Принципи на рационалната фармакотерапия. Международен протокол за лечение на полиартрит: най-ефективният режим Какви са основните цели на предписването на комбинирана фармакотерапия?
Фармакотерапия– интегрална концепция, обозначаваща набор от методи за лечение, основани на употребата на лекарства.
Основен принципклинична фармакотерапия- рационалност. Изборът на лекарства трябва да бъде минимален като брой наименования и дози и в същото време адекватен на тежестта на заболяването, за да се окаже ефективна помощ на страдащия.
Фармакотерапията трябва да е ефективна, т.е. гарантират успешното решаване на целите на лечението в определени клинични ситуации. Стратегическите цели на фармакотерапията могат да бъдат различни: лечение (в традиционния смисъл на думата), забавяне на развитието или спиране на обостряне, предотвратяване на развитието на заболяването (и неговите усложнения) или премахване на болезнени или прогностично неблагоприятни симптоми. За хронични заболявания медицинска наукаопредели основната цел на лечението на пациентите е контрол на заболяването с добро качествоживот (т.е. субективно добро състояние на пациента, физическа подвижност, липса на болка и дискомфорт, способност да се грижи за себе си, социална активност).
Основната задача на фармакотерапията- подобряване качеството на живот на пациента. Качеството на живот се определя от следните критерии:
Физическа подвижност;
Без болка или дискомфорт;
Способност да се обслужва сам;
Способност за нормална социална активност.
Предназначение лекарстване може да се извършва „за всеки случай“, без конкретни показания.
Рискът, свързан с приема на лекарства, стана голям медицински проблемпрез последните 40 години. Това безпокойство се засили след катастрофата с талидомида през 1960-61 г., когато бременни жени го приемаха и раждаха деца, които ужасяваха света със своите деформации. Това беше изключително драматичен пример от цялата практика лекарствена терапия.
Разграничават се следните видове фармакотерапия:
1. Етиотропен (елиминиране на причината за заболяването).
2. Патогенетични (засягащи механизма на развитие на болестта).
3. Заместване (компенсиране на липсата на жизненоважни вещества в организма).
4. Симптоматично (елиминиране на отделни синдроми или симптоми на заболяването).
5. Общо укрепване (възстановяване на увредени части от адаптационната система на тялото).
6. Превантивна (предотвратяване на развитието на остър процес или обостряне на хроничен).
При остро заболяване лечението най-често започва с етиотропна или патогенетична фармакотерапия. В случай на обостряне на хронични заболявания изборът на вида на фармакотерапията зависи от естеството, тежестта и локализацията на патологичния процес, възрастта и пола на пациента, състоянието на неговите компенсаторни системи; в повечето случаи лечението включва всички видове фармакотерапия.
Преди започване на фармакотерапия трябва да се определи необходимостта от нея.
Ако е необходима намеса в хода на заболяването, лекарството може да се предпише, при условие че е по-вероятно да има терапевтичен ефект нежелани последствияприложението му.
Фармакотерапията не е показана, ако заболяването не променя качеството на живот на пациента, прогнозираният изход не зависи от употребата на лекарства, както и ако нелекарствените лечения са ефективни и безопасни, по-предпочитани или неизбежни (например необходимостта от за спешна операция).
Един от основни принципиклинична фармакология - предписва лекарство, когато има индикация за това.
Предписването „за всеки случай“ на витамини от група В, които проявяват алергенни свойства при някои хора, увеличава броя на анафилактичните реакции.
Треската е защитна реакция на организма и в по-голямата част от случаите при температура под 38 ° C не се изискват антипиретици.
Рутинното предписване на антибиотици за вирусни заболявания от първия ден на заболяването за „предотвратяване на вторична инфекция“ стана разговор в града.
Доказано е, че броят на бактериалните усложнения при вирусни инфекции не зависи от употребата на антибиотици, а при ретроспективен анализ на случаите на фатален антибиотично индуциран АС е установено, че в 60% от случаите няма индикации за използването им.
В този случай си струва да се обърне внимание на репутацията на компанията, произвеждаща лекарството, тъй като едни и същи лекарства, произведени от различни компании, могат да имат сериозни качествени разлики.
Винаги е необходимо да се оцени съотношението риск-полза, тъй като употребата на всяко лекарство е свързана с определени рискове.
Отговорът на фармакотерапията зависи както от характеристиките на отделния пациент, така и от неговото поведение, навици (употреба определени продуктихранене и хранителни добавки, следвайки предписания режим на дозиране на лекарството), наличие на бъбречна или чернодробна недостатъчност, други съпътстващи заболявания, прием на други лекарства. Грешките при предписване (избор на грешно лекарство, неправилно разчитане на рецепта, неправилно приемане на лекарство) също влияят върху ефективността на лечението.
Спазване на предписаната фармакотерапия
Придържането е мярка за това колко стриктно пациентът следва предписания план за лечение. В случай на лекарствена терапия, спазването на предписания режим означава своевременно получаване на лекарството и приемането му в строго съответствие с предписаната доза, честота на приложение и продължителност на лечението. На пациентите трябва да се напомня, че ако спрат приема на лекарството или се отклонят от предписания режим на дозиране, те трябва да уведомят своя лекар, което рядко се случва на практика.
Само около половината от пациентите приемат лекарствата си, както е предписано от техния лекар. Най-честите причини за неспазване на фармакотерапията са:
- необходимостта от честа употреба;
- отричане на наличието на болестта;
- липса на разбиране на ползите от лекарствената терапия;
- цена на лечението.
Има и други причини. Децата са по-малко склонни да се придържат към предписания режим на лечение. Най-нисък комплайанс се наблюдава при хронични заболявания, изискващи комплексно продължително лечение. Родителите може да не разберат напълно инструкциите за употреба на лекарства и след 15 минути да забравят половината информация, получена от лекаря.
Пациентите в старческа възраст се придържат към лечението в същата степен, както другите възрастни пациенти. Въпреки това, факторите, които намаляват съответствието (напр. финансови затруднения, употреба на множество лекарства или лекарства, изискващи многократни дози на ден), са по-чести сред по-възрастните пациенти. Когнитивното увреждане може допълнително да намали съответствието. Понякога лекарят, който предписва лекарството, е принуден да използва творчески подход при избора на лекарство, като предписва най-лесния за употреба наличен аналог. Например при пациенти с артериална хипертония, които трудно приемат перорални лекарства, клонидин може да бъде предписан като трансдермална терапевтична система, която трябва да се сменя всяка седмица от медицинска сестра или членове на семейството.
Най-очевидният резултат от неспазване на предписаната терапия е невъзможността да се подобри състоянието на пациента или да се постигне излекуване. Смята се, че това обстоятелство води до 125 000 смъртни случая годишно сред пациенти, страдащи от сърдечно-съдови заболявания. Придържането на пациента към предписаната терапия може да предотврати до 23% от приемането в старчески дом, до 10% от хоспитализациите, много посещения при лекар, диагностични изследванияи много видове ненужно лечение в този случай. В някои случаи намаленото съответствие може да доведе до повишена тежест на заболяването. Например, пропускането на доза или ранното отменяне на антибактериална или антивирусна терапия допринася за растежа на резистентността на патогена.
Фармацевтите, фармацевтичните техници и медицинските сестри могат да помогнат при идентифицирането и разрешаването на проблеми, свързани с неспазване на предписанията. Например, служител на аптека може да забележи, че пациент не се връща, за да напълни предписаното лекарство или го прави преждевременно. Като обсъжда предписанията на лекаря с пациента, фармацевтичният техник или медицинската сестра могат да идентифицират и да помогнат за справяне с недоразуменията или притесненията на пациента. Лекарят може да промени трудния или чести режим на лечение на пациента или да замени последния с безопасно, ефективно, но по-евтино лекарство.
Грешки при предписване на лекарства
Грешките, свързани с предписването на лекарства, водят до увеличаване на честотата на усложненията на фармакотерапията.
Основните им причини:
- Грешен избор на лекарство, предписването му в неадекватна доза, неправилен режим на дозиране и/или продължителност на терапията.
- Неправилно разчитане на рецепта от аптечен служител, което води до отпускане на грешно лекарство или дозировка.
- Неправилно разчитане на опаковката от аптечен служител, което води до отпускане на грешно лекарство или дозировка.
- Неправилни инструкции към пациента.
- Неправилно приложение на лекарството от медицински специалист или пациент.
- Неправилно съхранение на лекарството от аптечен служител или пациент, което води до намаляване на неговата активност.
- Използването на лекарства с изтекъл срок на годност, което води до намаляване на тяхната активност.
- Неправилно използване на лекарството от пациента.
Грешките при предписването на лекарства са доста чести, особено при определени категории пациенти. Рисковите са възрастните хора, жените в детеродна възраст и децата. Лекарствените взаимодействия са особено чести при пациенти, приемащи множество лекарства. За да се намали рискът, е необходимо да се знаят всички лекарства, които пациентът приема (включително тези, предписани от други лекари и тези, които се продават без рецепта) и да поддържате списъка им актуален. Пациентите трябва да бъдат насърчавани да поддържат пълен списък на лекарствата, които приемат, така че да могат да бъдат предоставени на техния лекар или на друг лекар, ако е необходимо. медицински работник. Рецептата трябва да бъде написана възможно най-ясно.
Някои имена на лекарства са подобни, което може да предизвика объркване, ако са написани нечетливо. Дешифрирането на някои традиционни символи, които могат да бъдат разчетени погрешно, помага да се избегнат грешки. Например „1 r/d” може лесно да се обърка с „4 r/d”, така че е за предпочитане да се напише „веднъж на ден”. Използването на отпечатани рецепти помага да се избегнат проблеми, свързани с нечетлив почерк или неправилни съкращения.
В лечебните заведения също са възможни грешки при изписване на лекарства. По-специално, лекарството може да бъде дадено на неподходящия пациент в неподходящото време или може да бъде погрешно предписан грешният метод на приложение. Някои лекарства трябва да се прилагат бавно интравенозно; някои не могат да се въвеждат паралелно. Ако бъдат открити такива грешки, трябва незабавно да уведомите Вашия лекар и да се консултирате с фармацевт. Електронните системи за дозиране на лекарства намаляват вероятността от подобни грешки.
Лекарствата трябва да се съхраняват по такъв начин, че да се гарантира, че тяхната активност се поддържа. Аптеките, които разпространяват лекарства по пощата, също трябва да спазват необходимите правила за транспортиране. Често лекарствата не се съхраняват правилно от пациентите, което увеличава вероятността те да загубят своята ефективност много преди изтичане на срока на годност. На опаковката трябва ясно да се посочи дали лекарството трябва да се съхранява в хладилник или на хладно място, защитено от излагане на високи температури или слънчева светлина, или при специални условия за съхранение. От друга страна, ненужните предпазни мерки намаляват вероятността от спазване на предписания режим на лечение и губят времето на пациента. Например неотвореният инсулин трябва да се съхранява в хладилник; обаче отворената бутилка може да се съхранява дълго времеизвън хладилника, далеч от излагане на прекалено високи температури или пряка слънчева светлина.
Използването на лекарства с изтекъл срок на годност е доста често срещано явление. Такива лекарства обикновено губят своята активност и в някои случаи (напр. ацетилсалицилова киселинаили тетрациклин) са опасни.
Най-често възникват грешки, когато пациентите нямат информация как да приемат лекарството правилно. В резултат на това те могат погрешно да приемат грешното лекарство или грешната доза от лекарството. Следователно пациентите трябва да получат информация каква доза от лекарството да приемат и защо е предписано това конкретно лекарство. Препоръчително е тази информация да се съхранява в писмен вид от пациента. Също така е препоръчително да се консултирате със служител на аптеката относно употребата на лекарството. Опаковката трябва да е удобна, но безопасна. Ако няма вероятност децата да имат достъп до лекарствата и пациентът трудно отваря контейнера с лекарството, трябва да се използва проста опаковка без механизми, защитени от деца.
Лекарствени взаимодействия
Лекарствени взаимодействия- това е промяна в ефектите на лекарството поради скорошна или едновременна употреба на две или повече лекарства (лекарствени взаимодействия) или приемане на лекарството с храна.
Лекарствените взаимодействия могат да доведат до повишен или намален ефект на едно или повече лекарства в комбинацията. Клинично значимите взаимодействия често са предвидими и обикновено нежелани, тъй като може да доведе до странични ефекти или липса на терапевтично действие. По-рядко клиницистите могат да използват предсказуеми лекарствени взаимодействия, за да постигнат желания терапевтичен ефект. Например, едновременното приложение на лопинавир и ритонавир на пациент с ХИВ води до забавяне на метаболизма на лопинавир и повишаване на неговата плазмена концентрация, което повишава ефективността на терапията.
При едновременно приложениедве лекарства с подобни свойства, е възможно да се обобщят техните ефекти. Например, ако пациент приема един бензодиазепин като транквилизатор и друг като приспивателнипрез нощта техният кумулативен ефект може да доведе до токсичност.
