Разделено ламбо на кожата. Трансплантация на разцепени кожни ламба с различна дебелина
0,4-0,6 мм. Клабото се разцепва по дебелина, така че кератинобластите остават в донорната повърхност и е възможно самостоятелното му затваряне. Те се вземат с бръснач, нож Gumby или дерматом (дерматом с лепило на Paget, циркулярен М. В. Колоколцев). Донорната повърхност се дъби с разтвор на калиев перманганат или се покрива с колагеново покритие.
§ Цяло ламбо
§ Клапа-сито, клапа-мрежа
§ По винтидж начин според J. Reverden - S. M. Yanovich-Chayinsky (кожата се вдига с права игла, след което стягащите кръгли парчета кожа с дебелина 5-8 mm около 1 mm се отрязват с бръснач)
Индикации за безплатно присаждане на кожа:
1. Наличие на прясна или гранулираща рана, която не може да бъде затворена с местни тъкани (такива рани най-често се получават след отстраняване на лицеви тумори);
2. Значителна атрофия на алвеоларните израстъци и свързаната с това необходимост от задълбочаване на вестибюла на устата, за да се осигури по-добро фиксиране на подвижната пластинкова протеза;
3. Наличие на обширни белези между страничната повърхност на езика, дъното на устата и вътрешната повърхност долна челюст;
4. Обширни рани в устната кухина след резекция на горна челюст;
5. Синехии в носните проходи и носната част на фаринкса (възникнали от наранявания или възпалителни процеси);
6. Дефекти на крилата на носа.
7. Наличие на белези след изгаряния.
Кожата за трансплантация може да бъде взета от вътрешната повърхност на бедрото или рамото, корема, а също и страничната повърхност на гръдния кош.
В зависимост от дебелината на капака има:
1. Тънък кожен капак (K. Thiersch) с дебелина до 0,3 mm. Състои се от епидермалния слой и горния зародишен слой на същинската кожа. В тези клапи има малко еластични влакна. Поради това те претърпяват набръчкване поради белези на подлежащата тъкан.
2. Разцепено кожно ламбо с дебелина от 0,3 до 0,7 mm. Разделеното ламбо включва значителна част от еластичните влакна на ретикуларния слой на кожата. Тези кръпки бяха намерени широко приложениекогато се появиха дерматоми с различен дизайн.
3. Дебело ламбо с дебелина над 0,8 мм. Включва всички слоеве на кожата.
Тънката клапа оцелява най-добре, а дебелата по-лошо. За затваряне на рани по лицето най-често се използва разцепен кожен капак; в устната кухина - тънка клапа.
Епителизацията на донорното място при вземане на тънък и разцепен кожен капак възниква поради растежа на епитела на кожните производни (мастни и потни жлези, космени фоликули). След вземане на кожно ламбо с пълна дебелина, донорното място изисква пластмасова подмяна.
Присаждането на кожа може да бъде първично, вторично и под формата на присаждане на кожа върху гранулации.
Първична кожна пластикаосигурява безплатно присаждане на кожа върху прясна рана след остро нараняване или върху следоперативна рана, придружена с голяма загуба на кожа. Често се извършва първично безплатно присаждане на кожа интегрална часткомбинирани възстановителни операции. Може да се комбинира с всички видове кожна пластична хирургия.
Вторично свободно присаждане на кожаосигурява присаждане на кожа върху повърхността на раната, образувана след изрязване на различни гранулиращи рани. Гранулатите трябва да бъдат напълно отстранени. Безплатното присаждане на кожа се използва по-често при лечението на изгаряния. На лицето и шията, като правило, кожата се трансплантира под формата на едно ламбо според формата и размера на дефекта.
При трансплантация на кожа в устната кухина, на лицето и шията трябва да се спазват следните правила:
1. Провеждане на общоукрепващо лечение на пациента в предоперативния период.
2. Внимателна подготовка на повърхността на раната, върху която се предполага, че кожата ще бъде трансплантирана: изрязване на белег, внимателна хемостаза и подравняване на повърхността на раната.
3. Отстраняване на подкожната мастна тъкан от ламбото, което предотвратява залепването на кожата към раната и забавя тяхното сливане.
4. Кожните присадки, трансплантирани в устната кухина, трябва да бъдат възможно най-тънки, т.е. без съединителна тъкан. Такива клапи се вкореняват много по-бързо и по-силно. Ако кожното ламбо, което ще се трансплантира, впоследствие ще изпитва натиск (например с протеза), е необходимо то да бъде по-дебело (разцепено или пълно).
5. Присадката, която ще се трансплантира, трябва да бъде с еднаква дебелина, т.е. трябва да го изрежете на един слой. Това е особено важно за получаване на равномерен нюанс на кожната присадка след присаждането й върху лицето.
6. При трансплантация на кожа в устната кухина, носа или челото трябва да се вземе предвид (особено при момчетата) възможността за растеж на косми върху нея. Трябва да се използват тънки сплит или епидермални клапи.
7. При трансплантация на няколко клапи не трябва да се оставят празнини между тях, тъй като след присаждането им кожата придобива мраморен вид.
8. На трансплантираното кожно ламбо трябва да се осигурят условия на пълен покой за 10-12 дни.
9. Ако се трансплантира кожно-мастно ламбо (при което се наблюдават по-дълбоки морфологични промени, отколкото при епидермално, разцепено или пълнодебело кожно ламбо), първата превръзка се извършва не по-рано от 14-20-ия ден.
При присаждане на кожа трябва да се спазва следното: оперативни и технически принципи:
внимателна подготовка на приемното легло,
атравматична техника за вземане на присадката,
бързо преместване на присадката в леглото на раната,
добра фиксация и внимателно следоперативни грижи,
стриктно спазване на правилата за асептика,
щателна хемостаза,
дренаж на раната през първите 24 часа,
· задържане на присадката в състояние на разтягане върху лигатурите 7 дни след операцията.
трансплантационна техника.
1. Определете размера и формата на оставащата непокрита повърхност на раната, като използвате целофан или измит рентгенов филм. Раната се поръсва със стрептоцид.
2. Очертайте контурите на шаблона на мястото на донора. След това се прави разрез на кожата по тези контури, тази област се смазва с дерматомно лепило, поставя се дерматомен барабан и се отрязва клапа с необходимата дебелина.
3. Кожното ламбо от донорската почва се пренася върху раната с помощта на тънки държачи. Към краищата на раната се пришива присадка с тънки дълги найлонови нишки. Отгоре се поставя превръзка от марля, подсилена с краищата на найлонови нишки.
4. Обработка на повърхността на раната на мястото на донора.
5. Извършва се цялостно спиране на кървенето. Мястото на донора се напудря със стрептоцид и се покрива със суха марля или превръзка, навлажнена със синтомицинова емулсия. С напредване на епителизацията марлята се повдига и подрязва по краищата.
6. След вземане на послойно дерматомно ламбо донорската рана трябва да се зашие.
Биологични основи и резултати от свободното присаждане на кожа.Могат да се разграничат три периода на преструктуриране в трансплантираната кожна присадка: адаптиране към нови условия на съществуване, регенерация и стабилизация.
1. Период на адаптацияпродължава два дни. В този случай се осъществява аваскуларно хранене на автотрансплантата. Епидермисът и папиларната дерма са некротични.
2. Период на регенерация. Началото на периода на регенерация започва на 3-ия ден, съвпада с началото на реваскуларизацията на присадката и продължава до края на 2-рия, а понякога дори и 3-ия месец. Периодът на регенерация завършва в края на 2-3 месеца с възстановяване на кожните структури. Най-активните процеси на регенерация протичат между 5-ия и 10-ия ден.
3. Период на стабилизиране на автотрансплантатазапочва от 3-ия месец след трансплантацията и се характеризира с бавни процеси на подобряване на органните характеристики на кожата.
Кожата става функционално пълноценна обвивка само след реинервация, която при трансплантация на пълнодебели и разделени клапи първо се появява по периферията на клапата. Първо се възстановява болката, след това тактилната, по-късно - температурната чувствителност. Критерият за началото на реинервация в трансплантираната кожа е изпотяване, което се появява в пълнодебели, италиански и филатовски клапи 1-1,5 години след трансплантацията. При разделени ламби изпотяването не се възстановява.
В ранните етапи на изследването (от 9 до 28 дни) границата между трансплантираното тънко автокожно ламбо и лигавицата все още е ясно видима. Може да се определи от разликата в интензитета на багрилото и размера на епителните клетки.
На по-късни дати (от 40 до 103 дни) границата се изглажда, оставайки само в повърхностните слоеве. Определя се от наличието на рогови и зърнести слоеве, които постепенно изтъняват.
В периода от 14 месеца до 12 години роговите и зърнестите слоеве постепенно изтъняват в трансплантираното тънко ламбо.
ПЛОСКИ ЕПИТЕЛИЗИРАН КОЖЕН ЛАП (PECL) И ОРГАНОПЛАСТИЧНИ МАТЕРИАЛИ (OPM) В ХИРУРГИЯТА НА ПРОЦЕНТНИ ДЕФЕКТИ НА ЛИЦЕТО И ШИЯТА.
Показания за употреба:
чрез дефекти на лицето и шията, чието елиминиране изисква едновременно възстановяване както на външната обвивка, така и на вътрешната епителна обвивка;
· чрез дефекти на лицево-челюстната област и шията след неуспешни опити за отстраняването им с пластична хирургия с локални тъкани;
Вторична пластика с цел компенсиране на дефект в резултат на травма и заздравяване на рани след методично правилно хирургично лечение;
Компенсиране на дефекти след отстраняване на тумори в лицево-челюстната област и шията;
чрез дефекти, чиито краища и околните тъкани са значително цикатрично променени;
Обширни проникващи дефекти на лицето и шията, когато използването на местни тъкани за формиране на клапата е недостатъчно.
Противопоказания за употреба:
Тежко общо състояние на пациента, когато допълнителна травма, причинена от пластична хирургия, може да причини редица сериозни усложнения;
Изразено възпаление в раната с участието на околните тъкани в процеса;
заболявания на сърцето съдова системас явления на декомпенсация;
заболявания на кръвта, активна форматуберкулоза, инфекциозни заболявания, епилепсия; менструален цикъл при жените;
гнойни заболявания на кожата на лицето и шията; гноен синузит, остеомиелит на орбитата;
Повишена телесна температура
прояви на сифилис, лупус, актиномикоза с локализация в лицево-челюстната област;
Наличието на сквозни дефекти на лицево-челюстната област, чието елиминиране е възможно чрез пластична хирургия с локални тъкани без увреждане на граничния орган и околните тъкани.
ТЕХНОЛОГИЯ НА ИЗПОЛЗВАНЕ НА МЕТОДА.
1. Оперативно планиране:
Определяне на размера, дебелината, естеството на тъканната структура на създаденото ламбо, неговия тип и зона на образуване;
Определяне на размера и дебелината на разцепената автодермална присадка в областта на донорното място;
избор на опция за преместване на епителизирания капак в областта на дефекта;
Определяне на индикации за коригиращи операции.
Дебелината на разцепения дермографт е 0,25-0,4 mm. Такива дермографти понасят по-добре осмотично хранене, импрегниране с тъканна течност, не дават растеж на косата и осигуряват независима епителизация на донорните места.
Размерите на разделените автодермални присадки по правило се определят от двойния размер на повърхността на раната на кожно-мастните клапи, тъй като втората половина на дермо-присадката се използва за затваряне на повърхността на майчиното легло, чиито размери винаги са същите като размерите на изрязаното кожно-мазнино ламбо.
При възстановяване на типична тъканна структура на частично или напълно изгубен орган на лицето и шията, фасцията, апоневрозата, набраздената мускул, периост или поддържащи тъкани под формата на хрущял или кост. В този случай PECL се нарича органопластмасов материал (OPM).
2.анестезия.Предпочитание се дава на локална анестезия - инфилтрационна анестезия с 0,25-0,5% разтвор на новокаин със задължителна предоперативна лекарствена подготовка на пациентите. При някои пациенти (деца, непоносимост към локални анестетици, сложни възможности за комбинирано кожно-костно присаждане, липса на необходимост от формиране на епителизирано ламбо встрани от дефекта) пластичната хирургия се извършва под интубационна анестезия.
3. Формиране на PECL и OPM.
