Инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим. АСЕ инхибитори: показания и противопоказания, механизъм на действие и възможни нежелани реакции
Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE) се използват в кардиологията от почти 30 години. През това време, благодарение на голям брой големи проучвания, е доказана ефективността на тази група лекарства при лечението на артериална хипертония (АХ), сърдечна недостатъчност (СН), левокамерна (ЛК) дисфункция, хипертонична и диабетна нефропатия. .
Понастоящем АСЕ инхибиторите включват голям брой лекарства, които се различават по физикохимични и фармакокинетични свойства. В зависимост от естеството на групата, която се свързва директно с активното място на АСЕ, всички АСЕ инхибитори се разделят на три категории: сулфхидрил (беназеприл, каптоприл), карбоксил (цилазаприл, еналаприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл, спираприл, трандолаприл) и фосфонил (фозиноприл). Повечето АСЕ инхибитори, с изключение на каптоприл и лизиноприл, са пролекарства и се превръщат в активни метаболити в черния дроб или стомашно-чревния тракт. Пролекарствата са по-липофилни и след превръщане в активни метаболити проникват по-добре в целевите органи, но при пациенти със заболявания и увредена чернодробна функция се наблюдава инхибиране на активирането на АСЕ инхибиторите по време на първото преминаване през него, което трябва да се вземе предвид сметка при избора на лекарство.
По принцип АСЕ инхибиторите и техните метаболити се екскретират от бъбреците, а някои от тях, като фозиноприл, трандолаприл и спираприл, се екскретират както в урината, така и в жлъчката.
Capoten има кратка продължителност на действие, поради което трябва да се предписва 3-4 пъти на ден; други АСЕ инхибитори се характеризират с продължителен ефект и могат да се предписват 2 или 1 път на ден.
Всички АСЕ инхибитори имат един и същ механизъм на действие - АСЕ инхибиране, което води до намаляване на образуването на ангиотензин II от ангиотензин I поради намаляване на нивото му в кръвта и тъканите. В същото време се намалява както секрецията на алдостерон и вазопресин, така и активността на симпатиковата нервна система. АСЕ инхибиторите потискат кининаза II, в резултат на което разпадането на брадикините се инхибира.
na - мощен стимулатор на освобождаването на ендотел-зависими фактори на релаксация: азотен оксид, ендотел-зависим хиперполяризиращ фактор и простациклин.
Основните терапевтични ефекти на АСЕ инхибиторите са както следва:
- намаляване на общото периферно съдово съпротивление;
- намаляване на пред- и следнатоварването на ЛК;
- повишена натриуреза;
- намаляване на хипертрофията на съдовата стена и миокарда;
- подобряване на ендотелната функция;
- намалена тромбоцитна агрегация.<
Страничните ефекти при употребата на АСЕ инхибитори се появяват сравнително рядко. Такива въздействия включват:
- артериална хипотония;
- алергични реакции, включително ангиоедем;
- хиперкалиемия, свързана с намалена секреция на алдостерон (може да се наблюдава при пациенти със застойна сърдечна недостатъчност, при пациенти в напреднала възраст, при пациенти с бъбречна недостатъчност и захарен диабет);
- остра бъбречна недостатъчност, която често се развива по време на лечение с диуретици във високи дози, при пациенти в старческа възраст със сърдечна недостатъчност, при наличие на хипонатриемия, двустранна стеноза на бъбречната артерия или стеноза на артерията на един бъбрек. При тези състояния АСЕ инхибиторите намаляват гломерулната филтрация, което води до повишаване на нивата на креатинин;
- протеинурия.
Най-честата нежелана реакция на АСЕ инхибиторите е суха кашлица, която се развива при 5-10% от пациентите. Причината за този ефект не е установена, но се предполага, че може да се дължи на повишаване на нивата на брадикинин в белодробната тъкан. АСЕ инхибиторите не се различават по способността си да предизвикват кашлица.
Алергията и двустранната стеноза на бъбречната артерия са абсолютни противопоказания за употребата на АСЕ инхибитори. Те също не трябва да се предписват на пациенти с хипертрофична кардиомиопатия. Терапията с АСЕ инхибитор трябва да се прекрати, ако нивата на калий са по-високи от 6,0 mmol/L, нивата на креатинина са над 50% или нивата на креатинина са по-високи от 3 mg/dL (256 mmol/L).
АСЕ инхибитори за хипертония
Според руските насоки за хипертония, разработени въз основа на най-новите европейски насоки за контрол на хипертонията, основната цел на лечението на пациенти с хипертония е да се намали рискът от развитие на сърдечно-съдови усложнения (ССЗ) и смърт от тях. В този случай едно от най-важните условия е да се постигне целевото ниво на кръвното налягане (АН), за което се взема АН.< 140/90 мм рт. ст. При сочетании АГ с сахарным диабетом или поражением почек рекомендуется снижение АД до уровня < 130/80 мм рт. ст. На сегодняшний день ни один из классов антигипертензивных препаратов не имеет значимого преимущества в плане снижения АД и предупреждения развития ССО. В том, что касается их применения, то тут каждый класс препаратов занимает свою нишу, определяемую с учетом показаний и противопоказаний ( ).
Както се вижда от таблица 1, АСЕ инхибиторите твърдо заемат място в списъка на антихипертензивните лекарства от първа линия и имат много ниши за употреба. Въз основа на резултатите от многоцентрови рандомизирани проучвания може да се заключи, че АСЕ инхибиторите са лекарства на първи избор при пациенти със сърдечна недостатъчност, левокамерна систолна дисфункция или захарен диабет, при пациенти с анамнеза за миокарден инфаркт или инсулт, както и при пациенти с висок риск от коронарна болест на сърцето.
Първото рандомизирано широкомащабно проучване, което демонстрира ефективността на АСЕ инхибиторите за намаляване на сърдечно-съдовите инциденти след диуретици и бета-блокери, беше проучването CAPPP (The Captopril Prevention Project), което сравнява ефекта на АСЕ инхибиторите (каптоприл 50 mg) и стандартната терапия (диуретици, бета-блокери). блокери) върху заболеваемостта и смъртността от сърдечно-съдови заболявания при пациенти с хипертония. Резултатите от 6-годишно проследяване показват, че рискът от развитие на сърдечно-съдови усложнения е еднакъв и в двете групи. В същото време честотата на диабета намалява при лечение с каптоприл. Също така при пациенти със съпътстващ захарен диабет се наблюдава намаляване на честотата на сърдечно-съдови инциденти на фона на АСЕ инхибитори.
В проучването PROGRESS пациенти, претърпели инсулт или преходна исхемична атака, както със, така и без хипертония, са получили активно лечение с периндоприл 4 mg; при необходимост в схемата на лечение е включен индапамид 2,5 mg. В резултат на 4-годишно проследяване беше установено, че комбинираната терапия води до по-изразено намаляване на риска от повторен инсулт и риска от всякакви съдови усложнения, но монотерапията с периндоприл дава възможност да се постигне клинично значително намаляване на риска от инсулт.
Проучването ABCD (Appropriate Blood Pressure Control Diabetes) сравнява ефективността на дългосрочното лечение с еналаприл и низолдипин при пациенти с хипертония и съпътстващ захарен диабет. След 5 години наблюдение беше установено, че при еднакво понижение на кръвното налягане и в двете групи, честотата на фатален и нефатален инфаркт на миокарда е 5 пъти по-малка сред пациентите, приемащи еналаприл.
АСЕ инхибитори за сърдечна недостатъчност
АСЕ инхибиторите са показани при всички пациенти със систолна дисфункция (фракция на изтласкване 40-45%), независимо дали е съчетана с клинични признаци на СН - при липса на противопоказания.
Имайте предвид, че приемът на АСЕ инхибитори не винаги води до подобряване на функционалния клас и толерантността към физическо натоварване. При пациенти с циркулаторна недостатъчност основната цел на терапията с АСЕ инхибитор е да се намали смъртността, честотата на повторно хоспитализация и прогресията на СН. Не всички лекарства от този клас са изследвани в различни проучвания и не са установени адекватни дози във всички случаи, така че трябва да започнете с минимални дози, като постепенно ги увеличавате до целеви стойности, за които е доказано, че са ефективни при големи контролирани проучвания (Таблица 2) или до максималната поносима доза. Такава тактика на лечение е оправдана от факта, че ниските дози АСЕ инхибитори не постигат основната цел на терапията - увеличаване на преживяемостта. Терапията с АСЕ инхибитори трябва да се провежда под контрола на кръвното налягане, нивата на креатинин и калий.
Препоръчителни дози АСЕ инхибитори при СН |
Проучванията CONSENSUS и SOLVD показват, че enalapril значително намалява смъртността при пациенти с хронична СН, независимо от функционалния клас. Проучването CONSENSUS включва пациенти с функционален клас IV. Включването на enalapril в стандартната схема на дигоксин и диуретици след 6 месеца доведе до значително намаляване на смъртността. Резултатите от проучването SOLVD потвърждават благоприятния ефект на enalapril върху преживяемостта при хронична циркулаторна недостатъчност при пациенти от функционален клас II-III. Проучването SOLVD също демонстрира намаляване на смъртността и прогресията на СН при пациенти, претърпели миокарден инфаркт с ЛК дисфункция без клинични признаци на СН. Подобрена преживяемост рано след инфаркт на миокарда (дни 3 до 15) е демонстрирана в проучването AIRE (терапия с рамиприл), което включва пациенти с клинични признаци на СН, както и SAVE (терапия с капотен) и TRACE (терапия с трандолаприл), проведени при пациенти с LV систолна дисфункция.
Използването на АСЕ инхибитори при високорискови пациенти
Въпросът за целесъобразността на предписването на АСЕ инхибитори при пациенти със сърдечно-съдови заболявания без СН се обсъжда дълго време. Окончателният отговор на този въпрос беше даден от проучванията HOPE (терапия с рамиприл) и EUROPA (терапия с периндоприл), които убедително доказаха ползите от употребата на АСЕ инхибитори при пациенти с коронарна болест на сърцето и други форми на атеросклероза.
Проучването HOPE включва пациенти на възраст над 55 години с различни форми на атеросклероза (коронарна болест на сърцето, заболяване на периферните артерии, инсулт) или захарен диабет и поне още един рисков фактор. Въпреки това, няма клинични признаци на СН или намалена фракция на изтласкване на LV. В продължение на 5 години на пациентите се предписва рамиприл или плацебо. Лечението с рамиприл значително намалява риска от смърт от сърдечно-съдови причини, инфаркт на миокарда и инсулт. Намаляването на кръвното налягане в групата на рамиприл е сравнително малко, така че подобряването на дългосрочния резултат при пациенти с висок риск от развитие на сърдечно-съдови усложнения, според резултатите от това проучване, не може да се обясни само с хипотензивния ефект на лекарството .
Доказателства за ефективността на АСЕ инхибиторите при пациенти със стабилна коронарна болест на сърцето са получени по време на проучването EUROPA, включващо пациенти със стабилна коронарна болест без СН. В продължение на 4 години те са лекувани с периндоприл или плацебо, които са добавени към стандартната схема на лечение. По време на приема на периндоприл намалява смъртността от сърдечно-съдови заболявания, инфаркт на миокарда и броят на внезапните смъртни случаи.
Получените резултати могат да бъдат свързани с наличието на някои допълнителни ефекти, например с подобряване на ендотелната функция, тъй като ендотелната дисфункция понастоящем се счита за ранен рисков фактор за развитие на атеросклероза и атеротромбоза.
По този начин, обобщавайки всичко по-горе, може да се отбележи, че АСЕ инхибиторите са клас лекарства, които се понасят добре от пациентите, причиняват най-малко странични ефекти и са метаболитно неутрални. В допълнение, тяхната ефективност е убедително доказана благодарение на огромен брой големи проучвания, проведени сред пациенти със сърдечно-съдова патология.
Литература
- Руските национални препоръки за диагностика и лечение на артериална хипертония. Втора ревизия // Сърдечно-съдова терапия и профилактика. 2004. № 6.
- Wood D., De Backer G., Faergeman O., Graham I., Mancia G. и Pyorala K. et al. За Втората съвместна работна група на европейските и други дружества за коронарна профилактика: Европейско дружество по кардиология, Европейско дружество по атеросклероза, Европейско дружество по хипертония, Международно дружество по поведенческа медицина, Европейско дружество по обща практика/семейна медицина, Европейска мрежа. Профилактика на коронарната болест на сърцето в клиничната практика. Eur Hear J. 1998; 19: 1434-1503.
- Чобанян А.В., Бакрис Г.Л., Блек Х.Р. и др. Седмият доклад на Съвместния национален комитет за превенция, откриване, оценка и лечение на високо кръвно налягане. ДЖАМА. 2003 г.; 289: 2560-2572.
- ПРОГРЕС Група за сътрудничество. Ефекти от базиран на периндоприл режим за понижаване на кръвното налягане върху сърдечните резултати при пациенти с мозъчно-съдова болест. Eur Heart J. 2003; 24: 475-484.
- Estasio R.O., Jeffers B.W., Hiatt W. et al. Ефектът на низолдипин в сравнение с еналаприл върху сърдечно-съдовите резултати при пациенти с неинсулинозависим диабет и хипертония. ABCD проучване //N Eng J Med. 1998 г.; 338: 645-652.
- CAPPP Hansson L., Lindholm L. H., Niskanen L. et al. Ефект от инхибирането на ангиотензин-конвертиращия ензим в сравнение с конвенционалната терапия върху сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност при хипертония: рандомизирано проучване на проекта за превенция на каптоприл (CAPPP) // Lancet. 1999 г.; 353:611.
- Консенсусна проучвателна група. Ефекти на еналаприл върху смъртността при тежка застойна сърдечна недостатъчност. N Engl J Med. 1987 г.; 316: 1429-1435.
- Разследващите от SOLVD. Ефект на еналаприл върху преживяемостта при пациенти с намалени левокамерни фракции на изтласкване и застойна сърдечна недостатъчност. N Ensi J Med. 1991 г.; 325:293-302.
- Изследователите на проучването HOPE. Ефекти на инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим, рамиприл, върху смъртта от сърдечно-съдови причини, инфаркт на миокарда и инсулт при пациенти с висок риск. N Engl J Med. 2000 г.; 342: 145-153.
- Taddei S., Virdis A., Chiadoni L., Salvetti A. Основната роля на ендотела при хипертония / Medicographia. Брой 59. 1999 г.; 21:1:22-29.
Д. В. Небиеридзе, Доктор на медицинските науки, професор
Ф. С. Папова, Кандидат на медицинските науки
ГНИЦПМ, Москва
Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEI) са една от водещите групи лекарства, използвани при лечението на сърдечни и съдови заболявания. Високата им ефективност обуславя големия брой търговски наименования на пазара. Нека се опитаме да ги систематизираме.
АСЕ инхибиторите включват следните вещества:
Предлагат се готови комбинации от АСЕ инхибитори с диуретици:
- каптоприл + диуретик (капозид);
- еналаприл + диуретик (коренитек, рениприл GT, еналаприл N, enam-N, enap-N, ензикс, ензикс дуо);
- лизиноприл + диуретик (зониксем ND, ирузид, ко-диротон, лизиноприл N, лизиноприл NL, лисоретик, Rileys-sanovel plus, skopril plus);
- периндоприл + диуретик (ко-перинева, ко-пренеса, нолипрел А, нолипрел форте, периндид);
- рамиприл + диуретик (vazolong N, ramazid N, tritace plus, hartil D);
- квинаприл + диуретик (акусид);
- фозиноприл + диуретик (фосикард Н).
Има и готови комбинации от АСЕ инхибитори с калциеви антагонисти:
Терапевтичен ефект
АСЕ инхибиторите имат антихипертензивен ефект, нормализират високото кръвно налягане.
Доказана е способността им да предизвикват регресия, която се развива при артериална хипертония, както и поради хронична сърдечна недостатъчност.
ACEI защитават сърдечния мускул чрез увеличаване на коронарния кръвен поток. Тези лекарства намаляват риска от внезапна смърт поради.
Лекарствата могат да подобрят електрическите свойства на миокарда, намалявайки честотата на екстрасистола.
ACEI подобряват усвояването на глюкозата от клетките, като имат благоприятен ефект върху въглехидратния метаболизъм. Те имат калий-съхраняващ ефект и също така повишават нивото на "добрия" холестерол в кръвта.
Страничен ефект
При продължителна употреба на тези лекарства може да се развие потискане на хематопоезата. Това се проявява чрез намаляване на съдържанието на левкоцити, еритроцити и тромбоцити в кръвта. Ето защо, по време на лечение с АСЕ инхибитори е необходимо редовно да се повтаря пълна кръвна картина.
Вероятно е развитието на алергични реакции и непоносимост. Може да се появи сърбеж, зачервяване на кожата, уртикария и фоточувствителност.
ACEI могат да причинят дисфункция на храносмилателната система: изкривяване на вкуса, гадене и повръщане, дискомфорт в стомаха. Понякога се появява диария или запек и чернодробната функция е нарушена. Не се изключва появата на язви (язви) в устната кухина.
ACEI могат да повишат тонуса на парасимпатиковата нервна система и също да активират синтеза на простагландини. Това обяснява появата на суха кашлица и промяна в гласа. Кашлицата се появява по-често при непушачи и жени. Тя се облекчава след приемане на нестероидни противовъзпалителни средства, но не се променя по никакъв начин след употребата на антитусиви.
При пациенти с тежко стесняване на бъбречната артерия е вероятно парадоксално повишаване на кръвното налягане.
В някои случаи тези лекарства причиняват хиперкалиемия.
Има доказателства, че при постоянна употреба на АСЕ инхибитори рискът от падане и фрактури на костите на крайниците се увеличава.
Противопоказания
АСЕ инхибиторите не се предписват, ако са непоносими.
Те не са показани при тежка хипотония, бременност и кърмене.
АСЕ инхибиторите не трябва да се използват при стеноза на бъбречната артерия, както и хиперкалиемия от всякакъв произход.
Показания за употреба
АСЕ инхибиторите могат да се използват на всеки етап. Те са особено показани при съпътстваща сърдечна недостатъчност, захарен диабет, обструктивни бронхиални заболявания, значителна хиперлипидемия и др.
Употребата на тези лекарства е показана при съпътстваща коронарна болест на сърцето, особено при постинфарктна кардиосклероза. В много случаи употребата на АСЕ инхибитори е оправдана през първите два дни след инфаркт на миокарда.
АСЕ инхибиторите са показани за лечение. Те имат положителен ефект върху клиничното протичане и прогнозата на заболяването.
Високото кръвно налягане при възрастните хора е редовно явление. Ще научим как да се справим с хипертонията, какво да правим, когато започне да се развива и как да изберем най-ефективното лекарство.
В съвременните аптеки няма недостиг на лекарства, но трябва да знаете какво ще бъде ефективно във вашия случай. Представяме за ваша информация основните групи лекарства за кръвно налягане за възрастни хора, техния списък и някои характеристики, за които трябва да знаете.
Какво е особеното в тялото на възрастния човек?
С възрастта човешкото тяло претърпява много промени. Често процесите протичат постепенно и стават забележими едва когато тялото престане да функционира гладко както преди.
Промените, настъпващи в сърдечно-съдовата система на организма, не са първични в генезиса на стареенето. Но именно те до голяма степен определят темповете и характера на стареенето.
