Намалена интелигентност при шизофрения. Колкото по-високо е нивото на IQ, толкова по-малък е рискът от развитие на шизофрения! Характеристики на промените в интелектуалната дейност при шизофрения
Шизофренията се включва в групата на психичните заболявания, които имат етиопатогенеза със сложно прогресивно протичане. По-правилно е да се твърди наличието на полиетиологичен характер на заболяването. В същото време характеристиките на курса в много случаи засягат интелигентността на пациента. Етиологичните фактори включват наследствена предразположеност, въпреки че учените все още не са доказали каква роля играе и как влияе интелектуална способностчовек. По принцип наследствеността се споменава поради факта, че в този случай вероятността от заболяването е по-висока при тези хора, чиито роднини страдат от това заболяване.
Освен това е важно възпитанието, което човек е получил в детството, и това се потвърждава от психоаналитичната литература. Има и наблюдения, които показват, че недостатъчната емоционална връзка между майката и децата, прекомерната студенина изострят уязвимостта на индивида в наследствено отношение и влияят върху развитието на интелигентността. Не бива да се подценява и ролята на различните стресови фактори. Състоянието на психиката се влияе от физиологични и психологически фактори, които често служат като отключващ фактор за развитието на шизофрения. В този случай интелектуалните способности страдат в незначителна степен.
Много учени смятат, че интелигентността при шизофрения страда леко и проблемите възникват в най-голяма степен с такова явление като аутизъм, което се проявява чрез нарушение емоционална сфера, мислене, волева сфера. В този случай пациентът губи контакт с външния свят, ограничавайки се до собствения си вътрешен свят. Понякога пациентът, напротив, става прекалено общителен, разказва на другите за своите преживявания, които се считат за интимни. При шизофренията съвкупността от прояви на дефицитен тип се определя като шизофренна деменция, при която интелектът на пациента намалява, въпреки че формално се счита, че той не страда.
Причини за шизофрения
Както знаете, патогенезата на заболяването не е проучена до такава степен, че уверено да се твърди произходът на причините, разрушителенинтелект. Има различни теории, въз основа на които може да се прецени, че интелигентността при шизофрения е напълно запазена, в същото време други автори твърдят, че в зависимост от състоянието на заболяването интелигентността може да се промени. Освен това сред биологичните теории днес най-често се обсъжда теорията, която разглежда повишената активност на допаминергичните структури на мозъка. Поради това невролептичните лекарства се считат за основните лекарства, използвани за лечение на такива заболявания.
Все пак повечето експерти потвърждават, че наистина при шизофрения има намаляване на интелигентността, тъй като има няколко причини за това. Например, известно е, че болестта води до поредица от органична промянамозъка, като по този начин намалява интелигентността. Не по-малко негативно влияят лекарствата, циклодолът и причинява когнитивен дефицит. Освен това при шизофрения префронталната кора, която е отговорна за когнитивните функции, става по-малко активна. Шизофренията се характеризира с появата на така наречения емоционално-волеви дефект, при който пациентът просто не използва своя интелект. В психиатрията такова състояние се сравнява със затворена библиотека, чието съдържание не представлява интерес за никого.
Антипсихотиците допринасят за намаляване на интелигентността при шизофрения и това се потвърждава от много учени. Но в момента широко се използват атипични антипсихотици, които имат най-малко токсичност, така че имат по-малко странични ефекти и почти не се появяват екстрапирамидни разстройства, когато се приемат. В същото време има по-малък ефект върху метаболизма на ацетилхолина в мозъка. Известно е, че неговият дефицит е свързан с намаляване на интелигентността. Освен това при атипичните антипсихотици не е необходимо да се предписва циклодол на пациента, който винаги причинява когнитивен дефицит. Смята се, че по въпроса за промените в интелигентността при шизофрения, решаващият фактор е природата, тоест как ще премине болестта.
При наличие на доброкачествени варианти на заболяването интелигентността практически не се нарушава, но, както е известно, много често се наблюдават злокачествени варианти. В такива случаи е много трудно дори да се забави развитието на шизофренията, а опитите за спиране на процеса дори не помагат да се забави дори в малка степен. Единственото, което е възможно в този случай, е да се рационализира поведението. По принцип дефицитът на интелигентност се наблюдава при пациенти, страдащи от шизофрения. дълго време, като първоначално това се изразява в промяна в качеството умствени процеси.
При провеждане на изследвания върху интелектуалната дейност на пациентите беше разкрито, че изпълнението на трудни задачи се извършва правилно и в същото време лесните задачи не винаги се изпълняват от такива пациенти, решението е придружено от странни преценки, които не го правят възможност за разграничаване на съществените характеристики от второстепенните. В най-голяма степен това е характерно за параноидна шизофрения. Ако клиничната картина е доминирана от апатоабуличен синдром, тогава намаляването на интелигентността се показва по различен начин.
В световен мащаб шизофрениязасяга около 1% от хората. Това инвалидизиращо заболяване се проявява с голямо разнообразие от симптоми и синдроми. Клиничен полиморфизъм на шизофрения за дълго време затрудни таксономиятана това психично разстройство и класификацията на клиничните му форми: появиха се различни, често полярни теории, като се обсъждаха главно патопсихологични и клинични аспекти. В същото време мозъчният субстрат на шизофренията се разглежда в рамките на стратификационния модел повече от 100 години (Jackson J. H., 1835-1911).
Съвременните идеи се основават главно на нови клинични и биологични аспекти и данни. неврология(Неврология). Тази концепция в англоговорящите страни условно комбинира раздели на науката за мозъка: невропсихология, когнитивна психология и психофизиология. Съюзът е логичен поради обща идея: психиката в нормални и патологични състояния са продукт на мозъка (т.е. те не са извън тялото, така да се каже, трансцендентално), а също и поради общите методологични подходи, въвеждане на съвременни технологии в областта на невроизобразяването и напредък в психодиагностиката.
Целта на тази статия: да опише историческия фон за появата на съвременния неврокогнитивен модел на шизофренията и да опише неврокогнитивните симптоми и синдроми на шизофренията, тъй като когнитивната психология (CP) и клиничната невропсихология (CNP) са търсени в психиатрията сравнително наскоро, и техните методи все още не се използват в конвенционалната медицина. медицинска практика. В редица случаи (социална агнозия, социална апраксия) ще говорим за семиотиката на шизофренията, която досега не е описана в руската литература. Нека се спрем накратко на историческите и методологическите аспекти на две научни области с ясна тенденция към сливане, които са доминиращи при формирането на съвременните модели на шизофренията.
когнитивна психология (когнитивен- лат. знание, познание) възниква в Съединените щати през 50-те години на миналия век. Философите Декарт, Хюм и Кант изиграха историческа роля в развитието на съвременната когнитивна психология. Идеята на Декарт за умствената структура формира основата на изследователския метод за изучаване на собствената психика. Емпиричният подход на Хюм го доведе до законите за асоцииране на идеите, които станаха основа за класификацията на умствените процеси. За Кант разумът е структура, опитът е фактите, които изпълват структурата. Той разграничава три типа умствени структури в изследването на познанието: измерения, категории и схеми. Теоретичната основа на когнитивната психология беше работата на К. Левин и Е. Толман върху зависимостта на човешкото поведение от неговото субективно представяне на заобикалящата го реалност - така наречените когнитивни карти. Сред основателите са Р. Аткинсън, Д. Брунер, Д. Норман, Ф. Хадер, В. Найзър, Г. Саймън. Съвременната когнитивна психология, когато оценява природата на психиката, изхожда от компютърна метафора: човешката когнитивна система се разглежда като система с устройство за въвеждане, съхранение и извеждане на информация, като се вземе предвид нейната честотна лента. Когнитивната психология днес е бързо развиваща се област на знанието поради бързото развитие на компютърните технологии и появата на нови теоретични изследвания в областта на психологията. Той заимства теории и методи от 10 основни области на изследване: възприятие, разпознаване на образи, внимание, памет, въображение, езикови функции, психология на развитието, мислене и решаване на проблеми, човешки и изкуствен интелект.
Клинична невропсихологияпървоначално се развива като наука за локалните лезии на мозъка. Съвременният подход определя клиничната невропсихология по-широко като система от възгледи не само за локалните нарушения, но и като научна визия за приноса на различни мозъчни структури за осигуряването на индивидуалните психични процеси, психиката като цяло и поведението. Подходите към оценката на симптомите и синдромите също са фундаментално променени. Новият подход обхваща интегративната дейност на мозъка, насочена към обработка на необичайна социално значима информация. По този начин в съвременната клинична невропсихология нарушенията на психичните процеси във физическото и социален свят. Описани са клинични и анатомични синдроми, които характеризират нарушенията на социалното "Аз". Последният се откроява като единица, независима от образа на тялото или соматичния образ на "аз". Методологията на клиничната невропсихология, основана на сравняване на резултатите от невропсихологичното тестване с резултатите от невроизображението (изображение на мозъка), постигна голям напредък в разбирането на същността на мозъчните процеси при шизофрения. Новите технологии на съвременната клинична психология, като например методът за запис на една клетка, позволяват точното записване на областите на мозъка, участващи в болестния процес. Тези изследвания предоставят нова информация за структурните и функционални нарушенияна мозъка, структурните характеристики на невронните мрежи и мозъчния метаболизъм при шизофрения и ни позволяват да ги съпоставим със структурата на когнитивните процеси.
