Методи за диагностика преди операция за генитален пролапс. Пролапс на женските полови органи
Всички материали в сайта са изготвени от специалисти в областта на хирургията, анатомията и специализираните дисциплини.
Всички препоръки са ориентировъчни и не са приложими без консултация с лекуващия лекар.
Пролапс или пролапс на гениталните органи (вагина, матка) се наблюдава при отслабване на коремните и тазовите мускули. Тази патология може да се развие по редица причини: многократно раждане, тежка работа, свързана с вдигане на тежести, възпаление или ендокринни нарушения.
В началните етапи на заболяването се предписва специална диета, определен дневен режим и упражнения, насочени към укрепване на определени мускулни групи. Операцията за пролапс на матката е най-ефективният и радикален начин за решаване на проблема.
Показания за операция
Пролапсът на матката и вагината е патология, която неизбежно прогресира с годините. С консервативни методи нейното протичане може само да се забави, но не и да се спре. Така че в ръководството по гинекология от V.I. Дуда отбелязва: Клиничната картина [на това заболяване] се характеризира с продължително протичане и устойчиво прогресиране на процеса..
Видът на операцията за пролапс на матката до голяма степен зависи от желанието и способността на жената да стане майка. Наличието на други заболявания в анамнезата също влияе върху плановете на пациента за сексуална активност в бъдеще.
При пациенти, планиращи раждане, се използват органосъхраняващи операции, при които се извършва пластика на влагалището, укрепват се мускулите на таза (леватори). Жените на възраст над 45 години са показани за отстраняване на матката (хистеректомия), което естествено е свързано със загубата на детеродна функция. Някои лекари предпочитат операция за зашиване на връзките, които държат матката на място. Необходимо условие за такава интервенция е липсата на атрофични процеси в гениталиите.
Вагинална операция за затваряне се препоръчва на жени, които вече не планират да бъдат сексуално активни.(предимно възрастни хора). Той е най-ефективен и минимално инвазивен. Като противопоказания може да се отбележи наличието на общи заболявания и липсата на съмнение за онкологични процеси в матката.
Когато пропускът засяга съседни органи (черва, пикочен мехур), по време на операцията се коригира тяхното положение и мускулите, които ги придържат. Понякога се налага съчетаване на вагиналния достъп с лапароскопския за постигане на максимален ефект от оперативната интервенция.
При пролапс на цервикалното пънче след радикална операция се препоръчва използването на мрежеста протеза. Той ще изпълнява функцията на връзки и ще ви позволи да фиксирате органа в желаната позиция.
Видове операции и ход на хирургическа интервенция
Предна колпорафия
предна колпорафия
Този вид хирургично лечение на пролапс на матката се извършва на предната стена на влагалището. За изпълнението му хирургът се нуждае от асистент. Помага за визуализиране на вътрешните органи с помощта на огледала. Жената е на гинекологичния стол, лекарят или асистентът третира перинеума и вътрешната част на бедрата с антисептик (обикновено се използва алкохол).
Шийката на матката е изложена. Хирургът премахва предната стена на влагалището. Лапката от излишната тъкан се хваща със скоби и се отрязва. След това хирургът дисектира подкожната тъкан, за да получи достъп до фасцията (мембрани на съединителната тъкан на органите). Те се зашиват, за да придадат правилната позиция на матката и, ако е необходимо, на пикочния мехур и последващото им фиксиране.
След това се поставят конци директно върху лигавицата. В уретера на пациента за известно време ще има катетър за наблюдение на състоянието на пикочния мехур.
Задна колпорафия
Подготовката за операция е подобна. Хирургът хваща задната стена на влагалището с назъбена скоба. След това се определя формата на бъдещия влагалищен свод и се прилагат още 3 скоби. Ширината, равна на два пръста, се счита за оптимална, което оставя възможност за сексуална активност в бъдеще.
задна колпорафия
В резултат на това се образува ламбо с форма на диамант, което хирургът отрязва при разтягане на лигавицата. С помощта на ножица той почиства повърхността на подкожната тъкан. Леваторите са изложени в раната, които са зашити за по-трайна последваща фиксация на матката и вагината. Успоредно с това се извършва постоянен мониторинг на състоянието на съдовете, ако е необходимо, кървенето се спира.
Хирургът свързва краищата на раната с непрекъснат шев. Засегнатите участъци от кожата също се зашиват. Вагината се подсушава и избърсва със спирт. Поставя се тампон с дезинфекционен мехлем за един ден. важно!Ставането от леглото е разрешено 1-2 дни след операцията.
Фиксиране на матката
Операцията се свежда до фиксиране на понижените органи. Може да се направи чрез трансвагинален или абдоминален достъп. Обект на закрепване е коремната стена, сакрума. В някои случаи се използва мрежеста протеза, която носи функцията на връзките.
Изработен е от полипропилен или пролен. Протезите не предизвикват алергична реакция и са издръжливи. Мрежата се поставя вътре в органа и се зашива с копринени или найлонови нишки, краищата й се извеждат през образувания канал и се фиксират към перитонеума или костта. Извършва се послойно шиене на тъкани.
Средна колпорафия (операция на Lefort-Neigebauer)
По време на процедурата хирургът разкрива и издърпва шийката на матката към перинеума. След това от предната и задната стена на влагалището се отделят мукозни клапи с размери приблизително 4 * 6 см. Откритите повърхности се притискат една към друга. Налагат се шевове.
В този случай се оказва, че матката лежи върху зашитите места и съответно не може да изпадне или да падне. Следва пластика на вагината и леваторите. Свежда се до частично изрязване на срамните устни и тяхното зашиване, както и скъсяване на мускулите.
