Симптоми на ендометриозата на сакро-маточните връзки. Какво представлява ретроцервикалната ендометриоза
овариална ендометриоза
Два вида:
- под формата на огнища по повърхността на яйчника и
- под формата на ендометриални кисти.
Основни прояви:безплодие и постоянна болка в долната част на корема, влошена в навечерието и по време на менструация, излъчваща се в лумбалната област, сакрума, ректума, често придружена от повръщане, силна болка и напрежение в коремните мускули (наблюдавано с микроперфорация на стената на кистата и изтичане на част от съдържанието в коремната кухина). Възникналият адхезивен процес в малкия таз допринася за появата на дизурични и стомашно-чревни (запек, подуване на корема и др.) Разстройства, също така служи като допълнителна причина за безплодие.
При гинекологичен преглед в областта на придатъците се откриват едно- или двустранни образувания, болезнени, неактивни или неподвижни, споени с матката, с плътно еластична консистенция. Когато се слее с околните органи, размерът и консистенцията на кистата стават недостатъчно отчетливи.
Ендометриоза на фалопиевите тръби
Обикновено се наблюдава в комбинация с подобни заболявания на матката и яйчниците; изолираното увреждане на фалопиевите тръби е рядко явление. Отнася се за малки форми на ендометриоза. Клиничната картина съответства на клиниката на ендометриозата на матката или яйчника, в комбинация с която има увреждане на фалопиевата тръба.
Ретроцервикална ендометриоза
Ендометриоидните хетеротопии се развиват на задната повърхност на шийката на матката и истмичната част на матката, както и на нивото на прикрепване на сакро-маточните връзки. Ендометриозата в тази област има дребнонодуларна или инфилтративна форма.
Основният симптом е болезнена болка, усилена преди и по време на менструация и по време на полов акт, излъчваща се във влагалището, в областта на сакрума, ректума. С покълването на стената на ректума болката се засилва по време на дефекация. Ретроцервикалната ендометриоза често е придружена от хипофункция на яйчниците и щитовидната жлеза.
Гинекологичен преглед: зад горната част на шийката на матката и провлака се определят плътни, малки грудки, неподвижни, малки възли, рязко болезнени при палпация и нарастващи по време на менструация.
Ендометриоза на перитонеума на Дъгласовата торбичка и сакро-маточните връзки
Често се комбинира с други локализации на този процес. При жени, страдащи от безплодие, се наблюдава изолирана лезия на перитонеума на пространството на Дъглас и сакро-маточните връзки. Разпознаването се улеснява от лапароскопия, при която се виждат синкави огнища ("очички") върху перитонеума на посочените области на малкия таз.
Ендометриоза на вагиналната част на шийката на матката
Често се свързва с ендометриоза на вагината и малформации на матката. Появата е свързана с диатермокоагулация на псевдоерозии, при които се появява имплантиране в областта на образуваната повърхност на раната на ендометриални частици, които се отделят по време на менструация. Такъв механизъм на възникване е възможен при диатермокоагулация, извършена през първата половина на менструалния цикъл, когато крастата изчезва и гранулиращата повърхност на раната е открита до момента на менструацията. Ендометриозата на шийката на матката може да възникне на базата на травма след аборт, патологично раждане, диагностичен кюретаж.
Болката в тази локализация на ендометриума е нехарактерна.
Гинекологичен преглед: Огнищата на ендометриозата във вагиналната област на шийката на матката имат кръгъл или неправилен малък размер (2-5 mm в диаметър), червеникав или цианотичен цвят, който се откроява върху бледорозовата лигавица на шийката на матката. В лутеалната фаза на цикъла, особено в дните преди менструацията, огнищата на ендометриозата придобиват синьо-лилав цвят, размерът им леко се увеличава. По време на менструация от тях може да се отдели кръв. Може да се наблюдава и при въвеждане на вагинални огледала и манипулации, свързани с нарушаване на целостта на епитела. Ендометриоидните хетеротопии са локализирани не само във вагиналната част на шийката на матката, но често и в дисталната цервикална лигавица, което подкрепя наличието на пре- и постменструално кървене, което е един от важните симптоми на цервикалната ендометриоза. Когато се локализират в лигавицата на цервикалния канал на шийката на матката, огнищата на ендометриозата понякога могат да изглеждат като полип. Ендометриозата може да бъде под формата на псевдоерозии с наличие на жлези, пълни с хеморагично съдържание, и хроничен ендоцервицит.
Задна цервикална ендометриоза
Постоянни болки, които се усилват преди менструация и по-късно придобиват пароксизмален пулсиращ характер с ирадиация към сакрума, ректума, страничната стена на малкия таз. Тази форма на ендометриоза е придружена от болка по време на полов акт, припадък по време на менструация.
С прогресирането на нодуларната форма на ретроцервикалната ендометриоза, когато ендометриоидният възел придобива характеристиките на цикатричен инфилтративен растеж, ендометриоидната тъкан расте в съседни органи на малкия таз: от областта на ретроистмуса до сакро-маточните връзки, във фалопиевата тръба, в яйчника, в широките и кръгли връзки на матката, в перитонеума на задната повърхност на стената на матката, в ректума, в задната стена на пикочния мехур, понякога включвайки устието на един от уретерите, което води до стесняване на лумена му до оклузия и развитие на уретеректазия и хидронефроза.
При патологични промени в пикочния мехур и уретерите се появяват дизурични разстройства, които се засилват по време на менструация. Трудно е да се открие при ултразвук на тазовите органи, да се направи ултразвук на бъбреците и интравенозна урография за изясняване (откриване) на хидронефроза и състоянието на дисталния уретер (стеноза, оклузия).
С покълването на задната цервикална ендометриоза в ректума е трудно да се открие при ултразвук на тазовите органи. Клинично индиректен признак ще бъде увеличаване на размера на ендометриоидния възел, изразена тежест на долния ръб, съчетана с болка по време на дефекация, утежнена или проявена по време на менструация. Примесът на кръв в изпражненията по време на менструация е патогномоничен признак за участие в процеса на чревната стена. Изследването е комплексно, включващо ректален преглед и сигмоидоскопия.
С прогресирането на първичната цикатрициално-инфилтративна форма се наблюдава надлъжно разпространение на ендометриоидния инфилтрат към околоцервикалното, ретроутеринното пространство или едновременно в двете тези области. Клиничното протичане се характеризира с по-благоприятно развитие, рядко е увреждане на ректума, сакро-маточните връзки и пикочния мехур.
"Малки" форми на генитална ендометриоза
Те включват малки единични хетеротопии в областта на перитонеума на маточно-ректалната вдлъбнатина, перитонеума на сакро-маточните връзки, на повърхността на яйчниците. Тези форми са придружени от безплодие, рядко - болка. Нарушения на менструалната функция, като правило, не се наблюдават, както и нарушения на съдържанието на гонадотропини и полови стероиди в кръвта.
Тези форми са описани след въвеждането на лапароскопията в практиката и са най-честата находка при жени с безплодие с неясен произход (Пшеничникова Т.Я., 1985, 1987)
Ендометриоза на тялото на матката (аденомиоза)
Среща се при жени на възраст 40-50 години (Shinkareva L.F. et al., 1984, Soyunov M.A., 1987). По-често има характер на дифузен процес, по-рядко се наблюдават фокални и нодуларни форми.
Интензивността на болката се дължи на разпространението на процеса, болката в долната част на корема и долната част на гърба се появява в навечерието на менструацията и достига максимум по време на последната; в междуменструалния период няма усещане за болка, различни нарушения на менструалния цикъл (хиперполименорея, метрорагия, зацапване в пред- и постменструалния период), анемия, усещане за тежест в долната част на корема и дизурични явления преди началото на менструацията.
При гинекологичен преглед нодуларната форма се характеризира с растеж на ендометриоидна тъкан, която при палпация прилича на фиброиден възел, с 3-4 степен на ендометриоза се наблюдава хиперплазия на мускулните влакна, което допринася за увеличаване на матка. Често има ендометриална хиперплазия, както и комбинация от ендометриоза с миома на матката.
Ендометриозата се счита за разрастване на ендометриума, покриващ вътрешната повърхност на матката, извън нея. В момента това заболяване е едно от най-актуалните в съвременната гинекология - честотата му е около 10% от останалите заболявания на женските органи.
Ендометриозата е доброкачествено хронично дисхормонално, имунозависимо и генетично обусловено заболяване, характеризиращо се с дисперсия и поникване на тъкан извън маточната кухина, морфологично и функционално подобна на клетките на ендометриалните жлези.
