Съвременни методи за диагностика на злокачествени новообразувания. Съвременни методи за диагностика на тумори
Един от важните проблеми за подобряване на предоставянето на специализирана медицинска помощ на пациенти с рак е създаването на единна система за стандартизиране на методите за диагностика на злокачествени новообразувания. Стандартите са нормативни документи, които определят изискванията за диагностика и лечение на пациент с конкретна диагноза, синдром или в конкретна клинична ситуация. Стандартният подход към диагностицирането на злокачествени новообразувания включва използването на определени методи от гледна точка на тяхната медицинска ефективност, икономическа приложимост в дадена клинична ситуация. Все пак трябва да се отбележи, че при определени условия има ситуации, когато е необходимо да се индивидуализират подходите за диагностика, да се отклоняват от стандартите, да се използват методи, които не са предвидени от стандартите в конкретен случай. Отразени ли са принципите на изграждане на стандарти за диагностика и лечение на пациенти в заповедта на Министерството на здравеопазването на Руската федерация? 3 изключено
Диагностиката на онкологичните заболявания е свързана с използването на комплекс от различни изследователски методи, извършвани в здравни заведения от различни нива и профили. Говорим за диагностика, която дава пълна картина на естеството на туморната лезия, което дава възможност за точно планиране на специално лечение и прогнозиране на резултата. Не трябва да се използват несертифицирани апарати и неефективни методи за изследване в онкологията.
Има 2 основни пътя на онкоболния до специализирана клиника (фиг. 6.1): по достъпност (търсене на медицинска помощ след появата на симптомите на заболяването) и по активно откриване - скрининг (насочени изследвания на населението с цел откриване тумор).
Ориз. 6.1.Онкологична амбулатория
Случайното откриване на тумори по време на паралелен преглед на пациент в лечебно заведение за друго заболяване също се отнася до откриването на неоплазми по договореност.
Независимо от маршрута на пациента от медицински работницина всеки етап се изисква пълно внимание дори към незначителни признаци, които могат да бъдат проява на злокачествено новообразувание, и правилното използване на допълнителни методи за изследване. В същото време е важно не толкова да се използват всички налични методи подред, колкото да се осигури максимална ефективност на тяхното приложение. Принципът „от просто към сложно“ в съвременния смисъл е променен на „постигане на крайната цел по най-краткия път“.
Откриването на рак в предклиничния период е възможно, както бе споменато по-горе, с активен скрининг или със случайно откриване. Липсата на клинични симптоми не означава, че неоплазмата е в ранен стадий на развитие - възможно е дори безсимптомно протичане на дори напреднал рак. Но шансовете за намиране
да живеете тумор в ранен стадий е много по-висока. Трябва да сте наясно с разликата в тези понятия:
откриване на неоплазма в предклиничния период- откриването му преди появата на клинични признаци, показващи наличието на определено заболяване;
ранно откриване на туморсъответства на такъв момент от неговото развитие, когато все още няма разпространение в съседни анатомични структури и е малко вероятно появата на локални и далечни метастази (T1-2N0M0);
своевременно откриване -съответства на етапа на развитие на тумора, при който е възможно специално радикално лечение, но няма сигурност в отсъствието на макро- и микрометастази (T1N1-2M0, T2N1-2M0);
късно откриванесъответства на напреднал стадий на развитие на тумора, при който радикалното лечение е невъзможно, а заболяването вече е навлязло в крайна фаза. Основните усилия на лекарите са насочени към удължаване на живота на пациента на приемливо ниво на качество (T3-4N0-2M0-1 или T1N3M0-1).
Скринингът може да се извършва текущо като част от годишен медицински преглед или като еднократно събитие с определен контингент пациенти. Системата за скрининг може да бъде организирана комплексно, като обхваща различни органи и системи на тялото или според отделни, най-вероятни локализации на новообразувания. Широко известна и отдавна използвана система за изследване, насочена към откриване на патологични промени в белите дробове и медиастинума, е превантивната флуорография. За скрининг на туберкулоза профилактичната флуорография е оправдана и утвърдена, но е неефективна за скрининг на рак на белия дроб.
Оптималната скринингова система е текущата работа с рисковите групи. Има както стандартизирани програми за такава работа, така и индивидуални оригинални проекти, които отчитат местните териториални характеристики.
Всяко разделение на високорискови групи за онкологични заболявания задължително отчита:
Пол и възрастови характеристики (възрастов интервал с най-висока честота на определени тумори при жени или мъже);
Характеристики на живота и работата (химически и др видове производствосвързани с вредни емисии, като работно място или близко местоживеене);
Наличието на лоши навици (като се вземат предвид интензивността и опита на тютюнопушене, алкохол, токсични вещества, наркотици);
Наследственост (прояви на онкологични заболявания в 3-4 поколения, като се вземат предвид локализациите);
Резултатите от анкета, въпросник или компютърно тестване, предназначени да идентифицират "сигнали за тревога".
Концентрацията на усилията върху ограничен контингент от изследваните позволява по-добро разпределение на силите и средствата на превантивната медицина.
Оплаквания и анамнеза
Оплакванията и анамнезата на заболяването могат да бъдат частично взети предвид по време на автоматизиран скрининг въз основа на резултатите от анкетно проучване на големи групи от населението или да бъдат изяснени подробно от лекар по време на индивидуален клиничен преглед на пациента.
Задълбочеността на събирането на оплаквания и анамнеза по време на разпита зависи от успешния подбор на въпроси, които са разбираеми за пациента, а при индивидуално интервю - от готовността на лекаря и способността му да общува с пациента. За да не пропуснете никакви симптоми и да разберете състоянието на функциите на всички органи, пациентът се разпитва по определена схема. Разберете промени в общото състояние (загуба на тегло, треска, слабост, подуване, главоболие и др.), Състоянието на дихателната система, стомашно-чревния тракт, сърдечно-съдовата и нервната система. Особено внимание се обръща на "сигналите за тревога" и паранеопластичните синдроми.
Когато питат пациента за развитието на самото заболяване, те установяват времето на началото на заболяването, естеството на симптомите, които са се появили в техния хронологичен ред, по-нататъшното прогресиране, резултатите от предишен преглед и ефективността на лечението.
Важно е да се идентифицират всички клинични симптомикоето показва проблем в който и да е орган или органна система. Трябва да се помни, че игнорирането дори на незначителни признаци е изпълнено със смъртта на пациента поради липсата на адекватен допълнителен преглед.
Прилага се в клинична практикаТерминът "сигнали за тревога" се характеризира с появата при пациента на определени симптоми, които карат лекаря да бъде онкологично нащрек.
Тези симптоми могат да включват хемоптиза, жълтеница, подути лимфни възли, микро- и макрохематурия, кръв в изпражненията и др. При поява на "тревожни сигнали" е необходимо да се извърши задълбочен преглед на пациента, за да се изключи диагнозата на рак.
Обективно изследване
При обективен преглед след оценка на състоянието на съзнанието, позицията на пациента, телосложението и общата структура на тялото, конституцията, позата и др. трябва да започнете с най-простото - изследване на външната кожа и устната лигавица. Деформацията на крайник или друга част на тялото може да бъде проява на тумор, който расте в меките тъкани. Под прикритието на области на пигментация и различни видове рани и ерозии могат да се скрият различни неоплазми - кожен меланом, рак на долната устна, езика и др. Подуването на местата на повърхностните лимфни възли (фиг. 6.2) трябва да подскаже лекарят да мисли за тяхното поражение.
Перкусията и аускултацията могат да разкрият индиректни признаци на тумори вътрешни органи, палпацията помага да се усети
Ориз. 6.2.Увеличени ингвинални лимфни възли
Ориз. 6.3.Палпация на аксиларни лимфни възли
неоплазми от различни локализации. В някои случаи, например при рак на гърдата, с лезии на повърхностните лимфни възли, това е най-простият и ефективен метод за изследване (фиг. 6.3).
Дигиталното изследване на ректума често е ефективно при диагностицирането на рак на този орган и на простатата. Вагиналното изследване често е много информативно за разпознаване на новообразувания на женската полова област и други органи на малкия таз.
Основни принципи и етапи на изследване с образни методи
Основните принципи на изследването са продиктувани от патологоанатомичните особености на разпространението на злокачествените новообразувания. Общоприетата класификация на злокачествените тумори на Международния съюз за борба с рака - TNM - описва 3 основни параметъра на разпространение на тумора:
Т - първичен тумор;
N - регионални лимфни възли;
М - далечни метастази.
Ориз. 6.4.Зоната на мантията на лимфния възел. микропрепарат
Ориз. 6.5.Микропрепарат при имунохистохимично изследване
За да се създаде пълна картина на разпространението на неоплазмите, е необходимо да се получи информация за всяка от тези категории.
Диагнозата на злокачествено или друго новообразувание придобива абсолютна точност и
се доказва напълно само след морфологично потвърждение (верификация) с определяне на хистологичния тип на тумора. При получаване на биопсичен материал под формата на отпечатък или изстъргване се извършва цитологично изследване - изследване на клетки, които могат да имат само индивидуални характеристики на злокачествено заболяване или да бъдат напълно идентифицирани от хистологичния тип на тумора (фиг. 6.4 и 6.5) . При получаване на парчета тъкан се извършва хистологично изследване - изследване на тъканните структури с идентифициране на тумора чрез неговата вътрешна клетъчна структура.
За да направите това, в реалните условия на практическата медицина, на всяко звено в здравеопазването се възлага своя задача:
За общата медицинска мрежа - първичната диагноза, когато е необходимо да се потвърди или отхвърли предположението, че пациентът има злокачествено новообразувание. С обективни трудности решаването на този проблем се извършва в специализирани институции. Особено трудни са случаите, когато се откриват метастази без първичен тумор;
За специализирани онкологични институции - изясняваща диагностика, когато е необходимо да се определи формата на туморния растеж, морфологичната принадлежност на последния и стадия на заболяването.
Трябва да се подчертае, че има само планово насочено изследване на пациенти със съмнение за злокачествени тумори. Спешната диагностика няма такава насоченост и е предназначена да открие всяка причина за рязко влошаване на състоянието на пациента – независимо дали е причинено от тумор или друго заболяване.
Обикновено при планирано изследване на пациенти със съмнение за злокачествен тумор, включително идентифицирани по време на скрининга, могат да се разграничат 4 етапа.
Клиничен стадий- пациент с обичайни оплаквания търси лекарска помощ. По правило онкологичните заболявания нямат патогномонични симптоми, а физическият преглед дава само приблизителни данни за локализацията на патологичния процес - с изключение на „крещящите“ случаи, когато очевидните признаци на неоплазма буквално излизат. Наблюдението на пациента без използването на необходимото изследване е основната лекарска грешка.
Основен диагностичен етап- прилагане на рентгенотомографски и сонотомографски (УЗ) методи. Този етап винаги предшества ендоскопския, тъй като използването на тези методи за изследване ви позволява да получите обща, цялостна представа за състоянието на засегнатия орган и да подчертаете зоната на диагностичен интерес (ZDI). В повечето случаи диагнозата може да се счита поне за условна. Следващите стъпки са предназначени за работа с ориентири в ZDI, получени по време на рентгеново или ултразвуково изследване. Завършването на прегледа на този етап е приемливо, ако има очевидни признаци на напреднал рак.
Ендоскопски етап- основава се на визуална диагностика, насочена към изследване на вътрешните органи с помощта на специални оптични инструменти и инструментална диагностика, включително механично въздействие (дистанционно палпиране и надуване с въздух) върху органа, засегнат от тумора отвътре и биопсия от неоплазмата. При липса на визуални признаци на тумор се извършва биопсия
в ZDI според ориентирите, посочени от рентгенолози или лекари по ултразвукова диагностика (САЩ). Само преди иригоскопия първо се извършва сигмоидоскопия.
Диференциално-тактически (аналитичен) етап- завършване на диагностичния процес в специализирано онкологично заведение с поставяне на окончателна диагноза и уточняване на стадия на заболяването; ако е необходимо, за това се използват конвенционални или по-сложни методи на изследване и допълнителни методи със сравнение на всички получени данни.
ПРИЛОЖЕНИЕ НА СЪВРЕМЕННИ МЕТОДИ
ВИЗУАЛИЗАЦИЯ НА ВЪТРЕШНИТЕ ОРГАНИ
За визуализация, т.е. получаване на изображения на вътрешни органи, използват се методи от арсенала на лъчевата диагностика или ендоскопия. Всички те се характеризират различни показателисъдържание на информация (в%):
Точност - способността на метода да дава правилни заключения;
Чувствителност - способността на даден метод да дава положителен резултат при лица с конкретно заболяване;
Специфичност - способността на метода да даде отрицателен отговор при лица, които не страдат от това заболяване.
Лъчева диагностикавключва методи, базирани на получаване на изображения, свързани с използването на различни лъчения - преминаващи през изследвания обект, излъчвани от него или отразени от него.
Регистрацията на изображения може да се извърши в аналогов режим директно (без компютърна обработка) и в цифров режим (с така наречената цифрова компютърна обработка) на диск, хартия и филмови носители.
Основните видове радиационна диагностика включват:
рентгенова диагностика:
Основен;
рентгенова компютърна томография (RCT);
Радионуклидна диагностика.
Основната рентгенова диагностика включва флуороскопия (рентгеново телевизионно излъчване на устройства, оборудвани с усилватели на рентгеново изображение - усилватели на рентгеново изображение), флуорография, радиография и линейна томография, както и специални техники и техники.
Рентгенова телевизионна трансилюминацияИзползва се в две основни направления: при контрастни изследвания на стомашно-чревния тракт и за изясняване състоянието на дихателната система. По време на такива изследвания рентгенологът зад екрана на рентгеновия апарат може да извършва рентгенови снимки, наречени визуални или прегледни, в зависимост от широчината на изследвания обект. Всеки тип флуороскопия се извършва полипозиционно (с промяна на позицията на пациента и наклона на масата на рентгеновия апарат) и полипроекция (в различни проекции на преминаването на рентгеновия лъч през тялото на пациента). Също така под рентгенов телевизионен контрол се извършват пункционни биопсии и рентгенови ендоскопски процедури.
Рентгенография на горния стомашно-чревен тракт(фаринкса, хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника) все още остава един от основните методи за диагностика на злокачествени новообразувания на тези органи. В съвременната рентгенова диагностика се изследват едновременно и 4-те изброени органа. От особено значение е възможността за откриване на тумори с интрамурален (вътре в стената) или екзоорганичен (извън стената на органа) растеж, както и неоплазми на съседни органи, които не се виждат при ендоскопско изследване.
Процедурата се провежда на 3 етапа: изследване на релефа на лигавицата, плътно запълване и двойно контрастиране. Първата порция бариева суспензия, взета от пациента, дава плътно запълване на хранопровода и изображение на вътрешния релеф на стомаха. Веднага след като бариевата суспензия напусне хранопровода, релефът на неговата лигавица (надлъжни гънки) става видим при условия на двойно контрастиране (въздухът се поглъща физиологично) и след това - свит орган (след преминаване на въздух). След това рентгенологът постига плътно запълване на стомашната кухина, което изисква 1-2 чаши бариев сулфат. Двойно контрастиране на стомаха се постига чрез приемане на специална газообразуваща смес (лимонена киселина и сода бикарбонат) или чрез изпомпване на въздух през стомашна сонда. По това време част от бария
суспензия през пилора достига до дванадесетопръстника с плътна фаза на пълнене. За изследване на релефа на лигавицата на изходния отдел на стомаха и дванадесетопръстника се използва така наречената дозирана компресия със специално устройство (тръба) на рентгенова машина.
Преминаване на бариева суспензия през тънките черва- единственият метод в арсенала на основната рентгенова диагностика за изследване на този орган. Тази процедура може да бъде продължение на флуороскопия на горния стомашно-чревен тракт или може да се извърши самостоятелно. Насърчаването на контрастната маса в червата се контролира чрез рентгенова трансилюминация и обикновена радиография.
Иригоскопия- контрастно изследване на ректума и дебелото черво (ретроградна контрастна клизма). С помощта на апарата Бобров под контрола на флуороскопия се инжектира бариева суспензия през ректума. Според традиционната техника първо се получава плътно запълване на дебелото черво, за което са необходими до 4,5 литра контрастна маса. След изпразване на червата на рентгенографията се вижда релефът на лигавицата. За двойно контрастиране отново се инсталира апаратът Бобров и се въвежда въздух за надуване на бримките на дебелото черво. На рентгеновите снимки се виждат контурите на подутия орган поради контрастирането на стените му с остатъците от бариева суспензия. Съществува и по-малко сложна процедура за едновременно двойно контрастиране на дебелото черво, при която бариева суспензия и въздух се инжектират последователно на отделни порции. Газът, въведен в дебелото черво, изправя своите бримки и сякаш притиска бариевата суспензия към стените, поради което се появява ярка картина на вътрешния релеф и всички анатомични особености. Едно изследване изисква до 1,5 литра суспензия от бариев сулфат. Трябва да се отбележи, че иригоскопията трябва да се предшества от дигитален преглед на ректума и сигмоидоскопия, извършена от проктолог. В този орган може да се локализира злокачествено или друго новообразувание, което е слабо видимо по време на бариева клизма. При инжектиране на бариева суспензия е възможно разкъсване на ректума с всички произтичащи от това последствия; важно е рентгенологът да не пропуска този момент. Няма отделен метод, наречен "иригография" (в противен случай това би означавало пълнене на дебелото черво на сляпо, без флуороскопия
контрол), в същото време рентгенографиите на дебелото черво правилно се наричат иригограми.
Основните симптоми на рак, открити чрез контрастна флуороскопия на кухите органи на стомашно-чревния тракт, са едни и същи, а именно:
Органично (упорито) стесняване на лумена на кух орган с неговата деформация; това е типично за инфилтративна форма на рак с кръгово разпространение;
Дефект на пълнене от всякаква форма (липса на част от изображението на органа на мястото, заето от тумора); такива промени са типични за екзофитно нарастващи неоплазми в лумена на органа;
Твърдост на стената в ограничена зона (определена с плътно запълване и с двойно контрастиране); зад такъв знак най-често се крие инфилтративна форма на рак, която расте в стената на органа и навън от него.
Други симптоми, макар и не малко важни, са достъпни предимно за специалисти с подходящо обучение по радиология. Такива признаци като аперисталтична зона, счупване на гънките на лигавицата, конвергенция и дивергенция на гънките и други, при липса на очевидни признаци на туморна лезия, насочват рентгенолога към правилното заключение, привличайки специално внимание на ендоскопистите към допълнително изследване на това зона. Чрез индиректни рентгенови признаци може да се предположи наличието на тумор на съседен орган (компресия отвън). Класически симптом от този вид е разгъването на подковата на дванадесетопръстника при рак на главата на панкреаса поради увеличаването на обема му в комбинация с някой от изброените преки признаци, показващи покълването на тумора в чревната стена.
Предимствата на флуороскопията са:
Оценка на функционалното състояние на органа;
Високо съдържание на информация при идентифициране на ендофитни и екзоорганни тумори и определяне на границите на неоплазмите.