Неврологията направи възможно „да се сложи край“. дълъг дебат за интелектуалното увреждане при шизофрения. Теоретичната област на шизофренията се формира дълго време или върху идеята за основни интелектуални разстройства, които не разделят шизофренията и мозъчните заболявания, или върху идеята за несъвместимостта на шизофренията с неврологични разстройства. Последното направление доминираше в психиатрията дълго време, в резултат на което мозъчните процеси бяха или игнорирани, или напълно отречени, а шизофренията започна да се тълкува като психично разстройство без глобално когнитивно увреждане. И така, в произведенията на М. Я. Серейски, А. В. Снежневски, Е. Блейлер, М. Блейлер и много други активно се насърчава теорията, че при шизофренията не страда интелектът, а способността да се използва. В съответствие с тези възгледи, интелектуалните нарушения се тълкуват като псевдоорганични, а крайните състояния като потенциално обратими (везанова деменция). Трябва да се спомене широко разпространеното мнение за уж често изявени способности при преморбидната шизофрения и за ускореното интелектуално развитие, което се тълкува като уязвим фактор за заболяването. Смята се, че обратимата деменция става очевидна само при пациенти с дългогодишна шизофрения поради невротоксичността на манифестния стадий.
През последните няколко десетилетия този възглед се промени драматично. Неврокогнитивните методи показват, че намалена интелигентност (общо когнитивно функциониране) е налице при първичните пациенти, да не е резултат от психоза или хронично заболяване (хронификация), както и влиянието на лекарства. Особено важно е когнитивният спад да предшества развитието на психотични прояви. В прогнозата за развитието на шизофренията отклоненията в интелектуалното развитие се оказаха значителни, което се проявява в ранна детска възраст като фонационни нарушения, промени в темпото и общата изразителност на речта, речево-моторни особености, промени в темпото и общия изразителност на речта, двигателни и речеви ехофеномени. Тези, които впоследствие се разболяват от шизофрения, учат по-зле през училищните си години и не се справят с учебната програма. A. David и др. в методологично проверено изследване на интелектуалните функции при шизофрения те изследват 50 хиляди мъже, призовани за военна служба през 1969-1970 г. По-късно 195 души развиват шизофрения. Както се оказа, рискови фактори за шизофренияимаше ясно намаление на интелектуалния коефициент (IQ) според метода на Wexler. Намаляването на интелигентността при шизофрения е приблизително 10 точки от нормата на IQ според метода на Wechsler. В тази връзка J. Gold и P. Harvey подчертават, че ясното намаляване на интелектуалните функции е важно за оценка на неврокогнитивната функция при шизофрения.
В допълнение към общия интелектуален спад при шизофренията, намаляване на индивидуалните когнитивни процеси. Те се основават на дефицита на интелектуалното функциониране при шизофренията като цяло. Индивидуалните когнитивни проблеми при шизофрения включват нарушения на вниманието, паметта, възприятието, скоростта на възприемане на информация, изпълнителните функции (планиране, целенасоченост на действията, иницииране и програмиране на поведение), контекстуални и концептуални компоненти на мисленето. Изпълнително функциониране- термин, предложен от A. Baddeley (1986) за описание на начина на управление и обработка на най-важната информация за формиране на поведение. Става въпрос за планиране и вземане на решения, за коригиране на грешки, за да се формират отговори на нови предизвикателства. Пациентите с шизофрения показват влошаване на производителността при невропсихологични тестове, които разкриват нарушения в работната памет, когнитивната гъвкавост и планирането. Анализът на когнитивните дисфункции показа, че пациентите с шизофрения се представят значително по-зле при широк спектър от неврокогнитивни тестове, отколкото здравите хора в общата популация. Тяхното ниво на когнитивно функциониране е средно 1-3 стандартни отклонения под нормата, съответстваща на същата образователна и възрастова група. Според намаляването на когнитивното функциониране, особено по отношение на вниманието и работната памет, пациентите с шизофрения са на второ място след пациентите с органични лезиина мозъка, а според някои характеристики (концентрация и превключване на вниманието) излизат на първо място. Мозъчните механизми на дефекта в семантичната памет при шизофрения включват дисфункция на темпоро-париеталните области на мозъчната кора. Намаляването на изпълнителните функции е свързано с патологията на предните части на мозъка. Нарушения на вниманието, предопределящи патологията асоциативно мислене, са причинени от нарушение на фронтотемпоралните области, което води до загуба на способността на пациентите с шизофрения да потискат неадекватни асоциации.
Факторният анализ на клиничната и психопатологичната структура на шизофреничните симптоми с помощта на методи за оценка на когнитивните функции показа, че когнитивните увреждания не се разпределят между психопатологични синдроми и симптоми, а образуват отделен фактор. Следователно, понастоящем, предложеният от S. Marder et al. петфакторен модел на шизофрения, в който, наред с положителни, отрицателни и афективни регистри, фактор на дезорганизация на мисленето, включително патология на когнитивните функции:
- дезориентация
- концептуална дезорганизация,
- нарушения на абстракцията,
- нарушения на вниманието,
- намалена воля,
- разсейване.
По този начин когнитивното увреждане при пациенти с шизофрения започва да се счита за независим синдром в рамките на дименсионален (т.е. многофакторен) модел.
Вниманието към когнитивната сфера при шизофрения се обяснява с факта, че оставайки невидими, "завесени" от ярки и отчетливи продуктивни и негативни симптоми, когнитивните увреждания формират нивото социална адаптацияпациентите и определят качеството им на живот. Способността за решаване на ежедневни проблеми, както е показано в изследването на Velligan D. J., при шизофрения има ниска корелация с психопатологичните симптоми на заболяването. Като част от това проучване бяха събрани материали, които доказват съществуването на силна връзка между когнитивната дисфункция и индивидуалните социални проблемис шизофрения. Подобни резултати са получени в проучванията на Goldberg T. E. с помощта на глобалната скала за оценка (GAS), където е открита връзка между когнитивното увреждане, психологическото и социалното функциониране. Чрез усилията на Kern R. S. et al. установена е връзка между селективността на вниманието, устната памет и социалните умения при шизофренията. Penn D.L. et al. също установи връзка между ранните етапи на увреждане на обработката на информация и социалните умения. McEvoy и др. успяха да докажат връзка между слабата способност на пациентите да разбират социалните взаимодействия и тяхното невропсихологично функциониране. Когнитивната дисфункция обяснява изключително ниската ефективност на рехабилитационните програми за пациенти с шизофрения. В допълнение, проучванията показват, че уврежданията на работната памет и зрителната дисфункция ограничават способността на пациент с шизофрения да упражнява социални умения. Corrigan P. W. изучава проблемите на ежедневното взаимодействие на пациенти с шизофрения. Според авторите, за да се разберат по-добре междуличностните аспекти на взаимодействието, с които пациентите се сблъскват в ежедневието, трябва преди всичко да се намалят дефицитите в областта на възприятието. Bellac A.S. вярва, че осъзнаването на болестта и способността за редовен прием необходими лекарствасъщо са свързани с аспекти на когнитивното функциониране.
Принципно важно е, че резултатите от невропсихологичните изследвания не се различават в зависимост от възрастта на пациентите и продължителността на хода на заболяването, което показва, че когнитивният дефицит е основният фундаментален комплекс от симптоми на шизофрениятавърху които се формират всички други симптоми и синдроми. Тези данни се считат за важен аргумент в полза на теории за нарушения в развитиетокато основен модел на шизофренията, за разлика от привържениците на теорията за невродегенерацията.
Междувременно, в допълнение към общия когнитивен спад и дефицита на индивидуалните когнитивни процеси, невронауката постулира такива явления при шизофренията като социална агнозия и социална апраксия. Тези концепции на клиничната невропсихология се формират в рамките на теории на ума(теория на ума), основана на факта, че човешкото поведение отразява очакването на поведението на други индивиди въз основа на възприемането на тяхното емоционално състояние, което се основава на емоционалния тон на гласа, изражението на лицето и позицията на тялото. Адекватното поведение се основава на съзнателното осъзнаване на собствените намерения и способности на човек, както и на готовността му да възприема и отгатва намеренията и мислите на други хора, на осъзнаването на наличието на съзнание в другите. Точно както при разпознаването на физическия свят, системата за обработка, разбиране на социалната информация задължително включва две основни нива, необходими за успешното разпознаване:
- най-ниско ниво на обработка на социални знаци;
- най-високото ниво, което съдържа прототипи на соц
- субекти и социални действия, състоящ се от списък с характеристики и тяхното значение за всеки прототип.
