Проверка на външните полови органи. Преглед при гинеколог: всичко за гинекологичния преглед
Карол Флейшман, доктор по медицина
“...с дъщерята на нашата прабаба Ева, с женски род, - казано по-ясно за разбирането на Ваше Величество, с жена”
У. Шекспир, Любовният труд е загубен, действие I
- Вулва и перинеум
- Анатомични ориентири
- Техника на изследване
- Женски тип коса
- Етапи на пубертета на Танер
- Разширена ингвинална Лимфните възли (диференциална диагноза)
- Външният вид на вулвата е нормален
- Бели лезии по вулвата
- Предракови левкоплакии
- Други злокачествени тумори на вулвата
- Клиторален индекс
- Бартолиновите жлези и кисти
- Жлезите на Скене
- Кондиломи lata и acuminata
- Генитални брадавици
- Обикновен генитален херпес
- Разязвяване на вулвата
- Херния на срамните устни
- Вагина
- Анатомични ориентири
- Техника на изследване
- Колпоцеле
- Цистоцеле
- Ректоцеле
- Симптом на Чадуик
- Киста на канала на Гартнер
- Маточна шийка
- Анатомични ориентири
- Техника на изследване
- Удвояване на шийката на матката
- Ендоцервикален полип
- цитонамазка
- Знак Гудел
- Тялото на матката
- Анатомични ориентири
- Техника на изследване
- Ретроверсия и ретрофлексия
- Знак на Хегар
- Пролапс на матката
- Височина на основата на матката
- Техниките на Леополд
- Лейомиома и фиброиди
- Яйчници
- Анатомични ориентири
- Техника на изследване
- Овариална маса
- Rectumaterine рецесус (пространство на Дъглас)
- Анатомични ориентири
- Техника на изследване
ТРАДИЦИОННИ ВЪПРОСИ И ОТГОВОРИ
1. Какво е значението на тазовия преглед?
Прегледът на таза е задължителна част от физикалния преглед на жените. Един добре обучен лекар може да идентифицира много нормални и патологични състояния (включително бременност) и да тества за някои видове рак. Диагнозата се поставя въз основа на резултатите от физически преглед и няколко прости лабораторни теста, които не изискват сложно оборудване.
2. Как да направим изследването на тазовите органи безболезнено и удобно за пациента?
Прегледът на таза не трябва да причинява на пациента дискомфорт или смущение. Прегледът не трябва да бъде придружен болезнени усещания, с изключение на неизбежните ситуации, когато причината за болка при палпация е самата патологично състояние. За да направите изследването на тазовите органи по-удобно за пациента, е необходимо да се придържате към няколко прости правила:
- Помолете пациентката да изпразни пикочния си мехур преди изследването.
- Разположете я възможно най-удобно и по такъв начин, че да поддържате зрителен контакт с нея.
- Поставете чаршафа върху корема и краката на пациента (ако тя не възразява).
- Преди да продължите прегледа, разкажете подробно на пациентката какво точно я очаква.
- Преди изследването помолете пациента да диша и да отпусне перинеалните мускули.
Важността на постоянната комуникация с пациента по време на изследването не може да бъде надценена. Някои клиницисти предлагат на жената малко огледало, за да може да наблюдава прегледа. Уверете пациента, че ако изпита някакъв дискомфорт, прегледът ще бъде прекратен. Това дава на жената чувство на увереност и подпомага прегледа.
3. В какви случаи трябва да присъства придружител при прегледа на тазовите органи?
По принцип трябва да присъства придружител, ако прегледът се извършва от мъж, ако пациентът е непълнолетен, ако тя настоява за присъствието на придружител или по преценка на лекаря, ако пациентът изпитва прекомерен страх от Преглед.
4. При какви обстоятелства една жена трудно понася прегледа на таза?
Жените се страхуват от тазови прегледи поради различни причини. Жена, която се подлага на такъв преглед за първи път, може да изпита страх от непозната процедура. Ако жената не е имала полов акт, малък размервходът на влагалището затруднява провеждането на преглед с помощта на спекулум. При жена след менопаузата, особено ако не поддържа сексуална активност, отворът към влагалището може да е малък и атрофиран. Клиницистът също трябва да вземе предвид възможността пациентът да е бил жертва на сексуално насилие като дете или възрастен. Това трябва да се изясни по време на разговор с пациентката, когато тя е облечена и седи на стол. Недопустимо е да се опитвате да съберете анамнеза по време на прегледа. Пациент, който е бил сексуално насилен, може да изпита пристъп на паника или временна загуба на контрол по време на изследването. Някои култури може да са претърпели определени видове "обрязване", което води до промени анатомична структурагениталиите и затруднява прегледа.
5. Какви методи помагат при провеждане на комплексно изследване на тазовите органи?
Комуникацията с пациента е неразделна част от прегледа. Ако пациентът събере коленете си в началото на прегледа, прекъснете прегледа и оставете жената да се върне на седнало положение, покривайки бедрата си с чаршафа. Говорете с нея за факторите, които затрудняват прегледа. Ако прегледът не е спешен, пренасрочете го за друг ден. За жени, които се подлагат на преглед за първи път, насърчете ги да практикуват поставянето на тампони или спекулуми за еднократна употреба. Жените след менопаузата с атрофия на вагиналната лигавица могат да бъдат посъветвани да използват вагинален крем, съдържащ естроген, седмица преди следващия преглед. Жертвата на сексуално насилие трябва да бъде попитана дали се страхува от прегледа и желае ли да получи допълнителни съвети в навечерието на прегледа.
6. Кой има право да извършва преглед на таза след изнасилване?
Прегледът на жертва на сексуално насилие трябва да се извършва само от професионалист с опит в криминалистиката. Неподходящата документация може да попречи на органите на реда да заловят и осъдят изнасилвач. Местните власти обикновено предоставят на квалифициран лекар специален комплект за събиране на доказателства и подходящи формуляри за документация за записване на историята и физически преглед. Жертвите на изнасилване трябва да получат максимална морална подкрепа. Те не трябва да се преобличат или къпят преди преглед от съдебен лекар, тъй като това може да доведе до загуба на ценни доказателства (влакна от дрехи, коса, съдържание под ноктите, кръв или други телесни течности).
7. Какво е необходимо за провеждане на адекватен тазов преглед?
- Стол за преглед със сменяеми постелки и поставки за крака.
- Сменяеми калъфи за поставки за крака (вместо калъфи могат да се използват ръкавици за фурна).
- Добър източник на светлина (лампа с гъша шия или лампа с оптични влакна).
- Ръкавици за преглед.
- Пластмасови или метални огледала, включително Pederson, Graves и бебешки огледала.
- Хирургически лубрикант.
Въпреки че повечето информация може да бъде получена от директен физически преглед, диагнозата обикновено се завършва с няколко прости процедури, цитонамазка, цитологично изследване за възпалителни клетки, атипични клетки и цервикална дисплазия. За извършване на тези проучвания е необходима следната подкрепа:
- Предметни стъкла за цитонамазка и мокра обработка на пробата.
- Цитологичен фиксатор.
- Малки епруветки с няколко капки физиологичен разтвор за мокра обработка на лекарството.
- Хартиен индикатор за определяне на pH.
- Цитологична четка и дървени шпатули за вземане на цитонамазка.
- Епруветка за лабораторен материал за гонорея и хламидия чрез ДНК анализ.
