Първичен хипералдостеронизъм. Синдром на Conn: причини, клиника и лечение Причината за първичен алдостеронизъм на синдрома на Conn е
Първичен хипералдостеронизъм (PHA, синдром на Conn) е колективно понятие, което включва патологични състояния, които са сходни по клинични и биохимични признаци и се различават по патогенеза. Основата на този синдром е автономна или частично автономна от системата ренин-ангиотензин, прекомерно производство на хормона алдостерон, който се произвежда от надбъбречната кора.
МКБ-10 | E26.0 |
---|---|
МКБ-9 | 255.1 |
ЗаболяванияDB | 3073 |
Medline Plus | 000330 |
еМедицина | med/432 |
MeSH | D006929 |
Оставете заявка и в рамките на няколко минути ние ще изберем за вас доверен лекар и ще ви помогнем да си запазите час при него. Или сами изберете лекар, като кликнете върху бутона "Намерете лекар".
Главна информация
За първи път доброкачествен едностранен аденом на надбъбречната кора, придружен от висока артериална хипертония, невромускулни и бъбречни нарушения, проявяващи се на фона на хипералдостеронурия, е описан през 1955 г. от американеца Джером Кон. Той отбеляза, че отстраняването на аденома е довело до възстановяването на 34-годишен пациент и нарече идентифицираното заболяване първичен алдостеронизъм.
В Русия първичният алдостеронизъм е описан през 1963 г. от С. М. Герасимов, а през 1966 г. от П. П. Герасименко.
През 1955 г. Фоли, изучавайки причините за вътречерепната хипертония, предполага, че нарушението на водно-електролитния баланс, наблюдавано при тази хипертония, е причинено от хормонални нарушения. Връзката между хипертонията и хормоналните промени е потвърдена от проучвания на R. D. Gordone (1995), M. Greer (1964) и M. B. A. Oldstone (1966), но причинно-следствената връзка между тези заболявания не е окончателно установена.
Проведени през 1979 г. от R. M. Carey et al., проучвания на регулацията на алдостерона от системата ренин-ангиотензин-алдостерон и ролята на допаминергичните механизми в тази регулация показват, че тези механизми контролират производството на алдостерон.
Благодарение на експерименталните изследвания, проведени през 1985 г. от K. Atarachi и др., върху плъхове, беше установено, че предсърдният натриуретичен пептид инхибира секрецията на алдостерон от надбъбречните жлези и не влияе на нивото на ренин, ангиотензин II, ACTH и калий.
Данните от изследванията, получени през 1987-2006 г., показват, че хипоталамичните структури оказват влияние върху хиперплазията на гломерулната зона на надбъбречната кора и хиперсекрецията на алдостерон.
През 2006 г. редица автори (V. Perrauclin et al.) разкриха, че клетки, съдържащи вазопресин, присъстват в тумори, произвеждащи алдостерон. Изследователите предполагат наличието в тези тумори на V1a рецептори, които контролират секрецията на алдостерон.
Първичният хипералдостеронизъм е причина за хипертония в 0,5 - 4% от случаите от общия брой пациенти с хипертония, а сред хипертонията с ендокринен произход синдромът на Conn се открива при 1-8% от пациентите.
Честотата на първичния хипералдостеронизъм при пациенти с артериална хипертония е 1-2%.
Алдостеромите представляват 1% от случайно диагностицираните надбъбречни образувания.
Алдостеромите са 2 пъти по-рядко срещани при мъжете, отколкото при жените, и са изключително редки при децата.
Двустранната идиопатична надбъбречна хиперплазия като причина за първичен хипералдостеронизъм в повечето случаи се открива при мъжете. Освен това, развитието на тази форма на първичен хипералдостеронизъм обикновено се наблюдава в по-късна възраст от алдостеромите.
Първичен хипералдостеронизъм обикновено се наблюдава при възрастни.
Съотношението на жените и мъжете на възраст 30 - 40 години е 3:1, като при момичетата и момчетата честотата на заболяването е еднаква.
Форми
Най-често срещаната е класификацията на първичния хипералдостеронизъм според нозологичния принцип. В съответствие с тази класификация има:
- Алдостерон-продуциращ аденом (APA), който е описан от Jerome Conn и наречен синдром на Conn. Открива се в 30 - 50% от случаите от общия брой на заболяването.
- Идиопатичен хипералдостеронизъм (IHA) или двустранна малка или голяма нодуларна хиперплазия на гломерулната зона, която се среща при 45-65% от пациентите.
- Първична едностранна надбъбречна хиперплазия, която се среща при приблизително 2% от пациентите.
- Фамилен хипералдостеронизъм тип I (потиснат от глюкокортикоиди), който се среща в по-малко от 2% от случаите.
- Фамилен хипералдостеронизъм тип II (глюкокортикоид-не-потиснат), който е по-малко от 2% от всички случаи на заболяването.
- Алдостерон-продуциращ карцином, открит при приблизително 1% от пациентите.
- Алдостеронектопичен синдром, който възниква при тумори, произвеждащи алдостерон, разположени в щитовидната жлеза, яйчниците или червата.
Причини за развитие
Причината за първичния хипералдостеронизъм е прекомерната секреция на алдостерон, основният минералкортикостероиден хормон на човешкия надбъбречен кортекс. Този хормон насърчава преноса на течност и натрий от съдовото легло към тъканите поради повишена тубулна реабсорбция на натриеви катиони, аниони на хлор и вода и тубулна екскреция на калиеви катиони. В резултат на действието на минералкортикоидите се увеличава обемът на циркулиращата кръв и се повишава системното артериално налягане.
- Синдромът на Кон се развива в резултат на образуването в надбъбречните жлези на алдостерома - доброкачествен аденом, който секретира алдостерон. Множествени (единични) алдостероми се откриват при 80-85% от пациентите. В повечето случаи алдостеромата е едностранна и само в 6-15% от случаите се образуват двустранни аденоми. Размерът на тумора в 80% от случаите не надвишава 3 mm и тежи около 6-8 грама. Ако алдостеромата се увеличи по обем, има увеличение на нейната злокачественост (95% от туморите, по-големи от 30 mm, са злокачествени, а 87% от по-малките тумори са доброкачествени). В повечето случаи надбъбречната алдостерома се състои главно от клетки на гломерулната зона, но при 20% от пациентите туморът се състои главно от клетки на zona fasciculata. Увреждането на лявата надбъбречна жлеза се наблюдава 2-3 пъти по-често, тъй като анатомичните условия предразполагат към това (компресия на вената в "аорто-мезентериалната клеща").
- Идиопатичният хипералдостеронизъм вероятно е последният етап от развитието на артериална хипертония с нисък ренин. Развитието на тази форма на заболяването се причинява от двустранна малка или голяма нодуларна хиперплазия на надбъбречната кора. Гломерулната зона на хиперпластичните надбъбречни жлези произвежда излишно количество алдостерон, в резултат на което пациентът развива артериална хипертония и хипокалиемия, а нивото на плазмения ренин намалява. Основната разлика на тази форма на заболяването е запазването на чувствителността към стимулиращия ефект на ангиотензин II на хиперпластичната гломерулна зона. Образуването на алдостерон при тази форма на синдром на Conn се контролира от адренокортикотропен хормон.
- В редки случаи причината за първичен хипералдостеронизъм е надбъбречен карцином, който се образува по време на растежа на аденома и е придружен от повишена екскреция на 17-кетостероиди в урината.
- Понякога причината за заболяването е генетично обусловен глюкокортикоид-чувствителен алдостеронизъм, който се характеризира с повишена чувствителност на гломерулната зона на надбъбречната кора към адренокортикотропния хормон и потискане на хиперсекрецията на алдостерон от глюкокортикоиди (дексаметазон). Заболяването се причинява от неравномерен обмен на участъци от хомоложни хроматиди по време на мейозата на гените 11b-хидроксилаза и алдостерон синтетаза, разположени на 8-та хромозома, което води до образуването на дефектен ензим.
- В някои случаи нивото на алдостерон се повишава поради секрецията на този хормон от екстраадренални тумори.
Патогенеза
Първичният хипералдостеронизъм се развива в резултат на прекомерна секреция на алдостерон и неговия специфичен ефект върху транспорта на натриеви и калиеви йони.
Алдостеронът контролира механизма на катионния обмен, като се свързва с рецептори, разположени в тубулите на бъбреците, чревната лигавица, потните и слюнчените жлези.
Нивото на секреция и екскреция на калий зависи от количеството реабсорбиран натрий.
При хиперсекреция на алдостерон се повишава реабсорбцията на натрий, което води до индукция на загуба на калий. В този случай патофизиологичният ефект от загубата на калий се припокрива с ефекта на реабсорбирания натрий. По този начин се формира комплекс от метаболитни нарушения, характерни за първичния хипералдостеронизъм.