Донорски зони - вътрешната повърхност на рамото и бедрото.
PECL може да се оформи както на един, така и на два крака, може да се оформи и Т-образно ламбо.
Ако е необходимо да се повиши жизнеспособността на тънките епителизирани клапи, препоръчително е да се формират на един крак на два етапа. На първия етап се образува епителизирано ламбо с L-образен разрез, образува се потапяща се присадка, която се фиксира в областта на дефекта. На втория етап - през 7-9 дни паралелно голяма страналамбо, тъканта се изрязва до ръба на потопяемия разцепен дермален графт, последвано от хемостаза и послойно зашиване на раната.
При избора на вариант за преместване на PECL и OPM в дефекта, определящ фактор е формирането на клапа близо или далеч от дефекта. В първия случай епителизираното ламбо може да се прехвърли върху дефекта на един или два етапа.
Във втория случай могат да се използват и две опции:
I - преместване на епителизираното ламбо в дефекта на два етапа (от областта на рамото, гърдите, раменния пояс),
II - чрез допълнителен етап на приближаване на клапата към дефекта, последван от двуетапно прехвърляне към дефекта (предната стена на корема). Използвайки последния вариант за преместване на пластичния материал в дефекта, има нужда от допълнителен етап на пластична хирургия, което несъмнено удължава общото време.
При други варианти на движение, пластичната компенсация на сквозните дефекти се извършва на два или три етапа, в зависимост от зоната на формиране на клапата и нейния тип. Първият етап е образуването на PECL или OPM. При определяне на размера, дебелината на клапата, тъканната структура, зоната на нейното образуване, основните данни са размерът, дълбочината, локализацията на проходния дефект, както и тежестта на козметичните и функционални нарушения. Вторият етап на пластика в някои случаи е окончателен, тъй като по време на него дефектът е напълно компенсиран. В други случаи този етап е междинен, при който свободният край на епителизираното ламбо се прехвърля и зашива към ръбовете на дефекта и той се затваря частично. При такива пациенти третият етап е краен и се състои в отрязване на захранващото краче на клапата, окончателно затваряне на дефекта и формиране на органа.
Пластмасата на два етапа може да се извърши в рамките на един месец, на три етапа в рамките на 1,5-2 месеца.
След завършване на пластичната хирургия, за да се получат по-добри естетически и функционални резултати при някои пациенти, трябва да се планират предварителни (след 14-21 дни) и окончателни (след 1-1,5 месеца) коригиращи операции.
постоперативен период.
Следните точки допринасят за осигуряването на условия за присаждане:
ежедневни превръзки през първата седмица след всеки етап от пластичната хирургия,
асептично отстраняване на ексудат под клапата, тъй като се натрупва,
превръзки, които осигуряват оптимален натиск върху клапата,
Използването на подобрена следоперативна локална оксигенация с концентрирани разтвори (5-10%) водороден прекис,
локална хипотермия на клапата.
Антибактериалната, възстановителната и комплексната витаминна терапия са компоненти на общия план за следоперативно лечение на такива пациенти. За по-голяма еластичност, функционална подвижност и развитие на добро кръвообращение в реконструирания орган или част от него е необходим лечебен масаж и миогимнастика след отстраняване на конците.
На пациентите трябва да се осигури висококалорична, обогатена пълноценна течна храна, която пациентите приемат чрез поилката на Пирогов, тънки сонди, вкарани в стомаха през носа. При пациенти, които преди това са имали гастростома, храненето се извършва чрез нея.
При отслабени пациенти, за които е нежелателно да се отлага пластичното заместване на сквозни дефекти, както в предоперативния, така и в следоперативния период, трябва да се проведе обща възстановителна терапия.
Усложнения:
Група 1 - усложнения, които не променят общия план на пластичната хирургия, не удължават нейните срокове и могат да бъдат елиминирани на етапите на тяхното възникване;
група 2 - усложнения, които удължават периода на един от етапите на пластичната хирургия, без да променят общия план и него като цяло;
Група 3 - усложнения, които причиняват не само удължаване на сроковете на пластичната хирургия, но и промяна на нейния план поради необходимостта от повторение на един от нейните етапи.
Първата група включва инфекция на субфлапния ексудат. Активно започнати общи и местни ликвидационни мерки стафилококова инфекцияелиминирайте това усложнение. За да се предотврати това, не трябва да се поставя марля или гумен дренаж между епителните обвивки.
Техниката на периодично асептично освобождаване на суб-ламбо ексудат чрез просто разреждане на ръбовете на следоперативната рана между два конеца не дава подобни резултати. гнойни усложненияи не нарушава условията на потапяне.
Втората група усложнения включва частична маргинална повърхностна некроза на PECL или APM, която е проява на локално нарушение на кръвообращението в ламбото.
Причината за развитието на такова усложнение са технически грешки в операцията (нарушаване на принципа на еднослойна подготовка на тъканите, прекомерно затягане на възли по време на зашиване).
За да се предотвратят подобни усложнения, е необходимо да се спазват нюансите и правилата на техниката и методите на операцията, използването на локална хипотермия и оксигенация на тъканите.
Третата група усложнения включва пълна некроза на PECL или APM. Причината за развитието на това усложнение е недостатъчното кръвоснабдяване на този пластмасов материал, последвано от съдова тромбоза и развитие на некротичен процес. Същата група усложнения включва отделянето на клапите по време на присаждането до ръбовете на дефектите. Задържане седативна терапия, изпълнението на всички предписания и ограничения на лекаря за пациентите в следоперативния период, осигуряването на достатъчно силна фиксация на принудителното временно положение на горните крайници допринася за успешното присаждане на PECL и APM.
2. Анатомо-хирургична обосновка на хирургичните интервенции при ARF: коникотомия, трахеостомия.
Разграничете трахеотомияотгоре, отдолу и в средата. При горна трахеотомия трахеята се дисектира над провлака на щитовидната жлеза в областта на първите два пръстена; с долна трахеотомия - под провлака на щитовидната жлеза, обикновено улавяйки петия и шестия пръстен; със средна трахеотомия - на мястото, където лежи провлака на щитовидната жлеза. Последното е възможно само след предварително лигиране и пресичане на провлака на щитовидната жлеза. Трябва да се има предвид, че при възрастните хора ларинксът е по-нисък и провлакът на щитовидната жлеза не лежи върху първите трахеални пръстени, а малко по-високо, върху ларинкса.
Индикация за трахеотомияе стеноза на ларинкса и горната част на трахеята от всякакъв произход, ако консервативното лечение не е дало или не може да даде ефект. Разбира се, трахеотомията във всички случаи трябва да се извърши под стенотична зона. При наличие на стеноза на ларинкса, която не може да бъде елиминирана по друг начин, трахеотомията няма противопоказания. Понастоящем във връзка с развитието на гръдната хирургия и използването на активни методи за лечение на заболявания като полиомиелит, тетанус, ботулизъм, миастения гравис, булбарни разстройства, тежки нараняваниямозъка и редица други състояния, индикациите за трахеотомия са се разширили значително. При всички тези заболявания често се появяват механични затруднения при вентилация на дихателните пътища поради дисфункция на дихателните мускули, парализа на кашличния рефлекс и натрупване на обилно количество слуз в долните дихателни пътища. При тези условия трахеотомията не само създава възможности за изсмукване на слуз и кислородна терапия, но е и най-рационалната мярка за организиране на интратрахеално контролирано дишане със специални устройства. Бекер и Макер считат трахеотомията и контролираното дишане за по-подходящи от използването на изкуствени бели дробове.
IN лечебно заведение инструменти за трахеотомиявинаги трябва да са готови в стерилна кутия. Инструментариумът се състои от 2 скалпела, 2 хирургически и 2 анатомични пинсети, 6-8 хемостатични щипки, елеватор и набраздена сонда, 2 тъпи и една еднозъба остри куки, игла на Дешан, комплект трахеотомични тръби (от № 1). до № 5), разширител на Trousseau, хирургически игли с иглодържател.
Подготовката на пациента трябвасе състои в въвеждането му с 1% разтвор на морфин или промедол от 0,1 до 1 g (в зависимост от възрастта) и поставянето му на масата в такава позиция, че да му е възможно най-лесно да диша.
Най-удобната позиция за трахеотомияе в легнало положение с отметната назад глава. Въпреки това, в тази позиция, недостигът на въздух се увеличава рязко. Следователно хирургът трябва да се адаптира към по-приемливи за пациента условия и понякога дори да оперира седнало положение(Н. Ф. Бохон).
За да се гарантира успехът на реконструктивните мерки при отстраняване на дефекти на кожата и меките тъкани, хирургът трябва да има дълбоко познаниевърху анатомията и физиологията на кожните присадки и локалните клапи. Те осигуряват необходимото разбиране не само за това кой заместващ материал трябва да бъде избран (кожа; кожа с подкожна тъкан или техния комплекс, който включва и подлежащия хрущял или кост), но и какви свойства трябва да има планираната присадка или ламбо (контур, цвят , характер).кръвоснабдяване, наличие на мастни косми единици).Точното разглеждане на тази информация ви позволява да разработите разумен хирургичен план. В много случаи предоперативното планиране е много по-трудно от операцията. Тази глава предоставя преглед на анатомията и физиологията на кожните присадки и локалните ламба, с акцент върху оценката и естетическото затваряне на кожата на лицето и дефектите на меките тъкани.
КОЖНИ ПРИСАДКИ
Кожната присадка е остров от епидермис и дерма, отделени хирургично от мястото на донора; кръвоснабдяването му се прехвърля и допълнително зависи от реципиентната област.
Има разделени и пълнослойни кожни присадки.
Разделени кожни присадки
Разделените кожни присадки (RKT), известни също като присадки на Thiersh, обикновено се събират с дерматом или бръснарско ножче. Те се състоят от епидермиса и повърхностния (папиларен) слой на дермата. Тънките RCT могат да бъдат с дебелина 0,02-0,025 см, докато дебелите (стандартни) RCT са с дебелина 0,04-0,045 см. Дебелината на епидермиса и дермата зависи от местоположението по тялото, цвета на кожата, възрастта и обикновено е по-голяма при мъжете. пол. Кожата на възрастен човек е 3,5 пъти по-дебела от кожата на новороденото. Дебелината на кожата при дете на възраст 5 години се доближава до тази на възрастен.
Измерванията на дебелината на епидермиса и дермата показват, че тя варира от 0,04 cm до 0,36 cm в различните възрастови и полови групи, както и в зависимост от локализацията. Кожата на клепачите е най-тънка, а кожата на стъпалата е най-дебела. Въпреки че CT са широко използвани, те са с ограничена употреба при лицеви реконструкции поради тенденцията им към свиване.
Колкото по-тънка е присадката, толкова по-голяма е степента на нейната редукция, но и по-голяма е вероятността за нейното присаждане.
Разделените кожни присадки обикновено са по-светли на цвят, имат различна текстура и са по-тънки от съседната кожа. За да се увеличи повърхността на КТ, могат да се направят малки разрези, но това допълнително изтънява присадката и може да влоши естетичния резултат. При лицеви реконструкции КТ се използва за затваряне на големи ICH дефекти, както и дефекти, свързани с изрязване на тумори с висока степен на инвазия или неопределени граници, когато постоянният следоперативен мониторинг на зоната на изрязване е особено важен.
Кожни присадки с пълна дебелина
При формиране на кожна присадка с пълна дебелина (PCT), епидермисът и дермата се отделят от мястото на донора до пълната дебелина и след това се трансплантират в областта на дефекта. За да се получи трансплант с желаната дебелина, подкожният слой от него може да бъде отрязан. Космените фоликули се запазват, за да може растежът на косата да се възобнови.
Кожните присадки с пълна дебелина не се свиват, не променят цвета и структурата. Тези присадки са по-дебели от КТ, реваскуларизират се по-бавно и степента на отхвърляне е по-висока. За да се осигури присаждане на присадката, е необходимо пълно кръвоснабдяване на реципиентното легло.
Кожните присадки с пълна дебелина са по-устойчиви на вертикални натоварвания от CT. Донорните места за PCT са кожата на паротидната област, супраклавикуларната област и понякога букалната лабиална гънка. Донорното място на PCT няма епидермални елементи, които могат да станат източник на епителизация, така че трябва да се зашие първоначално или PCT трябва да се затвори. Кожните присадки с пълна дебелина са особено добри за покриване на лицеви дефекти, включващи върха на носа, страничната повърхност на ушната мида и клепачите.