- Тестова карта за определяне скрита кръвв изпражненията.
ВУЛВА И ПЕРИНЕУМ
Тазовият преглед започва с преглед на външните гениталии.
ТРАДИЦИОННИ ВЪПРОСИ И ОТГОВОРИ
8. Какво е женски типрастеж на косата?
Женският тип окосмяване (при възрастни жени) се характеризира с окосмяване под формата на триъгълник в пубисната област. Мъжкият тип растеж на косата се характеризира с растеж на косата под формата на диамант, издигащ се до пъпа. Растежът на косата по мъжки модел при жените може да бъде признак на вирилизация или вариант на нормата.
9. Какви са етапите на пубертета по Танер?
Етапите на Танер са метод за оценка на пубертета въз основа на растежа на гърдите и пубисното окосмяване. Този метод се използва главно сред деца и юноши, но също така представлява важна част от оценката на пациенти с първична аменорея.
Етапи на пубертета на Танер при момичета
Възпроизведено с разрешение от:Polin R.A., Ditmar M.F.: Педиатрични тайни, 2-ро изд. Филаделфия, Hanley & Belfus, 1997 г.
10. Между какви заболявания се извършва диференциална диагноза, когато ингвиналните лимфни възли са увеличени?
Ингвиналната аденопатия може да е резултат от инфекция на гениталиите, долните крайнициили самите лимфни възли. Може да показва първично неопластично заболяване (лимфом) или метастатично заболяване.
11. Каква е нормалната структура на вулвата?
Вулвата се състои от няколко анатомични структури: пубиса, малките и големите срамни устни, клитора, преддверието на влагалището и големите жлези на преддверието на влагалището (Бартолин).
12. Каква важна физиологична информация може да се получи чрез изследване на вулвата?
Дебелината и нагъването на вулвата и вагината, както и наличието на слуз, показват степента на естрогенизация на урогениталния тракт.
13. Какво е значението на „бели лезии“ по вулвата?
Тези лезии могат да бъдат доброкачествени, предракови или злокачествени. Доброкачествените и злокачествените „бели лезии“ често съществуват едновременно. Следователно те трябва да се оценяват много внимателно.
14. Какво представляват доброкачествените „бели лезии“ на вулвата?
Доброкачествените „бели лезии“ на вулвата включват витилиго и възпалителен дерматит (като псориазис).
15. Какво представляват предраковите „бели лезии“ на вулвата?
Това са дистрофични зони на вулвата (левкоплакия), които представляват бели лезии, от които може да се развие злокачествен тумор. Атрофия, дистрофия или склеротичен лишей се среща при всички жени възрастови групи, но най-често след менопаузата. Това са жълтеникаво-сини папули или петна, които в крайна сметка се сливат и образуват участъци от атрофирала, сивкава, гладка и тънка лигавица. Обширните лезии могат да доведат до стесняване на вагиналния отвор. Хиперпластичната дистрофия може да изглежда като подобни сиво-бели плаки, които се различават микроскопски по епителна хиперплазия или атипични клетки. Може би вулварната дистрофия представлява преходен етап от доброкачествен към злокачествен процес. Доброкачествените и злокачествените дистрофични лезии често присъстват едновременно. Следователно биопсията е важна.
16. Какво представляват злокачествените бели лезии?
Злокачествените левкоплакии са представени от вулварна интраепителна неоплазия и болест на Bowen.
17. Какви са другите злокачествени тумори на вулвата?
Плоскоклетъчният карцином е един от най-честите злокачествени тумори на вулвата. Вторият по значимост тумор на външните полови органи е злокачественият меланом. Лекарят и пациентът трябва да бъдат внимателни към бенките в областта на вулвата. Жената трябва редовно да извършва самооглед на тази област, за да търси бенки. Други хистологични варианти включват аденокарципом (карцином на бартолиновата жлеза), базалноклетъчен карцином и сарком.
18. Какво е крайбрежният индекс?
Клиторният индекс при възрастни се изчислява чрез умножаване на вертикалния размер на клитора по неговия хоризонтален размер. Нормалните стойности варират от 9-35 mm. Уголемяването на клитора обикновено е признак на вирилизация. Клиторният индекс в диапазона 36-99 mm се счита за граничен. Индекс над 100 mm се счита за ненормално явление и в този случай е необходимо да се търси източникът на андрогенизация.
19. Как изглеждат вулвата и клиторът при вродена надбъбречна хиперплазия?
Вродена надбъбречна хиперплазия е сборен термин, означаващ наследствен дефицит на който и да е ензим във веригата на синтеза на глюкокортикостероиди. Най-често срещаните ензимни дефицити са 21-хидроксилаза и 11-хидроксилаза. β -хидроксилаза. Намаленият синтез на хидрокортизон води до повишена секреция на адренокортикотропен хормон (ACTH), което води до повишаване на нивата на надбъбречните стероиди и вторично повишаване на нивата на андрогените. Резултатът е вирилизация на женските гениталии, която обикновено се открива при раждането. Симптомите включват хипертрофия на клитора и лабиално сливане. Ако не се лекува, вторичните полови белези не се развиват.
20. Какво е нормалното разположение на бартолиновите жлези?
Бартолиновите жлези са разположени дълбоко в страничните части на вулвата, близо до задната комисура. Обикновено те не са осезаеми. Често има кисти и абсцеси на бартолиновите жлези, които се определят палпаторно като осезаемо, обикновено болезнено, уголемяване на едната или двете големи срамни устни.
21. Каква е процедурата за изследване на бартолиновите жлези?
Поставете показалеца си в ръкавица върху вътрешната повърхност на вагиналния отвор и палеца си върху външната повърхност. Палпирайте внимателно за уголемени жлези или чувствителност.
22. Каква е диференциалната диагноза на образуванията, които заемат място в Бартолиновата жлеза?
Това е киста, абсцес или аденокарцином на бартолиновата жлеза.
23. Кой беше Бартолин?
Каспар Бартолин (1655-1738) е датски лекар. Баща му е известен анатом, който пръв описва лимфната система на червата с дренаж на лимфата в гръдния канал. Бартолин е известен не само с описанието на жлезите, наречени на негово име (и тяхната възможна кистозна дегенерация), но и с откриването на сублингвалните жлези и техните канали (които все още носят неговото име). През последните години от живота си напуска медицината, посвещава се на политиката и става главен прокурори министърът на финансите на Дания.
24. Къде обикновено се намират жлезите на Skene?
Жлезите на Skene (парауретрални жлези) са разположени от всяка страна на уретрата.
25. Кой беше Скин?
Александър Дж. Скейн (1838-1900) е роден в Шотландия. На 18-годишна възраст се премества в Канада и след това в Ню Йорк, където получава медицинска степен по време на Гражданската война. По време на тази война той служи в армията (дори организира военна полева болница), след което се връща към практическата гинекология, като става един от основателите на Американското гинекологично дружество. През 1880 г. той описва (макар и не първия) жлезите, впоследствиеции, кръстени на негово име. Преди него тези жлези вече са били описани от Rainer de Graaf през 1672 г., но това описание е напълно забравено.
26. Какво представляват широките кондиломи?
Condylomas lata, или плоски брадавици, са признаци на вторичен сифилис.
27. Какво представляват гениталните брадавици?
Гениталните брадавици или гениталните брадавици се причиняват от човешкия вирус на брадавици (HIV).
