Медицинска употреба на HMG-CoA редуктазни инхибитори и съпътстващ дефицит на коензим Q10. Преглед на експерименталната работа, извършена върху бозайници и хора
Да научиш повече…
Холестеролът е необходим на тялото, тъй като участва в много жизненоважни процеси. Само 20% от мастноподобното вещество идва с храната, а останалата част се синтезира в черния дроб.
Следователно дори вегетарианците могат да имат високи нива на холестерол. Предразполагащите фактори могат да включват наследственост, заседнал начин на живот, лоши навици, нарушение на метаболизма на въглехидратите.
При хиперхолестеролемия често се предписват статини, които намаляват вероятността от усложнения. Но, както всяко друго лекарство, тези лекарства имат своите недостатъци. Разберете защо е опасно висок холестероли каква роля играят статините за намаляването й ще помогне д-р Александър Мясников.
Какво е холестерол и защо може да бъде опасен?
Холестеролът е твърда жлъчка или липофилен алкохол. Органично съединениее неразделна част от клетъчните мембрани, което ги прави по-устойчиви на температурни промени. Без холестерол е невъзможно производството на витамин D, жлъчни киселинии надбъбречни хормони
Приблизително 80% от веществото човешкото тялоПроизвежда се, главно в черния дроб. Останалите 20% от холестерола идват от храната.
Холестеролът може да бъде добър и лош. Главният лекар на Градска клинична болница № 71 Александър Мясников насочва вниманието на своите пациенти към факта, че благоприятният или отрицателен ефект на дадено вещество върху тялото зависи от плътността на липопротеините, които съставляват органичното съединение.
В организма здрав човексъотношението на LDL към LDL трябва да е равно. Но ако нивата на липопротеините с ниска плътност са твърде високи, тогава последните започват да се отлагат по стените на кръвоносните съдове, което води до неблагоприятни последици.
Доктор Мясников твърди, че нивата на лошия холестерол ще се повишат особено бързо, ако има следните факторириск:
- диабет;
- хипертония;
- наднормено тегло;
- пушене;
- лошо хранене;
- съдова атеросклероза.
Следователно основната причина за инсулти и инфаркти по света е повишаването на нивото на лошия холестерол в кръвта. LDL се отлага върху кръвоносните съдове, образувайки атеросклеротични плаки, които допринасят за образуването на кръвни съсиреци, което често води до смърт.
Мясников говори и за холестерола при жените, че е особено вреден след менопаузата. В крайна сметка, преди началото на менопаузата, интензивното производство на полови хормони предпазва тялото от появата на атеросклероза.
При повишено съдържаниехолестерол и ниски рискове лечение с лекарстване е предписано.
Въпреки това, лекарят е убеден, че ако холестеролът на пациента не е по-висок от 5,5 mmol/l, но има рискови фактори (повишена кръвна захар, затлъстяване), тогава той определено трябва да приема статини.
Статини за хиперхолестеролемия
Статините са водеща група лекарства, които намаляват вредния холестерол до приемливи показатели. Тези лекарства значително намаляват риска от развитие сърдечно-съдови заболявания, въпреки че д-р Мясников акцентира вниманието на пациентите върху факта, че медицината все още не знае точния принцип на тяхното действие.
Научното наименование на статините е HMG-CoA редуктазни инхибитори. Те са нова групалекарства, които могат бързо да намалят LDL ниваи увеличаване на продължителността на живота.
Предполага се, че статинът забавя функцията на чернодробния ензим, който синтезира холестерола. Лекарството увеличава броя на LDL аполипротеин и HDL рецептори в клетките. Благодарение на това вредният холестерол изостава съдови стении се изхвърля.
Д-р Мясников знае доста за холестерола и статините, тъй като самият той ги приема от много години. Лекарят твърди, че освен липидопонижаващия си ефект, инхибиторите на чернодробните ензими са високо ценени и поради положителното им въздействие върху кръвоносните съдове:
- стабилизират плаките, като намаляват риска от тяхното разкъсване;
- премахване на възпалението в артериите;
- имат антиисхемичен ефект;
- подобряване на фибиринолизата;
- укрепване на съдовия епител;
- имат антиагрегантен ефект.
В допълнение към намаляването на вероятността от развитие на заболявания на сърдечно-съдовата система, ползата от статините е да предотвратят появата на остеопороза и рак на червата. HMG-CoA редуктазните инхибитори предотвратяват образуването на камъни в жлъчен мехур, нормализира бъбречната функция.
Доктор Мясников обръща внимание на факта, че статините са много полезни за мъжете. Лекарствата помагат при еректилна дисфункция.
Всички статини се предлагат под формата на таблетки. Приемат се веднъж на ден преди лягане.
Но преди да вземете статини, трябва да вземете изследвания на урина и кръв и да направите липиден профил, за да откриете нарушения в метаболизма на мазнините. При тежки формиАко имате хиперхолестеролемия, ще трябва да приемате статини в продължение на няколко години или през целия си живот.
Инхибиторите на чернодробните ензими се класифицират според химичен състави поколение:
Поколение | Характеристики на лекарствата | Популярни продукти от тази група |
аз | Произведен от пеницилинови гъби. Намалете LDL с 25-30%. Те имат значителен брой странични ефекти. | Липостат, Симвастатин, Ловастатин |
II | Инхибира процеса на освобождаване на ензими. Намалете концентрацията на общия холестерол с 30-40%, може да увеличи HDL с 20% | Лескол, флувастатин |
III | Синтетичните лекарства са много ефективни. Намалява общия холестерол с 47%, повишава нивата на HDL с 15% | Novostat, Liprimar, Torvacard, Atoris |
IV | Синтетични статини последно поколение. Намалява нивата на лошия холестерол с 55%. Имат минимален брой нежелани реакции | Розувастатин |
Въпреки висока ефективностстатини за хиперхолестеролемия, д-р Мясников посочва вероятността от развитие негативни последицислед приемането им. На първо място, лекарствата влияят негативно на черния дроб.Също така инхибиторите на чернодробните ензими в 10% от случаите могат да повлияят на мускулната система, понякога допринасяйки за появата на миозит.
