Структурата и разположението на коремните органи. Вътрешни органи на човешката коремна кухина
Коремната кухина е пространството, в което функционират жизненоважни органи. Човешката анатомия потвърждава, че тази система се намира под диафрагмата. Тъй като е контейнер за стомаха, далака, жлъчния мехур, червата и коремната аорта, неговият висцерален слой служи като естествена външна обвивка.
В допълнение към органите, разположени интраперитонеално, ретроперитонеалното пространство съдържа екстраперитонеални органи, които включват черния дроб, бъбреците, уретерите и надбъбречните жлези.
Горепосоченият висцерален слой на перитонеума частично докосва две пространства на дебелото черво. Данни вътрешни органиразположен мезоперитонеално.
Структурата на коремната област, като правило, включва многостепенно разграничение от специалисти, така че лекарите често разделят вътрешното пространство на три етажа.
Структурата на първия, най-горния, включва няколко подсекции:
- чернодробна бурса;
- предстомашна фисура;
- торба за пълнене.
Независимо от пола на човек, анатомията на тази част от перитонеума не се различава между женското и мъжкото тяло. Така наречената чернодробна бурса засяга дясната страна на жлезата, а малко по-дълбоко може да откриете елементи отделителна систематяло и една от надбъбречните жлези.
Правилното пространство на предстомашната фисура на коремната кухина също съдържа няколко важни органа, включително далака, стомаха и лявата чернодробна област.
Секцията, наречена оментална бурса, също е кухина и комуникира с перитонеалното пространство чрез труден отвор. Горната крайна част на бурсата е разделена от опашния лоб на черния дроб, от страната на висцералния слой - от участък от „тандема“ на черния дроб и дванадесетопръстника, чиято долна граница е дванадесетопръстника, а задната граница е серозата.
Среден участък на перитонеума
Вторият етаж (или средният) се вижда доста трудно. Това може да се направи само ако напречното дебело черво и големият оментум са повдигнати. Традиционно тази част от коремната кухина също е разделена на по-малки области. В тази част могат да се разграничат 4 зони, разделени от възходящата и низходящата страна на дебелото черво и мезентериума на тънките черва.
Структурата на средния етаж на перитонеума също предполага наличието на два странични канала - мезентериални синуси. Серозната гънка прикрепя тънките черва към задната стена на корема, образувайки така наречения мезентериален корен в основата на прикрепването. Обикновено дължината на тази анатомична формация не трябва да надвишава 17 см.
Струва си да се отбележи, че самият мезентериум е неравномерно прикрепен. Започвайки от втория прешлен в лумбалната част на гръбначния стълб, той завършва в илиачната вдлъбнатина от дясната страна. Мезентериумът е незаменима част от перитонеалната кухина, тъй като съдържа нервни окончания, лимфни възли и кръвоносни съдове.
Основните разлики в структурата на перитонеума при жените и мъжете
Структурата на органите на долния перитонеум е пряко зависима от пола. Анатомията на тази система се определя от местоположението й в тазовото пространство. Както вече беше споменато, покриването на всички вътрешни органи с тънка повърхностна мембрана е характеристика, присъща специално на перитонеума.
Серозата е свързваща структура, поради което мембраната има възможност за специфична абсорбция. Освен това произвежда естествено смазване: триенето на органите, което съществува в мезотелиума, е намалено, така че човек не изпитва никакви дискомфортв определената област на тялото. В същото време, в случай на развитие на възпалителен процес, например поради инфекция във всеки орган, може да се появи остър болезнен синдром.
Наличието на вътрешни полови органи на жената, разположени в долния етаж на коремната кухина, показва, че структурата на този отдел има свои собствени характеристики. По-специално, наличието на фалопиеви тръби, свързващи се с матката, ще стане видимо за лекарите, когато преминат през ултразвуково изследванеперитонеум. Сред мъжките полови органи, когато разглеждате този участък, можете да видите простатната жлеза. Между другото, органите на перитонеума в мъжкото тяло са разположени в затворено пространство, но при представителите на двата пола те във всеки случай имат серозно покритие. Разликата е само в областта на повърхността на филма: серозата може напълно да покрие вътрешността или частично.
Какво е стомахът?
Въпреки доста близкото разположение на двете секции - коремна и гръдна - триене между тях също не се получава. Анатомията на човешките органи ви позволява да не изпитвате дискомфорт поради особеностите на тяхната физиология: основната заслуга за това е епителът и серозата.
Органните системи на двете кухини са разделени от диафрагма. Както вече споменахме, горната граница на перитонеума е затворена от стомаха, чийто размер се влияе от обема на съдържащата се храна. Този орган изпълнява една от основните функции на храносмилането, тъй като протеините се разграждат в стомашната торбичка, водата се абсорбира, след което входящите хранителни компоненти се смесват и се преместват в червата.
Скоростта и качеството на процеса на храносмилане до голяма степен се определят от няколко фактора:
- капацитет на стомашната камера;
- възрастта на лицето;
- неговия пол;
- функционалност и производителност на органа;
- наличието или отсъствието на патологии.
Характеристики на структурата на стомашната торбичка
Пълният стомах обикновено има формата на круша, обемът му при възрастен не трябва да надвишава един литър. Междувременно, при прекомерна консумация на храна и течности, индикаторът може да се увеличи до почти 4 литра и местоположението на органа може да се промени значително. Пълният стомах може да потъне дори до линията на горната част тазови кости, до пъпа.
Трябва да обърнете внимание на структурата на стомаха, която има:
- зона за въвеждане;
- долната част е пилорът;
- основно тяло;
- дъно (представлява изпъкналост, съседна на диафрагмалната преграда).
Секрецията на стомашен сок, както се вижда от анатомията на перитонеума, се дължи на жлезистите канали по стените на органа. Стомашните жлези произвеждат солна киселина, благодарение на която пепсиногенът (ферментиращо вещество в химическия състав на стомашния сок) се активира и спомага за по-бързото усвояване на протеиновите продукти.
Тънки и дебели черва: описание
Съдържанието на стомаха излиза от камерата в тънките черва, което от своя страна завършва с плавен преход в дебелото черво. Всъщност тази част от хранопровода и коремната кухина е най-дългата. При възрастен размерите му достигат 7 метра дължина и около 5 см ширина. Обикновено тънките черва включват надлъжен и празен компонент. Частта от червата, свързана със стомаха, се нарича дванадесетопръстник, размерите му могат да достигнат 30 см.
Жлъчните и панкреасните пътища имат достъп до това черво. Оказва се, че дванадесетопръстникът играе не по-малко важна роля в храносмилателния процес, отколкото например стомаха. В неговото пространство се случва разграждането на всички вещества, влизащи в тялото. хранителни веществаи микроелементи под въздействието на сока, произведен от панкреаса. Храносмилане и усвояване мастни киселиниПомага жлъчката, от която зависи и чревният тонус и интензивността на перисталтиката.
Екскреторната и абсорбционната способност на дванадесетопръстника се дължи на наличието на специфични власинки, в структурата на които съществена роля играят централните лимфни съдове. Всички полезни компоненти, влизащи в тялото, се абсорбират благодарение на венозните и артериалните капиляри, разположени от двете страни на съда.
Размерът на дебелото черво е почти два пъти по-голям от по-дългото тънко черво. Дължината на органа е около 2 метра, състои се от три части, които се наричат цекум, дебело черво и ректум. Последният е крайната област на дебелото черво в коремната кухина. Завършва в перинеалната област, има дължина около 15-20 cm.
Как изглеждат панкреасът и черният дроб в тялото?
Една от най-важните жлези в човешкото тяло е панкреасът. Теглото му понякога достига 100 грама, а дължината му е повече от 20 см. Органът е разположен на задната страна на стомаха и включва тяло, опашка и глава. Структурата на жлезата предполага наличието на панкреатичен пролив, който е разположен по ширината му. Чрез лобарните канали цял комплекс от ензими в панкреатичния сок навлиза в дванадесетопръстника. Тази функцияРазграждането на протеините до аминокиселини, извършвано от панкреаса, се нарича екзокринно.
Особеност на панкреаса, който функционира в коремната кухина на човека, е и концентрацията на определен брой жлезисти клетки. Специфичните съсиреци произвеждат инсулин. Навлизането на този хормон в кръвта влияе върху работата на черния дроб и задържането на захар. Когато нивото на секретирания инсулин намалее, рискът от развитие на диабет се увеличава, тъй като концентрацията на захар в кръвта се увеличава.
Най-голямата жлеза в човешкото тялоЧерният дроб се счита - теглото му при възрастен може да достигне един и половина килограма. Намира се в горната част на коремната кухина от дясната страна до диафрагмата. Във вътрешната част на органа има спомагателна част, която е вид резервоар - жлъчния мехур, който е необходим за събиране на жлъчката, непрекъснато произвеждана от черния дроб. Наподобяваща продълговата торба, тя може да побере до 80 милилитра жлъчна течност.
Коремсъдържа всички основни вътрешни органи на човек. Тази концепция е позната на всеки човек и е една от основните кухини на тялото. Отгоре тя е ограничена от диафрагмата, зад която започва гръдната кухина, отдолу има конвенционална равнина, по която минава тазовата линия.
Пред тази кухина са коремните мускули заедно със сухожилни образувания. Гръбначният стълб и мускулите на гърба са разположени зад кухината. Тази кухина съдържа всички органи, участващи в човешкото храносмилане, както и органите, които са отговорни за отстраняването на всички преработени вещества.
Структура на кухината
Тази кухина съдържа перитонеума - основната обвивка на кухината. Някои органи са покрити с перитонеум от всички страни, има и органи, покрити с перитонеум от едната и от трите страни. За всеки от тези случаи има различно определение на органи, което ни позволява да разберем основните характеристики на органа и неговата среда. Перитонеумът се състои от:
- интраабдоминална фасция;
- париетален лист.
Между тях има фибри. Пред кухината са ребрата. Цялото пространство на кухината е условно разделено на три компонента: самото основно пространство коремна кухина, ретроперитонеалното пространство и тазовата кухина, разположена отдолу. Ретроперитонеалното пространство се намира зад коремната кухина и е ограничено от интраабдоминалната фасция. Тук се намират панкреасът, уретерите, бъбреците с надбъбречните жлези, дебелото черво и др.
Ректумът и пикочният мехур принадлежат към тазовата кухина. IN женско тялоТази област съдържа вагината и матката. Мъжко тялов тази кухина има семенни мехурчета и простатна жлеза.
Лекарите разделят тази кухина на зони, за да покажат ясно за коя част говорим. Използват се вертикални и хоризонтални линии. Начертайте хоризонтални линии. Първата линия е на нивото на 10-то ребро, а долната е близо до най-горните въздушни кости. Така стомахът ще има три части:
- епигастриум;
- средна утроба;
- корема.
Вертикалните линии започват от пубисните туберкули и преминават по границите на правите коремни мускули до ребрените дъги. Тези линии ви позволяват да разделите корема на 9 области:
- ингвинална;
- пубис;
- страничен;
- пъпна;
- подребрие;
- супракабдоминален.
Кухини подове
Кухината има два етажа, наречени според местоположението им: отгоре и отдолу. На границата на тези етажи има линия, където мезентериумите на напречното дебело черво са фиксирани към коремната стена отзад. В горния етаж се намират органи като далак, стомах, жлъчен мехур и черен дроб. Това е местоположението на основната част на панкреаса и горната част на дванадесетопръстника. Основните пространства на бурсите, които са от жизненоважно значение са: предстомашни, чернодробни, оментални бурси. Подът, разположен отдолу, е мястото, което се намира между тазовата кухина и напречното дебело черво.
Външният преглед на тази кухина може да покаже здравето на човека. С изкривеното състояние на различни органи, разположени в тази кухина, много се забелязва във външния му вид. При нормално дишане стените на кухината се синхронизират с гръдния кош и обемът на корема се увеличава или намалява. Ако синхронизираните движения се превърнат в люлеещи се движения, това може да означава различни явления (например, че диафрагмата на човека е много слаба или има парализа). Инспекцията на коремната част се извършва чрез палпация, която може да бъде повърхностна и дълбока, което позволява да се определят някои отклонения.
15.1. ГРАНИЦИ, ОБЛАСТИ И РАЗДЕЛЕНИЯ НА КОРЕМА
Коремът е ограничен отгоре от ребрените дъги, отдолу от илиачните гребени, ингвиналните връзки и горния ръб на срамната фузия. Страничната граница на корема минава по вертикални линии, свързващи краищата на 11-те ребра с предно-горните шипове (фиг. 15.1).
Коремът е разделен на три части с две хоризонтални линии: епигастриум (epigastrium), утроба (mesogastrium) и хипогастриум (hypogastrium). Външните ръбове на правите коремни мускули вървят отгоре надолу и разделят всяка секция на три области.
Трябва да се има предвид, че границите на коремната кухина не съответстват на границите на предната коремна стена. Коремната кухина е пространство, покрито с интраабдоминална фасция, ограничено отгоре от диафрагмата, отдолу от граничната линия, която разделя коремната кухина от тазовата кухина.
Ориз. 15.1.Разделяне на корема на секции и области:
1 - проекция на купола на диафрагмата;
2 - linea costarum; 3 - linea spmarum; а - епигастриума; b - утроба; в - хипогастриум; I - самата епигастрална област; II и III - дясна и лява подребрие; V - пъпна област; IV и VI - дясна и лява странична област; VIII - супрапубична област; VII и IX - илиоингвинални области
15.2. АНТЕРОЛАТЕРАЛНА КОРЕМНА СТЕНА
Предно-страничната коремна стена е комплекс от меки тъкани, разположени в границите на корема и покриващи коремната кухина.
15.2.1. Проекция на органи върху предно-страничната коремна стена
Черният дроб (десен лоб), част от жлъчния мехур, чернодробна флексура на дебелото черво, дясна надбъбречна жлеза и част от десния бъбрек се проектират в десния хипохондриум (фиг. 15.2).
Проектиран в същинската епигастрална област ляв лобчерен дроб, част от жлъчния мехур, част от тялото и пилорната част на стомаха, горна половина на дванадесетопръстника, дуоденумно-йеюнуална връзка (флексура), панкреас, части от десния и левия бъбрек, аорта с целиакия ствол, целиакия плексус , малка част от перикарда, долна празна вена.
Фундусът, кардията и част от тялото на стомаха, далакът, опашката на панкреаса, част от левия бъбрек и част от левия лоб на черния дроб се проектират в левия хипохондриум.
Възходящото дебело черво, част от илеума, част от десния бъбрек и десния уретер се проектират в дясната странична област на корема.
Проектирани в областта на пъпа са част от стомаха (по-голяма кривина), напречно дебело черво, бримки на йеюнума и илеума, част от десния бъбрек, аорта и долна празна вена.
Низходящото дебело черво, бримките на йеюнума и левият уретер се проектират в лявата странична област на корема.
Сляпото черво с апендикса и крайната част на илеума се проектират в дясната илиоингвинална област.
Бримки на йеюнума и илеума, пикочния мехур в пълно състояние, част от сигмоидно дебело черво(отидете на директно).
Сигмоидното дебело черво и бримките на йеюнума и илеума се проектират в лявата илиоингвинална област.
Матката обикновено не излиза извън горния ръб на пубисната симфиза, но по време на бременност, в зависимост от периода, тя може да бъде проектирана в надпубисната, пъпната или епигастралната област.
Ориз. 15.2.Проекция на органи върху предната коремна стена (от: Zolotko Yu.L., 1967):
1 - предна граница на плеврата; 2 - гръдна кост; 3 - хранопровода; 4 - сърце; 5 - ляв лоб на черния дроб; 6 - сърдечна част на стомаха; 7 - дъното на стомаха; 8 - междуребрие; 9 - XII ребро; 10 - общ жлъчен канал; 11 - далак; 12 - тяло на стомаха; 13 - лява флексура на дебелото черво; 14 - ребрена дъга; 15 - дуоденоеюнална флексура; 16 - йеюнума; 17 - низходящо дебело черво; 18 - сигмоидно дебело черво; 19 - крило на илеума; 20 - преден горен илеален гръбнак; 21 - V лумбален прешлен; 22 - яйцепровод; 23 - ампула на ректума; 24 - вагина; 25 - матка; 26 - ректума; 27 - вермиформен придатък; 28 - илеум; 29 - сляпо черво; 30 - устата на илеоцекалната клапа; 31 - възходящо дебело черво; 32 - дванадесетопръстника;
33 - дясна флексура на дебелото черво; 34 - пилорна част на стомаха; 35 - жлъчен мехур; 36 - кистозна канал; 37 - общ чернодробен канал; 38 - лобарни чернодробни канали; 39 - черен дроб; 40 - диафрагма; 41 - бял дроб
15.2.2. Топография на слоевете и слабите места на предно-латералната коремна стена
КожаОбластта е подвижна и еластична, което позволява да се използва за пластични цели в пластичната хирургия на лицеви дефекти (метод на Филатов). Линията на косата е доста добре развита.
Подкожна мазнина разделен от повърхностната фасция на два слоя, степента на неговото развитие може да варира в различни хора. В областта на пъпа фибрите практически липсват, по бялата линия са слабо развити.