Според локализацията на ендометриоидните хетеротопии ендометриозата се разделя на:
- върху гениталиите;
- екстрагенитална.
Генитална ендометриозаразделени на вътрешни (тяло на матката, провлак, интерстициални участъци на фалопиевите тръби) и външни (външни полови органи, вагина и влагалищна част на шийката на матката, ретроцервикална област; яйчници, фалопиеви тръби, перитонеум, покриващ органите на малкия таз (ректално- маточно и везико-маточно пространство, ректовагинална преграда, перинеум).
Екстрагенитална ендометриоза (извън женските органи)е по-рядко срещана от гениталната (12% от всички форми на ендометриоза), но засяга почти всички органи и тъкани на женското тяло.
През 1989г С.М. Маркъм, С.Е. Карпентър, Дж.А. Рокпредложи класификация на екстрагениталната ендометриоза:
- клас I - чревни (ректум, апендикс, тънко и дебело черво);
- клас U - пикочен (бъбреци, уретери, пикочен мехур);
- клас L - бронхопулмонарен (бели дробове, плеврална кухина);
- клас О - ендометриоза на други органи (черен дроб, диафрагма, оментум, херниален сак, следоперативен белег, кожа, пъп, млечни жлези, крайници, очи, лимфни възли, централна нервна система и др.).
Преглед:
Гинекологичният преглед е един от най-важните методи за диагностициране на ендометриоза.
- Необходимо е внимателно да се изследват външните гениталии, вулвата, вагината и шийката на матката, за да се открият огнища на ендометриоза. В случай на увреждане на шийката на матката, при изследване на нейната вагинална част в огледалата, могат да се определят ендометриоидни огнища с различни размери и форми (от точковидни до кистозни кухини с диаметър 0,7-0,8 cm, различни цветове). В навечерието на менструацията можете да видите ендометриоидни пасажи, от които се отделя тъмен кървав секрет.
- При ретроцервикална ендометриоза, ендометриоза на перитонеума на маточно-ректалната вдлъбнатина и сакро-маточните връзки в провлака на матката се откриват уплътнения с различни размери, честа болка при палпация в задния форникс на влагалището - тъканна инфилтрация, адхезивни промени , удебеляване, скъсяване и болезненост на сакро-маточните връзки.
- При нодуларна аденомиоза матката, когато се гледа, е с нормален размер или леко увеличена, с плътни болезнени възли, изпъкнали на повърхността на матката в дъното, тялото или ъглите. Преди и по време на менструация размерът на възлите се увеличава донякъде, матката се омекотява и болката се увеличава рязко. При дифузна аденомиоза размерът на матката достига размер, съответстващ на 5-8 седмици от бременността или повече. Отбелязана е ясна зависимост на обема и предно-задния размер на матката от фазите на менструалния цикъл.
- При ендометриоза на яйчниците от едната или от двете страни, а често и зад матката, се палпират болезнени, неподвижни, плътни, уголемени яйчници или конгломерат от маточни придатъци. Размерът и болезнеността на конгломерата се променят в зависимост от фазите на цикъла. Ендометриоидните кисти се определят като болезнени туморовидни образувания с яйцевидна форма, различни размери (средно 6-8 cm), стегнато-еластична консистенция, ограничена подвижност, разположени отстрани и отзад на матката.
- Ретроцервикална ендометриоза (задна цервикална)с вагинално (или вагинално-ректално) изследване се установява, когато се открие плътна болезнена формация с неравна повърхност с размери 0,8-1 cm или повече (до 4-5 cm) на задната повърхност на провлака на матката. Възелът е заобиколен от плътна болезнена инфилтрация, която се простира до предната стена на ректума и задния форникс на влагалището.
Специални методи на изследване
- Ултразвук на тазовите органи(по-информативно трансвагинално или трансректално сканиране) стана широко разпространено за диагностика на ендометриоза. Методът осигурява надеждна диагноза на аденомиоза, ендометриоидни кисти, позволява да се подозира увреждане на ректовагиналната преграда, но не разкрива повърхностни импланти върху перитонеума. Трансвагинален ултразвукв първите 3 дни след овулацията, в преобладаващата част от случаите, диагностицира "малки" форми на ретроцервикална ендометриоза и ендометриоза на сакро-маточните връзки (патент 2008102542/14, Лобанова О.Г., 2008 г.).
- Колпоскопияви позволява да идентифицирате ендометриозата на вагината и шийката на матката. Ако това изследване разкрие патологични промени в шийката на матката, цитологичното изследване е задължително. Този метод е прост и не изисква големи материални разходи, но е много информативен. Хистологичните находки по време на прицелната биопсия са от решаващо значение за поставяне на диагнозата.
- Хистероскопиятрябва да се счита за допълнителен метод за диагностициране на вътрешна ендометриоза. Аденомиозата се характеризира с неравномерни контури на маточната кухина, трудности при нейното разширяване, повърхността на стените на маточната кухина под формата на крипти. Понякога има струпвания от хаотично разположени трабекули с клетки между тях, от които се отделя тъмна кървава гъста течност или малки синкави кисти. Допълнителна информация може да бъде предоставена чрез насочена или мултифокална трепанобиопсия на миометриума по време на хистероскопия.
- Хистеросалпингография(радиоконтрастно изображение на матката) за потвърждаване на аденомиоза или вътрешна ендометриоза вече практически е загубила своята актуалност.
- компютърна томография(CT) и/или Магнитен резонанс(MRI) позволяват да се определи с висока точност естеството на патологичния процес, неговата локализация, засягане на съседни органи, изясняване на анатомичното състояние на тазовите органи. Всичко това е важно за планиране на подхода и обема на оперативната интервенция, както и за динамично наблюдение по време на консервативното лечение.
- Ако има съмнение за участие в патологичния процес на червата и пикочния мехур, препоръчително е да се извърши сигмоидоскопия, колоноскопия, екскреторна урография и/или цистоскопияпо показания.
- Диагностична лапароскопия- водещият метод за инструментална диагностика на външната ендометриоза, който позволява визуализиране дори на първоначалните прояви на патология.По време на лапароскопия могат да се открият огнища на ендометриоза върху перитонеума на тазовата кухина и яйчниците, ендометриоидни кисти на яйчниците (ендометриоми), ендометриоза на ректовагинална преграда, понякога се простира до стените на ректума или сигмоидното дебело черво, ендометриоза на пикочния мехур и апендикса, адхезивен процес. Дефектите и джобовете на перитонеума индиректно потвърждават диагнозата ендометриоза (хистологично - в 60-80% от случаите).Има повече от 20 различни вида повърхностни огнища на ендометриоза върху тазовия перитонеум. Има червени лезии, огнеподобни лезии, хеморагични и прозрачни везикули, васкуларизирани полипоидни или папулозни лезии, набръчкване, класически черни лезии, бели лезии, белези с или без пигментация; атипични огнища, други огнища, ако се потвърдят от хистологично изследване. Установено е, че червените огнища са най-активният стадий на развитие. Петехиалните и везикуларните лезии са по-чести при юноши и изчезват напълно до 26-годишна възраст. С напредване на възрастта червените хеморагични огнища се заменят с пигментирани и фиброзни огнища, а при по-възрастните жени преобладават черни и бели цикатрициални огнища нодуларни форми - рязко удебеляване на предната или задната стена на матката, деформация на стената с възел на аденомиоза Лапароскопски признаци на ендометриоидна киста - кисти на яйчниците с диаметър не повече от 12 cm; сраствания със страничната повърхност на таза и / или със задния лист на широкия лигамент; гъсто съдържание на шоколад. Точността на диагностицирането на ендометриоидни кисти по време на лапароскопия достига 98-100%.
За ретроцервикална ендометриозахарактеризиращ се с болка, залепване (запояване) на тъканите на ретроутеринното пространство, понякога с участие в инфилтративния процес на стените на ректума или сигмоидното дебело черво, инфилтрат на ректовагиналната преграда, дисталните уретери, провлака, сакро-маточните връзки, параметриума .
Цел на лечението
Отстраняване на огнища на ендометриоза, предотвратяване на нейното прогресиране, предотвратяване на рецидив на заболяването, което намалява необходимостта от радикална операция и запазва репродуктивната функция на жената, облекчаване на болката, намаляване на менструалната кръвозагуба, възстановяване на репродуктивната функция.
хирургия
Хирургията е една от стъпките в лечението на ендометриозата. Показания за операция при ендометриоза могат да бъдат три от нейните основни симптоми: образувания в таза (ендометриоидни кисти на яйчниците, ендометриоиден инфилтрат), хронична тазова болка или безплодие. Хирургичното лечение на ендометриозата се състои в максимално отстраняване на огнища в непроменени (макроскопски и палпаторно) тъкани, възстановяване на тазовата анатомия, елиминиране на адхезивния процес.
