Kopsuvähi keemiaravi tagajärjed. Kemoteraapia kasutamine kopsuvähi korral: kuidas ravida patoloogiat selle meetodiga? Kopsuvähiga patsientide ellujäämise prognoos pärast keemiaravi
RCHD (Kasahstani Vabariigi Tervishoiuministeeriumi Vabariiklik Tervise Arengu Keskus)
Versioon: Kliinilised protokollid MH RK - 2015. a
Bronhide ja kopsude pahaloomuline kasvaja (C34)
Onkoloogia
Üldine informatsioon
Lühike kirjeldus
Soovitatav
Ekspertnõukogu
RSE saidil REM "Vabariiklik keskus
tervise areng"
terviseministeerium
Ja sotsiaalne areng
Kasahstani Vabariik
kuupäevaga 30. oktoober 2015
Protokoll nr 14
Kopsuvähk - epiteeli päritolu kasvaja, mis areneb bronhide, bronhioolide ja limaskestade bronhiaalnäärmete limaskestal. (UD-A)
Protokolli nimi: Kopsuvähk.
Protokolli kood:
ICD kood(id) – 10:
C 34 Bronhide ja kopsude pahaloomuline kasvaja.
Protokollis kasutatud lühendid:
ALTalaniini aminotransferaas ASTaspartaataminotransferaas APTTaktiveeritud osaline tromboplastiini aeg WHOMaailma Terviseorganisatsioon i/vintravenoosselt i/mintramuskulaarselt Grhall EDühikut seedetraktiseedetrakti ZNOpahaloomuline kasvaja IGHimmunohistokeemiline uuring ELISAseotud immunosorbentanalüüs CTCT skaneerimine LTkiiritusravi MRIMagnetresonantstomograafia NSCLCmitteväikerakk-kopsuvähk UACüldine vereanalüüs OAMüldine uriinianalüüs PATpositronemissioontomograafia GENUSühekordne fokaalne annus SODkogu fookusdoos CCCsüdame-veresoonkonna süsteemi UZDGultraheli dopplerograafia ultraheliultraheliuuringud EKGelektrokardiogramm ehhokardiograafiaehhokardiograafia TNMKasvaja sõlme metastaasid - rahvusvaheline klassifikatsioon pahaloomulised kasvajad |
Protokolli väljatöötamise/läbivaatamise kuupäev: 2015. aasta
Protokolli kasutajad: onkoloogid, kirurgid, terapeudid, arstid üldpraktika, kopsuarstid, ftisiaatrid.
Antud soovituste tõendusastme hindamine.
Tõendite taseme skaala:
A | Kvaliteetne metaanalüüs, RCT-de süstemaatiline ülevaade või suured RCT-d, millel on väga madal tõenäosus (++) eelarvamus, mille tulemusi saab üldistada vastavale populatsioonile. |
IN | Kvaliteetne (++) süstemaatiline ülevaade kohort- või juhtumikontrolluuringutest või kõrgekvaliteedilistest (++) kohordi- või juhtumikontrolluuringutest, millel on väga madal eelarvamuste risk, või RCT-d, millel ei ole kõrge (+) eelarvamuse risk, tulemused mida saab laiendada vastavale populatsioonile. |
KOOS |
Kohort- või juhtumikontroll või kontrollitud uuring ilma randomiseerimiseta madala kallutamise riskiga (+). Mille tulemusi saab üldistada vastavale populatsioonile või väga madala või madala eelarvamuse riskiga (++ või +) RCT-dele, mille tulemusi ei saa otseselt vastavale populatsioonile üldistada. |
D | Juhtumisarja või kontrollimata uuringu kirjeldus või ekspertarvamus. |
GPP | Parim farmaatsia tava. |
Klassifikatsioon
Kliiniline klassifikatsioon
: (levinud lähenemisviisid, näiteks: etioloogia, staadiumi jne järgi).
HISTOLOOGILINE KLASSIFIKATSIOON (UD-A):
· Lamerakk-kartsinoom (epidermoidne)1. papillaarne
2. selge rakk
3. väike rakk
4. basalioid
· väikerakuline vähk
1. kombineeritud väikerakuline kartsinoom
· Adenokartsinoom
1. segarakuline adenokartsinoom
2. atsinaarne adenokartsinoom
3. papillaarne adenokartsinoom
4. bronhioloalveolaarne adenokartsinoom
limaskesta
mitte limaskesta
segatud
5. tahke adenokartsinoom koos lima tootmisega
loote
Limaskest (kolloidne)
limaskesta tsüstadenokartsinoom
selge rakk
ümmargune rakk
Suurrakuline vähk
1. neuroendokriinne
segatud suur rakk
basalioidne kartsinoom
lümfoepitelioomitaoline vähk
Rabdoidse fenotüübiga hiidrakuline kartsinoom
selge rakuline kartsinoom
Näärmete lamerakuline kartsinoom
· Sarkomatoidne kartsinoom
1. polümorfne kartsinoom
2. spindlirakuline kartsinoom
3. hiidrakuline kartsinoom
4. kartsinosarkoom
5. kopsublastoom
· Kartsinoidkasvaja
1.tüüpiline
2.ebatüüpiline
Bronhide näärmete vähk
1. adenoidne tsüstiline vähk
2. mukoepidermoidne vähk
3. epiteliaalne müoepiteliaalne vähk
Lamerakk-kartsinoomsisse situ
mesenhümaalsed kasvajad.
1. epiteeli hemangioendotelioom
2.angiosarkoom
3.pleuropulmonaalne blastoom
4.kondroom
5.peribronhiaalne müofibroblastne kasvaja
Difuusne kopsu lümfangiomatoos
1.põletikuline müofibroblastne kasvaja
2. lümfangleiomüomatosiomatoos
3. sünoviaalsarkoom
ühefaasiline
kahefaasiline
1. kopsuarteri sarkoom
2.kopsuvenoosne sarkoom
KOPSUVÄHI TNM KLASSIFIKATSIOON (UD-A)
Anatoomilised piirkonnad1. Peamine bronh
2. Ülemine laba
3. Keskmine osakaal
4. Madalam osakaal
Piirkondlikud lümfisõlmed
Piirkondlikud lümfisõlmed on rindkeresisesed sõlmed (keskseinandi sõlmed, kopsu hilum, lobaar, interlobar, segmentaalsed ja subsegmentaalsed sõlmed), skaleeni lihase sõlmed ja supraklavikulaarsed lümfisõlmed.
Primaarse kasvaja (T) leviku määramine
T X- primaarset kasvajat ei ole võimalik hinnata või kasvaja esinemist tõendab pahaloomuliste rakkude esinemine rögas või õhetus bronhipuust, kuid kasvajat ei visualiseerita kiiritusmeetodite ega bronhoskoopiaga.T0- primaarse kasvaja tunnused puuduvad
TIS- in situ kartsinoom
T1 Kasvaja suurima mõõtmega ei ületa 3 cm, ümbritsetud kopsukude või vistseraalne pleura, ilma bronhoskoopiliselt kinnitatud proksimaalsete lobarbronhide invasioonita (st ilma peamiste bronhide kaasamiseta) (1)
T1a- kasvaja suurimas mõõtmes mitte rohkem kui 2 cm (1)
T 1 b- kasvaja üle 2 cm, kuid mitte üle 3 cm suurimas mõõtmes (1)
T 2 - kasvaja, mis on suurem kui 3 cm, kuid mitte suurem kui 7 cm, või kasvaja, millel on mõni järgmistest tunnustest (2):
See mõjutab peamisi bronhe vähemalt 2 cm kaugusel hingetoru karinast;
Kasvaja tungib vistseraalsesse pleurasse
Seotud atelektaaside või obstruktiivse kopsupõletikuga, mis ulatub hilari piirkonda, kuid ei hõlma kogu kopsu.
T 2 a Kasvaja suurima mõõtmega üle 3 cm, kuid mitte üle 5 cm
T 2 b Kasvaja on suurim kui 5 cm, kuid mitte suurem kui 7 cm
T 3 Kasvaja, mis on suurem kui 7 cm või mis tungib otseselt mõnda järgmistest struktuuridest: rindkere sein (sealhulgas ülemise sulkuse kasvajad), diafragma, freniline närv, mediastiinumi pleura, parietaalne perikardi; või mõjutab peamisi bronhe vähem kui 2 cm kaugusel hingetoru karinast (1), kuid ei mõjuta viimast; või on seotud kogu kopsu atelektaasi või obstruktiivse pneumoniidiga või isoleeritud kasvajasõlme(de)ga primaarse kasvajaga samas kopsusagaras
T 4 - mis tahes suurusega kasvaja, mis kasvab järgmistesse struktuuridesse: mediastiinum, süda, suured veresooned, hingetoru, söögitoru, selgroolülid, hingetoru karina; eraldi kasvajasõlme (sõlmede) olemasolu kopsusagaras primaarse kasvajaga lobi vastas
Piirkondlike lümfisõlmede kaasatus (N)
NX- piirkondlikke lümfisõlmi ei saa hinnataN0- metastaaside puudumine piirkondlikes lümfisõlmedes
N 1- metastaasid peribronhiaalses lümfisõlmes ja/või kopsu hilarsõlmes ning primaarse kasvaja kahjustuse poolsetes intrapulmonaarsetes sõlmedes, sealhulgas kasvaja otsene levik
N 2- metastaasid mediastiinumi sõlmedes ja/või lümfisõlmedes hingetoru karina all kahjustuse küljel
N 3- metastaasid mediastiinumi sõlmedes, primaarse kasvaja kahjustuse vastasküljel olevad kopsuvärava sõlmed, skaleenilihase või supraklavikulaarsed ipsilateraalsed või kontralateraalsed sõlmed lümfisõlmed(sõlm)
Kauged metastaasid (M)
M 0- kaugmetastaaside puudumineM 1- esineb kaugeid metastaase
M 1a- eraldi kasvajasõlm (sõlmed) teises kopsus; kasvaja koos sõlmedega rinnakelmel või pahaloomuline pleura või perikardi efusioon (3)
M 1b- kauged metastaasid
Märge:
(1) Haruldane, pindmiselt leviv mis tahes suurusega kasvaja, mis kasvab peamiste bronhide proksimaalselt ja invasiivne komponent, mis piirdub bronhide seinaga, klassifitseeritakse järgmiselt. T1a.
(2) Nende tunnustega kasvajad klassifitseeritakse järgmiselt T 2
a ,
kui nende mõõtmed ei ületa 5 cm või kui suurust ei ole võimalik kindlaks määrata ja kuidas T 2
b ,
kui kasvaja suurus on üle 5 cm, kuid mitte üle 7 cm.
(3) Enamik pleura (perikardi) efusioone kopsuvähk põhjustatud kasvajast. Kuid mõnel patsiendil on pleura (perikardi) vedeliku mitmekordne mikroskoopiline uuring kasvajaelementide suhtes negatiivne ning vedelik ei ole ka veri ega eksudaat. Need andmed ja ka kliiniline kulg näitavad, et selline efusioon ei ole seotud kasvajaga ja see tuleks staadiumielementide hulgast välja jätta ning selline juhtum tuleks klassifitseerida M0.
G - histopatoloogiline diferentseerumine
G X- diferentseerumisastet ei saa kindlaks teha
G1- väga diferentseeritud
G2- mõõdukalt diferentseeritud
G3- halvasti diferentseeritud
G4- diferentseerimata
pTNM
patoloogiline klassifikatsioon
pT, pN ja pM kategooriad vastavad T, N ja M kategooriatele.
pN0 - kopsujuure ja mediastiinumi eemaldatud lümfisõlmede histoloogiline uuring peaks tavaliselt hõlmama 6 või enamat sõlme. Kui lümfisõlmed ei ole kahjustatud, klassifitseeritakse see pN0-ks, isegi kui uuritud sõlmede arv on tavapärasest väiksem.
Kauged metastaasid
Kategooriaid M1 ja pM1 saab täpsemalt määratleda vastavalt järgmisele tähistusele
Rklassifikatsioon
Järelejäänud kasvaja puudumist või olemasolu pärast ravi kirjeldatakse sümboliga R:
R X- jääkkasvaja olemasolu ei saa hinnata,
R 0 - jääkkasvaja puudub
R 1 - mikroskoopiline jääkkasvaja,
R 2 - makroskoopiline jääkkasvaja.
Kopsuvähi etappide klassifikatsioon:
Varjatud vähk - TxN0M0
0. etapp – TisN0M0
IA etapp - T1a-bN0M0
IB etapp – T2aN0M0
IIA etapp – T2bN0M0, T1a-bN1M0, T2aN1M0
IIB etapp - T2bN1M0, T3N0M0
IIIA etapp – T1a-bN2M0, T2a-bN2M0, T3N1-2M0, T4N0-1M0
IIIB etapp - T4N2M0, T1-4N3M0
IV etapp - T1-4N0-3M1
Diagnostika
Põhiliste ja täiendavate diagnostiliste meetmete loend:
Peamised (kohustuslikud) diagnostilised uuringud, mida tehakse ambulatoorsel tasandil:
Kaebuste ja anamneesi kogumine;
üldine füüsiline läbivaatus;
Täiendavad diagnostilised uuringud, mida tehakse ambulatoorsel tasemel:
fibroösofagoskoopia;
aju kompuutertomograafia;
· Positronemissioontomograafia (PET) + kogu keha kompuutertomograafia.
Minimaalne uuringute loetelu, mis tuleb teha plaanilisele hospitaliseerimisele suunamisel: vastavalt haigla sisekorraeeskirjale, arvestades tervishoiuvaldkonnas volitatud asutuse kehtivat korraldust.