28. Какво е значението на гениталните брадавици?
Гениталните брадавици или кондиломите са папули с телесен цвят с папиларни израстъци с форма на карфиол. Те се причиняват от HPV, който участва в патогенезата на рака на маточната шийка. Известни са повече от 70 серотипа на HBV. Счита се, че серотипове 16, 18, 45 и 56 имат най-висок злокачествен потенциал.
29. Кои са характерните признаци херпес симплексна гениталиите?
Херпетичните лезии обикновено се появяват като групи от малки (1 mm или по-малко в диаметър) пълни с течност мехури върху еритематозна основа. Мехурчетата могат да се спукат или да се слеят.
30. Каква е диференциалната диагноза на улцерацията на вулвата?
Болезнена язва може да е резултат от разкъсани конфлуентни лезии на херпес симплекс или капкроид. Единична безболезнена язва е подозрителна за сифилис. Продължителна, безболезнена язва може да бъде карцином на вулвата.
31. Какво представлява хернията на срамните устни?
Лабиалната херния е рядък случай на пролапс на чревна бримка в голям срамни устни, подобен ингвинална хернияпри мъжете.
ВАГИНА
ТРАДИЦИОННИ ВЪПРОСИ И ОТГОВОРИ
32. Какъв е методът на вагиналното изследване?
Вагината може да се изследва с помощта на спекулум, като се натиска леко върху него. задна стенавагина и разпространение на улуците. Инспекцията на вагиналния свод се улеснява с помощта на прозрачен пластмасов спекулум. За да откриете цистоцеле или ректоцеле, помолете пациента да натисне и наблюдавайте за изпъкналост на предната или задната вагинална стена.
33. По какво се различават огледалата на Pedersen и Graves едно от друго?
Огледалото на Pedersen е тясно с плоски канали. Той е удобен за повечето пациенти и е най-подходящ за изследване на нераждали жени и жени след менопауза с тесен, атрофирал вагинален отвор. Огледалото на Грейвс се състои от двойно вдлъбнати бразди. То е по-широко от огледалото на Педерсен. Удобно е да се използва при многораждали жени или в случаите, когато спекулумът на Pedersen не е достатъчно ясен.преместете вагиналната стена, за да прегледате шийката на матката. Огледалата Pedersen и Graves могат да бъдат пластмасови или метални.
34. Какво можете да кажете за химена?
Хименът може да липсва дори ако жената никога не е имала полов акт. Често остатъците от химена се появяват като заден ръб или пръстен от удебелена тъкан около вагиналния отвор.
35. Какво е затворен химен?
Затвореният химен е вродена патология, която често остава неразпозната до пубертета, когато се появяват симптоми на забавяне на менструацията. При преглед хименът изглежда като непокътната мембрана, която е изпъкнала от натрупаната течност. Ако не се лекува, може да се развие хематометра (събиране на кръв в маточната кухина) и хематосалпингс (събиране на кръв във фалопиевата тръба).
36. Какво е колпоцеле?
Колигоцеле е изпъкналост на вагиналната лигавица.
37. Какво е цистоцеле?
Цистоцеле е изпъкналост на предната вагинална стена с част от пикочния мехур.
38. Как да идентифицираме цистоцеле?
При изследване и палпиране на предната вагинална стена, ако помолите пациента да кашля. Изпъкналостта на предната вагинална стена по време на кашлица е признак на цистоцеле.
39. Какво е ректоцеле?
Ректоцеле е изпъкналост на задната стена на влагалището с част от ректума.
40. Какви са критериите за ректовагинална фистула?
Пациентът може да съобщи за вагинално замърсяване с изпражнения. Фистула може да се палпира като област на уплътняване в задната вагинална стена.
41. Какъв е знакът на Чадуик?
Симптомът на Чадуик е синкаво-лилав цвят на вагината и шийката на матката. Този симптом се проявява след седмата седмица от бременността. Може да се появи и при тумори в тазовата кухина поради стагнация на кръвта в лигавицата. Симптомът на Чадуик е най-забележим на предната вагинална стена.
42. Кой е Чадуик?
Джеймс Р. Чадуик (1844-1905) е американски гинеколог. Роден е в Бостън и е учил в Харвардския университет. След дипломирането си Чадуик пътува много из Европа, срещайки се медицински центровеВиена, Лондон, Париж и Берлин. След това се завръща в Бостън, където става един от основателите на Бостън медицинска библиотекаи президент на Американското дружество на гинеколозите.
43. Какъв е характерният вид на вагината в резултат на пренатална експозиция на диетилстилбестрол (DES)?
Приблизително 90% от жените, които са били изложени на DES in utero, са имали данни за вагинална аденоматоза (наличие на жлезист колонен епител във влагалището). Това състояние не е предраково, но на неговия фон могат да присъстват и вагинални аденокарциномни клетки. Ето защо жените с аденомиоза се препоръчват редовни клинични прегледи и колпоскопия. DES се използва от 1938 до 1972 г.
44. Какво представлява кистата на канала на Гартнер?
Кистата на канала на Гартнер е доброкачествен тумор на предната или страничната стена на влагалището. Това е вродена формация, причинена от остатъци от епитела на Волфовия канал.
45. Кой е Gartner?
Херман Т. Гартие (1785-1827) е датски хирург. Родом от карибския остров Сейнт Томас (който по това време все още е част от Дания), Гартнер в крайна сметка идва в Дания, завършва медицинско училищев Копенхаген и работи като военен хирург през по-голямата част от живота си.
46. Какво е чувството нормална стойностВагинално pH?
Обикновено вагиналната секреция е кисела среда с рН под 4,5.
47. Какво означава болезненост на влагалищните сводове?
Нежността на левия или десния вагинален свод може да означава ипсилатерален салпингит. Болка в десния свод може да се появи при апендицит.
МАТОЧНА ШИЙКА
ТРАДИЦИОННИ ПРЕДСТАВИТЕЛИ
48. Какво е най-добрият методпреглед на шийката на матката?
Насочвайки спекулума назад, вкарайте го във влагалището в затворено състояние възможно най-дълбоко. Внимателно отворете улуците. В повечето случаи улуците ще рамкират шийката на матката. В редки случаи шийката на матката се вижда трудно поради ретрофлексия на матката или изместване на шийката на матката поради пролапс. Ако срещнете затруднения, за предпочитане е първо да направите бимануален преглед с два пръста в ръкавици, навлажнени с вода (други лубриканти не позволяват цитонамазка). След като сте определили позицията на шийката на матката чрез палпация, огледалото може да бъде насочено в желаната посока.
49. Как изглежда шийката на матката нормално?
При нераждала жена шийката на матката обикновено е кръгла, Розов цвят, с централно разположен външен отвор на цервикалния канал. При жена, която е родила, външният отвор на цервикалния канал е разположен хоризонтално и може да прилича на "рибешка уста". По-тъмно червено колонен епителв областта на външния отвор на цервикалния канал е нормален вариант. Малки жълтеникави кисти на Наботовата жлеза също могат да бъдат визуализирани.
50. Какви са причините за дупликация на шийката на матката?
Причината за удвояване на шийката на матката и самата матка е нарушение на сливането на канала на Мюлер. Обикновено има частична или пълна вагинална преграда. При физически преглед често се установява, че двете шийки на матката имат различни размерии са разположени една до друга във фронталната равнина.
