Родители за необходимостта и процедурата за туберкулинова диагностика. Туберкулинова диагностика: фактори, влияещи върху резултата Градуиран кожен тест на Гринчар и Карпиловски
Съдейки по храненето, вие абсолютно не се интересувате от имунитета и тялото си. Вие сте много податливи на заболявания на белите дробове и други органи! Време е да обичате себе си и да започнете да се подобрявате. Необходимо е спешно да коригирате диетата си, да намалите до минимум мазните, брашното, сладките и алкохола. Яжте повече зеленчуци и плодове, млечни продукти. Нахранете тялото с прием на витамини, пийте повече вода (точно пречистена, минерална). Закалете тялото и намалете количеството стрес в живота.
Склонни сте към белодробни заболявания на средно ниво.
Засега е добре, но ако не започнете да се грижите за него по-внимателно, тогава заболяванията на белите дробове и други органи няма да ви накарат да чакате (ако все още не е имало предпоставки). И често настинки, проблеми с червата и други "прелести" на живота и съпътстват слаб имунитет. Трябва да помислите за диетата си, да намалите до минимум мазните, нишестени храни, сладкиши и алкохол. Яжте повече зеленчуци и плодове, млечни продукти. За да подхранвате тялото с витамини, не забравяйте, че трябва да пиете много вода (пречистена, минерална). Закалете тялото си, намалете количеството стрес в живота, мислете по-позитивно и имунната ви система ще бъде силна за много години напред.
Честито! Продължавай така!
Грижите ли се за вашето хранене, здраве и имунна система. Продължавайте в същия дух и проблемите с белите дробове и здравето като цяло няма да ви притесняват дълги години. Не забравяйте, че това се дължи главно на факта, че се храните правилно и водите здравословен начин на живот. Яжте правилната и полезна храна (плодове, зеленчуци, млечни продукти), не забравяйте да ядете голям бройпречистена вода, закалете организма си, мислете позитивно. Просто обичайте себе си и тялото си, грижете се за него и то определено ще ви отвърне със същото.
В.Ю. Мишин
Туберкулинова диагностика- диагностичен тест за установяване наличието на специфична сенсибилизация на човешкия организъм към MBT, дължаща се на инфекция или изкуствено - инокулация на BCG ваксинен щам.
Стар туберкулин Кох(Alt Tuberculin Koch - ATC) е водно-глицеринов екстракт от туберкулозна култура на MBT на човека и бичи типовеотгледани на месопептонен бульон с добавяне на 4% разтвор на глицерин.
Полученият по този начин туберкулин обаче съдържа протеинови производни на месото и пептон, които са част от средата, което води до появата на неспецифични реакции, които затрудняват диагностиката. Следователно ATK в последните годининамира ограничено приложение. Произвежда се в ампули от 1 ml, които съдържат 100 OOO TE.
По-специфичен и пречистен от баластни вещества е пречистено протеиново производно(Пречистено протеиново производно - PPD), получен от американски учени F. Seibert и S. Glenn (F. Seibert, S. Glenn) през 1934 г. Този препарат се пречиства чрез ултрафилтрация, утаява се с трихлороцетна киселина, промива се с алкохол и етер и се суши във вакуум от замразена състояние, филтрат, убит чрез нагряване на култури от Mycobacterium tuberculosis от човешки и говежди тип.
У нас домашни сух пречистен туберкулине произведен през 1939 г. под ръководството на М. А. Линникова в Ленинградския изследователски институт за ваксини и серуми, поради което този туберкулин се нарича PPD-L.
PPD-L се предлага в две форми:
- стандартно разреждане на пречистен туберкулин- готов за употреба безцветен бистра течноств ампули от 3 ml с активност 2 TU в 0,1 ml. Това е разтвор на туберкулин в 0,85% разтвор на натриев хлорид с добавяне на tween-80, който е детергент и осигурява стабилността на биологичната активност на лекарството и 0,01% хинозол като консервант. Приготвят се и туберкулинови стандартни разтвори, съдържащи 0,1 ml разтвор от 5 TE, UTE, 100 TE;
- сух пречистен туберкулинпод формата на бял прах в ампули от 50 000 IU в една опаковка с разтворител - карболов физиологичен разтвор.
Дейноствсякакви туберкулинизразено в туберкулинови единици (ТЕЗИ). Националният стандарт за туберкулин PPD-L е одобрен през 1963 г.; 1 TE домашен туберкулин съдържа 0,00006 mg сух препарат. Това е туберкулиновата единица, която е в основата на регулирането на силата на туберкулиновия тест.
Според своя биохимичен състав туберкулинът е сложна връзка, включително протеини (туберкулопротеини), полизахариди, липидни фракции и нуклеинова киселина. Активният компонент на туберкулина са туберкулопротеините.
От имунологична гледна точка туберкулинът е хаптен (непълен антиген), т.е. не предизвиква производството на специфични антитела, но в инфектиран организъм инициира реакция антиген-антитяло, подобна на реакция към жив или убит MBT култура.
Вече е установено, че реакциите на организма към туберкулин са класическа проява на имунологичния феномен на ХЗТ, който се развива в резултат на взаимодействието на антиген
(туберкулин) с ефекторни лимфоцити, които имат специфични рецептори на повърхността си.
В същото време някои от лимфоцитите умират, освобождавайки протеолитични ензими, които причиняват увреждащ ефект върху тъканите. Възниква възпалителна реакция не само на мястото на инжектиране, но и около туберкулозните огнища. Когато чувствителните клетки се унищожат, активни веществас пирогенни свойства.
В отговор на въвеждането на туберкулин в тялото на заразени и туберкулозни пациенти се развиват убождания, общ и фокални реакции. Отговорът на организма към туберкулин зависи от дозата и мястото на приложение. По този начин се появява локална (убождаща) реакция при кожно (тест на Пирк), интрадермално (тест на Манту) приложение на лекарството и появата на локални, общи и фокални реакции се появява при подкожно приложение (тест на Кох).
Реакция на убожданехарактеризиращ се с появата на мястото на инжектиране на туберкулинова папула (инфилтрат) и хиперемия. При хиперергични реакции е възможно образуването на везикули, бикове, лимфангит, некроза. Измерването на диаметъра на инфилтрата ви позволява точно да оцените реакцията и да отразите степента на чувствителност на тялото към използваното количество туберкулин.
Патоморфология на туберкулиновата реакция V начална фаза(първите 24 часа) се проявява с оток и ексудация, на по-късна дата (72 часа) - с мононуклеарна реакция. При хиперергични реакции с тежка некроза на мястото на инжектиране се откриват специфични елементи с епителиоидни и гигантски клетки.
Обща реакция на заразения организъмпри въвеждането на туберкулин се проявява с влошаване общо състояние, главоболие, артралгия, треска, промени в хемограмата, биохимични, имунологични показатели.
Фокална реакцияхарактеризиращ се с повишено перифокално възпаление около туберкулозния фокус. В белодробния процес фокалната реакция се проявява чрез засилване на кашлицата, болка в гърдите, увеличаване на количеството на отделянето на храчки, хемоптиза и радиологично - увеличаване на възпалителни променив зоната на специфични щети; с бъбречна туберкулоза - появата на левкоцити и MBT в урината; с фистулни форми на периферен лимфаденит - повишено нагнояване и др.
Чувствителността на човешкото тяло към туберкулинможе да бъде различен: отрицателен ( анергия), когато тялото не реагира на въвеждането на туберкулин; слаб ( хипоергия), умерено ( нормергия) и произнася ( хиперергия).
Интензивността на реакциите към туберкулин зависи от масивността и вирулентността на инфекцията (наличие на контакт с пациент с туберкулоза, инфекция с високо вирулентни щамове MBT от умиращ пациент и т.н.), резистентност на тялото, доза, метод и честота на администрация.
Ако туберкулинът се използва в големи дози и на кратки интервали, тогава чувствителността на организма към него се повишава (бустер ефект).
Липсата на реакция на организма към туберкулин (анергия) се разделя на първична - при хора, които не са заразени с MBT, и вторична - състояние, придружено от загуба на чувствителност към туберкулин при хора, заразени и болни от туберкулоза.
Вторичната анергия се развива при лимфогрануломатоза, саркоидоза и много остри инфекциозни заболявания(морбили, рубеола, скарлатина, магарешка кашлица и др.), бери-бери, кахексия, прогресиращо протичане на туберкулоза, фебрилни състояния, лечение с хормони, цитостатици, по време на бременност.
Напротив, при условия на екзогенна суперинфекция, при наличие на хелминтна инвазия, хронични огнища на инфекция, множество кариеси, калцификати в белите дробове и интраторакалните лимфни възли, хипертиреоидизъм, туберкулиновите тестове се засилват.
Туберкулиновата диагностика е разделена на масова и индивидуална. Под масова туберкулинова диагностикапредполагат изследване на здрави групи деца и юноши с помощта на интрадермален тест на Манту с 2 ТЕ на PPD-L. Под индивидуален- провеждане на диференциална диагностика на туберкулоза и неспецифични заболявания, изясняване на естеството на чувствителността към туберкулин, определяне на активността на специфичните промени.
