RCHR (Kasahstani Vabariigi Tervishoiuministeeriumi Vabariiklik Tervise Arengu Keskus)
Versioon: Kliinilised protokollid Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeerium - 2015

Bronhide ja kopsude pahaloomuline kasvaja (C34)

Onkoloogia

Üldine informatsioon

Lühike kirjeldus

Soovitatav
Eksperdi nõuanded
RSE RVC "vabariiklikus keskuses"
tervishoiu areng"
terviseministeerium
Ja sotsiaalne areng
Kasahstani Vabariik
kuupäevaga 30. oktoober 2015
Protokoll nr 14

Kopsuvähk - epiteeli päritolu kasvaja, mis areneb bronhide, bronhioolide ja limaskestade bronhiaalnäärmete limaskestal. (UD-A)

Protokolli nimi: Kopsuvähk.

Protokolli kood:

ICD kood(id) – 10:
C 34 Bronhide ja kopsude pahaloomuline kasvaja.

Protokollis kasutatud lühendid:

ALTalaniini aminotransferaas ASTaspartaataminotransferaas APTTaktiveeritud osaline tromboplastiini aeg WHOMaailma Terviseorganisatsioon IVintravenoosselt i/mintramuskulaarselt Grhall EDühikut Seedetraktiseedetrakti ZNOpahaloomuline kasvaja IHCimmunohistokeemiline uuring ELISAseotud immunosorbentanalüüs CTCT skaneerimine LTkiiritusravi MRIMagnetresonantstomograafia NSCLCmitteväikerakk-kopsuvähk UACüldine vereanalüüs OAMüldine uriinianalüüs PATpositronemissioontomograafia GENUSühekordne fokaalne annus SODkogu fookusdoos SSSsüdame-veresoonkonna süsteemi USDGDoppleri ultraheli Ultraheliultraheliuuringud EKGelektrokardiogramm EchoCGehhokardiograafia TNMKasvaja sõlme metastaasid - etappide rahvusvaheline klassifikatsioon pahaloomulised kasvajad

Protokolli väljatöötamise/läbivaatamise kuupäev: 2015. aasta

Protokolli kasutajad: onkoloogid, kirurgid, terapeudid, arstid üldpraktika, kopsuarstid, ftisiaatrid.

Esitatud soovituste tõendusastme hindamine.
Tõendite skaala:

A	Kvaliteetne metaanalüüs, RCT-de süstemaatiline ülevaade või suured RCT-d, millel on väga väike eelarvamus (++), mille tulemusi saab üldistada sobivale populatsioonile.
IN	Kvaliteetne (++) süstemaatiline ülevaade kohort- või juhtumikontrolluuringutest või kõrgekvaliteedilistest (++) kohordi- või juhtumikontrolluuringutest, millel on väga madal eelarvamuste risk või RCT-d, millel on madal (+) eelarvamuste risk, tulemused mida saab üldistada sobivale populatsioonile.
KOOS	Kohort- või juhtumikontroll-uuring või kontrollitud uuring ilma randomiseerimiseta madala kallutamise riskiga (+). Mille tulemusi saab üldistada vastavale populatsioonile või väga madala või madala eelarvamuse riskiga (++või+) RCT-dele, mille tulemusi ei saa otseselt vastavale populatsioonile üldistada.
D	Juhtumite seeria või kontrollimatu uuring või eksperdiarvamus.
GPP	Parim farmaatsia tava.

Klassifikatsioon

Kliiniline klassifikatsioon : (levinud lähenemisviisid, näiteks: etioloogia, staadiumi jne järgi).

HISTOLOOGILINE KLASSIFIKATSIOON (UD-A):

· Lamerakk-kartsinoom (epidermoidne)
1. papillaarne
2. selge rakk
3. väike rakk
4. basalioid
· Väikerakuline vähk
1. kombineeritud väikerakuline vähk
· Adenokartsinoom
1. segarakuline adenokartsinoom
2. atsinaarne adenokartsinoom
3. papillaarne adenokartsinoom
4. bronhioloalveolaarne adenokartsinoom
limaskesta
· mitte limaskesta
segatud
5. tahke adenokartsinoom koos lima moodustumisega
loote
limaskestade (kolloidne)
limaskesta tsüstadenokartsinoom
selge rakk
ümmargune rakk
Suurrakuline kartsinoom
1. neuroendokriinne
segatud suur rakk
basaloidne kartsinoom
lümfoepitelioomitaoline vähk
rabdoidse fenotüübiga hiidrakuline kartsinoom
selge rakuline kartsinoom
Näärmete lamerakuline kartsinoom
· Sarkomatoidne kartsinoom
1. polümorfne kartsinoom
2. spindlirakuline kartsinoom
3. hiidrakuline kartsinoom
4. kartsinosarkoom
5. kopsublastoom
· Kartsinoidkasvaja
1.tüüpiline
2.ebatüüpiline
Bronhiaalnäärmevähk
1. adenoidne tsüstiline vähk
2. mukoepidermoidne vähk
3. epiteliaalne müoepiteliaalne vähk
Lamerakk-kartsinoomsisse situ
Mesenhümaalsed kasvajad.
1.epiteliaalne hemangioendotelioom
2.angiosarkoom
3.pleuropulmonaalne blastoom
4.kondroom
5.peribronhiaalne müofibroblastne kasvaja
Difuusne kopsu lümfangiomatoos
1.põletikuline müofibroblastne kasvaja
2.lümfoangliomüomatosiomatoos
3.sünoviaalne sarkoom
· ühefaasiline
kahefaasiline
1.kopsuarteri sarkoom
2.kopsuvenoosne sarkoom

KOPSUVÄHI KLASSIFIKATSIOON TNM-i järgi (UD-A)

Anatoomilised piirkonnad
1. Peamine bronh
2. Ülemine laba
3. Keskmine löök
4. Alumine laba
Piirkondlikud lümfisõlmed
Piirkondlikud lümfisõlmed on rindkeresisesed sõlmed (keskseinandi sõlmed, kopsu hilum, lobaar, interlobar, segmentaalsed ja subsegmentaalsed sõlmed), skaleeni lihase sõlmed ja supraklavikulaarsed lümfisõlmed.

Primaarse kasvaja (T) leviku määramine

T X- primaarset kasvajat ei saa hinnata või kasvaja esinemist tõendab pahaloomuliste rakkude esinemine rögas või bronhipuu pesuvedelikud, kuid kasvajat ei visualiseerita kiirituse ega bronhoskoopiaga.
T0- andmete puudumine primaarse kasvaja kohta
T ON- in situ kartsinoom
T 1- kasvaja, mille suurim mõõde ei ületa 3 cm, ümbritsetud kopsukude või vistseraalne pleura, ilma bronhoskoopiliselt kinnitatud lobarbronhide proksimaalsete osade invasioonita (st ilma peamiste bronhide kaasamiseta) (1)
T1a- kasvaja suurima mõõtmega mitte üle 2 cm (1)
T 1 b- kasvaja üle 2 cm, kuid mitte üle 3 cm suurima mõõtmega (1)
T 2 - kasvaja üle 3 cm, kuid mitte üle 7 cm või kasvaja, millel on mis tahes järgmine tunnus (2):
· mõjutab peabronhe vähemalt 2 cm kaugusel hingetoru karinast;
· kasvaja tungib vistseraalsesse pleurasse;
· kombineerituna atelektaaside või obstruktiivse pneumoniidiga, mis ulatub kopsu hilum-piirkonnani, kuid ei hõlma kogu kopsu.
T 2 a- kasvaja üle 3 cm, kuid mitte üle 5 cm suurima mõõtmega
T 2 b- kasvaja üle 5 cm, kuid mitte üle 7 cm suurima mõõtmega
T 3 - kasvaja, mis on suurem kui 7 cm või kasvab otse järgmistesse struktuuridesse: rindkere sein (sealhulgas ülemise sulcus kasvajad), diafragma, freniaalne närv, mediastiinumi pleura, parietaalne perikardid; või mõjutab peamisi bronhe vähem kui 2 cm kaugusel hingetoru karinast (1), kuid ei mõjuta viimast; või kombineerituna kogu kopsu atelektaasi või obstruktiivse pneumoniidiga või üksikute kasvajasõlme(de)ga samas kopsusagaras, kus paikneb primaarne kasvaja
T 4 - mis tahes suurusega kasvaja, mis kasvab järgmistesse struktuuridesse: mediastiinum, süda, suured veresooned, hingetoru, söögitoru, selgroolülid, hingetoru karina; eraldiseisva(te) kasvajasõlme(de) olemasolu kopsusagaras primaarse kasvajaga sagara vastas

Piirkondlike lümfisõlmede kaasatus (N)

NX- piirkondlikke lümfisõlmi ei saa hinnata
N 0- metastaaside puudumine piirkondlikes lümfisõlmedes
N 1- metastaasid peribronhiaalses lümfisõlmes ja/või hilarsõlmes ja intrapulmonaarsetes sõlmedes primaarsest kasvajast mõjutatud poolel, sealhulgas kasvaja otsene levik
N 2- metastaasid mediastiinumi sõlmedes ja/või lümfisõlmedes hingetoru karina all kahjustatud poolel
N 3- metastaasid mediastiinumi sõlmedes, primaarse tuumori kahjustuse vastasküljel paiknevad kopsukõrguse sõlmed, skaleenilihase või supraklavikulaarsed ipsilateraalsed või kontralateraalsed sõlmed lümfisõlmed(sõlm)

Kauged metastaasid (M)

M 0- kaugmetastaaside puudumine
M 1- esineb kaugeid metastaase
M 1a- eraldi kasvaja sõlm(id) teises kopsus; kasvaja koos pleura sõlmedega või pahaloomuline pleura või perikardi efusioon (3)
M 1b- kauged metastaasid

Märge: (1) Haruldane, pindmiselt leviv mis tahes suurusega kasvaja, mis kasvab peamiste bronhide proksimaalselt ja mille invasiivne komponent piirdub bronhide seinaga, klassifitseeritakse järgmiselt. T1a.
(2) Nende tunnustega kasvajad klassifitseeritakse järgmiselt T 2 a , kui need ei ole suuremad kui 5 cm või kui suurust ei ole võimalik määrata ja kuidas T 2 b , kui kasvaja suurus on üle 5 cm, kuid mitte üle 7 cm.
(3) Enamik pleura (perikardi) efusioone koos kopsuvähk põhjustatud kasvajast. Kuid mõnel patsiendil on pleura (perikardi) vedeliku mitmekordne mikroskoopiline uuring kasvajaelementide suhtes negatiivne ning vedelik ei ole ka veri ega eksudaat. Need andmed, nagu ka kliiniline kulg, näitavad, et selline efusioon ei ole seotud kasvajaga ja see tuleks staadiumielementide hulgast välja jätta ning selline juhtum klassifitseeritakse M 0.

G - histopatoloogiline diferentseerumine
G X- diferentseerumisastet ei saa kindlaks teha
G 1- väga diferentseeritud
G 2- mõõdukalt diferentseeritud
G 3- halvasti diferentseeritud
G 4- diferentseerimata

pTNM patoloogiline klassifikatsioon
pT, pN ja pM kategooriad vastavad T, N ja M kategooriatele.
pN0 – eemaldatud hilar- ja mediastiinumi lümfisõlmede histoloogiline uuring peaks tavaliselt hõlmama 6 või enamat sõlme. Kui lümfisõlmed ei ole kaasatud, klassifitseeritakse see pN0-ks, isegi kui uuritud sõlmede arv on tavapärasest väiksem.
Kauged metastaasid
Kategooriaid M1 ja pM1 saab täpsemalt määratleda vastavalt järgmisele tähistusele

Rklassifikatsioon
Järelejäänud kasvaja puudumist või olemasolu pärast ravi kirjeldatakse sümboliga R:
R X- jääkkasvaja olemasolu ei saa hinnata,
R 0 - jääkkasvaja puudub,
R 1 - mikroskoopiline jääkkasvaja,
R 2 - makroskoopiline jääkkasvaja.

Kopsuvähi etappide klassifikatsioon:
Varjatud vähk - ТxN0M0
0. etapp – TisN0M0
IA etapp - T1a-bN0M0
IB etapp – T2aN0M0
IIA etapp – T2bN0M0, T1a-bN1M0, T2aN1M0
IIB etapp - T2bN1M0, T3N0M0
IIIA etapp – T1a-bN2M0, T2a-bN2M0, T3N1-2M0, T4N0-1M0
IIIB etapp - T4N2M0, T1-4N3M0
IV etapp - T1-4N0-3M1

Diagnostika

Põhiliste ja täiendavate diagnostiliste meetmete loend:
Ambulatoorselt tehtavad põhilised (kohustuslikud) diagnostilised uuringud:
· Kaebuste ja haigusloo kogumine;
· Üldine füüsiline läbivaatus;

Täiendavad ambulatoorsed diagnostilised uuringud:


· Fibroösofagoskoopia;



· Aju kompuutertomograafia;
· Positronemissioontomograafia (PET) + kogu keha kompuutertomograafia.

Minimaalne uuringute loetelu, mis tuleb plaanilisele haiglaravile suunamisel läbi viia: vastavalt haigla sisekorraeeskirjale, arvestades tervishoiuvaldkonnas volitatud asutuse kehtivat korraldust.

