Аденомиоза научни статии. Съвременни проблеми на науката и образованието
Ултразвуковото изследване и ЯМР могат да диагностицират аденомиоза, заболяване, което се среща най-често при жени в репродуктивна възраст. В повечето случаи не е съпроводено със специфични оплаквания, затрудняващи диагностичния процес. Ето защо ултразвукът е ефективен и достъпен метод, който ви позволява бързо и безболезнено да откриете проблема.
А деномиозата е описана за първи път от Карл фон Рокитански през 1860 г., след изобретяването на микроскопа: той описва наличието на ендометриални жлези в стената на матката. Но термините "ендометриоза" и "аденомиоза" са предложени едва през 1892 г. от Блеър Бел. По-късно, през 1896 г., е предложена класификацията на ендометриозата на Von Recklinghausen.
Аденомиозата е по-често при жени в репродуктивна възраст. Открива се при приблизително 30% от жените от общото женско население и в 70% от случаите при патологични и хистологични изследвания на препарати след хистеректомия. Диагнозата на това заболяване е възможна по време на ултразвук или ядрено-магнитен резонанс (MRI), в тази статия ще разгледаме характерните ултразвукови признаци на аденомиоза.
СИМВОЛ
Аденомиозата е наличието на ектопични включвания на ендометриални жлези в стромата на миометриума. Наличието на тези включвания води до хипертрофия и хиперплазия на миометриалната строма.
КЛИНИЧНИ ПРОЯВЛЕНИЯ
Повечето пациенти не изразяват конкретни оплаквания. Симптомите, свързани с аденомиозата, включват дисменорея, диспареуния, хронична тазова болка и менометрорагия. Аденомиозата най-често се среща като дифузна форма, разпространяваща се по цялата дебелина на миометриума (Фигура 1). Съществува и фокална форма, известна като аденомиом (Фигура 2).
Ориз. 1.Аденомиозата е дифузна форма.
Ориз. 2.Аденомиозата е фокална форма.
Аденомиозата може да бъде свързана с други състояния като корпусна лейомиома, ендометриален полип и ендометриоза. Установяването на клинична диагноза ендометриоза е трудно, тъй като няма характерни симптоми за това заболяване. Дифузно увеличената (закръглена) матка при бимануално изследване обаче предполага аденомиоза.
ДИАГНОСТИКА
Потвърждаването на диагнозата аденомиоза се извършва по време на патологично и хистологично изследване на препарати след хистеректомия. Наличието на ендометриални жлези в миометриалната строма на повече от 2,5 mm от базалния слой на ендометриума потвърждава диагнозата. Ултразвукът и ЯМР могат да се използват за поставяне на диагноза. Последен мета-анализ на валидността установена диагнозаултразвуковото изследване показа, че този метод има чувствителност от 82,5% (95% значим интервал, 77,5-87,9) и специфичност от 84,6% (79,8-89,8) от съотношението на вероятността до положителен резултат - 4,7 (3,1-7,0) и вероятност -към-отрицателно съотношение от 0,26 (0,18-0,39). Чувствителността и специфичността на ЯМР при диагностицирането на аденомиоза са подобни на ултразвуковите данни и са 77,5 и 92,5%. При провеждане на трансвагинална ултрасонография, сондата директно докосва тялото на матката, осигурявайки ясна визуализация на фокуса на аденомиозата. При наличие на фиброиди възможността за ултразвукова визуализация на аденомиозата е намалена, а лейомиомата обикновено се свързва с аденомиоза в 36-50% от случаите.
Ултразвукови признаци
Ултразвуковите признаци на аденомиоза по време на трансвагинална сонография включват следното:
1. Увеличаване на дължината на тялото на матката - закръглена форма на матката, чиято дължина обикновено е повече от 12 см, която не се дължи на миома на тялото на матката, е отличителен белег(фиг. 3).
Ориз. 3.Матката е заоблена, визуализира се и размита граница на ендометриума с миометриума.
2. Кисти с анехогенно съдържание или празнини в стромата на миометриума. Кисти с анехогенно съдържание вътре в миометриума са различни размерии може да запълни цялата дебелина на миометриума (фиг. 4). Кистозните промени извън миометриума могат да представляват малки дъгообразни вени, а не аденомиозни лезии. За диференциация се използва цветно доплерово картографиране, наличието на кръвен поток в тези празнини изключва аденомиозата.
Ориз. 4.Анегохогенни кистозни лакуни зад стената на матката (стрелка) с разнороден ехо модел.
3. Удебеляването на стената на матката може да покаже асиметрия на предната и задната стена, особено при фокална аденомиоза (фиг. 5).
Ориз. 5.При измерване на дебелината на задната стена на матката наблюдаваме нейното удебеляване спрямо предната стена (шублер) и разнородно ехо - визуализира се и структурата на миометриума.
4. Субендометриална линейна набразденост. Инвазията на ендометриалните жлези в субендометриалното пространство води до хиперпластична реакция, обясняваща линейната набразденост извън ендометриалния слой (фиг. 6).
Ориз. 6.Линейната ивица (стрелки) е извън хетерогенната M-ехо структура.
5. Хетерогенна структура на миометриума. Това е недостатъчно хомогенна структура на миометриума с явно нарушение на архитектониката (фиг. 1 и 4). Тази находка е по-характерна за аденомиозата.
6. Размита граница на ендометриума с миометриума. Инвазията на миометриума от жлези също води до появата на неясна граница на ендометриума с миометриума. (фиг. 2 - 6).
7. Запечатайте преходната зона. Това е зона на хипоехогенен ръб около ендометриалния слой, размерът му е повече от 12 mm, което показва наличието на аденомиоза.
Основните критерии за диагностициране на аденомиозата са: наличието на закръглена форма на матката, кистозни кухини в стената на миометриума, линейни ивици в ендометриалната зона. За диференциална диагноза с лейомиома на матката се използва цветно доплерово сканиране. При оценка на скоростта на кръвния поток в маточните артерии, в 82% от случаите на аденомиоза, артериите вътре или около образуването в миометриума имат пулсационен индекс над 1,17, а в 84% от случаите с диагностицирана миома на матката - по-малко от 1,17.
ИЗВОДИ
Аденомиозата се среща предимно при жени в репродуктивна възраст. Повечето жени нямат специфични оплаквания. Симптомите, характерни за аденомиозата са: наличие на хронична тазова болка и патологична кървене от матката. Диагнозата на аденомиоза чрез ултразвук може да се сравни с диагностичните възможности на ЯМР. Това е ефективен, безопасен и евтин метод за изследване.
ултразвукова машина i> за отлични изображения и изследвания в акушерството/гинекологията. Само изгодни предложения от RH.
Съдържание:
Какво представлява аденомиозата?
Аденомиозата е състояние, при което в дебелината на мускулните стени на матката (миометриума) се откриват огнища на тъкани, подобни на лигавицата на матката (ендометриум).
Причините, поради които тъканите на маточната лигавица започват да растат вътре в мускулните стени на матката, не са напълно установени.
Признаци, характерни за огнища на аденомиоза в стените на тялото на матката, се откриват по време на ултразвук при почти 40% от жените в репродуктивна възраст. При 60% от жените наличието на огнища на аденомиоза в тъканите на матката се диагностицира след отстраняване на матката. Въз основа на това някои експерти предполагат, че такъв растеж на ендометриума може да бъде нормално явление и че аденомиозата може да бъде само ултразвуково явление, а не самостоятелно заболяване.
Картина (трябва да се покаже на снимката и нормален ендометриум)
При много жени с аденомиоза малки огнища на ендометриума са разпръснати в дебелината на мускулната тъкан на тялото на матката (дифузна аденомиоза). Наличието на 1-3 малки лезии се определя като аденомиоза степен I, наличието на 4-10 лезии се определя като аденомиоза степен II, наличието на повече от 10 лезии се определя като аденомиоза степен III.
Малко по-рядко аденомиозата се проявява чрез наличието на няколко големи огнища в мускулните стени на матката (фокална или нодуларна аденомиоза). При някои жени в огнищата на аденомиозата се появява кървене и в стените на матката се образуват малки кухини, пълни с кръв и разрушен ендометриум (кистична аденомиоза).
Какви симптоми могат да бъдат свързани с наличието на аденомиоза и как се развиват с течение на времето?
Растежът на ендометриалната тъкан в маточната кухина и в огнищата на аденомиоза зависи от женските полови хормони естроген и прогестерон.
Когато нивата на тези хормони се повишат (скоро след началото на следващата менструация), ендометриалната тъкан и огнищата на аденомиоза нарастват бързо.
Когато нивото на половите хормони намалява (малко преди следващата менструация), ендометриалната тъкан и огнищата на аденомиозата се унищожават.
Разрушаването на ендометриалната тъкан в маточната кухина се проявява чрез менструално кървене.
Цикличното разрушаване и растеж на огнища на аденомиоза и свързаната с това възпалителна реакция водят до удебеляване на мускулната тъкан на матката.
Много жени, които имат признаци на аденомиоза по време на ултразвук, нямат никакви симптоми, които биха могли да бъдат свързани с това състояние.
При някои жени наличието на аденомиозни лезии е свързано със симптоми като:
1. Прекалено обилно или продължително кървене от влагалището:
- менструация, която продължава повече от 7 дни;
- увеличаване на количеството изгубена кръв по време на менструация;
- нередовен кървави въпросив периода между две менструации;
- кървене от влагалището след полов акт.
2. Силна болка по време на менструация, болка по време на полов акт, хронична болка в областта на таза.
3. Трудности със зачеването на дете.
При жени в репродуктивна възраст симптомите, свързани с аденомиозата, най-често остават непроменени или се влошават.
След настъпването на менопаузата (), при повечето жени тежкото или нередовно кървене, свързано с аденомиоза, спира.
За много жени, месеци или години след менопаузата, болката, свързана с аденомиозата, може да изчезне или да се подобри.
Възможности за лечение за облекчаване или премахване на тежко кървене, коремна болка и/или безплодие при жени с аденомиоза
Проблемът за определяне на целесъобразността на лечението при жени с признаци на аденомиоза е следният:
- В момента в медицинска литератураняма консенсус относно критериите за диагностициране на аденомиоза. Според някои автори наличието на огнища на аденомиоза може да бъде вариант на нормалната структура на матката.
- Изброените по-горе симптоми е трудно да се свържат директно с аденомиозата, тъй като в допълнение към аденомиозата жените в репродуктивна възраст често имат други състояния / заболявания (включително маточни фиброиди, ендометриоза, ендометриални полипи, ендометриална хиперплазия, нарушения на овулацията и др.), които също може да причини нередовна менструация и хронична болка.
- В много случаи по време на ултразвук е невъзможно да се разграничат огнища на аденомиоза и миома.
- Изключването на връзката на тези симптоми с ендометриозата е възможно само след операцията.
- В момента единственият начин за трайно премахване на огнищата на аденомиозата е операция за пълно отстраняване на матката. За много жени в репродуктивна възраст това лечение е неприемливо и симптоматичното лечение остава единствената възможност за лечение.
Поради горните диагностични трудности, ефикасността различни методилечението на аденомиоза е проучено много ограничено и не са разработени стандартизирани алгоритми за лечение. По-голямата част от данните относно лечението на аденомиоза идват от нискокачествени проучвания, включващи малки групи жени за кратки периоди от време.
Въз основа на данните, които вече са налични по този въпрос, могат да се направят следните заключения относно целесъобразността от продължаване на прегледа и лечението при жени с ултразвукови признаци на аденомиоза:
1. Ако жената няма никакви симптоми, безполезно е да продължавате каквото и да е изследване или лечение на аденомиоза. Понастоящем няма лечение, което може да елиминира лезиите на аденомиозата и би било от полза за жени, които нямат никакви симптоми.
2. Ако жената планира бременност в близко бъдеще или ако вече се опитва да зачене дете и изпитва затруднения (двойката не е успяла да зачене дете в рамките на 6 месеца от опита), тя се препоръчва да се подложи на пълен преглед за диагностициране на други проблеми, които могат да провокират безплодие. Подробни препоръкипо този въпрос са представени в статията Безплодие. Научнообоснованото ръководство за двойки.
Отрицателното въздействие на аденомиозата върху вероятността от зачеване не е окончателно установено, но ако единственото разстройство, установено при двойка, е аденомиоза при жена, може да е разумно решение двойката да избере IVF, като използва дълъг протокол на GnRH агонисти. Няколко малки проучвания са установили, че тази тактика може да увеличи шанса за зачеване.
3. Ако една жена планира да забременее в бъдеще или вече не планира да забременее и се притеснява от прекомерно обилна/продължителна менструация, нередовно вагинално кървене или болка, препоръчва се да се подложи на преглед и пробно симптоматично лечение според алгоритъмът, представен в основното ръководство по този въпрос. Научно информирано ръководство за жени по въпроси, свързани с вагиналното кървене и менструацията.
Ако симптоматичното лечение не успее да реши проблема, в зависимост от плановете си да има дете в бъдеще, жената може да предприеме няколко възможности. хирургично лечение(отстраняване на огнища на аденомиоза, ендометриална аблация, емболизация на маточната артерия, FUS аблация, отстраняване на матката), описани в статията Миома на матката. Научно базирано ръководство за жени.
В едно проучване, след аблация на ендометриума, тежкото менструално кървене спря при 28 от 34 лекувани жени.
В друго проучване ендометриалната резекция значително подобрява маточното кървене при 12 от 15 жени, но облекчаване на болката се наблюдава само при 3 от 8 жени.
Ефективността на емболизацията на маточната артерия при аденомиоза е изследвана в няколко проучвания. Едно проучване проследява 54 жени в продължение на 3 години (или повече) след емболизация.
