Diabeedi tüsistuste ravi on neeru nefropaatia. Diabeetiline nefropaatia Kliinilised juhised diabeetiline nefropaatia lastel
Diabeet sisse kaasaegne maailm on ammu tuntust kogunud mittenakkusliku epideemiana.
Haiguse jaoks viimased aastad oluliselt nooremad, endokrinoloogide patsientide hulgas - nii 30- kui 20-aastased.
Kui üks tüsistustest - nefropaatia - võib ilmneda 5-10 aasta pärast, siis sageli diagnoositakse see juba diagnoosimise ajal.
Diabeetilise nefropaatia diagnoos viitab süsivesikute ja lipiidide ainevahetuse rikke tagajärjel neerudes leiduvate filtreerivate elementide (glomerulid, torukesed, arterid, arterioolid) kahjustusele.
Diabeetikute nefropaatia arengu peamine põhjus on veresuhkru taseme tõus.
Varases staadiumis patsient areneb kuivus, halb maitse suus, üldine nõrkus ja söögiisu vähenemine.
Sümptomite hulgas on ka suurenenud uriini hulk, sagedane tung öösel urineerida.
Nefropaatiale viitavad ka muutused kliinilistes uuringutes: hemoglobiini taseme langus, uriini erikaal, suurenenud tase kreatiniin jne. Kaugelearenenud staadiumides lisanduvad ülaltoodud sümptomid ebakorrapärasused töös seedetrakti, sügelev nahk, turse ja hüpertensioon.
Tähtis!
Kui patsiendil diagnoositakse diabeet, tuleb vähemalt kord aastas võtta kreatiniini vereanalüüs (koos glomerulaarfiltratsiooni kiiruse arvutamisega). üldine analüüs uriin neerude tervise jälgimiseks!
Diferentsiaaldiagnostika
Diagnoosi õigeks seadmiseks peab arst veenduma, et neerud on ebaõnnestunud diabeedi, mitte muude haiguste tõttu.
Patsient peab läbima vereanalüüsi kreatiniini, uriinianalüüsi albumiini, mikroalbumiini ja kreatiniini määramiseks.
Diabeetilise nefropaatia diagnoosimise põhinäitajad on albuminuuria ja glomerulaarfiltratsiooni kiirus (edaspidi GFR).
Veelgi enam, see näitab albumiini (valgu) eritumise suurenemist uriiniga esialgne etapp haigused.
SCF sisse lülitatud varajased staadiumid võib ka anda suurenenud väärtused, mis haiguse progresseerumisel vähenevad.
GFR arvutatakse valemite abil, mõnikord ka Reberg-Tareevi testi kaudu.
Tavaliselt on GFR võrdne või suurem kui 90 ml/min/1,73 m2. "Neerunefropaatia" diagnoos tehakse patsiendile, kui tal on 3 või enam kuud langenud GFR tase ja esinevad üldised kõrvalekalded. kliiniline analüüs uriin.
Haigusel on 5 peamist etappi:
![](https://i1.wp.com/diabet.guru/wp-content/uploads/2017/11/despair-513529_640_400x271.jpg)
Ravi
Nefropaatiavastase võitluse peamised eesmärgid on lahutamatult seotud diabeedi raviga üldiselt. Need sisaldavad:
- veresuhkru taseme langus;
- vererõhu stabiliseerimine;
- kolesterooli taseme normaliseerimine.
Ravimid nefropaatia vastu võitlemiseks
Ravi jaoks kõrge vererõhk diabeetilise nefropaatia ajal on end hästi tõestanud AKE inhibiitorid
.
Üldiselt on neil hea mõju südame-veresoonkonna süsteem ja vähendada hilises staadiumis nefropaatia riski.
Mõnikord kogevad patsiendid reaktsiooni selle rühma ravimitele kuiva köha kujul., siis tuleks eelistada blokeerijaid angiotensiin-II retseptorid. Need on veidi kallimad, kuid neil pole vastunäidustusi.
AKE inhibiitoreid ja angiotensiini retseptori blokaatoreid ei saa samaaegselt kasutada.
Kui GFR väheneb, peab patsient kohandama insuliini ja glükoosisisaldust langetavate ravimite annust. Seda saab teha ainult arst üldise kliinilise pildi põhjal.
Hemodialüüs: näidustused, efektiivsus
Mõnikord uimastiravi ei anna soovitud tulemusi ja GFR langeb alla 15 ml/min/m2, siis määratakse patsiendile neeruasendusravi.
Tema tunnistus sisaldab ka järgmist:
- kaaliumisisalduse selge tõus veres, mida ravimid ei vähenda;
- vedelikupeetus kehas, mis võib põhjustada tõsiseid tagajärgi;
- valgu-energia alatoitluse nähtavad sümptomid.
Üks neist olemasolevaid meetodeid asendusravi, koos peritoneaaldialüüsi ja neerusiirdamisega on ka hemodialüüs.
Patsiendi abistamiseks ühendatakse ta spetsiaalse seadmega, mis täidab tehisneeru funktsiooni – see puhastab verd ja organismi tervikuna.
See ravimeetod on saadaval haiglaosakondades, kuna patsient peab viibima seadme läheduses umbes 4 tundi 3 korda nädalas.
Hemodialüüs võimaldab teil filtreerida verd, eemaldada kehast toksiine ja mürke ning normaliseerida vererõhku.
hulgas võimalikud tüsistused– vähendamine vererõhk, nakkav infektsioon.
Hemodialüüsi vastunäidustused on: raske vaimsed häired, tuberkuloos, vähk, südamepuudulikkus, insult, mõned verehaigused, vanus üle 80 aasta. Kuid väga rasketel juhtudel, kui inimese elu on tasakaalus, ei ole hemodialüüsil vastunäidustusi.
Hemodialüüs võimaldab ajutiselt taastada neerufunktsiooni, üldiselt pikendab see eluiga 10-12 aasta võrra. Kõige sagedamini kasutavad arstid seda ravi ajutise ravina enne neerusiirdamist.
Dieet ja ennetamine
Nefropaatiaga patsient on kohustatud raviks kasutama kõiki võimalikke hoobasid. Õigesti valitud dieet mitte ainult ei aita seda, vaid ka parandab üldine seisund keha.
Selleks peab patsient:
- tarbida minimaalselt valgurikas toit(eriti loomset päritolu);
- piirata soola kasutamist toiduvalmistamise ajal;
- juures vähendatud tase kaaliumi sisaldust veres, lisage dieeti selle elemendi rikkad toidud (banaanid, tatar, kodujuust, spinat jne);
- keelduda vürtsikast, suitsutatud, marineeritud, konserveeritud toidust;
- juua kvaliteetset joogivett;
- minna üle osatoidule;
- piirata toite kõrge sisaldus kolesterool;
- eelistage "õigeid" süsivesikuid.
Dieet koos madal sisaldus valgud toidus– põhiline nefropaatiaga patsientidele. See on teaduslikult tõestatud suur hulk Valgusisaldusega toiduainetel on otsene nefrotoksiline toime.
Peal erinevad etapid Dieedil on oma omadused. Mikroalbuminaaria korral peaks kogu dieedis valku olema 12-15%, see tähendab mitte rohkem kui 1 g 1 kg kehakaalu kohta.
Kui patsient kannatab kõrge vererõhu all, peate piirama oma päevast soolatarbimist 3-5 g-ni (umbes üks teelusikatäis). Toidule ei tohi soola lisada päevane kalorisisaldus mitte rohkem kui 2500 kalorit.
Proteinuuria staadiumis valgu tarbimist tuleks vähendada 0,7 g kehakaalu kilogrammi kohta ja sool - kuni 2-3 g päevas. Patsient peaks dieedist välja jätma kõik kõrge soolasisaldusega toidud, eelistades riisi, kaerahelbeid ja manna, kapsast, porgandit, kartulit ja teatud tüüpi kala. Lubatud on ainult soolavaba leib.
Dieet kroonilise neerupuudulikkuse staadiumis hõlmab valgu tarbimise vähendamist 0,3 g päevas ja fosforit sisaldavate toitude piiramine. Kui patsient tunneb "valgunälga", määratakse talle asendamatute aminohapetega ravimid.
Selleks, et madala valgusisaldusega dieet oleks tõhus (see tähendab, et see pärsib sklerootiliste protsesside progresseerumist neerudes), peab raviarst saavutama süsivesikute ainevahetuse stabiilse kompenseerimise ja stabiliseerima patsiendi vererõhu.
Madala valgusisaldusega dieedil pole mitte ainult eeliseid, vaid ka piiranguid ja puudusi. Patsient peab süstemaatiliselt jälgima albumiini, mikroelementide taset, lümfotsüütide ja punaste vereliblede absoluutarvu veres. Samuti pidage toidupäevikut ja kohandage regulaarselt oma dieeti, sõltuvalt ülaltoodud näitajatest.
Diabeetiline nefropaatia (DN) ja sellest tulenev neerupuudulikkus on kogu maailmas patsientide peamine surmapõhjus. suhkurtõbi(SD) tüüp 1. II tüüpi diabeediga patsientidel on DN pärast südame-veresoonkonna haigusi suremuse põhjuste hulgas 2. kohal.
