Mukolüütiline ravim atsetüültsüsteiin pediaatrilises praktikas: müüdid ja tegelikkus. Mukolüütikumid hingamisteede haiguste ravis: keskenduge ohutusele Karbotsisteiin või ambroksool, mis on parem
Kõrva-, nina- ja kurguhaiguste osakond, pediaatriateaduskond, Venemaa Riiklik Meditsiiniülikool, Moskva
Ligikaudu 20–25% laste bronhiidist esineb ägeda bronhiaalobstruktsiooni sündroomiga, peamiselt alla 4-aastastel lastel. Ägeda obstruktiivse bronhiidi (AOB) etioloogiat võivad esindada mitmesugused viirused, aga ka ebatüüpilised patogeenid (mükoplasma, klamüüdia). 102
Kliiniline pilt määratakse haiguse alguses hingamisteede sümptomitega viirusnakkus- kehatemperatuuri tõus, katarraalsed muutused ülemistes hingamisteedes, häire üldine seisund lapsel, nende raskusaste ja iseloom varieeruvad suuresti sõltuvalt sellest, milline patogeen haiguseni viis. Väljahingamisraskuse nähud võivad ilmneda nii haiguse esimesel päeval kui ka viirusnakkuse käigus (haiguse 3.-5. päeval). Järk-järgult suurenevad hingamissagedus ja väljahingamise kestus. Hingamine muutub lärmakaks ja vilistavaks, mis on tingitud asjaolust, et hüpersekretsiooni arenedes koguneb bronhide valendikku õhupuuduse ja palaviku tõttu sekretsioon, muutub sekreedi viskoossusomadused - see "kuivab välja", mis toob kaasa sumiseva (madala) ja vilistava heli ilmnemise.(kõrge heliga) kuiv vilistav hingamine. Bronhide kahjustused on laialt levinud ja seetõttu raske hingamine kuiv vilistav ja sumisev vilin on kuulda võrdselt üle kogu rindkere pinna. Eemalt võib kuulda vilistavat hingamist. Kuidas noorem laps, seda sagedamini on lisaks kuivadele kuulda ka erinevat tüüpi märja räsi.
Traditsiooniliselt kasutatakse AOB ravis vastavalt näidustustele viirusevastaseid ravimeid, bronhodilataatoreid (P7-adrenomimeetikumid, M-antikolinergilised ained või nende kombinatsioonid), glükokortikosteroide; ebaproduktiivse köha korral määratakse rögalahtistav ravi (mukokineetika - termopsise preparaadid, vahukomm), viskoosse röga juuresolekul - mukolüütikumid ja mukoregulaatorid (ambroksool, bromheksiin, atsetüültsüsteiin, karbotsüsteiin). Väikestel lastel on võimalik ravimeid kasutada seespidiselt siirupite kujul, samuti inhalatsioonina.
Seoses eelnevaga pakuvad suurt huvi ravimid, millel on samaaegselt mukolüütilised, mukokineetilised ja mukoregulatoorsed omadused, eelkõige Fluditec (karbotsüsteiin) ja Ambroxol.
Fluditec aktiveerib siaaltransferaasi (bronhide limaskesta pokaalrakkude ensüüm), mille tulemusena normaliseerub happeliste ja neutraalsete sialomutsiinide suhe bronhide sekretsioonis, taastub viskoossus ja väheneb lima sekretsioon; soodustab bronhide limaskesta taastumist, stimuleerib kohalik immuunsus ja sellel on põletikuvastane toime (mõjutab põletikumediaatoreid).
Ambroksool - stimuleerib pindaktiivse aine moodustumist, normaliseerib muutunud bronhopulmonaalset sekretsiooni, parandab röga reoloogilisi parameetreid, vähendab selle viskoossust ja kleepuvaid omadusi, hõlbustab selle eemaldamist bronhidest.
Tabel. Uuritud näitajate keskmised väärtused võrreldud rühmade lastel.
Võrdlesime ambroksooli ja karbotsüsteiini rühma (Fluditec) ravimite terapeutilist efektiivsust AOB ravis 30 lapsel vanuses 4 kuud ja vanemad. kuni 5 aastat kombineeritud ENT-patoloogiaga (mädane kõrvapõletik, sinusiit), haiglaravil Moskvas Morozovi lastelinna kliinilises haiglas. Laste randomiseeritud võrdleva uuringu rühma kaasamise kriteeriumiks oli pikaajaline (üle 5 päeva) ägeda respiratoorse viirusinfektsiooni kulg, mida komplitseeris AOB koos suurenenud lima eritumisega bronhides. Patsiendid jagati kahte rühma: esimesse rühma (1. rühm) kuulus 15 patsienti, kes said ambroksooli vanusespetsiifilistes terapeutilistes annustes. Teise rühma (2. rühm) kuulus 15 last, kes said ravi karbotsisteiiniga (Fluditec) vanusespetsiifilistes terapeutilistes annustes. See ravi viidi läbi komplekssete etiotroopsete ja sümptomaatiline ravi, mis ei erinenud mõlemas rühmas.
Mõlemad lasterühmad olid soo, vanuse, haiguse tõsiduse, kliiniliste ja laboratoorsete parameetrite ning kaasuva patoloogia olemuse poolest täiesti võrreldavad. Mukoaktiivse ravi efektiivsuse hindamise kriteeriumid olid ägeda respiratoorse sündroomi kestus, märg köha ja haiglaravi kestus. Saadud tulemused on kokku võetud tabelis.
Seega võimaldab saadud andmete analüüs väita, et karbotsisteiini saanud laste rühmas oli mukoaktiivse ravi efektiivsus suurem kui ambroksooliga ravitud lastel. Kõik lapsed mõlemas rühmas paranesid ja lasti rahuldavas seisundis koju või ambulatoorsele järelravile (peamiselt kaasuva kõrva-nina-kurgu patoloogia tõttu). 104
Catad_tema Külmetushaigused ja ARVI - artiklid
Mukolüütilised ravimid arsti igapäevases praktikas
O.V. Zaitseva, professor, Moskva Riikliku Meditsiini- ja Stomatoloogiaülikooli pediaatriaosakonna juhataja, Roszdrav, Dr. med. teadused
On teada, et põletikulised haigused Hingamisteid iseloomustavad muutused röga reoloogilistes omadustes, viskoosse sekretsiooni hüperproduktsioon ja mukotsiliaarse transpordi (kliirensi) vähenemine. See on eriti väljendunud väikelastel.
Seetõttu on teraapia põhieesmärk sellistel juhtudel röga vedeldamine, selle kleepuvuse vähendamine ja seeläbi köha efektiivsuse suurendamine.
Ravimid, mis parandavad röga eraldamist, võib jagada mitmeks rühmaks:
- rögalahtistavad stimulandid;
- mukolüütilised (või sekretolüütilised) ravimid;
- kombineeritud ravimid (sisaldavad kahte või enamat komponenti).
OOTUSVAHENDID
Sellesse rühma kuuluvad ravimid taimset päritolu(termopsis, vahukomm, lagrits jne) ja resorptiivsed ravimid (naatriumvesinikkarbonaat, jodiidid jne). Need aitavad suurendada bronhide sekretsiooni mahtu. Laste köha ravis kasutatakse sageli rögaeritust stimuleerivaid ravimeid (peamiselt taimseid ravimeid). See ei ole aga alati õigustatud. Esiteks on nende ravimite toime lühiajaline, mistõttu tuleb neid võtta väikestes annustes iga 2-3 tunni järel. Teiseks põhjustab ühekordse annuse suurendamine iiveldust ja mõnel juhul oksendamist. Kolmandaks võivad selle rühma ravimid märkimisväärselt suurendada bronhide sekretsiooni mahtu, mida väikelapsed ei suuda ise välja köhida, mis põhjustab kopsude äravoolufunktsiooni märkimisväärset häiret ja uuesti nakatumist.
MUKOLÜÜTILISED (VÕI SEKRETOLÜÜTILISED) RAHVID
Enamikul juhtudel on see ravimite rühm optimaalne laste hingamisteede haiguste raviks. Mukolüütilised ravimid (bromheksiin, ambroksool, atsetüültsüsteiin, karbotsüsteiin jt) toimivad bronhide sekretsiooni geelifaasis ja lahjendavad tõhusalt röga ilma selle kogust oluliselt suurendamata. Mõnedel selle rühma ravimitel on mitu annustamisvormid pakkudes erinevaid ravimite manustamise meetodeid (suukaudne, sissehingamine, endobronhiaalne), mis on äärmiselt oluline kompleksne teraapia laste hingamisteede haigused, nii ägedad (trahheiit, bronhiit, kopsupõletik) kui ka kroonilised ( Krooniline bronhiit, bronhiaalastma kaasasündinud ja pärilikud bronhopulmonaarsed haigused, sealhulgas tsüstiline fibroos). Mukolüütikumide kasutamine on näidustatud ka ENT-organite haiguste korral, millega kaasneb limaskestade ja mukopurulentsete sekretsioonide (nohu, sinusiit) vabanemine. Mukolüütikumid on kõige sagedamini lastele esimese 3 eluaasta jooksul valitud ravimid. Samal ajal on selle rühma üksikute esindajate toimemehhanism erinev.
Atsetüültsüsteiin(ACC, N-AC-ratiopharm, Fluimucil) on üks aktiivsemaid mukolüütilisi ravimeid. Selle toimemehhanism põhineb röga happeliste mukopolüsahhariidide disulfiidsidemete purunemisel. See viib mukoproteiinide depolariseerumiseni, aitab vähendada lima viskoossust, lahjendab seda ja hõlbustab eemaldamist bronhiaaltraktist, suurendamata märkimisväärselt röga mahtu. Mukotsiliaarse kliirensi normaalsete parameetrite taastamine aitab vähendada põletikku bronhide limaskestas. Atsetüültsüsteiini mukolüütiline toime on väljendunud ja kiire. Äärmiselt oluline on, et ravim aitaks ka mäda vedeldada ja suurendab seeläbi selle evakueerimist hingamisteedest.
Atsetüültsüsteiini kõrge efektiivsus tuleneb selle ainulaadsest kolmekordsest toimest: mukolüütiline, antioksüdant ja antitoksiline. Antioksüdantne toime on seotud atsetüültsüsteiini nukleofiilse tiool-SH rühma olemasoluga, mis loovutab kergesti vesinikku, neutraliseerides oksüdatiivseid radikaale. Ravim soodustab organismi peamise antioksüdantide süsteemi glutatiooni sünteesi, mis suurendab rakkude kaitset vabade radikaalide oksüdatsiooni kahjustava toime eest, mis on iseloomulik intensiivsele põletikulisele reaktsioonile.
Atsetüültsüsteiinil on väljendunud mittespetsiifiline antitoksiline toime - ravim on efektiivne erinevate orgaaniliste ja anorgaaniliste ühenditega mürgituse vastu. Seega on atsetüültsüsteiin paratsetamooli üleannustamise peamine antidoot.
On olemas kirjanduslikke andmeid atsetüültsüsteiini immunomoduleeriva W. Droge] ja antimutageensete omaduste kohta, samuti veel väheste katsete tulemused, mis näitavad selle kasvajavastast toimet [M.N. Ostroumova et al.]. Sellega seoses on väidetud, et atsetüültsüsteiin näib olevat kõige lootustandvam mitte ainult ägedate ja krooniliste bronhopulmonaarsete haiguste ravis, vaid ka ksenobiootikumide, tööstusliku tolmu ja suitsetamise kahjulike mõjude ennetamisel. Märgitakse, et atsetüültsüsteiini potentsiaalselt olulised omadused on seotud selle võimega mõjutada mitmeid metaboolseid protsesse, sealhulgas glükoosi kasutamist, lipiidide peroksüdatsiooni ja stimuleerida fagotsütoosi.
Atsetüültsüsteiini on ette nähtud ka intratrahheaalse anesteesia ajal, et vältida hingamisteede tüsistusi.
Atsetüültsüsteiin näib olevat efektiivne suukaudselt, parenteraalselt, endobronhiaalselt või kombineeritult.
Paljude aastate jooksul kliiniline praktika Atsetüültsüsteiin – ACC – on end hästi tõestanud nii täiskasvanutel kui ka lastel. ACC kõrge ohutus on seotud selle koostisega - ravim on aminohappe derivaat. Siiski soovitatakse atsetüültsüsteiini bronhiaalastma põdevatel patsientidel kasutada ettevaatusega, kuna mõned autorid on mõnikord täheldanud bronhospasmi suurenemist täiskasvanud astmahaigetel. Heakskiidetud juhiste kohaselt tuleb atsetüültsüsteiini kasutada ettevaatusega, kui peptiline haavand (absoluutsed vastunäidustused Ei).
ACC-d võib kasutada lastel alates 2. eluaastast. ACC on saadaval graanulite ja kihisevate tablettidena jookide valmistamiseks, sh. kuumalt, annustes 100, 200 ja 600 mg, manustatakse 2-3 korda päevas. Annused sõltuvad patsiendi vanusest. Tavaliselt soovitatakse 2–5-aastastel lastel võtta 100 mg ravimit annuse kohta, üle 5-aastastele lastele - 200 mg, alati pärast sööki. ACC 600 (Long) määratakse üks kord päevas, kuid ainult üle 12-aastastele lastele. Kursuse kestus sõltub haiguse olemusest ja käigust ning on ägeda bronhiidi ja trahheobronhiidi korral 3–14 päeva ning krooniliste haiguste korral 2–3 nädalat. Vajadusel võib ravikuure korrata. ACC süstevorme saab kasutada intravenoosseks, intramuskulaarseks, inhalatsiooniks ja endobronhiaalseks manustamiseks.