Peamised (kohustuslikud) statsionaarsel tasandil tehtavad diagnostilised uuringud (erakorralise haiglaravi korral tehakse diagnostilisi uuringuid, mida ambulatoorselt ei tehtud):
· Üldine vereanalüüs;
· Biokeemiline analüüs veri (valk, kreatiniin, uurea, bilirubiin, ALT, AST, vere glükoosisisaldus);
· Koagulogramm (protrombiini indeks, fibrinogeen, fibrinolüütiline aktiivsus, trombotest);
· Üldine uriinianalüüs;
Elundite röntgen rind(2 projektsiooni);
rindkere ja mediastiinumi kompuutertomograafia;
fibrobronhoskoopia diagnostika;
Supraklavikulaarsete, aksillaarsete lümfisõlmede ultraheli;
· Spirograafia;
· Elektrokardiograafiline uuring;
ECHO kardiograafia (pärast kardioloogiga konsulteerimist 50-aastastele ja vanematele patsientidele, samuti alla 50-aastastele patsientidele, kui samaaegne patoloogia CCC).
Statsionaarsel tasemel tehtavad täiendavad diagnostilised uuringud (erakorralise hospitaliseerimise korral tehakse ambulatoorselt mittetehtud diagnostilised uuringud):
· Rindkere magnetresonantstomograafia kontrastiga;
Supraklavikulaarsete ja emakakaela lümfisõlmede ultraheli;
Kompleksne ultraheli diagnostika (maks, sapipõie, kõhunääre, põrn, neerud);
punktsiooni/aspiratsiooni biopsia ultraheli kontrolli all;
fibroösofagoskoopia;
Suurenenud supraklavikulaarsete ja emakakaela lümfisõlmede avatud biopsia (suurenenud lümfisõlmede juuresolekul);
· Tsütoloogiline uuring;
· Histoloogiline uuring.
Erakorralise abi etapis võetud diagnostilised meetmed: Ei.
Diagnoosimise diagnostilised kriteeriumid
kaebused ja anamnees
Kliinilised ilmingud sõltuvalt staadiumist ja lokalisatsioonist:
köha koos rögaga või ilma
Vere triipude olemasolu või puudumine rögas (hemoptüüs)
õhupuudus pingutusel
· nõrkus
öine higistamine
subfebriili temperatuur
kaalukaotus.
Anamnees: sümptomid kopsuvähk on mittespetsiifilised, seega iseloomulikud paljudele hingamisteede haigustele. Seetõttu ei ole paljudel juhtudel diagnoos õigeaegne. Kasvaja sisse esialgne etapp on asümptomaatiline, kuna kopsukoes puuduvad valulõpud. Kui kasvaja kasvab bronhi, tekib köha, alguses kuiv, seejärel kerge röga, mõnikord ka vere segunemine. Seal on kopsusegmendi hüpoventilatsioon ja seejärel selle atelektaas. Röga muutub mädaseks, millega kaasneb palavik, üldine halb enesetunne, õhupuudus. Vähktõve kopsupõletik liitub. Vähkkasvaja pleuriit, millega kaasneb valu sündroom. Kui kasvaja võrsutab vagusnärvi, liitub häälelihaste halvatuse tõttu häälekähedus. Frenic närvi kahjustus põhjustab diafragma halvatust. Perikardi idanemine väljendub valu südame piirkonnas. Kasvaja või selle ülemise õõnesveeni metastaaside lüüasaamine põhjustab vere ja lümfi väljavoolu rikkumist pagasiruumi ülemisest poolest, ülajäsemetest, peast ja kaelast. Patsiendi nägu muutub pundunud, tsüanootilise varjundiga, veenid paisuvad kaelal, kätel ja rinnal.
Füüsiline läbivaatus
Hingamine kahjustatud poolel
hääle kähedus (vagusnärvi kasvaja idanemise ajal)
näo turse, tsüanootilise varjundiga, paistes veenid kaelal, kätel, rinnal (koos kasvaja invasiooniga ülemisse õõnesveeni)
Laboratoorsed uuringud
· Tsütoloogiline uuring(raku suuruse suurenemine hiiglaslikuks, rakusiseste elementide kuju ja arvu muutus, tuuma suuruse, selle kontuuride suurenemine, tuuma ja teiste raku elementide erinev küpsusaste , nukleoolide arvu ja kuju muutus);
· Histoloogiline uuring(suured hulknurksed või teravikukujulised täpselt piiritletud tsütoplasmaga rakud, selgete tuumadega ümarad tuumad, mitoosidega, rakud on paigutatud rakkude ja ahelate kujul keratiini moodustumisega või ilma, kasvaja emboolide olemasolu veresoontes, raskusaste lümfotsüütiline-plasmatsüütiline infiltratsioon, kasvajarakkude mitootiline aktiivsus).
Instrumentaaluuringud
Röntgenuuring
Sest perifeerne vähk iseloomulik on hägusus, varjukontuuride hägustumine. Kasvaja infiltratsioon kopsukoesse viib sõlme ümber omamoodi sära moodustumiseni, mida saab tuvastada ainult kasvaja ühes servas.
Perifeerse kopsuvähi esinemisel saab tuvastada kasvajakoe ja juure varju ühendava tee, mis on tingitud kasvaja lümfogeensest levikust või selle peribronhiaalsest perivaskulaarsest kasvust.
Röntgenpilt tsentraalse vähi korral - kasvaja masside olemasolu kopsujuure piirkonnas; ühe või mitme kopsusegmendi hüpoventilatsioon; ühe või mitme kopsusegmendi klapi emfüseemi nähud; ühe või mitme kopsusegmendi atelektaas.
Röntgenpildiga apikaalse vähi korral kaasneb Pancoasti sündroom. Seda iseloomustab kopsutipu ümardatud moodustumine, pleura muutused, ülemiste ribide ja vastavate selgroolülide hävimine.
Fibrobronhoskoopia
Kasvaja esinemine bronhi luumenis, mis blokeerib täielikult või osaliselt bronhi valendiku.
Pekspertide nõustamine:
· Kardioloogi konsultatsioon (50-aastastele ja vanematele patsientidele, samuti alla 50-aastastele patsientidele kaasuva kardiovaskulaarsüsteemi patoloogia esinemisel);
· Neuropatoloogi konsultatsioon (tserebrovaskulaarsete häirete, sh insultide, pea- ja seljaaju vigastuste, epilepsia, myasthenia gravis'e, neuroinfektsioossete haiguste korral, samuti kõikidel teadvusekaotuse juhtudel);
· Gastroenteroloogi konsultatsioon (seedetrakti kaasuva patoloogia esinemisel ajaloos);
· Neurokirurgi konsultatsioon (metastaaside esinemisel ajus, selgroos);
· Endokrinoloogi konsultatsioon (kui esineb kaasnev endokriinsete organite patoloogia).
· Nefroloogi konsultatsioon – kuseteede süsteemist pärineva patoloogia olemasolul.
· Ftisiaatri konsultatsioon – kopsutuberkuloosi kahtluse korral.
Diferentsiaaldiagnoos
Ravi välismaal
Saate ravi Koreas, Iisraelis, Saksamaal ja USA-s
Hankige nõu meditsiiniturismi kohta
Ravi
Ravi eesmärgid:
Kasvajaprotsessi kõrvaldamine;
Kasvajaprotsessi stabiliseerumise või taandarengu saavutamine;
Patsiendi eluea pikendamine.
Ravi taktika:
Mitteväikerakk-vähk
Lava haigused |
Ravi meetodid |
LavaIA (T1a-bN0M0) LavaIB (T2aN0M0) |
Radikaalne operatsioon - lobektoomia (laiendatud operatsioon). |
LavaII A (T2bN0M0, T1a-bN1M0, T2aN1M0) LavaII B T2bN1M0, T3N0M0 |
Taastav plastiline kirurgia lümfisõlmede dissektsiooniga . Kiiritusravi. Keemiaravi. |
LavaIIIA (T1a-bN2M0, T2a-bN2M0, T3N1-2M0, T4N0-1M0) |
Radikaalne kirurgia - lobektoomia, bilonektoomia, pneumonektoomia kombineerituna lümfisõlmede dissektsiooniga. Pre- ja postoperatiivne kiiritus- ja keemiaravi Taastav plastiline kirurgia lümfisõlmede dissektsiooniga, adjuvantne kemoimmunoteraapia . |
LavaIIIB (T4N2M0, T1-4N3M0) |
Kemoradioteraapia |
LavaIV (T1-4N0-3M1) |
Palliatiivne kemoradioteraapia + sümptomaatiline ravi |
väikerakuline vähk
Lava haigused |
Ravi meetodid |
LavaIA (T1a-bN0M0) LavaIB (T2aN0M0) |
Radikaalne operatsioon - lobektoomia koos lümfisõlmede dissektsiooniga. Adjuvantne keemiaravi (EP, EL raviskeemid 4 kuuri 3-nädalase intervalliga) |
LavaII A (T2bN0M0, T1a-bN1M0, T2aN1M0) LavaII B T2bN1M0, T3N0M0) |
Preoperatiivne polükemoteraapia. Radikaalne kirurgia - lobektoomia, bilobektoomia kombineerituna lümfisõlmede dissektsiooniga. Taastav plastiline kirurgia Kemoradioteraapia |
LavaIIIA (T1a-bN2M0, T2a-bN2M0, T3N1-2M0, T4N0-1M0) LavaIIIB (T4N2M0, T1-4N3M0) |
Kemoradioteraapia |
LavaIV (T1-4N0-3M1) |
Palliatiivne kemoradioteraapia. |
Mitteravimite ravi:
Haiglates ja haiglates kasutatavad mootorirežiimid jagunevad:
I - range voodi, II - voodi, III - palat (poolvoodi) ja IV - vaba (üldine).
· Neoadjuvant- või adjuvantkemoteraapia läbiviimisel - III režiim (palat). Varastel operatsioonijärgne periood- režiim II (voodi), selle edasise laienemisega III, IV seisundi paranemisel ja õmbluste paranemisel.
Dieet. Varasel postoperatiivsel perioodil patsientidele - nälg, üleminekuga tabelile number 15. Keemiaravi saavatele patsientidele tabel - nr 15
Ravi:
Keemiaravi:
Keemiaravi on mitut tüüpi, mis erinevad määramise eesmärgi poolest:
· Neoadjuvantkasvaja keemiaravi määratakse enne operatsiooni, et vähendada operatsiooniks mitteopereeritavat kasvajat, samuti tuvastada vähirakkude tundlikkust pärast operatsiooni edasiseks väljakirjutamiseks vajalike ravimite suhtes.
Adjuvantset kemoteraapiat antakse pärast operatsiooni, et vältida metastaase ja vähendada kordumise ohtu.
Terapeutiline kemoteraapia on ette nähtud metastaatiliste vähkkasvajate vähendamiseks.
Sõltuvalt kasvaja asukohast ja tüübist määratakse keemiaravi vastavalt erinevatele skeemidele ja sellel on oma omadused.
Keemiaravi näidustused:
Tsütoloogiliselt või histoloogiliselt kontrollitud mediastiinumi pahaloomulised kasvajad;
mitteopereeritavate kasvajate ravis;
metastaasid teistes elundites või piirkondlikes lümfisõlmedes;
kasvaja kordumine;
· patsiendi verest rahuldav pilt: normaalne hemoglobiin ja hemokrit, granulotsüütide absoluutarv - üle 200, trombotsüütide arv - üle 100 000;
maksa, neerude, hingamisteede ja CCC funktsiooni säilimine;
võimalus mitteoperatiivse kasvajaprotsessi ülekandmiseks opereeritavaks;
patsiendi keeldumine operatsioonist;
Ebasoodsate kasvajate histotüüpidega (halvasti diferentseeritud, diferentseerumata) ravi pikaajaliste tulemuste parandamine.
Kemoteraapia vastunäidustused:
Keemiaravi vastunäidustused võib jagada kahte rühma: absoluutsed ja suhtelised.
Absoluutsed vastunäidustused:
hüpertermia> 38 kraadi;
haigus dekompensatsiooni staadiumis (südame-veresoonkonna süsteem, hingamissüsteem, maks, neerud);
Ägeda esinemine nakkushaigused;
· vaimuhaigus;
Seda tüüpi ravi ebaefektiivsus, mille on kinnitanud üks või mitu spetsialisti;
kasvaja lagunemine (verejooksu oht);
Patsiendi raske seisund Karnofsky skaalal 50% või vähem
Suhtelised vastunäidustused:
· Rasedus;
keha mürgistus;
aktiivne kopsutuberkuloos;
Püsivad patoloogilised muutused vere koostises (aneemia, leukopeenia, trombotsütopeenia);
kahheksia.
