Какво означава разширени чашки на бъбрека? Бъбречно легенче и техните чашки
1. Гледайте филма " Отделителна система. бъбреци"
Видео в YouTube
2. Прочетете текста и запишете функциите на бъбреците в тетрадката си
Бъбреци- основният и най-важен чифтен орган пикочна системачовек. Бъбреците са бобовидни, с размери 10-12 х 4-5 cm и са разположени в ретроперитонеума отстрани на гръбначния стълб. Десният бъбрек е разполовен от линията на дясното 12-то ребро, докато 1/3 от левия бъбрек е над линията на лявото 12-то ребро, а 2/3 е отдолу (т.е. десен бъбрекразположен малко под ляво). По време на вдишване и когато човек се движи от хоризонтално във вертикално положение, бъбреците се изместват надолу с 3-5 см. Фиксирането на бъбреците в нормално положение се осигурява от лигаментния апарат и поддържащия ефект на перинефралната тъкан. Долният полюс на бъбреците може да се усети с ръце, докато вдишвате в десния и левия хипохондриум.
Основните функции на бъбреците са:
- в регулация водно-солев баланстяло (поддържане на необходимите концентрации на соли и обем течност в тялото);
- при отстраняване на ненужни и вредни (токсични) вещества от тялото;
- в регулирането на кръвното налягане.
Бъбрекът, филтрирайки кръвта, произвежда урина, която се събира в кухината и се изхвърля през уретерите в пикочния мехур и по-нататък. Обикновено цялата кръв, циркулираща в тялото, преминава през бъбреците за около 3 минути. На минута 70-100 ml първична урина се филтрира в бъбречните гломерули, която впоследствие се концентрира в бъбречните тубули и на ден възрастен в крайна сметка произвежда средно 1-1,5 литра урина (300-500 ml по-малко, отколкото той пих). Системата на бъбречната кухина се състои от чашки и легенче. Има три основни групи бъбречни чашки: горна, средна и долна. Основните групи чашки се обединяват, за да образуват бъбречното легенче, което след това продължава в уретера. Движението на урината се осигурява от перисталтични (ритмични вълнообразни) контракции мускулни влакнастени на бъбречните чашки и легенче. Вътрешната повърхност на системата на бъбречната кухина е облицована с лигавица (преходен епител). Нарушаването на изтичането на урина от бъбрека (камък или стесняване на уретера, везикоуретерален рефлукс, уретероцеле) води до повишено налягане и разширяване на коремната система. Дълготрайното нарушаване на изтичането на урина от системата на бъбречната кухина може да причини увреждане на нейната тъкан и сериозно увреждане на нейната функция. Повечето чести заболяваниябъбреците са: бактериално възпаление на бъбреците (пиелонефрит), уролитиаза заболяване, тумори на бъбрека и бъбречното легенче, вродени и придобити аномалии на структурата на бъбреците, водещи до нарушаване на изтичането на урина от бъбрека (хидрокаликоза, хидронефроза). Други бъбречни заболявания включват гломерулонефрит, поликистоза и амилоидоза. Много бъбречни заболявания могат да доведат до високо кръвно налягане. Най-сериозното усложнение на бъбречните заболявания е бъбречна недостатъчност, което налага използването на апарат за изкуствен бъбрек или трансплантация на донорски бъбрек.
3.Начертайте структурата на бъбрека в тетрадка
1. Медулата и бъбречните пирамиди (
Pyramides renales)2. Еферентна гломерулна артериола (Arteriola glomerularis efferens)
3. Бъбречна артерия (Артерия реналис)
4. Бъбречна вена ( Бъбречна вена)
5. Бъбречна порта (Hilus renalis)
6. Бъбречно легенче ( Pelvis renalis)
7. Уретер ( Уретер)
8. Малка бъбречна чашка (Calices minores renales)
9. Фиброзна капсула на бъбрека (Capsula fibrosa renalis)
10. Долен полюс на бъбрека (Extremitas inferior)
11. Горен полюс на бъбрека (Extremitas superior)
12. Аферентна гломерулна артериола (Arteriola glomerularis afferens)
13. Нефрон ( Нефрон)
14. Бъбречен синус (Синус реналис)
15. Голяма бъбречна чашка (Calices majores renales)
16. Връх на бъбречната пирамида (Papillae renales)
17. Бъбречна колона ( Columna renalis)
БЪБРЕЦИ
Тъй като органите и тъканите, съседни на бъбреците, могат да дадат различни сенки на рентгенова снимка, особено при патологични процеси в тях, и по този начин да усложнят диагнозата заболяване на бъбреците, трябва да се спрем накратко на връзката на бъбреците с близките органи.
Връзки между задните повърхности на двата бъбрека и съседните тъкани коремна стенаса същите. Горната част на бъбреците, разположена под диафрагмата, е в контакт с pars lumbalis, частично с pars costalis и XII ребро. Останалата им задна повърхност на бъбреците лежи върху mm. psoas, quadratus lumborum и fascia transversa.
Предната повърхност на бъбреците има различни топографски отношения отдясно и отляво. Предната повърхност на десния бъбрек е в контакт с надбъбречната жлеза, черния дроб и вертикалната част дванадесетопръстникаи с чернодробния ъгъл на дебелото черво. Предната повърхност на левия бъбрек има тясна връзка с лявата надбъбречна жлеза, дъното на стомаха, опашката на панкреаса, далачния ъгъл на дебелото черво, както и с далака, чиято долна трета съответства на към горния полюс, а понякога и средната част на бъбрека.
На рентгенограмата горната граница на бъбрека обикновено се намира на ниво XI гръден прешлен, по-ниско - на нивото на III лумбален прешлен. Горният полюс на бъбрека достига XI ребро, а долният е разположен на 3-5 см над мида илиум.
Сянката на левия бъбрек обикновено се намира с 1% -2 cm по-високо от десния и е разделена наполовина от XII ребро, докато сянката на десния е пресечена от XII ребро на границата на горната и средната част. третини. McClellan (1956), анализирайки 1500 екскреторни урограми, установи, че при 5,1% ляв бъбрекразположен под дясно и това е вариант на нормата, а не проява патологично състояние. При 1/3 от всички хора двата бъбрека са разположени на едно ниво.
Надлъжната ос на бъбрека е разположена приблизително успоредно на сянката на m. псоас. Хоризонталното разстояние между долните полюси на бъбречните сенки обикновено е 11 см, докато между горните е 7 см. Ъгълът, образуван от надлъжните оси на бъбреците, е приблизително 20-24°. При мъжете долните полюси на бъбреците са разположени по-странично и затова ъгълът е по-голям, отколкото при жените. Определянето на ъгъла на надлъжната ос на бъбрека понякога е важно диагностична стойност. Така при различни видове бъбречни аномалии, патологични процеси в бъбреците (пиелонефрит, тумори, нефроптоза и др.), Посоката на надлъжната ос на бъбреците се променя; по-специално при пиелонефрит надлъжната ос на бъбрека става успоредна на средната линия на тялото.
На рентгенови снимки сенките на нормалните бъбреци имат следните средни размери: 11,5 cm дължина и 6-7 cm ширина ( ориз. 1). В ежедневната урологична практика обаче често се налага да наблюдаваме различни опцииразмери на бъбреците. Не може да се подценява фактът, че колкото по-голям е обемът на торса на субекта, толкова по-далеч ще бъдат разположени бъбреците от повърхността на рентгеновия филм и следователно по-голям е техният размер на рентгеновата снимка.
^ Ориз. 1. Среден размер на бъбреците при възрастни (Moell).
А - мъже; б - жени
Контурите на нормалните бъбреци на рентгенографията са гладки и сенките им са хомогенни. Разстоянието между бъбречното легенче и външния ръб на паренхима е от диагностично значение, тъй като това разстояние може да намалее, например с белези бъбречна тъкан, набръчкване и увеличаване, например при бластоматозен растеж, възпалителен инфилтрат и др. При нормални бъбреци разстоянието от таза до страничния ръб на средната част на бъбрека е 2-2,7 cm, докато разстоянието между легенчето а външният ръб на паренхима в областта на полюсите на бъбреците е 3 cm, а понякога и малко по-голям.