Отстраняване на матката (хистеректомия)
Най-добрият начин за коригиране на пролапса с този метод е премахването на матката и част от вагината. С голяма площ на изрязване на последния, на мястото на канала се образува така нареченият вагинален вал от съединителна тъкан, който предотвратява образуването на херния и укрепва тазовото дъно. При частично отстраняване на вагината (методът на Elkin) пънът се фиксира върху лигамент или протеза. важно! В този случай възможността за сексуална активност остава.
При използване на най-новата модификация се използва вагинален достъп. В този случай матката и вагината са напълно обърнати и извадени навън. Те са фиксирани със специални скоби. Произвежда се отделяне на нивото на три напречни пръста от вагиналния фаринкс. Лигаментите, идващи от придатъците, се фиксират върху пънчето на органа с помощта на лигатури. Налагат се шевове.
Период на възстановяване
В зависимост от сложността на операцията и избрания метод на достъп се разрешава ставане 1-3 дни след процедурата. Хоспитализацията може да продължи от 2-3 дни до седмица. Първоначално пациентът ще получи противовъзпалителни лекарства. На някои могат да бъдат предписани супозитории, съдържащи естроген. При силен синдром на болка жената ще получи аналгетици.
Ако достъпът е бил вагинален, тогава тя няма право да:
- Седене до 3-4 седмици;
- Натискайте по време на движение на червата (необходимо е да се избягва запек, в първите дни изпражненията трябва да са течни);
- Бъдете сексуално активни в продължение на 2 месеца;
- Занимавайте се със спорт, вдигайте тежести, ходете на басейн до пълно възстановяване;
- В рамките на 2 месеца вземете вана или посетете сауна, баня.
Душът е разрешен 5-6 дни след операцията. Преди това тоалетът се извършва от медицинска сестра при престой в болница или от жена самостоятелно след получаване на съответните инструкции.
Контролен преглед се извършва седмица след операцията (обикновено още в болницата) и месец по-късно. В случай на кървене е необходимо да уведомите клиниката, в която е извършено лечението, и да се обадите на линейка.
Оперативни разходи
Оперативната интервенция при пролапс на матката може да се извърши безплатно в болница по задължителна медицинска застраховка. При използване на протеза пациентът я заплаща сам - 20 000 - 25 000 рубли.
Цената на колпорафията в частна клиника ще бъде 25 000 - 50 000 рубли. Средните цени за отстраняване на орган са 30 000 - 90 000 рубли. Ако са необходими допълнителни тестове и изследвания, както и хоспитализация, цената може да се увеличи с 50 000 - 100 000 рубли и в двата случая.
- изместване на вътрешните полови органи с частично или пълно излизане навън от гениталната цепка. При пролапс на матката се усеща натиск върху сакрума, чуждо тяло в гениталната цепка, нарушения на уринирането и дефекацията, болка по време на полов акт и дискомфорт при ходене. Пролапсът на влагалището и матката се разпознава при гинекологичен преглед. Лечението на пролапса на матката е оперативно, като се вземат предвид степента на пролапса и възрастта на пациентката. Ако хирургичното лечение е невъзможно, на жените се показва използването на песар (маточен пръстен).
Главна информация
Счита се за херниална издатина, която се образува при отслабване на функциите на затварящия апарат - тазовото дъно. Според резултатите от различни проучвания, проведени от гинекологията, гениталният пролапс представлява около 30% от гинекологичната патология. Пролапсът на матката и влагалището рядко се развива изолирано: анатомичната близост и общността на поддържащия апарат на тазовите органи причинява изместване след гениталиите на пикочния мехур (цистоцеле) и ректума (ректоцеле).
Има частичен (непълен) пролапс на матката, характеризиращ се с изместване само на шийката на матката, и пълен пролапс, при който матката е изцяло извън гениталната междина. При пролапс на матката се развива удължаване на шийката на матката (удължаване). Обикновено пролапсът се предшества от състояние на пролапс на матката - известно изместване под нормалното анатомично ниво в рамките на тазовата кухина. Под пролапс на влагалището се разбира такова изместване, при което предната, задната и горната му стена се показват от гениталната цепка.
Причини за пролапс на матката и вагината
Водещата роля в развитието на пролапса на матката и вагината принадлежи на отслабването на връзките и мускулите на диафрагмата, тазовото дъно, предната коремна стена, които стават неспособни да държат тазовите органи в тяхното анатомично положение. В ситуации на повишено вътрекоремно налягане мускулите не могат да осигурят адекватно съпротивление, което води до постепенно изместване на гениталните органи надолу под натиска на действащите сили.
Отслабването на лигаментния и мускулния апарат се развива в резултат на раждане, разкъсвания на перинеума, многоплодна бременност, многоплодни раждания, раждане на големи деца, радикални интервенции на тазовите органи, водещи до загуба на взаимна подкрепа на органите. Пролапсът на матката се улеснява от свързаното с възрастта намаляване на нивата на естроген след менопаузата, отслабване на собствения тонус на матката и изтощение.
Допълнително натоварване на тазовите мускули се развива при наднормено тегло, състояния, придружени от повишаване на вътреабдоминалното налягане (кашлица, хроничен бронхит, бронхиална астма, асцит, запек, тумори на таза и др.). Рисков фактор за пролапс на матката е тежката физическа работа, особено в пубертета, след раждане, в менопауза. По-често пролапсът на матката и вагината се среща в напреднала възраст, но понякога се развива дори при нераждали млади жени с вродени нарушения на инервацията на тазовото дъно или мускулна хипоплазия.