Процесите, протичащи с възрастта в сърдечно-съдовата система, оказват влияние върху адаптивните способности на организма и създават предпоставки за развитие на патологии като:
- хипертония;
- атеросклероза;
- исхемична болест на мозъка и сърцето.
Тези заболявания са основните причини за смърт при възрастните хора.
Хормоналният фон на възрастните хора също се различава значително от този на младия човек. По-специално, концентрацията на хормона вазопресин, който в тялото е отговорен за запазването на водата и свиването на кръвоносните съдове, се увеличава с възрастта и ефектът му върху кръвоносните съдове и сърцето става по-силен.
Струва си да се отбележат някои свързани с възрастта патологии в структурата на съдовата стена - тя става крехка, по-малко еластична и понякога податлива на атеросклеротични лезии. Това значително усложнява употребата на много лекарства.
Как да изберем лечение
В медицината има специфична област на науката - геронтология. Наред с други аспекти, той обхваща изследването на ефектите на лекарствата върху различни функции на тялото в определени възрастови групи. Въз основа на това се предписват необходимите лекарства.
Изборът на лекарства на всяка възраст трябва да се извършва индивидуално. Лекарството за високо кръвно налягане при възрастните хора трябва да се избира въз основа на факта, че пациентът може да има съпътстващи заболявания и лекарствата за тяхното лечение могат конкретно да взаимодействат с лекарствата за хипертония.
В идеалния случай избраното лекарство трябва да бъде одобрено от кардиолог и интернист. В момента фармацевтичните компании предлагат широка гама от лекарства.
Диуретици (диуретици)
Диуретиците за високо кръвно налягане за възрастни хора имат хипотензивен ефект поради отстраняването на излишната течност от тялото. Препоръчително е да приемате такива лекарства в минимална доза, така че да няма риск от повишаване на нивата на холестерола в кръвта. Лекарствата от тази група имат най-малко странични ефекти.
Най-широко използваните лекарства са:
- "амилорид". Лекарството има слаб ефект, така че често се използва в началото на терапията. Действието започва след 1,5-2 часа. Противопоказан е при повишени нива на калций в кръвта. При поява на нежелани реакции (гадене, повръщане, хипотония) може да се използва с почивка за един ден.
- "Фуроземид". Силно активен диуретик. Ефектът е краткотраен, но силен. При интравенозно приложение ефектът настъпва в рамките на 15 минути и продължава средно 3 часа. Строго противопоказан при бъбречна недостатъчност.
- "Метолазон". Използва се за облекчаване на подуване и нормализиране на кръвното налягане. При продължителна употреба е възможно намаляване на нивата на калий в кръвта.
Калциеви антагонисти
Лекарствата от тази група регулират съдържанието на калциеви йони в миокарда, като по този начин се постига разширяване на коронарните съдове на сърцето. Съвременните калциеви антагонисти имат продължителен ефект, което позволява постепенно намаляване на кръвното налягане без резки промени.
Сред лекарствата от тази група трябва да се подчертаят следните лекарства, които понижават кръвното налягане и са ефективни при възрастни хора:
- "Нифедипин". Строго противопоказан при хипотония. В някои случаи не се използва при тежки форми на хипертония. В противен случай лекарството е ефективно за лечение на повечето форми на хипертония (включително бъбречна хипертония). Най-често лекарството се понася добре от пациентите.
- "Изотропин". Селективен калциев антагонист с преобладаващ ефект върху сърцето. Препоръчителната доза на лекарството при артериална хипертония е 240-480 mg на ден, разделена на 2 приема. Увеличаването на дозата е разрешено само ако няма отговор към по-ниска доза.
- "Адалат". Активната съставка на лекарството е нифедипин. Ефективен при хипертонични кризи. Дозата на лекарството се избира въз основа на тежестта на заболяването и мониторинг на нивата на кръвното налягане.
Бета блокери
Лекарствата за понижаване на кръвното налягане при възрастни хора от тази група действат върху бета-адренергичните рецептори, разположени в сърцето. В същото време съдовете се разширяват и кръвното налягане постепенно намалява.
Ефективен за възрастни хора:
- "Тенормин". Лекарството намалява ефекта на симпатиковата инервация върху сърцето, намалява сърдечната честота, както и силата на свиване на сърдечния мускул. Хипотензивният ефект се проявява в намаляване както на систолното, така и на диастолното налягане. Ефектът продължава до един ден, при редовна употреба състоянието на пациента се стабилизира до края на втората седмица от лечението.
- "Бетаксолол". Има хипотензивен ефект. Предотвратява пристъпи на хипертония, свързани с физическа активност и стресови ситуации. За разлика от много антихипертензивни лекарства, той не влияе върху метаболизма на глюкозата в организма. В началото на терапията може да има усещане за обща слабост и изтръпване на крайниците, което впоследствие изчезва.
- "Тенор". Ефективен както при самостоятелно, така и при съпътстващо лечение на хипертония. Максималната концентрация на активното вещество в кръвната плазма се постига след 2-4 часа, продължителността на действие е до 24 часа.
Инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE).
Лекарствата от тази група обикновено причиняват по-малко болезнени реакции от бета-блокерите и диуретиците. Доказано е, че АСЕ инхибиторите намаляват смъртността от инфаркт и сърдечна недостатъчност.
Най-често използваните:
- "Еналаприл". Бързо се абсорбира след перорално приложение. Максималната концентрация на активното вещество в кръвта се постига в рамките на един час. Механизмът, чрез който Enalapril има хипотензивен ефект, е свързан с инхибиране на активността на системата ренин-ангиотензин-алдостерон.
- "Рамиприл". Лекарството се използва предимно за поддържане на целевото кръвно налягане при възрастни хора с хипертония.
- "Каптоприл". Има умерен хипотензивен ефект. Преди да започнете употреба, е необходимо да компенсирате загубата на соли и течности в организма, в противен случай съществува риск от развитие на тежка хипотония.
Комбинирана терапия
Най-често лекарствата за високо кръвно налягане за възрастни хора се използват като част от комплексното лечение. Много от изброените лекарства в комбинация имат съпътстващо и усилващо действие.
Калциевите антагонисти са добре съвместими с АСЕ инхибитори или бета-блокери, а те от своя страна също взаимодействат ефективно с диуретиците.
Не можете самостоятелно да изберете комбинирани лекарства за понижаване на кръвното налягане при възрастни хора, това може да бъде много опасно. Това решение се взема единствено от лекуващия специалист.
Най-ново поколение лекарства за хипертония
Високото кръвно налягане е заболяване предимно на хората на средна и напреднала възраст, но през последните десетилетия значително по-младо. Повечето хора над 50 години страдат от хипертония, а почти всеки пети млад човек има високо кръвно налягане (АН). Основният проблем на заболяването е, че е нелечимо, можете само да спрете симптомите и да намалите кръвното налягане изкуствено с помощта на хапчета. Медицината непрекъснато подобрява лечението на хипертонията и вече е направила осезаеми крачки напред. Новите разработки на лекарства за хипертония допринасят за възстановяването на човек и връщането му към нормален живот.
Най-ефективните лекарства за високо кръвно
Лекарствата за лечение на хипертония се различават по вида на ефекта и ефективността си. Най-голям ефект се наблюдава при използване на няколко лекарства от различни групи. Важно е да се има предвид, че тялото постепенно се адаптира към лекарствата и с течение на времето е необходимо да се увеличи дозата или да се промени лекарството, за да се стабилизира налягането.
Само лекуващият лекар може да определи как да лекува хипертонията. Най-често изборът се основава на доказани лекарства:
Новите таблетки за хипертония са показани за употреба само при продължително заболяване
- инхибитори на ангиотензин II. Популярни: "Candesartan", "Losartan", "Cardosal" и др.;
- β-блокери от селективен или неселективен тип - "Бизопролол", "Метопролол";
- α-блокери - "Доксазозин", "Урорек";
- АСЕ блокери - "Каптоприл", "Еналаприл";
- диуретици - Фуроземид и Индапамид;
- калциеви антагонисти - верапамил, дилтиазем.
Днес са разработени лекарства за хипертония, които почти нямат странични ефекти, те са по-безопасни за хората и са по-ефективни.
Лекарства за хипертония от последно поколение, чийто списък е по-долу:
- "Еналаприл" ("Берлиприл", "Енап");
- "Нифедипин" ("Кордафлекс");
- "Лозартан" ("Лозап");
- "Индапамид" ("Arifon-retard");
- "Валсартан" ("Нортиван");
- "Верапамил" ("Финоптин");
- "Метопролол" ("Метокард");
- "Хидрохлоротиазид" ("Хипотиазид");
- "Лизиноприл" ("Лизинотон").
Изброеният списък с лекарства от ново поколение за хипертония има благоприятен ефект върху пациентите с хипертония, те практически не носят риск за здравето, но могат да се появят някои алергични прояви.
Има групи лекарства, които включват нови лекарства, които са ефективни с минимални странични ефекти
Таблетки за кръвно налягане с бърз ефект
Съвременните лекарства за лечение на хипертония се различават по скоростта на настъпване на ефекта, като едни от най-бързите са:
- "Еналаприл";
- "Каптоприл";
- "Анаприлин";
- "Аделфан".
Ако симптомите на хипертония са се засилили, се предписва лечение с антихипертензивни лекарства. За да спрете бързо атаката, трябва да поставите 0,5-1 таблетка Adelphine или Captopril под езика. Нормализиране на състоянието ще се забележи в рамките на 10-30 минути. Основният проблем на тези средства е краткосрочният ефект. Пациентите с хипертония ще трябва да приемат "Каптоприл" в таблетки 3 пъти на ден.
Друго лекарство за хипертония е фуроземид, принадлежи към групата на бримковите диуретици и насърчава бързото начало на отделяне на течности. След прием на стандартна доза (20-40 mg), пациентът ще ходи често до тоалетната, за да уринира в продължение на 3-6 часа. Поради изтичането на излишната течност, кръвното налягане леко ще намалее, лекарството също ще доведе до разширяване на кръвоносните съдове и намаляване на количеството кръв в системата.
Анаприлин е неселективен бета-блокер
Таблетки за кръвно налягане с продължително действие
Вазодилататорите за хипертония трябва да се приемат дълго време, тъй като заболяването е хронично. Бързодействащите опции са предназначени само за спиране на атаки и предотвратяване на настъпването на криза. Таблетките с удължен ефект са най-добрите лекарства за качествен живот с хипертония, те трябва да се приемат редовно.
- "Бизопролол";
- "Диротон";
- "Кордафлекс";
- "Престариум";
- "Пропранолол";
- „Метопролол;
- "Лосартан".
Медикаментозното лечение на хипертонията изисква дълготраен ефект за нормализиране на кръвното налягане. Новите лекарства са удобни, защото ви позволяват да живеете нормален живот, като приемате само 1-2 таблетки на ден.
Терапията изисква употребата на лекарството през целия живот, поради което е важно да има минимум мощни компоненти с незначителни странични ефекти.
Изброените лекарства от ново поколение за хипертония по-често се използват като част от комплексната терапия за хипертония от II-III степен на тежест. За борба с хипертонията най-доброто лекарство за болестта трябва да създаде ефект на натрупване на полезни компоненти, което ще осигури дълготраен и траен резултат. За да се постигнат значителни резултати, такива лекарства трябва да се използват поне 3 седмици.
Едно от ефективните лекарства за лечение на сърдечно-съдовата система е Метопролол
Принцип на подбор
Високите стойности на тонометъра водят до необходимостта от продължително лечение с няколко лекарства. Предписването на най-новите и сравнително нови лекарства винаги е съобразено с индивидуалните характеристики на организма и хода на заболяването. Важно е да се вземе предвид причината за заболяването, възрастта на човека, степента на развитие на заболяването и реакцията на организма към отделните компоненти. Като се вземат предвид всички горепосочени характеристики, е възможно да се изгради най-ефективният режим на лечение.
Най-ефективното лекарство за хипертония за всеки пациент се избира въз основа на редица правила:
- ако формата на заболяването е лека, се препоръчва нелекарствено лечение;
- важна роля играе наличието на вторични патологии;
- Корекцията на кръвното налягане изисква задължителни физически упражнения и премахване на лошите навици. В противен случай е трудно да се избегнат мозъчно-съдови инциденти и конгестия;
- лекарства се предписват за развитие на тежка или умерена тежест на заболяването или за скок на кръвното налягане. За спиране на пристъп е достатъчно 1 лекарство;
- При пациенти в напреднала възраст се препоръчва да се предписва каптоприл, който помага за поддържане на работоспособността. Ако кръвното налягане все още надвишава 140/90 mmHg. Чл., дозата се увеличава или лекарството се променя (когато очакваният резултат не настъпи). За предпочитане е да се предписват вазодилататори и вазоконстрикторни вазодилататори от хипотензивен тип в минимална доза;
- Най-ефективното лекарство за неусложнена хипертония са β-блокерите, допълнени с диуретици. Комплексът възстановява налягането, премахва отрицателното въздействие върху системите, които причиняват повишено кръвно налягане или целевите органи;
- Ангиотензин рецепторните блокери и други нови лекарства се предписват по-често при тежка хипертония. Ако е невъзможно да се постигне достатъчно намаляване на кръвното налягане, курсът може да бъде допълнен с таблетки от друга фармакологична група.
Продължителността на ефекта от лекарствената терапия е от голямо значение, поради което се избират лекарства с дългосрочен ефект
Не понижавайте налягането до ниво от 120/80 mm Hg. Изкуство. незабавно, в противен случай има риск от сериозни последствия, препоръчително е да се постигне 130/90 mmHg. Изкуство. Ключът към лечението или поне премахването на симптомите е постепенното понижаване на кръвното налягане чрез продължителна употреба на лекарства. Ако се чувствате зле дори при понижаване на налягането, струва си да проведете допълнителна диагностика и също така има причина да се смята, че индивидуалната норма на кръвното налягане е по-ниска от стандартните стойности.
Класификация на съвременните лекарства
Новите лекарства имат минимален риск от негативни ефекти, поради което много от тях могат да се използват при бъбречна и чернодробна недостатъчност. Подобрение е възможно дори при намалени дози. Съвременните лекарства са разделени на 2 класа, всеки от които съдържа няколко групи лекарства.
Клас 1 включва:
- β-блокери;
- сартани;
- диуретици;
- директно действащи вазодилататори;
- АСЕ блокери;
- инхибитори на калциевите канали.
Не засяга други органи и системи
Вторият клас включва:
- α-блокери;
- блокери на ганглии;
- адреномиметици.
Към използването на клас 2 се прибягва едва след като се открие ниската ефективност на първия клас 1. Понякога вторият клас се използва за предоставяне на спешна помощ.
Списък на най-добрите хапчета
Симптоматичното лечение се използва за лечение на първична и вторична хипертония. За да изберете лекарството и препоръчителната доза, трябва да се консултирате с лекар, той ще определи индивидуална доза, но пациентите трябва самостоятелно да наблюдават показанията на тонометъра през целия ден и да коригират приема в малки граници.
Всяка група лекарства има най-новите разработки, които спомагат за подобряване на състоянието въз основа на тежестта на заболяването.
Най-новите лекарства включват:
- диуретици - "Индапамид" и "Тораземид";
- адренергични агонисти - клонидин и метилдопа;
- АСЕ блокери - Каптоприл и Лизиноприл;
- сартани - "Термисартан" и "Ирбесартан";
- β-блокери - бисопролол, атенолол и метопролол;
- инхибитори на калциевия канал - верапамил, дилтиазем и амподипин;
- вазодилататори с директно действие "Хидралазин" и "Моноксидил".
Индапамид е антихипертензивно лекарство, тиазидоподобен диуретик с умерена сила и продължително действие.
Дори като се има предвид относителната безопасност на изброените лекарства, те имат различни противопоказания, които трябва да се вземат предвид преди предписването.
Диуретици
Диуретиците ускоряват отстраняването на течността от тялото, която се натрупва в тъканите на цялото тяло, а също така увеличават общия обем на кръвта, което допълнително засяга стените на кръвоносните съдове. В допълнение, те предотвратяват усвояването на натрий, отделяйки го с урината, а калиевите йони също се отстраняват.
Основната задача на диуретиците е да поддържат здравословното функциониране на сърдечно-съдовата система. Микроелементите, отделяни с урината, трябва да бъдат запазени, за което се предписват допълнителни лекарства или се използва вещество от ново поколение като основа за лечение. Съвременните диуретици са в състояние да запазят калия.
Има няколко групи лекарства:
- loopback Силни диуретици, които могат да се използват за облекчаване на криза и лечение на хипертония. Те стимулират бъбречната функция, за да ускорят изтичането на урина, но заедно с това калият и магнезият се измиват. Най-често лекарите препоръчват Фурасемид и Торасемид;
- Тиазид. Те действат бавно върху тялото и имат малко отрицателни ефекти. Съвременната медицина препоръчва използването на Хипотиазид и Индапамид;
- калий-съхраняващ. Те имат слаб ефект, но предотвратяват измиването на калий, това е важно за пациенти със сърдечна недостатъчност. Най-добрият и известен представител на групата е Veroshpiron.
Фуроземид е бримков диуретик; предизвиква бърза, силна и краткотрайна диуреза
Адренергични агонисти
Новата линия лекарства се разделят на 2 групи според ефекта им върху рецепторите: селективни (влияят избирателно на един тип рецептор) и неселективни (влияят на 2 или повече молекули).
Най-често използваните селективни лекарства са:
- "Мезатон";
- "клонидин";
- "Мидодрин";
- "Метилдопа".
След приемането на тези лекарства се осигурява антишоков ефект поради повишен съдов тонус. Активните компоненти лесно проникват в тялото и въздействат на мозъка.
Бета блокери
С тяхна помощ се постига понижаване на нивата на кръвното налягане поради ефекта им върху симпатиковата нервна система. След употребата на лекарствата чувствителността на рецепторите намалява, което води до разширяване на кръвоносните съдове.
За да възстановите налягането, използвайте:
- "Метокарта";
- "Вазокардин";
- "Атенолол";
- "Бетаксолол".
β-блокерите намаляват потреблението на кислород от кардиомиоцитите и възстановяват сърдечната честота. Използва се за контролиране на кръвното налягане, това помага да се предотврати влошаване на заболяването. Освен това лекарствата премахват симптомите и възстановяват общото благосъстояние. При редовна употреба рискът от хипертонична криза е значително намален.
Vasocardin принадлежи към група лекарства, чието действие е насочено към понижаване на кръвното налягане
АСЕ инхибитори
Действието на лекарствата се основава на блокиране на механизмите, които водят до повишаване на кръвното налягане. Тази група е неизменна основа за лечение на хипертония; малко схеми на лечение се справят без АСЕ инхибитори.
Предимно предписани:
- "Лизиноприл";
- "Каптоприл";
- "Еналаприл";
- "Рамиприл".
Лекарствата се произвеждат в различни форми, но най-често се използват в таблетки. Активните съставки се преработват в черния дроб и навлизат в кръвта. Лечението с лекарства от тази група помага за намаляване на съдовия тонус и увеличаване на кръвния поток. При продължителна употреба кръвното налягане се подобрява поради изтичането на натриеви соли, но калият се запазва.