51. Какво е плоскоцилиндрична граница?
Плоскоцилиндричната граница е кръстовището на външната розова лигавица на ектоцервикса с жлезистия ендотел на ендоцервикалния канал. Тази граница може или не може да се вижда, когато се гледа с огледала. За адекватно изследване трябва да присъстват два вида клетки в цитонамазките.
52. Какво е значението на ендоцервикалните полипи?
Ендоцервикалните полипи са изградени от жлезист епител и изглеждат като малки образувания с крачка, излизащи от цервикалния канал. Въпреки че тези лезии могат да бъдат ронливи и кървящи, те винаги са доброкачествени.
53. Кой е най-добрият начин за вземане на цитонамазка?
Клетките на ейдоцервикалния канал се получават чрез вкарване на специална четка в ендоцервикалния канал и завъртането й на 360° около оста му. Четката се отстранява и се прекарва върху предметно стъкло (стандартен метод) или се спуска в епруветка със среда (метод на тънка подготовка). Плоският епител на ектоцервикса се изстъргва с дървена шпатула и също се разпределя върху стъкло или в специална среда. Предметни стъкла, съдържащи цитонамазки, трябва да бъдат третирани с цитологичен фиксатор възможно най-бързо.
54. Кои пациенти са показани за Пап тест?
Сексуално активните жени трябва да правят цитонамазка на Паяниколау всяка година или на всеки две години, тъй като са изложени на риск от заразяване с ХИВ. При жени, които са претърпели хистеректомия за злокачествено заболяване, се препоръчва впоследствие да се продължи скрининга с цитонамазка. Жените, които са имали хистеректомия за доброкачествени лезии (като фиброиди), не се нуждаят от цитонамазка.
55. Кой е Папаниколау?
Джордж Н. Папаниколау (1883-1962) е американски патолог. Родом от Гърция, той завършва Атинския университет и получава медицинска степен, следвайки желанието на баща си и с условието, че по-късно може да учи история и философия. Балканската война от 1912-1913 г. и избухването на Първата световна война напълно променят плановете му. Решава да емигрира в САЩ, където ръководи катедрата по патология в университета Корнел.
56. Какъв е смисълът гноен секретот шийката на матката?
Гноен секрет от шийката на матката е предвестник на гноен цервицит, най-често причинен от гонорея или хламидийна инфекция. Ако не се лекува, това може да доведе до възпалително заболяване на таза и сериозни усложнения.
57. Какво е значението на болката при движение на шийката на матката?
Болката при движение на шийката на матката е признак на възпалително заболяване на таза. Неофициално този знак се нарича „знак на полилея“, което означава, че пациентът скача към полилея, когато шийката на матката се палпира.
58. Какви допълнителни лабораторни изследвания трябва да се направят при изследване на шийката на матката?
При пациенти с висок риск венерически болестиНякои клиницисти са задължени да извършват микробиологично изследване на материал от шийката на матката за гонорея и хламидия. По-специално, хламидийната инфекция може да бъде относително асимптоматична. Ако не се диагностицира, може да доведе до тежки последствия(например безплодие). Ето защо е целесъобразно максимално да се разширят индикациите за микробиологично изследване и при наличие на някой от изброените по-горе признаци на гноен цервицит то да се извърши непременно. Най-удобният метод за изследване е ДНК анализът.
59. Какъв е знакът на Гудел?
Симптомът на Goodell е омекване на шийката на матката по време на бременност и обикновено се открива на около 8 седмици. Можем да кажем, че шийката на матката на небременна жена прилича на върха на носа по плътност, докато по-меката шийка на бременната жена прилича на устна по тактилни усещания.
60. Кой е Гудел?
Уилям Гудел (1829-1894) е американски гинеколог. Той е роден в Малта (където баща му мисионер живее по това време) и завършва Медицински колеж. Джеферсън през 1854 г. След 3 години работа в Константинопол (където успява да се ожени), Гудел се завръща в Съединените щати и ръководи катедрата по гинекология в Университета на Пенсилвания. Той беше богат човек, но през целия си живот страдаше от безсъние и подагра.
ТЯЛО НА МАТКАТА
ТРАДИЦИОННИ ПРЕДСТАВИТЕЛИ
61. Каква е нормалната форма и положение на матката?
Матката има формата и размерите на малка круша. Приблизително 80% от пациентите изпитват антеверсия и антефлексия на матката.При 20% от жените се наблюдава ретроверсия на матката, което е вариант на нормата и не се счита за патология.
62. Каква е техниката за изследване на матката?
Матката се оценява чрез бимануално изследване. Лекарят е в изправено положение. Показалецът и средният пръст на една ръка в ръкавица се вкарват във влагалището с лек натиск върху задната стена и се придвижват към задния форникс. С другата ръка лекарят палпира матката през предната част на корема.
63. Какви са разликите между ретроверсия и ретрофлексия на матката? Ретроверсияпредставлява задна девиация на цялата матка, включително
врата Ретрофлексия - това е задно отклонение само на тялото на матката, докато шийката на матката остава в нормалното си положение. И двете състояния се считат за нормални и се срещат при 20% от жените.
Ориз. 17.1. А. Ретроверсия на матката. Б. Ретрофлексия на матката. (Възпроизведено с разрешение от:Seidel N.M., Ball J.W., Danis JE, Benedict G.W.: Ръководство на Mosby за физически преглед, 3-то изд. Св. Луис, Мосби, 1995 г.)
64. Какъв е знакът на Хегар?
Симптомът на Хегар е омекване на матката в областта между шийката на матката и дъното. Проявява се през първия триместър на бременността. За да го намерите, вкарайте два пръста в задния вагинален форникс и след това внимателно натиснете матката с другата си ръка.
65. Какво е пролапс на матката?
Пролапсът на матката е увисване на матката надолу поради гравитацията. Причината за пролапса е слабостта на мускулите на тазовото дъно. Припролапс първа степенматката е спусната, но все още се опипва доста високо във влагалищния свод. Припролапс от втора степенматката се спуска до дължината на влагалището, а шийката на матката се намира на входа на влагалището.Пролапс трета степенсъщо наричанпролапс на матката,е пролапс на матката под вагиналната цепка.
66. Каква е височината на фундуса на матката? Как се променя с продължителността на бременността?
Фундалната височина е вертикалният размер на бременната матка. След 12 седмици от бременността фундусът на матката може да се палпира над ръба на пубиса. От 18 седмица се напипва на нивото на пъпа.
67. Какви са техниките на Леополд?
Четири метода за палпиране на корема на бременна жена освен Леополд позволяват да се определи позицията на плода след двадесет и осмата седмица от бременността.
68. Какво представлява лейомиоматозата?
Лейомиомите, известни също като маточни фиброиди или фиброиди, са доброкачествени мускулни тумори на матката. Размерите им варират от неоткриваеми при палпиране до много големи. Размерът на лейомиомите обикновено се отчита в седмици от бременността. Например, миома на матката, увеличена до 18 седмици, се нарича "18-седмична миома". Лейомиоматозата в страничните части на матката може да бъде невъзможно да се разграничи от образувания в яйчниците. Големите лейомиоми могат лесно да се палпират в долната част на корема.
69. Могат ли миомите да станат злокачествени?
Рядко. Лейомиосаркомите представляват по-малко от 1% от туморите на матката.