Целите на масовата туберкулинова диагностикаса:
- идентифициране на лица, новозаразени с MBT („завой“ на туберкулинови проби);
- идентифициране на лица с хиперергични и нарастващи реакции към туберкулин;
- подбор на контингенти за противотуберкулозна ваксинация с BCG ваксина при деца на възраст 2 месеца и повече, които не са ваксинирани в родилния дом, и за реваксинация с BCG;
- ранна диагностика на туберкулоза при деца и юноши;
- определяне на епидемиологични показатели за туберкулоза (заразяване на населението с МБТ, годишен риск от инфекция с МБТ).
За масова туберкулинова диагностика се използва само един интрадермален туберкулинов тест на Манту с 2 TU PPD-L.
Техника на тест Манту. За теста на Манту се използват туберкулинови спринцовки за еднократна употреба от един грам. 0,2 ml туберкулин се изтеглят в спринцовката от ампулата, след което разтворът се освобождава до марката 0,1 ml.
Вътрешната повърхност на средната трета на предмишницата се третира със 70 ° алкохол и се изсушава със стерилна памучна вата. Иглата се вкарва с разреза нагоре в горните слоеве на опъната кожа (интрадермално) успоредно на нейната повърхност. След вкарване на отвора на иглата в кожата, от спринцовката се инжектират 0,1 ml разтвор (2 TU PPD-L), т.е. 1 доза. При правилна техникав кожата се образува папула под формата на "лимонова кора" с размер най-малко 7-9 mm в диаметър, белезникав цвят.
Техника на тест Манту. Оценката на пробата Манту се извършва след 72 часа чрез измерване (mm) на диаметъра на инфилтрата напречно на оста на предмишницата.
При поставяне на тест Манту се взема предвид реакцията:
- отрицателен - пълно отсъствиеинфилтрация и хиперемия или наличие само на следа от инжекцията (инфилтрация с диаметър 0-1 mm);
- съмнително - наличие на инфилтрат от 2-4 mm или само хиперемия от всякакъв размер;
- положителен - наличие на инфилтрат с диаметър 5 mm или повече;
- хиперергичен - наличието на инфилтрат с диаметър 17 mm или повече при деца и юноши, при възрастни - 21 mm или повече. При наличие на везикули, некроза, лимфангит, независимо от размера на инфилтрата, реакцията се счита за хиперергична.
Тестът Mantoux с 2 TU PPD-L се дава на деца и юноши ежегодно, започвайки от 12 месеца, независимо от предишния резултат. Изследването се извършва от специално обучен медицинска сестра. Всички резултати от изследванията се записват в медицинския картон.
При системна туберкулинова диагностика лекарят може да анализира динамиката на туберкулиновите тестове и да идентифицира момента на MBT инфекция - преходът на предишния отрицателен тест към положителен (не е свързан с BCG ваксинация), т.нар. "завой" на туберкулиновите проби; повишаване на чувствителността към туберкулин и развитие на хиперергия към туберкулин.
Всички деца и юноши от горните рискови групи, които са идентифицирани от резултатите от масовата туберкулинова диагностика, са на диспансерна регистрация при фтизиатър в продължение на 1-2 години. Те се изследват, включително рентгенова снимка на дихателните органи (по показания на надлъжни томограми), общ. клинични тестовекръв и урина, изследват околната среда с цел ранна диагностика на заболяването и търсене на източника на инфекцията. За да се предотврати развитието на заболяването, на заразените деца и юноши се провежда профилактично (превантивно) лечение.
На възраст 7 и 14 години, деца, които имат отрицателен резултат от тест Манту с 2 TU PPD-L и нямат противопоказания за въвеждането на ваксината, трябва да бъдат реваксинирани с BCG ваксина, за да се създаде изкуствен активен противотуберкулозен имунитет при тях.
Цели на масовата туберкулинова диагностика:
- диференциална диагнозаслед ваксинация и инфекциозна алергиякъм туберкулин;
- диференциална диагноза на туберкулоза и други заболявания;
- определяне на прага на индивидуална чувствителност към туберкулин;
- определяне на активността на туберкулозния процес;
- оценка на ефективността на противотуберкулозното лечение.
При индивидуалната туберкулинова диагностика освен пробата Манту с 2 ТУ ППД-Л се прилагат пробата Манту с различни дози туберкулин, пробата на Кох и др.
Следваксинален имунитет (следваксинална алергия). В условията на задължителна масова ваксинация срещу туберкулоза много деца и юноши имат противотуберкулозен имунитет поради въвеждането на ваксината и също така реагират положително на
туберкулин (постваксинална алергия).
Когато се решава какво точно е свързано с положителната туберкулинова чувствителност, трябва да се вземе предвид естеството на самия тест, времето, изминало след въвеждането на BCG ваксината, броят и размерът на белезите от BCG и наличието на контакт с болен от туберкулоза.
За чувствителност към туберкулин след ваксинацияхарактеризиращ се с постепенно намаляване на размера на инфилтрата всяка година и преминаване през 2-3-4 години след ваксинацията в съмнителни и отрицателни резултати. Папулата често е плоска, неясно дефинирана, средно 7-10 mm в диаметър и не оставя дълготрайна пигментация след себе си.
Когато MBT е заразеннаблюдава се постоянно запазване или дори повишаване на чувствителността към туберкулин. Папулата е висока, ярка, добре очертана, персистира дълго време възрастово петно. Средният диаметър на инфилтрата е 12 mm; наличието на хиперергична реакция свидетелства в полза на MBT инфекция.
Тест на КохИзползва се при индивидуална туберкулинова диагностика, най-често с цел диференциална диагноза на туберкулоза с други заболявания и определяне на нейната активност. Туберкулинът в теста на Кох се прилага подкожно, като най-често се започва с 20 TU. При отрицателен резултат увеличете дозата до 50 IU и след това до 100 IU. Ако няма реакция към подкожното инжектиране на 100 TU, тогава диагнозата туберкулоза се премахва.
При настройване на теста на Кох, локални (в областта на инжектиране на туберкулин), фокални (в областта на фокуса на специфична лезия) и обща реакция на тялото, както и кръвни промени (хемотуберкулин и протеинотуберкулинови тестове) се вземат предвид. Предварителните кръвни и плазмени параметри се определят преди въвеждането на туберкулин и 48 часа след него.
- Общата реакция се характеризира с повишаване на телесната температура с 0,5 ° C, симптоми на интоксикация;
- фокална - обостряне на туберкулозни промени;
- локално - образуване на инфилтрат на мястото на инжектиране на туберкулин с диаметър 10-20 mm.
Хемотуберкулинов тестсе счита за положителен, ако повишаване на ESRс 6 mm на час или повече, увеличаване на броя на левкоцитите с 1000 или повече, изместване левкоцитна формулавляво, намаляване на лимфоцитите с 10% или повече.
Протеинов туберкулинов тестсе оценява като положителен, ако има намаление на албумина и увеличение на а- и у-глобулините с 10% от първоначалните данни. Тестът на Кох също се комбинира с имунологични изследваниябластна трансформация, миграция на макрофаги и др.
Тестът на Кох се счита за положителен, ако се променят три или повече индикатора. Трябва да се помни, че фокалната реакция има най-висока стойноств оценката на този тест.
Туберкулинова диагностика - набор от диагностични тестове за откриване на специфична сенсибилизация на човешкото тяло към MBT антигени с помощта на туберкулин, сложно съединение, чийто основен активен принцип са туберкулопротеините. Този метод се основава на способността на туберкулина да предизвиква реакция на свръхчувствителност от забавен тип в организъм, сенсибилизиран от причинителя на туберкулозата. Тъй като е хаптен, който не е в състояние да причини заболяване или да развие имунитет към него, туберкулинът предизвиква отговор при лица, които преди това са били сенсибилизирани с вирулентна MBT или BCG ваксина.
Туберкулинов (PPD) пречистен протеинов дериват (PPD)направени от смес убитнагряване на филтрати от култури Служба за човешки и говежди видове, пречистен чрез ултрафилтрация, утаен с трихлороцетна киселина, обработен етилов алкохоли етер. Лекарството се дозира в туберкулинови единици (TU). PPD-S (произведен от F. Seibert и S. Glenn през 1934 г.) е приет като международен стандарт. 1 TU съдържа 0,00002 mg PPD-S или 0,00006 mg PPD-L (туберкулин на Линникова, получен под ръководството на M.A. Linnikova през 1939 г. в Ленинградския изследователски институт за ваксини и серуми).
Понастоящем се използват пречистени туберкулини: пречистена туберкулинова алергенна течност (пречистен туберкулин в стандартно разреждане) - готови за употреба туберкулинови разтвори (предимно лекарството се произвежда в ампули под формата на разтвор, съдържащ 2 TU PPD-L в 0,1 ml) и туберкулозен алерген, пречистен сух (сух пречистен туберкулин) - изсушен пречистен туберкулин (предлага се в ампули, съдържащи 50 000 TU, разтворител е прикрепен отделно).
Ранното откриване на туберкулоза при деца и юноши чрез туберкулинова диагностика се извършва по време на масови профилактични прегледи в институциите за първична здравна помощ, като се използва един интрадермален туберкулинов тест на Манту с 2 туберкулинови единици (TU) пречистен туберкулин в стандартно разреждане и с индивидуална туберкулинова диагностика ( клинична туберкулинова диагностика), която се провежда в противотуберкулозни институции, като се използват всички модификации на туберкулинови проби.
