Mis on perifeersete närvide kahjustus? Kuidas ravida kahjustatud närvi
Artikli sisu
Rahuajal üksikute närvitüvede kahjustus kõige sagedamini seotud nende kokkusurumisega luu- ja osteofibroossetes kanalites, samuti kontraktiliselt pinges lihaste all. Üksikute närvitüvede põletikulised kahjustused (tõeline neuriit, pleksiit või radikuliit) on äärmiselt haruldased. See on võimalik, kui põletikuline protsess levib närvi abstsessi, flegmoni, osteomüeliidi, epiduriidi jne piirkonnas. Sagedasemad on närvitüvede, -põimikute ja -juurte traumaatilised vigastused - suletud ja avatud: närvipõrutus, sinikas, kompressioon, nikastus või vigastus.
Kinnised vigastused on õlavarre põimiku piirkonnas suhteliselt levinud. Selle põhjuseks on mitmed topograafilis-anatoomilised seosed ja suur hulk võimalikke liigutusi õlaliigeses.
Vastsündinute sünnivigastustega täheldatakse tüvede venitamist ja rebenemist - põimikuid. Anesteesia halvatuse korral, kui käsi järsult tagasi visatakse, on põimiku funktsiooni kaotus seotud mitte ainult mehaaniliste mõjudega, vaid ka närvitüvede verevarustuse vastava häirega. Raskemaid traumaatilisi nikastusi täheldatakse autoõnnetuste korral - proksimaalse põimiku avulsioon või seljaaju juurte väljatõmbumine. Rebendi sellisele hirmuäratavale lokaliseerimisele viitavad serratus- ja rombilihaste halvatus, samuti Horneri sündroom kahjustatud poolel ja valu põletav iseloom käes. Sama põimik võib vigastada ka kompressiooni tõttu (luu halvatus). Anesteesiahalvatuse korral esineb ka kompressioonkomponent: põimik surutakse kokku rangluu ja esimese ribi vahel või venitatakse üle õlavarreluu pea (põimiku kahjustuse kohta scalenus sündroomi korral ja emakakaela ribi puhul. kokkusurumismehhanismile on fikseeritud sideme halvasti pealekandmisel mõnikord mõjutatud peroneaalnärv.Teada on ka žgutist tingitud halvatus Mõnikord tekivad traumaatilised vigastused ristluupõimiku kokkusurumisel enne sünnitust ja sünnituse ajal lootepea poolt Põimik. võivad mõjutada ka vaagnaluude luumurrud.
Sõjaväes moodustavad perifeersete närvide vigastused, enamasti lahtised, 5–8% kõigist vigastustest. Nende diagnoosimisel on peamiseks raskuseks kahjustuse olemuse väljaselgitamine - täielik või mittetäielik katkestus. Selle küsimuse selgitamine võimaldab meil määrata ravi, eelkõige kirurgilise ravi valiku. Närvi rebend on võimalik purustamise, kokkusurumise tõttu. verejooks sellesse. Nendel tingimustel on väidetavalt täieliku katkestuse nähud võimalikud isegi siis, kui närv on anatoomiliselt terve. Täielik kaotus närvifunktsioon esimese 2-3 nädala jooksul pärast vigastust ei näita selle anatoomilist pausi.
Täielik närvikatkestus
Täieliku vaheajaga närv, tekib selle närviga innerveeritud lihaste lõtv halvatus. Alates 2. nädalast areneb vastavates lihastes atroofia ja isegi enne atroofia ilmnemist registreeritakse EMG-le pilt "bioelektrilisest vaikusest" - sirgjoon. Tekitatud impulsi juhtivuse kiirus on häiritud. Selle närvi innervatsiooni tsoonis on tundlikkushäire, kuid võttes arvesse naaberinnervatsiooniväljade osalist vastastikust kattumist. Selles piirkonnas pole valu mitte ainult süstimise, vaid ka nahavoldi järsu kokkusurumise korral. Ilmuvad vasokonstriktori halvatuse lokaalsed tunnused - tsüanoos, nahatemperatuuri langus. Umbes 6 nädala pärast pärast haava paranemist saab hinnata, kas toimub närvide taastumine. Määratud aja jooksul peaks see kasvama (kui arvestada 1 mm päevas) 4 cm võrra ja piir, millest alates tajutakse närvi mehaanilist ärritust valuna, peaks nihkuma. Juhtudel, kui sellist nihkumist ei ole toimunud, tuleks eeldada, et närvi kasvu takistab, ja vastavalt sellele on vaja kirurgilist läbivaatamist ja õmblust.Mittetäielik närvikatkestus
Mittetäieliku närvikatkestuse korral(miinus nimetatud olukorrad, kui see toimub täieliku katkestuse varjus või pärast juhtivuse ajutise seiskamise etapi läbimist), on funktsiooni kaotuse kliinilised ilmingud kombineeritud ärritusnähtudega. Lisaks valule tuvastatakse hüperpaatia. Kahjustatud alale proksimaalselt koputades kiirgab valu distaalselt. Ärrituse äärmuslik väljendus, mida värvivad ebameeldivad emotsionaalsed reaktsioonid, on põhjuslik valu. Need esinevad peaaegu eranditult sõjaolukordades, eriti sümpaatiliste kiudude poolest rikaste kesk- ja sääreluu närvide vigastuste korral ning neid iseloomustab nii intensiivsus kui ka valulik põletustunne. Neid valulisi aistinguid võimendab igasugune (isegi kauge) ärritus; neid saab mõnevõrra vähendada, kastes jäseme külma vette või kattes selle märgade kaltsudega (“märja kaltsu” sümptom).Lisaks motoorsete ja sensoorsetele häiretele kaasnevad närvikahjustusega vasomotoorsed, sekretoorsed, troofilised, aga ka lihastoonuse häired-kontraktsioonid. Need tekivad nii lihaste, sidemete ja luude otsese kahjustuse kui ka närviärrituse tõttu, eriti kui see on rikas sümpaatiliste kiudude poolest. Pikaajalise valuvastase kaitseasendi tulemusena on võimalikud antalgilised kontraktuurid.
Perifeersete närvide vigastuse pilti raskendab sageli samaaegne veresoonte vigastus. Arteri enda kahjustus põhjustab isheemilisi neuropaatiaid, "müosiiti" ja muutusi neurovaskulaarse kimbu rasvkoes.
Arteri kustutamine võib põhjustada isheemilist halvatust ja isheemilist kontraktuuri. Üksikute närvide, põimikute ja juurte kahjustuse sümptomatoloogia määrab loomulikult innerveeritud kudede, lihaste, naha, nahanäärmete jne funktsioon. Mõned närvitüvede kompleksid on kahjustatud samaaegselt ja nii sageli, et neid peetakse tüüpilisteks sündroomid. Need on õlavarrepõimiku (ülemine, alumine ja kogu), nimme- ja ristluupõimiku kahjustuse sündroomid.
Ülem-Duchenne-Erbi halvatus tekib siis, kui õlavarrepõimiku (Cv-Cyi) ülemine esmane tüvi on kahjustatud. Seda iseloomustab proksimaalse käe lihaste funktsiooni kaotus: deltalihas, bitsipitaallihas ja triitseps, sisemine õlavarrelihas, õlavarrelihas ja lühike supinaator. Ärrituse ja tundlikkuse kaotuse nähtused on lokaliseeritud õla ja küünarvarre välisosades.
Alumine halvatus Dejerine - Klumpke tekib siis, kui alumine primaarne kehatüve on kahjustatud ja seda iseloomustab distaalse käe lihaste halvatus: sõrmede, käe ja selle väikeste lihaste painutajad. Ärrituse ja tundlikkuse kaotuse nähtused on lokaliseeritud käe ja küünarvarre sisemiste (küünarliigese) osade nahas, võimalik on ka kõigi sõrmede naha hüpoesteesia.
Täielik halvatus või parees(kogu põimiku kahjustuse tõttu) väljendub motoorsete funktsioonide ja tundlikkuse kaotuse nähtused kogu käes. Nimme- ja ristluupõimiku kahjustused väljenduvad labajala, sääre- ja puusaliigese lõtv halvatusena, jala naha valu ja hüpalgeesiaga.
Ristluuõõne radikulaarsete närvide kahjustus – P. I. Emdini ristluu kalasaba sündroom – tekib neoplasmide või põletikulised protsessid ristluu piirkonnas.
See väljendub intensiivse valuna ristluus ja kõhukelmes, ärritusnähtudena ja tundlikkuse kaotusena, samuti vaagnaelundite häiretena.
Perifeersete närvide sündroomid
Radiaalne närv
Kui see on kahjustatud okste päritolu kohal, tekib kõigi sellega innerveeritud lihaste halvatus; Küünarvarre, käe ja sõrmede põhifalange pikendamine ning sirgendatud käe supinatsioon muutub võimatuks (varem kõverdatud küünarvarre saab supineerida biitsepsi lihase abil). Samuti on proneeritud käe painutamine brachioradialis-lihase halvatuse tõttu võimatu. Kui proovite kätt küünarnukist vastupanu vastu painutada, tehakse selline liigutus ilma brachioradialis lihase sünergilise osaluseta (Sup-segmendi või juure kahjustusest põhjustatud sirutajakõõluse halvatuse korral see lihas ei kannata - see , koos küünarvarre painutajatega innerveeritakse Cvi segmendi poolt). Sõrmed on painutatud põhifalange juures (keskmise ja lõppfalangi sirutajad on luudevahelised lihased, mida innerveerib ulnaarnärv). Anesteesiatsoon on tavaliselt piiratud esimese sõrme dorsaalse pinna väikese alaga ning esimese ja teise kämblaluu vahelise ruumiga. Kui õla keskmise kolmandiku närv on kahjustatud, tekib sarnane pilt, kuid õla sirutajate - triitsepsi ja küünarluu lihaste - funktsioon säilib. Kui närv on vigastatud kahepoolse lohu alumises osas, vahetult brachioradialis-lihase haru alguspunkti all, säilib piisav küünarvarre paindumine ja pikk radiokarpaalne sirutaja ei kahjusta. Kui närv on vigastatud küünarvarre ülemises kolmandikus radiaalluu kaela välisküljel, ei esine tundlikkuse häireid, kuna radiaalnärvi pindmine haru ei kannata. Käe mõlemad radiaalsed ekstensorid ei ole mõjutatud: viimane on välja sirutatud ja sõrmed on põhifalangis painutatud. Kuna sel juhul on halvatud ainult käe küünarluu sirutaja, siis kaldub käsi väljapoole.Ulnaarnärv
Kui see on kahjustatud, tekib nõrkus lihastes, mis painutavad kätt ja viivad selle küünarluu poole, painutavad IV-V sõrme terminaalseid falange ja ühendavad esimese sõrme. Viienda sõrme liikuvus on piiratud ja tekib hüpotenaarne hüpotroofia. Halvatud lihaste antagonistide ülekaalu tõttu võtab käsi tüüpilise asendi: peamistes falangides on sõrmed järsult välja sirutatud ja ülejäänud osas on need painutatud - “küünistega” või “linnukäppadega”. Patsient ei saa viiendat sõrme küünega kriimustada, klaverit mängida, kirjutada, teist sõrme klõpsida, sõrmi “sünnitusarsti käe” asendisse panna, palli püüda, raha lugeda ega paberilehte lapse liha vahel hoida. esimene ja teine sõrm. Viienda sõrme ja hüpotenari piirkonnas täheldatakse täielikku anesteesiat. Seda piirkonda raamib säilinud taktiilse tundlikkusega vöö ja väljastpoolt on hüpoesteesia vöö. Naha innervatsiooni piirides küünarluu närv Esineb ka keerulisi tundlikkuse tüüpe – vibratsioonilisi ja propriotseptiivseid. Samas tsoonis tekivad vasomotoorsed ja sekretoorsed muutused ning naha trofism on häiritud.Keskmine närv
Kui see on mõjutatud õla tasemel, tekib sellest innerveeritud lihaste halvatus: pronatsioon (isegi kerge vastupanu korral), käe, 1., 2. ja 3. sõrme paindumine muutub võimatuks. Tekib thenari hüpotroofia, esimene sõrm asub teise kõrval, käsi muutub lamedaks, eriti kui see on kombineeritud ulnaarnärvi kahjustusega, täheldatakse nn ahvikäppa. Kui esimese sõrme vastandamine on võimatu (esimese sõrme vastas oleva lihase innervatsioon on häiritud), saab patsient teha selle adduktsiooni, st pseudoopositsiooni (innervatsiooni ohutus - ulnaarnärvi tõttu - esimest sõrme ühendav lihas). Esimese sõrme painutajate nõrkuse tõttu ei osale see rusika pigistamises, samuti "veskikatses" - ristatud sõrmedega ei saa esimest sõrme teise ümber pöörata. Kui küünarvarre närv on vigastatud (allapoole seda kohta, kus oksad jõuavad küünarvarre lihasteni), on halvatud ainult päralihased, samas säilib sõrmede pikkade painutajalihaste funktsioon ja käe tundlikkus. on kadunud. Seega on esimese sõrme painutamine tänu pika painutaja terviklikkusele võimalik; häiritud on ainult vastand, mis toimub ainult esimese sõrme painutamise ja teiste sõrmede vastupainde kaudu. Sel juhul puudutavad sõrmed üksteist mitte lihaga, nagu tõelise opositsiooni korral, vaid külgmise ja (või) seljapinnaga. Hüpoteesiat täheldatakse peamiselt sõrmede ja käe peopesapinnal, mitte viienda sõrme, poole neljanda ja esimese sõrme tagaküljel. Tekivad rasked troofilised, sekretoorsed ja vasomotoorsed häired, hüperpaatia ja sageli kausalgia.Muskulokutaanne närv
Muskulokutaanne närv tekib õlavarre põimiku välisest sidemest. Selle lüüasaamine muudab võimatuks küünarvarre painutamise keskjoonel või supineeritud asendis. Pronatsiooniasendis on see võimalik tänu brachioradialis lihasele. Küünarvarre välispinnal on märgitud kitsas anesteesia riba.Aksillaarne närv. Selle lüüasaamine põhjustab õlga röövivate ja tõstavate lihaste atroofilist halvatust. Selles leitakse väike hüpoesteesia piirkond ülemised sektsioonidõla välispind.
Teistest õlavarrepõimikust tulenevatest närvidest on pikk närv suhteliselt sageli mõjutatud (selle pindmise asukoha tõttu) rind, mis innerveerib serratus anterior lihast. Tervete romb- ja trapetslihaste toimel on abaluu lülisamba lähedal ning rinnalihaste ülekaalu tõttu jääb selle alumine nurk rinnast maha. See mahajäämus (pterygoid abaluu) on eriti ilmne, kui sirutate oma kätt ette ja proovite seda tõsta.
Peroneaalne närv
Närvi täieliku traumaatilise katkestusega tekib parees kõigis lihastes, mis sirutavad jalga ja sõrmi, röövivad jala. Selle aduktsiooni säilitab sääreluu tagumine lihas. Jalatilga asend fikseeritakse üsna kiiresti tänu jala tagumise pinna antagonistlikes lihastes arenevatele kontraktuuridele. Jalalangus sunnib patsienti kõndides jalga tugevalt üles tõstma, seda liigselt põlve- ja puusaliigestes painutades, mistõttu on kõnnak väga iseloomulik, sarnane hobuse või kuke sammuga – steppage.Hüpalgeesia ja anesteesia tuvastatakse piki sääre välisserva ja piki jala tagaosa.
Sääreluu närv
Kui see on mõjutatud, on jalalaba ja sõrmede painutamine võimatu ning selle adduktsioon on piiratud. Peroneaalsete lihaste ülekaalu tõttu on see väljapoole tagasi tõmmatud ja mõnevõrra proneeritud. Luudevaheliste lihaste halvatus viib sõrmede küünisega sarnasesse asendisse. Hüpalgeesia või anesteesia tuvastatakse talla piirkonnas, jalalaba välisservas ja Achilleuse kõõluse piirkonnas.Istmikunärv
Seda suurt närvitüve kahjustavad sageli laskehaavad või nihestused puusaliiges, puusaluu murrud. Selle kõrgete okste vigastus sisemise obturator-, kaksik- ja nelinurksele lihasele väljendub kliiniliselt ainult puusa väljapoole pöörlemise vähesel nõrgenemisel. Kui pagasiruum on kahjustatud istmikunärv tekib jalalaba ja sõrmede täielik halvatus. Põlveliigese painutamine muutub samuti peaaegu võimatuks. Patsient saab reieluunärvi poolt innerveeritud lihaste tõttu säärt ainult veidi painutada ja seda ainult siis, kui sääreosa oli eelnevalt kergelt painutatud. Kõnnak muutub väga raskeks, kuna põlve- ja hüppeliigeses puudub paindumine. Lihase atroofia tekke tagajärjel muutuvad haige poole sääre ja reie õhemaks.Perifeersete närvide traumaatiliste vigastuste ravi
Kui närvi täielik katkestus puudub, viiakse läbi konservatiivne ravi, kasutades samu termilisi ja muid füsioterapeutilisi aineid, samuti massaaži ja harjutusravi, nagu ka muude etioloogiate närvikahjustuste korral. Kausalgia korral on ette nähtud karbamasepiin (finlepsiin, tegretool), neuroleptikumid ja antidepressandid.Kui närv surutakse kokku mürsu fragmendi, luufragmendi või tihedate adhesioonidega, mida ei saa lahendada, tehakse neurolüüs, kui närv on katkenud, õmmeldakse.
