Nitraadid: vastunäidustused, kõrvaltoimed, kliiniliselt olulised koostoimed. Nitraadid: kõrvaltoimed, nende vältimine ja korrigeerimine Nitraadid kardioloogiaravimites
teksti_väljad
teksti_väljad
nool_ülespoole
Nitroglütseriin ja selle derivaadid.
Isosorbiiddi- ja mononitraat ning nende derivaadid.
Orgaanilistel nitraatidel on pärgarteritele tugev laiendav toime eeldusel, et veresoonte vasomotoorne toonus on esialgu häiritud. Antud olukorras võib nende toimet nimetada sarnaseks hiljuti avastatud endoteeli päritolu endogeense relaksatsioonifaktori toimega. Lisaks on orgaanilistel nitraatidel trombotsüütidevastane toime (prostatsükliini aktiveerimine), mis aitab parandada koronaarset vereringet.
Orgaaniliste nitraatide antianginaalses ja isheemilises toimes on kõige olulisem nende perifeerne vasodilateeriv toime, eriti venoossele vereringele, mis viib müokardi eelkoormuse vähenemiseni. Need mõjutavad (vähemal määral) ka arteriaalset voodit, millega kaasneb müokardi järelkoormuse vähenemine, mis suurendab nii tarnimist kui ka müokardi hapnikuvajaduse vähenemist.
Näidustused nitraatide kasutamiseks:
- stenokardiahoogude leevendamine (ainult teatud ravimvormid) ja ennetamine,
- ägeda müokardiinfarktiga patsientide ravi (ilma raske hüpotensioonita);
- ägeda ja kroonilise südamepuudulikkuse ravi (ilma raske hüpotensioonita).
Nitritite kasutamise vastunäidustused:
- IG halb individuaalne taluvus suurenenud tundlikkuse tõttu nitraatide suhtes (peavalu, hüpotensioon, tahhükardia);
- väljendunud hüpotensioon, kollaps, posturaalne hüpotensioon (süstoolne vererõhk alla 100 mm Hg, diastoolne vererõhk alla 60 mm Hg);
- allergiline reaktsioon nitraatidele;
- isheemilised insuldid, suurenenud intrakraniaalne rõhk, ajuisheemia (intravenoosseks manustamiseks);
- südame tamponaad (intravenoosseks manustamiseks);
- raske aneemia;
- toksiline kopsuturse;
- raske aordistenoos (vasaku vatsakese täituvuse vähenemine - harvaesinev hüpotensioon on võimalik);
- glaukoomi suletud nurga vorm;
- nitraatide paradoksaalse toime olemasolu - stenokardiahoog, müokardi isheemia kuni müokardiinfarkti ja äkksurma tekkeni.
Kõrvalmõjud:
- peavalu või pea täiskõhutunne, müra peas. näo punetus, pearinglus, südamepekslemine, hüpotensioon;
- tahhükardia (refleks), suu limaskesta põletustunne (sublingvaalse manustamisega), iiveldus, oksendamine;
- methemoglobineemia (sageli ja pikaajalise kasutamise korral);
- paradoksaalsed mõjud - (vt eespool).
Kõrvaltoimete riskifaktorid:
- väljendunud günotensiivsete omadustega ravimite samaaegne kasutamine, muud ravimid, millel on sünergistlik toime seoses hüpotensiivse ja vasodilateeriva toimega;
- mitme tableti võtmine esimest korda samaaegselt või järjestikku lühikese aja jooksul;
- nitraatide määramine hüpertroofilise kardiomüopaatiaga patsientidele;
- nitraatide kasutamine alkoholi, diureetikumide, kõrge ümbritseva õhu temperatuuri (vann, saun, kuum dušš) võtmise ajal.
Tolerantsus (sõltuvus) nitraatide suhtes
Nitraatide oluline omadus on tolerantsuse, varajase negatiivse järelmõju sündroomi ja võõrutussündroomi (tagasilöögi) väljakujunemise võimalus.
Tolerantsus ehk sõltuvus avaldub nitraatide toime kestuse ja raskuse vähenemises regulaarse kasutamise korral või vajaduses kasutada sama efekti saavutamiseks järjest suuremaid doose. Tahhüfülaksia on selle kiire arengu erijuht (isegi pärast esimese annuse võtmist).
Võimalikud mehhanismid nitraaditaluvuse arendamiseks:
- sulfhüdrüülrühmade ammendumine, mis on vajalik nende interaktsiooniks veresoonte silelihasrakkude retseptoritega;
- keha endogeensete stimuleerimine (vahendajad - reniin, angiotensiin, katehhoolamiinid jne);
- nitraatide retseptorite tiheduse muutused ja afiinsuse vähenemine veresoonte silelihasrakkude membraanil;
- tasakaalustatud arteriaalne ja venoosne hemodünaamiline toime, mis seisneb veenide ja arterite võrdse intensiivsusega laienemise vajaduses.
Ravimi annuse suurendamine annab reeglina ajutise efekti, kuna on suur tõenäosus, et ravimi suurenenud annuse suhtes tekib taluvus.
Tolerantsuse vältimiseks kasutatakse mitmeid meetodeid:
- nitraatide vahelduv tarbimine päeva jooksul nii, et vaba periood nende verre sisenemisest on 10-12 tundi, samas kui sagedaste stenokardiahoogude korral on efekti tagamine võimatu; on võimalus "negatiivse järelmõju sündroom" ravimi võtmise pausi ajal, kui patsient teostab füüsilist tegevust;
- nitraadi ja kaltsiumi antagonisti (näiteks isosorbiiddinitraadi ja nifedipiini) vahelduv igapäevane tarbimine;
- kasutada koos nitraatidega, kui ilmnevad “korrektorite” – SH-rühma doonorid (metioiin, N-atsetüültsüsteiin, fluimutsiil), angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid (kaptopriil, perindopriil), diureetikumid – tolerantsuse tunnused.
Varajase negatiivse järelmõju sündroom avaldub ilmse ja asümptomaatilise isheemia ägenemises pärast ühekordse nitraadiannuse võtmist ja ärajätusündroomi (tagasilöögi) - vererõhu tõus üle algtaseme, stenokardiahoogude ilmnemine või sagenemine kuni müokardiinfarkti tekkeni, valutu müokardi isheemia füüsilise koormuse ajal ja puhkeolekus.
Rühmas on kõige olulisemad kolm ravimit: nitroglütseriin, isosorbiiddinitraat ja isosorbiid-5-mononitraat.
Nitroglütseriin (NG)
teksti_väljad
teksti_väljad
nool_ülespoole
Nitroglütseriin (NG)
Sellel on spetsiifiline spasmolüütiline (müotroopne) toime veresoonte seina silelihastele. Ravim on peamiselt venoosne laiendaja, mis põhjustab vere venoosse tagasipöördumise vähenemist südamesse (eelkoormus). Vähemal määral mõjub NG arterite voodile (suurtele arteritele), vähendades järelkoormust. Ravim vähendab koronaararterite vastupanuvõimet ja suurendab nendes verevoolu, omab suhteliselt stabiilset otsest mõju tagatistele, mis põhjustab laienemisest tingitud retrograadse verevoolu suurenemist ja funktsioneerivate tagatiste arvu suurenemist. NG oluline omadus on selle võime jaotada ümber koronaarset verevoolu parema verevarustuse suunas müokardi isheemilises piirkonnas, eriti subendokardi piirkondades. NG-l on trombotsüütide vastased agregatsioonivastased omadused.
NG võib imenduda nahale kandmisel õlilahusena, spetsiaalsetes transdermaalsetes ravimvormides (salvid, plaastrid, kettad).
NG koostoime teiste ravimitega võib olla sünergistlik ja antagonistlik. Sünergiline väljendub suurenenud hüpotensiivse ja süsteemse vasodilateeriva toimega (hüpotensiivsed, antiadrenergilised ravimid, diureetikumid, vasodilataatorid, kaltsiumi antagonistid, beeta-adrenergilised agonistid, etüülalkohol, novokaiinamiid, kinidiinsulfaat), samuti suurenenud antianginaalne toime (SH-rühma doonorid, angiotensiin). -konverteeriva ensüümi inhibiitorid, salitsülaadid). Antagonistlik - vasodilataatoriefekti nõrgenemine (karbaoliin, pilokarpiin, alfa-adrenergilised agonistid, histamiin, mesilase- ja maomürgid, liigne insolatsioon, angiotesiin, pituitriin, kortikosteroidid, kesknärvisüsteemi ja autonoomsete ganglionide stimulandid, M-kolinergiliste retseptorite blokaatorid), samuti antianginaalse toime nõrgenemine maagaasi ristsidumise tolerantsuse kujunemise tõttu, mis on põhjustatud isosorbiiddinitraadi regulaarsest ja pikaajalisest kasutamisest ning maagaasi pikaajalisest vormist plaastrite kujul.
NG sublngvalpy vormid
Üldine näidustus nende kasutamiseks on stenokardiahoo leevendamine.
NG-tabletid keelealuseks manustamiseks (nitroglütseriin, angibiid, angiolingvaalne, angioneesitud, angoriin, glütserooltrinitraat, müoglütserium, nitrangiin, nitrokardiool, nitroglia, nitromünt, nigrol, nitrostaat, trinitriin, trinitroglütseriin, jne) lahustuvad kiiresti ja lahustuvad kõrge biosaadavus, annustamistäpsus. Tugev toime algab 1 minuti jooksul ja saavutab maksimumi 4-6 minuti pärast. 9% patsientidest võib esimestel minutitel pärast NG võtmist täheldada süstoolse ja diastoolse vererõhu järsku langust koos südame löögisageduse samaaegse tõusuga. Stenokardiavastane toime ei pruugi kattuda müokardi isheemia kadumisega, mis võib püsida ka pärast valuhoo leevenemist (valutu isheemia vorm).
Lisaks tabletivormidele kasutatakse NG lahust alkoholis (2-4 tilga peatav toime vastab ühe NG tableti toimele) ja NG lahust õlis kapslites (kapsel purustatakse esiosaga. hambad nii, et selle sisu satuks keele alla).
Maagaasi sissehingatavate vormide hulka kuuluvad aerosool ja sigaretid.
Aerosooli vool maagaasiga (nitroglütseriini aerosool, nitrolingvaalne pihusti jne) suunatakse keele alla avatud suhu, vajutades purgi ventiilile (üks või kaks korda), mis vastab 0,2-0,4 mg või 0,4-0,8 mg NG sõltuvalt annusest ühe klapivajutusega. Rakenduse omadused on järgmised: kiirem hemodiamiline toime (keskmiselt 30-60 s pärast) võrreldes tablettide subliminaalse manustamisega; on suur üleannustamise oht (patsient võib klapi mitu korda vajutada); aerosooli sattumise võimalus suletud ruumis atmosfääri (ohtlik ümbritsevatele inimestele, kes ei talu maagaasi hästi).
NG ravimvormid suukaudseks manustamiseks
Selle ravimirühma üldine näidustus on nii stenokardiahoogude ennetamine kui ka leevendamine.
Need on pika toimeajaga tabletid või kapslid ja olenevalt annusest on tavaliselt saadaval kahes vormis: väikesed (mite) ja suuremad (forte).
Väikeste annustega ravimvormide hulka kuuluvad nitronglesta, nitropek-retard, sustaki lesta, nitrogranulong, nitretspofa, nitro-mac. Patsiendid taluvad neid paremini kui NG keelealuseid vorme. Hemodünaamiline toime kestab keskmiselt 0,5 tundi.
Suuremate annustega ravimvormide hulka kuuluvad nitrogranulong, sustak forte, nitrong forte, sustonit forte, nitrocor, nitro-mac retard, gilustenoon, nitromyit Hemodünaamiline toime pärast 6,4-13,0 mg võtmist algab 2-5 minutiga. Selle kestus on 5-6 tundi.Angiinaalne toime ilmneb 20-45 minuti pärast, kõige tugevam toime kestab 45-120 minutit, selle kogukestus on 2-6 tundi.
Ravimid on ette nähtud ühekordse annusena 1-2 tabletti mitu korda päevas. Oluline on meeles pidada, et stenokardiahoo leevendamiseks ei tohi tablette ja kapsleid närida, sest. Sel viisil hävitatud mikrokapslitest pärit maagaasi liigne kogus suuõõnde sattudes võib põhjustada ohtlikke kõrvalmõjusid.