Задачи на масовата туберкулинова диагностика:
1. Идентифициране на лица, новозаразени с MBT, с обрат на туберкулинови проби, които са в ранен периодпървична туберкулозна инфекция.
2. Идентифициране на лица с риск от развитие на локални форми на туберкулоза, за последващо наблюдение от фтизиатър: хиперергични и засилващи се реакции към туберкулин с 6 mm или повече.
3. подбор на контингенти за противотуберкулозна имунизация с BCG-M ваксина за деца на възраст 2 месеца и повече, които не са ваксинирани в родилния дом, и за реваксинация с BCG ваксина.
4. определяне на епидемиологични показатели за туберкулоза (заразяване на населението с МБТ, годишен риск от заразяване с МБТ).
За масова туберкулинова диагностика се извършва еднократна интрадермална туберкулинова проба на Манту с 2 TEs на PPD-L. Провежда се при деца, ваксинирани с BCG, като се започне от 12-месечна възраст и се повтаря ежегодно, независимо от резултатите от предишни тестове. За деца, които не са били ваксинирани с БЦЖ ваксина след раждането поради медицински противопоказания, тестът Манту преди противотуберкулозна имунизация се извършва два пъти годишно, започвайки от 6- на един месец.
Преди провеждане на туберкулинов тест, медицинският работник трябва внимателно да прочете инструкциите, които са във всяка кутия с туберкулин. Те позволяват провеждането на туберкулинов тест само след специално обучение в диспансер за туберкулоза и получаване на удостоверение за прием, което се актуализира ежегодно. Използвайте еднограмови туберкулинови спринцовки за еднократна употреба с обем 1 ml с деления от 0,1 ml. Спринцовката не трябва да пропуска разтвора нито през буталото, нито през канюлата на иглата. За всяко дете се използва отделна спринцовка и игла. След отваряне на туберкулиновата ампула, избърсана с алкохол, се вземат 0,2 ml туберкулинов разтвор, освобождават се въздух и течност, докато се раздели 0,1 ml. Кожата на предната повърхност на предмишницата се избърсва със 70 градусов алкохол, фиксира се с лявата ръка, прави се пункция с игла, изрязана до върха, строго интрадермално (за да се скрие само срезът на иглата) и се влива 0,1 ml от разтвора. инжектирани. При правилна техника се образува бяла папула (като „лимонова кора“) с диаметър 7-8 mm, която бързо се разтваря. Отвореният туберкулин може да се съхранява до 2 часа при асептични условия.
Туберкулиновата диагностика може да се извърши само в лечебни заведения, специално обособени помещения на детски градини или училища, във ФАП, е забранено провеждането му у дома. Туберкулиновите проби се правят винаги в един и същи сезон - през пролетта или есента преди други ваксинации, през четните години на дясната, в нечетните - на лявата предмишница.
Резултатите от теста Манту се оценяват след 72 часа. Прозрачна безцветна линийка, перпендикулярна на надлъжната ос на предмишницата, измерва диаметъра на папулата (инфилтрата). Хиперемия (зачервяване) се разглежда само когато няма папула.
Възможни са следните реакции при пробата Манту с 2 TU PPD-L: - отрицателна - няма папула или хиперемия, може да има реакция при инжекция до 1 mm; - съмнително - папула с размер 2-4 mm или само хиперемия с всякакъв размер;
- положителен - папула 5 mm или повече;
- рязко положителен (хиперергичен) - папула 17 mm или повече при деца и юноши, папула 21 mm или повече - при възрастни. Хиперергичната също включва реакция, ако се появят везикули или лимфангит, независимо от размера на инфилтрата. Противопоказания за проба Манту с 2 TU PPD-L: кожни заболявания, остри инфекциии екзацербация на хронични (до изчезване на клиничните симптоми), алергични състояния (бронхиална астма, идиосинкразия с изразени кожни прояви), ревматизъм в острата и подострата фаза, епилепсия. За деца, които не са имали тест Манту поради противопоказания, те го извършват индивидуално след елиминиране на противопоказанията в детската клиника.
Оценката на резултатите от теста на Манту се усложнява от факта, че положителните реакции могат да се наблюдават както при лица, заразени с MBT или при пациенти с туберкулоза, така и при здрави хора, имунизирани с BCG ваксина. Следователно основната цел на анализа на резултатите от туберкулиновата диагностика е да се разграничат реакциите, причинени от противотуберкулозна ваксинация ( постваксинална алергия) от тези в резултат на инфекция с вирулентен Mycobacterium tuberculosis ( инфекциозна алергия).
Таблица 4
Диференциална диагноза на следваксинален и инфекциозен имунитет
знаци |
След ваксинация имунитет |
Инфекциозни имунитет |
Макс. диаметър прониквам |
През първата година от живота |
По-късна дата |
Диаметър на инфилтрата |
Повече от 12 mm, по-често хиперергична реакция |
|
реакция към туберкулин |
Всяка година намалява |
Увеличава се с времето |
Реакция на 5-6 години |
отрицателен |
Положителен |
Естеството на инфилтрата |
Нестабилен, изчезва в рамките на една седмица, без да оставя пигментация |
Дълготраен, изчезва на по-късен етап, оставяйки пигментация |
При тълкуване на динамиката на чувствителността към туберкулин трябва също така да се има предвид, че интензивността на реакциите, тестът Манту може да бъде повлияна от редица фактори, които определят общата реактивност на тялото: наличието на соматична патология, обща алергично настроение на тялото, фазата на цикъла на яйчниците при момичетата, индивидуалният характер на чувствителността на кожата, хранителния баланс на детето и др. Превантивните ваксинации също могат да повлияят на чувствителността към туберкулин. Въз основа на това туберкулиновата диагностика трябва да се планира преди превантивните ваксинации срещу различни инфекции (DPT, морбили и др.). В случаите, когато по една или друга причина тестът Манту се извършва не преди, а след различни превантивни ваксинации, туберкулиновата диагностика трябва да се извърши не по-рано от 1 месец след ваксинацията. Не е разрешено провеждането на тест Манту в тези детски групи, където има карантина за детски инфекции. Тестът Манту се извършва 1 месец след изчезването на клиничните симптоми или веднага след премахването на карантината.
IN клинична практикадиагностична стойност на пробата Манту с 2 ТУ при възрастнипациенти най-често се определя от неговата отрицателна или хиперергична реакция. Ако има отрицателна реакция патологични променив органите е по-вероятно да бъдат класифицирани като нетуберкулозни (изключение е състоянието на истинска анергия), с хиперергия - до туберкулозни. Откриването на просто положителна реакция към теста на Манту с 2 TU (размер на папулата от 5 до 20 mm в диаметър) няма решаваща диагностична стойност, тъй като по-голямата част от възрастното население (70-90%) вече е заразено с 30-годишна възраст обаче във всеки случай може да служи като допълнителен критерий за поставяне на правилната диагноза.
Проба Манту с 2 ТУ PPD-Lможе да се използва не само за маса, но и с индивидуална диагностика, в случаите, когато се установи контакт, при деца и юноши със съмнение за заболяване от туберкулоза, които подлежат на минимален клиничен преглед. В същото време наличието на остро заболяване не е противопоказание за изследването, тъй като това е индивидуална туберкулинова диагноза, а не масова.
Диаскинтест. Рекомбинантен туберкулозен алерген в стандартно разреждане (протеин CFP-10-ESAT-6 0.2mcg) - е рекомбинантен протеин, произведен от генетично модифицирана култура Ешерихия коли. Съдържа два антигена (CFP-10-ESAT-6), присъстващи във вирулентните щамове на Mycobacterium tuberculosis и липсващи в щама BCG ваксина. При интрадермално приложение диаскинтест предизвиква специфична кожна реакция при лица с туберкулозна инфекция, която е проява на свръхчувствителност от забавен тип. При лица, ваксинирани с BCG и неинфектирани с Mycobacterium tuberculosis, няма реакция към лекарството.
Diaskintest е предназначен за поставяне на интрадермален тест с цел: диагностика на туберкулоза и оценка на активността на процеса; диференциална диагноза на туберкулоза; диференциална диагноза на постваксинална и инфекциозна алергия към туберкулин (свръхчувствителност от забавен тип): проследяване на ефективността на лечението в комбинация с други методи.
От 2015 г. (заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 951 от 29 декември 2014 г.) се провежда тест с рекомбинантен туберкулозен алерген в стандартно разреждане (протеин CFP-10-ESAT-6 0,2 μg). веднъж годишно за всички деца от 8 години до 17 години. Деца от 12-месечна възраст до 7-годишна възраст включително, по показания (инфекция с MBT), се изследват с рекомбинантен туберкулозен алерген в стандартно разреждане (CFP-10-ESAT-6 протеин 0,2 μg) заедно с Манту тест с 2 ТЕ на PPD-L. Разрешено е едновременно поставяне на теста на Манту с 2 TU PPD-L и теста с рекомбинантния туберкулозен алерген в стандартно разреждане (протеин CFP-10-ESAT-6 0,2 μg) на различни ръце. В същото време последният не може да се използва за избор на лица за ваксинация и реваксинация с БЦЖ/БЦЖ-М, но резултатите от него трябва да се вземат предвид при вземане на решение за имунизация срещу туберкулоза.