Списъкът с прототипи на обекти и действия, съхранени на най-високо ниво, разграничава системата за социално разпознаване от системата за разпознаване на обекти и действия във физическия свят. Този списък включва субекти и действия, които имат социално значение за социалното "Аз" на конкретен човек, който трябва да съпостави социалната значимост на хората и техните действия с такива категории като опасност, измама, дружелюбие, както и успех или неуспех на собствените си действия. При социална агнозия тази система е нарушена и нарушенията на задачите в рамките на теорията на ума са идентифицирани при повечето пациенти с шизофрения. Социалната агнозия се развива при шизофрения в системата за разпознаване на социалните субекти и техните взаимодействия и се свързва с образа на "аз". Проучванията показват отчетлив дефицит в гореспоменатите функции, наричани още социално-когнитивни. Директен резултат от социално-когнитивната дисфункция е разстройство при шизофрения на социалното възприятие(осъзнаване на контекстуалните нюанси на текущите събития):
- липса на интерес към контакт с други хора;
- намалена или липса на необходимост да бъдат разбрани от тях (нарушена ментализация);
- загуба на способността да се класират текущите събития и своето място в тях по важност.
Най-драматичната проява на социалната агнозия при шизофренията е нарушаване на образа на "аз" - моделив който субектът е представен в социалното пространство. Включва осъзнаване на идентичността, както и приемственост във времето, т.е. разбиране на неизменността на своето „Аз“ в миналото, настоящето и бъдещето. Социалният модел на "Аз" включва и чувство за субективна принадлежност - способност за отделяне от външния свят и чувство за осъзнатост на действията. изброени по-горе съвременни методипроучвания са установили, че социалната агнозия се причинява от увреждане на фронтотемпоралните области на мозъка. Болезнените промени в дорзалните фронтални области на мозъка и темпоралния лоб са най-значимите при подценяването на образа на „аз” и липсата на воля. Поражението на тези отдели трябва да обясни напускането на социален живот, липса на воля, безинициативност и апатия. В случаите на соматогнозия, лезиите се локализират в париеталния лоб, което подчертава относителната независимост на образа на социалното и телесното "Аз" и техните нарушения от невропсихологичните позиции.
социална апраксия(SA) се определя като нарушение на действията в социалния свят в резултат на разстройство на целенасочено поведение, свързано с планиране, предвиждане на резултати и социално изпълнение смислено действие. Този термин отразява сходството между нарушенията на целенасочените действия във физическия свят и поведенческите разстройства в обществото. Нарушено функциониране и действия в социалните заобикаляща средасе проявяват в ежедневните дейности и в по-сложни видове дейности като образование, отношения с приятели, семейни връзки. Социалната апраксия е най-много характерен синдромшизофрения, която се проявява в социално бездействие, в липса на целенасоченост и дезорганизация на поведението. Специална роля в социалната апраксия принадлежи на поражението на орбитофронталните части на мозъка.
Изследването на когнитивните нарушения при шизофренията естествено доведе до появата на нова посока в лечението на това психично разстройство. Фактът, че ненормалното когнитивно функциониране е основен дефицит при шизофренията, прави когнитивна дисфункция като подходяща цел за лечение и възстановяване. Неврокогнитивните дефицити са основна област на терапевтичен интерес при разработването на нови терапевтични стратегии, една от които, неврокогнитивната ремедиация, е във възход в чужбина през последните години.
A. Delahunty и R. Morice (Австралия) станаха пионери в създаването на програми за подобряване на неврокогнитивните функции при шизофрения. През 1993 г. създават програма за възстановяване на изпълнителните функции при шизофрения(с елементи на изпълняващи функции), който се състоеше от три модула:
- когнитивна гъвкавост,
- работна памет,
- планиране.
Всеки модул включваше поредица от задачи, оценени от изключително лесни до лесни, ефективно предоставяйки последователност на обучение. В модула за когнитивна гъвкавост пациентите практикуваха специфичен когнитивен избор между два набора от задачи. Например, дадена им е страница с поредица от числа и са били помолени да задраскат четните или нечетните числа. Предполагаше се, че пациентите не само ще изпълнят задачата, но и ще променят посоката на зачеркване по команда на инструктора. Модулът за работна памет изискваше от човек да разбира два набора информация едновременно и последователно да извършва техните трансформации. Например, субектът запомня броя на символите, свързани последователно с линии, и трансформира тази информация, като си спомня линиите в различни други редове на тяхната номинална стойност. Тази задача изисква активиране на функцията за кодиране с помощта на мнемонични стратегии. В модула за планиране участникът планира последователност от ходове за постигане на определена цел. Пациентът трябваше да организира задачата по такъв начин, че да създаде и използва допълнителни самоформирани подцели. Независима оценка на ефективността на техниката от A. Delahunty и R. Morice показа нейния значителен потенциал. След часовете и 6 месеца след приключването им увеличение на обл мозъчна дейност , потвърдено с метода на функционалната магнитно-резонансна терапия.
Една от първите програми за когнитивно възстановяване е разработена през 1994 г. от H. Brenner (САЩ). Той създава най-пълната терапевтична програма, която по-късно става основа за ново направление – т.нар интегрирана психологическа терапия(IPT). Тази програма се опитва да увеличи основните когнитивни способности за решаване на проблеми, да подобри двигателните умения. IPT- стъпка по стъпка процедурапредназначени за групи от 5-7 пациенти. Процедурата се състои от пет подпрограми:
- образователно обучение,
- социално възприятие,
- комуникационни умения,
- поведение за решаване на проблеми
- обучение на социални умения.
Същността на програмата е, че последователната корекция на когнитивните дефицити ще улесни придобиването и подобряването на качеството на по-сложни умения. По този начин програмата на H. Brenner включва много различни подпрограми (когнитивно възстановяване, трудова терапия, психосоциална интервенция), където само една от тях е насочена към развитието на когнитивните способности. Авторите заявиха, че добре известни рехабилитационни програми(например трудова терапия) стават ефективни само след предварително неврокогнитивно обучение.
Според Spaulding W.D, тренирането на вниманието корелира с успеха в социално обучениеобщи умения в общежитието. Подобно съобщение е направено и от Т. Уайкс. Те показаха, че времето на проста реакция на стимул е свързано с нивото на социална активност при шизофрения и че този краен резултат не зависи от първоначалното клинично състояние на пациентите. Наскоро беше проведено ефективно обучение за подобряване на вниманието при шизофрения. Авторите на изследването показват, че подобряването на зрително-моторните умения може да повиши нивото на социална адаптация. Любопитно е, че след обучението пациентите успяха да постигнат резултати в тестовите задачи. здрави хора.
Saykin J. A. демонстрира селективен дефицит на паметта при шизофрения и перспективите за неговото обучение за подобряване на качеството на живот на пациентите с шизофрения. В сравнение с контролните групи авторът отбелязва подобрение в изпълнението на двигателни задачи, тестове за гъвкавост на мисленето, преразказ, слухова обработка и внимание от пациенти с шизофрения. В тази връзка Saykin J. A. разглежда участието в когнитивния дефицит при шизофрения на средната темпорална област. Констатациите в това проучване са в съответствие с хипотезата за дисфункция на лявото полукълбо при шизофрения.
Навременната диагностика на нивата и спецификата на неврокогнитивния дефицит в клиничната практика е изключително важна, тъй като помага да се предскажат последствията от него под формата на нарушения на психосоциалната адаптация, включително самообслужване, социални и професионални (образователни) задължения, както и нивото на независимост. живеещи в обществото. По този начин корекцията на неврокогнитивните увреждания е важна част от терапията на шизофренията.
Обедков В. Г., Гелда А. П. BSMU.
Публикувано: сп. Медицинска панорама бр.8 юни 2007г.
Работата на интелекта при шизофрения
Деменция при предкоксна деменция
Ключова съставка в дефиницията на Kraepelin за прекоксна деменция е намаленото функциониране. Ето защо, разбира се, той използва думата "деменция". Както видяхме, намалената функция продължава да бъде изискване в най-актуалните диагностични схеми за шизофрения. Но каква е природата на този спад във функцията? Bleuler очевидно не харесваше термина "прекоксна деменция", той смяташе, че терминът е подвеждащ, тъй като няма деменция в смисъла на сенилна деменция. Сенилната деменция е намаляване на интелектуалните способности, свързано с възрастта. Болните обикновено са неориентирани (не могат да си спомнят къде са, колко е часът), забравят, трудно намират думи и не разпознават предмети. Сякаш това не са нарушенията, които Крепелин е имал предвид. Той описва деменцията при прекоксовата деменция като "унищожаване на личността", а не спад в интелектуалните способности. Той каза, че има „отслабване на тези емоционални видове дейност, които постоянно формират основната посока на волята, в резултат на това ... се появява емоционална тъпота, загуба на способността да се покаже воля, да се стреми към нещо, способност да действа независимо“.
