Критерии за пневмония при деца. Пневмония, придобита в обществото при деца
Пневмонията при децата е една от най чести диагнози, придобитата в обществото форма е малко по-рядко срещана, но не е по-малко опасна.
Описание
Пневмония, придобита в обществото– остро инфекциозно-възпалително заболяване на горната респираторен тракт, което се случва при малък пациент през първите два дни след хоспитализацията или извън лечебно заведение.
важно! Най-често придобитата в обществото пневмония е усложнение на нелекуваната ARVI.
Децата са по-податливи на това заболяване поради структурата на дихателните пътища, под 5-годишна възраст те не са така развити, както при възрастните и са по-уязвими.
Бронхите и трахеята при малки деца са много по-тесни, това допринася за стагнацията на храчките, които от своя страна се отварят благоприятни условияза развитието на микроорганизми.
Всички пневмонии се делят на болнични и извънболнични, както и на:
- фокален - засяга отделна област;
- сегментен - засяга няколко области;
- лобарен – изцяло един от лобовете;
- лява и дясна ръка.
Повече подробности за патологията можете да намерите във видеоклипа по-долу.
причини
Пневмонията най-често се причинява от вируси, гъбички и бактерии. Децата най-често са засегнати от:
- пневмококи;
- микоплазма;
- хламидия (белодробна);
- стафилококи;
- стрептококи;
- клебсиела;
- хемофилус инфлуенце;
- коли;
- Pseudomonas aeruginosa;
- гъбички;
- хелминти.
Придобитата в обществото пневмония при деца в 80% от случаите се причинява от микоплазми, стафило- и пневмококи и аденовируси.
Лекарите идентифицират редица провокиращи фактори:
- нисък имунитет;
- пасивно пушене;
- хронични инфекции на дихателните пътища;
- хипотермия или прегряване;
- липса на хигиена на устната кухина;
- ниска активност (особено за новородени);
- лошо хранене;
- авитаминоза.
Симптоми
Симптомите на пневмония, придобита в обществото, зависят от патогена, причинил заболяването, и възрастта на детето.
Основни прояви:
- повишена температура от 37,2 ° C до 39 ° C и повече;
- задух, учестено дишане;
- плитки вдишвания;
- липса на апетит;
- летаргия;
- капризност;
- болка в гърдите;
- хрипове;
- кашлица.
Пневмонията се характеризира с неконтролируема или трудно контролируема температура, която се връща след няколко часа. Лекарите препоръчват да не приемате антипиретици, докато температурата не достигне 38,8 C°. За деца под една година критичната точка е много по-ниска - 37,5 C°.
Кашлицата при пневмония започва веднага или около 5-ия ден. Обикновено е суха, с правилно лечениесе превръща в мокро, отделянето на храчки се улеснява. Мокра кашлицапри остра извънболнична пневмония се придружава от гнойни жълти храчки.
важно! При малките деца характерен признак на пневмония е и потъването на кожата в междуребрието при вдишване.
Диагнозата на пневмония, придобита в обществото, се усложнява от факта, че начална фазаможе да прилича на обикновена остра респираторна вирусна инфекция и през първите три дни настъпва фалшиво подобрение.
Лекарството се спира, докато болестта прогресира и започват усложненията.
Лечение
Необходимо е да се лекува пневмония, придобита в обществото или друга, под наблюдението на лекар. В някои случаи не е необходима хоспитализация и острият период преминава след две седмици лечение и почивка на легло.
Но в повечето случаи, особено когато става въпрос за деца под 1 година, лечението в домашни условия е изключено.
важно! Пневмонията се причинява от патогенни организми, които могат да бъдат лекувани само с правилно подбрани антибиотици. Само с билки не става.
лекарства
Лечението се провежда цялостно, предписват се антибиотици, антивирусни лекарства, муколитични и отхрачващи лекарства, противовъзпалителни средства, както и лекарства за укрепване на имунната система, но само след възстановяване.
Антибиотиците и противогъбичните средства са лекарства от различни групи, в зависимост от патогена:
- пеницилини - "Ампицилин", "Оксацилин", "Амоксицилин";
- цефалоспорини - цефазолин, цефтриаксон, цефуроксим;
- аминопеницилини - "Клавуланат", "Сулбактам";
- азитромицини - "Сумамед", "Азитрокс";
- макролиди - "еритромицин", "спирамицин", "кларитромицин";
- тетрациклини - "Доксициклин".
Антибиотиците и противогъбичните лекарства се избират въз основа на наличието на противопоказания, в зависимост от идентифицираните вируси и бактерии и възрастта на пациента. Предписва се под формата на таблетки, суспензии, инжекции или капкомери.
Муколитиците и отхрачващите средства помагат при кашлицата, разреждат слузта и улесняват дишането - бромхексин, флуимуцил, амброксол, амбробене.
Роботизацията е неразделна част от лечението, те се предписват в комбинация с антибиотици за поддържане на микрофлората и като превенция на дисбактериоза - "Бифиформ", "Кисело мляко", "Хилак Форте", "Бифидумбактерин".
важно! Антитусивните лекарства за извънболнична пневмония са забранени!
Инхалации
Като допълнителни мерки в някои случаи са показани инхалации.
Основни правила за процедурата:
- 2 часа преди хранене или 2 часа след това;
- продължителност не повече от 10 минути;
- не говорете, не прекъсвайте процедурата;
- изберете дрехи с отворена врата;
- вдишвайте през устата, издишайте през носа;
- вдишайте бавно, задръжте дъха си за 5 секунди, издишайте бавно;
- не излизайте навън след процедурата в продължение на 3 часа;
- след вдишване лежи неподвижно 20 минути.
Билковите инхалации и други народни състави ще помогнат перфектно при извънболнична пневмония и ще засилят ефекта на лекарствата.
- Невен
1 с.л. залейте 1 чаша цветове студена вода, поставете на слаб огън, оставете да заври, като бъркате непрекъснато. Варете под капак 10 минути. Оставете да се охлади за 5 минути. - Сода бикарбонат и морска сол
За чаша вряща вода, 1 супена лъжица. сода и морска сол, разбъркайте, докато се разтвори. Изсипете сместа в купа или пулверизатор.
Етерични масла На 250 мл. вряща вода, вземете по 10 капки масло от хвойна и бор, по 5 капки смърч и ела.
важно! Инхалациите са противопоказани при деца с температура над 37,5 С°.
Масаж
Превантивна и масотерапияможете да го направите сами. Такива манипулации ще помогнат:
- укрепване на мускулите на белите дробове и бронхите;
- подобряване на дишането;
- нормализиране на белодробната вентилация;
- облекчаване на отхрачването;
- ускоряване на резорбцията на източника на пневмония.
Консервиране
- Намажете гърдите на бебето с масло, крем или вазелин.
- Загрейте буркана на огъня за няколко секунди.
- Поставете буркана върху тялото, трябва да се образува вакуум.
- Извършвайте кръгови движения по посока на часовниковата стрелка, без да нарушавате вакуума.
- Вторият етап е същият, но вече на гърба на пациента.
Спот
Масажът се извършва чрез натискане на определени точки и масажиране в продължение на 2 минути.
- Задълбочаване на югуларната кухина.
- Под 7 шиен прешлен, на гърба.
- Между големи и показалец, от външната страна на двете ръце последователно.
- Основа на фалангата палциръце
- Масажът се извършва през ден.
Перкусии
Преди и след процедурата разтрийте активно гърдите и гърба на бебето.
- Поставете лявата си длан върху гърдите на бебето.
- С юмрука на дясната си ръка, ритмично, но не прекалено силно, потупвайте ръката си.
- Потупвайте последователно в субклавиалната зона и под долната ребрена дъга с 3 пляскания.
- Обърнете бебето по корем.
- Извършете същите манипулации под, между и над лопатките.
- Масажирайте по 10 минути 2 пъти на ден.
Повече подробности за това как да го направите правилно ударен масажможете да разберете от видеото:
Дихателни упражнения
Редовните упражнения ще помогнат за бързо възстановяване на дихателната система на детето, отслабена от болестта.
Основни упражнения
- Стиснете плътно устни, поемете дълбоко въздух през носа и издишайте през устата, без да отваряте устните си - има съпротивление на въздуха, белите дробове се напрягат и започват да работят по-активно.
- Вдишайте дълбоко през носа, задръжте дъха си за 3-5 секунди. Издишайте през устата си, без да издувате бузите си, на кратки изблици.
- Упражнението се изпълнява по същия начин като предишното, само произношението на всякакви звуци се добавя към тласъците при издишване.
Предотвратяване
Пневмонията е сериозно и опасно заболяване, така че е по-добре да се обърне внимание на превенцията, отколкото да се лекува по-късно.
Основни мерки:
- ваксинация срещу Haemophilus influenzae, пневмококи, магарешка кашлица и морбили;
- кърмете новородени (това ще осигури добра номинална защита);
- балансирано и пълноценно хранене;
- върви нататък свеж въздух, активен начин на живот;
- редовно проветряване на помещението;
- липса на килими в спалнята на детето;
- редовен уелнес, посещения на море, гори, планини;
- предпазвайте детето си от тютюнев дим;
- поддържане на добра хигиена, особено на устата и ръцете;
- своевременно лечение на настинки и грип.
Пневмонията, придобита в обществото, е възпалителна промяна в белите дробове, която настъпва извън стените на лечебно заведение. В сравнение с нозокомиалната форма, за този тип заболяване има специален списък от патогени, симптоми и тактика на лечение. Десен, ляв, горен лоб, долен лоб, фокален, сегментен - висококачествената диагностика ще помогне за идентифицирането и лечението на тези форми. Класификациите ще ви помогнат да изберете лечение на заболяването: клинично и според ICD 10.
Етиологията на придобитата в обществото пневмония е причинена от бактериална инфекция на дихателните пътища. В 20% от случаите при децата заболяването се причинява от пневмокок (стрептококова пневмония). При възрастни по-често се среща възпаление на десния долен лоб, причинено от смесена флора.
Често срещани патогени на пневмония, придобита в обществото:
- Mycoplasma pneumoniae;
- Chlamydia pneumoniae;
- Klebsiella pneumoniae;
- Haemophilus influenzae;
- Ешерихия коли;
- Стафилококи. ауреус;
- Streptococcus pyogenes;
- Chlamydia psittaci;
- Coxiella burnetii;
- Legionella pneumophila.