Karbotsisteiin(Broncatar, Mucodin, Mucopront) ei oma mitte ainult mukolüütilist toimet, vaid taastab ka sekretoorsete rakkude normaalse aktiivsuse. On tõendeid taseme tõusu kohta sekretoorne IgA karbotsisteiini võtmise ajal. Ravim on saadaval suukaudseks manustamiseks (kapslid, siirup).
Bromheksiin on alkaloidi visiin derivaat ning sellel on mukolüütiline, mukokineetiline ja rögalahtistav toime. Peaaegu kõik teadlased märgivad madalamat farmakoloogiline toime bromheksiini võrreldes uue põlvkonna ravimiga, mis on bromheksiini aktiivne metaboliit – ambroksool. Kuid broom-heksiini suhteliselt madal hind, kõrvaltoimete puudumine ja pakendamise mugavus selgitavad ravimi üsna laialdast kasutamist. Bromheksiini kasutatakse erineva etioloogiaga ägeda ja kroonilise bronhiidi, ägeda kopsupõletiku ja krooniliste bronhoobstruktiivsete haiguste korral. 3–5-aastastele lastele määratakse 4 mg 3 korda päevas, 6–12-aastastele 8 mg 3 korda päevas, noorukitele 12 mg 3 korda päevas.
Ambroksool(Ambrohexal, Ambrobene, Lasolvan) kuulub mukolüütiliste ravimite uue põlvkonna hulka, on bromheksiini metaboliit ja annab rohkem väljendunud rögalahtistava toime. Pediaatrilises praktikas on eelistatav kasutada ambroksooli preparaate, millel on mitu ravimvormi: tabletid, siirup, inhalatsioonilahused, suukaudseks manustamiseks, süstimiseks ja endobronhiaalseks manustamiseks.
Ambroksool mõjutab bronhide limaskesta rakkude poolt sekreteeritud bronhide sekretsiooni sünteesi. Sekreet vedeldub happeliste mukopolüsahhariidide ja desoksüribonukleiinhapete lagunemisel, samas paraneb sekretsiooni eritumine.
Ambroxol'i oluline omadus on selle võime suurendada pindaktiivse aine sisaldust kopsudes, blokeerides pindaktiivse aine lagunemist ja suurendades sünteesi ja sekretsiooni II tüüpi alveolaarsetes pneumotsüütides. Kui ema võtab ambroksooli, on märke pindaktiivse aine sünteesi stimuleerimisest lootel.
Ambroksool ei kutsu esile bronhide obstruktsiooni. Veelgi enam, K. Weissman et al. näitas statistiliselt olulist välise hingamisfunktsiooni näitajate paranemist bronhoobstruktsiooniga patsientidel ja hüpokseemia vähenemist ambroksooli võtmise ajal. Ambroksooli kombineerimisel antibiootikumidega on kindlasti eelis ühe antibiootikumi kasutamise ees. Ambroksool aitab suurendada antibiootikumi kontsentratsiooni alveoolides ja bronhide limaskestas, mis parandab haiguse kulgu bakteriaalsete kopsupõletike korral.
Ambroksooli kasutatakse ägedate ja krooniliste hingamisteede haiguste, sealhulgas bronhiaalastma, bronhektaasi ja vastsündinute respiratoorse distressi sündroomi raviks. Ravimit võib kasutada igas vanuses lastel, isegi enneaegsetel imikutel.
Seega on laste hingamisteede haiguste kompleksravis kõige sagedamini kasutatavad mukolüütilised ravimid, kuid nende valik peaks olema rangelt individuaalne ja võtma arvesse ravimi farmakoloogilise toime mehhanismi, patoloogilise protsessi olemust, haiguseelset tausta ja lapse vanus.
Seega on kroonilise obstruktiivse bronhiidiga patsientide ravimisel vaja mitte ainult mõjutada röga reoloogiat, vaid ka kaitsta trahheobronhiaalset puud ja kopsu parenhüümi mukolüütiliste ravimite hävitava toime eest.
Sellest sai selline ravim ambroksool(Lazolvan, Ambrosan, Ambrobene, Mukosolvan), mis on sünteesitud Boehringer Ingelheimis, mis on bromheksiini aktiivne metaboliit (tabel 18.1).
Tabel 18.1
Kõige sagedamini kasutatavate mukolüütikumide võrdlusomadused
Ambroksool*, bromheksiin | Atsetüültsüsteiin | Karbotsisteiin |
|||||
Molekul | N-(2-amino-3,5-dibromobensüül)-N-metüültsükloheksamiin. Alkaloidi vasitsiini derivaat, *bromheksiini aktiivne metaboliit | N-atsetüül-L-tsüsteiin. Tsüsteiini derivaat vaba tioolrühmaga | S-karbotsüsteiin. Tsüsteiini derivaat blokeeritud tioolrühmaga |
||||
Toimemehhanism | Alveolaarsete ja bronhide pindaktiivse aine, neutraalsete mukopolüsahhariidide (ambroksoolis rohkem väljendunud) tootmise stimuleerimine, happeliste mukopolüsahhariidide depolümerisatsioon. Sekretolüütiline, sekretomotoorne ja köhavastane toime | Mõju sialomutsiinide disulfiidsildadele bronhide lima pinnakihis. Renderdab kiire mõju. Aktiivne in vitro. Ainult mukolüütiline toime | Sialtransferaasi aktiivsuse stimuleerimine. Hingamisteede limaskesta regenereerimise ja normaalse füsioloogilise lima tootmise stimuleerimine. Aktiivne ainult in vivo. Mukolüütiline ja mukoreguleeriv toime |
||||
Ambroksool*, bromheksiin | Atsetüültsüsteiin | Karbotsisteiin | |||||
Rakenduspunkt | II tüüpi pneumotsüüdid - pindaktiivsete ainete tootmise stimuleerimine. Pokaalrakud - toodetud lima olemuse muutus. Bronhide lima - lima hõrenemine. Mõju limale nõuab tungimist läbi limaskesta (suukaudsel manustamisel) | Bronhide lima. Lokaalselt aktiivne aerosoolina. Suukaudne manustamine nõuab toime alustamiseks limaskesta tungimist | Bronhide lima - viskoossuse muutus, pokaalrakud - tekkiva lima viskoossuse vähenemine, hingamisteede limaskest - pokaalrakkude arvu vähenemine. Toime alguseks ei ole vaja tungida lima läbi limaskesta | ||||
Mukolüütiline toime | Vähendab bronhide sekretsiooni adhesiooni; mõju viskoossusele ja elastsusele on vähem märgatav | Vähendab bronhide lima viskoossust ja elastsust, isegi kui need on väga madalad. Lima muutub liiga vedelaks ja on oht bronhid "üle ujutada". | Sellel on normaliseeriv toime lima viskoossusele ja elastsusele, sõltumata sellest, kas need näitajad on suurenenud või vähenenud, mis omakorda optimeerib mukotsiliaarset transporti | ||||
Mukoreguleeriv toime ja limaskesta kaitse | Aktiveerib ripsepiteeli aktiivsust, suurendades pindaktiivse aine sisaldust ja vähendades lima viskoossust | Mukoreguleeriv toime puudub. Vähendab IgA sekretsiooni, omab antioksüdantset toimet | Aktiveerib ripsepiteeli aktiivsust, vähendab hüperplastiliste pokaalrakkude arvu, aktiveerib IgA sekretsiooni, suurendab SH-d sisaldavate limakomponentide hulka |
vaata jätkamist
Tabel 18.1 (jätkub)
Ambroksool*, bromheksiin | Atsetüültsüsteiin | Karbotsisteiin |
|||
Manustamisviisid | Suukaudselt (tabletid, kapslid, tilgad, siirupid). Intratrahheaalne (sissehingamine ja instillatsioon). Parenteraalne (i.m., i.v., s.c.). | Suukaudne (tabletid, kapslid, kihisevad pulbrid ja tabletid). Intratrahheaalne (sissehingamine, instillatsioon). Parenteraalne (i.m., i.v.) | Ainult suu kaudu - siirupid |
||
Farmakokineetika | Imendub täielikult hingamisteedest ja seedetraktist; metaboliseeritakse maksas aktiivsete metaboliitide moodustamiseks; biosaadavus 80%; Ti/2=l tund, kumulatsioonivõimeline; eritub neerude kaudu; juures maksapuudulikkus Bromheksiini kliirens väheneb, neerupuudulikkuse korral ambroksooli kliirens väheneb | Imendub täielikult hingamisteedest ja seedetraktist, metaboliseerub maksas, biosaadavus on madal - 10%, maksimaalne küllastus 1-3 tunni pärast, T1/2 = 1 tund, maksatsirroosi korral - kuni 8 tundi; eliminatsioon toimub valdavalt maksa kaudu, peamine metaboliit on farmakoloogiliselt aktiivne, toime algab 30-90 minuti pärast, toime kestus kuni 2-4 tundi | Imendub täielikult seedetraktist, Ti/2=3 tundi 15 minutit, maksimaalne tase veres 2. tunniks, toime kestus kuni 8 tundi |
||
Ambroksool*, bromheksiin | Atsetüültsüsteiin | Karbotsisteiin | |||
Kõrvalmõju | Ambroksool (äärmiselt harv): vesine nina, oksendamine, kõhulahtisus; lööve nahal ja limaskestadel koos sügelusega või ilma; õhupuudus (süstevormide kasutamisel); anafülaktilised reaktsioonid (suukaudsed lahused sisaldavad sulfaate); Bromheksiin: suurenenud bronhide obstruktsiooni oht eriti tundlikel inimestel. | Bronhospasmi süvenemise oht; bronhide "üleujutuse" oht, vajadus veeldatud bronhide sisu koheseks aspireerimiseks; anafülaktiliste reaktsioonide kõrge risk süstevormide korral (kasutatakse ainult haiglates); nohu, aerosoolide kasutamisel stomatiit | Väike: gastralgia, kõhukinnisus |
Ambroksool stimuleerib madala viskoossusega trahheobronhiaalse sekretsiooni teket, muutes röga mukopolüsahhariidide keemiat: esiteks depolümeriseerib, hävitab bronhide lima happelisi mukopolüsahhariide ja teiseks stimuleerib pokaalrakkude poolt neutraalsete mukopolüsahhariidide tootmist. Samuti on oluline ravimi võime taastada mukotsiliaarset kliirensit, stimuleerides ripsepiteeli ripsmete motoorset aktiivsust.
Ravimi eripäraks on selle võime suurendada pindaktiivse aine sünteesi ja sekretsiooni ning blokeerida viimase lagunemist ebasoodsate tegurite mõjul. See ambroksooli omadus muudab selle kasutamise vajalikuks patsientidel, kes saavad pikaajalist hapnikravi (mille käigus surfaktant hävib) või mehaanilist ventilatsiooni. Omades positiivset mõju pindaktiivse aine tootmisele, suurendab ambroksool kaudselt mukotsiliaarset transporti, mis koos glükoproteiinide suurenenud sekretsiooniga (mukokineetiline toime) põhjustab ravimi tugevat rögalahtistit.
Ravimil ei ole teratogeenset toimet, seega on see üks väheseid, mida saab kasutada rasedatel ja imetamise ajal. Pindaktiivse aine sünteesi võimendamine ja teratogeense toime puudumine võimaldab ravimit kasutada vastsündinute respiratoorse distressi sündroomi ennetamiseks, kui ravimit määratakse rasedatele naistele raseduse viimasel trimestril. Täiskasvanutele ja üle 12-aastastele lastele määratakse 30 mg tabletid 3 korda päevas esimese 3 päeva jooksul ja seejärel kaks korda päevas. Keskmiste terapeutiliste annustega ravikuur on tavaliselt 7-10 päeva. Ambroksooli pikaajalise kasutamise mitmekeskuselised uuringud näitasid, et 75 mg ravimi võtmine kuue kuu jooksul vähendab oluliselt kroonilise obstruktiivse bronhiidi ägenemiste sagedust ja raskust ning antibakteriaalse ravi kestust (Prevention of Chronic Bronchitis Exacerbation With Ambroxol, 1989). Raske kroonilise neerupuudulikkuse korral on vaja annust vähendada või annuste vahelist intervalli suurendada.
Bromheksiin(Bizolvon, Phlegamine, Fulpen) on alkaloidi vasitsiini sünteetiline derivaat (vt tabel 18.1). Vasitsiini (Adhatoda vasica) on idas kasutatud rögalahtistina juba iidsetest aegadest. Suukaudsel manustamisel muutub ravim aktiivseks metaboliidiks - ambroksooliks. Üldiselt on ravimi toime sarnane ambroksooli omaga - bronhide näärmete sekretsiooni viskoossuse vähenemine, mõju mukopolüsahhariidide tootmisele ja lüsosomaalsete ensüümide vabanemine. Samuti on oluline ravimi võime taastada mukotsiliaarne kliirens (sekretolüütiline toime), stimuleerides pindaktiivse aine sünteesi teise järgu alveolaarse pneumoniidi korral, ehkki vähem väljendunud kui ambroksoolil. Seega lahjendab bromheksiin viskoosset, kleepuvat bronhide sekretsiooni ja tagab selle liikumise läbi hingamisteede. Ravimi eripäraks on selle sõltumatu köhavastane toime. Siiski võib bromheksiini köhavastane toime olla ebasoovitav.