Statsionaarsel tasandil tehtavad põhilised (kohustuslikud) diagnostilised uuringud (erakorralise haiglaravi korral tehakse diagnostilisi uuringuid, mida ei tehta ambulatoorselt):
· Üldine vereanalüüs;
· Biokeemiline analüüs veri (valk, kreatiniin, uurea, bilirubiin, ALT, AST, vere glükoosisisaldus);
· Koagulogramm (protrombiini indeks, fibrinogeen, fibrinolüütiline aktiivsus, trombotest);
· Üldine uriinianalüüs;
· Elundite radiograafia rind(2 projektsiooni);
· Rindkere ja mediastiinumi kompuutertomograafia;
· Diagnostiline fibrobronhoskoopia;
· Supraklavikulaarsete, aksillaarsete lümfisõlmede ultraheli;
· Spirograafia;
· Elektrokardiograafiline uuring;
· ECHO kardiograafia (pärast kardioloogi konsultatsiooni 50-aastastele ja vanematele patsientidele, samuti alla 50-aastastele patsientidele, kui see on olemas samaaegne patoloogia SSS).

Statsionaarsel tasemel tehtavad täiendavad diagnostilised uuringud (erakorralise haiglaravi korral tehakse diagnostilisi uuringuid, mida ei tehta ambulatoorselt):
· Rindkere organite magnetresonantstomograafia kontrastainega;
· supraklavikulaarsete ja emakakaela lümfisõlmede ultraheli;
· Kompleksne ultrahelidiagnostika (maks, sapipõis, kõhunääre, põrn, neer);
· Ultraheli juhitud punktsiooni/aspiratsiooni biopsia;
· Fibroösofagoskoopia;
· Suurenenud supraklavikulaarsete ja emakakaela lümfisõlmede avatud biopsia (suurenenud lümfisõlmede olemasolul);
· Tsütoloogiline uuring;
· Histoloogiline uuring.

Erakorralise abi etapis läbi viidud diagnostilised meetmed: Ei.

Diagnoosimise diagnostilised kriteeriumid
kaebused ja anamnees
Kliinilised ilmingud sõltuvalt staadiumist ja asukohast:
köha koos rögaga või ilma
vereribade olemasolu või puudumine rögas (hemoptüüs)
õhupuudus pingutusel
· nõrkus
öine higistamine
madala palavikuga palavik
· kaalukaotus.
Anamnees: sümptomid kopsuvähk mittespetsiifiline, seega iseloomulik paljudele hingamisteede haigustele. Seetõttu ei ole diagnoosimine paljudel juhtudel õigeaegne. Kasvaja sisse esialgne etapp on asümptomaatiline, kuna kopsukoes puuduvad valulõpud. Kui kasvaja kasvab bronhi, tekib köha, esmalt kuiv, seejärel kerge röga, mõnikord verega segatud. Tekib kopsusegmendi hüpoventilatsioon ja seejärel atelektaas. Röga muutub mädaseks, millega kaasneb kehatemperatuuri tõus, üldine halb enesetunne, õhupuudus. Lisandub vähktõve kopsupõletik. Vähktõve kopsupõletikuga võib kaasneda vähkkasvaja pleuriit, millega kaasneb valu sündroom. Kui kasvaja kasvab vagusnärvi, tekib häälekähedus häälelihaste halvatuse tõttu. Frenic närvi kahjustus põhjustab diafragma halvatust. Perikardi kasv väljendub valu südamepiirkonnas. Ülemise õõnesveeni kahjustus kasvaja või selle metastaaside poolt põhjustab vere ja lümfi väljavoolu häireid keha ülaosast, ülajäsemetest, peast ja kaelast. Patsiendi nägu muutub pundunud, tsüanootilise varjundiga, kaela, käte ja rindkere veenid paisuvad.

Füüsiline läbivaatus
kahjustatud poole hingamise vähenemine
Hääle kähedus (tuumori kasvu tõttu vaguse närvis)
Näo turse, tsüanootilise varjundiga, paistes veenid kaelas, kätes, rindkeres (kui kasvaja kasvab ülemisse õõnesveeni)

Laboratoorsed uuringud
· Tsütoloogiline uuring(raku suuruse suurenemine kuni hiiglaslikuni, rakusiseste elementide kuju ja arvu muutus, tuuma suuruse, selle kontuuride suurenemine, tuuma ja teiste rakuelementide erinevad küpsusastmed, tuumade arvu ja kuju muutus );
· Histoloogiline uuring(suured hulknurksed või lülisambakujulised rakud, millel on täpselt määratletud tsütoplasma, ümmargused tuumad selgete tuumadega, mitooside olemasoluga, rakud on paigutatud rakkude ja ahelate kujul koos keratiini moodustumisega või ilma, kasvaja emboolide olemasolu veresooned, lümfotsüütide-plasmatsüütilise infiltratsiooni raskusaste, kasvajarakkude mitootiline aktiivsus).

Instrumentaalõpingud
Röntgenuuring
Sest perifeerne vähk mida iseloomustab varju ebamäärasus ja hägused kontuurid. Kasvaja infiltratsioon kopsukoesse viib sõlme ümber omamoodi sära moodustumiseni, mida saab tuvastada ainult kasvaja ühes servas.
Perifeerse kopsuvähi esinemisel saab tuvastada kasvajakudet juure varjuga ühendava tee, mis on põhjustatud kas kasvaja lümfogeensest levikust või selle peribronhiaalsest perivaskulaarsest kasvust.
Keskvähi röntgenpilt - kasvaja masside olemasolu kopsujuure piirkonnas; ühe või mitme kopsusegmendi hüpoventilatsioon; ühe või mitme kopsusegmendi klapi emfüseemi nähud; ühe või mitme kopsusegmendi atelektaas.
Apikaalse vähi röntgenpildiga kaasneb Pancoasti sündroom. Seda iseloomustab ümara moodustumise esinemine kopsu tipu piirkonnas, pleura muutused, ülemiste ribide ja vastavate selgroolülide hävimine.
Fiberoptiline bronhoskoopia
Kasvaja esinemine bronhi luumenis, mis blokeerib täielikult või osaliselt bronhi valendiku.

Pspetsialisti konsultatsiooni pakkumine:
· Kardioloogi konsultatsioon (50-aastased ja vanemad patsiendid, samuti alla 50-aastased kaasuva kardiovaskulaarse patoloogiaga patsiendid);
· Neuroloogi konsultatsioon (tserebrovaskulaarsete häirete, sh insultide, pea- ja seljaaju vigastuste, epilepsia, myasthenia gravis'e, neuroinfektsioossete haiguste korral, samuti kõikidel teadvusekaotuse juhtudel);
· Konsultatsioon gastroenteroloogiga (kui on esinenud kaasuvaid seedetrakti patoloogiaid);
· Neurokirurgi konsultatsioon (metastaaside esinemisel ajus, selgroos);
· Endokrinoloogi konsultatsioon (endokriinsete organite kaasuva patoloogia olemasolul).
· Konsultatsioon nefroloogiga - kuseteede patoloogia esinemisel.
· Konsultatsioon ftisiaatriga – kopsutuberkuloosi kahtlusel.

Diferentsiaaldiagnoos

Ravi välismaal

Saate ravi Koreas, Iisraelis, Saksamaal ja USA-s

Hankige nõu meditsiiniturismi kohta

Ravi

Ravi eesmärgid:
· Kasvajaprotsessi kõrvaldamine;
· Kasvajaprotsessi stabiliseerumise või regressiooni saavutamine;
· Patsiendi eluea pikendamine.

Ravi taktika:

Mitteväikerakk-vähk

Lava haigused	Ravi meetodid
LavaI.A. (T1a-bN0M0) LavaI.B. (T2aN0M0)	Radikaalne kirurgia - lobektoomia (laiendatud operatsioon).
LavaII A (T2bN0M0, T1a-bN1M0, T2aN1M0) LavaII B T2bN1M0, T3N0M0	Taastav plastiline kirurgia lümfisõlmede dissektsiooniga . Kiiritusravi. Keemiaravi.
LavaIIIA (T1a-bN2M0, T2a-bN2M0, T3N1-2M0, T4N0-1M0)	Radikaalne kirurgia - lobektoomia, bilonektoomia, pneumonektoomia kombineerituna lümfisõlmede dissektsiooniga. Pre- ja postoperatiivne kiiritus- ja keemiaravi Taastav plastiline kirurgia lümfisõlmede dissektsiooniga, adjuvantne kemoimmunoteraapia .
LavaIIIB (T4N2M0, T1-4N3M0)	Keemiaravi
LavaIV (T1-4N0-3M1)	Keemiaravi palliatiivsel eesmärgil + sümptomaatiline ravi

Väikerakuline vähk

Lava haigused	Ravi meetodid
LavaI.A. (T1a-bN0M0) LavaI.B. (T2aN0M0)	Radikaalne operatsioon - lobektoomia koos lümfisõlmede dissektsiooniga. Adjuvantne keemiaravi (EP, EC raviskeemid 4 kuuri 3-nädalase intervalliga)
LavaII A (T2bN0M0, T1a-bN1M0, T2aN1M0) LavaII B T2bN1M0, T3N0M0)	Preoperatiivne polükemoteraapia. Radikaalne kirurgia - lobektoomia, bilobektoomia kombineerituna lümfisõlmede dissektsiooniga. Taastav plastiline kirurgia Keemiaravi
LavaIIIA (T1a-bN2M0, T2a-bN2M0, T3N1-2M0, T4N0-1M0) LavaIIIB (T4N2M0, T1-4N3M0)	Keemiaravi
LavaIV (T1-4N0-3M1)	Palliatiivne kemoradioteraapia.

Mitteravimite ravi:
· Haiglates ja kliinikutes kasutatavad mootorirežiimid jagunevad järgmiselt:
I - range voodi, II - voodi, III - palat (poolvoodi) ja IV - vaba (üldine).
· Neoadjuvant- või adjuvantkemoteraapia läbiviimisel – III režiim (palat). Varastel operatsioonijärgne periood- režiim II (voodi), selle edasise laienemisega III, IV seisundi paranemisel ja õmbluste paranemisel.
Dieet. Varasel postoperatiivsel perioodil patsientidele - nälg, üleminekuga tabelile nr 15. Keemiaravi saavatele patsientidele tabel - nr 15

Narkootikumide ravi:
Keemiaravi:
Keemiaravi on mitut tüüpi, mis erinevad eesmärgi poolest:
· Kasvajate neoadjuvantne keemiaravi on ette nähtud enne operatsiooni, et vähendada operatsiooniks mitteopereeritavat kasvajat, samuti tuvastada vähirakkude tundlikkust ravimite suhtes edasiseks kasutamiseks pärast operatsiooni.
· Pärast kirurgilist ravi määratakse metastaaside vältimiseks ja retsidiivi riski vähendamiseks adjuvantne keemiaravi.
· Metastaatilise vähi vähendamiseks antakse ravivat keemiaravi.
Sõltuvalt kasvaja asukohast ja tüübist määratakse keemiaravi vastavalt erinevatele skeemidele ja sellel on oma omadused.

Keemiaravi näidustused:
· tsütoloogiliselt või histoloogiliselt kontrollitud mediastiinumi vähk;
· mitteopereeritavate kasvajate ravis;
· metastaasid teistes elundites või piirkondlikes lümfisõlmedes;
kasvaja kordumine;
· rahuldav verepilt patsiendil: normaalne hemoglobiin ja hemokrit, granulotsüütide absoluutarv - üle 200, trombotsüütide arv - üle 100 000;
· maksa, neerude, hingamisteede ja südame-veresoonkonna süsteemi funktsioonide säilimine;
· võimalus muuta mitteopereeritav kasvajaprotsess opereeritavaks;
· patsiendi keeldumine operatsioonist;
· ebasoodsate kasvaja histotüüpide (halvasti diferentseerunud, diferentseerumata) pikaajalise ravi tulemuste paranemine.

Kemoteraapia vastunäidustused:
Keemiaravi vastunäidustused võib jagada kahte rühma: absoluutsed ja suhtelised.
Absoluutsed vastunäidustused:
· hüpertermia >38 kraadi;
· haigus dekompensatsiooni staadiumis (südame-veresoonkond, hingamissüsteem, maks, neerud);
· ägeda esinemine nakkushaigused;
· vaimuhaigus;
· seda tüüpi ravi ebaefektiivsus, mille on kinnitanud üks või mitu spetsialisti;
· kasvaja lagunemine (verejooksu oht);
· patsiendi raske seisund Karnofsky skaala järgi 50% või vähem

Suhtelised vastunäidustused:
· Rasedus;
· keha mürgistus;
· aktiivne kopsutuberkuloos;
· püsivad patoloogilised muutused vere koostises (aneemia, leukopeenia, trombotsütopeenia);
· kahheksia.

