Вторият етап е сестринската диагностика. Вторият етап от сестринския процес - сестринска диагностика Съставяне на обобщени таблици на етапите на сестринския процес
Етап 2 – оценка на получената информация, идентифициране на проблемите на пациента и формулиране на сестрински диагнозиЦелта на анализа на информацията е да се определи сестринска диагноза, която след това, след съгласуване с пациента или неговите близки, да помогне за планиране и осъществяване на грижи. В основата на сестринската диагноза са проблемите на пациента (съществуващи или потенциални), които изискват участието на медицинската сестра, за да бъдат разрешени или направени промени. Тъй като пациентът в повечето случаи има няколко здравословни проблема, медицинската сестра не може да започне да ги решава едновременно. Затова тя ги разглежда въз основа на приоритетите.
Проблеми на пациента
В зависимост от ситуацията, приоритетните проблеми на пациента ще бъдат или повишена тревожност за състоянието на неговото здраве, страх от намеса или реакцията на пациента към болестта или спешен случай, изискващи спешна операция.
Поставянето на сестринска диагноза се извършва на няколко етапа:
- Анализ на информацията: идентифициране на проблеми.
- Синтез на данни: разпределянето им според определени характеристики (наблюдавани признаци и симптоми).
- Обосновка на заключението: сравнение на резултатите с причинни и допринасящи фактори.
- Събраната информация се изследва за корелации между симптомите и настъпилите събития.
Примери за сестрински диагнози:
- коремна болка, която се появи внезапно на фона на общо задоволително състояние, свързано с патологичен процесв областта на гениталиите;
- чувство на гадене, причинено от интоксикация;
- еднократно или многократно повръщане в резултат на интоксикация;
- единични или множествени редки изпражненияпричинени от възпалителен процес;
- сухота в устата поради дехидратация или вътрешно кървене;
- обща слабост, причинена от интоксикация или загуба на кръв;
- понижено кръвно налягане в резултат на вътрешно кървене;
- загриженост на пациента за състоянието му поради липса на знания за болестта;
- затруднено движение и промяна на позицията на тялото поради повишена коремна болка;
- повишена телесна температура в резултат на възпалителния процес;
- страх, безпокойство, несигурност, свързана с хоспитализация, нараняване или болка, предстояща операция;
- нарушение на съня, причинено от болка;
- "остър корем" от гинекологична етиология.
Посочване на целта на сестринската интервенция
Краткосрочна цел
Пациентът ще забележи намаляване на ПРИОРИТЕТНИЯ ПРОБЛЕМ в рамките на 20-30 минути. (до 7 дни) в резултат на съвместни действия на лекар, медицинска сестра и пациент.
Дългосрочна цел
Пациентът няма да има ПРИОРИТЕТЕН ПРОБЛЕМ до края на 10-14 дни в резултат на съвместните усилия на лекар, медицинска сестра и пациент. След идентифициране на проблемите на пациента и поставяне на сестринска диагноза, формулиране на целите на сестринската интервенция, се пристъпва към изготвяне на план сестрински грижипо приоритетен проблем.
(Все още няма оценки)
(сестринска диагноза) започва с анализ на данните, получени по време на прегледа и идентифициране на проблемите на пациента, т.е. трудности, които му пречат да постигне оптимално здравословно състояние във всяка дадена ситуация, включително болест и процес на умиране. Тези затруднения се отнасят преди всичко до задоволяване на основните жизнени нужди на пациента.
За да бъде анализът на информацията за пациентите конструктивен и целенасочен, е необходимо да се спазват определени принципи. При изучаване на данни, получени по време на сестрински преглед, е необходимо следното:.
1. Идентифицирайте нужди, чието задоволяване е нарушено.
2. Идентифицирайте факторите, допринасящи за или причиняващи заболяване, травма (среда на пациента, лични обстоятелства и т.н.).
3. Открийте силните страни и слаби странипациент, помагайки за предотвратяване или развитие на неговите проблеми.
4. Ясно разберете дали възможностите на пациента ще се разширят или ще станат все по-ограничени с времето.
Трудности при формулиране на сестринска диагноза
Болестта носи много проблеми в живота на човек, но не всички от тях стават обект на сестринска намеса. Като сестрински диагнози могат да се формулират само онези проблеми на пациента, чието решаване е от компетенцията на медицинската сестра. Например, повръщането (здравословен проблем) не би било сестринска диагноза, защото не може да бъде коригирано чрез техники за кърмене. А рискът от аспирация от повръщано е сестринска диагноза, тъй като този проблемможе да бъде предотвратено от действията на медицинска сестра.
Както е посочено в глава 10 от това учебно помагало, при формулиране на сестринска диагноза у нас не се използва МКСП.
За да се разбере колко точно е идентифициран проблемът на пациента и правилно е формулирана сестринската диагноза, трябва да се провери следното.
1. Разглежданият проблем свързан ли е с липса на грижа за себе си?
- Например оригването не може да се счита за сестринска диагноза, защото проблемът не е свързан с дефицит на самообслужване. Затруднено дишане на пациента хоризонтално положениесвързани с дефицит на самообслужване и могат да бъдат елиминирани от сестринския персонал. Въз основа на него се формулира сестринска диагноза.
2. Колко ясна е формулираната диагноза за пациента?
- Например „дискомфорт“ е неправилно формулирана сестринска диагноза, тъй като не отразява конкретния проблем на пациента. „Психологически дискомфорт, свързан с необходимостта да уринирате върху нощния съд“ е пример за добре формулирана сестринска диагноза.
3. Ще бъде ли формулираната диагноза основа за планиране на сестрински действия?
- Например "влошаване на настроението на пациента" не може да се нарече сестринска диагноза, тъй като не е ясно каква трябва да бъде сестринската намеса; правилната формулировка би била: "намалено настроение, свързано с дефицит обичайната комуникация».
