Хроничен фистулен остеомиелит. Форми и лечение на хроничен остеомиелит
Остеомиелитът е възпалително заболяване на костите и околните меки тъкани, в резултат на увреждане от пиогенни бактерии. По правило в процеса са включени всички костни структури - самата костна тъкан (развива се остеит), периоста (периостит) и костния мозък (миелит). Заболяването може да бъде както остро, така и хроничен характер. В някои случаи се развива бързо и в кратко времеводи до смъртта на пациента. Ето защо е важно всеки да знае защо и как се развива остеомиелитът, по какви признаци да се разпознае това заболяване, както и принципите на неговата диагностика и лечение. Това са въпросите, които ще бъдат разгледани в нашата статия.
Видове, причини и механизми на развитие на болестта
В зависимост от условията на възникване, остеомиелитът се разделя на:
- първичен;
- втори.
Първичният остеомиелит се нарича още хематогенен. При тази форма на заболяването бактериите навлизат в костта чрез кръвта или лимфния поток от отдалечени огнища на инфекция.
Вторично възниква след нараняване, а второто му име е посттравматично. Основното заболяване на вторичния остеомиелит може да бъде огнестрелна рана, открита фрактура и дори костна операция. По правило рискът от развитие на гноен процес в костта се увеличава рязко при недостатъчно хирургично лечение на раната или пълното й отсъствие, както и ако раната съдържа костни фрагменти, големи хематоми, всякакви чужди тела или смачкани меки тъкани - всички тези фактори предотвратяват физиологичното заздравяване на увредените тъкани и допринасят за развитието на инфекция в тях.
Въз основа на естеството на патологичния процес остеомиелитът се разделя на остър и хроничен. В повечето случаи заболяването дебютира остро и при липса на навременно адекватно лечение с течение на времето става хронично. Що се отнася до посттравматичния остеомиелит, процесът става хроничен 1-1,5 месеца след костна фрактура - гнойно възпаление се локализира на мястото на фрактурата и се поддържа от костни фрагменти.
Има и първични хронични форми на заболяването:
- Албуминозен остеомиелит на Ollier (характеризиращ се с натрупване на серозна течност, богата на протеин албумин в засегнатата област);
- Абсцес на Броуди (единична кухина с кръгла форма, локализирана в тялото на тибията; фистули и участъци от некротична тъкан сред здрави (секвестри) не са типични за този тип остеомиелит);
- Склерозиращ остеомиелит на Garre (особеност на тази форма на заболяването е възпаление на периоста (остит) на костното тяло и затваряне на лумена на медуларния канал; визуално костта в областта на патологичния процес се увеличава в диаметър - изглежда вретеновидна).
Що се отнася до причинителите на остеомиелита... Доказано е, че абсолютно всякакъв вид пиогенни бактерии могат да предизвикат развитието на гнойно-некротичен процес в костта. В случай на първичен остеомиелит, най-честият му причинител е Стафилококус ауреус. Във вторичната форма на заболяването (посттравматичен остеомиелит) почти винаги се откриват асоциации (не един, а няколко) на микроорганизми.
Симптоми
В 9 от 10 случая остър първичен остеомиелитзасяга деца, особено момчета, включително новородени. По правило процесът засяга тибията или бедрената кост.
Заболяването започва внезапно - скоро след нараняване, хипотермия, възпалено гърло или други остри инфекциозни заболявания, човек изведнъж усеща силна болка в засегнатата област и телесната му температура рязко се повишава. Постепенно тъканите над огнището на възпаление се подуват, кожата става розова. Палпацията на тази област на тялото е силно болезнена.
Следващият етап е гнойно разтопяване на меките тъкани: гнойни маси се разпространяват извън костта, образувайки междумускулни флегмони. Тези ивици гной често се отварят далеч от първичния фокус на възпалението като гнойни фистули.
Ако патологичният процес първоначално е локализиран в близост до ставата, при липса на своевременно лечение, тя също се засяга - образува се гноен артрит (силна болка, зачервяване, подуване на ставата, нарушение на нейната функция).
Движенията в засегнатия крайник са силно болезнени, пациентът се стреми да му придаде принудително положение - това, в което чувства най-малко болка.
Гнойни маси в лезията постепенно се натрупват и след 2-3 седмици от началото на заболяването могат да причинят патологична фрактура.
Различават се 2 форми на остър хематогенен остеомиелит – локален и генерализиран; те се различават значително по клинично протичане. По отношение на честотата на поява преобладава локалната форма на заболяването, при която локалните промени в мястото на лезията преобладават над общите (ако не беше болката и дисфункцията на засегнатия крайник, пациентът би се чувствал съвсем нормално - той няма признаци на интоксикация на тялото като такава). До една трета от случаите на локален остеомиелит преминават в хронична форма.
Генерализираният остър остеомиелит се характеризира с остро начало и изключително тежък ход на заболяването. Симптомите на обща интоксикация на тялото са изразени - в някои случаи се развива дори септичен шок. При изследване на кръвта на такива пациенти в нея се откриват бактерии, т.е. възниква бактериемия.
Най-ужасното е токсична формаостър остеомиелит. Прогресира със светкавична скорост и още в първия ден на заболяването човек умира.
Друга разновидност е септикопиемичната форма. Това, което го отличава от другите видове заболяване е засягането на две или повече кости и образуването на гнойни огнища в далечно разположени вътрешни органии кухини (бактериите навлизат там чрез кръвния поток). За съжаление заболяването често е фатално.
В резултат на ненавременна диагностика и/или неадекватно лечение, острият остеомиелит се трансформира в хроничен. Тази форма на заболяването се развива приблизително 2 месеца след нараняване или началото на първичен остеомиелит. Патоморфологични промени в в такъв случайса:
- остеомиелитична кухина, пълна с гной;
- секвестри (участъци от мъртва тъкан сред здрави);
- гнойна фистула, която се отваря на повърхността на кожата.
Хроничният остеомиелит протича вълнообразно, с редуване на периоди на ремисия и обостряне. Продължителност на фазата на ремисия в различни случаиЗаболяването варира и варира от няколко седмици до десетки години. Фазата на обостряне клинично протича подобно на локалната форма на остър първичен остеомиелит - с липса на общи симптоми, оплаквания от болка в лезията, зачервяване и подуване на тъканите над нея и освобождаване на гнойни маси от фистулния канал.
Диагностични принципи
Много е важно да се диагностицира остър хематогенен остеомиелитсвоевременно - през първите два дни от момента на появата на първите симптоми на заболяването. На този етап е важна правилната реакция на пациента към неговото благосъстояние - търсенето на медицинска помощ веднага щом забележи влошаване на състоянието му под формата на описаните по-горе симптоми. Вторият момент е бдителността на лекаря, към когото пациентът се обръща по отношение на възможния остеомиелит.
Въз основа на симптомите на заболяването, медицинската история, историята на живота и резултатите от обективен преглед, лекарят ще подозира тази патология и ще насочи пациента за допълнителен преглед, който може да включва следните методи:
- диагностична пункция (костна пункция в областта на лезията, измерване на температурата вътре в костта и на нейната повърхност, измерване на налягането в канала на костния мозък, вземане на костен мозък за последващо микроскопско и бактериологично изследване; в случай на остър остеомиелит, гной, изтичащ под високо налягане, ще се получи от пункционната игла);
- термично изображение;
- кожна термометрия;
- радиоизотопно сканиране.
За диагностични цели хроничен остеомиелитНа пациента може да бъде предписано:
- рентгенова снимка на засегнатата кост;
- ако има външна фистула - фистулография (запълване на фистулния тракт с рентгеноконтрастно вещество, последвано от рентгенография);
- бактериологично и цитологично изследване на секрети от фистула, костен мозък и отпечатъци от рани;
- имунологични диагностични методи (използвани при лица със сепсис);
- Ултразвук на засегнатата област (за откриване на натрупване на течност);
- ангиография (за откриване на области, лишени от кръвоснабдяване);
- радионуклидни изследвания (ви позволяват да диагностицирате заболяването своевременно, да изясните местоположението, тежестта и естеството на разпространението на възпалителния процес);
- компютърно и магнитно резонансно изображение (информационни методи, които позволяват определяне на местоположението, размера, разпространението, естеството на патологичните промени).
Максималната диагноза е много важна, тъй като въз основа на нейните резултати лекарят планира оптималната тактика на лечение.
Диференциална диагноза
Остеомиелитът, както остър, така и хроничен, има подобни клинични проявленияс някои други заболявания. Извършването на диференциална диагноза е от изключително значение, тъй като тактиката на лечение, ако диагнозата е неправилно поставена, ще бъде неправилна, което означава, че шансовете на пациента за възстановяване ще намалеят.
Остър остеомиелиттрябва да се разграничава от:
- артрит (включително алергичен и ревматоиден);
- първичен междумускулен флегмон;
- хематом, който нагноява;
- прогресивна епифасциална гангрена;
- злокачествени новообразувания на костите и меките тъкани на крайниците.
Хроничен остеомиелитпротича подобно на:
- нови костни образувания;
- туберкулоза на костите;
- фиброзна остеодисплазия;
- остеохондропатия.