Рентгенова снимка на гръдни органиизползвани в онкологичната практика допълнителен методизследвания за диференциална диагноза.
Рентгенолозите могат да използват рентгенография на гръдния кош за периферни белодробни маси, които се виждат само на директна рентгенова снимка, но не се откриват другаде.
проекции, - за избор на оптималния срез на линейна томография.
Инвазивни изследвания под рентгенов телевизионен контрол
се извършват в рентгенови операционни зали или в рентгенови кабинети с общо предназначение, при определени условия за осигуряване на правилата за асептика и антисептика, както и за осигуряване на спешна помощ. Най-разпространени са различните видове пункционни биопсии от зони, видими с рентгенови лъчи - новообразувания на белите дробове, плеврата (трансторакална пункционна биопсия) и костно-ставната система. Процедурата се извършва от специално обучени рентгенолози или хирурзи с помощта на рентгенолози. Един от вариантите за такова медицинско сътрудничество е нанасянето на маркировки върху кожата на пациента от рентгенолог, последвано от биопсия, извършена от хирург.
Флуорографияе метод, базиран на фотографиране на светещо флуороскопско изображение. Терминът "диагностична флуорография" се използва, когато се използва вместо радиография. При аналоговите камери изображението се заснема на филм с ширина на рамката 70, 100 или 110 mm. Малките детайли на такива флуорограми са по-малко забележими, отколкото на рентгенографиите, но общата оценка на получената картина е опростена (например при търсене на нарушения на вентилацията в белите дробове). На цифрови устройства изображението се показва на монитора и тяхното изпълнение на филм или хартия е възможно с помощта на принтер. Разделителната способност на цифровата флуорография е сравнима с тази на радиографията. Областите на приложение (гръден кош, кости на черепа, цервикален гръбначен стълб) на всяка флуорография са ограничени от конструктивните характеристики на устройствата.
Рентгенография(заедно с диагностичната флуорография) се използва широко в диагностиката на заболявания на гръдния кош (фиг. 6.6) и костно-ставната система. Всъщност едва след прилагането на тези методи се поставя предварителна диагноза за злокачествена лезия.
Рентгенографията се извършва от рентгенов лаборант по указание на рентгенолог и може да бъде обзорна (обхваща целия обект) или частична (част от обекта). Това изследване се извършва в най-малко две перпендикулярни проекции (директни
Ориз. 6.6.Рак на левия бял дроб. радиография
и странично) при стандартно полагане (специално проектирани позиции на пациента по време на изследването за получаване на анатомично правилно изображение). Тази процедура използва хоризонтална рентгенова маса и вертикална (стенна) стойка.
При изследване на белодробни патологични промени откритите симптоми могат да бъдат разделени на 5 групи:
Патологични промени в белодробната тъкан: огнища и огнища на лезии - единични или множествени (предполагат наличието на периферен белодробен рак или метастази) или инфилтративни промени (възможен признак на обструктивна пневмония, която възниква на фона на нарушение на бронхиалната проходимост поради централен рак на белия дроб или параканцерозна пневмония около периферен рак);
Вентилационни нарушения - 3 последователни фази на бронхиална обструкция при централен рак на белия дроб и други интрабронхиални тумори (хиповентилация, клапен емфизем, ателектаза);
Патологични промени в корена на белия дроб - неговото разширяване със загуба на структура (един от признаците на централен рак на белия дроб);
Разширяване на сянката на медиастинума - признак на увреждане на медиастиналните лимфни възли при метастатични лезии
или лимфопролиферативни заболявания, симптом на медиастинален тумор;
Наличието на течност в плевралната кухина и уплътнения на паракосталната или интерлобарната плевра - предполага наличието на специфичен метастатичен плеврит или плеврален мезотелиом.
Всеки от тези симптоми изисква изясняване по време на линейна томография или CT и на ендоскопския етап на изследването.
При изучаване на заболявания на опорно-двигателния апарат е възможно да се идентифицират следните знацизлокачествена лезия:
Подуването на костта с нейната деформация е вероятен признак на тумор, който расте от дебелината на костта;
Разрушаване - нарушение на костната структура на гъбесто или компактно вещество, разрушаване на кортикалния слой и нарушаване на непрекъснатостта на периоста - под формата на огнища или непрекъсната лезия; този симптом е една от основните прояви на първични или метастатични костни тумори;
Остеопластични огнища или твърдо мраморно ("захарно") преструктуриране на костната структура - проявяват се, освен мраморна болест, със специален вид костни метастази (остеобластични метастази, наподобяващи остеосклероза на външен вид).
За откриване на други признаци на увреждане на опорно-двигателния апарат е необходимо специално обучение на рентгенолог.
Линейна томография- достъпен метод за изследване на тънки срезове на вътрешните органи при изследване на белите дробове, медиастинума и костно-ставната система. Повечето рентгенови апарати са оборудвани с томографска приставка, монтирана на хоризонтална рентгенова маса. Приставката е конструкция, която осигурява координираното движение на източника на лъчение (рентгенова тръба) и касетата с рентгенов филм. Геометрията на устройството позволява да се изолира изследвания слой с дебелина 5-10 mm с ясен образ на анатомичните структури, като същевременно се „размазва“ горната и подлежащата дебелина на обекта (ефектът на динамичното замъгляване е като при неуспешни снимки, направени с треперещата ръка на фотографа).
Линейната томография се използва в диагностиката:
Периферен белодробен рак или плеврални тумори - за получаване на техния ясен образ (оценка на контурите, структурата и взаимоотношенията с околните тъкани);
Централен рак на белия дроб - за получаване на изображение на тумор в корена на белия дроб, лобарен или сегментен бронх, през който белодробната зона с нарушена вентилация се снабдява с въздух (признаци на частична или пълна обструкция на бронха);
Коренова или медиастинална лимфаденопатия (увреждане на лимфните възли на корена на белия дроб или медиастинума с метастатични лезии или лимфопролиферативно заболяване); за разлика от КТ, линейната томография не показва нормални лимфни възли;
Тумори на костите и ставите за изясняване на симптомите, открити на рентгенови лъчи;
Тумори на ларинкса (наличие на допълнителна тъкан и деформация на лумена на органа).
Оптималният томографски разрез се изчислява съвместно от рентгенолога и рентгенолога, като се използват наличните рентгенографии.
Специални видове радиография- холецистография, мамография (включително цисто- и дуктография), радиография в условията на изкуствен пневмоторакс, пневмоперитонеум и пневмотроперитонеум, париетография, фистулография, някои рентгенови ендоскопски процедури и др. са прерогатив на специализирани институции от онкологични и други профили. Най-честата рентгенова ендоскопска процедура е ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография (ERCP), при която водоразтворим нейонен рентгенов лъч се инжектира през голямата дуоденална папила в холедоха и Wirsung duct. контрастно вещество. Пълненето на каналите се контролира чрез рентгеново телевизионно трансилюминиране. Резултатът от процедурата е радиография с получаване на холангиохолецистични вирсунгограми (туморният процес се проявява чрез неравномерно стесняване или пълен блок на засегнатия канал).
Специален раздел на специализираната рентгенова диагностика са различни видове ангиография. Тази технология се основава на серийно заснемане в момента на преминаване на водоразтворим контрастен агент, въведен в съда. Чрез артериални промени
(артериална фаза), контрастирането на нормални и туморни тъкани (капилярна фаза) и венозни съдове (венозна фаза) преценява първоначалната локализация на тумора, неговия размер и разпространение в околните тъкани и големите съдове. За въвеждане на катетър в артерия съгласно техниката на Seldinger обикновено се използват трансфеморални, по-рядко трансаксиални и транслумбални подходи. Съдове на главата и шията, органи на гръдния кош и коремна кухина, крайници и таз.
Директната лимфография е загубила своята диагностична стойност. Днес се използват следните методи за изследване на лимфните възли: ултразвук, изотопи, CT, MRI, позитронно-емисионна томография (PET) и целенасочена пункция на подозрителен лимфен възел под ултразвуково наблюдение.
Широко използван специален вид рентгенография е екскреторната урография: интравенозно се прилага водоразтворима рентгеноконтрастна субстанция (20-50 ml 60 или 76% разтвор в зависимост от телесното тегло), след което се извършват прегледни рентгенови снимки на пикочната система. вертикална стойка. В зависимост от издържаното време (от 5 минути до 1 час) се получават изображения на кухинарната система на бъбреците, уретерите и пикочния мехур.
Компютърна томография (CT) или рентгенова компютърна томография (RCT)- Рентгенов метод за изследване, базиран на компютърна обработка на данни за степента на поглъщане на рентгенови лъчи в различни точки на изследваното пространство. QD отразява, така да се каже, повърхностната структура на атомите на материята (рентгенова или електронна плътност), тъй като абсорбцията на рентгеновите лъчи е до голяма степен свързана с прехода на електрони от орбита към орбита: толкова по-ярка изглежда тъканта QD, толкова по-плътен е.
Основните части на CT скенера са портал, маса, компютър, операторска конзола (фиг. 6.7). Порталът е основната част за четене на информация, пациентът се поставя в неговия отвор (апертура). Вътре в портала има постоянно въртящ се пръстен с голям диаметър, върху който са фиксирани рентгенова тръба и една или няколко (до 64) линии рентгеново-чувствителни сензори, които могат да бъдат 256 или повече. Сигналите от сензорите се изпращат до главния компютър, който обработва информацията и създава изображение. Масата, на която се намира пациентът, се прибира стъпаловидно или непрекъснато в отвора на портала. Стъпка на подаване
Ориз. 6.7.Апарат за рентгенова компютърна томография
необходими за поетапно изследване, когато са зададени дебелината на избрания участък и стъпката на томографа и изображенията се извеждат с подходящи паузи. Непрекъснатото подаване на масата се извършва по време на спираловидно (нон-стоп) сканиране (въртене на пръстена, когато рентгеновата тръба е включена), когато главният компютър бързо обработва информация и произвежда изображения в реално време. Операторският пулт е основният контролен панел на апарата, работното място на рентгенолога и рентгенолога. Съвременните компютърни томографи са спирални (със система за непрекъснато въртене), субсекундни (получаващи 1 срез за по-малко от 1 s) и мултисканиращи (оборудвани с няколко линии сензори).
Разпределението на плътността на черно-бяло изображение на монитор е свързано с абсорбционния капацитет на различни тъкани по скалата на Хаунсфийлд (от 0 единици, съответстващи на чиста вода, до 1000 единици, присъщи на въздуха; скалата е продължена в и двете посоки, като скалата по Целзий на конвенционален термометър). КТ артефакти могат да се появят на границата между среди с голяма разлика в тяхната плътност (метални структури и естествени костни пръстени – тилен, горна гръдна апертура, гръбначен канал, малък таз и др.).
Получените изображения са сходни по анатомична същност с топографските разрези от Пирогово. човешкото тяло. За разлика от основната рентгенова диагностика, КТ позволява визуализация на меките тъкани и не изисква изкуствено контрастиране, за да се видят вътрешните органи. Но за откриването на патологични промени в органите и тъканите, както и за правилната диференциална диагноза на идентифицираните образувания, контрастирането е съществена техника.
Най-разпространеният стандартен КТ метод за подобряване на контраста е перорален 3% воден разтворводоразтворим контрастен агент за подчертаване на изображения на стомаха и чревните бримки. Ако тази техника не се използва при изследване на коремната кухина и малкия таз, тогава нормалното чревно съдържимо може да бъде объркано с тумор.
Целесъобразност интравенозноконтрастирането се определя от клиничната задача или се установява в хода на изследването. Като правило, интравенозното приложение на контрастно вещество е необходимо за изясняване на органната принадлежност, характера и степента на патологичния процес. В същото време характеристиките на натрупването и измиването на контрастното вещество от туморни маси в повечето случаи ни позволяват да говорим с увереност за злокачествения или доброкачествен характер на образуването, без да прибягваме до иглена биопсия и други инвазивни морфологични методи проверка. Несъмнено основната цел на КТ е диагностицирането на онкологични заболявания.
Бързо развиващите се възможности на спираловидната КТ доведоха до създаването на редица приложения. CT кардиоангиографията е триизмерно изображение на сърцето и кръвния поток. Виртуалната CT ендоскопия ви позволява да изследвате, така да се каже, отвътре трахеобронхиалното дърво, параназалните синуси, кръвоносните съдове и дебелото черво. Въпреки че не е заместител на конвенционалната ендоскопия, тази симулация на кухи органи е полезна в случаите, когато стандартната ендоскопия не е осъществима. В някои случаи техниката на последващо преформатиране (мултипланарна реконструкция - MPR) на изображението на тумора и съседните структури в равнините, които интересуват специалиста, е полезна при определяне на тактиката и степента на хирургическа интервенция.
Възможностите на КТ традиционно се описват по области на изследване - от горе до долу на човешкото тяло.
Мозък, орбити, кости на основата и свода на черепа.За откриване на първични и метастатични мозъчни тумори КТ има широк спектър от възможности. За правилна оценка на анатомичните структури и откриване на възможни аномалии е необходима добра пространствена разделителна способност, поради което дебелината на среза не трябва да надвишава 5 mm. Критичната зона е мозъчният ствол, затворен в костен пръстен и неизменно блокиран от артефакти. Мозъчните тумори се характеризират
патологична зона с променена плътност с определена форма, с признаци на обемен ефект върху околните структури, с компресия на съседните кухини и активно натрупване на контрастно вещество по време на интравенозно контрастиране. Някои първични тумори, като краниофарингиома, имат кистозна структура. Трябва да се отбележи, че 2/3 от краниофарингиомите се наблюдават през първите 2 десетилетия от живота, имат средно местоположение в хиазмално-селарната област и представляват 3 до 9% от всички първични тумори на ЦНС. Независимо от това, в повечето случаи степента на злокачественост на откритата неоплазма може да бъде оценена само чрез хистологично изследване след операция. Перифокалният оток несъмнено е важна помощ при откриването на множество мозъчни метастази, но метастазите с диаметър 0,5 cm обикновено нямат изобщо перифокален оток и могат да бъдат открити само с интравенозен контраст.
В областта на орбитите могат да се появят невроми на зрителния нерв, тумори на ретробулбарното пространство. За съжаление, надеждни признаци на злокачествено заболяване са само разрушаването на костните стени на орбитата и разпространението на тумора в околните анатомични структури. Малка неоплазма не може да бъде идентифицирана по степента на злокачествено заболяване.
В костите на основата и свода на черепа могат да се открият метастази с остеолитична, остеобластна или смесена структура, които имат същите признаци като при традиционната рентгенова диагностика.
Лицев череп, параназални синуси, носна кухина, назофаринкс.В момента компютърната томография е водещ метод в лъчевата диагностика на неоплазми на назофаринкса, ларинкса и лицево-челюстната област. Във всички случаи изследването се извършва в две проекции (аксиална и фронтална), с дебелина на томографския срез 2-3 mm, в нативен режим и с интравенозен контраст в обем 50-100 ml, докато наслоенизследванията са за предпочитане спирала,тъй като осигурява по-ясна визуализация на малките костни структури. Този метод ви позволява да получите отговор на въпроса дали туморът се разпространява в лицевия скелет и основата на черепа. Във всички тези области обаче е невъзможно да се разграничи полип или аденоид от злокачествен тумор с достатъчна точност дори с интравенозен контраст (особено в назофаринкса), преди да се появят признаци на инвазия на околните тъкани.
Шия, щитовидна жлеза.Добре се визуализират тумори и кисти на шията, засегнатите лимфни възли. Щитовидната жлеза често е покрита с артефакти от костите на горния раменен пояс и рядко показва фината си структура. Въпреки това, туморните възли, особено при достатъчно големи размери, се виждат без изкривяване. Лесно е да се проследи връзката на тумора с околните тъкани и анатомични зони, включително горния медиастинум. В повечето случаи е необходимо интравенозно усилване на контраста.
Гърло, ларинкс.Най-ценна информация може да се получи за степента на екзоорганно разпространение на тумора. За да се изяснят границите на неоплазмата и да се определи състоянието на големите съдове на шията, е препоръчително да се използва интравенозно контрастиране. Независимо от това, КТ не е метод за първична диагностика на неоплазми в тази област, за това е достатъчна фиброларингоскопия с биопсия.
Гръдни органи (медиастинум, бели дробове, плевра).Рентгеновата семиотика на заболяванията на тези органи напълно съвпада с основната рентгенова диагностика, с по-информативна КТ (същите признаци се улавят по-подробно). По-точна информация може да се получи за растежа на неоплазмата от белия дроб в плеврата или медиастинума, от плеврата в меките тъкани и костната рамка на гръдната стена, в гръдните прешлени, от медиастинума в обратна посока. Кистите и туморите на тези органи се визуализират ясно. На КТ се виждат дори непроменени медиастинални лимфни възли. Засегнатите лимфни възли могат да се характеризират с тяхната форма, размер, плътност, склонност към конгломерат и агресивност към околните тъкани. В същото време диференциалната диагноза на хиперпластичната и метастатичната лимфаденопатия, някои видове лимфопролиферативни заболявания е трудна, а диагнозата на микрометастазите в лимфните възли е невъзможна. За да се оцени състоянието на лимфните възли на корените на белите дробове и връзката на тумора със съдовете, препоръчително е да се използва болус контрастно усилване съгласно стандартните методи. Когато се установи диагнозата рак на хранопровода, КТ се използва за оценка на степента на разпространение на екзоорганния компонент на тумора в медиастинума. Диагностиката на тумори на диафрагмата изисква допълнителни техники (изкуствен пневмоперитонеум). Кисти и тумори на перикарда са достъпни за КТ диагностика; неоплазми
инфаркт на миокарда може да бъде диагностициран с този метод с помощта на CT ангиография (приоритет остава с ултразвук и MRI).
Органите на коремната и ретроперитонеалната локализация.Обикновено тази област на изследване продължава от куполите на диафрагмата до хребетите. илиум(дебелина на рязане 7-10 mm). Разнообразието от прояви на туморни и тумороподобни лезии на черния дроб определя сложността на тяхната диференциална диагноза. 4-фазовото изследване с болус интравенозно контрастиране играе решаваща роля в уточнената диагноза на чернодробните неоплазми.
Първичните и метастатичните тумори на черния дроб (фиг. 6.8) изглеждат като кръгло-овални нодуларни образувания с ниска плътност, като правило, те натрупват добре контрастно вещество. Освен това дифузното хетерогенно контрастиране на целия обем на тумора в артериалната фаза е типично за хепатоцелуларен рак, докато при фокална нодуларна хиперплазия контрастното вещество се натрупва хомогенно. Симптомът на "ръба", характерен за метастазите, в повечето случаи също е най-ясно дефиниран в ранните фази на интравенозно контрастно усилване. Възможно е да се разграничат хемангиомите от други новообразувания на черния дроб чрез наличието на "бучка" подобрение по периферията на фокуса, бавно нарастващо и преминаващо в почти пълно контрастиране на целия фокус до забавена фаза. Липомите имат отрицателни стойности на плътност; няма други предположения.