сартани
Настоящата група действа чрез блокиране на ангиотензиновите рецептори AT-1 и AT-2.
Високата активност на активните компоненти води до ефективен ефект върху рецепторите, отговорни за повишаване на кръвното налягане. Действието на сартаните води до следните резултати:
Рамиприл - АСЕ инхибитор
- когато се достигнат нормални нива на кръвното налягане, лекарството помага да се поддържа постигнатото ниво и предотвратява по-нататъшно спадане на налягането;
- не провокира пристрастяване. При продължителна употреба дозата остава на същото ниво и в случай на отказ не възниква синдром на отнемане;
- създава висококачествена защита на нервната система. Това е ефективно средство за предотвратяване на инсулт. Сартаните често се предписват за повишена съдова чупливост и риск от вътрешни кръвоизливи при пациенти с нормално кръвно налягане;
- може да се използва при поява на аритмия при пациенти със сърдечни заболявания.
Най-добър ефект има при комбиниране с диуретици, най-често тиазидни. Диуретиците удължават действието на сартаните. В допълнение към основния ефект, таблетките намаляват количеството холестерол и урея в кръвта.
Блокери на калциевите канали
Методът на действие се свежда до блокиране на калциевите канали, което предотвратява проникването на йони в миокарда. Лекарствата имат контролиращ ефект върху сърдечните структури, а също така регулират вътрешните процеси. Широка гама от влияния води до увеличаване на съдовото легло и понижаване на кръвното налягане.
Повечето реални схеми на лечение съдържат:
Използва се за лечение на кръвно налягане и неговото намаляване, стенокардия при възрастни, деца, както и по време на бременност и кърмене
- "Лацидипин";
- "Верапамил";
- "Дилтиазем";
- "Нифедипин";
- "Амлодипин".
Тези лекарства са забранени да се използват като монотерапия, което е оправдано от отрицателния ефект на калциевия дефицит върху кардиомиоцитите.
Директни вазодилататори
Лекарствата ускоряват регенерацията на тъканите и насърчават висококачественото хранене на органите. Действието се основава на метода на преразпределение на кръвта. Съдовете са принудени да се разширяват и съответно кръвното налягане намалява. За постигане на целите се предписват Sidnopharm и Nitroglycerin.
Странични ефекти и противопоказания
Отрицателните ефекти след употребата на таблетки за нормализиране на кръвното налягане в медицинската практика не са необичайни, но все пак се срещат рядко. В случай на предозиране почти всички лекарства провокират хипотония. По време на курса на лечение най-честите симптоми са: алергични прояви, кашлица и промени в химичния състав на кръвта.
Всяко лекарство има специфични ефекти, което води до различни противопоказания.
Преди лечение винаги трябва да имате предвид:
- индивидуална непоносимост;
- период на бременност и кърмене;
- тежка бъбречна и чернодробна дисфункция;
- наличие на автоимунни заболявания.
Трябва да се внимава, когато се използват лекарства успоредно със суха кашлица. АСЕ блокерите са противопоказани при сърдечни заболявания, особено алдостеронизъм.
Основната разлика между съвременните лекарства и старите е намаленият риск от странични ефекти и възможността за намаляване на дозата за поддържане на положителни резултати. Благодарение на по-голямата безопасност се подобрява съвместимостта на лекарствата и способността да се комбинират помежду им.
Навигация на публикации
АСЕ инхибитори за хипертония
- 1 Какво причинява терапевтичния ефект?
- 2 Класификация
- 3 Показания
- 4 Противопоказания
- 5 Странични ефекти
- 6 Съвместимост с други лекарства
- 7 Списък на лекарства за хипертония
- 7.1 Последно поколение АСЕ инхибитор
При лечението на артериална хипертония АСЕ лекарствата заемат едно от водещите места. Повече от 30 години те се използват активно като отлична алтернатива на диуретиците и бета-блокерите, особено при хора с диабет, тъй като те са много по-ефективни за предотвратяване на усложнения. Европейски проучвания показват, че такива лекарства, особено когато се комбинират с калциеви антагонисти, значително намаляват риска от хоспитализация и смърт поради всякакви сърдечно-съдови усложнения или сърдечна недостатъчност.
Каква е причината за терапевтичния ефект?
Лекарствата могат да инхибират синтеза в бъбреците на хормон, който причинява намаляване на лумена на кръвоносните съдове чрез блокиране на ангиотензин-конвертиращия ензим. Последният от своя страна е отговорен за превръщането на ангиотензин I в активния ангиотензин II, което причинява вазоконстрикция, повишено периферно съпротивление и нарушен метаболизъм на натрия в гладкомускулните клетки на съдовете, което като цяло повишава кръвното налягане.
Поради ефекта си, АСЕ инхибиторите са в състояние да намалят притока на кръв към сърцето, което намалява натоварването върху него, така че те се използват както за кръвно налягане, така и за много сърдечни заболявания, включително инфаркт на миокарда и сърдечна недостатъчност. Курсът на лечение води до структурна промяна в стената на артериите: техният лумен се увеличава и хипертрофията на мускулната обвивка на съдовете претърпява обратно развитие.
АСЕ инхибиторите са лекарства, които ефективно понижават кръвното налягане, предотвратявайки появата и прогресирането на структурни промени в сърцето и кръвоносните съдове, които съпътстват хипертонията. Благоприятен е ефектът им и при съпътстващи заболявания. Лекарствата от тази група намаляват кръвното налягане при пациенти с хипертония. Намаляването на налягането е свързано с намаляване на периферното съдово съпротивление. За разлика от директните вазодилататори, понижаването на кръвното налягане с ACEI не е придружено от рефлексна тахикардия или намаляване на сърдечния дебит. В сравнение с редица други използвани лекарства, те имат други предимства: имат благоприятен ефект върху инсулиновата резистентност, забавят прогресията на диабетната нефропатия, предотвратяват загубата на калий по време на диуретичната терапия, предотвратяват сърдечната дилатация и намаляват смъртността при сърдечни заболявания.
АСЕ инхибиторпринадлежи към група лекарства, които се използват за лечение на широк спектър от заболявания. Буквалното им име е блокери на ангиотензин-конвертиращия ензим, но по-често използваното съкращение е АСЕ инхибитори.
По-новите лекарства от тази група блокират производството на хормон, наречен ангиотензин II в организма. Това се случва чрез блокиране на ензима, отговорен за превръщането на ангиотензин. Вследствие на това настъпва вазодилатация на кръвоносните съдове и водата се абсорбира обратно в съдовото легло в бъбреците. Този процес води до намаляване на налягането, както е посочено по-горе.
Човешкото тяло има много начини за регулиране на кръвното налягане. Има обаче две основни посоки, които могат да се поемат. Едно от тях е съдовата резистентност. Ако съдовете се свият, съпротивлението се увеличава, ако се разширят, съпротивлението намалява. Когато се има предвид същият обем кръв, протичаща през кръвоносен съд, кръвното налягане ще се увеличи, ако кръвоносният съд се стесни.
Друг начин, по който тялото контролира кръвното налягане, е чрез намаляване на обема на кръвта, освобождавана от сърцето в тялото. Умножаването на сърдечната честота и сърдечната честота е равно на сърдечния дебит. Кръвното налягане е резултат от комбинацията на тези две основни направления, а именно регулирането на съдовото съпротивление и обема на кръвта, изпомпвана от сърцето. АСЕ инхибиторите действат и в двете посоки.
Кръвта се състои от кръвни клетки като кръвни клетки и плазма. Бъбреците са орган, който контролира състоянието на течността в тялото, а самите бъбреци са в състояние да регулират количеството течност. Повишената реабсорбция на вода намалява обема на урината и повишава кръвното налягане. В нормално физиологично състояние регулирането на налягането работи по следния начин. Когато бъбреците изпитват повишено налягане, те освобождават хормона ренин в кръвта. Ренинът превръща ангиотензиногена в ангиотензин I, който се превръща в ангиотензин II от ангиотензин-конвертиращия ензим.
ангиотензин
Ангиотензин II е активен хормон, който има три основни ефекта:
- стесняване на кръвоносните съдове;
- реабсорбция на вода в бъбреците;
- освобождаване на хормона алдостерон, който също причинява повишена реабсорбция на вода в бъбреците.
АСЕ инхибиторите са инхибитори на превръщането на ангиотензин I в ангиотензин II, намалявайки нивото му. Резултатът е предизвикване на разширяване на кръвоносните съдове. Количеството вода, абсорбирано от бъбреците обратно в кръвта, намалява. Това води до намаляване на налягането. Следователно:
- при хипертония, АСЕ инхибиторите са намалени;
- При сърдечна недостатъчност има намаляване на обема на кръвта, която се изпомпва към сърцето. Това улеснява работата на сърцето, като по този начин намалява прогресията на неговата недостатъчност.
На пазара има друга група лекарства, наречени ангиотензин II рецепторни антагонисти (напр. Candesart, Losatran). Те действат на същия принцип като АСЕ инхибиторите и могат да се използват в случаите, когато пациентът изпитва негативни реакции при приема на лекарства от тази група.
Списък на лекарствата
Списъкът на лекарствата, принадлежащи към групата на разглежданите АСЕ инхибитори, е сравнително широк. Нека разгледаме няколко от първите лекарства, използвани за терапевтични цели.
Лекарства - АСЕ инхибитори - списък на лекарства от първа линия:
- каптоприл;
- цилазаприл;
- еналаприл;
- фозиноприл;
- имидаприл;
- лизиноприл;
- моексиприл;
- периндоприл;
- квинаприл;
- рамиприл;
- Трандолаприл.
АСЕ инхибиторите от ново поколение се съдържат в редица търговски лекарства и присъстват в лекарства в комбинация с други активни вещества.
Класификация
ACEI се различават по своите ефекти, бионаличност, биологичен полуживот и елиминиране. Повечето лекарства са пролекарства, така че се абсорбират като естествени, неефективни вещества, които действат само след естерификация в черния дроб. Активните вещества, произведени от пролекарства, имат типична многофазова кинетика на елиминиране. Силното терминално свързване на инхибитора с ACE е отговорно за дългата крайна фаза.
Класификацията на АСЕ инхибиторите се определя според структурата на лиганда. В тази връзка има 3 групи инхибитори:
- сулфхидрил;
- карбоксил;
- фосфорил (таблетки фозиноприл).
От практическа гледна точка обаче е по-изгодно да се сравняват АСЕ инхибиторите според техните фармакологични свойства:
- лекарствено вещество, което се абсорбира като активен, след това преобразуван метаболит;
- неактивно лекарство, което се активира само след естерификация в черния дроб;
- хидрофилно, директно активно и неметаболизирано лекарство.
Специализирани проучвания показват, че ефективността на всички АСЕ инхибитори е приблизително еднаква. За хипертонията няма значение какво лекарство приема човек. При сърдечна недостатъчност са подходящи следните лекарства: Еналаприл, Лизиноприл, Рамиприл. Хората с бъбречна недостатъчност могат да приемат Alapril, Lisinopril, Ramipril.
Обхват на приложение
Показано ACE активностпри хипертония - налягането при хипертония намалява поради намаляване на периферното съдово съпротивление, което не е придружено от рефлексна тахикардия или намаляване на сърдечния дебит. От всички лекарства, използвани за хипертония, АСЕ инхибиторите са най-ефективното лечение за намаляване на сърдечната хипертрофия и интерстициалната фиброза. Тези лекарства не повлияват метаболизма на липидите и захарите, а напротив, повлияват благоприятно инсулиновата резистентност и забавят прогресията на диабетната невропатия. Съпътстващата диуретична терапия прави ACEIs група, способна да предотврати загубата на калий.
Лекарствата намаляват смъртността при пациенти с увредена сърдечна функция. Тези пациенти имат намален риск от фатален миокарден инфаркт. Употребата на АСЕ инхибитори в острата фаза на заболяването намалява активността на ренин-ангиотензиновата и симпатикомадричната система. Тези лекарства трябва да се прилагат през първите 24 часа.
При коронарна артериална болест без данни за сърдечна недостатъчност АСЕ инхибиторите също намаляват риска от смъртност.
Лекарствата от тази група намаляват риска от нефропатия при диабетици без протеинурия и се използват като превенция на вторичен инсулт при пациенти с хипертонични и нормотензивни натоварвания.
важно! Преди да предписвате лекарства от тази група, препоръчително е да направите кръвен тест за ACE.
Основните показания за употребата на АСЕ инхибитори са следните състояния:
- хипертония;
- сърдечна недостатъчност;
- инфаркт на миокарда;
- диабетна нефропатия.
Как да използвате правилно АСЕ инхибиторите?
Как е подходящо да се използва определено лекарство и в каква дозировка са въпроси, които трябва да обсъдите с Вашия лекар. По правило приложението започва с по-ниски дози, които постепенно се увеличават. Този метод е избран за внимателно проследяване на реакцията на тялото към активното вещество. При някои хора първата доза може да причини бързо спадане на кръвното налягане.
Ако приемате диуретици, трябва да спрете приема им в деня преди приема на АСЕ инхибитори.
След приема на първата доза от лекарството:
- останете вкъщи за 4 часа, в някои случаи може да се появи гадене след приема;
- ако се почувствате зле, седнете или легнете;
- ако състоянието се влоши, консултирайте се с лекар.
Артериална хипертония
ACEI принадлежат към 6 основни групи лекарства, определени от СЗО като лекарства от първа линия за лечение на хипертония (хипертония, налягане над нормалното).
Последното поколение АСЕ имат антихипертензивен ефект, сравним с други антихипертензивни лекарства. Все още няма проучвания за смъртността, които да демонстрират по-голям ефект на намаляване на смъртността от тези лекарства, отколкото например диуретиците, бета-блокерите или блокерите на калциевите канали. Към днешна дата е проведено най-голямото сравнително проучване, наречено STOP 2 (Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 study).
При пациенти с артериална хипертония с хипертрофия на лявата камера, целта на терапията е не само да се намали достатъчно налягането, но и да се намали теглото на лявата камера. Най-подходящите медикаменти са АСЕ инхибитори или блокери на калциевите канали.
Пациенти с артериална хипертония с нисък процент на отговор към монотерапия изискват комбинирано лечение. Неговата основа е ACE-I, допълнена от антихипертензивни лекарства от други групи лекарства.
Сърдечна недостатъчност
Инхибиторите намаляват силата, която натоварва сърдечния мускул, намалявайки обема на кръвта и разширявайки кръвоносните съдове. Всичко това намалява силата, която сърцето упражнява, за да освободи кръв в кръвния поток.
Случаите на сърдечна недостатъчност (хронична сърдечно-съдова недостатъчност) в европейските страни са регистрирани при 2% от населението, със значително увеличение в по-възрастните възрастови групи. И въпреки че смъртността от сърдечно-съдови заболявания в цивилизования свят намалява, разпространението на проблема непрекъснато нараства.
Този клиничен синдром има по-лоша прогноза от някои видове рак, като повече от 10% от пациентите умират в рамките на една година след развиване на клинични признаци и повече от 50% от пациентите умират в рамките на 5 години. Използваната в съвременната медицина комбинация от АСЕ-I и бета-блокери е в основата на лечението на сърдечна недостатъчност и евентуална съпътстваща хипертония. Тази комбинация удължава и подобрява живота.
Инфаркт на миокарда
Напоследък са проведени редица проучвания, изследващи ефектите на ACE върху състоянията след инфаркт на миокарда. Техните резултати значително допринесоха за широкото използване на лекарства от тази група при пациенти с остър миокарден инфаркт. Въз основа на резултатите от изследванията всички пациенти с инфаркт на миокарда се лекуват с инхибиране на ангиотензин-конвертиращия ензим, дори ако нямат хипертония или сърдечна недостатъчност.
Предотвратяване на инсулт
В наскоро завършено проучване ACEI Perindopril е прилаган на пациенти с анамнеза за инсулт. Проучването включва 6105 пациенти, 64% от които са хипертоници. Средното изходящо налягане е 147/86 и след използване на Peridopril намалява с приблизително 9/4 в сравнение с контролната група, която не е приемала това лекарство. Общият брой на инфарктите е намалял с 28%, броят на смъртните случаи - с 38%, броят на хеморагичните състояния - с 48%, исхемията - с 24%. Честотата на миокарден инфаркт е намалена с ACE блокера периндоприл с 38%.
Хронична бъбречна недостатъчност
При хронична бъбречна патология АСЕ инхибиторите забавят хода на заболяването.
За максимално забавяне на прогресията на бъбречната недостатъчност, особено при пациенти с повишени кръвни нива, е необходимо понижаване на кръвното налягане до 130/80. ACE-I забавя прогресията на диабетната нефропатия в по-голяма степен от други антихипертензивни лекарства вече при нива на кръвното налягане 140/90. Проведени са множество клинични проучвания за оценка на ефекта на ACE-I върху недиабетно бъбречно заболяване. Доказано е, че лекарствата от тази група понижават кръвното налягане и намаляват отделянето на протеини в урината.
Възможни странични ефекти
Честите възможни нежелани реакции включват хипотония (ниско кръвно налягане). Или изобщо не се появява, или се проявява със замаяност. Ако този симптом се появи заедно с фармакологичните ефекти на лекарството, уведомете Вашия лекар. При приблизително 10% от хората механизмът на действие на ACEI причинява суха кашлица. Много малък процент от хората страдат от отоци (подуване на устните, очите, езика). Някои лекарства могат да взаимодействат с АСЕ инхибиторите. По-специално НСПВС, диуретици, литий.
Противопоказания за употреба
Пълен списък с противопоказания и заболявания, забраняващи употребата на лекарство, което преобразува конвертиращия ензим, е представен в инструкциите за употреба. Прочетете внимателно листовката, за да предотвратите развитието на усложнения.
Основните противопоказания са както следва:
- бременност, кърмене;
- алергия към лекарства от тази група;
- ангиоедем;
- стеноза на бъбречната артерия.
Във всички останали случаи употребата на АСЕ инхибитори е разрешена, но назначаването се предписва изключително от лекар! Лечението се провежда под наблюдението на специалист.
Публикувано в: Rational Pharmacotherapy in Cardiology 2005; номер 1; P.49-68 Работна група по АСЕ инхибитори на Европейското дружество по кардиология
Членове на работната група: Jose Lopez-Sendon, председател* (Испания), Karl Swedberg (Швеция), John McMurray (UK), Juan Tamargo (Испания), Aldo P. Maggioni (Италия), Henry Dargie (UK), Michal Tendera (Полша), Finn Waagstein (Швеция), Jan Kjekshus (Норвегия), Philippe Lechat (Франция), Christian Torp-Pedersen (Дания)
Комитет за насоки на Европейското кардиологично дружество: Силвия Г. Приори (председател) (Италия), Мария Анджелес Алонсо Гарсия (Испания), Жан-Жак Блан (Франция), Анджей Будай (Полша), Мартин Коуи (Обединеното кралство), Вероника Дийн ( Франция), Яап Декерс (Холандия), Енрике Фернандес Бургос (Испания), Джон Лекакис (Гърция), Бертил Линдал (Швеция), Джанфранко Мацота (Италия), Кийт Макгрегър (Франция), Жоао Мораиш (Португалия), Али Ото (Турция) ) ), Ото А. Смисет (Норвегия)
Рецензенти: Мария Анхелес Алонсо Гарсия (координатор) (Испания), Диего Ардисино (Италия), Кристина Авен-дано (Испания), Карина Бломстрем-Лундквист (Швеция), Денис Клемент (Белгия), Хелмут Дрекслер (Германия), Роберто Ферари ( Италия), Кийт А. Фокс (Великобритания), Дезмънд Джулиан (Великобритания), Питър Кърни (Ирландия), Вернер Клайн (Австрия), Ларс Кобер (Дания), Джузепе Манчиа (Италия), Марку Ниеминен (Финландия), Витолд Ruzyllo (Полша), Maarten Simoons (Холандия), Kristian Thygesen (Дания), Gianni Tognoni (Италия), Isabella Tritto (Италия), Lars Wallentin (Швеция)
* За контакт: Хосе Лопес-Сендон, кардиология, зона 1 200, болница Universitario Gregorio Maranon, Doctor Esquerdo 46, 28007 Мадрид, Испания. Тел.: +34-91-586-8295; Факс: +34-91-586-6672. Имейл адрес: [имейл защитен](Ж. Лопес-Сендон).
