Изпратете добрата си работа в базата знания е лесно. Използвайте формата по-долу

Студенти, докторанти, млади учени, които използват базата от знания в обучението и работата си, ще ви бъдат много благодарни.

Все още няма HTML версия на произведението.
Можете да изтеглите архива на работата, като кликнете върху връзката по-долу.

Подобни документи

Депресия и състояния на тревожност, биологични механизми на депресия и тревожност, които причиняват различни соматични разстройства. Анализ на гамата от билкови лекарства, използвани за лечение на депресия. Фактори на търсенето на фармацевтични антидепресанти.

курсова работа, добавена на 20.02.2017 г


Депресия в психиатрична и соматична клиника. Основните признаци на депресивни разстройства, диагноза. Теоретични модели на структурата на депресията. биологични, поведенчески, психоаналитични теории. Клинични примери за депресия.

курсова работа, добавена на 23.05.2012 г


История на изучаването на депресивните състояния в психиатрията. Етиологични теории за разстройствата на настроението, техните биологични и психосоциални аспекти. Клинични признацидепресии. Сестрински процеси характеристики на грижите за пациенти с афективни синдроми.

контролна работа, добавена на 21.08.2009 г


Анализ на риска различни формиразстройства на настроението през целия живот. Унаследяване, разпространение и протичане на афективните разстройства. Описание на характеристиките на маниакално-депресивната психоза. Биполярно разстройство. Основни принципи на лечение.

презентация, добавена на 30.11.2014 г


Механизми на появата на жажда за алкохол и наркотици, патогенеза и биологично лечение. афективни разстройствапри пациенти на различни етапизаболявания. Фармакотерапия: критерии за избор на психотропни лекарства за облекчаване на депресивни синдроми.

резюме, добавено на 25.11.2010 г


Основните видове остри храносмилателни разстройства при деца. Причини за проста, токсична и парентерална диспепсия, особености на тяхното лечение. Форми на стоматит, тяхната патогенеза. Хронични хранителни и храносмилателни разстройства, техните симптоми и лечение.

презентация, добавена на 10.12.2015 г


Причини за соматоформни разстройства, при които несъзнателните мотивации водят до сензорни нарушения. Обусловеност на конверсионните разстройства от емоционална реакция към соматични заболявания. Клинични характеристики на заболяването.

По отношение на разпространението те са безспорни лидери сред останалите. психични разстройства. Според различни източници до 30% от посещаващите поликлиники и от 10 до 20% от хората в общото население страдат от тях (J.M. Chignon, 1991, W. Rief, W. Hiller, 1998; P. S. Kessler, 1994). ; B. T. Ustun, N. Sartorius, 1995; H. W. Wittchen, 2005; A. B. Smulevich, 2003). Икономическата тежест, свързана с тяхното лечение и увреждане, е значителна част от бюджета на системата на здравеопазването различни страни(R. Carson, J. Butcher, S. Mineka, 2000; E. B. Любов, G. B. Sarkisyan, 2006; H. W. Wittchen, 2005). Депресивните, тревожните и соматоформните разстройства са важни рискови фактори за появата на различни форми на химическа зависимост (H.W. Wittchen, 1988; A.G. Hoffman, 2003) и до голяма степен усложняват протичането на съпътстващите соматични заболявания(О.П. Вертоградова, 1988; Ю.А. Васюк, Т.В. Довженко, Е.Н. Юшчук, Е.Л. Школник, 2004; В.Н. Краснов, 2000; Е.Т. Соколова, В.В.Николаева, 1995)

И накрая, депресивните и тревожни разстройства са основният рисков фактор за самоубийствата, според броя на които страната ни заема едно от първите места (VV Voitsekh, 2006; Starshenbaum, 2005). На фона на социално-икономическата нестабилност през последните десетилетия в Русия се наблюдава значително увеличение на броя на афективните разстройства и самоубийствата сред младите хора, възрастните хора и трудоспособните мъже (V.V. Voitsekh, 2006; Yu.I. Полищук, 2006). Увеличават се и субклиничните емоционални разстройства, които влизат в границите на разстройствата от афективния спектър (H.S. Akiskal et al., 1980, 1983; J. Angst et al, 1988, 1997) и имат изразена Отрицателно влияниевърху качеството на живот и социалната адаптация.

Критериите за избор все още са спорни. различни опцииразстройства на афективния спектър, граници между тях, фактори за тяхното възникване и хронификация, цели и методи за подпомагане (G. Winokur, 1973; W. Rief, W. Hiller, 1998; A. E. Bobrov, 1990; O. P. Vertogradova, 1980, 1985; N.A. Корнетов, 2000; В. Н. Краснов, 2003; С. Н. Мосолов, 2002; Г. П. Пантелеева, 1998; А. Б. Смулевич, 2003). Повечето изследователи посочват значението на интегрирания подход и ефективността на комбинацията лекарствена терапияи психотерапия при лечението на тези разстройства (O.P. Vertogradova, 1985; A.E. Bobrov, 1998; A.Sh. Tkhostov, 1997; M. Perrez, U. Baumann, 2005; W. Senf, M. Broda, 1996 и др.) . В същото време се анализират различни фактори на споменатите разстройства в различни области на психотерапията и клиничната психология и се разграничават специфични цели и задачи на психотерапевтичната работа (B.D. Karvasarsky, 2000; M. Perret, W. Bauman, 2002; F.E. Vasilyuk, 2003 г. и др.).

В рамките на теорията на привързаността, системно ориентираната семейна и динамична психотерапия нарушението на семейните отношения се посочва като важен фактор за възникването и протичането на разстройства от афективния спектър (S.Arietti, J.Bemporad, 1983; D. Bowlby, 1980, 1980; M. Bowen, 2005; E.G. Eidemiller, Yustitskis, 2000; E.T. Sokolova, 2002 и др.). Когнитивно-поведенческият подход подчертава липсата на умения, нарушения на процесите на обработка на информация и дисфункционални лични нагласи (AT Beck, 1976; N.G. Garanyan, 1996; A.B. Kholmogorova, 2001). В рамките на социалната психоанализа и динамично ориентираната междуличностна психотерапия се подчертава значението на нарушаването на междуличностните контакти (K. Horney, 1993; G. Klerman et al., 1997). Представителите на екзистенциално-хуманистичната традиция извеждат на преден план нарушаването на контакта с вътрешния си емоционален опит, трудностите при разбирането и изразяването му (К. Роджърс, 1997).

Всички изброени фактори на възникване и произтичащите от тях мишени на психотерапията на разстройствата от афективния спектър не се изключват, а взаимно се допълват, което налага интегрирането на различни подходи при решаването на практически проблеми за осигуряване на психологическа помощ. Въпреки че задачата на интеграцията все повече излиза на преден план в съвременната психотерапия, нейното решаване е възпрепятствано от значителни различия в теоретичните подходи (M. Perrez, U. Baumann, 2005; B. A. Alford, A. T. Beck, 1997; K. Crave, 1998; A. J. Rush, M. Thase, 2001; W. Senf, M. Broda, 1996; A. Lazarus, 2001; E. T. Sokolova, 2002), което прави актуално разработването на теоретични основи за синтеза на натрупаното знание. Трябва да се отбележи и липсата на цялостни обективни емпирични изследвания, потвърждаващи значението на различни фактории произтичащите от тях цели за помощ (S.J. Blatt, 1995; K.S. Kendler, R.S. Kessler, 1995; R. Kellner, 1990; T.S. Brugha, 1995 и др.). Търсенето на начини за преодоляване на тези препятствия е важна независима научна задача, чието решение включва разработването на методологични средства за интеграция, провеждането на цялостни емпирични изследвания психологически факториразстройства от афективния спектър и разработване на основани на доказателства интегративни методи на психотерапия за тези разстройства.

Цел на изследването.Разработване на теоретични и методологични основи за синтез на знания, натрупани в различни традиции на клиничната психология и психотерапия, цялостно емпирично изследване на системата от психологични фактори на разстройства от афективния спектър с идентифициране на целите и разработване на принципи за интегративна психотерапия и психопрофилактика за депресивни, тревожни и соматоформни разстройства.

Цели на изследването.

1. Теоретичен и методологичен анализ на модели на възникване и методи за лечение на разстройства от афективния спектър в основните психологически традиции; обосновка на необходимостта и възможността за тяхното интегриране.
2. Разработване на методологични основи за синтез на знания и интегриране на психотерапевтични методи за разстройства от афективния спектър.
3. Анализ и систематизиране на наличните емпирични изследвания на психологичните фактори на депресивни, тревожни и соматоформни разстройства въз основа на многофакторен психо-социален модел на разстройства от афективния спектър и четириаспектен модел на семейната система.
4. Разработване на методически комплекс, насочен към систематично изследване на макросоциални, семейни, лични и междуличностни фактори на емоционалните разстройства и разстройствата от афективния спектър.
5. Задържане емпирични изследванияпациенти с депресивни, тревожни и соматоформни разстройства и контролна група от здрави субекти на базата на многофакторен психо-социален модел на разстройства от афективния спектър.
6. Провеждане на популационно емпирично изследване, насочено към изследване на макросоциалните фактори на емоционалните разстройства и идентифициране на високорискови групи сред децата и младежите.
7. Сравнителен анализ на резултатите от изследването на различни популационни и клинични групи, както и здрави лица, анализ на връзките между макросоциални, семейни, личностни и междуличностни фактори.
8. Идентифициране и описание на системата от мишени за психотерапия на разстройства от афективния спектър, подкрепени от данни от теоретични и методологични анализи и емпирични изследвания.
9. Формулиране на основните принципи, задачи и етапи на интегративната психотерапия при разстройства от афективния спектър.
10. Определяне на основните задачи на психопрофилактиката на емоционалните разстройства при деца от рискови групи.

Теоретико-методологически основи на работата.Методологическата основа на изследването са системните и дейностните подходи в психологията (Б. Ф. Ломов, А. Н. Леонтиев, А. В. Петровски, М. Г. Ярошевски), био-психо-социалният модел на психичните разстройства, според който Курсът на психичните разстройства включва биологични, психологически и социални фактори (G.Engel, H.S.Akiskal, G.Gabbard, Z.Lipowsky, M.Perrez, Yu.A.Aleksandrovsky, I.Ya.Gurovich, B.D.Karvasarsky, V.N. Krasnov), идеи за не- класическата наука като фокусирана върху решаването на практически проблеми и интегрирането на знания от гледна точка на тези проблеми (Л. С. Виготски, В. Г. Горохов, В. С. Степин, Е. Г. Юдин, Н. Г. Алексеев, В. К. Зарецки), културна и историческа концепция за развитието на психиката на Л. С. Виготски, концепцията за медиация Б. В. Зейгарник, идеи за механизмите на рефлексивна регулация в здравето и болестта (Н. Г. Алексеев, В. К. Зарецки, Б. В. Зейгарник, В. В. Николаева, А. Б. Холмогорова), двустепенен модел на когнитивни процеси, разработени в когнитивната психотерапия на А. Бек.

Обект на изследване.Модели и фактори на психичната норма и патология и методи за психологическа помощ при разстройства от афективния спектър.

Предмет на изследване.Теоретични и емпирични основи за интегриране на различни модели на възникване и методи на психотерапия при разстройства от афективния спектър.

Изследователски хипотези.

1. Различни модели на възникване и методи на психотерапия за разстройства от афективния спектър се фокусират върху различни фактори; важността на тяхното цялостно разглеждане в психотерапевтичната практика налага разработването на интегративни модели на психотерапия.
2. Разработеният многофакторен психо-социален модел на разстройствата от афективния спектър и четириаспектният модел на семейната система ни позволяват да разглеждаме и изследваме макросоциалните, семейните, личните и междуличностните фактори като система и могат да служат като средство за интегриране на различни теоретични модели и емпирични изследвания на разстройства от афективния спектър.
3. Такива макросоциални фактори като социални норми и ценности (култ към сдържаност, успех и съвършенство, стереотипи за ролята на пола) засягат емоционалното благополучие на хората и могат да допринесат за появата на емоционални разстройства.
4. Има общи и специфични психологически фактори на депресивни, тревожни и соматоформни разстройства, свързани с различни нива (семейни, лични, междуличностни).
5. Разработеният модел на интегративна психотерапия при разстройства от афективния спектър е ефективно средство за психологическа помощ при тези разстройства.

Изследователски методи.

1. Теоретико-методологичният анализ е реконструкция на концептуални схеми за изследване на разстройствата от афективния спектър в различни психологически традиции.
2. Клинични и психологични - изследване на клинични групи с помощта на психологически техники.
3. Население - изследване на групи от общото население с помощта на психологически техники.
4. Херменевтично - качествен анализ на данни от интервюта и есета.
5. Статистически - използването на методи на математическата статистика (при сравняване на групи, тестът на Ман-Уитни е използван за независими извадки и Т-тестът на Wilcoxon за зависими извадки; коефициентът на корелация на Спирман е използван за установяване на корелации; за валидиране на методи - факторен анализ, тест повторен тест, коефициент α - Cronbach, коефициент на разделяне на половината на Гутман; използвани са множество променливи за анализ на влиянието на променливите регресионен анализ). Статистическият анализ беше извършен с помощта на софтуерния пакет SPSS за Windows, стандартна версия 11.5, Copyright © SPSS Inc., 2002.
6. Метод на експертните оценки - независим експертни мненияданни от интервюта и есета; експертни оценки на характеристиките на семейната система от психотерапевти.
7. Методът за проследяване е събиране на информация за пациентите след лечение.

Разработеният методически комплекс включва следните блокове от методи в съответствие с нивата на изследване:

1) семейно ниво - въпросник за семейни емоционални комуникации (FEC, разработен от A.B. Kholmogorova заедно със S.V. Volikova); структурирани интервюта „Скала на стресови събития в семейната история“ (разработена от A.B. Kholmogorova заедно с N.G. Garanyan) и „Родителска критика и очаквания“ (RSC, разработена от A.B. Kholmogorova заедно с S.V. Volikova), тестова семейна система (FAST, разработена от T.M. Gehring ); есе за родители „Моето дете”;

2) лично ниво - въпросник за забраната за изразяване на чувства (ZVCh, разработен от V.K. Zaretsky заедно с A.B. Kholmogorova и N.G. Garanyan), скала за алекситимия на Торонто (TAS, разработен от G.J. Taylor, адаптиран от D.B. Yeresko, G.L. Isurina и др. .), тест за емоционален речник за деца (разработен от J.H. Krystal), тест за разпознаване на емоции (разработен от A.I.Toom, модифициран от N.S. Kurek), тест за емоционален речник за възрастни (разработен от N.G. Garanyan), въпросник за перфекционизъм (разработен от N.G. Garanyan заедно с А. Б. Холмогорова и Т. Ю. Юдеева); скала на физическия перфекционизъм (разработена от A.B. Kholmogorova съвместно с A.A. Dadeko); въпросник за враждебност (разработен от Н.Г. Гаранян заедно с А.Б. Холмогорова);

междуличностно ниво – въпросник Социална помощ(F-SOZU-22, разработен от G. Sommer, T. Fydrich); структурирано интервю „Московски интегративен въпросник социална мрежа» (разработено от А. Б. Холмогорова съвместно с Н. Г. Гаранян и Г. А. Петрова); тест за тип привързаност в междуличностните отношения (разработен от C.Hazan, P.Shaver).

За изследване на психопатологичните симптоми използвахме въпросника за тежестта на психопатологичните симптоми SCL-90-R (разработен от L.R. Derogatis, адаптиран от N.V. Tarabrina), въпросник за депресия (BDI, разработен от A.T. Beck et al., адаптиран от N.V. Tarabrina), въпросник за тревожност ( BAI, разработена от A.T.Beck и R.A.Steer), Инвентаризация на детската депресия (CDI, разработена от M.Kovacs), Скала за лична тревожност (разработена от A.M.Prikhozhan). За анализиране на макросоциалните фактори при изследване на рискови групи от общото население селективно са използвани горните методи. Някои от методите са разработени специално за това учениеи премина валидация в лабораторията по клинична психология и психотерапия на Московския научноизследователски институт по психиатрия на Росздрав.

Характеристика на изследваните групи.

Клиничната проба се състои от три експериментални групипациенти: 97 пациенти депресивни разстройства, 90 пациенти с тревожни разстройства, 52 пациенти със соматоформни разстройства; две контролни групи от здрави субекти включват 90 души; групи от родители на пациенти с разстройства от афективния спектър и здрави субекти включват 85 души; проби от субекти от общата популация включват 684 деца училищна възраст, 66 родители на ученици и 650 възрастни субекти; допълнителните групи, включени в проучването за валидиране на въпросника, възлизат на 115 души. Изследвани са общо 1929 лица.

В проучването участваха служители на Лабораторията по клинична психология и психотерапия на Московския изследователски институт по психиатрия на Росздрав: д-р. водещ изследовател Н. Г. Гаранян, изследователи С. В. Воликова, Г. А. Петрова, Т. Ю. А. Дадеко, Д. Ю. Кузнецова. Клиничната оценка на състоянието на пациентите в съответствие с критериите на МКБ-10 беше извършена от водещия изследовател на Московския научно-изследователски институт по психиатрия на Росздрав, д-р. Т. В. Довженко. На пациентите е приложен курс на психотерапия по показания в комбинация с лечение с лекарства. Статистическата обработка на данните е извършена с участието на д-р на педагогическите науки, гл. М.Г.Сорокова и д-р О.Г.Калина.

Надеждност на резултатитеосигурява се от голям обем изследвани извадки; използването на набор от методи, включително въпросници, интервюта и тестове, които позволяват да се проверят резултатите, получени с помощта на отделни методи; използване на методи, преминали процедури за валидиране и стандартизация; обработка на получените данни с помощта на методите на математическата статистика.

Основни положения за защита

1. В съществуващите области на психотерапията и клиничната психология, различни фактории се разграничават различни цели на работа с разстройства от афективния спектър. Съвременният етап в развитието на психотерапията се характеризира с тенденции към по-сложни модели на психичната патология и интегриране на натрупаните знания на базата на систематичен подход. Теоретичните основи за интегрирането на съществуващите подходи и изследвания и разпределението на тази основа на системата от цели и принципи на психотерапията са многофакторният психо-социален модел на разстройствата на афективния спектър и четириаспектният модел на семейния системен анализ.

1.1. Многофакторният модел на разстройствата от афективния спектър включва макросоциално, семейно, личностно и междуличностно ниво. На макросоциално ниво се открояват фактори като патогенни културни ценности и социални напрежения; на ниво семейство - дисфункции на структурата, микродинамиката, макродинамиката и идеологията на семейната система; На лично ниво- нарушения на афективно-когнитивната сфера, дисфункционални вярвания и поведенчески стратегии; на междуличностно ниво - размерът на социалната мрежа, наличието на близки доверителни отношения, степента социална интеграция, емоционална и инструментална подкрепа.

1.2. Четириаспектният модел на анализ на семейната система включва структурата на семейната система (степен на близост, йерархия между членовете, граници между поколенията, граници с външния свят); микродинамика на семейната система (ежедневно функциониране на семейството, преди всичко комуникационни процеси); макродинамика (семейна история в три поколения); идеология (семейни норми, правила, ценности).

2. Емпиричната основа за психотерапията на разстройствата от афективния спектър е комплекс от психологически фактори на тези разстройства, базиран на резултатите от многостепенно изследване на три клинични, две контролни и десет популационни групи.

2.1. В съвременната културна ситуация има редица макросоциални фактори на разстройства от афективния спектър: 1) увеличаване на стреса върху емоционалната сфера на човек в резултат на високо ниво на стрес в живота (темпо, конкуренция, трудности при избора и планиране); 2) култът към сдържаност, сила, успех и съвършенство, водещ до негативно отношение към емоциите, трудности при обработката на емоционалния стрес и получаване на социална подкрепа; 3) вълна от социално сирачество на фона на алкохолизъм и разпад на семейството.

2.2. В съответствие с нивата на изследването са идентифицирани следните психологически фактори на депресивни, тревожни и соматоформни разстройства: 1) на семейно ниво - нарушения на структурата (симбиози, коалиции, разединение, затворени граници), високо нивородителска критика и домашно насилие), макродинамика (натрупване на стресови събития и възпроизвеждане на семейни дисфункции в три поколения), идеологии (перфекционистки стандарти, недоверие към другите, потискане на инициативата) на семейната система; 2) на личностно ниво - дисфункционални убеждения и нарушения на когнитивно-афективната сфера; 3) на междуличностно ниво - изразен дефицит на доверие междуличностни отношенияи емоционална подкрепа. Най-изразени дисфункции на семейно и междуличностно ниво се наблюдават при пациенти с депресивни разстройства. Пациентите със соматоформни разстройства имат изразени нарушенияспособност за вербализиране и разпознаване на емоции.

3. Проведените теоретични и емпирични изследвания са в основата на интегрирането на психотерапевтичните подходи и идентифицирането на система от цели за психотерапия на разстройствата от афективния спектър. Моделът на интегративната психотерапия, разработен на тази основа, синтезира задачите и принципите на когнитивно-поведенческия и психодинамичния подходи, както и редица разработки в домашната психология (концепциите за интернализация, рефлексия, медиация) и системната семейна психотерапия.

3.1. Задачите на интегративната психотерапия и превенцията на разстройствата на афективния спектър са: 1) на макросоциално ниво: развенчаване на патогенни културни ценности (култът към сдържаност, успех и съвършенство); 2) на личностно ниво: развитие на умения емоционална саморегулациячрез постепенно формиране на рефлективна способност под формата на спиране, фиксиране, обективиране (анализ) и модификация на дисфункционални автоматични мисли; трансформация на дисфункционални лични нагласи и вярвания (враждебна картина на света, нереалистични перфекционистични стандарти, забрана за изразяване на чувства); 3) на семейно ниво: работа чрез (разбиране и реагиране на) травматични житейски преживявания и събития от семейната история; работа с актуални дисфункции на структурата, микродинамиката, макродинамиката и идеологията на семейната система; 4) на междуличностно ниво: развитие на дефицитни социални умения, развитие на способността за близки доверителни отношения, разширяване на системата от междуличностни връзки.

