Mao ja kaksteistsõrmiksoole erosiivsete haavandiliste kahjustuste ravi.
21. Venemaa teaduslik-praktiline konverents “Kaasaegse gastroenteroloogia saavutused” toimub 19.–20.09.2013.
Konverentsi korraldajad:
GBOU VPO Venemaa Tervishoiuministeeriumi Siberi Riiklik Meditsiiniülikool;
Venemaa Gastroenteroloogide Ühing;
G. K. Žerlovi nimeline Siberi Riikliku Meditsiiniülikooli Gastroenteroloogia Uurimisinstituut
19. september hommikune seanss. |
||
"Ajakohased probleemid happega seotud haiguste diagnoosimisel ja ravil" |
||
Esimehed: prof. Beloborodova E.I., dotsent Lapina T. L., prof. Samsonov A. A., prof. Beloborodova E. V. |
||
9:00 | 15" | Tervitused: |
Novitsky V.V. Siberi Riikliku Meditsiiniülikooli rektor, Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia akadeemik |
||
Ryazantseva N.V. Siberi Riikliku Meditsiiniülikooli strateegilise arengu, innovatsioonipoliitika ja teaduse prorektor, meditsiiniteaduste doktor, professor. |
||
9:15 | 20" | Beloborodova E. V.(Tomsk). GERD on 21. sajandi haigus. Diagnoos ja ravi praeguses etapis. |
9:35 | 20" | Lapina T.L.(Moskva). Duodenogastriline refluks. Diagnoosimise ja ravi küsimused. |
9:55 | 20" | Kucheryavyi Yu.A.(Moskva). Kuidas vältida peptilise haavandi retsidiivi? |
10:15 | 25" | Samsonov A. A.(Moskva). Kaasaegne lähenemine kroonilise gastriidi ravile. |
10:40 | 35" | Lapina T.L.(Moskva). Vähiennetuse “rakenduslikud” aspektid gastroenteroloogias (kliiniliste vaatluste analüüs). |
11:15 | 20" | Antipova M. A.(Tomsk). Südamehaigete gastropaatia on probleem trombotsüütide agregatsioonivastase ravi ja mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite määramisel. |
11:35 | 15" | Küsimused, arutelu. |
11:50 | 50" | Kohvipaus, lõunasöök. |
19. september õhtune seanss |
||
"Kaasaegse hepatoloogia ja pankreatoloogia probleemid" |
||
Esimehed: prof. Osipenko M.F., prof. Koshel A.P., prof. Minushkin O. N., prof. Beloborodova E. V. |
||
12:40 | 20" | Kucheryavyi Yu.A.(Moskva). Definitsioon krooniline pankreatiit, epidemioloogia, looduslugu, tüsistused, tulemused, ravi küsimused. Venemaa Gastroenteroloogide Assotsiatsiooni soovitused. |
13:00 | 20" | Osipenko M.F.(Novosibirsk). Eksokriinse pankrease puudulikkuse korrigeerimise probleemid. |
13:20 | 20" | Koshel A.P.(Tomsk). Sapipõie polüpoos. Patsiendi juhtimise taktika. |
13:40 | 15" | Škatov D. A., Tihhonov V. I., Martusevitš A. G., Grištšenko M. Yu.(Tomsk). Laparoskoopiline koletsüstolitotoomia - plussid ja miinused. |
13:55 | 25" | Osipenko M. F., Litvinova N. V., Vološina N. B., Makarova Yu. V.(Novosibirsk). Tavalised ja mittestandardsed kliinilised olukorrad pärast koletsüstektoomiat. |
14:20 | 25" | Mehdiev S. N.(Peterburi). Rasvmaksahaigus on metaboolse sündroomi prognostiline kriteerium. |
14:45 | 20" | Likhomanov K.S.(Tomsk). Metaboolne sündroom- interdistsiplinaarne probleem. Kardioloogi nägemus. |
15:05 | 20" | Minushkin O.N.(Moskva). Ursodeoksükoolhape gastroenteroloogi ja terapeudi praktikas. |
15:25 | 20" | Moses K. B.(Kemerovo). Pärilikud sidekoe häired gastroenteroloogi praktikas. Kliiniline analüüs. |
15:45 | 20" | Grigorjeva I.N.(Novosibirsk). Ultrahelipilt kroonilistest difuussetest maksahaigustest. |
16:05 | 20" | Beloborodova E. V.(Tomsk). Maksatsirroos – ravi küsimused. |
16:25 | 20" | Tonkikh O.S.(Tomsk). Kaasaegsed omadused magnetresonantstomograafia kroonilise pankreatiidi diagnoosimisel. |
16:25 | 15" | Küsimused, arutelu. |
16:40 | ||
20. september hommikune seanss. |
||
“Seedetrakti haigused lastel. Funktsionaalsed haigused gastroenteroloogias. Valitud kliinilise hepatoloogia küsimused" |
||
Esimehed: prof. Livzan M. A., dotsent Yankina G.N., prof. Beloborodova E. V. |
||
9:00 | 20" | Yankina G.N.(Tomsk). Kaasaegsed võimalused tsöliaakia diagnoosimiseks. |
9:20 | 20" | Loshkova E.V.(Tomsk). Tsüstiline fibroos on interdistsiplinaarne probleem. |
9:40 | 30" | Abdurahhmanov D.T.(Moskva). Kroonilise C-hepatiidi viirusevastase ravi uued võimalused ja väljavaated. |
10:10 | 20" | Kucheryavyi Yu.A.(Moskva). Alkoholivaba steatohepatiidi ja kroonilise C-hepatiidiga patsiendi ravi taktika. |
10:10 | 20" | Livzan M. A.(Omsk). sündroom mao düspepsia. Gastroparees. Kliinilise juhtumi analüüs. |
10:30 | 25" | Cheremushkin S.V.(Moskva). Funktsionaalsed soolehäired – ajaproovitud ravimeetodid. |
10:55 | 20" | Kucheryavyi Yu.A.(Moskva). Uudne ärritunud soole sündroomiga patsientide patofüsioloogias ja ravis. |
11:15 | 20" | Kornetov A.N.(Tomsk). Depressiooni ravi terapeutilises praktikas. |
Breakout seanss: "Soolehaigused". |
||
Esimehed: prof. Nikolajeva N. N., prof. Livzan M. A. |
||
11:35 | 30" | Nikolaeva N. N.(Krasnojarsk). Põletikulised soolehaigused. Patsiendi juhtimise standardid. |
12:05 | 30" | Livzan M. A.(Omsk). Soolehaiguste mitu nägu. Diferentsiaaldiagnostika. |
12:05 | 20" | Nikolaeva N. N.(Krasnojarsk). Kliinilise juhtumi analüüs. Põletikulise soolehaigusega patsient. |
12:25 | 20" | Burkovskaja V.A.(Tomsk). Kiirguskoliit. |
12:45 | 25" | Trukhan D.I.(Omsk).Soolestiku “kannatused” maksahaiguste korral. |
13:10 | 10" | Küsimused, arutelu. |
13:20 | 40" | Lõunapaus. |
20. september õhtune koosolek. |
||
"Füsioteraapia päevakajalised küsimused, opisthorchiaasi probleemid ja muud praktilise gastroenteroloogia aspektid" |
||
Esimehed: prof. Beloborodova E.I., prof. Vavilov A. M., prof. Bychkova N.K., prof. Poddubnaja O. A., lk. n. Koos. Akimova L. A. |
||
14:00 | 20" | Vavilov A.M.(Kemerovo).Vananemine ja kroonilised haigused. |
14:20 | 15" | Beloborodova E. I.(Tomsk). Opisthorchiaas. Kaasaegne vaade taastusravile. |
14:35 | 15" | Bychkova N.K.(Tomsk). Opisthorchiaas – reinvasiooni probleemid. |
14:50 | 15" | Marševa S. I., Poddubnaja O. A.(Tomsk). Varajane taastusravi pärast endoskoopilist koletsüstektoomiat. |
15:05 | 15" | Shchegoleva S. F., Poddubnaja O. A., Beloborodova E. I.(Asino, Tomsk). Sapipõie düsfunktsiooniga patsientide kompleksravi. |
15:20 | 15" | Vavilov A. M., Anikina E. A. (Kemerovo). Korduvate gastroduodenaalhaavanditega patsientide elukvaliteet. |
15:35 | 10" | Smirnov A.L.(Kemerovo). Söögitoru võõrkehade kliiniline pilt lastel. |
15:45 | 10" | Vavilov A. M., Koroleva O. V.(Kemerovo). Seedesüsteemi haigused kopsutuberkuloosiga patsientidel. |
15:55 | 10" | Akimova L. A., Beloborodova E. I.(Tomsk). Kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse seedimise ja imendumise seisund. |
16:05 | 10" | Filippova L.P., Beloborodova E.I.(Tomsk) Maksatsirroosi autonoomsed häired. |
16:15 | 10" | Baksht A. E., Beloborodova E. I.(Tomsk). Psühhovegetatiivsed häired põletikulised haigused sooled. |
16:25 | 10" | Markedonova A. A., Beloborodova E. I.(Tomsk). Sapiteede funktsionaalsed haigused põletikuliste soolehaiguste korral kroonilise opisthorchiaasi taustal. |
16:35 | 10" | Küsimused, arutelu. |
16:45 | Konverentsi lõpetamine |
Tsiteerimiseks: Lapina T.L. Erosiivsete haavandiliste kahjustuste ravi mao ja kaksteistsõrmiksool// RMJ. 2001. nr 13. Lk 602
MMA sai nime I.M. Sechenov
E Mao ja kaksteistsõrmiksoole rosatiivsed ja haavandilised kahjustused on laialt levinud ja eeldavad teatud diferentsiaaldiagnostika ulatust. Nende tähtsus tuleneb eelkõige suurest esinemissagedusest: näiteks düspeptiliste kaebuste endoskoopilise uuringu läbiviimisel leitakse ligi veerandil patsientidest mao- või kaksteistsõrmiksoole haavand, mao-kaksteistsõrmiksoole limaskesta erosioon 2-15%-l. patsientidest, kellele tehakse endoskoopia. Mao ja kaksteistsõrmiksoole erosiivsete ja haavandiliste kahjustuste tähtsus seisneb ka selles, et need on seedetrakti ülaosa verejooksu peamiseks põhjuseks ning selle tüsistuse suremus jääb 10% -ni. Haavandid on 46-56% verejooksu aluseks, mao ja kaksteistsõrmiksoole erosioon - 16-20% verejooksude aluseks. Söögitoru ja mao veenilaiendite verejooksu sagedus portaalhüpertensiooniga on kolmandal kohal ning söögitoru erosiivsed ja haavandilised kahjustused, söögitoru ja mao kasvajad ning muud haigused ja seisundid on selle tüsistuse põhjuseks vaevalt üle 15. %. Seetõttu on nii oluline kahtlustada gastroduodenaalse tsooni erosioon- ja haavandilisi kahjustusi õigeaegselt ning mis kõige tähtsam - neid aktiivselt ravida ja piisavat ennetamist läbi viia.