Оригиналният текст на заключението, изготвено от експерти на Европейското кардиологично дружество относно употребата на АСЕ инхибитори при сърдечно-съдови заболявания, е публикуван в European Heart Jornal,
2004;25:1454-1470.
© 2004 Европейско дружество по кардиология. Адаптиран превод от английски и репликация са направени със съгласието на Европейското дружество по кардиология.
Преамбюл
Препоръките и експертните мнения разглеждат всички налични данни по конкретен проблем, което помага на лекаря да претегли ползите и рисковете от конкретна диагностична или терапевтична интервенция. Съответно такива документи могат да бъдат полезни за лекаря в ежедневната му практика.
През последните години бяха издадени голям брой препоръки и експертни становища от Европейското дружество по кардиология и други организации. Това може да повлияе на качеството на публикуваните документи, което може да бъде гарантирано само ако процесът на тяхното разработване не може да бъде поставен под съмнение. По тази причина тези организации са създали насоки за изготвяне на препоръки и експертни становища. Въпреки че има ясни стандарти за изготвяне на насоки за качество, преглед на насоки, публикувани в рецензирани списания от 1985 до 1988 г., показа, че методологичните стандарти в по-голямата си част не са изпълнени. Важно е препоръките да бъдат форматирани по начин, който ги прави лесни за тълкуване. След като препоръките бъдат издадени, тяхното изпълнение трябва да бъде наблюдавано. Комитетът за практически насоки на Европейското дружество по кардиология наблюдава и координира подготовката на нови насоки и експертни становища от работни групи, експертни групи и консултативни съвети. Експертите, участващи в този процес, се насърчават да разкриват потенциални конфликти на интереси. Специални формуляри се съхраняват в централата на Европейското дружество по кардиология. Комитетът отговаря и за одобряването на препоръки и експертни становища. Работната група предложи класификация на препоръките и идентифицира нивата на доказателства.
Нива на доказателства
Въведение
Ренинангиотензиновата система играе важна роля в развитието на сърдечно-съдови заболявания. През последното десетилетие бяха проведени множество проучвания, които изследваха клиничната ефективност на инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE) при различни клинични състояния. Въз основа на получените данни се препоръчва употребата на лекарства от тази група при пациенти със сърдечна недостатъчност, артериална хипертония, остър и след инфаркт на миокарда. Този документ обсъжда уместността на предписването на АСЕ инхибитори на пациенти със сърдечно-съдови заболявания и предоставя клинични доказателства в подкрепа на ползата от тях.
Членовете на работната група за АСЕ инхибиторите при сърдечно-съдови заболявания бяха назначени от Комитета за практически насоки на Европейското дружество по кардиология. Рецензираните списания, включени в базата данни на Medline, бяха търсени за оригинални статии. Освен това бяха анализирани препоръките на Европейското дружество по кардиология, както и на Американската кардиологична асоциация/Американския колеж по кардиология.
Открояването на градациите на препоръките ги прави по-лесни за възприемане. Класът препоръки се определя въз основа на резултатите от клиничните проучвания. Те се извършват върху избрани пациенти, които може да не са представителни за общата извадка. Например пациенти, които имат противопоказания за лечение, се изключват от проучванията. „Силата“ на доказателствата обаче може да отразява различни клинични ползи (намаляване на заболеваемостта и смъртността, намаляване на симптомите и съставните крайни точки, малък, но статистически значим ефект, бърз ефект или ефект, наблюдаван само няколко години след започване на лечението). И накрая, в конкретни случаи препоръчаното лекарство може да бъде само една от възможностите за лечение, а други лекарства могат да бъдат еднакво или дори по-подходящи.
Документът, изготвен от работната група, беше раздаден на членовете на редакционната колегия, назначени от Европейското дружество по кардиология и одобрени от комитета за практически насоки на обществото. Окончателният документ беше представен за преглед на European Heart Journal.
Това становище отразява становището на Европейското дружество по кардиология и е изготвено въз основа на внимателен анализ на наличните данни. Лекарите трябва да вземат предвид тези данни, когато вземат решения. Този документ обаче не замества отговорността на лекаря, който трябва да вземе решение в конкретна ситуация, след като обсъди всички въпроси с пациента и, ако е необходимо, с неговите роднини или настойници.
Фармакология
Определение
АСЕ инхибиторите конкурентно инхибират ангиотензин-конвертиращия ензим. ACE е неспецифичен ензим, който участва в метаболизма на много малки пептиди, по-специално, той превръща неактивния октапептид ангиотензин I в ангиотензин II. В допълнение, АСЕ инхибиторите конкурентно инхибират кининазата, ензим, който катализира разрушаването на брадикинин и други пептиди, които имат мощни вазодилататорни свойства. Основните ефекти на ангиотензин II са изброени в табл. 1.
Класификация на АСЕ инхибиторите
АСЕ инхибиторите се разделят на три категории в зависимост от естеството на групата, която се свързва с цинковия атом в молекулата на АСЕ – сулфхидрилна, карбоксилна или фосфонилна (Таблица 2).
Фармакокинетика
Абсорбцията на различни АСЕ инхибитори е променлива (25-75%). Храненето не влияе върху скоростта на абсорбция или я намалява, но не променя степента на абсорбция. Някои АСЕ инхибитори са пролекарства и се превръщат в активни метаболити чрез хидролиза в черния дроб или стомашно-чревния тракт. Концентрациите на лекарствата в плазмата достигат пик 1-4 часа след приложението. Пролекарствата са по-липофилни и проникват по-добре в целевите тъкани след превръщане в активни метаболити.
Повечето АСЕ инхибитори и техните метаболити се елиминират основно чрез бъбреците, докато фозиноприл, зофеноприл, трандолаприл и спираприл имат два пътя на елиминиране (черен дроб и бъбрек). Каптоприл се елиминира бързо от организма, което определя кратката продължителност на действието му (по-малко от 6 часа). В същото време рамиприлат (активният метаболит на рамиприл) и особено трандолаприлат се елиминират по-бавно от другите АСЕ инхибитори (Таблица 2).
При пациенти със застойна сърдечна недостатъчност намалената абсорбция и биотрансформация може да забави началото на действието на АСЕ инхибиторите. Поради влошаване на бъбречната перфузия, бъбречният клирънс може да намалее, което води до увеличаване на максималните концентрации на лекарствата в плазмата и продължителността на тяхното действие. В тази връзка, ако бъбречната функция е нарушена (креатининов клирънс под ≤30 ml/min), е показано намаляване на дозата. Фозиноприл, спираприл, трандолаприл и зофеноприл се екскретират както в урината, така и в жлъчката, така че техният клирънс не се променя значително с влошаване на бъбречната функция (Таблица 2).
Механизъм на действие
АСЕ инхибиторите конкурентно блокират превръщането на ангиотензин I в ангиотензин II и намаляват нивата му в кръвта и тъканите. В допълнение, те намаляват секрецията на алдостерон и вазопресин и активността на симпатиковата нервна система, а също така потискат трофичните ефекти на ангиотензин II. Въпреки това, лекарствата от тази група не инхибират действието на ангиотензин II, което се медиира от AT1 и AT2 рецепторите, и не взаимодействат директно с други компоненти на ренинангиотензиновата система. АСЕ инхибиторите също инхибират кининаза II и повишават нивата на брадикинин, който стимулира В2 рецепторите и причинява освобождаването на азотен оксид (NO) и вазоактивни простагландини (простациклин и простагландин Е2).
При продължително лечение намаляването на плазмените нива на ACE изглежда е по-малко важно. В тази ситуация фармакологичните ефекти на АСЕ инхибиторите са до голяма степен свързани с потискането на АСЕ в различни тъкани (съдове, бъбреци, сърце).
Таблица 1. Ефекти на ангиотензин II
Съдове | Вазоконстрикция Стимулира освобождаването на норепинефрин, алдостерон, вазопресин и ендотелин-1 |
сърце | Инотропни и хронотропни ефекти Стесняване на коронарните артерии |
Надбъбречните жлези | Секреция на алдостерон и адреналин |
мозък | Секреция на вазопресин Секреция на вещество P, LHRH и ACTH Стимулиране на центъра за жажда Активиране на симпатиковата нервна система |
Бъбреци | Вазоконстрикция (главно на еферентната артериола) Намаляване на мезангиалните клетки Повишена реабсорбция на натрий в проксималните бъбречни тубули Повишена екскреция на калций в дисталните нефрони Намалена секреция на ренин |
Тромбоцити | Стимулиране на адхезията и агрегацията на тромбоцитите |
Ендотелни клетки | Инактивиране на NO (потискане на ендотелната NO синтаза) Експресия на ендотелни рецептори за окислен LDL (LOX-1) |
Симпатична дейност | Повишено предаване на импулси в периферните норадренергични окончания Освобождаване на катехоламини от надбъбречната медула |
Фибринолиза | Повишена експресия на PAI-1 и 2 |
Възпаление | Активиране и миграция на макрофаги Повишена експресия на адхезионни молекули (VCAM-1, ICAM-1, P-селектин), хемотаксични протеини (MCP-1) и цитокини (IL-6) |
Трофични ефекти | Хипертрофия на сърдечните миоцити Стимулиране на миграцията, пролиферацията и хипертрофията на съдовите гладкомускулни клетки Стимулиране на протоонкогени (fos, myc, jun) и MAPKs (ERKs, JNK) Повишено производство на растежни фактори (PDGF, bFGF, IGF-1, TGFb1) Повишен синтез на протеини на извънклетъчния матрикс (фибронектин, колаген тип I и III, ламинин-b1 и b2) и металопротеинази |
атеросклероза | Стимулиране на NAD/NADP оксидазната активност и производството на супероксидни аниони, липидна пероксидация |
АСЕ инхибиторите имат същия механизъм на действие, така че техните ефекти са общи за целия клас от тези лекарства. Въпреки това, АСЕ инхибиторите се различават значително по своя тъканен АСЕ афинитет и фармакокинетични свойства, което може да доведе до значителни разлики в техните тъканни концентрации и клинични ефекти. Клиничното значение на тези разлики обаче не е установено. Всъщност можем да предположим, че всички съвременни АСЕ инхибитори имат еднакъв антихипертензивен ефект. Следователно изборът на лекарство и доза трябва да се основава на резултатите от клинични проучвания, в които е доказана ползата от конкретен АСЕ инхибитор.
Таблица 2. Фармакологични свойства на различни АСЕ инхибитори
Лекарство | Период полуживот (з) |
Екскреция чрез бъбреците (%) |
Стандартен дневна доза (мг) |
Доза (mg) при бъбречна недостатъчност (креатининов клирънс 10-30 ml/min) |
Съдържащи сулфхидрилна група | ||||
Беназеприл* | 11 | 85 | 2,5-10 два пъти | 2,5-10 два пъти |
Каптоприл | 2 | 95 | 25-100 три пъти | 6.25-1 2.5 три пъти |
зофеноприл* | 4,5 | 60** | 7,5-30 два пъти | 7,5-30 два пъти |
Съдържащи карбоксилна група | ||||
Цилазаприл | 10 | 80 | 1,5-2,5 веднъж | 0,5-2,5 наведнъж |
Еналаприл* | 11 | 88 | 2,5-20 два пъти | 2,5-20 два пъти |
Лизиноприл* | 12 | 70 | 2,5-10 веднъж | 2,5-5 веднъж |
периндоприл* | >24 | 75 | 4-8 веднъж | 2 веднъж |
квинаприл* | 2-4 | 75 | 10-40 наведнъж | 2,5-5 веднъж |
Рамиприл* Спираприл | 8-14 1,6 | 85 50** | 2,5-10 веднъж 3-6 веднъж | 1,25-5 веднъж 3-6 веднъж |
Трандолаприл | 16-24 | 15** | 1-1 веднъж | 0,5-1 веднъж |
Съдържащи фосфинилова група | ||||
Фозиноприл* | 12 | 50** | 10-40 наведнъж | 10-40 наведнъж |
** До голяма степен се екскретира от черния дроб
Ефекти на АСЕ инхибиторите
Хемодинамични ефекти
АСЕ инхибиторите намаляват общото периферно съдово съпротивление, повишават натриурезата, но причиняват малки промени в сърдечната честота. Тези ефекти се дължат отчасти на инхибиране на тъканния ACE и блокада на образуването на ангиотензин II в определени прицелни тъкани.
При пациенти с нормално и повишено кръвно налягане, които не страдат от застойна сърдечна недостатъчност, АСЕ инхибиторите имат малък ефект върху сърдечния дебит или белодробното капилярно налягане. Когато се използва, за разлика от други вазодилататори, не се развива рефлексна тахикардия, което може да бъде следствие от промени в чувствителността на барорецепторите, стимулация на вагусния нерв и / или намаляване на активността на симпатиковата нервна система. След физическа активност или промени в позицията на тялото сърдечната честота не се влияе. АСЕ инхибиторите предизвикват регресия на сърдечната хипертрофия при пациенти с артериална хипертония и намаляват ендотелната дисфункция при пациенти с коронарна болест на сърцето и нормално кръвно налягане, артериална хипертония, захарен диабет тип 2 и сърдечна недостатъчност. Подобрената ендотелна функция е свързана с намалена вазоконстрикция и повишено производство на NO с повишени нива на брадикинин.
При пациенти със застойна сърдечна недостатъчност АСЕ инхибиторите разширяват вените и артериите. При венодилатация капацитетът на периферното съдово легло се увеличава, налягането в дясното предсърдие и белодробната артерия, клиновото налягане в белодробните капиляри, обемът и налягането на пълнене на лявата камера намаляват, което води до бързо намаляване на стагнацията на кръвта в белите дробове. В резултат на артериалната дилатация периферното съдово съпротивление намалява и сърдечният дебит се увеличава. АСЕ инхибиторите подобряват релаксацията и съгласуваността на сърцето, а продължителното им приложение води до намаляване на левокамерната хипертрофия и кръвното налягане при пациенти с артериална хипертония.
Неврохуморални ефекти
Краткосрочната терапия с ACE инхибитор е придружена от намаляване на нивата на ангиотензин II и алдостерон и повишаване на производството на ренин и концентрациите на ангиотензин I. Ангиотензин II повишава симпатиковия тонус в централната нервна система и периферията и стимулира секрецията на катехоламини в надбъбречната медула, така че АСЕ инхибиторите намаляват плазмените нива на епинефрин, норепинефрин и вазопресин.
В допълнение, повишените нива на ангиотензин I могат да доведат до повишено производство на брадикинин, който има вазодилататорни свойства, и повишен синтез на ангиотензин II от алтернативни ензими, като химаза. При продължително лечение нивата на ангиотензин II и алдостерон могат да се върнат към изходните стойности поради активиране на алтернативни пътища (феномен на бягство от алдостерон). Секрецията на алдостерон се поддържа от стероидогенни фактори като хиперкалиемия, хипермагнезиемия и адренокортикотропен хормон. От друга страна, АСЕ инхибиторите повишават нивата на кинини, простациклин и NO, което може частично да обясни техните вазодилататорни, антитромботични и антипролиферативни ефекти.
Антипролиферативни ефекти
АСЕ инхибиторите имат и антипролиферативен ефект (намаляват хипертрофията на съдовата стена и миокарда и пролиферацията на екстрацелуларния матрикс) и потискат ремоделирането на лявата камера след миокарден инфаркт. Последният ефект е свързан с намаляване на вентрикуларното преднатоварване/следнатоварване, блокиране на пролиферативните ефекти на ангиотензин II, намаляване на активността на симпатиковата нервна система и инхибиране на действието на алдостерона, което причинява сърдечна хипертрофия и интерстициална и периваскуларна фиброза . При хипертрофия на миокарда АСЕ инхибиторите водят до намаляване на теглото на сърцето и подобряват неговата диастолна функция. Лекарствата от тази група предотвратяват апоптозата на сърдечните миоцити, когато сърцето е претоварено с натиск.
Ефекти върху бъбреците
АСЕ инхибиторите намаляват бъбречното съдово съпротивление, увеличават бъбречния кръвоток и увеличават екскрецията на натриеви и водни йони. В същото време скоростта на гломерулна филтрация (GFR) не се променя или леко намалява, така че филтрационната фракция намалява. Този ефект е свързан с преференциална дилатация на постгломерулните еферентни артериоли, което води до намаляване на хидростатичното налягане в гломерулните капиляри и GFR. Увеличаването на натриурезата се дължи на подобрена бъбречна хемодинамика, намалена секреция на алдостерон и брадикинин, които имат директен ефект върху тубулите, и потискане на директните бъбречни ефекти на ангиотензин II. АСЕ инхибиторите предотвратяват увеличаването на микроалбуминурията и появата на явна протеинурия, забавят прогресията на бъбречната недостатъчност при пациенти с различни недиабетни нефропатии и предотвратяват или забавят прогресията на нефропатията при пациенти със захарен диабет тип 1.
Други ефекти
Ренинангиотензиновата система играе важна роля в развитието и прогресията на атеросклерозата. При експерименти с животни АСЕ инхибиторите забавят атерогенезата. Антиатерогенните свойства на лекарствата от тази група могат да бъдат свързани с блокада на образуването на ангиотензин II, повишени нива на брадикинин и NO, което води до потискане на миграцията и пролиферацията на съдови гладкомускулни клетки, таксис и активиране на възпалителни клетки, намаляване на оксидативния стрес и подобряване на ендотелната функция. В проучванията SAVE (The Survival And Ventricular Enlargement) и SOLVD (Studies Of Left Ventricular Dysfunction), както и в мета-анализ на клинични изпитвания, е показано, че АСЕ инхибиторите намаляват с 20-25% риска от развитие на нестабилна стенокардия и рецидивиращ миокарден инфаркт при пациенти с левокамерна дисфункция и застойна сърдечна недостатъчност. В проучването HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) терапията с рамиприл води до намаляване на заболеваемостта и смъртността при пациенти с риск от атеротромботични сърдечно-съдови усложнения. Проучването SECURE, което е част от HOPE, изследва ефекта на рамиприл и витамин Е върху състоянието на каротидните артерии чрез ултразвуков метод. Доказано е, че дългосрочната терапия с АСЕ инхибитори забавя прогресията на каротидната атеросклероза при пациенти със съдово заболяване или захарен диабет, които нямат сърдечна недостатъчност или левокамерна дисфункция.