3.2. Соматоформните разстройства се характеризират с фиксация върху физиологичните прояви на емоциите, изразено стесняване на емоционалния речник и трудности при разбирането и вербализирането на чувствата, което определя определена специфика на интегративната психотерапия на разстройства с изразена соматизация под формата на допълнителна задача на развиване на умения за умствена хигиена в емоционалния живот.

Новост и теоретична значимост на изследването.За първи път са разработени теоретичните основи за синтез на знанията за разстройствата от афективния спектър, получени в различни традиции на клиничната психология и психотерапия - многофакторен психо-социален модел на разстройствата от афективния спектър и четириаспектен модел за анализ на семейната система .

За първи път на базата на тези модели е извършен теоретико-методологичен анализ на различни традиции, систематизирани са съществуващите теоретични и емпирични изследвания на разстройствата от афективния спектър и е обоснована необходимостта от тяхното интегриране.

За първи път, въз основа на разработените модели, беше извършено цялостно експериментално-психологично изследване на психологичните фактори на разстройства от афективния спектър, в резултат на което бяха изследвани и описани макросоциални, семейни междуличностни фактори на разстройства от афективния спектър.

За първи път, въз основа на цялостно изследване на психологическите фактори на разстройствата от афективния спектър и теоретичен и методологичен анализ на различни традиции, беше идентифицирана и описана система от психотерапевтични цели и беше създаден оригинален модел на интегративна психотерапия за разстройства от афективния спектър развити.

Разработени са оригинални въпросници за изследване на семейните емоционални комуникации (FEC), забраната за изразяване на чувства (ZVCh), физическия перфекционизъм. Бяха разработени структурирани интервюта: скала на стресови събития в семейната история и Московски интегративен въпросник за социална мрежа, който тества основните параметри на социалната мрежа. За първи път на руски език беше адаптиран и валидиран инструмент за изучаване на социалната подкрепа - Въпросникът за социална подкрепа на Сомер, Фудрик (SOZU-22).

Практическата значимост на изследването.Идентифицирани са основните психологически фактори на разстройствата от афективния спектър и целите на психологическата помощ, основани на доказателства, които трябва да бъдат взети предвид от специалистите, работещи с пациенти, страдащи от тези разстройства. Разработени са, стандартизирани и адаптирани диагностични методи, които позволяват на специалистите да идентифицират факторите на емоционалните разстройства и да идентифицират цели за психологическа помощ. Разработен е модел на психотерапия за разстройства от афективния спектър, интегриращ знанията, натрупани в различни традиции на психотерапията и емпирични изследвания. Формулирани са задачите на психопрофилактиката на разстройства от афективния спектър за деца от рискови групи, техните семейства и специалисти от образователни и образователни институции.

Резултатите от изследването се прилагат:

В практиката на клиниките на Московския изследователски институт по психиатрия на Росздрав, Научния център по психиатрия здраве RAMS, ГКПБ №4 им. Gannushkin и GKPB № 13 в Москва, в практиката на Регионалния психотерапевтичен център към ОКПБ № 2 в Оренбург и Консултативно-диагностичния център за опазване на психичното здраве на деца и юноши в Новгород.

Резултатите от изследването се използват в учебен процесФакултет по психологическо консултиране и Факултет за напреднали изследвания на Московския градски психолого-педагогически университет, Факултет по психология на Московския държавен университет. М. В. Ломоносов, Факултет по клинична психология, Сибирска държава медицински университет, Катедра по педагогика и психология, Чеченски държавен университет.

Апробация на изследването.Основните положения и резултати от работата бяха докладвани от автора на международна конференция"Синтез на психофармакологията и психотерапията" (Йерусалим, 1997 г.); на руските национални симпозиуми "Човекът и лекарството" (1998, 1999, 2000); на Първата руско-американска конференция по когнитивно-поведенческа психотерапия (Санкт Петербург, 1998 г.); на международните образователни семинари „Депресията в началното медицинска мрежа“(Новосибирск, 1999; Томск, 1999); на секционни заседания на XIII и XIV конгреси на Руското общество на психиатрите (2000, 2005 г.); на руско-американския симпозиум "Идентифициране и лечение на депресия в първичната медицинска мрежа" (2000 г.); на Първата международна конференция в памет на Б. В. Зейгарник (Москва, 2001 г.); на пленума на Управителния съвет на Руското дружество на психиатрите в рамките на руската конференция „Афективно и шизо афективни разстройства» (Москва, 2003); на конференцията „Психология: модерни тенденцииинтердисциплинарни изследвания”, посветена на паметта на чл.-кор. РАН А. В. Брушлински (Москва, 2002); на руската конференция Съвременни тенденцииорганизации на психиатричната помощ: клинични и социални аспекти” (Москва, 2004 г.); на конференцията с международно участие „Психотерапията в системата медицински наукив процес на създаване медицина, основана на доказателства» (Санкт Петербург, 2006).

Дисертацията беше обсъдена на заседанията на Академичния съвет на Московския научно-изследователски институт по психиатрия (2006 г.), Проблемната комисия на Академичния съвет на Московския научно-изследователски институт по психиатрия (2006 г.) и Академичния съвет на Факултета по психологическо консултиране на Московския държавен университет по психология и образование (2006 г.).

Структура на дисертацията.Текстът на дисертацията е изложен на 465 страници, състои се от въведение, три части, десет глави, заключение, заключения, списък с литература (450 заглавия, от които 191 на руски и 259 на чужди езици), приложения, включва 74 таблици, 7 фигури.

ОСНОВНО СЪДЪРЖАНИЕ НА РАБОТАТА

в администриранобосновава се уместността на работата, формулират се предметът, целта, целите и хипотезите на изследването, разкриват се методологическите основи на изследването, характеристиките на изследваната група и използваните методи, научната новост, теоретичната и практическата значимост са дадени са представени основните положения, представени за защита.

Първа частсе състои от четири глави и е посветена на разработването на теоретични основи за интегриране на модели за възникване и методи на психотерапия за разстройства от афективния спектър. IN първа главапонятието разстройства на афективния спектър се въвежда като област на психичната патология с доминиране на емоционални разстройства и изразен психо-вегетативен компонент (J.Angst, 1988, 1997; H.S. Akiskal et al., 1980, 1983; O.P. Vertogradova , 1992; В. Н. Краснов, 2003 и др.). Информация за епидемиологията, феноменологията и съвременна класификациядепресивни, тревожни и соматоформни разстройства като най-епидемиологично значими. Регистрира се високо ниво на коморбидност на тези заболявания и се анализират дискусиите относно техния статус и обща етиология.

в втора главаанализирани теоретични модели на разстройства от афективния спектър в основните психотерапевтични традиции - психодинамични, когнитивно-поведенчески, екзистенциално-хуманистични и разгледани интегративни подходи, фокусирани върху семейството и междуличностните отношения (системно-ориентирана семейна психотерапия, теория на привързаността D. Bowlby, междуличностна психотерапия G. , Клерман, теория на отношенията на В. Н. Мясищев). Особено внимание е отделено на теоретичните разработки на руската психология, посветени на рефлексията, разкрива се нейната роля за емоционалната саморегулация.

Показано е, че традиционната конфронтация между класическите модели на психоанализата, бихейвиоризма и екзистенциалната психология в момента се заменя с интегративни тенденции в разбирането на структурните и динамични характеристики на психиката при здраве и болест: формиране на уязвимост към разстройства от афективния спектър; 2) механистичните причинно-следствени връзки (травма - симптом; неадекватно учене - симптом) или пълно отричане на принципа на детерминизма се заменят със сложни системни идеи за вътрешни негативни представи за себе си и света и система от негативни изкривявания на външни и вътрешната реалност като фактори на личната уязвимост към разстройства от афективния спектър.

В резултат на анализа се доказва взаимното допълване на съществуващите подходи и се обосновава необходимостта от синтез на знания за решаване на практически проблеми. В когнитивно-поведенческата терапия най-натрупаните ефективни средстваработа с когнитивни изкривявания и дисфункционални вярвания (A. Beck et al., 2003; Alford, Beck, 1997); в психодинамичния подход - с травматичен опит и действителни междуличностни отношения (Z. Freud, 1983; C. Heim, M. G. Owens, 1979; G. Klerman et al., 1997 и др.); в системната семейна психотерапия – с действителни семейни дисфункции и фамилна анамнеза (E.G. Eidemiller, V. Yustickis, 2000; M. Bowen, 2005); в домашната традиция, която разработи принципа на дейността на субекта, са разработени идеи за механизмите на медиация и емоционална саморегулация (B.V. Zeigarnik, A.B. Kholmogorova, 1986; B.V. Zeigarnik, A.B. Kholmogorova, E.P. Mazur, 1989; E.T. Sokolova, В. В. Николаева, 1995; Ф. С. Сафуанов, 1985; Тхостов, 2002). Съществуват редица общи тенденции в развитието на областите на психотерапията: от механистични модели до системни в рамките на традициите; от противопоставяне към интеграция в отношенията между традициите; от излагане на сътрудничество в отношенията с пациентите.

Таблица 1. Представи за структурните и динамични характеристики на психиката в основните направления на съвременната психотерапия: тенденции към конвергенция.

Упътвания психотерапия характер- ристики психика	Психодинамична традиция Обектна теория Връзки	Когнитивна поведенческа традиция Когнитивна психотерапия на Бек	Екзистенциално-хуманистична традиция клиентски центриран Роджърс психотерапия
Структура	Системата от идеи за себе си и за света (представяне на обекти)	Системата от идеи за себе си и за света (когнитивни схеми: вярвания и вярвания)	Системата от идеи за себе си и за света (концепция I)
Микродинамика	Отражение на реалността (защитен механизми)	Отражение на реалността (когнитивен изкривяване)	Отражение на реалността (изкривявания на вътрешния опит)
Макродинамика	Ранен опит, природа на привързаността (етапи на развитие на обектните отношения)	Ранен опит, природа на привързаността (формиране на когнитивни схеми)	Ранен опит, природа на привързаността (формиране на концепцията за "аз")

Като една от основите, които позволяват синтеза на подходи, се предлага двустепенен когнитивен модел, разработен в когнитивната психотерапия на А. Бек, доказан е неговият висок интегративен потенциал (B.A. Alford, A.T. Beck, 1997; A.B. Kholmogorova, 2001).

Трета главае посветена на разработването на методологични средства за синтезиране на теоретични и емпирични знания за разстройствата от афективния спектър и методите за тяхното лечение. Очертава концепцията за некласическа наука, в която необходимостта от синтез на знания се дължи на фокуса върху решаването на практически проблеми и сложността на последните.

Тази концепция, датираща от трудовете на Л. С. Виготски в областта на дефектологията, е активно разработена от местни методисти на базата на инженерните науки и ергономията (Е. Г. Юдин, 1997; В. Г. Горохов, 1987; Н. Г. Алексеев, В. К. Зарецки , 1989). Въз основа на тези разработки се обосновава методологичният статус на съвременната психотерапия като некласическа наука, насочена към разработване на основани на доказателства методи за психологическа помощ.

Постоянният растеж на изследванията и знанията в науките за психичното здраве и патологията изисква разработването на инструменти за техния синтез. IN съвременна наукакато обща методология за синтез на знанието е системен подход(Л. фон Берталанфи, 1973; Е.Г. Юдин, 1997; В.Г. Горохов, 1987, 2003; Б.Ф. Ломов, 1996; А.В. Петровски, М.Г. Ярошевски, 1994).

В науките за психичното здраве то се пречупва в системни био-психо-социални модели, които отразяват сложната многофакторна природа на психичната патология, усъвършенствана от все повече и повече нови изследвания (И.Я. Гурович, Я.А. Сторожакова, А.Б. Шмуклер , 2004; В. Н. Краснов, 1990; Б. Д. Карвасарски, 2000; А. Б. Холмогорова, Н. Г. Гаранян, 1998; Х. Акискал, Г. Маккини, 1975; Г. Енгел, 1980; 1981; Г. Габард, 2001 и др.).

Като средство за синтезиране на психологически знания за разстройствата от афективния спектър се предлага многофакторен психосоциален модел на тези разстройства, въз основа на който факторите са организирани във взаимосвързани блокове, принадлежащи към едно от следните нива: макросоциално, семейно, лично и междуличностно. Таблица 2 показва на кои фактори се набляга от различните школи в психотерапията и клиничната психология.

Таблица 2. Многостепенен психо-социален модел на разстройства от афективния спектър като средство за синтез на знания

Нива	Фактори за разстройство от спектъра на настроението	традиции психотерапия и клинична психология
макросоциален	Патогенни и конфликтни ценности на съвременната култура	Социална психоанализа
семейство	травматично преживяване Несигурно привързване Дисфункции на семейната система	Психодинамика (З. Фройд) Теорията за привързаността на Д. Боулби Системно ориентирано семейство (С. Минухин, М. Боуен)
лични	Негативно мислене, дисфункционални вярвания Отрицателна представа за себе си, отказ от отговорност потисната агресия, отрицателно самочувствие, алекситимия Нарушения на рефлективната регулация на мисленето и поведението	Когнитивно-поведенчески (А. Бек, А. Елис) Екзистенциално-хуманистичен (К. Роджърс, Р. Мей) Психодинамика (К.Авраам, З.Фройд, Д.Якобсон, П.Сифнеос) Изследвания на мисленето в московското училище (Н. Г. Алексеев, В. К. Зарецки, Б. В. Зейгарник, А. Б. Холмогорова)
Междуличностни	Неспособност за сътрудничество Деструктивни стратегии за междуличностни отношения Комуникационни дисфункции, дефицит на социални умения Липса на осъзнатост, активност и селективност в отношенията	Индивидуална психология на А. Адлер Социална психоанализа (Г. Съливан, К. Хорни) Междуличностна психотерапия Г. Клерман Психология на отношенията от В. Н. Мясищев, личностно-реконструктивна психотерапия от Б. Д. Карвасарски, Г. Л. Исурина, В. А.

Таблица 3 представя четириаспектен модел на семейната система като средство за систематизиране на концептуалния апарат, разработен в различни школи на системната семейна психотерапия. Този модел се основава на синтеза на знания за семейните фактори на разстройствата от афективния спектър и тяхното цялостно емпирично изследване.

Таблица 3. Четириаспектен модел на семейната система като средство за синтезиране на знания за семейните фактори

семейна структура	Семейна микродинамика	Семейна макродинамика	семейна идеология
1.Комуникация свръхвключване, разединение. автономия, диференциация коалиции 2. Йерархия ниско, високо, умерено. Йерархична инверсия 3. Подсистеми. родител, дете, баба и дядо. 4. Граници: вътрешни – между поколенията, външни – с външния свят	1. Семейни роли - Смесване на роли. Ролева гъвкавост. 2. Стереотипи за взаимодействие Честотата на конфликтите. Степен на контрол. 3. Циркулация на информация в системата. Семейни тайни. 4. Стил на емоционално общуване в семейството. ниво на критичност, негативни емоции, изразяване на чувства, парадоксални комуникации 5. Метакомуникация комуникация за комуникация 6. Триангулация използване на третото при разрешаване на конфликти между другите две	1. Семейна история или еволюция отношения и събития в 3 поколения 2.Семеен сценарий модели, които се повтарят от поколение на поколение 3. Цикъл на семейно развитие. Преломни точки 4. Съпротива срещу промяна трудностите на перестройката 5. Ресурси за промяна положителни аспекти на връзката 6. Трансмисия натрупване на негативни модели в три поколения 7. Травматични събития в семейната история ранни смъртни случаи тежко заболяване, жертви на войни и репресии и др.	1. Семейство правила, норми. Конструктивен – дисфункционален 2. Делегиране на изисквания и очаквания. Съгласен, непоследователен. разрушителен, подкрепящ 4. Семейство ценности, вярвания и вярвания конструктивен - дисфункционален 5. Традиции, ритуали стабилни модели, които обединяват членовете на семейството 6. Общ културен контекст на семейната система културни ценности, стереотипи, норми

IN четвърта главаПървата част представя резултатите от систематизирането на емпиричните изследвания на психологическите фактори на разстройствата от афективния спектър въз основа на разработения инструментариум.

Макросоциално ниво. Показана е ролята на различни социални стресове (бедност, социално-икономически катаклизми) в развитието на емоционалните разстройства (материали на СЗО, 2001, 2003, В. М. Волошин, Н. В. Вострокнутов, И. А. Козлова и др., 2001). В същото време беше отбелязано безпрецедентно нарастване на социалното сирачество в Русия, която е на първо място в света по брой на сираците: само според официалната статистика те са над 700 000. Според проучванията сираците са една от основните рискови групи за девиантно поведение и различни психични разстройства, включително разстройства от афективния спектър (D. Bowlby, 1951, 1980; I. A. Korobeinikov, 1997; J. Langmeyer, Z. Mateichik, 1984; V. N. Oslon , 2002; В. Н. Ослон, А. Б. Холмогорова, 2001; А. М. Прихожан, Н. Н. Толстых, 2005; Ю. А. Пищулина, В. А. Руженков, О. В. Ричкова 2004; Дозорцева, 2006 и др.). Доказано е, че рискът от депресия при жени, които са загубили майка си преди 11-годишна възраст, е три пъти по-висок (G.W. Brown, T.W. Harris, 1978). Въпреки това приблизително 90% от сираците в Русия са сираци с живи родители, живеещи в сиропиталища и интернати. главната причинаразпад на семейството - алкохолизъм. Семейните форми на живот на сираците в Русия са слабо развити, въпреки че необходимостта от заместваща семейна грижа за психичното здраве на децата е доказана от чуждестранни и местни изследвания (V.K. Zaretsky et al., 2002, V.N. Oslon, A.B. Kholmogorova, 2001, В. Н. Ослон, 2002, И. И. Осипова, 2005, А. Кадушин, 1978, Д. Тобис, 1999 и др.).

Макросоциалните фактори водят до разслоение на обществото. Това се изразява, от една страна, в обедняването и деградацията на част от населението, а от друга, в нарастването на броя на заможните семейства с искане за организиране на елитни образователни институции с перфекционистични образователни стандарти. Изразената ориентация към успех и постижения, интензивните учебни натоварвания в тези институции също представляват заплаха за емоционалното благополучие на децата (S.V. Volikova, A.B. Kholmogorova, A.M. Galkina, 2006).

Друга проява на култа към успеха и високите постижения в обществото е широко разпространената пропаганда в медиите. средства за масова информациянереалистични перфекционистични стандарти за външен вид (тегло и пропорции на тялото), масовото разрастване на фитнес клубовете и бодибилдинга. За някои от посетителите на тези клубове дейностите по оформяне на тялото стават надценени. Както показват западните проучвания, култът към физическото съвършенство води до емоционални разстройстваи нарушения хранително поведение, също свързани със спектъра на афективните разстройства (T.F. Cash, 1997; F. Skarderud, 2003).

Такъв макросоциален фактор като половите стереотипи също оказва значително влияние върху психичното здраве и емоционалното благополучие, въпреки че остава недостатъчно проучен (J.Angst, C.Ernst, 1990; A.M. Meller-Leimküller, 2004). Епидемиологичните данни предполагат по-високо разпространение на депресия и тревожни разстройствапри жени, които са значително по-склонни да потърсят помощ за тези състояния. В същото време е известно, че мъжкото население е ясно пред женското население по отношение на броя на завършените самоубийства, алкохолизма, преждевременната смъртност (K.Hawton, 2000; V.V. Voitsekh, 2006; A.V. Nemtsov, 2001). Тъй като афективните разстройства са важни фактори за самоубийствата и алкохолизма, става необходимо да се обяснят тези данни. Характеристиките на половите стереотипи на поведение - култът към силата и мъжествеността при мъжете - могат да хвърлят светлина върху този проблем. Трудностите при подаване на оплаквания, търсене на помощ, получаване на лечение и подкрепа повишават риска от недиагностицирани емоционални разстройства при мъжете, изразяващи се във вторичен алкохолизъм и антивитално поведение (AM Meller-Leimküller, 2004).

семейно ниво. През последните десетилетия е имало повишено вниманиеизследователи на семейни фактори на разстройства от афективния спектър. Започвайки с пионерската работа на D. Bowlby и M. Ainsworth (Bowlby, 1972, 1980), проблемът с несигурната привързаност в детството се изследва като фактор за депресивни и тревожни разстройства при възрастни. Най-фундаменталното изследване в тази област принадлежи на Дж. Паркър (Parker, 1981, 1993), който предлага известния въпросник за изследване на родителската привързаност PBI (Parental bonding instrument). Той описва стила на отношенията родител-дете на пациенти с депресия като „контрол на студа“, а тревожните пациенти като „емоционални съединители“. J. Engel изучава семейни дисфункции при разстройства с тежка соматизация (G. Engel, 1959). По-нататъшни изследвания разкриват редица семейни дисфункции, характерни за разстройства от афективния спектър, които са систематизирани въз основа на четириаспектен модел на семейната система: 1) структура - симбиоза и разединение, затворени граници (A.E. Bobrov, M.A. Belyanchikova, 1999; N.V. Samoukina, 2000, E.G. Eidemiller, V. Yustitskis, 2000); 2) микродинамика - високо ниво на критика, натиск и контрол (G.Parker, 1981, 1993; M.Hudges, 1984 и др.); 3) макродинамика: тежко заболяване и смърт на роднини, физическо и сексуално насилие в семейната история (B.M. Payne, Norfleet, 1986; Sh. Declan, 1998; J. Hill, A. Pickles et al, 2001; J. Scott, W.A.​ ​Баркър, Д. Екълстън, 1998); 4) идеология - перфекционистични стандарти, стойността на подчинението и успеха (L.V. Kim, 1997; N.G. Garanyan, A.B. Kholmogorova, T.Y. Yudeeva, 2001; S.J. Blatt., E. Homann, 1992) . IN напоследъкима нарастващ брой всеобхватни проучвания, доказващи важния принос на психологическите семейни фактори за детската депресия заедно с биологичните (A. Pike, R. Plomin, 1996), провеждат се систематични изследвания на семейните фактори (E. G. Eidemiller, V. Yustickis). , 2000; А. Б. Холмогорова, С. В. Воликова, Е. В. Полкунова, 2005; С. В. Воликова, 2006).

