Korduv viirusinfektsioon. Raskused korduvate kuseteede infektsioonide ravimisel
Viirusnakkused jagunevad tavaliselt antroponoosideks (nakatavad ainult inimesi) ja zoonoosseteks (loomahaigused, mis kanduvad inimesele, näiteks marutaudi). Viiruse lülijalgsete poolt nakatumise mehhanismi nimetatakse edasikanduvaks. Haigus võib loomadelt inimestele edasi kanduda verd imevate sääskede ja puukide kaudu. Võimalik, et nakatute mitte ühe kindla viirusega, vaid mitme korraga, mille puhul nakkus segatakse.
Viiruslikud infektsioonid võivad olla ägedad või korduvad (kroonilised). Viimasest räägime lähemalt. Nende sagedase asümptomaatilise iseloomu tõttu ei tunne patsiendid korduvaid infektsioone ära varajases staadiumis, võivad need tekkida varjatult pikka aega ja viia tõsisemate siseorganite häireteni. Näiteks kroonilise B-hepatiidi tagajärjel tekib maksatsirroos.
Korduvaid viirusinfektsioone on mitut tüüpi, sealhulgas Varicella Zosteri viirus, vöötohatis, genitaalherpes (Herpes simplex II) ja Epstein-Barri viirus (EBV). Tänapäeval üsna sageli kliiniline pilt Selliste haigustega kaasneb patsiendi seisundi üldine halvenemine, aga ka mitmesugused muud kaebused. Pöörame tähelepanu mõnele tüübile.
Varicella Zosteri viirus
See polüvalentne viirus on tuulerõugete, aga ka vöötohatise põhjustaja. Võib mõjutada inimese nahka ja limaskesti. Tüsistused mõjutavad tavaliselt närvisüsteemi. Ravi viiakse läbi rangelt vastavalt arsti ettekirjutusele atsükliliste nukleosiididega.
Epstein-Barri viirus
See on üsna levinud viirus, mis esineb (kuid ei avaldu) enamiku meist kehas. Sageli on see asümptomaatiline. Viiruse levik toimub õhus olevate tilkade kaudu (suudlemisel süljega). Mõnikord nakatub inimene vereülekandega.
Krooniline hepatiit (CH)
Paljud arstid nõustuvad, et kroonilist hepatiiti ei tohiks pidada millekski muuks kui krooniliseks viirusinfektsiooniks, mistõttu on ravimeetodid muutunud enamasti viirusevastasteks. Peamised tüübid on B- ja C-hepatiit.
Patoloogiline protsess areneb sidekoe(maks). Tekib maksa parenhüümi nekroos. Üldine nõrkus, raskustunne paremas hüpohondriumis, madal palavik - need on kroonilise hepatiidi peamised tunnused. Ravi taandub retseptile eriline dieet, päevarežiimist kinnipidamine, samuti interferoon-α, nukleosiidi analoogide (lamivudiin, adefoviir, entekaviir) ja pegüleeritud interferoon α-2a (Pegasys) võtmine.
Tsütomegaloviirus (CMV)
Tsütomegaloviirus on laialt levinud haigus. Ülekanne toimub erinevatel viisidel(haigelt inimeselt, peamiselt seksuaalse kontakti kaudu). Kui immuunsüsteem Kui inimene on piisavalt tugev, võib viiruse kulg olla asümptomaatiline. Vastasel juhul võtab see üldistatud vormid. Rasedatel naistel võib selline viirus põhjustada platsenta nakatumist, aga ka lapse sünnituse ajal. Mõnikord rasketel juhtudel areneb loote patoloogia.
See viirus nakatab siseorganid- maks, neerud, süda. Peamine ravi on arsti poolt välja kirjutatud viirusevastased ravimid ja immunomodulaatorid.
Herpes simplex viirus
Peaaegu 90% maailma elanikkonnast on nakatunud herpes simplex Paljude jaoks on see aga "uinuvas" olekus ja mõne jaoks on selle ilmumise põhjuseks mõned ebasoodsad tegurid (hüpotermia, külmetushaigused). Sel juhul esinevad ägenemised keskmiselt mitu korda aastas.
On lihtne herpesviirus 1 (lokaliseerub huultel, näol), samuti lihtne herpesviirus 2 (suguelundite piirkonnas). Kuigi praegu pole selline lokaliseerimine viiruse tüübi järgi kohustuslik. Hooajalisus mängib olulist rolli retsidiivide mustris (sügis-kevadperiood).
Peamine ägenemise ravi on viirusevastased ravimid (atsükloviir, valatsükloviir, famtsükloviir). Mis tahes lokaliseerimise kroonilise korduva käigu korral viiakse kõigepealt läbi põhjalik uuring, et diagnoosida ja seejärel kõrvaldada kõik. võimalikud põhjused, mis võib viia immuunsüsteemi ebaõige talitluseni.
sündroom krooniline väsimus(CFS)
Manifestid öine higistamine, lihasnõrkus, liigesevalu, üldine lümfisõlmede suurenemine, aga ka neuroloogilised muutused, millest esiplaanil üldine nõrkus. Seni on selle sündroomi esinemise kõige tõenäolisemat teooriat väljendanud Ameerika teadlased (D. Goldstein ja J. Salamon). Ta ütleb, et CFS-i peamine põhjus on kesknärvisüsteemi viirusinfektsioon (tekib temporolimbilise piirkonna düsregulatsioon) geneetiliselt eelsoodumusega inimestel, samuti sekundaarsete immuunpuudulikkuste taustal. Veelgi enam, peamist tähtsust omistatakse ülalloetletud neurotroopsetele viirustele (HSV-1,2, HSV-6,7,8, EBV, CMV).
A.V. ZAITSEV, meditsiiniteaduste doktor, professor, N.V. TUPIKINA,Moskva Riikliku Meditsiini- ja Stomatoloogiaülikooli uroloogia osakond
Infektsioon kuseteede on üks levinumaid bakteriaalsed infektsioonid, areneb peamiselt naistel. Samal ajal saavutades sümptomite kiire leevenduse antimikroobse ravi optimaalse valiku abil koos patogeeni ja patogeeni samaaegse kontrolliga. ennetavad meetmed vastuvõtt haiguse retsidiiv on praegu keeruline ülesanne. Mikroorganismide kasvava resistentsuse ajastul antimikroobsete ravimite suhtes on vajalik nende hoolikas ja tasakaalustatud kasutamine, võttes arvesse resistentsuse tekke võimalikke riskitegureid.
See artikkel annab ülevaate kaasaegsest kirjandusest etioloogia ja patogeneesi küsimustes, võtmeaspektid korduvate kuseteede infektsioonide diagnoosimine ja ravi. Esitatud kliinilised juhised peaks soodustama sobivamate antibiootikumide määramist kuseteede infektsioonidega patsientidele. Nende hinnangul tuleks eelistada antibiootikume, mille potentsiaalne resistentsuse taseme tõstmise risk on väiksem. Fluorokinoloonid ja muud antibiootikumid lai valik meetmed peaksid olema reservravimid teise valiku ravi jaoks. Samuti on vaja minimeerida profülaktiliste antibiootikumide kasutamist korduvate kuseteede infektsioonidega patsientidel, püüda kõrvaldada olemasolevad riskifaktorid patsientide retsidiivide tekkeks ning jätkata alternatiivsete meetodite otsimist kuseteede infektsioonide raviks ja ennetamiseks.
Sissejuhatus ja epidemioloogia
Kuseteede infektsioon (UTI) on üks levinumaid bakteriaalseid infektsioone, mis mõjutavad peamiselt naisi. Mitmete autorite sõnul kogeb 50–60% täiskasvanud naistest elu jooksul üht UTI kliinilist episoodi. Tavaliselt kuvatakse UTI kujul äge tsüstiit, kaebustega sagedase urineerimise ja kiireloomulise urineerimise, düsuuria ja mõnel juhul vere esinemise kohta uriinis. Samal ajal on sümptomite kiire leevenduse saavutamine antimikroobse ravi optimaalse valiku abil koos samaaegse patogeeni kontrolli ja haiguse retsidiivi ennetavate meetmetega praegu keeruline ülesanne.
Korduv kuseteede infektsioon (RUTI) on defineeritud kui 2 järjestikust tüsistusteta UTI-d 6 kuu jooksul. või traditsioonilisemalt 3 positiivset uriinikultuuri viimase 12 kuu jooksul. . Enamik ägenemisi esineb esimese 3 kuu jooksul. pärast esmast nakatumist, millega sageli kaasneb infektsioonide kogunemine. Mabeck et al. (1972) leidsid, et ligikaudu pooltel naistest tekib pärast tüsistusteta UTI spontaanset taandumist haigus järgmise aasta jooksul. 17–82-aastaste naiste seas, kellel on anamneesis UTI, täheldati kordumist 44% juhtudest 1 aasta jooksul pärast jälgimist (53% üle 55-aastastel ja 36% noorematel naistel). Hayleni jt 1140 naise prospektiivse uuringu tulemused. näitas, et korduva UTI üldine levimus oli keskmiselt 19%.
Etioloogia ja patogenees
Enamik korduvaid UTI-sid tekivad uuesti nakatumise tagajärjel, kuigi mõnel juhul on see protsess tingitud mikroorganismide püsimisest uroteelil (rakusiseste bakterikoosluste moodustumine, IBC) või nakkuskollete, nagu kivid, võõrkehad, ureetra olemasolu. diverticula, nakatunud neerud. Tavaliselt on ülemiste ja alumiste kuseteede haigustel tõusev nakkusmuster, mis on tingitud fekaalifloora kohalikust levikust perianaalsest piirkonnast urogenitaalsüsteemi, kus organismid levivad ureetra kaudu ülespoole. Pealegi peaaegu 85% juhtudest Escherichia coli osutub selle haiguse põhjustajaks, Staphylococcus saprophyticus esineb 10-15% juhtudest ja ainult väike osa moodustab selliseid esindajaid Enterobakterid, Kuidas Proteus Ja Klebsiella spp..
Escherichia coli on UTI peamine põhjustaja virulentsusfaktorite olemasolu tõttu, mis mitte ainult ei mõjuta patogeeni afiinsust uroteeli suhtes (nakkumine epiteelirakkudega fimbria ja villi olemasolu tõttu), vaid takistab ka patsiendi põletike arengut. immuunvastus. Loomulikult on lisaks virulentsusele ja patogeeni kontsentratsioonile nn. UTI ägenemise riskifaktorid, mille hulka kuuluvad:
1) naise keha anatoomilised ja füsioloogilised omadused (lühike ja lai ureetra, lähedus looduslikele infektsioonireservuaaridele - pärak, tupp; kliitori-ureetra kaugus, kusiti hüpermobiilsus, ureetra-hümenaali adhesioonid kaasasündinud anomaaliad areng - ectopia Põis, kusejuhad, ureetra välisava düstoopia, istmikuluu hüpoplaasia, sealhulgas eakatel patsientidel esinevad neuroloogilised seisundid, mis on seotud seljaaju kahjustuse või diabeetilise neuropaatiaga). Sellesse rühma kuuluvad ka järgmised: patoloogilised seisundid, nagu lõõgastus ja väljendunud longus vaagnapõhja, mis toob kaasa jääkuriini koguse suurenemise, mis on ühtlasi oht korduva UTI tekkeks;
2) sagedased kaasuvad günekoloogilised haigused - põletikulised protsessid tupes, hormonaalsed häired(sealhulgas hüpoöstrogeneemia - tupe pH leelistamine ja Lactobacillus'e arvu vähenemine), mis põhjustab tupe düsbioosi ja patogeense mikrofloora vohamist selles, samuti emakakaela-vaginaalseid antikehi;
3) käitumuslikud aspektid - seksuaalvahekorra sagedus (STI-de esinemine) ja kasutatavate rasestumisvastaste vahendite olemus (spermitsiidid), mis võivad suurendada vaginaalse ja periuretraalse kolonisatsiooni kiirust Escherichia coli'ga.