Има мнение, че статините повишават риска от диабет тип 2. Мясников обаче е убеден, че ако приемате таблетките в средна доза, нивата на глюкозата ще се повишат съвсем леко. Освен това за диабетиците съдовата атеросклероза, водеща до инфаркти и инсулти, е много по-опасна от незначително нарушениев метаболизма на въглехидратите.
Редица проучвания показват, че в някои случаи статините влошават паметта и могат да променят човешкото поведение. Ето защо, ако след прием на статини такива нежелани реакции, трябва да се свържете с Вашия лекар, който ще коригира дозировката или ще прекрати употребата на лекарството.
Естествени статини
За хората, които не са изложени на риск и чийто холестерол е леко повишен, Мясников препоръчва да се намали съдържанието на мастен алкохол в кръвта естествено. Нивата на LDL и HDL могат да се нормализират с диетична терапия.
Други храни, които премахват холестерола от тялото:
- кафе;
- какао;
- китайски червен ориз;
- зелен чай;
Говорейки за високия холестерол, д-р Мясников препоръчва на пациентите си да заменят животинските мазнини с растителни. Нерафинирано ленено семе, сусам или зехтин, което укрепва съдовите стени.
Александър Леонидович съветва всички хора, страдащи от хиперхолестеролемия, да консумират ежедневно ферментирали млечни продукти. Така натуралното кисело мляко съдържа стерол, който намалява лош холестеролсъс 7-10%.
Също така трябва да ядете много зеленчуци и плодове, богати на фибри. Твърдите фибри свързват и отстраняват LDL от тялото.
Във видеото в тази статия д-р Мясников ще говори за високи нива на холестерол.
- Стабилизира нивата на захарта за дълго време
- Възстановява производството на инсулин от панкреаса
Да научиш повече…
Странични ефекти на статините: възможни варианти и предотвратяване на тяхното развитие
Статините са една от най-популярните и често предписвани групи лекарстваза коригиране на нивата на кръвните липиди. По правило рационалното използване на лекарства в съответствие с показанията и противопоказанията помага да се предотврати развитието на странични ефекти.
- Относно статините
- Странични ефекти на лекарства
- Странични ефекти на отделни статини
- Как да намалим вероятността от развитие на странични ефекти от лечението?
Въпреки това, при някои хора, ако правилата за приемане на лекарството са нарушени, могат да се появят нежелани лекарствени реакции, вариращи от диспептични разстройства под формата на гадене и повръщане до тежки ситуации, свързани със значително повишаване на нивата на кръвната захар или деменция. Страничните ефекти от статините трябва да бъдат разпознати възможно най-рано и коригирани чрез спиране на лекарството или промяна на дозата му.
Относно статините
Ефектът на статините върху човешкото тяло с повишени нива на холестерол и други липиди в кръвта се свързва със способността на тези лекарства да блокират работата на ензима, наречен HMG-CoA редуктаза. Този ензим участва в образуването на холестерол в чернодробните клетки и блокирането му ви позволява да намалите нивото на холестерола в кръвната плазма.
Статините са високоефективни лекарства за контролиране нивото на холестерола и липопротеините с ниска плътност в човешката кръв.
Статините се предписват на пациенти, които имат определени показания за употребата на тези лекарства:
- Профилактика на инфаркт на миокарда при пациенти с ангина пекторис и нарушена проходимост на коронарните артерии поради развитието на атеросклеротичен процес в тях.
- Профилактика на исхемичен инсулт, свързан с нарушено кръвоснабдяване на мозъка. Ако има риск от развитие на хеморагичен инсулт, предписването на тази група лекарства трябва да се третира много внимателно.
- Статините са показани за пациенти, които вече са имали инфаркт на миокарда. Има сериозни научни доказателства, че приемането на лекарства след събитието има значителен ефект върху продължителността на живота и намалява риска от рецидив.
- В случаи на тежка атеросклероза от всякаква локализация, ензимните инхибитори на синтеза на холестерола също имат положителен ефект върху човешкото тяло.
Освен това е важно да се посочат рисковите фактори за развитие на усложнения от терапията със статини:
- Възрастта на пациента е над 65 години.
- Едновременна употреба на няколко лекарства за хиперхолестеролемия.
- Наличност хронична патологиячерен дроб и/или бъбреци.
- Пиене на алкохолни напитки.
Ако пациентът има тези фактори, статините трябва да се предписват с повишено внимание, като се установи постоянен медицински контрол върху функциите на основните системи на тялото.
Предписването на инхибитори на образуването на холестерол е показано при всички пациенти, които имат висок риск от развитие на исхемично увреждане на сърцето, мозъка и други органи, въпреки възможното развитие на странични ефекти на лекарствата.
Странични ефекти на лекарства
Страничните ефекти на статините могат да бъдат разделени на няколко основни симптома, които обикновено се развиват при неспазване на показанията или противопоказанията за употребата им или при неспазване на препоръчителните дози. активно веществоизползвайки.
Основен странични ефектиследното:
- Синдром на болка, локализиран в ставите и мускулите. Среща се най-често и може да бъде с различна степен на изразеност – от леко чувство на дискомфорт до силна болка, която ограничава подвижността. Пациентите могат дори да спрат да ходят, което значително намалява общо нивокачество на живот.
- Унищожаване мускулни влакна, или рабдомиолиза. Подобна ситуацияводи до допълнително увреждане на бъбреците от мускулни разпадни продукти. Пациентът има остра болкав долната част на гърба и симптоми на остра бъбречна недостатъчностс рязък спадобем на урината или пълното му отсъствие. Рабдомиолизата е изключително рядка, но се счита за най-често тежко усложнениетерапия със статини.
- Нарушена чернодробна функция с повишаване на нивото на чернодробните специфични ензими (ALAT, AST и др.). Нивото на увеличение може да варира от минимални до критични стойности.
- Диспептични разстройства с органна дисфункция храносмилателната системапод формата на гадене, повръщане, метеоризъм и нарушения на изпражненията. Това е доста рядко и възниква при нарушаване на противопоказанията за прием на статини. По правило симптомите се наблюдават при пациенти дори преди приема на лекарството, но последното причинява тяхното обостряне.
- Хипергликемия, характеризираща се с повишаване на нивата на кръвната захар и развитие на нечувствителност към инсулин в телесните тъкани. Най-често този страничен ефект се наблюдава при хора, предразположени към развитие на диабет, включително пациенти с метаболитен синдром.