Mao ja kaksteistsõrmiksoole ägedad erosiivsed ja haavandilised kahjustused on põhjustatud stressist - traumad, põletused, ulatuslikud operatsioonid, sepsis. Need on iseloomulikud raskele neeru-, südame-, maksa- ja kopsupuudulikkusele. Ägedate haavandite ja erosioonide tekkepõhjusteks on alkohol ja ravimid (mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (MSPVA-d), kortikosteroidid, digitalis jt), samuti surve limaskestaaluses kihis paiknevate moodustiste limaskestale. Krooniline haavand on mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandite morfoloogiline substraat . MSPVA-de võtmisest põhjustatud mao erosiivseid ja haavandilisi kahjustusi käsitletakse praegu MSPVA-de gastropaatia raames. Haavandid ja erosioonid on omased Zollinger-Ellisoni sündroomile, mõnedele endokriinsetele haigustele ning Crohni tõve korral koos maokahjustusega. Gastroduodenaalse tsooni erosiivsete ja haavandiliste kahjustuste terapeutiline taktika põhineb peaaegu alati happe tootmise pärssimisel, kuid limaskesta kahjustuse põhjuste ja nende ilmingute mitmekesisuse tõttu on välja töötatud spetsiifilised ravimeetodid. Selles artiklis käsitletakse mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandite, erosiivse gastroduodeniidi ja mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite võtmisest põhjustatud gastropaatia ravi, mis on kliinilises praktikas kriitilise tähtsusega.
Haavandite ravi ravimitega mao ja kaksteistsõrmiksoole haigus põhineb praegu kahel peamisel lähenemisviisil: 1) infektsiooni likvideerimisravi Helicobacter pylori ja 2) maohappe tootmise pärssimine.
Peptilise haavandi sümptomite kiire leevendamine ja haavandi edukas paranemine koos kasutamisega antatsiidid (Almagel) Ja alginaadid , saavutatakse kaasaegsete sekretsioonivastaste ravimite abil - histamiini H2 retseptori blokaatorid ja parietaalrakkude prootonpumba inhibiitorid . Veelgi enam, viimased on oma tugevama antisekretoorse toime tõttu oluliselt tõrjunud histamiini retseptori antagoniste. Tõesti, omeprasool - kõige laiemalt tuntud ja uuritud ravimit prootonpumba inhibiitorite rühmast võib praegu pidada peptiliste haavandite ravi standardiks. Omeprasool ( Losek® , AstraZeneca) on läbinud arvukalt kliinilisi uuringuid, mis vastavad tõenduspõhise meditsiini kriteeriumidele (peptiline haavandtõbi, muud happesõltuvad haigused) ning selle tõhusus määrab ära sekretsioonivastase vastuse taseme, sümptomite leevenemise kiiruse ja haavandi esinemise kiiruse. armid ja ohutus.
Nakkuse likvideerimisravi H. pylori, mis on haavandtõve patogeneesis ülioluline, on eelkõige suunatud haiguse retsidiivide sageduse vähendamisele. Helicobacter-vastane ravi, mis on tingitud prootonpumba inhibiitorite olemasolust ravirežiimides, võimaldab teil haiguse ägenemise ajal kiiresti toime tulla valu ja düspeptilise sündroomiga ning edukalt kõrvaldada. H. pylori on kiire paranemise võti haavandiline defekt. Nende kahe ravimipõhise lähenemisviisi tunnused - antisekretoorne ravi ja infektsiooni likvideerimine H. pylori- ja määrake igas konkreetses olukorras ühe neist valik.
Andmed 21 kliinilise uuringu analüüsist (N. Chiba, R. H. Hunt, 1999), milles võrreldi otseselt prootonpumba inhibiitorit (omeprasool, lansoprasool, pantoprasool standardannuses) histamiini H2 retseptori blokaatoriga (tsimetidiin, ranitidiin, famotidiin). standardannus) kaksteistsõrmiksoole haavandi ägenemise ajal on väga soovituslikud. Nad kinnitavad veel kord, et prootonpumba inhibiitorid põhjustavad haavandite kiiremat paranemist suuremal arvul patsientidel kui histamiini retseptori antagonistid (tabel 1). Uurimistulemuste töötlemine võimaldas teha mõningaid olulisi järeldusi, näiteks arvutada absoluutse riski vähenemise suurusjärku (erinevus positiivse ravitulemusega patsientide osakaalus prootonpumba inhibiitoreid saavate rühmas ja histamiini retseptori antagoniste saanud rühmas). Maohaavandite puhul on efektiivsem ka prootonpumba inhibiitorite kasutamine: vastavalt C.V. metaanalüüsile. Howden et al. (1993), kes võrdles paranenud maohaavanditega patsientide protsenti erinevate haavandivastaste ravimite klasside kasutamise nädala jooksul, oli omeprasool prootonpumba inhibiitorite esindajana kõigist teistest ravimitest parem. Prootonpumba inhibiitorite kasutamist iseloomustab ka haiguse ägenemise sümptomite kiirem ja täielikum leevenemine.
Suurte arvude analüüs Kliinilistes uuringutes võimaldab esile tõsta parimad skeemid infektsiooni raviks H. pylori. Need on kajastatud nakkuse diagnoosimise ja ravi konsensuskonverentsi lõppdokumendis H. pylori toimus Maastrichtis 2000. aastal. See dokument annab riikidele selles küsimuses soovitusi Euroopa Liit. Maastrichti konsensus-II määratletud eradikatsiooniravi režiimid on toodud tabelis 2. Kaksteistsõrmiksoole ja mao peptiline haavand nii ägedas kui ka remissioonistaadiumis on absoluutne näidustus helikobakterivastase ravi määramiseks.
Kui seoses peptilise haavandiga töötatakse välja terapeutilised lähenemisviisid standardsete soovituste tasemel, mida toetavad tohutud kliiniline kogemus tõenduspõhine meditsiin, siis seoses nn "erosioonne gastroduodeniit" sellist märkimisväärset kogemust pole. Seos peptilise haavandi ja mao-kaksteistsõrmiksoole limaskesta krooniliste erosioonide vahel ei ole täpselt kindlaks tehtud; võib-olla on see iseseisev haigus, mõnikord kombineerituna peptilise haavandi haigusega. Tähenduse uurimine H. pylori mängis selles küsimuses tingimusteta positiivset rolli. M. Stolte et al. (1992), mis põhineb 250 kroonilise erosiooniga patsiendi ja 1196 infektsioonist põhjustatud gastriidiga patsiendi biopsia materjali uuringul. H. pylori ilma erosioonideta, näitas, et mikroorganismide arv, samuti gastriidi raskusaste ja aktiivsus on erosiooniga patsientidel suurem. Seega tuleks järeldada, et kroonilised erosioonid on Helicobacter gastriidi tagajärg. Järgmine loogiline järeldus on erosiivse gastroduodeniidi eradikatsiooniteraapia vajadus. Siiski ei ole kroonilise erosiooni likvideerimisravi tagajärgi üksikasjalikult uuritud. Infektsiooni diagnoosimise ja ravi konsensuskonverentsi lõppdokumendis H. pylori(Maastricht, 2000) on eradikatsiooniteraapia näidustuseks kindlaks tehtud vaid üks gastriidi vorm – atroofiline gastriit. Oluline on märkida, et Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi poolt heaks kiidetud seedesüsteemi haigustega patsientide diagnoosimise ja ravi standardid (protokollid) nimetavad vajaduse korral helikobakterivastaseid raviskeeme. terapeutilised meetmed avastamisega gastriidi korral H. pylori. Seega on kodumaises tervishoiupraktikas Helicobacter gastriidi põhjustatud erosioonide ravi mikroorganismide likvideerimisega õigustatud. Samal ajal on igal arstil oma kogemus gastroduodenaalse erosiooni ravimisel antisekretoorsete ravimitega - prootonpumba inhibiitorid ja histamiini H2 retseptori blokaatorid, mis viib heaolu kiire paranemiseni ja endoskoopilise pildi normaliseerumiseni. Seega, nagu ka peptiliste haavandite puhul, võimaldab ka erosiivse gastroduodeniidi korral kaasaegne ravimteraapia taktika valida ühe kahest peamisest võimalusest - ravi aktiivsete sekretsioonivastaste ravimitega või infektsiooni likvideerimine. H. pylori.
MSPVA-d on praegu üks enim kasutatavaid ravimirühmi, ilma milleta on paljude põletikuliste ja artroloogiliste haigustega patsientide ravi sageli võimatu. Atsitüülsalitsüülhapet on laialdaselt ette nähtud südame isheemiatõve profülaktikaks. Mao ja kaksteistsõrmiksoole erosioonilised ja haavandilised kahjustused avastatakse endoskoopilise uurimise käigus 40% patsientidest, kes võtavad pidevalt MSPVA-sid. Mõnel patsiendil väljenduvad need düspeptiliste kaebustena, mõnel on asümptomaatilised. Eriti ohtlik on areneda praktiliselt asümptomaatilise verejooksu või haavandi perforatsiooni taustal. Nende MSPVA-de kasutamisega seotud tüsistuste suhteline risk on juhtumikontrolli uuringutes hinnanguliselt 4,7 ja kohortuuringutes 2.
Kõigil MSPVA-sid kasutavatel patsientidel ei teki gastropaatiat. On kindlaks tehtud gastroduodenaalse tsooni erosiivsete ja haavandiliste kahjustuste ja tüsistuste tekke riskifaktorid (tabel 3). Niisiis, vastavalt F.E. Silverstain et al. (1995), MSPVA-sid võtvatel ja kolme raskendavat tegurit (vanus, haavandtõbi ja kaasuvad haigused anamneesis) patsientidel tekkisid seedetrakti probleemid 9% juhtudest kuue kuu jooksul, samas kui riskiteguriteta patsientidel - ainult 0 4% juhtudest. Viimastel aastatel on välja töötatud mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, mis pärsivad selektiivselt ainult tsüklooksügenaas-2 aktiivsust ega mõjuta tsüklooksügenaas-1, mis on oluline prostaglandiinide sünteesiks maos. Nendel selektiivsetel ravimitel on mao-kaksteistsõrmiksoole limaskestale vähem kahjustav toime.
Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite gastropaatia ravi ja selle ennetamine on olnud mitmekümne suure kliinilise uuringu keskmes ning seetõttu on neil tõsine kliiniliste tõendite alus.