Тактика на лечение
Лечението на остеомиелит трябва да започне веднага след диагностицирането и да се проведе в хирургична болница. Тя е комплексна, включваща консервативни мерки (местни и общи), хирургия и физиотерапия.
Консервативно лечение
При локални форми на остър хематогенен остеомиелит се използва локално лечение– нанасяне на засегнатата област на противовъзпалителни мехлеми, сорбенти, протеолитични ензими и други лекарства, прилагане на антибиотици.
В случай на генерализирана форма на заболяването или с обширни травматични увреждания, интензивна детоксикация (интравенозни инфузии на реополиглюкин, физиологичен разтвор и други средства), имунна (прилагане на специфични серуми) и антибактериална (прилагане на широкоспектърни антибиотици или, ако има идентифициран патоген, провеждат се лекарства, ефективни срещу него).
хирургия
Острият хематогенен остеомиелит изисква хирургична намеса ранни дати, за да се намали налягането в канала на костния мозък, да се елиминира инфекциозният фактор от него, като по този начин се предотврати генерализирането на процеса или прогресирането на това състояние. Основният метод на операция е нежна декомпресионна остеоперфорация: в костта се правят няколко пробиви, през които се вкарват дренажи в областта на възпалението - през тях гнойът се отстранява от лезията и се измива с разтвори на антибиотици и антисептици.
Хирургичното лечение на хроничен остеомиелит включва изрязване на нежизнеспособна тъкан, лечение на раната с антибиотици и антисептици, дренаж на раната, присаждане на кост и меки тъкани, инсталиране на катетър в артерията близо до лезията за последващо приложение на антибиотици през то.
Физиотерапия
За да се намали възпалението, такива пациенти преминават курс на UHF терапия.Лечението на остеомиелит има следните цели:
- премахване на възпалителния процес;
- активират възстановителните процеси в костите;
- ускоряват образуването на секвестри;
- намаляване на чувствителността на тялото към ефектите на бактериите;
- стимулират имунната система.
За да се намали активността на възпалителния процес, на пациента се предписват:
- SUV облъчване в еритемни дози;
- UHF терапия;
- Микровълнова терапия;
Тези техники се използват както при локален остеомиелит, така и при следоперативно лечение на други форми на това заболяване, но винаги при наличие на път за изтичане на гной (фистула) и изключително в комбинация със системна антибиотична терапия.
За да се намали активността на системата за коагулация на кръвта, в случай на хроничен остеомиелит във фазата на ремисия, при условие че няма гнойно изхвърляне, се използва ниска честота.
За да активирате имунна системана пациента се предписва:
- високочестотна магнитна терапия на тимусната област;
- електрофореза на имуномодулиращи лекарства;
- в суберитемни дози;
- хелиотерапия.
За бързо освобождаване на тялото от бактериални токсини, на пациента се препоръчва да пие натриево-хлоридни бикарбонатни минерални води (Боржоми, Есентуки № 4 - 200 ml три пъти на ден, докато симптомите на интоксикация изчезнат).
За да подобрите снабдяването на засегнатите тъкани с кислород, използвайте:
- озонови бани;
- кислородна баротерапия.
Противопоказания за лечение на остеомиелит с физически фактори са:
- абсцеси при липса на път за изтичане на гной;
- септикопиемия;
- тежка интоксикация и висока телесна температура.
Балнеолечение
Хората, страдащи от остър (в етап на възстановяване) и хроничен (във фаза на ремисия) остеомиелит, могат да бъдат изпратени за лечение в балнео- и климатични санаториуми - Пятигорск, Сочи, Баден-Баден, Цхалтубо и др.
При хроничен остеомиелит с чуждо тяло или голям секвестр в лезията е противопоказан.
Заключение
Остеомиелитът може да бъде остър или хроничен. Острата може да протече по различни начини - понякога се ограничава изключително до локален процес, но в някои случаи е генерализирана и дори причинява смъртта на пациента. Хроничната форма на заболяването причинява много проблеми на пациента, тъй като фистулите с гноен секрет са както козметичен дефект, така и източник на хронична инфекция.
Лечението на остеомиелит трябва да започне веднага след диагностицирането и да включва медикаменти, операция и физиотерапия. Физиотерапията не се използва като самостоятелен метод за остеомиелит, но в комбинация с други видове лечение ги допълва, засилвайки ефектите.
Самолечението на остеомиелит е неприемливо и може да завърши с катастрофа. Ако забележите описаните по-горе симптоми у себе си или свои близки, моля, не се колебайте, а потърсете помощ от специалисти.
Програма „Бъдете здрави” на тема „Остеомиелит”:
Детският хирург A.I. Sumin говори за остър хематогенен остеомиелит:
Хроничният остеомиелит е резултат от неправилно лечение на острата форма на заболяването или неговото отсъствие. При деца хронична патологияпонякога възниква на фона на други хематогенни заболявания. Нека разгледаме симптомите на заболяването, правилата за неговата диагностика и лечение.
Причини за патология
Хроничният остеомиелит се появява след остра форма на заболяването при липса на лечение или неговата неефективност. Късното започване на терапията, неправилният избор на лекарства и грешките по време на операцията могат да провокират появата на огнище на възпаление в костта.
Причината обикновено е навлизането на патогена в кръвния поток от гнойни рани, кожни лезии и възпаление на вътрешните органи.
При възрастни заболяването става хронично след наранявания, открити и огнестрелни фрактури. Остеомиелитът, причинен от широко разпространена инфекция (флегмон, абсцес), е много по-рядко срещан.
Интересно!
Обикновено причинителят на хроничния остеомиелит е Staphylococcus aureus. В редки случаи провокиращият фактор може да бъде Pseudomonas aeruginosa или Escherichia coli, гъбички или Proteus. Инфекцията може да възникне след заразяване с инфекциозни заболявания сифилис, бруцелоза и туберкулоза (хроничен туберкулозен фистулен остеомиелит).
Класификация на остеомиелита
Има няколко вида хроничен остеомиелит. Има няколко критерия за тяхната класификация.
Според условията на развитие:
- . По-често при деца, причината са микроби от гнойни лезии в тялото. Характеризира се с рязко повишаване на температурата, основните симптоми на интоксикация. В рамките на 2 дни се развива оток в засегнатия крайник, придружен от тежки синдром на болка;
- се развива след операции на костите, с открити фрактуриили огнестрелна рана. Основните причини за появата са неправилна подготовка на хирургически инструменти, наличие на хематоми или чужди предмети, които провокират растежа и размножаването на бактерии.
Различават се също остър и хроничен остеомиелит. Ако острата форма не се лекува, болестта се превръща в постоянно повтаряща се форма на патология.
През последните години диагнозата първичен хроничен остеомиелит зачести. Появява се поради неблагоприятни екологични условия, влошено качество на храната, отслабен имунитет и неправилна употреба на антибиотици. Заболяването протича безсимптомно, което затруднява диагностицирането.
Има няколко вида първичен хроничен остеомиелит:
- Абсцесът на Броуди няма очевидни симптоми. Източникът на заболяването е локализиран вътре в костта и патогенът остава там дълго време. Болката се появява, когато натиснете върху засегнатата област, а рентгеновите лъчи разкриват кухина в костта. Най-често се засягат тибията и бедрената кост;
- Антибиотичният остеомиелит възниква поради неправилна употреба на антибиотици. При постоянно ниско ниво на лекарството в кръвта инфекцията, навлизайки в костта, не умира, а бавно се размножава;
- Албуминозният остеомиелит се проявява с подуване и натрупване на серозна течност в засегнатата област, обикновено;
- Склерозиращата форма на патологията се удебелява и деформира един подбедрица или бедро.
За бележка!
В зависимост от вида на хроничния остеомиелит кодът на ICD 10 може да бъде от 86.3 до 86.6.
Симптоми на патология
Клиничната картина на хроничния остеомиелит зависи от степента на разпространение на възпалителния процес, неговата локализация и естеството на протичането му.
Често по време на обостряне здравето на пациента се влошава значително: при палпиране на засегнатите части на тялото се появяват признаци на интоксикация и болка. Гнойни фистули, абсцеси и флегмони придружават патологичното състояние.
Хроничният остеомиелит често се идентифицира по следните признаци:
- Бледа кожа;
- Намален апетит;
- Проблеми със съня;
- Летаргия, слабост и апатия.
Ако подозирате хроничен остеомиелит, трябва незабавно да се консултирате с лекар. С тази патология се занимават хирурзи, травматолози и ортопеди.
Патогенеза на заболяването
Прогресията на заболяването обикновено протича по следния начин:
- Преход на заболяването от остра към хронична форма;
- Период на ремисия;
- Обостряне или рецидив.
Когато остеомиелитът преминава от остра в хронична форма, симптомите на патологията постепенно отшумяват, състоянието на пациента се подобрява значително, болката и дискомфортът изчезват. Вероятността от хроничен остеомиелит зависи от състоянието на имунната система, характеристиките на костната структура и кръвообращението на пациента.
Отнема около месец, докато патологията стане постоянна. През това време се появяват секвестри (мъртва тъкан в костта), фистули (рани, свързващи две кухини или извеждащи източника на възпаление на повърхността на тялото).