Pärast kahjustatud närvi õmblemist taastub funktsioon järk-järgult, alates jäseme proksimaalsetest osadest kuni distaalsete osadeni, kuna tsentraalsest segmendist taastuvad aksonid kasvavad perifeeriasse. Motoorne funktsioon hakkab taastuma proksimaalsetes piirkondades 6-9 kuud pärast õmblemist.
Kui kausalgiline valu ei kao konservatiivsete mõjude mõjul, tehakse sümpaatilise tüve operatsioon - preganglionaalne transektsioon või selle ganglionide ekstirpatsioon.
Närvide, närvipõimiku, seljaaju närvide, ganglionide ja juurte traumaatilised vigastused tekivad sageli. Närvitüvede vigastused on reeglina kombineeritud teiste kudede kahjustustega, eriti luumurdudega, sageli nende fragmentide nihkumisega. Niisiis, koljupõhja luumurdudega näo kolju tavaliselt on kahjustatud kraniaalnärvid, rangluumurdude korral emakakaela- ja brahiaalne põimik, õla luumurdude puhul - radiaalnärv. Närvide või neurovaskulaarsete kimpude kahjustamine on võimalik kuuli- ja šrapnellhaavadega, aga ka läbitorke- ja lõikerelvadega haavadega. Traumaatilise närvikahjustusega kaasneb tavaliselt hematoomide moodustumine, muljumine ja ümbritsevad pehmed koed.
Klassifikatsioon
Traumaatilise vigastuse saanud närvi funktsioonide taastamise võimalused sõltuvad vigastuse morfoloogilistest omadustest. WHO uurimisrühma klassifikatsiooni järgi eristatakse perifeersete närvitüvede vigastusi mitme kriteeriumi järgi.
Vastavalt kahjustuse vormile on:
- murda;
- purustamine;
- närvide kokkusurumine;
- kokkusurumine koos purunemisega.
Sõltuvalt makroskoopilisest pildist eristatakse järgmisi perifeersete närvikiudude vigastusi:
- täielik vaheaeg;
- osaline paus;
- intratüve neuroom;
- närvitüve turse ilma katkestusteta;
- kahju, kui närv visuaalselt ei muutu.
Uuringute kohaselt eristatakse järgmist tüüpi närvikahjustusi:
- neuropraksia;
- aksonotmesis;
- neurotmesis.
Neuropraksia on närvikahjustus, kui närvikiudude järjepidevus on säilinud, kuid funktsioon on häiritud. Prognoos on soodne. Neuropraksia variant on närvi põrutus, neurovaskulaarse kimbu lühiajaline kokkusurumine või venitamine, mis põhjustab isheemilise neuropaatia arengut, aksotoki mööduvat blokaadi, närvikiudude killustatud demüeliniseerumist ja impulsside leviku halvenemist.
Aksonotmesis on närvitüve traumaatiline kahjustus, mille korral tekib vigastuskohast distaalses piirkonnas paiknevate närvikiudude Walleri degeneratsiooniga aksonite katkemine, samas kui sidekoe struktuurid (endoneurium, perineurium, epineurium) jäävad puutumata. Närvide taastumine on võimalik kiirusega ligikaudu 1 mm päevas.
Neurotmesis on närvikahjustus, millega kaasneb selle täielik rebend. Sagedamini tekib see tõmbevigastuste või läbitungivate kuuli- või šrapnellhaavade, lõike-, hakitud või torkehaavade tagajärjel. Kliiniliselt väljendub halvatuse, anesteesia ja kiiresti esinevate raskete troofiliste häiretena vigastuskoha all. Spontaanne taastumine on sageli võimatu, kuna närvitüve otste vahele on tekkinud sidekoe arm, mis seda takistab. See viib neuroomide moodustumiseni - närvi proksimaalsest segmendist kasvavate regenereeruvate aksonite puntrasse. Närvifunktsiooni taastumine võtab kaua aega ja ei ole alati täielik.
Närvikahjustuste põhjused ja patogenees
Närvikiudude kahjustusega neurotmeesi või aksonotmeesi ajal kaasneb Walleri degeneratsioon. Sel juhul toimub närvikiudude lagunemine allpool nende dissektsiooni taset. Närvikahjustuse kohast distaalselt degenereeruvad aksiaalsed silindrid ja müeliinkestad ning Schwanni rakud vohavad. Kahjustatud närvitüve poolt innerveeritud lihastes areneb progresseeruv atroofiline protsess. Närvikiudude regenereerimine on aeglane, soodsatel tingimustel - kuni 1 mm päevas. Neid muutusi kirjeldas inglane A. Waller (1816-1870).
Vastavalt perifeersete närvide kahjustuse patogeneetilisele pildile eristatakse järgmisi vorme:
- raputama;
- vigastus;
- kokkusurumine;
- venitamine (tõmbejõud);
- osaline närvikatkestus;
- täielik vaheaeg.
Ravi taktika ja prognoosi üle otsustamiseks tuleks arvesse võtta vigastuse mehhanismi. Selle põhimõtte kohaselt eristatakse järgmisi variante:
- lõikeobjekti põhjustatud närvikahjustus; see viib sageli närvi osalise või täieliku dissektsioonini koos ümbritsevate kudede piiratud kahjustusega;
- lokaliseeritud koekahjustus (läbiv kuulihaav, torkehaav); närvitüvi rebeneb harva, sagedamini tekivad närvide muljumised, venitused ja isheemia;
- närvi venitamine jäseme järsu nihke ja selle liigeste venitamise tõttu;
- verevalumid või närvi kokkusurumine;
- närvi kokkusurumine sideme, žguti, lahasega või ümbritsevate kudede turse;
- närvi tõmbamine ja/või muljumine pikkade luude murdumise tagajärjel;
- süstimisest põhjustatud närvikahjustus;
- närvitüve vigastus põletuste, külmakahjustuste, keemiliste kahjustuste tõttu.
Traumaatilise kahjustuse läbinud närvi regenereerimise protsessis on võimalik neuroomide teke. Seda soodustab sidekoe armide teke piki taastuvat närvi, mis häirivad närvikiudude kasvu soovitud suunas. Juhtudel muudab kännus kasvav neuroom proteesi kasutamise võimatuks. Tavaliselt tõstatatakse küsimus reamputatsiooni kohta koos moodustunud neuroomi väljalõikamisega.
Närvikahjustuse sümptomid
Traumaatilise närvikahjustuse olemuse kindlaksmääramisel tuleb olla ettevaatlik. Närvi põrutuse ja muljumise korral võib selle funktsioonide häire olla puudulik. Sellistel juhtudel põhjustab pehmete kudede löök piki närvitüve valu ilmnemiseni vigastuskohas ja (kui selle koostises sisalduvad sensoorsed kiud on mittetäielikult katkenud või nende taastumise ajal) sellest kohast kaugemal - võimalik märk traumaatiline neuropaatia või tunneli sündroom (Tineli sümptom).
Neurofüsioloogiline uuring aitab selgitada närvikahjustuse olemust, teatud infot saab närvitüvede seisukorda visuaalselt uurides haavade kirurgilise ravi käigus, närvitüve rebendi tuvastamisel on soovitav selle otsad õmmelda, vahel autotransplantaadi abil.
Kui närv on põrutatud, algab selle funktsioonide taastumine varsti pärast vigastust, mõne nädala pärast taastuvad funktsioonid peaaegu täielikult. Aksonotmesisile iseloomulike muutustega taastatakse närvifunktsioonid samaaegselt aksonite regeneratsiooniga.
Kui närvirebend tekib selle otste lahknemisega, siis võib selle funktsioonide taastamine viibida näiteks närvitüve segmentide vahelise takistuse (võõrkehad, hematoom, armistumine) tõttu. Sel juhul muutub regenereerimisprotsessi tulemus ebasoodsaks. Kui närv 2 kuu jooksul ei taastu, tuleks arutada kirurgilise ravi küsimust - närvi revisjoni ja vajadusel selle õmblust (neurorraafiat) pärast närvitüve esialgset isoleerimist armidest ja otste kokkuviimist. . Kui seda ei tehta, moodustub aksonite regenereerimise tõttu närvitüve proksimaalses otsas selle rebenemise piirkonnas neuroom.
Paralüüsi, mis tekib pärast suhteliselt kerget närvikahjustust, nimetatakse tavaliselt füsiopaatiaks. Sel juhul võib aja jooksul kahjustatud jäseme närvi innervatsiooni kohas tekkida naha atroofia, mis on eriti väljendunud vastavate sõrmede terminaalsetes falangides (S. N. Davidenkovi nn imetud sõrmede sümptom). .
Tavaliselt kaasneb närvikahjustusega tugev valu. Kui närvitüvi sisaldab palju autonoomseid kiude (keskmised, istmikunärvid, sääreluu närvid), siis muutub valu oma olemuselt põhjuslikuks (kausalgia - põletav, terav, raskesti lokaliseeritav, piinav valu). Kausalgia korral tunneb patsient kergendust, kastes vigastatud jäse külma vette või mähkides selle märja kaltsu sisse (märja kaltsu sümptom). Närvi regeneratsiooni käigus taastatakse esmalt õhukesed (pulpless) närvikiud (C-kiud), selles etapis taastatakse esmalt protopaatiline tundlikkus innervatsioonitsoonis. Suure läbimõõduga närvikiud (A-kiud), millel on müeliinikest, taastuvad hiljem ja taastub peaaegu normaalne, epikriitiline tundlikkus.
Lihaste kurnatus, sunnitud antalgilised asendid, troofiliste protsesside muutused kahjustatud innervatsiooniga kudedes, reflektoorsed lihasreaktsioonid valu ajal põhjustavad sageli kontraktuuride teket. Neurotroofsed häired võib põhjustada hüpereemiat, turset, higistamishäireid, muutusi karvakasvus, küünte ebanormaalset struktuuri, osteoporoosi ja haavandeid.
Pärast traumaatilist või kirurgilist amputatsiooni, millele järgneb neuroomide moodustumine, võib patsiendil säilida amputeeritud jäseme vale tunnetus (fantoomaistingud) ning see näib sageli veidralt deformeerunud, ebatavalise kuju ja suurusega. Jäseme puuduva osa aistinguga kaasneb nn fantoomvalu. Fantoom on väga intensiivne, tavaliselt põletav, rebenev, meenutab elektrilööke. See võib viidata taastuvate kiudude sissekasvamisele kännuarmi ja neuroomi tekkele.
Närvikahjustuse diagnoos tehakse uuringu tulemuste põhjal ja kliinilised ilmingud. Elektrodiagnostika ja elektroneuromüograafia on oluline teave.
Närvikahjustuste ravi
Lahtised vigastused
Kell lahtine vigastus Näidustatud on haava ravi kahjustatud närvi revisjoniga ja vajadusel selle õmblemine. Antibakteriaalsed ravimid on ette nähtud enne ja pärast. Samuti on näidustatud B-vitamiinid, bendasool ja nootroopsed ravimid; karedate armide tekke korral - biostimulandid, hüaluronidaas. Vastavalt näidustustele on ette nähtud valuvaigistid, rahustid, rahustid ja antidepressandid. Füsioteraapiat tehakse eelkõige ravimite manustamiseks elektroforeesi või fonoforeesi abil. Vastunäidustuste puudumisel kasutatakse passiivset ja seejärel aktiivset ning seejärel parafiini- ja mudaravi, vesiravi ja 3-4 kuu pärast - spaaravi.
Kausalgia
Kausalgia korral kasutatakse rahusteid, mitte-narkootilisi või narkootilisi analgeetikume:
Alprasolaam või lorasepaam + diklofenak või
Kodeiin + morfiin + noskapiin + papaveriin + tebaiin subkutaanselt 10 mg, manustamissagedus ja ravi kestus on individuaalsed (suurima üksikannusega 30 mg ja suurima ööpäevase annusega 100 mg) või
Tramadol IV, IM, suukaudselt 50-100 mg 4-6 korda päevas, ravi kestus on individuaalne või
Trimeperidiini subkutaanselt 10 mg 6-12 korda päevas, ravi kestus on individuaalne (suurima üksikannusega 40 mg ja suurima ööpäevase annusega 160 mg) või suukaudselt 25 mg, manustamise sagedus ja kestus on individuaalne (koos suurim ühekordne annus 50 mg ja suurim ööpäevane annus on 200 mg). Mõnikord on soovitatav novokaiini sõlmede blokeerimine, rekonstrueerivad operatsioonid närvi peal.
Fantoomvalu
Eriti suured on raskused fantoomvalu ravimisel. Tavaliselt kasutavad nad mitte-narkootilisi ja mõnikord ka narkootilisi analgeetikume, toonilisi ravimeid ja vitamiinikomplekse. Füsioterapeutilised meetodid hõlmavad UHF-ravi, ultraviolett-kvartsi kiiritamist erüteemilistes annustes, parafiinivanne ja kiiritusravi. Viimase abinõuna tehakse reamputatsioon, et parandada amputatsioonikännu seisundit.
Ravi efektiivsuse hindamine
Ravi efektiivsus sõltub närvitüve kahjustuse raskusastmest, teraapia õigeaegsusest ja adekvaatsusest; seda hinnatakse sõltuvalt kaotatud funktsioonide taastamisest.
Prognoos
Prognoos sõltub närvikahjustuse tõsidusest.
Artikli koostas ja toimetas: kirurgHea, kui vastus on eitav. Kuid isegi kui see on positiivne, on vahendeid, mille abil saate õigele teele tagasi pöörduda.
Selline valu!
Tundub, et närvikahjustusi on vaevalt võimalik millegagi segi ajada: tugevat, peaaegu talumatut valu on kindlasti tunda piki närvitüve, eriti kahjustatud kätt või jalga liigutades ja sirutades, samuti kui survet avaldatakse närvipiirkonnale. vigastatud närv.
Muude närvikahjustuste korral on erineval määral võimalik käe või jala halvatus ja naha tundlikkuse kaotus. üksikud osad kehad.
Närvirebendi korral tekib kannatanul nn põhjuslik sündroom, kirjeldatud N. I. Pirogov oma töös sõjalise välikirurgia alal. Sel juhul tekib tugev valu tavaliselt mõne päeva pärast, harvem - samal päeval või vahetult pärast vigastust ja intensiivistub, saavutades maksimaalselt 2-3 nädalat pärast närvikahjustust. Patsientide sõnul "meenutavad aistingud nahka söövitava punakuuma rauatüki pealekandmist". Valu levib üle kogu käe või jala, kiirgades mõnikord väga tugevalt peopessa ja sõrmedesse, talla piirkonda. Sageli muutub valu talumatult lõikavaks, torkivaks, omandab põletustunde ja intensiivistub iga liigutusega, mõnikord lisandub sellele ebameeldiv kuivustunne. Patsiendid kogevad kannatusi kuiva eseme kerge puudutamise pärast mis tahes kehaosaga, näiteks puudutavad kuiva käega paberitükki ja pidevalt mähivad haiget jäseme märja rätikuga või hoiavad käsi anumas külm vesi ja mõnikord isegi mässida end märja lina sisse. See jõuab selleni, et patsiendid hakkavad kannatama igasuguse naha puudutuse, valguse, heli, müra, valju hääle, jalgade loksumise tõttu...
Neuriidiga migreeruv valu on tavaliselt seotud mitte ainult vigastusega, vaid ka infektsiooniga. Need on teravad, ilmuvad ootamatult, intensiivistuvad survega ja kiirguvad mööda närvitüve teistesse kehaosadesse.
Rasked etapid
Te ei tohiks isegi proovida nii tõsiste kahjustustega iseseisvalt toime tulla; kutsuge kiirabi. Arst paneb vigastatud jäsemele immobiliseeriva sideme, nii et kahjustatud närv kogeb kõige vähem pinget. Ja haiglas, kuhu patsient tuleb kohe toimetada, otsustatakse, kas ta vajab kirurgilist sekkumist või on konservatiivne ravi tõhusam.