Hematuuria ja tungiv urineerimine viitavad mitmete teadlaste sõnul selle esinemisele kõrge aste virulentne mikrofloora. RUTI-de tekke riskitegurid on eelnev seksuaalvahekord, uus seksuaalpartner ja spermitsiidide kasutamine. Nonoksünool-9, kõige sagedamini kasutatav spermitsiid, on toksiline laktobatsillidele, eriti H2O2 tootvatele laktobatsillidele, sealhulgas Lactobacillus crispatus'ele. Spermitsiidide toksiline toime on vähem väljendunud E. coli, samas kui selle kleepuvad omadused võivad isegi paraneda. Sagedasem on tupe koloniseerimine E. coli naistel, kes kasutavad spermitsiide.
Lisaks suureneb risk alla 15-aastastel patsientidel, kellel on emal esinenud UTI. Jätkuvad uuringud RUTI-ga patsientide, sealhulgas Lewise veregrupi, individuaalsete geneetiliste omaduste kohta, mis põhinevad Le geeni (lokaliseerub 19. kromosoomil) kodeeritud 4 antigeeni parameetritel ja teemaksulaadse retseptori polümorfismil.
Kuna E. coli on endiselt kõige levinum uropatogeen, mis moodustab 65–95% kuseteedest eraldatud mikroorganismidest, paljud epidemioloogilised uuringud on keskendunud resistentsusele E. coli. Tänapäeval pööratakse palju tähelepanu antibiootikumide väljakirjutamise, nende kõrvalmõjude ja uropatogeenide resistentsuse kujunemise seostele. Piirkondades, kus on kõrge fluorokinoloonretseptide tase, erinevad näidustused, on nende suhtes ka kõrge resistentsus võrreldes piirkondadega, kus selle rühma ravimeid määratakse harvemini. Vaatamata olemasolevatele heakskiidetud soovitustele UTI-de raviks, mis viidi läbi aastal erinevad riigid Uuringud viitavad sobimatule antibiootikumide määramisele nii haiglas kui ka ambulatoorsetes tingimustes.
Mikroorganismidel on antibiootikumide suhtes resistentsuse tekkeks erinevad mehhanismid. Omandatud resistentsust iseloomustab üksikute bakteritüvede võime jääda elujõuliseksel, mis pärsivad põhiosa mikroobide populatsioonist. Võimalikud on olukorrad, kui suurel osal mikroobide populatsioonist on omandatud resistentsus. Bakterite omandatud resistentsuse tekkega ei kaasne tingimata antibiootikumi kliinilise efektiivsuse vähenemine. Resistentsuse teke on kõigil juhtudel määratud geneetiliselt: uue omandamine geneetiline teave või enda geenide ekspressioonitaseme muutus. On teada järgmised bakterite antibiootikumiresistentsuse biokeemilised mehhanismid: toime sihtmärgi muutmine, antibiootikumi inaktiveerimine, antibiootikumi aktiivne eemaldamine mikroobirakust (väljavool), mikroobiraku välisstruktuuride läbilaskvuse rikkumine, metaboolse "šundi" moodustumine. Resistentsuse oluline element on kodeerivate geenide lokaliseerimine: plasmiidne või kromosomaalne. See omadus määrab resistentsuse epidemioloogia. Geenide plasmiidse lokaliseerimisega toimub resistentsuse kiire intra- ja interspetsiifiline levik, kromosomaalse lokaliseerimisega täheldatakse resistentse klooni levikut.
Plasmiidiresistentsuse kujunemise näiteks on resistentsus karbapeneemide suhtes Klebsiella pneumoniae ja resistentsus fluorokinoloonide suhtes Enterobakterid. Plasmiidid sisaldavad sageli geene, mis kodeerivad resistentsust erinevate ravimite suhtes, mistõttu mikroorganismid, mis on resistentsed ühe antimikroobse ravimi suhtes, võivad olla resistentsed ka teiste suhtes.
Kõige tavalisem mikroorganismide resistentsuse mehhanism β-laktaamide suhtes on nende ensümaatiline inaktiveerimine β-laktamaasi ensüümide hüdrolüüsi tulemusena. Praeguseks on kirjeldatud umbes 200 sellist ensüümi, mille hulgas on erilist tähelepanu pööratud laiendatud spektriga β-laktamaasidele (ESBL), mida leidub E. coli Ja Klebsiella pneumoniae. ESBL ekspressiooni sagedus on piirkonniti erinev, kuid täpsed riiklikud ja rahvusvahelised andmed ei ole alati kättesaadavad. On teada, et plasmiide tuvastatakse praegu piirkondades, kus neid varem ei tuvastatud.
Karbapeneemid jäävad enamikul juhtudel tõhusaks ESBL-i tootvate mikroorganismide vastu. Samal ajal on suurenenud karbapeneemiresistentsuse esinemissagedus Enterobakterid karbapenemaasi ensüümide ekspressiooni tõttu. Kliiniliselt on kõige olulisemad karbapenemaasid Klebsiella pneumoniae karbapenemaas (KPC) ja New Delhi metallo-β-laktamaas-1 (NDM-1).
KPC väljendust on leitud paljudes Enterobakterid, kaasa arvatud E. coli Ja Proteus, samuti mikroorganismides, mis ei kuulu sellesse klassi Pseudomonas aeruginosa . Lisaks β-laktaamidele (tsefalosporiinid ja karbapeneemid) on need mikroorganismide tüved tavaliselt resistentsed kinoloonide ja aminoglükosiidide suhtes. Pikka aega arvati, et KPC-resistentsus esineb ainult USA-s, kus see tuvastati esmakordselt 2001. aastal, kuid 2005. aastal avastati KPC Prantsusmaal hiljuti USA-s haiglaravil viibinud patsiendil. See ensüüm on kromosomaalne segment, mis on võimeline sisestama erinevatesse plasmiididesse, hõlbustades kiiret ja liikidevahelist ülekannet. Teine probleem on resistentsuse määramise ebausaldusväärsus standardmeetodite abil. Alati ei ole võimalik tuvastada in vitro resistentsust karbapeneemide suhtes, määrates tundlikkuse meropeneemi ja imipeneemi suhtes, kuna mõned kandjamikroorganismid jäävad tundlikkustsooni. Tundlikkuse määramine ertapeneemile annab tipptulemused kui teised karbapeneemid. Kuna karbapeneemide minimaalne inhibeeriv kontsentratsioon (MIC) suureneb, tuleb resistentsuse edasiseks tuvastamiseks kasutada modifitseeritud Hodge'i testi. Tuleb mõista, et seda spetsiaalset tehnikat on raske teostada ja see ei pruugi paljudes laborites KPC ekspressiooni tuvastada.
NDM-1 karbapenemaas tuvastati esmakordselt Indias New Delhis hospitaliseeritud patsiendil 2007. aastal. Selle levimus selles piirkonnas on praegu hinnanguliselt 5–18%. 2010. aastal täheldati NDM-1 olemasolust tingitud resistentsust kogu maailmas, välja arvatud Kesk- ja Lõuna-Ameerikas. 2012. aastal teatati Ameerika Ühendriikides 13 sellisest juhtumist. NDM-1 ekspresseerivad organismid on tavaliselt tundlikud kolistiini ja võivad olla tundlikud tigetsükliini ja fosfomütsiini suhtes. NDM-1 geen edastatakse gramnegatiivsete mikroorganismide vahel erinevate, sageli väga liikuvate plasmiididega. Nad võivad asustada inimesi ning saastada vett ja keskkonda.
Kohaliku takistuse määramine on keeruline. Paljud haiglad jälgivad resistentsust oma mikrobioloogialaborites. Need andmed võivad kajastada rohkem haiglanakkusi kui ambulatoorsetel patsientidel. Seetõttu näitavad haigla antibiogrammid rohkem kõrge tase vastupanu selles piirkonnas. IDSA soovitab siiski vältida antimikroobikumide kasutamist, kui kohalik resistentsus nende suhtes on 20%, võttes arvesse, et ambulatoorselt praktiseerivad arstid ei pruugi neid soovitusi alati järgida. Mikroorganismide resistentsuse uurimisel ambulatoorses praktikas on suur praktiline tähtsus.
Urokultuur jääb UTI kinnitamise kullastandardiks, kuid tulemused nõuavad rohkem kui 24 tundi.Enamasti põhineb diagnoos kliinilisel ajalool, füüsilistel leidudel ja uriinianalüüsil. Testribade kasutamine selleks on kiire ja kulutõhus meetod leukotsüütide esteraasi ja nitritite sisalduse määramiseks uriinis. Sellel meetodil on madal tundlikkus; mitte kõik uropatogeenid ei suuda nitraate nitrititeks muuta. Isegi negatiivsete näitajate korral ei ole UTI-d alati võimalik välistada. UTI tõenäosus suureneb koos hematuria ja nitritisisalduse esinemisega uriinis. Määravaks teguriks jääb UTI-le iseloomulike sümptomite esinemine, kuigi kuseteede häiretega naistel võib bakteriuuria puududa 30–50% juhtudest. Samal ajal on UTI sümptomite taustal 102 CFU madalal bakteriuurial teatud diagnostiline väärtus.
Kui diagnoos ei ole täiesti selge, on lubatud antibiootikumide väljakirjutamine edasi lükata. Sellistel juhtudel tehakse uriini külv, positiivne tulemus 48 tunni pärast määratakse antimikroobne ravi. Selle lähenemisviisi randomiseeritud kontrollitud uuring näitas, et hilinenud antibiootikumide rühma kuuluvad patsiendid said ravimit harvemini, kuigi kui UTI kinnitati, püsisid nende sümptomid 37% kauem kui kohe antibiootikume saanud patsientide rühmas. antimikroobne ravi. Sümptomite raskusaste kummaski rühmas oluliselt ei erinenud ning hilinenud ravi saanud patsientidel ei täheldatud UTI progresseerumist ega püelonefriidi teket.
