Нобелова награда за гастрит. Нобелова награда за стомашна язва
Понякога дори не много тромавите и ресурсоемки проучвания могат да раздвижат световната общност и да принудят академиците да преиздадат своите учебници. несъмнено, отличен примерТакава ситуация е откритието на Helicobacter pylori, донесло на неговите автори – австралийските учени Бъри Маршал и Робин Уорън – Нобеловата награда за физиология и медицина.
Подготвил Александър Нагребецки
тематичен номер: ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ, ХЕПАТОЛОГИЯ, КОЛОПРОКТОЛОГИЯ
Всякакви научно откритиеима своя собствена съдба. Първо, авторите го носят дълго време в светлите си умове, след това, като правило, с болка, превеждат теорията в практиката, след това следват първите самостоятелни стъпки, публикуване, оценка от експерти и след това ... често архив и "вечна памет". Не винаги обаче всичко завършва толкова песимистично.
Всичко започна, когато през 1979 г. д-р Уорън, професор по патология в Кралската болница в Пърт, откри малки, извити бактерии, колонизиращи антрума при около половината от пациентите, подложени на биопсия. Тогава беше установено, че в стомашната лигавица в близост до местата, където са определени микроорганизми, винаги има признаци на възпаление.
През август 1981 г. д-р Маршал, тогава младши научен сътрудник в университета Западна Австралия, първо подкрепи и по-късно помогна да се защити теорията на професор Уорън, че бактериите, а не стресът и начинът на живот, са причина за повечето пептични язви.
Бъри Маршал е роден на 30 септември 1951 г. в австралийския град Калгури в семейството на машинен инженер и медицинска сестра. Според роднини, като дете, малкият Бъри се е отличавал със специално любопитство и изобретателност при извършване на домакинска работа, изучаване на заваръчно оборудване, химикали и научна литература. По-късно ученият каза: „Медицината, струваше ми се, е чудесен начин за комбиниране на естествени и хуманитарни науки. Просто обичам да говоря с хората." Медицинско образованиебъдеще Нобелов лауреатполучени от Университета на Западна Австралия.
Младият изследовател харесал идеята на проф. Уорън, отчасти защото противоречи на преобладаващото тогава мнение за етиологията на възпалителните и язвени заболявания на стомашната лигавица. В медицинската литература стомашната среда се счита за изключително неблагоприятна за бактериите и следователно стерилна. Следователно бактериите на Уорън не би трябвало да съществуват.
В самото начало на сътрудничеството колегите прегледаха клиничните данни на 25 пациенти с H. pylori и описаха какви заболявания са наблюдавани или не при тези пациенти. Не всеки имаше язва или рак, така че беше много трудно да се установи каквато и да е зависимост. След това, от януари до май 1982 г., беше проведено сляпо проучване на 100 пациенти с участието на независим гастроентеролог, който извърши ендоскопски процедури. Резултатите потвърждават връзката между бактериите и язвената болест. По време на изследването д-р Маршал отглежда култура от микроорганизми - нов род микроби, подобни както на Campylobacter, така и на Vibrio cholerae - и им дава име. Година по-късно ученият изпраща резюме на изследването на Австралийската гастроентерологична асоциация, което, разбира се, веднага е отхвърлено. Въпреки това данните са публикувани за първи път в The Lancet през юни 1983 г. като две отделни писма под едно и също заглавие: „Неидентифицирани извити бактерии в епитела на стомаха при хроничен активен гастрит“. Едно от писмата е подписано от Уорън, другото от Маршал. Писмата се занимават и със специфичната работа на двамата колеги: наблюденията на д-р Уорън и първичната информация за връзката на бактериите с гастрита; описание на културата, отгледана от Bury Marshall и установената връзка с пептична язва.
През 1983 г. млад учен открива чувствителността на H. pylori in vitro към бисмут и след това към метронидазол. В началото на 1984 г. приятел лекар препоръчва на д-р Маршал да лекува 11 пациенти със „сериозни проблеми с язвата“. дванадесетопръстника". Ученият предписва курс на лечение с бисмут и метронидазол, което води до ерадикация на H. pylori при 9 пациенти без по-нататъшен рецидив на язвата и употребата на циметидин.
Може би изследванията на д-р Маршал щяха да продължат да се третират като нещо конвенционално, ако той не беше поел функциите на морско свинче и не беше изпил чиста жива култура на H. pylori. Ученият, който по това време е женен и има 4 деца, се разболява тежко, но оповестява откритието си на света. „Направих го от отчаяние“, каза Бъри. - Когато представях данните си на научни срещи, публиката винаги беше скептична и убедена, че бактериите заразяват пациентите след развитие на гастрит. Така че трябваше да поема риск, за да докажа обратното. Всъщност това служи главната причина". Друга причина, която подтикна учения да проведе опасен експеримент, беше лош опит с морски свинчета. Въпреки всички опити на д-р Маршал, той така и не успя да зарази животните. Освен това има негови собствени клинични наблюдения, според които много пациенти, при които са открити бактерии в проби от биопсия, са асимптоматични или имат минимални симптоми. Маршал също знаеше, че в повечето случаи е успял да унищожи микроорганизмите с антибиотици, така че рискът си заслужаваше. Както се оказа по-късно, собствената му инфекция беше излекувана спонтанно и преди ученият да започне да приема антибиотици, микроорганизмите вече не бяха там. Биопсията на осмия ден след инфекцията показа наличието на инфекция, но още на четиринадесетия ден лигавицата започна да заздравява и в нея не бяха открити микроорганизми. Въпреки това, този резултат потвърждава резултатите от in vitro проучвания, според които бисмутът е в състояние да унищожи H. pylori. Това означаваше, че това лекарство, което се смяташе за антиацид или покритие, всъщност може да бъде антибиотик.
В интервю през октомври 2005 г. д-р Маршал каза, че един от основните проблеми с инфекцията е, че тя е много трудна за лечение и успешна техника за ликвидиране не е създадена до 1992 г. Тогава отношението на медицинската общност се променя. Хората започнаха да вярват в това, което можеха да преживеят лично. клинична практикас реални режими на лечение...
Говорейки за носителите на Нобелова награда за 2005 г., един от членовете на учредителния комитет каза, че наградата винаги ще намери онези, които с вяра в себе си са готови да се противопоставят дори на установени научни догми. В своите изследвания д-р Маршал, Уорън и много други са показали, че пептичните язви могат да бъдат излекувани само чрез унищожаване на бактериите в стомаха. Благодарение на работата, извършена от австралийски учени, пептичната язвена болест вече не е хронично, често инвалидизиращо състояние, а може да се лекува с кратък курс на антибиотици и инхибитори на стомашната секреция.
