Симптоми на автономна депресия. Вегетативни нарушения и депресия
Акаръчкова Е.С., Вершинина С.В.
В продължение на много години в Русия и страните от ОНД терминът "синдром на вегетативна дистония" се използва активно при обозначаването на редица пациенти; (SVD), под който повечето практикуващи разбират психогенно причинени полисистемни автономни разстройства. Психовегетативният синдром се определя като най-честият вариант на SVD, последван от тревожност, депресия и адаптационни разстройства. В такива случаи говорим сиза соматизирани форми на психопатология, когато пациентите се смятат за соматично болни и се обръщат към лекари от терапевтични специалности. Според резултатите от проучване на 206 невролози и общопрактикуващи лекари в Русия, 97% от респондентите използват диагнозата SVD в практиката си, от които 64% я използват постоянно и често. В повече от 70% от случаите SVD се класифицира като основна диагноза в рубриката на соматичната нозология G90.9 - нарушение на вегетативната (вегетативната) нервна система, неуточнено или G90.8 - други заболявания на автономната нервна система.
В същото време епидемиологичните проучвания показват високото разпространение на депресивните разстройства сред пациентите с първична медицинска мрежа, но често се пренебрегват от общопрактикуващите лекари. Според руската епидемиологична програма КОМПАС (2004) разпространението на депресивните разстройства в общата медицинска практика варира от 24 до 64%. Изследователите подчертават, че разкритото високо разпространение на разстройства от депресивния спектър (45,9%) и депресивни състояния (23,8%) сред пациентите от общата медицинска мрежа изисква широкото въвеждане на процедурата за скрининг на афективни (депресивни) разстройства в работата на институциите на общата медицинска здравна мрежа. Въпреки това, според друго мащабно руско проучване PARUS, проведено две години по-късно, диагностицирането на депресивни състояния в общата медицинска практика всъщност не се извършва, което е свързано не само със съществуващата система за организация на грижите, когато няма ясни диагностични критерии за обозначаване на прояви с несоматичен произход (а това води до последващи трудности при обяснение на симптомите), но и с невъзможност за поставяне на психиатрични диагнози от общопрактикуващите лекари.
Според академика на Руската академия на медицинските науки проф. А.Б. Смулевич, важен принос има подценяването на ролята на психотравматичните ситуации от страна на практикуващите, което, както се вижда от проучването SAIL, се е случило при 86,5% от пациентите през годината, предхождаща изследването.
Установено е също, че диагностицирането на депресивните състояния е затруднено поради клиничните прояви на депресията, значителна част от която е с т. нар. „маскиран“ характер. При по-голямата част от изследваните пациенти депресията съответства на лека степентежест, която се характеризира със заличаване на ключовите диагностични прояви на хипотимия (тъга, депресия и др.). В същото време те имат широк спектър от психо-вегетативни (сомато-вегетативни) симптоми, които се разглеждат в рамките на общата психична и соматична патология. Тези симптоми се наблюдават при всички пациенти от изследваната проба. Освен това някои от тях са умора, главоболие, раздразнителност, летаргия, загуба на сила, намалена работоспособност, нарушение на паметта и вниманието, безсъние, световъртеж, болки в сърцето, болки в гърба, сърцебиене, болки във врата, изпотяване, болки в ставите, задух дишане, болка в краката, сънливост, липса на въздух, коремна болка, прекъсвания на сърцето - отбелязани при повече от половината пациенти. Изследователите предполагат, че тези симптоми се разглеждат от общопрактикуващите лекари само като проява на физическо заболяване и не са свързани с депресия. Именно соматизирането на психичните разстройства в клиниката на вътрешните болести има значителен принос за поддиагностиката, когато зад множеството соматични и вегетативни оплаквания за общопрактикуващия лекар е трудно да идентифицира психопатологията, която често е субклинично изразена и не не отговаря напълно на диагностичните критерии за психично разстройство, но води до значително намаляване на качеството на живот, професионалната и социалната активност и е широко разпространено сред населението. Според руски и чуждестранни изследователи около 50% от хората в обществото имат прагови или подпрагови разстройства.
Според чуждестранни проучвания до 29% от пациентите в общите соматични клиники имат подпрагови прояви на депресия под формата на соматични симптоми, които са трудни за обяснение със съществуващи соматични заболявания, а тяхната изолация се оспорва от множество кръстосани и синдромни диагнози, което допринася до негативен ятрогенен ефект под формата на възможно засилване или обостряне на соматовегетативните оплаквания. В клиничната практика има чести ситуации, когато лекарите реагират негативно на симптоми, които не могат да обяснят от гледна точка на органичната патология. Пациентът се подлага на интензивно изследване. И ако резултатите не потвърдят физическо заболяване, лекарите са склонни да подценяват тежестта на симптомите (като болка или увреждане). От своя страна пациентите могат да възприемат интензивната медицинска диагностика като настойчива и понякога враждебна към тях. В такива случаи очакванията на пациентите за медицински съвет може да се различават от тези на лекаря. Заедно с това соматизираните пациенти активно използват медицинска терминология, за да опишат своите симптоми. Те могат да бъдат дълбоко убедени в техния физически (соматичен) произход, както и че лекарят погрешно преценява сетивните им симптоми. Трябва да се отбележи, че диагностичният етикет е много важен за пациента и може или да подхожда (ако диагнозата се възприема като потвърждение за реалността на проблема), или да обиди пациента (ако се използва „психологическият“ термин). Като се има предвид, че е много трудно за един общопрактикуващ лекар при липса на опит да намери разлики, повечето изследователи са на мнение, че психиатричните диагнози трябва да се поставят от специалисти психиатри. На практика обаче повечето от тези пациенти се насочват към хора с много ограничен психиатричен опит. В резултат на това се подценява тежестта на патологията, което може да доведе до пагубни последици под формата на висок риск от развитие на ятрогенно увреждане.
Следователно клинично значимата депресия е най-често срещаното психиатрично състояние, наблюдавано в популацията при 20% от жените и 10% от мъжете. При пациентите с хронични заболявания този процент е много по-висок – от 15 до 60%. Повече от 40% от пациентите страдат от клинично значими депресивни разстройства, повечето от които могат да бъдат класифицирани като голямо депресивно разстройство (в МКБ-10 това състояние се класифицира като рекурентно депресивно разстройство - F33). Въпреки това, контрастът между високата коморбидност на депресията и тежестта на заболяването, от една страна, и недостатъчната диагностика и лечение на депресията, от друга, все още продължава да съществува в мрежата за първична здравна помощ. Въпреки това, често "телесните" (соматични) симптоми на депресия са свързани с коморбидна тревожност, което от своя страна допълнително увеличава соматичния и емоционален дистрес и допринася за диагностични затруднения. Към днешна дата са натрупани достатъчно доказателства, че тревожните разстройства обикновено предшестват депресията, увеличавайки риска от нейното развитие около 3 пъти. Известно е, че през първите три десетилетия от живота има висок риск от развитие на тревожни разстройства, които по правило са първични и водят до развитие на вторична депресия.
Тревожните разстройства и депресията са свързани с широк спектър от психосоциални разстройства под формата на отрицателно въздействие върху лечението, кариерата, производителността на труда, партньорството и междуличностните взаимодействия, качеството на живот, суицидно поведение. Установено е, че около 10% от депресивните разстройства могат да бъдат предотвратени чрез успешна ранна интервенция за социална фобия. Ако всички тревожни разстройства сред 12-24-годишните се лекуват успешно, 43% от всички депресивни епизоди в ранна зряла възраст могат да бъдат предотвратени.
Въпреки невъзможността за използване на психиатрични диагнози от общопрактикуващите лекари, соматовегетативните прояви на депресия при голям брой пациенти могат да бъдат открити на синдромно ниво под формата на психовегетативен синдром. Такава синдромна диагноза включва:
1. Активно откриване на полисистемни вегетативни нарушения.
2. Изключване на соматични заболявания въз основа на оплакванията на пациента.
3. Идентифициране на връзката между динамиката на психогенната ситуация и появата или влошаването на вегетативните симптоми.
4. Изясняване на естеството на хода на вегетативните разстройства.
Активно откриване на психични симптоми, свързани с автономна дисфункция, като понижено (мрачно) настроение, тревожност или вина, раздразнителност, чувствителност и сълзливост, чувство на безнадеждност, намалени интереси, нарушена концентрация, както и влошаване на възприемането на нова информация , промени в апетита, чувството постоянна умора, нарушение на съня.
Важно е лекарят да идентифицира психопатологията и да оцени нейната тежест. В класическия смисъл депресията е психично разстройство, характеризиращо се с потиснато настроение (хипотимия) с негативна, песимистична оценка на себе си, позицията си в настоящето, миналото и бъдещето. Наред с депресията (в типични случаи под формата на витална меланхолия), депресията включва идейно и двигателно инхибиране с намаляване на желанието за активност или тревожна възбуда (до възбуда). Психическа хипералгезия, характерна за пациенти с депресия ( сърдечна болка) се свързва с чувство за вина, понижено самочувствие, склонност към самоубийство, а болезненото физическо самочувствие е свързано със „соматични” симптоми (нарушения на съня; рязко намаляване на апетита до депресивна анорексия с намаляване на телесното тегло с 5 % или повече от първоначалното в рамките на един месец; намалено либидо, менструални нарушения до аменорея; главоболие; намалено слюноотделяне; сухота на езика и други лигавици и кожа и други соматовегетативни дисфункции). Пониженото настроение продължава през целия депресивен епизод и е слабо подложено на колебания в зависимост от промените в обстоятелствата в живота на пациента. Типичен признак на депресия също е променен циркаден ритъм: подобрение или (по-рядко) влошаване на благосъстоянието вечер. Ясните диагностични критерии допринасят за идентифицирането на депресията. Основните симптоми на депресия според ICD-10 включват:
Намаляване на настроението, очевидно в сравнение с присъщата норма на пациента, преобладаващо почти ежедневно и по-голямата част от деня и продължаващо най-малко 2 седмици, независимо от ситуацията;
Изразено намаляване на интереса или удоволствието от дейности, обикновено свързани с положителни емоции;
Намалена енергия и повишена умора.
Допълнителните симптоми включват:
Намалена способност за концентрация и внимание;
Намалено самочувствие и чувство на съмнение в себе си;
Идеи за вина и самоунижение;
Мрачна и песимистична визия за бъдещето;
нарушен сън;
нарушен апетит;
Възбуждане или инхибиране на движения или реч;
Идеи или действия относно самонараняване или самоубийство;
Намалено сексуално желание.
За надеждна диагноза наличието на всеки 2 основни и 2 допълнителни симптоми. Важно е, че информация за наличието на изброените критерии може да се получи преди всичко от отговори на въпроси, които не са поставени от гледна точка на наличието на конкретни симптоми (изпитвате ли тъга, депресия, тревожност или безразличие), а са свързани с промени в общо благополучие, настроение, начин на живот (не дали радостта от живота е изчезнала, дали сълзите са близо, дали песимистичната оценка на събитията отдавна е преобладавала) . Проявите на идеомоторна възбуда или летаргия, суицидни идеи или опити, както и намаляване на сексуалното желание показват наличието на тежка депресия при пациента, което изисква незабавна помощспециалист психиатър.
Успехът на лечението на депресивни разстройства зависи от правилната диагноза и избора на адекватна терапевтична тактика. Настоящите стандарти за лечение на пациенти с "SVD", и по-специално, с диагноза, определена от ICD-10 код G90.8 или G90.9, заедно със симптоматични средства (ганглиоблокери, ангиопротектори, вазоактивни средства) препоръчват употребата на седативи, транквиланти, антидепресанти, малки антипсихотици. Трябва да се отбележи, че повечето симптоматични лекарства са неефективни. Пациентите трябва да предписват психотропни лекарства. Обясняването на същността на заболяването на пациента позволява да се аргументира необходимостта от предписване на психотропна терапия.