Често същият проблем може да бъде причинен от напълно поради различни причиниЕстествено, сестринската диагноза ще бъде формулирана по различен начин във всеки случай. Предвидената сестринска интервенция ще бъде адекватна, ако причината е известна, тъй като именно тя дава правилната насока на сестринските грижи. Ако пациентът е загрижен за възможна инфекция по време на парентерално приложение лекарстваи тревожност, свързана с необходимостта от външни грижи у дома, сестринските диагнози и действия ще варират. В първия случай медицинският персонал трябва демонстративно да спазва изискванията за асептика и антисептика, а във втория да разбере кой от роднините ще се грижи за пациента и да ги включи в решаването на проблема.
4. Ще бъде ли идентифицираният проблем проблем на пациента?
- Например, необоснован отказпроцедурата е проблем за медицинския персонал, а не за пациента; не трябва да се приема като сестринска диагноза. Страхът, свързан с възможността от инфекция на пациента при парентерално приложение на лекарства, е правилно поставена сестринска диагноза, тъй като отразява проблема на пациента.
5. Сестринската диагноза идентифицира ли само един проблем на пациента?
- Например коригирането на проблема с ограничената подвижност на пациента е свързано с цял набор от задачи, чието решаване може да бъде извън компетенциите на медицинския персонал. Последствията трябва да се предвидят това състояниеи да осигурят на пациента необходимите сестрински грижи. Правилно би било да се подчертаят редица сестрински диагнози, свързани с ограничаването на подвижността на пациента, като „риск от развитие на рани от залежаване“, „дефицит на самообслужване“ и др. При формулирането на сестрински диагнози трябва да се посочи, че пациентът не знае, не може, не разбира и също това го тревожи. Проблемите на пациента могат да бъдат свързани не само с нараняване или заболяване, но и с провежданото лечение, обстановката в отделението, недоверие към медицинския персонал, семейни или професионални отношения.
По този начин задачата на сестринската диагностика е да идентифицира всички настоящи или възможни бъдещи проблеми на пациента по пътя към неговото комфортно, хармонично състояние; определи какво е най-мъчно за пациента в момента; формулират сестринска диагноза и се опитват в рамките на своята компетентност да планират дейностите по сестрински грижи.
Класификация на проблемите на пациента
Като част от сестринския процес не се разглежда болестта, а възможни реакцииреакцията на пациента към болестта и състоянието. Тези реакции могат да бъдат:
- физиологични (задържане на изпражнения, свързано с адаптиране към болничните условия);
- психологически (подценяване на тежестта на състоянието; безпокойство, причинено от липса на информация за болестта);
- духовни (избор на нови житейски приоритети във връзка с болестта; проблемът с доброволната смърт на фона на неизлечима болест; проблемите на взаимоотношенията с роднини, възникващи във връзка с болестта);
- социални (самоизолация, свързана с ХИВ инфекция).
Проблемът на пациента и формулираната на негова основа сестринска диагноза може да се отнася не само до пациента, но и до неговото семейство, екипа, в който работи и/или учи, и обществени услуги, особено услугите социално подпомаганехора с увреждания Например, както членовете на семейството, така и държавата могат да бъдат виновни за проблем на пациента като „социална изолация, свързана с ограничена подвижност“.
В зависимост от времето на възникване сестринските диагнози (проблемите на пациента) се делят на съществуващи и потенциални. Съществуващи (липса на апетит, главоболиеи виене на свят, страх, безпокойство, диария, липса на грижа за себе си и т.н.) се случват в момента, „тук и сега“. Потенциални проблеми (риск от аспирация от повръщано, риск от дехидратация поради неконтролируемо повръщане и диария, висок риск от инфекция, свързана с хирургична интервенцияи намален имунитет, риск от развитие на рани от залежаване и др.) могат да се появят по всяко време. Появата им трябва да се предвиди и предотврати с усилия медицински персонал.
По правило за едно заболяване може да има няколко сестрински диагнози. При артериална хипертониянай-вероятните симптоми са главоболие, световъртеж, безпокойство, подценяване на собственото състояние, липса на знания за болестта и висок риск от усложнения. Лекарят установява причините, очертава план и предписва лечение, а медицинският персонал помага на пациента да се адаптира и да живее с хронично заболяване.
По време на сестринската диагностика се вземат предвид всички проблеми на пациента, които могат да бъдат отстранени или коригирани от сестринския персонал. След това те се класират по важност и се решават, като се започне с най-важните. При определяне на приоритетите може да се използва пирамидата на потребностите на А. Маслоу. Трябва да се помни, че ако няма спешни физически нарушения, заплахата за здравето и живота на пациента може да бъде нарушение на задоволяването на неговите психологически, социални и духовни нужди.
Сестринските диагнози се класифицират по значимост:
- към първичните, т.е. основните, според мнението на първо място на самия пациент, са свързани с риск за живота и изискват спешна помощ;
- междинен - не е животозастрашаващ, но допринася за влошаване на заболяването и повишава риска от усложнения;
- незначителни - не са пряко свързани със заболяването или прогнозата.
Пациентът трябва, когато е възможно, да участва в приоритизирането на групирането на диагнозите. Разногласията между пациента и медицинския персонал по този въпрос могат да бъдат разрешени чрез директна дискусия. В случай на сериозни нарушения на психологическото и емоционалното състояние на пациента, медицинският персонал трябва да поеме отговорност за избора на първични диагнози. По този начин диагнозата „риск от самоубийство“ често се поставя без участието на пациента или с участието на неговите близки.
Когато пациентът пристигна за първи път лечебно заведение, или когато състоянието му е нестабилно и се променя бързо, по-добре е да се изчака с поставянето на диагнози, докато се изясни ситуацията и се събере пълна достоверна информация. Преждевременните заключения могат да доведат до неправилна диагноза и следователно до неефективни сестрински грижи.
Всичко посочено по-горе помага за поставяне на правилна сестринска диагноза. Често обаче се сблъскваме с проблеми на пациентите, чиито причини не могат да бъдат установени. Някои проблеми не могат да бъдат анализирани, така че просто трябва да посочите симптома: анорексия, тревожност и др. Някои заболявания са причинени от неблагоприятни житейски обстоятелства, като загуба на работа или обичан. След като тези обстоятелства бъдат изяснени в детайли, медицинският персонал може ефективно да помогне на пациента да се справи с последствията от тях.