Enamik tõhusad skeemid polükemoteraapia:
Mitteväikerakk-vähk:

Dotsetakseel 75 mg/m2 1. päeval
Karboplatiin AIS - 5 päevas

Gemtsitabiin 1000 mg/m2 ühes; 8. päeva


Karboplatiin - 5 päevas

Tsisplatiin 75 mg/m2 1. päeval

Tsüklofosfamiid 500 mg/m2 1. päeval

Vinorelbiin 25 mg/m2 1. ja 8. päeval
Tsisplatiin 30 mg/m2 päevadel 1-3
Etoposiid 80 mg/m2 päevadel 1-3

Irinotekaan 90 mg/m2 1. ja 8. päeval
Tsisplatiin 60 mg/m2 1. päeval

Vinblastiin 5 mg/m2 1. päeval
Tsisplatiin 50 mg/m2 1. päeval

Mitomütsiin 10 mg/m2 1. päeval
Ifosfamiid (+ mesna) 2,0 g/m2 päevadel 1, 2, 3, 4, 5
Tsisplatiin 75 mg/m2 1. päeval
Kursuste vaheline intervall on 2-3 nädalat

Plaatinat mittesisaldavad skeemid:

Gemtsitabiin 800 - 1000 mg/m2 ühes; 8. päeva
Paklitakseel 135–175 mg/m2 intravenoosselt 3 tunni jooksul 1. päeval

Gemtsitabiin 800 - 1000 mg/m2 ühes; 8. päeva
Dotsetakseel 75 mg/m2 1. päeval

Gemtsitabiin 800 - 1000 mg/m2 ühes; 8. päeva
Pemetrekseed 500 mg/m2 1. päeval

Paklitakseel 135–175 mg/m2 intravenoosselt 3 tunni jooksul 1. päeval
Navelbine 20-25 mg/m2 in 1; 8. päev

Dotsetakseel 75 mg/m2 1. päeval
Vinorelbiin 20-25 mg/m2 1; 8. päev

Aktiivsed keemiaravi režiimid NSCLC jaoks
Tsisplatiin 60 mg/m2 1. päeval
Etoposiid 120 mg/m2 päevadel 1-3

Paklitakseel 135–175 mg/m2 intravenoosselt 3 tunni jooksul 1. päeval
Karboplatiin 300 mg/m2 intravenoosselt 30 minuti jooksul pärast paklitakseeli manustamist 1. päeval
Kursuste vaheline intervall on 21 päeva

Gemtsitabiin 1000 mg/m2 ühes; 8. päev
Tsisplatiin 80 mg/m2 1. päeval
Kursuste vaheline intervall on 21 päeva

Gemtsitabiin 1000 mg/m2 ühes; 8. päev
Karboplatiin AIS - 5 päevas
Kursuste vaheline intervall on 21 päeva

Vinorelbiin 25-30 mg/m2 1; 8. päev
Tsisplatiin 80-100 mg/m2 1. päeval
Kursuste vaheline intervall 21-28 päeva

Paklitakseel 175 mg/m2 1. päeval 3 tundi
Tsisplatiin 80 mg/m2 1. päeval
Kursuste vaheline intervall on 21 päeva

Dotsetakseel 75 mg/m2 1. päeval
Tsisplatiin 75 mg/m2 1. päeval
Kursuste vaheline intervall on 21 päeva

Dotsetakseel 75 mg/m2 1. päeval
Karboplatiin AIS - 5 päevas
Kursuste vaheline intervall on 21 päeva

Pemetrekseed 500 mg/m2 1. päeval
Tsisplatiin 75 mg/m2 1. päeval
Kursuste vaheline intervall on 21 päeva

Keemiaravi sõltuvalt NSCLC morfoloogilistest variantidest
Adenokartsinoomi ja bronhoalveolaarse kopsuvähi korral on keemiaravi esimeses reas kasulikud pemetrekseed + tsisplatiin või paklitakseel + karboplatiin koos bevatsizumabiga või ilma. Lamerakk-kopsuvähi raviks soovitatakse gemtsitabiin + tsisplatiin, dotsetakseel + tsisplatiin, vinorelbiin + tsisplatiin.

NSCLC keemiaravi kestus
Tuginedes NSCLC-ga patsientide ravi kestust käsitlevate publikatsioonide analüüsile, annab ASCO järgmised soovitused:
1. Esmavaliku keemiaravi korral tuleb keemiaravi katkestada haiguse progresseerumise või ravi ebaõnnestumise korral pärast 4 tsüklit.
2. Ravi võib pärast 6 tsüklit katkestada isegi patsientidel, kellel ilmneb mõju.
3. Pikema ravi korral suureneb toksilisus, ilma et see oleks patsiendile kasulik.

NSCLC induktsioon (mitteadjuvantne, preoperatiivne) ja adjuvantne (postoperatiivne) keemiaravi
Erinevate induktsioonkemoteraapia režiimide (gemtsitabiin + tsisplatiin, paklitakseel + karboplatiin, dotsetakseel + tsisplatiin, etoposiid + tsisplatiin) aktiivsus NSCLC IIIA N 1-2 staadiumis on 42-65%, samas kui 5-7% patsientidest on patomorfoloogiliselt tõestatud täielik remissioon. , ja radikaalset operatsiooni saab teha 75–85% patsientidest. Induktsioonkemoteraapia ülalkirjeldatud skeemidega viiakse tavaliselt läbi 3 tsüklina 3-nädalase intervalliga. 2014. aasta suur metaanalüüs 15 randomiseeritud kontrollitud uuringust (2358 patsienti, kellel oli IA-IIIA staadiumis NSCLC) näitas, et operatsioonieelne keemiaravi suurendas üldist elulemust, vähendades surmariski 13%, mis suurendas 5-aastast elulemust 5% (40 patsiendiga). % kuni 45%). Suurenes ka progresseerumiseta elulemus ja metastaaside tekkeaeg.
Adjuvantne keemiaravi. Ameerika kliinilise onkoloogia ühingu andmetel võib IIA, IIB ja IIIA NSCLC staadiumis soovitada tsisplatiinil põhinevat adjuvantset kemoteraapiat. NSCLC IA ja IB staadiumides ei ole adjuvantne keemiaravi näidanud ellujäämise eelist ainuüksi operatsiooniga võrreldes ja seetõttu ei soovitata seda nendes etappides.

Säilitusravi
Säilitusravi võib soovitada patsientidele, kes reageerisid 1. rea keemiaravile, samuti patsientidele, kelle üldine seisund on ECOG-WHO skaalal 0-1 punkti. Sel juhul tuleks patsientidele pakkuda valikut:
või säilitusravi
või vaatlus kuni progresseerumiseni
Säilitusravi saab läbi viia kolmel viisil:
1. sama kombineeritud ravirežiim, mis viidi läbi esimeses reas;
2. üks ravimitest, mis oli kombineeritud raviskeemis (pemetrekseed, gemtsitabiin, dotsetakseel);
3. suunatud ravim erlotiniib.

Säilitusravi viiakse läbi kuni haiguse progresseerumiseni ja alles siis määratakse 2. rida keemiaravi.
Üldise elulemuse tõusu täheldati ainult pemetrekseedi kasutamisel. Pemetrekseed annuses 500 mg/m2 üks kord iga 21 päeva järel on näidustatud monoteraapiana lokaalselt levinud või metastaatilise mitteväikerakk-kopsuvähiga patsientide säilitusraviks, kes ei ole progresseerunud pärast 4 esmavaliku plaatinat sisaldava ravi tsüklit. Pemetrekseedi soovitatakse kasutada nii "lülitusravi" kui ka "jätkamise" tüüpi säilitusravis.
Parimad tulemused saavutatakse alimta kasutamisel mitte-lamerakulise vähi korral ja gemtsitabiini kasutamisel lamerakulise vähi korral patsiendi hea üldseisundiga (0-1 punkt), erlotiniibi - EGFR-i mutatsioonidega patsientidel.

Keemiaravi rea valimine
Kliinilise või radioloogilise progresseerumisega pärast esmavaliku keemiaravi, sõltumata säilitusravist ja kelle PS on 0–2, tuleks pakkuda teise rea keemiaravi.
Praegu saadaval teise rea keemiaravi jaoks NSCLC jaoks Rahvusvaheline Assotsiatsioon Kopsuvähiuuringud ja kvaliteeditagamise büroo toiduained Ja ravimid USA (FDA) soovitab pemetrekseedi, dotsetakseeli, erlotiniibi. Teise rea keemiaravi puhul võib etoposiidi, vinorelbiini, paklitakseeli, gemtsitabiini kasutada ka monoteraapiana, samuti kombinatsioonis plaatina ja teiste derivaatidega, kui neid ei kasutatud esimeses ravivalikus.
Kolmas rida HT. Kui haigus progresseerub pärast teist rida keemiaravi, võib patsientidele soovitada ravi erlotiniibi ja gefitiniibiga (lamerakulise kopsuvähi ja EGFR-i mutatsiooni korral), mis on EGFR türosiinkinaasi inhibiitor. See ei välista võimalust kasutada kolmanda või neljanda liini jaoks muid tsütostaatikume, mida patsient pole varem saanud (etoposiid, vinorelbiin, paklitakseel, plaatinavabad kombinatsioonid). Siiski saavutavad kolmanda või neljanda rea ​​keemiaravi saavad patsiendid harva objektiivset paranemist, mis on tavaliselt väga lühiajaline ja märkimisväärse toksilisusega. Nende patsientide jaoks ainus õige meetod Ravi on sümptomaatiline ravi.

Suunatud teraapia:
Gefitiniib on EGFR-i türosiinkinaasi inhibiitor. Annustamisskeem: 250 mg/päevas IIIB, IV staadiumis tuvastatud EGFR-i mutatsioonidega kopsu adenokartsinoomiga patsientidel. Teises reas on ravimi kasutamine õigustatud plaatina derivaate sisaldavate keemiaravi režiimide vastutulelikkuse korral. Ravi kestus on kuni haiguse progresseerumiseni.

Erlotiniib 150 mg. Kasutusskeem - 150 mg/päevas suukaudselt paikselt kaugelearenenud või metastaatilise NSLC 1. rea aktiivse EGFR-i mutatsiooniga või säilitusravina patsientidele, kellel ei esine haiguse progresseerumise tunnuseid pärast 4 esmavaliku keemiaravi kuuri plaatinaravimitega, ja ka 2. reas pärast eelmise PCT režiimi ebaefektiivsust.

Bevatsizumab on rekombinantne humaniseeritud monoklonaalne antikeha, mis seondub selektiivselt inimese vaskulaarse endoteeli kasvufaktori VEGF bioloogilise aktiivsusega ja neutraliseerib selle. Bevatsizumabi soovitatakse IIIB-IV staadiumis (mitte lamerakujuline) mitte-lamerakujulise neeruvähiga patsientide esimeseks ravivalikuks annustes 7,5 mg/kg kehakaalu kohta või 15 mg/kg üks kord iga 3 nädala järel kuni progresseerumiseni osana kombineeritud keemiaravist – gemtsitabiin + tsisplatiin või paklitakseel + karboplatiin.

Uued edusammud NSCLC ravimteraapias on seotud uue valgu EML-4-ALK tuvastamisega, mis esineb 3–7% NSCLC-st ja välistab vastastikku KRAS-i ja EGFR-i mutatsioonid. Ravim Crisotinib on ALK kinaasi inhibiitor. ALK mutatsioonide olemasolul on krisotiniibi efektiivsus üle 50-60%. ALK ümberkorralduste korral tuleks krisotiniibi kaaluda 2. rea ravina, sest suur III faasi uuring, milles võrreldi krisotiniibi dotsetakseeli või pemetrekseediga, näitas olulist kasu krisotiniibi objektiivse ravivastuse määra ja progresseerumiseta elulemuse osas [Tõendustase I, A, ESMO 2014]. Krisotiniib on uudne suunatud ravim, mis inhibeerib selektiivselt türosiinkinaase ALK, MET ja ROS. ALK-sulandvalgu supresseerimisega blokeeritakse signaalide ülekanne rakutuuma, mis viib kasvaja kasvu peatumiseni või selle vähenemiseni. Krisotiniib on näidustatud lokaalselt kaugelearenenud või metastaatilise NSCLC-ga patsientidele, kellel esineb anaplastilise lümfoomi kinaasi (ALK) geeni ebanormaalne ekspressioon. 2011. aastal sai krisotiniib USA FDA heakskiidu ALK mutatsiooniga lokaalselt kaugelearenenud või metastaatilise NSCLC raviks. Samal ajal kiideti heaks FISH-test, et määrata seda tüüpi mutatsioone. Ravim on Kasahstani Vabariigis kasutamiseks lubatud alates 2014. aastast.

Väikerakuline kartsinoom (SCLC):
EP
Tsisplatiin 80 mg/m2 1. päeval

Kord 3 nädala jooksul

EL
Etoposiid 100 mg/m2 päevadel 1-3
Karboplatiini AUC 5-6 päevas

IP

Tsisplatiin 60 mg/m2 1. päeval
Kord 3 nädala jooksul
IС
Irinotekaan 60 mg/m2 1., 8. ja 15. päeval
Karboplatiini AUC 5-6 päevas
Kord 3 nädala jooksul

CAV

Doksorubitsiin 50 mg/m2 1. päeval

Kord 3 nädala jooksul

CDE
Doksorubitsiin 45 mg/m2 1. päeval
Tsüklofosfamiid 1000 mg/m2 1. päeval
Etoposiid 100 mg/m2 päevadel 1, 2, 3 või 1, 3, 5
Kord 3 nädala jooksul

KOOD
Tsisplatiin 25 mg/m2 1. päeval
Vinkristiin 1 mg/m2 1. päeval
Doksorubitsiin 40 mg/m2 1. päeval
Etoposiid 80 mg/m2 päevadel 1-3
Kord 3 nädala jooksul

Paklitakseel 135 mg/m2 1. päeval 3 tunni jooksul
Karboplatiini AUC 5-6 1. päeval
Kord 3-4 nädala jooksul

Dotsetakseel 75 mg/m2 1. päeval
Tsisplatiin 75 mg/m2 1. päeval
1 kord 3 nädala jooksul

Gemtsitabiin 1000 mg/m2 ühes; 8. päev
Tsisplatiin 70 mg/m2 1. päeval
1 kord 3 nädala jooksul

Tsüklofosfamiid 1 g/m2 1. päeval
Vinkristiin 1,4 mg/m2 1. päeval

Vinkristiin 1,4 mg/m2 1. päeval
Ifosfamiid 5000 mg/m2 1. päeval
Karboplatiin 300 mg/m2 1. päeval
Etoposiid 180 mg/m2 ühes; 2. päev

Tsüklofosfamiid 1000 mg/m2 1. päeval
Doksorubitsiin 60 mg/m2 1. päeval
Metotreksaat 30 mg/m2 1. päeval

Temosolomiid 200 mg/m2 päevadel 1-5
Tsisplatiin 100 mg/m2 päevas

Topotekaan 2 mg/m2 päevadel 1-5 ja MTS aju SCLC korral
Kursuste vaheline intervall 3 nädalat

Teise rea kemoteraapia SCLC jaoks
Vaatamata SCLC teatud tundlikkusele kemoteraapia ja kiiritusravi suhtes. Enamik patsiente kogeb haiguse "relapsi" ja nendel juhtudel valitakse edasine terapeutiline taktika(2. rea keemiaravi) sõltuvalt patsientide vastusest 1. raviliinile, selle lõppemisest möödunud ajavahemikust ja leviku iseloomust (metastaaside lokaliseerimine).
On tavaks eristada patsiente, kellel on SCLC "tundlik" retsidiiv (need, kellel oli täielik või osaline ravivastus esmavaliku keemiaravile ja kasvajaprotsess progresseerus mitte varem kui 3 kuud pärast ravi lõppu) ja patsiendid, kellel on "refraktaarne". ” retsidiiv, kes progresseerus keemiaravi ajal või vähem kui 3 kuud pärast selle lõppu.