Arvestades diabeedi laialdast levikut, diabeedi esinemissageduse pidevat tõusu, aga ka diabeedihaigete oodatava eluea pikenemist, prognoositakse DN levimuse olulist tõusu. Arenenud riikides 20-50%. koguarv neeruasendusravi (RRT) saanud patsiendid on diabeediga patsiendid. Venemaal moodustab diabeet kui lõppstaadiumis neerupuudulikkuse (ESRD) põhjus 11,3% kõigist neeruasenduspuudulikkuse (RRF) juhtudest, mis on seletatav mitme põhjusega: dialüüsivoodite nappus, madal oodatav eluiga elanikkonnas ja kõrge kardiovaskulaarne suremus.
Väljakujunenud DN-i ravi peamine eesmärk on ennetada ESRD teket ja vähendada kardiovaskulaarseid riske.
Terapeutilised meetmed peaksid mõjutama peamisi patogeneetilisi mehhanisme ja riskitegureid, mis mõjutavad DN arengut ja progresseerumist; Suurima efektiivsuse DN progresseerumise aeglustamisel saab saavutada multifaktoriaalse lähenemisviisi (2C) abil.
DN-i ravi põhiprintsiibid on süsivesikute ainevahetuse, vererõhu (BP) ja lipiidide metabolismi korrigeerimine. Nagu juba mainitud, saavutatakse optimaalne glükeemiline kompensatsioon (HbA1c< 7%) имеет ведущее значение на стадии микроальбуминурии, тогда как на стадии протеинурии более значимым становится нормализация АД.
Neerukahjustuse hilisemates staadiumides muutub vajalikuks aneemia ja fosfori-kaltsiumi metabolismi korrigeerimise vajadus. Alates mikroalbuminuuria staadiumist pööratakse erilist tähelepanu neerude dieedi säilitamisele.
Neerude dieedi tunnused
Enamik teadlasi kaldub mikroalbuminuuria staadiumis soovitama piirata DN-i valgu tarbimist 1,0 g/kg/päevas. krooniline haigus neeru (CKD) staadiumid 1-3; kuni 0,8 g/kg/päevas proteinuuria, kroonilise neeruhaiguse 1.-4. staadiumide korral. Loomsed valgud on soovitav osaliselt asendada taimsete valkudega. Selliste piirangute eesmärk on vähendada neerude hemodünaamilist koormust ja vähendada neerude valkude filtreerimiskoormust.
Madala valgusisaldusega dieet on ägedal juhul vastunäidustatud nakkushaigused, lapsepõlv ja noorukieas, rasedus.
Arteriaalse hüpertensiooni korral on ravi oluliseks teguriks piiramine lauasool. Diabeediga patsientidele see soovitus on eriti tõhus, kuna need patsiendid on väga soolatundlikud. Viimaste Euroopa soovituste kohaselt peaksid diabeetikud, isegi normaalse vererõhuga, piirama soola tarbimist 5-6 g-ni päevas (pidage meeles, et 1 teelusikatäis sisaldab 5 g lauasoola). Kui vererõhk tõuseb, peaks piirang olema rangem (kuni 3 g päevas), mis hõlmab toidu valmistamist alates looduslikud tooted ilma soola lisamata.
Kui neerufunktsioon halveneb, on oluline kontrollida kaaliumi (mitte rohkem kui 2,4 g/päevas) ja fosfaadi (0,8–1,0 g/päevas) tarbimist ning piisavat kaltsiumi tarbimist kaltsiumirikka toidu kaudu.
Suitsetamisest loobumine on üks vajalikest aspektidest diabeedihaige elustiili muutmisel, kuna on kindlasti tõestatud, et see. halb harjumus on seotud nii DN-i tekke riski kui ka selle kiirenenud progresseerumisega.
Kehakaalu vähendamine on vajalik, kui KMI >27 kg/m2.
Pikaajaline glükeemiline kontroll HbA1c tasemega alla 7% võib diabeediga patsientidel ennetada ja aeglustada kroonilise neeruhaiguse progresseerumist. (1A).
On vastuvõetav hoida HbA1c üle 7% kõrge hüpoglükeemia tekkeriskiga (1B) ja kaasuvate kardiovaskulaarsete haiguste ning piiratud elueaga (2C) patsientidel.
On näidatud, et mikroalbuminuuriaga patsientidel, kes ei ole saavutanud optimaalset glükeemilist kontrolli, tekib 5-8 aasta jooksul raske proteinuuria ja arteriaalne hüpertensioon. Patsientidel, kelle mikroalbuminuuria oli alla 100 mg päevas, põhjustas intensiivne insuliinravi albumiini uriiniga eritumise vähenemise normaalväärtustele.
Hoolimata enamiku autorite eeldustest, et proteinuuria staadiumis tekivad neerudes patoloogilised mehhanismid sõltumata süsivesikute metabolismi kompenseerimise kvaliteedist, mängib glükeemiline kontroll proteinuuria staadiumis siiski DN progresseerumisel olulist rolli. Seega näitasid pankrease siirdamise läbinud neerukahjustusega diabeediga patsientidega läbiviidud uuringu tulemused, et pärast 10 aastat pärast siirdamist ja normoglükeemilise taseme stabiilset säilimist täheldati neerude struktuursete muutuste vastupidist arengut, mida kinnitasid neeru biopsia andmed.
Süsivesikute ainevahetuse normaliseerumine tagatakse intensiivistatud insuliinravi režiimi valimisega, mis imiteerib insuliini füsioloogilist sekretsiooni terved inimesed: lühitoimelise insuliini manustamine enne iga sööki ja pikatoimelise insuliini manustamine üks või kaks korda päevas.
Tuleb meeles pidada, et erinevalt endogeensest insuliinist eritub eksogeenne insuliin neerude kaudu. Kui glomerulaarfiltratsiooni kiirus (GFR) väheneb 20 ml/min, täheldatakse insuliini filtratsiooni vähenemist ja selle poolväärtusaja pikenemist. See nähtus nõuab vähendamist päevane annus insuliini 25%, kui GFR väheneb 50-lt 10 ml/min ja 50%, kui GFR on alla 10 ml/min.
II tüüpi diabeediga patsientide ravimisel diabeetiline nefropaatia suukaudsete hüpoglükeemiliste ravimite puhul on vaja arvestada nende farmakodünaamilisi omadusi ja eliminatsiooniteid.
Seega on pikaajalise II tüüpi diabeedi ja neerupatoloogiaga patsientidel vajalik glükoosisisaldust langetava ravi ülevaatamine ja korrigeerimine. Biguaniidipreparaadid on vastunäidustatud neerupuudulikkuse korral laktatsidoosi tekke ohu tõttu; Hoolimata nende ohutust farmakokineetilisest profiilist ei soovitata tiasolindioone (pioglitasoon) neerupatoloogiate korral kasutada, kuna neil on kõrvalmõjud vedelikupeetuse kujul, südamepuudulikkuse areng. Sulfonüüluurea rühma kuuluvaid ravimeid, nagu glibenklamiid, glimepiriid, ei soovitata patsientidele neerupuudulikkus hüpoglükeemiliste seisundite tekke ohu tõttu.
DN-i ja neerupuudulikkusega II tüüpi diabeediga patsientidel võib ravimeid gliklasiidi, glikvidooni ja repagliniidi kasutada ilma annust kohandamata, kui neil patsientidel on rahuldav glükeemiline kontroll. Vastasel juhul on vajalik üleminek insuliinravile.
Gliklasiid tagab madala hüpoglükeemiliste episoodide riski ja nefroprotektiivse toime, mida kinnitati randomiseeritud uuringus. kliinilises uuringus ADVANCE, mis valmis 2008. aastal, näitas toimeainet modifitseeritult vabastava gliklasiidi kasutamisel ESRD riski olulist vähenemist 65%, DN arengut või progresseerumist 21% ja makroalbuminuuria 30% vähenemist intensiivses glükeemilises kontrollrühmas (HbA1c 6,5%). Selle uuringu andmete täiendav analüüs, mida esitleti 2010. aastal Euroopa Endokrinoloogia Assotsiatsiooni kongressil, näitas, et intensiivne glükeemiline kontroll mitte ainult ei vähendanud oluliselt proteinuuria tekke riski, vaid tagas ka DN regressiooni 57% patsientidest.
Soovitused arteriaalse hüpertensiooni korrigeerimiseks ja albuminuuria kontrolli all hoidmiseks
- Süstoolse vererõhu sihttase diabeediga patsientidel on<140 мм рт.ст. (2В)
- Diastoolse vererõhu sihttase diabeediga patsientidel on<85 мм рт.ст. (целевой уровень 80-90 мм рт.ст.) (1А)
- Madalam süstoolne vererõhk (<130 мм рт.ст.) могут рассматриваться у пациентов с явной протеинурией, у которых польза от ренопротективного эффекта перевешивает потенциальные риски (более молодые с высокой протеинурией/альбуминурией) при условии мониторирования динамики СКФ (2В)
- Antihüpertensiivne ravi peab olema individuaalne ja süstoolse vererõhu alandamine<120 мм рт.ст. и диастолического АД <70 мм рт.ст. следует избегать (2В)
- Valikravimid hüpertensiooni ravis DN mis tahes staadiumis on ravimid, mis blokeerivad reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemi (RAAS): angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid (AKE inhibiitorid) ja angiotensiini retseptori blokaatorid (ARB) (1A)
- Talumatuse korral on AKE inhibiitorid ja ARB-d omavahel asendatavad.