Пример. 65-годишен пациент е приет в кардиологичното отделение с продължителен пристъп на стенокардия. По време на прегледа медицинска сестраразбира, че е загубил жена си преди месец и сега е останал сам, синът му живее далеч и рядко го посещава. Пациентът казва: „Останах сам с мъката си. Сърцето ме боли и боли." Желанието и способността на медицинската сестра да разбере и сподели скръбта на самотен възрастен човек е също толкова мощно лекарствена терапиявъздействие.
Примери за изложения на проблеми на пациенти
С цел обобщаване, конкретизиране и затвърждаване на знанията, получени след прочита на предходните раздели на учебника, в табл. Този раздел предоставя примери за формулиране на някои сестрински диагнози на пациенти.
Пациентите могат да се свържат лечебно заведениене само за идентифициране на естеството на патологията, преглед и лечение, но и за поддържане и укрепване на здравето. Подпомагането на човешкото здраве и профилактиката на заболяванията заемат все по-важно място в дейността на сестринския персонал и се превръщат в една от най-важните области на тяхната работа. При планирането на сестринския процес в този случай е необходимо да се решат проблеми, свързани с необходимостта от промяна на отношението на пациента към здравето, храненето, обичайния начин на живот, интензивността на физическия и психологически стрес и последствията от преживяната травма. Например, стресови ситуации, липсата на физическа активност, преяждането, тютюнопушенето се считат за рискови фактори за развитието на редица заболявания и преди всичко на артериалната хипертония още през в млада възраст, чиито усложнения водят до увреждане или смърт на пациентите. Медицинският персонал е сред основните служители на здравни и рехабилитационни училища, където основният фокус на работа е обучението на пациентите да поддържат здравословен начин на живот.
Таблица. Възможности за формулиране на проблемите на пациентите и тяхната оценка
Пример за решаване на проблем за идентифициране и формулиране на проблеми на пациента
Корикова Е.В., на 45 години, е приета в хирургичното отделение на болницата с диагноза обостряне хроничен холецистит, дупка-таз." Доставена с линейка от дома, придружена от съпруга си. Оплаква се от силна болка в десния хипохондриум, излъчваща се към гърба: „Никога не съм имал толкова силна болка. Не мога да понеса тази болка. Лекарят смята, че е жлъчен мехур».
Вкъщи изпих две таблетки аналгин, но не помогна и започна да ми се гади. Свързва появата на болка с приема Вредни храни. Твърди, че за последните пет години е наддала с 10 кг, не спазва диета, а мазните и мазни храни й прилошават и понякога повръщат. Яде редовно, понякога хапва нещо вечер. Казва, че миналата година е имало няколко подобни пристъпа, болката е продължила няколко часа и е отшумяла от само себе си. Не съм молил за помощ. Обикновено не използва лекарства. Алергологична анамнеза без особености, лоши навициотрича. Проявява безпокойство от хоспитализация, тъй като никога преди не е бил лекуван в болница. Семейството има трима ученици. Живеят в комфортен апартамент.
Обективно: нормално телосложение, засилено хранене, телесно тегло - 95 кг, височина - 168 см, подходящо тегло - 66-74 кг. кожанормален цвят, без оток. Температура - 37 °C. Дихателната честота е 28 в минута, казва, че не усеща затруднено дишане; Пулс - 96 в минута, пулс ритмичен, добро изпълване. Познава ситуацията, пъргава е, отговаря на въпросите компетентно и ясно. Държи се неспокойно, в очите му има сълзи, ръцете му треперят.
Необходимо е да се анализира събраната информация, да се идентифицират проблемите на пациента, да се формулират сестрински диагнози и да се подредят по важност.
Алгоритъм за решаване на задачата.
1. Източник на субективна и обективна информация в в такъв случай- самата пациентка.
2. Данните, получени по време на прегледа, позволяват на медицинската сестра да идентифицира нарушение на нуждите от хранене, дишане (дихателна честота - 28 на минута, сърдечна честота - 96 на минута), физическа и психологическа безопасност.
3. Причината за нарушаване на нуждите на пациента и появата на здравословни проблеми е обостряне на хроничен холецистит, провокирано от приема на мазни храни.
4. Няма посещения при лекар, въпреки пристъпите на болка, които безпокоят пациента миналата година, неспазването на диетата показва, че тя подценява състоянието на здравето си. Адекватната реакция на пациента към хоспитализацията и информацията за учениците дават право на надежда за успешен изход от заболяването, създавайки мотив за поддържане здрав образживот на пациента и предотвратяване на екзацербации.
5. Сестрински диагнози (проблеми на пациента).
Силна болка в десния хипохондриум с ирадиация към гърба, потвърдена от тахикардия, тахипнея, неспокойно поведение, треперене на ръцете, плач, причинени от обостряне на хроничен холецистит поради неправилно хранене.
- Формулировката отразява индивидуалния проблем на пациента и дава насока за грижа за намаляване на болката.
Безпокойство за хоспитализация поради липса на болничен опит.
- Формулировката отразява индивидуалния проблем на пациента и дава насока за грижа, насочена към бързо адаптиране на пациента към болничните условия.
Рискът от повтарящи се екзацербации, свързан с липсата на знания за вашето заболяване.
- Формулировката отразява единствения проблем на пациента, идентифициран въз основа на историята на живота и заболяването, и включва включването на мерки за обучение на пациента в плана за сестрински грижи.
Променено прекомерно хранене на пациента, свързано с подценяване на собственото й здравословно състояние.
- Формулировката отразява един проблем на пациента и дава насока на сестринските грижи за отслабване.
Основната диагноза в този случай е силна болка. Само чрез намаляване или премахване болезнени усещанияпациент, можете да я направите пълноправен участник в процеса на кърмене. След това трябва да започнете да решавате по-малко значими проблеми: намалете безпокойството на пациента относно хоспитализацията и попълнете знанията й за болестта и опасностите от прекомерното хранене.
Идентифицираните и формулирани проблеми - сестрински диагнози - се записват в съответствие с приоритетите в плана за сестрински грижи на NIB.
ИЗВОДИ
- започнете с анализ на данните, получени по време на проучването на първия етап.