Дермални присадки
Дермалните присадки се образуват от дермата, след като покриващият епидермис е бил отделен. Тези присадки са много надеждни, устойчиви на инфекции и могат да потънат под повърхността на кожата.
При такава рецесия епидермалните елементи атрофират и стават неактивни; въпреки това открита присадка или присадка, използвана повърхностно, може да се епителизира повторно. Дермалните ламба се използват за затваряне на дефекти в устната кухина или за подкожно имплантиране с цел увеличаване на обема или промяна на контура. Понастоящем много пластични хирурзи заменят дермалните клапи с официален обезмаслен дермален графт (Alloderm, LifeCell Cogr, САЩ), като го използват за увеличаване на обема или промяна на контура при различни дефекти на лицето.
Васкуларизация на кожни присадки
Както RCT, така и PCT са видове свободно присаждане на тъкани от мястото на донора към мястото на реципиента, където се изисква образуването на нова структура за кръвоснабдяване. Реваскуларизацията на кожните присадки преминава през няколко фази: имбибиция (импрегниране), реваскуларизация и организация.
Фаза на серозна импрегнация
Началната фаза на серозна импрегнация или циркулация на плазмата продължава около 48 ч. Храненето на присадката зависи от изпотяването на плазмата от разширените капиляри в приемното легло. Серум без фибриноген, а не плазма, прониква в присадката, като я подхранва. Еритроцитите проникват във фибриновия съсирек и пасивно се натрупват в серума под присадката, като са източник на нейния оток. Докато реваскуларизацията протича, нов кръвен поток замества подобната на плазма течност в присадката.
Фаза на реваскуларизация
Рудиментите на съдовете започват да растат в поддържащата фибринова мрежа през първите 48 часа.Реваскуларизацията се извършва поради директното врастване на кръвоносните съдове на майчиното легло в присадката (неоваскуларизация) и образуването на анастомози между съдовете на присадката и леглото (сливане). Въпреки че се получава сливане на съдовете на леглото и присадката, първичният начин на реваскуларизация зависи от врастването на съдовете на леглото в дермата на присадката. Лимфната циркулация между присадката и майчиното легло започва между четвъртия и петия ден след операцията.
Организационна фаза
Организационната фаза започва 5 часа след трансплантацията. На границата между присадката и леглото се образува фибринов съсирек, който също допринася за адхезията на присадката към повърхността на майката. Левкоцитите започват да инфилтрират дълбоките слоеве на присадката; тъй като се реваскуларизират, те се заместват от фибробласти. До седмия или осмия следоперативен ден фибробластната инфилтрация на фибриновия съсирек продължава, тъй като се създава колагеновата матрица. До деветия ден присадката е здраво фиксирана благодарение на новата кръвоносна система и работата на фибробластите. В рамките на 2 месеца започва регенерацията на нервните структури, които се въвеждат в присадката от основата и отстрани, след резорбируемата неврилемоцитна мембрана. Кожните присадки рядко придобиват нормална сензорна инервация след присаждането.
Дарителски парцели
При избора на донорно място за компютърна томография хирургът трябва да вземе предвид редица фактори. Те включват: характеристиките на донорската кожа (цвят, структура, дебелина и кръвоснабдяване), необходимото количество кожа, необходимостта от косми върху присадката, удобството и възможността за деформация. Повечето донорски места на главата и шията имат отлично кръвоснабдяване; въпреки това се използват различни други донорски места, за да се осигури разнообразие от цвят, текстура и дебелина на кожата. Добрите места за кожни присадки са околоушната област, горният клепач, лабиалната гънка и надключичната област и корем.
Кожата на паротидната област е тънка, лишена от косми и има структура и цвят, подходящи за лицето. Тук можете да вземете PCT и да го използвате, за да замените дефектите на носа и бузите. Това донорно място обикновено позволява първично затваряне на дефекта. Кожна присадка с пълна дебелина от кожата на горния клепач може да бъде взета от пациенти с излишна кожа в тази област. Такова клапа може да бъде полезно за затваряне на дефекти на контралатералния клепач, ушната мида, преддверието на носа и външния слухов канал. За да се осигури симетрия, кожата на двата горни клепача трябва да бъде изрязана. Този дарителски сайт дава ограничено количествокожата и изисква първично затваряне на получения дефект. Голям PCT може да се получи от супраклавикуларната област или от корема.
Кожна присадка с пълна дебелина от буко-лабиалната гънка се използва удобно за реконструкция на кожни дефекти в носа. Цветът, структурата и дебелината на тази кожа я правят подходяща за възстановяване на дефекти на върха на носа. Букално-лабиалното донорно място може да бъде затворено първоначално, оставяйки незабележим белег. Комбинирани (кожни и хрущялни) клапи могат да бъдат взети от външното ухо, за да се реконструират дефекти в ръба на носа или контралатералното ухо. Антеролатералното бедро и коремът са големи зони за КТ и дермални присадки. Присадките на кожа с пълна дебелина от тези области не съвпадат добре с лицето по цвят и текстура.
Хирургична техника
Обикновено за събиране на кожни присадки се използва скалпел, електрически или пневматичен дерматом. Пневматичните дерматоми Brown (Brown) и Zimmer (Zimmer), както и електрическият дерматом Paget (Padget) са идеални инструменти за получаване на непрекъснати хомогенни кожни присадки. Донорното място се третира с бактерициден разтвор и се изсушава. Тънък слой минерално масло се нанася върху кожата на донорното място и острието на дерматома. С помощта на дерматоми Brown или Paget могат да се получат клапи с дебелина 0,025-0,045 cm.
Дерматомът се позиционира под ъгъл приблизително 45° спрямо кожата на донорното място и се активира преди контакт с него. Кожата на донорното място, докато дерматомът напредва, се разтяга леко с еднаква сила. Тази техника гарантира, че се събира добра присадка. В този случай ще бъде отбелязано кървене от дермалните капиляри на кожата на мястото на донора. Преди фиксирането на окончателната превръзка, за осигуряване на временна хемостаза, върху мястото на донора се прилага флуоропластична тъкан, импрегнирана с разтвор на адреналин в концентрация 1: 50 000.
Донорното място трябва да бъде покрито с някакъв вид полупропускливо покритие като Opsite или парче Xeroform, последвано от превръзка под налягане като Kerlix или Ace. Реепителизацията на донорното място настъпва в рамките на 2-3 седмици. Когато кожната присадка бъде събрана, лента от разцепена кожа (0,03-0,04 cm) се повдига, както е описано, но се оставя прикрепена в единия край. Ивицата на дерматомната дисекция трябва да бъде стеснена, така че да може да се изреже ивица от дерма (0,03-0,035 cm). Разцепената кожна присадка се поставя върху дефекта и се фиксира към леглото с конци или скоби. Подготовката на приемното легло е важна, за да се гарантира присаждането на присадката. Тя трябва да включва постигане на адекватна хемостаза, отстраняване на некротични и инфектирани тъкани. Фиксирането на присадката към кост или хрущял, който не е покрит от периоста или перихондриума, трябва да се избягва, тъй като не създава добре кръвоносно легло.
Разцепената кожна присадка може да бъде заплетена в специално устройство, което ще увеличи повърхността й и ще позволи изтичането на серозна течност от зоната на реконструкция. За съжаление мрежестите присадки стават по-тънки, свиват се по-често и се присаждат като гладка, тънка, атрофична кожа. Ако се оформи клапа с подходящ размер, в нея със скалпел могат да се направят множество малки прорези (5-6 mm), които ще позволят на серозната течност да изтече изпод присадката. Присадката може да бъде фиксирана към леглото с конци или скоби. Най-важният фактор за успеха на RCT трансплантацията е нейното обездвижване и натиск отгоре.
Това предотвратява мигрирането на присадката и по този начин ограничава силите на опън върху ламбото, които са склонни да разкъсат всички новообразувани съдови връзки. За допълнителна хемостаза и фиксиране на присадката към приемното легло може да се използва фибриново лепило. Марлевата превръзка под налягане се държи на място чрез завързване на краищата на кожните конци върху нея. Понякога може да се използва стент, за да се окаже натиск върху присадката в ухото или твърдото небце. Превръзките обикновено се отстраняват след 7-10 дни.
Кожните присадки могат да се съхраняват при ниски температури. Присадките се увиват в марля, напоена с лактатен разтвор на Рингер или физиологичен разтвор и се съхраняват в стерилен съд при +4°C. Присадката при никакви обстоятелства не трябва да се потапя изцяло в изотоничен физиологичен разтвор, за да се избегне мацерация. След 14 дни съхранение при температура +4 °C респираторната активност на кожната присадка намалява с 50%.
КОЖНИ ПЛОТЧЕТА
Кожното ламбо се състои от кожа и подкожна тъкан, която се движи от една част на тялото към друга, като е свързана с него чрез съдова дръжка, специално запазена за кръвоснабдяването на ламбото. Връзката между съдовата дръжка и ламбото може да варира в зависимост от ориентацията на дефекта и ламбото. В някои случаи може да пресече и да се премести в отдалечена област чрез микроваскуларна анастомоза с реципиентни хранещи съдове (микроваскуларно свободно ламбо). Свободен микроваскуларен тъканен транспорт може да се приложи към фасция, кожа или комбинация от кожа, мускул и кост.
Раните и дефектите могат да бъдат затворени с кожна присадка или кожно ламбо. Въпреки че използването на кожна присадка е първото съображение, има много обстоятелства, при които са необходими кръвоснабдени клапи. Например, когато приемното легло е слабо кръвоснабдено и не е в състояние да подхрани свободната кожна присадка, или когато ламбото е по-добре съвпадащо по цвят и текстура. При планиране на реконструкцията на лицев дефект хирургът трябва да вземе предвид местоположението му, видимостта на тази област и мнението на пациента относно крайния естетичен резултат. Някои специални ситуации се отнасят до резекция на тумори с висок риск от рецидив или когато степента на необходимата резекция не е ясна. В такива случаи се препоръчва използването на временна КТ, за да може постоянно да се следи за възможен рецидив. Ако след достатъчен период на наблюдение не възникне рецидив, дефектът може да се реконструира с подходящо ламбо.
Съдова анатомия на кожата
Преди да използвате локални клапи за реконструкция, е необходимо да разберете анатомичните варианти на кръвоснабдяването на кожата. Кожата се кръвоснабдява от два основни съдови източника: мускулно-кожните съдове и директно кожните съдове. Мускулно-кожните съдове произхождат от сегментарни съдове; те анастомозират с аксиалните съдове, разположени под мускулите.
От съдовете на мускулите произлизат перфориращи мускулно-кожни клонове, които проникват в подкожната тъкан. Те осигуряват основното кръвообращение в кожата, особено на тялото и крайниците. След като проникнат в дълбоките слоеве на ретикуларния слой на дермата, тези съдове дават клонове на два хоризонтално разположени микроваскуларни плексуса на дермата. По-дълбок плексус, който се намира между дермата и подкожната фасция, кръвоснабдява кожните придатъци, космените фоликули и потните жлези. Процесите на този дълбок плексус анастомозират със съдовете на повърхностния плексус, разположени в папиларния
слой на дермата.
Сегментните съдове, анастомозите и аксиалните съдове също водят до определен брой директно дермални съдове, разположени над мускулната фасция, успоредно на кожата. Тези артерии осигуряват допълнителен приток на кръв към кожата. Кръвта от кожните артерии се влива в сафенозните вени, свързани с общ съд. Директно кожните артерии разклоняват двата микроциркулаторни плексуса на дермата и осигуряват основното кръвообращение в ICH и кожата на лицето.
Планиране на клапата
Произволни пачове
Произволни или свободни ламба (локални кожни ламба) са най-често срещаният тип ламба, използвани за реконструкция на кожни дефекти на главата и шията. Създават се чрез дисекция на ниво подкожна мазнина. Тяхното артериално кръвоснабдяване се осъществява чрез перфориране на мускулно-кожни съдове на основата на клапата, идващи от сегментни съдове, разположени под мускулния и подкожния слой. Кръвотокът в свободната част на клапата се осигурява от анастомози между дълбокия дермално-субдермален плексус и по-повърхностния плексус на папиларната дерма.
