Колко време остават в интензивното отделение? За интензивното отделение и интензивното отделение (ORIT) Защо ги поставят в интензивно лечение за шоу
Върнете човек "от другия свят" (след реанимация клинична смърт) за медицината днес не е проблем. Случва се обаче пациентът да излезе от това състояние с големи загуби, съзнанието му се променя, а понякога и напълно отсъства, и човекът остава прикован към апарата, преставайки да бъде човек.
Напредъкът на реанимацията поставя нови етични въпроси: Има ли нужда човек от такава реанимация, когато от него е останало само тялото? Възможно ли е по някакъв начин да се преодолеят, да се контролират страничните продукти от успеха на медицината?
Реаниматорът коментира, но не дава конкретни отговори Игор Ворожка.
Разбиране на общи понятия: клинична смърт и мозъчна смърт
— Да започнем с нещата от учебника за лекар. Какво е клинична смърт?
- За клинична смърт се приема пълно спиране на кръвообращението. Външно се наблюдава спиране на дишането, липса на пулс. Ако в този момент да се осигури реанимационни грижии да бъде навреме в интервала от 3 до 7 минути, в повечето случаи се оказва, че започва сърце.
Ако това се направи по-близо до седмата минута, клетките на мозъчната кора могат да започнат да умират. И тогава сърцето ще продължи да бие, но пациентът може да се превърне в "зеленчук". Както казват лекарите, "без глава".
Ако реанимацията се осигури правилно, пълно и своевременно, кръвта навлиза директно в мозъка, което избягва хипоксията (нарушена мозъчно кръвообращениекоето води до отказ на неговите функции - ок. Ред.). Свързан риск е мозъчният оток, но сега той се контролира успешно. И след известно време пациентът се изправя на крака без последствия за главата.
- А по какво се различава мозъчната смърт от клиничната смърт или това, което в медицинските документи се нарича "скандална кома"?
- Диагнозата "мозъчна смърт" означава, че не работят абсолютно всички функции на мозъка, всички негови отдели, включително кората. Констатацията за мозъчна смърт се установява в резултат на няколко изследвания, основните от които са: реоенцефалограма, която проверява наличието на импулси в подкоровите части на мозъка и многостепенен тест за най-важните рефлекси.
Ако реоенцефалограмата показва синусоида - „крива на апарата“ - тогава има надежда, че някои части на мозъка са живи. Вярно е, че в този случай няма сигурност, че съзнанието на човек, неговата памет, рефлексите ще бъдат напълно възстановени. Тук терапията е възможна, но няма гаранции: такъв човек може да преглъща, да гледа, но може да не говори, да не разпознава роднини, ще остане прикован на легло.
- Когато преди интервюто прочетох инструкциите за определяне на трансценденталната кома, бях объркана от фразата: "биологичната смърт най-често настъпва на първия или втория ден след мозъчната смърт". Можете ли да обясните, моля.
- Пример: в резултат на заболяване или нараняване човек получава сърдечен арест. След реанимация той беше свързан към апарата: вентилатор, пейсмейкър - ако сърцето "не стартира". На този пациент се дават лекарства, които поддържат дейността на тялото.
Но ако мозъкът му е мъртъв, цялата тази система на жизнена дейност, на която мозъкът изпраща команди - какво и как да прави, не се възстановява и след известно време започва реакцията на разпад. Черният дроб натрупва продукти на разпадане - метаболити и вече не може да се справи с обработката им: мозъкът мълчи, не контролира ситуацията. Започва интоксикация.
Този процес обикновено се развива в рамките на три дни. И тогава, дори сърцето да продължи да работи само, то също спира. Настъпва биологична смърт.
- Има ли случаи в историята, когато човек е "стартирал" след скандална кома - мозъчна смърт?
„Чувал съм за такива случаи, но сам не съм ги виждал. Когато учех в медицинската академия, ни разказваха за тях; можем да кажем, че такива случаи са уникални. За такива пациенти дори са написани книги.
На теория и в живота
- Ако, да речем, в историята на медицината познаваме чудеса, макар процентът им да е нищожен, от какво се ръководи лекарят, когато решава да изключи апаратурата?
- Това решение се взема не от един лекар, а от консилиум. Това отчита много фактори. Продължителност на лечението на този пациент, продължителност на механична вентилация, съпътстващи усложнения: рани от залежаване, вторична инфекция. Случва се антибиотиците да не помогнат, защото бактериалната микрофлора вече е толерантна към тях и имунитетът е на нула. След това пациентът умира от вторична инфекция.
Сравнявайки всички тези фактори и данните на всички инструментални методи, кръвни изследвания, съветът взема решение за изключване на вентилатора. Има специална скала с набор от критерии.
Отчита се и дали пациентът лежи в отделен стерилен бокс или в обща реанимация. В общите интензивни грижи съществува висок риск от заразяване на други пациенти с нозокомиална инфекция. Понякога в периферията, където управлението на такива пациенти е лошо, те просто сравняват няколко фактора, разбират, че не могат да се справят с управлението на такъв пациент и решават да го изключат. В Москва, където има необходимите лекарства и с по-добро оборудване, те се борят по-дълго, въпреки че ако се присъедини нозокомиална инфекция, пак е лошо.
- Тоест в един момент смъртта става просто набор от количествени показатели, буквално можеш да я усетиш с ръцете си?
- Да, практически го усещаме - светим, убождаме по време на рефлексотерапията, гледаме - пациентът е безнадежден или не е безнадежден.
— А ако се събуди като зеленчук?
- Доколкото знам, същите количествени норми съществуват и при реанимацията - според инструкциите на пациентите трябва да се реанимират определен брой минути. Ами на практика?
- Преди 6 месеца имаше случай, когато реанимирахме 245 минути - а общо взето по стандартите - половин час.
Такава дълга реанимация е уникален случай, като цяло е нереалистична. Младо момче с много тежък сърдечен порок. Подготвяха го за операция и изведнъж започна да умира. Направихме му първо затворен сърдечен масаж, после отворен - хирурзите отвориха гръдния кош. В крайна сметка той оживя. Да, тогава се разболях - имаше мозъчен оток, декомпенсация, полиорганна недостатъчност, дихателна недостатъчност. Но все пак претърпя сърдечна операция, преместиха го в отделението и го изписаха, там всичко е стабилно.
- Тоест според вашите думи разбирам, че е необходимо да се реанимира до последно?
- Казваме "до победата".
- Разбрахте ли тогава с ума си, че човек може да се събуди със зеленчук например?
— Някъде разбира се. Но човекът, на първо място, е млад, той е на деветнадесет години. И просто усетихме, че трябва да стигнем докрай - инжектираха специални препарати по литри. Но видяхме на мониторите, че надежда има. Виждаме синусов ритъм - с нарушения, но разбираме, че по-късно можем да се борим с него, има такива лекарства. Те разбраха, че всички разпоредби вече са превишени, но отидоха при победителя. И в крайна сметка момчето беше спасено.
Просто всеки специалист си прави своето. Например, журналист е във война и куршуми летят покрай него. И той пише. Вие спестявате. В крайна сметка нищо не се знае предварително със сигурност: какво ще се случи с този човек. Ами ако всичко е наред?
- Преминете в атака.
- да Виждате ли, медицината не е математика.
Случва се например: довеждат пациент, операцията за присаждане на коронарен артериален байпас е преминала перфектно - буквално от разреза до кожния шев. Мъж, здрав, петдесет, три шънта. След операцията ни транспортират в реанимация - внезапна асистолия. Смърт.
Или обратното - пациенти с тежък мозъчен оток, които са ранени, са кълвани с изхвърляния, изгарят им кожата направо до костта и се люлеят до счупени ребра - те просто чупят гръдната кост, но помпат сърцето, така че "главата да не отлети". И в крайна сметка ги оперираха, направиха следреанимационна пластика - върнаха се и всичко беше наред.
- Има мнение, че самите лекари, които представляват процеса на реанимация и възможните последствия от тежки диагнози, молят: "Не ме изпомпвайте."
- Не съм попадал на това. Видях нещо друго. Например, започва операция, а вие слагате пациента под упойка, обяснявате му какво ще стане сега – ще го вържат за масата, ще заспи, обяснявате какво ще стане, когато се събуди. И няколко пъти пациентите, особено по-възрастните, помолиха: "Ако умра, не отваряйте."
Спомням си, че имаше един случай - просто някаква мистика, сега си го спомних, все още не ми пасва в главата. Пациентът се занимаваше с изработка на паметници.
И така той ляга на масата и казва: „Ако умра, не го отваряй. Но като цяло вече съм нокаутирал паметник на себе си, със снимка, пълната дата на раждане, само че не съм подписал датата на смъртта.