ПРИДАТКИ НА МАТКАТА
ТРАДИЦИОННИ ВЪПРОСИ И ОТГОВОРИ
70. Какво представляват маточните придатъци?
Епидидимът се състои от яйчници, яйцепроводи (фалопиеви тръби) и съединителна тъкан.
71. Какъв е нормалният размер на яйчника?
При млади жени най-големият размер на яйчника обикновено е 3,5-4 см. След менопаузата яйчникът намалява до 2 см и не се палпира при преглед.
72. Как се изследват маточните придатъци?
Аднексите се оценяват по време на бимануален преглед след приключване на прегледа на матката. Пръстите на лекаря, разположени във влагалището, се придвижват от задния форникс на свой ред към страничния форникс. По това време ръката върху стомаха се плъзга медиално и надолу от ръба на таза. Това изследване е трудно изпълнимо при пациенти със затлъстяване.
73. Каква е диференциалната диагноза на пространствените образувания на придатъците?
Обемните образувания на придатъците могат да бъдат физиологични кисти ( фоликуларна кистаили киста жълто тяло), поликистозни яйчници, извънматочна бременност, ендометриома, доброкачествени тумори(напр. тератом, серозен или муцинозен цистаденом, тумор на Бренер), злокачествени овариални тумори, тубовариален абсцес, хидросалпинкс или хематосалпикс. В някои случаи образуванията, палпирани в областта на придатъците, всъщност не са свързани с тях. Примери за това са миоматозни възли на страничните части на матката или възли на крака, апендиксален инфилтрат или абсцес, бъбрек, спускащ се в таза, или коремни тумори.
74. Каква е диференциалната диагноза на болезнените придатъци?
Необходимо е да се изключи ектоидна бременност и тубовариален абсцес. Други причини включват кисти на яйчниците, ендометриома и интраабдоминална патология (напр. апендицит).
75. Какви са някои физически характеристики на злокачествените заболявания на яйчниците?
Злокачествените тумори са по-склонни да бъдат двустранни, големи, по-малко подвижни, нодуларни и неправилни при палпация. Те могат да бъдат придружени от други физически находки (напр. подуване на корема и асцит).
76. Какво представлява ректутеринният рецесус?
Ректоутеринният рецесус, известен също като торбичката на Дъглас, е пространство, покрито с париетален перитонеум зад матката.
77. Каква информация може да се получи по време на ректовагинален преглед?
При ректовагинален преглед се изследва задната част на матката и ректуматочната кухина, за да се идентифицира възможна чувствителност и течност.
ЛИТЕРАТУРНИ ИЗТОЧНИЦИ
- Bastian L.A., Piscitelli J.T.: Пациентът ли е? Можете ли надеждно да изключите бременност чрез клиничен преглед? JAMA 278:586-591, 1997.
- Бейтс Б.: Ръководство за физически преглед и снемане на анамнеза, 6-то изд. Филаделфия, J.B. Липинкот, 1995 г.
- Cotran R.S., Kumar V., Robbins S.L.: Robbins Pathologic Basis of Disease, 5-то изд. Филаделфия, W.B. Сондърс, 1994 г.
- DeGowin R.L.: DeGowin и диагностичният преглед на DeGowin, 6-то изд. Ню Йорк, McGraw-Hill, 1994 г.
- Fauci A.S., Braunwald E., Isselbacher K.J., et al (eds): Harrison’s Principles of Internal Medicine, 14th ed. Ню Йорк, McGraw-Hill, 1998 г.
- Frederickson H.L., Wilkins-Haug L. (eds): Ob/Gyn Secrets, 2-ро изд. Филаделфия, Hanley & Belfus, 1997 г.
- Mayeaux E.J., Spigener S.: Епидемиология на инфекцията с човешки папиломен вирус. Хосп. Практ. 15: 39-41, 1997.
- Moore K.L., Persaud T.V.N.: Развиващият се човек 6-то изд. Филаделфия, W.B. Сондърс, 1998 г.
- Pearce K., et al: Цитопатологични находки върху вагинални намазки на Papanicolaou след хистеректомия за доброкачествено гинекологично заболяване. N.Engl. J. Med. 335:1559-1562, 1996.
- Изследователска дейност и информационна мрежа за телесната цялост на жените, 915 Broadway, Suite 1603, New York, NY 10010-7108.
- Сапира Дж.: Изкуството и науката за диагнозата до леглото. Балтимор, Урбан и Шварценбург, 1990 г.
- Уолис Л.: Съвременни прегледи на гърдата и таза. Ню Йорк, Национален съвет за здравето на жените, 1996 г.
Методите за изследване в гинекологията се разделят на:
Специални (основни):
· Разпит, общ преглед и анамнеза.
· Изследване на външни полови органи.
· Проверка на огледала.
· Бимануално вагинално изследване.
· Комбинирано изследване ректално-вагинално-коремна стена
Допълнителен:
· Бактериоскопия – цитонамазка за чистота, цитонамазка за хормонално насищане, цитонамазка за онкоцитология.
· Тестове функционална диагностика– симптоми на „зеница” и „папрат”, измерване базална температура, радиоимунологичен метод за определяне на хормони в кръвта.
· Сондиране на маточната кухина - за определяне на положението на матката, посоката и дължината на маточната кухина, наличието на субмукозни възли, полипи и за определяне на аномалии в развитието.
· Биопсия – вземане на парче тъкан за морфологично изследване.
· Бактериологично изследване – посявка на всякакъв патологичен материал от половите органи за вторична флора (вагинален секрет, менструална кръв, материал от маточната кухина, съдържимо от пункция на задния форникс, хирургичен материал, т.е. течност, гной, парчета тъкан) .
· Ендометриална биопсия (диагностичен кюретаж) – чрез вакуумна аспирация или кюрета. Полученият материал се изпраща за хистологично изследване.
· Пункция на коремната кухина през задния влагалищен форникс.
· Задна колпотамия.
Други методи:
· Ехография – ехография на тазови органи.
· Колпоскопията е визуално изследване с помощта на специален оптичен уред (колпоскоп), даващ увеличение 6-28-40 пъти.
· Хистероскопия – визуално изследване на вътрешните стени на матката (ендометриума) с помощта на оптично устройство (хистероскоп).
· Лапароскопия – изследване на коремни и тазови органи с оптичен апарат (лапароскоп), който се поставя в коремната кухина в операционна зала.
· Обикновена рентгенова снимка на коремна кухина и таз.
· Хистеросалпингография – рентгеноконтрастно изследване на матката (hister) и фалопиевите тръби (salpinx).
· P – графика на черепа и sela turcica – за диагностициране на патологията на мозъка и неговия процес – хипофизата.
· CT сканиране.
· Лимфография, фистулография.
· Палпация на гърдите и мамография.
Всички прегледи на гинекологични пациенти трябва да започнат с проучване на пациентите, което трябва да се проведе тактично, поверително и търпеливо. Основното нещо по време на прегледа е да се разбере на жената, че искат да й помогнат.
Обща проверка:общо развитие, структура на тялото, изкривявания тазови костиследи от операции и др.
Обща история:Разберете възрастта, професията, условията на живот, храненето, лоши навици, минали заболявания, здраве на съпруга, наследственост.
Гинекологична история:възраст на менархе, честота, интензивност на кървенето, брой дни, болка по време на менструация, дата на последна менструация. Начало на сексуалната активност, време на първа бременност. Характеристики на сексуалната функция. Характеристики на климактеричния преход. Продължителност на менопаузата. Гинекологични заболявания, операции по репродуктивни органи, разделени резултати.