Намаляването на нивото на калий и изчерпването на неговите вътреклетъчни резерви причинява универсална хипокалиемия.
Калият в клетките се заменя с натрий и водород, които в комбинация с отделянето на хлор провокират развитието на:
- вътреклетъчна ацидоза, при която има понижение на рН под 7,35;
- хипокалиемична и хипохлоремична екстрацелуларна алкалоза, при която има повишаване на pH над 7,45.
При недостиг на калий в органите и тъканите (дистални бъбречни тубули, гладка и напречно набраздена мускулатура, централна и периферна нервна система) възникват функционални и структурни нарушения. Невромускулната възбудимост се влошава от хипомагнезиемия, която се развива с намаляване на реабсорбцията на магнезий.
В допълнение, хипокалиемия:
- инхибира секрецията на инсулин, така че пациентите имат намалена толерантност към въглехидратите;
- засяга епитела на бъбречните тубули, така че бъбречните тубули са изложени на антидиуретичен хормон.
В резултат на тези промени в работата на организма се нарушават редица бъбречни функции - намалява се концентрационната способност на бъбреците, развива се хиперволемия и се потиска производството на ренин и ангиотензин II. Тези фактори повишават чувствителността на съдовата стена към различни вътрешни пресорни фактори, което провокира развитието на артериална хипертония. Освен това се развива интерстициално възпаление с имунен компонент и интерстициална склероза, поради което продължителният първичен хипералдостеронизъм допринася за развитието на вторична нефрогенна артериална хипертония.
Нивото на глюкокортикоидите при първичен хипералдостеронизъм, причинен от аденом или хиперплазия на надбъбречната кора, в повечето случаи не надвишава нормата.
При карцинома клиничната картина се допълва от нарушена секреция на някои хормони (глюкокортикоиди или минералкортикоиди, андрогени).
Патогенезата на фамилната форма на първичен хипералдостеронизъм също е свързана с хиперсекреция на алдостерон, но тези нарушения са причинени от мутации в гените, отговорни за кодирането на адренокортикотропния хормон (ACTH) и алдостерон синтетазата.
Обикновено експресията на гена 11b-хидроксилаза се осъществява под влиянието на адренокортикотропния хормон, а генът на алдостерон синтетазата - под влиянието на калиеви йони и ангиотензин II. По време на мутация (неравен обмен по време на мейоза на участъци от хомоложни хроматиди на гените на 11b-хидроксилазата и алдостерон синтетазата, локализирани на 8-та хромозома), се образува дефектен ген, включително 5ACTH-чувствителната регулаторна област на гена 11b-хидроксилаза и 3'-последователност от нуклеотиди, които кодират синтеза на ензима алдостерон синтетаза. В резултат на това фасцикуларната зона на надбъбречната кора, чиято активност се регулира от ACTH, започва да произвежда алдостерон, както и 18-оксокортизол, 18-хидроксикортизол от 11-дезоксикортизол в големи количества.
Симптоми
Синдромът на Conn е придружен от сърдечно-съдови, бъбречни и нервно-мускулни синдроми.
Сърдечно-съдовият синдром включва артериална хипертония, която може да бъде придружена от главоболие, световъртеж, кардиалгия и сърдечни аритмии. Артериалната хипертония (АХ) може да бъде злокачествена, рефрактерна на традиционната антихипертензивна терапия или коригирана дори с малки дози антихипертензивни лекарства. В половината от случаите хипертонията има кризисен характер.
Денонощният профил на AH показва недостатъчно понижение на кръвното налягане през нощта и ако циркадният ритъм на секреция на алдостерон е нарушен, по това време се наблюдава прекомерно повишаване на кръвното налягане.
При идиопатичен хипералдостеронизъм степента на нощно понижение на кръвното налягане е близка до нормалната.
Задържането на натрий и вода при пациенти с първичен хипералдостеронизъм също причинява хипертонична ангиопатия, ангиосклероза и ретинопатия в 50% от случаите.
Невромускулните и бъбречните синдроми се проявяват в зависимост от тежестта на хипокалиемията. Невромускулният синдром се характеризира с:
- пристъпи на мускулна слабост (наблюдавани при 73% от пациентите);
- конвулсии и парализа, засягащи предимно краката, шията и пръстите, които продължават от няколко часа до един ден и се отличават с внезапно начало и край.
Парестезии се наблюдават при 24% от пациентите.
В резултат на хипокалиемия и вътреклетъчна ацидоза в клетките на бъбречните тубули настъпват дистрофични промени в тубулния апарат на бъбреците, които провокират развитието на калиепенична нефропатия. Бъбречният синдром се характеризира с:
- намаляване на концентрационната функция на бъбреците;
- полиурия (увеличаване на дневната диуреза, установено при 72% от пациентите);
- (повишено уриниране през нощта);
- (силна жажда, която се наблюдава при 46% от пациентите).
В тежки случаи може да се развие нефрогенен безвкусен диабет.
Първичният хипералдостеронизъм може да бъде моносимптомен - в допълнение към повишеното кръвно налягане, пациентите може да не показват други симптоми и нивото на калий не се различава от нормата.
При аденом, продуциращ алдостерон, миоплегични епизоди и мускулна слабост се наблюдават по-често, отколкото при идиопатичен хипералдостеронизъм.
АХ с фамилна форма на хипералдостеронизъм се проявява в ранна възраст.
Диагностика
Диагнозата включва основно идентифициране на синдрома на Conn при лица с артериална хипертония. Критериите за избор са:
- Наличието на клинични симптоми на заболяването.
- Данни от изследване на кръвна плазма за определяне на нивото на калий. Наличието на персистираща хипокалиемия, при която съдържанието на калий в плазмата не надвишава 3,0 mmol / l. Открива се в по-голямата част от случаите с първичен алдостеронизъм, но нормокалиемия се наблюдава в 10% от случаите.
- ЕКГ данни, които ви позволяват да откриете метаболитни промени. При хипокалиемия се наблюдава намаляване на ST сегмента, инверсия на Т вълната, QT интервалът се удължава, открива се анормална U вълна и нарушение на проводимостта. Промените, открити на ЕКГ, не винаги съответстват на истинската концентрация на калий в плазмата.
- Наличието на уринарен синдром (комплекс от различни нарушения на уринирането и промени в състава и структурата на урината).
За да се установи връзката между хипералдостеронемията и електролитните нарушения, се използва тест с veroshpiron (veroshpiron се предписва 4 пъти на ден, 100 mg в продължение на 3 дни, с най-малко 6 g сол, включена в дневната диета). Повишено с повече от 1 mmol/l ниво на калий на 4-ия ден е признак на хиперпродукция на алдостерон.
За да се разграничат различните форми на хипералдостеронизъм и да се определи тяхната етиология, се извършва следното:
- задълбочено изследване на функционалното състояние на системата RAAS (система ренин-ангиотензин-алдостерон);
- CT и MRI, позволяващи да се анализира структурното състояние на надбъбречните жлези;
- хормонално изследване, което позволява да се определи нивото на активност на идентифицираните промени.
При изследването на системата RAAS се провеждат стрес тестове, насочени към стимулиране или потискане на активността на системата RAAS. Тъй като редица екзогенни фактори влияят върху секрецията на алдостерон и нивото на активността на плазмения ренин, лекарствената терапия, която може да повлияе на резултата от изследването, се изключва 10-14 дни преди изследването.
Ниската активност на плазмения ренин се стимулира от почасово ходене, хипонатриева диета и диуретици. При нестимулирана активност на плазмен ренин при пациенти се подозира алдостерома или идиопатична хиперплазия на надбъбречната кора, тъй като тази активност е обект на значително стимулиране при вторичен алдостеронизъм.
Тестовете, които потискат излишната секреция на алдостерон, включват диета с високо съдържание на натрий, дезоксикортикостерон ацетат и интравенозен изотоничен физиологичен разтвор. При провеждането на тези тестове секрецията на алдостерон не се променя в присъствието на алдостерон, автономно произвеждащ алдостерон, и при хиперплазия на надбъбречната кора се наблюдава потискане на секрецията на алдостерон.
Като най-информативен рентгенов метод се използва и селективна венография на надбъбречните жлези.
За идентифициране на фамилната форма на хипералдостеронизъм се използва геномно типизиране с помощта на PCR метода. При фамилен хипералдостеронизъм тип I (потиснат от глюкокортикоиди) диагностична стойност има пробно лечение с дексаметазон (преднизолон), което елиминира признаците на заболяването.
Лечение
Лечението на първичния хипералдостеронизъм зависи от формата на заболяването. Немедикаментозното лечение включва ограничаване на приема на трапезна сол (по-малко от 2 грама на ден) и щадящ режим.