Keskmiste terapeutiliste annustega ravikuur on tavaliselt 7-10 päeva. Bromheksiini farmakokineetika on annusest sõltuv, korduval kasutamisel võib ravim akumuleeruda. Kasutatakse tablettidena täiskasvanutele, 8-16 mg 2-3 korda päevas. Lahust kasutatakse ka intravenoosne manustamine 16 mg (2 ampulli) 2-3 korda päevas. Tabletivormide kasutamisel saavutatakse rögalahtistav toime, kui võtta 24 mg/päevas 4-6. manustamispäeval; kergetel juhtudel võib ravim olla efektiivne, kui seda võetakse 12-16 mg/päevas. Suurenenud röga kogus hakkab tavaliselt vähenema 7. päevaks, selle iseloom muutub selgelt (mädane komponent kaob). Röga viskoossus väheneb algolekuga võrreldes 50 korda.
2 ml lahuse sissehingamine annab positiivse efekti 20 minutit pärast manustamist, püsides 4-8 tundi (võimalik on korduv inhalatsioon 2-3 korda päevas). Ravim on eriti efektiivne, kui seda kasutatakse samaaegselt sissehingamise ja suu kaudu. Raskematel juhtudel on soovitatav kasutada parenteraalselt (s.c., i.m., i.v.), eriti operatsioonijärgsel perioodil ja mehaanilise ventilatsiooni ajal, et vältida viskoosse röga kogunemist.
Raske maksapuudulikkuse korral on vaja kohandada bromheksiini annust ja annustamisskeemi. Seda ei määrata samaaegselt kodeiini sisaldavate ravimitega, kuna see raskendab veeldatud röga eemaldamist.
Atsetüültsüsteiin(Mukomist, Mukobene) - L-tsüsteiini derivaat - aktiivne mukolüütikum, vaba proteolüütiliste ensüümide kahjustavast toimest. Selle molekulis sisalduvad reaktiivsed sulfhüdrüülrühmad lõhuvad röga mukopolüsahhariidide disulfiidsidemeid
(Ventresca G. R., 1989). Makromolekulide depolümerisatsiooni tulemusena muutub röga, sealhulgas mädane röga, vähem viskoosseks ja kleepuvaks. Limaskesta rakkude stimuleerimine, mille sekretsioon on võimeline lüüsima fibriini ja verehüübeid, põhjustab ka röga veeldamist.
Atsetüültsüsteiin suurendab glutatiooni sünteesi, mis osaleb võõrutusprotsessides. On teada, et ravimil on teatud kaitsvad omadused, mis on suunatud vabade radikaalide, reaktiivsete hapniku metaboliitide vastu, mis põhjustavad kopsukoes ja hingamisteedes ägeda ja kroonilise põletiku teket, mis on eriti oluline tubakasuitsetajate puhul (Gillisen A. et al., 1997). ).
Kroonilise obstruktiivse bronhiidi ägenemise ravimit kasutatakse suukaudselt annuses 200 mg 3 korda päevas 1-2 nädala jooksul. Pikaajaline (kuni 6 kuud) atsetüültsüsteiini tarbimine külmal aastaajal võib takistada haiguse ägenemiste teket ja progresseerumist. Kahjuks vähendavad atsetüültsüsteiini suured annused või pikaajaline kasutamine IgA, lüsosüümi tootmist, pärsivad ripsmeliste rakkude aktiivsust, vähendades mukotsiliaarset kliirensit, mis piirab pikaajalise ravi vajaduse korral ravimi kasutamist.
Atsetüültsüsteiini kasutatakse peamiselt inhalatsioonidena (2-5 ml 20% lahust 3-4 korda päevas), intratrahheaalselt aeglaste instillatsioonidena (1 ml 10% lahust iga tund). Bronhide pesemiseks terapeutilise bronhoskoopia ajal kasutage 5-10% lahust. Kui intratrahheaalne kasutamine on võimatu (komatoos, trauma jne), võib seda manustada intramuskulaarselt (1-2 ml 10% lahust 2-3 korda päevas) või intravenoosselt (10 ml 5% lahust 2 korda päevas). . Röga liigne vedeldamine ravimi intratrahheaalsel manustamisel on ebasoovitav, mis nõuab kopsude "üleujutuse" vältimiseks imemist.
Naatrium-2-merkaptoetaansulfonaadil on sarnane toime - mesna(Mistabron), mille valemis on ka vaba sulfhüdrüülrühm. Ravim toimib kiiremini ja tõhusamalt kui atsetüültsüsteiin. Seda kasutatakse ainult inhalatsioonide või intrabronhiaalsete tilkinfusioonide kujul, et vältida limakorgi teket, eriti intensiivravi (IVL) tingimustes. Patsiendi tugeva nõrkuse korral, mis põhjustab ebaefektiivset köha, võib ravimit välja kirjutada ainult imemisega.
Karbotsisteiin(Broncatar, Mucodin, Mucopront) – omab nii mukoreguleerivat kui ka mukolüütilist toimet. Selle toimemehhanism on seotud siaaltransferaasi, bronhide limaskesta pokaalrakkude ensüümi, aktiveerimisega. Karbotsüsteiin normaliseerib happeliste ja neutraalsete sialomutsiinide kvantitatiivset suhet bronhide sekretsioonis (vähendab neutraalsete glükopeptiidide hulka ja suurendab hüdroksüsialoglükopeptiidide hulka), mis taastab lima viskoossuse ja elastsuse. Ravimi mõjul toimub limaskesta regenereerimine, selle struktuuri taastamine, pokaalrakkude arvu vähenemine (normaliseerimine), eriti terminaalsetes bronhides, ja seetõttu ka toodetava lima koguse vähenemine.
Lisaks taastatakse immunoloogiliselt aktiivse IgA sekretsioon (spetsiifiline kaitse) ja sulfhüdrüülrühmade arv (mittespetsiifiline kaitse); paraneb mukotsiliaarne kliirens (ripsmeliste rakkude aktiivsus tugevneb).
Seega on ravimil kahekordne toime - mukolüütikumina, mis vähendab lima patoloogilist viskoossust ja jäikust, soodustab selle rögaeritust, ja limaskesta regulaatorina, mis parandab hingamisteede limaskesta regeneratsiooni. Sel juhul laieneb karbotsisteiini toime kõikidele kahjustatud hingamisteede osadele (ülemised ja alumised hingamisteed, paranasaalsed siinused), samuti kesk- ja sisekõrva.
Seda saab kasutada bronhoskoopia ja/või bronhograafia ettevalmistamiseks. Mukolüütiliste ravimite profülaktiline kasutamine külmal aastaajal 6 kuu jooksul vähendab oluliselt kroonilise bronhiidi, sealhulgas raske bronhiidi ägenemiste sagedust ja kestust ning vähendab antibiootikumide kasutamist (Allegra L. et al., 1996) .
Ravim on saadaval siirupite või kapslite kujul. Keskmised ööpäevased annused täiskasvanutele: 1 mõõtelusikas või kapsel 3 korda päevas, koos pikaajaline kasutamine(kuni 6 kuud) - 2 korda päevas. Ravi kestus on tavaliselt 8-10 päeva kuni 3 nädalat. Ravi alguses suureneb röga hulk 3-5 päeva pärast ja hiljem (9. päevaks) väheneb.
Kroonilise obstruktiivse bronhiidi mukolüütikumide määramise taktika
Ravi mukolüütiliste ravimitega on näidustatud, kui suureneb hingamisteede põletikulise limaskesta poolt erituva lima viskoossus. Ja kui ägedate nakkus- ja põletikuliste protsesside ajal mukotsiliaarne kliirens märkimisväärselt ei kannata, siis krooniliste bronhopulmonaarsete haiguste korral täheldatakse olulisi defekte mukotsiliaarses kliirensis, mis on seotud limaskesta struktuuri kahjustusega mikroobsete toksiinide poolt (tsiliaarsete vibratsioonide aeglustumine, rakumembraanide hävimine). , rakkude nekroos koos aktiivsete hüdroksüanioonide tootmisega, epiteeli deskvamatsioon jne).
Kroonilise obstruktiivse bronhiidi ägenemise korral määratakse ravimite keskmised terapeutilised annused tablettide, siirupite, tilkade, “kihisevate” tablettidena 9-14 päevaks, mõnel juhul ka pikemaks perioodiks. Mukolüütiliste ravimite võtmise kestus sõltub kliinilise toime saavutamisest.
Mukolüütilise ravi efektiivsust (tõhususe kriteeriumid Wettengeli jt järgi) saab arutada, hinnates selle mõju:
heaolu (paranenud elukvaliteet);
Sümptomid (õhupuuduse vähenemine või kadumine puhkeolekus või pingutuse ajal, köha vähenemine ja leevendamine, röga olemuse muutus);
Välise hingamisfunktsiooni näitajad (eriti näiteks FEV 1, FVC, Tiffno indeks, maksimaalsed mahukiirused, samuti hingamispuudulikkuse esinemist ja raskust iseloomustavad veregaasid).
Mukolüütiliste ravimitega ravimisel täheldatakse stabiilset kliinilist toimet 2-4. päeval, sõltuvalt haiguse olemusest ja raskusastmest.
ETTEVÕTE" KirjastusBINOMIAL"2000 Ch81 Chuchalin A.G. Kroonilised obstruktiivsed kopsuhaigused - M.: Ettevõte « KirjastusBINOMIAL", 1999. ... arenenud riikides 1950- 2000 . - Oxford, Oxfordi Ülikool ... annus 1500 mcg/päevas ja 2000 mcg/päevas – kell...
- loodusteadused - füüsikalised ja matemaatilised teadused - keemiateadused - maateadused (geodeetilised geofüüsikalised geoloogilised ja geograafilised teadused) (7)
Õpikute nimekiriBINOMIAL taga2000 Kirjastus Ch81 T 384 Technotronic...
- loodusteadused - füüsikalised ja matemaatilised teadused - keemiateadused - maateadused (geodeetilised geofüüsikalised geoloogilised ja geograafilised teadused) (8)
Õpikute nimekiri... / Djatškov, Pavel Nikolajevitš. -M.: BINOMIAL. Teadmiste labor, 2011. - 488 lk. ... Venemaa Föderatsioon taga2000 -2008. ... teos areneb väljalases sõnastatud kujul Kirjastus"Yurlitinform" aastal 2008 ... -1 1794707 823. Ch81 T 384 Technotronic...
Seega on kroonilise obstruktiivse bronhiidiga patsientide ravimisel vaja mitte ainult mõjutada röga reoloogiat, vaid ka kaitsta trahheobronhiaalset puud ja kopsu parenhüümi mukolüütiliste ravimite hävitava toime eest.
Sellest sai selline ravim ambroksool(Lazolvan, Ambrosan, Ambrobene, Mukosolvan), mis on sünteesitud Boehringer Ingelheimis, mis on bromheksiini aktiivne metaboliit (tabel 18.1).