Етиологията на заболяването влияе върху лечението. Използването на антибиотици върху ранни стадиипредотвратява дихателна недостатъчност и смърт. За назначаване адекватни лекарстваВажно е да се идентифицира причинителят на заболяването.
Въпреки очевидната простота на лечението на патология при деца, на практика лекарите са изправени пред сериозни трудности.
Патогенезата на патологичните промени в белодробната тъкан зависи от вида на бактериалния агент и механизма на действие на неговите токсини. Например, Pseudomonas aeruginosa провокира развитието на гнойни огнища в белодробния паренхим, които причиняват повишаване на температурата и причиняват смърт при неадекватно или забавено лечение.
Придобитата в обществото пневмония протича по различен начин при деца и възрастни хора, хора със силна и отслабена имунна система.
Ако заболяването е причинено от пневмокок (S.pneumoniae), при повечето пациенти, когато имунната система е засилена, тялото самостоятелно се справя с бактериалния агент. Под прикритието на антибактериални лекарства, лечението настъпва след 7-10 дни.
При по-възрастните хора пневмококите причиняват дългосрочна и продължителна дясностранна пневмония на долния лоб с рецидиви. Патогенезата на тежкото заболяване се дължи на слабостта на местните защитни фактори на дихателните пътища (липса на алвеоларни макрофаги, хроничен бронхит).
Хламидиалната пневмония, придобита в обществото, провокирана от Chlamydia pneumoniae (разпространеност от 10 до 15%), има тенденция към чести рецидиви и хроничен ход. Лошо се коригира от антибактериални средства.
Етиологията на заболяването се определя не само от бактериални причинители. Придобитата в обществото пневмония през зимата се причинява от вируси – коронавирус, грип, хантавирус, RS вирус. Класическият курс на такава пневмония не надвишава 14 дни. Антибактериалното лечение няма ефект върху вирусите, но лекарите предписват лекарства за предотвратяване на добавянето на бактериална инфекция.
При избора на лечение не трябва да забравяме възможността за смесена инфекция, когато към един патологичен агент се добавят други бактериални патогени.
Как причинителят на придобитата в обществото пневмония навлиза в дихателните пътища:
- Аерозолен (въздушно-капков) път - вдишване на въздух с микроби;
- Аспирация - навлизане в дихателните пътища на микроби, които населяват назофаринкса чрез повръщане или поглъщане на стомашно съдържание;
- С кръв (хематогенно) - при наличие на инфекции в органи;
- Контактен – от съседни органи, ако има възпаление в тях (панкреатичен абсцес).
Някои микроорганизми, открити чрез бактериална култура, не причиняват възпаление на горните дихателни пътища. Откриването им показва само контаминация на орофаринкса - Candida spp., Neisseriaspp., Enterococcus spp.
Като се има предвид трудността при определяне на етиологичния фактор на заболяването, предлагаме да разделим всички пациенти на категории въз основа на причината за пневмония по възраст, симптоми и патогени (виж Таблица № 1).
Група | Симптоми | Предполагаеми патогени |
1 | Пневмония, придобита в обществото лек курспри пациенти под 55-годишна възраст при липса на съпътстващи заболявания | M. pneumoniae S. pneumoniae C. pneumoniae |
2 | Амбулаторни пациенти: Придобита в обществото лека пневмония до 55 г. с усложнения и вторични заболявания | H. influenzae S. pneumoniae. S. aureus C. pneumoniae Enterobacteriaceae |
3 | Придобита в обществото пневмония с умерен курс при пациенти от терапевтични отделения | H. influenzae. aureus Enterobacteriaceae C. pneumoniae S. pneumoniae |
4 | Тежка извънболнична пневмония с необходимост от хоспитализация в отделението по пулмология (по клинични показания) | Legionella spp. S. pneumoniae Enterobacteriaceae S. aureus |
Патогенеза на възпалението на алвеоларните ацини
Пневмонията, причинена от микоплазма и хламидия, е по-голямата част от случаите на пневмония при деца. Според ICD 10 тези форми на заболяването са класифицирани като отделна категория и следователно изискват предписване на специални лекарства.
Бактериите Chlamidia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae причиняват до 30% от случаите на възпалителни промени в белодробните алвеоли при деца. В напреднала възраст честотата на откриването им е незначителна.
Под въздействието на тези микроорганизми се наблюдават левостранни възпалителни промени в долния лоб при жени в репродуктивна възраст. Тези форми на заболяването са хронични и се характеризират с чести рецидиви. Само навременната диагностика на хламидия, микоплазма и легионела ще предотврати хронифицирането на патологичния процес.
Обръщаме внимание на читателите: пневмококите и Haemophilus influenzae (Afanasyev-Pfeiffer) причиняват усложнения като гноен среден отит, плеврит и менингит. В комбинация с Moraxella (Branhamella) catarrhalis, streptococcus pneumoniae води до развитие на гнойни усложнения. Без адекватно лечение е трудно да се очаква, че възпалението на белодробната тъкан, причинено от тези бактериални агенти, ще изчезне от само себе си.
Клинична класификация на пневмония:
- аспирация;
- У дома;
- извънболнична;
- при хора с дефекти в имунната система.
Аспирационната форма при възрастни възниква поради поглъщане на стомашно съдържимо по време на повръщане. Диагнозата му не е трудна, тъй като пациентите с тази патология се приемат в интензивното отделение поради дихателна недостатъчност.
При хора с патология на защитната система се наблюдава смесена инфекция (комбинация от няколко бактериални агента).
Класификация по МКБ 10 ( международна класификация 10-та ревизия):
- вирусен (J12);
- стрептококов (J13);
- Haemophilus influenzae (J14);
- некласифициран бактериален (J15);
- некласифицирани небактериални (J16);
- пневмония при заболяване (J17);
- без уточняване на патогена (J18).
Като се вземат предвид горните видове класификация (клинична и според МКБ), лекарите формулират диагноза „пневмония, придобита в обществото“. Той също така включва следните характеристики на пневмония:
- Клинична и морфологична форма (лобарна, фокална);
- Рентгенова снимка (долен лоб, сегментна, тотална);
- Протичане (леко, средно тежко, тежко);
- Наличие/липса на дихателна недостатъчност.
Пример за диагноза: придобит в обществото ляв долен лоб лека пневмониястепен на тежест, DN 0 (J17).
Симптоми на възпаление или как хората се заразяват у дома
Придобитата в обществото пневмония при децата протича по-остро. Това се случва в резултат на неформирана имунна система. Симптомите на пневмония са индикативни (класически), така че лекарите показват на студенти от медицинския университет пациенти с пневмония, предимно деца.
Основните симптоми на пневмония:
- кашлица;
- повишаване на температурата;
- Отделяне на храчки;
- Болка в гърдите;
- Слабост;
- Обилно изпотяване през нощта.
Трябва да се разбере, че полисегменталната пневмония, придобита в обществото, се проявява по-остро от фокалната пневмония, независимо дали се среща при деца или възрастни. Тази форма изисква незабавно лечение, тъй като бързо води до дихателна недостатъчност.
При изследване на пациенти със съмнение за пневмония, терапевтът аускултира (с помощта на фонендоскоп) определя следните симптоми:
- Скъсяване на перкуторния звук;
- Бронхиално дишане;
- Треперене на гласа и повишена бронхофония;
- Хрипове с фини мехурчета.
Описаните по-горе признаци не са показателни. Диагнозата на заболяването се основава на идентифицирането на не целия списък от патологични синдроми. Достатъчно е да откриете 2-3 признака у пациента и да го изпратите на рентгенова снимка на гръдния кош.
Причинителите на пневмония, придобита в обществото, причиняват отлична клинична картина, така че радиографията се използва за идентифициране на огнища на възпаление на белодробната тъкан и оценка на динамиката на лечението.
Диференциална диагноза се провежда на начални етапизаболяване със съмнение за възпаление на белодробните алвеоли. Патологията се сравнява със следните заболявания:
- Туберкулоза на белите дробове. За разграничаване от бактериално възпаление е необходимо да се вземат цитонамазки от храчки за наличие на Mycobacterium tuberculosis по Ziehl-Nelson;
- Злокачествени новообразувания (аденом, лимфом, метастази, първичен рак);
- Заболявания, свързани с патология на имунната система (пневмонит, лупусен нефрит, грануломатоза, облитериращ бронхиолит, алергична аспергилоза);
- Белодробен инфаркт и белодробна емболия;
- Други заболявания (фокална пневмопатия, саркоидоза, аспирация, застойна сърдечна недостатъчност).
Диференциалната диагноза също трябва да вземе предвид употребата на лекарства от човек, наличието на еозинофилия в кръвта и хелминтни инвазии.
Трябва да се разбере, че придобитата в обществото левостранна пневмония на долния лоб се различава по симптоми от дясната пневмония. Признаците на заболяването се различават при деца и възрастни.
Ако изображението показва пневмония на горния лоб, рентгенологът най-вероятно ще изпрати лицето за консултация с фтизиатър, тъй като тази локализация е специфична за микобактериите.
Висококачествената диагностика се основава на много специфични признаци на патологични промени в тялото. Сред тях важна е рентгеновата диагностика на белите дробове. Тя ви позволява да установите не само морфологичните форми на заболяването (фокални, сегментни, полисегментни), но и да идентифицирате наличието или отсъствието на усложнения.
Лечението на пневмония изисква отчитане на причинителя на заболяването, както и неговата чувствителност към действието на антибактериални лекарства.
В идеалния случай е необходимо да се установи антибиотичната чувствителност на патогена при всеки отделен пациент. За тези цели се извършва бактериологична култура на храчки върху хранителни среди. След като колониите на микроорганизма се разраснат, до тях се поставят плаки с няколко антибиотика. Там, където бактериалната култура спре да расте, се отбелязва нейната чувствителност към лекарството.
Тестът за антибиотична чувствителност при деца е най-качественият метод за успешно лечение на заболяването. Рядко се използва при лечение на пневмония. Това се дължи на факта, че културата на микроорганизмите расте върху хранителна среда за около 2 седмици. Без адекватна терапия през този период пациентът ще умре от дихателна недостатъчност. За да се предотврати това, в началните етапи се провежда емпирична антибиотична терапия. В рамките на 2 седмици това води до излекуване на заболяването, така че рационалността на теста за антибиотична чувствителност изчезва.