Лекарствените взаимодействия се разделят на:
- към фармакодинамиката,
- фармакокинетични.
При фармакодинамично взаимодействие едно лекарство променя чувствителността или реакцията на тялото към друго, като има подобен (агонистичен) или противоположен (антагонистичен) ефект. Тези ефекти обикновено се реализират на рецепторно ниво, но могат да възникнат и в резултат на въздействие върху вътреклетъчните системи.
При фармакокинетичните взаимодействия едно лекарство в комбинацията обикновено променя абсорбцията, разпределението, протеиновото свързване, метаболизма или елиминирането на другото. Съответно количеството и продължителността на излагане на първото лекарство на рецептора се променят. Фармакокинетичните взаимодействия променят тежестта и продължителността на ефекта, но не и вида му. Често може да се предвиди въз основа на характеристиките на отделните лекарства или да се идентифицира чрез наблюдение на техните концентрации или клинични симптоми.
Минимизиране на взаимодействията лекарство-лекарство. Лекуващият лекар трябва да знае за всички лекарства, които пациентът приема, вкл. предписани от други специалисти, продавани без рецепта, както и Хранителни добавки. Препоръчително е да разпитате пациента за диетата и консумацията на алкохол. Минималното количество от лекарството трябва да се предписва в минималната ефективна доза за най-кратък период от време. Необходимо е да се определят ефектите (желани и странични ефекти) на всички приемани лекарства, тъй като те обикновено включват спектър от потенциални лекарствени взаимодействия. За да се избегне токсичност поради непредвидими лекарствени взаимодействия, трябва да се използват лекарства с по-широк терапевтичен диапазон.
Пациентите трябва да бъдат наблюдавани за развитие на нежелани реакции, особено след промени в режима на лечение; някои видове взаимодействия (например в резултат на ензимна индукция) могат да се появят седмица или по-късно. Лекарствените взаимодействия трябва да се разглеждат като възможна причина за всякакви неочаквани усложнения. Ако възникне неочаквана клинична реакция, може да се наложи лекарят да определи серумните концентрации на отделните лекарства, които се приемат. Въз основа на тази информация, както и на получаване на подходяща информация в литературата или от експерт клиничен фармаколог, е възможно да се коригира дозата, докато желан ефект. Ако коригирането на дозата е неефективно, лекарството трябва да бъде заменено с друго лекарство, което не взаимодейства с тези, които пациентът приема.
Фармакогенетика
Фармакогенетиката изучава разликите във фармакологичния отговор в зависимост от генетична структуратяло.
Активността на ензимите, метаболизиращи лекарството, често варира в широки граници при здрави индивиди. В резултат на това скоростта на елиминиране на определено лекарство може да се различава десетки пъти. Повечето от тези различия са причинени от генетични фактори и стареене.
Генетично обусловените промени в метаболизма на лекарството (например, причинени от различна активност на ензими, които извършват неговото ацетилиране, хидролиза, окисляване или други трансформации) могат да имат клинични последици. Например, пациенти, които бързо метаболизират определени лекарства, може да изискват по-високи дози или по-често дозиране, за да постигнат терапевтични концентрации на лекарството в кръвта. В същото време пациентите, които бавно метаболизират определени лекарства, за да избегнат интоксикация, може да се наложи да предписват лекарството в по-малки дози с по-малка честота на приложение, по-специално това се отнася за лекарства с малък обхват на терапевтично действие. Например, при пациенти с възпалително заболяване на червата, които се нуждаят от азатиоприн, се извършва генотипизиране на тиопурин метилтрансфераза (TPMT), за да се определи оптималната начална доза на лекарството. Повечето генетични разлики не могат да бъдат предвидени преди прилагането на лекарството, но за нарастващ брой лекарства (напр. карбамазепин, клопидогрел, варфарин), променливостта, ефикасността и рискът от токсичност могат да бъдат свързани с определени генетични разлики. Освен това може да има взаимодействие между факторите на околната среда и тялото на пациента, което води до промяна в отговора на лекарствената терапия.
Плацебо
Плацебото е неактивно лекарство или интервенция, често използвана в контролирани проучвания за сравнение с потенциално активни лекарства.
Терминът плацебо (на латински за „ще те харесам“) първоначално се е отнасял за неактивни, безвредни вещества, които са били давани на пациенти, за да подобрят благосъстоянието си под въздействието на внушение. По-късно фалшивите интервенции (напр. фалшива електрическа стимулация, симулирани хирургични процедури) също бяха класифицирани като плацебо. Терминът понякога се използва за означаване на активни лекарства, предписани единствено като плацебо за състояния, за които те всъщност не са ефективни (например антибиотик за пациенти с вирусна инфекция). Проявите на плацебо ефекта често са субективни (например главоболие, гадене), а не обективни (скорост на зарастване на рани, степен на инфекция на изгаряния).
Ефекти. Въпреки че плацебото е физиологично неактивно, то може да има реален ефект, положителен или отрицателен. Тези ефекти обикновено се свързват с очакването, че лекарството ще подейства; Очакването за появата на нежелани реакции понякога се нарича ноцебо ефект. Плацебо ефектът обикновено се проявява със субективни реакции (напр. болка, гадене), а не с обективни (напр. скорост на зарастване на язва, степен на инфекция на рани от изгаряне).
Големината на плацебо отговора зависи от много фактори, като например:
- показване на увереност в положителен ефект от страна на лекаря („това лекарство ще ви накара да се почувствате много по-добре“ срещу „има шанс да ви помогне“);
- очакванията на пациента (ефектът е по-голям, ако пациентът е уверен, че получава активно веществоотколкото когато знае, че може да получава плацебо);
- тип плацебо (веществата за интравенозно приложение имат страхотен ефектв сравнение с тези, приемани през устата).
Плацебо ефектът не се проявява при всички пациенти и е невъзможно да се предвиди предварително кой ще го изпита. Връзката между личностните черти и отговора на плацебо е била обсъждана много пъти, но не е наистина добре установена. Въпреки това пациентите, които се чувстват силно зависими от или нетърпеливи да угодят на лекаря, е по-вероятно да изпитат положителни ефекти; експресивните индивиди са по-склонни да съобщават за ефекти, както положителни, така и отрицателни.
Използване в клинични изследвания. Много клинични проучвания сравняват ефекта от активното лечение с плацебо. След това изчисленият плацебо ефект трябва да се извади от общия наблюдаван ефект, за да се определи истинският терапевтичен ефект. С други думи, трябва да се оценят клинично и статистически значими разлики. В някои проучвания плацебото подобрява симптомите при значителна част от пациентите, което затруднява определянето на ефекта от активното лечение.
Използване в клиничната практика. В редки случаи може да се предпише плацебо, когато лекарят прецени, че заболяването на пациента е леко и не изисква употребата на активни лекарства или когато изобщо няма ефективно лечение (например в случай на неспецифично неразположение, умора ). Това често се оправдава с факта, че задоволява желанието на пациента да получи лечение, без да го излага на риск от нежелани реакции и в някои случаи да го кара да се чувства по-добре (поради плацебо ефекта или спонтанно подобрение).
Етични съображения. В клиничните изпитвания предмет на етична дискусия е допустимостта на използването на плацебо като такова. Когато има ефективно лечение (напр. опиоидни аналгетици за силна болка), обикновено се счита за неетично да се лишават участниците в проучването от лечение чрез назначаване на плацебо. В такива случаи контролните групи пациенти получават стандартно активно лечение. Тъй като участниците в проучването са наясно предварително, че има възможност да получат плацебо, няма опасения за умишлена измама.
Въпреки това, когато на пациент е предписано плацебо в клиничната практика в реалния свят, не му се казва, че получава неактивно лечение. В този случай етиката на подвеждането на пациента става спорна. Някои клиницисти смятат, че този подход е по своята същност неетичен и, ако е известен, вреден за връзката лекар-пациент. Други твърдят, че е много по-неетично да не се дава никакво лечение на пациент, като по този начин той се лишава от възможността да се почувства по-добре. Предписването на фармакологично активно лекарство на пациент само като плацебо също може да се счита за противоречие на принципите на биоетиката, тъй като в този случай пациентът е изложен на възможен рискреални странични ефекти (за разлика от ноцебо ефектите).
Нови изследвания на лекарства
потенциал лекарствени веществамогат да бъдат открити чрез пълномащабно изследване на стотици или хиляди молекули за биологична активност. В други случаи познаването на специфичните молекулярни аспекти на патогенезата на дадено заболяване позволява използването на рационален подход към създаването на нови лекарства чрез компютърно моделиране или модификация на съществуващи фармакологично активни молекули.
В ранните предклинични проучвания потенциално активните съединения се изследват при животни, за да се оценят желаните ефекти и токсичност. Вещества, които са показали своята ефективност и безопасност, стават кандидати за по-нататъшно изследване при хора. В Съединените щати протоколът, описващ клиничното изпитване, трябва да бъде одобрен от съответния институционален съвет за преглед и Американската администрация по храните и лекарствата (FDA), която след това дава одобрение за новото лекарство, което ще бъде изследвано. От този момент започва патентният период за лекарството, като обикновено дава на собственика изключителни права за следващите 20 години; лекарството обаче не може да бъде пуснато на пазара без одобрение от FDA.
Клиничното изпитване фаза 1 оценява безопасността и токсичността на лекарството при хора. За целта различни дози от изпитваното вещество се приемат от малък брой (обикновено 20 до 80) здрави доброволци (обикновено млади мъже), за да се определи дозата, при която се появяват първите признаци на токсичност.
Целта на фаза 2 е да потвърди действието на лекарството при конкретна патология. Изследваното лекарство се предписва на група от до 100 пациенти за лечение или профилактика на тази патология. Допълнителна цел на тази фаза е да се определи оптималният режим на дозиране.
Проучванията във фаза 3 оценяват ефекта на лекарството при по-големи (100 до няколко хиляди души) и хетерогенни групи пациенти, за да потвърдят осъществимостта на клиничната употреба на изследваното лекарство. Тази фаза също ще сравни лекарството със съществуващите стандартни схеми на лечение и/или плацебо. В проучването може да участват практикуващи лекари и много здравни заведения. Основната цел на тази фаза е да потвърди ефективността на лекарството и неговите възможни ефекти (както положителни, така и отрицателни), които може да не бъдат идентифицирани във фаза 1 и 2 проучвания.
Когато са събрани достатъчно данни за регистрация на лекарството, материалите се предават на регулаторната организация, която дава разрешение за пускането му на пазара. От ранния етап на разработване на лекарството до регистрацията често минават около 10 години.
Проучвания във фаза 4 се провеждат, след като лекарството бъде одобрено и пуснато на пазара. Такива проучвания обикновено продължават и включват големи групи пациенти. Често такива проучвания включват специални подгрупи пациенти (напр. бременни жени, деца, пациенти в напреднала възраст). Проучванията във фаза 4 също изискват редовно докладване на нежелани събития, които се появяват по време на употребата на лекарството. Някои лекарства, одобрени от FDA след фаза 3, впоследствие бяха изтеглени от пазара, след като във фаза 4 бяха идентифицирани нови сериозни странични ефекти.
27.03.2015
Колко важен е проблемът ангина пекторис?
Ангина пекторис е най-честата проява коронарна болестсърдечни заболявания (ИБС) у нас. Според статистиката за 2003 г. ангина пекторис е открита при 2 720 000 жители на Украйна, което е 37% от всички случаи на диагностицирана ИБС (7 272 619) и 40% от всички случаи на новодиагностицирана ИБС (258 337).
Това съответства на данни, получени в Обединеното кралство, където анализ на 295 584 случая на новодиагностицирана исхемична болест на сърцето установи, че ангината пекторис е най- често първо проява на исхемична болест на сърцето– 46%, МИ – 27%, внезапна смърт – 14% и нестабилна стенокардия – 13% (Sutcliffe S. et al., 2003). Освен това средната честота на ангина пекторис годишно е 213 на 100 000 души от населението над 30 години (Elveback L. et al., 1986).
Разпространението на ангина пекторис в Украйна в сравнение с 1999 г. се е увеличило с 64% и приблизително
2 пъти повече (5,7% от населението), отколкото в САЩ (3,8% от населението). В същото време, смъртността от исхемична болест на сърцето в структурата на всички причини за смърт в Украйна също е
2 пъти по-високо от средното за Европа и статистиката на САЩ (съответно 41%, 22% и 20%; British Heart Foundation. European Cardiovascular Disease Statistics 2000).
Последици от ангина пекторис.Появата на стенокардия води не само до влошаване на качеството на живот (намалена толерантност към физически и психо-емоционален стрес), но също така увеличава риска от нестабилна стенокардия и развитие на миокарден инфаркт 3 пъти и следователно води до повишен риск от смърт. През първата година след появата на стенокардия 10% от пациентите развиват МИ или умират, а други 20% се нуждаят от реваскуларизация (Gandhi M. et al., 1995). Според различни източници, ангина пекторис предшества от 20 до 50% от всички случаи на МИ (Rouleau J., 1996; Hurst W., 2002).