Лечението на алдостерома и алдостерон-продуциращия карцином включва използването на радикален метод - субтотална или тотална резекция на засегнатата надбъбречна жлеза.
За 1-3 месеца преди операцията на пациентите се предписват:
- Алдостеронови антагонисти - диуретик спиронолактон (началната доза е 50 mg 2 пъти на ден, а по-късно се увеличава до средна доза от 200-400 mg / ден 3-4 пъти на ден).
- Дихидропиридинови блокери на калциевите канали, които помагат за понижаване на кръвното налягане, докато нивата на калий се нормализират.
- Салуретици, които се предписват след нормализиране на нивата на калий за намаляване на кръвното налягане (хидрохлоротиазид, фуроземид, амилорид). Възможно е също така да се предписват АСЕ инхибитори, ангиотензин II рецепторни антагонисти, калциеви антагонисти.
При идиопатичен хипералдостеронизъм е оправдана консервативната терапия със спиронолактон, който при поява на еректилна дисфункция при мъжете се заменя с амилорид или триамтерен (тези лекарства помагат за нормализиране на нивата на калий, но не намаляват кръвното налягане, така че е необходимо да се добавят салуретици и др. .).
При хипералдостеронизъм, потиснат от глюкокортикоиди, се предписва дексаметазон (дозата се избира индивидуално).
В случай на хипертонична криза, синдромът на Conn изисква спешна помощ в съответствие с общите правила за неговото лечение.
Liqmed напомня: колкото по-рано потърсите помощ от специалист, толкова повече шансове имате да запазите здравето си и да намалите риска от усложнения.
Открихте грешка? Изберете го и щракнете Ctrl+Enterпечатна версия
Синдромът на Кон е заболяване на ендокринната система, което се характеризира с повишено производство на алдостерон. В медицината се нарича първичен алдостеронизъм. Това заболяване може да се нарече следствие от основното заболяване, което, прогресирайки, причинява усложнения. Основните заболявания включват тумор на надбъбречните жлези, рак на надбъбречните жлези, неоплазма на хипофизната жлеза, аденом и карцином.
Главна информация
Алдостеронизмът се разделя на първичен и вторичен. И двата вида възникват поради прекомерното производство на хормона алдостерон, който е отговорен за задържането на натрий в тялото и отделянето на калий през бъбреците. Този хормон се нарича още хормон на надбъбречната кора и минералкортикоид. Най-честият и тежък спътник на това заболяване е артериалната хипертония. Първичният и вторичният алдостеронизъм не са два етапа на едно и също заболяване, а две напълно различни заболявания.Те се различават по причините за появата, ефекта върху тялото и съответно метода на лечение.
Първичен (синдром на Conn) алдостеронизъм
Открит от град Кон през 1955 г. Жените са 3 пъти по-склонни да страдат от алдостеронизъм. В рисковата зона нежният пол на възраст 25-45 години. Първичният алдостеронизъм възниква поради неоплазми на надбъбречната кора (едностранен аденом). Много по-рядко причината е хиперплазия или рак на надбъбречните жлези. При повишено производство на алдостерон се наблюдава увеличаване на количеството натрий в бъбреците, а калият от своя страна намалява.
Изследването се извършва от патолог, който диагностицира тумор на надбъбречната кора. Тя може да бъде единична или множествена и да включва една или и двете надбъбречни жлези. В повече от 95% от случаите туморът е доброкачествен. Също така, като изследване, лекарите често предписват ензимен имуноанализ, където венозната кръв се използва като биоматериал. ELISA се предписва за определяне на количеството алдостерон в организма и за скрининг за първичен хипералдостеронизъм.
Синдромът на Кон възниква при патология на надбъбречните жлези, туморни неоплазми.
Индикациите за изследването най-често са високо кръвно налягане, което не се нормализира по време на терапевтични манипулации, подозрение за развитие на бъбречна недостатъчност. Подготовката за кръводаряване е от съществено значение. Първо, ограничете консумацията на храни, богати на въглехидрати, за 2-4 седмици. Също така за този период да се изключат диуретици, естрогени, орални контрацептиви, стероиди. Спрете терапията с инхибитори на ренин за 1 седмица, отстранете за 3 дни, в крайни случаи - ограничете моралното и физическо пренапрежение. Не пушете три часа преди процедурата. Имайки резултатите на ръка, като вземе предвид количеството хормони ренин, алдостерон и кортизон, лекуващият лекар ще може правилно да диагностицира и да предпише ефективно лечение с лекарства.
Вторична компенсаторна (симптоматична)
За разлика от първичния алдостеронизъм, вторичният алдостеронизъм не се предизвиква от заболявания, свързани с надбъбречните жлези, а от проблеми с черния дроб, сърцето и бъбреците. Тоест действа като усложнение на някои сериозни заболявания. В риск са пациентите, диагностицирани с:
- рак на надбъбречната жлеза;
- редица сърдечни заболявания;
- аномалии в работата на щитовидната жлеза, червата;
- идиопатичен хипералдостеронизъм;
- надбъбречен аденом.
Също така към списъка трябва да се добави склонност към кървене, продължително излагане на лекарства. Но това не означава, че всички пациенти, страдащи от тези заболявания, ще добавят диагнозата „вторичен алдостеронизъм“ към медицинската си история, те просто трябва да бъдат по-внимателни към здравето си.
Симптоми на заболяването
Устойчивата артериална хипертония е характерен симптом на синдрома на Кон.
Първичният и вторичният алдостеронизъм са свързани с проявата на такива симптоми:
- подуване, което се появява поради задържане на течности в тялото;
- отслабване на мускулната сила, умора;
- често уриниране, особено през нощта (полакиурия);
- хипертония (повишено кръвно налягане);
- жажда;
- проблеми със зрението;
- неразположение, главоболие;
- мускулна парализа за кратки периоди от време, изтръпване на части от тялото, леко изтръпване;
- увеличаване на размера на вентрикулите на сърцето;
- бързо наддаване на тегло - повече от 1 кг на ден.
Евакуацията на калий допринася за появата на слабост в мускулите, парестезия, понякога мускулна парализа и много други бъбречни заболявания.Симптомите на алдостеронизма са доста опасни, но последствията са не по-малко опасни. Затова не се колебайте, трябва да се свържете с лекаря за помощ възможно най-скоро.
Усложнения и последствия
Първичният алдостеронизъм, в случай на игнориране на симптомите и отказ от терапия, води до редица усложнения. На първо място, сърцето започва да страда (исхемия), развива се сърдечна недостатъчност, развива се вътречерепно кървене. В редки случаи пациентът получава инсулт. Тъй като количеството калий в организма намалява, се развива хипокалиемия, която провокира аритмия, а това от своя страна може да доведе до смърт. Самият вторичен хипералдостеронизъм е усложнение на други сериозни заболявания.
Диагностика и диференциална диагноза
За правилното и точно диагностициране на заболяването се предписват изследвания на урина и кръв.
Ако лекуващият лекар подозира алдостеронизъм, се предписват редица изследвания и анализи, за да се потвърди или опровергае предполагаемата диагноза, както и за правилната по-нататъшна лекарствена терапия. На първо място се правят изследвания на урина и кръв. Лабораторията установява или опровергава наличието на полиурия или анализира нейната плътност на урината. В кръвта се изследва концентрацията на алдостерон, кортизол и ренин. При първичен хипералдостеронизъм ренинът е нисък, кортизолът е нормален, а алдостеронът е висок. За вторичния алдостеронизъм е присъща малко по-различна ситуация, наличието на ренин трябва да бъде значително. За по-точни резултати често се използва ултразвук. Рядко - ЯМР и КТ на надбъбречните жлези. Освен това пациентът трябва да бъде прегледан от кардиолог, офталмолог, нефролог.
Лечение на алдостеронизъм
Лечението на първичен или вторичен алдостеронизъм трябва да бъде изчерпателно и да включва не само лекарствена терапия, но и правилно хранене, а в някои случаи и хирургическа намеса. Основната цел на лечението на синдрома на Кон е да се предотвратят усложнения следДиетата при болестта на Crohn зависи от тежестта на симптомите на заболяването.
Успоредно с това трябва да следвате диета. Основава се на увеличаване на храните, съдържащи калий, и допълнителни лекарства, съдържащи калий. Елиминирайте или ограничете приема на сол. Храните, богати на калий, включват:
- сушени плодове (стафиди, сушени кайсии, сини сливи);
- пресни плодове (грозде, пъпеш, кайсии, сливи, ябълки, банан);
- пресни зеленчуци (домати, картофи, чесън, тиква);
- зеленина;
- месо;
- ядки;
- Черен чай.
Синдром на Кон (първичен алдостеронизъм, синдром на Conn) е синдром, причинен от автономна (т.е. независима от системата ренин-алдостерон) хиперсекреция на алдостерон в надбъбречната кора.