Клапите със свободна форма могат да бъдат класифицирани в два основни типа: подвижни клапи и въртящи се клапи (които могат да включват транспониращи клапи). Оцеляването на клапите в свободна форма е непредсказуемо. Документът опровергава ранната доктрина, че е необходимо съотношение дължина към ширина 1:1, за да се гарантира жизнеспособността на клапата. Повечето клапи могат да бъдат създадени със съотношение дължина/широчина 3:1 или повече, ако лицевата клапа има аксиален тип кръвоснабдяване директно през кожните съдове (напр. парамедиална клапа на челото).
Аксиални клапи
Аксиалните или аксиално конфигурирани клапи (артериални клапи) получават кръвоснабдяване директно от кожни артерии, произхождащи от сегментни, аксиални артерии или артериални анастомози. Аксиалните клапи могат да имат по-голямо съотношение дължина/широчина от клапите със свободна форма. Дисталната, свободна част на клапата е произволна клапа по естеството на кръвоснабдяването. Въз основа на това динамичната съдова област е по-голяма от анатомичната област.
Това подкрепя концепцията за ангиозома, която е област от кожата, която включва клапа, захранвана от аксиален съд, способен да се разширява, тъй като последният комуникира със съседни разклонения на съда. Артериалните клапи се захранват от специфичен съд: делтопекторален - от вътрешната артерия на млечната жлеза, фронтален - от супратрохлеарната артерия, ICHG клапа - от повърхностната темпорална артерия. Предимството на такова ламбо е, че кожното покритие на голяма площ може да бъде постигнато едновременно, без да се включва обемист подлежащ мускул в ламбото. Основата на клапата трябва да е достатъчно широка, за да придружава съда, захранващ клапата.
Разхлабени лепенки
През последното десетилетие, благодарение на развитието на микрохирургичните технологии, стана възможно безплатно присаждане на тъкан върху микроваскуларна анастомоза. Тези техники позволяват на пластичния хирург едновременно да премести свободни аксиално конфигурирани клапи, съдържащи кожа (фасцио-кожно), кожа и мускул (мускулно-кожно) или кожа, мускул и кост (мускулно-скелетно или костно-дермално) от мястото на донора до отдалеченото приемно легло . Под микроскоп се вижда, че аксиалната артерия и вена, захранващи ламбото, анастомозират с реципиентните съдове, разположени в съседство с дефекта на главата и шията. Местата за донор на кожа (фасцио-кожни ламба) са предмишницата (радиално ламбо на предмишницата), свободно ламбо от страничната повърхност на ръката и свободно ламбо от страничната повърхност на бедрото.
Тъканите на перискапуларната, скапуларната, перонеалната област и зоната на илиачното крило са отлични донорни обекти, когато дефектът улавя костта и околните меки тъкани. Ако е необходимо голямо количество тъкан за възстановяване на дефекта, ректус абдоминис и latissimus dorsi мускули могат да служат като добри места за донор. Тези клапи обикновено се събират като мускули с кожа върху тях. Въпреки че свободното движение на тъканите изисква обучен хирургична техника, специално оборудване и удължава времето на операцията, предоставя на хирурга отлична алтернатива за реконструкция на сложни дефекти на главата и шията. В останалата част от главата вниманието е насочено към използването на различни клапи с произволна конфигурация за реконструкция на лицеви дефекти.
Хирургично планиране и затваряне на рани
Повечето от лицевите дефекти, срещани от пластичните хирурзи, могат да бъдат коригирани чрез първично затваряне или локални кожни ламби. Изборът на подходящ метод за затваряне на лицеви дефекти изисква разбиране на биомеханиката на затваряне на раната.
Биомеханика на затваряне на рани
Оптималното затваряне на рани изисква разбиране на механиката на меките тъкани и принципите на заздравяването на рани. Механичните свойства на кожата са свързани преди всичко със състава на колаген и еластин. Колаген тип I и III осигурява основната поддържаща скеле за извънклетъчната субстанция на дермата. Еластичните влакна в комбинация с колаген придават еластичност или относителна лекота на деформация на кожата. При разтягане на кожата се разкрива период на лека деформация (сегмент I) на кривата "напрежение-напрежение", което зависи основно от тънката еластинова мрежа. В участък II на тази крива произволно подредените колагенови влакна започват да се удължават по посока на силата и деформацията става по-трудна. По-късно, в участък III, всички колагенови влакна са ориентирани в съответствие с посоката на силата и е възможна само лека деформация.
Клинично, когато опитът за затваряне на рана води до прекомерно напрежение (сегмент III от кривата напрежение-напрежение), допълнителната сила не води до изместване на тъканта, което показва, че трябва да се прибегне до други методи за затваряне (присадки или клапи). Прекомерното напрежение върху кожните клапи може да доведе до некроза поради намален кръвен поток, особено при клапи с маргинална жизнеспособност. При проучвания върху животни, използващи произволно оформени кожни ламба с ширина 2 cm, е установено, че всяко ламбо с дължина над 6 cm (съотношение дължина/широчина над 3:1) претърпява некроза, независимо от напрежението. Всяко ламбо с дължина под 2 см (съотношение дължина/ширина по-малко от 1:1) остава жизнеспособно, независимо от напрежението.
Клапите със средна дължина бяха най-засегнати от напрежение. Клапата, зашити при напрежение от 250 g или по-малко, са склонни към присаждане, докато тези, зашити при по-високо напрежение, са некрозирали. Това проучване засилва клиничното впечатление, че напрежението върху клапите на маргиналната жизнеспособност увеличава честотата на некроза. В друго проучване нарастващото напрежение е приложено върху произволно оформени кожни клапи при прасенца и кръвният поток е измерен в четири области на клапите с доплеров лазер. С нарастване на напрежението, кръвният поток намалява и спира напълно при сила от около 250 g. За да обобщим: напрежението задължително намалява кръвния поток в кожните клапи; при клапи с отличен кръвен поток напрежението може да не е критичен фактор, но при маргинална жизнеспособност то увеличава честотата на некроза.
Вътрешното напрежение в кожата се променя с времето. Пълзенето е увеличаването на разтягането (промяна в дължината спрямо оригинала), забелязано, когато кожата се постави под постоянно натоварване. Отпускането на напрежението се отнася до намаляване на напрежението в клапата, когато кожата е постоянно разтегната. Хирурзите, които използват тъканни експандери или прогресивни техники за изрязване на тъкани, използват тези динамични свойства на кожата в своята практика.
Прикрепванията на кожата към подкожната тъкан са критични от гледна точка на нейните механични свойства, тъй като умереното отделяне на кожата намалява стреса по време на затваряне на раната и разпределя кожните деформации. Изследвани са резултатите от измерванията на механичните свойства на отделена кожа върху животински модел. Бяха създадени поредица от веретенообразни дефекти с размери 2 х 6 см и ръбът беше отрязан с вдлъбнатина от 2, 4 и 6 см. Изрязаният ръб на кожата беше издърпан към противоположния и бяха изградени поредица от криви, показващи сила, необходима за преместване на ръба на дадено разстояние.
Във всеки случай, разделянето от 2 и 4 cm причинява изместване на кривата надясно, като по този начин показва намаляване на напрежението в клапата при това изместване. По-широкото разделяне, до 6 см, не доведе до значителни промени в силите и в някои случаи причини увеличаване на напрежението на клапата. В този модел умереното разделяне не помогна за намаляване на напрежението на клапата, но можеше да повлияе положително на възстановяването на непрекъснатостта на покритието. Преразпределението на тъканта може да се контролира до известна степен чрез промяна на дължината на разделянето. Понякога е необходимо селективно да се изрежат ръбове, което означава да се ограничи разделянето около специфични анатомични структури, за да не се изкривят или деформират (напр. комисура на устата, клепачи, вежди и връх на носа).
Закриване на дефекти на шпиндела
Повечето малки лезии по лицето могат да бъдат изрязани, за да се създаде веретенообразен дефект, който от своя страна може да бъде затворен първоначално с добър козметичен резултат. Ключът към оптимизирането на тази техника е да се направят срезове възможно най-успоредни на LRNA. В резултат на това максималното напрежение на раната е успоредно на линиите на максимална разтегливост.
Тези линии обикновено са перпендикулярни на линиите на отпускане на напрежението и представляват посоките, в които затварянето може да се извърши с минимално напрежение. Ако хирургът иска да съкрати общата дължина на веретенообразния дефект, може да се използва М-пластика. M-пластиката е особено полезна, когато стандартен веретенообразен дефект се премества от една област на лицето в друга или пресича естествена лицева бразда (напр. букална лабиална гънка). За затваряне на ъгъла на М-пластика трябва да се използва конец на филе Gilles. Той измества краищата на М-пластиката към средата на разреза и предотвратява деформация на кожата в краищата на разреза (т.е. деформация на кучешкото ухо).
Затварянето на кожата трябва да се извършва на слоеве. Върху подкожната тъкан се поставя резорбируем шев (Vicryl, PDS, Monocryl или Machop), за да се обърнат и доближат краищата на кожата. Един документ описва поставянето на подкожни конци по-далеч от дермалните ръбове на разреза, за да се създаде значително отклонение на ръбовете на раната и да се намали напрежението в зарастващия разрез.
МЕСТНО КОЖНО КЛАПЧЕ
Повечето лицеви дефекти, които не могат да бъдат зашити първоначално, обикновено могат да бъдат затворени с локални кожни клапи. Кръвоснабдяването на тези произволно конфигурирани кожни клапи се основава на подкожния съдов плексус. Клапите обикновено имат съотношение дължина/широчина от 1:1 до 2:1. Някои клапи на лицето имат аксиален тип кръвоснабдяване от директни кожни съдове (например фронтални). Тези клапи могат да оцелеят при по-високо съотношение дължина/широчина поради отличното кръвоснабдяване.
Всички локални клапи на лицето за придвижване от донорната зона към дефекта имат ротационна, разтеглива секция или комбинация от тях. Повечето клапи, включително тези, които се движат, имат функция за въртене и разтягане, съотношението между които се задава при изрязване на клапите. При планирането на локални кожни клапи трябва да се идентифицират и анализират многото нужди на дефекта. Трябва да се анализира дълбочината и конфигурацията на дефекта, така че реконструкцията да възстанови всички негови слоеве. При избора на тип ламбо трябва да се вземат предвид регионалните различия в дебелината на подкожния слой на лицето. Например, дефект на кожата на клепача е много по-тънък от дефект на кожата на върха на носа.
Разтегливи клапи
Класически проектираният разтеглив капак има съотношение дължина/широчина от 1:1 до 2:1 и е проектиран да се разтяга по цялата си ширина. Тези клапи са особено подходящи за затваряне на дефекти на челото. На челото се създават двустранни разтегливи клапи с хоризонтални компоненти, вървящи успоредно на LRNA и в съседство с нормалните фронтални гънки. Понякога се налага изрязване на триъгълниците на Burrow, но само след разтягане на клапата.
Ротационни клапи
Всички шарнирни клапи също имат компонент за разтягане; затова много хирурзи предпочитат да ги наричат клапи за усукване и разтягане. линии
ротациите са склонни да следват естествените контури на лицето, което е вярно, например, за клапата при кръгов лифтинг на лицето и при долна блефаропластика. Клапата за усукване и разтягане обикновено е проектирана да се движи в дъга под 30°. Тези клапи са лесни за планиране и обикновено осигуряват минимален излишък на тъкан и ниско напрежение при зашиване.
Въпреки че затварянето на тъканен дефект може да се подобри с повече от 30° завъртане на клапата, напрежението ще се увеличи в основата, а не по дължината на клапата. Степента на разтягане на ламбото за усукване и разтягане може да бъде увеличена или намалена чрез модифицирането му. Класическото усукано ламбо се изрязва на радиус около два или три пъти диаметъра на дефекта и около четири до пет пъти ширината на дефекта по дължина, създавайки приблизително 90-градусова дъга. Клапцето под формата на 90-градусова арка се завърта на 30° за затваряне на дефекта. Сводът на клапата може да се простира до максимум 180°, въпреки че това обикновено не се изисква. Различни опцииКласическата клапа за завиване може да бъде създадена чрез увеличаване на радиуса на завиване.