Неговата концепция за "разрушаване на личността" възниква от идеите за организацията на нервната система, които циркулират по това време. Смятало се, че се състои от центрове на „по-нисши“ и „по-високи“ аспекти на поведение, като по този начин рефлексите се контролират от по-ниските части на мозъка, а по-висшите мисловни процеси контролират механизмите на по-ниските нива. Имаше йерархия от нива на контрол, като всяко по-високо ниво контролираше по-ниското. Въпреки това, по-високите нива се считат за по-крехки и следователно по-лесно уязвими при наличие на временно или постоянно увреждане на мозъка. Това премахване на контрола от надлежащите центрове се смяташе за процес на разпад, противоположен на процеса на еволюция. Ефектът на алкохола върху мозъка се счита за пример за временно унищожение. Самият Крепелин изследва ефекта на алкохола върху психологическата функция в експерименти със здрави доброволци.
Така че за Kraepelin деменцията, свързана с прекоксална деменция, отразява срив във функцията, при който центровете на съзнанието престават да контролират по-ниските нива, което води до „загуба на контрол на волята“ и „загуба на способността да се действа независимо“. Що се отнася до разликата в терминологията, това звучи като описание на провала на това, което сега наричаме "централен агент" - системата високо ниво, предназначени да избират и предизвикват извършването на подходящите действия от основните "подчинени" системи. Както ще видим по-долу, тази формулировка на основния когнитивен дефицит, свързан с шизофренията, е въведена отново от неврофизиолозите в края на 20 век. Но първо ще разгледаме факта, че хората, диагностицирани с шизофрения, могат да имат общ дефицит на интелигентност.
Шизофрения и интелигентност
Основната грижа на психологията на 20-ти век е да дефинира и измери интелигентността. Концепцията за интелигентност възниква от наблюдението, че различните интелектуални способности са склонни да корелират една с друга. Тези, които са добри в устното броене, също имат голям речников запас и са добри в решаването на проблеми. По най-добрия начинда се определят такива интелектуални способности - да се регистрира производителност при изпълнение на широк набор от задачи от различен тип. В много случаи бързината и точността са отличителните белези на доброто представяне. Разработени са много тестове за интелигентност (IQ) от този вид и информацията за извършването на такива тестове е широко достъпна за различни групи хора. Най-често срещаната е скалата за интелигентност на възрастните на Wechsler (известна като WAIS). Тестът е проектиран така, че средната стойност в общата популация да е 100 (т.е. 50% от общата популация ще има поне 100, когато се тества), с граници, така че около 70% от общата популация да имат IQ между 85 и 115 , Броят на IQ има значително отклонение при пациенти с деменция. Типична група от пациенти с деменция, свързана с болестта на Алцхаймер, ще има коефициент на интелигентност от около 80, намаление с около 8 IQ единици на година. Когато същият тест беше използван за измерване на интелигентността на пациенти с шизофрения, средната стойност беше доста под очакваната стойност от 100. В проучване, което проведохме върху около 300 пациенти в Harrow Health, средният коефициент на интелигентност беше 93, в сравнение със 111 за група пациенти, страдащи от нервни разстройства. Същите резултати са получени и в много други проучвания.
Намалява ли интелигентността при шизофрения?
Ясно е, че пациентите с шизофрения се представят зле на тестовете за интелигентност, но какво означава това? Това не означава непременно спад в интелигентността, тъй като е възможно тези пациенти да са се представили лошо на IQ тестовете, преди да се разболеят. Но, разбира се, може да има случаи, при които има явно намаляване на функцията. Пациентите с диагноза шизофрения често не успяват да завършат програма за колеж, както е показано по-долу.
Има обаче и случаи, при които пациентът никога не е функционирал на нормално ниво. В историята на дългосрочните пациенти в болница Shengli много повече пациенти, отколкото може да се очаква, съобщават, че никога не са функционирали добре. Възможно е много пациенти с шизофрения да са се представили лошо на IQ тестовете дори преди да се разболеят. Проблемът е, че в повечето случаи нямаме IQ преди заболяването. В някои страни записи на резултатите от тестовете за интелигентност могат да бъдат намерени години преди първите епизоди на шизофрения. Това се отнася за Израел. По закон мъжете в Израел на възраст между 16 и 17 години трябва да бъдат проверени от Министерството на наборната повинност за военна служба преди военна служба. Тази проверка включва психиатрична оценка, тестове за способности за учене и тестове за оценка на поведението. От приблизително 13 000 такива записа от Службата Рабинович и колегите му успяха да идентифицират 692 мъже, които след това бяха диагностицирани с шизофрения в болницата. Те откриха голям брой добре обозначени, подлежащи на изследване контролни записи. Времето на първа поява на шизофрения варира от една година преди тестването до осем години след тестването. Резултатите са съвсем категорични и водят до два извода. Първо, по-младите мъже, които по-късно са развили шизофрения, са имали по-ниски резултати от теста за IQ, около 5 точки под средното. Второ, нарушенията стават по-големи, колкото по-близо е времето за тестване до първия епизод. Младите хора, които вече са били диагностицирани с шизофрения преди тестването, са имали IQ резултати с 15 точки под контролите. Хората, диагностицирани с шизофрения, очевидно се представят по-зле на тестовете за интелигентност, отколкото преди първите прояви на болестта, и показват намаляване на качеството на теста. Въпреки това, в много случаи резултатите от теста за IQ са били по-лоши от средните доста преди началото на заболяването. Много подобни резултати са открити в проучвания, при които коефициентът на интелигентност преди заболяването е изчислен от текущото представяне на теста.
Надарено момче от държавно училище отиде в Оксфорд за класическо образование. Първоначално изглеждаше, че учи много добре и трябваше да получи най-високите оценки. Но на втората година от следването започна да изостава, а на третата година разви психоза. Той постепенно се възстанови в резултат на лечението, но не успя да се върне в Оксфорд. Той се прехвърля в провинциален университет, започва да учи история и преминава към следващия курс. Получава длъжност като асистент в библиотеката на университета, но не успява да работи там. След известно време той получава работа като складодържател в супермаркет, но също не може да работи, след което остава безработен. Той често ходеше в библиотеки и заемаше исторически книги, но каза, че не може да се концентрира върху четенето или да прочете книга до края.
Може ли лечението да причини лошо представяне на IQ тестовете?
Очевидно хората, диагностицирани с шизофрения, се представят по-зле на тестовете за интелигентност, но това не е непременно пряка последица от заболяването. Това може да е следствие от начина на лечение на заболяването. Тъй като повечето хора с шизофрения през 20-ти век живеят с нея дълго време, често през целия си живот, те често са изолирани от големи институции. обикновен живот. Дори в най-добри случаиоколностите на тези институции са бедни. Ще обсъдим въздействието на институционализацията на пациентите по-късно в Глава 6.
Има няколко начина да се реши дали намаляването на IQ при пациенти с шизофрения е причинено от институционализация. Един от начините, по които изследвахме този проблем, беше с пациенти, които са били в институция, но не са имали умствени увреждания. През 1970-те години сравнихме 18 пациенти с шизофрения, които са получили дългосрочни грижи в болница Shengli, с 10 нормални контроли, които са получили дългосрочни грижи в Кралската къща и болницата за пациенти в терминален стадий, Putney. Тези последни пациенти страдаха от тежки заболявания, които не засягаха централната нервна система. Повечето от тях са имали полиомиелит, един е имал артрит, който засяга почти всички стави от детството, един пациент е имал мускулна дистрофия (прогресивно мускулно увреждане). Използвани са редица когнитивни тестове (за идентифициране на способността за учене). Пациентите с шизофрения се представиха много по-зле на тестовете от другите две групи. Но няма значителна разлика между физически болни пациенти и здрави контроли. Средна продължителностИнституционалната грижа за физически болни пациенти беше на 24 години, много от тях с увреждания, живеещи у дома и водещи много ограничен живот, много години преди настаняването им в дома Putney.