Туберкулозен рекомбинантен алерген в стандартно разреждане (CFP-10-ESAT-6 протеин 0,2 µg) се прилага стриктно интрадермално, следвайки процедурата на Манту с 2 TU PPD-L. Резултатът от изследването се оценява от лекар или обучена медицинска сестра 72 часа след провеждането му чрез измерване на напречния (спрямо оста на предмишницата) размер на хиперемия и инфилтрация (папули) в милиметри с прозрачна линийка. Хиперемията се взема предвид само при липса на инфилтрация.
Отговорът на тест с рекомбинантен туберкулозен алерген в стандартно разреждане (CFP-10-ESAT-6 протеин 0,2 µg) може да бъде:
Отрицателен - при пълна липса на инфилтрация и хиперемия или при наличие на реакция на убождане до 2 mm или "натъртване" до 1-3 mm в диаметър; съмнително - при наличие на хиперемия без инфилтрация положително - при наличие на инфилтрация (папули) с всякакъв размер.
Лицата със съмнителна и положителна реакция към диаскинтест подлежат на допълнително изследване за туберкулоза. Противопоказания за поставяне на диаскинтест: Остри и хронични (по време на обостряне) инфекциозни заболявания, с изключение на случаите, подозирани за туберкулоза: Соматични и други заболявания по време на обостряне; Чести кожни заболявания; алергични състояния; епилепсия
Изследването с Diaskintest трябва да се планира преди профилактичните ваксинации. Ако са извършени превантивни ваксинации, тогава тестът с препарата Diaskintest се извършва не по-рано от 1 месец след ваксинацията.
Тест на Кохс подкожно приложение на туберкулин, те се използват главно с цел диференциална диагноза на туберкулоза и определяне на нейната активност. Този тест се използва по-често при възрастни, по-рядко при деца и юноши при наличие на заболявания на белите дробове (рядко), отделителната система, очите, костите и ставите, периферните лимфни възли и други органи със съмнение за туберкулоза и липса на видима активност на процеса и където търсенето на патогена е невъзможно или трудно.
Тестът на Кох е присъщ провокативен (!), тоест при туберкулозен процес допринася за активирането на специфични огнища с последващо регистриране на промени в тялото. Следователно тестът на Кох се провежда само в специализирани болници и санаториуми. Дозата на прилагания туберкулин е от 10 до 100 IU. Тестът на Кох трябва да се извършва с повишено внимание, тъй като при доза, надвишаваща прага, може да предизвика прогресия на туберкулозния процес. Тестът на Кох се оценява според тежестта и характера на локалната, общата и фокалната реакция. При пациент с туберкулоза след въвеждането на туберкулин след 48-72 часа се появява локална реакция под формата на инфилтрат с диаметър 10-20 mm, обща реакция, характеризираща се с повишаване на телесната температура, неразположение, промени в хемограмата, протеиновия състав и серумните имуноглобулини. Положителната фокална реакция обаче има голяма диагностична стойност при туберкулоза. При белодробна туберкулоза, фокална реакция се показва от появата или увеличаването на хрипове в белите дробове, появата на перифокално възпаление около огнищата на рентгеновата снимка, откриването на MBT в храчките; с бъбречна туберкулоза - появата на левкоцитурия и MBT в урината, очна туберкулоза - увеличаване на хиперемия около фокуса, със ставна туберкулоза - подуване, хиперемия, болка при движение, замъгляване на контурите ставни повърхностистава на рентген и др.
Използването на туберкулинови проби за диагностика и диференциална диагноза на туберкулоза, определяне на инфекция и първична инфекция с туберкулоза, както и подбор на лица за реваксинация с BCG, е установено широко приложениепрактика, особено сред деца и юноши.
Туберкулиновата диагностика се основава на определянето на туберкулинова алергия - свръхчувствителност на човек (животно) към туберкулин, в резултат на инфекция с вирулентен Mycobacterium tuberculosis или ваксинация с BCG ваксина. Процесът на туберкулоза или ваксина (след въвеждането на BCG ваксината) е придружен от повишена чувствителност към туберкулин, което е особено изразено върху кожата на мястото на инжектиране под формата на положителни туберкулинови реакции.
Туберкулиновата алергия се отнася до феномена на свръхчувствителност от забавен тип (PCT), тъй като започва да се проявява не по-рано от 6 часа след приложението на туберкулин. Това явление е имунологично специфично. Решаващият фактор на алергичната реакция могат да бъдат микробни тела (BCG тест) и туберкулин.
Последните проучвания, използващи изотопи и пасивен алергичен трансфер с живи сенсибилизирани лимфоцити, хвърлиха светлина върху механизма на развитие на туберкулинови реакции, който се основава на взаимодействието между туберкулин и фиксирани върху клетките (лимфоцити, мононуклеарни клетки) антитела.
В резултат на това взаимодействие част от клетките, които носят антитела, умират и възниква възпаление, което е характерно за положителната туберкулинова реакция.
Патологоанатомично туберкулиновата реакция се характеризира в първите 24 часа с оток, ексудация на всички слоеве на кожата, а по-късно (72 часа) с мононуклеарна реакция с голям брой хистиоцити. При хиперергични реакции с тежка тъканна некроза се откриват елементи на специфично възпаление с епителни клетки.
Туберкулинът е получен за първи път от Кох през 1890 г. Старият туберкулин на Кох - AT K (AltTuberculin Koch) - е филтрат от 6-9-седмична култура на туберкулозни микобактерии в месопептонен 5% глицеринов бульон, стерилизиран с течаща пара в продължение на 1 час и се кондензира до 1/10 обем при температура 90 °C. Като консервант се използва изотоничен разтвор на натриев хлорид с 0,25% карболова киселина. Туберкулинът се произвежда от микобактерии от човешки, говежди или птичи тип, както и от BCG.
Химичният състав на АТК е представен от протеини, полизахариди, липоидни фракции, нуклеинови киселини. Неговите компоненти са и пептоните на бульона. Последното, както смятат много автори, може да предизвика неспецифични реакции.
Основните изисквания към туберкулина са спецификата и стандарта на неговата активност. Специфично активният компонент на АТК е само 1% от цялата смес, а останалите 99% са инертни вещества. По-специфичен препарат е сух туберкулин, пречистен от средни протеини - PPD (Purifid Protein Derivative). Този вид лекарство е получено за първи път от F. Seibert през 1934 г.
Сухият пречистен туберкулин под формата на експериментални серии е получен през 1939 г. от М. А. Линникова в Института по ваксини и серуми. През 1954 г. този институт започва масово производство на лекарството (PPD-L).
При практическото приложение на всеки туберкулин при хората е много важно да се знае точно неговата активност, за която туберкулинът се сравнява с определен стандарт.
През 1940 г. Seibert, Glenn произвежда голяма партида (100 g) сух пречистен туберкулин, известен като PPD-S, който през 1952 г. е одобрен от Световната здравна организация като международен стандарт за сух пречистен туберкулин.
От първостепенно значение за еднаквостта и точността на туберкулиновата диагностика е използването на ампулни, готови за употреба разтвори на туберкулин, което опростява провеждането на туберкулинови тестове, особено по време на масови изследвания, елиминира възможността за грешки и неточности при производството на разреждания на това лекарство и гарантира неговата стерилност.
Установено е, че по време на съхранение на готови разтвори PPD, стандартизиран по отношение на международния, губи своята активност поради адсорбцията на туберкулин от стъклото на ампулите. Заедно с това е доказано, че добавянето на стабилизатор Tween-80), който предотвратява адсорбцията на туберкулин върху стъкло, едновременно засилва неговия ефект.
В нашата страна вътрешният стандартен туберкулин е стандартизиран по отношение на международния, като се вземе предвид усилващият ефект на tween-80, за разлика от туберкулина, произведен от Копенхагенския институт за ваксини и серуми PPO-GT-23 по поръчка на СЗО, който се използва широко във всички страни по света. Вътрешен пречистен туберкулин в стандартно разреждане на PPD-L с индикация за неговата активност в международни туберкулинови единици (TU) с добавяне на 0,005% твин-80 туберкулинов разтвор като стабилизатор, 0,01% хинозол като консервант е прозрачна безцветна течност (светла опалесценция), приготвен чрез разреждане на пречистен туберкулинов прах в стабилизиращ разтворител.
Пречистеният туберкулинов прах се приготвя чрез ултрафилтрация или суперцентрофугиране с трихлороцетна киселина и третиране с алкохол и етер на филтрата на убита чрез топлина култура от човешки и говежди Mycobacterium tuberculosis.
Лекарството се предлага във флакони от 5 ml, затворени с гумена запушалка и метална капачка, или в ампули с плоско дъно от 3 ml. Всеки флакон съдържа 50 дози, ампула - 30 дози. 0,1 ml съдържа една доза (2 U) Един флакон се използва за получаване на приблизително 25 проби Mantoux с 2 U, а една ампула се използва за получаване на 15 проби. Понастоящем лекарството има срок на годност 12 месеца Лекарството се съхранява на тъмно място при температура от 0 до +4 ° C.
Има следните туберкулинови проби: кожни (перкутанни) - Pirque, Moreau [Mogo, 1909], Parsley; градуиран тест на Гринчар-Карпиловски, интрадермален, подкожен, Giff prick тест. Най-широко използвани са интрадермалният тест на Манту и тестът за калибриране на кожата на Гринчар Карпиловски или градуираният скарификационен тест в модификацията на Н. А. Шмелев (1952). Тестът на Pirquet, поради простотата на метода на приложение, който по едно време беше широко използван, сега губи своята диагностична стойност, тъй като през последните години чувствителността към туберкулин е намаляла не само при здрави заразени хора, но и при пациенти с туберкулоза .