Mitteväikerakk-vähk:
Dotsetakseel 75 mg/m 2 1. päeval
Karboplatiin AIS - 5 päevas
Gemtsitabiin 1000 mg/m2 ühes; 8. päeva
Karboplatiin - 5 päevas
Tsisplatiin 75 mg/m 2 1. päeval
Tsüklofosfamiid 500 mg/m 2 1. päeval
Vinorelbiin 25 mg/m 2 1. ja 8. päeval
Tsisplatiin 30 mg/m 2 päevadel 1-3
Etoposiid 80 mg/m 2 päevadel 1-3
Irinotekaan 90 mg/m 2 1. ja 8. päeval
Tsisplatiin 60 mg/m 2 1. päeval
Vinblastiin 5 mg/m 2 1. päeval
Tsisplatiin 50 mg/m 2 1. päeval
Mitomütsiin 10 mg/m 2 1. päeval
Ifosfamiid (+ mesna) 2,0 g/m 2 1, 2, 3, 4, 5 päeva jooksul
Tsisplatiin 75 mg/m 2 1. päeval
Kursuste vaheline intervall 2-3 nädalat
Mitteplaatina režiimid:
Gemtsitabiin 800 - 1000 mg / m 2 in 1; 8. päeva
Paklitakseel 135-175 mg/m 2 intravenoosselt 3 tunni jooksul 1. päeval
Gemtsitabiin 800 - 1000 mg / m 2 in 1; 8. päeva
Dotsetakseel 75 mg/m 2 1. päeval
Gemtsitabiin 800 - 1000 mg / m 2 in 1; 8. päeva
Pemetrekseed 500 mg/m2 1. päeval
Paklitakseel 135-175 mg/m 2 intravenoosselt 3 tunni jooksul 1. päeval
Navelbin 20-25 mg / m 2 in 1; 8. päev
Dotsetakseel 75 mg/m 2 1. päeval
Vinorelbiin 20-25 mg / m 2 in 1; 8. päev
NSCLC ägedad kemoteraapiarežiimid
Tsisplatiin 60 mg/m 2 1. päeval
Etoposiid 120 mg/m 2 päevadel 1-3
Paklitakseel 135-175 mg/m 2 intravenoosselt 3 tunni jooksul 1. päeval
Karboplatiin 300 mg/m 2 intravenoosselt 30 minuti jooksul pärast paklitakseeli manustamist 1. päeval
Kursuste vaheline intervall 21 päeva
Gemtsitabiin 1000 mg/m2 ühes; 8. päev
Tsisplatiin 80 mg/m 2 1. päeval
Kursuste vaheline intervall 21 päeva
Gemtsitabiin 1000 mg/m2 ühes; 8. päev
Karboplatiin AIS - 5 päevas
Kursuste vaheline intervall 21 päeva
Vinorelbiin 25-30 mg / m 2 in 1; 8. päev
Tsisplatiin 80-100 mg / m 2 1. päeval
Kursuste vaheline intervall 21-28 päeva
Paklitakseel 175 mg/m 2 1. päeval 3 tundi
Tsisplatiin 80 mg/m 2 1. päeval
Kursuste vaheline intervall 21 päeva
Dotsetakseel 75 mg/m 2 1. päeval
Tsisplatiin 75 mg/m 2 1. päeval
Kursuste vaheline intervall 21 päeva
Dotsetakseel 75 mg/m 2 1. päeval
Karboplatiin AIS - 5 päevas
Kursuste vaheline intervall 21 päeva
Pemetrekseed 500 mg/m2 1. päeval
Tsisplatiin 75 mg/m 2 1. päeval
Kursuste vaheline intervall 21 päeva
Keemiaravi sõltuvalt NSCLC morfoloogilistest variantidest
Adenokartsinoomi ja bronhoalveolaarse kopsuvähi korral keemiaravi 1. reas on pemetrekseed + tsisplatiin või paklitakseel + karboplatiin raviskeemid koos bevatsizumabiga või ilma selleta. Gemtsitabiin + tsisplatiin, dotsetakseel + tsisplatiin, vinorelbiin + tsisplatiin on soovitatavad lamerakulise kopsuvähi raviks.
NSCLC keemiaravi kestus
Tuginedes NSCLC-ga patsientide ravi kestust käsitlevate publikatsioonide analüüsile, annab ASCO järgmised soovitused:
1. Esmavaliku keemiaravi korral tuleb keemiaravi katkestada haiguse progresseerumise või ravi ebaõnnestumise korral pärast 4 tsüklit.
2. Ravi võib katkestada pärast 6 tsüklit isegi patsientidel, kellel ilmneb toime.
3. Pikema ravi korral suureneb toksilisus, ilma et see oleks patsiendile kasulik.
NSCLC induktsioon (mitteadjuvantne, preoperatiivne) ja adjuvantne (postoperatiivne) keemiaravi
Erinevate induktsioonkemoteraapia režiimide (gemtsitabiin + tsisplatiin, paklitakseel + karboplatiin, dotsetakseel + tsisplatiin, etoposiid + tsisplatiin) aktiivsus NSCLC IIIA N 1-2 staadiumis on 42-65%, samas kui 5-7% patsientidest on patomorfoloogiliselt tõestatud täielik remissioon. , ja radikaalset operatsiooni saab teha 75–85% patsientidest. Induktsioonkemoteraapia ülalkirjeldatud skeemidega viiakse tavaliselt läbi 3 tsüklina 3-nädalase intervalliga. 2014. aasta suur metaanalüüs 15 randomiseeritud kontrollitud uuringust (2358 patsienti IA-IIIA staadiumis NSCLC-ga) näitas, et operatsioonieelne keemiaravi suurendas üldist elulemust, vähendades surmariski 13%, mis suurendas 5-aastast elulemust 5% (40 patsiendiga). % kuni 45%). Suurenes ka progresseerumiseta elulemus ja metastaaside tekkeaeg.
adjuvantne keemiaravi. Ameerika kliinilise onkoloogia ühingu andmetel võib IIA, IIB ja IIIA staadiumis NSCLC korral soovitada tsisplatiinipõhist adjuvantkemoteraapiat. IA ja IB staadiumis NSCLC ei ole adjuvantne kemoteraapia näidanud ellujäämise eelist ainuüksi operatsiooniga võrreldes ja seetõttu ei soovitata seda nendes etappides.
Toetav ravi
Säilitusravi võib soovitada patsientidele, kes reageerisid 1. rea keemiaravile, samuti patsientidele, kelle üldine seisund on ECOG-WHO skaalal 0-1 punkti. Sel juhul tuleks patsientidele pakkuda valikut:
või säilitusravi
või vaatlus kuni progresseerumiseni
Säilitusravi saab läbi viia kolmel viisil:
1. sama kombineeritud ravirežiim, mis viidi läbi esimeses reas;
2. üks ravimitest, mis oli kombineeritud raviskeemis (pemetrekseed, gemtsitabiin, dotsetakseel);
3. suunatud ravim erlotiniib.
Toetavat ravi viiakse läbi kuni haiguse progresseerumiseni ja alles siis määratakse keemiaravi 2. rida.
Üldise elulemuse tõusu täheldati ainult pemetrekseedi kasutamisel. Pemetrekseed annuses 500 mg/m 2 üks kord iga 21 päeva järel on näidustatud monoteraapiana säilitusraviks lokaalselt levinud või metastaatilise mitteväikerakk-kopsuvähiga patsientidele, kellel haigus ei progresseeru pärast 4 esmavaliku ravitsüklit. plaatina ravimid. Pemetrekseedi soovitatakse kasutada säilitusravis nii "lüliti" kui ka "jätkamise" tüübi puhul.
Parimad tulemused saavutatakse alimta kasutamisel mitte-lamerakulise kartsinoomi ja gemtsitabiini kasutamisel hea üldseisundiga (0-1 punkt) lamerakulise kartsinoomi korral, erlotiniibi kasutamisel EGFR-i mutatsioonidega patsientidel.
Keemiaravi liini valik
Kliinilise või radioloogilise progresseerumisega pärast esmavaliku keemiaravi, sõltumata säilitusravist, PS 0-2 patsientidele tuleks pakkuda teise rea keemiaravi.
Praegu NSCLC teise rea kemoteraapia jaoks Rahvusvaheline Assotsiatsioon Kopsuvähi uurimine ja kvaliteedi tagamine toiduained Ja ravimid Ameerika Ühendriigid (FDA) soovitasid pemetrekseedi, dotsetakseeli, erlotiniibi. Teise rea keemiaravi puhul võib kasutada ka etoposiidi, vinorelbiini, paklitakseeli, gemtsitabiini monoteraapiana, samuti kombinatsioonis plaatina ja teiste derivaatidega, kui neid ei kasutatud esimese rea ravis.
Kolmas rida HT. Haiguse progresseerumisel pärast teist keemiaravi rida võib patsientidele soovitada ravi erlotiniibi ja gefitiniibiga (lamerakulise kopsuvähi ja EGFR-i mutatsioonide korral), mis on EGFR türosiinkinaasi inhibiitor. See ei välista võimalust kasutada kolmanda või neljanda liini jaoks muid tsütostaatikume, mida patsient pole varem saanud (etoposiid, vinorelbiin, paklitakseel, plaatinavabad kombinatsioonid). Siiski saavutavad kolmanda või neljanda rea keemiaravi saavad patsiendid harva objektiivset paranemist, mis on tavaliselt väga lühiajaline ja märkimisväärse toksilisusega. Ainult nende patsientide jaoks õige tee ravi on sümptomaatiline ravi.
Suunatud teraapia:
Gefitiniib on EGFR-i türosiinkinaasi inhibiitor. Annustamisskeem: 250 mg / päevas IIIB staadiumis kopsu adenokartsinoomi IV staadiumis tuvastatud EGFR-i mutatsioonidega patsientide ravi esimeses reas. Teises reas on õigustatud ravimi kasutamine plaatina derivaate sisaldavate keemiaravi režiimide korral. Vastuvõtmise kestus - kuni haiguse progresseerumiseni.
Erlotiniib 150 mg. Kasutamisskeem – 150 mg/päevas suukaudselt 1. rea lokaalselt kaugelearenenud või metastaatilise NSLC-na koos aktiivse EGFR-i mutatsiooniga või säilitusravina patsientidele, kellel ei esine haiguse progresseerumise tunnuseid pärast 4 esmavaliku keemiaravi kuuri plaatinaravimitega, samuti 2. rida pärast eelmise keemiaravi režiimi ebaefektiivsust.
Bevatsizumab on rekombinantne humaniseeritud monoklonaalne antikeha, mis seondub selektiivselt inimese vaskulaarse endoteeli kasvufaktori VEGF bioloogilise aktiivsusega ja neutraliseerib selle. Bevatsizumabi soovitatakse IIIB-IV staadiumi (mitte lamerakujuline) NSCLC-ga patsientide 1. rea raviks annustes 7,5 mg/kg kehakaalu kohta või 15 mg/kg üks kord iga 3 nädala järel kuni progresseerumiseni osana kombineeritud keemiaravist – gemtsitabiin + tsisplatiin või paklitakseel + karboplatiin.
Uued edusammud NSCLC ravimteraapias on seotud uue EML-4-ALK valgu tuvastamisega, mis esineb 3–7% NSCLC-st ja välistab vastastikku KRAS-i ja EGFR-i mutatsioonid. Krisotiniib on ALK kinaasi inhibiitor. ALK mutatsioonide olemasolul on krisotiniibi efektiivsus üle 50-60%. ALK ümberkorraldamise korral tuleks krisotiniibi kaaluda teise rea ravina, sest suur III faasi uuring, milles võrreldi krisotiniibi dotsetakseeli või pemetrekseediga, näitas märkimisväärset kasu krisotiniibi objektiivse ravivastuse määra ja progressioonivaba elulemuse osas [Tõendustase I, A , ESMO 2014]. Krisotiniib on uus sihtravim, mis inhibeerib selektiivselt ALK, MET ja ROS türosiinkinaase. ALK-sulandvalgu supresseerimisega blokeeritakse signaaliülekanne raku tuumale, mis viib kasvaja kasvu peatumiseni või selle vähenemiseni. Krisotiniib on näidustatud lokaalselt kaugelearenenud või metastaatilise NSCLC-ga patsientidele, kellel esineb anaplastilise lümfoomi kinaasi (ALK) geeni ebanormaalne ekspressioon. 2011. aastal sai krisotiniib USA FDA heakskiidu ALK mutatsiooniga lokaalselt kaugelearenenud või metastaatilise NSCLC raviks. Samal ajal lubati seda tüüpi mutatsiooni kindlaks teha ka FISH-testiga. Alates 2014. aastast on ravimit lubatud kasutada Kasahstani Vabariigi territooriumil.
Väikerakuline kartsinoom (SCLC):
EP
Tsisplatiin 80 mg/m 2 1. päeval
1 kord 3 nädala jooksul
EL
Etoposiid 100 mg/m 2 päevadel 1-3
Karboplatiini AUC 5-6 päevas
IP
Tsisplatiin 60 mg/m 2 1. päeval
1 kord 3 nädala jooksul
IC
Irinotekaan 60 mg/m 2 1., 8. ja 15. päeval
Karboplatiini AUC 5-6 päevas
1 kord 3 nädala jooksul
CAV
Doksorubitsiin 50 mg/m 2 1. päeval
1 kord 3 nädala jooksul
CDE
Doksorubitsiin 45 mg/m 2 1. päeval
Tsüklofosfamiid 1000 mg/m 2 1. päeval
Etoposiid 100 mg/m 2 päevadel 1, 2, 3 või 1, 3, 5
1 kord 3 nädala jooksul
KOOD
Tsisplatiin 25 mg/m 2 1. päeval
Vinkristiin 1 mg/m 2 1. päeval
Doksorubitsiin 40 mg/m 2 1. päeval
Etoposiid 80 mg/m 2 1.-3. päeval
1 kord 3 nädala jooksul
Paklitakseel 135 mg/m 2 1. päeval 3 tundi
Karboplatiini AUC 5-6 1. päeval
1 kord 3-4 nädala jooksul
Dotsetakseel 75 mg/m 2 1. päeval
Tsisplatiin 75 mg/m 2 1. päeval
1 kord 3 nädala jooksul
Gemtsitabiin 1000 mg/m2 ühes; 8. päev
Tsisplatiin 70 mg/m 2 1. päeval
1 kord 3 nädala jooksul
Tsüklofosfamiid 1 g/m 2 1. päeval
Vinkristiin 1,4 mg/m 2 1. päeval
Vinkristiin 1,4 mg/m 2 1. päeval
Ifosfamiid 5000 mg/m 2 1. päeval
Karboplatiin 300 mg/m 2 1. päeval
Etoposiid 180 mg/m 2 in 1; 2. päev
Tsüklofosfamiid 1000 mg/m 2 1. päeval
Doksorubitsiin 60 mg/m 2 1. päeval
Metotreksaat 30 mg/m 2 1. päeval
Temosolomiid 200 mg/m 2 päevadel 1-5
Tsisplatiin 100 mg/m 2 päevas
Topotekaan 2 mg/m 2 päevadel 1-5 ja aju MTS SCLC korral
Kursuste vaheline intervall 3 nädalat
Teise rea kemoteraapia SCLC jaoks
Vaatamata SCLC teatud tundlikkusele kemoteraapia ja kiiritusravi suhtes. Enamikul patsientidest on haiguse "relaps" ja nendel juhtudel on valik edasine meditsiiniline taktika(2. rea keemiaravi) sõltuvalt patsientide vastusest 1. rea ravile, selle lõppemisest möödunud ajavahemikust ja leviku iseloomust (metastaaside lokaliseerimine).