Понякога на рентгенова снимка е възможно да се отбележи увеличаване на сянката на един от полюсите на бъбрека. Това може да се дължи на въртене на бъбрека около сагиталната ос, в резултат на което полюсът се отдалечава от повърхността на рентгеновия филм и проекцията му върху рентгеновото изображение се увеличава в сравнение с другия полюс на бъбрека. . Понякога вродена лобулация на бъбреците, даваща необичайна сянка на обикновена рентгенова снимка, може да симулира туморен процес. Това най-често се наблюдава в средната трета на левия бъбрек и се проявява чрез триъгълна изпъкналост на страничния контур на бъбрека - симптом на „гърб бъбрек“ ( ориз. 2).
^ Ориз. 2. Томограма с екскреторна урограма. Жена на 29 години .
Вариант на развитието на левия бъбрек е така нареченият гърбав бъбрек, който симулира тумор.
Липсата на бъбречна сянка на рентгенография по време на различни видове изследвания, включително томография, все още не може да показва бъбречна аплазия; този въпросможе да се реши само с помощта на целия комплекс от уро-радиологични методи. Също така е невъзможно да се направят изводи за бъбречни аномалии или патологични променипри тях само от размера на сянката на бъбрека на рентгеновата снимка. Понякога бъбрек с по-малък размер може да се окаже съвсем нормален във функционално отношение и увеличаването на сянката на бъбрека все още не показва неговото заболяване, тъй като може да бъде причинено от вариант нормална структурабъбреци или да е резултат от компенсаторна хипертрофия.
При децата бъбреците са сравнително големи, докато лумбалните прешлени са сравнително къси. Поради това при деца на рентгенови снимки сянката на долния полюс на бъбреците е разположена много близо до илиачния гребен, а понякога и на неговото ниво. Това ниско разположение на бъбреците при децата се дължи и на факта, че десният бъбрек заема окончателното си положение в лумбалната област на възраст 5-7 години, а левият бъбрек - на 8-10 години.
Бъбреците имат определена физиологична подвижност, синхронна с акта на дишане. Това може лесно да се провери чрез извършване на урография по време на вдишване или издишване; в този случай контурите на бъбреците, както и таза и чашките ще изглеждат замъглени на рентгеновата снимка. Степента на изместване на бъбреците както по време на дишане, така и при промяна на позицията на тялото не трябва да надвишава дължината на тялото на един лумбален прешлен. Увеличаването на посочения диапазон на изместване на бъбреците показва неговата патологична подвижност. Бъбрек, чието легенче се проектира на рентгенография под сянката на третия лумбален прешлен, се счита за патологично изместен. В този случай винаги трябва да се има предвид лумбалната или илеалната бъбречна дистопия, която се характеризира с много ограничена подвижност.
Рентгеновата картина на нормалната пиелокалцеална система е толкова разнообразна както по форма, така и по отношение на разположението на отделните й елементи, че понякога е трудно да се разграничи нормалното изображение от патологичното. Може би най-трудното в рентгеновата анатомия на пикочните пътища, особено на горния, е правилното тълкуване на нормалните пиелограми и урограми. Само задълбочено познаване на нормалната рентгенова анатомия на пикочните пътища позволява да се избегнат диагностични грешки. Не е толкова рядко, че сложен вариант на развитие на горните пикочни пътища, който има необичайна рентгенова картина, се приема като проява на патологичен процес.
Ако в диагностиката на заболявания на долните пикочни пътища, заедно с рентгенови методи, има ендоскопски методи, благодарение на което е възможно да се избегнат диагностични грешки с необичайна рентгенова картина, тогава диагнозата на промените в горните пикочни пътища се основава главно на данни от рентгенови методи за изследване. Междувременно горните пикочни пътища се характеризират с огромен брой различни възможности. Не е преувеличено да се каже, че е малко вероятно да съществуват две напълно еднакви нормални пиелограми. В допълнение, сенки на напълно нормално бъбречно легенче, чашки и уретер върху две пиелограми, направени в различно време, може да се окаже съвсем различно. Това се обяснява със степента на запълване на пикочните пътища по различно време контрастна течност, състоянието на тонуса на бъбречното легенче и чашките и в коя уродинамична фаза на пикочните пътища (систола или диастола) е направена снимката. Всичко това показва, че за определяне на морфологичното и функционално състояние на горните пикочни пътища и естеството на промените, настъпващи в тях, често е необходимо да се прибегне до комплекс от рентгенови методи за изследване.
При едно и също лице рентгеновото изображение на горните пикочни пътища отдясно и отляво не винаги е идентично. Рентгеновата снимка на горните пикочни пътища от едната страна може да прилича само на картината от противоположната страна. Поради това сме дали Кратко описаниеРентгеновата анатомия на бъбреците и пикочните пътища е до известна степен условна и схематична.
^
За да се определи местоположението на таза - нормално или патологично - трябва да се сравни неговата локализация, установена от пиелограмата, със зоната на Bazy-Moyrand. Тази зона е ограничена от две хоризонтални линии, минаващи през напречните процеси на I и II лумбални прешлени, и вертикална линия, разположена на 5 cm странично от средата на гръбначния стълб ( ориз. 3). Сянката на бъбрека е разположена странично от тази зона. Тъй като размерът и позицията на таза варират значително, трябва да се признае, че по-постоянна точка е локализацията на уретеропелвичния сегмент, който обикновено се намира на нивото на напречния процес на втория лумбален прешлен. Отдясно уретеропелвичният сегмент е малко по-нисък в сравнение с лявата страна.
^ Ориз. 3. Топография на тазовата област на Bazy-Moyrand (защрихована).
Нормалното бъбречно легенче има голяма сумаопции (фиг. 4, 5, 6, 7 , 8, 9, 10, 11 ). Най-често има триъгълна форма, като основата му е успоредна на надлъжната ос на тялото. Горната и вътрешната граница на таза са изпъкнали, долната е вдлъбната. По-рядко се срещат други видове таз, които имат овална, квадратна или сферична форма.
Ориз. 4-7. Най-честите варианти на нормални бъбречни легенчета и чашки (скицирани от пиелограми).
Ориз. 8-11. Най-честите варианти на нормални бъбречни легенчета и чашки (скицирани от пиелограми).
Размерът на таза е много променлив. Известно е, че тяхната вариабилност зависи от размера на тялото на изследваното лице и от вида на легенчето: извънбъбречното легенче винаги е по-голямо от интрареналното легенче. Капацитетът на бъбречното легенче варира от 3 до 12 ml, средно 6 ml. По отношение на бъбречния синус легенът придобива екстраренално или интраренално положение. Интрареналният тип включва всички видове легенчета, разположени вътре в бъбречния синус и покрити почти от всички страни от бъбречен паренхим. Извънбъбречните видове легенчета с обема си се простират отвъд синуса и са малко покрити от бъбречния паренхим. Тези два основни типа таз имат важно радиографско значение.