Лично ниво. Ако работата на психиатрите е доминирана от изследвания различни видовеличността (типологичен подход), като фактор на уязвимост към разстройства от афективния спектър (G.S. Bannikov, 1998; D.Yu. Veltishchev, Yu.M. Gurevich, 1984; Akiskal et al., 1980, 1983; H. Thellenbach, 1975; M.Shimoda, 1941 г. и др.), след това в съвременни изследванияклиничните психолози преобладава параметричният подход - изследване на индивидуалните личностни черти, нагласи и вярвания, както и изследване на афективно-когнитивния стил на личността (A.T. Beck, et al., 1979; M.W. Enns, B.J. Cox, 1997; J. Lipowsky, 1989). В изследванията на депресивните и тревожни разстройства се подчертава ролята на такива личностни черти като перфекционизъм (R. Frost et al., 1993; P. Hewitt, G. Fleet, 1990; N. G. Garanyan, A. B. Kholmogorova, T. Yu. Yudeeva, 2001, Н.Г. Гаранян, 2006) и враждебност (А.А. Абрамова, Н.В. Дворянчиков, С.Н. Ениколопов и др., 2001; Н.Г. Гаранян, А.Б. Холмогорова, Т.Ю.Юдеева, 2003; М.Фава, 1993). От въвеждането на концепцията за алекситимия (G.S. Nemiah, P.E. Sifneos, 1970), проучванията на този афективно-когнитивен стил на личността като фактор за соматизация и дискусиите за неговата роля не спират (J. Lipowsky, 1988, 1989; R. Келнер, 1990; В. В. Николаева, 1991; А. Ш. Тхостов, 2002; Н. Г. Гаранян, А. Б. Холмогорова, 2002).

Междуличностно ниво. Основният блок от изследвания на това ниво се отнася до ролята на социалната подкрепа при възникването и протичането на разстройства от афективния спектър (M. Greenblatt, M. R. Becerra, E. A. Serafetinides, 1982; T. S. Brugha, 1995; A. B. Kholmogorova, N. G. Garanyan, G. A. Petrova, 2003). Както показват тези проучвания, липсата на близки поддържащи междуличностни отношения, формалните, повърхностни контакти са тясно свързани с риска от депресия, тревожност и соматоформни разстройства.

ЧастIIсе състои от четири глави и е посветена на представяне на резултатите от цялостно емпирично изследване на психологичните фактори на разстройствата от афективния спектър, базирано на многофакторен психо-социален модел и четириаспектен модел на семейната система. IN първа главаобщата идея на изследването е разкрита, дадена кратко описание наизследваните групи и използваните методи.

Втора главае посветена на изследване на макросоциално ниво – идентифициране на рискови групи за разстройства от афективния спектър в общата популация. За да се избегне стигматизирането, терминът „емоционални смущения“ е използван за обозначаване на прояви на разстройства от афективния спектър под формата на симптоми на депресия и тревожност в общото население. Представени са данни от проучване на 609 ученици и 270 студенти, показващи разпространението на емоционалните разстройства при деца и младежи (около 20% от юношите и 15% от студентите попадат в групата с висок процент на симптоми на депресия). Таблица 5 изброява изследваните макросоциални фактори за разстройства от афективния спектър.

Таблица 5 Обща организацияизследвания на макросоциалните фактори

Макросоциални фактори	Изследвани групи	Техники
Фактор 1Разпадане и алкохолизация на семействата, вълна от социално сирачество, увеличаване на броя на децата с травма семеен опитнасилие и загуба	1 група - социални сираци 2 група - деца от социално слаби семейства 3 група - деца от обикновени семейства Общо - 141 души	Инвентаризация на детската депресия на Ковак, Инвентаризация на тревожността на енориаша, Тест за емоционална лексика за кристални деца
Фактор 2Разрастване на образователни институции (ВО) с повишено преподавателско натоварване, перфекционистични стандарти на обучение	1 група - деца от учебното заведение с повишено натоварване Гр..2 - деца от редовни класове 3 група - родители на деца от ОИ с повишено натоварване 4 група - родители на деца от редовни класове Общо - 197 души	Инвентаризация на детската депресия на Ковак, Инвентаризация на тревожността на събранието, Инвентаризация на перфекционизма
Фактор 3Култът към физическото съвършенство под формата на перфекционистични стандарти за тегло и пропорции на тялото, тяхната пропаганда в медиите	1 група - момичета. оформяне на тялото Група 2 - момичета, които не участват в тази дейност Група 1 - млади мъже, занимаващи се с оформяне на тялото Група 4 - млади мъже, които не участват в тази дейност Общо - 170 души	Инвентаризация на тревожността и депресията на Бек, скала за физически перфекционизъм, инвентаризация на перфекционизма
Фактор 4Полово-ролеви стереотипи на емоционалното поведение	1 група - мъжки. Етаж Гр. 2 - жени. етаж Общо - 210 души	Въпросник за забрана за изразяване на чувства (ЗВЧ)

Проучване на последствията фактор 1(разпад и алкохолизация на семействата, вълна от социално сирачество) за емоционалното благополучие на децата показаха, че социалните сираци са най-неравностойната група от трите изследвани.

Те показват най-много висока производителностпо скалите на депресия и тревожност, както и стеснен емоционален речник. Децата, живеещи в социално слаби семейства, заемат междинна позиция между социални сираци, загубили семействата си, и ученици от обикновени семейства.

Проучване фактор 2(нарастване на броя на учебните заведения с повишено учебно натоварване) показа, че сред учениците в паралелки с повишено натоварване процентът на юношите с емоционални смущенияв сравнение с учениците в редовните класове.

Родителите на деца със симптоми на депресия и тревожност над нормалните показват значително по-висок процент на перфекционизъм в сравнение с родителите на емоционално благополучни деца; бяха открити значими корелации между показателите за родителски перфекционизъм и симптомите на детска депресия и тревожност.

Проучване фактор 3(култът към физическото съвършенство) показаха, че сред младите хора, участващи в дейности за оформяне на фигура във фитнес и бодибилдинг клубове, нивата на симптоми на депресия и тревожност са значително по-високи в сравнение с групите, които не участват в тези дейности.

Таблица 6. Нива на депресия, тревожност, общ и физически перфекционизъм във фитнес, бодибилдинг и контролни групи.

Групи Въпросници	Жени		мъже
	Фитнесн=60 М (SD)	Брояч. н=60 М (SD)	Бодибилдинг. н=25 М (SD)	Брояч. н=25 М (SD)
Депресия на Бек	15** (9)	8 (7)	21* (12)	13 (12)
Безпокойството на Бек	14* (8)	10 (6)	19** (11)	10 (8)
Общ резултат за перфекционизъм	43* (10)	41 (12)	50** (9)	44 (14)
Скала за физически перфекционизъм	26,5 **(6)	17 (8)	23** (7)	19 (5)

*на стр<0,05 (Критерий Манна-Уитни) M – среднее значение

**на стр<0,01 (Критерий Манна-Уитни) SD – стандартное отклонение

Както се вижда от таблицата, групите момчета и момичета, участващи в дейности за оформяне на тялото, се различават от контролните групи със значително по-високи нива на общ и физически перфекционизъм. Индикаторите за нивото на физически перфекционизъм са свързани с показателите за емоционален дистрес чрез директни значими корелации.

Проучване фактор 4(полово-ролеви стереотипи на емоционалното поведение) показаха, че мъжете имат по-висок показател за забраната за изразяване на астенични емоции на тъга и страх в сравнение с жените. Този резултат изяснява някои важни несъответствия в епидемиологичните данни, обсъдени по-горе. Получените резултати показват изразени затруднения при оплакване и търсене на помощ при мъжете, което възпрепятства откриването на разстройства от афективния спектър и повишава нивото на суициден риск в мъжката популация. Тези трудности са свързани с такива полово-ролеви стереотипи на мъжкото поведение като култа към мъжествеността, силата и сдържаността.

Трета и четвърта глававтората част е посветена на изследване на клинични групи, проведено на базата на мултифакторен психо-социален модел на разстройства от афективния спектър. Изследвани са три клинични групи: пациенти с депресивни, тревожни и соматоформни разстройства. Сред пациентите и от трите групи преобладават жените (съответно 87,6%; 76,7%; 87,2%). Основният възрастов диапазон в групите пациенти с депресивни и тревожни разстройства е 21-40 години (съответно 67% и 68,8%), повече от половината са с висше образование (съответно 54,6 и 52,2%). Сред пациентите със соматоформни разстройства преобладават пациентите на възраст 31-40 години (42,3%) и със средно образование (57%). При наличие на коморбидни разстройства от афективния спектър основната диагноза е поставена от психиатър въз основа на доминиращите към момента на прегледа симптоми. Установено е, че някои пациенти с депресивни, тревожни и соматоформни разстройства имат коморбидни разстройства на зрялата личност (съответно 14,4%; 27,8%; 13,5%). Курсът на психотерапия е предписан според показанията в комбинация с медикаментозно лечение от психиатър.

Таблица 7 Диагностични характеристики на пациенти с депресия разстройства

Код по МКБ-10		Диагноза	Пациенти с депресивни разстройства н=97
			н	%
	F32	депресивен епизод	29	29,9
	F32+F34.1	Комбинация от депресивен епизод и дистимия	16	16,5
	F32+F45	Комбинация от депресивен епизод и соматоформен r-va	4	4,1
F33	F33	Повтарящ се депресивен r-in	34	35,1
F34.0	F34.0	Циклотимия	3	3,1
F34.1	F34.1	дистимия	11	11,3
Обща сума:			97	100

От таблицата се вижда, че преобладаващите диагнози в групата на депресивните разстройства са рекурентно депресивно разстройство и депресивен епизод.

Таблица 8. Диагностични характеристики на пациенти с тревожни разстройства

Код по МКБ-10		Диагноза	Пациенти с тревожни разстройства н=90
			н	%
	F40.01	Агорафобия с паническо разстройство	7	7,8
	F40.01+ F32	Комбинация от агорафобия с паника r-vom и депресивен епизод	5	5,6
	F40.1	социални фобии	9	10
	F40.1+F32	Комбинация от социална фобия и депресивен епизод	4	4,4
	F41.0	паническо разстройство	6	6,7
	F41.0+F32	Комбинация от паническо разстройство и депресивен епизод	8	8,8
	F41.1	Генерализирано тревожно разстройство	4	4,4
	F41.1+F32	Комбинация от генерализирано тревожно разстройство и депресивен епизод	7	7,8
	F41.2	Смесена тревожност и депресия	24	26,7
	F41.2+F41.0	Комбинация от смесена тревожно-депресивна п-ва и паническа п-ва	7	7,8
F42	F42	обсесивно-компулсивното разстройство	9	10
Обща сума:			90	100

От таблицата се вижда, че преобладаващите диагнози в групата на тревожните разстройства са паническо разстройство с различни комбинации и смесено тревожно-депресивно разстройство.

Таблица 9Диагностична характеристика на пациенти със соматоформни разстройства

Код по МКБ-10		Диагноза	Пациенти със соматоформни разстройства н=52
			н	%
	F45.0	Соматизиращо разстройство	24	46,2
	F 45.3	Соматоформна автономна дисфункция	28	53,8
Обща сума			52	100

Както се вижда от таблицата, групата соматоформни разстройства включва две основни диагнози според МКБ-10. Пациентите с диагноза "соматизиращо разстройство" се оплакват от разнообразни, повтарящи се и често локализирани соматични симптоми. Оплакванията на пациенти с диагноза "соматоформна автономна дисфункция" са свързани с отделен орган или система на тялото, най-често - със сърдечно-съдовата, стомашно-чревната или дихателната.

Както може да се види от графиката, в депресивната група има ясно изразен пик в училището за депресия, в тревожната група, в скалата на тревожност, а в соматоформната група, най-високите стойности в скалата на соматизацията, което е в съответствие с техните диагнози по критериите на МКБ-10. Депресивните пациенти се отличават със значително по-високи резултати по повечето скали на симптоматичния въпросник.

В съответствие с мултифакторния психо-социален модел, психологическите фактори на соматоформните, депресивните и тревожните разстройства са изследвани на семейно, личностно и междуличностно ниво. Въз основа на данни от теоретични и емпирични изследвания, както и на собствения ни опит, се излагат редица хипотези. На ниво семейство, на базата на четириаспектен модел, бяха издигнати хипотези за дисфункции на семейната система: 1) структури (разрушаване на връзките под формата на симбиози, разединение и коалиции, затворени външни граници); 2) микродинамика (високо ниво на критичност, предизвикващо недоверие към хората); 3) макродинамика (високо ниво на стрес в семейната история); 4) идеологии (перфекционистки стандарти, враждебност и недоверие към хората). В личен план бяха изказани хипотези: 1) за високо ниво на алекситимия и слабо формирани умения за изразяване и разпознаване на емоции при пациенти със соматоформни разстройства; 2) за високото ниво на перфекционизъм и враждебност при пациенти с депресивни и тревожни разстройства. На междуличностно ниво са изказани хипотези за стесняване на социалната мрежа и ниско ниво на емоционална подкрепа и социална интеграция.

В съответствие с изложените хипотези, блоковете от методи са малко по-различни за пациентите със соматоформни разстройства от другите две клинични групи; за тях също са избрани различни контролни групи, като се вземат предвид разликите в социално-демографските характеристики.

Депресивните и тревожни пациенти бяха изследвани с общ набор от методи, освен това, за да се проверят данните от проучването на семейно ниво, бяха изследвани две допълнителни групи: родители на пациенти с депресивни и тревожни разстройства, както и родители на здрави предмети.

В таблица 10 са представени изследваните групи и блокове методи в съответствие с нивата на изследването.

Таблица 10. Изследвани групи и блокове методи в съответствие с нивата на изследването

Групи Нива	Пациенти със соматоформ п-ти, здрави субекти Общо 82 човека	Пациенти с депресия тревожно п-ти, здрави субекти Общо 247 души	Родителите на пациентите депресивно тревожно р-ти, здрав исп. Общо 85 души
семейство	Въпросник за семейни емоционални комуникации (FEC), Скала за стресови житейски събития в семейната история, БЪРЗ тест за семейна система	SEC въпросник, скала на стресови житейски събития от семейната история, метод на експертни оценки, интервю "Родителска критика и очаквания"	Анкетни карти за СЕК, ЗВЧ, враждебност, перфекционизъм, интервюта „Род. критики и очаквания "композиция" Моето дете "
лични	Въпросник за ESP, скала за алекситимия, тест за разпознаване на емоции, тест за емоционален речник	Въпросници за забрана за изразяване на чувства (TFE), перфекционизъм и враждебност
Междуличностни	Въпросник за социална подкрепа, Московски интегративен въпросник на социалната мрежа.	Въпросник за социална подкрепа, Московски интегративен въпросник за социална мрежа, тест за тип прикачен файл

Резултатите от изследването на пациенти с тревожни и депресивни разстройства разкриват редица дисфункции на семейно, личностно и междуличностно ниво.

Таблица 11. Общи показатели за семейни, лични и междуличностни дисфункции при пациенти с депресивни и тревожни разстройства (въпросници)

Групи Въпросници	депресивно М (SD)	Разтревожен, неспокоен М (SD)	Здрави М (SD)
семейно ниво Семейни емоционални комуникации (FEC)	49,9** (9,5)	47,7** (10,7)	40,3 (7,3)
Лично ниво Забрана за изразяване на чувства (ЗВЧ) Въпросник за перфекционизъм Опис на враждебността
Междуличностно ниво Въпросник за социална подкрепа

*на стр<0,05 (Критерий Манна-Уитни) M – среднее значение

**на стр<0,01 (Критерий Манна-Уитни) SD – стандартное отклонение

***на стр<0,001 (Критерий Манна-Уитни)

Както може да се види от таблицата, пациентите се отличават от здравите индивиди с по-изразени семейни комуникационни дисфункции, по-високи нива на инхибиране на изразяването на чувства, перфекционизъм и враждебност, както и по-ниско ниво на социална подкрепа.

Анализът на отделните показатели по субскалите на въпросника SEC показва, че най-голям брой дисфункции се срещат в родителските семейства на пациенти с депресивни разстройства; те се отличават значително от здравите субекти с високи нива на родителска критика, предизвикване на безпокойство, елиминиране на емоциите, важността на външното благосъстояние, предизвикване на недоверие към хората и семеен перфекционизъм. Тревожните пациенти се различават значително от здравите субекти по три подскали: родителска критика, предизвикване на тревожност и недоверие към хората.

И двете групи значително се различават от групата на здравите лица по отношение на всички подскали на въпросника за перфекционизъм и враждебност. Те са склонни да виждат другите хора като злонамерени, безразлични и презрителни към слабостите, високи стандарти за изпълнение, прекомерни изисквания към себе си и към другите, страх да не отговорят на очакванията на другите, фиксация върху провала, поляризирано мислене според „всичко или нищо “ принцип.

Всички показатели от скалите на въпросника за социална подкрепа се различават при пациенти с депресивни и тревожни разстройства от тези при здрави лица с високо ниво на значимост. Те изпитват дълбока неудовлетвореност от социалните си контакти, липса на инструментална и емоционална подкрепа, доверителни отношения с други хора, липсва им чувство за принадлежност към която и да е референтна група.

Корелационният анализ показва, че семейните, личните и междуличностните дисфункции са свързани помежду си и с индикатори за психопатологични симптоми.

Таблица 12. Значителни корелации на общи показатели на въпросници, тестващи дисфункции на семейството, личността, междуличностните нива и тежестта на психопатологичните симптоми

** - при r<0,01 (коэффициент корреляции Спирмена)

Както се вижда от таблицата, общите показатели за семейни дисфункции, перфекционизъм и индексът на общата тежест на психопатологичните симптоми са пряко свързани с високо ниво на значимост. Общият показател социална подкрепа има обратни корелации с всички останали въпросници, т.е. нарушените взаимоотношения в родителското семейство и високите нива на перфекционизъм са свързани с намаляване на способността за установяване на конструктивни и доверителни отношения с други хора.

Беше извършен регресионен анализ, който показа (стр<0,01) влияние выраженности дисфункций родительской семьи на уровень перфекционизма, социальной поддержки и выраженность психопатологической симптоматики у взрослых. Полученная модель позволила объяснить 21% дисперсии зависимой переменной «общий показатель социальной поддержки» и 15% зависимой переменной «общий показатель перфекционизма», а также 7% дисперсии зависимой переменной «общий индекс тяжести психопатологической симптоматики». Из семейных дисфункций наиболее влиятельной оказалась независимая переменная «элиминирование эмоций».

Проучването на факторите на семейно ниво с помощта на структурираното интервю „Скала на стресови събития в семейната история“ разкрива значително натрупване на стресови житейски събития в три поколения роднини на пациенти с депресивни и тревожни разстройства. Техните роднини и значително по-често от роднините на здрави хора са страдали от тежки заболявания, житейски трудности, семействата им по-често са били подложени на насилие под формата на битки и малтретиране, случаи на алкохолизъм до семейни сценарии, когато например баща, брат и други роднини пиеха. Самите пациенти по-често стават свидетели на тежко заболяване или смърт на роднини, алкохолизъм на близки членове на семейството, насилие и битки.

Според структурираните интервюта „Родителска критика и очаквания“ (проведени както с пациенти, така и с техните родители), пациентите с депресивни разстройства по-често отбелязват преобладаването на критиката над похвалата от майката (54%), докато по-голямата част от пациентите с тревожност - преобладаването на похвалата над критиката от нейна страна (52%). По-голямата част от пациентите и в двете групи оценяват баща си като критичен (24 и 26%) или изобщо не участват в родителството (44% и в двете групи). Пациентите с депресивни разстройства са изправени пред противоречиви изисквания и комуникативни парадокси от страна на майката (тя се скара за инат, но изисква инициатива, твърдост, напористост; тя твърди, че много хвали, но изброява главно отрицателни характеристики); те можеха да спечелят похвала от нея за послушание и тревожни пациенти за постижения. Като цяло пациентите с тревожни разстройства са получили повече подкрепа от майка си. Родителите на пациенти и в двете групи се отличават от здравите индивиди с по-високо ниво на перфекционизъм и враждебност. Според експертни оценки на структурата на семейната система от психотерапевти, в семействата на пациентите от двете групи разединението е еднакво представено (33%); симбиотичните отношения преобладават при тревожните (40%), но доста често се срещат при депресивните (30%). Една трета от семействата и в двете групи са имали хронични конфликти.

Проучването на факторите на междуличностно ниво с помощта на структурирано интервю с Московския интегративен въпросник на социална мрежа в двете групи разкри стесняване на социалните връзки - значително по-малък брой хора в социалната мрежа и нейното ядро ​​(основният източник на емоционална подкрепа) в сравнение със здрави хора. Тестът за вида на привързаността на Hazen, Shaver в междуличностните отношения разкри преобладаването на тревожно-амбивалентна привързаност при депресивни (47%), избягваща - при тревожни (55%), надеждна - при здрави (85%). Данните от теста са в добро съответствие с данните от изследването на родителското семейство - разединението и комуникационните парадокси в родителските семейства на депресираните са в съответствие с постоянни съмнения относно искреността на партньора (амбивалентна привързаност), симбиотични отношения при пациенти с тревожните разстройства са в съответствие с подчертано желание за дистанциране от хората (избягваща привързаност).