- Teine antihüpertensiivse ravi rida on salureetikumid, aeglased kaltsiumikanali blokaatorid (CCB), reniini inhibiitorid; beetablokaatoreid, a-blokaatoreid ja tsentraalse toimega ravimeid tuleks pidada hüpertensiooniravi viimasteks etappideks.
- Patsientidel, kelle albumiini eritumine on suurem kui 30 mg päevas, on soovitatav kasutada ACEI või ARB-d (1A).
- AKE inhibiitorit või ARB-d ei soovitata kasutada diabeetilise nefropaatia esmaseks ennetamiseks diabeetilistel patsientidel, kellel on normaalne vererõhk ja albumiini eritumine.<30 мг/сутки (B)
- Kahe RAAS-i blokaatori kombinatsioon ei ole soovitatav, hoolimata võimalikust efektiivsusest proteinuuria vähendamisel (3A)
- Aldosterooni antagoniste ei saa GFR-i jaoks soovitada< 30 мл/мин/1,73м2, особенно в комбинации с блокатором РААС (3С)
- Kui RAS-i komponente blokeerivate ravimite efektiivsus on ebapiisav, saab antiproteinuurilist toimet tugevdada mitte-dihüdropüridiini CCB-de (2B) lisamisega.
- AKE inhibiitorite või ARB-de ja diureetikumide kasutamisel on soovitatav jälgida seerumi kreatiniini- ja kaaliumisisaldust (2C).
- Ravi efektiivsuse ja haiguse progresseerumise kiiruse (2C) hindamiseks on soovitatav pidevalt jälgida albumiini eritumist uriiniga.
Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitoreid ja AT II retseptori blokaatoreid soovitatakse esmavaliku ravimitena diabeetilise nefropaatia raviks mitte ainult vererõhu tõusuga, vaid ka MAU ilmnemisel ilma selleta. arteriaalne hüpertensioon.
RAAS-i blokaatorite kasutamise otstarbekuse määrab toime angiotensiin II-le, mis on neeru efferentsete arterioolide ahendamisfaktor.
Kliiniliselt peaks RAAS-i blokaatorite määramise mõju määrama vererõhu langus (varem kõrgenenud) ja valgu eritumine uriiniga. Sellise dünaamika puudumine ei ole põhjus selle rühma ravimi kasutamise lõpetamiseks, kuna isegi sel juhul säilib selle renoprotektiivne toime osaliselt.
Diureetikumid. Diabeediga patsientidel ei soovitata kasutada tiasiiddiureetikume annustes üle 25 mg/päevas annusest sõltuva diabetogeense toime tõttu. Selle toime mehhanism on seotud nende ravimite väljendunud kaaliumi eemaldava toimega, mis põhjustab rakuvälise ja rakusisese kaaliumi kadu kõhunäärme beetarakkudes, millele järgneb insuliini sekretsiooni kahjustus ja hüperglükeemia teke. Suures populatsioonipõhises ARIC-uuringus, mis hõlmas enam kui 12 000 diabeedita isikut, näitas aga, et tiasiiddiureetikumide võtmisega annuses 12,5–25 mg päevas 6 aasta jooksul ei kaasne haigestumise riski suurenemine. areneb 2. tüüpi diabeet.
Tiasiid-taoline diureetikum indapamiid ei oma minimaalse kaaliumieemaldava toime tõttu diabetogeenset toimet ja on kõrge diabeediriskiga patsientidele ohutu. Uuring NESTOR näitas indapamiidi retard’i nefroprotektiivset ja kardioprotektiivset toimet, mis on võrreldav enalapriiliga.
Tiasiiddiureetikume/indapamiidi on soovitatav kasutada väikestes annustes, kui GFR >50 ml/min madalamate GFR väärtuste korral on näidustatud lingudiureetikumide (furosemiid, torsemiid) kasutamine.
Kaltsiumi antagonistid. Arvukad kliinilised uuringud kaltsiumi antagonistide (CA) kasutamise kohta hüpertensiooniga patsientidel on kinnitanud nende ravimite metaboolset neutraalsust. Terapeutilistes annustes ei avalda AA negatiivset mõju süsivesikute ja lipiidide metabolismile, seetõttu saab neid laialdaselt kasutada diabeediga patsientidel hüpertensiooni raviks.
Dihüdropüridiini AC-sid ei soovitata kasutada monoteraapiana nende kahjuliku mõju tõttu glomerulaarsele hemodünaamikale, kuid neid võib antihüpertensiivse toime tugevdamiseks kasutada kombinatsioonis ACEI/ARB-dega.
Vastupidi, antiproteinuurilist toimet saab tugevdada mittedihüdropüridiini AA lisamisega, kui RAS-i komponente blokeerivate ravimite efektiivsus on ebapiisav (vastavalt suure metaanalüüsi tulemustele, mis võttis kokku arvukad randomiseeritud uuringud AA kasutamise kohta selles rühmas ilmnes albumiini uriiniga eritumise vähenemine keskmiselt 30% võrra).
Beetablokaatorid. Diabeediga patsientidel, samuti isikutel, kellel on suur risk haigestuda II tüüpi diabeeti (rasvumine või metaboolne sündroom), tuleb arvesse võtta beetablokaatorite metaboolsete kõrvaltoimete ulatust. Põhimõtteliselt on kõik beetablokaatorite metaboolsed toimed seotud beeta2-adrenergiliste retseptorite blokeerimisega ja selektiivsete beetablokaatorite puhul on need vähem väljendunud. Siiski tuleb meeles pidada, et beetablokaatorite selektiivsus on annusest sõltuv ja kaob, kui määratakse beeta1-selektiivsete beetablokaatorite suured annused.
Seoses DN-i GFR-i languse kiiruse aeglustamise, albuminuuria või proteinuuria vähendamisega on peaaegu kõik uuringud täheldanud AKE inhibiitorite suuremat efektiivsust võrreldes beetablokaatoritega. Vasodilateeriva toimega beetablokaatorid - nebivolool ja karvedilool - võivad aga omada täiendavat nefroprotektiivset toimet.
Glükoosaminoglükaanid ja proteinuuria kontroll
On näidatud, et vaatamata multifaktoriaalsele lähenemisele DN-i ravis (range glükeemiline kontroll, vererõhu sihttaseme hoidmine RAS-i blokaadi abil, statiinide ja aspiriini kasutamine), hoitakse albuminuuria teket ära vaid mõnel patsiendil.
Glükoosaminoglükaanide segu sisaldava ravimi sulodeksiidi kasutamine tagab neerufiltri laenguselektiivse barjääri taastumise ja omab nefroprotektiivset toimet. Uurimused Di.N.A.S. näitas, et sulodeksiidi kasutamine annuses 200 mg päevas 4 kuu jooksul vähendab albumiini uriiniga eritumist enam kui 50% võrra 60% MAU-ga diabeetikutest.
Lisaks nefroprotektiivsele toimele on ravimil antitrombootiline ja agregatsioonivastane toime, mis parandab hemodünaamikat mikroveresoonkonnas ning aitab ka lipoproteiini lipaasi aktiveerimise tõttu vähendada plasma lipiide. Vastavalt 2013. aasta suhkurtõvega patsientide eriarstiabi algoritmidele võib albuminuuria A2 ja A3 staadiumis kasutada glükoosaminoglükaane (sulodeksiidi).
Soovitused düslipideemia raviks diabeedi ja kroonilise neeruhaigusega patsientidel
- Lipiidide taset alandav ravi statiinide või statiini/esetimiibi kombinatsiooniga on näidustatud kardiovaskulaarsete sündmuste riski vähendamiseks, sealhulgas patsientidel pärast neerusiirdamist (1B)
- DN-ga patsientidel on lipiidide taset langetava ravi eesmärk LDL-i tase<2,5 ммоль/л и <1,8 ммоль/л для пациентов с сердечно-сосудистой патологией (2В)
- Hemodialüüsi saavatel diabeedihaigetel ei ole soovitatav alustada lipiidide taset alandavat ravi, kui nende kasutamiseks puuduvad spetsiifilised kardiovaskulaarsed näidustused (1B)
Diabeedi, kroonilise neeruhaiguse ja düslipideemiaga patsientidel on suurim risk kardiovaskulaarsete patoloogiate tekkeks. Seetõttu keskenduvad kõik rahvusvahelised soovitused, mis määratlevad vere lipiidide taseme sihtväärtused diabeedi korral, arstid eelkõige kardiovaskulaarse riski vähendamisele.
Statiinid või nende kombinatsioon esetimiibiga on valikravi, mis vähendab TC-d, triglütseriide ja suurendab veidi HDL-i. GFR-iga<30 мл/мин дозировка аторвастатина и правастатина остается прежней, дозу других статинов необходимо снижать в 2-3 раза.
R.A. Nadeeva, O.N. Sigitova
Diabeediga patsientidel on soovitatav saavutada süsivesikute ainevahetuse kompenseerimine, et vältida kroonilise neeruhaiguse teket ja aeglustada selle progresseerumist.Kommentaarid. Süsivesikute metabolismi kompenseerimise saavutamise roll DN-i arengu ja progresseerumise ennetamisel on veenvalt näidatud suurimates uuringutes - DCCT (diabeedi kontrolli ja tüsistuste uuring), UKPDS (UK Prospective Diabetes Study), ADVANCE (Action in Diabetes ja Vaskulaarne haigus – Preteraxi ja Diamikroni modifitseeritud vabanemisega kontrollitud hindamine).