Повърхностна фасция се състои от два слоя - повърхностен и дълбок (фасция на Томпсън). Дълбокият лист е много по-силен и по-плътен от повърхностния и е прикрепен към ингвиналния лигамент.
Собствена фасция покрива коремните мускули и се слива с ингвиналния лигамент.
Най-повърхностно разположени външен наклонен коремен мускул.Състои се от две части: мускулна, разположена по-странично, и апоневротична, разположена отпред на правия коремен мускул и участваща в образуването на обвивката на правия мускул. Долният ръб на апоневрозата се удебелява, завива надолу и навътре и образува ингвиналния лигамент.
Разположен по-дълбоко вътрешен наклонен коремен мускул.Състои се също от мускулна и апоневротична част, но апоневротичната част има повече сложна структура. Апоневрозата има надлъжна фисура, разположена на около 2 cm под пъпа (линия на Дъглас или дъговидна). Над тази линия апоневрозата се състои от два листа, единият от които е разположен пред ректуса на коремния мускул, а другият - зад него. Под линията на Дъглас и двата листа се сливат един с друг и са разположени пред ректусния мускул (фиг. 15.4).
Прав коремен мускул разположен в средната част на корема. Влакната му са насочени отгоре надолу. Мускулът е разделен от 3-6 сухожилни моста и лежи в собствената си вагина, образувана от апоневрозите на вътрешните и външните коси и напречни коремни мускули. Предната стена на вагината е представена от апоневроза
външни наклонени и частично вътрешни наклонени коремни мускули. Той е хлабаво отделен от правия мускул, но се слива с него в областта на сухожилните джъмпери. Задната стена се образува от апоневрозата на вътрешната наклонена (частично), напречните коремни мускули и интраабдоминалната фасция и не се слива никъде с мускула, образувайки
Ориз. 15.3.Слоеве на предно-страничната коремна стена (от: Voylenko V.N. et al.,
1965):
1 - ректус коремен мускул; 2 - външен наклонен коремен мускул; 3 - джъмпер между сегментите на правия мускул; 4 - апоневроза на външния наклонен коремен мускул; 5 - пирамидален мускул; 6 - семенна връв; 7 - илиоингвинален нерв; 8 - предни и странични кожни клонове на илиохипогастричния нерв; 9, 12 - предни кожни клонове на междуребрените нерви; 10 - странични кожни клонове на междуребрените нерви; 11 - предна стена на обвивката на ректуса
клетъчното пространство, в което преминават горните и долните епигастрални съдове. В този случай съответните вени в областта на пъпа се свързват помежду си и образуват дълбока венозна мрежа. В някои случаи ректусът на корема се поддържа отдолу от пирамидалния мускул (фиг. 15.3).
Ориз. 15.4.Дълбоките кръвоносни съдове на предно-страничната коремна стена (от: Войленко В.Н. и др., 1965):
I - горна епигастрална артерия и вена; 2, 13 - задната стена на обвивката на ректуса; 3 - междуребрени артерии, вени и нерви; 4 - напречен коремен мускул; 5 - илиохипогастрален нерв; 6 - дъгообразна линия; 7 - долна епигастрална артерия и вена; 8 - ректус коремен мускул; 9 - илиоингвинален нерв; 10 - вътрешен наклонен коремен мускул;
II - апоневроза на вътрешния наклонен коремен мускул; 12 - предна стена на обвивката на ректуса
Напречен коремен мускул лежи по-дълбоко от всички останали. Състои се също от мускулни и апоневротични части. Неговите влакна са разположени напречно, докато апоневротичната част е много по-широка от мускулната част, в резултат на което на мястото на прехода им има малки цепнатини. Преходът на мускулната част към сухожилната част изглежда като полукръгла линия, наречена полулунна линия или линия на Шпигел.
По линията на Дъглас апоневрозата на напречния коремен мускул също се разцепва: над тази линия тя преминава под правия коремен мускул и участва в образуването на задната стена на обвивката на правия мускул, а под линията участва в образуването на предната стена на влагалището.
Под напречния мускул има интраабдоминална фасция, която в разглежданата област се нарича напречна (по името на мускула, върху който лежи) (фиг. 15.4).
Трябва да се отбележи, че апоневрозите на левия и десния наклонен и напречен коремен мускул по средната линия се сливат един с друг друго, образувайки linea alba. Като се има предвид относителната липса на кръвоносни съдове, наличието на връзки между всички слоеве и достатъчна здравина, именно бялата линия на корема е мястото на най-бързото. хирургичен подходпо време на интервенции на вътрешните органи на корема.
По вътрешната повърхност на коремната стена могат да се идентифицират редица гънки и вдлъбнатини (ямки).
Директно по протежение на средната линия има вертикална средна пъпна гънка, която е остатъкът от феталния пикочен канал, който впоследствие се разраства. В наклонена посока от пъпа към страничните повърхности на пикочния мехур има вътрешни, или медиални, дясна и лява пъпна гънка. Те представляват останки от заличени пъпни артерии, покрити с перитонеум. Накрая, от пъпа до средата на ингвиналния лигамент, страничните или външните пъпни гънки се простират, образувани от перитонеума, покриващ долните епигастрални съдове.
Между тези гънки има надвезикална, медиална ингвинална и латерална ингвинална ямка.
Понятието "слаби места на коремната стена" включва онези части от нея, които слабо въздържат вътреабдоминалното налягане и, когато се увеличи, могат да бъдат места, където се появяват хернии.
Такива места включват всички горепосочени ямки, ингвиналния канал, linea alba, полулунните и дъговидните линии.
Ориз. 15.5.Топография на вътрешната повърхност на антеролатералната коремна стена:
1 - ректус коремен мускул; 2 - напречна фасция; 3 - средна гънка; 4 - вътрешна пъпна гънка; 5 - външна пъпна гънка; 6 - странична ингвинална ямка; 7 - медиална ингвинална ямка; 8 - суправезикална ямка; 9 - бедрена ямка; 10 - лакунарен лигамент; 11 - дълбок бедрен пръстен; 12 - външна илиачна вена; 13 - външна илиачна артерия; 14 - семенна връв, 15 - дълбок пръстен на ингвиналния канал; 16 - долни епигастрални съдове; 17 - пъпна артерия; 18 - париетален перитонеум
15.2.3. Топография на ингвиналния канал
Ингвиналният канал (canalis inguinalis) се намира над ингвиналния лигамент и представлява прорезно пространство между него и широките коремни мускули. В ингвиналния канал има 4 стени: предна, горна, долна и задна и 2 отвора: вътрешен и външен (фиг. 15.6).
Предна стена на ингвиналния канал е апоневрозата на външния кос коремен мускул, която в долната си част се удебелява и завива назад, образувайки ингвиналния лигамент. Последното е долната стена на ингвиналния канал.В тази област ръбовете на вътрешните коси и напречни мускули са разположени малко над ингвиналния лигамент и така се образува горната стена на ингвиналния канал. Задна стенапредставена от напречната фасция.
външен отвор, или повърхностен ингвинален пръстен (annulus inguinalis superficialis), образуван от два крака на апоневрозата на външния наклонен коремен мускул, които се отклоняват отстрани и се прикрепят към пубисната симфиза и пубисния туберкул. В този случай отвън краката са подсилени от така наречения интерпедункуларен лигамент, а отвън вътре- огънат лигамент.
вътрешен отвор, или дълбок ингвинален пръстен (annulus inguinalis profundus), е дефект в напречната фасция, разположен на нивото на страничната ингвинална ямка.
Съдържанието на ингвиналния канал при мъжете е илиоингвиналният нерв, гениталния клон на феморогениталния нерв и семенната връв. Последният представлява съвкупност от анатомични образувания, свързани с рехави влакна и покрити с вагиналната туника и мускула повдигащ тестиса. В семенната връв отзад има семепровод с a. cremasterica и вени, пред тях лежат тестикуларната артерия и пампиниформеният венозен плексус.
Съдържанието на ингвиналния канал при жените е илиоингвиналният нерв, гениталния клон на гениталния феморален нерв, процесус вагиналис на перитонеума и кръглата връзка на матката.
Трябва да се има предвид, че ингвиналният канал е мястото на два вида херния: директна и наклонена. В случай, че ходът на херниалния канал съответства на местоположението на ингвиналния канал, т.е. устата на херниалния сак се намира в страничната ямка, хернията се нарича наклонена. Ако хернията излезе в областта на медиалната ямка, тогава тя се нарича директна. Възможно е и образуването на вродени хернии на ингвиналния канал.
Ориз. 15.6.Ингвинален канал:
1 - предна стена на ингвиналния канал (апоневроза на външния наклонен коремен мускул); 2 - горна стена на ингвиналния канал (долните ръбове на вътрешните коси и напречни коремни мускули; 3 - задна стена на ингвиналния канал (напречна фасция); 4 - долна стена на ингвиналния канал (ингвинален лигамент); 5 - апоневроза на външният наклонен коремен мускул; 6 - ингвинален лигамент; 7 - вътрешен наклонен мускул на корема; 8 - напречен коремен мускул; 9 - напречна фасция; 10 - илиоингвинален нерв; 11 - генитален клон на феморогениталния нерв; 12 - семенна връв; 13 - повдигащ тестис мускул; 14 - семе - еферентен канал; 15 - външна семенна фасция
15.2.4. Топография на кръвоносните съдове и нервите на предно-латералната коремна стена
Кръвоносните съдове на предно-латералната коремна стена са разположени на няколко слоя. Най-повърхностните разклонения преминават през подкожната мастна тъкан на хипогастриума феморална артерия: външни гениталии, повърхностна епигастрална и повърхностна циркумфлексна артерия на илиума. Артериите са придружени от една или две вени със същото име. В подкожната мастна тъкан на епигастриума торакоепигастралната вена (v. thoracoepigastrica) преминава отгоре надолу, която се простира до пъпната област, където се слива с повърхностната околопъпна венозна мрежа. Така в областта на пъпа се образува анастомоза между системата на долната куха вена (поради повърхностните епигастрални вени) и горната куха вена (поради гръдната вена).
Между напречните и вътрешните коси коремни мускули има интеркостални артерии и вени, принадлежащи към 7-12 междуребрие.
По протежение на задната стена на обвивката на ректуса лежат долната епигастрална артерия и вена (под пъпа) и горните епигастрални съдове (над пъпа). Първите са клонове на външната илиачна артерия и вена, вторите са пряко продължение на вътрешната гръдна артерия и вена. В резултат на свързването на тези вени в пъпната област се образува друга анастомоза между системата на долната куха вена (поради долните епигастрални вени) и горната куха вена (поради горните епигастрални вени).
В областта на пъпа кръглият лигамент на черния дроб е прикрепен отвътре към предно-латералната коремна стена, в дебелината на която са разположени околопъпните вени, които са свързани с порталната вена. В резултат на това се образуват така наречените портокавални анастомози в пъпната област между параумбиликалните вени и долните и горните епигастрални вени (дълбоки) и повърхностните епигастрални вени (повърхностни). | Повече ▼ клинично значениеима повърхностна анастомоза: при портална хипертония сафенозните вени рязко се увеличават по размер, този симптом се нарича „главата на медузата“.
Предно-латералната коремна стена се инервира от долните 6 междуребрени нерви. Нервните стволове са разположени между напречните и вътрешните коси мускули, докато епигастриумът се инервира от 7-ми, 8-ми и 9-ти междуребрени нерви, матката - от 10-ти и 11-ти, а хипогастриумът - от 12-ти междуребрен нерв, който се нарича субкосталния нерв.
15.3. ДИАФРАГМА
Диафрагмата е куполообразна преграда, която разделя гръдната кухина и коремната кухина. От страната на гръдната кухина е покрита с интраторакална фасция и париетална плевра, от страната на коремната кухина - с интраабдоминална фасция и париетален перитонеум. Анатомични характеристики
Различават се сухожилните и мускулните участъци на диафрагмата. В мускулната част се разграничават три части според точките на закрепване на диафрагмата: стернална, костална и лумбална.
Ориз. 15.7.Долна повърхност на диафрагмата:
1 - сухожилие част; 2 - гръдна част; 3 - ребрена част; 4 - лумбална част; 5 - стернокостален триъгълник; 6 - лумбокостален триъгълник; 7 - отвор на долната празна вена; 8 - езофагеален отвор; 9 - аортен отвор; 10 - медиална интерпедукулярна пукнатина; 11 - странична interpeduncular пукнатина; 12 - аорта; 13 - хранопровод; 14 - десен вагусов нерв; 15 - аорта; 16 - гръден лимфен канал; 17 - симпатичен багажник; 18 - азигосна вена; 19 - спланхични нерви
Топография на апертурни отвори и триъгълници
Отпред, между гръдната кост и ребрените части, има стернокостални триъгълници, а отзад - лумбокостални триъгълници. В тези триъгълници няма мускулни влакна и листата на интраабдоминалната и интраторакалната фасция са в контакт.
Лумбалната част на диафрагмата образува три чифтни крака: медиален, среден и страничен. Медиалните крака се кръстосват, в резултат на което между тях се образуват два отвора - аортен (отзад) и езофагеален (отпред). В този случай мускулните влакна, обграждащи отвора на хранопровода, образуват езофагеалния сфинктер. Съдържанието на останалите дупки е показано на фиг. 15.7.
15.4. ПРЕГЛЕД ТОПОГРАФИЯ НА ГОРНИЯ ЕТАЖ
КОРЕМНА
Горният етаж на коремната кухина е разположен от диафрагмата до корена на мезентериума на напречното дебело черво, чиято проекция повече или по-малко съвпада с бикосталната линия.
Вътрешни органи
Горният етаж на коремната кухина съдържа черния дроб, жлъчния мехур, стомаха, далака и част от дванадесетопръстника. Въпреки факта, че панкреасът се намира в ретроперитонеалната тъкан, поради своята топографска, клинична и функционална близост до изброените органи, той също се класифицира като орган на горния етаж на коремната кухина.
Перитонеални бурси и връзки
Перитонеумът на горния етаж, покриващ вътрешните органи, образува три торби: чернодробна, предстомашна и оментална. В този случай, в зависимост от степента на покритие от перитонеума, се разграничават органи, разположени интраперитонеално или интраперитонеално (от всички страни), мезоперитонеално (от три страни) и ретроперитонеално (от едната страна) (фиг. 15.8).
Чернодробната бурса е ограничена медиално от фалциформните и кръгли връзки на черния дроб и се състои от три части. Супрахепаталната област или дясното субдиафрагмално пространство се намира между диафрагмата и черния дроб и е най-високото място в коремната кухина.
Ориз. 15.8.Схема на сагитален разрез на корема:
1 - антеролатерална коремна стена; 2 - субфренично пространство; 3 - черен дроб; 4 - хепатогастрален лигамент; 5 - субхепатално пространство; 6 - стомаха; 7 - гастроколичен лигамент; 8 - жлеза дупка; 9 - панкреас; 10 - саменна чанта; 11 - мезентериум на напречното дебело черво; 12 - напречно дебело черво; 13 - голямо маслено уплътнение; 14 - париетален перитонеум; 15 - бримки на тънките черва и мезентериума на тънките черва
кухини. Въздухът се натрупва в това пространство, когато вътрешните органи са перфорирани. Отпред преминава в прехепаталната фисура, която се намира между черния дроб и предно-страничната стена на корема. Прехепаталната фисура отдолу преминава в субхепаталното пространство, разположено между висцералната повърхност на черния дроб и подлежащите органи - част от дванадесетопръстника и чернодробната флексура на дебелото черво. От латералната страна субхепаталното пространство комуникира с десния страничен канал. В постеромедиалната част на субхепаталното пространство между хепатодуоденалните и хепатореналните връзки има процеп, подобен на процеп - оменталният или Winslow, отвор, свързващ чернодробната бурса с оменталната бурса.
Оменталната бурса заема задна лява позиция. Ограничен е отзад от париеталния перитонеум, отпред и отстрани от стомаха с неговите връзки и медиално от стените на оменталния отвор. Това е процеповидно пространство, което освен с оменталния форамен няма връзка с коремната кухина. Този факт обяснява възможността за дълъг, асимптоматичен ход на абсцес, локализиран в оменталната бурса.
Предстомашната бурса заема предно ляво положение. Отзад е ограничен от стомаха с неговите връзки и частично от далака, отпред - от предно-страничната стена на корема. Горната част на предстомашната бурса се нарича ляво субфренично пространство. От страничната страна торбата комуникира с левия страничен канал.
Кръвоносни съдове
Кръвоснабдяванеоргани на горния етаж на коремната кухина (фиг. 15.9) се осигурява от коремната част на низходящата аорта. На нивото на долния ръб на XII гръден прешлен, целиакият ствол се отклонява от него, който почти веднага се разделя на крайните си клонове: лявата стомашна, общата чернодробна и далачната артерия. Лявата стомашна артерия отива към сърдечната част на стомаха и след това се намира в лявата половина на малката кривина. Общата чернодробна артерия дава клонове: към дванадесетопръстника - гастродуоденалната артерия, към стомаха - дясната стомашна артерия и след това преминава в собствената чернодробна артерия, която кръвоснабдява черния дроб, жлъчния мехур и жлъчните пътища. Далачната артерия минава почти хоризонтално вляво към далака, като по пътя дава къси клони към стомаха.