- Когнитивни нарушения под формата на намалено ниво на мислене, увреждане на паметта и др. Подобни усложнения от лечението обаче са изключително редки, което затруднява откриването им.
Страничните ефекти от употребата на статини трябва да бъдат открити възможно най-рано. Следователно, всеки пациент, при външен вид дискомфортили нови симптоми, трябва незабавно да се свържете с вашия доставчик на здравни услуги за оценка. Ако причината неприятни симптоми– статини, тогава е необходимо да се коригира дозата им или да се спре употребата им.
Странични ефекти на отделни статини
Рисковете от нежелани реакции и тяхната честота може да варират в зависимост от предписанието специфичен типстатини, което е важно да се има предвид, когато се използват при пациенти.
Нежеланите лекарствени реакции на лекарствата могат да бъдат предотвратени чрез по-добър подход към избора на специфични лекарствоза пациента.
По принцип възможността за развитие на нежелани лекарствени реакции при използване на лекарства за понижаване на липидите се определя от класа статини, на който си струва да се спрем по-подробно.
- Статините от първо поколение, които включват симвастатин, ловастатин и др., са най-старите лекарства. Дългогодишен опит с използването им в клинична практикапоказаха, че ефективността на тези лекарства е ограничена и нивото на намаляване на холестерола в кръвта е малко. В допълнение, лекарствата от това поколение най-често причиняват странични ефекти, включително най-сериозните (рабдомиолиза, чернодробна дисфункция).
- Лекарствата от второ поколение, основният представител на които е флувастатин, имат по-дълъг ефект и могат значително да намалят нивото на холестерола в кръвта на пациента. Аторвастатин е най-често предписваното лекарство от групата на статините и спада към лекарствата от трето поколение. Той влияе не само върху нивата на холестерола, но също така намалява количеството на липопротеините с ниска плътност и повишава нивото на липопротеините висока плътноств кръвта. Характеризира се с най-голяма безопасност и може да причини нежелани реакции само ако режимът на дозиране е сериозно нарушен или ако пациентът пренебрегне противопоказанията за употреба.
- Статините от четвърто поколение (Розувастатин и др.) Имат високо ниво на безопасност, но се различават по това, че могат да причинят хипергликемия и захарен диабет тип 2, както и бъбречна недостатъчност. Това ограничава употребата им при пациенти от съответните рискови групи.
Изборът на конкретно лекарство трябва да се вземе предвид индивидуални характеристикитялото на пациента и винаги се основава на принципите на основаната на доказателства медицина.
Как да намалим вероятността от развитие на странични ефекти от лечението?
Развитието на странични ефекти от употребата на инхибитори на холестерола може да бъде предотвратено.
- Използването на коензим Q10 участва в енергиен метаболизъмклетките и подобрява функционирането им в цялото тяло.
- Важно е да се прави разлика нежелани последствиялечение на симптомите на самото заболяване, съпътстващи заболяванияили промени, свързани с възрасттав организма. Например, промените в нивото на чернодробните ензими в кръвта могат да бъдат свързани с развитието на някаква форма на хепатит, а не с употребата на статини. Същото важи и за загубата на памет - лекарствата често се използват при пациенти в напреднала възраст, които сами имат развиваща сенилна деменция.
- Когато се използват различни лекарства, пациентът и лекуващият лекар трябва да обърнат специално внимание на тяхното взаимодействие. Следователно, по време на лекарска среща, пациентът трябва да разкаже за всички използвани лекарства. Рискът от развитие на усложнения от лечението със статини се увеличава, когато те се предписват едновременно с лекарства за лечение на разстройства. сърдечен ритъм, високо кръвно налягане, редица антибактериални и противогъбични средства, антидепресанти, имуномодулатори и др. Въпросът за комбинирането на статини с тези лекарства трябва да се вземе много сериозно.
Статините, като всички други лекарства, имат свои специфични показания. Самото им присъствие обаче не трябва да води до отказ от използването им в клиничната практика поради добрия баланс между ефективност и безопасност. Лекуващият лекар трябва самостоятелно да избере най-много най-доброто лекарствослед провеждане на пълен медицински преглед на пациента и използване на спомагателни лабораторни и инструментални методи.
Фосфорилиране и дефосфорилиране.
HMG-CoA редуктаза – активенVдефосфорилиранформа и се активира в периода на усвояване с участието на инсулин.
Инхибиран– отфосфорилиранепод въздействието на глюкагон (по време на постабсорбционния период и по време на гладуване).
2) Регулиране на количеството ензим:
а) регулиране на ниво транскрипция:
Стероиди– холестерол и жлъчни киселини –потискамгенна транскрипцияHMG-CoA редуктазаи синтеза на този ензим.
Естрогени – индукторисинтезHMG-CoA редуктаза– повишават синтеза на този ензим.
б) регулиране на протеолизатаHMG-CoA редуктаза:
CS, жлъчни киселини, хидрокси производни на холестерола и кортикостероиди стимулират протеолизата на молекулитеHMG-CoA редуктаза, т.е. разграждане на функционално активен ензим.
Повечето от синтезирания холестерол и ECS се отстраняват от черния дроб като част от VLDL.
В кръвта VLDL узрява, излага се на LP липаза и се превръща първо в LDLP и след това в LDL.
След това апо протеиниди апо° С- IIсе прехвърлят обратно от LDL към HDL.
LDL е основната транспортна форма на холестерола, в която той се доставя до тъканите.
~ 70% от холестерола и ECS в кръвта се съдържат в LDL.
От кръвта LDL навлиза в черния дроб (~ 75%) и други тъкани и им доставя холестерол.
LDL се поема от кръвния поток от всички телесни тъкани с помощта на LDL рецептори:
В допълнение към LDL, LDL рецепторите могат също да улавят LDLP, VLDL и CM от кръвта ост. .
LDL рецепторите взаимодействат с технитен -краен хидрофобен домен с апо протеиниб (б 48 Иб 100 ) и аподвърху повърхността на липопротеините (главно LDL).
След това LP се поемат от тъканите чрез рецепторно-медиирана ендоцитоза.
"Обратен" транспорт на холестерола
При „обратния“ транспорт на XC, т.е. отстраняване на излишния холестерол от тъканите и кръвта към черния дроб, основната роля се играе от HDL.