Като ръкопис
СОРОКИНА АННА ВЛАДИМИРОВНА
ПАТОГЕНЕЗА, ПРОГНОЗА И ПОСТГЕНОМНА ДИАГНОСТИКА НА АДЕНОМИОЗА
14.01.01 - Акушерство и гинекология 14.03.03 - Патологична физиология
Москва 2011 г
Работата е извършена в Катедрата по акушерство и гинекология с курс по перинатология на Федералната държавна бюджетна образователна институция за висше професионално образование "Руски университет за приятелство на народите".
Научни консултанти:
Почетен деец на науката на Руската федерация V.E. Радзински, доктор на медицинските науки, професор, член-кореспондент на Руската академия на медицинските науки, S.G. Морозов доктор на медицинските науки, професор
Официални опоненти:
Професор в катедрата по семейна медицина на Държавната образователна институция за висше професионално образование Първи Московски държавен медицински университет. ТЯХ. Сеченов от Министерството на здравеопазването и социалното развитие, д-р КИЛОГРАМА. Серебренникова, професор в катедрата по акушерство и гинекология, Педиатричен факултет, Руския национален изследователски медицински университет. Н. И. Пирогова, д-р Л.М. Капушев Катедра по патологична физиология, Факултет по дентална медицина, Московски държавен университет по медицина и дентална медицина, д-р, професор A.G. Русанова
Водеща организация:
SME MO "Московски регионален изследователски институт по акушерство и гинекология"
Защитата ще се проведе на 21 февруари 2012 г. от 11.00 часа на заседание на дисертационния съвет D212.203.01 в Руския университет за приятелство на народите на адрес: 117333, Москва, ул. Фотиева, д.6.
Работата на дисертацията може да бъде намерена в Научната библиотека на Руския университет за приятелство на народите (117198, Москва, ул. Миклухо Маклая, 6).
Научен секретар на дисертационния съвет доктор на медицинските науки, професор I. M. Ordiyants Обща характеристика на дисертацията
Уместностпроблеми. Въпреки вековната история на изучаване на различни аспекти на проблема с ендометриозата, това заболяване остава един от централните медицински и социални проблеми. Ендометриозата е на трето място в структурата на гинекологичната заболеваемост и засяга повече от 50% от жените в репродуктивна възраст, оказвайки негативно влияние върху психоемоционалното състояние, намалявайки работоспособността и репродуктивната функция (Адамян Л.В., Кулаков В.И., 2006).
През последното десетилетие се наблюдава увеличение на честотата на ендометриозата, както и „подмладяване“ на контингента пациенти.
Трудно е обаче да се прецени с каквато и да е точност разпространението на това заболяване, тъй като няма ясни статистически данни (Дамиров М.М., 2010).
Разнообразието от локализации на ендометриозата е довело до голям брой теории за нейния произход. Никой от тях обаче не може напълно да обясни появата и растежа на ендометриоидните хетеротопии.
Няма съмнение относно мултифакторния характер на ендометриозата. Много от тези заболявания се основават на нарушение на молекулярните механизми както на синтеза, така и особено на транспорта. регулаторни протеиникоето беше в основата на наградата Нобелова наградапо физиология и медицина на Л. Хартуел и П. Нерс през 2001 г.
През последните години гениталната вътрешна ендометриоза на тялото на матката (аденомиоза) обикновено се разглежда като специално заболяване, което се различава значително от външната ендометриоза по патогенеза, епидемиология и клинична картина (Sidorova I.S., Kogan E.A., 2008;
Bergeron C. et al., 2006).
Специфичната честота на аденомиозата в структурата на гениталната ендометриоза достига 70-90%. Въз основа на клиничните прояви може да се постави диагноза аденомиоза най-добрият случайв 50% от случаите, в 75% от случаите диагнозата не е установена, в 35% има хипердиагностика (Гаврилова Т.Ю., 2007). Това се дължи на факта, че етиологията и патогенетичните механизми, отговорни за развитието на аденомиозата, все още не са подробно проучени и за правилната диагноза е необходимо хистопатологично заключение след отстраняване на матката.
IN напоследъкза диагностика на аденомиоза, методът на ултразвукова диагностика (ултразвук) се използва широко, но данните за неговото информационно съдържание са противоречиви, тъй като визуалните характеристики на ендометриозните лезии се основават на индиректни ехографски признаци (Rizk, 2010).
Хистероскопията е по-информативна при диагностицирането на аденомиоза в сравнение с ултразвука, но този метод е инвазивен, изисква хоспитализация и освен това не дава надеждна диагноза в 100% от случаите (Bradley, 2009). Широко разпространена на Запад, офис хистероскопията все още не е спечелила голяма популярност у нас поради високата цена на оборудването.
Ето защо е необходимо да се разработят и въведат в практиката нови и информативни методи за ранна диагностика на аденомиозата.
През последните години за търсене на нови маркери на различни заболявания в кръвния серум все повече се използват постгеномни методи за анализ, сред които водещи позиции заемат протеомните технологии (GehoD.H., 2006; Belluco S., 2007; Leiser A. et др., 2007; Илиина Е.Н., Говорун В.М., 2009).
Масспектрометрията е метод за анализиране на вещество чрез определяне на съотношението на масата към заряда и относителното количество йони, произведени чрез йонизация и фрагментация на изследваното вещество. За разработването на този метод Джон Фен и Коичи Танака бяха удостоени с Нобелова награда за химия през 2002 г.
MALDI масспектрометрията по време на полет има редица предимства пред други опции. Този метод има по-голяма производителност и чувствителност (Baumann S., 2005; De Noo M.E., 2005; Александров Т. и др., 2010).
В литературата са описани примери за успешно приложение на този метод за идентифициране на разликите между кръвния серум на пациенти с рак на стомаха, ректума, простатата, ендометриума, яйчниците, хепатоцелуларен карцином и кръвния серум на здрави хора (De Noo M.E., 2006; Engwegen J.Y., 2006;
Liotta L.A., 2006; Зиганшин Р.Х. и др., 2008). В същото време информационното съдържание на MALDI масспектрометрията при аденомиоза все още не е проучено.
Резултатите от многогодишни клинични изследвания на проблема с ендометриозата позволиха на V.E. Radzinsky и др. (2005) заключават, че естественият ход на заболяването в началния етап е напълно непредвидим. Особено внимание заслужават данните на авторите, че прогресивният ход на аденомиозата се открива при 2/3 от пациентите в рамките на една година от датата на диагностициране. В същото време е невъзможно да се предвиди при кои конкретни пациенти ще прогресира патологичният процес.
Според последните данни ефективността на лечението на аденомиозата се определя от степента на нейната активност, чието установяване, особено на предоперативния етап, представлява големи трудности (Unanyan A.L., 2006;
Към днешна дата ролята на много цитокини и растежни фактори в патогенезата на ендометриозата може да се счита за доказана (Khan K.N. et al., 2005; Lee S. et al., 2007; Kim J.G. et al., 2008). В същото време само много малък брой изследвания се занимават с аденомиоза (Sidorova I.S., Unanyan A.L., 2006; Burlev V.A., 2006; Bergeron C., 2006; Yesayan N.G., 2007; Gavrilova T.Yu., 2007).
През последните години идеята за ролята на вродената (неспецифична) имунна система се промени. Установено е, че тази система се активира не само в отговор на въвеждането на инфекциозни патогени, но и при различни ендогенни деструктивни процеси.
(Klyushnik T.P., 2007; Lehnardt S., 2010).
Активността на левкоцитната еластаза (LE) и 1-протеиназния инхибитор (1-PI) в кръвния серум отразява степента на активиране вроден имунитет, както и състоянието на антипротеолитичния (компенсаторен) потенциал.
Като илюстрация на горното можем да цитираме работата на Адамян Л.В. и др. (2005), който демонстрира зависимостта на концентрацията на LE в кръвта и перитонеалната течност от степента на разпространение на аденомиозата, която се определя морфологично, но връзката с клиничната картина и тежестта на аденомиозата не е проучена.
По този начин цялостното определяне на горните показатели за имунитет позволява да се идентифицира наличието на патологичен деструктивен процес в тялото и да се изясни неговата тежест, както и тежестта на компенсаторния потенциал.
Обобщавайки, трябва да се отбележи, че въпреки големия брой проучвания върху различни аспекти на аденомиозата, въпросите за етиологията и патогенезата на заболяването все още не са изяснени, няма ясни диагностични критериии надеждни неинвазивни диагностични методи, методи за определяне на прогнозата на аденомиозата. В тази връзка е от голям интерес да се разработят въпроси на патогенезата на развитието на аденомиоза, съвременни критерии за диагностициране и прогнозиране на хода на това заболяване.
Цел на изследването Да се разработи и приложи набор от постгеномни изследователски методи за подобряване на точността на диагностицирането и прогнозирането на хода на аденомиозата въз основа на разширяването на знанията за молекулярно-биологичните аспекти на нейната патогенеза.
Цели на изследването 1. Да се оцени информационното съдържание на съществуващите традиционни методи за диагностика на аденомиоза.
2. Да се идентифицират потенциални пептидни маркери на аденомиоза в кръвния серум и да се обоснове възможността за тяхното използване за диагностика на това заболяване.
3. Да се сравнят потенциалните пептидни маркери в кръвния серум на пациенти с различни доброкачествени и злокачествени гинекологични заболявания като част от диференциалната диагноза на аденомиозата.
4. Определете ролята на растежните фактори и редица цитокини при появата и развитието на аденомиозата, както и връзката между тяхната концентрация в кръвния серум и степента на активност на хода на аденомиозата.
5. Анализирайте активността на Tx1 и Tx2 клетките, които съставляват по-голямата част от CD4+ популацията, при аденомиоза.
6. Определете ролята на някои компоненти на неспецифичния имунитет (левкоцитна еластаза и 1-протеиназен инхибитор) в патогенезата на аденомиозата, както и връзката между тяхната концентрация в кръвния серум и степента на активност на хода на аденомиозата.
7. Оценете възможността за използване на цитокини, растежни фактори, показатели на неспецифичната имунна система при прогнозиране и диагностика на аденомиоза, както и определяне на активността на нейния курс.
8. Да се разработи и обоснове алгоритъм за изследване на жени с риск от аденомиоза за определяне на прогнозата и / или ранна диагностика на заболяването.
Научна новостРазширено разбиране на патогенезата на аденомиозата и нейните характеристики, както и показване Клинични признацис различна активност на хода на заболяването.
Дадена е сравнителна оценка на визуалните диагностични методи (ултразвук, хистероскопия) на аденомиозата.
За първи път протеомното профилиране на кръвен серум с помощта на масспектрометрия MALDI определи диагностични маркери на аденомиоза, доказа възможността за диференциална диагноза между аденомиоза и други гинекологични заболявания (маточни фиброиди, ендометриална хиперплазия и др.) В нови и разширени идеи за патогенезата на аденомиоза, ролята на Т-хелперни типове 1 и 2, които съставляват по-голямата част от CD4+ популацията и определят типа на имунния отговор. Доказано е, че Th1 клетките, синтезиращи IF, TNF и IL-2, не участват пряко в развитието на аденомиоза, докато Th2 клетките, синтезиращи IL-6 и IL-10, играят значителна роля в имунните отговори при аденомиоза.
Освен това е установена ролята на про- и противовъзпалителните цитокини, както и на растежните фактори в патогенезата на аденомиозата. За първи път беше разкрита връзката между нивото на тези показатели в кръвния серум и степента на активност на хода на аденомиозата, което е важно при прогнозирането на заболяването, както и при избора на тактика за лечение на пациенти.
Въз основа на цялостно изследване на показателите на вродения имунитет в кръвния серум е определено тяхното място в диагностиката на заболяването и възможни начиникорекции. Определено е значението на степента на нарушения на системата за протеолиза при прогнозиране на заболяването.
Практическо значение Разработен е алгоритъм за изследване, прогноза, ранна диагностика и тактика за лечение на пациенти с аденомиоза, което позволява надеждно установяване на диагноза без използване на инвазивни диагностични методи, както и оценка на степента на активност на заболяването и определяне на по-нататъшни тактики за управление на пациенти.
Комплект с висока стойност цялостен прегледпациенти с аденомиоза (анализ на оплаквания, анамнеза, хормонални и имунологични детерминанти) и съвременни иновативни диагностични методи, като MALDI масспектрометрия, изследване на цитокини, растежни фактори и показатели за вроден имунитет, което дава възможност да се определи степента на разпространение на процеса, прогнозата на заболяването и изберете правилния метод на лечение.
Използването на предложения диагностичен алгоритъм е препоръчително не само от клинична гледна точка, но и от икономическа, т.к. ви позволява да намалите разходите на медицинска институция поради по-бърза и надеждна диагностика. Кръвният серум, използван в този диагностичен метод, е клинична проба, която е удобна за получаване, съхранение и транспортиране от всякакви отдалечени райони.
Разпоредби за защита 1. Традиционни методидиагностика на аденомиоза - клинична, ултразвук, хистероскопия и техните комбинации не постигат висока чувствителност и специфичност и следователно не са достатъчни за потвърждаване на диагнозата, определяне на степента на активност на процеса и избор на оптимална тактика.
2. Промените в кръвния серум, които възникват при аденомиоза, определени с помощта на протеомно профилиране с помощта на MALDI масспектрометрия, са информативни при диференциалната диагноза на аденомиоза и други доброкачествени и злокачествени гинекологични заболявания.
3. В развитието на аденомиозата важна роля играят нарушенията в системата на цитокини (интерлевкини - 6 и 10), растежни фактори (васкуларен ендотелен растежен фактор, епидермален растежен фактор), компоненти на вродения имунитет (левкоцитна еластаза и 1). -протеиназен инхибитор). Реакциите на Th1 клетките не са свързани с патогенезата на аденомиозата, докато активността на Th2 клетките е от основно значение за развитието на ефективен имунитет при аденомиоза.