On tavaks eristada patsiente, kellel on SCLC "tundlik" retsidiiv (kellel oli täielik või osaline ravivastus esmavaliku keemiaravile ja kasvajaprotsess progresseerus mitte varem kui 3 kuud pärast ravi lõppu) ja "refraktaarse" patsiendid. retsidiiv, kes progresseerus keemiaravi ajal või vähem kui 3 kuud pärast kooli lõpetamist.
Kriteeriumid SCLC ravi prognoosi ja taktika valiku hindamiseks
Tundliku retsidiivi korral on soovitatav uuesti rakendada varem toiminud raviskeemi. Refraktaarse retsidiiviga patsientidel on soovitatav kasutada vähivastaseid ravimeid või nende kombinatsioone, mida varasemas ravis ei kasutatud.
Taktika "korduva" SCLC raviks
SCLC tundlike vormide korral ravitakse ägenemisi reinduktsioonraviga, kasutades sama keemiaravi režiimi, mis oli 1. reas. Teise rea keemiaravi jaoks on ette nähtud CAV-režiim või topotekaan. CAV-režiim, nagu juba eespool mainitud, oli varem SCLC 1. rea keemiaravi režiim, mida saab nüüd soovitada 1. rea keemiaraviks juhtudel, kui on vaja osutada "kiirabi" raske õhupuuduse ja kompressiooniga patsiendile. ülemise õõnesveeni sündroom või plaatinaravimite kasutamise vastunäidustuste olemasolu. Praegu on CAV-režiimist saanud SCLC ravi teine rida.
Resistentse SCLC-ga patsiendid võivad saada ka teise rea keemiaravi. Kuigi objektiivne efekt saavutatakse väikesel protsendil patsientidest. Keemiaravi võib viia progresseerumise kiiruse stabiliseerumiseni ja/või aeglustumiseni.
Kolmanda rea kemoteraapia SCLC jaoks
Kolmanda rea kemoteraapia efektiivsus kaugelearenenud SCLC korral on teadmata. 3. rea patsiendid võivad saada paklitakseeli, gemtsitabiini, ifosfamiidi kas üksi või kombinatsioonis tsisplatiini või karboplatiiniga.
SCLC sihipärane ravi
SCLC-s on uuritud paljusid sihipäraseid ravimeid (imatiniib, bevatsizumab, sorafeniib, everoliimus, erlotiniib, gefitiniib), kuid ükski neist ei ole muutnud selle haiguse kliinilisi lähenemisviise ja ravivõimalusi ega toonud kaasa patsientide eluea pikenemist.
Kirurgiline sekkumine.
Kirurgiline sekkumine toimub ambulatoorselt: sooritamata.
Radikaalne kirurgia on valikmeetod I-II staadiumiga patsientide ja IIIa staadiumi kopsuvähiga opereeritavate patsientide ravis.
Standardoperatsioonid on lobektoomia, bilobektoomia või pneumonektoomia, mille käigus eemaldatakse kahjustuse poolelt ümbritsevast koest kõik kahjustatud ja kahjustatud kopsujuure ja mediastiinumi lümfisõlmed (laiendatud operatsioonid) ja kombineeritud operatsioonid (kasvaja eemaldamine). naaberorganite ja mediastiinumi kahjustatud piirkonnad). Üksikute ja üksikute (kuni 4 moodustist) metastaatiliste moodustiste puhul on soovitav teha operatsioone täppistehnikas (täppisresektsioon).
Kõigi kopsudega tehtavate operatsioonidega peab kaasnema lümfisõlmede dissektsioon, mis hõlmab: bronhopulmonaalseid, bifurkatsiooni, paratrahheaalseid, paraaordilisi, paraesofageaalseid ja kopsusideme lümfisõlmesid (laiendatud lobektoomia, bilobektoomia ja pneumonektoomia).
Kirurgilise sekkumise maht määratakse kasvaja kahjustuse leviku ja lokaliseerimise astme järgi. Lobektoomia, bilobektoomia ja pneumonektoomia teostamise aluseks on ühe sagara parenhüümi kahjustus või kartsinoomi proksimaalse serva lokaliseerimine segmentaalbronhide või sagara ja peabronhi distaalsete osade tasemel.
Märge. Parema kopsu, harvem vasaku kopsu ülasagara suu ja vahepealse bronhi kasvajakahjustuse korral tuleks teha rekonstruktiivset plastilist kirurgiat. Kui protsessi on kaasatud peamiste bronhide suu, hargnemine või hingetoru alumine kolmandik paremal, tuleks teha ka rekonstruktiivne plastiline kirurgia.
adjuvantravi
Radikaalselt opereeritud mitteväikerakk-kopsuvähiga patsiendid, kellel on postoperatiivsel perioodil metastaasid mediastiinumi lümfisõlmedesse, saavad mediastiinumi piirkonna ja vastaskopsu juure adjuvantravi koguannuses 40 Gy (2 Gy fraktsiooni kohta, 20 fraktsiooni). ) + polükemoteraapia.
Radikaalselt opereeritud väikerakk-kopsuvähiga patsiendid läbivad operatsioonijärgsel perioodil adjuvantpolükemoteraapia kursusi.
Kopsuvähi ägenemiste ja metastaaside ravi:
· Kirurgiline
Vähi postoperatiivse kordumise või üksikute kopsusiseste metastaaside (kuni 4 moodustist) korral, rahuldava üldseisundi ja laboratoorsete näitajatega, on näidustatud teine operatsioon.
· Kemokiirgus
I.Retsidiiv mediastiinumis ja supraklavikulaarsetes lümfisõlmedes
Mediastiinumi ja supraklavikulaarsete lümfisõlmede retsidiivi korral viiakse läbi palliatiivne kiiritus või kemoradioteraapia. Kiiritusravi programm sõltub eelnevast ravist. Kui eelmistes etappides kiirituskomponenti ei kasutatud, viiakse kiiritusravi kuur läbi radikaalse programmi järgi vastavalt ühele ülalkirjeldatud meetoditest, sõltuvalt kasvaja morfoloogilisest vormist. Kui ravi eelmistes etappides kasutati kiiritusravi ühes või teises mahus, me räägime täiendava kiiritusravi kohta, mille mõju on võimalik realiseerida ainult vähemalt 30-40 Gy annustega. Täiendav kiiritusravi kuur viiakse läbi ROD 2 Gy, SOD kuni 30-60 Gy, sõltuvalt ajast pärast eelmise kokkupuute + polükemoteraapia lõpetamist.
II.Metastaasid ajus
Üksikuid ajumetastaase saab järgneva kiiritusega eemaldada. Kui kirurgiline eemaldamine ei ole võimalik, tehakse aju kiiritamine.
Kiiritusravi võib alustada ainult siis, kui ei esine tõusu märke intrakraniaalne rõhk(silmaarsti, neuropatoloogi läbivaatus). Kiiritus viiakse läbi dehüdratsiooni taustal (mannitool, sarmantool, diureetikumid), samuti kortikosteroidid.
Kõigepealt kiiritatakse kogu aju ROD 2 Gy, SOD 20 Gy, seejärel sihitakse metastaaside piirkonda ROD 2 Gy, SOD 40 Gy + polükemoteraapia.
III. Teine metakroonne kopsuvähk või kopsumetastaasid
Üksik kasvajasõlm kopsus, mis ilmnes pärast radikaalset ravi, muude progresseerumise tunnuste puudumisel, tuleks käsitleda teise metakroonse kopsuvähina, mis võimaluse korral eemaldatakse kirurgiliselt. Mitme koosseisuga tehakse kemoradioteraapiat.IV.Metastaatiline luuhaigus
Mõjutatud piirkonna kohalik kiiritamine viiakse läbi. Lülisamba kahjustuse korral lisatakse kiiritatud mahu hulka üks külgnev terve selgroolüli. Kui metastaatiline kahjustus lokaliseerub emakakaela ja rindkere piirkonnas, on ROD 2 Gy, SOD on 40 Gy kiiritusvälja pikkusega üle 10 cm. Skeleti teiste luude kahjustuse korral on SOD 60 Gy, võttes võttes arvesse ümbritsevate normaalsete kudede taluvust.
Ravi mõju hinnatakse klassifitseerimiskriteeriumide järgiRECIST:
täielik mõju- kõigi kahjustuste kadumine vähemalt 4 nädala jooksul;
osaline mõju- fookuste vähendamine 30% või rohkem;
Progresseerumine- fookuse suurenemine 20% või uute fookuste ilmnemine;
Stabiliseerimine- kasvaja ei vähene alla 30% ja suurenemine üle 20%.
Muud tüüpi ravi.
Kiiritusravi võib kasutada üksi või kombinatsioonis polükemoteraapiaga.
Kiiritusravi tüübid:
konvektsioon
mugav
Näidustused kiiritusraviks:
radikaalne kirurgia ei kuvata funktsionaalse oleku tõttu
kui patsient keeldub kirurgilisest ravist
kui protsess ei tööta
Kiiritusravi vastunäidustused:
Lagunemise esinemine kasvajas
pidev verejooks
Eksudatiivse pleuriidi esinemine
Rasked nakkuslikud tüsistused (pleura empüeem, abstsessi moodustumine atelektaaside korral)
kopsutuberkuloosi aktiivne vorm
· diabeet III etapp
Elutähtsate organite kaasuvad haigused dekompensatsiooni staadiumis (südame-veresoonkonna süsteem, kopsud, maks, neerud)
ägedad põletikulised haigused
Kehatemperatuuri tõus üle 38 ° C
Patsiendi raske üldine seisund (Karnofsky skaalal 40% või vähem)
Kiiritusravi meetod mitteväikerakk-kopsuvähi radikaalse programmi järgi:
Kõik mitteväikerakk-vähiga patsiendid saavad välist kiiritusravi esmase fookuse ja piirkondlike metastaaside piirkonda. Kiiritusravi puhul võetakse tingimata arvesse kiirguse kvaliteeti, väljade lokaliseerimist ja suurust. Kiirituse maht määratakse kasvaja suuruse ja lokaliseerimise ning piirkondlike metastaaside piirkonna järgi ning see hõlmab kasvajat + 2 cm kude väljaspool selle piire ja piirkondlike metastaaside piirkonda.
Välja ülemine piir vastab rinnaku kaelasälgule. Alumine piir: kopsu ülemise sagara kasvajaga - 2 cm hingetoru bifurkatsioonist allpool; kopsu keskmise sagara kasvajaga ja metastaaside puudumisega bifurkatsiooni lümfisõlmedes - 4 cm allpool hingetoru hargnemist; kopsu keskmise sagara kasvajaga ja metastaaside esinemisega bifurkatsiooni lümfisõlmedes, samuti kopsu alumise sagara kasvajaga - diafragma ülemine tase.
Epideroidse ja näärme-kopsuvähi vähese diferentseerumisastmega kiiritatakse täiendavalt kahjustuse küljel asuvat emakakaela-supraklavikulaarset tsooni.
Ravi viiakse läbi kahes etapis, intervalliga nende vahel 2-3 nädalat. Esimesel etapil ROD 2 Gr, SOD 40 Gr. Teises etapis kiiritatakse samadelt väljadelt (välja osa, sh primaarne fookus, saab vähendada vastavalt primaarse kasvaja suuruse vähenemisele), ROD 2 Gy, SOD 20 Gy.
Väikerakulise kopsuvähi kemoradioteraapia meetod:
Väikerakulise kopsuvähiga patsientide eriravi algab polükemoteraapia kuuriga. 1-5 päeva pärast (olenevalt patsiendi seisundist) viiakse läbi kaugkiiritusravi primaarse kasvaja, mediastiinumi, mõlema kopsu juurte, mõlema külje emakakaela-supraklavikulaarsete tsoonide kiiritusmahu kaasamisega. Kiirituse tehnilised tingimused määrab kiiritusterapeut.Kaugkiiritusravi viiakse läbi kahes etapis. 1. etapis on ravi ROD 2 Gy, 5 fraktsiooni, SOD 20 Gy. 2. etapil (ilma katkestusteta) ROD 2 Gr, SOD 40 Gr.
Profülaktilistel eesmärkidel kiiritatakse mõlemat emakakaela-supraklavikulaarset tsooni ühest eesmisest väljast keskplokiga kogu välja pikkuses, et kaitsta kõri kõhre ja emakakaela selgroog. Kiiritusravi viiakse läbi ROD 2 Gy, SOD 40 Gy. Supraklavikulaarsete lümfisõlmede metastaatiliste kahjustuste korral tehakse kahjustatud piirkonna täiendav kiiritamine lokaalsest väljast ROD 2 Gy, SOD 20 Gy.