Misoprostool - prostaglandiini E 1 sünteetiline analoog vähendab MSPVA-de võtmisel oluliselt haavandite tekkeriski. Eriti oluline oli uuring LIMAKAS (F.E. Silverstain et al., 1995), mis näitas, et misoprostool hoiab ära tõsised MSPVA-dega seotud seedetrakti probleemid – haavandi perforatsioon, verejooks, mao väljalaskeava ahenemine. Seetõttu peetakse misoprostooli esmavaliku ravimiks mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite gastropaatia tüsistuste esmaseks ennetamiseks, eriti riskifaktorite esinemisel. Selle kasutamine on aga seotud kõrvalmõjud(sageli kõhulahtisus ja ebamugavustunne epigastimises), mis sunnivad patsiente ravimist loobuma. Talutavusega seotud probleemid võivad põhjustada misoprostooli madalamat efektiivsust haavandite ennetamisel kliinilises praktikas võrreldes kontrollitud uuringute tulemustega.
Kliinilistes uuringutes blokaatorid H2-histamiini retseptorid aitas edukalt ära hoida MSPVA-de põhjustatud kaksteistsõrmiksoole haavandeid, kuid standardannus ei olnud piisav maohaavandite vältimiseks. Ainult topeltannused histamiini H2 retseptori antagoniste (näiteks famotidiin 80 mg) on MSPVA-de võtmise ajal tõhusad nii kaksteistsõrmiksoole kui ka maohaavandite tekke ärahoidmisel.
Prootonpumba inhibiitorid on tõestanud oma efektiivsust mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite gastropaatias. Vaatleme üksikasjalikumalt kahte kliinilist uuringut, mis pakuvad vaadeldava probleemi jaoks olulist huvi. Uurimine OMNIUM (võrreldes omeprasooli ja misoprostooli efektiivsust MSPVA-de põhjustatud haavandite ravis) ja ASTRONAUT (võrreldes omeprasooli ja ranitidiini efektiivsust mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite põhjustatud haavandite ravis) kavandati kahes faasis: ravifaas – 8 nädalat ja faas. sekundaarne ennetamine- 6 kuud. Uuringutes osalesid patsiendid, kes vajasid pidevat MSPVA-de kasutamist endoskoopiliselt kinnitatud maohaavandite, kaksteistsõrmiksoole haavandite ja/või erosioonidega. Uuriti suurt hulka patsiente, mis viitab tulemuste suurele statistilisele usaldusväärsusele (OMNIUM - 935 inimest, ASTRONAUT - 541).
Omeprasooli efektiivsuse tulemused MSPVA-de põhjustatud mao ja kaksteistsõrmiksoole erosiooniliste ja haavandiliste kahjustuste paranemisel võrreldes misoprostooli või ranitidiiniga on toodud joonistel 1 ja 2. Omeprasool (eriti annuses 20 mg) on oluliselt maohaavandite armistumisel aktiivsem kui misoprostool. Omeprasool on kaksteistsõrmiksoole haavandite armistumisel eriti parem kui misoprostool. Huvitav on märkida, et gastroduodenaalse erosiooni paranemine toimub aktiivsemalt prostaglandiini sünteetilise analoogi kasutamisel (erinevus on märkimisväärne). Omeprasool, nii 20 mg kui ka 40 mg, oli MSPVA-de põhjustatud maohaavandite, kaksteistsõrmiksoole haavandite või erosioonide paranemisel tõhusam kui ranitidiin.
Nende uuringute teises etapis uuriti omeprasooli potentsiaali MSPVA-de põhjustatud erosiooni- ja haavandiliste kahjustuste sekundaarsel ennetamisel. Patsiendid, kelle erosioonid või haavandid suutsid esimese faasi tulemusena paraneda, läbisid korduva randomiseerimise ja valiti võrdlusrühmadesse, mida jälgiti 6 kuud. Uuringus OMNIUM anti säilitusraviks 20 mg omeprasooli, 400 μg misoprostooli või platseebot. Tabelis 4 esitatud tulemused näitavad omeprasooli paremust mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite gastropaatia sekundaarse ennetamise ravimina. Kui aga arvesse võeti ainult erosioonide esinemist, oli misoprostool omeprasooli või platseeboga võrreldes tõhusam. Astronauti uuringu kohaselt oli omeprasool MSPVA-ga seotud gastropaatia ärahoidmisel tõhusam kui ranitidiin (tabel 5).
Nakkuse likvideerimisravi läbiviimine H. pylori MSPVA-ga seotud gastropaatia on vastuoluline probleem. Maastrichti konsensus II on MSPVA gastropaatiat nimetatud helikobakterivastase ravi üheks näidustuseks, kuid see on klassifitseeritud teise rühma näidustuste hulka, kui selle likvideerimist võib pidada sobivaks. Tõepoolest, kui peptilise haavandiga patsient võtab MSPVA-sid, tuleb teda ravida H. pylori, kuna MSPVA-d ja H. pylori on haavandite tekke sõltumatud tegurid. Siiski ei ole nakkuse kõrvaldamine tõenäoliselt meede erosiivsete ja haavandiliste kahjustuste ennetamiseks või verejooksu vältimiseks olukordades, kus MSPVA-de kasutamine on vajalik. Nagu on näidatud OMNIUMi ja ASTRONAUTI uuringutes, puudub H. pylori ei kiirenda haavandite ja erosioonide paranemist ansekretoorse ravi ajal.
Omeprasool, antisekretoorse ravi kuldstandardravim, on muutunud kättesaadavaks uues ravimvormis. Klassikaline omeprasool on kapslite kujul, kuna toimeaine imendub peensooles ja seda tuleb kaitsta mao happelise keskkonna eest (see kehtib kõigi prootonpumba inhibiitorite kohta). Omeprasooli uus vorm – MAPS tabletid ( Losek® KAARDID® ), sisaldab umbes 1000 happekindlat mikrokapslit, tablett hajub kiiresti maos, siseneb peensoolde ja sealt saabub omeprasooli kiire imendumine. See ravimvorm tagab omeprasooli parema kohaletoimetamise sihtmärkideni – parietaalraku H+,K+-ATPaasi – ning selle tulemusena prognoositava ja reprodutseeritava antisekretoorse toime. MAPS-i tablettide ja omeprasoolikapslite bioekvivalentsus on kliinilistes uuringutes tõestatud, selle sekretsioonivastast toimet on hästi uuritud nii vabatahtlikel kui ka erinevate happega seotud haigustega patsientidel. Seega on ülalpool käsitletud gastroduodenaalse tsooni erosiivsete ja haavandiliste kahjustuste korral MAPS-i tabletid sama tõhusad kui kapslis olev ravim. Omeprasooli tablette ei ole mitte ainult kergem neelata, vaid neid saab kasutamise hõlbustamiseks lahustada vees või mahlas. Lahustunud MAPS-i tablettide nasogastraalsondi kaudu manustamise võimalus on eriti oluline raskelt haigetele patsientidele – intensiivraviosakondade kontingendile, kelle puhul on ägedate haavandite ja erosioonide ennetamine kiireloomuline.
Omeprasooli ravimvorm infusiooniks laiendab selle prootonpumba inhibiitori kasutamise võimalusi ja sellel on oma spetsiifilised näidustused. Isegi viiepäevasel intravenoossete tilkinfusioonide kuuril ööpäevase annusega 40 mg oli tugev mõju mao, kaksteistsõrmiksoole ja söögitoru erosiooni- ja haavandiliste kahjustuste paranemisele: endoskoopilise kontrolliga paranesid erosioonid ja haavandid selle aja jooksul 40. % patsientidest, kellel diagnoositi kaksteistsõrmiksoole haavand, saavutati haavandi suuruse märkimisväärne vähenemine ja erosioonide kadumine ülejäänud kaksteistsõrmiksoole haavandiga patsientidel ja kõigil maohaavandiga patsientidel (V.T. Ivashkin, A.S. Trukhmanov, 1999). G. Brunner ja C. Thieselmann (1992) teatasid mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandite kiirest paranemisest patsientidel, kes ei saanud lühikese 14-päevase 80 mg omeprasooli intravenoosse boolusmanustamisega suukaudseid ravimeid võtta peaaegu 90% juhtudest.
Eriti oluline on omeprasooli infusioonivorm gastroduodenaalse tsooni erosiivsete ja haavandiliste kahjustuste ravis, mida komplitseerib verejooks. Trombotsüütide agregatsiooni pH juures ei toimu< 5,9; оптимальными для этого процесса являются значения рН в пределах 7-8. Повышение рН имеет принципиальное значение практически для всех этапов свертывания крови. При инфузионном введении омепразола (болюсно 80 мг, затем капельно из расчета 8 мг/час) средние значения рН 6,1 при суточной рН-метрии достигаются уже в первые сутки и стабильно поддерживаются в последующем (P. Netzer et al, 1999). Использование парентерального введения омепразола существенно уменьшает риск рецидива кровотечения из пептической язвы после эндоскопического гемостаза. Это было доказано в недавнем исследовании Y.W. James и соавторов (2000). Эндоскопический гемостаз осуществляли введением адреналина и термокоагуляцией, после чего больные рандомизированно получали или омепразол (80 мг внутривенно болюсно, затем капельно 8 мг/час в течение 72 часов), или плацебо. Затем в течение 8 недель всем больным назначали омепразол в дозе 20 мг per os. Критерием эффективности считалось предотвращение рецидива кровотечения в течение 30-дневного периода наблюдения: была показана необходимость назначения инфузионной терапии омепразолом после эндоскопического гемостаза для предотвращения повторного кровотечения (табл. 6). Инфузионная форма омепразола показана для профилактики возникновения стрессовых язв и аспирационной пневмонии у тяжелых пациентов. При подготовке к оперативному вмешательству у больных с осложненной стенозом привратника язвенной болезнью также может быть показано именно парентеральное введение омепразола, так как в связи с нарушением нормального пассажа может быть уменьшена эффективность пероральных препаратов.
Seega on mao ja kaksteistsõrmiksoole erosioonilised ja haavandilised kahjustused tavaline gastroenteroloogiline probleem. Kaasaegne ravimteraapia võimaldab kasutada antisekretoorseid ravimeid, mille hulgas on prootonpumba inhibiitorid, et saavutada märkimisväärset edu nende ravis ja ennetamisel. Kirjandus: 1. Helicobacter pylori infektsiooni diagnoosimine ja ravi: praegused kontseptsioonid (Maastrichti teise konsensuskonverentsi aruanne, 21.–22. september 2000). // Vene ajakiri gastroenteroloogia, hepatoloogia, koloproktoloogia. - 2000. - nr 6. - Lk 86-88.
Omeprasool -
Losek (ärinimi)
Loseki kaardid(ärinimi)
(AstraZeneca) Alumiiniumhüdroksiid + magneesiumhüdroksiid- Almagel (kaubanimi)
(Balkanpharma)
Minu tutvus Lada Lapinaga algas tema märkusega, et " Elu on muutunud täiesti võimatuks". Oli varahommik pärast magamata ööd, vanim tütar otsis oma sokke ja noorim magas süles, nii et ma ei saanud elu kohta väidetavaga mitte nõustuda. Vaba käega tellisin Lada uuendused ja hakkasin ootama, et lapsed ise magama hakkaksid ja ma lähen baarileti peale ja alustan startupiga, nii et tulu pole kuhugi panna.