4. Увеличаването на съдържанието на цитокини, растежни фактори и левкоцитна еластаза в кръвния серум корелира със степента на активност на аденомиозата; Въз основа на стойностите на концентрацията на 1-протеиназния инхибитор могат да се направят заключения за степента на компенсаторния потенциал и да се определи прогнозата на заболяването.
Апробация на материала на дисертацията. Материалите и основните положения на дисертацията бяха докладвани и обсъдени на международни конгреси: VI регионален научен форум "Майка и дете" (Екатеринбург, 2010), XI Всеруски научен форум "Майка и дете" (Москва, 2010), V конгрес на Международната асоциация Репродуктивна медицина(Москва, 2010), XIII Световен конгрес "Въпроси на акушерството, гинекологията и безплодието" (Германия, Берлин, 2010), XI Световен конгрес по ендометриоза (Франция, Монпелие, 2011), Всеруска конференция с международно участие по гинекологична ендокринология и Менопауза (Москва, 2011).
Обсъждането на дисертацията се проведе на съвместна научна конференция на служители от катедрата по акушерство и гинекология с курса по перинатология на Медицинския факултет на Федералната държавна бюджетна образователна институция за висше професионално образование „Руски университет за приятелство на народите“ и практици на Градската клинична болница № 29 на Москва на 15 септември 2011 г.
Внедряване на резултатите от работата Разработената система за диагностика на аденомиоза и резултатите от работата се използват в материалите на семинари, лекции, практически упражненияза усъвършенствано обучение на акушер-гинеколози FPC MR FGBOU VPO RUDN University.
Структура и обхват на дисертационния трудДисертационният труд е представен на 181 страници машинописен текст и се състои от увод, 5 глави, заключения, практически препоръки и литературен указател. Библиографията включва 334 литературни източника (150 местни и 184 чуждестранни). Трудът е илюстриран със 17 таблици и 21 фигури.
Контролната група се състои от 50 пациентки в репродуктивна и пременопаузална възраст без аденомиоза, подложени на хистеректомия с последващо патоморфологично изследване на тялото на матката за генитален пролапс.
За да се увеличи специфичността на изследването, пациентите с аденомиоза в комбинация с миома на матката и ендометриална хиперплазия са изключени от проучването. Тези заболявания често се комбинират, следователно, за да се идентифицират истинските аспекти на патогенезата на аденомиозата, както и за целите на диференциалната диагноза на доброкачествените заболявания на тялото на матката, беше решено да се изследват пациенти с аденомиоза без съпътстваща гинекологична патология .
Проучването е проведено върху материалите на гинекологичните отделения на Градската клинична болница № 64, Градската клинична болница № 29, Градската клинична болница № 12, Националния медицински център на името на N.N. Н. И. Пирогов от Росздрав, амбулаторно отделение на Федералната държавна институция Изследователски институт по физикохимия на Федералната медико-биологична агенция на Русия, N.N. Н.Н.
Блохин RAMS на Русия.
В основната група аденомиозата е диагностицирана клинично с помощта на допълнителни методи за изследване. Диагнозата на степента на разпространение се извършва въз основа на данни от вагинално изследване (динамика на размера, формата, консистенцията на матката по време на цикъла), хистероскопски, ултразвукови критерии и данни от патоморфологично изследване.
36 (30%) от 120 пациенти с аденомиоза са подложени на радикално хирургично лечение - отстраняване на матката. При тази група пациенти е извършено повторно вземане на проби от кръвен серум средно 6 месеца след хирургичното лечение и са проведени допълнителни изследвания.
При провеждане на протеомно профилиране на кръвни серуми използвахме натрупаната колекция от кръвни серуми и база данни от пациенти с миома на матката (n=60), ендометриални хиперпластични процеси (n=50), рак на тялото на матката (n=50) и рак на яйчниците (n=60), съхранявани в лабораторията по протеомика на Института по биоорганична химия.
M.M.Shemyakin и Yu.A.Ovchinnikov RAS.
Във връзка с идентифицираните различия и особености в клиничното протичане и молекулярно-биологичните процеси, в работата използвахме термините "активна" и "неактивна" аденомиоза, отразяващи степента на клинична и морфологична активност на ендометриоидния процес (Sidorova I.S., Unanyan A.L., 2006).
В зависимост от тежестта на основните клинични прояви, характерни за аденомиозата, всички изследвани пациенти с аденомиоза (n=120) са условно разделени на 2 клинични групи: I група се състои от 76 пациенти с клинично "активна" аденомиоза; II група - 44 пациенти с клинично "неактивна" аденомиоза. Група III се състои от 50 пациенти без аденомиоза (контрола).
За да се определят формите на клинична активност, бяха оценени най-честите клинични прояви на аденомиоза, синдром на болка и хиперполименорея.
Степента на болковия синдром беше оценена с помощта на предложения MacLaverty C.M., Shaw P.W. (1995) системи за определяне на тежестта на болката и дисменореята, според които интензивността на болката се определя в точки: 1-3 точки - лека болка; 4-6 - умерена болка; 7-9 - силен.
Добре известно е, че наличието на аденомиоза често е придружено от маточно кървене, което често причинява анемия при пациентите. В тази връзка се разграничават хипер- и полименорея без анемия и с анемия. Според тежестта се разграничават лека (Hb 90-110 g/l), умерена (Hb 70-90 g/l) и тежка (Hb - под 70 g/l) анемия.
Пациенти с умерена и силна болка и пациенти с хиперполименорея в комбинация с умерена и тежка анемия са разпределени в група I пациенти с клинично активна проява на заболяването. Пациентите с лека болка, липса на анемия или хиперполименорея в комбинация с лека анемия бяха разпределени в група II пациенти с клинично неактивен курс на аденомиоза.
В съответствие с поставените цели и задачи е разработена програма за изследване на пациентите, която предвижда цялостно изследване на здравословното състояние, включително традиционни и специални иновативни методи на изследване (фиг. 1).
Анализът на историите на случаите беше извършен с помощта на разработената от нас статистическа карта. За всеки пациент е съставена индивидуална карта, в която има повече от 200 параметъра. Проучването на анамнестичните данни се основава на изясняване на семейната предразположеност към гинекологични и други заболявания.
Особено внимание беше отделено на заболяванията, пренесени в различни периоди от живота (детски инфекции, соматични, гинекологични заболявания), техния ход и изход. Оперативните интервенции се записват с уточняване на времето на извършването им.
ТРАДИЦИОННИ МЕТОДИ СПЕЦИАЛНИ МЕТОДИ ЗА ДИАГНОСТИКА ДИАГНОСТИКА Протеомно профилиране на кръвен серум от оплаквания, данни от анамнеза, използвайки MALDI масов гинекологичен преглед на спектрометрия Определяне на цитокини и растежни фактори в серума Ултразвук на тазовите органи с помощта на ензимен имуноанализ Определяне на вродения имунитет при Хистероскопия на кръвен серум чрез спектрофотометричния метод Патоморфологично изследване СТАТИСТИЧЕСКА ОБРАБОТКА Фиг. 1. Методи на изследване.
Специално място беше отделено на изследването на специфичните функции на женското тяло. Анализът на менструалната функция включваше, освен установяване на възрастта на менархе, изследване на нейния характер, редовност и продължителност на менструалния цикъл. Сексуален живот: на каква възраст е започнал, какъв брак е поред. Репродуктивната функция се оценява по броя на бременностите, курса, резултатите за майката и плода. Обърнато е внимание на анализа на броя и характеристиките на хода на ражданията, честотата на техните усложнения и използването на оперативни интервенции.
Проучен е ходът на настоящото заболяване по времето на откриването му, динамиката на развитие, предшестващото лечение и неговата ефективност, състоянието на функцията на съседните органи.
По време на клиничния преглед, общ преглед, оценка на телосложението и конституционните особености, състоянието на млечните жлези, сърдечно-съдовата, дихателната, отделителната, храносмилателната и ендокринната системи.
Гинекологичният статус се определя въз основа на изследване на външните полови органи, изследване на влагалището и шийката на матката с помощта на огледала, бимануално вагинално изследване и, според показанията, ректовагинално изследване.
От лабораторните методи изследванията са използвани рутинно ( клиничен анализкръв, общ анализурина, определяне на групова и Rh принадлежност на кръвта, анализ на биохимични параметри и хемостазиограма, отразяваща функцията на черния дроб и бъбреците, кръвна захар, реакция на Васерман, тест за HIV инфекция и HBS антиген, електрокардиография, рентгенография на органи гръдна кухина, бактериоскопско изследване на влагалищния секрет), както и съвременни високоинформативни образни методи - ултразвуково трансабдоминално и трансвагинално сканиране на тазови органи с апарати Echoview 80 L Di и Aloka SSD - 636 и 650, хистероскопия с твърди хистероскопи като Hamou I ( 30°) и Hopkins II (30°) (Karl Storz GmbH & C0., Германия) с външен диаметър 5 mm.
Тази работа изисква кръвен серум, получен съгласно стандартния метод, който се излива в 6 епруветки Eppendorf от 1 ml всяка и се съхранява при -20C за максимум 1 месец, докато се транспортира в хладилник до лабораторията, където съхранението продължава при -70C.
Протеомното профилиране на кръвния серум е извършено от изследователи от Лабораторията по протеомика на Института по биоорганична химия на името на V.I.
М. М. Шемякин и Ю. А. Овчинников от Руската академия на науките (ръководител - проф. В. М. Говорун).
За фракциониране на проби от кръвен серум бяха използвани комплекти за профилиране, съдържащи магнитни микрочастици с функционализирана повърхност MB-HIC 8, MB-HIC 18, MB-WCX и MB-IMAC Cu, произведени от Bruker Daltonics (Германия). Описание на тези комплекти за профилиране, както и техните препоръчани протоколи за фракциониране, могат да бъдат намерени на уебсайта на компанията - www.bdal.de.
Фракционирането на кръвните серуми се извършва на специализиран робот ClinProt (Bruker Daltonics, Германия), съгласно протокола, препоръчан от производителя на магнитни микрочастици, с незначителни модификации. Масспектрите бяха получени с помощта на масспектрометър Ultraflex time-of-flight (Bruker Daltonics, Германия).
След профилиране на кръвните серуми, получените масиви от масспектри бяха използвани за определяне на комбинацията от пикове, които най-добре разграничават спектрите на патологичните проби от контролата.
Масспектрометричните данни бяха анализирани с помощта на генетичния алгоритъм (GA) и контролираната невронна мрежа (SNN), както и компютърната програма ClinProTools 2.1 (Bruker Daltonics, Германия) (Hammer B. et al., 2005).
Определянето на растежни фактори и други цитокини в кръвния серум с помощта на ензимно-свързан имуносорбентен анализ се извършва на базата на отдела по клинична и експериментална имунология на Градската клинична болница № 29 на името на.
Н. Е. Бауман, Москва (ръководител - член-кореспондент на Руската академия на медицинските науки, проф. С. Г. Морозов).
В тази работа концентрацията на цитокини - IL-6, IL-10, IL-8, IL-1, IL-2, TNF, IF се определя с помощта на диагностични тестови системи на ZAO Vector-Best (Русия). Растежните фактори - EGF, VEGF - бяха определени с помощта на тест системи BioSource International.
Определянето на параметрите на вродения имунитет е извършено в лабораторията по клинична биохимия на Научния център за психично здраве RAMS(Ръководител - проф. T.P. Klyushnik).
За определяне на активността на LE, който е в кръвния серум в комплекс с 1-PI, се използва спектрофотометричен метод с помощта на набор от реагенти за количествено определяне на активността на левкоцитната еластаза в кръвния серум (ELASTASE) (Biofarm- test LLC, Москва) и набор от реагенти за количествено определяне на активността на 1-протеиназен инхибитор в човешки кръвен серум (ALPHA-1-PI) (LLC "Biopharm-test", Москва) в съответствие с Инструкциите за използване на тези комплекти.
Статистическият анализ на данните е извършен съвместно със служител на катедрата по медицинска кибернетика и информатика на Държавната бюджетна образователна институция за висше професионално образование на Руския национален изследователски медицински университет.
Н. И. Пирогова от Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия, старши научен сътрудник Олимпиева С.П. с помощта на разработената в катедрата програма за персонален компютър, която позволява сравняване на потребителски организирани групи данни по критерия на Стюдънт (Т-критерий) и статистически непараметричен критерий – точен метод на Фишер, независимо от характера на разпределението на показателя .
След сравняване на групите за всяка функция, информационното съдържание на цялото пространство на функциите се оценява отделно, за да се разграничат всички групи, дефинирани от потребителя. За да се получи такава оценка, се извършва плъзгащ се тест за коректността на автоматичното присвояване на всеки индивид към една от сравняваните групи, като се използва последователна процедура за разпознаване на Baisen.
За генериране на графики, както и за проверка на нормалното разпределение количествени признаци, получаване на описателна статистика и сравняване на формираните групи от пациенти с помощта на теста на Стюдънт (Т-тест) и Ман-Уитни (за признаци, които имат ненормално разпределение), използвани са софтуерните пакети EXCEL 2003 и STATISTICA 6.0.
Резултати от изследваниятаи тяхното обсъждане В това проучване, въз основа на анализа на резултатите от изследването и лечението на 120 пациенти с аденомиоза и 50 пациенти без аденомиоза, данни за патогенезата, характеристиките клинично протичанеи диагноза на това заболяване.