Glükeemiline kontroll muutub kroonilise neeruhaiguse kaugelearenenud staadiumis problemaatiliseks mitmel põhjusel. See on ennekõike hüpoglükeemia oht, mis on tingitud neerude glükoneogeneesi vähenemisest ning insuliini ja antiglükeemiliste ainete ning nende metaboliitide kuhjumisest. Hüpoglükeemia risk võib ületada glükeemilise kontrolli eelised (kuni eluohtlike arütmiate tekkeni).
Lisaks on glükeeritud hemoglobiini (HbA1c) usaldusväärsus süsivesikute metabolismi kompenseerimise indikaatorina kroonilise neeruhaiguse nendes staadiumides, millega sageli kaasneb aneemia, erütrotsüütide poolväärtusaja lühenemise ja nende omaduste muutuste tõttu. metaboolsete ja mehaaniliste tegurite mõju ning ravi mõju. Olukorra muudab keeruliseks asjaolu, et tõsine hüperglükeemia, mis muudab erütrotsüütide membraani ja hemoglobiini funktsionaalseid omadusi ning põhjustab seega hüpoksiat, punaste vereliblede kiirenenud hävimist ja nende suurenenud adhesiooni endoteeliga, võib ise kaasa aidata erütrotsüütide poolväärtusaja vähenemine. Glükeemilise kontrolli vajadus kroonilise neeruhaiguse kõikides etappides on aga ilmne, selle intensiivistamisel tuleb olla väga ettevaatlik, võttes arvesse kardiovaskulaarse suremuse suurenenud riski vastavalt neerufunktsiooni häire raskusastmele. Eriti raske on glükeemiat kontrollida dialüüsravi saavatel diabeedihaigetel. Need on patsiendid, kellel on mikro- ja makrovaskulaarsete tüsistuste väljakujunenud kliiniline pilt, autonoomse närvisüsteemi talitlushäired, mis väljenduvad muu hulgas võimetuses ära tunda hüpoglükeemiat, ning kõrgeim üld- ja kardiovaskulaarse suremuse risk. Sellises keerulises kliinilises olukorras tundub olevat soovitatav kasutada maksimaalselt individuaalset lähenemist, et määrata kindlaks sihtmärgiks olevad glükeemilise kontrolli parameetrid ja valida glükoosisisaldust alandavad ravimid T2DM-i jaoks, võttes arvesse olemasolevaid piiranguid.
Viimastes KDIGO juhistes käsitletakse veresuhkru kontrollimist mitmefaktorilise sekkumisstrateegia osana, mille eesmärk on kontrollida vererõhku ja kardiovaskulaarset riski. USA riikliku neerufondi (NKF KDOQI) soovitused määratlevad HbA1c sihttaseme diabeedi ja kroonilise neeruhaigusega inimestel, võttes arvesse olemasolevaid riske:
HbA1c< 7,0% (53 ммоль/моль) для профилактики развития и прогрессирования микроваскулярных осложнений, включая ДН (IA).
HbA1c sihtmärk ei ole soovitatav< 7,0% (53 ммоль/моль) для пациентов с риском гипогликемий (IB).
Spetsialiseeritud arstiabi algoritmide kohaselt on HbA1c sihtväärtus suhkurtõvega patsientidel, raskete tüsistuste, kaasuvate patoloogiate, lühikese eluea ja hüpoglükeemia riskiga patsientidel.
CKD C3-C5 puhul on soovitatav kohandada glükoosisisaldust alandavate ravimite/insuliini annust, võttes arvesse suurenenud hüpoglükeemia riski.
Soovituse A tugevusaste (tõendite kindluse tase – 1).
Kommentaarid. Insuliinravi kui kõige tõhusam, vähendab HbA1c taset kõige rohkem. Kroonilise neeruhaiguse 4-5 staadiumis võib insuliinivajadus väheneda selle lagunemise aeglustumise, katehhoolamiinide taseme languse, neerude glükoneogeneesi, toitumisseisundi muutuste tõttu koos hüpoproteineemiaga, mis nõuab vastava annuse vähendamist. Oluline on märkida autonoomse neuropaatia esinemissagedust kroonilise neeruhaigusega patsientidel, mis väljendub muuhulgas "hüpo" äratundmises. Tuleb märkida, et selle patsientide rühma jaoks on eelistatud insuliini analoogid, arvestades nende eeliseid hüpoglükeemia riski minimeerimisel ja glükeemilise jälgimise vajadust. Vähem tähelepanu pööratakse insuliiniresistentsuse tekke võimalusele koos vastava insuliinivajaduse suurenemisega kroonilise neeruhaiguse kaugelearenenud staadiumis ureemiliste toksiinide, hüperparatüreoidismi, D-vitamiini vaeguse, rasvumise ja dialüüsilahuste glükoosisisalduse mõjul.
Sulfonüüluureatel on sama pikk kasutuslugu kui metformiinil** – rohkem kui 50 aastat. Sellel rühmal on väljendunud hüpoglükeemiline toime, mis suureneb GFR-i languse taustal aktiivsete metaboliitide akumuleerumise tõttu. Teised tegurid võivad kaasa aidata hüpoglükeemia riski suurenemisele – suured annused, süsivesikute tarbimise vahelejätmine, toitumise puudumine, söögiisu vähenemine, liigne alkoholitarbimine, maksafunktsiooni häired, südamepuudulikkus, vanem vanus, koostoimed teiste ravimitega (aspiriin**, sulfoonamiidid, gemifibrosiil). , varfariin ** jne;), mis on võimelised tõrjuma plasmas olevad sulfonüüluurea ravimid nende ühendusest valkudega. Neerupatoloogia (sealhulgas kroonilise neerupuudulikkuse 4. staadium) arenedes on piisava glükeemilise kontrolli all võimalik kasutada gliklasiidi**, glimepiriidi, glikvidooni vähendatud annuses.
Gliniidide rühma esindaja, millel on insuliini sekretsiooni stimuleeriv toime (vähem väljendunud kui sulfonüüluuread ja seega väiksem hüpoglükeemia oht), repagliniid ** metaboliseerub peamiselt maksas. Selle ravimi kasutamine ei ole vastunäidustatud kroonilise neeruhaigusega inimestele, sealhulgas dialüüsi saavatele inimestele.
Glitasoonidel ei ole mitte ainult suurenenud insuliinitundlikkuse tõttu hüpoglükeemiline toime, vaid ka otsene podotsütoprotektiivne, glükeemiast sõltumatu toime, mida kinnitasid mittediabeetilise neerukahjustuse eksperimentaalsed ja kliinilised uuringud, mistõttu on need diabeedi ja kroonilise neeruhaigusega patsientide jaoks väga atraktiivsed. Kuid väljakujunenud seosed nende ravimite kasutamisega koos vedelikupeetuse, kaalutõusu, südamepuudulikkuse süvenemise (sageli koos neerupatoloogiaga nefrokardi sündroomi osana), osteoporoosi, eriti menopausis naistel ja põievähiga, kitsendavad nende kasutamise näidustusi. Hoolimata madalast hüpoglükeemia riskist ja farmakokineetikast, mis ei vaja annuse muutmist, vajavad glitasoonid väga suurt ettevaatust, kui neid kasutatakse inimestel, kelle GFR on alla 60 ml/min/1,73 m2.
Alfa-glükosidaasi inhibiitoritel on piiratud hüpoglükeemiline toime koos kõrvaltoimetega (gaaside moodustumine, kõhulahtisus), mis piiravad nende kasutamist. Neid ravimeid ei soovitata kasutada, kui neerufunktsioon on vähenenud.
Süsivesikute ainevahetuse kontrollimise vahendite otsimine, mis vastavad tänapäevastele efektiivsus- ja ohutusnõuetele kroonilise kroonilise neeruhaigusega inimestel, määrab suurenenud huvi uuenduslike inkretiin-tüüpi ravimite võimaluste vastu. Need täiendavad arsti terapeutilist arsenali, parandades beetarakkude funktsiooni, suurendades glükoosist sõltuvat insuliini sekretsiooni madala hüpoglükeemia riskiga, pärssides suurenenud glükagooni sekretsiooni, kasulikke kardiovaskulaarseid toimeid ja võimet kontrollida kehakaalu. Need on paljutõotavad ja paljutõotavad metaboolse kontrolli vahendid T2DM-i ja kroonilise neeruhaigusega patsientide kompleksravis. Glükagoonitaoliste peptiid-1 (αGLP-1) retseptori agonistide kasutamisel kroonilise neeruhaigusega patsientidel väärivad erilist tähelepanu seedetrakti probleemid (gastroparees, enteropaatia jne, mis tekivad sagedamini eksenatiidi kasutamisel), mis halvendavad elukvaliteeti, raskendavad glükeemilist kontrolli ja mõjutada toitumist. αGLP-1 kasutamine võib neid probleeme süvendada, kuna see võib vähendada mao motoorikat ja mitte ainult glükoosi, vaid ka täpset kontsentratsiooni kontrolli vajavate ravimite (immunosupressandid neerutransplantaadi retsipientide puhul) imendumist. Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorite ja diureetikumide kombinatsioon, mis on T2DM-iga patsientide kroonilise neeruhaiguse jaoks vajalik nefroprotektiivne ravi, nõuab eksenatiidi väljakirjutamisel erilist valvsust, kuna neerufunktsiooni häire võib süveneda koos kõrvaltoimete tekkega. Patsientidel, kelle GFR on 30-50 ml/min/1,73 m2, on vajalik ravimi hoolikas manustamine neerufunktsiooni jälgimisel. Inimestel, kelle GFR on alla 30 ml/min/1,73 m2, on eksenatiid vastunäidustatud. Teine αGLP-1 rühma ravim, liraglutiid, millel on 97% homoloogia inimese GLP-1-ga, näitab eksenatiidiga sarnast toimet vähemate kõrvaltoimete ja pikema poolväärtusajaga, võimaldades ravimit manustada üks kord päevas. Liraglutiidi kasutamine kroonilise neeruhaiguse ja ESRD-ga (peritoneaaldialüüsi saavatel) inimestel ei näidanud selle kokkupuute olulist suurenemist ega kõrvaltoimete riski. Hüpoalbumineemiaga patsiendid vajavad erilist tähelepanu, kuna 98% ravimist on seotud verevalkudega. Liraglutiidi kasutamise kogemus mõõduka neerukahjustusega patsientidel on endiselt piiratud. Praegu on ravimi kasutamine raske neerukahjustusega patsientidel, sealhulgas ESRD-ga patsientidel, vastunäidustatud.