Проучването на група пациенти със соматоформни разстройства също разкрива редица дисфункции на семейно, личностно и междуличностно ниво.

Таблица 13. Общи показатели за семейни, лични и междуличностни дисфункции при пациенти със соматоформни разстройства (методи на въпросника)

*на стр<0,05 (Критерий Манна-Уитни) M – среднее значение

**на стр<0,01 (Критерий Манна-Уитни) SD – стандартное отклонение

*** при Р<0,001 (Критерий Манна-Уитни)

Както се вижда от таблицата, пациентите със соматоформни разстройства, в сравнение със здравите индивиди, имат по-изразени комуникативни дисфункции в родителското семейство, по-високи нива на забрана за изразяване на чувства, имат стеснен емоционален речник, намалена способност за разпознаване на емоции чрез изражения на лицето, по-високо ниво на алекситимия и по-ниско ниво на социална подкрепа.

По-подробният анализ на отделните субскали на въпросниците показва, че при пациенти със соматоформни разстройства, в сравнение със здрави индивиди, се повишава нивото на родителска критика, предизвикване на негативни чувства и недоверие към хората, намаляват показателите за емоционална подкрепа и социална интеграция. В същото време те имат по-малко дисфункции на родителското семейство в сравнение с пациентите с депресия, а показателите за инструментална подкрепа не се различават значително от тези при здрави индивиди, което показва способността им да получават достатъчна техническа помощ от други, за разлика от пациентите с депресивни и тревожни разстройства. Може да се предположи, че разнообразните соматични симптоми, характерни за тези пациенти, са важна причина за приемането му.

Установени са значителни корелации между редица общи показатели на въпросниците и скалите на соматизация и алекситимия, чиито високи стойности отличават тези пациенти.

Таблица 14. Корелации на общите резултати от въпросниците и тестовете със скалата за соматизация SCL-90-R и скалата за алекситимия на Торонто

* - на стр<0,05 (коэффициент корреляции Спирмена)

** - при r<0,01 (коэффициент корреляции Спирмена)

Както се вижда от таблицата, индикаторът на скалата на соматизацията на високо ниво на значимост корелира с показателя алекситимия; и двата показателя от своя страна имат пряка значима връзка с общия индекс на тежестта на психопатологичните симптоми и забраната за изразяване на чувства, както и обратна връзка с богатството на емоционалния речник. Това означава, че соматизацията, чиито високи стойности отличават групата на соматоформите от депресирани и тревожни пациенти, е свързана с намалена способност за фокусиране върху вътрешния свят, открито изразяване на чувства и тесен речник за изразяване на емоции.

Проучване, използващо структурирано интервю „Скала на стресови събития в семейната история“, разкрива натрупването на стресови житейски събития в три поколения роднини на пациенти със соматоформни разстройства. В семействата на родителите на пациенти, ранна смърт, както и насилие под формата на насилие и битки, по-често, отколкото при здрави индивиди, те по-често трябваше да присъстват на сериозно заболяване или смърт на член на семейството. При изследването на соматоформни пациенти на семейно ниво е използван и FAST тестът на семейството на Hering. Структурните дисфункции под формата на коалиции и йерархични инверсии, както и хроничните конфликти, са значително по-чести в семействата на пациентите, отколкото при здравите субекти.

Проучване, използващо структурирано интервю „Московски интегративен тест на социалната мрежа“, разкри стесняване на социалната мрежа в сравнение със здрави субекти и липса на близки доверителни отношения, чийто източник е ядрото на социалната мрежа.

ЧастIIIе посветен на описание на модела на интегративната психотерапия, както и на обсъждане на някои организационни въпроси на психотерапията и психопрофилактиката на разстройствата от афективния спектър.

В първа главаВъз основа на обобщаването на резултатите от емпирично изследване на популационни и клинични групи, както и на тяхната корелация с наличните теоретични модели и емпирични данни, се формулира емпирично и теоретично обоснована система от цели за интегративна психотерапия на разстройства от афективния спектър.

Таблица 15. Многофакторен психо-социален модел на разстройства от афективния спектър като средство за синтезиране на данни и идентифициране на система от цели за психотерапия

Целеви фактори традиции Нива Проучване	Фактори на депресивни, тревожни и соматоформни разстройства и цели на психотерапията	традиции Психотерапия и клинична психология
макросоциален	Социални стресове, социално сирачество, патогенни културни ценности (култ към сила, сдържаност, успех, съвършенство)	Социална психоанализа Изследвания на Д. Боулби и др.
семейство	1. структура (симбиози, разединение, коалиции, нарушения на йерархията, затворени граници, слаба родителска подсистема, периферен баща) 2. микродинамика (високо ниво на критика, ниско ниво на топлина и подкрепа, противоречиви изисквания и комуникации, двойно свързване, висок контрол) 3. макродинамика (натрупване на остри и хронични стресове, семейни дисфункционални сценарии) 4. идеология (култът към успеха и външното благополучие, перфекционизъм, недоверие към хората, забрана за открито изразяване на чувства, потискане на инициативата)	Теорията за привързаността на Д. Боулби Системно ориентирано семейство Психодинамични
лични	Перфекционистки стандарти, враждебен светоглед забрана за изразяване на чувства, липса на умения за емоционална саморегулация	Когнитивно поведенчески Екзистенциално-хуманистичен Психодинамични Идеи за рефлексията като основа на саморегулацията (Московска школа)
Междуличностни	Тесни социални връзки, ниско ниво на социална интеграция, емоционална подкрепа, несигурна привързаност в отношенията с партньор	социална психоанализа, Теория на отношенията В. Н. Мясищева Междуличностна психотерапия Г. Клерман, Психодинамична група

в втора главапредставени са етапите и задачите на психотерапията на разстройствата от афективния спектър . Интегративната психотерапия за депресивни и тревожни разстройства започва с психодиагностичен етап, където се идентифицират специфични цели и ресурси за промяна въз основа на многофакторен модел с помощта на специално разработени интервюта и диагностични инструменти. Има групи пациенти, които изискват различни тактики на лечение. При пациенти с високо ниво на перфекционизъм и враждебност тези контратерапевтични фактори трябва първо да бъдат отработени, тъй като те пречат на установяването на работещ съюз и могат да доведат до преждевременно оттегляне от психотерапията. С останалите пациенти работата е разделена на два големи етапа: 1) развитие на уменията за емоционална саморегулация и формиране на рефлективна способност въз основа на техниките на когнитивната психотерапия на А. Бек и идеите за рефлективната регулация в руската психология; 2) работа със семейния контекст и междуличностните отношения въз основа на техниките на психодинамичната и системно ориентирана семейна психотерапия, както и идеи за рефлексията като основа на саморегулацията и активната жизнена позиция. Отделно е описан модел на психотерапия за пациенти с тежка соматизация във връзка с конкретни задачи, за чието решаване е разработен оригинален тренинг за развитие на емоционални психохигиенни умения.

Таблица 16. Концептуална схема на етапите на интегративната психотерапия на разстройства от афективния спектър с тежка соматизация.

Задачи Етапи	КОГНИТИВЕН	ПСИХОДИНАМИЧЕН
ЕТАП I	РАЗВИВАНЕ НА УМЕНИЯ ЗА ЕМОЦИОНАЛНА САМОРЕГУЛИРАНЕ
Етап 1 Информационен и мотивиращ Новообразувания Намиране на смисъла на психологическата работа, самоопределение - съзнателен избор на позиция по отношение на болестта и лечението	1. Информиране за връзката между емоциите и физиологичните състояния; общи "закони" на емоционалния живот; последици от нарушаване на емоционалната психична хигиена за психическото и физическото здраве. 2. Проблематизиране и представяне на метода на груповата психотерапия.	1. Създаване на атмосфера на доверие и откритост.
Етап 2 Обучение на осъзнатост и изрази на чувства Новообразувания Способност за фокусиране върху вътрешния свят Средства за символизиране на емоционално преживяване	1. Промяна на негативното отношение към емоциите. 2. Осъзнаване на трудностите при разбирането на собствения и чуждия емоционален живот: 3. Развитие на умения за самонаблюдение и емоционално самоизразяване: 4. Развитие на умения за разграничаване на отделните емоции в диапазона на чувствата.	1. Създаване на атмосфера доверие и откритост. 2. Създайте работещ съюз. 3. Обучителна обратна връзка. 4. Методи за диагностика на резистентност, трансферни реакции и групови теми.
Етап 3 Обучение за управление на емоциите Новообразувания Рефлексивна способност за спиране, фиксиране и обективизиране на автоматични мисли	1. Представяне на когнитивни и психодинамични начини за справяне: 2. Практикуване на когнитивни умения за справяне 3. Подготовка за работа с убеждения	1. Етикетиране на съпротива, трансферни реакции и групови теми. 2. Насърчаване на изразяването и реагирането на негативни емоции.
II ЕТАП	РАБОТА СЪС СЕМЕЙНИЯ КОНТЕКСТ И МЕЖДУЛИЧНИТЕ ОТНОШЕНИЯ
Етап 4 Рефлексивно-позиционен анализ Новообразувания Способността да анализирате собствената си позиция, да я съпоставяте с позицията на другите, самоопределение - съзнателен избор на позиция в група, придобиване на опит в доверителни отношения	1. Формулиране на убеждения, свързани с позицията в групата 2. Работа с умствени изкривявания	1.Определяне на позицията на всеки от участниците 2. Сравнение на собствената позиция с позициите на другите членове на групата 3. Работа с резистентност, обсъждане на "условната доходност" на заболяването. 4. Анализ на последствията от позицията и вярванията, свързани с нея, за живота и процеса на психотерапия 5. Съставяне на "касички" от индивидуални и групови проблеми и теми 6. Промяна на позицията на лидерите към по-пасивна
Етап 5 Разработване на семейния контекст Новообразувания освобождаване от натрупани негативни чувства, самоопределение - съзнателен избор на позиция в живота	Разглеждане на източниците на вярвания и по-пълното им формулиране	1. Анализ на семейния контекст (роли, правила, норми) в три поколения. 2. Идентифициране на родителското програмиране (изисквания и очаквания, семейни митове и ценности). 3. Разкриване, реагиране и отработване на психотравматичния опит на детето и реакциите на трансфер
Етап 6 Анализ и лични проблеми и идентифициране на ресурси. Новообразувания Нови средства за решаване на проблеми, активна позиция по отношение на тях, освобождаване от властта на миналото	Развиване на нови вярвания и развиване на нови поведенчески стратегии и умения	Установяване на връзки между актуални теми и семеен контекст

В съответствие с нормите на некласическата наука, една от основите за интегриране на подходите е идеята за последователността от задачи, решавани по време на лечението на разстройства от афективния спектър и тези неоплазми, които са необходимата основа за преход от една задача на друга (Таблица 16).

Дава информация за ефективността на психотерапията по катамнеза. При 76% от пациентите, преминали курс на интегративна психотерапия в комбинация с медикаментозно лечение, има стабилни ремисии. Пациентите отбелязват повишаване на устойчивостта на стрес, подобряване на семейните отношения и социалното функциониране и повечето свързват този ефект с преминаването на курс на психотерапия.

Особено внимание е отделено на организационните въпроси на психотерапията и психопрофилактиката на разстройствата от афективния спектър. Беше обсъдено мястото на психотерапията в комплексното лечение на разстройства от афективния спектър от специалисти на полипрофесионалния екип, разгледани и обосновани бяха значителните възможности на психотерапията за подобряване на комплайънса при лечението на наркотици.

В последния параграф са формулирани задачите на психопрофилактиката на разстройствата от афективния спектър при работа с рискови групи - сираци и деца от училища с повишено учебно натоварване. Като важни задачи на психопрофилактиката на афективните разстройства при деца-социални сираци е обоснована необходимостта от организиране на семейния им живот с последваща психологическа подкрепа на детето и семейството. За успешното интегриране на дете сираче в нова семейна система е необходима професионална работа за избор на ефективно професионално семейство, работа с травматичния опит на детето в родното семейство, както и подпомагане на новото семейство в сложната структурна и динамична преструктуриране, свързано с пристигането на нов член. Трябва да се помни, че отхвърлянето на дете и връщането му в сиропиталище е тежка повторна травма, увеличава риска от развитие на разстройства от афективния спектър и може да повлияе негативно на способността му да развива връзки на привързаност в бъдеще.

За деца, които учат в образователни институции с повишено натоварване, психологическата работа в следните области действа като задачи на психопрофилактиката: 1) с родителите - образователна работа, обяснявайки психологическите фактори на разстройствата на афективния спектър, понижаване на перфекционистичните стандарти, промяна на изискванията за дете, по-спокойно отношение към оценките, освобождаване на време за почивка и комуникация с други деца, използване на похвала вместо критика като стимул; 2) с учители - образователна работа, обяснявайки психологическите фактори на разстройствата на афективния спектър, намалявайки конкурентната ситуация в класната стая, отказвайки оценки и унизителни сравнения на децата помежду си, помагайки да изпитате провал, поставяйки грешките като неизбежен компонент на дейността, когато научаване на нови неща, похвала за всеки успех на дете със симптоми на емоционални разстройства, насърчаване на взаимопомощ и подкрепа между децата; 3) с деца - образователна работа, развитие на умствено-хигиенни умения за емоционален живот, култура на преживяване на провал, по-спокойно отношение към оценките и грешките, способност за сътрудничество, приятелство и помощ на другите.

IN лишаване от свободадискутиран е проблемът за приноса на психологическите и социалните фактори в сложната многофакторна био-психо-социална детерминация на разстройствата от афективния спектър; разглеждат се перспективите за по-нататъшни изследвания, по-специално, задачата е да се проучи влиянието на идентифицираните психологически фактори върху естеството на курса и процеса на лечение на разстройства от афективния спектър и техния принос към проблема с резистентността.

ИЗВОДИ

1. В различни традиции на клиничната психология и психотерапия са разработени теоретични концепции и са натрупани емпирични данни за факторите на психичната патология, включително разстройствата от афективния спектър, които взаимно се допълват, което налага синтеза на знания и тенденцията към тяхната интеграция на съвременния етап.

2. Методологичните основи за синтеза на знанията в съвременната психотерапия са систематичен подход и идеи за некласически научни дисциплини, които включват организиране на различни фактори в блокове и нива, както и интегриране на знания въз основа на практически задачи за оказване на психологическа помощ. Ефективните средства за синтезиране на знания за психологическите фактори на разстройствата от афективния спектър са многофакторен психо-социален модел на разстройства от афективния спектър, включително макросоциално, семейно, личностно и междуличностно ниво, и четириаспектен модел на семейната система, включително структура, микродинамика , макродинамика и идеология.

3. На макросоциално ниво има две противоположни тенденции в живота на съвременния човек: увеличаване на стреса на живота и стрес върху емоционалната сфера на човека, от една страна, и неадаптивни ценности в формата на култ към успеха, силата, благополучието и съвършенството, които затрудняват обработката на негативните емоции, от друга. Тези тенденции намират израз в редица макросоциални процеси, водещи до значително разпространение на разстройствата от афективния спектър и появата на рискови групи в общата популация.

3.1. Вълна от социално сирачество на фона на алкохолизъм и разпадане на семейството води до изразени емоционални разстройства при деца от нефункциониращи семейства и социални сираци, като при последните нивото на разстройство е по-високо;

3.2. Увеличаването на броя на образователните институции с повишени учебни натоварвания и перфекционистични образователни стандарти води до увеличаване на броя на емоционалните разстройства при учениците (в тези институции тяхната честота е по-висока, отколкото в обикновените училища)

3.3. Стандартите за перфекционистки външен вид, пропагандирани в медиите (по-ниско тегло и специфични стандарти за пропорции и форми на тялото), водят до физически перфекционизъм и емоционални смущения у младите хора.

3.4. Полово-ролевите стереотипи на емоционалното поведение под формата на забрана за изразяване на астенични емоции (тревожност и тъга) при мъжете водят до трудности при търсене на помощ и получаване на социална подкрепа, което може да бъде една от причините за вторичен алкохолизъм и високи нива завършени самоубийства при мъжете.

4. Общите и специфичните психологични фактори на депресивните, тревожните и соматоформните разстройства могат да бъдат систематизирани въз основа на многофакторен модел на разстройства от афективния спектър и четириизмерен модел на семейната система.

4.1. семейно ниво. 1) структура: всички групи се характеризират с дисфункции на родителската подсистема и периферната позиция на бащата; при депресивните - разединение, при тревожните - симбиотична връзка с майката, при соматоформите - симбиотични отношения и коалиции; 2) микродинамика: всички групи се характеризират с високо ниво на конфликти, родителска критика и други форми на предизвикване на негативни емоции; при депресивните - преобладаване на критиката над похвалата от двамата родители и комуникативни парадокси от страна на майката, при тревожните - по-малко критика и повече подкрепа от майката; за семейства на пациенти със соматоформни разстройства - премахване на емоциите; 3) макродинамика: всички групи се характеризират с натрупване на стресови събития в семейната история под формата на тежки трудности в живота на родителите, алкохолизъм и тежки заболявания на близки роднини, присъствие по време на тяхното заболяване или смърт, насилие и битки; при пациенти със соматоформни разстройства ранната смърт на роднини се добавя към повишената честота на тези събития. 4) идеология: всички групи се характеризират със семейна ценност на външно благополучие и враждебна картина на света, за депресивни и тревожни групи - култ към постиженията и перфекционистични стандарти. Най-изразени семейни дисфункции се наблюдават при пациенти с депресивни разстройства.

4.2. Лично ниво. Пациентите с разстройства от афективния спектър имат висока степен на инхибиране на изразяването на чувства. Пациентите със соматоформни разстройства се характеризират с високо ниво на алекситимия, стеснен емоционален речник и трудности при разпознаването на емоциите. За пациенти с тревожно-депресивни разстройства - високо ниво на перфекционизъм и враждебност.

4.3. Междуличностно ниво. Междуличностните отношения на пациенти с афективни разстройства се характеризират със стесняване на социалната мрежа, липса на близки доверителни отношения, ниско ниво на емоционална подкрепа и социална интеграция под формата на отнасяне към определена референтна група. При пациенти със соматоформни разстройства, за разлика от тревожни и депресивни разстройства, няма значително намаляване на нивото на инструментална подкрепа, най-ниските нива на социална подкрепа при пациенти с депресивни разстройства.

4.4. Данните от корелационния и регресионния анализ показват взаимното влияние и системните връзки на дисфункциите на семейното, личностното и междуличностното ниво, както и тежестта на психопатологичните симптоми, което показва необходимостта от тяхното цялостно разглеждане в процеса на психотерапия. Най-разрушително влияние върху междуличностните отношения на възрастните оказва моделът на елиминиране на емоциите в родителското семейство, съчетан с индукция на тревожност и недоверие към хората.

5. Одобрени чуждестранни методи, въпросник за социална подкрепа (F-SOZU-22 G.Sommer, T.Fydrich), тест за семейна система (FAST, T.Ghering) и разработени оригинални въпросници „Family Emotional Communications“ (FEC), „Prohibition on Expression“ чувства” (ZVCh), структурираните интервюта „Скала на стресови събития в семейната история”, „Родителска критика и очакване” (RCS) и „Московски интегративен въпросник на социалната мрежа” са ефективни средства за диагностициране на дисфункции на семейството, личните и междуличностните нива, както и идентифициране на цели на психотерапията.

6. Задачите за оказване на психологическа помощ на пациенти с разстройства от афективния спектър, обосновани от теоретичния анализ и емпиричните изследвания, включват работа на различни нива - макросоциално, семейно, личностно, междуличностно. В съответствие със средствата, натрупани за решаване на тези проблеми в различни подходи, интеграцията се извършва въз основа на когнитивно-поведенчески и психодинамични подходи, както и редица разработки в руската психология (концепциите за интернализация, рефлексия, медиация) и системно семейство психотерапия. Основата за интегрирането на когнитивно-поведенчески и психодинамични подходи е двустепенен когнитивен модел, разработен в когнитивната терапия на А. Бек.

6.1. В съответствие с различните задачи се разграничават два етапа на интегративната психотерапия: 1) развитие на умения за емоционална саморегулация; 2) работа със семейния контекст и междуличностните отношения. На първия етап доминират когнитивните задачи, на втория - динамичните. Преходът от един етап към друг включва развитието на рефлексивна регулация под формата на способност за спиране, фиксиране и обективизиране на автоматичните мисли. Така се формира нова организация на мисленето, което значително улеснява и ускорява работата на втория етап.

6.2. Задачите на интегративната психотерапия и превенцията на разстройствата на афективния спектър са: 1) на макросоциално ниво: развенчаване на патогенни културни ценности (култът към сдържаност, успех и съвършенство); 2) на лично ниво: развитие на умения за емоционална саморегулация чрез постепенно формиране на рефлексивна способност; трансформация на дисфункционални лични нагласи и вярвания - враждебна картина на света, нереалистични перфекционистични стандарти, забрана за изразяване на чувства; 3) на семейно ниво: работа чрез (разбиране и реагиране на) травматични житейски преживявания и събития от семейната история; работа с актуални дисфункции на структурата, микродинамиката, макродинамиката и идеологията на семейната система; 4) на междуличностно ниво: обучение на дефицитни социални умения, развитие на способността за близки доверителни отношения, разширяване на междуличностните връзки.

6.3. Соматоформните разстройства се характеризират с фиксация върху физиологичните прояви на емоциите, изразено стесняване на емоционалния речник и трудности при разбирането и вербализирането на чувствата, което определя спецификата на интегративната психотерапия за разстройства с изразена соматизация под формата на допълнителна задача за развитие на емоционално умения за умствена хигиена в живота.