Ангина пекторис е не само преките разходи за амбулаторни и болнични прегледи и заплащане на лечението, но и косвени разходи, свързани с временна и трайна нетрудоспособност на пациента, които са тежко бреме за обществото, здравеопазването, пациентите и техните семейства. Например в Обединеното кралство през 2000 г. за 635 000 пациенти със стенокардия е имало 2,35 милиона посещения при лекар, 16 милиона рецепти, 149 000 хоспитализации, 117 000 ангиографии, 21 400 CABG и 17 700 PTCA (Stewart S., Eur. Heart J., 2002, 4, 720).
Ако стенокардията не бъде диагностицирана навреме, това ще доведе до липса на адекватно лечение на пациента, което да подобри качеството и продължителността на живота му. Последствието ще бъде прогресия на симптомите и усложненията (МИ или смърт) при лица с висок риск. ИБС е причина за смъртта на приблизително всеки втори жител на нашата страна.
Проблеми на фармакологичното лечение на ангина пекторис.Могат да се разграничат следните традиционни и взаимосвързани проблеми на ангина пекторис: лоша диагностика и неадекватно лечение. Лошата диагностика може да доведе до етикетирането на „ангина пекторис“ и в резултат на това до предписване на ненужно лечение, повишаване на нивото на невротизъм, ненужно допълнителен прегледи хоспитализациите, както и липсата на ефект от лечението.
Специфични проблеми при фармакологичното лечение на стенокардия са следните.
1. Лечение на атипичен болков синдром като класическа ангина (диагнозата не е потвърдена).
2. Недостатъчно лечение:
– ниски дози антиангинални лекарства;
– липса на контрол на сърдечната честота по време на лечение с β-блокери.
3. Полифармация (много ненужни лекарства).
4. Рисковите фактори не са идентифицирани и коригирани.
Целта на лечението на стабилна стенокардия.При започване на лечение на пациенти със стабилна стенокардия е необходимо ясно да се разбере, че има само две цели за лечение на пациенти с тази диагноза. Първият е превенцията на МИ и смъртта, което означава удължаване на живота. Второто е намаляване на симптомите на ангина пекторис, което води до подобряване на качеството на живот. Разбира се, приоритет е лечението, насочено към удължаване на живота. В случай, че има две различни начиниЛечение (лекарства), които са еднакво ефективни при премахване на симптомите на ангина пекторис, предпочитание се дава на вида лечение, което удължава живота.
Подобряването на качеството на живот и прогнозата на заболяването предполага, от една страна, точна диагнозастабилна стенокардия, а от друга страна, определяне на степента на риск от усложнения. Изборът на правилното лечение зависи от това, тъй като то варира в зависимост от целта.
Необходимо условие ефективно лечениеТова е и добро познаване на пациента за същността на неговото заболяване и разбиране на смисъла на лечението. За повечето пациенти целта на лечението трябва да бъде пълно или почти пълно премахване на ангинозната болка и връщане към нея нормален животи функционални способности, съответстващи на функционален клас I на стенокардия. 82% от пациентите със стабилна ангина пекторис ограничават ежедневните дейности, за да избегнат пристъпи на стенокардия, и се стремят да увеличат времето за сън и почивка. (Chestnut L. G. et al., Измерване на желанието на сърдечно болните да плащат за промени в симптомите на стенокардия: някои методологични последици // Journal of Medical Decision Making, 1996, том 16. 65-77).
Въпреки това, за възрастен пациент с тежка стенокардия и няколко съпътстващи заболявания, симптоматичното облекчение може да бъде достатъчно, за да позволи само ограничено упражнение.
Понякога може да бъде доста трудно да се оцени такъв субективен показател като качеството на живот и често има несъответствие между мненията на лекаря и пациента. Лекарят може да вярва, че предписаното лечение овладява стенокардните пристъпи, докато пациентът е сигурен в обратното. В проучване в Обединеното кралство на 5125 пациенти с ангина, половината от пациентите съобщават за два или повече ангина пристъпа на седмица, но 62% от пациентите описват здравословното си състояние като „незадоволително“ или „лошо“ (Pepine C.J. et al. Характеристики на съвременното население с ангина пекторис // American Journal of Cardiology, 1994, том 74. 226-231).
Какви са текущите препоръки за лечение на стабилна стенокардия?Трябва да използваме насоките на Европейското кардиологично дружество (ESC, 1997) за лечение на стабилна стенокардия, по-новите насоки на Американската кардиологична асоциация (AHA/AHA, 2002) и най-новите насоки на Американския колеж на лекарите (ACP, 2004). . През пролетта на 2005 г. беше обявено появата на нови препоръки за лечение на стабилна стенокардия на Европейското дружество по кардиология, тъй като е ясно, че настоящите препоръки на ESC вече са значително остарели.
2004 г. донесе и нови препоръки от Европейското дружество по кардиология относно използването на основните класове фармакологични лекарства, които се използват при лечението на стабилна стенокардия.
Медикаментозно лечениеангина пекторис, насочена към предотвратяване на МИ и смърт
Антитромбоцитни лекарства. Нарастващото значение на антитромботичните лекарства доведе до публикуването на отделно разработени препоръки от Европейското дружество по кардиология относно тяхната употреба (Patrono C. et al., 2004). Лекарствата от този клас трябва да се предписват рутинно и дългосрочно на всички пациенти, диагностицирани с коронарна артериална болест, дори в случаите, когато няма симптоми на ангина пекторис. Според тези препоръки лекарствата на избор са аспирин в доза 75-150 mg дневно и клопидогрел 75 mg дневно.
Значението на клопидогрел, единственото антиагрегантно лекарство, доказано по-добро от аспирина в превенцията на МИ, инсулт и съдова смърт, нараства. Комбинацията от аспирин и клопидогрел води до още по-голямо повишаване на ефективността на лечението. Това е необходимо, когато пациентът вече е претърпял някакво усложнение на атеротромбозата - остра коронарен синдромили инсулт, както и след коронарна ангиопластика. Дипиридамол повече не трябва да се използва за исхемична болест на сърцето, нито като монотерапия, нито в комбинация, тъй като може да провокира миокардна исхемия (Patrono C. et al., 2004).
β-блокери. Показано за продължителна употребавсички пациенти с коронарна артериална болест при липса на противопоказания, тъй като е доказано, че подобрява преживяемостта, честотата на повторния инфаркт на миокарда и симптомите на исхемия. Захарният диабет вече не е противопоказание за употребата на β-блокери - тяхната ефективност при тези пациенти е още по-висока. Насоките на Европейското дружество по кардиология препоръчват β-блокери като първоначално лечениепри липса на противопоказания, особено при пациенти, прекарали МИ, тъй като е доказано, че намалява смъртността (Swedberg K. et al., 2004).
При наличие на брадикардия, дисфункция синусов възелили AV блок, бета-блокерите могат да доведат до симптоматична брадикардия или по-висока степен на блок. В допълнение, β-блокерите са противопоказани при пациенти с бронхиална астма. При пациенти с обструктивни белодробни заболявания, инсулинозависим захарен диабет и тежка съдова патология долните крайницилечението трябва да започне с много малки дози.
Колкото по-висока е сърдечната честота на пациента в покой, толкова по-висока е ефективността на β-блокерите. Намаляването на сърдечната честота по време на лечението може да достигне 55 на минута, при условие че се понася добре и няма симптоматична хипотония. Предпочитание се дава на лекарства без присъща симпатикомиметична активност. Основният принцип на използването на β-блокери е да се предписват в дози, които осигуряват ясен ефект на блокиране на β-адренергичните рецептори. За да направите това, е необходимо да се постигне намаляване на сърдечната честота в покой до 55-60 в минута, което не винаги се постига в реалната клинична практика и е придружено от недостатъчно изразени
ефект.
Лекарства за понижаване на липидите. Статините трябва да се предписват на всички пациенти с коронарна артериална болест. Остава въпросът какво трябва да бъде целевото ниво на намаляване на LDL? Досега това ниво е било под 100 mg/dL.
Но през 2004 г. настъпиха революционни промени в областта на липидо-понижаващата терапия. Въз основа на резултатите от най-новите проучвания на HPS и PROVE IT, специално публикувано допълнение към общоприетите препоръки на NCEP ATP III в групата на високорискови пациенти (захарен диабет, метаболитен синдром, пушачи, пост-остър коронарен синдром) препоръчва ново прицелно ниво за намаляване нивата на LDL – под 70 mg/dl (Grundy S. et al., 2004).
Понастоящем всички статини, с които разполагаме, имат рандомизирани проучвания с „твърди крайни точки“ и могат да се използват при пациенти с ангина пекторис. Най-голямата доказателствена база за ефективността и безопасността на лечението са симвастатин, правастатин и аторвастатин.
АСЕ инхибитори.Наскоро публикуваният експертен консенсус на Европейското кардиологично дружество за употребата на АСЕ инхибитори при ССЗ (2004) показва, че употребата на тази група лекарства е задължителна при левокамерна дисфункция и/или сърдечна недостатъчност. При коронарна артериална болест без сърдечна недостатъчност и левокамерна дисфункция ефективността за намаляване на смъртността е доказана само за тъканните АСЕ инхибитори рамиприл и периндоприл. Само за тези лекарства, теоретична основа и данни експериментална работаса потвърдени в големи рандомизирани контролирани проучвания HOPE и EUROPA. Резултатите от изследването са толкова убедителни, че на тяхна база е добавено ново показание за предписване на АСЕ инхибитори - вторична профилактикасърдечно-съдово заболяване без сърдечна недостатъчност или левокамерна дисфункция (ESC, 2004). И през октомври 2004 г. Американският колеж на лекарите (ACP), въз основа на тези проучвания, препоръча приемането на АСЕ инхибитори на всички пациенти със стабилна стенокардия, асимптоматична подозирана или установена коронарна артериална болест.
Степента на намаляване на риска от смърт при пациенти с коронарна артериална болест зависи от броя на използваните класове лекарства. Рискът от смърт е най-нисък при едновременната употреба на лекарства от четирите посочени класа. С тази комплексно лечениесе постига възможно най-голямата към момента степен на намаляване на риска от усложнения на коронарната артериална болест и смърт.
Медикаментозно лечение на ангина пекторис, насочено към премахване на симптомите.При лечението на стенокардия се използват три класа антиангинални лекарства: β-блокери, дългодействащи калциеви антагонисти и нитрати, дългодействащи и краткодействащи (за облекчаване на пристъп на стенокардия). Лекарствата от всички тези класове имат доказана ефективност за намаляване на честотата на стенокардия, както при монотерапия, така и при комбинирано лечение. Изборът на лекарство обаче остава труден поради факта, че нито един клас не е доказано, че е убедително по-добър от другия, докато индивидуалният отговор на пациентите може да варира.
Лекарствата във всеки от тези класове намаляват предварителното и следнатоварването на сърцето и могат да подобрят коронарния кръвен поток, което коригира дисбаланса между доставката на кислород и търсенето на миокарда. Въпреки че монотерапията може да бъде ефективна в някои случаи, при повечето пациенти е необходима употребата на две или повече антиангинални лекарства за премахване на симптомите.
Нитрати.Нитратите не изискват специални препоръки и са добре проучени. Съгласно ACC/AHA 2002 Update Guideline for the Management of Patients With Chronic Stable Angina. Management of stable angina pectoris. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology, 1997) пролонгираните нитрати принадлежат към клас I лекарства.
Въпреки че нитратите не намаляват честотата на усложненията и смъртността при пациенти с коронарна артериална болест, те имат висока ефективносткакто за облекчаване на пристъп на ангина (нитроглицерин сублингвално или под формата на спрей), така и за предотвратяването му. Ако напоследък за тях се говори и пише малко, това не означава, че тези лекарства се използват рядко в клиничната практика - честотата на употребата им за профилактика на ангина пекторис в различни рандомизирани и епидемиологични проучвания варира от 40 до 60%. Честотата на продължителна употреба на нитрати в проучването EUROPA (2003) при 12 218 пациенти е 42,8%, в проучването Euro Heart Survey ACS (2002) от 10 484 пациенти 64,8% редовно са приемали нитрати след инфаркт на миокарда.
Основните проблеми при профилактичното приложение на нитрати при ангина са: избор на лекарство, развитие на толерантност и поява на главоболие. За дългосрочно лечение на стенокардия обикновено се използват мононитрати. Тези лекарства са активни метаболити на изосорбид динитрат, но за разлика от него, те се абсорбират много по-добре, когато се приемат перорално, не претърпяват биотрансформация в черния дроб и имат 100% бионаличност, което осигурява предвидима концентрация на изосорбид мононитрат в кръвната плазма и предвидим терапевтичен ефект, тъй като не са необходими промени в дозите при чернодробна дисфункция. Понастоящем препоръчителните дози са 40 mg и 60 mg; дозата може да бъде увеличена до 240 mg за бавни форми на мононитрати. За постигане на ефект е изключително важно да се използват нитрати в ефективни дози, като за ретардната форма на мононитрата доза от 40 mg на ден е клинично ефективна при еднократно приложение. Еднократните мононитрати са по-ефективни, осигуряват достатъчен период без лекарство, за да се предотврати появата на толерантност и е значително по-малко вероятно да причинят развитие на главоболие (SONDA, 1995).