Диагнозата рак на панкреаса е по-малко очевидна, тъй като този тип тумор има изоденсна плътност дори при интравенозно приложение.
Ориз. 6.8.Метастази на рак на стомаха в черния дроб. Компютърна томограма
Контрастирането на нома променя свойствата си по същия начин, както незасегнатия паренхим на органа. При рак на главата на панкреаса се откриват признаци на обструктивна жълтеница под формата на разширение на интра- и екстрахепаталните жлъчни пътища, конгестивен жлъчен мехур и холедохален блок на нивото на тумора. Допълнителни симптомитумори във всяка част на жлезата са нейното увеличаване на обема, липса на диференциация с околните тъкани, признаци на покълване в съседни органи.
Далакът може да бъде патологично променен при системни лимфопролиферативни заболявания, чернодробни неоплазми и някои други процеси, което се проявява под формата на спленомегалия. Фокалните промени със заоблена форма са характерни за метастатична лезия. Първичните тумори на далака нямат правилна заоблена форма, стойностите на плътността са хиподенсни, структурата е хомогенна.
Надбъбречните жлези обикновено имат триъгълна форма. Увеличаването на техния размер и закръгляване на формата при плътност на "меките тъкани" от >15 единици по скалата на Хаунсфийлд показват туморния характер на промените - от аденом до злокачествена лезия, без пълна увереност в диференциална диагноза. Диагнозата се поставя след съпоставяне на данни от ултразвук, КТ (структурни и денситометрични характеристики) и клинични и лабораторни параметри.
Туморите на паренхима и кухинарната система на бъбреците се диагностицират с висока надеждност, особено при оптимално използване на интравенозно "усилване". Те обикновено се оценяват като неправилно закръглена маса с хиподенситетни стойности на плътност, с признаци на инвазивен растеж. С усилване на контраста, плътността на тумора бързо се увеличава поради добрата васкуларизация.
За да се оцени състоянието на уретерите, като правило е необходимо тяхното антеградно и ретроградно контрастиране.
Малък таз.При диагностиката на новообразувания на малкия таз КТ е в състояние да даде информация за разпространението на злокачествен процес при вече поставена диагноза, но възможностите му са ограничени при първична и диференциална диагноза, особено при рак на шийката на матката, вулва, тяло на матката, яйчници, простата, ректум в стадий Т1-2 и в някои случаи - в стадий Т3. Добри резултати могат да бъдат получени при оценката на метастатичните лезии на тазовите лимфни възли. Приоритет в диференциала
Диагнозата на неоплазмите на тези органи принадлежи към основния и специализиран ултразвук и ЯМР.
Костно-ставна система.КТ е ефективен метод за оценка на състоянието на големи плоски и дълги тръбести кости, превъзхождащ по възможности основната рентгенова диагностика. Оценката на състоянието на ставите за диагностициране на рак с помощта на КТ също е ефективна, а за други цели, като правило, се използва ЯМР. Изследването на малки и тънки кости е свързано с технически трудности и е по-малко ефективно.
При диагностициране на първични костни тумори КТ позволява получаване на изображения не само на ендосалния (вътрекостния) компонент и периоста, но и на екзоосалния (екстраосален) компонент на меките тъкани на тумора. В някои случаи откриването на външен компонент е от решаващо значение при диференциалната диагноза на туморни, диспластични и възпалителни патологии. По-лесно, отколкото при основната рентгенова диагностика, се променя оценката на остеолитичните (резултат от активността на остеокластните клетки) и остеобластните (последиците от работата на остеобластите), особено ако се комбинират. При диагностицирането на тумори на меките тъкани важно предимство на КТ е възможността да се определи връзката им с костите и ставите. И в двата случая се получава ценна информация за границите на тумора и неговия контакт с други анатомични структури. При диагностицирането на метастази се прилагат същите принципи, както при изследванията на първичните тумори.
Магнитен резонанс (MRI)се отнася до нейонизиращ (т.е. практически безвреден) метод за радиационна диагностика, основан на използването на физически феномен, наречен ядрено-магнитен резонанс (ЯМР).
Физическата основа на метода е регистриране на радиовълни, излъчвани от магнетизирани водородни атоми след излагане на външен радиовълнов сигнал, и компютърна обработка на данни. Контрастът на тъканите на ЯМР отразява характеристиките на ядрените структури на веществото. Една и съща тъкан може да изглежда тъмна на един MRI и светла на друг, в зависимост от избора на формата на облъчващия сигнал или импулсната последователност. Интензитетът („мощността“) на магнитното поле, създадено от даден апарат, определя неговите основни технически и диагностични възможности: колкото по-висок е интензитетът, толкова по-широка е възможността
ност. Най-често срещаните скенери за ядрено-магнитен резонанс със сила 0,23-0,5-1,0-1,5 Т. Във високоспециализирани изследователски центрове има инсталации с капацитет 1,5-3,0 T.
Основните компоненти на всеки MRI скенер (фиг. 6.9) са: магнит (постоянен, електрорезистивен или свръхпроводящ - създава постоянно магнитно поле, в което е поставен пациентът); градиентни намотки (създайте слабо променливо градиентно магнитно поле в централната част на постоянното поле - за да изберете областта на изследване); RF бобини (предавателни и приемащи); компютър (контрол на работата на градиентни и радиочестотни намотки, регистрация на сигнали, обработка на данни, реконструкция на томограми).
Диагностичните предимства на ЯМР (в сравнение с други методи за изобразяване) се основават на способността за конструиране на анатомични изображения, като се вземат предвид няколко физични параметъра, по-специално плътност на протоните, времена на релаксация Т1 и Т2, които в комбинация с използването на големи разнообразието от импулсни последователности (изследователски протоколи) почти винаги дава възможност да се идентифицират разликите в показването на нормални и патологично променени тъкани, особено ако се използват методи за интравенозно приложение на специални парамагнитни контрастни вещества, които променят физическите параметри на органите и тъканите в процес на изследване (време
Ориз. 6.9.Апарат за ядрено-магнитен резонанс
релаксация и магнитна чувствителност). Всички други основни диагностични методи осигуряват изграждането на анатомични изображения, базирани само на един физически параметър:с ултразвук това е ехогенността на тъканите, с радиографията и CT е коефициентът на поглъщане на рентгеновите лъчи, с радионуклидните изследвания е интензитетът (енергията) на гама-излъчващи или позитронно-излъчващи радионуклиди.
Отделен вид изследване - MR-спектроскопия;използва се само в големи изследователски институции, за да се оцени концентрацията на различни вещества в органи и тъкани.
С помощта на ЯМР медицински целивъзможно е да се получат изображения на органи и тъкани, съдържащи произволно количество вода (възбуждане на водородни атоми). Образувания, които не съдържат вода или въглерод, не се появяват на ЯМР. Това трябва да се има предвид при изследване на промените, които са придружени от образуването на калцификации. Възможно е да възникнат технически пречки при преглед на пациенти с пейсмейкъри и метални протези (включително протези). В мощно магнитно поле е възможно да се нагреят метални предмети до критични температури. Понастоящем са създадени специални сплави, които нямат такъв недостатък; Качеството на металните конструкции се потвърждава със специален сертификат.
По време на процедурите могат да възникнат и други артефакти: физиологични (свързани с поведението на пациента или движението на вътрешните органи), системни (изкривявания в методите за изобразяване) и хардуерни (свързани с измервателната апаратура).
Технически ЯМР не е свързан с твърда необходимост от извършване на изследване само в една равнина. Възможностите на метода позволяват да се изгради диагностична картина във всяка произволно определена равнина, което значително увеличава видимостта на проявата на патологични процеси в сложни анатомични области и улеснява тяхната локална диагностика (например в хепатопанкреатодуоденалната област).
Изследователският алгоритъм, разработен през годините, предвижда изграждането на напречни (аксиални) срезове, както при КТ, с допълнителни изображения във фронталната, сагиталната и наклонената равнина. През последните години подобни възможности се появиха в КТ - специални програми за обработка на изображения
в режим на мултипланарна (мултипланарна) и триизмерна реконструкция. Въпреки това, тъканната диференциация (контрастно показване на всеки тъканен слой) се вижда много по-добре на ЯМР.
По редица показатели (точност, чувствителност и специфичност) ЯМР превишава информационното съдържание на КТ в някои области с 1-2%, в други - с 40% или повече. Известни са успехи в използването на ЯМР в диагностиката на заболявания на централната нервна система, сърдечно-съдовата и костно-ставната система и тазовите органи. CT и MRI демонстрират почти равни възможности за оценка на състоянието на паренхимните органи на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство, големите плоски кости, лимфните възли на таза, шията и гръдната кухина. В изследванията на тези области тези методи са конкурентни. В същото време, при изследване на стволовата част на мозъка и целия гръбначен мозък, сърцето и съдовите структури (включително мозъка), крайниците (особено ставите) и тазовите органи, предимството принадлежи на ЯМР. Напълно разбираемо е желанието на лечебните заведения да имат в арсенала си и двата апарата.
Най-често в онкологичната практика ЯМР е необходим за диференциална диагноза на първични и вторични тумори на централната нервна система (стволов и гръбначен мозък), сърцето и перикарда и гръбначния стълб.
Ултразвукова диагностика (ултразвук, сонотомография)се превърна в един от водещите методи за лъчева диагностика. Физическата основа на този метод е получаването на изображение от ултразвуков сигнал, отразен от органи и тъкани. Ултразвукът използва надлъжни ултразвукови вълни, при които посоката на изместване на отделните частици от средата е успоредна на посоката на разпространение на вълната. Ултразвуковите системи използват принципа на ехолокацията за получаване на информация за органи и структури, при което първо се излъчват звукови сигнали, а след това се приемат сигнали, отразени от границата на структури с различна акустична плътност. Получените сигнали се обработват и се изгражда изображение. Излъчвателят и приемната система едновременно служат като специални сензори, работещи на различни честоти на ултразвуковия сигнал. Честотният диапазон на ултразвука, използван в медицинската диагностика, варира от 1 до 30 MHz и по-висок. Едно устройство (фиг. 6.10) е придружено от няколко сензора за различни цели и честоти:
За изследване на органи и тъкани на корема на малкия таз (2,5-5 MHz);
За повърхностни органи и тъкани (5-12 MHz);
Ориз. 6.10.Ултразвуков апарат
За изследване на сърцето с радиус на кривина 10-20 mm (2,5-5 MHz);
Интракавитарни, интраоперативни лапароскопски и торакоскопски сензори (5-7.5 MHz);
Ендоскопски трансезофагеален (5-10 MHz);
Интраваскуларен (10-20 MHz),
Трансуретрална (до 30 MHz) и др.
Дизайнът на сензорите се основава на пиезоелектричния ефект: способността за преобразуване на електрически сигнали в ултразвукови сигнали при излъчване на сигнали и, обратно, ултразвукови сигнали в електрически сигнали при приемане на сигнали.
С преминаването през тъканите на човешкото тяло, интензитетът на предавания ултразвуков сигнал постепенно намалява - ефектът на затихване на ултразвуковите вълни. Сензорът получава неабсорбираната част от ултразвуковия сигнал, която остава неразпръсната. Скоростта на преминаване на ултразвука в биологичните тъкани зависи от тяхното съпротивление - импеданс. На границата между меки тъкани и газ или меки и костни тъкани сигналът се отразява почти напълно. Следователно чревните бримки, подути от газове, въздушната белодробна тъкан и костните структури служат като пречка за ултразвука.
В основата на доплеровите ултразвукови методи е Доплеровият ефект, който се състои в това, че честотата на трептенията на звуковите вълни, излъчвани от звуков източник (предавател), и честотата на същите звукови вълни, получени от звуков приемник, се различават, ако приемникът и предавателите се движат един спрямо друг (приближават се или се отстраняват). Същият ефект се наблюдава, ако приемникът приема сигналите на източника на звук след отражение от движещ се рефлектор. Това се случва, когато ултразвуковите сигнали се отразяват от движещи се биологични структури - кръвни елементи.
Съвременните ултразвукови устройства осигуряват следните режими на Доплер:
Цветно доплерово картографиране (CDC);
Power Doppler mapping (EDC);
Доплер на тъкани и 3D цвят и EDC или 3D ангиография.
Тези режими позволяват да се идентифицират съдовете в патологична формация, техният брой, естеството на кръвния поток (линеен, извит), да се определи връзката на патологичната формация с главните съдове (компресия, инфилтрация, врастване) и да се измери спектралното показатели - скорост на кръвотока, пулсационен индекс, съпротивителен индекс.
Ултразвуковите методи обикновено се разделят на скринингови, основни и специални. Скринингът е насочен към идентифициране на патологични зони, основните са ограничени до изследване на състоянието на органите на коремната и ретроперитонеалната локализация, щитовидната и млечните жлези и лимфните възли; специализирани (интервенционални) методи - интракавитарни, интраваскуларни, интраоперативни, лапароскопски, придружаваща пункция, дренаж, термоаблация, брахитерапия.
Ултразвукът се използва при изследване на органите на корема, малкия таз, повърхностно разположени органи и тъкани (лимфни
възли, щитовидна жлеза, слюнчени, млечни жлези, меки тъкани). Днес ултразвуковият метод е достъпен за: горния медиастинум, плевралната кухина, белия дроб (субплеврални образувания), костите (кортикалния слой и извънкостния компонент на тумора).
По този начин ултразвукът се използва все повече в онкологията и е предназначен за решаване на редица проблеми:
Откриване на неоплазма;
Диференциална диагностика;
Определяне на разпространението на тумора в съседни органи, тъкани и главни съдове;
Откриване на далечни метастази;
Динамичен контрол върху ефективността на лечението;
Идентифициране на следоперативни изменения и усложнения;
Проследяване и контрол в реално време на интервенционалните интервенции.
Радионуклидна диагностика (РНД)- група методи, базирани на регистриране на изображения от обекти, излъчващи гама лъчи. За да може човешкото тяло да стане източник на гама лъчение, в него се инжектират радиофармацевтични препарати (РП), различни химични или биологични вещества, белязани с радионуклиди. Органотропните радиофармацевтици се разпределят главно в органите и системите, чийто образ трябва да се получи. В онкологичната практика специално място заемат туморотропните лекарства, които позволяват визуализиране на огнища на злокачествен тумор в цялото тяло на пациента с висока специфичност. От друга страна, радионуклидният метод, имащ ограничена пространствена разделителна способност, има относително ниска чувствителност при откриване на туморни огнища. Една от основните цели на RND е да се оцени функцията на органите и системите.
Съвременното оборудване за RND е емисионен компютърен томограф (фиг. 6.11), който ви позволява да провеждате всички видове радионуклидни изследвания: функционални (включително синхронизирани с ЕКГ), сканиране на "цялото тяло", томография (еднофотонна емисионна компютърна томография - SPECT) , насочена планарна сцинтиграфия във всякакви проекции. За подобряване на локализирането на патологични огнища, открити чрез SPECT, през последните години емисионен томограф, комбиниран със спирала
Ориз. 6.11.гама камера
рентгенов томограф (SPECT-RKT). Математическото наслагване върху един отрязък от "функционална" информация за радионуклидно изследване върху анатомо-топографското изображение, получено чрез рентгенова томография, значително повишава ефективността на радиодиагностиката.
Най-честите функционални радионуклидни изследвания в онкологията включват динамична реносцинтиграфия (оценка на секреторно-екскреторната функция на пикочната система), динамична хепатография (оценка на абсорбционно-екскреторната функция на хепатобилиарната система), равновесна вентрикулография, синхронизирана с ЕКГ (оценка на помпена функция на вентрикулите на сърцето).
Най-често срещаното гама-топографско изследване е сканиране на скелета (фиг. 6.12) с цел откриване на метастази в скелетната система. Изследвания с такива органотропни радиофармацевтични продукти като 99m Tc-пертехнетат и 123 1-натриев йодид (тироидна сцинтиграфия), колоиди, маркирани с 99m Tc (лимфосцинтиграфия: лимфомапинг и търсене на "сентинелен" лимфен възел), маркирани с 99m Tc макроагрегат от човешки серумен албумин остават релевантни (изследване на белодробна перфузия при диагностициране на белодробна емболия), 99m Tc-HMPAO (изследване на мозъчна перфузия). Най-широко известните проучвания с туморитропни радиофармацевтични продукти включват
Ориз. 6.12.Метастази на рак на гърдата в костите. Сканограма
сцинтиграфия с 67 va-цитрат (диагностика на злокачествени лимфоми), с 123 1-метайодбензилгуанидин (MIBG) (диагностика на невробластом, феохромоцитом и параганглиом), с 111 1p-октреотид (диагностика на карциноиди, невроендокринни тумори на панкреаса), с 99m Te-technetrile (MIBI) (диагностика на тумори на гърдата, аденом и рак на паращитовидната жлеза).
Изключително обещаваща област на RND е позитронно-емисионната томография (PET). Съответните томографи се основават на използването на позитрони, излъчени от радионуклиди (излъченият протон веднага реагира с най-близкия електрон в реакция на анихилация; 2 гама фотона, излъчени в този случай, се регистрират от два детектора). За производството на радионуклиди в PET се използват циклотрони. Този видтомография ви позволява да изучавате подробно скритите метаболитни процеси.
Това е томографско изследване на цялото тяло, използващо радиофармацевтични продукти, маркирани с излъчващи позитрони радионуклиди (18F, 11C, 13N, 15O). Изследванията се извършват върху специални PET, които в съвременните модели се комбинират с CT. От радиофармацевтиците за PET, в момента най-често използваните
18F-флуородезоксиглюкоза (F-FDG), чието интензивно натрупване в туморни огнища (фиг. 6.13) се дължи на тяхната повишена гликолитична активност. PET с ^F-FDG е най-ефективен при изследване на пациенти с недребноклетъчен рак на белия дроб, рак на дебелото черво, със злокачествени лимфоми, меланом, плоскоклетъчен карциноморгани на главата и шията, както и рак на хранопровода, гърдата, щитовидната жлеза и шийката на матката. За диагностика на други злокачествени новообразувания се разработват нови радиофармацевтици: 11C-холин (рак на простатата), 11C-метионин (мозъчни тумори), 18F-DOPA (белязан фенилаланин за диагностика на невроендокринни тумори).
Съществува условно разделение на методите за получаване на диагностични изображения на 3 нива според препоръките на СЗО (серия от технически доклади 795), което позволява да се прецени оборудването на лечебните заведения, но не и тяхната специализация.
Ниво I:
Стандартна рентгенография;
общ ултразвук;
Линейна томография;
Рентгенова телевизионна трансилюминация.
Ориз. 6.13.Хемангиом на черния дроб. Позитронно-емисионна томограма
Ниво II:
Специални методи на радиография;
доплерография и други специални ултразвукови техники;
мамография;
ангиография;
Радионуклидна сцинтиграфия. Ниво III:
Имуносцинтиграфия.
Предвид възможностите ендоскопски методипрегледи за изясняване на диагнозата злокачествено новообразувание, е достатъчно да има средства само от I или I и II нива. Повечето заведения за първична здравна помощ имат съоръжения от ниво I.