Това променя съотношението на опън и увеличава ширината на основата и дисталния край на клапата. Основата на клапата не е фиксирана, но се разтяга, когато клапата се премести в дефекта. Степента на разтягане може да се увеличи чрез отрязване. Трябва да се помни, че това ще позволи на клапата да бъде напреднала по-нататък и ще намали напрежението върху дисталната му част, но ще стесни основата на клапата и потенциално ще доведе до недохранване, ако се прекали. При големи дефекти на бузите се използват въртящи се разтягащи клапи. Такава клапа трябва да се избира винаги, когато има триъгълен дефект. Могат да се използват две или три въртящи се клапи за затваряне на големи кръгли дефекти. Това е особено полезно за затваряне на дефекти по скалпа.
Подвижни лепенки
Подвижните клапи могат да се изрежат и да се преместят в дефекта с първичното затваряне на донорното място. Тези клапи могат да бъдат планирани в различни форми и размери, което прави избора на подходящи клапи за даден дефект донякъде объркващ. Има три основни подвижни клапи: ромбоидна, билобарна и Z-пластика.
Диамантен капак
60-градусовата диамантена клапа е класическата диамантена клапа, описана от Limberg, която е диамант с два ъгъла от 60° и два ъгъла от 120. максималното напрежение беше по линиите на максимално напрежение на кожата и ръбовете на клапата лежаха в линиите за отпускане на напрежението на кожата. Прилаганият вариант на диамантената конфигурация е 30-градусово ламбо, което се премества в ромбовидния дефект, редуциран чрез М-пластика.
Въпреки че е малко по-труден за планиране, 30-градусовата подвижна клапа помага за намаляване на ъгъла на въртене, като по този начин разпределя напрежението по-равномерно по повърхността и минимизира деформациите от типа на кучешкото ухо. Дюформенталното ламбо е друга модификация на ромбовидното ламбо, което може да се използва за всеки ромбоиден дефект, а не само за дефекти от 60 или 120 градуса. Подходящ е за дефекти с форма на диамант от 60-90°, при които хирургът избира да не изрязва допълнителна кожа, за да създаде по-остър ъгъл.
По-голямата част от напрежението при ромбоидна пластика е на мястото на донора, което трябва да бъде затворено. Доколкото е възможно, тази линия на напрежение при затваряне на донорното място трябва да бъде успоредна на линиите на максимално напрежение на кожата. Двойните или тройните диаманти са много удобни за затваряне на големи правоъгълни и кръгли дефекти. Стандартизираният подход за изрязване на клапи с форма на диамант ви позволява да изберете оптималната клапа за даден дефект. Първо, хирургът рисува две линии, паралелни линиимаксимално напрежение на кожата и създава два ромба. След това за всяка фигура се начертават четири възможни петна с форма на диамант.
Сред тези четири капака трябва да се избере по един от всяка двойка, чийто къс диагонал е успореден на линията на максимално напрежение на кожата. Ромбоидното ламбо е особено подходящо за дефекти в областта на бузата и темпоралната област. Въпреки че този капак е изпробван и тестван, универсален и лесен за планиране, той изисква персонализиране на лицевия дефект. Това може да премахне нормалната тъкан и да направи крайния белег по-видим поради прецизната геометрия.
Bilobar клапи
Билобарното (двустранно) ламбо е друго често използвано ламбо за транспозиция, което се създава чрез мобилизиране на две ламба с обща основа за затваряне на дефекта. Първичното ламбо е със същия размер или малко по-малко от дефекта, а вторичното ламбо е малко по-малко от първичното ламбо. Ранните описания на билобарното ламбо показват, че всяко ламбо е завъртяно на 90°, което често води до голям излишък на тъкан и излишно напрежение в краищата на ламбото. Zitelli модифицира билобарната клапа, така че всяка клапа да се върти приблизително на 45°. Тази техника намалява количеството излишна тъкан и напрежението по ръбовете на клапата.
Понякога ъглите за тези клапи са трудни за картографиране и изчисляване, когато клапите са поставени върху изпъкнала или вдлъбната повърхност като моста на носа. Техниката на кръгъл шаблон улеснява създаването на билобарни клапи с първични и вторични компоненти с подходящ размер и с подходящи ъгли на въртене. Билобарният капак често се използва за покриване на малки дефекти (1-2 cm) в задната и странична част на носа или бузата. Недостатъците на билобарното ламбо са дължината на разрезите, еластичната фиксация и деформацията на кожата.
Z-пластика
Z-пластиката е двойно движение на две клапи с еднакъв размер. Z-пластиката често се използва за коригиране на белези чрез удължаване на свития белег или пренасочване на белега, така че да съответства на линиите за отпускане на напрежението на кожата или основните естетически единици. Z-пластиката може да се използва за затваряне на дефекти, разположени на една от трите му граници. Обикновено две клапи с различен размер и различни ъгли се преместват по време на затваряне на дефекта. Концепцията е основно същата като удължаване в едната посока и свиване в другата, като ориентацията на разрезите се променя. И накрая, Z-пластиката може да помогне при затварянето на рани, които пресичат кръстовища между основните естетични единици или за облекчаване на ненужния стрес във важни анатомични структури като клепачите, носа и устата.
Подкожни клапи на крака
Подкожните клапи със стебла се използват за преместване на малки количества тъкан на кратко разстояние. Изрязва се триъгълно или змиевидно петно от кожата, така че кръвоснабдяването да идва от подкожната му дръжка. След това се мобилизира и разтяга, за да затвори дефекта. Донорският сайт затваря тип V-Yпластмаси. Такова капаче може също така да бъде проектирано да се завърта или премества върху несъседен дефект.
Автодермопластиката се отнася до операции за присаждане на кожа. Същността на кожната пластика е да пресъздаде засегнатата област на кожата в случаите, когато естествените процеси на регенерация на клетките не могат напълно да се справят с тази задача. В какви случаи може да се наложи присаждане на кожа?
За съжаление, има ситуации, когато кожните тъкани са били подложени на механичен или термичен стрес, възпалителен или бактериален дегенеративен процес, след което на мястото на контакт кожата придобива формата на белег, изгаряне или незаздравяваща рана. Трансплантацията на кожа е вид пластична хирургия, която дава шанс на засегнатите хора за възстановяване и последващ пълноценен живот без комплекси от естетически проблеми.
Каква е същността на кожните пластични операции и защо се предписват?
Присаждането на кожа е процес на присаждане на тъканен материал, който може да се извърши различни начини. Всяка пластична хирургия се различава от медицинските хирургични интервенции по това, че тяхната техника е малко по-трудна за описание.
Работата трябва да бъде прецизна и деликатна, не само от гледна точка на функционирането на трансплантираната тъкан и нейното присаждане, но и от гледна точка на естетиката.
Всъщност пластичната хирургия на кожата е процес на заместване на засегнатата тъкан с донорен материал. За неговото прилагане е необходимо да има определени показания, когато е възможно да се възстанови нормалното състояние на кожата само чрез трансплантация на здрава тъкан. Така че сред показанията за този вид операция лекарите най-често наричат изгаряния.
Изгарянията могат да бъдат причинени от излагане на високи температури (термични) или агресивни химически вещества, например алкали или киселини (химически вид изгаряне). Лекарите също разграничават електрическо изгаряне след взаимодействие на човешкото тяло с електрически ток с високо напрежение и радиационно изгаряне - такива наранявания могат да бъдат получени от инфрачервени или ултравиолетова радиация. Всъщност дори тенът, който човек получава на плажа или в солариума, е изгаряне, но има незначителна дълбочина на увреждане на тъканите, така че рядко може да бъде опасен за човек.
Присаждането на кожа може да се препоръча в случаите, когато пациентът се подлага на лицева пластична хирургия, палатинална реконструкция или възстановяване на функционалностставите. В допълнение, кожната пластика се предписва при наличие на обширни белези, за дълго време незарастващи рани, рани от залежаване, трофични язви.
Видове кожна пластика: автодермопластика и други техники
Как се извършва пластичната хирургия на кожата? По време на операцията замества засегнатата тъкан с нормална здрава кожа. В зависимост от вида на донорския материал, който се използва за пластична хирургия, има:
- ало-тъканни операции, когато фрагменти от кожата на друго лице, т.е. външен донор, са избрани за подмяна;
- клетъчен: в този случай тъканта и клетките за трансплантация се пресъздават изкуствено в лаборатория;
- автотъканни операции или автодермопластика: трансплантираният материал се взема директно от пациента.
Особеността на автотъканната пластика е, че ако площта на засегнатата кожа надвишава 30-40% от всички кожни обвивки, просто е невъзможно да ги покриете за сметка на телесния ресурс на пациента, поради което назначаването му е невъзможно. В допълнение, трансплантацията на донорско ламбо изисква не само фина работа за заздравяване на нов фрагмент, но и компетентна хирургическа интервенция на мястото на образуване на донорска рана. В края на краищата би било напълно нелогично да се вземе кожата на пациента за пластична хирургия, например, белези от изгаряне, след което друг белег ще остане на мястото на вземане на здраво клапа.
По време на процеса лекарят може да използва напълно отделени парчета кожа или така наречените клапи на крака. Средната препоръчителна дебелина на кожно ламбо за присаждане е 3 mm.
Методи и видове автодермопластика
В зависимост от зоната на раната, нейния релеф, както и естеството на хирургичните интервенции, свързани с пластичната хирургия, хирургът може да предпише извършването на различни видове автодермопластика:
- пластики с местни тъкани;
- изрязване на ръбовете и дъното на раната, последвано от мобилизиране на ръбовете и зашиване;
- методът на Тирш-Фомин, когато кожни клапи с дебелина не повече от 1 mm се трансплантират върху гранулираща или свежа повърхност на раната;
- методът Reverden-Janovich-Chayinsky-Davis, който също се нарича свободно присаждане на кожа;
- методът на Lawson-Olie-Krause или Dragstedt-Wilson, който е подходящ за участъци от кожата, подложени на силно триене или натиск - в този случай се трансплантира кожен слой заедно с епидермиса;
- техниката на прилагане на ретикуларни и дерматомни клапи.
Още един, повече генерално класиранепредполага по-общо разделение на методите за автодермопластика на свободни и несвободни. От своя страна безплатните видове пластична хирургия се разделят на васкуларизирани и неваскуларизирани операции.
В първия случай присаждането на кожа се извършва чрез използване на микрохирургични инструменти, хирургически микроскоп и шевни материали. Кожните ламба са големи и имат собствена съдова мрежа, която по време на присаждане анастомозира със съдове в кожата в съседство с раната.
Неваскуларизираните операции с трансплантация на малки парчета кожа са по-малко популярни. Безплатната пластична хирургия може да се извърши по следните начини:
- затваряне на раната със съседна кожа с или без допълнителни изрязвания;
- затваряне на повърхността на раната с кожен капак на крака - може да се вземе от съседни или отдалечени части на тялото.
Има лепенки по крака три вида: плоски, тръбни и островни.
Видове използвани кожни присадки
По време на операцията хирургът определя кой тип кожен капак е най-подходящ за присаждане към засегнатата област. За да направи това, лекарят оценява естеството и степента на кожната лезия, релефа и размера на раната. съществуват:
- тънки трансплантанти: до 0,2 милиметра (практически не се използват в пластичната хирургия);
- разделени клапи със средна дебелина: от 0,25 до 0,7 mm;
- пълнослоен с дебелина 0,8-1,1 мм.
Разделените присадки имат гладък разрез, лесно и бързо се отстраняват, а донорската рана зараства бързо и без усложнения след тях.
Клапите с пълна дебелина са по-малко склонни към набръчкване и по-добре издържат на механични натоварвания. В допълнение, такъв материал запазва оригиналния си цвят, за разлика от разделените клапи.
Видове рани, върху които може да се присади донорски материал
Преди да назначи автодермопластика, хирургът изследва характеристиките на повърхността на раната, която трябва да бъде покрита с донорен материал. Присаждането на кожни ламба може да се извърши върху гранулационна тъкан, мускулно легло, фасция или подкожна мастна тъкан.
Трансплантацията към гъбестата кост и периоста практически не се извършва, въпреки че донорният материал обикновено се вкоренява нормално на такава повърхност - поради сливането на кожата с костта, кожната повърхност придобива формата на белег, следователно от От естетическа гледна точка подобна операция е безсмислена.