Венозната кръв от органите на горния етаж на коремната кухина се влива в порталната вена (от всички несдвоени органи, с изключение на черния дроб), която е насочена към портала на черния дроб, разположен в хепатодуоденалния лигамент. От черния дроб кръвта се влива в долната празна вена.
Нерви и нервни плексуси
Инервациягорният етаж на коремната кухина се осъществява от вагусните нерви, симпатиковия ствол и спланхичните нерви. По целия ход на коремната аорта има коремен аортен плексус, образуван от симпатикови и парасимпатикови клонове. В точката, където стволът на цьолиака се отклонява от аортата, се образува плексусът на цьолиака, който отделя клони
Ориз. 15.9.Горен етаж на коремната кухина (от: Voylenko V.N. et al., 1965):
I - обща чернодробна артерия; 2 - слезка артерия; 3 - целиакия ствол; 4 - лява стомашна артерия и вена; 5 - далак; 6 - стомаха; 7 - лява гастроколна артерия и вена; 8 - голямо маслено уплътнение; 9 - дясна стомашно-чревна артерия и вена; 10 - дванадесетопръстника;
II - дясна стомашна артерия и вена; 12 - гастродуоденална артерия и вена; 13 - общ жлъчен канал; 14 - долна празна вена; 15 - портална вена; 16 - собствена чернодробна артерия; 17 - черен дроб; 18 - жлъчен мехур
разпространявайки се заедно с клоните на целиакия ствол. В резултат на това в близост до органите се образуват органни нервни плексуси (чернодробен, далачен, бъбречен), осигуряващи инервация на съответните органи. В началото на горната мезентериална артерия е горният мезентериален плексус, който участва в инервацията на стомаха.
Групи лимфни възли
Лимфна система Горният етаж на коремната кухина е представен от лимфни колектори, образуващи гръдния лимфен канал, лимфни съдове и възли. Могат да се разграничат регионални групи от лимфни възли, които събират лимфа от отделни органи(десен и ляв стомах, черен дроб, далак), и колектор, получаващ лимфа от няколко органа. Те включват цьолиакия и аортни лимфни възли. От тях лимфата се влива в гръдния лимфен канал, който се образува от сливането на два лумбални лимфни ствола.
15.5. КЛИНИЧНА АНАТОМИЯ НА СТОМАХА
Анатомични характеристики
Стомахът е кух мускулен орган, в който се разграничават сърдечната част, дъното, тялото и пилорната част. Стената на стомаха се състои от 4 слоя: лигавица, субмукоза, мускулен слой и перитонеум. Слоевете са свързани помежду си по двойки, което им позволява да бъдат комбинирани в случаи: мукосубмукозен и серомускулен (фиг. 15.10).
Топография на стомаха
Холотопия.Стомахът е разположен в левия хипохондриум, частично в епигастриума.
СкелетотопияСтомахът е изключително нестабилен и варира в пълно и празно състояние. Входът на стомаха се проектира върху точката на свързване с гръдната кост на VI или VII крайбрежен хрущял. Пилорът се проектира на 2 cm вдясно от средната линия на нивото на VIII ребро.
Синтопия.Предната стена на стомаха е в съседство с предно-страничната коремна стена. По-голямата кривина е в контакт с напречната
дебело черво, тънко черво - с левия лоб на черния дроб. Задната стена е в тясна връзка с панкреаса и малко по-свободна с левия бъбрек и надбъбречната жлеза.
Лигаментен апарат. Има дълбоки и повърхностни връзки. Повърхностните връзки са прикрепени по голяма и малка кривина и са разположени във фронталната равнина. Те включват, по дължината на голямата кривина, гастроезофагеалния лигамент, гастрофреничния лигамент, гастроспленичния лигамент и гастроколичния лигамент. По дължината на малката кривина са хепатодуоденалните и хепатогастралните връзки, които заедно с гастродиафрагмалния лигамент се наричат малък оментум. Дълбоките връзки са прикрепени към задната стена на стомаха. Това са гастропанкреатичният лигамент и пилоропанкреатичният лигамент.
Ориз. 15.10.Секции на стомаха и дванадесетопръстника. Стомах: 1 - сърдечна част; 2 - дъно; 3 - тяло; 4 - антрална част; 5 - вратар;
6 - гастродуоденална връзка. дванадесетопръстника;
7 - горна хоризонтална част;
8 - низходяща част; 9 - долна хоризонтална част; 10 - възходяща част
Кръвоснабдяване и венозен дренаж
Кръвоснабдяване.Има 5 източника на кръвоснабдяване на стомаха. По голямата кривина са разположени дясната и лявата гастроепиплоична артерия, а по малката кривина са дясната и лявата стомашна артерия. В допълнение, част от кардията и задната стена на тялото получават храна от къси стомашни артерии (фиг. 15.11).
Венозно леглоСтомахът е разделен на интраорганни и екстраорганни части. Интраорганната венозна мрежа е разположена на слоеве, съответстващи на слоевете на стомашната стена. Екстраорганната част съответства главно на артериалното легло. Венозна кръв от стомаха
се влива в порталната вена, но трябва да се помни, че в областта на кардията има анастомози с вените на хранопровода. Така се образува портакавална венозна анастомоза в областта на стомашната кардия.
Инервация
Инервациястомаха се осъществява от клоните на блуждаещите нерви (парасимпатиковия) и целиакия плексус.
Ориз. 15.11.Артериите на черния дроб и стомаха (от: Great медицинска енциклопедия. - Т. 10. - 1959):
1 - кистозна канал; 2 - общ чернодробен канал; 3 - собствена чернодробна артерия; 4 - гастродуоденална артерия; 5 - обща чернодробна артерия; 6 - долна диафрагмална артерия; 7 - целиакия багажника; 8 - заден вагусов нерв; 9 - лява стомашна артерия; 10 - преден вагусов нерв; 11 - аорта; 12, 24 - далачна артерия; 13 - далак; 14 - панкреас; 15, 16 - лява гастроепиплоална артерия и вена; 17 - лимфни възли на гастроепиплоичния лигамент; 18, 19 - дясна гастроепиплоична вена и артерия; 20 - голямо маслено уплътнение; 21 - дясна стомашна вена; 22 - черен дроб; 23 - далачна вена; 25 - общ жлъчен канал; 26 - дясна стомашна артерия; 27 - портална вена
Лимфен дренаж. Подобно на венозното русло, лимфната система също се разделя на интраорганни (според слоевете на стената) и извънорганни части, съответстващи на хода на вените на стомаха. Регионалните лимфни възли за стомаха са възлите на малкия и големия оментум, както и възлите, разположени на портата на далака и по протежение на целиакия (фиг. 15.12).
Ориз. 15.12.Групи лимфни възли в горния етаж на коремната кухина: 1 - чернодробни възли; 2 - целиакия възли; 3 - диафрагмени възли; 4 - леви стомашни възли; 5 - възли на далака; 6 - леви гастроепиплоични възли; 7 - десни гастроепиплоични възли; 8 - десни стомашни възли; 9 - пилорни възли; 10 - панкреатодуоденални възли
15.6. КЛИНИЧНА АНАТОМИЯ НА ЧЕРНИЯ ДРОБ И ЖЛЪЧНИТЕ ПЪТИЩА
Анатомични характеристики
Черен дробТова е голям паренхимен орган с клиновидна или триъгълно-плоска форма. Има две повърхности: горна, или диафрагмална, и долна, или висцерална. Черният дроб е разделен на десен, ляв, квадратен и каудален дял.
Топография на черния дроб
Толотопия.Черният дроб е разположен в десния хипохондриум, отчасти в епигастриума и отчасти в левия хипохондриум.
Скелетотопия.Горната граница на проекцията на черния дроб върху коремната стена съответства на височината на купола на диафрагмата вдясно, докато долната граница е изключително индивидуална и може да съответства на ръба на ребрената дъга или да бъде по-висока или по-ниска.
Синтопия.Диафрагмалната повърхност на черния дроб е в непосредствена близост до диафрагмата, през която влиза в контакт с десен бял дроби отчасти със сърцето. Съединението на диафрагмалната повърхност на черния дроб с висцералната повърхност отзад се нарича заден ръб. Той е лишен от перитонеално покритие, което ни позволява да говорим за перитонеална повърхност на черния дроб или pars nuda. В тази област аортата и особено долната куха вена са в непосредствена близост до черния дроб, който понякога е заровен в паренхима на органа. Висцералната повърхност на черния дроб има множество бразди и вдлъбнатини, или вдлъбнатини, чието разположение е изключително индивидуално и се залага в ембриогенезата; браздите се образуват от преминаващи съдови и дуктални образувания, а вдлъбнатините се образуват от подлежащи органи които притискат черния дроб нагоре. Има десен и ляв надлъжни жлебове и напречен жлеб. Десният надлъжен жлеб съдържа жлъчния мехур и долната празна вена, левият надлъжен жлеб съдържа кръглите и венозни връзки на черния дроб, напречният жлеб се нарича порта хепатис и е мястото на проникване в органа на клоновете на черния дроб. порталната вена, същинската чернодробна артерия и изхода на чернодробните канали (дясно и ляво). В левия лоб можете да намерите отпечатъци от стомаха и хранопровода, вдясно - от дванадесетопръстника, стомаха, дебелото черво и десния бъбрек с надбъбречната жлеза.
Лигаментен апарат представени от местата на преход на перитонеума от черния дроб към други органи и анатомични образувания. Хепатофренният лигамент се отличава на диафрагмалната повърхност,
състоящ се от надлъжна (фалциформен лигамент) и напречна (коронарен лигамент с десни и леви триъгълни връзки) части. Този лигамент е един от основните елементи на фиксацията на черния дроб. На висцералната повърхност са хепатодуоденалните и хепатогастралните връзки, които са дубликати на перитонеума с разположени вътре съдове, нервни плексуси и влакна. Тези два лигамента, заедно с гастрофреничния лигамент, образуват малкия оментум.
Кръвта навлиза в черния дроб през два съда - порталната вена и правилната чернодробна артерия. Порталната вена се образува от съединението на горната и долната мезентериална вена със слезката. В резултат на това порталната вена носи кръв от несдвоените органи на коремната кухина - тънките и дебелите черва, стомаха и далака. Правилната чернодробна артерия е един от крайните клонове на общата чернодробна артерия (първият клон на целиакия ствол). Порталната вена и правилната чернодробна артерия са разположени в дебелината на хепатодуоденалния лигамент, докато вената заема междинно положение между ствола на артерията и общия жлъчен канал.
Недалеч от портата на черния дроб тези съдове са разделени на два крайни клона - десен и ляв, които проникват в черния дроб и се разделят на по-малки клонове. Жлъчните пътища са разположени успоредно на съдовете в чернодробния паренхим. Близостта и паралелността на тези съдове и канали направи възможно разграничаването им във функционална група, така наречената глисонова триада, чиито клонове осигуряват функционирането на строго определен участък от чернодробния паренхим, изолиран от други, наречен сегмент. Чернодробният сегмент е част от чернодробния паренхим, в която се разклонява сегментният клон на порталната вена, както и съответният клон на същинската чернодробна артерия и сегментния жлъчен канал. Понастоящем е прието разделението на черния дроб според Couinaud, според което се разграничават 8 сегмента (фиг. 15.13).
Венозен дренажот черния дроб се осъществява през системата от чернодробни вени, чийто ход не съответства на местоположението на елементите на глисоновата триада. Характеристиките на чернодробните вени са липсата на клапи и силна връзка със стромата на съединителната тъкан на органа, в резултат на което тези вени не се свиват при увреждане. В количество от 2-5, тези вени се отварят в устата си в долната празна вена, минаваща зад черния дроб.
Ориз. 15.13.Лигаменти и сегменти на черния дроб: 1 - десен триъгълен лигамент; 2 - десен коронарен лигамент; 3 - ляв коронарен лигамент; 4 - триъгълен лигамент; 5 - фалциформен лигамент; 6 - кръгъл лигамент на черния дроб; 7 - портата на черния дроб; 8 - хепатодуоденален лигамент; 9 - венозен лигамент. I-VIII - чернодробни сегменти
Топография на жлъчния мехур
жлъчен мехурТова е кух мускулест орган, в който има дъно, тяло и шийка, чрез които пикочният мехур се свързва чрез кистозния канал с останалите компоненти на жлъчния канал.
Толотопия.Жлъчният мехур се намира в десния хипохондриум.
Скелетотопия.Проекцията на дъното на жлъчния мехур съответства на точката на пресичане на ребрената дъга и външния ръб на правия коремен мускул.
Синтопия.Горната стена на жлъчния мехур е плътно прилепена към висцералната повърхност на черния дроб, в която се образува мехурна ямка с подходящ размер. Понякога изглежда, че жлъчният мехур е вграден в паренхима. Много по-често долната стена на жлъчния мехур влиза в контакт с напречната дебело черво(понякога с дванадесетопръстника и стомаха).
Кръвоснабдяванежлъчния мехур се извършва от кистозната артерия, която като правило е клон на дясната чернодробна артерия. Като се има предвид, че ходът му е много променлив, на практика триъгълникът на Кало се използва за откриване на кистозната артерия. Стените на този триъгълник са
Ориз. 15.14.Екстрахепатални жлъчни пътища: 1 - десен чернодробен канал; 2 - ляв чернодробен канал; 3 - общ чернодробен канал; 4 - кистозна канал; 5 - общ жлъчен канал; 6 - супрадуоденална част на общия жлъчен канал; 7 - ретродуоденална част на общия жлъчен канал; 8 - панкреатична част на общия жлъчен канал; 9 - интрамурална част на общия жлъчен канал
кистичен канал, общ жлъчен канал и кистична артерия. Кръвта от пикочния мехур тече през кистозната вена в десния клон на порталната вена.
Топография на жлъчните пътища
Жлъчни пътищаТе са кухи тръбести органи, които осигуряват преминаването на жлъчката от черния дроб до дванадесетопръстника. Директно в porta hepatis са разположени десният и левият чернодробен канал, които се сливат и образуват общия чернодробен канал. Сливайки се с кистозния канал, последният образува общия жлъчен канал, който, разположен в дебелината на хепатодуоденалния лигамент, се отваря в лумена на дванадесетопръстника с голяма папила. Топографски се разграничават следните части на общия жлъчен канал (фиг. 15.14): супрадуоденален (каналът е разположен в хепатодуоденалния лигамент, заемайки крайната дясна позиция по отношение на порталната вена и чернодробната артерия), ретродуоденален (каналът е разположен зад горната хоризонтална част на дванадесетопръстника), панкреатичен (каналът е разположен зад главата на панкреаса, понякога изглежда, че е вграден в паренхима на панкреаса) и интрамурален (каналът минава през стената на дванадесетопръстника и отваря се в папилата). В последната част общият жлъчен канал обикновено се свързва с общия панкреатичен канал.
15.7. КЛИНИЧНА АНАТОМИЯ НА ПАНКРЕАСА
Анатомични характеристики
Панкреасът е удължен паренхимен орган, който има глава, тяло и опашка.
(фиг. 15.15).
Толотопия.Панкреасът се проектира върху епигастричния и частично левия хипохондриум.
Скелетотопия.Тялото на жлезата обикновено се намира на нивото на втори поясен прешлен. Главата лежи по-ниско, а опашката лежи 1 прешлен по-високо.
Синтопия.Главата на жлезата отгоре, отдолу и отдясно е плътно до извивката на дванадесетопръстника. Зад главата са аортата и долната празна вена, а отгоре по задната повърхност -
началната част на порталната вена. Отпред на жлезата, отделен от нея от оменталната бурса, лежи стомахът. Задната стена на стомаха прилепва доста плътно към жлезата и когато върху нея се появят язви или тумори, патологичният процес често се разпространява в панкреаса (в тези случаи се говори за проникване на язва или туморен растеж в жлезата). Опашката на панкреаса е много близо до хилуса на далака и може да бъде повредена при отстраняване на далака.
Ориз. 15.15.Топография на панкреаса (от: Sinelnikov R.D., 1979): 1 - далак; 2 - стомашно-спленичен лигамент; 3 - опашка на панкреаса; 4 - йеюнума; 5 - възходящ дванадесетопръстник; 6 - главата на панкреаса; 7 - лява обща артерия на дебелото черво; 8 - лява обща вена на дебелото черво; 9 - хоризонтална част на дванадесетопръстника; 10 - долен завой на дванадесетопръстника; 11 - корен на мезентериума; 12 - низходяща част на дванадесетопръстника; 13 - горна панкреатодуоденална артерия; 14 - горната част на дванадесетопръстника; 15 - портална вена; 16 - собствена чернодробна артерия; 17 - долна празна вена; 18 - аорта; 19 - целиакия ствол; 20 - слезка артерия
Кръвоснабдяване и венозен отток. Три източника участват в кръвоснабдяването на жлезата: целиакичният ствол (през гастродуоденалната артерия) и горната мезентериална артерия осигуряват главно кръвоснабдяването на главата и част от тялото на жлезата; тялото и опашката на жлезата получават кръв от късите панкреатични клонове на далачната артерия. Венозната кръв се оттича в слезката и горната мезентериална вена (фиг. 15.16).