Nitroglütseriini transdermaalsed vormid
Saadaval kahes ravimvormis: salvid; plaastrid (plaadid).
Salv koos 2% õlilahus NG-d (nitro, nitrobiid, nitrong) kasutatakse stenokardiahoogude ennetamiseks stenokardiaga patsientidel, kes põevad pingutust ja puhkeolekus sagedaste haigushoogudega, eriti öösel. See on raske ravimvorm, jätab riietele õliseid jälgi ja põhjustab sageli nahaärritust manustamiskohas. Stenokardiavastane toime ilmneb 15-60 minuti jooksul, toime maksimum saabub 30-120 minuti pärast ja selle kestus on 3-4 tundi (harva 6-8 tundi).
Tavaliselt kantakse salvi 7,5-30 mg rindkere esiosale. See pigistatakse torust välja spetsiaalsele kilele jaotustega: 12,5 mm pikk (vastab 7,5 mg-le), maksimaalne pikkus 50 mm (30 mg). Salvi on parem kasutada hommikul või õhtul pärast naha puhastamist. Ärrituse vältimiseks peate muutma rakenduskohti.
Plaastrid ja kettad on spetsiaalsed transdermaalsed süsteemid ravimite aeglaseks vabastamiseks - demoniit, nitroderm TTS, pitrodisc, pitro-dur. transderm-nitro. Nende maksimaalne isheemivastane toime on oluliselt madalam kui subkutaanselt manustatavatel NG tablettidel. Plaastrite ja ketaste kasutamine võib põhjustada mitte ainult tolerantsuse arengut NG suhtes, vaid isegi põhjustada tahhüfülaksiat (tolerantsuse kujunemine esimese annuse suhtes 8-10 tunni pärast), sealhulgas keelealusel manustamisel NG suhtes risttaluvuse kujunemist. . Ümbritseva õhu temperatuur ja füüsiline aktiivsus võivad mõjutada maagaasi kineetikat – lokaalse soojenemisega suureneb maagaasi kontsentratsioon vereplasmas 2-3 korda ja jahutamisel väheneb.
Nitroglütseriini bukaalsed vormid
Neid kasutatakse kahel põhimõtteliselt erineval kujul: plaadid (trinitroloon) ja brošüüritabletid (susadrip, suscard, sustabukkal, nitrocard jne). asetatakse suu limaskestale. Pärast nende adhesiooni tungib NG järk-järgult verre, ilma et see esimesel maksa läbimisel metaboliseeruks. Bukaalvormide efektiivsus võib olla samaväärne NG intravenoosse manustamisega, võttes arvesse mõningast toime alguse viivitust (1 min). NG bukaalsed vormid on ainsad, mis sublingvaalselt manustatuna suudavad stenokardiahoo peatada sama kiiresti kui NG.
Trinitrolong
teksti_väljad
teksti_väljad
nool_ülespoole
See on võimeline peatama stenokardia rünnaku 1,5 minutiga, antianginaalse ja isheemilise toime kestus on 3-5 tundi Ravimi vahelduv kasutamine kogu päeva jooksul (1-2 korda) väldib NG-tolerantsuse teket. Üks ravimi omadusi on selle kasutamise võimalus MI-ga patsientidel, kui NG IV vormid pole saadaval.
Plaat liimitakse ülemise igeme limaskestale kihva kohal või väikeste purihammaste või lõikehammaste külge paremal või vasakul, soovitavalt pärast kuuma toidu söömist. Pärast pealekandmist ei tohi plaati püüda küljele nihutada, seda ei tohi närida ega alla neelata. Ravimi annus valitakse individuaalselt sõltuvalt plaadi resorptsiooni ajast: plaat 1 mg - resorptsiooniga 1-1,5 tunni jooksul; 2 mg-ga - resorptsiooniga 2-3 tunni jooksul; alates 3-4 mg - resorptsiooniga kuni 6 tundi Võib peale panna kaks plaati ja koguannus peab vastama vajalikule. Kui on vaja suurendada füüsilist aktiivsust (tempo kiirendamiseks), piisab sellest, kui patsient lakub plaati keeleotsaga 2-3 korda (ilma proovimata seda paigalt liigutada). Seda tehnikat kasutatakse juhul, kui rünnak ei lõppenud ühe plaadi pealekandmisega. Rünnakute vältimiseks võib plaadi liimida ülemise igeme külge 1-2 minutit enne eeldatavat füüsilist või emotsionaalset pinget. Kui koormus osutub lühikeseks ja plaat pole veel lahustunud, saab selle eemaldada.
Susadrin
teksti_väljad
teksti_väljad
nool_ülespoole
Vihiku tabletid. Hemodünaamiline ja antianginaalne toime ilmneb 3 minutit pärast manustamist, toime püsib 5 tundi (vihiku resorptsiooniperioodil).
Intravenoossed vormid
Omandilised nimed: nirmiin, nitro-bid IV, nitrostaat IV, nitronal, nitro, nitro-mac IV, 1%, NG lahus alkoholis IV manustamiseks, perlinganiit jne. Pärast IV manustamist NG algab toime 2-5 minuti pärast , poolväärtusaeg, mis on tingitud ravimi kiirest metabolismist veres, on 1-2-3 minutit.
IV ja NG infusiooni näidustused: stenokardiahoo kõrvaldamine ägeda müokardiinfarkti korral, ebastabiilne stenokardia, koronaarspasmi leevendamine koronaarangiograafia ajal, südamepuudulikkus teatud südamedefektide korral.
Infusioonilahus valmistatakse 50-100 mg ampli sisu lahjendamisel. või pudelid 500 ml 5% glükoosilahuses või 0,9% naatriumkloriidi lahuses. Esialgne infusioonikiirus on 5-10 mcg/min või 20-30 mcg/min, olenevalt patsiendi seisundist. Iga 3-5-10 minuti järel saab infusioonikiirust muuta 10 mcg/min. Annust tiitritakse, kuni süstoolne LD väheneb 10-20% (mitte alla 90 mm Hg) või 10 mm Hg võrra. Art. või kuni kopsukapillaari kiilu rõhk väheneb 20-30%. Maksimaalne infusioonikiirus on 150-200 mcg/min, optimaalne 40-60 mcg/min. Pideva IV ja maagaasi süstimise kestusega üle 48 tunni suureneb maagaasi taluvuse tekkerisk.
NG IV vormide vastunäidustused on hüpotensioon või korrigeerimata hüpovoleemia; perikardi ahenemine, südame tamponaad, raske aordi- või mitraalstenoos (kui on vaja säilitada vasaku vatsakese rõhk või maht); ebapiisav aju perfusioon.
Isosorbiiddinitraat (ID)
teksti_väljad
teksti_väljad
nool_ülespoole
Lisaks NG-le iseloomulikele omadustele on sel selektiivne laiendav toime mesenteriaalsetele ja teistele mahtuvuslikele veenidele, ei muuda või tõstab veidi pulssi. Süsteemne veresoonte perifeerne resistentsus ei muutu refleksi sümpaatilise aktivatsiooni tõttu, pulmonaalne veresoonte resistentsus väheneb. Nagu teisedki nitraadid.
ID-l ei ole oma inotroopset ja kropotroonset mõju. Süstoolse südamefunktsiooni paranemise määrab sümpaatilise närvisüsteemi eelkoormuse ja refleksstimulatsiooni vähenemine. Koronaararterite haigusega patsientidel paraneb süstoolne funktsioon, mis on tingitud müokardi hapnikuvajaduse vähenemisest, eelkoormuse vähenemisest ja müokardi subendokardi osade paremast perfusioonist.
Ravim on saadaval peaaegu kõigis võimalikes ravimvormides.
ID keelealuseks manustamiseks sellel on väljendunud hemodünaamiline ja stenokardiavastane toime, mis ilmneb mitte varem kui 3-4 minuti pärast, maksimaalne toime ilmneb alates 15. minutist ja hiljem, toime kogukestus on 45-120 minutit. Närimise ID toime algab 10 minuti jooksul, kuid mitte varem kui 3-4 minuti pärast, toime tipp on 25 minutit. pärast vastuvõttu.
Antianginaalne ja isheemiavastane ID aerosooli mõju(iso-mac spray, isoket sirey, dynament spray jne) tekivad pärast kahe annuse (2,5 mg) sissehingamist 2-6 minuti pärast, toime kestus on 60 minutit. Esmakordsel kasutamisel peate klapi mitu korda vajutama, kuni ilmub ühtlane pihustuspilv; seejärel saate voolu kohe suuõõnde suunata. Purki tuleb hoida vertikaalselt, suunates aerosoolijoa põse sisepinnale ja hoides hinge kinni (ilma neelamata). Stenokardiahoo leevendamiseks on vaja umbes 30-sekundilise intervalliga üks, kaks või harvem kolm annust järjest.
Tavalised ID-tahvelarvutid(nitrosorbiid, isodiniit, iso-mac, kornülaat, isoket, cardiket, lomilaan, armidaam, karvanil, karvasiin, corodil, coronex, isotrate, itrosiid, vaskardia, vasodilaat jne) on isheemilise toimega keskmiselt 4 tundi. Stenokardiavastast toimet registreeritakse kauem kui isheemivastast toimet. Pikaajalisel regulaarsel kasutamisel suureneb ID kontsentratsiooni püsiseisundi tase vereplasmas, mis on ilmselt tingitud metaboliitide kuhjumisest. Ravimeid kasutatakse 10-20 mg 2 kuni 6 korda päevas. Rasketel juhtudel suurendatakse ühekordset annust 30-40 mg-ni. ID-tolerantsuse tekke vältimiseks tuleks püüda välja kirjutada minimaalne efektiivne annus võimalusel ainult 30 minutit enne eeldatavat kehalist aktiivsust, soovitavalt mitte rohkem kui 2-3 korda päevas.
U Pikaajaline ID(isoket retard, cardiquet retard, iso-mac retard, isosorb retard, sorbitraat, isordil tembids, dilartrate-SR) pärast 40 mg ravimi võtmist registreeritakse isheemiline toime 1 tunni pärast, maksimaalne toime - 2 tunni pärast , antianginaalse ja isheemilise toime kogukestus on - umbes 8 tundi
ID transdermaalne vorm(iso-mac TD sirey) kasutatakse pärast hommikust pesemist või vajadusel õhtuti üks või kaks annust (30-60 mg ID), millele järgneb ravimi hõõrumine sõrmede sabakontega nahale. Selle toime kestab umbes 16 tundi.
Isoket kreem, reeglina kasutatakse enne magamaminekut (sagedaste stenokardiahoogude korral hommikul ja enne magamaminekut). Kaks ühekordset kreemiannust (500 mg kreemi vastab 50 mi ID-le) hõõrutakse rindkere, küünarvarre või kõhu sisepinda. Selle pealekandmise minimaalne pind vastab; kaks peopesa. Mõju kestab umbes 12 tundi.
ID bukaalne vorm(dinitrosorbilong) biolahustuvad plaadid, mille kasutamine annustes 20 ja 40 mg võimaldab ravimi pidevat, ühtlast ja pikaajalist (umbes 10 tundi) verre toimetamist.
Isosorbiiddinitraat infusiooniks(dinit, isodiniit, nzoketidre), lahjendatud 0,9% naatriumkloriidi lahus või 5% Glükoosilahust manustatakse algkiirusega 3-4 tilka minutis (ID kontsentratsioonil 100 mcg/ml) või 1-2 tilka (ID kontsentratsioonil 200 mcg/ml). Manustamiskiirust võib iga 5-15 mih järel suurendada 2-3 tilka, sõltuvalt ravimi talutavusest, jälgides samal ajal vererõhku, südame löögisagedust, EKG-d ja diureesi. Manustamise kestus on mitu tundi kuni mitu päeva. Infusiooni katkestamine peaks toimuma järk-järgult, üleminekuga keelealusele või suukaudsele ID manustamisele.