Положението на матката играе роля в развитието на генитален пролапс. В нормално положение (антеверсия-антефлексия) мускулите на тазовото дъно, срамните кости и стените на пикочния мехур служат като опора за матката. При ретроверсия и ретрофлексия на матката се създават предпоставки за появата на херниален пръстен, пролапс на стените на вагината, след това матката с придатъци. Поради разтягане на лигаментния апарат, васкуларизацията, трофиката и лимфният отток са нарушени. Пролапсът на матката и влагалището е по-вероятно да засегне представителите на кавказката раса; при афро-американски и азиатски жени патологията е по-рядка.
Класификация
Според степента на изместване на матката се разграничават 4 степени на пролапс.
- При I степен(изпускане на матката) има известно изместване на тялото на матката надолу, но шийката на матката е във влагалището.
- II степен(начало или частичен пролапс на матката) се характеризира с местоположението на външния фаринкс на шийката на матката в вестибюла на влагалището, а тялото на матката - във влагалището. При напрежение шийката на матката се показва от гениталния процеп.
- При III степен(непълен пролапс на матката) шийката на матката и част от тялото на матката излизат от влагалището в покой.
- При IV степен(пълен пролапс на матката - prolapsus uteri) всички части на матката и стените на влагалището са извън гениталната междина.
Симптоми на пролапс на матката
Клиниката на пролапса на матката и влагалището се проявява с дискомфорт при ходене, усещане за тежест, натиск и болка в сакрума, усещане за чуждо тяло в перинеума, болка по време на полов акт. При пролапс на матката се нарушава топографията и функциите на съседни органи - пикочен мехур и право черво.
Пролапсът на матката и вагината води до зейване на гениталната междина, създавайки условия за проникване на инфекция и развитие на ендоцервицит. Стените на влагалището изсъхват, лигавицата им изтънява или, обратно, рязко хипертрофира. Постоянната травматизация на пролапса на гениталиите води до рани от залежаване, трофични язви, псевдоерозии, подуване на шийката на матката и вагиналните стени, контактно кървене. При силен оток и възпалителна инфилтрация на матката, тя може да бъде нарушена.
При пролапс на матката при жени в репродуктивна възраст естеството на менструацията се променя според вида на алгоменореята и менорагията и може да се развие безплодие. Сексуалният живот с пролапс на матката става възможен само след намаляване на гениталиите. Пациентите с пролапс на матката често развиват разширени вени на долните крайници и малкия таз, което е свързано с нарушен венозен отток.
Диагностика на пролапс на матката
Разпознаването на пролапса на матката не е трудно. При оглед на стол се открива образувание, излизащо от гениталната цепка (при напрежение или в покой). След повторно позициониране на пролапсираните органи гинекологът провежда вагинално-коремен преглед, по време на който чрез палпация се оценява състоянието на тазовото дъно, маточните придатъци, тонуса и положението на повдигащите мускули.
Наличието на цистоцеле се изяснява чрез катетеризация на пикочния мехур, ректоцеле - чрез дигитален ректален преглед. При псевдоерозия и язва на шийката на матката е необходимо изключване на злокачествена лезия. За тази цел се извършва разширена колпоскопия, цитологично изследване на остъргвания и биопсия на шийката на матката. За изясняване на естеството на вагиналната флора при пролапс на матката се изследват намазки за чистота и бактериологична култура. При подготовката за органосъхраняваща пластична хирургия, както и при съпътстваща патология на матката, са показани ултразвук на малкия таз, ултразвукова хистеросалпингоскопия, хистероскопия с отделен диагностичен кюретаж.
Диагностиката на пролапса на матката и влагалището изисква участието на свързани специалисти - уролог и проктолог. Урологичното изследване на пациенти с пролапс на матката може да включва изследване на общ тест на урината, бактериологична култура на урина, екскреторна урография, ултразвук на бъбреците, хромоцистоскопия, уродинамични изследвания. При проктологично изследване се изяснява наличието и тежестта на ректоцеле, сфинктерна недостатъчност и хемороиди. Пролапсът на матката се диференцира от вагинални кисти, маточни фиброиди и промени в шийката на матката от рак на маточната шийка.
Лечение на пролапс на матката
Единственият радикален метод за премахване на пролапса на матката и влагалището в гинекологията е хирургическата интервенция. При подготовката за операцията се лекуват язви на лигавицата и се извършва цялостна санация на влагалището. Техниката на операция при пролапс на матката зависи от степента на пролапса, соматичния статус и възрастта на жената.
При непълен пролапс на матката при раждали млади жени може да се извърши операция "Манчестър", включваща предна колпорафия със скъсяване на кардиналните връзки и колпоперинеолеваторопластика и при удължаване и хипертрофия на шийката на матката, руптури и ерозии. на шийката на матката - с нейната ампутация. Друг вариант за интервенция при жени в детеродна възраст с пролапс на матката може да бъде операция, която включва предна колпорафия, колпоперинеопластика, вентросуспензия и вентрофиксация на матката - прикрепване на матката към предната коремна стена. При тежка атрофия на връзките те се укрепват с алопластични материали.
При пациенти в напреднала възраст с пълен пролапс на матката е препоръчително да се извърши хистеректомия (пълно отстраняване на матката) и пластика на тазовото дъно с помощта на колпоперинеопластика и маточни връзки. При обременена соматична история (захарен диабет, гуша, атеросклероза, склонност към тромбофлебит, тежки сърдечно-съдови заболявания, патология на белите дробове, бъбреците) и напреднала възраст, когато мащабните операции са трудни, методът на хирургичен избор е средната колпорафия. След хирургично отстраняване на пролапса на матката се предписва тренировъчна терапия, насочена към укрепване на мускулите, предотвратява се запек, изключва се тежък физически труд и стрес.