Tabel 18.1
Kõige sagedamini kasutatavate mukolüütikumide võrdlusomadused
Ambroksool*, bromheksiin | Atsetüültsüsteiin | Karbotsisteiin |
|||||
Molekul | N-(2-amino-3,5-dibromobensüül)-N-metüültsükloheksamiin. Alkaloidi vasitsiini derivaat, *bromheksiini aktiivne metaboliit | N-atsetüül-L-tsüsteiin. Tsüsteiini derivaat vaba tioolrühmaga | S-karbotsüsteiin. Tsüsteiini derivaat blokeeritud tioolrühmaga |
||||
Toimemehhanism | Alveolaarsete ja bronhide pindaktiivse aine, neutraalsete mukopolüsahhariidide (ambroksoolis rohkem väljendunud) tootmise stimuleerimine, happeliste mukopolüsahhariidide depolümerisatsioon. Sekretolüütiline, sekretomotoorne ja köhavastane toime | Mõju sialomutsiinide disulfiidsildadele bronhide lima pinnakihis. Sellel on kiire toime. Aktiivne in vitro. Ainult mukolüütiline toime | Sialtransferaasi aktiivsuse stimuleerimine. Hingamisteede limaskesta regenereerimise ja normaalse füsioloogilise lima tootmise stimuleerimine. Aktiivne ainult in vivo. Mukolüütiline ja mukoreguleeriv toime |
||||
Ambroksool*, bromheksiin | Atsetüültsüsteiin | Karbotsisteiin | |||||
Rakenduspunkt | II tüüpi pneumotsüüdid - pindaktiivsete ainete tootmise stimuleerimine. Pokaalrakud - toodetud lima olemuse muutus. Bronhide lima - lima hõrenemine. Mõju limale nõuab tungimist läbi limaskesta (suukaudsel manustamisel) | Bronhide lima. Lokaalselt aktiivne aerosoolina. Suukaudne manustamine nõuab toime alustamiseks limaskesta tungimist | Bronhide lima - viskoossuse muutus, pokaalrakud - tekkiva lima viskoossuse vähenemine, hingamisteede limaskest - pokaalrakkude arvu vähenemine. Toime alguseks ei ole vaja tungida lima läbi limaskesta | ||||
Mukolüütiline toime | Vähendab bronhide sekretsiooni adhesiooni; mõju viskoossusele ja elastsusele on vähem märgatav | Vähendab bronhide lima viskoossust ja elastsust, isegi kui need on väga madalad. Lima muutub liiga vedelaks ja on oht bronhid "üle ujutada". | Sellel on normaliseeriv toime lima viskoossusele ja elastsusele, sõltumata sellest, kas need näitajad on suurenenud või vähenenud, mis omakorda optimeerib mukotsiliaarset transporti | ||||
Mukoreguleeriv toime ja limaskesta kaitse | Aktiveerib ripsepiteeli aktiivsust, suurendades pindaktiivse aine sisaldust ja vähendades lima viskoossust | Mukoreguleeriv toime puudub. Vähendab IgA sekretsiooni, omab antioksüdantset toimet | Aktiveerib ripsepiteeli aktiivsust, vähendab hüperplastiliste pokaalrakkude arvu, aktiveerib IgA sekretsiooni, suurendab SH-d sisaldavate limakomponentide hulka |
vaata jätkamist
Tabel 18.1 (jätkub)
Ambroksool*, bromheksiin | Atsetüültsüsteiin | Karbotsisteiin |
|||
Manustamisviisid | Suukaudselt (tabletid, kapslid, tilgad, siirupid). Intratrahheaalne (sissehingamine ja instillatsioon). Parenteraalne (i.m., i.v., s.c.). | Suukaudne (tabletid, kapslid, kihisevad pulbrid ja tabletid). Intratrahheaalne (sissehingamine, instillatsioon). Parenteraalne (i.m., i.v.) | Ainult suu kaudu - siirupid |
||
Farmakokineetika | Imendub täielikult hingamisteedest ja seedetraktist; metaboliseeritakse maksas aktiivsete metaboliitide moodustamiseks; biosaadavus 80%; Ti/2=l tund, kumulatsioonivõimeline; eritub neerude kaudu; maksapuudulikkuse korral väheneb bromheksiini kliirens, neerupuudulikkuse korral - ambroksooli kliirens | Imendub täielikult hingamisteedest ja seedetraktist, metaboliseerub maksas, biosaadavus on madal - 10%, maksimaalne küllastus 1-3 tunni pärast, T1/2 = 1 tund, maksatsirroosi korral - kuni 8 tundi; eliminatsioon toimub valdavalt maksa kaudu, peamine metaboliit on farmakoloogiliselt aktiivne, toime algab 30-90 minuti pärast, toime kestus kuni 2-4 tundi | Imendub täielikult seedetraktist, Ti/2=3 tundi 15 minutit, maksimaalne tase veres 2. tunniks, toime kestus kuni 8 tundi |
||
Ambroksool*, bromheksiin | Atsetüültsüsteiin | Karbotsisteiin | |||
Kõrvalmõju | Ambroksool (äärmiselt harv): vesine nina, oksendamine, kõhulahtisus; lööve nahal ja limaskestadel koos sügelusega või ilma; õhupuudus (süstevormide kasutamisel); anafülaktilised reaktsioonid (suukaudsed lahused sisaldavad sulfaate); Bromheksiin: suurenenud bronhide obstruktsiooni oht eriti tundlikel inimestel. | Bronhospasmi süvenemise oht; bronhide "üleujutuse" oht, vajadus veeldatud bronhide sisu koheseks aspireerimiseks; anafülaktiliste reaktsioonide kõrge risk süstevormide korral (kasutatakse ainult haiglates); nohu, aerosoolide kasutamisel stomatiit | Väike: gastralgia, kõhukinnisus |
Ambroksool stimuleerib madala viskoossusega trahheobronhiaalse sekretsiooni teket, muutes röga mukopolüsahhariidide keemiat: esiteks depolümeriseerib, hävitab bronhide lima happelisi mukopolüsahhariide ja teiseks stimuleerib pokaalrakkude poolt neutraalsete mukopolüsahhariidide tootmist. Samuti on oluline ravimi võime taastada mukotsiliaarset kliirensit, stimuleerides ripsepiteeli ripsmete motoorset aktiivsust.
Ravimi eripäraks on selle võime suurendada pindaktiivse aine sünteesi ja sekretsiooni ning blokeerida viimase lagunemist ebasoodsate tegurite mõjul. See ambroksooli omadus muudab selle kasutamise vajalikuks patsientidel, kes saavad pikaajalist hapnikravi (mille käigus surfaktant hävib) või mehaanilist ventilatsiooni. Omades positiivset mõju pindaktiivse aine tootmisele, suurendab ambroksool kaudselt mukotsiliaarset transporti, mis koos glükoproteiinide suurenenud sekretsiooniga (mukokineetiline toime) põhjustab ravimi tugevat rögalahtistit.
Ravimil ei ole teratogeenset toimet, seega on see üks väheseid, mida saab kasutada rasedatel ja imetamise ajal. Pindaktiivse aine sünteesi võimendamine ja teratogeense toime puudumine võimaldab ravimit kasutada vastsündinute respiratoorse distressi sündroomi ennetamiseks, kui ravimit määratakse rasedatele naistele raseduse viimasel trimestril. Täiskasvanutele ja üle 12-aastastele lastele määratakse 30 mg tabletid 3 korda päevas esimese 3 päeva jooksul ja seejärel kaks korda päevas. Keskmiste terapeutiliste annustega ravikuur on tavaliselt 7-10 päeva. Ambroksooli pikaajalise kasutamise mitmekeskuselised uuringud näitasid, et 75 mg ravimi võtmine kuue kuu jooksul vähendab oluliselt kroonilise obstruktiivse bronhiidi ägenemiste sagedust ja raskust ning antibakteriaalse ravi kestust (Prevention of Chronic Bronchitis Exacerbation With Ambroxol, 1989). Raske kroonilise neerupuudulikkuse korral on vaja annust vähendada või annuste vahelist intervalli suurendada.
Bromheksiin(Bizolvon, Phlegamine, Fulpen) on alkaloidi vasitsiini sünteetiline derivaat (vt tabel 18.1). Vasitsiini (Adhatoda vasica) on idas kasutatud rögalahtistina juba iidsetest aegadest. Suukaudsel manustamisel muutub ravim aktiivseks metaboliidiks - ambroksooliks. Üldiselt on ravimi toime sarnane ambroksooli omaga - bronhide näärmete sekretsiooni viskoossuse vähenemine, mõju mukopolüsahhariidide tootmisele ja lüsosomaalsete ensüümide vabanemine. Samuti on oluline ravimi võime taastada mukotsiliaarne kliirens (sekretolüütiline toime), stimuleerides pindaktiivse aine sünteesi teise järgu alveolaarse pneumoniidi korral, ehkki vähem väljendunud kui ambroksoolil. Seega lahjendab bromheksiin viskoosset, kleepuvat bronhide sekretsiooni ja tagab selle liikumise läbi hingamisteede. Ravimi eripäraks on selle sõltumatu köhavastane toime. Siiski võib bromheksiini köhavastane toime olla ebasoovitav.
Keskmiste terapeutiliste annustega ravikuur on tavaliselt 7-10 päeva. Bromheksiini farmakokineetika on annusest sõltuv, korduval kasutamisel võib ravim akumuleeruda. Kasutatakse tablettidena täiskasvanutele, 8-16 mg 2-3 korda päevas. Kasutatakse ka lahust intravenoosseks manustamiseks 16 mg (2 ampulli) 2-3 korda päevas. Tabletivormide kasutamisel saavutatakse rögalahtistav toime, kui võtta 24 mg/päevas 4-6. manustamispäeval; kergetel juhtudel võib ravim olla efektiivne, kui seda võetakse 12-16 mg päevas. Suurenenud röga kogus hakkab tavaliselt vähenema 7. päevaks, selle iseloom muutub selgelt (mädane komponent kaob). Röga viskoossus väheneb algolekuga võrreldes 50 korda.
2 ml lahuse sissehingamine annab positiivse efekti 20 minutit pärast manustamist, püsides 4-8 tundi (võimalik on korduv inhalatsioon 2-3 korda päevas). Ravim on eriti efektiivne, kui seda kasutatakse samaaegselt sissehingamise ja suu kaudu. Raskematel juhtudel on soovitatav kasutada parenteraalselt (s.c., i.m., i.v.), eriti operatsioonijärgsel perioodil ja mehaanilise ventilatsiooni ajal, et vältida viskoosse röga kogunemist.
Raske maksapuudulikkuse korral on vaja kohandada bromheksiini annust ja annustamisskeemi. Seda ei määrata samaaegselt kodeiini sisaldavate ravimitega, kuna see raskendab veeldatud röga eemaldamist.
Atsetüültsüsteiin(Mukomist, Mukobene) - L-tsüsteiini derivaat - aktiivne mukolüütikum, vaba proteolüütiliste ensüümide kahjustavast toimest. Selle molekulis sisalduvad reaktiivsed sulfhüdrüülrühmad lõhuvad röga mukopolüsahhariidide disulfiidsidemeid
(Ventresca G. R., 1989). Makromolekulide depolümerisatsiooni tulemusena muutub röga, sealhulgas mädane röga, vähem viskoosseks ja kleepuvaks. Limaskesta rakkude stimuleerimine, mille sekretsioon on võimeline lüüsima fibriini ja verehüübeid, põhjustab ka röga veeldamist.
Atsetüültsüsteiin suurendab glutatiooni sünteesi, mis osaleb võõrutusprotsessides. On teada, et ravimil on teatud kaitsvad omadused, mis on suunatud vabade radikaalide, reaktiivsete hapniku metaboliitide vastu, mis põhjustavad kopsukoes ja hingamisteedes ägeda ja kroonilise põletiku teket, mis on eriti oluline tubakasuitsetajate puhul (Gillisen A. et al., 1997). ).
Kroonilise obstruktiivse bronhiidi ägenemise ravimit kasutatakse suukaudselt annuses 200 mg 3 korda päevas 1-2 nädala jooksul. Pikaajaline (kuni 6 kuud) atsetüültsüsteiini tarbimine külmal aastaajal võib takistada haiguse ägenemiste teket ja progresseerumist. Kahjuks vähendavad atsetüültsüsteiini suured annused või pikaajaline kasutamine IgA, lüsosüümi tootmist, pärsivad ripsmeliste rakkude aktiivsust, vähendades mukotsiliaarset kliirensit, mis piirab pikaajalise ravi vajaduse korral ravimi kasutamist.
Atsetüültsüsteiini kasutatakse peamiselt inhalatsioonidena (2-5 ml 20% lahust 3-4 korda päevas), intratrahheaalselt aeglaste instillatsioonidena (1 ml 10% lahust iga tund). Bronhide pesemiseks terapeutilise bronhoskoopia ajal kasutage 5-10% lahust. Kui intratrahheaalne kasutamine on võimatu (komatoos, trauma jne), võib seda manustada intramuskulaarselt (1-2 ml 10% lahust 2-3 korda päevas) või intravenoosselt (10 ml 5% lahust 2 korda päevas). . Röga liigne vedeldamine ravimi intratrahheaalsel manustamisel on ebasoovitav, mis nõuab kopsude "üleujutuse" vältimiseks imemist.
Naatrium-2-merkaptoetaansulfonaadil on sarnane toime - mesna(Mistabron), mille valemis on ka vaba sulfhüdrüülrühm. Ravim toimib kiiremini ja tõhusamalt kui atsetüültsüsteiin. Seda kasutatakse ainult inhalatsioonide või intrabronhiaalsete tilkinfusioonide kujul, et vältida limakorgi teket, eriti intensiivravi (IVL) tingimustes. Patsiendi tugeva nõrkuse korral, mis põhjustab ebaefektiivset köha, võib ravimit välja kirjutada ainult imemisega.
Karbotsisteiin(Broncatar, Mucodin, Mucopront) – omab nii mukoreguleerivat kui ka mukolüütilist toimet. Selle toimemehhanism on seotud siaaltransferaasi, bronhide limaskesta pokaalrakkude ensüümi, aktiveerimisega. Karbotsüsteiin normaliseerib happeliste ja neutraalsete sialomutsiinide kvantitatiivset suhet bronhide sekretsioonis (vähendab neutraalsete glükopeptiidide hulka ja suurendab hüdroksüsialoglükopeptiidide hulka), mis taastab lima viskoossuse ja elastsuse. Ravimi mõjul toimub limaskesta regenereerimine, selle struktuuri taastamine, pokaalrakkude arvu vähenemine (normaliseerimine), eriti terminaalsetes bronhides, ja seetõttu ka toodetava lima koguse vähenemine.
Lisaks taastatakse immunoloogiliselt aktiivse IgA sekretsioon (spetsiifiline kaitse) ja sulfhüdrüülrühmade arv (mittespetsiifiline kaitse); paraneb mukotsiliaarne kliirens (ripsmeliste rakkude aktiivsus tugevneb).