Kuna geograafilise resistentsuse täpset taset on raske kindlaks teha, on paljudes uuringutes uuritud individuaalseid riskitegureid resistentse UTI tekkeks. Nende tegurite hulka kuuluvad vanus üle 60 aasta, hiljutised rahvusvahelised reisid, UTI ajalugu, kroonilised haigused, hiljutine haiglaravi ja eelnev antibiootikumravi. Neid riskitegureid tuleb empiirilise ravi määramisel arvestada ja nende olemasolul enne antibiootikumi valimist läbi viia kultuuriuuring.
Diagnostika
Korduvate UTI-dega patsientidele tehakse põhjalik ajalugu, sealhulgas võimalike seoste tuvastamine UTI episoodide ja seksuaalvahekorra ning rasestumisvastaste meetodite vahel. On vaja läbi viia günekoloogiline läbivaatus välistada reproduktiivsüsteemi põletikulised haigused, ureetra haigused, hinnata alumiste kuseteede ja suguelundite topograafilis-anatoomilist seost, tupe atroofia või raske vaagnaelundite prolapsi (tsüstotseeli või emaka prolapsi) esinemist. Ultraheli või põie kateteriseerimisega välistatakse jääkuriini võimalik olemasolu. Anatoomiliste kõrvalekallete ja kasvajate välistamiseks tehakse kuseteede ultraheli ja uretrotsüstoskoopia Urogenitaalsüsteem. Kohaloleku sõelumine suhkurtõbi kaasnevate riskitegurite olemasolul on näidustatud endokrinoloogi konsultatsioon. Komplitseeritud või korduva põiepõletiku laboratoorsed testid hõlmavad lisaks üldisele uriinianalüüsile (nitritite ja leukotsüütide määramisega):
Uriini bakterioloogiline uuring, mis viiakse läbi patogeeni ja selle tundlikkuse täpseks tuvastamiseks antibakteriaalsete ravimite suhtes; samuti sugulisel teel levivate infektsioonide uurimine (kahe lookuse PCR - kusiti, emakakaela kanal);
viirusnakkuste uuring (ELISA immunoglobuliinide määramiseks herpese, tsütomegaloviiruse suhtes), määrimine ja tupevooluse külv koos kvantifitseerimine laktobatsillid) düsbioosi välistamiseks.
Ravi
Antimikroobsete ravimite valik tüsistusteta põiepõletiku raviks toimub, võttes arvesse olemasolevaid UTI-de ravi soovitusi (EAU, AUA, IDSA, Venemaa riiklikud soovitused 2014), mis põhinevad tõenduspõhise meditsiini põhimõtetel ja uuringute tulemusi. Praegu on MSPVA-de infektsiooniga patsientide ravis tõhusust tõestanud mitmed ravimid.
Nitrofurantoiin. Nitrofurantoiin on inaktiivne antiseptik, mis aktiveeritakse uriinis mikroorganismide poolt.
Nitrofurantoiini mikrokristalliline vorm (Furadantin) imendub kiiresti ja põhjustab seedetrakti häired, seega kasutatakse seda harva. Makrokristalliline nitrofurantoiin (Macrodantin) on suurema molekuliga ja imendub aeglasemalt. Nitrofurantoiini kolmas vorm, makrokristallmonohüdraat ehk modifitseeritud vabanemisega nitrofurantoiin (Macrobid), koosneb 75% nitrofurantoiini monohüdraadist ja 25% makrokristallidest, samas kui maos moodustub geelitaoline maatriks ja ravim vabaneb aeglaselt. Bioekvivalentsus suureneb ravimi võtmisel koos toiduga. Kiire neerude kaudu eritumise tõttu saavutavad terapeutilised kontsentratsioonid veres harva optimaalsed väärtused ning seda ravimit ei kasutata püelonefriidi ega prostatiidi ravis. Ravimi kliirens on võrdeline kreatiniini kliirensiga, seega, kui neerupuudulikkusööpäevase annuse kohandamine on vajalik.
Nitrofurantoiini efektiivsuse võrdlevad uuringud näitasid, et 3-päevane ravikuur tsiprofloksatsiiniga viib mikroorganismide hävitamiseni kõrgemal tasemel kui nitrofurantoiinravi korral, kuid kliiniline efektiivsus oli sama. Viiepäevane ravikuur nitrofurantoiiniga on tulemuste poolest võrreldav 7-päevase ravikuuriga trimetoprimsulfametoksasooliga. Uropatogeenid omandavad harva uuesti resistentsuse nitrofurantoiini suhtes, mistõttu on ravim ette nähtud juhul, kui on tõenäoline, et mikrofloora on resistentne teiste antimikroobsete ravimite suhtes. Kuid alumiste kuseteede infektsioonide korral vähem levinud Proteus, Pseudomonas, Enterobacter ja Klebsiella on tavaliselt nitrofurantoiinile oma olemuselt resistentsed.
Ravimi võtmisel kõige sagedamini täheldatud kõrvaltoimed (AE) on seotud seedetraktiga: iiveldus, oksendamine ja kõhulahtisus. Harvemini täheldatud ülitundlikkusreaktsioonid: külmavärinad, palavik, muutused vere rakulises koostises ja hepatiit. Patsiendid taluvad makrokristallilist nitrofurantoiini paremini. Magneesiumi sisaldavad antatsiidid võivad häirida nitrofurantoiini imendumist ja vähendada selle kontsentratsiooni uriinis. Ravi ajal on teatatud neuropaatiate ja pulmoniidi tekkest. Kroonilised kopsureaktsioonid nitrofurantoiiniga olid Ühendkuningriigis, Rootsis ja Hollandis viimase 30 aasta jooksul 2,0%, 5,3% ja 3,4%. Nitrofurantoiini ei soovitata välja kirjutada koos flukonasooliga, kuna on suurenenud toksiline toime maksale ja kopsudele. Hiljuti Prantsuse farmakoloogilise ohutuse agentuur meditsiinitarbed(AFSAPPS) soovitati nitrofurantoiini mitte kasutada pikaajaline ennetamine RUTI maksa- ja kopsukahjustuse tõttu, seetõttu tuleb seda ravimit võtvaid patsiente jälgida ja teavitada võimalikud tüsistused.
Furazidiini kasutatakse Venemaal laialdaselt kaaliumisool aluselise magneesiumvesinikkarbonaadiga (Furamag), mis on tingitud peamiste uropatogeenide (E. Coli - 96,8%; Enterococcus spp. - 100%; Staphylococcus spp. - 100%, Darmis, 2011) kõrgest tundlikkusest. Erinevalt teistest nitrofuraanidest tekitab ravim uriinis suurema toimeaine kontsentratsiooni.
Trimetoprim-sulfametoksasool. Kombineeritud ravim, ilmus aastal kliiniline praktika 1970. aastatel Sellel on bakteriostaatiline toime, see imendub seedetraktist kiiresti, poolväärtusaeg on ligikaudu 10 tundi ja esimese 24 tunni jooksul eritub neerude kaudu 25-60%. Seda ravimit kasutatakse traditsiooniliselt esmavaliku raviks Ühendriigid. Aja jooksul on resistentsus selle ravimi suhtes märkimisväärselt suurenenud. Kanadas on resistentsuse määr praegu ligikaudu 16%, ulatudes ≤50-aastastel naistel 21,4%-ni. Euroopas näitas ECO-SENSi uuring, et vastupanu E. coli Trimetoprim-sulfametoksasooliga tüsistusteta UTI puhul oli Portugalis 26,7%, Austrias aga ainult 9,5%. Hispaanias täheldati 2004. aastal 3013 uropatogeeni hulgas resistentsust ravimi suhtes 33,8% juhtudest. Darmise uuringu kohaselt on Venemaal vastupanu tase E. coli trimetoprim-sulfametoksasoolile ületab 20%. Vastavalt Euroopa Uroloogide Assotsiatsiooni soovitustele ja Venemaa riiklikele juhistele ei peeta trimetoprimsulfametoksasooli esmavaliku ravimiks tüsistusteta põiepõletiku ravis.
Fosfomütsiin. Fosfomütsiin on mikroobse rakuseina sünteesi inhibiitor, struktuurilt erinevalt teistest antibiootikumidest ja omab toimet paljude uropatogeenide vastu. Ravimi bioekvivalentsus on umbes 40% ja poolväärtusaeg 4 tundi Aktiivse neerude kaudu eritumise tõttu tekib uriinis kõrge fosfomütsiini kontsentratsioon, mis ületab enamiku uropatogeenide MIC.
Tüsistusteta UTI raviks on soovitatav fosfomütsiini ühekordne annus 3,0 g. Fosfomütsiin ei seondu plasmavalkudega, mistõttu ilmneb see esimesel ravipäeval uriinis, ületades 440 korda MIC-i E. coli. See kontsentratsioon säilib 80 tundi.Neeru- või maksafunktsiooni kahjustuse korral ei ole annuse muutmine vajalik. Kõrvaltoimete hulka kuuluvad iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus, peavalu, kõhuvalu ja vaginiit. Rohkem kui 800 patsiendi jälgimisel täheldati mõõdukaid kõrvaltoimeid vaid 6,1% juhtudest. Patsiente tuleb hoiatada, et pärast ravimi ühekordset annust taanduvad sümptomid aeglaselt 2-3 päeva jooksul ja see ei viita selle ebaefektiivsusele. Balsalasiidi ja metoklopramiidi kasutamine võib põhjustada fosfomütsiini kontsentratsiooni vähenemist seerumis ja uriinis. Fosfomütsiin on raseduse ajal ohutu.
Resistentsus fosfomütsiini suhtes on haruldane ja selle põhjuseks on ravimi halvenenud transport bakterirakk või ravimi ensümaatiline modifitseerimine. Samal ajal jäävad fosfomütsiini suhtes tundlikuks paljud mikroorganismid, mis on resistentsed muude antibiootikumide, sealhulgas ESBL-i tootva E. Coli suhtes. 47 tüve testimisel Klebsiella kopsupõletik ESBL-i tootvate organismide (79% juhtudest KPC ja/või CTX-M β-laktamaasid), mis eraldati kuseteedest ambulatoorsetel patsientidel, leiti, et ligikaudu 90% mikroorganismidest on resistentsed trimetoprim-sulfametoksasooli ja levofloksatsiini suhtes ning 40% olid karbapeneemide suhtes resistentsed. Samal ajal täheldati 92% juhtudest nende mikroorganismide tundlikkust polümüksiin B suhtes, 87% tigetsükliini ja 79% fosfomütsiini suhtes.
Fosfomütsiini efektiivsuse võrdlevad uuringud tüsistusteta UTI ravis näitasid, et ravimi ühekordsel annusel on sama kliiniline efektiivsus võrreldes 5-päevase trimetoprimsulfametoksasooli kuuriga. Kliiniline efektiivsus fosfomütsiin oli võrreldav 7-päevase ravikuuriga nitrofurantoiiniga, patogeeni likvideerimine oli 78% ja 86% varajased kuupäevad, ja 4-6 nädala pärast. pärast ravi lõppu - vastavalt 96% ja 91%.