Kriteeriumid SCLC prognoosi hindamise ja ravi taktika valimisel

Tundliku retsidiivi korral on soovitatav korduvalt kasutada varem efektiivset raviskeemi. Refraktaarse retsidiiviga patsientidel on soovitatav kasutada kasvajavastaseid ravimeid või nende kombinatsioone, mida varasemas ravis ei kasutatud.

"Korduva" SCLC ravi taktika

SCLC tundlike vormide korral retsidiivide ajal kasutatakse reinduktsioonravi, kasutades sama keemiaravi režiimi, mis oli 1. reas. 2. keemiaravi rea jaoks on ette nähtud CAV või topotekaani režiim. CAV-režiim, nagu eespool mainitud, oli varem SCLC 1. rea keemiaravi režiim, mida saab nüüd soovitada esimese rea keemiaravi korral, kui on vaja osutada kiireloomulist abi raske õhupuuduse ja kompressiooni sündroomiga patsiendile. ülemise õõnesveeni või plaatinaravimite kasutamise vastunäidustuste olemasolu. Praegu on CAV-režiimist saanud SCLC ravi teine ​​rida.
Resistentse SCLC-ga patsiendid võivad saada ka teise rea keemiaravi. Kuigi objektiivne efekt saavutatakse väikesel protsendil patsientidest. Keemiaravi võib stabiliseerida ja/või aeglustada progresseerumise kiirust.

Kolmanda rea ​​kemoteraapia SCLC jaoks
Kolmanda rea ​​keemiaravi efektiivsus kaugelearenenud SCLC korral on teadmata. 3. rea patsiendid võivad saada paklitakseeli, gemtsitabiini, ifosfamiidi kas monoteraapiana või kombinatsioonis tsisplatiini või karboplatiiniga.

SCLC sihipärane ravi
SCLC-s on uuritud paljusid sihipäraseid ravimeid (imatiniib, bevatsizumab, sorafeniib, everoliimus, erlotiniib, gefitiniib), kuid ükski neist ei ole muutnud selle haiguse kliinilisi lähenemisviise ja ravivõimalusi ega toonud kaasa patsientide eluea pikenemist.

Kirurgiline sekkumine.
Kirurgiline sekkumine toimub ambulatoorselt: ei teostata.

Kirurgiline sekkumine haigla tasandil:
Radikaalne kirurgia on valikmeetod I-II staadiumiga patsientide ja IIIa staadiumi kopsuvähiga opereeritavate patsientide ravis.
Standardoperatsioonid on lobektoomia, bilobektoomia või pneumonektoomia, mille käigus eemaldatakse kahjustatud poolelt ümbritsevast koest kõik kahjustatud ja kahjustatud kopsujuure ja mediastiinumi lümfisõlmed (laiendatud operatsioonid) ja kombineeritud operatsioonid (kasvaja kahjustatud piirkondade eemaldamine). külgnevatest elunditest ja mediastiinumist). Üksildaste ja üksikute (kuni 4 moodustist) metastaatiliste moodustiste puhul on soovitav teha operatsioone täppistehnoloogia abil (täppisresektsioon).
Kõigi kopsudega tehtavate operatsioonidega peab tingimata kaasnema lümfisõlmede dissektsioon, sealhulgas: bronhopulmonaalsed, bifurkatsioonid, paratrahheaalsed, paraaordilised, paraösofageaalsed ja kopsusideme lümfisõlmed (laiendatud lobektoomia, bilobektoomia ja pneumonektoomia).
Kirurgilise sekkumise ulatuse määrab kasvaja kahjustuse leviku ulatus ja lokaliseerimine. Lobektoomia, bilobektoomia ja pneumonektoomia teostamise aluseks on kahjustus ühe sagara parenhüümis või kartsinoomi proksimaalse serva lokaliseerimine segmentaalsete bronhide või sagara ja peamise bronhi distaalsete osade tasemel.
Märge. Parema kopsu ülasagara suudme ja vahebronhi, harvem vasaku kopsu kasvajakahjustuse korral tuleks teha rekonstruktiivplastika. Kui protsessi on kaasatud peamiste bronhide suu, hargnemine või hingetoru alumine kolmandik paremal, tuleks teha ka rekonstruktiivne plastiline kirurgia.

Adjuvantravi
Radikaalselt opereeritud patsientidele, kellel on postoperatiivsel perioodil metastaasid mediastiinumi lümfisõlmedesse metastaasid mediastiinumi lümfisõlmedesse, antakse mediastiinumi piirkonda ja vastaskopsu juure adjuvantravi koguannuses 40 Gy (2 Gy fraktsiooni kohta, 20 fraktsiooni) + polükemoteraapia.
Radikaalselt opereeritud väikerakk-kopsuvähiga patsiendid läbivad operatsioonijärgsel perioodil adjuvantse polükemoteraapia kursused.

Kopsuvähi ägenemiste ja metastaaside ravi:
· Kirurgiline
Rahuldava üldseisundi ja laboratoorsete näitajatega vähi või üksikute intrapulmonaarsete metastaaside (kuni 4 moodustist) operatsioonijärgse kordumise korral on näidustatud kordusoperatsioon.

· Kemokiirgus
I.Kordumine mediastiinumis ja supraklavikulaarsetes lümfisõlmedes
Mediastiinumi ja supraklavikulaarsete lümfisõlmede retsidiivi korral tehakse palliatiivne kiiritus või kemoradioteraapia. Kiiritusravi programm sõltub eelnevast ravist. Kui eelmistes etappides kiirituskomponenti ei kasutatud, viiakse kiiritusravi kuur läbi radikaalse programmi järgi, kasutades ühte ülalkirjeldatud meetoditest, sõltuvalt kasvaja morfoloogilisest kujust. Kui eelnevates ravietappides kasutati kiiritusravi ühes või teises mahus, me räägime täiendava kiiritusravi kohta, mille mõju on võimalik realiseerida ainult vähemalt 30-40 Gy annustega. Täiendav kiiritusravi kuur viiakse läbi ROD 2 Gy, SOD kuni 30-60 Gy, sõltuvalt ajast pärast eelmise kiiritusravi + polükemoteraapia lõpetamist.

II.Metastaasid ajus
Üksikud metastaasid ajus saab eemaldada, millele järgneb kiiritus. Kui kirurgiline eemaldamine ei ole võimalik, tehakse aju kiiritamine.
Kiiritusravi võib alustada ainult siis, kui ei esine suurenemise märke intrakraniaalne rõhk(silmaarsti, neuroloogi läbivaatus). Kiiritus viiakse läbi dehüdratsiooni taustal (mannitool, sarmantool, diureetikumid), samuti kortikosteroidid.
Kõigepealt kiiritatakse kogu aju ROD 2 Gy, SOD 20 Gy, seejärel suunatakse metastaaside tsoon ROD 2 Gy, SOD 40 Gy + polükemoteraapia.

III. Teine metakroonne kopsuvähk või kopsumetastaasid

Üksik kasvajasõlm kopsus, mis ilmneb pärast radikaalset ravi, muude progresseerumise tunnuste puudumisel, tuleks käsitleda teise metakroonse kopsuvähina, mis võimaluse korral eemaldatakse kirurgiliselt. Mitme moodustumise korral viiakse läbi kemokiirgusravi.

IV.Metastaatilised luukahjustused
Mõjutatud piirkonna kohalik kiiritamine viiakse läbi. Kui lülisammas on kahjustatud, lisatakse kiiritatud mahu hulka lisaks üks külgnev terve selgroolüli. Kui metastaatiline kahjustus lokaliseerub emakakaela ja rindkere piirkonnas, on ROD 2 Gy, SOD on 40 Gy kiirgusvälja pikkusega üle 10 cm. Kui on kahjustatud muud luustiku luud, on SOD 60 Gy, võttes arvesse võtma arvesse ümbritsevate normaalsete kudede taluvust.

Ravi mõju hinnatakse klassifitseerimiskriteeriumide järgiRECIST:
Täielik efekt- kõigi kahjustuste kadumine vähemalt 4 nädala jooksul;
Osaline mõju- kahjustuste vähenemine 30% või rohkem;
Progresseerumine- kahjustuse suurenemine 20% või uute kahjustuste ilmnemine;
Stabiliseerimine- kasvaja ei vähene alla 30% ja suurenemine üle 20%.

Muud tüüpi ravi.
Kiiritusravi võib kasutada kas üksi või kombinatsioonis polükemoteraapiaga
Kiiritusravi tüübid:
· konvektsioon
· mugav
Näidustused kiiritusraviks:
radikaalne kirurgia ei ole näidustatud funktsionaalse seisundi tõttu
kui patsient keeldub kirurgilisest ravist
· kui protsess ei tööta

Kiiritusravi vastunäidustused:
lagunemise esinemine kasvajas
· pidev vere köhimine
· eksudatiivse pleuriidi esinemine
rasked nakkuslikud tüsistused (pleura empüeem, abstsessi moodustumine atelektaaside korral)
kopsutuberkuloosi aktiivne vorm
· diabeet III etapp
· elutähtsate organite kaasuvad haigused dekompensatsiooni staadiumis (südame-veresoonkond, kopsud, maks, neerud)
ägedad põletikulised haigused
Kehatemperatuuri tõus üle 38 ° C
· patsiendi raske üldine seisund (Karnofsky skaala järgi 40% või vähem)

Kiiritusravi meetod mitteväikerakk-kopsuvähi radikaalse programmi jaoks:
Kõik mitteväikerakk-vähiga patsiendid saavad primaarse kahjustuse piirkonda ja piirkondlike metastaaside piirkonda välist kiiritusravi. Kiiritusravi läbiviimiseks tuleb arvestada kiirguse kvaliteeti, paiknemist ja väljade suurust. Kiirituse maht määratakse kasvaja suuruse ja asukoha ning piirkondlike metastaaside piirkonna järgi ning see hõlmab kasvajat + 2 cm kude väljaspool selle piire ja piirkondlike metastaaside piirkonda.
Välja ülemine piir vastab rinnaku kaelasälgule. Alumine piir: kopsu ülemise sagara kasvaja korral - 2 cm hingetoru bifurkatsioonist allpool; kopsu keskmise sagara kasvajaga ja metastaaside puudumisega bifurkatsiooni lümfisõlmedes - 4 cm hingetoru bifurkatsioonist allpool; kopsu keskmise sagara kasvajaga ja metastaaside esinemisega bifurkatsiooni lümfisõlmedes, samuti kopsu alumise sagara kasvajaga - diafragma ülemine tase.
Epideroidse ja näärme-kopsuvähi vähese diferentseerumisastmega kiiritatakse täiendavalt kahjustatud külje emakakaela-supraklavikulaarset tsooni.
Ravi viiakse läbi kahes etapis, intervalliga nende vahel 2-3 nädalat. Esimesel etapil ROD 2 Gy, SOD 40 Gy. Teises etapis kiiritatakse samadelt väljadelt (primaarset kahjustust sisaldavat välja osa saab vähendada vastavalt primaarse kasvaja suuruse vähenemisele), ROD 2 Gy, SOD 20 Gy.

Väikerakulise kopsuvähi kemoradioteraapia meetod:

Väikerakulise kopsuvähiga patsientide eriravi algab keemiaravi kuuriga. 1-5 päeva pärast (olenevalt patsiendi seisundist) tehakse väline kiiritusravi, sh primaarne kasvaja, mediastiinum, mõlema kopsu juured ja mõlemal pool emakakaela-suraklavikulaarsed tsoonid. Kiirituse tehnilised tingimused määrab kiiritusterapeut.
Välise kiirkiiritusravi viiakse läbi kahes etapis. Ravi 1. etapis viiakse läbi ROD 2 Gy, 5 fraktsiooni, SOD 20 Gy. 2. etapil (ilma vaheajata) ROD 2 Gy, SOD 40 Gy.
Profülaktilistel eesmärkidel kiiritatakse mõlemat emakakaela-supraklavikulaarset tsooni ühest eesmisest väljast keskplokiga kogu välja pikkuses, et kaitsta kõri kõhre ja emakakaela piirkond selgroog. Kiiritusravi viiakse läbi ROD 2 Gy, SOD 40 Gy. Supraklavikulaarsete lümfisõlmede metastaatilise kahjustuse korral tehakse kahjustatud piirkonna täiendav kiiritamine lokaalsest väljast ROD 2 Gy, SOD 20 Gy.
Peale pearooga erikohtlemine adjuvantpolükemoteraapia kursused viiakse läbi 3-nädalase intervalliga. Samal ajal viiakse läbi rehabilitatsioonimeetmeid, sealhulgas põletikuvastast ja taastavat ravi.