По време на ремисия възпалителният процес спира, пациентът може да се чувства здрав до следващата атака на остеомиелит. Честотата и тежестта на рецидивите зависи от състоянието на имунната система.
Диагностични методи
Когато за първи път подозирате хроничен остеомиелит, трябва да се консултирате с лекар, за да изясните диагнозата. След визуален преглед и разпит за състоянието на пациента, специалистът може да предпише следните методи на изследване:
- Биохимични и общи кръвни тестове ще помогнат за идентифициране на наличието на инфекция;
- Цитология на костния мозък на засегнатата област;
- Ултразвукът ще покаже натрупване на течност;
- Ангиография разкрива затруднения в кръвообращението;
- Рентгеновата снимка ще покаже промени в структурата костна тъкан;
- ЯМР и КТ дават най-обширна информация за това как изглеждат патологичните изменения – местоположение, размер на увредената тъкан;
- Радионуклидното изследване ще ви разкаже за сложността на протичащия процес, възпаление, когато се извършва на ранни стадиипомага за идентифициране на болестта.
внимание!
Най-често използваният метод е радиографията. Изображението показва степента на тъканна деструкция, броя и местоположението на секвестрите и фистулите.
Методи за лечение на заболяването
Това заболяване изисква спешни мерки за премахването му. Лечението на хроничен остеомиелит се провежда в хирургична болница, включваща комплексна терапия, състоящ се от медикаменти, физиотерапевтични процедури и хирургия.
Лекарствена терапия
Те са необходими за унищожаване на патологичната микрофлора. Това е особено вярно по време на периоди на обостряне.
Най-често предписваните лекарства са ципрофлоксацин, амикацин, метронидазол и цефтриаксон. Можете да ги приемате под формата на таблетки или инжекции и не забравяйте да измиете гнойни лезии по кожата.
За облекчаване на симптомите на заболяването лекарите могат да предписват нестероидни противовъзпалителни средства или, в напреднали случаи, кортикостероиди.
Физиотерапия
Физиотерапевтичните процедури се използват за облекчаване на болката и възпалението, регенерация на тъканите и подобряване на имунитета. В зависимост от състоянието на пациента се използват различни методи на терапия.
За бележка!
Физиотерапията е противопоказана при интоксикация на тялото и повишена температура, абсцеси без отделяне на гнойно съдържание и септикопиемия (вид сепсис, който провокира появата на абсцеси в тъканите и органите на тялото).
Елиминирането на възпалителния процес се извършва в комбинация с приема на антибиотици. Прилагат се следните процедури:
- Микровълнова терапия;
- UHF терапия;
- Инфрачервена лазерна терапия;
- Суберитемно ултравиолетово облъчване.
Добре реставриран увредена тъкантакива манипулации:
- Електрофореза в комбинация с агенти, които стимулират метаболизма;
- Високочестотна магнитна терапия;
- Ултразвукова експозиция;
- Кални апликации;
- Озокеритни и парафинови компреси.
Стимулиране метаболитни процесивъзниква под влияние на:
- ултразвук;
- Минерални, сероводородни вани;
- Стимулиране на увредената област на кожата с електрически ток.
Повишаването на имунитета се постига не само чрез приемане на имуностимулиращи лекарства, но и чрез следните процедури:
- Слънчеви бани;
- Електрофореза с лекарства, които подобряват функционирането на имунната система;
- Лазерно облъчване на кръв;
- Високочестотна магнитна терапия.
Хирургическа интервенция
Когато възпалителните процеси отшумят, може да се извърши операция за отстраняване на огнища на некроза. Извършва се секвестректомия - отстраняване на засегнатите участъци от костта, изрязване на фистулните канали. Когато раната е чиста след измиване с антисептични разтвори, костната тъкан се трансплантира.
В напреднали случаи лечението може да се забави. Ако пациентът има тежка деформация, тогава се извършва остеотомия, като се отстранява част от костта. Апаратът Илизаров помага за коригиране на неправилното положение на ставата и костта.
Последици и усложнения от заболяването
Хроничната форма на остеомиелит е опасно заболяване, което, ако не се лекува, може значително да навреди на пациента и дори да доведе до смърт.
Патологията може да провокира появата на фиброзна дисплазия, последствията от която са тумори, включително злокачествени.
Ако костната тъкан се замени с белег, натрупаната гной ще се разпространи из цялото тяло и ще причини сепсис и отравяне на кръвта.
Остеомиелитът засяга цялото тяло, така че не само костите са засегнати, но и черният дроб, бъбреците и ендокринната система.
Лечението на патологията трябва да започне незабавно. Скоростта на подобряване на състоянието зависи от навременността и адекватността на терапията. Хроничната форма на заболяването не изчезва напълно, а само преминава в ремисия, появявайки се в период на намален имунитет.
От 2009 г. до момента заболеваемостта от остеомиелит непрекъснато се увеличава. Това се дължи на няколко фактора: отслабен имунитет при голяма част от населението, резистентност на бактериите към терапията и широкото разпространение на хроничните гнойни инфекции. Тъй като заболяването може да доведе до увреждане на пациентите поради ненавременно / неадекватно лечение, трябва да потърсите квалифицирана помощ при първите признаци.
Терминът "остеомиелит" се отнася до гнойна лезия на костния мозък, при която настъпва постепенно разрушаване на всички компоненти на костта. Боледуват предимно деца от мъжки пол (2-4 пъти по-често). При тази популационна група много по-често се наблюдава преход към сепсис (системна гнойна инфекция), който в 30-46% от случаите завършва със смърт. При възрастни усложненията се развиват доста рядко и имат предимно локален характер.
Характеристики на структурата на костите
Видове кости
В зависимост от структурата и формата има три основни вида кости:
- Тубуларни: раменна кост, бедрена кост, кости на предмишницата, тибия, метатарзус/карпални кости;
- Спонгиозни: карпални или тарзални кости, гръдна кост, ребра;
- Плосък: таз, лопатка, някои черепни кости.
Има и въздушни кости, които имат кухина, но те са подобни по структура на гъбестите/плоски кости.
Развитието на остеомиелит е възможно поради някои структурни особености на костите. За да разберете болестта, трябва да знаете следните основни точки:
- Остеомиелитът може да възникне във всяка кост, тъй като всяка съдържа костен мозък;
- Костта има следните слоеве (отвън навътре): надкостница, компактно вещество (най-плътното), гъбесто вещество, кухина за костния мозък (в тръбните кости) / клетки от гъбесто вещество (в плоските и гъбестите кости);
- Кръвоснабдяването на костната тъкан идва от големи артериални съдове, които също така захранват всички останали органи. Малките артерии проникват през дебелината на костта и завършват в костния мозък. Поради това инфекцията може да се предава чрез кръв от други бактериални огнища;
- На микроскопично ниво костта има особени "пори" - хаверсови канали с размер около 50 микрона. Чрез тях микробите могат да проникнат от околните тъкани (надкостница/мускули), тъй като средният размеркоки 0,4-1,6 микрона.
Имайки предвид тези характеристики, можем да предположим възможните причини за остеомиелит.
Причини и предразполагащи фактори
За развитието на остеомиелит микробът трябва да навлезе в костния мозък. Това може да се случи по няколко начина: чрез кръвта, от околните меки тъкани (мускул, периост), след нараняване на кост или хирургична интервенция. В момента най-важните причини са:
Път на влизане | причини | Кои бактерии са по-често срещани? |
Хематогенно (чрез кръвния поток) | Всеки хроничен бактериален фокус в тялото:
|
|
В случай на инфекция на околните тъкани |
|
|
Посттравматичен (при наличие на увреждане на костите) |
|
Смесена флора от микроби заобикаляща средаи кожата (повече стафилококи) |
Усложнение на операцията |
|
По правило това са болнични микроби, устойчиви на терапия (мултирезистентни коки, Proteus, рядко -) |
Наличието на възможен причинител на остеомиелит не гарантира развитието на заболяването. По правило за появата на патология са необходими определени предразполагащи фактори, които отслабват тялото на пациента и неговия имунен отговор:
- Дългосрочна инфекция, което не е лекувано адекватно и своевременно. В допълнение към разпространението на микробите в тялото, има голямо значениеразвитието на микробна резистентност към антибиотици, което затруднява лечението на такива пациенти;
- Отслабена имунна функцияпо каквато и да е причина: първичен имунен дефицит (ХИВ), излагане на радиация (около 10 Gy), предишни заразна болест(ARVI, ECHO вируси, грип и т.н.), продължителен стрес, терапия с глюкокортикостероидни хормони (хидрокортизон, преднизолон);
- Детска възраст (особено под 5 години).
Ако има причина и предразполагащи фактори, има голяма вероятност от костна инфекция. В момента има няколко форми на остеомиелит, от които зависят симптомите на заболяването и медицинската тактика.