Sel ajal, kui ma just ootasin, jätkas Lada kirjutamist. Lastest, kingitustest, psühholoogiast ja stiilist. See kõik segas ootamiselt väga palju, nii et otsustasin Ladalt kõige kohta natukene küsida, sest ta on kolme lapse ema, gestalt-terapeut ja ühtlasi ka projekti “Realize Your Style” asutaja, mis mind enim huvitas. igaveste teksade kontekstis.
Minu aastane tütar takistas küsimast, nii et pole ka ime, aga esimene küsimus oli, et kuidas kõike õigel ajal teha. Mille peale Lada ütles:
Mul pole palju muu jaoks aega. Tõenäoliselt on see prioriteetide küsimus.
Sel hetkel muutusin tõsiseks ja küsisin elu kohta, nagu Lada seda 15-aastaselt nägi.
Mulle tundub, et tol ajal ma oma edasisele elule plaanide mõttes peaaegu ei mõelnud. Kõige rohkem huvitas mind kuidas kaalust alla võtta. Ja muidugi romantiline armastus. Aeg-ajalt armusin näitlejatesse ja teistesse kättesaamatutesse inimestesse. Ta kannatas, nuttis ja tal polnud absoluutselt aega millelegi muule mõelda.
Ladast võiks saada modell, näitleja või režissööri muusa. Nii et ma küsin, kuidas juhtus, et ta hakkas kirjutama.
Sain aru, et oskan koolis sõnu sidusasse teksti panna. Kuhu pärast lõpetamist õppima minna, oli täiesti arusaamatu. Olin paljudes asjades päris hea, ma ei saanud valida, sest ma polnud milleski kindel ja mu vanematel oli oma arvamus. Niisiis, võõrkeele ja arstiteadusesse ma sisse ei astunud, vaid läksin endisesse parteikooli suhtekorraldajaks õppima. Ajakirjandus, mis oli õppetöö osa, eeldas kirjutamisoskust ja vähemalt ma ei kahelnud selles oma võimes. Muide, isegi meie õpetajatel oli vähe aimu, mis on PR, rääkimata õpilastest, kui me räägime teadlikust valikust.
Kui ütlesin meie õpetajale, et lähen televisiooni tööle, keerutas ta näppu oma templi poole ja ütles, et mul on stiil ja mul on vaja ainult ajalehte tööle minna. Või ajakiri. Ma ei läinud ajalehte ja siis sattusin meediaga paralleelreaalsusesse. Palju aastaid hiljem proovisin kirjutada päeviku sissekandeid LiveJournali ja autobiograafilisi lugusid, kuid üsna kiiresti sain sellest täiesti tuju. Ainus, mida ma regulaarselt tegin, oli alamlukustatud kannatuste sõnumite postitamine Facebooki. Sellest, kui raske mul on kolme lapse ja perfektsionismiga. Paar korda oli kannatus humoorikas, seda märgati ja vihjati banketi jätkumisele. Ja tõepoolest, peagi avastasin, et plaadid hoiavad mind elukeerises käimas ja paljudele see isegi meeldib. Nii sattusin asjasse.
Ja Lada ei pidanud saama kellegi muusaks, sest nii inspireerib ta kedagi üksi. Ja tema märkmed inspireerivad tuhandeid. Isegi teksapüksid on inspireeritud. Sest Lada teab midagi kindlalt. Lastest, perfektsionismist, teraapiast. Ja need samad, häirimatud ja asendamatud teksad.
Tegelikult võib ja peakski endale lubama jääda teksadesse, sest see on ju universaalne asi ema elus. Funktsionaalne, mugav, praktiline, igal ajal asjakohane. Kuid niipea, kui jõud lakkavad kulutamast end iga päev eksimise ja stiilipuuduse pärast noomimisele, on võimalik, et “emavormist” tuleb veel üks versioon.
Lada asutas projekti "Realize your style" – stiil psühholoogia kontekstis. Ilmselgelt pole see ühepäevaprojekt ega juhuslikult meie kätte sattunud idee.
- Kuidas see juhtus? - Ma küsisin.
Olen moe ja stiili vastu huvi tundnud alates sellest, kui töötasin ajakirjanikuna moekas Novosibirski telesaates. Siis töötas ta isegi sarnase programmi kallal peatoimetajana. Teadmisi oli piisavalt, kuigi järjepidevust polnud piisavalt. Kui saabus järgmine kriis “Minust ei saa kunagi psühholoogi” (selgeid saavutusi selles vallas polnud - lapsed neelasid mind sisemustega), pakkusin sõpradele stilisti teenuseid, et mitte head raisata. Kuid peaaegu kohe sai selgeks, et kogu selle loo juures huvitas mind vaid psühholoogiline aspekt, eneseväljenduse probleemid. Impulss stilistiks saada oli kadunud, kuid tekkis idee psühholoogia ja stiili ristumiskohas olevast projektist. Tõsi, selle rakendamiseni on möödunud palju aega.
Nüüd üritan seda online-formaadist välja tuua, esimesed töötoad on planeeritud projektiprogrammist lähtuvalt. On ebatõenäoline, et sellest äri saab, kuid idee jätkata tööd rühmades inspireerib mind väga, sest ma armastan väga elavat suhtlust.
Kriis nimega “Minust ei saa kunagi psühholoogi” tabas ka mind, aga psühholoogiks ei saanudki. Ja Lada sai ja ma küsisin temalt - kuidas?
Olen peamiselt gestalt-terapeut, st gestalt-käsitluses psühhoterapeut. Mulle avaldasid muljet muutused endas pärast isiklikku teraapiakogemust. Gestalt tundub mulle endiselt hämmastav meetod: ilus, loominguline, tõhus. Alguses otsustasin kõiki hämmastada, saades suureks gestaltistiks, kuid sattusin asjasse, läksin ära ja nüüd töötan lihtsalt. Ja ma tunnen, et kuulun.
Ladal on ajaloos palju kliente, kes on muutnud iseennast, oma stiili ja käitumismustreid. Ta on nagu skulptor, kes aitab parimal avalduda. Aga teraapia, mulle tundub, on kahepoolne protsess, see ei muuda ainult klienti. Seetõttu küsin – mis need on, Lada kliendid.
Kõik mu kliendid on imelised. Üldiselt pean teraapias sammude astumist enda poole suureks julguseks, sest see on raske tee. Palju lihtsam on otsida elus ebaõnnestumiste põhjuseid halvast karmast ja valedest inimestest. Minu projekt on psühhoteraapiline, pean silmitsi seisma ebameeldivate mälestuste ja unustatud valuga, valusalt ümber mõtlema reeglid, mille järgi ma terve oma elu elasin. Kuid ma ei imetlen mitte ainult oma tüdrukute julgust, vaid ka nende isiksuse laiust, vaimukust, huumorimeelt ja andeid. Mul on inimestega vedanud ja olen selle eest universumile väga tänulik.
Kuid teraapia on pikk protsess, mõnikord väga kaudne. Paljud inimesed tulevad selle juurde kiirete muutuste ootuses ja siis tuleb paratamatult peale pettumus. Minu projektil ei pruugi olla "enne" ja "pärast" fotosid, nagu populaarsetes saadetes, mis käsitlevad muutumist Tuhkatriinust printsessiks. Kõik tüdrukud aga mainisid arvustustes, et kui neil õnnestus leppida sellega, mis neil oli veidi rohkem, juhtus juba imesid. Selgus, et ma ei taha enam kiiresti kaalust alla võtta, palju uusi riideid osta ja õigeid kombinatsioone õppida. Vabadus jäikadest kohustustest on tervendav, muutev asi.
Kas pärast gestaltterapeudiks saamist on teiega koos elamine muutunud lihtsamaks? - Ma küsin. Sest huvitav, kuidas neil kõik toimib. Need, kes vaatavad hingedesse ... ja armastavad jätkuvalt elavat suhtlust.
Minuga koos elamine muutus ebamugavamaks. Sest kui varem kohanesin kõigiga, soovides meeldida, siis kui hakkasin end valjuhäälselt kuulutama, tekitas see hämmeldust ja nördimust, kuna oli vaja läbi rääkida ja oma soovidega arvestada. Muidugi, kellele meeldib. Aga kui ma psühholoogia juurde jõudsin, läks mul kindlasti omaette elamine lihtsamaks.
Kuidas su päev läheb? Milline on teie ajakava?
Igal hommikul on mul klientidega silmast silma kohtumised, nii et pärast laste lasteaeda saatmist abikaasa abiga lähen tööle. Kõnnin veidi üle poole tunni, et jääks aega looduses toimuvaid muutusi märgata ja millegi üle mõelda. Seejärel naasen koju, kus töötan võrgus: see võib olla nõustamine, ajaveebi pidamine või tekstide kirjutamine. Õhtul tulevad lapsed tagasi (ja mõnikord, kui nad on haiged, ei lähe nad kuhugi ja siis käib töö paralleelselt “emadega!”) ja ma pean maa peale tulema ja õhtusööki valmistama.
Kas teil on unistusi, mis pole hetkel plaanis?
Sööma. Tahan külastada New Yorki ja Prahat, mida igatsen. Samuti tahan õppida joonistama visandeid, meisterdada kaamerat ja omada oma maja mererannas. Ja see on alles nimekirja algus.
Millised on teie ambitsioonid?
Kui sa räägid sellest, mille suhtes ma otsustan hoo sisse teha, siis esimese asjana tuleb meelde: kirjuta raamat, laula suurel peol “hea enesetunne”, ole ajakirja kaanel. Eelistatavalt mitte Aed ja Aed.
Kas tunnete end õnneliku inimesena?
Mõnikord jah, mõnikord ei. Aga kui ma seda tunnen, siis tahaks lennata.
- Kas on unistuste koht, kus sa tahaksid elada?
Ma armastan Peterburi väga, vaatamata kliimale. See ei tähenda, et tahaksin seal alaliselt elada, aga sinna oleks tore sisse kolida.
Kas soovite raamatut kirjutada?
See on eesmärk, sest seal on idee ja konarlik struktuur. Vahel luban alusetuid unistusi suurest kirjastuse suurest avansusest, mis võimaldaks praktikat vähendada ja rahulikult, igapäevasele leivale mõtlemata kirjutada. Siiani mul sellist võimalust pole.
Mida sa praegu tahaksid?
Kõne kirjastajalt ja pakub ettemaksu (või võib-olla lihtsalt selle korteri võtmeid, kus raha on). Ja magada.
Noh, ega ma asjata sellele registreerusin, arvan naeratades. Lõppude lõpuks on magamine nii imeline tegevus.