Peale pearooga erikohtlemine adjuvantpolükemoteraapia kursused viiakse läbi 3-nädalase intervalliga. Samal ajal viiakse läbi rehabilitatsioonimeetmeid, sealhulgas põletikuvastast ja taastavat ravi.
Palliatiivne kiiritusravi:
Ülemise õõnesveeni kokkusurumise sündroom
1. Tõsiste hingamisraskuste puudumisel ja hingetoru valendiku laius on üle 1 cm, alustatakse ravi (vastunäidustuste puudumisel) polükemoteraapiaga. Seejärel viiakse läbi kiiritusravi:Millal mitte väikerakuline kartsinoom kopsu ROD 2 Gr, SOD 40 Gr. 3-4 nädala pärast otsustatakse kiiritusravi (ROD 2 Gy, SOD 20 Gy) jätkamise võimalikkuse küsimus. Väikerakulise kopsuvähi korral tehakse ravi pidevalt kuni SOD 60 Gy.
2. Tugeva õhupuuduse korral ja hingetoru valendiku laius on alla 1,0 cm, algab ravi kiiritusraviga ROD 0,5-1 Gy. Ravi käigus suurendatakse patsiendi rahuldava seisundi korral ühekordset annust 2 Gy-ni, SOD 50-60 Gy.
· Kauged metastaasid
Ivalik. Patsiendi rahuldava seisundi ja üksikute metastaaside olemasolu korral tehakse kiiritusravi esmase fookuse, piirkondliku metastaasi ja kaugmetastaaside tsoonides + polükemoteraapia.
IIvalik. Kell tõsine seisund patsiendil, kuid mitte vähem kui 50% Karnofsky skaalal (vt lisa 1) ja mitmete kaugete metastaaside olemasolul, tehakse kiiritusravi lokaalselt kõige väljendunud kahjustuse tsoonides, et leevendada õhupuudust, valu sündroomi + polükemoteraapia.
Palliatiivne ravi:
«
Muud ambulatoorse ravi tüübid: kiiritusravi
Muud statsionaarsel tasemel osutatavad raviviisid: kiiritusravi.
Palliatiivne ravi:
Tugeva valu sündroomi korral toimub ravi vastavalt protokolli soovitustele «
Ravimatus staadiumis krooniliste progresseeruvate haigustega patsientide palliatiivne ravi, millega kaasneb krooniline valusündroom, kinnitatud Kasahstani Vabariigi Tervishoiuministeeriumi tervisearengu ekspertkomisjoni 12. detsembri koosoleku protokolliga nr 23 2013. aasta.
Verejooksu korral toimub ravi vastavalt terviseekspertide komisjoni koosoleku protokolliga kinnitatud protokolli "Paliatiivne ravi krooniliste progresseeruvate haigustega patsientidele ravimatus staadiumis, millega kaasneb verejooks" soovitustele. Kasahstani Vabariigi Tervishoiuministeeriumi väljatöötamine nr 23 12.12.2013.
Kiirabi etapis osutatav muud tüüpi ravi: Ei.
Ravi efektiivsuse näitajad:
Kasvaja vastus - kasvaja taandareng pärast ravi;
retsidiivivaba elulemus (kolm ja viis aastat);
"Elukvaliteet" hõlmab lisaks inimese psühholoogilisele, emotsionaalsele ja sotsiaalsele toimimisele ka füüsiline seisund patsiendi keha.
Edasine juhtimine:
Tervenenud patsientide dispanservaatlus:
esimese aasta jooksul pärast ravi lõppu - 1 kord iga 3 kuu järel;
teise aasta jooksul pärast ravi lõppu - 1 kord iga 6 kuu järel;
alates kolmandast aastast pärast ravi lõppu - 1 kord aastas 5 aasta jooksul.
Uurimismeetodid:
· Üldine vereanalüüs
Biokeemiline vereanalüüs (valk, kreatiniin, uurea, bilirubiin, ALT, AST, vere glükoosisisaldus)
Koagulogramm (protrombiini indeks, fibrinogeen, fibrinolüütiline aktiivsus, trombotest)
Rindkere organite röntgenuuring (2 projektsiooni)
Rindkere ja mediastiinumi kompuutertomograafia
Ravis kasutatavad ravimid (toimeained).
Bevatsizumab (Bevatsizumab) |
Vinblastiin (vinblastiin) |
Vincristine (Vinkristiin) |
Vinorelbiin (Vinorelbiin) |
Gemtsitabiin (gemtsitabiin) |
Gefitiniib (gefitiniib) |
Doksorubitsiin (doksorubitsiin) |
Dotsetakseel (dotsetakseel) |
Imatiniib (imatiniib) |
Irinotekaan (Irinotekaan) |
Ifosfamiid (ifosfamiid) |
Karboplatiin (karboplatiin) |
Krisotiniib (Krisotiniib) |
Mitomütsiin (Mitomütsiin) |
Paklitakseel (Paclitaxel) |
Pemetreksed (Pemetreksed) |
Temosolomiid (temosolomiid) |
Topotekaan (topotekaan) |
Tsüklofosfamiid (tsüklofosfamiid) |
Tsisplatiin (tsisplatiin) |
Everoliimus (Everolimus) |
Erlotiniib (Erlotiniib) |
Etoposiid (Etoposiid) |
Hospitaliseerimine
Haiglaravi näidustused, näidates ära haiglaravi tüübi:
Näidustused planeeritud haiglaraviks:
Kasvajaprotsessi olemasolu, mida on kontrollitud histoloogiliselt ja/või tsütoloogiliselt. Opereeritav kopsuvähk (I-III staadium).
Näidustused erakorraliseks haiglaraviks: Ei.
Ärahoidmine
Ennetavad tegevused
Rakendus ravimid immuunsüsteemi taastamise võimaldamine pärast kasvajavastast ravi (antioksüdandid, multivitamiinide kompleksid), vitamiinide, valkude rikas täisväärtuslik toitumine, halbadest harjumustest loobumine (suitsetamine, alkoholi joomine), ennetamine viirusnakkused ja kaasuvad haigused, regulaarsed ennetavad uuringud onkoloogi juures, regulaarsed diagnostilised protseduurid(kopsude radiograafia, maksa, neerude, kaela lümfisõlmede ultraheli)
Teave
Allikad ja kirjandus
- RCHD MHSD RK ekspertnõukogu koosolekute protokollid, 2015
- Viited 1. Pahaloomuliste kasvajate ravi standardid (Venemaa), Tšeljabinsk, 2003. 2. Trakhtenberg A.Kh. Clinical onko-pulmonoloogia. Geomretar, 2000. 3. TNM Pahaloomuliste kasvajate klassifikatsioon. Sobin L.Kh., Gospordarovich M.K., Moskva 2011 4. Neuroendokriinsed kasvajad. Juhend arstidele. Toimetanud Martin Caplin, Larry Kvols/ Moskva 2010 5. European Society for Medical Oncology (ESMO) minimaalsed kliinilised juhised 6. American Joint Committee on Cancer (AJCC). AJCC Cancer Staging Manual, 7. väljaanne. Edge S.B., Byrd D.R., Carducci M.A. et al., toim. New York: Springer; 2009; 7. Juhised neoplastiliste haiguste kemoteraapiaks, toimetanud N.I. Perevodchikova, V.A. Gorbunova. Moskva 2015 8. The Chemotherapy Source Book, Fourth Edition, Michael C. Perry 2008, Lip-pincot Williams 9. Journal of Clinical Oncology, 2. kd, nr 3, lk 235, “Carcinoid” 100 aastat hiljem: haiguse epidemioloogia ja prognostilised tegurid neuroendokriinsed kasvajad. 10. Ardill JE. Gastroenteropankrease trakti endokriinsete kasvajate tsirkuleerivad markerid. Ann Clin Biochem. 2008; 539-59 11. Arnold R, Wilke A, Rinke A jt. Plasma kromograniin A metastaatiliste endokriinsete gastroenteropankrease kasvajatega patsientide ellujäämise markerina. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008, lk 820-7
Teave
Protokolli arendajate nimekiri koos kvalifikatsiooniandmetega:
1. Karasaev Makhsot Ismagulovich - meditsiiniteaduste kandidaat, RSE REM "Kasahstani onkoloogia ja radioloogia uurimisinstituut", rindkere onkoloogia keskuse juht.
2. Baimukhametov Emil Targynovich - meditsiiniteaduste doktor, RSE REM "Kasahstani onkoloogia ja radioloogia uurimisinstituut", rindkere onkoloogia keskuse arst.
3. Kim Viktor Borisovich - meditsiiniteaduste doktor, RSE REM "Kasahstani onkoloogia ja radioloogia uurimisinstituut", neuroonkoloogia keskuse juht.
4. Abdrakhmanov Ramil Zufarovich - meditsiiniteaduste kandidaat, RSE REM "Kasahstani onkoloogia ja radioloogia uurimisinstituut", keemiaravi päevahaigla juhataja.
5. Tabarov Adlet Berikbolovich - kliiniline farmakoloog, RSE REM-is "Kasahstani Vabariigi presidendi meditsiinikeskuse administratsiooni haigla", innovatsioonijuhtimise osakonna juhataja.
Huvide konflikti avaldus: Ei
Arvustajad: Kaydarov Bakhyt Kasenovich - meditsiiniteaduste doktor, professor, REM-i vabariikliku riigiettevõtte onkoloogia osakonna juhataja "S.D. Asfendijarov";
Protokolli läbivaatamise tingimuste märge: protokolli läbivaatamine 3 aastat pärast selle avaldamist ja selle jõustumise kuupäevast või uute tõendustasemega meetodite olemasolul.
Lisa 1
Patsiendi üldise seisundi hindamine Karnofsky indeksi abil
Tavaline kehaline aktiivsus patsient ei vaja erilist hoolt | 100 punkti | Seisund on normaalne, kaebused ja haigusnähud puuduvad |
90 punkti | Normaalne aktiivsus säilib, kuid esinevad haiguse väikesed sümptomid. | |
80 punkti | Tavaline aktiivsus on võimalik täiendavate jõupingutustega, haiguse mõõdukate sümptomitega. | |
Normaalse tegevuse piiramine, säilitades samal ajal täieliku sõltumatuse haige |
70 punkti | Patsient on isemajandav, kuid ei suuda tavapärast tegevust ega tööd teha |
60 punkti | Patsient vajab vahel abi, kuid enamasti hoolitseb ise. | |
50 punkti | Patsient vajab sageli abi ja arstiabi. | |
Patsient ei saa ennast iseseisvalt teenindada, vajalik on hooldus või haiglaravi | 40 punkti | Enamiku ajast veedab patsient voodis, vajab erilist hoolt ja abi. |
30 punkti | Patsient on voodihaige, haiglaravi on näidustatud, kuigi terminaalne seisund pole vajalik. | |
20 punkti | Haiguse rasked ilmingud nõuavad haiglaravi ja toetavat ravi. | |
10 punkti | Patsient sureb, haiguse kiire progresseerumine. | |
0 punkti | Surm. |
Lisatud failid
Tähelepanu!
- Ise ravides võite oma tervisele korvamatut kahju tekitada.
- MedElementi veebisaidile ja mobiilirakendustesse "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi käsiraamat" postitatud teave ei saa ega tohiks asendada silmast-silma arstiga konsulteerimist. . Võtke kindlasti ühendust meditsiiniasutustega, kui teil on mõni haigus või sümptomid, mis teid häirivad.
- Ravimite valikut ja nende annust tuleks arutada spetsialistiga. Ainult arst võib välja kirjutada õige ravim ja selle annus, võttes arvesse haigust ja patsiendi keha seisundit.
- MedElementi veebisait ja mobiilirakendused "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi käsiraamat" on eranditult teabe- ja teatmeallikad. Sellel saidil avaldatud teavet ei tohiks kasutada arsti ettekirjutuste meelevaldseks muutmiseks.
- MedElementi toimetajad ei vastuta selle saidi kasutamisest tuleneva tervise- ega materiaalse kahju eest.
1.-2. staadiumis kopsuvähi raviskeemides kasutatakse keemiaravi kõige sagedamini koos teiste meetoditega: kirurgiline operatsioon, kiiritusravi, sihtravi ja immunoteraapia.
väikerakuline vähk kopsud on paremad keemiaravile paremini vastuvõetav kui mitteväikerakk.
Keemiaravi ravikuurile võivad eelneda:
- kirurgiline operatsioon;
- kasvaja fookuse hävitamine CyberKnife'i või TomoTherapy paigaldusel;
- muud tüüpi kiiritusravi.
Sel juhul räägitakse neoadjuvantravist, mille eesmärk on vähendada kasvaja suurust ja haiguse ilminguid, et hõlbustada kirurgide või kiiritusterapeutide ees seisvaid ülesandeid.
Pärast kirurgilist või kiiritusravi määratakse tsütostaatikumid, mis hävitavad kehasse jäänud vähirakke.
Onkoloogid valivad sageli keemiaravi 3. ja 4. staadiumi kopsuvähi peamiseks raviks. Sellisel juhul võib ravi olla:
- radikaalne - suunatud kasvaja hävitamisele või selle kasvu pärssimisele koos stabiilse remissiooniga patsiendi vabastamisega;
- palliatiivne - mille eesmärk on vähendada haiguse ilminguid ja parandada patsiendi elukvaliteeti.
Skeemid ja ettevalmistused
Kopsuvähi keemiaravi ravimid määratakse, võttes arvesse haiguse tunnuseid ja patsiendi tervislikku seisundit.
Suurimat mõju täheldati plaatina derivaatide kasutamisel:
- (karboplatiin, tsisplatiin),
- taksaanid (dotsetakseel, paklitakseel),
- etoposiid,
- gemtsitabiin,
- Irinotecana,
- pemetrekseda,
- Vinorelbina.