Класификация на остеомиелита
Международната класификация на десетата ревизия, одобрена от СЗО, идентифицира следните форми на остеомиелит:
форма | Диагностичен критерий |
Остър хеморагичен |
|
Подостра | Продължителността на остеомиелита е до 4 седмици независимо от причината за развитие. |
Хронична |
|
Хронична мултифокална |
|
Неуточнено | Това е временна диагноза, която може да се постави само до извършване на диагнозата. |
Друг хроничен остеомиелит (атипичен) | Инструментално потвърждаване на атипични промени в костите |
Като правило, ако пациентът не е страдал от остеомиелит в миналото, е трудно да се определи формата по време на първоначалния преглед. Често диагнозата трябва да се промени в медицинската история (например подостър или остър остеомиелит към хроничен). Често тези термини се използват за означаване на етапи от един процес.
В допълнение към европейските класификации, в Русия се използват допълнителни критерии за изясняване на диагнозата:
Видът бактерии, довели до развитието на заболяването:
- Гнойни (Proteus, Pseudomonas aeruginosa, стрептостафилококи);
- Анаеробни (клостридиални/неклостридиални);
- Специфични (туберкулоза и др.).
Класификация на Czerny-Mudder (тип костна лезия):
- Медуларен (I) – увреждане предимно на костния мозък;
- Повърхностен (II) - водещият признак на този тип е изразеното разрушаване на повърхностния (компактно вещество) слой на костта;
- Фокално (III) - равномерно увреждане на всички слоеве на костта от едната страна (само част от диаметъра). Подпорната функция е запазена;
- Дифузно (IV) – увреждане на целия диаметър на костта със загуба на нейната стабилност.
Последната класификация определя местоположението на лезията. Може да е една/няколко кости. Най-често (72%) се засягат дългите тръбести кости на крайниците (тибия, раменна кост и др.). Симптомите на заболяването до голяма степен се определят от този момент.
Симптоми на остеомиелит
Протичането на остеомиелита зависи значително от формата. Тежестта на общите симптоми, степента на костна деструкция и скоростта на прогресиране на процеса се определят от този фактор. Поради това е препоръчително различните видове заболявания да се разглеждат независимо едно от друго.
Симптоми на остър хематогенен остеомиелит
Тази форма се характеризира с най-тежко протичане, поради наличието на тежки симптоми общ. IN национални препоръки, има три варианта на хода на хематогенния остеомиелит:
Адинамичен (токсичен)
Характеризира се с неблагоприятно протичане, тъй като е придружено от ендотоксичен шок. Това е фатално състояние, което се развива при излагане на голямо количествобактериални токсини в кръвта. Здравето на пациента внезапно се влошава:
- Кръвното налягане пада;
- Съзнанието е потиснато (може да се развие кома или ступор);
- Температура 40-41 o C;
- Задух, без признаци на белодробно увреждане;
- Децата често развиват гърчове поради висока температура и потискане на мозъчната функция.
Това води до бързо развитие на сърдечна недостатъчност и смърт. Дори навременното адекватно лечение не е гаранция за излекуване.
Локалните симптоми на костния остеомиелит често остават незабелязани поради тежестта общи реакции. Пациентът не може да се оплаче от болка в засегнатата кост поради депресия на съзнанието и специални диагностични процедури (насочена рентгенова снимка / CT) не са показани при шок. Ето защо често причината за това се разкрива само при аутопсия.
В редки случаи (около 20%) при преглед е възможно да се открият следните признаци на остър остеомиелит на крайника:
- умерено или леко подуване;
- зачервяване и повишена температура в проекцията на увреждане на костите;
- контрактура (затруднения при пасивни движения) на ставата, разположена до инфектираната кост;
- контуриране на повърхностни вени (асиметрични).
Откриването на тези симптоми не влияе значително на медицинската тактика, тъй като на първо място е необходимо да се стабилизира състоянието на пациента. Само след това е възможна хирургическа интервенция за остеомиелит.
Трябва да се отбележи, че това е най-редкият вариант на заболяването, което най-често се развива при деца на възраст 14-17 години.
Септично-пиемичен
Също така тежка форма на остеомиелит, която е по-честа от адинамичния. Общите симптоми се появяват, когато микробът навлезе в кръвта, а не неговият токсин. Характеризира се с температура до 40 o C, объркване, тъпо натискащо главоболие, ниско кръвно налягане, силно изпотяване.
Особеността на тази форма е, че местните признаци се изразяват еднакво с общите, което се проявява:
- Силна режеща/разпръскваща болка в патологичното огнище. Обикновено пациентът може да определи точно местоположението на лезията;
- Подуване на меките тъкани и тяхното зачервяване над засегнатата кост;
- Възможна е контрактура на съседната става.
Често усложнение на септикопиемичния остеомиелит е инфекцията на други органи от микроорганизми, с образуването на тяхната недостатъчност. В същото време в тях се развива една от формите на инфекциозния процес: възпаление на органа (пиелонефрит и др.) Или ограничен гноен фокус (абсцес, киста).
Завършва със смърт в 40-52% от случаите, дори и при адекватно лечение. При късно представяне прогнозата е много по-лоша (смъртност до 70%).
Местен
Най-благоприятният вариант. При него също се наблюдава интоксикация на тялото, но по-слабо изразена, отколкото при други форми. Ограничава се до следните симптоми:
- Треска 38-39 o C;
- Намален/липса на апетит;
- изпотяване;
- Слабост;
- Главоболие с тъп характер, със средна или ниска интензивност.
Локалните симптоми са изключително обезпокоителни за пациента и намаляват качеството му на живот. Оплаква се от остра, разпръскваща болка в проекцията на инфекциозното огнище. НСПВС (Кеторол, Аналгин) и спазмолитиците (Дротаверин) нямат значителен ефект върху него. При преглед можете да откриете други локални признаци на остеомиелит (подуване, зачервяване, контур на вените, контрактура).
Симптоми на подостър остеомиелит
По правило това е преходно състояние, което завършва с образуването на хроничен остеомиелит. Общите и местните признаци на заболяването са по-слабо изразени, отколкото при остра форма. Клиничната картина най-често се ограничава до следните симптоми:
Общ:
- Треска до 37,6 o C (ниска степен);
- Лека слабост;
- Без/леко главоболие.
- Интензивността на болката намалява. Става тъп, изтрит и се засилва при натоварване на крайника;
- Отокът липсва или е незначителен на засегнатия крайник;
- Възможно е да има контрактура на ставата в съседство с инфектираната кост.
Основният критерий за преминаване към хроничен стадий– персистираща промяна в засегнатата кост.
Симптоми на хроничен остеомиелит
Благосъстоянието на пациента с хроничен остеомиелит е много по-добро, отколкото при други форми. Признаците на общо заболяване изчезват или остават субфебрилна температура. Болката в крайника става незначителна, болки в природата. Лекият оток обикновено продължава при тази форма.
Отличителна черта на хроничния остеомиелит е образуването на патологични промени в костната тъкан. Те включват:
- Гнойната фистула е канал, който е свързан с инфектираната кост от едната страна, а изходният отвор се образува върху кожата. Често се образуват няколко фистули, които образуват вид инфектирана мрежа;
- Изкривяване на крайника (обикновено скъсяване);
- Секвестрация (отделяне на разрушени части) на костта. Това е рентгенов знак, който не се отразява в симптомите.
Протичането на хроничния остеомиелит е етапно. Има редуване на фази на ремисия (изчезване на симптомите) и рецидив/обостряне. Във втората фаза клинична картинаподобни на тези при остър остеомиелит.
Хроничната мултифокална форма има подобно протичане. Разликата е в преобладаването на локалните симптоми (те се появяват на няколко кости) и липсата на гнойни фистули.
Остеомиелит на лицево-челюстната област
Трябва да се отбележи, че симптомите на остеомиелит на челюстите (горни / долни) също зависят от формата на заболяването. Особеността на клиниката е възможна появаред допълнителни симптоми: болка при преглъщане, контрактури на темпоромандибуларната става (пациентът не може да отвори устата си), силно подуване на лицето. Общите симптоми нямат особености.
Препоръчително е заболяване на тази локализация да се лекува от орален и лицево-челюстен хирург, тъй като той има достатъчно познания за своевременно идентифициране на усложнения (целулит на клетъчните пространства, гнойни течове и т.н.) и има способността да извършва специфични хирургични интервенции.
Симптоми и протичане на атипичните форми
В момента са описани три атипични формихроничен остеомиелит. Причината за тяхното развитие е неизвестна, тъй като ролята на бактериите не е потвърдена. Специфичните промени в костите и някои клинични характеристики направиха възможно изолирането им в отделна група. Акцент:
- Абсцесът на Броди е образуването на малка кухина в костта, съдържаща гнойна/серозна течност. Може да се появи скрито или с неизразена локални симптоми (заядлива болка, периодично подуване на тъканите). Деформацията на крайниците е рядка;
- Остеомиелит на Gare (склерозиращ) - симптомите наподобяват класическия подостър остеомиелит. Характеристики: повишени симптоми през нощта, костта се удебелява на мястото на лезията, по-често се наблюдава при мъже под 30-годишна възраст;
- Олие остеомиелит (албуминозен) – протича като хроничен остеомиелит. Изолиран в отделна форма, тъй като гной не се образува в лезията. Вместо това се секретира серозна течност, обогатена с протеини.