- На втория етап се идентифицират проблемите на пациента и въз основа на тях се формулират сестринските диагнози. Това са проблеми на пациента, които възпрепятстват постигането на оптимално здраве, чието решаване е в компетенциите на медицинския персонал.
- Проблемите на пациента могат да бъдат свързани не само с нараняване или заболяване, но и с процеса на лечение, ситуацията в отделението, недоверие към медицинския персонал, семейни или професионални отношения.
- Сестринските диагнози могат да се променят ежедневно и дори през целия ден. Сестринската диагноза е различна от медицинската. Лекарят установява причините, очертава план и предписва лечение, а медицинският персонал помага на пациента да се адаптира и да живее с хронично заболяване.
- Проблемите на пациента се разделят на съществуващи и потенциални според времето на възникване. В момента се провеждат съществуващи. Появата на потенциални трябва да се предвиди и предотврати с усилията на медицинския персонал.
- На фона на едно заболяване пациентът може да изпита няколко проблема и да се формулират няколко сестрински диагнози.
- Медицинският персонал трябва да помни, че ако няма спешни физически нарушения, заплаха за здравето и живота на пациента може да бъде нарушение на задоволяването на неговите психологически, социални, духовни нужди.
- Сестринските диагнози се класифицират по важност на първични, междинни и вторични. Когато е възможно, пациентът трябва да участва в установяването на приоритетни диагнози. Когато състоянието или възрастта му не позволяват да бъде активен участник в сестринския процес, в определянето на приоритетите трябва да се включат роднини или близки хора.
- При формулиране на сестринска диагноза е препоръчително да се посочат причините, довели до проблема. Действията на медицинския персонал трябва да бъдат насочени предимно към премахване на тези причини.
- Сестринските диагнози трябва да се записват в НИБ, в плана за сестрински грижи.
Основи на сестринството: учебник. - М. : GEOTAR-Media, 2008. Островская И.В., Широкова Н.В.
Сестринският процес е метод на научно обосновани и практически реализирани действия на медицинска сестра за предоставяне на грижи за пациентите.
Целта на този метод е да осигури приемливо качество на живот при заболяване чрез осигуряване на максимален възможен физически, психосоциален и духовен комфорт на пациента, като се вземат предвид неговата култура и духовни ценности.
В момента сестринският процес е една от основните концепции на съвременните модели на сестрински грижи и включва пет етапа:
Етап 1 - Сестрински преглед
Етап 2 - Сестринска диагностика
Етап 3 – Планиране
Етап 4 - Изпълнение на плана за грижа
Етап 5 – Оценка
Обхватът на отговорностите на медицинската сестра, който включва изпълнението на предписаните от лекар интервенции и нейните независими действия, е ясно определен от закона. Всички извършени манипулации се отразяват в сестринската документация.
Същността на сестринския процес е:
конкретизиране на проблемите на пациента,
определяне и по-нататъшно прилагане на плана за действие на медицинската сестра във връзка с установените проблеми и
оценка на резултатите от сестринските интервенции.
Днес в Русия необходимостта от въвеждане на сестринския процес в здравните институции остава открита. Ето защо, учебно-методическият център за научни изследвания в сестринството към FVSO MMA на името на. ТЯХ. Сеченов, съвместно с регионалния клон на Санкт Петербург на общоруската обществена организация „Асоциация на медицинските сестри на Русия“, проведоха проучване, за да определят отношението на медицинските работници към сестринския процес и възможността за прилагането му в практическото здравеопазване. Проучването е проведено чрез анкетен метод.
От 451 респонденти 208 (46,1%) са медицински сестри, от които 176 (84,4%) респонденти работят в Москва и Московска област, а 32 (15,6%) работят в Санкт Петербург. 57 (12,7%) респонденти са мениджъри медицински сестри; 129 (28,6%) са лекари; 5 (1,1%) – преподаватели от висши и средни медицински учебни заведения; 37 (8,2%) са студенти; 15 (3,3%) са други специалисти в системата на здравеопазването, 13 (86,7%) от които работят в Москва и Московска област, а 2 (13,3%) работят в Санкт Петербург.
На въпроса „Имате ли представа за процеса на кърмене?“ по-голямата част от всички респонденти (64,5%) отговарят, че имат пълно разбиране и само 1,6% от участниците в проучването отговарят, че нямат представа за процеса на кърмене.
Допълнителен анализ на резултатите от проучването показа, че по-голямата част от анкетираните (65,0%) смятат, че сестринският процес организира дейността на медицинските сестри, но е необходим, според 72,7% от анкетираните, преди всичко за подобряване на качеството на грижите за пациентите.
Според 65,6% от анкетираните най-важният етап от сестринския процес е 4-ти етап - изпълнение на плана.
На въпроса кой трябва да оценява работата на медицинската сестра, повече от половината от всички анкетирани (55,0%) посочват главната сестра. Въпреки това 41,7% от всички анкетирани смятат, че лекарят трябва да оценява работата на медицинската сестра. Точно това смятат мнозинството от анкетираните лекари (69,8%). Повече от половината от групата на медицинските сестри (55,3%) и по-голямата част от групата на ръководителите на медицински сестри (70,2%), напротив, смятат, че оценката на работата на медицинската сестра трябва да се извършва от старша медицинска сестра. Също така, голямо внимание в групата на мениджърите по медицински сестри се обръща на оценката на пациента и самата медицинска сестра (съответно 43,9% и 42,1%).
На въпроса за степента на прилагане на сестринския процес в тяхната институция, 37,5% от анкетираните посочват, че сестринският процес е внедрен частично; 27,9% – изпълнени в достатъчна степен; 30,6% от анкетираните отбелязват, че сестринският процес не е внедрен под никаква форма в тяхната медицинска организация.
При определяне на възможността и необходимостта от въвеждане на сестрински процес за по-нататъшното развитие на сестринството в Русия беше разкрито, че 32,4% от респондентите смятат внедряването за необходимо, 30,8% - възможно, 28,6% - задължително. Някои респонденти (две медицински сестри и един ръководител на медицински сестри) смятат, че въвеждането на сестринския процес е вредно за развитието на сестринството в Руската федерация.