Ориз. 15.16.Артериите на панкреаса, дванадесетопръстника и далака (от: Sinelnikov R.D., 1979):
I - долна вена кава; 2 - обща чернодробна артерия; 3 - слезка артерия; 4 - лява стомашна артерия; 5 - лява гастроепиплоална артерия; 6 - къси стомашни артерии; 7 - аорта; 8 - слезка артерия; 9 - слезка вена; 10 - горна панкреатодуоденална артерия;
II - гастродуоденална артерия; 12 - портална вена; 13 - дясна стомашна артерия; 14 - собствена чернодробна артерия; 15 - дясна гастроепиплоална артерия
15.8. ОБЗОРНА ТОПОГРАФИЯ НА ДОЛНАТА КОРЕМНА КУХИНА
Вътрешни органи
Долният етаж на коремната кухина е разположен от корена на мезентериума на напречното дебело черво до граничната линия, т.е. вход към тазовата кухина. В този етаж се намират тънкото и дебелото черво, докато перитонеумът ги покрива различно, в резултат на което се образуват редица вдлъбнатини в местата, където висцералният перитонеум преминава в париеталния перитонеум и когато перитонеумът преминава от орган към орган - канали, синуси и джобове. Практическото значение на тези депресии е възможността за разпространение (канали) или, напротив, ограничаване (синуси, джобове) на гноен патологичен процес, както и възможността за образуване на вътрешни хернии (джобове) (фиг. 15.17).
Коренът на мезентериума на тънките черва е дупликация на перитонеума с влакна, съдове и нерви, разположени вътре. Разположен е наклонено: отгоре надолу, отляво надясно, започвайки от нивото на лявата половина на втория лумбален прешлен и завършвайки в дясната илиачна ямка. По пътя си пресича дванадесетопръстника (краен участък), коремната аорта, долната празна вена и десния уретер. През неговата дебелина преминават горната мезентериална артерия с нейните клонове и горната мезентериална вена.
Перитонеални синуси и торбички
Десен мезентериален синус ограничена отгоре от мезентериума на напречното дебело черво, отляво и отдолу от корена на мезентериума на тънките черва, отдясно от вътрешната стена на възходящото дебело черво.
Ляв мезентериален синус ограничена отгоре от корена на мезентериума на тънките черва, отдолу от крайната линия, отляво от вътрешната стена на низходящото дебело черво.
Ориз. 15.17.Канали и синуси на долния етаж на коремната кухина: 1 - десен страничен канал; 2 - ляв страничен канал; 3 - десен мезентериален синус; 4 - ляв мезентериален синус
Десен страничен канал разположен между възходящото дебело черво и предно-латералната коремна стена. Чрез този канал е възможна комуникация между чернодробната бурса и дясната илиачна ямка, т.е. между горния и долния етаж на коремната кухина.
Ляв страничен канал лежи между предно-страничната стена на корема и низходящото дебело черво. В горната част на канала се намира диафрагмено-количният лигамент, който затваря канала отгоре при 25% от хората. Чрез този канал е възможна комуникация (ако лигаментът не е изразен) между лявата илиачна ямка и предстомашната бурса.
Перитонеални джобове. В областта на дуоденоеюналната флексура има торбичка на Treitz или recessus duodenojejunalis. Клиничното му значение се крие във възможността тук да се появят истински вътрешни хернии.
В областта на илеоцекалното съединение могат да бъдат открити три торбички: горната и долната илеоцекална, разположени съответно над и под кръстовището, и ретроцекалната, разположена зад цекума. Тези джобове изискват специално внимание от страна на хирурга при извършване на апендектомия.
Между бримките на сигмоидното дебело черво има интерсигмоидна торбичка (recessus intersigmoideus). Вътрешни хернии също могат да се появят в този джоб.
Кръвоносни съдове (фиг. 15.18). На нивото на тялото на първия лумбален прешлен горната мезентериална артерия се отклонява от коремната аорта. Навлиза в корена на мезентериума на тънките черва и се разклонява в него
Ориз. 15.18.Клонове на горната и долната мезентериална артерия: 1 - горна мезентериална артерия; 2 - средна артерия на дебелото черво; 3 - дясна артерия на дебелото черво; 4 - илеоцекална артерия; 5 - артерия на вермиформения апендикс; 6 - йеюнални артерии; 7 - илеални артерии; 8 - долна мезентериална артерия; 9 - лява артерия на дебелото черво; 10 - сигмоидни артерии; 11 - горна ректална артерия
Ориз. 15.19.Портална вена и нейните притоци (от: Sinelnikov R.D., 1979).
I - езофагеални вени; 2 - ляв клон на порталната вена; 3 - лява стомашна вена; 4 - дясна стомашна вена; 5 - къси стомашни вени; 6 - слезка вена; 7 - лява гастроепиплоична вена; 8 - вени на оментума; 9 - лявата бъбречна вена; 10 - място на анастомоза на средната и лявата вена на дебелото черво;
II - лява колична вена; 12 - долна мезентериална вена; 13 - йеюнални вени; 14, 23 - общи илиачни вени; 15 - сигмоидна вена; 16 - горна ректална вена; 17 - вътрешна илиачна вена; 18 - външна илиачна вена; 19 - средна ректална вена; 20 - долна ректална вена; 21 - ректален венозен плексус; 22 - вена на апендикса; 24 - илеоколична вена; 25 - дясна вена на дебелото черво; 26 - средна вена на дебелото черво; 27 - горна мезентериална вена; 28 - панкреатодуоденална вена; 29 - дясна гастроепиплоична вена; 30 - пери-умбиликални вени; 31 - портална вена; 32 - десен клон на порталната вена; 33 - венозни капиляри на черния дроб; 34 - чернодробни вени
крайни разклонения. На нивото на долния ръб на тялото на третия лумбален прешлен долната мезентериална артерия се отклонява от аортата. Разполага се ретроперитонеално и дава разклонения към низходящото дебело черво, сигмоида и ректума.
Венозната кръв от органите на долния етаж се влива в горните и долните мезентериални вени, които, сливайки се с далачната вена, образуват порталната вена (фиг. 15.19).
Нервни плексуси
Нервни плексуси долният етаж е представен от части на аортния плексус: на нивото на началото на горната мезентериална артерия има горен мезентериален плексус, на нивото на произхода на долния мезентериален плексус е долният мезентериален плексус, между които лежи интермезентериалният плексус. Над входа на таза долният мезентериален плексус преминава в горния хипогастрален плексус. Тези плексуси осигуряват инервация на тънките и дебелите черва.
Групи лимфни възли
Лимфна система Тънкото черво е подобно на артериалното и е представено от няколко реда лимфни възли. Първият ред е разположен по маргиналната артерия, вторият - до междинните аркади. Третата група лимфни възли лежи по дължината на горната мезентериална артерия и е обща за тънките черва и част от дебелото черво. Лимфната система на дебелото черво също се състои от няколко реда, като първият лежи по протежение на мезентериалния ръб на червата. В тази серия се разграничават групите лимфни възли на цекума, възходящото, напречното дебело черво, низходящото дебело черво и сигмоидното дебело черво. На нивото на аркадите се намира вторият ред лимфни възли. И накрая, по дължината на ствола на долната мезентериална артерия лежи третият ред лимфни възли. На нивото на втори поясен прешлен се образува гръдният лимфен канал.
15.9. КЛИНИЧНА АНАТОМИЯ НА МАЛКОТО
И ДЕБЕЛО ЧЕРВО
Дебелите и тънките черва са кухи мускулни тръбести органи, чиято стена се състои от 4 слоя: лигавица, субмукоза, мускулни и серозни мембрани. Слоеве
се комбинират в случаи, подобни на структурата на стомашната стена. Тънкото черво е разделено на три части: дванадесетопръстник, йеюнум и илеум. Дебелото черво е разделено на 4 части: цекум, дебело черво, сигмоиден и ректум.
По време на коремна хирургия често е необходимо да се разграничи тънкото черво от дебелото черво. Има основни и допълнителни признаци, които позволяват да се разграничи едно черво от друго.
Основни характеристики: в стената на дебелото черво надлъжният слой от мускулни влакна е разположен неравномерно, той е комбиниран в три надлъжни ленти; между лентите, чревната стена изпъква навън; Между издатините на стената има стеснения, които причиняват неравности на стената на дебелото черво. Допълнителни признаци: дебелото черво обикновено има по-голям диаметър от тънкото черво; стената на дебелото черво е сиво-зелена, стената на тънките черва е розова; артериите и вените на дебелото черво рядко образуват развита мрежа от аркади, за разлика от артериите на тънките черва.
15.9.1 Дуоденум
Дванадесетопръстникът е кух мускулест орган с 4 отдела: горен хоризонтален, низходящ, долен хоризонтален и възходящ.
Толотопия.Дванадесетопръстникът е разположен главно в епигастралната и отчасти в пъпната област.
Скелетотопия.Формата и степента на червата могат да бъдат различни, горният му ръб е разположен на нивото на горния ръб на 1-ви лумбален прешлен, долният - на нивото на средата на 4-ти лумбален прешлен.
Синтопия.Коренът на мезентериума на напречното дебело черво преминава хоризонтално през средата на низходящата част на дванадесетопръстника. Вътрешната повърхност на дванадесетопръстника е тясно свързана с панкреаса, където се намира папилата на Vater - мястото, където общите жлъчни и панкреатични канали се вливат в червата. Външната дясна стена на червата е в съседство с десния бъбрек. Горната стена на чревната ампула образува съответно вдлъбнатина върху висцералната повърхност на черния дроб.
Лигаментен апарат. По-голямата част от червата е фиксирана към задната стена на корема, но началната и крайната част са свободни и се държат на място от връзки. Ампулата се поддържа от хепатодуоденалните и дуоденалните връзки. Краен
отдел, или flexura duodenojejunaл,фиксиран с помощта на лигамента на Treitz, който за разлика от други връзки има мускул в дебелината си - m. suspensorius duodeni.
КръвоснабдяванеДванадесетопръстникът се осигурява от две артериални дъги - предна и задна. В този случай горната част на тези дъги се образува от клоните на гастродуоденалната артерия, а долната част от клоните на горната мезентериална артерия. Венозните съдове са разположени подобно на артериите.
Инервациядванадесетопръстника се извършва главно от блуждаещите нерви и целиакия плексус.
Лимфен дренаж.Основните лимфни съдове са разположени заедно с кръвоносните съдове. Регионалните лимфни възли са възлите, разположени в porta hepatis и в корена на мезентериума на тънките черва.
15.9.2. Йеюнум и илеум
Толотопия.Йеюнумът и илеумът могат да бъдат намерени в мезогастралната и хипогастралната област.
Скелетотопия.Тънкото черво не е постоянно в позицията си, фиксирани са само началото и краят му, чиято проекция съответства на проекцията на началото и края на корена на мезентериума на тънките черва.
Синтопия.В долния етаж на коремната кухина йеюнума и илеума са разположени в централната част. Зад тях лежат органите на ретроперитонеалното пространство, отпред - големият оментум. Отдясно са възходящото дебело черво, сляпото черво и апендиксът, отгоре е напречното дебело черво, отляво е низходящото дебело черво, което долу вляво се превръща в сигмоидно дебело черво.
КръвоснабдяванеЙеюнумът и илеумът се извършват от горната мезентериална артерия, която води до йеюнумната и илеалната артерия (общо 11-16). Всяка от тези артерии се разделя според вида на бифуркацията и получените клонове се сливат помежду си, образувайки система от колатерали, наречени аркади. Последният ред аркади е разположен до стената на тънките черва и се нарича паралелен или маргинален съд. Директни артерии минават от него към чревната стена, всяка от които доставя кръв към определена област на тънките черва. Венозните съдове са разположени подобно на артериалните. Венозната кръв се влива в горната мезентериална вена.
Инервациятънките черва се осъществява от горния мезентериален плексус.
Лимфен дренажот йеюнума и илеума отива към мезентериалните лимфни възли, след това към лимфните възли, разположени по протежение на аортата и долната празна вена. Някои лимфни съдове се отварят директно в гръдния лимфен канал.
15.9.3. Сляпо черво
Цекумът се намира в дясната илиачна ямка. На дъното на червата лежи вермиформен апендикс или апендикс.
Толотопия.Цекумът и вермиформният апендикс обикновено се проектират върху дясната илиоингвинална област, но апендиксът може да има много различна позиция и посока - от надпубисната до дясната странична или дори субкостална област. По време на операцията мускулните ленти на сляпото черво се използват за търсене на апендикса - устата на апендикса се намира на кръстопътя на трите ленти един с друг.
СкелетотопияСляпото черво, подобно на дебелото черво, е индивидуално. По правило сляпото черво се намира в дясната илиачна ямка.
Синтопия.От вътрешната страна крайната част на илеума е в съседство с цекума. На кръстовището на илеума и цекума има така наречената илеоцекална клапа или клапа. В горната част сляпото черво преминава във възходящото дебело черво.
КръвоснабдяванеЦекумът, подобно на апендикса, се извършва от последния клон на горната мезентериална артерия - илеоколичната артерия, която от своя страна, приближавайки се до илеоцекалното съединение, се разделя на възходящ клон, предната и задната цекумна артерия и артерията на апендикса. Венозните съдове са разположени подобно на артериалните съдове (фиг. 15.20).
Инервациясляпото черво и апендиксът се извършват през мезентериалния плексус.
Лимфен дренаж.Регионалните лимфни възли за сляпото черво и апендикса са тези, разположени по дължината на горните мезентериални съдове.
Ориз. 15.20.Части и кръвоносни съдове на илеоцекалния ъгъл: 1 - илеум; 2 - вермиформен придатък; 3 - сляпо черво; 4 - възходящо дебело черво; 5 - горен илеоцекален вдлъбнатина на перитонеума; 6 - долна илеоцекална вдлъбнатина на перитонеума; 7 - мезентериум на апендикса; 8 - предна лента на дебелото черво; 9 - горна листовка на илеоцекалната клапа; 10 - долно крило; 11 - горна мезентериална артерия и вена; 12 - артерия и вена на апендикса
15.9.4. Дебело черво
Различават се възходящо, напречно, низходящо и сигмоидно дебело черво. Напречното дебело черво е покрито с перитонеум от всички страни, има мезентериум и се намира на границата на горния и долния етаж. Възходящото и низходящото дебело черво са покрити с мезоперитонеален перитонеум и са твърдо фиксирани в коремната кухина. Сигмоидното дебело черво се намира в лявата илиачна ямка, покрита е с перитонеум от всички страни и има мезентериум. Зад мезентериума е интерсигмоидният рецесус.
КръвоснабдяванеДебелото черво се осъществява от горната и долната мезентериална артерия.
ИнервацияДебелото черво се захранва от клонове на мезентериалния плексус.
Лимфен дренажизвършва се до възли, разположени по протежение на мезентериалните съдове, аортата и долната празна вена.
15.10. ОБЗОРНА ТОПОГРАФИЯ НА РЕТРОПЕРИТОНЕАЛНАТА
ПРОСТРАНСТВА
Ретроперитонеалното пространство е клетъчно пространство с разположени в него органи, съдове и нерви, съставляващи задната част на коремната кухина, ограничена отпред от париеталния перитонеум, отзад от интраабдоминална фасция, покриваща гръбначния стълб и мускулите на лумбални области, простиращи се отгоре надолу от диафрагмата до входа на таза. Отстрани ретроперитонеалното пространство преминава в преперитонеалната тъкан. В ретроперитонеалното пространство има средна секция и две странични секции. В страничната част на ретроперитонеалното пространство се намират надбъбречните жлези, бъбреците и уретерите. В средната част се намират коремната аорта, долната празна вена и нервните плексуси.
Фасции и клетъчни пространства
Ретроперитонеалната фасция разделя ретроперитонеалното пространство на влакнести слоеве, първият от които е самото ретроперитонеално влакно, което е ограничено от интраабдоминалната фасция отзад и ретроперитонеалната фасция отпред (фиг. 15.21, 15.22). Този слой е продължение на преперитонеалната тъкан, нагоре преминава в тъканта на поддиафрагмалното пространство, надолу в тъканта на малкия таз.
На външния ръб на бъбрека ретроперитонеалната фасция е разделена на два слоя, които се наричат преренална и ретроренална фасция. Тези листове се ограничават взаимно до следващия слой влакна - перинефралното влакно. Мастната тъкан на този слой обгражда бъбреците от всички страни, простира се нагоре, покривайки надбъбречната жлеза, а надолу преминава в периуретерната тъкан и след това се свързва с тазовата тъкан.
В медиалната посока ретрореналната фасция се слива с интраабдоминалната фасция, както и с периоста на XI-XII ребра, като по този начин самият ретроперитонеален влакнен слой изтънява и изчезва. Пререналната фасция минава отзад
дванадесетопръстника и панкреаса и се свързва със същата фасция на противоположната страна. Между тези органи и пререналната фасция остават цепнатини, съдържащи рехава, неоформена съединителна тъкан.
Зад възходящата и низходящата част на дебелото черво има ретроколична фасция (фасция на Толд), която ограничава третия влакнест слой отпред - параколичната тъкан. Отзад параколичната тъкан е ограничена от пререналната фасция.
Тези клетъчни пространства са мястото на възникване и пътища на разпространение на гнойни процеси. Поради наличието на нервни плексуси в клетъчните пространства, локалните блокади за облекчаване на болката играят важна клинична роля.