Пневмонията при деца изисква хоспитализация, независимо от формата на заболяването (фокална, полисегментална, дясна, лява, долен лоб, горен лоб). При възрастни леки симптомистепени на заболяването се лекуват амбулаторно. При децата, поради вероятността от бързо развитие на усложнения, те се поставят в болница при първите признаци на възпаление на белодробната тъкан.
Терапия у дома
Амбулаторното лечение на възпаление на белодробната тъкан включва следните процедури:
- Всички пациенти са разделени на 2 групи: до 55 години без съпътстваща патологияи след тази възраст;
- На първата група пациенти се предписва комбиниран режим с амоксицилин (0,5 грама 3 пъти на ден), левофлоксацин (0,5 грама 3 пъти), азитромицин (0,25 грама 1 път на ден);
- Втората група се нуждае от лечение на съпътстващи заболявания. От антибактериалните лекарства първостепенно значение имат парентералните средства: пеницилини (1,2 грама 2 пъти на ден), амоксицилин (1,2 грама 3 пъти на ден), цефуроксим (0,75 грама 3 пъти), азитромицин (1 път 0,25 грама), левофлоксацин (0,5 грама 1 път)
Средната продължителност на горното лечение е 10-14 дни. Времето може да бъде изместено, ако предварителната диагноза не разкрие наличието на усложнения или съпътстващи заболявания, а на етапа на лечение са влошили клиничния ход на заболяването.
Допълнителни симптоми могат да влошат времето за лечение на пневмония при деца:
- Дихателна недостатъчност (повече от 20 дихателни акта в минута);
- Тежка кръвна левкоцитоза (увеличен брой бели кръвни клетки);
- Слаба динамика на лечението на рентгенови лъчи.
Неустановената етиология на заболяването намалява времето за излекуване на заболяването, което усложнява правилния избор на лекарства.
Стационарно лечение на пневмония при деца
При малки деца се предписва стационарно лечение в зависимост от тежестта на патологията. За да се оцени състоянието на детето, се извършват следните диагностични мерки:
- Рентгенография на гръдни органи в 2 проекции (при деца над 10 години). Радиолозите предпочитат да извършват само едно изображение на белите дробове (в директна проекция) за деца в предучилищна възраст при липса на умерено и тежко заболяване;
- Микроскопия на храчки по Грам;
- Определяне на антибиотична чувствителност на микроорганизми;
- Вземане на кръв за бактериологично изследване.
Стационарната терапия при деца се провежда главно с парентерални антибактериални средства по следната схема:
- Пеницилини 2 милиона единици около 5 пъти на ден;
- Ампицилин – 1-2 грама 4-6 пъти;
- Цефтриаксон - 1-2 грама 1 път;
- В тежки случаи лекарите добавят кларитромицин или флуорохинолони.
Продължителността на лечението на възпаление на белодробния паренхим при деца е 7-10 дни. При тежки случаи на заболяването те продължават до 14 дни. Ако придобитата в обществото левостранна пневмония на долния лоб при дете е провокирана от атипична инфекция (хламидия, микоплазма, легионела), времевата рамка за отстраняване на патологията може да се увеличи до 21 дни.
Антибиотичната терапия както при възрастни, така и при деца се спира, ако са налице следните симптоми:
- Устойчива субфебрилна температура (температура до 38 градуса). Лекарствена треска;
- Остатъчни промени на рентгенограмата;
- Слаба кашлица;
- Повишена скорост на утаяване на еритроцитите;
- Изпотяване и слабост.
Как се провеждат превантивните мерки?
Предотвратяването на възпалителни промени в белите дробове включва следните мерки:
- Добро хранене;
- Нормализиране на работата и почивката;
- Втвърдяване;
- Саниране на огнища на инфекция;
- Часове по физическо възпитание и спорт;
- Лечение на настинки;
- Ваксиниране на продължително и често боледуващи деца;
- Отказ лоши навици(алкохол, тютюнопушене, наркотици);
- Здравословен начин на живот.
Кой трябва да се ваксинира?
Хора над 55-годишна възраст, по-възрастни хора, хора с хронични респираторни и сърдечни заболявания трябва да се ваксинират срещу възбудители на пневмония.
Пневмонията на десния долен лоб често се среща при следните групи хора:
- С вирус на човешка имунна недостатъчност;
- Захарен диабет;
- Хемоглобинопатии;
- Бъбречни заболявания.
Ако деца и юноши от 10 месеца до 18 години имат дясно- или ляво-възпалителни промени в белите дробове няколко пъти в годината, рационално е да се постави ваксина. Това ще позволи на тялото да се адаптира към обичайните патогени.
Оптималното време за ваксиниране преди грипна епидемия е през ноември.
В заключение отбелязваме, че дори фокалното възпаление на алвеоларните ацини е опасно състояниекоето води до дихателна недостатъчност. Навременното му откриване и лечение може да спаси живот.
Симптомите на белодробно заболяване не могат да бъдат пренебрегнати. Ако се появят, незабавно се консултирайте с лекар. Ако той препоръча рентгенография, не трябва да я отказвате.
Висококачествената профилактика може да предотврати необратими промени в белодробната тъкан!
Диагнозата на пневмонията е клинична и радиологична, базирана на идентифициране на клинични признаци на паренхимно възпаление, лабораторни признаци на възпаление и рентгенологично доказани признаци на белодробно увреждане. Общоприет метод за приблизителна идентификация на патогена е микроскопско изследване на храчка, оцветена по Грам за количествено определяне на микробното замърсяване. След кашляне се получава храчка за изследване. Ако не се открие храчка, тогава кашлицата се провокира чрез ендотрахеално приложение на физиологичен разтвор с помощта на ларингеална спринцовка или инхалация. При бронхоскопско изследване може да се аспирира храчка с катетър. Храчките, събрани в нарушение на изискванията, съдържат предимно слюнка, която не е подходяща за изследване.
Критерии в полза на пневмония:
Общи симптоми:
пъшкащ дъх;
тахикардия;
задух без обструктивен синдром;
температура над 38 0 C;
температура над 38 0 C за повече от 3 дни;
Местни симптоми:
локализирани влажни хрипове, крепитус;
трудно или отслабено бронхиално дишане;
бронхофония;
съкращаване на перкуторния звук.
Лабораторни данни:
неутрофилна левкоцитоза повече от 910 9 /l;
ESR повече от 20 mm / час.
Рентгенови признаци:
локална инфилтрация на белодробната тъкан.
Лечение
Показания за хоспитализация:
тежко или сложно протичане на пневмония;
неефективност на терапията при извънболнична обстановкав рамките на 24-36 часа;
пневмония при деца ранна възраст;
група често боледуващи деца, страдащи от повтарящи се пневмонии и анамнеза за остри респираторни инфекции;
деца от селските райони;
деца, които са били в контакт с инфекциозни пациенти;
неблагоприятни социални и жилищни условия;
невъзможност за лечение и грижи за детето в домашни условия.
Показания за хоспитализация по време на лечението:
добавяне на интрапулмонални и извънбелодробни усложнения (плеврит, ателектаза);
разпространение на възпаление в други части на белите дробове;
добавянето на вирусна инфекция, която утежнява хода на пневмония;
липса на ефект от лечението през първите 3-4 дни, персистиране на висока телесна температура.
Деца в предучилищна и училищна възраст с неусложнена пневмония могат да бъдат лекувани амбулаторно, ако са изпълнени определени условия:
ежедневно медицинско наблюдение;
добри битови условия и грижа за децата;
осигуряване на необходимото изследване и лечение.
В острия период на заболяването е показано легло режим, а след това щадящ режим със задължителен дневен сън.
Храненетрябва да бъде пълноценна, с достатъчно количество протеини, мазнини, въглехидрати и витамини. В първите дни на заболяването с треска и интоксикация храната трябва да бъде течна или полутечна. Препоръчително е да се пият много течности: чай, плодови сокове, минерална вода, бульон.
Преди нормализиране на телесната температура е необходим допълнителен прием на течности (за малки деца „храна + течност” трябва да бъде 140-150 ml/kg/ден).
Антибактериална терапия
Пневмония при новородени.Лечението на пневмония при новородено дете почти винаги се извършва в болница. Антибиотиците се прилагат парентерално (табл. 3). При интраутеринна пневмония лекарствата на избор са ампицилин, ампицилин/сулбактам в комбинация с аминогликозиди. При листериоза лекарството на избор е ампицилин в комбинация с гентамицин. Трябва да се подчертае, че Listeria е устойчива на цефалоспорини. Поради това е допустимо да се комбинират цефалоспорини с ампицилин. При лечение
нозокомиална пневмония, особено късна CAP, за предпочитане е комбинация от защитени с инхибитори пеницилини или цефалоспорини III поколениес аминогликозиди. При съмнение за инфекция с Pneumocystis се използва co-trimoxazole, а при гъбична етиология - fluconazole.
Таблица 3
Изборът на антибиотици при лечението на пневмония при новородени
Пневмония, придобита в обществото.Емпиричният избор на антибиотици при лечение на извънболнична пневмония е представен в табл. 4. Лекарствата, изброени в колоната „Избор на антибиотици“, имат приблизително еднаква ефективност. Изборът между тях се основава на материалните възможности.
При неусложнена пневмония, особено в амбулаторни условия, е за предпочитане антибиотиците да се прилагат перорално.Ако терапията е започнала с парентерално приложение на лекарства, тогава след постигане на ефект трябва да се премине към перорално приложение на антибиотика (стъпкова терапия). Ефективността на едновременното приложение на противогъбични лекарства (нистатин, леворин) и антихистамини не е доказана.
Лечение на деца първите 6 месеца от животав типичните форми обикновено се извършва в болнична обстановка с парентерално приложение на антибиотици. При типична пневмония се предписват амоксицилин клавуланат, ампицилин/сулбактам и парентерален ампицилин. Алтернативни антибиотици са цефалоспорини от второ и трето поколение или цефазолин в комбинация с аминогликозиди. Избраните лекарства за атипични форми са съвременните макролиди. При анаеробни инфекции са ефективни пеницилини, защитени от инхибитори, линкомицин, клиндамицин и метронидазол.