Seega on ravimil kahekordne toime - mukolüütikumina, mis vähendab lima patoloogilist viskoossust ja jäikust, soodustab selle rögaeritust, ja limaskesta regulaatorina, mis parandab hingamisteede limaskesta regeneratsiooni. Sel juhul laieneb karbotsisteiini toime kõikidele kahjustatud hingamisteede osadele (ülemised ja alumised hingamisteed, paranasaalsed siinused), samuti kesk- ja sisekõrva.
Seda saab kasutada bronhoskoopia ja/või bronhograafia ettevalmistamiseks. Mukolüütiliste ravimite profülaktiline kasutamine külmal aastaajal 6 kuu jooksul vähendab oluliselt kroonilise bronhiidi, sealhulgas raske bronhiidi ägenemiste sagedust ja kestust ning vähendab antibiootikumide kasutamist (Allegra L. et al., 1996) .
Ravim on saadaval siirupite või kapslite kujul. Keskmised ööpäevased annused täiskasvanutele: 1 mõõtelusikas või kapsel 3 korda päevas, pikaajaliseks kasutamiseks (kuni 6 kuud) - 2 korda päevas. Ravi kestus on tavaliselt 8-10 päeva kuni 3 nädalat. Ravi alguses suureneb röga hulk 3-5 päeva pärast ja hiljem (9. päevaks) väheneb.
Kroonilise obstruktiivse bronhiidi mukolüütikumide määramise taktika
Ravi mukolüütiliste ravimitega on näidustatud, kui suureneb hingamisteede põletikulise limaskesta poolt erituva lima viskoossus. Ja kui ägedate nakkus- ja põletikuliste protsesside ajal mukotsiliaarne kliirens märkimisväärselt ei kannata, siis krooniliste bronhopulmonaarsete haiguste korral täheldatakse olulisi defekte mukotsiliaarses kliirensis, mis on seotud limaskesta struktuuri kahjustusega mikroobsete toksiinide poolt (tsiliaarsete vibratsioonide aeglustumine, rakumembraanide hävimine). , rakkude nekroos koos aktiivsete hüdroksüanioonide tootmisega, epiteeli deskvamatsioon jne).
Kroonilise obstruktiivse bronhiidi ägenemise korral määratakse ravimite keskmised terapeutilised annused tablettide, siirupite, tilkade, “kihisevate” tablettidena 9-14 päevaks, mõnel juhul ka pikemaks perioodiks. Mukolüütiliste ravimite võtmise kestus sõltub kliinilise toime saavutamisest.
Mukolüütilise ravi efektiivsust (tõhususe kriteeriumid Wettengeli jt järgi) saab arutada, hinnates selle mõju:
heaolu (paranenud elukvaliteet);
Sümptomid (õhupuuduse vähenemine või kadumine puhkeolekus või pingutuse ajal, köha vähenemine ja leevendamine, röga olemuse muutus);
Välise hingamisfunktsiooni näitajad (eriti näiteks FEV 1, FVC, Tiffno indeks, maksimaalsed mahukiirused, samuti hingamispuudulikkuse esinemist ja raskust iseloomustavad veregaasid).
Mukolüütiliste ravimitega ravimisel täheldatakse stabiilset kliinilist toimet 2-4. päeval, sõltuvalt haiguse olemusest ja raskusastmest.
Tuleb arvestada, et paljudel kroonilist bronhiiti põdevatel patsientidel võib pärast esimest ravipäeva röga adhesioon ja viskoossus märkimisväärselt suureneda bronhidesse kogunenud ja suurt hulka sisaldava röga eraldumise tõttu. rakulise detriidi, põletikuliste elementide, valkude jne hulk. Järgmistel päevadel paranevad röga reoloogilised omadused, suureneb oluliselt selle kogus, väheneb viskoossus ja adhesioon (tavaliselt 4. rögalahtistite kasutamise päevaks), mis viitab röga õigele valikule. ravimit ja 6.-8. ravipäevaks kliiniline toime stabiliseerub. Mukolüütikumide kasutamisel väheneb adhesiooni tase 40-50%.
Patsientidel, kellel on krooniline obstruktiivne bronhiit hea mõju täheldatud bronhodilataatorite kombineerimisel mukolüütikumidega. Viskoosse röga olemasolu takistab juurdepääsu sissehingatavad ravimid bronhide limaskestale, seega võib limaskesta "pesemine" suurendada ravimite efektiivsust ja vastavalt vähendada viimaste annust. Tuleb märkida, et β2-sümpatomimeetikumid (fenoterool, salbutamool jne) ja teofülliin võimendavad mukotsiliaarset kliirensit; teofülliin ja M-antikolinergilised ained (ipratroopiumbromiid), vähendades limaskesta põletikku ja turset, hõlbustavad röga väljutamist. Samal ajal võib inhaleeritavate ainete kasutamine, sealhulgas nebulisaatori kaudu, hapnikravi, kahjustada alveolaarset ja bronhiaalset pindaktiivset ainet. Seetõttu peaks sellistel patsientidel valitud ravim olema ambroksool ja bromheksiin, mis stimuleerivad pindaktiivse aine tootmist ja kiirendavad seeläbi remissiooni saavutamist.
- loodusteadused - füüsikalised ja matemaatilised teadused - keemiateadused - maateadused (geodeetilised geofüüsikalised geoloogilised ja geograafilised teadused) (8)
Õpikute nimekiri... / Djatškov, Pavel Nikolajevitš. -M.: BINOMIAL. Teadmiste labor, 2011. - 488 lk. ... Venemaa Föderatsioon taga2000 -2008. ... teos areneb väljalases sõnastatud kujul Kirjastus"Yurlitinform" aastal 2008 ... -1 1794707 823. Ch81 T 384 Technotronic...
Catad_tema ARVI lastel - artiklid
Mukoaktiivne teraapia ägedate hingamisteede infektsioonide ravis lastel
N.A. Solovjova, G.A. Kulakova, E.A. Kurmaeva
Kaasani osariik meditsiiniülikool, Haigla pediaatria osakond ambulatoorse pediaatria ja kaitstud päritolunimetuse kursustega
Ülemiste ja alumiste hingamisteede oluline kaitsemehhanism agressiivsete keskkonnamõjude eest on mukotsiliaarne kliirens. Epiteeli pinnal olevad ripsmed ja lima moodustavad ühtse funktsionaalse kompleksi, mis sekretsiooni normaalse reoloogia korral täidab kaitsefunktsiooni. Hingamisteede põletikuga, mis põhjustab ripsepiteeli kahjustusi ja muutusi röga reoloogilistes omadustes, kaasneb mukotsiliaarse kliirensi vähenemine. Röga viskoossuse olulise suurenemisega lülitatakse välja nii kliirens kui ka köha, st. enesekaitsemehhanismid. Seetõttu on oluline valida mukolüütilise ravi jaoks optimaalne variant. Mukoregulaatorid normaliseerivad lima näärmerakkude poolt, lima viskoossust ja reoloogilisi omadusi ning parandavad mukotsiliaarset kliirensit (karbotsüsteiin - Fluditec). Ravimil "Fluditek" on immunomoduleerivad, põletikuvastased ja antioksüdantsed omadused, see võimendab antibiootikumide ja muude ravimite toimet. antimikroobsed ained hingamisteede haiguste ravis. Ravimi "Fluditek" kaasamine ägeda bronhiidi ravisse on patogeneetiliselt põhjendatud, see võimaldab lühendada raviaega ja parandada patsiendi elukvaliteeti.
Märksõnad: mukotsiliaarne kliirens, köha, lapsed, mukoaktiivne ravi, karbotsisteiin (Fluditec).
Mukoaktiivne teraapia ägedate hingamisteede infektsioonide ravis lastel
N.A. SOLOVJOVA, G.A. KULAKOVA, E.A. KURMAEVA
Kaasani Riiklik Meditsiiniülikool
Mukotsiliaarne kliirens on ülemiste ja alumiste hingamisteede oluline kaitsemehhanism agressiivse keskkonnamõju eest. Epiteeli pinnal olevad ripsmed ja lima moodustavad ühtse funktsionaalse kompleksi, millel on normaalse sekretsiooni reoloogia korral kaitsefunktsioon. Hingamisteede põletikuga, mille tagajärjeks on ripsepiteeli kahjustus ja röga reoloogiliste omaduste muutused, kaasneb mukotsiliaarse kliirensi vähenemine. Lima viskoossuse olulisel suurenemisel kaovad kliirens ja köha, st. enesekaitse mehhanismid. Seetõttu on oluline valida mukolüütilise ravi parim valik. Mukoregulaatorid reguleerivad lima tootmist näärmerakkudega, normaliseerides lima viskoossust ja reoloogilisi omadusi, parandades mukotsiliaarset kliirensit (karbotsisteiin - Fluditec). Ravimil Fluditec on immunomoduleerivad, põletikuvastased ja antioksüdantsed omadused, see võimendab antibiootikumide ja teiste antimikroobsete ainete toimet hingamisteede haiguste ravis. Ravimi Fluditec kaasamine ägeda bronhiidi ravisse on seletatav patogeneetikaga, võib lühendada raviaega ja parandada patsiendi elukvaliteeti.
Võtmesõnad: mukotsiliaarne kliirens, köha, lapsed, mukoaktiivne ravi, karbotsisteiin (Fluditec).
Füsioloogilistes tingimustes tuleb ülemiste hingamisteede limaskest tänu olemasolevatele kaitsefaktoritele edukalt toime. agressiivne mõju keskkond, võõrosakeste sissetung. Oluline kaitsemehhanism on trahheo-bronhiaalse sekretsiooni moodustumine, mis on epiteeli, hingetoru ja bronhide pokaalrakkude sekretoorse aktiivsuse kombineeritud produkt. Üks peamisi kaitsemehhanismid limaskest - mukotsiliaarne kliirens. Hingamisteede ripsepiteeli ripsmed tagavad sekreedi pideva liikumise suuõõne suunas ning liigse lima, võõrosakeste ja mikroorganismide eemaldamise. Optimaalne jõudlus ripsepiteeli ripsmed on võimalikud ainult limaskesta sekretsiooni normaalse reoloogia korral (viskoossus, elastsus, kleepuvus). Hingamisteede limaskesta rakkude poolt toodetud lima sisaldab immunoglobuliine (A, M, G, E), ensüüme (lüsosüüm, laktoferriin), mis annab bakteritsiidse toime. Limasekret koosneb kahest faasist: pinnapealsem ja paksem geel ning sool, milles toimub ripsmete liikumine. Ripsmed teostavad kahefaasilist liikumist: tõhusat lööki, mille käigus nad jõuavad geelikihini ja liigutavad seda, seejärel sirguvad. Seega moodustavad epiteeli pinnal olevad ripsmed ja lima ühtse funktsionaalse kompleksi.
Ripsepiteeli funktsiooni mõjutavad negatiivselt paljud tegurid. Tubakasuits halvab ripsmete liikumise. Puhta hapniku, ammoniaagi, formaldehüüdi ja kuuma õhu sissehingamisel on kahjulik mõju. Viiruste ja bakterite toksiinide toime on kahjulik. Nendel juhtudel on häiritud liikumise koordineerimine, ruumiline orientatsioon ja ripsmete aktiivsus. Lisaks esineb ripsmeliste epiteelirakkude ultrastruktuuri häireid, ripsmete arvu vähenemist ja nende kadu. Sensibiliseeritud organismis on rikutud ka ripsmete funktsioon. Pealegi on raske eemaldada nii liiga viskoosset kui ka liiga vedelat eritist. Sekreedi viskoossus ja elastsus sõltuvad vee hulgast ja selles sisalduvatest mutsiinidest.
Põletiku ajal suureneb oluliselt bronhide näärmete ja pokaalrakkude sekretsioon, rakkude lagunemissaaduste, elutähtsa aktiivsuse ja mikroorganismide lagunemise metaboliitide ning eksudaadi sisaldus bronhisekreedis. On kindlaks tehtud, et samaaegselt lima hüperproduktsiooniga muutub ka sekreedi koostis - väheneb vee erikaal ja suureneb mutsiinide kontsentratsioon. Paksud ja viskoossed eritised jäävad hingamisteedesse seisma, mis põhjustab ventilatsiooniprobleeme ja soodustab bakterite paljunemist. Lisaks kaasneb lima koostise muutusega bronhide sekretsiooni bakteritsiidsete omaduste vähenemine sekretoorse immunoglobuliini A (s-IgA) kontsentratsiooni vähenemise tõttu selles. See soodustab patogeensete mikroorganismide suurenenud kleepumist hingamisteede limaskestale ja tekitab soodsad tingimused nende paljundamiseks.
Lima tootmise suurenemine on limaskesta kaitsereaktsioon patogeensete ainete invasioonile. Lima hüperproduktsioon muutub aga kaitseprotsessist patoloogiliseks. Tekib nn nõiaring - päästikute adhesioon põhjustab limaskesta poolse põletikulise reaktsiooni väljakujunemist, lima teke suureneb ja reoloogia muutub, mukotsiliaarne kliirens on häiritud, mis aitab kaasa mikroorganismide saastumisele. ja patoloogilise protsessi püsimine. Seega kaasneb hingamisteede põletikuga, mis põhjustab ripsepiteeli kahjustusi ja muutusi röga reoloogilistes omadustes, mukotsiliaarse kliirensi vähenemine. Ebapiisav mukotsiliaarne kliirens ei võimalda piisavat lima eemaldamist hingamisteedest. Sel juhul muutub köha peamiseks mehhanismiks hingamisteede puhastamiseks kompenseerivalt. Hüpersekretsiooni korral võib köha vabaneda rohkem kui 50%, kompenseerides seda võimalikud rikkumised mukotsiliaarne transport. Kuid viskoossuse olulise suurenemisega lülitatakse nii kliirens kui ka köha välja, st. enesekaitsemehhanismid.