Ориз. 15.21.Схема на ретроперитонеалното пространство на хоризонтален разрез: 1 - кожа; 2 - подкожна мастна тъкан; 3 - повърхностна фасция; 4 - собствена фасция; 5 - сухожилие на мускула latissimus dorsi; 6 - latissimus dorsi мускул; 7 - еректор спинен мускул; 8 - външни наклонени, вътрешни наклонени и напречни коремни мускули; 9 - квадратен мускул; 10 - псоас основен мускул; 11 - интраабдоминална фасция; 12 - ретроперитонеална фасция; 13 - преперитонеална тъкан; 14 - ляв бъбрек; 15 - перинефрално влакно; 16 - периколично влакно; 17 - възходящо и низходящо дебело черво; 18 - аорта; 19 - долна празна вена; 20 - париетален перитонеум
Ориз. 15.22.Схема на ретроперитонеалното пространство на сагитален разрез: - интраабдоминална фасция; 2 - собствен слой ретроперитонеални влакна; 3 - ретроренална фасция; 4 - слой перинефрални влакна; 5 - преренална фасция; 6 - бъбрек; 7 - уретер; 8 - слой периуретерни влакна; 9 - слой от периколни влакна; 10 - възходящо дебело черво; 11 - висцерален перитонеум
15.11. КЛИНИЧНА АНАТОМИЯ НА БЪБРЕКА
Анатомични характеристики
Външна сграда. Бъбреците са разположени в страничната част на ретроперитонеума отстрани на гръбначния стълб. Имат предна и задна повърхности, външни изпъкнали и вътрешни вдлъбнати ръбове. На вътрешния ръб има бъбречен хълм, където влиза бъбречната дръжка. Бъбречната дръжка включва бъбречната артерия, бъбречната вена, таза, бъбречния нервен плексус и лимфните съдове, които се прекъсват в бъбречните лимфни възли. Топографията на елементите на бъбречната дръжка е следната: бъбречната вена заема предна позиция, бъбречната артерия е разположена зад нея, а бъбречното легенче следва артерията. Паренхимът на бъбреците е разделен на сегменти.
Сегментна структура. Анатомичната основа за разделянето на бъбрека на сегменти е разклонението на бъбречната артерия. Най-често срещаният вариант е разделянето на 5 сегмента: 1-ви - горен, 2-ри - предно-горен, 3-ти - предно-долен, 4-ти - долен и 5-ти - заден. Между първите 4 сегмента и 5-ия сегмент има линия на естествена делимост на бъбрека. Бъбреците са заобиколени от три мембрани. Първата, фиброзна капсула на бъбрека, е в съседство с паренхима, с който е свързана хлабаво, което позволява нейното тъпо отделяне. Втора капсула
Адипозна - образува се от перинефрална мастна тъкан. Третата капсула е фасциална
Образува се от слоеве пре- и ретроренална фасция. В допълнение към тези три капсули, бъбречният фиксиращ апарат включва бъбречната дръжка, мускулното легло и интраабдоминалното налягане.
Топография на бъбреците
Скелетотопия(фиг. 15.23). Скелетотопично бъбреците се проектират на нивото на XI гръден до I лумбален прешлен вляво и на нивото на XII гръден - II лумбален прешлен вдясно. XII ребро пресича ляво
Ориз. 15.23.Скелетотопия на бъбреците (изглед отпред)
бъбрек в средата, а десният бъбрек - на нивото на горната и средната трета. Бъбреците се проектират върху предната коремна стена в епигастричния регион, хипохондриума и страничните области. Бъбречният хилум се проектира отпред до пресечната точка на външния ръб на правия коремен мускул с линията, свързваща краищата на 11-то ребро. Отзад портата се проектира в ъгъла между екстензора на гърба и XII ребро.
Синтопия.Синтопията на бъбреците е сложна, като бъбреците са в контакт с околните органи чрез техните мембрани и съседна тъкан. И така, десният бъбрек граничи отгоре с черния дроб и дясната надбъбречна жлеза, отляво - с низходящата част на дванадесетопръстника и долната празна вена, отпред - с възходящата част на дебелото черво и бримките на малкия черво. Левият бъбрек е в контакт с надбъбречната жлеза отгоре, отпред - с опашката на панкреаса, низходящото дебело черво, отдясно - с коремната аорта. Отзад двата бъбрека лежат в легло, образувано от мускулите на лумбалната област.
Холотопия.Надлъжните оси на бъбреците образуват ъгъл, отворен надолу; освен това в хоризонталната равнина бъбреците образуват ъгъл, отворен отпред. Така бъбречният хилус е насочен надолу и отпред.
Кръвоснабдяване и венозен дренаж
Бъбреците се кръвоснабдяват от бъбречните артерии, които са клонове на коремната аорта. Дясната бъбречна артерия е по-къса от лявата, минава зад долната куха вена и низходящата част на дванадесетопръстника. Лявата бъбречна артерия минава зад опашката на панкреаса. Преди да навлязат в бъбрека, долните надбъбречни артерии излизат от артериите. В хилуса на бъбреците артериите са разделени на предни и задни клонове, а предната от своя страна е разделена на 4 сегментни клона. В 20% от случаите бъбреците получават допълнително кръвоснабдяване от допълнителни клонове, които произтичат или от самата коремна аорта, или от нейните клонове. Допълнителните артерии най-често проникват в паренхима в областта на полюса. Венозният дренаж се осъществява през бъбречните вени в долната празна вена. По пътя си тестикуларната (яйчниковата) вена се влива в лявата бъбречна вена.
Бъбреците се инервират от бъбречния нервен плексус, който е локализиран по дължината на бъбречната артерия.
Лимфните съдове на бъбреците се вливат в лимфните възли на бъбречния портал и след това във възлите по протежение на аортата и долната празна вена.
15.12. УРЕТЕРИ
Уретерите започват от таза и завършват на кръстовището с пикочния мехур. Те са кух мускулест орган с типична структура на стената. Дължината на уретера е 28-32 см, диаметърът е 0,4-1 см. Има две секции на уретера: коремна и тазова, границата между тях е граничната линия. По уретера има три стеснения. Първото стеснение се намира на мястото на свързване на легенчето с уретера, второто на нивото на граничната линия и третото на мястото на свързване на уретера с пикочния мехур.
Проекцията на уретерите върху предната коремна стена съответства на външния ръб на правия коремен мускул. Синтопичните отношения на уретерите, както и на бъбреците, се медиират от околната мастна тъкан. Медиално от десния уретер преминава долната празна вена, а латерално - възходящото дебело черво. Коремната аорта преминава навътре от левия уретер, а низходящото дебело черво преминава навън. Отпред двата уретера се пресичат от гонадални съдове. В тазовата кухина вътрешната илиачна артерия е в съседство с уретерите. Освен това при жените уретерите пресичат маточните придатъци отзад.
Уретерите се кръвоснабдяват горна частклонове на бъбречната артерия, в средната трета - тестикуларната или овариалната артерия, в долната трета - везикалните артерии. Инервацията идва от бъбречните, лумбалните и кистозните плексуси.
15.13. НАДБЪБРЕЧНИ ЖЛЕЗИ
Надбъбречните жлези са сдвоени ендокринни жлези, които се намират в горната част на ретроперитонеума. Надбъбречните жлези могат да бъдат лунни, U-образни, овални или с форма на шапка. Дясната надбъбречна жлеза се намира между черния дроб и лумбалната част на диафрагмата, докато между жлезата и горния полюс на десния бъбрек има слой мастна тъкан с дебелина до 3 см. Позицията на лявата надбъбречна жлеза е по-променлив: той може да бъде разположен над горния полюс на левия бъбрек или може да се приближи до страничния му ръб, а също и да се спусне върху бъбречната дръжка. Кръвоснабдяването на надбъбречните жлези идва от три основни източника: горната надбъбречна артерия (клон на долната диафрагмална артерия), средната
надбъбречната артерия (клон на коремната аорта) и долната надбъбречна артерия (клон на бъбречната артерия). Венозният дренаж отива към централната вена на надбъбречната жлеза и след това към долната празна вена. Жлезите се инервират от надбъбречния нервен плексус. Жлезите се състоят от кора и медула и произвеждат редица хормони. Кората произвежда глюкокортикоиди, минералкортикоиди и андрогени, а медулата синтезира адреналин и норепинефрин.
15.14. ЛАПАРОТОМИЯ
Лапаротомията е хирургичен достъп до коремните органи, извършван чрез послойна дисекция на предно-латералната коремна стена и отваряне на перитонеалната кухина.
Има различни видове лапаротомия: надлъжна, напречна, наклонена, комбинирана, тораколапаротомия (фиг. 15.24). При избора на достъп се ръководят от изискванията за разрези на коремната стена, които трябва да съответстват на проекцията на органа, да разкриват достатъчно органа, да са ниско травматични и да образуват траен следоперативен белег.
Надлъжните разрези включват разрези по средна линия (горна средна, средна средна и долна средна лапаротомия), трансректални, параректални, надлъжни странични. Най-често използваните средни разрези в клиниката се характеризират с минимална тъканна травма, леко кървене, липса на мускулно увреждане и широка
Ориз. 15.24.Видове лапаротомични разрези:
1 - горна средна лапаротомия;
2 - разрез в десния хипохондриум според Fedorov; 3 - параректален разрез; 4 - по Волкович-Дяконов; 5 - долна средна лапаротомия
достъп до коремните органи. Но в редица клинични случаи надлъжните медианни подходи не могат да осигурят пълен хирургичен преглед. Тогава те прибягват до други, включително по-травматични комбинирани подходи. При извършване на параректален, наклонен, напречен и комбиниран достъп хирургът задължително пресича мускулите на предно-страничната коремна стена, което може да доведе до тяхното частична атрофияи като следствие появата следоперативни усложнения, например следоперативни хернии.
15.15. ХЕРНИЯ
Хернията е изпъкналост на коремни органи, покрити с перитонеум, поради вроден или придобит дефект в мускулно-апоневротичните слоеве на коремната стена. Компонентите на хернията са херниалният отвор, херниалният сак и херниалното съдържимо. Херниалният отвор е естествен или патологичен отвор в мускулния апоневротичен слой на коремната стена, през който излиза херниална издатина. Херниалният сак е част от париеталния перитонеум, която излиза през херниалния отвор. Органи, части от органи и тъкани, разположени в кухината на херниалния сак, се наричат херниално съдържание.
Ориз. 15.25.Етапи на изолиране на херниалния сак с наклонена ингвинална херния: а - апоневрозата на външния наклонен коремен мускул е изложена; b - херниалният сак е изолиран; 1 - апоневроза на външния наклонен коремен мускул; 2 - семенна връв; 3 - херниален сак
В клиничната практика най-често срещаните хернии са ингвиналната, бедрената и пъпната.
При ингвинална херния, под въздействието на херниална изпъкналост, стените на ингвиналния канал се разрушават и херниалният сак със съдържанието му излиза под кожата над ингвиналния лигамент. Херниалното съдържание обикновено е бримки на тънките черва или големия оментум. Има директни и коси ингвинални хернии. Ако задната стена на ингвиналния канал е разрушена, тогава херниалният сак следва най-късия път, а херниалният отвор се намира в средната ингвинална ямка. Такава херния се нарича директна. При непряка ингвинална херния портата се намира в страничната ингвинална ямка, херниалната торбичка навлиза през дълбокия ингвинален пръстен, минава по целия канал и след като разруши предната му стена, излиза през повърхностния пръстен под кожата. В зависимост от естеството на хернията - директна или наклонена - има различни методи за нейното хирургично лечение. При директна ингвинална херния е препоръчително укрепване на задната стена, а при наклонена херния – предна стена на ингвиналния канал.
При феморална херния портата му се намира под ингвиналния лигамент, а херниалната торбичка излиза под кожата през мускулна или съдова празнина.
Пъпната херния се характеризира с появата на издатина в областта на пъпа; като правило се придобива.
15.16. ОПЕРАЦИИ НА СТОМАХА
Гастротомия- операция за отваряне на лумена на стомаха с последващо затваряне на този разрез.
Показания за операция: трудност при диагностициране и изясняване на диагнозата, единични полипи на стомаха, удушаване в пилорната зона на стомашната лигавица, чужди тела, кървящи язви при отслабени пациенти.
Оперативна техника. Достъпът се осъществява чрез горна средна лапаротомия. На границата на средната и долната трета на предната стена се прави разрез на стената на стомаха през всички слоеве с дължина 5-6 cm, успоредно на надлъжната ос на органа. Ръбовете на раната се раздалечават с кукички, съдържанието на стомаха се изсмуква и се изследва лигавицата му. При откриване на патология (полип, язва, кървене) се извършват необходимите манипулации. След това гастротомната рана се зашива с двуредов шев.
Гастростомия- операция за създаване на външна стомашна фистула с цел изкуствено хранене на пациента.
Показания за операция: цикатрициална, туморна стеноза на хранопровода, тежка черепно-мозъчна травма, булбарни нарушения, изискващи дългосрочно изкуствено храненеболен.
Оперативна техника. Влизането в коремната кухина се извършва чрез левостранна трансректална лапаротомия. Предната стена на стомаха се вкарва в раната и в средата на разстоянието между голямата и малката кривина по надлъжната ос на стомаха се поставя гумена тръба към стената на стомаха, чийто край трябва да да бъдат насочени към сърдечната част. Около тръбата от стената на стомаха се образуват гънки, които се закрепват с няколко серомускулни конци. На последния шев се поставя кисетичен шев, в центъра му се прави разрез и краят на сондата се вкарва в стомаха. Конецът на портмоне се затяга и гънките на стената се зашиват над тръбата. Проксималният край на тръбата се извежда през оперативната рана и стомашната стена се зашива към париеталния перитонеум с прекъснати сиво-серозни конци. Оперативната рана се зашива на слоеве.
Гастроентеростомия - операция за създаване на анастомоза между стомаха и тънките черва.
Показания за операция: неоперабилен рак на антралната част на стомаха, цикатрициална стеноза на пилора и дванадесетопръстника.
Оперативна техника. Създаването на анастомоза на стомаха с тънките черва може да се извърши по различни начини: зад или пред дебелото черво, както и в зависимост от това към коя стена на стомаха - предна или задна - е зашито тънкото черво. Най-често използваните са преден преколичен и заден ретроколичен вариант.
Предна предколична гастроентеротостомия (по Welfler) се извършва от горно-медианна лапаротомия. След отваряне на коремната кухина се намира дуоденоеюналната флексура и на разстояние 20-25 cm от нея се взема бримка от йеюнума, която се поставя до стомаха над напречното дебело черво и големия оментум. Чревната бримка трябва да бъде разположена изоперисталтично със стомаха. След това между тях се прилага анастомоза от страна до страна с помощта на двуредов шев. За да се подобри преминаването на храната между аферентните и еферентните бримки на тънките черва, се извършва втора Браунова анастомоза отстрани. Операцията завършва с послойно плътно зашиване на коремната кухина.
Задна ретроколична гастроентеростомия. Достъпът е подобен. При отваряне на коремната кухина големият оментум и напречното дебело черво се повдигат нагоре и се прави разрез от около 10 см в мезентериума на напречното дебело черво (мезоколон) в аваскуларна област.Задната стена на стомаха се вкарва в този отвор, върху който се образува вертикална гънка. Отдалечавайки се от дуоденално-йеюнуалната флексура, се изолира бримка на йеюнума и между нея и гънката на задната стена на стомаха се извършва странична анастомоза с двуредов шев. Местоположението на анастомозата може да бъде напречно или надлъжно. След това ръбовете на отвора в мезентериума на напречното дебело черво се зашиват към задната стена на стомаха със сиво-серозни конци, за да се избегне изплъзване и прищипване на тънкочревната бримка. Коремната кухина се зашива плътно на слоеве.
Резекция на стомаха - операция за отстраняване на част от стомаха с образуване на стомашно-чревна анастомоза.
Показания за операция: хронични язви, обширни рани, доброкачествени и злокачествени новообразувания на стомаха.
В зависимост от частта от стомаха, която трябва да се отстрани, проксимална (отстраняване на сърдечната част, дъното и тялото), пилороантрална (отстраняване на пилорната част и част от тялото) и частична (отстраняване само на засегнатата част от стомаха) резекция се отличават. Въз основа на обема на отстранената част може да се разграничи резекция на една трета, две трети, половината от стомаха, субтотална (отстраняване на целия стомах, с изключение на кардията и форникса), тотална (или гастректомия).
Оперативна техника. Има много възможности за гастректомия, от които най-често използваните са операциите Billroth I и Billroth II и техните модификации (фиг. 15.26). Достъпът до стомаха се осъществява чрез горна средна лапаротомия. Ръководството за работа се състои от няколко етапа. Първоначално след достъп се мобилизира стомаха. Следващият етап е резекция на частта от стомаха, подготвена за отстраняване, докато останалите проксимални и дистални пънове се зашиват. Следваща необходима и задължителна стъпка е възстановяването на непрекъснатостта на храносмилателния тракт, което се осъществява по два начина: по Billroth-I и Billroth-II. Операцията и в двата случая завършва със саниране на коремната кухина и нейното послойно зашиване.