В нашите наблюдения възрастта на пациентите с аденомиоза варира в широки граници - 26-50 години, средно 39,5±5,7 години: в групата на пациентите с "активна" аденомиоза средната възраст е 40,8±5,2 години, в групата пациенти с " неактивна" аденомиоза - 38,2 ± 4,7 години, без значими различия между групите, което потвърждава данните, че през последните години аденомиозата се среща по-често при над ранна възраст(Safe G.M. et al, 2011; Zhou R. et al, 2011).
Според редица автори възрастта на менархе не е определяща за аденомиозата (Гаврилова Т.Ю., 2007). В нашето изследване възрастта на менархе е 11,7±1,4 години (не е установена значима връзка между възрастта на менархе и активността на хода на аденомиозата), което не се различава значително от популационните данни (12,2±1,54 години). Не всички изследователи са съгласни с тази гледна точка, считайки късното начало на менархе като рисков фактор за развитието на аденомиоза. В същото време, според A.I. Ishchenko и E.A. Kudrina (2008), доста ранна менархе със скъсен цикъл, дълъг и обилна менструацияи следователно по-голямото излагане на маточната кухина и малкия таз на ретроградна менструална кръв е рисков фактор за ендометриоза от всяка локализация.
В нашето проучване менструалните нередности са наблюдавани при 92,5% от пациентите. По този начин, дисменорея (100%), хиперполименорея (73,7%) и зацапване перименструално зацапване (93,4%) са регистрирани значително по-често в групата пациенти с "активна" аденомиоза (p
Хиперменорея се наблюдава с почти еднаква честота и в двете групи (26,3% и 22,7%). Тези данни показват непълноценността на механизмите за регулиране на менструалния цикъл, предимно на системата хипоталамус-хипофиза-яйчници.
Нашето мнение съвпада с данните на редица автори, че обемът и продължителността на менструацията може да бъде предразполагащ фактор за имплантиране на ендометриоидни клетки, но фактори като наследствена предразположеност и нарушения на общия и локален имунитет са от приоритетно значение в развитие на аденомиоза (Adamyan L.V., Kulakov V.I., 2006; Di W. et al., 2007; Zhao Z.Z. et al., 2008). Прави впечатление високата степен на обременена репродуктивна история при пациентите с аденомиоза, особено в групата с „активна“ аденомиоза (стр.
При изследваните от нас пациентки има висока честота на хроничен салпингоофорит и ендометрит в анамнезата - 51,6%; сред населението средната честота на тези заболявания е 37,2%.
Констатациите подкрепят идеята, че вътрематочните интервенции са рискови фактори за аденомиоза. Редица автори смятат, че благоприятните условия за инвазия и растеж на ендометриални клетки в миометриума създават невродистрофични промени в зоната на хистобиологичната бариера в резултат на димолитични и дезмопластични процеси в лигавицата, съединителната и мускулната тъкан, често в резултат на възпаление (Lucidi R.S. et al., 2005 Bergeron C. et al., 2006 Talbi S. et al., 2006;
Ишченко А.И., Кудрина И.А., 2008).
Честотата на безплодие при пациенти с ендометриоза варира от 25 до 60%.
Ендометриозата е втората водеща причина за безплодие след възпалителни заболяваниятазови органи (Klemmt P.A. et al., 2006;
Адамян Л.В., Коган Е.А., 2010; Селков С.А., Ярмолинская М.И., 2011;
Богуславская Д.В., Лебович Д.И., 2011). По наши данни безплодие е установено при 47,5% от пациентите с аденомиоза и значително по-често при „активна“ аденомиоза (р
При проучване на фамилната анамнеза е установено, че 45% от пациентите са имали обременена наследственост по отношение на заболявания на гениталните органи, фиброкистозна мастопатия(30,8%), тумори с екстрагенитална локализация (18,3%), ендокринопатии - заболявания щитовидната жлеза, диабет, затлъстяване (28,3%).
Проучването на преморбидния фон със специално внимание на детската заболеваемост, минали и настоящи съпътстващи заболявания показа, че здравният индекс на изследваните пациенти с аденомиоза е значително нисък.
При изследване на анамнезата е установено, че пациентите с аденомиоза са имали редица инфекциозни заболявания в детска възраст - 89 (74,2%) случая срещу 14 (28%) в контролната група (p
Голямо значение в генезата на аденомиозата имат и хроничните соматични заболявания. Както следва от анализа на клиничните и анамнестичните данни, пациентите с аденомиоза имат значителна честота хронични болести. И така, метаболитните и ендокринните нарушения при пациенти с аденомиоза са най-чести - в 23,3% от случаите, на второ място са заболяванията на стомашно-чревния тракт - 20%; по-нататък - хронични болестидихателни органи (17,5%), сърдечно-съдови заболявания(12,5%), патологията на отделителната система е наблюдавана в историята при 9,2% от пациентите.
Алергични реакции към лекарстваи различни домашни фактори са имали при 22,5% от пациентите, което косвено може да показва нарушения на имунната хомеостаза.
Някои пациенти са имали няколко от горните заболявания. В зависимост от степента на активност на хода на аденомиозата, броят на пациентите с идентифицирана екстрагенитална патология се увеличава, възлизайки на 34,1% с "неактивна" аденомиоза и 51,3% с "активна" аденомиоза.
Анализът на собствените резултати от клиничния ход на аденомиозата при пациенти не потвърждава значителни разлики във възрастта, времето на настъпване на менархе, броя на ражданията и наследствеността в зависимост от степента на активност на хода на аденомиозата (p>0,05).
Значимите разлики в двете групи пациенти с "активна" и "неактивна" аденомиоза се характеризират с обременена гинекологична и соматична анамнеза, която се проявява повече нисък индексздраве на пациенти с "активна" аденомиоза.
По този начин възпалителните процеси на гениталните органи и хирургичните интервенции на матката са от голямо значение в патогенезата на аденомиозата. Това се потвърждава от проучвания, доказващи, че бременността често има инхибиращ ефект върху ендометриозните лезии, а абортът и усложненото раждане влошават хода на аденомиозата (Purandare C.N., 2006; Melin A. et al., 2007).
В допълнение, висок инфекциозен индекс и съпътстващи екстрагенитални заболявания също са характерни черти на аденомиозата. Възможно е тези заболявания да не влияят пряко върху развитието на аденомиоза, но намаляването на устойчивостта на организма към факторите на околната среда е фон за формирането на устойчиви метаболитни нарушения и отслабване на имунната система. Тези промени не са специфични, тъй като според редица автори подобни характеристики на заболеваемост и инфекциозен индекс се откриват при пациенти с миома на матката, ендометриална хиперплазия и др. (Brinton D.A. et al., 2005; Guriev T.D., 2005; Graesslin O. et al., 2006).
Предложената съвременна концепция за патогенезата на хормонално зависимите заболявания на репродуктивната система на жените разглежда тези процеси от гледна точка на локални и общи морфофункционални и ендокринни нарушения и появата на "порочен кръг" в хипоталамо-хипофиза-яйчниците. система на фона на имунодефицит (Adamyan L.V., Kulakov V.I., 2006; Ishchenko A.I., Kudrina IA, 2008).
Анализът на продължителността на заболяването с аденомиоза, в зависимост от момента на първоначалните клинични прояви преди първата хоспитализация, показа, че при "активна" аденомиоза продължителността на този период при повече от 50% от пациентите е 1-3 години и с "неактивна" аденомиоза - 4-8 години, т.е. "активната" аденомиоза се характеризира с по-кратка продължителност на заболяването от момента на първите симптоми до хоспитализация и съответно бързо прогресиране на процеса.
Нашите резултати, базирани на сравнение на клиничната картина на аденомиозата с данните от патоморфологично изследване, са в съответствие с данните на други автори и потвърждават, че патогномоничните прояви на аденомиоза са характерни и за етапи 2-4 на дифузната форма, както и що се отнася до нодуларната форма. Дифузната аденомиоза 1-ви етап не се характеризира с наличието на типични клинични прояви (дисменорея, хиперполименорея и др.), но може да се комбинира с безплодие I или II и вероятно да бъде неговата причина (Гаврилова Т.Ю., 2007; Batt R.E., 2011; Exacoustos C., 2011).
Според редица автори клиничната диагноза "аденомиоза" съвпада с хистологичната само в 25-65% от случаите; има както хипер-, така и поддиагностика на аденомиозата, които определят погрешната тактика на управление и прогноза (Ballard K.D., 2008; Benagiano G., Carrara S., 2009; Damirov M.M., 2010).
В резултат на анализа на предварителните диагнози на доболничния етап при пациенти с аденомиоза беше разкрита тяхната значителна хетерогенност. И така, от 120 пациенти, тази диагноза е поставена правилно при 49%, при 18% аденомиозата е погрешна за миома на матката, при 11% за ендометриална хиперплазия и полипи, при 7% за дисфункционално маточно кървене; в 3% - за цистаденом на яйчниците. 9% от пациентите са прегледани и лекувани дълго време от невропатолог, гастроентеролог, терапевт със съмнение за дискова херния, остеохондроза, колит, адхезивен процес и др.
По този начин въз основа на клинични и анамнестични данни и резултати от гинекологичен преглед се подозира аденомиоза при пациенти, от които е потвърдена в 56 случая. Делът на фалшивите положителни резултати е 41%. В същото време, от 120 пациенти с потвърдена аденомиоза, клиничната диагноза тази патологиябеше изведен на 62.
Така делът на фалшивите отрицателни резултати е 48%.
Чувствителността на метода е 51,7%, специфичността е 59%.
Напоследък ултразвукът заема водещо място в първичната диагностика на аденомиозата. За диагностициране на аденомиоза при всичките 120 пациенти, наред с бимануален и ректовагинален преглед, е извършена ехография на тазовите органи, както и хистероскопия.
На всички пациенти, приети в болницата, е извършено ултразвуково изследване. Характерните ултразвукови признаци на дифузна аденомиоза са: грапавост на границата на базалния слой на ендометриума (при 70%);
преобладаването на дебелината на задната стена на матката над предната с 15% или повече (в 65%); наличието на хетерогенна ехогенност на миометриума (в 61%); наличието на кистозни разширени кухини в миометриума, съдържащи фино диспергирана суспензия (в 45%).
При нодуларна аденомиоза ултразвуковата картина се характеризира с наличието в миометриума на огнища на ендометриална ехо плътност с кръгла, овална или бучка форма без ясно изразена капсула, която в 68% от случаите се счита за миома на матката.
Кръглата форма на матката, увеличаването на нейния предно-заден размер и появата в миометриума в навечерието на менструацията на необичайни кистозни кухини със среден диаметър 3-5 mm не винаги показват наличието на аденомиоза.
Според нашите данни специфичността на ултразвука при диагностицирането на аденомиоза е 68,2%, чувствителността е 70%. Основната причина за фалшиво отрицателни резултати са хиперпластични процеси на ендометриума, маточни фиброиди, които практически не се различават от резултатите на други автори (Strizhakov A.N., Davydov A.I., 2006; Bazot M. et al., 2006; Atri M. et al. , 2007; Wolfman D.J., 2011).
Точността на диагностицирането на аденомиоза с помощта на трансвагинален ултразвук, според M.M.Damirov et al. (2010), Reuter K.L. (2011) не надвишава 62-86%.
Друг изследователски метод, който най-често се използва за диагностициране на аденомиоза, е хистероскопията. В хода на диагностичната хистероскопия са открити признаци на аденомиоза при (75%) пациенти, а именно: ендометриоидни пасажи под формата на "очи" с тъмно син цвят или отворени, кървящи пасажи (при 65%); неравен релеф на стените на маточната кухина под формата на надлъжни или напречни гребени, разхлабени мускулни влакна (в 75%); изпъкналост на стените на маточната кухина с различни размери без ясни контури с ендометриоидни проходи (в 35%).
Недостатъчното информационно съдържание на хистероскопията е свързано с комбинация от аденомиоза и ендометриална хиперплазия, наличие на нодуларна аденомиоза, както и с факта, че някои от манипулациите се извършват на фона на маточно кървене.
Извършването на хистероскопия след кюретаж на стените на маточната кухина е неинформативно поради развитието на оток и кръвосъсирване на базалния слой на ендометриума (Reuter K.L., 2011; Valentini A.L., 2011).
Според нашите данни специфичността на хистероскопията при диагностицирането на аденомиоза е 81,2%, чувствителността е 75%, което също практически не се различава от резултатите на други автори (Mechcatie E., 2008; Indman P.D., 2010; Resad P.P. и др., 2010).
Въпреки доста високата точност на хистероскопията при диагностицирането на аденомиоза, този метод е инвазивен, изисква хоспитализация, обща анестезия и е оперативна интервенция, която може да бъде придружена както от хирургични (перфорация на матката, емболия), така и от анестетични усложнения, а също така допринася за прогресията на аденомиозата (Baggish M.S. et al., 2007; Van Kruchten P.M. et al., 2010; Polyzos N.P. et al., 2010).
Горното ограничава използването на хистероскопия за диагностика на аденомиоза и прави уместно търсенето на нови неинвазивни методи, които не са по-ниски по точност от хистероскопията.
По този начин, според нашите данни, въз основа на клинични и инструментални методи на изследване, 21% от пациентите имат поддиагностика на аденомиоза, докато в същото време в случаите, когато се подозира аденомиоза, има свръхдиагностика на тази патология (15% от диагностичните грешки).
В тази връзка търсенето на надеждни маркери на аденомиоза остава неотложен проблем.
Напоследък както в чужбина, така и у нас се полагат усилия за създаване на минимално инвазивни скринингови методи за диагностика на аденомиозата и определяне на степента на нейната активност.
За търсене на нови маркери на различни заболявания в кръвния серум все повече се използват постгеномни методи за анализ, сред които водеща позиция заемат протеомните технологии (Liu H. et al., 2008; Leiser A. et al., 2007) .