T.L. Lapina, A.O. Bueverov
Riigieelarveline kutsekõrgkool “Esimene Moskva Riiklik Meditsiiniülikool, mis sai nime. NEED. Sechenov" Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumist
Lapina Tatjana Lvovna- meditsiiniteaduste kandidaat, Moskva esimese nimelise riikliku meditsiiniülikooli sisehaiguste propedeutika osakonna dotsent. NEED. Sechenov
Buyeverov Aleksei Olegovitš- meditsiiniteaduste doktor, FPPOV meditsiiniliste ja sotsiaalsete ekspertiiside ning polikliinilise teraapia osakonna professor, nimelise Permi Riikliku Meditsiiniülikooli Teadusliku Uurimise Instituudi "Innovatiivne teraapia" juhtivteadur. NEED. Sechenov.
Kontaktinfo: [e-postiga kaitstud]; 119991, Moskva, st. Pogodinskaja, elukoht 1, hoone 1.
Ülevaatuse eesmärk. Hinnata duodenogastroösofageaalse refluksi (DGER) rolli patsientide suu kibeduse kaebuste kõige olulisema põhjusena.
Põhisätted. Suus kibeduse põhjused võivad olla suuõõnehaigused ja halb hügieen, teatud toitude ja ravimite kasutamine, metallimürgitus ja muud tegurid. Vaatamata statistiliste andmete puudumisele peetakse peamiseks põhjuseks sapiteede refluksi. Kaksteistsõrmiksoole sisu komponendid, mis põhjustavad söögitoru limaskesta kahjustusi, on sapphapped, lüsoletsitiin ja trüpsiin. Mitmed uuringud on näidanud, et DGER põhjustab ösofagiidi raskemate vormide teket kui isoleeritud happe refluks. Sapiteede refluksi diagnoosimine on keeruline ja nõuab järgmist: 24-tunnine pH-meeter, fiiberoptiline spektrofotomeetria või söögitoru impedantsomeetria. DGER-iga patsientide raviskeemid peaksid lisaks prootonpumba inhibiitoritele sisaldama prokineetikat ja mõnel juhul antatsiide, ursodeoksükoolhapet ja ravimeid, mis mõjutavad otseselt söögitoru alumise sulgurlihase toonust.
Järeldus. DGER-i tuleks alati pidada refraktaarse gastroösofageaalse reflukshaiguse võimalike põhjuste hulka. DGER-i ravis on otstarbekas kasutada kombineeritud ravimeid, mis sisaldavad prootonpumba inhibiitorit ja prokineetilist ainet.
Märksõnad: kibedus suus, gastroösofageaalne reflukshaigus, duodenogastroösofageaalne refluks, sapiteede refluks, ravi.
Mõru maitse suus: gastroenteroloogi vaade
T.L. Lapina, A.O. Buyeverov
Ülevaatuse eesmärk. Näidata duodenogastroösofageaalse refluksi (DGER) rolli kibeda maitse peamise põhjusena suus.
Võtmepunktid. Suus kibeda maitse põhjused võivad olla suuõõne haigused ja selle ebaõige hügieen, toiduainete ja ravimite kasutamine, mõnede metallide toksilisus ja muud tegurid. Vaatamata statistiliste andmete puudumisele on sapi refluks peamine põhjus. Kaksteistsõrmiksoole sisu komponendid, mis võivad kahjustada söögitoru limaskesta, hõlmavad sapphappeid, lüsoletsitiin ja trüpsiin. Mitmetes uuringutes näidati, et DGER põhjustab ösofagiidi raskemate vormide teket kui isoleeritud happeline refluks. Sapi refluksi diagnostika on keeruline ja hõlmab lisaks 24-tunnisele pH-meetriale ka fiiberoptilist spektrofotomeetriat või söögitoru impedantsi mõõtmist.
DGER-i ravimeetodid peaksid lisaks prootonpumba inhibiitoritele hõlmama ka prokineetikat, valitud juhtudel - antatsiide, ursodeoksükoolhapet ja aineid, mis mõjutavad otseselt söögitoru alumise sulgurlihase rõhku.
Järeldus. Refraktaarse gastroösofageaalse reflukshaiguse võimalike põhjuste hulgas tuleks alati arvesse võtta ka DGER-i. DGER-i ravis on prootonpumba inhibiitorit ja prokineeti sisaldavate kombineeritud ravimite kasutamine ratsionaalne.
Võtmesõnad: mõru maitse suus, gastroösofageaalne reflukshaigus, duodenogastroösofageaalne refluks, sapi refluks, ravi.
Kibedus suus on väga levinud kaebus, millega patsiendid pöörduvad erinevate erialade arstide, sealhulgas gastroenteroloogi poole. Samas tuleks muidugi arvestada asjaoluga, et seda võivad põhjustada mitte ainult seedesüsteemi haigused.
G-valguga seotud T2R retseptorid, mis paiknevad mitte ainult suuõõnes, vaid ka ülaosas hingamisteed, milles nad toimivad tõkkena nakkusetekitajate levikule. Kibeduse tunde võib põhjustada: suuõõnehaigused (glossiit, stomatiit, igemepõletik) ja kehv hügieen; valesti paigaldatud proteesid ja täidised; mõned ravimid (antibiootikumid, valuvaigistid, põletikuvastased, krambivastased, hüpolipideemilised, antihüpertensiivsed, uinutid), taimsed ravimid (naistepuna tõmmis ja keetmine, astelpajuõli), tooted (männipähklid ja mandlid); mürgitus elavhõbeda, plii, vasega.
Traditsiooniliselt seostatakse kibedust suus koos selliste sümptomitega nagu sapi oksendamine, röhitsemine, halb taluvus rasvase toidu suhtes ja düspepsia (valu ja ebamugavustunne epigastimaalses piirkonnas) sapikivitõvega (GSD). Siiski tuleb tunnistada, et peamine kliiniline sapikivitõve sümptom on sapikoolikud - äge vistseraalne valu epigastilises või paremas hüpohondriumis (pooltel juhtudel iseloomuliku kiiritusega ja harva ebatüüpilise lokaliseerimisega). Sapikoolikud tekivad tavaliselt tsüstilise kanali mööduva ummistuse tõttu kivi poolt ja need on põhjustatud sapipõie seina ülepaisumisest, mis on tingitud suurenenud rõhust selle sees ja Oddi sulgurlihase või tsüstilise kanali spasmilisest kokkutõmbumisest. Sapikoolikutega võib kaasneda iiveldus ja oksendamine.
Sel juhul tuleb düspepsia korduvat sümptomit, mida patsient seostab rasvase toidu söömisega, selgelt eristada tõelistest sapiteede koolikutest. Sellise düspepsiaga võib kaasneda mõru maitse suus, kõrvetised, puhitus, liigne gaas, kõhukinnisus või kõhulahtisus. Tõenäoliselt ei ole see "mittespetsiifiline" düspepsia seotud sapikivitõvega, vaid on seotud laialt levinud haigustega - gastroösofageaalne reflukshaigus (GERD) ja seedetrakti funktsionaalsed häired.
Mõiste "düspepsia" metoodiliste lähenemisviiside selgitamiseks on soovitatav meelde tuletada, et düspepsia sümptom, st valu ja ebamugavustunne epigastriumis, esineb mitmete orgaaniliste haiguste korral ( peptiline haavand jne) ning teatud ravimite (mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, rauapreparaadid) võtmisel. Koos puudumisega orgaaniline haigus düspepsia võib olla seedetrakti funktsionaalse häire ilming, funktsionaalne düspepsia.
Kõhuvalu tõlgendamise ja selle "sapiteede" või "mitte sapiteede" tuvastamise keerukust näitab hästi sümptomite analüüs, mida täheldati patsientidel enne ja pärast koletsüstektoomiat. Nii kujunes postkoletsüstektoomia sündroomi idee kui kollektiivne kontseptsioon, mis ühendab erinevaid patoloogilised seisundid ja sellega seotud sümptomid, mida täheldati patsientidel pärast koletsüstektoomiat. Niisiis, vastavalt I.V. Kozlova jt. (2010), 625 koletsüstektoomia läbinud patsiendi küsitluse tulemuste põhjal selgus, et 1-3 aastat pärast operatsiooni täheldati kõhuvalu oluliselt sagedamini kui enne operatsiooni. 65,1%-l vastanutest oli kibedus suus ja 58,1%-l kõrvetised. Samal ajal märkisid patsiendid kibedust suus sagedamini kui enne operatsiooni (54,8%). Rohkem kui 3 aastat pärast koletsüstektoomiat registreeriti valu epigastimaalses piirkonnas 31,4% patsientidest, vöövalu 49%, kibedus suus 66,7%, iiveldus 43,1% ja röhitsemine 39,2% patsientidest. Autorid arutavad erinevatel põhjustel patsientide kaebused pärast koletsüstektoomiat, kuid samal ajal täheldavad nad duodenogastrilise refluksi esinemissageduse suurenemist, mis on diagnoositud pH mõõtmised .
G. Argea jt poolt läbi viidud uuringus. , milles uuriti 6 kuu pärast koletsüstektoomia läbinud eakate inimeste mao limaskesta sümptomite tunnuseid ja morfoloogilisi omadusi. pärast operatsiooni diagnoositi sapiteede (sapi) gastriit 58% patsientidest. Sümptomid nagu valu epigastimaalses piirkonnas, iiveldus, sapi oksendamine, täiskõhutunne ülakõhus, raskustunne pärast söömist, kõrvetised ja sage röhitsemine tuvastati kõigil patsientidel enne koletsüstektoomiat. Selle sümptomatoloogia seletus on keeruline, kuigi autorid meenutavad, et kolme sümptomit - kõhuvalu, iiveldust ja sapi oksendamist - hinnatakse traditsiooniliselt sapikivitõvega seotud sapiteede sümptomiteks. Rohkem kui 1/3 patsientidest püsisid kirjeldatud sümptomid kuus kuud pärast laparoskoopilist operatsiooni, mis võib olla tingitud duodenogastraalse refluksi ja sapiteede gastriidi tekkest.
Sapi refluksi ja kokkupuutest põhjustatud gastriidi morfoloogiline pilt sapphapped mao limaskestal, on hästi kirjeldatud: see hõlmab lamina propria turset, soole metaplaasiat, reeglina lahknevust Helicobacter pylori limaskesta kolonisatsiooni tiheduse ja kroonilise põletiku raskuse vahel. Nende hindamiseks on pakutud välja valem morfoloogilised muutused- sapiteede refluksiindeks (BRI), mis on võrdne (7 x lamina propria turse [punktides]) + (3 x soole metaplaasia) + (4 x krooniline põletik) - (6 x N. pilon). Kui BRI >14 tundlikkusega 70% ja spetsiifilisusega 85%, on sapi refluks suurem kui 1 mmol/L. Enamik autoreid leiab biliaarse gastriidi patsientidel pärast maooperatsiooni ja koletsüstektoomiat, mõnikord koos muutustega seedetrakti ülaosa motoorika osas ilma operatsioonita. Sapiteede gastriidi kliiniliste sümptomite ja morfoloogilise pildi võrdlust ja analüüsi, samuti kibeduse kohta nende sümptomite hulgas suus on vähe uuritud.