Uuring LEADER (Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results) näitas koos kardiovaskulaarsete sündmuste esinemissageduse vähenemisega makroalbuminuuria arengu ja püsimise vähenemist II tüüpi suhkurtõvega ja kõrge riskiga patsientidel. südame-veresoonkonna haigustest liraglutiidiga ravi ajal.
Dipeptidüülpeptidaas-4 inhibiitorid (IDPP-4) on võtnud oma väärilise koha rahvusvahelistes ja siseriiklikes soovitustes T2DM-iga patsientide raviks. Nende ravimite efektiivsus ja ohutus normaalse neerufunktsiooniga inimestele on kindlaks tehtud. Võrreldes teiste hüpoglükeemiliste ainetega, näitab IDPP-4, kui seda kasutatakse üksi, madalamat hüpoglükeemia riski ja võimalikke kõrvaltoimeid seedetraktile, mis muudab need glükeemilise kontrolli jaoks väga atraktiivseks neerupatoloogia arengu tingimustes. Nende ravimite kasutamine neerukahjustuse korral sõltub kroonilise neeruhaiguse staadiumist. Eriti tuleb märkida, et DPP-4 substraatideks on lisaks inkretiinidele ka hulk peptiide, millel on teadaolevad kardiovaskulaarsed toimed – BNP, NPY, PYY, SDF-1alpha, mis avab lisaks glükeemilisele kontrollile ka uusi väljavaateid. , mis on seotud kardio- ja nefroprotektiivsete omadustega.
Avaldatud uurimistulemused näitavad praegu kasutatava IDPP-4 (sitagliptiin**, vildagliptiin**, saksagliptiin**, linagliptiin**) efektiivsust ja ohutust, kui seda kasutatakse eraldiseisvalt ja lisatuna käimasolevale glükoosisisaldust langetavale ravile inimestel, kellel on vähenenud GFR (sh. dialüüsi saavatel inimestel), mis on võrreldav platseeboga ravimite endaga potentsiaalselt seotud kõrvaltoimete, aga ka neerufunktsiooni, kardiovaskulaarsüsteemi ja hüpoglükeemia esinemissageduse osas.
Uute ravimite hulgas, mida farmaatsiaettevõtted aktiivselt arendavad, on glükoosi tubulaarse reabsorptsiooni selektiivsed inhibiitorid (gliflosiinid). Nende ravimite kasutamine suurendab natriureesi koos järgneva mõõduka vererõhu langusega, avaldades mõju reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemile (tõenäoliselt suurendades selle süsteemi blokeerimise efektiivsust) ja kehakaalu langust koos suurenenud glükosuuriaga. Uuringutulemuste kohaselt näitavad nad koos väljendunud hüpoglükeemilise toimega mitmeid kõrvaltoimeid, mis raskendavad nende kasutamist, peamiselt kuseteede ja suguelundite infektsioonide esinemissagedust, mis on diabeedi ja neerukahjustusega inimestel äärmiselt ebasoovitavad. Samal ajal näitas EMPA-REG OUTCOME uuring, mis hõlmas kõrge CVD riskiga patsiente, empagliflosiinravi eelist võrreldes platseeboga kombineeritud lõpp-punkti saavutamisel (kardiovaskulaarne surm, mittefataalne müokardiinfarkt, mittefataalne insult ). Oluline on see, et need toimed ei sõltunud neerufunktsioonist – 25% osalejatest oli GFR alla 60 ml/min ning vastavalt 28% ja 11% oli MAU ja proteinuuria. Lisaks positiivsele mõjule kardiovaskulaarsüsteemile vähenes empagliflosiini rühma patsientidel albuminuuria.
Soovitused glükoosisisaldust alandavate ravimite kasutamiseks sõltuvalt kroonilise neeruhaiguse staadiumist on esitatud tabelis. 9. .
Tabel 9. Antihüperglükeemilised ravimid, mis on vastuvõetavad kasutamiseks kroonilise neeruhaiguse erinevatel etappidel.
Narkootikum | CKD etapp |
metformiin** | C1–3a |
Glibenklamiid (sh mikroniseeritud)** | S1–2 |
Gliclazide ja Gliclazide MB** | C1–4 |
Glimepiriid | C1–4 |
Glikvidoon | C1–4 |
Glipisiid ja glipisiid retard | C1–4 |
Repagliniid** | C1–4 |
Nategliniid | C1–3 |
Pioglitasoon | C1–4 |
Rosiglitasoon** | C1–4 |
Sitagliptiin** | S1–5 |
Vildagliptin** | S1–5 |
Saksagliptiini** | S1–5 |
Linagliptiin** | S1–5 |
Alogliptiin** | S1–5 |
Eksenatiid | C1–3 |
Liraglutiid | C1–3 |
Liksisenatiid | C1–3 |
Akarboos | C1–3 |
Dapagliflosiin** | S1–2 |
Empagliflosiin | C1–3a |
Kanagliflosiin | C1–3a |
Insuliinid | S1–5 |
Kroonilise neeruhaiguse C4 ja C5 korral on vajalik ravimi annuse kohandamine.
Metformiini** kasutamine on soovitatav katkestada, kui GFR on alla 45 ml/min/1,73 m2 (CKD C3b).
Kommentaarid. ADA (Ameerika Diabeedi Assotsiatsioon) ja EASD (European Association for the Study of Diabetes) ühine konsensus T2DM-iga patsientide ravi kohta aastatel 2006 ja 2009. Ja selle dokumendi uus versioon 2012. aasta aprillist soovitab metformiini** kasutamist T2DM-i ravis valitud ravimina, kuna selle kasutamine on seotud kardiovaskulaarsete patoloogiate, üldise suremuse, insuliiniresistentsuse ja madala haigestumise riskiga. hüpoglükeemia ja kehakaalu tõus. Kuni viimase ajani oli ravimi kasutamine piiratud, kui GFR langes laktatsidoosi ohu tõttu alla 60 ml/min/1,73 m2. Kuid nagu hiljutised uuringud on näidanud, on selle tüsistuse tekkerisk ülehinnatud ja seda seostatakse peamiselt hüpoksiliste seisunditega. Autorid, kes analüüsisid 347 uuringut, milles osalesid T2DM-iga patsiendid, ei leidnud mingeid tõendeid laktatsidoosi riski suurenemise kohta metformiini** võtmisel võrreldes teiste hüpoglükeemiliste ravimitega. Põhjendamatu ja enneaegne metformiini** kasutamise katkestamine võib halvendada veresuhkru kontrolli ja viia vajaduseni määrata teisi glükoosisisaldust alandavaid aineid, millel on oma ohutusprobleemid. Metformiini** kasutamise juhiseid USA-s hakati uuendama 2011. aastal ning need on kokku lepitud Ühendkuningriigi riikliku terviseinstituudi, Kanada diabeediassotsiatsiooni ja Austraalia diabeediühingu juhistega. Seetõttu on tänapäevased soovitused laiendanud metformiini** kasutamist, sealhulgas 3. staadiumi kroonilise neeruhaigusega isikuid, võttes arvesse muid piiranguid (aneemia, südamepuudulikkus, kopsupuudulikkus, maksafunktsiooni häired, dehüdratsioon, kontrastaineprotseduurid) ja sobivat annuse vähendamist, samuti neerufunktsiooni jälgimine. Oluline on märkida, et kroonilise neeruhaiguse 3b staadiumis ei ole soovitatav alustada ravi metformiiniga**.
Soovitatav on saavutada vererõhu sihttase, mis on väiksem või võrdne 140/85 mmHg mõõduka albuminuuria korral ja alla või võrdne 130/85 mmHg olulise albuminuuria korral, kasutades kombineeritud antihüpertensiivset ravi.
Soovituse tugevustase B (tõendite tase 1).