Консервативната терапия при пролапс на матката и влагалището е симптоматична и включва използването на маточен пръстен (песар), хистерофор (поддържаща превръзка, прикрепена към колана) и големи вагинални тампони. Такива методи водят до допълнително преразтягане на намалените вагинални стени, което с времето увеличава риска от пролапс на матката. В допълнение, продължителното използване на песар може да доведе до образуване на рани под налягане. Използването на различни поддържащи устройства за пролапс на матката изисква ежедневно промиване на вагината и редовно, два пъти месечно, преглед на пациента от гинеколог.
Прогноза за пролапс на матката
Навременната хирургична интервенция за пролапс на матката е прогностично благоприятна. Повечето жени си възвръщат социалната активност и сексуалния живот. След органосъхраняващи интервенции е възможна бременност. Воденето на бременност при пациенти, подложени на операция за пролапс на матката, носи допълнителни рискове и изисква повишени предпазни мерки. Понякога дори след елиминиране на пролапса на матката се развива повторен пролапс на гениталиите. При палиативно лечение на пролапс на матката (използвайки песар), често се развиват дразнене и подуване на вагиналната лигавица, язви, рани от залежаване, инфекции, нарушение на шийката на матката в лумена на пръстена и образуването на ректални и везиковагинални фистули.
Предотвратяване
Профилактиката на пролапса на матката и влагалището включва правилна акушерска помощ по време на раждането, внимателно зашиване на разкъсванията на перинеума и родовия канал, внимателно извършване на вагинални операции и навременно хирургично лечение на малък генитален пролапс. В следродилния период, за предотвратяване на пролапса на матката, е необходимо да се възстанови напълно състоянието на мускулите на тазовото дъно - назначаването на специална гимнастика, лазерна терапия, електрическа стимулация на мускулите на тазовото дъно. Фитнес класове, тренировъчна терапия, рационално хранене, поддържане на оптимално тегло, премахване на запек и премахване на тежката работа са от превантивно значение.
Медицински проблеми в интимната сфера е тема, за която не е лесно да говорят повечето жени. Дори ако проблемите са такива, че значително влошават качеството на живот, пациентите не винаги отиват на лекар, въпреки че адекватното и навременно лечение помага да се справят с възникналите трудности. Такива чисто женски патологии включват генитален пролапс, широко разпространено заболяване, което се среща при почти половината жени на възраст над 45 години. Разговаряме за тази патология, за възможностите и ефективността на нейното лечение с професора на клиниката MEDSI Олег Николаевич Шалаев.
Олег Николаевич, бих искал да започна с най-общия въпрос - какво е генитален пролапс?
Гениталният пролапс в най-широкия смисъл на думата е вид херния в областта на входа на влагалището. Знаем, че има ингвинална херния, феморална херния, а същото може да се случи и при жени с вътрешни полови органи, когато пикочният мехур, правото черво или матката заедно със стените на влагалището се спускат към влагалищния отвор или изпадат от него.
Каква е причината за тази патология?
Етиологията и патогенезата на гениталния пролапс все още не са напълно изяснени. Към днешна дата многогодишните дискусии относно етиологичните аспекти и рисковите фактори за генитален пролапс все още не са довели до единен консенсус. Несъмнено само, че заболяването е полиетиологично (мултифакторно).
Има няколко най-значими предразполагащи фактора: травматично раждане, включително голям плод, усложнено от дисекция или разкъсване на перинеални тъкани, постменопаузален хормонален дефицит, прекомерно физическо натоварване, вдигане на тежести, продължителен запек и заболявания, водещи до повишено хронично интраабдоминално налягане. Ролята на наследственото предразположение към развитието на това заболяване е несъмнена.
Пролапсът на гениталиите при "млади" жени, често без провокиращи фактори, кара изследователите да предполагат, че патологията на съединителната тъкан е предпоставка за това. В тази връзка теорията за развитието на генитален пролапс като проява на дисплазия на съединителната тъкан или вродена слабост на съединителната тъкан (също се проявява чрез патология на опорно-двигателния апарат, сърдечни дефекти, наличие на хернии с различна локализация, разширени вени вени на долните крайници, тежки множествени алергични реакции и др.).
Поради толкова голям брой провокиращи фактори, това заболяване е много разпространено. Така например във възрастовата група над 40 години около 50% от жените имат пролапс, като процентът нараства с възрастта. А широко разпространеното мнение, че пролапсът се развива в напреднала възраст, е дълбока заблуда. Изключително важно е да се отбележи, че заболяването започва в ранна възраст, бавно прогресира. А настъпването на менопаузата само изостря процеса. Имам доста пациенти, които още нямат 35 години и трябва да правят доста сложни операции във връзка с това заболяване.
Как се проявява тази патология?
На първо място, в допълнение към козметичните и естетически проблеми, пролапсът е изпълнен с дисфункция на съседни органи: пикочния мехур и ректума, което може да доведе до появата на много хронични заболявания, които са трудни за лечение. При преобладаващо пропускане на предната стена на влагалището се появяват проблеми с уринирането (инконтиненция на урина при кашляне, кихане, физическо натоварване, чести позиви за уриниране, усещане за непълно изпразване на пикочния мехур) и при изолирана лезия на задната стена, проблеми с изпражненията (усещане за непълно изпразване на червата, необходимостта да си помогнете сами при изпразване на червата през вагината или директно в червата).
Основният и най-често срещан симптом на пролапса на стените на вагината и матката е формацията, която често се открива от най-болните, изпъкнала от гениталната цепка. Възможно е също така появата на дискомфорт по време на сексуална активност, болка в долната част на корема. Пропускането и пролапсът на вътрешните генитални органи се характеризира с бавно прогресиране на процеса, въпреки че може да се наблюдава сравнително бързо.
И какво лечение е възможно? Само хирургически ли е?