Антидепресантите от групата на селективните инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRIs) понастоящем са първи избор за лечение на депресивни, тревожни и смесени тревожно-депресивни разстройства. предимно дефицитът на този невротрансмитер реализира психовегетативни прояви на психопатология. От предимствата на SSRIs могат да се разграничат малък брой странични ефекти, възможността дългосрочна терапияи широк терапевтичен спектър с достатъчно висока безопасност. Но въпреки всичките си положителни страни, SSRIs имат и редица недостатъци. Сред страничните ефекти на SSRIs са повишена тревожност, гадене, главоболие, световъртеж през първите няколко седмици от лечението, както и честата им липса на ефективност. При възрастните хора SSRIs могат да доведат до нежелани взаимодействия. SSRI не трябва да се предписват на пациенти, приемащи НСПВС, т.к увеличава се рискът от стомашно-чревно кървене, както и при пациенти, приемащи варфарин, хепарин, т.к. SSRI засилват антитромботичния ефект, което е заплаха от кървене.
Антидепресантите с двойно действие и трицикличните антидепресанти са най-ефективните лекарства. В неврологичната практика тези лекарства, по-специално, селективни инхибиториобратното захващане на серотонин и норепинефрин (SNRI) показа висока ефективност при пациенти, страдащи от синдроми на хронична болка с различна локализация. Въпреки това, с повишаване на ефикасността, профилът на поносимост и безопасност може да се влоши. Заедно с широка гама положителни влияния, тези лекарства имат широк списък от противопоказания и странични ефекти, както и необходимостта от титриране на дозата, което ограничава употребата им в общата соматична мрежа.
В това отношение особен интерес представлява вътрешният оригинално лекарствоАзафен (пипофезин), включително новата му забавена форма - Азафен-MB, която е създадена специално за използване в терапевтичната практика и се използва широко от 1969 г. Лекарството се конкурира със съвременните антидепресанти: като представител на ТСА, той има доста изразен антидепресивен и седативен (анксиолитичен) ефект, спирайки както психичните, така и соматичните симптоми на тревожност. В същото време Azafen не предизвиква изразена седация, релаксация и сънливост през деня. В същото време той практически няма М-антихолинергична активност и не влияе върху активността на моноаминооксидазата, няма кардиотоксичен ефект, което го прави добре поносим и може да се използва широко на амбулаторна база, при соматични пациенти, а също и при възрастни хора. Приемът на лекарството вечер допринася за по-доброто заспиване. Азафен се понася добре, което позволява да се използва при пациенти в напреднала възраст, включително такива със соматична патология, и за продължителни курсове като облекчаваща и поддържаща терапия. Лечението може да се проведе както в болницата, така и амбулаторно. Създаване нова формаЛекарството Azafena-MV изглежда обещаващо не само по отношение на лекотата на употреба, но и по отношение на получаването на нови показатели за ефикасност и безопасност. Обикновеният азафен в доза от 75–100 mg/ден се е утвърдил като ефективно лекарство за лека депресия, в доза от 100–150 mg/ден за умерена депресия. Azafen-MB в доза от 150-300 mg / ден е ефективен при умерена депресия, а в доза от 300-400 mg / ден значително намалява симптомите при тежка депресия. Собственият опит с употребата на Azafen в доза от 100 mg / ден, разделена на 2 дози, показва, че психотропният ефект на Azafen е свързан с комбинация от тимоаналептични, активиращи и успокояващи свойства. Според нашите данни антидепресантният ефект на Азафен не е придружен от отрицателно влияниевърху вниманието, бързината и точността на задачата, както и върху състоянието на сърдечно-съдовата система. Важно е да се отбележи, че при пациенти с начална тахиаритмия по време на лечението се наблюдава нормализиране на сърдечния ритъм. Субективното подобрение при пациентите започва средно от 12-ия ден от лечението. В нашата практика при 7% от пациентите се наблюдават нежелани реакции, които се проявяват в обща слабост, сънливост и замаяност. Тежестта на тези явления е слаба. Въпреки това не беше възможно да се установи ясна връзка с приема на лекарството, т.к. Тези пациенти първоначално се оплакват от обща слабост, замаяност и сънливост през деня поради нарушения на нощния сън.
Така Азафен е ефективен при депресивни състояния. различен генезис, повлиява благоприятно пациенти с гранична невротични състояния, особено при тревожно-депресивни (намалява чувството на безпокойство, вътрешното напрежение, облекчава сковаността на движенията) и астенични разстройства, с анорексия нервоза, менопаузален синдром, с маскирана депресия, проявяваща се с алгични явления (цефалгия), нарушения на съня. Лекарството има способността да нормализира съня без последваща сънливост. Азафен може да се използва като коректор за профилактика и облекчаване на екстрапирамидни нарушения, възникващи по време на продължителна употребаневролептици.
Като се има предвид сложността на лечението на пациентите в началния период на лечение с антидепресанти, се препоръчва използването на "бензодиазепинов мост". Оптималните средства в тази ситуация са GABA-ергични, серотонин-, норепинефрин или лекарства с многократно действие. Сред GABAergic лекарства, бензодиазепините могат да бъдат наречени най-подходящи. Въпреки това, според профила на преносимост и безопасност, тази група не е средство от първа линия на избор. Много по-често при лечението на пациенти с патологична тревожностизползват се високоефективни бензодиазепини като алпразолам, клоназепам, лоразепам. Те се характеризират с бързо начало на действие, не предизвикват обостряне на тревожността ранни стадиитерапия (за разлика от селективните инхибитори на обратното захващане на серотонина). Но тези лекарства не са лишени от недостатъци, общи за всички бензодиазепини: развитието на седация, потенцирането на действието на алкохола (което често се приема от тези пациенти), води до формиране на зависимост и синдром на отнемане, а също така има недостатъчен ефект върху коморбидни симптоми на тревожност. Това прави възможно използването на бензодиазепини само в кратки курсове (през първите 2-3 седмици от началния период на антидепресантна терапия).
Общопрактикуващите лекари често срещат трудности при определяне на продължителността на предписаната терапия. Това се дължи на липсата на информация за оптималната продължителност на лечението и липсата на стандарти за неговата продължителност. Важно е да запомните, че кратките курсове (1-3 месеца) често водят до последващо обостряне. За практикуващ лекар може да се препоръча следната схема на лечение:
- след 2 седмици от началото на употребата на пълна терапевтична доза антидепресант може да се прецени първоначалната ефективност и страничните ефекти на лечението. През този период е възможно използването на "бензодиазепинов мост";
- при добра и умерена поносимост, както и при наличие на признаци на положителна динамика в състоянието на пациента, е необходимо да продължите терапията до 12 седмици;
- след 12 седмици трябва да се реши въпросът за продължаване на терапията за следващите 6-12 месеца или намиране на алтернативни методи;
– управлението на пациенти с резистентни състояния от общопрактикуващи лекари е нежелателно. В тези ситуации е необходима помощта на психиатър или психотерапевт. Няма ясни препоръки в това отношение. При липса на специализирана помощ и съществуваща необходимост се препоръчва преминаване към антидепресанти с различен механизъм на действие.
Отмяната на лекарството може да настъпи внезапно (така наречената "прекъсване" на лечението) или постепенно (степенно отнемане), или чрез преминаване към "меки" анксиолитици. Важно е да се отбележи, че изборът на тактика за отнемане на лекарството зависи преди всичко от психологическото настроение на пациента. При наличие на страх у пациента преди премахването на дългосрочно лекарство, самото отнемане на лекарството може да причини влошаване на състоянието. В тази връзка най-подходящи биха били методи за постепенно оттегляне или прехвърляне на пациента към меки, включително билкови лекарства.
Като нелекарствени интервенции и с премахването на антидепресантите могат да се използват различни методи на психотерапия, по-специално когнитивно-поведенческа и рационална психотерапия, както и техники за релаксация: автогенно обучение, респираторно-релаксиращо обучение, прогресивна мускулна релаксация, техники за релаксация използване на биофийдбек.
По този начин високата представителност на пациентите с депресия в общата соматична практика налага тези разстройства да бъдат своевременно открити и да се определи тяхната тежест. В своята практика лекарят може синодромно да определи идентифицираната психопатология под формата на психовегетативни разстройства на фона на синдром на автономна дистония, последвано от назначаване на адекватна психотропна терапия, както и да насочи пациентите за консултация с психиатри.
Литература
1. Вегетативни нарушения: клиника, лечение, диагностика./ред. А.М. Уейн. – М.: 1998. – 752 с.
2. Краснов В.Н., Довженко Т.В., Бобров А.Е., Велчев Д.Ю., Шишков С.Н., Антипова О.С., Яльцева Н.В., Банников Г.С., Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., Ковалевская О.Б. „Подобряване на методите ранна диагностикапсихични разстройства (въз основа на взаимодействие с професионалисти от първичната здравна помощ) / Ed. В.Н. Краснова.–М.: ИД МЕДПРАКТИКА–М, 2008. 136 с.
3. Fink P., Rosendal M., Olesen F. Класификация на соматизацията и функционалните соматични симптоми в първичната медицинска помощ.// Aust N Z J Psychiatry. 2005 септември;39(9):772–81
4. Оганов Р.Г., Олбинская Л.И., Смулевич А.Б., Дробижев М.Ю., Шалнова С.А., Погосова Г.В. Депресия и разстройства от депресивния спектър в общата медицинска практика. Резултати от програмата KOMPAS // Кардиология, 2004, № 9, стр. 1–8
5. Смулевич А.Б., Дубницкая Е.Б., Дробижев М.Ю., Бурлаков А.В., Макух Е.А., Горбушин А.Г. Депресията и възможността за тяхното лечение в общата медицинска практика (предварителни резултати от програмата SAIL) // Съвет по медицина.–2007.–том 2.–№2.–Психични разстройства в общата медицина.–стр.23–25
6. Stein MB, Kirk P, Prabhu V, Grott M, Terepa M. Смесена тревожност-депресия в клиника за първична медицинска помощ.//J Affect Disord. 1995 17 май; 34 (2): 79–84
7. Katon W, Hollifield M, Chapman T et al. Редки пристъпи на паника: психиатрична коморбидност, лични характеристики и функционално увреждане. J Psych Research 1995; 29: 121-131
8. Broadhead W, Blazer D, George L, Tse C. Депресия, дни на инвалидност и дни, загубени от работа в проспективно епидемиологично проучване. JAMA 1990; 264:2524-8
9. Воробиева О.В. Клинични характеристики на депресията в общата медицинска практика (според резултатите от програмата KOMPAS). Consilium Medicum 2004; 6:2:84-87
10. Sansone RA, Hendricks CM, Gaither GA, Reddington A. Разпространение на симптомите на тревожност сред извадка от амбулаторни пациенти в клиника по вътрешни болести. Депресия и тревожност 2004; 19 (133–136
11. Page LA, Wessely S// J R Soc Med 2003; 96: 223–227 Медицински необясними симптоми: влошаващи фактори при срещата между лекар и пациент
12. van Dulmen AM, Fennis JF, Mokkink HG, van der Velden HG, Bleijenberg G. J Psychosom Res 1994;38:581 –90 Възприятието на лекарите за познанията и оплакванията на пациентите при синдром на раздразнените черва в извънболнична клиника
13. Peters S, Stanley I, Rose M, Salmon P. Пациенти с медицински необясними симптоми: източници на авторитет на пациентите и последици за изискванията за медицински грижи // Soc Sci Med 1998; 46:559-565
14. Stone J, Wojcik W, Durrance D, Carson A, Lewis S, MacKenzie L, Warlow CP, Sharpe M Какво трябва да кажем на пациенти със симптоми, необяснени от заболяване? „Номерът, необходим за обида.”//BMJ 2002; 325: 1449–1450
15. Chambers J, Bass C, Mayou R Heart 1999; 82:656–657 Несърдечна болка в гърдите
16. Arolt V, Rothermundt M. Депресивни разстройства със соматични заболявания // Nervenarzt. 2003 ноември;74(11):1033–52; викторина 1053–4
17. Sayar K, Kirmayer LJ, Taillefer SS. Предиктори на соматични симптоми при депресивно разстройство // Gen Hosp Psychiatry. 2003 март–април;25(2):108–14
18. Wittchen H–U, Carter RM, Pfister H, Montgomery SA, Kessler RC. Увреждания и качество на живот при чисто и коморбидно генерализирано тревожно разстройство и голяма депресия в национално проучване. //Int Clin Psychopharmacol 2000;15:319–28
19. Kessler RC, Stang P, Wittchen H–U, Stein MB, Walters EE. Коморбидности през целия живот между социална фобия и разстройства на настроението в Националното проучване на коморбидността на САЩ. Psychol Med 1999; 29: 555–67
20. Goodwin R, Olfson M. Лечение на паническа атака и риск от голямо депресивно разстройство в общността. Am J Psychiatry 2001; 158: 1146–8
21. Мосолов С.Н. Тревожни и депресивни разстройства: коморбидност и терапия. Artinfo Publishing, Москва 2007 г.