Isosorbiid-5-mononitraat (izmo, isomochat, mopish), monisool, monotsüüt jne)
Stenokardiavastane toime ilmneb 30-45 minutit pärast suukaudset manustamist, maksimaalne isheemiline toime avaldub 45-60 minuti pärast. Selle kestus isopaadil on 2-6 tundi, monisiidil ja monotsüütidel - 4-7 tundi.Kasutamist võib alustada taluvuse prooviannusega - 10 mg 1 kord päevas. Terapeutiline annus - 20 mg. 2 korda päevas 7-tunnise intervalliga või vastavalt vajadusele enne füüsilist tegevust. Annust võib suurendada 20 mg-ni 3 korda päevas, seejärel 40 mg-ni 2-3 ja isegi 4 korda päevas.
Pika toimeajaga ravimid(elantan retard, efox dong 50; olicard retard, izmo retard, imdur jne) on ühekordse annuse anginaalse toime keskmine kestus 10-14 tundi Kasutatakse 1 tabelit. üks kord päevas, vajadusel - kuni 2 tabletti. Ravimit ei tohi närida ega proovida lahustuda.
Nitraadid on ravimid, millel on võime veresooni laiendada. Need peatavad stenokardia rünnaku ja vähendavad südamelihase koormust. Kuludel võib olla nii lühiajaline kui ka pikaajaline mõju.
Ravimite toimepõhimõte
Nitraadid ehk nitrovasodilataatorid on rühm ravimeid, mida soovitatakse stenokardiast tingitud valu mahasurumiseks, samuti. Esimest korda kasutati neid 1879. aastal. Nitraatide kasutamise algstaadiumis avastasid eksperdid, et nende kasutamise mõju oli lühiajaline, mistõttu töötasid nad selle nimel, et tootel oleks pikaajaline mõju.
Nitraatidel põhinevate ravimite toimepõhimõte on veresoonte silelihaste lõdvestamine ja pärgarterite laiendamine, mille tõttu jõuab müokardisse piisav kogus arteriaalset verd ja hapnikku. Kõik see aitab vähendada südame hemodünaamilist koormust.
Näidustused nende ravimite kasutamiseks on järgmised:
- stenokardia rünnakud;
- müokardi isheemia;
- suurenenud vererõhk;
- äge ja krooniline südamepuudulikkus.
Nitraate sisaldavate ravimite terapeutiline toime on järgmine:
- koronaarsete veresoonte laienemine, mille taustal suureneb verevool läbi tagatiste, samuti paraneb müokardi isheemiaga piirkondade toitumine;
- arterite laienemine: see toime vähendab südame koormust, vähendades perifeerset takistust;
- veenide laienemine: selle tulemusena väheneb venoosne väljavool, väheneb koormus südamelihase vatsakeste seintele ja paraneb koronaarne verevool.
Nitraadid tungivad kergesti läbi nii limaskestade kui ka naha. Just see tegur määrab nende ravimite annustamisvormide mitmekesisuse.
Nitraate kasutatakse nii stenokardiahoo leevendamiseks kui ka ennetamiseks:
- Esimesel juhul kasutatakse kiiretoimelisi vorme (tabletid, mis asetatakse keele alla, või aerosoolid). Aerosoolide kasutamisel tekib toime kiiremini kui tabletti pannes.
- Stabiilse stenokardia rünnakute ennetamine toimub pika toimeajaga ravimitega.
Kui nitraate sisaldav ravim siseneb kehasse, eraldatakse konkreetne rühm nende molekulidest, aktiveerides selle aine tootmist ja akumuleerumist, mis aitab lõdvestada pärgarterite seinte silelihaseid. Nitraadid mõjutavad ka aju, blokeerides pärgarterite ahenemise reflekse, nõrgestades kontrolli südame ja veresoonte üle.
Nitraate sisaldavate ravimite teine oluline omadus on trombotsüütide agregatsiooni vältimine ja vere voolavuse parandamine, et süda taluks paremini stressi.
Selliste ravimite valuvaigistav toime on palju tugevam kui teiste rühmade ravimitel.
See on tüüpiline nitraaditoodetele individuaalse mõju varieeruvuse nähtus. Asi on selles, et iga patsiendi jaoks on ravimi efektiivne annus erinev ja jääb vahemikku 5 kuni 100 mg. Sama võib öelda ka ravimi toime kestuse kohta pärast standardannuse võtmist: erinevatel patsientidel on see 1 kuni 8 tundi. Sellepärast kasutatakse nitraatide väljakirjutamisel iga patsiendi jaoks individuaalset lähenemist.
Nitraate sisaldavate ravimite regulaarsel kasutamisel taluvad stabiilset stenokardiat põdevad patsiendid kehalist aktiivsust paremini.
Nitraatide kasutamisel tuleb meeles pidada, et trükitud tabletid kaotavad õhuga kokkupuutel oma omadused. Neid võib pärast pakendi avamist säilitada mitte kauem kui üks kuu.
Keha harjumine nitraatide ja võõrutussündroomiga
Kirjeldatud rühma ravimite võtmisel säilib kehas sama nitraatide tase, mistõttu pärgarterid lakkavad neile reageerimast. Selle tulemusena ei ole soovitud efekti võimalik saavutada.
Selle vältimiseks on ette nähtud ravimirežiim, mille puhul nitraadid teatud aja jooksul verest puuduvad. Selleks kohandatakse ravimite režiimi: neid kasutatakse 2-3 korda päevas nelja asemel.
Patsiendid peaksid arvestama, et nitraatide võtmise järsul lõpetamisel on võimalik ärajätusündroom, mis väljendub nende seisundi järsus halvenemises.
Ravimite väljakirjutamine sõltuvalt stenokardia funktsionaalsest klassist
Funktsionaalklassi 1-2 stenokardiaga patsientidel tuleb nitraate võtta vahelduvalt, enne rünnakut põhjustada võivaid olukordi. See pole keeruline, kuna seda tüüpi patoloogiate korral tekivad rünnakud etteaimatavalt, teatud kellaaegadel ja päevadel ning teatud tüüpi füüsilise tegevusega.
Stenokardia esimese ja teise klassi puhul on näidustatud lühikese ja mõõdukalt pika toimega nitraate sisaldavad ravimid.
Raskema stenokardiaga patsientidele määratakse nitraadid nii, et oleks tagatud toime kogu päeva jooksul. See on tingitud asjaolust, et selliste patoloogiavormide korral tekivad rünnakud isegi puhkeolekus. Selle eesmärgi saavutamiseks määratakse kas regulaarseid ravimeid 3-4 korda päevas või pikatoimelisi ravimeid 1-2 korda päevas.
Sobivus teiste ravimitega
Ühilduvad ravimid
Patsientidel, kes põevad kolmanda või neljanda funktsionaalse klassi stabiilset stenokardiat, eriti kui neil on anamneesis müokardiinfarkt, kombineeritakse nitraate beetablokaatoritega. Viimastel on kardioprotektiivne toime. Nitraatide ja beetablokaatorite kombineerimisel väheneb kõrvaltoimete raskus märkimisväärselt.
Nitraadid sobivad hästi kaltsiumi antagonistidega, mis vähendavad südame löögisagedust. Selle manustamisviisiga suureneb südame koormust vähendav toime ja kõrvaltoimete raskusaste nõrgeneb.
Nitraadid sobivad hästi diureetikumidega. Diureetikumid vähendavad keha uimastisõltuvuse ohtu ja neid võib välja kirjutada selle nähtuse vastu võitlemiseks.
On täheldatud, et AKE inhibiitorite (Ramipril, Enalapril) samaaegne manustamine suurendab nitraatide toimet.
Kokkusobimatud ravimid
Nitraate ja dihüdropüridiini kaltsiumi antagoniste (amlodipiin, nifedipiin) ei soovitata kombineerida, kuna viimastel on ka väljendunud vasodilateeriv toime. Koos kasutamisel nõrgeneb ravitoime oluliselt. Lisaks suureneb kõrvaltoimete oht.
Nitraatide rühma ravimid ei ühildu Viagraga.
Nende ravimite võime vererõhku alandada suureneb, kui neid kombineerida alkoholi, vasodilataatorite ja narkootiliste analgeetikumidega.
Nitraatide vormid ja liigid
- tabletid ja graanulid, mis tuleb panna keele alla;
- tabletid suukaudseks manustamiseks;
- lahus intravenoosseks manustamiseks;
- keele alla süstimiseks mõeldud aerosoolid;
- bukaalplaadid või tabletid (asetatakse põse taha);
- transdermaalseks kasutamiseks mõeldud salvid, kettad ja plaastrid.
Kõiki nitraate sisaldavaid ravimeid, mis on ette nähtud keele alla panemiseks, iseloomustab lühike toime ja neid kasutatakse stenokardiahoogude leevendamiseks. Muud nitraate sisaldavate ravimite vormid on ette nähtud rünnakute vältimiseks.
Sõltuvalt toime kestusest eristatakse järgmisi nitraatide tüüpe:
- lühike kestus (kuni tund);
- mõõdukalt kauakestev (kuni 6 tundi);
- oluliselt pika toimeajaga (6 kuni 24 tundi).
Nitraate, eriti neid, mis kuuluvad lühitoimeliste nitroglütseriini ravimite rühma, soovitatakse võtta istuvas asendis, eriti ravi algfaasis. See vajadus on seotud pearingluse tekkimise tõenäosusega.
"Pika", "retard" või "forte" osakesi sisaldavate ravimite nimetused näitavad, et need kuuluvad pikatoimeliste ravimite rühma.
Nitraatide rühmad
Apteekides on saadaval peamised nitraate sisaldavate toodete rühmad:
- nitroglütseriin (Nitroglycerin, Nitrolong, Sustak Forte): sellised ravimid on ette nähtud rünnaku mahasurumiseks, nende pikaajalised vormid sobivad ennetamiseks, samuti raviks infarktijärgsel perioodil;
- isosorbiiddinitraadid (Isoket, Dinisorb): selle rühma ravimeid taluvad patsiendid mõnevõrra kergemini kui nitraate ja neid kasutatakse nii rünnakute leevendamiseks kui ka ennetamiseks;
- isosorbiid-5-mononitraat (Efox Long, Monizol), mille eripära on see, et seda taluvad hästi peaaegu kõik patsiendirühmad.
Stenokardia jaoks ette nähtud nitraate sisaldavad ravimid
Tablettides toode keele taha asetamiseks. Ravim on vajalik juba tekkinud stenokardiahoo mahasurumiseks.
Selle ravimi kasutamise mõju ilmneb üsna kiiresti - 1-3 minuti pärast. Kui ühel tabletil ei ole vajalikku toimet, võite annust korrata, kuid alles 5 minutit pärast eelmist.
Toime kestab umbes 30 minutit pärast Nitroglycerin tableti kasutamist. Ravimil on mitmeid kõrvaltoimeid ja selle pikaajaline kasutamine tekitab sõltuvust.
Ravim on perifeerne vasodilataator. Selle peamised vormid: kontsentraat intravenoosseks manustamiseks mõeldud lahuste valmistamiseks, samuti pihusti.
Lahust manustatakse haiglatingimustes. Sprei kasutamine hõlmab selle süstimist suhu. Aerosooli ei saa kasutada seespidiselt, seega peaksite süstimisel hinge kinni hoidma.
Ühekordne annus on 3 süsti. Iga aerosooli kasutamise vaheline intervall on 5-10 minutit. Kokku on lubatud võtta 3 annust Isoket pihustit.
Isoketi lahust kasutatakse ebastabiilse stenokardia korral, pihustit kasutatakse stenokardiahoo kiireks mahasurumiseks ja ennetamiseks. Ravimi kasutamisel peate hoiduma sõidukite juhtimisest või tegema seda äärmise ettevaatusega.
Tabletid on pikaajalise toimega, mistõttu on soovitatav neid kasutada stenokardiahoo ennetamiseks. Ravimit toodetakse annustes 40 ja 60 mg.
Algannus on 40 mg päevas. Võtke ravimit hommikul, pärast sööki. Aga kui hood tekivad öösel, siis tuleb pillid võtta õhtul, mitte hommikul. Annuse võimalik suurendamine - 60 mg 1 kord päevas või 40 mg 2 korda päevas (annuste vaheline intervall peaks olema 12 tundi).
Nitroderm TTS
Šveitsi plaaster firmalt Novartis (Novartis) kantakse rindkere, kaela ja randme nahale. Peamine toimeaine on nitroglütseriin.