И стоя, настръхвам: „Какво казва?“ Мислех да отменя операцията изобщо. Но след това се успокои и реши: „Добре, човекът просто се притеснява“.
Този пациент претърпя операция. Всичко мина перфектно, въпреки че беше трудно - тя вървеше дванадесет часа. Вкарват го в реанимацията, събужда се, всичко е нормално. И изведнъж - веднъж - спиране на сърцето. Реанимираме го час и половина, но той умира. Мемориалът беше много полезен.
- Как понасят лекарите, че са направили всичко, а човекът е починал? Оказва се - какво зависи от лекаря?
- Когато това се случи, тогава го мислиш през цялото време, преиграваш ситуацията. Освен това може да има няколко операции на ден: можете да излезете с една и веднага да отидете да помпате детето, което умира пред вас.
Тук е важно да си повторите: вие не сте всемогъщи, вероятно човек има такава съдба. И не можете да си дадете слабост като специалист - хирург, реаниматор или анестезиолог. Но понякога плача. Започвате да мислите за живота: „Защо умря толкова млад?“ Бяхте с него, преминахте през някакъв ад, като цяло, опитахте се да го измъкнете от смъртта, но не успяхте. Тези мисли са в главата ми през цялото време. Не знам отговорите.
Какво усеща един лекар, когато откачи човек от апарата и му вземе органите
- И още един въпрос, може би не е към вас. Ако човек умре на масата, и разбирате, че той е потенциален донор. Тоест, той умря, но можете да премахнете органите и да ги трансплантирате на някой друг.
- Няколко пъти ходих на сърдечни огради.
Спомням си, че преди два месеца отидох в московска болница. Човекът е на двайсет и три години, току-що го биха до метрото, но го удариха толкова силно, че му счупиха главата на две части. Намерихме негови роднини, те подписаха разрешение за отнемане на органи. Дете се нуждаеше от бъбрек, жена и мъж се нуждаеха от черен дроб - той беше разделен на две части, тридесетгодишен мъж имаше нужда от сърце. И сега всички документи са подписани, пациентът е свързан към машините, а вие стоите на оградата, виждате това отворено черепи започваш да се поставяш на мястото на този човек.
Ако току-що дойде, изключи устройството - и това е всичко. Все пак вече е констатирана мозъчна смърт и това го знаете след 2-3 дни необратими промени. Хората с разрязана на 2 части глава не живеят. Но трябва да проверявам всички документи отново и отново и да подписвам, че съм съгласен с оградата. И след това много внимателно поддържайте динамиката - така че, не дай си Боже, сърцето да не страда от хипоксия, асистолия. В крайна сметка сърцето трябва да се вземе „живо“, топло.
Понякога сънувам: пациентът се събужда и казва: „Защо ми вземаш сърцето?“
Като цяло, това извличане на орган може да бъде по-трудно дори от неуспешна реанимация. Защото там си направил нещо, борил си се със смъртта, а тук имаш жив труп. Нищо не може да се направи, абсолютно. Вчера той живя, а след това го удариха, или катастрофа, или КАМАЗ прегази - имаше много случаи.
И когато изключиш уредите, целият трепериш, защото разбираш: „Там беше човек, а сега го няма“. И те започват да събират органите му.
И тогава тръгвате с това сърце с мигащи светлини из града. Тогава те отишли да спасяват тридесетгодишен мъж. Служи в армията, разболя се от болки в гърлото и разви тежка кардиомиопатия: сърцето му се срина, само трансплантация го спаси. Дори от клиниката, където са взети органите, се обадих, че взимам сърцето и лекарите направиха разрез на кожата на пациента и започнаха да изолират старото сърце. Тук не се губи нито минута.
И тогава виждате същото сърце в друг човек, то работи като родно, а пациентът с маска на лицето след операцията ви показва с жест: „Добре съм!“ И тук малко превключвате, защото, да, един загина, но благодарение на него животът на друг беше спасен.
По това време петима души бяха спасени, те ще продължат да живеят, ще продължат расата си. И разбирате, че е хуманно по отношение на тях – ние не ги оставихме да умрат. А за донора - отново мислите за съдбата: добре, кой наистина знаеше, че ще отиде в метрото ...
Лекарите живеят един ден
Каква е разликата между лекари и продавачи, дизайнери… Като гледаш всичко това, че можеш да отидеш в метрото и никога да не се върнеш, разбираш стойността на живота. Вие буквално живеете един ден. Лекарите живеят един ден: живял ден - добре.
От дете исках да стана лекар, въпреки че в семейството на лекарите само баба ми е акушер-гинеколог. Има такива, които са учили за диплома, за показност, такива, които печелят пари. Но тези, които са фенове, усещат всяка болка, всяка загуба, всяка ситуация, която се случва в болницата. Като гъба, всичко през себе си. Много е трудно, но необходимо.
Справка:мозъчна смърт- това е необратима смърт на мозъчната тъкан, водеща до пълната й неспособност да осигури каквато и да е самостоятелна дейност и жизнена дейност на тялото (дишане, поддържане на артериално (кръвно) налягане). Това е еквивалент на понятието „биологична смърт“, тоест необратимо състояние, за разлика от понятието „клинична смърт“, което означава временно и потенциално обратимо спиране на жизнената дейност (дишане, сърдечен ритъм). Признаци на мозъчна смърт (руски стандарт)
Пълна и трайна липса на съзнание (кома).
Липса на тонус във всички мускули. (Забележка: отделните рефлексни контракции продължават в трупа няколко часа след смъртта, докато тялото се охлади, по време на което мускулите замръзват).
Липса на отговор на силни болкови стимули в областта на тригеминалните точки и всякакви други рефлекси, които се затварят над цервикалния гръбначен мозък. (Реакция на болка от инжекцията на мястото на излизане тригеминален нерввърху повърхността на лицето не се отразява от изблик на мозъчна активност върху електроенцефалограмата).
Липса на реакция на зеницата към пряка ярка светлина. В този случай трябва да се знае, че не са използвани лекарства, които разширяват зениците. Очните ябълки са неподвижни. (Когато свети в зеницата, рефлексивно не се стеснява).
Липса на корнеални рефлекси (при леко докосване на очната ябълка клепачът не се свива рефлексивно).
Липсата на окулоцефални рефлекси (когато главата се завърти, очната ябълка не се измества рефлексивно в посока, обратна на завоя. При жив човек такава реакция продължава дори в кома).
Липса на окуловестибуларни рефлекси (липса на движение на очната ябълка по време на стимулация на външната Ушния канал ледена вода. При човек в ума окото първо бързо се измества в посока, обратна на дразненето, след това бавно - в посоката на дразнене. В кома се запазва само вторият стадий).
Липса на фарингеални и трахеални рефлекси. (Контролира се чрез анализ на газовия състав на кръвта, когато през вентилатора се подава 100% влажен кислород. В същото време в тялото се натрупва въглероден диоксид, което при жив човек води до спонтанни дихателни движения).
Липса на спонтанно дишане преднизон хапчета.
При провеждане на тестове е необходимо да се изключи предварителният прием от пациента на лекарства, които инхибират реакцията към външни стимули. американски стандарт
допълнително взема предвид липсата на рефлекс за преглъщане и предписва тест за апнея - изключване на пациента от вентилаторс последващо търсене на независими дихателни движения. Поради опасност за живота тестът за апнея се провежда последен. Тестова процедура
В Русия изследванията, потвърждаващи мозъчната смърт, са електроенцефалография (ЕЕГ) и панангиография на каротидната и вертебрални артерии(инжектиране на контрастно вещество в артерията, последвано от серия от изображения. Задачата е да се потвърди липсата на мозъчно кръвообращение).
ЕЕГ е задължително да се потвърди клинична диагнозамозъчна смърт във всички ситуации, при които има затруднения при изследването на окулоцефаличните и окуловестибуларните рефлекси на мозъка (травма или съмнение за нараняване на шийния отдел на гръбначния стълб, перфорация тъпанчета, обширна травма на лицето, патология на зеницата, синдром на сънна апнея, хронична белодробна патология, хронична кардиопулмонална патология).
Оценява се и реактивността на ЕЕГ към светлина. силен шуми болка за най-малко 10 минути в отговор на светлинни проблясъци, звукови стимули и болкови стимули. Източникът на светлинни светкавици, подавани с честота 1-30 Hz, трябва да бъде на разстояние 20 cm от очите. Интензитетът на звуковите стимули (щраквания) трябва да бъде 100 dB, високоговорителят трябва да е близо до ухото на пациента. Стимули с максимална интензивност трябва да се генерират от стандартни фото- и фоностимулатори. За целите на болезнено дразнене се използват силни убождания на кожата с игла.