Ендоскопските образни методи твърдо навлязоха в арсенала на съвременните диагностични средства за злокачествени новообразувания. Възможностите на ендоскопията са надхвърлили границите само на изследване на кухи органи. Когато се използват лъчеви диагностични методи, комбинирани с ендоскопия, като рентгенови лъчи и ултразвук, органите и тъканите, съседни на стомашно-чревния тракт, стават достъпни за изследване и терапевтични мерки. По този начин съвременната ендоскопия се основава на получаване на директни изображения на лумена на кухи вътрешни органи: с помощта на ендоскопски ултразвук - стените и околните органи на стомашно-чревния тракт, с помощта на рентгенови методи - контрастни тръбни структури (канали на панкреаса и черния дроб).
За ендоскопски изследвания се използват видеоендоскопи, с помощта на които е възможно да се получат изображения с висока разделителна способност; някои от тях са оборудвани със специално оптично устройство, благодарение на което е възможно да се получи максимално увеличено изображение. Изображението се извежда на монитора и може да бъде дигитализирано, след което става достъпно за допълнителна компютърна обработка и електронно архивиране.
Гъвкавият ендоскоп има специални канали за въвеждане на въздух, напояване с течности, както и инструментален канал. За терапевтични мерки има специални ендо-
ospreys оборудвани с допълнителни работни канали. За получаване на ендоскопско ултразвуково изображение в дисталния край на ендоскопа е разположен сензор, който сканира вътрешните органи от лумена на хранопровода, стомаха, дванадесетопръстника или дебелото черво.
За да се потвърди злокачественият характер на идентифицираната неоплазма, е необходимо морфологично изследване на тъканта. В момента има няколко начина за получаване на материал за изследване: биопсия, биопсия с четка, пункция с фина игла.
Биопсията се извършва с помощта на специални ендоскопски щипци, което ви позволява да получите фрагменти от туморна тъкан по време на конвенционално ендоскопско изследване. По време на четкова биопсия, специална четка изстъргва повърхностните слоеве от туморните маси. Това изследване е особено важно, когато не е възможно да се задържи ендоскопът в необходимата област. С помощта на пункция с фина игла е възможно да се получи материал от органи, съседни на стомашно-чревния тракт, например от неоплазми и лимфни възли на медиастинума, горния етаж на коремната кухина и панкреаса.
Използването на твърди ендоскопи остава оправдано в проктологичната практика (сигмоидоскопия), анестезиологията (ларингоскопия) и някои други "тесни" области.
Най-широко използваният метод е ендоскопско изследване на горните отдели (EVO) на стомашно-чревния тракт.Ендоскопското изследване на хранопровода позволява да се диагностицират повечето видове тумори на този орган, да се получат индиректни признаци на медиастинални неоплазми и лезии на лимфните възли, които се изясняват и детайлизират с ендосонография. При диагностицирането на тумори на стомаха задължителна техника е раздуването му с въздух, за да се идентифицират твърди зони; методът е високоефективен при разпознаване на екзофитни тумори. При ендосонография на стомашната стена, засегната от тумор, е възможно предоперативно стадиране според Т-критерия, което е важно за прогнозиране на хода на заболяването. Същите модели се прилагат при диагностицирането на рак на дванадесетопръстника и голямата дуоденална папила. Добра помощ са предварителните резултати от стомашни рентгенови снимки, които ясно показват твърди участъци от стената на хранопровода, стомаха или дванадесетопръстника. Биопсията, извършена съгласно такива указания, често осигурява успешна проверка на процеса. EVO GIT позволява
получите индиректни признаци на рак на главата на панкреаса или ясни знацикълняемостта му в дванадесетопръстника, което е индикация за ендосонография на панкреатобилиарната зона, по време на която е възможно да се идентифицира туморният фокус, да се измери, да се оцени разпространението в околните органи и съдове, което е важно при избора на тактика на лечение. Възможно е извършване на тънкоиглена пункция с цел получаване на материал за цитологично изследване.
Видеобронхоскопия(VBS) включва общ преглед на трахеобронхиалното дърво до субсегментарни бронхи, както и целенасочено изследване на патологично изменени бронхи. Един от отделните видове такава процедура е видеоларингоскопия(VLS), което може да се извърши със специално устройство - фиброларингоскоп или конвенционален фибробронхоскоп. При диагностицирането на централен ендобронхиален (екзофитен) рак на белия дроб IBD е успешен дори при малки размери на тумора. При перибронхиален рак (нодуларен или разклонен), характеризиращ се със субмукозен растеж, диагнозата се установява чрез индиректни признаци, като се вземат предвид радиологичните данни. Косвените симптоми се проявяват като тумори и кисти на медиастинума, засегнати лимфни възли.
Торакоскопия- широко използван като вариант на видеоторакоскопия. Чрез малък разрез в интеркосталното пространство в гръдната кухина се вкарва ендоскоп за изследване на париеталната и висцералната плевра (частично парамедиастинална), повърхността на белия дроб. Методът позволява да се открият и верифицират тумори и дори малки метастатични възли на плеврата, да се извърши маргинална биопсия на белодробна тъкан.
Медиастиноскопияпредназначени за изследване на медиастиналните лимфни възли. Изследването се извършва под анестезия, чрез разрез над югуларния прорез на гръдната кост или в парастерналната област между I-III ребра, улавя само предния медиастинум. Методът се използва при липса на ясни данни за състоянието на медиастиналните лимфни възли и други прояви на заболяването в други органи и системи. Няма големи предимства пред диагностичната торако- и медиастинотомия.
Лапароскопия(LPS) се извършва с твърд лапароскоп с помощта на остаряла техника или гъвкаво устройство в съвременна версия на видеолапароскопия (фиг. 6.14). На изследване подлежат органите на коремната кухина и малкия таз, които не изискват инвазивен вътрешен преглед.
Ориз. 6.14.Лапароскопия. Етап на подготовка за проучването
достъп през анатомични структури (долна повърхност на черния дроб, париетален и висцерален перитонеум, част от червата, част от женската полова област). Основната цел на LPS е търсене на далечни метастази, перитонеални или други екстраорганични тумори, последвано от биопсия. Може да се комбинира с лечебно средство при резектабилни неоплазми; като самостоятелен оперативен метод се използва при рак на жлъчния мехур, за отстраняване на яйчниците (оофоректомия), при рак на бъбреците, дебелото черво и гърдата.
Ендоскопско изследване на долните отдели (ENO) на стомашно-чревния тракт- надежден методдиагностика на заболявания на дебелото черво, обхващаща го през цялото време. Изследването позволява да се открият органични стенози, включително причинени от ендофитен рак и екзофитни тумори, и да се направи биопсия. По правило ЕНО на стомашно-чревния тракт се използва след иригоскопия според получените рентгенови ориентири. За да се улесни проверката, чревните бримки се надуват с въздух. Могат да се открият признаци на компресия на червата отвън от тумор на друг орган или лимфни възли. За медицински цели се използва за полипектомия.
Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография(ERCPG) е ендоскопски метод, комбиниран с радиография за диагностика и лечение на заболявания на органите на панкреатобилиарната зона, който се основава на въвеждането на контрастно вещество в жлъчните и панкреатичните пътища и при наличие на обструктивна жълтеница, терапевтични мерки за отстраняването му.
Цистоскопияизползва се при диагностика на тумори на пикочния мехур; в комбинация с хирургична ендоскопска система (видеорезектоскоп) дава възможност за нискотравматични операции.
Отделни патологични процеси могат да бъдат изследвани с помощта на други комбинирани процедури (изследване на червата чрез колостомия, изследване на широк фистулен тракт или въвеждане на рентгеноконтрастно вещество в фистулния тракт, последвано от радиография и др.).
По този начин съвременната ендоскопия е мощен диагностичен и терапевтичен комплекс, който е предназначен за откриване на неоплазми, получаване на материал за морфологично изследване, определяне на етапа на туморния процес в предоперативния етап и ефективно провеждане на минимално инвазивни терапевтични интервенции.
Задължителен клиничен минимум преглед амбулаторно
В предболничния етап на изследване на пациенти с неоплазми с различна локализация трябва да се използват всички налични методи за изследване в съответствие с общоприетите алгоритми. Всеки пациент трябва да премине тестове за кръв и урина: общи или специални, в зависимост от патологията. Преди насочване на пациента към специализирана институция се извършва ЕКГ, флуорография или радиография на белите дробове, ултразвук на коремната кухина, ретроперитонеалното пространство и малкия таз, за да се изключат съпътстващи заболявания. Жените се преглеждат от гинеколог. На пациента се предоставят всички снимки и копия от протоколите от изследванията.
Диагностика на тумори на трахеята, бронхитеИ бели дробове- полипроекционна флуорография или рентгенография на белите дробове, флуороскопия (по показания), линейна томография на патологична формация в паренхима или в корена на белия дроб, фибробронхоскопия с биопсия (ако има кабинет).
Диагностика на тумори на щитовидната жлеза- Ехография на шия.
Диагностика на тумори на хранопровода, стомахаИ дванадесетопръстника- флуороскопия на тези органи (с насочена рентгенография), фиброгастроскопия (фиброезофагоскопия, фибродуоденоскопия).
Диагностика на тумори на гърдата- мамография, ехография на млечни жлези.
Диагностика на тумори на хепатопанкреатодуоденалната зона- Ултразвук на тази област, флуороскопия на стомаха и дванадесетопръстника, CT (ако е възможно), холецистохолангиография (ако е показано), ERCP (ако е възможно, според показанията), фиброгастродуоденоскопия.
Диагностика на тумори на дебелото черво- дигитално изследване на ректума, сигмоидоскопия, иригоскопия, фиброколоноскопия с биопсия (при възможност).
Диагностика на тумори на тънките черва- преминаване на бариева суспензия през червата, ултразвук на коремна кухина.
Диагностика на лимфопролиферативни (системни) заболявания- рентгенография на белите дробове в 2-3 проекции, линейна томография на медиастинума с контрастно усилване на хранопровода, ултразвук на коремната кухина, ретроперитонеалното пространство и малкия таз.
Диагностика на тумори на костно-ставната система- рентгенография на кости и стави в две проекции в съответната област. При изследване на костите на ръцете и краката се изследва и здравата страна (за сравнение). За да се изключи множествената миелома, се извършва прегледна рентгенография на ребрата, рентгенова снимка на черепа в две проекции и рентгенова снимка на тазовите кости (прави).
Диагностика на тумори на отделителната система- Ехография на бъбреци и тазови органи, екскреторна урография (цистография), цистоскопия.
Диагностика на тумори на таза при мъже и жени- основен ултразвук, трансректален и трансвагинален ултразвук (ако е възможно).
Лабораторни изследвания: промени
периферна кръв, биохим
и имунологични изследвания. Туморни маркери
Лабораторните методи за изследване в онкологията се използват доста широко, но трябва да се отбележи, че днес няма тестове за диагностициране на злокачествено новообразувание.
Промените в периферната кръв (фиг. 6.15, 6.16) при пациенти с рак са неспецифични: има ускорение на ESR> 30 mm / h, левкопения или левкоцитоза, лимфопения, тромбоцитопения или тромбоцитоза, анемия.
Ориз. 6.15.Вземане на кръв от пациент
Ориз. 6.16.Вакутейнери за вземане на кръв
При пациенти със злокачествени новообразувания се формират различни нарушения на реологичните свойства на кръвта, изразяващи се в колебания в нейния вискозитет, хиперагрегация на еритроцитите и намаляване на тяхната деформируемост. Тези нарушения са придружени от хиперкоагулация, промени в еритронната система и ендогенни
интоксикация. Еритрон - съвкупността от всички еритроидни клетки в костния мозък и кръвта - служи за транспортиране на кислород от алвеоларния въздух към тъканите. Промяната в структурата и функцията на еритрона е един от паранеопластичните синдроми, който е едно от най-редовните и ранни хематологични нарушения при злокачествен растеж. В този случай настъпват промени в релефа на повърхността на еритроцитите на периферната кръв и броят на деформираните клетки се увеличава. Действието на тумора се проявява чрез разрушаване на липидите на еритроцитната мембрана, отслабване на скоростта на връщане на кислород, ехиноцитоза. И така, при рак на белия дроб съставът и структурата на мембраните на еритроцитите се променят, което води до нарушаване на формата на клетките и загуба на функционални способности. В допълнение, ракът на белия дроб е придружен от тромбоцитоза, склонност към необратима агрегация, анемия и ретикулоцитоза. Една от характеристиките на хемореологичните нарушения при рак на стомаха е наличието на ехиноцитоза в периферната кръв, която се проявява още в ранните стадии на заболяването.
Биохимичните методи на изследване дават полезна информация при изследване на пациенти с рак. Не са открити специфични биохимични промени в тялото на пациенти със злокачествени новообразувания. Но е много важно туморните тъкани да се различават от нормалните телесни клетки по химичен състав. И така, в началото на 20 век Ото Варбург показа, че туморните клетки получават енергията, необходима за тяхната жизнена дейност, в резултат на анаеробна гликолиза, превръщайки глюкозата в млечна киселина. Друго важно откритие на Варбург е, че туморните клетки консумират по-малко кислород по време на жизнената си дейност от нормалните. Туморите, подобно на ембрионалните тъкани, съдържат повече вода и по-малко сухо вещество, повече калий и калций, но по-малко натрий и цинк. В туморите съдържанието на аскорбинова киселина е по-високо, отколкото в нормалните тъкани. Съдържанието на албумини в туморите намалява, а глобулините - се увеличава. От аминокиселините в раковите клетки преобладават съединения, съдържащи сяра, като метионин, цистеин, глутатион, както и съединения с основна природа - лизин, аргинин. По време на растежа на тумора в неговите клетки преобладават катаболизмът на въглехидратите и анаболизмът на нуклеиновите киселини. В кръвната плазма на онкологично болните съдържанието на желязо е по-ниско и относително високо -
мед. При злокачествени тумори в кръвния серум се повишава нивото на отделните липиди, предимно неутрални мазнини, холестеролови естери, триглицериди.
При индивидуални локализации на тумори се откриват следните биохимични промени: при първичен рак на черния дроб се наблюдава повишаване на нивото на алкалната фосфатаза; при рак на панкреаса - липаза и амилаза, алкална фосфатаза; с обструктивна жълтеница - изразено повишаване на активността на алдолазата и аминотрансферазите; при рак на простатата - високо ниво на кисела фосфатаза.
При рак на гърдата, бъбреците, яйчниците, недребноклетъчен рак на белия дроб и някои други локализации се наблюдава хиперкалцемия. Подобно състояние се развива в резултат на повишена костна резорбция при остеолитични метастази, както и поради остеолиза, причината за която е освобождаването от тумора на протеин, подобен на паратироидния хормон. Първият вариант на развитие на хиперкалцемия се наблюдава при пациенти с рак на гърдата с костни метастази. При пациенти с рак на белия дроб и рак на бъбреците, при липса на костни метастази, остеолизата и бъбречната реабсорбция на калций възникват в резултат на производството на протеин, подобен на паратироидния хормон от тумора. След отстраняване на първичния тумор съдържанието на калций в кръвта се нормализира. Хиперкалциемията се проявява с дехидратация, слабост, загуба на тегло, главоболие, объркване, конвулсии, диспептични симптоми, нарушения на сърдечно-съдовата система под формата на аритмия, брадикардия, асистолия. Клиничните симптоми на хиперкалцемия се появяват, когато съдържанието на калций в кръвта е >3,0 mmol/l. При липса на коригиращо лечение се развива кома и може да настъпи сърдечен арест.
Един от сериозните странични ефектиАнтитуморното цитостатично лечение е масивно навлизане в кръвния поток на продукти от туморен разпад, което води до промяна в електролитния и киселинно-базовия баланс и развитието на хиперкалиемия, хиперфосфатемия, хиперурикемия, хипокалцемия. Най-често такива състояния се наблюдават при лечението на лимфопролиферативни заболявания, бързо нарастващи солидни тумори. Клинични проявлениянарушения на електролитния и киселинно-алкалния баланс са
конвулсивен синдром, нарушено съзнание, брадикардия, аритмия, чревна обструкция, бъбречна недостатъчност.
Поради повишения катаболизъм и намаляването на детоксикационните възможности при злокачествените новообразувания в организма се натрупват ендотоксини, които имат увреждащ ефект върху органите и системите. Метаболитните нарушения водят до освобождаване на протеолитични ензими в кръвта, което води до образуването на така наречените пептиди със средно молекулно тегло. Хиперферментемията и молекулите със средна маса са най-важните фактори за интоксикация. Под въздействието на фактори на ендогенна интоксикация при онкологични пациенти настъпват хематологични промени, сред които анемията е на преден план. В патогенезата на анемията при ендотоксикоза е необходимо да се подчертае не само инхибирането на еритропоезата поради действието на ендотоксините върху еритроидния зародиш на костния мозък. При ендотоксикоза възниква секвестрация на еритроцити в области на бавно кръвообращение и се появяват дегенеративни форми на еритроцити, чиято продължителност на живота е значително намалена. Ролята на неутрофилните левкоцити в патогенезата на микроциркулационните нарушения е от съществено значение, тъй като те активно произвеждат свободни радикали, които повишават пропускливостта и разрушаването на мембраните и инхибират натрупването на калциеви йони.
В условията на нормален живот на организма се наблюдава прооксидантно-антиоксидантно равновесие: образуване на радикали и липидна пероксидация, от една страна, и активността на биооксидантните системи, попълване и реактивиране на техните компоненти, от друга. При злокачествените неоплазми този баланс се измества към активиране на LPO. Тъй като туморът расте в тялото, антиоксидантните резерви са недостатъчни за поддържане на оксидативната хомеостаза и има нужда от тяхното попълване чрез активиране на неврохуморални регулаторни механизми, предимно симпатико-надбъбречно-медуларната и хипоталамо-хипофизно-кортико-надбъбречната системи. Биохимичните тестове в същото време позволяват да се идентифицират различни ендокринни паранеопластични синдроми, при които съдържанието на тиреостимулиращи (TSH), антидиуретични (ADH), адренокортикотропни (ACTT), фоликулостимулиращи (FSH), лутеотропни и някои други тропни хормони, както и кортизол, адреналин, норепинефрин, инсулин, глюкагон, гастрин,
серотонин и др. В бъдеще, когато туморът расте и метастазира, настъпва изчерпване и разрушаване на различни връзки антиоксидантна система. В резултат на това се натрупват свободни радикали и продукти на липидна пероксидация, които оказват системно увреждащо действие върху структурата и функциите на липидния матрикс на клетъчните мембрани. Степента на ненаситеност на липидите и еритроцитите в кръвната плазма при пациенти с рак е значително по-висока, отколкото при здрави хора. Установена е връзка между степента на туморния процес и липидната ненаситеност. Една от важните причини за увеличаване на липидната пероксидация при злокачествени новообразувания е дефицитът в организма на основния енергиен субстрат - глюкоза, в резултат на което се засилват процесите на глюконеогенеза и използването на други енергийни субстрати, предимно мастни киселини, се увеличава. Това обстоятелство, заедно с тъканната хипоксия, е в основата на стимулирането на LPO.