Консервативната терапия е възможна в началните етапи на заболяването, както и като превантивни мерки в пред- и следоперативното лечение. Ортопедични методи - лечение с песари (вагинални пръстени), което преди беше често срещано, сега се използва рядко поради заплахата от рани от залежаване, възходяща инфекция и необходимостта от постоянно медицинско наблюдение.
Тези методи имат строго ограничено приложение - само ако е невъзможно да се извърши хирургична операция, например поради тежка соматична патология или напреднала възраст, както и преди планирана операция за подобряване на заздравяването на вагиналната лигавица.
Възстановителната терапия, доброто хранене, водните процедури, лечебните упражнения, променящите се условия на труд днес могат да се разглеждат само като допълнение към хирургичното лечение.
Единственото ефективно лечение за генитален пролапс и мускулна недостатъчност на тазовото дъно е операцията. Хирургичното лечение във всеки случай включва извършване на операция за създаване на надеждна фиксация на стените на влагалището, както и хирургическа корекция на съществуващи функционални нарушения.
В момента има много възможности за операции. Има сложни операции, те са травматични, но ефектът от тях е по-добър. Има по-прости операции, те са по-лесни за изпълнение, протичат с по-малко усложнения, но дават повече рецидиви.
Например, един от съвременните методи за лечение на пролапс е протезирането. Протезата представлява лека мрежа от нерезорбируем материал, която се имплантира в тъканите на пациента. Това създава изкуствена рамка за тазовите органи и те се поддържат в нормално за функциониране положение.
Тези операции коремни ли са или се правят ендоскопски?
Има различни хирургични достъпи - абдоминални (разрез на корема), лапароскопски, вагинални, автоматизирани операции (роботика). При необходимост извършваме коремни операции, както и ендоскопски и лапароскопски. Но 90% от операциите за генитален пролапс извършваме през вагината. Това е посоката на хирургията, когато достъпът до органа минава през естествения отвор на тялото, подобно на N.O.T.E.S. хирургия в ендоскопията. В случай на пролапс такива операции, първо, позволяват използването на спинална или епидурална анестезия, които нямат същия ефект върху пациента като общата анестезия, позволявайки хирургично лечение на пациенти със съпътстващи заболявания, и второ, вагиналната хирургия не оставете всякакви козметични дефекти. По време на операцията пациентите могат да общуват с хирурга, да проследят етапите на операцията, ако имат интерес. Имахме пациенти, които слушаха музика и гледаха филм по време на операцията.
Методът вероятно е по-малко травматичен?
Да, ако операцията мине без усложнения, след 2-3 дни пациентите се прибират вкъщи. Много от тях веднага се връщат към обичайните си дейности, което е важно за една „бизнес жена“.
Запазена ли е репродуктивната функция след операцията?
Обикновено пластичната хирургия при пролапс се извършва при вече раждали пациентки. Ако това са млади жени, тогава се прави всичко възможно те впоследствие да родят. За да се избегне повторната поява на генитален пролапс, ние препоръчваме пациентките да раждат чрез цезарово сечение. Понастоящем няма достатъчно данни за вагинално раждане след инсталиране на синтетичен материал за корекция на генитален пролапс. Ето защо ние също препоръчваме хирургично раждане за такива пациенти.
Различават ли се методите за лечение на генитален пролапс в MEDSI от съвременните западни технологии?
Не, клиниките MEDSI използват всички прогресивни методи, които се използват в чужбина. Друго нещо е, че е невъзможно да се отделят една или две технологии, които са често срещани навсякъде: има много от тях. Като цяло нивото на изпълнение на гинекологичните операции в MEDSI днес не е по-ниско от това в западните клиники и това потвърждава нашия опит от участие в различни международни конгреси. Учени от други страни потвърждават квалификацията на лекарите, оборудването и работата на всички служби на клиниките MEDSI. Техническото оборудване е на ниво европейски стандарти.
В какво тогава виждате предимствата на MEDSI?
На първо място, Medsi разполага с много големи клиники, оборудвани с най-новите технологии. Освен това в рамките на една и съща клиника могат да се извършват комплексни предоперативни прегледи, операции и грижа за пациентите на най-високо ниво. Диагностичното изследване на пациенти с тазови нарушения е необходимо за избор на адекватна, високотехнологична, икономична, но в същото време ефективна и уникална операция.
Участието на свързани специалисти позволява да се изключи съпътстваща патология дори на предболничния етап и да се коригират идентифицираните заболявания едновременно с гинеколозите, като по този начин се изключи допълнителна анестезия.
Освен това основното предимство на клиниките MEDSI е непрекъснатостта на амбулаторните и болничните връзки за подобряване на качеството на грижите за жените. Нашите пациенти са под постоянно наблюдение. Повечето от малките търговски клиники в Москва нямат такива възможности.
Как оценявате като цяло квалификацията на гинеколозите на MEDSI?
Квалификацията е много висока. Лекарите непрекъснато подобряват нивото си на знания. В MEDSI се провеждат семинари по различни нозологии и обучение по нови диагностични методи. Конференции се провеждат в клиниката MEDSI на Belorusskaya, включително международни; провеждат се научни изследвания. В допълнение, в клиниката работят професори и известни учени, които споделят своя опит с лекари и осигуряват навременна професионална помощ в трудни ситуации.
Какви перспективи пред пластичната хирургия в гинекологията виждате в MEDSI? Това популярна тенденция ли е?
Много търсен. Броят на жените, страдащи от генитален пролапс днес, остава голям, има „подмладяване“ на проблема, а в бъдеще се очаква увеличаване на броя на пациентите. Следователно необходимостта от реконструктивна хирургия е голяма. Опитваме се да подобрим тази техника с използването на нови материали, за да намалим броя на повтарящите се генитални пролапси. Роботизацията, набираща скорост в различни области на медицината, ще подобри резултатите от лечението на генитален пролапс. Вероятно в близко бъдеще ще трябва да работим с изкуствено създадени органи, отгледани чрез генно инженерство.