22. Zigmond A.S., Snaith R.P. Скалата на болничната тревожност и депресия/|| Acta Psychitr. Сканиране. 1983 - Vol.67 - P.361-370 Адаптирано от Дробижев М.Ю., 1993
23. Приложение № 1 към ЗАПОВЕД НА КОМИТЕТА ПО ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА ПРАВИТЕЛСТВОТО НА МОСКВА ОТ 22.03.2000 г. N 110 „ЗА СТАНДАРТИТЕ НА ГРАД МОСКВА ЗА КОНСУЛТАТИВНА И ДИАГНОСТИЧНА ПОМОЩ ЗА ВЪЗРАСТНИ
24. Акарачкова Е.С., Воробьева О.В., Филатова Е.Г., Артеменко А.Р., Торопина Г.Г., Куренков А.Л. Патогенетични аспекти на лечението на хронично главоболие. // Вестник по неврология и психиатрия. Корсакова, 2007, брой 2, Практическа неврология (притурка към списанието), с. 8–12
25. Акаръчкова Е.С., Дробижев М.Ю., Воробьева О.В., Макух Е.А. Неспецифична болка и депресия в неврологията // Journal of Neurology and Psychiatry. Корсакова, 2008 № 12, с. 4–10
26. Соловьова А.Д., Акарачкова Е.С., Торопина Г.Г., Недоступ А.В. Патогенетични аспекти на лечението на хронична кардиалгия // Вестник по неврология и психиатрия. С.С. Корсакова 2007; Том 107, № 11:41–44
27. Дамулин И.В. Характеристики на депресията при неврологични заболявания// Фарматека 2005; 17:25–34
28. Машковски М.Д. " Лекарства. В две части. Част 1.–12-то изд., Ред. и доп.–М.: Медицина, 1993.–736 с.
29. Морозов П.В. Антидепресанти в практиката на поликлиничен терапевт // Окръжен терапевт № 5 / 2009 Consilium-Medicum
30. Акаръчкова Е.С., Шварков С.Б., Ширшова Е.В. Опит от амбулаторно приложение на антидепресанта Азафен при неврологични пациенти.//Специален брой Човекът и медицината Фарматека № 7 (142), 2007, с. 74–78
31. Тювина Н.А., Прохорова С.В., Крук Я.В. Ефективността на Azafen при лечението на депресивен епизод с лека и умерена тежест // Consilium-Medicum 2005; 4 (7): 198–200
32. Шинаев Н.Н., Акжигитов Р.Г. Връщането на азафен в клиничната практика // Journal of Neurology and Psychiatry. С.С. Корсакова 2001; 10 (101): 55–56
Експертите смятат, че поне 30% от всички пациенти на терапевтите са хора с различни депресивни разстройства. Струва си да се отбележи, че в областта на неврологията такъв катерач може да бъде по-висок. В същото време трябва да се има предвид, че пациентите, които активно се оплакват от лошо настроение, депресия, депресия, липса на интерес към живота, обикновено не отиват при терапевт или невролог, а се обръщат към психиатър в клиника или невропсихиатрия диспансер. При назначаването на общопрактикуващ лекар пациентите се оплакват предимно от соматовегетативни разстройства.
Именно в такива случаи лекарите безуспешно се опитват да се справят с диагностицирането и лечението на различни продължителни кардиалгии, хиперемия, задух, постоянно гадене, изпотяване, както и внезапни, които също са известни като вегетативни пароксизми. Като правило, в бъдеще, с активно и целенасочено разпитване, тези пациенти могат да идентифицират нарушения на съня, апетита, промени в телесното тегло, намалено либидо, постоянна слабост, умора, намален интерес към околната среда и други симптоми, показващи наличието на депресия разстройства. Субклиничните прояви на депресия при такива пациенти също доведоха до подходящата терминология: латентна, маскирана, атипична, алекситимна депресия. Известно е, че автономните разстройства от централен произход или психо-вегетативните синдроми могат да се проявят под формата на пароксизмални и постоянни разстройства.
Пароксизмални вегетативни нарушения
Вегетативна криза или е най-ярката и драматична пароксизмална проява на психо-вегетативния синдром.
Диагностични критерии за паническа атака
Терминът паническа атака вече е признат в целия свят благодарение на класификацията на заболяванията, предложена от Американската психиатрична асоциация през 1980 г. в справочното ръководство DSM-III. Според официалната дефиниция те са основната проява на т. нар. панически разстройства. Впоследствие тази класификация беше усъвършенствана и в момента е в последната си версия (DSM-IV) и в Международна класификациязаболявания (МКБ-10) приеха следните критерии за диагностика на паническите разстройства.
Повтаряне на гърчове, при които силен страх или дискомфорт, съчетани с четири или повече от следните симптоми, се развиват внезапно и достигат своя връх в рамките на 10 минути:
- пулсации, силен сърдечен ритъм, ускорен пулс;
- изпотяване;
- втрисане, тремор;
- усещане за недостиг на въздух, задух;
- затруднено дишане, задушаване;
- болка или дискомфорт в лявата страна на гърдите;
- гадене или коремен дискомфорт;
- замайване, нестабилност;
- слабост, замаяност, отпадналост;
- чувство на изтръпване или изтръпване ();
- вълни от топлина и студ;
- чувство , ;
- страх от смъртта;
- страх да не полудеете или да направите нещо извън контрол.
Появата на пристъп на паника не се дължи на преки физиологични ефекти на вещества, като зависимост от лекарства или прием на лекарства, или соматични заболявания, като тиреотоксикоза.
В повечето случаи паническа атакане възникват в резултат на други тревожни разстройства, като социални и прости фобии, обсесивно-фобийни разстройства, посттравматични стресови разстройства.
Според последните статистически данни между 1,5 и 4% от възрастното население страда от паническо разстройство в даден момент от живота си. Сред кандидатстващите за основно медицински грижипациенти с до 6%. Заболяването дебютира най-често на възраст 20 - 30 години и се развива изключително рядко до 15 и след 65 години. Жените са засегнати два до три пъти по-често от мъжете.
Основни клинични прояви
Критериите, необходими за диагностициране на панически атаки, могат да бъдат обобщени, както следва:
- - пароксизмална;
- - полисистемни вегетативни симптоми;
- - емоционални и афективни разстройства.
Очевидно основните прояви на паническите атаки са вегетативни и емоционални разстройства. Още от списъка със симптоми, представен по-горе, може да се види, че вегетативните симптоми засягат различни системи на тялото: това са респираторни, сърдечни, съдови реакции (централни и периферни), промени в терморегулацията, изпотяване, стомашно-чревни и вестибуларни функции. Обективният преглед, като правило, разкрива повишаване на кръвното налягане (понякога до високи стойности и по-често по време на първите атаки), тежка тахикардия, често увеличаване на екстрасистолите, може да има повишаване на температурата до субфебриално или фебрилно ниво. Всички тези симптоми, възникващи внезапно и без причина, допринасят за появата и фиксирането на друга група симптоми - емоционални афективни разстройства.
Обхватът на последните е необичайно широк. И така, чувството на безпричинен страх, достигащо степента на паника, обикновено се появява по време на първата атака, а след това в по-слабо изразена форма се повтаря в следващите атаки. Понякога паниката от първата паническа атака впоследствие се трансформира в специфични страхове - страх от миокарден инфаркт, инсулт, загуба на съзнание, падане, лудост. При някои пациенти интензивността на страха, дори при първите атаки, може да бъде минимална, но въпреки това при внимателно разпитване пациентите съобщават за чувство на вътрешно напрежение, тревожност, безпокойство.
В неврологичната и терапевтичната практика емоционалните прояви на атака могат значително да се различават от типичната ситуация. Така че при атака пациентът може да не изпитва страх, безпокойство; неслучайно такива панически атаки се наричат „паника без паника“ или „незастрахователни паник атаки“. Някои пациенти изпитват чувство на раздразнение по време на атака, понякога достигаща степен, в някои случаи - чувство на меланхолия, депресия, безнадеждност, съобщават за безпричинен плач по време на атака. Именно емоционално-афективните симптоми придават на атаката толкова неприятен и дори отблъскващ характер.
При голяма категория пациенти с диагностицирани панически разстройства структурата на пристъпа не се изчерпва с гореописаните вегетативно-емоционални симптоми и тогава лекарят може да открие друг вид разстройство, което условно наричаме атипично. Те могат да бъдат представени от локални или дифузни болки (главоболие, болки в корема, в гръбначния стълб), мускулно напрежение, повръщане, сенестопатични усещания и/или психогенни неврологични симптоми.
В междинния период пациентите, като правило, развиват вторични психовегетативни синдроми, чиято структура до голяма степен се определя от естеството на пароксизма. При пациенти с пристъпи на паника, малко след началото на пароксизма, се развива така нареченият агорафобичен синдром. буквално означава страх от открити пространства, но в случай на пациенти с паника страхът се отнася до всяка ситуация, която е потенциално заплашителна за развитието на атака. Такива ситуации могат да бъдат в тълпа, в магазин, в метрото или друг вид транспорт, отдалечаване от дома на известно разстояние или сам вкъщи.
Агорафобията причинява подходящо поведение, което избягва дискомфорт: пациентите спират да използват транспорт, не остават сами вкъщи, не се отдалечават от дома и в крайна сметка стават почти напълно социално неадаптирани.
Страховете на пациентите с пристъпи на паника могат да се отнасят до конкретно заболяване, с което, според пациента, са свързани смущаващи симптоми: например страх от инфаркт, инсулт. натрапчиви страховенакарайте пациента постоянно да измерва пулса, да проверява кръвното налягане, да прави повторни електрокардиограми и дори да изучава съответната медицинска литература. В такива случаи говорим за развитие на обсесивни страхове или хипохондричен синдром.
Като вторични синдроми често се развиват депресивни разстройства, проявяващи се с намаляване на социалната активност, интерес към външния свят, повишена умора, постоянна слабост, загуба на апетит, нарушения на съня, сексуална мотивация. При пациенти с демонстративни припадъци, като правило, истерични разстройства на личносттас клинични прояви на истерия в соматичната или неврологичната сфера.
Постоянни автономни нарушения
Постоянните вегетативни нарушения са субективни и обективно регистрирани нарушения на вегетативните функции, които са постоянни или се появяват спорадично и не са съчетани с вегетативни пароксизми или пристъпи на паника. Тези разстройства могат да се проявяват предимно в една система или да имат ясно мултисистемен характер. Постоянните вегетативни нарушения могат да се проявят чрез следните синдроми:
- в сърдечно-съдовата система: кардиоритмична, кардиалгична, кардиосенстопатична, както и артериална хипер- и хипотония или амфотония;
- в дихателната система: хипервентилационни нарушения: усещане за липса на въздух, задух, чувство на задушаване, недостиг на въздух;
- в стомашно-чревната система: диспептични разстройства, гадене, повръщане, сухота в устата, оригване, коремна болка, дискинетични явления, запек, диария;
- в системите за терморегулация и изпотяване: неинфекциозен субфебрил, периодични "втрисания", дифузна или локална хиперхидроза;
- в съдовата регулация: дистална акроцианоза и хипотермия, феномен на Рейно, васкуларна цефалгия, липотимични състояния, горещи и студени вълни;
- във вестибуларния апарат: несистемно замаяност, чувство на нестабилност.
Вегетативни нарушения и депресия
При преглед на пациент, страдащ от паническо разстройство, лекарят трябва да бъде нащрек за възможна ендогенна депресия, тъй като рискът от суицидни действия изисква незабавна психиатрична намеса.