Гастректомия- пълно отстраняване на стомаха с анастомоза между хранопровода и йеюнума. Показания и основни етапи
Ориз. 15.26.Схеми на резекция на стомаха: а - граници на резекция: 1-2 - пилороантрална; 1-3 - междинна сума; b - схема на резекция по Billroth-I; в - схема на резекция по Billroth-II
Операциите са подобни на тези при резекция на стомаха. След отстраняване на стомаха, непрекъснатостта на стомашно-чревния тракт се възстановява чрез свързване на хранопровода с тънките черва (формиране на езофагоеюностомия).
Гастропластика- автопластична операция за заместване на стомаха със сегмент от тънкото или дебелото черво. Извършва се след гастректомия, която значително нарушава храносмилателната функция. Като автотрансплантат се използва участък от тънките черва с дължина 15-20 см, който се вкарва между хранопровода и дванадесетопръстника, напречното или низходящото дебело черво.
Пилоропластика по Heineke-Mikulicz - операция на надлъжна дисекция на пилорния сфинктер без отваряне на лигавицата, последвано от зашиване на стената в напречна посока. Използва се при хронични и усложнени пептична язвадванадесетопръстника.
Ваготомия- операция на пресичане на блуждаещите нерви или техните отделни клонове. Не се използва самостоятелно, използва се като допълнителна мяркапо време на операции за пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника.
Има ствол и селективна ваготомия. При трункална ваготомия стволовете на блуждаещите нерви се пресичат под диафрагмата, докато се разклонят; при селективна ваготомия се пресичат стомашните клонове на блуждаещия нерв, като се запазват клоните към черния дроб и целиакия.
15.17. ОПЕРАЦИИ НА ЧЕРНИЯ ДРОБ И БАЛНИЯ ПЪТ
Резекция на черния дроб- операция за отстраняване на част от черния дроб.
Резекциите се делят на две групи: анатомични (типични) и атипични резекции. Анатомичните резекции включват: сегментни резекции; лява хемихепатектомия; дясна хемихепатектомия; лява латерална лобектомия; дясна латерална лобектомия. Атипичните резекции включват клиновидна; маргинална и напречна резекция.
Индикациите за резекция включват травми, доброкачествени и злокачествени тумори и други патологични процеси, които имат ограничено разпространение.
Достъпът до черния дроб варира в зависимост от местоположението на патологичния фокус. Най-често се използват лапаротомични разрези, но могат да се използват и комбинирани подходи. Етапите на анатомичната резекция започват с изолирането на сегментния клон на чернодробната артерия, сегментния клон на порталната вена и сегментния жлъчен канал в porta hepatis. След лигиране на сегментния клон на чернодробната артерия, областта на чернодробния паренхим променя цвета си. По тази граница се отрязва сегмент от черния дроб и се намира чернодробната вена, която дренира венозната кръв от тази област, лигира се и се пресича. След това повърхността на раната на черния дроб се зашива с помощта на прави атравматични игли, като чернодробната капсула се улавя в конеца.
При атипични резекции първата стъпка е дисекция на паренхима и след това лигиране на кръстосаните съдове и жлъчните пътища. Последната стъпка е да се зашие повърхността на раната на черния дроб.
Специална група чернодробни операции включва операции при портална хипертония. От многото предложени операции за създаване на анастомоза между системите на портала и долната вена кава, операцията по избор е спленоренална анастомоза, която понастоящем се препоръчва да се извършва с помощта на микрохирургични техники.
Операциите на жлъчните пътища могат да бъдат разделени на операции на жлъчния мехур, операции на общия жлъчен канал, големи операции на дуоденалната папила и реконструктивни операции на жлъчните пътища.
Основните подходи към екстрахепаталните жлъчни пътища са наклонени разрези според Fedorov, Kocher, горна средна лапаротомия и по-рядко други видове лапаротомия. Анестезия: анестезия, позиция на пациента - легнал по гръб с опора.
Операция на жлъчния мехур
Холецистотомия- операция за дисекция на стената на жлъчния мехур за отстраняване на камъни от неговата кухина, последвано от зашиване на стената на пикочния мехур.
Холецистостомия - операция за прилагане на външна фистула на жлъчния мехур. Извършва се при отслабени пациенти за елиминиране на обструктивна жълтеница.
Холецистектомия - операция за отстраняване на жлъчния мехур.
Технически се извършва в две модификации: с освобождаване на пикочния мехур от шията или дъното. Извършва се при остро или хронично възпаление на жлъчния мехур. В съвременните условия все повече се използват лапароскопски техники за отстраняване на пикочния мехур.
Операции на общия жлъчен канал
Холедохотомия- операция за отваряне на лумена на общия жлъчен канал чрез дисекция на стената му, последвано от зашиване или дренаж. В зависимост от местоположението на отвора на лумена се разграничават супрадуоденална, ретродуоденална и трансдуоденална холедохотомия. Външният дренаж на общия жлъчен канал се нарича холедохостомия.
Операции на голямата дуоденална папила
Стенозата на голямата папила на дванадесетопръстника и камъкът в устието й са основните индикации за следващите операции.
Папилотомия- дисекция на стената на голямата дуоденална папила.
Папилопластика - дисекция на стената на голямата дуоденална папила с последващо зашиване.
Папилосфинктеротомия - дисекция на стената и сфинктера на голямата дуоденална папила.
Папилосфинктеропластика - дисекция на стената и сфинктера на голямата дуоденална папила, последвано от зашиване на отрязаните ръбове.
Папилотомията и папилосфинктеротомията могат да се извършват ендоскопски, т.е. без отваряне на дуоденалния лумен. Папилосфинктеропластиката се извършва чрез отваряне на коремната кухина и дванадесетопръстника.
Реконструктивните операции включват билиодигестивни анастомози. Показания: стенози на екстрахепаталните жлъчни пътища
от различен произход, ятрогенно увреждане на жлъчните пътища и др.
Холецистодуоденостомия - операция на анастомоза между жлъчния мехур и дванадесетопръстника.
Холецистоеюностомия - операция на анастомоза между жлъчния мехур и йеюнума.
Холедоходуоденостомия - анастомоза между общия жлъчен канал и дванадесетопръстника.
Холедохоеюностомия - операция за прилагане на анастомоза между общия жлъчен канал и бримката на йеюнума.
Хепатикодуоденостомия - операция на анастомоза между общия чернодробен канал и йеюнума.
Понастоящем билиодигестивните анастомози трябва задължително да имат арефлуксни и сфинктерни свойства, което се постига с помощта на микрохирургични техники.
15.18. ОПЕРАЦИИ НА ПАНКРЕАС
Операциите на панкреаса са сложни хирургични интервенции. Достъпът до жлезата може да бъде екстраперитонеален (до задната повърхност на жлезата) или трансперитонеален, с дисекция на стомашно-чревния лигамент или мезентериума на напречното дебело черво.
Некректомия- щадяща операция за отстраняване на некротични участъци от панкреаса. Извършва се при панкреатична некроза, гноен панкреатит на фона на тежкото състояние на пациента.
Цистоентеростомия - операция за налагане на комуникация между кистата на панкреаса и лумена на тънките черва.
Индикация за операция: панкреатична киста с добре оформени стени.
Оперативна техника. След отваряне на коремната кухина се прави разрез на стената на кистата, съдържанието й се евакуира и преградите в нея се разрушават, за да се образува единна кухина. След това се извършва анастомоза между стената на кистата и тънките черва. Операцията завършва с дренаж и послойно зашиване на оперативната рана.
Левостранна панкреатектомия - отстраняване на опашката и част от тялото на панкреаса.
Показания за операция: травма на опашката на жлезата, панкреатична некроза на тази област, туморни лезии. Достъпът до жлезата е описан по-горе.
Основните условия за успешна операция: запазване на пълното изтичане на панкреатични секрети по главния канал, пълна перитонизация на панкреатичния пън. След операцията е необходимо внимателно проследяване на нивата на инсулина на пациента.
Панкреатодуоденектомия - операция за отстраняване на главата на панкреаса заедно с част от дванадесетопръстника, последвано от прилагане на гастройеюно-, холедохоеюно- и панкреатоеюноанастомоза за възстановяване на пасажа на стомашно съдържимо, жлъчка и панкреатичен сок. Операцията е една от най-трудните хирургични интервенциипоради значителна органна травма.
Показания за операция: тумори, некроза на главата на панкреаса.
Оперативна техника. Достъп - лапаротомия. Първоначално се мобилизират дванадесетопръстника, панкреаса, стомаха и общия жлъчен канал. След това тези органи се отрязват с внимателно покриване на пънчето на панкреаса, за да се избегне изтичане на панкреатичен сок. На този етап е необходимо голямо внимание при всички манипулации със съседни съдове. Следващият етап е реконструктивният, през който последователно се прилагат панкреатоеюно-, гастроеюно- и холедохоеюностомия. Операцията завършва с измиване, дрениране и зашиване на коремната кухина.
15.19. ОПЕРАЦИИ НА ТЪНКО И ДЕБЕЛО ЧЕРВА
Чревният шев е шев, който се използва за зашиване на всички кухи тръбни органи, чиито стени имат корпусна структура, т.е. се състои от 4 мембрани: лигавична, субмукозна, мускулна и серозна (или адвентициална), обединени в две слабо свързани помежду си случаи: муко-субмукозна и мускулно-серозна.
Чревният шев трябва да отговаря на няколко изисквания: той трябва да бъде запечатан, за да се предотврати изтичане на съдържанието на кух орган и механично здрав, освен това, когато се прави шев, той трябва да бъде хемостатичен. Друго изискване е асептичността на чревния шев, т.е. иглата не трябва да прониква през лигавицата в лумена на органа, вътрешната мембрана трябва да остане непокътната.
Ентеростомия- операция за поставяне на външна фистула върху йеюнума (йеюностомия) или илеума (илеостомия).
Показания за операция: дренаж на общия жлъчен канал, парентерално хранене, декомпресия на чревната тръба, рак на цекума.
Оперативна техника. Достъп - лапаротомия. Примката на тънките черва се зашива с прекъснати шевове към париеталния перитонеум. Червата се отварят веднага или след 2-3 дни. Краищата на чревната стена се зашиват към кожата.
Колостомия- операция за прилагане на външна фистула на дебелото черво. Само част от изпражненията се освобождават през колостомията, останалата част върви по нормалния си път.
Показания за колостомия: некроза или перфорация на част от дебелото черво, когато резекцията е невъзможна, тумори на дебелото черво. В зависимост от местоположението се разграничават цекостомия, сигмоидеостомия и трансверсостомия. Най-често извършваната процедура е цекостомията - операцията за поставяне на външна фистула върху цекума. Техниката на цекостомията е както следва. Прави се разрез в дясната илиачна област през точката на McBurney. Цекумът се въвежда в раната и се зашива към париеталния перитонеум. Червата не се отварят, върху раната се прилага асептична превръзка. В рамките на 1-2 дни висцералният перитонеум се слива по цялата обиколка на шева с париеталния перитонеум. След това чревният лумен може да се отвори. За известно време в червата може да се постави дренажна тръба. Понастоящем се използват специално проектирани торбички за колостома.
Техниката на сигмоидеостомия и трансверсостомия е подобна.
Неестествен анус - изкуствено създадена чрез операция външна фистула на дебелото черво, през която фекалното съдържание се освобождава напълно навън.
Показания за операция: тумори на подлежащото дебело черво, наранявания на ректума, перфорация на язви и дивертикули.
Оперативна техника. Операцията се извършва само върху свободни участъци на дебелото черво - напречно дебело черво или сигма. Достъп - кос разрез в лява илиачна област. Париеталният перитонеум се зашива към кожата. Аферентните и еферентните бримки на сигмоидното дебело черво се въвеждат в раната, техните мезентериални ръбове се зашиват със сиво-серозни прекъснати конци, за да се образува "двуцев". Висцералният перитонеум на червата се зашива към париеталния перитонеум, за да се изолира перитонеалната кухина от външната среда. Стена на червата
отваря се след няколко дни с напречен разрез, като по този начин се отварят лумените както на аферентната, така и на еферентната бримка, което предотвратява преминаването на изпражненията в дисталната бримка. Необходими са внимателни грижи за изкуствен анус.
Резекция на тънките черва - операция за отстраняване на част от йеюнума или илеума с образуването на ентероанастомоза от край до край или отстрани до страната.
Показания за операция: тумори на тънките черва, некроза на тънките черва поради тромбоза на мезентериалните съдове, чревна непроходимост, удушена херния.
Оперативна техника. Достъп - лапаротомия. След отваряне на коремната кухина частта от червата, която трябва да се резецира, се изважда в раната и се отделя с марля. След това в тази област се лигират всички съдове на мезентериума, след което се отделя от чревната стена. След това се извършва чревна резекция и се образуват пънове в останалите краища. Пънчетата се прикрепват един към друг изоперисталтично и се извършва ентероентероанастомоза отстрани, за да се възстанови проходимостта на храносмилателната тръба. Някои хирурзи извършват анастомоза от край до край, което е по-физиологично. Лапаротомната рана се зашива на слоеве.
Напречна резекция на дебелото черво - операция за отстраняване на част от напречното дебело черво с анастомоза от край до край между частите.
Показания за операция: некроза на части от червата, неговият тумор, инвагинация.
Хирургичната техника е подобна на резекция на тънките черва. След отстраняване на част от червата, проходимостта се възстановява чрез анастомоза от край до край. Като се има предвид значителното бактериално замърсяване на дебелото черво, при прилагане на анастомоза се използва триредов шев или анастомозата се извършва по забавен начин.
Дясна хемиколектомия - операция за отстраняване на сляпото черво с крайния участък на илеума, възходящото дебело черво и десния участък на напречното дебело черво с налагане на анастомоза между илеума и напречното дебело черво по начин от край до страна или от страна до страна .
Показания за операция: некроза, инвагинация, тумори.
Оперативна техника. Извършва се лапаротомия. След отваряне на коремната кухина илеумът се изолира и превързва
съдовете на неговия мезентериум, след което мезентериумът се отрязва. Илеумът се пресича на необходимото място. Следващата стъпка е изолиране на цекума и възходящото дебело черво и лигиране на захранващите ги съдове. Отстраняващата се част от дебелото черво се отрязва и пънчето му се зашива с триредов шев. За възстановяване на чревната проходимост финален етапОперациите включват илеотрансверсална анастомоза. Раната се дренира и зашива слой по слой.
Лява хемиколектомия - операция за отстраняване на лявата част на напречното, низходящото дебело черво и по-голямата част от сигмоидното дебело черво с налагане на анастомоза от край до край между напречното дебело черво и пънчето на сигмоидното дебело черво или началната част на ректума. Индикация за операция: туморен процес в лявата половина на дебелото черво.
15.20. АПЕНДЕКТОМИЯ
Апендектомията е операция за отстраняване на апендикса. Тази операция е една от най-често извършваните в коремната хирургия.
Индикацията за апендектомия е катарално, флегмонозно или гнилостно възпаление на апендикса.
Оперативна техника. В дясната илиачна област се прави променлив разрез на предната коремна стена по Volkovich-Dyakonov успоредно на ингвиналния лигамент през точката на Макбърни, която се намира на границата на външната и средната трета на линията, свързваща пъпа и горен преден илиачен бодил (фиг. 15.27). Първо, кожата, подкожната мастна тъкан, повърхностната фасция и апоневрозата на външния наклонен коремен мускул се дисектират със скалпел. След това, по протежение на влакната, вътрешните коси и напречни коремни мускули са тъпо разделени (мускулите не могат да бъдат пресечени със скалпел поради последващото нарушаване на кръвоснабдяването им). След това напречната фасция на корема и париеталния перитонеум се изрязват със скалпел и се въвеждат в коремната кухина. Куполът на сляпото черво заедно с вермиформения апендикс се вкарва в раната. Отличителна черта на сляпото черво от илеума е наличието на мастни процеси, отоци и надлъжни мускулни ленти, но трябва да се помни, че и трите ленти се събират в основата на апендикса, което може да служи като ръководство за откриването му. Асистент фиксира сляпото черво, хирургът към края на процеса
Ориз. 15.27.Наклонен разрез за апендектомия:
1 - външен наклонен коремен мускул; 2 - вътрешен наклонен коремен мускул; 3 - напречен коремен мускул; 4 - перитонеум
поставя скоба върху мезентериума му и го повдига. След това върху мезентерията се поставя хемостатична скоба и тя се отрязва. Пънчето на мезентериума на апендикса се превързва под скобите. Отрязването и лигирането на мезентериума изисква внимателно изпълнение, за да се избегне тежко кървене от пънчето на мезентериума.
Следващият етап е манипулация върху самия процес. Придържайки го за остатъка от мезентериума в областта на върха, върху сляпото черво около основата на израстъка се поставя серомускулен шев с портмоне. Когато го прилагате, е необходимо да се гарантира, че иглата е видима през серозата през цялото време, за да се избегне увреждане на стената на цекума. Конецът на портмонето не е временно затегнат. След това, a
скоба, под която апендиксът е здраво завързан с лигатура. След това процесът се прекъсва и пънът му се третира с йод. Като държи пънчето с анатомични пинсети, хирургът го потапя към сляпото черво, като същевременно напълно затяга кисетичния шев. След като го завържете, пънчето трябва да се потопи изцяло в него. Z-образен серомускулен шев се поставя върху кисетичния шев за укрепване.