^ БЪБРЕЧНИ ЛЕГЧЕТА И ТЕХНИТЕ КАЛИКУЛИ
Изследванията на M.E. Furniture (1957) дават основание да се разграничат следните 5 вида бъбречни легенчета, като се вземе предвид връзката им с бъбречния синус:
интраренален тип, при който тазът е напълно разположен вътре в синуса и е затворен от бъбречния паренхим (ориз. 12 ), се среща при 33% от хората;
екстраренален тип, при който легенчето е разположено извън синуса и не е покрито от бъбречния паренхим (ориз. 13 ), наблюдавани при 21%;
екстраренален тип таз с отворена задна повърхност; тази повърхност на таза е свободна от паренхим, а предната е покрита от устната на бъбрека; този тип се наблюдава при 17%;
смесен тип, при който тазът е разположен отчасти вътре в синуса, отчасти извън него (фиг.14 , 15 , 16 ), среща се в 28%;
специален тип pelvis, когато тазът като такъв анатомично липсва, а уретерът е директно разделен на две удължени големи чаши, наблюдавани при 1% от хората. Даденото разделение на видовете бъбречни легенчета е продиктувано от интересите както на клиничната диагноза, така и на терапевтичната тактика; в зависимост от една или друга версия на таза може да се избере един или друг вид хирургична интервенция. Поради това идентифицирането само на три вида бъбречно легенче, както беше предложено по-рано - интраренален, екстраренален и смесен, в момента е недостатъчно.
| |
Ориз. 12. Ретроградна пиелограма на 35-годишен мъж. Малко интраренално легенче, съдържащо микрокаликс. | Ориз. 13. Ретроградна пиелограма. Жена на 25 години. Един от най-често срещаните варианти е ампуларният тип таз. |
| |
Ориз. 14. Ретроградна пиелограма. Жена на 50 години. Дървовиден тип таз. | Ориз. 15. Ретроградна пиелограма. Жена на 27 години. Един от вариантите на пиелокалицеалната система. |
| Ориз. 16. Ретроградна пиелограма. Мъж на 26 години. Смесен тип таз. Рядък вариант на горната чаша. |
За да определите приблизително вида на бъбречното легенче, трябва да начертаете линия на рентгеновата снимка през основата на горната и долната голяма чашка. Ако тазът излиза значително медиално отвъд тази линия, тогава можем да говорим за извънбъбречен тип (I.M. Yakhnich, 1957).
Екстрареналният тип се характеризира с кръгла, сферична форма на легенчето, докато интрареналният тип е триъгълен и с малки размери.
В допълнение, извънбъбречният тип легенче се характеризира с къси, дебели чашки, докато интрареналният тип се характеризира с дълги и тънки чашки. При хидронефротична трансформация, в случай на извънбъбречен тип таз, пиелектазия се наблюдава още в първите стадии на заболяването, докато при интраренален тип се появява хидрокаликоза и легенът се оказва почти неразширен.
Самата форма на бъбрека на рентгенова снимка също може да помогне да се определи местоположението на таза. Дълга сянка на нощта с разширен хилус често се комбинира с извънбъбречен таз; кръгла бъбречна сянка с хилус, подобен на цепка, е по-характерна за интрареналното легенче. Преходната форма говори в полза на извънбъбречно разположена задна повърхност на таза.
Понякога трябва да се наблюдава удължено легенче с тесни дълги чашки, които се простират под прав ъгъл от надлъжната ос на бъбречното легенче. Този тип се нарича паякообразен таз; трябва да се има предвид кога диференциална диагнозатумори на бъбреците.
Съществуващият голям брой варианти на структурата на бъбречното легенче доведе до голям брой класификации. Legueu (1891) предлага да се прави разлика между ампуларни и дендритни форми, II. M. Yakhich (1957) - ампуларни и чашковидни, A. B. Topchan и S. I. Finkelshtein (1947) - ампуларни, разклонени и преходни форми. Има редица други класификации, но някои от тях са тромави, други не въвеждат нищо ново (Kncise, Schober, 1963 и др.). Трябва да се отбележи, че във всички съществуващи класификации става дума главно за структурата на бъбречното легенче, като трябва да се има предвид пиелокалцеалната система, тъй като легенчето и чашките, както анатомично, така и функционално, са неразделни една от друга и представляват едно цяло.
Голямото разнообразие от структура на пиелокалцеалната система често не позволява един или друг наблюдаван тип да бъде класифициран като който и да е тип според съществуващите класификации. На практика това може да не е толкова значимо. Най-важното е да се решат следните проблеми: провежда ли се в в такъв случайнормална или патологична рентгенова картина, каква е връзката на легенчето с бъбречния паренхим, т.е. какъв е основният вариант на легенчето, наблюдаван в този случай - извънбъбречен или интраренален. Решаването на тези въпроси позволява по-правилно тълкуване на резултатите. екскреторна урография. По този начин, когато се определя степента на плътност на сянката на контрастното вещество в таза, е необходимо да се знае неговият вид и размер, т.е. дебелината на слоя контрастна урина в таза. При екскреторна урография концентрацията на контрастното вещество първоначално е ниска, тъй като се разрежда в урината в бъбречните тубули и таза. Тъй като урината се отделя от таза, плътността на контрастното вещество в нея постепенно се увеличава. Но ако тазът е малък, тогава дебелината на слоя контрастно вещество в него ще бъде малка и следователно плътността на сянката върху рентгеновата снимка ще бъде малка. Напротив, ако тазът е широк, тогава слоят контрастна течност в него ще бъде дебел и следователно на рентгеновата снимка сянката на таза и чашките ще изглежда доста плътна.
По този начин капацитетът на таза е до голяма степен решаващ за получаване на достатъчна плътност на сянката на контрастния агент в уринарния тракт.
Има големи и малки бъбречни чашки. Понякога радиологично е възможно да се идентифицират чашки от 3-ти ред - calyx minimus. Формата, размерът и броят на чашите са обект на значителни вариации. Въпреки че анатомично е обичайно да се разграничават две големи чашки: горна и долна, резултатите от радиографските изследвания ни позволяват да идентифицираме трета, средна голяма чашка. Понякога има четвърти и дори пети големи чашки. Броят на големите и малки чашки до голяма степен зависи от вида на пиелокалцеалната система. Голямата чашка свързва легенчето с малките чашки. Във всяка голяма чашка се разграничават: основата - мястото, където се свързва с таза, шийката - средна частчашки под формата на удължена тръба и връх или връх, от който се простират една или повече малки чашки.
Последните обикновено са разположени в два реда, съответстващи на предната и задната половина на бъбрека (в дорзална и вентрална посока). Тъй като малките чашки са разположени в различни равнини, не винаги е възможно да се получи изображение на всички от тях на урограма или пиелограма: сенките на редица чаши, пълни с контрастно вещество, се припокриват една друга, както и сянката на таза. За да се получи изображение на всички малки чаши, е необходимо да се прибегне до пиелография в различни позиции на пациента, а понякога и до стереопиелография.
^
Всяка малка чашка има три отделни части ( ориз. 17):
Броят на малките чашки обикновено варира от 4 до 20, като най-често се срещат 6-8 чашки. Тъй като бъбрекът често съдържа сложни пирамиди, завършващи с много папили, те са представени от сложни фигури на пиелограмата (фиг. 18 , 19 , 20 ). Такива сложни пирамиди са разположени главно в полюсите на бъбрека, често в долния. Благодарение на това малката чашка може да има не една, а повече папили и следователно по-голям брой форникси. Най-често за всяка отделна папила има отделен форникс, по-рядко за няколко папили общ форникс, който е комбиниран и на рентгенограмата има вид на кленов лист. На урограма или пиелограма, при наличие на сложни пирамиди, малките чашки придобиват Т-образна или изпъкнала форма. Това обстоятелство трябва да се има предвид, тъй като понякога може да бъде много трудно да се разреши проблемът с патологичните промени в областта на папилите, особено при папилит. В такива случаи е необходимо да се прибегне до рентгенография в различни проекции, тъй като само това осигурява ясен образ на всяка малка чашка поотделно.
Ориз. 19. Ретроградна пиелограма. Мъж на 42 години. Един от често срещаните варианти на смесен тип таз. Горната чашка е сложна, съдържа двойна папила и комбиниран форникс.
^ Ориз. 20. Ретроградна пиелограма. Жена на 29 години. Интраренално легенче. Горната чашка съдържа двойна папила и комбиниран форникс.
Проксималната част на малката чашка, нейният форникс и съответната папила с форникалния сфинктер, както и съседните нервни, съдови и лимфна системапредставляват така наречения форничен апарат. Това устройство играе важна роля в процесите на отделяне на урина и резорбция на урината. При пиелограми трябва да се обърне специално внимание на тази зона на проксималната част на чашките, форниксите и папилите, тъй като тук започват редица патологични процеси като пиелонефрит, туберкулоза, папиларна некроза, форникален венозен канал и др. като развитие на рефлукс, който може да бъде един от ранни признациболезнен процес.