Акушерска история:Брой бременности, брой раждания, спонтанни аборти, аборти, продължителност на последната бременност и нейния резултат. Използване на контрацептиви.
Оплаквания:болка. Бели. Нарушение менструален цикъл. Репродуктивни и сексуални дисфункции. Нарушения от съседни и други органи.
Алгоритъм за изследване на външните полови органи.
Показания:
· Оценка на физическото развитие.
Оборудване:
· Гинекологичен стол.
· Индивидуална пелена.
· Стерилни ръкавици.
1. Обяснете на жената необходимостта от това изследване.
2. Помолете жената да се съблече.
3. Почистете гинекологичния стол с парцал, навлажнен с 0,5% разтвор на калциев хипохлорит и постелете чиста пелена.
4. Поставете жената на гинекологичния стол.
5. Извършете хигиена на ръцете:
1. Нанесете 3-5 ml антисептик върху ръцете си (70% алкохол или старателно измийте ръцете си със сапун).
Измийте ръцете си, като използвате следната техника:
Енергично триене на дланите – 10 секунди, повторете механично 5 пъти;
Дясна дланизмива (дезинфекцира) гърба на лявата ръка с разтриващи движения, след това лявата длан измива дясната длан по същия начин, повторете 5 пъти;
Лявата длан е разположена на дясната ръка; пръсти преплетени, повторете 5 пъти;
Редуващо се триене палциедната ръка с дланите на другата (длани стиснати), повторете 5 пъти;
Променливо триене на дланта на едната ръка със затворените пръсти на другата ръка, повторете 5 пъти;
2. Изплакнете ръцете си под течаща вода, като ги държите така, че китките и ръцете ви да са под нивото на лактите.
3. Затворете крана (с хартиена салфетка).
4. Подсушете ръцете си с хартиена кърпа.
Ако не е възможно хигиенично да измиете ръцете си с вода, можете да ги третирате с 3-5 ml антисептик (на базата на 70% алкохол), да го нанесете върху ръцете си и да разтривате, докато изсъхне (не изтривайте ръцете си). Важно е да се спазва времето на експозиция - ръцете трябва да са мокри от антисептика поне 15 секунди.
5. Сложете чисти, стерилни ръкавици:
Свалете пръстени и бижута;
Измийте ръцете по необходимия начин(редовно или хигиенично
лечение на ръцете);
Отворете горната опаковка на ръкавици за еднократна употреба и я извадете с пинсета
ръкавици във вътрешна опаковка;
Използвайте стерилни пинсети, за да развиете горните ръбове на стандартната опаковка,
в него ръкавиците лежат с повърхността на дланта нагоре и ръбовете на ръкавиците
обърнати навън под формата на маншети;
С палеца и показалеца на дясната ръка хванете отвътре
обърнете ръба на лявата ръкавица и внимателно я поставете лява ръка;
Поставете пръстите на лявата ръка (с ръкавица) под ревера на задната повърхност на дясната ръкавица и я поставете на дясната ръка;
Без да променяте позицията на пръстите, развийте извития ръб на ръкавицата;
Също така развийте ръба на лявата ръкавица;
Дръжте ръцете си в стерилни ръкавици огънати лакътни ставиповдигнат напред на ниво над кръста;
6. Изследвайте външните гениталии: пубис, тип растеж линия на косатадали големите и малките срамни устни покриват гениталната фисура.
7. С първия и втория пръст на лявата ръка разтворете големите срамни устни и последователно проверете: клитора, уретрата, вестибюла на влагалището, каналите на бартолиновите и парауретралните жлези, задната комисура и перинеума.
8. С първия и втория пръст на дясната си ръка, в долната трета на големите срамни устни, първо отдясно, след това отляво, палпирайте бартолиновите жлези.
9. Проверката е завършена. Помолете жената да стане и да се облече.
10. Сваляне на ръкавиците:
С пръстите на облечената в ръкавица лява ръка хванете повърхността на ръба на дясната ръкавица и я отстранете с енергично движение, като я обърнете отвътре навън;
Палецпоставете дясната си ръка (без ръкавица) в лявата ръкавица и, като хванете вътрешната повърхност, енергично свалете ръкавицата от лявата си ръка, като я обърнете отвътре навън;
Поставете използваните ръкавици в безопасна кутия за изхвърляне (безопасна кутия за изхвърляне)
11. Измийте ръцете си със сапун и вода
13. Запишете резултатите от проверката в първичната документация.
Вагинален (вътрешен) преглед се извършва със средния и показалеца на едната ръка (обикновено дясната). С другата ръка първо трябва да отделите срамните устни. Вагинален преглед ви позволява да определите състоянието на мускулите на тазовото дъно, големите жлези на вестибюла, уретрата, вагината (обем, разтегливост, болезненост, присъствие патологични процеси, състояние на сводовете), влагалищната част на шийката на матката (позиция, големина, форма, консистенция, повърхност, подвижност, болезненост, състояние на външния отвор).
След това изследването продължава с двете ръце (въведени във влагалището, а другата ръка през предната коремна стена).
Двумануалното влагалищно (бимануално, комбинирано, вагинално-абдоминално) изследване е основният метод за разпознаване на заболявания на матката, придатъците, тазовия перитонеуми фибри. При изследване на матката се определя нейното положение (наклон, огъване и др.), Размер, форма, консистенция, подвижност и болезненост. Придвижвайки външната ръка към страничните стени на таза (последователно) и вътрешната ръка към страничните сводове на влагалището, се изследват маточните придатъци. Непроменен фалопиевите тръбии яйчниците обикновено не се палпират.
С четката на втората ръка от страната на коремната стена определени правилаТазовите органи се палпират. В този случай изглежда възможно да се установи ширината на входа на влагалището, състоянието на перинеума, мускулите на тазовото дъно, дължината на влагалището, дълбочината на вагиналните сводове, дължината и състоянието на вагиналната част на шийката на матката, тялото на матката (позиция, размер, консистенция, подвижност, болезненост, форма и др.) и придатъци (фалопиеви тръби и яйчници). Това изследване може също така да даде представа за състоянието на стените на таза ( костни екзостози).
За да получите най-много пълна информациятрябва да се спазва определена последователност. Изключват се заболявания на уретрата, определя се нейното състояние (удебелена, уплътнена, болезнена). Оценява се капацитетът на вагината, тежестта на нагъване на лигавицата и състоянието на нейните стени.
Следващият етап е изследване на вагиналната част на шийката на матката. Нормалната му стойност е приблизително нокътна фалангапалец.
При раждали жени шийката на матката е цилиндрична, докато при нераждали жени е конусовидна. Консистенцията на цервикалната тъкан е плътна. От съществено значение е състоянието на външния фаринкс (нормално затворен).
След това се изследва матката. Определят се неговата форма, размер, консистенция, изместване, чувствителност при палпация и движение.
Увеличената матка може да показва бременност или тумор. Различната консистенция и асиметрия на матката, съчетана с нейното уголемяване, може да бъде свързана с туморен процес. Ограничаването на подвижността на матката най-често се причинява от възпалителен или адхезивен процес.