Köhimine aitab eemaldada hingamisteedest võõrkehasid ja tavatingimustes on see teisejärguline. Köha aluseks on kompleksne kaitserefleks, mille eesmärk on eemaldada hingamisteedest võõrkehad, mis tulevad koos sissehingatava õhuga ja hingamisteedesse kogunev lima. Köha tekkemehhanism on seotud vagusnärvi vastavate retseptorite ärritusega, mis on koondunud refleksogeensete tsoonide piirkonda, mis hõlmavad kõri limaskesta, hingetoru bifurkatsiooni, suuri bronhe. Tuleb märkida, et retseptorite arv bronhides väheneb, kui nende läbimõõt väheneb. Terminaalsetes bronhides ei ole köha retseptoreid, mis seletab köha puudumise põhjust, kui neid hingamispuudulikkuse sümptomite esinemisel selektiivselt mõjutada. Köha võib põhjustada ka väliskuulmekanali piirkonda koondunud retseptorite ärritus, ninakõrvalkoobaste ja neelu limaskesta, samuti pleura, parietaalkõhukelme, diafragma ja perikardi refleksogeensed tsoonid. Samal ajal võib köha kaasneda teiste haigustega, eriti südame-veresoonkonna süsteemi, seedetrakti (GIT), tsentraalse süsteemi patoloogiaga. närvisüsteem(KNS) jne.
Hingamisteede haiguste korral sõltub köha iseloom ja intensiivsus valdavalt kahjustatud piirkonnast. Seega iseloomustab larüngiiti kare, “haukuv” köha, millega kaasneb häälekähedus või afoonia. Trahheiidi puhul on tüüpiline kuiv köha koos toorustundega rinnaku taga. Ägeda bronhiidi alguses täheldatakse kõige sagedamini kuiva, ebaproduktiivset köha, millele järgneb selle muutumine niiskemaks ja sügavamaks. Auskultatsiooni ajal haiguse esimestel päevadel on kuulda kuivi hajutatud räigutamist, röga tekkides bronhidesse hakkavad kuulma erineva suurusega niisked räiged, mis vähenevad või kaovad koos köhimisega. Bronhide valendiku ahenemise tõttu obstruktiivse komponendi tekkega ilmneb kuiv vilistav hingamine. Köha muutub paroksüsmaalseks, kuivaks ja pealetükkivaks. Kopsupõletiku arengu esimestel päevadel, kui peamine patoloogiline protsess paikneb alveoolides, ei ole köha tavaliselt haiguse peamine sümptom ja täheldatakse mitteproduktiivset köha. Sõltuvalt kopsukoe kahjustuse mahust kliiniline pilt Haiguses võib domineerida hingamispuudulikkus koos raskete joobeseisundi sümptomite ja iseloomulike muutustega, mis ilmnevad auskultatsiooni ja kopsude löökpillide ajal - kopsuhingamise lokaalne nõrgenemine koos krepitavate räigutuste esinemisega, löökpillide heli tuhmumine põletikupiirkonnas. . Kuiv, mitteproduktiivne köha, mis tekib sügava inspiratsiooniga, millega kaasneb valu rindkere piirkonnas, on tüüpiline pleuriidile.
Köha ratsionaalse ravi läbiviimiseks on vaja välja selgitada selle põhjused ja määrata, kuidas neid kõrvaldada.
Mukoaktiivsete ravimite klassifikatsioon toimemehhanismi järgi
Otsene tegevus | ||
---|---|---|
Ravimid, mis lõhuvad sekretsiooni polümeere | Tiolüütikumid - tsüsteiini derivaadid | Atsetüültsüsteiin, tsüsteiin, mesna, metüültsüsteiin, etüültsüsteiin, L-tsüsteiin, guaifenesiin, imozimaas, terrilitiin |
Visine alkaloidi derivaadid (bensüülamiinid) | Bromheksiin, ambroksool, lazolvaan | |
Proteolüütilised ensüümid | Trüpsiin, kümotrüpsiin, kümopsiin, ribonukleaas, desoksüribonukleaas | |
Ravimid, mis soodustavad sekretsiooni rehüdratsiooni | Anorgaaniline jood, naatriumi- ja kaaliumisoolad, hüpertoonilised soolalahused | |
Kaudne tegevus | ||
Ravimid, mis stimuleerivad gastropulmonaarset refleksi | Taimsed ravimid | Thermopsis preparaadid, vahukomm, lagrits, istoda, eeterlikud õlid |
Sünteetilised ühendid | terpinhüdraat, lükoriin | |
Ravimid, mis reguleerivad sekretsiooni tootmist | Karbotsüsteiini derivaadid | Karbotsisteiin ja selle lüsiini sool |
Köhateraapia hõlmab:
- meetmed bronhide äravoolufunktsiooni parandamiseks ja piisava mukotsiliaarse kliirensi taastamiseks;
- köhavastaste ravimite kasutamine vastavalt näidustustele;
- antibakteriaalse ravi kasutamine tõestatud bakteriaalse infektsiooni korral.
On palju ravimeid, mis võivad köha otseselt või kaudselt mõjutada. Köhavastased ravimid võivad omada tsentraalset (inhibeerivad köhakeskust) ja perifeerset toimet (mahutavad köharetseptorite tundlikkust). Esimesed jagunevad narkootilisteks ravimiteks (kodeiin, dioniin, morfiin), neid ei kasutata pediaatrilises praktikas tõsiste kõrvalmõjude tõttu, nagu hingamisdepressioon ja refleksid, hüpnootiline toime, sõltuvus ja soole atoonia; ja mittenarkootilised (Sinekod, Glauvent, Glaucine, Tusuprex, Sedotussin jt), mis ei põhjusta sõltuvust, hingamiskeskuse depressiooni ja soole atooniat. Perifeersete köhavastaste ravimite hulka kuuluvad lidokaiin (kohalik anesteetikum), libeksiin. Laste köhavastased ravimid on ette nähtud ainult valulike, obsessiivsete, valulike, mitteproduktiivne köha, mis häirib lapse seisundit ja und, näiteks läkaköhaga. Suure koguse röga olemasolu on köhavastaste ravimite väljakirjutamise vastunäidustuseks, kuna köha on tõhus mehhanism selle evakueerimiseks. Vastunäidustuste hulka kuuluvad bronhoobstruktiivne sündroom, pulmonaalne mädanemine ja verejooks, esimene päev pärast inhalatsioonianesteesiat.
Hingamisteede limaskesta sekretsiooni omadusi mõjutavad mukoaktiivsed ravimid hõlmavad järgmisi rühmi. Üldtunnustatud põhimõte mukolüütilise ravi valimisel on hingamisteede kahjustuse olemus. Mukolüütikume saab pediaatrias laialdaselt kasutada alumiste hingamisteede haiguste – nii ägedate (trahheiit, bronhiit, kopsupõletik) kui ka krooniliste (krooniline bronhiit, bronhiaalastma, kaasasündinud ja pärilikud bronhopulmonaarsed haigused, sh tsüstiline fibroos) ravis. Mukolüütikumide kasutamine on näidustatud ka ENT-organite haiguste korral, millega kaasneb limaskestade ja mukopurulentsete sekretsioonide (nohu, sinusiit) vabanemine. Samal ajal on mukolüütikumide toimemehhanism erinev, seega on neil erinev efektiivsus.
Atsetüültsüsteiin on üks mukolüütilisi ravimeid. Selle toimemehhanism põhineb röga happeliste mukopolüsahhariidide disulfiidsidemete lõhustumisel, mis viib mukoproteiinide depolarisatsioonini, aitab vähendada lima viskoossust, lahjendab seda ja hõlbustab eritumist bronhidest, suurendamata oluliselt röga maht. Lisaks on atsetüültsüsteiini eripäraks selle võime lahjendada mädast röga koos järgneva evakueerimisega.
Võrdlevad omadused mõne mukoaktiivsete ravimite rühma toimed
Atsetüültsüsteiini efektiivsus tuleneb selle mukolüütilisest, antioksüdantsest ja antitoksilisest toimest. Antioksüdantne toime on seotud oksüdatiivsete radikaalide neutraliseerimisega ja glutatiooni sünteesiga, mis suurendab rakkude kaitset vabade radikaalide oksüdatsiooni kahjustava mõju eest, hingamisteede põletikuliste haiguste käigus tekkivate endo- ja eksotoksiinide eest. Atsetüültsüsteiinil on väljendunud mittespetsiifiline antitoksiline toime - ravim on efektiivne erinevate orgaaniliste ja anorgaaniliste ühenditega mürgituse vastu. Seega on atsetüültsüsteiin paratsetamooli üleannustamise peamine antidoot.
Paljudes uuringutes on uuritud atsetüültsüsteiiniga ravi ohutust bronhopulmonaalsüsteemi haigustega patsientidel. Iiveldust ja stomatiiti täheldati 2% patsientidest. Mõnedel vastuvõtlikel patsientidel, eriti bronhide ülitundlikkusega patsientidel, võib atsetüültsüsteiin põhjustada erineva raskusastmega bronhospasmi. Kõrvaltoimed avalduvad tavaliselt seedetrakti talitlushäiretena – kõrvetised, iiveldus, düspepsia, kõhulahtisus ja harva oksendamine. Harvadel juhtudel täheldatakse peavalu ja tinnitust, vererõhu langust, südame löögisageduse suurenemist (tahhükardiat) ja verejooksu.
Farmatseutiliselt kokkusobimatu antibiootikumide (penitsilliinid, tsefalosporiinid, erütromütsiin, tetratsükliin ja amfoteritsiin B) ja proteolüütiliste ensüümidega.
Bromheksiin on mukolüütiline (sekretolüütiline) aine, millel on rögalahtistav ja nõrk köhavastane toime. Vähendab röga viskoossust (depolümeriseerib mukoproteiini ja mukopolüsahhariidi kiude, suurendab bronhide sekretsiooni seroosset komponenti); aktiveerib ripsepiteeli, suurendab mahtu ja parandab rögaeritust. Stimuleerib endogeense pindaktiivse aine tootmist, mis tagab alveolaarrakkude stabiilsuse hingamise ajal. Mõju ilmneb alles 2-5 päeva pärast ravi algusest. Bromheksiin soodustab antibiootikumide (amoksitsilliin, erütromütsiin, tsefaleksiin, oksütetratsükliin), sulfoonamiidravimite tungimist bronhide sekretsioonidesse antimikroobse ravi esimese 4-5 päeva jooksul. Kõrvaltoimed: pearinglus, peavalu; iiveldus, oksendamine, düspeptilised häired, kõhuvalu, maohaavandi ägenemine ja kaksteistsõrmiksool, maksa transaminaaside aktiivsuse suurenemine; nahalööbed, sügelus, urtikaaria, riniit, angioödeem; õhupuudus, palavik ja külmavärinad. Ettevaatust bronhiaalhaiguste korral, millega kaasneb sekretsiooni liigne kogunemine.
Ambroksool on mukolüütiline aine, mis stimuleerib kopsude sünnieelset arengut (suurendab pindaktiivse aine sünteesi ja sekretsiooni ning blokeerib selle lagunemist). Omab sekretomotoorset, sekretolüütilist ja rögalahtistavat toimet; stimuleerib bronhide limaskesta näärmete seroosseid rakke, suurendab limaskesta sekretsiooni sisaldust ja pindaktiivse aine vabanemist alveoolides ja bronhides; normaliseerib röga seroossete ja limaskestade komponentide häiritud suhet. Aktiveerides hüdrolüüsivaid ensüüme ja suurendades lüsosoomide vabanemist Clarki rakkudest, vähendab see röga viskoossust. Suurendab ripsepiteeli motoorset aktiivsust, suurendab mukotsiliaarset transporti. Kõrvaltoimed: allergilised reaktsioonid: nahalööve, urtikaaria, angioödeem, mõnel juhul - allergiline kontaktdermatiit, anafülaktiline šokk. Harva - nõrkus, peavalu, kõhulahtisus, suu ja hingamisteede kuivus, eksanteem, rinorröa, kõhukinnisus, düsuuria. Kell pikaajaline kasutamine suurtes annustes - gastralgia, iiveldus, oksendamine. Seda ei tohi kombineerida köhavastaste ravimitega, mis takistavad röga eemaldamist. Bronhiaalastma põdevad patsiendid peavad enne ambroksooli sissehingamist kasutama bronhodilataatoreid, et vältida hingamisteede mittespetsiifilist ärritust ja nende spasme. Ensüümipreparaate - koostiselementide (ribonukleaas, desoksüribonukleaas) kääritamisel tekkivat õhukest lima pediaatrilises praktikas ei kasutata.
