Скоростта на консумация на енергия от човек по време на физическа работа. Разход на енергия от човешкото тяло
Плевритът е общоприето наименование за заболявания, при които има възпаление на серозната мембрана около белите дробове - плеврата. Заболяването обикновено се развива на фона на съществуващи заболявания и може да бъде придружено от образуване на излив на повърхността на мембраната ( ексудативен плеврит) или фибрин (сух плеврит). Този проблем се счита за един от най-често срещаните белодробни патологии(300-320 случая на 100 хиляди от населението), а прогнозата за лечение зависи изцяло от тежестта на основното заболяване и стадия на възпалението.
Описание на заболяването
Какво представлява плеврата? Това е двуслойна серозна мембрана около белите дробове, състояща се от два така наречени листа - вътрешен висцерален и външен париетален. Висцералната плевра директно покрива белия дроб, неговите съдове, нервите и бронхите и разделя органите един от друг. Париеталната мембрана покрива вътрешните стени на гръдната кухина и е отговорна за осигуряването на липса на триене между слоевете на белия дроб по време на дишане.
В здраво състояние между двата плеврални слоя има малко пространство, изпълнено със серозна течност - не повече от 25 ml. Течността се появява в резултат на филтрирането на кръвната плазма през съдовете в горната белодробна част. Под въздействието на всякакви инфекции, сериозни заболявания или наранявания, той бързо се натрупва в плевралната кухина и в резултат на това се развива плеврит на белите дробове.
Ако съдовете работят нормално, излишната течност се изсмуква обратно и фибриновият протеин се утаява върху листовете на плеврата. В този случай те говорят за сух или фибринозен плеврит. Ако съдовете не се справят с функцията си, в кухината се образува излив (кръв, лимфа, гной) - така нареченият излив или ексудативен плеврит. Често при човек сухият плеврит впоследствие се превръща в излив.
Вторичният плеврит се диагностицира при 5-10% от пациентите в терапевтичните отделения. Смята се, че както мъжете, така и жените са еднакво податливи на тази патология, но статистиката по-често показва увреждане на плеврата при възрастни и възрастни мъже.
причини
Плевритът много рядко се появява като самостоятелно заболяване, обикновено те се фиксират на фона на други патологии от инфекциозен и неинфекциозен характер. В съответствие с това всички разновидности на заболяването (както фибринозен плеврит, така и излив) се разделят на 2 големи групи по външни причини.
инфекциозни причини
Инфекциозното увреждане на плеврата най-често причинява възпаление и образуване на гноен ексудат между плевралните листове. Патогенът попада вътре по няколко начина: в резултат на директен контакт с източника на инфекция (обикновено в белия дроб), чрез лимфа или кръв, както и поради директен контакт с околната среда (наранявания, проникващи рани, неуспешни операции).
Неинфекциозни причини
Неинфекциозен плеврит може да възникне поради системни заболявания, хронични патологии, тумори и др. Най-често срещаните причини за такива заболявания са:
- Злокачествени образувания в плеврата или метастази от други органи;
- Патологии на съединителната тъкан (васкулит и др.);
- Инфаркт на миокарда и белодробна емболия (инфаркт на белия дроб);
- Хронична бъбречна недостатъчност;
- Други заболявания (левкемия, хеморагична диатеза и др.).
По време на образуването на тумора плеврата се уврежда и образуването на излив се увеличава. В резултат на това започва да се развива ефузионен плеврит.
След белодробна емболия възпалението се разпространява до плевралната мембрана, с миокарден инфаркт заболяването се формира на фона на отслабен имунитет. При системни патологии (васкулит, лупус) се развива плеврит поради съдово увреждане; бъбречната недостатъчност причинява излагане на серозата на уремични токсини.
Разновидности
Съвременната медицина познава плеврит от различни видове и форми и има няколко класификации на тази патология. Но в руската практика традиционно се използва класификационната схема на професор Н. В. Путов. В съответствие с него се разграничават следните видове плеврални патологии.
По етиология:
- Инфекциозен (стафилококов, туберкулозен плеврит и др.);
- Неинфекциозен (посочва се заболяването, което го е причинило);
- Неясна етиология (идиопатична).
По наличието на излив и неговия характер:
- Ексудативен плеврит (със серозен ексудат, серозно-фибринозен, холестерол, гнилостен и др., Както и гноен плеврит);
- Сух плеврит (включително адхезивен плеврит, при който срастванията са фиксирани между плевралните листове).
В хода на възпалението:
- Остър плеврит;
- Подостра;
- Хронична.
Според локализацията на излива (степента на увреждане на плеврата):
- Дифузно (общо възпаление);
- Инкапсулиран плеврит или ограничен (диафрагмален, париетален, интерлобарен и др.).
Видовете заболяване се разграничават и според мащаба на разпространение: едностранно (ляво и дясно) или двустранно възпаление на плевралната мембрана.
Симптоми
Традиционно възпалението на серозната мембрана при възрастни и деца започва с развитието на фибринозен плеврит.
Обикновено тази форма на заболяването продължава 7-20 дни и след това, ако не настъпи възстановяване, тя се развива в излив или хронична. Напредналите форми на възпаление на плеврата също могат да причинят опасни последици- рязко намаляване на имунитета, плеврални сраствания, емпием ( голям клъстергной), увреждане на бъбреците и дори смърт. Една от най-опасните форми, която най-често провокира усложнения, е енцистният плеврит, преходен стадий между остро и хронично възпаление.
Симптоми на сухо (фибринозно) възпаление
При сух плеврит заболяването започва остро и внезапно. Първите симптоми на плеврит са:
- Остри болки в гърдите (от страната, където се развива възпалението);
- При кашляне, кихане и накланяне на тялото болката се увеличава;
- При силен дъх може да започне суха кашлица;
- Температурата при фибринозен плеврит е нормална, ако се повиши, тогава не е по-висока от 38–38,5ºС;
- Появяват се слабост, неразположение, главоболие.
- Пациентът страда от болки в ставите, периодични мускулни болки.
Един от основните диагностични симптомифибринозен плеврит - аускултаторни (шумни) признаци. При слушане се забелязва шум от триене на плевралните листове един срещу друг (поради фибринозни отлагания) или хрипове.
Различните видове сух плеврит имат свои специфични прояви. Най-често се диагностицира париеталната форма на възпаление, основните симптоми са болки в гърдите, кашлицата и кихането винаги се увеличават.
При възпаление на диафрагмата болката може да се излъчва към рамото, предната част на перитонеума; дискомфорт при преглъщане и хълцане. Апикален сух плеврит може да се разпознае по болка в раменете и лопатките, както и в ръката, по протежение на нервните окончания. Сухият плеврит в тази форма обикновено се развива с туберкулоза и впоследствие може да се превърне в плеврит с енцист.
Симптоми на ексудативно (ексудативно) възпаление
За разлика от сухата форма на заболяването, симптомите на ексудативно възпаление на плеврата са почти същите различни видовеи локализиране на ексудативна течност. Обикновено ексудативният плеврит започва с фибринозен стадий, но скоро болката и дискомфортът в гърдите се изглаждат поради факта, че висцералните и париеталните листове са разделени от течност и престават да се докосват.
Понякога тази форма на заболяването се развива без традиционния сух стадий. В такава ситуация пациентът не чувства дискомфорт в гърдите в продължение на няколко дни и едва след това се появяват характерни признаци: треска, слабост, тежест в гърдите, задух и др.
Основен външни проявиексудативен плеврит е:
- Треска (температурата достига 39-40ºС);
- Недостиг на въздух, често и повърхностно дишане;
- Лицето и шията се подуват, посиняват, вените на шията се подуват;
- Гърдите на мястото на лезията се увеличават, междуребрените пространства могат да изпъкнат или да се изгладят;
- Долната гънка на кожата от засегнатата страна на гръдния кош се подува забележимо;
- Пациентите лежат на здрава страна, като избягват ненужни движения;
- В някои случаи - хемоптиза.
Симптоми на гнойно възпаление
Гнойният плеврит е доста рядък, но е един от най-често срещаните тежки формитова заболяване, което води до сериозни последици. Половината от всички усложнения на такова възпаление са фатални. Това заболяване е особено опасно за малки деца през първата година от живота и пациенти в напреднала възраст. Гнойна разновидност обикновено се развива на фона на белодробен абсцес.
Симптомите на тази патология варират в зависимост от възрастта: при млади пациенти заболяването може да бъде маскирано като пъпен сепсис, стафилококова пневмония и др. При по-големи деца признаците на гнойно възпаление на плеврата са същите като при възрастни.
Гнойният плеврит може да се разпознае по следните признаци:
- Пронизваща болка в гърдите, която отшумява, когато плевралната кухина се изпълни с гной;
- Тежест и болка в страната;
- Недостиг на въздух и невъзможност за дълбоко дишане;
- Кашлицата отначало е суха и рядка, след това се засилва, появяват се гнойни храчки;
- Температурата се повишава до 39-40ºС, пулсът е 120-130 удара в минута.
Ако заболяването се развие на базата на белодробен абсцес, тогава пробивът на абсцеса започва с продължително болезнена кашлица, която завършва с остър и силен пристъп на болка встрани. Поради интоксикация кожата става бледа, покрита със студена пот, кръвно наляганепада, пациентът не може да диша правилно. Задухът нараства.
Симптоми на туберкулозно възпаление
Туберкулозният плеврит е най-честата патология сред всички ексудативни форми. При туберкулоза на дихателните органи възпалението на плеврата се диагностицира по-често при деца и млади хора.
В клиничната практика има три основни форми на туберкулозен плеврит:
- Алергичен туберкулозен плеврит;
- Перифокално възпаление на плеврата;
- Туберкулоза на плеврата.
Алергичният стадий започва с рязко увеличениенаблюдават се температури до 38ºС и повече, тахикардия, задух, болка в страната. Веднага след като плевралната кухина се напълни с излив, тези симптоми изчезват.
Перифокалният туберкулозен плеврит обикновено се появява на фона на съществуващ и продължава дълго време, с периоди на ремисия и обостряне. Симптомите на сухата форма на туберкулозен плеврит се изглаждат: болки в гърдите, шумове от плеврално триене. При ефузионната форма се появяват по-отчетливи признаци - треска, изпотяване,.
При белодробна туберкулоза се развива класическа клинична картина на изливно възпаление на плеврата: задух, натискаща болка в гърдите и отстрани, хрипове, треска, изпъкналост от болната страна на гръдния кош и др.