Следващият етап е установяване на състоянието на маточните придатъци. За да направите това, изследващите пръсти се прехвърлят последователно към страничните дъги. Непроменени маточни придатъци могат да бъдат палпирани при слаба жена и при добра релаксация на предната коремна стена.
Ако придатъците се палпират, обърнете внимание на техния размер, форма, яснота на контурите, характер на повърхността, консистенция, подвижност и чувствителност.
При остри възпалителни заболявания на маточните придатъци вътрешното изследване е болезнено, контурите на палпираните органи са неясни и често не е възможно да се палпира матката от общия възпалителен конгломерат. При хронично възпалениепроменените придатъци се палпират по-ясно, имат по-малко болка и са разположени в сраствания, които ограничават тяхното движение.
Кистите на яйчника често са едностранни, напипват се като ясно кръгло образувание с гладка повърхност, доста подвижно и безболезнено.
Овариалните кисти са по-плътни, понякога с неравномерна консистенция; движението на тумора може да бъде ограничено.
При напреднали форми на рак на яйчниците се откриват масивни неподвижни туморни конгломерати в таза. Не е възможно да се палпира матката.
След това преминават към изследване на параметриумите. Обикновено тъканите на параметриума не могат да се усетят с пръсти. При възпалителни заболявания на гениталните органи влакното може да изглежда подуто, рязко болезнено, а в някои случаи се удебелява (след предишно възпаление). Необходимо е да се оцени състоянието на параметрите, когато злокачествени новообразувания, тъй като метастазите при рак на маточната шийка се появяват според лимфни пътищакъм лимфните възли по страничните стени на таза. В този случай влакното става по-плътно и шийката на матката се изтегля нагоре или към една от страничните стени на таза.
Някои промени също могат да бъдат открити в сакроутеринни връзки(за хронични възпалителни процесис преобладаване на цикатрициално-адхезивни промени). Лигаментите (зад матката) се палпират удебелени, скъсени и силно болезнени. Движенията на матката, особено отпред, причиняват силна болка.
Ректални, ректално-абдоминални и ректо-вагинални изследвания се извършват по показания (или като допълнително изследване) при девици, с атрезия или стеноза на влагалището, с (възпалителни или туморни процеси в репродуктивната система.
Извършва се ректален преглед с 2 пръст на дясната ръка и няколко пръста на лявата (ректоабдоминално). Помага да се визуализира състоянието на шийката на матката, паравагиналната и параректалната тъкан и да се установят промени в ректума (стеснение, компресия от тумор, инфилтрация на стените и др.). Това изследване се използва и при пациенти, които не са водили полов живот (със запазен химен). Ректовагинален преглед се извършва чрез въвеждане на 2-ри пръст във влагалището и 3-ти в ректума. Това комбинирано изследване е препоръчително да се използва, ако има съмнение за патологични променипараметрално влакно и в ректално-маточното пространство.
При гинекологичен преглед от всички жени се вземат намазки от уретрата, влагалището и цервикалната връв за бактериологично изследване. Материалът се нанася върху две предметни стъкла, разделени (отдолу) на три части всяка - U (уретра), C (цервикален канал) и V (вагина). Преди вземане на цитонамазка, уретрата се масажира леко (навън). Секретът се взема с набраздена сонда, върха на пинсета или за предпочитане чрез леко остъргване със специална лъжица (Volkmann) и се нанася върху двете предметни стъкла (на част М"). За да се вземат допълнителни цитонамазки, във влагалището се поставят спекулуми. Намазка от цервикалния канал се взема по същия начин, както от уретрата. Изхвърлянето от задния вагинален форникс обикновено се взема с шпатула (пинсети, форцепс). Намазките се нанасят върху съответните части на предметните стъкла (C и V).
За цитологично изследване на всички жени, първоначално прегледани от гинеколог в амбулаторна клиника или приети в болница, се вземат отпечатъчни натривки и материал от цервикалния канал от повърхността на шийката на матката.
Прегледът на гинекологичните пациенти се извършва по следната схема:
- Снемане на анамнеза
- Обективно изследване(Status praesens)
Обективно изследване(Status praesens)
Обективното изследване включва:
Изследване по системи
- дихателни органи,
- кръвообръщение,
- храносмилане,
- пикочна система и др.
инспекция
- оценка на позицията на пациента, нея общо състояние, съзнание;
- антропометрични изследвания: оценка на типа на конституцията, измерване на височина, тегло, размери на таза;
- измерване кръвно налягане, пулс, дихателна честота за минута.
палпация(коремни органи, млечни жлези).
Перкусии(корем, бели дробове)
Аускултация(бели дробове, чревна перисталтика).
Гинекологичен преглед (генитален статус)
- Използва се при преглед на всички пациенти безпроблемно след изпразване на пикочния мехур и за предпочитане след дефекация в позицията на пациента на гинекологичния стол.
- Не забравяйте да използвате стерилни инструменти за многократна употреба или за еднократна употреба (огледала, ръкавици, мушама).
- изследване на външните полови органи;
- оценка на характера и степента на развитие на половите белези;
- проверка с помощта на огледала;
- двумануален вагинален преглед;
- ректовагинален преглед;
- ректален преглед.
Изследване на външните полови органи
- При изследване обърнете внимание на тежестта на окосмяването в пубисната област и големите срамни устни, възможните патологични промени (подуване, тумори, атрофия, пигментация и др.), Височината и формата на перинеума (висока, ниска, коритообразна ), неговите разкъсвания и тяхната степен, състояние на генитална фисура (затворена или зейнала), пролапс на влагалищните стени (самостоятелен и с напрежение).
- При разпространение на гениталния отвор е необходимо да се обърне внимание на цвета на лигавицата на вулвата, да се изследва състоянието на външния отвор на уретрата, парауретралните проходи, отделителни каналиголеми жлези на вестибюла на влагалището, обърнете внимание на естеството на вагиналното течение.
- След преглед на външните гениталии трябва да се изследва аналната област (наличие на пукнатини, хемороидии т.н.).
- Определя се състоянието на химена (неговата цялост, формата на отвора).
Алгоритъм на действия по време на гинекологичен преглед
- Третирайте стола с дезинфекционен разтвор.
- Поставете дезинфекцирана мушама върху стола.
- Поканете пациента да легне на стол.
- Носете стерилни ръкавици.
- Огледайте визуално външните гениталии (пубис, характер и степен на окосмяване; големи срамни устни - покриват ли малките срамни устни или не).
- Разтворете големите срамни устни с показалеца и палеца на лявата си ръка.
- Огледайте визуално: клитора, малките срамни устни, преддверието на влагалището, химена.
Проверка с помощта на огледала
- След изследване на външните гениталии те започват изследване с помощта на огледала, което е много важно в гинекологията за идентифициране на патологични промени във влагалището и шийката на матката.
- Изследването с помощта на вагинален спекулум помага за своевременното идентифициране на предракови заболявания на шийката на матката и първоначалните прояви на рак, както и за диагностициране на редица други форми на патология. Следователно изследването на жените, използващи огледала, е задължително интегрална частвсеки гинекологичен преглед.
Алгоритъм за извършване на проверка с помощта на огледала
- Поставете мушама върху стола.
- Поканете пациента да легне на гинекологичния стол.
- Третирайте ръцете си по един от следните начини.
- Носете стерилни ръкавици.
- Вземете огледалото в дясната си ръка.
- Разтворете големите срамни устни с лявата ръка, показалеца и палеца.