При първично увреждане на мозъка периодът на наблюдение на пациента е 6 часа в Русия и 12 в някои други страни. С вторично мозъчно увреждане - 72 часа в Русия и 24 - в световната практика. Кой инсталира
Диагнозата мозъчна смърт се поставя от лекарски състав, който включва анестезиолог с опит в отделението. интензивни грижинай-малко пет години. За извършване на специални изследвания съветът включва други специалисти с най-малко пет години опит по специалността, включително поканени от други институции на консултативна основа. Съставът на консилиума се утвърждава от началника на интензивното отделение, а в негово отсъствие - от отговорния дежурен лекар на институцията. Съветът не може да включва специалисти, занимаващи се с вземане и трансплантация на човешки органи и/или тъкани.
Във всички основни медицински центровеосигурени са отделения за реанимация и интензивно лечение. В по-малките институции реанимационните грижи се предоставят в отделения за интензивно лечение (интензивни отделения). Предназначението на звената е да оказват спешна медицинска помощ на пациенти, чието състояние се класифицира като тежко.
Отделения и специални отделения са разположени в близост до хирургичната болница. Режимът на клоновете трябва да бъде идентичен. Забранено е разполагането на реанимационни отделения на 1 етаж. Спазването на това правило е необходимо, за да се изключи натрупването на неупълномощени лица на територията на отдела.
Териториално подразделение на отдела според санитарните стандарти
Съгласно санитарните стандарти отделението е разделено на 3 части:
- Медицинската част, където се полагат директни грижи за пациент, който е в тежко или екстремно състояние;
- Гранична зона в интензивно отделение. Включва част от коридора;
- Зоната за обслужване е специално помещение, в което се намират служителите на отдела.
Нека да разгледаме какво представлява режимът на всяко отделение за интензивно лечение и какви са отговорностите на персонала, работещ там.
Стаята за реанимация разполага със специално оборудване. Има специално оборудване и оборудване за реанимация:
- белодробна вентилация;
- Поставяне на катетри в магистралните съдове;
- Извършва се трахеостомия.
В залата спешна помощДопускат се не повече от 6 пациенти. Но те трябва да бъдат отделени един от друг със специални леки прегради.
За извършване на необходимата реанимация в залата има следните устройства:
- Апарати за изкуствена белодробна вентилация;
- Трябва да има монитори за постоянно проследяване на променящото се състояние на пациента;
- Дефибрилатори;
- Рентгенов апарат;
- Комплекти хирургически инструменти;
- Лекарства за спешна помощи т.н.
След стабилизиране на състоянието на пациента се планира преместването му в интензивно отделение. Тук с помощта на постоянно наблюдение на пациента се провежда лечение до пълно възстановяване. Местоположението на леглото на пациента трябва да позволява на персонала директен достъп до телата им.
За разлика от реанимацията, в отделенията не се извършват спасителни дейности. Пациентите спят нощем на изключено осветление. През стъклените отвори в стените обаче пациентите се наблюдават постоянно визуално.
Един от компонентите на териториалните зони на отделението е лаборатория, в която се провеждат задължителни пациенти. Също така извършва декодиране на получените резултати в денонощен режим.
Препоръчително е да се отделят отделни стаи за екстракорпорална диагностика, където се извършват лимфосорбция и хемосорбция. В реанимацията има стаи за почивка на по-малките медицински екип, тъй като професионалната им дейност е свързана с тежко болни хора.
Пациенти в интензивно отделение
Пациентите, които са в критично за живота си състояние, се изпращат в интензивното отделение. Те включват следните нарушения:
- Патологии на кръвообращението;
- Нарушения дихателната система;
- или ;
- Промени в метаболизма и киселинно-алкалния баланс;
- След хирургична интервенция, което е причинило нарушение на функционалността на органите и системите;
- състояние на кома;
- След клинична смърт;
- Възстановяване след.
Всички лица, които имат нарушения на важни функции на организма, се разделят на 4 групи.
Методически особености на наблюдението
Реанимационните мерки се състоят от 2 части: терапевтични и превантивни действия и наблюдение. Наблюдението в интензивното отделение е важен компонент от терапията поради критичността на състоянието на пациента.
Има 4 метода за наблюдение, които се използват в интензивното отделение.
Специфика на режима
Спазването на режима в интензивното отделение е задължително. Всяко нарушение ще доведе до разпространение на нозокомиална инфекция (ВХИ).
Тъй като пациентите в интензивното отделение са в критично за живота състояние, организмът им е много податлив на инфекция. В допълнение, някои пациенти могат да се превърнат в източник на инфекция за съквартирантите, тъй като постоянно отделят много бактериални и вирусни микроорганизми във въздуха по време на дихателния процес. За да се избегне разпространението на нозокомиални инфекции, пациентите, които представляват опасност за съседите, се поставят един по един в изолационни стаи.
Източниците на възникване на HBI включват такива хора:
- Пациенти с инфектирани рани;
- Пациенти с;
- Здравни работници, които върху дрехи или необработени ръкавици могат да пренесат инфекцията.
Предаването на инфекция в интензивното отделение се извършва, както следва:
- през въздуха;
- С помощта на медицински инструмент;
- Оборудване;
- Дресинг;
- Ръцете на медицинския персонал;
- Обзавеждане и оборудване на интензивно отделение.
Предотвратяването на нозокомиални инфекции се състои от следните правила:
- Стриктно спазване от страна на медицинския персонал на правилата за антисептично третиране на ръцете и аксесоарите.
- Преди да влязат в зоната за лечение, те обличат и сменят халат.
- Всички медицински изделия, системи за въвеждане на игла, грейки, блистери, тръбички и всичко необходимо за обслужване на пациентите трябва да бъдат стерилизирани. Използват се само стерилни превръзки.
- След всеки пациент спалното бельо и леглото се стерилизират.
- Входът в интензивното отделение е строго ограничен. В интензивното отделение се допускат само медицински работници, които имат пряко отношение към него. Посещение на пациенти с роднини е възможно само в изключителни случаи.
- В помещенията на отделението е показано стриктно спазване на санитарния режим: почистване с използване на антисептични средства. След това въздухът се обработва бактерицидни лампи.
- Контрол върху състоянието на въздуха в помещението, кожата на пациентите и персонала чрез вземане на проби за изследване. За да се намали нивото на микробно съдържание в помещението, се монтират пречистватели на въздуха.
- Хардуерните инсталации се стерилизират в специална камера за един ден.
- Преди да пристъпи към манипулации с пациента, медицинският персонал измива ръцете си със сапун и четка. След това се третират с антисептик.
Спецификата на работа с "тежки" пациенти
Грижата за пациенти в тежко състояние или в безсъзнание се състои в спазване на следните хигиенни правила:
- Ежедневно изтриване на тялото с топла вода с алкохол или оцет;
- Цялостно разтриване;
- На тежко болен пациент се показва доставката на писоар;
- След всеки акт на уриниране и дефекация - измиване на кожата и нейното разтриване;
- Ежедневно измиване сутрин. Особено внимание се обръща на почистването на устната кухина;
- Зъбите се третират със специален разтвор, като се започне от крайните ъгли на устната кухина;
- Езикът и устната кухина се третират с глицерин;
- Подвижните протези се отстраняват от устата на пациента при постъпване в интензивното отделение.
- Устната кухина се измива с разтвор на сода или калиев перманганат;
- Очите се избърсват със стерилна памучна вата, напоена с преварена вода или физиологичен разтвор;
- Пасажите в носа се смазват с вазелин с помощта на памучни тампони;
- Важен момент в грижата за "тежките" пациенти е премахването и предотвратяването на рани от залежаване.
Храненето се извършва с лъжица. Пациентите с потиснато съзнание получават храна през сонда.
Спецификата на работа с пациенти в критично състояние
Критичното състояние се характеризира с неспособността на тялото да изпълнява естествените си функции функционалност. За да спасят живота на пациента, те са свързани с устройства, които изкуствено заместват работата на основните органи и системи на тялото. Извършва се редовно наблюдение на състоянието му.
Ако е фиксирано пълно, се извършва сърдечен масаж, който се редува с. Ако сърдечната дейност не е нарушена, тогава по това време се извършва механична вентилация (изкуствена вентилация на белите дробове), контрол на сърдечната дейност, дишането и ЕЕГ (електроенцефалограма). Ако на пациента е показана дългосрочна стимулация на белодробната активност, тя се извършва чрез трахеостомия.