Диагностиката на тези форми се извършва с помощта на инструментални и инвазивни (нарушаващи целостта на кожата) методи.
Диагностика
Въпреки че остеомиелитът може да засегне само една област на костта, процесът засяга цялото тяло. Следователно изследването на такъв пациент трябва задължително да включва лабораторни и инструментални компоненти.
При изследване на биологични течности (кръв, урина) следните методи са информативни:
Въпреки това, дори при наличието на горните симптоми, е необходимо инструментално изследване за потвърждаване на диагнозата:
- Рентгенова снимка на заразен крайник.Първите признаци се откриват от 2-та седмица след началото на заболяването. Областта на унищожаване е надеждно видима на 3-та седмица. Отмиращите части на костта, които са се отделили от здравата част, се виждат след 2-ия месец на остеомиелита;
- Бактериална културасъдържанието на канала на костния мозък. Провежда се за определяне на вида на микрофлората и нейната чувствителност към терапията;
- Денситометрия.Допълнителен рентгенов диагностичен метод, който определя колко деминерализирана е костта. Използва се не само за първична диагноза, но също така ви позволява да оцените ефективността на терапията;
- CT.„Златен стандарт“ за визуализиране на костната тъкан и идентифициране на огнища на разрушаване. Не е задължително поради високата цена на прегледа. Използва се при тежки диагностични случаи;
- Сцинтиграфия. По най-добрия начинранна диагностика на остеомиелит. Информативно в края на 1-вата седмица от инфекцията. Въз основа на въвеждането на радиоизотопи на технеций, които се отлагат в здрави кости. След това се прави снимка и се оценява наличието на тъканна деструкция. Методът е безопасен, тъй като изотопите се елиминират напълно от тялото.
След установяване на наличието на остеомиелит и определяне на неговата форма е необходимо да се започне комплексно лечение на пациента.
Лечение
Трябва да се отбележи, че при ранна диагностика (първия ден след началото на заболяването) е възможно да се излекува пациентът изключително с консервативно лечение (без операция). Тя задължително трябва да включва нефармакологични и фармакологични предписания. Първата група включва:
- Коригиране на диетата, включително увеличено количествопротеин. Това е необходимо, за да се компенсират загубите на протеини в организма. Препоръчително е да се консумират месни/рибни ястия, мляко, черен дроб и др. При адинамична форма на хематогенен остеомиелит е възможно прехвърляне (за 2-3 дни) на парентерално хранене;
- Ограничаване/премахване на натоварването върху инфектираната кост, за да се предотврати нейната деформация;
- Терапевтична имобилизация на съответния крайник/гръбначен стълб.
Медикаментозно лечение за унищожаване на бактериите, причинили остеомиелит и нормализиране на общото състояние. Най-новите насоки за хирургична инфекция предполагат следното:
Група лекарства | Препоръчителни лекарства | Защо се предписва? | За колко дълго |
антибиотици |
Оптималното лекарство се определя от ефекта от лечението и резултатите от културата. При хематогенни форми е възможна комбинация от няколко антибиотика. |
Елиминирайте причинителя на остеомиелита |
Минимален курс – 3-4 седмици; При хематогенни случаи е възможно удължаване до 1,5 месеца. |
Имуномодулатори |
|
За поддържане на имунитета на организма и повишаване на съпротивителните му сили. | От 10 дни до месец. Определя се индивидуално. |
Кристалоиди/физиологичен разтвор |
|
Предписва се за отстраняване на токсините от тялото и премахване на симптомите на интоксикация (изпотяване, треска, гадене и т.н.). | Докато общото състояние на пациента се нормализира. По правило до 5 дни. |
Диуретици |
Фуроземид/Лазикс Не се препоръчват К+-съхраняващи лекарства (Veroshpiron) поради възможно потискане на сърдечната дейност. |
Определя се индивидуално, в зависимост от състоянието на пациента. |
Ако консервативната тактика е неуспешна, се извършва интервенция. оперативни методи. Допълнителни показания са:
- Формиране гнойно възпалениемеки тъкани (мускули, периост, сухожилия) около инфектираната област;
- Увеличаване на тежестта на състоянието на пациента.
При остра форма на остеомиелит не се използват "осакатяващи операции". По правило действията на хирурзите са насочени към отстраняване на гной от лезията и околните тъкани. Извършват се три основни вида интервенции:
- Остеоперфорация– в костта се правят дупки с помощта на специален нож и медуларната кухина се санира. След това се оставя дренаж (тръба) за оттичане на ексудат - течност, отделяна при локално възпаление. Най-честата операция при остри форми;
- Пункционно лечение– препоръчва се само в първия ден на заболяването при деца под 6 години, тъй като в по-напреднала възраст интервенцията е много по-трудна за провеждане. Принципът е отстраняване на гнойта и вътрекостно приложение на антибиотик чрез „пробиване“ на костта с игла.
- Тъканен разрез около лезията– послойно разчленяване на тъкани до костта, без отваряне. Извършва се за отстраняване на гнойни огнища в мускулите, периоста, сухожилията и др.
Хроничният остеомиелит се оперира при образуване на фистула, тежка костна деструкция или чести рецидиви. В този случай лекарите са принудени да извършват травматични операции, за да премахнат напълно инфекциозния фокус. Препоръчват се следните видове хирургично лечение:
- Секвестернекректомия– елиминиране на цялата „мъртва“ тъкан в инфектираната кост. Важно е да се отбележи, че се отстраняват не само отделените части от костта, но и некротизиралата тъкан, съседна на здравата част на костта. Често се извършва операция за остеомиелит Долна челюст. В този случай интервенцията трябва да се извърши от лицево-челюстен хирург;
- Ексцизия на фистула – дисекция на стените и зашиване на фистулния канал;
- Костната резекция е отстраняване на инфектираната част от костта, обикновено последвано от съединяване на останалите краища.
Предоперативен период.Започва след 8-10 дни. През това време лекарите трябва да сведат до минимум риска от усложнения и тежестта на инфекциозния процес. За тази цел се предписва антибактериален режим, фистулите (ако има такива) се третират с антисептици, други хронични заболявания се стабилизират и кожата се санира. Ако разполагате с апаратура за озонотерапия (терапия активни формикислород), е необходимо да се използва тази конкретна техника за третиране на кожата. В деня преди операцията може да се предпишат успокоителни.
Въпреки факта, че тези операции позволяват на пациента да се отърве от източника на хронична инфекция, те са доста травматични. За да се гарантира, че интервенцията не засяга качеството на живот на пациента, той получава допълнително рехабилитационно лечение, което включва реконструкция на крайник. Може да се извърши с помощта на изкуствени материали или собствени тъкани (автотрансплантация).
Остеомиелитът е опасно заболяване, което може да доведе до смърт или увреждане на пациента. За да се предотврати това, е необходимо да се обърне внимание на появата на първите признаци, ако има възможна причина. Остеомиелитът е особено опасен при децата, тъй като тяхната имунна система е несъвършена и костите им са склонни към деформация. Понастоящем са разработени ефективни медицински тактики за предотвратяване на развитието на негативни последици за пациента. Навременното им използване е основният критерий за успешно лечение.
RCHR ( Републикански центърразвитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколиМинистерство на здравеопазването на Република Казахстан - 2013 г
Остеомиелит, неуточнен (M86.9)
Травматология и ортопедия
Главна информация
Кратко описание
Прието с протокол от заседанието
Експертна комисия по проблемите на развитието на здравеопазването
№ 18 на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан от 19 септември 2013 г
Остеомиелит- гнойно-некротичен процес, развиващ се в костите и костния мозък, както и в околните меки тъкани, причинен от пиогенни бактерии или микобактерии.
I. УВОДНА ЧАСТ
Име на протокола -Хроничен остеомиелит
Код на протокола:
Кодове по МКБ-10:
M86 Остеомиелит;
M86.0 Остър хематогенен остеомиелит;
M86.1 Други форми на остър остеомиелит;
M86.2 Подостър остеомиелит;
M86.3 Хроничен мултифокален остеомиелит;
M86.4 Хроничен остеомиелит с дрениран синус;
M86.5 Друг хроничен хематогенен остеомиелит;
M86.6 Друг хроничен остеомиелит;
M86.8 Друг остеомиелит (абсцес на Броди);
M86.9 Остеомиелит, неуточнен
Използвани съкращения в протокола:
ППБ - болести, предавани по полов път
ELISA - свързан имуносорбентен анализ
CT - компютърно томографско изследване
MRI - ядрено-магнитен резонанс
НСПВС - нестероидни противовъзпалителни средства
ЕХА -
остър хематогенен остеомиелит
PTO - посттравматичен остеомиелит
PHO - първичен дебридман
RISG - радиоизотопна сцинтиграфия
ESR - скорост на утаяване на еритроцитите
CRP – С-реактивен протеин
Ултразвукова доплерография
Ултразвук - ехография
НЛО - ултравиолетово облъчване
CHO - хроничен хематогенен остеомиелит
CO - хроничен остеомиелит
HOGO - хирургично лечение на гноен фокус
Дата на разработване на протокола: 2013 година.
Категория пациенти:пациенти с остър и хроничен остеомиелит, хематогенен остеомиелит.