Ravi efektiivsuse suurendamiseks ja püsivate kõrvaltoimete riski vähendamiseks kaasatakse keemiaravi režiimidesse tavaliselt erinevate rühmade ravimid.
Ravimeid võib manustada suukaudselt (tablettidena) või süstida otse vereringesse (intravenoosselt või intraarteriaalselt). Samal ajal levivad nad kogu kehas, see tähendab, et nad toimivad süsteemi tasandil. Kopsuvähi hilisemates staadiumides kasutatakse mõnikord kohalikku kemoteraapiat - tsütostaatikumide lahuste sisestamist pleuraõõnde.
Ravikuuri kestus ja sisu sõltuvad haiguse staadiumist, kasvaja resistentsusest tsütostaatikumide toimele ja muudest objektiivsetest teguritest. Kogu ravi vältel jälgivad arstid patsiendi seisundit, vajadusel korrigeeritakse skeemi.
Maailma juhtivates spetsialiseeritud onkoloogiakeskustes testitakse pidevalt uusi kopsuvähiga patsientide keemiaravi protokolle ja skeeme. Vabatahtlikud patsiendid võivad sellistes uuringutes osaleda, kui nende diagnoos, vanus, tervislik seisund ja haiguse kulg vastavad osalejate värbamise kriteeriumidele. Selliseid analüüse tehakse muu hulgas Vene Föderatsiooni avalikes ja erasektori vähikeskustes.
2019. aastal viidi meie riigi uurimisprogrammide raames läbi eelkõige järgmised uuringud:
- nanodispersse kamptotetsiini (CRLX101), kaugelearenenud NSCLC-ga patsientide raviks kasutatava 3. rea ravimi ohutuse ja efektiivsuse hindamine N.N.i uute vähivastaste ravimite osakonnas. Blokhin;
- Afatiniibi toime analüüs EGFR-i (epidermaalse kasvufaktori retseptori) mutatsiooniga lokaalselt kaugelearenenud või metastaatilise NSCLC-ga patsientidel - N.N. Blokhin;
- III faasi platseebokontrollitud uuring, et uurida ARQ 197 pluss erlotiniibi toimet lokaalselt kaugelearenenud või metastaatilise mittelamerakujulise mitteväikerakk-kopsuvähiga patsientidel, keda on varem ravitud standardse plaatinakemoteraapiaga N.N.i kasvajabioteraapia osakonnas. N.N. Blokhin;
- seritiniibi efektiivsuse ja ohutuse hindamine annustes 450 mg ja 600 mg, kui seda võetakse koos toiduga, mis ei sisalda suur hulk rasva, võrreldes sama ravimi võtmisega tühja kõhuga annuses 750 mg metastaatilise NSLK-ga patsientidel, kellel on ALK-positiivne seisund - Peterburi palliatiivmeditsiini keskuses De Vita
Võimalikud tagajärjed
Keemiaravi tagajärjed kopsuvähi ravis määravad kindlaks määratud ravimite toime iseärasused ja muud objektiivsed põhjused.
Kõige sagedasemad kõrvalnähud on iiveldus, mõnikord koos oksendamisega, isutus, väsimus, mööduv alopeetsia (kiilaspäisus), vähenenud immuunsus.
Tüsistuste ennetamine ravi ja taastumise ajal
Tüsistuste arvu ja intensiivsuse vähendamiseks on vaja järgida raviarsti soovitatud režiimi. Esiteks puudutab see hea puhkus ja dieedid.
Õige toitumine keemiaravi ajal ja pärast kopsuvähi ravi hõlmab limaskesti ärritavate toitude vältimist seedetrakti. Menüüsse on vaja lisada kisselle ja mousse, samuti vitamiinirikas ja valgud, kergesti seeditav toit. Üksikasjalikud soovitused toitumise, töö ja puhkuse kohta enne haiglast väljakirjutamist saab raviarsti ja õe käest.
Kui vajate diagnoosi või raviplaani täpsustamiseks teist arvamust, saada meile avaldus ja dokumendid konsultatsiooniks või registreeruge telefoni teel silmast-silma konsultatsioonile.
NSCLC puhul võib kasutada üle kümne ravimi, paljud ravimirežiimid on kõige tõhusamad, kuid ainult kombinatsioon plaatina derivaatidega pikendab eluiga. Plaatinapreparaatidel on sama tõhusus, kuid mitmesuunaline toksilisus: tsisplatiin "lööb neerudesse" ja karboplatiin "rikub verd". Teiste rühmade tsütostaatikume kasutatakse plaatina vastunäidustuste korral.
Esmases keemiaravis annavad kaks ravimit parema tulemuse kui üks. Kolmest ravimist koosnev raviskeem võib põhjustada kasvaja sõlme suuremat regressiooni, kuid seda on raskem taluda.
Lamerakujulises variandis on plaatina derivaadil eelis koos gemzariga, adenokartsinoomi korral, ka kombinatsioonis alimtaga.
Patsiendi tütar tänab raviarsti Vladlena Aleksandrovnat. Enda sõnul on ta vaatamata oma noorele eale väga tähelepanelik, kvalifitseeritud arst, kes tunneb kõiki uusimaid ravi- ja diagnostikameetodeid. Ta märgib kvalitatiivset kontrolli. Lisaks avaldab patsiendi tütar tänu kogu personalile ja onkoloogiaosakonna juhatajale Sergeev Petr Sergeevitšile isa ravi eest.
Kahjuks on juhtumeid, kui patsiente keeldutakse haiglaravist nende seisundi tõsiduse tõttu. Keegi ei taha oma elu eest vastutust võtta. Sarnane olukord on võimalik igal pool, kuid mitte kliinikus "Meditsiin 24/7". Võitle elu eest viimseni, ükskõik mida – meie arstide kreedo. Paljudel juhtudel see õnnestub. Meie ees on mees, kelle isa viidi raskes seisundis kliinikusse "Meditsiin 24/7". Ta paigutati...
Patsient tänab oma raviarsti professionaalsuse ja patsientide tähelepanu eest. Tema hinnangul väärib ta kõrget arsti tiitlit. Patsient ütleb: „Mulle meeldis, et personal on vastutustundlik, tähelepanelik, lahendab mu probleemid väga kiiresti. Selles etapis on püstitatud ülesanded lahendatud.
Suitsetamine on üks orofarüngeaalvähi riskitegureid. Viimasel ajal on sellist diagnoosi pandud üha sagedamini rohkem inimestest. Just sellise haigusega sattus patsient kliinikusse "Meditsiin 24/7". Enne kasvaja tekkimist tal tervisekaebusi ei olnud. Konsultatsiooni tulemuste põhjal määrati talle individuaalne ravistrateegia. Praegu seisneb see keemiaravi läbiviimises kolme ravimi kombinatsiooniga. Ravi viiakse läbi vastavalt...
Kliinikus "Meditsiin 24/7" suhtlevad igas ravietapis patsientidega raviarst ja osakonnajuhataja. Räägitakse vahetulemustest ja taastumisväljavaadetest. Patsient saab soovi korral rääkida oma ravikogemusest kliinikus. Seda tegi meie patsient. Ta tänab kliiniku "Meditsiin 24/7" töötajaid abi ja hoolitsuse eest, märgib ta kõrge tase ja klassikus. "Suur tänu kogu personalile. Lihtsalt ülim...
Paljud patsiendid tulevad meie juurde pärast seda, kui nad on teistes kliinikutes tunnistatud "lootusetuks". Selline juhtum on meie ees. Patsiendile keelduti, öeldes, et ta ei ela keemiaravi üle. Ta hakkas otsima väljapääsu ja leidis selle kliinikus "Meditsiin 24/7". Siin valmistati ette tema keha ja edukalt läbiti keemiaravi kursused. Pärast kasvaja kokkutõmbumist tehti talle keeruline operatsioon. Patsiendi edasise ravi ees...
Iga patsiendi jaoks valime individuaalse ravistrateegia. Kogemus võimaldab meil rakendada mittestandardseid meetodeid, mis toovad kõrgeid tulemusi. Üks näidetest on meie ees. Tänu õigele ravile säilis patsiendil võimalus rasestuda minimaalse retsidiivi tõenäosusega. „Tahan tänada teie kliinikut väga tähelepaneliku suhtumise eest patsientidesse. Eelkõige Ivan Igorevitš. … Ta andis mulle positiivset ja lootust,...
Optimaalne keemiaravi kopsuvähi progresseerumiseks
Pahaloomulise kasvaja jätkuva suurenemisega esmase uimastiravi taustal on vaja muuta vähivastased ravimid keemiaravi "teiseks reaks". Sellises olukorras piisab ainult ühe ravimi kasutamisest kliinilised uuringud mitme ravimi kombinatsioon ei ole näidanud kasu.
Kui pahaloomuline kasv jätkub ka pärast ravi muutmist, kasutatakse "kolmanda rea" keemiaravi, tänapäeval soovitatakse sihtravimit erlotiniibi, kuid teised tsütostaatikumid pole keelatud.
Kui kolmas lähenemine ei ole edukas, on võimalik tõhusa ravimite kombinatsiooni edasine valimine, kuid tulemuse saavutamisega kaasnevad olulised toksilised ilmingud ja tulemus ise on lühiajaline, seega soovitavad soovitused parimat toetavat ravi - parim sümptomaatiline ravi.
Kaasaegse onkoloogia kõige teravam probleem.
Esinemissageduselt on see Venemaal teiste meeste pahaloomuliste kasvajate seas 1. kohal ning suremuse poolest meeste ja naiste seas 1. kohal nii Venemaal kui ka maailmas.
Venemaal haigestus 2008. aastal kopsuvähki 56 767 inimest (24% kõigist pahaloomulistest kasvajatest), suri 52 787 inimest (35,1% muudest pahaloomulistest kasvajatest).
Seega on iga neljas patsient värskelt registreeritud vähihaigete koguarvust ja iga kolmas nendesse haigustesse surev patsient kopsuvähiga patsient. Igal aastal sureb kopsuvähki rohkem patsiente kui eesnäärme-, rinna- ja käärsoolevähki kokku.
WHO morfoloogilise klassifikatsiooni järgi eristatakse nelja peamist kopsuvähi rühma: lamerakk-kartsinoom (RCC)(40% patsientidest), adenokartsinoom (40-50%), väikerakuline kopsuvähk (MRL)(15-20%), suurrakuline kartsinoom (5-10%) (tabel 9.4).
Tabel 9.4. Kopsuvähi rahvusvaheline histoloogiline klassifikatsioon
Need rühmad moodustavad umbes 90% kõigist juhtudest. kopsukasvajad. Ülejäänud 10% katab haruldased segavormid, sarkoomid, melanoomid, kopsumesotelioomid jne.
Allpool on toodud kopsuvähi jaotus staadiumi ja TNM-i järgi (tabel 9.5).
Tabel 9.5. Kopsuvähi staadiumid, IASLC klassifikatsioon, 2009
Ravi
Kopsuvähi peamine ravimeetod on operatsioon. Radikaalset operatsiooni saab teha aga ainult 10-20% kõigist patsientidest. Kõigi kopsuvähi vormide 5-aastane elulemus on 20-25%.Kiiritusravi tehakse tavaliselt kaugmetastaasideta patsientidel, kellel ei ole näidustatud kirurgilist ravi. Ainult kiiritusravi saanud patsientide 5-aastane elulemus ei ületa 10%.
Keemiaravi (XT) teostada patsientidel, kes ei kuulu operatsioonile (metastaasid mediastiinumi lümfisõlmedes, perifeersetes lümfisõlmedes ja muudes organites) (IIIb ja IV staadium).
Vastavalt tundlikkusele XT suhtes jagunevad kõik kopsuvähi morfoloogilised vormid SCLC-ks, mis on keemiaravi suhtes väga tundlikud ja mitteväikerakk-kopsuvähk (NSCLC) vähk (lamerrakk, adenokartsinoom, suurrakk), mis on XT suhtes vähem tundlik.
Tabelis. 9.6 näitab valitud keemiaravi ravimite aktiivsust NSCLC ja väikerakulise kopsuvähi korral.
Tabel 9.6. Tegevus üksikud rühmad keemiaravi ravimid kopsuvähi raviks
NSCLC korral on kõrgeima aktiivsusega taksaanid (dotsetakseel ja paklitakseel), plaatina derivaadid, gemtsitabiin, vinorelbiin, pemetrekseed, topoisomeraasid I (irinotekaan ja topotekaan), tsüklofosfamiid ja teised ravimid.
Samal ajal on SCLC korral üksikute tsütostaatikumide aktiivsus 2-3 korda kõrgem kui mitteväikerakk-kopsuvähi korral. Aktiivsete SCLC ravimite hulgas tuleb märkida samu taksaane (paklitakseel ja dotsetakseel), ifosfamiidi, plaatina derivaate (tsisplatiin, karboplatiin), nimustiini (ACNU), irinotekaani, topotekaani, etoposiidi, tsüklofosfamiidi, doksorubitsiini, vinkristiini.
Nendest ravimitest koostatakse mitmesugused kopsuvähi kombineeritud keemiaravi skeemid.
Mitteväikerakk-kopsuvähk
Diagnoosimise ajaks on enam kui 75% kõigist kopsuvähiga patsientidest lokaalselt levinud või metastaatiline protsess. WHO andmetel vajab kuni 80% kopsuvähiga patsientidest XT-d erinevatel ravietappidel.XT koht NSCLC ravis:
Ühise protsessiga patsientide ravi (III-IV etapp)
Induktsiooni (preoperatiivse) ravina.