Siia ei kuulu kibedus suus ja sapi tagasivool iseloomulikud tunnused sapipõie ja Oddi sulgurlihase funktsioonide häired, mida on kirjeldatud Rooma III diagnostilistes kriteeriumides (tabel 1). Diagnoosi aluseks on valu teatud tunnusjoon, kuigi täheldatakse selle seost iivelduse ja oksendamisega. See seedesüsteemi funktsionaalsete häirete konsensusaruande osa tekitab palju küsimusi. Autorid märgivad, et sapiteede või pankrease valu peaks olema selgelt määratletud lokaliseerimise, raskusastme, esinemise tunnuste, kestuse ja puudumise järgi. tüüpilised sümptomid GERD, funktsionaalne düspepsia ja ärritunud soole sündroom. Sel juhul sapiteede või pankrease valu tunnused koos funktsionaalsed häired Oddi sapipõie ja sulgurlihase analüüs ei põhine tõenduspõhiste väljaannete andmetel. Autorid pakuvad välja diagnostilised kriteeriumid, mis põhinevad ekspertide konsensusel ja sarnasusel sapikivitõve ja pankreatiidiga patsientide valu tunnustega.
Tabel 1. Oddi sapipõie ja sulgurlihase funktsionaalsete häirete diagnostilised kriteeriumid [autor 14]
Diagnostilised kriteeriumid |
|
Peaks sisaldama valu episoode, mis paiknevad epigastimaalses piirkonnas ja/või paremal ülemine kvadrant kõht ja kõik järgmised märgid: Episoodid kestavad 30 minutit või kauem Sümptomid, mis korduvad erinevate ajavahemike järel Valu suureneb teatud tasemeni Valu on mõõdukas või tugev, piisav, et katkestada patsiendi tavapärased tegevused ja osakonna külastus erakorraline abi Valu intensiivsus ei vähene pärast defekatsiooni Valu intensiivsus ei vähene koos kehahoiaku muutumisega Valu intensiivsus ei vähene pärast antatsiidide võtmist Orgaaniline haigus, mis võiks neid sümptomeid seletada, on välistatud. |
Täiendavad kriteeriumid Valuga võib kaasneda üks või mitu sümptomit: Iivelduse ja oksendamisega seotud valu Valu kiirgub selga ja/või alla parem abaluu Patsient ärkab keset ööd valu tõttu |
Seega kõige rohkem ühine põhjus Kibeduse sümptom suus on sapi tagasivool seedetrakti ülemistesse osadesse ja sealt edasi suuõõne st duodenogastriline ja duodenogastroösofageaalne refluks (DGER), sealhulgas motoorikahäirega seedesüsteemi häirete ja GERD korral. Suus esineva kibeduse seos tõestatud DGER-iga tuleb kliinilistes uuringutes kinnitada, kuid selleteemalised uuringud on endiselt haruldased. On tõenäoline, et DHER võib kliiniliselt avalduda mitmesuguste sümptomitena, sealhulgas kibedusena suus. Sapiteede refluksi esinemine patsientidel pärast maovähendusoperatsiooni on ilmne: kirjeldatud kliiniliste vaatluste kohaselt on mõnel opereeritud patsiendil peamiseks kaebuseks kibedus suus, teistel - kõrvetised.
Montreali GERD-i määratlus iseloomustab seda kui "seisundit, mis areneb siis, kui maosisu tagasivool põhjustab ängistavaid sümptomeid ja tüsistusi". GERD patogeneesi võib kujutada söögitoru limaskesta agressiivsete tegurite ja kaitsvate tegurite vahelise tasakaalu puudumisena esimese kasuks. Agressiivselt mõjuvad limaskestale vesinikkloriidhape ja pepsiin, aga ka sapphapped, lüsoletsitiin ja trüpsiin, mis satuvad söögitorusse just DGER-i ajal. Kaitsetegurid hõlmavad järgmist: söögitoru alumise sulgurlihase refluksivastane barjäärifunktsioon; söögitoru, mao ja kaksteistsõrmiksoole normaalne motoorne aktiivsus; söögitoru limaskesta vastupidavus kahjustavatele mõjudele. Praegu peetakse peamiseks patogeneetiliseks mehhanismiks söögitoru alumise sulgurlihase spontaansete lõõgastumiste sageduse suurenemist. DGER-i roll GERD patogeneesis on väga suur ja viimastel aastatel on seda aktiivselt uuritud.
S.A. Pellegrini pakkus 1978. aastal välja termini "aluseline refluks" alternatiivina mõistele "happe refluks", mis on põhjustatud vesinikkloriidhappe tagasivoolust maost söögitorusse. Leeliselise refluksi diagnoosimise kriteeriumina on tehtud ettepanek tuvastada tulemuste põhjal söögitoru pH tõusuga üle 7,0. 24-tunnine söögitorusisene pH-meetria. Märgiti, et leeliselise refluksi korral kaebasid patsiendid harvemini kõrvetisi koos sagedasema ja raskema regurgitatsiooniga võrreldes "klassikalise" happe refluksiga. 1989. aastal asus S.E.A. Attwood et al. andis tõendeid põhjusliku seose kohta leeliselise refluksi ja ösofagiidi, Barretti söögitoru ja isegi söögitoru adenokartsinoomi tekke vahel. Kliinilises praktikas on enamikul patsientidest refluks segatüüpi, tavaliselt on ülekaalus hape. Kaksteistsõrmiksoole leeliselise sekretsiooni segunemine mao happelise sisuga maos määrab söögitorusisese pH väärtuse sõltuvalt ühe või teise komponendi ülekaalust.
1993. aastal registreeriti nimetuse “Bilitec 2000” all põhimõtteliselt uus fiiberoptilise spektrofotomeetria meetod, mis põhineb bilirubiini neeldumisspektri määramisel, mis on ette nähtud DGER-i diagnoosimiseks. Võttes arvesse dieedi mõju sapi sekretsioonile ja vastavalt ka kaksteistsõrmiksoole eralduva bilirubiini hulka, on selle meetodi kasutamisel standardse dieedi määramise pooldajaid ja vastaseid.
Kuna tekkis võimalus jälgida bilirubiini sisaldust söögitorus pH-st sõltumatu tegurina, hakati leeliselise refluksi uuringuid läbi viima kvalitatiivselt uuel tasemel. Nende tulemused näitasid veenvalt korrelatsiooni puudumist söögitoru valendiku leelistamise aja ja sapi tagasivoolu vahel. Pealegi ei leitud seost leeliselise refluksi raskusastme ja GERD ilmingute esinemise, samuti selle raskusastme vahel (võrdleti terveid vabatahtlikke, mitteerosioonse GERD-ga, erosiivse ösofagiidi, Barretti söögitoru patsiente). Seega ei saa terminit "leeliseline refluks" pidada õigeks ja see ei saa olla DGER sünonüüm.
Söögitoru pH-meetria ja automaatse tagasijooksu testimise kombinatsioon võimaldab hinnata söögitorru tagasivooluga sapphapete profiili ja selle korrelatsiooni pH tasemetega. D. Nehra et al. näitas, et erosiivse ösofagiidiga patsientidel on sapphapete kogukontsentratsioon keskmiselt 124 mmol/l ning Barretti söögitoru ja/või striktuuriga patsientidel üle 200 mmol/l. Kontrollrühmas oli see näitaja 14 mmol/l. GERD ja Barretti söögitoru patsientidel oli ülekaalus segarefluks (80%), samas kui erosiivse ösofagiidiga patsientide rühmas oli segarefluksi avastamise sagedus vaid 40%. Sapphapete kogumit esindasid peamiselt kool-, taurokool- ja glükokoolhapped. Antisekretoorsete ravimitega ravi ajal nihkus konjugeerimata/konjugeeritud sapphapete suhe esimese kasuks.
Kaksteistsõrmiksoole sisu komponente, mis põhjustavad söögitoru limaskesta kahjustusi, esindavad sapphapped, lüsoletsitiin ja trüpsiin. Kõige paremini on uuritud sapphapete tähtsust, mis näivad mängivat DGER-i söögitoru kahjustuste patogeneesis olulist rolli. On kindlaks tehtud, et konjugeeritud sapphapetel, eeskätt tauriini konjugaatidel ja lüsoletsitiinil on happelise pH juures tugevam kahjustav toime söögitoru limaskestale, mis määrab nende sünergia vesinikkloriidhappega ösofagiidi patogeneesis. Konjugeerimata sapphapped ja trüpsiin on neutraalse ja kergelt aluselise pH juures mürgisemad. Konjugeerimata sapphapete toksilisus tuleneb eelkõige nende ioniseeritud vormidest, mis tungivad kergemini läbi söögitoru limaskesta.
Esitatud andmed aitavad selgitada piisava kliinilise vastuse puudumist monoteraapiale antisekretoorsete ravimitega 15–20% GERD-ga patsientidest. Võib väita, et olemus patoloogiline protsess kaksteistsõrmiksoole sisu tagasivool söögitorusse peegeldab kõige täpsemalt mõistet "kaksteistsõrmiksoole-gastroösofageaalne refluks". Isoleeritud, st ilma vesinikkloriidhappe lisamiseta, on kaksteistsõrmiksoole sisu tagasivool võimalik ainult happelise oleku tingimustes. Arvestades aga sapphapete domineerivat rolli söögitoru limaskesta kahjustuste patogeneesis, on ka terminil “sapiteede refluks” õigus eksisteerida.
Paljude uuringute tulemused näitavad, et GERD keerulised vormid, millel on suurim kliiniline tähtsus, arenevad sageli mitte ainult happe, vaid ka sapi toimel. Sellest lähtuvalt on DGER-i õigeaegne äratundmine väga oluline nii prognoosi hindamisel kui ka optimaalse ravimeetodi valikul. Kas kliiniliste sümptomite põhjal on võimalik kui mitte ära tunda, siis vähemalt kahtlustada sapiteede refluksi?
M.F. Vaezi ja J.E. Richter märgib, et erinevalt "klassikalisest" happe refluksist, mis avaldub kõrvetiste, regurgitatsiooni ja düsfaagiaga, on DGER-i seos vastavate sümptomitega vähem väljendunud. Sagedamini kui happe refluksi korral tuvastatakse düspepsia sümptomid. Patsiendid võivad kurta valu epigastimaalses piirkonnas, mis intensiivistub pärast söömist, mõnikord saavutab märkimisväärse intensiivsuse, iivelduse ja sapi oksendamise. Ilmselt peaks sellele kliinilisele pildile lisanduma kibedus suus.
Nagu varem märgitud, võib DGER olla raske ösofagiidi, söögitoru epiteeli metaplaasia ja isegi viimase taustal areneva adenokartsinoomi põhjus. S.A. Gutschow et al. Samuti näitas veenvalt DGER-i rolli kombinatsioonis happe refluksiga patogeneesis silindriline metaplaasia söögitoru epiteel, Barretti söögitoru ja söögitoru adenokartsinoom. Huvitaval kombel näitavad gastrektoomiaga rottidega läbiviidud eksperimentaalse uuringu tulemused, et domineerivad mitte näärmed, vaid lamerakk-kartsinoom söögitoru DGER-i taustal.