Така въз основа на предварителните резултати от изследването могат да се направят следните изводи:
мнозинството от респондентите имат разбиране за сестринския процес и участват в провеждането му в своите здравни институции;
осъществяването на сестринския процес е неразделен елемент от качеството на сестринските грижи;
мнозинството от анкетираните признават осъществимостта на въвеждането на сестрински процес.
Първият етап от сестринския процес е сестринската оценка.
На този етап медицинската сестра събира данни за здравословното състояние на пациента и попълва сестринския картон.
Целта на прегледа на пациента е да се събере, обоснове и свърже получената информация за пациента, за да се създаде информационна база данни за него и състоянието му в момента на търсене на помощ.
Данните от проучването могат да бъдат субективни и обективни.
Източници на субективна информация са:
самият пациент, който излага собствени предположения за здравословното си състояние;
близки и роднини на пациента.
Източници на обективна информация:
физикален преглед на пациента по органи и системи;
запознаване с медицинската история на заболяването.
За общо оценки на състояниетопациент, медицинската сестра трябва да определи следните показатели:
общо състояниеболен;
положение на пациента в леглото;
състояние на съзнанието на пациента;
антропометрични данни.
Вторият етап от сестринския процес е сестринската диагностика
Концепцията за сестринска диагноза (сестрински проблем) за първи път е официално призната и узаконена през 1973 г. в САЩ. Списъкът със сестринските проблеми, одобрен от Американската асоциация на медицинските сестри, в момента включва 114 основни точки, включително хипертермия, болка, стрес, социална изолация, лоша лична хигиена, тревожност, намалена физическа дейности т.н.
Сестринската диагноза е здравословното състояние на пациента, установено в резултат на сестрински преглед и изискващо намесата на медицинската сестра. Това е симптоматична или синдромна диагноза, в много случаи базирана на оплаквания на пациента.
Основните методи за сестринска диагностика са наблюдение и разговор. Сестринският проблем определя обхвата и характера на грижата за пациента и неговата среда. Сестрата не разглежда болестта, а външната реакция на пациента към болестта. Има разлика между медицинска и сестринска диагноза. Медицинската диагностика се фокусира върху разпознаването на патологични състояния, докато сестринската диагностика се основава на описание на реакциите на пациентите към здравословни проблеми.
Проблемите на кърменето могат да бъдат класифицирани като физиологични, психологически и духовни, социални.
В допълнение към тази класификация, всички сестрински проблеми се разделят на:
съществуващи - проблеми, които притесняват пациента в момента (например болка, задух, подуване);
потенциални са проблеми, които все още не съществуват, но могат да се появят с течение на времето (например риск от рани от залежаване при неподвижен пациент, риск от дехидратация поради повръщане и чести редки изпражнения).
След установяване на двата вида проблеми, медицинската сестра определя факторите, които допринасят или причиняват развитието на тези проблеми, и също така идентифицира силните страни на пациента, че той може да противодейства на проблемите.
Тъй като пациентът винаги има няколко проблема, медицинската сестра трябва да определи система от приоритети, като ги класифицира като първични, вторични и междинни. Приоритетите са поредица от най-важните проблеми на пациента, които са приоритизирани и приоритизирани. сестрински интервенции, не трябва да са много - не повече от 2-3.
Първичните приоритети включват онези проблеми на пациента, които, ако не бъдат лекувани, биха могли да имат вредно въздействие върху пациента.
Междинните приоритети са неекстремните и незастрашаващи живота нужди на пациента.
Вторични приоритети са нуждите на пациента, които не са пряко свързани със заболяването или прогнозата (например при пациент с увреждане на гръбначния мозък първичният проблем е болката, междинният проблем е ограничената подвижност, вторичният проблем е тревожността).
Приоритетни критерии за избор:
Всички спешни медицински случаи, напр. остра болкав сърцето, рискът от развитие на белодробен кръвоизлив.
Най-болезнените проблеми за пациента в момента, това, което най-много го тревожи, е най-болезненото и най-важното нещо за него сега. Например, пациент със сърдечно заболяване, страдащ от пристъпи на болка в гърдите, главоболие, подуване, задух, може да посочи задуха като основно страдание. В този случай „диспнеята“ ще бъде приоритетната грижа за кърменето.
Проблеми, които могат да доведат до различни усложнения и влошаване на състоянието на пациента. Например рискът от развитие на рани от залежаване при неподвижен пациент.
Проблеми, чието решение води до разрешаването на редица други проблеми. Например, намаляването на страха от предстояща операция подобрява съня, апетита и настроението на пациента.
Следващата задача на втория етап от сестринския процес е формулирането на сестринска диагноза - определяне на реакцията на пациента към заболяването и неговото състояние.
За разлика от медицинската диагноза, която е насочена към идентифициране на конкретно заболяване или същността на патологичния процес, сестринската диагноза може да се променя всеки ден и дори през целия ден, тъй като реакциите на тялото към болестта се променят.
Третият етап от сестринския процес е планирането на грижата.
След преглед, установяване на диагноза и идентифициране на основните проблеми на пациента, медицинската сестра формулира целите на грижите, очакваните резултати и времето, както и методите, методите, техниките, т. сестрински действия, които са необходими за постигане на целите. Необходимо е чрез правилни грижи да се премахнат всички усложняващи болестта условия, за да може тя да поеме естествения си ход.
По време на планирането се формулират цели и план за грижа за всеки приоритетен проблем. Има два вида цели: краткосрочни и дългосрочни.
Краткосрочните цели трябва да бъдат изпълнени за кратко време (обикновено 1-2 седмици).
Дългосрочните цели се постигат за по-дълъг период от време и са насочени към предотвратяване на рецидиви на заболявания, усложнения, тяхната профилактика, рехабилитация и социална адаптация, придобиване на медицински знания.
Всяка цел включва 3 компонента:
действие;
критерии: дата, час, разстояние;
състояние: с помощта на някого/нещо.
След формулиране на целите, медицинската сестра съставя действителния план за грижа за пациента, който е подробен списък на специфичните действия на медицинската сестра, необходими за постигане на сестринските цели.