Колко важно е това показва последното проучване COMPASS (2004), при което лечението с мононитрат в доза от 60 mg на ден е значително по-ефективно и по-добре поносимо от пациентите, отколкото употребата на нитрати 2 пъти на ден. Поради тези данни приложението на нитрати 3 пъти на ден изглежда съмнително.
Други лекарства от този клас не се използват в практическата медицина поради пълна неефективност (нитроглицеринови депо препарати) или поради ниска ефективност (изосорбид динитрат). Редовната употреба на трансдермални лекарства е ограничена поради развитието на толерантност към техния хемодинамичен и антиангинален ефект.
Антагонисти Sa.Наблюдава се намаляване на значението на този клас антиангинални лекарства. Първоначално предпазливост към тях, когато лечение на исхемична болест на сърцетосе свързва с употребата на краткодействащи лекарства като монотерапия, тъй като те повишават честотата на коронарните инциденти и смъртността.
Въпреки това, въпреки използването на дългодействащи форми, голям брой проучвания и мета-анализи, позицията по отношение на Ca антагонистите остава непроменена - това са лекарства от втория или третия план при лечението на пациенти с ангина пекторис, които не отговарят към лечение с бета-блокери и нитрати, третият или четвъртият план - при лечението Хипертония, която не се повлиява от диуретици, β-блокери, АСЕ инхибиториили ангиотензин рецепторни блокери (Psaty B., Furberg C. 2004).
Авторите на този коментар също така отбелязват: ако вземем предвид факта, че дългодействащите дихидропиридини са толкова безопасни, колкото и плацебо, няма данни, които да ни позволят да кажем колко ефективни са те от плацебо за намаляване на честотата на усложнения и смърт, тъй като те не добавят нищо към лечението на пациенти със стабилна ангина пекторис, които вече получават стандартна терапия с бета-блокери, аспирин, нитрати и статини (ACTION, 2004).
Следователно, понастоящем мястото на недихидропиридиновите Ca антагонисти при лечението на ангина е да заменят β-блокерите при наличие на противопоказания за тяхната употреба или появата на странични ефекти по време на тяхната употреба; дихидропиридиновите антагонисти са второто лекарство при монотерапия с β-блокери е неефективен.
Други лекарства.Метаболитните лекарства не са лекарства от клас 1. Според препоръките на Европейското кардиологично дружество, те имат спомагателна роля в лечението на ангина пекторис, тъй като се добавят към основните антиангинални лекарства.
Дългосрочно наблюдение на пациенти с ангина пекторис. ИБС е хронично нелечимо заболяване, което изисква постоянно наблюдение. От качеството на този контрол зависи съдбата на пациента. Съгласно препоръките на ACC/AHA пациентът трябва да се изследва на всеки 4-6 месеца през първата година след диагностицирането на стенокардия. След това прегледите трябва да се извършват веднъж годишно, когато състоянието на пациента е стабилно или спешно, когато симптомите на стенокардия се влошат или се появят признаци на друга патология.
На всяка среща пациентът със стенокардия трябва да получи отговор на следните 5 въпроса.
1. Нивото ви на физическа активност намаля ли след последното ви посещение?
2. Увеличила ли се е честотата или тежестта на ангина пекторис? Ако това се случи или пациентът намали нивото на физическа активност, за да избегне провокирането на стенокардия, лечението трябва да следва принципите за лечение на нестабилна стенокардия.
3. Как пациентът понася лечението?
4. Има ли успехи в елиминирането на рисковите фактори (особено артериалната хипертония, захарен диабети хиперлипидемия)?
5. Пациентът развил ли е ново заболяване през изминалия период и съпътстващата патология засяга ли стенокардията?
Какви изследвания трябва да се направят при наблюдение на пациент с ангина пекторис?
1. Повторна ЕКГ при използване на лекарства, които могат да повлияят на проводимостта, когато естеството на синдрома на болката, сърцебиенето или прекъсванията на сърдечната дейност се променят.
2. Рентгенография на пациента при поява на клинична СН или нейното обостряне.
3. ЕхоКГ с определяне на EF и сегментен контрактилитет при клинична СН или нейното обостряне.
4. ЕКГ – стрес тест при пациенти с променен болков синдром при липса на ЕКГ аномалии (WPW синдром, ST депресия повече от 1 mm в покой или пълна блокадаВНГ).
5. При наличие на ЕКГ отклонения, посочени в т. 4, се извършва радионуклидно изследване. С анамнеза за реваскуларизация, както и съмнителни данни от ЕКГ изследвания.
6. Коронарография при пациенти с ангина пекторис клас 3 въпреки максималната медикаментозна терапия.
Остеопорозата е системно заболяване на скелета, което се характеризира с промени в масата и увреждане на архитектониката на костната тъкан, което води до намаляване на здравината на костите и увеличаване на риска от фрактури. За ранното идентифициране на пациенти с висок риск от фрактури, както и разработването на ефективни методи за превенция и лечение на остеопороза, е важно да се разпознават лекари от различни специалности, в областта на първичната ламина, Това е проблемът. Тези и други важни въпроси на храненето бяха разгледани на международната научно-практическа конференция „Инфекция на кистозно-мускулната система в тази възраст“, която се проведе на 21-22 юни 2019 г. в Киев. ...
24.01.2020 КардиологияПриета и ясно изразена слюнчено-дефицитна анемия
Дефицитът на течности се счита за най-голямата причина за анемия в света. Аналгетично-дефицитната анемия (DA) се проявява чрез забавяне на мозъчното и моторно развитие при деца и намалена продуктивност при възрастни. По време на бременност HDA може да бъде причина за перинатална смърт, недоносеност и ниско тегло при раждане при деца (Kasperet al., 2015). Важен аспект на проблема е и коморбидността, тъй като анемията унищожава състоянието на пациента без никаква патология. ...
23.01.2020 НеврологияОпределете диагнозата и лечението на прогресивната атаксия
Прогресивната атаксия е група от редки и сложни неврологични заболявания, за които медицинските специалисти често не знаят. Представяме ви преглед на препоръки за диагностика и лечение на състоянието, разработени от група за подкрепа на пациенти с атаксия De Silva et al. във Великобритания (Orphanet Journal of Rare Diseases, 2019; 14 (1): 51). Атаксия може да бъде симптом на много уголемени стави, но данните са насочени към прогресивна, спазматична атаксия на Фридрих, идиопатична спорадична медуларна атаксия и специфични невродегенеративни заболявания. ...
Фармакотерапията е бързо развиваща се област на клиничната медицина. Специалисти в областта на съвременната фармакотерапия разработват научна система за използване на лекарства. Фармакотерапията се класифицира като синтетична дисциплина и се основава главно на съвременни методи на клинична диагностика, методология на медицината, основана на доказателства, и клинична фармакология.
10.1. ВИДОВЕ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Има няколко вида фармакотерапия:
Етиотропни (насочени към премахване на причината за заболяването);
Патогенетичен (засяга пътя на развитие на заболяването);
Заместване (приложените лекарства компенсират жизненоважни субстрати, чийто синтез в организма е затруднен или липсва);
Симптоматично (блокира отделни синдроми или симптоми, които натоварват живота на пациента);
Общо укрепване (насочено към възстановяване на увредените части на системата за адаптация на тялото);
Профилактично (насочено към предотвратяване на развитието на остър процес или удължаване на ремисията).
Ако развитието на заболяването е остро, се провежда етиологична или патогенетична фармакотерапия. При обостряне на хронични заболявания изборът на фармакотерапия зависи от тежестта и локализацията на процеса, възрастта и пола, състоянието на компенсаторните системи и в повечето случаи включва всички видове фармакотерапия.
Всички видове лечение могат, от различни гледни точки, да използват медицински технологии, представени от клиничната фармакология.
Успехите на фармакотерапията през последното десетилетие са тясно свързани с развитието на принципите и технологиите на „медицина, базирана на доказателства“, на базата на които се регулира фармакотерапията, основана на доказателства. Резултатите от тези проучвания допринасят за въвеждането в клиничната практика на нови технологии, насочени към забавяне на прогресията на заболяването и отлагане на тежки и фатални усложнения (β-блокери и спиронолактон при лечението на CHF, използването на инхалаторни
глюкокортикоиди при бронхиална астма, АСЕ инхибитори при диабет и др.). Основаните на доказателства показания за дългосрочна и дори доживотна употреба на лекарства се разшириха.
Връзката между клиничната фармакология и фармакотерапията е толкова тясна, че понякога е трудно да се направи граница между тях, тъй като те се основават на общи принципи и си поставят общи цели и задачи - провеждане на ефективна, компетентна, безопасна, рационална, индивидуализирана и икономична терапия. Специалистът в областта на фармакотерапията определя стратегията и формира целта на лечението, а в областта на клиничната фармакология осигурява тактика и технология за постигане на тази цел.
10.2. ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ НА РАЦИОНАЛНАТА ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Основните елементи на тактиката и технологията на рационалната фармакотерапия за конкретен пациент включват решаването на следните проблеми:
Определяне на индикации за фармакотерапия;
Избор на лекарство или комбинация от лекарства;
Избор на пътища и методи на приложение, лекарствени форми;
Определяне на индивидуалната доза и режим на дозиране на лекарствата;
Корекция на режимите на дозиране на лекарства по време на фармакотерапията;
Избор на критерии, методи, средства и време за фармакотерапевтичен контрол;
Обосновка на времето и продължителността на фармакотерапията;
Определяне на показанията и технологията за отнемане на лекарството. Основният въпрос, който възниква при предписване на лечение е
необходимостта от употреба на лекарства при конкретен пациент. След установяване на такава необходимост, предписването на лекарство е възможно, ако вероятността от терапевтичен ефект надвишава вероятността от нежелани последствия, свързани с употребата му.
Принципът на рационалност е в основата на изграждането на фармакотерапевтична тактика в конкретна клинична ситуация, чийто анализ ни позволява да обосновем избора на най-адекватните лекарства, лекарствени форми, дози и начини на приложение на лекарствата, както и очакваната продължителност на фармакотерапията. . Продължителността на фармакотерапията се определя, като се вземе предвид не само очакваната динамика на заболяването, но и очакваната динамика на фармакологичния ефект и възможността за формиране различни видовенаркотична зависимост.
Фармакотерапията не е показана, ако заболяването не е болезнено за пациента и прогнозираният изход от заболяването не зависи от употребата на лекарства, както и когато нелекарствените лечения са по-успешни, безопасни, имат предимства или са неизбежни (например необходимост от спешна операция).
Целите и задачите на фармакотерапията до голяма степен се определят от вида на фармакотерапията и могат да бъдат различни. Например, целта и целта на фармакотерапията за симптоматично лечение в остра ситуация обикновено са едни и същи - облекчаване на болезнени симптоми, усещания, психически дискомфорт, облекчаване на болката, намаляване на температурата и т.н. При патогенетична терапия, в зависимост от естеството на заболяването ( остри или хронични), целите на фармакотерапията могат да варират значително и да определят различни технологии за употреба на лекарства.
Така по време на хипертонична криза проблемът трябва да се реши бърза поправкасимптоми на хипертонична криза, намаляване на риска от последствия и усложнения от спад на кръвното налягане до необходимото ниво. В тази ситуация се използва лекарство или комбинация от лекарства във фармакологичната тестова технология. При дълготрайна висока и персистираща артериална хипертония се извършва стъпаловидно понижение на кръвното налягане. В този случай патогенетичната терапия решава както непосредствените цели (елиминиране на симптомите на заболяването), така и стратегическата цел - удължаване на живота, осигуряване на качество на живот, намаляване на риска от развитие на усложнения на артериалната хипертония (инсулт, инфаркт на миокарда). По време на патогенетичната терапия се използват различни технологии за осигуряване на индивидуализирана фармакотерапия.
10.3. ЕТАПИ НА РАЦИОНАЛНАТА ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Проблемите на фармакотерапията се решават поетапно.
Поставяне на диагноза и определяне на тежестта на състоянието на пациента.
Степен функционално състояниеоргани и системи, участващи във фармакокинетичните и фармакодинамичните процеси
Избор на вид фармакотерапия за даден пациент.