Тези резултати показват, че престоят в институция в продължение на много години не е достатъчен, за да причини увреждане на интелекта. Въпреки това, по отношение на шизофренията, на въпроса може да се отговори по-директно чрез изследване на пациенти, които са били в медицински институции през 50-те години на миналия век, но сега са извън институциите. Едно такова проучване на Kelly et al е проучване от 2000 г. на 182 пациенти с шизофрения в Северозападна Шотландия. По време на проучването само 14% от пациентите са били в болница. Въпреки това в групата като цяло данните за интелектуалното увреждане са получени с помощта на широк набор от тестове. Например, в тестове за памет, приблизително 80% от групата се представиха по-лошо от нормалното на теста. Ние също проведохме такива проучвания и получихме много подобни резултати. Въпреки че институционализирането може да увеличи интелектуалния дефицит, наблюдаван при шизофренията, това може да не е единствената причина за проблема. Вместо да бъдат в големи институции, почти всички пациенти с шизофрения сега получават лечение с наркотици (виж Глава 4). Използваните лекарства често се считат за силни транквиланти и могат да имат значителни странични ефекти. странични ефекти. Пациентите често съобщават, че забавят мисленето, отнема много усилия, за да мислят. Като се имат предвид тези доклади, разумно е да се предположи, че лечението с наркотици може да влоши представянето на тестовете за интелигентност. Доста изненадващо обаче има много малко доказателства, че лекарствата имат вредно въздействие върху резултатите от такива тестове. Направихме редица проучвания, при които някои пациенти бяха лекувани с лекарства, а на други бяха дадени празни хапчета, плацебо. Наблюдавахме много малки разлики в представянето на тестовете между двете групи. Има също така няколко проучвания, при които интелектуалната функция е тествана в началото на първия епизод на шизофрения, преди пациентът да получи някакво лечение за първи път. През 1999 г. Мохамед и колеги извършиха широк набор от психологически тестове на 94 пациенти по време на първия им епизод на шизофрения. Нито един от тези пациенти не е получавал лекарствено лечение повече от две седмици, а 73 от тях никога не са получавали лекарствено лечение. Всички пациенти показаха влошено представяне на теста и почти всички тестове, които бяха представени. Средното влошаване е еквивалентно на около 15 IQ точки. Много подобни резултати са наблюдавани и преди в други проучвания, при които се наблюдава спад в интелектуалните функции при нелекувани пациенти, които са били в болници в продължение на дни или седмици. Тези резултати показват, че интелектуалното увреждане не може да се припише на лечение с наркотици или институционализация.
Има ли характерен модел на интелектуално увреждане?
Както вече беше отбелязано, концепцията за интелигентност се основава на наблюдението, че хората, които се представят добре на един вид тестове, се представят добре и на други видове тестове. Но по времето, когато се разработват IQ тестове, невропсихолозите показват обратното. Ограниченото увреждане на мозъка може да причини влошаване на представянето на един тип тест, докато представянето на други видове тестове остава непроменено. Френският невролог Пол Брока за първи път показа това през 1861 г. при пациент, известен като Тан (истинско име Leborgne), който не можеше да говори (той можеше да каже само "тен, тен, тен"), но разбираше речта. Този проблем беше свързан с увреждане на лявата долна челна област на мозъка, която стана известна като извивката на Брока или „център за реч“.
През 20 век е имало голяма работаза разработване на тестове, които могат да открият увреждане на определени области на мозъка. Такива тестове претендират да бъдат свързани с определена област на мозъка, така че способността за разпознаване на обекти от необичайна гледна точка може да се нарече тест за париетален лоб, а тест за способността за спонтанно говорене - например, " назовете всички животни, които ви идват на ум" - се нарича тест на челния лоб. Тези етикети се присъждат въз основа на това, че пациентите с париетални лезии обикновено са лоши в разпознаването на обекти от необичайна гледна точка, а пациентите с фронтални лезии се представят слабо при тестове за спонтанна реч, като остават непроменени при други тестове. Обратната логика, т.е. ако някой се представи лошо на тест за спонтанна реч (но не и на други задачи), тогава той трябва да има увреждане на челния лоб, е много по-проблематична. Въпреки това, преди разработването на неинвазивни (т.е. без проникване в тялото) методи за получаване на изображения на мозъците на пациенти, докато са били все още живи (вижте Глава 5), измерването на ефективността на невропсихологичните тестове беше един от основните начини за да разкрие точно кои области на мозъка могат да бъдат увредени.
7. човешки мозъке бучка тъкан, която тежи около 1,5 kg и съдържа приблизително 10 милиарда неврони (или нервни клетки). Мозъкът се състои от няколко големи области, всяка от които отговаря за различни аспекти на възприятие, мисъл, действие, както и за по-фундаментални функции. Мозъчният ствол свързва мозъка с гръбначен мозъки управлява много основни функции като дишане, хранене и сън. Малкият мозък е отговорен за координирането на съзнателните действия и поддържането на стойка и баланс. Кората на главния мозък, разделена на ляво и дясно полукълбо, е най-силно развитата част на мозъка. Всяко полукълбо има четири дяла. Тилният дял е свързан със зрението. Париеталният лоб е свързан с допир, усещане за позиция на тялото в пространството и внимание. Темпоралният лоб е свързан със слуха и говора, разпознаването на обекти, паметта и емоциите. Фронталния лоб е свързан с действие и вземане на решения, решаване на проблеми и планиране.
П. Пол Брока (1824–1880) и Карл Вернике (1848–1904) изследват ефектите от увреждането на мозъка върху речта. Те бяха първите, които показаха това малки площимозъкът има много специфични психологически функции. Областта на Broca се намира в долната част на предния дял на кората на лявото полукълбо. Пациентите с лезии в тази област могат да разбират речта, но не могат да говорят. Областта на Wernicke се намира в горната част на темпоралния лоб и в долната част на париеталния лоб. Пациентите с увреждане на тази област могат да говорят, но не разбират речта. За по-голямата част от хората тези области, свързани с речта, се намират в лявото полукълбо на мозъка. Когато пациентите с шизофрения халюцинират (чуват гласове), има повишена активност в тези области на мозъка.
Използвайки тази логика, невропсихологични тестове са дадени на пациенти с шизофрения, за да се определи кои части от мозъка им е най-вероятно да не функционират правилно. Въпреки това, както ще видим в глава 5, образната диагностика на мозъка не е предоставила доказателства за аномалии в определени области. Затова ние използваме резултатите от невропсихологичните тестове, не за да говорим за увреждане на определени области на мозъка, а за да говорим за нарушени когнитивни функции. Ще говорим за тестове, например, за изпълнителна функция, а не за "фронтални" или фронтални тестове.
От нашата дискусия за интелигентността става ясно, че пациентите с шизофрения са склонни да се представят лошо на редица различни тестове. Изследванията обаче показват също, че те са много по-увредени при определени видове задачи, отколкото при други. Изпълнението на рутинни, добре познати задачи като четене и умствена аритметика често не се променя, а новите задачи, които изискват гъвкав подход към решаването на проблеми, често са сериозно нарушени. Има много начини, по които различни автори характеризират областите на разпознаване, които са най-засегнати при пациенти с шизофрения - това са паметта, вниманието и изпълнителната функция.
Естеството на когнитивното увреждане при шизофрения
Без да навлизаме в подробности на какво се основават тези заключения, ще се опитаме да посочим какво ни казват тези заключения за функцията на познанието при шизофрения. Заинтересованият читател може да се позове на оригиналното изследване. Един тест за ефективност, който пациентите с шизофрения често изпълняват зле, е тест за "спонтанна реч", по-специално под формата на пациентът назовава всяка дума на А, която му идва на ум (или C, или F). Пациентите с болестта на Алцхаймер също често се представят лошо на този тест, но по друга причина. Пациент с Алцхаймер може да забрави какво е престилка и да не може да назове ябълка на снимка. Тези думи вече не са достъпни за него и следователно той не може да каже много думи на теста за спонтанна реч. Ако използваме термина на Елизабет Уорингтън, речникът на пациента е „деградирал“. Но лошото изпълнение на тази задача също е знак за проблеми с производителността. Пациент с проблеми с представянето знае всички думи. Той знае какво е престилка и може да назове ябълка. Трудността му се състои в намирането на правилните думи в наличност. Уорингтън нарича този проблем "нарушен достъп".
Как обикновено намираме точните думи, когато изпълняваме спонтанна речева задача? Можем пасивно да чакаме думите, които започват с буквата А, да ни дойдат наум. Не се справяме много по-добре, ако измислим стратегия за активно търсене на такива думи. Можем да огледаме стаята и да намерим елементи на A (оранжево). Можем да търсим по категория артикул, като плодове, за да намерим артикули, които започват с А (диня), или можем да преминем през азбуката, като започнем с думи, които започват с АА (Аахен). В тези примери измислихме стратегия за намиране на думи, които започват с А, и след това приложихме тази стратегия. След като създадем и приложихме желаната стратегия, получихме типичен пример за изпълнителна функция. Способността да се разработват и прилагат стратегии е полезна за постигане на най-много различни задачи. Например, психолозите много обичат да дават на пациента списък с думи и след това да го помолят да повтори думите в обратен ред след няколко минути. Това е типичен тест за памет. Можем просто пасивно да слушаме думите и да се надяваме да ги запомним. Можем да повтаряме думите в паметта си отново и отново - но психологът вероятно ще ни предупреди срещу подобни действия и ще ни даде друга задача, за да ни разсее. Най-добрият начин да запомните списък с думи е да помислите какво означават. Например, можем да съставим изречение с всяка дума. Пациент с "проблеми с представянето" не може да използва такива стратегии, когато се опитва да запомни списък с думи и в резултат на това помни малко думи. Ако той е специално инструктиран да използва правилната стратегия, паметта му ще се подобри.
Очевидно проблемите с изпълнителните функции имат пагубен ефект върху изпълнението на редица задачи. За почти всяка задача има най-добра стратегия, които могат да се използват, включително, разбира се, стратегията, която просто казва да не се решава проблемът, защото твърде много време вече е изразходвано за него или защото е твърде трудно. Задачите, които са по-малко зависими от изпълнителната функция, са тези, които вече са станали обичайни, така че най-добрата стратегия вече е станала рутина. Като алтернатива, необходимостта от изпълнителни функции е сведена до минимум, ако експериментаторът каже на субекта как точно трябва да се изпълни задачата и каква стратегия да използва. С такива задачи пациентите с шизофрения ги изпълняват доста добре.