Диагностика
За да се постави правилната диагноза и да се избере подходящото лечение за плеврит, е важно да се установи причината за възпалението и образуването на ексудат (с форми на излив).
Диагностиката на тази патология включва следните методи:
- Разговор с пациента и външен преглед;
- Клиничен преглед (изслушване на гръдни шумове, палпация и перкусия - перкусия на зоната на плевралния излив);
- рентгенови лъчи на светлина;
- и плеврален ексудат (пункция);
- Микробиологично изследване на плеврален излив.
Най-ефективният метод за диагностициране на плевралната патология днес е рентгеновото изследване. Рентгенографията ви позволява да идентифицирате признаци на възпаление, обем и локализация на ексудат, както и някои причини за заболяването - туберкулоза, пневмония, тумори и др.
Лечение
При диагностицирането на плеврит лечението има две основни цели - премахване на симптомите и отстраняване на причината за възпалението. Как да се лекува плеврит в болница или у дома? Сухите форми на заболяването при възрастни могат да се лекуват амбулаторно, с ексудативни форми е необходима задължителна хоспитализация. Туберкулозният плеврит се лекува в туберкулозни диспансери, гноен - в хирургични отделения.
Лечението на плеврит се извършва с помощта на лекарства, в зависимост от сорта:
- Антибиотици (за инфекциозни форми);
- Нестероидни противовъзпалителни средства и болкоуспокояващи;
- Глюкокортикостероиди и имуностимуланти;
- Диуретични и антитусивни лекарства;
- Сърдечно-съдови средства.
Цялостното лечение на плеврит включва също физиотерапия, прием на мултивитамини и щадяща диета. Хирургично отстраняванеексудат от плевралната кухина е показан в следните случаи: когато има твърде много течност и изливът достига второто ребро или течността започва да притиска съседни органи, а също и когато има заплаха от развитие на гноен емпием.
След успешно възстановяване пациентите, прекарали плеврит, се диспансеризират още 2-3 години.
Предотвратяване
Предотвратяването на плеврит е предотвратяването и навременната диагностика на заболявания, които могат да провокират развитието на възпаление на плевралните листове.
За да направите това, трябва да следвате прости препоръки:
- Укрепване на имунитета: правете редовни упражнения, приемайте мултивитамини, хранете се правилно;
- Тренирайте дихателната система: простите дихателни упражнения заедно със сутрешните упражнения ще помогнат да се избегне възпаление на дихателната система;
- Избягвайте сезонни усложнения;
- При най-малкото съмнение за пневмония трябва да направите рентгенова снимка и да започнете пълноценна комплексна терапия;
- Спрете пушенето: никотинът често е причина за туберкулоза и туберкулозни лезии на плеврата.
Укрепването на имунната система, вниманието към здравето и навременното посещение на лекар ще помогнат не само да се предпазите от възпаление на плеврата, но и да предотвратите такива опасни последици като плеврални сраствания, емпием, плевросклероза и свръхрастеж на плевралната кухина.
Най-сложната и опасна патология на белите дробове е плевритът, като в рисковата група попадат хора от всякакъв пол. С прогресирането на такова заболяване се развива възпалителен процес на външната повърхност на белодробната тъкан и вътре в органа се натрупва гной.
Острият гноен плеврит причинява повишаване на телесната температура и постоянен задух, а пациентът е в изключително състояние. тежко състояние.
Причините за развитието на такава патология могат да бъдат различни и при липса на ефективна терапия е възможен фатален изход.
Причини за развитие и форми на заболяването
Експертите твърдят, че плевритът не е самостоятелно заболяване. Най-често това заболяване се развива в резултат на прогресията различни заболяванияв други органи.
Всички причини, които провокират плеврит на белите дробове, условно се разделят на:
- инфекциозни;
- неинфекциозен.
Медицинската практика показва, че следните патологии могат да причинят инфекциозен плеврит:
- появата на проблеми с функционирането на стомашно-чревния тракт;
- диабет;
- хронични патологии на белите дробове;
- алкохолизъм.
Причините от неинфекциозен характер са различни злокачествени тумори, а външната повърхност на белите дробове става тяхното място на локализация. В допълнение, различни наранявания и наранявания на съединителната тъкан могат да причинят плеврит на белодробната тъкан.
Експертите разграничават няколко форми на плеврит на белите дробове, като вземат предвид клиничната картина. Разглежда се сухата форма на заболяването начална фазаразвитие на болестта. За тази форма на патология е характерно увреждане на кръвоносната система и инфекциозни патогени не се откриват в белодробната кухина.
Сухата форма на заболяването е придружена от повишаване на съдовата пропускливост под въздействието на противовъзпалителни компоненти. В допълнение, пациентът има изтичане на течна плазма и резултатът от това е появата на фиброзни нишки на белодробната повърхност. Такъв плеврит се характеризира с нарушение на изтичането на течност, което причинява силно триене на плевралните листове. Последицата от това е появата на силна болка при пациента.
При липса на навременна ефективна терапия преходът на сухата форма на заболяването към следващ етап. Наблюдава се увеличаване на фокуса на възпалението и се развива ексудативна болест.
На този етап от развитието на заболяването активността на ензимите е значително намалена и се появява вид кухина, където впоследствие се натрупва гной. Ексудативната форма на плеврит е придружена от значително увеличаване на плевралната течност и под нейно влияние обемът на белия дроб е значително намален.
В ситуация, в която заболяването навлиза в напреднал стадий, пациентът започва да страда от дихателна недостатъчност. Наблюдава се намаляване на триенето в плевралните листове поради повишено натрупване на течност, което води до намаляване на болката.
Следващият етап от развитието на заболяването е гноен плеврит или плеврален емпием. Тази форма на заболяването е доста сложна и представлява сериозна заплахаживота на пациента. Наблюдаван клъстер Голям бройгной в серозната мембрана и общата интоксикация на тялото на пациента се увеличава. Медицинската практика показва, че емпиемът най-често се образува с прогресирането на сложни патологии на други органи или при пациенти с нарушена функция на имунната система.
При гноен плеврит в остра форма се наблюдава повишаване на телесната температура и поява на задух, а общото състояние на пациента се диагностицира като изключително тежко.
Симптоми на заболяването
За гнойно белодробно заболяване са характерни следните симптоми:
При гноен плеврит пациентът се оплаква от появата на силни болезнени усещания, но с натрупването на гной те започват да намаляват. Гнойният плеврит е придружен от появата на суха кашлица, която особено тревожи пациента през нощта. В ситуация, при която плевритът се развива като усложнение след възпаление или абсцес на белите дробове, започва да се открива храчка с примес на гной.
Характерен признак на гнойно белодробно заболяване се счита за повишаване на температурата до 39-40 градуса.Треската може да продължи през цялото време или да се появява периодично. Пулсът достига 120-130 удара в минута и причината за това състояние е гнойна интоксикация на тялото, както и изместване на сърцето на една страна.
Това състояние на пациента се счита за тежко и изисква незабавна медицинска помощ. Ако не се проведе ефективна терапия, е възможен пробив на гной в плевралната кухина. По време на развитието на възпалителния процес в плевралната кухина се натрупва не само гной, но и въздух. Такова патологично състояние в медицинската практика се нарича "пиопневмоторакс" и е придружено от тежък задух и болка на пациента.
В случай, че гнойният плеврит навлезе в напреднал стадий, резултатът е белези на тъканите и появата на сраствания. Освен това се диагностицират бронхиектазии и възпалителният процес става хроничен с рецидиви.
Възможни последствия и диагноза
При липса на ефективна терапия патологията може да представлява сериозна заплаха за живота на пациента. Това се дължи на факта, че прогресията на гноен плеврит в човешкото тяло може да доведе до развитие на белодробен абсцес.
В случай на пробив на гноен джоб, инфекцията се разпространява в плевралната кухина. Последиците от такива патологично състояниестават пневмония, кистозни образувания и гангрена.
Пробивите на джоб с гной при пациент са придружени от повишаване на температурата, както и засилване на кашлицата и учестяване на сърдечната честота. Освен това дишането се ускорява и когато абсцесът се счупи, започва да се развива хипоксия.
Ако плевритът навлезе в напреднал стадий, това води до значително увеличение на засегнатата област гръден кош. Прогресирането на плеврит в човешкото тяло причинява неговата обща интоксикация, а съдържанието на голямо количество гной провокира разширяване на междуребрието и спиране на дишането.
При липса на ефективна терапия, последствията от такова заболяване могат да се развият под формата на сраствания и плеврална калцификация. Освен това може да има ограничаване на подвижността на белите дробове и развитие на остра сърдечна недостатъчност.
Основният и единствен метод за откриване на гноен плеврит е рентгеново изследванегръден кош. На изображенията, получени по време на процедурата, се наблюдава потъмняване на белодробната тъкан и наклонено горно ниво на течността. Местоположението на натрупването на течност се определя от нейния количествен обем.
Друг ефективен метод за диагностициране на гноен плеврит е белодробната пункция. Пациентът взема течност от белите дробове, която впоследствие се изследва внимателно. Благодарение на тази процедура е възможно да се диагностицира вида на патологията и да се избере ефективен курс на лечение.
Характеристики на лечението на заболяването
В случай, че има съмнения за гноен плеврит, пациентът подлежи на задължителна хоспитализация.
Лечението на такава патология включва решаването на следните задачи:
- стабилизиране на състоянието на пациента;
- възстановяване на нормалното дишане;
- елиминиране на причината, която провокира плеврит.
Следователно в повечето случаи тази патология е от инфекциозен произход лекарствена терапияизвършва се с помощта на антибиотици и противовъзпалителни средства.
В борбата срещу гноен плеврит се предписват следните антибактериални лекарства:
- Цефтриаксон.
- Ампицилин.
- Клиндамицин.
Приемът на антибиотици при лечението на плеврит помага да се предотврати по-нататъшното разпространение на бактериите и да причини тяхната смърт.
Възстанови воден и електролитен балансможе да се постигне с физиологичен разтвор или глюкоза. Такова лечение с лекарства помага да се ускори бъбречната филтрация и бързо да се отървете от продуктите на гниене.
Терапията на гноен плеврит може да се извърши, като се използва следното лекарства:
Когато се открие сух плеврит, лечението включва спазване на почивка в леглото. Освен това се предписва приема на лекарства, които имат антимикробен, аналгетичен и противовъзпалителен ефект върху тялото. Банките и топлите компреси спомагат за ускоряване на лечебния процес.