По време на свързване към апаратите е необходимо постоянно наблюдение на превръзките и тяхната работа, фиксиране на връзката. По този начин може да се избегне отделянето на части от апарата.
Реанимационните действия се спират в такива случаи:
- В хода на рехабилитационните действия се оказа, че те не са показани на пациента;
- Половин час след началото на реанимацията няма положителна динамика;
- С фиксиран множествен сърдечен арест.
Предназначение медицинска тактикалекарят отговаря, а грижите за пациентите се осъществяват от младши медицински персонал.
Грижата за пациентите в интензивно отделение и отделения за интензивно лечение е сложен комплекс от мерки, от които до голяма степен зависи изходът от заболяването. Повечето от тези дейности са отговорност на парамедицинския персонал. Трябва обаче да се помни, че организацията на грижите е поверена на лекаря и той е длъжен да притежава всички манипулации изцяло. Това се отнася преди всичко до способността да се спазва санитарно-хигиенният режим в отделението, да се провежда реанимация, да се грижат за пациенти в тежко и безсъзнание състояние. Бързата промяна в състоянието на пациента изисква внимателно наблюдение на пациента, ясна ориентация в околната среда и професионално наблюдение. Неслучайно в ръководствата се цитират думите на Линдзи: „За една грешка поради невежество има десет грешки поради недоглеждане“.
Във всяка хирургична болница реанимационната служба заема водеща позиция в предоставянето на медицинска помощ на пациентите. В големите институции се разпределя самостоятелно отделение за интензивно лечение (ICU). В по-малко мощните болници има отделение по анестезиология и реанимация, а реанимационните грижи се предоставят в специални отделения за интензивно лечение (интензивни отделения).
Тези отделения са разположени на един етаж с операционния блок. Не е желателно да се поставя на приземния етаж, тъй като това неизбежно ще доведе до струпване на роднини на пациенти, което ще се отрази негативно на функционирането на отделението. Режимът на работа на интензивното отделение се доближава до операционния блок. От гледна точка на спазване на санитарно-епидемиологичните мерки в него се обособяват три зони: 1) лечебна зона със строг режим, която включва отделения и манипулационни; 2) гранична зона (общ режим), обхващаща коридорната част; 3) зона за обслужване (персонал, медицински сестри).
Основните подразделения на интензивното отделение са реанимационна зала, отделения, биохимична експресна лаборатория, съблекалня, материална стая, апаратна стая, стая за персонал, стая за медицински сестри и др.
стая за реанимацияпредназначени да помогнат на пациенти в критично състояние. Тук се придържат към режима на работа на операционната зала, извършват дългосрочна изкуствена вентилация на белите дробове, катетеризират главните съдове, извършват трахеостомия, сеанси на хемосорбция и други видове екстракорпорална детоксикация, бронхоскопия и други методи за интензивно лечение. В залата може да има от двама до шест пациенти, изолирани един от друг със специални светещи висящи паравани. Между необходимо оборудванестаята за реанимация трябва да разполага с монитори за постоянно наблюдение и запис на основните параметри на функционирането на жизненоважни органи и системи (пулс, кръвно налягане, честота на дишане и др.), дефибрилатори, оборудване за анестезия, аспирация, мобилен рентгенов апарат, комплекти хирургически инструменти за венепункция, трахеостомия, комплекти лекарства и друго оборудване. Продължителността на престоя на пациентите в залата зависи от състоянието на пациента, когато функциите на органите и системите се стабилизират, те се прехвърлят в интензивното отделение.
Интензивни отделенияпредназначен за внимателно наблюдение на пациенти с относително стабилно състояние на жизненоважни органи и системи. В отделението леглата са разположени по такъв начин, че да се осигури достъп до пациента от всички страни в размер на 8-24 кв. м на легло. Тук болните не виждат реанимация, осветлението се изключва през нощта и пациентите могат да си починат. Между камерите е направен остъклен прозорец, през който се осъществява постоянен визуален контрол на състоянието на пациента.
Препоръчайте избор изолационно отделение, при които един пациент е хоспитализиран в случаите, когато е необходимо да се изолира от други пациенти, например с тетанус, открита форма на туберкулоза и други заболявания.
Едно от най-важните звена на интензивното отделение и интензивното отделение е клинична и биохимична експресна лаборатория. Извършва стандартни изследвания денонощно (клинични изследвания на кръв и урина, време на съсирване и кървене, нива на кръвна захар, диастаза на урината, количеството на общия протеин, билирубин, урея и амилаза в кръвния серум), което ви позволява да наблюдавате състоянието на основните жизненоважни органи и системи при пациентите на това отделение.
В допълнение към тези помещения е препоръчително да се разпределят зала за екстракорпорална детоксикациякъдето се извършват лимфосорбция и хемосорбция, плазмафереза и хемодиализа, както и стая за оборудване, в който се съхранява неизползвано в момента оборудване.
Работата в интензивното отделение е свързана с професионални рискове и трудности, включително постоянен престой сред пациенти в тежко състояние. В тази връзка са обособени специални стаи за лекарите и медицинските сестри, където те могат да релаксират през свободното си време и регулират почивките за хранене.
В съответствие със заповедта на Министерството на здравеопазването, за осигуряване на работата на интензивното отделение, неговият медицински персонал се комплектова в размер на 4,75 лекарски ставки за 6 легла. Същото изчисление се използва при определяне на броя на младшите медицински сестри, които се грижат за пациентите и фелдшерските лаборанти. Необходими са 2 пъти повече медицински сестри (4,75 ставки за 3 легла) и допълнително 1 ставка за 6 легла за дневна работа.
Отделението поддържа счетоводна и отчетна документация, включително извършване на записи в медицинската история, попълване на карта за интензивно лечение и карта за интензивно лечение. В същото време се оказва значително съдействие за унифицирането на формуляри за назначаване, наблюдения и направления за анализ.
Съответствие санитарно-епидемиологичен режимв интензивното отделение е насочено към максимално ограничаване на допълнителната инфекция на пациенти, които са в тежко състояние и намаляване на риска от нозокомиална инфекция. Факт е, че при предоставяне на обезщетения за анестезиология и реанимация, както и по време на интензивно лечение, се извършват такива техники и методи като венепункция и катетеризация на главните съдове, ларингоскопия, трахеална интубация, пункция на епидуралното пространство. В този случай неизбежно възникват нови входни врати за инфекция.
За да се спазва противоепидемичният режим, отделението за реанимация и интензивно лечение е изолирано от другите отделения на болницата, профилирани са отделения за следоперативни, соматични, „чисти“ и инфектирани пациенти, като по този начин се разделят потоците им, а също така се осигурява отделен вход за персонала. Посещенията в интензивното отделение от лица, които не са служители, са строго ограничени. Вратите на отдела трябва да бъдат затворени през цялото време. На вратите препоръчваме надпис „Реанимация! Входът е отказан! За да влезете е необходимо да се обадите, персоналът отваря вратата с техния ключ. В изключителни случаи се допускат роднини.
За намаляване на микробното замърсяване в помещенията на отделението се препоръчва инсталирането на мобилни рециркулационни въздухоочистители (VOPR-0.9, VOPR-1.5).
Всички предмети, които са в контакт с кожата и лигавиците на пациента, трябва да бъдат чисти и дезинфекцирани. За тази цел се стерилизират ларингоскопи, ендотрахеални тръби, катетри, мандрини, маски и игли. На стерилизация се подлагат маркучи, тръби, други части на анестезиологично и дихателно оборудване, те трябва да се сменят за всеки пациент. Самите апарати се стерилизират в специална камера поне през ден. След всеки пациент леглото се подлага на специална обработка и се запълва с нея. постелкикоито са преминали през камерна обработка.
Спалното бельо се сменя всеки ден. Необходимо е да имате индивидуална, за предпочитане еднократна, кърпа и течен сапунот флакон.
В началото на работния ден в офиса персоналът на отдела се преобува и облекла (риза, панталон, халат, шапка). Влизайки в зоната за лечение, те слагат маска и сменят халата, предназначен за работа в това отделение. Преди работа с пациента ръцете се измиват два пъти с четка със сапун и се третират с антисептичен разтвор. Маската се сменя на всеки 4-6 часа, а халатът и шапката се сменят всеки ден.
Интензивното отделение редовно почиства помещенията. В отделенията и стаята за реанимация се извършва мокро почистване 4-5 пъти на ден с дезинфектанти. След това помещенията се третират с бактерицидни лампи. Изпълнява се веднъж седмично общо почистване, след приключване на който се извършва задължителен бактериологичен контрол на стени, оборудване и въздух. Препоръчително е да се организира функционирането на отдела по такъв начин, че една от камерите да е свободна и изложена на бактерицидни лампи.