Подробна информация на www.nobelprize.org
Д-р Маршал, как решихте, изучавайки бактерия, да я "изядете"? В края на краищата, в началото на 80-те години не беше известно за възможността напълно да се отървем от Helicobacter?
Когато д-р Уорън и аз открихме тази бактерия в стомаха и решихме, че е нещо неизвестно, започнахме да проучваме литературата. Оказа се, че научният свят знае за бактериите отдавна, но те са сигурни, че те се появяват в патологични огнища на стомашната лигавица като следствие от заболяването, а не като причина. Трябваше да докажа обратното: причината за заболяването е Helicobacter pylori. Култивирах Helicobacter pylori в две петриеви панички, изстъргах бактериите в телешки бульон и го изпих. Симптомите, и то изразени, се появиха след седмица: болка, гадене, повръщане. Но тялото ми се справи с тях (не без антибиотици) - две седмици след „приемането“ фиброгастроскопията не ги откри.
- Това означава ли, че организмът сам може да се освободи от бактериите?
Не, можете да се отървете от него само с помощта на подходящо лечение - прием на 3-4 лекарства, включително антибиотици, чиято основна цел е ерадикация, тоест пълно унищожаване на Helicobacter pylori.
Бари Джеймс Маршал Нобелова награда за медицина и физиология за 2005 г. Заедно с Джей Робин Уорън за първи път през 1982 г. той доказва, че причината за пептична язва и дори рак на стомаха в повечето случаи е бактерията Helicobacter pylori. Благодарение на това откритие светът получи възможността да лекува тежки заболявания, а в много случаи и да избегне инвалидизиращата резекция - отстраняването на част от стомаха.
Въпреки това, не всеки човек с Helicobacter pylori развива язва, да не говорим за рак. Известно е например, че болните от СПИН никога нямат язва на стомаха или дванадесетопръстника. Това е така, защото заболяването се развива при хора с добро или много висок имунитет. Между другото, известно е, че Helicobacter pylori се чувства много добре при пушачи, но тяхното лечение на язви е по-ефективно, отколкото при непушачи. Затова лекарите ги съветват първо да излекуват язвата, а след това да спрат да пушат. Една от хипотезите за това предполага, че имунната система на пушачите постоянно работи в режим на принудителен стрес.
Сред руските лекари Helicobacter pylori се третира почти като обикновена чревна инфекция и казват, че ако в семейството няма Helicobacter pylori, тогава можете да се предпазите само чрез старателно измиване на ръцете, по-точно чрез спазване на общите правила за хигиена .
Все още не е доказано. Известно е само, че повече от половината от населението на света има тази бактерия. Въпреки че учени от Обединеното кралство доказаха, че условията на живот влияят на инфекцията - в семейства, където децата спят в едно легло и няма топла вода, нивото на инфекция с Helicobacter pylori е по-високо.
Когато за първи път обявихте откритието си, че Helicobacter pylori е „виновна“ за развитието на язва и рак на стомаха, язва на дванадесетопръстника, гастрит, те не ви повярваха. начин на живот - тютюнопушене, недохранване, стрес плюс високо нивокиселинността по това време се считат за основните причини за развитието на тези заболявания. Но днес много лекари все още не ги отхвърлят.
Нерви се колкото искаш, определено няма да има язва от това, ако нямаш хеликобактер пилори. Да, има и други причини за развитието му. В света - 25%, а в Русия - до 15% от всички язви на стомаха и дванадесетопръстника са небактериални. Те се причиняват главно от лекарства като аспирин или нестероидни противовъзпалителни лекарства (ибупрофен, диклофенак...). Произходът на само 5% от язвите в света остава неизвестен, включително тези, водещи до рак на стомаха. Между другото, вече е надеждно известно, че язвата на дванадесетопръстника никога не води до рак, а причината за появата му в 90% от случаите е Helicobacter pylori.
- На какво се дължи толкова широкото разпространение на Helicobacter pylori през 20 век?
Мисля, че преди 100 години разпространението беше още по-високо, почти всеки беше носител. Но бактерията не може да бъде активна - човечеството е имало много по-ниско ниво на киселинност - хората не са яли толкова много протеинова храна преди 100 години. През ХХ век хората станаха по-здрави, промениха се естеството на храненето, темпото на живот и се появиха условия за неговото активизиране.
Но у нас стресът все още се счита за една от основните причини за гастрит и язва на стомаха (дуоденална язва). Язвената болест дори се нарича болестта на мениджърите.
Да, те също говорят за Чикаго и Ню Йорк в Америка като градове, в които хората живеят в постоянен стрес, така че има висока заболеваемост. Всъщност хората, които се преместват в тези градове, променят диетата си, повишават киселинността, тоест създава се почва за активиране на спокойна бактерия за определено време.
Често човек, който има Helicobacter pylori, може да бъде разпознат по поведението му - той е активен и дори агресивен. Но това не означава, че стомашно заболяване, да речем, язва, причинено от активността на Helicobacter pylori, е възникнало поради факта, че човек е в постоянен стрес. Напротив, той е в постоянен стрес заради активността на Helicobacter pylori и язвите. Затова в Америка често казват за такива хора: „Дайте му курс от антибиотици за язва, нека се успокои“.
Кой трябва да бъде прегледан относно Хеликобактерпилори?
Всеки, който има симптоми на гастрит или стомашна язва. Децата, дори и да се оплакват от дискомфорт или болки в корема в понеделник сутрин, когато трябва да отидат на училище, задължително се изследвайте за Helicobacter pylori.
- Ако всички в семейството имат хеликобактер пилори, всички ли трябва да се лекуват?
Необходимо е да се лекуват тези, които имат язва и тези, които имат роднини, които страдат или са страдали от рак на стомаха. Ако няма симптоми на стомашно заболяване, игнорирайте Helicobacter pylori, сякаш изобщо не съществува. Но - до определена възраст: след 50 години е по-добре да се лекувате с антибиотици, независимо от нивото на стомашна киселинност. В по-напреднала възраст, с ниска киселинност, хората с Helicobacter pylori имат висок риск от развитие на рак. Въпреки че, разбира се, да се отървете от него, дори и да няма симптоми, няма да навреди. От 10 000 пациенти, които се отърваха от бактерията с моя помощ, все още никой не е поискал да я върне обратно.