След това коремната кухина се дренира старателно и се проследява хемостазата. При необходимост се монтират дренажи. Хирургическата рана се зашива слой по слой с кетгут: първо перитонеума, след това мускулните слоеве, след това апоневрозата на външния наклонен коремен мускул и подкожната мастна тъкан. Последният ред шевове се поставя върху кожата с помощта на коприна.
15.21. ОПЕРАЦИИ НА БЪБРЕЦИ
Операциите на органите на отделителната система са разнообразни и се класифицират като отделен раздел на медицината - урология. Отличителни чертиоперации на органи на ретроперитонеалното пространство са наличието на специални хирургически инструменти, използването предимно на екстраперитонеални подходи, а напоследък и използването на високотехнологични оперативни методи. Съвременни технологиипозволяват използването на минимално инвазивни подходи, микрохирургични техники, ендовидеохирургични и ретроперитонеоскопски методи в урологията.
Нефротомия- дисекция на бъбрека.
Показания за операция са чужди тела в бъбреците, слепи раневи канали, камъни в бъбреците при невъзможност за отстраняването им през таза.
Оперативна техника (фиг. 15.28). Един от достъпите разкрива бъбрека и го отстранява в раната. След това бъбрекът се фиксира и фиброзната капсула и паренхимът се дисектират. След отстраняване на чуждото тяло върху бъбрека се поставят конци, така че да не увреждат събирателната система.
Нефростомия- налагане на изкуствена фистула между лумена на таза и външната среда.
Индикация за операция: механични препятствия на нивото на уретера, които не могат да бъдат отстранени по друг начин.
Хирургическата техника включва разкриване на бъбрека, извършване на нефротомия и дисекция на таза. След това дренажната тръба се фиксира с ремъчен шев и се извежда навън.
Бъбречна резекция- отстраняване на част от бъбрека. Следователно резекцията на бъбрека е органоспасяваща операция свидетелствозащото това са процеси, които включват част от органа, например туберкулоза, начален стадий на бъбречен тумор, ехинокок, увреждане на бъбреците и др.
Според техниката на извършване на резекциите се разделят на анатомични (отстраняване на сегмент или два сегмента) и неанатомични (клиновидни, маргинални и др.). Етапите на операцията са както следва. След разкриване на бъбрека, бъбречната дръжка се затяга, след което засегнатата област се изрязва в рамките на здрава тъкан. Повърхността на раната се зашива чрез зашиване или използване на клапа върху съдова дръжка. Бъбречното легло се дренира и хирургичната рана се зашива слой по слой.
Ориз. 15.28.Дясна нефректомия: етап на лигиране и пресичане на бъбречната дръжка
Нефректомия- отстраняване на бъбрек. Показания за нефректомия са злокачествен тумор, смачкан бъбрек, хидронефроза и др. Специално внимание трябва да се обърне на функционално състояниевтори бъбрек; Без нейния преглед операцията не се извършва.
Оперативна техника (фиг. 15.28). Използвайки един от подходите, бъбрекът се разкрива и измества в раната. След това се извършва ключовият етап от операцията: лечение на бъбречната дръжка. Първоначално уретерът се третира, като се завързва между две лигатури, а пънчето се обгаря с антисептичен разтвор. След това преминете към лигиране на бъбречната артерия и бъбречната вена. След като се уверите, че лигатурите са здрави, съдовете се пресичат и бъбрекът се отстранява. Раната се дренира и зашива слой по слой.
Нефропексия- фиксиране на бъбрека при пролабиране. Индикацията за нефропексия е пролапс на бъбреците, при който съдовият крак е огънат и кръвоснабдяването му е нарушено. Понастоящем са описани много методи за фиксиране на бъбреците. Например, бъбрекът се фиксира към горното ребро с лигатури, има техники за изрязване на фасциално и мускулно ламбо, с помощта на които органът се фиксира в мускулното легло. За съжаление, всички тези методи често водят до рецидиви.
15.22. ТЕСТОВИ ЗАДАЧИ
15.1. Антеролатералната коремна стена е разделена с хоризонтални и вертикални линии:
1. За 8 области.
2. За 9 района.
3. За 10 области.
4. За 11 региона.
5. За 12 региона.
15.2. Извършвайки средна лапаротомия в епигастриума, хирургът последователно дисектира слоевете на предната коремна стена. Определете последователността на рязане на слоеве:
1. Бяла линиякорема.
2. Кожа с подкожна мастна тъкан.
3. Париетален перитонеум.
4. Повърхностна фасция.
5. Transversalis fascia.
6. Преперитонеална тъкан.
7. Собствена фасция.
15.3. Средната везико-пъпна гънка, образувана в резултат на развитието на плода, е:
1. Облитерирана пъпна артерия.
2. Облитерирана пъпна вена.
3. Облитериран пикочен канал.
4. Vas deferens.
15.4. В десния хипохондриум обикновено се проектират 3 от изброените органи или техните части:
1. Част от десния лоб на черния дроб.
2. Далак.
3. Част от десния бъбрек.
4. Опашка на панкреаса.
5. Дясна флексура на дебелото черво.
6. Жлъчен мехур.
15.5. Дуоденумът се проектира върху предно-латералната коремна стена в следните области:
1. В дясната и лявата страна.
2. В областта на пъпа и епигастриума.
3. В епигастриума правилно и вляво латерално.
4. В действителната епигастрална дясна странична.
5. В пъпната и дясната страна.
15.6. В ингвиналния канал могат да се разграничат:
1. 3 стени и 3 дупки.
2. 4 стени и 4 дупки.
3. 4 стени и 2 дупки.
4. 2 стени и 4 дупки.
5. 4 стени и 3 дупки.
15.7. Долната стена на ингвиналния канал се формира от:
1. Долните ръбове на вътрешните наклонени и напречни мускули.
2. Ингвинален лигамент.
3. Пектинеална фасция.
4. Париетален перитонеум.
5. Апоневроза на външния наклонен коремен мускул.
15.8. По време на пластична операция на ингвиналния канал при пациент с наклонена ингвинална хернияДействията на хирурга са насочени към укрепване на:
15.9. При извършване на ремонт на ингвинален канал при пациент с директна ингвинална херния, действията на хирурга са насочени към укрепване на:
1. Горната стена на ингвиналния канал.
2. Предната стена на ингвиналния канал.
3. Задна стенаингвинален канал.
4. Долната стена на ингвиналния канал.
15.10. При извършване на средна лапаротомия:
1. Пъпът се заобикаля отдясно.
2. Пъпът се заобикаля отляво.
3. Пъпът се разрязва по дължина.
4. Пъпът се разрязва напречно.
5. Изборът на страна няма значение.
15.11. Един от симптомите, наблюдавани при редица заболявания, придружени от стагнация в системата на порталната вена, е разширяването на сафенозните вени в пъпната област на предната коремна стена. Това се дължи на присъствието тук:
1. Артериовенозни шънтове.
2. Каво-кавални анастомози.
3. Лимфовенозни анастомози.
4. Портокавални анастомози.
15.12. Горната и долната епигастрална артерия с придружаващите ги вени със същото име са разположени:
1. В подкожната мастна тъкан.
2. Във влагалището на мускулите на ректуса на корема пред мускулите.
3. Във влагалището на мускулите на ректуса на корема зад мускулите.
4. В преперитонеалната тъкан.
15.13. Горният и долният етаж на коремната кухина са разделени от:
1. Голям семеринг.
2. Стомашно-количен лигамент.
3. Мезентериум на напречното дебело черво.
4. Мезентериум на тънките черва.
15.14. Органите на горния етаж на коремната кухина включват 4 от следните:
2. Стомах.
4. Черен дроб с жлъчен мехур.
5. Панкреас.
6. Далак.
8. Сигмоидно дебело черво.
15.15. Органите на долния етаж на коремната кухина включват 5 от следните:
1. Възходящо дебело черво.
2. Стомах.
3. Низходящо дебело черво.
4. Черен дроб с жлъчен мехур.
5. Панкреас.
6. Далак.
7. Сляпо черво с вермиформен апендикс.
8. Сигмоидно дебело черво.
9. Йеюнум и илеум.
15.16. Установете границите на чернодробната бурса.
1. Отгоре.
2. Предна част.
3. Отзад.
4. Отдолу.
5. Правилно.
6. Ляво.
А. Странична стена на корема. Б. Коронарен лигамент на черния дроб.
Б. Предна коремна стена.
G. Напречно дебело черво. D. Десен купол на диафрагмата. E. Реберна арка. G. Фалциформен лигамент на черния дроб.
15.17. Установете границите на предстомашната бурса.
1. Отгоре.
2. Отдолу.
3. Предна част.
4. Отзад.
5. Правилно.
6. Ляво.
А. Странична стена на корема. B. Ляв купол на диафрагмата.
Б. Стомах.
D. Малък оментум. Г. Предна коремна стена. Д. Напречно дебело черво. G. Фалциформен лигамент на черния дроб.
15.18. Малкият оментум включва 3 връзки от следните:
1. Диафрагмено-стомашен лигамент.
2. Стомашно-спленичен лигамент.
3. Стомашно-количен лигамент.
4. Хепатодуоденален лигамент.
5. Хепатогастрален лигамент.
15.19. Монтирайте стените на кутията за пълнене:
1. Отгоре.
2. Дъно.
3. Предна част.
4. Задна.
А. Мезентериум на напречното дебело черво. Б. Стомах.
Б. Стомашно-количен лигамент. D. Малък оментум.
D. Заден слой на париеталния перитонеум. Д. Напречно дебело черво. G. Каудален лоб на черния дроб.
15.20. От 4-те перитонеални образувания на долния етаж на коремната кухина те свободно комуникират с перитонеалните бурси на горния етаж:
1. Ляв мезентериален синус.
2. Ляв страничен канал.
3. Десен мезентериален синус.
4. Десен страничен канал.
15.21. Стомахът се кръвоснабдява от артерии, произхождащи от:
1. Само от целиакия ствол.
2. От целиакия ствол и горна мезентериална артерия.
3. Само от горната мезентериална артерия.
15.22. Гастростомията е:
1. Въвеждане на сонда в лумена на стомаха.
2. Прилагане на изкуствена външна фистула на стомаха.
3. Оформяне на гастроинтестинална анастомоза.
4. Дисекция на стената на стомаха за отстраняване на чуждото тяло, последвано от зашиване на раната.
5. Отстраняване на част от стомаха.
15.23. Гастропексията е:
1. Зашиване на участъци от стомашната стена около тръбата за гастростомия.
2. Няма такъв термин.
3. Така се нарича дисекция на стомашната стена.
4. Фиксиране на стомаха към париеталния перитонеум с няколко конеца за изолиране на перитонеалната кухина от съдържанието на стомаха.
5. Дисекция на мускулния сфинктер в областта на пилора.
15.24. Тоталната ваготомия включва:
1. Пресичане на ствола на левия блуждаещ нерв над диафрагмата.
2. Пресичане на стволовете на левия и десния вагусов нерв непосредствено под диафрагмата.
3. Пресичане на ствола на левия вагусов нерв непосредствено под диафрагмата.
4. Пресичане на ствола на левия блуждаещ нерв под началото на неговия чернодробен клон.
5. Пресичане на клоните на левия вагусов нерв, простиращи се до тялото на стомаха.
15.25. Селективната ваготомия включва:
1. Пресичане на ствола на левия блуждаещ нерв под началото на неговия чернодробен клон.
2. Пресичане на клоните на левия блуждаещ нерв, простиращи се до тялото на стомаха.
3. Пресичане на клоните на левия блуждаещ нерв, простиращи се до дъното и тялото на стомаха.
4. Пресичане на ствола на левия блуждаещ нерв над началото на чернодробния му клон.
5. Нито една от опциите.
15.26. Черният дроб секретира:
1. 7 сегмента.
2. 8 сегмента.
3. 9 сегмента.
4. 10 сегмента.
15.27. По време на холецистектомия кистозната артерия се определя в основата на триъгълника на Calot, чиито странични страни са две от следните анатомични образувания:
1. Общ жлъчен канал.
2. Общ чернодробен канал.
3. Десен чернодробен канал.
4. Кистозен канал.
5. Собствена чернодробна артерия.
15.28. Определете последователността на частите на общия жлъчен канал:
1. Дуоденална част.
2. Супрадуоденална част.
3. Панкреатична част.
4. Ретродуоденална част.
15.29. Относителните позиции в хепатодуоденалния лигамент на общия жлъчен канал, правилната чернодробна артерия и порталната вена са както следва:
1. Артерия по свободния ръб на лигамента, канал вляво, вена между тях и отзад.
2. Канал по свободния ръб на лигамента, артерията вляво, вената между тях и отзад.
3. Вена по свободния ръб на лигамента, артерия вляво, канал между тях и отзад.
4. Канал по свободния ръб на лигамента, вена вляво, артерия между тях и отзад.
15.30 ч. Целиакията обикновено се разделя на:
1. Лява стомашна артерия.
2. Горна мезентериална артерия.
3. Долна мезентериална артерия.
4. Далачна артерия.
5. Обща чернодробна артерия.
6. Артерия на жлъчния мехур.
15.31. Венозната кръв се влива в порталната вена от 5 от следните органи:
1. Стомах.
2. Надбъбречни жлези.
3. Двоеточие.
4. Черен дроб.
5. Панкреас.
6. Бъбреци.
7. Далак.
8. Тънко черво.
15.32. Венозната кръв се влива в долната празна вена от 3 от следните органи:
1. Стомах.
2. Надбъбречни жлези.
3. Двоеточие.
4. Черен дроб.
5. Панкреас.
6. Бъбреци.
7. Далак.
8. Тънко черво.
15.33. От 4-те външни разлики между дебелото и тънкото черво най-надеждният знак е:
1. Местоположението на надлъжните мускули на дебелото черво под формата на три ленти.
2. Наличие на хаустра и циркулярни канали в дебелото черво.
3. Наличие на мастни придатъци в дебелото черво.
4. Сиво-син цвят на дебелото черво и светлорозов цвят на тънките черва.
15.34. Кръвоснабдяването на цекума идва от басейна на артерията:
1. Горна мезентериална.
2. Долен мезентериален.
3. Външна илиачна.
4. Вътрешна илиачна.
5. Обща чернодробна.
15.35 ч. Венозният излив от цекума се осъществява във венозната система:
1. Долна кухина.
2. Горна куха.
3. Дъното и горната част са кухи.
4. Шлюз.
5. Яка и долна кухина.
15.36. Характеристиките, които определят разликите между операциите на дебелото черво и операциите на тънките черва са следните:
1. Дебелото черво има по-дебела стена от тънката.
2. Дебелото черво има по-тънка стена от тънкото.
3. Тънкото черво има повече инфектирано съдържание от дебелото черво.
4. Дебелото черво има повече инфектирано съдържание от тънкото черво.
5. Мускулните влакна са неравномерно разпределени в стената на дебелото черво.
15.37. В ретроперитонеалното пространство между интраабдоминалната и ретроперитонеалната фасция има:
1. Слой ретроперитонеални влакна.
2. Периколна тъкан.
3. Перинефрално влакно.
15.38. Периколната тъкан се намира между:
1. Възходящо или низходящо дебело черво и ретроколична фасция.
2. Ретроколична и предна бъбречна фасция.
3. Ретроколична и интраабдоминална фасция.
15.39. Перинефралното влакно е разположено около бъбрека:
1. Под фиброзната капсула на бъбрека.
2. Между фиброзната и фасциалната капсула.
3. Над фасциалната капсула на бъбрека.
15.40 часа. Бъбречните артерии излизат от коремната аорта на ниво:
15.41. Определете реда на подреждане на трите капсули на бъбрека, като започнете от неговия паренхим:
1. Мастна капсула.
2. Фасциална капсула.
3. Фиброзна капсула.
15.42. По отношение на гръбначния стълб левият бъбрек се намира на нивото на:
15.43. По отношение на гръбначния стълб десният бъбрек се намира на нивото на:
15.44. Пред левия бъбрек има 4 от следните органи:
1. Черен дроб.
2. Стомах.
3. Панкреас.
4. Дванадесетопръстник.
5. Бримки на тънките черва.
7. Спленична флексура на дебелото черво.
15.45 часа. Пред десния бъбрек има 3 от следните органи:
1. Черен дроб.
2. Стомах.
3. Панкреас.
4. Дванадесетопръстник.
5. Бримки на тънките черва.
6. Възходящо дебело черво.
15.46. Елементите на бъбречната дръжка са разположени в посока отпред назад в следната последователност:
1. Бъбречна артерия, бъбречна вена, легенче.
2. Бъбречна вена, бъбречна артерия, легенче.
3. Таз, бъбречна вена, бъбречна артерия.
4. Таз, бъбречна артерия, бъбречна вена.
15.47. Основата за изолиране на бъбречните сегменти е:
1. Разклонение на бъбречната артерия.
2. Образуване на бъбречната вена.
3. Разположение на малката и голямата бъбречна чашка.
4. Местоположение на бъбречните пирамиди.
15.48. Уретерът по дължината си има:
1. Едно стеснение.