Хората идват ли в Москва от регионите?
Да, идват. Въпреки че много региони вече имат свои собствени добри възможности за лечение. Стараем се да споделяме нашия опит и опита на чуждестранни колеги с нашите лекари. За да направим това, ние провеждаме редовни семинари в условията на клиники MEDSI, както и организираме полеви конференции в много региони на Русия.
Ако говорим за гинекологията в МЕДСИ като цяло, какви приоритети бихте откроили, кое е най-търсеното?
Мисля, че основният проблем, който трябва да се реши, е безплодието. Това включва проблеми със спонтанен аборт, IVF и други.
Ако говорим за оперативна гинекология, то днес в МЕДСИ можем да извършваме най-сложните операции, с изключение на онкологичните, но само защото в момента нямаме лиценз за този вид дейност. Въпреки че е технически възможно.
Високата честота на гинекологичните заболявания, изискващи оперативно лечение при млади пациенти, налага необходимостта от високотехнологични нискотравматични и минимално инвазивни операции.
Анатомичните и топографските характеристики на тазовите органи, общото кръвоснабдяване, инервация и тесни функционални връзки ни позволяват да ги разглеждаме като цялостна единна система, в която дори локалните промени причиняват увреждане на функцията и анатомията на съседните органи. Следователно основната цел на лечението на пролапса е да се елиминира не само основното заболяване, но и да се коригират нарушенията на гениталните органи, пикочния мехур, уретрата, ректума и тазовото дъно.
Сред факторите, които определят тактиката на лечение на пациенти с пролапс на гениталните органи, се разграничават следните:
- степента на пролапс на гениталните органи;
- анатомични и функционални промени в гениталните органи (наличие и естество на съпътстващи гинекологични заболявания);
- възможността и целесъобразността за запазване и възстановяване на репродуктивните и менструалните функции;
- характеристики на дисфункция на дебелото черво и ректалния сфинктер;
- възраст на пациентите;
- съпътстваща екстрагенитална патология и степента на риск от хирургична интервенция и анестезия.
Възстановително лечение. Този вид терапия е насочена към повишаване на тонуса на тъканите и премахване на причините, които допринасят за изместването на гениталните органи. Препоръчва се: добро хранене, водни процедури, гимнастически упражнения, промяна на условията на труд, масаж на матката.
Хирургично лечение на генитален пролапс. Хирургическата интервенция трябва да се счита за патогенетично обоснован метод за лечение на женски генитален пролапс.
Към днешна дата са известни повече от 300 метода за хирургична корекция на тази патология.
Известните методи за хирургична корекция на гениталния пролапс могат да бъдат разделени на 7 групи, въз основа на анатомичните образувания, които са укрепени, за да коригират неправилното положение на гениталните органи.
- Група 1 на операцията - укрепване на тазовото дъно - colpoperineolevathoroplasty. Като се има предвид, че мускулите на тазовото дъно винаги са патогенетично включени в патологичния процес, колпоперинеолеваторопластиката трябва да се извършва във всички случаи на хирургична интервенция като допълнителна или основна полза.
- 2-ра група операции - използването на различни модификации на скъсяване и укрепване на кръглите връзки на матката. Най-често използваното е скъсяването на кръглите връзки с фиксирането им към предната повърхност на матката. Скъсяването на кръглите връзки на матката с тяхното фиксиране към задната повърхност на матката, вентрикуларната фиксация на матката според Kocher и други подобни операции са неефективни, тъй като кръглите връзки на матката, които имат голяма еластичност, се използват като фиксиращ материал.
- 3-та група операции - укрепване на фиксиращия апарат на матката (кардинални, сакро-маточни връзки) чрез зашиване, транспониране и др. Тази група включва "манчестърската операция", чиято същност е да се съкратят кардиналните връзки.
- 4-та група операции - твърда фиксация на пролабиращи органи към стените на таза - към срамните кости, сакрума, сакроспиналния лигамент и др. Усложненията на тези операции са остеомиелит, постоянна болка, както и т.нар. оперативно-патологични позиции на тазовите органи с всички произтичащи от това последствия .
- 5-та група операции - използването на алопластични материали за укрепване на лигаментния апарат на матката и нейното фиксиране. Използването на тези операции често води до отхвърляне на алопласта и образуване на фистули.
- 6-та група операции - частична облитерация на влагалището (медианна колпорафия по Neugebauer-Lefort, вагинално-перинеална клеиза - операция на Labgardt). Операциите не са физиологични, изключват възможността за сексуална активност, наблюдават се рецидиви на заболяването.
- 7-ма група операции - радикална хирургична интервенция - вагинална хистеректомия. Разбира се, тази операция напълно елиминира пролапса на органа, но има редица негативни аспекти: рецидив на заболяването под формата на ентероцеле, постоянна менструална и репродуктивна дисфункция.
През последните години тактиката на комбинирана корекция на гениталния пролапс с помощта на лапароскопия и вагинален достъп придоби популярност.
Ортопедично лечение на генитален пролапс. Методите за лечение на пролапс и пролапс на гениталните органи при жени с помощта на песари се използват в напреднала възраст, ако има противопоказания за хирургично лечение.
Физиотерапевтично лечение. От голямо значение при лечението на пубертета на гениталните органи и уринарната инконтиненция при жените са навременните и правилно прилагани методи на физиотерапия, диадинамична сфинктеротонизация.
Пропуските и пролапсите на вътрешните генитални органи принадлежат към патологията, с която лекарят често се сблъсква, но не винаги правилно и своевременно решава въпроса за лечението и рехабилитацията на такива пациенти. 15% от гинекологичните операции се извършват специално за тази патология.