Когато туберкулинът се прилага върху кожата или се прилага интрадермално (подкожно) на лице, което не е заразено с туберкулоза (не е ваксинирано с BCG ваксина), туберкулинът не предизвиква реакция. Тялото, заразено с туберкулоза, в отговор на въвеждането на туберкулин може да реагира с реакцията:
- 1) локално - туберкулинова реакция на мястото на инжектиране;
- 2) общо, характеризиращо се с треска и общи функционални нарушения (туберкулинов шок);
- 3) фокална, проявяваща се с възпалителна реакция около туберкулозни огнища.
Чувствителността на тялото на човек, заразен или болен от туберкулоза, може да бъде различна: от изразена (хиперергия) до отрицателна (анергия), когато тялото не реагира на туберкулин.
Интензивността на реакциите към туберкулин зависи от масивността и вирулентността на инфекцията, чувствителността и реактивността на организма. В този случай са важни дозата на туберкулин, методът и честотата на повторното му приложение. Ако туберкулинът се използва в големи дози и след кратки периоди от време, чувствителността на тялото се повишава.
Под въздействието на постепенно нарастващи дози туберкулин, използвани за значителен период от време, по-често се появява десенсибилизация и намаляване на чувствителността към туберкулин.
Moro, Keller (1925) въвежда понятието параалергия. Параалергията е състояние на променена чувствителност, причинена от един алерген по отношение на друг. Параалергията при туберкулоза трябва да се счита за такава променена обща реактивност на организма, която под въздействието на неспецифичен антиген провокира промяна в нивото на съществуваща специфична алергия.
Чувствителността към туберкулин може да бъде повлияна от различни неспецифични фактори, засилване или отслабване на явлението параалергия: хранене, климатични и метеорологични условия, съпътстващи заболявания, различни ваксинации и някои терапевтични мерки.
Повишена чувствителност към туберкулин се наблюдава при бронхиална астма, болест на Грейвс, ревматизъм, грип, бруцелоза, обостряне на хронични заболявания - тонзилит, пневмония, хепатохолецистит и др. При усложнения след ваксинация туберкулиновите реакции се увеличават.
Намаляване или пълно изчезване на чувствителността към туберкулин се отбелязва по време на морбили, магарешка кашлица, скарлатина, малария, с вирусен хепатит, с рак, лимфогрануломатоза, саркоидоза, микседем, протеиново гладуване.
специфичен кожна алергияможе да намалее с употреба. антихистамини, хормони, витамини А, С, D, специфични антибактериални лекарства, както и след ваксинация срещу полиомиелит, морбили.
През пролетните месеци чувствителността към туберкулин се повишава, а през есента намалява; последното е свързано с насищане на тялото с витамин С, който има десенсибилизиращ ефект върху тялото. За да се елиминира влиянието на сезонността и други фактори върху чувствителността към туберкулин при поставяне на туберкулинови тестове при деца и юноши, за да се идентифицира обратът на туберкулиновите реакции и свръхчувствителността към туберкулин, трябва да се проведе второ изследване по едно и също време на годината и 4 -6 седмици след ваксинацията или след предишната ваксинация заболявания.
Туберкулиновите тестове се използват при масови прегледи на населението за туберкулоза. Масовата туберкулинова диагностика на населението, предимно деца и юноши, има за цел ранно откриванетуберкулоза, идентифициране на групи с висок риск от туберкулоза, определяне на туберкулозна инфекция или чувствителност към туберкулин, ако наличието на алергия след ваксинация (или инфекция с атипични микобактерии) не позволява да се определи, както и подбор на контингенти за БЦЖ реваксинация.
В повечето страни по света тестът Манту с ниски концентрации на туберкулин (1,2,5,10 TU PPD) се използва за масови изследвания. Използвайте над високи концентрации(дози) туберкулин е непрактично, тъй като определянето на заразените контингенти в страни, където се извършва масова ваксинация с BCG ваксина, е трудно поради наличието на постваксинални алергии, а в други страни (Индия и други) - наличието на неспецифични алергии при лица, заразени с атипични микобактерии.
У нас при масови прегледи на населението за туберкулоза се прилага еднократна проба Манту с 2 ТЕ на PPD-L веднъж годишно, за да се своевременно откриванепървична инфекция на деца и юноши, определена от обрата на туберкулиновите реакции (преход на предишна отрицателна към положителна или рязко увеличаване на предишната реакция), откриване на хиперергични реакции при деца и юноши и възрастни (везикуло-некротични реакции с инфилтрат с диаметър 17 mm или повече), както и селекция за BCG реваксинация на лица на определена възраст, които не са заразени с туберкулоза.
Тестът на Манту с 2 TEs на PPD-L позволява в условията на масова интрадермална BCG ваксинация доста надеждно да се определят основните контингенти на деца и юноши с огъване, за да се проведат целенасочени терапевтични и превантивни мерки за тях, ако туберкулиновата диагностика се извършва качествено.
За правилното тълкуване на положителната реакция на Манту с 2 TU с цел диференциална диагноза на инфекциозни и постваксинални алергии при деца и юноши, ваксинирани с BCG, е необходимо да се вземе предвид интензивността на положителната туберкулинова реакция, броят BCG ваксинация, наличието и размера на белези след ваксинация, времето, изминало след ваксинацията, наличието или липсата на контакт с пациент с туберкулоза, наличието клинични признацизаболявания.
Правилното тълкуване на реакциите на Манту с 2 TU за навременно идентифициране на високорискови групи на заболяването и определяне на инфекция с туберкулоза се осигурява чрез спазване на правилната оценка на туберкулиновите реакции.
Екипният метод на изследване на децата позволява по-качествена масова туберкулинова диагностика. Сформиране на специални екипи (2 медицински сестри и лекар) за масова туберкулинодиагностика сред организирани деца (ясли, детски градини, училища) и реваксинация с БЦЖ в указ. възрастови групиза ученици се възлага на детски поликлиники, които от съществуващия персонал на поликлиники и детски институции осигуряват медицински персонал по специална поръчка, а също така одобряват графика на работата си в детските групи. За неорганизирани деца от ранна и предучилищна възраст в детската клиника се извършват проби Манту с 2 ТЕ на PPD-L.
Всяка година 95-100% от децата и юношите в даден регион (град, район, район и др.) трябва да бъдат обхванати от туберкулинодиагностика. В случай на временно медицински противопоказанияпреди теста на Манту с 2 TU, посочен в инструкциите за използване на туберкулинови тестове, туберкулологията трябва да се извършва при всички деца и юноши след изчезването на тези противопоказания.
Честотата на обрата на туберкулиновите реакции и хиперергията при деца и юноши на възраст 1-17 години зависи от епидемиологичната ситуация на туберкулозата в дадена област, качеството на BCG ваксинациите и туберкулиновата диагностика, както и от възрастта на децата. При висококачествена ваксинация и реваксинация на BCG и туберкулинова диагностика, първичната инфекция (завой) се отбелязва средно при 0,3-1,5%, а хиперергията - при 0,5-3% от всички изследвани деца и юноши; при деца ранна възрастобратът на туберкулиновите реакции се наблюдава в 0,05-0,3%, а хиперергията - в 0-0,25% от случаите. Показателите за първична инфекция (завой) на туберкулиновите реакции са показателни, тъй като се определят не спрямо броя на незаразените, а спрямо броя на изследваните деца и юноши.
Първичната инфекция с туберкулоза често се проявява при деца, които нямат белези след ваксинация или имат малки белези (2-3 mm), при които ваксинационният имунитет е по-слабо изразен. Следователно обратът на туберкулиновите реакции в 85-90% от случаите се проявява при деца и юноши, които са имали отрицателна реакция на Манту с 2 TEs на PPD-L през предходната година. Алергията след ваксинация не пречи на определянето на положителните реакции за първи път при тези деца и юноши и при систематично годишно повторение на теста Манту с 2 TU PPD-1 е лесно да се идентифицира преходът на отрицателен реакция в положителна (папула с диаметър 5 mm или повече).
При добре проведени противотуберкулозни ваксинации и туберкулинова диагностика броят на отрицателно реагиращите деца и юноши може да варира средно от 35 до 45%. При деца в ранна и предучилищна възраст отрицателната реакция на Манту с 2 TU се отбелязва по-често (60-50%), отколкото при ученици (40-30%). Въпреки това, 87-90% от тези деца и юноши реагират на големи дози туберкулин (тест на Манту със 100 IU) като проява на постваксинална алергия, което показва запазването на техния постепенно отслабващ ваксинационен имунитет.
С масовата туберкулинова диагностика производителността на труда рязко се повишава медицински работницикогато използвате безиглен инжектор BI-1M, който ви позволява да обслужвате до 1500 души на час. Инжекторът BI-1M изисква технически компетентно, внимателно боравене. С него трябва да работи същият добре обучен парамедицински персонал, като стриктно спазва приложените инструкции за употреба на инжектора.