Шизофренията заболяване на фронталния лоб ли е?
Невропсихолозите смятат, че изпълнителните функции зависят от кората на предната част на фронталните лобове. Различни аспекти на изпълнителната функция е вероятно да бъдат свързани с различни области на фронталния кортекс, въпреки че точните връзки все още не са установени. След като бъде избрана подходяща стратегия чрез процеси, протичащи в предния фронтален кортекс, тя ще бъде извършена от задните части на мозъка. Например, речникът, който трябва да бъде оценен с помощта на задача за спонтанна реч, вероятно се намира в лявата темпорална кора (областта на Wernicke, виж Фиг. 8). По този начин процесът на изпълнение, разположен във фронталния кортекс, може да се счита за близък до върха на контролната йерархия. Изпълнителните процеси контролират функцията на подлежащите центрове, разположени в задните области на мозъка. Може би загубата на изпълнителни функции е това, което Крепелин описва като "унищожаване на личността" със "загуба на контрол върху волята, стремежите и способността за самостоятелно действие".
При пациенти с мозъчно увреждане, увреждането на изпълнителната функция е свързано с лезии във фронталния лоб. Вярно е, че тези лезии трябва да са достатъчно големи, за да бъдат открити с помощта на стандартни невропсихологични тестове. Тези пациенти обаче не са като хората с шизофрения, защото обикновено не съобщават за халюцинации. От друга страна, както ще видим в глава 7, те понякога развиват налудности, въпреки че те не са сходни по съдържание с налудностите на пациенти с шизофрения. Ако изпълнителната функция зависи не само от префронталния кортекс, но и от взаимодействията между префронталния кортекс и други области на мозъка, тогава могат да възникнат проблеми, ако нещо е нарушено в тези взаимодействия. Тези взаимодействия зависят от дългосрочните връзки между мозъчните региони, а също и от гирусите, които включват структури под кората, като напр. базални ядра. Както ще видим в Глава 7, има някои предварителни доказателства за дълготрайни прекъсвания на свързаността в мозъците на хора с шизофрения.
Тествайте ефективността и мотивацията
Всяко изследване на шизофренията е безсмислено, освен ако няма известна степен на доверие между пациент и изследовател. Имаме нужда от някаква причина да вярваме, че пациентът ни казва истината за своите халюцинации и заблуди. По същия начин се нуждаем от потвърждение, че пациентът наистина се опитва да изпълни задачата, която сме му поставили. Разбира се, той може да се представи слабо, ако има подозрения относно мотивите на нашето тестване. Може би той просто няма мотивацията да ни помогне и да си свърши добре работата.
Тези възможности никога не могат да бъдат напълно изключени, но имахме общото впечатление, че пациентите, които прегледахме, се опитват да изпълнят различните задачи, които са им възложени. В болница Norvik Park нашата експериментална психологическа лаборатория беше малка стая в Отделението за остра психоза. Пациентите в отделението нямаха много работа и често чукаха на вратата, за да питат дали имат нужда от още един тест... Едно от най-страшните преживявания за нас беше изследването на човек, който имаше толкова трудна работа, че със сигурност щеше да бъде лишен от това, ако беше открил и най-малките признаци на психическо разстройство.
Той беше дълбоко подозрителен към нас, но извърши всички психологически тестове с най-голямо усърдие, без да осъзнава, че загубата на работата му не може да се дължи на интелектуални затруднения, а на естеството на неговия странен делириум.
Много е трудно да се проектира такова емпирично изследване, в което би било възможно да се направи разлика между нарушение на когнитивната функция и липса на мотивация. Въпреки това са направени няколко такива опита. Например, през 1998 г. Хелман и колеги се опитаха да подобрят производителността на теста за сортиране на карти в Уисконсин (широко използван тест за производителност). Те дадоха на субектите подробни инструкции как да изпълнят задачата или им дадоха парична награда за добро представяне. Подробните инструкции подобриха ефективността на теста, но паричната награда нямаше ефект. Този резултат предполага, че проблемът е в разбирането, а не в мотивацията.
Имайки предвид тези наблюдения, ние вярваме, че лошото представяне на тестовете, наблюдавано при толкова много пациенти с шизофрения, е истинско отражение на техните способности. Но в някои отношения проблемът наистина се крие отчасти в мотивацията. Както Крепелин отбеляза, има "загуба на контрол върху волята". Не че пациентите не се стараят да се справят добре с теста, просто не знаят какво да се опитат да направят сега.
Еднакво ли е когнитивното увреждане при всички пациенти?
Казахме, че има данни за специфично увреждане на когнитивните функции - когнитивните функции - при пациенти с шизофрения. Това може да се види, когато се изследва средното представяне на различни тестове от голям брой пациенти - и поради тази причина това наблюдение може да е погрешно. Знаем, че хората, диагностицирани с шизофрения, имат широк диапазон от проценти на завършени тестове и различни симптоми. Някои пациенти имат значително увреждане, докато други не. Някои пациенти имат тежки халюцинации и заблуди по време на изследването, докато други могат да имат само негативни признаци по това време, като лоша реч и ограничени действия.
Възможно ли е тези разлики да не повлияят на ефективността на психологическите тестове? Ако чуете гласове, които ви обиждат, докато се опитвате да преминете теста, това може значително да повлияе на качеството на представянето ви! Разглеждайки средните данни за ефективността на теста за голяма група хора, можем да загубим важни разлики. Възможно е дори средните стойности на ефективността на теста за дадена група да се различават от всяка отделна стойност в тази група.
За да избегнем този проблем, изследвахме серия от петима пациенти във всеки отделен случай. Тези пациенти са били диагностицирани с шизофрения и са били болни от много години. Всички пациенти са били подложени на широка гама от различни невропсихологични тестове и тяхното представяне е прегледано подробно за всеки отделен случай. Имаше големи разлики в IQ в тази малка група, но обща собственоствсички пациенти са имали лошо представяне на изпълнителните задачи. Дори пациент с коефициент на интелигентност 122 е имал трудности при извършването на някои тестове преди началото на заболяването. В това отношение резултатите подкрепят заключенията от групови проучвания, че пациентите с шизофрения се представят слабо на тестовете за ефективност, независимо дали общите им интелектуални способности са нарушени или не.
Свързана ли е когнитивната функция със състоянието на съзнанието?
Признаците и симптомите на шизофренията са много разнообразни. Това се вижда, когато сравняваме един пациент с друг или разглеждаме един и същ пациент в различни периоди. Промени в състоянието на един пациент в различно времезатрудняват причисляването на пациент към определена подгрупа на шизофрения. Предложени са подтипове шизофрения, които са включени в DSM-IV, но опитите да се покаже, че тези подгрупи се характеризират с различни интелектуални увреждания не са много успешни.
Напротив, опитите да се намерят групи от симптоми, а не групи от пациенти, са довели до значими и приложими резултати. Тим Кроу е първият, който предлага въз основа на теория признаците и симптомите на шизофренията да се разделят на положителни и отрицателни – вече сме използвали това разграничение, когато описваме болестта.
Положителните признаци са необичайни, не трябва да присъстват и включват халюцинации, заблуди, несвързана реч, дезорганизирано поведение. Отрицателните признаци са аномални при липсата им, те включват бедност на речта, ограничени действия, тъпота на емоциите. Съответно са проведени редица емпирични проучвания, за да се определи как положителните и отрицателните симптоми корелират помежду си, когато се оценяват чрез напречно сечение на група пациенти с шизофрения. Тези проучвания идентифицират три групи признаци и симптоми, а не две, както предлага Кроу. Първата група, която Питър Лидъл нарича "изкривяване на реалността", се състои от налудности и халюцинации. Това класически симптомипсихоза, те показват, че пациентът е загубил контакт с реалността. Втората група, наречена "дезорганизация", включва несвързана реч и неадекватни емоционални реакции. Това са положителни признаци на необичайни мисли и поведение. Третата група, наречена "психомоторно обедняване", се състои от обедняване на речта, действията, глупавите емоционални реакции. Това са негативни признаци на необичайно поведение. Съществуването на тези три групи е потвърдено, с малки разлики, в редица изследвания.
Важно е да запомните, че тези три синдрома се отнасят до групи от признаци и симптоми, а не до подгрупи пациенти. Халюцинациите и налудностите образуват група, което означава, че ако даден пациент съобщи, че халюцинира, тогава той или тя е по-вероятно да има и налудности. Наличието на халюцинации обаче не ни казва нищо за това дали този пациент ще има лоша реч или неорганизирано поведение. Някои пациенти може да имат лоша реч и халюцинации и дезорганизирано поведение, докато други могат да имат един или два от тези симптоми. За нас въпросът е дали някои видове интелектуални увреждания са свързани с различни набори от признаци и симптоми.