Като се има предвид хроничният ход на ендометриозата в много случаи, високият риск от рецидив след хирургично лечение или прекратяване на лекарствената терапия, лечението трябва да се програмира за дълъг период с разработването на дългосрочен индивидуален план за управление на пациента, като се вземат предвид нейните желания относно репродуктивната функция.
- Лапароскопия- най-малко травматичен метод на хирургична интервенция и контрол на ефективността на лечението. Благодарение на оптичното увеличение е възможно да се разпознаят и отстранят огнищата на ендометриозата, които са труднодостъпни с конвенционални изображения. Лапароскопията може да се използва при повечето пациенти. Имплантите се отстраняват остро чрез монополярна или биполярна електрокоагулация, вапоризация или ексцизия с лазер с въглероден диоксид и други хирургични техники.
- Лапаротомиякато достъп за хирургично лечение на ендометриоза се използва с противопоказания за лапароскопия, с технически ограничения за използването му, с ендометриоза, засягаща съседни органи (черва, уретер, пикочен мехур), изискващи разширяване на обхвата на операцията и сложна комбинация интервенции.
- Вагинален достъпизползва се самостоятелно или в комбинация с лапароскопия за отстраняване на огнища на ендометриоза на вагината и ретровагиналната преграда.
В случай на случайно открита ендометриоза е важно да се премахнат напълно видимите огнища с максимално запазване на анатомията и структурата на тазовите органи.
Ако се подозира ендометриоидна лезия на съседни органи, терапевтичната и хирургична интервенция трябва да се извърши съвместно с хирурзи и / или уролози.
Инфилтративната ретроцервикална ендометриоза се отстранява чрез лапароскопски или комбиниран лапароскопско-вагинален достъп, според показанията, с едновременна резекция на засегнатата област на стената на ректума или в един блок с матката.
При ендометриоидни кисти капсулата на кистата трябва да бъде напълно отстранена, както от съображения за онкологично внимание, така и за предотвратяване на рецидиви. Трябва да се помни, че повтарящите се операции на яйчника са свързани с намаляване на фоликуларния резерв.
При нодуларна или фокално-кистична форма на аденомиоза е възможно да се извърши реконструктивна пластична хирургия при млади пациенти в размер на резекция на миометриума, засегнат от аденомиоза, със задължителното внимателно послойно възстановяване на дефекта, предупреждавайки за пациент с висок риск от рецидив поради липсата на ясни граници между аденомиозния възел и миометриума. Радикалното лечение на вътрешната ендометриоза може да се счита само за пълна хистеректомия.
С пълното отстраняване на хистологично доказани ендометриоидни кисти на яйчниците (енуклеация на капсулата, вапоризация), както и огнища на ендометриоза върху перитонеума на малкия таз, сакро-маточните връзки и други локализации, хирургичното лечение може да бъде ограничено, но трябва помнете за доста високата честота на рецидиви и персистиране на заболяването. В тази връзка в повечето случаи лечението на ендометриозата трябва да бъде комплексно, то се извършва с помощта на различни лекарства.
Медицинско лечение
Медикаментозното лечение на ендометриозата включва аналгетична и хормонална терапия, както и, ако е необходимо, корекция на вегетативни и тревожно-депресивни разстройства.
Медикаментозно лечение е възможно в следните случаи.
- Аденомиоза (вътрешна ендометриоза), придружена от съответните симптоми (обилна менструация, болка).
- Подозрение за перитонеална ендометриоза.
- Дълбока инфилтративна ендометриоза (след потвърждаване на диагнозата чрез биопсия и хистологично изследване или при пациенти, при които не е извършено радикално отстраняване на огнища на ендометриоза в интерес на поддържане на репродуктивния потенциал или поради риск от увреждане на жизненоважни органи).
- Персистиране или повторение на симптомите след операция (особено при дълбока инфилтративна ендометриоза) Лекарствената терапия е насочена към намаляване на тежестта на симптомите, предотвратяване на рецидиви и повторни хирургични интервенции и разрешаване на проблема с репродуктивната функция. Освен това методът на лечение и лекарството трябва да бъдат избрани индивидуално въз основа на характеристиките и нуждите на пациента.Без лекарствена терапия след хирургично лечение рецидивите се появяват след 2-3 години в 15-21% от случаите, след 5 години - 36 -47%, след 5-7 години - 50-55%. Според Американското дружество за репродуктивна медицина ( ASRM), ендометриоза, придружена, в някои случаи трябва да се разглежда като заболяване, при което е необходимо да се разработи план за дългосрочно лечение на пациента с помощта на лекарствено лечение, за да се изключат повторни хирургични интервенции.Лекарствената терапия е подходяща като адювантен метод на лечение след операция за общи етапи, придружени от болка по време на избягване на рецидиви и повторни операции.
- Отказ на пациента от хирургично лечение или противопоказания за него.
- Като първи етап на лечение на симптоми на ендометриоза на нерепродуктивни органи.
- Планираното предоперативно приложение на хормонални лекарства, оправдано от намаляване на размера на ендометриозните огнища, васкуларизацията и обема на инфилтративния компонент, изглежда неподходящо, тъй като причинява маскиране на малки огнища, затруднява идентифицирането на истинските граници на лезията при инфилтративни форми и премахване на склерозираната капсула на ендометриоидната киста.
- Следоперативно лечение с хормонални лекарства е препоръчително да се провежда при пациентки в детеродна възраст с напреднала ендометриоза, при които не е извършено радикално отстраняване на огнища на ендометриоза в интерес на поддържане на репродуктивния потенциал или поради риск от нараняване на жизненоважни органи, както и при пациенти с висок риск от рецидив или персистиране на заболяването. Изборът на лекарства и режимът на тяхното използване зависи от възрастта на пациента, репродуктивните функции и анамнезата, локализацията и степента на ендометриозата, поносимостта на лекарствата, наличието на съпътстваща гинекологична и соматична патология.
- Медикаментозната терапия е симптоматичнапомага за облекчаване на симптомите на заболяването, и могат да бъдат патогенетично насочени- предотвратяване на прогресирането на заболяването. Повечето експерти, занимаващи се с ендометриоза, смятат, че е невъзможно да се излекува ендометриозата, можете само да спрете развитието на болестта. Оправданите лекарства са агонисти на гонадотропин-освобождаващ хормон, инхибитори на ароматазата (които нямат регистрирани показания за лечение на ендометриоза в Руската федерация) и някои прогестогени, като например диеногест, които могат да потискат прогресията на заболяването. Към симптоматична терапиявключват нестероидни противовъзпалителни средства, които само временно облекчават или намаляват болката по време на приема. Към днешна дата мнението на учените относно допустимостта на използването на комбинирани орални контрацептиви с етинил естрадиол при пациенти с генитална ендометриоза е двусмислено. От една страна, комбинираните орални контрацептиви значително намаляват тежестта на тазовата болка при пациенти с дисменорея и ендометриоза. От друга страна, етинилестрадиолът дори в доза от 20 µg, взаимодействайки непроменен с рецепторите за дълго време, е в състояние да поддържа метаболизма на клетките на ендометриозата и по този начин да осигури тяхното оцеляване дори в условия на хронична ановулация.
ХОРМОНАЛНИ ЛЕКАРСТВА
Ролята на хормоналната терапия в комплексното лечение на пациенти с ендометриоза не може да бъде надценена, тъй като е ефективна, достатъчно безопасна, служи като превантивна мярка за рецидиви и прогресия на заболяването и намалява риска от повторна операция.
Хормоналната терапия се основава на временно инхибиране на функцията на яйчниците с моделиране на състоянието на "псевдоменопауза".Положителният ефект се основава на потискането на стероидогенезата в яйчниците, създаването на хипоестрогенно състояние или ановулация, които допринасят за развитието на атрофични промени в ендометриоидните огнища.
Комбинирани хормонални контрацептиви- лекарства, които исторически са били включени в много международни насоки като терапия на първи избор за облекчаване на болка в таза, свързана с ендометриоза при жени, които нямат противопоказания за употребата им и не планират бременност в този момент.