Имунологичните тестове при пациенти с рак разкриват потискане на имунния отговор, особено на Т-клетъчната връзка. Общият брой на Т-лимфоцитите намалява поради намаляване на броя на Т-хелперите и цитотоксичните Т-лимфоцити. Най-значимото инхибиране на клетъчния имунитет се наблюдава в късните стадии на злокачествени новообразувания. Потискането на имунната система при онкоболните се обяснява с наличието на тумор, метастази, обема на операцията и токсичния ефект на химиотерапията и лъчетерапията.
Значително намаляване както на относителния, така и на абсолютния брой на Т-лимфоцитите на фона на ниски стойности на общия брой лимфоцитни клетки на периферната кръв се открива при пациенти с рак дори преди специални методи на лечение. След операция и (или) химиолъчева терапия настъпва още по-голямо потискане на имунната система.
При изследване на реакциите на потискане на адхезията на левкоцитите и потискане на тяхната миграция беше установено, че това се наблюдава по-често при ракови стадии 1 и 11, което прави възможно използването на тези тестове за прогнозиране на хода на заболяването.
При злокачествените тумори нарушенията на имунната система са от голямо значение поради факта, че в туморната тъкан се появяват антигени, специфични за други нормални органи (дивергенция), както и антигени от ембрионалния период на живот.
(антигенна реверсия) или натрупват в значителни количества антигени, характерни за нормалната тъкан.
Към днешна дата няма наличен и единствен тест за установяване наличието на злокачествен тумор в човешкото тяло. Има лабораторни изследвания, които показват наличието на тумор в тялото и ви позволяват да контролирате динамиката на лечението. Тези изследвания се основават на откриването на туморни маркери и позволяват да се направи диференциална диагноза между доброкачествен и злокачествен тумор, да се постави диагноза злокачествено новообразувание, да се оцени степента на туморния процес, да се открият рецидиви и метастази на тумора. , както и оценка на ефективността на специалните методи на лечение.
Маркерите за злокачествен растеж включват вещества от различно естество: антигени, хормони, ензими, гликопротеини, протеини, метаболити. Концентрацията на маркерите корелира с масата на тумора, неговата пролиферативна активност и в някои случаи със степента на злокачественост. Един от основните механизми за производството на маркери от туморните клетки е анормална геномна експресия, която води до синтез на ембрионални, плацентарни, ектопични протеини, ензими, антигени, хормони и др.
От най-често използваните туморни маркери отбелязваме: тумор-асоциирани антигени, които включват CA-125 (използван за диагностика, диференциална диагноза и мониторинг на ефективността на лечението на рак на яйчниците), CA-19-9 (използван за откриване и проследяване на ефективността на лечението на рак на панкреаса и дебелото черво), простатен специфичен антиген - PSA (използва се за диагностициране и оценка на ефективността на лечението на рак на простатата); онкофеталните антигени включват α-фетопротеин (използван за диагностициране и лечение на първичен рак на черния дроб и рак на тестисите), ембрионален рак или карциноембрионален (CEA) антиген (използван за оценка на ефективността на лечението на рак на дебелото черво, стомаха и гърдата).
Определено ниво на концентрация на туморни маркери в кръвта позволява да се прецени радикалността на проведеното лечение, възможните рецидиви на тумора, което позволява да се използват при динамично наблюдение на пациенти с рак по време и след лечението.
Стойността на профилактичните прегледи и годишните медицински прегледи за ранно откриване на рак. Формиране на високорискови групи
Злокачествените новообразувания са проблем с висока социална значимост, тъй като водят до увреждане и увреждане на значителна част от населението. Предотвратяването на появата на злокачествени новообразувания се състои в комплекс от мерки за тяхната първична и вторична профилактика. Първична профилактикаТой е насочен към премахване или отслабване на ефектите на канцерогенните агенти върху човешкото тяло и повишаване на специфичната и неспецифична резистентност на тялото. Вторичната профилактика включва комплекс от мерки за подобряване на здравето на рисковите групи и ранна диагностика на туморите.
Периодичните профилактични прегледи на цялото население при високи финансови разходи могат да разкрият само малък процент от пациентите със злокачествени новообразувания. От методите за скрининг на злокачествени новообразувания най-разпространени са мамография при жени над 45 години, вземане на цитологични цитонамазки от шийката на матката, определяне на PSA и дигитално изследване на простатата през ректума при мъже над 50 години и фекал. тест за скрита кръв. Флуорографията на гръдния кош като скринингов метод е неефективна.
По-оправдани са целенасочените профилактични прегледи, които се провеждат с цел ранна диагностика на тумори във високорискови групи за възникване на злокачествени новообразувания. Формирането на групи с висок риск се извършва в районни клиники или медицински пунктове. Такива групи включват пациенти с фонови и предракови заболявания, както и лица, които са в постоянен контакт с канцерогени по време на работа. Определят се честотата на профилактичните прегледи и обемът на диагностичните мерки за тези категории пациенти нормативни документиМинистерство на здравеопазването на Руската федерация.
Въпроси за самоконтрол
1. Дефинирайте понятието "сигнали за тревога" при пациенти с рак.
2. Дефинирайте понятията "скрининг" и "мониторинг".
3. Какви фактори се вземат предвид при формирането на рискови групи?
4. Опишете особеностите на снемане на анамнеза и обективно изследване при онкологично болни.
5. Посочете основните етапи на изследване на пациенти със съмнение за злокачествено новообразувание.
6. Посочете основните методи за основна рентгенова диагностика на онкологични заболявания.
7. Избройте флуороскопските симптоми на рак на кухите органи на стомашно-чревния тракт.
8. Какви инвазивни изследвания, извършвани под рентгенов телевизионен контрол познавате?
9. Избройте рентгенологичните симптоми на злокачествени заболявания на белите дробове и медиастинума.
10. Какви са рентгенологичните симптоми на злокачествените тумори на костно-ставната система.
11. Посочете целите и областите на използване на линейната томография.
12. Назовете специалните видове радиография.
13. Дайте кратко описание на КТ метода.
14. Посочете обхвата на КТ.
15. Опишете диагностичните възможности на ЯМР.
16. Избройте видовете ултразвук с тяхното предназначение.
17. Назовете видовете радионуклидни изследвания.
18. Какви нива на медицинско изображение познавате?
19. Какви са предимствата на ендоскопските изследвания?
20. Избройте основните видове ендоскопски изследвания и техните области на приложение.
21. Какви са особеностите на промените в периферната кръв, биохимичните и имунологичните изследвания при онкологични пациенти?
22. Определете туморни маркери.
23. Как се открива ракът в предклиничния период?
24. Как се осъществява формирането на рискови групи?
25. Какво е значението на профилактичните прегледи и годишните диспансеризации на населението за ранно откриване на рак?
>> рак
Онкологичните заболявания (тумори) заемат едно от първите места в структурата на смъртността на населението (второ място след сърдечно-съдови заболявания). Напоследък се наблюдава тенденция към увеличаване на заболеваемостта от онкологични заболявания. Ранна диагностикае най-важният момент в лечението на този вид заболяване. За съжаление, голяма част от пациентите отиват при лекаря късно, когато туморът е преминал в късните етапи на развитие, чиято прогноза е много неблагоприятна. Напротив, при ранна диагностика на онкологичните заболявания шансовете за възстановяване са високи и адекватното лечение в повечето случаи завършва с пълно възстановяване на пациента.
Повечето тумори имат подобни клинична картина. Основният момент, определящ развитието на симптомите, в никакъв случай не е хистологичната принадлежност на тумора, а мястото на неговата локализация в тялото и вида на туморния растеж.
По-долу разглеждаме най-често срещаните примери за тумори и принципите на тяхната диагностика.
Терминът тумор определя патологично състояние, което се характеризира с образуване на огнище на патологичен растеж. Туморните клетки губят контрол над процесите на пролиферация (размножаване) и диференциация и започват да се делят неконтролируемо. Медицинският термин рак е злокачествен тумор, който се развива от епителна тъкан. Често терминът рак се отнася до тумори с неепителен произход, което е неправилно.
Според най-простата класификация на туморите се разграничават два основни вида тумори: доброкачествени и злокачествени. Доброкачествените тумори се характеризират с бавен растеж и липса на метастази (огнища на разпространение на туморния растеж). Злокачествените тумори в някои случаи могат да се считат за късни стадии на развитие на доброкачествени тумори, при които клетките са придобили способността бързо да растат, да се размножават и да мигрират с потока на лимфата и кръвта. Злокачествените тумори се характеризират с бърз и агресивен растеж, както и образуване на метастази в отдалечени органи и лимфни възли.
Принципи на диагностика на тумори
Диагнозата на тумора, както и всяко друго заболяване, започва със събиране на анамнестични данни и общ преглед на пациента. Снемането на анамнеза включва установяване на причините за посещението на пациента при лекаря, основните оплаквания на пациента, момента на възникване на заболяването и развитието му от момента на появата до момента, в който лекарят отиде на лекар.
В диагностиката на онкологичните заболявания важно място заема точното изясняване на оплакванията на пациента. Трябва да се отбележи, че в някои случаи самите пациенти могат да подозират наличието на тумор и да се консултират с лекар при първата поява на симптоми. Симптоматологията на туморите, както бе споменато по-горе, зависи от тяхното местоположение и тип растеж.
Най-лесно се разпознават кожните тумори. Често първите симптоми на злокачествено заболяване са промяна в цвета и структурата на стара бенка или пигментно петно, поява на уплътнение и червена демаркационна линия по периферията на образуванието, образуване на незаздравяващи язви. Ако се появят такива симптоми, трябва незабавно да се консултирате с лекар и да не предприемате никакви мерки за самолечение.
Доброкачествените вътрешни тумори се характеризират с бавен растеж и често могат да се развият безсимптомно. Само когато туморът достигне значителен размер, се развиват симптоми на компресия на съседни органи. Така например при доброкачествени тумори на матката може да се появи запек и нарушения на уринирането в резултат на компресия на ректума и уретрата. При мъжете аденомът на простатата се проявява и с нарушения на уринирането. При рак на белия дроб основният симптом може да бъде упорита кашлица (следствие от компресия на бронхите от тумора).
Често туморът може да се прояви под формата на осезаемо уплътнение (тумори на гърдата, увеличени лимфни възли при лимфом и др.). За целите на ранната диагностика се препоръчва провеждането на независим преглед и палпиране на млечните жлези (за жените) и лимфните възли. Ако се открие постоянно уплътняване, трябва да се консултирате с лекар за цялостна диагноза.
Туморите на червата (дебелото черво) и пикочния мехур често се проявяват като кървене. По правило кървенето възниква спонтанно без видима причина и не е придружено от признаци на възпаление. Ако се открият следи от прясна кръв в урината или изпражненията, трябва незабавно да се консултирате с лекар. Кървенето е характерно за разпадащите се злокачествени тумори. По този начин, като е достатъчно внимателен, пациентът може самостоятелно да определи първите признаци на тумор и, като се свърже с лекар, да допринесе за ранната му диагностика, като по този начин увеличи собствените си шансове за възстановяване.
След изясняване на симптомите лекарят пристъпва към преглед на пациента. Общият преглед обикновено не е много информативен. В по-късните стадии на онкологични заболявания може да се отбележи загуба на тегло на пациента. Откриването на увеличени лимфни възли е признак за разпространение на тумора.
За още пълен прегледизползване на специални методи за проверка. При онкологични заболявания на женските полови органи това е гинекологичен преглед, особено ефективен при диагностицирането на тумори на шийката на матката. Туморите на простатата могат да бъдат открити чрез дигитално изследване на простатата. Задълженията на лекар от всякаква специалност включват разпознаване на туморния процес и насочване на пациента към специалист онколог.
Диагнозата на тумора изисква сериозна обосновка, следователно, ако се подозира тумор след първия етап на диагностика, се извършват редица допълнителни изследвания. Методите за визуализация на тумори се използват широко в диагностиката на онкологичните заболявания. Най-простият метод е рентгеново изследванеспособни да откриват тумори на различни органи. В същото време самият тумор не винаги се определя на рентгенова снимка, но лекарят може да предположи наличието на туморен процес чрез промяна на структурата и местоположението на органите на снимката (например изместване на медиастиналните органи ). За да се увеличи информационното съдържание, се използва контрастен метод, при който контрастно вещество се инжектира в кухината на изследвания орган (обикновено се използва суспензия от бариев сулфат за изследване на стомашно-чревния тракт). Намирайки се в кухината на органа, контрастното вещество помага да се види по-добре вътрешната структура на органа. Ако има обемна формация (тумор) в лумена на органа, на рентгеновата снимка се разграничава дефект на пълнене, т.е. мястото, заемано от тумора, изместващ контраста. Рентгеновото изследване се използва и за търсене на метастази в костите и вътрешните органи. Компютърната томография и ядрено-магнитният резонанс са по-модерни и информативни от рентгеновите изследвания. Тези методи позволяват да се получат послойни изображения на различни части на тялото и с голяма точност да разкрият дори незначителни промени в структурата на вътрешните органи. Обработка на информация с помощта на спец компютърни програмиви позволява да моделирате пространствено изображение на органа и да определите точно позицията и размера на тумора, както и връзката му със съседните органи.
Ултразвукът често се използва за предварителна диагностика на тумори на вътрешните органи. С помощта на ултразвук можете лесно да определите наличието на обемна формация на черния дроб, бъбреците, пикочния мехур, матката, яйчниците и др.
Въпреки високата информативност на горните методи, не е възможно да се установи точна диагноза на тумора само въз основа на тях. Точната диагноза на тумора включва определяне на хистологичната принадлежност на тумора и степента на диференциация на неговите тъкани (последният критерий е важен за прогнозата и лечението на заболяването). За хистологичен анализ се взема туморна тъкан. Най-често вземането на тъканни проби за изследване се извършва чрез минимално инвазивни операции. Възможно е да се вземе тъкан чрез фиброскопия (тумори на стомаха, червата, пикочния мехур), пункция с аспирация (тумори на лимфните възли, тумори на черния дроб) или по време на операция.
Хистологичните находки помагат да се разграничат истинските тумори от обемни процесинетуморна природа (продуктивно възпаление, аномалии в развитието). Определянето на хистологичната принадлежност на тумора е необходимо за определяне на органа на източника на тумора. Ако видът на туморната тъкан не съответства на хистологичната структура на органа, в който се намира туморът, тогава има основателни причини да се предположи, че този тумор е метастаза. Доброкачествените тумори като правило са силно диференцирани (тяхната структура е много подобна на структурата на тъканта, която е довела до тумора). Злокачествените тумори, напротив, са недиференцирани. Определянето на слабо диференцирани тъкани с изразена клетъчна атипия в туморния препарат е пряк признак на злокачествен тумор.
Напоследък биохимични и имунологични тестове, насочени към определяне на туморни антигени и антитуморни антитела, се използват за диагностициране на тумори. Развитието на тези методи в бъдеще ще позволи специфична диагностика на тумори в ранен стадий на развитие.
Библиография:
- Диагностика и лечение на тумори, Санкт Петербург. Изследователски институт по онкология на името на Н. Н. Петров, 1997 г
- Ротенберг В.И. Патологоанатомична диагностика на човешки тумори, 1993г
- Кожевников С.Ю. Диагностика на злокачествени тумори, Санкт Петербург. : Хипократ, 1994
Сайтът предоставя справочна информация само за информационни цели. Диагностиката и лечението на заболяванията трябва да се извършват под наблюдението на специалист. Всички лекарства имат противопоказания. Необходим е експертен съвет!
Скептиците напразно твърдят, че у нас и в целия свят злокачествено новообразувание, скрито в дълбините на тялото, не може да бъде излекувано. Диагностиката на рак и други онкологични процеси, извършена на етапа на възникване на тумора, в по-голямата част от случаите осигурява 100% терапевтичен ефект. Значителен напредък може да се постигне и когато неоплазмата се появи, но все още не се е разпространила навсякъде лимфни съдовеили с притока на кръв към отдалечени органи. С една дума, не всичко е толкова лошо, ако знаете и не забравяте за съществуването на методи за ранна диагностика на рака.
Първи сигнали
Периодичните годишни (или 2 пъти годишно) профилактични прегледи, в допълнение към допускането до определена работа, осигуряват идентифициране на скрити заболявания, за да започнат своевременно терапевтични мерки. Онкопатологията принадлежи точно към тази категория, тъй като в началните етапи, като правило, не се проявява по никакъв начин. Няма симптоми, човек продължава да се смята за здрав, а след това, като гръм от ясно небе, получава диагноза рак. За да се избегнат подобни проблеми, списъкът на задължителните изследвания (общи изследвания на кръвта и урината, биохимия, ЕКГ, флуорография) за определени категории хора (пол, възраст, предразположеност, професионален риск) включва допълнителни проучвания за откриване на рак ранни стадиинеговото развитие:
- Специални тестове за рак ();
- Преглед от гинеколог и цитонамазка за цитологично изследване (рак на маточната шийка);
- Мамография (рак на гърдата);
- FGDS - фиброгастродуоденоскопия с биопсия (рак на стомаха, дванадесетопръстника 12);
- Компютърна томография (КТ), мултисрезова компютърна томография (МСКТ);
- Магнитен резонанс (MRI).
Въпреки това не може да се каже, че разширяването на методите за скрининг на рак намалява значението на традиционните диагностични мерки или ги елиминира напълно. Всеки знае, че пълната кръвна картина (CBC), въпреки че не принадлежи към специфични тестове, често е първата, която сигнализира за ненормалното поведение на телесните клетки.
Общият кръвен тест се променя малко при рак на различни локализации.Въпреки това, някои показатели все още водят лекаря до идеята за наличието на латентен неопластичен процес в тялото дори в ранните стадии на заболяването:
- Необяснимо ускоряване на ESR с нормално или повишено ниво на левкоцити;
- Безпричинно намаляване на нивата на хемоглобина, развитие на анемия. Най-често това се наблюдава при рак на стомаха и червата.
- Ускоряване на ESR, повишаване на хемоглобина и броя на червените кръвни клетки (рак на бъбреците).
При злокачествени заболявания на кръвта (левкемия) общият анализ ще стане първият и основен маркер.Необходимостта от започване на лечение възможно най-скоро за заболяване, което погрешно се нарича рак на кръвта (по-рядко левкемия), ще бъде посочено от някои показатели на периферната кръв:
- Огромен или неприемливо малък брой отделни елементи;
- Излизане в периферията на младите форми;
- Промяна в процента и абсолютните стойности на левкоцитните клетки (изместване на формулата);
- Намалено ниво на хемоглобина;
- Ускоряване на ESR.
В някои случаи общият тест на урината също може да открие рак, но това се отнася за тумори на определени локализации (бъбреци, пикочен мехур, уретери). В урината хематурия (наличие на кръв), която може да е незначителна и наличие на атипични клетки в седимента. Подобна картина изисква изясняване, за което се използва цитологично изследване на урината.