Избор на група лекарства. Те се провеждат според водещото или основното заболяване (синдром), формулират целите и задачите на лечението на конкретен пациент въз основа на нозологията или синдромите, тежестта на заболяването, познаването на общите принципи на лечение на тази патология , възможни усложнения, предишна лекарствена и нелекарствена терапия. Прието
Внимание: прогноза на заболяването, характеристики на проявата на заболяването при конкретен пациент. Изборът на лекарства се извършва в съответствие с индивидуалните характеристики на фармакокинетиката и фармакодинамиката, като се спазват следните принципи:
Необходимо е да се познават биотрансформационните ензими и транспортери, участващи във фармакокинетичните процеси
Необходимо е да се знае информация за ефекта на лекарствата върху биотрансформационните ензими и транспортери (индукция/инхибиране);
Ако пациентът е приемал лекарства, които са индуктори/инхибитори на биотрансформационни ензими и транспортери, е необходимо да се оцени тяхната активност;
Ако в популацията, към която принадлежи пациентът, полиморфизъм на гени, кодиращи биотрансформационни ензими и транспортери, се среща в повече от 5%, тогава има нужда от фармакогенетично изследване.
При започване на лечението лекарят трябва да предвиди стратегическия резултат, да определи необходимото ниво на възстановяване на функционалните нарушения на различни етапи от лечението: отстраняване от остро състояние, стабилизиране на състоянието и др. С други думи, лекарят трябва да уточни големината на желания ефект. Например, по време на хипертонична криза при пациент с първо повишаване на кръвното налягане, желаният ефект е нормализиране на кръвното налягане в рамките на 30-60 минути. По време на хипертонична криза при пациент със стабилна артериална хипертония, големината на желания ефект е понижаване на кръвното налягане до стойностите, към които пациентът е адаптиран, тъй като рязкото понижаване на кръвното налягане при такъв пациент може да доведе до усложнения (исхемичен инсулт). За да се отстрани пациент от остър белодробен оток, е необходимо да се получи диуреза от около 1 литър на час при използване на диуретици. При лечение на подостри и хронични заболявания желан резултатможе да варира на различните етапи от лечението.
По-трудно е уточняването и изборът на контролни параметри при провеждане на терапия с метаболитни лекарства. В тези случаи ефектът от лекарствата може да бъде оценен индиректно с помощта на медицина, основана на доказателства или мета-анализ. За да се докаже ефективността на триметазидин при лечението на коронарна болест на сърцето, беше необходимо да се проведе многоцентрово проспективно проучване и да се оцени осъществимостта на използването на това лекарство (намаляване на честотата на усложненията на коронарната артериална болест в изследваната група в сравнение с контролна група).
Формирани на 1, 2 и 3 етапи, целите и задачите на лечението до голяма степен зависят от психологическите характеристики на пациента, степента на доверието му в лекаря и придържането му към лечението. Въз основа на характеристиките на хода на заболяването (синдрома), степента на дисфункция при пациента, основните патофизиологични връзки в развитието на заболяването, също така се определят предвидените цели и механизми на действие на лекарството. С други думи, идентифицира се спектърът от фармакодинамични ефекти на лекарствата, необходими на пациента. Определят се желаните (или необходими) фармакокинетични характеристики на лекарството и необходимата дозирана форма. Така се получава модел на оптималното лекарство за конкретния пациент.
На 4-ти етап лекарят прави избор фармакологична групаили групи лекарства, които имат необходимия набор (спектър) от фармакодинамични ефекти. На 5-ти етап лекарствата в групата се избират, като се вземат предвид данните за фармакокинетиката и фармакодинамиката. Също така на 5-ти етап се определят дозите на избраното лекарство, честотата на приложение и методите за наблюдение на ефективността и безопасността по отношение на конкретен пациент. Избраното лекарство трябва да съответства (или да се доближава) до оптималното лекарство.
10.4. ФАРМАКОЛОГИЧНА ИСТОРИЯ
При 2-ри и 3-ти етап на фармакотерапията внимателно и целенасочено събраната фармакологична анамнеза е от съществено значение за вземане на решение. Неговото значение при избора на лекарство може да се сравни с важността на медицинската история за поставяне на диагнозата. Тази информация ви позволява да избегнете грешки при наличие на непоносимост към лекарства (алергични, токсични реакции) и да придобиете представа за ефективността или липсата на ефект от използваните преди това лекарства. В някои случаи е възможно да се установи причината за ниската ефективност или страничните ефекти на използваните лекарства - ниска доза, нарушение на правилата за приемане на лекарства и др.
При едно клинично наблюдение нежеланите лекарствени реакции (гадене, повръщане, замаяност, тревожност), когато пациентът е приемал теофилин с продължително действие в доза от 300 mg, са причинени от факта, че пациентът, неспособен да преглъща таблетките, ги дъвче старателно. и ги изми с вода. Това променя кинетиката на удължената форма на лекарството, което води до висока пикова концентрация на лекарството в кръвния серум и до развитие на нежелани лекарствени реакции, характерни за теофилин. Като от пациента
информация, няма нужда да отказвате това лекарство. Трябва да се използва в по-ниска доза и в различна лекарствена форма.
Информацията, получена от събирането на фармакологична история, може значително да повлияе на избора на основното лекарство или неговата начална доза и да промени тактиката на лекарствената терапия. Например, анамнезата, показваща липсата на ефект при използване на еналаприл в доза от 5 mg за артериална хипертония при пациент със захарен диабет тип II, може да ни позволи да свържем липсата на ефект с ниска доза от лекарството. Индикация в анамнезата за избягване на диуретичния ефект при пациент с CHF по време на продължителна употреба на фуроземид ще промени тактиката на лечение и ще определи показанията за комбинирана терапия: добавяне на спиронолактон, други калий-съхраняващи диуретици или калиеви препарати (в зависимост от причините за поносимост към фуроземид). Липсата на ефект от лечението с инхалаторни глюкокортикоидни хормони при пациент с бронхиална астма всъщност може да бъде следствие от нарушение на техниката на инхалация.
10.5. ИЗБОР НА ЛЕКАРСТВО И РЕЖИМ НА ДОЗИРОВКА
През последните години лечението често започва с регулирани лекарства. Регулираните лекарства на първи избор за много често срещани заболявания са добре установени. Лекарствата на първи избор са включени в държавен списъкжизненоважни лекарства, посочени във формуляра лечебно заведениеи са предложени в одобрени стандартни схеми на лечение за категорията на разглежданите пациенти.
Ако определено оптимално лекарство се доближава до регулираното лекарство по своите фармакодинамични ефекти и фармакокинетични параметри, то последното може да стане лекарство на първи избор.
Етап 3 на фармакотерапията е доста сложен и са възможни различни варианти за решаване на проблемите му. По този начин, ако анамнезата показва непоносимост или значителна липса на ефект при използване на регулирано лекарство, се избира друго лекарство, което съответства на оптималното лекарство. Може да се окаже и регулирано лекарство или в конкретна клинична ситуация да се наложи нестандартно решение относно предписването на лекарства.
След като изберете лекарство, е необходимо да се изясни информацията за началото, периода на максимално действие, фармакодинамичните ефекти, както основните, така и нежеланите, и не забравяйте да съпоставите риска от развитие нежелани ефектиЛекарства със съпътстващи заболявания и синдроми при конкретен пациент и понякога, признавайки грешката си, вече на този етап отказват да използват такива лекарства. Например, ако има всички показания за употребата на нитрати при пациент, е необходимо да се откаже употребата им при пациент с глаукома или ако пациентът има вътречерепна хипертония.
Като се има предвид предназначението и в зависимост от продължителността на действие на прилаганото лекарство, се определя еднократна дневна, а понякога и курсова доза.
При определяне на еднократна доза критерият за нейната адекватност е необходимият терапевтичен ефект в рамките на очакваната продължителност на действие на лекарството след еднократното му приложение.
Лечението започва с регулирана средна доза, която осигурява терапевтичната концентрация на лекарството в организма за избрания начин на приложение и препоръчания режим на дозиране на лекарството. Индивидуалната доза се определя като отклонение от средната доза, необходима за конкретен случай. Необходимостта от намаляване на дозата възниква поради възрастови характеристики, в случай на нарушаване на системите за елиминиране на лекарства, в случай на нарушение на хомеостазата, повишена чувствителност или ограничаване на броя на рецепторите в органи, мишени (например за сърдечни гликозиди). при миокардит), в случай на свръхчувствителност на пациента към това лекарство, в случай на риск от поява на кръстосани алергични реакции.
По-високи дози са необходими, когато бионаличността на лекарството намалява, ниската чувствителност на пациента към него, както и когато се използват лекарства с конкурентни свойства и лекарства, които ускоряват метаболизма или елиминирането на това лекарство.
Индивидуалната доза на лекарството може да се различава значително от средната доза, посочена в справочници и ръководства. По време на употребата на лекарството дозата се коригира в зависимост от наблюдавания ефект, може да се промени в зависимост от състоянието на пациента и общия обем на фармакотерапията.
Дозите на лекарствата, които имат способността да се кумулират материално и функционално, могат да бъдат различни в началото на лечението (начална доза, насищаща доза) и по време на лечението (поддържаща доза). За такива лекарства се разработват начални режими на дозиране, които осигуряват различни скорости на начало на ефекта в зависимост от скоростта на насищане (сърдечни гликозиди и др.).
Ако е необходимо, индивидуалната доза на лекарството може да бъде променена, като се вземат предвид характеристиките на хода на основните или съпътстващи заболявания, фармакологичната история, степента на дисфункция и прогнозираните индивидуални характеристики на фармакокинетиката.
Може да се разработи индивидуален режим на дозиране на лекарството в съответствие с хронофармакологията, което повишава ефективността и безопасността на фармакотерапията. Хронофармакологичната технология е превантивна хронотерапия, която отчита времето на настъпване на максималното отклонение на определена функция от нормата и фармакокинетиката на лекарството. Например, предписването на еналаприл на пациент с артериална хипертония 3-4 часа преди максималното повишаване на кръвното налягане (акрофаза на кръвното налягане) ще спомогне за повишаване на ефективността на антихипертензивната терапия. Хронофармакологичният подход, отчитащ биологичните ритми, е в основата на предписването на всички дневна дозасистемни глюкокортикоиди сутрин за намаляване на риска от вторична надбъбречна недостатъчност.
10.6. ФАРМАКОЛОГИЧЕН ТЕСТ
Оценяването на индивидуалния отговор на пациента към първата употреба на лекарството се нарича лекарствен тест или фармакологичен тест. Острият фармакологичен тест (проба) е важна технологична техника, използвана във фармакотерапията за индивидуализиране на лечението. Неговото прилагане позволява да се установи степента и обратимостта на функционалните нарушения, поносимостта на избраното лекарство, както и да се предвиди клиничната ефективност на много лекарства и да се определи техният индивидуален режим на дозиране, особено ако има пълна корелация между първите ефект на дадено лекарство и неговия последващ ефект.
Тестът включва динамично наблюдение на група показатели, които отразяват функционалното състояние на системата, засегната от избраното лекарство. В класическата версия изследването се провежда в покой преди хранене, евентуално по време на физическа или друга активност, последвано от повторението му след приема на лекарството. Продължителността на изследването зависи от фармакодинамичните, фармакокинетичните свойства на лекарството, както и от състоянието на пациента.
Диагностичните лекарствени тестове отдавна се използват в клиничната медицина за изясняване на механизма и степента на дисфункция на изследваните органи или системи. Например, тестът с нитроглицерин се използва широко в реовазографските изследвания.
Според нас стрес тестът с калий се използва за оценка на метаболитни нарушения в миокарда.
В модерните функционална диагностикаЧесто се използват фармакологични тестове:
Стрес ехокардиография с добутамин (използва се за потвърждаване на диагнозата коронарна артериална болест, както и за идентифициране на жизнеспособен миокард при пациенти със ЗСН);
Ехокардиография с нитроглицеринов тест (може да предостави информация за обратимостта на рестриктивната левокамерна диастолна дисфункция);
ЕКГ с атропинов тест (използван за разграничаване на брадикардия, свързана с влиянието на блуждаещ нерви брадикардия, причинена от органично увреждане на миокарда);
Изследване на функцията на външното дишане с тест за β2-адренергични агонисти (използва се за идентифициране на обратима бронхиална обструкция).
Провежда се фармакологичен тест с лекарства, които имат ефект „първа доза“ или ясна връзка между концентрация и фармакологичен ефект. Тази технология е непрактична и не се използва при използване на химиотерапевтични лекарства (лекарства), които имат дълъг латентен период фармакологично действие.
Структурата на фармакологичния тест включва целенасочено времево наблюдение на прогнозираните фармакодинамични ефекти на лекарствата, както директни, така и нежелани лекарствени реакции, като се използват наличните методи за контрол. Употребата на лекарства в остра клинична ситуация е по същество фармакологичен тест: лекарят оценява ефективността и безопасността на лекарството. Например, венозно приложениефуроземид, заедно с контрола на диурезата, изисква динамично наблюдение на кръвното налягане поради риска от прекомерно намаляване, особено в случай на получаване на голям обем урина за кратко време. Честотата на измерване на кръвното налягане се определя от първоначалните стойности на кръвното налягане, фармакологичната история и зависи от опита на лекаря. Фармакологичен тест с β2-адренергични агонисти при пациент с бронхиална астма може да реши диагностичните проблеми, така че идентифицирането на хиперреактивност или необратима обструкция засяга тактиката на по-нататъшната фармакотерапия - добавяне на противовъзпалителни лекарства или увеличаване на тяхната доза.