Все пак трябва да се отбележи, че комбинираните орални контрацептиви нямат регистрирани показания за лечение на ендометриоза. Ако пациентът с ендометриоза се нуждае от това, тогава се препоръчват комбинирани хормонални контрацептиви, чиито прогестогенни компоненти са силно селективни и имат изразен антипролиферативен ефект върху ендометриума. Понастоящем широко се обсъжда въпросът, че етинилестрадиолът, който е част от много комбинирани орални контрацептиви, може да повлияе на прогресията на заболяването, особено върху образуването на дълбока инфилтративна ендометриоза, така че преместването на акцента върху комбинираните орални контрацептиви с естрадиол, подобни на естествените , по-малко активен от етинил естрадиол, може да бъде опция за жени с ендометриоза, които се нуждаят от контрацепция.
Употребата на ниско- и микродозирани комбинирани хормонални лекарстваподобрява качеството на живот чрез намаляване на силата или облекчаване на болката, намаляване на обема и продължителността на менструалното кървене. Въпреки това, използването само на комбинирани орални контрацептиви не винаги позволява да се спре болката в таза. Облекчаването на болковия синдром и антиандрогенния ефект на лекарствата подобряват качеството на живот на жените в репродуктивна възраст. Продължителният режим на приемане на комбинирани хормонални контрацептиви при лечението на ендометриоза има значително предимство пред цикличния режим.
Поради липсата на необходимост от използване на големи дози хормонални компоненти по време на хормонална терапия, микродозираните препарати могат да се препоръчат за предотвратяване на рецидиви, както и за облекчаване на болката. Интерес в този аспект е вагинална освобождаваща система етоногестрел + етинил естрадиол(15 mcg етинил естрадиол, 120 mcg етоногестрел). Използването на тази комбинация осигурява ежедневно освобождаване на малки дози хормони, което създава стабилно ниво на хормони. Тази система също няма официално регистрирани показания за лечение на ендометриоза.
Монотерапия с прогестогенисчита се за първата терапия за ендометриоза според препоръките на водещите световни гинекологични дружества (перорално, интрамускулно или подкожно). Терапията с прогестогени трябва да се провежда непрекъснато и в достатъчно високи дози, на фона на които се развива аменорея. Този подход позволява не само да се елиминира болката и да се предотврати развитието на нови лезии, но и да се осигури регресия на съществуващите лезии (ниво на доказателства Ib). Естествено, трябва да се вземат предвид противопоказанията и страничните ефекти.
Понастоящем за лечение на ендометриоза се използват орални прогестогени: дидрогестерон и диеногест, както и парентерални форми на прогестогени: импланти с етоногестрел и медроксипрогестерон ацетат интрамускулно и вътрематочна система с левоноргестрел.
- Дидрогестерон- производно на прогестерона; способен да намали силата на болката при ендометриоза, не предизвиква значителни странични ефекти и е подходящ при пациенти с ендометриоза
- Диеногестпринадлежи към IV поколение прогестогени. При продължителна употреба предизвиква първоначална децидуализация на ендометриалната тъкан, последвана от атрофия на ендометриалните огнища. Допълнителни свойства на диеногест, като имунологични и антиангиогенни ефекти, допринасят за потискане на клетъчната пролиферация. Нямаше намаляване на костната минерална плътност, както и значителен ефект на диеногеста върху стандартните лабораторни параметри, включително общи и биохимични кръвни параметри, чернодробни ензими и липиди. Добрата поносимост, малък брой отрицателни метаболитни и съдови ефекти са добра основа за дългосрочно, включително противорецидивно лечение.
- медроксипрогестерон ацетат- производно на 17-хидроксипрогестерон. Основният недостатък на интрамускулния медроксипрогестерон ацетат е продължителното и обилно пробивно кървене, което е трудно да се коригира, тъй като ефектът на прогестогена не може да бъде бързо и напълно изравнен.
- Норетистерон ацетат- производно на 19-нортестостерон II поколение. Продължителната му употреба може да бъде придружена от метаболитни нарушения: наддаване на тегло, дислипидемия, хиперинсулинемия.
- Доказана ефективност левоноргестрел-освобождаваща вътрематочна система поради изразения антиестрогенен антипролиферативен ефект на левоноргестрел, производно на 19-нортестостерон. Продължителността на употребата на левоноргестрел-освобождаваща вътрематочна система е 5 години, след което лечението може да продължи чрез въвеждане на нова система. Въпреки факта, че вече е натрупан доста голям клиничен опит, това лекарство също няма официално регистрирани показания за лечение на ендометриоза.
Препоръчителните дози на повечето перорални прогестогени за лечение на ендометриоза са достатъчно големи, за да не отговарят на съвременните изисквания за лекарства (максимален ефект при минимална доза). Най-ниската доза (2 mg/ден) използва диеногест и вътрематочна система с левоноргестрел (20 mg/ден).
Най-често странични ефекти на продължителни прогестогени- пробивно кървене, вероятността от което намалява с увеличаване на продължителността на лечението.
Сред лекарствата с антигонадотропно действие за лечение на ендометриоза са гестринон и даназол.
- Гестринон (производно на 19-норстероиди) има антигонадотропни, антиестрогенни, антипрогестагенни и проандрогенни ефекти, предписва се непрекъснато от първия ден на цикъла в доза от 2,5 mg 2 пъти седмично. Дългосрочната употреба на гестринон е ограничена поради андрогенни и анаболни странични ефекти (наддаване на тегло, акне, себорея, хирзутизъм, задълбочаване на гласа, намаляване на млечните жлези, оток), както и поради появата на главоболие, депресия , горещи вълни, диспептични явления и алергични реакции.
- Даназол (антигонадотропин, производно на 17-етинилтестостерон) в момента се използва рядко поради високата честота на страничните ефекти (хепатотоксични, андрогенни, анаболни, хипоестрогенни).
Агонисти на гонадотропин-освобождаващ хормон трябва да се предписват, ако други лекарства не са били достатъчно ефективни, докато продължителността на назначаването на агонисти на гонадотропин-освобождаващ хормон трябва да бъде ограничена до 6 месеца поради възможно намаляване на костната минерална плътност до 6% в първите 6 месеца. Агонистите на гонадотропин-освобождаващия хормон се предписват с повишено внимание на пациенти с нарушения на функционалното състояние на централната нервна система и автономната регулация, които могат да се влошат по време на приема на лекарства от тази група. В някои случаи на пациенти с нереализирана репродуктивна функция може да не се предписват агонисти на гонадотропин-освобождаващ хормон като терапия от първа линия.
Хормонална заместителна терапия след радикална операция, извършена за ендометриоза (хистеректомия с или без аднексектомия): като се вземе предвид рискът както от възможен рецидив (описано е персистиране на ендометриозните огнища с повторение на симптомите след радикално хирургично лечение), така и злокачествеността на остатъчните огнища, при избора хормонална заместителна терапия, естрогените се препоръчват да се използват в комбинация с прогестогени.
- монотерапията с продължителни перорални прогестогени и комбинирани орални контрацептиви (без регистрирани показания) трябва да се разглежда като първи етап на терапия при съмнение за външна генитална ендометриоза (с изключение на овариални ендометриоми) и за аденомиоза; а също и като антицецидна терапия след хирургично лечение;
- агонисти на гонадотропин-освобождаващ хормон или левоноргестрел-освобождаваща вътрематочна система (без регистрирани показания) трябва да се считат за втори етап на терапия;
- монотерапията с агонисти на гонадотропин-освобождаващ хормон може да се проведе за не повече от 6 месеца, за по-продължителна употреба - само в комбинация с повтаряща се хормонална терапия.
Физиотерапия
Физиотерапията може да бъде допълнителен вид лечение на ендометриоза или част от комплексно такова в непосредствения и късния следоперативен период, в комбинация с хормонална терапия или други видове медикаментозно лечение, потенциращи терапевтичния им ефект.
Целта на физиотерапията - облекчаване на болката, трофични, противовъзпалителни, антиадхезионни ефекти. Физиорехабилитацията на пациенти с ендометриоза е препоръчително да започне в болничния стадий, да продължи на амбулаторна база и в санаториално-курортния стадий.
Противопоказания за използване на физически фактори при ендометриоза:
- всички форми на ендометриоза, изискващи хирургично лечение;
- III-IV етапи на разпространение на ендометриозата, тъй като физиотерапията не може да бъде ефективна и трябва да бъде изоставена;
- дълбоки психо-емоционални разстройства, невротизация на пациента на фона на основното заболяване.
Физическите фактори, които причиняват хиперестрогенизъм, са абсолютно противопоказани за употреба при лечение на ендометриоза:
- лечебна кал, горещ пясък, парафин,
- сероводород, натриев хлорид, терпентин, сулфидни бани,
- естроген-стимулиращи физически фактори (ултразвук, диатермия, индуктотермия, ултра- и ултрависокочестотни токове),
- масаж на лумбосакралната зона на гръбначния стълб,
- баня и сауна.