Понякога е възможно да се подозира или дори да се идентифицира рак чрез биохимичен кръвен тест:
Така диагностицирането на рака може да започне не с някакъв специален специфичен преглед, а с обичайните изследвания, които всеки от нас си прави по време на годишния профилактичен преглед.
Насочено търсене
При целевия скрининг за рак подходът обикновено е по-строг. Традиционните лабораторни и инструментални диагностични методи се изместват на заден план, отстъпвайки място на тестове, които откриват рак.
Кръвен тест, който открива рак
Ракът може да бъде открит чрез специални лабораторни изследвания, наречени кръвен тест. туморни маркери. Приема се, когато лекарят има съмнения за безупречното здраве на пациента, както и с превантивна цел при наличие на наследствена предразположеност към рак или други рискови фактори. Туморните маркери са антигени, които в началото на онкологичния фокус започват да се произвеждат активно от туморни клетки, така че тяхното съдържание в кръвта се увеличава значително. Кратък списък на най-честите туморни маркери, които откриват рак на различни локализации:
По този начин онкологията се показва най-добре чрез анализ на онкомаркери, но не трябва да мислите, че броят на лабораторните тестове е ограничен до изброените антигени, има много повече от тях, може би те са по-чувствителни, но и по-скъпи, те са извършва се в специализирани лаборатории и освен това се използва за проследяване на хода на лечението. Ето най-известните тестове, информация за други кръвни тестове, които могат да открият рак, можете да намерите на нашия уебсайт в статия, посветена директно на конкретен тип тумор.
Изследване на клетки и тъкани
Цитологична диагностикае изследване на клетъчния състав на различни тъкани и телесни течности.
За тази цел материалът, предназначен за изследване, се поставя върху предметно стъкло, поради което се нарича намазка, изсушава се, след което се оцветява по Romanovsky-Giemsa или Papanicolaou. За да се изследва в имерсионно масло, препаратът трябва да е сух, следователно след оцветяване предметното стъкло се изсушава отново и се гледа под микроскоп при ниско и голямо увеличение. Такъв анализ позволява да се открият онкологични процеси, локализирани в много органи:
- Остъргване на лигавицата на шийката на матката, аспирати от маточната кухина могат да бъдат изследвани чрез цитологичен метод. Достойнството на цитологията е и в това, че е подходяща за скринингови изследвания (ранна диагностика на предракови заболявания на шийката на матката).
- Биопсията на гърдата и щитовидната жлеза позволява в ранните стадии на онкологичния процес да се видят клетки, които не са характерни за тези органи (атипия).
- Пункция на лимфни възли - тумори на лимфоидна тъкан и ракови метастази с друга локализация.
- Материал от кухини (коремна, плеврална) помага да се открие много коварен злокачествен тумор - мезотелиом.
Хистологията е един от методите за диагностициране на рак.
Подобен, но все пак различен метод от цитологията е хистология. Вземането на парчета тъкан включва патоморфологично изследване. Най-често тя окончателно установява диагнозата и диференцира тумора. Но ако цитологичният анализ е готов в деня на вземане на пробата и може да се използва за скрининг, то това не се случва с хистологията. Приготвянето на хистологичен препарат е доста трудоемък процес, изискващ използването на специфично оборудване.
Проучването се счита за доста информативно в това отношение имунохистохимия, който през последните години все повече допълва традиционните методи за диагностика на рака. На практика няма нищо невъзможно за имунохистохимичните анализи, те са в състояние да идентифицират различни видове слабо и недиференцирани тумори. За съжаление, лабораторното оборудване за имунохистохимия е доста скъпо, така че не всяка медицинска институция може да си позволи такъв лукс. Досега само отделни онкологични центрове и клиники, разположени по правило в големите градове на Руската федерация, могат да направят това.
Инструменти и високотехнологично оборудване
Съвременните диагностични методи ви позволяват да погледнете вътре в човешкото тяло и да видите неоплазмата на привидно напълно недостъпни места, но с наличието на различни диагностични техники има безболезнени, неинвазивни и безвредни процедури и такива, които изискват подготовка не само на интересуващия ни орган, но и на психиката на пациента. Всяко проникване в тялото може да бъде придружено от неприятни усещанияза които пациентът е чувал, така че вече започва да се страхува предварително.
В този случай обаче не можете да помогнете, необходимо е, но за да не е страхът преждевременен и ненужен, трябва да се запознаете малко с основните методи, използвани за диагностициране на рак:
Отделно място на рак - отделно търсене
Изследването за рак трябва да бъде изчерпателно, но това не означава, че пациентът ще посети произволно всички стаи подред. Различните неопластични процеси предвиждат специфични диагностични методи, т.е. всяко търсене се извършва с помощта на тестове, които откриват рак на определена локализация. За да стане по-ясно за читателя, ще дадем няколко примера.
Рак на белите дробове
Диагностиката на тумори, които се характеризират с бърз растеж и ранни метастази, винаги е трудна. Но именно към тази категория неоплазия принадлежи, следователно годишната флуорография не винаги е в крак с развитието на тумора. Ракът на тази локализация в началния етап се открива само при малка част от пациентите, докато етап 3-4 представлява повече от половината от откритите тумори. Въпреки това, предвид водещата позиция на рака на белия дроб по отношение на разпространението и смъртността, се търсят нови диагностични методи и активно се използват стари:
Повечето методи за изследване на белите дробове са рентгенови лъчи, които, за съжаление, откриват рак, когато симптомите вече са се появили, а това е етап 3 или дори 4.
Рак на млечната жлеза
По-често засяга жените след 40 години, така че не напразно в много страни ежегодната мамография е включена в броя на задължителните прегледи за рак. В допълнение към този рентгенов метод, за да не се пропусне неопластичният процес, се използват други диагностични методи, например:
- Онкологията се показва от туморния маркер CA-15-3 и нивото на някои хормони (естроген);
- Редовното ултразвуково наблюдение (ултразвук) на състоянието на гърдата помага за откриване на тумор на ранен етап;
- Навременната пункция с цитологично изследване в много случаи позволява не само да се открие рак, но и да се спаси органът;
- Хистологичният анализ е налице във всички случаи след получаване на част от засегнатата тъкан;
- Понякога ранното откриване на рак не е пълно без такива популярни методи като CT и MRI;
- Големите онкологични центрове използват последните постижения на молекулярната генетика (определяне на мутантни гени, отговорни за развитието на рак на гърдата).
- Вземете изследване на изпражненията за скрита кръв и кръв за туморни маркери (CA-19-9);
- Огледайте корема ултразвуков метод(ултразвук);
- Подложете се на рентгеново изследване за рак (контраст с барий).
Провеждане на мамография
Диагностичното търсене може да включва дуктография с контраст;
Много за превенцията на рака на гърдата може да се направи от съзнанието и отговорността на самата жена, която буквално от училище е научена да следи здравето си, да извършва самоизследване и да не отлага посещението при лекар, ако се открие подозрителна неоплазма в жлезата.
Рак на стомаха
Често идеята за наличието на тумор в органите на стомашно-чревния тракт се предполага от ултразвуково изследване на коремната кухина, въз основа на което диагнозата може да бъде поставена под въпрос (неоплазма + течност в коремната кухина). За да се изясни картината и да не се пропусне пациентът се предписва:
рак на червата
Ако се промъкне подозрение, че злокачествен тумор е ударил, тогава, както при рак на стомаха, на пациента първоначално се предлага:
В зависимост от това в коя част на червата може да се локализира туморът, се предписват други инструментални методи:
Панкреас
Ранната диагностика винаги е трудна. Характеризира се с оскъдни симптоми (понякога коремна болка, известна загуба на тегло, промяна в цвета на кожата), които човек обикновено отнася до прояви на нарушение на диетата. Лабораторните показатели (AlT, AST, билирубин, алкална фосфатаза, амилаза) не се променят толкова значително, че да се мисли за най-лошото, а туморният маркер (CA-19-9) на първия етап може изобщо да не реагира. Освен това не всички хора минават биохимични анализиредовно, така че в повечето случаи ракът на панкреаса се открива, когато откриването му вече не е трудно.
Изследванията, направени от пациента (ултразвук, CT, MRI, позитронно-емисионна томография (PET), базирани на въвеждането на радиоактивна глюкоза във вената, на която реагират туморните клетки) не дават основание за установяване на диагнозата "рак", за такова изявление е необходимо да получите известно количество труднодостъпна тъкан. По правило подобна задача се изпълнява с други методи:
Черен дроб
Те не принадлежат към най-често срещаните видове неоплазии, които изискват скринингови изследвания. Въпреки това, като се има предвид прекомерното пристрастяване на някои сегменти от населението към алкохола и разпространението на хепатит (вирусният хепатит С е особено опасен), допринасяйки за развитието на първичен хепатоцелуларен карцином, все пак трябва да се кажат няколко думи за ранната диагностика на това патология.
Хората с риск от образуване на онкологичен процес в чернодробния паренхим трябва да бъдат нащрек и периодично, по собствена инициатива, да се подлагат на минимално количество изследвания:
- Вземете кръвен тест за биохимия (AlT, AST) и туморни маркери (AFP);
- Извършете ултразвукова диагностика (ултразвук).
Тези методи ще помогнат за откриване на тумор в черния дроб, но няма да определят степента на злокачествеността му. Само перкутанна финоиглена биопсия на черния дроб може да реши такъв проблем - процедура, свързана с определен риск, в крайна сметка кръвта се отлага в черния дроб и съдовото увреждане може да заплаши с масивно кървене.
матка и яйчници
Методи за диагностициране на туморни заболявания на женската генитална област, може би най-известният от всички съществуващи:
- Гинекологичен преглед в огледала;
- Цитологично изследване;
- Ултразвукова диагностика с абдоминални и вагинални сонди;
- Диагностичен отделен кюретаж, последван от хистологичен анализ;
- Аспирационна биопсия на маточната кухина (цитология + хистология);
- Колпоскопия (рак на маточната шийка);
- Хистероскопия за диагностика на рак на матката (при съмнение за неопластичен процес, локализиран в шийката на матката, това учение противопоказан).
1 - рак на матката при ултразвук, фиг. 2 - хистероскопия, фиг. 3 - ЯМР
В сравнение с диагностиката, търсенето на тумори на яйчниците причинява определени трудности, особено в ранните стадии на развитие на заболяването или в случай на метастатични лезии. Алгоритъмът за диагностициране на рак на яйчниците се състои от следните дейности:
- Бимануално ректовагинално или вагинално изследване;
- Ултразвуково изследване на тазовите органи;
- Кръвен тест за хормони и туморни маркери (CA-125, CEA и др.);
- Лапароскопия с биопсия;
- CT, MRI.
При диагностициране на рак на яйчниците могат да се използват такива методи, които изглежда се отнасят до напълно различни органи:
- мамография;
- Ехография на коремна кухина, млечна жлеза, щитовидна жлеза;
- Гастроскопия, иригоскопия;
- Хромоцистоскопия;
- R-скопия на гръдния кош.
Това разширяване на изследването се обяснява с търсенето на метастази на рак на яйчниците.
Простата
Клинично, на етапи 1-2, не се проявява особено. По-често кара мъжете да мислят за възрастта и статистиката, което показва широкото разпространение на неоплазията на тази локализация. Диагностичното търсене обикновено започва със скринингови изследвания:
Ако има основания, на пациента се предписват специални диагностични процедури:
- Трансректален ултразвук (TRUS) или още по-добре TRUS с цветно доплерово картографиране;
- Мултифокалната иглена биопсия е най-надеждният метод за диагностициране на рак на простатата днес.
бъбреци
Диагнозата най-често започва с рутинни лабораторни изследвания. Още на първия етап от търсенето общият кръвен тест показва онкология: повишаване на ESR, хемоглобина и броя на червените кръвни клетки (поради увеличаване на производството на еритропоетин) и общ тест на урината (наличие на кръв и атипични клетки в седимента). Не остават настрана и биохимичните показатели: концентрацията на калций и трансаминазата, които са особено чувствителни не само към чернодробни тумори, но и бързо реагират на тумори на други паренхимни органи.
Съществено значение при определяне на наличието на туморен процес в бъбрека са:
- Ултразвукова диагностика (ултразвук на коремна кухина);
- R-графия на бъбрек с контраст;
- Ретроградна пиелография (изображение на бъбречното легенче, изпълнено с контраст чрез катетър, поставен в уретера);
- Прицелна биопсия под ултразвуков контрол (морфологично изследване);
- Селективна бъбречна ангиография, която е добра за откриване на бъбречноклетъчен карцином, но е почти безполезна за тумори на таза.
При диагностицирането на рак на бъбреците няма надежда за туморни маркери. Вярно, понякога те наемат REA, но това няма особено значение в това отношение.
Може да не сме успели да си припомним всички методи за диагностициране на рак на различни локализации и да говорим за тях подробно, тъй като всяка медицинска институция разполага със собствен арсенал от оборудване и персонал от специалисти, освен това не винаги е необходимо да се прибягва до скъпи процедури, като MRI. Много могат да бъдат показани чрез общи тестове, биохимични тестове, рентгенови изследвания, предписани за превантивни цели. Ранната диагноза в повечето случаи зависи от самия човек, отношението му към здравето му. Не трябва да се дразните, ако по време на среща лекарят изисква резултатите от флуорография или данни от гинекологичен преглед, той просто се опитва да напомни още веднъж, че нашето здраве е в нашите ръце.
Авторът избирателно отговаря на адекватни въпроси на читателите в рамките на своята компетентност и само в рамките на ресурса OncoLib.ru. Присъствени консултации и съдействие при организиране на лечение към момента не се извършват.
Общи клинични изследванияхарактерна особеност модерен етапРазвитието на клиничната медицина е бързото нарастване на ролята на лабораторната диагностика. Делът на лабораторните изследвания според СЗО е повече от 80% от общия брой различни видовеизследвания, проведени във всички медицински институции по света.
Съвременните тенденции в развитието на клиничната лабораторна диагностика са свързани с подобряването на методите за изследване, въвеждането на ново лабораторно оборудване, което ви позволява автоматично да извършвате големи обеми хематологични, биохимични, коагулологични и други анализи.
При изследване на пациенти, особено в детска възраст, алгоритмите за лабораторна диагностика трябва да се основават на минималния брой най-информативни изследвания, необходими в конкретен случай. Надеждността на резултатите от направените анализи зависи до голяма степен от преданалитичния етап на изследването.
Необходимо е да се спазват основните принципи за подготовка на анализа:
1) правилно вземане на проби с ясна идентификация на проби от биологичен материал;
2) бърза доставка на биологичен материал до лабораторията;
3) правилна подготовка на биологичен материал за изследване;
4) точно спазване на методите за настройка на анализа.
Общ кръвен анализ. Общият клиничен кръвен тест се използва широко като един от най-важните методи за изследване на повечето заболявания, включително рак, и играе водеща роля в диагностиката на заболявания на хемопоетичната система. Промените, настъпващи в кръвта, най-често са неспецифични, но в същото време отразяват промени, настъпващи в целия организъм.
За получаване на информативни и надеждни резултати при провеждане на кръвен тест е необходимо правилно поведениепреаналитичен етап. Не се изисква специална подготовка за изследването. Препоръчително е кръвта да се взема на празен стомах или поне 2 часа след последното хранене. Вземането на кръв трябва да се извършва само от "затворени системи" за вземане на кръв (венозна). Това гарантира безопасността на персонала в контакт с кръвта и високото качество на изследванията. Вземането на кръв със спринцовка с последващо преливане в епруветки е неприемливо, тъй като това унищожава клетките и изкривява резултатите от анализа.
В момента се извършва пълна кръвна картина на автоматични хематологични анализатори. За изследването са достатъчни 2-3 ml кръв с K2 EDTA, докато се определят повече от 20 показателя, представено е графично разпределение на клетките (хистограми, скетограми). Тъй като се броят няколко хиляди клетки, точността на съвременните устройства е доста висока. В допълнение, съвременните устройства са високопроизводителни (повече от 100 проби на час).
В хематологичните анализатори от най-новите поколения, заедно с подробно проучванееритроидните и тромбоцитните кълнове се преброяват левкоцитна формула, броене на ретикулоцити, нормобласти. Специално място заема автоматичният кръвен тест с еритроцитни индекси, въз основа на данните от които лекарят има възможност бързо и точно да разбере процесите, които характеризират тези показатели.
еритроцитни индекси. MCV, MCH, MCHC характеризират еритроцитите и са доста стабилни параметри.
MCV - средният обем на един еритроцит в кубични микрометри (µm>) или фемтолитри (fl). Променя се през целия живот: при новородени достига 128 fl, през първата седмица намалява до 100-112 fl, до годината е 77-79 fl, на възраст 4-3 години долната граница на нормата (80 fl) стабилизира. MCV при възрастни под 80 fl се оценява като микроцитоза, над 95 fl като макроцитоза. Оценката на този показател е необходима за характеризиране на популацията на еритроцитите.
MCH - средното съдържание на хемоглобин в един еритроцит в абсолютни единици (нормата е 27-31 pg). Според този показател е възможно да се определи естеството на анемията (нормо-, хипо- и хиперхромна). Индикаторът MCH отразява синтеза на хемоглобин и съдържанието му в еритроцита.
MCHC - средната концентрация на хемоглобин в еритроцита, отразява степента на насищане на еритроцита с хемоглобин (нормата е 33-37 g / dl). Намаляване на MCHC се наблюдава при заболявания с нарушен синтез на хемоглобин.
Разликата между MCH и MCHC е, че MCH показва масата на хемоглобина в един еритроцит и се изразява във фракции от грам (пикограми), а MCHC показва концентрацията на хемоглобин в един еритроцит, тоест съотношението на съдържанието на хемоглобин към клетката обем, отразява наситеността на еритроцитния хемоглобин и се изразява в грамове на децилитър. Параметърът MCHC е изчислен.
Трансбактериални показатели. MPV - среден обем на тромбоцитите. PDW е мярка за тромбоцитна анизоцитоза. PCT - тромбокрит.
Съвременните хематологични анализатори ви позволяват бързо и точно да проведете качествен кръвен тест, да определите състоянието на хемопоетичната система и да оцените динамиката на кръвните параметри по време на лечението. Използването на най-модерните инструменти обаче не винаги може да замени квалифициран специалист по клинична лабораторна диагностика. Хематологичните анализатори не могат точно да разграничат и преброят незрелите форми на гранулоцити, да преброят бластните клетки или да заменят микроскопското изследване на кръвна натривка. Съставът на кръвта на здравия човек е относително постоянен. Следователно различните му промени, възникващи при заболявания, могат да имат голяма диагностична стойност.