6.4. Анализът на данните от проследяването на пациенти с разстройства от афективния спектър доказва ефективността на разработения модел на интегративна психотерапия (значително подобрение в социалното функциониране и липсата на повторни посещения при лекар се отбелязва при 76% от пациентите, подложени на курс на интегративна психотерапия в комбинация с медикаментозно лечение).

7. Рискови групи за възникване на разстройства от афективния спектър в детската популация включват деца от социално слаби семейства, сираци и деца, обучаващи се в учебни заведения с повишена учебна натовареност. Психопрофилактиката в тези групи включва решаване на редица проблеми.

7.1. За деца от дисфункционални семейства - социално-психологическа работа за рехабилитация на семейството и развитие на умения за емоционална психична хигиена.

7.2. За сираци – социално-психологична работа за организиране на семейния живот със задължителна психологическа подкрепа за семейството и детето с цел преработване на травматичния му опит в родното семейство и успешно интегриране в новата семейна система;

7.3. За деца от учебни заведения с повишена академична натовареност - образователна и консултантска работа с родители, учители и деца, насочена към коригиране на перфекционистичните убеждения, прекомерните изисквания и състезателни нагласи, освобождаване на време за общуване и установяване на приятелски отношения на подкрепа и сътрудничество с връстниците.

1. Саморегулация в здравето и болестта // Психологическо списание. - 1989. - № 2. - стр.121-132. (Съавтори B.V. Zeigarnik, E.A. Mazur).
2. Психологически модели на рефлексия в анализа и коригирането на дейностите. Методически указания. - Новосибирск. – 1991. 36 с. (Съавтори I.S. Ladenko, S.Yu. Stepanov).
3. Групова психотерапия на неврози със соматични маски. Част 1. Теоретично и експериментално обосноваване на подхода. // Московско психотерапевтично списание. - 1994. - № 2. - С.29-50. (Съавтор Н.Г. Гаранян).
4. Емоции и психично здраве в съвременната култура // Резюмета на първата общоруска конференция на Руското общество на психолозите - 1996. - С.81. (Съавтор Н.Г. Гаранян).
5. Механизми на семейната емоционална комуникация при тревожни и депресивни разстройства // Резюмета на първата всеруска конференция на Руското общество на психолозите. - 1996. - С. 86.
6. Групова психотерапия на неврози със соматични маски. Част 2. Цели, етапи и техники на психотерапия на неврози със соматични маски // Московски журнал по психотерапия. - 1996. - № 1. - С.59-73. (Съавтор Н.Г. Гаранян).
7. Оказване на психологическа помощ на деца и юноши в детска клиника. Основни принципи, насоки. - .M .: Министерство на здравеопазването на Москва, 1996. - 32 с. (Съавтори I.A. Leshkevich, I.P. Katkova, L.P. Chicherin).
8. Образование и здраве // Възможности за рехабилитация на деца с умствени и физически увреждания чрез образование / Изд. В. И. Слободчиков. – М.: ИПИ РАО. - 1995. - С.288-296.
9. Принципи и умения за психична хигиена на емоционалния живот // Бюлетин за психосоциална и корекционна и рехабилитационна работа. - 1996. - N 1. С. 48-56. (Съавтор Н.Г. Гаранян).
10. Философски и методологически аспекти на когнитивната психотерапия // Московско списание по психотерапия. - 1996. - N3. стр.7-28.
11. Комбинация от когнитивен и психодинамичен подход на примера на психотерапия на соматоформни разстройства // Московски журнал по психотерапия. - 1996. - N3. - С.112-140. (Съавтор Н.Г. Гаранян)
12. Интегративна психотерапия на тревожни и депресивни разстройства // Московско списание по психотерапия. - 1996. - N3. - С. 141-163. (Съавтор Н.Г. Гаранян).
13. Влияние на механизмите на емоционална комуникация в семейството върху развитието и здравето // Подходи към рехабилитацията на деца със специални нужди чрез образование / Изд. В. И. Слободчиков. – М.: ИПИ РАО. - 1996. - С.148-153.
14. Интегриране на когнитивни и психодинамични подходи в психотерапията на соматоформни разстройства // Вестник на руската и източноевропейската психология, ноември-декември, 1997 г., кн. 35, T6, p. 29-54. (Съавтор Н.Г. Гаранян).
15. Многофакторен модел на депресивни, тревожни и соматоформни разстройства // Социална и клинична психиатрия. - 1998. - N 1. - С. 94-102. (Съавтор Н.Г. Гаранян).
16. Структурата на перфекционизма като фактор на личността при депресия // Доклади на международната конференция на психиатрите. – Москва, 16-18 февруари. - 1998. - С.26. (Съавтор Н.Г. Гаранян, Т.Ю. Юдеева).
17. Използване на саморегулация при разстройства от афективния спектър. Указания № 97/151. - М: Министерство на здравеопазването на Руската федерация. - 1998. - 22 с. (Съавтор Н.Г. Гаранян).
18. Familiarer kontekst bei Depression und Angstoerungen // Европейска психиатрия, Вестник на асоциацията на европейските психиатри, Стандарти на психиатрията. – Копенхаген 20-24 септември. – 1998. – стр. 273. (Съавтор S.V. Volikova).
19. Интегрирането на когнитивни и динамични подходи в психотерапията на емоционални разстройства // Вестник на асоциацията на европейските психиатри, Стандарти на психиатрията. – Копенхаген, 20-24 септември 1998 г. – стр. 272. (Съавтор Н.Г. Гаранян).
20. Комбинирана терапия за тревожни разстройства // Конференция „Синтезът между психофармакологията и психотерапията“, Йерусалим, 16-21 ноември. - 1997. - С.66. (Съавтор Н.Г. Гаранян, Т.В. Довженко).
21. Култура, емоции и психично здраве//Въпроси на психологията, 1999, N 2, стр.61-74. (Съавтор Н.Г. Гаранян).
22. Емоционални разстройства в съвременната култура // Московски журнал по психотерапия. - 1999. - N 2. - pp.19-42. (Съавтор Н.Г. Гаранян).
23. Здраве и семейство: модел за анализ на семейството като система // Развитие и образование на специални деца / Изд. В. И. Слободчиков. – М.: ИПИ РАО. - 1999. - с.49-54.
24. Vernupfung kognitiver und psychodynamisher komponenten in der Psychotherapie somatoformer Erkrankungen // Psychother Psychosom med Psychol. - 2000. - 51. - С.212-218. (Съавтор Н.Г. Гаранян).
25. Когнитивно-поведенческа психотерапия // Основните направления на съвременната психотерапия. Учебник / Изд. А. М. Боковикова. М. - 2000. - С. 224-267. (Съавтор Н.Г. Гаранян).
26. Соматизация: история на концепцията, културни и семейни аспекти, обяснителни и психотерапевтични модели // Московски журнал по психотерапия. - 2000. - N 2. - С. 5-36. (Съавтор Н.Г. Гаранян).
27. Концепции за соматизация: история и актуално състояние // Социална и клинична психиатрия. - 2000. - N 4. - С. 81-97. (Съавтори Н.Г. Гаранян, Т.В. Довженко, С.В. Воликова, Г.А. Петрова, Т.Ю. Юдеева).
28. Емоционални комуникации в семейства на пациенти със соматоформни разстройства // Социална и клинична психиатрия. - 2000. - № 4. - С.5-9. (Съавтор S.V. Volikova).
29. Приложение на скалата Derogatis (SCL-90) в психодиагностиката на соматоформни разстройства // Социална и клинична психиатрия. - 2000. - С.10-15. (Съавтори Т.Ю. Юдеева, Г.А. Петрова, Т.В. Довженко).
30. Ефективността на интегративен когнитивно-динамичен модел на разстройства от афективния спектър // Социална и клинична психиатрия. - 2000. - № 4. - С.45-50. (Съавтор Н.Г. Гаранян).
31. Методологични аспекти на съвременната психотерапия // XIII Конгрес на психиатрите на Русия, 10-13 октомври 2000 г. - Материали на конгреса. - М. - 2000. -С.306.
32. Приложение на скалата на Дерогатис в психодиагностиката на соматоформни разстройства // XIII конгрес на психиатрите на Русия, 10-13 октомври 2000 г. Доклади на конгреса. - М. - 2000. - С. 309. (Съавтори Т.Ю. Юдеева, Г.А. Петрова, Т.В. Довженко).
33. Краткосрочна когнитивно-поведенческа психотерапия на депресия в първичната медицинска мрежа // XIII Конгрес на психиатрите на Русия, 10-13 октомври 2000 г. - Материали на конгреса. - М. - 2000, - стр.292. (Съавтори Н.Г. Гаранян, Г.А. Петрова, Т.Ю. Юдеева).
34. Характеристики на семействата на соматоформни пациенти // XIII конгрес на психиатрите на Русия, 10-13 октомври 2000 г. - Материали на конгреса. - М. - 2000, - стр.291. (Съавтор S.V. Volikova).
35. Методологични проблеми на съвременната психотерапия // Бюлетин на психоанализата. - 2000. - № 2. - С.83-89.
36. Организационен модел на помощ на хора, страдащи от депресия в териториална поликлиника. Указания № 2000/107. - М.: Министерство на здравеопазването на Руската федерация. - 2000. - 20 с. (Съавтори В.Н. Краснов, Т.В. Довженко, А.Г. Салтиков, Д.Ю. Велтишчев, Н.Г. Гаранян).
37. Когнитивна психотерапия и перспективи за нейното развитие в Русия // Московски журнал по психотерапия. - 2001. - N 4. С. 6-17.
38. Когнитивна психотерапия и домашна психология на мисленето // Московско психотерапевтично списание. - 2001. - N 4. С.165-181.
39. Работа с убеждения: основни принципи (според А. Бек) // Московски журнал по психотерапия. - 2001. - N4. - С.87-109.
40. Перфекционизъм, депресия и тревожност // Московски журнал по психотерапия. - 2001. - N4. -.С.18-48 (Съавт. N.G.Garanyan, T.Yu.Yudeeva).
41. Семейни източници на негативна когнитивна схема при емоционални разстройства (на примера на тревожни, депресивни и соматоформни разстройства) // Московски журнал по психотерапия. - 2001. - N 4. P. 49-60 (Съавтор S.V. Volikova).
42. Взаимодействие на специалисти в комплексното лечение на психични разстройства // Московски журнал по психотерапия. - 2001. - N 4. - С.144-153. (Съавтори Т.В. Довженко, Н.Г. Гаранян, С.В. Воликова, Г.А. Петрова, Т.Ю. Юдеева).
43. Семеен контекст на соматоформни разстройства // Сб: Семейни психотерапевти и семейни психолози: кои сме ние? Материали от международната конференция "Психология и психотерапия на семейството". 14-16 декември 1999 г. Санкт Петербург / Изд. Eidemiller E.G., Shapiro A.B. - Санкт Петербург. - Иматон. - 2001. - С.106-111. (Съавтор S.V. Volikova).
44. Домашна психология на мисленето и когнитивна психотерапия // Клинична психология. Материали от първата международна конференция в памет на Б. В. Зейгарник. 12-13 октомври 2001 г. Съб. абстрактно / Рев. изд. А.Ш.Тхостов. - М .: Медиен център на Московския държавен университет. - 2001. - С.279-282.
45. Проблемът за сирачеството в Русия: социално-исторически и психологически аспекти // Семейна психология и психотерапия. - 2001. - № 1. - С. 5-37. (Съавтор V.N. Oslon).
46. ​​​​Професионално семейство като система // Семейна психология и психотерапия. - 2001. - № 2. - С.7-39. (Съавтор V.N. Oslon).
47. Заместващо професионално семейство като един от най-обещаващите модели за решаване на проблема със сирачеството в Русия // Въпроси на психологията. - 2001. - № 3. - С.64-77. (Съавтор V.N. Oslon).
48. Психологическа подкрепа на заместващо професионално семейство // Въпроси на психологията. - 2001. - № 4. - С.39-52. (Съавтор V.N. Oslon).
49. Приложение на скалата на Дерогатис (SCL-90) в психодиагностиката на соматоформните разстройства // Социални и психологически аспекти на семейството. - Владивосток. - 2001 - С. 66-71. (Съавтори Т.Ю. Юдеева, Г.А. Петрова, Т.В. Довженко).
50. Депресията е болест на нашето време // Клинично и организационно ръководство за подпомагане на пациенти с депресия от лекари от първичната медицинска помощ / Ed. изд. В.Н.Краснов. – Русия – САЩ. - 2002. - С.61-84. (Съавтор Н.Г. Гаранян, Т.В. Довженко).
51. Био-психо-социален модел като методологична основа за изследване на психичните разстройства // Социална и клинична психиатрия. - 2002. - N3. - С.97-114.
52. Взаимодействие на екипни специалисти в комплексното лечение на психични разстройства //. Социална и клинична психиатрия. - 2002. - N4. - С.61-65. (Съавтори Т.В. Довженко, Н.Г. Гаранян, С.В. Воликова, Г.А. Петрова, Т.Ю. Юдеева).
53. Начини за решаване на проблема със сирачеството в Русия // Въпроси на психологията (приложение). - М. - 2002. - 208 с. (Съавтори V.K. Zaretsky, M.O. Dubrovskaya, V.N. Oslon).
54. Научни основи и практически задачи на семейната психотерапия // Московско списание по психотерапия. - 2002. - № 1. - С. 93-119.
55. Научни основи и практически задачи на семейната психотерапия (продължение) // Московско списание по психотерапия. - 2002. - № 2. С. 65-86.
56. Принципи и умения за психична хигиена на емоционалния живот // Психология на мотивацията и емоциите. (Поредица: Христоматия по психология) / Изд. Ю.Б.Гипенрайтер и М.В.Фаликман. - М. - 2002. - С.548-556. (Съавтор Н.Г. Гаранян).
57. Концепцията за алекситимия (преглед на чуждестранни изследвания) // Социална и клинична психиатрия. - 2003. - N 1. - С.128-145. (Съавтор Н.Г. Гаранян).
58. Клинична психология и психиатрия: съотношение на предмети и общи методологични модели на изследване // Психология: съвременни тенденции в интердисциплинарните изследвания. Сборник с научна конференция, посветена на паметта на чл.-кор. RAS A.V. Brushlinsky, 8 септември 2002 г. / Изд. изд. A.L. Журавлев, N.V. Тарабрина. - М .: издателство на Института по психология на Руската академия на науките. – 2003. С.80-92.
59. Враждебността като фактор на личността на депресия и тревожност // Психология: съвременни тенденции в интердисциплинарните изследвания. Сборник с научна конференция, посветена на паметта на чл.-кор. RAS A.V. Brushlinsky, 8 септември 2002 г. / Изд. A.L. Журавлев, N.V. Тарабрина. - М .: издателство на Института по психология на Руската академия на науките. – 2003.С.100-114. (Съавтор Н.Г. Гаранян, Т.Ю. Юдеева).
60. Социална подкрепа и психично здраве // Психология: съвременни насоки на интердисциплинарни изследвания. Сборник с научна конференция, посветена на паметта на чл.-кор. RAS A.V. Brushlinsky, 8 септември 2002 г. / Изд. изд. A.L. Журавлев, N.V. Тарабрина. - М .: издателство на Института по психология на Руската академия на науките. - 2003. - С.139-163. (Съавтори Г.А. Петрова, Н.Г. Гаранян).
61. Социалната подкрепа като предмет на научно изследване и нейните нарушения при пациенти с афективни разстройства // Социална и клинична психиатрия. - 2003. - № 2. - С.15-23. (Съавтори Г.А. Петрова, Н.Г. Гаранян).
62. Емоционални разстройства при пациенти с психосоматична патология // Афективни и шизоафективни разстройства. Материали от руската конференция. - М. - 1-3 октомври 2003 г. - С. 170 (Съавтори О. С. Ворон, Н. Г. Гаранян, И. П. Островски).
63. Ролята на психотерапията в комплексното лечение на депресия в първичната медицинска мрежа // Афективни и шизоафективни разстройства. Материали от руската конференция. - М. - 1-3 октомври 2003 г. -S.171. (Съавтори Н. Г. Гаранян, Т. В. Довженко, В. Н. Краснов).
64. Родителски представи при пациенти с депресия // Афективни и шизоафективни разстройства. Материали от руската конференция. - М. - 1-3 октомври 2003 г. - С. 179 (Съавтор Е. В. Полкунова).
65. Семейни фактори на разстройства от афективния спектър // // Афективни и шизоафективни разстройства. Материали от руската конференция. - М. - 1-3 октомври 2003 г. - С.183.
66. Семеен контекст на разстройства от афективния спектър // Социална и клинична психиатрия. - 2004. - № 4. - стр.11-20. (Съавтор S.V. Volikova).
67. Афективни разстройства и личностни черти при юноши с психосоматични разстройства // Актуални проблеми на клиничната психология в съвременното здравеопазване / Ed. Блохина С.И., Глотова Г.А. - Екатеринбург. - 2004. - С.330-341. (Съавтор A.G. Литвинов).
68. Родителски представи при пациенти с депресивни разстройства / / Актуални проблеми на клиничната психология в съвременното здравеопазване / Изд. Блохина С.И., Глотова Г.А. - Екатеринбург. - 2004. - С.342-356. (Съавтор E.V. Polkunova).
69. Нарцисизъм, перфекционизъм и депресия // Московско списание по психотерапия - 2004. - № 1. - С.18-35. (Съавтор Н.Г. Гаранян).
70. Стойността на клиничната психология за развитието на психотерапия, основана на доказателства // Съвременни тенденции в организацията на психиатричната помощ: клинични и социални аспекти. Материали от руската конференция. - М. - 5-7 октомври 2004 г. - С.175
71. Образи на родители при пациенти с депресия // Съвременни тенденции в организацията на психиатричната помощ: клинични и социални аспекти. Материали от руската конференция. - М. - 5-7 октомври 2004 г. - С.159. (Съавтор E.V. Polkunova).
72. Семейни фактори на депресия // Проблеми на психологията - 2005 - № 6. - С. 63-71 (Съавтор S.V. Volikova, E.V. Polkunova).
73. Многофакторен психосоциален модел като основа за интегративна психотерапия на разстройства от афективния спектър // XIV конгрес на психиатрите на Русия. 15-18 ноември 2005 г. (Материали на конгреса). - М. - 2005. - С. 429.
74. Суицидно поведение в студентската популация // XIV Конгрес на психиатрите на Русия. 15-18 ноември 2005 г. (Материали на конгреса). - М. - 2005. - С.396. (Съавтор S.G. Drozdova).
75. Половите фактори на депресивните разстройства // XIV Конгрес на психиатрите на Русия. 15-18 ноември 2005 г. (Материали на конгреса). - М. - 2005. - С. 389. (Съавтор A.V. Bochkareva).
76. Проблемът за ефективността в съвременната психотерапия // Психотерапията в системата на медицинските науки по време на формирането на основана на доказателства медицина. сб. резюмета на конференция с международно участие 15-17 февруари 2006 г - Санкт Петербург. - 2006. - С.65.
77. Характеристики на емоционалната и лична сфера на пациенти с терапевтично резистентна депресия // Психотерапията в системата на медицинските науки по време на формирането на медицина, основана на доказателства. сб. резюмета на конференция с международно участие 15-17 февруари 2006 г - Санкт Петербург. - 2006. - С.239. (Съавтор O.D. Pugovkina).
78. Психологическа помощ на хора, преживели травматичен стрес. – М.: ЮНЕСКО. МСУПУ. – 2006. 112 с. (Съавтор Н.Г. Гаранян).
79. Перфекционизмът на родителите е фактор за развитието на емоционални разстройства при деца, обучаващи се по сложни програми. Въпроси на психологията. - 2006. - № 5. - С.23-31. (Съавтори S.V. Volikova, A.M. Galkina).

Резюме на тема „Теоретични и емпирични основи на интегративната психотерапия за разстройства от афективния спектър“актуализиран: 13 март 2018 г. от: Научни статии.Ru

4. Многофакторен модел на афективни разстройства

А.Б. Холмогорова и Н.Г. Гаранян

В домашната клинична психология A.B. Kholmogorova и N.G. Garanyan предложи хипотетичен многофакторен модел на депресивни разстройства (1998). Този модел разглежда психологически фактори от различни нива - макросоциални, семейни, междуличностни, личностни, когнитивни и поведенчески. Този подход се основава на идеята, че биологичната уязвимост води до заболяване само под въздействието на неблагоприятни социални и психологически фактори.

От гледна точка на А. Б. Холмогорова и Н.Г. Гаранян в съвременната култура има доста специфични психологически фактори, които допринасят за нарастването на общия брой изпитани негативни емоции под формата на копнеж, страх, агресия и в същото време възпрепятстват тяхната психологическа обработка. Това са специални ценности и нагласи, които се насърчават в обществото и се култивират в много семейства като отражение на по-широкото общество. Тогава тези нагласи стават собственост на индивидуалното съзнание, създавайки психологическа предразположеност или уязвимост към емоционални разстройства.

Емоционалните разстройства са тясно свързани с култа към успеха и постиженията, култа към силата и конкурентоспособността, култа към рационалността и сдържаността, които са характерни за нашата култура. Таблица 2 показва как тези ценности след това се пречупват в семейните и междуличностните отношения, в индивидуалното съзнание, определяйки стила на мислене и накрая в болезнените симптоми. В таблицата един или друг тип ценности и нагласи е относително условно свързан с определени синдроми - депресивен, тревожен, соматоформен. Развъждането е доста произволно и всички избрани настройки могат да присъстват във всяко от трите анализирани разстройства. Говорим само за специфичната тежест на определени нагласи, за тенденции, но не и за твърдите причинно-следствени връзки на определена нагласа с определен синдром.