Оценката на резултатите от туберкулиновия тест, произведен от безиглен инжектор, има свои собствени характеристики. Трябва да се има предвид, че размерът на папулата в отговор на пробата, доставена от инжектора BI-1M, е средно 2 mm по-малък от този на пробата, доставена от иглата, поради стриктното интрадермално приложение на туберкулин и по-точното му дозиране при използване на автоматизация. Следователно реакция с размер на папулата 3 mm или повече трябва да се счита за положителна, хиперергична - папула 15 mm или повече, както и при наличие на везикули, лимфангит, некроза, независимо от размера на папулата; отрицателен - при наличие само на убождане (0-1 mm); съмнително - с папула от 2 mm или хиперемия без папула.
В условията на масова интрадермална противотуберкулозна имунизация на деца и юноши е трудно да се определят показателите за инфекция по стария метод на единичен тест на Манту с 2 TEs на PPD-L, тъй като както постваксиналните, така и инфекциозните алергии се откриват в този случай.
Новият метод за определяне на туберкулозната инфекция предвижда двукратно изследване на едни и същи групи ученици. Първото цялостно изследване на децата и юношите се извършва в 1, 5 и 10 клас, т.е. преди следващата реваксинация на BCG, когато много ваксинирани пациенти изпитват изчезване или рязко отслабване на алергиите след ваксинация. Второто изследване на същите деца и юноши на проба Манту с 2 TU PPD-L се извършва във 2, 6 и 10 клас по същото време на годината като първото.
Свободните от туберкулоза деца и юноши включват: всички лица с отрицателни реакции на Манту с 2 TU PPD-L; всички деца и юноши, които след установяване на отрицателна реакция през първата година от изследването са реваксинирани с BCG, докато през втората година от изследването всички съмнителни и положителни реакции се считат за проява на постваксинална алергия; лица, които през втората година от изследването са показали отслабване на реакцията с 6 mm или повече.
Заразените чрез проба Манту с 2 TU PPD-L включват лица, които при наблюдение в динамика:
- 1) реакцията с инфилтрат от 12 mm или повече продължава;
- 2) има увеличение на предишната съмнителна или положителна реакция с 6 mm или повече в диаметър;
- 3) има увеличение на положителната реакция с по-малко от 6 mm, но с образуването на инфилтрат, характерен за инфекциозна алергия.
При определяне на инфекцията с туберкулоза в експерименталните територии са получени средно: количествени показателиинфекция при деца: 7-8 години - 6,9 + 1,2%; 12-13 години - 13,5 ± 1,6%; при юноши на възраст 15-16 години - 17,1 ± 1,9%.
Определен от нова методологиянивата на инфекция при деца и юноши са показателни, тъй като пълната туберкулозна инфекция може да се определи само чрез тест Манту със 100 TU PPD-L, който не може да се използва в условия на масова ваксинация и реваксинация на BCG.
Изследването на динамиката на приблизителните показатели за първична инфекция и инфекция с туберкулоза при деца и юноши според теста на Манту с 2 TU PPD-L помага за по-правилна оценка на епидемиологичната ситуация на туберкулозата и планиране на противотуберкулозни мерки.
Характеристиките на алергиите след ваксинация са:
- а) по-ниската му интензивност в сравнение с инфекциозната алергия; наличието на отрицателни, съмнителни и леко изразени положителни интрадермални реакции с размер на инфилтрата до 11 mm (при 90,6% от ваксинираните). Само при 9,4% от децата и юношите диаметърът на инфилтратите по време на туберкулинови реакции достига 12-16 mm, което може да имитира инфекциозна алергия. Хиперергичните реакции (диаметър на инфилтрата 17 mm или повече) не са характерни за постваксиналните алергии, но са характерни за инфекциозните;
- б) затихване при наблюдение в динамика. Най-високата интензивност на постваксиналната алергия се отбелязва през първите 1-1,5 години след ваксинацията, след което се наблюдава намаляване на нейната интензивност.
Всички тези признаци обаче са относителни и във всеки отделен случай въпросът за наличието на постваксинална или инфекциозна алергия трябва да се решава индивидуално.
Преди няколко десетилетия се смяташе, че хората, които не са заразени с туберкулоза и нямат имунитет срещу туберкулоза, се разболяват много по-често от заразените хора. При съвременните по-благоприятни епидемиологични условия, напротив, заразените хора се разболяват от туберкулоза 2-4 пъти по-често от незаразените. В същото време сред всички заразени най-рисковата група за заболяването са хората със свръхчувствителност към туберкулин, които развиват туберкулоза 2-7 пъти по-често от хората с лека и умерена чувствителност към туберкулин.
Тестът Манту се поставя строго асептично; 0,1 ml от лекарството се инжектира в кожата на средната трета от вътрешната повърхност на предмишницата с еднограмова (туберкулинова) спринцовка. Необходимото количество туберкулин се събира със спринцовка с дълга стерилна игла. След това върху спринцовката се поставя друга тънка къса стерилна игла с наклонен разрез. За всеки субект се използва отделна стерилна спринцовка и игла. Пробата Манту се извършва и оценява от лекар или специално обучена медицинска сестра под наблюдението на лекар. Резултатите от пробата Манту се оценяват след 72 ч. Размерът на папулата се измерва с помощта на прозрачна милиметрова линийка. Регистрирайте напречния (по отношение на оста на ръката) диаметър на папулата; с диаметър на папулата от 0 до 1 mm, реакцията се счита за отрицателна, от 2 до 4 mm - съмнителна, от 5 mm или повече - положителна.
Хиперергични при деца и юноши са реакции с диаметър на инфилтрата 17 mm или повече, при възрастни - 21 mm или повече, както и везикулно-некротични реакции, независимо от размера на инфилтрата с или без лимфангит.
За целите на клиничната диагностика, в допълнение към пробата Манту с 2 TU PPD-L, в противотуберкулозните диспансери и болници може да се използва проба Манту с различни дози туберкулин и други методи за изследване на чувствителността към туберкулин PPD-L или ATK. използват се: градуиран кожен тест, подкожен тест на Кох, определяне на туберкулинов титър, еозинофилно-туберкулинов, хемо- и протеиново-туберкулинов тест и др.
Често се използва в клинични условия градуиран кожен тест , който е модификация на теста на Пирке. За разлика от последния, който се поставя с отделен цял туберкулин на Кох, при провеждане на градуиран кожен тест се използват туберкулинови разтвори с различни концентрации. Според метода, предложен от Н. Н. Гринчар и Д. А. Карпиловски (1935), четири капки се нанасят върху кожата на вътрешната повърхност на предмишницата. различни хоросанитуберкулин: 100%; 25%; 5%; 1% и петата капка - 0,25% разтвор на карболова киселина per изотоничен разтворнатриев хлорид, върху който се приготвят туберкулинови разтвори; петата капка е контролната. Кожата се третира предварително с етер или 0,25% разтвор на карболова киселина. Извършва се скарификация на кожата с писалка за едра шарка чрез прилаганите капки, като се започне с контролния разтвор, отдолу нагоре и постепенно се приближава до целия туберкулин. Появата на бели ролки около скарификацията показва, че туберкулинът е абсорбиран. Реакцията се проверява след 24, 48, 72 часа чрез измерване на напречния размер на инфилтрата.
Реакцията на 4 разреждания на туберкулин може да бъде различна както по отношение на размера на инфилтрата, така и в съответствие със степента на реакция към силата на разтвора. При здрави хора, заразени с туберкулоза, е подходящ градуиран кожен тест, т.е. с намаляване на концентрацията на туберкулин, интензивността на реакцията намалява. Пациентите с туберкулоза, особено хроничните форми, могат да получат неадекватни реакции, т.е. концентрирани разтворитуберкулин, се появяват по-изразени реакции (парадоксална реакция) или реакции със същия интензитет (изравняваща реакция).
В педиатричната практика прегледът на дете в болница или диспансер често започва с градуиран кожен тест. При отрицателен резултат е необходимо да се направи проба Манту, като се започне с 2 IU PPD-L, а при отрицателен резултат се приложат 100 IU PPD-L (според специфичната активност е приблизително равна на разреждане на ATK). 1: 100). Обикновено при отрицателна реакция на Манту със 100 TU може да се мисли за липса на туберкулозна инфекция.
Тестът на Манту с по-ниска концентрация (доза) туберкулин в момента се използва главно за определяне на прага на чувствителност на организма към туберкулин за целите на диференциалната диагноза и туберкулинотерапията.
При условия на намалена реактивност на организма понастоящем е възможно да се започне титруване чрез интрадермално въвеждане на 0,5 TU (приблизително равно на разреждането на ATK 1: 100 000), след което при отрицателен резултат постепенно да се увеличи дозата (1; 2 TU). и т.н.) докато не получат положителен отговор; по този начин определят прага на чувствителност.
При деца с туберкулоза прагът на чувствителност се определя по-често при използване на 1 TU, докато при други белодробни патологии и наличие на алергии след ваксинация - при 10-100 TU. Въпреки това, техниката на титруване, включваща многократно приложение на туберкулин, е по-малко удобна за използване.
Подкожен тест на Кох по-чувствителен от теста Манту. Употребата му е показана при диференциално-диагностични затруднения, предимно при възрастни, при използване на 10-20-50 IU PPD-L (0,5-1 - 2,5 ml пречистен туберкулин в стандартно разреждане от 2 IU). При деца се използва по-рядко в доза 10-20 IU PPD-L (само след отрицателна реакция на Манту с 2 IU). Подкожният тест може да предизвика реакция както на мястото на инжектиране на туберкулин, така и фокална и обща. Този тест е ценен при диференциална диагноза. При наличие на фокална реакция на мястото на увреждане на белодробната тъкан може да се мисли за специфична етиология на заболяването.