Adjuvant (operatsioonijärgne) keemiaravi
Kombinatsioonis kiiritusraviga mittetoimivate vormide korral.
Ühise protsessiga patsientide ravi III-IV Art.
Erinevate kombineeritud keemiaravi režiimide efektiivsus NSCLC korral on vahemikus 30 kuni 60%. Kõige aktiivsemad on plaatina derivaate sisaldavad kombinatsioonid. Järgnevalt on toodud mitteväikerakk-kopsuvähi plaatina ja mitteplaatina kombineeritud XT-režiimid.Plaatina skeemid:
Taksool + tsisplatiin;
Taksool + karboplatiin;
taksoteer + tsisplatiin;
Gemzar + tsisplatiin;
Gemzar + karboplatiin;
Alimta + tsisplatiin;
Navelbin + tsisplatiin;
Etoposiid + tsisplatiin.
Mitteplaatina skeemid:
Gemzar + Navelbin;
Gemzar + Taxol;
Gemzar + Taxotere;
Gemzar + Alimta;
Taxol + Navelbin;
Taxotere + Navelbin.
Plaatina raviskeemid on võrdselt tõhusad, paklitakseeli (taksooli) raviskeeme kasutatakse sagedamini USA-s ja Gemzari raviskeeme Euroopas.
Tabelis. 9.7 esitab praegused standardsed keemiaravi režiimid NSCLC jaoks.
Tabel 9.7. Aktiivsed keemiaravi režiimid NSCLC jaoks
Plaatinaravimite kasutamine parandas XT efektiivsust mitteväikerakk-kopsuvähi levinud ja lokaalselt kaugelearenenud vormide korral kuni 30–40%, keskmine elulemus kuni 6,5 kuud, 1-aastane elulemus kuni 25% ja uute tsütostaatikumide (pemetrekseed, taksaanid, gemtsitabiin, vinorelbiin, topotekaan) kasutamine 1990. aastatel suurendas neid näitajaid 40–60%, 8–9 kuud. ja vastavalt 40-45%.
Praegused NSCLC keemiaravi standardid on skeemid, mis hõlmavad gemtsitabiini, paklitakseeli, dotsetakseeli, vinorelbiini, etoposiidi või alimta kombinatsiooni tsisplatiini või karboplatiiniga.
Kahekomponendilised plaatinat sisaldavad keemiaravi skeemid NSCLC jaoks pikendavad patsientide eluea kestust ja kvaliteeti võrreldes parima sümptomaatilise raviga.
Domineerivad plaatinat sisaldavad raviskeemid, kuid tsisplatiin asendub järk-järgult karboplatiiniga. Tsisplatiinil on minimaalne hematoloogiline toksilisus, seda on mugav kombineerida teiste tsütostaatikumide ja kiiritusraviga, mis suurendab selle efektiivsust. Samal ajal on karboplatiinil minimaalne nefrotoksilisus ja see on väga mugav ambulatoorseks raviks ja palliatiivseks raviks.
Plaatina ja mitteplaatina kombineeritud keemiaravi režiimidel on sarnane efektiivsus. Samal ajal annavad plaatina raviskeemid kõrgema 1-aastase elulemuse ja suurema protsendi objektiivsetest mõjudest, kuid suurendavad aneemia, neutropeenia, nefro- ja neurotoksilisuse arvu.
Kui plaatinaravimid ei ole näidustatud, võib kasutada uute ravimitega mitte-plaatina raviskeeme.
Kolmanda ravimi lisamine raviskeemi võib suurendada objektiivset toimet täiendava toksilisuse hinnaga, kuid ei suurenda ellujäämist.
Ühe või teise sama tõhusa raviskeemi valik sõltub arsti ja patsiendi eelistustest, toksilisuse profiilist ja ravi maksumusest.
Praegu on NSCLC alatüübid XT-režiimi valikul üha olulisemad. Seega on RCC puhul eelis gemtsitabiini + tsisplatiini või vinorelbiini + tsisplatiini või dotsetakseeli + tsisplatiini režiimil. Adenokartsinoomi ja bronhoalveolaarse vähi korral on eelistatud pemetrekseed + tsisplatiin või paklitakseel + karboplatiin koos bevatsizumabiga või ilma.
Mitteväikerakk-kopsuvähi keemiaravi teine rida on ebapiisava efektiivsusega ja selles suunas tehakse intensiivseid jõupingutusi. Teaduslikud uuringud. Rahvusvaheline Kopsuvähi Uuringute Assotsiatsioon ja USA Toidu- ja Ravimiamet (FDA) soovitavad praegu NSCLC teise rea kemoteraapiaks pemetrekseedi (Alimta), dotsetakseeli (Taxotere), erlotiniibi (Tarceva).
Teise rea XT puhul võib kasutada ka etoposiidi, vinorelbiini, paklitakseeli, gemtsitabiini üksi, samuti kombinatsioonis plaatina ja teiste derivaatidega, kui neid ei kasutatud esimeses ravivalikus. Praegu puuduvad andmed kombineeritud XT kasulikkuse kohta võrreldes nende ravimite monoteraapiaga teise rea NSCLC ravis. Teise valiku keemiaravi kasutamine parandab elukvaliteeti ja suurendab ellujäämist.
Kolmanda rea keemiaravi
Kui haigus progresseerub pärast teise valiku XT-d, võib rahuldavas seisundis patsientidele soovitada ravi erlotiniibi või gefitiniibiga. See ei välista võimalust kasutada kolmanda või neljanda liini jaoks muid tsütostaatikume, mida patsient pole varem saanud (etoposiid, vinorelbiin, paklitakseel, plaatinavabad kombinatsioonid).
Siiski saavutavad kolmanda või neljanda rea XT-d saavad patsiendid harva objektiivset paranemist, mis on tavaliselt väga lühiajaline ja märkimisväärse toksilisusega. Nende patsientide jaoks on sümptomaatiline ravi ainus õige ravimeetod.
Kemoteraapia kestus mitteväikerakk-kopsuvähi korral
Tuginedes NSCLC-ga patsientide ravi kestust käsitlevate publikatsioonide analüüsile, annab ASCO (2009) järgmised soovitused:1. Esimese valiku keemiaravi läbiviimisel tuleb see katkestada haiguse progresseerumise või ravi ebaõnnestumise tsüklite korral pärast 4 tsüklit.
2. Ravi võib katkestada pärast 6 tsüklit isegi patsientidel, kellel ilmneb toime.
3. Pikema ravi korral suureneb toksilisus, ilma et see oleks patsiendile kasulik.
NSCLC induktsioon (neoadjuvant, preoperatiivne) ja adjuvantne keemiaravi
Induktsiooni (preoperatiivse) XT põhjendus on:1. halb elulemus pärast ainult operatsiooni, isegi mitteväikerakk-kopsuvähi varases staadiumis;
2. objektiivse efekti suur arv uute plaatinat sisaldavate kombinatsioonide kasutamisel;
3. lokoregionaalne tsütoreduktiivne toime enne operatsiooni, mis avaldab mõju mediastiinumi lümfisõlmedele III staadiumis;
4. varajase mõju võimalus kaugetele metastaasidele;
5. Parem talutavus võrreldes operatsioonijärgse XT-ga.
Erinevate XT induktsioonirežiimide aktiivsus IIIA/N2 NSCLC staadiumis (gemtsitabiin + tsisplatiin, paklitakseel + karboplatiin, dotsetakseel + tsisplatiin, etoposiid + tsisplatiin jne) on 42-65%, samas kui 5-7% patsientidest on patomorfoloogiliselt tõestatud täielik seisund. remissiooni ja radikaalset operatsiooni saab teha 75-85% patsientidest.
Induktsioonkemoteraapia ülalkirjeldatud skeemidega viiakse tavaliselt läbi 3 tsüklina 3-nädalase intervalliga. Siiski sisse viimased aastad on ilmunud paberid, mis näitavad, et preoperatiivne XT ei suurendanud NSCLC staadiumiga patsientide elulemust pärast radikaalset operatsiooni.
Viimaste 2010. aasta väljaannete kohaselt on morfoloogiliselt tõestatud IIIA-N2 staadiumis mitteväikerakk-kopsuvähiga patsientidel kemoradioteraapial operatsiooni ees eelis. Operatsioonijärgselt tuvastatud pN2-ga patsientidele tuleks pakkuda adjuvant-XT-d ja võimalusel ka operatsioonijärgset kiiritusravi.
Induktsioon XT enne kemoradioteraapiat võib kasutada kasvaja mahu vähendamiseks, kuid seda ei soovitata patsientidele, kelle kasvaja maht võimaldab koheselt kiiritusravi.
NSCLC adjuvantkemoteraapia pikaajaline läbiviimine ei õigustanud lootusi. Suured randomiseeritud uuringud on näidanud maksimaalselt 5% elulemuse tõusu. Siiski on viimasel ajal taas tärganud huvi adjuvandi XT teostatavuse uurimise vastu uute vähivastaste ravimite kasutamisega ning on ilmnenud esimesed teated NSCLC patsientide elulemuse suurenemise kohta, keda raviti uute ratsionaalsete kaasaegsete kombineeritud XT raviskeemidega.
Ameerika kliinilise onkoloogia ühingu (VIII-2007) andmetel võib IIA, IIB ja IIIA staadiumi mitteväikerakk-kopsuvähi korral soovitada tsisplatiinipõhist adjuvanti XT.
Staadiumides IA ja IB ei ole adjuvantne keemiaravi näidanud ellujäämise eelist ainuüksi operatsiooniga võrreldes ja seetõttu ei ole see nendes etappides soovitatav. Adjuvant kiiritusravi näitas randomiseeritud uuringute kohaselt isegi halvemat elulemust, kuigi on tõendeid kohalike retsidiivide sageduse vähenemise kohta. Adjuvantne kiiritusravi võib IIIA/N2 staadiumis NSCLC korral olla mõõdukalt efektiivne.
Keemiaravi lokaalselt kaugelearenenud NSCLC jaoks
Kiiritusravi on olnud IIIA või IIIB staadiumi mitteväikerakk-kopsuvähiga patsientide ravistandard juba aastaid. Siiski on mitteoperatiivse NSCLC-ga patsientide keskmine elulemus pärast kiiritusravi umbes 10 kuud ja 5-aastane elulemus on umbes 5%. Nende tulemuste parandamiseks on välja töötatud erinevaid plaatinat sisaldavaid kombineeritud XT raviskeeme, mille kaasamine eelmise sajandi 80. aastatel koos kiiritusraviga. kogu fookusdoos (SOD) 60-65 Gy võimaldas suurendada elulemuse mediaan, 1- ja 2-aastane elulemus peaaegu 2 korda.Praegu on Ameerika Ühendriikides ja Lääne-Euroopas samaaegne kemoradioteraapia asendanud ainuüksi kiiritusravi lokaalselt kaugelearenenud NSCLC korral ja sellest on saanud standardravi III staadiumiga patsientidel. 5-aastane elulemus samaaegse kemoradioteraapia korral on 16%, võrreldes 9% järjestikuse raviga.
Seni puuduvad selged andmed pulmoniidi ja söögitoru striktuuride suurema esinemissageduse kohta mitteväikerakk-kopsuvähi samaaegse kemoradioteraapia korral. XT raviskeemides kasutatakse plaatinat sisaldavaid raviskeeme: etoposiid + tsisplatiin, paklitakseel + tsisplatiin jne.
Viimastel aastatel on NSCLC-s aktiivselt kasutatud sihtravi. Praegu võib soovitada kolme ravimit: EGFR-i inhibiitoreid erlotiniibi, gefitiniibi ja VEGF-i inhibiitorit bevatsizumabi.
Erlotiniib (Tarceva) - kasutatakse suukaudselt annuses 150 mg pikka aega, kuni haiguse progresseerumiseni.
Gefitiniibi (Iressa) kasutatakse suukaudselt annuses 250 mg pikka aega, ka kuni haiguse progresseerumiseni.
Bevatsizumab (Avastin) - kasutatakse 5 mg / kg 1 kord 2 nädala jooksul.
Paklitakseeli + karboplatiini + bevatsizumabi kombinatsiooniga saavutati objektiivsete toimete arvu ja keskmise elulemuse suurenemine võrreldes bevatsizumabita raviskeemiga.
Tsetuksimabi (Erbitux) kasutatakse annuses 400 mg/m2 intravenoosselt 120 minutit, seejärel säilitusraviks 250 mg/m2 üks kord nädalas.
Kõik 4 ravimit on näidustatud patsientidele efekti saavutamiseks või haiguse progresseerumise peatamiseks. Samuti märgiti, et erlotiniib ja gefitiniib on aktiivsemad adenokartsinoomi, bronhoalveolaarse vähi ja naiste puhul.
EGFR türosiinkinaasi inhibiitorid (erlotiniib, gefitiniib) on efektiivsed muteerunud EGFR-iga NSCLC patsientidel, mistõttu on selle biomarkeri määramine optimaalse raviskeemi valikul praktilise tähtsusega.
Väikerakuline kopsuvähk
Väikerakk-kopsuvähk on erivorm, mida avastatakse 15-20% kopsuvähiga patsientidest, mida iseloomustab kiire kasv, varajane metastaas, kõrge tundlikkus kiirguse ja keemiaravi suhtes. SCLC-d iseloomustab 3p kromosoomi deletsioon, mutatsioonid p53 geenis, β-2 ekspressioon, telomeraasi ja metsiktüüpi c-Kit aktiveerimine 75–90% patsientidest.SCLC-s täheldatakse muid molekulaarseid kõrvalekaldeid: VEGF ekspressioon, kromosoomide 9p ja 10qy heterosügootsuse kadumine enamikul patsientidest. KRAS ja p16 kõrvalekalded on SCLC korral haruldased, võrreldes mitteväikerakk-kopsuvähiga.