Потребители на протокола: травматолози, ортопеди, хирурзи в болници и клиники, общопрактикуващи лекари.
Класификация
Клинична класификацияостеомиелит
С потока:
- остър остеомиелит;
- хроничен остеомиелит.
Според механизма на възникване:
- ендогенен (хематогенен остеомиелит);
- екзогенни (посттравматични, следоперативни, огнестрелни);
- контактно-компресионен остеомиелит (неврогенен характер).
Според клиничния стадий:
- остър остеомиелит (2-3 седмици);
- подостър остеомиелит (3-4 седмици);
- хроничен остеомиелит (над 4 седмици).
Атипични форми (първичен хроничен остеомиелит):
- Абсцес на Броуди;
- склерозиращ остеомиелит на Garre;
- Албуминозен остеомиелит на Ollier.
Усложнения на остеомиелита:
а) местни:
- патологични фрактури;
- костен дефект;
- костна деформация;
- фалшива става;
-анкилоза;
- злокачествено заболяване на стените на фистулата;
-флегмон;
- гноен артрит;
-остеомиелитни язви;
б) общи:
-сепсис;
-амилоидоза на бъбреците;
-дистрофични промени във вътрешните органи.
Въз основа на естеството на прогресията на разрушителния процес се разграничават:
- текущ остеомиелит (като продължение на остър) с фистула, която не се затваря, кухини на гниене, секвестрация, интоксикация. Процесът е постоянно активен. Но тъй като изтичането на гной не е нарушено, екзацербациите като такива не се появяват;
- рецидивиращ остеомиелит с чести (ремисия по-малко от 6 месеца) и продължителни (повече от 2 месеца) екзацербации;
- рецидивиращ остеомиелит с екзацербации със средна честота (ремисия от 6 месеца до 1 година) и продължителност (от 1 до 2 месеца);
- рецидивиращ остеомиелит с редки (ремисия от 1 до 3 години) и краткосрочни (по-малко от 1 месец) екзацербации. За разлика от първите две клинични формидори по време на обостряне фистулите не винаги се отварят, клиничната картина на обостряне е изтрита;
- остеомиелит в периода на клинично излекуване (подвижен остеомиелит) с липса на клинични, радиологични и лабораторни признаци на активност на процеса за повече от 3 години.
Диагностика
II. МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Списък на основните и допълнителни диагностични мерки
Списък на задължителните диагностични мерки преди планирана хоспитализация:
1.ОТНОСНОобщ кръвен тест
2. Общ анализурина
3. Микрореакция
4. Биохимичен кръвен тест (ALT, AST, креатинин, урея, общ протеин, глюкоза, билирубин)
5. Бактериологични изследванияизпускане от фистулата, с определяне на чувствителността към антибиотици
6. Рентгенография на засегнатия сегмент
7. ЕКГ
8. HbsAg, анти-HCV
9. Кръвен тест за ХИВ
Списък на допълнителни диагностични мерки преди планирана хоспитализация:
1. Фистулография при наличие на фистула
Списък на основните диагностични мерки в болницата
1. Общ кръвен тест
2. Общ тест на урината
3. Кръвна група, Rh фактор
4. Разширена коагулограма
5. Биохимичен кръвен тест (протеинови фракции, креатинин, ALT, AST, кръвна захар)
6. Бактериологично изследване на секрет от фистула, рани и синовиалната течностс тест за чувствителност към антибиотици
7. Рентгенография, фистулография
Списък на допълнителни диагностични мерки в болницатапреди/след операция:
1. CT, MRI, контрастна CT (по показания)
2. Тропонини, BNP (по показания)
3. D-димер, хомоцистеин (според показанията)
4. Имунограма (по показания)
5. Цитокинен профил (интерлевкин-6.8, TNF-α) (по показания)
6. Маркери на сепсис (прокалцитонин) (по показания)
7. Кръв за стерилност (по показания)
8. Кръв върху пикочна киселина(по показания)
9. Съдържание С-реактивен протеин(CRP), ревматоиден фактор
10. ELISA за полово предавани болести (хламидия, трихомонада)
Диагностични критерии
Оплаквания и анамнеза:
Оплаквания:повишена телесна температура, болки (пулсиращи, избухващи) болки в засегнатата област, дисфункция на крайниците, наличие на фистулни рани
История:наличието на остър, хематогенен или травматичен остеомиелит.
Физическо изследване:
- една или повече дълготрайни незарастващи фистули с гноен секрет;
- костна деформация;
- наличие на стари белези в областта на засегнатия сегмент;
- кожна хиперемия, повишена локална температура;
- подуване в засегнатата област;
- по време на обостряне - болката се засилва, телесната температура се повишава и се развива хиперемия около лезията.
Лабораторни изследвания:Кръвният тест разкрива левкоцитоза с изместване вляво и ускорена ESR.
Инструментални изследвания:
1. На рентгеновата снимкана засегнатия сегмент се определят промени, типични за остеомиелит: замъглена кост, радиални ивици, разпадане на костни трабекули, ресни периостит, образуване на кухина със секвестрация. Медуларният канал е стеснен (или не се открива) на рентгенография и е подут.
2. Рентгенографски данни
при остър хематогенен остеомиелит те се определят стъпка по стъпка 2 седмици след началото на заболяването:
- първо има отлепване на периоста с признаци на периостит;
- тогава в областта на метафизата се появяват зони на разреждане на костната тъкан;
- след 2-4 месеца се откриват секвестри и секвестрални кухини.
3. Кога фистулография с рентгеноконтрастно средство Оопределя се чрез: запълване на костните кухини и околните меки тъкани с контраст.
4. Приложение ултразвуково изследваневи позволява да идентифицирате разпространението на възпалителния процес в меките тъкани, да диагностицирате параосални язви и секвестри.
5.
Ангиографияизползвани за идентифициране на аваскуларни костни фрагменти и подозирана флеботромбоза по време на диференциална диагноза.
6. Бактериологични изследванияслужи за качествена оценка на микробния състав на възпалението. В повечето случаи CO се инокулира със Staphylococcus aureus, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae и по-рядко с анаероби.
IN клинично протичане XOИма 3 фази:
1. окончателен преход към хронично възпаление;
2. ремисия;
3. рецидив на възпалението.
Преходът на остеомиелит към хроничен стадий се характеризира с подобрение на състоянието и е придружен от забележими промени в областта на остеомиелитичния фокус. Образува се секвестр - основният клиничен признак на преход към CO.
Разграничават се следните основни видове секвестр:
- Кортикална (кортикална) - некроза на тънка костна пластинка под периоста;
- Централна (вътрешна) - некроза на ендосталната повърхност на костта;
- Проникваща некроза на цялата дебелина на компактния слой върху периферно ограничен участък от костта;
- Тотална некроза на тубуларната кост по цялата обиколка в значителна степен;
- Циркулярна (коронална) - некроза на диафизата по цялата окръжност за кратко разстояние;
- Спонгиозна - некроза на спонгиозна тъкан на дълги тръбести или плоски кости.
Обострянето на остеомиелита често е свързано със затваряне на фистули и клинично наподобява остър остеомиелит с по-рядко възпаление на меките тъкани и по-лека интоксикация.
За рецидив трябва да се счита влошаване на основните симптоми, както и появата на типични усложнения като абсцес, флегмон на меките тъкани и артрит.
Показания за консултация със специалисти:
- Терапевт, онколог, фтизиоостеолог, ендокринолог при показания.
Диференциална диагноза
Диференциална диагнозапроведено между хематогенен и посттравматичен остеомиелит (Таблица 1).
Маса 1.
Хематогенен остеомиелит | Посттравматичен остеомиелит | |
Знак | Деца, тийнейджъри | Предимно възрастни |
Метод на заразяване | Ендогенно-хематогенен | Екзогенен |
Етиология | Хематогенна инфекция | Счупване+инфекция |
Преобладаващ патоген | Стафилококи | Стафилококи, стрептококи, ентерококи, E. coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa и др., смесена инфекция |
Реактивно състояние | Хиперергия | Нормергия (хиперергия по време на обостряне) |
Морфология | Първичен остеомиелит | Вторичен гноен остеит |
Секвестри | Появяват се по време на процеса - вярно | Маркирани, вероятни от началото - псевдосеквестри; освен това се появяват истински |
Счупване | Рядко срещано усложнение | Съществува като основно заболяване |
Образуване на нова кост | Образуване на периостална кост | Периостална костна формация + калус |
Еволюция | При лечение е възможно обратно развитие | Преминава през целия цикъл |
Ставна инфекция | Често срещан | Само при вътреставни фрактури, иначе рядко |
сепсис | Често | Рядко |
Излекуване | Чрез възстановяване | Чрез консолидиране на фрактурата |
Лечение в чужбина
Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ
Лечение в чужбина
Получете съвет за медицински туризъм
Лечение
Цели на лечението:
-елиминиране на огнището на хронично костно възпаление и заместване на възникналия дефект в костта и меките тъкани;
- постигане на стабилна ремисия.
Тактика на лечение
Нелекарствено лечение:
- режим в зависимост от тежестта на състоянието - 1, 2, 3;
- диета - 11, други видове диети се предписват в зависимост от съпътстващата патология.