изследвания	Емоционални разстройства
	депресивно	обезпокоителен	соматоформен
Макросоциален	Социални ценности и стереотипи, които допринасят за нарастването на негативните емоции и затрудняват обработването им
	Култ към успеха и постиженията	Култът към силата и конкурентоспособността	Култът към рационалността и сдържаността
семейство	Характеристики на семейната система, които допринасят за индукцията, фиксацията и трудностите при обработката на негативни емоции
	Затворени семейни системи със симбиотични връзки
	Високи родителски изисквания и очаквания, висока степен на критичност	Недоверие към други хора (извън семейството), изолация, свръхконтрол	Игнориране на емоциите в семейните отношения и забрана за тяхното проявление
междуличностни	Трудности в изграждането на близки отношения с хората и получаването на емоционална подкрепа
	Високи изисквания и очаквания от другите хора	Негативни очаквания от други хора	Трудност при изразяването на себе си и разбирането на другите
лични	Лични нагласи, които допринасят за негативно възприемане на живота, себе си, другите и възпрепятстват себеразбирането
	перфекционизъм	Латентна враждебност	„Живот навън“ (алекситимия)
когнитивен	Когнитивни процеси, които стимулират негативни емоции и затрудняват саморазбирането
	депресивна триада	Тревожна триада	„Чувство за опасност“
	Абсолютизиране	Преувеличение	Отрицание
	Отрицателна селекция, поляризация, свръхгенерализация и др.		Операторско мислене
Поведенчески и симптоматични	Тежки емоционални състояния, неприятни физически усещания и болки, социално изключване
	Пасивност, копнеж и неудовлетвореност от себе си, чувство на разочарование от другите	Избягващо поведение, чувство на безпомощност, безпокойство, страх от самокритика	Емоциите са гумирани и преживявани на физиологично ниво без психологически оплаквания

Таблица 2. Многовариантен модел на емоционални разстройства.




Заключение

Осъществявайки поставените задачи, в работата си съставих преглед на основните психологически подходи (модели) за изследване на депресията. Както се вижда, всеки от разгледаните модели (психоаналитичен, поведенчески, когнитивен) на депресията изразява оригинален подход за обяснение на причините и факторите за симптомите на депресия.

Психоаналитичният подход в изследването на депресията се основава на примата на афективния радикал при формирането на депресивен симптомокомплекс и се развива от идеите на Фройд за загубата на обект, загубата в сферата на собствения Аз.

С развитието на его психологията и теорията за обектните отношения, фокусът на вниманието на психоаналитиците се измества към обектните отношения при депресия, характеристиките на егото и Аза, по-специално проблемите на самочувствието и неговите детерминанти. Представителите на теорията за обектните отношения отдават голяма роля на успеха на детето в преодоляването на последователни фази на развитие и хармонията на отношенията с обекта.

В когнитивно-поведенческия подход основната роля се отрежда на когнитивните компоненти на Аз-концепцията. Депресията се разбира като резултат от ирационално и нереалистично мислене.

Съвременният мултифакторен модел на афективни разстройства, разработен от A.B. Холмогорова и Н.Г. Гаранян е специална схема, която обяснява връзката между специфични психологически фактори на културното ниво и появата на емоционални разстройства и показва как ценностите, характерни за съвременната култура, се пречупват в семейните и междуличностните отношения, в индивидуалното съзнание, определяйки стила на мислене и накрая при болезнени симптоми. При този подход авторите не обръщат внимание на индивидуалните фактори, а разглеждат взаимодействието на различни фактори – когнитивни, поведенчески, социални, междуличностни, семейни, биомедицински и др.

Сложността на изследването на афективните разстройства се крие в "неуловимостта" на обекта на изследване, тъй като емоциите и афектите представляват специфично оцветяване на съдържанието на съзнанието, специално преживяване на явления, които сами по себе си не са емоции, и възможността за емоционално „превключване“, взаимодействие и „наслояване“, за да може една емоция да стане субект за възникването на следващата.
По същество всеки от представените модели доста адекватно описва отделен клас депресивни разстройства и тези модели трябва да се разглеждат не като взаимно изключващи се, а като взаимно допълващи се.

Говорейки за перспективите в изследването на депресията, можем да изброим направленията, които вече са налични в момента. Например, една от важните области на психоаналитичните изследвания е идентифицирането на различни видове депресия (или типове депресивна личност).

Обръща се голямо внимание на изследването на личностните фактори, влияещи върху възникването и протичането на депресията, но се изследва и взаимодействието на различни фактори – когнитивни, поведенчески, социални, междуличностни, семейни, биомедицински и други.

Темата за депресията е много интересна и актуална в наше време. Затова смятам също да свържа темата на следващата си курсова работа с изучаването или изследването на депресията, но в по-конкретна форма.




Библиография

1. Бек А, Ръш А, Шо Б, Емери Г. Когнитивна терапия за депресия. Санкт Петербург, 2003.

2. Виноградов M.V. Към диагностиката и лечението на маскираната депресия. съветска медицина. 1979, № 7.

3. Мелани Клайн. Завист и благодарност. СПб., 1997.

4. Мосолов С.Н. Клинична употреба на съвременни антидепресанти. Санкт Петербург: "Агенция за медицинска информация", 1995. - 568s.

5. Обухов Я.Л. Значението на първата година от живота за последващото развитие на детето (преглед на концепцията на Winnicott). - Рос.мед. академия за следдипломно обучение. - М., 1997

6. Соколова Е.Т. Изследователски и приложни задачи в психотерапията на личностовите разстройства. Социална и клинична психиатрия, том 8/бр.2/1998 г.

7. Тхостов А.Ш. Психологически концепции за депресията. // RMJ. - Санкт Петербург, том 1/№ 6/1998.

8. Фройд 3. Тъга и меланхолия. Психология на емоциите. Текстове. М., 1984.

9. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Многофакторен модел на депресивни, тревожни и соматоформни разстройства като основа на тяхната интегративна психотерапия.

10. Холмогорова А. Б. Теоретични и емпирични основи на интегративната психотерапия за разстройства от афективния спектър (Резюме), - Москва, 2006 г.

11. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Интегративна психотерапия на тревожни и депресивни разстройства, базирана на когнитивен модел.

12. Психологическо консултиране: Проблеми, методи, техники .- // Концепции на Бек и Селигман, - 2000 г., стр. 278-187.

13. Елис А. Несправедливо пренебрегван когнитивен елемент на депресията. НРМ, - бр.1/1994г.

14. Хорни К. Невротична личност на нашето време. Самоанализ. М., 1993.

15. Kupfer D. Депресия: основен фактор за бремето на заболяванията в световен мащаб // Международни медицински новини.- 1999.- Vol.99, No. 2.- P.1-2.

16. E. S. Paykel, T. Brugha, T. Fryers. Мащабът и тежестта на депресивните разстройства в Европа (разширено резюме на прегледа).- // Психиатрия и психоформакотерапия. - том 08/бр.3/2006г.




ТЕМА: ПСИХОЛОГИЧЕСКИ ПОДХОДИ КЪМ ИЗУЧАВАНЕТО НА ТЕОРИЯТА ЗА ЛИЧНОСТТА И МЕЖДУЛИЧНОСТНИТЕ ОТНОШЕНИЯ. МОТО "ПСИХОЛОГИЯ" ОМСК 1997г Съдържание ВЪВЕДЕНИЕ ................................................. ...................................... 3 - 4 ГЛАВА 1. Психологическа теория на З. Фройд . 1.1. Структура на личността ................................................. .................. ...... 5 - 9 1.2. ...

Когато правите изследвания. Какъвто и аспект на депресията (или тревожното разстройство) да се изследва, винаги възниква въпросът дали резултатите са свързани с депресия (тревожно разстройство) или с коморбидност по ос I и II. Правилата за йерархично изключване не решават проблема, а го изваждат от дискусията. Две комбинирани диагнози също не решават проблема. Освен това, ...

Образованието, т.е. възникнала веднъж в резултат на фрустриращ ефект и персистираща през целия живот, етиологично се определя като реактивна. Поведенческите теории за депресията, подобно на психоаналитичните, са етиологични, но за разлика от психоанализата, която се концентрира върху интрапсихичните феномени, в поведенческите подходи се обръща внимание на поведението и ...



Суицидогенните фактори включват: психологически, екологични, икономически, социални, културни. 2. Психологически аспекти на превантивната помощ на хора "в риск от развитие на суицидно поведение" 2.1. Психологическа диагностика на суицидно поведение Въпреки разнообразието от методи за диагностициране на суицидно поведение, точната регистрация на суицидни ...

Според тази хипотеза депресивното разстройство е резултат от аномалии в моноаминомедиаторната система в една или повече области на мозъка. На ранен етап от своето развитие хипотезата предполага нарушение на синтеза на моноамини; според по-нови разработки се постулират промени както в моноаминовите рецептори, така и в концентрацията или оборота на амините (виж, например, Garver, Davis 1979). Три моноаминови медиатора участват в патогенезата на депресията: 5-хидрокситриптамин (5НТ) (серотонин), норепинефрин и допамин. Тази хипотеза беше тествана чрез изследване на три типа явления: метаболизъм на невротрансмитери при пациенти с афективни разстройства; ефектите на моноаминовите прекурсори и антагонисти върху измерими показатели за функцията на моноаминергичните системи (обикновено невроендокринни показатели); фармакологични свойства, присъщи на am. Материал от изследвания на тези три вида сега се разглежда във връзка с тези три предавателя: 5-НТ, норепинефрин и допамин.

Правени са опити за получаване на косвени данни за Функции на 5-HTВ дейността на мозъка на пациенти с депресия чрез изследване на цереброспиналната течност (CSF). В крайна сметка беше доказано намаляване на концентрацията на 5-хидроксииндолоцетна киселина (5-SHAA), основният продукт на метаболизма на 5-HT в мозъка (вижте, например, Van Praag, Korf 1971). Директната интерпретация на тези данни би довела до заключението, че функцията на 5-HT в мозъка също е намалена. Подобно тълкуване обаче е свързано с някои трудности. Първо, когато се получава CSF чрез лумбална пункция, не е ясно коя част от метаболитите на 5-HT е образувана в мозъка и коя част в гръбначния мозък. Второ, промените в концентрацията могат просто да отразяват промени в клирънса на метаболитите от CSF. Тази възможност може да бъде частично елиминирана чрез предписване на големи дози пробенецид, който пречи на транспорта на метаболити от CSF; резултатите, получени с помощта на този метод, противоречат на версията за просто нарушение на транспорта. Изглежда, че интерпретацията също трябва да бъде трудна поради откриването на ниски или нормални концентрации на 5-НТ при мания, докато би било логично да се очаква увеличение на този показател в този случай, въз основа на факта, че манията е обратното на депресия. Въпреки това, съществуването на смесено афективно разстройство (виж стр. 165) предполага, че това първоначално предположение е твърде опростено. По-сериозен аргумент срещу приемането на първоначалната хипотеза е, че ниските концентрации на 5-HJAA продължават след клинично възстановяване (вижте: Sorrep 1972). Такива данни могат да предполагат, че намалената активност на 5-HT трябва да се разглежда като "характеристика" на хората, склонни към развитие на депресивни разстройства, а не просто като "състояние", установено само по време на епизодите на заболяването.

Концентрациите на 5-НТ са измерени в мозъците на пациенти с депресия, повечето от които са починали от самоубийство. Въпреки че това е по-директен тест на хипотезата за моноамините, резултатите са трудни за тълкуване по две причини. Първо, наблюдаваните промени може да са настъпили след смъртта; второ, те биха могли да бъдат причинени още приживе, но не от депресивно разстройство, а от други фактори, като хипоксия или лекарства, използвани при лечението или взети за самоубийство. Тези ограничения могат да обяснят защо някои изследователи (напр. Lloyd et al. 1974) съобщават за намаляване на концентрациите на 5-НТ в мозъчния ствол при пациенти с депресия, докато други (напр. Cochran et al. 1976) не го споменават. Наскоро беше установено, че има повече от един тип 5-HT рецептор и има доклади (вижте: Mann et al. 1986), че в кората на предния дял на мозъка при жертви на самоубийство, концентрацията на един на видовете серотонинови рецептори - 5-HTr - повишени (увеличаването на броя на рецепторите може да е реакция на намаляване на броя на предавателите).

Функционалната активност на 5-НТ системите в мозъка се оценява чрез прилагане на вещество, което стимулира 5-НТ функцията и измерване на невроендокринния отговор, контролиран от 5-НТ пътищата, обикновено освобождаване на пролактин. Функцията на 5-НТ се подобрява чрез интравенозни инфузии на L-триптофан, прекурсор на 5-НТ, или перорални дози фенфлурамин, който освобождава 5-НТ и блокира обратното му поемане. Отговорът на пролактина към двете лекарства при пациенти с депресия е намален (виж: Cowen, Anderson 1986; Heninger et al. 1984). Това предполага намаляване на функцията на 5-HT, ако други механизми, участващи в секрецията на пролактин, работят нормално (което все още не е напълно установено).

Ако функцията на 5-НТ е намалена при депресивни разстройства, тогава L-триптофанът трябва да има терапевтичен ефект и - свойството да повишава функцията на 5-НТ. Някои учени (напр. Sorrep, Wood 1978) съобщават, че L-триптофанът има антидепресивен ефект, но този ефект не е особено изразен. Антидепресантите повлияват функцията на 5-HT; всъщност това откритие формира основата на хипотезата, че 5-НТ играе важна роля в етиологията на депресивното разстройство. В същото време трябва да се отбележи, че ефектът е сложен: повечето от тези лекарства намаляват броя на местата за свързване на 5-НТ2 и този факт не е напълно в съответствие с хипотезата, че функцията на 5-НТ е намалена при депресивни разстройства и следователно антидепресантите трябва да го повишават, а не да го намаляват. Въпреки това, когато животните бяха подложени на повтарящи се шокове по начин, който имитира използването на ЕКТ при лечението на пациенти, резултатът беше увеличаване на броя на местата за свързване на 5-HTr (вижте: Green, Goodwin 1986).

Трябва да се заключи, че доказателствата в полза на серотониновата хипотеза за патогенезата на депресията са фрагментарни и противоречиви. Какви са доказателствата за нарушение Норадренергична функция!Проучванията на метаболита на норепинефрин 3-метокси-4-хидроксифенилетилен гликол (MHPG) в CSF на пациенти с депресия са противоречиви, но има някои доказателства за намаляване на нивата на метаболита (виж: Van Praag 1982). При патологични изследвания на мозъка, измерванията не разкриват постоянни отклонения в концентрацията на норепинефрин (виж: Cooper et al. 1986). Отговорът на хормона на растежа към клонидин се използва като невроендокринен тест за норадренергична функция. Няколко проучвания показват намален отговор при пациенти с депресия, което предполага дефект в постсинаптичните норадренергични рецептори (вижте: Checkley et al. 1986). Антидепресантите имат комплексен ефект върху норадренергичните рецептори, а трицикличните лекарства също имат свойството да инхибират обратното захващане на норепинефрин от пресинаптичните неврони. Един от ефектите, получени от тях, е намаляване на броя на бетаноредренергичните свързващи места в мозъчната кора (същото се наблюдава при ЕКТ) - резултат, който може да бъде първичен или вторичен, свързан с компенсация за увеличения оборот на норепинефрин (вижте: Грийн, Гудуин 1986 г.). Като цяло е трудно да се оцени ефектът на тези лекарства върху норадренергичните синапси. При здрави доброволци са открити някои доказателства, че предаването първо се увеличава (вероятно чрез инхибиране на обратното поемане) и след това се връща към нормалното, вероятно поради ефекти върху постсинаптичните рецептори (Cowen and Anderson 1986). Ако този факт се потвърди, ще бъде трудно да се примири с идеята, че антидепресантите действат чрез засилване на намалената норадренергична функция при депресивни заболявания.

Данни, показващи нарушение Допаминергична функцияС депресивни разстройства, малко. Не е доказано съответно намаляване на концентрацията в CSF на основния метаболит на допамин - хомованилова киселина (HVA); няма съобщения за откриване на значителни промени в концентрацията на допамин в мозъка на пациенти с депресия по време на аутопсия. Невроендокринните тестове не откриват промени, които биха дали основание да се предположи нарушение на допаминергичната функция, а фактът, че прекурсорът на допамина - L-DOPA (леводопа) - няма специфичен антидепресивен ефект, е общопризнат. Трябва да се заключи, че все още не сме успели да стигнем до разбиране на биохимичните нарушения при пациенти с депресия; също не е ясно как се коригират с ефективни лекарства. Във всеки случай би било неразумно да се правят далечни заключения за биохимичната основа на заболяването от действието на лекарствата. Антихолинергичните лекарства облекчават симптомите на паркинсонизъм, но основното разстройство не е повишена холинергична активност, а липса на допаминергична функция. Този пример ни напомня, че невротрансмитерните системи взаимодействат в ЦНС и че моноаминовите хипотези за етиологията на депресивното разстройство се основават на значително опростяване на процесите, протичащи в синапсите в централната нервна система.

Ендокринни нарушения

В етиологията на афективните разстройства ендокринните разстройства играят важна роля по три причини. Първо, някои ендокринни разстройства са придружени от депресивни разстройства по-често, отколкото може да се обясни случайно, и следователно възниква идеята за причинно-следствена връзка. Второ, ендокринните промени, открити при депресивни разстройства, предполагат нарушение на хипоталамусните центрове, които контролират ендокринната система. Трето, ендокринните промени се регулират от хипоталамични механизми, които от своя страна се контролират частично от моноаминергични системи и следователно ендокринните промени могат да отразяват нарушения на моноаминергичните системи. Тези три области на изследване ще бъдат разгледани последователно.

Синдромът на Кушинг понякога е придружен от депресия или еуфория, докато болестта на Адисън и хиперпаратироидизмът понякога са придружени от депресия. Ендокринните промени могат да обяснят появата на депресивни разстройства в предменструалния период, по време на менопаузата и след раждане. Тези клинични връзки се обсъждат допълнително в гл. 12. Тук е необходимо само да се отбележи, че никой от тях досега не е довел до по-добро разбиране на причините за афективното разстройство.

Извършени са много изследвания върху регулирането на секрецията на кортизол при депресивни разстройства. При почти половината от пациентите с тежко или умерено депресивно разстройство количеството на кортизола в кръвната плазма е повишено. Въпреки това, те не показват клинични признаци на прекомерно производство на кортизол, вероятно поради намаляване на броя на глюкокортикоидните рецептори (Whalley et al. 1986). Във всеки случай прекомерното производство на кортизол не е специфично за пациенти с депресия, тъй като подобни промени се наблюдават при пациенти с мания, които не получават медицинско лечение, и при пациенти с шизофрения (Christie et al. 1986). По-важен е фактът, че при пациенти с депресия се променя характерът на ежедневната секреция на този хормон. Повишената секреция на кортизол може да се дължи на това, че човек се чувства болен и това му действа като стресор; в този случай обаче такова обяснение изглежда малко вероятно, тъй като стресорите не променят характерния денонощен ритъм на секреция.

Нарушаването на секрецията на кортизол при пациенти с депресия се проявява във факта, че нивото му остава високо следобед и вечер, докато обикновено през този период има значително намаление. Данните от изследванията показват също, че 20-40% от пациентите с депресия не изпитват нормално потискане на секрецията на кортизол след приема на силния синтетичен кортикостероид дексаметазон около полунощ. Въпреки това, не всички пациенти с повишена секреция на кортизол са имунизирани срещу действието на дексаметазон. Тези отклонения се срещат главно при депресивни разстройства с "биологични" симптоми, но не се наблюдават във всички такива случаи; те не изглеждат свързани с някаква специфична клинична характеристика. В допълнение, аномалии в теста за потискане на дексаметазон се откриват не само при афективни разстройства, но и при мания, хронична болест и деменция, за които има съответни доклади (вижте: Braddock 1986). Други невроендокринни функции също са изследвани при пациенти с депресия. Отговорите на лутеинизиращия хормон и фоликулостимулиращия хормон към гонадотропина обикновено са нормални. Въпреки това, отговорът на пролактина и отговорът на тироидния стимулиращ хормон (тиротропин) към тироидния стимулиращ хормон са абнормни при почти половината от пациентите с депресия - това съотношение варира в зависимост от изследваната група и използваните методи за оценка (вижте: Amsterdam et al. 1983).

Водно-солев обмен

Има няколко съобщения за промени във водния и електролитния метаболизъм при депресивни разстройства и мания. По този начин, съдейки по публикуваните резултати от изследвания, съдържанието на "остатъчен натрий" (повече или по-малко еквивалентен на вътреклетъчния натрий) се повишава и при двете състояния (Sorrep, Shaw 1963; Sorrep et al. 1976). Има също информация за промени в натриево-калиевата АТФ-аза на еритроцитната мембрана, като активният транспорт на натрий и калий се увеличава по време на възстановяването на пациенти с мания и депресивно разстройство (Naylor et al. 1973, 1976). Такива данни са от особен интерес, тъй като те биха могли да отразяват смущения в механизмите, които насърчават нервната проводимост. Въпреки това, преди да се пристъпи към изграждането на етиологични хипотези, е необходимо подобни процеси да се проучат много по-задълбочено и по-задълбочено.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Предразположеността към мания и големи депресивни разстройства е генетично обусловена. Хипотезата, че такова наследено разположение е до голяма степен модифицирано от специфичните детски преживявания, постулирани от психоаналитиците, не е подкрепена от убедителни доказателства. Неблагоприятните ранни преживявания обаче могат да играят роля при оформянето на личностните черти, които от своя страна определят дали определени събития в зряла възраст се възприемат като стресори. Ако такова предразположение съществува, то не се проявява в нито един отделен тип личност, неизменно свързан с афективно разстройство, а в няколко различни типа.