Nitrodermi plaastri toimeaeg on üks päev. Plaaster on soovitatav jätta 10 tunniks peale, seejärel teha 14-tunnine paus, kuna Nitroderm tekitab kiiresti sõltuvust. Plaaster on saadaval annustes 5, 10 ja 15 mg.
Plaastrit võib korduvalt samale nahapiirkonnale paigaldada alles mõne päeva pärast.
Toode on saadaval tableti kujul. Sobib stenokardia ja teiste südamepuudulikkuse ilmingute pikaajaliseks raviks.
Monocinque'i võtmine algab minimaalse annusega 5-10 mg. Tablette tuleb võtta 2 korda päevas 7-tunnise intervalliga. Annust võib vastavalt raviarsti ettekirjutusele suurendada 10 mg-ni päevas, annuste sagedus jääb samaks - 2 korda päevas.
Ravimit toodetakse pikaajalise toimega kapslite ja tablettidena.
Ravimit tuleb võtta üks tund enne sööki või kaks tundi pärast sööki. Ravimi algannus on 10-20 mg, annuste sagedus on kaks korda päevas. Annuse suurendamine on võimalik ainult 3-4-ndal ravipäeval 20-40 mg-ni 2 korda päevas. Ärge võtke rohkem kui 80 mg päevas.
Samuti on võimalik ravimit võtta üks kord päevas. Sel juhul on ühekordne annus 40-60 mg.
Ravimi toime tuleneb linsidomiini, molsidomiini aktiivse metaboliidi toimest. Tablettide toime ilmneb ligikaudu 20-30 minuti pärast ja kestab kuni 6 tundi.
Molsidomiini kasutatakse stenokardiahoogude leevendamiseks ja nende esinemise vältimiseks. Kui stenokardiat ravitakse Molsidominiga, on algannus 1 mg. Vastuvõttude arv ei tohiks ületada nelja korda. Kui annus suureneb, annuste arv väheneb.
Müügil on sarnase põhiainega ravimid Corvaton ja Sydnopharm.
Toode on saadaval järgmistes ravimvormides: kontsentraat infusioonilahuse valmistamiseks ja keelealune pihusti. Sobib nii rünnaku ennetamiseks kui ka leevendamiseks. Analoog – iso-mikrofon.
Pihusti pihustatakse keele alla ilma auru sisse hingamata. Selleks tuleks viia pihusti võimalikult lähedale keele alla olevale suu limaskestale, hoida hinge kinni ja pihustada lahust (võib tekkida põletustunne). Pärast seda saate hingata läbi nina. Kui on vaja rünnak peatada, on soovitatav korrata ülalkirjeldatud protseduuri 2-3 korda 30-sekundilise intervalliga.
Kõige sagedamini lahjendatakse kontsentraati näiteks 0,9% naatriumkloriidi lahusega või 5-30% glükoosilahusega. Ravimit manustatakse intravenoosselt, aeglaselt (esialgne annus - 1-2 mg / tund, keskmine - 7,5 mg / tund, maksimaalne - kuni 10 mg / tund).
Selle ravimiga ravi alustatakse annusega 10-20 mg. Annuste sagedus on 1 kuni 3 korda päevas. Kolmandal või neljandal ravipäeval võib annust suurendada. Maksimaalne ööpäevane annus on 80 mg.
Selle ravimi eripära on see, et pikaajalisel kasutamisel ei teki sõltuvust ravimi aktiivsest komponendist molsidomiinist. Tänu sellele on võimalik Sidnopharm'i kasutada, kui patsiendid ei talu nitroglütseriini ja muid nitraadid.
See ravim on saadaval tableti kujul. Ravimi maksimaalne lubatud annus päevasel ajal on 12 mg.
Bulgaaria ravim on saadaval pulbri ja vedelikuna lahuse valmistamiseks, mida seejärel süstitakse.
Lahus valmistatakse vahetult enne kasutamist, kindlasti lahjendage ampulli sisu dekstroosilahusega. Lahust manustatakse intravenoosselt, tilguti. Annuse ja ravi kestuse määrab spetsialist haiglatingimustes, jälgides rangelt vererõhku.
Selle vasodilataatori vabanemisvorm on õhukesed kiled, mis on liimitud igemetele. Toimeaine on nitroglütseriin. Selle ravimi toime on suunatud peamiselt venoossetele veresoontele.
Niipea, kui patsient tunneb rünnaku algust, peaks ta kleepima kile ülemise igeme piirkonda ja vajutama mõneks sekundiks, jätma kuni lahustumiseni. Efekti tugevdamiseks tuleb 2-3 korda keelega üle kile joosta. Esialgu tuleks kasutada kilesid, mille toimeaine annus on 1 või 2 mg.
Tootel on pikaajaline toime. Filmid on võimelised stenokardiahoo peatama 1-1,5 minutiga. Efekti kestus on 3 kuni 5 tundi. Trinitrolongil on vastunäidustused ja see võib põhjustada kõrvaltoimeid.
Ravimit toodetakse doseeritud pihusti kujul, mida kasutatakse sublingvaalselt. Ühe konteineri kohta - 200 ravimiannust. Ravim leevendab stenokardiahooge ja seda kasutatakse ka selle arengu ennetamiseks.
Rünnaku leevendamiseks peate pihustama ühe või kaks annust pihustit keele alla. Vajadusel pihustage uuesti alles 30 sekundi pärast. Nitrospray maksimaalne ööpäevane annus on 16 annust.
Ennetuslikel eesmärkidel tuleb toodet pihustada 5-10 minutit enne eeldatavat füüsilist koormust, mille tase põhjustab patsiendil valu rinnus, õhupuudust ja muid stenokardia sümptomeid.
Corvatonit toodetakse tavaliste tablettidena, samuti pika toimeajaga tablettidena. Ravimit kasutatakse nii stabiilse kui ka ebastabiilse stenokardia korral.
Kui kasutate tavalisi tablette, on soovitatav võtta 2-3 tabletti päevas. Tablettide toime algab 20 minutit pärast nende võtmist, maksimaalne toime ilmneb 30-60 minuti pärast. Efekti kestus on 3 kuni 6 tundi.
Corvatoni toimeainet prolongeeritult vabastavate tablettide võtmisel ei tohi annus ületada 1-2 tabletti päevas.
Ravim on saadaval tableti kujul. Ravim toimib kõikehõlmavalt ja annab pikaajalise toime, mis ilmneb 20-30 minutit pärast manustamist.
Ravi alguses määratakse Cardiket kaks korda päevas annuses 20 mg või üks kord annuses 40 mg. Kui ravitoimet ei täheldata, suurendatakse annust 60-120 mg-ni.
Kursuse kestuse määrab raviarst. Tablette võib võtta olenemata söögiajast.
Ravimit toodetakse tablettide, keelealuse aerosooli, toimeainet prolongeeritult vabastavate kapslite ja doseeritud pihusti kujul.
Kui Nitrosorbide'i kasutatakse tablettidena, tuleb neid võtta 4-5 korda päevas, 2 tundi pärast sööki või tund enne seda. Kui paranemist ei täheldata, suurendatakse annust alates viiendast ravipäevast.
Kui kasutatakse pihustit, tuleb seda süstida 1–3 korda päevas.
Stenokardia klassid ja nitraatide võtmise tunnused
Ravi põhimõtted sõltuvad sellest, milline stenokardia funktsionaalne klass patsiendil tuvastati:
- Patoloogia esimese klassi korral on soovitatav ravimit võtta enne eeldatavat koormust. Olenevalt võetud nitraatide tüübist tuleks seda teha kas tund või 5 minutit enne tegevust.
- Teise klassi stenokardia nõuab ka ravimi võtmist enne treeningut. Kui rünnakud korduvad sageli, on näidatud pikaajalised vormid.
- Kolmanda klassi stenokardia korral võetakse pika toimeajaga ravimeid (kuni 12 tundi).
- Neljanda klassi patoloogia korral võetakse ravimeid kestusega kuni 16 tundi.
Kui patsient tunneb valu rindkere piirkonnas, peab ta võtma istumisasendi ja panema tableti keele alla. Kui rünnak algab patsiendi lamavas asendis, peab ta istuma: nii möödub rünnak kiiremini.
Nitraatide efektiivsuse hindamise meetodid
Stenokardia all kannatavate patsientide ravimisel nitraatidega võetakse meetmeid kasutatud ravimite efektiivsuse objektiivseks hindamiseks. Nende hulka kuuluvad sellised protseduurid nagu:
- stressi EKG;
- farmakodünaamilised uuringud jooksulint;
- müokardi perfusiooni radioisotoopide uuringud.
Nitraatravi peetakse efektiivseks tingimusel, et stenokardiahoogude arv on vähenenud vähemalt 2 korda. See võrdlus on asjakohane, kui patsient tegeleb füüsilise tegevusega enam-vähem püsival tasemel. Kui see nii ei ole, siis on võimalik ravimi efektiivsuse ala- või ülehindamine.
Teine kaudne märk nitraatide efektiivsuse hindamisel on vererõhk: on tõestatud, et soovitud tulemuse saavutavad annused aitavad alandada süstoolset vererõhku 15-20 mmHg võrra.
Mis puudutab südame isheemiatõbe põdevate ja nitraate kasutavate patsientide prognoosi, siis selle kohta puuduvad usaldusväärsed andmed. See on tingitud nende pikaajalise ja pideva kasutamise võimatusest sõltuvuse tekke tõttu.
Vastunäidustused
Mis tahes ravimvormide nitraate sisaldavate ravimite kasutamise vastunäidustused on:
- raske aordiklapi stenoos;
- individuaalne talumatus ravimite toimeainete suhtes;
- mis tahes vormis kollaps või šokk;
- raske neeru- või maksapuudulikkus;
- müokardiinfarkt koos vererõhu langusega;
- ahendav perikardiit;
- aneemia rasked vormid;
- glaukoom koos suurenenud silmasisese rõhuga;
- ajukahjustused;
- türeotoksikoos;
- vanus alla 18 aasta;
- kopsuturse, mis on põhjustatud mürgiste ainete tungimisest kehasse;
- südame tamponaad.
Äärmiselt ettevaatlikult määratakse nitraate sisaldavad ravimid patsientidele, kellel on aju ateroskleroosi rasked ilmingud.
Selle rühma ravimite kasutamist raseduse või imetamise ajal võib määrata ainult rangete näidustuste kohaselt.
Kõrvalmõjud
Nitraatide võtmisega kaasnevad kõrvaltoimed on järgmised:
- tsefalgia;
- näo turse;
- vererõhu järsk langus;
- minestamine;
- suurenenud silmasisene rõhk;
- sõltuvus ravimist;
- pearinglus;
- naha allergilised reaktsioonid;
- iiveldus, oksendamine;
- kõrvetised;
- kuiv suu;
- unisus;
- keele kerge põletustunne;
- kõhulahtisus;
- kuumuse tunne;
- hägune nägemine ja muud nägemishäired;
- stenokardiahoogude sagenemine (harvadel juhtudel);
- valu rindkere piirkonnas.
Nitraate sisaldavate ravimite võtmise kõige sagedasemad kõrvalnähud on peavalud, eriti esimestel ravipäevadel. 2-5 päeva pärast tsefalgia raskusaste väheneb või see kõrvaltoime kaob üldse.
Nitraatide võtmise ohtlikud kõrvalnähud, mida nimetatakse ka paradoksaalseteks, hõlmavad stenokardiahoo sagenemist, müokardi isheemiat kuni südameinfarktini ja äkksurma.
Kõrvaltoimete riski suurendavad tegurid on järgmised:
- väljendunud antihüpertensiivsete omadustega ravimite samaaegne kasutamine;
- alkohoolsete jookide tarbimine ravi ajal;
- diureetikumide võtmine nitraatravi ajal;
- kõrgendatud temperatuuri tingimustes viibimine (sauna, vanni külastamine, kuuma veega duši all käimine).
Et vältida sellist kõrvalmõju, nagu keha harjub nitraatidega, kasutavad eksperdid ühte järgmistest meetoditest:
- ravimi tavapärase annuse suurendamine;
- nitraatide vahelduv tarbimine 24 tunni jooksul, mis tagab ravimi verre sattumise vaba perioodi (see peaks kestma umbes 10-12 tundi);
- nitraatide ja kaltsiumi antagonistide vaheldumisi kogu päeva jooksul.