Palliatiivne kiiritusravi:

Ülemise õõnesveeni kompressiooni sündroom

1. Tõsiste hingamisraskuste puudumisel ja hingetoru valendiku laius on üle 1 cm, alustatakse ravi (vastunäidustuste puudumisel) polükemoteraapiaga. Seejärel viiakse läbi kiiritusravi:
Kui ei väikerakuline vähk kopsu ROD 2 Gy, SOD 40 Gy. 3-4 nädala pärast otsustatakse kiiritusravi jätkamise võimalikkuse küsimus (ROD 2 Gy, SOD 20 Gy). Väikerakulise kopsuvähi korral tehakse ravi pidevalt kuni SOD-ni 60 Gy.
2. Tugeva õhupuuduse ja hingetoru valendiku laiuse alla 1,0 cm korral alustatakse ravi kiiritusraviga annusega 0,5-1 Gy. Ravi ajal, kui patsiendi seisund on rahuldav, suurendatakse ühekordset annust 2 Gy-ni, SOD 50-60 Gy.

· Kauged metastaasid
Ivalik. Patsiendi rahuldava seisundi ja üksikute metastaaside esinemisel tehakse kiiritusravi primaarse kahjustuse, piirkondliku metastaasi ja kaugmetastaaside piirkondadele + polükemoteraapia.
IIvalik. Kell raskes seisundis patsiendil, kuid mitte vähem kui 50% Karnofsky skaalal (vt lisa 1) ja mitmete kaugmetastaaside olemasolul, tehakse kiiritusravi lokaalselt kõige tugevama kahjustuse piirkondadele, et leevendada hingeldust, valusündroomi + polükemoteraapiat. .

Palliatiivne ravi:
«

Muud ambulatoorse ravi liigid: kiiritusravi

Muud haiglatasandil pakutavad raviviisid: kiiritusravi.

Palliatiivne ravi:
· Tugeva valu korral toimub ravi vastavalt protokolli soovitustele « Ravimatus staadiumis krooniliste progresseeruvate haigustega patsientide palliatiivne ravi, millega kaasneb krooniline valusündroom,” kinnitati Kasahstani Vabariigi Tervishoiuministeeriumi tervisearengu ekspertkomisjoni 23. detsembri istungi protokolliga nr. 12, 2013.
· Verejooksu esinemise korral toimub ravi vastavalt eksperdikomisjoni koosoleku protokolliga kinnitatud protokolli “Paliatiivne ravi krooniliste progresseeruvate haigustega patsientidele ravimatus staadiumis, millega kaasneb verejooks” soovitustele. Kasahstani Vabariigi Tervishoiuministeeriumi tervise areng nr 23, 12. detsember 2013.

Erakorralises staadiumis pakutav muud tüüpi ravi: Ei.

Ravi efektiivsuse näitajad:
· “kasvaja vastus” – kasvaja taandareng pärast ravi;
· retsidiivivaba elulemus (kolm ja viis aastat);
· „elukvaliteet“ hõlmab lisaks inimese psühholoogilisele, emotsionaalsele ja sotsiaalsele funktsioneerimisele ka füüsiline seisund patsiendi keha.

Edasine juhtimine:
Tervenenud patsientide dispanservaatlus:
esimese aasta jooksul pärast ravi lõppu - 1 kord iga 3 kuu järel;
teise aasta jooksul pärast ravi lõppu - 1 kord iga 6 kuu järel;
alates kolmandast aastast pärast ravi lõppu - üks kord aastas 5 aasta jooksul.
Uurimismeetodid:
· Üldine vereanalüüs
· Biokeemiline vereanalüüs (valk, kreatiniin, uurea, bilirubiin, ALT, AST, vere glükoosisisaldus)
Koagulogramm (protrombiini indeks, fibrinogeen, fibrinolüütiline aktiivsus, trombotest)
Rindkere organite röntgenuuring (2 projektsiooni)
Rindkere ja mediastiinumi kompuutertomograafia

Ravis kasutatavad ravimid (toimeained).

Bevatsizumab

Vinblastiin

Vincristine

Vinorelbiin

Gemtsitabiin

Gefitiniib

Doksorubitsiin

Dotsetakseel

Imatiniib

Irinotekaan

Ifosfamiid

Karboplatiin

Krisotiniib

mitomütsiin

Paklitakseel

Pemetreksed

Temosolomiid

Topotekaan

Tsüklofosfamiid

Tsisplatiin

Everoliimus

Erlotiniib

Etoposiid

Hospitaliseerimine

Haiglaravi näidustused, mis näitavad haiglaravi tüüpi:

Näidustused planeeritud haiglaraviks:
Kasvajaprotsessi olemasolu on kontrollitud histoloogiliselt ja/või tsütoloogiliselt. Opereeritav kopsuvähk (I-III staadium).

Näidustused erakorraliseks haiglaraviks: Ei.

Ärahoidmine

Ennetavad tegevused
Rakendus ravimid võimaldab taastada immuunsüsteemi pärast kasvajavastast ravi (antioksüdandid, multivitamiinide kompleksid), vitamiinide, valkude rikas toit, halbadest harjumustest loobumine (suitsetamine, alkoholi joomine), ennetamine viirusnakkused ja kaasuvad haigused, regulaarsed ennetavad uuringud onkoloogi juures, regulaarsed diagnostilised protseduurid(kopsude radiograafia, maksa, neerude, kaela lümfisõlmede ultraheli)

Teave

Allikad ja kirjandus

1. Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi RCHRi ekspertnõukogu koosolekute protokollid, 2015
   1. Kasutatud kirjanduse loetelu 1. Pahaloomuliste kasvajate ravi standardid (Venemaa), Tšeljabinsk, 2003. 2. Trakhtenberg A. Kh. Clinical onkopulmonoloogia. Geomretar, 2000. 3. TNM Pahaloomuliste kasvajate klassifikatsioon. Sobin L.Kh., Gospordarovich M.K., Moskva 2011 4. Neuroendokriinsed kasvajad. Juhend arstidele. Toimetanud Martin Caplin, Larry Kvols/ Moskva 2010 5. Euroopa Meditsiinilise Onkoloogia Seltsi (ESMO) kliinilised miinimumsoovitused 6. Ameerika vähiühendkomitee (AJCC). AJCC Cancer Staging Manual, 7. väljaanne. Edge S.B., Byrd D.R., Carducci M.A. et al., toim. New York: Springer; 2009; 7. Kasvajahaiguste kemoteraapia juhend, toimetanud N.I. Perevodchikova, V.A. Gorbunova. Moskva 2015 8. The Chemotherapy Source Book, Fourth Edition, Michael C. Perry 2008, Lip-pincot Williams 9. Journal of Clinical Oncology, 2. köide, nr 3, lk 235, “Carcinoid” 100 aastat hiljem: neuroendokriinsete kasvajate epidemioloogia ja prognostilised tegurid . 10. Ardill JE. Gastroenteropankrease trakti endokriinsete kasvajate tsirkuleerivad markerid. Ann Clin Biochem. 2008; 539-59 11. Arnold R, Wilke A, Rinke A jt. Plasma kromograniin A metastaatiliste endokriinsete gastroenteropankrease kasvajatega patsientide ellujäämise markerina. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008, lk 820-7

Teave

Protokolli arendajate loend koos kvalifikatsiooniteabega:

1. Karasaev Makhsot Ismagulovich - meditsiiniteaduste kandidaat, Kasahstani onkoloogia ja radioloogia teadusliku uurimisinstituudi RSE, rindkere onkoloogia keskuse juhataja.
2. Baimukhametov Emil Targynovich - meditsiiniteaduste doktor, RSE PCV "Kasahstani onkoloogia ja radioloogia uurimisinstituut", rindkere onkoloogia keskuse arst.
3. Kim Viktor Borisovitš – meditsiiniteaduste doktor, RSE Kasahstani Onkoloogia ja Radioloogia Teadusliku Uurimise Instituudis, neuroonkoloogiakeskuse juhataja.
4. Abdrakhmanov Ramil Zufarovich - meditsiiniteaduste kandidaat, RSE PCV "Kasahstani onkoloogia ja radioloogia teadusuuringute instituut", keemiaravi päevahaigla juhataja.
5. Tabarov Adlet Berikbolovich - kliiniline farmakoloog, RSE PVC "Kasahstani Vabariigi presidendi meditsiinikeskuse administratsiooni haigla", uuendusliku juhtimise osakonna juhataja.

Huvide konflikti märge: Ei

Arvustajad: Kaidarov Bakhyt Kasenovich - meditsiiniteaduste doktor, professor, S.D. nimelise Kasahstani riikliku meditsiiniülikooli RSE onkoloogia osakonna juhataja. Asfendijarov";

Protokolli läbivaatamise tingimuste märge: protokolli läbivaatamine 3 aastat pärast selle avaldamist ja selle jõustumise kuupäevast või kui on olemas uued tõendustasemega meetodid.

Lisa 1
Patsiendi üldise seisundi hindamine Karnofsky indeksi abil

Tavaline kehaline aktiivsus, patsient ei vaja erilist hoolt	100 punkti	Seisund on normaalne, puuduvad kaebused ega haigusnähud
	90 punkti	Normaalne aktiivsus säilib, kuid esinevad haiguse väikesed sümptomid.
	80 punkti	Tavaline tegevus on võimalik täiendava pingutuse ja mõõdukate haigusnähtude korral.
Tavaliste tegevuste piiramine, säilitades samas täieliku sõltumatuse haige	70 punkti	Patsient hoolitseb enda eest iseseisvalt, kuid ei ole võimeline normaalseks tegevuseks ega tööks
	60 punkti	Patsient vajab vahel abi, kuid enamasti hoolitseb ise.
	50 punkti	Patsient vajab sageli abi ja arstiabi.
Patsient ei saa enda eest hoolitseda, vajalik on hooldus või haiglaravi	40 punkti	Patsient veedab suurema osa ajast voodis, vaja on erilist hoolt ja kõrvalist abi.
	30 punkti	Patsient on voodihaige, haiglaravi on näidustatud, kuigi lõplik seisund pole vajalik.
	20 punkti	Haiguse rasked ilmingud nõuavad haiglaravi ja toetavat ravi.
	10 punkti	Patsient sureb, haiguse kiire progresseerumine.
	0 punkti	Surm.

Lisatud failid

Tähelepanu!

• Ise ravides võite oma tervisele korvamatut kahju tekitada.
• MedElementi veebilehel ja mobiilirakendustes "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi juhend" postitatud teave ei saa ega tohiks asendada silmast-silma konsulteerimist arstiga. Pöörduge kindlasti meditsiiniasutusse, kui teil on teid puudutavad haigused või sümptomid.
• Ravimite valikut ja nende annust tuleb arutada spetsialistiga. Ainult arst võib välja kirjutada õige ravim ja selle annus, võttes arvesse patsiendi haigust ja keha seisundit.
• MedElementi veebisait ja mobiilirakendused "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi kataloog" on ainult teabe- ja teabeallikad. Sellel saidil postitatud teavet ei tohi kasutada arsti korralduste volitamata muutmiseks.
• MedElementi toimetajad ei vastuta selle saidi kasutamisest tulenevate kehavigastuste või varalise kahju eest.

1.–2. staadiumi kopsuvähi raviskeemides kasutatakse keemiaravi kõige sagedamini koos teiste meetoditega: kirurgia, kiiritusravi, sihtravi ja immunoteraapia.

Väikerakuline vähk valgus on parem keemiaravile paremini vastuvõetav kui mitteväikerakk.

Keemiaravi ravikuurile võib eelneda:

• kirurgiline operatsioon;
• kasvaja fookuse hävitamine CyberKnife'i või TomoTherapy installi abil;
• muud tüüpi kiiritusravi.

Sel juhul räägime neoadjuvantravist, mille eesmärk on vähendada kasvaja suurust ja haiguse ilminguid, et leevendada kirurgi või kiiritusravi ees seisvaid ülesandeid.

Pärast kirurgilist või kiiritusravi määratakse tsütostaatikumid, mis hävitavad vähirakke, mis võivad kehasse jääda.

Onkoloogid valivad 3. ja 4. staadiumi kopsuvähi peamiseks ravimeetodiks sageli keemiaravi. Sellisel juhul võib ravi olla:

• radikaalne - suunatud kasvaja hävitamisele või selle kasvu pärssimisele, kui patsient läheb stabiilsesse remissiooni;
• palliatiivne - suunatud haiguse ilmingute vähendamisele ja patsiendi elukvaliteedi parandamisele.

Režiimid ja ravimid

Kopsuvähi keemiaravi ravimid määratakse, võttes arvesse haiguse iseärasusi ja patsiendi tervislikku seisundit.

Suurimat mõju täheldati plaatina derivaatide kasutamisel:

• (karboplatiin, tsisplatiin),
• taksaanid (dotsetakseel, paklitakseel),
• Etoposiid,
• gemtsitabiin,
• Irinotecana,
• pemetrekseed,
• Vinorelbina.

Ravi efektiivsuse suurendamiseks ja püsivate kõrvaltoimete riski vähendamiseks hõlmavad keemiaravi režiimid tavaliselt erinevate rühmade ravimeid.