Фитотерапия
Руски проучвания за използването на фитопрепарати за регулиране и корекция на естрогенния метаболизъм при пациенти с ендометриоза показаха ефективността на такива активни съединения като индол-3-карбинол 90 mg, епигалокатехин-3-галат 45 mg, с добавяне на жизненоважни минерали : железен лактат 4,5 mg, меден сулфат 0,3 mg, калиев йодид 0,035 mg, цинков сулфат 2,5 mg, манганов сулфат 0,25 mg и натриев селенит 0,015 mg или индол-3-карбинол 100 mg, епигалокатехин-3-галат 60 mg, соеви изофлавони 60 мг. На фона на приема на фитопрепарата се отбелязва намаляване на болката по време на менструация, обема на загубата на кръв, намаляване на дните на менструация и нормализиране на менструалния цикъл. Ако пациентът смята, че тези лекарства подобряват качеството й на живот, те могат да се използват като допълнение към основната хормонална терапия.
ПРОГНОЗА
Честотата на рецидивите на ендометриозата след хирургично лечениее 15-21% - след 1-2 години, 36-47% - след 5 години и 50-55% - след 5-7 години и е най-висок при широко разпространена ендометриоза или при невъзможност за отстраняване на инфилтративни огнища при запазване на органи на репродуктивната система (нодуларни форми на аденомиоза, ретроцервикална ендометриоза с частично или пълно покълване на стената на ректума или сигмоидното дебело черво, дистални уретери, пикочен мехур и др.). Честотата на рецидив на ендометриоидни кисти на яйчниците в рамките на 2-5 години след операцията варира от 12 до 30%.
При използване на хормонална терапия 70-90% от жените отбелязват облекчаване на болката и намаляване на интензивността на менструалното кървене. Честотата на рецидивите на ендометриозата една година след курса на лечение е 15-60%, честотата на бременността е 20-70%, в зависимост от групата лекарства.
Лечението на ендометриозата е дълъг и труден процес, но значително подобрява качеството на живот на жената.
Статията е в процес на разработка.
ендометриоза- това е функциониращ ендометриум извън обичайната локализация. Вътрешната ендометриоза (аденомиоза) включва фрагменти от ендометриума в дебелината на миометриума, а външната - огнища в яйчниците, маточно-ректалното пространство, сакро-маточните връзки, ректума, пикочния мехур, уретерите, вагината и др.
Кликнете върху снимките, за да ги увеличите.
Ендометриомите могат да бъдат възли, инфилтрати и кисти с размери от 1 до 40 mm. Под въздействието на хормоните в тях настъпват циклични промени, както в матката. Перифокалното възпаление е постоянен спътник на всички варианти на ендометриоза, което води до образуването на малки сраствания наоколо. Често адхезивният компонент преобладава над ендометриоидния. С течение на времето това води до образуването на ендометроидно-цикатрициален възел, който, достигайки определен размер (3-5 mm), става видим на ултразвук. Не е възможно визуализиране на "свежи" и много малки образувания.
рисуване.Патоморфология на аденомиозата: в дебелината на миометриума се виждат ендометриални жлези, заобиколени от строма с цикатрициално-лимфоплазмоцитна реакция.
При ендометриозата основното оплакване е болезнената, обилна и продължителна менструация. Задната цервикална ендометриоза се характеризира с най-агресивен ход. Характеризира се със силна болка по време на полов акт и в по-малка степен по време на дефекация; постоянна болка и по време на менструация остри стрелкащи болки в долната част на корема, излъчващи се към сакрума, ректума, вагината и бедрото.
Дифузна форма на ендометриоза на тялото на матката (аденомиоза) при ултразвук
Използва се конвексна сонда 3,5-7 MHz. Положението на пациента е легнал по гръб. Пикочен мехур с различна степен на пълнене. Постепенно намалете интензивността на ехо-позитивния компонент на изображението: много елементи от картината изчезват, но патологичните детайли с висока плътност на изображението се подчертават на общ тъмен фон. Многократното изпълнение на тази техника под различни ъгли осигурява надеждна визуализация на хетеротопиите, чийто размер надвишава 3-4 mm.
На ултразвук матката е дифузно увеличена, формата е сферична, контурът е ясен и равен. В сравнение с шийката на матката, ехогенността на тялото на матката е повишена, миометриумът е разнороден поради множество хиперехогенни точки и линейни включвания, а кръвният поток често е дифузно повишен. При телевизионен ултразвук често се наблюдават увити разширени съдове в периферните участъци на стената на матката. В половината от случаите ендометриумът е по-дебел от очакваното. При млади пациенти ехогенността и ехоструктурата на матката често са нормални, но матката винаги е сферична.
"Бог е в детайлите"
Размерът на матката може да се увеличи при високи жени, при много раждали жени, преди менструация, с наличие на вътрематочен контрацептив. За разлика от ендометриозата, матката запазва овална или крушовидна форма, а плътността на миометриума се счита за ниска.
При изразено огъване размерът на матката може да бъде по-голям от нормалното и формата може да се доближи до сферична. В такива случаи е важно липсата на дифузно повишаване на ехогенността на миометриума, ендометриална хиперплазия и оплаквания.
Преди менструация ехогенността на матката може да намалее поради вазодилатация и оток.
Дифузните фиброзни промени в миометриума при аденомиоза често погрешно се считат за дифузна фиброматоза на матката.
Таблица.Разликата между аденомиоза и дифузна форма на маточни фиброиди.
Аденомиоза | Дифузна фиброма на матката |
|
Оплаквания | Алгодисменорея | Най-често безсимптомно |
Размер на матката | Повишена | Повишена |
Възли | Не | Не |
форма | Правилно сферично | Неправилна овална или крушовидна форма |
Верига | Гладка | Вълнообразен или фино неравен |
Миометриум | Дифузно разнородни поради точкови и линейни хиперехогенни включвания | Множество хипоехогенни зони с неясен контур |
ехогенност | Дифузно повишена | Хипоехогенни зони |
ендометриум | Често хиперплазия | Обикновено не се променя |
Локална форма на ендометриоза на тялото на матката при ултразвук
В миометриума се откриват отделни ярки хиперехогенни включвания без акустична сянка, неправилно закръглени, овални или бучки с размери 2-6 mm. Това са области на фиброза около един или повече ендометриоми в дебелината на миометриума. Докато в огнищата протичат циклични процеси, те могат да се увеличат по размер и да приемат формата на малки, ясно очертани възли с неправилна форма. При локална форма на ендометриоза матката е с нормален размер и типична форма, ендометриумът не се променя.
В почти всички такива случаи има обичайна свръхдиагностика на интрамурални фиброматозни възли с преобладаване на фиброза и калцификация. Моля, имайте предвид, че отчетливата зависимост на фокуса от фазата на цикъла показва локална фибронодуларна ендометриоза.
Ендометриоза на шийката на матката при ултразвук
Ендометриозата на шийката на матката е рядка и не дава изразени прояви. Единствените оплаквания могат да бъдат зацапване преди и след менструация.
При ултразвук в миометриума на шийката на матката се определят кисти или цервикалната област е удебелена в сравнение с непокътнатите участъци. Външният контур на това място е ясен, равен или вълнообразен. Ехогенността на свободния от кисти миометриум не се променя. Конфигурацията на шията е бухалка, крушовидна или веретенообразна. Кистите са заоблени, стената е хиперехогенна тънка, ефектът на усилване е отзад, съдържанието е хомогенно или фино диспергирано, размерът е 4-15 mm. Особено добре се вижда от сензора на телевизора.
В шийката на матката Наботовите кисти са много по-чести от ендометриалните. При продължителна жлезиста псевдоерозия, стратифицираният плосък епител на вагиналната част на шията припокрива устията на жлезите, което води до образуването на тънкостенни кухини. Наботовите кисти са асимптоматични, много бавно се увеличават до 15-20 mm и след това се изпразват; съдържанието е безцветна, стерилна течност без клетки. При ултразвук кистите на Наботов се намират повърхностно, без удебеляване на стената и деформация на контура; отдавна съществуващите кисти потъват в миометриума.
Ендометриоза на яйчниците при ултразвук
Овариалната ендометриоза е представена от две форми - ендометриоидни кисти и повърхностна ендометриоза.