Изисквания за поставяне на цели:
Целите трябва да са реалистични.
Необходимо е да се определят конкретни срокове за постигане на всяка цел.
Целите на сестринските грижи трябва да са в компетенциите на медицинската сестра, а не на лекаря.
Формулиран от гледна точка на пациента, а не на медицинската сестра.
След формулиране на целите и изготвяне на план за грижа, медицинската сестра трябва да координира действията си с пациента, да получи неговата подкрепа, одобрение и съгласие. Действайки по този начин, медицинската сестра ориентира пациента към успех, като доказва постижимостта на целите и съвместно определя начините за постигането им.
сестра процес (1)
Резюме >> Медицина, здравеЕмоционален. Основната концепция в кърменевсъщност е сестра процес. Тази реформаторска концепция се роди... нейната целесъобразност. Понастоящем сестра процесе ядрото кърменеобразование и практика, създаване на научна...
сестра процесза захарен диабет причини, приоритетни проблеми, план за изпълнение
Резюме >> Медицина, здравеналягане. Крайният резултат от този етап кърмене процесе документиране на получената информация и създаване... 1996 № 3 С. 17-19. Иванова Л. Ф. и др. сестра процеспо геронтология и гериатрия" Чебоксари 1996-1999 г.
сестра процесза болки в гърлото
Резюме >> Медицина, здравеМедицински колеж" Тема: " сестра процесза болки в гърлото" РЕЗЮМЕ Дисциплина: " Сестринскидело“ Изготвил: Шевченко... с преобладаващо поражение палатинални сливици. Възпалителни процесможе да се локализира и в други лимфаденоидни клъстери...
Сестрински процесе една от основните и неразделни концепции на съвременните сестрински модели. Концепцията за сестрински процес се ражда в САЩ в средата на 50-те години на миналия век. В момента е получено широко разпространено развитиев американския, а от 80-те години – и в западноевропейските модели на сестринство.
НедостатъкВ развитието на сестринството в Русия днес е липсата на единна терминология и дефиниции на определени понятия за всички медицински работници. Често значенията на понятия като напр проблем,
нужда, симптом,съвпада. Това води до объркване. Днес лекарите имат Международна класификация на болестите, която им позволява да се разбират помежду си. U медицински сестриВ Русия опитите за унифициране и стандартизиране на професионалния език засега не са дали резултат.
В рамките на Европейския регион на СЗО медицинските сестри, които планират да използват сестринския процес, се насърчават да използват модела, предложен от Вирджиния Хендерсън, въз основа на физиологичните, психологическите и социалните нужди, оценени от медицинските сестри.
Понастоящем сестрински процес(думата „процес“ означава хода на събитията, неговите етапи) е в основата на сестринското образование и създава теоретичната научна основа на сестринските грижи в Русия.
Сестрински процес- Това научен методорганизация и предоставяне на сестрински грижи, систематичен начин за идентифициране на ситуацията на пациента и медицинската сестра и проблемите, които възникват в тази ситуация, за да се приложи план за грижа, който е приемлив и за двете страни. Сестринският процес е динамичен, цикличен процес.
Целта на сестринския процес е поддържане и възстановяване на независимостта на пациента при задоволяване на основните нужди на тялото, което изисква интегриран (холистичен) подход към личността на пациента.
Постигането на целите на сестринския процес се постига чрез:
създаване на база данни с информация за пациента;
определяне на медицинските нужди на пациента
определяне на приоритетите в сестринските грижи, техния приоритет;
определяне на цели и изготвяне на план за грижа, мобилизиране на необходимите ресурси;
изпълнение на плана, т.е. предоставяне на сестрински грижи пряко и непряко;
Сестринският процес носи ново разбиране за ролята на медицинската сестра в практическото здравеопазване, изисквайки от нея не само техническо обучение, но и способност за творческо отношение към грижата за пациента, способност за индивидуализиране и систематизиране на грижите с цел предотвратяване, намаляване, и премахване на проблемите с грижите за пациентите.
по-конкретно, сестринският процес включва използванетосъздаване на научни методи за определяне на здравните грижиспецифични нужди на пациента, семейството или обществото, както иизбор на тези, които могат да бъдат най-ефективниефективно задоволен през ухото на сестратада със задължителното участие на пациента или неговите членовесемейства.
Сестринският процес се състои от пет основни етапа. Известно е, че до средата на 70-те години в САЩ сестринският процес има четири етапа (проучване, планиране, изпълнение, оценка). Диагностичната фаза беше премахната от фазата на преглед през 1973 г. поради приемането на стандарти за сестринска практика от Американската асоциация на медицинските сестри.
азсцена- сестрински прегледили оценка на ситуацията за оценка на специфичните нужди на пациента и ресурсите, необходими за сестрински грижи. Този етап от сестринския процес включва si процес на оценкаситуацииметоди за сестрински преглед. По време на прегледа медицинската сестра събира необходимата информация чрез разпит (структурирано интервю) на пациента, близките и медицинските работници.
Преди да интервюирате пациент, прегледайте медицинските досиета на пациента, ако е възможно. Запомнете факторите и техниките, които повишават ефективността на комуникацията:
способност за водене на разговор;
проверете дали пациентът разбира правилно вашите въпроси;
wзадавайте отворени въпроси;
спазвайте паузите и културата на речта;
покажете способността да се представяте;
Приложи индивидуален подходкъм пациента. Техники като общуване с пациента, като се вземат предвид неговите
интелигентността, спокойното темпо на разговора, спазването на поверителността и уменията за слушане ще повишат ефективността на интервюто и ще помогнат на медицинската сестра да подобри уменията си.
Не правете грешки при анкетиране. Не задавайте въпроси, които изискват отговор да или не. Формулирайте въпросите си ясно. Не забравяйте, че по време на интервюто пациентът може да предостави информация за себе си в произволен ред. Не изисквайте отговори от него според схемата, дадена в историята за кърмене. Запомнете отговорите му и ги запишете в строго съответствие с плана в историята на здравето (заболяването) на пациента. Използвайте информация от медицинската история (рецептурен лист, температурен лист Ии др.) и други източници на информация за пациента.