Kommentaarid. Arteriaalne hüpertensioon (AH) mängib võtmerolli DN tekkes ja progresseerumises, samuti makrovaskulaarse patoloogia väljakujunemises, mis nõuab vererõhu kontrolli optimeerimist. DN progresseerumisel metaboolsete tegurite roll väheneb ja hemodünaamiliste tegurite (hüpertensioon, intraglomerulaarne hüpertensioon) roll suureneb.
2013. aasta ESH/ESC rahvusvahelised hüpertensiooni juhised määratlevad kroonilise neeruhaigusega patsientide vererõhu sihttasemed (tabel 10).
Tabel 10. Vererõhu sihttasemed ja ravistrateegiad kroonilise neeruhaigusega patsientidel.
Soovitused | Soovitusklass | Tõendite tase |
Kaaluda tuleks süstoolse vererõhu alandamist< 140 мм | II | B |
Diastoolse vererõhu eesmärk< 90 мм для всех больных, | I | A |
Kui proteinuuria on ilmne, võib kaaluda süstoolse vererõhu alandamist.< 130 мм при условии мониторирования изменений СКФ | II | B |
RAAS-i blokaatorid vähendavad albuminuuriat tõhusamalt kui teised antihüpertensiivsed ravimid ja on näidustatud hüpertensiooniga patsientidele mikroalbuminuuria või ilmse proteinuuria korral. | I | A |
Sihtvererõhu saavutamiseks on tavaliselt vaja kombineeritud ravi, on soovitatav kombineerida RAAS-i blokaatoreid teiste antihüpertensiivsete ravimitega | I | A |
Kahe RAAS-i blokaatori kombinatsiooni ei soovitata kasutada, kuigi see võib olla proteinuuria vähendamisel tõhusam | III | A |
Aldosterooni antagoniste ei saa GFR-i jaoks soovitada< 30 мл/мин/1,73 м2, особенно в комбинации с блокатором РААС, учитывая риск ухудшения функции почек и гиперкалиемии | III | C |
Uuringute tulemuste analüüs, kus kroonilise neeruhaigusega patsiendid randomiseeriti saavutama madalamat (< 125-130 мм) и более высокого (.
Spetsialiseeritud arstiabi algoritmide kohaselt on suhkurtõvega patsientide vererõhu sihtväärtus, sealhulgas kroonilise neeruhaigusega patsientidel, antihüpertensiivse ravi taustal 120–140/70–85.
Viimased KDIGO soovitused soovitavad kohandada vererõhu sihttaset sõltuvalt vanusest, olemasolevast kardiovaskulaarsest patoloogiast, kaasuvatest haigustest, kroonilise neeruhaiguse progresseerumise riskist, retinopaatia olemasolust või puudumisest (diabeedi ja kroonilise neeruhaigusega patsientidel) ja ravitaluvusest.
I tüüpi diabeedi korral on hüpertensiooni teke 80-90% seotud DN tekkega. Seda täheldatakse 35–40% 1. tüüpi diabeediga patsientidest. I tüüpi diabeedi hüpertensioon on Na-sõltuv ja mahust sõltuv. Erinevalt I tüüpi diabeediga patsientidest on II tüüpi diabeediga patsientidel vererõhk kõrgenenud juba enne DN-i tekkimist. 80% II tüüpi diabeediga patsientidest tuvastab ambulatoorne jälgimine haiguse diagnoosimise ajal kõrgenenud vererõhu või häiritud ööpäevase vererõhu profiili.< 15% снижения в ночные часы). Развившаяся ДН усиливает АГ следующими механизмами:
naatriumipeetus;
RAAS-i liigne aktiveerimine, vähemalt lokaalselt neerudes;
sümpaatiline hüperaktivatsioon;
aeglustab endoteelist sõltuvat vasodilatatsiooni.
Need mehhanismid määravad antihüpertensiivsete ravimite – AKE inhibiitorite, ARB-de, lingudiureetikumide, sümpaatilise süsteemi blokaatorite – valiku.
Diabeedihaigete hüpertensiooni oluliseks tunnuseks on ortostaatilise hüpotensiooni kõrge sagedus, mis määrab individuaalse vererõhu sihttaseme – madalaima vererõhu taseme, mille juures patsient ei tunne selle seisundi tagajärgi.
Diabeedi hüpertensioon, mis on tekkiva neerupatoloogia sümptom, on samal ajal võimas tegur DN progresseerumisel, määrates albuminuuria suurenemise, GFR languse kiiruse, sklerootiliste muutuste raskuse neerukoes ja suurenenud. ureemiaga patsientide suremus.
Mõõduka või olulise albuminuuriaga mitterasedatele patsientidele on soovitatav määrata AKE inhibiitoreid või ARB-sid, jälgides kaaliumi- ja kreatiniinisisaldust isegi normaalse vererõhu korral.
Kommentaarid. Reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemi (RAAS) blokaad on diabeediga patsientide neerupatoloogia ravis kõige olulisem, pakkudes peamist neeru- ja kardioprotektiivset toimet. AKE inhibiitorid olid esimesed kliinilises praktikas kasutusele võetud ravimid, mis blokeerisid RAAS-i aktiivsust, et vältida DN-i ja mittediabeetiliste krooniliste neeruhaiguste teket ja progresseerumist. ACEI-de ja ARB-de kombineeritud toimed hõlmavad antihüpertensiivset, antiproteinuurilist toimet, viivitatud mitte-hemodünaamilisi toimeid, mida vahendab transformeeriva beetafaktori ja teiste tsütokiinide vähenenud ekspressioon neerudes, ning antiaterogeenset toimet, vähendades ringlevate adhesioonimolekulide kontsentratsiooni.
Lisaks ACEI-ravi ilmsetele eelistele on nende pikaajalise kasutamise kogemus näidanud mitmeid puudusi, mis piiravad nende kasutamist. AKE inhibiitorid põhjustavad sageli kuiva köha ja angioödeemi, mis on põhjustatud bradükiniini ja sarnaste vasodilateerivate metaboliitide lagunemise vähenemisest. AKE inhibiitorite pikaajaline (üle 25 aasta) kasutamine on näidanud, et reaalses kliinilises praktikas areneb ACEI kasutamise nefroprotektiivne toime vaid 50% DN-ga patsientidest. Mõnedel DN-ga patsientidel jätkab AKE inhibiitorite kasutamisest hoolimata neerufunktsiooni progresseeruv langus isegi rahuldava vererõhu kontrolli all. AKE inhibiitorite ebaefektiivsuse (põgenemisnähtus) põhjused võivad olla angiotensiin II moodustumise alternatiivsete radade aktiivsus (kontrollitud kümaasiga, katepsiin G, toniiniga jne), soolade kuritarvitamine, aga ka geneetilised tegurid. Nähtuse põhjused, mehhanismid, kujunemisaeg ja kliiniline tähtsus jäävad spekulatiivseteks ja kirjanduses vähe kajastatud.
Süsteemi täielikuma ja selektiivsema blokaadi võivad tagada ARB-d, mis toimivad angiotensiin II (AII) antagonistidena seoses AT 1 retseptoritega, vahendades RAAS-i aktivatsiooni peamisi kardiovaskulaarseid ja neerude mõjusid, säilitades samal ajal AT 2 retseptorite funktsiooni. pakkudes täiendavaid organoprotektiivseid toimeid. Erilist tähelepanu väärib asjaolu, et erinevalt AKE inhibiitoritest pikaajalise ARB-ravi renoprotektiivne toime diabeediga patsientidel ei sõltu ACE geeni polümorfismist (DD või II). ARB-d põhjustavad vähem tõenäoliselt hüperkaleemiat, vähendades kaaliumi tubulaarset reabsorptsiooni.
Normaalse vererõhu ja A2- ja A3-albuminuuriaga patsientide ravimisel tuleb kasutada ka AKE inhibiitoreid või ARB-sid. Sellises olukorras võib albuminuuria astme vähendamist pidada diabeetilise neeruhaiguse ravi eesmärgiks. Albumiini eritumise regulaarne jälgimine võimaldab hinnata ravi efektiivsust ja patoloogia progresseerumist (IIC).
AKE inhibiitorite ja ARB-de kasutamine nõuab kaaliumi- ja kreatiniinisisalduse regulaarset jälgimist.
Soovituse tugevus: C (tõendite tase: 2).
Kommentaarid. Neerupuudulikkus ei ole AKE inhibiitorite ja ARB-ravi vastunäidustuseks. Tuleb meeles pidada, et nende nefroprotektiivsed omadused sõltuvad otseselt ravi kestusest, mis vähendab nende efektiivsust neerupuudulikkuse hilisemates staadiumides määramisel ja suurendab kõrvaltoimete riski (hüperkreatinineemia ja kaaliumisisalduse tõus). AKE inhibiitorite ja ARB-de määramise otstarbekus neerupuudulikkuse staadiumis tuleb otsustada individuaalselt. Sellises olukorras on kaaliumi- ja kreatiniinisisalduse jälgimine kohustuslik enne nende ravimite väljakirjutamist, pärast 10-päevast ravi ja seejärel kord kuus. Kreatiniini taseme püsiv tõus 30-50% võrra pärast ravimi annuse vähendamist või selle suurenemine üle 50% vahetult pärast ravimite väljakirjutamist võib viidata neerude hemodünaamika destabiliseerumisele ja vajadusele RAAS-i blokaatorite kasutamine koheselt katkestada.