Nitraadid on ravimid, mis on ette nähtud stenokardia raviks. Olenevalt tegevusest on need ette nähtud kas valu leevendamiseks või selle ärahoidmiseks. Tooteid kasutatakse ainult vastavalt raviarsti ettekirjutusele.
Nitraate kasutatakse laialdaselt stenokardiavastaste ainetena erinevate koronaararterite haiguse vormide (stenokardia, müokardiinfarkt jne) korral. Nitraatide (nitrovasodilataatorite) ravitoime põhineb võimel substraadil suurendada lämmastikoksiidi sisaldust, mis on endoteeli lõdvestav tegur. See tegur stimuleerib guanülaattsüklaasi, suurendab tsüklilise guanosiinmonofosfaadi sisaldust rakus ja põhjustab lõpuks vasodilatatsiooni. Nitrovasodilataatorite hulka kuuluvad orgaanilised nitraadid, samuti südnonimimiinid (molsidomiin) ja muud lämmastikoksiidi doonorid (amüülnitrit). Kliinilises praktikas on kõige levinumad orgaanilised nitraadid (nitroglütseriin, isosorbiiddinitraat, isosorbiidmononitraat). Viimasel ajal ei ole välja töötatud ainult uusi orgaaniliste nitraatide ühendeid ja ravimvorme, sh. pikaajalise toimega, aga ka nende kasutamise näidustusi täpsustati ja laiendati, eelkõige südamepuudulikkuse puhul, töötati välja objektiivsed meetodid nende efektiivsuse hindamiseks ja viisid tolerantsuse ületamiseks. Nitraatide ravimvormid tagavad toimeaine tungimise vereringesse läbi suuõõne limaskesta (tabletid, oblaadid, aerosoolid), pärast suukaudset manustamist (tabletid, kapslid suukaudseks manustamiseks), transdermaalselt, s.o. nahale kandmisel (salvid, plaastrid, kettad) või süstimisel.
Nitraatide stenokardiavastane toime on tingitud hemodünaamika ümberstruktureerimisest, mis on seotud ravimi üldise vaskulaarse toimega, perifeersete veresoonte silelihaste lõdvestumise, eriti selle venodilateeriva toimega. Nitroglütseriini mõjul väheneb venoosne verevool südamesse, rõhk paremas aatriumis ja kopsuarteri süsteemis ning perifeersete veresoonte takistus väheneb. Selle tulemusena tühjeneb müokard, väheneb selle pinge vere väljutamise takistuse ületamisel, vähenevad energiakulud ja hapnikuvajadus. Sellest tulenev südame pinge langus ja koronaarlüütiline toime aitavad taastada verevoolu läbi müokardi väikeste veresoonte ja parandavad verevoolu epikardi koronaararterites. Koos isheemia vähenemisega kaovad järk-järgult isheemilise fookuse valuimpulsid ja valusündroom peatub. Nitraatide toime ei piirdu toimega koronaarsoontele, need põhjustavad teiste veresoonte (ajuveresooned, perifeersed veresooned, kõhusooned) laienemist. Nitraadi tarbimine võib moduleerida fibrinolüüsi, muutes selle süsteemi kahe peamise komponendi - koeplasminogeeni aktivaatori ja selle inhibiitori - suhet plasmas, mis võib olla nii hemodünaamika muutuste kui ka NO inhibeeriva toime tagajärg trombotsüütide agregatsioonile ja selle inhibiitorile. adhesioon.
Lisaks nitraatide kasutamisele valitud ravimitena enamiku stenokardiaga patsientide esmaseks raviks (hoo leevendamine ja ennetamine), on nende väljakirjutamine isheemilise valu muutuva lävega patsientidele õigustatud, kuna need hoiavad ära perioodilise koronaarse vasokonstriktsiooni. vasospastiline stenokardia. Prognoositava stenokardiahoo leevendamiseks ja ennetamiseks kasutatakse sagedamini nitraatide ravimvorme, mis imenduvad suuõõnes. Suukaudselt manustatavatest ravimitest on kõige tõhusamad nitrosorbiidi ja selle metaboliidi aeglustunud vormid. Peamine näidustus nitrosorbiidi aeglustunud vormi regulaarseks kasutamiseks on stenokardia puhkeolekus, mis sageli kordub päeva jooksul. Aeg-ajalt (peamiselt üks kord päevas) on soovitatav kasutada öösel tekkivate stenokardia või kardiaalse astmahoogude ennetamiseks. Samal eesmärgil võib kasutada nitraatide transdermaalseid vorme. Nitrosorbiidi ja 5-mononitraadi aeglustunud vormide regulaarne kasutamine on näidustatud südamepuudulikkuse korral, millega kaasneb vasaku vatsakese funktsiooni kahjustus ja mitraalregurgitatsioon, samuti pulmonaalhüpertensioon. Nitraatide süstitavat vormi kasutatakse ebastabiilse stenokardia, ägeda müokardiinfarkti ja raske südamepuudulikkusega patsientide raviks.
Tulenevalt toime olulisest individuaalsest varieeruvusest, mis väljendub nitraatide efektiivsete annuste ja sama ravimi toime kestuse olulistes kõikumistes erinevatel patsientidel, eeldavad kaasaegsed nitraadiravi programmid selle efektiivsuse hindamisel objektiivsete meetodite kohustuslikku kasutamist: farmakodünaamika. uuringud jooksulindiga, paaris veloergomeetria, korduv monitooring Holteri EKG, radioisotoopide meetodid müokardi perfusiooni uurimiseks, stressi ehhokardiograafia. Kõige sagedamini toimub nitraatravi jälgimine vererõhu taseme järgi, mõõdetuna ravimi maksimaalse toime juures (1 tunni pärast), ning koormuse kestuse ja võimsuse suurenemisega stressitestide ajal, kadumine. ST-segmendi depressiooni episoodid EKG jälgimise ajal, samuti subjektiivne taluvus.
Nitraatide sagedased kõrvaltoimed on peavalu, mis tavaliselt tekib ravi alguses, ja tahhükardia. Annuse vähendamine, ravimi manustamisviisi muutmine või mõnel juhul valuvaigistite, mentooli või validooli kasutamine vähendab peavalude raskust. Teine levinud kõrvaltoime on posturaalne hüpotensioon, mis väljendub pearingluses, nõrkuses ja isegi lühiajalises teadvusekaotuses. Methemoglobineemiat, aga ka rasket nitraadimürgistust esineb peamiselt väikelastel. Mõnedel koronaararterite haigust põdevatel patsientidel tekib nitraaditaluvus, mis on seisund, mille korral antianginaalse või hemodünaamilise toime saavutamiseks on vaja nitraatide annust suurendada. Tolerantsus väljendub stenokardiahoogude sagenemises, puhkestenokardia ilmnemises ja nitroglütseriini vajaduse suurenemises. Samal ajal moondub või väheneb erinevate nitraatide võtmise mõju ning lüheneb nende toime kestus. Tolerantsus võib ilmneda kohe pärast mitme ravimiannuse võtmist ja sel juhul nimetatakse seda tahhüfülaksiaks. Nitraatide toime nõrgenemine ei ole seotud metabolismi kiirenemisega maksas. See on tingitud asjaolust, et regulaarsel kasutamisel kogunevad verre nende vähemaktiivsed metaboliidid, mis konkureerivad peamise ravimiga seondumiskohtade pärast. Lisaks võib nitraatide tolerantsuse teket seostada veresoonte silelihaste spetsiifilistes piirkondades paiknevate sulfhüdrüülrühmade oksüdeerumisega, millega nitraadid interakteeruvad, guanülaattsüklaasi aktiivsuse muutuste ja tsüklilise GMP sünteesi vähenemisega. Tolerantsuse raskusaste on otseselt võrdeline nitraatide annuse ja võtmise sagedusega. Lühitoimeliste ravimvormide pikaajalisel kasutamisel ei täheldata nende toime nõrgenemist. Nitraatide ja isosorbiiddinitraadi, eriti plaastrite ja salvide pikaajalisel kasutamisel suureneb tolerantsuse tekkerisk märkimisväärselt. Tolerantsuse tekke vältimiseks on vaja leida ravimi vajalik minimaalne annus, mis annab teatud raskusastmega hemodünaamilise toime. Nitraatide vahelduva kasutamise meetodid on välja pakutud: isosorbiiddinitraadi väljakirjutamine mitte 4, vaid 2 korda päevas - hommikul ja pärastlõunal, nii et nitraadid puuduvad verest iga päev 8-12 tundi. Nitroglütseriini transdermaalsed vormid soovitatakse öösel organismist eemaldada, luues ravimi toimest vaba perioodi. Kui nitraatide efektiivsus sunnitud regulaarsel kasutamisel väheneb, on soovitatav ravi katkestada vähemalt 24 tunniks, võimaldades patsiendil rünnakuid peatada ainult lühitoimelise nitroglütseriiniga. Siiski on võimalik välja arendada võõrutussündroom, mis on seotud nitroglütseriini kehasse sisenemise järsu lakkamisega. Sellest annavad tunnistust stenokardiahood, mis tekivad sageli siis, kui nitroglütseriini intravenoosne infusioon järsku peatatakse. Samuti on soovitatav ajutiselt üle minna ravile molsidomiiniga ja määrata ravimeid, mis loovutavad sulfhüdrüülrühmi (S-atsetüültsüsteiin, kaptopriil), kuigi praegu puuduvad veenvad tõendid tahhüfülaksia ennetamise võimaluse kohta mis tahes vahenditega.
Narkootikumid
Narkootikumid - 1103 ; Kaubanimed - 82 ; Aktiivsed koostisosad - 6
Toimeaine | Kaubanimed |
|
|
|
|
|
|
Nitrovasodilataatorid ühendavad ravimeid, mille toime on seotud lämmastikoksiidi (NO) moodustumisega: glütserooltrinitraat, isosorbiiddi- ja mononitraat, südnonimimiinid. 1879. aastal kasutati nitroglütseriini esmakordselt stenokardia korral. Sellest ajast alates on nitraadid jäänud oluliseks ravimiks koronaararterite haiguse ravis. 1998. aastal asus R.F. Furchgott, L.J. Ignarro, F. Murad pälvis Nobeli preemia NO rolli selgitamise eest füsioloogilise endoteelist sõltuva relaksatsioonifaktorina, mis määrab veresoonte toonuse. NO defitsiit mängib olulist rolli koronaararterite haiguse, arteriaalse hüpertensiooni, südamepuudulikkuse ja II tüüpi suhkurtõve patogeneesis, mis võimaldab meil käsitleda nitraate asendusravi ravimitena.
Märksõnad: glütserüültrinitraat, isosorbiiddinitraat, isosorbiid-5-mononitraat, sydnonimimiinid, taluvus, farmakokineetika, kõrvaltoimed.
NITROVASODILAATORITE TOIMEMEHHANISM
Nitraatide toimemehhanism rakutasandil on identne endoteeli lõõgastusfaktori toimega. Endoteeli düsfunktsiooni korral tekib endoteeli poolt tekitatud lõõgastavate ja kontraktiilsete tegurite vahel tasakaalustamatus koos endogeense lämmastikoksiidi moodustumise puudulikkusega (välja arvatud septiline šokk). Nitroravimid toimivad lämmastikoksiidi eksogeensete doonoritena. NO stimuleerib lahustuvat guanülaattsüklaasi vabade kaltsiumiioonide ja kalmoduliini abiga. Guanülaattsüklaasi juuresolekul moodustub guanosiintrifosfaadist tsükliline guanosiinmonofosfaat (cGMP), stimuleeritakse sarkoplasmaatilise retikulumi kaltsiumi transportivat ATPaasi, suureneb kaltsiumi varustamine sarkoplasmaatilise retikulumiga ja selle kontsentratsioon tsütosoolis väheneb. Intratsellulaarse kaltsiumi kontsentratsiooni languse tagajärg on lihasrakkude lõdvestumine. Seega asendavad eksogeensed orgaanilised nitraadid oma endogeense NO defitsiidi.
Nitraatide peamine toime on veresoonte seina, seedetrakti ja teiste organite silelihaste lõdvestamine. Orgaaniliste nitraatide vasodilateeriv toime toob kaasa vatsakeste eel- ja järelkoormuse olulise vähenemise ning sellest tulenevalt südame töö ja müokardi hapnikutarbimise olulise vähenemise.