Fluorokinoloonid. Tsiprofloksatsiini ja levofloksatsiini kasutatakse laialdaselt (ja sageli sobimatult) UTI-de ravis. Nende ravimite bakteritsiidne toime on seotud toimega DNA güraasile ja topoisomeraasile IV. Fluorokinoloonid imenduvad suukaudselt võetuna hästi, nende poolväärtusaeg on umbes 4 tundi ning need on ajast ja annusest sõltuvad ravimid. Fluorokinoloonide võtmine põhjustab kõrvaltoimeid peamiselt seedetraktist, nende tase ulatub 17% -ni. Fluorokinoloonide hulgas põhjustab tsiprofloksatsiin kõige sagedamini koliidi teket, mis on põhjustatud Clostridium difficile. Mõnikord täheldatakse kesknärvisüsteemi sümptomeid (mõõdukad peavalu harva - epilepsiahood, eriti kui seda kasutatakse koos MSPVA-de ja teofülliiniga) ja allergilised reaktsioonid(lööve). Fluorokinoloonravi ajal on teada kõõluste (eriti Achilleuse kõõluse) rebenemise juhtumeid, nende tüsistuste esinemissagedus oli 3,2 juhtu 1000 patsiendi kohta, peamiselt üle 60-aastased.
Resistentsus fluorokinoloonide suhtes kasvab kiiresti ja sõltub nende kasutamise sagedusest. Resistentsust saab plasmiidide kaudu geenidega mikroorganismidele üle kanda. Seoses resistentsuse suurenemise tõttu UTI-de ravis üleminekuga trimetoprimsulfametoksasoolilt levofloksatsiinile suurenes resistentsuse määr viimase suhtes USA-s 6 aasta jooksul 1%-lt 9%-le.
UTI-de 11 799 antibiootikumiretsepti analüüs ambulatoorsed patsiendidŠveitsis aastatel 2006–2008. näitas, et 10 674 (90%) patsiendi ravi põhjuseks oli bakteriaalne põiepõletik. TMP-SMX määrati 2537 (22%) patsiendile ja 78% juhtudest valiti raviks kinoloonid.
Fluorokinoloonide suhtes resistentsuse sagedus Venemaal ületab 15%, mistõttu neid ei soovitata esmavaliku ravimitena. Fluorokinoloonid kui hästi kudedesse tungivad ravimid on ette nähtud parenhüümsete organite raskemate infektsioonide raviks.
Muud antibiootikumid. Tsefalosporiini uuring III põlvkond tsefpodoksiim UTI-de raviks on osutunud vähem efektiivseks kui tsiprofloksatsiin ja võrdne trimetoprimsulfametaksosooliga. Amoksitsilliini/klavulanaadi võrdlemisel tsiprofloksatsiiniga leiti, et selle efektiivsus oli madalam isegi uropatogeenide tundlikkuse korral amoksitsilliini/klavulanaadi suhtes. IDSA soovitused piiravad β-laktaamantibiootikumide kasutamist, kuna ESBL-e tootvate mikroorganismide tüvede valikust ja nende ravimite kõrvalmõjust tuleneva resistentsuse suurenemise ohu tõttu. Samal ajal Hispaanias mikroorganismide resistentsuse uuringud 2002.–2004. näitas, et peamiste uropatogeenide (E. Coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae) tundlikkus tsefiksiimi suhtes oli 95,8–98,6%. Darmise uuringu kohaselt püsib E. coli tundlikkus tsefismi suhtes Vene Föderatsioonis suhteliselt kõrgel tasemel (87,5%), ületades tsiprofloksatsiini tundlikkuse taset (70,9%). Seega võime järeldada, et kui soovitatud ravimeid ei ole võimalik kasutada, on UTI ravis valitud ravimid β-laktaamantibiootikumid: 2.-3. põlvkonna tsefalosporiinid või inhibiitoritega kaitstud aminopenitsilliinid.
Nende ravimitega ravi kestus peab olema vähemalt 5 päeva. Soovitatav: tsefiksiim suukaudselt 400 mg üks kord päevas, tsefuroksiim suukaudselt 250 mg kaks korda päevas, tseftibuteen suukaudselt 400 mg üks kord päevas või amoksitsilliin/klavulanaat suukaudselt 500 mg/125 mg kolm korda päevas.
Korduvate tüsistusteta UTI ravi on sarnane ägedate episoodide raviga. Kell sagedased retsidiivid Profülaktilistel eesmärkidel soovitatakse antimikroobsete ravimite pikaajalist kasutamist väikestes annustes. Praegu on tõestatud selliste pikkade ravikuuride efektiivsus, mis trimetoprim-kotrimoksasooli puhul on 2–5 aastat, teiste ravimite puhul kuni 6–12 kuud. Samal ajal põhjustab antimikroobsete ravimite pikaajaline kasutamine subinhibeerivates annustes resistentsete uropatogeenide tüvede selektsiooni, kõrvaltoimete ja düsbioosi tekke. Kahjuks pärast säilitusravi lõpetamist 30-50% juhtudest 3-6 kuu jooksul. esineb UTI kordumine. Vene keeles riiklikke soovitusi Tuleb märkida, et naistel, kes seostavad korduvaid UTI-sid selgelt seksuaalvahekorraga, on näidustatud postkoitaalne antimikroobne profülaktika või korduvate UTI-de ravi antimikroobsete ravimite täiskursuse annustega.
Suukaudsed rasestumisvastased vahendid ja antibiootikumid. Kuna UTI-de all kannatavad patsiendid on sageli fertiilses eas naised, kellest paljud võtavad suukaudsed rasestumisvastased vahendid(OCP-d), jääb nende koostoime antibiootikumidega lahtiseks. Vaatamata enam kui 200 selleteemalise artikli avaldamisele on paljudel juhtudel nende täpset koostoimet raske kindlaks teha. Mõned antibiootikumid (eriti rifampitsiin), mis inhibeerivad märkimisväärselt tsütokroom 3A4, võivad suurendada OCP-de metabolismi, kuid neid ei kasutata tüsistusteta UTI-de raviks. Arvestades nende mõjude tõsidust, on siiski soovitatav kasutada lisaks OCP-dele ka alternatiivseid rasestumisvastaseid vahendeid kuni esimese menstruaaltsüklini pärast antibiootikumravi.
Intravesikaalne farmakoteraapia. Erinevate intravesikaalseks manustamiseks mõeldud ravimite efektiivsuse uurimiseks on tehtud mitmeid uuringuid, millel on uroteeli kaitsev toime ja mis takistavad uropatogeenide adhesiooni. Torella jt. (2013) võrdlesid RUTI episoodide arvu 6–12 kuu jooksul. 69 patsiendil, mis jagunesid sõltuvalt profülaktika tüübist kolme rühma. 1. rühmas manustati intravesikaalselt 1,6% hüaluroonhapet ja 2% kondroitiinsulfaati (Ialuril 1; IBSA). Lahust tilgutati põide kord nädalas 4 nädala jooksul, seejärel üks kord iga 15 päeva järel 2 kuu jooksul, seejärel üks kord iga 30 päeva järel 2 kuu jooksul. Teises patsientide rühmas kombineeriti selle režiimi järgi ravimi manustamine fosfomütsiini 3,0 g retseptiga. iga 10 päeva järel 6 kuu jooksul ja kolmandas rühmas said patsiendid ainult fosfomütsiini. Vaatluse ajal ei esinenud RUTI episoode 1. rühmas 72,7%, 2. rühmas 75% ja 3. rühmas 30,4%. Autorid kaaluvad intravesikaalset farmakoteraapiat hüaluroonhappe ja kondroitiinsulfaadi lahusega tõhus meetod RUTI ravi ja ennetamine. Kuid vajadus põie korrapärase kateteriseerimise järele ja selle rühma ravimite hind piirab selle meetodi laialdast kliinilist kasutamist.
Alternatiivsed meetodid RUTI-de raviks ja ennetamiseks. Seoses uute antibiootikumide loomise aeglustumise ja mikroorganismide resistentsuse suurenemisega antibiootikumide suhtes on vajadus nende ratsionaalsema kasutamise järele praegu ilmne. Euroopa Uroloogide Assotsiatsiooni (EAU, 2012) juhised naistel korduvate tüsistusteta alumiste kuseteede infektsioonide (LUTI) raviks viitavad sellele, et esmalt tuleks kaaluda mitte-antibiootikumi profülaktikat ja antibiootikumide profülaktikat tuleks kaaluda ainult siis, kui mitte-antibiootikumi profülaktika on lõppenud. ebaõnnestus (LE:1a). , GR: A).
Antibiootikumi (tsiprofloksatsiini) ja sümptomaatilise ravi (ibuprofeen) efektiivsuse randomiseeritud kontrollitud uuringu tulemused, milles osales 79 MSPVA-infektsiooniga patsienti, näitasid, et haiguse sümptomite taandumise aeg oli mõlemas rühmas peaaegu sama. 4. ravipäeval täheldas sümptomite täielikku taandumist 58,3% tsiprofloksatsiini ja 51,5% ibuprofeeni saavatest patsientidest (sümptomite skaala punktide summa = 0) ning 7. ravipäeval oli nende arv 75% ja vastavalt 60,6% (P-väärtus 0,306). 7. ravipäeval negatiivne urokultuur (bakteriuuria<102 КОЕ) выявлена у 71,9% больных в группе ципрофлоксацина и у 48,5% больных в группе ибупрофена. Лишь 33% больных, получавшим ибупрофен, в дальнейшем была назначена антимикробная терапия в связи с рецидивом заболевания. В остальных случаях наблюдалась асимптоматическая бактериурия, не требовавшая применения антибиотиков .
Kõige paremini uuritud võimalus mitteantibakteriaalseks UTI ennetamiseks on immunoaktiivne profülaktika, mille käigus manustatakse suukaudselt või paikselt patogeenide antigeene ja see stimuleerib suurenenud immuunvastust nakkuskohtades, näiteks kuseteedes. Bakteriaalne lüsaat lüofiliseerib 18 tüve E. coli(Uro-Vaxom) aktiveerib limaskestade mittespetsiifilist immuunsust ja organismi spetsiifilist immuunvastust. Annustamisvorm on 6 mg kapslid suukaudseks kasutamiseks. Tõenduspõhise meditsiini põhimõtete kohaselt läbi viidud kliiniliste uuringute kohaselt vähenes Uro-Vaxomi kasutamise tulemusena tsüstiidi ägenemiste arv 35% -lt 65% -ni võrreldes platseeboga, samuti vähenes. antibiootikumide tarbimisel. 11 kontrollitud pimeuuringu metaanalüüsis näitas ravim RUTI-de esinemissageduse olulist vähenemist. Viie kliinilise kasutamise aasta jooksul raviti selle ravimiga enam kui miljonit patsienti. Ravimi Uro-Vaxom kasutamine on alates 2011. aastast lisatud Euroopa Uroloogide Assotsiatsiooni soovitustesse korduvate UTI-de raviks ja ennetamiseks, olenemata patogeeni tüübist (soovitusaste - B, tõendite tase - 1A) .
On teateid immunoaktiivsete ravimite, nagu longidaas, galavit, kasutamisest RUTI-ga patsientide kompleksravis positiivse kliinilise toimega.