Скоростта на утаяване на еритроцитите е показател, включен в общия кръвен тест и е неспецифичен тест, който зависи от голям брой външни и вътрешни фактори. Измерването на скоростта на утаяване на еритроцитите е скринингов тест. Международният комитет по стандартизация в хематологията препоръчва метода на Westergren за определяне на скоростта на утаяване на еритроцитите. Резултатите, получени по този метод, в областта на нормалните стойности съвпадат с резултатите, получени при определяне на скоростта на утаяване на еритроцитите по метода на Панчейков. Въпреки това, методът на Westergren е по-чувствителен към повишаване на скоростта на утаяване на еритроцитите и резултатите в зоната на повишени стойности, получени по метода на Westergren, са по-високи от резултатите, получени по метода на Панченков.
В момента лабораториите имат в арсенала си автоматични анализатори на скоростта на утаяване на еритроцитите. Използването на такива устройства значително ускорява определянето на скоростта на утаяване на еритроцитите (времето за определяне е 5-20 минути).
Увеличаването на скоростта на утаяване на еритроцитите е признак за наличие на инфекциозни и възпалителни процеси в организма. В острия период с прогресия инфекциозен процесима увеличение на скоростта на утаяване на еритроцитите, по време на периода на възстановяване скоростта на утаяване на еритроцитите се забавя. Въпреки това, ускорена скоростУтаяването на еритроцитите не е специфично за някое конкретно заболяване. Но често в патологията промените в него имат диагностична и прогностична стойност и могат да служат като показател за ефективността на терапията.
Общ анализ на урината. Той е включен в списъка на задължителните изследвания, които трябва да се извършват от всички първоначално приложени пациенти, независимо от предполагаемата диагноза. Анализът на урината е едно от рутинните общи клинични изследвания, необходими за скрининг в процеса на изследване на пациент. Урината е подходящ материал за изследване на заболявания на бъбреците и органите на пикочните пътища. Анализът на урината може да следи хода на заболяването.
Общият анализ на урината включва оценка на физикохимичните характеристики на урината и микроскопия на утайката. Това изследване ви позволява да оцените функцията на бъбреците и други вътрешни органи, както и да идентифицирате възпалителния процес в пикочните пътища. Заедно с общия клиничен кръвен тест, резултатите от това изследване могат да предоставят информация за процесите, протичащи в тялото на пациента, и да помогнат в диагностичния процес.
За изследване на урината се използват съвременни технологии, базирани на използването на моно- и полифункционални тест ленти "суха химия" с последващо полуколичествено определяне на параметрите на урината на фотометри. Напоследък се появиха анализатори на уринни седименти, базирани на анализ на видео изображения.
За изследване се използва сутрешна урина, събрана след щателна тоалетна на външните полови органи. Урината се събира в добре затварящ се пластмасов контейнер за еднократна употреба (100-200 ml), за да се елиминират негативните ефекти при съхранение и транспортиране на материала преди анализ. Изследването се провежда в рамките на 2 часа след получаване на биоматериала.
На първия етап се изследват физичните свойства на урината (количество, цвят, прозрачност, миризма). След това с помощта на диагностични тест ленти се определят химичните свойства на урината (реакция, протеин, глюкоза, кетонови тела, билирубин, уробилиноген, наличие на еритроцити, левкоцити). Изследването на урината с помощта на тест ленти ви позволява да идентифицирате проблема, след което е необходимо да се извърши по-задълбочено изследване на материала (количествено определяне на протеин, изследване на утайка от урина и др.).
Дневно количество урина ( дневна диуреза) на човек е 1000-2000 мл. Съотношението на дневната към нощната диуреза обикновено е 3:1 или 4:1. Количеството урина под 500 и над 2000 ml на ден при определени условия може да се счита за патологично. Цветът на урината обикновено варира от светложълт до тъмно жълт. Цветът на урината зависи от съдържанието на пигменти в нея: уророма, уроеритрин. Интензивността на цвета на урината зависи от количеството отделена урина и нейното специфично тегло. Нормалната урина е бистра. Мътността може да се дължи на наличието на еритроцити, левкоцити, епител, бактерии, мастни капчици, утаяване на соли.
Реакцията (pH) в норма може да бъде леко кисела, неутрална, леко алкална (6,25 + 0,36). Този показател на урината също зависи от естеството на диетата, с кърмене- отчасти от естеството на храненето на майката. При предимно вегетариански характер на хранене, възпалителни процеси, реакцията на урината има тенденция да бъде алкална; киселинна реакция може да означава излишък от месни продукти в диетата, някои метаболитни нарушения в организма.
Специфичното тегло на урината при здрав човек през деня може да варира в доста широк диапазон, което е свързано с периодично приемане на храна и загуба на течност чрез пот и издишан въздух. Обикновено специфичното тегло на урината е 1012-1025, в зависимост от количеството на разтворените в нея вещества: урея, пикочна киселина, креатинин.
Химическият състав на урината е много сложен. Съдържа над 150 органични и неорганични компонента. Химичните изследвания включват определяне на протеин, захар, ацетон и ацетооцетна киселина, жлъчни пигменти и уробилин в урината. Протеинът в урината практически липсва. Протеинурия може да възникне при възпаление в бъбреците, в таза, уретерите, пикочния мехур, уретрата.
Обикновено билирубинът отсъства в урината. Открива се при паренхимни лезии на черния дроб (вирусен хепатит), механична (субхепатална) жълтеница, цироза, холестаза. Трябва да се отбележи, че само директният (свързан) билирубин се екскретира с урината. Нормалната урина съдържа следи от уробилиноген. Нивото му се повишава рязко с хемолитична жълтеница (интраваскуларно разрушаване на червените кръвни клетки), както и с токсично и възпалително увреждане на черния дроб, чревни заболявания (ентерит, запек), с субхепатална (механична) жълтеница, когато има пълно запушване на жлъчката канал. Обикновено в урината няма хемоглобин. Появата му може да е резултат от хемолиза на червените кръвни клетки или появата на миоглобин в урината. Урината на здрав човек съдържа минимално количество глюкоза - 0,03-0,20 g / l. Микроскопията на урината разграничава организирани (еритроцити, левкоцити, епителни клетки, цилиндри) и неорганизирани седименти (соли).
Еритроцитите обикновено отсъстват. Допустимо не повече от 1-2 еритроцита в зрителното поле. Увеличаването на броя на червените кръвни клетки в урината - хематурия - се открива при кървене в пикочните пътища, тумори, камъни в бъбреците и уретерите, възпалителни заболявания на пикочната система. Левкоцити в урината. Обикновено в уринарния седимент при здрава жена се откриват до 5 левкоцита, а в зрителното поле при здрав мъж - до 3 левкоцита. Левкоцитурия се наблюдава при различни възпалителни заболявания на отделителната система. Епителните клетки почти винаги се намират в уринарния седимент.
Липсват цилиндри. Цилиндрите, които се намират в урината, са белтъчни клетъчни образувания от тубуларен произход, оформени като цилиндри. Появата на голям брой различни цилиндри (цилиндрурия) се наблюдава при органични лезии на бъбреците (нефрит, нефроза), при инфекциозни заболявания, конгестивен бъбрек, при ацидоза. Цилиндрурията е симптом на увреждане на бъбреците, така че винаги е придружена от наличието на протеин и бъбречен епител в урината.
Неорганизираните седименти в урината се състоят от соли, утаени при тяхната висока концентрация, в зависимост от реакцията на урината под формата на кристали и аморфна маса. Неорганизираният седимент няма специална диагностична стойност. Косвено може да се съди за склонността към уролитиаза.
Биохимични изследвания
През последните години значително се разшириха възможностите на новите лабораторни технологии с използването на съвременни научни постижения. Разработени са диагностични методи за идентифициране на патогенетични фактори, които разкриват основните характеристики на много нозологии и радикално променят резултатите от лечението. Разнообразието от лабораторни изследвания и тяхната информационна наситеност нарастват неимоверно, както и значението им за поставяне на диагноза, оценка на състоянието на пациента, определяне на прогнозата и избор на метод на лечение. Лабораторната диагностика в детската онкология има някои особености. На първо място, трябва да се отбележи, че нормалните стойности на много лабораторни параметри се различават, особено на възраст до 1 година, те са по-лабилни, тъй като метаболитните процеси все още не са засилени и са по-нестабилни. Следователно в детската възраст патологичните промени могат да настъпят много по-лесно, което се изразява в големи количествени флуктуации. Поради големите количествени отклонения на лабораторните показатели в детската възраст е налице и голяма нестабилност на получените данни.
Биохимичен анализ на кръвен серум, включително определяне на билирубин, общ протеин и албумин, аланин аминотрансфераза, аспартат аминотрансфераза, лактат дехидрогеназа, алкална фосфатаза, гама-глутамил транспептидаза, серумно желязо, обща и панкреатична амилаза, се извършва с помощта на оптимизирани спектрофотометрични методи на различни видове автоматични анализатори. Това води до значително повишаване на точността, опростяване на техниката и намаляване на количеството материал, необходим за изследване. Интерпретирайте получените резултати, като ги сравните с референтни стойности.
Серумните трансаминази, ензими, използвани най-широко в диагностиката на чернодробни заболявания, са маркери за цитолиза и хепатоцелуларна некроза. Ензимната активност е чувствителен индикатор за увреждане на чернодробните клетки, причинено от лекарства и други хепатотоксични вещества. Известно е, че рязко (20-25 пъти в сравнение с нормата) повишаване на трансаминазите се наблюдава при остро токсично чернодробно увреждане с различна етиология. Увеличаването на тяхната активност в кръвния серум отразява относителната скорост, с която навлизат в кръвния поток. Коефициентът на трансаминазите в допълнение към абсолютните стойности на активността на трансаминазите до известна степен отразява тежестта на чернодробното увреждане (обикновено K = 0,8-1,3). Преобладаващо увеличение на трансаминазите със съответно увеличение на коефициента се наблюдава при остро токсично чернодробно увреждане, цироза, чернодробни тумори, придружени от обширна некроза на хепатоцитите.
Лактатната детидрогеоза е един от най-важните ензими на въглехидратния метаболизъм, който се използва широко в детската онкология. Това е цитоплазмен ензим, който катализира ключовата стъпка в гликолизата, обратимото превръщане на лактат в пируват. Лактатната детидрогеоза е един от първите ензими, за които е установена хетерогенност, т.е. съществуването в тъканите и биологичните течности под формата на множество молекулни форми - изоензими. Известни са пет изоформи на лактатна дехидрогениаза, от които LDH1 и LDH5 имат по-голяма диагностична стойност. LDH1 участва в окисляването на лактат до пируват и преобладава в тъканите с аеробен тип метаболизъм (миокард, бъбреци, мозък, еритроцити, тромбоцити). LDH5, напротив, насърчава превръщането на пирувата в лактат, като е активен в тъкани с високо ниво на гликолиза (черен дроб, скелетни мускули). Основната роля на общата лактатна дехидрогениаза е да открие увреждане на тъканите. Различните нормални тъкани се характеризират с определена индивидуалност в представянето на изоензимите на лактатдехидрогеназата. Наличието на тъканна специфичност в разпределението на изоформите позволява да се определи източникът на ензима, който навлиза в кръвта и други биологични течности по време на различни заболяванияв резултат на повишен синтез или увреждане на тъканите. Установена е висока специфична активност за черния дроб, миокарда, скелетната мускулатура, бъбреците и еритроцитите. Определянето на активността на изоензимите LDH1 е по-информативно при заболявания на кръвта, бъбреците, миокарда и LDH5 - при заболявания на хепатобилиарната система. Активността на лактатната детидрогеоза също се увеличава при цироза, тумори с различна локализация, травма и лекарствена интоксикация. Наличието на хемолиза при определяне на активността на ензима е причина за фалшиво високи резултати. При новородени активността на лактатната детидрогеоза е няколко пъти по-висока от активността на ензима при възрастни и остава повишена в детството.
Гама-глутамил транспентидазата катализира прехвърлянето на гама-глутамилов остатък от гама-глутамилов пептид към аминокиселина или друг пептид или друга субстратна молекула. Активността на серумния GGT обикновено се свързва с екскрецията на ензим, синтезиран в черния дроб, и обикновено е незначителна. Но при заболявания на черния дроб и жлъчните пътища неизменно се определя повишена активност на ензима в серума. При новородени и деца до 6 месеца. нивата на този ензим надвишават стойностите на този показател при възрастни 2-4 пъти. Това се дължи на факта, че ензимът участва активно в така наречения "глутатионов цикъл" и по този начин в процесите на микрозомално окисление и метаболизма на аминокиселините.
Алкалната фосфатаза катализира хидролизата на фосфатни естери и органични съединения. Най-високата концентрация на алкална фосфатаза се открива в костната тъкан (остеобласти), хепатоцитите, клетките на бъбречните тубули, чревната лигавица и плацентата. Алкалната фосфатаза участва в процесите, свързани с растежа на костите, така че нейната активност в серума на децата е по-висока, отколкото при възрастните. Патологично увеличениеАктивността на серумната алкална фосфатаза е свързана със заболявания на костите (различни костни тумори) и черния дроб (запушване на жлъчните пътища).
Алфа-амилазата е хидролитичен ензим, който разлага нишестето и гликогена до малтоза. Амилазата се произвежда предимно в слюнчените жлезии панкреаса, след това навлиза в устната кухина или в лумена на дванадесетопръстника и участва в смилането на хранителните въглехидрати. В кръвния серум се изолират съответно изоензими на панкреатична и слюнчена амилаза. Органи като яйчници, фалопиеви тръби, тънки и дебели черва и черен дроб също имат значително по-ниска амилазна активност. Ензимът се екскретира от бъбреците, така че повишаването на активността на серумната амилаза води до повишаване на активността на амилазата в урината. Панкреатичната алфа-амилаза се произвежда от панкреаса. Разгражда нишестето и гликогена до малтоза в лумена на дванадесетопръстника. При възпаление или запушване на панкреатичните канали, когато голямо количество ензими навлезе в кръвта, екскрецията му с урината се увеличава.
Билирубинът се образува в клетките на ретикулоендотелната система на черния дроб в резултат на катаболизъм на хемовата част на хемоглобина и други хем-съдържащи протеини. Билирубинът е слабо разтворим във вода, попадайки в кръвта, свързва се с албумина и се транспортира до черния дроб. Билирубинът, който се натрупва в кръвта, е в неконюгирано състояние. Когато концентрацията му превишава нивото на насищане с албумин - 34,2-42,75 µmol/l, той е в състояние да преодолее кръвно-мозъчната бариера. Това може да доведе до хипербилирубинемия токсична енцефалопатия. При повишаване на концентрацията на билирубин в серума (хипербилирубинемия) над 27-34 µmol / l се появява жълтеница. Хипербилирубинемията може да бъде резултат от повишено производство на билирубин поради повишена хемолиза на еритроцитите (хемолитична жълтеница), намалена способност за метаболизиране и транспортиране на билирубин срещу градиента в жлъчката от хепатоцитите (паренхимна жълтеница), както и следствие от механични затруднения в жлъчна екскреция (обструктивна - конгестивна, механична, холестатична жълтеница). Счита се, че хипербилирубинемията е с чернодробен произход, ако над 80% общ билирубине директен билирубин. Хипербилирубинемията се нарича хемолитична, ако 80% е индиректен билирубин.
Кръвни протеини. Кръвната плазма съдържа много протеини. Към днешна дата са открити повече от 80 различни протеинови компоненти на кръвната плазма. Това са преалбумини, албумини, алфа, бета, гама глобулини и др. Общият серумен протеин е сумата от всички циркулиращи протеини и е основната съставна част на кръвта. При деца в ранна възраст се наблюдава физиологична хипопротеинемия. Протеиновият състав на кръвта по време на онтогенезата претърпява редица промени: от момента на раждането до зрелостта настъпва увеличаване на съдържанието на протеини в кръвта и определени съотношения се установяват в протеиновите фракции. Функционалните възможности на органите, синтезиращи плазмени протеини, предимно на черния дроб, са относително ниски по време на раждането, след което постепенно се увеличават.
Албуминът е най-голямата част от човешките плазмени протеини - 55-65%. Синтезът се извършва в черния дроб, следователно намалява с увреждане на черния дроб по време на полихимиотерапия. Основните биологични функции на албумина са поддържане на плазменото онкотично налягане, транспорт на молекули и резерв от аминокиселини. Албуминът свързва и транспортира билирубин, различни хормони, мастни киселини, калциеви йони, хлор, лекарствени вещества. При хипоалбуминемия ефектът на лекарствата, които се свързват с албумина, се засилва, в резултат на което могат да се развият токсични ефекти при обичайни дози. При малки деца нивата на албумин са малко по-ниски.
Мотезинът се синтезира в черния дроб и е крайният продукт на протеиновия метаболизъм. Това е осмотично активно вещество, така че натрупването на урея води до подуване на тъканите на паренхимните органи, миокарда, централната нервна система, подкожна тъкан. Повишаване (обикновено няколко пъти над горната граница на нормата) на концентрацията на урея, придружено, като правило, от изразено клиничен синдроминтоксикация се нарича уремия. При малки деца нивото на урея е леко намалено в сравнение с нормата за възрастни. С възрастта нивото на уреята се повишава. Продължителното повишаване на съдържанието на урея в кръвния серум над стойността от 8,3 mmol / l трябва да се разглежда като проява на бъбречна недостатъчност. Повишаването на уреята в кръвта най-често възниква в резултат на нарушение на отделителната функция на бъбреците. Препоръчително е да се изгради процесът на диагностициране на бъбречно увреждане на синдромно-нозологичния принцип, който позволява оценка на състоянието на пациента като цяло и предварителна оценка на размера на терапевтичната помощ. С развитието на остра бъбречна недостатъчност уреята в кръвта често достига много високи концентрации - 133,2-133,8 mmol / l. Важно е скоростта на повишаване на концентрацията на урея при пациенти с остра бъбречна недостатъчност. Така че, при неусложнени случаи на остра бъбречна недостатъчност, тя се увеличава с 5-10 mmol / l на ден. При наличие на допълнителна инфекция или обширна травма, нивото на уреята се повишава с 25 mmol на ден. Хроничната бъбречна недостатъчност е понятие, което включва прогресивно влошаване на функциите на гломерулите и тубулите до степен, в която последните престават да поддържат хомеостаза. Това е крайният стадий на всяко прогресиращо бъбречно заболяване.
Серумен креатинин. Плазмена концентрация на креатинин здрави хораотносително постоянен, образуването му пряко зависи от състоянието на мускулната маса на тялото. Креатининът се отстранява от бъбреците чрез гломерулна филтрация, но за разлика от уреята не се реабсорбира. В резултат на това нивата на креатинина са по-ниски при деца, отколкото при възрастни. Обикновено образуването на креатинин и неговата екскреция са еквивалентни.