SCLC diagnoosimisel on eriti oluline terapeutilise taktika valiku määrava protsessi levimuse hindamine. Pärast diagnoosi morfoloogilist kinnitamist (bronhoskoopia koos biopsiaga, transtorakaalne punktsioon, metastaatiliste sõlmede biopsia), kompuutertomograafia (CT) rindkere ja kõht, samuti CT või magnetresonantstomograafia (MRI) aju (kontrastidega) ja luu skaneerimine.
Hiljuti on tulnud teateid, et positronemissioontomograafia (PET) võimaldab teil protsessi etappi veelgi täpsustada.
SCLC-s, nagu ka teistes kopsuvähi vormides, kasutatakse staadiumi määramist vastavalt rahvusvahelisele TNM-süsteemile, kuid enamikul väikerakk-kopsuvähiga patsientidest on diagnoosimise hetkel haiguse III-IV staadium juba olemas, seega on klassifikatsioon vastavalt. mida patsiendid eristavad, ei ole kaotanud oma tähtsust.lokaalse ja laialt levinud SCLC-ga.
Lokaliseeritud SCLC korral on kasvaja kahjustus piiratud ühe hemitooraksiga, mis on seotud mediastiinumi juure piirkondlike ja kontralateraalsete lümfisõlmede ja ipsilateraalsete supraklavikulaarsete lümfisõlmede protsessiga, kui kiiritamine ühe välja abil on tehniliselt võimalik.
Laialt levinud väikerakk-kopsuvähki peetakse protsessiks, mis ulatub lokaliseeritud piiridest kaugemale. Ipsilateraalsed kopsumetastaasid ja neoplastilise pleuriidi esinemine viitavad kaugelearenenud SCLC-le.
Protsessi etapp, mis määrab ravivõimalused, on SCLC peamine prognostiline tegur.
Prognoosilised tegurid:
Protsessi levimus. Patsientidel, kellel on lokaalne protsess (mitte väljaspool rindkere), saavutatakse parimad tulemused kemoradioteraapiaga: objektiivne toime - 80-100% patsientidest, täielik remissioon - 50-70%, keskmine elulemus - 18-24 kuud, 5-aastane elulemus ja taastumine - 10-15% patsientidest;
saavutada primaarse kasvaja ja metastaaside täielik regressioon. Ainult täieliku remissiooni saavutamine toob kaasa eluea märkimisväärse pikenemise ja täieliku taastumise võimaluse;
patsiendi üldine seisund. Patsientidel, kes alustavad ravi heas seisundis, on paremad ravitulemused ja suurem elulemus kui raskes seisundis, alatoidetud, raskete haigussümptomite, hematoloogiliste ja biokeemiliste muutustega patsientidel.
Ravi
Kirurgiline ravi on näidustatud ainult väikerakk-kopsuvähi varajases staadiumis (T1-2N0-1). Seda tuleks täiendada operatsioonijärgse XT-ga (4 kuuri). 5-aastane elulemus selles patsientide rühmas on 39-40%. Kirurgiline ravi on aga võimalik ka morfoloogiliselt täpsustamata operatsioonieelse diagnoosiga, histoloogilise segavormiga (väike- ja mitteväikerakkkomponentidega) juhtudel. Teistes SCLC hilisemates staadiumides ei ole kirurgiline ravi näidustatud isegi pärast edukat induktsioonkemoteraapiat.Kiiritusravi toob kaasa kasvaja taandarengu 60–80% patsientidest, kuid see üksi ei pikenda eluiga, kuna ilmnevad kaugmetastaasid, mis nõuavad täiendavat XT-d.
Peamine SCLC ravimeetod on kombineeritud keemiaravi plaatinat sisaldavate raviskeemidega, samal ajal kui tsisplatiin asendatakse järk-järgult karboplatiiniga. Tabelis. 9.8 näitab väikerakulise kopsuvähi kaasaegse keemiaravi skeeme ja viise. Tuleb märkida, et viimastel aastatel oli esimeseks XT-liiniks EP-skeem, mis asendas varem laialt levinud CAV-skeemi.
Tabel 9.8. Väikerakulise kopsuvähi kombineeritud keemiaravi režiimid
Tõhusus kaasaegne teraapia lokaliseeritud SCLC korral jääb see vahemikku 65–90%, kasvaja täieliku regressiooniga 45–75% patsientidest ja keskmine elulemus 18–24 kuud. Patsientidel, kes alustasid ravi heas üldseisundis (PS 0–1 punkti) ja reageerisid induktsioonravile, on 5-aastane haigusvaba elulemus.
Täieliku remissiooni saavutanud patsientidel on aju metastaaside kõrge riski (kuni 70%) tõttu soovitatav aju profülaktiline kiiritamine SOD 30 Gy.
Viimastel aastatel on aju profülaktilise kiiritamise eeliseid näidatud ka SCLC patsientidel, kellel on pärast XT-d raske osaline remissioon. Optimaalses režiimis keemiaravi ja kiiritusravi kombinatsioone kasutavate lokaliseeritud väikerakk-kopsuvähiga patsientide keskmine elulemus on 18-24 kuud ja 5-aastane elulemus on 25%.
Kaugelearenenud SCLC-ga patsientide ravi
Tänu uute diagnostikameetodite (CT, MRI, PET) kasutamisele on kaugelearenenud SCLC-ga patsientide arv välisautorite hinnangul viimastel aastatel vähenenud 75%-lt 60%-le. Kaugelearenenud väikerakk-kopsuvähiga patsientidel on peamine ravimeetod kombineeritud keemiaravi samades režiimides ja kiiritamine toimub ainult vastavalt erinäidustele.XT üldine efektiivsus on 70%, kuid täielik regressioon saavutatakse ainult 3-20% juhtudest. Samal ajal on patsientide elulemus pärast kasvaja täielikku taandarengut oluliselt kõrgem kui osalise toimega ravitud patsientide elulemus ja läheneb lokaliseeritud SCLC-ga patsientide omale.
SCLC metastaaside luuüdis, metastaatilise pleuriidi, metastaaside korral kaugetes lümfisõlmedes on kombineeritud XT valikmeetod. Kell metastaatiline kahjustusÜlemise õõnesveeni kompressioonisündroomiga mediastiinumi lümfisõlmede puhul on soovitatav kasutada kombineeritud ravi (XT kombinatsioonis kiiritusraviga).
Luude, aju, neerupealiste metastaatiliste kahjustuste korral jääb kiiritusravi valikumeetodiks. Aju metastaaside korral võimaldab kiiritusravi SOD 30 Gy-ga saavutada kliinilise efekti 70% patsientidest ja 1/2 neist registreeritakse CT ja MRI järgi kasvaja täielik regressioon.
Samuti on näidatud erinevate kombineeritud keemiaravi skeemide efektiivsust väikerakulise kopsuvähi metastaaside korral ajus. Seega võimaldavad ACNU + EP skeemid, irinotekaan + tsisplatiin ja teised saavutada objektiivset paranemist 40–60% patsientidest ja täielikku regressiooni 50% patsientidest.
Terapeutiline taktika korduva SCLC korral
Vaatamata sellele kõrge tundlikkus keemiaravi ja kiiritusravi korral kordub SCLC tavaliselt ning sellistel juhtudel sõltub terapeutilise taktika valik (teise rea XT) vastusest esimesele raviliinile, selle lõpust möödunud ajaintervallist ja iseloomust. kasvaja levikut (metastaaside lokaliseerimine).On tavaks eristada patsiente, kellel on väikerakk-kopsuvähi tundlik retsidiiv, kellel oli esimese rea XT täielik või osaline toime ja kasvajaprotsessi progresseerumine mitte varem kui 3 kuud. pärast induktsioonravi lõppu ja refraktaarse retsidiiviga patsiendid, kes progresseerusid induktsioonravi ajal või vähem kui 3 kuu jooksul. pärast selle valmimist.
Korduva SCLC-ga patsientide prognoos on äärmiselt ebasoodne ja ravi ei ole põhjust oodata. See on eriti ebasoodne SCLC refraktaarse retsidiiviga patsientidele: keskmine elulemus pärast retsidiivi avastamist ei ületa 3-4 kuud.
Refraktaarse retsidiiviga patsientidel on soovitatav kasutada kasvajavastaseid ravimeid või nende kombinatsioone, mida induktsioonravi ajal ei kasutatud. Teise valiku XT-ravimeid, nagu topotekaan, paklitakseel, gemtsitabiin, etoposiid, ifosfamiid, võib kasutada monoteraapiana haiguse progresseerumise peatamiseks ja protsessi stabiliseerimiseks.
Väikerakulise kopsuvähi sihipärane ravi
SCLC puhul pole molekulaarset patogeneesi veel kindlaks tehtud. Kuigi SCLC-s on uuritud paljusid sihipäraseid ravivõimalusi, on enamik uuringuid läbi viidud "mittesihtrühmas".Sellega seoses osutusid interferoonid, maatriksi metalloproteinaasi inhibiitorid, imatiniib, gefitiniib, oblimersen, temsiroliimus, vandetamiid, bortesomiib, talidomiid väikerakulise kopsuvähi korral ebaefektiivseks. Teised ravimid on faasiuuringus (bevatsizumab, türosiinkinaasi inhibiitorid ZD6474 ja BAY-43-9006).
M.B. Bõtškov
2738
Keemiaravi kulg kestab tsükliliselt, mitu päeva. Tavaliselt määratakse seda tablettidena, manustatakse intravenoosselt, kuid mõnikord tehakse seda ka ambulatoorselt. Pärast seda annavad arstid patsiendi kehale paar päeva aega kõrvalmõjudest taastumiseks. Praegu uurivad arstid aktiivselt keemiaravi mõju kopsuvähi korral ning seejärel otsustavad, kas ja kuidas jätkata.
Maailmas on vähi raviks rohkem kui 60 tüüpi ravimeid. Siin on enim kasutatud ja nende kombinatsioonid:
- karboplantiin ja paklitakseel;
- Vinoreobiin ja tsüplastiin/karboplantiin;
- gemtsitabiin ja tsüplastiin/karboplatiin;
- mitomütsiin, ifosfamiid ja tsisplatiin;
- Etopoposiit ja karboplatiin.
Keemiaravi kulg igaühe jaoks valitakse individuaalselt, sõltuvalt keha omadustest ja vähitüübi omadustest.
Niipea, kui patsient on täielikult taastunud, määratakse talle üsna range dieet, mida on ülioluline järgida. Kuigi tegelikult on enamikul juhtudel keemiaravi ajal piiratud toitumine kogu protsessi vältel. Väikesed söögikorrad on samuti olulised.
Siin on peamine loetelu toiduainetest, mis on pärast keemiaravi söömisel rangelt keelatud:
- Toit, mis sisaldab suures koguses suhkrut või selle aseainet (maiustused, kondiitritooted);
- Säilitusainete/lisanditega toit;
- alkohol ja kanged joogid (kohv, kakao);
- Rasvane, praetud toit;
- Suitsutatud toidud (vorst, kala), kõik marinaadid on halvasti seeditavad.
Mis puudutab keemiaravijärgset toitumist, siis on nimekiri väga väike:
- Kana munad;
- Piimatooted;
- Maapähklivõi, mandlid, soja ja oad;
- Puuviljad/keedetud köögiviljad: tomatitest aprikoosideni;
- Erinevad rohelised;
- Lihast ainult linnu- ja küülikuliha;
- Roheline tee, ravimtaimede tinktuurid, põhjalikult puhastatud vesi.
Sellisel söömisel kopsuvähi keemiaravi ajal või pärast seda on kindlasti suur mõju kehakaalule. Keha kaotab kiiresti vajalikke aineid, inimene võtab kaalust alla. Kehakaalu kiirendatud tempos taastumiseks ja optimaalse väärtuse taastamiseks soovitavad arstid keskenduda suures koguses valku sisaldavatele toiduainetele. Samuti on kohustuslik lisada neile maitseaineid, nagu karri, pune, kaneel, nii et patsient tagastab maitseelamuse.
Keemiaravi kasutatakse äärmiselt intensiivselt, kuna sel juhul levivad metastaasid kiiresti kogu kehas. Haiguse viimases faasis hakkab inimesel esinema raskusi rääkimisega ning tekib neelamis-, liikumisvõime, kaela, rindkere, pea, jäsemete tursed (ülemise õõnesveeni sündroom).
Sel juhul on keemiaravi peamine kallis viis mitteväikerakkvähist taastumiseks, mida saab kombineerida ka kiiritus- või kiiritusraviga.
Kaks ravimisarja 4. staadiumi kopsuvähi jaoks
- Esimest rida eristab järgmine omadus - ravi alustatakse platinoidide, gemtsitabiini, vinorelbiini ja mitmete teiste ravimite seguga. Kogemused on näidanud, et just sel viisil, mitte ühe ravimi korraga kasutades, saavutatakse maksimaalne toime.
- Teist rida kasutatakse juhul, kui onkoloogia on ülaltoodud ravimeetodite suhtes täiesti ükskõikne. Seejärel määravad spetsialistid patsientidele samad platnoidid, kuid lisades dotsetakseeli või sihtotstarbelisi segusid. Nendel ravimitel ei ole kõrvaltoimeid, kuna need tagavad kehale toksilise toime puudumise.
Mis puudutab kopsuvähi eridieeti viimase 4. staadiumis , siis see ei muutu.
Dieedimenüüd järgitakse rangelt igal etapil, nii ravi ajal kui ka individuaalselt määratud aja jooksul pärast taastumist.