При диагностициране на такава форма на заболяването като гноен ексудативен плеврит, пациентът се поставя в болница в лечебно заведение. Консервативната терапия включва приемане на противотуморни и антиинфекциозни лекарства върху тялото.
Важна роля при тази форма на заболяването играе спазването специална диетас достатъчно съдържание на витамини и протеини. Специалното хранене включва пълното премахване на солта от диетата и консумацията на ограничено количество течност.
В случай, че се диагностицира появата в плевралната кухина увеличено количествотечност, след което специалистите вземат решение за пункция. За да се извърши тази процедура, специална игла се вкарва отстрани на лопатката, областта на плеврата. Благодарение на пункцията е възможно да се отстрани от тялото излишна течност, значително намаляват налягането в белодробната кухина и възстановяват дишането. След пункцията пациентът е назначен за лечебна гимнастикаи физиотерапия.
Лечението на гноен плеврит се извършва само в стационарни условия. Самолечениезаболявания у дома могат да представляват заплаха за живота на пациента и да предизвикат развитие на сериозни последици.
Основната задача при лечението на такава патология е предотвратяването на процеса на разрушаване на тъканите. Извършва се ежедневна пункция, кухината се измива с антисептични средства и се прилага дренаж.
При гноен плеврит лечението с лекарства може да не доведе до желания резултат, така че те прибягват до хирургическа интервенция. По време на операцията специалистите премахват плътни белези на плеврата или нейните париетални листове и това се определя от степента на увреждане на белите дробове.
(абсцес и гангрена на белия дроб, бронхиектазии, гноен плеврит)
Концепцията за "остро нагнояване на белите дробове" включва две форми на увреждане на белодробния паренхим: остър абсцес и гангрена.
Понастоящем, на фона на значително нарастване на различни гнойно-септични заболявания, се е увеличила и честотата на острото нагнояване на белите дробове, което се среща главно при мъже в най-трудоспособната възраст. Причините за това увеличение са: намаляване на ефективността на конвенционалната антибиотична терапия, появата на резистентни форми на микроорганизми, промени в клиничния ход на заболяването, трудности при навременна диагностика и избор на тактика на лечение (V. T. Egiazaryan, 1975; P. M. Кузюклвич, 1978; В. И. Стручков, 1980; Г. Л. Некрич, 1982).
Броят на смъртните случаи при остро нагнояване на белите дробове варира от 2% до 17% от общия брой на смъртните случаи от различни причини. Смъртността при сложни форми на деструктивни белодробни процеси може да достигне 54% (Годишник на световната здравна статистика, СЗО, 1976 г.). Някои пациенти имат остатъчни промени в белите дробове след лечение под формата на сухи остатъчни кухини, бронхиектазии, пневмосклероза (V. I. Struchkov, 1976). При една трета от пациентите има преход от остър процес към хроничен, а при 11,7% - рецидив на заболяването (G. D. Sotnikova, 1970).
Общоприето при остри белодробни абсцеси е консервативна тактика на лечение, но нейните незабавни и дългосрочни резултати не винаги удовлетворяват клиницистите. През последните години в комплекса от терапевтични мерки се използват методите на "малката хирургия": трансторакален дренаж, микротрахеостомия, бронхоскопска санация и др. (MI Perelman, 1979). Тези методи подобряват резултатите от лечението, намаляват броя на усложненията и съкращават продължителността на лечението.
Класификация на гнойни заболявания на белите дробове и плеврата
Най-пълна е класификацията, предложена от П. А. Куприянов за гнойни белодробни заболявания.
I. Абсцес и гангрена на белите дробове:
1) гнойни абсцеси:
а) остър
б) хронични - единични и множествени;
2) гангренозни абсцеси;
3) гангрена.
II. Пневмосклероза след белодробни абсцеси.
III. Бронхиектазии:
1) в комбинация с белодробна ателектаза (ателектатична бронхиектазия, ателектатичен бял дроб);
2) без белодробна ателектаза.
IV. Нагноени белодробни кисти:
1) единични кисти;
2) множествени кисти ("кистичен бял дроб").
Класификация на гнойни заболявания на плеврата
I. Остър гноен плеврит (остър плеврален емпием).
II. Пиопневмоторакс.
Острият плеврален емпием и пиопневмоторакс от своя страна могат да бъдат разделени на няколко групи по различни причини:
1. По патоген:
а) стрептококов;
б) стафилококова;
в) диплококов;
г) смесени и др.
2. Според местоположението на гнойта:
а) едностранен, двустранен.
б) свободно, общо, - средно, - малко;
в) енцистирани: многокамерни, еднокамерни, апикални, интерлобарни, базални, парамедиастинални и др.
3. Според патологичната картина:
а) гноен;
б) гнилостен;
в) гноен гнилостен.
4. Според тежестта на курса:
а) бели дробове;
б) умерено;
в) тежък;
г) септична.
III. Хроничен гноен плеврит (хроничен плеврален емпием).
В допълнение към анамнезата и обективното изследване, при диагностицирането на белодробни заболявания, допълнителни методипрегледи:
1) мултиаксиална радиография и флуороскопия - ви позволява да определите не само естеството на процеса, но и неговата локализация;
2) томография - ви позволява да определите структурата на процеса, съдържанието на кухините, проходимостта на големите бронхи;
3) бактериологично изследванехрачки - ви позволява да определите естеството на микрофлората и нейната чувствителност към антибиотици;
4) изследване на функцията на външното дишане - ви позволява да определите не само степента на неговото нарушение, но и поради кой компонент (белодробен или бронхиален);
5) бронхоскопия - ви позволява да определите проходимостта на бронхите, тяхното съдържание и неговия характер, възможна е катетеризация на периферни образувания;
6) бронхография - ви позволява да определите естеството на лезията на бронхиалното дърво, неговата локализация и разпространение;
7) диагностична пункция на кухини в белия дроб - ви позволява да определите наличието на съдържание в кухината, нейното естество и възможността да го вземете за бактериологично и цитологично изследване.
Етиология и патогенеза
Понастоящем стафилококът и неговите асоциации с други микроби са признати за основна микрофлора при остро нагнояване на белите дробове.
Най-често острата белодробна супурация се развива като усложнение на остра и грипна пневмония, тъй като при тях се засягат малки бронхи, което води до нарушаване на тяхната проходимост и появата на ателектаза, създават се благоприятни условия за развитието на присъстващата там микрофлора . Бронхогенният път на инфекция с нарушена бронхиална проходимост се счита за основен фактор за развитието на остро нагнояване на белите дробове.
Повечето автори смятат, че острия абсцес и гангрената са различни морфологични промени: при абсцес възпалението протича като ограничено гнойно сливане, а при гангрена няма ясни граници на некроза на белодробната тъкан, която има тенденция да се разпространява за неопределено време. Такава диференциация е необходима поради разликата в тактиката на лечение: с абсцес - сложно консервативно лечение, с гангрена - радикална операция.
белодробен абсцес
Белодробен абсцес (абсцес, апостема, абсцес) е неспецифично гнойно разпадане на част от белодробната тъкан, придружено от образуване на кухина, пълна с гной и ограничена от околните тъкани с пиогенна капсула. По-често патогени на абсцес са пиогенни коки, анаеробни микроорганизминеклостридиален тип и други. Често има комбинация от определени анаеробни и аеробни микроорганизми. По-често пиогенната инфекция навлиза в белодробния паренхим през дихателните пътища и много по-рядко - хематогенно. При проникващи наранявания е възможна директна инфекция на белодробната тъкан. Като казуистика се наблюдава разпространение на гноен процес в белия дроб от съседни органи и тъкани, както и лимфогенно. Трябва да се отбележи, че хитът патогенна микрофлорав белодробната тъкан не винаги води до белодробен абсцес. Това изисква ситуация, придружена от нарушение на дренажната функция на белодробната област. Най-често това се случва при аспирация или микроаспирация на слуз, слюнка, стомашно съдържимо, чужди тела. Аспирацията, като правило, се отбелязва с нарушено съзнание поради интоксикация, епилептичен припадък, черепно-мозъчна травма, както и по време на анестезия. Аспирацията понякога се проявява с дисфагия от различен произход. След аспирация настъпва ателектаза на белодробната област, а след това в нея възниква инфекциозно-некротичен процес. Косвено потвърждение на аспирационния механизъм за появата на белодробни абсцеси е по-честото увреждане на задните сегменти на десния бял дроб. Нарушения на дренажната функция на белите дробове са налице при хронични неспецифични белодробни заболявания: хроничен бронхит, емфизем, бронхиална астма и др. Следователно в определени ситуации тези заболявания допринасят за появата на белодробни абсцеси. Грипът и захарният диабет предразполагат към белодробен абсцес. По този начин, поради остра обструкция на дрениращия бронх, възниква възпалителен процес (пневмония), а след това и колапс на част от белодробната тъкан. При сепсис се отбелязват метастатични язви в белите дробове. Тежки натъртвания, хематоми и увреждане на белодробната тъкан също могат да бъдат усложнени от появата на абсцеси в определени ситуации. Следователно причините за белодробните абсцеси са разнообразни. Въпреки това, когато се появят, се отбелязва взаимодействието на три фактора: остър възпалителен процес в белодробния паренхим, нарушение на бронхиалната проходимост и кръвоснабдяването на белодробната област, последвано от развитие на некроза. Всеки от тези фактори може да бъде решаващ в определени ситуации.
Класификация на острите белодробни абсцеси
Съвременната рационална класификация на острите белодробни абсцеси е от голямо практическо значение, тъй като позволява не само правилно да се оцени формата и тежестта на заболяването, но и определя подходящата тактика на лечение.
Въз основа на клиничните и рентгенологични признаци могат да се разграничат 4 форми на остър белодробен абсцес:
1) единичен абсцес (единична кухина с или без ниво на течност, заобиколена от зона на перифокална инфилтрация на белодробната тъкан);
2) множество абсцеси (няколко изолирани кухини с ясни контури с или без ниво на течност, заобиколени от перифокална инфилтрация на белодробната тъкан);
3) деструктивна пневмония (дифузна инфилтрация на белодробната тъкан с множество малки кухини на разрушаване без ясни контури и, като правило, без течност);
4) остър абсцес с плеврални усложнения: а) пълен и ограничен пиопневмоторакс. С тотално - съответният бял дроб е до известна степен притиснат към корена, в плевралната кухина има течност с хоризонтално ниво, над което има въздух; с ограничени - течността и въздухът са в отдела на плевралната кухина, ограничен от адхезивния процес; б) плеврален емпием е тотален и ограничен. Общо - пълно потъмняване на съответната половина на гръдния кош поради голямо количество течност (гной) в плевралната кухина без въздух или с малко количество въздух над нивото на течността; ограничен емпием може да се намира в различни части на плевралната кухина, но по-често граничи с зоната на деструктивния процес.