Nitraatide suurem afiinsus venoosse seina kui arteriseina suhtes määrab nitraatide kõige tugevama toime venoosse mahtuvuse veresoontele, eriti vistseraalsetes piirkondades ja jäsemetes. Nitraatide hea isheemilise toimega patsientidel väheneb vasaku vatsakese lõppdiastoolne maht rahuolekus keskmiselt 25% ja treeningu ajal 19%. Need muutused südamemahus aitavad kaasa vasaku vatsakese väljutusfraktsiooni (EF) suurenemisele puhkeolekus (50%-lt 60%-le) ja treeningu ajal (36%-lt 48%-le) pärast keelealuse NTG ja 80 mg ISDN-i ühekordse annuse manustamist. toimeainet prolongeeritult vabastavates vormides (52% kuni 64%).
Südamekambrite eelkoormuse vähendamise ja täitumise tulemusena väheneb nende seinte pinge, paraneb vereringe müokardi subendokardiaalses ja intramuraalses piirkonnas.
diastoli ajal suureneb verevarustus müokardi isheemilistes piirkondades. Nitraatide täiendava anti-isheemilise toime tagab annusest sõltuv pärgarteri vasodilatatsioon. Nitraadid laiendavad koronaarseid kollateraalseid veresooni ja suurendavad koronaarset verevoolu, samas kui koronaarsete varastamise sündroom puudub.
Nitraadid laiendavad subepikardi koronaararterite luumenit ekstsentrilise stenoosi piirkondades, kus veresoonte silelihas on osaliselt säilinud; ei avalda märkimisväärset vasodilateerivat toimet kontsentriliselt paiknevatest aterosklerootilistest naastudest põhjustatud stenoosipiirkondadele. NTG keelealusel manustamisel suureneb normaalsete koronaararterite ristlõikepindala 20% ja selle intrakoronaarsel manustamisel - umbes 40%. Mõõdukalt stenootilistes segmentides (keskmiselt 68%) suurendas intrakoronaarne nitroglütseriin veresoone ristlõikepindala 40% ja raskete stenooside korral (85%) - 36%. ISDN-i head vasodilateerivat toimet võrreldes NTG-ga täiendavad selle suurem efektiivsus koronaararterite poststenootilistes piirkondades ja pikem toimeaeg.
On tõendeid endoteeli funktsiooni taastamise võimaluse kohta pärast väikeste nitraatide annuste manustamist, mis ei ole võimelised avaldama iseseisvat hemodünaamilist toimet.
Nitraatidel on trombotsüütidevastane toime tänu nende toimele rakusisesele guanülaattsüklaasile.
Terve endoteeli poolt toodetud lämmastikoksiid (NO) loob endoteeli kohale tromboosivastase barjääri. Kui endoteel on kahjustatud, muutub vaskulaarse vastuse olemus vasodilateerivatele ainetele. Histamiin, atsetüülkoliin ja 5-dihüdroksütrüptamiin suurendavad koronaarspasme, põhjustades paradoksaalset vasokonstriktsiooni. Kahjustatud endoteeliga piirkonnas muutub verevoolu iseloom, soodustades trombotsüütide adhesiooni ja agregatsiooni.
Nitraatide roll on annetada vabu NO rühmi, suurendades tsüklilise guanosiinmonofosfaadi (cGMP) sünteesi. CGMP blokeerib aeglaseid kaltsiumikanaleid, takistades kaltsiumiioonide sisenemist rakkudesse (trombotsüütidesse) rakuvälisest keskkonnast, avaldades agregatsioonivastast toimet, kuna pärsib retseptorist sõltuvat rakusisese taseme tõusu.
kaltsium, mis võib avalduda primaarse tromboosi vähenemisena sõltumata hüpotensiivsest toimest, avaldades süsteemset toimet agregatsioonile.
Lisaks vähendas NTG infusioon pärast trombolüüsi tromboosi. Y.Y. Chirkov et al. Pange tähele, et NTG trombotsüütidevastane toime in vitro esineb madalatel, kliiniliselt saavutatavatel kontsentratsioonidel. Stenokardiaga patsientidel on aga trombotsüütide tundlikkus NO allikate suhtes in vivo vähenes sadu kordi tänu trombotsüütide madalamale võimele reageerida isegi cGMP kõrgenenud tasemele ja nende suurenenud agregatsioonivõimele. Kõigi nitraatide rühmade puhul leiti agregatsioonivastane toime:
NTG, ISDN, IS5MN.
Üks võimalik seletus nitraatide trombotsüütidevastasele toimele on sünergism prostatsükliiniga selle kohaliku tootmise kohtades. On teada, et prostatsükliin, mis on adenülaattsüklaasi aktivaator, suurendab tsüklilise adenosiinmonofosfaadi (cAMP) taset. CAMP kontsentratsiooni tõus trombotsüütides põhjustab retseptorist sõltuva kaltsiumi kontsentratsiooni suurenemise blokeerimise, mis takistab ka nende adhesiooni ja agregatsiooni.
Südnonimimiinide keemiline struktuur erineb oluliselt orgaaniliste nitraatide struktuurist. Mitme lämmastikuaatomi olemasolu molsidomiinmolekulis ja toimemehhanismi sarnasus tõi kaasa selle ühendamise nitraatidega ühte rühma, mida nimetatakse nitrovasodilataatoriteks ("nitraaditaoline" ravim).
Väiksem risk molsidomiinitaluvuse tekkeks võrreldes nitraatide regulaarsel kasutamisel näitab mõningaid eeliseid orgaaniliste nitraatide ees.
Molisidomiin on sydnooni imiinide esindaja.
Ravimi ravimvormid - tabletid keelealuseks manustamiseks, suukaudseks manustamiseks, ampullid intravenoosseks manustamiseks.
Südnonimimiinid kuuluvad nitrovasodilataatorite rühma oma sarnase keemilise struktuuri (mitme lämmastikuaatomi olemasolu) ja hemodünaamilise (vasodilateeriva) toime tõttu.
NITROVASODILAATORITE MUUTMINE LÄMPASKOKSIIDIKS
Nitraadid toimivad endoteeli düsfunktsiooni korral endoteelist sõltuva lõõgastava faktori asendajana. Endoteelist sõltuva lõõgastava faktori (EDRF) avastas 1980. aastal R.F. Furchgott, kes märkas, et üksikud veresoonte segmendid lõdvestuvad atsetüülkoliini mõjul alles siis, kui endoteel oli säilinud. Selgus trombiini, serotoniini ja bradükiniini roll vasodilatatsioonis. Selgus, et seda vahendab EDRF-i ilmumine. Vihje EDRF-i struktuurile leiti EDRF-i aktiivsuse ja nitraatide põhjustatud vasodilatatsiooni vahelise sarnasuse kaudu.
EDRF, nagu GTN ja naatriumnitroprussiid (NP), stimuleerivad lahustuvat guanülaattsüklaasi (GC), mis suurendab cGMP rakulist vabanemist. See on EDRF-i ja orgaaniliste nitraatide molekulaarse toimemehhanismi identiteet.
Nitraadid denitreeritakse veresoonte seina silelihasrakkudes, moodustades NO või sellega lähedalt seotud nitrosotiooli liigid.
Endoteeliraku füsioloogilistes tingimustes vabastab ensüüm NO süntetaas N-hüdroksüülimisreaktsiooni käigus L-argeniini molekuli veeslahustuvast osast lämmastikoksiidi, muutes NO, kui seda tekib piisavas koguses, nitrosotiooliks, mis on NO säilitusvorm ja millel on guanülaattsüklaasi aktiveerimisel 100 korda suurem aktiivsus kui NO.
Selleks, et orgaanilised nitraadid muutuksid farmakoloogiliselt aktiivseks, peavad need muutuma nitrititeks.
Orgaanilistest nitraatidest NO moodustumiseks on kaks teed: ensümaatiline ja mitteensümaatiline. Ensümaatilisel teel katalüüsib seda reaktsiooni orgaaniline nitraadi glutatioonreduktaas. Sama reaktsioon võib toimuda ka ilma ensüümideta tioolide, eriti tsüsteiini, aga ka tiosalitsüülhappe ja glutatiooni juuresolekul. Nitraadid on tasakaalus lämmastikhappega, mis reageerib teiste tioolidega, moodustades nitrosotioole. Selle reaktsiooni kiirus on aeglane pH 7,4 juures ja suureneb madalatel pH väärtustel. Nitrosotioolid, nagu ka NO, stimuleerivad guanülaattsüklaasi, põhjustades seega silelihasrakkude lõdvestamist.
CGMP osalemise viimane etapp silelihasseina pinge vähendamisel näib olevat valkude fosforüülimine ja kaltsiumi metabolismi häirimine sarkoleemi membraanil.
Nitraadid on eelravimid, mis denitreeritakse veresoone silelihasrakus aktiivseks vormiks - lämmastikoksiidiks. NO on identne EDRF-iga ja indutseerib asodilatatsiooni, inhibeerib trombotsüütide agregatsiooni, vähendab trombotsüütide adhesiooni ning omab antikoagulanti ja fibrinolüütilist toimet.
Südnonimimiinide transformatsioonitee on sarnane nitroravimite omaga. Südnonimimiinide muundamise viimases etapis moodustub lämmastikoksiid. Südnonimimiinide muundamine ei nõua sulfhüdrüülrühmade olemasolu, mis on vajalikud orgaaniliste nitraatide samasuguseks muundamiseks, mis kõrvaldab sulfhüdrüülrühmade puuduse kui ühe võimaluse arendada ravimi suhtes tolerantsust pikaajalise regulaarsel kasutamisel.
NITRAATIDE ANNUSTAVORMIDE OMADUSED
Orgaanilisi nitraate esindavad kolm farmakoloogiliselt aktiivset ainet: glütserüültrinitraat ehk nitroglütsiin (NTG), isosorbiiddinitraat (ISDN) ja isosorbiiddinitraadi aktiivne metaboliit – isosorbiid-5-mononitraat (IS5MN).
NTG ja ISDN on parenteraalseid, aerosoolseid, transdermaalseid, bukaalseid ja suukaudseid vorme. ISDN-i kaks aktiivset denitreeritud metaboliiti – isosorbiid-2-mononitraat (IS2MN) ja isosorbiid-5-mononitraat (IS5MN) – on oma efektiivsuselt võrreldavad ISDN-iga ja neid kasutatakse nii erakorralises kardioloogias (parenteraalsed lahused IS2MN, IS5MN) kui ka põletike ennetamiseks. stenokardiahood (regulaarse ja püsiva vabanemisega suukaudsed ravimvormid IS5MN). Nitraatide kasutamise põhjendatuse koronaararterite haigusega patsientide ravis määrab nende kõrge efektiivsus stenokardiahoogude leevendamisel ja müokardi vaikse isheemia episoodide ennetamisel. Avastati stenokardiahoogude arvu märkimisväärne vähenemine ja 5G segmendi depressiooni vähenemine valu ja valutute episoodide taustal
isheemia, kui kasutatakse NTG sublingvaalseid, parenteraalseid ja transdermaalseid vorme, ISDN, IS5MN parenteraalset manustamist, regulaarseid ja viivitatud vabanemisega vorme.
NTG ja ISDN ravimvorme kasutatakse stenokardia valu ennetamiseks ja leevendamiseks; IS-5-MN ravimvorme kasutatakse ainult rünnakute ärahoidmiseks.
Praegu on NTG kolm annustamisvormi, mis pikendavad selle toimet:
1) suu kaudu mikrokapseldatud;
2) pealekandmine (limaskestale või nahale);
3) süstimine (intravenoosseks manustamiseks mõeldud lahus). ISDN on keskmise toimeajaga nitraat.
ISDN-i hemodünaamiline ja antianginaalne toime on seotud selle metaboliitide (IS2MN ja IS5MN) toimega. ISDN-i ravimvorme esindavad infusioonilahused, tavalised ja püsivalt vabastavad suukaudsed vormid (aeglaselt vabastavad tabletid ja kapslid). On olemas transdermaalsed terapeutilised ISDN-süsteemid (plaastrid, kettad), mis tagavad ravimi kontrollitud vabanemise ja kohaletoimetamise läbi naha.