Медикаментозно лечение:
Той е многокомпонентен и включва:
- корекция на анемия и хипопротеинемия(еритроцитна маса, плазма, албумин);
- поддържане на обема на циркулиращата кръви подобряване на периферното кръвообращение (инфузии на декстран);
- корекция на електролитния баланси киселинно-алкално състояние (разтвори на електролити, натриев бикарбонат);
- детоксикационна терапия :
колоидни разтвори (декстран) и кристалоидни разтвори (натриев хлорид и др.) – прилагат се при леки случаи. При тежки случаи се използват и методи за екстракорпорална детоксикация - хемосорбция, плазмафереза, ултравиолетова и лазерно облъчванекръв;
- имунокорективна терапия;
- антибактериална и противогъбична терапия.Продължителността на антибиотичното лечение, в зависимост от тежестта на процеса, може да бъде 1-2 месеца, т.к Често има нужда от 2-3 или повече курса антибиотична терапия без прекъсване.
При провеждане на антибактериална терапия с основното лекарство начална терапияса линкомицин, гентамицин. В бъдеще, когато се определя естеството на патогена и неговата чувствителност към антибактериалното лекарство, терапията се коригира.
Първият курс се предписва парентерално в максималната терапевтична доза за 10-14 дни. Ако е необходимо, курсът на лечение може да бъде удължен до 3-4 седмици. За локално лечение можете да предписвате антибиотици, които не се използват в системна антибиотична терапия, както и специфични бактериофаги и антисептични разтвори (октенилин, октенилин-гел, хлорофилипт, 1% разтвор на диоксидин, ефматол, гентоксан и др.).
За гъбична етиология се провежда подходяща терапия с противогъбични лекарства.
Вторичният имунен дефицит, обусловен от дисфункция на една или повече части на имунната система, е индикация за имунокорекция.
- нормализиране на реологичните свойства на кръвта(антикоагуланти с пряко и непряко действие);
- симптоматична терапия
:
- болкоуспокояващи (наркотични и ненаркотични аналгетици): кетопрофен, трамадол, промедол;
- нестероидни противовъзпалителни средства;
- при сърдечни нарушения - използвайте сърдечни гликозиди, антихипертензивни лекарстваи т.н.
- ентерално и парентерално хранене.
Основни лекарства:
- антибактериални лекарстваширок спектър
- противогъбични лекарства
- антикоагуланти с пряко и непряко действие
- имуностимулиращи лекарства
- нестероидни противовъзпалителни средства
- ненаркотични аналгетици
- наркотични аналгетици
- лекарства за инфузионна терапия
Допълнителни лекарства
- кръвни продукти
- вазолитори
- венотоници
- инхибитори на протеолизата
- витаминотерапия
Други видове лечение:
- хемосорбция, плазмафереза, UV кръв;
- локално лечение с антисептични разтвори, мехлеми и гелове (левомекол, повидон-йод, метилурацилов мехлем, разтвор и гел на октенилин, салицилов мехлем 40% хлорхексидин 0,05%);
- ултразвукова кавитацияантисептици.
Хирургична интервенция:
Показания за радикална операция при остеомиелит са:
- наличие на секвестр;
- наличие на остеомиелитична костна кухина;
- наличие на фистула или язва;
- повтарящи се рецидиви на заболяването с болка и дисфункция на опорно-двигателния апарат;
- откриване на промени в паренхимните органи поради остеомиелит;
- локално злокачествено заболяване на тъканите.
Радикални операции при остеомиелит:
1. Маргинална резекция на засегнатата костна област
2. Крайна резекция на дълги костни фрагменти при усложнени фрактури.
3. Сегментна резекция на засегнатата област на дългата кост.
4. Дезартикулация или ампутация на сегмента, съдържащ костта, засегната от остеомиелит.
Условно радикални операции при остеомиелит:
1. Фистулосеквестректомия - изрязване на фистулозни пътища заедно с разположените в тях костни секвестри и меките тъкани
2. Секвестернекректомия - отстраняване на секвестри от секвестрационната кутия след трепанация на костта или резекция на костната кухина според вида на скафоидното сплескване.
3. Фистулосеквестернекректомия (разширена некректомия) - операция на кости и меки тъкани, включваща отстраняване на некроза, секвестрация, гранулация, белези и фистули в рамките на здрави тъкани.
4. Трепанация на дълга тръбна кост със секвестернекректомия се извършва за достъп до секвестралната кутия в медуларния канал с възстановяване на проходимостта на последния.
5. Резекция на остеомиелитичната лезия, последвана от билокален PCDO за заместване на костния дефект.
Реконструктивни операции след костни операции
След операции на костите, големи дефектитъкани, които изискват реконструктивни операции за тяхното заместване. Тези интервенции могат да бъдат класифицирани, както следва:
1. Пластична хирургия на меките тъкани:
- пластика с локални тъкани (преместено ламбо);
- автодермопластика (ADP);
- пачуърк пластична хирургия с васкуларизирани тъкани (трансплантация на тъканни комплекси при микроваскуларни анастомози, италианска пластична хирургия);
- комбинирани методи.
2. Запълване на остатъчната кухина(т.е. използването на материал, който няма самостоятелно кръвоснабдяване):
- използване на различни лекарства (колопан, церабон, колотамп и др.).
3. Пластична хирургия на костите тъканни кухини,
имащи кръвоснабдяване
- най-често срещаният метод за пластична хирургия на костни кухини е миопластиката. Заместването на костни дефекти с мускули има редица предимства. Добре снабденият мускулен ламбо има заместваща, хемостатична, дренажна и възстановителна функция и по този начин е най-устойчив на инфекция в остеомиелитичната лезия.
4. Заместване на сегментен дефект на дългата кост
- Метод на Илизаров, комбинирани апарати за външна фиксация pin-rod (екстрафокална остеосинтеза).
Превантивни действия:
Профилактиката се състои в спазване на принципите на патогенетичната терапия на острия остеомиелит, което се улеснява от ранна диагностика, навременна хоспитализация, осигуряване хирургични грижиизцяло, назначаването на рационална терапия.
Възможността за образуване на секвестри в хроничния стадий на заболяването се намалява с 2-3 курса на активна терапия с включване на костно-тропни антибиотици, антистафилококова плазма и последваща имунизация със стафилококов токсоид и автоваксина, средства, стимулиращи функциите на ретикулоендотелната система, изключването на агресивни фактори, засягащи тялото (хипотермия, прегряване, травма).
За да се избегнат обостряния на хроничния остеомиелит, е необходимо да се избягват фактори, които потенциално могат да провокират обостряне на заболяването (взаимодействащи инфекции, стрес, прекомерен стрес от упражнения, студени и топлинни фактори и др.)
14.6. Допълнително управление:
Всички пациенти с остеомиелит подлежат на диспансерно наблюдение
Целта на диспансерното наблюдение на този контингент пациенти е:
- своевременно разпознаване на началото на обостряне на заболяването и коригиране на терапията;
- оценка на резултатите от лечението;
- провеждане, ако е необходимо, на амбулаторна база, превантивни курсове на антибактериална терапия през цялата година (есен - пролетен период) от момента на облекчаване на гнойно-възпалителния процес.
Посещавайте травматолог поне 2 пъти годишно.
Рехабилитация
Упражняваща терапия.От първите дни след операцията е показано активно лечение на пациентите:
- обръщане в леглото;
- дихателни упражнения(статичен и динамичен характер);
- повдигане на тялото с опора от балкан или трапец, окачен над леглото.
Физически леченияса насочени към намаляване на болката и отока, облекчаване на възпалението, подобряване на трофиката и метаболизма на меките тъкани в областта на операцията. Приложи:
- ултравиолетово облъчване;
- магнитна терапия.
Курсът на лечение е 5-10 процедури.
Показатели за ефективност на лечението и безопасност на методите за диагностика и лечение, описани в протокола:
Критериите за възстановяване от хроничен остеомиелит са:
- стабилно зарастване на рани (без фистули);
- възстановяване на анатомичната цялост на костта, установена при рентгеново изследване (липса на секвестр);
- възстановяване на статико-динамични функции на крайниците;
- липса на екзацербации на хроничен остеомиелит в продължение на 5 години.
лекарства ( активни съставки), използвани при лечението
Групи лекарства според ATC, използвани при лечението
Хоспитализация
Показания за хоспитализация
Спешен случай:
- Остър остеомиелит, остър хематогенен остеомиелит, обостряне на хроничен остеомиелит
- Патологични фрактури
Планирано:
- Фалшива става с остеомиелит.
- Костни дефекти, усложнени от остеомиелит.
- Дългосрочно функционираща фистула при хроничен остеомиелит.
Информация
Извори и литература
- Протоколи от заседания на Експертната комисия по развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2013 г.