В черния дроб се образуват незрели HDL - прекурсори на HDL (HDL предишен )
Те са с форма на диск и се състоят от фосфолипиден двоен слой с апопротеинови протеини, включени в него (А- аз, S-P, E).
HDL предишен практически не съдържат холестерол.
Първо, влизайки в кръвта, HDL предишен даряват протеини apo C-II и apo E на CM и VLDL.
След това HDL предишен вземат холестерола от клетъчните мембрани и повърхността на други липопротеини (главно LDL).
За да направите това, ензимът е прикрепен към повърхността на HDLлецитин холестерол ацилтрансфераза (LCAT), влизайки в HDL от кръвта.
АктиваторLHAT– apo A-I протеин, който се намира на повърхността на HDL.
Холестеролът се придвижва към HDL мембраната предишен чрез улеснена дифузия с участието на протеина ABC1 (ATP-binding cassette protein).
Холестеролът навлиза в HDL мембраната предишен влиза в реакция на естерификация, която се катализира отLHAT:
В резултат на тази реакция се образуват ECS, които са потопени в хидрофобното ядро на HDL.
По този начин, в обвивката на HDL предишен освобождава се място за пристигането на следващата порция холестерол.
Тъй като хидрофобното ядро се изпълва с HDL холестеролни естери предишен придобиват сферична форма и се превръщат в HDL 3 :
Полученият лизолецитин се свързва с албумина и се отвежда от повърхността на HDL 3 кръвотечение.
ECS идва от HDL 3 върху VLDL или LDPP, използвайки apoD протеин - “EChS трансферен протеин” (EPT).
И обратно от VLDL или LDPP - HDL 3 получаване на TAG и фосфолипиди.
=> HDL увеличава размера си и става HDL 2 .
HDL 2 изложени на чернодробна липаза, която хидролизира мазнините в HDL 2 , и се превръща обратно в HDL 3 , които могат да продължат да отнемат холестерола от тъканите и лекарствата.
28. Опишете механизма на действие на инхибиторите на HMGCoA редуктазата (например симвастатин, аторвастатин).
Тези вещества в зависимост от дозата инхибират HMG-CoA редуктазата, която е необходима за превръщането на 3-HMG-CoA в прекурсора на холестерола мевалонат (вж.
Фигура 37). Това намалява производството на LDL и образуването на атеросклеротични плаки.
29. Обсъдете ефекта на статините (напр. правастатин, ловаспмин) върху дебелината на вътрешната и средната туника на коронарните артерии
Доказано е, че веществата от тази група, когато продължителна употребазначително намаляват дебелината на вътрешната и средната обвивка на артериите. Съответно намалява честотата на инсултите и инфарктите и смъртността от тях.
30. Обсъдете страничните ефекти на HMG CoA редуктазните инхибитори.
Страничните ефекти включват диспепсия, запек и метеоризъм. Описано и около сериозни усложнения- запушване бъбречни тубули, рабдомиолиза и миопия*"тия. Най-често това се наблюдава при едновременна употребасредства, спирачка*"
Мегаболизъм на HMG-CoA редуктазни инхибитори (например системни анти- ® 0A - лекарства или макроскопски антибиотици), както и по време на консумация
ев. Възможно е също да има повишаване на нивата на чернодробните ензими (напр
мер, трансаминази).
31. Обсъдете взаимодействията на блокерите калциеви каналис HMG-CoA редуктазни инхибитори.
Верапамил и дилтиазем, действайки върху цитохром SURZA4, инхибират метаболизма на HMG-CoA редуктазните инхибитори по време на първото им преминаване през черния дроб.
32. Защо грейпфрутът е противопоказан при употреба на статини?
33. Опишете ефекта на правастатин върху нивата на HDL.
Доказано е, че правастатин повишава нивата на HDL при пациенти с хетерозиготна фамилна и нефамилна хиперхолестеролемия и смесена дислипидемия, както и дислипопротеинемия тип 2а и 26 (класификация на Frederickson)
Още по темата HMG-CoA РЕДУКТАЗНИ ИНХИБИТОРИ:
- C10. ХИПОЛИПИДЕМИЧНИ СЪСТОЯНИЯ.S10A. ЛЕКАРСТВА, НАМАЛЯВАЩИ КОНЦЕНТРАЦИЯТА НА ХОЛЕСТЕРОЛ И ТРИГЛИЦЕРИДИ В КРЪВНИЯ СЕРУМ. C10AA. Инхибитори на HMG CoA редуктазата
- Нарушения на митохондриалното бета-окисление на мастни киселини Дефицит на средноверижна ацил-КоА дехидрогеназа
HMG-Coa редуктазни инхибитори (статини)
Като клас, тези лекарства са най-лесни за понасяне и най-ефективни за понижаване на нивата на LDL-C и следователно са най-популярните лекарства за лечение на хиперлипидемия днес.
Ловастатин, симвастатин и правастатин са гъбични метаболити или производни на тези метаболити. Докато флувастатин, аторвастатин и розувастатин са напълно синтетични вещества. Ловастатин и симвастатин са „пролекарства“, тъй като те започват да имат лечебна активност само след хидролиза в черния дроб. Останалите лекарства се прилагат в тяхната активна форма.
Механизъм на действие.Инхибиторите на HMG-CoA редуктазата, чрез потискане на ключовия ензим в синтеза на холестерола, HMG-CoA редуктазата, също причиняват намаляване на производството на Apo B100-съдържащи липопротеини и стимулират LDL рецепторите. В резултат на това плазменото съдържание на LDL холестерол и VLDL триглицериди рязко намалява, особено забележимо при пациенти с T2DM.
Фармакокинетика. Стомашно-чревната абсорбция на тези лекарства варира от 30% (аторвастатин) до >90% (флувастатин). Всички статини се метаболизират в черния дроб в рамките на 50% (правастатин) - 79% (симвастатин). Статините се екскретират предимно в свързана с протеини форма (>80%), с изключение на правастатин, който е по-малко от 50% свързан с протеини. Ловастатин, симвастатин и аторвастатин се метаболизират в системата на цитохром Р450 от ензима CYP3A4, а флувастатин и розувастатин са субстрати за ензима CYP2C29, въпреки че розувастатин се екскретира основно непроменен. Клирънсът на правастатин става чрез сулфониране и чрез специфичен за черния дроб органичен анионен транспортен протеин, който е отговорен за усвояването на статините от кръвообращението. Черният дроб е основното място за елиминиране на статините. Значителна бъбречна екскреция е характерна само за правастатин, но при бъбречна недостатъчност нивото на правастатин в кръвта не се повишава, тъй като има високо ниво на елиминиране в черния дроб. Нивата на ловастатин и розувастатин са повишени при пациенти с уремия. Тъй като най-ниската бъбречна екскреция е характерна за аторвастатин (<2%) и флувастатина (<5%), то их рекомендуется использовать у больных с средней и тяжелой почечной недостаточностью.