Isosorbiid-5-mononitraat on ISDN-i aktiivne metaboliit, mis moodustub ISDN-i esmase metabolismi tulemusena. ISDN ja selle metaboliitide - IS2MN ja IS5MN - tasemete suhe vereplasmas on lühikese aja pärast vastavalt 1:4:18. IS2MN on ISDN-i lühiajaline metaboliit. IS5MN-il on pikem toimeaeg, mille tulemuseks on stenokardia- ja isheemivastase toime pikenemine. IS5MN preparaadid on saadaval suukaudsetes ravimvormides, mis vabastavad regulaarselt ja viivitusega (maatrikstabletid, aine mikrograanulitega kapslid), mis tagavad pikaajalise toime, samuti lahused intravenoosseks manustamiseks.
FARMAKOKINEETIKA OMADUSED
NITROVASODILAATORID
Nitraadipreparaadid: glütserüültrinitraat (nitroglütseriin), isosorbiiddinitraat ja selle peamine pikatoimeline metaboliit
Isosorbiid-5-mononitraat - kõige sagedamini kasutatav kliinilises praktikas, erinevad üksteisest farmakokineetiliste parameetrite poolest (tabel 12.1).
Tabel 12.1
Nitraatide võrdlevad farmakokineetilised omadused
Sublingvaalselt või bukaalselt (supragingivaalselt) manustatuna imenduvad nitraadid hästi läbi suuõõne limaskestade, praktiliselt metaboliseerumata esimesel maksa läbimisel, ning tungivad kiiresti süsteemsesse vereringesse ja koronaarsoontesse.
Suukaudsel manustamisel imenduvad nitraadid hästi läbi soole limaskesta, tungivad läbi maksa portaalsüsteemi, kuid seejärel läbivad esimesel maksa läbimisel kiire ja intensiivse metabolismi. Organismis denitreeritakse need kas mononitraatideks või glütserüülideks ning seejärel moodustuvad glükuroonhappega konjugaadid, mis erituvad organismist.
NTG farmakokineetika. 0,5 mg keelealusel manustamisel tuvastatakse NTG veres 5 s pärast, maksimaalne kontsentratsioon saavutatakse 5 minuti pärast ja on 3 ng/ml ning 7,5 minuti pärast on see 1,4 ng/ml.
NTG keelealuse vormi biosaadavus on 50%. NTG-l on suur jaotusruumala, see allub esmasele metabolismile ja metaboliseerub maksas kiiresti glutatioonreduktaasi denitreerimise teel, mis paikneb maksarakkudes ja erütrotsüütides. Selle tulemusena moodustuvad vasodilateeriva toimega glütserüüldinitraat ja mononitraat, mis lagunevad edasi glütserüüliks ja erituvad uriiniga glükuroniididena. IGT kogukliirens on 25-30 l/min, poolväärtusaeg (T 1/2) on 2-5 minutit.
Transdermaalsed vormid (TTS NTG), mida kasutatakse annuses 0,5 ruutmeetrit. cm/kg, säilitada ravimi efektiivne kontsentratsioon vereplasmas 0,5-1,0 ng/ml.
NTG toimeaeg on lühike (10-30 minutit), hea korrelatsioon on ravimi kontsentratsiooni veres ja südame löögisageduse, süstoolse vererõhu ja vasaku vatsakese funktsiooni vahel.
Kardioloogia erakorraliste seisundite ravis on oluline koht intravenoosse infusiooni ravimvormil, mis võimaldab kiiresti saavutada kontrollitud kliinilist toimet ja vajadusel kiiresti vähendada või peatada ravimi toimet.
Nitroglütseriini intravenoosne infusioon algab kiirusega 10 μg/min ja suureneb 5-10 μg/min iga 5-10 minuti järel, kuni saavutatakse soovitud hemodünaamiline toime. Kliiniline toime võib hilineda. Infusioonikiirus 30-40 mcg/min põhjustab peamiselt veenide laienemist, 150-500 mcg/min põhjustab arterioolide laienemist. Nitroglütseriini maksimaalse võimaliku annuse kohta soovitusi ei ole, kuid tavaliselt ei ületa see 200 mcg/min.
ISDN-i farmakokineetika. Isosorbiiddinitraat imendub kiiresti ja täielikult nii sublingvaalselt kui ka seedetraktis pärast suukaudset manustamist ja nahale manustamisel. Suukaudsel manustamisel tuvastatakse ravim veres 15-20 minuti jooksul, saavutades maksimaalse kontsentratsiooni tunni pärast. Ühekordne 10 mg ravimi annus loob ISDN-i kontsentratsiooni veres 6,7 ng/ml; pikaajalisel kasutamisel suureneb ravimi kontsentratsioon veres. Suukaudselt manustatuna läbib ISDN kiire ja ulatusliku metabolismi esimesel maksa läbimisel. Biofaasis toimivad kolm ainet erineva kineetikaga ja sellest tulenevalt erineva vasodilateeriva toimega.
ISDN-i biosaadavus keelealusel manustamisel on 59%, suukaudsel manustamisel - 22% (1-75%), TTC-l 93%. Kasutades TTS-i koos ISDN-iga annuses 0,5-1,0 cm 2 /kg, on ISDN-i kontsentratsioon vereplasmas 3-5 ng/ml.
ISDN-i iseloomustab seerumikontsentratsiooni väärtuste suur varieeruvus, mistõttu on manustatud annuse, seerumi kontsentratsiooni ja farmakoloogilise toime vahel halb korrelatsioon. Ravimi kroonilise annustamise korral tuvastatakse suur ala kontsentratsiooni-aja kõvera (AUC) all. Jaotusruumala on 600 l, umbes 30% ISDN-st on seotud valguga.
Poolväärtusaeg pärast ühekordset manustamist on 30-60 minutit, pärast korduvat manustamist on see umbes 7 tundi, seetõttu täheldatakse mittelineaarset kineetikat, mis on tingitud toote inhibeerimisest tekkivate metaboliitide poolt. Toime kestus keelealusel manustamisel on 36-60 minutit, suukaudsel manustamisel - 180-360 minutit.
IS5MN farmakokineetika. Regulaarselt vabastavates tablettides sisalduv IS5MN imendub seedetraktist kiiresti ja täielikult ning tuvastatakse veres 15-20 minuti jooksul, saavutades maksimaalse kontsentratsiooni tunni pärast (436 ng/ml). Efektiivne terapeutiline kontsentratsioon plasmas (üle 100 ng/ml) püsib 10-13 tundi.“first pass” efekti puudumine tagab 100% biosaadavuse pärast suukaudset manustamist. Biofaasis toimib ainult üks toimeaine teatud kineetikaga. IS5MN-i iseloomustavad suhteliselt madalad seerumikontsentratsioonide varieeruvuse koefitsiendid, mistõttu on manustatud annuse, saavutatud seerumikontsentratsiooni ja farmakoloogilise toime vahel hea korrelatsioon. Kontsentratsiooni-aja kõvera alune pindala IS5MN pideva manustamisega annuses 2 x 20 mg on 5843 ng/ml x tund.
Pärast denitreerimist või konjugatsiooni maksas eritub IS5MN uriiniga peamiselt isosorbiidi (37%), D-sorbiidi (7%), IS5H-glükuraniidi (25%) kujul, ligikaudu 2% eritub neerude kaudu muutumatul kujul. ja umbes 1% eritub neerude kaudu väljaheitega T 1/2 pärast ühekordset ja korduvat manustamist ei muutu (4-5 tundi), seetõttu täheldatakse rangelt lineaarset ja annusele vastavat kineetikat (toote inhibeerimist ei toimu).
IS5MN-i farmakokineetiliste eeliste kasutamine on võimaldanud välja töötada aine aeglase vabanemisega ravimeid (aeglustunud vormid), mis võimaldab neid võtta üks kord päevas ja mis vastavad kõige täielikult koronaararterite raviks kasutatavate ravimite nõuetele. haigus.
Tänu kõrgele biosaadavusele ja vereplasma kontsentratsioonide iseloomulikule dünaamikale, mis säilitab toimeaine terapeutilise taseme päeva aktiivsel perioodil, säilitades samal ajal öösel alamlävitaseme (kõikuv kontsentratsiooni dünaamika vereplasmas), aeglustub. IS5MN vormid vastavad järgmistele kõige olulisematele ravinõuetele:
Ravimi kiire toime algus, annusest sõltuv toime;
Patsiendi usaldusväärne pikaajaline kaitse päeva aktiivsel osal;
Patsiendi ravisoostumuse suurendamine ühekordse ravimi päevase annusega (patsiendi järgimine režiimile ja ravirežiimile).
IS5MN aeglustunud vormide suure tõenäosusega farmakokineetilised omadused tagavad ravimi tolerantsuse puudumise.
Transdermaalsed terapeutilised nitraadisüsteemid (TNS). Koos antianginaalsete ravimite suukaudsete pikendatud vormidega on loodud TTS - ravimvormid ravimi pikaajaliseks pidevaks manustamiseks vereringesse läbi terve naha koos toimeaine kontrollitud vabanemisega vastavalt etteantud kineetilisele programmile. TTC saavutamise ja hoidmise tagamine ravimi kontsentratsiooni veres konstantsel, minimaalse terapeutilise taseme lähedasel kogu kasutusperioodi jooksul võimaldab tõhusat säilitusravi ja krooniliste haiguste ennetamist. Tuleb arvestada, et piirkondliku verevoolu muutused plaastri kinnituskohas mõjutavad toimeaine sisenemise kiirust TTC reservuaarist süsteemsesse vereringesse. TTS-i kasutamine kiiresti metaboliseeruvate ravimite, nagu nitroglütseriini, vereringesse viimiseks võib asendada sagedast pillide võtmist ja suurendab stenokardiahoogude ärahoidmise usaldusväärsust. TTS on saadaval salvide kujul,
erinevate tehnoloogiliste omadustega plaastrid ja kettad.
Nitraatide (salvivormid, kettad, plaastrid) nahal kasutamise puuduseks on see, et nende kasutamisega kaasneb ravimi ebastabiilne biosaadavus.
Pikatoimeliste nitraatide ravimvormide pikaajalisel kasutamisel on tolerantsuse tekkimise tõenäosus suur.
Molsidomin suuõõnest imenduda. Pärast suukaudset manustamist imendub see kiiresti ja täielikult soolestikust. Biosaadavus pärast suukaudset manustamist on 60-70%. Umbes 30% ravimist muundatakse maksa esmakordsel läbimisel erinevateks metaboliitideks (enamik on farmakoloogiliselt aktiivsed). Ravimi toime algab pärast suukaudset manustamist 15-20 minuti pärast. Söömine aeglustab toime algust, ilma et see mõjutaks üldist biosaadavust. Ravimi maksimaalne kontsentratsioon saavutatakse 30–60 minuti pärast ja jääb vahemikku 10–15 ng/ml. Maksahaiguste korral võib ravimi maksimaalne kontsentratsioon veres oluliselt tõusta. 6 tundi pärast suukaudset manustamist määratakse regulaarselt vabastavad tabletid veres ainult aine jääkkontsentratsioonide järgi. Antianginaalse toime kestus pärast 2-4 mg ravimi suukaudset manustamist on keskmiselt 3-4 tundi ja võib erinevatel patsientidel oluliselt erineda (1 kuni 6 tundi). Efektiivsed annused on 2 mg 30-40% patsientidest, 4 mg 40-50% patsientidest ja 10-20% patsientidest on vaja ühekordseid annuseid 6-8 mg ja mõnikord rohkem. Soovitatav on alustada ravi 2 mg molsidomiiniga, hea talutavuse korral on võimalik suurendada ühekordset annust efektiivse annuseni (kuni 6-8 mg). Praktikas võib konkreetse patsiendi efektiivse annuse kriteeriumiks olla süstoolse vererõhu langus 15-20 (ja mõnikord 25) mm Hg võrra. 1-1,5 tundi pärast ravimi võtmist. Ravimi suhtes on võimalik absoluutne tolerants, selle väljakirjutamine sellistele patsientidele on mõttetu.
Anginaalse toime raskusastme poolest vastab 2 mg molsidomiini ligikaudu 10 mg ISDN-le.