Как да се определи, че засегнатата кожна повърхност може да бъде подложена на нова операция за присаждане на кожа? Лекуващият лекар обръща внимание на:
- липса на възпалителни процеси;
- няма признаци на ексудация;
- наличието на епителизация на ръбовете на раната;
- висока адхезия на раната.
Подготовка за операция, свободна пластика
Автодермопластиката може да се извърши само в болница лечебно заведение. Преди да извърши операцията, лекарят установява, че пациентът има противопоказания за нея, например нарушения на кръвосъсирването, бременност при жени, остри възпалителни процеси във вътрешните органи. За да направи това, лекарят ще се нуждае от резултатите от тестовете на пациента - общ тест за кръв и урина, коагулограми, PCR за някои вируси.
Ако пациентът е в тежко и нестабилно състояние, в интензивно отделение, свързан с животоподдържащи апарати, пластичната операция трябва да се отложи до стабилизиране на пациента.
Самата повърхност на раната също се подлага на специални подготвителни мерки. На първо място, трябва да се уверите, че в приемащата зона няма некротични и гнойни маси и фибрин. Няколко часа преди началото на операцията е необходимо да се извърши тоалетна на язвата: повърхността на раната се измива с водороден прекис и след това се изсушава със стерилни марлени тампони. Краищата на повърхността на раната се обработват, след което се покриват с марлева превръзка със специален ензимен прах, например химопсин, трипсин или терилитин.
Поради процесите на капилярен кръвоизлив, повърхността на раната бързо се покрива с кръв - това играе важна роля за успешния резултат от операцията. Ако раната не кърви, трябва да се изреже.
Преди да приложи присадката към приемащата повърхност, хирургът повтаря процедурата за тоалет на раната, измивайки я изотоничен физиологичен разтворнатриев хлорид.
Процесът на присаждане включва хлабаво полагане на кожни клапи върху гранулационната повърхност. Раната трябва да бъде напълно затворена, така че между клапите да има отворени зони с минимална площ. След това върху мястото на операцията се прилага превръзка с вазелиново масло.
Първата превръзка се извършва след 7-8 дни, ако заздравяването е нормално. Ако превръзката показва наличието гноен секрет, или ако общото състояние на пациента се характеризира с признаци на нагнояване, превръзката трябва да се извърши по-рано.
За да не се нарани трансплантатът и раната по време на първата превръзка, марлевите топки, напоени с вазелин, се притискат плътно към клапите.
Несвободно присаждане на кожа: как се прави
Хирурзите обикновено отбелязват положителни резултати от свободния тип кожна пластична хирургия. Въпреки това, в случаите, когато е необходимо да се осигури образуването на стабилна кожна покривка, лекарите дават предпочитание на несвободния тип присаждане, включително пластична хирургия с клапа на крака по италиански или индийски метод. В този случай цялата кожа и слой подкожна тъкан подлежат на изрязване.
На мястото, от което се планира да вземе донорския материал, хирургът прави два успоредни разреза.
Кожата се отделя заедно с мазнините и слоя фасция по такъв начин, че от едната страна да лежи върху пълноценен крак, а от другата - една трета от ширината му. Изрязването от двете страни се прави със закръгляния, които съответстват на формата на бъдещата рана.
Така изолираното ламбо се зашива към краищата на повърхността на раната. Седмица по-късно частично отрязаната кожа се отрязва напълно и разрезът се зашива. След такова прекъсване донорното ламбо се захранва от съдовата система на крака. Некрозата обикновено не настъпва, освен ако дължината на клапата не надвишава ширината повече от три пъти.
3 дни след отрязването на дръжката ламбото се отделя по линията на белега и хирургът пристъпва към присаждане на ламбото, което завършва след 15-18 дни.
Италианският и индийският тип трансплантация има някои недостатъци - поради вземането на големи участъци от кожата, донорската рана изисква задължително лечение, включително използване на антибиотици. На мястото на отстраняване на кожата могат да се образуват белези.
За борба с инфекцията на раната е изобретен методът на тръбния капак - в този случай кожният капак се навива под формата на тръба с повърхността на раната навътре. По този начин кожният елемент е добре защитен от инфекция, по-малко податлив на белези и има изразени пластични характеристики. Този тип клапа се вкоренява добре на места, където кожата е подложена на постоянно триене и механично напрежение.
Има много класификации и типологии на методите за кожна пластика, включително автодермопластика. Неговата особеност се състои в това, че донорските кожни клапи се отстраняват от самия пациент. По този начин човек, който е планиран за операция, не трябва да чака появата на подходящ донор, освен това собствената тъкан на тялото обикновено се вкоренява по-бързо и е по-малко вероятно да бъде отхвърлена.
Тънките разцепени кожни клапи (според Thiersch) се състоят от епидермиса и папиларните (неговата горна част) слоеве на дермата. Широко използван за заместване на дефекти в лигавиците на устата и носа, очните кухини. В такива случаи кожните присадки се извършват върху твърди лайнери със STENS или меки лайнери с йодоформена марля. Термопластичната маса (стена) се загрява предварително в гореща вода и при умерено налягане раната (кухината) се запълва с нея, притисната към стените на раната. След като стената се втвърди, върху епитела на STENS върху повърхността му, обърната към стените на раната, се поставя кожен капак и се фиксира върху него с лепило. Парчето кожа е близо до повърхността на раната. Обшивката се фиксира в неподвижно състояние и се отстранява само след 8-12 дни.
При плавен ход на следоперативния период тънките кожни клапи се вкореняват за 7-8 дни. Първоначално клапата има блед, сух, подобен на пергамент вид. В бъдеще разсадът става по-розов и по-дебел, а ръбовете на клапата, преминаващи към съседната тъкан, се изглаждат. Недостатъкът на използването на тънко парче е, че тези парчета впоследствие са склонни да се набръчкват, което се получава в резултат на белези на тъканта, която е под клапата.
Болката и тактилната чувствителност при трансплантанта започват да се възстановяват след 1-2 месеца. (първо по краищата, а след това в центъра) и завършва възстановяването си след 5-6 месеца. (в зависимост от размера на клапата). Под влияние на натиск, травма или температурни въздействия, тези парчета могат да се напукат и разязвят, а по-късно да се инфектират и да се стопят.
Средните и дебели разцепени кожни ламба се използват за заместване на дефекти по лигавицата на устата и носа, кожата на клепачите, при скалпирани рани, както и за временно затваряне на големи инфектирани рани при тежко болни или при наличие на гранулиращи рани, гранулиращи (по лицето, главата и шията) . В други случаи се използва двуетапно (забавено) присаждане на кожа. Първо, раната се подготвя за присаждане на кожа: антисептично третиране на повърхността на раната, прилагат се мехлемни превръзки, превръзки с хипертоничен разтвор на натриев хлорид, а излишните гранули понякога се обгарят с 25% разтвор на сребърен нитрат (не е желателно). След като раната се покрие с фини гранули, тя се затваря със свободна кожна присадка. Разсадът се зашива към епитела на ръбовете на раната или към подлежащите тъкани.
Трансплантираните кожни ламба винаги се свиват, което причинява вторични деформации. Донорските рани се покриват със слой суха марля, фибринов филм и не се превързват до пълно заздравяване под превръзката.
Присаждането на кожа с пълна дебелина е най-пълната zamiitsya няма кожна покривка. Трансплантираното ламбо запазва нормалното си оцветяване и подвижност, функцията на мастната и потни жлези, както и растежа на косата (A.S. Yatsenko, 1871). Разсадът с цяла кожа е най-чувствителен към неблагоприятните условия, които могат да възникнат по време на трансплантацията му. Нарязаните парчета се вкореняват добре върху съединителната тъкан, фасцията и мускулите, а върху свободните влакна, шунката, костите и гранулационната тъкан тези разсад често не се вкореняват.
Недостатъкът на метода е, че раната на донорския участък след изрязване на парчето не се самоепителизира и трябва да се зашие. Технически, изрязването на глобуларно ламбо на кожата се състои в това, че проба от разсад се изрязва във форма върху измит рентгенов филм и се поставя върху донорно място. Изрязването на кожата се извършва със скалпел. Кожата се дисектира по контура на шаблона до подкожната рехава тъкан. С помощта на пинсети се повдига долният ръб или ъгълът на ламбото и с движенията на скалпела, които пилят, кожата се отрязва от подкожната мастна тъкан. Присадката, прехвърлена в приемното легло, се изправя и фиксира първо с направляващи конци, а след това се прилагат окончателни прекъснати конци, с помощта на които краищата на раната и разсада се сравняват плътно. Операцията завършва с налагане на асептична превръзка, умерено притиска. Първата превръзка се извършва не по-рано от 7-8-ия ден след операцията. При трансплантация на клапата към гранулиращи рани на 3-5-ия ден след операцията трябва да се провери състоянието на присадката. При наличие на хематом или гноен ексудат (нагнояване на хематома), разсадът се перфорира, за да се евакуира съдържанието, третира се с антисептици и се превързва отново.
Кожна реимплантация се извършва след появата на скалпирани рани с пълно отделяне на голям кожен ламбо или при наличие на "тесен мост" от кожа и меки тъкани между раната и ламбо. Може да е по-често в областта на изпъкналите части на лицето и скалпа. Ако този "мост" не съдържа хранителни съдове и кожното ламбо не е претърпяло значителни увреждания, тогава настъпва заздравяване, както при свободна трансплантация на ламбо с пълна дебелина.
F. Burian (1959) смята, че трансплантираната кожа през първите 24 часа или повече приема хранителни вещества от собствената си основа. След изтичане на 24-48 часа тънките кръвоносни съдове на реципиентното легло започват да поникват към съдовете на трансплантираната присадка. Трансплантираният кожен капак трябва да бъде на ново място в състояние на определено напрежение, чиято стойност трябва да бъде равна на напрежението на кожата на първичното място на присадката, тъй като при намаляване на парчето луменът на кръстосаните съдове намаляват или се затварят. Въпреки това, всички трансплантирани кожни клапи получават хранителни вещества от реципиентите на зоната също и чрез тяхната дифузия в клапата, така че не винаги е възможно, когато е необходимо, да се запазят космените фоликули живи в пълно раздробяване.
За да се подобри трофиката на глобуларната капто кожа и да се запазят космените фоликули в нея, за да се създадат например вежди, глобуларното ламбо се изтънява, като се отстранява горният слой на епитела върху него, след което се подготвя реципиентното легло без изрязване на кожата, но като се разпространи настрани, след което се фиксира тънък кълбовиден графт V правилно мястои го затворете отгоре с разведените ръбове на местната кожа. По този начин присадката на кожата с цялото лице получава подхранване от всички страни, което прави възможно по-надеждното запазване на живите космени фоликули в нея. 10-14 дни след трансфера на глобуларното ламбо се изрязва локалната кожа над него, което отваря трансферното ламбо.
Трансплантация на кожа с Janelidze. Кожното ламбо се изрязва с U-образен разрез, дължината му трябва да е равна на дължината на дефекта, а ширината трябва да бъде най-малко половината от размера на кожния дефект. Постепенно парче се отрязва от свободни влакна и се навива върху скоба Kocher. След това клапата се развива в обратна посока, правят се малки разрези на парчета в шахматен ред, което позволява на клапата да се разтегне, след което клапата се отрязва напълно от донорната зона. Ръбовете на кожата по границата на дефекта се мобилизират с допълнителни разрези, те се събират и се взема кожен капак, който се налага върху раната, след което раната се зашива.
Този метод обаче практически не се използва на лицето поради неподходящото осигуряване на козметичния ефект от интервенцията.
Необходими условия за успешно безплатно присаждане на кожа:
асептичност на мястото на пластичната хирургия и мястото на донора;
внимателна подготовка на леглото (пълна хемостаза, изрязване на белези до пълна дълбочина, подравняване на повърхността на раната и др.);
отстраняване на рехавата подкожна тъкан от клапата, предотвратява контакта на кожната клапа с раната и забавя тяхното срастване (присадките, които се трансплантират в устната кухина, трябва да бъдат възможно най-тънки, т.е. без съединителна тъкан);
правилно формиране на разсада на кожата (трябва да бъде с еднаква дебелина по цялата му площ, като се вземе предвид последващото му намаляване, зачитане на присадката, правилния избор на мястото на донора и др.);
вземете предвид наличието на окосмяване върху кожата както на леглата на донора, така и на реципиента;
правилно поставяне на кожната фиданка върху приемното легло (внимателно сблъскване на ръбовете на присадката и раната, умерено и равномерно разтягане на фиданката)
осигуряване на локален покой и плътен контакт на кожната присадка с повърхността на раната на приемното легло през целия период на присаждане на разсада чрез прилагане на превръзка и осигуряване на пълна функционална почивка на оперираните тъкани за 10-14 дни.