Причини за синдрома на Кон
Най-честите непосредствени причини за неговото развитие са алдостерон-продуциращ надбъбречен аденом или двустранна надбъбречна хиперплазия; много по-рядко - едностранна хиперплазия, надбъбречен карцином или фамилен хипералдостеронизъм (разграничават се типове I и II). При индивиди на възраст под 40 години причината за синдрома на Conn е много по-често надбъбречен аденом, отколкото двустранна надбъбречна хиперплазия.
Причини за хиперсекреция на минералкортикоиди:
- Аденом на надбъбречната жлеза, произвеждащ алдостерон
Алдостерон-продуциращите аденоми представляват около 35-40% от случаите в структурата на първичния алдостеронизъм. Солитарните доброкачествени аденоми почти винаги са едностранни (едностранни). В повечето случаи те са малки (в 20-85% от случаите - под 1 см). Извън аденома може да има фокална или дифузна тъканна хиперплазия в останалата надбъбречна тъкан, както и в контралатералната надбъбречна жлеза (което затруднява разграничаването от двустранната хиперплазия).
- Двустранна надбъбречна хиперплазия
- Първична едностранна надбъбречна хиперплазия (рядко)
- Фамилен хипералдостеронизъм (типове I и II), контролиран от глюкокортикоиди (рядко)
- Надбъбречен карцином (рядко)
Повечето случаи на алдостеронизъм (повишени нива на алдостерон в кръвната плазма), които се срещат в клиничната практика, са вторични на повишена активност на системата ренин-алдостерон (в отговор на намалена бъбречна перфузия, например при стеноза на бъбречната артерия или при някои хронични състояния , придружено от развитие на оток). За диференциална диагноза можете да използвате определянето на активността на плазмения ренин (ARP):
- при вторичен алдостеронизъм този показател се увеличава,
- със синдром на Conn - намален.
Преди това доминираше гледната точка за относителната рядкост на първичния алдостеронизъм. Въпреки това, с увеличеното използване на техниката на съотношението алдостерон-ренин (ARR), която позволява откриването на по-леки форми на това състояние (обикновено при двустранна надбъбречна хиперплазия), предишните представи за разпространението на синдрома на Conn се промениха. Понастоящем се смята, че първичният алдостеронизъм е една от най-честите (ако не и най-честата) сред причините за развитие на симптоматична артериална хипертония. Така че някои доклади показват, че делът на хората със синдром на Conn сред общата популация на пациенти с артериална хипертония може да достигне 3-10%, а сред пациентите с артериална хипертония от 3-та степен - до 40%.
Синдромът на Кон може да се открие във всяка възрастова група (най-типичната възраст е 30-50 години), по-често при жените. Класическите клинични и лабораторни симптоми на първичен алдостеронизъм включват:
- артериална хипертония;
- хипокалиемия;
- прекомерно отделяне на калий от бъбреците;
- хипернатриемия;
- метаболитна алкалоза.
Нека разгледаме по-отблизо някои от тези прояви.
Артериална хипертония
Артериалната хипертония е налице при почти всички пациенти със синдром на Conn.
Механизми на развитие на артериална хипертония
Пресорните ефекти на излишния алдостерон са свързани главно с развитието на задържане на натрий (този ефект се осъществява чрез комплекс от геномни механизми на действие на алдостерон върху натриевите канали на клетките на тубуларния епител) и хиперволемия; определена роля се отрежда и на повишаването на общото периферно съдово съпротивление.
Артериалната хипертония при хора със синдром на Conn обикновено се характеризира с високи нива на кръвното налягане, често протича като резистентна, злокачествена (злокачествена хипертония). Може да се открие значителна хипертрофия на лявата камера, често непропорционална на тежестта и продължителността на артериалната хипертония. В неговото развитие важна роля се отдава на засилването на процесите на миокардна фиброза поради действието на излишното количество алдостерон върху миокардните фибробласти. Профиброзните ефекти на прекомерната концентрация на алдостерон (реализирани чрез неговите негеномни механизми на действие върху целевите клетки) също могат да бъдат доста ясно представени в съдовата стена (с ускоряване на прогресията на атеросклеротичните лезии) и бъбреците (с увеличаване на в процесите на интерстициална фиброза и гломерулосклероза).
хипокалиемия
Хипокалиемията е често срещана, но не универсална проява на синдрома на Conn. Наличието и тежестта на хипокалиемията може да зависи от редица фактори. Така че, той почти винаги присъства и е доста ясно изразен в алдостерон-продуциращия надбъбречен аденом, но може да липсва при двустранна надбъбречна хиперплазия. Хипокалиемията може също да липсва или да е незначителна по тежест в ранните етапи на формирането на синдрома на Conn, както и при значително ограничаване на приема на натрий в тялото с храна (например по време на ограничаване на солта по време на промени в начина на живот, препоръчани на пациент с артериална хипертония).
Експертите посочват, че нивата на калий могат да се повишат (и хипокалиемията може да бъде елиминирана/маскирана), когато:
- продължителна и болезнена венепункция (механизмите могат да включват респираторна алкалоза с хипервентилация; освобождаване на калий от мускулните депа при многократно и многократно стискане на юмрук; венозен застой при продължително притискане на турникет);
- хемолиза от всякакъв характер;
- освобождаването на калий от еритроцитите в случаи на забавено центрофугиране на кръвта и когато кръвта се държи на студено / лед.
Диагностика на синдрома на Кон
Етапи на диагностициране на синдрома на Conn, определяне на вида на надбъбречната лезия и избор на тактика на лечение
Диагнозата на синдрома на Кон при хора с артериална хипертония се състои от няколко етапа:
- откриване на самия първичен алдостеронизъм, за което се използва изследване на електролити в кръвта и урината, скринингови тестове (предимно определяне на съотношението алдостерон-ренин) и тестове за проверка (с натоварване с натрий, каптоприл и др.);
- определяне на вида на надбъбречната лезия - едно- или двустранна (КТ и отделно изследване на съдържанието на алдостерон в кръвта на всяка от надбъбречните вени).
Идентифициране на самия синдром на Кон
Изследването на нивата на калий и натрий в кръвта е рутинно лабораторно изследване за артериална хипертония. Откриването на хипокалиемия и хипернатриемия още в началния етап на диагностичното търсене предполага наличието на синдром на Conn. Диагнозата на първичния алдостеронизъм не е много трудна при пациенти с подробна картина на синдрома на Conn (предимно с ясна хипокалиемия, която не е свързана с други причини). Въпреки това през последните две десетилетия е имало честа възможност за първичен алдостеронизъм сред индивиди с нормокалиемия. Като се има предвид това, се счита за необходимо да се проведат допълнителни проучвания за изключване на синдрома на Conn при доста широка категория пациенти с артериална хипертония:
- при ниво на кръвното налягане> 160/100 mm Hg. Изкуство. (и особено >180/110 mm Hg и );
- с резистентна артериална хипотония;
- при лица с хипокалиемия (както спонтанна, така и предизвикана от употребата на диуретик, особено ако персистира след прием на калиеви добавки);
- с артериална хипертония при лица с увеличаване на размера на надбъбречната жлеза според инструментални изследвания (надбъбречна инциденталома; доказано е обаче, че само ~ 1% от случаите на всички инцидентни надбъбречни жлези са причина за първичен алдостеронизъм).
Оценка на екскрецията на електролит (калий и натрий) в урината
Това изследване заема доста важно място в диагностиката на причините за хипокалиемия. Изследването на нивата на калий и натрий се извършва в урина, събрана в рамките на 24 часа от пациент, който не получава калиеви добавки и се е въздържал от прием на каквито и да е диуретици поне 3-4 дни. Ако екскрецията на натрий надвишава 100 mmol/ден (това е нивото, при което степента на загуба на калий може да бъде доста ясно оценена), ниво на екскреция на калий >30 mmol/ден показва хиперкалиурия. Наред с първичния алдостеронизъм, повишената екскреция на калий може да се дължи на редица причини.
Причини за хипокалиемия, свързани с повишена екскреция на калий от бъбреците:
- Повишена екскреция на калий от събирателните канали на нефрона:
- повишена екскреция на натрий (напр. при прием на диуретик)
- повишаване на осмоларитета на урината (глюкоза, урея, манитол)
- Висока концентрация на калий в събирателните канали на нефрона:
- с увеличаване на вътресъдовия кръвен обем (ниско ниво на плазмен ренин):
- първичен алдостеронизъм
- Синдром на Liddle
- приемане на амфотерицин В
- с намаляване на интраваскуларния кръвен обем (високо ниво на плазмен ренин):
- Синдром на Бартер
- Синдром на Giletman
- хипомагнезиемия
- повишена екскреция на бикарбонат
- вторичен алдостеронизъм (напр. при нефротичен синдром)
- с увеличаване на вътресъдовия кръвен обем (ниско ниво на плазмен ренин):
След като се установи, че причината за хипокалиемията на пациента е повишена екскреция на калий в урината, се счита за желателно да се направи опит за коригиране на хипокалиемията. При липса на противопоказания се предписват калиеви добавки (калий 40-80 mmol / ден), диуретиците се отменят. Възстановяването на дефицита на калий след продължителна употреба на диуретици може да отнеме от 3 седмици до няколко месеца. След този период добавките с калий се преустановяват и изследването на калия в кръвта се повтаря >3 дни след спирането им. Ако нивата на калий в кръвта се нормализират, трябва да се преоценят плазмените нива на ренин и алдостерон.