Но ако не се лекува цялото семейство, може да се е лекувало повторно заразяване- повторно заразяване?
Това са най-редките случаи. За 30 години съм излекувал около 10 хиляди пациенти с Helicobacter pylori, трябваше да лекувам отново не повече от 2%. Да, в такива случаи вече наистина лекувам цялото семейство. Но искам да напомня на всички - след курс на лечение с антибиотици е задължително да се направи тест за Helicobacter pylori, за да разберете дали режимът на лечение наистина ви е помогнал да се отървете от него. Случва се за повторно заразяване да приемат ситуация, в която първично лечениесе оказа неефективен.
- Кой е по-склонен да се зарази с Helicobacter pylori?
Не знам статистиката за Русия, но в Австралия 40% от мъжете и 30% от жените са заразени. Но парадоксът е, че по-често жените се обръщат към лекаря с оплаквания от симптоми на язва и гастрит. И дори когато Helicobacter pylori не се открие, техните симптоми най-често не изчезват.
Има мнение, че Helicobacter pylori е не само вредна, но и полезна. Какво са научили учените за тази бактерия след тридесет години изследване?
Някои смятат, че е полезно, но все още не знаят каква е ползата от него. Смята се, че произвежда фолиева киселина, например. Има изследвания, които проследяват връзката между Helicobacter pylori и астмата. Хематолозите вече знаят, че Helicobacter pylori намалява нивото на желязото в организма – не до степен на анемия, но все пак връзката може да се проследи. Тази бактерия също се свързва с тромбопения. В допълнение, стомашният лимфом се лекува със същия набор от лекарства като Helicobacter pylori в 70% от случаите.
- Вие също продължавате да работите с тази бактерия. Какво е вашето изследване?
Днес вече са известни повече от 30 вида Helicobacter pylori. Известно е също, че сред тях има "спокойни" и агресивни - произвеждащи токсини. Но и двамата са под контрол имунна системачовешки и тялото не може да се отърве от тях. В момента работим върху въвеждането на вируса на конския грип или магарешката кашлица в ДНК на Helicobacter pylori, за да получим Helicobacter pylori с ваксина срещу тези заболявания. Хеликобактериите („спокойни“), веднъж попаднали в стомаха, ще раздразнят лигавицата и ще заразят човек в рамките на седмица или две с вградената в него ваксина. Така лицето ще бъде ваксинирано срещу заразна болестс ваксината, която ще прикрепим към Helicobacter pylori. Вече проведохме успешни опити с мишки с ваксина срещу Helicobacter pylori срещу грип и магарешка кашлица. Работим и с други ваксини – срещу тетанус и холера. Такава инокулация ще бъде много лесна за извършване - просто я напръскайте в устата на пациента. Или ще бъде възможно да се създават продукти като пробиотици с тези ваксини - същите кисели млека, които могат да се купят свободно в супермаркета.
Ирина Багликова
д-р Питър
|
В края на 70-те години на миналия век патоморфологът Р. Уорън забеляза, че в много препарати на стомашната лигавица в светлинен микроскоп при ниско увеличение (200 пъти), дори при нормално оцветяване с хематоксилин-еозин, често се срещат спираловидни микроорганизми намерени. Р. Уорън не се съмняваше, че това не са артефакти, тъй като много преди него, от края на 19 век, много морфолози са идентифицирали спираловидни бактерии в стомашната лигавица на хора и някои животни (Jaworski W., 1889; Krientz W., 1906; Doenges J., 1938). Въпреки това, за разлика от своите предшественици, R. Warren беше първият, който обърна внимание на факта, че наличието на този спирохетоподобен микроорганизъм в препарата в повечето случаи се комбинира с признаци на хроничен антрален гастрит, както и пептична язва. За съжаление, първите публикации на Р. Уорън, в които той съобщава за своите наблюдения, остават почти незабелязани от научната общност. До 1982 г. той успя да обобщи опита от изучаването на 135 стомашни биопсии и за първи път установи, че наличието на микроорганизми, подобни на спирохети, се отбелязва при 100% от пациентите с хроничен антрален гастрит тип В и при повечето пациенти с пептична язва. Един млад лекар, Б. Маршал, който дойде да работи в същата болница, прие сериозно идеите на Р. Уорън и реши да се опита да докаже, че тези бактерии, впоследствие наречени Helicobacter pylori(фигура), може не само да съществува в киселинното съдържимо на стомаха, което преди се е смятало за стерилно, но също така да причини развитието на хронични възпалителен процеси появата на язви. За тази цел Б. Маршал трябваше да провери съответствието на тази хипотеза с четирите класически постулата на Кох, които са основни за микробиологията и инфектологията. Първият постулат, според който микроорганизмът винаги трябва да бъде открит в тялото на пациентите, причинявайки идентични морфологични промени, вече е доказано от R. Warren по отношение на изследваната инфекция. За да се докаже вторият постулат, изискващ култивирането на патоген, взет от тялото на пациента, извън тялото, бяха необходими време, значителни усилия и ... Негово Величество Случаят. При засяване на материала от първите 34 биопсии на хранителна среда, резултатите от които Б. Маршал оценява на 2-ия ден, не се отбелязва растеж на микроорганизми. След засяване на 35-та биопсия, изследователят забрави за това, отивайки на Великденските празници. Пристигайки в лабораторията, 6 дни по-късно, Б. Маршал неочаквано разкрива растеж на култура от спирални бактерии от биопсични проби от лигавицата на пациент с гастрит. През юни 1983 г. The Lancet публикува резюме на изследванията на Б. Маршал и Р. Уорън под формата на "писмо до редактора", което заинтересува много специалисти както в гастроентерологията, така и в микробиологията. Още през септември същата година Б. Маршал говори на гастроентерологична конференция в Брюксел. След това няколко групи изследователи наведнъж започнаха да възпроизвеждат и подобряват описаните експерименти, поставяйки основата за широко изследване на ефекта на бактериите върху човешкия и животинския организъм. Самият Б. Маршал не спря дотук и независимо се зае да докаже съответствието на тестваната хипотеза с третия постулат на Кох, който се състои в това, че микроорганизъм, получен от пациент и изолиран в чиста култура, когато инфектира чувствителен индивид, трябва да му причини същото заболяване. За да направи това, в духа на настроенията на учените от 19 век, изследователят решава да проведе експеримент върху себе си: имайки хистологично нормална стомашна лигавица, той поглъща суспензия от чиста култура H. pylori, който е получен от биопсия на стомашна лигавица на 66-годишен пациент с хроничен активен гастрит тип В. След 7 дни Marshall развива клинични признаци на заболяването, а на 10-ия ден гастроскопията разкрива промени в стомаха лигавица, характерна за хроничен гастрит тип В (виж снимката); култура се изолира от биопсични проби H. pylori.