Ендометриоидните кисти могат да достигнат големи размери (до 10-15 см в диаметър). На гладката вътрешна повърхност се откриват уплътнения, които при микроскопско изследване се оказват участъци от ендометриума; съдържание на шоколад. При ултразвук се определя заоблена формация с двоен контур, капсулата съдържа хиперехогенни огнища в 30% от случаите; няма плътни включвания в лумена, съдържанието е хипоехогенно хомогенно, няма вътрешен кръвен поток. Структурата на ехото не се променя през различните периоди на менструалния цикъл.
При ултразвук с повърхностна ендометриоза върху яйчниковата капсула се определя малка (2-9 mm) хиперехогенна формация с кръгла, овална или бучка; контурът е ясен, равномерен или шипов, поради единични къси влакнести ивици. Структурата е хомогенна, ехогенността е висока или много висока. В областта на лезията има известно прибиране на контура на яйчника, ендометриомата е частично потопена в тъканта на яйчника, но винаги е ясно ограничена от нея чрез удебелена и уплътнена капсула. При чисто адхезивни промени параовариално са най-характерни множество линейни хиперехогенни включвания по ръба на яйчника без ретракция на контура.
Повечето от тези пациенти се наблюдават и лекуват за аднексит, като възможността за ендометриоидни лезии на яйчниковата капсула не се взема предвид. Дългосрочната, нелекувана ендометриоза на яйчниците често води до сраствания в таза, създавайки условия за хроничен салпингит. Необходимо е да се търсят хидросалпинкс / хематосалпинкс и перитонеални кисти - индиректни признаци на адхезивен процес в малкия таз.
рисуване.Дифузна параовариална фиброза, като следствие от външна ендометриоза.
рисуване.Под въздействието на хормоналната терапия огнищата намаляват и дори могат да се разтворят.
Ендометриозата на фалопиевите тръби, външната стена, кръглите и широки връзки на матката не се вижда на ултразвук.
Ендометриоза на връзките на яйчниците при ултразвук
Оптимална ТА-ехография с пълен пикочен мехур, след това яйчниците се избутват нагоре, връзките се разтягат и влизат изцяло в образа. При телевизионен ултразвук на празен пикочен мехур яйчниците се спускат, връзките висят и заемат почти вертикално положение по отношение на вагиналните сводове, напречните и наклонени участъци на връзките, които се сливат с околните тъкани, влизат в изображението.
При ултразвук ендометриозата на лигаментите на яйчниците е хиперехогенен възел или голяма линейна адхезия до 30-32 mm, заглушаваща лигамента.
Дълбоко инфилтрираща ендометриоза при ултразвук
ТВ-ултразвукът има ясно предимство пред ТА-ултразвука. При преглед пикочният мехур е леко пълен. Необходимо е да се определи броят, позицията, размерът (в три равнини) на ендометриомите, ехоструктурата.
Четири етапа на телевизионен ултразвук при съмнение за дълбоко инфилтрираща ендометриоза:
- Изследване на матката и яйчниците. Оценете подвижността на матката - нормална, намалена, фиксирана ("въпросителен знак");
- Косвени признаци на ендометриоза: локалната чувствителност и фиксираните яйчници увеличават вероятността от ендометриоза и сраствания. Чрез прилагане на натиск между матката и яйчника може да се прецени дали яйчникът е прикрепен към матката медиално, към страничната стена на таза странично или към връзките.
- Оценете пространството на Дъглас, като използвате плъзгащия се знак на динамичен телевизионен ултразвук. Когато матката е в антеверзия, се установява лек натиск върху шийката на матката с помощта на трансвагиналния трансдюсер, докато ректумът се плъзга свободно по задната повърхност на шийката на матката (ретроцервикална област) и задната вагинална стена. След това едната ръка се поставя върху предната коремна стена, за да се премести матката между палпиращата ръка и трансвагиналната сонда, за да се оцени как предната стена на червата се плъзга по задната повърхност на горната част на матката и дъното. Когато плъзгащият знак се счита за положителен и в двете анатомични области (ретроцервикс и задна стена на матката), торбичката на Дъглас не е заличена.
- Оценете предното и задното цервикално пространство.
Нодуларната форма е хиперехогенна, компактно разположени хетеротопии, споени една с друга в пространството между задната повърхност на шийката на матката (или провлака) и предната стена на ректума. Формата на фокуса е неправилна овална, по-рядко неправилна кръгла или бучка. Контурите са неравни (хълмисти) и тежки. Тежестта на контурите е следствие от сраствания и локално инфилтративно разпространение на ендометриозата. Размерът на фокуса е от 3 до 30 мм. Ретроцервикалната ендометриоза се характеризира с много висока плътност, често с акустична сянка.
рисуване. Група хетеротопия
Цикатрициално-инфилтративната форма се характеризира със значително преобладаване на компонента на съединителната тъкан. С други думи, малка ендометриоидна лезия инициира развитието на изразен адхезивен процес. Разпространението на промените протича по задната стена на шийката на матката: влагалищните сводове, сакро-маточните връзки, перитонеума, покриващ тялото на матката, широкият маточен лигамент и стената на матката, предната стена на ректума, пикочния мехур. и уретери. При ултразвук, хиперехогенно нехомогенно уплътнение с удължена форма - цикатрициална връв - пълзяща по задната стена на шийката на матката, чиито анатомични и топографски характеристики определят позицията и формата на променената област. Патологичният фокус образува плоска зона - изправяне на шийката на матката на нивото на ретроцервикалната лезия. Контурите са стегнати. Тежестта (спикулярността) е надежден индикатор за локално инвазивен растеж.
рисуване. Перифокалното възпаление се появява преди менструация или непосредствено след края им - хиперехогенният фокус е очертан от хипоехогенен ръб. Перифокалното възпаление е постоянен спътник на всички варианти на ендометриоза, но само с ретроинтестинална локализация може да се види с телевизионен ултразвук.
Един от обектите на разпространение на задната цервикална ендометриоза са сакро-маточните връзки - от задните странични повърхности на шийката на матката и провлака, дъгообразно покриващи ректума, прикрепени към тазовата фасция на сакрума. Изолирана лезия е рядка, по-често вторични лезии, дължащи се на врастване от задния провлак-маточен-ректален рецесус. При ултразвук сакро-маточните връзки не се виждат. Използва се ултразвуков преглед с лошо напълнен пикочен мехур, енергично компресиране на предната коремна стена, лъчът е насочен към предполагаемия фокус - заоблена хиперехогенна формация в една от параметричните области на нивото на провлака. При такива пациенти цикатрично-инфилтративните промени често преминават към задната стена на пикочния мехур, понякога към един от уретерите - стеснение, уретеректомия, хидронефроза.
Косвени признаци на инвазия на ендометриоза в ректума са големият размер на възела, изразена тежест на долния ръб + болка по време на дефекация, утежнена по време на менструация, примес на кръв в изпражненията по време на менструация.
Знакът "целувка" на яйчниците показва наличието на тежки тазови сраствания. Ендометриозата на червата и фалопиевите тръби е значително по-честа при жени с целувъчни яйчници в сравнение с тези без целуващи яйчници.
Предно цервикално пространство при ултразвук
Оценете предното цервикално пространство, където се намират пикочния мехур, предната стена на матката и уретерите.
Не трябва да забравяме, че ТА-ултразвук и ТВ-ултразвук са допълващи се техники, под формата на двуетапно изследване, те са мощен диагностичен инструмент за диагностициране на ендометриоза.
Най-добре е да сканирате пикочния мехур, ако съдържа малко количество урина. Четири зони на пикочния мехур при ултразвук:
- (i) в тригоналната зона, която е в рамките на 3 cm от уретралния отвор, гладката триъгълна зона е разделена на два уретерни отвора и вътрешен уретрален отвор;
- (ii) в основата на пикочния мехур, който стои обърнат назад и надолу и лежи в непосредствена близост както до вагината, така и до суправагиналната матка;
- (III) в купола на пикочния мехур, който лежи над основата и е интраабдоминален;
- (IV) екстраабдоминален пикочен мехур.
Ендометриозата на пикочния мехур е по-честа в основата и купола на пикочния мехур, отколкото в перитонеалната повърхност на пикочния мехур. При ултразвук ендометриозата в предната област може да бъде различна, включително хипоехогенни линейни или сферични лезии, със или без добре дефинирани контури, включващи мускул (най-често) или (суб)мукоза на пикочния мехур. Ендометриозата на пикочния мехур се диагностицира само когато са засегнати мускулите на стената на пикочния мехур; лезиите, включващи само серозата, представляват повърхностно заболяване.
рисуване.Четири зони на пикочния мехур: тригон, основа на пикочния мехур, купол на пикочния мехур и екстраабдоминален пикочен мехур. Точката на демаркация между основата и купола на пикочния мехур е маточната торбичка.