Таблица 4
Антибактериална терапия на пневмония, придобита в обществото
Етиология |
антибиотици |
||
алтернатива |
|||
1-6 месеца, типично. |
Вируси, E.coli, Enterobacteriaceae, S.aureus, S.pneumoniae, H. influenzae. |
Парентерално:амоцитин/клавуланат, ампицилин/сулбактам. Вътре:амоксицилин/клавуланат. |
Парентерално: цефазолин, цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, линкомицин, карбапенеми*. Всички лекарства могат да се предписват в комбинация с аминогликозиди. |
1-6 месеца, нетипично |
Вируси, Ch. trachomatis. |
Вътре: модерен макролид.** |
Вътре: еритромицин. |
6 месеца - 6 години, типичен, неусложнен. |
Вируси, S. pneumoniae, H. influenzae. |
Вътре: амоксицилин и/или модерен макролид.** |
Вътре: амоксицилин/клавуланат, це-фуроксим, феноксиметилпеницилин, еритромицин. Парентерално: ампицилин, цефуро-ксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон. |
6-15 години, типичен, неусложнен. |
Вътре: амоксицилин и/или модерен макролид.** |
Вътре: амоксицилин/клавуланат, цефуроксим, феноксиметилпеницилин. Парентерално: пеницилин, линкомицин, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон. |
|
6-15 години, нетипичен, неусложнен. |
M.pneumoniae, Ch.pneumoniae |
Вътре: модерен макролид.** |
Вътре: еритромицин, доксициклин (деца над 12 години). |
6 месеца - 15 години, усложнени от плеврит или деструкция. |
S.pneumoniae, H.influenzae, Enterobacteriaceae. |
Парентерално: амицилин/клавуланат или ампицилин/сул-бактам. |
Парентерално: цефалоспорини от II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефипим), цефазолин + аминогликозид, линкомицин + аминогликозид, карбапенем. |
*Меропенем е одобрен за употреба при деца на възраст над 3 месеца. ** Съвременни макролиди: азитромицин, кларитромицин, мидекамицин, рокситромицин, спирамицин. |
При деца на възраст от 6 месеца до 6 годиниЛечението на лека, неусложнена пневмония се извършва амбулаторно с предписване на перорални лекарства. Антибиотиците на първи избор са амоксицилин и макролиди, алтернативите са амоксицилин/клавуланат, цефуроксим/аксетил. При деца със склонност към алергични реакции е за предпочитане да се предписват съвременни макролиди.
При деца на възраст от 6 до 15 годиниЛеката пневмония се лекува предимно у дома с перорални лекарства. При типичната форма са показани амоксицилин, съвременни макролиди и др.При атипична пневмония е препоръчително да се започне лечение с макролиди.
Тежки формиПневмонията при деца от всички възрасти обикновено е индикация за хоспитализация. В болнични условия е препоръчително да се провежда поетапна терапия. Предпочитат се защитени от инхибитори пеницилини и цефалоспорини от II-III поколения. Ако е необходимо, за разширяване на спектъра на действие, b-лактамните антибиотици (пеницилини, цефалоспорини, карбапенеми) могат да се комбинират с макролиди, а в случай на грам-отрицателна етиология - с аминогликозиди.
Нозокомиална пневмония.В педиатричната болница има доста ясна зависимост от вида на патогена и неговата чувствителност към предишната терапия. Замяната с алтернативно лекарство се извършва въз основа на бактериологични данни или емпирично при липса на ефект от лекарството по първи избор в рамките на 36-48 часа. тежки формиа, венозното приложение на лекарства е задължително. В определени случаи при инфекции, причинени от грам-отрицателна микрофлора, и при липса на алтернатива могат да се използват лекарства от групата на флуорохинолоните (ципрофлоксацин, офлоксацин). При анаеробни инфекции се използват защитени от инхибитори пеницилини, метронидазол, линкозамиди и карбапенеми. За гъбична етиология се предписват противогъбични лекарства.
Вентилационна пневмония.При ранна вентилационна пневмония (без предшестваща антибиотична терапия) се предписват защитени от инхибитори пеницилини (амоксицилин/клавуланат, ампицилин/сулбактам, тикарцилин/клавуланат) или цефуроксим. Цефалоспорините и аминогликозидите от трето поколение са алтернативни лекарства. При избора на антибиотик се взема предвид предишна терапия. Ако извършване на механична вентилациязапочва на 3-4-ия ден от болничния престой, изборът на антибиотик се определя от алгоритъма за предписването му при нозокомиална пневмония. За късна вентилационна пневмония се предписват защитени от инхибитори антипсевдомонални пеницилини (тикарцилин / клавуланат, пиперацилин / тазобактам) или цефалоспорини от III-IV поколения с антипсевдомонална активност (цефтазидим, цефоперазон, цефепим) с аминогликозиди (нетилмицин, амикацин). Алтернативни лекарства са карбапенемите (имипенем, меропенем).
Пневмония при деца с имунен дефицит.Тази група пациенти изисква осигуряване на гнотобиологични условия в пика на имуносупресията, както и превантивна антибиотична терапия. Освен това е препоръчително постоянно наблюдение на микрофлората, което позволява етиотропно лечение. За емпирична терапия при хора с бактериална пневмония се използват цефалоспорини от III-IV поколения или ванкомицин в комбинация с аминогликозиди (нетилмицин, амикацин). При пневмоцистна етиология на пневмония ко-тримоксазол се използва във високи дози, при гъбични инфекции - противогъбични лекарства (флуконазол, амфотерицин В), херпетична инфекция- ацикловир, при цитомегаловирусна инфекция - ганцикловир. Продължителността на лечението е най-малко 3 седмици, при протозойна и гъбична пневмония - 4-6 седмици или повече.
Критерии за ефективност на антибиотичната терапия.Първичният ефект на предписания антибиотик може да се оцени след 48 часа, тъй като през първия ден растежът и размножаването на чувствителните микроорганизми се потискат, след което в отговор на намаляване на интоксикацията се появяват първите положителни симптоми в клиничното състояние и лабораторните показатели. . Липсата на положителна динамика 72 часа след началото на антибактериалната терапия показва необходимостта от коригиране на режима на лечение.
Пълен ефект:спад на телесната температура под 37,5 0 C след 24-48 часа при неусложнена пневмония и след 3-4 дни при усложнена пневмония на фона на подобрение общо състояниеи апетита, намалявайки задуха. През тези периоди радиологичните промени не се увеличават или намаляват.
Частичен ефект:запазване на фебрилна телесна температура след горните периоди с намаляване на тежестта на токсикозата, задух, подобрен апетит и липса на отрицателна рентгенова динамика. Обикновено се наблюдава при деструктивна пневмония и/или при метапневмоничен плеврит. Не изисква смяна на антибиотици.
Без ефект:персистиране на треска с влошаване на общото състояние и / или увеличаване на патологичните промени в белите дробове или плевралната кухина (увеличаване на обема на излива и неговата цитоза). При хламидия и пневмоцистоза се отбелязва засилване на задуха и хипоксемия. Липсата на ефект налага смяна на антибиотика.
Някои характеристики на избора на антибиотици.Общото правило за избор на антибиотици при деца е да се предпише не само най-ефективното, но и най-безопасното лекарство. В този случай трябва да се даде предпочитание на лекарствата за перорално приложение и тези, които имат педиатрични лекарствени форми.
При предписване на антибиотици, особено при деца в тежко състояние, е необходимо да се оцени функцията на бъбреците и черния дроб и, ако е необходимо, да се коригират дозите, свързани с възрастта.
Продължителност на употребата на антибиотици.Етиотропната терапия за пневмония, ако диагнозата е установена или ако състоянието на пациента е тежко, започва незабавно. Ако има съмнение относно точната диагноза при дете, което не е сериозно болно, за предпочитане е да се получи рентгенографско потвърждение. Във всички случаи, ако е технически възможно, трябва да се вземе материал за микробиологични (храчки, кръв, плеврална течност) и серологични изследвания. Изборът на материал за микробиологично изследване трябва да се извърши преди употребата на антибиотици. Изборът на основния антибактериален агент и неговата замяна, ако е неефективен, почти винаги се извършва емпирично. Показания за преминаване към алтернативни лекарства са липсата на клиничен ефект от лекарството на първи избор в рамките на 48-72 часа при лека пневмония и 36-48 часа при тежка пневмония, както и развитието на сериозни нежелани лекарствени реакции. Продължителността на терапията трябва да е достатъчна, за да потисне жизнената активност на патогена, чието елиминиране е завършено от имунната система. При адекватен избор на антибиотик и бързо настъпване на ефекта са достатъчни 6-7 дни. При тежките и усложнени форми лечението е по-дълго. Общоприето е, че парентералното лечение трябва да продължи най-малко 2 дни след началото на ефекта от терапията. След появата на ефекта трябва да преминете към перорално приложение на лекарства (стъпкова терапия).
Отхрачващи средства. В началото на заболяването при суха кашлица се предписват инфузия на бяла ружа, мукалтин, корен от женско биле, бромхексин и амонячно-анасонови капки. След като кашлицата стане мокра, трябва да се предпише тинктура от термопсис и препарати за гръдния кош (Таблица 5). Трябва да се помни, че ако има недостатъчен прием на течности в тялото на детето, употребата на отхрачващи средства може да бъде неефективна.
Фитотерапияможе да се предписва за пневмония при деца на възраст над 1 година по време на различни периоди на заболяването. Показано тренировка за гърди, като има и двете
дезинфектанти (жълт кантарион, листа от бреза, исландски мъх) и отхрачващи, омекотяващи кашлицата свойства (подбел, мащерка, оман, градински чай, корен от женско биле, бяла ружа и др.).
Разсейваща терапияизползва се след нормализиране на телесната температура. Показани са горещи общи вани и бани за крака, горчични мазилки, синапени бани за крака (при липса на алергия към горчица). Витаминна терапия. Предписвайте витамин С (100-300 mg / ден), витамин А (1-2 капки 3 пъти на ден), витамин Е (5-10 mg 2 пъти на ден), витамин B 1 (до 15 mg / ден), B 2 (5-10 mg/ден), B 6 (2-6 mg/ден).