Pärast operatsiooni harjutusravi, füsioteraapia, massaaž, refleksoloogia, aktiivne mootori režiim. Kõik need meetmed aktiveerivad vere- ja lümfiringet, soodustavad kahjustatud koe taastumist ja kiirendavad haavade paranemist kahjustatud piirkonnas.
Ravivõimlemine tugevdab ka halvatusest mõjutatud lihaseid ja sidemeid, hoiab ära ja kõrvaldab lihaspingeid.
Olulised nüansid
Tundide alguses tehakse passiivseid liigutusi, mille käigus patsiendi terve jäseme abil või võimlemisaparaati kasutades (rõhutamiseks) tehakse harjutusi, mis aktiveerivad halvatud lihaseid.
Seejärel tutvustage järk-järgult aktiivsed liigutused. Sel juhul on väga oluline sooritada harjutusi sümmeetriliselt, mõlemalt poolt, kuna sel juhul on tervel jäsemel patsiendile kasulik mõju, andes talle õige liigutusmustri.
Terve käe või jala funktsiooni taastamiseks on vaja treenida kõiki lihaseid, keskendudes eelkõige kahjustatud lihaste tugevdamisele ja arendamisele, kuid kaasates ka teisi.
Vigastusest taastumisel on eriline roll kahjustatud käele või jalale optimaalse asendi andmisel, mis toimub pealekandmise teel. ortopeedilised lahased või kipsist lahased.
Samuti sooritavad nad harjutusi vees, spetsiaalselt varustatud basseinis või vannides, kus on võimalik kasta käsivarred ja käed, jalad ja sääred. IN veekeskkond, pehmendav surve gravitatsiooni, alustada aktiivseid liigutusi kasvava amplituudiga ja teha passiivseid harjutusi meditsiinipersonali abiga.
Patsient peab ületama ebatüüpilised liigutused, mis mõnikord spontaanselt tekivad käes või jalas, kui närvid on kahjustatud, samuti teatud lihaste pingest, mis tekib pärast traumaatilist närvikahjustust.
Teel vabadusse
Aktiivsetel harjutustel on suurem mõju; Neid soovitatakse teha rahulikult, ilma valuta, ilma pingete ja jõuliste elementideta. Seejärel suurendatakse liigutuste ulatust järk-järgult. Patsient peab jälgima kahjustatud piirkonna ja tervete lihasrühmade koormuse järjekindlat vaheldumist, andes kahjustatud lihastele puhkust. Tasapisi täienevad vabakiigutamise harjutused raskuste, lihaspinge ja doseeritud takistusega harjutustega.
Harjutused võimlemisseinal on kasulikud, kui tehakse venitusharjutusi nii üla- kui alajäsemetele - segatud rippusid. Need tuleb läbi viia arsti või taastusravi juhendaja järelevalve all, et vältida lihaste, närvide ja kõõluste kahjustamist äkilise survega.
Üldjuhul viivad õigeaegne õige diagnoos ja pädev ravi, aga ka patsiendi kannatlikkus ja sihikindlus eesmärgi saavutamisel kahjustatud närvi taastamise, täieliku liikumisvabaduse ja aktiivse elustiili naasmiseni. Kuid see nõuab palju aega ja vaeva.
Perifeersete närvide kahjustus
Mis on perifeersete närvide vigastus -
Närvikahjustus on üks levinumaid ja raskemaid vigastusi, mis põhjustavad täieliku või osalise puude, sunnivad patsiente ametit vahetama ja muutuvad sageli puude põhjuseks. Igapäevases kliinilises praktikas tehakse kahjuks märkimisväärne hulk diagnostilisi, taktikalisi ja tehnilisi vigu.
Mis provotseerib / põhjustab perifeersete närvide kahjustusi:
Perifeersete närvide kahjustus võib olla suletud või avatud.
Suletud kahjustus tekkida nüri esemega löögi, pehmete kudede kokkusurumise, luufragmentide kahjustuse, kasvaja jne tagajärjel. Sellistel juhtudel on närvi täielik katkemine harva täheldatav, seega on tulemus tavaliselt soodne. Kuuluu nihestus või raadiuse murd tüüpilises kohas põhjustab sageli karpaalkanali piirkonnas keskmise närvi kompressioonikahjustusi; hamate luu murd võib põhjustada ulnaarnärvi motoorse haru katkemise.
Avatud kahjustus rahuajal on need enamasti tingitud klaasikildude, noa, pleki, ketassae jms vigastustest. Saabuvad muutused avalduvad erinevate funktsionaalsete häirete sündroomidena, olenevalt traumaatilise ainega kokkupuute olemusest ja kestusest. .
Patogenees (mis juhtub?) perifeerse närvikahjustuse ajal:
Tundlikkuse kaotus peaaegu alati täheldatud perifeerse närvi kahjustusega. Häirete levimus ei vasta alati innervatsiooni anatoomilisele tsoonile. Seal on autonoomsed innervatsioonitsoonid, kus täheldatakse igat tüüpi naha tundlikkuse kaotust, st anesteesiat. Sellele järgneb segainnervatsiooni tsoon, kus ühe närvi kahjustuse korral vahelduvad hüpoesteesia piirkonnad hüperpaatia piirkondadega. Lisatsoonis, kus innervatsiooni teostavad naabernärvid ja vaid vähesel määral kahjustatud närv, ei ole võimalik tundlikkuse kahjustust määrata. Nende tsoonide suurus on nende leviku individuaalsete omaduste tõttu äärmiselt muutlik. Reeglina asendatakse kohe pärast närvikahjustust tekkiv anesteesia difuusne tsoon 3-4 nädala pärast hüpoesteesiaga. Ometi on asendusprotsessil oma piirid; Kui kahjustatud närvi terviklikkust ei taastata, jääb tundlikkuse kaotus.
Motoorse funktsiooni kaotus avaldub lihasrühmade lõtva halvatusena, mida innerveerivad tüvest allapoole närvikahjustuse tasemest ulatuvad oksad. See on oluline diagnostiline märk, mis võimaldab määrata närvikahjustuse piirkonna.
Avaldub higinäärmete aktiivsuse häiretes; Tekib naha anhidroos, mille pindala vastab valutundlikkuse kahjustuse piiridele. Seetõttu saab anhidroosi tsooni olemasolu ja suuruse kindlaksmääramisel hinnata anesteesiapiirkonna piire.
Vasomotoorsed häired täheldatakse ligikaudu samades piirides kui sekretoorseid: nahk muutub punaseks ja puudutamisel kuumaks (kuum faas) vasokonstriktorite pareesi tõttu. 3 nädala pärast algab nn külmafaas: innervatsioonist ilma jäänud jäsemesegment on katsudes külm, nahk omandab sinaka varjundi. Sageli on selles piirkonnas pehmete kudede suurenenud hüdrofiilsus ja pastiness.
Troofilised häired väljendub naha hõrenemises, mis muutub siledaks, läikivaks ja kergesti haavatavaks; turgor ja elastsus on märgatavalt vähenenud. Küüneplaat on hägune, sellele tekivad põikitriibud ja süvendid ning see sobib tihedalt sõrme terava otsaga. Pika aja jooksul pärast vigastust levivad troofilised muutused kõõlustesse, sidemetesse ja liigesekapslitesse; areneb liigeste jäikus; Luude osteoporoos ilmneb jäseme sunnitud passiivsuse ja kehva vereringe tagajärjel.
Närvikahjustuse raskus põhjustab selle funktsiooni erineva raskusastmega kahjustusi.
Kui närv on põrutatud, siis anatoomilisi ja morfoloogilisi muutusi närvitüves ei tuvastata. Motoorsed ja sensoorsed häired on pöörduvad, täielik taastumine funktsioone täheldatakse 1,5-2 nädalat pärast vigastust.
Närvi verevalumi (põrutuse) korral säilib anatoomiline järjepidevus, esineb üksikuid intratremulaarseid hemorraagiaid ja epineuraalkesta terviklikkuse rikkumist. Funktsionaalsed häired on sügavamad ja püsivamad, kuid kuu aja pärast taastuvad need alati täielikult.
Närvi kokkusurumine võib tekkida erinevatel põhjustel (pikaajaline kokkupuude žgutiga, vigastuse korral - luutükid, hematoom jne). Selle aste ja kestus on otseselt proportsionaalsed kahjustuse tõsidusega. Sellest tulenevalt võivad prolapsi häired olla mööduvad või püsivad, sel juhul on vajalik kirurgiline sekkumine.
Osaline lüüasaamine närv väljendub funktsioonide kaotuses vastavalt nendele kehatüvesisestele moodustistele, mis on vigastatud. Sageli on kaotuse ja ärritusnähtude kombinatsioon. Sellistes olukordades on spontaanne paranemine haruldane.
Täielikku anatoomilist katkemist iseloomustab kõigi aksonite surm ja müeliinikiudude lagunemine kogu kehatüve perimeetri ulatuses; toimub närvide jagunemine perifeerseks ja tsentraalseks või need on ühendatud armkoe ahelaga, nn "vale järjepidevus". Kaotatud funktsioonide taastamine on võimatu, troofilised häired arenevad väga kiiresti ja denerveeritud tsooni halvatud lihaste atroofia suureneb.
Perifeersete närvide kahjustuse sümptomid:
Radiaalsete närvide vigastused (Cv-Cvm). Närvi kahjustus aksillaarses piirkonnas ja õla tasemel põhjustab iseloomulikku asendit - "kukkuvat" või rippuvat käsi. Seda asendit põhjustab küünarvarre ja käe sirutajalihaste halvatus: sõrmede proksimaalsed falangid, röövija pollicis lihas; lisaks nõrgeneb küünarvarre supinatsioon ja paindumine brachioradialis lihase aktiivsete kontraktsioonide kadumise tõttu. Närvikahjustused ülajäseme kaugemates osades, st pärast motoorsete okste lahkumist, avalduvad ainult sensoorsete häiretena. Nende häirete piirid ulatuvad käe seljaosa radiaalsesse ossa piki kolmandat kämblaluu, kaasa arvatud proksimaalse falanksi radiaalne osa ja kolmanda sõrme keskmine falang, proksimaalne ja keskmine falang. nimetissõrm ja esimese sõrme proksimaalne falanks. Tundlikkuse häired esinevad tavaliselt hüposteesiana. Need ei ole peaaegu kunagi sügavamad, kuna küünarvarre dorsaalse ja välise nahanärvi vahel on palju ühendusi kesk- ja ulnaarnärvi dorsaalsete harudega ning seetõttu kasutatakse neid harva kirurgilise ravi näidustustena.
Kesknärvi ja radiaalnärvi pindmise haru vigastuste kombinatsiooni korral on prognoos soodsam kui keskmise ja küünarnärvi üsna levinud vigastuste kombinatsiooni korral, mis põhjustab tõsiseid tagajärgi. Kui kombineeritud närvikahjustuse esimese variandiga on võimalik kaotatud funktsioon mingil määral asendada terve küünarnärviga, siis teise variandi puhul on see võimalus välistatud. Kliiniliselt väljendub viimasel juhul käe kõigi autohtoonsete lihaste halvatus ja küünisarnane deformatsioon. Keskmise ja ulnaarnärvi kombineeritud vigastusel on katastroofiline mõju käe kui terviku funktsioonile. Denerveeritud, desensibiliseeritud käsi ei sobi ühegi töö jaoks.
Keskmine närvikahjustus (Cvin-Di). Käepiirkonna keskmise närvi kahjustuse peamine kliiniline tunnus on selle sensoorse funktsiooni väljendunud kahjustus - stereognoos. Varases staadiumis pärast närvikahjustust ilmnevad vasomotoorsed, sekretoorsed ja troofilised häired; nahavoldid siluvad, nahk muutub siledaks, kuivaks, tsüanootiliseks, läikivaks, ketendavaks ja kergesti haavatavaks. Küüntele tekivad põikitriibud, need kuivavad, nende kasv aeglustub, iseloomulik on Davõdenkovi sümptom - 1., 2. ja 3. sõrme “imevus”; nahaalune kude atrofeerub ja küüned kleepuvad tihedalt naha külge.
Liikumishäirete määr sõltub närvikahjustuse tasemest ja iseloomust. Need häired avastatakse siis, kui on kahjustatud pöidla eminentsi lihaste motoorse haru alguspunktist proksimaalne närv või selle haru isoleeritud kahjustus. Sel juhul tekib lihaste lõtv halvatus ja suure närvikahjustuse korral küünarvarre pronatsiooni rikkumine, käe peopesa paindumine, I, II ja III sõrme paindumine ning keskmiste falangide pikenemine. II ja III sõrm on kadunud. Käe sisemistes lihastes tekib nende väikese massi tõttu kiiresti atroofia, mis algab esimese kuu jooksul pärast närvikahjustust, progresseerub järk-järgult ja viib halvatud lihaste kiulise degeneratsioonini. See protsess kestab aasta või kauem. Pärast seda perioodi on halvatud lihaste reinnervatsioon koos nende funktsiooni taastamisega võimatu. Atroofia on ilmne siisa kumeruse silumisel. Pöial asetatakse teiste sõrmede tasapinnale, moodustub nn ahvikäsi. Halvatus mõjutab abductor pollicis brevis ja oppons pollicis brevis lihaseid, samuti painutaja pollicis brevis lihase pindmist pead. Kaob ära röövimise funktsioon ja eelkõige pöidla käele vastandamine, mis on kesknärvi tüve kahjustuse üks peamisi motoorseid sümptomeid.
Sensoorne kahjustus on kesknärvi kahjustuse peamine ilming ja seda täheldatakse alati olenemata kahjustuse tasemest. Naha tundlikkus puudub enamikul juhtudel piki 1., 2. ja 3. sõrme peopesa pinda, samuti piki käe 4. sõrme radiaalset pinda; käe tagaküljel on tundlikkus kahjustatud I, II, III sõrme distaalsete (küünte) falangide piirkonnas ja IV sõrme distaalse falanksi radiaalses osas. Tulemas täielik kaotus stereognostiline tunne, st võime "näha" objekti suletud silmadega, katsudes seda sõrmedega. Sel juhul saab ohver kasutada harja ainult visuaalse kontrolli all. Pärast kesknärvi põhitüve täielikku katkemist kaotatud tundlikkuse asendamine toimub ainult teatud tasemeni, peamiselt nahaanesteesia piirkonna marginaalsetes tsoonides, mis on tingitud kesknärvi harude kattumisest nendes. alad radiaalnärvi pindmise haru, küünarvarre välise nahanärvi, samuti ulnaarnärvi pindmise haru poolt.närv.
Kesknärvi tüve segmentaalne kahjustus põhjustab tundlikkuse kaotust käe naha teatud piirkonnas, mille suurus vastab rangelt seda piirkonda innerveerivate närvikiudude arvule. Sageli põhjustab kesknärvi osaline kahjustus käe peopesapinnal piinavat valu (mõnikord nagu kausalgia). Sekretsioonihäireid iseloomustab naha tugev liighigistamine peopesal kesknärvi hargnemispiirkonnas või anhidroos ja epidermise koorumine. Häirete intensiivsus (tundlik, motoorne, autonoomne) vastab alati närvitüve kahjustuse sügavusele ja ulatusele.
Ulnaarnärvi vigastus (Cvn-CVIH). Küünarnärvi kahjustuse peamine kliiniline sümptom on motoorne kahjustus. Küünarluu närvi tüvest pärinevad oksad algavad ainult küünarvarre tasemelt ja seetõttu kliiniline sündroom selle täielik kahjustus õla tasemel kuni küünarvarre ülemise kolmandikuni ei muutu. Määratakse käe peopesa painde nõrgenemine, IV ja V, osaliselt III sõrmede aktiivne painutamine on võimatu, sõrmi, eriti IV ja V, ei ole võimalik tuua ja laiali lükata, pöidla aduktsiooni dünamomeetril ei toimu. Käe sõrmedel tuvastatakse märkimisväärne lihasjõu kaotus (10-12 korda vähem kui terve käe sõrmedel). 1-2 kuud pärast vigastust hakkab ilmnema luudevaheliste lihaste atroofia. Eriti kiiresti tuvastatakse esimese luudevahelise ruumi tagasitõmbumine ja väikese sõrme kõrgus. Luudevaheliste ja nimmelihaste atroofia aitab kaasa kämblaluude teravale kontuurile käe tagaküljel. Pika aja jooksul pärast vigastust tekib käe sekundaarne deformatsioon, mis omandab omapärase küünise kuju keskmise ja peopesa painde tulemusena. distaalsed falangid IV-V sõrmed (proksimaalseid falange painutavate ja keskmisi ja distaalseid falange pikendavate nimmelihaste halvatuse tõttu), samuti väikese sõrme (hüpotenaari) eminentsi lihaste atroofia tagajärjel.