ACEI + ARB kombinatsioon on kõige vastuolulisem. Kliinilised uuringud ei ole kinnitanud AKE inhibiitorite ja ARB-de kombineeritud kasutamise ohutust ja efektiivsust diabeediga patsientidel.
Antihüpertensiivse ravi edusammud viimase kahe aastakümne jooksul on seotud AKE inhibiitorite ja ARB-de laialdase kasutamisega, mis on eriti olulised neeruarteri stenoosiga patsientidel. Monolateraalse stenoosi korral on nende ravimite kasutamine vajalik eelkõige kontralateraalse neeru maksimaalseks nefroprotektsiooniks, mis on tingitud sekundaarse glomerulaarse hüpertensiooni ennetamisest mitteisheemilistes nefronites ja fibrogeneesi molekulaarsete vahendajate tootmise pärssimisest, samuti teadaolevate positiivsete mõjude eest kardiovaskulaarsüsteemile. Isegi juhtudel, kui kontralateraalne neer on kahjustatud ilma neeruarteri stenoosita (hüpertensiivne nefroskleroos), võib GFR esialgne langus stabiliseeruda. Totaalse isheemia korral võivad need glomerulaarrõhu kriitilise languse tõttu põhjustada GFR järsu languse. Kahel esimesel juhul on soovitatav ravi jätkata, võttes arvesse RAAS-i blokaadi positiivset antiproliferatiivset, põletikuvastast rakulist toimet, jälgides neerude funktsionaalset seisundit. Pärast edukat neerude revaskularisatsiooni on RAAS-i blokaatorid vajalikud pikaajaliseks nefroprotektsiooniks, sõltumata vererõhust.
ACEI-d ja ARB-d pärsivad aldosterooni (süsteemi lõpp-produkti, mis on kinnitanud oma rolli südame-veresoonkonna ja neeruhaiguste progresseerumise olulise tegurina), kuid mõnel patsiendil võib selle tase pärast esialgset tõhusat supressiooniperioodi uuesti tõusta. . Areneb nähtus "aldosterooni inhibeerimisest kõrvalehoidmine" (analoogiliselt AII-ga). See nähtus esineb ligikaudu 20% südamepuudulikkusega patsientidest ja ligikaudu 40% südamepuudulikkusega patsientidest. Selle areng on seotud RAAS-i mittetäieliku blokaadi, ebapiisava vastavuse, naatriumitarbimise ja kaaliumi homöostaasi varieeruvuse, farmakogeneetika, AII tootmise erinevustega kudedes ja neerupealiste tundlikkusega AII suhtes. Aldosterooni blokaadi probleemiks jääb laialdaselt kasutatava ravimi spironolaktooni** mitteselektiivsus, mis võimaldab sel seonduda progesterooni ja androgeeni retseptoritega (meestel günekomastia ja naistel menstruaaltsükli häired). Need kõrvaltoimed kõrvaldatakse selektiivsete aldosterooni retseptori antagonistide (eplerenooni) kasutamisega.
AKE inhibiitorite või ARB-de pikaajalisel kasutamisel tekib paratamatult plasma reniini aktiivsuse suurenemine AII aktiivsuse vähenemise ja negatiivse tagasiside aktiveerumise tõttu. Kõrge plasma reniini aktiivsuse neutraliseerimiseks uuritakse otseste reniini blokaatorite (aliskireeni) kasutamist. Need näitasid uusi võimalusi diabeedihaigete nefroprotektsiooni suurendamiseks, kuid nende ravimite kasutamise pikaajaline prognoos nõuab tänapäeval uurimist.
Enamiku diabeedi ja neerupuudulikkusega patsientide vererõhu sihttaset ei ole võimalik saavutada ilma teiste rühmade antihüpertensiivsete ravimiteta. Reeglina on see mitmekomponentne ravi koos diureetikumide kohustusliku osalusega.
Düslipideemia esinemisel on soovitatav määrata statiinid.
Soovituse tugevustase B (tõendite tase 1).
Kommentaarid. Terapeutilised meetmed, mille eesmärk on normaliseerida lipiidide metabolismi, aitavad parandada neerufunktsiooni. Ravi 3-hüdroksü-3-metüülglutaar-koensüüm A reduktaasi inhibiitoritega - statiinidega - lipiidide metabolismi säilitamiseks on kõige samaväärsem kardiovaskulaarsete patoloogiate ja DN progresseerumise ennetamiseks. Koos lipiidide metabolismi tõhusa korrigeerimisega on neil ravimitel mõõdukas antiproteiiniline toime ja nad pärsivad profibrogeensete tegurite tootmist. Vastavalt NKF-KDOQI juhistele vähendab statiinide või statiini/esitimiibi kombinatsioonravi kasutamine diabeedi ja kroonilise neeruhaigusega patsientidel, sealhulgas neerutransplantaadiga patsientidel, tõsiste aterosklerootiliste sündmuste riski.
Statiinravi ei soovitata alustada diabeediga patsientidel, keda ravitakse HD-ga, kui nende kasutamiseks puuduvad spetsiifilised kardiovaskulaarsed näidustused, mis on äärmiselt haruldane kliiniline olukord.
Soovituse tugevustase B (tõendite tase 1).
Soovitatav. LDL-i sihttaseme saavutamine kroonilise neeruhaiguse kaugelearenenud staadiumis diabeediga patsientidel - alla 70 mg/dl (1,8 mmol/l).
Soovituse A tugevusaste (tõendite kindluse tase – 1).
Soovitatav. Trombotsüütide vastaste ainete määramine vastunäidustuste puudumisel.
Soovituse tugevus: B (tõendite tase: 2).
- spetsiifilised patoloogilised muutused neeruveresoontes, mis esinevad mõlemat tüüpi suhkurtõve korral ja põhjustavad glomeruloskleroosi, neerude filtreerimisfunktsiooni vähenemist ja kroonilise neerupuudulikkuse (CRF) väljakujunemist. Diabeetiline nefropaatia avaldub kliiniliselt mikroalbuminuuria ja proteinuuria, arteriaalse hüpertensiooni, nefrootilise sündroomi, ureemia tunnuste ja kroonilise neerupuudulikkusega. Diabeetilise nefropaatia diagnoos põhineb albumiini taseme määramisel uriinis, endogeense kreatiniini kliirensil, vere valkude ja lipiidide spektril, neerude ultraheliandmetel ja neeruveresoonte ultraheliuuringul. Diabeetilise nefropaatia ravis on näidustatud dieet, süsivesikute, valkude ja rasvade ainevahetuse korrigeerimine, AKE ja ARB inhibiitorite võtmine, võõrutusravi ning vajadusel hemodialüüs ja neerusiirdamine.
Diabeetiline nefropaatia on 1. ja 2. tüüpi suhkurtõve hiline tüsistus ning selle haigusega patsientide üks peamisi surmapõhjuseid. Diabeedi korral tekkivad suurte ja väikeste veresoonte kahjustused (diabeetiline makroangiopaatia ja mikroangiopaatia) võivad kahjustada kõiki elundeid ja süsteeme, eelkõige neerusid, silmi ja närvisüsteemi.
Diabeetiline nefropaatia esineb 10-20% diabeediga patsientidest; Mõnevõrra sagedamini raskendab nefropaatia insuliinist sõltuva haiguse kulgu. Diabeetiline nefropaatia avastatakse sagedamini meespatsientidel ja puberteedieas tekkinud I tüüpi suhkurtõvega inimestel. Diabeetilise nefropaatia (kroonilise neerupuudulikkuse staadium) arengu tipphetk täheldatakse 15-20-aastase diabeedi kestusega.
Diabeetilise nefropaatia põhjused
Diabeetiline nefropaatia on põhjustatud patoloogilistest muutustest neeruveresoontes ja kapillaarsilmuste (glomerulite) glomerulites, mis täidavad filtreerimisfunktsiooni. Vaatamata erinevatele endokrinoloogias käsitletavatele diabeetilise nefropaatia patogeneesi teooriatele on selle arengu peamiseks teguriks ja vallandajaks hüperglükeemia. Diabeetiline nefropaatia tekib süsivesikute ainevahetuse häirete pikaajalise ebapiisava kompenseerimise tõttu.
Diabeetilise nefropaatia metaboolse teooria kohaselt põhjustab pidev hüperglükeemia järk-järgult muutusi biokeemilistes protsessides: neeru glomerulite valgumolekulide mitteensümaatiline glükosüülimine ja nende funktsionaalse aktiivsuse vähenemine; vee-elektrolüütide homöostaasi häired, rasvhapete metabolism, hapniku transpordi vähenemine; polüooliraja aktiveerimine glükoosi kasutamiseks ja toksiline toime neerukoele, suurendades neerude veresoonte läbilaskvust.
Diabeetilise nefropaatia väljakujunemise hemodünaamiline teooria omistab peamise rolli arteriaalsele hüpertensioonile ja intrarenaalse verevoolu häiretele: aferentsete ja eferentsete arterioolide tooni tasakaalustamatus ja vererõhu tõus glomerulites. Pikaajaline hüpertensioon põhjustab glomerulites struktuurseid muutusi: esmalt hüperfiltratsioonini, millega kaasneb kiirenenud primaarse uriini moodustumine ja valkude vabanemine, seejärel glomerulaarkoe asendamine sidekoega (glomeruloskleroos) koos glomerulite täieliku ummistumisega, nende filtreerimisvõime ja kroonilise neerupuudulikkuse teke.