2. Две стеснения.
3. Три стеснения.
4. Четири стеснения.
15.49. Предната и задната граница на ретроперитонеалното пространство са:
1. Париетален перитонеум.
2. Ендоабдоминална фасция.
Органите на нашето тяло имат своя собствена структура и местоположение. Познаването на местоположението на даден орган ще ви помогне самостоятелно да разберете какво точно ви боли. И след това отидете на съответния лекар, за да разрешите здравословните си проблеми. Всички системи на нашето тяло са тясно взаимосвързани. Нашите диаграми ще ви помогнат да разберете какво къде е. С тях местоположението на вътрешните органи на човек ще остане в паметта ви за дълго време.
Човешкото тяло обикновено се разделя на три кухини – гръдна, коремна и тазова. Гръдната кухина е отделена от коремната кухина чрез диафрагмата. Това е специален мускул, който разширява белите дробове. Обикновено изследването на вътрешните органи започва отгоре надолу. И първият орган по този път е щитовидната жлеза. Намира се в областта на шията под адамовата ябълка. Но местоположението му не може да се нарече постоянно, защото може да промени размера си. Има и случаи на пропускането му.
Гръдна кухина
Органите на гръдната кухина включват сърцето, белите дробове, бронхите и тимусната жлеза. Всеки от тях има свое местоположение и функции. Изброените органи са представени схематично по-долу.
сърце
Сърцето е основният елемент на сърдечно-съдовата система. Неговата дейност осигурява движението на кръвта в съдовете. Местоположението на този орган е зад ребрата над диафрагмата. Сърцето се намира между белите дробове, но положението му спрямо средната линия на тялото е асиметрично. Две трети от органа е от лявата страна, а една трета отдясно. Трябва да се отбележи, че формата на сърцето не е еднаква сред хората. Влияе се от пол, възраст, тип тяло, начин на живот, здравословно състояние и др.
Бели дробове
Проучване на местоположението вътрешни системии човешки органи, преминаваме към белите дробове. Основната им задача е да регулират дихателната система. Те практически запълват цялата гръдна кухина и са разположени по-близо до гърба. Белите дробове могат да променят размера си в зависимост от фазите на нашето дишане. Формата им наподобява пресечен конус. Горната част на белите дробове е насочена към супраклавикуларната ямка. И долната им част се опира на куполообразна диафрагма.
Бронхи
Бронхите са много подобни на клоните на дърветата. Те се намират вътре в белите дробове. Там органът се разклонява и образува бронхиалното дърво. Левият бронх се различава от десния по това, че е по-дълъг, по-тънък и по-малко вертикален. Това тяло също е разделено на поръчки:
- 1 ред – лобарни извънбелодробни бронхи;
- 2-ри ред – сегментарни извънбелодробни бронхи;
- 3-5 ред – сегментни и субсегментни интрапулмонални бронхи;
- 6-15 ред - малки интрапулмонални бронхи.
Тимус
Тимусната жлеза се намира в горната част на гръдния кош. Получава името си от външния си вид, който прилича на двузъба вилица. За дълго времеорганът остава загадъчен и малко проучен. Но сега лекарите са открили, че тази жлеза е отговорна за имунната система на тялото.
Корем
В коремната кухина са разположени следните органи:
- стомах,
- панкреас,
- Черен дроб,
- жлъчен мехур,
- далак,
- червата,
- бъбреци,
- Надбъбречните жлези.
Стомах
Местоположението на стомаха е отляво под диафрагмата. Органът има форма на торба. Неговата структура лесно ви позволява да променяте размера, тъй като пълнотата на органа непрекъснато се променя. Стомахът съхранява храната и извършва нейното първоначално смилане. Стомашният сок му помага да се справи със задачата.
Панкреас
Следва панкреасът. Намира се зад долната част на стомаха. Неговите функции включват осигуряване на обмен на мазнини, протеини и въглехидрати. Това е много голяма жлеза с вътрешна и външна секреция.
Черен дроб
Черният дроб се намира в горния десен ъгъл, точно под диафрагмата. Тя е изключително важен орган за прочистване на организма. Състои се от два дяла - ляв и десен. Десният е значително по-голям като размер от левия. Черният дроб неутрализира чужди веществакоито влизат в тялото през храносмилателната система. Осигурява доставка на глюкоза, регулира липидния метаболизъм и изпълнява много други полезни функции.
жлъчен мехур
Жлъчният мехур се намира в долната част на черния дроб. По-точно в десния му надлъжен жлеб. Жлъчният мехур има формата на торбичка, чийто размер е сравним с пилешко яйце. Органът е пълен с жлъчка, която идва директно от черния дроб и участва в общия храносмилателен процес. В пикочния мехур жлъчката се концентрира и след това се премества в дванадесетопръстника.
далак
Зад стомаха, в горната лява част на коремната кухина, се намира далакът. Има форма на удължено полукълбо. Органът е отговорен за имунната система и също така изпълнява хемопоетични функции. Далакът също изхвърля дефектни кръвни клетки.
червата
Червата се намират в долната част на коремната кухина под стомаха. Това е дълга сгъната тръба. Започва с тънките черва, които след това преминават в дебелото черво. Дебело черво, от своя страна, завършва с ануса. 70% от имунните клетки се намират в червата, така че цялостното здраве на човека зависи от доброто му функциониране.
Бъбреци
Бъбреците са чифтен вътрешен орган на човека. Формата им наподобява боб. Тези органи участват в пикочно-половата система. Тяхната локализация е в лумбалната област, отстрани, зад париеталния слой на перитонеума. По правило размерът на десния бъбрек е по-малък от размера на левия. Основната функция на бъбреците е образуването и отделянето на урина.
Надбъбречните жлези
Органът е получил името си именно от местоположението си. Надбъбречните жлези са разположени директно в горната част на бъбреците. Те са чифтни жлези на ендокринната система. Техните функции включват регулиране на метаболизма, адаптиране към стресови ситуациии т.н.
Органи на големия и малкия таз
Структурата на малкия таз е различна при жените и мъжете. Има един голям общ орган - пикочния мехур. Намира се в долната част на таза. Това е кух орган, който съхранява урината. Пикочният мехур играе една от водещите роли в отделителната система.
Тазови органи при жените
ДА СЕ женски органитаза включват:
- Вагина. По време на раждането той функционира като родов канал. Вътрешността на вагината има много гънки и е покрита с лигавица. Тази структура позволява на органа да се разтяга значително, което опростява раждането на дете.
- Яйчници. Яйчниците са чифтен орган, разположен отстрани в самото дъно на корема на жената. Те имат формата на торбички и съдържат яйца. Именно в яйчниците се произвеждат женските полови хормони - прогестерон и естроген.
- Матка. Разположен в самия център на малкия таз, той прилича на круша по форма. Предназначението му е да износи плода. Стените на матката са изградени от много мускули, които растат заедно с плода. По време на раждането те започват рязко да се свиват, избутвайки бебето в родовия канал.
- Фалопиевите тръби. Единият край е свързан с матката, а другият с яйчниците. Яйцеклетките се придвижват през тръбите до матката.
- Маточна шийка. Това е долната част на матката, която свързва нейната кухина с вагината. По време на бременност шийката на матката надеждно затваря входа на матката, а по време на раждането се отваря.
Тазови органи при мъжете
Мъжките тазови органи включват:
- Простата. Намира се под пикочен мехур. През тази жлеза преминават и двата потока на еякулацията и също започва пикочен канал. Функциите на простатната жлеза включват отделяне на специален секрет в спермата.
- Семенни мехурчета. Те са чифтен орган. Те са разположени зад и отстрани на пикочния мехур, както и отгоре на простатата. Семенните везикули произвеждат фруктоза, която е много важна за поддържане на правилното качество на спермата.
- Тестиси. Поставен вътре в скротума. Те произвеждат тестостерон (мъжки полов хормон), както и сперма.
Заключение
Знаейки местоположението на нашите вътрешни органи, много по-лесно можем да разберем кой е източникът на болката. При преглед от лекар можем да дадем по-точна информация за нашите болка. А това от своя страна ще ускори поставянето на точна диагноза. Ако проблемът бъде идентифициран навреме, той ще бъде решен по-лесно и бързо.
Познаването на структурните характеристики и местоположението на коремните органи е важно за разбирането на много патологични процеси. Коремната кухина съдържа храносмилателни и отделителни органи. трябва да се опише, като се вземе предвид относителното разположение на тези органи.
Главна информация
Корем - пространството между гръдната кост и таза
Коремът се отнася до пространството на тялото между гръдния кош и таза. Основата на вътрешната структура на корема е коремната кухина, в която се намират храносмилателните и отделителните органи.
Анатомично зоната е ограничена от диафрагмата, разположена между гръдната и коремната кухина. Тазовата област започва на нивото на тазовите кости.
Структурните особености на корема и коремната кухина определят много патологични процеси. Храносмилателните органи се държат заедно от специална съединителна тъкан, мезентериум.
Тази тъкан има свои собствени характеристики на кръвоснабдяването. В коремната кухина се намират и органи на други важни системи - бъбреци и.
Много големи кръвоносни съдове захранват тъканите и органите на коремната кухина. В тази анатомична област се разграничават аортата и нейните клонове, долната генитална вена и други големи артерии и вени.
Органите и главните съдове на коремната кухина са защитени от мускулни слоеве, които образуват външната структура на корема.
Външна структура и коремни мускули
Структура на корема: вътрешни органи
Външната структура на корема не се различава от структурата на други анатомични области на тялото. Най-повърхностните слоеве включват кожата и подкожната мастна тъкан.
Подкожният мастен слой на корема може да бъде развит в различна степен при хора с различни конституционни типове. Кожата, мазнините и подкожната фасция съдържат голям бройартерии, вени и нервни структури.
Следващият слой на корема съдържа мускулите. Коремната област има доста мощна мускулна структура, която й позволява да предпазва коремните органи от външни физически въздействия.
Коремната стена се състои от няколко чифтни мускула, чиито влакна са преплетени на различни места. Основни коремни мускули:
- Външен наклонен мускул. Това е най-големият и най-повърхностен сдвоен коремен мускул. Произхожда от осемте долни ребра. Влакната на външния наклонен мускул участват в образуването на плътна апоневроза на корема и ингвиналния канал, която съдържа структурите на репродуктивната система.
- Вътрешен наклонен мускул. Това е структурата на междинния слой от сдвоени коремни мускули. Мускулът произхожда от илиачния гребен и част от ингвиналния лигамент. Индивидуалните влакна също са свързани с ребрата и срамните кости. Подобно на външния мускул, вътрешният наклонен мускул участва в образуването на широката коремна апоневроза.
- Напречен коремен мускул. Това е най-дълбокият мускул на повърхностния слой на корема. Неговите влакна са свързани с ребрата, илиачния гребен, ингвиналния лигамент, фасцията на гръдния кош и таза. Структурата също така образува апоневрозата и ингвиналния канал.
- Прав коремен мускул. Това е дълъг мускул, свързан с ребрата, гръдната кост и срамната кост. Именно този мускулен слой образува така наречената коремна преса, която е ясно видима при физически развитите хора. Функциите на правия коремен мускул са свързани с огъване на тялото, акушерски процеси, дефекация, уриниране и принудително издишване.
- Пирамидален мускул. Това е триъгълна мускулна структура, разположена пред долната част на правия коремен мускул. Влакната на пирамидалния мускул са свързани с пубисните кости и бялата линия. Мускулът може да липсва при 20% от хората, което се дължи на индивидуалните характеристики на коремната структура.
- Апоневрозите и мускулните линии на корема са от особено значение за защитата и поддържането на формата на коремните структури. В допълнение, коремните мускули образуват ингвиналния канал, който съдържа семенната връв при мъжете и кръглата връзка на матката при жените.
Корем
Структура на корема: мускули
Вътрешната структура на корема е представена от коремната кухина. Кухината е облицована отвътре с перитонеум, който има вътрешни и външни слоеве.
Между слоевете на перитонеума се намират коремните органи, кръвоносните съдове и нервните образувания. В допълнение, пространството между слоевете на перитонеума съдържа специална течност, която предотвратява триенето.
Перитонеумът не само подхранва и защитава структурите на корема, но също така закотвя органите. Перитонеумът също така образува така наречената мезентериална тъкан, която е свързана с коремната стена и коремните органи.
Границите на мезентериалната тъкан се простират от панкреаса и тънките черва до долните части на дебелото черво. Мезентериумът закрепва органите в определено положение и подхранва тъканите с помощта на кръвоносни съдове.
Някои коремни органи са разположени директно в коремната кухина, други в ретроперитонеалното пространство. Такива характеристики се определят от позицията на органите спрямо слоевете на перитонеума.
Коремни органи
Корем
Органите, разположени в коремната кухина, принадлежат към храносмилателната, отделителната, имунната и хематопоетичната системи.
Тяхното взаимно разположение осигурява изпълнението на много съвместни функции.
Основни органи на корема:
- Черен дроб. Органът се намира в дясната част на корема точно под диафрагмата. Функциите на този орган са свързани с процесите на храносмилане, детоксикация и метаболизъм. Всички хранителни компоненти, образувани в резултат на храносмилането, навлизат в чернодробните клетки заедно с кръвта, където се неутрализират вредните за организма химически съединения. Черният дроб също участва в образуването на жлъчка, която е необходима за смилането на мазнините.
- Стомах. Органът се намира в лявата част на корема под диафрагмата. Това е разширена част от храносмилателния тракт, свързана с хранопровода и началната част на тънките черва. Основните процеси на химическо разграждане на хранителните субстрати протичат в стомаха. В допълнение, стомашните клетки помагат за усвояването на витамин В12, който е необходим за функционирането на клетките на тялото. Солната киселина, съдържаща се в стомаха, помага за унищожаването на бактериите.
- жлъчен мехур. Органът се намира под черния дроб. Жлъчният мехур е склад за жлъчка. Когато хранителните компоненти навлизат в дванадесетопръстника за храносмилане, жлъчният мехур отделя жлъчка в чревната кухина.
- Панкреас. Тази структура се намира под стомаха между далака и дванадесетопръстника. Панкреасът е незаменим храносмилателен орган, необходим за крайните процеси на смилане на храната. Жлезата произвежда ензими, които правят възможно превръщането на големи хранителни компоненти в структурните единици, необходими за клетките. Ролята на панкреаса в метаболизма на глюкозата също е много важна. Жлезата отделя инсулин и глюкагон, които контролират кръвната захар.
- далак. Органът се намира в лявата част на корема до стомаха и панкреаса. Той е орган на хематопоезата и имунитета, позволяващ отлагането на кръвни съставки и изхвърлянето на ненужните клетки.
- Тънки и дебели черва. Основните процеси на храносмилане и усвояване на хранителните субстрати протичат в участъците на тънките черва. Дебелото черво произвежда и съхранява изпражненияи също така абсорбира вода.
- Бъбреци. Това са сдвоени отделителни органи, които филтрират кръвния поток и изхвърлят метаболитните отпадъци. Бъбреците са свързани с уретерите, пикочния мехур и уретрата. В допълнение, бъбреците отделят редица важни вещества, необходими за синтеза на витамин D и образуването на червени кръвни клетки.
Непосредствената близост на коремните органи определя характеристиките на много заболявания. Възпалителни процесисвързани с навлизането на бактерии в коремната кухина, могат да бъдат смъртоносни.
Методи за изследване на коремни органи
Черва: човешка анатомия
Многобройни диагностични методи ви позволяват да оцените състоянието на коремните органи и, ако е необходимо, да потвърдите наличието на заболяването.
Лекарите започват с физически преглед на пациента, който им позволява да открият външни прояви на патологии. Следващият етап от диагностиката е назначаването на инструментални методи за изследване.
Методи за изследване на коремните органи:
- Езофагогастродуоденоскопия. Гъвкава тръба, оборудвана с камера, се вкарва през устата в храносмилателния тракт на пациента. Устройството ви позволява да оцените състоянието на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника.
- Колоноскопия. В този случай тръбата се вкарва в долния храносмилателен тракт през анална дупка. Процедурата ви позволява да изследвате ректума и дебелото черво.
- Рентгенова и компютърна томография. Методите ви позволяват да правите снимки на коремната кухина.
- Магнитен резонанс. Този изключително точен метод често се използва за подробни изследваниячерен дроб, панкреас и жлъчен мехур.
- Ултразвукова диагностика. С помощта на процедурата се оценява общото състояние на коремните органи.
Специализирани техники, включително биопсия и дихателен тест, могат да се използват за диагностициране на специфични заболявания.
По този начин структурата на корема е важна не само от гледна точка анатомични особености, но и от гледна точка на диагностициране на заболявания.
Следното видео ще ви запознае с анатомията на човешката коремна кухина:
Кажи на приятелите си!Споделете тази статия с приятелите си в любимата си социална мрежа, като използвате социални бутони. Благодаря ти!
- „Има чувството, че предстои доста дълъг период на стагнация. Семейство Аркадий Юриевич Теплицки
- Ускорена биотехнологична еволюция До какво доведе тази преоценка на ценностите?
- Пентхаус в Манхатън до Ди Каприо: за какво харчат пари музикантите от Depeche Mode Къде живее Дейв Гахан сега
- Duck Tales Екранни снимки от играта