Взаимодействие с лекарства.Най-голямо клинично значение има взаимодействието на статините със секвестранти на жлъчни киселини (те намаляват абсорбцията на лекарството, когато се приемат едновременно) и с тези лекарства, които потенцират миопатичния ефект на ловастатин (циклоспорини, амиодарон, гемфиброзил, никотинова киселина, еритромицин, азолни противогъбични средства ). Сокът от грейпфрут, който съдържа инхибитор на чревния ензим CYP3A4 (бергамотин), може значително да повиши нивата на ловастатин, симвастатин и аторвастатин, ако се приема заедно с тях. Ако розувастатин се прилага заедно с варфарин, протромбиновото време се увеличава.
Лекарства, дози и схеми на лечение
АТОРВАСТАТИН ( търговски имена: Lipitor, TG-tor, Torvacard, Atomax, Lipona, Atorvox, Atoris, Atorvastatin, Atorvastatin-Teva, Liprimar, Tulip, Liptonorm) - таблетки от 10, 20, 40 и 80 mg. Показания за употреба: хиперхолестеролемия/смесена дислипидемия. Началната доза обикновено е 10 mg веднъж дневно и се повишава до 40 mg/ден, ако е необходимо да се намали LDL-C с >45%. Ефектът се проявява след 2 седмици, а максималният ефект се постига след 4 седмици. Ако е необходимо, дозата може постепенно да се повишава на интервали от 2-4 седмици или повече. Максималната дневна доза е 80 mg.
ФЛУВАСТАТИН (търговски наименования: Lescol Forte) – капсули от 20 mg и 40 mg и таблетки с удължено освобождаване (Lescol Forte) от 80 mg. Предписва се на възрастни над 18 години за намаляване на LDL холестерола >25%. Началната доза на капсулата е 20 mg/2 пъти дневно. Средната доза е 40-80 mg/ден. Начална терапия 40 mg/2 пъти дневно или Forte 80 mg/ден веднъж дневно по всяко време на деня. Трябва да се обърне особено внимание на пациентите, приемащи доза над 40 mg/ден. По-малко ефективен при хомозиготна фамилна хиперхолестеролемия
ЛОВАСТАТИН (търговски наименования: Lovastatin, Holetar, Apekstatin, Cardiostatin, Lovastatin, Lovacor, Mevacor, Medostatinr, Rovacor) - таблетки от 20 mg, 40 mg и 60 mg. Предписва се при необходимост за умерено намаляване на хиперлипидемията. Началната доза е 10-20 mg 1 път / ден. вечер по време на хранене. Поглъщайте без да дъвчете. Ако е необходимо, увеличавайте дозата веднъж на всеки 4 седмици. Максималната дневна доза е 80 mg в 1 или 2 приема (по време на закуска и вечеря). Ако плазмената концентрация на общия холестерол намалее до 140 mg% (3,6 mmol/l) или LDL холестерол до 75 mg% (1,94 mmol/l), дозата на ловастатин трябва да се намали.Когато се използва едновременно с лекарства, които потискат имунната система дневната доза ловастатин не трябва да надвишава 20 mg.
ПРАВАСТАТИН (търговско наименование: Pravastatin) – таблетки 10 mg, 20 mg, 40 mg и 80 mg. Начална доза 40 mg/ден. Лекарството се предписва през нощта. След извършване на чернодробни изследвания след 4 седмици, дозата се коригира в зависимост от целта на лечението и, ако е необходимо, може да се увеличи до 80 mg/ден. При тежка чернодробна/бъбречна дисфункция началната доза е 10 mg/ден. При прием на имуносупресори началната доза е 10 mg/ден и максималната 20 mg/ден.
РОСУВАСТАТИН (търговски наименования: Mertenil, Crestor) - таблетки от 5 mg, 10 mg, 20 mg и 40 mg. Препоръчителната начална доза е 10 mg 1 път/ден (но 20 mg/ден, ако HDL-C>190 mg%). Ако е необходимо, дозата може да се увеличи до 20 mg след 4 седмици. Увеличаването на дозата до 40 mg е възможно само при пациенти с тежка хиперхолестеролемия и висок риск от сърдечно-съдови усложнения (особено при пациенти с фамилна хиперхолестеролемия) с недостатъчна ефективност при доза от 20 mg и под наблюдението на лекар.
SIMVASTATIN (търговски наименования: Vasilip, Simvastatin, Simplakor, Simvastatin-Teva, SimvaGexal, Zocor forte, Simtin, Zorstat, Simvalimit, Zosta, Simvastatin, Simvastatin Likonsa, Atherostat, Simvastatin Alkaloid, Sincard, Simvasterol, Atherostat, Akristat, Lipotek Cardio, Simlo , Simvalip, Simvastatin Alkaloid, Simvastatin-Ferein, Actalipid, Kholvasim, Owencor, Avestatin, Zocor, Simvor, Simvakol, Levomir, Simgal) - таблетки от 5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg и 80 mg. Началната доза е 20-40 mg. Обикновено се приема 1 път на ден, вечер. Дозата се титрира на всеки 4 седмици. При висок риск от PRS началната доза е 40 mg/ден. При хомозиготна фамилна хиперхолестеролемия се предписват 40 mg / ден или 80 mg / ден, като 20 mg сутрин и вечер и 40 mg следобед. За пациенти, приемащи имуносупресори, препоръчителната доза не надвишава 5 mg/ден. При тежка бъбречна недостатъчност (креатининов клирънс под 30 ml/min) началната доза е 5-10 mg/ден.