Физиотерапия.В острия период, когато телесната температура намалява, са показани ултравиолетово облъчване, микровълнова печка, UHF, диатермия, алкални и алкално-солеви инхалации с калиев йодид. По време на периода на резорбция се предписват топлинна обработка, парафинови, озокеритни приложения, електрофореза на магнезий, калций, алое и калиев йодид.
Синдромна терапиявключва помощ при дихателна и сърдечна недостатъчност, хипертермия, невротоксикоза и конвулсивен синдром.
Таблица 5
Отхрачващи средства
Критериите за излекуване на пневмония са:
стабилно нормализиране на телесната температура;
задоволително общо състояние, добър апетити сън;
липса на задух, кашлица, физически промени в белите дробове (везикуларно дишане, перкусионно-белодробен звук, хрипове не се чуват);
нормализиране на кръвните тестове;
нормализиране на рентгеновата картина на белите дробове.
Пневмония, придобита в обществото (синоними: домашна, извънболнична) - остра инфекциябелите дробове от различни видове, главно бактериална етиология, развиващи се извън болницата или в първите 48-72 часа от хоспитализацията, придружени от симптоми на увреждане на долните дихателни пътища (температура, задух, кашлица и физикални находки), при наличие на инфилтративни промени на рентгенограмата. Лечението на придобита в обществото пневмония при деца е актуален въпроспедиатрия. Заболеваемостта и смъртността от това заболяване остават доста високи. Сериозен проблем е навременното диагностициране и адекватно лечение на пневмония в амбулаторни условия, особено при малки деца. Отзад последните годиниПоявиха се нови данни за етиологията на пневмонията, което налага промяна в подходите за етиотропно лечение на заболяването.
Развитието на пневмония е свързано с проникването на микроорганизми в дихателната система. Възникването на възпалителна реакция в белодробния паренхим зависи от броя и вирулентността на микроорганизмите, състоянието на защитните механизми на дихателните пътища и организма като цяло. Патогенни микроорганизмиможе да навлезе в белите дробове по няколко начина: аспирация на съдържанието на назофарингеален секрет, вдишване на аерозол, съдържащ микроорганизми, и хематогенно разпространение на микроорганизма от извънбелодробен източник на инфекция. Аспирацията на назофарингеалното съдържание е основният път на инфекция на белите дробове и основният патогенетичен механизъм за развитие на пневмония. Микроорганизмите често колонизират назофаринкса, но долните дихателни пътища остават стерилни. Микроаспирацията на назофарингеален секрет е физиологичен феномен, наблюдаван при много здрави индивиди, главно по време на сън. Въпреки това кашличният рефлекс, мукоцилиарният клирънс и антибактериалната активност на алвеоларните макрофаги и секреторните имуноглобулини осигуряват елиминирането на патогените от долните дихателни пътища. Именно при аспирация на секрети от назофаринкса в белите дробове обикновено попадат Streptococcus pneumoniae, както и Haemophilus influenzae, грам-отрицателни бактерии и анаероби.
Етиологията на придобитата в обществото пневмония е свързана с колонизиране на микрофлора в горните дихателни пътища. Видът на микроорганизма, причинил заболяването, зависи от условията, при които е възникнала инфекцията, възрастта на детето, предишната антибиотична терапия и наличието на съпътстващи заболявания.
Пневмонията, придобита в обществото, при деца през първите 6 месеца от живота е променлива и се различава по клинични проявленияи етиология. Фокалната (фокална, конфлуентна) пневмония е придружена от фебрилна температура и най-често се развива при деца с обичайна аспирация на храна (с рефлукс и/или дисфагия), както и като първа проява на кистозна фиброза и имунни дефекти. Основните причинители на фокална пневмония в тази възраст са ентеробактериите и стафилококите. Пневмонията с преобладаващо дифузни промени в белите дробове възниква при леко повишена или нормална телесна температура. Техен причинител най-често е Chlamydia trachomatis, която заразява детето по време на раждане.
Придобитата в обществото пневмония при деца на възраст над 6 месеца до 5 години най-често се причинява от S. pneumoniae (в 70-88% от случаите), H. се открива рядко. тип инфлуенца b (до 10%). Пневмония, причинена от Mycoplasma pneumoniae, се наблюдава при 15% от пациентите, а причинена от Chlamydophila pneumoniae - при 3-7%. При деца над петгодишна възраст пневмококова пневмонияпредставляват 35-40% от всички случаи, а пневмониите, причинени от M. pneumoniae и C. pneumoniae - съответно в 23-44% и 15-30%. Вирусен респираторни инфекциии преди всичко епидемичният грип със сигурност се счита за водещ рисков фактор за пневмония, тъй като те са своеобразен „проводник“ на бактериална инфекция.
Установено е, че независимо от тежестта на пациентите, S. рneumoniae доминира в етиологията на придобитата в обществото пневмония, но с увеличаване на тежестта се увеличава делът на S. aureus, Legionella рneumophilae, H. influenzae и enterobacteriae , а стойността на M. pneumoniae и C. pneumoniae намалява.
Решаващият метод за навременна диагностика на пневмония е обикновената рентгенова снимка на гръдния кош, която позволява да се определи степента на лезията и наличието на усложнения. Рентгенографията на гръдния кош обаче дава малко информация за разграничаване на бактериална и небактериална пневмония. Няма и рентгенологични признаци, патогномонични за микоплазмена пневмония.
Възможностите за микробиологична диагностика на пневмония, придобита в обществото, са ограничени обективни причини, следователно те практически не се извършват амбулаторно. Големият възрастов диапазон - от неонаталния период до юношеството с характеристиките на всяка от тях - също създава определени обективни трудности при етиологичната диагноза. За изясняване на етиологията и определяне на тактиката за лечение на пневмония, придобита в обществото при деца, може да бъде полезно да се определи нивото на прокалцитонин (PCT) в кръвта. Редица проучвания показват, че PCT стойност над 2 ng/ml е много вероятно да показва типична етиология на инфекция, предимно пневмококова. При микоплазмена пневмония стойността на PCT обикновено не надвишава 2 ng / ml. Доказано е, че нивото на PCT корелира с тежестта на пневмонията и адекватната терапия бързо води до намаляване на нивото. Има доказателства, че антибактериалната терапия на пневмония при динамично проследяване на нивата на PCT може да намали времето за употреба на антибиотици.
Лечението на пневмония при деца под 6 месеца се извършва в болнични условия. При деца на възраст от 1 до 6 месеца с пневмония, придобита в обществото, обикновено се предписват парентерално широкоспектърни антибиотици: защитени от инхибитори пеницилини или цефалоспорини от второ-трето поколение.
Пеницилините, цефалоспорините, макролидите и линкозамидите, а в тежки случаи и карбапенемите се считат за лечение на пневмония, придобита в обществото при деца над 6-месечна възраст, причинена от типични патогени. Избор на лекарство за емпирична терапиясе извършва, като се вземат предвид най-вероятният патоген и неговата чувствителност в региона, възрастта на пациента, наличието на основни заболявания, както и токсичността и поносимостта на антибиотиците за конкретен пациент.
При избора на антибактериална терапия при деца с пневмония, придобита в обществото, могат да възникнат значителни проблеми, които се дължат на феномена на придобита резистентност на патогени към антибактериални лекарства. Резистентността на патогените на пневмония, придобита в обществото, се наблюдава главно при пациенти с хронични болестичесто получават антибиотици, както и при деца, живеещи в затворени групи (интернати, сиропиталища).
Според руското проучване на антимикробната резистентност PeGAS-III, проведено през 2006-2009 г. в няколко десетки града на страната амоксицилинът и амоксицилин/клавуланатът остават силно активни срещу S. pneumoniae - само 0,4% от щамовете показват умерена резистентност. Също така, пневмококите винаги запазват висока чувствителносткъм ертапенем, ванкомицин и респираторни флуорохинолони. Въпреки това, първите две лекарства не могат да бъдат препоръчани за широко приложение поради наличието само на парентерална форма, а употребата на флуорохинолони в педиатричната практика е ограничена. Нивото на резистентност (включително щамове с умерена резистентност) към пеницилин е 11,2%, към цефалоспорини от трето поколение от 1% (цефотаксим и цефтриаксон) до 6,8-12,9% (цефиксим и цефтибутен), макролиди 4,6-12%, клиндамицин 4,5%, тетрациклин 23,6%, хлорамфеникол 7,1%, ко-тримоксазол 39%. Според подобно проучване PeGAS-II (2004-2005), H. influenzae винаги остава силно чувствителен към амоксицилин/клавуланат, цефотаксим, имипинем и флуорохинолони. Степента на резистентност (включително умерено резистентни щамове) към ампицилин е 5,4%, тетрациклин 5%, хлорамфеникол 4,7%, ко-тримоксазол 29,8%. По този начин, като оптимален изборза емпирично лечение на пневмония, придобита в обществото при деца над 6-месечна възраст, причинена от типични патогени, трябва да се имат предвид предимно амоксицилин и защитени от инхибитори аминопеницилини. Тези лекарства се препоръчват като първа линия на етиотропно лечение на пневмония при деца в редица чуждестранни ръководства.
Амоксицилинът е полусинтетичен пеницилинов антибиотик от групата на аминопеницилините, който има бактерициден ефектпоради инхибиране на синтеза на бактериална стена. Подобно на естествените пеницилини, аминопеницилините са активни срещу грам-положителни коки (стафилококи, стрептококи, пневмококи, ентерококи) и бацили (патогени на листерия, дифтерия и антракс), грам-отрицателни коки (менингококи и гонококи), спирохети (трепонема, лептоспира, борелия). ), спорообразуващи (клостридии) и повечето неспорообразуващи (с изключение на Bacteroides fragilis) анаеробни бактерии, актиномицети. За разлика от природните пеницилини, аминопеницилините имат разширен спектър на действие поради естествената си активност срещу редица грам-отрицателни бацили: Haemophilus influenzae, Helicobacter pylori и някои представители на семейство Enterobacteriaceae - Escherichia coli, Proteus mirabilis, Salmonella spp. и видове отделни Shigella.