Enamasti on väljaheideteks gastropulmonaarset refleksi stimuleerivad taimsed preparaadid (vahukommi juur, termopsirohi, lagritsajuur, ammoniaakkloriid, naatriumtsitraat, terpiinhüdraat jne). See rühm suurendab toodetud sekretsiooni hulka ja seda ei soovitata kasutada, kui seda on palju. Lastel tuleb neid kasutada ettevaatusega, kuna oksendamise ja köha keskuste liigne stimuleerimine võib põhjustada oksendamist ja aspiratsiooni. Seetõttu on selle rühma ravimite kasutamine piiratud.
Mukohüdrandid on ravimid, mis soodustavad sekretsiooni rehüdratatsiooni ja vee sisseviimist sekretsiooni "sool" kihi struktuuri. Need on hüpertooniline soolalahus ja sooda lahused, joodi sisaldavad preparaadid (naatrium- ja kaaliumjodiid). Ravimid stimuleerivad bronhide sekretsiooni, õhukese röga eraldamist ja suurendavad ripsepiteeli peristaltikat.
Mukoregulaatorid on ravimite rühm, mis reguleerib näärmerakkude lima tootmist, normaliseerib lima viskoossust ja reoloogilisi omadusi, parandab mukotsiliaarset kliirensit (karbotsisteiin, steproniin, letosteiin). Viimane rühm tõmbab erilist tähelepanu, kuna röga eemaldamise parandamiseks on vaja mitte ainult lima vedeldada, vaid ka normaliseerida selle viskoossust. Seega, kui eritis on liiga viskoosne, on ripsmetel seda keerulisem soodustada. Liiga vedelas keskkonnas on mukotsiliaarne transport ebaefektiivne.
Mukoregulaatorite esindaja on ravim "Fluditek", mis on saadaval siirupina, mis sisaldab 50 mg/ml karbotsüsteiini (täiskasvanute vorm) ja 20 mg/ml (lastevorm), 125 ml pudeli kohta. Fluditecit kasutatakse üle 2-aastastel lastel hingamisteede haiguste korral, millega kaasneb lima eemaldamine hingamisteedest (bronhiaalastma, bronhektaasia, äge ja krooniline bronhiit, trahheobronhiit, farüngiit, riniit, sinusiit, keskkõrvapõletik), samuti patsiendi ettevalmistamiseks bronhoskoopiaks ja bronhograafiaks.
Suukaudsel manustamisel imendub ravim "Fluditec" kiiresti ja peaaegu täielikult, saavutades maksimaalse kontsentratsiooni veres 2-3 tunni jooksul ja terapeutiline kontsentratsioon vereplasmas säilib 8 tundi pärast manustamist. Metaboliseerub seedetraktis, eritub peamiselt uriiniga, muutumatul kujul ja osaliselt metaboliitide kujul. Karbotsisteiini ja glükokortikosteroidide samaaegsel võtmisel täheldatakse vastastikust paranemist farmakoloogilised toimed need ravimid. Ravim "Fluditek" tugevdab antibiootikumide ja teiste antimikroobsete ravimite toimet hingamisteede haiguste ravis. Tugevdab teofülliini bronhodilateerivat toimet. Samaaegne kasutamine köhavastaste ja atropiinitaoliste ravimitega vähendab karbotsisteiini võtmise efektiivsust.
Fluditec on mukolüütiline ja mukoreguleeriv ravim, millel on ka immunomoduleerivad, põletikuvastased ja antioksüdantsed omadused. Ravimi toimeaine karbotsüsteiin on võimeline reguleerima pokaalrakkude sekretoorset funktsiooni, mis paiknevad bronhide limaskestas.
Karbotsisteiin vähendab pokaalrakkude arvu ja aktiivsust, vähendades seeläbi lima sekretsiooni, hõlbustades selle evakueerimist hingamisteede luumenist, normaliseerides bronhide äravoolufunktsiooni. Reguleerides ensüümi sialüültransferaasi toimet, viib karbotsüsteiin happeliste (sialomutsiinide) ja neutraalsete (fukomutsiinide) mutsiinide kvantitatiivse suhte normaliseerumiseni. See viib röga hõrenemiseni, kuna ravim suurendab vett kinni hoidvate hüdrofiilsete mutsiinide hulka, vähendades seeläbi sekretsiooni viskoossust ja paksust.
Ravim parandab mukotsiliaarset transporti, aitab taastada hingamisteid vooderdava epiteelkoe struktuuri. Ravimi "Fluditek" võtmine stimuleerib ripsepiteeli villi motoorset aktiivsust, suurendab tsiliaarse impulsi efektiivsust ja stimuleerib bronhide puhastusaktiivsust. Lisaks on ravimil põletikuvastane toime, suurendades sialomutsiinide inhibeerivat aktiivsust kiniinide suhtes ja parandades mikrotsirkulatsiooni. See toimemehhanism aitab kaasa põletikulise protsessi kiirele leevendamisele ja seega ka hingamisteede normaalse funktsiooni taastamisele.
A. Macci et al. (2009) näitas karbotsisteiini põletikuvastast toimet, vähendades põletikueelsete tsütokiinide tootmist. Lisaks vähendab karbotsisteiin märkimisväärselt oksüdatiivset stressi, takistades vabade radikaalide teket põletikulise protsessi käigus.
Karbotsüsteiini võtmine suurendab ka sekretoorse immunoglobuliini A kontsentratsiooni, suurendades seeläbi kohalikku immuunkaitset.
Nakkusliku riniidi ja adenoidiidiga laste eksfoliatiivsete tsütogrammide uuringud, mille viis läbi G.D. Tarasova jt osutavad fagotsütoosiprotsessi reguleerimisele ja mikroorganismide arvu vähenemisele, kui ravim "Fluditek" sisaldub ravikompleksis. T. Sumitomo et al. (2012) avaldas uuringu tulemused karbotsüsteiini mõju kohta nakkusprotsessidele, mida põhjustab Streptococcus pneumoonia inimese alveolaarsete epiteelirakkude kultuuris in vitro. On näidatud, et karbotsisteiini kasutamine takistab patogeeni adhesiooni või vähendab selle tugevust.
M. Yamaya jt uurimistulemused. (2010) näitas, et karbotsüsteiin pärssis viiruse läbitungimist ja paljunemist hooajaline gripp Ja kui inimese hingetoru epiteelirakkude kultuur on nakatunud viirusega. Lisaks piiras karbotsisteiin põletikulist vastust, mis väljendus põletikueelsete tsütokiinide kontsentratsiooni vähenemises ja selle tagajärjel hingamisteede epiteelirakkude kaitsmises hävimise eest.
Tabel 1.
Ägedate hingamisteede infektsioonide kliiniliste sümptomite hindamine mukoaktiivsete ravimitega ravi ajal
Kuiv köha | Köha märjaks | Riniit | Joobeseisund | Hingeldus | Punkt |
---|---|---|---|---|---|
Puudub | Puudub | Puudub | Puudub | Ei | 0 |
Nõrk | Nõrk | Nina hingamise raskused | Nõrk | Füüsilise tegevuse ajal | 1 |
Mõõdukas | Mõõdukas | Mõõdukas | Mõõdukas | Rahus | 2 |
Väljendas | Väljendas | Väljendas | Väljendas | “ | 3 |
Tugevalt väljendatud | Tugevalt väljendatud | Tugevalt väljendatud | Tugevalt väljendatud | Tugevalt väljendatud | 4 |
Tabel 2.
Mukoaktiivsete ravimite kliiniline efektiivsus ägedate hingamisteede infektsioonidega patsientidel (punktides)
Kliinilised sümptomid | enne ravi | 3. päev | 5. päev | 7 päeva keskmine tulemus |
---|---|---|---|---|
Põhirühm (Fluditec), n=30 | ||||
Kuiv köha | 2,52 | 2,00 | 1,00 | 0,31 |
Köha märjaks | 2,55 | 1,7 | 1,08 | 0,5 |
Riniit | 2,26 | 2,23 | 1,29 | 0,26 |
Joobeseisund | 2.56 | 1,69 | 0,57 | 0,07 |
Kuiv vilistav hingamine | 2,57 | 1,85 | 0,33 | 0 |
Niiske vilistav hingamine | 2,1 | 2,0 | 0,83 | 0,16 |
Võrdlusrühm (atsetüültsüsteiin), n=20 | ||||
Kuiv köha | 2,56 | 2,22 | 1,50 | 0,50 |
Köha märjaks | 2,5 | 2,00 | 1,30 | 1,00 |
Riniit | 2,2 | 2,42 | 1,35 | 0,37 |
Joobeseisund | 2,5 | 1,8 | 0,8 | 0,5 |
Kuiv vilistav hingamine | 2,55 | 2,00 | 0.66 | 0,5 |
Niiske vilistav hingamine | 2,0 | 2,23 | 1,12 | 0,6 |
M. Asada et al. (2012) leidsid, et kui olla nakatunud respiratoorse süntsütiaalse (RS) viirusinfektsiooniga in vitro Inimese hingetoru epiteelirakkude kultuurides põhjustas karbotsüsteiini kasutamine viiruse paljunemise pärssimist ja profülaktilise kasutamise korral virioonide rakkudesse tungimise vältimist, vähendades RS-viiruse retseptorite membraaniekspressiooni.
H. Yasuda et al. (2010) uuris mukolüütilise ravimi karbotsisteiini mõju rinoviiruse infektsioonile. Tulemused näitasid, et karbotsüsteiin vähendas viiruse levikut, viiruse RNA hulka rakkudes, raku vastuvõtlikkust infektsioonidele ning interleukiinide IL-6 ja IL-8 kontsentratsiooni pärast rinoviiruse nakatumist.
Karbotsüsteiin toimib kõigis hingamisteede osades, sealhulgas ülemistes ja alumistes hingamisteedes ning ninakõrvalurgetes. Ravimi toimet täheldatakse ka keskkõrva patoloogiliste protsesside esinemisel. Peamine mehhanism lima evakueerimiseks ninakõrvalurgetest ja keskkõrvaõõnest on mukotsiliaarne kliirens. Selle võimendamise tõttu on karbotsüsteiin tõhus ravim nii ägeda kui kroonilise rinosinusiidi ja kõrvapõletiku ravis. G.L. Balyasinskaya et al. (2006) uurisid Fluditeci toimet koos antibakteriaalne ravi(penitsilliini antibiootikumid, 3. põlvkonna tsefalosporiinid ja makroliidid) ja dekongestandid lastel, kellel on äge rinosinusiit, äge eksudatiivne keskkõrvapõletik ja äge nasofarüngiit.
Autorid märkisid ravimi "Fluditek" kasutamisel positiivse efekti kiiret ilmnemist ja lima reoloogiliste omaduste normaliseerumist sekretsiooni mahu suurenemise puudumisel ning jõudsid järeldusele selle tõhususe, ohutuse ja patogeneetika kohta. ravimi kasutamise õigustus ENT-organite põletikuliste haiguste raviks lastel.
Ravimi "Fluditek" toime on mitmetahuline ning selle tõhusust ja ohutust on testinud paljud kliinilised uuringud ja kinnitanud kõrge ohutusprofiil.
Tabel 3.
Võrdlusrühmade laste keskmised väärtused
Y.C. Duijvestijn et al. (2009) viisid läbi süstemaatilise ülevaate 34 uuringust, sealhulgas 2064 üle 2-aastasest lapsest, et teha kindlaks mukolüütikumide efektiivsus ja ohutusprofiil ägedate hingamisteede infektsioonide korral. Autorid jõudsid järeldusele, et karbotsüsteiinil on üle 2-aastastel lastel kõrge ohutusprofiil.
Võrdlesime ravimite karbotsisteiini (Fluditec) ja atsetüültsüsteiini (ACC) terapeutilist efektiivsust ägedate hingamisteede infektsioonide ravis lastel (vt tabel 1-3).
Fluditeci kasutati 30 patsiendil vanuses 2–12 aastat, nende hulgas 18 patsiendil, kellel oli diagnoositud äge bronhiit, 12 patsiendil äge trahheiit. Kontrollrühm koosnes 20 sarnasest lapsest vanuserühm ACC-d (16 patsienti diagnoosiga "äge bronhiit", 4 "äge trahheiit"). Põhiõpperühmas olid järgmised sümptomid: madal palavik 16 patsiendil, tugev peavalu ja nõrkus - 16 patsiendil, häälekähedus - 15 patsiendil, ninahingamise ja limaskestade eritumise sümptomid - 19 patsiendil, valdavalt kuiv köha - täheldatud 19, kuiv vilistav hingamine - 10 ja niiske jämedat vilistavat hingamist oli kuulda 8 patsiendil. Kontrollrühmas täheldati järgmisi sümptomeid: madal palavik 12 patsiendil, tugev peavalu ja nõrkus - 12 patsiendil, häälekähedus - 4 patsiendil, nina hingamise ja limaskestade eritumise sümptomid - 16 patsiendil, valdavalt kuiv köha 16 patsienti ja märja köha - 4. Kuivat vilistavat hingamist oli kuulda 9-l ja niisket jämedat mullitavat hingeldamist 7 patsiendil kontrollrühmas. Kõik patsiendid said ägedate hingamisteede infektsioonide standardravi, mis hõlmas vajadusel MSPVA-sid (kui temperatuur tõusis palavikutasemeni) ja sümptomaatilisi ravimeid.