Методи за изследване на пациента
Има следните методи на изследване: субективни, обективни и допълнителни методи за изследване за определяне на нуждите на пациента от грижи.
1. Събиране на необходимата информация:
а) обща информация за пациента (фамилия, собствено име, бащино име, възраст), субективни данни: оплаквания в момента, както физиологични, психологически, така и социални, духовни; чувствата на пациента; реакции, свързани с адаптивни (адаптивни) способности; информация за незадоволени нужди, свързани с промени в здравословното състояние или промени в хода на заболяването;
б) обективни данни. Те включват: височина, телесно тегло, изражение на лицето, състояние на съзнанието, положение на пациента в леглото, състояние на кожата,
телесната температура на пациента, дишането, пулса, кръвното налягане, естествените функции и други данни; в) оценка на психосоциалната ситуация, в която се намира пациентът:
оценяват се социално-икономически данни, определят се рискови фактори, данни за околната среда, засягащи здравословното състояние на пациента, неговия начин на живот (култура, хобита, хобита, религия, лоши навици, национални характеристики), семейно положение, условията на труд, финансово състояние и др.;
Сестрата оценява наблюдаваното поведение и динамиката на емоционалната сфера.
Събирането на необходимата информация започва от момента на постъпване на пациента в лечебното заведение и продължава до изписването му от болницата.
2. Анализ на събраната информация.Целта на анализа е да се определят приоритетните (според степента на заплаха за живота) нарушени нужди или проблеми на пациента, степента на независимост на пациента в грижите (самостоятелен, частично зависим, зависим от средата, медицински работници ).
При спазване на умения за междуличностна комуникация, етични и деонтологични принципи, умения за интервюиране, наблюдение, оценка на състоянието и способност за документиране на данните от прегледа на пациента, прегледът обикновено е успешен.
II сцена- сестринска диагноза или идентификацияпроблеми на пациента.Този етап може да има и друго име: поставяне на сестрински диагнози. Анализът на получената информация е основа за формулиране на проблемите на пациента, съществуващи (реални, очевидни) или потенциални (скрити, които могат да се появят в бъдеще). При определяне на приоритета сестрата трябва да разчита на медицинската диагноза, да познава начина на живот на пациента, рисковите фактори, които влошават състоянието му, да помни емоционалното му и
148
психологическото състояние и други аспекти, които й помагат да взема отговорни решения - идентифициране на проблеми на пациента или поставяне на сестрински диагнози. Процесът на изготвяне на сестринска диагноза е много важен, изисква професионални познания и способност да се намери връзка между признаците на аномалии в състоянието на пациента и причините, които ги причиняват.
сестраДиагнозата е здравословното състояние на пациента (настоящо и потенциално), установено в резултат на сестрински преглед и изискващо намеса от медицинската сестра.
Северноамериканската асоциация на сестринските диагнози NANDA (1987) публикува списък с диагнози, които се определят от проблема на пациента, причината за възникването му и посоката по-нататъшни действиямедицински сестри. Например:
Безпокойство, свързано с безпокойството на пациента за предстоящата операция.
Риск от развитие на рани от залежаване поради продължително обездвижване.
3. Нарушена функция на червата: пори, причинени от недостатъчна консумация на груба храна.
Международният съвет на медицинските сестри (ICN) разработи (1999) Международната класификация на сестринската практика (ICNP) - това е професионален информационен инструмент, необходим за стандартизиране на професионалния език на медицинските сестри, създаване на единно информационно поле, документиране на сестринската практика, запис и оценка неговите резултати, обучение на персонал и др.
В контекста на МКСП под сестринска диагнозаразбират професионалната преценка на медицинската сестра относно здравно събитие или социален процеспредставляващи обект на сестрински интервенции.
Недостатъците на тези документи са сложността на езика, културните особености, неяснотата на понятията и др.
Днес в Русия няма одобрени сестрински диагнози.
149
Етап III - определяне на целите на сестринската интервенциякачество,тези. Определете, заедно с пациента, желаните резултати от грижата.
В някои модели за кърмене този етап се нарича планиране.
Планирането трябва да се разбира като процес на формиране на цели (т.е. желани резултатигрижи) и планиране на сестринските интервенции, необходими за постигане на тези цели. Планирането на работата на сестрата за задоволяване на нуждите трябва да се извършва по реда на приоритет (първи приоритет) на проблемите на пациента.
Етап IV - планиране обема на сестринските интервенциителаИ изпълнение(производителност) сестрински парад
■ интервенции(грижа).
При моделите, при които планирането е третият етап, четвъртият етап е изпълнението на плана. Планираневключва:
Определяне на видовете сестрински интервенции.
Обсъдете плана за грижа с пациента.
Запознаване на другите с плана за грижа. Внедряване- Това:
Своевременно изпълнение на плана за грижа.
Координирайте сестринските услуги в съответствие с договорения план.
Координирайте грижите, за да отчетете всички предоставени, но непланирани грижи, или планирани, но непредоставени грижи.
V етап - оценка на резултатите (окончателна оценка на сестринските грижи). Оценяване на ефективността на предоставените грижи и коригиране при необходимост.
Етап V - включва:
Сравнение на постигнатия резултат с планирания.
Оценка на ефективността на планираната интервенция.
Допълнителна оценка и планиране, ако желаните резултати не бъдат постигнати.
Анализирайте критично всички етапи от сестринския процес и направете необходимите корекции.
Информацията, получена при оценката на резултатите от грижите, трябва да формира основата за необходимите промени и последващи интервенции (действия) на медицинската сестра.
Извършва се документиране на всички етапи от сестринския процес карта за кърмененаблюдение на здравословното състояние на пациента и е известно като сестринска история на здравето или заболяването на пациента, от която досиетата за сестрински грижи е неразделна част. В момента само се разработва сестринска документация.
Цел на сестринския процес
Целта на сестринския процес е да поддържа и възстановява независимостта на пациента при задоволяване на основните нужди на тялото му.