От проекцията бъбречни чашкимогат да бъдат различни, техните изображения на пиелограми могат да бъдат различни. В страничен изглед малката чашка обикновено има триъгълна форма с разширение във формата на колба в периферията. В директна проекция сянката на чашката върху пиелограмата е представена от пръстен, в центъра на който има заоблен дефект в пълнежа на папилата; понякога се бърка с камък, тумор и др. При наличие на сложни пирамиди и няколко съседни папили, които имат един листообразен форникс, на пиелограмата могат да се наблюдават няколко дефекта на пълнене, които не винаги имат строго заоблена форма; това понякога създава големи диагностични затруднения.
Ако сянката на чашката е насложена в директна проекция върху сянката на таза, пиелограмата може да покаже засилване на сянката на строго заоблена форма, която без ясен изглед Рентгеновможе погрешно да се разглежда като бъбречен камък.
На пиелограмата, заедно с формата и проекцията на чашите, трябва да се обърне внимание на местоположението както на големите, така и на малките чаши. Това дава възможност да се прецени степента на ротация на бъбрека около надлъжната му ос и прави възможно диагностицирането различни видовеаномалии, когато чашките са насочени към медиалната страна. Все пак трябва да се има предвид, че понякога при нормални бъбреци някои чашки могат да бъдат разположени към средната линия; по-често това се наблюдава от страна на чашките на горния и долния полюс с разклонен тип на системата за събиране и таз. Тъй като това е вариант на разположение на чашите, само по този признак не може да се говори за аномалия. Аномалната pyelocaliceal система се характеризира със страничен произход на уретера, отклонен към външната страна и към предната повърхност на чашката и таза.
УРЕТЕРИ
Уретерът е с дължина 25-30 см. Луменът му обикновено не е еднакъв по цялата дължина. От таза уретерът се простира медиално и с лек завой минава по m. psoas, а след това повече или по-малко успоредно и почти близо до гръбначния стълб до lin. innominata. Тук се пресича с илиачните съдове и по-нататък се разполага по протежение на вътрешната стена на малкия таз, като прави лек завой към страничната страна. След това уретерът се насочва медиално към фундуса Пикочен мехур, в която се влива почти под прав ъгъл. Всеки уретер има три физиологични стеснения:
на кръстовището на таза и уретера;
на пресечната точка с илиачните съдове на lin. innominata;
на мястото, където уретерът навлиза в пикочния мехур.
Уретеропелвичният сегмент има различни форми, в зависимост от вида на таза. При интраренален таз понякога е трудно да се определи от рентгенова снимка точното местоположение на уретеропелвичния сегмент, тъй като в тези случаи легенът, имащ удължена форма, директно преминава в уретера.
Мястото, където уретерът навлиза в пикочния мехур, може да има различни вариации, особено при жените, когато в резултат на латеропозицията на матката се наблюдава отклонение на уретера и поради натиска на матката върху пикочния мехур, дъното му се издига и следователно ъгълът на навлизане на уретера рязко се променя.
На уретерограмата уретерът има веретенообразна форма и няколко малки стеснения. Обикновено има три веретенообразни разширения на уретера, но техният брой може да варира между 2-4. Наличието на тези разширения на уретера по дължината му е нормално физиологично явление. Дължи се на цистовидната структура на уретера. Физиологичните стеснения в уретера не трябва да се бъркат с патологични процеси или стриктури; Диагнозата стриктура на уретера може да се постави само ако има дилатация на уретера по цялата му дължина над стеснението.
Кривината на уретера може да се наблюдава рентгенографски при някои физиологични състояния. Това се наблюдава предимно през втората половина на бременността, когато наред със значителното разширяване на уретера се забелязват неговите изкривявания и дори прегъвания, което зависи от значително намаления тонус на горните пикочни пътища и компресията на уретера от матката . Подобна рентгенова картина може да се наблюдава при възрастни хора, което също се дължи на значително намаляване на тонуса на пикочните пътища поради промени, свързани с възрасттав тях. Това се наблюдава по-често при жените и не трябва да се разглежда като патологично явление.
За разлика от тези физиологични състояния, по време на нефроптозата могат да се наблюдават завои на уретера, когато той става извит, често образувайки бримкови изкривявания. Завоите на уретера с нефроптоза трябва да се разглеждат като патологичен процес. В основата си значителна роля играят нарушенията на нервно-мускулния тонус.
^ ПИКОЧЕН МЕХУР
Формите и размерите на пикочния мехур на цистограмата могат да бъдат много разнообразни и зависят главно от пола и възрастта. Нормалният пикочен мехур обикновено е с кръгла, продълговата или пирамидална форма; долната му граница е разположена на нивото на горния ръб на пубисната става или малко под нея, горната част ниво IIIсакрален прешлен.
При деца на цистограмата сянката на пикочния мехур е леко повдигната над пубисната симфиза, има крушовидна форма и стеснената му част е насочена надолу. При жените напречният диаметър на пикочния мехур обикновено е по-голям от надлъжния. При леко напълване на пикочния мехур с контрастна течност по време на урография, нормалният пикочен мехур при жените придобива характерна форма на седло в зависимост от налягането на матката. При асиметрично разположение на матката, сянката на пикочния мехур върху цистограмата съответно променя формата си. Обикновено стените на пикочния мехур имат равномерни, гладки контури, но ако цистографията се извършва с пълен пикочен мехур, по време на спастичното му свиване, тогава контурите на пикочния мехур на цистограмата ще имат назъбен, назъбен модел. Видът и формата на рентгеновото му изображение до голяма степен зависят от степента на напълване на пикочния мехур с контрастна течност. Ако пълненето на пикочния мехур е малко, неговите контури на цистограмата могат да изглеждат неравномерни поради нееднаква подвижност на стените и да се появят дори дефекти в пълненето, което може да доведе до диагностична грешка.
ПИКОЧЕН КАНАЛ
Мъжки уретрана рентгеновото изображение по време на уриниране (цистоуретрография) изглежда като широка ивица с равномерни гладки контури, но не с еднакъв диаметър навсякъде. Задната уретра образува прав или леко тъп ъгъл с предната уретра. В средната част на задната уретра може да се види малък овален дефект на пълнене, съответстващ на местоположението на семенната туберкула. Предната уретра в луковичната си част има известно разширение, образувайки тук дъга с изпъкналост надолу.
Женската уретра е много по-къса от мъжката. На цисто-уретрограма се разкрива като широка равномерна ивица с равномерни гладки контури.
^ УРОДИНАМИКА НА ПИКОЧНИТЕ ПЪТИЩА
Уродинамика на пикочните пътища
:
Отзад последните годиниБлагодарение на използването на такива физиологични рентгенови методи за изследване като екскреторна урография, пиелоскопия, кимография, особено рентгенова кинематография и др., Стана възможно по-задълбочено да се проучат функционалните характеристики на горните и долните пикочни пътища на хората, да се преразгледат предишни възгледи върху законите на уродинамиката и в резултат на това по-правилно интерпретиране на ежедневните резултати от обикновените рентгенови диагностични методи в урологията.
Различни рентгеноконтрастни агенти, широко използвани за урография, се елиминират от бъбреците по различни начини. Някои от тях се екскретират предимно чрез гломерулна ултрафилтрация, други предимно чрез тубуларен епител. Количеството контрастно вещество, освободено по един или друг начин, зависи от неговия химичен състав и молекулна концентрация. По време на екскреторна урография отделянето на урина се увеличава поради диуретичния ефект на ди- и триатомните йодидни контрастни вещества.
Екскрецията на контрастно вещество от бъбреците до голяма степен зависи от секреторното и интрапелвалното налягане. При хора, по време на екскреторна урография, секрецията на контрастно вещество от бъбреците спира, когато максималната артериално наляганенамалява до 70-80 mmHg. Изкуство. (Wickbom, 1950; Olsson, 1962). Увеличаването на вътретазовото налягане може в някои случаи да увеличи екскрецията на контрастно вещество, в други, което се случва по-често, да го отслаби.
Съвременните радиоконтрастни вещества имат това високо съдържаниейод, че това осигурява в повечето случаи добра контрастна плътност на сенките на горните пикочни пътища, дори в случаите, когато значителна част функционира зле бъбречен паренхим. Olsson (1962) показа, че при намаляване на клирънса с повече от 50%, контрастната плътност на горните пикочни пътища по време на екскреторна урография все още може да бъде достатъчна за диагностична оценка на резултатите от изследването.