Kui sõrmed rusikasse kokku suruda, ei ulatu neljanda ja viienda sõrme ots peopesani ning sõrmede sulgemine ja hajutamine on võimatu. Väikese sõrme vastandus on häiritud ja sellega ei esine kratsivaid liigutusi.
Naha tundlikkuse häireid ulnaarnärvi kahjustuse korral täheldatakse alati selle innervatsiooni tsoonis, kuid täieliku anesteesia piirkondade ulatus on erinev nii närvi hargnemise individuaalsetest omadustest kui ka jaotusest. naabruses asuvate keskmiste ja radiaalsete närvide harudest. Häired hõlmavad käe ulnaarserva peopesa pinda piki IV kämblaluu, poolt IV sõrmest ja kogu V-sõrme. Käe tagaküljel kulgevad tundlikkushäirete piirid mööda kolmandat luudevahelist ruumi ja kolmanda sõrme proksimaalse falanksi keskosa. Need on aga väga varieeruvad.
Vasomotoorsed ja sekretoorsed häired levivad piki käe ulnaarserva, nende piirid on veidi suuremad kui sensoorsete häirete piirid.
Küünarluu närvi välimise tüve segmentaalne kahjustus küünarvarre keskmises kolmandikus põhjustab käe peopesapinna tundlikkuse kaotust, minimaalse raskusastmega seljal; tünni sisemise osa vigastuse korral on suhted vastupidised.
Istmikunärvi kahjustus (Uv-v-Si-sh). Kõrge närvikahjustus põhjustab põlveliigese sääreluu painde talitlushäireid biitsepsi-, pool- ja poolmembraansete lihaste halvatuse tõttu. Sageli kaasneb närvikahjustusega tõsine kausalgia. Sümptomite kompleksi kuuluvad ka labajala ja sõrmede halvatus, kannakõõluse refleksi kadu (Achilleuse refleks), tundlikkuse kaotus piki reie tagumist osa, kogu sääreosa, välja arvatud selle mediaalne pind ja labajalad, st sümptomid. istmikunärvi harude kahjustused - sääreluu ja peroneaalnärvid. Närv on suur, selle keskmine läbimõõt proksimaalses osas on 3 cm. Harvad pole tüve segmentaalsed kahjustused, mis väljenduvad vastavas kliinilises pildis koos ühe selle haru juhtivate funktsioonide kaotusega.
Peroneaalnärvi vigastused (Liv-v-Si). Närvijuured (Liv-v-Si) moodustavad tüve. Närv on segatud. Peroneaalnärvi kahjustus toob kaasa jalalaba ja sõrmede sirutajalihaste, samuti peroneaallihaste halvatuse, mis tagavad jalalaba väljapoole pöörlemise. Sensoorsed häired levivad piki sääre välispinda ja labajala seljaosa. Vastavate lihasrühmade halvatuse tõttu rippub jalg allapoole, on sissepoole pööratud ja varbad on painutatud. Närvikahjustusega patsiendile iseloomulik kõnnak on “kukelaadne” ehk peroneaalne: patsient tõstab jala kõrgele ja langetab seejärel varbale, jalalaba stabiilsele välisservale ning alles siis toetub tallale. Sääreluu närvi poolt pakutav Achilleuse refleks on säilinud, valu ja troofilised häired tavaliselt ei väljendu.
Sääreluu närvi vigastused (Liv-SHI). Seganärv on istmikunärvi haru. Innerveerib jalapainutajaid (talla ja säärelihas), varvaste painutajad, samuti sääreluu tagumine lihas, mis pöörab jalga mediaalselt.
Sääre tagumine pind, tallapind, labajala välisserv ja sõrmede distaalsete falangide dorsaalne pind on varustatud sensoorse innervatsiooniga.
Kui närv on kahjustatud, kaob Achilleuse refleks. Sensoorsed häired levivad sääre tagumise pinna, labajala talla ja välisserva ning sõrmede seljaosa piirides distaalsete falange piirkonnas. Funktsionaalselt peroneaalnärvi antagonistina põhjustab see tüüpilise neurogeense deformatsiooni: jalg on väljatõmbunud, jala- ja tallalihaste tagumise rühma väljendunud atroofia, sissevajunud pöiavahed, süvenenud kaar, varvaste painutatud asend ja väljaulatuv konts. Kõndimisel toetub kannatanu peamiselt kannale, mis raskendab oluliselt kõnnakut, mitte vähem kui peroneaalse närvi kahjustuse korral.
Sääreluu närvi kahjustuse korral, nagu ka keskmise närvi kahjustuse korral, täheldatakse sageli põhjuslikku sündroomi, samuti olulisi vasomotoorseid-troofilisi häireid.
Liikumishäirete testid: suutmatus jalga ja varbaid painutada ja jalga mediaalselt pöörata, jalalaba ebastabiilsuse tõttu ei saa varvastel kõndida.
Perifeersete närvide kahjustuse diagnoosimine:
Lavastus õige diagnoos närvikahjustused sõltuvad läbiviidud uuringute järjestusest ja süstemaatilisusest.
- Küsitlus
Kinnitatakse vigastuse aeg, asjaolud ja mehhanism. Saatekirjade ja patsiendi sõnade alusel määratakse esmaabi kestus ja maht. Selgitatakse valu olemust ja uute aistingute tekkimist, mis on tekkinud jäsemes alates vigastuse hetkest.
- Ülevaatus
Pöörake tähelepanu käe või jala asendile, sõrmedele; nende tüüpiliste seadistuste (positsioonide) olemasolu võib olla aluseks närvitüve kahjustuse olemuse ja tüübi üle otsustamisel. Naha värvus ja lihasrühmade konfiguratsioon jäseme kahjustatud piirkonnas määratakse võrreldes tervega; Nad märgivad troofilisi muutusi nahas ja küüntes, vasomotoorseid häireid, trauma või operatsiooni tagajärjel tekkinud haava või nahaarmide seisundit ning võrdlevad armi asukohta neurovaskulaarse kimbu kulgemisega.
- Palpatsioon
Nad saavad teavet käe või jala naha temperatuuri, turgoori ja elastsuse ning naha niiskusesisalduse kohta.
Valu operatsioonijärgse armi piirkonnas palpeerimisel on tavaliselt seotud kahjustatud närvi keskosa regeneratiivse neuroomi esinemisega. Väärtuslikku teavet annab närvi perifeerse segmendi piirkonna palpatsioon, mis täieliku anatoomilise katkestuse korral võib olla valulik ning projektsioonivalu, osalise närvikahjustuse või pärast regeneratsiooni esinemist. võib oletada neurorraafiat (Tineli sümptom).
Tundlikkuse uuring. Uuringu läbiviimisel on soovitav välistada tegurid, mis hajutavad patsiendi tähelepanu. Tal palutakse silmad sulgeda, et keskenduda ja mitte kontrollida arsti tegevust silmadega. On vaja võrrelda sarnaste ärrituste tundeid sümmeetrilistes piirkondades, mis on teadaolevalt terved.
- Puutetundlikkust uuritakse vatipalli või pintsliga puudutades.
- Valutunne määratakse tihvti otsaga torkimise teel. Soovitatav on vahetada valulikku stimulatsiooni taktiilse stimulatsiooniga. Katsealusele antakse ülesanne määratleda süst sõnaga “Terav”, puudutus sõnaga “Tuim”.
- Temperatuuritundlikkust uuritakse kahe katseklaasi abil - külma ja kuuma veega; Normaalse innervatsiooniga nahapiirkondi iseloomustab temperatuurimuutus 1-2°C.
- Ärrituse lokaliseerimise tunne: uuritav näitab nööpnõelaga nahatorke asukohta (torke tehakse suletud silmadega).
- Kahe ühemõõtmelise stiimuli eristamise tunne määratakse kompassi abil (Weberi meetod). Diskrimineerimise normaalväärtus on terve jäseme sümmeetrilise ala uuringu tulemus.
- Kahemõõtmelise stimulatsiooni tunnetamine: uuritava ala nahale kirjutatakse tähed või joonistatakse kujundeid, mida patsient peab visuaalse kontrollita nimetama.
- Liiges-lihastunne määratakse jäsemete liigestele erinevate asenditega, mida uuritav peab ära tundma.
- Stereognoos: patsient peab kinniste silmadega erinevate aistingute (mass, kuju, temperatuur jne) analüüsi põhjal "ära tundma" kätte pandud eseme. Stereognoosi määramine on eriti oluline kesknärvi vigastuste korral. Saadud tulemuste põhjal antakse funktsionaalne hinnang: kui stereognoos on säilinud, sobib inimese käsi igasuguse töö tegemiseks.
- Elektrofüsioloogilised uurimismeetodid
Kliinilised testid perifeersete närvide funktsioonide seisundi hindamiseks tuleks kombineerida elektrodiagnostika ja elektromüograafia tulemustega, mis võimaldavad määrata vigastatud jäseme neuromuskulaarse süsteemi seisundit ja selgitada diagnoosi.
Klassikaline elektrodiagnostika põhineb erutatavuse uurimisel – närvide ja lihaste reaktsioon vastuseks faraadilisele ja pidevale ärritusele. elektri-šokk. Normaalsetes tingimustes reageerib lihas vastuseks ärritusele kiire, elava kontraktsiooniga, kuid motoorse närvi vigastuse ja degeneratiivsete protsesside korral registreeritakse vastavates lihastes ussilaadsed lõtv kontraktsioonid. Tervete ja haigete jäsemete erutuvuse läve määramine võimaldab teha järelduse elektrilise erutuvuse kvantitatiivsete muutuste kohta. Närvikahjustuse üks olulisi märke on närvijuhtivuse läve tõus: vooluimpulsside tugevuse suurenemine kahjustatud piirkonnas võrreldes terve impulssiga, et tekitada lihaskontraktsiooni reaktsioon. Selle meetodi pikaajalised tulemused on näidanud, et saadud andmed ei ole piisavalt usaldusväärsed. Seetõttu sisse viimased aastad Elektrodiagnostika oma traditsioonilises versioonis asendatakse järk-järgult stimulatsioonielektromüograafiaga, mis hõlmab elektrodiagnostika elemente.
Elektromüograafia põhineb uuritava lihase elektriliste potentsiaalide registreerimisel. Lihaste elektrilist aktiivsust uuritakse nii puhkeolekus kui ka tahtmatute, tahtmatute ja kunstliku stimulatsiooni lihaskontraktsioonide ajal. Spontaanse aktiivsuse tuvastamine - virvendus ja aeglased positiivsed potentsiaalid puhkeolekus - on perifeerse närvi täieliku katkemise vaieldamatu tunnus. Elektromüograafia (EMG) võimaldab teil määrata närvitüve kahjustuse astme ja sügavuse. Stimulatsioonimeetodil EMG (kombinatsioon närvide elektrilisest stimulatsioonist koos tekkivate lihaspotentsiaali võnkumiste samaaegse registreerimisega) määratakse impulsi juhtivuse kiirus, uuritakse impulsside üleminekut müoneuraalsete sünapside tsoonis ja funktsionaalset. uuritakse reflekskaare seisundit jne. Aktsioonipotentsiaalide elektromüograafiline registreerimine võib anda olulisi andmeid mitte ainult diagnostiliseks, vaid ka oma olemuselt prognostiliseks, võimaldades tabada esimesi reinnervatsiooni märke.
Perifeersete närvide kahjustuse ravi:
- Konservatiivne ravi
Konservatiivne ja taastav ravi pole vähem oluline kui närvi kirurgiline sekkumine, eriti kombineeritud vigastuste korral. Kui operatsiooni käigus luuakse anatoomilised eeldused aksonite kasvamiseks närvi kesksegmendist perifeersesse, siis konservatiivse ravi ülesandeks on ennetada liigeste deformatsioone ja kontraktuure, ennetada massilist armistumist ja kudede fibroosi, võidelda valuga. , samuti parandada tingimusi ja stimuleerida reparatiivseid protsesse närvis, parandada vereringet ja pehmete kudede trofismi; denerveeritud lihaste toonuse säilitamine. Nende eesmärkide saavutamisele suunatud tegevused peaksid algama kohe pärast vigastust või operatsiooni ning need tuleb läbi viia igakülgselt, vastavalt konkreetsele skeemile, vastavalt taastumisprotsessi etapile kuni vigastatud jäseme funktsiooni taastamiseni.
Ravikuur hõlmab ravimite stimuleerivat ravi, ortopeedilisi, ravi- ja võimlemismeetmeid ning füsioterapeutilisi meetodeid. Seda tehakse kõikidele patsientidele nii operatsioonieelselt kui ka ajal operatsioonijärgne periood, selle maht ja kestus sõltuvad kahjustatud närvi düsfunktsiooni astmest ja sellega seotud kahjustusest. Ravikompleks tuleks läbi viia sihipäraselt, valikuliselt lähenedes igal konkreetsel juhul.
Terapeutilisi harjutusi tehakse kogu raviperioodi vältel ja täies ulatuses - pärast jäsemete immobiliseerimise perioodi möödumist. Sihipärased aktiivsed ja passiivsed liigutused vigastatud jäseme liigestes 20-30 minutit 4-5 korda päevas, samuti liigutused kergemates tingimustes - kehalised harjutused vees avaldavad positiivset mõju kahjustatud motoorsete funktsioonide taastumisele. Tegevusteraapia elementide (modelleerimine, õmblemine, tikkimine jne) kasutamine soodustab erinevate automaatseks muutuvate motoorsete oskuste arengut, millel on kasulik mõju kutseoskuste taastamisele.
Massaaž parandab oluliselt pehmete kudede seisundit pärast traumat või operatsiooni, aktiveerib vere- ja lümfiringet, suurendab lihaste kudede ainevahetust ja parandab nende kontraktiilsust, hoiab ära massiivse armistumise, kiirendab pehmete kudede infiltraatide resorptsiooni endise vigastuse või operatsiooni piirkonnas. , mis kahtlemata soodustab regeneratsiooni.närve. Patsiendile tuleb õpetada massaaži elemente, mis võimaldavad seda teha 2-3 korda päevas kogu taastusravi käigus.
Füsioterapeutiliste meetodite kasutamine hõlmab hematoomi kiiret resorptsiooni, operatsioonijärgse turse ennetamist ja valu kõrvaldamist. Sel eesmärgil määratakse patsiendile 3-4. päeval pärast operatsiooni UHF elektriväli ja Bernardi voolud 4-6 protseduuriks ning seejärel valu korral novokaiini elektroforees Parfenovi meetodil, kaltsiumelektroforees, jne, 22. päeval - lidaasi elektroforees (12-15 protseduuri), mis stimuleerib närvide taastumist ja takistab karedate armide teket. Sel perioodil on näidustatud ka igapäevased osokeriidi-parafiini aplikatsioonid, mis soodustavad infiltraatide resorptsiooni, leevendavad valu, samuti pehmendavad arme, parandavad närvisüsteemi troofilist funktsiooni ja kudede ainevahetust ning vähendavad liigeste jäikust. Toonuse säilitamiseks ja denerveerunud lihaste atroofia tekke vältimiseks on mõistlik kasutada elektrilist stimulatsiooni impulsi eksponentsiaalse vooluga 3-5 mA, kestusega 2-5, rütmiga 5-10 kontraktsiooni minutis 10- 15 minutit. Elektrilist stimulatsiooni tuleks teha iga päev või ülepäeviti; Ühel kursusel on 15-18 protseduuri. See meetod aitab säilitada lihaste kontraktiilsust ja toonust kuni reinnervatsioonini.
Narkootikumide ravi eesmärk on luua soodsad tingimused närvide taastumiseks, samuti regenereerimisprotsessi enda stimuleerimine. Noh ravimteraapia Soovitav on see protseduur läbi viia järgmiselt: 2. päeval pärast operatsiooni määratakse intramuskulaarselt B12-vitamiini süstid 200 mcg, mis soodustab vigastatud närvi aksonite kasvu, tagab perifeersete närvilõpmete ja spetsiifiliste ühenduste taastumise. kahjustatud närvist. Vitamiin B 12 süste tuleb vaheldumisi teha ülepäeviti 1 ml 6% vitamiini B 1 lahuse sisseviimisega (20-25 süsti ühe kuuri kohta). See B-vitamiinide sisseviimise meetod nõrgendab kesknärvisüsteemi inhibeerivate protsesside arengut ja kiirendab närvikiudude taastumist.