Резултатите от фармакологичния тест помагат да се определи ефективна и безопасна начална доза от лекарството. Изборът на методи за контрол при провеждане на фармакологичен тест трябва да бъде
отговарят на целите на изследването, а избраните методи имат необходимата разделителна способност.
Сравнителната стойност на методите за обективен мониторинг на фармакотерапията зависи от спецификата на установените с тяхна помощ промени за ефекта на дадено лекарство. Методите, които позволяват количествено характеризиране на контролираните промени, имат предимства, но само ако тяхната специфичност не е по-малка.
10.7. ТИТРУВАНЕ НА ДОЗИРАНЕТО
Изборът на режим на дозиране на лекарството може да бъде стандартен, препоръчан от създателите на лекарството. Режимът на дозиране на лекарството може да бъде повлиян от хода на заболяването. Корекцията на режима на дозиране може да се извърши въз основа на резултатите от фармакологичен тест, като се вземе предвид индивидуалният отговор към лекарството.
По време на лечението дозата на лекарството може да се променя в зависимост от динамиката на патологичния процес под въздействието на фармакотерапията. През последните години се използва технологията на титриране или титриране на дозата - бавно, стъпаловидно увеличаване на индивидуално поносимата доза от лекарството със строг обективен контрол на прогнозираните нежелани реакции и директни фармакодинамични ефекти (например избор на дозата на β -блокер за CHF).
10.8. КОНТРОЛ НА ЕФЕКТИВНОСТТА И БЕЗОПАСНОСТТА
ПРИ ПРОВЕЖДАНЕ НА ФАРМАКОТЕРАПИЯ
При провеждане на продължителна или постоянна фармакотерапия лечението се проследява съгл индивидуална програмапредназначени да осигурят ефективна и безопасна индивидуализирана фармакотерапия.
За да разрешите проблемите на курсовата фармакотерапия, трябва да знаете:
Критерии, характеризиращи стабилизирането на състоянието на пациента;
Динамика на параметрите, отразяващи ефективността и безопасността на избраното лекарство;
Периодът от време, след който трябва да се наблюдават първоначалните промени в контролираните параметри;
Очаквано време за настъпване на максимален терапевтичен ефект;
Време на начало на стабилизиране на клиничните параметри;
Критерии за намаляване на дозата или спиране на лекарството поради получения клиничен ефект;
Индикатори, промените в които могат да показват, че ефектът от терапията се изплъзва;
Време и рискови фактори за възможна поява на нежелани лекарствени реакции;
Динамика на параметрите, отразяващи появата на нежелани лекарствени реакции.
Отговорите на поставените въпроси съставляват програма за проследяване на фармакотерапията на пациента. Програмата трябва да включва задължителни и незадължителни методи на изследване, да определя тяхната честота, последователност и алгоритъм на приложение. В някои случаи противопоказание за употребата на лекарства е липсата на необходим метод за контрол, например употребата на антиаритмични лекарства при липса на методи за ЕКГ мониторинг за сложни ритъмни нарушения.
Необходимо е да се откаже употребата на лекарство, което има висок риск от развитие на тежки нежелани лекарствени реакции при пациенти, които нарушават режима на приемане на лекарството, страдащи от загуба на памет, когато е невъзможно да се осигури контрол върху приема на лекарството, ако лекарят не е уверен в съответствието на пациента с препоръките за употреба
При провеждане на лекарствена терапия за пациенти с хронични заболявания, дори ако пациентът получава само превантивна терапия и е в ремисия, прегледът се извършва най-малко веднъж на всеки 3 месеца.
Особено внимание трябва да се обърне на режима на дозиране при провеждане на дългосрочна терапия с лекарства с ниска терапевтична ширина. В такива случаи само наблюдението на лекарството може да избегне сериозни нежелани реакции.
Предвид огромното значение на параклиничните методи на изследване при проследяване на протичащата фармакотерапия и необходимостта от тяхното използване, медицинският контрол трябва да бъде първичен.
Динамиката на субективните усещания на пациента (например болка, сърбеж, жажда, качество на съня, усещане за недостиг на въздух или задушаване, повишена толерантност) може да бъде избрана като клиничен критерий физическа дейност) и динамиката на обективните признаци на заболяването. Обективните критерии са много важни и тяхното търсене е желателно във всички случаи, включително при употреба на лекарства, чийто ефект се оценява предимно субективно (например аналгетици, антидепресанти). Трябва да се отбележи, че изчезването на всеки симптом на заболяването може да бъде придружено от разширяване на обхвата
функционални възможности на пациента. Това може да се открие с помощта на определени обективни тестове (например, увеличаване на обхвата на движение на засегнатата става след прием на аналгетик, промени в поведението и интелектуалната ефективност след употреба на антидепресанти).
Критериите за ефективността или нежеланото действие на лекарството са промените в състоянието на пациента, причинени от употребата на това лекарство. Например, убедителен показател за антикоагулантния ефект на хепарина е удължаването на времето за съсирване на кръвта. Мнението на пациента за ефекта на лекарството не може да бъде пренебрегнато. При някои синдроми той може да бъде водещ при оценката на ефективността на лекарството (например синдром на болка и неговото облекчаване).
10.9. АНГАЖИМЕНТ НА ПАЦИЕНТА КЪМ ЛЕЧЕНИЕТО
Придържането на пациента към лечението или комплайънс (от английската дума съответствие),включва съзнателното участие на пациента в избора на лекарства и самонаблюдение на фармакотерапията. Основните фактори, които влияят неблагоприятно върху придържането на пациента към лечението, включват:
Липса на доверие или недостатъчно доверие в лекаря;
Неразбиране от пациентите на истинското състояние на тяхното здраве и необходимостта от лекарствена терапия;
Неспазване на инструкциите за употреба на лекарства, получени от лекар, поради ниско ниво на образование на пациента, намалена памет, когнитивна функция при възрастни хора и психични разстройства;
Комплексна лекарствена схема;
Голям брой едновременно предписани лекарства, включително когато са предписани от лекари от различни специалности;
Подобряване на благосъстоянието (пациентът може да спре преждевременно лечението или да промени режима на употреба на лекарството);
Развитие на нежелани лекарствени реакции;
Изкривена, негативна информация за лекарства, получени в аптеката, от роднини или приятели;
Цената на лекарството и финансовото състояние на пациента. Незадоволително придържане на пациента към предписването на лекарства
(например неоторизирано отнемане на лекарства) може да доведе до нежелани лекарствени реакции, включително тежки, животозастрашаващи усложнения. Неразрешената промяна в режима на дозиране също е опасна.
Лекарства, както и самостоятелно включване на други лекарства в схемата на лечение.
Придържането на пациента към лечението може да се увеличи, ако се обяснят следните точки:
Ясно посочете името на лекарството;
Ясно обяснете целта на приема на лекарството;
Посочете очакваното време на настъпване на очаквания ефект;
Дайте инструкции в случай на пропускане на доза от лекарството;
Посочете продължителността на лечението;
Дайте обяснения как да идентифицирате нежелани лекарствени реакции;
Обяснете как лекарството влияе върху жизнените дейности на пациента (например шофиране на кола);
Посочете възможното взаимодействие на лекарства с алкохол, храна, тютюнопушене.
На възрастните хора и пациентите с намалена памет трябва да се дадат писмени инструкции за целия фармакотерапевтичен режим. На същата категория пациенти може да се препоръча предварително поставяне на лекарства в контейнери (буркани, кутии, хартиени или найлонови торбички), като се посочи времето на приложение.
Обещаващо направление за повишаване на придържането на пациентите към лечението е разработването на системи образователни програмиза пациенти (създаване на училища за пациенти с бронхиална астма, диабет, пептична язваи други заболявания). Необходимо е пациентите да се обучават в рамките на образователни програми в методите за самонаблюдение, включително използването на индивидуални устройства за наблюдение (пикфлоуметри, глюкомери, устройства за наблюдение на кръвното налягане, сърдечната честота и др.), самокорекция на лечение и навременна консултация с лекар. Анализът на дневника за наблюдение на лечението на пациента спомага за подобряване на качеството на индивидуализираната терапия.
10.10. ОСОБЕНОСТИ НА ФАРМАКОТЕРАПИЯТА ПРИ СПЕШНИ СЪСТОЯНИЯ
Лекарят изпитва големи затруднения при провеждането на фармакотерапия в спешни ситуации, когато функционалните системи на пациента са изтощени и могат да възникнат парадоксални реакции към прилаганите лекарства, което увеличава риска от развитие на NPD. В такава ситуация фармакотерапията изисква от лекаря задълбочени медицински познания и бързина при избора и използването на адекватни дози лекарства.
Изключително трудно е да се предвиди индивидуалният избор и естеството на дозирането на лекарството в такава ситуация, тъй като зависи от специфичните клинични ситуации и динамиката на основните функционални показания. В същото време се налагат определени изисквания към фармакокинетичните свойства на лекарството и формата на освобождаване на необходимото лекарство. Избраното лекарство трябва да има фармакокинетични свойства и лекарствена форма, които позволяват добре да се контролират фармакологичните ефекти. Трябва да е водоразтворимо лекарство с кратък полуживот под формата на ампула.
Например, целта на фармакотерапията при остър белодробен оток е спешно да се елиминира претоварването на лявата камера. В този случай, като се вземе предвид тежестта на състоянието на пациента, патофизиологията на заболяването, състоянието на централната и периферната хемодинамика, могат да бъдат избрани лекарства с различни фармакодинамични ефекти - лекарства с положителен инотропен ефект или вазодилататори, които облекчават преднатоварването (нитрати). еналаприл), антиаритмични лекарства или диуретици, намаляващи обема на циркулиращата кръв, както и комбинации от тези лекарства.
10.11. ОСОБЕНОСТИ НА ДЪЛГОСРОЧНАТА ФАРМАКОТЕРАПИЯ
При провеждане на дългосрочна фармакотерапия е необходимо постоянно внимание на лекаря, тъй като промените в състоянието на пациента могат да бъдат свързани както с естеството на заболяването, така и с извършената фармакотерапия.
Нека разгледаме няколко ситуации, възникнали по време на изпълнението му.
Повишаване на концентрацията на лекарството или неговите активни метаболити над терапевтичното ниво поради индивидуалните характеристики на кинетиката на лекарството при пациента. Това може да доведе до развитие на прекомерни директни фармакологични ефекти и повишава риска от нежелани лекарствени реакции.
Възстановяването на нарушенията в регулирането на различни функции на тялото, засилването на компенсаторните реакции може да помогне за засилване на фармакологичния ефект при същата концентрация на лекарството. И в двата случая е необходимо да се намали дозата на лекарството, а в някои случаи лекарството трябва да се прекрати.
По-сложна ситуация се наблюдава, когато клинична ефективностлекарство, което се наблюдава не само при ниски, но и при високи концентрации на лекарството, когато чувствителността и броят на рецепторите намалява, регулаторната система на клетъчно ниво се нарушава (β-стимуланти при бронхиална астма, сърдечна
гликозиди и др.). В повечето случаи е възможно да се разграничи причината за избягване на ефекта само чрез определяне на равновесната концентрация на лекарството в кръвната плазма. Ако концентрацията на лекарството е намалена, което може да се дължи на промени в кинетичните параметри на пациента, дозата се увеличава. Ако концентрацията на лекарства в кръвната плазма остане на терапевтично ниво, тогава използваното лекарство трябва да бъде заменено с друго с различен механизъм на действие.
При някои заболявания, както и при вродени и придобити патологии, е необходима продължителна поддържаща фармакотерапия, понякога доживотна. Това се случва в следните случаи:
Когато лекарствата се използват като средство за заместителна терапия (например инсулин за захарен диабет тип 1);
Когато се развие вариант на хода на заболяването с лекарствена зависимост и заплаха от смърт поради отнемане на лекарството (например глюкокортикоиди за хормонално-зависима бронхиална астма);
При коригиране на персистиращи функционални нарушения, които значително влияят върху адаптацията на пациента към заобикаляща средаи върху прогнозата на заболяването (например употреба през целия живот на АСЕ инхибитори, β-блокери при пациенти със ЗСН).
На 4-ти етап се извършва корекция на провежданата фармакотерапия, ако нейната ефективност е недостатъчна или ако се появят нови усложнения на заболяването.
В този случай е необходимо да се промени подходът към избора на лекарства или да се вземе решение за целесъобразността на използването на комбинация от лекарства. За редица лекарства е необходимо да може да се предвиди и идентифицира намаляване на ефекта, тъй като се използват в резултат на тахифилаксия, ускоряване на метаболизма поради индукция на чернодробни ензими, образуване на антитела към лекарството и за други причини. По време на процеса на наблюдение са възможни различни решения:
Краткосрочно прекъсване на употребата на лекарството (нитрати при пациенти с ангина пекторис);
Увеличаване на дозата на лекарството (клонидин);
Замяна на лекарството с ново лекарство;
Преминаване към комбинирана терапия.