Както и да е за бъбречна функцияможе да се прецени напълно от резултатите от екскреторната урография, т.е. от плътността на сенките на контрастното вещество, съдържащо се в урината на горните пикочни пътища.
Уродинамика на пикочните пътища
:
^
БЪБРЕЧЕН ПЕЛУС И УРЕТЕР
Подробни морфологични изследвания на горните пикочни пътища, извършени от Schneider (1938), Narath (1940), Babies и Renyi-Vamos (1950), S. A. Bayalova (1951), Yu. A. Pytel (1955, 1960), Leutert, Flex и Strobel (1960), ни позволяват да преосмислим процеса на уродинамиката.
Гладките мускули на горните пикочни пътища нямат правилно подредени отделни слоеве, както се наблюдава при други гладкомускулни органи, а приличат на плексуси от мускулни снопове различни дебелини, движещи се в наклонени, надлъжни и напречни посоки (фиг. 21
, 22
). Ходът на мускулните влакна прилича на удължени спирали, които, извити наляво и надясно, преминават от един слой в друг, като се преплитат. На някои места в горните пикочни пътища тези мускулни спирали стават мощни, компактни и придобиват характера на сфинктери.
В мускулите на проксималния сегмент на горния уринарен тракт се разграничават редица мускулни образувания (A. Ya. Pytel, 1959; Narath, 1940, 1951, 1962; Renyi-Vamos, 1960). Сега зад форникалната зона на чашката, в тъканта на бъбречния синус, има сноп от гладкомускулни влакна, преминаващи в надлъжна посока в бъбречната медула. Когато този мускул се съкращава, чашката на форникса се опъва и повдига, поради което се нарича m. levator fornicis ( ориз. 23, 1). В стената на чашката, приблизително на нивото на папилата, в напречно-коса посока преминават широки мускулни снопове; това е сфинктерът, описан от Хенле. Контракциите на този мускул приближават форникса и стените на чашката към папилата, като същевременно затварят шийката на чашката. Този мускул се нарича m. .sphincter fornicis ( ориз. 23, 2). От този сфинктер в стената на чашката тръгват надлъжни мускулни снопчета, които, достигайки таза, се вплитат в мускулните му снопчета. Тези мускулни снопове в средната част на чашката се наричат. надлъжно калицис ( ориз. 23, 3). Когато този мускул се свие, шийката на матката се скъсява и луменът на чашката намалява. В областта на шийката на чашата има втори сфинктер, по-малко мощен от първия. Този сфинктер се нарича m. сфинктер калицис ( ориз. 23, 4); влакната му се вплитат в двата m. longitudinalis calycis, и с мускулите на стената на таза.
Р е. 23. Схематично представяне на мускулите на бъбречната чашка (по Нарат с добавки).
а - fornix calycis; b - артерия и вена в областта на чашката; в - нерв; g - sinus renalis; 1 - м. levator fornicis; 2 - м. sphincter fornicis; z - m. longitudinalis calycis; 4 - м. сфинктер калицис.
Особената мускулна архитектура на чашките и таза, спираловидно подреждане на влакната на мускулните сфинктери, богато снабдени с пулпни и непулпни нервни влакна, осигуряват хармоничната дейност на проксималните горни пикочни пътища по отношение както на изтичането на урина от бъбрека в чашките и легенчето и придвижването му по-нататък по уретера /
Изтичането на урина от бъбречния паренхим в чашката и след това в таза протича в две фази:
диастолна фаза - натрупване на урина в чашката;
систолна фаза - изпразване на чашката.
Ориз. 24. Уродинамика на бъбречните чашки. a, b - диастолна фаза; c, d - систолна фаза
Р е. 25. Диаграма на спиралните мускули на бъбречните чашки в различни последователни фази на тяхната дейност.
Няма съмнение, че секреторното налягане само в тубулния апарат на бъбрека, макар и много незначително (около 30 mm Hg), все още не е достатъчно, за да премести урината от тубулите в чашката, тъй като дори при нормални условия налягането в тазът може да бъде по-голям, отколкото в тубулите. Само поради достатъчно свиване на мускулния апарат на чашката при наличие на определено налягане в събирателните канали, урината започва постепенно да се влива в чашката и бавно да я разтяга.
^ Систолна фаза . След като горната част на чашката се напълни достатъчно с урина, започва фазата на изпразване (виж фиг. 24). M. sphincter calycis се отваря и урината започва да тече в таза. В същото време m се затваря. sphincter fornicis, което се улеснява от горната част на m. longitudinalis, сега в отпуснато състояние. Всичко това допринася за приближаването на стените на горната част на чашката до папилата и последващото свиване на m. Levator fornicis допълнително притиска стените на чашката и форникса към папилата, за да предотврати обратното изтичане на урината в тръбната система на бъбрека. По това време долната част на m. longitndinalis контракции, подпомагащи пълното отпускане на m. sphincter calycis и по този начин инхибира началото на фазата на натрупване.
Периодичното редуване на диастолната и систолната фаза осъществява физиологичния процес на секреция на урина от бъбречния паренхим в калицеалната система и таза (фиг. 26 , 27 , 28 ).
Ориз. 26. Екскреторна урограма. Жена на 27 години. В една снимка има две изображения - диастола и систола на таза.
Р е. 28. Ретроградна пиелограма (дълга експозиция). Едновременен спазъм на сфинктерите на трите чашки. Жена на 32 години.
Урографските и рентгеновите кинематографски наблюдения показват, че в областта на прехода на легенчето към уретера - в тазово-уретерния сегмент - възниква периодично завързване на контрастното вещество, преди да проникне по-нататък в уретера. Първоначално се смяташе, че в тази област има уретеропелвичен сфинктер, който се отваря при свиване на m. sphincter calycis и, обратно, затваряне, когато m се отпусне. сфинктер калицис. Задълбочено хистологични изследванияобаче показват, че няма сфинктер в уретеропелвичния сегмент и че ритмичното развързване на този сегмент по време на изпразване на горния цистоид се осигурява от друг механизъм (виж по-долу).
Представената по-горе концепция за ритмичната активност на сфинктерния апарат на чашките и таза, като неразделен фактор за нормалната уринарна функция на бъбрека, е напълно потвърдена в пиелоскопски и рентгенови кинематографични снимки, където ясно е възможно да се разграничат фазата на натрупване от фазата на изпразване, фазата на систола от фазата на диастола.
Често при пиелограми може да се наблюдава празнина в контрастната сянка между таза и чашките, въпреки пълното разтягане на таза с контрастната течност, въведена в неговата кухина. Локализацията на тази руптура позволява да се припише нейният произход на свиването на сфинктерния мускул на чашката: мускулът се свива, но не се извършва пълно изпразване на чашката поради натиска на контрастното вещество върху нея.
По-нататък на пиелограмите можете да видите действието на сфинктерите в различни фази на тяхната динамика, на няколко чаши едновременно. Не всички чашки на бъбреците функционират едновременно; най-често се намаляват последователно. Понякога има редукция само на една чашка, понякога на две или повече. Това вероятно зависи от количеството урина, което се произвежда по това време. Изпразването на чашката става много бързо, така че дори краткото облъчване по време на радиография обикновено не позволява да се получат ясни контури на чашката по време на фазата на изпразване; В този случай контурите се оказват двойни, странни и замъглени. Напротив, пълненето на чашата е по-дълъг процес. Обикновено, след изпразване на една чаша, след известно време горната или долната чаша, съседни на нея, започват да се изпразват. Така постепенно, на малки групи или самостоятелно, чашките извършват двуфазни ритмични систолни и диастолни движения.
По време на фазата на изпразване, след като чашката се свие, много малко количество урина (или контрастна течност) обикновено остава в пространството между папилата и стените на чашката на форникса, приближаваща се към нея. Това създава познати картини, често наблюдавани по време на екскреторна урография, когато има малка сянка във формата на полумесец, причинена от наличието на контрастна течност в субфорникалното пространство с празна шийка на чашката и празен таз, които вече са успели да освободят контрастно вещество в уретера.