Приблизително половината от пациентите имат единични абсцеси, от които 15-20% са гангренозни. Патологичните промени в гангренозния абсцес се характеризират със значителни участъци от мъртва белодробна тъкан при липса на изразен гранулационен вал и наличие на висока интоксикация на пациента, освобождаване на голямо количество зловонни гнойни храчки. Абсцесът има неравна вътрешна повърхност, кухината съдържа гной. Неравномерността на вътрешните контури показва наличието на неотхвърлени некротични участъци от белодробната тъкан, често белодробни секвестри се определят радиографски.
Според размера на острите белодробни абсцеси е препоръчително да се разделят на 3 групи:
а) диаметърът на абсцеса не надвишава 6 cm (най-често срещаният тип), когато е трудно да се използват методи за трансторакален дренаж;
б) диаметърът на абсцеса достига 10 cm, когато е възможно да се използват както трансторакални, така и ендобронхиални методи за дренаж и саниране;
в) гигантски абсцеси, чийто диаметър надвишава 10 cm (в повечето случаи гангренозен).
Дясната локализация на абсцесите се среща 2 пъти по-често от лявата. Двустранните процеси се наблюдават в не повече от 5 - 7% от случаите. Най-често засегнатите задни сегменти са 2, 6 и 10.
По отношение на кухината към висцералната плевра единичните абсцеси обикновено се разделят на "периферни" и "централни". При периферни абсцеси стените на кухината са близо до висцералната плевра, такива абсцеси са склонни да се разпаднат в плевралната кухина. Те могат да бъдат относително лесно проникнати с пункционна игла или троакар. Централните абсцеси са малко по-рядко срещани. Те не винаги са разположени точно в центъра на сегмента или лоба, но са отдалечени от висцералната плевра със значителен слой белодробна тъкан, трансторакалният достъп до тях е труден и опасен за развитие на усложнения.
Множествените абсцеси и деструктивната пневмония са предимно лобарни, но понякога могат да включват два лоба, целия бял дроб или и двата бели дроба.
В допълнение към плевралните усложнения често се наблюдават хемоптиза и кървене. При хемоптиза кръвта се отделя с храчка не повече от 50 ml веднъж или под формата на розова храчка и ивици с удължено освобождаване. При кървене бистрата кръв се изкашля със съсиреци над 50 ml веднъж. В зависимост от течението абсцесите се делят на запушени и дрениращи.
Клиника на остро нагнояване на белите дробове
Клиничната картина на острите абсцеси и гангрена на белия дроб се определя от много фактори, най-важните от които са естеството, дозата и вирулентността на инфекцията, фазата на процеса, състоянието на защитните сили на организма. Най-често заболяването се наблюдава при мъже на възраст 20 - 50 години, по-често засегнати десен бял дроб, предимно в горния лоб.
Клиничните прояви при острия абсцес се определят от фазата на неговото развитие. Периодът на образуване на абсцес се характеризира с гнойна инфилтрация и разтопяване на белодробната тъкан, но все още няма комуникация между кухината и бронхиалния лумен. В тази фаза клиниката е подобна на тежка пневмония. Курсът на белодробен абсцес се характеризира с общо тежко състояние, болката се появява в засегнатата страна на гръдния кош, усилва се при вдишване, дишането става често, повърхностно, задухът се увеличава до 40-60 в минута, крилата на носа варират по време на дишане. Лицето е бледо, бързо изтощено, по бузите има ярко розови петна, устните са цианотични, има херпес по устните.
При перкусия се установява притъпяване на белодробния звук, обхващащ напрегнат дял, гласовото треперене се засилва. При слушане се забелязват гласни малки крепитативни хрипове с примес на лек шум от плеврално триене. След това се появява бронхиално дишане, хрипове се увеличават, дихателните шумове отслабват, появяват се влажни хрипове. В резултат на омекотяване на инфилтрата, нарушенията на сърдечно-съдовата система са значителни, тахикардията прогресира, сърдечните звуци са заглушени, на върха се появява систоличен шум и кръвното налягане се понижава. Картината на тежка интоксикация се проявява с рязко вариране на трескава температура с невероятни втрисане и изпотяване, изтощението на пациента прогресира. При изследване на кръвта се увеличава анемията, високата левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула наляво.
Рентгеновото изследване показва ограничена сянка с различна интензивност и размер в една или друга зона на белодробното поле.
Всички описани явления се увеличават в рамките на 4-10 дни, след което обикновено абсцесът прониква в бронхите, след което започва втората фаза на хода на острия абсцес, характеризираща се с кашлица с отделяне на голямо количество зловонни, гнилостни или гнойни храчки с голям брой левкоцити, детрит, бактерии, еластични влакна. Храчките при утаяване са трислойни: долният слой е направен от гной и разтопени тъкани, средният е жълтеникава течност, горният е направен от пенлива течност. Белодробните симптоми също се променят - след отваряне в бронхите се появяват коремни симптоми на мястото на предишната тъпота, хрипове се появяват, когато инфилтратът омекне, а при дразнене на плеврата се появява шум от плеврално триене. При отваряне се появява абсцес в плеврата ярки симптомиемпием: тъпота, намаление трептене на гласа.
Пробивният абсцес в бронха или плеврата ще даде характерни симптоми, но по-често белодробните нагноявания се проявяват чрез образуване на множество малки абсцеси, при които перкусията и аускултацията са толкова нехарактерни, че не дават основание за точна диагноза.
Рентгеновото изследване е от решаващо значение: многоаксиална трансилюминация, изображения в поне 2 равнини, които ви позволяват да установите не само местоположението и размера на абсцеса и перифокалната реакция, но и разстоянието от гръдната стена.
Затворен абсцес дава потъмняване с размити ръбове, отворен абсцес, комуникиращ с бронха, дава картина на кухина с хоризонтално ниво на течността, което варира, когато пациентът промени позицията, въздух над течността.
Според клиничното протичане острото нагнояване на белите дробове се разделя на 3 групи:
1) с лек курс - задоволително състояние, малко количество гнойни храчки, субфебрилна температура. Рентгенова снимка - малък единичен абсцес;
2) с умерена тежест - състояние на умерена тежест, задух, признаци на гнойна интоксикация, рентгенографски - разрушаване на белодробната тъкан в лоба;
3) с тежко протичане- състоянието е тежко, за някои е изключително тежко. Задух в покой, висока температура, тежка интоксикация, резки промени в лабораторните изследвания. Рентгенови значителни промени в белите дробове, често двустранни, гангренозни.
При диагностицирането на белодробни абсцеси се използват рентгенография и белодробна томография. Използват се също компютърна томография и ултразвук.
Лечение
Консервативното лечение на острия белодробен абсцес включва три задължителни компонента: оптимален дренаж на гнойната кухина и нейното саниране, антибиотична терапия, възстановително лечение и мерки, насочени към възстановяване на нарушената хомеостаза.
На всички пациенти, в зависимост от тежестта на хода на заболяването, се предписва подходяща диета. При лек курс пациентите получават таблица № 15, с умерени и тежки случаи - таблица № 11. Изолирането на гнойни храчки с високо съдържание на протеин води до развитие на хипопротеинемия. Следователно, в допълнение към висококалоричната протеинова диета при пациенти с голямо количество гнойни храчки, общият гноен процес изисква използването на парентерално протеиново хранене (нативна и суха плазма, амино кръв, аминопептид, казеинов хидролизат, албумин и др. .). Освен това е необходимо да се предписват курсове на витамини от група В и витамин С, сърдечни гликозиди.
За целите на детоксикацията широко се използва хемодез, антисептичен разтвор. Добър ефект дава интравенозно приложение на 5 - 10% разтвори на глюкоза от 300 - 500 ml с 4 - 12 единици инсулин.
Мощен противовъзпалителен агент е калциевият хлорид, когато се прилага интравенозно. Обикновено се използва 1% разтвор от 200 ml 3 до 4 пъти седмично, при тежки пациенти всеки ден.
Универсално лекарство, което повишава имунобиологичната защита на организма и се използва за борба с интоксикацията и анемията, е кръвопреливането. Кръвопреливането трябва да се използва главно при тежки пациенти, при пациенти с бавен гноен процес, с хемоптиза под контрола на кръвен тест. Кръвопреливането може да се извършва 2-3 пъти седмично по 200-400 ml.
През последните години се обръща голямо внимание на имунотерапията, която в комбинация с други мерки може да повиши ефективността на лечението на остри белодробни абсцеси. Поради факта, че в генезиса на острия абсцес водеща роля принадлежи на стафилококова инфекция, имунизацията се извършва със специфични имунопрепарати: за пасивна имунизация - антистафилококова плазма, антистафилококов серумен гама-глобулин; за активен - стафилококов токсоид.
Определена роля в лечението на остри белодробни абсцеси принадлежи на методи, които допринасят за постоянното освобождаване на абсцесната кухина и бронхиалното дърво от гнойно съдържание. Това е използването на парни инхалации с лайка, градински чай, сода, отхрачващи средства, постурален дренаж.
Една от мерките, насочени към увеличаване на химическия ефект, е използването на антибиотици. Антибиотиците не могат да се предписват на пациенти с единични абсцеси с адекватен дренаж и саниране на кухината, с изключение на гангренозни абсцеси. Не забравяйте да използвате антибиотици при всички пациенти с множество абсцеси, деструктивна пневмония и плеврални усложнения, тъй като не е възможно да се постигне достатъчно ефективен дренаж и саниране, особено в ранните дни. Основният път на приложение на антибиотици трябва да бъде интравенозно. Предпочитание се дава на таргетните антибиотици.
Локално лечение
Липсата на ефект от конвенционалното консервативно лечение най-често зависи от недостатъчното изпразване на абсцесната кухина от гнойно съдържание през дрениращите бронхи. Следователно, за да се евакуира съдържанието на абсцеса и да се възстанови бронхиалната проходимост, е необходимо да се използва различни методиканализация и канализация:
1) трансторакален (пункция, дренаж);
2) ендобронхиален (бронхоскопия, микротрахеостомия);
3) комбинация от трансторакални и ендобронхиални методи;
4) комбинация от методи за трансторакален дренаж с временна бронхиална оклузия.