Според съвременните критерии депресията се характеризира с понижаване на настроението, намаляване или липса на интерес или удоволствие, съчетано с намаляване на апетита или повишаване на апетита, намаляване или увеличаване на телесното тегло, безсъние или хиперсомния, психомоторна изостаналост или възбуда, чувство на умора или загуба на енергия, чувство за безполезност, неадекватно чувство за вина, намалена способност за мислене или внимание и повтарящи се мисли за смърт или самоубийство.
За клинициста е важен въпросът за природата на депресията: дали е първична или вторична? За решаването на този проблем са важни два диагностични критерия: факторът време и тежестта на депресивните симптоми.Учените предлагат да се използват и двата критерия и да се определи кое от разстройствата се среща без другото в историята на пациента. Ако епизодите на депресия са се появили преди паническото разстройство, а паническите атаки се появяват само по време на периода на депресия, тогава паническите разстройства са вторични по отношение на депресията. Ако депресията се появява само при наличие на панически разстройства и като правило на определен етап от тяхното развитие, тогава най-вероятно говорим за първично паническо разстройство и вторична депресия.
Показано е, че пациентите с депресия с панически атаки са с по-продължително протичане, често са от ендогенен, възбуден тип и имат по-лоша прогноза, тяхната депресия е в по-тежка форма.
Смята се, че вторичните депресии често се срещат при панически разстройства. Следната картина на динамиката на паническото разстройство се счита за типична: пристъпи на паника, хипохондрия, вторична депресия. В едно проучване на 60 души е установено, че 70% са депресирани, като 57% от случаите са настъпили след първата паническа атака. Според някои данни, вторично депресивно замърсяване се наблюдава в 70 - 90% от случаите с продължително съществуване на паническо разстройство.
Тъй като при първичната депресия, особено при тежките й форми, рискът от самоубийство е висок, а прилагането на психотерапия също е трудно, диференциалната диагноза на паническото разстройство и депресията с панически атаки е необходима. Ако се подозира първична депресия, е необходимо да се съсредоточите върху загубата на тегло, изразени нарушениянарушения на концентрацията и съня, груби мотивационни нарушения. Вторичните депресии протичат по-леко и обикновено регресират с облекчаване на паническото разстройство.
Понастоящем патогенетичната връзка между паническото разстройство и депресията се обсъжда активно, причината за което е честата комбинация от паническо разстройство и депресия и очевидната ефективност на антидепресантите и в двата случая. Въпреки това, редица факти опровергават предположението за едно заболяване: на първо място, това са различни ефекти при излагане на биологични маркери. По този начин лишаването от сън подобрява състоянието на пациенти с голяма депресия и се влошава при паническо разстройство; тестът с дексаметазон е положителен в първия случай и отрицателен във втория, прилагането на млечна киселина естествено причинява при пациенти с паническо разстройство или при пациенти с депресия в комбинация с паническо разстройство, но не и при пациенти, страдащи само от голяма депресия. По този начин може да се приеме, че наличието на депресия е фактор, допринасящ за проявата на паническо разстройство, въпреки че механизмите на това взаимодействие остават неясни.
Трайните вегетативни нарушения се срещат и в структурата на различни афективни и емоционално-психопатологични синдроми. В повечето случаи става дума за депресивни разстройства (маскирани, соматизирани и други варианти) или смесени синдроми, сред които доминират тревожно-депресивните, депресивно-хипохондричните и хистеродепресивните разстройства. Според изследователите истеричните депресии са една от най-честите психогенни реакции, придружени от тежки соматовегетативни и истерични неврологични симптоми. Най-често такива прояви на заболяването се наблюдават в менопаузата.
Лечение на психовегетативни разстройства
- В момента следните групи лекарства се използват при лечението на вегетативни синдроми, както пароксизмални, така и постоянни:
- (АД);
- (типични и атипични бензодиазепини - ABD);
- малък (MN);
- вегетотропни средства.
Вече е доказано от много контролирани (двойно-слепи, плацебо-контролирани) проучвания, че основните лекарства при лечението на вегетативните нарушения са тези, които се използват като монотерапия или в комбинация с други лекарства.
Трябва да се подчертае, че антидепресантната терапия е показана не само когато вегетативните нарушения са проява на депресия, включително маскирана депресия, но и когато автономните нарушения (постоянни и пароксизмални) се появяват в рамките на тревожни и тревожно-фобични разстройства, дори ако не се открие очевидна депресия (например, паническо разстройство с), в случаи на смесени тревожно-депресивни и хистеродепресивни (комбинация от соматоформни и депресивни) разстройства. Тази разпоредба отразява съвременните тенденции в психофармакотерапията, където антидепресантите заемат водещо място, а транквилантите (предимно типичните бензодиазепини) играят ролята на симптоматична, спомагателна, коригираща терапия. Изключение прави комбинацията с и невролептици (алпразолам и клоназепам), които в някои случаи могат да се използват и като основна фармакотерапия. Антипсихотиците се използват като допълнителни лекарства, когато е необходимо комбинирана терапия. Вегетотропните лекарства (блокери, вестибулотици) като правило се въвеждат в лечението като симптоматична терапия или за корекция. странични ефектиантидепресанти.
Трябва да се отбележи, че е препоръчително да се комбинира употребата на всякакви психотропни лекарства с вегетотропна терапия, особено ако използваното допълнително лекарство има механизми на клетъчни невротропни ефекти или неврометаболитна церебрална защита. По-специално, назначаването на Vinpocetine (Cavinton) позволява, поради тези ефекти, значително да подобри резултатите от лечението.
Фармакотерапията на пациенти с пароксизмални и трайни психовегетативни разстройства включва няколко терапевтични стратегии: облекчаване на пристъпите на паника; предотвратяване на повторна поява на пароксизми; облекчаване на трайни психовегетативни синдроми.
Как да спрем паник атаките?
Транквилизаторите от групата на бензодиазепините (Relanium, tazepam, phenazepam, Xanax) са най-ефективните средства за спиране на пристъпите на паника. Въпреки това, при този симптоматичен метод на лечение, дозата на лекарството трябва да се увеличава с течение на времето, а нередовната употреба на бензодиазепини и свързаният с него феномен на отдръпване могат да допринесат за увеличаване на пристъпите на паника, прогресия и хронифициране на заболяването.
Как да предотвратим повторното появяване на паник атаки
Многобройни двойно-слепи, плацебо-контролирани проучвания убедително показват, че две групи лекарства са най-ефективни за предотвратяване на развитието на панически атаки: антидепресанти и комбинацията от антидепресанти с транквиланти и антипсихотици.
Към днешна дата гамата от антидепресанти, ефективни срещу PR, се е разширила значително и включва най-малко 5 групи лекарства: трициклични антидепресанти - (мелипрамин), (триптизол, нортриптилин), кломипрамин (, хидрифен); тетрациклични антидепресанти - (миансан, леривон); инхибитори на моноаминооксидазата - моклобемид (Aurorix); антидепресанти със слабо известен механизъм на действие - тианептин (коаксил, стаблон); селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRI) - флуоксетин, флувоксамин (авоксин), (золофт), пароксетин (паксил), (ципрамил).
Значителен интерес представлява последният антидепресант от тази група - циталопрам. Високата селективност на лекарството и ниският потенциал за взаимодействие, благоприятният профил на страничните ефекти, съчетан с висока ефикасност, ни позволяват да считаме ципрамил за предпочитано лекарство за много депресивни състояния, по-специално в общата соматична и гериатрична практика. Наличието на циталопрам, наред с тимолептичното, а също и изразено анксиолитично действие, показва възможността за използване на циталопрам при тревожни разстройства и по-специално при пристъпи на паника.
Най-вероятната се счита за теория, която свързва антипаническата ефикасност на антидепресантите с преобладаващия ефект върху серотонинергичните системи на мозъка. Положителен ефект може да се постигне чрез използване на малки дневни дози лекарства. Въпреки това, когато се използват антидепресанти, особено трициклични, през първото десетилетие на лечението може да се наблюдава обостряне на симптомите: тревожност, безпокойство, възбуда и понякога увеличаване на броя на пристъпите на паника. Нежеланите реакции към трицикличните антидепресанти са до голяма степен свързани с антихолинергични ефекти и могат да се проявят с тежка тахикардия, екстрасистолия, сухота в устата, замайване, тремор, запек, наддаване на тегло. Горните симптоми могат да доведат в първите етапи до принудителен отказ от лечение, особено след като клиничният ефект, като правило, настъпва две до три седмици след началото на терапията. Значително по-малко нежелани реакции се наблюдават при използване на лекарства от групата на селективните инхибитори на обратното захващане на серотонина. По-добрата им поносимост, възможността за еднократен дневен прием и безболезнеността на бързото отнемане в края на лечението направиха тези лекарства лидери в лечението на PR.
Атипичните бензодиазепини включват клоназепам (антелепсин, ривотрил) и алпразолам (ксанакс, касадан). Установено е, че бензодиазепините, типични и нетипични, усилват действието на GABA или g-аминомаслената киселина, която е основният инхибиторен невротрансмитер в централната нервна система. Съществено предимство на тази група лекарства е бързата поява на клиничния ефект, който е от три до четири дни. Има данни, че във високи дози, от 6 до 8 mg, алпразолам има антидепресивен ефект.
Изборът на лекарство ще зависи от клиничната картина на заболяването и характеристиките на лекарството. Ако ПА се появи наскоро и няма агорафобичен синдром, тогава е препоръчително да започнете комбинирана терапия с употребата на антидепресанти и/или антипсихотици. Ако пристъпите на паника се комбинират с агорафобия или други вторични синдроми, например депресия, фобия, хипохондрия, тогава е препоръчително да се използват антидепресанти. На първо място, се препоръчва да се използват антидепресанти с минимални странични ефекти. В някои случаи е необходима комбинирана употреба на антидепресанти и транквиланти с антипсихотици, което осигурява ранно начало на клиничния ефект и също така помага за спиране на пристъпите на паника преди началото на антидепресантите.
Как да се лекуват трайни психовегетативни разстройства?
На първо място е необходимо да се вземе предвид естеството на самия емоционален психопатологичен синдром. Очевидно в случай на депресивни разстройства най-често срещаното лечение е употребата на антидепресанти и доста често те са единственото налично лечение. Основната група антидепресанти може да се нарече селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина. Когато депресивното разстройство се комбинира с други психиатрични заболявания, може да се предпише комбинирана терапия: антидепресанти и транквиланти или антипсихотици (Melleril (Sonapax), терален, неулептил, еглонил, хлорпротиксен, етаперазин).
Психовегетативните синдроми понастоящем се лекуват успешно с комбинация от индивидуален подборлекарства, назначаване на малки дози, провеждане на когнитивно-поведенческа терапия и социална адаптация.
Депресивните разстройства по своята симптоматика са най-соматизираните психични състояния. Летаргията и депресията, които доминират в съзнанието, пряко засягат соматичните функции. Има дори тенденция цялата сложност и значимост на психосоматичните взаимоотношения в медицината, всички психосоматични оплаквания или поне повечето от тях да се разглеждат като проява на депресия на ларвите и съответно да се лекуват с лекарства. Подобна позиция е едностранчива, но в същото време не може да се отрече, че много психически обусловени соматични прояви могат да се разглеждат като еквивалент на афективни състояния на страх и депресия, които не са отразени в психичната сфера. Тъй като еквивалентите на страха при сърдечно-съдови, респираторни и храносмилателни заболявания вече са описани повече от веднъж, е напълно оправдано да се посвети специална глава на депресивните състояния.
Познаването на психосоматиката на депресията е необходимо за всеки лекар. Във възприятието на пациента соматичните явления могат да излязат на преден план толкова силно, че нарушението в психичната сфера напълно да се прехвърли на соматично ниво. На мястото на психосоматичното единство и психическата и соматична едновременност може да се постави принципът на допълване или заместване (според \\e1x5dsker), според който афектът и съдържанието на конфликта се изтласкват от съзнанието и се соматизират. Ако лекарят в своето възприятие и способност за интерпретация се фокусира само върху соматиката, тогава поради общата слепота и действието на репресивните механизми, афективните, психическите, ситуационните и в по-голямата си част също индивидуално разбираеми компоненти на болестния процес може напълно да изчезне от зрителното поле. Резултатът е безкрайни диагностични тестове, които са изключително скъпи, отнемат много време и са разочароващи както за пациента, така и за лекаря.