Облитерацията на утеровезикалната област може да бъде оценена с помощта на „плъзгащ се“ знак, т.е. трансвагинална сонда се поставя в предния форникс и матката се движи между сондата и едната ръка на оператора, поставена в супрапубисната област. Ако задната стена на пикочния мехур се плъзга свободно по предната стена на матката, тогава маточната област не е заличена. Ако пикочният мехур не се плъзга свободно по предната стена на матката, може да се мисли за облитерация на маточно-везикалната област със сраствания. Срастванията в предната част на таза се срещат при почти една трета от жените след цезарово сечение и не са непременно признак на ендометриоза.
Трябва да се изследват дисталните уретери. Уретерът може да бъде локализиран чрез идентифициране на уретрата в сагиталната равнина и преместване на сондата към страничната стена на таза. Интравезикалният сегмент на уретера се определя и следва хода му до мястото, където напуска пикочния мехур и по-нататък, до страничната стена на таза и до нивото на бифуркацията на общата илиачна артерия. Полезно е да се види как протича перисталтиката, тъй като тя потвърждава проходимостта на уретерите.
При ултразвук уретерите обикновено изглеждат като дълги, тръбести, хипоехогенни структури, с дебела, хиперехогенна стена, простираща се от страничната повърхност на пикочния мехур, от основата до общите илиачни съдове. Разширяването на уретера поради ендометриоза се причинява от стриктура (или външна компресия, или вътрешна пенетрация) и трябва да се измери разстоянието от дисталния отвор на уретера до стриктурата. При всички жени с дълбока ендометриоза се изследват бъбреците, за да се изключи хидронефроза, дължаща се на обструкция от ендометриоза.
Задно цервикално пространство при ултразвук
Най-честите задни места на ендометриозата са утеросакралните връзки, задния вагинален форникс, предната ректална стена/предната ректосигмоидна връзка и сигмоидното дебело черво, ректовагиналната преграда. При ултразвук ендометриозата в задното цервикално пространство изглежда като хипоехогенно удебеляване на чревната стена или вагината или като хипоехогенни твърди възли, които могат да варират по размер и да имат гладки или неправилни контури. Хипоехогенните възли могат да бъдат хомогенни или на петна със или без големи кистозни зони и може да няма кистозни зони в съседство с възлите.
Дълбоката ендометриоза на ректовагиналния септум (хиперехогенния слой между вагината и ректума) се потвърждава с телевизионен ултразвук. Изолираната ендометриоза на RV септума е рядка, по-често с инвазия във влагалището и/или ректума. На телевизионен ултразвук фокусът се вижда в пространството на RV под линията, минаваща по долната граница на задната устна на шийката на матката (под перитонеума).
рисуване. Ретрофронталните импланти (65%) обикновено представляват малка лезия, която се развива от задната част на гръдния кош до, но не през, ректовагиналния септум. Импланти тип пясъчен часовник (25%) по-големи лезии (> 3 cm), които произхождат от ретрофаринално и се простират до предната ректална стена. И ректовагинални септални импланти (10%) обикновено малка лезия, отделена от шийката на матката, разположена под перитонеалната гънка на задънената улица на Дъглас.
Засягане на задната стена на вагиналния форникс и/или латералния форникс трябва да се подозира, когато възел се вижда на телевизионен ултразвук в ректума в пространството под линията по протежение на каудалния край на перитонеума на долния ръб на ректума, перитонеален сак (Дъгласово пространство) и над линията по долните граници на задната устна на шийката на матката (под перитонеума). Подозира се заден форникс или ендометриоза на форникса, ако задният форникс се удебели или ако се идентифицират хипоехогенни слоеве на вагиналната стена.
Заличаването на пространството на Дъглас може да се оцени като частично или пълно, в зависимост от това дали едната страна (лява или дясна) или съответно двете страни показват отрицателен плъзгащ знак.
Нормалните утеросакрални връзки обикновено не се виждат на ултразвук. Ендометриоза Сакро-маточните връзки могат да се видят в средно-сагитален участък на матката. Това обаче се вижда най-добре чрез поставяне на трансвагиналната сонда в задния форникс по средната линия в сагиталната равнина и след това преместване на сондата. При ултразвук хипоехогенно удебеляване с ясни или неясни граници показва коремна мазнина около сакро-маточните връзки. Лезията може да е изолирана или да е част от голям възел, простиращ се във влагалището или други околни структури.
Ендометриозата на дълбокото черво включва предната стена на ректума, ректосигмоидния възел и/или сигмоидното дебело черво, което може да се визуализира с телевизионен ултразвук. Mott приема формата на изолирана лезия или може да бъде мултифокална (множество лезии на един сегмент) и/или мултицентрична (множество лезии, засягащи множество сегменти на червата, т.е. тънко черво, дебело черво, цекум, илеоцекална връзка и/или апендикс).
Хистологично, чревната ендометриоза се дефинира като наличие на ендометриални жлези и строма в чревната стена, достигащи поне до мускулния слой, където неизменно причинява хиперплазия и фиброза на гладката мускулатура. Това води до удебеляване на чревната стена и известно стесняване на чревния лумен. Нормалните слоеве на стената могат да се визуализират на телевизионен ултразвук: серозата на ректума се вижда като тънка хиперехогенна линия, мускулната ламина е хипоехогенна, с надлъжна гладка мускулатура (външна) и орбикуларна гладка мускулатура (вътрешна), едва разделени от видима тънка хиперехогенна линия; субмукозата е хиперехогенна; а лигавицата е хипоехогенна.
Чревната ендометриоза се наблюдава като задебеляване, хипоехогенна мускулна стена или като хипоехогенни възли, със или без хиперехогенни огнища с размити граници. Размерът на тези огнища може да варира.
Чревните лезии могат да бъдат описани според сегмента на ректума или дебелото черво, в който се появяват. Лезиите под нивото на вмъкване на USL на шийката на матката се наричат долни (ретроперитонеални) пред ректума, над това ниво се наричат горната (видима при лапароскопия) предна стена на дебелото черво, тези на нивото на очното дъно се означават като ректални лезии, а тези над нивото на очното дъно се означават като лезии на предната сигма. Трябва да се измери разстоянието между долната граница на най-каудалната лезия и аналната граница. Възможно е да се измери разстоянието от ануса до чревната лезия с помощта на трансректална сонография.
Нодулите с форма на пясъчен часовник се появяват, когато увреждането на задния форникс на влагалището се разшири и се простира до предната стена на ректума. При ултразвук частта от DIE лезията, разположена в предната ректална стена, е със същия размер като частта, разположена в задния вагинален форникс. Има лека, но лесно видима връзка между тези две части на лезията. Тези лезии са разположени под перитонеума и пространството на Дъглас и обикновено са големи (средно 3 cm).
Ендометриомите могат да претърпят децидуализация по време на бременност, в който случай те могат да бъдат объркани със злокачествени заболявания на яйчниците при ултразвук. Едновременното наличие на други ендометриозни лезии може да допринесе за правилната диагноза на ендометриома по време на бременност и да сведе до минимум риска от ненужна операция.
Пази се, Вашият диагностик!
Собствениците на патент RU 2360605:
Изобретението се отнася до областта на медицината, а именно до лъчеви диагностични методи. Методът включва ултразвуково изследване с трансвагинална сонда в първите три дни след овулацията. Сензорът се поставя в задния форникс на вагината. При наличие на закръглени огнища със средна и повишена ехогенност на хетерогенна структура с неравномерни контури в ретроцервикалната област или при наличие на подобни образувания в една от параметричните области на нивото на провлака, ретроцервикална ендометриоза или ендометриоза на сакро. -маточните връзки се диагностицира, респ. Методът позволява да се идентифицират минимални огнища на ендометриоза чрез използване на овулаторна течност като контраст.
Изобретението се отнася до областта на медицината, а именно до диагностика на заболявания, и може да се използва в гинекологията за диагностика предимно на "малки" форми на ретроцервикална ендометриоза и ендометриоза на сакро-маточните връзки.
Понастоящем за диагностицирането на тези заболявания се използва ядрено-магнитен резонанс (MRI), който при висока разделителна способност е в състояние да диференцира различни огнища на ендометриоза, но малките ендометриоидни импланти (по-малко от 7 mm) остават неидентифицирани, т.к. върху изображенията могат лесно да се слеят с мазнини (Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мурватов К.Д. Магнитно-резонансна томография в гинекологията. - М .: Атлас, 1999. - С. 12-13, 23). Съществени недостатъци на ЯМР са също така високата цена на оборудването, специалните изисквания за инсталирането му за защита от смущения, невъзможността за изследване на пациенти с клаустрофобия с изкуствени сърдечни драйвери, големи метални импланти и др.