Пункция на абсцес на плевралната кухина.
Този метод заслужава внимание като най-лесният начин за евакуация на съдържанието и въвеждане на лекарства директно в кухината на абсцеса или плеврата.
Техника на пункция: по време на флуороскопия на гърдите на пациента се очертава точка за пункция, съвпадаща с мястото на максимално приближаване на кухината към гръдния кош. Пункцията се извършва под локална анестезия с 0,5% разтвор на новокаин в седнало положение на пациента. Референтната точка за намиране на иглата в кухината е усещането за "пропадане" и появата на гной с въздух в спринцовката по време на аспирация. Съдържанието на кухината се отстранява напълно и се измива с антисептични разтвори (фурацилин, фурагин). В края на пункцията се прилагат таргетни антибиотици и протеолитични ензими.
Пункцията се използва и за диагностични цели: за решаване на въпроса за възможността за трансторакален дренаж, ако има съмнение за кухина на рак. Като независим метод на лечение, пункцията е показана за периферни абсцеси с диаметър до 6 cm с бърза положителна динамика на процеса, възстановяване на бронхиалната проходимост, с ограничен плеврален емпием с бързо намаляване на размера и съдържанието на кухината.
Противопоказания за пункция са: хемоптиза, централното местоположение на абсцеса, както и когато кухината е разположена в сегмента II и аксиларния подсегмент, тъй като трансторакалният достъп до тях е труден.
Дрениране на абсцеса на плевралната кухина.
Микродренаж.Предимството на този метод е възможността за извършване на постоянна санация на кухини, без да се прибягва до многократни пункции.
Техника на дренаж (техника на Seldinger): най-удобният за въвеждане в кухината и нейното саниране е субклавиален катетър с вътрешен диаметър 1,4 km. След определяне на проекцията на кухината, тя се пробива с дебела игла, през която в кухината се вкарва проводник от катетърния комплект. Иглата се отстранява. Катетърът се нарязва според дължината на тази част от иглата, която е била в гърдите (разрезът трябва да бъде направен перпендикулярно на дългата ос на катетъра). Катетърът се прекарва през проводника в кухината. Водачът се отстранява и на канюлата се поставя запушалка. Катетърът се фиксира към кожата с лигатура.
Показания за микродренаж са: малки и средни абсцеси (6-10 см) с недостатъчна функция на дрениращия бронх и тенденция към протрахиран поток, с изключение на кухини, разположени в сегменти 1 и 2; множество кухини с диаметър до 6 см с нива на течност (всеки абсцес се катетеризира отделно); ограничен емпием на плеврата с бавно намаляване на размера и съдържанието; ограничен пиопневмоторакс с малка бронхиална фистула.
Противопоказанията за микродренаж са същите като за пункцията.
Макродренаж.Целта на метода е постоянната евакуация на съдържанието от кухината, което допринася за ускоряване на отхвърлянето на некротични маси и възстановяване на бронхиалната проходимост.
Техника на дренаж: препоръчително е да се използват поливинилхлоридни тръби с диаметър 0,4 - 0,6 см. След определяне на точката на дренаж, която съвпада с мястото на най-близкото прилягане на кухината към гръдната стена и с нивото на течността в нея , се прави контролна пункция. След получаване на съдържанието на абсцеса, иглата се отстранява. В областта на пункцията се прави малък разрез на кожата и повърхностната фасция, през който се прекарва троакар с необходимия диаметър. След отстраняване на дорника на троакара през канюлата в кухината се вкарва дренажна тръба, на която предварително се правят 1-2 странични отвора на разстояние 1,5-2 cm от края. Троакарът се отстранява, дренажната тръба се фиксира към кожата с лигатура. Веднага след дренажа кухината се санира, което след това се повтаря ежедневно. В отделението дренажът трябва да бъде свързан към двубурканна система, която използва чаши от апарата на Бобров. Може да се използва като пасивна система със спонтанно изтичане на съдържанието в широка бронхиална фистула и система с активна аспирация при липса или малка бронхиална комуникация.
Основните индикации за макродренаж са: единични, периферно разположени, остри абсцеси с диаметър 10 cm и повече с рентгенологично установено ниво на течността, включително гангренозни; множество абсцеси с диаметър над 6 см с нива на течност; тотален пиопневмоторакс и тотален плеврален емпием; ограничен пиопневмоторакс с тежка бронхиална фистула.
Дренажът е противопоказан при хемоптиза, централни абсцеси и абсцеси, разположени във 2-ри сегмент и аксиларен субсегмент, с изключение на гангренозни.
Бронхоскопия.
Санирането на бронхиалното дърво чрез бронхоскоп в момента е общоприет метод за лечение и предоперативна подготовка на пациенти с гнойни белодробни заболявания.
Техника на саниране: санирането на бронхиалното дърво трябва да започне с най-пълното отстраняване на гнойното съдържание с метален катетър, свързан с вакуумна помпа. След евакуация на гной в бронхиалното дърво се инжектират 20-40 ml топъл антисептичен разтвор (за предпочитане фурагин). След 2-3 вдишвания, на фона на механична вентилация, съдържанието на бронхите се аспирира. Ако е необходимо, измиването може да се повтори. При вискозна храчка е по-добре да се използва смес от антисептични разтвори и 2-4% сода в съотношение 1: 1. В края на бронхоскопията се прилагат антибиотици и бронходилататори.
Бронхоскопската санация е показана за всички форми на остър абсцес, включително тези с плеврални усложнения, придружени от отделяне на голямо количество гнойни храчки, изразен гноен ендобронхит: с хемоптиза - за локализиране на източника на кървене и въвеждане на хомеостатици в бронхиалното дърво.
Противопоказания за производството на бронхоскопия са: декомпенсация на жизненоважни органи (сърце, черен дроб, бъбреци); хипертонична болест II - III степен със склонност към кризи; остър миокарден инфаркт; остри възпалителни заболявания на фаринкса, ларинкса.
Микротрахеостомия.
Този метод на саниране в белите дробове, систематично извършване на терапевтични манипулации, е доста травматичен, позволява активно да повлияе на възпалителния фокус, причинявайки негативни емоции у пациента.
Техника на микротрахеостомия: Най-добре е да използвате същия катетър, както при трансторакален микродренаж. Ако катетърът се въвежда само в трахеята (при двустранен процес пациентът е в тежко състояние), тогава манипулацията се извършва под местна анестезия: пациентът лежи по гръб, под раменете му се поставя ролка. В областта на изрезката на гръдната кост (2-3 cm под крикоидния хрущял) се извършва локална анестезия на кожата и меките тъкани на шията с 0,5% разтвор на новокаин. След това дебела игла или троакар с подходящ диаметър се вкарва перкутанно в трахеята. Това причинява кашлица. Иглата или троакарът се разгръщат по дължината на трахеята и в нея се вкарва катетър или проводник (използвайки техниката на Seldinger). Катетърът се придвижва на дълбочина 5-6 см. Иглата се отстранява. Катетърът се фиксира към кожата с лигатура. При поставяне на микротрахеостомия под местна анестезия трябва да се внимава да не се повреди задната стена на трахеята.
При производството на микротрахеостомия по време на субанестетична бронхоскопия се изключва увреждане задна стенатрахея, тъй като изрезът на тръбата се довежда до мястото на пункцията, а иглата, когато навлезе в трахеята, опира в клюна на тръбата. Освен това е възможно да се въведе катетър в дрениращия бронх или директно в кухината на абсцеса.
Санирането чрез микротрахеостомия се извършва, както следва: 1-2 пъти на ден бронхиалното дърво се измива със струйна инжекция с топъл антисептичен разтвор от 10-20 ml. Процедурата се извършва в седнало положение на пациента. Струйното инжектиране на разтвора води до обилно отделяне на храчки. Въвеждането на разтвора може да се повтори 2-3 пъти по време на една процедура. В интервалите между струйното промиване на бронхиалното дърво е препоръчително да се прилага капково промиване 2-3 пъти в продължение на 5-10 минути. със скорост 10-20 капки в минута. в положение на пациента, легнал от страната на лезията. Това не само стимулира кашлицата, но и допринася за по-доброто измиване на кухината и бронхите. В края на процедурата пациентът се обръща на здрава страна, което води до добро изпразване на кухината.
Микротрахеостомията е показана в следните случаи: единичен, централно разположен абсцес (независимо от размера); единичен абсцес с диаметър 3 - 6 cm от всяка локализация; единичен абсцес, локализиран в сегмент 2 и аксиларен субсегмент (зона, неудобна за трансторакален дренаж); множество абсцеси с малък диаметър (3-4 см); деструктивна пневмония; всяка форма на остър абсцес, придружена от отделяне на голямо количество гнойни храчки.
Противопоказание за микротрахеостомия е хемоптизата.
В някои случаи използването на един метод за дренаж и саниране на кухината на абсцеса или плеврата не осигурява максимално отстраняване на гнойно съдържание от кухината и възстановяване на бронхиалната проходимост. Освен това в хода на лечението един метод на дренаж и саниране често изчерпва своите възможности и има показания за използване на друг. В тези случаи е препоръчително да се използва комбинация от методи локално лечениеедновременно или последователно.
Противопоказанията за комбиниран дренаж са същите като за всеки от прилаганите методи.
При трансторакален дренаж на гигантски гангренозни абсцеси и пиопневмоторакс с широки бронхиални и бронхоплеврални фистули могат да се развият усложнения като дихателна недостатъчност поради изхвърлянето на вдишвания въздух към бронхиалното дърво през фистули в дренажната тръба и тежък подкожен емфизем. Освен това, при широка бронхиална комуникация, няма условия за намаляване и елиминиране на абсцесната кухина и разширяване на белия дроб. За елиминиране на бронхиалната фистула и създаване на плътност на бронхоалвеоларната система се използва временна бронхиална оклузия в комбинация с адекватен трансторакален дренаж на абсцес или пневмоторакс с активна аспирация.
Техника на временна оклузия на бронха: манипулацията се извършва по време на субанестетична бронхоскопия. Като обтуратор можете да използвате гъба от голяма пореста пяна, зашита с II-образен шев в напречна посока. При завързване на шев гъбата придобива компактна, цилиндрична форма. Този обтуратор е импрегниран с 30% сублипол. Балонният катетър за временна бронхиална оклузия има някои предимства. Обтураторът се въвежда в запушения бронх през бронхоскоп с помощта на биопсични ножове, балонен катетър се вкарва през микротрахеостома под контрола на бронхоскоп.