Taimsete ravimite kasutamine RUTI-de ravis ja ennetamisel pakub loomulikku huvi. Hiljuti avaldatud Ida-Euroopas (sh Venemaal) ja Kesk-Aasias läbiviidud uuringute analüüs kombineeritud ravimi Canephron (koosneb ürdirohust, leevikejuurest ja rosmariinilehtedest) efektiivsuse kohta kinnitas, et tänu oma diureetilisele, spasmolüütilisele, põletikuvastasele, antioksüdantne, antimikroobne ja nefroprotektiivne toime on ravimil positiivne kliiniline väärtus RUTI puhul. Selle mõju edasine uurimine on vajalik hästi kavandatud, tulevaste, randomiseeritud kliiniliste uuringute käigus.
Alternatiivne meetod RUTI-de ennetamiseks on ka jõhvikapreparaatide kasutamine (toimeaine on proantotsüanidiin A). Toimemehhanismiks on fimbriate sünteesi pärssimine, pikaajalisel kokkupuutel E. Coli'ga väheneb selle kleepuvusvõime. RUTI-de ennetamiseks võib soovitada vähemalt 36 mg proantotsüanidiin A sisaldavate jõhvikatoodete igapäevast tarbimist.
Probiootikumide kasutamine RUTI-de ennetamiseks on populaarne ja kaua arutatud teema. Lactobacillus'e, Bifidobacteria või Saccharomyces'e mittepatogeensete tüvede suspensioonid viiakse tuppe epiteeli koloniseerimiseks, adhesiooni vältimiseks ja patogeensete mikroorganismide väljatõrjumiseks. RUTI-ga patsientide vagiina sisaldab vähemal määral H2O2 tootvaid laktobatsille ja seda koloniseerib sagedamini E. Coli. Hiljutises Seattle'is läbiviidud uuringus said 48 naist, kellel oli anamneesis UTI, 10 nädala jooksul vaginaalset Lactobacillus crispatust (Lactin-V). See ravi vähendas oluliselt korduvate UTIde esinemissagedust võrreldes platseebo kontrollrühmaga (lk<0, 01) . В другом рандомизированном исследовании эффективность H2O2-продуцирующих лактобактерий оказалась ниже, чем эффективность антимикробной профилактики триметоприм-сульфаметаксозолом . Необходимо проведение дальнейших, более крупных рандомизированных исследований. В руководстве Европейской ассоциации урологов отмечено, что регулярное интравагинальное применение пробиотиков, содержащих лактобактерии, может быть рекомендовано для профилактики РИМП (степень рекомендаций – С) .
Teine lähenemisviis RUTI-de ravimiseks ilma antibiootikume kasutamata on madala virulentsete mikroorganismide tüvede kasutamine UTI-de koloniseerimiseks ja nende nakkuse pärssimiseks patogeensete tüvedega, nagu on näidatud mõnes kliinilises uuringus.
Bakteriofaagipreparaatidel on head väljavaated kasutada RUTI antimikroobse ravina. Need terapeutilised ja profülaktilised ained sisaldavad laia spektriga polüklonaalseid faage, mille toime laieneb eelkõige antibiootikumiresistentsetele bakteritele. Bakteriofaagide peamised eelised on: oportunistliku mikrofloora kõrge tundlikkus bakteriofaagide suhtes, ühilduvus igat tüüpi traditsioonilise antibiootikumraviga ja vastunäidustuste puudumine.
Alternatiivne ravi menopausijärgses eas naistele hõlmab paikset östrogeeni asendusravi. Estriooli paikne manustamine võib viia UTI-de esinemissageduse olulise vähenemiseni ja laktobatsillide taseme tõusuni tupes, mis aitab parandada tupe biotsenoosi.
Sagedase postkoitaalse tsüstiidi, uretro-hümenaalse väljendunud adhesioonide, hüpermobiilsuse või distaalse ureetra vaginaalse ektoopiaga patsientidel võib patogeneetiline ravi lisaks postkoitaalsele antimikroobsele profülaktikale (eriti madala efektiivsuse korral) hõlmata anatoomiliste häirete kirurgilist korrigeerimist. : distaalse ureetra transpositsioon, uretro-hümeni adhesioonide dissektsioon väljaspool kroonilise põletikulise protsessi ägenemist.
Järeldus
Kokkuvõtteks tuleb märkida, et mikroorganismide resistentsuse suurenemise ajastul antimikroobsete ravimite suhtes on vajalik nende hoolikas ja tasakaalustatud kasutamine, võttes arvesse resistentsuse tekke võimalikke riskitegureid. Kliinilised juhised peaksid soodustama sobivamate antibiootikumide määramist UTI-ga patsientidele. Eelistada tuleks antibiootikume, mille potentsiaalne resistentsuse taseme suurenemise oht on väiksem. Fluorokinoloonid ja teised laia toimespektriga antibiootikumid tuleks reserveerida teise valiku raviks. On vaja minimeerida antibiootikumide profülaktilist kasutamist RUTI-de korral, püüda kõrvaldada olemasolevad riskifaktorid patsientide retsidiivide tekkeks ning jätkata alternatiivsete meetodite otsimist UTI-de raviks ja ennetamiseks.
Kirjandus
1. Khunda A, Elneil S. Günekoloogiliste häiretega seotud korduvad kuseteede infektsioonid. Curr Bladder Dysfunction Rep., 2012, 7(2): 131-140.
2. Hooton TM. Naiste korduvad kuseteede infektsioonid. Int. J. Antimicrob Agents, 2001, 17 (4): 259-68.
3. Mabeck CE. Tüsistusteta kuseteede infektsiooni ravi mitterasedatel naistel. Postgrad Med. J. 1972, 48 (556): 69-75.
4. Ikaheimo R jt. Kuseteede infektsiooni kordumine esmatasandi arstiabis: 179 naise 1-aastase jälgimise analüüs. Clin Infect Dis., 1996, 22(1): 91-99.
5. Haylen BT et al. Korduvad kuseteede infektsioonid naistel, kellel on vaagnapõhja düsfunktsiooni sümptomid. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct., 2009, 20(7): 837-42.
6. Hooton TM, Stapleton AE, Roberts PL et al. Perineaalse anatoomia ja uriini väljutamise tunnused noortel naistel, kellel on korduvad kuseteede infektsioonid ja ilma nendeta. Clin Infect Dis., 1999, 29: 1600-160.
7. Hernandez-Rey AE, Vitenson J, McGovern PG. Dubleeritud ektoopiline hüdroureter, mis esineb hüdrosalpinxina, kroonilise vaagnavalu ja korduvate kuseteede infektsioonidega. Fertil Steril., 2007, 88 (6): 1677.
8. Zimmer M et al. Rasedus naisel, kellel on ravitud põie ekstroofia, lõhenenud vaagen ja istmikuluu hüpoplaasia. Juhtumi raport. Neuro Endocrinol Lett., 2008, 29 (3): 292-4.
9. Szucs K, O’Neil KM, Faden H. Urinary leiud asümptomaatilised subjektid, kellel on spina bifida, keda raviti vahelduva kateteriseerimisega. Pediatr Infect Dis. J, 2001, 20 (6): 638-9.
10. Gupta K, Stamm WE. Naiste korduvate kuseteede infektsioonide patogenees ja ravi. World J Urol., 1999, 17 (6): 415-20.
11. Stamey TA, Timothy MM. Korduvate kuseteede infektsioonidega naiste intraitaalse kolonisatsiooni uuringud. III. Tupe glükogeeni kontsentratsioonid. J Urol., 1975, 114 (2): 268-70.
12. Stamey TA et al. Korduva bakteriuuria immunoloogiline alus: tservivaginaalse antikeha roll introitaalse limaskesta enterobakteriaalses kolonisatsioonis. Medicine (Baltimore), 1978, 57(1): 47-56.
13. Raz R et al. Korduvad kuseteede infektsioonid menopausijärgses eas naistel. Clin Infect Dis., 2000, 30 (1): 152-6.
14. Scholes D et al. Noorte naiste korduvate kuseteede infektsioonide riskifaktorid. J Infect Dis., 2000, 182(4): 1177-82.
15. Foxman B. Korduv kuseteede infektsioon: esinemissagedus ja riskitegurid. Am J Public Health, 1990, 80 (3): 331-3.
16. Stamm WE, McKevitt M, Roberts PL et al. Naiste korduvate kuseteede infektsioonide loomulik ajalugu. Rev Infect Dis, 1991, 13(1): 77-84.
17. Foxman B, Gillespie B, Koopman J jt. Teise kuseteede infektsiooni riskifaktorid kolledži naiste seas. Am. J. Epidemiol, 2000, 151(12):1194-205.
18. Scholes D, Hooton TM, Roberts PL et al. Noorte naiste korduvate kuseteede infektsioonide riskifaktorid. J Infect Dis 2000, 182(4): 1177-82.
19. Hooton TM, Scholes D, Hughes JP et al. Prospektiivne uuring noorte naiste sümptomaatilise kuseteede infektsiooni riskitegurite kohta. N Engl. J Med. 1996, 335(7):468-74.
20. Fihn SD, Latham RH, Roberts P et al. Diafragma kasutamise ja kuseteede infektsiooni vaheline seos. JAMA, 1985, 254 (2): 240-5.
21. Scholes D, Hawn TR, Roberts PL et al. Perekonna ajalugu ja korduva tsüstiidi ja püelonefriidi risk naistel. J Urol, 2010, 184(2):564-9.
22. Ikaheimo R, Siitonen A, Heiskanen T jt. Kuseteede infektsiooni kordumine esmatasandi arstiabis: 179 naise 1-aastase jälgimise analüüs. Clin Infect Dis, 1996, 22(1): 91-99.
23. McGroarty JA, Tomeczek L, Pond DG et al. Vesinikperoksiidi tootmine Lactobacillus'e liikide poolt: korrelatsioon tundlikkusega spermitsiidse ühendi nonoksünool-9 suhtes. J Infect Dis 1992, 165(6):1142-4.
24. Klebanoff SJ. Speritsiidse aine nonoksünool-9 mõju vaginaalsele mikroobsele floorale. J Infect Dis 1992, 165(1): 19-25.
25. Sheinfeld J, Schaeffer AJ, Cordon-Cardo C et al. Lewise veregrupi fenotüübi seos korduvate kuseteede infektsioonidega naistel. N Engl. J Med. 1989, 320(12):773-77.
26. Hawn TR, Scholes D, Li SS et al. Teemaksutaolised retseptori polümorfismid ja vastuvõtlikkus kuseteede infektsioonidele täiskasvanud naistel. PLoS One, 2009, 4(6): e5990.
27. Naber KG, Schito G, Botto H, Palou J, Mazzei T. Seireuuring Euroopas ja Brasiilias kliiniliste aspektide ja antimikroobse resistentsuse epidemioloogia kohta tsüstiidiga naistel (ARESC): mõju empiirilisele ravile. Eur Urol., 2008, nov, 54 (5): 1164-75.
28. Kahlmeter G, Poulsen HO. Escherichia coli antimikroobne tundlikkus kogukonnas omandatud kuseteede infektsioonide tõttu Euroopas: ECO$SENSi uuring vaadati uuesti läbi. Int J Antimicrob Agents, 2012, 39(1): 45-51.