Увеличаването на креатинина обикновено показва намаляване на филтрацията в бъбречните гломерули и намаляване на екскреторната функция на бъбреците. Увеличаването на концентрацията на креатинин при бъбречна недостатъчност настъпва по-рано от повишаването на концентрацията на урея. Намаляването на съдържанието на креатинин в кръвта няма диагностична стойност. При тежко увреждане на бъбречната функция съдържанието на кретинин в кръвта може да достигне много високи стойности - 800-900 µmol / l, а в някои случаи и много по-високи. При неусложнени случаи на остра бъбречна недостатъчност концентрацията на креатинин в кръвта се повишава на ден с 44-88 µmol / l. В случаите на остра бъбречна недостатъчност, придружена от мускулно увреждане, нивото на креатинина се повишава по-забележимо в резултат на значително повишаване на нивото на неговото образуване. Нивата на креатинин в кръвта и гломерулна филтрация се приемат като основни лабораторни критерии в класификацията на острата бъбречна недостатъчност. Дневната екскреция на креатинин в урината е относително постоянна, еквивалентна на дневната продукция и пряко зависи от мускулната маса и екскреторния капацитет на бъбреците.
Пикочната киселина е крайният продукт от метаболизма на пуриновите бази, които изграждат нуклеотидите. Синтезира се в черния дроб и под формата на натриева сол се съдържа в кръвната плазма, премахва излишния азот от човешкото тяло. Концентрацията на пикочна киселина в кръвта се поддържа от баланса на процесите на синтез на пикочна киселина и екскреция от бъбреците. Децата имат по-ниски нива на пикочна киселина от възрастните. Поради изразения цитопатичен ефект на химиотерапевтичните лекарства в туморната тъкан, разграждането на пурините е значително повишено, което води до повишено освобождаване на пикочна киселина. В противен случай това състояние се нарича синдром на лизис на туморни клетки. Най-ярките клинични примери, при които е възможно развитието на синдром на лизис на туморни клетки, са неходжкиновите лимфоми. Туморният лизис може да бъде причина за внезапна и често неочаквана остра бъбречна недостатъчност, особено когато е предписана цитотоксична терапия. Причината за хиперурикемия е отслабването или пълното спиране на екскрецията на урати от бъбреците и потискането на бъбречния транспорт.
Общ електролитни нарушенияв детската онкология може да се свърже с различни причини, един от които е лизиране на туморни клетки по време на полихимиотерапия. Нарушенията на водно-електролитния метаболизъм изискват внимателно лабораторно наблюдение, ранно откриване и незабавна корекция. За тази цел, преди и по време на курса на полихимиотерапия, в периода на инфекциозни усложнения и лечение с нефротоксични лекарства, честотата на лабораторния контрол трябва да бъде най-малко веднъж на всеки 6-12 часа.
Хиперкалиемия. Увеличаването на нивата на калий при пациенти, лекувани от рак, се дължи на няколко механизма: лизиране на туморни клетки, което освобождава огромно количество вътреклетъчен калий; употребата на определени антибиотици, диуретици, антипиретици, преливане на кръвни съставки.
Хиперфосфатемия. Увеличаването на концентрацията на фосфати в кръвния серум е друга проява на синдрома на лизис на туморни клетки, който е най-изразен при лимфопролиферативни заболявания. Хиперфосфатемията е потенциално опасна поради нарушение на взаимодействието на фосфати и калций, чийто възможен резултат е образуването на кристали и хипокалцемия.
Смесени електролитни нарушения, включително хипонатриемия, хиперкалцемия, хиперамонемия и хипомагнезиемия, са чести при пациенти, лекувани за тумор. Те са резултат или от директен ефект на тумора върху физиологичните процеси в тялото на пациента, или от химиотерапия.
Хипонатриемията е резултат от повръщане, диария или надбъбречна недостатъчност. Ниската серумна концентрация на натрий може също да има ятрогенна причина. Например, една от проявите на токсичност на винкристин е синдромът на неадекватна секреция на антидиуретичен хормон. Някои антибиотици, чиято екскреция зависи от концентрациите на натрий (ампицилин или карбеницилин), също могат да причинят хипонатриемия.
Хиперкалциемията е рядка, само при някои видове злокачествени новообразувания при деца. Основната причина е системна костна резорбция или наличие на тумори, произвеждащи хормони.
Хиперамонемия се развива при пациенти с туморни лезии на черния дроб или в случаи на хепатотоксичност на цитостатиците. Например, почти половината от пациентите, получаващи аспарагиназа в програмно лечение, развиват симптоми на чернодробно увреждане. Химиотерапевтичните лекарства, които нарушават метаболизма на пиримидина, като цитарабин, също водят до хиперамонемия. Терапията трябва да е насочена към елиминиране на причината за хиперамонемия и лечение на чернодробна цитолиза. Хипомагнезиемията често се развива след лечение с платинови препарати. Интравенозно приложение на магнезиеви препарати е необходимо само в случай на остро развита хипомагнезиемия.
Терапевтичният лекарствен мониторинг е един от най модерни тенденциив областта на клиничната биохимия. Лекарството е средство, широко използвано за профилактика, лечение и диагностика на заболявания, което сега става обект на по-задълбочено изследване. Контролът или мониторингът на лекарственото съдържание през целия период на лечение е сложен аналитичен проблем. Задачите на терапевтичния лекарствен мониторинг включват: определяне на правилния режим и дозировка на лекарството; идентифициране на най-ефективната лекарствена концентрация за постигане на успешно лечение; предотвратяване на развитието на токсични ефекти; контрол на текущите промени във всеки период на лечение с възможност за промяна на дозировката на лекарствата в зависимост от състоянието на пациентите; изследване на взаимозависимостта на различни фактори в предписаната терапия. Критерии за лекарства за наблюдение: нелинейна фармакокинетика на лекарството; употребата на лекарствен продукт с тесен терапевтичен диапазон; възможността за предозиране на наркотици; неефективност на фармакотерапията; необходимостта от определяне на терапевтичната доза на лекарството, ако е невъзможно да се оцени неговата ефективност по по-прост начин; възможно присъствие лекарствени взаимодействия; при лица със съпътстващи заболявания на черния дроб и бъбреците. Децата, страдащи от злокачествени тумори, се нуждаят особено от терапевтично лекарствено наблюдение.
Терапевтичният лекарствен мониторинг се основава на определянето на концентрацията лекарствено вещество, неговите метаболити или други биологично активни вещества в кръвната плазма или други тъкани на тялото през различни интервали от време след прилагане в тялото, за да се установи съответствие с терапевтичния му диапазон и да се разработят препоръки за коригиране на режима на дозиране. Препоръчва се терапевтичен лекарствен мониторинг за много лекарства: противоракови лекарства (терапия с високи дози метотрексат); имуносупресори (циклоспорин, такролимус); някои групи антибиотици (аминогликозиди, гликопептиди); антиконвулсанти (фенитоин, карбамазепин, валпроева киселина); антиаритмични (дигоксин); трициклични антидепресанти.
Характеристики на терапевтичния лекарствен мониторинг при деца. Има много фактори, които определят свързаните с възрастта характеристики на фармакокинетиката, което изисква коригиране на режима на дозиране, като се вземат предвид свързаните с възрастта характеристики на организма. При деца мускулна масапо-ниска, отколкото при възрастни. Това води до намаляване на привидния обем на разпределение на лекарствата в тялото. Въпреки това, когато се преобразува в 1 kg телесно тегло при новородени, обемът на разпределение като правило е по-голям, отколкото при възрастни. При децата има недоразвитие на ензимните системи на черния дроб. Поради това метаболизмът на редица лекарства при деца може да се различава от този при възрастни. Също така, децата имат различна структура на нефрона, което определя особеностите на скоростта на елиминиране на лекарственото вещество с урината. Освен това при деца протеинов съставкръвната плазма се различава от тази при възрастни, което води до промяна в свързването на лекарството с плазмените протеини. По правило при деца има по-слабо свързване с плазмените протеини. Тези фактори определят възрастовите характеристики на дозирането на лекарственото вещество и потвърждават необходимостта от внимателно наблюдение на лекарството.
Метотрексатът е едно от най-ефективните цитотоксични лекарства. Метотрексатът причинява хепато-, нефро-, хематотоксичност, мукозит и др. Проявите на токсичност служат като индикация за прекъсване и дори прекратяване на ефективното лечение, което води до увеличаване на честотата на рецидивите на основното заболяване. Системният клирънс на метотрексат намалява с възрастта, така че децата понасят високи дози от лекарството по-лесно от възрастните. В същото време бързото елиминиране на метотрексат при деца, особено тези под 1 година, намалява времето на експозиция и може да повлияе неблагоприятно на ефективността на лечението.
За да се намали токсичният ефект на метотрексат върху нормалните тъкани, се използват антидотни свойства. фолиева киселина, който се прилага няколко часа по-късно след цитостатика. Този режим се нарича терапия с висока доза фолиева киселина, защитена с метотрексат. Високи дози метотрексат в педиатричната онкологична практика се използват при хемобластози, тумори на централната нервна система и остеосаркома. Мониторингът на концентрацията на метотрексат в кръвната плазма е необходим преди всичко за точното изчисляване на приложената доза от неговия фармакологичен антидот левковорин.
Налице са колебания в концентрацията на метотрексат, както при различни пациентии при същия пациент. Ключовите моменти, важни за оценка на токсичността на метотрексат, трябва да бъдат взети под внимание 42 и 48 часа. Ако на 42-ия час концентрацията на метотрексат е по-малка от 1 μmol / l, тогава рискът от развитие на остра токсичност е значително намален. В тази връзка, традиционно, при концентрация на метотрексат под 1 μmol / l на 42-ия час и след това не се изисква корекция на дозата на левковорин. Установено е, че концентрацията на метотрексат в кръвния серум над 1 µmol / l на 42-ия час от началото на инфузията на лекарството при различни режими на химиотерапия с високи дози значително повишава риска от развитие на системна органна токсичност . Нарушената бъбречна функция поради кристализация на метотрексат в бъбречните тубули е спешна ситуация.
Нарушаването на освобождаването на метотрексат в първия ден от приложението му става животозастрашаващо с развитието на една от следните ситуации: pH на урината под 6,0; повишаване на серумния креатинин с повече от 50%; забавена диуреза въпреки терапията с фуроземид. Причините за развитието на различни варианти на забавяне на екскрецията на метотрексат все още са неясни, тяхното разнообразие е много голямо: от нарушено приложение на метотрексат, различни форми на възпаление и оток до генетични особености на метаболизма на фолиевата киселина. Токсичните усложнения при високодозова химиотерапия с метотрексат са много опасни, което налага проследяване на биохимичните и общите клинични параметри на пациента, както и проследяване на елиминирането на метотрексат и прилагане на подходящи дози левковорин за облекчаване на токсичните ефекти.
При забавена екскреция на метотрексат и прояви на неговата токсичност (гадене, повръщане, задържане на урина, зачервяване на кожата и лигавиците, главоболие, нарушения на централната нервна система, нарушена екскреция на метотрексат, повишени нива на трансаминази, билирубин, урея, креатинин с 50% или повече в сравнение с първоначалните), дозата на левковорин се увеличава, провежда се форсирана алкална диуреза до 4,5 l / m2. Нивото на метотрексат се определя на всеки 6 часа. Ако концентрацията на метотрексат на 48-ия час е > 1 µmol/l, дозата на левковорин се изчислява по следната формула:
Левковорин (mg) = метотрексат (µmol/l) х тегло на пациента (kg).
Циклоспоринът е имуносупресор, използван за предотвратяване на болестта присадка срещу гостоприемник при ало-TKM. Отнася се към групата лекарства "критична доза". При неадекватен режим на дозиране дори леко повишаване на концентрацията на лекарството в кръвта може да доведе до нежелани реакции (нефротоксичност, артериална хипертония); намаляването на концентрацията до субтерапевтично ниво ще доведе до недостатъчна имуносупресия и отхвърляне на трансплантанта.
Iytrain Индивидуалната вариабилност в бионаличността определя необходимостта от коригиране на дозата на циклоспорин. Дозата на лекарството се избира, като се вземе предвид телесното тегло на пациента (mg / kg), лечението се провежда при редовно проследяване на концентрациите в кръвта. Една от причините за колебания в бионаличността на циклоспорин се счита за неговата непредсказуема абсорбция в стомашно-чревния тракт, поради зависимост от състоянието на стомашно-чревния тракт, количеството жлъчка в чревния лумен, времето след трансплантацията и евентуално върху генетичния полиморфизъм.
Усвояването на лекарството се влияе значително от дължината тънко черво. При деца, с увеличаване на дължината на червата, дозите на циклоспорин, необходими за поддържане на терапевтични нива, се намаляват. При пациенти с увредена бъбречна или чернодробна функция полуживотът на циклоспорин е намален.
Дълго време за наблюдение на циклоспорин се използва стойността на C0 (минимална концентрация, концентрация преди доза) - концентрацията на лекарството в кръвта преди приема на следващата доза, т.е. минималната концентрация, постигната между две дози от лекарството. Въз основа на този подход са предложени границите на терапевтичния диапазон на циклоспорин, но трябва да се отбележи, че тези стойности са приблизителни, в зависимост от времето след трансплантацията, функцията на органа, степента на токсичност на циклоспорин, както и относно аналитичния метод, използван за измерване на концентрацията.
Мониторингът, базиран на CO, все още се използва от много центрове за трансплантация, но неговата полезност е под въпрос. За предпочитане е за терапевтичен лекарствен мониторинг на циклоспорин да се използва точката С2 (С2, С3 - концентрации на 2-рия и 3-тия час след приема на лекарството). Доказано е, че този показател тясно корелира с AUC0 12, т.е. адекватно прогнозира експозицията на циклоспорин. Предимството на използването на точката C2, предимно за лаборатории, участващи в терапевтичния мониторинг на лекарствата, е лекотата на измерване (единична кръвна проба) и липсата на значителна зависимост на нивото на целевата концентрация на циклоспорин от използвания метод за анализ.
антибиотици. Гликопептиди. Концентрацията на ванкомицин в кръвта трябва да се определи само в някои случаи, например при хепатоцелуларна недостатъчност, докато се предписва с нефротоксични лекарства. Динамичното наблюдение на концентрацията на ванкомицин в кръвта позволява да се предотвратят тежки токсични реакции: увреждане на бъбреците и слуховите органи, тромбофлебит, дерматоза. Равновесната концентрация на лекарството в кръвта се установява 30-40 часа след прилагането му. Максималната концентрация е 20-40 mg/l, а минималната 5-10 mg/l. Проучванията показват, че при деца с рак серумната концентрация на ванкомицин е по-ниска, отколкото при здрави деца, т.е. за постигане на желания ефект трябва да се предписват по-високи дози от лекарството. Проучванията показват също, че концентрацията на ванкомицин е различна при пациенти с рак в зависимост от вида на тумора и е необходимо проследяване на концентрацията на ванкомицин за по-добър терапевтичен ефект и намаляване на появата на странични ефекти.
Амтогликозиди. Високата честота на сериозни нежелани реакции (увреждане на бъбреците и слуховия нерв, нервно-мускулна блокада), както и високата честота на колебания в концентрацията както при един, така и между пациентите, поставя аминогликозидните антибиотици в първия ред лекарства, които изискват наблюдение, особено при млади деца. За стрептомицин терапевтичната концентрация в кръвта варира от 5 до 40 mg / l, за канамицин - от 16 до 25 mg / l, за гентамицин - от 5 до 12 mg / l. Други нефротоксични лекарства могат да причинят нарушение на екскрецията на аминогликозиди и повишаване на концентрацията им в кръвта. Промяна в концентрацията на антибиотиците от тази група се наблюдава и при бъбречна недостатъчност, дехидратация, изгаряния и затлъстяване. Особено внимание трябва да се обърне на пациенти, на които едновременно са предписани нефротоксични лекарства като цисплатин, изофосфамид и амфотерицин В.
Изследване на системата за хемостаза
При деца със злокачествени новообразувания се извършва активиране на системата за хемостаза, свързано с навлизането на високоактивен тъканен фактор и раков прокоагулант в кръвта от тумора, както и прокоагулантната активност на моноцитите, тромбоцитите и ендотелните клетки в отговор на тумор. Обширен хирургични интервенции, инфекциозни и септични усложнения засилват съществуващите нарушения на системата за коагулация на кръвта и тромбоцитната хемостаза, допринасяйки за образуването на различни форми на DIC с развитието на полиорганна недостатъчност и кървене. В тази връзка трябва да се извърши изследване на състоянието на системата за хемостаза, за да се диагностицират вродени и придобити нарушения преди започване на лечението, както и да се наблюдава ефективността на коригиращата терапия.
Методика. Сутрин на празен стомах се взема кръв от кубиталната вена в специални епруветки с антикоагулант - натриев цитрат. Изследването на системата за хемостаза се извършва в кръвна плазма с помощта на устройства, използващи тестови комплекти. Автоматичните хемостазни анализатори (STA-R Evolution и STA Compact) с вътрешна и външна система за контрол на качеството са най-точни и надеждни. Тромбоцитната агрегация се изследва на агрегометри (Chrono-log) с индуктори на агрегацията.
Интерпретация. Лабораторната диагностика на нарушенията на системата за коагулация на кръвта включва скринингови тестове за изключване на значителни дефекти в отделните части на системата за хемостаза и допълнителни изследвания на маркери за активиране (разширена коагулограма). При извършване на първичен скрининг се отчита броят на тромбоцитите, определя се активираното частично тромбопластиново време, тромбиновото време, концентрацията на фибриноген и бързият протромбинов тест. Основните скринингови тестове се използват за оценка на състоянието на плазмената връзка на хемостазата, диагностициране на лупусен антикоагулант и проследяване на лечението с антикоагуланти.
Посоката на по-нататъшното изследване зависи от клиничните признаци и резултатите от първоначалния анализ. Ако се открие хипокоагулация (кървене), се изследват функциите на тромбоцитите, определят се факторът на von Willebrand, a, -антиплазмин, XIII фактор, инхибитор на плазминогенния активатор тип 1 (PAI-1). За диагностициране на остро коагулопатично кървене по време на операция и в ранния следоперативен период се определят протромбиновото време, концентрацията на фибриноген, тромбоцитната агрегация и нивата на D-димер.
Ако има признаци на хиперкоагулация и тромбоза, се изследват маркери за активиране на системата за коагулация на кръвта, компоненти на антикоагуланта (антитромбин III, протеин С и S) и фибринолитична връзка (плазминоген) хемостаза. Маркерите за активиране на системата за хемостаза включват: D-димери, тромбин-антитромбинов комплекс, протромбинови фрагменти (F1 + 2), разтворими комплекси от фибринови мономери, фибринопептид А, продукти на разграждане на фибриноген / фибрин, плазмин, -антиплазминов комплекс, тромбоцитен фактор 4 (РЕ4) 1/3-тромбоглобулин, фактор на фон Вилебранд, фактор XIIa.
Контролът на адекватността и безопасността на терапията с директни антикоагуланти се извършва с помощта на тестове, тромбиново време, анти-Ха активност. Терапевтичният диапазон за лечение на хепария се препоръчва в диапазона от 0,5-1,0 anti-Xa-IU / ml. Пациентите, получаващи индиректни антикоагуланти, определят протромбиновото време. Резултатите от протромбиновия тест се оценяват според международното нормализирано съотношение, което е 2-3. Продължителността и ефективността на антикоагулантната терапия се определя от нивото на вътресъдовите коагулационни маркери (D-димер).