Взаимодействието на соматични и психични процеси рядко се проявява толкова ясно, колкото в психосоматиката и соматопсихиката на депресията. В същото време при депресията има преплитане на предразположение и среда, личност и ситуация, психодинамични причини и отцепване на някои теми в сферата на психичното и соматичното.
Соматичните оплаквания и функционалните симптоми, като съпътстващи прояви или еквиваленти на депресивните разстройства, излизат толкова силно на преден план, че доминират цялата клинична картина. Съответно емоционалното разстройство може да избледнее на заден план и да остане незабелязано. Може \ възникват при депресии от различен генезис: с фазово-ендогенни, невротични, при които личността излиза на преден план, както и с реактивни депресии, които по разбираем начин следват пряко от ситуацията. Има много обозначения, които характеризират тези причинни фактори и соматични и психични прояви.
Симптоми.Болните се оплакват от общо неразположение, усещане за натиск, дифузна, понякога пареща болка в различни части на тялото. Според нашите наблюдения най-честата соматична локализация на депресивно-невротичните разстройства са:
1) главоболие, чувство на натиск в главата;
2) чувство на натиск и болка в епигастричния регион;
3) болка и напрежение в ръцете и краката;
4) чувство на натиск в сърцето, сърдечен страх;
5) затруднено дишане;
6) усещане за натиск в гърлото при хранене и готовност за повръщане;
7) оплаквания в рамките на общия психосоматичен синдром.
Освен това често се прибягва до медицински консултации при нарушения на съня, намалена потентност и менструални нередности, изтощение и слабост, но нито пациентът, нито лекарят обръщат внимание на депресивните разстройства.
„Концепцията за болестта“ често е толкова едностранчиво изместена в областта на тялото, че се предприемат безброй ненужни и скъпи физически изследвания. При постоянни оплаквания на пациента често се стига до хирургични интервенции. От лекаря зависи дали ще обърне внимание на душевното състояние и настроението на пациента и дали ще прояви желание да се задълбочи в състоянието на пациента.
25-годишен пациент, студент по медицина, се оплаква от 3 месеца пареща болка в епигастралната област („като при зъбобол“), която не зависи от приема на храна, както и гадене, позиви за повръщане. Пациентката се чувстваше така, сякаш е прекарала повече от една нощ в веселба. Тя отказваше храна, отслабна с 5 кг и освен това имаше сърдечни страхове, сърцебиене, общо безпокойство. От този момент нататък тя не успя да се подготви за изпитите, които й предстояха. Забелязва се, че пациентът е много депресиран, пасивно облегнат на стол, говорейки тихо, някак монотонно. Пациентката каза, че преди заболяването е била подвижна и весела. Преди 3 месеца приятелят й, също студент по медицина, се раздели с нея и предпочете друго момиче. Но няколко седмици по-късно той се върна при нея и оттогава те отново имат добри отношения. Но сексуалното й желание изчезна, нямаше сили да работи, не чувстваше глад. Пациентката съобщава също, че баща й е бил лекуван от депресия и стомашни язви. Поставена е диагноза ситуативно причинена депресия с ендогенно оцветяване. В процеса на лечение с имипрамин бързо настъпи подобрение, апатията изчезна, пациентът започна да се подготвя за изпити. Апетитът се подобри. По време на по-нататъшното лечение стана ясно, че тя се нуждае от малки дози имипрамин, които тя приема повече от 5 месеца; твърде ранното намаляване на дозата предизвика рецидив на заболяването. Точно една година по-късно, поради професионални условия, носещи със себе си голямо чувство за отговорност, започна следващата депресивна фаза, която продължи 3 месеца. Не могат да бъдат изключени леки маниакални промени в настроението в бъдеще. След 3 месеца пациентът пише: „Това е необичайно преживяване за мен - след едно нещастно тъжно съществуване в пасивност и изолация отново да усетя вкуса и смисъла на живота. Щастлив съм, намерих истинското си място."
Диагноза.Някои характерни признаци са важни за поставяне на диагнозата. Необходимо е да се проучат предишни подобни, възникнали в кризисни ситуации. соматични разстройстваили състояния на умствен упадък. В същото време трябва да се обърне внимание на настроението на пациентите и техните нужди.
Промените в настроението често са очевидни през деня, често със значително подобрение вечер. Нарушенията на съня, самобичуването придружават апатия и инвалидност. Умората като водещ и основен симптом, наред с увреждането, са на преден план при ендогенната депресия.
Депресията се характеризира с „реакция в последен момент”: когато лекарят иска да прекрати разговора и пациентът е заплашен от самота, той забавя лекаря, гледа го жално, разказва набързо своите преживявания, без да добавя нищо ново или съществено. Депресията при други членове на семейството също има отношение към диагнозата.
Епидемиология.Депресивните симптоми са най-често срещаното състояние при амбулаторните пациенти в психосоматични клиники. През 1982-1984г от 2406 пациенти, при 16% това е основна диагноза, при 13,1% - съпътстваща. Транскултурни проучвания показват, че хипохондрични депресии с вегетативни разстройства, неприятни соматични усещания в главата, сърцето и корема, например, се срещат при индонезийските пациенти най-малко, а може би дори по-често, отколкото при европейците [E. Wittkower и R. Hugel, 1969; W. Pfeifter, 1969]. В Индонезия, в допълнение към горното, често се отбелязват оплаквания от такива усещания като парене в кожата, треперене и изтръпване на ръцете и краката.
Психофизиология.Както отбелязват много клиницисти, по отношение на промяната на синдромите е изключително забележително, че такива типични психосоматични синдроми като колит, язви, уртикария, астма и др., Могат да се редуват с депресивни фази. Това насочва вниманието към соматопсихичните връзки, които се изучават при психосоматични заболявания, неврози и психози. Соматичните и психичните причини не трябва да се разглеждат алтернативно. Много често соматичният израз на депресията е запек, липса на апетит; при жените менструацията става нередовна или спира, либидото намалява, влошава се общо състояние. Често нарушенията на съня излизат на преден план, което се проявява чрез изравняване и скъсяване на физиологичните фази на съня на ЕЕГ.
болестна ситуация.Типичните ситуации на заболяването при депресия са загуба на чувство за сигурност, раздяла, изолация, повишена отговорност. Дори ендогенните депресии, според някои оценки, в 15-30% от случаите са провокирани ситуативно, поне първата им фаза. От физическите фактори важен е инволюционният период при жените и мъжете, придружен от кризи както в соматичната сфера, така и в психиката, както и необходимостта от преориентиране в живота, за което много хора не са готови. Не трябва да забравяме, че дори в рамките на соматичните заболявания и разстройства могат да се развият депресивни разстройства на настроението, което от своя страна може да доведе до широко тълкуване на психосоматичните връзки.
Психодинамика.От психосоматична гледна точка депресиите зависят от реалното съществуване на обикновено идеализиран обект. Това също създава повишена чувствителност към раздяла. По отношение на предметите се появява известна инфантилна зависимост, която има устни черти. Разкрива се желание за симбиотично общение с добра майка и нейния авторитет, както и с добър лекуващ лекар, психотерапевт. Този трансфер има различни аспекти, пациентът често варира между прекалено отстъпчиво пасивно поведение, което не отговаря на предложението за помощ, и постоянни активни тенденции, отразяващи търсенето на признание. Пациентът може да угоди на другите, той може да защити другите с действията си, да ги защити.
Защитата на депресиран пациент се състои в характерни форми на реакция като обсесивна любов към реда и скрупульозност, когато пациентът иска да елиминира всичко, което пречи, всяко разстройство, всяка агресивност, всяка мръсотия, всичко, което не намира признание. Пациентът има нужда постоянно да "прави добро", т.е. той се опитва с активността си, с близостта си с другите хора, с безупречния си начин на живот да отхвърли таящите се в него агресивни и разрушителни тенденции. Депресията се представя като разпадане на тази характерна защита, като изолация от полезен обект, като податливост на самоупреци. Специалната тенденция към психодинамично соматизиране на депресивното разстройство се обяснява с факта, че нарушената симбиотична зависимост от външен реален обект се измества към зависимост от. вътрешен обект - един от органите на вашето тяло. Тази тенденция към интернализиране и соматизиране на душевното страдание и външните психосоциални конфликти не само съответства на представите на пациента за болестта, но е и близка до медицинската перцепция. Ентусиастите на модерната, технически напреднала медицина и много лекари също са склонни да интернализират и соматизират, без да вземат предвид психосоциалните конфликти. В общественото съзнание психичните разстройства са обект на дискриминация, което отразява тази тенденция.
Етиология.Възможността да се повлияе с депресивни психични или чисто соматични симптоми предполага наличието на съответна предразположеност, която може да бъде наследствена или придобита в ранна детска възраст под въздействието на външни фактори в процеса на развитие. В този случай ситуационните социални влияния играят важна роля.
Структурата на личността.Манифестната картина на личността на пациентите с депресия се определя от вече споменатите форми на отговор. Има плавни преходи между невротичните и психотичните форми на депресия.
В преморбидния обикновено не се откриват груби невротични признаци. По-чести са личностни черти като прекомерна адаптация и трудолюбие. В ранна детска възраст понякога се срещат прояви на страх, но без изразени невротични признаци. Ако внимателно разгледаме междуличностните отношения, можем да открием тенденция към симбиотични връзки със силна привързаност. Тенденцията към социална свръхнастройка съответства на социалната годност на депресивните пациенти, които са по-често срещани в средните социални слоеве, предимно сред служителите и чиновниците.
диференциална диагноза.Описаните оплаквания, съчетани с липса на мотивация, апатия, намалена работоспособност и др. трябва да накара лекаря да мисли за депресия, въпреки че може да няма истинска тъга, а по-скоро се откриват признаци на деперсонализация. Психиатрите в такива случаи говорят за "депресия без депресия" или за неспособността на депресираните пациенти да изпитват истинска тъга. Очевидно не скръбта и тъгата трябва да се очаква да излязат на преден план, а по-скоро намаляване на общата ефективност и жизненост. По отношение на междуличностните отношения лекарят може да отбележи, че е в състояние да „улови“ от пациента оплакванията му, които го „притискат“ по необясним начин. Това е особено характерно за описания по-горе момент на раздяла на пациента с лекаря, когато още на вратата той проявява желание да продължи разговора с лекаря.
Естествено, не всички оплаквания, особено соматичните, подлежат на диагностична оценка. Но лекарят не трябва да отлага твърде много с диагнозата и лечението, следвайки примера на пациента и провеждайки безкрайни прегледи, които само подкрепят неувереността му в себе си. Поне от терапевтични причини диагнозата може да бъде поставена ex juvantibus (т.е. въз основа на резултата от лечението).
Прогнозаблагоприятен дори при пациенти в напреднала и сенилна възраст.
Пациент на 36 години омъжена жена, майка на 3-годишно дете, се намира в частен стационар за терапевтични грижи. От 3 месеца има болки в гърдите, усещане за раздрана кожа, нещо я притиска, кожата й гори. Тя прочете, че това може да са симптоми на рак; понякога има кашлица и оригване. Всичко започна през ноември, когато тя заведе детето си в клиниката по лъчелечение. Детето имало "израстъци" по гърдите, заради които се наложило да бъде облъчено. Това породило нейния страх, тъй като в кръга й от познати имало много онкоболни. През цялото това време тя не спи добре, настроението й изглежда добро, но тя възприема всичко по-трудно от преди. Храносмилането се влоши, тя отслабна. Сестра й, която е с 2 години по-малка от нея, е била лекувана три пъти в нервна клиника от депресия. Други членове на семейството също имат склонност към циклотимия. Поставена е диагноза реактивна депресия на база невротично развитие на личността. Комбинираното лечение с психотерапевтични разговори в комбинация с антидепресанти и анксиолитични лекарства доведе до подобрение в рамките на 4 седмици и пациентът беше изписан. При последващо поддържащо лечение не се появи рецидив. Тя реши да облъчи детето, но не възобнови отношенията си с мъж, който беше със 7 години по-възрастен от нея.