Veel 1978. aastal S.A. Pellegrini märkis hingamissüsteemi kahjustuste sagedasemat arengut DGER-i kui happe refluksi korral. Uuemad teated, mis märgivad DGER-i rolli GERD-i söögitoruväliste ilmingute tekkes, on haruldased. S. Barai et al. avaldas kliinilise vaatluse sapiteede refluksi põhjustatud mittekoronaarse valu rinnus. Katse käigus tehti kindlaks, et taurokoolsed ja kenodeoksükoolsed sapphapped põhjustavad rottidel kõri limaskesta kahjustusi. Kliinilised andmed kinnitavad eksperimentaalsete uuringute tulemusi ja viitavad DGER-ile kui korduva katarraalse farüngiidi ja paroksüsmaalse larüngospasmi tekke põhjuseks mõnedel patsientidel. Kliiniliste vaatluste põhjal on oletatud, et sapiteede refluks mängib rolli kõrivähi tekkes patsientidel, kellele on tehtud maovähendusoperatsioon või Billroth II operatsioon.
Praeguseks kätte saadud suur hulk tõendid vesinikkloriidhappe domineeriva rolli kohta söögitoru limaskesta kahjustava tegurina. Söögitoru pH alla 4,0 hoidmise kogukestus, mis tavaliselt ei ületa 1 tund päevas, GERD-ga patsientidel pikeneb 4-14,5 tunnini. Sellega seoses on peamisteks ravimiteks selliste patsientide ravis viimasel kahel aastakümnel olnud prootonpumba inhibiitorid (PPI-d), mis on kõige võimsamad mao parietaalrakkude poolt vesinikkloriidhappe sekretsiooni pärssijad. Praeguse ravistrateegia kohaselt tuleks PPI-sid määrata GERD mis tahes vormi korral vähemalt 4-8 nädalaks, millele järgneb nende säilitusannus 6 kuu jooksul kuni püsivani.
Nagu kõige rohkem tõenäolised põhjused antisekretoorsete ravimite ebapiisavat efektiivsust, sealhulgas DGER-i.
DGER-i ravi küsimus, sealhulgas GERD raames, on keerulisem. Ilmselgelt on sapikomponentide ülekaalu tõttu söögitoru refluksaadis vajalik GERD üldtunnustatud raviskeemide korrigeerimine. Tuleb arvestada, et kõige sagedamini täheldatud segarefluksi korral on PPI-del kliiniline toime mitte ainult happe tootmise pärssimise, vaid ka mao sekretsiooni kogumahu vähenemise tõttu, mis põhjustab vastavalt tagasijooksu mahus.
Samal ajal tekib sageli PPI-de ravi ajal või pärast nende ärajätmist patsiendil suus kibedus, mis suureneb hommikul ja pärast söömist. Tavaliselt määratakse sellistele patsientidele, eriti valu või raskustunde korral paremas hüpohondriumis, traditsiooniliselt kolagoogid ja spasmolüütikumid, mis ei too alati kaasa kogu sümptomite kompleksi vähenemist. Nad peaksid eeldama DGERi olemasolu ja võimaluse korral seda kinnitama. Kui see ei ole kättesaadav, on ilmselt soovitatav määrata empiiriline teraapia ja hinnata selle efektiivsust, tehes vajadusel endoskoopilise järeluuringu.
Loomulikult jäävad GERD-ga patsientide ravimisel põhiravimiteks PPI-d. Tõestatud või põhjendatult kahtlustatava DGER-i korral võib erinevates kombinatsioonides, sealhulgas PPI-dega, määrata järgmisi ravimeid: prokineetika, antatsiidid, ursodeoksükoolhape, kolestüramiin, sukralfaat, baklofeen.
Prokineetika kasutamine on patogeneetiliselt õigustatud nende võime tõttu normaliseerida seedetrakti ülemise osa motoorset aktiivsust ja, mis veelgi olulisem, vähendada söögitoru alumise sulgurlihase spontaansete lõdvestuste sagedust. Efektiivsuse ja ohutuse suhte seisukohalt tuleks ilmselt pidada domperidooni kõige tõestatumaks ravimiks. Hiljuti ilmus Venemaa ravimiturule kombineeritud ravim "Omez D®", mille üks kapsel sisaldab 10 mg omeprasooli ja domperidooni. Omeprasool ravimis on vajalik happekomponendi aktiivsuse vähendamiseks ja refluksaadi mahu vähendamiseks. Lisaks neutraliseerib omeprasool konjugeeritud sapphapete ja lüsoletsitiini agressiivset toimet. Domperidoon omakorda vähendab DGER-i ilmingute raskust tänu paranenud antroduodenaalsele sünkroniseerimisele ja söögitoru alumise sulgurlihase normaliseerumisele.
Ravimi "Omez D ®" kasutamise näidustus on düspepsia ja gastroösofageaalse refluksi ravi. Tundub patogeneetiliselt põhjendatud selle kombineeritud ravimi määramine suu kibeduse kaebuste korral - DGER-i ilming GERD või seedetrakti ülaosa motoorikahäirete korral.
Antatsiidid, adsorbeerides sapphappeid ja teisi sapiteede refluksi kahjustavaid komponente, võivad samuti parandada BGE-ga patsientide seisundit, kui neid kasutatakse koos PPI-dega.
Ursodeoksükoolhappe kasutamise aluseks DGER-i põhjustatud gastriidi ja ösofagiidi korral on selle tsütoprotektiivne toime. Hüdrofoobsete sapphapete kogumi väljatõrjumine ja tõenäoliselt nende poolt indutseeritud epiteelirakkude apoptoosi vältimine põhjustavad mao ja söögitoru limaskesta kahjustuse kliiniliste sümptomite ja endoskoopiliste nähtude vähenemist. Sukralfaadi määramine, millel on ka tsütoprotektiivsed omadused, on patogeneetiliselt õigustatud.
y retseptori agonist -aminovõihape Baklofeen suudab vähendada söögitoru alumise sulgurlihase spontaanse lõõgastumise episoodide arvu, mis õigustab selle kasutamise võimalust GERD, sealhulgas BGERD kompleksravis.
Ravile allumatutel patsientidel tehakse erinevaid endoskoopilisi ja kirurgilisi sekkumisi, mille eesmärk on nii DGER-i raskusastme vähendamine kui ka sellest põhjustatud tüsistuste, eelkõige söögitoru epiteeli metaplaasia kõrvaldamine. Nende hulka kuuluvad Nisseni fundoplikatsioon, Roux-en-Y anastomoos ja kaksteistsõrmiksoole rotatsioon.
Oluline on märkida, et tõenduspõhise meditsiini seisukohalt ei ole piisavalt usaldusväärseid andmeid kõigi ülalnimetatud ravimite efektiivsuse kohta DHER-is. Kirurgiliste sekkumiste teostamiseks on vajalik sobiva varustuse, kvalifitseeritud spetsialistide ja piisavate patsientide rehabilitatsiooniprogrammide olemasolu. Ülaltoodud uuringute tulemuste põhjal tuleb tunnistada, et GERD rolli, sealhulgas selle raskete vormide kujunemisel on vaja täiendavalt uurida. See määrab vajaduse viia läbi selle probleemi uurimisele pühendatud uuringuid.
Seega tekitab sellise "lihtsa" sümptomi, nagu kibedus suus, tõlgendamine praktiku jaoks mitmeid küsimusi. Võib pidada õigustatuks, et kibedus suus ei ole sapikivitõve patognoomiline sümptom. Kõige tavalisem gastroenteroloogiline kibeduse põhjus suus on sapi tagasivool seedetrakti ülemistesse osadesse ja sealt edasi suuõõnde. Duodenogastriline või duodenogastroösofageaalne refluks on patoloogiline nähtus mitmete haiguste puhul: patsientidel pärast koletsüstektoomiat ja maovähendusoperatsiooni, seedesüsteemi funktsionaalsete häirete ja GERD-ga patsientidel.
Bibliograafia
2. Vetšev P.S., Škrob O.S., Beltsevitš D.G. sapikivitõbi. - M., 1998.- 159 lk.
3. Kozlova I.V., Graushkina E.V., Volkov S. Gastroduodenaalse tsooni kliinilised, funktsionaalsed ja struktuursed häired pärast koletsüstektoomiat // Arst -2010. -Nr 9 -S. 71-75.
6. Lapina T.L., Skljanskaja O.A., Napalkova N.N. Barretti söögitoru pärast gastrektoomiat: sapi refluksi patogeneetiline tähtsus // Ros Journal gastroenterol. hepatool. koloproktool. - 2009.-T. 19, nr 4.-S. 75-78.
7. Okhlobystin A.V. sapikivitõbi. Raamatus: Gastroenteroloogia: Rahvuslik juhtkond/ Toim. VT. Ivaškina, T.L. Lapina. - M.: GEOTAR-Media, 2008. - Lk 574-580.
9. Trukhmanov A.S. Gastroösofageaalne reflukshaigus. Raamatus: Gastroenterology: National Guide / Toim. V.T. Ivaškina, T.L. Lapina. - M.: GEOTAR-Media, 2008. - Lk 397-403.
10. Abraham N.S., Romagnuolo J., Barkun A.N. Sapikivitõbi: tõenditel põhinev gastroenteroloogia ja hepatoloogia – Blackwell Publishing Ltd, 1999 (esimene väljaanne). - Lk 360-376.
11. Aprea G, Canfora A, Ferronefti A et al. Morfofunktsionaalsed mao operatsioonieelsed ja -järgsed muutused eakatel patsientidel, kellele tehakse sapikividega seotud haiguse tõttu laparoskoopiline koletsüstektoomia // Navy Surgery. - 2012.-Kd. 12 (lisa 1).-S. 5.
12. Atak I., Ozdil K., Yucel M. et al. Laparoskoopilise koletsüstektoomia mõju aluselise refluksgastriidi ja soole metaplaasia tekkele // Hepatogastroenteroloogia. - 2012. - Vol. 59. -P.59-61.
13. Barai S., Bandopadhaya G., Arun M. et al. Raske duodenogastroösofageaalne refluks 11-aastasel tüdrukul, kellel diagnoositi hepatobiliaarne kuvamine (99m) Tc-mebrofeniiniga // Hellen. Püren. Latr. - 2004. - Vol. 7. -P. 142-143.
14. Behar J., Corrazziari C., Guelrud M. et al. Oddi häirete funktsionaalne sapipõie ja sulgurlihase // Gastroenteroloogia. - 2006. -Kd. 130.-P. 1498-1509.
15. Behrens M., Meyerhof W., Oral and extraoral bitter maitse receptors// Results Probl. Lahtri erinevus. - 2010 - Vol. 52. - Lk 87-99.