По-късно, през 1987 г., до подобни резултатиръководи експерименти със самозаразяване на ученици и последователи на Б. Маршал - Морис и Никълсън. Допълнително проучване на епидемиологията H. pyloriвъзможността за случайно заразяване на пациенти по време на провеждане на често извършвани в клинична медицина ендоскопски изследваниястомаха (Graham et al., 1988). Тогава беше възможно да се разкрие статистически значима корелация между плътността на бактериалното замърсяване и тежестта на възпалението на лигавицата, бяха идентифицирани протеазите и цитотоксичните вещества, произведени от бактериите, и беше изследван локалният и системен имунен отговор, причинен от тях ( Steiniger et al., Stotle et al., 1989). Според клинични изследванияустановено е, че унищожаването на бактериите е придружено от намаляване на тежестта на признаците на гастрит и рязък спадчестотата на рецидив на пептична язва (Lind T. et al., 1996; Megraud F. et al., 1999). През следващите години, след заразяването на лабораторни животни, беше възможно да се докаже четвъртият постулат на Кох, който се състои в това, че микроорганизмът трябва да бъде многократно изолиран в чиста форма от експериментално заразено животно (Watanabe Y., 1998) . Още по-интересни данни бяха получени, когато заразени животни - монголски туфли - бяха лекувани с анти-Helicobacter pylori терапия: постигането на ерадикация намали честотата на рак на стомаха. (Shimizu N., 2000). Това показват резултатите от многобройни изследвания, проведени до момента в различни страни по света H. pyloriе причина за 100% от случаите на хроничен антрален гастрит, 95% от всички дуоденални язви и почти 90% от доброкачествените нелекарствени стомашни язви. През 1994 г. Международната агенция за изследване на рака (IARC) класифицира H. pyloriкъм клас I канцерогени. Установено е, че инфекцията причинява атрофичен гастрит и чревна метаплазия, което от своя страна е най-документираният маркер за вероятен стомашен карцином. Проспективни проучвания показват, че пациентите, заразени с H. pyloriувеличава риска от рак на стомаха (Correa P. et al., 2000). Освен това присъствието H. pyloriстимулира растежа на стомашни MALT-лимфоми (Neubauer A. et al., 1997) и в много случаи се свързва с развитието на болестта на Menetrier (Kawasaki M. et al., 1997; Mones J. et al., 2005).
Един от първите ефективни схемилечение H. pyloriе така наречената австралийска схема на тройна терапия, състояща се от комбинирано използване на тетрациклин, колоидален бисмутов субцитрат и метронидазол (Borody T., 1988). От 1993 г. включен в схемите за ликвидиране H. pyloriзапочна да включва антисекреторни лекарства, тъй като оптималното лечение на пептична язва е възможно само чрез поддържане на вътрестомашно рН над 3,0 за 16-18 часа на ден. Данните от изследванията показват също, че за успешното елиминиране на инфекцията с Helicobacter pylori в организма нивото на рН в стомаха на пациента трябва да се поддържа в рамките на 5,0–6,0 през целия курс на терапия, тъй като само при това ниво на киселинност антибактериални средстваефективен срещу патогени. До 1994-1995 г. бяха тествани две тройни терапевтични схеми, в резултат на които бяха получени най-добрите и стабилни резултати:
?
инхибитор на протонната помпа + кларитромицин + метронидазол;
?
инхибитор на протонната помпа + кларитромицин + амоксицилин.
Тези схеми осигуряват приблизително еднакво ниво на ерадикация - около 91% и според протокола за лечение на инфекцията с Helicobacter pylori, който впоследствие е приет в страните Западна Европапрез 1996 г. те започнаха да се използват като първи етап на ликвидиране. Установено е, че съществуването на резистентни към метронидазол щамове може да намали честотата на ерадикация. H. pyloriдо 50%. Ето защо за такива случаи са разработени режими на резервно лечение, така наречената четворна терапия, която най-често включва: инхибитор на протонната помпа + колоиден бисмутов субцитрат + тетрациклин + метронидазол.
Разработване на съгласувани препоръки за диагностика и лечение през 1996 г. в Маастрихт (Холандия) H. pyloriсреща на Европейската група за изследване и лечение H. pylori. Решенията, взети на тази конференция, на която присъстваха 63 представители от 19 европейски страни, както и наблюдатели от САЩ, Канада, Япония, Австралия, днес са известни като Първия Маастрихтски консенсус. Въз основа на данните бяха формулирани съгласувани становища и препоръки научно изследване, експертни мнения и конвенционални терапии. През 1997 г. подобни консенсуси бяха приети в Канада и в страните от Азиатско-тихоокеанския регион на съответните конференции. Тези препоръки са доста сходни и се различават главно по диагностични характеристики. H. pylori(Peredery V.G. et al., 2002).
През септември 2000 г. в Маастрихт се проведе втората среща на Групата за европейски изследвания. H. pylori. За първи път в така наречения Втори Маастрихтски консенсус, приет на тази конференция, всички резултати бяха представени, като се вземат предвид данните от медицината, базирана на доказателства.