Въз основа на масспектрометрично профилиране (1 кръвен серум от пациенти с аденомиоза и 50 здрави жени в контролната група) след тяхното фракциониране върху магнитни микрочастици със слаба катионобменна повърхност (MB-WCX), класификационните модели бяха изградени с помощта на два математически алгоритъма (GA и UNS).
При използваните параметри за обработка на масспектъра, 96 пика бяха възпроизводимо открити. След изследване на приноса на площите на отделните пикове към класификационните модели, 3 пика бяха идентифицирани като най-значими за диагностика, тъй като тяхната комбинация в класификационни модели дава високи стойности на специфичност и чувствителност:
специфичност - 100%, чувствителност - 95,8%.
Ориз. 2. Окончателен анализ на мас-спектрометрични профили на проби от кръвен серум от групите "аденомиоза" и "контрол".
Както се вижда на фиг. 2, изграденият класификационен модел включва 3 масспектрометрични пика, избрани от компютърната програма като най-значими, с m/z стойности: 1589; 2671; 4333, които значително се различават в групите "аденомиоза" и "контрол".
При анализ на кръвния серум на 36 пациенти с аденомиоза от I група след хирургично лечение (отстраняване на матката) средно след 6 месеца не са открити такива пикове и в съответствие с създадените класификационни модели тези пациенти са причислени към контролна група, което потвърждава специфичността на тези пикове специално за аденомиоза.
В допълнение към сравняването на масспектрометричните профили на пациенти с аденомиоза и здрави жени от контролната група, сравнихме данните на пациенти със следните диагнози: миома на матката (n=60), ендометриална хиперплазия (n=50), стадий на рак на яйчниците I-IV (n=60), рак на тялото на матката (n=50).
Резултатите от профилирането на пациенти с хиперплазия на ендометриума бяха незадоволителни, показвайки стойности на чувствителност и специфичност под 50%, които не могат да се използват при диагностика.
При проверка на специфичността на конструирания модел по отношение на масспектрометричните профили на проби от кръвен серум на пациенти с миома на матката, рак на тялото на матката и рак на яйчниците бяха получени следните стойности:
93,8%, 90,5%, 100% съответно (Таблица 1).
Таблица Стойности на специфичността на модела "аденомиоза" по отношение на масспектрометричните профили на проби от кръвен серум от пациенти с други гинекологични заболявания.
Заболявания Специфичност на модела “аденомиоза”, % Миома на матката (n=60) 93, Рак на тялото на матката (n=50) 90, Рак на яйчниците (n=60) 1HPE (n=50)
Няма недвусмислен отговор на въпроса за връзката между промените в пептидно-протеиновите модели, регистрирани в кръвния серум, и патологичния процес, който се изследва в тялото. Предполага се, че тези промени могат да отразяват реални колебания в концентрациите на протеини и пептиди, пряко свързани със заболяването, но от друга страна не може да се изключи възможността за тяхното възникване, например в резултат на аномалии in vivo процеси на кръвосъсирване, причинени от патология при получаване на серум от него (Polanski M. et al., 2006; Liotta L.A. et al., 2006; Liu H. et al., 2008).
От наша гледна точка диагностичната стойност на откритите сигнатури не зависи от естеството на тяхното възникване, при условие че появата им в кръвния серум на пациентите е строго възпроизводима. По-рано беше показано, че процедурата за получаване на серум, а именно продължителността на забавянето във времето преди отделянето на серума от образувания съсирек по време на коагулацията на кръвта, не влияе на неговия масспектрометричен профил (Ziganshin R.Kh. et al., 2008) .
Въпреки това, този диагностичен метод позволява само да се разграничи едно заболяване от друго; не е възможно да се определи степента на активност с помощта на масспектрометрия. В същото време, според редица автори, ефективността на консервативното лечение на аденомиозата зависи от степента на нейната активност, чието определяне на предоперативния етап е много трудно (Izawa M. et al., 2006; Surrey E.S. и др., 2007; Radzinsky V.E., Khamoshina M.B., 2009; Adamyan L.V., Sonova M.M., 2009).
Настоящите методи за определяне на функционалната активност на аденомиозата се основават главно на тежестта на определена клинична симптоматика или на ефективността на лечението, което е до голяма степен субективно и не позволява да се идентифицира ранни стадиизаболявания (Томина О.В., 2011).
Диагностичното значение на оценката на нивото на концентрацията на цитокини се състои в установяването на самия факт на неговото повишаване или намаляване при даден пациент с конкретно заболяване и за да се оцени тежестта и прогнозата на хода на заболяването, е препоръчително да се определяне на концентрацията като провъзпалителни (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, TNF, IF) и противовъзпалителни (IL-10) цитокини в динамика. Може да се предположи, че промяната в съотношението на про- и противовъзпалителните цитокини създава благоприятни условия за инвазия и последващ растеж на жизнеспособни ендометриални фрагменти.
Предвид литературните данни, че при различни патологични състояния се наблюдава активиране на цитокини, растежни фактори и протеолизна система, в нашето изследване обърнахме голямо внимание на този въпрос (Girling G.E. et al., 2005; Ulukus E.S. et al., 2005;
Янг Й.Н. и др., 2006; Инагаки М. и др., 2007; Gentilini D. et al., 2008).
При изследването на цитокините, растежните фактори и системата за протеолиза разкрихме характеристиките на разпределението на техните стойности при пациенти с аденомиоза и също така оценихме зависимостта на вида на разпределението от степента на активност на аденомиозата, което го направи е възможно да се предвиди хода на заболяването.
В нашето проучване беше установено, че при клинично активна аденомиоза производството на провъзпалителни цитокини (IL-6), противовъзпалителни цитокини (IL-10), растежни фактори EGF, VEGF, т.е. има активиране на процесите на пролиферация и неоангиогенеза.
Проведен ензимно-свързан имуносорбентен анализ на цитокини (IL-6, IL-10, IL-8, IL-1, IL-2, TNF, IF) и растежни фактори (EGF, VEFR) разкрива връзката между степента на активност на аденомиозата и концентрацията на IL-6, IL-10, EGF, VEGF в кръвния серум.
В същото време няма значително увеличение на концентрациите на IL-8, IL-1, IL-2, TNF, IF при пациенти с аденомиоза и в контролната група.
Янг Й.Н. и др., 2006; Бангура А.В., 2006). В същото време бяха получени противоречиви данни при изследване на цитокиновия профил при пациенти с ендометриална хиперплазия (Жданов А.В., Сухих Г.Т., 2003; Кисилев В.И., Ляшченко А.А., 2005).
Възможно е комбинацията от няколко патологични процеса (включително доброкачествени заболявания на матката - фиброиди, хиперплазия на ендометриума, аденомиоза) с преобладаване на един от тях на базата на конкурентни взаимодействия да предизвика една или друга реакция на имунната система. система. Според L.V. Adamyan и др. (2007) най-значимите нарушения в съдържанието на IL-8, TNF, IF са регистрирани при комбинация от маточни фиброиди и хиперплазия на ендометриума.
В литературата, с която разполагаме, не са намерени данни за цитокиновия профил при пациенти с изолирана аденомиоза, при липса на други доброкачествени заболявания на матката. Всички проучвания, свързани с аденомиозата, са проведени при пациенти с комбинация от тази патология и маточни фиброиди, ендометриални хиперпластични процеси и др.
Може би това обяснява нашите резултати - липса на промени в концентрацията на IL-8, IL-1, IL-2, TNF, IF в кръвния серум на пациенти с изолирана аденомиоза.
Получените резултати от изследването на някои аспекти на патогенезата на изолираната аденомиоза изглеждат важни за разширяване на разбирането за патогенезата на това заболяване и неговите характеристики.
Установено е, че има две популации от CD4+ Th-клетки, които се различават по набора цитокини, които синтезират, и този профил определя кой от двата основни вида имунен отговор ще се реализира.
При хората Th1 клетките обикновено произвеждат IF, TNF, IL-2 и участват в клетъчно-медиирани възпалителни реакции. За разлика от Th1 клетките, Th2 клетките синтезират IL-4, IL-5, IL-6, IL-9, IL-10 и IL-13 и увеличават образуването на антитела, особено IgE. В резултат на това те стимулират хиперпродукцията на антитела и алергичните реакции.
Нашите резултати от изследване на цитокиновия профил при пациенти с аденомиоза ни позволяват да заключим, че Th1 клетките, произвеждащи IF, TNF и IL-2, не са пряко включени в патогенезата на аденомиозата, докато Th2 клетките, произвеждащи IL-6 и IL-10, играят значителна роля роля в развитието на имунния отговор при аденомиоза. Най-вероятно те играят основната защитна роля в организма срещу тази патология.
Според резултатите от нашето изследване, средните концентрации в кръвния серум на цитокини - IL-6 и IL-10, както и на растежни фактори - EGF, VEGF и в двете групи пациенти с "активна" и "неактивна" аденомиоза са значително по-високи. по-високо (стр
Средните стойности на IL-6, IL-10, EGF, VEGF при пациенти с "активна" аденомиоза са значително по-високи в сравнение с пациенти с "неактивна" аденомиоза (p
При анализ на съдържанието на IL-6, IL-10, VEGF и EGF в кръвния серум при 36 пациенти с аденомиоза 6 месеца след отстраняване на тялото на матката, при (80,6%) пациенти, тези показатели не надвишават нормативните стойности, което показва ролята на тези цитокини в патогенезата на аденомиозата.
Въз основа на резултатите от разпределението на имунологичните параметри са определени прагови стойности за всеки от тях. Извършеният статистически анализ ни позволи надеждно да разграничим две групи с „активна” и „неактивна” аденомиоза.
Имунологичните показатели над праговите концентрации преобладават при пациенти с „активна“ аденомиоза, а под прага – значително по-чести при пациенти с „неактивна“ аденомиоза, което е статистически значимо (p
Делът на пациентите със серумно ниво на IL-6 над 300 pg/ml е 80% в групата с „активна“ аденомиоза и 87,1% с ниво под 3 pg/ml в групата с „неактивна“ аденомиоза .
Таблица Средни стойности на изследваните параметри в групите пациенти с "активна" аденомиоза (група I), с "неактивна" аденомиоза (група II) и в контролната група (група III), pg/ml.
Групи IL-6 IL-10 VEGF EGF пациенти Група I (n=76) 376,2 ± 11,43 331,6 ± 10,23 417,4 ± 21,46 225,2 ± 5, Група II 228,4 ± 7,22 181,3 ± 7,71 240,3 ± 8,94 1 75,1 ± 4, (n=44) 35,08 ± 2,34 40,39 ± 2, III група 69,72 ± 3,01 66,54 ± 3, (n=50) Значимост 1-2,3 *** 2-3 *** разлики (p) Бележки: *** обозначава ниво на значимост p
Делът на пациентите със серумно ниво на IL-10 над 250 pg/ml е 82,5% в групата с „активна“ аденомиоза и 84,8% с ниво под 2 pg/ml в групата с „неактивна“ аденомиоза.
Делът на пациентите с ниво на VEGF в кръвния серум над 300 pg / ml е 84,4% в групата с "активна" аденомиоза и с ниво под 300 pg / ml - 80,8% в групата с " неактивна аденомиоза.
Делът на пациентите със серумно ниво на EGF над 200 pg/ml е 81,0% в групата с "активна" аденомиоза и 84,3% с ниво под 2 pg/ml в групата с "неактивна" аденомиоза.
Получените резултати показват, че идентифицираните граници на имунологичните параметри са с висока информативност и могат да се разглеждат като рискови фактори за "активността" на аденомиозата.
Трябва да се отбележи, че чувствителността на изследваните имунологични параметри вече е доста висока за всеки от параметрите и е в диапазона 80%-84,4% (специфичността е в диапазона 80,8%-87,1%), но комплексът на такива индикатори може да бъде по-информативен от всеки от индикаторите поотделно.
Като се имат предвид думите на един от основателите на руската доктрина за ендометриозата - професор В. П. Баскаков - „трябва да се лекуват само пациенти с клинично активна аденомиоза и употребата на хормонални лекарства при пациенти с лека клинична активност и в началните етапи на заболяването може, напротив, да допринесе за прогресията на аденомиозата”, определянето на степента на активност се счита за важна стъпка при избора на тактика за лечение на пациенти с аденомиоза.
Диагностичното правило, разработено в това проучване, което използва растежни фактори и други цитокини, има висока диагностична точност от 86%.
По този начин анализът на информационното съдържание на изследваните параметри, определени в групите пациенти с "активна" и "неактивна" форма на аденомиоза, показва, че стойностите на IL-6, IL-10, EGF, VEGF превишават праговите стойности (съответно 300 pg/ml, 250 pg/ml, 300 pg/ml и 2 pg/ml) могат да се използват като рискови фактори за прогресиране на аденомиозата. Тези резултати потвърждават целесъобразността от измерване на концентрациите на IL-6, IL-10, EGF, VEGF в кръвната плазма и използването на получения диагностичен подход за по-надеждна диагностика на клиничната активност на аденомиозата, което ще обоснове необходимостта от терапия при настоящето време.
Получените резултати могат да се превърнат във важен диференциално-диагностичен критерий за оценка на разпространението и активността на хода на аденомиозата. Според редица автори, използването на антиангиогенни лекарства, използвани в момента при пациенти с рак, ще повлияе най-ефективно на патологичния процес при аденомиоза. Тази посока може да бъде много обещаваща при създаването на ново поколение лекарства, които блокират ангиогенезата и са свободни от голям брой странични ефекти, които съществуват днес (Burlev V.A. et al., 2006).