2 nädalaks määratakse nikotiinhappega dibasool pulbrina, millel on spasmolüütiline ja toniseeriv toime. närvisüsteem.
Pärast 3 nädala möödumist ravikuuri algusest tuleb individuaalse skeemi järgi manustada ATP-d (1 ml 2% lahust; 25-30 süsti) ja pürogenaali, mis avaldavad soodsat mõju reparatiivsele protsessile ja stimuleerivad seda.
Ravikompleks peaks sisaldama ka galantamiini elektroforeesi, mis aitab tõsta neuroni funktsionaalset aktiivsust ja parandab ergastuse läbiviimist neuromuskulaarsetes sünapsides ensüümi koliinesteraasi inaktiveerimise tõttu. Galantamiini manustatakse anoodilt 0,25% lahuse kujul; Protseduuri kestus on 20 minutit, 15-18 protseduuri kuuri kohta.
Kompleksse konservatiivse ja taastava ravi kestuse ja mahu määrab perifeerse närvi kahjustuse arv, tase ja aste, samuti kaasnevate vigastuste olemasolu. Pärast neurolüüsioperatsiooni, samuti eduka neuroraafia korral peopesa distaalse kolmandiku piirkonnas ja sõrmede tasemel piisab ühest konservatiivse-taastava ravi kuurist.
Pärast neurorraafiat käe, küünarvarre ja õla proksimaalsemates osades, samuti sääre, reie tasemel, võttes arvesse perifeerse närviaparaadi aksonite regenereerimise ja reinnervatsiooni ligikaudset perioodi, on vaja korrata. ravikuur 1,5-2 kuu pärast. Haiglas alustatud taastusravi kuur reeglina lõpeb ambulatoorne seade opereeriva kirurgi järelevalve all.
Esialgu ilmnevad närvikahjustuse taseme lähedases piirkonnas tundlikkuse taastamise nähud paresteesia kujul; aja jooksul paraneb tundlikkus jäseme kaugemates osades. Kui 3-5 kuu jooksul pärast täieliku konservatiivse-taastava raviga operatsiooni taastumise märke ei esine, tuleks kaaluda korduva operatsiooni küsimust.
Sanatooriumi-kuurorti ravi Tskaltubos, Jevpatorias, Sakis, Matsestas, Pyatigorskis jne on näidustatud 2-3 kuud pärast neurograafiat. Kasutatakse terapeutilisi tegureid, nagu muda aplikatsioonid ja balneoteraapia.
- Kirurgiline ravi
Näidustused operatsiooniks. Kahjustatud perifeersete närvide kirurgilise sekkumise peamised näidustused on motoorse kadu, tundlikkuse halvenemine ja autonoom-troofilised häired asjaomase närvi innervatsiooni piirkonnas.
Närvikahjustusega patsientide ravikogemus näitab, et mida varem rekonstrueeriv operatsioon tehakse, seda täielikumalt taastatakse kaotatud funktsioonid. Närvioperatsioon on näidustatud kõigil närvitüve juhtivuse häirete korral. Vigastuse ja operatsiooni vahelist aega tuleks võimalikult palju vähendada.
Primaarse närviõmbluse ebaõnnestumise korral (suurenevad lihaste atroofia, sensoorsed ja autonoomsed häired) tekivad otsesed näidustused kordusoperatsiooniks.
Kõige soodsamaks ajaks sekkumiseks peetakse kuni 3 kuud vigastuse kuupäevast ja 2-3 nädalat pärast haava paranemist, kuigi hilisemal perioodil ei ole kahjustatud närvi operatsioon vastunäidustatud. Käe närvide kahjustuse korral on optimaalne periood nende terviklikkuse taastamiseks mitte rohkem kui 3-6 kuud pärast vigastust. Sel perioodil taastuvad kõige paremini närvifunktsioonid, sealhulgas motoorsed funktsioonid.
Juhtivuse täielikule katkemisele piki närvitüve viitavad järgmised: teatud lihasrühma halvatus, anesteesia huvitatud närvi autonoomses tsoonis koos anhidroosiga samades piirides, negatiivne Tineli sümptom, lihaste kontraktsiooni puudumine elektrodiagnostika ajal - närvi ärritus üle kahjustuse taseme ja järk-järgult nõrgenevad ja seejärel kaovad lihaskontraktsioonid mõju all impulssvool alla kahjutaseme.
Kirurgilist ravi saab läbi viia rohkem hilised kuupäevad pärast närvikahjustust, kui sekkumist ühel või teisel põhjusel varem ei tehtud. Tuleb märkida, et sel juhul ei saa loota närvide motoorse funktsiooni märkimisväärsele paranemisele. See kehtib eriti käe lihaste kohta, kus nad kiiresti ründavad degeneratiivsed muutused nende väiksuse tõttu. Pärast operatsiooni kaob peaaegu kõigil juhtudel ärrituse fookus, paraneb tundlikkus ja kaovad vegetatiiv-troofilised häired. Need muutused avaldavad kasulikku mõju kahjustatud organi talitlusele. Kahjustatud närvi taastav operatsioon, olenemata vigastusest möödunud ajast, parandab alati vähemal või rohkemal määral jäseme kui terviku funktsiooni.
Neurolüüs. Närvitüve mittetäielik katkemine või kokkusurumine väljendub kergete troofiliste ja sensoorsete häiretena asjaomase närvi autonoomses innervatsioonitsoonis. Sel juhul areneb epineuriumis armiprotsess, mis võib hiljem põhjustada juhtivuse häiretega armi striktuuri teket. Pärast jäsemete, eriti osade verevalumite rebendeid või raskeid kombineeritud vigastusi tekib difuusne armistumine, mis põhjustab närvitüvede kokkusurumist. Sellistel juhtudel täheldatakse tundlikkuse häireid ja autonoomseid häireid, mille sügavus on otseselt võrdeline kokkusurumisastmega. Nendes olukordades, kui konservatiivse ravi täielik kuur pärast närvikahjustust on ebaefektiivne, on näidustatud neurolüüs - epineuriaalsete armide hoolikas väljalõikamine, mis kõrvaldab aksonite kompressiooni, parandab närvi verevarustust ja taastab juhtivuse selles piirkonnas.
Närvi kirurgiline lähenemine tuleb hoolikalt läbi mõelda ja läbi viia suure metoodilisusega ja kudede kõige hoolikama töötlemisega. Närvitüvi paljastatakse esmalt ilmselgelt terve koe piirkonnas ja mobiliseeritakse järk-järgult kahjustuse piirkonna suunas, säilitades samal ajal epineuriumi terviklikkuse, samuti närviga kaasnevad ja toidavad veresooned.
tipptulemused annab varajase neurolüüsi, kui kokkusurumisest tingitud degeneratsiooniprotsess on vähem sügav ja pöörduv. Neurolüüsi efektiivsust toodab õiged näidustused, avaldub vahetult operatsioonijärgsel perioodil: asjaomase närvi funktsioon paraneb või taastub täielikult, valud ja vegetatiiv-troofilised häired kaovad, tundlikkus paraneb, higistamine taastub.
Kirurgiline taktika ja perifeersete närvide operatsioonide teostamise meetodid sõltuvad vigastuse kestusest, eelneva vigastuse ja eelnevate kirurgiliste sekkumiste iseloomust, armkoe muutuste astmest, närvikahjustuse tasemest ja kaasnevatest vigastustest.
Epineuraalne õmblus. Siiani on kõige levinum perifeersete närvide rekonstrueerimise meetod endiselt klassikaline otsene epineuraalne õmblus. See on lihtsaim töötehnika, kuigi see nõuab teatud kogemust, vastasel juhul on võimalikud tehnilised vead. Sellel on mitmeid puudusi, eriti seganärvide taastamisel, kus on vaja homogeensete intraneuraalsete sidemete täpset joondamist. Epineuraalset õmblust kasutades on pärast operatsiooni keeruline kimpude saavutatud pikisuunalist orientatsiooni säilitada. Närvi keskotsa motoorsete aksonite kasv perifeersete või pöördsuhete sensoorseks aksoniks otste vastastikuse pöörlemise tõttu on üks närvi põhifunktsioonide pikaajalise või mittetäieliku taastamise põhjusi. Interfastsikulaarse sidekoe rohkus raskendab kimpude vastandumist, on reaalne oht kõrvutada närvi tsentraalse sidekoe lõiku interfastsikulaarse sidekoega, mis raskendab regenereeruvate aksonite küpsemist ja idanemist. See viib lõpuks neuroomide tekkeni ja funktsiooni kaotuseni.
Rahulolematus tulemustega kirurgiline ravi segatud perifeersete närvide kahjustus ajendas arste otsima uusi meetodeid ja kirurgiliste sekkumiste liike. Suur samm edasi oli suurendusoptika ja eriti spetsiaalsete operatsioonimikroskoopide kasutamine. Mikroneurokirurgia on perifeersete närvide neurokirurgia uus suund, mis ühendab üldkirurgilisi tehnikaid kvalitatiivselt uue tehnoloogia kasutamisega mikrovälja tingimustes: suurendusoptika, spetsiaalsed instrumendid ja üliõhuke õmblusmaterjal. Hemostaas operatsiooni ajal viiakse läbi spetsiaalse mikroelektrokoagulaatori abil. Intraneuraalse verejooksu ja haavaõõne verejooksu peatamine on ravi edukuse seisukohalt oluline ja mõnikord ka määrav.
Klassikalist sirget epineuraalset õmblust saab rakendada distaalse tasemele interfalangeaalne liiges sõrm See on kõige sobivam mitte ainult tavapäraste, vaid ka mikroneurokirurgiliste meetoditega. Nende piirkondade närvid sisaldavad homogeenseid aksonite kimpe - kas sensoorseid või motoorseid. Seetõttu ei ole närvi otste pöörlemisel piki telge, mille võimalus pole välistatud isegi mikrotehnikaga. suure tähtsusega.
Perifeersete närvide segastruktuuriga piirkondades on kõige soovitatavam kasutada perineuraalseid või interfastsikulaarseid õmblusi, mis ühendavad homogeense funktsiooniga aksonikimpe. See on vajalik, kuna pärast närvi otste värskendamist ei lange sektsioonide tüvesisene topograafia kokku, kuna kimpude asukoht ja suurus närvi erinevatel tasanditel on erinevad. Pagasiruumisiseste kimpude tuvastamiseks saate operatsioonilaual kasutada Karagancheva skeemi ja elektrodiagnostikat. Epineuraalse õmbluse kasutamise käigus muudeti selle tehnikat: ühe kimbu õmblused asetatakse erinevates tasapindades resektsiooni tõttu teisest kõrgemale või madalamale, mis lihtsustab oluliselt nende õmblust kahe või kolme perineuraalse ja õmblusega, võimaldab teil iga kimbu otste täpseks kohandamiseks, erinevalt kõige tavalisemast meetodist talade õmblemiseks ühel lõiketasandil. Lõpuks viiakse närvi mõlema otsa epineurium kokku eraldi katkenud õmblustega kattekihil. Tänu sellele osutub perineuraalsete õmbluste rida ümbritsevatest kudedest hästi isoleerituks omaenda epineuriumiga, mille õmblused on väljaspool interfastsikulaarsete õmbluste tsooni. Närvikimbud ei ole kokku surutud, nagu tavalise epineuraalse õmbluse puhul.
Närvide plastiline kirurgia. Eriti suured raskused närvi rekonstrueerimisel tekivad juhtudel, kui selle otste vahel on defekt. Paljud autorid loobusid närvi mobiliseerimisest pika vahemaa tagant, samuti jäseme liigeste liigsest paindumisest, et kõrvaldada diastaas, et närv otsast otsani õmmelda. Perifeersete närvide verevarustus on segmentaalne, enamikul närvidest on pikisuunaline piki epineurium ja sidekirme vahel. Seetõttu on närvi mobiliseerimine diastaasi kõrvaldamiseks õigustatud, kui need eraldatakse mitte rohkem kui 6-8 cm. Selle piiri suurendamine põhjustab vereringe halvenemist, mis sellistel juhtudel võib tekkida ainult uute veresoonte sissekasvamise tõttu ümbritsevast pehmest. koed. Pole kahtlust, et fibroosi tekkimine närvitüves häirib regenereeruvate aksonite küpsemist ja kasvu, mis lõppkokkuvõttes mõjutab negatiivselt ravi tulemusi. Sellised häired on põhjustatud pingest piki õmblusjoont, mis on tingitud närviotste vahelisest mittetäielikult elimineeritud diastaasist. Nendel põhjustel on diastaas perifeersete närvide peamiste tüvede otste vahel 2,5–3,0 cm ning tavaliste digitaalsete ja digitaalsete närvide otste vahel - üle 1 cm - näidustus neuroautoplastikale. Doonornärvina tuleks kasutada jala välist nahanärvi, kuna see on oma anatoomiliste ja funktsionaalsete omaduste tõttu nendel eesmärkidel kõige sobivam. Põhinärvitüvede plastifitseerimisel täidetakse defekt mitmete, olenevalt tüve läbimõõdust tavaliselt 4-5 siirikuga, mis on kogutud kimbu kujul, ilma pingeta jäsemete liigeste keskmises füsioloogilises asendis. Närvikimbu ja siiriku vahele kantakse 9/0-10/0 niidiga 3-4 õmblust ning see piirkond kaetakse täiendavalt epineuriumiga. Tavaliste digitaalsete ja digitaalsete närvide plastilise kirurgia jaoks on nende sarnase läbimõõdu tõttu tavaliselt vaja ühte siirdamist.
Enamikul juhtudel on perifeersete närvide kahjustus kombineeritud veresoonte kahjustusega, mis on seletatav nende anatoomilise suhtega. Koos närviõmbluse või plastiga on vaja kahjustatud koht samaaegselt õmmelda või plastistada. veresoon, mis optimeerib taastatud närvi taastumise tingimusi, lootes soodsale ravi lõpptulemusele.
Seega võimaldavad perifeersete närvide operatsioonide mikrokirurgilised tehnikad luua optimaalsed anatoomilised tingimused närvifunktsiooni taastamiseks. Mikrokirurgiliste tehnikate kasutamine on eriti oluline seganärvi operatsioonide puhul, kus on vajalik närvi otste täpne võrdlemine ja sellele järgnev identsete kimpude õmblemine.
Milliste arstide poole peaksite pöörduma, kui teil on perifeersete närvide kahjustus:
- Traumatoloog
- Kirurg
Kas miski häirib sind? Kas soovite saada täpsemat teavet perifeersete närvide kahjustuse, selle põhjuste, sümptomite, ravi- ja ennetusmeetodite, haiguse kulgemise ja sellele järgneva dieedi kohta? Või vajate ülevaatust? Sa saad broneerige aeg arsti juurde- kliinik Eurolabor alati teie teenistuses! Parimad arstid vaatavad teid läbi, uurivad väliseid tunnuseid ja aitavad teil haigust sümptomite järgi tuvastada, nõustavad ja osutavad vajalikku abi ja pane diagnoos. sa saad ka kutsuge arst koju. Kliinik Eurolabor avatud teile ööpäevaringselt.
Kuidas kliinikuga ühendust võtta:
Meie Kiievi kliiniku telefoninumber: (+38 044) 206-20-00 (mitme kanaliga). Kliinikumi sekretär valib teile arsti juurde minekuks sobiva päeva ja kellaaja. Meie koordinaadid ja juhised on näidatud. Vaadake üksikasjalikumalt kõiki sellel olevaid kliiniku teenuseid.
(+38 044) 206-20-00
Kui olete varem mingeid uuringuid läbi viinud, Viige nende tulemused kindlasti arsti juurde konsultatsiooniks. Kui uuringuid pole tehtud, teeme kõik vajaliku oma kliinikus või koos kolleegidega teistes kliinikutes.
Sina? On vaja suhtuda oma üldisesse tervisesse väga hoolikalt. Inimesed ei pööra piisavalt tähelepanu haiguste sümptomid ja ei mõista, et need haigused võivad olla eluohtlikud. On palju haigusi, mis algul meie kehas ei avaldu, kuid lõpuks selgub, et kahjuks on juba hilja neid ravida. Igal haigusel on oma spetsiifilised tunnused, iseloomulikud välised ilmingud - nn haiguse sümptomid. Sümptomite tuvastamine on esimene samm haiguste üldisel diagnoosimisel. Selleks peate seda lihtsalt tegema mitu korda aastas. läbi vaadata arst et mitte ainult vältida kohutavat haigust, vaid ka säilitada terve vaim kehas ja organismis tervikuna.