- Вкарайте спекулума в гениталния процеп до средата на влагалището в прав размер.
- Превърнете огледалото в напречен размер и го преместете към задната дъга, като леко натискате перинеума.
- Дръжте асансьора в лявата си ръка.
- Поставете повдигача във влагалището по протежение на спекулума във формата на лъжица до средата в прав размер, след което го преместете в напречен размер.
- Придвижете повдигането до края на предния вагинален форникс, като натискате леко предната вагинална стена.
- Отворете огледалото. Огледайте вагиналните стени и шийката на матката.
- Отстранете огледалото в обратен ред: първо повдигача, след това огледалото с форма на лъжица.
Вагинален преглед
Извършва се чрез вкарване на 2-ри и 3-ти пръст във влагалището. В този случай е възможно да се определи ширината на входа на влагалището, състоянието на перинеума, мускулите на тазовото дъно, дължината на влагалището, дълбочината на вагиналния свод, дължината и състоянието на вагиналната част на шийката на матката. Това изследване може да даде представа и за състоянието на тазовите стени (костни екзостози).
Бимануално изследване
Извършва се с две ръце. Вторият и третият пръст на вътрешната ръка се вкарват във влагалището, външна ръкапоставени отпред коремна стенанад пубиса. Палпирането на органи и тъкани се извършва с две ръце, докато се изследват матката и маточните придатъци, техният размер, форма, консистенция, подвижност и болезненост. След това се извършва изследване на периутеринната тъкан, която се палпира само ако има инфилтрати и ексудат в нея.
Двумануален вагинален преглед
- Поставете мушама върху гинекологичния стол.
- Поставете пациента на гинекологичния стол.
- Третирайте ръцете си по един от следните начини.
- Носете стерилни ръкавици.
- Разделете големите и малките срамни устни с показалеца и палеца на лявата си ръка.
- Поставете пръстите на дясната ръка в акушерска позиция: преместете палеца настрани, натиснете безименния и малкия пръст към дланта, изправете средния и показалеца и ги затворете.
- Поставете средния и показалеца на дясната си ръка във влагалището, като натискате перинеума.
- Поставете пръстите на дясната си ръка в предния вагинален форникс.
- Поставете лявата си ръка малко над пубисната става на предната коремна стена.
- Съберете пръстите на двете си ръце и намерете матката чрез палпация.
- Определете позицията, размера, формата, консистенцията, подвижността и чувствителността на матката.
- Преместете пръстите на външната и вътрешната ръка последователно към страничните сводове на вагината.
- Определете състоянието на придатъците.
- Извадете пръстите на дясната си ръка от вагината.
Ректален преглед
Изпълнява се с 2 пръст на дясната ръка. Помага да се получи представа за състоянието на шийката на матката, паравагиналната и параректалната тъкан и да се установят промени в ректума (стеснение, компресия от тумор, инфилтрация на стените и др.).
Ректовагинален преглед
Това изследване се прилага при пациенти, които не водят полов живот (със запазен химен). Извършва се чрез вкарване на 2 пръст във влагалището и 3 пръст в ректума. Това комбинирано изследване е препоръчително да се използва, ако има съмнение за патологични промени в параметричната тъкан и мускулите на ректума. Прегледът се извършва на гинекологичен стол.
2. 1. Алгоритъм за изследване на външните полови органи.
Показания:
· Оценка на физическото развитие.
Оборудване:
· Гинекологичен стол.
· Индивидуална пелена.
· Стерилни ръкавици.
1. Обяснете на жената необходимостта от това изследване.
2. Помолете жената да се съблече.
3. Почистете гинекологичния стол с парцал, навлажнен с 0,5% разтвор на калциев хипохлорит и постелете чиста пелена.
4. Поставете жената на гинекологичния стол.
5. Извършете хигиена на ръцете:
6. Нанесете 3-5 ml антисептик върху ръцете си (70% алкохол или старателно измийте ръцете си със сапун).
Измийте ръцете си, като използвате следната техника:
Енергично триене на дланите – 10 секунди, повторете механично 5 пъти;
Дясната длан измива (дезинфекцира) гърба на лявата ръка с разтриващи движения, след това лявата длан измива дясната ръка по същия начин, повторете 5 пъти;
Лявата длан е разположена на дясната ръка; пръсти преплетени, повторете 5 пъти;
Алтернативно триене на палците на едната ръка с дланите на другата (дланите са стиснати), повторете 5 пъти;
Променливо триене на дланта на едната ръка със затворените пръсти на другата ръка, повторете 5 пъти;
7. Изплакнете ръцете си под течаща вода, като ги държите така, че китките и ръцете ви да са под нивото на лактите.
8. Затворете крана (с хартиена салфетка).
9. Подсушете ръцете си с хартиена кърпа.
Ако не е възможно хигиенично да измиете ръцете си с вода, можете да ги третирате с 3-5 ml антисептик (на базата на 70% алкохол), да го нанесете върху ръцете си и да разтривате, докато изсъхне (не изтривайте ръцете си). Важно е да се спазва времето на експозиция - ръцете трябва да са мокри от антисептика поне 15 секунди.
10. Сложете чисти, стерилни ръкавици:
· Свалете пръстени и бижута;
· Мийте ръцете си по необходимия начин (редовно или хигиенично
лечение на ръцете);
· Отворете горната опаковка на ръкавиците за еднократна употреба и извадете ръкавиците във вътрешната опаковка с пинсети;
· Използвайте стерилни пинсети, за да развиете горните ръбове на стандартната опаковка, в нея ръкавиците лежат с дланта нагоре, а ръбовете на ръкавиците са обърнати навън под формата на маншети;
· С палеца и показалеца на дясната си ръка хванете вътрешния ръб на лявата ръкавица отвътре и внимателно я сложете на лявата си ръка;
· Поставете пръстите на лявата ръка (с ръкавица) под ревера на задната повърхност на дясната ръкавица и я поставете на дясната ръка;
· Без да променяте позицията на пръстите, развийте извития ръб на ръкавицата;
· Развийте и ръба на лявата ръкавица;
· Дръжте ръцете си в стерилни ръкавици, свити в лакътните стави и повдигнати напред на ниво над кръста; Огледайте външните гениталии: пубис, вид окосмяване, дали големите и малките срамни устни покриват гениталния отвор.
11. С първия и втория пръст на лявата ръка разтворете големите срамни устни и последователно проверете: клитора, уретрата, вестибюла на влагалището, каналите на бартолиновите и парауретралните жлези, задната комисура и перинеума.
12. С първия и втория пръст на дясната си ръка, в долната трета на големите срамни устни, първо отдясно, след това отляво, палпирайте бартолиновите жлези.
13. Проверката е завършена. Помолете жената да стане и да се облече.
14. Сваляне на ръкавиците:
С пръстите на облечената в ръкавица лява ръка хванете повърхността на ръба на дясната ръкавица и я отстранете с енергично движение, като я обърнете отвътре навън;
Поставете палеца на дясната ръка (без ръкавица) вътре в лявата ръкавица и като хванете вътрешната повърхност, свалете енергично ръкавицата от лявата ръка, като я обърнете отвътре навън;
Поставете използваните ръкавици в безопасна кутия за изхвърляне (безопасна кутия за изхвърляне)
15. Измийте ръцете си със сапун и вода
16. Запишете резултатите от проверката в първичната документация.