Оценка на съотношението алдостерон-ренин
Понастоящем този тест се счита за основен метод за скрининг при диагностицирането на синдрома на Conn. Нормалните стойности на нивата на алдостерон при вземане на кръвни проби при легнал пациент са 5-12 ng/dl (в SI единици - 180-450 pmol/l), активността на плазмения ренин - 1-3 ng/ml/h, алдостерон- рениново съотношение - до 30 (в единици SI - до 750). Важно е да се отбележи, че дадените референтни стойности са само ориентировъчни стойности; за всяка конкретна лаборатория (и за конкретни лабораторни комплекти) те могат да се различават (изисква сравнение с показатели при здрави индивиди и при лица с есенциална артериална хипертония). Като се има предвид тази липса на стандартизация на метода, можем да се съгласим с мнението, че при тълкуване на резултатите от оценката на съотношението алдостерон-ренин "е необходима гъвкавост на преценката от страна на клинициста". По-долу са основните препоръки за оценка на съотношението алдостерон-ренин.
Препоръки за оценка на съотношението алдостерон-ренин
Подготовка на пациента:
- Корекция на хипокалиемия, ако има такава.
- Либерализация на приема на сол.
- Анулиране за най-малко 4 седмици на лекарства, които повишават нивото на ренин и намаляват концентрацията на алдостерон, което причинява фалшиви резултати:
- спиронолактон, еплеренон, амилорид, триамтерен;
- продукти, съдържащи женско биле.
- Анулиране за поне 2 седмици на други лекарства, които могат да повлияят на резултата от изследването:
- β-AB, централни а2-агонисти (клонидин), НСПВС (намаляват нивата на ренин);
- АСЕ инхибитори, сартани, директни ренинови инхибитори, дихидропиридинови блокери на калциевите канали (увеличават нивото на ренин, намаляват съдържанието на алдостерон).
Ако е невъзможно да се отменят тези лекарства при пациенти с артериална хипертония степен 3, е допустимо да се запази техният прием със задължителната отмяна на спиронолактон, еплеренон, триамтерен и амилорид най-малко 6 седмици преди изследването.
- Отмяна на лекарства, съдържащи естроген.
Условия за вземане на кръвни проби:
- Кръвта трябва да се вземе в средата на сутринта, приблизително 2 часа след като пациентът се събуди и стане от леглото. Непосредствено преди вземането на кръвна проба, пациентът трябва да седне за 5-15 минути.
- Кръвта трябва да се взема внимателно, като се избягва стаза и хемолиза.
- Кръвната проба трябва да е на стайна температура преди центрофугиране (не върху лед, което ще помогне за превръщането на неактивния ренин в активен); Плазмата трябва да се замрази бързо след центрофугиране.
Фактори, които трябва да се вземат предвид при тълкуването на резултатите
- Възраст (при лица над 65 години има по-голямо свързано с възрастта намаление на нивата на ренин в сравнение с алдостерона).
- Час на деня, скорошен хранителен режим, позиция на тялото, продължителност на престоя в тази позиция.
- Приети лекарства.
- Характеристики на вземане на кръвна проба, включително всички трудности, които могат да възникнат.
- нива на калий в кръвта.
- Намалена бъбречна функция (може да има повишаване на алдостерона поради хиперкалиемия и намаляване на секрецията на ренин).
От практическа гледна точка препоръката на Kaplan N.M. изглежда важна:
„Необходимо е да се следват препоръките за оценка на съотношението алдостерон-ренин възможно най-внимателно. Освен това нивата на алдостерон и активността на плазмения ренин трябва да се оценяват поотделно, все още без да се изчислява съотношението между тях. Ако активността на плазмения ренин е очевидно ниска (<0,5 нг/мл/ч) и уровень альдостерона плазмы явно повышен (>15 mg/dl), е желателно това измерване да се повтори отново. Ако се потвърдят ниски стойности на активността на плазмения ренин и високи нива на алдостерон, трябва да се извършат тестове за проверка.
Изследването на съотношението алдостерон-ренин, както и провеждането на всички по-нататъшни изследвания, изискват обсъждане на тяхната цел с пациента; диагностичното търсене (с цената на време и пари) трябва да се планира, като се вземе предвид желанието и желанието на пациента да се подложи на лапароскопска адреналектомия в бъдеще, ако се открие надбъбречен аденом.
Проверяващ тест - каптоприлов тест
Плазмените нива на алдостерон се оценяват преди и 3 часа след приема на каптоприл в доза от 1 mg/kg телесно тегло на субекта (при здрави хора, при пациенти с есенциална и реноваскуларна артериална хипертония нивата на алдостерон са ясно понижени, но това не не се случва при синдрома на Кон). Намаляването на алдостерона с >30% от изходните стойности се счита за нормален отговор.
Лечение на синдрома на Conn
Дългосрочно лечение с антагонисти на минералкортикоидните рецептори (спиронолактон или еплеренон), при непоносимост към тях - амилорид; Често комбинацията с тиазиден диуретик може да бъде терапевтичен подход на избор при пациенти с:
- които не могат да извършват операция;
- които не желаят да се съобразят;
- при които артериалната хипертония персистира след операция;
- диагнозата синдром на Conn, която остава не напълно потвърдена въпреки прегледа.
Употребата на минералкортикоидни рецепторни антагонисти при пациенти със синдром на Conn осигурява сравнително ясно понижаване на кръвното налягане и позволява постигане на регресия на левокамерната хипертрофия. В началните етапи на лечението може да са необходими дози от 50-100 mg / ден или повече спиронолактон или еплеренон, в бъдеще по-ниските дози (25-50 mg / ден) са доста ефективни. Тяхната комбинация с тиазидни диуретици може да позволи намаляване на дозата на тези лекарства. За дългосрочно лечение на синдрома на Conn еплеренон, селективен представител на антагонистите на минералкортикоидните рецептори, с присъщата си значително по-ниска честота на страничните ефекти от спиронолактона, може да се счита за лекарство на избор.
Ако са необходими други, първоначалният избор са блокери на калциевите канали (напр. амлодипин), тъй като при високи дози те имат известна способност да блокират алдостероновите рецептори. Други класове антихипертензивни средства могат да се използват като компоненти на терапевтичната тактика за контрол на артериалната хипертония.
При индивиди с надбъбречен карцином могат да се използват лекарства от групата на антагонистите на стероидогенезата.
Алдостеронизмът е клиничен синдром, свързан с повишено производство на надбъбречния хормон алдостерон в организма. Има първичен и вторичен алдостеронизъм. Първичният алдостеронизъм (синдром на Conn) възниква при тумор на надбъбречната жлеза. Проявява се чрез повишаване на кръвното налягане, промяна в минералния метаболизъм (съдържанието в кръвта рязко намалява), мускулна слабост, гърчове и повишена екскреция на алдостерон в урината. Вторичният алдостеронизъм се свързва с повишено производство на алдостерон от нормалните надбъбречни жлези поради прекомерни стимули, които регулират секрецията му. Наблюдава се при сърдечна недостатъчност, някои форми на хроничен нефрит и цироза на черния дроб.
Нарушенията на минералния метаболизъм при вторичен алдостеронизъм са придружени от развитие на оток. При увреждане на бъбреците алдостеронизмът се увеличава. Лечението на първичния алдостеронизъм е хирургично: отстраняването на надбъбречния тумор води до възстановяване. При вторичен алдостеронизъм, заедно с лечението на заболяването, което е причинило алдостеронизъм, се предписват алдостеронови блокери (алдактон 100-200 mg 4 пъти на ден перорално в продължение на една седмица), диуретици.
Алдостеронизмът е комплекс от промени в организма, причинени от повишена секреция на алдостерон. Алдостеронизмът може да бъде първичен или вторичен. Първичният алдостеронизъм (синдром на Conn) се причинява от хиперпродукция на алдостерон от хормонално активен тумор на надбъбречната жлеза. Клинично се проявява с хипертония, мускулна слабост, гърчове, полиурия, рязко намаляване на съдържанието на калий в кръвния серум и повишена екскреция на алдостерон в урината; оток, като правило, не се случва. Отстраняването на тумора води до понижаване на кръвното налягане и нормализиране на електролитния метаболизъм.