Популация от пациенти в интензивно отделение.В отделението за реанимация и интензивно лечение е показана хоспитализация на пациенти: 1) с остри и животозастрашаващи нарушения на кръвообращението; 2) с остър и животозастрашаващ респираторен дистрес; 3) с остра чернодробно-бъбречна недостатъчност; 4) с тежки нарушения на протеиновия, въглехидратния, водно-електролитния метаболизъм и киселинно-алкалния баланс; 5) след сложни операции, придружени от нарушения и реална заплаха от дисфункция на жизненоважни органи и системи; 6) в кома поради черепно-мозъчна травма, хипогликемична и хипергликемична и друга кома; 7) след реанимация, клинична смърт и шок в периода на възстановяване.
В резултат на това контингентът на пациентите в интензивно отделение може да бъде обединен в няколко групи. Първият са пациенти след операция, която е извършена под анестезия (след анестезия)с ненапълно нормализирани жизнени функции. Особено много е в тези лечебни заведения, където няма рехабилитационни отделения към операционните блокове. Тези пациенти остават в отделението до пълното нормализиране на потиснатите преди това функции.
Втората и най-отговорна група са критично болни пациентислед травма, отравяне, обостряне или влошаване на хронична патология. Продължителността на престоя им в отделението се изчислява в дни и седмици, именно върху тях се изразходват максималните усилия на персонала и материалните ресурси.
Съгласно заповедта на Министерството на здравеопазването грижата за умиращи пациенти с нелечими заболявания не е от компетенциите на интензивното отделение. Въпреки това, поради принудителни обстоятелства, такива пациенти често се настаняват в това отделение. Те съставляват третата група пациенти („безнадеждни”). Подпомагат функциите на жизненоважни органи и системи.
Пациенти с персистиращо вегетативно състояние(липса на умствена дееспособност), възникнали в резултат на закъсняла или несъвършена реанимация, както и при черепно-мозъчна травма и редица други обстоятелства, съставляват четвърта група. По принцип тези пациенти не трябва да бъдат в интензивното отделение, но по правило няма друго място за такива пациенти и те остават тук с месеци, като получават адекватно хранене и подходящи хигиенни грижи.
И накрая, петата група включва т.нар "болен" от "мозъчна смърт". Тяхната мозъчна смърт е законово фиксирана и органите могат да бъдат използвани за трансплантация на други пациенти, за да се спаси животът им. При такива хора жизнеспособното състояние на тези органи се поддържа с помощта на кардиопулмонален байпас, изкуствена белодробна вентилация, кръвопреливане и корекция на метаболитните процеси в организма.
използвани в интензивното отделение 4 вида наблюдение на пациента. Най-достъпният е физически контролсъстоянието на пациента. В същото време се определят наличието или отсъствието на съзнание, изражението на лицето, двигателната активност и позицията на пациента, оценяват се цвета на кожата и видимите лигавици, наблюдава се състоянието на дренажи, сонди и катетри. Това включва и определяне на дихателната честота, измерване на пулса, кръвното налягане и телесната температура на пациента. Честотата на тези изследвания се определя индивидуално всеки път и цялата информация се записва във формализирана таблица за наблюдение.
наблюдавайте наблюдениетовключва автоматичен мониторинг на сърдечната честота и дишането, кръвното налягане, кислородната сатурация на периферната кръв, телесната температура, мозъчната биоелектрична активност. Тя ви позволява едновременно да получавате информация за жизненоважни системи по много начини.
Лабораторно проследяванеза пациента включва системно наблюдение на хемичните параметри (брой на червените кръвни клетки, хемоглобин, хематокрит), както и определяне на обема на циркулиращата кръв, плазмата, протеина, електролита и киселинно-алкалното състояние на кръвта, показателите на коагулационната система, биохимичните критерии ( общ протеин, урея, креатинин, серумна амилаза).
накрая комбинирано наблюдениесъчетава всички изброени по-горе видове контрол на състоянието на пациента. Тя дава най-пълна картина на пациента и е оптимална.
Грижи за критично болни и в безсъзнание
При организирането на грижите за пациентите в интензивното отделение е необходимо да се помни изключителното значение на хигиенните мерки. Тялото на пациента се избърсва ежедневно топла водас добавка на алкохол, оцет или одеколон, след като поставите кърпа под него. За да се предотврати хипотермия след тази процедура, пациентът незабавно се избърсва на сухо. Кога неволно уриниранеили дефекация, измиване и триене на кожата след всяко замърсяване. За да се избегнат допълнителни трудности при грижите за пациенти в безсъзнание, не се препоръчва да се носят бельо върху тях. Когато сменяте спалното бельо, обърнете пациента на една страна или го преместете на количка.
При липса на противопоказания пациентът се измива сутрин. Особено внимание се обръща на лечението на устната кухина. За това езикът на пациента се хваща с марлена салфетка с лявата ръка и се издърпва от устната кухина и дясна ръкаизвършва тоалетна. След това езикът и устната лигавица се намазват с глицерин. Преди обработка на устната кухина, подвижните протези се отстраняват, измиват се обилно и се съхраняват на сухо. При пациенти в безсъзнание тези протези се отстраняват веднага при постъпване в отделението.
Преди измиване на устната кухина пациентът се поставя в полуседнало положение, шията и гърдите се покриват с престилка от мушама, под брадичката се поставя табла. При тежко състояние пациентът се поддържа в хоризонтално положение с обърната настрани глава. Ъгълът на устата се издърпва с шпатула и устната кухина се измива с 0,5-1% разтвор на сода или 0,01-0,05% разтвор на калиев перманганат с помощта на спринцовка или гумен балон, така че течността да не попадне в дихателните пътища.
Очите се измиват сварена водаили физиологичен разтвор, като използвате стерилно парче памук. За да направите това, главата на пациента се хвърля назад, от страната на темпоралната област се поставя тава за течащата течност, която се напоява с очите от спрей или специален съд - ундина.
Носните проходи се третират с памучен тампон, навлажнен с вазелин или ментолово масло.
Ако се появи повръщане, възглавницата се изважда изпод главата и главата се обръща на една страна. В ъгъла на устата се поставя поднос или се поставя кърпа. В края на повръщането бузите и устата се избърсват отвън с кърпа, а отвътре с марлена салфетка.
При грижите за пациенти в тежко и безсъзнание профилактика на рани от залежаване и хипостатична пневмония е от изключително значение. За да направите това, използвайте целия арсенал от известни средства и методи, за да предотвратите тяхното развитие. Важна роля в това има използването на функционално легло и лечебна гимнастика.
Тежките пациенти се хранят от лъжица с помощта на мобилни нощни шкафчета с различни дизайни. Течната храна се сервира с поилка. В състояние на безсъзнание изкуственото хранене се извършва чрез фуния и сонда, поставена в стомаха. Често сондата се оставя за целия период на хранене, понякога се отстранява през нощта. За целите на изкуственото хранене те прибягват до поставяне на хранителни клизми или го правят парентерално.
Реанимация
Под критично състояние се разбира крайната степен на всяка патология, която изисква изкуствено заместване или поддържане на жизнените функции [Zilber A.P., 1995]. Разпределете преагония, агония и клинична смърт. Като вид умиране, те се характеризират с крайна степен на декомпенсация на кръвообращението и дишането. Без незабавно лечение неизбежно настъпва биологична смърт – необратимо състояние, при което тялото се превръща в труп.
Извеждането на пациенти от критично състояние се извършва чрез извършване на редица дейности, които всъщност представляват реанимация (съживяване). Включва изкуствена вентилация на белите дробове, изкуствено кръвообращение и антиисхемична защита на кората на главния мозък.
Кардиопулмонален байпасизвършва се в случай на спиране на сърдечната дейност, независимо от причината, която го е причинила. За това изпълнете индиректен сърдечен масаж.
Ефективност индиректен масажсърцето се осигурява от факта, че жертвата е положена върху твърда повърхност (твърд диван, широка пейка, носилка с дървен щит или под). Те разкопчават дрехите, които ограничават тялото, и застават отляво на реанимирания. Дланта на едната ръка се поставя върху долната трета на гръдната кост, другата длан се поставя върху гърба на първата ръка. Обикновено интензивността на натиска се поддържа от телесното тегло на този, който извършва реанимация. След всеки тласък ръцете се отпускат, гръдният кош се разширява свободно, а кухините на сърцето се пълнят с кръв. По този начин се извършва изкуствена диастола. Индиректният масаж се извършва ритмично с честота на компресия 50-60 пъти в минута.