Kui soovid arstilt küsimust esitada, kasuta veebikonsultatsiooni rubriiki, ehk leiad sealt oma küsimustele vastused ja loe enesehoolduse näpunäiteid. Kui olete huvitatud kliinikute ja arstide arvustustest, proovige jaotisest vajalikku teavet leida. Registreeruge ka meditsiiniportaalis Eurolabor kursis püsimiseks viimased uudised ja teabevärskendused veebisaidil, mis saadetakse teile automaatselt e-posti teel.
Muud haigused rühmast Trauma, mürgistus ja mõned muud väliste põhjuste tagajärjed:
Arütmiad ja südameblokaad kardiotroopsete mürgistuste korral |
Depresseeritud kolju luumurrud |
Reieluu ja sääreluu intra- ja periartikulaarsed murrud |
Kaasasündinud lihaseline tortikollis |
Luustiku kaasasündinud väärarengud. Düsplaasia |
Lunate nihestus |
Abaluu kuu- ja proksimaalse poole nihestus (de Quervaini luumurru nihestus) |
Hammaste luksatsioon |
Abaluu nihestus |
Ülemise jäseme nihestused |
Ülemise jäseme nihestused |
Radiaalpea dislokatsioonid ja subluksatsioonid |
Käe nihestused |
Jalaluude nihestused |
Õlgade nihestused |
Lülisamba nihestused |
Küünarvarre nihestused |
Kämblaliigese nihestused |
Jala nihestused Choparti liigeses |
Varvaste falangide nihestused |
Jala luude diafüüsi murrud |
Jala luude diafüüsi murrud |
Küünarvarre vanad nihestused ja subluksatsioonid |
Küünarluu võlli isoleeritud murd |
Nina vaheseina kõrvalekalle |
Puugi halvatus |
Kombineeritud kahju |
Tortikollise luuvormid |
Kehahoiaku häired |
Põlve ebastabiilsus |
Laskurmurrud koos jäseme pehmete kudede defektidega |
Luude ja liigeste laskevigastus |
Püstolivigastus vaagnas |
Püstolivigastus vaagnas |
Ülemise jäseme laskehaavad |
Alajäseme laskehaavad |
Kuulihaavad liigestes |
Laskehaavad |
Põletused kokkupuutest Portugali sõjamehe ja meduusidega |
Lülisamba rindkere ja nimmepiirkonna tüsistunud murrud |
Jala diafüüsi lahtised vigastused |
Jala diafüüsi lahtised vigastused |
Käe ja sõrmede luude lahtised vigastused |
Käe ja sõrmede luude lahtised vigastused |
Küünarliigese lahtised vigastused |
Lahtised jalavigastused |
Lahtised jalavigastused |
Külmakahjustus |
Mürgistus hundinui |
Aniliini mürgistus |
Antihistamiini mürgistus |
Antimuskariinsete ravimite mürgistus |
Atsetaminofeeni mürgistus |
Atsetooni mürgistus |
Mürgistus benseeni, tolueeniga |
Kärnkonna mürgistus |
Mürgistus mürgise wechiga (hemlock) |
Halogeenitud süsivesinike mürgistus |
Glükooli mürgistus |
Mürgitus seentega |
Dikloroetaani mürgistus |
Suitsu mürgistus |
Raua mürgistus |
Isopropüülalkoholi mürgistus |
Insektitsiidimürgitus |
Joodi mürgistus |
Kaadmiumi mürgistus |
Happe mürgistus |
Kokaiini mürgistus |
Mürgistus belladonna, henbane, datura, risti, mandrakega |
Magneesiumi mürgistus |
Metanooli mürgistus |
Metüülalkoholi mürgistus |
Arseeni mürgistus |
India kanepi ravimimürgitus |
Mürgistus hellebore tinktuuriga |
Nikotiini mürgistus |
Süsinikmonooksiidi mürgistus |
Parakvaadi mürgistus |
Mürgistus kontsentreeritud hapete ja leeliste suitsuaurudega |
Mürgistus õli destilleerimise saadustega |
Mürgistus antidepressantidega |
Salitsülaadi mürgistus |
Pliimürgitus |
Vesiniksulfiidi mürgistus |
Süsinikdisulfiidi mürgistus |
Mürgitus unerohuga (barbituraadid) |
Mürgistus fluoriidsooladega |
Mürgistus kesknärvisüsteemi stimulantidega |
Strühniini mürgistus |
Tubakasuitsu mürgistus |
Talliumimürgitus |
Rahustite mürgistus |
Äädikhappe mürgistus |
Fenooli mürgistus |
Fenotiasiini mürgistus |
Fosforimürgitus |
Mürgistus kloori sisaldavate insektitsiididega |
Mürgistus kloori sisaldavate insektitsiididega |
Tsüaniidimürgitus |
Etüleenglükooli mürgistus |
Etüleenglükooleetri mürgistus |
Mürgistus kaltsiumioonide antagonistidega |
Barbituraadi mürgistus |
Beetablokaatorite mürgistus |
Mürgistus methemoglobiini moodustajatega |
Mürgistus opiaatide ja narkootiliste analgeetikumidega |
Mürgistus kinidiini ravimitega |
Patoloogilised luumurrud |
Lõualuu murd |
Distaalse raadiuse murd |
Hamba murd |
Nina luude murd |
Scaphoid murd |
Raadiuse murd alumises kolmandikus ja dislokatsioon distaalses radiaal-küünarliigese liigeses (Galeazzi vigastus) |
Alumise lõualuu murd |
Koljupõhja murd |
Reieluu proksimaalne murd |
Viimase 20 aasta jooksul on üldiste bioloogiliste ja tehniliste teadmiste arengu tõttu täheldatud olulisi saavutusi perifeersete närvide kirurgias. Närvikahjustus on üks levinumaid ja raskemaid vigastusi, mis põhjustavad täieliku või osalise puude, sunnivad patsiente ametit vahetama ja muutuvad sageli puude põhjuseks. Igapäevases kliinilises praktikas tehakse kahjuks märkimisväärne hulk diagnostilisi, taktikalisi ja tehnilisi vigu.
Närvitüvede kahjustuste diagnoosimine
Perifeersete närvide kahjustus võib olla suletud või avatud.
Suletud vigastused tekivad nüri esemega löömise, pehmete kudede kokkusurumise, luufragmentide, kasvajate jms kahjustuse tõttu. Närvi täielikku katkemist sellistel juhtudel täheldatakse harva, seega on tulemus tavaliselt soodne. Kuuluu nihestus või raadiuse murd tüüpilises kohas põhjustab sageli randmekanali piirkonnas keskmise närvi kompressioonvigastusi; hamate luu murd võib põhjustada küünarluu närvi motoorse haru katkemise. Lahtised vigastused rahuajal tekivad enamasti klaasikildude, noa, pleki, ketassae jm vigastuste tagajärjel. Saabuvad muutused avalduvad olenevalt traumaatilise ainega kokkupuute iseloomust ja kestusest erinevate sündroomidena. düsfunktsioon.
Tundlikkuse kaotust täheldatakse peaaegu alati, kui perifeerne närv on kahjustatud. Häirete levimus ei vasta alati innervatsiooni anatoomilisele tsoonile. Seal on autonoomsed innervatsioonitsoonid, kus täheldatakse igat tüüpi naha tundlikkuse kaotust, st anesteesiat. Sellele järgneb segainnervatsiooni tsoon, kus ühe närvi kahjustuse korral vahelduvad hüpoesteesia piirkonnad hüperpaatia piirkondadega. Lisatsoonis, kus innervatsiooni teostavad naabernärvid ja vaid vähesel määral kahjustatud närv, ei ole võimalik tundlikkuse kahjustust määrata. Nende tsoonide suurus on nende leviku individuaalsete omaduste tõttu äärmiselt muutlik. Reeglina asendatakse kohe pärast närvikahjustust tekkiv anesteesia difuusne tsoon 3-4 nädala pärast hüpoesteesiaga. Ometi on asendusprotsessil oma piirid; Kui kahjustatud närvi terviklikkust ei taastata, jääb tundlikkuse kaotus. Motoorse funktsiooni kaotus väljendub lihasrühmade lõtva halvatusena, mida innerveerivad tüvest allapoole närvikahjustuse tasemest ulatuvad oksad. See on oluline diagnostiline märk, mis võimaldab määrata närvikahjustuse piirkonna.
Sekretsioonihäired väljenduvad higinäärmete aktiivsuse katkemises; Tekib naha anhidroos, mille pindala vastab valutundlikkuse kahjustuse piiridele. Seetõttu saab anhidroosi tsooni olemasolu ja suuruse kindlaksmääramisel hinnata anesteesiapiirkonna piire.
Vasomotoorseid häireid täheldatakse ligikaudu samades piirides kui sekretoorseid: nahk muutub punaseks ja puudutamisel kuumaks (kuum faas) vasokonstriktorite pareesi tõttu. 3 nädala pärast algab nn külmafaas: innervatsioonist ilma jäänud jäsemesegment on katsudes külm, nahk omandab sinaka varjundi. Sageli on selles piirkonnas pehmete kudede suurenenud hüdrofiilsus ja pastiness. Troofilised häired väljenduvad naha hõrenemises, mis muutub siledaks, läikivaks ja kergesti haavatavaks; turgor ja elastsus on märgatavalt vähenenud. Küüneplaat on hägune, sellele tekivad põikitriibud ja süvendid ning see sobib tihedalt sõrme terava otsaga. Pika aja jooksul pärast vigastust levivad troofilised muutused kõõlustesse, sidemetesse ja liigesekapslitesse; areneb liigeste jäikus; Luude osteoporoos ilmneb jäseme sunnitud passiivsuse ja kehva vereringe tagajärjel.
Närvikahjustuse raskus põhjustab selle funktsiooni erineva raskusastmega kahjustusi.
Kui närv on põrutatud, siis anatoomilisi ja morfoloogilisi muutusi närvitüves ei tuvastata. Motoorsed ja sensoorsed häired on pöörduvad, funktsiooni täielikku taastumist täheldatakse 1,5-2 nädalat pärast vigastust. Närvi verevalumi (põrutuse) korral säilib anatoomiline järjepidevus, esineb üksikuid intratremulaarseid hemorraagiaid ja epineuraalkesta terviklikkuse rikkumist. Funktsionaalsed häired on sügavamad ja püsivamad, kuid kuu aja pärast taastuvad need alati täielikult.
Närvi kokkusurumine võib tekkida erinevatel põhjustel (pikaajaline kokkupuude žgutiga, vigastuse korral - luutükid, hematoom jne). Selle aste ja kestus on otseselt proportsionaalsed kahjustuse tõsidusega. Sellest tulenevalt võivad prolapsi häired olla mööduvad või püsivad, sel juhul on vajalik kirurgiline sekkumine.
Närvi osaline kahjustus väljendub funktsioonide kaotuses vastavalt nendele kehatüvesisestele moodustistele, mis on vigastatud. Sageli on kaotuse ja ärritusnähtude kombinatsioon. Sellistes olukordades on spontaanne paranemine haruldane.
Täielikku anatoomilist katkemist iseloomustab kõigi aksonite surm ja müeliinikiudude lagunemine kogu kehatüve perimeetri ulatuses; toimub närvide jagunemine perifeerseks ja tsentraalseks või need on ühendatud armkoe ahelaga, nn "vale järjepidevus". Kaotatud funktsioonide taastamine on võimatu, troofilised häired arenevad väga kiiresti ja denerveeritud tsooni halvatud lihaste atroofia suureneb. Kliiniline diagnoos. Närvikahjustuse õige diagnoosi panemine sõltub uuringute järjepidevusest ja süsteemsusest.
Küsitlus. Kinnitatakse vigastuse aeg, asjaolud ja mehhanism. Saatekirjade ja patsiendi sõnade alusel määratakse esmaabi kestus ja maht. Selgitatakse valu olemust ja uute aistingute tekkimist, mis on tekkinud jäsemes alates vigastuse hetkest.
Ülevaatus. Pöörake tähelepanu käe või jala asendile, sõrmedele; nende tüüpiliste seadistuste (positsioonide) olemasolu võib olla aluseks närvitüve kahjustuse olemuse ja tüübi üle otsustamisel. Naha värvus ja lihasrühmade konfiguratsioon jäseme kahjustatud piirkonnas määratakse võrreldes tervega; Nad märgivad troofilisi muutusi nahas ja küüntes, vasomotoorseid häireid, trauma või operatsiooni tagajärjel tekkinud haava või nahaarmide seisundit ning võrdlevad armi asukohta neurovaskulaarse kimbu kulgemisega.
Palpatsioon. Nad saavad teavet käe või jala naha temperatuuri, turgoori ja elastsuse ning naha niiskusesisalduse kohta. Valu operatsioonijärgse armi piirkonnas palpeerimisel on tavaliselt seotud kahjustatud närvi keskosa regeneratiivse neuroomi esinemisega. Väärtuslikku teavet annab närvi perifeerse segmendi piirkonna palpatsioon, mis täieliku anatoomilise katkestuse korral võib olla valulik ning projektsioonivalu, osalise närvikahjustuse või pärast regeneratsiooni esinemist. võib oletada neurorraafiat (Tineli sümptom). Tundlikkuse uuring. Uuringu läbiviimisel on soovitav välistada tegurid, mis hajutavad patsiendi tähelepanu. Tal palutakse silmad sulgeda, et keskenduda ja mitte kontrollida arsti tegevust silmadega. On vaja võrrelda sarnaste ärrituste tundeid sümmeetrilistes piirkondades, mis on teadaolevalt terved.
1. Puutetundlikkust uuritakse vatipalli või pintsliga puudutades.
2. Valutunne määratakse tihvti otsaga torkimise teel. Soovitatav on vahetada valulikku stimulatsiooni taktiilse stimulatsiooniga. Katsealusele antakse ülesanne määratleda süst sõnaga “Terav”, puudutus sõnaga “Tuim”.
3. Temperatuuritundlikkust uuritakse kahe katseklaasi abil - külma ja kuuma veega; Normaalse innervatsiooniga nahapiirkondi iseloomustab temperatuurimuutus 1-2°C.
4. Ärrituse lokaliseerimise tunnetamine: uuritav näitab nööpnõelaga nahatorke asukohta (torke tehakse suletud silmadega).
5. Kahe ühemõõtmelise stiimuli eristamise tunne määratakse kompassi abil (Weberi meetod). Diskrimineerimise normaalväärtus on terve jäseme sümmeetrilise ala uuringu tulemus.
6. Kahemõõtmelise stimulatsiooni tunnetamine: uuritava ala nahale kirjutatakse tähed või joonistatakse kujundeid, mida patsient peab visuaalse kontrollita nimetama.
7. Liiges-lihastunne määratakse, andes jäsemete liigestele erinevad asendid, mida uuritav peab ära tundma.
8. Stereognoos: patsient peab kinniste silmadega erinevate aistingute (mass, kuju, temperatuur jne) analüüsi põhjal “ära tundma” kätte pandud eseme. Stereognoosi määramine on eriti oluline kesknärvi vigastuste korral. Saadud tulemuste põhjal antakse funktsionaalne hinnang: kui stereognoos on säilinud, sobib inimese käsi igasuguse töö tegemiseks.
Elektrofüsioloogilised uurimismeetodid. Kliinilised testid perifeersete närvide funktsioonide seisundi hindamiseks tuleks kombineerida elektrodiagnostika ja elektromüograafia tulemustega, mis võimaldavad määrata vigastatud jäseme neuromuskulaarse süsteemi seisundit ja selgitada diagnoosi. Klassikaline elektrodiagnostika põhineb erutuvuse uurimisel – närvide ja lihaste reaktsioonil vastuseks faradilise ja alalisvoolu põhjustatud ärritusele. Normaalsetes tingimustes reageerib lihas vastuseks ärritusele kiire, elava kontraktsiooniga, kuid motoorse närvi vigastuse ja degeneratiivsete protsesside korral registreeritakse vastavates lihastes ussilaadsed lõtv kontraktsioonid. Tervete ja haigete jäsemete erutuvuse läve määramine võimaldab teha järelduse elektrilise erutuvuse kvantitatiivsete muutuste kohta. Närvikahjustuse üks olulisi märke on närvijuhtivuse läve tõus: vooluimpulsside tugevuse suurenemine kahjustatud piirkonnas võrreldes terve impulssiga, et tekitada lihaskontraktsiooni reaktsioon. Selle meetodi pikaajalised tulemused on näidanud, et saadud andmed ei ole piisavalt usaldusväärsed. Seetõttu on viimastel aastatel elektrodiagnostika oma traditsioonilises versioonis järk-järgult asendatud stimulatsioonielektromüograafiaga, mis sisaldab elektrodiagnostika elemente.