Локализацията на бронха, подлежащ на оклузия, се определя от местоположението на абсцеса в белия дроб по време на рентгеново изследване, с пиопневмоторакс - с помощта на обтурация за търсене с едновременна постоянна въздушна аспирация чрез трансторакален дренаж.
Продължителността на бронхалната оклузия с положителна динамика на процеса е 15-18 дни.
Противопоказания за поставяне на бронхообтуратор: недостатъчно ефективен трансторакален дренаж на абсцес или плеврална кухина, както и общи противопоказания за субанестетична бронхоскопия.
Хирургично лечение
Хирургическата интервенция в острия период трябва да се използва според строги показания: с абсцес, усложнен от белодробно кървене, което не се поддава на консервативни мерки; с прогресивни абсцеси; кога не трябва да се изключва злокачествен туморс абсцес.
Обемът на хирургическата интервенция зависи от разпространението на процеса. Операцията трябва да бъде радикална, поради което по правило се извършват лобарни резекции и отстраняване на белия дроб.
Критерият за прехода на острия абсцес в хроничен е липсата на положителна динамика в рамките на 8-10 седмици от интензивното лечение или 3 месеца след началото на заболяването. Клинични признаципреходът ще бъде: стабилизиране на клиничната картина с персистиращи прояви на белодробно нагнояване и рентгенологични промени.
Консервативното лечение на хроничен абсцес при липса на противопоказания за хирургично лечение по правило е предоперативна подготовка. Включва: детоксикация, протеинови препарати, антибиотична терапия в зависимост от чувствителността на микрофлората, саниране на абсцесната кухина, тренировъчна терапия, масаж на гръдния кош, постурален дренаж.
Хирургичното лечение е показано при прехода на остър абсцес към хроничен, чести обостряния на процеса, хемоптиза. Извършват се радикални операции - лобектомия, билобектомия, пулмонектомия.
Контролни въпроси
- Причини за белодробни абсцеси.
- Класификация на абсцесите.
- Характеристики на клиничния ход на абсцесите.
- Какво представляват дрениращите и блокираните белодробни абсцеси?
- Принципи на консервативно лечение на абсцеси.
- Видове дренаж на белодробни абсцеси. Показания и противопоказания.
- Тактика на лечение в зависимост от местоположението на абсцеса и неговия размер.
- Последици от белодробни абсцеси.
- Работоспособност на пациентите след лечение.
Бронхиектазии
Бронхиектазията (бронхиектазия) е заболяване, характеризиращо се като правило с локализиран хроничен гноен процес в разширени, деформирани, необратимо променени и функционално увредени бронхи. Независимостта на бронхиектазията като отделна нозологична форма досега се оспорва, тъй като дилатацията на бронхите може да възникне при различни патологични процеси, придружени от продължително възпаление и фиброза в бронхопулмоналната тъкан. Бронхиектазията, която възниква като усложнение или като проява на друго заболяване, се нарича вторична. Според много изследователи вродените случаи трябва да се припишат на бронхиектазията.
Причините за развитието на бронхиектазии не са напълно изяснени. Значителна роля в тяхното формиране играе генетичната непълноценност на бронхиалното дърво. В същото време вродената "слабост" на бронхиалната стена (недостатъчно развитие на гладката мускулатура, еластична, хрущялна тъкани т.н.). В случай на нарушения на проходимостта на бронхите (субсегментни, сегментни или лобарни), тяхната дренажна функция е нарушена със забавяне на секрецията, което води до образуване на ателектаза на съответния участък на белия дроб.
В зависимост от формата на бронхиалното разширение се различават: цилиндрични, торбовидни, веретенообразни, смесени и комуникационни бронхиектазии. Някои изследователи разграничават вродена бронхиектазия (бронхиектазия), ателектазия и бронхиектазия, която не е свързана с ателектаза. Според разпространението на процеса се разграничават едно- и двустранни бронхиектазии. Това взема предвид локализацията на промените в лобовете или сегментите (ляв долен лоб, тръстикови сегменти, среден лоб и др.). Според клиничното протичане и тежестта на състоянието се разграничават четири форми: лека, средно тежка (тежка), тежка и усложнена. Необходимо е да се посочи фазата на обостряне или ремисия.
При изследване на пациент с бронхиектазии се обръща внимание на следните обективни данни: бледност, подпухналост на лицето, симптоми на "барабанни пръчки" и "часовникови очила", видима деформация на гръдния кош.
Основните общи симптоми за всички пациенти са:
1. Кашлицата - основният симптом на хроничното нагнояване, е различна както по характер, така и по интензивност. Повърхностна кашлица се отбелязва в началните фази на развитие на заболяването, пароксизмална кашлица, понякога дълбока, особено сутрин. Причината за кашлицата е разрушаването на белодробната тъкан с ефект върху нервните окончания.
2. Гнойните храчки са слабо изразени в началните фази, впоследствие при разрушаване с кашлица се отделят от 100 ml до 2 литра храчки, в 90% има зловонна миризма.
3. Хемоптиза и белодробно кървене са наблюдавани при 70% от пациентите, особено когато случаят е пренебрегнат.
4. Болката в гърдите е свързана с прехода на възпалителния процес към плеврата.
5. Температурата е показател за степента на гнойна интоксикация.
6. Промяната във формата на гръдния кош и нарушаването на симетрията на участието му в акта на дишане се проявява под формата на ретракция на гръдния кош, ретракция на междуребрените пространства, конвергенция на ребрата.
Симптоматологията, установена при перкусия и аускултация, е разнообразна. Перкусията определя различни варианти за заглушаване на перкуторния звук под засегнатата област. Аускултаторно - затруднено или бронхиално дишане и влажни хрипове от различен калибър. От развитието на абсцеса - всички признаци на кухина, включително амфорично дишане.
Едновременно с клиничните прояви на нарушен газообмен в белия дроб в резултат на хипоксия и интоксикация се нарушават и други системи: сърдечно-съдова - с понижаване на кръвното налягане, повишаване на централното венозно налягане и разширяване на капилярната мрежа.
Антитоксичната функция на черния дроб намалява, в бъбреците - феноменът на фокален нефрит.
Промените в хемограмата се определят от анемия и прогресивна левкоцитоза.
Рентгеновото изследване разкрива различна интензивност на потъмняване в областта на фокуса и зоната на перифокалното възпаление. Изразената сакуларна бронхиектазия се характеризира с пръстеновидни сенки или просветление в засегнатия дял на белия дроб. Недостатъците на рентгеновия метод се компенсират от специални изследвания, като томография, бронхография.
При бронхография в засегнатата област се открива една или друга форма на бронхиална експанзия от 4-6-ти ред. Има и конвергенция на бронхите и незапълване с контрастно вещество на клоновете, разположени периферно на бронхиектазите. Понякога бронхите на засегнатия лоб лесно се сравняват с куп клонки или нарязана метла (дърво без листа). Бронхоскопията е от голямо значение за рехабилитация, оценка на тежестта на гнойния процес, разпространението на ендобронхит и контрол върху динамиката на процеса. Най-често бронхиектазията се локализира в долния лоб и тръстиковите сегменти на левия бял дроб. Малко по-рядко се намират в средния лоб и базалните сегменти на десния бял дроб.
В клиниката на бронхиектазията се разграничават три периода на развитие на заболяването:
1. В първия, ранен периодбронхиектазията е безсимптомна, единственият признак може да бъде хемоптиза.
2. Във втория - изразен бронхиектатичен период - периодично има обостряния на възпалителния процес в бронхите и белодробната тъкан.
3. В третия, късен период на заболяването, заболяването се характеризира с хронична интоксикация и нарастваща белодробна сърдечна недостатъчност.
Лечението на пациенти с бронхиектазии се провежда главно във 2-ри и 3-ти период на заболяването. При редки екзацербации, в стационарния ход на процеса, се провежда консервативно лечение: добро хранене, стимулираща и витаминна терапия, позиционен дренаж - постурален дренаж, бронхоскопска санация с въвеждане на антибиотици, инхалации с бронходилататори и антибиотици. Спазмолитични лекарства. С прогресирането на заболяването след подходяща подготовка е показана радикална операция: лобектомия, пулмонектомия. В трети период, ако има такъв изразени промениот страна на белите дробове и други органи са възможни само палиативни операции - превръзка белодробна артерия, по-рядко - пневмотомия.
При локализирани бронхиектазии отстраняване на засегнатите бял дроб(сегментна, лобектомия или билобектомия), като правило, дава добри незабавни и дългосрочни резултати. Смъртността по време на тези операции е практически сведена до нула. С двустранна локална бронхиектазична тактика хирургично лечениеразличен. Първият етап е операция на единия бял дроб, а след 6-8 месеца - и на другия. Има и едноетапни операции. В тези случаи се извършва надлъжна стернотомия и се отстраняват засегнатите участъци от двата бели дроба. Неперспективни са белодробните резекции при пациенти дори с локални бронхиектазии, придружени от тотален двустранен обструктивен бронхит и персистираща белодробна сърдечна недостатъчност.
В следоперативния период такива пациенти трябва да бъдат активно управлявани: ранно ставане - профилактика на пневмония, курс на санитарна бронхоскопия, кръвопреливане и протеинови препарати.
Контролни въпроси
- Какво е бронхиектазия?
- Клиничните прояви на бронхиектазията в зависимост от стадия на заболяването.
- Характеристики на консервативната терапия за това заболяване.
- Показания за хирургично лечение.
- Видове хирургични интервенции.
- Рехабилитация на пациенти и изследване на работоспособността.
Плеврален емпием
Емпиемата е натрупване на гной в естествена (анатомична) кухина, независимо дали е плевралната кухина или друга кухина. Следователно натрупването на гной в плевралната кухина се нарича плеврален емпием. Има още един термин - гноен плеврит. Гноен плеврит е възпаление на плевралните листове, придружено от изпотяване на гноен ексудат в плевралната кухина. Следователно термините "гноен плеврит" и "емпием на плеврата" са синоними, въпреки че понякога лекари от различни специалности бъркат тези състояния и до днес.
Първичен емпием може да бъде главно с проникващи рани на гръдния кош и след операции на органите на гръдната кухина.
В развитието на остър емпием на плеврата най-голяма роля играят гнойни деструктивни процеси в белия дроб и на първо място острите абсцеси, които, когато проникнат в плевралната кухина, водят до появата на гноен процес в плеврата. . Плевропневмонията, крупозната пневмония често се усложнява от гноен плеврит в резултат на навлизане на инфекция в плевралната кухина по лимфния път или по дължината.