Разпространението на гениталния пролапс е поразително: в Индия това заболяване е, може да се каже, естеството на епидемия, а в Америка около 15 милиона жени страдат от това заболяване.
Има общоприето мнение, че гениталния пролапс е заболяване на възрастните хора. Това изобщо не е вярно, ако вземем предвид, че от 100 жени на възраст под 30 години тази патология се среща при всяка десета. На възраст от 30 до 45 години се среща в 40 от 100 случая, а след 50 години се диагностицира при всяка втора жена.
Заболяването често започва в репродуктивна възраст и винаги прогресира. Освен това с развитието на процеса се задълбочават и функционалните нарушения, които често причиняват не само физическо страдание, но и правят тези пациенти частично или напълно инвалидизирани.
За по-лесно разбиране пропускът и пролапсът на вътрешните полови органи трябва да се разглежда като „херния“, която се образува, когато затварящият апарат - тазовото дъно - е загубил способността си да се свива толкова много, че отделните органи или техните части го правят да не попадат в проекцията на поддържащия апарат.
Общоприето е, че в нормално положение матката е разположена по дължината на телената ос на таза. В същото време тялото на матката е наклонено напред, дъното му не изпъква над равнината на входа на малкия таз, шийката на матката е на нивото на интерспинозната линия. Ъгълът между тялото на матката и шийката на матката е повече от прав и е отворен отпред. Вторият ъгъл между шийката на матката и вагината също е насочен напред и е равен на 70-100 °. Обикновено матката и нейните придатъци запазват определена физиологична подвижност, което допринася за създаването на условия за нормалното им функциониране, както и за запазване на архитектониката на тазовите органи.
Причини за генитален пролапс
Гениалният пролапс е полиетиологично заболяване и в развитието му важна роля играят физически, генетични и психологични фактори.
От причините, които засягат състоянието на тазовото дъно и лигаментния апарат на матката, могат да бъдат особено разграничени: възраст, наследственост, раждане, наранявания при раждане, тежък физически труд и повишено интраперитонеално налягане, белези след възпалителни заболявания и хирургични интервенции , промени в производството на полови стероиди, които влияят на реакцията на гладките мускули, неспособността на набраздените мускули да осигурят пълната стойност на тазовото дъно и др. Винаги присъстващ фактор в развитието на тази патология е повишаването на вътреабдоминалното налягане и несъстоятелността на мускулите на тазовото дъно, при възникването на които могат да се разграничат 4 основни причини, въпреки че е възможна и тяхната комбинация.
1. Посттравматично увреждане на тазовото дъно (най-често по време на раждане).
2. Несъстоятелност на структурите на съединителната тъкан под формата на "системна" недостатъчност (проявяваща се от наличието на херния на други локализации, пролапс на други вътрешни органи).
3. Нарушаване на синтеза на стероидни хормони.
4. Хронични заболявания, придружени от нарушение на метаболитните процеси, микроциркулацията.
Под въздействието на един или повече от тези фактори възниква функционална недостатъчност на лигаментния апарат на вътрешните полови органи и мускулите на тазовото дъно. С повишаване на интраперитонеалното налягане органите започват да се изтласкват от тазовото дъно. Ако някой орган е разположен изцяло вътре в изключително разширеното тазово дъно, тогава, след като е загубил всякаква опора, той се изтласква през тазовото дъно. Ако част от органа лежи вътре, а част е извън херниалния отвор, тогава първата му част се изстисква, а другата се притиска към поддържащата основа. Така частта, която все още е извън херниалния отвор, предпазва другата от изстискване - и колкото повече, толкова по-силно е вътрекоремното налягане.
Тесните анатомични връзки между пикочния мехур и вагиналната стена допринасят за факта, че на фона на патологични промени в тазовата диафрагма, включително, разбира се, урогениталната, предната вагинална стена пролабира, което води до стената на пикочния мехур. Последният се превръща в съдържанието на херниалния сак, образувайки цистоцеле.
Цистоцелето също се увеличава под въздействието на собственото вътрешно налягане в пикочния мехур, което води до порочен кръг. По същия начин се образува ректоцеле. Но ако пролапсът на предната влагалищна стена почти винаги е придружен от цистоцеле, изразено в една или друга степен, то ректоцеле може да липсва дори при пролапс на влагалищните стени, което се дължи на по-хлабава съединителнотъканна връзка между влагалищните стената и ректума.
Херниалният сак в някои случаи с широко ректо-маточно или везико-маточно пространство може да включва и чревни бримки.
Диагностика на пролапс и пролапс на вътрешни полови органи
Колпоскопското изследване е задължително.
Определя се наличието на цисто- или ректоцеле. Извършва се предварителна оценка на функционалното състояние на сфинктера на пикочния мехур и ректума (т.е. има ли инконтиненция на урина, газове по време на стрес, например при кашлица).
Изследванията трябва да включват:
- o изследване на урината;
- o бактериологично изследване на урина;
- o екскреторна урография;
- o уродинамично изследване.
- пациентите с пролапс и пролапс на вътрешните полови органи трябва да се подложат на ректален преглед, при който се обръща внимание на наличието или тежестта на ректоцеле, състоянието на ректалния сфинктер.
- в случаите, когато се планира извършване на органосъхраняваща пластична хирургия, както и при наличие на съпътстваща патология на матката, в изследователския комплекс трябва да бъдат включени специални методи:
- o хистероскопия с диагностичен кюретаж,
- o Ултразвук
- o хормонални изследвания,
- o изследване на цитонамазки за определяне на флората и чистотата, както и атипични клетки,
- o културен анализ на вагинален секрет и др.