Рентгеновите кинематографски изследвания на Turano (1960), Noix (1960), Suyama (1961) и други показват, че продължителността на фазите на систола и диастола на чашката в позицията на обекта на гърба е от 8 до 18 секунди. , а във вертикално положение - от 6 до 12 секунди . Евакуацията на урината от нормален таз при хора в легнало положение отнема от 4 до 8 минути, а в изправено положение - от 1 1/2 до 4 минути. Трябва да се има предвид, че в зависимост от естеството на мускулния тонус на чашките и таза, техния тип, степента на диуреза, позицията на пациента и други фактори, изпразването на нормален таз понякога може да се забави до до 12 минути.
Много често началото на съкращението на горната и средната чашка съвпада, докато свиването на долната чашка не е синхронно с контракцията на останалите чашки. Началото на калицеалната систола не е свързано с движението на бъбрека по време на дишане ( ориз. 29). При промяна на позицията на тялото се променя продължителността на контракциите на чашките и таза; вълните на техните контракции, когато човек стои, стават по-къси и по-високи.
Ориз. 29. Двустранна ретроградна пиелограма. Жена на 35 години. Граници на физиологичната подвижност на бъбреците. Снимките са направени на същия филм в момента на дълбоко вдишване и издишване. Началото на чашковата систола не е свързано с акта на дишане.
Въз основа на законите на нервно-мускулния тонус целият уринарен тракт по отношение на транспортирането на урина обикновено се разделя на няколко динамични секции. Всеки такъв участък се характеризира с детрузорно-сфинктерни модели, толкова добре изразени и проучени по отношение на пикочния мехур ( ориз. тридесет).
^ Ориз. 30. Диаграма, илюстрираща функцията на цистоидните участъци и кавернозните съдови образувания в таза и уретера.
Тазът с уретеропелвичния сегмент се счита за един от основните уродинамични участъци, в който мускулният слой на таза функционира според принципа на детрузора, а уретеропелвичният сегмент функционира според принципа на сфинктера, въпреки че този сегмент няма анатомично отделен мускулен сфинктер. Функцията на уретеропелвичния сегмент, напомняща за активността на сфинктера, се дължи на наличието в този сегмент, както и в някои други части на уретера, кавернозни съдови образувания. Напълването на тези образувания с кръв с локално свиване на мускулите на зоната, в която са разположени, води до затваряне на лумена на уретера като хидравличен съединител (Yu. A. Pytel, 1960). Уретерът обикновено има три динамични детрузорно-сфинктерни секции, по-рядко две и още по-рядко четири. Тези участъци се наричат цистоиди (Fuchs, 1931). Първият участък се намира в горната трета на уретера, вторият в средата, а третият в долната трета на уретера. Местоположението на така наречените сфинктери съответства на местата на физиологично стесняване, т.е. уретеропелвичния сегмент, пресечната точка на уретера с илиачните съдове и уретерния отвор; Именно в тези области на уретера се намират кавернозни съдови образувания (Yu. A. Pytel, 1960) (виж фиг. 30).
Функцията на цистоидните участъци на уретера се осъществява по такъв начин, че когато единият от тях е в отпуснато състояние и е пълен с урина, другият, разположен до него, напротив, е в свито състояние. Активността на детрузорната система на уретералния цистоид и неговия т. нар. сфинктер, който всъщност е кавернозоподобно съдово образувание, има антагонистичен характер. Докато детрузорът на цистоидния участък е в отпуснато състояние, неговият "сфинктер" е в свито състояние и обратно.
Детрузорно-сфинктерните участъци - цистоидите на уретера, благодарение на корелацията на тонуса, която до голяма степен зависи от прага на барорецепция, хармонично извършват пълно изпразване на един или друг сегмент на пикочните пътища. В уретера такава ритмична активност се редува последователно: обикновено в момент, когато например горният цистоид е във фаза на разширение, средният е във фаза на свиване, а долният отново е във фаза на разширение и т.н. Juliani и Gibba (1957) установяват, че What Средната скоростконтракцията (изпразването) на отделна цистоидна секция варира от 2 до 6 см в секунда и че скоростта и обемът на урината, отделена от бъбрека, определя честотата на контрактилните вълни на уретера, които обикновено са три или четири в минута.
Такава особена активност на горните пикочни пътища, осъществявана в съответствие с принципа на синхронната функция на детрузорно-сфинктерните цистоиди, не ни позволява да разглеждаме уродинамиката като обикновена перисталтика и да използваме този термин, за да характеризираме динамиката на изпразване на пиелокалцеалната система. и уретера.
Дадените физиологични закономерности на изпразване на горните пикочни пътища ни обясняват защо обикновено на екскреторни урограми, когато урографията се извършва без компресия, виждаме запълване само на отделни сегменти на уретера с контрастно вещество под формата на един или две вретеновидни разширения, разположени далеч едно от друго. Останалите части на уретера не се виждат, тъй като по време на снимката те не съдържат контрастно вещество и следователно са били в свито състояние. Редуването на фазите на свиване и разширяване на отделните кистоидни участъци на уретера може да се наблюдава на снимки, направени с помощта на серийна урография или, още по-ясно, рентгенова кинематография.
Наличието на сянка на уретера по цялата му дължина върху екскреторна урограма показва нарушение на тонуса на горните пикочни пътища.
Съвпадението на момента на рентгеновото изследване с максималното запълване на цистоида с контрастна течност, особено средната или долната, понякога погрешно се разглежда като необичайно разширение на уретера, неговата атония, уретеростаза. Най-голямото физиологично разширение на уретера, установено на урограмите, обикновено се наблюдава в долния цистоид, най-мощният, където интрауретерното налягане е почти равно на интрапелвиалното налягане.
При ретроградна пиелоуретерография обикновено не е възможно да се наблюдава характерната цистоидна структура на уретера, което се обяснява с намаляването на тонуса на горните пикочни пътища, причинено от катетеризация и ретроградно приложение на контрастно средство. Ако направите рентгенова снимка 1-2 минути след отстраняване на уретерния катетър, тогава на урограмата можете ясно да наблюдавате уретералните цистоиди в различните им функционални състояния
^ ПИКОЧЕН МЕХУР
Сянката на нормален, умерено пълен пикочен мехур на снимки, направени във фронтална проекция, има формата на хоризонтален овал. Когато пикочният мехур е празен, сянката на горния му контур придобива лека вдлъбнатина, която най-често се причинява от натиска върху пикочния мехур от раздутия сигмоидно дебело червоили матка. Долният контур на сянката на пикочния мехур зад уретерния триъгълник се разкрива от симетрично разположена извита надолу линия ( ориз. 31).
Р е. 31. Диаграма на рентгеново изображение на пикочния мехур с различна степен на пълнене.
Преходът на уретерния триъгълник към уретрата (шийката на пикочния мехур) често изглежда като малка фуния. В легнало положение или с наклонена проекция, горният контур на пикочния мехур често става конична форма, следвайки предната стена на корема в посока на останките на урахуса.
Данните от рентгеновата кинематография показват, че голямото напълване на пикочния мехур с контрастна течност води до повишаване на горната му граница, нейния връх. В този случай напречното сечение на балона променя формата си - от хоризонтален овал до вертикален, като върхът е насочен към пъпа. Пикочният мехур приема същата форма по време на изпразване, т.е., когато детрузорът се свива. В момента на уриниране характерната рентгенологична форма на пикочния мехур е вертикален овал с повдигнат горен полюс.
При нормални условия контурите на пикочния мехур остават гладки. Дъното му, което в покой на пикочния мехур е на нивото на горния ръб на симфизата, пада по време на уриниране или се изправя до нивото на средата на симфизата или долния му ръб, а при произволно свиване на тазовата диафрагма повдига се с 1 см ( виж фиг. 31).
Лигавицата става нагъната само когато пикочният мехур е празен, тоест изпразнен. При нормален пикочен мехур гънките на лигавицата се идентифицират радиографски като малки дефекти.