Необходимостта от коригиране на фармакотерапията може да възникне, когато клиничното състояние се стабилизира. В този случай е необходимо или да спрете приема на лекарството, или да преминете към поддържаща терапия. Трябва да се има предвид, че някои лекарства изискват постепенно намаляване на дозата, те включват: амфетамин, антидепресанти, антихипертензивни лекарства.
пътни лекарства, много лекарства, използвани за болести на сърдечно-съдовата система(клонидин, метилдопа, β-блокери, блокери на бавни калциеви канали), системни глюкокортикоиди, когато продължителна употреба, опиати и др.
10.12. ГРЕШКИ ПРИ ОЦЕНКА НА ДЕЙСТВИЕТО
ЛЕКАРСТВО
Грешките при оценката на ефекта на лекарството най-често са свързани с недостатъчно отчитане на факта, че идентифицирането на промените, очаквани от неговото действие, само по себе си не доказва причинно-следствената връзка на промените с фармакологичния ефект на лекарството. Динамиката на наблюдаваната характеристика може да се определи и от такива причини като:
Психотерапевтичен ефект, подобен на плацебо ефекта;
Свързаният ефект на друго лекарство, използвано по същото време (например изчезването на камерни екстрасистоли под въздействието на антиангинозно лекарство, а не антиаритмично лекарство, приложени едновременно);
Възстановяване на нарушена функция, несвързана с лечението - регресия на патологичния процес, ремисия на заболяването, прекратяване на въздействието на патогенни фактори и възникване на условия за включване на компенсаторни механизми.
Правилната оценка на връзката между признаците на подобрение на състоянието на пациента и ефекта на лекарствата ви позволява незабавно да отмените ненужните лекарства, ако ефектът е достатъчно свързан или да ги замените с по-ефективни.
10.13. ИЗТЕГЛЯНЕ НА ЛЕКАРСТВА
Обосновка за оттегляне и оттегляне на лекарства е последният етап на фармакотерапията. Продължаването на фармакотерапията след излекуване на заболяването е противопоказано. В процеса на комплексна фармакотерапия необходимостта от спиране на определено лекарство или тяхната комбинация се обосновава с постигането на целта на фармакотерапията, която обикновено се свързва или с завършването на патологичния процес (за средства за етиотропно и патогенетично лечение), или с възстановяването или компенсирането на всяка функция, чието нарушение определя показанията за употребата на това лекарство. В допълнение, обосновката за спиране на лекарствата по време на терапията може да бъде:
Намаляване или изчезване на терапевтичния ефект поради особеностите на фармакологичното действие на лекарството
или образуване на необратими промени в прицелните органи по време на заболяването;
Преобладаването на всеки етап от противопоказанията над показанията за лекарства поради динамиката на патологичния процес или поради увеличаване с течение на времето на риска от опасни последици от употребата на лекарството, специален случай на такава обосновка за отмяна е завършването на курс за лекарства с регулирана курсова доза или продължителност на употреба;
Проява на токсични или страничен ефектЛекарство, което изключва възможността за заместване на лекарството (интоксикация с дигиталис при използване на сърдечни гликозиди).
Спирането на лекарствата е противопоказано, ако това е единственото средство за поддържане на жизнените функции - дишане, кръвообращение, метаболизъм. Противопоказание за спиране на лекарството може да бъде и очакваната декомпенсация на функциите, които осигуряват адаптирането на пациента към околната среда във връзка с неговото отнемане.
Ако има индикации за отнемане и няма противопоказания, лекарят определя необходимата скорост на отнемане, като взема предвид промените в тялото, причинени от лекарството. Това се отнася в най-голяма степен за лекарства, действащи на ниво регулаторна система със структури за обратна връзка, предимно за хормони и медиаторни агенти. Например внезапното спиране на клонидин при пациенти с артериална хипертония може да причини тежки хипертонични кризи.
Възможни са следните варианти за отнемане на лекарството:
Спиране на приема на лекарства, което е възможно за по-голямата част от лекарствата при краткотрайна употреба;
Анулиране чрез постепенно намаляване на дневната доза в рамките на периода от време, необходим за регресия на функционалните промени (например повишена чувствителност на адренергичните рецептори поради употребата на симпатиколитици) или за възстановяване на потиснатата лекарствена функция;
Анулиране под прикритието на друго лекарство, което предотвратява развитието на нежелани последици от абстиненция (например, оттегляне на клонидин с добавяне на β-блокери или други антихипертензивни лекарства).
Всяка от изброените опции се избира, като се вземе предвид прогнозата на синдрома на отнемане въз основа на конкретни данни за фармакодинамиката на лекарството и функционалното състояние на системите, участващи в проявите на фармакологичния ефект.
10.14. КОМБИНИРАНО ПРИЛОЖЕНИЕ
ЛЕКАРСТВА
Обемът на необходимата фармакотерапия определя индикациите за комплексна фармакотерапия, т.е. към употребата на лекарства за различни цели.
Индикация за комплексна фармакотерапия може да бъде наличието на две или повече различни патологични процесивъв връзка с усложнения или съпътстващи заболявания, всяко от които изисква лекарствено лечение, или особености на хода на заболяването, които изискват едновременно прилагане на етиотропна и патогенетична или симптоматична фармакотерапия.
Целите на лекарствените комбинации са да засилят терапевтичния ефект (ако едно лекарство е недостатъчно ефективно), да намалят дозата на лекарството, което е токсично или има нежелани ефекти, както и да неутрализира нежелания ефект на основното лекарство.
Изборът на лекарствена комбинация е един от най-трудните елементи на фармакотерапията. Комбинираната употреба на лекарства се извършва в съответствие с основни принципифармакотерапия, като се използват същите технологии за употреба на лекарства, които бяха обсъдени по-горе. Понастоящем компетентната комбинирана фармакотерапия е невъзможна без да се вземат предвид постиженията на клиничната фармакология в изследването на механизмите на лекарствено взаимодействие.
Индивидуалната комбинирана терапия е невъзможна, без да се вземат предвид характеристиките на патогенезата на заболяването и неговите прояви при даден пациент, оценка на степента на функционално увреждане, наличието на съпътстващи заболявания, естеството на хода на заболяването, спешността на ситуацията, личностните характеристики на пациента, както и съвместимостта на лекарствата, ако е необходимо да ги комбинирате и други данни за лекарството и за пациента.
Ангината пекторис е най-честата проява на исхемичната болест на сърцето (ИБС) у нас. Според статистиката за 2003 г. ангина пекторис е открита при 2 720 000 жители на Украйна, което е 37% от всички случаи на диагностицирана ИБС (7 272 619) и 40% от всички случаи на новодиагностицирана ИБС (258 337).
Н.Н. Безюк, д-р, Катедра по факултетна терапия № 1 на Националния медицински университеттях. А.А. Богомолец, Киев
Колко важен е проблемът ангина пекторис?
Това съответства на данни, получени в Обединеното кралство, където анализ на 295 584 случая на новодиагностицирана ИБС установи, че ангина пекторис е най-честата първа проява на ИБС - 46%, инфаркт на миокарда - 27%, внезапна смърт - 14% и нестабилна стенокардия - 13% (Sutcliffe S. et al., 2003). Освен това средната честота на ангина пекторис годишно е 213 на 100 000 души от населението над 30 години (Elveback L. et al., 1986).
Разпространението на стенокардия в Украйна в сравнение с 1999 г. се е увеличило с 64% и е приблизително 2 пъти по-високо (5,7% от населението), отколкото в САЩ (3,8% от населението). В същото време смъртността от ИБС в структурата на всички причини за смърт в Украйна също е 2 пъти по-висока от средната за Европа и статистиката на САЩ (съответно 41%, 22% и 20%, British Heart Foundation. European Cardiovascular Disease Statistics 2000).
Последици от ангина пекторис.Появата на стенокардия води не само до влошаване на качеството на живот (намалена толерантност към физически и психо-емоционален стрес), но също така увеличава риска от нестабилна стенокардия и развитие на миокарден инфаркт 3 пъти и следователно води до повишен риск от смърт. През първата година след появата на стенокардия 10% от пациентите развиват МИ или умират, а други 20% се нуждаят от реваскуларизация (Gandhi M. et al., 1995). Според различни източници, ангина пекторис предшества от 20 до 50% от всички случаи на МИ (Rouleau J., 1996; Hurst W., 2002).
Ангина пекторис е не само преките разходи за амбулаторни и болнични прегледи и заплащане на лечението, но и косвени разходи, свързани с временна и трайна нетрудоспособност на пациента, които са тежко бреме за обществото, здравеопазването, пациентите и техните семейства. Например в Обединеното кралство през 2000 г. за 635 000 пациенти със стенокардия е имало 2,35 милиона посещения при лекар, 16 милиона рецепти, 149 000 хоспитализации, 117 000 ангиографии, 21 400 CABG и 17 700 PTCA (Stewart S., Eur. Heart J., 2002, 4, 720).
Ако стенокардията не бъде диагностицирана навреме, това ще доведе до липса на адекватно лечение на пациента, което да подобри качеството и продължителността на живота му. Последствието ще бъде прогресия на симптомите и усложненията (МИ или смърт) при лица с висок риск. ИБС е причина за смъртта на приблизително всеки втори жител на нашата страна.
Проблеми на фармакологичното лечение на ангина пекторис.Могат да се разграничат следните традиционни и взаимосвързани проблеми на ангина пекторис: лоша диагностика и неадекватно лечение. Лошата диагноза може да доведе до етикетирането на „ангина пекторис” и в резултат на това до предписване на ненужно лечение, повишаване на нивото на невротизъм, ненужно допълнително изследване и хоспитализация, както и до липса на ефект от лечението.Специфични проблеми при фармакологичното лечение на стенокардия са следните.
- Лечение на атипичен болков синдром като класическа ангина (диагнозата не е потвърдена).
- Недостатъчно лечение:
- ниски дози антиангинални лекарства;
- липса на контрол на сърдечната честота по време на лечение с β-блокери.
- Полифармация (много ненужни лекарства).
- Рисковите фактори не се идентифицират и коригират.
Целта на лечението на стабилна стенокардия.При започване на лечение на пациенти със стабилна стенокардия е необходимо ясно да се разбере, че има само две цели за лечение на пациенти с тази диагноза. Първият е превенцията на МИ и смъртта, което означава удължаване на живота. Второто е намаляване на симптомите на ангина пекторис, което води до подобряване на качеството на живот. Разбира се, приоритет е лечението, насочено към удължаване на живота. В случай, че има два различни метода на лечение (лекарства), които са еднакво ефективни за премахване на симптомите на ангина пекторис, се предпочита този вид лечение, който удължава живота.
Подобряването на качеството на живот и прогнозата на заболяването изисква, от една страна, точна диагноза на стабилна стенокардия, а от друга, определяне на степента на риск от усложнения. Изборът на правилното лечение зависи от това, тъй като то варира в зависимост от целта.
Необходимо условие за ефективно лечение е и доброто познаване на пациента за същността на неговото заболяване и разбирането на смисъла на лечението. За повечето пациенти целта на лечението трябва да бъде пълно или почти пълно премахване на ангинозната болка и връщане към нормален живот и функционални способности, съответстващи на стенокардия от функционален клас I. 82% от пациентите със стабилна ангина пекторис ограничават ежедневните дейности, за да избегнат пристъпи на стенокардия, и се стремят да увеличат времето за сън и почивка. (Chestnut L. G. et al., Измерване на желанието на сърдечно болните да плащат за промени в симптомите на стенокардия: някои методологични последици // Journal of Medical Decision Making, 1996, том 16. 65-77).
Въпреки това, за възрастен пациент с тежка стенокардия и няколко съпътстващи заболявания, симптоматичното облекчение може да бъде достатъчно, за да позволи само ограничено упражнение.
Понякога може да бъде доста трудно да се оцени такъв субективен показател като качеството на живот и често има несъответствие между мненията на лекаря и пациента. Лекарят може да вярва, че предписаното лечение овладява стенокардните пристъпи, докато пациентът е сигурен в обратното. В проучване в Обединеното кралство на 5125 пациенти с ангина, половината от пациентите съобщават за два или повече ангина пристъпа на седмица, но 62% от пациентите описват здравословното си състояние като „незадоволително“ или „лошо“ (Pepine C.J. et al. Характеристики на съвременното население с ангина пекторис // American Journal of Cardiology, 1994, том 74. 226-231).
Какви са текущите препоръки за лечение на стабилна стенокардия?Трябва да използваме насоките на Европейското кардиологично дружество (ESC, 1997) за лечение на стабилна стенокардия, по-новите насоки на Американската кардиологична асоциация (AHA/AHA, 2002) и най-новите насоки на Американския колеж на лекарите (ACP, 2004). . През пролетта на 2005 г. беше обявено появата на нови препоръки за лечение на стабилна стенокардия на Европейското дружество по кардиология, тъй като е ясно, че настоящите препоръки на ESC вече са значително остарели.