Лекарствата обикновено се предписват веднъж вечер, тъй като най-високото производство на холестерол се наблюдава през нощта. Само аторвастатин може да се предписва по всяко време на деня, тъй като е лекарство дълго действащ(полуживот на елиминиране 20-30 часа). Чернодробната функция се проследява на 12 седмица или при следващото повишаване на дозата и периодично по време на лечението. Дозата се намалява или се прекратява, ако нивата на AST или ALT се повишат повече от 3 пъти над нормата. С особено внимание трябва да се предписва на лица, които злоупотребяват с алкохол.
Сравнителните характеристики на лекарствата по отношение на липидопонижаващия ефект в зависимост от дозата са представени в следващите таблици 9-11.
Таблица 9. Сравнителен ефект на статините върху намаляването на LDL холестерола (%) в зависимост от дозата на лекарството (mg/ден).
Таблица 10. Сравнителен ефект на статините при повишаване на нивата HDL холестерол(%) в зависимост от дозата на лекарството (mg/ден).
a – на ниво TG<200 мг%
b - при ниво на TG> 200 mg%
Таблица 11. Сравнителен ефект на статините върху намаляване на нивата на триглицеридите (%) в зависимост от дозата на лекарството (mg/ден).
a – на ниво TG<200 мг%
b - при ниво на TG> 200 mg%
Терапевтична ефективност и недостатъци. HMG-CoA редуктазните инхибитори са особено ефективни при пациенти захарен диабетс повишено ниво LDL-C се счита от Американската диабетна асоциация за лекарства от първа линия при лечението на дислипидемия. При начална доза от 10 до 40 mg/ден, статините намаляват LDL холестерола с 25 до 50% и повишават HDL холестерола с 5 до 10%, въпреки че последният ефект не е основната цел на лечението със статини. Статините са показани предимно за пациенти с висок холестерол LDL и умерено повишени нива на TG. Като намаляват литогенността на жлъчката, статините до известна степен са и средство за предотвратяване на образуването на жлъчни камъни, особено при пациенти с диабетна невропатия.
В резултат на редица обширни клинични изпитванияпроведено със статини при пациенти с диабет, е показан техният протективен ефект върху сърдечно-съдовите събития, поради което те са лекарства на първи избор при пациенти с диабет и се предписват при:
Изолиран високо ниво LDL-C;
Комбинирана хиперлипидемия;
Умерена хипертриглицеридемия и LDL-C>70 mg%.
Основен страничен ефектстатини е миозит, който се развива рядко при ~1 случай/2000 пациенти. Въпреки че статините не са хепатотоксични лекарства, на техния фон може да се наблюдава умерено повишаване на чернодробните тестове и следователно трябва да се изследва чернодробната функция преди предписването на статини. Статините не влияят на въглехидратния метаболизъм.
Статините са противопоказани по време на бременност и кърмене. При пациенти в напреднала възраст лечението трябва да се започне с минимални дози, тъй като е възможна повишена чувствителност към тях.
Странични ефекти.Честите нежелани реакции включват артралгия, диспепсия, запек и коремна болка. Описани са редки случаи на тежка миопатия и рабдомиолиза, които са придружени от тежка болка в мускулите. Рядко се наблюдава тежка хепатотоксичност по време на лечение със статини.
HMG-CoA редуктазните инхибитори са най-активните средства за понижаване на холестерола. Механизъм на действие :
Ензимът HMG-CoA редуктаза участва в процеса на образуване на холестерол в клетката. Статините блокират активността на този ензим, което води до намаляване на образуването на холестерол;
намаляването на синтеза на холестерол в хепатоцитите е придружено от увеличаване на синтеза голямо количестворецептори за LDL, в резултат на което има повишено извличане от кръвта и по-нататъшно намаляване на нивата на LDL;
увеличаването на броя на рецепторите за LDL помага да се намали нивото на техните предшественици - VLDL - в кръвта, което също спомага за намаляване както на LDL, така и на общия холестерол.
ловастатин (мевакор) е неактивен лактон, изолиран от гъбичките Aspergillus terreus; в черния дроб ловастатин се превръща в активно съединение, което се улавя от хепатоцитите и в тях упражнява своя инхибиторен ефект върху ензима HMG-CoA редуктаза, което води до намаляване на синтеза на холестерол и LDL. Ловастатин се предлага в таблетки от 0,02 g.
В началото на лечението лекарството се предписва 20 mg 1 път на ден по време на вечеря. Установено е, че единична доза вечер е по-ефективна от сутрешната. Това се обяснява с факта, че холестеролът се синтезира предимно през нощта. След около месец, ако няма хипохолестеролемичен ефект, дозата се повишава до 40 mg. Тази доза ловастатин може да се приема като една доза с вечеря или като две дози (със закуска и вечеря). След още четири седмици дневната доза от лекарството може да се увеличи до 80 mg, не забравяйте да я разделите на 2 дози (по време на закуска и вечеря).
Лечението с ловастатин може да продължи дълго време (няколко месеца или дори години), тъй като лекарството е доста безопасно.
Завършено е и проучване, резултатите от което доказват, че ловастатин е в състояние да предотврати и дори да предизвика обратно развитие (регресия) на атеросклерозата на коронарните артерии и да намали стенозата им. Установено е също, че ловастатин забавя прогресията на каротидната атеросклероза.
Симвастатин (зокор) - като ловастатин, той се получава от гъбички, той е неактивно съединение, "пролекарство", превръща се в черния дроб в активно вещество, инхибиране на HMG-CoA редуктазата. Симвастатин се използва в дневна доза от 20-40 mg. Лекарството се понася добре, лечението се провежда в продължение на много месеци и дори години.
По отношение на неговия хипохолестеролемичен ефект, симвастатин се счита за най-мощния от HMG-CoA редуктазните инхибитори.
Установено е, че симвастатин инхибира прогресията на атеросклерозата на коронарните артерии и дори може да намали степента на тяхната стеноза и да предизвика обратното развитие на атеросклеротичния процес.
Установено е, че лечението със симвастатин не само води до намаляване на нивото на общия холестерол с 25%, на LDL холестерола с 35%, като същевременно повишава нивото на HDL холестерола в кръвта с 8%, но също така значително повишава преживяемост на пациентите (с 30%) поради значително намаляване на смъртността от исхемична болест на сърцето (с 42%).