Ravimeid võib välja kirjutada suukaudselt (tablettidena) või süstida otse verre (intravenoosselt või intraarteriaalselt). Samal ajal levivad nad kogu kehas, see tähendab, et nad toimivad süsteemsel tasandil. Kopsuvähi hilisemates staadiumides kasutatakse mõnikord kohalikku keemiaravi - tsütostaatikumide lahuste süstimist pleuraõõnde.

Ravikuuri kestus ja sisu sõltuvad haiguse staadiumist, kasvaja resistentsusest tsütostaatikumide toimele ja muudest objektiivsetest teguritest. Kogu ravi vältel jälgivad arstid patsiendi seisundit ja vajadusel kohandatakse raviskeemi.

Maailma juhtivates spetsialiseeritud onkoloogiakeskustes katsetatakse pidevalt uusi protokolle ja keemiaravi režiime kopsuonkoloogiaga patsientidele. Vabatahtlikud patsiendid saavad sellistes uuringutes osaleda, kui nende diagnoos, vanus, heaolu tunnused ja haiguse kulg vastavad värbamiskriteeriumidele. Selliseid analüüse tehakse muu hulgas Vene Föderatsiooni avalikes ja eraonkoloogiakeskustes.

2019. aastal viidi meie riigi uurimisprogrammide raames läbi eelkõige järgmised uuringud:

• Nanodispersne kamptotetsiini (CRLX101) – kaugelearenenud NSCLC-ga patsientide raviks kasutatava 3. rea ravimi – ohutuse ja efektiivsuse hindamine riikliku onkoloogiauuringute keskuse uute kasvajavastaste ravimite uurimise osakonnas. Blokhin;
• Afatiniibi toime analüüs EGFR-i (epidermaalse kasvufaktori retseptori) mutatsiooniga lokaalselt kaugelearenenud või metastaatilise NSCLC-ga patsientidel – riiklikus onkoloogia meditsiiniuuringute keskuses. Blokhin;
• Platseebokontrolliga III faasi uuring, milles uuriti ARQ 197 pluss erlotiniibi toimet lokaalselt kaugelearenenud või metastaatilise mittelamerakujulise mitteväikerakk-kopsuvähiga patsientidel, kes olid varem saanud standardset keemiaravi plaatinaravimitega – riiklikus kasvajabioteraapia osakonnas Onkoloogia meditsiiniuuringute keskus. N.N. Blokhin;
• seritiniibi efektiivsuse ja ohutuse hindamine annustes 450 mg ja 600 mg, kui seda võetakse koos toiduga, mis sisaldab suur hulk rasva, võrreldes sama ravimi võtmisega tühja kõhuga annuses 750 mg metastaatilise NSLK-ga patsientidel, kellel on ALK-positiivne seisund - Peterburi palliatiivse meditsiini keskuses De Vita

Võimalikud tagajärjed

Keemiaravi tagajärjed kopsuvähi ravis määravad kindlaks määratud ravimite toime omadused ja muud objektiivsed põhjused.

Kõige sagedasemad kõrvalnähud on iiveldus, mõnikord koos oksendamisega, isutus, väsimus, mööduv alopeetsia (kiilaspäisus), vähenenud immuunsus.

Tüsistuste ennetamine ravi ja taastumise ajal

Tüsistuste arvu ja intensiivsuse vähendamiseks on vaja järgida raviarsti soovitatud režiimi. Esiteks puudutab see hea puhkus ja dieedid.

Õige toitumine keemiaravi ajal ja pärast kopsuvähi ravi hõlmab limaskesti ärritavate toitude vältimist seedetrakti. Menüüsse on vaja lisada želeed ja vahud, samuti vitamiinirikas ja valgud, kergesti seeditavad toidud. Üksikasjalikud soovitused toitumise, töö- ja puhkeajakava kohta enne haiglast väljakirjutamist saab raviarsti ja õe käest.

Kui vajate teist arvamust oma diagnoosi või raviplaani täpsustamiseks, saatke meile avaldus ja dokumendid konsultatsiooniks või leppige kokku tel.

NSCLC jaoks võib kasutada üle kümne ravimi; paljud ravimirežiimid on kõige tõhusamad, kuid ainult kombinatsioon plaatina derivaatidega pikendab eeldatavat eluiga. Plaatinaravimitel on sama tõhusus, kuid erinev toksilisus: tsisplatiin "lööb neerudesse" ja karboplatiin "rikub verd". Kui plaatina on vastunäidustatud, kasutatakse teiste rühmade tsütostaatikume.

Esmases keemiaravis annavad kaks ravimit paremaid tulemusi kui üks. Kolmest ravimist koosnev raviskeem võib põhjustada kasvajasõlme suuremat taandarengut, kuid seda on raskem taluda.

Lamerakulise variandi puhul on eeliseks plaatina derivaat koos gemzariga, adenokartsinoomi korral ka kombinatsioonis Alimtaga.

Patsiendi tütar tänab raviarsti Vladlena Aleksandrovnat. Naise sõnul on ta vaatamata oma noorele eale väga tähelepanelik, kvalifitseeritud arst, kes tunneb kõiki uusimaid ravi- ja diagnoosimeetodeid. Ta märgib läbivaatuse kvaliteeti. Lisaks tänab patsiendi tütar kogu personali ja onkoloogiaosakonna juhatajat Petr Sergejevitš Sergejevit isa ravi eest.

Kahjuks on juhtumeid, kui patsiente keeldutakse haiglaravist nende seisundi tõsiduse tõttu. Keegi ei taha oma elu eest vastutust võtta. Sarnane olukord on võimalik igal pool, kuid mitte Meditsiin 24/7 kliinikus. Võidelda elu eest viimseni, ükskõik mida, on meie arstide kreedo. Paljudel juhtudel on see võimalik. Meie ees on mees, kelle isa viidi raskes seisundis Meditsiin 24/7 kliinikusse. Ta paigutati osakonda...

Patsient tänab oma raviarsti professionaalsuse ja patsientide tähelepanu eest. Tema hinnangul on ta kõrget arsti tiitlit väärt. Patsient ütleb: „Mulle meeldis, et töötajad on vastutustundlikud, tähelepanelikud ja lahendavad mu probleemid väga kiiresti. Selles etapis on püstitatud ülesanded lahendatud.

Suitsetamine on üks orofarüngeaalvähi väljakujunemise tegureid. Hiljuti tehti sarnane diagnoos rohkem inimestest. Just selle haigusega sattus patsient Meditsiin 24/7 kliinikusse. Enne kasvaja tekkimist tal tervisekaebusi ei olnud. Konsultatsiooni tulemuste põhjal määrati talle individuaalne ravistrateegia. Hetkel koosneb see keemiaravist koos kolme ravimi kombinatsiooniga. Ravi viiakse läbi vastavalt...

Meditsiin 24/7 kliiniku ravi igal etapil suhtlevad patsientidega raviarst ja osakonnajuhataja. Räägitakse vahetulemustest ja taastumisväljavaadetest. Patsient saab soovi korral rääkida oma ravikogemusest kliinikus. Seda tegi meie patsient. Ta tänab Meditsiin 24/7 kliiniku töötajaid abi ja hoolitsuse eest, märgib ta kõrge tase ja klassikus. "Suur tänu kogu personalile. Lihtsalt kõrgeim...

Paljud patsiendid tulevad meie juurde pärast seda, kui neid teistes kliinikutes „lootusetuks” peeti. Selline juhtum on meie ees. Patsient hüljati, öeldes, et ta ei ela keemiaravi üle. Ta hakkas otsima väljapääsu ja leidis selle 24/7 Meditsiini kliinikus. Siin valmistati tema keha ette ja viidi edukalt läbi keemiaravi kursused. Pärast kasvaja kahanemist tehti talle keeruline operatsioon. Patsiendil ootab ees edasine ravi...

Iga patsiendi jaoks valime individuaalse ravitaktika. Kogemus võimaldab kasutada mittestandardseid tehnikaid, mis toovad kõrgeid tulemusi. Üks näidetest on meie ees. Tänu õigesti valitud ravile säilib patsiendil võimalus rasestuda minimaalse retsidiivi tõenäosusega. „Tahan tänada teie kliinikut väga tähelepaneliku suhtumise eest patsientidesse. Eelkõige Ivan Igorevitš. ... Ta sisendas minusse positiivsust ja lootust...

Optimaalne keemiaravi kopsuvähi progresseerumiseks

Pahaloomulise kasvaja jätkuva kasvuga esmase ravimravi taustal on vaja kasvajavastaseid ravimeid vahetada keemiaravi "teise rea" vastu. Sellises olukorras piisab ainult ühe ravimi kasutamisest kliinilised uuringud mitme ravimi kombinatsioon ei näidanud mingit kasu.

Kui pahaloomuline kasv jätkub pärast ravi muutmist, kasutavad nad keemiaravi "kolmandat rida"; tänapäeval on soovitatav sihtaine erlotiniib, kuid teised tsütostaatikumid pole keelatud.

Kui kolmas lähenemine ei ole edukas, on võimalik tõhusa ravimite kombinatsiooni edasine valimine, kuid tulemuse saavutamisega kaasnevad olulised toksilised ilmingud ja tulemus ise on lühiajaline, seega soovitavad soovitused parimat toetavat ravi - parimat sümptomaatilist ravi. teraapia.

Kaasaegse onkoloogia kõige pakilisem probleem.

Esinemissageduselt on see Venemaal teiste meeste pahaloomuliste kasvajate seas 1. kohal ning suremuse poolest meeste ja naiste seas 1. kohal nii Venemaal kui ka maailmas.

Venemaal haigestus 2008. aastal kopsuvähki 56 767 inimest (24% kõigist pahaloomulistest kasvajatest) ja suri 52 787 inimest (muude pahaloomuliste kasvajate hulgas 35,1%).

Seega on iga neljas patsient värskelt registreeritud vähihaigete koguarvust ja iga kolmas nendesse haigustesse surev patsient kopsuvähiga patsient. Kopsuvähk tapab igal aastal rohkem inimesi kui eesnäärme-, rinna- ja käärsoolevähk kokku.

WHO morfoloogilise klassifikatsiooni järgi eristatakse nelja peamist kopsuvähi rühma: lamerakk-kartsinoom (RCC)(40% patsientidest), adenokartsinoom (40-50%), väikerakuline kopsuvähk (MRL)(15-20%), suurrakuline kartsinoom (5-10%) (tabel 9.4).

Tabel 9.4. Kopsuvähi rahvusvaheline histoloogiline klassifikatsioon

Need rühmad moodustavad umbes 90% kõigist juhtudest kopsukasvajad. Ülejäänud 10% katab haruldased segavormid, sarkoomid, melanoomid, kopsumesotelioomid jne.

Allpool on toodud kopsuvähi jaotus staadiumi ja TNM-i järgi (tabel 9.5).

Tabel 9.5. Kopsuvähi staadiumid, IASLC klassifikatsioon, 2009

Ravi

Kopsuvähi peamine ravimeetod on operatsioon. Radikaalset operatsiooni saab teha aga ainult 10-20% kõigist patsientidest. Kõigi kopsuvähi vormide 5-aastane elulemus on 20-25%.

Kiiritusravi antakse tavaliselt kaugete metastaasideta patsientidele, kellel ei ole kirurgilist ravi näidustatud. Ainult kiiritusravi saanud patsientide 5-aastane elulemus ei ületa 10%.

Keemiaravi (XT) tehakse patsientidel, kes ei kuulu operatsioonile (metastaasid mediastiinumi lümfisõlmedes, perifeersetes lümfisõlmedes ja muudes elundites) (IIIb ja IV staadium).

Vastavalt tundlikkusele XT suhtes jagunevad kõik kopsuvähi morfoloogilised vormid SCLC-ks, mis on keemiaravi suhtes väga tundlikud ja mitteväikerakk-kopsuvähk (NSCLC) vähk (lamerrakk, adenokartsinoom, suurrakk), mis on XT suhtes vähem tundlik.

Tabelis Joonisel 9.6 on näidatud üksikute keemiaravi ravimite aktiivsus NSCLC ja väikerakulise kopsuvähi korral.

Tabel 9.6. Tegevus eraldi rühmad keemiaravi ravimid kopsuvähi raviks

NSCLC puhul on kõige aktiivsemad ravimid taksaanid (dotsetakseel ja paklitakseel), plaatina derivaadid, gemtsitabiin, vinorelbiin, pemetrekseed, topoisomeraas I (irinotekaan ja topotekaan), tsüklofosfamiid ja teised ravimid.

Samal ajal on SCLC korral üksikute tsütostaatikumide aktiivsus 2-3 korda suurem kui mitteväikerakk-kopsuvähi korral. Aktiivsete SCLC ravimite hulgas tuleb märkida samu taksaane (paklitakseel ja dotsetakseel), ifosfamiidi, plaatina derivaate (tsisplatiin, karboplatiin), nimustiini (ACNU), irinotekaani, topotekaani, etoposiidi, tsüklofosfamiidi, doksorubitsiini, vinkristiini.
Just neid ravimeid kasutatakse kopsuvähi erinevate kombineeritud keemiaravi režiimide koostamiseks.

Mitteväikerakk-kopsuvähk

Diagnoosimise ajaks on enam kui 75% kõigist kopsuvähiga patsientidest lokaalselt levinud või metastaatiline protsess. WHO andmetel vajab kuni 80% kopsuvähiga patsientidest erinevatel ravietappidel XT-d.

XT koht NSCLC ravis:

Kaugelearenenud protsessiga (III-IV staadium) patsientide ravi
Induktsiooni (preoperatiivse) ravina.
Adjuvant (operatsioonijärgne) keemiaravi
Kombinatsioonis kiiritusraviga mittetoimivate vormide korral.

Kaugelearenenud III-IV staadiumiga patsientide ravi.