29. Johnson L, Sabel A, Burman WJ et al. Fluorokinoloonide resistentsuse tekkimine ambulatoorsetes kuseteede Escherichia coli isolaatides. Am J Med. 2008, 121(10):876-84.
30. Grover ML, Bracamonte JD, Kanodia AK et al. Tõenduspõhiste juhiste järgimise hindamine tüsistusteta kuseteede infektsiooni diagnoosimiseks ja raviks. Mayo Clin Proc, 2007, 82(2): 181-5.
31. Shepherd AK, Paul S. Pottinger PS. Kuseteede infektsioonide juhtimine kasvava antimikroobse resistentsuse ajastul. Med Clin N Am 2013, 97: 737-757.
32. Tenover FC. Bakterite antimikroobse resistentsuse mehhanismid. Am J. Med., 2006, 119 (6 lisa 1): S3-10.
33. Gupta N, Limbago BM, Patel JB jt. Karbapeneemi suhtes resistentsed Enterobacteriaceae: epidemioloogia ja ennetamine. Clin Infect Dis, 2011, 53 (1): 60-7.
34. Naas T, Nordmann P, Vedel G jt. Plasmiid-vahendatud karbapeneemhüdrolüüsiv - laktamaas KPC Prantsusmaalt pärit Klebsiella pneumoniae isolaadis. Antimicrobial Agents Chemother, 2005, 49(10): 4423-4.
35. Karbapeneemi suhtes resistentsed enterobakterid, mis sisaldavad New Delhi metallo-betalaktamaasi kahel patsiendil – Rhode Island, märts 2012. Saadaval aadressil: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6124a3.htm. Kasutatud 27. detsembril 2012.
36. Nordmann P, Poirel L, Walsh TR et al. Tekkivad NDM-karbapenemaasid. Trends Microbiol, 2011, 19 (12): 588-95.
37. Miller LG, Tang AW. Tüsistusteta kuseteede infektsioonide ravi kasvava antimikroobse resistentsuse ajastul. Mayo Clin Proc, 2004, 79(8): 1048-53.
38. Deville' WL, Yzermans JC, Van Duijn NP jt. Uriinimõõtevarda test on kasulik infektsioonide välistamiseks. Täpsuse metaanalüüs. BMC Urol, 2004, 4:4.
39. Väike P, Turner S, Rumsby K jt. Alumiste kuseteede infektsiooni prognoosi kinnitamine esmatasandi arstiabis: uriinimõõtevarraste tundlikkus ja spetsiifilisus ning kliinilised skoorid naistel. Br J Gen Pract, 2010, 60 (576): 495-500.
40. Kunin CM, Valge LV, Hua TH. "Madala arvu" bakteriuuria tähtsuse ümberhindamine ägedate kuseteede sümptomitega noortel naistel. Ann Intern. Med. 1993, 119(6):454-60.
41. Little P, Moore MV, Turner S jt. Viie erineva lähenemisviisi tõhusus kuseteede infektsioonide ravis: randomiseeritud kontrollitud uuring. BMJ, 2010, 340: c199.
42. Vellinga A, Murphy AW, Hanahoe B jt. Trimetoprimi ja tsiprofloksatsiini väljakirjutamise ja uropatogeense Escherichia coli resistentsuse mitmetasandiline analüüs üldpraktikas. J Antimicrob Chemother, 2010, 65(7): 1514-20.
43. Zhanel GG, Hisanaga TL, Laing NM et al. Antibiootikumiresistentsus Escherichia coli ambulatoorsetes kuseteede isolaatides: Põhja-Ameerika kuseteede infektsioonide koostööliidu (NAUTICA) lõplikud tulemused. Int. J. Antimicrob Agents, 2006, 27(6):468-75.
44. Vellinga A, Tansey S, Hanahoe B jt. Trimetoprimi ja tsiprofloksatsiini resistentsus ning Escherichia coli-ga seotud kuseteede infektsioonide väljakirjutamine: mitmetasandiline mudel. J Antimicrob Chemother, 2012, 67(10):2523-30.
45. European Association of Urology Guidelines on Urological Infections 2013. a www.uroweb.org
46. Antimikroobne ravi ja neerude, kuseteede ja meeste suguelundite infektsioonide ennetamine. Venemaa riiklikud soovitused, M., 2014.
47. Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, Colgan R, Geerlings SE, Rice JC, Saint S, Schaeffer AJ, Tambayh PA, Tenke P, Nicolle LE. Ameerika nakkushaiguste ühingu diagnostika. Kateetriga seotud kuseteede infektsioonide ennetamine ja ravi täiskasvanutel: Ameerika nakkushaiguste ühingu 2009. aasta rahvusvahelised kliinilise praktika juhised. Clin Infect Dis., 2010, 1. märts, 50 (5): 625-63.
48. Iravani A, Klimberg I, Briefer C jt. Uuring, milles võrreldi väikeses annuses lühiajalist tsiprofloksatsiini ja tavalist 7-päevast ravi kotrimoksasooli või nitrofurantoiiniga tüsistusteta kuseteede infektsioonide ravis. J Antimicrob Chemother, 1999, 43 (Suppl A): 67-75.
49. Gupta K, Hooton TM, Roberts PL jt. Lühiajaline nitrofurantoiin ägeda tüsistusteta põiepõletiku raviks naistel. Arch Intern Med, 2007, 167 (20): 2207-2212.
50. Penn RG, Griffin JP. Nitrofurantoiini kõrvaltoimed Ühendkuningriigis, Rootsis ja Hollandis. Br Med J (Clin Res. Ed), 1982, 284 (6327): 1440-2.
51. AFSSAPS (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé). Restriction d'utilisation de la nitrofurantoïne en raison d'un risque de Surquenue d'effets d'effets graves hepatiques et pulmonaires – Lettre aux professionnels (12.03.2012).
52. Palagin I.S., Sukhorukova M.V., Dekhnich A.V., Eidelshtein M.V., Shevelev A.N., Grinev A.V., Perepanova T.S., Kozlov R.S., uurimisrühm "DARMIS". Kogukonnas omandatud kuseteede infektsioonide patogeenide antibiootikumiresistentsuse hetkeseis Venemaal: DARMISe uuringu tulemused (2010–2011).
53. McIsaac WJ, Moineddin R, Meaney C, Mazzulli T. Antibiootikumiresistentne Escherichia coli ägeda tsüstiidiga naistel Kanadas. Can J Infect Dis Med Microbiol., 2013, Fall, 24(3): 143-9.
54. Deck D, Winston L. Beeta-laktaam ja muud rakuseina- ja membraaniaktiivsed antibiootikumid. In: Basic & Clinic Pharmacology. 12. väljaanne New York: McGraw-Hill; 2012. aasta.
55. Michalopoulos AS, Livaditis IG, Gougoutas V. Fosfomütsiini taaselustamine. Int J Infect Dis, 2011, 15(11): e732-9.
56. Naber KG. Fosfomütsiintrometamool täiskasvanud naiste tüsistusteta alumiste kuseteede infektsioonide ravis - ülevaade. Infection, 1992, 20 (Suppl 4): S310-2.
57. Falagas ME, Kastoris AC, Kapaskelis AM jt. Fosfomütsiin multiresistentsete, sealhulgas laia toimespektriga beetalaktamaasi tootvate Enterobacteriaceae infektsioonide raviks: süstemaatiline ülevaade. Lancet Infect Dis, 2010, 10 (1): 43-50.
58. Minassian MA, Lewis DA, Chattopadhyay D et al. Ühekordse annuse fosfomütsiintrometamooli (Monuril) ja 5-päevase trimetoprimi kuuri võrdlus naiste tüsistusteta alumiste kuseteede infektsioonide ravis. Int. J. Antimicrob Agents, 1998, 10(1): 39-47.
59. Stein G.E. Ühekordse annuse fosfomütsiini ja 7-päevase nitrofurantoiini ravikuuri võrdlus naispatsientidel, kellel on tüsistusteta kuseteede infektsioon. Clin Ther, 1999, 21(11): 1864-72.
60. Van der Linden PD, Sturkenboom MC, Herings RM et al. Fluorokinoloonid ja Achilleuse kõõluse häirete risk: juhtumikontrolli uuring. BMJ, 2002, 324 (7349): 1306-7.
61. Johnson L, Sabel A, Burman WJ et al. Fluorokinoloonide resistentsuse tekkimine ambulatoorsetes kuseteede Escherichia coli isolaatides. Am J Med. 2008, 121(10):876-84.
62. Stuck A et al. Kinolooni määravad tegurid versus trimetoprim-sulfametoksasooli kasutamine ambulatoorse kuseteede infektsiooni korral. Antimicrob Agents Chemother., 2012, märts, 56 (3): 1359-1363.
63. Hooton TM, Roberts PL, Stapleton AE. Tsefpodoksiim vs tsiprofloksatsiin ägeda tüsistusteta tsüstiidi lühiajaliseks raviks: randomiseeritud uuring. JAMA, 2012, 307 (6): 583-9.
64. Kavatha D, Giamarellou H, Alexiou Z jt. Tsefpodoksiim-proksetiil versus trimetoprim-sulfametoksasool naiste tüsistusteta ägeda tsüstiidi lühiajaliseks raviks. Antimicrobial Agents Chemother, 2003, 47(3): 897-900.
65. Garcia Garcia MI, Munoz Bellido JL, Garcia Rodriguez JA. Hispaania kogukonna uropatogeenide antimikroobse tundlikkuse uurimise koostöörühm. Kogukonnas omandatud kuseteede patogeenide in vitro tundlikkus sageli kasutatavate antimikroobsete ainete suhtes Hispaanias: võrdlev mitmekeskuseline uuring (2002–2004).
66. Dickinson B, Altman R, Nielsen N et al. Suukaudsete rasestumisvastaste vahendite ja antibiootikumide koostoimed. Obstet Gynecol 2001, 98 (5 Pt 1): 853-60.
67. Damiano R et al. Korduvate kuseteede infektsioonide ennetamine hüaluroonhappe ja kondroitiinsulfaadi intravesikaalse manustamisega: platseebokontrolliga randomiseeritud uuring. Eur Urol., 2011, aprill, 59 (4): 645-51.
68. Torella M et al. Intravesikaalne ravi korduva tsüstiidi korral: mitmekeskuseline kogemus. J Infect Chemother, 2013, okt, 19 (5): 920-5.
69. Bleidorn J et al. Tüsistusteta kuseteede infektsiooni sümptomaatiline ravi (ibuprofeen) või antibiootikumid (tsiprofloksatsiin)? - Randomiseeritud kontrollitud pilootuuringu tulemused. BMC Med., 2010, 8:30.
70. Naber KG et al. Korduvate kuseteede infektsioonide immunoaktiivne profülaktika: metaanalüüs. International Journal of Antimicrobial Agents, 2009, 33: 111-119.