Põhirühma patsiendid said lisaks Fluditecit (7 päeva jooksul siirupina 20 mg/ml vanusepõhises annuses). Kontrollrühm sai lisaks ACC-d vanusepõhises annuses. Juba esimestel päevadel pärast ravimi "Fluditec" võtmise alustamist täheldasid bronhiidiga patsiendid kliiniliste sümptomite kiiremat vähenemist, 19 (63%) patsiendil oli köha muutus mitteproduktiivsest produktiivseks, mõju täheldati kõik patsiendid 3. päeval alates ravimi võtmise algusest. Kontrollrühmas täheldati sümptomite paranemist 7 (35%) patsiendil, kliiniline toime märgitud ravimi võtmise 5. päeval. Põhirühmas paranes 3. päeval pärast ravi algust oluliselt ninahingamine, muutus eritise iseloom ja selle väljutamine muutus lihtsamaks. Kontrollrühmas ilmnesid sarnased muutused 5. ravipäeval. Fluditekiga ravi tulemusena ei täheldatud vaatlusrühmas tüsistusi. Peaaegu kõik patsiendid talusid ravimit hästi (allergilist reaktsiooni täheldati 2 (6%) juhul; kontrollrühmas täheldati allergilisi reaktsioone 4 (20%) juhul.
Seega on ravimi "Fluditek" kaasamine ägeda bronhiidi ravisse patogeneetiliselt põhjendatud, see võimaldab lühendada ravi kestust ja parandada patsiendi elukvaliteeti; lisaks tuleb märkida ohutust. seda ravimit.
KIRJANDUS
1. Tšušalin A.G., Abrosimov V.N. Köha. - Rjazan, 2000.
2. Svistuškin V.M., Nikiforova G.N. Mukoaktiivse ravi võimalused ägedate hingamisteede infektsioonidega patsientide ravis // Efektiivne farmakoteraapia, pulmonoloogia ja otorinolarüngoloogia. - Aug. 2010. aasta.
3. Polevštšikov A.V. Rinosinusiit: limaskestade põletiku tekkemehhanismid ja selle mõjutamise viisid / Mater. Vene Föderatsiooni otorinolarünoloogide XV1 kongress. - Sotši, 2001.
4. Rjazantsev S.V. Mukoaktiivse ravi roll ägeda ja kroonilise sinusiidi kompleksravis // Ros. otorinolarüngool. - 2005. - nr 5 (18). - Lk 123-6.
5. Bals R. Hingamisteede epiteeli tüübid: morfoloogia, molekulaarbioloogia ja kliiniline tähtsus // Pneumologie. - 1997. - Vol. 51. - lk 142-9.
6. Toremalm N.G. Mukotsiliaarne aparaat // Rhinoloogia. - 1983. - Vol. 21. - R. 197-202.
7. Berkow R., Fletcher E. Guide to medicine / In 2 vols. (tõlgitud inglise keelest). - M.: Mir, 1997.
8. Mizernitsky Yu.L., Ermakova I.N. Kaasaegsed mukoaktiivsed ravimid laste ägedate hingamisteede haiguste ravis // Pediaatria. - 2007. - nr 1, Consilium-medicum täiendus. - Lk 53-56.
9. Zaitseva O.V. Pediaatria. - 2007. - nr 1. - Lk 33-37.
10. Mizernitsky Yu.L. Ekspektorandid ja mukolüütikumid laste bronhopulmonaarsete haiguste ravis. Raamatus: Farmakoteraapia laste pulmonoloogias / toim. S.Yu. Ka-ganova. - M.: Medpraktika-M, 2002. - Lk 123-140.
11. Ovcharenko S.I. Mukolüütilised (mukoreguleerivad) ravimid kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse ravis // Rinnavähk. - 2002. - nr 10(4). - Lk 153-7.
12. Sinopalnikov A.I., Klyachkina I.L. Mukolüütiliste ravimite koht hingamisteede haiguste kompleksravis // Ros. kallis. juhtima. - 1997. - nr 2(4). - Lk 9-18.
13. Bron J. Karbotsüsteiini suhteline biosaadavus kolmest ravimvormist. Uuritud tervetel vabatahtlikel // Biopharm Drug Dis-posit. - 1988. - Vol. 9. - R. 97-111.
14. Tatotšenko V.K. Köha diferentsiaaldiagnostika lastel. - M., 2006.
15. Shmelev E.I. Köha põletikuliste kopsuhaiguste korral: diagnoosimine ja ravi. - M., 2009.
16. Zakharova I.N., Dmitrieva Yu.A. Köha lastel: diferentsiaaldiagnostika ja ravitaktika // Pediaatria. - 2010. - nr 1.
17. Revyakina V.A. Köha lastel: põhjused ja lähenemisviisid ravile // Pediaatria. - 2006. - T. 8, nr 2.
18. Zaitseva O.V. Mukolüütilise ravi ratsionaalne valik laste hingamisteede haiguste ravis // RMZh. - 2009. - nr 19. - Lk 1217-22.
19. Riiklik programm"ORZ".
20. Korovina N.A., Zaplatnikov A.L., Zahharova I.N., Ovsjannikova E.M. Köhavastased ja rögalahtistavad ravimid lastearsti praktikas, ratsionaalne valik ja kasutustaktika. Käsiraamat arstidele. - M., 2002.
21. Lokshina E.E., Zaitseva O.V. Atsetüültsüsteiini efektiivsus ja ohutus pediaatrilises praktikas. - Pediaatria. - 2012. - nr 1.
22. Chuchalin A.G., Soodaeva S.K., Avdeev S.N. Fluimucil: toimemehhanismid ja tähtsus hingamisteede haiguste ravis // Zambon Group, 20091 Bresso (Milano), Itaalia, 2005.
23. De Flora S., Cesarone C.F., Balansy R.M. et al. N-atsetüültsüstriin. Eksperimentaalne taust // J Cell Biochem. - 1995. - Vol. 22. - R. 33-41.
24. Zafarullah M., Li W.Q., Sylvester J. et al. N-atsetüültsüsteiini toimete molekulaarsed mehhanismid // Cell Mol Life Sci. - 2003. - Vol. 60. - R. 6-20.
25. Herwaarden C.L.A, Bast A., Dekhuljzen P.N.R. N-atsetüültsüsteiini roll KOK-i ravis: eksperimentaalsed uuringud. Väljaanne: C.L.A. Herwaarden et al., toim. KOK: diagnoosimine ja ravi // Amsterdam: Excerpta Medica. - 1996. - Lk 118-22.
26. Bergstrand H., Bjornson A., Eklund A. jt. Inimese suitsetajate alveolaarsete makrofaagide poolt indutseeritud su-peroksiidi radikaalide tekitamine in vitro: moduleerimine N-atsetüültsüsteiiniga in vivo töötlemisega // J Free Radic Biol Med. - 1986. - Vol. 2. - R. 119-27.
27. Alonso E.M., Sokol R.J., Hart J. jt. Väikelastel tsentrilobulaarse maksanekroosiga seotud fulminantne hepatiit // J Pediatr. - 1995. - Vol. 127. - R. 888-94.
28. Penna A.C., Dawson K.P., Penna C.M. Kas paratsetamooli "pro re nata" väljakirjutamine on vastuvõetav? // J Paediatr Laste tervis. - 1993. - Vol. 29. - R. 104-6.
29. Litovitz T.L., Klein-Schwartz W., Dyher K.S. et al. Ameerika mürgistuskontrollikeskuste assotsiatsiooni 1997. aasta aruanne mürgise kokkupuute seiresüsteemi kohta // Am J Emerg Med. - 1998. - Vol. 16. - R. 443-97.
30. Atsetaminofeeni toksilisus lastel. Ameerika Pediaatriaakadeemia. Narkootikumide komitee // Pediaatria. - 2001. - Vol. 108, nr 4. - R. 1020-4.
31. Lokshina E.E., Zaitseva O.V. Atsetüültsüsteiini efektiivsus ja ohutus pediaatrilises praktikas // Pediaatria. - 2012. - nr 1.
32. Chodosh S. Atsetüültsüsteiini ohutus // Eur J Respir Dis. - 1980. - Vol. 61 (lisa 111). - R. 169.
33. Maini V. jt. Kontrollitud endoskoopiline uuring atsetüültsüsteiini gastroduodenaalse ohutuse kohta pärast suukaudset manustamist // Eur J Respir Dis. - 1980. - Vol. 61 (lisa 111). - R. 147-50.
34. Radar. Narkootikumide entsüklopeedia. - 2012.
35. Ravimi "Fluditek" juhised.
36. Samsygina G.A., Zaitseva O.V. Bronhiit lastel. Rasvane ja mukolüütiline ravi. Käsiraamat arstidele. - M., 1999.
37. Marushko Yu.V. Karbotsüsteiini kasutamine laste hingamisteede patoloogiate ravis // Kaasaegne pediaatria. - 2012. - nr 4 (44). - Lk 1-6.
38. Orlova A.V., Gembitskaja T.E. Bronhide sekretsioon: moodustumine, eritumine ja muutused ravimite mõjul // Allergia. - 1999. - nr 4.
39. Rjazantsev S.V. Fluditeci (karbotsüsteiini) roll ülemiste hingamisteede ja kõrvade mukolüütilises ravis / S.V. Rjazantsev // Ross. otorinolarüngool. - 2005. - nr 6.
40. Karbotsisteiin normaliseerib lima viskoossust, reguleerides fukosüülitud ja sialüülitud suhkruahelat hingamisteede limaskestadel / Ishibashi Y., Takayama G., Inouye Y., Taniguchi A. // European Journal of Pharmacology. - 2010. - Vol. 641, nr 2-3. - Lk 226-228.
41. Chang A.B. Köha kogu elu: lapsed, täiskasvanud ja seniilsed / A.B. Chang, J.G. Widdicombe // Pulm Pharmacol Ther. - 2007. - Vol. 20. - Lk 371-382.
42. Yamaya M. Karbotsisteiini inhibeeriv toime A-tüüpi hooajalise gripiviiruse infektsioonile inimese hingamisteede epiteelirakkudes / M. Yamaya, H. Nishimura, K. Shinya // Am. J. Physiol. Kops. Kamber. Mol. Physiol. - 2010. - Vol. 299, nr 2. - Lk 160-168.
43. Karbotsüsteiin: kliinilised kogemused ja uued perspektiivid krooniliste põletikuliste haiguste ravis / Macci A., Madeddu C., Panzone F., Mantovani G. // Farmakoteraapia eksperdiarvamus. - 2009. - Vol. 10, nr 4. - Lk 693-703.
44. Mizernitsky Yu.L. Kaasaegsed mukoaktiivsed ravimid laste ägedate hingamisteede haiguste ravis / Yu.L. Mizernitsky, I.N. Ermakova // Consilium Medicum. Pediaatria. - 2007. - T. 9, nr 1. - Lk 67-71.
45. Tarasova G.D. Fluditec ülemiste hingamisteede põletikuliste haiguste ravis / G.D. Tarasova, T.V. Ivanova, P.G. Protasov // Ross. otorinolarüngool. - 2005. - nr 6 (19). - Lk 77-81.
46. S-karboksümetüültsüsteiin inhibeerib Streptococcus pneumoniae kleepumist inimese alveolaarsete epiteelirakkudega / Sumitomo T., Nakata M., Yamaguchi M. // Journal of Medical Microbiology. - 2012. - Vol. 61. - Lk 101-108.
47. Asada M. l-karbotsisteiin inhibeerib respiratoorse süntsütiaalviiruse infektsiooni inimese hingetoru epiteelirakkudes / M. Asada, M. Yoshida, Y. Hatachi // Respiratory Physiology and Neurobiology. - 2012. - Vol. 180, nr 1. - Lk 112-118.
48. Yasuda H. Karbotsüsteiin pärsib rinoviiruse infektsiooni teket epiteelirakud inimese hingetoru / H. Yasuda, M. Yamaya, T. Sasaki // Kaasaegne. pediaatria. - 2010. - nr 3 (31). - Lk 10-17.
49. Balyasinskaya G.L. Mukoaktiivse ravi tähtsus ravis äge sinusiit lastel / G.L. Balyasinskaya, S.R. Ljumanova, R.I. Landa // Ross. otorinolarüngool. - 2006. - nr 6 (25). - lk 84-86.
50. Alaägeda köha põhjused ja kliinilised tunnused / Kwon N.H., Oh M.J., Min T.H. // Rind. - 2006. - Vol. 129. - Lk 1142-1147.
51. Boykova N.E. Ülemiste hingamisteede haiguste mukolüütiline ravi noorukitel suitsetajatel / N.E. Boyko-va, G.D. Tarasova // Kaasaegne. pediaatria. - 2011. - nr 2 (36). - Lk 1-4.
52. Atsetüültsüsteiin ja karbotsüsteiin ägedate ülemiste ja alumiste hingamisteede infektsioonide korral lastel, kellel ei ole kroonilist bronhopulmonaalset haigust / Duijvestijn Y.C., Mourdi N., Smucny J. // Cochrane Database Syst Rev. - 2009 jaanuar. - Vol. 21, nr 1. - CD003124.