Преципитиращи („проявяващи” или провокиращи) фактори са стресови житейски събития и някои видове соматични заболявания. Постигнат е известен напредък в тази област при идентифицирането на видовете събития, които предизвикват депресия и количественото определяне на техния „стрес“. Проучванията показват, че загубата е важен, но не единственият провокиращ фактор. Въздействието на определени събития може да бъде променено от редица съпътстващи, „фонови“ фактори, които могат да направят човек по-уязвим (те включват например необходимостта да се грижи за няколко малки деца, без да получава никаква помощ, и липсата на човек, на когото може да се има доверие). Както беше отбелязано по-рано, степента на влияние на потенциално стресиращи събития зависи и от лични фактори. За да се обясни как ускоряващите събития водят до явленията, наблюдавани при депресивните разстройства, са предложени два типа механизми: психологически и биохимични. Тези механизми не трябва да се разглеждат като непременно взаимно изключващи се, тъй като те могат да представляват различни нива на организация на един и същ патологичен процес. Психологическите изследвания са в начален етап. Идентифицирани са мисловни модели при пациенти с депресия, които изглежда допринасят значително за поддържане на депресивното разстройство, но няма убедителни доказателства, че те го причиняват. Биохимичната теория до голяма степен се основава на отговора на депресивните разстройства към лекарствената терапия. Резултатите от много изследвания като цяло подкрепят хипотезата за биохимична патология, но не я идентифицират точно.

Етиология на разстройствата на настроението

Има много различни подходи към етиологията на афективните разстройства. Този раздел основно обсъжда ролята на генетичните фактори и преживяванията в детството за податливостта към развитие на разстройство на настроението в зряла възраст. Тогава се разглеждат стресовите фактори, които могат да провокират афективни разстройства. Следва преглед на психологическите и биохимичните фактори, чрез които предразполагащите фактори и стресори могат да доведат до развитие на афективни разстройства. Във всички тези аспекти изследователите изучават главно депресивните разстройства, като обръщат много по-малко внимание на манията. В сравнение с повечето други глави на тази книга, тук е отделено много място на етиологията; целта е да се покаже как няколко различни вида изследвания могат да бъдат използвани за решаване на един и същ клиничен проблем.

ГЕНЕТИЧНИ ФАКТОРИ

Наследствените фактори се изследват предимно при умерени и тежки случаи на афективно разстройство - в по-голяма степен, отколкото при по-леките случаи (тези, към които някои изследователи прилагат термина "невротична депресия"). В повечето семейни проучвания, родители, братя, сестри и деца на тежко депресирани индивиди имат 10-15% риск от развитие на афективно разстройство, в сравнение с 1-2% в общата популация. Също така е общоприет факт, че няма повишена честота на шизофрения сред роднините на пробандите с депресия.

Резултатите от изследването на близнаци ясно показват, че такива високи проценти в семействата се дължат главно на генетични фактори. Така, въз основа на преглед на седем проучвания на близнаци (Price 1968), се стигна до заключението, че при маниакално-депресивна психоза при монозиготни близнаци, които са отгледани заедно (97 двойки) и поотделно (12 двойки), съответствието е 68% и съответно 67%, а при двуяйчните близнаци (119 двойки) - 23%. Подобни проценти са получени в проучвания, проведени в Дания (Bertelsen et al. 1977).

Изследванията на осиновени деца също сочат генетична етиология. Така Cadoret (1978a) изследва осем деца, осиновени (скоро след раждането) от здрави семейни двойки, всеки от които има един от биологичните родители, страдащ от афективно разстройство. Три от осем са развили афективно разстройство, в сравнение със само осем от 118 осиновени деца, чиито биологични родители или са страдали от други психични разстройства, или са били здрави. В проучване на 29 биполярни осиновени деца, Mendelwicz и Rainer (1977) откриват психиатрични разстройства (главно, но не изключително, афективни заболявания) при 31% от техните биологични родители срещу само 12% от осиновителите. В Дания Wender et al. (1986) провежда проучване на приемни деца, лекувани преди това за тежко афективно разстройство. Въз основа на материала от 71 случая се разкрива значително повишена честота на такива нарушения сред биологичните роднини, докато по отношение на приемното семейство не се наблюдава подобен модел (всяка група роднини е сравнена със съответната група роднини на здрави осиновени деца).

Досега не е правена разлика между случаите, при които се наблюдава само депресия (униполярни разстройства) и случаите с анамнеза за мания (биполярни разстройства). Леонхард и др. (1962) са първите, които представят данни, доказващи, че биполярните разстройства са по-чести в семействата на пробанди с биполярни, отколкото с униполярни форми на заболяването. Впоследствие тези изводи бяха потвърдени от резултатите от няколко проучвания (виж: Nurnberger, Gershon 1982 - преглед). Въпреки това, тези проучвания също демонстрират, че униполярни случаи често се срещат в семейства както на "монополярни", така и на "биполярни" пробанди; изглежда, че униполярните разстройства, за разлика от биполярните, не се "предават в такава чиста форма" на потомството (виж, например, Angst 1966). Bertelsen и др. (1977) съобщават за по-високи нива на съответствие при двойки монозиготни близнаци при биполярни разстройства в сравнение с монополярни (74% срещу 43%), което също показва по-силно генетично влияние в случаите на биполярни разстройства.

Малкото генетични изследвания на "невротична депресия" (те са малцинство в общия обем на подобна работа) разкриха повишени нива на депресивни разстройства - както невротични, така и други видове - в семействата на пробандите. Въпреки това, при изследване на близнаци, сходни нива на конкордантност бяха открити при монозиготни и дизиготни двойки, което трябва да се счита за откритие, независимо дали конкордантността се определя от наличието на втория близнак също „невротична депресия“ или, по-широко, депресивно разстройство от всякакъв вид. Такива данни предполагат, че генетичните фактори не са основната причина за повишената честота на депресия в семействата на пациенти с "невротична депресия" (виж: McGuffin, Katz 1986).

Има противоречиви теории за тип наследствено предаване, тъй като разпределението на честотата на случаите, наблюдавани при членове на семейството, които са свързани с пробанда чрез различни степени на родство, не съответства достатъчно на нито един от основните генетични модели. Както показват повечето семейни проучвания на депресивни разстройства, жените преобладават сред засегнатите, което предполага свързано с пола наследяване на вероятно доминиращ ген, но с непълна пенетрантност. В същото време значителен брой доклади за наследствено предаване от баща на син свидетелстват против такъв модел (вижте например Gershon et al. 1975): в крайна сметка синовете трябва да получат Х хромозомата от майката, тъй като само бащата предава Y хромозомата.

Опитите за идентифициране генетични маркериза афективно разстройство бяха неуспешни. Има съобщения за връзка между афективното разстройство и цветната слепота, кръвната група Xg и определени HLA антигени, но няма доказателства за това (вижте: Gershon, Bunney 1976; също Nurnberger, Gershon 1982). Напоследък молекулярната генетика се използва за намиране на връзка между разпознаваемите гени и маниакално-депресивното разстройство в разширеното семейство. Проучване на произхода на амишите от стария ред в Северна Америка предполага връзка с два маркера на късото рамо на хромозома 11, а именно инсулиновия ген и клетъчния онкоген Ха-рас-1(Egeland et al. 1987). Тази позиция е интересна с това, че е близо до местоположението на гена, който контролира ензима тирозин хидроксилаза, който участва в синтеза на катехоламини - вещества, участващи в етиологията на афективното разстройство (виж). Въпреки това, връзката с горните два маркера не се подкрепя от резултатите от семейно проучване, проведено в Исландия (Hodgkinson et al. 1987) или от проучване на три семейства в Северна Америка (Detera-Wadleigh et al. 1987). Изследванията от този тип са многообещаващи, но е необходима още много работа, преди цялостното значение на констатациите да може да бъде обективно оценено. И днес обаче съвременните изследвания твърдо показват, че клиничната картина на голямото депресивно разстройство може да се формира в резултат на действието на повече от един генетичен механизъм и това изглежда изключително важно.

Някои проучвания в семейства на пробанди с афективно разстройство разкриват повишена честота на други психични разстройства. Това предполага, че тези психични разстройства могат да бъдат етиологично свързани с афективно разстройство - идеята, изразена в заглавието. "болест от депресивен спектър". Засега тази хипотеза не е потвърдена. Helzer и Winokur (1974) съобщават за нарастване на разпространението на алкохолизма сред мъжките роднини на маниакални пробанди, но Morrison (1975) открива такава връзка само когато пробандите също са имали алкохолизъм заедно с депресивно разстройство. По подобен начин, Winokur et al. (1971) съобщават за увеличено разпространение на антисоциално разстройство на личността („социопатия“) сред мъжки роднини на пробанди с депресивно разстройство, което е започнало преди 40-годишна възраст, но това наблюдение не е потвърдено от Gershon et al. (1975 г.).

ТЯЛО И ЛИЧНОСТ

Кречмер изложи идеята, че хората с пикник физика(набити, дебели, със заоблени очертания на фигурата) са особено предразположени към афективни заболявания (Kretschmer 1936). Но по-късни проучвания, използващи обективни методи за измерване, не успяха да разкрият никаква стабилна връзка от този вид (von Zerssen 1976).

Крепелин предложи хората с циклотимичен тип личност(т.е. тези с повтарящи се промени в настроението за дълъг период от време) са по-склонни да развият маниакално-депресивно разстройство (Kraepelin 1921). Впоследствие се съобщава, че тази връзка изглежда е по-силна при биполярни разстройства, отколкото при униполярни разстройства (Leonhard et al. 1962). Въпреки това, ако оценката на личността е извършена при липса на информация за вида на заболяването, тогава биполярните пациенти не показват преобладаване на циклотимични черти на личността (Tellenbach 1975).

Няма тип личност, който да предразполага към униполярни депресивни разстройства; по-специално, при депресивно разстройство на личността, такава връзка не се наблюдава. Клиничният опит показва, че в това отношение най-голямо значение имат личностни черти като обсесивност и готовност за проява на тревожност. Тези черти се приемат за важни, тъй като те до голяма степен определят естеството и интензивността на реакцията на човек към стреса. За съжаление, данните, получени при изследване на личността на пациенти с депресия, често са с малка стойност, тъй като проучванията са проведени през периода, когато пациентът е бил в състояние на депресия, и в този случай резултатите от оценката не могат да дадат адекватна представа за преморбидната личност.

РАННА СРЕДА

лишения на майката

Психоаналитиците твърдят, че лишаването от майчина любов в детството поради раздяла или загуба на майката предразполага към депресивни разстройства в зряла възраст. Епидемиолозите са се опитали да установят каква част от общия брой възрастни, страдащи от депресивно разстройство, са тези, които са преживели загубата на родители в детството или раздялата с тях. В почти всички подобни изследвания са допуснати значителни методологични грешки. Получените резултати са противоречиви; Така при изследване на материалите от 14 изследвания (Paykel 1981) се оказва, че седем от тях потвърждават разглежданата хипотеза, а седем не. Други проучвания показват, че смъртта на родител не е свързана с депресивни разстройства, а с други по-късни детски разстройства, като психоневроза, алкохолизъм, антисоциално разстройство на личността (виж: Paykel 1981). Следователно понастоящем връзката между загубата на родител в детството и по-късното начало на депресивното разстройство изглежда несигурна. Ако изобщо съществува, то е слабо и очевидно неспецифично.

Отношения с родителите

При изследване на пациент с депресия е трудно да се установи ретроспективно каква връзка е имал в детството си с родителите си; в крайна сметка неговите спомени могат да бъдат изкривени от много фактори, включително самото депресивно разстройство. Във връзка с подобни проблеми е трудно да се стигне до категорични заключения относно етиологичното значение на някои особености на отношенията с родителите, отбелязани в редица публикации по този въпрос. Това се отнася по-специално за съобщенията, че пациенти с леки депресивни разстройства (невротична депресия) - за разлика от здрави хора (контролна група) или пациенти, страдащи от големи депресивни разстройства - обикновено си спомнят, че техните родители не са били толкова загрижени, колкото са свръхпротективни (Parker 1979).

ПРЕЦИПИТИРАЩИ ("РАЗКРИВАЩИ") ФАКТОРИ

Скорошни житейски (стресиращи) събития

Според ежедневните клинични наблюдения, депресивното разстройство често следва стресови събития. Въпреки това, преди да се заключи, че стресиращите събития са причина за депресивни разстройства с по-късно начало, трябва да се изключат няколко други възможности. Първо, посочената последователност във времето може да не е проява на причинно-следствена връзка, а резултат от случайно съвпадение. Второ, връзката може да е неспецифична: приблизително същият брой стресови събития може да се случи през седмиците, водещи до появата на някои други заболявания. Трето, връзката може да се окаже въображаема; понякога пациентът е склонен да разглежда събитията като стресиращи само в ретроспекция, опитвайки се да намери обяснение за заболяването си, или може да ги възприеме като стресиращи, тъй като по това време вече е бил в състояние на депресия.

Бяха направени опити да се намерят начини за преодоляване на тези трудности чрез разработване на подходящи методи за изследване. За да се отговори на първите два въпроса - времевата последователност на събитията дължи ли се на съвпадение и ако има реално съществуваща връзка, такава неспецифична връзка ли е - необходимо е да се използват контролни групи, подходящо подбрани от общата съвкупност и сред хората, страдащи от други заболявания. За решаването на третия проблем - дали връзката е въображаема - са необходими два други подхода. Първият подход (Brown et al. 1973b) е да се отделят събития, които очевидно не са засегнати от заболяване (като загуба на работа поради ликвидация на цял бизнес) от тези, които могат да бъдат вторични за него (например, пациентът остава без работа, а никой от колегите му не е уволнен). При прилагането на втория подход (Holmes, Rahe 1967) на всяко събитие се приписва определена оценка по отношение на неговата „стресиращост“, отразяваща общото мнение на здравите хора.

С помощта на тези методи е отбелязана повишена честота на стресови събития в месеците, водещи до появата на депресивно разстройство (Paykel et al. 1969; Brown and Harris 1978). Въпреки това, заедно с това е доказано, че излишъкът от такива събития също предшества суицидни опити, появата на невроза и шизофрения. За да оцени относителното значение на житейските събития за всяко от тези състояния, Paykel (1978) прилага модифицирана форма на епидемиологични мерки за относителния риск. Той установи, че рискът от развитие на депресия в рамките на шест месеца, след като човек е преживял житейски събития с явно заплашително естество, се увеличава шест пъти. Рискът от шизофрения при такива условия се увеличава от два до четири пъти, а рискът от самоубийство - седем пъти. Изследователи, които са приложили различен метод на оценка - "следпериодни наблюдения" (Brown et al. 1973a) - са стигнали до подобни заключения.

Има ли специфични събития, които е по-вероятно да предизвикат депресивно разстройство? Тъй като депресивните симптоми се появяват като част от нормалната реакция на тежка загуба, се предполага, че загубата поради раздяла или смърт може да бъде от особено значение. Изследванията обаче показват, че не всички хора с депресивни симптоми съобщават за загуба. Например, преглед на единадесет проучвания (Paykel 1982), които наблягат на скорошни раздяли, установи следното. В шест от тези проучвания депресираните хора говорят повече за раздялата, отколкото контролите, което предполага известна специфика; въпреки това, в пет други проучвания пациентите с депресия не споменават значението на раздялата. От друга страна, сред тези, които са преживели загуба, само 10% са развили депресивно разстройство (Paykel 1974). Следователно наличните данни все още не показват силна специфичност на събитията, които могат да причинят депресивно разстройство.

Има още по-малко сигурност дали манията се отключва от събития в живота. Преди това се смяташе, че се дължи изцяло на ендогенни причини. Клиничният опит обаче показва, че в някои случаи заболяването се провокира, а понякога и от събития, които могат да причинят депресия у други (например тежка загуба).

Предразполагащи житейски събития

Много често е клиницистите да имат впечатлението, че събитията, непосредствено предшестващи депресивното разстройство, действат като „последната капка“ за човек, който вече е бил изложен на неблагоприятни обстоятелства за дълъг период от време, като нещастен брак, проблеми в работата , лоши жилищни условия. Браун и Харис (1978) разделят предразполагащите фактори на два вида. Първият тип включва продължителни стресови ситуации, които сами по себе си могат да причинят депресия, както и да влошат последствията от краткосрочни житейски събития. Гореспоменатите автори назовават такива фактори дългосрочни трудности.Предразполагащите фактори от втория тип сами по себе си не са в състояние да доведат до развитие на депресия, тяхната роля се свежда до факта, че те засилват ефекта от краткосрочни житейски събития. Във връзка с такива обстоятелства обикновено се използва такъв термин, като напр фактор на уязвимост.Всъщност няма рязка, ясно дефинирана граница между факторите от тези два типа. Така че дългосрочните проблеми в брачния живот (дългосрочни трудности) вероятно ще бъдат свързани с липсата на доверителни отношения, а Браун определя последното като фактор на уязвимост.

Браун и Харис, в проучване на група жени от работническата класа, живеещи в Камбъруел, Лондон, откриха три фактора, които действат като фактори на уязвимост: необходимостта да се грижат за малки деца, липсата на работа извън дома и липсата на доверен човек - човек, на когото може да се разчита. Освен това е доказано, че някои минали събития, като загуба на майка поради смърт или раздяла преди навършване на 11 години, повишават уязвимостта.

В по-нататъшни проучвания изводите за четирите изброени фактора не получиха убедителна подкрепа. В изследване на селското население на Хебридите Браун успява надеждно да потвърди само един от своите четири фактора, а именно фактора да има три деца под 14-годишна възраст в семейството (Brown and Prudo 1981). Що се отнася до други изследвания, едно от тях (Campbell et al. 1983) подкрепя последното наблюдение, но три проучвания (Solomon and Bromet 1982; Costello 1982; Bebbington et al. 1984) не намират доказателства в полза на това. Друг фактор на уязвимост получи по-голямо признание – липсата на човек, на когото да се доверите (липса на „интимност“); Браун и Харис (1986) цитират осем проучвания, които го подкрепят, и споменават две, които не го подкрепят. По този начин наличните до момента доказателства не приемат напълно интересната идея на Браун, че определени житейски обстоятелства увеличават уязвимостта. Въпреки че многократно се съобщава, че липсата на близки отношения изглежда увеличава уязвимостта към депресивно разстройство, тази информация може да се тълкува по три начина. Първо, такива данни могат да показват, че ако човек е лишен от всякаква възможност да се довери на някого, това го прави по-уязвим. Второ, това може да означава, че по време на периода на депресия пациентът има изкривено възприятие за степента на близост, постигната преди развитието на това състояние. Трето, възможно е някаква скрита основна причина да определя както факта, че на човек му е трудно да се доверява на другите, така и неговата уязвимост към депресия.

Напоследък фокусът се измества от тези външни фактори към интрапсихичното – ниското самочувствие. Браун предположи, че действието на факторите на уязвимост се реализира частично чрез намаляване на самочувствието и, както подсказва интуицията, тази точка най-вероятно наистина трябва да бъде значима. Самочувствието обаче е трудно измеримо и ролята му като предразполагащ фактор все още не е доказана от изследвания.

Преглед на доказателства в подкрепа и против модела на уязвимостта може да се намери в Brown and Harris (1986) и Tennant (1985).

Влиянието на соматичните заболявания

Връзките между соматичните заболявания и депресивните разстройства са описани в гл. 11. Тук също трябва да се отбележи, че някои състояния са значително по-често придружени от депресия, отколкото други; те включват например грип, инфекциозна мононуклеоза, паркинсонизъм, някои ендокринни заболявания. Смята се, че след някои операции, особено хистеректомия и стерилизация, депресивното разстройство също се появява по-често, отколкото би могло да се обясни със съвпадение. Въпреки това, тези клинични впечатления не се подкрепят от проспективни данни (Gath et al. 1982a; Cooper et al. 1982). Вероятно много соматични заболявания могат да действат като неспецифични стресови фактори за провокиране на депресивни разстройства и само някои от тях като специфични. От време на време има съобщения за развитие на мания във връзка със соматични заболявания (например мозъчен тумор, вирусни инфекции), лекарствена терапия (особено при приемане на стероиди) и хирургия (виж: Krauthammer, Klerman 1978 - преглед на данните ). Въз основа на тази противоречива информация обаче не може да се направи категорично заключение относно етиологичната роля на тези фактори.

Тук е необходимо да се спомене, че следродилният период (въпреки че раждането не е болест) е свързан с повишен риск от развитие на афективно разстройство (виж съответния подраздел на глава 12).

ПСИХОЛОГИЧНИ ТЕОРИИ ЗА ЕТИОЛОГИЯТА

Тези теории разглеждат психологическите механизми, чрез които скорошни и далечни житейски преживявания могат да доведат до депресивни разстройства. Литературата по темата обикновено не прави правилно разграничение между отделен симптом на депресия и синдром на депресивно разстройство.

Психоанализа

Началото на психоаналитичната теория за депресията е положено от статия на Абрахам през 1911 г.; тя е доразвита в Скръбта и меланхолията на Фройд (Freud 1917). Обръщайки внимание на приликите между проявите на тъга и симптомите на депресивни разстройства, Фройд предполага, че техните причини могат да бъдат сходни. Важно е да се отбележи следното: Фройд не вярва, че всички големи депресивни разстройства непременно имат една и съща причина. Така той обяснява, че някои разстройства "предполагат наличието на соматични, а не на психогенни лезии" и изтъква, че неговите идеи трябва да се прилагат само към онези случаи, в които "психогенната природа не е под съмнение" (1917, стр. 243) . Фройд предполага, че както тъгата възниква от загуба, свързана със смъртта, така и меланхолията се развива в резултат на загуба, дължаща се на други причини. Тъй като е очевидно, че не всеки страдащ от депресия е претърпял истинска загуба, беше необходимо да се постулира загубата на „някаква абстракция“ или вътрешна репрезентация, или, по терминологията на Фройд, загубата на „обект“.