Според препоръките, изложени във втория Маастрихтски консенсус, единствената индикация за задължително ликвидиране H. pylori, което е с първа степен на научна доказаност, са всички неусложнени и усложнени Hp-положителни дуоденални и стомашни язви в активна или неактивна фаза. Следователно всеки пациент с активна пептична язва или анамнеза за пептична язва трябва да бъде изследван H. pyloriи се лекува консервативно. Заключителният документ на Маастрихтската конференция през 2000 г. подчертава, че при неусложнена дуоденална язва не е необходимо да се продължи антисекреторната терапия след курс на ерадикационно лечение и заздравяване на язва. В допълнение, в препоръките на второто споразумение от Маастрихт, броят на възможните схеми на лечение срещу Helicobacter е намален. За тройна терапия се предлагат само два чифта антибактериални средства. лекарства, за квадротерапия се предоставят само тетрациклин и метронидазол като антибактериални средства. Режимът на лечение е изключен инхибитор на протонната помпа + амоксицилин + метронидазол (Malfertheiner P. et al., 2002). Резистентността към метронидазол е по-честа при жени в развиващите се страни, което може да бъде улеснено от предшестващо лечение с нитроимидазоли за генитални и чревни инфекции. Честотата на първичната резистентност към метронидазол варира от 6-40% в Европа, до 80% на африканския континент (van der Wouden E.J. et al., 1997). Резистентността на патогените към кларитромицин е много по-малка, средно до 5%, въпреки че в някои страни достига 15-20% (Elviss N.C. et al., 2005). В същото време първичната резистентност към амоксицилин и тетрациклин практически не е открита. Вторият консенсус от Маастрихт също предлага планиране на лечението на инфекцията H. pyloriбез да се изключва възможността за неуспех, като при необходимост се предвижда включване на терапия от втора линия.
Тази трансформация на терапевтичните подходи стана възможна благодарение на всеотдайната работа на двама австралийски учени, които ще останат в историята като пионери на ново направление в науката. В интервю за медицинското издание Medscape проф. Б. Маршалотбеляза:
В началото на нашата работа най-вълнуващият и интересен период беше от 1983 до 1984 г., когато за първи път успяхме да диагностицираме инфекция и да излекуваме първите пациенти, защото за тях това беше наистина изключително събитие... Идеята на разработени са различни диагностични тестове, включително респираторни, доколкото си спомням тези дни. Един от проблемите, свързани с инфекцията, беше, че пациентите бяха много трудни за лечение и до 1992 г. нямахме на разположение ефективни терапевтични средства. Едва с появата на нови лекарства членовете на медицинската общност успяха да тестват нашата хипотеза и общественото мнение започна да се променя. Най-радостен беше денят, когато се установи, че препаратът бисмут може да унищожи H. pylori, тъй като в началото имаше само предположения, че в резултат на унищожаването на бактериите пациентите с пептична язва могат да бъдат излекувани. По-рано в литературата намерих данни, показващи, че някои пациенти, лекувани с бисмутови препарати, са се възстановили, което не се наблюдава при пациенти, лекувани с циметидин. Моите наблюдения позволиха да се твърди, че бисмутовите соли проявяват антибактериални свойства. Винаги се е смятало, че тези лекарства имат антиацидни и обгръщащи свойства, но аз си помислих, че това не е достатъчно, за да обясни техните ефекти ... Какъв радостен ден беше, когато, отваряйки термостата, за да видя резултатите от експеримента, разкрих признаци на изразен антихеликобактерен ефект на бисмутовия препарат ... Сега, когато пътувам много, виждам колко хора се възползват от нашата работа ... Мисля, че малките открития могат да бъдат приложени бързо на практика, тъй като са свързани с малък кръгпациенти… В случай на по-големи открития (като Хеликобактер), изпълнението им отнема повече време, защото твърде много зависи от вземането на правилното решение ...
Говорейки по телефона с представител на Нобеловия комитет в деня на обявяването на наградата, Р. Уорънподчерта, че приемането на откриването H. pyloriмедицинската общност беше предшествана от доста дълъг период на господство на консервативни възгледи:
Аз самата не можех да повярвам, че бактериите могат да съществуват в стомаха, докато не ги видях с очите си. Отне доста време, за да убеди всички в това H. pyloriживее там. В стомаха не може да има бактерии - няколко поколения учени разказваха на учениците за това. Изминаха около 15 години, докато информацията за този микроорганизъм влезе в учебниците и нова системаизгледи. н
Алексей Макаренков, Дария Полякова,
снимки, публикувани с любезното разрешение на лабораторията за изследване на H. pylori, Австралия (www.hpylori.com.au).
Нобелова наградапо медицина тази година беше присъдена на австралийските учени Бари Маршал и Робин Уорън за работата им върху гастрит и стомашни язви. През 1982 г. Маршал и Уорън установяват, че повечето пациенти с гастрит и стомашни язви са заразени със специфичната бактерия хеликобактер пилори и че могат да се използват антибиотици за лечението им.
"Използвайки широко разпространена технология, те са открили неопровержимо доказателство, че причината за болестта е бактерията хеликобактер пилори - казаха от Нобеловия комитет. - Изолирайки тези бактерии, те направиха възможно тяхното изследване." Смята се, че около две трети от населението на света е заразено с бактерията Helicobacter pylori, но те не причиняват заболяване при повечето хора.
Какви са признаците на гастрит, стомашна и чревна язва
Признаците на гастрит могат да бъдат остри или асимптоматични. Има 3 вида възпаление на стомашната лигавица: повърхностно, атрофично, ерозивно. Отделна форма е флегмонозният гастрит.
Признаците на гастрит и стомашни язви в началния етап са подобни:
- Епигастрална болка;
- Тежест "под лъжичката";
- гадене
- Повишаване на температурата;
- Усещане за тежест;
- Периодично подуване на корема;
- Лош вкус в устата;
- Болка на празен стомах.
- Тежестта на епигастриума;
- подуване на корема
- Периодично гадене.
- Болка в горната част на корема;
- Стомашни колики - изтръпване "под лъжичката";
- Оригване кисело;
- киселини в стомаха;
- Примеси на кръв в изпражненията.
- Глад;
- Синдром на епигастрална болка;
- Повръщане през нощта.
- перфорация;
- проникване;
- силно кървене;
- Цикатрициално стесняване на пилора;
- Ракова трансформация на епитела.
- Нетърпима болка с повръщане;
- раздразнителност;
- Нервно напрежение.
- Дробни, чести хранения;
- Намалена секреция на стомашен сок;
- Антибактериална терапия при инфекция с Helicobacter pylori;
- Изключване на употребата на кафе, никотин;
- Премахване на стреса;
- Тютюнът е забранен.
- Смесете 2 яйца;
- 100 грама масло;
- 50 грама мед.
Болката в епигастричния регион възниква поради дразнене на рецепторите за болка увредена зонастени. Стомахът е разположен вляво от средната линия на корема, но болката по време на възпаление е локализирана под ребрата, където се проектира малката кривина (често срещано местоположение на пептична язва).
Тежестта "в ямката на стомаха" се образува поради препълване на обема на стомаха със застояли маси. Ситуацията се наблюдава, когато изходният отдел е стеснен - пилорът.