При жените понякога матката създава широка депресия в горния или задния контур на пикочния мехур. Поради тази вдлъбнатина и обикновено големия капацитет на мехурчето е необходимо повече пълнене с контрастна течност, за да може мехурчето да приеме формата на вертикален овал вместо хоризонтален. При жените ретроуретералната ямка на пикочния мехур е по-малка, отколкото при мъжете, поради което долният й контур, образуван от интеруретералната гънка, често липсва на цистограмата.
Изследването на функцията на пикочния мехур с помощта на урочна кинематография позволи да се установи, че контракциите на пикочния мехур започват от областта на дъното му зад интеруретерната гънка. След това периуретералната част на пикочния мехур изтънява и след това целият пикочен мехур се свива. Пикочният мехур, свивайки се, запазва формата на топка при мъжете, докато при жените предната повърхност на пикочния мехур става вдлъбната.
От нефроните през папиларните канали урината навлиза в малки бъбречни чашки
Броят на малките бъбречни чашки в един бъбрек варира от 5 до 15. Върховете на бъбречните папили изпъкват в кухината на малките бъбречни чашки. В този случай малката бъбречна чашка покрива папилата от всички страни, като образува т.нар. свод
В стените на трезора има гладкомускулни клетки, формиране арх компресор
Комплекс от структури на форникса, включително компресора, съединителната тъкан, нервите, кръвоносната и лимфни съдове, се счита за форничен апарат на бъбрека
Това устройство играе важна роляв процеса на отделяне на урина и предотвратява обратния й поток в уринарните канали. Няколко малки бъбречни чашки се отварят в една голяма чаша
от които човек има 2-3.Големи бъбречни чаши, сливащи се една с друга, образуват една обща кухина - бъбречното легенче.
таз,
постепенно се стеснява, преминава в уретера. Стените на бъбречните чашки и таза се състоят от лигавица, покрита с преходен епител на мускулната и адвентициалната мембрана.
Уретер
човешки е цилиндрична тръба с диаметър 6 - 8 mm, дължина 25 - 35 cm, разположена ретроперитонеално. Уретерът се отличава коремна и тазова
части
И интрамурален
Наклонена продажба на стената на пикочния мехур.
Лигавицата на уретера е облицована с преходен епител, нагънат, така че неговият лумен в напречно сечение има звездовидна форма. Мускулният слой на уретера се състои от три слоя: вътрешен надлъжен, среден кръгъл и външен надлъжен. При децата мускулният слой е слабо развит. Отвън уретерът е покрит с адвентициална мембрана.
Пикочен мехур.
Пикочният мехур е резервоар за урина; при възрастен той се намира в таза зад пубисната симфиза. Капацитет на мехурчетата – до 500 мл.
Пикочният мехур секретира отгоре, тялото и долната част.
Долната част на пикочния мехур, стесняваща се, преминава в уретрата. Задна от вътрешен отворна уретрата има триъгълна област със слабо изразени гънки - триъгълник на пикочния мехур
По ръбовете на задната граница на триъгълника са уретерни отвори
– мястото, където влизат в пикочния мехур.
Стената на пикочния мехур се образува от лигавицата, субмукозата, мускулната адвентиция и частично перитонеума. Лигавицата, поради дебелата си субмукоза, образува множество гънки, които се изправят при напълване на пикочния мехур. Мускулната обвивка на пикочния мехур се състои от три слоя, които обменят снопове - вътрешен и външен надлъжни и среден циркулярен (напречен). Преплитането на мускулните снопове на пикочния мехур насърчава равномерното свиване на стените му по време на уриниране, изтласквайки урината в уретрата. Кръговият слой в областта на вътрешния отвор на уретрата образува удебеляване - вътрешния констриктор на уретрата. Влакната на вътрешния мускулен слой на пикочния мехур също обграждат отворите на уретерите. Свиването на тези влакна предотвратява обратния поток на урината от уретера.
68. Начини за отделяне на урина. Бъбречни чашки и легенче, форникален апарат на бъбрека и неговото предназначение. Уретер: структура на стената и топография
Образува се в структурите на нефрона урината навлиза в бъбречното легенче. Докато се изпълват и разтягат, се достига праг на механорецепторно дразнене, което води до рефлекторно свиване на мускулите на таза и отваряне на уретера. Благодарение на перисталтичните контракции на гладката им мускулатура урината навлиза в пикочния мехур. Гладката мускулатура на таза и уретеритеТе имат значителна степен на автоматичност и следователно тяхната перисталтика се причинява от разтягане от обема на входящата урина.
Пълнежпикочен мехур уринатъй като се натрупва, той започва да разтяга стените си, но напрежението на стените на пикочния мехур не се увеличава до определена стойност на разтягане, обикновено съответстваща на обем на урината в пикочния мехур от около 400 ml. Появата на напрежение в стената на пикочния мехур предизвиква желание за уриниране, тъй като дразненето на механорецепторите води до навлизане на аферентна информация в сакрални секции гръбначен мозъки образуването на сложен рефлексен акт. Този акт включва не само гръбначните структури, но и централните структури, разположени в мозъка, които позволяват волево задържане на уриниране или неговото начало, както и осигуряване на сетивно-емоционална реакция. Актът на уриниранесе осъществява поради факта, че еферентните импулси от гръбначния център по парасимпатиковите нервни влакна достигат до пикочния мехур и уретрата, като едновременно осигуряват свиване на гладката мускулатура на стената на пикочния мехур и отпускане на два сфинктера - шийката на пикочния мехур и уретрата.
Урината се отделя през foramina papillaria, по пътя си към пикочния мехур преминава през малките чашки, големите чашки, бъбречното легенче и уретера.
Малки чашки, calyces renales minores,наброяват около 8 - 9, с единия си край покриват една или две, по-рядко три бъбречни папили, с другия се вливат в една от големите чашки. Големи чаши, calyces renales majores,обикновено две - горна и долна. Дори в синуса на бъбреците големите чаши се сливат в едно бъбречно легенче, pelvis renalis(Гръцки pyelos, оттук възпаление на бъбречния таз - пиелит), който излиза през портата зад бъбречните съдове и, като се огъва надолу, преминава непосредствено под бъбречната порта в уретера.
Форникален апарат на бъбречните чашки.Всяка бъбречна чашка обхваща конусовидна бъбречна папила, подобна на двустенно стъкло. Поради това проксималната част на чашата, обграждаща основата на папилата, се издига над нейния връх под формата на свод, fornix. Стената на чашния свод съдържа ненабраздена мускулни влакна, m. сфинктер форницис,който заедно с вградената тук съединителна тъкан и прилежащите нерви и съдове (кръвоносни и лимфни) съставляват форникалния апарат, който играе голяма роля в процеса на отделяне на урина от бъбречния паренхим в бъбречните чашки и предотвратява обратното изтичане на урина от чашките в пикочните тубули. Поради непосредствената близост на съдовете до стената на форникса, тук по-лесно се появява кървене, отколкото на други места и урината се влива в кръвта (пиеловенозен рефлукс), което улеснява проникването на инфекцията. В стената на бъбречната чашка има четири мускула, разположени над свода (m. levator fornicis), около него (m. sphincter fornicis), по дължината на чашката (m. longitudinalis calycis) и около чашката (m. spiralis calycis) . M. levator fornicis и m. longitudinalis calycisразширяват кухината на чашата, насърчавайки натрупването на урина (диастола), a m. sphincter fornicis и др. spiralis calycis стесняват чашата, изпразвайки я (систола). Работата на чашата е свързана с подобна дейност на бъбречното легенче.
Чашки, легенче и уретерпредставляват макроскопски видимата част от отделителния тракт на бъбрека.
Възможно е да се разграничат три форми на екскреторното дърво, които отразяват последователните етапи на неговото развитие (M. G. Prives):
1) ембрионален,когато има широк торбовиден таз, в който директно се вливат малките чашки; няма големи чаши;
2) фетален,когато има голям брой малки и големи чаши, които преминават директно в уретера; няма таз;
3) зрял,когато има малък брой малки чаши, които се сливат в две големи чаши, превръщайки се в умерено изразен таз, който се влива по-нататък в уретера. Тук присъстват и четирите компонента на отделителното дърво: малки чашки, големи чашки, легенче и уретер. Познаването на тези форми улеснява разбирането на рентгеновата картина на екскреторното дърво, видимо при жив човек (по време на пиелография).