За да се увеличи ефективността на индиректния масаж, се препоръчва едновременна компресия на гръдния кош и изкуствено вдъхновение. В този случай интраторакалното налягане се повишава още повече и повече кръв тече към мозъка.
Известно е, че човешкото сърце се намира в медиастинума и се намира между гръдната кост и гръбначния стълб. В случай, че пациентът е в състояние на агония или клинична смърт, мускулният тонус се губи и гръдният кош става податлив на механична компресия. В тази връзка при натиск върху гръдната кост тя се измества с 3-5 см към гръбначния стълб. В резултат на компресия на сърцето се извършва изкуствена систола. Кръвта навлиза в големите и малките кръгове на кръвообращението. При натискане на гръдната кост низходящата аорта се компресира и по-голямата част от обема на кръвта се втурва в горни дивизиибагажника и към мозъка, като по този начин осигурява кръвен поток до 70-90% от нормалното ниво.
По време на непряк сърдечен масаж с прекомерен натиск върху гръдния кош, както и с неговата упоритост, възниква фрактура на ребрата с увреждане на плеврата, черния дроб и др. вътрешни органи. Затова положените усилия трябва да са умерени и винаги да отговарят на поставените задачи.
Преди екзекуцията изкуствена белодробна вентилацияосигуряват проходимост на горната част респираторен тракт. Когато се напълнят с течно съдържание, главата се спуска надолу или реанимираният се обръща на една страна, отваря се устата му, отстранява се слузта и повърнатото, след което се избърсва устната кухина. Следващият етап от помощта е накланяне на главата на съживения и изнасяне на долната челюст напред. В същото време езикът се отдалечава от задна стенафаринкса и възстановява проходимостта на дихателните пътища.
След това, плътно затискайки ноздрите на реанимирания и поставяйки марля от 3-4 слоя върху отворената уста, започнете изкуствено дишанеуста в уста. Друг вариант е дишането уста в нос, за това те също проверяват и възстановяват проходимостта на дихателните пътища, плътно затварят устата на съживения човек и поемат въздух през носа. Ритъмът на вдишванията е 10-12 в минута, издишването се извършва пасивно.
В болница изкуственото дишане се поддържа от апарата. За да направите това, на пациента се поставя ендотрахеална тръба в респираторния тракт през устата или носа (интубиран) и към тръбата се свързва респиратор. За да се предотврати изтичането на слуз и стомашно съдържимо по ендотрахеалната тръба в трахеята, маншетът се надува и по този начин системата на дихателните пътища се затваря. Когато се грижите за такъв пациент, уверете се, че маншетът на ендотрахеалната тръба не е прекалено надут. В противен случай ще има нарушение на кръвообращението в лигавицата с последващо развитие на рани от залежаване. За да се възстанови нормалното кръвообращение в тази зона, въздухът се освобождава от маншета на всеки 2-3 часа.
В случаите, когато е необходима продължителна, повече от 5-7 дни, вентилация на белите дробове, както и когато е невъзможно да се извърши интубация през устата поради анатомични особености, с травми, туморни заболявания на горните дихателни пътища, с изразен възпалителен процес в назофаринкса и ларинкса, изкуственото дишане се извършва чрез трахеостомия - изкуствена трахеална фистула.
При изкуствена вентилация на белите дробове с помощта на дихателен апарат (респиратор) е необходимо постоянно наблюдение, при което се следи състоянието на пациента и се следи ефективността на предприетите мерки. При бързо спадане на налягането в системата "апарат - пациент", най-често поради отделяне на тръби, маркучи, ендотрахеална тръба и трахеостома, е необходимо бързо възстановяване на херметичността на въздушната система.
Внезапното повишаване на налягането в тази система е опасно. По правило се свързва с натрупване на слуз в дихателните пътища, изпъкналост на маншета, възникване на несъответствие в работата на апарата и спонтанно дишане на пациента. В същото време въздухът незабавно се освобождава от маншета и причината за възникналите проблеми се отстранява чрез преминаване към ръчна вентилация.
Грижа за текущия ви респираторвключва системно и щателно избърсване на уреда, навременно наливане на дестилирана вода в овлажнителя, изпразване на колектора за влага и следене за правилното изтичане на кондензирана влага от маркучите.
При продължителна изкуствена вентилация на белите дробове, саниране на трахеобронхиалното дърво. За да направите това, използвайте стерилен катетър с дължина 40-50 см и диаметър до 5 мм. Вкарва се в трахеята чрез трахеостома или ендотрахеална тръба. В катетъра се изсипват 10-20 ml разтвор на фурацилин или друго лекарство. След това към катетъра се свързва смукател (електрически или водоструен) и втечнената храчка се аспирира. За да намалите разреждането и да предотвратите засмукването на лигавицата към катетъра, периодично отваряйте страничния отвор на върха му. Процедурата се повтаря 2-3 пъти до изсъхване на трахеобронхиалното дърво и се извършва в маска или в плексигласова "козирка", предпазваща лицето, предпазвайки се от инфекция чрез отстраняване на съдържанието.
Грижи за трахеостомия. В реанимационната практика, с развитието на дихателна недостатъчност поради препятствие, разположено над гласните струни, се извършва операция на трахеостомия. За да се поддържа зеещото състояние, в фистулния тракт се вкарва специална трахеостомна тръба, изработена от метал, пластмаса или гума и състояща се от външни и вътрешни извити цилиндри.
Основните задачи на грижите за трахеостомията са поддържането на добра проходимост на трахеостомната тръба, предотвратяване на инфекция на дихателните пътища и изсушаване на лигавицата на трахеобронхиалното дърво.
При обилна екскрецияот трахеята се аспирира слуз на всеки 30-40 минути с помощта на стерилен катетър. Преди това канюлата се отделя от околната повърхност със стерилна салфетка, поставят се стерилни ръкавици и маска.
Ако слузта е много гъста, тогава тя първо се втечнява с протеолитични ензими или 5% разтвор на натриев бикарбонат чрез инхалация под формата на аерозол или вливане на 1-2 ml от разтвора в трахеята. След експозиция от 3-4 минути, втечнената храчка се аспирира с катетър. Преди това главата на пациента се завърта в посока, обратна на бронхите, които се санират. Процедурата е с продължителност 12-15 секунди. След саниране катетърът се измива с антисептичен разтвор и се избърсва със стерилна салфетка. Манипулацията се повтаря 2-3 пъти с интервал от поне 2-3 минути. В края на процедурата катетърът се стерилизира.
Канюлата или нейната вътрешна тръба се изваждат от трахеята поне веднъж на ден, почистват се и се стерилизират.
При нарушаване на асептични правила по време на грижата за трахеостомията, поради технически грешки при засмукване на слуз, както и при аспирация на повръщане, се развива гноен трахеобронхит. Вискозна гнойна зеленикава храчка с гниеща миризма свидетелства за появата му. За лечение на трахеобронхит се предписват антибиотици, но ключът към успеха е адекватната санация на трахеобронхиалното дърво, която се извършва, като се вземат предвид описаните по-горе принципи. Ефективна ендоскопска санация на трахеята и бронхите.
При пациенти с трахеостомия често се появява стоматит, а в устната кухина бързо се развива гъбична и анаеробна микрофлора. Ето защо е необходимо периодично да се напоява устната кухина и да се избърсва с тампон, навлажнен с антисептичен разтвор, като се предпочита водороден прекис или борна киселина.
Пациент с трахеостома не говори, а със запазено съзнание може да общува с помощта на знаци или специално подготвени карти с предварително написани фрази. При внезапна поява на глас или дишане през устата (носа) трябва да се мисли за загубата на канюлата от трахеята и да се възстанови първоначалното й състояние.
Понякога пациентът развива бурно, дрезгаво, т. нар. стридорно дишане с участието на спомагателни мускули, което показва обтурация на канюлата. гъста слуз. Премахнете тези симптоми, като незабавно смените канюлата, запушена със слуз и изсъхнали корички, с резервна. За да се предотврати изсушаването на лигавицата, се използват влажни двойно сгънати марли, за да се покрие трахеостомата. При вдишване на кислород винаги се навлажнява с кутия Бобров или други устройства, напълнени с 96 ° алкохол или вода.
В края на необходимостта от трахеостомия тръбата се отстранява, кожата около раната се третира с антисептичен разтвор, тъканният дефект се издърпва заедно с лепяща лента и се прилага стерилна превръзка. Пациентът се предупреждава, че в началото, когато говорите и кашляте, е необходимо да държите превръзката с ръка. В началото се намокря бързо и трябва да се сменя често. По правило фистулата заздравява сама в рамките на 6-7 дни.