Вторичният алдостеронизъм е свързан с дисрегулация на секрецията на алдостерон в гломерулите на надбъбречната зона. Намаляването на обема на вътресъдовото легло (в резултат на хемодинамични нарушения, хипопротеинемия или промени в концентрацията на електролити в кръвния серум), повишаване на секрецията на ренин, адреногломерулотропин, ACTH води до хиперсекреция на алдостерон. Вторичен алдостеронизъм се наблюдава при сърдечна недостатъчност (конгестия), цироза на черния дроб, едематозни и едематозно-хипертонични форми на хроничен дифузен гломерулонефрит. Повишеното съдържание на алдостерон в тези случаи предизвиква повишаване на реабсорбцията на натрий в бъбречните тубули и по този начин може да допринесе за развитието на оток. В допълнение, повишаването на секрецията на алдостерон при хипертонична форма на дифузен гломерулонефрит, пиелонефрит или оклузивни лезии на бъбречните артерии, както и при хипертония в късните стадии на нейното развитие и злокачествен вариант на курса, води до преразпределение на електролитите в стените на артериолите и до повишена хипертония. Потискането на действието на алдостерона на нивото на бъбречните тубули се постига чрез използване на неговия антагонист - алдактон, 400-800 mg на ден перорално за една седмица (под контрола на екскрецията на електролити в урината) в комбинация с конвенционални диуретици. За инхибиране на секрецията на алдостерон (с едематозни и едематозно-хипертонични форми на хроничен дифузен гломерулонефрит, цироза на черния дроб) се предписва преднизолон.
Алдостеронизъм. Има първичен (синдром на Кон) и вторичен хипералдостеронизъм. Първичният хипералдостеронизъм е описан от J. Conn през 1955 г. При появата на този клиничен синдром водещата роля принадлежи на производството на излишък на алдостерон от надбъбречната кора.
При повечето пациенти (85%) причината за заболяването е аденом (синоним на "алдостерома"), по-рядко двустранна хиперплазия (9%) или карцином на надбъбречната кора на гломерулната и фасцикуларната зона.
По-често синдромът се развива при жени.
Клинична картина (симптоми и признаци). При заболяването се наблюдават периодични гърчове в различни мускулни групи с нормални нива на калций и фосфор в кръвта, но с наличие на алкалоза извън клетките и ацидоза вътре в клетките, положителни признаци на Trousseau и Chvostek, силно главоболие, понякога пристъпи мускулна слабост с продължителност от няколко часа до три седмици. Развитието на това явление се свързва с хипокалиемия и изчерпване на запасите от калий в организма.
При заболяването се развива артериална хипертония, полиурия, полидипсия, никтурия, изразена неспособност за концентриране на урината по време на сухо хранене, резистентност към антидиуретични лекарства и. Съдържанието на антидиуретичен хормон е нормално. Има и хипохлоремия, ахилия, алкална реакция на урината, периодична протеинурия, понижаване на нивото на калий и магнезий в кръвта. Съдържанието на натрий се увеличава, по-рядко остава непроменено. Оток, като правило, не присъства. На ЕКГ миокардни промени, характерни за хипокалиемия (виж Синдром на Hegglin).
Нивата на 17-хидроксикортикоиди и 17-кетостероиди в урината са нормални, както и плазменият ACTH.
Децата със синдром на Кон имат забавен растеж.
Намалява се съдържанието на кислород в артериалната кръв. Съдържанието на уропепсин при пациентите е повишено.
Диагностични методи. Супрапневморорентгенография и томография, определяне на алдостерон и калий в урината и кръвта.
Лечението е оперативно, извършва се адреналектомия.
Прогнозата е благоприятна, но само докато се развие злокачествена хипертония.
Вторичен хипералдостеронизъм. Признаците са същите като при синдрома на Conn, който се развива при редица състояния под формата на хиперсекреция на алдостерон в отговор на стимули, произхождащи извън надбъбречните жлези и действащи чрез физиологични механизми, които регулират секрецията на алдостерон. Водят до вторичен хипералдостеронизъм, свързан с едематозни състояния: 1) застойна сърдечна недостатъчност; 2) нефротичен синдром; 3) цироза на черния дроб; 4) "идиопатичен" оток.
Загубата на значителни количества течности при нелекуван безвкусен диабет и захарен диабет, нефрит със загуба на сол, ограничаване на натрия в диетата, употребата на диуретици, прекомерно физическо натоварване също причиняват вторичен хипералдостеронизъм.
RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2017 г
Първичен хипералдостеронизъм (E26.0)
Ендокринология
Главна информация
Кратко описание
Одобрено
Съвместна комисия по качеството на медицинските услуги
Министерство на здравеопазването на Република Казахстан
от 18 август 2017 г
Протокол No26
PGA- колективна диагноза, характеризираща се с повишено ниво на алдостерон, което е относително автономно от системата ренин-ангиотензин и не намалява с натоварване с натрий. Увеличаването на нивата на алдостерона причинява сърдечно-съдови нарушения, намаляване на плазмените нива на ренин, артериална хипертония, задържане на натрий и ускорено отделяне на калий, което води до хипокалиемия. Сред причините за PHA са надбъбречен аденом, едностранна или двустранна надбъбречна хиперплазия, в редки случаи наследствена HPA.
ВЪВЕДЕНИЕ
ICD код(ове):
Дата на разработване/ревизиране на протокола: 2013 г. (ревизиран 2017 г.).
Използвани съкращения в протокола:
АГ | - | артериална хипертония |
ПО дяволите | - | артериално налягане |
APA | - | аденом, произвеждащ алдостерон |
АПРА | - | ренин-чувствителен аденом, произвеждащ алдостерон |
ACE | - | ангиотензин конвертиращ ензим |
ARS | - | съотношение алдостерон-ренин |
GZGA | - | глюкокортикоид-зависим хипералдостеронизъм GPHA - глюкокортикоид-потиснат хипералдостеронизъм |
IGA | - | идиопатичен хипералдостеронизъм |
PGA | - | първичен хипералдостеронизъм |
PGN | - | първична надбъбречна хиперплазия |
RCC | - | директна концентрация на ренин |
ултразвук | - | ехография |
Потребители на протокола: общопрактикуващи лекари, ендокринолози, интернисти, кардиолози, хирурзи и съдови хирурзи.
Скала за ниво на доказателства:
А | Висококачествен мета-анализ, систематичен преглед на RCT или големи RCT с много ниска вероятност (++) за отклонение, чиито резултати могат да бъдат обобщени за подходяща популация |
IN | Висококачествен (++) систематичен преглед на кохортни или случай-контролни проучвания или висококачествени (++) кохортни или случай-контролни проучвания с много нисък риск от отклонение или РКИ с нисък (+) риск от отклонение, резултатите от които могат да бъдат обобщени за съответната популация |
СЪС | Кохорта или случай-контрола или контролирано изпитване без рандомизация с нисък риск от отклонение (+), чиито резултати могат да бъдат обобщени за подходящата популация или RCT с много нисък или нисък риск от отклонение (++ или +), чиито резултати не могат да бъдат директно разпределени на съответното население |
д | Описание на поредица от случаи или неконтролирано проучване или експертно мнение |
GPP | Най-добра клинична практика |
Класификация
Етиопатогенетични и клинико-морфологични признаци на PHA (E. G. Biglieri, J. D. Baxter, модификация).
алдостерон-продуциращ аденом на надбъбречната кора (APA) - алдостерома (синдром на Conn);
Двустранна хиперплазия или аденоматоза на надбъбречната кора:
- идиопатичен хипералдостеронизъм (IHA, непотисната хиперпродукция на алдостерон);
- неопределен хипералдостеронизъм (селективно потиснато производство на алдостерон);
- глюкокортикоид-потиснат хипералдостеронизъм (GPHA);
аденом, произвеждащ алдостерон, потиснат от глюкокортикоиди;
карцином на надбъбречната кора;
екстранадбъбречен хипералдостеронизъм (яйчници, черва, щитовидна жлеза).
Диагностика
МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ ЗА ДИАГНОСТИКА
Диагностични критерии
Оплаквания и анамнеза
: главоболие, повишено кръвно налягане, мускулна слабост, особено в мускулите на прасеца, конвулсии, парестезия в краката, полиурия, никтурия, полидипсия. Началото на заболяването е постепенно, симптомите се появяват след 40 години, по-често се диагностицират през 3-4-то десетилетие от живота.
Физическо изследване:
Хипертонични, неврологични и уринарни синдроми.
Лабораторни изследвания:
Определяне на калий в кръвния серум;
определяне на нивото на алдостерон в кръвната плазма;
Определяне на съотношението алдостерон-ренин (ARC).