Elektromüograafia põhineb uuritava lihase elektriliste potentsiaalide registreerimisel. Lihaste elektrilist aktiivsust uuritakse nii puhkeolekus kui ka tahtmatute, tahtmatute ja kunstliku stimulatsiooni lihaskontraktsioonide ajal. Spontaanse aktiivsuse tuvastamine - virvendus ja aeglased positiivsed potentsiaalid puhkeolekus - on perifeerse närvi täieliku katkemise vaieldamatu tunnus. Elektromüograafia (EMG) võimaldab teil määrata närvitüve kahjustuse astme ja sügavuse. Stimulatsioonimeetodil EMG (kombinatsioon närvide elektrilisest stimulatsioonist koos tekkivate lihaspotentsiaali võnkumiste samaaegse registreerimisega) määratakse impulsi juhtivuse kiirus, uuritakse impulsside üleminekut müoneuraalsete sünapside tsoonis ja funktsionaalset. uuritakse reflekskaare seisundit jne. Aktsioonipotentsiaalide elektromüograafiline registreerimine võib anda olulisi andmeid mitte ainult diagnostiliseks, vaid ka oma olemuselt prognostiliseks, võimaldades tabada esimesi reinnervatsiooni märke. Radiaalsete närvide vigastused (Cv-Cvm). Närvikahjustus aksillaarses piirkonnas ja õlgade tasemel põhjustab iseloomulikku asendit - "kukkuvat" või rippuvat käsi. Seda asendit põhjustab küünarvarre ja käe sirutajalihaste halvatus: sõrmede proksimaalsed falangid, röövija pollicis lihas; lisaks nõrgeneb küünarvarre supinatsioon ja paindumine brachioradialis lihase aktiivsete kontraktsioonide kadumise tõttu. Närvikahjustused ülajäseme kaugemates osades, st pärast motoorsete okste lahkumist, avalduvad ainult sensoorsete häiretena. Nende häirete piirid ulatuvad käe seljaosa radiaalsesse ossa piki kolmandat kämblaluu, kaasa arvatud proksimaalse falanksi radiaalne osa ja kolmanda sõrme keskmine falang, nimetissõrme proksimaalne ja keskmine falang ja proksimaalne esimese sõrme falanks. Tundlikkuse häired esinevad tavaliselt hüposteesiana. Need ei ole peaaegu kunagi sügavamad, kuna küünarvarre dorsaalse ja välise nahanärvi vahel on palju ühendusi kesk- ja ulnaarnärvi dorsaalsete harudega ning seetõttu kasutatakse neid harva kirurgilise ravi näidustustena.
Kesknärvi ja radiaalnärvi pindmise haru vigastuste kombinatsiooni korral on prognoos soodsam kui keskmise ja küünarnärvi üsna levinud vigastuste kombinatsiooni korral, mis põhjustab tõsiseid tagajärgi. Kui kombineeritud närvikahjustuse esimese variandiga on võimalik kaotatud funktsioon mingil määral asendada terve küünarnärviga, siis teise variandi puhul on see võimalus välistatud. Kliiniliselt väljendub viimasel juhul käe kõigi autohtoonsete lihaste halvatus ja küünisarnane deformatsioon. Keskmise ja ulnaarnärvi kombineeritud vigastusel on katastroofiline mõju käe kui terviku funktsioonile. Denerveeritud, desensibiliseeritud käsi ei sobi ühegi töö jaoks.
Keskmine närvikahjustus (Cvin-Di). Käepiirkonna keskmise närvi kahjustuse peamine kliiniline tunnus on selle sensoorse funktsiooni väljendunud kahjustus - stereognoos. Varases staadiumis pärast närvikahjustust ilmnevad vasomotoorsed, sekretoorsed ja troofilised häired; nahavoldid siluvad, nahk muutub siledaks, kuivaks, tsüanootiliseks, läikivaks, ketendavaks ja kergesti haavatavaks. Küüntele tekivad põikitriibud, need kuivavad, nende kasv aeglustub, iseloomulik on Davõdenkovi sümptom - 1., 2. ja 3. sõrme “imevus”; nahaalune kude atrofeerub ja küüned kleepuvad tihedalt naha külge.
Liikumishäirete määr sõltub närvikahjustuse tasemest ja iseloomust. Need häired avastatakse siis, kui on kahjustatud pöidla eminentsi lihaste motoorse haru alguspunktist proksimaalne närv või selle haru isoleeritud kahjustus. Sel juhul tekib lihaste lõtv halvatus ja suure närvikahjustuse korral küünarvarre pronatsiooni rikkumine, käe peopesa paindumine, I, II ja III sõrme paindumine ning keskmiste falangide pikenemine. II ja III sõrm on kadunud. Käe sisemistes lihastes tekib nende väikese massi tõttu kiiresti atroofia, mis algab esimese kuu jooksul pärast närvikahjustust, progresseerub järk-järgult ja viib halvatud lihaste kiulise degeneratsioonini. See protsess kestab aasta või kauem. Pärast seda perioodi on halvatud lihaste reinnervatsioon koos nende funktsiooni taastamisega võimatu. Atroofia on ilmne siisa kumeruse silumisel. Pöial asetatakse teiste sõrmede tasapinnale, moodustub nn ahvikäsi. Halvatus mõjutab abductor pollicis brevis ja oppons pollicis brevis lihaseid, samuti painutaja pollicis brevis lihase pindmist pead. Kaob ära röövimise funktsioon ja eelkõige pöidla käele vastandamine, mis on kesknärvi tüve kahjustuse üks peamisi motoorseid sümptomeid.
Sensoorne kahjustus on kesknärvi kahjustuse peamine ilming ja seda täheldatakse alati olenemata kahjustuse tasemest. Naha tundlikkus puudub enamikul juhtudel piki 1., 2. ja 3. sõrme peopesa pinda, samuti piki käe 4. sõrme radiaalset pinda; käe tagaküljel on tundlikkus kahjustatud I, II, III sõrme distaalsete (küünte) falangide piirkonnas ja IV sõrme distaalse falanksi radiaalses osas. Kaob täielikult stereognostiline tunne, st võime "näha" objekti suletud silmadega, katsudes seda sõrmedega. Sel juhul saab ohver kasutada harja ainult visuaalse kontrolli all. Pärast kesknärvi põhitüve täielikku katkemist kaotatud tundlikkuse asendamine toimub ainult teatud tasemeni, peamiselt nahaanesteesia piirkonna marginaalsetes tsoonides, mis on tingitud kesknärvi harude kattumisest nendes. alad 496. radiaalnärvi pindmise haru, küünarvarre välise nahanärvi, samuti ulnaarnärvi pindmise haru poolt.
Kesknärvi tüve segmentaalne kahjustus põhjustab tundlikkuse kaotust käe naha teatud piirkonnas, mille suurus vastab rangelt seda piirkonda innerveerivate närvikiudude arvule. Sageli põhjustab kesknärvi osaline kahjustus käe peopesapinnal piinavat valu (mõnikord nagu kausalgia). Sekretsioonihäireid iseloomustab naha tugev liighigistamine peopesal kesknärvi hargnemispiirkonnas või anhidroos ja epidermise koorumine. Häirete intensiivsus (tundlik, motoorne, autonoomne) vastab alati närvitüve kahjustuse sügavusele ja ulatusele.
Ulnaarnärvi vigastus (Cvn-CVIH). Küünarnärvi kahjustuse peamine kliiniline sümptom on motoorne kahjustus. Küünarnärvi tüvest pärinevad oksad algavad ainult küünarvarre tasemelt, seetõttu ei muutu selle täieliku kahjustuse kliiniline sündroom õla tasemel kuni küünarvarre ülemise kolmandikuni. Määratakse käe peopesa painde nõrgenemine, IV ja V, osaliselt III sõrmede aktiivne painutamine on võimatu, sõrmi, eriti IV ja V, ei ole võimalik tuua ja laiali lükata, pöidla aduktsiooni dünamomeetril ei toimu. Käe sõrmedel tuvastatakse märkimisväärne lihasjõu kaotus (10-12 korda vähem kui terve käe sõrmedel). 1-2 kuud pärast vigastust hakkab ilmnema luudevaheliste lihaste atroofia. Eriti kiiresti tuvastatakse esimese luudevahelise ruumi tagasitõmbumine ja väikese sõrme kõrgus. Luudevaheliste ja nimmelihaste atroofia aitab kaasa kämblaluude teravale kontuurile käe tagaküljel. Pika aja jooksul pärast vigastust tekib käe sekundaarne deformatsioon, mis omandab IV-V sõrmede keskmiste ja distaalsete falangide peopesa painutamise tulemusena omapärase küünise kuju (tingituna nimmelihaste halvatusest, mis painutavad nimmelihaseid). proksimaalsed falangid ja pikendavad keskmist ja distaalset), samuti väikese sõrme (hüpotenaari) lihaste atroofia tagajärjel.
Kui sõrmed rusikasse kokku suruda, ei ulatu neljanda ja viienda sõrme ots peopesani ning sõrmede sulgemine ja hajutamine on võimatu. Väikese sõrme vastandus on häiritud ja sellega ei esine kratsivaid liigutusi.
Naha tundlikkuse häireid ulnaarnärvi kahjustuse korral täheldatakse alati selle innervatsiooni tsoonis, kuid täieliku anesteesia piirkondade ulatus on erinev nii närvi hargnemise individuaalsetest omadustest kui ka jaotusest. naabruses asuvate keskmiste ja radiaalsete närvide harudest. Häired hõlmavad käe ulnaarserva peopesa pinda piki IV kämblaluu, poolt IV sõrmest ja kogu V-sõrme. Käe tagaküljel kulgevad tundlikkushäirete piirid mööda kolmandat luudevahelist ruumi ja kolmanda sõrme proksimaalse falanksi keskosa. Need on aga väga varieeruvad. Vasomotoorsed ja sekretoorsed häired levivad piki käe ulnaarserva, nende piirid on veidi suuremad kui sensoorsete häirete piirid.
Küünarluu närvi välimise tüve segmentaalne kahjustus küünarvarre keskmises kolmandikus põhjustab käe peopesapinna tundlikkuse kaotust, minimaalse raskusastmega seljal; tünni sisemise osa vigastuse korral on suhted vastupidised.
Istmikunärvi kahjustus (Uv-v-Si-sh). Kõrge närvikahjustus põhjustab põlveliigese sääreluu painde talitlushäireid biitsepsi-, pool- ja poolmembraansete lihaste halvatuse tõttu. Sageli kaasneb närvikahjustusega tõsine kausalgia. Sümptomite kompleksi kuuluvad ka labajala ja sõrmede halvatus, kannakõõluse refleksi kadu (Achilleuse refleks), tundlikkuse kaotus piki reie tagumist osa, kogu sääreosa, välja arvatud selle mediaalne pind ja labajalad, st sümptomid. istmikunärvi harude – sääreluu ja peroneaalnärvide – kahjustusest. Närv on suur, selle keskmine läbimõõt proksimaalses osas on 3 cm. Harvad pole tüve segmentaalsed kahjustused, mis väljenduvad vastavas kliinilises pildis koos ühe selle haru juhtivate funktsioonide kaotusega.
Peroneaalnärvi vigastused (Liv-v-Si). Närvijuured (Liv-v-Si) moodustavad tüve. Närv on segatud. Peroneaalnärvi kahjustus toob kaasa jalalaba ja sõrmede sirutajalihaste, samuti peroneaallihaste halvatuse, mis tagavad jalalaba väljapoole pöörlemise. Sensoorsed häired levivad piki sääre välispinda ja labajala seljaosa. Vastavate lihasrühmade halvatuse tõttu rippub jalg allapoole, on sissepoole pööratud ja varbad on painutatud. Närvikahjustusega patsiendi kõnnak on iseloomulik - “kukelaadne” ehk peroneaalne: patsient tõstab jala kõrgele ja langetab seejärel varbale, jala stabiilsele välisservale ja alles siis toetub jalalabale. tald. Sääreluu närvi poolt pakutav Achilleuse refleks on säilinud, valu ja troofilised häired tavaliselt ei väljendu. Sääreluu närvi vigastused (Liv-SHI). Seganärv on istmikunärvi haru. Innerveerib jalapainutajaid (talla- ja gastrocnemius lihaseid), varbapainutajaid, samuti sääreluu tagumist lihast, mis pöörab jalga mediaalselt.
Sääre tagumine pind, tallapind, labajala välisserv ja sõrmede distaalsete falangide dorsaalne pind on varustatud sensoorse innervatsiooniga.
Kui närv on kahjustatud, kaob Achilleuse refleks. Sensoorsed häired levivad sääre tagumise pinna, labajala talla ja välisserva ning sõrmede seljaosa piirides distaalsete falange piirkonnas. Funktsionaalselt peroneaalnärvi antagonistina põhjustab see tüüpilise neurogeense deformatsiooni: jalg on väljatõmbunud, jala- ja tallalihaste tagumise rühma väljendunud atroofia, sissevajunud pöiavahed, süvenenud kaar, varvaste painutatud asend ja väljaulatuv konts. Kõndimisel toetub kannatanu peamiselt kannale, mis raskendab oluliselt kõnnakut, mitte vähem kui peroneaalse närvi kahjustuse korral. Sääreluu närvi kahjustuse korral, nagu ka keskmise närvi kahjustuse korral, täheldatakse sageli põhjuslikku sündroomi, samuti olulisi vasomotoorseid-troofilisi häireid. Liikumishäirete testid: suutmatus jalga ja varbaid painutada ja jalga mediaalselt pöörata, jalalaba ebastabiilsuse tõttu ei saa varvastel kõndida.
Perifeersete närvide vigastuste ravi
Konservatiivne ja taastav ravi pole vähem oluline kui närvi kirurgiline sekkumine, eriti kombineeritud vigastuste korral. Kui operatsiooni käigus luuakse anatoomilised eeldused aksonite kasvamiseks närvi kesksegmendist perifeersesse, siis konservatiivse ravi ülesandeks on ennetada liigeste deformatsioone ja kontraktuure, ennetada massilist armistumist ja kudede fibroosi, võidelda valuga. , samuti parandada tingimusi ja stimuleerida reparatiivseid protsesse närvis, parandada vereringet ja pehmete kudede trofismi; denerveeritud lihaste toonuse säilitamine. Nende eesmärkide saavutamisele suunatud tegevused peaksid algama kohe pärast vigastust või operatsiooni ning need tuleb läbi viia igakülgselt, vastavalt konkreetsele skeemile, vastavalt taastumisprotsessi etapile kuni vigastatud jäseme funktsiooni taastamiseni.
Ravikuur hõlmab ravimite stimuleerivat ravi, ortopeedilisi, ravi- ja võimlemismeetmeid ning füsioterapeutilisi meetodeid. Seda tehakse kõigile patsientidele nii operatsioonieelsel kui ka postoperatiivsel perioodil, selle maht ja kestus sõltuvad kahjustatud närvi düsfunktsiooni astmest ja sellega seotud vigastustest. Ravikompleks tuleks läbi viia sihipäraselt, valikuliselt lähenedes igal konkreetsel juhul.
Terapeutilisi harjutusi tehakse kogu raviperioodi vältel ja täies ulatuses - pärast jäsemete immobiliseerimise perioodi möödumist. Sihipärased aktiivsed ja passiivsed liigutused vigastatud jäseme liigestes 20-30 minutit 4-5 korda päevas, samuti liigutused kergemates tingimustes - kehalised harjutused vees avaldavad positiivset mõju kahjustatud motoorsete funktsioonide taastumisele. Tegevusteraapia elementide (modelleerimine, õmblemine, tikkimine jne) kasutamine soodustab erinevate automaatseks muutuvate motoorsete oskuste arengut, millel on kasulik mõju kutseoskuste taastamisele.
Massaaž parandab oluliselt pehmete kudede seisundit pärast traumat või operatsiooni, aktiveerib vere- ja lümfiringet, suurendab lihaste kudede ainevahetust ja parandab nende kontraktiilsust, hoiab ära massiivse armistumise, kiirendab pehmete kudede infiltraatide resorptsiooni endise vigastuse või operatsiooni piirkonnas. , mis kahtlemata soodustab regeneratsiooni.närve. Patsiendile tuleb õpetada massaaži elemente, mis võimaldavad seda teha 2-3 korda päevas kogu taastusravi käigus.