Активирането на вродения имунитет възниква, когато TOLL-подобни рецептори (моноцити, макрофаги, микроглия) взаимодействат с техните лиганди. В повечето случаи тези лиганди са патогени, но някои TOLL рецептори (2, 4 подтипа) взаимодействат с ендогенни лиганди по време на различни деструкции в органи и тъкани (Klyushnik T.P., 2010).
Следователно има основание да се смята, че неспецифичният имунитет също се активира при аденомиоза чрез TOLL рецептори в отговор на разрушаване в миометриума (Hirata T., 2005).
Един от протеолитичните ензими, секретирани от неутрофилите по време на развитието на неспецифичен имунен отговор, е LE. Веднъж попаднал в извънклетъчното пространство, LE разцепва основното вещество, еластин и колагенови влакна на васкуларните базални мембрани, действайки в някои случаи като мощен разрушителен фактор. Чрез разрушаване на екстрацелуларния матрикс и еластаза на съдовия ендотел, LE може да насърчи миграцията и трансформацията на различни клетки, активирането на ангиогенезата и метастазите.
Установена е висока специфична активност на LE при всички пациенти с аденомиоза, докато при пациенти с "активна" аденомиоза нивото на LE надвишава нормативните стойности и е значително по-високо, отколкото при пациенти с "неактивна" аденомиоза: 329,4 ± 5,71 nmol /(minml) и 251,2±5,nmol/(minml) (p
В контролната група активността на ЛЕ не надвишава нормата и е средно 178,1±2,59 nmol/(minml) – фиг. 3.
При липса на патология активността на LE не надвишава нормалните граници.
Това може да служи като потвърждение за липсата на определени патологични състояниясвързани с възпалителни или деструктивни реакции, включително аденомиоза.
Обикновено активността на LE е 150-200 nmol / (minml) - в съответствие с инструкциите за този набор от реагенти. Диапазонът на активност от 201-250 nmol/(minml) се интерпретира като леко повишение, а диапазонът от 251-300 nmol/(minml) се тълкува като умерено увеличение. Увеличаването на активността на LE над 300 nmol/(minml) се счита за изразен признак на патология.
При пациенти с леко повишена активност на LE е възможно да се предположи наличието в кръвта (в ниска концентрация) на фактори, които причиняват активиране на неутрофилите. Такова слабо активиране на неспецифичния имунитет показва наличието на възпалителни и / или разрушителни реакции. Това е типично за пациенти в началния стадий на аденомиоза, която протича без изразени клинични симптоми.
При умерено повишаване на активността на LE се наблюдава по-значително активиране на неспецифичния имунитет, което потвърждава наличието на процес, свързан с локални възпалителни реакции в тях. Локализацията на този процес може да се установи с по-обстоен клиничен преглед на пациента и допълнителни биохимични анализи.
Слабо и умерено увеличение на LE (от 202,3 до 296,2 nmol / (minml) е характерно за "неактивната" аденомиоза.
43322110 1 2 3 активна аденомиоза неактивен контрол на аденомиоза Фиг. 3. Съдържанието на LE в кръвния серум на пациенти с аденомиоза При изразено повишаване на активността на LE има значително активиране на неспецифичния имунитет, което е отражение на активно протичащ патологичен процес, свързан с деструктивни възпалителни реакции. Високото ниво на активност на LE може да показва, че аденомиозата е придружена от възпалителен процес, чиято интензивност корелира със степента и дълбочината на лезията и в резултат на това с тежестта на клиничните симптоми.
Такова повишаване на активността на LE най-често придружава тежък деструктивен процес в миометриума, причинен от аденомиоза при пациенти с "активна" аденомиоза.
Проведените проучвания потвърждават активирането на системата за протеолиза и ангиогенеза при аденомиоза, което съвпада с мнението на Т. Ю. Гаврилова (2007), който посочи възможността за индуциране на ангиогенеза поради освобождаването на протеази, особено LE, растеж фактори и цитокини.
При пациенти с различни незаразни заболявания са открити и други признаци на активиране на неспецифичен имунитет, като промяна в активността на 1-протеиназния инхибитор (1-PI), синтезиран в черния дроб, и повишаване на концентрацията на про -възпалителни цитокини в кръвния серум. Активността на 1-PI обикновено е 28-IU/ml.
nmol /(min * ml) Активност на левкоцитната еластаза, Успоредно с LE, повишаването на активността на 1-PI, насочено към ограничаване на разрушителните реакции, характеризира запазването на антипротеолитичния потенциал; намалената активност на 1-PI в сравнение с контролата е неблагоприятен прогностичен фактор по отношение на по-нататъшното прогресиране на деструктивния процес.
Активността на LE и 1-PI в кръвния серум отразява степента на активиране на определени реакции на вродения имунитет, както и състоянието на антипротеолитика (компенсаторен потенциал).
В работата на Адамян Л.В. и др. (2005) демонстрират зависимостта на концентрацията на LE в кръвта и перитонеалната течност от степента на разпространение на аденомиозата, която се определя морфологично, но връзката с клиничната картина и тежестта на аденомиозата не е проучена.
При изследване на функционалната активност на 1-PI се отбелязва широка вариабилност на този показател в диапазона от 16 до 63 IU / ml.
Показано е, че в случаите, когато повишаването на активността на LE не е придружено от адекватно компенсаторно повишаване на активността на 1-PI (30,75±2,48 IU/ml), патологичният процес протича значително по-активно. От друга страна, когато стойностите на 1-PI са по-високи от нормата (повече от 32 IU/ml), на фона на повишен LE, има резерв от антипротеолитичен потенциал, който блокира физиологични ефектипроведено от еластаза и други протеази - при тези пациенти протичането на аденомиозата е по-малко агресивно и стойностите на 1-PI са 44,29±1,81 IU/ml (p
При анализ на съдържанието на LE и 1-PI в кръвния серум на 36 пациенти с аденомиоза 6 месеца след отстраняване на тялото на матката, при 31 (86,1%) пациенти тези показатели не надвишават стандартните стойности, което показва връзката между аденомиоза и нарушения в системата на вродения имунитет.
Въз основа на резултатите от разпределенията на тези показатели, праговите стойности за 1-PI бяха определени така, че и двата диапазона (по-малки или по-големи от праговите стойности) значително разграничиха две групи с "активна" и "неактивна" аденомиоза .
Изследваните параметри над праговите концентрации преобладават при пациентите в групата с "неактивна" аденомиоза, а под прага те са значително по-чести в групата с "активна" аденомиоза: делът на пациентите с ниво на 1-PI над 35 IU / ml е в групата с "неактивна" аденомиоза 89,3%, а с ниво на 1-PI по-малко от 35 IU / ml - 87,1% в групата с "активна" аденомиоза (p
Диагностичната точност на определяне на праговата стойност на 1-PI е 89%.
0 1 2 3 активна аденомиоза неактивен контрол на аденомиоза 4. Съдържанието на 1-PI в кръвния серум на пациенти с аденомиоза Получените резултати показват, че идентифицираният диапазон на 1-PI е високоинформативен и може да се разглежда като рисков фактор за активността на хода на аденомиозата, което определя прогнозата на заболяването.
Според нашите данни при всички пациенти с аденомиоза съдържанието на LE в кръвния серум е значително повишено в сравнение с контролната група.
Успоредно с това в групата на пациентите с "активна" аденомиоза значително липсва резервът от антипротеолитичен потенциал, което се проявява в по-изразена клинична картина на заболяването и тежко протичане.
По този начин цялостното определяне на горните показатели на неспецифичния имунитет позволява да се оцени активността на патологичния деструктивен процес в миометриума (аденомиоза), да се изясни тежестта на заболяването, както и тежестта на компенсаторния потенциал. Това може да допринесе за навременното назначаване на адекватни методи на терапия, както и за оценка на нейната ефективност.
Това изследване отваря пътя за най-ефективното патогенетично лечение на аденомиозата с помощта на екзогенни протеазни инхибитори, както и хепатопротектори, за да се увеличи синтеза на 1-PI.
Активност 1PI, IE / ml Днес в чужбина има лекарство "Eglin-S", изолирано от Хирудо лекарствено, който намалява концентрацията на ЛЕ в кръвта и се използва успешно при лечение на хронични възпалителни заболявания на белите дробове, ставите и др. (Desalites A., 2006). Вековната традиция на лечение с пиявици днес получава научно потвърждение за ефективността си при лечението на много остри и хронични заболявания, включително аденомиоза. Изследваните механизми на патогенезата на аденомиозата обясняват ефективността на хирудотерапията при лечението на това заболяване.
В заключение трябва да се отбележи, че пациентите с аденомиоза изискват специално лечение на всеки етап от изследването и лечението. Алгоритъмът за неинвазивно изследване на пациенти със съмнение за аденомиоза, разработен в това проучване, позволява да се извърши ранна диагностика на заболяването с висока точност, да се определи степента на активност на хода на аденомиозата и своевременно да се изберат адекватни методи на лечение, което ще подобряват прогнозата на заболяването и качеството на живот на пациентите (фиг. 5).
Оплаквания Анамнеза Данни Гинекологичен преглед Ехография на тазови органи Специални методидиагностика Профилиране на кръвен серум с помощта на етап I: MALDI масспектрометрия Практ. Миома Аденомиоза Рак на тялото Рак на матката на матката на яйчниците Етап II: Дефиниция Дефиниция на цитокини: IL-6,10 растежни фактори:
(pcg/ml) VEGF, EGF (pcg/ml) > 300 IL-6 250 IL-10 300 VEGF 200 EGF 200 nmol/(min x ml) + "Активен" 35 "Неактивен" аденомиоза аденомиоза Неблагоприятна Благоприятна прогноза прогноза Фиг. 5. Алгоритъм за изследване на пациенти с аденомиоза ИЗВОДИ 1. Информативността на прилаганите методи за диагностика на аденомиоза остава недостатъчна: клинична диагностика - чувствителност 51,7%, специфичност 59%; Ехография - чувствителност 70%, специфичност 68,2%; хистероскопия - чувствителност 75%, специфичност 81,2%, като само комбинацията им повишава надеждността на изследването до 79,2% чувствителност и 85% специфичност;
тези методи не осигуряват възможност за прогнозиране, надеждна проверка на процеса и неговата активност.
2. Съществуващите постгеномни диагностични методи, базирани на протеомно профилиране на кръвен серум с помощта на MALDI масспектрометрия, могат да повишат точността на диагностицирането на аденомиозата до 95,8% чувствителност и 100% специфичност.
3. Протеомно профилиране на кръвен серум с помощта на MALDI мас спектрометрия позволява диференциална диагноза на аденомиоза с други доброкачествени и злокачествени гинекологични заболявания: специфичност за миома на матката - 93,8%, рак на тялото на матката - 90,5%, рак на яйчниците - 100%.
4. Увеличаването на съдържанието на цитокини - интерлевкин-6 и интерлевкин-10 в кръвния серум на пациенти с аденомиоза показва активирането на производството на про- и противовъзпалителни цитокини на системно ниво и положително корелира със степента на болестна активност. Праговите стойности за интерлевкин са 300 pg / ml, за интерлевкин-10 - 250 pg / ml: превишаването на тези концентрации е признак на активния ход на аденомиозата. Диагностичната точност е 86%.
5. Повишените концентрации на растежни фактори - съдови ендотелни и епидермални в кръвния серум на пациенти с аденомиоза показват активирането на процесите на неоваскуларизация и пролиферация на системно ниво, а също така положително корелират с тежестта на аденомиозата.
Праговите стойности за съдов ендотелен растежен фактор са 300 pg / ml, за епидермален растежен фактор - 2 pg / ml: излишъкът от тези концентрации е проява на активния ход на аденомиозата. Диагностичната точност е 86%.
6. Т-хелперите от тип 1 не участват пряко в патогенезата на аденомиозата, докато Т-хелперите от тип 2, синтезиращи интерлевкин-6 и интерлевкин-10, определят ефективния имунитет при аденомиозата. Използването на тези разлики е възможно за диференциална диагноза на патологични процеси.
7. Протеолитичен ензим - левкоцитна еластаза и 1-протеиназен инхибитор са важни диагностични и прогностични маркери при аденомиозата. Нивото на 1-протеиназен инхибитор в кръвния серум характеризира тежестта на компенсаторния (антипротеолитичен) потенциал и определя прогнозата на заболяването. Праговата концентрация за 1-протеиназния инхибитор е 35 IU / ml:
стойности над прага определят благоприятна прогноза, по-долу - неблагоприятна прогноза за хода на аденомиозата. Диагностичната точност на метода е 89%.
8. Алгоритъмът за изследване на жени със съмнение за аденомиоза, базиран на протеомно профилиране на кръвен серум с помощта на MALDI масспектрометрия, както и определяне на праговите стойности на имунологичните параметри в кръвния серум, позволява диагностициране (със 100% специфичност и 95,8% чувствителност ), определяне на степента на активност на процеса (с точност 86%), прогнозиране (с точност 89%) и оценка на ефективността на лечението на аденомиоза.
ПРАКТИЧЕСКИ ПРЕПОРЪКИ 1. Диагностика на аденомиоза въз основа на протеомно профилиране на кръвен серум с помощта на MALDI масспектрометрия позволява най-точната диагностика на аденомиозата със 100% специфичност и 95,8% чувствителност, както и да се диференцира от други доброкачествени и злокачествени заболявания на органите на малкия таз (маточни фиброиди, рак на тялото на матката, рак на яйчниците).
2. При преглед на пациенти с аденомиоза с цел обективна оценкаактивността на хода на заболяването и следователно определянето на тактиката на управление, препоръчително е да се проведе имунологично изследване с определяне на цитокини (интерлевкини-6, 10), растежни фактори (съдов ендотелен, епидермален), вродена имунна система ( левкоцитна еластаза, 1-протеиназен инхибитор).