Ефект върху фибринолитичната система
АСЕ инхибиторите модулират баланса на фибринолитичната система, като намаляват образуването на ангиотензин II, който стимулира синтеза на инхибитора на плазминогенния активатор тип 1 (PAM), и повишават нивата на брадикинин, който стимулира тъканния плазминогенен активатор. По този начин АСЕ инхибиторите намаляват концентрацията на PAI-1 и моларното съотношение на неговото ниво към съдържанието на тъканния плазминогенен активатор.
В допълнение, АСЕ инхибиторите блокират тромбоцитната агрегация, причинена от ангиотензин II, тъй като увеличават производството на NO и простациклин.
Странични ефекти
АСЕ инхибиторите се понасят добре от повечето пациенти, въпреки че могат да причинят различни нежелани реакции.
Артериална хипотония. Клинично очевидна артериална хипотония може да се развие поради елиминирането на вазоконстрикторния ефект на ангиотензин II, особено след приемане на първата доза АСЕ инхибитор, особено при пациенти с висока активност на плазмения ренин (например по време на лечение с високи дози диуретици или конгестивен сърдечна недостатъчност).
Сухата кашлица се развива при 5-10% от пациентите. Не винаги е лесно да се разграничи от кашлица, свързана със стагнация на кръвта в белите дробове или съпътстващи заболявания, например дихателната система. Причината за кашлица по време на лечение с АСЕ инхибитори не е установена, но може да е следствие от повишени нива на брадикинин и/или вещество Р в белодробната тъкан. Кашлицата не зависи от дозата, по-често се среща при жени и представители на монголоидната раса, развива се от 1 седмица до няколко месеца след началото на лечението и понякога принуждава да спрете лечението. Някои пациенти понасят лечението с АСЕ инхибитори, възобновено след известно прекъсване. След спиране на терапията кашлицата обикновено изчезва в рамките на 3-5 дни. АСЕ инхибиторите не се различават по способността си да предизвикват кашлица.
Хиперкалиемия, свързана с намалена секреция на алдостерон, рядко се среща при пациенти с нормална бъбречна функция, но се среща доста често при пациенти със застойна сърдечна недостатъчност и възрастни хора. Честотата на хиперкалиемия се увеличава при пациенти с бъбречна недостатъчност и захарен диабет, пациенти, приемащи калиеви добавки или калий-съхраняващи диуретици, хепарин или нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС).
Остра бъбречна недостатъчност. АСЕ инхибиторите могат да причинят повишаване на нивата на урейния азот и креатинина в кръвта. При повечето пациенти концентрацията на креатинин остава стабилна или намалява до изходните стойности, докато терапията продължава. Остра бъбречна недостатъчност често се развива по време на лечение с диуретици във високи дози, при наличие на хипонатриемия, двустранна стеноза на бъбречната артерия, стеноза на преобладаващата бъбречна артерия, един бъбрек и след бъбречна трансплантация. При тези състояния се повишават секрецията на ренин и нивата на ангиотензин II, което предизвиква селективно свиване на гломерулната еферентна артериола и поддържа GFR. АСЕ инхибиторите намаляват нивото на ангиотензин II, разширяват еферентните артериоли и намаляват гломерулната филтрация, което води до повишаване на нивата на креатинин. Рискът от остра бъбречна недостатъчност по време на лечение с АСЕ инхибитори е особено висок при пациенти в старческа възраст със застойна сърдечна недостатъчност. След спиране на АСЕ инхибиторите, бъбречната функция се възстановява при почти всички пациенти.
протеинурия. АСЕ инхибиторите могат да причинят протеинурия. Наличието му обаче не е противопоказание за употребата на лекарства от тази група, тъй като те имат нефропротективен ефект при бъбречни заболявания, придружени от протеинурия (например диабетна нефропатия).
Ангиоедемът е рядък страничен ефект, но може да бъде животозастрашаващ. Симптомите му варират от леки стомашно-чревни смущения (гадене, повръщане, диария, колики) до тежък задух, свързан с оток на ларинкса и смърт. Ангиоедемът се появява по-често през първия месец от лечението и при афроамериканци. Проявите изчезват в рамките на няколко часа след спиране на АСЕ инхибитора. Счита се, че причината за ангиоедема е натрупването на брадикинин и неговия метаболит дезаргинин брадикинин и инхибирането на комплемент естеразния инактиватор-1.
Тератогенен ефект. Употребата на АСЕ инхибитори през втория и третия триместър на бременността може да причини развитие на дефекти в плода (олигохидроамнион, белодробна хипоплазия, вътрематочно забавяне на растежа, бъбречни дефекти, анурия и неонатална смърт).
Други нежелани реакции, които не са свързани с ACE блокадата, включват загуба на вкус и други нарушения на вкуса (особено при по-възрастни хора), неутропения и макулопапулозен обрив. Неутропенията е рядка. По-често се наблюдава при пациенти с бъбречни заболявания и васкулит.
Противопоказания
Анамнеза за ангиоедем, алергии и двустранна стеноза на бъбречната артерия са абсолютни противопоказания за употребата на АСЕ инхибитори. Въпреки че лекарствата от тази група могат да се използват при жени в репродуктивна възраст, те трябва да бъдат незабавно прекратени в случай на бременност, включително предполагаема бременност. Ниско кръвно налягане (систолично под 90 mm Hg) по време на лечение с АСЕ инхибитори е приемливо, ако няма симптоми на хипотония. Терапията с АСЕ инхибитор трябва да се прекрати, ако нивото на калий се повиши с повече от 6,0 mmol/L или нивото на креатинина се повиши с повече от 50%, или повече от 3 mg/dL (256 mmol/L). Умерена бъбречна недостатъчност (серумен креатинин не повече от 3 mg/dl или 265 mmol/l), лека хиперкалиемия (<6.0 ммоль/л) и пониженное АД (снижение систолического АДдо 90 мм рт. ст.) не являются противопоказаниями к лечению ингибиторами АПФ, однако в таких случаях проводить его следует под контролем функции почек. Риск развития гипотонии и дисфункции почек повышается при увеличении дозы у пожилых больных и пациентов с тяжелой застойной сердечной недостаточностью, при лечении диуретиками в высоких дозах, дисфункции почек или гипонатриемии. Ингибиторы АПФ, как и другие вазодилататоры, не следует назначать больным с динамической обструкцией выносящего тракта левого желудочка .
Взаимодействие с други лекарства
Антиацидите намаляват бионаличността на АСЕ инхибиторите. НСПВС могат да намалят вазодилататорните ефекти на лекарствата от тази група. Калий-съхраняващи диуретици, калиеви добавки и заместители на солта, богати на калий, могат да допринесат за развитието на хиперкалиемия по време на лечение с АСЕ инхибитори, така че такива комбинации трябва да се избягват. Въпреки това, комбинацията от АСЕ инхибитор със спиронолактон може да бъде полезна, въпреки че трябва да се използва под строго наблюдение. Ако има значително повишаване на нивата на урея или креатинин, препоръчително е да се преустановят нефротоксичните лекарства (напр. НСПВС, циклоспорин). АСЕ инхибиторите могат да причинят повишаване на плазмените нива на дигоксин и литий. Пациентите, получаващи диуретици, са особено чувствителни към вазодилатиращите ефекти на АСЕ инхибиторите. В някои проучвания, съпътстващата терапия със салицилати намалява ефективността на АСЕ инхибиторите при пациенти със застойна сърдечна недостатъчност. Въпреки това, мета-анализ на резултатите от лечението при повече от 20 000 пациенти не откри доказателства за отслабване на благоприятния ефект на АСЕ инхибиторите при едновременна употреба на аспирин.
Дозиране
Дозата на АСЕ инхибитора се избира, като се вземат предвид клиничната ситуация и индивидуалния отговор на лечението. В табл Таблица 2 показва средните дневни дози на различни лекарства, а табл. 4 показва началната и целевата доза при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност.
Показания за употреба на АСЕ инхибитори
- Всички пациенти със сърдечна недостатъчност и асимптоматична левокамерна дисфункция.
- Няма противопоказания (анамнеза за ангиоедем, бременност, двустранна стеноза на бъбречната артерия) СЪС
- внимавайте
- Тежко бъбречно увреждане (креатинин >2,5 mg/dL или >221 µmol/L)
- Хиперкалиемия (K > 5,0 mmol/l)
- Артериална хипотония (понижаване на систолното кръвно налягане под 90 mm Hg), придружена от симптоми
- Взаимодействие с други лекарства: калиеви добавки, калий-съхраняващи диуретици (включително спиронолактон), висококалиеви заместители на солта, НСПВС, ангиотензин II рецепторни блокери
Какво да обещаем на болните?
- Основната цел на терапията е предотвратяване на смърт и хоспитализация. Функционалната класа и капацитетът за упражнения може да не се подобрят
Кога да започнем лечението?
- Веднага след поставяне на диагнозата и изключване на противопоказанията
Дози АСЕ инхибитори
- Започнете лечението с ниска доза
- Удвояване на дозата на всеки 2 седмици (възможно е ускорено титриране на дозата при пациенти с асимптоматична левокамерна дисфункция, лека сърдечна недостатъчност, артериална хипертония и хоспитализирани пациенти)
- Дозата трябва да се увеличи до целевата или максимално поносимата
Мониторинг
- Клинично състояние, кръвно налягане редовно при титриране
- Бъбречна функция: нива на креатинин и серумен калий
- Информирайте пациента за ползите от лечението
- Насърчете го да съобщава за нежелани събития (замаяност, симптоми на хипотония, кашлица)
Разрешаване на проблем
Артериална хипотония- Оценете целесъобразността от продължаване на употребата на други лекарства, които понижават кръвното налягане (нитрати, калциеви антагонисти, други вазодилататори)
- Ако няма задържане на течности, обсъдете възможността за намаляване на дозите или спиране на диуретиците
- Намалете дозата
- Изключете други причини за кашлица (белодробни и бронхиални заболявания, белодробен оток)
- Ако кашлицата е много неприятна и се появи отново след временно спиране и възобновяване на АСЕ инхибитор, помислете за предписване на ангиотензин II рецепторен блокер
- В началото на лечението може да има леко повишаване на нивата на креатинин (в рамките на<3 мг/дл, или 266 мкмоль/л) и калия (<6 ммоль/л). Если эти изменения небольшие и не сопровождаются симптомами, то какиелибо действия не требуются. Продолжить наблюдение
- Обсъдете възможността за спиране на нефротоксични лекарства (НСПВС), калиеви добавки и калий-съхраняващи диуретици. Ако няма признаци на застой на кръвта, намалете дозата на диуретиците
- Ако нивата на креатинин/калий останат високи, намалете дозата на АСЕ инхибитора наполовина. Повторете нивата на креатинин и калий. Насочете пациента за консултация със специалист
Клинична ефективност и практическо приложение
АСЕ инхибиторите са ефективни при много сърдечно-съдови заболявания, включително хронична сърдечна недостатъчност, асимптоматична левокамерна дисфункция, остър миокарден инфаркт, артериална хипертония и при пациенти с висок сърдечно-съдов риск. Терапията е особено полезна при тези пациенти със захарен диабет. Терапията с АСЕ инхибитори трябва да се проследява чрез кръвно налягане, бъбречна функция и нива на серумния калий и трябва да започне с ниска доза, последвана от постепенно повишаване, особено при пациенти с артериална хипотония или сърдечна недостатъчност.
Сърдечна недостатъчност
При липса на противопоказания, АСЕ инхибиторите се използват като средства от първа линия при пациенти с ниска систолна функция на лявата камера (фракция на изтласкване под 40-45%), със или без клинични признаци на сърдечна недостатъчност (Клас I, Ниво на доказателство А ) (Таблица 3) . Благоприятните ефекти на АСЕ инхибиторите включват намаляване на смъртността, нивата на повторна хоспитализация и прогресията на сърдечната недостатъчност, наблюдавани при мъже и жени, чернокожи и бели и пациенти с и без диабет, въпреки че ползите от лечението са по-малки при жените. Дозите на АСЕ инхибиторите не трябва да се титрират въз основа на симптоматичния ефект, а трябва да се повишат до таргетни дози, чиято ефективност е потвърдена в големи контролирани проучвания при пациенти със сърдечна недостатъчност и левокамерна дисфункция (Клас I, Ниво на доказателства A) (Таблица 4). Въпреки че целият клас АСЕ инхибитори е ефективен при сърдечна недостатъчност, не всички от тях са проучени при това състояние и не са известни адекватни дози за всички случаи.
Проучванията CONSENSUS (Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study) и SOLVD показват, че АСЕ инхибиторите увеличават преживяемостта при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност от всякаква тежест (NYHA функционални класове I-IV). При пациенти с клинични признаци на сърдечна недостатъчност както честотата на внезапна смърт, така и смъртността от прогресираща сърдечна недостатъчност са намалени. В проучването CONSENSUS пациенти с функционален клас IV са проследявани средно 188 дни. При лечение с АСЕ инхибитор (еналаприл), смъртността на 6-ия месец е значително намалена (26 срещу 44%). В проучването SOLVD пациенти с функционален клас II-III са наблюдавани средно 3,45 години. Общата смъртност е 39,7% в групата на плацебо и 35,2% в групата на проучването. Намалението на смъртността е 45 на 1000 лекувани пациенти, а броят, необходим за лечение в продължение на 1 година за предотвратяване на един смъртен случай на 3,5 години (NNT) е 22. В големи проучвания АСЕ инхибиторите намаляват честотата на хоспитализация (по каквито и да било причини и особено по отношение на прогресията на сърдечната недостатъчност). Например, в проучването SOLVD, броят на пациентите, които трябва да бъдат лекувани, за да се предотврати една хоспитализация за сърдечна недостатъчност и всички причини на 3,5 години, е съответно 4,5 и 3,0.
Проучването V-HeFT II (Vasodilator Heart Failure Trial) сравнява ефективността на еналаприл и комбинацията от хидралазин с изосорбид динитрат при мъже със сърдечна недостатъчност. След 2 години смъртността в групата на еналаприл е значително по-ниска, отколкото в групата на хидралазин/изосорбид динитрат (съответно 18 и 25%). Намаляването на смъртността в групата на еналаприл е свързано с намаляване на честотата на внезапна смърт. Този благоприятен ефект е по-голям при пациенти с по-леки симптоми (функционални класове I или II). В същото време консумацията на кислород при максимално натоварване се увеличава само по време на лечение с хидралазин и изосорбид динитрат.
Проучването AIRE (Acute Infarction Ramipril Efficacy) изследва ефективността на рамиприл при пациенти със сърдечна недостатъчност след скорошен миокарден инфаркт (МИ). Значително намаляване на смъртността се наблюдава скоро след началото на лечението.
Като цяло има сериозни доказателства, че АСЕ инхибиторите подобряват преживяемостта, предотвратяват прогресията на сърдечната недостатъчност и подобряват качеството на живот, въпреки че намаляването на функционалния клас не е доказано във всички проучвания. В повечето плацебо-контролирани проучвания терапията с ACE инхибитор е свързана с повишаване на капацитета за физическо натоварване и намаляване на симптомите на сърдечна недостатъчност, но този ефект не винаги се наблюдава. Това предполага, че благоприятният ефект от дългосрочната терапия с АСЕ инхибитори при сърдечна недостатъчност може да не е свързан с механизми, които осигуряват контрол на симптомите и повишен капацитет за упражнения.
Целева доза
В изброените проучвания АСЕ инхибиторите са използвани във високи дози (Таблица 4), въпреки че те варират значително между пациентите. Трябва да се подчертае, че схемата за използване на АСЕ инхибитори в клиничната практика трябва да съответства на тази в големи клинични проучвания. Голямото проучване ATLAS (Assessment of Treatment with Lisinopril And Survival) сравнява резултатите от лечението с ACE инхибитор при ниски и високи дози при пациенти с функционални класове II-IV по NYHA. Общата смъртност не се различава между групите, но честотата на съставната крайна точка (смърт по каквато и да е причина и хоспитализация по каквато и да е причина) е била значително по-ниска при пациентите, получаващи висока доза лекарство, както и общият брой на хоспитализациите (24% намаление). Поради тази причина високите таргетни дози на АСЕ инхибиторите, използвани в основните клинични изпитвания, също се препоръчват за рутинна клинична практика, въпреки че увеличаването на дозата от умерени до високи дози е вероятно да осигури малка полза.
В рандомизираното проучване NETWORK пациенти с функционален клас II-IV сърдечна недостатъчност са получавали enalapril в дози от 2,5 mg два пъти дневно, 5 mg два пъти дневно или 10 mg два пъти дневно. След 24 седмици не е имало връзка между дозата на лекарството и клиничните резултати от лечението. Смъртността в 3-те групи е съответно 4.2, 3.3 и 2.9% (разликата не е значима). Честотата на комбинираната крайна точка (смърт, хоспитализация или прогресия, свързана със сърдечна недостатъчност) също е сходна (съответно 1 2,3%, 1 2,9% и 14,7%).
В проучванията ATLAS и NETWORK няма разлики в честотата на крайните точки между лечението с АСЕ инхибитори в средни и високи дози. Следователно клиницистите трябва да се опитат да увеличат дозите на АСЕ инхибиторите до таргетни нива, за които е доказано, че са ефективни в подходящи клинични проучвания (ако се понасят добре). Практическите препоръки за употребата на АСЕ инхибитори при сърдечна недостатъчност са дадени в табл. 4 .
Сравнение на АСЕ инхибитори с ангиотензин II рецепторни блокери
Няколко проучвания сравняват клиничната ефективност на АСЕ инхибиторите и ангиотензин II рецепторните блокери. При повечето от тях рецепторните блокери нямат предимство пред АСЕ инхибиторите. Проучването ELITE-2 включва 3152 пациенти с хронична сърдечна недостатъчност. За средно 555 дни смъртността е била сравнима в групите на лосартан и каптоприл (съответно 11,7 и 10,4%). Проучването OPTIMAAL (Optimal Trial in Myocardial Infarction with the Angiotensin II Antagonist Losartan) рандомизира 5447 пациенти със сърдечна недостатъчност след миокарден инфаркт да получават лосартан или каптоприл. Смъртността след 2,7 години проследяване е сходна в двете групи (съответно 18 и 16%). Проучването VALIANT (валсартан при остър миокарден инфаркт) рандомизира 15 703 пациенти с миокарден инфаркт, усложнен от левокамерна систолна дисфункция и/или сърдечна недостатъчност, за да получават каптоприл, валсартан или комбинация от двете лекарства. На 24,7 месеца няма разлики в смъртността или други резултати между трите групи. За разлика от това, в проучването CHARM-added (Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity), добавянето на кандесартан към ACE инхибитор води до клинично значимо намаление на честотата на сърдечно-съдовите събития, въпреки че смъртността не се променя .
Като се има предвид липсата на разлики между АСЕ инхибиторите и ангиотензин II рецепторните блокери в проучванията, завършени до момента, АСЕ инхибиторите трябва да останат лекарства от първа линия при пациенти със сърдечна недостатъчност. Продължаващите клинични проучвания в различни подгрупи пациенти, както и при пациенти със сърдечна недостатъчност и запазена систолна функция, ще изяснят сравнителната роля на двете групи лекарства в лечението на сърдечната недостатъчност.