- 1. Горюнов С.В., Ромашов Д.В., Бутившченко И.А. 2004 г „Гнойна хирургия. Атлас" 2. Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А. и други 2000г „Хирургично лечение на остеомиелита” 3. Стоян Попкиров „Гнойносептична хирургия”, София 1974г. 4. Акжигитов Г.Н., Галеев М.А. и др.“Остеомиелит” М, 1986г. 5. Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А. и др.“Костно-мускулно-скелетна пластика при лечение на хроничен остеомиелит и гнойни фалшиви стави”. Санкт Петербург, 2002. 6. Гринев M.V., “Остеомиелит”, М, 1977. 7. Н. В. Корнилов, Е. Г. Грязнухин Травматология и ортопедия: Ръководство за лекари. Том 4, 2004 г 8. Каплан А.В., Махсон Н.Е., Мелникова В.М. "Гнойна травматология на костите и ставите." Москва, 1985 9. Каплунов O.A. Транскозна остеосинтеза по Илизаров в ортопедичната травматология. Москва, 2002 10. Бялик И.Ф., Звездина М.В., Клюквин Ю.И. "Диагностика и лечение на тежка обща гнойна инфекция на опорно-двигателния апарат." М., 1998
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННИ АСПЕКТИ НА ИЗПЪЛНЕНИЕТО НА ПРОТОКОЛА
Списък на разработчиците на протоколи с информация за квалификацията:
Балгазаров С.С. - управител Отделение по травматология № 4 NIITO, д-р.
Дирив О.В. - управител Отделение по рехабилитация на Научноизследователски институт по травматология и ортопедия
Баймагамбетов Ш.А. - депутат Директор на Научноизследователски институт по клинична работа, доктор на медицинските науки
Рустемова А.Ш. - управител Катедра по иновативни технологии, доктор на медицинските науки
Рецензенти:
Рахимов С.К. - Професор към Катедрата по травматология и ортопедия на АД „ Медицински университетАстана", доктор на медицинските науки, професор
Няма конфликт на интереси
Посочване на условията за разглеждане на протокола:Преглед на протокола 3 години след публикуването му и от датата на влизането му в сила или ако са налични нови методи с ниво на доказателства.
Прикачени файлове
внимание!
- Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
- Информацията, публикувана на уебсайта на MedElement, не може и не трябва да замества консултацията лице в лице с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинско заведение, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
- Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
- Уебсайтът на MedElement е единствено информационен и справочен ресурс. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирана промяна на лекарски предписания.
- Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да е лични наранявания или имуществени щети в резултат на използването на този сайт.
Гнойно или пролиферативно възпаление на костната тъкан, характеризиращо се с образуване на секвестри или липса на тенденция към възстановяване и увеличаване на резорбтивните и продуктивни промени в костта и периоста 2-3 месеца след началото на острия процес.
Симптоми:
Клиничното протичане на хроничния остеомиелит се състои от две фази: рецидив и ремисия. При активна патогенна флора на фона на отслабване на тялото, охлаждане, нараняване и други фактори настъпва обостряне на хроничния остеомиелит - фазата на рецидив на заболяването. Под влияние на антимикробно лечение или спонтанна острота възпалителни променипреминава и започва фазата на ремисия на заболяването. Тази промяна на фазата може да се повтори много пъти.
Хроничният остеомиелит се характеризира с триада от основни симптоми: рецидивиращ курс, наличие на секвестр (или остеомиелитична кухина) и гнойна фистула.
Рецидивът на хроничния остеомиелит се проявява чрез влошаване на общото състояние. Пациентът изпитва неразположение, слабост, повишена телесна температура, може би изпотяване. Появява се болка в крайника и се отваря гнойна фистула. В редица случаи при хронична остеомиелитична лезия кожата става хиперемирана и мекотъканна инфилтрация, впоследствие симптом на флуктуация, отваря се предварително затворена гнойна фистула или се появява спонтанно отваряне на ново място. След изпразване на абсцеса температурата намалява, температурата става субфебрилна, локално възпалениепостепенно се елиминира, гнойната фистула продължава да функционира или също постепенно се затваря. Започва фаза на ремисия на остеомиелита, която отново може да бъде заменена от фаза на рецидив.
Клиничното протичане на различните видове хроничен остеомиелит е основно идентично - има смяна на фазите на заболяването. Но при посттравматичен (включително огнестрелен остеомиелит) възпалението на костта обикновено е ограничено до областта на фрактурата, където се образуват гнойни язви. Хроничният хематогенен остеомиелит се характеризира с наличието на остеомиелитни костни лезии в значителна степен на метаепифизата и диафизата с различни локализации на гнойни фистули, често няколко. Според широкото разпространение на възпалението при хроничен хематогенен остеомиелит са по-изразени проявите на хронична гнойна интоксикация, промени в кръвта (левкоцитоза, ESR, диспротеинемия), нарушена бъбречна функция и др.
При събиране на анамнеза е лесно да се установи, че пациентът в миналото е претърпял костна фрактура, усложнена от гноен процес. Необходимо е да се изясни броят на рецидивите на заболяването, продължителността на ремисията и освобождаването на малки костни секвестри от фистули. Определят се броят на операциите в миналото, техният характер, видът на костно-кухината пластика и непосредственият постоперативен резултат.
При изясняване на оплакванията е необходимо да се изясни облъчването на болка в ставите, наличието на болка по нервно-съдовите снопове, което може да показва образуването на нови гнойни течове.
Общите симптоми на рецидивиращ остеомиелит са идентични с всяко гнойно хирургично заболяване, поради което се определя телесната температура и се извършват необходимите изследвания на кръвта и урината.
При определяне на локални промени трябва да се обърне внимание на разпространението на хиперемия на кожата, инфилтрация на меките тъкани и наличието на симптоми на флуктуация. Важно е да се изясни степента на функциониране на фистулата и да се изследва с бутонна сонда, което позволява да се установи локализацията на остеомиелитичния фокус при някои пациенти.
Ако има язви на места, където дълго време съществува гнойна фистула, е необходимо внимателно да се изследва тяхната повърхност и ръбове и при най-малкото съмнение за злокачествено заболяване да се направи биопсия. За изясняване на степента на разпространение на възпалителния процес към съседни стави се определя обемът на движенията, наличието на болка и излив в тях.
Причини:
Преминаването на остеомиелита в хронична форма се дължи на редица причини, основните от които са късното лечение, недостатъчно правилната операция и грешките в антибиотичната терапия. Преходът на острия процес към хроничния стадий се улеснява от недостатъчен дренаж на гнойния фокус в костта. Най-често това се случва в случаите, когато надкостницата върху цялата засегната част на костта не е изрязана и нанесените дупки с бор не отговарят на степента на остеомиелитичния процес. Основните грешки при антибиотичната терапия са употребата на антибиотици, без да се вземе предвид променящата се чувствителност на патогенната флора и неразумно ранното прекъсване на курса на антибиотична терапия.
Лечение:
За лечение се предписва следното:
Хирургичното лечение на хроничен остеомиелит е показано при наличие на секвестри, гнойни фистули, остеомиетични кухини в костите, остеомиелитни язви, злокачествено заболяване, с фалшива става, с чести рецидиви на заболяването със силна болка, интоксикация и дисфункция на опорно-двигателния апарат, както и при изразени функционални и морфологични промени в паренхимните органи, причинени от хронична гнойна инфекция.
Противопоказания за радикална операция при хроничен остеомиелит - некректомия - са изразена сърдечно-съдова декомпенсация, дихателни системи. Основната връзка комплексно лечениехроничният остеомиелит е радикална операция - некректомия, която често се нарича още секвестректомия. Целта на операцията е да се елиминира хроничното гнойно огнище в костта и околните меки тъкани. По време на радикална некректомия се отстраняват секвестри, всички остеомиелитни кухини с техните вътрешни гранулационни стени се отварят и елиминират и всички гнойни фистули се изрязват.
Следващият важен етап от радикалната хирургия е санирането и пластичната хирургия на костната кухина. Понастоящем за пластична хирургия на костни кухини се използват пластична хирургия с мускулно ламбо върху кръвоснабдена дръжка, костно присаждане (с използване на автогенна и запазена костна тъкан), хондропластика (с използване на запазен хрущял) и по-рядко кожна трансплантация.
Използват се различни биополимерни материали: колагенова гъба, импрегнирани с антибиотици, лепилни състави с различни съставки и биополимерни пломби, съдържащи антисептици. Всички тези материали също съдържат лекарства, които активират регенерацията на костната тъкан.
Санирането на костни кухини след некректомия се извършва с помощта на методите на активен дълготраен лаважен дренаж и вакуумния метод. Често тези методи се използват едновременно: костната кухина се промива през аддуктивния дренаж, а изходящият дренаж е свързан към засмукване. За саниране на изплакване, което се извършва в продължение на 7-15 дни, се използват различни антисептични разтвори: антибиотици, диоксидин, фурацилин, калиев фурагин, риванол и др. Ефективността на санирането на костната кухина се контролира чрез микробиологични изследвания.
След некректомия лечението е насочено основно към потискане на остатъчната микрофлора в областта на операцията, което осигурява добър незабавен постоперативен резултат.
Тази цел се постига чрез следните терапевтични мерки: 1) антибиотична терапия, 2) имунотерапия, 3) локални физиотерапевтични процедури: ултразвукова терапия, електрофореза на лекарствени вещества.
IN постоперативен периодпровежда се инфузионна терапия.