Erinevate kombineeritud keemiaravi režiimide efektiivsus NSCLC korral on vahemikus 30 kuni 60%. Kõige aktiivsemad kombinatsioonid on need, mis sisaldavad plaatina derivaate. Järgnevalt on toodud mitteväikerakk-kopsuvähi plaatina ja mitteplaatina kombineeritud XT-režiimid.

Plaatina skeemid:

Taksool + tsisplatiin;
Taksool + karboplatiin;
taksoteer + tsisplatiin;
Gemzar + tsisplatiin;
Gemzar + karboplatiin;
Alimta + tsisplatiin;
Navelbiin + tsisplatiin;
Etoposiid + tsisplatiin.

Mitteplaatina skeemid:

Gemzar + Navelbine;
Gemzar + Taxol;
Gemzar + Taxotere;
Gemzar + Alimta;
Taxol + Navelbine;
Taxotere + Navelbine.

Plaatina raviskeemid on võrdselt tõhusad, paklitakseeli (taksooli) raviskeeme kasutatakse sagedamini Ameerika Ühendriikides ja Gemzari raviskeeme Euroopas.

Tabelis Tabelis 9.7 on esitatud NSCLC praegused standardsed keemiaravi režiimid.

Tabel 9.7. Aktiivsed keemiaravi režiimid NSCLC jaoks

Plaatinaravimite kasutamine parandas XT efektiivsust mitteväikerakk-kopsuvähi dissemineerunud ja lokaalselt kaugelearenenud vormide puhul 30–40%, keskmine elulemus 6,5 kuuni, 1-aastane elulemus 25%ni ja uute tsütostaatikumide kasutamine 1990. aastad (pemetrekseed, taksaanid), gemtsitabiin, vinorelbiin, topotekaan) suurendasid neid näitajaid 40–60%, 8–9 kuu jooksul. ja vastavalt 40-45%.

Praegused standardsed NSCLC keemiaravi režiimid hõlmavad gemtsitabiini, paklitakseeli, dotsetakseeli, vinorelbiini, etoposiidi või Alimta kombinatsiooni tsisplatiini või karboplatiiniga.

NSCLC topeltplaatina keemiaravi režiimid pikendavad patsientide eluea pikkust ja kvaliteeti võrreldes parima sümptomaatilise raviga.

Domineerivad plaatinat sisaldavad raviskeemid, kuid tsisplatiin asendub järk-järgult karboplatiiniga. Tsisplatiinil on minimaalne hematoloogiline toksilisus ja seda on mugav kombineerida teiste tsütostaatikumide ja kiiritusraviga, suurendades selle efektiivsust. Samal ajal on karboplatiinil minimaalne nefrotoksilisus ja see on väga mugav ambulatoorseks ja palliatiivseks raviks.

Plaatina ja mitteplaatina kombineeritud keemiaravi režiimidel on sarnane efektiivsus. Samal ajal tagavad plaatina raviskeemid kõrgema 1-aastase elulemuse ja suurema protsendi objektiivsetest mõjudest, kuid suurendavad aneemia, neutropeenia, nefro- ja neurotoksilisuse esinemissagedust.

Plaatinavaba raviskeeme koos uute ravimitega võib kasutada juhtudel, kui plaatinaravimid ei ole näidustatud.

Kolmanda ravimi lisamine raviskeemi võib suurendada objektiivset toimet täiendava toksilisuse hinnaga, kuid ei suurenda ellujäämist.

Ühe või teise sama tõhusa raviskeemi valik sõltub arsti ja patsiendi eelistustest, toksilisuse profiilist ja ravi maksumusest.

Praegu muutuvad NSCLC alatüübid XT-režiimi valimisel üha olulisemaks. Seega on RCC puhul eelistatud skeem gemtsitabiin + tsisplatiin või vinorelbiin + tsisplatiin või dotsetakseel + tsisplatiin. Adenokartsinoomi ja bronhoalveolaarse vähi korral on eelistatud pemetrekseed + tsisplatiin või paklitakseel + karboplatiin koos bevatsizumabiga või ilma.

Mitteväikerakk-kopsuvähi teise rea keemiaravi ei ole piisavalt tõhus ja selles suunas tehakse intensiivseid jõupingutusi. Teaduslikud uuringud. Praegu soovitavad Rahvusvaheline Kopsuvähi Uuringute Assotsiatsioon ja USA Toidu- ja Ravimiamet (FDA) NSCLC teise rea keemiaraviks pemetrekseedi (Alimta), dotsetakseeli (Taxotere) ja erlotiniibi (Tarceva).

XT teise rea puhul võib etoposiidi, vinorelbiini, paklitakseeli, gemtsitabiini kasutada ka monoteraapiana, samuti kombinatsioonis plaatina ja teiste derivaatidega, kui neid ei kasutatud esimeses ravivalikus. Praegu puuduvad andmed kombineeritud XT kasulikkuse kohta võrreldes nende ravimite monoteraapiaga NSCLC teise rea ravis. Teise valiku keemiaravi kasutamine parandab elukvaliteeti ja suurendab ellujäämist.

Kolmanda rea ​​keemiaravi

Kui haigus progresseerub pärast XT teist rida, võib rahuldavas seisundis patsientidele soovitada ravi erlotiniibi või gefitiniibiga. See ei välista võimalust kasutada kolmanda või neljanda liini jaoks muid tsütostaatikume, mida patsient pole varem saanud (etoposiid, vinorelbiin, paklitakseel, plaatinavabad kombinatsioonid).

Siiski saavutavad kolmanda või neljanda rea ​​XT-d saavad patsiendid harva objektiivset paranemist, mis on tavaliselt väga lühiajaline ja märkimisväärse toksilisusega. Nende patsientide jaoks on ainus õige ravimeetod sümptomaatiline ravi.

Kemoteraapia kestus mitteväikerakk-kopsuvähi korral

Tuginedes NSCLC-ga patsientide ravi kestust käsitlevate publikatsioonide analüüsile, annab ASCO (2009) järgmised soovitused:
1. Esmavaliku keemiaravi läbiviimisel tuleb see katkestada haiguse progresseerumise või ravi ebaõnnestumise tsüklite korral pärast 4 tsüklit.
2. Ravi võib pärast 6 tsüklit katkestada isegi patsientidel, kellel ilmneb mõju.
3. Pikema ravi korral suureneb toksilisus, ilma et see oleks patsiendile kasulik.

NSCLC induktsioon (neoadjuvant, preoperatiivne) ja adjuvantne keemiaravi

Induktsiooni (preoperatiivse) XT põhjendus on:

1. halb elulemus pärast ainult kirurgilist ravi, isegi mitteväikerakk-kopsuvähi varases staadiumis;
2. objektiivse efekti suur arv uute plaatinat sisaldavate kombinatsioonide kasutamisel;
3. lokoregionaalne tsütoreduktiivne toime enne operatsiooni, mis avaldab mõju mediastiinumi lümfisõlmedele III staadiumis;
4. varajase mõju võimalus kaugetele metastaasidele;
5. parem talutavus võrreldes XT operatsioonijärgse kasutamisega.

Erinevate XT induktsioonirežiimide aktiivsus IIIA/N2 NSCLC staadiumis (gemtsitabiin + tsisplatiin, paklitakseel + karboplatiin, dotsetakseel + tsisplatiin, etoposiid + tsisplatiin jne) on 42–65%, kusjuures 5–7% patsientidest on patomorfoloogiliselt tõestatud täielik seisund. remissiooni ja radikaalset operatsiooni saab teha 75-85% patsientidest.

Induktsioonkemoteraapia ülalkirjeldatud skeemidega viiakse tavaliselt läbi 3 tsüklina 3-nädalase intervalliga. Siiski sisse viimased aastad On ilmnenud uuringud, mis näitavad, et operatsioonieelne keemiaravi ei suurendanud NSCLC-ga patsientide elulemust pärast radikaalset operatsiooni.

Viimaste 2010. aasta väljaannete kohaselt on morfoloogiliselt tõestatud IIIA-N2 staadiumis mitteväikerakk-kopsuvähiga patsientidel kemoradioteraapial operatsiooni ees eelis. Patsientidele, kellel on diagnoositud operatsioonijärgne pN2, tuleks pakkuda adjuvantset keemiaravi ja võimalusel ka operatsioonijärgset kiiritusravi.

Induktsioon XT enne kemoradioteraapiat võib kasutada kasvaja mahu vähendamiseks, kuid seda ei soovitata patsientidele, kelle kasvaja maht võimaldab kohe kiiritusravi.

NSCLC adjuvantne keemiaravi pole pikka aega ootusi täitnud. Suured randomiseeritud uuringud on näidanud elulemuse maksimaalset 5% tõusu. Siiski on viimasel ajal taas tärganud huvi adjuvant-CT teostatavuse uurimise vastu, kasutades uusi kasvajavastaseid ravimeid, ning on ilmunud esimesed teated NSCLC-ga patsientide elulemuse suurenemisest, kes said uusi ratsionaalseid kaasaegseid kombineeritud CT režiime.

Ameerika kliinilise onkoloogia ühingu (VIII-2007) andmetel võib IIA, IIB ja IIIA staadiumi mitteväikerakk-kopsuvähi korral soovitada tsisplatiinil põhinevat adjuvant-CT-d.

Staadiumides IA ja IB ei ole adjuvantne keemiaravi näidanud ellujäämise kasu võrreldes ainult operatsiooniga ja seetõttu ei soovitata seda nendes etappides. Adjuvantne kiiritusravi on randomiseeritud uuringute kohaselt näidanud isegi elulemuse halvenemist, kuigi on tõendeid kohalike retsidiivide esinemissageduse vähenemise kohta. Adjuvantne kiiritusravi võib IIIA/N2 staadiumis NSCLC korral olla mõõdukalt efektiivne.

Keemiaravi lokaalselt kaugelearenenud NSCLC jaoks

Kiiritusravi on olnud IIIA või IIIB staadiumi mitteväikerakk-kopsuvähiga patsientide ravistandard juba aastaid. Kuid mitteopereeritava NSCLC-ga patsientide keskmine elulemus pärast kiiritusravi on umbes 10 kuud ja 5-aastane elulemus on umbes 5%. Nende tulemuste parandamiseks on välja töötatud erinevaid plaatinat sisaldavaid kombineeritud XT raviskeeme, mis võeti kasutusele 1980. aastatel koos kiiritusraviga. fookuskaugus kogudoos (SOD) 60-65 Gy võimaldas tõsta keskmise elulemuse, 1- ja 2-aastase elulemuse määra peaaegu 2 korda.

Praegu on Ameerika Ühendriikides ja Lääne-Euroopas samaaegne kemoradioteraapia asendanud ainuüksi kiiritusravi lokaalselt kaugelearenenud NSCLC korral ja sellest on saanud standardravi III staadiumiga patsientidel. 5-aastane elulemus samaaegse kemoradioteraapia korral on 16%, võrreldes 9% järjestikuse raviga.

Praeguseks ei ole selgeid tõendeid pneumoniidi ja söögitoru ahenemiste suurema esinemissageduse kohta mitteväikerakk-kopsuvähi samaaegse kemoradioteraapia ajal. XT raviskeemides kasutatakse plaatinat sisaldavaid raviskeeme: etoposiid + tsisplatiin, paklitakseel + tsisplatiin jne.

Viimastel aastatel on NSCLC-s aktiivselt kasutatud sihipärast ravi. Praegu võib soovitada kolme ravimit: EGFR-i inhibiitorid erlotiniib, gefitiniib ja VEGF-i inhibiitor bevatsizumab.

Erlotiniib (Tartceva) - kasutatakse 150 mg suukaudselt pikka aega, kuni haigus progresseerub.
Gefitiniib (Iressa) - kasutatud 250 mg suukaudselt pikka aega, ka kuni haiguse progresseerumiseni.
Bevatsizumab (Avastin) – kasutatakse 5 mg/kg üks kord iga 2 nädala järel.

Paklitakseeli + karboplatiini + bevatsizumabi kombinatsiooniga saavutati objektiivsete toimete arvu ja keskmise elulemuse suurenemine võrreldes raviskeemiga ilma bevatsizumabita.

Tsetuksimab (Erbitux) - kasutada 400 mg/m2 intravenoosselt 120 minutit, seejärel säilitusraviks - 250 mg/m2 üks kord nädalas.

Kõik 4 ravimit on näidustatud patsientidele efekti saavutamiseks või haiguse progresseerumise peatamiseks. Samuti märgiti, et erlotiniibil ja gefitiniibil on suurem aktiivsus adenokartsinoomi, bronhoalveolaarse vähi ja naiste puhul.

EGFR türosiinkinaasi inhibiitorid (erlotiniib, gefitiniib) on efektiivsed muteerunud EGFR-iga NSCLC-ga patsientidel, mistõttu on selle biomarkeri määramine optimaalse raviskeemi valikul praktilise tähtsusega.

Väikerakuline kopsuvähk

Väikerakk-kopsuvähk on erivorm, mida avastatakse 15-20% kopsuvähiga patsientidest, mida iseloomustab kiire kasv, varajane metastaas ning kõrge tundlikkus kiiritus- ja keemiaravi suhtes. SCLC-d iseloomustab kromosoomi Zp deletsioon, p53 geeni mutatsioonid, β-2 ekspressioon, telomeraasi ja mittemutantse c-Kit aktiveerimine 75–90% patsientidest.

SCLC-s täheldatakse ka muid molekulaarseid kõrvalekaldeid: VEGF ekspressioon, kromosoomide 9p ja 10qy heterosügootsuse kadumine enamikul patsientidest. KRAS ja p16 kõrvalekalded on SCLC korral haruldased, võrreldes mitteväikerakk-kopsuvähiga.