Грижи за умиращи пациенти
Смъртта е спиране на спонтанното кръвообращение и дишане, придружено от необратимо увреждане на всички мозъчни функции.. Процесът на настъпване на необратим патологични променив тялото се нарича умиране. Има няколко вида умиране.
Първата група се състои от пациенти, които умират по време на неуспешна кардиопулмонална реанимация с три възможни изхода: 1) смъртта настъпва веднага след прекратяване на реанимацията; 2) развива се многодневно и многоседмично следреанимационно заболяване, което също се нарича умиране; 3) има персистиращо вегетативно състояние с необратима загуба на функцията на кората на главния мозък.
Втората група включва пациенти в старческа възраст, при които има постепенно угасване на жизнените функции със запазено или неадекватно съзнание.
Третият тип смърт се наблюдава при тежка патология, която е фундаментално лечима, но поради различни обстоятелства не се поддава на интензивна терапия (синдром на остро белодробно увреждане, кардиогенен шок, перитонит).
И накрая, четвъртата група включва смърт поради нелечимо заболяване (нараняване, несъвместимо с живота, злокачествен тумор).
Всички тези видове умиране неизбежно завършват със смърт, а умирането в своята същност се превръща в диагноза. Ако възстановяващ се пациент се нуждае от интензивна терапия, медицински действия, насочени към премахване на физическото страдание, както и въздействие върху психиката, тогава умиращият пациент не се нуждае от интензивно лечение.
В тази връзка през последните десетилетия все повече се развива т. нар. удобна поддържаща грижа. Характеристиката му е: 1) ограничаване на инвазивните методи (катетеризация, пункция); 2) намаляване на диагностичните манипулации; 3) внимателна хигиенна грижа; 4) адекватна анестезия; 5) пълноценно хранене; 6) психологически комфорт, който се осигурява от обкръжението на роднини, психотерапевт, свещеник или транквиланти. Прехвърлянето към удобни поддържащи грижи се извършва по решение на самия пациент или законни представители по препоръка на лекаря, представляващ пълна информацияза естеството на патологията и прогнозата.
Специална група се състои от пациенти с персистиращо вегетативно състояние. Те се характеризират с това, че не страдат, защото нямат съзнание, поради същата причина не могат да решат да спрат или да променят лечението, никога няма да бъдат излекувани. При адекватни грижи това състояние може да продължи с години. Най-често пациентите с персистиращо вегетативно състояние умират от инфекции на пикочните пътища и белодробни усложнения.
В следствие медицински грижиза пациенти с персистиращо вегетативно състояние включва:
- Адекватно хранене и хидратация, което обикновено се извършва с помощта на стомашна сонда;
- Осигуряване на физиологични функции по естествен път с помощта на катетър, клизма;
- хигиенни грижи, включително лечение на устната кухина, която често е източник на инфекция;
- Провеждане на физиотерапия, гимнастика и масаж;
- Профилактика и лечение на инфекциозни, възпалителни и некротични усложнения (хипостатична пневмония, рани от залежаване, паротит, инфекция на пикочните пътища).
Правни аспекти на реанимацията
В съответствие с руското законодателство за опазване на здравето, сърдечно-белодробни реанимация не е показана:
- ако смъртта настъпи на заден план пълен комплексинтензивно лечение, което се оказа неефективно при тази патология поради несъвършенството на медицината;
- · при хронично заболяванедо крайния етап на своето развитие ( злокачествено новообразувание, мозъчно-съдов инцидент, травма, несъвместима с живота), безнадеждността на състоянието се определя от лекарски консилиум и се записва в медицинската история;
- ако са изминали повече от 25 минути от спирането на сърцето;
- ако пациентът предварително е документирал отказа си от кардиопулмонална реанимация.
Сърдечно-белодробна реанимацията е спряна:
- ако в хода на събитията се окаже, че не са показани;
- ако в рамките на 30 минути няма признаци на неговата ефективност (стесняване на зениците, поява на независимо дишане, подобряване на цвета на кожата);
- ако има повтарящ се сърдечен арест.
Обработка на трупове
След констатиране на смъртта от починалия се снемат дрехи и ценности. Правят опис и предават на старейшината медицинска сестраза съхранение. В случай, че не е възможно изнасянето на ценностите, това се отразява в медицинската история под формата на акт.
Тялото се полага по гръб, превързва се с бинт Долна челюсти затворете клепачите. На бедрото на починалия са написани неговото фамилно име, име и отчество, както и възрастта и отделът, в който е бил. В придружаващата бележка, в допълнение към тази информация, посочете номера на историята на заболяването, диагнозата и датата на смъртта. Трупът се покрива с чаршаф, оставя се в отделението за 2 часа, докато се появят трупни петна ( абсолютен знаксмърт) и едва след това се изпращат в моргата.
Става трудно изпитание разговор с близки на починалия. Това представлява цяло изкуство, насочено към грижата за чувствата на хората, загубили ближния си (на първо място), и за благополучието на самите медицински работници. За да направите това: 1) информирайте за смъртта по време на личен разговор, а не по телефона; 2) провеждане на разговор в подходяща за ситуацията среда; 3) говорят в екип, но трябва да говори най-авторитетният; 4) просто обяснете същността на нещастието, без да "натискате" науката, без да обвинявате пациента в нарушаване на режима и т.н.; 5) в подходящия момент „авторитетният“ излиза, а най-„духовният“ продължава разговора.
Днес ще се отклоня от принципите си и ще публикувам повторно статията sovenok101 . Ясно и практически на пръсти обяснява защо не трябва да говорите с реаниматори, защо не трябва да бързате в интензивното отделение, за да посетите роднини и защо няма да чуете истината от лекарите.
Случва се познати да питат: как да говорят с реаниматор, така че той да каже цялата истина, да го пусне в блока, да осъзнае, че този конкретен пациент трябва да бъде спасен с всички сили, да не крие информация за липсата на лекарства и да каже какво да купи. Така. Постигането на тези цели е невъзможно.Защо, нека разберем.
Да започнем с първата точка – кога реаниматорът казва истината.
От гледна точка на реаниматора, Всички пациенти са разделени на три категории.Първият - със заболявания, не по-лоши от хрема, по стандартите на реанимацията, разбира се. Е, например, пневмония, засягаща 1-2 лоба от 5 налични. Или алергия, която диша свободно, не изисква поддържане на натиск и чиято кожа не се отлепва, добре, поне не цялата. Има и кървене, спряно от хирург, ендоскопист или спряно само след няколко дози плазма, когато пациентът е напълно компенсиран. солеви разтвории не изисква еритроцити и други трансфузиологични трикове.
Втора категория- това са наистина пациенти с интензивно лечение, които имат шанс да оцелеят добре, например 1: 2 или дори по-малко. Например, пневмония на 3-5 дяла, ARDS, загуба на кръв с DIC. Сепсис с полиорган. Панкреатична некроза с инфекциозно-токсичен шок. С такива пациенти се гаврят, шаманизират ги, влачат ги и ги измъкват, по цял ден стоят до тях, оставяйки цялата първа категория на сестри и други хирурзи.
Е, третата категория- пациенти, които изобщо нямат шанс да оцелеят от думата. Често това е терминална онкология. Мезентериална тромбоза с некроза на цялото черво. Да, нищо повече. Тези пациенти се облекчават от състоянието си и след смъртта си казват: излекувани, което означава „изтощен е“. Без ирония, самите реаниматори си пожелават бърза и лека смърт, за предпочитане насън, може и с лекарства.
Така. Помислете за най-простата ситуация, когато ти самият си пациент.И по някакъв начин можете да говорите. Във всеки случай ще ви кажат, че всичко е наред. Сега да се лекуваме и всичко ще е наред. Цялата риторика за правото на информация на пациента работи някъде там, във външния свят. Реаниматорите знаят много добре как настроението на пациента влияе върху изхода на заболяването. Най-тъжната ситуация е, когато вие сте тук и се биете като риба в лед, а той просто не иска да живее. Искам да убия това! Така че всичко е наред, но пред солиден zashib. И само на един наистина спасен пациент, на вратата, могат тактично да обяснят по такъв начин, че всъщност той почти е бил в по-добър свят. И искрено желаят повече да не се връщат тук.
Ситуацията е по-сложна, когато сте развълнуван роднина.