уретер, уретер,е тръба с дължина около 30 см. Диаметърът му е 4 - 7 мм. От таза уретерът непосредствено зад перитонеума се спуска надолу и медиално в малкия таз, където отива до дъното на пикочния мехур, чиято стена се пробива в наклонена посока. В уретера има pars abdominalis- до точката, в която се огъва крайна линияв кухината pelvis и pars pelvina- в този последен. Луменът на уретера не е еднакъв навсякъде, има стеснения: 1) близо до прехода на таза към уретера, 2) на границата между partes abdominalis и pelvina, 3) навсякъде pars pelvinaи 4) близо до стената на пикочния мехур. При жената уретерът е с 2-3 см по-къс и отношението на долната му част към органите е различно, отколкото при мъжа. В женския таз уретерът минава по протежение на свободния ръб на яйчника, след това в основата на широкия лигамент на матката лежи странично на шийката на матката, прониква в празнината между вагината и пикочния мехур и пробива стената на последния в наклонена посока, като при човек.
Структура. Стена на уретера, подобно на таза с чашките, се състои от три слоя: външният слой е изграден от съединителна тъкан, tunica adventitia, вътрешни - туника лигавица, покрит с преходен епител, снабден с лигавични жлези; между tunica adventitia и tunica mucosaразположен туника мускулна. Последният се състои от два слоя (вътрешен - надлъжен и външен - циркулярен), които не са свързани с мускулите на пикочния мехур и предотвратяват обратния поток на урината от пикочния мехур в уретера.
На мястото, където уретерът влиза в пикочния мехур, има трети, най-външен надлъжен слой от мускули, който е тясно свързан с мускулите на пикочния мехур и участва в изхвърлянето на урина в пикочния мехур.
Уретерът на рентгенова снимка изглежда като дълга, тясна сянка, простираща се от бъбрека до пикочния мехур. Контурите му са ясни и гладки. Уретерът образува извивки в две равнини - сагитална и фронтална. Практическо значение имат изкривяванията във фронталната равнина: в лумбалната част към медиалната страна и в тазовата част към страничната страна. Понякога уретерът в лумбалната част е изправен. Изкривяването на тазовата част е постоянно.
По хода на уретера има, в допълнение към анатомичните стеснения, описани по-горе, редица физиологични стеснения, които се появяват и изчезват по време на перисталтиката.
Форникалният апарат е сложно анатомично и функционално образувание, състоящо се от чашка с епителна обвивка, форникален мускулен сфинктер, форникален леватор, мрежа от еластични колагенови влакна и богата нервна, съдова и лимфна система с голяма мрежа от интерстициални съединителни тъкан. Този апарат е разположен в проксималната част на чашката и включва съответната папила, както и форникалния венозен плексус, разположен в непосредствена близост и около обиколката на форникса.
Основната физиологична роля на форникалния апарат е абсорбцията на вода и готварска сол от тазовата урина. При специални условия е възможна абсорбция на други компоненти на урината, както и лекарства или рентгеноконтрастни вещества, въведени в таза за пиелографски цели. Заедно с това апаратът на форникса участва в секрецията на урина от тубулите в чашката и таза, тъй като в областта на самия форникс има мускулни и нервни образувания, които осигуряват систолното и диастоличното функциониране на калицеалната система. .
Бъбрек, ren, сдвоен бобовиден орган. Рядко се наблюдава един бъбрек или три или четири. Дължината на бъбрека е 10 - 12 см, ширина 6 - 8 см, дебелина 3 - 5 см. Има две повърхности на бъбрека: изпъкнала - предна, фациес предна и плоска - задна, фациес задна, два ръба: вдлъбнат - медиален, margo medialis, върху който има бъбречна врата, hilus renalis и бъбречен синус, sinus renalis, и изпъкнал - страничен, margo lateralis, както и два края - горната, extremitas superior и долната, extremitas непълноценен. Бъбреците на новородените са сравнително големи, лобирани; впоследствие лобулацията на бъбреците се изглажда.
Структура на бъбреците. Бъбрекът се състои от кортикално вещество, cortex renis, и медула, medulla renis. Кортексът с дебелина около 0,5 cm е концентриран по периферията на органа, медулата се състои от 15 - 20 бъбречни пирамиди, pyramides renales, чиято основа е обърната към повърхността на бъбрека, а върховете им - към бъбречния синус. Върховете на пирамидите образуват бъбречни папили, papillae renales, върху които се отварят много папиларни отвори, foramina papillaria. Бъбречните пирамиди с областите на кората, съседни на техните основи, съставляват бъбречните дялове, lobi renales.
Фигура: Бъбрек и неговия чашково-леханков апарат.
1 - големи бъбречни чаши; 2 - малки бъбречни чашки; 3- бъбречно легенче; 4 - уретер; 5 - бъбречна медула; 6 - папили на бъбречните пирамиди; 7 - бъбречна кора.
Бъбрекът се образува от нефрони, които включват бъбречното телце, състоящо се от гломерула и неговата капсула, проксималната извита тубула, нефроновата бримка и дисталната извита тубула. Нефроните се обединяват, за да образуват прави и събирателни тубули, които се отварят върху папилите на пирамидите.
Бъбречното легенче, pelvis renalis, което събира урината, се образува от 2 - 3 големи бъбречни чашки, calyces renales majores, които от своя страна са съставени от 7 - 9 малки бъбречни чашки, calyces renales minores. Калицеално-леханичният апарат се намира в бъбречния синус.
Тазът и чашките се състоят от лигавични, мускулни и съединителнотъканни мембрани. Бъбрекът е покрит с плътна фиброзна капсула и е заобиколен от рехави съединителната тъкани бъбречна фасция.
Бъбречният хилум съдържа бъбречната артерия, бъбречната вена, таза, бъбречния нервен плексус, лимфните съдове и възли. Тазът лежи най-отзад, следван от бъбречната артерия и вена отпред.
При децата бъбречната кора е тънка и извитите тубули са слабо развити. Бъбречните чашки са тънки.
Топография на бъбреците. Бъбреците са разположени в ретроперитонеалното пространство на нивото на XI - XII гръдни и I - II лумбални прешлени. Има високо и ниско положение на бъбреците.
Бъбреците са в съседство с редица органи. Десният бъбрек е в съседство с предната си повърхност към десния лоб на черния дроб, низходящата част на дванадесетопръстника, дясната флексура на дебелото черво, десните съдове на дебелото черво, отзад - към диафрагмата, мускула quadratus lumborum, мускула psoas major, XII междуребрени, илиогастрални и илиоингвинални нерви, отвътре - към долната празна вена и отгоре - към дясната надбъбречна жлеза.
Левият бъбрек е в непосредствена близост до стомаха, далака, опашката на панкреаса, низходящото дебело черво, левите съдове на дебелото черво, отзад и отгоре - до същите образувания като десния бъбрек. Фиксирането на бъбреците се осигурява от: 1) коремно налягане и произтичащо от това вътрекоремно налягане; 2) поради дълбочината на бъбречното легло, където бъбрекът е фиксиран чрез интраабдоминално налягане; 3) лигаментен апарат, образуван от бъбречната фасция и перитонеума.
Рентгенова анатомия на бъбреците. Рентгеново-анатомичното изследване на каликсно-тазовия апарат на бъбреците се извършва чрез ретроградно инжектиране на контрастно вещество в таза през уретера. При ретроградна пиелография уретерът, тазът и съставните му големи и малки бъбречни чаши са ясно видими на рентгеновата снимка.
Бъбречният паренхим и следователно неговият контур и позиция се определят рентгенографски чрез прилагане на контрастно вещество интравенозно или през аортата.
Кръвоснабдяването на бъбреците идва от бъбречните артерии, произтичащи от аортата, оттокът венозна кръв- през бъбречните вени в долната генитална вена.
Лимфните съдове се образуват от повърхностните и дълбоките мрежи и отиват към лумбалните лимфни възли.
Бъбреците се инервират от бъбречния нервен плексус.