3. Определяне на показателите на вродената имунна система - левкоцитна еластаза и 1-протеиназен инхибитор с помощта на спектрофотометричен метод в динамика се предлага да се използва за прогнозиране, ранна диагностика на аденомиоза и избор на тактика за лечение на пациенти.
4. Използването на предложения диагностичен алгоритъм е препоръчително не само от клинична гледна точка, но и от икономическа, т.к. ви позволява да намалите разходите на медицинска институция поради по-бърза и надеждна диагностика.
Кръвният серум, в който се определят пептидни маркери, може да се съхранява и транспортира от всякакви отдалечени райони.
Списък на произведенията, публикувани по темата на дисертацията 1. Сорокина А.В., Оразмурадова Л.Д., Паенди Ф.А. Генетични детерминанти на аденомиозата от гледна точка на медицината, основана на доказателства // Бюлетин на университета RUDN, серия Медицина, акушерство и гинекология. - 2009. - № 5. – С. 197-207.
2. Радзински В.Е., Сорокина А.В., Морозов С.Г., Жилина Н.В.
Цитокини в кръвния серум на пациенти с аденомиоза // Вестник на университета RUDN, серия Медицина, акушерство и гинекология. - 2010. - № 5. - С. 129134.
3. Сорокина А.В., Точиев Г.Ф., Токтар Л.Р. Съвременни подходи към диагностиката на аденомиозата // Бюлетин на Руския университет за приятелство на народите, серия Медицина, акушерство и гинекология. - 2010. - № 5. - С. 181-191.
4. Радзински В.Е., Сорокина А.В., Жилина Н.В., Морозов С.Г.
Имунологични детерминанти на аденомиозата от гледна точка на медицината, основана на доказателства // Бюлетин на Руския университет за приятелство на народите, серия Медицина, акушерство и гинекология. - 2010. - № 6. – С. 138-145.
5. Сорокина А.В., Радзински В.Е., Зиганшин Р.Х., Арапиди Г.П.
Потенциални протеомни маркери на аденомиоза в кръвен серум. - 2010. - № 1. – С. 61–64.
6. Сорокина А.В., Радзински В.Е., Зиганшин Р.Х., Арапиди Г.П.
Потенциални биомаркери на аденомиоза: състояние на проблема и възможни перспективи.Врач. - 2010. - № 8. – С. 76–79.
7. Морозов С.Г., Сорокина А.В., Жилина Н.В. Ролята на растежните фактори и цитокините в патогенезата на аденомиозата // Акушерство и гинекология. - 2010. - № 2. - С. 15-17.
8. Сорокина А.В., Радзински В.Е., Морозов С.Г., Жилина Н.В. Растежни фактори в кръвния серум на пациенти с аденомиоза // Доктор. Ru, част 1, Гинекология. - 2010. - № 7 (58). – С.7-9.
9. Сорокина А.В., Радзински В.Е., Зиганшин Р.Х., Арапиди Г.П.
Протеомични маркери на аденомиоза // Сборник на IV Регионален научен форум"Майка и дете" 28-30 юни 2010 г., Екатеринбург, C.273.
10. Сорокина А.В., Радзински В.Е., Морозов С.Г. Ролята на растежните фактори и цитокините в диагностиката на аденомиоза // Доклади на XI Всеруски научен форум "Майка и дете", 28.09-1.10.2010 г., Москва, Русия, стр.515-516.
11. Сорокина А.В., Радзински В.Е., Зиганшин Р.Х., Арапиди Г.П. Новият подход към ранната диагностика на аденомиозата // Резюме на 5-ия конгрес на Световната асоциация по репродуктивна медицина, 10.10.2010 г., Москва, Русия, стр. 96-97.
12. Сорокина А.В., Радзински В.Е., Зиганшин Р.Х., Арапиди Г.П.
Пептидомичен анализ на кръвен серум от пациенти с аденомиоза // Резюмета на 13-ия Световен конгрес по спорове в акушерството, гинекологията и безплодието, 4-7.11.2010 г., Берлин, Германия, постер.
13. Сорокина А.В., Радзински В.Е., Зиганшин Р.Х., Арапиди Г.П.
Алгоритъм за диагностициране на аденомиоза чрез неинвазивни методи на изследване.Бюлетин на Националния медико-хирургичен център. Н. И. Пирогов. - 2011. - № 1, том 6. - С.124-128.
14. Сорокина А.В., Радзински В.Е., Зиганшин Р.Х., Арапиди Г.П.
Нов подход към диагностицирането на аденомиоза с помощта на протеомно профилиране на кръвен серум // Доктор. Ru, част 1, Гинекология. - 2011. - № 9 (68). - С.5-8.
15. Сорокина А.В., Радзински В.Е., Сохова З.М., Корсикова Т.А., Зиганшин Р.Х., Арапиди Г.П., Говорун В.М. Потенциални протеомни маркери на доброкачествени заболявания на матката в кръвния серум // Акушерство и гинекология. - 2011. - № 3. - S.4752.
16. Сорокина А.В., Радзински В.Е., Зиганшин Р.Х., Мустафина Е.А., Баринов В.В., Арапиди Г.П. Масспектрометрия - нов подход в диагностиката на аденомиоза и рак на тялото на матката // Тумори на женската репродуктивна система. - 2011. - № 2. - С.65-72.
17. Сорокина А., Радзински В., Хамошина М., Точиев Г., Зиганшин Р., Арапиди Г., Морозов С. Съвременният поглед върху диагностиката на аденомиозата // Резюмета на 11-ия Световен конгрес по ендометриоза, 4-7.09 .2011, Монпелие, Франция, плакат.
18. Сорокина А.В., Радзински В.Е., Морозов С.Г. Ролята на вродената имунна система в патогенезата на аденомиозата // Доклади на Всеруската конференция с международно участие по гинекологична ендокринология и менопауза "Хормонално свързани заболявания на репродуктивната система: от нови научни концепции до тактики за управление", 8-11.11 .2011, Москва, Русия, стр.42.
19. Сорокина А.В., Радзински В.Е., Морозов С.Г. Промени в показателите на неспецифичния имунитет при аденомиоза // Патологична физиология. - 2011. - № 4. - С. 8-12.
20. Сорокина А.В., Радзински В.Е., Морозов С.Г., Олимпиева С.П., Киликовски В.В. Критерии за оценка на активността на аденомиозата // Молекулярна медицина. - 2011. - № 6. - С. 12-17.
21. Сорокина А.В., Радзински В.Е., Зиганшин Р.Х., Арапиди Г.П.
Търсене на пептидни маркери на гинекологични заболявания в кръвния серум с помощта на MALDI масспектрометрия // Вестник на RUDN University, серия Медицина, акушерство и гинекология. – 2011 г.
- № 6. - С. 25-29.
22. Сорокина А.В., Радзински В.Е., Зиганшин Р.Х., Арапиди Г.П.
Аденомиозата е болест на загадки и предположения. Перспективи за постгеномни изследвания // Доктор Ру, част 2, Ендокринология - 2011. - № 9 (68). - С. 18-22.
23. Андреева Е.Н., Хамошина М.Б., Сорокина А.В., Плаксина Н.Д.
Ендометриоза: нови хоризонти на хормонално модулираща терапия // Д-р Ру, част 2, Ендокринология. - 2011. - № 9 (68). - С. 9-13.
24. Радзински В.Е., Сорокина А.В., Гус А.И., Семятов С.М., Бутарева Л.Б. Учебник "Ендометриоза" // Издателство на Руския университет за приятелство на народите, 2011. - 62 с.
Патогенеза, прогноза и постгеномна диагностика на аденомиозата СОРОКИНА АННА ВЛАДИМИРОВНА (Русия) Докладът предлага използването на неинвазивен двуетапен подход за ранна диагностика на аденомиоза. Изследвани са 120 пациенти, диагностицирани с аденомиоза с различна тежест, 50 практически здрави пациенти съставляват контролната група. На първия етап беше извършено протеомно профилиране на кръвния серум с помощта на MALDI масспектрометрия, което направи възможно разграничаването на пациенти с аденомиоза и контролната група с чувствителност и специфичност, приближаващи се до 100%. Този диагностичен метод позволява да се диференцира аденомиозата от други доброкачествени и злокачествени гинекологични заболявания - миома на матката, рак на тялото на матката и рак на яйчниците.
На втория етап беше проведено изследване на цитокини (IL-6, IL-10) и растежни фактори (EGF, VEGF) в кръвния серум с помощта на ензимен имуноанализ, което позволи да се идентифицират активни формиаденомиоза и по този начин определят прогнозата за хода на заболяването.
Използвайки спектрофотометричен анализ, беше изследвано състоянието на неспецифичната имунна система - левкоцитна еластаза (LE) и 1-протеиназен инхибитор (1-PI), което позволи да се идентифицира значително активиране на вродената имунна система при всички пациенти с аденомиоза.
Доказано е, че колкото по-високо е съдържанието на LE в кръвния серум, толкова по-активно протича аденомиозата. Според серумната концентрация на 1-PI, която определя степента на активност на аденомиозата, е възможно да се определи прогнозата на заболяването.
Разкрити са информативни диапазони на стойностите на изброените имунологични показатели и на тяхна база е създаден диагностичен алгоритъм за оценка на степента на активност на аденомиозата.
Получените данни са важни за определяне на прогнозата на заболяването и изясняване на тактиката за управление на пациентите.
Патогенеза, прогноза и постгеномна диагностика на аденомиоза СОРОКИНА АННА ВЛАДИМИРОВНА (Русия) Използването на неинвазивни методи се предлага за ранна диагностика на аденомиоза.
Проведено е сравнително MALDI масспектрометрично профилиране на проби от кръвен серум от пациенти с потвърдена аденомиоза (n=120), както и от контролна група здрави жени (n=50). Профилите на масспектрометрията показват чувствителност и специфичност, близки до 100% за откриване на аденомиоза. Освен това този метод може да доведе до диференциране на аденомиозата и други гинекологични заболявания - лейомиома, рак на ендометриума и рак на яйчниците.
На втория етап открихме производството на цитокини (IL-6, IL-10) и растежни фактори (EGF, VEGF) чрез ензимно-свързан имуносорбентен анализ от жени с аденомиоза. Ние наблюдавахме, че нивата на IL-6, IL-10, EGF, VEGF корелират с тежестта на заболяването и прогнозата. Установени са информативни нива на имунните маркери и е съставен диагностичен алгоритъм за откриване на степента на активност на аденомиозата.
Изследването на левкоцитна еластаза (LE) и 1-протеиназен инхибитор (1-PI) при пациенти с различен стадий на аденомиоза и в контролната група установи активиране на системата на вроден имунитет при всички пациенти с аденомиоза. Степента на активност на LE е степента на разпространение на аденомиозата. Степента на активност на 1-PI е свързана с антипротеолитичния потенциал, който блокира ефектите, показани от LE. Той може да доведе до прогноза на заболяването и навременно лечение.
Въз основа на откритите патогенни особености на аденомиозата е разработена диференцирана нагласа за формиране на рисковите групи за прогресия на аденомиозата.
Формулирани са принципите за ранна диагностика на аденомиозата.
Аденомиоза - симптоми и лечение
Какво представлява аденомиозата? Ще анализираме причините за появата, диагностиката и методите на лечение в статията на д-р Климанов А. Ю., гинеколог с опит от 17 години.
Дефиниция на болестта. Причини за заболяването
Аденомиоза -вид ендометриоза- патология, при която маточният слой на ендометриума расте извън маточната лигавица (яйчници, фалопиеви тръби, пикочни, дихателни и храносмилателни системи). Тази форма на заболяването се характеризира с увреждане на миометриума на маточната кухина от ендометриални клетки. Въпреки това, аденомиозата трябва да се разглежда не само във връзка с ендометриозата, но и като независима нозологична единица.
В момента честотата на аденомиозата се е увеличила значително сред населението и е на същото ниво като аднексит (възпаление на яйчниците, фалопиевите тръби) и (тумор) по отношение на разпространението.
Както при много други гинекологични заболявания, хирургични вътрематочни интервенции (аборти, диагностичен кюретаж, резекция на полипи без хистероскопски контрол) могат да станат отключващи фактори за развитие на аденомиоза. По време на тези процедури може да настъпи увреждане на базалната пластина, разделяща ендометриума от миометриума, което да доведе до инвазия (инфекция) на ендометриални клетки в дебелината на стената на матката. Към рисковата група трябва да се припише и сложно раждане, продължителна употреба на вътрематочни контрацептиви (спирали), дисфункционално маточно кървене.
Струва си да се отбележат редица причини, които влияят негативно върху състоянието на репродуктивната система: възраст на менархе (твърде рано или твърде късно начало на първото менструално кървене), късна дефлорация (разкъсване на химена), продължителна употреба на КОК. и други хормонални лекарства, възраст (наличие на хормонална активност), затлъстяване .
Фактори, свързани с висок риск от развитие на аденомиоза:
- общото състояние на жената (намаляване на имунните сили на организма, утежнена алергична история (толерантност към алергени);рецидивиращ инфекциозни заболявания, хронични процеси, артериална хипертония (повишено налягане), липса на физическа активност - заседнал начин на живот)
- неблагоприятна социална среда, в която жената е изложена на силен стрес;
- лоша екологична ситуация.
При пациенти, чиито близки роднини са страдали от аденомиоза, ендометриоза и туморни образувания на органите на репродуктивната система, вероятността от аденомиоза е много по-висока. Не е изключена вродена аденомиоза поради нарушения на етапа на вътрематочно развитие.
Ако имате подобни симптоми, консултирайте се с Вашия лекар. Не се самолекувайте - това е опасно за вашето здраве!