Медикаментозно лечение на стенокардия, насочено към предотвратяване на МИ и смърт
Антитромбоцитни лекарства. Нарастващото значение на антитромботичните лекарства доведе до публикуването на отделно разработени препоръки от Европейското дружество по кардиология относно тяхната употреба (Patrono C. et al., 2004). Лекарствата от този клас трябва да се предписват рутинно и дългосрочно на всички пациенти, диагностицирани с коронарна артериална болест, дори в случаите, когато няма симптоми на ангина пекторис. Според тези препоръки лекарствата на избор са аспирин в доза 75-150 mg дневно и клопидогрел 75 mg дневно.
Значението на клопидогрел, единственото антиагрегантно лекарство, доказано по-добро от аспирина в превенцията на МИ, инсулт и съдова смърт, нараства. Комбинацията от аспирин и клопидогрел води до още по-голямо повишаване на ефективността на лечението. Това е необходимо, когато пациентът вече е претърпял някакво усложнение на атеротромбозата - остър коронарен синдром или инсулт, както и след коронарна ангиопластика. Дипиридамол повече не трябва да се използва за исхемична болест на сърцето, нито като монотерапия, нито в комбинация, тъй като може да провокира миокардна исхемия (Patrono C. et al., 2004).
β-блокери. Показан е за продължителна употреба при всички пациенти с коронарна болест на сърцето при липса на противопоказания, тъй като е доказано, че подобрява преживяемостта, честотата на повторен миокарден инфаркт и симптомите на исхемия. Захарният диабет вече не е противопоказание за употребата на β-блокери - тяхната ефективност при тези пациенти е още по-висока. В препоръките на Европейското дружество по кардиология бета-блокерите се препоръчват като начално лечение при липса на противопоказания, особено при пациенти, прекарали инфаркт на миокарда, тъй като е доказано, че намаляват смъртността (Swedberg K. et al., 2004).
При наличие на брадикардия, дисфункция на синусовия възел или AV блок, β-блокерите могат да доведат до симптоматична брадикардия или по-високи степени на блок. В допълнение, β-блокерите са противопоказани при пациенти с бронхиална астма. При пациенти с обструктивни белодробни заболявания, инсулинозависим захарен диабет и тежка съдова патология на долните крайници, лечението трябва да започне с много малки дози.
Колкото по-висока е сърдечната честота на пациента в покой, толкова по-висока е ефективността на β-блокерите. Намаляването на сърдечната честота по време на лечението може да достигне 55 на минута, при условие че се понася добре и няма симптоматична хипотония. Предпочитание се дава на лекарства без присъща симпатикомиметична активност. Основният принцип на използването на β-блокери е да се предписват в дози, които осигуряват ясен ефект на блокиране на β-адренергичните рецептори. За да направите това, е необходимо да се постигне намаляване на сърдечната честота в покой до 55-60 в минута, което не винаги се постига в реалната клинична практика и е придружено от недостатъчно изразен ефект.
Лекарства за понижаване на липидите. Статините трябва да се предписват на всички пациенти с коронарна артериална болест. Остава въпросът какво трябва да бъде целевото ниво на намаляване на LDL? Досега това ниво е било под 100 mg/dL.
Но през 2004 г. настъпиха революционни промени в областта на липидо-понижаващата терапия. Въз основа на резултатите от най-новите проучвания на HPS и PROVE IT, специално публикувано допълнение към общоприетите препоръки на NCEP ATP III в групата на високорискови пациенти (захарен диабет, метаболитен синдром, пушачи, пост-остър коронарен синдром) препоръчва ново прицелно ниво за намаляване нивата на LDL – под 70 mg/dl (Grundy S. et al., 2004).
Понастоящем всички статини, с които разполагаме, имат рандомизирани проучвания с „твърди крайни точки“ и могат да се използват при пациенти с ангина пекторис. Най-голямата доказателствена база за ефективността и безопасността на лечението са симвастатин, правастатин и аторвастатин.
АСЕ инхибитори.Наскоро публикуваният експертен консенсус на Европейското кардиологично дружество за употребата на АСЕ инхибитори при ССЗ (2004) показва, че употребата на тази група лекарства е задължителна при левокамерна дисфункция и/или сърдечна недостатъчност. При коронарна артериална болест без сърдечна недостатъчност и левокамерна дисфункция ефективността за намаляване на смъртността е доказана само за тъканните АСЕ инхибитори рамиприл и периндоприл. Само за тези лекарства теоретичните предпоставки и експерименталните данни бяха потвърдени в големите рандомизирани контролирани проучвания HOPE и EUROPA. Резултатите от изследването са толкова убедителни, че доведоха до добавянето на нова индикация за АСЕ инхибиторите - вторична профилактика на сърдечно-съдови заболявания без сърдечна недостатъчност или левокамерна дисфункция (ESC, 2004). И през октомври 2004 г. Американският колеж на лекарите (ACP), въз основа на тези проучвания, препоръча приемането на АСЕ инхибитори на всички пациенти със стабилна стенокардия, асимптоматична подозирана или установена коронарна артериална болест.
Степента на намаляване на риска от смърт при пациенти с коронарна артериална болест зависи от броя на използваните класове лекарства. Рискът от смърт е най-нисък при едновременната употреба на лекарства от четирите посочени класа. С такова комплексно лечение се постига възможно най-голямата към момента степен на намаляване на риска от усложнения на коронарната артериална болест и смърт.
Медикаментозно лечение на ангина пекторис, насочено към премахване на симптомите.При лечението на стенокардия се използват три класа антиангинални лекарства: β-блокери, дългодействащи калциеви антагонисти и нитрати, дългодействащи и краткодействащи (за облекчаване на пристъп на стенокардия). Лекарствата от всички тези класове имат доказана ефективност за намаляване на честотата на стенокардия, както при монотерапия, така и при комбинирано лечение. Изборът на лекарство обаче остава труден поради факта, че нито един клас не е доказано, че е убедително по-добър от другия, докато индивидуалният отговор на пациентите може да варира.
Лекарствата във всеки от тези класове намаляват предварителното и следнатоварването на сърцето и могат да подобрят коронарния кръвен поток, което коригира дисбаланса между доставката на кислород и търсенето на миокарда. Въпреки че монотерапията може да бъде ефективна в някои случаи, при повечето пациенти е необходима употребата на две или повече антиангинални лекарства за премахване на симптомите.
Нитрати.Нитратите не изискват специални препоръки и са добре проучени. Съгласно ACC/AHA 2002 Update Guideline for the Management of Patients With Chronic Stable Angina. Management of stable angina pectoris. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology, 1997) пролонгираните нитрати принадлежат към клас I лекарства.
Въпреки че нитратите не намаляват честотата на усложненията и смъртността при пациенти с коронарна болест на сърцето, те са много ефективни както за облекчаване на пристъп на стенокардия (нитроглицерин сублингвално или под формата на спрей), така и за профилактиката му. Ако напоследък за тях се говори и пише малко, това не означава, че тези лекарства се използват рядко в клиничната практика - честотата на употребата им за профилактика на ангина пекторис в различни рандомизирани и епидемиологични проучвания варира от 40 до 60%. Честотата на продължителна употреба на нитрати в проучването EUROPA (2003) при 12 218 пациенти е 42,8%, в проучването Euro Heart Survey ACS (2002) от 10 484 пациенти 64,8% редовно са приемали нитрати след инфаркт на миокарда.
Основните проблеми при профилактичното приложение на нитрати при ангина са: избор на лекарство, развитие на толерантност и поява на главоболие. За дългосрочно лечение на стенокардия обикновено се използват мононитрати. Тези лекарства са активни метаболити на изосорбид динитрат, но за разлика от него, те се абсорбират много по-добре, когато се приемат перорално, не претърпяват биотрансформация в черния дроб и имат 100% бионаличност, което осигурява предвидима концентрация на изосорбид мононитрат в кръвната плазма и предвидим терапевтичен ефект, тъй като не са необходими промени в дозите при чернодробна дисфункция. Понастоящем препоръчителните дози са 40 mg и 60 mg; дозата може да бъде увеличена до 240 mg за бавни форми на мононитрати. За постигане на ефект е изключително важно да се използват нитрати в ефективни дози, като за ретардната форма на мононитрата доза от 40 mg на ден е клинично ефективна при еднократно приложение. Еднократните мононитрати са по-ефективни, осигуряват достатъчен период без лекарство, за да се предотврати появата на толерантност и е значително по-малко вероятно да причинят развитие на главоболие (SONDA, 1995).
Колко важно е това показва последното проучване COMPASS (2004), при което лечението с мононитрат в доза от 60 mg на ден е значително по-ефективно и по-добре поносимо от пациентите, отколкото употребата на нитрати 2 пъти на ден. Поради тези данни приложението на нитрати 3 пъти на ден изглежда съмнително.
Други лекарства от този клас не се използват в практическата медицина поради пълна неефективност (нитроглицеринови депо препарати) или поради ниска ефективност (изосорбид динитрат). Редовната употреба на трансдермални лекарства е ограничена поради развитието на толерантност към техния хемодинамичен и антиангинален ефект.
Антагонисти Sa.Наблюдава се намаляване на значението на този клас антиангинални лекарства. Първоначално предпазливостта по отношение на тях при лечението на коронарна артериална болест беше свързана с употребата на краткодействащи лекарства под формата на монотерапия, тъй като те повишават честотата на коронарните усложнения и смъртността.
Въпреки това, въпреки използването на дългодействащи форми, голям брой проучвания и мета-анализи, позицията по отношение на Ca антагонистите остава непроменена - това са лекарства от втория или третия план при лечението на пациенти с ангина пекторис, които не отговарят към лечение с бета-блокери и нитрати, третият или четвъртият план - при лечението на хипертония, която не се повлиява от диуретици, β-блокери, АСЕ инхибитори или ангиотензин рецепторни блокери (Psaty B., Furberg C. 2004).
Авторите на този коментар също така отбелязват: ако вземем предвид факта, че дългодействащите дихидропиридини са толкова безопасни, колкото и плацебо, няма данни, които да ни позволят да кажем колко ефективни са те от плацебо за намаляване на честотата на усложнения и смърт, тъй като те не добавят нищо към лечението на пациенти със стабилна ангина пекторис, които вече получават стандартна терапия с бета-блокери, аспирин, нитрати и статини (ACTION, 2004).
Следователно, понастоящем мястото на недихидропиридиновите Ca антагонисти при лечението на ангина е да заменят β-блокерите при наличие на противопоказания за тяхната употреба или появата на странични ефекти по време на тяхната употреба; дихидропиридиновите антагонисти са второто лекарство при монотерапия с β-блокери е неефективен.
Други лекарства.Метаболитните лекарства не са лекарства от клас 1. Според препоръките на Европейското кардиологично дружество, те имат спомагателна роля в лечението на ангина пекторис, тъй като се добавят към основните антиангинални лекарства.
Дългосрочно наблюдение на пациенти с ангина пекторис. ИБС е хронично нелечимо заболяване, което изисква постоянно наблюдение. От качеството на този контрол зависи съдбата на пациента. Съгласно препоръките на ACC/AHA пациентът трябва да се изследва на всеки 4-6 месеца през първата година след диагностицирането на стенокардия. След това прегледите трябва да се извършват веднъж годишно, когато състоянието на пациента е стабилно или спешно, когато симптомите на стенокардия се влошат или се появят признаци на друга патология.
На всяка среща пациентът със стенокардия трябва да получи отговор на следните 5 въпроса.
- Нивото на вашата физическа активност намаля ли след последното ви посещение?
- Увеличила ли се е честотата или тежестта на стенокардията? Ако това се случи или пациентът намали нивото на физическа активност, за да избегне провокирането на стенокардия, лечението трябва да следва принципите за лечение на нестабилна стенокардия.
- Как пациентът понася лечението?
- Има ли напредък в справянето с рисковите фактори (особено хипертония, диабет и хиперлипидемия)?
- Развивал ли е пациентът ново заболяване през изминалия период и засяга ли съпътстващата патология ангина пекторис?
Какви изследвания трябва да се направят при наблюдение на пациент с ангина пекторис?
- Повтаряща се ЕКГ при използване на лекарства, които могат да повлияят на проводимостта, когато естеството на синдрома на болката се промени, сърцебиене или прекъсване на сърдечната дейност.
- Рентгенография на пациент при поява на клинична СН или нейното влошаване.
- ЕхоКГ с определяне на EF и сегментен контрактилитет при клинична СН или нейното обостряне.
- ЕКГ - стрес тест при пациенти с променен болков синдром при липса на аномалии на ЕКГ (WPW синдром, ST депресия повече от 1 mm в покой или пълна блокада на LBP).
- При наличие на отклонения в ЕКГ, посочени в параграф 4, се извършва радионуклидно изследване. С анамнеза за реваскуларизация, както и съмнителни данни от ЕКГ изследвания.
- Коронарна ангиография при пациенти с ангина пекторис клас 3 въпреки максималната медикаментозна терапия.