Като прототип е възприет метод за трансвагинална ултразвукова диагностика на ретроцервикална ендометриоза, който се състои в ултразвуково изследване на тазовите органи с помощта на трансвагинална сонда и анализ на ехограми. Този метод ви позволява да идентифицирате огнища на ретроцервикална ендометриоза под 7 mm, невидими по време на трансабдоминално изследване (Хачкурузов С.Г. Ултразвук в гинекологията. Симптоми. Диагностични трудности и грешки. - Санкт Петербург, 1999. - С. 424, 437, 451, 462, 472). Ехографията обаче не елиминира всички акустични смущения от ректума, което затруднява верифицирането на по-малки (до 5 mm) огнища на ретроцервикална ендометриоза.
Ендометриоидните лезии на сакро-маточните връзки са извън диагностичните възможности на ултразвуковия метод и именно тази област е обект на най-честото разпространение на ретроцервикалната ендометриоза.
Техническият резултат от изобретението е идентифицирането на минимални огнища на ендометриоза в ретроцервикалното пространство и сакро-маточните връзки.
Предложен е метод за диагностика на ретроцервикална ендометриоза и ендометриоза на сакро-маточните връзки, включващ ултразвуково изследване с трансвагинална сонда и анализ на ехограми.
Разликата е, че изследването се провежда на фона на контрастна овулаторна течност през първите три дни след овулацията, докато сензорът се монтира в задния форникс на влагалището и се сканира в транспелвичните и предните, задните тазови секции и в наличието на закръглени огнища със средна и повишена ехогенност в ретроцервикалната област хетерогенна структура с неравномерни контури или в присъствието на подобни образувания в една от параметричните области на нивото на провлака, ретро-цервикална ендометриоза или ендометриоза на сакро-маточната област връзки се диагностицира, респ.
Предложеният метод позволява да се изключи субективността при идентифицирането на признаци на заболяването, да се увеличат диагностичните възможности на изследването при идентифициране на минимални (от 2 до 5 mm) огнища на ендометриоза в ретроцервикалното пространство и сакро-маточните връзки, както и за стандартизиране на провеждането на диагностични изследвания и определяне на признаците на заболяването чрез ехограма.
Предложеният диагностичен метод се основава на физиологичния феномен на овулацията. В средата (11-17 дни) на менструалния цикъл при жените настъпва овулация в един от яйчниците, което е придружено от освобождаване на яйцеклетката и фоликуларната течност в коремната кухина, докато течността е контрастна среда и остава в достатъчен обем за първите три дни, което позволява това е времето да се визуализира вътрематочното пространство и лигаментния апарат на матката.
Предложеният метод се осъществява по следния начин.
Изследването се извършва в който и да е от първите три дни след овулацията. Преди изследването изпразнете пикочния мехур, т.к. дори умереното му съдържание пречи на изследването. Позицията на пациента - легнала по гръб, краката са свити в коленете и разведени. Ултразвуковото изследване се извършва със секторен трансвагинален трансдюсер с честота 7,5 MHz, свързан към ехограф. Върху сензора се поставя еластична гумена кутия, за да се предотврати пренасянето на патологична флора, гелът се поставя в кутията в количество, достатъчно за създаване на добър контакт с изследваната повърхност, и се монтира в задния вагинален форникс. За да се постигне най-добра визуализация, сензорът се настройва. Сканирането се извършва чрез завъртане на сензора около оста му надясно и наляво спрямо тялото на матката, така че ретроцервикалната област, задната стена на матката и параметричните области на нивото на провлака, т.е. в транспелвични и предно-, задно-тазови участъци. На ехограмите се откриват огнища на ретроцервикална ендометриоза и ендометриоза на сакро-маточните връзки като образувания със средна и повишена ехогенност на хетерогенна структура, с неравномерни контури с размери от 2 до 5 mm.
По-долу са дадени примери за прилагането на предложения диагностичен метод.
Пример 1. Пациент А., 30 години, анамнеза: 6 месеца след аборта се появи болка по време на менструация, излъчваща към сакрума и кръста, придружена от запек и влошаване на общото състояние. Повторното ултразвуково изследване не разкрива патология. Трансвагинален ултразвук се извършва веднага след овулацията. Зад шийката на матката и в лявата параметрична област на нивото на провлака се разкриват образувания с повишена ехогенност, хетерогенна структура с неравномерни контури с размери 4-5 mm, което заедно с клиничните данни позволява да се говори за ендометриоза. 6 месеца след хормоналната терапия идентифицираните по-рано образувания не се визуализират, което показва пълна регресия на огнища на ретроцервикална ендометриоза и ендометриоза на сакро-маточните връзки вляво.
Пример 2. Пациент В., 38 години, анамнеза: 1,5 години след лапароскопска операция за ендометриоидна киста на десния яйчник се появи болка по време на менструация с ирадиация в сакрума, силна болка по време на полов акт, забелязани са симптоми на неврастения. При по-ранен ултразвуков преглед се установяват параовариални сраствания вдясно, проведената противовъзпалителна терапия не дава желания ефект. Трансвагинална ехография е извършена на 3-ия ден след овулацията. В дясната параметрична област на нивото на провлака се открива група от компактно разположени огнища с повишена ехогенност, хетерогенна структура с неравномерни контури с размери от 3 до 6 mm, което предполага ендометриоидния характер на лезията. Хормоналната терапия, проведена в продължение на 3 месеца, даде временно подобрение на състоянието, с ултразвуково изследване на динамиката на регресия на огнищата не беше отбелязано. Беше предложено да се извърши лапароскопия, операцията потвърди ендометриозата на сакро-маточните връзки вдясно и беше извършено изрязване на огнищата на ендометриозата. Диагнозата е потвърдена чрез хистологично изследване.
По този начин използването на предложения метод за ултразвукова диагностика в по-голямата част от случаите диагностицира "малки" форми на ретроцервикална ендометриоза и ендометриоза на сакро-маточните връзки, което позволява да се откаже от скъпия магнитен резонанс и инвазивен лапароскопски метод, и също така ви позволява да предписвате своевременно патогенетична терапия, чиято ефективност зависи от размера на ендометриоидната формация, тъй като малките огнища са силно чувствителни към хормонална терапия и бързо регресират.
Метод за диагностициране на ретроцервикална ендометриоза и ендометриоза на сакро-маточните връзки, включващ ултразвуково изследване с трансвагинален сензор и анализ на ехограми, характеризиращ се с това, че изследването се провежда през първите три дни след овулацията, докато сензорът е инсталиран в заден форникс на влагалището и при наличие на заоблени огнища на средата и повишена ехогенност на хетерогенна структура с неравни контури или при наличие на подобни образувания в една от параметричните области на нивото на провлака, ретроцервикална ендометриоза или ендометриоза на сакро-маточните връзки се диагностицират респ.
Подобни патенти:
Изобретението се отнася до медицината и е предназначено за ендоскопска ултразвукова локална диагностика на тумори в различни части на главата на панкреаса.
И така, на 6 февруари ми направиха лапароскопия и хистероскопия. Всичко мина добре, но резултатите бяха шокиращи. Ето какво видяха при мен: - външна генитална ендометриоза 2-ра степен; - ендометриоза на яйчниците, маточните връзки; - ретроцервиална ендометриоза 3-та степен; - ендометриоза на тялото на матката диаметър. На сакро-маточните връзки, задните листове на широките връзки на матката, има множество огнища на ендометриоза (5-7 mm) с пролиферация в подлежащите тъкани, перитонеални дефекти, серозното покритие на ректума е интимно споено с сакро-маточните връзки. И плюс в...
Книга: Ръководство по ендокринна гинекология. Част 1. Репродуктивни органи.
Момичета, за тези, които искат да знаят повече, които искат да знаят истината за проблемите на жените, физиологичните норми и много повече .... Следва продължение ... Автор: Vikhlyaeva Ye.M. Ръководство по ендокринна гинекология Списък със съкращения AVR- активирано време на рекалцификация aGnRH- агонисти на гонадотропин-освобождаващ хормон ATS- адреногенитален синдром AD- кръвно налягане ACTH- адренокортикотропен хормон AR- андрогенни рецептори APTT- активирано частично тромбопластиново време структура на гениталиите VPO - възпаление на вътрешни полови органи G - гестринон GABA - γ-аминомаслена киселина GL - гонадолиберин GnRH - гонадотропин-освобождаващ хормон GR - глюкокортикоидни рецептори ...