Във всички случаи се вземат предвид не само локални, фокални и общи реакции, но и промени в ESR, кръвната формула и протеиновите фракции на кръвния серум (хемо- и протеин-туберкулинови тестове). Преди това тези показатели се определят преди въвеждането на туберкулин и 24 и 48 часа след него.
Хемотуберкулиновият тест се счита за положителен, ако се забележат промени в следните компоненти на хемограмата: увеличение на ESR с 3 mm / h или повече; увеличаване на броя на левкоцитите с 1000 или повече; удвояване на прободните неутрофили; намаляване на лимфоцитите с 10% или повече.
Протеиновият туберкулинов тест се счита за положителен, ако има намаление на албумина, увеличение на α 2 и γ-глобулините с най-малко 10%. Този тест е положителен при 75-80% от децата и юношите с локални форми на активна туберкулоза, туберкулозна интоксикация, малко по-рядко (50-60%) - с промяна на туберкулинови реакции и свръхчувствителност към туберкулин.
IN напоследъкТестът на Кох се използва и за откриване на промени в реакциите на Т- и В-системите на имунитета (бластна трансформация, миграция на лимфоцити и др.) С цел диференциална диагноза и определяне на активността на процеса.
Туберкулиновата диагностика се използва при изследване на населението за. Положителна реакция към въвеждането на туберкулин се проявява само при заразени с Mycobacterium tuberculosis или след ваксинация и. Видове туберкулинови тестове:кожа (пластир, мехлем), интрадермално (тест), подкожно (тест на Кох), скарификация (степенен тест на Гринчар-Карпиловски), убождане (тест на Гиф).
Туберкулинът се състои от протеини (туберкулопротеини), полизахариди, липидна фракция и нуклеинови киселини. Туберкулинът се означава като непълни антигени - хаптени. Той не е в състояние да причини заболяване или да създаде имунитет срещу туберкулоза, но предизвиква специфичен отговор. Туберкулинът започва да се появява 6-8 часа след инжектирането и се отнася до реакции на свръхчувствителност от забавен тип (DHRT).
Туберкулинът активира специфични рецептори на лимфоцитите, клетъчните медиатори включват макрофагите в процеса на разрушаване на антигена. На мястото на инжектиране на туберкулин се появява оток и ексудация на всички слоеве на кожата през първите 24 часа, а на по-късна дата (72 часа) се появява мононуклеарна реакция с голям брой хистиоцити.
Видове реакции към въвеждането на туберкулин
- Реакция на убождане- върху кожата на мястото на инжектиране на туберкулин се появява инфилтрат и хиперемия, а при хиперергични реакции - везикули, були, лимфангит, некроза;
- Обща реакция- главоболие, артралгия, треска, промени в общия кръвен тест и др .;
- Фокална реакция- при белодробни процеси фокалната реакция може да се прояви като засилване на кашлицата, увеличаване на количеството на отделянето на храчки, хемоптиза, радиологично - увеличаване на възпалителните промени в засегнатата област.
Туберкулинови препарати
Пречистен туберкулин - пречистено протеиново производно (PPD) - се приготвя от смес от топлинно убити филтрати на MBT култура от човешки и говежди видове, пречистени чрез ултрафилтрация, утаени с трихлороцетна киселина, обработени с етилов алкохол и етер.
СЗО през 1952 г. одобри пречистен туберкулин-Seibert или стандартен туберкулин - PPD-S като международен стандарт. В Русия от 1954 г. се използва домашният пречистен туберкулин на Линникова, PPD-L. Активността на туберкулините се изразява в туберкулинови единици (TU) и се сравнява с международния стандарт.
За туберкулинова диагностика се използват два вида пречистен туберкулин:
- Пречистена течност от туберкулозен алерген (пречистен туберкулин в стандартно разреждане);
- Туберкулозен алерген пречистен сух (сух пречистен туберкулин).
Пречистена течност от туберкулозен алерген(пречистен туберкулин в стандартно разреждане) - готови за употреба разтвори на туберкулин. Лекарството е разтвор на пречистен туберкулин във фосфатен буфер с tween-80 като стабилизатор и фенол като консервант. Безцветна прозрачна течност. Лекарството се предлага в ампули като разтвор, съдържащ 2 TU PPD-L в 0,1 ml. Възможно е освобождаването на 5 TE, 10 TE в 0,1 ml и други дози от лекарството. Освобождаването на готови за употреба разреждания на PPD-L (модифицирани от Линникова) дава възможност да се използва лекарство със стандартна активност за масова туберкулинова диагностика и да се избегнат грешки при разреждане на туберкулин в местата на неговото приложение.
Туберкулозен алерген пречистен сух(сух пречистен туберкулин) е лиофилизиран пречистен туберкулин, разтворен във фосфатен буфер със захароза. Лекарството е под формата на суха компактна маса или прах с бял (леко сивкав или кремав) цвят, лесно разтворим в прикрепения разтворител - карболизиран изотоничен разтвор на натриев хлорид. Произвежда се в ампули, съдържащи 50 000 TE. Сухият пречистен туберкулин се използва за диагностика на туберкулоза и туберкулинотерапия само в противотуберкулозни диспансери или болници.
При диагностиката и оценката на ефективността на лечението се използват туберкулинови препарати за откриване на антитела срещу Mycobacterium tuberculosis:
- Diagnosticum еритроцитна туберкулоза антигенна суха;
- Имуноензимен тест система за откриване на антитела срещу причинителя на туберкулозата.
Diagnosticum еритроцитна туберкулозна антигенна сухаот овчи еритроцити, сенсибилизирани от MBT фосфатен антиген, пореста маса или червеникаво-кафяв прах. Предназначен е за откриване в реакцията на индиректна хемаглутинация (RIHA) на специфични MBT антитела.
Имуноензимен тест система за откриване на антитела срещу причинителя на туберкулозае набор от съставки за ензимен имуноанализна твърд носител. Предназначен за откриване на антитела срещу причинителя на туберкулозата в кръвния серум на пациентите.
Масова туберкулинова диагностика
При масовата туберкулинова диагностика се използва само един интрадермален туберкулинов тест с 2 TEs на PPD-L.
Цели на масовата туберкулинодиагностика при деца и юноши
- Подбор за имунизация срещу туберкулоза;
- Формиране на рискови групи за туберкулоза;
- Ранна диагностика на туберкулозата при деца и юноши;
- Оценка и прогноза на епидемичната обстановка по туберкулоза.
План за масова туберкулинодиагностика
Планът за туберкулинова диагностика в зоната на обслужване на амбулаторните клиники се изготвя от главните лекари на институциите с участието на противотуберкулозни диспансери.
Планът за туберкулинова диагностика включва:
- Отчитане на деца, юноши и възрастни, подложени на годишна туберкулинова диагностика, с разпределяне на възрастови групи, подлежащи на реваксинация;
- Календарен план за обследване на контингенти;
- Обучение на медицински персонал за туберкулинова диагностика;
- Набавяне на необходимото количество инструменти;
- Изчисляване на необходимостта от туберкулин.
важно!!!Необходимостта от пречистен туберкулин в стандартно разреждане (2 TU PPD-L) за масова туберкулинова диагностика се изчислява в размер на две дози от 0,1 ml за всеки субект. Трябва да се има предвид, че ампулата съдържа 30 дози (3 ml), които се използват за изследване на 15 пациенти. Един литър туберкулин съдържа 10 000 дози, с които се изследват 5000 души.
Преди масовата туберкулинова диагностика
- Изясняват списъците на децата, подлежащи на туберкулинодиагностика: за организирани деца по групи и класове и за неорганизирани деца - по година на раждане;
- Проверете наличието на формуляри за ваксинация № 063 / г в съответствие с ведомостта;
- Изяснете наличието на медицински изключения: маркирайте регистрационни формуляри № 063 / y в зависимост от времето на медицински изключения, въведете информация за наличието на медицински изключения в списъците, съставени по групи и класове;
- Маркирайте формуляр № 063/y за лица, регистрирани в противотуберкулозния диспансер (PTD) с цел задълбочен анализ на резултатите от туберкулинова диагностика и оперативна комуникация с PTD.
Туберкулинодиагностиката се извършва от специално обучени медицински екипкоито имат разрешително. Сертификатът за допускане до провеждане на теста трябва да се актуализира всяка година.
Екипният метод за провеждане на масова туберкулинова диагностика в организирани групи е по-предпочитан. Формирането на специални екипи (2 медицински сестри и 1 лекар) и графикът на тяхната работа се възлага на детските поликлиники. За неорганизирани деца от ранна и предучилищна възраст пробата се поставя в детска клиника.
Противопоказания за тест Манту
Абсолютно- индивидуална непоносимост.
роднинакожни заболявания, остри и хронични инфекциозни и соматични заболявания(включително епилепсия) по време на обостряне; алергични състояния (бронхиална астма, идиосинкразия с тежки кожни прояви) по време на екзацербации; карантина за детски инфекции. Пробата се поставя 1 месец след изчезване на клиничните симптоми или веднага след премахване на карантината.