Терапия.Лечението трябва да бъде насочено към психологическите и допълнителни влияния, възникващи в хода на заболяването. Депресираният човек винаги има силна връзка с лекаря. Това е най-добрата защита срещу суицидни тенденции. При невротични и реактивни депресивни състояния не трябва да се забавя психологическата обработка на конфликта; трябва да се извърши още в острия период, тъй като медицинският разговор в този конкретен момент може да даде облекчение. Показана е продължителна психотерапия - разкриваща психоаналитична, индивидуална или групова, особено в случаите, когато има предпоставки за това от страна на индивида.
Ако ендогенните фактори излизат на преден план при разстройствата на настроението, тогава първо трябва да се даде предпочитание на психофармакологичните агенти. Но и тук пациентът в депресия се нуждае от твърда опора, лекар, който решава всичко за него, улеснява състоянието и живота му и регулира престоя му в болницата. Въпреки това, конфликтни теми в остра и тежко състояниедепресията не трябва да се обсъжда. Необходимо е да се използват лекарства и постоянен контакт с пациента и неговите близки.
В същото време депресивните симптоми трябва да бъдат насочени. Ако тревожността и страхът излязат на преден план, трябва да се използват лекарства като апонал или саротен. При депресия и намаляване на нуждите е показано приемането на Noveril. И двата синдрома са податливи на действието на людомил. При тежка психотична изостаналост и жизнена депресия е показан тофранил, включително в комбинация със саротен; с изразено състояние на страх, апонал трябва да се предписва за кратко време в комбинация с тавор. При използване на диазепини е възможно пристрастяване към тях. Повече информация за лекарственото лечение на депресия може да се намери в съответната литература за психофармакотерапия [M. Wolfersdorf et al., 1988; Н. Кухс, 1990].
ЗДРАВОСЛОВНИ РАЗСТРОЙСТВА И ОБЩ ПСИХОСОМАТИЧЕН СИНДРОМ
(общ психосоматичен синдром, функционални разстройства, синдром на вегетативно изтощение, психовегетативен синдром, вегетативна дистония)
Терминът "общ психосоматичен синдром" определя най-вече полисимптомна, предимно соматична картина на болезнени преживявания, която няма органична основа. Това състояние е свързано, от една страна, с нарушение на благосъстоянието и личните фактори, а от друга страна, с външни фактори, като например затруднения в работата. Тенденцията към соматизация с избягване на реални трудности излиза на преден план, а афективното състояние на пациента заслужава специално внимание.
Предопределението е вече в начина, по който се наричат тези разстройства: с „вегетативна дистония“, „функционален синдром“ и др. на преден план излиза анатомичният субстрат, т.е. поражение на един или друг орган, а при "невротизъм" - само изменени черти на личността. Вместо това името на болестта трябва да отразява живота и психическото състояние на пациента. Органоцентричната концепция за "вегетативна дистония", която традиционно се използва от лекарите, не отчита социалната и психическата страна на заболяването при тези разстройства. Само когато хората с общи психосоматични разстройства се възприемат като болни с нарушение на професионалните им възможности и страдащи от чувствата им, се преодолява идеята за взаимодействието само на нарушената психика и сома.
Симптоми.Симптомите обикновено са неспецифични и променливи. Има много преходи към общи соматични оплаквания, както се вижда в здрави хора. Оплакванията от главоболие могат да преобладават при различни групи пациенти, болкав гърдите или корема, сърдечна болка и сърцебиене, замаяност, задух, болка в гръбначния стълб и гърба, възникващи едновременно или заместващи се. Соматизацията се отнася до физическото представяне на заболяването, когато например оплакванията от сърцебиене и болка в областта на сърцето идват на мястото на изпитан страх, изпотяване или замаяност заемат мястото на раздразнителност и недоволство и оплаквания от усещане за натиск в гърдите или тежест идват на мястото на мрачното настроение в тялото.
Епидемиология.По отношение на честотата на соматичните, така наречените функционални болкови синдроми, съответните показатели са дадени по-горе. N. Schepank (1987) открива общи психосоматични усещания при 18% от изследваните здрави жители на Манхайм, от които 8% се считат за прояви на болестта. В експерименталните оценки на тази популация различни умствена природаоплаквания, главоболие, оплаквания от болка в епигастричния регион и мускулно напрежение (Таблица 8).
По самооценка на изследваните най-честите симптоми са болки в гърба и главоболие (табл. 9). Възрастните хора често се оплакват от болки в тила и раменете, хората на средна възраст се оплакват от чувство на натиск в корема, слабост и безсъние, младите хора се оплакват от възбудимост и "вълчи апетит". Противно на предишните представи, не е открита връзка между определени сегменти от населението и честотата на оплакванията при здрави хора. Експертните данни обаче разкриват зависимост от пола: мъжете показват по-голяма склонност към соматично оцветени синдроми с преобладаване на стомашно-чревни оплаквания, а жените говорят повече за психични преживявания, например депресивни.
Таблица8 |
|
Най-често срещаните психогенни симптоми (експертна оценка) |
|
Симптоми |
% (Н= 344) |
Общо вътрешно безпокойство | |
Главоболие | |
Депресивни разстройства | |
Състояния на умора и изтощение | |
Функционални оплаквания от болка в епигастралната област | |
Нарушения на концентрацията и работоспособността | |
Нарушения на съня | |
мускулна треска |
Таблица 9 |
|
Най-често срещаните оплаквания (самооценка)[по Honmann et al., 1983] |
|
Оплаквания |
% (Н= 344) |
Възбудимост | |
вътрешно безпокойство | |
Забравяне | |
Умора | |
Болки в кръста и гърба | |
Бизнес или лични грижи | |
Главоболие | |
натрапчиви мисли | |
Вътрешно напрежение | |
При по-нататъшно влошаване на общите соматични оплаквания и влошено благосъстояние при здрави хора може да настъпи увреждане с отпуск по болест. Според наблюденията на Н. Шепанк (1989) 38% от населението не е в състояние да работи 4 седмици в годината. В същото време при лица с психични и психосоматични общи разстройства инвалидността и престоят в отпуск по болест се срещат 2 пъти по-често и продължават за по-дълъг период, отколкото сред населението като цяло.
При наблюдение на "функционални нарушения" в едно от промишлените предприятия R. Tölle и A. Ladas (1982) установиха, че в отговор на писмени въпроси 48% от респондентите потвърждават наличието на поне един функционален симптом и средно там са били двама на един прегледан. При “органично” здрави хора, които са на лечение, соматичните оплаквания са още по-чести, като честотата зависи от психофармакологичните препарати, които приемат, докато нелекуваните пациенти приемат болкоуспокояващи на своя глава (табл. 10).
Зависимостта на честотата на оплакванията от условията на труд е ясно видима: преумора в резултат на извънреден трудпричинява нарушения на съня и склонност към злоупотреба с аналгетици, с емоционален стрес и конфликти с колеги, възбудимостта се увеличава и броят на неприятните усещания се увеличава. По отношение на личните, семейни конфликти не е провеждано проучване, така че няма данни по този въпрос.
психосоматични корелации.Когато се говори за психовегетативния синдром, често се изразява мнението, че този синдром постоянно се причинява от нарушение автономна регулация[Н. Eysenck, 1966; Thele, 1967; L. Delius и J. Fahrenberg, 1966].
H. Eysenck означава под "невротизъм" първоначално силна лабилност на автономната нервна система; Л. Делиус говори за нейното „недостатъчно подчинение“. В рамките на горната дефиниция на общия психосоматичен синдром не можем да говорим за значението на соматичните прояви като причинен фактор, както и за нивото на постоянна едновременна и променлива дисрегулация.
С общ психосоматичен синдром могат да съществуват няколко различни разстройства. Разграничаваме ги от специфични функционални нарушения, както е описано по-горе, например при сърдечно-съдова дисрегулация. Например, ортостатичната дисрегулация се характеризира със съответствие между субективните оплаквания и състоянието на автономните функции. При общ психосоматичен синдром няма ясно съответствие между структурата на оплакванията и някои автономни симптоми, както показват наблюденията. последните години. Концепцията за постоянно съотношение на тежестта и разнообразието на соматичните усещания и степента на нарушение на автономната регулация едва ли е легитимна [M. Myrtek, 1978]. Съществуват обаче тесни връзки между емоционалната лабилност, която може да се счита за невротичен фактор на личността, също потвърдена от психологически тестове и честотата на соматичните оплаквания, но няма връзка между оплакванията и обективно определени нарушения на вегетативните функции.
Таблица 10 |
||
Честота на функционалните оплаквания при нелекувани и лекувани служителииндустриално предприятие [съгласноР. ТолеИА. Ладас,1982] |
||
знаци |
Функционални оплаквания |
|
нелекувани(Н= 698) % |
лекувани(Н= 82) % |
|
Главоболие | ||
изпотяване | ||
Възбудимост | ||
Трудно събуждане | ||
Значителна умора | ||
Функционални сърдечни оплаквания | ||
Лабилност на настроението | ||
Слабост в концентрацията | ||
Трудно заспиване | ||
замаяност | ||
липса на енергия | ||
Появата на напрежение | ||
Включително във връзка с рязко претоварване | ||
Използването на аналгетици | ||
Използването на психофармакологични средства |
Много фактори играят роля. Те се крият както в самия човек, така и в неговата среда на работа и в семейството, в неговото настояще, минало и бъдеще.
1. Може да се докаже, че честотата на соматичните и психичните разстройства корелира с личностния фактор, който традиционно се определя като "нервност". Личностният фактор с възбудимост, емоционална лабилност и променливо настроение се характеризира като невротизъм [N. Eysenck, 1968] и се открива с помощта на психологически тестове. Въпреки това, такава личност се характеризира и с висока когнитивна и афективна диференциация. Н. Айзенк отбелязва, че такива хора имат висока чувствителност в областта на възприятията и преживяванията по отношение на психофизически и емоционално непреодолими трудности, които ги правят по-уязвими към противоречия в професионалната им дейност. Следователно техните оплаквания имат характер на сигнали не само по отношение на личното им положение, но и на цялата външна обстановка.
Тези нарушения понякога се разглеждат като следствие от повишена активност на автономната нервна система в съответствие с психофизичния отговор; но всъщност не е толкова органичната причина за болестта, колкото почвата, реагираща на нарушението на психическото състояние.
2. Трудностите в текущата житейска ситуация, предимно от професионален или семеен характер, и конфликтите, причинени от тях, все пак трябва да дадат известен резонанс, за да предизвикат формирането на подходящи оплаквания. Позицията на работното място често е определяща. В същото време силната социална подкрепа в семейството или от партньора е защитен фактор, при липсата на който ролята на вредните фактори се засилва. Само при остри психосоциални затруднения оплакванията на здравите хора се превръщат в симптом, който навява представа за заболяване, изискващо медицинска намеса.
Данните от физически и психически преглед на 525 служители показват връзка между профила на оплакванията или количеството на оплакванията и конкретна работна ситуация в различни индустриални предприятия и институции. Сравнението на данни от проучване на работници в промишлени предприятия, занимаващи се с шиене на облекло, разкрива различни показатели в размера на общите оплаквания и по-специално в тежестта на общия синдром на болка в раменете и ръцете. Това се изразява в повишена заболеваемост, значително текучество на персонал и голям брой производствени наранявания. В предприятие, чиито служители имат голям брой оплаквания, условията на труд се характеризират с липса на време, монотонност на работата с по-високи изисквания за точност. По този начин при неблагоприятни условия на труд при здрави хора с функционални разстройства, затруднения и конфликти може да настъпи декомпенсация и с общи оплаквания те могат да попълнят броя на случаите.