Гадене и повръщане са основните симптоми стомашно храносмилане. Ако протеините не се усвояват напълно от пепсиноген (ензим), процесът на обратна евакуация на стомашното съдържимо се активира рефлексивно.
Гаденето се появява при стомашни язви в покой. Симптомът се провокира от дразнене на рецепторите с повишена киселинност.
Основните признаци на гастрит
Повърхностният гастрит се характеризира със следните прояви:
Горните признаци на възпалителния процес се наблюдават в острия ход на заболяването. При хронично протичане първият признак на заболяването е бяло покритиев езика.
Тази проява при повърхностен гастрите единственият. Само при дълъг курс се появяват допълнителни признаци.
При остра формапроявите на заболяването се наблюдават няколко часа след проникването на дразнителя. Храната се превръща в спусъка. Многократното повръщане, появата на слуз с жлъчка е проява на напреднал стадий на стомашно възпаление.
Ерозивната форма на заболяването възниква при наличие на съдови дефекти. Нарушаването на кръвоснабдяването води до затруднено отделяне на пепсиноген, солна киселина, слуз. хроничен ходот увредени съдове води до хронична анемия.
Признаци на атрофичен гастрит се наблюдават при възрастни хора:
При повечето пациенти с тази нозология клиничните симптоми не се наблюдават дълго време. Атрофията на епитела представлява опасност за раковата трансформация на клетките.
Флегмонозното възпаление на стомаха се характеризира с гнойно сливане на тъкани. В патологията се формира първичният фокус на гнилостната инфекция. Бактериите са в състояние постепенно да се разпространят в тялото, което причинява кръвен сепсис (инфекция от микроорганизми). Това състояние се формира с намаляване на имунитета при възрастни хора на фона на вторична патология (ХИВ, имунодефицити).
Чести признаци на хроничен гастрит:
Повечето пациенти с гастрит нямат клинични признацизаболявания.
стомашна язва
Пептичната язва на началните етапи с малък размер на дефекта е подобна на симптомите възпалителни промени. Основният патогенетичен фактор на нозологията е силно дразненелигавицата на стомашната стена. При доброкачествена язва един дефект е локализиран на малката кривина. Тя е малка и плитка. Тази ситуация се наблюдава при инфекция с Helicobacter pylori (helicobacter pylori). Бактерията е идентифицирана наскоро. За нейното откритие е присъдена Нобелова награда.
Клиничните проучвания са установили, че признаците на стомашна язва при инфекция с Helicobacter pylori не винаги са придружени от образуване язвен дефект. Около 20% от хората с наличие на Helicobacter pylori са носители на микроорганизма. Той не им се обажда патологични симптоми. При останалите пациенти бактерията провокира гастрит и стомашна язва.
Проявите на пептична язва значително зависят от локализацията, ширината и дълбочината на образованието. При голям дефект на малката кривина се появяват следните знацизаболявания:
Патологичните прояви на заболяването се появяват след известно време след хранене. Патологията се характеризира с цикличност. Влошаването може да се проследи през есенно-пролетния период.
При острия ход на патологията човек бързо губи тегло поради нарушен апетит. Анемичният синдром възниква поради кървене поради пептична язва. Пептичната язва е опасна с усложнения:
Перфорацията е разрушаване на цялата дебелина на стомашната стена. През патологичния отвор стомашното съдържимо прониква в коремната кухина. На фона на патологията възниква перитонит - възпаление на перитонеума. Заболяването е опасно болков шок поради многократно дразнене на рецепторите.
Усложнение е запушване на пилорната област. След възпалителни промени дефектът на лигавицата често не се възстановява напълно. На мястото на увредената област расте съединителна тъкан. Цикатрициалната стеноза на пилора затруднява преминаването на вътрестомашното съдържание надолу. Храната не попада в стомашно-чревния тракт, а образува застойни изменения. На фона на нозологията може да се проследи епигастрална тежест и гадене.
Ракът на стомаха се проявява с продължителен курс на пептична язва. При хронично увреждане на епитела се образува нарушение на генетичната структура, метаплазия на клетки с получаване на автономност. Злокачественият рак е рядък, но присъстващ признак на стомашна язва по голямата кривина.
Признаците на язва на дванадесетопръстника са подобни на тези на стомашния аналог. Единствената разлика са нощните болки. За да ги елиминира, човек приема чаша течност. Гладен синдром на болка – често проявлениенозология. Настъпва 5-6 часа след следващото хранене.
Какви са характеристиките
Пептичната язва на червата (дуоденална язва) се появява при представителите на силната половина след 50 години. Среща се през есента или пролетта усещане за болкаепигастриума, киселини, оригване кисело. През зимата няма прояви.
При язва на пилора се появяват периодични спазми на пилора. Морфологичният субстрат на патологията е множество малки язви на пилорната област и червата (12 на дванадесетопръстника). Изостря хода на заболяването стресова ситуация, нервно раздразнение. Клиничните симптоми на пептична язва се влошават от ветровито или дъждовно време.
При някои пациенти екзацербациите се проследяват на фона на лекарствената терапия за заболявания на дихателната система, кръвоснабдяването, стомашно-чревния тракт.
Признаци на отворена стомашна язва
Има специфични признаци на отваряне на пептична язва:
Горните симптоми изчезват след повръщане рефлекс.
Чести признаци на пептична язва на стомаха и червата
Общосистемни признаци на язви се появяват на фона на интоксикация на кръвта, анемичен синдром. При липса на кръвоснабдяване на вътрешните органи има допълнителни симптомихарактеристика на патологията.
Как да предотвратите обостряне на гастрит, язва
Първоначалните признаци се елиминират чрез общи процедури:
Отдавна се използва за лечение на пептична язва масло от морски зърнастец. Допринася за успешната регенерация на епитела.
Инфекцията с Helicobacter pylori трябва да се лекува безпроблемно. Дори и при липса на стомашни язви, бактериите трябва да бъдат елиминирани, за да се възстановят регенеративните способности на стомашния епител.
За лечение на патологични дефекти маслото от морски зърнастец трябва да се приема по 50 грама дневно. Рецептата ви позволява своевременно да премахнете признаците на язва.
Народно средство за лечение на възпаление на стомаха:
Вземете лекарството по 1 чаена лъжичка 2 пъти на ден.