Правастатин - е активна формаи за разлика от ловастатин и симвастатин има антилипидемичен ефект без предварителен метаболизъм в черния дроб. Това е производно на гъбични метаболити. 60% от лекарството се екскретира чрез бъбреците, така че трябва да се внимава при лечение на пациенти с нарушена бъбречна функция. Дневна дозаправастатин е 20-40 mg. Под въздействието на лечението с правастатин LDL холестеролът намалява с 25-30%, нивата на холестерола в кръвта с 20-25%, а нивата на HDL холестерола се повишават с 5-8%. В същото време, забавяне на прогресията на коронарната атеросклероза и положителен ефект върху клинично протичанеИБС (по-ниска честота на миокарден инфаркт и смъртност както от ИБС, така и от несърдечна смърт). Лекарството се понася добре. Лечението може да продължи няколко месеца или дори години.
Флувастатин (лескол) - нов, напълно синтетичен инхибитор на HMG-CoA редуктазата. За разлика от ловастатин, симвастатин и правастатин, това лекарство не е производно на гъбични метаболити; основата на неговата молекула е индолов пръстен. Флувастатин е първоначално активно лекарство, за разлика от други статини, които стават активни след метаболизиране в черния дроб. Лекарството не прониква през кръвно-мозъчната бариера, бързо и почти напълно се абсорбира от стомашно-чревния тракт и се екскретира от тялото предимно през жлъчните пътища: 95% от абсорбираната доза се екскретира с изпражненията и само 5% отделя се от бъбреците.
Флувастатин се предписва вечер в дневна доза от 20-40 mg; неговата поносимост и ефективност не зависят от времето на хранене. Липидопонижаващият ефект на флувастатин се развива през първата седмица, достига максимум след 3-4 седмици и остава на постигнатото ниво при продължаване на лечението.
Липидопонижаващият ефект на флувастатин зависи от дозата, общият холестерол в кръвта се намалява с 22-25%, LDL холестеролът с 24-31%, а нивата на триглицеридите могат да бъдат намалени с 8-16% (този ефект не винаги е надеждно изразен ). Съдържанието на HDL холестерол в кръвта се увеличава (с 4-23%).
Установено е подобрение на ендотелната функция на артериите след лечение с флувастатин, което спомага за намаляване на спастичните реакции на коронарните артерии. Описана е способността на флувастатин да повишава перфузията на исхемичните области на миокарда след 12 седмици лечение.
Ако е необходимо да се намалят високите нива не само на LDL холестерола, но и на триглицеридите, препоръчително е да се комбинира флувастатин с безофибрат, като се спазва 12-часов интервал между приема на тези лекарства.
Комбинацията от флувастатин и никотинова киселина има ефективен липидопонижаващ ефект.
Флувастатин е ефективно и безопасно липидопонижаващо лекарство, предназначено предимно за дългосрочна терапияпациенти с хиперлипопротеинемия тип IIA (повишени нива на общ холестерол и LDL холестерол).
Аторвастатин - нов синтетичен инхибитор на HMG-CoA рдуктазата с изразен хипохолестеролемичен ефект. В допълнение, лекарството значително намалява нивото на триглицеридите. Използва се при хиперлипопротеинемия тип IIA, IIB, IV в доза от 5-10 mg / ден.
Странични ефекти от лечението със статини
Статините (вастатини) са сравнително безопасни, добре поносими лекарства за понижаване на липидите. Въпреки това, понякога могат да се появят следните нежелани реакции:
Ефект върху черния дроб . Статините действат избирателно в чернодробните клетки. Следователно при приблизително 1% от пациентите е възможно повишаване на нивото на ALT в кръвта, обикновено при използване на големи дози лекарства. Вероятността от увреждане на черния дроб се увеличава при комбинираната употреба на статини и фибрати. Тези промени бързо изчезват след спиране на лекарството.
Ефект върху мускулите . Някои пациенти могат да получат миалгия, мускулна болезненост, мускулна слабост и повишени нива на креатин фосфокиназата в кръвта. Рискът от увреждане на мускулите се увеличава при едновременната употреба на статини и фибрати.
Стомашно-чревни нарушения: гадене, загуба на апетит, запек, метеоризъм.
Нарушения на съня . Те се наблюдават главно при използване на ловастатин и симвастин; при лечение с правастатин са възможни главоболия.
Инхибиторите на HMG-CoA редуктазата нямат неблагоприятен ефект върху метаболизма на въглехидратите и пурина, което позволява тези лекарства да се използват при лечение на хиперлипопротеинемия при пациенти със захарен диабет, затлъстяване, подагра и асимптоматична хиперурикемия.
Сравнителни характеристики на ефективността на липидопонижаващите лекарства
Ефективността на лекарствата за понижаване на липидите обикновено се оценява въз основа на следните показатели:
степента на намаляване на серумните нива на общия холестерол, LDL холестерол, други липиди и липопротеини;
способността да се забави прогресията на атеросклеротичния процес (предимно в коронарни артерии) или предизвикват обратното му развитие;
въздействието на дългосрочната терапия върху смъртността от коронарна артериална болест, сърдечно-съдовата и общата смъртност, както и риска от развитие на коронарна артериална болест при „асимптоматични“ индивиди с хиперхолестеролемия.
Ефектът на лекарствата за понижаване на липидите върху нивата на липидите в кръвта
Лекарство, доза |
Промяна в кръвното ниво, % |
|||
Генерал ХС |
LDL холестерол |
HDL холестерол | ||
Холестирамин, 24 g/ден | ||||
Никотинова киселина, 4 g/ден | ||||
Гемфиброзил, 1,2 g/ден | ||||
Пробукол, 1 g/ден | ||||
Ловастатин, 40 mg/ден | ||||
Правастатин, 40 mg/ден | ||||
Флувастатин, 40 mg/ден | ||||
Симвастатин, 40 mg/ден |
Както може да се види от таблицата, статините (инхибитори на HMG-CoA редуктазата), особено симвастатин, най-активно намаляват нивото на LDL холестерола и общия холестерол в кръвта.
Най-значимото повишаване на нивата на HDL холестерола се наблюдава по време на лечение с никотинова киселина; намаляването на триглицеридите в кръвта е най-типично за никотиновата киселина и гемфиброзил.
Според данните, по отношение на ефекта върху нивата на LDL холестерол, 10 mg симвастатин е приблизително еквивалентен на 20 mg ловастатин, 20 mg правастатин или 40 mg флувастатин на ден.