71. Pushkar D.Yu., Zaitsev A.V., Matsaev A.B. Longidaasi süstimise efektiivsus 3000 RÜ kroonilise tsüstiidi kompleksravis naistel. XII Vene rahvuskongress "Inimene ja meditsiin". Aruannete kokkuvõtted. lk 664.
72. Usovetsky I.A. Uue kodumaise immunomodulaatori Galavit kasutamine urogenitaalsete infektsioonide ravis. Consilium Medicum, 2004, 3: 25-27.
73. Naber K. Fütoterapeutilise ravimi Canephron® N efektiivsus ja ohutus urogenitaal- ja rasedushaiguste ennetamisel ja ravis: Ida-Euroopa ja Kesk-Aasia kliiniliste kogemuste ülevaade. Uuringud ja aruanded uroloogias, 2013, 5: 39-46.
74. Vasileiou I et al. Praegune kliiniline seisund jõhvikate tarbimise ennetava mõju kohta kuseteede infektsioonide vastu. Nutr Res., 2013, 33(8):595-607.
75. Falagas ME, Betsi GI, Tokas T jt. Probiootikumid korduvate kuseteede infektsioonide ennetamiseks naistel: mikrobioloogiliste ja kliiniliste uuringute tõendite ülevaade. Drugs, 2006, 66 (9): 1253-61.
76. Karlsson M, Scherbak N, Khalaf H et al. Probiootilisest Lactobacillus rhamnosus GR-1-st vabanevad ained võimendavad NF-kB aktiivsust Escherichia kolistimuleeritud kusepõie rakkudes. FEMS Immunol Med Microbiol, 2012, 66(2): 147-56.
77. Stapleton AE, Au-Yeung M, Hooton TM et al. Randomiseeritud platseebokontrollitud 2. faasi uuring Lactobacillus crispatus'e probiootikumiga, mida manustati intravaginaalselt korduvate kuseteede infektsioonide vältimiseks. Clin Infect Dis, 2011, 52(10): 1212-7.
78. Beerepoot MA, Ter Riet G, Nys S et al. Laktobatsillid vs antibiootikumid kuseteede infektsioonide vältimiseks: randomiseeritud, topeltpime, mittealaväärsusuuring postmenopausis naistel. Arch Intern Med, 2012, 172 (9): 704-12.
79. Sundén F, Håkansson L, Ljunggren E, Wullt B. Escherichia coli 83972 bakteriuuria kaitseb põie mittetäieliku tühjenemisega patsientidel korduvate alumiste kuseteede infektsioonide eest. J Urol., 2010, juuli, 184 (1): 179-85.
80. Sillankorva S jt. Laia peremeesorganismi lüütilise bakteriofaagi efektiivsus uroteelile kleepunud E. coli vastu. Curr Microbiol., 2011, aprill, 62(4): 1128-32.
81. Zakharova Yu.A. et al. Bakteriofaagide terapeutilised ja profülaktilised ravimid püelonefriidiga rasedate naiste raseduse ajal: praktilise kasutamise kogemus, pikaajalised tulemused. Arstide Nõukogu, 2013, 8: 58-62.
82. Perrotta C, Aznar M, Mejia R et al. Östrogeenid menopausijärgses eas naiste korduvate kuseteede infektsioonide ennetamiseks. Cochrane Database Syst Rev, 2008, 2: CD005131.
83. Ronzoni G et al. Ureetra lihase ümberpaigutamine hüpospadiaga naiste korduva ja postkoitaalse tsüstiidi ravis. BJU Int., 2001, 87(9): 894-6.
84. Gvozdev M, Loran O, Gumin L, D'iakov V. Distaalse ureetra transpositsioon naiste korduvate alumiste kuseteede infektsioonide kirurgilises ravis Urologiia, 2000, 3: 24-7.
Miks väikesed lapsed nii sageli haigestuvad ja millised ennetusmeetmed aitavad tugevdada nende immuunsust.
Kui sageli esineb lastel korduvaid infektsioone?
Lapsed sünnivad ebaküpse immuunsüsteemiga, mistõttu imikutel esineb sageli nakkushaigusi, tavaliselt kord iga kahe kuu tagant. Varsti pärast sündi hakkab arenema lapse immuunsüsteem ning aja jooksul nakkushaigustesse haigestumine väheneb. Kooliealised lapsed põevad korduvaid infektsioone reeglina mitte sagedamini kui täiskasvanud.
Miks võib arst olla lapse korduvate infektsioonide pärast mures?
Enamik arste annab häirekella, kui levinud viirusnakkused lastel on komplitseeritud bakteriaalsete infektsioonidega, nagu sepsis või kopsupõletik. Muret tekitavad ka sagedased või ebatavalised infektsioonid.
Miks mõned lapsed haigestuvad nakkushaigustesse tavalisest sagedamini?
Mõnikord peituvad põhjused pinnal. Näiteks võib kogu asja mõte olla selles, et laps läheb lasteaeda, kus lapsed katsuvad ühiseid mänguasju ja katsuvad üksteist, levitades nii nakkust. Täiskasvanud puutuvad palju vähem kokku teiste inimeste mikroobidega ja seetõttu ei nakatu nad nii sageli.
Teine väikelaste nohu ja aevastamise põhjus on passiivne suitsetamine. Kuna fertiilses eas naisi suitsetab rohkem, põhjustab passiivne suitsetamine lastel tõenäolisemalt hingamisteede infektsioone. Nüüdseks on kindlaks tehtud selle seos infektsioonide ja astmaga lapsepõlves.
Kas anatoomilised iseärasused võivad põhjustada korduvaid infektsioone?
Laste korduvate infektsioonide sagedaseks põhjuseks on ninakõrvalurgete ja eustakia torude (keskkõrva ja neelu ühendavad kanalid) struktuurilised iseärasused. Sellised infektsioonid võivad olla pärilikud. Mõnel lapsel raskendavad anatoomilised iseärasused eritiste väljavoolu Eustachia torudest ja ninakõrvalurgetest, põhjustades bakterite paljunemist. Seetõttu on sellised lapsed nakkustele vastuvõtlikumad. Enamikul juhtudel paraneb drenaaž lapse vanemaks saades. Väikesed lapsed, kellel on liiga palju kõrvapõletikke, võivad vajada antibiootikumravi või torusid keskkõrva tühjendamiseks.
Allergia ja astma võivad põhjustada korduvat sinusiiti (ninakinnisus või eritis) ja hingamisraskusi. Allergia põhjustab mõnikord nina pikaajalist ärritust. Selle tõttu paisuvad nina- ja ninakõrvalurgete kanalid, mille kaudu eritus tavaliselt toimub, ja nende luumen sulgub. Bakterid paljunevad, põhjustades infektsiooni. Sellistel juhtudel on vaja ravimeid, et kõrvaldada haiguse põhjus, see tähendab allergia.
Viirusliku infektsiooniga kaasnev köha võib olla astma tunnuseks. Need lapsed vajavad lisaks teistele infektsioonivastastele ravimitele ka astmaravimeid.
Miks lastel on rasked korduvad infektsioonid?
Mõnikord on see lihtsalt juhuse küsimus. Isegi terved lapsed võivad ilma nähtava põhjuseta põdeda 2-3 rasket infektsiooni. Sellistel juhtudel võib arst määrata täiendavaid uuringuid, et veenduda, et lapsel ei ole immuunpuudulikkust. Immuunpuudulikkuse seisundid on korduvate raskete infektsioonide peamine põhjus.
Muud võimalikud põhjused hõlmavad selliseid haigusi nagu tsüstiline fibroos ja AIDS. Tsüstiline fibroos on väga haruldane ja enamikul juhtudel saab laps AIDSi emalt.
Kuidas kaitsta oma last korduvate infektsioonide eest?
- Suitsetavad vanemad peavad kõigepealt suitsetamise maha jätma. Kui see ikka ei õnnestu, tuleks kodus ja autos suitsetamine maha jätta. Lapse kaitsmiseks passiivse suitsu eest ei piisa ainult lastetoas mittesuitsetamisest: tubakasuits levib kõikjale. Õhufiltrid ei kaitse lapsi ka passiivse suitsu eest.
- Aasta kõige külmem aeg on talv. Kui keegi sugulastest saab lapse eest hoolitseda, on parem võtta ta talveks lasteaiast välja, kus lapsed nii sageli külmetavad. Teine hea võimalus on väikesed kodurühmad (kuni 5 last). Vähem lapsi tähendab vähem nakatumist.
- Kui perekonnas on esinenud allergiaid või astmat, tasub uurida, kas lapsel on neid haigusi.
- Ettevaatust: kõrvaküünlad. USA toidu- ja ravimiamet ei soovita kõrvaküünlaid kasutada. Need võivad põhjustada tõsiseid vigastusi ja nende tõhusust ei toeta teadusuuringud.
Kõik saab korda?
Enamikul lastel, kellel on korduvad infektsioonid, ei ole tõsiseid terviseprobleeme ja neist saavad terved täiskasvanud. Koolieale lähemal haigestuvad nad palju harvemini. Tuleb vaid jälgida, et lapsed rohkem magaksid ja korralikult sööksid. Magamine ja tervisliku toidu söömine on infektsioonide vastu võitlemisel sama olulised kui ravimid.
Herpes simplex viiruse põhjustatud krooniline korduv infektsioon, mida iseloomustab sisekudede ja närvirakkude valdav kahjustus. Herpesinfektsiooni leviku peamine tee on kontakt, kuid viiruse levik on võimalik nii õhu kaudu kui ka transplatsentaalselt. Herpesinfektsiooni iseloomulik tunnus on viiruste võime püsida pikka aega närviganglionides. See viib herpese retsidiivideni keha kaitsevõime languse perioodidel. Herpesinfektsiooni ilminguteks on labialis, genitaalherpes, vistseraalne herpes, generaliseerunud herpes, herpeetiline stomatiit ja konjunktiviit.
Üldine informatsioon
Herpes simplex viiruse põhjustatud krooniline korduv infektsioon, mida iseloomustab sisekudede ja närvirakkude valdav kahjustus. Praegu on herpes simplex viirust kahte tüüpi. Viiruse I tüüp mõjutab peamiselt suu, nina, silmade limaskesta ja nahka ning levib peamiselt koduses kontaktis, II tüüp põhjustab genitaalherpest, mis levib peamiselt seksuaalse kontakti kaudu. Herpeetilise infektsiooni reservuaar ja allikas on inimene: kandja või patsient. Patogeeni vabanemine võib kesta väga pikka aega.
Ülekandemehhanism on kontakt, viirus vabaneb kahjustatud limaskestade ja naha pinnale. Lisaks I tüüpi viiruse peamistele levikuteedele võivad esineda ka õhus levivad tilgad ja õhus lenduv tolm ning II tüüp võib kanduda vertikaalselt emalt lapsele (transplatsentaalselt ja intranataalselt). Organismi sattunud viirused kipuvad püsima pikka aega (peamiselt ganglionrakkudes), põhjustades organismi kaitsevõime nõrgenemise perioodidel (nohu, vitamiinipuudus) infektsiooni ägenemisi. Sagedamini on esmane infektsioon varjatud, haigus avaldub hiljem ja ägedat infektsiooni täheldatakse ainult 10-20% nakatunutest.