3. По отношение на соматизацията трябва да се каже, че цялата съвременна медицина е по-фокусирана върху соматичната природа на заболяването, отколкото върху психичната. Лекарите, социалните работници и обществото като цяло определят физическите заболявания като по-важни от психичните, което е вид дискриминация. И накрая, пътят към соматизацията може да се види в основната функция на изразяване на телесната сфера. Телесните прояви придобиват характер на облекчаване на стреса и избягване на трудности. Соматичното заболяване трябва да се счита за по-силен призив за вниманието на хората наоколо. Болестта на детето не само предизвиква любяща грижа и специално внимание на майката, но и води до освобождаването му от задължения, например от посещение на училище. Този ранен опит и този първоначален призив също се използват от човека при соматизирането на неговото заболяване. Връзката оплакване личност нервна система изглежда опростена. Противопоставя се на по-сложна връзка между оплакването действителната житейска ситуация личността соматичното възприемане на болестта от лекаря и обществото.
Така опитното взаимодействие между човек и неговата социална среда заема мястото на причинно-следственото развитие.
Диагностика и диференциална диагноза.Диагнозата на общия психосоматичен синдром трябва да бъде "положителна". За това обаче не е достатъчно да се изключат соматичните причини за заболяването. съвременна медицинапредоставя практически неограничени възможности за проучвания, които са неизчерпаеми и безкрайно повтарящи се. Израз на безсилието на много лекари е разхищението на големи средствада провежда безкрайни изследвания и лекарствена терапия, което затруднява диагностицирането на психосоматично заболяване. Необходимо е с помощта на целенасочена анкета да се съсредоточи върху текущото настроение и състояние на емоционалната сфера. Трябва също да обърнете внимание на наличието на промени в настроението през деня или в определени ситуации, естеството на ритъма на съня, удовлетворението от прекарването на свободното време и контакта с други хора.
Въз основа на наличието на времева и вътрешна връзка между появата на оплаквания и външни трудности и / или вътрешни конфликтни ситуации може да се оцени мястото на тези оплаквания в живота на пациента. Разбирането на езика на тялото е от съществено значение за поставяне на диагноза. В кой момент от живота се е появил симптомът? Какво е окончателното му значение? Каква е историята на органа, който "говори"? Трябва да се обърне внимание, особено сред обикновените хора, на онези изрази, в които пациентите описват своите оплаквания и житейска ситуация. Това често директно отразява „разбирането“ на тяхното състояние и връзката му. Общият психосоматичен синдром трябва да се разграничава от състояния, при които оплакванията или болката са предимно много демонстративни, както е характерно за конверсионните форми. Също така е необходимо да се обърне внимание на специфично протичащите процедурни депресивни форми на заболяването.
Терапия.Препоръчваните терапии включват целенасочен разкриващ разговор, както и други психотерапевтични техники до използването на групови сесии. Решаващо за успеха на лечението е участието на човека с неговата емоционална сфера в правилната оценка. житейска ситуация, включително професионалното и семейно положение на пациента, на фона на целия му предишен живот. Чувствата за благополучие и потиснатите потребности, които са били потиснати под формата на соматизация, са по-лесни за разпознаване и разбиране при голям брой пациенти в групата, особено ако имат подобни разстройства. Групите за разговори, групите за взаимопомощ и груповата терапия, базирана на дълбочинна психология, могат да бъдат от голяма полза. Лекарствената терапия без изясняване на житейската ситуация може да бъде вредна, защото само прикрива настроението и причината за заболяването и предизвиква хроничното му протичане. Едва след изясняване на външната и вътрешната жизнена ситуация могат да придобият смисъл такива по-нататъшни терапевтични мерки като соматично преструктуриране, обучение, предписване на хипнотици и др., както и професионална преориентация.
Сайтът предоставя справочна информация само за информационни цели. Диагностиката и лечението на заболяванията трябва да се извършват под наблюдението на специалист. Всички лекарства имат противопоказания. Необходим е експертен съвет!
Симптоми на депресия
Експертите идентифицират повече от 250 симптома на депресивно разстройство. Колко различни са депресия, техните клинични симптоми са толкова разнообразни. Съществуват обаче редица признаци на депресия, които също отговарят на диагностичните критерии.Признаци за начало на депресия
Във всеки отделен случай на заболяването признаците на настъпване на депресия могат да бъдат различни и да се изразяват в различни степени. Цялата съвкупност от тези знаци е условно разделена на четири основни групи.Групи от начални признаци на депресия са:
- емоционални знаци;
- психично разстройство;
- физиологични признаци;
- поведенческо разстройство.
Емоционални знаци
Емоционалните признаци на появата на депресия показват влошаване на емоционалния статус на пациента и най-често са придружени от намаляване на общото настроение.
ДА СЕ емоционални знацидепресията включва:
- променливо настроение с рязка промяна на забавлението до меланхолия;
- апатия;
- крайно униние;
- депресивно, потискащо състояние;
- чувство на безпокойство, безпокойство или дори безпричинен страх;
- отчаяние;
- понижаване на самочувствието;
- постоянно недоволство от себе си и живота си;
- загуба на интерес и удоволствие от работата и света около вас;
- чувство за вина;
- чувство за безполезност.
Пациентите с депресия показват признаци на нарушено психическо състояние, изразяващо се в забавяне на умствените процеси.
Основните признаци на психично разстройство са:
- затруднено концентриране;
- невъзможност за фокусиране върху определена работа или дейност;
- изпълняване на прости задачи за по-дълъг период от време – работа, която преди се е извършвала за няколко часа, може да отнеме цял ден;
- "фиксация" върху собствената безполезност - човек постоянно мисли за безсмислието на живота си, в него преобладават само негативни преценки за себе си.
Депресията се проявява не само в потискане на емоционалното и психическото състояние на пациента, но и в нарушения на органите и системите. Засегнати са предимно храносмилателната и централната нервна система. Органичните заболявания при депресия се проявяват чрез различни физиологични признаци.
Основните физиологични признаци на депресия
Големи физиологични промени | знаци |
Стомашно-чревни нарушения |
|
Нарушение на съня |
|
Двигателни нарушения |
|
Промяна на сексуалното поведение | Намалено или напълно изгубено сексуално желание. |
Неизправности на сърдечно-съдовата система |
|
Разстройство на поведенческия статус
Често първите симптоми на депресия се изразяват в нарушение на поведението на пациента.
Основните признаци на нарушен поведенчески статус при депресия са:
- нежелание за контакт със семейството и приятелите;
- по-рядко - опити да привлекат вниманието на другите към себе си и техните проблеми;
- загуба на интерес към живота и развлеченията;
- небрежност и нежелание да се грижат за себе си;
- постоянно недоволство от себе си и другите, което води до прекомерни изисквания и висока критичност;
- пасивност;
- непрофесионално и некачествено изпълнение на работата или дейността си.
Диагностични признаци на депресия
Въз основа на тези характеристики се поставя диагноза депресивен епизод. Ако депресивните епизоди се повтарят, тогава тези симптоми са в полза на рецидивиращо депресивно разстройство.Разпределете основните и допълнителни диагностични признаци на депресия.
Основните признаци на депресия са:
- хипотимия - намалено настроение в сравнение с присъщата норма на пациента, което продължава повече от две седмици;
- намаляване на интереса към всяка дейност, която обикновено носи положителни емоции;
- повишена умора поради намаляване на енергийните процеси.
- намалено внимание и концентрация;
- неувереност в себе си и ниско самочувствие;
- идеи за самообвинение;
- нарушен сън;
- нарушен апетит;
- суицидни мисли и действия.
Тревожност и депресия
Тревожността е неразделна част от депресивното разстройство. Интензивността на тревожността варира в зависимост от вида на депресията. Може да е леко при апатична депресия или толкова силно, колкото тревожно разстройство при тревожна депресия.Симптомите на тревожност при депресия са:
- усещане за вътрешно напрежение - пациентите са в състояние на постоянно напрежение, описвайки състоянието си като "заплаха, висяща във въздуха";
- чувство на безпокойство на физическо ниво - под формата на треперене, често сърцебиене, повишен мускулен тонус, прекомерно изпотяване;
- постоянни съмнения относно правилността на взетите решения;
- тревожността се разпространява към бъдещи събития - в същото време пациентът постоянно се страхува от непредвидени събития;
- чувството на безпокойство се простира до събитията от миналото - човек постоянно се измъчва и упреква себе си.
Вегетативните симптоми при тревожна депресия са:
- тахикардия (учестен сърдечен ритъм);
- лабилно (нестабилно) кръвно налягане;
- повишено изпотяване.
Нарушения на съня при депресия
Нарушението на съня е един от най-ранните симптоми на депресия, а също и един от най-често срещаните. Според епидемиологични проучвания различни нарушения на съня се наблюдават при 50 - 75 процента от пациентите с депресия. Освен това промените могат да бъдат не само количествени, но и качествени.Симптомите на нарушения на съня при депресия включват:
- затруднено заспиване;
- прекъсване на съня и чести събуждания;
- ранни сутрешни събуждания;
- намалена продължителност на съня;
- повърхностен сън;
- кошмари;
- оплаквания от неспокоен сън;
- липса на усещане за почивка след събуждане (при нормална продължителност на съня).
Нарушенията на съня при депресия включват както безсъние (85%), така и хиперсомния (15%). Първите включват - нарушение на нощния сън, а вторите - сънливост през деня.
В самия сън се разграничават няколко фази, всяка от които има свои собствени функции.
Фазите на съня включват:
1. Не-REM сън
- сънливост или стадий на тета вълна;
- стадий на сънно вретено;
- делта сън;
- дълбок сън.
При депресия се наблюдава намаляване на делта съня, съкращаване на фазата на краткия сън и увеличаване на повърхностните (първи и втори) етапи на не-REM сън. При пациенти с депресия се отбелязва феноменът "алфа - делта - сън". Този феномен заема повече от една пета от продължителността на съня и е комбинация от делта вълни с алфа ритъм. В същото време амплитудата на алфа ритъма е няколко трептения по-малка, отколкото по време на будност. Предполага се, че тази активност в делта съня е резултат от активираща система, която пречи на инхибиторните сомногенни системи да функционират напълно. Потвърждение за връзката между нарушенията на REM съня при депресия е фактът, че делта сънят е първият, който се възстановява при излизане от депресия.
депресия и самоубийство
Според статистиката 60-70 процента от всички самоубийства са извършени от хора, които са в дълбока депресия. Повечето пациенти с депресия съобщават, че са имали суицидни мисли поне веднъж в живота си, а всеки четвърти е правил опит за самоубийство поне веднъж.Основният рисков фактор е ендогенната депресия, т.е. депресия в рамките на шизофрения или биполярна психоза. На второ място са реактивните депресии, т.е. депресиите, които са се развили като отговор на травма или стрес.
Основният проблем на самоубийството е, че много от самоубилите се не са получили квалифицирана помощ. Това означава, че по-голямата част от депресивните състояния остават недиагностицирани. Тази група депресии включва предимно маскирани депресии и депресии при алкохолизъм. Тези пациенти получават по-късно от другите психиатрична помощ. Въпреки това пациентите, получаващи лечение с лекарствасъщо са изложени на риск. Това се дължи на чести и преждевременни прекъсвания на лечението, липса на подкрепа от страна на близките. При подрастващите някои лекарства са рисков фактор за самоубийство. Доказано е, че антидепресантите от второ поколение имат способността да провокират суицидно поведение при подрастващите.
Много е важно навреме да се подозира суицидно настроение у пациента.
Признаците на суицидни мисли при пациенти с депресия са:
- подхлъзване на мисли за самоубийство в разговор под формата на фрази „когато ме няма“, „когато смъртта ме вземе“ и т.н.;
- постоянни идеи за самообвинение и самоунижение, говорят за безполезността на собственото съществуване;
- тежка прогресия на заболяването до пълна изолация;
- преди да планират самоубийство, пациентите могат да се сбогуват с близките си - да им се обадят или да напишат писмо;
- освен това, преди да се самоубият, пациентите често започват да подреждат делата си - правят завещание и т.н.