Туберкулиновата диагностика се планира преди превантивните ваксинации срещу различни инфекции. За здрави деца и юноши, заразени с MBT, както и с положителна (съмнителна) чувствителност към туберкулин след ваксинация и деца с отрицателна реакция към туберкулин, но не подлежат на реваксинация, всички превантивни ваксинации могат да се извършват веднага след оценка на резултата от тест. В случай на установяване на "завой" на туберкулинови реакции, както и хиперергична или засилваща се реакция към туберкулин, профилактичните ваксинации се извършват не по-рано от 6 месеца. Ако държите превантивна ваксинацияпредшестваща туберкулинова диагноза, тогава тестът се провежда 1 месец след ваксинацията.
Техника за интрадермален тест Манту
Използвайте само еднограмови туберкулинови спринцовки за еднократна употреба с тънки къси игли с къс кос разрез.
Внимание!!!Използването на инсулинови спринцовки за туберкулинова диагностика е забранено.
С игла № 0845, 0,2 ml (2 дози) туберкулин се събират от ампулата в спринцовката, иглата на туберкулиновата спринцовка се вкарва, разтворът се освобождава до марката 0,1 ml (1 доза) в стерилна памучен тампон.
Мястото на инжектиране е вътрешната повърхност на средната трета на предмишницата, четната година е дясната ръка, нечетната година е лявата ръка. Третирайте кожата със 70-градусов алкохол, подсушете със стерилна памучна вата.
При правилната техника на инжектиране в кожата се образува белезникава папула с размер най-малко 7-9 mm в диаметър.
Как да оценим теста Манту
Резултатите от теста се оценяват след 72 часа. Измерва се размерът на инфилтрата напречно спрямо предмишницата, а при липса на инфилтрат се измерва размерът на хиперемията.
Тестът на Манту се счита за:
- Отрицателен - инфилтрация и хиперемия напълно липсват, има реакция на убождане от 0-1 mm;
- Съмнително - инфилтрат 2-4 mm или само хиперемия с всякакъв размер;
- Положителен - инфилтрат 5 mm или повече.
Според тежестта на чувствителността към туберкулин се разграничават реакциите:
- Слабо позитивен- размерът на инфилтрата е 5-9 mm;
- среден интензитет- размерът на инфилтрата е 10-14 mm;
- Изразено- размерът на инфилтрата е 15-16 mm;
- Хиперергичен- размерът на инфилтрата е 17 mm или повече, както и везикулно-некротични реакции, независимо от размера на инфилтрата с или без лимфангит.
Таблица. Разграничаване на следваксинални и инфекциозни алергии
Инфектираните с MBT лица трябва да се считат за лица, които според теста на Манту с 2 TU PPD-L отбелязват:
- За първи път положителна реакция (папула 5 mm или повече), която не е свързана с имунизация с ваксина („завой“);
- Постоянна (за 4-5 години) постоянна реакция с инфилтрат от 12 mm или повече:
- Рязко повишаване на чувствителността към туберкулин (с 6 mm или повече) в рамките на една година;
- Постепенно, в продължение на няколко години, повишена чувствителност към туберкулин с образуване на инфилтрат от 12 mm или повече.
За консултация с фтизиатър въз основа на резултатите от туберкулинодиагностиката насочвам:
- От първия път положителна реакцияза проба (папула 5 mm или повече), несвързана с имунизация с ваксина.
- С повишена чувствителност към туберкулин с 6 mm или повече в сравнение с предходната година. Диагноза: MBT инфекция с повишена чувствителност към туберкулин.
- При свръхчувствителност към туберкулин (папула 17 mm или повече, както и везикуло-некротична реакция или лимфангит, независимо от размера на инфилтрата). Диагноза: MBT инфекция с хиперергична чувствителност към туберкулин.
Децата, насочени към фтизиатър, трябва да имат със себе си следната информация:
- Относно ваксинацията (реваксинацията) срещу туберкулоза;
- За резултатите от туберкулиновите изследвания по години;
- За контакт с болен от туберкулоза;
- Относно флуорографското изследване на околната среда на детето;
- За прехвърлени хронични и алергични заболявания;
- За предишни прегледи от фтизиатър;
- Данни от клинични и лабораторни изследвания ( общ анализкръв и урина);
- Заключенията на съответните специалисти при наличие на съпътстваща патология.
Неадекватни реакции към въвеждането на туберкулин
- Незабавна алергична реакция (ангиоедем, анафилактичен шок);
- Развитието на автоимунни заболявания (гломерулонефрит, тромбоцитопенична пурпура и др.);
- Общата реакция на тялото (туберкулинов шок): неразположение, трескатяло, нарушено съзнание;
- Наследствена хиперергична чувствителност към туберкулин (генетично обусловена свръхчувствителност към туберкулин);
- Повишена локална алергична реакция при пациенти със соматични и алергични заболявания(подуване и сърбеж на предмишницата, повишена чувствителност към туберкулин);
- Обостряне на съществуващи алергични реакции (бронхоспазъм при пациенти с бронхиална астма, кожни обривипри пациенти с алергични дерматози, риноконюнктивален синдром и др.).
важно!!! Фактите на индивидуална непоносимост към туберкулин и наследствена хиперергична чувствителност към туберкулин се установяват в специализирана институция след изключване на туберкулоза на дихателните органи и извънбелодробна локализация.
След масова туберкулинодиагностика
- Въведете резултатите от туберкулиновата диагностика в медицинската документация: работен дневник, регистрационен формуляр № 063 / y, " Медицинска картадете "(формуляр № 026 / г), "История на развитието на детето" (формуляр № 112 / г);
- В изброените документи е необходимо да се впише: производител на туберкулин, партиден номер, срок на годност, дата на изследването, място на инжектиране (лява или дясна предмишница), резултат от изследването - размер на инфилтрата (папули) в mm, при липса на инфилтрат, размер на хиперемия (например: 5 mm pap, 7 mm хипер, отрицателен);
- Изберете от картотеката регистрационни формуляри № 063 / г за лица: отсъстващи по време на масовата туберкулинова диагностика, за да бъдат включени в нея индивидуално; подлежат на допълнителен преглед в ПДД въз основа на резултатите от туберкулинодиагностиката; с отрицателна туберкулинова чувствителност за реваксинация (на определена възраст).
Индивидуална туберкулинова диагностика
Цели на индивидуалната туберкулинова диагностика
- Диференциална диагноза на постваксинални и инфекциозни алергии (ХЗТ);
- Диагностика и диференциална диагноза на туберкулоза и нетуберкулозни заболявания;
- Определяне на активността на туберкулозния процес;
- Оценка на ефективността на лечението;
- Определяне на "прага" на индивидуална чувствителност към туберкулин.
Индивидуалната туберкулинова диагностика се използва за диагностициране на локална туберкулоза според клинични показания, независимо от датата на поставяне на предходната проба. Единственото противопоказание е индивидуалната непоносимост към туберкулин. Диагностичен туберкулинов тест с пречистен туберкулин може да се извършва само в PTD, туберкулозни болници и санаториуми.
Основните показания за индивидуална туберкулинова диагностика като диагностичен тест
- При наличие на хронични заболявания на различни органи и системи с торпиден, вълнообразен ход, с неефективност традиционни методилечение и наличие на допълнителни рискови фактори за инфекция с MBT и туберкулоза (контакт с болен от туберкулоза, липса на ваксинация срещу туберкулоза, социални рискови фактори и др.);
- Да се определи активността на туберкулозния процес;
- Определяне на локализацията на туберкулозния процес;
- Да се оцени ефективността на противотуберкулозното лечение.
За индивидуална туберкулинова диагностика
- Проба с 2 TU пречистен туберкулин в стандартно разреждане;
- Кожен градуиран тест;
- Интрадермални тестове с различни разреждания на сух пречистен туберкулин;
- Определяне на интрадермален туберкулинов титър.
Туберкулинови проби при рискови групи от туберкулоза
Провежда се туберкулинов Манту тест с 2 TU PPD-L два пъти годишно в общата медицинска мрежа:
- болен диабет, пептична язва, заболявания на кръвта, системни заболявания, -инфектирани, получаващи дълготрайно хормонална терапия(повече от 1 месец).
- Лица с хронични неспецифични заболявания (пневмония, бронхит, тонзилит), субфебрилитет с неясна етиология.
- Деца, които не са ваксинирани срещу туберкулоза, независимо от възрастта на детето.
Приложение на туберкулинодиагностиката в социално рискови групи
- В приюти, центрове за временно изолиране на непълнолетни правонарушители, приемни центрове и други институции за деца и юноши от социални групириск, без медицинска документация, туберкулинов тест с 2 TEs на PPD-L се извършва при постъпване на детето в тази институция и след това 2 пъти годишно в продължение на 2 години с непрекъснато медицинско наблюдение, последвано от преминаване към годишна туберкулинова диагностика.
- За деца и юноши от социални рискови групи (включително мигранти и бежанци), които имат медицинска документация при регистрация в детско-юношески групи, туберкулинова проба с 2 TU PPD-L се извършва, ако са изминали повече от 6 месеца от предишната проба, последвано от 1 път в годината с редовно медицинско наблюдение.
- Всички деца и юноши от социални рискови групи, които имат изразена реакция към туберкулин (папула 15 mm или повече), трябва да бъдат изследвани и наблюдавани в противотуберкулозни диспансери (в IV-B диспансерна група).