Амоксицилинът е производно на ампицилин със значително по-добра фармакокинетика: когато се използва перорално, бионаличността на лекарството е повече от 90% и не зависи от приема на храна (за ампицилин бионаличността е 40% и намалява наполовина с едновременно приложениехрана), което води до създаване на по-високи и по-стабилни концентрации на амоксицилин в кръвта. Важна характеристика на амоксицилин е създаването на висока концентрация на лекарството в бронхиалните секрети, което е два пъти повече от концентрацията в кръвта. Полуживотът на амоксицилин (при нормална функциябъбреци) е приблизително 1,3 часа. От 17% до 20% от амоксицилин се свързва с плазмените и тъканните протеини. Около 10% от амоксицилин претърпява биотрансформация в черния дроб. Повече от половината от лекарството (50-78%) се екскретира непроменено в урината.
Общоприето е, че ензимното инактивиране от бета-лактамази е най-честият и важен механизъм на бактериална резистентност към бета-лактамни антибиотици. Аминопеницилините, подобно на естествените пеницилини, са обект на хидролиза от всички известни бета-лактамази. През последните години се наблюдава постоянно нарастване на резистентността към антибактериални лекарства при бактериални патогени както на нозокомиални, така и на инфекции, придобити в обществото, по целия свят. В резултат на това аминопеницилините са загубили своето значение при лечението на много инфекции, чиято етиологична структура е доминирана от бактерии с високо нивовторична резистентност, главно поради производството на бета-лактамаза. Така днес аминопеницилините напълно са загубили своята стойност при лечението на стафилококови инфекции, тъй като по-голямата част (повече от 80%) от щамовете на S. aureus и други видове произвеждат бета-лактамази. Освен това повечето щамове на E. coli са станали резистентни към аминопеницилините. През последните години се наблюдава увеличение на дела на произвеждащите бета-лактамаза щамове на H. influenzae.
Преодоляването на ефектите на бета-лактамазите е възможно по два начина: с помощта на ензимно-резистентни антибиотици и с помощта на комбинация от антибиотик с бета-лактамазни инхибитори. По своята структура инхибиторите на бета-лактамазата (клавуланова киселина, сулбактам, тазобактам) също са бета-лактамни съединения, които сами по себе си са практически лишени от антибактериална активност, но са способни необратимо да се свързват с бактериалните ензими, като по този начин предпазват антибиотиците от хидролиза. Когато се използват едновременно, бета-лактамазните инхибитори значително разширяват спектъра на действие на пеницилините и цефалоспорините, както чрез възстановяване на активността на антибиотика срещу щамове на много бактерии с вторична резистентност (поради придобита бета-лактамазна продукция), така и чрез появата на активност срещу някои бактерии с първична резистентност (поради естествената способност на тези бактерии да произвеждат бета-лактамази). Комбинацията с клавуланат, първо, възстановява активността на амоксицилин срещу бактерии, които първоначално са чувствителни към аминопеницилини: стафилококи, устойчиви на пеницилин (но не резистентни на метицилин), бета-лактамаза-продуциращи щамове на грам-отрицателни бактерии - H. influenzae, E. коли и други. Второ, добавянето на клавуланат дава активност на амоксицилин срещу редица микроорганизми с естествена резистентност към аминопеницилини - бактерии от рода Klebsiella, Proteus vulgaris, B. fragilis и някои други.
При тежки форми на пневмония, придобита в обществото, или ако детето не може да ги приема през устата (например поради повръщане), се провежда поетапна терапия: антибактериалните лекарства се предписват интравенозно и когато състоянието се подобри, се препоръчва да преминете към перорално приложениеантибиотик. Основната идея на стъпалата е да се намали продължителността на парентералната антибактериална терапия, което осигурява значително намаляване на разходите за лечение и съкращаване на продължителността на престоя на пациента в болницата, като същевременно се поддържа висока клинична ефективност. Най-рационалният вариант за поетапна терапия е последователното използване на две лекарствени форми от един и същ антибиотик, което осигурява непрекъснатост на лечението.
В случай на пневмония, причинена от атипични патогени, няма трудности при избора на антимикробна терапия, тъй като макролидите запазват висока, стабилна активност срещу M. pneumoniae, C. pneumoniae и Legionella pneumophilae. Други антибактериални средства за пневмония с тази етиология не се използват или поради липсата на активност срещу тези патогени (всички бета-лактамни антибиотици, аминогликозиди, линкозамиди) или поради възрастови ограничения (флуорохинолони).
Оценката на ефекта от предписаното антибактериално лечение трябва да се извърши 24-48 часа от началото на терапията. Лечението на пневмония изисква използването на достатъчни дози ефективен антибиотик за оптимален период от време. През последните години се наблюдава тенденция за намаляване на продължителността на употребата на антибиотици, дори при тежки случаи на пневмония, придобита в обществото. Продължителността на антибактериалната терапия трябва да се определи, като се вземат предвид съпътстващите заболявания, наличието или отсъствието на бактериемия, тежестта и хода на заболяването. В повечето случаи продължителността на лечението на пневмония, придобита в обществото при деца, варира от 7 до 14 дни.
При провеждане на антибактериална терапия е важно рационално да се комбинират антибиотици с други лекарства, използвани за пневмония, придобита в обществото. Доста често децата с пневмония имат непродуктивна кашлица, което налага използването на муколитична терапия. Установено е, че муколитикът амброксол повишава концентрацията на различни антибиотици (амоксицилин, цефуроксим, еритромицин) в бронхиалния секрет. Има също доказателства, че амброксол увеличава проникването на амоксицилин в белодробната тъкан. В рандомизирано плацебо-контролирано клинично изпитванеУстановено е, че амброксол повишава клиничната ефективност на антибиотиците при деца с инфекции на долните дихателни пътища. Амброксол се предписва перорално (под формата на разтвор, сироп или таблетки) или инхалация.
В някои случаи придобитата в обществото пневмония протича със симптоми бронхиална обструкция. Това е типично за малки деца и деца с атопия, както и ако пневмонията е причинена от атипични патогени (M. pneumoniae, C. pneumoniae) или се развива на фона на вирусна инфекция. Такива ситуации изискват включване в комплексна терапиябронходилататори. При деца използването на дозирани аерозолни инхалатори често е трудно поради недостатъците на инхалационната технология, свързани с възрастта, тежестта на състоянието, което влияе на дозата, достигаща до белите дробове и съответно на отговора. Поради това е за предпочитане да се използва небулизаторна терапия, която е лесна за изпълнение, високоефективна и може да се използва от първите месеци от живота. Най-ефективно е използването на комбинирано лекарство, съдържащо бета2-адренергичен агонист (фенотерол) и антихолинергично лекарство (ипратропиум бромид). Компонентите на лекарството имат различни точки на приложение и съответно механизми на действие. Комбинацията от тези вещества засилва бронходилататорния ефект и увеличава неговата продължителност. Допълнителният ефект е такъв, че за постигане на желания ефект е необходима по-ниска доза от бета-адренергичния компонент, което позволява почти напълно да се избегнат страничните ефекти.
Литература
- Goetz M.V., Rhew V.S., Torres A. Глава 32 - Пиогенна бактериална пневмония, белодробен абсцес и емпием / Mason: Murray & Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine, 4th ed. 2005. Сондърс, Отпечатък от Elsevier.
- Таточенко В. К. Клинични насоки. Педиатрия (пневмония при деца) / Ed. А. А. Баранова. М.: GEOTAR-Media, 2005. 28 с.
- Екип за насоки за пневмония, придобита в обществото, Медицински център на Детската болница в Синсинати: Основано на доказателства ръководство за лечение на пневмония, придобита в обществото при деца на възраст от 60 дни до 17 години. http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/health-policy/ev-based/pneumonia.htm. Насока 14, страници 1-16, 2005 г.
- Mcintosh K. Пневмония, придобита в обществото при деца // N. Engl. J. Med. 2002, кн. 346, № 6, с. 429-437.
- Crawford S.E., Daum R.S. Бактериална пневмония, белодробен абсцес и емпием / Педиатрична респираторна медицина изд. Taussig L. M., Landau L. I. Mosby, Inc. 2008, стр. 501-553.
- Нидерман М. С., Мандел Л. А., Анзуето А. и др. Насоки за лечение на възрастни с пневмония, придобита в обществото. Диагноза, оценка на тежестта, антимикробна терапия и превенция // Am. J. Respira. Крит. Care Med. 2001, кн. 163, стр. 1730-1754.
- Don M., Canciani M., Korppi M. Пневмония, придобита в обществото при деца: какво е старото. Какво е новото // Acta Paediatr. 2010, кн. 99, № 11, с. 1602-1608.
- Moulin F., Raymond J., Lorrot M. Procalcitonin при деца, приети в болница с придобита в обществото пневмония // Arch. дис. дете. 2001, кн. 84, № 4, с. 332-336.
- Hatzistilianou M., Hitoglou S., Gougoustamou D. et al. Серумен прокалцитонин, аденозин деаминаза и неговите изоензими в етиологичната диагноза на пневмония при деца // Int. J. Immunopathol. Pharmacol. 2002, кн. 15, № 2, стр. 119-127.
- Garcia-Sarza Martinez E., Ramos Amador J. T., Rubio Gribble B. et al. Полза от серумния прокалцитонин като диагностично ръководство при деца с придобита в обществото пневмония // An. Pediatr. (Барк). 2004, кн. 60, № 3, с. 279-281.
- Schuetz P., Christ-Crain M., Thomann R. et al. Проучвателна група ProHOSP. Ефект на насоки, базирани на прокалцитонин, спрямо стандартни насоки за употреба на антибиотици при инфекции на долните дихателни пътища: рандомизирано контролирано проучване ProHOSP // JAMA. 2009, кн. 302, № 10, с. 1059-1066.
- Chuchalin A.G., Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S. и др. Пневмония, придобита в обществото при възрастни: практически препоръкиза диагностика, лечение и профилактика. М., 2010. 106 с.
- McCracken G. H. Jr. Диагностика и лечение на пневмония при деца // Pediatr. заразявам. дис. J. 2000, том. 19, № 9, стр. 924-928.
- Информация за лекарства за здравни специалисти. Тема 3: Антимикробни и антивирусни лекарства. М., 1998. 456 с.
- Козлов С. Н., Страчунски Л. С. Пеницилини. Част I. Естествени и полусинтетични пеницилини // Клинична антимикробна химиотерапия. 2000, том 2, № 1, стр. 32-38.