Füsioterapeutiliste meetodite kasutamine hõlmab hematoomi kiiret resorptsiooni, operatsioonijärgse turse ennetamist ja valu kõrvaldamist. Sel eesmärgil määratakse patsiendile 3-4. päeval pärast operatsiooni UHF elektriväli ja Bernardi voolud 4-6 protseduuriks ning seejärel valu korral novokaiini elektroforees Parfenovi meetodil, kaltsiumelektroforees, jne, 22. päeval - lidaasi elektroforees (12-15 protseduuri), mis stimuleerib närvide taastumist ja takistab karedate armide teket. Sel perioodil on näidustatud ka igapäevased osokeriidi-parafiini aplikatsioonid, mis soodustavad infiltraatide resorptsiooni, leevendavad valu, samuti pehmendavad arme, parandavad närvisüsteemi troofilist funktsiooni ja kudede ainevahetust ning vähendavad liigeste jäikust.
Toonuse säilitamiseks ja denerveerunud lihaste atroofia tekke vältimiseks on otstarbekas kasutada elektrilist stimulatsiooni impulss-eksponentvooluga 3-5 mA, kestus 2-5 s rütmiga 5-10 kontraktsiooni minutis 10-15 minutit. Elektrilist stimulatsiooni tuleks teha iga päev või ülepäeviti; Ühel kursusel on 15-18 protseduuri. See meetod aitab säilitada lihaste kontraktiilsust ja toonust kuni reinnervatsioonini.
Narkootikumide ravi eesmärk on luua soodsad tingimused närvide taastumiseks, samuti regenereerimisprotsessi enda stimuleerimine. Soovitatav on läbi viia ravimteraapia kuur järgmiselt: 2. päeval pärast operatsiooni määratakse intramuskulaarselt 200 mcg Bi2-vitamiini süstid, mis soodustavad vigastatud närvi aksonite kasvu, tagab perifeersete närvilõpmete taastumise ja kahjustatud närvi spetsiifilised ühendused. Bi2-vitamiini süstid tuleb vaheldumisi teha ülepäeviti 1 ml 6% Bi-vitamiini lahuse manustamisega (20-25 süsti ühe kuuri kohta). See B-vitamiinide sisseviimise meetod nõrgendab kesknärvisüsteemi inhibeerivate protsesside arengut ja kiirendab närvikiudude taastumist.
2 nädalaks on ette nähtud nikotiinhappega dibasool pulbrina, millel on närvisüsteemile spasmolüütiline ja toniseeriv toime.
Pärast 3 nädala möödumist ravikuuri algusest tuleb individuaalse skeemi järgi manustada ATP-d (500 1 ml 2% lahust; 25-30 süsti) ja pürogenaali, mis avaldavad soodsat mõju reparatiivsele protsessile ja stimuleerivad seda. .
Ravikompleks peaks sisaldama ka galantamiini elektroforeesi, mis aitab tõsta neuroni funktsionaalset aktiivsust ja parandab ergastuse läbiviimist neuromuskulaarsetes sünapsides ensüümi koliinesteraasi inaktiveerimise tõttu. Galantamiini manustatakse anoodilt 0,25% lahuse kujul; Protseduuri kestus on 20 minutit, 15-18 protseduuri kuuri kohta.
Kompleksse konservatiivse ja taastava ravi kestuse ja mahu määrab perifeerse närvi kahjustuse arv, tase ja aste, samuti kaasnevate vigastuste olemasolu. Pärast neurolüüsioperatsiooni, samuti eduka neuroraafia korral peopesa distaalse kolmandiku piirkonnas ja sõrmede tasemel piisab ühest konservatiivse-taastava ravi kuurist. Pärast neurorraafiat käe, küünarvarre ja õla proksimaalsemates osades, samuti sääre, reie tasemel, võttes arvesse perifeerse närviaparaadi aksonite regenereerimise ja reinnervatsiooni ligikaudset perioodi, on vaja korrata. ravikuur 1,5-2 kuu pärast. Haiglas alustatud taastusravikuur lõpeb reeglina ambulatoorselt opereeriva kirurgi järelevalve all.
Esialgu ilmnevad närvikahjustuse taseme lähedases piirkonnas tundlikkuse taastamise nähud paresteesia kujul; aja jooksul paraneb tundlikkus jäseme kaugemates osades. Kui 3-5 kuu jooksul pärast täieliku konservatiivse-taastava raviga operatsiooni taastumise märke ei esine, tuleks kaaluda korduva operatsiooni küsimust.
Sanatooriumi-kuurorti ravi Tskhaltubos, Evpatorias, Sakis, Matsestas, Pyatigorskis jne on näidustatud 2-3 kuud pärast neurograafiat. Kasutatakse terapeutilisi tegureid, nagu muda aplikatsioonid ja balneoteraapia.
Kirurgiline ravi
Näidustused operatsiooniks. Kahjustatud perifeersete närvide kirurgilise sekkumise peamised näidustused on motoorse kadu, tundlikkuse halvenemine ja autonoom-troofilised häired asjaomase närvi innervatsiooni piirkonnas.
Närvikahjustusega patsientide ravikogemus näitab, et mida varem rekonstrueeriv operatsioon tehakse, seda täielikumalt taastatakse kaotatud funktsioonid. Närvioperatsioon on näidustatud kõigil närvitüve juhtivuse häirete korral. Vigastuse ja operatsiooni vahelist aega tuleks võimalikult palju vähendada. Primaarse närviõmbluse ebaõnnestumise korral (suurenevad lihaste atroofia, sensoorsed ja autonoomsed häired) tekivad otsesed näidustused kordusoperatsiooniks.
Kõige soodsamaks ajaks sekkumiseks peetakse kuni 3 kuud vigastuse kuupäevast ja 2-3 nädalat pärast haava paranemist, kuigi hilisemal perioodil ei ole kahjustatud närvi operatsioon vastunäidustatud. Käe närvide kahjustuse korral on optimaalne periood nende terviklikkuse taastamiseks mitte rohkem kui 3-6 kuud pärast vigastust. Sel perioodil taastuvad kõige paremini närvifunktsioonid, sealhulgas motoorsed funktsioonid.
Juhtivuse täielikule katkemisele piki närvitüve viitavad järgmised: teatud lihasrühma halvatus, anesteesia huvitatud närvi autonoomses tsoonis koos anhidroosiga samades piirides, negatiivne Tineli sümptom, lihaste kontraktsiooni puudumine elektrodiagnostika ajal - närvi ärritus üle kahjustuse taseme ja järk-järgult nõrgenevad ja seejärel kaovad lihaskontraktsioonid impulssvoolu mõjul alla kahjustuse taseme.
Kirurgilist ravi on võimalik teostada hiljem pärast närvikahjustust, kui sekkumist ühel või teisel põhjusel varem ei tehtud. Tuleb märkida, et sel juhul ei saa loota närvide motoorse funktsiooni märkimisväärsele paranemisele. See kehtib eriti käelihaste kohta, kus nende väiksuse tõttu tekivad kiiresti degeneratiivsed muutused. Pärast operatsiooni kaob peaaegu kõigil juhtudel ärrituse fookus, paraneb tundlikkus ja kaovad vegetatiiv-troofilised häired. Need muutused avaldavad kasulikku mõju kahjustatud organi talitlusele. Kahjustatud närvi taastav operatsioon, olenemata vigastusest möödunud ajast, parandab alati vähemal või rohkemal määral jäseme kui terviku funktsiooni.
Neurolüüs. Närvitüve mittetäielik katkemine või kokkusurumine väljendub kergete troofiliste ja sensoorsete häiretena asjaomase närvi autonoomses innervatsioonitsoonis. Sel juhul areneb epineuriumis armiprotsess, mis võib hiljem põhjustada juhtivuse häiretega armi striktuuri teket. Pärast jäsemete, eriti osade verevalumite rebendeid või raskeid kombineeritud vigastusi tekib difuusne armistumine, mis põhjustab närvitüvede kokkusurumist. Sellistel juhtudel täheldatakse tundlikkuse häireid ja autonoomseid häireid, mille sügavus on otseselt võrdeline kokkusurumisastmega. Nendes olukordades, kui konservatiivse ravi täielik kuur pärast närvikahjustust on ebaefektiivne, on näidustatud neurolüüs - epineuriaalsete armide hoolikas väljalõikamine, mis kõrvaldab aksonite kompressiooni, parandab närvi verevarustust ja taastab juhtivuse selles piirkonnas.
Närvi kirurgiline lähenemine tuleb hoolikalt läbi mõelda ja läbi viia suure metoodilisusega ja kudede kõige hoolikama töötlemisega. Närvitüvi paljastatakse esmalt ilmselgelt terve koe piirkonnas ja mobiliseeritakse järk-järgult kahjustuse piirkonna suunas, säilitades samal ajal epineuriumi terviklikkuse, samuti närviga kaasnevad ja toidavad veresooned. Parimaid tulemusi annab varane neurolüüs, kui kompressioonist tingitud degeneratsiooniprotsess on vähem sügav ja pöörduv. Õigete näidustuste kohaselt läbiviidud neurolüüsi efektiivsus avaldub kohe operatsioonijärgsel perioodil: paraneb või taastub täielikult asjaomase närvi funktsioon, kaovad valu ja vegetatiiv-troofilised häired, paraneb tundlikkus, taastub higistamine.
Kirurgiline taktika ja perifeersete närvide operatsioonide teostamise meetodid sõltuvad vigastuse kestusest, eelneva vigastuse ja eelnevate kirurgiliste sekkumiste iseloomust, armkoe muutuste astmest, närvikahjustuse tasemest ja kaasnevatest vigastustest.
Epineuraalne õmblus. Siiani on kõige levinum perifeersete närvide rekonstrueerimise meetod endiselt klassikaline otsene epineuraalne õmblus. See on lihtsaim töötehnika, kuigi see nõuab teatud kogemust, vastasel juhul on võimalikud tehnilised vead. Sellel on mitmeid puudusi, eriti seganärvide taastamisel, kus on vaja homogeensete intraneuraalsete sidemete täpset joondamist. Epineuraalset õmblust kasutades on pärast operatsiooni keeruline kimpude saavutatud pikisuunalist orientatsiooni säilitada. Närvi keskotsa motoorsete aksonite kasv perifeersete või pöördsuhete sensoorseks aksoniks otste vastastikuse pöörlemise tõttu on üks närvi põhifunktsioonide pikaajalise või mittetäieliku taastamise põhjusi. Interfastsikulaarse sidekoe rohkus raskendab kimpude vastandumist, on reaalne oht kõrvutada närvi tsentraalse sidekoe lõiku interfastsikulaarse sidekoega, mis raskendab regenereeruvate aksonite küpsemist ja idanemist. See viib lõpuks neuroomide tekkeni ja funktsiooni kaotuseni.
Rahulolematus segatud perifeersete närvide vigastuste kirurgilise ravi tulemustega ajendas arste otsima uusi meetodeid ja kirurgiliste sekkumiste liike. Suur samm edasi oli suurendusoptika ja eriti spetsiaalsete operatsioonimikroskoopide kasutamine. Mikroneurokirurgia on perifeersete närvide neurokirurgia uus suund, mis ühendab üldkirurgilisi tehnikaid kvalitatiivselt uue tehnoloogia kasutamisega mikrovälja tingimustes: suurendusoptika, spetsiaalsed instrumendid ja üliõhuke õmblusmaterjal. Võeti kasutusele mikrokirurgiline tehnika igapäevane praktika aastal 1976 ja seda kasutatakse pidevalt, varustatud Optoni (Saksamaa) operatsioonimikroskoobi, sobivate mikroinstrumentide ja õmblusmaterjaliga (8/0, 9/0 ja 10/0). Hemostaas operatsiooni ajal viiakse läbi spetsiaalse mikroelektrokoagulaatori abil. Intraneuraalse verejooksu ja haavaõõne verejooksu peatamine on ravi edukuse seisukohalt oluline ja mõnikord ka määrav. Klassikalist sirget epineuraalset õmblust saab rakendada sõrme distaalse interfalangeaalliigese tasemele. See on kõige sobivam mitte ainult tavapäraste, vaid ka mikroneurokirurgiliste meetoditega. Nende piirkondade närvid sisaldavad homogeenseid aksonite kimpe - kas sensoorseid või motoorseid. Seetõttu ei oma suurt tähtsust närvi otste pöörlemine piki telge, mille võimalus pole välistatud isegi mikrotehnikate puhul. Perifeersete närvide segastruktuuriga piirkondades on kõige soovitatavam kasutada perineuraalseid või interfastsikulaarseid õmblusi, mis ühendavad homogeense funktsiooniga aksonikimpe. See on vajalik, kuna pärast närvi otste värskendamist ei lange sektsioonide tüvesisene topograafia kokku, kuna kimpude asukoht ja suurus närvi erinevatel tasanditel on erinevad. Tüvesiseste kimpude tuvastamiseks saab operatsioonilaual kasutada S. Karagancheva skeemi ja elektrodiagnostikat. Epineuraalse õmbluse kasutamise käigus muudeti selle tehnikat: ühe kimbu õmblused asetatakse erinevates tasapindades resektsiooni tõttu teisest kõrgemale või madalamale, mis lihtsustab oluliselt nende õmblust kahe või kolme perineuraalse ja õmblusega, võimaldab teil iga kimbu otste täpseks kohandamiseks, erinevalt kõige tavalisemast meetodist talade õmblemiseks ühel lõiketasandil. Lõpuks viiakse närvi mõlema otsa epineurium kokku eraldi katkenud õmblustega kattekihil. Tänu sellele osutub perineuraalsete õmbluste rida ümbritsevatest kudedest hästi isoleerituks omaenda epineuriumiga, mille õmblused on väljaspool interfastsikulaarsete õmbluste tsooni. Närvikimbud ei ole kokku surutud, nagu tavalise epineuraalse õmbluse puhul.
Närvide plastiline kirurgia. Eriti suured raskused närvi rekonstrueerimisel tekivad juhtudel, kui selle otste vahel on defekt. Paljud autorid loobusid närvi mobiliseerimisest pika vahemaa tagant, samuti jäseme liigeste liigsest paindumisest, et kõrvaldada diastaas, et närv otsast otsani õmmelda. Perifeersete närvide verevarustus on segmentaalne, enamikul närvidest on pikisuunaline piki epineurium ja sidekirme vahel. Seetõttu on närvi mobiliseerimine diastaasi kõrvaldamiseks õigustatud, kui need eraldatakse mitte rohkem kui 6-8 cm. Selle piiri suurendamine põhjustab vereringe halvenemist, mis sellistel juhtudel võib tekkida ainult uute veresoonte sissekasvamise tõttu ümbritsevast pehmest. koed. Pole kahtlust, et fibroosi tekkimine närvitüves häirib regenereeruvate aksonite küpsemist ja kasvu, mis lõppkokkuvõttes mõjutab negatiivselt ravi tulemusi. Sellised häired on põhjustatud pingest piki õmblusjoont, mis on tingitud närviotste vahelisest mittetäielikult elimineeritud diastaasist. Nendel põhjustel on diastaas perifeersete närvide peamiste tüvede otste vahel 2,5–3,0 cm ning tavaliste digitaalsete ja digitaalsete närvide otste vahel - üle 1 cm - näidustus neuroautoplastikale. Närvidoonorina tuleks kasutada jala välist nahanärvi, kuna see on oma anatoomiliste ja funktsionaalsete omaduste tõttu nendel eesmärkidel kõige sobivam. Peamiste 504 närvitüvede plastifitseerimisel täidetakse defekt mitme, sõltuvalt tüve läbimõõdust tavaliselt 4-5 siirikuga, mis on kogutud kimbu kujul, ilma pingeta jäsemete liigeste keskmises füsioloogilises asendis. Närvikimbu ja siiriku vahele kantakse 9/0-10/0 niidiga 3-4 õmblust ning see piirkond kaetakse täiendavalt epineuriumiga. Tavaliste digitaalsete ja digitaalsete närvide plastilise kirurgia jaoks on nende sarnase läbimõõdu tõttu tavaliselt vaja ühte siirdamist.
Enamikul juhtudel on perifeersete närvide kahjustus kombineeritud veresoonte kahjustusega, mis on seletatav nende anatoomilise suhtega. Närvi õmbluse või plastika kõrval on vajalik ka kahjustatud veresoone samaaegne õmblemine või plastistamine, mis optimeerib taastatud närvi taastumise tingimusi, oodates soodsat ravi lõpptulemust.
Seega võimaldavad perifeersete närvide operatsioonide mikrokirurgilised tehnikad luua optimaalsed anatoomilised tingimused närvifunktsiooni taastamiseks. Mikrokirurgiliste tehnikate kasutamine on eriti oluline seganärvi operatsioonide puhul, kus on vajalik närvi otste täpne võrdlemine ja sellele järgnev identsete kimpude õmblemine.
Traumatoloogia ja ortopeedia
Redigeerinud vastav liige. RAMID
Yu. G. Šapošnikova