16. Bremner R.M., Bremner C.G. Millist teavet saab koguda Barretti söögitoru eksperimentaalsetest mudelitest In: Barretti söögitoru. Vol. 1. - Pariis: John Libbey Eurotext, 2003. - Lk 47-52
17. Chen H., Li X., Ge Z. et al. Rabeprasool kombineerituna hüdrotaltsiidiga on efektiivne sapi refluksgastriidiga patsientidel pärast koletsüstektoomiat // Can. J. Gastroenterol. - 2010. -Kd. 24.-P. 197-201.
18. Elhak N.G., Mostafa M., Salah T., Haleem M. Duodenogastroesophageai refluks: meditsiinilise ravi ja refluksivastase kirurgia tulemused // Hepatogastroenteroloogia. -2008.-Kd. 55. -P. 120-126.
19. Fass R. Prootonpumba inhibiitori rike – millised on ravivõimalused? // Am J. Gastroenterol. - 2009 - Vol. 104 (lisa 2). - S. 33-38.
20. Fass R., Gasiorowska A. Tulekindel GERD: mis see on? //Curr. Gastroenterool. Rep. -2008.-Kd. 10.-P. 252-257.
21. Gad El-Hak N.A., El-Hemaly M., Hamdy E. et al. Sapi refluksi mõõtmine ja selle panus refluksösofagiidi raskusesse // Saudi J. Gastroenterol. - 2007. -Kd. 13. -P. 180-186
22. Galli J., Cammarota G., Galo L. et al. Happelise ja leeliselise refluksi roll kõri lamerakk-kartsinoomi korral // Laryngoscope -2002. - Vol. 112. - Lk 1861-1865.
23. Gawron A.J., Hirano I. Gastroösofageaalse reflukshaiguse diagnostilise testimise edusammud // World J. Gastroenterol. - 2010. - Vol. 14. -P. 3750-3756.
24. Gutschow C.A., Schroder W., Holscher A.H. Barretti söögitoru: mis on mürk - leeliseline, sapine või happeline refluks? //Dis. Söögitoru - 2002. - Vol. 15. - Lk 5-9.
25. Kunsch S., Neesse A., Linhart T. et al. Duodenogastroösofageaalse refluksi prognoositav hindamine gastroösofageaalse reflukshaigusega patsientidel, kes ei allu prootonpumba inhibiitorravile // Seedimine - 2012. -Vol. 86.-P. 315-322
26. Monaco L., Brillantino A., Torelli F. et al. Sapi refluksi levimus gastroösofageaalse reflukshaigusega patsientidel, kes ei reageeri prootonpumba inhibiitoritele // World J. Gastroenterol. -2009.-Kd. 21.-P. 334-338.
27. Nehra D. Refluksaadi koostis. In: Barretti söögitoru Vol 1 - Pariis: John Libbey Eurotext, 2003. - Lk 18-22.
28. Pace F., Sangaletti O., Pallofta S. et al. Sapiteede refluks ja mitte-happe refluks on kaks erinevat nähtust: 24-tunnise mitmekanalilise intraösofageaalse impedantsi ja bilirubiini monitooringu võrdlus // Scand J. Gastroenterol - 2007. - Vol.42. - Lk 1031 -1039
29. Poelmans J., Feeusfra L., Tack J. DGER-i roll seletamatu liigse kurgu röga korral. Dig Die. Sa. - 2005. - Kd 50. -P. 824-832.
30. Poelmans J., Feenstra L., Tack J. Refluksiga seotud kõrva-, nina- ja kurgu sümptomitega patsientide pikaajalise tulemuse määravad tegurid // Dig. Dis. Sci. - 2006. -Kd. 51.-P. 282-288.
31. Poelmans J., Tack J., Feenstra L. Paroksüsmaalne larüngospasm: gastroösofageaalse refluksi ebatüüpiline, kuid alatunnustatud supraesophageal manifestation // Dig. Dis. Sci. -2004. - Vol. 9. -P. 1868-1874.
32. Richter J.E. Sapi refluksi tähtsus Barretti söögitorus // Dig. Dis. Sci. -2001. -Kd 8. -Lk 208-216.
33. Richter J.E. Duodenogastriline refluksist põhjustatud (aluseline) ösofagiit // Curr. Ravida. Arvamus. Gastroenterool. - 2004. - Vol. 7. -P. 53-58.
34. Sasaki C.T., Marotta J., Hundal J. et al. Sapist põhjustatud larüngiit: tõenditel on alust // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 2005. -Kd. 114. -P. 192-197.
35. Sobola G.M., O"Connor H.J., Dewar E.P. et al. Sapi refluks ja soole metaplaasia mao limaskestas. // J. Clin. Pathol. - 1993. - Vol. 46. - P. 235-240
36. Tsai H.C., Lin F.C., Chen Y.C., Chang S.C. Kogu sapphappe roll suukaudsetes sekretsioonides ventilaatoriga seotud kopsupõletiku korral // J. Crit Care. Med - 2012. - Vol. 27. -P. 526.
37. Vaezi M.F., Richter J.E. Topeltrefluks: topeltprobleem // Soolestik. - 1999. - Vol. 44 -P. 590-592.
38. Vakil N., van Zanten S.V., Kahrilas P. jt. ja Global Consensus Group. Gastroösofageaalse reflukshaiguse Montreali määratlus ja klassifikatsioon: ülemaailmne tõenditel põhinev konsensus // Am. J. Gastroenterol. - 2006. -Kd. 101. -P. 1900-1920.
39. Vere C.C., Cazacu S., Comanescu V. et al. Endoskoopilised ja histoloogilised tunnused sapi refluksgastriidi korral // Rom. J. Morphol. Embrüol - 2005. - Vol. 46, N 4. - P.269-274.
40. Xu X.R., Li Z.S., Zou D.W. et al. Duodenogastroösofageaalse refluksi roll söögitoru limaskesta vigastuse ja gastroösofageaalse refluksi sümptomite patogeneesis // Can J. Gastroenterol. - 2006 - Vol. 20. -P. 91-94.
Nimi: Gastroenteroloogia. Rahvuslik juhtkond. Lühiväljaanne
Ivaškin V.T., Lapina T.L.
Ilmumisaasta: 2014
Suurus: 112,68 MB
Vorming: pdf
Keel: vene keel
Praktiline juhend "Gastroenteroloogia. Riiklik juhend" lühiväljaanne, toimetanud Ivashkina V.T. et al., pankreatoloogia ja gastroenteroloogia. Kliinilised soovitused seedetrakti patoloogiaga (söögitorust käärsooleni kaasa arvatud) patsientidele, samuti Esitatakse sapiteed, maks ja pankreas. Arstitudengitele, terapeutidele, gastroenteroloogidele, kirurgidele, lastearstidele, aga ka seotud erialade arstidele.
See raamat on autoriõiguste omaniku taotlusel eemaldatud
Nimi: Alkoholivaba rasvmaksahaigus lapsepõlves.
Novikova V.P., Aleshina E.I., Gurova M.M.
Ilmumisaasta: 2016
Suurus: 2,12 MB
Vorming: pdf
Keel: vene keel
Kirjeldus: Raamat "Alkoholivaba rasvmaksahaigus lapsepõlves" toim. V. P. Novikova jt. käsitleb selliseid teema põhiküsimusi nagu anatoomilised, füsioloogilised ja funktsionaalsed eriti ... Lae raamat tasuta alla
Nimi: Mao ja söögitoru sondi pH-meetria põhitõed.
Jakovlev G.A.
Ilmumisaasta: 2017
Suurus: 4,13 MB
Vorming: pdf
Keel: vene keel
Kirjeldus: Raamat "Mao ja söögitoru sondi pH-meetria alused" käsitleb selliseid küsimusi nagu maomahla happesuse mõiste määratlemine, vesinikkloriidhappe aktiivsuskoefitsiendid maomahl ja... Lae raamat tasuta alla
Nimi: Sapipõie ja sapiteede haigused
Trukhan D.I., Viktorova I.A., Ljalukova E.A.
Ilmumisaasta: 2016
Suurus: 2,13 MB
Vorming: fb2
Keel: vene keel
Kirjeldus: Haridusjuhendis "Sapipõie ja sapiteede haigused", mille on toimetanud Trukhan D.I. jt, käsitletakse kaasaegset teavet etiopatogeneesi, sapiteede haiguste kliinilise pildi kohta ...
Nimi: Gastroenteroloogia lapsepõlves diagrammides ja tabelites
Paykov V.L., Khatskel S.B., Erman L.V.
Ilmumisaasta: 1998
Suurus: 8,71 MB
Vorming: djvu
Keel: vene keel
Kirjeldus: Paikov VL jt toimetatud raamat "Lapsepõlve gastroenteroloogia diagrammides ja tabelites" uurib seedetrakti anatoomilisi ja füsioloogilisi iseärasusi, selle haigusi. Määrake... Lae raamat tasuta alla
Nimi: Seedetrakti haigused
Gromnatski N.I.
Ilmumisaasta: 2010
Suurus: 182,61 MB
Vorming: pdf
Keel: vene keel
Kirjeldus: N.I. Gromnatski jt. toimetatud raamatus “Seedeorganite haigused” käsitletakse epidemioloogiat, etiopatogeneesi, kliinilised ilmingud, algoritm söögitoru, mao, soolte haiguste diagnoosimiseks... Lae raamat tasuta alla
Nimi: Kliiniline gastroenteroloogia
Zimmerman Ya.S.
Ilmumisaasta: 2009
Suurus: 19,32 MB
Vorming: pdf
Keel: vene keel
Kirjeldus: Y.S. Zimmermani toimetatud praktiline juhend "Kliiniline gastroenteroloogia" uurib arengufaktoreid, patogeneesi aluseid, kliinilisi ilminguid, klassifikatsiooni, diagnostilist algoritmi, põhimõtteid... Lae raamat tasuta alla
Nimi: Dieetoloogia. 4. väljaanne
Baranovski A. Yu.
Ilmumisaasta: 2012
Suurus: 10,44 MB
Vorming: pdf
Keel: vene keel
Kirjeldus: Yu.A. Baranovsky toimetatud raamat “Dieteetika” on neljas väljaanne ja käsitleb erinevate patoloogiatega patsientide toitumise küsimusi praktilises meditsiinis. Ratsionaalsuse põhimõtted, d... Lae raamat tasuta alla
Nimi: Kliinilise hepatoloogia kursus
Ogurtsov P.P., Mazurchik N.V.
Ilmumisaasta: 2008
Suurus: 1,37 MB
Vorming: pdf
Keel: vene keel
Kirjeldus: Raamat “Kliinilise hepatoloogia kursus”, mille on toimetanud Ogurtsova P.P. et al., uurib maksa anatoomilisi ja füsioloogilisi iseärasusi, maksapatoloogia uurimisalgoritme. Biokeemiline ma...