Безплатното присаждане на кожа на лицето и шията изисква внимателно планиране и спазване на правилата за хирургична техника. Обилното кръвоснабдяване на меките тъкани на лицево-челюстната област, от една страна, може да осигури добро присаждане на присадката, а от друга страна, да допринесе за развитието на хематом, разположен под разсада, и да влоши неговото хранене. Има възможност за заразяване поради близостта на устата и носа.
Подвижността на тъканите на устната област и лицето в резултат на свиването на дъвкателните и лицевите мускули (хранене, дишане, реч, изражения на лицето) изискват почивка и близък контакт на разсада с повърхността на раната на леглото по време на целия период на присаждане на кожната присадка.
Биологични основи и резултати от свободното присаждане на кожа
При свободно трансплантиран кожен автотрансплантат протичат естествени процеси на преструктуриране, в които се разграничават три периода: адаптиране към нови условия на съществуване, регенерация и стабилизация.
Периодът на адаптация към новите условия на съществуване продължава два дни; в същото време се извършва аваскуларно хранене на трансплантата (поради осмоза на хранителни вещества); епидермисът и папиларната дерма са некротични.
Началото на периода на регенерация съвпада с началото на реваскуларизацията на присадката, която се отбелязва още от 3-ия ден и продължава до края на 2-рия, а понякога дори и 3-ия месец. Периодът на регенерация завършва с възстановяване (в общи линии) на характерните за кожата структури. Между петия и десетия ден протичат активни регенерационни процеси.
Периодът на стабилизиране на кожната присадка започва от 3-ия месец след трансплантацията и се характеризира с бавен ход на възстановителните процеси, подобряване на органните характеристики на кожата, тъй като в резултат на трансплантацията не се постига регенерация пълно възстановяваневсички негови органни структури.
Между описаните периоди има пряка връзка. Дълбочината на некроза на части от кожната присадка по време на периода на адаптация се отразява в пълнотата на регенерацията на трансплантацията, чието несъвършенство от своя страна забавя времето за достигане на крайната структура на кожната присадка през периода на стабилизиране.
Пластична хирургия с локални тъкани
Ориз. 14-6.
Присаждане на свободна кожа
Пълнослойна дермална фасета
разцепено кожно капче
Колоколцев, Paget-Hood
Електрическо нараняване. Местни и общи прояви (патогенеза, клиника, лечение).
електрическо нараняване- комплекс от промени в тялото на жертвата под въздействието на електрическо поле.
Патогенеза
Електрическият удар възниква поради директен контакт с предмети, носещи ток, а при високо напрежение е възможно повреда чрез контакт с дъга, който възниква поради йонизация на въздуха между човек и източник на ток.
Под действието на електрически ток в тялото на жертвата се развива комплекс от промени, свързани с два основни процеса:
Термично действие;
общо биологично действие.
Напрежение над 36 V и сила на тока над 0,1 A се считат за опасни за човек (сила на тока от 0,5 A е смъртоносна).
Общо биологично действие
Действието на електрическото поле се проявява в промяна на концентрацията на йони и нарушаване на поляризацията на заредените частици в тялото. Възможно е образуването на агрегати от профилирани елементикръв, което води до тромбоза на малки съдове, нарушения на кръвообращението и развитие на вторична некроза.
При оценката на влиянието на електрическия ток е необходимо да се вземе предвид пътя на тока през тялото - така наречената "токова верига". Токовите вериги са особено опасни, когато токът тече от едната ръка към другата или от ръката към крака. В същото време сърцето и мозъкът влизат в зоната на високо напрежение. Нарушаването на процесите на мембранна поляризация и образуването на потенциал за действие в проводната система на сърцето причинява промяна в проводимостта, нарушение на ритъма на контракциите до камерно мъждене, което води до спиране на кръвообращението и началото на на клинична смърт.
Отбелязват се сериозни промени в структурата на нервните клетки (тигролиза, удебеляване и подуване на процесите). Увреждането на мозъка и цялата нервна система може да доведе до тежки нарушения на неговите функции (спазъм на мускулите на ларинкса и дихателните мускули, конвулсии, парези и парализи, зрителни увреждания).
Клинична картина
В зависимост от естеството на развиващите се нарушения е обичайно електрическите удари да се разделят на местни и общи: електрически изгаряния и електрически наранявания. Тези нарушения много често се комбинират.
локални симптоми
"Токовите знаци", възникващи по време на токов удар, се характеризират със следните характеристики:
Обикновено се виждат малки (до 2-3 cm в диаметър) области на суха некроза с кръгла или линейна форма, понякога под формата на отпечатък от проводник; в центъра - прибиране, ръбовете са повдигнати, ивиците са усукани;
Хиперемия около фокуса на некрозата практически липсва;
Без болка;
Може да възникне метализация на засегнатите области поради пръскане на малки частици от проводника.
Електрическите изгаряния почти винаги са дълбоки. Отхвърлянето продължава дълго време, както поради дълбочината на лезията, така и поради нарушено кръвоснабдяване в резултат на спазъм и тромбоза на кръвоносните съдове.
Усложнение на електрическите изгаряния е вторична тъканна некроза поради тромбоза на главните съдове до развитието на гангрена. При удар от мълния се образуват признаци на мълния - дървовидни клони и ивици хиперемия по кожата (следствие от увреждане на стените на кожните съдове - парализа и стаза). Изчезват след няколко дни.
Общи симптоми
Клиничната картина се дължи на тежестта на електрическото нараняване. Преобладаващи промени в сърдечно-съдовата, дихателната и централната нервна система.
Сърдечната честота обикновено е намалена (брадикардия), пулсът е напрегнат, сърдечните тонове са приглушени, възможна е аритмия. В тежки случаи се развива вентрикуларна фибрилация със спиране на кръвообращението.
Спастичните увреждания на мускулите на ларинкса и дихателните мускули водят до нарушаване на ритъма и дълбочината на дишането, развитие на асфиксия.
Нарушенията на ЦНС се изразяват в чувство на слабост, световъртеж, замъглено зрение, умора, а понякога и в възбуда. Характерно е развитието на парези, парализи и неврити. При конвулсивно свиване на мускулите са възможни техните разкъсвания, както и компресионни и авулсионни фрактури на костите. При тежки лезии има загуба на съзнание. В късния период е възможно развитие на недостатъчност на функциите на черния дроб и бъбреците.
Причината за внезапната смърт от токов удар е камерно мъждене и спиране на дишането. Смъртта може да не настъпи веднага, а няколко часа след нараняването.
В някои случаи се развива т. нар. "въображаема смърт" - състояние, при което липсва съзнание, сърдечните съкращения са редки и трудно определяеми, дишането е повърхностно, рядко, т.е. има изключително потискане на основните жизнени функции. Въпреки външната прилика, това състояние не е клинична смърт и наблюдаваните симптоми могат да претърпят регресия дори след доста дълъг период от време. Ето защо, в случай на електрическо нараняване, е обичайно да се оказва помощ (включително реанимация) до появата на трупни петна и rigor mortis.
Лечение
При електрически наранявания навременността на терапевтичните мерки е от голямо значение. В много отношения успехът на лечението зависи от оказването на първа помощ.
Първа помощ
При оказване на първа помощ трябва да се вземат следните мерки:
Спрете действието на електрическия ток (без контакт с токоносителя). Трябва да се помни, че е възможно да се докосне жертвата само след изключване на захранването или в специален изолационен костюм (гумени ръкавици и др.), В противен случай лицето, което оказва първа помощ, може да бъде ударено от електрически ток. За безопасност се препоръчва да пуснете жиците от тялото на жертвата с дървен предмет (дъска) и да издърпате тялото на безопасно място, като го хванете за краищата на дрехите.
Провеждайте реанимационни мерки, ако има индикации за тях (с признаци на клинична смърт).
Нанесете суха асептични превръзкикъм зоната на изгаряне.
Закарайте пациента в болница (в спешна болница, център по изгаряния).
Лечението на електрически наранявания се извършва в съответствие с дълбочината и естеството на увреждане на тъканите. Най-често се развива некроза, тяхната характеристика е дългосрочно отхвърляне на краста и ниска репаративна способност на тъканите. Метод на избор е ранна некректомия. Понякога тази операция се извършва на няколко етапа. При овъгляване на крайниците е възможна ампутация.
След некректомия се използват превръзки с антисептици и протеолитични ензими.
Кожната пластика се извършва рядко, тъй като практически няма обширна некроза. Обикновено се извършва на по-късна дата, след пълното отхвърляне на некротичните тъкани.
Общо лечение
След оказване на първа помощ е необходимо внимателно наблюдение на пациента, с развитието на шок е показана антишокова терапия (облекчаване на болката, преливане на кръвозаместващи разтвори, сърдечни препарати). В противен случай методите за лечение на електрически и термични изгаряния са фундаментално сходни.
VII Измръзване
Класификация
Патогенеза
Локални промени
При нарушение на терморегулацията тялото не е в състояние да поддържа нормална температура, предимно в тъканите по периферията, например в долните крайници. Тези части на тялото, които имат голяма площ със сравнително малка маса тъкани, имат висок топлообмен. Характеристиките на кръвообращението също са важни, по-специално малка мрежа от съпътстващ кръвен поток в басейна на подколенната артерия.
За медицинската практика е важно да се реши дали смъртта на клетките и тъканите по време на измръзване е първична, поради прякото увреждащо действие на ниските температури, или вторична, в резултат на нарушено кръвоснабдяване и инервация. Ако тъканите умират по време на нараняване, търсенето на специфични лечения за измръзване е безсмислено. Ако некротичните процеси са свързани с нарушения на кръвообращението, правилното своевременно лечениеможе да предотврати или намали развитието необратими промени.
При температури под +8 ° C, дисоциацията на оксихемоглобина спира и кръвта не дава кислород на тъканите. По-нататъшното понижаване на температурата води до пълно нарушение на кръвообращението.
В патогенезата на некрозата при измръзване водеща роля принадлежи именно на нарушенията на кръвообращението. Когато настъпи охлаждане, възниква вазоспазъм, впоследствие, когато се затопли, той се заменя с паретична експанзия, стаза и рязко влошаванекръвен поток както в микроваскулатурата, така и в главните съдове поради агрегацията на формираните елементи и тромбозата. В същото време се увеличават нуждите на тъканите от кислород и метаболизъм, които вече не са в състояние на хипотермия. Това допринася за образуването на дълбока некроза няколко дни след нараняването. Разпространението на последното се увеличава с тромбоза на главните съдове.
Прогресирането на увреждането е свързано с повишаване на пропускливостта на капилярните стени, дължащо се на действието на вазоактивни вещества, предимно хистамин и серотонин, освободени по време на клетъчното разрушаване. Хистаминът повишава пропускливостта на капилярите, причинява рязко подуване на стените им, стесняване на лумена. Серотонинът има способността да уврежда ендотела и да провокира тромбоза. В бъдеще съдовата тромбоза прогресира в засегнатите области, поради активирането на системата за хемостаза и инхибирането на фибринолизата.
Важна роля играят нарушенията на микроциркулацията, причинени не само от локално излагане на студ, но и от промени в реологичните свойства на кръвта и водно-солевия метаболизъм.
Общи промени
Общите симптоми на измръзване са свързани както с абсорбцията на продуктите на разпадане в областта на некротичните тъкани и добавянето на инфекция (както при изгаряния, и всъщност всяка некроза като цяло), така и с директния ефект на ниските температури върху вътрешни органи.
Общо охлаждане (замръзване)- сериозно патологично състояние на тялото. Започва с понижаване на телесната температура до 34 ° C и протича под формата на следните три фази.
Фаза I - адаптивна реакция. Телесна температура 34-31?С. Преобладават промените в централната нервна система и кръвоносната система, които са обратими.