Симптоми на аденомиоза
Най-типичният клиничен симптом при аденомиоза ще бъде промяна в естеството на менструацията: увеличаване на продължителността (повече от седем дни), повишена обилност и болезненост и наличие на съсиреци. Развитието на аденомиоза се доказва и от междуменструално кървене и отделяне от "размазващ" характер в средата на цикъла. Не са редки случаите, когато пациентите получават оскъдно кафеникаво течение няколко дни преди и след менструалния цикъл.
Отличителна черта на такива пациенти е тежкият ход на предменструалния синдром. В допълнение, менструацията винаги е придружена от болка, която се появява в навечерието и отшумява през първите два дни след началото. В много отношения интензивността и естеството на болката се определят от локализацията и степента на разпространение на огнищата на аденомиозата. Облъчване (разпространение симптоми на болка) в перинеума се причинява от образуването на огнища в провлака на матката. Болката в областта на слабините показва наличието в матката на огнища на аденомиоза в ъгъла на матката. Често жените се оплакват от появата на остра болка и чувство на дискомфорт по време на полов акт.
Пациентите, страдащи от аденомиоза, емоционално лабилни (възникват безпричинни промени в настроението), често забелязват прекомерна раздразнителност, спонтанна поява на чести главоболия, мигащи "мухи" пред очите, замайване.
Значителен брой пациенти, прегледани от репродуктолог за безплодие или спонтанен аборт, са диагностицирани с аденомиоза.
Клиничната картина на аденомиозата може да бъде замъглена и не винаги съответства на степента на разпространение и тежестта на заболяването.
Патогенеза на аденомиоза
Аденомиозата се отнася до хормонално зависими патологии, но за да се даде недвусмислен отговор на въпроса: "Какво всъщност води до аденомиоза?" в момента науката не може. Има редица теории, обясняващи патогенезата на това заболяване.
Една от хипотезите изтъква хиперестрогенизма, който води до повишена пролиферация (възпроизвеждане) на клетки, което от своя страна е причина за хиперпластични промени в ендометриума. Аденомиозата често се комбинира с хиперплазия на ендометриума, което индиректно потвърждава теорията. Освен всичко друго, често се среща в комбинация с маточни фиброиди ( доброкачествено новообразувание) . Това показва известно сходство на патогенетичните аспекти на тези патологии. Хиперестрогенията засилва растежа на клетките на базалния слой на ендометриума, в резултат на което се увеличава неговата пропускливост и проникване в мускулната тъкан на епителните клетки.
Възпалителните заболявания са пряко свързани с увеличаването на честотата на аденомиозата.
Към днешна дата много изследователи изучават теорията за развитието на ендометриоидни хетеротопии (извън маточната кухина) от елементите на ендометриума и изместването му в дебелината на матката.
Класификация и етапи на развитие на аденомиоза
Класификацията на аденомиозата се основава на морфологичните характеристики, както и на степента на дълбочина на увреждане на миометриума. Въз основа на това могат да се разграничат четири форми на аденомиоза:
- огнищна - локални огнища на аденомиоза се образуват в подлежащите тъкани от ендометриални клетки;
- възлова- ендометриални клетки, разположени в миометриума, които по своята форма наподобяват възли (аденомиоми). Съединителната тъкан, образувана поради възпаление, обгражда множество възли, пълни с кръв;
- дифузен- ендометриалните клетки не образуват очевидни възли или огнища;
- смесен- комбинация от нодуларна и дифузна аденомиоза.
По дълбочина на проникванеЕндометриумът се разделя на:
- 1 степен - участва само субмукозният слой;
- Степен 2 - мускулният слой е засегнат не повече от половината;
- Степен 3 - увреждане на повече от половината мускулен слой;
- Степен 4 - общо увреждане на мускулния слой, съседни органи и тъкани могат да бъдат включени в процеса.
Усложнения на аденомиозата
Повечето жени, които са били диагностицирани с аденомиоза, се наблюдават за безплодие в резултат на образуването на сраствания в областта фалопиевите тръби, възпрепятстващи или предотвратяващи преминаването на яйцеклетката в матката. Анамнеза при такива пациенти, като правило, липсата на бременност за дълго време се разкрива при редовен сексуален живот без контрацепция или анамнезата се влошава от множество спонтанни аборти. Това се дължи на промяна в състоянието на ендометриума, което затруднява процеса на имплантиране на яйцеклетката, в комбинация с развиващо се възпалениеи повишаване на мускулния тонус.
Едно от най-сериозните усложнения на аденомиозата е желязодефицитната анемия, която се развива в резултат на обилно изхвърляне по време на менструация и изтичане на кръв от маточната кухина в средата на цикъла. Жените често приписват клиничните прояви на това заболяване на умората: слабост, сънливост, несвързани с броя на часовете, прекарани в сън, повишена умора; задухът може да се увеличи, отбелязват се чести настинки, бледност на кожата и лигавиците. Тези симптоми обаче не бива да се подценяват. Забавянето на търсенето на медицинска помощ може да доведе до сериозни последствия, като например развитието на сидеропеничен синдром, който се проявява не само с чуплива коса и нокти в ранните стадии, но с прогресията на заболяването - парестезия (изтръпване и "настръхване" на крайниците), мускулна слабост, диспепсия и дизурия нарушения (нарушения на храносмилането и уринирането). Постоянното замаяност, повтарящото се припадане показва влошаване на тежестта на заболяването и необходимостта от спешно етиотропно лечение!
Продължителни, тежки менструални цикли силна болкаи предишен тежък предменструален синдром, оказват неблагоприятно влияние психо-емоционално състояниепациенти, устойчивостта й на стрес намалява. Впоследствие това може да доведе до развитие на неврозоподобни и депресивни състояния.
В допълнение, аденомиозата създава проблеми за жената както социално (интензивното отделяне по време на менструация ги принуждава да намалят физическата активност и временно да изоставят любимите си занимания), така и интимно: сексуалният контакт става болезнен, честотата им намалява.
Диагностика на аденомиоза
Понякога аденомиозата може да бъде безсимптомна или с леки клинични симптоми, така че е необходимо внимателно да се извърши набор от диагностични мерки, включително:
- събиране на оплаквания и анамнеза;
- гинекологичен преглед на специален стол;
- допълнителни инструментални и лабораторни методи за изследване.
По време на прегледа на гинекологичния стол лекарят може да открие промяна във формата, структурата, размера на матката. Проверката трябва да се извърши 3-4 дни преди датата на очакваната менструация.
Туберозата на матката и тумороподобните образувания могат да показват наличието на аденомиоза в нодуларна форма; разширена, сферична форма на матката - за разпространението на дифузен процес. Понякога аденомиозата е патология, комбинирана с миома, в подобни ситуациисимптомите на аденомиоза остават класически. Изключение прави размерът на матката в края на менструалния цикъл: той не намалява и е съизмерим с миомата. Комбинацията от горните симптоми с интензивна болезнена и продължителна менструация на пациента позволява предварителна диагноза аденомиоза.
Ултразвуковото сканиране с трансвагинален сензор дава най-информативни данни за патологията. За по-точна диагноза изследването трябва да се проведе и малко преди началото на менструацията. Въпреки това, надеждността на ултразвука е значително намалена при дифузна форма на аденомиоза. В такива случаи е препоръчително да се използва модерен ендоскопски метод за диагностициране на вътрематочни патологии - хистероскопия. Често по време на процедурата, ако има съмнение за аденомиоза, се откриват и елиминират други аномалии, които не могат да бъдат визуализирани по време на ултразвук - полипи в матката, хиперпластични промени в ендометриума, миома на матката.
Ако възникнат трудности при диференциалната диагноза, се извършва ЯМР. Предимствата на този метод са неинвазивността (проникване в тялото, което не уврежда кожата) и точността на получените данни, както и получаването на ясен триизмерен образ, което елиминира възможността за диагностични грешки.
За своевременно откриване и предотвратяване на анемия и възпалителни процеси е необходимо да се извършват:
- общ кръвен тест с левкоцитна формула, общ тест на урината;
- хормонални изследвания - CA125 (ви позволява да оцените тежестта на заболяването и ефективността на терапията).
Неправилната диагноза на аденомиозата е изпълнена с опасност от предписване на тежка и агресивна терапия.
Лечение на аденомиоза
Възрастта на пациента, разпространението и локализацията на заболяването, неговата тежест и форма, както и наличието на съпътстващи соматични заболявания при пациента определят тактиката на лечение (консервативно или хирургично).
Хирургичното лечение на аденомиозата може да бъде органосъхраняващо и радикално. Последният метод включва такава операция като хистеректомия - отстраняване на матката, е операция по избор при по-възрастни пациенти. възрастова групас прогресия на заболяването , в комбинация с други патологии на матката, неефективността на терапията. Въпреки данните на мнОт източници клиничната практика показва, че органосъхраняващите операции не изключват рецидив на заболяването. Висока ефективностизрязване на огнища на аденомиоза със зашиване на матката се постига с редки кистозни форми на заболяването.
Когато се открие аденомиоза при млади пациенти, е необходимо да се запази репродуктивната функция. Комбинираните лекарства се използват като лекарства от първа линия. хормонални контрацептиви(те се предписват за дълго време). Използването на производни на норстероиди също се практикува. Провежда се противовъзпалително лечение, предписват се витамини и лекарства, чието действие е насочено към намаляване на болката, както и мерки за повишаване на имунитета.
Ако е необходимо, пациентите с тежки степени на аденомиоза, на фона на които се развиват неврозоподобни и депресивни състояния, се препоръчват да се консултират с психолог и да проведат психотерапия. При тежко протичанедепресия - транскраниална стимулация на мозъка (чрез магнитни импулси).
Прогноза. Предотвратяване
Аденомиозата е трудна за лечение и операциячесто решава проблема само временно. Ето защо превенцията на аденомиозата е изключително важна.
Разбира се, навременното откриване на заболяването играе важна роля, така че е важно да обърнете внимание на състоянието на вашето здраве, редовно да посещавате гинеколог и да извършвате ултразвуково изследване на тазовите органи.
Комплексът от мерки, насочени към предотвратяване на развитието на аденомиоза, може да включва:
- ограничаване на прекомерното физическо натоварване, водещо до преумора;
- намаляване на времето, прекарано в солариума и на открито слънце;
- намаляване на въздействието на стресовите фактори.
Нормализирането на режима на труд и почивка също има благоприятен ефект върху общо състояниеживот.
При правилно отношение към собственото здраве се намаляват рисковете от развитие не само на аденомиоза, но и на свързани патологии.
Като се има предвид нарастващата честота на заболяването, гениталната ендометриоза се превръща в една от водещите причини за безплодие M.M. Дамиров, 2004. Аденомиозата се открива при 40-45% от жените с неизяснен първичен и 50-58% с вторичен стерилитет. V.P. Баскаков и др., 2002.
Целта на нашата работа беше използването на Roncoleukin (LLC "BIOTECH" Санкт Петербург) в комплексната терапия на пациенти с аденомиоза, страдащи от безплодие.
Изследвани и лекувани са 88 пациенти с аденомиоза в репродуктивна възраст. Диагнозата е установена по време на цялостен клиничен и лабораторен преглед с помощта на допълнителни методи (хистероскопия, отделен кюретаж на матката, ултразвуково изследванепо трансвагинален метод в динамиката на менструалния цикъл).
Всички пациенти са разделени на две групи: I група (44 пациенти) - пациенти с аденомиоза, които са получили традиционна комплексна хормонална терапия,
II (основна) група (44 пациенти) - пациенти с аденомиоза, в допълнение към традиционното лечение, получиха Roncoleukin.
Всички пациенти са получавали хормонална терапия с Nemestranom (5 mg седмично два пъти седмично) непрекъснато в продължение на 6 месеца. Освен това пациентите от група II след хистероскопия с отделно остъргванематка на 2, 3, 6, 9 и 11 ден Ронколевкин се предписва по следния метод: 0,25 mg Ронколевкин се разреждат в 2 ml 0,9% разтвор на NaCl, обемът се довежда до 50 ml с добавяне на 0,5 ml 10% разтвор на човешки албумин и чрез полипропиленов катетър, въведен в маточната кухина до нивото на дъното за 6 часа, тя се напоява със свободен поток от течност през цервикалния канал. В същото време 0,5 mg Roncoleukin, разтворени в 2 ml вода за инжекции, се инжектират подкожно по 0,5 ml в четири точки. Проведено е динамично наблюдение на пациентите с ултразвуково насочване по време на терапията и 12 месеца след нейното завършване.
Един месец след края на курса хормонална терапия- след възстановяване на менструалната функция, 16 пациенти от група I и 18 пациенти от група II, които са страдали от безплодие, са планирали бременност, останалите жени са използвали бариерен метод на контрацепция през целия период на наблюдение.
През първите 3 месеца след края на основния курс на лечение бременността е настъпила при 10 жени от група II и само при 2 от група I; през следващите три месеца бременността е настъпила при 7 пациенти от група II и 4 от група I . През следващите 6 месеца на наблюдение при една останала пациентка от група II бременност не е настъпила, а в група I - 2 жени. В резултат на това до края на годината на наблюдение след края на лечението 8 пациенти от първата група и 1 пациент от втората група се оплакват от безплодие. В резултат на това 17 пациенти от 18 (94,4%) от основната (втора) група реализираха желанието си да забременеят и само 8 пациенти от 16 (50%) (p <0,01), които получиха традиционна терапия.
По този начин комбинираното системно и локално (вътрематочно) приложение на високоактивно имунотропно лекарство от рекомбинантен IL-2 - Roncoleukin отваря нови перспективи в комплексната терапия на аденомиозата и прави възможно подобряването на резултатите от лечението, един от показателите за което е възстановяване на репродуктивната функция.