- Рационална антимикробна фармакотерапия. Ръководство за практикуващи лекари / Изд. Яковлева В. П., Яковлева С. В. М.: “Litterra”, 2003. 1008 с.
- Сидоренко С. В. Резистентност на микроорганизми и антибактериална терапия // Руско медицинско списание. 1998, том 6, № 11, с. 717-725.
- Практическо ръководство за антиинфекциозна химиотерапия / Ed. Л. С. Страчунски, Ю. Б. Белоусов, С. Н. Козлов. Смоленск: МАКМАХ, 2007. 464 с.
- Козлов С. Н., Страчунски Л. С. Пеницилини. Част II. Защитени от инхибитор и комбинирани пеницилини // Клинична антимикробна химиотерапия. 2000, том 2, № 2, стр. 67-70.
- Fraschini F., Scaglione F., Scarpazza G. и др. Ефект на муколитичен агент върху бионаличността на антибиотици при пациенти с хронични респираторни заболявания // Cur. Там. Рез. 1988, кн. 13, стр. 734-742.
- Spatola J., Poderoso J. J., Wiemeyer J. C. и др. Влияние на амброксол върху проникването на амоксицилин в белодробната тъкан // Arzneimittelforschung. 1987, кн. 37, № 8, с. 965-966.
- Principi N., Zavattini G., Daniotti S. Възможност за взаимодействие между антибиотици и муколитици при деца // Int. J. Clin. Pharmacol. Рез. 1986. Том. 6, № 5, стр. 369-372.
И. К. Волков,
Н. А. Гепе, Доктор на медицинските науки, професор
А. Б. Малахов, Доктор на медицинските науки, професор
И. А. Дронов, Кандидат на медицинските науки
Ф. И. Кирдаков, Кандидат на медицинските науки, доцент
Първи Московски държавен медицински университет на името на. И. М. Сеченова,Москва
»» 10/2002 В. К. Таточенко, доктор на медицинските науки, професор, Научен център по детски болести на Руската академия на медицинските науки, Москва
Как се класифицира пневмонията?
Какъв е спектърът от патогени, причиняващи остра пневмония при деца в зависимост от възрастта?
Как да изберем правилния начален антибиотик?
Според класификацията, приета в Русия, пневмонията при деца се определя като остро инфекциозно заболяване на белодробния паренхим, диагностицирано чрез синдром на респираторен дистрес и / или физикални находки при наличие на фокални или инфилтративни промени на рентгенова снимка. Наличието на тези рентгенологични признаци („златен стандарт“, според СЗО) с висока степен на вероятност показва бактериалната етиология на процеса и ни позволява да изключим от набора от заболявания, определени като пневмония, повечето лезии на долните дихателни пътища (бронхит, включително обструктивен), причинени от респираторни вируси и не изискват антибактериално лечение.
Изборът на антибиотици за лечение на пневмония е оптимален при дешифрирането на нейната етиология; експресните методи обаче не винаги са надеждни и достъпни. Приемлива алтернатива е да се определи най-вероятният патоген - като се вземат предвид очевидните симптоми, както и възрастта на пациента, времето и мястото на развитие на заболяването. Информацията по-долу относно спектъра на бактериалните патогени на пневмония се основава на обобщени данни, получени от автора и неговите колеги по време на лечението на повече от 5000 деца с пневмония (1980–2001 г.), както и събрани от материали на чуждестранни автори. Тези данни са доста сравними, въпреки че са получени по различни методи: чрез идентифициране на патогена или неговия антиген в плеврален ексудат, идентифициране на патогена в белодробни пунктати, както и антитела срещу хламидия, микоплазма и пневмококови имунни комплекси. По отношение на данните на редица чуждестранни автори относно преобладаването вирусна пневмония, тогава те се основават на материали от проучвания на пациенти, при които само фини хрипове при липса на инфилтративни или фокални промени се считат за критерии за пневмония.
Показатели за честотата на пневмония при деца: в Русия (при подходящи радиологични критерии) тази цифра варира от 4 до 12 на 1000 деца на възраст от 1 месец до 15 години; чуждестранни източници предоставят същите данни за честотата на „рентген позитивна пневмония” (4,3 на 1000 деца), но при по-широки критерии за дефиниране на пневмония заболеваемостта е с порядък по-висока.
През последните години руски учени многократно обсъждат този проблем, като вземат предвид принципите медицина, основана на доказателства. Бяха одобрени изменения в Класификацията на неспецифичните респираторни заболявания при деца, формулирани бяха препоръки за антимикробна терапия на остра извънболнична пневмония при деца и беше приет консенсус в рамките на програма „Остри респираторни заболявания при деца” на Съюза на Педиатри на Русия.
Според приетата класификация пневмонията се разделя на придобита в обществото и в болница, развиваща се при лица с имунодефицитни състояния и пневмония при пациенти на апаратна вентилация (ранна - първите 72 часа и късна). Придобитата в обществото пневмония се появява при дете при нормални условия, нозокомиалната пневмония се проявява след 72 часа престой в болницата или в рамките на 72 часа след изписване от там. Различава се и пневмония при новородени (включително вътрематочна пневмония, развила се през първите 72 часа от живота на детето), но няма да засягаме този въпрос в тази статия.
В практиката е важно да се прави разлика между „типични” форми с ясен, хомогенен външен вид, огнище или инфилтрат на рентгенова снимка и „атипични” - с нехомогенни промени, които нямат ясни граници. Тежестта на пневмонията се определя от белодробна сърдечна недостатъчност, токсикоза и наличие на усложнения (плеврит, белодробна деструкция, инфекциозно-токсичен шок). При адекватно лечение повечето неусложнени пневмонии преминават за 2-4 седмици, сложните - за 1-2 месеца; продължителен курс се диагностицира при липса на обратна динамика за период от 1,5 до 6 месеца.
Диагностика.Класическите аускултаторни и перкусионни признаци на пневмония, описани в учебниците, се откриват само при 40-60% от пациентите; висока температура, задух, кашлица, хрипове в белите дробове често се записват при други респираторни заболявания. Признаците (в допълнение към класическите), които позволяват да се подозира наличието на пневмония, имат специфичност и чувствителност от около 95%:
- температура над 38,0°C за повече от 3 дни;
- задух при липса на признаци на бронхиална обструкция (>60/min при деца под 2 месеца, >50 на възраст 2 - 12 месеца и >40 при деца 1 - 5 години);
- асиметрия на влажни хрипове.
Етиология.Тъй като повечето пневмонии при деца се причиняват от патогени, които обикновено се развиват в дихателните пътища, откриването на тези патогени в храчките не показва тяхната етиологична роля. По-надеждни са полуколичествените методи за култура на храчки, както и методите, които позволяват откриване на патогена или неговия антиген в вътрешни средиорганизъм, но някои от тези методи (PCR) са толкова чувствителни, че откриват нормална флора на дихателните пътища. Откриване на вируси, микоплазми, хламидия, гъбички, пневмоцистоза по всякакъв метод при липса клинична картинасъответната пневмония не е доказателство за тяхната етиологична роля, нито пък за наличието на самата пневмония. Откриване на IgM антитела към хламидия и микоплазма има диагностична стойностте обаче често липсват през първата седмица след началото на микоплазмената пневмония.
На практика предполагаемата етиологична диагноза се поставя, като се вземе предвид вероятността за наличие на определен патоген в дадена форма на пневмония в даден възрастова група(виж таблица 1, таблица 2).
Маса 1.
Избор на начално лекарство за пневмония, придобита в обществото
Таблица 2.
Антибиотици за нозокомиална пневмония
Пневмония, придобита в обществото.На възраст от 1 до 6 месеца често се наблюдават атипични форми (20% от случаите или повече), причинени от Chlamydia trachomatis (следствие от перинатална инфекция) и доста рядко (при недоносени деца) - Pneumocystis carinii. При повече от половината пациенти типичната пневмония е свързана с аспирация на храна, кистозна фиброза, първичен имунен дефицит; техните патогени са грам-отрицателна чревна флора, стафилококи. Пневмония, причинена от пневмококи и Haemophilus influenzae тип b, се среща при 10% от децата; обикновено това са деца, които се разболяват в резултат на контакт с по-голям брат или сестра или възрастен член на семейството с остра респираторна инфекция.
При деца от 6 месеца до 6 години най-честият (над 50%) причинител на пневмония е пневмококът, който е отговорен за 90% от усложнените пневмонии. H. influenzae тип b причинява до 10% от усложнените форми. Стафилококите се откриват рядко. Акапсулните H. influenzae се откриват доста често при белодробни пункции, обикновено в комбинация с пневмококи, но тяхната роля не е напълно изяснена. Атипична пневмония, причинена от M. pneumoniae, се наблюдава в тази възрастова група при не повече от 10–15% от пациентите, Chl. pneumoniae – още по-рядко.
На възраст 7–15 години основният бактериален причинител на типичната пневмония е пневмокок (35–40%), рядко - пиогенен стрептокок, делът на атипичната пневмония надвишава 50% - те се причиняват от M. pneumoniae (20– 60%) и Chl. pneumoniae (6–24%).
Вирусната инфекция предхожда бактериалната пневмония в приблизително половината от случаите и толкова по-често, колкото по-малко е детето. Пневмония само с вирусна етиология с лек белодробен инфилтрат се среща в 8-20% от случаите, но при такива пациенти доста често се наблюдава бактериална суперинфекция. Пневмонията при деца, причинена от Legionella pneumophila, очевидно е рядка в Русия, тъй като климатизацията не е широко разпространена в нашата страна.
Болничната пневмония се различава както по спектъра на патогените, така и по резистентността им към антибиотици. В етиологията на тези заболявания определена роля играе или болничната флора (стафилококи, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus sp., Cytrobacter, по време на манипулации - Pseudomonas aeruginosa, Serratia sp., анаероби) или автофлората на пациента (виж Таблица 2) . В повечето случаи тези пневмонии се развиват като усложнение на остри респираторни вирусни инфекции.
Пневмонията, която се е развила в първите 72 часа на механична вентилация при новопостъпили пациенти, обикновено се причинява от аутофлора - пневмококи, H. influenzae, M. pneumoniae, като от 4-ия ден на апаратна вентилация те се заместват от S. aureus, P. aeruginosa , Acinetobacter, K. pneumoniae, Serratia. Ако механичната вентилация е започнала след 3-5-ия ден от хоспитализацията, по-вероятният патоген е нозокомиалната флора.