При пациенти с положителен APC се препоръчва един от 4 потвърдителни PHA теста преди диференциална диагноза на PHA форми (A).
Тестове, потвърждаващи PHA
Потвърждавам PGA тест |
Методика | Интерпретация | Коментари |
натриев тест натоварване |
Увеличете приема на натрий >200 mmol (~6 g) на ден в продължение на 3 дни, под контрола на ежедневната екскреция на натрий, постоянен контрол на нормокалиемията, докато приемате калиеви добавки. Ежедневната екскреция на алдостерон се определя от сутринта на 3-ия ден от изследването. | PHA е малко вероятно при дневна екскреция на алдостерон под 10 mg или 27,7 nmol (с изключение на случаите на хронична бъбречна недостатъчност, при които екскрецията на алдостерон е намалена). Диагнозата PHA е много вероятна, ако дневната екскреция на алдостерон е >12 mg (>33,3 nmol) според Mayo Clinic и >14 mg (38,8 nmol) според Cleveland Clinic. | Тестът е противопоказан при тежки форми на хипертония, хронична бъбречна недостатъчност, сърдечна недостатъчност, аритмии или тежка хипокалиемия. Неудобно събиране на дневна урина. Диагностичната точност е намалена поради лабораторни проблеми с радиоимуноанализа (18-оксо-алдостеронов глюкуронид, киселинно-лабилен метаболит). В момента е налична и най-предпочитана HPLC тандемна масспектрометрия. При хронична бъбречна недостатъчност може да няма повишено освобождаване на алдостерон 18-оксоглюкуронид. |
Тест с физиологичен разтвор | Легнало положение 1 час преди началото на сутринта (от 8:00 - 9:30) 4-часова венозна инфузия на 2 литра 0,9% NaCI. Кръв на рений, алдостерон, кортизон, калий в базалната точка и 4 часа по-късно. Проследяване на кръвното налягане, пулса по време на теста. | PHA е малко вероятно при ниво на алдостерон след инфузията от 10 ng/dL. Сива зона между 5 и 10 ng/dl | Тестът е противопоказан при тежки форми на хипертония, хронична бъбречна недостатъчност, сърдечна недостатъчност, аритмии или тежка хипокалиемия. |
Каптоприлов тест |
Пациентите получават 25-50 mg каптоприл перорално не по-рано от един час след сутринта вдигам. Вземането на кръв за ARP, алдостерон и кортизол се извършва преди приема на лекарството и след 1-2 часа (всичко това докато пациентът седи |
Обикновено каптоприл намалява нивата на алдостерон с повече от 30% от оригинала. При PHA алдостеронът остава повишен при нисък ARP. При IHA, за разлика от APA, може да има леко понижение на алдостерона. | Има съобщения за значителен брой фалшиво-отрицателни и съмнителни резултати. |
Инструментални изследвания:
Ултразвук на надбъбречните жлези (но чувствителността на този метод е недостатъчна, особено при малки образувания с диаметър под 1,0 cm);
CT сканиране на надбъбречните жлези (точността на откриване на туморни образувания по този метод достига 95%). Позволява ви да определите размера на тумора, формата, локалното местоположение, да оцените натрупването и измиването на контраста (потвърждава или изключва адренокортикален рак). Критерии: доброкачествените образувания обикновено са хомогенни, плътността им е ниска, контурите са ясни;
131 I-холестеролова сцинтиграфия - критерии: алдостерома се характеризира с асиметрично натрупване на радиофармацевтик (в едната надбъбречна жлеза) за разлика от двустранната дифузна дребнонодуларна хиперплазия на надбъбречната кора;
селективна катетеризация на надбъбречните вени и определяне на съдържанието на алдостерон и кортизол в кръвта, изтичаща от дясната и лявата надбъбречна жлеза (кръвни проби се вземат от двете надбъбречни вени, както и от долната празна вена). Критерии: Петкратно увеличение на съотношението алдостерон/кортизол се счита за потвърждение за наличието на алдостерома.
Показания за експертен съвет:
консултация с кардиолог за избор на антихипертензивна терапия;
консултация с ендокринолог за избор на тактика на лечение;
Консултация със съдов хирург за избор на метод на оперативно лечение.
Диагностичен алгоритъм:(схема)
APC в момента е най-надеждният и достъпен скрининг метод за PHA. При определяне на APC, както и при други биохимични тестове, са възможни фалшиво положителни и фалшиво отрицателни резултати. ARS се разглежда като тест, използван при първичната диагноза, със съмнителни резултати поради различни външни влияния (лекарства, неспазване на условията за вземане на кръвни проби). Ефектът на лекарствата и лабораторните условия върху APC е показан в таблица 2.
Таблица 2. Лекарства с минимален ефект върху нивото на алдостерон, с помощта на които ще контролираме кръвното налягане при диагностицирането на PHA
лекарствена група | Международно непатентно наименование на лекарството | Начин на приложение | Коментар |
недихидропиридин калциев блокер канали |
Верапамил, удължена форма | 90-120 мг. два пъти дневно |
Използва се самостоятелно или с други лекарства от тази таблица |
вазодилататор | * Хидралазин |
10-12,5 мг. два пъти на ден с титриране на дозата до постигане на ефект |
Предписва се след верапамил, като стабилизатор на рефлексна тахикардия. Приложението на ниски дози намалява риска странични ефекти (главоболие, тремор) |
Блокер на а-адрено- рецептори |
* Празозин хидрохлорид |
0,5-1 mg две - три пъти на ден с титриране на дозата преди ефект |
Контрол на постуралната хипотония! |
Измерване на съотношението алдостерон-ренин:
A. Подготовка за определяне на НЛР
1. Необходима е корекция на хипокалиемията след измерване на плазмения калий. За да се изключат артефакти и да се надцени реалното ниво на калий, кръвната проба трябва да отговаря на следните условия:
извършва се чрез метод на спринцовка (нежелателно с вакутейнер);
Избягвайте да свивате юмрук
вземете кръв не по-рано от 5 секунди след отстраняване на турникета;
Отделяне на плазмата най-малко 30 минути след вземането.
2. Пациентът не трябва да ограничава приема на натрий.
3. Отменете лекарствата, които влияят на APC за поне 4 седмици:
спиронолактон, триамтерен;
· диуретици;
продукти от корен от женско биле.
4. Ако резултатите от APC по време на приема на горните лекарства не са диагностични и ако контролът на хипертонията се извършва с лекарства с минимален ефект върху нивата на алдостерон (вижте таблица 2), спрете други лекарства, които могат да повлияят нивото на APC за поне 2 седмици:
бета-блокери, централни алфа-агонисти (клонидин, a-метилдопа), НСПВС;
АСЕ инхибитори, ангиотензин рецепторни блокери, ренинови инхибитори, дихидропиридинови блокери на калциевите канали.
5. При необходимост от контрол на хипертонията лечението се провежда с лекарства с минимален ефект върху нивата на алдостерона (виж таблица 2).
6. Необходимо е да имате информация за приема на орални контрацептиви (ОК) и хормонозаместителна терапия, т.к. Естроген-съдържащите лекарства могат да понижат нивото на директната концентрация на ренин, което ще доведе до фалшиво положителен APC резултат. Не отменяй OK, в този случай използвай ниво ATM, а не RCC.
Б. Условия за събиране:
вземане на проби сутрин, след като пациентът е бил в изправено положение в продължение на 2 часа, след като е бил в седнало положение за около 5-15 минути.
Вземането на проби в съответствие с A.1, стазата и хемолизата изискват повторно вземане на проби.
· Преди центрофугиране дръжте епруветката на стайна температура (а не върху лед, защото студеният режим повишава АРР), след центрофугиране бързо замразете плазмения компонент.
C. Фактори, влияещи върху тълкуването на резултатите:
възраст > 65 години влияе върху намаляването на нивата на ренин, APC е изкуствено надценен;
време на деня, хранителна (солна) диета, период от време на постурална позиция;
лекарства;
Нарушения на метода за вземане на кръвни проби;
Нивото на калий
ниво на креатинин (бъбречната недостатъчност води до фалшиво положителен APC).