Брат ти например е от първата категория. Можете да предположите, че всичко не е толкова лошо, ако реаниматорът дойде при вас, трескаво прелиствайки медицинската история. Това означава, че той не помни пациента. Тоест той го е приел, дал е срещи и след това сестрите следват пациента. Е, язвата кърви. Е, коагулиран. Всичко е наред, ще гледаме до сутринта, утре отиваме в отделението. Мислите ли, че това ще ви каже реаниматорът? Аха! Ами ако кърви през нощта? И сондата ще се измести и никой няма да забележи нищо навреме. И в лабораторията устройството бъгва и не показва спад на хемоглобина. И когато всичко се изчисти, вече ще кърви два литра, ще го занесат на масата, но няма да има нужда от плазма и микроби, а докато ги донесат, вече ще има DIC и нищо не расте, шевовете ще се отворят и тогава ще лекуваме перитонит дълго и болезнено ... И кой ще бъде виновен? Същият реаниматор, който уверяваше близките, че всичко ще бъде наред. Така докато пациентът е в реанимация, той умира. И точка. И ще говорим за всичко добре по пътя към отделението. И искрено желаем този пациент да не се връща. И тогава всичко се случва.
Или още по-лошо пациент от втора категория.Реаниматорът най-вероятно ще отиде при роднините на такъв пациент без медицинска история в ръцете си, защото той вече помни цялото му съдържание наизуст. И ще каже, че всичко е лошо и почти няма шанс. Лекуваме, борим се, но не сме всемогъщи. Добър знак, ако той каже "без влошаване", "малка положителна динамика", "тенденция към стабилизиране". Няма да извлечете повече от него дори и да опрете нож в гърлото си.
И само за пациента трета категорияще ви бъде казана честната истина: "Пациентът е нелечим, провежда се симптоматична терапия." Какво означава: пациентът умира, а ние облекчаваме страданието му.
Може би ще ви позволят да видите пациент от трета категория, за да се сбогувате. Това зависи от обстановката в блока и натовареността на лекаря и обикновено е в разрез с вътрешните разпореждания на болницата. Но и лекарите са хора и се отнасят към смъртта с уважение. Можете да бъдете отведен при пациент от втора категория само ако от гледна точка на реаниматора това може да тласне "висенето между небето и земята" в правилната посока. Никога няма да ви позволят да видите пациент от първа категория. Общувайте утре или вдругиден в отдела.
Невъзможно е да стимулирате реаниматора да "спаси по-добре" вашия пациент. Тоест може да вземе парите, но ще лекува така, както е прието да се лекуват такива пациенти в тази болница. Същото важи и за лекарствата. Не толкова отдавна, по време на следващия недостиг на лекарства, хирург помоли роднина на току-що опериран пациент да купи стотинка дипирон в аптека. Негов близък подал сигнал в администрацията и хирургът веднага бил уволнен. Всички останали си направиха изводите. Лекуваме с това, което имаме, ако няма нищо, лекуваме с ласка. Но семейството никога няма да разбере за това. Стандартно ще им бъде предложено да носят хигиенни продукти, вода в удобна бутилка, може и домашна закуска като бульон в термос, ако здравословното състояние на пациента позволява да се яде. Изключенията са само за собствените. Да, напишете бележка, те определено ще я предадат, ако не друго, дори я прочете на глас на пациента. И пациентът в кома също. Ако пациентът е достатъчно здрав, ще му бъде дадена възможност да напише отговор. Но този отговор трябва да бъде прочетен от лекар или медицинска сестра. Бележка от рода на "тук ме сортират за органи" няма да се връчва. Мобилен телефонняма да бъде освободен при никакви обстоятелства. И не защото пречи на работата на устройствата. Не пречи. Просто колкото по-безпомощен е пациентът, толкова по-спокоен е персоналът. Никога не знаеш къде може да се обади и на кого да се обади...
Така че, във всеки случай, те ще ви кажат, че всичко е лошо, те не правят прогнози тук, спестяват с всички сили, всички лекарства са там. Вашият телефон ще бъде записан, но ще го използват само в случай на тъжен изход. Няма да ви дадат вашето, а дори и да го получите по някакъв начин, само ще кажат по телефона, че пациентът е жив и е в отделението.
Така че никога не говорете с реаниматор. И най-доброто от всичко, никога не го срещайте. Нито като пациент, нито като роднина!
Реанимацията е едно от най-мистериозните отделения в болницата. Можете да карате през целия град, за да се окажете пред затворена врата и дори да настоявате, няма да ви пуснат в отделението. „Състоянието е стабилно. Не можеш да влезеш вътре. Всички грижи се грижим сами. Довиждане". Всичко. Какво става зад тази врата? Защо не можете да бъдете допуснати в отдела, въпреки че сте длъжни? Ето няколко причини (и житейски ситуации).
Пациентът току-що пристигна
Пациентът е приет с линейка, заобиколен от двама лекари, три медицински сестри, санитар. Необходимо е да се премести от инвалидната количка на леглото, да се свържат сензорите за пулс, налягане, сатурация. Организирайте венозен достъп, вземете кръв и урина за анализ. Някой събира капкомери и подготвя препарати за инжектиране. Някой асистира на лекаря - извършва се трахеална интубация, тъй като пациентът не може да диша сам.
В това време се звъни на вратата. Реаниматорите имат ключове, значи това е роднина. Сега е невъзможно да го допуснем, лекарят не може да говори с него, защото по-важно е да помогнеш на пациента. Но роднините могат да настояват за посещение, освен това те веднага искат да знаят диагнозата, да получат информация за състоянието и „колко време ще лежи тук“, въпреки че, нека ви напомня, човекът току-що е бил доставен и все още нищо не е известно.
Пристигнаха нови пациенти
Това е най-честата причина. Факт е, че реанимацията не е просто отдел. Няма строг график за посещения. По-скоро той е. Но ако в интервала, да речем, от дванадесет до един, когато е разрешено да посещавате пациенти, пристигне тежко болен пациент - никой, уви, няма да ви позволи да влезете в отделението. По време на прием на пациенти, манипулации и др., се забранява присъствието на външни лица в отделението.
Други пациенти в стаята
Да, трябва да запомните, че освен вашия любим човек, в отделението може да има и други пациенти. Легнете, както трябва да бъде в реанимацията, без дрехи. И не всеки ще бъде доволен, ако непознати минават покрай тях. В Съединените щати - тази страна често се посочва като пример, когато се говори за организиране на посещения в интензивни отделения - има отделни отделения за пациенти и дори има места за спане за роднини. В Русия не е така - в едно отделение има по няколко души.
Пациентът се възстановява след планирана операция
Освен това някои пациенти, които са в непредставима форма, дори не искат да видят роднините си. Например след планирана операцияПациентът лежи първия ден в реанимация. Лежа гол. Има болки в гърлото след вентилационна тръба. Аз имам болки в корема. Леглото е окървавено, защото превръзката малко изпуска. Боли го, но сега му сложиха инжекция и заспива. Два дни по-късно той ще бъде преместен в общ отдел, скоро той весело ще тича по коридора и ще обсъжда здравето си със семейството си, а сега иска само да спи. И няма нужда от посещения.
Самият роднина на пациента не е готов за посещение
Друга ситуация. Човекът лежи дълго време. Диагнозата е сериозна. Идва роднина и иска да те види. Той е прескочен. След разговор роднината излиза от отделението в коридора, тръгва към вратата, но преди да стигне, припада право в ръцете на дежурната сестра. Е, ако не е много висок и голям и наблизо има естакада, върху която ще имат време да го положат ...
Несвикналите хора се страхуват от чужди предмети, стърчащи от пациента: катетри, сонди, дренажи. Често отделите миришат лошо и всеки посетител може да се почувства зле. Особено ако лекарите видят роднина в явно неуравновесено състояние - такова посещение може да бъде отказано с голяма вероятност.
Ако няма обективни причини, възпрепятстващи посещението, близкият се приема в отделението. Понякога роднините помагат много - измиват, обработват, поставят отново. Истинско е и необходима помощзащото никога няма достатъчно персонал. Такива хора винаги се допускат до пациенти. И такива хора винаги чакат търпеливо пред вратата, ако се извършва манипулация в залата и външни лица не могат да влязат.
Трябва да сте готови да посетите отделението за интензивно лечение. Не се страхувайте от вида на вашия роднина или неговите съседи в отделението. Не набръчквайте носа си лоша миризма. Не плачете от умиление - това може да стане и отвън, но тук, до болния, вие трябва да го подкрепяте, а не той вас. Не пречете на персонала и напуснете стаята при първа молба. Ако не сте били допуснати, най-добре изчакайте спокойно пред вратата, докато лекарят се освободи и можете да му зададете всичките си въпроси. Интензивното отделение е спешно отделение и в спешните случаи не винаги има време за разговори.
Анастасия Ларина
Снимка istockphoto.com