Както беше посочено по-горе, целта на липидопонижаващата терапия при пациенти с коронарна артериална болест е да се намали и поддържа LDL холестерол под 100 mg/dl (< 2.6 ммоль/л), что может быть достигнуто лишь с помощью препаратов, способных снижать этот показатель на 20-35%. Этим требованиям соответствуют лишь ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в дозах: ловастатин - 30 мг/сут, правастатин - 20 мг/сут, симвастатин - 15 мг/сут согласно рекомендациям экспертов ВОЗ (1994).
От голямо практическо значение е фактът, че активната липидопонижаваща терапия, която намалява нивото на LDL холестерола с поне 20%, има положителен ефект върху състоянието на коронарните артерии. Инхибиторите на HMG-CoA редуктазата - ловастатин и симвастин - са първите лекарства за понижаване на липидите, които като монотерапия могат да предотвратят прогресията на коронарната атеросклероза и дори да предизвикат обратното й развитие при пациенти с коронарна артериална болест с хиперлипидемия.
Симвастатин отговаря и на трите условия, необходими за съвременните лекарства за понижаване на липидите:
намалява нивото на LDL холестерола в кръвния серум с най-малко 20% и в много случаи осигурява дългосрочно поддържане на нормохолестеролемия (ниво на общ холестерол под 5,2 mmol/l);
забавя прогресията на коронарната атеросклероза и дори насърчава нейното обратно развитие;
намалява риска от фатални и нефатални усложнения на коронарната артериална болест, подобрява преживяемостта на пациенти с лека или умерена хиперхолестеролемия.
Изборът на лекарства за понижаване на липидите, като се вземе предвид съдържанието на холестерол и триглицериди в кръвта (Национален образователенпрограма за холестерол, САЩ)
Диференцирана употреба на липидопонижаващи лекарства финансови средства
Липидопонижаващите лекарства трябва да се предписват, като се вземе предвид вида на хиперлипидемията, както и нивото на общия холестерол и триглицеридите в кръвта.
В някои случаи е показана комбинирана лекарствена липидопонижаваща терапия:
с много тежка хиперхолестеролемия, за да се намали нивото на LDL холестерола, често се използва диетична терапия и две лекарства; комбинация от секвестранти на жлъчни киселини с никотинова киселинаили ловастатин;
при едновременно повишаване на нивата на LDL холестерола и триглицеридите се препоръчва комбинация от секвестранти на жлъчни киселини с никотинова киселина или гемфиброзил.
Други липидо-понижаващи лекарства
Бензафлавин - производно на рибофлавин. Лекарството има свойства на витамин B2, повишава съдържанието на флавини в черния дроб и възстановява енергийния метаболизъм в чернодробните митохондрии. Освен това бензафлавинът понижава кръвната захар, холестерола, триглицеридите и бета-липопротеините. Началото на липидопонижаващия ефект се наблюдава още на 2-4-ия ден от лечението, нивата на холестерола намаляват с 23%, бета-LP с 21%, триглицеридите с 30%, тези ефекти продължават през целия период на лечение. Бензафлавин се предписва перорално по 0,04-0,06 g 1-2 пъти на ден. Лекарството се понася добре, няма странични ефекти, лечението продължава няколко месеца.
Есенциале - комплексен препарат, съдържащ есенциални фосфолипиди, ненаситени мастни киселини, витамини В6, В12, никотинамид, натриев пантотенат.
Лекарството подобрява катаболизма на холестерола. Най-ефективен при типове IIA и IIB хиперлипопротеинемия. Предписвайте 2 капсули 3 пъти на ден в продължение на 2-3 месеца 3-4 пъти годишно.
През последните години беше установено, че есенциалните фосфолипиди подобряват способността на HDL да извлича и транспортира холестерола от артериите, т.е. По същество повишава антиатерогенните холестерол-акцепторни и холестерол-транспортни свойства на HDL.
Липостабил - лекарство, подобно по механизъм на действие на есенциалното. Използва се за лечение на хиперхолестеролемия и хипертриглицеридемия, но по-често при хиперлипопротеинемия тип IIA и IIB. Обикновено се използва перорално в капсули - 1-2 капсули 3 пъти дневно в продължение на 3 месеца.
1 капсула съдържа есенциални фосфолипиди - 300 mg, теофилин - 50 mg.
1 ампула (10 ml) съдържа есенциални фосфолипиди - 500 mg, витамин B6 - 4 mg, никотинова киселина - 2 mg, аденозин-5-монофосфат - 2 mg.
Мултивитаминни балансирани комплекси
Мултивитаминотерапията е препоръчителна при комплексно лечение на пациенти с атеросклероза, тъй като насърчава катаболизма на атерогенните липопротеини и подобрява метаболитните процеси в миокарда, черния дроб и мозъка.
Еферентна терапия
Еферентна терапия при комплексна терапияпри пациенти с атеросклероза помага за отстраняването на холестерола и атерогенните липопротеини от тялото. Използват се следните методи на еферентна терапия: ентеросорбция, хемосорбция, LDL афереза.
Хепатотропна терапия
Черният дроб е основният орган, участващ в синтеза и метаболизма на липопротеините. Корекцията на увредената чернодробна функция допринася за проявата на положителния ефект от комплексната липидопонижаваща терапия. Есенциале, липостабил, мултивитаминови комплекси и коензимни препарати (кокарбоксилаза, липоева киселина, пиридоксал фосфат, флавинат, кобамамид) имат положителен хепатотропен ефект.
Пиридоксал фосфат - е коензимна форма на витамин В6, предписан перорално по 0,02-0,04 g 3-4 пъти на ден в продължение на 1-1,5 месеца.
Флавинирайте - коензимна форма на витамин В2, прилагана интрамускулно по 0,002 g (съдържанието на ампулата първо се разтваря в 2 ml вода за инжекции) 2-3 пъти на ден в продължение на 1-1,5 месеца.
Кобамамид - коензимна форма на витамин В12, използвана перорално по 0,0005-0,001 g 3-6 пъти на ден в продължение на 1-1,5 месеца.
Лечението също е полезно рибоксин (прекурсор на АТФ, който стимулира протеиновия синтез). Използвайте 0,2-0,4 g 3 пъти на ден в продължение на 1-1,5 месеца.