Началните признаци на заболяването могат да бъдат лекувани със следния състав:
Горните народни средства ефективно лекуват стомашни и чревни язви в ранен стадий:
Атрофичният гастрит при възрастните хора протича без симптоми. Важно е патологията да се идентифицира на ранен етап. Навременно лечениепомага за предотвратяване на сериозни усложнения:
- перфорация;
- кървене;
- перитонит;
- Проникване - фистули между стомаха и съседните органи.
- Изключване на дразнещи и пикантни ястия;
- Елиминиране на патогени (Helicobacter pylori) с лайка;
- Масло от морски зърнастец, масло от шипка дневно;
- Отказ от хляб с мая;
- Внимателно дъвчене на храната.
- Безсъние;
- Нарушаване на активността през деня;
- Обща умора;
- депресивни разстройства.
Патологията е необратима, но диетотерапията може да предотврати нейното прогресиране, което трябва да се провежда дълго време.
Как да се лекуваме с диета
Чревната язва най-често се локализира в дванадесетопръстника. При дълъг курс се проследява белези на патологичната област. Свръхрастеж на епителен дефект съединителната тъканводи до затруднено движение на хранителните частици към подлежащите участъци на стомашно-чревния тракт. Проявите на язвена болест се появяват, когато се наруши балансът между производството на слуз, солна киселина, пепсин. Данни химични съединенияса основният източник за предотвратяване на патологични увреждания на стомашната мембрана.
Признаците на заболяването са придружени не само от поражението на стомашната стена. На фона на патологията често се проследява нарушение на психиката на пациента. При продължително съществуване на патология при човек се появяват следните симптоми:
При липса на изразени признаци на увреждане на стомашно-чревния тракт, лекарите могат да диагностицират психично заболяване.
Симптоми на пептична язва на хранопровода
Язвата на хранопровода се различава по някои характеристики. Причината за образуването му е рефлуксът на стомашно съдържимо в хранопровода през сърдечния отвор. Морфологично това състояние протича със застойни интрагастрални промени, вегетативно-съдово разстройство, сърдечна сфинктерна недостатъчност. При чести увреждания на лигавицата на хранопровода се образува хронично дразнене. Симптомите на заболяването се влошават под въздействието на лекарства, вътрешни заболявания, кръвна интоксикация на фона на възпалителни заболявания.
Нобелова награда за гастрит и язва
Дотогава се смяташе, че причината за тези заболявания е стресът, прекалено пикантната храна или нездравословният начин на живот. Преди откритието на австралийските учени язвите и гастритите често правеха хората инвалиди и не можеха да бъдат излекувани с години. Нобеловият комитет отбеляза, че в своите изследвания учените са използвали конвенционални методи, а заключенията им са базирани на резултатите от биопсии на хора с язва и гастрит.
предразположеност към рак
„Използвайки широко разпространена технология, те са открили неоспорими доказателства, че причината за болестта е бактерията хеликобактер пилори“, каза Нобеловият комитет. „Чрез изолирането на тези бактерии те направиха възможно изследването им.“ Смята се, че около две трети от населението на света е заразено с бактерията Helicobacter pylori, но те не причиняват заболяване при повечето хора.
Наличието на бактерии обаче предразполага хората към рак на стомаха, вторият най-смъртоносен вид рак. Изследванията на Маршал и Уорън помогнаха да се установи, че човек може да бъде напълно излекуван от язва и гастрит само ако бактериите Helicobacter pylori вече не са в тялото му.
Учените са доказали, че язвата се лекува с антибиотици
Тазгодишната Нобелова награда за медицина беше присъдена на австралийските учени Бари Маршал и Робин Уорън за работата им върху гастрита и стомашните язви.
През 1982 г. Маршал и Уорън установяват, че повечето пациенти с гастрит и стомашни язви са заразени със специфичната бактерия хеликобактер пилори и че могат да се използват антибиотици за лечението им.
Дотогава се смяташе, че причината за тези заболявания е стресът, прекалено пикантната храна или нездравословният начин на живот.
Преди откритието на австралийските учени язвите и гастритите често правеха хората инвалиди и не можеха да бъдат излекувани с години.
Нобеловият комитет отбеляза, че в своите изследвания учените са използвали конвенционални методи, а заключенията им са базирани на резултатите от биопсии на хора с язва и гастрит.
В хода на работата учените успяха да изолират тези бактерии и д-р Маршал умишлено ги въведе в тялото си. След това се възстанови с антибиотици.
предразположеност към рак
„Използвайки широко разпространена технология, те са открили неоспорими доказателства, че причината за болестта е бактерията хеликобактер пилори“, каза Нобеловият комитет. „Чрез изолирането на тези бактерии те направиха възможно изследването им.“
Смята се, че около две трети от населението на света е заразено с бактерията Helicobacter pylori, но те не причиняват заболяване при повечето хора.
Наличието на бактерии обаче предразполага хората към рак на стомаха, вторият най-смъртоносен вид рак.
Изследванията на Маршал и Уорън помогнаха да се установи, че човек може да бъде напълно излекуван от язва и гастрит само ако бактериите Helicobacter pylori вече не са в тялото му.
Литература Физиология/Медицина Свят Физика Химия Икономика
Нобелова награда за 2005 г
Литература
Харолд Пинтър. Нобелова награда за литература, 2005 г
Харолд Пинтър е роден на 10 октомври 1930 г. в семейството на португалски обущар в североизточен Лондон. Когато ръководителят на Нобеловия комитет съобщи на Г. Пинтър, че е лауреат от 2005 г., той беше лишен от речта си. „Много съм трогнат от това признание, въпреки че никога не съм мислил за това. Не знам защо ми дадоха тази награда. Но подозирам, че са взели предвид моята политическа дейност“, каза по-късно лауреатът. Самата награда е присъдена за това, че "в своите пиеси той отваря бездната под ежедневния бърборене и се опитва да влезе в затворените стаи на потисничеството".
Лекарство
Бари Маршал. Нобелова награда за медицина, 2005 г
Робин Уорън. Нобелова награда за медицина, 2005 г
За работата си върху влиянието на бактерията Helicobacter pylori върху появата на гастрит и язва на стомаха и дванадесетопръстника.
МААЕ. Нобелова награда за мир, 2005 г
Международната агенция за атомна енергия (МААЕ) е водещият световен международен правителствен форум за научно и техническо сътрудничество при използване на ядрени технологии за мирни цели. МААЕ, създадена в рамките на Организацията на обединените нации (ООН) през 1957 г. като автономна организация. За усилията да се предотврати използването на атомната енергия за военни цели и да се гарантира използването й за мирни цели при възможно най-безопасни условия.