Фаза II - ступор. Телесна температура 31-29?С. Има допълнително инхибиране на функциите на нервната система.
Фаза III - изчезване на жизнените функции. Телесна температура под 29? По-нататъшно инхибиране на основните функции на тялото, конвулсии, rigor mortis. Ако е достатъчно дълго, води до смърт.
Процесът на умиране по време на замразяване има определени характеристики:
Потребността на тъканите от кислород е намалена и следователно настъпването на смъртта е значително удължено във времето;
При затопляне се открива рязка липса на кислород в тъканите и остра хипоксия, което може значително да влоши състоянието;
Преходът към състояние на клинична смърт настъпва, когато температурата достигне 24 ° C, което е свързано с биологична блокада на дихателния център;
Продължителността на клиничната смърт с възможност за успешна реанимация значително надвишава обичайната (5-6 минути) и зависи от телесната температура и околната среда.
Клиника и диагностика
Периоди на измръзване
Има два периода: предреактивен (или латентен) и реактивен. В предреактивния период тъканите са в състояние на хипотермия, реактивният период започва след загряването им. Морфологичните промени в тъканите се откриват само в реактивния период.
Предреактивен период
Първите оплаквания се свеждат до специфично усещане за студ, появата на парестезия: изтръпване и парене в засегнатата област. След това настъпва пълна загуба на чувствителност. Жертвите често научават за измръзване от хора около тях, които
Характеристика бял цвяткожа, което се причинява от спазъм на периферните съдове.
В този период не може да се определи нито дълбочината на некрозата, нито нейното разпространение, но колкото по-дълъг е този период, толкова по-необратими промени настъпват в тъканите. Обикновено предреактивният период продължава от няколко часа до един ден.
Джет период
С началото на затоплянето на крайниците започва реактивният период, разделен на ранен (до 5 дни) и късен (след 5 дни).
След затопляне на тъканите до обичайната им температура, в увредените части на тялото се появяват болки, понякога много силни. Кожата става цианотична. Отокът се появява и расте. Развиват се различни изразени нарушения на чувствителността - хиперестезия, парестезия (чувство на скованост, пълзящо пълзене, топлина или студ).
Местните промени, показващи смърт на тъканите, не се откриват веднага. През първия ден и дори седмица е трудно да се установят границите на патологичния процес както по дължина, така и по дълбочина. И едва тогава става възможно да се определи дълбочината на тъканната некроза, образуват се локални признаци, които съответстват на определена степен на измръзване.
Извършете първичната тоалетна на раната, нанесете мокросъхнеща превръзка с антисептици. Ако има мехурчета, отрежете ги. При некроза се използват ензимни препарати. Превръзките се правят за 2-3 дни. След почистване на раните се преминава към превръзки с мехлеми. Когато се образуват обширни дефекти, впоследствие се извършва присаждане на кожа.
За автодермопластика в дългосрочен план се използват същите методи, както при лечението на изгаряния. Тук обаче се дава предпочитание на пластичната хирургия с клапа върху съдова дръжка или трансплантация на кожно-фасциална клапа с аксиално кръвоснабдяване (с микрохирургична техника за прилагане на съдови анастомози).
Прилага се при измръзване IV степен и в някои случаи при III степен с обширна некроза и инфекциозни усложнения. Етапи хирургично лечениеследното:
Некротомия.
Некректомия.
Ампутация.
Възстановителни и реконструктивни операции.
Некротомияобикновено се извършва в края на първата седмица. Мъртвите тъкани на ръката или крака (пръстите се мумифицират спонтанно) се дисектират надлъжно в интерметатарзалните или интерметакарпалните пространства до кървящи тъкани, без анестезия. В бъдеще се използват превръзки с антисептични разтвори. След такава операция
отокът намалява, след 1,5-2 седмици некрозата се превръща в суха: явленията на интоксикация намаляват, демаркационната линия се открива по-ясно.
Некректомияизвършва се за 2-3 седмици. Отстранете по-голямата част от мъртвата тъкан. Отрязването им се извършва в зоната на некроза, отстъпвайки 1-2 cm от демаркационната линия, с изолиране на ставите на пръстите, ръката или крака. Целта на тази операция е да се подобри хода на раневия процес в пъна и да се създадат благоприятни условия за окончателното му формиране.
Ампутациясе извършват след окончателното стихване на възпалителния процес. В този случай пънчето се оформя на няколко сантиметра по-близо до демаркационната линия.
Такова триетапно лечение на измръзване изисква много време, трудоемко, съществува риск от усложнения, свързани с дългосрочното съществуване на некроза. Някои хирурзи с IV степен на измръзване предлагат извършване на ампутация в рамките на известни здрави тъкани в ранните етапи. Това намалява времето за заздравяване, но този метод води до значително скъсяване на пънчето, което влошава функционалните резултати и затруднява протезирането. Този метод е оправдан само при опасност от развитие на сепсис. Трябва да се отбележи, че при измръзване само в 37% от случаите пънът заздравява с първично намерение.
Възстановителни и реконструктивни операцииизпълнявани в дългосрочен план, те са насочени към затваряне на незараснали гранулиращи рани, подобряване на функциите на пънчето, премахване на козметични и функционални дефекти.
4. Принципът на лечение на измръзване по метода на "затопляне отвътре"
затоплянето трябва да се извършва постепенно "отвътре"; за тези цели те препоръчват обилна топла напитка, лекарства, които подобряват кръвообращението и прилагане на топлоизолационни превръзки .;
Общи симптоми
Трябва да се вземат предвид общите промени в тялото на пациента, като се вземат предвид предреактивните и реактивните периоди. Те са в пряка зависимост от степента, дълбочината на поражението и реактивността на организма. В предреактивния период тежестта на общото състояние се обяснява с развитите обща хипотермия,в реактивния период - токсемия,и по-късно - септикотоксемия.
В предреактивния период пострадалите не изпитват болка, състоянието може да бъде задоволително. В периода на затопляне се влошава здравословното състояние и състоянието, на първо място, бъбречната хемодинамика и уринирането страдат и едва след това се появяват общи хемодинамични промени (тахикардия, понижаване на кръвното налягане и др.).
Оценката на бъбречната функция и скоростта на диурезата е най-добрият ранен начин за определяне на тежестта на състоянието на пациента.
В реактивния период, с малка засегната област след затопляне на тъканите, състоянието на пациентите се подобрява и впоследствие остава задоволително. При обширни увреждания по площ и дълбочина, след известно подобрение на състоянието на пациентите в началото на реактивния период, отново настъпва влошаване, което се обяснява с развитието на синдром на токсемия, който в много отношения е подобен на картината на остра токсемия. с изгаряния. Появяват се всички признаци на интоксикация (треска, левкоцитоза, изместване на левкоцитната формула наляво, протеинурия и др.), Възможно е спадане на кръвното налягане и нарушение на сърдечния ритъм. Разкриват се морфологични промени в бъбреците, черния дроб, миокарда и мозъка.
При оценка на кръвоносната система, признаци на вегетативно-съдова дистония, пристъпи на кардиалгия, намаляване на контрактилитета на миокарда, промени в системата за коагулация на кръвта (увеличаване на количеството фибриноген, увеличаване на времето на фибринолиза, намаляване на толерантността към натрий хепарин).
От страна на нервната система се отбелязват нервно-психични разстройства, страх от смъртта, депресия, безсъние, делириум, халюцинации.
Чернодробните функции са нарушени. Появяват се слабост, жълтеникавост на кожата и лигавиците, активността на трансаминазите се повишава.
С развитието на инфекция в зоната на некроза, клиничната картина практически съответства на стадия на септикотоксемия при изгаряне.
Първа помощ
Елиминирайте ефекта на увреждащия фактор - студ.
Топли измръзнали части на тялото (крайници). Важно е да се спазват следните условия:
Затоплянето трябва да се извършва постепенно "отвътре"; за тези цели те препоръчват обилна топла напитка, лекарства, които подобряват кръвообращението и прилагане на топлоизолационни превръзки .;
Затоплянето трябва да се извършва постепенно, в случай на сериозно увреждане за това се използват вани с топла вода, като отначало водата трябва да е със стайна температура, след 20-30 минути температурата се повишава с 5 ° C и постепенно се довежда до телесна температура (36 ° C) за 1-2 часа);
Невъзможно е веднага да се затопли крайникът в гореща вана (!) - това може да причини тромбоза на спазмодични съдове и значително да влоши степента на нарушения на кръвообращението и дълбочината на некрозата;
Затоплянето на огън или печка води до развитие на дълбоки увреждания поради неравномерно нагряване на тъканите от повърхността до дълбочината;
Разтриването може да се използва за затопляне и съживяване на кръвообращението; за това използвайте алкохол, водка; невъзможно е да се търкат измръзналите части със сняг, тъй като неговите кристали, твърди частици причиняват появата на микротравми (ожулвания, драскотини), които могат да станат входна врата за инфекция.
Облечете жертвата в сухи топли дрехи, дайте гореща напитка.
Ако се появи болка, използвайте аналгетици.
Разделено кожно капче. Техника на прибиране на реколтата и характеристики на трансплантацията. Лечение на донорска рана.
Пластична хирургия с локални тъкани
Рядко се използва при изгаряния. Може да се използва само при малки дълбоки изгаряния. Възможно е да се мобилизират краищата на раната, да се направят лаксативни разрези и да се извърши пластична операция, подобна на индийската (с срещуположни триъгълници). Използват се и други хирургични техники (фиг. 14-6).
Ориз. 14-6.Някои видове пластика с локални тъкани: 1 - използването на слабителни разрези; 2 - движещи се правоъгълни петна; 3 - пластмаса с срещуположни триъгълници
Присаждане на свободна кожа
Служи като основен вид затваряне на кожни дефекти при изгаряния. Същността на метода е, че клапата се изрязва от мястото на донора на пациента и се зашива в областта на дефекта на раната. В същото време няма връзка между мястото на донора и увредената зона.
Има два метода за свободно присаждане: присаждане на цяло кожно ламбо и присаждане на разделено кожно ламбо.
Преместването на кожни клапи с пълното им отрязване от мястото на донора и поставянето им в друга област за имплантиране се отнася до свободно присаждане или трансплантация на кожа. Най-често срещаният вид присаждане на кожа е автодермопластиката, когато донорът и реципиентът са едно и също лице.
Пълнослойна дермална фасета t представлява действителната кожа. Дебелината му позволява присаждане само върху добре васкуларизирана рана и при липса на риск от инфекция. Присаждането на ламбо с пълна дебелина е възможно при малки рани и се използва при операции на лицето или за затваряне на дефекти в палмарната повърхност на ръката и пръстите. Предимството на кожното ламбо с пълна дебелина е неговата неподатливост към вторична ретракция (набръчкване) и автолиза.
разцепено кожно капчесе състои от епидермис и част от самата кожа. Едно от предимствата на разцепеното кожно ламбо е възможността за покриване на изключително обширни кожни дефекти, дължащи се на „мрежеста” автодермопластика, когато взетото ламбо се перфорира със специално устройство с проходни отвори в шахматен ред. Това ви позволява да увеличите повърхността му при разтягане с 3 - 6 пъти. Друго предимство е, че не е необходимо да се зашива мястото на донора. Характеристика на разцепения кожен капак е склонността му към първично набръчкване поради намаляване на колагеновите влакна и колкото по-тънка е присадката, толкова по-изразена е тази способност.
За да се вземе необходимия размер и дебелина на разцепеното ламбо, се използва специален апарат, който се нарича дерматом. В момента се използват две конструктивни системи от дерматоми - ръчни ( Колоколцев, Paget-Hood) и с електрическо задвижване (роторно, плъзгащо). Присадката се взема под обща анестезия. Върху кожата на мястото на донора, намазана с вазелин и опъната от асистент, се нанася дерматом, монтиран на определена дълбочина на разреза, и с лек натиск въртящите се части на апарата се задвижват, придвижвайки го напред . Донорното място се покрива със стерилна марля и се поставя притискаща превръзка. Оздравяването настъпва на 10-14-ия ден поради разрастването на епитела на космените фоликули и мастните жлези. След измиване самата присадка се пренася върху гранулиращата повърхност и внимателно се поставя, като постепенно се изправя от центъра към периферията.