Отбелязвайки, че пациентите с депресия често изглеждат самокритични, Фройд предполага, че подобно самообвинение всъщност е прикрито обвинение срещу някой друг - човек, към когото пациентът "има привързаност". С други думи, смята се, че депресията възниква, когато човек изпитва едновременно чувство на любов и враждебност (т.е. амбивалентност). Ако любимият "обект" е изгубен, пациентът изпада в отчаяние; в същото време всички враждебни чувства, свързани с този "обект", се пренасочват към самия пациент под формата на самообвинения.

Наред с тези механизми на реакция, Фройд идентифицира и предразполагащи фактори. Според него депресивният пациент регресира, връщайки се в ранен стадий на развитие - оралния стадий, в който са силни садистичните чувства. Klein (1934) разширява тази идея, като предполага, че бебето трябва да получи увереността, че когато майката го напусне, тя ще се върне, дори ако то е ядосано. Този хипотетичен стадий на познанието е наречен "депресивна позиция". Клайн предположи, че децата, които не са преминали успешно този етап, са по-склонни да развият депресия в зряла възраст.

Впоследствие важни модификации на теорията на Фройд са представени от Bibring (1953) и Jacobson (1953). Те предположиха, че загубата на самочувствие играе водеща роля в депресивните разстройства и освен това предположиха, че самочувствието се влияе не само от преживяванията в устната фаза, но и от неуспехите в по-късните етапи на развитие. Въпреки това трябва да се има предвид, че въпреки че ниското самочувствие, разбира се, е включено като един от компонентите на синдрома на депресивното разстройство, все още няма ясни данни за честотата на появата му преди началото на болестта. Също така не е доказано, че ниското самочувствие е по-често срещано сред тези, които впоследствие развиват депресивни разстройства, отколкото тези, които не са.

Според психодинамичната теория манията възниква като защита срещу депресия; В повечето случаи това обяснение не може да се счита за убедително.

Преглед на психоаналитичната литература за депресията може да се намери в Mendelson (1982).

Научена безпомощност

Това обяснение на депресивните разстройства се основава на експериментална работа с животни. Селигман (1975) първоначално предполага, че депресията се развива, когато наградата или наказанието вече не зависят ясно от действията на индивида. Проучванията показват, че животните в специфична експериментална ситуация, в която не могат да контролират стимулите, които водят до наказание, развиват поведенчески синдром, известен като "научена безпомощност". Характерните признаци на този синдром имат известно сходство със симптомите на депресивни разстройства при хората; особено типично е намаляването на волевата активност и приема на храна. Първоначалната хипотеза впоследствие беше разширена с твърдението, че депресията възниква, когато „постигането на най-желаните резултати изглежда практически нереалистично или крайно нежеланият резултат изглежда много вероятен и индивидът вярва, че никакъв отговор (от негова страна) няма да промени тази вероятност “ (Abrahamson et al 1978, стр. 68). Тази работа на Абрахамсън, Селигман и Тийсдейл (1978) привлече значително внимание, може би повече заради заглавието си („научена безпомощност“), отколкото заради научните си заслуги.

Експерименти с животни за разделяне

Предположението, че загубата на любим човек може да е причина за депресивни разстройства, подтикна множество експерименти върху примати за изясняване на ефектите от раздялата. В повечето случаи такива експерименти разглеждат отделянето на малките от техните майки, много по-рядко - отделянето на възрастни примати. Данните, получени в този случай, по същество не са безусловно приложими за хората, тъй като депресивните разстройства може никога да не се появят при малки деца (виж Глава 20). Въпреки това, подобни изследвания представляват известен интерес, задълбочавайки разбирането на последствията от отделянето на човешките бебета от техните майки. В една особено внимателна поредица от експерименти Hinde и колегите му изследваха ефектите от отделянето на бебе маймуна резус от майка му (вижте: Hinde 1977). Тези експерименти потвърдиха предишни наблюдения, че раздялата причинява дистрес както на телето, така и на майката. След първоначален период на обаждания и търсения, телето става по-малко активно, яде и пие по-малко, отдалечава се от контакт с други маймуни и изглежда като тъжно човешко същество. Хинде и неговите сътрудници установиха, че тази реакция на раздяла зависи от много други променливи, включително "връзката" на дадена двойка преди раздялата.

В сравнение с описаните по-горе последици от отделянето на бебета от техните майки, пубертетните маймуни, отделени от групата на връстниците си, не показват изразен стадий на „отчаяние“, вместо това проявяват по-активно изследователско поведение (McKinney et al. 1972). Освен това, когато петгодишните маймуни бяха отстранени от техните семейни групи, реакцията се наблюдаваше само когато те бяха поставени сами и не се появи, ако бяха поставени с други маймуни, сред които имаше индивиди, които вече са им познати (Suomi et др. 1975).

По този начин, докато изучаването на последствията от раздялата при приматите разкрива много, би било неразумно да се използват откритията в подкрепа на една или друга етиологична теория за депресивните разстройства при хората.

когнитивни теории

Повечето психиатри смятат, че тъмните мисли на депресираните пациенти са вторични спрямо първичното разстройство на настроението. Въпреки това, Beck (1967) предполага, че това "депресивно мислене" може да е основното разстройство или поне мощен влошаващ и поддържащ фактор при такова разстройство. Бек разделя депресивното мислене на три компонента. Първият компонент е поток от „негативни мисли” (например: „Не ме бива като майка”); второто е известна промяна в идеите, например пациентът е убеден, че човек може да бъде щастлив само когато е буквално обичан от всички. Третият компонент е поредица от „когнитивни изкривявания“, които могат да бъдат илюстрирани с четири примера: „произволното заключение“ се изразява във факта, че се правят заключения без никаква обосновка или дори въпреки наличието на доказателства за противното; при „селективна абстракция“ вниманието се фокусира върху някакъв детайл, докато по-значимите характеристики на ситуацията се игнорират; „прекомерна генерализация“ се характеризира с това, че въз основа на единичен случай се правят далечни заключения; "персонализацията" се проявява във факта, че човек е склонен да възприема външни събития като имащи пряко отношение към него, установявайки въображаема връзка между тях и неговата личност по някакъв начин, който няма реална основа.

Бек вярва, че тези, които са склонни да имат този начин на мислене, са по-склонни да развият депресия, когато са изправени пред дребни проблеми. Например, рязкото отхвърляне е по-вероятно да предизвика депресия у човек, който смята за необходимо да бъде обичан от всички, стига до произволно заключение, че отхвърлянето показва враждебно отношение към него, фокусира вниманието върху това събитие, въпреки наличието на множество факти, които напротив свидетелстват за неговата популярност, и прави общи изводи от този единствен случай. (В този пример можете да видите, че разновидностите на изкривяване на мисълта не са съвсем ясно разграничени една от друга.)

Досега не е доказано, че описаните механизми са налице в човек преди появата на депресивно разстройство или че са по-чести сред тези, които впоследствие развиват депресивно разстройство, отколкото сред тези, които не го развиват.

БИОХИМИЧНИ ТЕОРИИ

Моноаминова хипотеза

Според тази хипотеза депресивното разстройство е резултат от аномалии в моноаминомедиаторната система в една или повече области на мозъка. На ранен етап от своето развитие хипотезата предполага нарушение на синтеза на моноамини; според по-нови разработки се постулират промени както в моноаминовите рецептори, така и в концентрацията или оборота на амините (виж, например, Garver, Davis 1979). Три моноаминови медиатора участват в патогенезата на депресията: 5-хидрокситриптамин (5-НТ) (серотонин), норепинефрин и допамин. Тази хипотеза беше тествана чрез изследване на три типа явления: метаболизъм на невротрансмитери при пациенти с афективни разстройства; ефектите на моноаминовите прекурсори и антагонисти върху измерими показатели за функцията на моноаминергичните системи (обикновено невроендокринни показатели); Фармакологични свойства на антидепресантите. Материал от изследвания на тези три вида сега се разглежда във връзка с тези три предавателя: 5-НТ, норепинефрин и допамин.

Правени са опити за получаване на косвени данни за 5-HT функциив дейността на мозъка на пациенти с депресия чрез изследване на цереброспиналната течност (CSF). В крайна сметка беше доказано намаляване на концентрацията на 5-хидроксииндолоцетна киселина (5-HIAA), основният продукт на метаболизма на 5-HT в мозъка (вижте например Van Praag, Korf 1971). Директната интерпретация на тези данни би довела до заключението, че функцията на 5-HT в мозъка също е намалена. Подобно тълкуване обаче е свързано с някои трудности. Първо, когато се получава CSF чрез лумбална пункция, не е ясно коя част от метаболитите на 5-HT е образувана в мозъка и коя част в гръбначния мозък. Второ, промените в концентрацията могат просто да отразяват промени в клирънса на метаболитите от CSF. Тази възможност може да бъде частично елиминирана чрез предписване на големи дози пробенецид, който пречи на транспорта на метаболити от CSF; резултатите, получени с помощта на този метод, противоречат на версията за просто нарушение на транспорта. Изглежда, че интерпретацията също трябва да бъде трудна поради откриването на ниски или нормални концентрации на 5-НТ при мания, докато би било логично да се очаква увеличение на този показател в този случай, въз основа на факта, че манията е обратното на депресия. Въпреки това, наличието на смесени афективни разстройства (виж) показва, че такова първоначално предположение е твърде опростено. По-сериозен аргумент срещу първоначалната хипотеза е, че ниските концентрации на 5-HIAA продължават след клинично възстановяване (виж: Coppen 1972). Такива данни могат да предполагат, че намалената активност на 5-HT трябва да се разглежда като "характеристика" на хората, склонни към развитие на депресивни разстройства, а не просто като "състояние", установено само по време на епизодите на заболяването.

Концентрациите на 5-НТ са измерени в мозъците на пациенти с депресия, повечето от които са починали от самоубийство. Въпреки че това е по-директен тест на хипотезата за моноамините, резултатите са трудни за тълкуване по две причини. Първо, наблюдаваните промени може да са настъпили след смъртта; второ, те биха могли да бъдат причинени още приживе, но не от депресивно разстройство, а от други фактори, като хипоксия или лекарства, използвани при лечението или взети за самоубийство. Тези ограничения могат да обяснят защо някои изследователи (напр. Lloyd et al. 1974) съобщават за намаляване на концентрациите на 5-НТ в мозъчния ствол при пациенти с депресия, докато други (напр. Cochran et al. 1976) не го споменават. Наскоро беше установено, че има повече от един тип 5-HT рецептор и има доклади (вижте: Mann et al. 1986), че в кората на предния дял на мозъка при жертви на самоубийство, концентрацията на серотониновите рецептори от един тип - 5-HT 2 - повишени (увеличаването на броя на рецепторите може да е реакция на намаляване на броя на предавателите).

Функционалната активност на 5-НТ системите в мозъка се оценява чрез прилагане на вещество, което стимулира 5-НТ функцията и измерване на невроендокринния отговор, контролиран от 5-НТ пътищата, обикновено освобождаване на пролактин. Функцията на 5-НТ се подобрява чрез интравенозни инфузии на L-триптофан, прекурсор на 5-НТ, или перорални дози фенфлурамин, който освобождава 5-НТ и блокира обратното му поемане. Отговорът на пролактина към двете лекарства при пациенти с депресия е намален (виж: Cowen, Anderson 1986; Heninger et al. 1984). Това предполага намаляване на функцията на 5-HT, ако други механизми, участващи в секрецията на пролактин, работят нормално (което все още не е напълно установено).

Ако функцията на 5-НТ е намалена при депресивни разстройства, тогава L-триптофанът трябва да има терапевтичен ефект, а антидепресантите трябва да имат свойството да повишават функцията на 5-НТ. Както съобщават някои учени (напр. Coppen, Wood 1978), L-триптофанът има антидепресивен ефект, но този ефект не е особено изразен. Антидепресантите повлияват функцията на 5-HT; всъщност това откритие формира основата на хипотезата, че 5-НТ играе важна роля в етиологията на депресивното разстройство. В същото време трябва да се отбележи, че ефектът е сложен: повечето от тези лекарства намаляват броя на местата за свързване на 5-НТ2 и този факт не е напълно в съответствие с хипотезата, че функцията на 5-НТ е намалена при депресивни разстройства и затова антидепресантите трябва да го повишават, а не да го намаляват. Въпреки това, когато животните бяха подложени на повтарящи се шокове по начин, който имитира използването на ЕКТ при лечението на пациенти, резултатът беше увеличаване на броя на 5-НТ2 свързващите места (вижте: Green, Goodwin 1986).

Трябва да се заключи, че доказателствата в полза на серотониновата хипотеза за патогенезата на депресията са фрагментарни и противоречиви.

Какви са доказателствата за нарушение норадренергична функция? Проучванията на метаболита на норепинефрин 3-метокси-4-хидроксифенилетилен гликол (MHPG) в CSF на пациенти с депресия са противоречиви, но има някои доказателства за намаляване на нивата на метаболита (виж: Van Praag 1982). При патологични изследвания на мозъка, измерванията не разкриват постоянни отклонения в концентрацията на норепинефрин (виж: Cooper et al. 1986). Отговорът на хормона на растежа към клонидин се използва като невроендокринен тест за норадренергична функция. Няколко проучвания показват намален отговор при пациенти с депресия, което предполага дефект в постсиналтичните норадренергични рецептори (вижте: Checkley et al. 1986). Антидепресантите имат комплексен ефект върху норадренергичните рецептори, а трицикличните лекарства също имат свойството да инхибират обратното захващане на норепинефрин от пресинаптичните неврони. Един от ефектите на тези антидепресанти е да намалят броя на бета-норадренергичните свързващи места в мозъчната кора (както се наблюдава при ECT), резултат, който може да бъде първичен или вторичен, за да компенсира повишения обмен на норепинефрин (вижте: Green, Goodwin 1986 ). Като цяло е трудно да се оцени ефектът на тези лекарства върху норадренергичните синапси. При здрави доброволци са открити някои доказателства, че предаването първо се увеличава (вероятно чрез инхибиране на обратното поемане) и след това се връща към нормалното, вероятно поради ефекти върху постсинаптичните рецептори (Cowen and Anderson 1986). Ако този факт се потвърди, ще бъде трудно да се примири с идеята, че антидепресантите действат чрез засилване на намалената норадренергична функция при депресивни заболявания.

Данни, показващи нарушение допаминергична функцияс депресивни разстройства, малко. Не е доказано съответно намаляване на концентрацията в CSF на основния метаболит на допамин - хомованилова киселина (HVA); няма съобщения за откриване на значителни промени в концентрацията на допамин в мозъка на пациенти с депресия по време на аутопсия. Невроендокринните тестове не откриват промени, които биха дали основание да се предположи нарушение на допаминергичната функция, а фактът, че прекурсорът на допамина - L-DOPA (леводопа) - няма специфичен антидепресивен ефект, е общопризнат.

Трябва да се заключи, че все още не сме успели да стигнем до разбиране на биохимичните нарушения при пациенти с депресия; също не е ясно как се коригират с ефективни лекарства. Във всеки случай би било неразумно да се правят далечни заключения за биохимичната основа на заболяването от действието на лекарствата. Антихолинергичните лекарства облекчават симптомите на паркинсонизъм, но основното разстройство не е повишена холинергична активност, а липса на допаминергична функция. Този пример ни напомня, че невротрансмитерните системи взаимодействат в ЦНС и че моноаминовите хипотези за етиологията на депресивното разстройство се основават на значително опростяване на процесите, протичащи в синапсите в централната нервна система.

Ендокринни нарушения

В етиологията на афективните разстройства ендокринните разстройства играят важна роля по три причини. Първо, някои ендокринни разстройства са придружени от депресивни разстройства по-често, отколкото може да се обясни случайно, и следователно възниква идеята за причинно-следствена връзка. Второ, ендокринните промени, открити при депресивни разстройства, предполагат нарушение на хипоталамусните центрове, които контролират ендокринната система. Трето, ендокринните промени се регулират от хипоталамични механизми, които от своя страна се контролират частично от моноаминергични системи и следователно ендокринните промени могат да отразяват нарушения на моноаминергичните системи. Тези три области на изследване ще бъдат разгледани последователно.

Синдромът на Кушинг понякога е придружен от депресия или еуфория, докато болестта на Адисън и хиперпаратироидизмът понякога са придружени от депресия. Ендокринните промени могат да обяснят появата на депресивни разстройства в предменструалния период, по време на менопаузата и след раждане. Тези клинични връзки се обсъждат допълнително в гл. 12. Тук е необходимо само да се отбележи, че никой от тях досега не е довел до по-добро разбиране на причините за афективното разстройство.

Извършени са много изследвания върху регулирането на секрецията на кортизол при депресивни разстройства. При почти половината от пациентите с тежко или умерено депресивно разстройство количеството на кортизола в кръвната плазма е повишено. Въпреки това, те не показват клинични признаци на прекомерно производство на кортизол, вероятно поради намаляване на броя на глюкокортикоидните рецептори (Whalley et al. 1986). Във всеки случай прекомерното производство на кортизол не е специфично за пациенти с депресия, тъй като подобни промени се наблюдават при пациенти с мания, които не получават медицинско лечение, и при пациенти с шизофрения (Christie et al. 1986). По-важен е фактът, че при пациенти с депресия се променя характерът на ежедневната секреция на този хормон. Повишената секреция на кортизол може да се дължи на това, че човек се чувства болен и това му действа като стресор; в този случай обаче такова обяснение изглежда малко вероятно, тъй като стресорите не променят характерния денонощен ритъм на секреция.

Нарушаването на секрецията на кортизол при пациенти с депресия се проявява във факта, че нивото му остава високо следобед и вечер, докато обикновено през този период има значително намаление. Данните от изследванията показват също, че 20-40% от пациентите с депресия не изпитват нормално потискане на секрецията на кортизол след приема на силния синтетичен кортикостероид дексаметазон около полунощ. Въпреки това, не всички пациенти с повишена секреция на кортизол са имунизирани срещу действието на дексаметазон. Тези отклонения се срещат главно при депресивни разстройства с "биологични" симптоми, но не се наблюдават във всички такива случаи; те не изглеждат свързани с някаква специфична клинична характеристика. В допълнение, аномалии в теста за потискане на дексаметазон се откриват не само при разстройства на настроението, но и при мания, хронична шизофрения и деменция, за които има съответни доклади (виж: Braddock 1986).

Други невроендокринни функции също са изследвани при пациенти с депресия. Отговорите на лутеинизиращия хормон и фоликулостимулиращия хормон към гонадотропина обикновено са нормални. Отговорът на пролактин и отговорът на тиреотропин-стимулиращия хормон (тиротропин) към тиротропин-стимулиращия хормон обаче са ненормални при почти половината от пациентите с депресия - това съотношение варира в зависимост от изследваната група и използваните методи (вижте: Amsterdam et al. 1983).

Водно-солев обмен

От книгата Велика съветска енциклопедия (ЕТ) на автора TSB
От книгата Наръчник на семейния лекар автор От книгата Философски речник автор Граф Спонвил Андре

Клинични характеристики на разстройства на личността Този раздел предоставя информация за разстройства на личността, както са представени в Международната класификация на болестите. Това е последвано от кратък преглед на допълнителни или алтернативни категории, използвани в DSM-IIIR. Макар че

От книгата на автора

Етиология Тъй като малко се знае за факторите, които определят формирането на нормални типове личност, не е изненадващо, че знанията за причините за личностните разстройства са непълни. Изследванията са затруднени от значителен интервал от време, който ги разделя

От книгата на автора

Чести причини за разстройства на личността ГЕНЕТИЧНИ ПРИЧИНИ Въпреки че има някои доказателства, че нормалната личност е частично наследена, все още има малко доказателства за ролята на генетичния принос в развитието на разстройства на личността. Шийлдс (1962) дава

От книгата на автора

Прогноза за разстройства на личността Точно както има малки промени в характеристиките на нормалната личност с възрастта, така и в случай на патологична личност, отклоненията от нормата могат да се смекчат с напредването на възрастта.

От книгата на автора

Етиология на неврозите Този раздел е посветен на анализа на общите причини за неврозите. Факторите, специфични за етиологията на отделните невротични синдроми, се обсъждат в следващата глава.

От книгата на автора

Класификация на депресивните разстройства Няма консенсус относно най-добрия метод за класифициране на депресивните разстройства. Направените опити могат да се обобщят в три направления. Според първия от тях класификацията трябва

От книгата на автора

Епидемиология на разстройствата на настроението Определянето на разпространението на депресивните разстройства е трудно, отчасти защото различните изследователи използват различни диагностични определения. Така в хода на много проучвания, проведени в Съединените щати

От книгата на автора

Етиология Преди да прегледаме доказателствата за причините за шизофренията, ще бъде полезно да очертаем основните области на изследване.Сред предразполагащите причини генетичните фактори са най-силно подкрепени от доказателства, но е ясно, че те също играят важна роля.

От книгата на автора

Етиология на сексуалната дисфункция ФАКТОРИ, ТИПИЧНИ ЗА МНОГО ФОРМИ НА СЕКСУАЛНА ДИСФУНКЦИЯ

От книгата на автора

Етиология Когато се обсъждат причините за детските психични разстройства, се прилагат основно същите принципи, както е описано в главата за етиологията на разстройствата при възрастни. В детската психиатрия има по-малко очертани психични заболявания и др

От книгата на автора

Етиология на умствената изостаналост ВЪВЕДЕНИЕ Луис (1929) разграничава два вида умствена изостаналост: субкултурна (долната граница на кривата на нормалното разпределение на умствените способности сред населението) и патологична (причинена от специфични болестни процеси). IN