Herpeetiline infektsioon klassifitseeritakse teatud kudede valdavate kahjustuste järgi: naha herpes, suu limaskesta, silmad, ARVI, genitaalherpes, vistseraalne herpes, närvisüsteemi herpeetiline kahjustus, vastsündinute herpes, generaliseerunud vorm.
Herpeetilise infektsiooni sümptomid
Herpeetilise infektsiooni peiteaeg on tavaliselt 2-12 päeva, algus võib olla kas äge või järkjärguline, sageli jääb esmane infektsioon patsiendile täiesti märkamatuks ning haiguse kulg muutub korduvaks. Retsidiivid võivad esineda 2-3 korda aastas või äärmiselt harva - 1-2 korda iga 10 aasta järel või harvemini. Retsidiivid kipuvad arenema nõrgenenud immuunsuse taustal, seetõttu kaasnevad herpese kliiniliste ilmingutega sageli ägedad hingamisteede viirusnakkused, kopsupõletik ja muud ägedad infektsioonid.
Herpeetilised nahakahjustused paiknevad peamiselt nina huultel ja tiibadel. Esiteks on naha lokaliseeritud piirkonnas subjektiivselt tunda sügelust ja põletust, seejärel see piirkond pakseneb, sellele moodustuvad vesiikulid, mis on täidetud läbipaistva sisuga, mis muutuvad järk-järgult häguseks. Villid purunevad, jättes maha madalad erosioonid ja koorikud, mis paranevad mõne päeva pärast ilma tagajärgedeta. Mõnikord tungib bakteriaalne floora läbi kahjustatud naha, põhjustades sekundaarset mädanemist ja raskendades paranemist. Võib täheldada piirkondlikku lümfadeniiti (sõlmed on laienenud ja kergelt valulikud). Üldisi sümptomeid ei täheldata või haigus esineb muude infektsioonide taustal, mis põhjustavad täiendavaid sümptomeid.
Suu limaskesta herpeedilisi kahjustusi iseloomustab ägeda või korduva stomatiidi esinemine. Haigusega võivad kaasneda üldise mürgistuse sümptomid ja palavik. Suuõõne limaskest on kaetud läbipaistva sisuga täidetud väikeste vesiikulite rühmadega, mis avanevad kiiresti ja jätavad valulikud erosioonid. Suuõõne erosiooni paranemine võib kesta kuni 2 nädalat. Haigus võib esineda aftoosse stomatiidi kujul (tekib aftoosne stomatiit - suu limaskesta üksikud, aeglaselt paranevad erosioonid). Sel juhul üldised kliinilised ilmingud (mürgistus, hüpertermia) tavaliselt puuduvad. Herpeetiline stomatiit on altid kordumisele.
ARVI tüüpi herpes esineb sageli ilma iseloomulike villiliste lööbeteta limaskestadel ja nahal, mis meenutab teiste hingamisteede viirushaiguste kliinilist pilti. Harvadel juhtudel tekib mandlitele ja kurgu tagaküljele herpeetiline vesikulaarne lööve (herpangiin).
Genitaalherpes avaldub enamasti paiksete lööbetena (peamiselt tekivad vesiikulid meestel peenisepeal ja eesnaha sisepinnal ning naistel suurematel ja väiksematel häbememokkadel) ja üldiste sümptomitena (palavik, mürgistus, piirkondlik lümfadeniit). Patsiendid võivad märgata valu alakõhus ja nimmepiirkonnas ning põletustunnet ja sügelust lööbe lokaliseerimise piirkondades.
Genitaalherpesega lööbed võivad edasi areneda, levides tupe ja emakakaela limaskestale, kusiti. Krooniline genitaalherpes võib põhjustada emakakaelavähki. Paljudel juhtudel kaasneb suguelundite lööbega suu ja silmade limaskestade herpes.
Herpese vistseraalsed vormid esinevad vastavalt mõjutatud elundite põletikuliste haiguste kliinilisele pildile. Need võivad olla herpeetiline kopsupõletik, hepatiit, pankreatiit, nefriit, ösofagiit, neerupealiste herpes. Endoskoopiaga ligipääsetavate õõnesorganite herpeetiliste kahjustuste korral võib limaskestal täheldada vesikulaarseid lööbeid ja erosioone.
Vastsündinutel ja raske immuunpuudulikkusega patsientidel võib tekkida herpeetilise infektsiooni generaliseerunud vorm, mida iseloomustab nahailmingute, limaskestade ja siseorganite kahjustuste kõrge esinemissagedus üldise joobeseisundi ja palaviku taustal. Üldine vorm AIDS-i patsientidel esineb sageli Kaposi herpetiformse ekseemi kujul.
Vöötohatis
Üks herpesinfektsiooni vorme on vöötohatis. Haiguse algusele eelnevad sageli prodromaalsed nähtused - üldine halb enesetunne, peavalud, temperatuuri tõus madala tasemeni ja düspeptilised sümptomid. Perifeersete närvitüvede väljaulatuvas piirkonnas võib esineda põletustunne ja sügelus. Prodromaalne periood kestab ühest päevast 3-4 päevani ja võib sõltuvalt patsiendi keha seisundist erineda sümptomite erineva intensiivsusega. Paljudel juhtudel täheldatakse ägedat algust: temperatuur tõuseb järsult palaviku tasemeni, täheldatakse üldist joobeseisundit ja seljaaju ganglionide innervatsioonil ilmnevad nahale herpetiformsed lööbed.
Protsess võib levida ühes või mitmes närvitüves. Kõige sagedamini paiknevad lööbed piki interkostaalsete närvide või kolmiknärvi harude projektsiooni näol, harvemini täheldatakse jäsemete ja suguelundite kahjustusi. Lööbed on seroosse sisuga vesiikulite rühmad, mis paiknevad hüperemilise, tiheda naha piirkondades. Lööbe piirkonnas on vegetatiivse iseloomuga põletustunne ja intensiivne valu. Valu esineb rünnakutes, sageli öösel. Täheldada võib puutetundlikkuse häireid kahjustatud närvide innervatsiooni piirkonnas, näo- ja okulomotoorsete närvide radikulaarset pareesi, põie sulgurlihast, kõhuseina lihaseid ja jäsemeid. Palavik kestab mitu päeva, seejärel taandub ja koos sellega kaovad ka mürgistusnähud.
Herpes zosteri infektsiooni abortiivne vorm esineb lühiajalise papulaarse lööbe kujul ilma vesiikulite moodustumata. Bulloossel kujul ühinevad herpeedilised vesiikulid, moodustades suured villid - bullae. Bulloosne vorm võib sageli areneda bulloos-hemorraagiliseks vormiks, kui pullide sisu muutub olemuselt hemorraagiliseks. Mõnel juhul sulanduvad pullid piki närvikiudu, moodustades ühtse pikendatud lindikujulise mulli, mis jätab pärast avanemist tumeda nekrootilise kärna.
Vöötohatise raskusaste sõltub kahjustuse asukohast ja keha kaitsevõimest. Eriti raske on samblik näo ja pea närvide innervatsiooni piirkonnas ning sageli on kahjustatud silmalaugud ja silma sarvkest. Kursuse kestus võib ulatuda mitmest päevast (abortiivne vorm) kuni 2-3 nädalani, mõnel juhul venides kuni kuuks või kauemaks. Pärast herpes zosteri põdemist on selle vormi herpesinfektsiooni retsidiivid üsna haruldased.
Herpeetilise infektsiooni diagnoosimine
Herpeetilise infektsiooni diagnoosimiseks kasutatakse vesiikulite sisu viroloogilist analüüsi ja erosioonide kraapimist. Lisaks saab patogeeni eraldada verest, uriinist, süljest, spermast, ninaneelu tampooniproovidest ja tserebrospinaalvedelikust. Surmajärgse diagnoosi korral eraldatakse patogeen koebiopsiatest. Herpes simplex viiruse eraldamine ei anna piisavaid diagnostilisi andmeid protsessi aktiivsuse kohta.
Täiendavad diagnostilised meetodid hõlmavad sõrmejälgede määrde RNIF-i (tuvastatakse hiiglaslikud mitmetuumalised rakud Cowdry tüüpi A lisanditega), RSC, RN, ELISA paarisseerumites. Immunoglobuliinide uuring: immunoglobuliini M tiitri tõus näitab primaarset kahjustust ja immunoglobuliin G viitab retsidiivile. Hiljuti on levinud meetod herpesinfektsiooni diagnoosimiseks PCR (polümeraasi ahelreaktsioon).
Herpesinfektsiooni ravi
Herpeetilise infektsiooni kliiniliste vormide mitmekesisus määrab seda ravivate spetsialistide laia valiku. Genitaalherpese ravi viivad läbi venereoloogid ja naistel - günekoloogid. Neuroloogid ravivad närvisüsteemi herpeetilisi infektsioone. Herpeetilise infektsiooni ravi taktika valitakse sõltuvalt haiguse kliinilisest vormist ja käigust. Etiotroopne ravi võib hõlmata atsükloviiri ja muid viirusevastaseid ravimeid. Kergematel juhtudel kasutatakse kohalikku ravi (atsükloviiriga salvid, Burovi vedelik). Glükokortikosteroidide salvid on vastunäidustatud.
Üldine ravi viirusevastaste ravimitega on ette nähtud kursustel, primaarse herpese korral - kuni 10 päeva, krooniline korduv herpes on näidustus pikaajaliseks raviks (kuni aasta). Generaliseerunud, vistseraalseid vorme, närvisüsteemi herpese ravitakse viirusevastaste ravimite intravenoosse manustamisega, soovitav on ravikuuri alustada võimalikult varakult, selle kestus on tavaliselt 10 päeva.
Sageli korduva herpese korral soovitatakse remissiooniperioodil immunostimuleerivat ravi. Määratakse immunomodulaatorid, adaptogeenid, immunoglobuliinid, vaktsineerimine ja intravenoosne laservere kiiritamine (ILBI). Laialdaselt kasutatakse füsioteraapiat: ultraviolettkiirgust, infrapunakiirgust, magnetravi, EHF-i jne.
Herpeetilise infektsiooni prognoos ja ennetamine
Kesknärvisüsteemi kahjustusega herpesinfektsioon on ebasoodsa prognoosiga (herpeetiline entsefaliit on suure surmariskiga, jätab endast maha rasked püsivad kesknärvisüsteemi innervatsiooni- ja talitlushäired), samuti herpes inimestel, kes põevad AIDS. Silma sarvkesta herpes võib kaasa aidata pimeduse ja emakakaela herpese - vähi tekkele. Herpes zoster jätab sageli mõneks ajaks selja taha erinevad tundlikkuse häired ja neuralgia.
I tüüpi herpese ennetamine vastab üldistele hingamisteede haiguste ennetamise meetmetele, II tüüpi herpese puhul sugulisel teel levivate haiguste ennetamine. Herpes retsidiivide sekundaarne ennetamine koosneb immunostimuleerivast ravist ja spetsiifilisest