходимо е да се направят корекции в начина на живот, режима на работа и почивка и евентуално намаляване физически упражнения, премахване на стресовите фактори. Също така е необходимо да се разработи щадяща диета и балансиран график на хранене, който изключва както преяждане, така и глад. Отказът от пушенето, алкохола и силното кафе може значително да намали честотата и тежестта на атаките.
В някои случаи пациентите не могат без лекарствена терапиякоето може да включва:
- лекарства, осигуряващи симптоматично облекчение;
- успокоителни и психотерапевтични средства;
- инхибитори на протонната помпа;
- прокинетика;
- спазмолитици.