Плеврален емпием може да се развие и с нагнояване на различни белодробна киста, разлагащ се рак на белия дроб.
Травма, проникваща рана на гръдния кош, придружена от хемопневмоторакс, често се усложнява от гноен плеврит с травматичен произход.
Плеврален емпием, наблюдаван при гнойни процеси коремна кухина, ретроперитонеално пространство, което е свързано с голям брой лимфни анастомози между тях и гръдна кухина. Метастатичните емпиеми на плеврата са описани при сепсис, флегмон, остеомиелит.
Класификация на плевралния емпием
- Според клиничното протичане: гнойно-резорбтивна треска и гнойно-резорбтивно изтощение.
- По външен вид: емпием без разрушаване на белодробната тъкан; с разрушаване на белодробната тъкан.
- По патогенеза: мето- и парапневмонични, посттравматични, метастатични и симпатични.
- По дължина: ограничени, широко разпространени, тотални.
- Степента на компресия на белия дроб: I, II, III.
- Остри и хронични.
Според тази класификация емпиемът е ограничен, ако само една стена на плевралната кухина е включена в гнойния процес. Когато са засегнати две или повече стени на плевралната кухина, емпиемът се определя като разпространен. Тотален емпием се нарича, при който е засегната цялата плеврална кухина от диафрагмата до купола. Тези случаи се причисляват към I степен, когато белият дроб е компресиран в рамките на анатомичните граници на мантията, т.е. с 1/3. II степен означава, че белият дроб е компресиран в рамките на багажника, т.е. с 2/3. При III степен белият дроб се компресира в ядрото (пълен колапс на белия дроб).
Характеристика на клиничната картина на острия плеврален емпием е, че неговите симптоми се наслагват върху клиниката на основното заболяване, което е причинило емпием. Заболяването обикновено започва със силни пронизващи болки в съответната половина на гръдния кош, усилващи се при дишане и кашляне. В бъдеще, с увеличаване на количеството ексудат, болката може леко да намалее. Отбелязва се появата на суха кашлица, субфебрилна температура. Нарастваща интоксикация, дихателна недостатъчност. Пиопневмотораксът се характеризира с внезапно развитие на клиничната картина в резултат на навлизане на въздух и гной в плевралната кухина по време на руптура на абсцес. Синдромът на болката, белодробната недостатъчност, до състояние на шок рязко се увеличава.
При преглед се установява: болната половина на гръдния кош е леко увеличена, междуребрените пространства са разширени, изостава при дишане. Той също така определя отслабването на гласовото треперене. При перкусия се отбелязва тъпота, нарастваща надолу.
Рентгеновото изследване е от голямо значение за изясняване на диагнозата, което позволява да се изясни наличието на въздух и течност в плевралната кухина, да се определи нивото му, естеството на патологичния процес в белия дроб и степента на изместване на медиастинума. Особено важно е динамичното рентгеново наблюдение както на болната, така и на здравата страна. От страна на клиничните и биохимичните изследвания промените са същите, както при други гнойни процеси.
Класически радиологичен знакплеврален емпием е наличието на наклонена линия Damuazo-Sokolov-Ellis. Може да има общо и субтотално натрупване на течност с изместване на медиастинума към здравата страна. В някои случаи се определя ограничена (капсулирана) течност. Понякога се извършва рентгеново изследване в латеропозиция (отстрани). Използват се също компютърна томография и ултразвук.
За изясняване на диагнозата от решаващо значение е пробната плеврална пункция, която позволява да се установи наличието на течност и въздух в плевралната кухина, да се предположи естеството на ексудата, да се изследва бактериологично с определяне на чувствителността на микрофлората. към антибиотиците. В допълнение, по време на пункцията може да се извърши плеврография, която дава възможност за точно определяне на размера и формата на емпиемата. Напоследък торакоскопията стана широко разпространена, което позволява не само да се определи тежестта на промените в плевралните листове, наличието на сраствания, размера и локализацията на бронхиалните фистули, но и да се направи биопсия на плеврата и да се санира добре плевралната кухина.
Острият емпием на плеврата трябва да се диференцира от гнойна киста, белодробен абсцес, поддиафрагмален абсцес, рак, с белодробна ателектаза, пневмония на долния лоб.
Лечението на остър плеврален емпием трябва да се комбинира с лечението на основното заболяване.
Основната тактика на лечение е комплексна консервативна терапия, използваща локални методи за саниране на плевралната кухина.
Консервативната терапия трябва да включва следните дейности:
високо калорични протеиново хранене, маса - 11;
трансфузия на протеинови препарати;
Детоксикираща терапия;
Противовъзпалително и антибактериално лечение;
Имунотерапия (както пасивна, така и активна), включително едногрупово кръвопреливане 2-3 пъти седмично.
Местното лечение включва:
Пункция на плеврата;
Дрениране на плевралната кухина.
Целта на тези методи е да се евакуира съдържанието и да се санира плевралната кухина, което спомага за ускоряване на отхвърлянето на некротични маси и почистване на плеврата. При бронхиални фистули с малък диаметър или тяхното отсъствие, използването на активна аспирация води до бързо разширяване на белия дроб и елиминиране на гнойно възпаление.
В острия период хирургичното лечение обикновено не се използва. Използва се само при неуспех на консервативната терапия, преминаването на емпием в хроничен стадий, комбинацията от нагнояване с бронхиални фистули и разрушаване на белодробната тъкан.
Повечето хирургични интервенции при плеврален емпием се характеризират с травма и значителна кръвозагуба.
Хроничният плеврален емпием се развива след остър плеврален емпием в рамките на 2,5 до 3 месеца.
Основната причина, водеща до прехода на острия емпием в хроничен, е непълното разширяване на колабирания бял дроб и образуването на остатъчна плеврална кухина. Причини, които предотвратяват разширяването на белия дроб:
1. Твърде късно и недостатъчно отстраняване на гной от плеврата;
2. Нарушение на еластичността на белия дроб поради фибринозни промени в него;
3. Поради възпалителни промени в плевралните листове, тяхното удебеляване;
4. Наличие на бронхо-плеврална фистула.
В допълнение, плевралният емпием може да бъде подкрепен от остеомиелит на ребрата, чуждо тяло.
Клинично преходът от остър към хроничен емпием се характеризира с подобрение общо състояние, постоянно понижаване на температурата, намаляване на левкоцитозата, нормализиране на състава на бялата кръв, намаляване на гнойното отделяне от плеврата. В същото време размерите на остатъчната кухина се стабилизират. При забавяне на изтичането на гной от плевралната кухина състоянието на пациента се влошава, докато температурата се повишава, кашлицата и болката в гърдите се увеличават, изтощението на пациента се увеличава.
Точното определяне на размера и формата на остатъчната кухина е от голямо значение за избора на метод на лечение. За тази цел се произвеждат:
1) плеврография;
2) томография;
3) торакоскопия.
Консервативното лечение рядко води до възстановяване. Основните цели на хирургичното лечение са елиминирането на остатъчната кухина и затварянето на плевробронхиалната фистула. Това може да се постигне по следните начини:
1) мобилизиране на гръдната стена за колапс на гръдния кош (торакопластика);
2) освобождаване на белия дроб от шева (декортикацията му);
3) запълване на остатъчната кухина с живи тъкани (миопластика);
4) широко отваряне на остатъчната кухина, с резекция на покриващите я ребра и тампонада с мехлем на Вишневски.
Контролни въпроси
- Какво е плеврален емпием?
- Етиология и патогенеза на това заболяване.
- Класификация на плевралния емпием.
- Характеристики на клиничната картина на заболяването.
- Методи за диагностициране на плеврален емпием.
- Показания за плеврална пункция.
- Видове дренаж на плевралната кухина при плеврален емпием.
- Принципи на консервативната терапия.
- Какво е хроничен плеврален емпием?
- Хирургични възможности за хроничен плеврален емпием.
- Рехабилитация. Изпит за пригодност за работа.
Рехабилитация и изследване на работоспособността при гнойни заболявания на белия дроб и плеврата
Възстановяването на работоспособността на пациенти с белодробен абсцес е възможно по време на консервативно (антибиотици, сулфонамиди) и хирургично лечение. При пациенти, претърпели хирургично лечение, в зависимост от резултата от операцията, работоспособността се определя от тежестта на интоксикацията, степента на дихателната недостатъчност, вида и условията на труд. При леки функционални нарушения и липса на противопоказни фактори в основната професия се препоръчва удължаване. отпуск по болест. При обширни операции (пневмонектомия и лобектомия) пациентите са частично работоспособни, а понякога се признават за инвалиди за една година след операцията. При младите хора се препоръчва преквалификация, преквалификация. При пациенти, подложени на пневмоектомия, III групаинвалидност без период на повторен преглед. Пациентите, които са претърпели операция, се отвеждат в диспансера от хирурга. Пациентите, подложени на консервативно лечение, се наблюдават от терапевт.
Ситуационни задачи
(по темата "Гнойни заболявания на белите дробове и плеврата")
1. Дете аспирира слънчогледово семе преди 2 месеца. След 3 дни семето беше отстранено чрез бронхоскоп, но пациентът имаше кашлица, особено сутрин, започна да се появява малко количество храчка с гной, понякога температурата се повиши до 37,5 - 38 ° C.
При преглед пациентът отбелязва изоставане на лявата половина на гръдния кош по време на дишане. С перкусия - скъсяване на перкуторния звук под лявата лопатка. Аускултаторно - отслабено дишане в долните части на левия бял дроб отзад. Кръвен тест без особености. При рентгеново изследване белодробните полета са прозрачни, но лявото белодробно поле е затъмнено, диафрагмата е повдигната и медиастиналната сянка е изместена наляво.
Каква диагноза ще поставите? Какви допълнителни изследвания могат да го потвърдят. Как да лекуваме пациента?
2. Пациент на 50 години е приет в клиниката с оплаквания от слабост, кашлица с малко количество гнойни храчки, вечерно повишаване на температурата до 38o.
От анамнезата се установява, че месец преди постъпването е боледувал от грип. Лечение в домашни условия. При рентгеново изследване на 8-ия ден се установява инфилтрат в горния лоб на десния бял дроб с разпадна кухина в центъра.
Каква диагноза ще поставите? Каква е вашата тактика? Какви допълнителни методи на изследване ще предприемете за уточняване на диагнозата?