Голямо проучване OVERTURE (Omapatrilat Versus Enalapril Randomized Trial of Utility in Reducing Events) сравнява ефективността на АСЕ инхибитор и омапатрилат (АСЕ инхибитор и неутрална ендопептидаза) при 5570 пациенти с хронична сърдечна недостатъчност. На 14,5 месеца няма разлика в честотата на комбинираната първична крайна точка (смърт или хоспитализация поради сърдечна недостатъчност) между двете групи.
Асимптомна систолна дисфункция на лявата камера
Таблица 3. Използване на АСЕ инхибитори при сърдечна недостатъчност
Пациенти с асимптоматична левокамерна систолна дисфункция (фракция на изтласкване под 40-45%) трябва да получават АСЕ инхибитори, освен ако няма противопоказания (Клас I, Ниво на доказателства А) (Таблица 3). Едно голямо проучване (превантивното рамо на SOLVD) рандомизира пациенти с ниска левокамерна фракция на изтласкване (≤0,35) и без клинични признаци на сърдечна недостатъчност. Изписаха им плацебо или еналаприл. Повечето пациенти са страдали от коронарна болест на сърцето и са претърпели МИ. След средно 3,12 години терапията с ACE инхибитори намалява риска от смърт или хоспитализация поради нова или влошаваща се сърдечна недостатъчност от 24,5% на 20,6%. Намаляването на броя на хоспитализациите поради прогресия на сърдечната недостатъчност е приблизително 70 случая на 1000 лекувани пациенти (NNT за 3 години е 14). Рискът от развитие на сърдечна недостатъчност намалява от 38,6 на 29,8%, а средното време до появата на симптомите на сърдечна недостатъчност се увеличава от 8,3 месеца в групата на плацебо до 22,3 месеца в групата на проучването. Няма намаление на общата смъртност или хоспитализация по каквато и да е причина при лечение с АСЕ инхибитор. Въпреки това, наскоро Jong et al. които продължават проучването SOLVD-P, съобщават за значително намаляване на смъртността (50,9 срещу 56,4%) за 11,3 години при пациентите в групата на проучването. Интересен е фактът, че enalapril значително намалява честотата на захарен диабет при пациенти с левокамерна дисфункция, особено при наличие на нарушена гликемия на гладно.
Ефективността на АСЕ инхибиторите при пациенти с левокамерна дисфункция след миокарден инфаркт е изследвана в две големи проучвания – SAVE (Survival And Ventricular Enlargement) и TRACE (Trandolapril Cardiac Evaluation). Лечението с каптоприл и трандолаприл е довело до намаляване на смъртността и честотата на обратно приемане.
Диастолна сърдечна недостатъчност
Лечението на диастолната сърдечна недостатъчност остава спорно, главно поради липса на изследвания. АСЕ инхибиторите могат да подобрят сърдечната релаксация и съответствието, а също така да потиснат неврохуморалната активация и да причинят регресия на левокамерната хипертрофия при продължително лечение. Съответно, АСЕ инхибиторите се препоръчват за лечение на сърдечна недостатъчност при пациенти със запазена левокамерна систолна функция (клас Ра, ниво на доказателства С) (Таблица 3).
Алтернатива вероятно са блокерите на рецепторите на ангиотензин II, както се вижда от ефективността на кандесартан в тази проба, демонстрирана в CHARM-съхраненото проучване. Във всеки случай, ролята на различните лечения за диастолна сърдечна недостатъчност изисква допълнително проучване.
Остър миокарден инфаркт
Пероралната употреба на АСЕ инхибитори в рамките на 36 часа след остър миокарден инфаркт е от полза (клас Ha, ниво на доказателства A), особено при наличие на инфаркт на предната стена на лявата камера, намалена фракция на изтласкване и лека до умерена сърдечна недостатъчност (клас I, ниво на доказателство А) (Таблица 5) . След остър миокарден инфаркт, пациенти с клинични признаци на сърдечна недостатъчност или асимптоматична левокамерна дисфункция трябва да получават продължителна терапия с АСЕ инхибитори (Клас I, Ниво на доказателства А). Терапията е показана и при пациенти с висок риск и пациенти със захарен диабет (Клас I, Ниво на доказателство A) (Таблица 5). Ползата от АСЕ инхибиторите след остър МИ изглежда е най-голяма при пациенти с диабет.
Таблица 5. Приложение на АСЕ инхибитори при миокарден инфаркт
В зависимост от времето на прилагане на АСЕ инхибитора след остър МИ, големите проучвания могат да бъдат разделени на 2 групи (ранна и късна интервенция). Няколко краткосрочни проучвания, които предполагат ранно започване на ACE инхибитори, включват всеки пациент с остър инфаркт на миокарда: CONSENSUS-2 (2-ро съвместно ново скандинавско проучване за оцеляване на Enalapril), ISIS 4 (4-то международно проучване за оцеляване при инфаркт), GISSI-3 (3-то проучване на Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravivenza), CCS-1 (Първото китайско кардиологично изследване). Други рандомизирани проучвания, напротив, включват пациенти с висок риск и лечението е започнато по-късно и е продължило за по-дълъг период: SAVE (оцеляване и вентрикуларно разширяване), AIRE (ефикасност на рамиприл при остър инфаркт) и TRACE (оценка на Trandolapril Cardiac Evaluation). Тези проучвания включват пациенти с клинични признаци на сърдечна недостатъчност (AIRE) или левокамерна систолна дисфункция (SAVE, TRACE). И в двата вида проучвания е доказано, че АСЕ инхибиторите намаляват смъртността след остър миокарден инфаркт.
Предписване на АСЕ инхибитори в ранните стадии след инфаркт на миокарда (<24-36 ч) оказывало небольшое влияние на смертность, что, вероятно, отражало более низкий сердечно-сосудистый риску пациентов, включенных в эти исследования, и короткую продолжительность лечения. Клиническая значимость достигнутого эффекта была спорной, что позволяет подвергнуть сомнению целесообразность применения ингибиторов АПФ у пациентов группы низкого риска.
В проучването ISIS 4 каптоприл или плацебо е приложено на 58 050 пациенти средно 8 часа след появата на симптомите на остър миокарден инфаркт. На 5-та седмица смъртността е леко, но значително по-ниска в групата на каптоприл (съответно 7,2 и 7,7%). Абсолютната разлика е 4,9 смъртни случая на 1000 пациенти за 1 месец. Благоприятният ефект на лекарството се запазва най-малко 1 година (разлика от 5,4 смъртни случая на 1000 пациенти). След 1 месец разликата е малка и статистически незначима. Абсолютната полза от лечението е по-голяма при някои високорискови подгрупи, като пациенти с анамнеза за миокарден инфаркт (разлика от 18 смъртни случая на 1000 пациенти), пациенти с клинични данни за сърдечна недостатъчност (разлика от 14 смъртни случая на 1000 пациенти) и инфаркт на предната стена на лявата камера. Обратно, при пациенти с друга локализация на инфаркта не е установена полза от терапията с каптоприл. Степента на рецидивиращ инфаркт на миокарда, постинфарктна стенокардия, кардиогенен шок и инсулт са сходни в двете групи. Терапията с каптоприл е придружена от повишаване на честотата на артериална хипотония, което налага прекратяване на лечението (съответно 10,3 и 4,8%).
Проучването GISSI-3 включва 19 394 пациенти, на които е назначен лизиноприл или плацебо. След 6 седмици смъртността е по-ниска в групата на лизиноприл (съответно 6,3 и 7,1%). Тази разлика се запази след 6 месеца. Честотата на рецидивиращ миокарден инфаркт, постинфарктна стенокардия, кардиогенен шок и инсулт не се различава между групите на лизиноприл и плацебо.
Проучването CCS-1 рандомизира 13 634 пациенти с остър миокарден инфаркт да получават каптоприл или плацебо. В основната група се наблюдава тенденция към намаляване на смъртността след 35 дни (съответно 9,1 и 9,6%, разликата не е значима).
В проучването CONSENSUS-2 6090 рандомизирани пациенти са получили еналаприл или плацебо в рамките на 24 часа от острия МИ. Терапията започва с интравенозна инфузия на enalapril, след което пациентите продължават приема на лекарството през устата. След 1 и 6 месеца смъртността в двете групи не се различава значително (съответно 6,3 и 10,2% в групата на плацебо и 7,2 и 11,0% в групата на еналаприл). Артериална хипотония в ранните етапи се наблюдава при 12% от пациентите в групата на еналаприл и 3% от пациентите в групата на плацебо. Беше заключено, че терапията с enalapril, започната в рамките на 24 часа от началото на острия миокарден инфаркт, не подобрява преживяемостта през следващите 180 дни.
И накрая, проучването SMILE (Дългосрочна оценка на оцеляването на миокарден инфаркт) включва 1556 пациенти в рамките на 24 часа от началото на симптомите на остър миокарден инфаркт (те не са получили тромболиза). На пациентите се предписва зофеноприл или плацебо. Честотата на смърт или тежка сърдечна недостатъчност на 6-та седмица е значително по-ниска в групата на зофеноприл (съответно 7,1% и 10,6%). Отбелязва се и незначително намаление на смъртността, но след 1 година тя е значително по-ниска в групата на зофеноприл (10,0 и 14,1%).
Мета-анализ на резултатите от лечението с АСЕ инхибитори при повече от 100 000 пациенти с инфаркт на миокарда разкрива намаляване на смъртността в рамките на 30 дни от 7,6% в групата на плацебо до 7,1%. Разликата между групите е 5 случая на 1000 пациенти, получаващи ACE инхибитор за 4-6 седмици (NNT=200). Благоприятният ефект е по-изразен (до 10 на 1000) при високорискови групи, като пациенти със сърдечна недостатъчност или миокарден инфаркт на предната стена на лявата камера. За разлика от това, ефектът отсъства при пациенти с нисък риск, включително пациенти с МИ на долната стена, които не страдат от сърдечна недостатъчност. При пациенти със захарен диабет се наблюдава само тенденция към намаляване на смъртността. АСЕ инхибиторите също намаляват честотата на нефаталната сърдечна недостатъчност (съответно 14,6 и 15,2%), но не повлияват риска от повторен миокарден инфаркт или инсулт. Терапията с лекарства от тази група е придружена от увеличаване на честотата на персистираща хипотония (17,6 и 9,3%) и бъбречна дисфункция (1,3 и 0,6%).
Резултатите от анализа показват, че благоприятният ефект се проявява главно през първата седмица: ранното приложение на АСЕ инхибиторите спасява живота на 239 пациенти, включително 200 пациенти през първата седмица след МИ. Тези данни предполагат, че АСЕ инхибиторите могат да се използват в острата фаза на миокардния инфаркт, но само при високорискови пациенти. При употребата им трябва да се избягва интравенозно приложение на еналаприл и лечението да започне с ниска доза, която постепенно се повишава в продължение на 48 часа под наблюдение на кръвното налягане и бъбречната функция.
Късна намеса. Тези проучвания показват по-голяма полза от терапията с АСЕ инхибитор, когато се прилага на избрани високорискови пациенти по-късно (повече от 48 часа) след МИ и продължава дълго време.
Проучването SAVE включва 2230 пациенти с левокамерна фракция на изтласкване под 40%. Те са рандомизирани да получават каптоприл или плацебо за 3-16 дни след МИ. На 42-ия месец смъртността е по-ниска в групата на каптоприл (съответно 20 и 25%). В допълнение, лечението с каптоприл води до намаляване на честотата на фатални и нефатални сърдечно-съдови събития, включително сърдечна недостатъчност, хоспитализация и рецидивиращ миокарден инфаркт. Благоприятният ефект е независим от тромболитичната терапия и лечението с аспирин или β-блокери.
В проучването TRACE са включени 1749 пациенти със систолна дисфункция на лявата камера (фракция на изтласкване под 35%) със или без изявена сърдечна недостатъчност, на които е назначен трандолаприл или плацебо 3 до 7 дни след миокарден инфаркт. В продължение на 24-50 месеца смъртността е по-ниска в групата на трандолаприл (34,7% и 42,3%, съответно; p<0,001). Терапия трандолаприлом привела также к снижению риска развития внезапной смерти и тяжелой сердечной недостаточности, но не влияла на риск повторного ИМ. Проанализированы отдаленные результаты лечения спустя 6 лет после его начала . Ожидаемая продолжительность жизни составила 4,6 года в группе плацебо и 6,2 года в группе трандолаприла. Таким образом, медиана продолжительности жизни у больных, получавших трандолаприл во время исследования, увеличилась на 15,3 мес (27%) Следовательно, лечение ингибитором АПФ в критический период ассоциируется с улучшением отдаленного прогноза.
В проучването AIRE 1986 пациенти с клинични признаци на сърдечна недостатъчност след остър МИ са рандомизирани да получават рамиприл или плацебо, давани 3 до 10 дни след МИ. Пациентите са проследени най-малко 6 месеца (средно 15). Смъртността е значително намалена в групата на рамиприл (съответно 17 и 23%). Намаляването на честотата на комбинираната крайна точка (смърт, тежка/рефрактерна сърдечна недостатъчност, МИ или инсулт) също е статистически значимо. Благоприятният ефект се проявява още през първите 30 дни и е сравним при различни проби от пациенти.
Мета-анализ на проучвания, които предполагат по-късно започване на ACE инхибитори, установи намаляване на смъртността от 29,1 на 23,4% за средно 2,6 години. Разликата между групите е 57 смъртни случая на 1000 лекувани пациенти (NNT 18). Проучванията показват също, че АСЕ инхибиторите намаляват риска от сърдечна недостатъчност и честотата на хоспитализация поради сърдечна недостатъчност. При лечение с АСЕ инхибитори рискът от повторен миокарден инфаркт намалява от 13,2 на 10,8%, а рискът от хоспитализация поради сърдечна недостатъчност от 15,5 на 11,9%.
Резултатите от проучването предизвикаха противоречия относно това как АСЕ инхибиторите трябва да се използват при пациенти с МИ. Някои автори предлагат да се предписва лечение на всички пациенти и да се продължи само ако има клинични признаци на сърдечна недостатъчност или систолна дисфункция на лявата камера. Според други експерти малката полза от ранното лечение всъщност се наблюдава само при пациенти с висок риск; Съответно трябва да им се предписват АСЕ инхибитори. В този случай терапията трябва да продължи за неопределено време. Проучванията HOPE (Heart Outcomes Protection Evaluation) и EUROPA (EUROPA (EURO-pean trial за намаляване на сърдечните събития с периндоприл при стабилна коронарна артериална болест) слагат край на тези спорове, които демонстрират ползите от употребата на АСЕ инхибитори при пациенти с коронарна атеросклероза ( или пациенти с висок риск) (вижте вторична профилактика).
Артериална хипертония
АСЕ инхибиторите са показани за лечение на хипертония (Клас I, Ниво на доказателства A) (Таблица 6). Настоящите насоки препоръчват понижаване на кръвното налягане до различни нива в зависимост от рисковия профил (колкото по-висок е рискът, толкова по-ниско е целевото кръвно налягане). При пациенти с хипертония основната цел на лечението е контрол на кръвното налягане, което може да се постигне с различни лекарства, които намаляват риска от сърдечно-съдови усложнения при продължителна терапия, включително диуретици, бета-блокери, ACE инхибитори, калциеви антагонисти, и ангиотензин II рецепторни блокери. Адекватно намаляване на кръвното налягане може да се постигне само чрез комбинация от антихипертензивни лекарства. Редица големи, дългосрочни сравнителни проучвания не са открили полза за който и да е режим на лечение. Резултатите от тези проучвания трябва да се тълкуват предпазливо, тъй като на някои от тях липсва достатъчна статистическа сила. В допълнение, малките разлики в кръвното налягане по време на рандомизацията биха могли да имат значително влияние върху дългосрочните резултати и режимът на антихипертензивно лечение се променя в дългосрочен план. Като се вземат предвид резултатите от тези проучвания, както и информацията, получена от други източници (например при пациенти със сърдечна недостатъчност, MI и др.), Конкретно лекарство трябва да бъде избрано индивидуално. Следователно, АСЕ инхибиторите могат да се считат за средства от първа линия при пациенти със сърдечна недостатъчност, систолна дисфункция на лявата камера или захарен диабет, предишен инфаркт на миокарда или инсулт, както и при пациенти с висок риск от коронарна болест на сърцето, тъй като ефективността на лекарствата при тази група в тези проби е потвърдена в специални проучвания (Таблица 6).
Таблица 6. Използване на АСЕ инхибитори при артериална хипертония
В проучването STOP-2 (шведско проучване при възрастни пациенти с хипертония) 6614 пациенти на възраст 70-84 години с артериална хипертония са рандомизирани в две групи и са лекувани със стандартни антихипертензивни лекарства (атенолол, метопролол, пиндолол или хидрохлоротиазид) или нови лекарства (еналаприл, лизиноприл, фелодипин или исрадипин). Намаляването на кръвното налягане е сходно във всички групи. Честотата на първичната съставна крайна точка (фатален инсулт и МИ и други сърдечно-съдови събития) е сравнима в групите за сравнение. Също така няма разлики в честотата на друга комбинирана крайна точка (фатален и нефатален инсулт, фатален и нефатален инфаркт на миокарда, смърт от други сърдечно-съдови усложнения).
Една от второстепенните цели на проучването ABCD (Appropriate Blood Pressure Control Diabetes) е да се сравни ефективността на низолдипин и еналаприл за предотвратяване на развитието и прогресирането на диабетни усложнения за 5 години при 470 пациенти. С помощта на множествен регресионен анализ е показано, че терапията с низолдипин е свързана с по-висока честота на фатален и нефатален МИ, отколкото лечението с еналаприл, но броят на тези резултати е твърде малък, за да се направят каквито и да било заключения. Смъртността е сходна в двете групи.
Проучването CAPPP (The Captopril Prevention Project) сравнява ефектите на АСЕ инхибиторите и стандартната терапия (диуретици, β-блокери) върху сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност при 10 985 пациенти с артериална хипертония. Двете схеми не се различават по ефекта си върху риска от сърдечно-съдови усложнения (комбинация от миокарден инфаркт, инсулт и сърдечно-съдова смърт), но честотата на инсулт е по-висока в групата на captopril. В същото време честотата на диабета намалява при лечение с каптоприл. В подгрупа от пациенти със захарен диабет, АСЕ инхибиторът има предимства в превенцията на сърдечно-съдови усложнения.
Рандомизираното контролирано проучване UKPDS (The UK Prospective Diabetes Study) сравнява ефективността на АСЕ инхибитор (каптоприл) и β-блокер (атенолол) при пациенти с диабет тип 2. Каптоприлът и атенололът са еднакво ефективни за намаляване на кръвното налягане и риска от макроваскуларни усложнения, включително смъртност, но проучването вероятно е било недостатъчно. Прогресия на ретинопатията в хода на
9 години и се наблюдава развитие на албуминурия при еднакъв процент пациенти в двете групи. Честотата на хипогликемичните реакции не се различава между групите. Заключението е, че антихипертензивната терапия с каптоприл и атенолол е еднакво ефективна за предотвратяване на диабетни усложнения. Това проучване не потвърди никакви предимства или недостатъци на нито едно от двете лекарства. Може да се предположи, че самото понижаване на кръвното налягане е по-важно от избора на конкретно антихипертензивно лекарство.