Диагностика на депресия
Диагностиката на депресивните състояния трябва да включва използването на диагностични скали, задълбочен преглед на пациента и събиране на оплакванията му.Разпит на пациент с депресия
В разговор с пациент лекарят на първо място обръща внимание на дълги периоди на депресия, намаляване на кръга от интереси и двигателна изостаналост. Важна диагностична роля играят оплакванията на пациентите за апатия, загуба на сила, повишена тревожност и мисли за самоубийство.Има две групи признаци на депресивен процес, които лекарят взема предвид при диагностицирането. Това са положителна и отрицателна афективност (емоционалност).
Признаци на положителна афективност са:
- умствено инхибиране;
- копнеж;
- безпокойство и възбуда (възбуда) или двигателно забавяне (в зависимост от вида на депресията).
- апатия;
- анхедония – загуба на способността за наслада;
- болезнена безчувственост.
Комплексът на депресивното съдържание е:
- идеи за самообвинение – най-често в грях, в неуспехи или смърт на близки роднини;
- хипохондрични идеи - състоят се в убеждението на пациента, че страда от нелечими заболявания;
- самоубийствени мисли.
Допълнителни диагностични признаци на депресия са:
- фамилна анамнеза - ако сред роднините на пациента има хора, страдащи от депресивно разстройство (особено биполярно) или ако има самоубийства сред най-близките роднини;
- тип личност на пациента - тревожното разстройство на личността е рисков фактор за депресия;
- наличието на депресивни или маниакални състояния преди;
- съпътстващи соматични хронични патологии;
- алкохолизъм - ако пациентът не е безразличен към алкохола, това също е рисков фактор за депресия.
Скалата за депресия на Бек и други психометрични скали
В психиатричната практика се предпочитат психометричните скали. Те значително минимизират прекараното време и също така позволяват на пациентите самостоятелно да оценят състоянието си без участието на лекар.Психометричните скали за оценка на депресията са:
- Болнична скала за тревожност и депресия (HADS);
- скала на Хамилтън (HDRS);
- Цунг мащаб;
- Скала на Монтгомъри-Асберг (MADRS);
- скала на Бек.
Много лесна за използване и интерпретация скала. Използва се за скрининг на депресия при пациенти в болницата. Скалата включва две подскали - скала за тревожност и скала за депресия, всяка от които съдържа по 7 въпроса. На свой ред всяко твърдение има четири отговора. Лекарят задава тези въпроси на пациента, а той избира един от четирите, подходящи за него.
След това интервюиращият сумира резултатите. Резултат до 7 означава, че пациентът не е депресиран. При 8-10 точки пациентът има неизразена тревожност или депресия. Ако общият резултат надвишава 14, това говори в полза на клинично значима депресия или тревожност.
Скала на Хамилтън (HDRS)
Това е най-популярната и често използвана скала в общата медицинска практика. Съдържа 23 елемента, максималният резултат за които е 52 точки.
Тълкуването на скалата на Хамилтън е:
- 0 - 7 точкиговорете за липсата на депресия;
- 7 - 16 точки- Малък депресивен епизод
- 16 - 24 точки
- над 25 точки
Скалата Tsung е въпросник за самоотчитане на депресия от 20 елемента. Има четири възможни отговора за всеки въпрос. Пациентът, попълвайки самовъпросника, отбелязва с кръст отговора, който му подхожда. Максималният възможен общ резултат е 80 точки.
Тълкуването на скалата на Zung е:
- 25 – 50 - вариант на нормата;
- 50 – 60 - леко депресивно разстройство;
- 60 – 70 - умерено депресивно разстройство;
- над 70- тежко депресивно разстройство.
Тази скала се използва за оценка на динамиката на депресията по време на лечението. Съдържа 10 точки, всяка от които се оценява от 0 до 6 точки. Максималният общ резултат е 60 точки.
Тълкуването на скалата на Монтгомъри-Асберг е:
- 0 – 15 - липса на депресия;
- 16 – 25 - Малък депресивен епизод
- 26 – 30 - умерен депресивен епизод;
- над 31- Голям депресивен епизод.
Това е една от първите диагностични скали, които започнаха да се използват за определяне на нивото на депресия. Състои се от 21 въпроса-твърдения, всеки от които съдържа 4 възможни отговора. Максималният общ резултат е 62 точки.
Тълкуването на скалата на Бек е:
- до 10 точки- липса на депресия;
- 10 – 15 - субдепресия;
- 16 – 19 - умерена депресия;
- 20 – 30 - тежка депресия;
- 30 – 62 - тежка депресия.
Уместност: липса на типичен, изразен депресивни симптоми, замъгляване на клиничната картина, множество "маски" на депресия - всичко това затруднява диагностицирането депресия; ето защо в тази статия ще бъде отделено специално внимание на атипичните „соматизирани” депресии, които са най-често срещаните в неврологичната и терапевтичната практика.
(!
)
Има епидемиологични данни, които показват, че около 30% от пациентите в поликлиничната практика с неустановена соматична диагноза страдат от соматична депресия. Пациентите често не знаят за своите разстройства на настроението или ги крият от страх от възможен контакт с психиатри; в тази връзка те много често реагират негативно на въпроси за тяхното психическо състояние и упорито се оплакват изключително от соматични и/или вегетативни симптоми.
Соматизирана депресия(ЗД) е атипично протичаща депресия, при която реалните симптоми на депресия са скрити зад маска от персистиращи соматични и вегетативни оплаквания (соматизираната депресия има много синоними – ларвна, маскирана, скрита, амбулаторна, алекситимична, латентна, вегетативна, а също и депресия без депресия).
(! ) Същността на клиничната картина на ЗД е следната: депресивни оплаквания, т.е. тъжно настроение, меланхолия, чувство за вина, ниско самочувствие, песимистична визия за бъдещето, липса на способност за наслада, като правило, се крият зад множество соматовегетативни оплаквания, които пациентът упорито обяснява с органично заболяване, което не се среща в него: пациенти, които се обръщат към к.-л. лекар, обикновено не се оплакват от типичните симптоми на депресия, преди всичко те са загрижени за соматичното си неразположение, проявяващо се с различни и многобройни (от всички системи и органи на тялото) соматовегетативни оплаквания: това са горещи вълни или горещи вълни, нарушения на изпражненията, гадене, оригване, сухота в устата, сърцебиене, тахикардия, задух, несистемно замайване, втрисане, субфебрилна температура, прекомерно изпотяване, липотимични (предсинкопни) състояния; ! Характеристика хронична болкав различни части на тялото: глава, гръб, гърди, корем или по цялото тяло.
Болката като маска на депресия (или особености на болката при диабет): болките променят локализацията си, наблюдават се едновременно в различни части на тялото, имат сенестопатичен цвят, често се описват с термини, различни от болка („тежка, застояла, памучна“ , пияна глава”, „парене, усещане за болка, изтръпване, пълзене, бъркане в главата, зад гръдната кост”); освен това, аналгетицис такива болкови синдроми обикновено са неефективни; болката се влошава през нощта и рано сутрин; поведението на пациентите е насочено към „защита“ на болния орган (болково поведение) - те се опитват да не движат главите си, избягват всякаква физическа активност, измислят своя собствена щадяща ежедневна рутина.
Нарушение на съня като маска за депресия: нарушенията на съня могат да се проявят чрез нарушения на съня, неспокоен сънс чести нощни събуждания и кошмари. Пациентите се оплакват от повърхностен, прекъсващ сън, който не носи почивка, усещане за липса на сън сутрин, сънливост през деня. Сред многобройните нарушения на съня най-характерният симптом на депресията е ранното сутрешно събуждане, когато пациентът се събужда много рано с чувство на меланхолия, безнадеждност, липса на апетит.
Нарушение на апетита и промяна в телесното теглокато маски на депресия: за депресията [задължително] са характерни анорексичните реакции, водещи до доста бързо намаляване на телесното тегло; но редица пациенти могат да получат булимични епизоди с прекомерно, лошо контролирано преяждане, водещо до наддаване на тегло.
Астения като маска на депресия: едно от най-честите оплаквания при соматизираната депресия е оплакването от астенични разстройства: умората и умората, които пациентът постоянно изпитва, не са свързани с обема, интензивността и продължителността на предишни натоварвания и дори не изчезват след нощен сън и/или продължителен сън отдих; пациентът се оплаква от намалена производителност, неспособност за дълго време да се концентрира, трудности при вземане на решения; както психическият, така и физическият стрес стават трудни за него, дори ежедневните дейности могат значително да го уморят; намаляването на сексуалното желание и еректилната дисфункция при мъжете, както и менструалните нарушения или формирането на синдром на предменструално напрежение при жените са доста специфични.
Депресивните разстройства могат да се крият под прикритието не само на соматовегетативни и / или астенични симптоми, но и на други психопатологични състояния - най-често това е тревожност и раздразнителност. !
Зад тези многобройни симптоми, които нямат органична причина, може да стои депресия, която трябва да бъде разпозната.
Следните ключови характеристики се използват за идентифициране на [диагноза] DM:
1
. пациентът е многократно и внимателно прегледан за множество оплаквания и соматовегетативни симптоми, които не могат да бъдат обяснени с к.-л. органично неврологично или соматично заболяване; несъответствие между оплакванията и обективния соматичен статус; несъответствие между динамиката на разстройствата и хода и резултата от соматично заболяване (т.е. има вариабилност в соматовегетативните прояви, която не е присъща на динамиката на соматично заболяване); липса на ефект от "общата соматична" терапия и положителен отговор на психотропните лекарства;
2
. пациентът има ниска социална подкрепа, както и липса на значими междуличностни отношения, вкл. голям брой жизненоважни стресови събития, настъпили през годината, предшестваща появата на основните оплаквания на пациента; разкрита зависимост от наркотици, алкохол или наркотици;
3
. има преморбидни черти на личността, които отразяват характеристиките на реактивността (възможно е да се идентифицират леки симптоми на депресия), анамнезата на пациентите съдържа данни за предишни депресивни епизоди, опити за самоубийство или прием на психотропни лекарства, както и данни, че роднини от първа линия пациентът е имал или е установено, че има депресивни разстройства (наследствен фактор);
4
. признаци на цикличност на сомато-неврологични симптоми в настоящото състояние и в историята, включително ежедневни колебания; обикновено при диабет се открива рецидивиращ ход на симптомите, често със сезонни обостряния под формата на пролетно-есенно влошаване на състоянието (или основните симптоми могат да се появят строго само в зимни периоди, което е характерно за сезонните афективни разстройства); през деня, пикът на оплакванията и / или симптомите (от сомато-неврологичен характер), като правило, настъпва през първата половина на деня и донякъде се смекчава вечерта.
Има две основни направления в лечението на депресивните разстройства.: психофармакологични и психотерапевтични. Първият е представен от специфична група психотропни лекарства, антидепресанти. Понастоящем лекарствата на първи избор при лечението на депресивни разстройства, особено соматизирани, симптоматични и коморбидни варианти, са ново поколение антидепресанти - селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRI). Значително предимство на SSRIs е техният перорален начин на приложение, добра абсорбция и сравнително бързо постигане на максимална плазмена концентрация (4-8 часа). Лекарствата от тази група имат висока степен на съответствие, когато се комбинират с много други лекарства в общата соматична практика. При наличие на изразен тревожен компонент може да е по-разумно използването на група антидепресанти с двойно действие - инхибитори на обратното захващане на серотонин и норепинефрин (венлафаксин, милнацепран, тразодон). По правило продължителността на курса на лечение с антидепресанти е най-малко 6 месеца.
психотерапевтично въздействие. Метод на избор е когнитивно-поведенческата терапия в различни модификации. Когнитивният подход към терапията на депресията включва четири процеса: създаване на автоматични мисли; тестване на автоматични мисли; идентифициране на неадаптивни позиции, лежащи в основата на разстройствата; проверка на валидността на неадаптивните разпоредби. Поведенческите методи на психотерапията са: създаване на схема на дейност, обучение как да се забавлявате, постепенно усложняване на задачата, запазване на нови знания, обучение на самочувствие, ролева играи методи за отвличане на вниманието. Продължителността на психотерапията е минимум 6 (шест) месеца. Общопрактикуващият лекар трябва да използва рационалната психотерапия както като самостоятелна форма, така и като потенциатор на основните диагностични и терапевтични процедури.
© Laesus De Liro