Лечение на пролапс и пролапс на вътрешните полови органи
Особена трудност е изборът на тактика на лечение, определянето на рационален метод за хирургична помощ. Определя се от редица фактори:
- степента на пролапс на вътрешните полови органи;
- анатомични и функционални промени в органите на репродуктивната система (наличие и естество на съпътстваща гинекологична патология);
- възможността и необходимостта от поддържане или възстановяване на репродуктивната, менструалната функция;
- характеристики на дисфункция на дебелото черво и ректалния сфинктер;
- възраст на пациентите;
- съпътстваща екстрагенитална патология и степента на риск от хирургична интервенция и анестезия.
Хирургично лечение на пролапс и пролапс на вътрешните полови органи
Всички методи на лечение могат да бъдат обединени в групи според един основен признак - коя анатомична формация се използва и укрепва за коригиране на позицията на вътрешните полови органи.
Най-често срещаните хирургични опции.
o I група. Операции, насочени към укрепване на тазовото дъно - колпоперинеолеваторопластика. Като се има предвид, че мускулите на тазовото дъно винаги са патогенетично включени в процеса, колпоперинеолеваторопластиката трябва да се извършва при всички случаи на хирургична интервенция като допълнителна или основна полза. Това включва и пластична хирургия на предната стена на влагалището, насочена към укрепване на везико-вагиналната фасция.
o II група. Операции с използване на различни модификации на скъсяване и укрепване на кръглите връзки на матката и фиксиране на матката с помощта на тези образувания. Най-типично и често използвано е скъсяването на кръглите маточни връзки с фиксирането им към предната повърхност на матката. Въпреки това, тази група операции се счита за неефективна, тъй като след тях се наблюдава най-висок процент на рецидиви на заболяването. Това се дължи на факта, че очевидно несъстоятелната тъкан се използва като фиксиращ материал - кръглите връзки на матката.
o III група. Операции, насочени към укрепване на фиксиращия апарат на матката (кардинални, сакро-маточни връзки) чрез зашиване, транспониране и др. Въпреки това, тези операции, въпреки факта, че включват фиксиране на матката поради най-мощните връзки, не решават напълно проблема, тъй като елиминират една връзка в патогенезата на заболяването. Тази група включва "манчестърската операция", която се счита за един от най-ефективните методи за хирургично лечение.
o IV група. Операции с така наречената твърда фиксация на пролапсирани органи към стените на таза (към срамните кости, към сакрума, сакроспиналния лигамент и др.).
o V група. Радикалните методи за хирургично лечение на пролапс на вътрешните полови органи включват вагинална екстирпация на матката.
Всички горепосочени операции се извършват чрез вагинален достъп или през предната коремна стена (лапаротомия или лапароскопия).
Промонтофиксация
Но какво да кажем за младите, енергични и здрави жени, които са изправени пред проблема с пролапса в доста ранна възраст. Тук са необходими идеални резултати и максимална продължителност на терапевтичния ефект от операцията, тъй като това до голяма степен ще определи качеството на бъдещия живот на съвременната жена. Най-оптималното решение на този проблем е извършването на промонтофиксация (или сакропексия) - операция, която днес е златен стандарт, която все още не е получила широко разпространение единствено поради сложността на нейното изпълнение.
Същността на промонтофиксацията е поставянето и укрепването на синтетичен неабсорбиращ се материал (протеза) по предната и задната стена на влагалището, последвано от фиксиране към превертебралния лигамент на сакрума. Протезата изглежда като лента с размери 4,0 х 30,0 см, изтъкана от най-фините влакна с доста голям интервал (около 1 мм), като воал или мрежа. Операцията се извършва изцяло с лапароскопски достъп, като всички предимства на ендоскопската технология работят за постигане на желания резултат. Изключително точно, почти безкръвно, може да се отдели предната стена на влагалището от пикочния мехур отпред и задната стена на влагалището от ректума отзад. Свободните краища на протезната лента се потапят възможно най-дълбоко в образуваните пространства (почти до мускулния слой на тазовата диафрагма) и се разпределят с допълнителна фиксация към стените на влагалището на няколко места с отделни прекъснати шевове. По този начин се създават допълнителни точки на сцепление, за да се разпредели равномерно натоварването по време на последващото напрежение на протезата. Средата на протезната лента в мястото на завоя е фиксирана към костния скелет. След приключване на операцията цялата конструкция прилича на мрежа за пеперуди, метната върху влагалищната тръба, чийто сляпо завършващ купол, обърнат нагоре, е фиксиран към тазовите кости.
След определено време мрежестите клетки се запълват с клетки от съединителната тъкан. В резултат на това се образува изкуствено създаден лигаментен апарат, подсилен със синтетични влакна, който има безпрецедентни якостни характеристики. Повредените междуорганни прегради се заменят с изкуствени, тоест те се протезират.
Тазовите органи, свързани със стените на вагината, връщат структурната връзка, т.е. възстановява се първият принцип на "задържане". Целият комплекс от органи получава опорна точка, "закотвяне" на мястото на фиксиране към сакрума. Така се възстановява вторият основен принцип на задържането.
Рискът от инфекция на протезата е нисък, тъй като нейното поставяне става без отваряне на стените на влагалището, изцяло чрез ендоскопски достъп. „Входните врати“ за възходяща инфекция остават затворени. Отхвърлянето на протезната лента също е рядко усложнение, тъй като материалите от последно поколение притежават всички необходими свойства: инертност, мекота, липса на памет на формата, гъвкавост при рязане.
В навечерието на операцията е необходимо да се проведат уродинамични изследвания на пациента, за да се определи запазването на функцията на сфинктера на пикочния мехур, особено при съответните оплаквания на последния. Обикновено вторият етап от операцията е манипулация, насочена към премахване на стресова уринарна инконтиненция: операция тип Birch или TVT, TOT слингови операции.