Мохамед Ал Барадей. Нобелова награда за мир, 2005 г
Д-р Мохамед Ел Барадей е генерален директор на Международната агенция за атомна енергия (МААЕ), междуправителствена организация, която е част от системата на ООН. Той е назначен на тази длъжност на 1 декември 1997 г. и е назначен за трети мандат през септември 2005 г. През октомври 2005 г. д-р Ел Барадей и МААЕ бяха удостоени съвместно с Нобеловата награда за мир „за техните усилия да предотвратят използването на ядрена енергия за военни цели и да гарантират, че ядрената енергияизползвани за мирни цели по възможно най-безопасния начин.“ Норвежкият Нобелов комитет определи работата на МААЕ като "неизмеримо важна" и нарече д-р Ел Барадей "безкомпромисен поддръжник" на въвеждането на нови мерки за укрепване на режима за неразпространение на ядрени оръжия.
Робърт Гръбс. Нобелова награда за химия, 2005 г
Гръбс Робърт е роден през 1942 г. в Калвърт Сити, Кентъки (САЩ). За приноса му в развитието на метода на метатезата в органичния синтез.
Ричард Шрок. Нобелова награда за химия, 2005 г
Шрок Ричард е роден през 1945 г. в Берн, Индиана (САЩ). За приноса му в развитието на метода на метатезата в органичния синтез. В интервю Шрок каза: „Обичам да манипулирам предмети, обичам да готвя в кухнята, обичам да работя с дърво и също обичам да правя молекули. Създаването на вещества с необичаен състав е много вълнуващо занимание.
Химия
Ив Шовен. Нобелова награда за химия, 2005 г
Шовен Ив е роден през 1930 г. Цялата му научна работа е свързана с Френския институт по петрол, разположен в Рей-Малмезон. За приноса му в развитието на метода на метатезата в органичния синтез.
Рой Глаубер. Нобелова награда за физика, 2005 г
Американският физик Рой Джей Глаубер е роден на 1 септември 1925 г. в бедно еврейско семейство от Ню Йорк. През 2005 г. Рой Глаубер получава Нобелова награда за физика "за приноса си към квантовата теория на оптичната кохерентност". Сега живее в Арлингтън, Масачузетс. Има две деца: Джеф (1963) и Валери (1970). Той е пазач на метли в комитета за Игнобеловата награда. Изисква се за почистване на хартиени самолети след доставка.
През 2010 г. Нобеловият медал на Глаубер беше откраднат. Полицията задържа крадеца, но не успя да намери медала.
Физика
Джон Хол. Нобелова награда за физика, 2005 г
За приноса му в развитието на високопрецизната лазерна спектроскопия и техниката за прецизно изчисляване на светлинното изместване в оптичните честотни стандарти.
Теодор Хенш Нобелова награда по физика, 2005 г
Икономика
Робърт Ауман. Нобелова награда за икономика, 2005 г
Израелският математик Израел Робърт Джон Ауман е роден на 8 юни 1930 г. във Франкфурт на Майн. През 2005 г. Ауман получава Нобелова награда за икономика „за приноса си към разбирането на феномените на конфликта и сътрудничеството чрез анализа на теорията на игрите“.
Томас Шелинг. Нобелова награда за икономика, 2005 г
За задълбочаване на разбирането ни за същността на конфликта и сътрудничеството чрез анализ на теорията на игрите.
Американският милиардер инвеститор Уорън Бъфет е инвестирал 360 милиона долара в закупуването на акции в израелската фармацефтична компания Teva, което предизвика рали на фондовия пазар. Акциите на Teva скочиха с 11%, тласкайки нагоре други фармацевтични компании.
Снощи инвестиционната компания на Уорън Бъфет Berkshire Hathaway уведоми американските регулатори (SEC), че е закупила 18,9 милиона акции на израелската фармацевтична компания Teva за 358 милиона долара, като по този начин добави този фармацевтичен производител към инвестиционния си портфейл. Освен това Уорън Бъфет увеличи инвестицията си в Apple, като закупи допълнителни 31,2 милиона акции. В същото време се съобщава, че Berkshire почти напълно се отърва от акциите на IBM - ако в средата на миналата година притежаваше 37 милиона акции на тази високотехнологична компания, то до края на годината пакетът беше намален до 2 милиона.
Известието на Berkshire Hathaway до SEC предизвика забележителен шум в бизнес медиите и сред инвеститорите. Отдавна е известно, че Уорън Бъфет предпочита да купува малки дялове в компании, без да се фокусира върху една компания или сектор. Висока степендиверсифицирането на инвестиционното портфолио на Berkshire Hathaway и задълбоченият анализ на потенциала на компаниите е една от отличителните черти на стратегията на Уорън Бъфет, благодарение на която той получи прозвището "инвестиционен гуру". Ето защо всяко инвестиционно решение на Бъфет, особено тези, включващи добавяне на нови компании към портфолиото или премахване на акции на други компании от него, предизвиква моментална реакция на фондовия пазар. Този път новината, че Уорън Бъфет е добавил акции на голям производител на лекарства към портфолиото на Berkshire, изпрати акциите на Teva нагоре с 11%. Освен това залогът на Бъфет за фармацевтичната компания накара инвеститорите да бъдат оптимистични за другите големи компаниитози сектор - котировките на Novartis, AstraZeneca, Takeda, Sanofi и много други големи фармацевтични корпорации се повишиха с 1,2-2,3%.
В същото време залогът на Бъфет на фармацевтичния пазар не може да се нарече неочакван. В края на януари Berkshire Hathaway, заедно с JP Morgan и Amazon, обявиха планове за създаване на съвместна компания, която ще се фокусира върху изследванията и разработките в областта на здравеопазването. Беше съобщено, че дейностите на това съвместно дружество няма да бъдат насочени към печалба и правене на бизнес, а към намаляване на разходите за поддържане на здравето и лечението на служителите на трите компании, които общо са около 1,1 милиона души. „Нарастващите медицински разходи в САЩ се държат като ненаситни червеи, захапващи нашата икономика", каза тогава Уорън Бъфет. „За момента не можем да предложим ясен отговор за разрешаване на този проблем. Но ние не искаме да се примиряваме с това като с нещо неизбежно. Заедно искаме да намерим решение, което да осигури талантливи хора медицински услугис прилично качество, като същевременно поддържате разходите за тези услуги под контрол.“