В проучването PROGRESS (Проучване за защита на Perindopril срещу повторен инсулт) 6105 пациенти със и без хипертония, които са претърпели инсулт или преходна исхемична атака, са рандомизирани в две групи и са получили активна терапия (периндоприл, към който е добавен индапамид, ако е необходимо) или плацебо . Първичната крайна точка е всеки инсулт. В продължение на 4 години активната терапия доведе до намаляване на честотата на инсулт (съответно 10% и 14%) и риска от всякакви съдови усложнения. Намаляването на риска от инсулт е сравнимо при пациенти с високо и нормално кръвно налягане. Комбинираната терапия с периндоприл и индапамид води до по-изразено понижение на кръвното налягане и сърдечно-съдовия риск (43%), отколкото монотерапията с периндоприл. Последното обаче е свързано и с клинично значимо намаляване на риска от инсулт.
Мета-анализ на 4 плацебо-контролирани проучвания на АСЕ инхибитори (12 124 пациенти, предимно с коронарна болест на сърцето) открива намаляване на риска от инсулт с 30%, коронарна болест на сърцето с 20% и големи сърдечно-съдови изходи с 21%. Резултатите от антихипертензивната терапия с различна интензивност и употребата на антихипертензивни лекарства от различни класове са по-малко убедителни. При сравняване на схеми на лечение с АСЕ инхибитори или диуретици/β-блокери, няма разлика в честотата на крайните точки. Само 2 проучвания директно сравняват режими, базирани на АСЕ инхибитори и калциеви антагонисти (STOP-2 и ABCD). При комбиниране на резултатите от проучванията е отбелязано намаляване на риска от коронарна болест на сърцето при пациенти, получаващи ACE инхибитори, но честотата на инсулт, сърдечно-съдова и обща смъртност не се различава значително между групите за сравнение. При анализиране на честотата на сърдечна недостатъчност е установена тенденция за намаляване на риска от нейното развитие с употребата на АСЕ инхибитори.
Друг мета-анализ включва 9 рандомизирани проучвания, които сравняват „по-стари“ лекарства (диуретици и β-блокери), калциеви антагонисти и АСЕ инхибитори при 62 605 пациенти с артериална хипертония. Процентите на резултатите не се различават между групите.
Проучването ANBP-2 (Australian national blood pressure study) изследва резултатите от лечението на 6083 пациенти с артериална хипертония, които са приемали АСЕ инхибитор (еналаприл) или диуретик (хидрохлоротиазид). β-блокери, калциеви антагонисти и α-блокери бяха добавени към лечението при необходимост и в двете групи. Намалението на кръвното налягане е сравнимо в двете групи, но след 4,1 години кумулативната честота на смърт и сърдечно-съдови инциденти е по-ниска в групата пациенти, на които са предписани АСЕ инхибитори (56,1 и 59,8 на 1000 човеко-години), главно поради намаляване на честотата на инфаркт на миокарда, докато честотата на инсулт е сравнима в двете групи.
Различни резултати са получени в проучването ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial), включващо 33 357 пациенти с артериална хипертония, които имат поне още един сърдечно-съдов рисков фактор. Пациентите са разделени на 3 групи и им е предписан хлорталидон, амлодипин или лизиноприл. Първичната крайна точка е смърт от сърдечно-съдови причини и нефатален МИ. Вторичните крайни точки включват смърт поради каквато и да е причина, инсулт и различни комбинации от сърдечно-съдови резултати, включително коронарна реваскуларизация, хоспитализация за стенокардия, сърдечна недостатъчност и заболяване на периферните артерии. Периодът на проследяване е 4,9 години. Няма разлики в честотата на първичната крайна точка между групите. Общата смъртност също е сходна в групите на лизиноприл и хлорталидон. Групата с лизиноприл има по-висока честота на сърдечно-съдови резултати (33,3 и 30,9%, съответно), инсулт (6,3 и 5,6%) и сърдечна недостатъчност (8,7 и 7,7%), което налага да се съмняваме в целесъобразността от използване на АСЕ инхибитори като първи -линия средства при пациенти с артериална хипертония, които не са изложени на висок риск и не страдат от сърдечна недостатъчност.
Като цяло изглежда, че целевото АН или степента на намаляване на АН е по-важно от избора на конкретно лекарство, въпреки че проучванията при пациенти с други сърдечно-съдови заболявания показват ползите от АСЕ инхибиторите при пациенти със сърдечна недостатъчност, захарен диабет и пациенти с висок сърдечно-съдов риск.
Вторична профилактика при групи с висок сърдечно-съдов риск
Дългосрочната терапия с АСЕ инхибитори при пациенти без сърдечна недостатъчност е ефективна при наличие на сърдечно-съдово заболяване или захарен диабет и някои други рискови фактори (Клас I, Ниво на доказателства А) (Таблица 7). Няколко проучвания са изследвали ефективността на АСЕ инхибиторите при пациенти с коронарна болест на сърцето, които нямат застойна сърдечна недостатъчност. В проучване ЧАСТ-2 при 600 пациенти с коронарна, церебрална или периферна артериална болест рамиприл, в сравнение с плацебо, леко намалява кръвното налягане (6 mm Hg) и масата на лявата камера за период от 2 години, но не повлиява стената дебелината на общата каротидна артерия и честотата на основните сърдечно-съдови резултати. Тези данни предполагат, че хипотензивният ефект на АСЕ инхибиторите е по-важен от другите им ефекти. Проучването на Quinapril Ischemic Event Trial (QUIET) оценява честотата на сърдечните крайни точки по време на лечение с квинаприл или плацебо при пациенти с нормална левокамерна функция, които са били подложени на коронарна ангиография. Ангиографията не разкрива разлики в прогресията на коронарната атеросклероза. Проучването, което включва 1750 пациенти без сърдечна недостатъчност, не е със статистически данни, за да открие разлика в клиничните резултати. Проучването SCAT (Simvastatin/enalapril Coronary Atherosclerosis Trial) изследва ефектите на лекарство за понижаване на холестерола (симвастатин) и АСЕ инхибитор (еналаприл) върху коронарната атеросклероза при 460 пациенти с нормални нива на холестерол. Enalapril не се различава от плацебо по отношение на ефекта си върху тежестта на коронарните лезии.
Таблица 7. Използване на АСЕ инхибитори за вторична профилактика
Няколко големи многоцентрови проучвания тестваха хипотезата, че АСЕ инхибиторите могат да намалят риска от сериозни сърдечно-съдови изходи при пациенти с коронарна болест на сърцето и увреждане на други съдове: HOPE (Проучване за оценка на превенцията на сърдечните резултати), EUROPA (Европейско проучване за намаляване на сърдечните инциденти с периндоприл при стабилна коронарна артериална болест), PEACE (Превенция на събития с инхибиране на ангиотензин-конвертиращия ензим) и ONTARGET (телмисартан самостоятелно и в комбинация с рамиприл, глобално проучване за крайна точка).
Проучването HOPE включва 9297 мъже и жени с документирана атеросклероза (коронарна болест на сърцето, заболяване на периферните артерии, инсулт) или диабет и поне един друг рисков фактор (хипертония, пушене на цигари, микроалбуминурия или дислипидемия). 80% от пациентите са имали коронарна болест на сърцето, 55% са имали ангина пекторис, 52% са имали анамнеза за инфаркт на миокарда, 43% са имали атеросклероза на периферните артерии, 25% са имали анамнеза за нестабилна стенокардия, 26% са имали анамнеза за коронарен артериален байпас присаждане, при 18% - перкутанна реваскуларизация на коронарните артерии, при 11% - инсулт или преходна исхемична атака. Почти половината от пациентите са страдали от артериална хипертония и около 40% от захарен диабет. На пациентите се предписва плацебо или АСЕ инхибитор (рамиприл) и се проследяват средно 5 години. Първичната крайна точка (сърдечносъдова смърт, МИ или инсулт) е докладвана при 1,7,8% от пациентите в групата на плацебо и 14,0% от пациентите в групата на рамиприл (разлика от 38 първични резултата на 1000 лекувани пациенти; NNT на 5 години = 26.3). Лечението с рамиприл доведе до намаляване на всички компоненти на тази крайна точка, както и на различни вторични крайни точки, включително обща смъртност (от 12,2% на 10,4% за 5 години), необходимост от реваскуларизация, диабетни усложнения, развитие на захарен диабет, сърдечни арест, прогресия на стенокардия или сърдечна недостатъчност. Интересно е, че понижението на кръвното налягане в групата на рамиприл е сравнително малко (систолично кръвно налягане - 3,3 mm Hg), така че резултатите от лечението не могат да се обяснят само с антихипертензивния ефект на лекарството.
Допълнителни доказателства за ефективността на дългосрочната терапия с АСЕ инхибитори във вторичната профилактика идват от резултатите от проучването EUROPA. То включва 13 655 нискорискови пациенти без сърдечна недостатъчност, които са имали стабилна коронарна артериална болест. Те са лекувани с периндоприл или плацебо средно за 4,2 години. Пациентите в групата на периндоприл показват намаление на честотата на сърдечно-съдови изходи (сърдечно-съдова смърт, МИ и внезапна смърт) от 10 на 8% (това означава, че за предотвратяване на един сърдечно-съдов изход ще е необходимо лечение в продължение на 4,2 години при 50 болни) . Ползата от АСЕ инхибитора е сравнима във всички подгрупи пациенти.
Комбинирани с резултатите от проучвания при пациенти със сърдечна недостатъчност и инфаркт на миокарда, проучванията HOPE и EUROPA убедително демонстрират цялостния защитен ефект на АСЕ инхибиторите върху кръвоносните съдове при пациенти с коронарна болест на сърцето и други форми на атеросклероза. Проучването PEACE изследва ефективността на АСЕ инхибитора (трандолаприл) за предотвратяване на сърдечно-съдови последици при пациенти с установено коронарно артериално заболяване и нормална систолна функция на лявата камера. Проучването ONTARGET сравнява монотерапията с инхибитори
АСЕ (рамиприл) и ангиотензин II рецепторен блокер (телмисартан) и тяхната комбинация. Резултатите от тези големи текущи проучвания ще разширят нашето разбиране за подходите за лечение на пациенти с висок риск от атеросклеротични усложнения.
Предотвратяване на внезапна сърдечна смърт
Употребата на АСЕ инхибитори за превенция на внезапна сърдечна смърт при пациенти с левокамерна дисфункция или сърдечна недостатъчност след миокарден инфаркт се счита за индикация клас I (ниво на доказателства А) (Таблица 8). При пациенти с асимптоматична левокамерна дисфункция и умерена до тежка сърдечна недостатъчност, лечението с АСЕ инхибитори води до намаляване на честотата на внезапната смърт с 20-54%. В някои проучвания при пациенти със сърдечна недостатъчност този ефект е постигнал статистическа значимост, въпреки че внезапната сърдечна смърт не е първичната крайна точка.
Таблица 8. Използване на АСЕ инхибитори за превенция на внезапна смърт
Литература
1. Уилямс Г.Х. Инхибитори на конвертиращия ензим при лечение на хипертония. N EngI J Med 1988:319:1517-25.2. Костис JB. Инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим. Възникващи различия и нови съединения. Am J Hypertens 1989: 2: 57-64.
3. Браун NJ, Vaughan DE. Инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим. Тираж 1998:97:1411-20.
4. Джаксън Е.К. Ренин и ангиотензин. В: Hardman JG, Limbird LE, редактори. Фармакологичните основи на терапията. 10-то изд. Ню Йорк; 2001: стр. 809-841.
5. Hoyer J, Schulte KL, Lenz T. Клинична фармакокинетика на инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим (AC) при бъбречна недостатъчност. Clin Pharmacokinet 1993:24:230-54.
6. Lonn EM, Yusuf S, Jha P et al. Нововъзникваща роля на инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим в сърдечната и съдовата защита. Тираж 1994:90:2056-69.
7. Zimmerman BG, Sybertz EJ et al. Взаимодействие между симпатиковата и ренин-ангиотензиновата система. J Hypertens 1 984:2:581-92.
8. Hornig H, Kohler C, Drexler H. Роля на брадикинин в медиирането на съдовите ефекти на инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим при хора. Тираж 1997:95:1115-8.
9. Linz W, Wohlfart P, Schoelkens BA et al. Взаимодействия между АСЕ, кинини и NO. Cardiovasc Res 1999:43:549-61.
10. Дзау В.А. Уместността на тъканния ангиотензин-конвертиращ ензим: прояви в механични и крайни данни. Am J Cardiol 2001:88:1 -20.
11. Giannettasio C, Grassi G, Seravalle G et al. Изследване на рефлекси от обем и барорецептори по време на инхибиране на конвертиращия ензим при хора. Am Heart J 1989:117:740-5.
12. Schmieder RE, Martus P, Klingbeil A. Обръщане на левокамерната хипертрофия при есенциална хипертония: мета-анализ на рандомизирани двойно-слепи проучвания. JAMA 1 996:275:1 507-1 3.
13. Thadei S, Virdis A, Ghiadoni L et al. Ефекти от инхибирането на ангиотензин конвертиращия ензим върху ендотелиум-зависимата вазодилатация при пациенти с есенциална хипертония. J Hypertens 1 998:1 6:447–56.
14. Hornig B, LandmesserU, Kohler Cetal. Сравнителен ефект на инхибирането на аса и антагонизма на рецептора на ангиотензин II тип 1 върху бионаличността на азотен оксид при пациенти с коронарна артериална болест: роля на супероксид дисмутаза. Тираж 2001; 103:799-805.
15. Hornig B, Arakawa N, Drexler H. Ефект на инхибирането на ACE върху ендотелната дисфункция при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност. Eur Heart J 1998;19(Suppl G):G48-53.
16. Francis GS, Benedict C, Johnstone DE и др. за разследващите SOLVD. Сравнение на невроендокринната активация при пациенти с левокамерна дисфункция със и без застойна сърдечна недостатъчност. Подпроучване на изследванията на левокамерна дисфункция (SOLVD). Тираж 1990:82:1724-9.
17. Swedberg K, Eneroth P, Kjekshus J et al. Хормони, регулиращи сърдечно-съдовата функция при пациенти с тежка застойна сърдечна недостатъчност и тяхната връзка със смъртността. CONSENSUS Trial Study Group. Тираж 1990:82:1730-6.
18. Swedberg K. Значение на невроендокринната активация при хронична сърдечна недостатъчност. Въздействие върху стратегиите за лечение. Eur J Heart Fail 2000: 2: 229-33.
19. Husain A. Системата химаза-ангиотензин при хора. J Hyperten 1993:11:1155-9.
20. Lee AF, MacFadyen RJ, Struthers AD. Неврохормонална реактивация при пациенти със сърдечна недостатъчност на хронична терапия с АСЕ инхибитор: надлъжно проучване. Eur J Heart Fail 1999:1:401-6.
21. Boon WC, McDougall JG, Coghlan JP. Хипотеза: алдостеронът се синтезира по алтернативен път по време на тежко изчерпване на натрий. "Ново вино в стара бутилка." Clin Exp Pharmacol Physiol 1 998:25:369–78.
22. Лотшоу ДП. Ролята на мембранната деполяризация и Т-тип Са2" канали в ангиотензин II и К" стимулирана секреция на алдостерон. Alol Cell Endocrinol 2001:175:157-71.
23. Paul M, Ganten D. Молекулярната основа на сърдечно-съдовата хипертрофия: ролята на системата ренин-ангиотензин. J Cardiovasc Pharmacol 1992;19(Допълнение 5):S51-8.
24. Schiffrin E, Deng L. Сравнение на ефектите от инхибирането на ангиотензин l-конвертиращия ензим и p-блокадата за 2 години върху функцията на малките артерии от пациенти с хипертония. Хипертония 1995: 25: 699-703.
25. Matsuda H, Hayashi K, Arakawa K. Зонална хетерогенност в действието на инхибитора на ангиотензин-конвертиращия ензим върху бъбречната микроциркулация: роля на интрареналния брадикинин. J Am Soc Nephrol 1999:10:2272-82.
26. Keane WF, Shapiro BE. Бъбречни защитни ефекти на инхибирането на ангиотензин-конвертиращия ензим. Am J Cardiol 1 990:65:491-53.
27. Ruggenenti P, Perna A, Gherardi G et al. Ренопротективни свойства на АСЕ-инхибирането при недиабетни нефропатии и не-нефротична протеинурия. Lancet 1 999:354:359-64.
28. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP et al. Ефектът от инхибирането на ангиотензин-конвертиращия ензим върху диабетната нефропатия. N £ng (J Med 1993:329:1456-62.
29. Pitt B. Потенциална роля на инхибиторите на ангиотензин конвертиращия ензим при лечението на атеросклероза. Eur Heart J 1995: 16: 49-54.
30. Schoelkens BA, Landgraf W. ACE инхибиране и атеросклероза. Can J Physiol Phatmacol 2002:80:354-9.
31. Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA et al. Ефект на каптоприл върху смъртността и заболеваемостта при пациенти с левокамерна дисфункция след миокарден инфаркт. Резултати от проучването за преживяемост и камерно разширяване. Разследващите SAVE. N Engi J Med 1 992:327:669-77.
32. Yusuf S, Pepine CJ, Garces C et al. Ефект на еналаприл върху миокарден инфаркт и нестабилна стенокардия при пациенти с ниска фракция на изтласкване. Lancet 1993; 340: 1173-8.
33. Teo KK, Yusuf S, Pfeffer M et al. за Групата за сътрудничество на АСЕ инхибиторите. Ефекти от дългосрочно лечение с инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим в присъствието или отсъствието на аспирин: систематичен преглед. Lancet 2002:360:1037-43.
34. Изследователите на проучването за оценка на превенцията на сърдечните резултати (HOPE). Ефекти на инхибитора на ангиотензин-конвертиращия ензим, ramip-rit, върху сърдечно-съдови събития при пациенти с висок риск. N Ensi J Med 2000:342:145-53.
35. Lonn EM, Yusuf S, Dzavik V et al. Ефекти на рамиприл и витамин Е върху атеросклерозата: проучване за оценка на каротидните ултразвукови промени при пациенти, лекувани с рамиприл и витамин Е (SECURE). Тираж 2001:103:919-25.
36. Vaughan D. Системата ренин-ангиотензин и фибринолизата. Am J Cardiot 1997; 79 (Допълнение 5): 12-6.
37. DiBianco R. Нежелани реакции с инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим. Med Toxicot 1986:1:122-41.
38. Visser LE, Stricker BH, van der Velden J et al. Кашлица, свързана с инхибитор на ангиотензин конвертиращия ензим: популационно проучване случай-контрола. J C»n Епидемия; 1995:48:851-7.
39. Wood R. Бронхоспазъм и кашлица като нежелани реакции към АСЕ инхибиторите каптоприл, еналаприл и лизиноприл. Контролирано ретроспективно кохортно проучване, fir J Clin Pharmacol 1 995:39:265-70.
40. Charton V, Dotlow S, Fidel J et al. Възпроизводимост на кашлица, предизвикана от инхибитора на ангиотензин конвертиращия ензим: двойно-сляпо рандомизирано проучване. flr J Clin Pharmacol 1995:39:125-9.
41. Israili 2H, зала WD. Кашлица и ангионевротичен оток, свързани с терапия с инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим. Ann Intern Med 1992:117:234-42.