SCLC diagnoosimisel on eriti oluline terapeutilise taktika valiku määrava protsessi levimuse hindamine. Pärast diagnoosi morfoloogilist kinnitamist (bronhoskoopia koos biopsiaga, transtorakaalne punktsioon, metastaatiliste sõlmede biopsia), kompuutertomograafia (CT) rindkere ja kõht, samuti CT või magnetresonantstomograafia (MRI) aju (kontrastidega) ja luu skaneerimine.

Hiljuti on tulnud teateid, et positronemissioontomograafia (PET) võimaldab teil protsessi etappi veelgi selgitada.

SCLC-s, nagu ka teistes kopsuvähi vormides, kasutatakse staadiumi määramist rahvusvahelise TNM-süsteemi järgi, kuid enamikul väikerakk-kopsuvähiga patsientidest on diagnoosimise hetkel juba haiguse III-IV staadium, seega on klassifikatsioon. mille kohaselt patsiente eristatakse, ei ole lokaliseeritud ja kaugelearenenud SCLC puhul oma tähtsust siiani kaotanud.

Lokaliseeritud SCLC korral on kasvaja kahjustus piiratud ühe hemitooraksiga, kaasates mediastiinumi juure piirkondlikud ja kontralateraalsed lümfisõlmed ning ipsilateraalsed supraklavikulaarsed lümfisõlmed, kui kiiritamine ühe välja abil on tehniliselt võimalik.
Ulatuslikku väikerakk-kopsuvähki peetakse protsessiks, mis läheb kaugemale lokaliseerimisest. Ipsilateraalsed kopsumetastaasid ja kasvaja pleuriidi esinemine viitavad kaugelearenenud SCLC-le.

Protsessi etapp, mis määrab ravivõimalused, on SCLC peamine prognostiline tegur.

Prognoosilised tegurid:

Protsessi levimuse määr. Patsientidel, kellel on lokaliseeritud protsess (mitte üle rindkere), saavutatakse paremad tulemused keemiaraviga: objektiivne toime - 80-100% patsientidest, täielik remissioon - 50-70%, keskmine elulemus - 18-24 kuud, 5-aastane elulemus ja taastumine - 10-15% patsientidest;
saavutada primaarse kasvaja ja metastaaside täielik regressioon. Ainult täieliku remissiooni saavutamine toob kaasa oodatava eluea märkimisväärse pikenemise ja täieliku taastumise võimaluse;
patsiendi üldine seisund. Patsientidel, kes alustavad ravi heas seisundis, on paremad ravitulemused ja pikem elulemus kui raskes seisundis, alatoidetud, raskete haigusnähtude, hematoloogiliste ja biokeemiliste muutustega patsientidel.

Ravi

Kirurgiline ravi on näidustatud ainult väikerakk-kopsuvähi varajases staadiumis (T1-2N0-1). Seda tuleks täiendada operatsioonijärgse XT-ga (4 kuuri). 5-aastane elulemus selles patsientide rühmas on 39-40%. Kirurgiline ravi on aga võimalik ka morfoloogiliselt täpsustamata operatsioonieelse diagnoosi korral, histoloogilise segavormi esinemisel (väikerakk- ja mitteväikerakkkomponentidega). Muude SCLC kaugelearenenud staadiumide korral ei ole kirurgiline ravi näidustatud isegi pärast edukat induktsioonkemoteraapiat.

Kiiritusravi toob kaasa kasvaja taandarengu 60-80% patsientidest, kuid see üksi ei pikenda eluiga kaugemate metastaaside ilmnemise tõttu, mis nõuavad täiendavat keemiaravi.

SCLC peamine ravi on kombineeritud keemiaravi plaatinat sisaldavate raviskeemidega, kusjuures tsisplatiin asendatakse järk-järgult karboplatiiniga. Tabelis 9.8 esitatakse väikerakk-kopsuvähi kaasaegse keemiaravi skeemid ja raviskeemid. Tuleb märkida, et viimastel aastatel oli XT esimene rida EP-skeem, mis asendas varem laialt levinud CAV-skeemi.

Tabel 9.8. Väikerakulise kopsuvähi kombineeritud keemiaravi režiimid

Tõhusus kaasaegne teraapia lokaliseeritud SCLC puhul jääb vahemikku 65–90%, kasvaja täieliku regressiooniga 45–75% patsientidest ja keskmine elulemus 18–24 kuud. Patsientidel, kes alustasid ravi heas üldseisundis (PS skoor 0–1) ja reageerisid induktsioonravile, on 5-aastane haigusvaba elulemus.

Täieliku remissiooni saavutanud patsientidel on aju metastaaside kõrge riski (kuni 70%) tõttu soovitatav aju profülaktiline kiiritamine annusega 30 Gy.

Viimastel aastatel on näidatud ka profülaktilise aju kiiritamise eeliseid kemoteraapiajärgse raske osalise remissiooniga SCLC-ga patsientidel. Optimaalses režiimis keemiaravi ja kiiritusravi kombinatsioone kasutavate lokaliseeritud väikerakk-kopsuvähiga patsientide keskmine elulemus on 18–24 kuud ja 5-aastane elulemus on 25%.

Kaugelearenenud SCLC-ga patsientide ravi

Tänu uute diagnostikameetodite (CT, MRI, PET) kasutamisele on kaugelearenenud SCLC-ga patsientide arv välisautorite hinnangul viimastel aastatel vähenenud 75-lt 60%-le. Kaugelearenenud väikerakk-kopsuvähiga patsientidel on peamiseks ravimeetodiks kombineeritud keemiaravi samades režiimides ja kiiritusravi tehakse ainult erinäidustuste korral.

XT üldine efektiivsus on 70%, kuid täielik regressioon saavutatakse vaid 3-20% juhtudest. Samal ajal on kasvaja täieliku taandarengu saavutanud patsientide elulemus oluliselt kõrgem kui osalise toimega ravitud patsientide elulemus ja läheneb lokaliseeritud SCLC-ga patsientide omale.

SCLC metastaaside luuüdis, metastaatilise pleuriidi ja kaugemates lümfisõlmedes esinevate metastaaside korral on kombineeritud XT valikmeetod. Kell metastaatiline kahjustusÜlemise õõnesveeni kompressioonisündroomiga mediastiinumi lümfisõlmede puhul on soovitatav kasutada kombineeritud ravi (XT kombinatsioonis kiiritusraviga).

Luude, aju ja neerupealiste metastaatiliste kahjustuste korral jääb kiiritusravi valikmeetodiks. Aju metastaaside korral annab kiiritusravi annuses 30 Gy kliinilise efekti 70% patsientidest ja 1/2 neist registreeritakse CT ja MRI põhjal kasvaja täielik regressioon.

Samuti on näidatud erinevate kombineeritud keemiaravi režiimide tõhusust väikerakk-kopsuvähi metastaaside korral ajus. Seega võimaldavad režiimid ACNU + EP, irinotekaan + tsisplatiin jt saavutada objektiivset paranemist 40–60% patsientidest ja täielikku regressiooni 50% patsientidest.

Korduva SCLC terapeutiline taktika

Vaatamata sellele kõrge tundlikkus keemiaravi ja kiiritusravi korral kordub SCLC tavaliselt ning sellistel juhtudel sõltub terapeutilise taktika valik (teise rea XT) vastusest esimesele raviliinile, selle lõppemisest möödunud ajaintervallist ja iseloomust. kasvaja levik (metastaaside lokaliseerimine).

On tavaks eristada patsiente, kellel on väikerakk-kopsuvähi tundlik retsidiiv, kellel oli XT esimese rea täielik või osaline toime ja kasvajaprotsessi progresseerumine mitte varem kui 3 kuud. pärast induktsioonravi lõppu ja refraktaarse retsidiiviga patsiendid, kes progresseerusid induktsioonravi ajal või vähem kui 3 kuu jooksul. pärast selle valmimist.

Retsidiveerunud SCLC-ga patsientide prognoos on äärmiselt ebasoodne ja nende paranemist pole põhjust oodata. See on eriti ebasoodne SCLC refraktaarse retsidiiviga patsientidele: keskmine elulemus pärast retsidiivi avastamist ei ületa 3–4 kuud.

Refraktaarse retsidiiviga patsientidel on soovitatav kasutada kasvajavastaseid ravimeid või nende kombinatsioone, mida induktsioonravi ajal ei kasutatud. Teise rea XT-na võib haiguse progresseerumise peatamiseks ja protsessi stabiliseerimiseks monoteraapiana kasutada selliseid ravimeid nagu topotekaan, paklitakseel, gemtsitabiin, etoposiid, ifosfamiid.

Väikerakulise kopsuvähi sihipärane ravi

SCLC puhul pole molekulaarset patogeneesi veel kindlaks tehtud. Kuigi SCLC-s on uuritud paljusid sihipäraseid ravivõimalusi, on enamik uuringuid läbi viidud "mittesihtrühmas".

Sellega seoses olid interferoonid, maatriksi metalloproteinaasi inhibiitorid, imatiniib, gefitiniib, oblimersen, temsiroliimus, vandetamiid, bortesomiib, talidomiid väikerakulise kopsuvähi korral ebaefektiivsed. Teised ravimid on uuringufaasis (bevatsizumab, türosiinkinaasi inhibiitorid ZD6474 ja BAY-43-9006).

M.B. Bõtškov

2738

Keemiaravi kulg kestab tsükliliselt mitu päeva. Tavaliselt määratakse seda tablettidena ja manustatakse intravenoosselt, kuid mõnikord tehakse seda ka ambulatoorselt. Seejärel annavad arstid patsiendi kehale mitu päeva, et kõrvalmõjudest taastuda. Praegu uurivad arstid aktiivselt keemiaravi mõju kopsuvähi korral ning seejärel otsustavad, kas ja kuidas jätkata.

Maailmas on vähi raviks rohkem kui 60 tüüpi ravimeid. Siin on enim kasutatud ja nende kombinatsioonid:

• karboplantiin ja paklitakseel;
• Vinoreobiin ja tsiplastiin/karboplantiin;
• Gemtsitabiin ja tsiplastiin/karboplatiin;
• mitomütsiin, ifosfamiid ja tsisplatiin;
• Etoposiit ja karboplatiin.

Iga inimese keemiaravi kulg valitakse individuaalselt, sõltuvalt keha omadustest ja vähitüübi omadustest.

Kui patsient on täielikult taastunud, määratakse talle üsna range dieet, mida on ülioluline järgida. Kuigi tegelikult on enamikul juhtudel keemiaravi ajal piiratud toitumine kogu protsessi vältel. Samuti on olulised väikesed toidukorrad.

Siin on peamine loetelu toiduainetest, mis on pärast keemiaravi söömisel rangelt keelatud:

• Toit, mis sisaldab suures koguses suhkrut või selle aseainet (maiustused, küpsetised);
• Säilitusainete/lisanditega toidud;
• alkohol ja kanged joogid (kohv, kakao);
• Rasvased, praetud toidud;
• Suitsutatud tooted (vorst, kala), kõik marinaadid on halvasti seeditavad.

Mis puudutab seda, mida saate pärast keemiaravi süüa, siis on nimekiri väga väike:

• Kana munad;
• Piimatooted;
• Maapähklivõi, mandlid, sojaoad ja oad;
• Puuviljad/keedetud köögiviljad: tomatitest aprikoosideni;
• Erinevad rohelised;
• Liha on ainult linnuliha ja küülik;
• Roheline tee, ravimtaimede tinktuurid, põhjalikult puhastatud vesi.

Sel viisil söömine kopsuvähi keemiaravi ajal või pärast seda mõjutab kindlasti teie kehakaalu märkimisväärselt. Keha kaotab kiiresti vajalikud ained ja inimene kaotab palju kaalu. Kehakaalu taastumiseks ja kiireks optimaalse väärtuse taastamiseks soovitavad arstid keskenduda suures koguses valku sisaldavatele toiduainetele. Samuti peetakse kohustuslikuks lisada maitseaineid nagu karri, pune, kaneel, et patsient saaks tagasi maitsemeele.

Keemiaravi kasutatakse äärmiselt intensiivselt, kuna sel juhul levivad metastaasid kiiresti kogu kehas. Haiguse viimases faasis hakkavad inimesel esinema raskused rääkimisega ning neelamis-, liikumisvõime, tekib kaela, rindkere, pea ja jäsemete tursed (ülemise õõnesveeni sündroom).

Sel juhul on keemiaravi peamine kallis mitteväikerakkvähist taastumise meetod, mida saab kombineerida ka kiiritus- või kiiritusraviga.

Kaks rida ravimite retsepte 4. staadiumi kopsuvähi jaoks

1. Esimest rida eristab järgmine omadus - ravi algab platinoidide, gemtsitabiini, vinorelbiini ja mitmete teiste ravimite segamisega. Kogemused on näidanud, et just sel viisil, mitte ühe ravimi korraga kasutades, saavutatakse maksimaalne toime.
2. Teist rida kasutatakse juhul, kui onkoloogia on ülaltoodud ravimeetodite suhtes täiesti ükskõikne. Seejärel määravad eksperdid patsientidele samu platnoide, kuid lisades dotsetakseeli või sihtotstarbelisi segusid. Nendel ravimitel ei ole kõrvaltoimeid, kuna need ei avalda kehale toksilist toimet.

Seoses kopsuvähi eridieediga viimasel 4. etapil , siis see ei muutu.

Dieedimenüüd järgitakse rangelt igal etapil, nii ravi ajal kui ka individuaalselt määratud aja jooksul pärast taastumist.