Geneetiline teooria põhineb diabeetilise nefropaatiaga patsiendil geneetiliselt määratud eelsoodumustegurite olemasolul, mis avalduvad metaboolsetes ja hemodünaamilistes häiretes. Kõik kolm arengumehhanismi on seotud diabeetilise nefropaatia patogeneesiga ja on üksteisega tihedalt seotud.
Diabeetilise nefropaatia riskitegurid on arteriaalne hüpertensioon, pikaajaline kontrollimatu hüperglükeemia, kuseteede infektsioonid, lipiidide ainevahetuse häired ja liigne kehakaal, meessugu, suitsetamine ja nefrotoksiliste ravimite kasutamine.
Diabeetilise nefropaatia sümptomid
Diabeetiline nefropaatia on aeglaselt progresseeruv haigus, selle kliiniline pilt sõltub patoloogiliste muutuste staadiumist. Diabeetilise nefropaatia tekkes eristatakse mikroalbuminuuria, proteinuuria ja lõppstaadiumis kroonilise neerupuudulikkuse staadiume.
Diabeetiline nefropaatia on pikka aega asümptomaatiline, ilma väliste ilminguteta. Diabeetilise nefropaatia algstaadiumis suureneb neerude glomerulite suurus (hüperfunktsionaalne hüpertroofia), suureneb neerude verevool ja suureneb glomerulaarfiltratsiooni kiirus (GFR). Mitu aastat pärast suhkurtõve tekkimist täheldatakse esialgseid struktuurseid muutusi neerude glomerulaaraparaadis. Säilib suur glomerulaarfiltratsiooni maht ja albumiini eritumine uriiniga ei ületa normaalset taset.
Algav diabeetiline nefropaatia kujuneb välja enam kui 5 aasta möödumisel patoloogia algusest ja väljendub pidevas mikroalbuminuurias (>30-300 mg/ööpäevas või 20-200 mg/ml hommikuses uriinis). Võib esineda perioodilist vererõhu tõusu, eriti füüsilise tegevuse ajal. Diabeetilise nefropaatiaga patsientide heaolu halvenemist täheldatakse ainult haiguse hilisemates staadiumides.
Kliiniliselt oluline diabeetiline nefropaatia areneb 15-20 aasta pärast I tüüpi suhkurtõvega ja seda iseloomustab püsiv proteinuuria (uriini valgusisaldus ->300 mg/päevas), mis näitab kahjustuse pöördumatust. Neerude verevool ja GFR vähenevad, arteriaalne hüpertensioon muutub püsivaks ja seda on raske korrigeerida. Areneb nefrootiline sündroom, mis väljendub hüpoalbumineemia, hüperkolesteroleemia, perifeerse ja õõnsuse turse. Kreatiniini ja vere uurea tase on normaalne või veidi kõrgem.
Diabeetilise nefropaatia lõppstaadiumis on neerude filtreerimis- ja kontsentratsioonifunktsioonide järsk langus: massiivne proteinuuria, madal GFR, uurea ja kreatiniini taseme märkimisväärne tõus veres, aneemia teke, tugev turse. . Selles etapis võivad oluliselt väheneda hüperglükeemia, glükosuuria, endogeense insuliini eritumine uriiniga, samuti vajadus eksogeense insuliini järele. Nefrootiline sündroom progresseerub, vererõhk jõuab kõrgetele väärtustele, areneb düspeptiline sündroom, ureemia ja krooniline neerupuudulikkus koos keha enesemürgistuse tunnustega ainevahetusproduktidega ning erinevate organite ja süsteemide kahjustustega.
Diabeetilise nefropaatia diagnoosimine
Diabeetilise nefropaatia varajane diagnoosimine on kriitiline väljakutse. Diabeetilise nefropaatia diagnoosimiseks tehakse biokeemiline ja üldine vereanalüüs, biokeemiline ja üldine uriinianalüüs, Rebergi test, Zimnitski test ning neeruveresoonte ultraheliuuring.
Diabeetilise nefropaatia varase staadiumi peamised markerid on mikroalbuminuuria ja glomerulaarfiltratsiooni kiirus. Diabeedihaigete iga-aastasel sõeluuringul uuritakse albumiini igapäevast eritumist uriiniga või albumiini/kreatiniini suhet hommikuses portsjonis.
Diabeetilise nefropaatia ülemineku proteinuuria staadiumisse määrab valgu olemasolu üldises uriinianalüüsis või albumiini eritumine uriiniga üle 300 mg/päevas. Esineb vererõhu tõus ja nefrootilise sündroomi nähud. Diabeetilise nefropaatia hilise staadiumi diagnoosimine pole keeruline: lisaks massilisele proteinuuriale ja GFR-i langusele (alla 30–15 ml/min) kreatiniini ja uurea taseme tõus veres (asoteemia), aneemia. , atsidoos, hüpokaltseemia, hüperfosfateemia, hüperlipideemia, näoturse ja kogu keha.
Oluline on läbi viia diabeetilise nefropaatia diferentsiaaldiagnostika koos teiste neeruhaigustega: krooniline püelonefriit, tuberkuloos, äge ja krooniline glomerulonefriit. Sel eesmärgil saab teha uriini bakterioloogilist uurimist mikrofloora tuvastamiseks, neerude ultraheliuuringut ja ekskretoorset urograafiat. Mõnel juhul (varakult arenenud ja kiiresti suureneva proteinuuria, nefrootilise sündroomi äkilise arengu, püsiva hematuuria korral) tehakse diagnoosi selgitamiseks neeru peennõelaga aspiratsioonibiopsia.
Diabeetilise nefropaatia ravi
Diabeetilise nefropaatia ravi peamine eesmärk on ennetada ja võimalikult palju edasi lükata haiguse edasist progresseerumist krooniliseks neerupuudulikkuseks ning vähendada kardiovaskulaarsete tüsistuste (koronaararterite haigus, müokardiinfarkt, insult) tekkeriski. Diabeetilise nefropaatia erinevate staadiumite ravis on tavaline veresuhkru, vererõhu range kontroll, mineraalide, süsivesikute, valkude ja lipiidide ainevahetuse häirete kompenseerimine.
Esmavaliku ravimid diabeetilise nefropaatia ravis on angiotensiini konverteeriva ensüümi (AKE) inhibiitorid: enalapriil, ramipriil, trandolapriil ja angiotensiini retseptori antagonistid (ARA): irbesartaan, valsartaan, losartaan, mis normaliseerivad süsteemset ja intraglomerulaarset hüpertensiooni ning aeglustavad selle progresseerumist. haigus. Ravimid on ette nähtud isegi normaalse vererõhu korral annustes, mis ei põhjusta hüpotensiooni teket.
Alates mikroalbuminuuria staadiumist on näidustatud madala valgusisaldusega soolavaba dieet: loomse valgu, kaaliumi, fosfori ja soola tarbimise piiramine. Südame-veresoonkonna haiguste tekkeriski vähendamiseks on vaja düslipideemiat korrigeerida madala rasvasisaldusega dieedi ja vere lipiidide spektrit normaliseerivate ravimite (L-arginiin, foolhape, statiinid) abil.
Diabeetilise nefropaatia lõppstaadiumis on vajalik detoksikatsiooniteraapia, diabeedi ravi korrigeerimine, sorbentide, asoteemiliste ainete võtmine, hemoglobiini taseme normaliseerimine ja osteodüstroofia ennetamine. Neerufunktsiooni järsu halvenemise korral tõstatub küsimus, kas patsient peaks läbima hemodialüüsi, pideva peritoneaaldialüüsi või kirurgilise ravi doonorneeru siirdamisega.
Diabeetilise nefropaatia prognoos ja ennetamine
Õigeaegse ja piisava raviga mikroalbuminuuria on diabeetilise nefropaatia ainus pöörduv staadium. Proteinuuria staadiumis on võimalik ära hoida haiguse progresseerumist krooniliseks neerupuudulikkuseks, samas kui diabeetilise nefropaatia lõppstaadiumisse jõudmine viib eluga kokkusobimatu seisundini.
Praegu on diabeetiline nefropaatia ja sellest tingitud krooniline neerupuudulikkus juhtivad näidustused asendusraviks – hemodialüüsiks või neerusiirdamiseks. Diabeetilisest nefropaatiast tingitud CRF moodustab 15% kõigist alla 50-aastaste I tüüpi diabeediga patsientide surmajuhtumitest.
Diabeetilise nefropaatia ennetamine seisneb diabeediga patsientide süstemaatilises jälgimises endokrinoloog-diabetoloogi poolt, õigeaegses ravi korrigeerimises, pidevas glükeemilise taseme enesekontrollis ja raviarsti soovituste järgimises.
- Palved hooruse vastu Kellele perekonnas hooruse vastu palvetada
- Positiivse mõtlemise jõud - Norman Peale Vincent Peale Norman Positiivse mõtlemise jõud loe pdf
- Kirjandusõhtu "Marina Ivanovna Tsveeva elu ja looming" Tsvetajevale pühendatud kirjandusõhtu raamatukogus
- Kehtetuks tunnistatud tegevuslubadega kindlustusseltsid Kas kindlustusseltsil on tegevusluba?