Целта на сестринския процес се постига чрез решаване на следните задачи:
Създаване на пациентска информационна база данни;
Идентифициране на здравните нужди на пациента;
Определяне на приоритетите в медицинското обслужване;
Разработване на план за грижа и обгрижване на пациента според нуждите му;
Определете ефективността на процеса на грижа за пациента и постигнете целта медицински грижина този пациент
Етапи на сестринския процес
В съответствие със задачите, които трябва да бъдат решени, сестринският процес е разделен на пет етапа:
Първият етап е сестрински преглед.
Сестринският преглед се извършва по два метода:
субективен.
Субективен метод на изследване е разпитът. Това са данни, които помагат на медицинската сестра да придобие представа за личността на пациента.
обективен.
Обективен методе преглед, който определя моментното състояние на пациента.
Субективен преглед:
Разпитване на пациента;
Разговор с роднини;
Разговор с работници от линейката;
Разговор със съседи и др.
Разпитване
Субективен метод на изследване е разпитът. Това са данни, които помагат на медицинската сестра да придобие представа за личността на пациента.
Разпитването играе огромна роля в:
Предварително заключение за причината за заболяването;
Оценка и протичане на заболяването;
Оценка на дефицита на самообслужване.
Въпросът включва анамнеза. Този метод е въведен в практиката от известния терапевт Захарин.
Анамнезата е набор от информация за пациента и развитието на заболяването, получена чрез разпит на самия пациент и хора, които го познават.
Въпросът се състои от пет части:
Паспортна част;
Оплаквания на пациентите;
анамнеза;
Anamnesis vitae;
Алергични реакции.
Оплакванията на пациента позволяват да се установи причината, която го е принудила да отиде на лекар.
Оплакванията на пациента включват:
Текущи (приоритетни);
Основен;
Допълнителен.
Основни оплаквания- това са проявите на болестта, които най-много тревожат пациента и са по-изразени. Обикновено основните оплаквания определят проблемите на пациента и характеристиките на грижите за него.
Anamnesis morbe
Anamnesis morbe са първоначалните прояви на заболяването, различни от тези, които пациентът представя при търсене на медицинска помощ, следователно:
Определете началото на заболяването (остро или постепенно);
След това установяват какъв е ходът на заболяването, как болезнени усещанияот момента на възникването им;
Изясняват дали са правени изследвания преди срещата с медицинската сестра и какви са резултатите от тях;
Трябва да попитате: имало ли е предишно лечение, като посочите лекарства, които могат да се променят клинична картинаболест; всичко това ще ни позволи да преценим ефективността на терапията;
Определя се моментът на начало на влошаването.
Anamnesis vitae
Anamnesis vitae - ви позволява да разберете както наследствените фактори, така и състоянието на външната среда, което може да има пряка връзкадо началото на заболяването при даден пациент.
Анамнезата се събира по следната схема:
1. биография на пациента;
3. условия на труд и бит;
4. интоксикация;
5. лоши навици;
6. семейство и полов живот;
7. наследственост.
Обективно изследване:
Физическо изследване;
Опознаване медицинска карта;
Разговор с лекуващия лекар;
Изучаване медицинска литературагрижа
Обективен методе преглед, който определя моментното състояние на пациента.
Проверката се извършва по определен план:общ преглед; проверка на определени системи.
Методи на изследване:основен; допълнителен.
Основните методи на изследване включват:
Общ преглед;
палпация;
перкусии;
Аускултация.
Аускултация– слушане на звукови явления, свързани с дейности вътрешни органи; е метод за обективно изследване.
палпация- един от основните клинични методиобективно изследване на пациента чрез допир.
Перкусии– потупване по повърхността на тялото и оценка на характера на възникващите звуци; един от основните методи за обективно изследване на пациента.
След това медицинската сестра подготвя пациента за други планирани изследвания.
Допълнителни изследвания– изследвания, проведени от други специалисти (пример: ендоскопски методипрегледи).
При общ прегледдефинирам:
1. общо състояние на пациента:
Изключително тежък;
задоволителен;
2. позиция на пациента в леглото:
Активен;
Пасивен;
Принуден;
3. състояние на съзнанието (различават се пет вида):
Ясен – пациентът отговаря конкретно и бързо на въпросите;
Мрачен - пациентът отговаря правилно на въпросите, но късно;
Ступор – изтръпване, пациентът не отговаря на въпроси или не отговаря смислено;
Ступорът е патологичен сън, няма съзнание;
Кома - пълно потискане на съзнанието с липса на рефлекси.
4. антропометрични данни: Антропометрия– набор от методи и техники за измерване на морфологичните характеристики на човешкото тяло.
5. дишане;
Независим;
Труден;
Безплатно;
6. наличие или липса на задух; диференцират следните видовезадух: Недостиг на въздух (диспнея)– нарушение на честотата, ритъма и дълбочината на дишането с усещане за липса на въздух или затруднено дишане.
експираторна;
инспираторен;
Смесени;
7. дихателна честота (RR)
8. артериално налягане(АД); Артериално налягане- налягането, упражнявано от скоростта на кръвния поток в артерията върху нейната стена.
9. пулс (Ps); Пулс- периодични резки трептения (удари) на стената на артерията по време на изтласкване на кръв от сърцето по време на свиването му, свързани с динамиката на пълнене с кръв и налягане в съдовете по време на един сърдечен цикъл.
10. термометрични данни и др. Термометрия– измерване на телесната температура с термометър
Целта на първия етап от сестринския процес е да се създаде информационна база за пациента.
Вторият етап е сестринската диагностика.
Целите на втория етап от сестринския процес: анализ на проведените изследвания; определят какъв здравословен проблем има пациентът и семейството му; определя посоката на сестринските грижи.
Цели на втория етап от сестринския процес:
1. анализ на извършените проучвания;
2. установява какъв здравословен проблем има пациентът и семейството му;
3. определя посоката на сестринските грижи.
Всички проблеми на пациента се разделят на:
потенциал;
Текущ;
Първични - изискващи спешна помощ;
Средна степен – без опасност за живота;
Вторичен – не е свързан с тази болестили прогноза.
Всеки от проблемите може да бъде:
соматични;
психологически;