Отговорът не е много ясен, като се има предвид, че връзката между симптомите и интелектуалната функция не е толкова силна. Някои проучвания, особено проучвания в малки групи, не откриха асоциации. Въпреки това, в по-големи проучвания са открити такива асоциации. Вече споменахме нашето проучване на около 100 пациенти от здравния отдел на Хароу. В тази група ниското IQ се свързва с лоша реч (синдром на психомоторна бедност) и дезорганизирана реч (синдром на дезорганизация). Въпреки това, няма връзка между халюцинациите и заблудите и нивата на IQ. Когато изпълнението на много тестове беше проучено по-подробно, бяха открити разлики във вида на увреждането, свързано със синдрома на отслабване и синдрома на дезорганизация. Грешките на пациентите с бедност на речта и действията бяха в естеството на пропуски. Тези пациенти често не отговарят в рамките на определеното време. Например, при извършване на спонтанен говорен тест, един пациент може да назове само три животни за три минути. Той коментира: „Единственият, за когото се сещам, е гепард“. Обратно, грешките, свързани със синдрома на дезорганизация, са грешки при подбора, което означава, че пациентите не могат да устоят на даването на неправилни отговори. Например, друг пациент, изпълнявайки спонтанна говорна задача, произнесе следната последователност от думи: „щраус, патица, лебед, езеро, чудовище от Лох Нес, бекон…“. В този пример думата "езеро" е тясно свързана с думата "лебед", но не трябва да бъде тук, защото не служи като име на животно. Думата "сланина" също не е подходяща тук и е трудно да се разбере защо пациентът я е избрал, но тази необяснима комбинация от думи е типична за несвързаната реч, която понякога се наблюдава при шизофрения.
9. Спонтанни рисунки на пациент със силно дезорганизирано поведение. Тя беше прегледана от Йоже Енстерле и Янез Млакар в университетската болница в Любляна. Текстът на фигурата се състои от думи на словенски, английски и немски език.
Вярваме, че откритите връзки между тези симптоми и изпълнението на невропсихологичните тестове ни дават по-добро разбиране на някои от характеристиките на шизофренията. Тези свойства са уврежданията на изпълнителната функция, които могат да се наблюдават при някои неврологични пациенти след кортикално увреждане на фронталния лоб, и освен това пациентите с шизофрения с тези свойства показват същия модел на увреждане при невропсихологични тестове, както и пациентите с увреждания на фронталния лоб регион. Тези наблюдения предоставят улики за когнитивните дефекти, които са в основата на някои аспекти на шизофренията, както и тяхната възможна невронна основа.
Някои изследователи предполагат, че тези проблеми с представянето са в основата на шизофренията. Тези нарушения се променят малко с времето и могат да бъдат открити в по-голяма или по-малка степен при всички пациенти. Но няма ясна, очевидна връзка между тези разстройства и халюцинациите и заблудите, които все още са ключови характеристики, водещи до диагнозата шизофрения. Както видяхме, изпълнението на стандартните невропсихологични тестове изглежда не е свързано с тези симптоми. Освен това типът халюцинации и заблуди, описани от пациенти с шизофрения, рядко се наблюдават при пациенти с известни мозъчни аномалии. Ще се върнем към това в глава 7.
гении и лудост
Високоумна лудост съсед,
Между тях няма твърда линия.
Джон Драйдън "Авесалом и Ахитофел"
Представихме доказателства, че хората, диагностицирани с шизофрения, като цяло се представят лошо при редица психологически тестове, особено тези, които изискват нов и гъвкав подход. Как може това да се примири с широко разпространеното схващане, че има тясна връзка между лудостта и гения? Най-характерното свойство на гения, особено на лудия гений, е новостта на неговия принос към изкуството или науката. Но видовете тестове, които пациентите с шизофрения изпълняват зле, са точно тези, които изискват минимална степен на креативност, като теста за спонтанна реч. Може би някои от техните проблеми с представянето могат да помогнат на креативността? Може би, специален видТворчеството възниква от видими връзки, при които никой от нас не може да види нищо, или от реакции, които потискаме като неподходящи.
10. „Автопортрет. Медитация". Автор Чарлз Алтамонт Дойл (1832–1893). Дойл изобразява няколко странни фантазии и кошмарни сцени, често включващи елфи. Той изложи редица акварели и рисунки с молив и туш в Кралската шотландска академия. Дойл илюстрира „Пътешествието на поклонника“ на Джон Бъниан и прави няколко илюстрации за London Society и хумористични книги. Интересът му към окултното е наследен от сина му, писателя сър Артър Конан Дойл. Това интроспективно проучване е проведено, след като епилепсията и алкохолизмът са довели до настаняването на Чарлз Дойл в Кралския приют за сомнамбулизъм Монтроуз.
Има много известни примери креативни хоракоито са били луди - Винсент ван Гог, Роберт Шуман, Фридрих Ницше, това са първите имена, които идват на ум. Но е много трудно да се разбере какви форми на лудост може да са имали тези хора. През 1987 г. Нанси Андреасен анкетира 30 известни съвременни писатели и техните роднини. При писателите нивото на психичните разстройства е по-високо, отколкото може да се очаква, но това са предимно афективни разстройства с преобладаване на биполярни разстройства, тоест редуващи се периоди на еуфория (мания) и депресия. Що се отнася до всяка проява на разстройство на настроението, 80% от писателите са страдали от гърчове в даден момент, но никой от тази група не е страдал от шизофрения.
Подобни резултати са получени от Арнолд М. Лудвиг, който изследва приблизително 1000 души, които се занимават с редица творчески професии. Тези проучвания могат да бъдат критикувани на основание, че творческото ниво на участниците е в рамките на нормалното, а не на нивото на гениалност. Но този критерий не може да се приложи към Кей Джемисън, която е писала за известни британски и американски писатели и художници, включително Байрон, Тенисън, Мелвил, Уилям и Хенри Джеймс, Колридж, Хемингуей и Вирджиния Улф. Тя също заключи, че лудостта при тези и много други изключително креативни хора се проявява под формата на маниакално-депресивна психоза, а не под формата на шизофрения.
Както отбелязахме, разликите между тези форми на психоза са донякъде произволни, тъй като независими биологични маркери все още не са открити. Сега всички са съгласни, че има някаква връзка между творчеството и лудостта, но предположението, че лудостта е маниакално-депресивно заболяване, а не шизофрения, трябва да се прилага с повишено внимание. В някои случаи аргументът става опасно еднословен. Чували сме да се говори, че подозрението за шизофрения в случая на Вирджиния Улф (един от нейните симптоми беше, че чува гласове) може да бъде отхвърлено, тъй като шизофренията е толкова рядка при писателите. Въпреки това, има няколко творчески надарени хора, които все още страдат от шизофрения в нея модерна дефиниция. Сега добре познатият случай на Джон Неш във филма "Красив ум". Неговата пионерска работа в икономическата теория на игрите му спечели Нобелова награда, но той очевидно страдаше от параноидна шизофрения. Имаме обаче впечатлението, че работата му е създадена преди появата на болестта. Друг интересен случай е Ричард Дад, може би най-талантливият английски художник на своето поколение. След като посещава Светите земи през 1842 г., той започва да страда от заблуди на преследване. Той каза, че чува гласове и се уверява, че божествените сили го призовават да се бие с дявола, който може да приеме каквато форма пожелае. През 1843 г., на 26-годишна възраст, Дад убива баща си, вярвайки, че е убил дявола, който е взел формата на баща му. Той прекарва остатъка от живота си в приют за луди престъпници, първо в болница Бетлем, след това в Бродмор. Той продължава да рисува, докато е в затвора, и създава някои от най-добрите си творби там, включително Майсторския удар на Фелър, сега в постоянната колекция на Тейт. Това е технически брилянтна творба, спасена от викторианската сантименталност чрез изключително свръхестествено качество. Симптомите на заболяването ни казват за диагнозата шизофрения и изглежда неразумно да отхвърлим тази диагноза само на основание, че авторът продължи да го прави. добра работаслед началото на заболяването.
Поезията е спонтанен поток силни чувства; тя води
Произходът му е от емоции, събрани в мир.
Уилям Уодсуърт
Основната разлика между маниакално-депресивното заболяване и шизофренията е, че периодите на еуфория и депресия са прекъснати от периоди на нормалност. Повечето пациенти с шизофрения никога не се връщат към нормално нивофункционира след първия епизод. Причината за това може да е очевидната липса на креативност при хората с шизофрения. Нанси Андреасен съобщава, че повечето писатели, които е анкетирала, са писали, когато настроението им е било нормално и не са писали, когато е било високо или ниско. Такъв трябва да е бил случаят с Вирджиния Улф. Тя беше напълно неспособна да пише, когато беше болна, но беше убедена, че идеите за нейните книги са й идвали в периоди на мания. Повечето хора, диагностицирани с шизофрения, никога не се връщат към нормалното ниво, на което е възможно да се работи върху всякакви творчески идеи, произтичащи от техния психотичен опит. С други думи, ако е възможно отделните положителни свойства на шизофренията да доведат до творчески идеи, отрицателните свойства, липсата на воля и бедността на действие, които толкова често се разпространяват, са несъвместими с концентрираното търсене, необходимо за превръщането на творческа идея в постоянна работа в областта на изкуството.