3. При 45-годишен пациент след хипотермия температурата се повиши до 39o, появи се болка в дясната половина на гръдния кош, усилваща се при дишане, кашлица без храчки. Въпреки интензивното лечение температурата се задържа 8 дни. След това пациентът започна да отделя в голямо количество гнойни храчки с лоша миризма, и температурата падна, започна да се чувствам по-добре. Под дясна лопатказапочна да се определя от скъсяването на перкуторния тон, отслабването на дишането. Не е установена друга патология.
Какво заболяване подозирате при пациента? Какви допълнителни методи за изследване трябва да се проведат за изясняване на диагнозата?
4. Пациент на 42 години е лекуван месец и половина в терапевтичното отделение за остър абсцес на горния лоб на левия бял дроб. Провежда се лечение: интрамускулно инжектиране на пеницилин и стрептомицин, витаминна терапия, приложение на глюкоза и калциев хлорид. Въпреки това, състоянието на пациента почти не се подобрява - той е в треска, той е притеснен от кашлица с периодично отделяне на зловонни храчки.
Какви грешки се допускат при лечението на пациента? Какво трябва да се направи сега?
5. Пациент на 17 години постъпва в клиниката с оплаквания от кашлица с отделяне на гнойни храчки, задух при ходене. История честа пневмонияс детство. Момчето не се развива добре, често пропуска уроци в училище.
При постъпване в клиниката състоянието на пациента е задоволително. Храненето е намалено, бледо, цианоза на устните. Пръстите под формата на "барабанни" пръчки "В белите дробове от двете страни се чуват обилни влажни хрипове главно над долните полета.
Каква е вашата диагноза? Какви методи на изследване могат да го потвърдят? Как да лекуваме пациента?
Отговори
1. Дете има аспирационна пневмония на левия долен лоб, която може да бъде инфилтративна фаза на развиващ се белодробен абсцес. Това може да се потвърди чрез полипозиционно рентгеново изследване и томография. Лечението е консервативно: антибиотици, сулфонамиди, отхрачващи средства, сърдечно-съдови лекарства, възстановително лечение.
2. Пациент има постгрипен абсцес на горния дял на десния бял дроб. За изясняване на диагнозата е необходимо полипозиционно рентгеново изследване, томография. В рамките на 6-8 седмици от момента на образуване на абсцес, който не комуникира с бронха, консервативните мерки с широкоспектърни антибиотици могат да бъдат успешни при 70% от пациентите.
3. Пациент има абсцес на десния бял дроб с пробив в бронха. Заедно с пълната рентгеново изследванее показана диагностична и санитарна бронхоскопия, която трябва да бъде допълнена от комплекс от противовъзпалително, възстановително и имуностимулиращо лечение.
4. Ако консервативното лечение на пациент с абсцес на горния лоб на левия бял дроб е неуспешно за 6-8 седмици, трябва да се извърши пневмотомия. Тази операция, осигуряваща добър дренаж на абсцеса, създава условия за бързо заздравяванекухини.
5. Пациентът има бронхиектазии. Диагнозата може да бъде потвърдена чрез многоосна рентгенова снимка, томография, бронхография. Като се има предвид напредналият стадий на заболяването с разпространението на процеса в двата белия дроб, трябва да се започне с консервативно лечение, което включва, заедно с прилагането на целия комплекс от терапевтични мерки, бронхоскопска санация. Тази опция трябва да се разглежда като основа за предоперативна подготовка на пациента, което може да намали риска от радикална операция за пациента. На следващия етап е възможно да се приложи последователно радикална операция (сегментна резекция на белия дроб или лобектомия).
ЛИТЕРАТУРА
- 1. Амосов Н. М. Есета по гръдна хирургия. Киев, 1958 г.
- 2. Колесников И. С., Литкин М. И., Леснецки Л. С. Гангрена на белия дроб и пиопневмоторакс. Л., 1983.
- 3. Лубенски Ю. М., Рапопорт Ж. Интензивно лечение на пулмологията. Л., 1977.
- 4. Маслов В. И. Лечение на плеврален емпием. Л., 1976.
- 5. Путов Н.В., Федосеева Г.Б. Ръководство по пулмология. Л. "Медицина", 1984 г
- 6. Подс В.И. Гнойни заболяваниябелите дробове и плеврата. Л., 1967.
1. Емпием на плеврата. Общи въпроси на етиологията и патогенезата. Класификация на плевралния емпием
Емпиемът е събиране на гной в телесните кухини. Възпалението на плевралната кухина, при което натрупващият се в нея ексудат има гноен характер, се нарича плеврален емпием. Образуването на емпием обикновено се свързва с проникването на инфекциозен агент в плевралната кухина по различни начини. Често емпиемът може да се развие след директно навлизане на микроорганизми в плевралната кухина, когато е наранен.
Възпалението често преминава в плевралната кухина от възпалителни огнища, разположени в непосредствена близост до плеврата. Това се случва при наличие на субплеврално разположени огнища на пневмония, медиастинит, остър панкреатит, пробив на субплеврално разположен белодробен абсцес в плевралната кухина. По-рядко е включването на плеврата във възпалителния процес по хематогенен път, от първичните огнища на гнойно възпаление.
Емпиемите се класифицират според местоположението и степента на възпаление на ограничени и неограничени. Локализираните ограничени емпиеми се разделят на апикални (в областта на върха на белия дроб), базални (в областта на диафрагмалната повърхност на белия дроб), медиастинални (проектирани върху медиалната повърхност на белия дроб, обърната към медиастинума), париетални ( проектирани върху страничната повърхност на белия дроб). Неограничените се делят на общи, междинни и малки.
Подобно на други гнойно-възпалителни процеси, емпиемът може да бъде остър и хроничен. Впоследствие резорбцията на гноен ексудат се придружава от отлагането на фибринови нишки върху плевралните листове, което може да бъде придружено от тяхното залепване и заличаване на плевралната кухина.
2. Клинична картина и диагностика на белодробен емпием. Общи клинични, лабораторни и инструментални методи за изследване, използвани при диагностицирането на заболяването
Острият емпием се придружава от наличието на общи и локални симптоми. Началото на заболяването е остро: появява се треска, температурата се повишава до значителни стойности. Неограниченият емпием е придружен от появата на симптоми на интоксикация: силно изразена слабост, главоболие, сънливост. Включването в процеса на плеврата води до появата на болка в гърдите, утежнена от дълбоко вдишване. В зависимост от количеството на ексудата, болката може да бъде пронизваща по природа или да се прояви като усещане за постоянна тежест, натиск в гърдите. Освен това често има оплаквания от кашлица с малко количество храчки. Натрупването на гной в кухината на плеврата причинява намаляване на респираторната повърхност на белодробната тъкан, поради което се появяват симптоми на дихателна недостатъчност, а тежестта на симптомите зависи от тежестта и разпространението на гнойно възпаление. Първоначално задухът се появява при усилие, но колкото по-малко остава да функционира белодробна тъкан, колкото по-голяма става тежестта на задуха, той се появява вече в покой. При преглед се определя изразена дифузна сива цианоза, пациентите често заемат принудителна позиция с повдигната глава на леглото или седнал, тъй като дишането е значително улеснено в тази позиция. При директно изследване на гръдния кош се отбелязва асиметрия при дишане на здравата и болната половина на гръдния кош. И така, болната половина изостава от здравата при вдишване, междуребрените пространства се разширяват и изпъкват. При определяне на треперене на гласа в областта на възпалителен излив, той е рязко намален или не се открива, перкусията разкрива тъп ударен звук. Над компресирания ексудат на белия дроб се определя тимпаничен перкуторен звук. Тъй като медиастиналните органи често се изместват от възпалителен излив към здравата страна, над тях се определя област с триъгълна форма, върху която се определя тъп ударен звук. Аускултацията върху гноен секрет разкрива липсата на дихателни шумове, над компресиран бял дроб се определя трудно дишане. Общият кръвен тест разкрива общи възпалителни промени - повишаване на ESR, левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула наляво, понякога се отбелязва намаляване на нивото на хемоглобина. В биохимичния анализ на кръвта - хипопротеинемия, хипоалбуминемия, диспротеинемия. Често се определя повишаване на нивото на фибриноген, С-реактивен протеин. Най-голямо диагностично значение има рентгеновото изследване, което позволява не само да се определи наличието и локализацията на гнойно възпаление, но и точно да се определи мястото за плеврална пункция. Областта на натрупване на гной се определя на рентгеновата снимка като хомогенно затъмнение, може да се подозира масивен излив въз основа на наличието на наклонена граница на сянката, съответстваща на перкусионната линия на Ellis-Damuazo-Sokolov. Рентгенологично се определя триъгълник с хомогенно потъмняване от страната на здравия бял дроб, който е медиастинални органи, изместени от възпалителен излив.
3. Методи за лечение на белодробен емпием. Общи и местни, консервативни и оперативни методилечение
Лечението на заболяването е разделено на консервативни и хирургични методи. За по-ефективно лечение трябва да се даде предпочитание на хирургични процедури, които позволяват най-бързото и пълно отстраняване на гноен ексудат от плевралната кухина. Това е плеврална пункция, която осигурява както диагностика (сеитба на секрет върху хранителни среди за определяне на чувствителността към антибиотици), така и лечебен ефект(отстраняване на ексудат, въвеждане на антисептици и антибиотици в плевралната кухина). В допълнение към пасивния има активен метод за промиване на плевралната кухина - плеврален лаваж, извършван чрез система, състояща се от две тръби, през едната от които се инжектира антисептичен разтвор, а през другата - разтворът и ексудатът аспириран. Съществен компонент на лечението е да се осигури правилното храненепациент с увеличаване на приема на калории, въвеждането на голямо количество протеин за компенсиране на загубата му с възпалителен излив. От голямо значение е стимулирането на защитните сили на организма, за което е желателно да се приемат витаминни препарати, биогенни стимуланти, като тинктура от женшен, магнолия. След като се диагностицира плеврален емпием, е необходимо незабавно да се започне антибиотична терапия: първо, с широкоспектърни антибиотици, след изясняване на чувствителността на микроорганизмите, предписвайте необходимия антибиотик в съответствие с принципите на антибиотичната терапия. Тежката дихателна недостатъчност определя необходимостта от кислородна терапия. И накрая, неефективността на такова лечение и образуването на акостиране са индикации за хирургично лечение - дисекция на плевралната кухина и отстраняване плеврални сраствания. Предварително се извършва торакотомия, плевралната кухина се почиства напълно, измива се с разтвор на антибиотици или антисептици и операцията завършва чрез инсталиране на дренажи.