Пневмонията при пациенти с имунен дефицит, включително тези на имуносупресия, се причинява както от нормална, така и от опортюнистична микрофлора (P. carinii, Candida гъбички). При деца, заразени с HIV и пациенти със СПИН, както и при продължителна терапия с глюкокортикостероиди (> 2 mg/kg/ден или >20 mg/ден за повече от 14 дни), пневмония, причинена от P. carinii, цитомегаловирус, M. avium-intercellulare и гъбички не е необичайно.
Чувствителността на патогените към антибиотици зависи както от техните генетични свойства, така и от предишен контакт с антибиотици. В много страни 20–60% от пневмококите са станали резистентни към пеницилини, много цефалоспорини и макролиди, а H. influenzae е станал резистентен към ампицилин. В Русия циркулират 95% от пневмококовите щамове, които са чувствителни към пеницилини, цефалоспорини, макролиди, но резистентни към котримоксазол, гентамицин и други аминогликозиди. Стафилококите (щамове, придобити в обществото) остават чувствителни към оксацилин, защитени пеницилини (аугментин), линкомицин, цефазолин, макролиди и рифампицин. и аминогликозиди.
H. influenzae в Русия е чувствителен към амоксицилин, защитени пеницилини (аугментин), азитромицин, цефалоспорини от второ и трето поколение, аминогликозиди, хлорамфеникол, доксициклин и рифампицин. Въпреки това, този патоген, както в Русия, така и в чужбина, е загубил чувствителност към еритромицин; Само няколко щама са чувствителни към „новите“ макролиди (рокситромицин, спирамицин, йозамицин, мидекамицин). Напротив, Moraxella catarrhalis е чувствителна към „новите“ макролиди, както и към аугментин, цефтриаксон и аминогликозиди. Микоплазмите и хламидиите са чувствителни към макролиди и доксициклин.
Старт на избора антибактериално лекарство. Вътрешните препоръки, базирани както на възрастта на детето, така и на формата на пневмония (Таблица 1, Таблица 2), се различават леко от чуждестранните - те вземат предвид разликите по отношение на чувствителността на флората. Когато се използват, в 85-90% от случаите се наблюдава бърз (24-36-часов) ефект от лечението; ако началното лекарство е неефективно, те преминават към алтернативни. Ако има несигурност относно етиологията, може да се използва лекарство или комбинация от две лекарства с по-широк спектър.
При неусложнена типична пневмония се използват перорални лекарства - амоксицилин, амоксицилин/клавуланат (Augmentin), цефуроксим-аксетил (Zinnat), които действат както на пневмококите, така и на Haemophilus influenzae. Феноксиметилпеницилин-бензатин (сироп от едра шарка) и цефалоспорини от първо поколение потискат само коковата флора, така че се използват най-добре при по-големи деца.
При атипична пневмонияЛекарствата на избор са макролиди и азитромицин. Тъй като действат и върху коковата флора, тези лекарства могат да се използват при хора, алергични към b-лактами, но те широко приложениенежелани поради тяхното стимулиране на лекарствената резистентност на флората.
В случай на усложнена пневмония, лечението започва с парентерални лекарства, които се заменят с орални, когато настъпи ефект (етапен метод).
Опитът показва, че повече от 85% от всички придобити в обществото пневмонии при деца могат да бъдат излекувани без нито една инжекция с антибиотик; Средно дете с пневмония получава по-малко от 4 инжекции по време на лечението.
Дозите на антибактериалните лекарства, използвани за лечение на пневмония, обикновено се коригират според препоръките на производителя. Като се има предвид възможността за повишаване на резистентността на пневмококите, е оправдано предписването на пеницилини - както обикновени, така и защитени - в дози от около 100 mg/kg/ден, при които тяхното ниво в тъканите ще бъде няколко пъти по-високо от MIC на дори резистентни щамове.
Ефективността на лечението се оценява след 24, 36 и 48 часа лечение. Пълният ефект се регистрира, когато температурата падне под 38,0°C (без антипиретици) и се подобри общото състояние и се появи апетит; рентгеновата картина може да се подобри или да остане същата. Това показва чувствителността на патогена към лекарството, следователно, лечението с това лекарствотрябва да се продължи. Регистрира се частичен ефект с подобряване на общото състояние и апетита, както и липса на отрицателна динамика в лезията, но със запазване на фебрилна температура; тази картина се наблюдава при наличие на гноен фокус (деструкция) или имунопатологичен процес (метапневмоничен плеврит). В този случай антибиотикът не се променя, пълният ефект настъпва по-късно - когато абсцесът се изпразни или се предпишат противовъзпалителни лекарства. Ако пациентът продължава да има фебрилна температура, инфилтрация в белите дробове и/или общи нарушения се засилва, общоприето е, че няма ефект; в тези случаи е необходима незабавна смяна на антибиотика.
Продължителността на лечението при лека пневмония е 5 - 7 дни, при усложнена форма - 10 - 14 дни (2 - 3 дни след спадане на температурата). В случай на нозокомиална пневмония, лекарството се заменя според бактериологични данни или емпирично след 24 - 36 часа - при първите признаци на неефективност. При деца над 12 години и в изключително тежки случаи при по-млади пациенти с резистентност към ентеробациларна, псевдомонозна и атипична флора се използват флуорохинолони. За анаеробни процеси се използва метронидазол, за процеси с гъбична етиология - флуконазол, кетоконазол.
Други видове терапия.В острия период децата практически не ядат; възстановяването на апетита е първият признак за подобрение при тежки процеси с продължителна треска. Витамините се предписват на деца, които не са се хранили правилно преди заболяването, други лекарства се предписват, ако има подходящи показания. С правилния избор на антибактериално лекарство, бързото подобряване на състоянието на пациента позволява да се откаже от употребата на други лекарства.
Съответствието е важно режим на пиене(1 l/ден или повече), като се използват чайове, сокове, отвари или рехидратиращи разтвори, разредени наполовина. Характеристика на лечението на тежки форми на заболяването е ограничението венозно приложениетечности, тъй като пневмонията е придружена от масивно освобождаване на антидиуретичен хормон, което причинява олигурия. Намаляване на BCC (с 20-30%) също представлява компенсаторен механизъм, не изискваща незабавна корекция. Ако е необходимо, не повече от 1/6 от изчислената дневна нужда от течност се прилага интравенозно, т.е. не повече от 15-20 ml / kg / ден.
Препоръките в литературата относно „общото възстановително“ лечение обикновено не се основават на резултатите от строги терапевтични изпитвания. Използването на така наречената патогенетична терапия за пневмония - от витамини до имуномодулатори, както и "детоксикиращи", "стимуланти" и други подобни лекарства, включително инфузии на плазма, кръв, g-глобулин, хемодез, не само не подобрява изход от пневмония, но често причиняват усложнения и суперинфекция, а също така значително увеличават разходите за лечение. Такива лекарства трябва да се използват според строги показания; например, протеинови препарати се прилагат при хипопротеинемия, кръв - при рязък спад на хемоглобина (50 g / l), желязо и витамини - при персистиране на анемия и астения на детето в периода на възстановяване. Физиотерапевтичните процедури на гръдния кош (йонофореза, микровълнова печка и др.), Включително през периода на възстановяване, са неефективни.
Литература
- Таточенко В. К. (ред.). Остра пневмония при деца. Чебоксари, 1994, 323 с.
- Таточенко В. К., Катосова Л. К., Федоров А. М. Етиологичен спектър на пневмония при деца // Пулмология. 1997. 2: 29-35.
- Остри респираторни инфекции при деца: Управление на случаи в малки болници в развиващите се страни. Наръчник за лекари и други възрастни здравни работници. СЗО/ARI/90.5. Световна здравна организация. Женева.
- Heiskanen-Kosma, Korppi M., Jokinen C., et al. Етиология на детската пневмония: серологични резултати от проспективно популационно проучване // Pediatr. заразявам. дис. J. 1998. 17: 986-991.
- Pechere J. C. (ред.). Пневмония, придобита в обществото при деца: серия от международни форуми. Медицинско издание на Кеймбридж. 1995 г. 154 рубли.
- Gendrel D. Pneumonies communautaires de l'enfant: etiologie et traitement // Arch. Pediatr. 2002; 9 (3): 278 - 288.
- Hendrickson K. J. Вирусна пневмония при деца: Семинар по педиатрични инфекциозни болести. 1998. 9: 217 - 233.
- Wildin S. R., Chonmaitree T., Swischuk L. E. Рентгенографски характеристики на общи педиатрични вирусни инфекции на респираторния тракт // Am. J. Dis. дете. 1988. 142: 43-46.
- Black S., Shinefield H.R., Ray P. et al. Ефикасност на хептавалентна конюгирана пневмококова ваксина при 37 000 бебета и деца: въздействие върху пневмония: отит на средното ухо и актуализация на резултатите от заболяването в Северна Калифорния // 39-та Interscience Conference, септ. 26-29, 1999, Вашингтон D.C. Американско дружество по микробиология, 1999: 379 (#1398).
- Класификация клинични форми бронхопулмонални заболяванияпри деца // Бюлетин на перинатол. и педиатрия. 1996. 41, 6: 52 - 55.
- Таточенко В. К., Середа Е. В., Федоров А. М. и др.. Антибактериална терапия на пневмония при деца // Consilium medicum, 2001. Допълнение: 4 - 9.
- Съюз на педиатрите на Русия, Международна фондация за майчино и детско здраве. Научно-практическа програма "Остри респираторни заболявания при деца. Лечение и профилактика." М., 2002.
- Strachunsky L. S., Krechikova O. I., Reshedko G. K. и др. Антибиотична чувствителност на пневмококи, изолирани от здрави деца от организирани групи // Клин. микробиология и антимикробна терапия. 1999. 1 (1): 31 - 39.
- Таточенко V.K., Fedorov A.M., Khairulin B.E. Относно употребата на перорални антибактериални средства при лечението на остра пневмония при деца // Педиатрия. 1992. 4 - 6: 38 - 42.
- Страчунски Л. С., Белоусов Ю. Б., Козлов С. Н. (ред.). Антибактериална терапия. М., 2000.