42. Ahuja TS, Freeman D, Mahnken JD и др. Предиктори за развитие на хиперкалиемия при пациенти, използващи инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим. Am J Nephrot 2000: 20: 268-72.
43. Изследователите на RALES. Ефективност на спиронолактон, добавен към инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим и бримков диуретик за тежка хронична застойна сърдечна недостатъчност. (Рандомизирано проучване за оценка на алдактон: RALES). Am J Cardioi 1 996:78:902-7.
44. Wynckel A, Ebikili B, Melin J-P et al. Дългосрочно проследяване на остра бъбречна недостатъчност, причинена от инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим. Am J Hypertens 1998:11:1080-6.
45. Brown N, Ray W, Snowden M et al. Чернокожите американци имат повишена честота на ангиоедем, свързан с инхибитора на ангиотензин конвертиращия ензим. Clin Pharmacol Tber 1996:60:8-13.
46.Седман А.Б., Кершоу Д.Б., Бънчман Т.Е. Разпознаване и лечение на инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим. Pediatr Nephrot 1995: 9: 382-5.
47. Brent RL, Beckman DA. Инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим, ембриопатичен клас лекарства с уникални свойства: информация за консултанти по клинична тератология. Тератология 1 991; 43: 543-6.
48. Oakley C, Child A, бял дроб B, Prebitero P, Tornos P за работната група за управление на сърдечно-съдови заболявания по време на бременност на Европейското дружество по кардиология. Експертен консенсусен документ относно лечението на сърдечно-съдови заболявания по време на бременност. Eur Heart J 2003:24:761 -81.
49. Maron BJ, McKenna WJ, Danielson GK, Kappenberger LJ, Kuhn HJ, Sei-dman CE, Shah PM et al. за работната група по хипертрофична кардиомиопатия. Клиничен експертен консенсусен документ на Американския колеж по кардиология/Европейското кардиологично дружество относно хипертрофичната кардиомиопатия. EurHeartJ 2003:25:1965-91.
50. Remme WJ, Swedberg K et al. за работната група за диагностика и лечение на хронична сърдечна недостатъчност, Европейско дружество по кардиология. Насоки за диагностика и лечение на хронична сърдечна недостатъчност. Eur HeartJ 2001:22:1527-60.
51. Доклад на Работната група на Американския колеж по кардиология/Американската сърдечна асоциация относно практическите насоки (Комитет за преразглеждане на Насоките от 1995 г. за оценка и лечение на сърдечна недостатъчност) ACC/AHA Насоки за оценка и управление на хронична сърдечна недостатъчност при възрастни 2002. Достъпно от: http://www.acc.org.
52. Shekelle PG, Rich MW, Morton SCetal. Ефикасност на инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим и бета-блокерите при лечението на систолна дисфункция на лявата камера в зависимост от расата, пола и диабетния статус. Мета-анализ на големи клинични изпитвания. J Am Coil Cardioi 2003:41:1529-38.
53. Flather M, Yusuf S, Kober L, Pfeffer M, Hall A, Murria G et al. за АСЕ-инхибитора за съвместна група за миокарден инфаркт. Дългосрочна терапия с АСЕ инхибитор при пациенти със сърдечна недостатъчност или левокамерна дисфункция: систематичен преглед на данни от отделни пациенти. Lancet 2000:355:1575-781.
54. Консенсусната проучвателна група. Ефекти на еналаприл върху смъртността при тежка застойна сърдечна недостатъчност. N Engt J Med 1987:316:1429-35.
55. Следователите на SOLVD. Ефект на еналаприл върху преживяемостта при пациенти с намалени левокамерни фракции на изтласкване и застойна сърдечна недостатъчност. N Ensi J Med 1991: 325: 293-302.
56. Cohn JN, Johnson G, Ziesche S et al. Сравнение на еналаприл с хидралазин-изосорбид динитрат при лечението на хронична застойна сърдечна недостатъчност. N Eng (J Med 1991:325:303-10.
57. Изследователи. Ефект на рамиприл върху смъртността и заболеваемостта на преживели остър миокарден инфаркт с клинични данни за сърдечна недостатъчност. Ефикасността на Рамиприл при остър инфаркт. Lancet 1993:342:821-8.
58. Narang R, Swedberg K, Cleland JG. Какъв е идеалният дизайн на изследването за оценка на лечението на сърдечна недостатъчност? Прозрения от проучвания, оценяващи ефекта на АСЕ инхибиторите върху капацитета за упражнения. Eur Heart J 1996:17:120-34.
59. Northridge DB, Rose E, Raftery ED et al. Многоцентрово, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване на квинаприл при лека хронична сърдечна недостатъчност. Eur Heart J 1993; 14:403-9.
60. Gundersen T, Swedberg K, Amtorp 0 et al. Липса на ефект върху физическия капацитет на 12-седмично лечение с рамиприл при пациенти с умерена застойна сърдечна недостатъчност. Група за изследване на Рамиприл. Eur Heart J 1994:15:1659-65.
61. Gundersen T, Wiklund I, Swedberg K. Ефекти от 12-седмично лечение с рамиприл върху качеството на живот при пациенти с умерена застойна сърдечна недостатъчност: резултати от плацебо-контролирано проучване. Проучвателна група Raipril. : Cardiovasc Drugs Ther (САЩ), 1 август 995:9:589-94.
62. PackerM, Poole-Wilson PA, MD, Armstrong PW и др., от името на проучвателната група ATLAS. Сравнителни ефекти на ниски и високи дози от инхибитора на ангиотензин-конвертиращия ензим, лизиноприл, върху заболеваемостта и смъртността при хронична сърдечна недостатъчност. Тираж 1999:100:2312-8.
63. Изследователите на МРЕЖАТА. Клиничен резултат с еналаприл при симптоматична хронична сърдечна недостатъчност, сравнение на дозите. Eur Heart J 1998:19:481-9.
64. MacMurray J, Cohen-Solal A, Dietz Retal. Практически препоръки за употребата на АСЕ инхибитори, бета-блокери и спиронолактон при сърдечна недостатъчност: прилагане на насоки на практика. Eur J Heart Failure 2001:3:495-502.
65. Pitt B, A Poole-Wilson PA, Segl R, от името на изследователите на ELITE II Ефект на лосартан в сравнение с каптоприл върху смъртността при пациенти със симптоматична сърдечна недостатъчност: рандомизирано проучване - проучването за оцеляване при сърдечна недостатъчност на Losartan ELITE II. Lancet 2000:355:1 582-7.
66. Dickstein K, Kjekshus J и OPTIMAAL Steering Committee за OPTIMAAL Study Group Ефекти на лосартан и каптоприл върху смъртността и заболеваемостта при пациенти с висок риск след остър миокарден инфаркт: рандомизираното проучване OPTIMAAL. Lancet 2002:360:752-60.
67. Pfeffer MA, McMurray JJV, Velasquez EJ et al. за Валсартан при Изследователи на проучвания за остър миокарден инфаркт Валсартан, каптоприл или и двете при миокарден инфаркт, усложнен от сърдечна недостатъчност, левокамерна дисфункция или и двете. N Enyl J Med 2003:349:1893-906.
68. McMurray JJV, Ostergren J, Swedberg K et al. Ефекти на кандесартан при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност и намалена систолна функция на лявата камера, приемащи инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим: проучването CHARM-Added. Lancet 2003:362:767-71.
69. Packer M, Califf RM, Konstam MA за групата за изследване на OVERTURE. Сравнение на омапатрилат и еналаприл при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност, рандомизирано проучване на омапатрилат срещу еналаприл за полезност при намаляване на събитията (OVERTURE). Тираж 2002: 920: 106-26.
70. Следователите на SOLVD. Ефект на еналаприл върху смъртността и развитието на сърдечна недостатъчност при асимптоматични пациенти с намалени левокамерни фракции на изтласкване. N £ng(J Med 1 992:327:685-91.
71. Jong P, Yusuf S, Rousseau M F etal. Ефект на неалаприл върху 12-годишната преживяемост и очакваната продължителност на живота при пациенти с левокамерна систолна дисфункция: последващо проучване. Lancet 2003:361:1843-8.
72. Vermes E, Ducharme A, Bourassa MG et al. Enalapril намалява честотата на диабет при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност. Поглед от проучванията на левокамерна дисфункция (SOLVD). Тираж 2003:107:1291-6.
73. Kober L, Torp-Pedersen C, Cartsen JE et al. за проучвателната група за сърдечна оценка на трандолаприл (TRACE): клинично изпитване на инхибитора на ангиотензин конвертиращия ензим трандолаприл при пациенти с левокамерна дисфункция след миокарден инфаркт. N Eng I J Med 1 995; 3 3:1 670-76.
74. Torp-Pedersen C, Kober L. Ефект на АСЕ инхибитора трандолаприл върху продължителността на живота на пациенти с намалена левокамерна функция след остър миокарден инфаркт. Проучвателна група TRACE. Сърдечна оценка на Trandolapril. Loncet 1999: 354: 9-12.
75. Philbin EF, RoccoTA, Lindenmuth NWetal. Систолна срещу диастолна сърдечна недостатъчност в общностната практика: клинични характеристики, резултати и употреба на инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим. Am J Meet 2000:109:605-13.
76. Клеланд Дж.Г. АСЕ инхибитори за "диастолна" сърдечна недостатъчност? причини да не се правят прибързани заключения относно ефикасността на АСЕ инхибиторите при по-възрастни пациенти със сърдечна недостатъчност. Eur J Heart Fail 2001;3:637-9.
77. Ефекти от инхибирането на сърдечния спрямо циркулаторния ангиотензин-конвертиращ ензим върху диастолната функция на лявата камера и коронарния кръвен поток при хипертрофична обструктивна кардиомиопатия. Circulation 1998: 97: 1342-47.
78. Devereux RB, Palmieri V, Sharpe N et al. Ефекти от инхибирането на ангиотензин-конвертиращия ензим веднъж дневно и антихипертензивни режими на лечение, базирани на блокада на калциевите канали, върху левокамерна хипертрофия и диастолно пълнене при хипертония: проспективно рандомизирано проучване на еналаприл, оценяващо регресията на изпитване за камерно разширение (запазване). Тираж 2001; 104:1248-54.
79. Beltman F, Heesen W, Smit Aetal. Двугодишно проследяващо проучване за оценка на намаляването на масата на лявата камера и диастолната функция при пациенти с лека до умерена диастолна хипертония. J Hypertens Suppt 1998; 1 6: S1 5-9.
80. Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, Granger KB, Held P, McMurray JJV et al. за изследователите и комитетите на CHARM. Ефекти на кандесартан при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност и запазена левокамерна фракция на изтласкване: запазеното проучване CHARM. Lancet 2003:362:777-781.
81. Ван де Верф и др. за работната група за лечение на остър миокарден инфаркт на Европейското дружество по кардиология. Лечение на остър миокарден инфаркт при пациенти с елевация на ST сегмента. Eur Heort J 2003: 24: 28-66.
82. Доклад на Работната група на Американския колеж по кардиология/Американската кардиологична асоциация относно практическите насоки (Комитет за лечение на остър миокарден инфаркт) ACC/AHA Насоки за лечение на пациенти с остър миокарден инфаркт на Американския колеж по кардиология; Септември 1999 г. Достъпен от: www.acc.org.
83. Gottlieb S, MD, Leor J, Shotan A, Harpaz D, Boyko V, Rott D et al. Сравнение на ефективността на инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим след остър миокарден инфаркт при пациенти с диабет спрямо пациенти без диабет. Am J Cardiol 2003:92:1020-5.
84. Swedberg K, Held P, Kjekshus J, y col. Ефекти от ранното приложение на еналаприл върху смъртността при пациенти с остър миокарден инфаркт. Резултати от Кооперативното ново скандинавско проучване за оцеляване на еналаприл II (CONSESSUS II). N Eng! J Med 1992:327:678-84.
85. Съвместна група за четвърто международно проучване на оцеляването при инфаркт. ISIS-IV: рандомизирано факторно проучване, оценяващо ранния перорален каптоприл. Орален мононитрат и интравенозен магнезиев сулфат при 58050 пациенти със съмнение за остър миокарден инфаркт. Lancet 1 995:345:669-85.
86. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell"lnfarto Miocardi-co. GISSI-3. Ефекти на лизиноприл и трансдермален глицерил тринитрат поотделно и заедно върху 6-седмична смъртност и камерна функция след остър миокарден инфаркт. Lancet 1 994: 343: 11 1 5-22.
87. Китайска група за сътрудничество в сърдечните изследвания. Орален каптоприл срещу плацебо сред 13634 пациенти със съмнение за остър миокарден инфаркт: междинен доклад от китайското кардиологично проучване. Lancet 1 995:345:686-7.
88. Ambrosioni E, Borghi C, Magnani B за дългосрочна оценка на преживяемостта при миокарден инфаркт (SMILE) Изследователи. Ефектът на инхибитора на ангиотензин-конвертиращия ензим върху смъртността и заболеваемостта след преден миокарден инфаркт. N Eng I J Med 1 995:332:80-5.
89. Съвместна група за миокарден инфаркт на АСЕ инхибитор. Показания за АСЕ инхибитори в ранното лечение на остър миокарден инфаркт: систематичен преглед на индивидуални данни от 100 000 пациенти в рандомизирани проучвания. Тираж 1998:97:2202-12.
90. ЕВРОПЕЙСКО проучване за намаляване на сърдечните събития с Perindopril при изследователи със стабилна коронарна артериална болест. Ефикасност на перин-доприл при намаляване на сърдечно-съдовите събития сред пациенти със стабилна коронарна артериална болест: рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано, многоцентрово проучване (проучването EUROPA). Lancet 2003:362:782-8.
91. Wood D, De Backer G, Faergeman 0, Graham I, Mancia Gand Pyorala K et al. за Втората съвместна работна група на европейските и други дружества-тонна коронарна профилактика: Европейско дружество по кардиология, Европейско дружество по атеросклероза, Европейско дружество по хипертония, Международно дружество по поведенческа медицина, Европейско дружество по обща практика/семейна медицина, Европейска мрежа. Профилактика на коронарната болест на сърцето в клиничната практика. Eur Heart J 1 998:1 9:1434–503.
92. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR и др. Седмият доклад на Съвместния национален комитет за превенция, откриване, оценка и лечение на високо кръвно налягане. JAMA 2003: 289: 2560-72.
93. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Jones K et al. Европейски насоки за превенция на сърдечно-съдови заболявания в клиничната практика. Eur Heort J 2003:24:1601-10.
94. Hansson L, Lindholm L, Ekbom T et al. Рандомизирано проучване на стари и нови антихипертензивни лекарства при пациенти в напреднала възраст: сърдечно-съдови заболявания и заболеваемост, шведско проучване при възрастни пациенти с хипертония-2. Lancet 1999:354:1751-6.
95. Estacio R, Jeffers B, Hiatt W et al. Ефектът на низолдипин в сравнение с еналаприл върху резултатите при пациенти с неинсулинозависим диабет и хипертония. N £ng(J Med 1 998:338:645-52.
96. Hansson L, Lindholm L, Niskanen L et al. Ефект от инхибирането на ангиотензин конвертиращия ензим в сравнение с конвенционалната терапия върху сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност при хипертония: рандомизирано проучване на Captopril Prevention Project (CAPPP). Lancet 1 999:353:611-6.
97. Британска проспективна група за изследване на диабета. Ефикасност на атенолол и каптоприл при намаляване на риска от макроваскуларни и микроваскуларни усложнения при диабет тип 2: UKPDS 39. Br Med J 1998:317: 713-20.
98. Британска проспективна група за изследване на диабета. Строг контрол на кръвното налягане и риск от макроваскуларни и микроваскуларни усложнения при диабет тип 2: UKPDS 38. Br Med J 1998:317:703-13.
99. Съвместно групово рандомизирано проучване на базиран на периндоприл режим за понижаване на кръвното налягане сред 6105 лица с предишен инсулт или преходна исхемична атака. Lancet 2001:358:1033-41.
100. Сътрудничество на изследователи за лечение на понижаване на кръвното налягане. Ефекти на АСЕ инхибитори, калциеви антагонисти и други лекарства за понижаване на кръвното налягане: резултати от проспективно проектирани прегледи на рандомизирани проучвания. Lancet 2000:355:1 955-64.
101. Staessen JA, Wang JG, Thijs L. Сърдечно-съдова защита и намаляване на кръвното налягане: мета-анализ. Lancet 2001:358:1305-15.
102. Wing LM, Reid CM, Ryan P et al. Сравнение на резултатите с инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим и диуретици за хипертония при възрастни хора. N Engf J Med 2003;348(7):583-92.
103. Основни резултати при високорискови пациенти с хипертония, рандомизирани на инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим или блокери на калциевите канали срещу диуретик: Проучване за антихипертензивно и понижаващо липидите лечение за предотвратяване на сърдечен удар. JAMA 2002:288:2981 -97.
104. MacMahon S, Sharpe N, Gamble G et al. Рандомизирано, плацебо контролирано проучване на инхибитора на ангиотензин конвертиращия ензим, рамиприл, при пациенти с коронарна или друга оклузивна съдова болест. J Am Coti Cardiol 2000:36:438-43.
105. Cashin-Hemphill L, Holmvang G, Chan Retal. Инхибирането на ангиотензин конвертиращия ензим като антиатеросклеротична терапия: все още няма отговор. Am J Cardiol 1999: 83: 43-7.
106. Teo K, Burton J, Buller C et al. Дългосрочни ефекти от понижаването на холестерола и инхибирането на ангиотензин-конвертиращия ензим върху коронарната атеросклероза: Проучване на симвастатин/еналаприл за коронарна атеросклероза (SCAT). Circulation 2000; 102: 1748-54.
107. Arnold JMO, Yusuf S, Young J et al. от името на изследователите на HOPE. Профилактика на сърдечна недостатъчност при пациенти в проучването Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE). Тираж 2003:107:1284-90.
108. Изследователи на проучването за оценка на превенцията на сърдечните резултати (HOPE). Ефекти на рамиприл върху сърдечно-съдови и микросъдови резултати при хора със захарен диабет: резултати от проучването HOPE и подпроучването MICRO-HOPE. Lancet 2000:355:253-9.
109. Bosch J, Yusuf S, Pogue J et al. Използване на рамиприл за предотвратяване на инсулт: двойно-сляпо рандомизирано проучване. Br Med J 2002; 324:699-702.
110. Sleight P, Yusuf S, Pogue J et al. Намаляване на кръвното налягане и сърдечно-съдов риск в проучването HOPE. Lancet 2001:358:2130-1.
111. Юсуф С. От НАДЕЖДАТА до ONTARGET и проучванията TRANSCEND: предизвикателства при подобряване на прогнозата. Am J Cardiol 2002; 89: 18A-25A.
112. Priori SG, Aliot E, Blomstrom-Lundqvist C et al. за работната група по внезапна сърдечна смърт на Европейското дружество по кардиология. Eur Heart J 2001:22:1374-450. 113. Priori SG, Aliot E, Blomstrom-Lundqvist C et al. за работната група по внезапна сърдечна смърт на Европейското дружество по кардиология. Актуализация на указанията за внезапна сърдечна смърт на Европейското дружество по кардиология. Eur Heart J 2003: 24: 13-5.