Диференциална диагноза
Диференциална диагноза и обосновка за допълнителни изследвания
Таблица 3. Диагностични тестове за PHA
диагностичен тест | Надбъбречен аденом | надбъбречна хиперплазия | ||
APA | АПРА | IGA | PGN | |
Ортостатичен тест (определяне на плазмен алдостерон след стоене изправено в продължение на 2 часа |
Намаляване или без промяна |
Нараства |
Нараства |
Намаляване или без промяна |
Серум 18-хидрокортикостерон |
> 100 ng/dl |
> 100 ng/dl |
< 100 нг/дл |
> 100 ng/dl |
Екскреция на 18-хидроксикортизол |
> 60 mcg/ден |
< 60 мкг/сут |
< 60 мкг/сут |
> 60 mcg/ден |
Екскреция на тетра-хидро-18-хидрокси-кортизол |
> 15 mcg/ден |
< 15 мкг/сут |
< 15 мкг/сут | < 15 мкг/сут |
Компютърна томография на надбъбречните жлези |
Възел от едната страна | Възел от едната страна |
Двустранна хиперплазия, ± възли |
Едностранчив хиперплазия, ± възли |
Катетеризация на надбъбречната вена |
Латерализация | Латерализация | Без латерализация | Без латерализация |
Лечение
Лекарства (активни вещества), използвани при лечението
Групи лекарства според ATC, използвани в лечението
Лечение (амбулаторно)
ЛЕЧЕБНА ТАКТИКА НА АМБУЛАТОРНО НИВО: само в случай на предоперативна подготовка (вижте таблицата стъпка по стъпка за управление на пациента):
1) назначаването на алдостеронов антагонист - спиронолактон в начална доза от 50 mg 2 пъти на ден с по-нататъшно увеличение след 7 дни до средна доза от 200 - 400 mg / ден в 3 - 4 дози. При неефективност дозата се увеличава до 600 mg / ден;
2) за да се намали кръвното налягане, за да се нормализира нивото на калий, могат да се предписват дихидропиридинови блокери на калциевите канали в доза от 30-90 mg / ден;
3) корекция на хипокалиемия (калий-съхраняващи диуретици, калиеви препарати);
4) Спиронолактон се използва за лечение на IHA. В случаи на еректилна дисфункция при мъже може да се замени с амилорид* в доза 10-30 mg / ден в 2 разделени приема или триамтерен до 300 mg / ден в 2-4 разделени приема. Тези лекарства нормализират нивата на калий, но не намаляват кръвното налягане, поради което е необходимо добавянето на салуретици, калциеви антагонисти, АСЕ инхибитори и ангиотензин II антагонисти;
5) в случай на HPHA, дексаметазон се предписва в индивидуално избрани дози, необходими за елиминиране на хипокалиемия, вероятно в комбинация с антихипертензивни лекарства.
* кандидатстват след регистрация на територията на Република Казахстан
Нелекарствено лечение:
режим: щадящ режим;
< 2 г/сут.
Медицинско лечение(предоперативна подготовка)
Списък на основните лекарства(със 100% шанс за кастинг) :
лекарствена група | Международно непатентно наименование на лекарства | Показания | Ниво на доказателства |
Алдостеронови антагонисти | спиронолактон | предоперативна подготовка | А |
калциеви антагонисти | нифедипин, амлодипин | намаляване и корекция на кръвното налягане | А |
Блокери на натриевите канали |
триамтерен амилорид |
корекция на нивото на калий | СЪС |
Списък на допълнителни лекарства (по-малко от 100% вероятност за употреба): няма.
Допълнително управление:
насочване към болница за хирургично лечение.
Хирургична интервенция: не.
Стабилизиране на нивото на кръвното налягане;
нормализиране на нивата на калий.
Лечение (болнично)
ТАКТИКАЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНО НИВО
хирургия(насочване на пациента)
Нелекарствено лечение:
режим: щадящ режим;
диета: ограничаване на солта< 2 г/сут.
Медицинско лечение:
Списък на основните лекарства (със 100% вероятност за употреба):
Списък на допълнителни лекарства (по-малко от 100% вероятност за употреба):
По-нататъшно управление: контрол на кръвното налягане за изключване на рецидив на заболяването, доживотна употреба на антихипертензивни лекарства при пациенти с IHA и HPHA, наблюдение от терапевт и кардиолог.
Индикатори за ефективност на лечението:
Контролирано кръвно налягане, нормализиране на нивата на калий в кръвта.
Хоспитализация
ПОКАЗАНИЯ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ С ПОСОЧВАНЕ НА ВИДА НА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА
Показания за планирана хоспитализация:
за хирургично лечение.
Показания за спешна хоспитализация:
· хипертонична криза/инсулт;
тежка хипокалиемия.
Информация
Извори и литература
- Протоколи от заседанията на Съвместната комисия по качеството на медицинските услуги на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2017 г.
- 1) Първичен хипералдостеронизъм. клинични насоки. Ендокринна хирургия № 2 (3), 2008, стр. 6-13. 2) Клинична ендокринология. Ръководство / Ред. Н. Т. Старкова. - 3-то изд., преработено. и допълнителни - Санкт Петербург: Питър, 2002. - С. 354-364. - 576 стр. 3) Ендокринология. Том 1. Болести на хипофизата, щитовидната жлеза и надбъбречните жлези. Санкт Петербург. Специална литература, 2011. 4) Ендокринология. Под редакцията на Н. Лавин. Москва. 1999. стр. 191-204. 5) Функционална и топична диагностика в ендокринологията. С.Б. Шустов., Ю.Ш. Халимов, Г.Е. Труфанов. Страница 211-216. 6) Вътрешни болести. Р. Харисън. Том No6. Москва. 2005. Стр. 519-536. 7) Ендокринология по Уилямс. Болести на надбъбречната кора и ендокринна артериална хипертония. Хенри М. Кроненберг, Шломо Мелмед, Кенет С. Полонски, П. Рийд Ларсен. Москва. 2010. П. 176-194. 8) Клинично ръководство "Инциденталома на надбъбречните жлези (диагностика и диференциална диагноза)". Насоки за лекарите в първичната медицинска помощ. Москва, 2015 г. 9) Откриване на случаи, диагностика и лечение на пациенти с първичен алдостеронизъм: Насоки за клинична практика на ендокринното общество 10) Джон У. Фъндър, Робърт М. Кери, Франко Мантеро, М. Хасан Мурад, Мартин Райнке, Хиротака Шибата , Майкъл Стоуасър, Уилям Ф. Йънг, младши; Управлението на първичен алдостеронизъм: Откриване на случаи, диагностика и лечение: Насоки за клинична практика на ендокринното общество. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101 (5): 1889-1916. doi: 10.1210/jc.2015-4061 11) Parthasarathy HK, Ménard J, White WB, Young WF, Williams GH, Williams B, Ruilope LM, McInnes GT, Connell JM и MacDonald TM. Двойно-сляпо, рандомизирано проучване, сравняващо антихипертензивния ефект на еплеренон и спиронолактон при пациенти с хипертония и данни за първичен алдостеронизъм. Journal of hypertension, 2011, 29(5), 980 12) Mulatero P, Rabbia F, Milan A, Paglieri C, Morello F, Chiandussi L, Veglio F. Лекарствени ефекти върху съотношението активност на алдостерон/плазмен ренин при първичен алдостеронизъм. хипертония. 2002 декември;40(6):897-902. 13) Pechère-Bertschi A, Herpin D, Lefebvre H. SFE/SFHTA/AFCE консенсус относно първичен алдостеронизъм, част 7: Медицинско лечение на първичен алдостеронизъм. Ann Endocrinol (Париж). 2016 юли;77(3):226-34. doi: 10.1016/j.ando.2016.01.010. Epub 2016, 14 юни.
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННИ АСПЕКТИ НА ПРОТОКОЛА
Списък на разработчиците на протоколи:
1) Данярова Лаура Бахитжановна - кандидат на медицинските науки, ендокринолог, началник на ендокринологичния отдел на Републиканското държавно предприятие на REM "Изследователски институт по кардиология и вътрешни болести".
2) Райсова Айгул Муратовна - кандидат на медицинските науки, началник на терапевтичния отдел на републиканското държавно предприятие по право на стопанска употреба "Научноизследователски институт по кардиология и вътрешни болести".
3) Смагулова Газиза Ажмагиевна - кандидат на медицинските науки, ръководител на катедрата по пропедевтика на вътрешните болести и клиничната фармакология на RSE на REM "Западноказахстански държавен медицински университет М. Оспанов".
Индикация за липса на конфликт на интереси:Не.
Рецензенти:
Базарбекова Римма Базарбековна - доктор на медицинските науки, професор, ръководител на катедрата по ендокринология на АО "Казахстански медицински университет за продължаващо обучение".
Посочване на условията за преразглеждане на протокола:преразглеждане на протокола 5 години след публикуването му и от датата на влизането му в сила или при наличие на нови методи с ниво на доказателства.
Прикачени файлове
внимание!
- Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
- Информацията, публикувана на сайта на МедЕлемент и в мобилните приложения „МедЕлемент (MedElement)“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: наръчник на терапевта“, не може и не трябва да замества присъствената консултация с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинските заведения, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
- Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
- Уебсайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Наръчник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за произволна промяна на лекарските предписания.
- Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да било вреди за здравето или материални щети в резултат на използването на този сайт.