11. „Идейна скица на Лудата Джейн“. От Ричард Дад, болница Бетлем, Лондон, 6 септември 1855 г. Ричард Дад (1817–1886) е един от най-талантливите английски художници на своето поколение. Въпреки това през 1843 г. той убива баща си, вярвайки, че той е дяволът, и прекарва остатъка от живота си в институции за психично болни. Той продължава да рисува и създава някои от най-добрите си творби при тези условия.
Ако болестта на шизофренията не позволява да се появят творческите идеи, свързани с психозата, тогава можем да очакваме да открием повече креативност при тези, които имат леки прояви на шизофрения, но никога не са имали пълна загуба на функции. Можем да очакваме да намерим такива хора сред роднините на пациенти с шизофрения. Тази идея е стимулирана от известния анекдот за срещата между Джеймс Джойс и Карл Юнг. Дъщерята на Джойс Лусия е диагностицирана с хебефренна шизофрения на 25-годишна възраст. Две години по-късно, в отчаяние, Джойс я завежда в клиниката на Юнг в Цюрих, „въпреки факта, че Юнг говори лошо за Одисей“. Джойс вярваше, че Лусия е толкова креативна, колкото и него. Юнг заключава, че бащата и дъщерята са като двама души, които потъват на дъното на морето. — Единият пада, другият се гмурка. С други думи, Джойс можеше да контролира необичайните си идеи и да ги използва творчески. Лусия не можеше да контролира идеите си, те не можеха да бъдат използвани. Лусия е прекарала целия си живот във и извън различни психиатрични болници. Тя почина в болницата "Сейнт Андрю" в Нортхемптън.
Има и няколко емпирични проучвания, които имат за цел да покажат, че роднините на пациенти с шизофрения имат по-голям творчески потенциал от другите хора. Тази връзка е изследвана най-интензивно в Исландия, където има добри данни за идентифициране на роднини на пациенти, които са били хоспитализирани с психози. През 2001 г. Карлсон съобщава, че здрави роднини на такива пациенти превъзхождат други хора в писането на проза и поезия, академичния успех на 20-годишна възраст и математиката. Тези наблюдения се отнасят както за шизофренията, така и за афективни разстройства. В този контекст е интересно да се отбележи, че един от най-добрите и информативни романи за преживяването на шизофренията, Ангелите на космоса, е написан от исландския поет Ейнар Мар Гудмундсон. Книгата е базирана на живота на неговия брат с шизофрения.
Вероятно има нещо вярно в романтичната идея, че има връзка между гения и лудостта. За много малък брой хора психотичните идеи, отразени в спокойно състояние, могат да станат основа за много творчески произведения. Но повечето хора с шизофрения нямат какво да спечелят от опита си с психоза. Те имат постоянни проблемис интелигентност и "изпълнителна" система на високо ниво поставя трагични ограничения върху това, което могат да постигнат.
5960 0
Хората с висок интелект имат по-малък риск от шизофрения.
Особено тези, които имат наследствена предразположеност към това заболяване.
Това съобщават изследователи от Университета на Вирджиния на страниците на The American Journal of Psychiatry.
Група учени, ръководени от д-р Кенет Кендлър (Kenneth Kendler), твърди, че резултатите от мащабно изследване Статистически анализясно показват, че хората с висок интелект са по-малко податливи на това психично заболяване.
„Ако сте наистина умен, вашите гени за шизофрения нямат значителен шанс да се реализират“, заявява д-р Кендлър в своята статия.
Шизофренията е тежко мозъчно заболяване, което засяга 2,4 милиона души само в Съединените щати. Заболяването обикновено се развива в ранна възраст. Шизофренията се проявява с халюцинации, заблуди, необичайни мисли и възбуда.
Точните причини за шизофренията не са установени, но учените подозират, че болестта се предава генетично и се отключва от определени външни фактори. Статистиката потвърждава тази теория: в общата популация около 1% от хората страдат от шизофрения, но при наличие на болен роднина от първа линия рискът от шизофрения е цели 10%.
В хода на своето проучване д-р Кендлър и колегите му се заеха да анализират връзката между риска от шизофрения и коефициента на интелигентност (IQ) в общото население и предразположените семейства.
Рискът от шизофрения силно зависи от интелигентността на човека
Екипът анализира данни през годините за 1 204 983 шведски мъже на възраст 18-20 години, които са родени между 1951 и 1975 г.Изследователите са използвали модела на пропорционалните опасности на Кокс или регресията на Кокс в своя анализ. Те изчислиха как коефициентът на интелигентност на човек влияе върху риска от развитие на шизофрения в общата популация, както и поотделно сред роднините по първа линия на пациенти с шизофрения.
Резултатите от анализа показват, че хората с нисък коефициент на интелигентност са по-склонни да страдат от шизофрения в сравнение с по-интелигентните си връстници. Тази връзка е най-силно изразена сред хората, които имат близки роднини с шизофрения: братовчеди и братя и сестри.
Съдържание
Въведение……………………………………………………………………………........... ....3
1. Шизофрения. причини. Класификация……………………………………………………….4
2. Симптоми, диагностика и лечение на шизофрения.…………………………………………..6
3. Шизофрения и интелигентност……………………………………….................................. .. ..........9
Заключение………………………………………………………………………..……………….11
Препратки………………………………………………………………………………..…12
Въведение
Шизофрения (от гръцки schizo - раздвоение и phren - душа) - прогресираща психично заболяване, засягащо предимно млади хора (оттук и другото име на заболяването - "dementia praecox"), обусловено от различни продуктивни симптоми и специални личностни промени (негативни симптоми), т. нар. шизофреничен дефект, при който винаги присъства аутизъм, емоционално обедняване и загуба на единство на умствените процеси.
Клиниката на шизофренията е много разнообразна клинични проявления. В симптомите на шизофренията е обичайно да се отделят основните, най-характерните прояви на това заболяване, наблюдавани във всички форми и видове на курса и определящи неговата диагноза. Те включват нарастваща летаргия, бездействие, безразличие към околната среда („намаляване на енергийния потенциал“), емоционално обедняване, явления на патологична изолация и отчуждение от външния свят, „оттегляне в себе си“ (аутизъм), „разцепване“, разпадане на единството психични процеси, изразяващи се в несъответствие и несъответствие на мисленето, емоциите, двигателните умения и цялото поведение като цяло.
Наред с посочените негативни симптоми, пациентите могат да изпитват и различни други продуктивни симптоми, което създава добре известно разнообразие от различни клинични прояви на това заболяване.
Без лечение шизофренията се характеризира с продължителен непрекъснат или пароксизмален курс. Състоянието на подобрение (ремисия) може да настъпи на всеки етап от заболяването и колкото по-близо е до практическото възстановяване, толкова по-рано възниква заболяването и колкото по-дълго продължава.
1. Шизофрения. причини. Класификация
Шизофренията е полиморфно психично разстройство, характеризиращо се с разпадане на афекти, процеси на мислене и възприятие. Преди това в специализирана литература се посочваше, че около 1% от населението страда от шизофрения, но последните мащабни проучвания показват по-ниска цифра - 0,4-0,6% от населението. Мъжете и жените боледуват еднакво често, но жените обикновено развиват шизофрения по-късно. При мъжете пикът на заболеваемостта настъпва на възраст 20-28 години, при жените - на възраст 26-32 години. Разстройството рядко се развива в ранна детска възраст, средна възраст или напреднала възраст.
Шизофренията често се комбинира с депресия, тревожни разстройства, наркомания и алкохолизъм. Значително увеличава риска от самоубийство. Това е третата най-честа причина за увреждане след деменцията и тетраплегията. Често води до изразена социална дезадаптация, водеща до безработица, бедност и бездомност. Градските жители страдат от шизофрения по-често от хората, живеещи в селските райони, но причините за това явление все още не са изяснени. Шизофренията се лекува от специалисти в областта на психиатрията.
Причини за шизофрения
Причините за появата не са точно установени. Повечето психиатри смятат, че шизофренията е мултифакторно заболяване, което възниква под влиянието на редица ендогенни и екзогенни влияния. Доказано е, че е наследствен...
Библиография
1. Avrutsky G. Ya., Neduva A. A. Лечение на психично болни.- М.: Медицина, 1981.
2. Волков В. Т., Стрелис А. К., Караваева Е. В., Тетенев Ф. Ф. Личност на пациента и заболяване. - Томск, 1995 г.
3. Иванов И.А. Шизофрения. М., 2001 стр. 72
4. Ломброзо. Гений и лудост. - М., 2002
5. Шизофрения. Клиника и патогенеза / изд. А. В. Снежневски. Москва: Медицина, 1969.