NÄIDUSTUSED NITROVASODILATATORITE KASUTAMISEKS
Nitrovasodilataatorid on tõhusad müokardi isheemia, arteriaalse hüpertensiooniga seotud hädaolukordade, südamepuudulikkuse (sealhulgas mitraal- või aordi regurgitatsiooni) korral.
Nitroglütseriini infusioonivormide kasutamise peamised näidustused on:
Ebastabiilne stenokardia, mis ei allu ravile β-blokaatoritega;
Ravimatu stenokardiahoog;
Müokardiinfarkt;
Äge vasaku vatsakese puudulikkus;
Kontrollitud hüpotensiooni vajadus operatsiooni ajal;
Vererõhu jälgimine perioperatiivse hüpertensiooni ajal, mis tekib intubatsiooni, anesteesia, operatsiooni, kehavälise vereringe ajal.
Pikaajalisel kasutamisel on nitrovasodilataatorid sümptomaatiliseks raviks stenokardiahoogude ja müokardiisheemia leevendamiseks ja ennetamiseks.
Näidustused nitraatide kasutamiseks on järgmised:
Nitroglütseriin keele alla või pihusti stenokardiahoo koheseks leevendamiseks või leevendamiseks;
Pikatoimelised nitraadid esmavalikuna stenokardia sümptomite vähendamiseks, kui beetablokaatorid või kaaliumi antagonistid on vastunäidustatud;
Pikatoimelised nitraadid kombinatsioonis beetablokaatorite või kaltsiumi antagonistidega, kui monoteraapia beetablokaatorite või kaltsiumi antagonistidega ei ole piisavalt efektiivne;
Pikatoimelised nitraadid beetablokaatorite või kaltsiumi antagonistide asendajana, kui beetablokaatorite või kaltsiumi antagonistide kasutamisega kaasnevad vastuvõetamatud kõrvaltoimed;
Pikatoimelised nitraadid on eelistatavad siinussõlme düsfunktsiooni ja raskete atrioventrikulaarse juhtivuse häirete korral.
Tabel 12.2
Nitraadid ja nitraaditaolised ravimid
Märge. Algne ravim on esile tõstetud paksus kirjas, * - ühekordne annus
Nitraatide ja nitraaditaoliste ravimite stenokardiavastased annused ja manustamise sagedus stabiilse stenokardiaga patsientidel ning Venemaa soovitustes (Vene Föderatsiooni ekspertkomitee, 2004) välja pakutud ekvivalentsed ööpäevased annused on esitatud tabelis. 12.2.
NITROVASODILATATORITE KASUTAMISE VASTUNÄIDUSTUSED
Nitrovasodilataatorite kasutamise vastunäidustused on:
Süstoolne vererõhk alla 90 mmHg;
Südame löögisagedus alla 50 löögi minutis;
Raske tahhükardia;
Parema vatsakese raske kontraktiilne düsfunktsioon, kui selle väljund sõltub eelkoormusest;
Sildenafiili kasutamine vähem kui 24 tunni jooksul pärast nitraadi kasutamist.
Raske aordistenoosi korral on nitraatide kasutamisest tingitud vererõhu märgatava languse ja teadvusekaotuse oht suur. Hüpertroofilise obstruktiivse kardiomüopaatia korral võivad obstruktsioon ja mitraalregurgitatsioon süveneda.
TOLERANTSUS NITROROVITE KOHTA
Nitrovasodilataatorite efektiivsuse vähenemist stenokardiavastase, antiisheemilise, trombotsüütide agregatsiooni ja hüpotensiivse toime raskuse ja/või kestuse osas standardannuse korduval kasutamisel nimetatakse tolerantsiks. Tolerantsuse ilmnemise kiirus sõltub annusest ja ravi kestusest ning muutub oluliseks pärast 24-tunnist pidevat ravimi intravenoosset infusiooni.
Nitroravimite tolerantsuse kujunemise mehhanism on multifaktoriaalne, hõlmates molekulaarseid biokeemilisi muutusi, füsioloogilist kompensatsiooni ja võib-olla ka retseptori regulatsiooni.
On olemas ekstravaskulaarse tolerantsuse kontseptsioon, sealhulgas neurohormonaalse regulatsiooni häired ja veresoonte mahu ülekoormus (nn vale tolerants) ja tolerants, mis põhineb veresoonte silelihasrakkude võime vähenemisel muuta nitraate lämmastikoksiidiks (tõeline vaskulaarne tolerantsus). ).
Vererõhu langusega nitroravimite võtmise ajal kaasneb barorefleksi stimuleerimine, mis põhjustab neurohumoraalsete mõjude aktiveerumist, sealhulgas katehhoolamiinide taseme ja nende vabanemise kiiruse suurenemist, vasopressiini taseme tõusu, plasma reniini sisalduse suurenemist. aktiivsus ja aldosterooni kontsentratsioon, samas kui neurohormonaalse stimulatsiooni aste määratakse nitraadi annusega. Selliste mehhanismide tagajärjeks on transkapillaarse vedeliku liikumisest põhjustatud intravaskulaarse mahu märkimisväärne suurenemine Starlingi jõudude muutuste tõttu ning natriureesi ja diureesi vähenemine aldosterooni taseme tõusu tingimustes (tabel 12.3).
Tabel 12.3
Nitraatide ekstravaskulaarse tolerantsuse kujunemise mehhanismide komponendid
Intravaskulaarse tolerantsuse mehhanismid hõlmavad häireid orgaaniliste nitraatide biotransformatsioonis, mis on tingitud sulfhüdrüülrühmade võimalikust intratsellulaarsest kahanemisest, guanülaattsüklaasi deidentifitseerimisest ja fosfodiesteraasi aktiivsuse suurenemisest, mis põhjustab cGMP suurenenud lagunemist. Hüpotees "SH-rühmade ammendumisest" seisneb nitraadiretseptorite afiinsuse vähenemises, mis on modifitseeritud nitroravimite pikaajalisel kasutamisel interaktsiooni tulemusena SH-rühmadega ja disulfiidsildade moodustumisega, mis vähendab interaktsiooni astet. retseptorid nitraatidega.
Vähendatud tundlikkus guanülaattsüklaasile, mis toimib sellest tuleneva ainevahetuse toime sihtmärgina
NO nitraate pikaajalise nitroravimite kasutamisega uuriti Boesgaard et al. Eksperimentaalsetes katsetes ilmneb, et nitraadi suuremad kontsentratsioonid pigem aktiveerivad kui vähendavad GC aktiivsust ning on ebatõenäoline, et lahustuv silelihaste GC vastutab nitraadi vasodilateeriva toime vähenemise eest.
Uued kontseptsioonid tõelise nitraaditaluvuse mehhanismide kohta hõlmavad oksüdatiivse stressi rolli nitraaditaluvuse kujunemisel, mis põhineb peroksiidide suurenenud tasemetel tolerantsetes anumates võrreldes kontrollidega. Tolerantsuse teket saab täielikult vältida, piirates oksüdatiivset stressi liposomaalsete superoksiidi dismutaasi preparaatidega. NAD(P)-reguleeritud oksüdaasid on superoksiidi tootmise kofaktorid vaskulaarsetes kudedes mitokondriaalsete ensüümide nitroksiidi süntetaasi ja ksantiinoksüdaasi kaudu. NAD oksüdaaside aktiivsus suureneb nitraaditaluvates kudedes kolmekordselt, samas kui angiotensiin II infusioon suurendab NAD-seotud oksüdaasi aktiveerimise kaudu ka superoksiidi tootmist, mis kinnitab neurohumoraalse stimulatsiooni tolerantogeenset rolli.
Teatud rolli suurenenud vasokonstriktsioonil tolerantsuse kujunemisel mängib proteiinkinaas C aktiveerimine. Tolerantsete veresoonte suurenenud vasokonstriktsiooni tundlikkus adrenaliini, serotoniini, angiotensiin II ja kaaliumkloriidi suhtes, mis kinnitab suurenenud agonistliku tundlikkuse mittespetsiifilisust, võib Seda seletatakse proteiinkinaas C aktiveerimisega ja see hõlmab üldist rakusisest signaalimisprotsessi. Proteiinkinaas C antagonistide kasutamine hoidis ära ülitundlikkuse teket vasokonstriktorite (fenüülefriin, tromboksaan) suhtes ja tolerantsuse teket, samas kui klassikalise proteiinkinaas C aktivaatori endoteliin 1 põhjustatud kontraktsioonid vähenesid paradoksaalselt nitraaditaluvuses.
Tsirkuleeriva angiotensiin II taseme tõstmine veresoonte silelihasrakkudes aktiveerib membraaniga seotud NAD(P)-reguleeritud oksüdaasid, mis on peamised superoksiidide allikad, ja põhjustab AT stimuleerimise kaudu endoteliinieelse mRNA moodustumist. 1 -retseptorid ja proteiinkinaas C osalemine, mis mängib suurt rolli protsesside käivitamisel raku tasandil ja võib nende pikaajalisel kasutamisel kaasa tuua nitraatide vasodilateeriva toime vähenemise.
AKE inhibiitorite ja AT 1 retseptori blokaatorite roll tolerantsuse tekke ennetamisel määratakse angiotensiin II poolt indutseeritud superoksiidi blokeerimisega. Tolerantsust saab ära hoida endoteliini tootmisega antioksüdantide, endoteliin-1 retseptori blokaatorite või proteiinkinaasi C antagonistidega.
Oluliseks teguriks, millest tolerantsuse (TN) kujunemine võib sõltuda, on ravimi annus, võtmise sagedus ja regulaarsus, mis lõppkokkuvõttes määrab kindlaks seose toimeaine kontsentratsiooni püsivuse vahel veres ja TN väljakujunemise tõenäosuse vahel. . On näidatud, et TN-i teket põhjustab püsivalt kõrge nitraadi kontsentratsioon veres, samas kui toimeaine kontsentratsioon päeva jooksul muutub ja kontsentratsioon väheneb alaläviväärtusteni, jääb ravimi toime püsima. .
Nitraatide tolerantsuse tekkeriski vähendamiseks tuleb nitrovasodilataatori regulaarsel kasutamisel hoida päeva jooksul 8-12-tunnist "nitraadivaba" intervalli. Seetõttu on soovitatav võtta nitroravimeid mitte rohkem kui 2 korda päevas, tagades seeläbi vereseerumi kontsentratsiooni taseme kõikumised päevasel ajal koos langusega minimaalselt alla terapeutiliselt efektiivse taseme.
VÕIMALIKUD VÕIMALIKUD VÕIMALIKUD VÕIMALIKUD VÕIMALIKUD VÕIMALUSED
TOLERANTSUS NITROROVITE KOHTA
Praegu tuntud meetodid sallivuse ületamiseks on järgmised:
1) ravimi vahelduva manustamise tagamine päeva jooksul nii, et vaba periood nitraadi sattumisest verre on 10-12 tundi.On näidatud, et IS5MN väikeste annuste asümmeetriline manustamine koos 17-tunnise vaheajaga päev ei võimalda arendada tolerantsust ja ei põhjusta sündroomi "null tund". Kuid S.Yu. Martsevitš juhib tähelepanu sellele, et selline nitraatide võtmise režiim võib põhjustada "tagasilöögi" sündroomi, millega kaasnevad mitte ainult stenokardiahood, vaid ka valutu müokardi isheemia episoodid;
2) nitroravimite ja kaltsiumi antagonistide vahelduv igapäevane tarbimine. Seda ei õigusta mitte ainult nitroravimite võtmise paus, vaid ka uuringuandmed, milles nitraatide mõju seletatakse kaudse mõjuga cGMP kaudu kaltsiumiioonide sisenemisele ja väljumisele müotsüütide tsütoplasmast;
3) SH-rühma doonorite tutvustamine. Üks tõhusamaid SH-rühma doonoreid IGT NO-ks muutmise võime osas on N-atsetüültsüsteiin, mille kasulik toime sõltub selle mõjust venoossele vereringele. SH-rühma sisaldav AKE-inhibiitor kaptopriil, millel puudub sõltumatu stenokardiavastane toime, kuna pärgarterite aterosklerootilised segmendid ei vabasta endoteelist sõltuvat lõõgastavat faktorit piisavalt, võib toimida SH-rühmade doonorina;
4) nitraatide kombineerimine ilma SH-rühmata AKE inhibiitoritega. Eeldatakse, et SH-rühma mittesisaldavate AKE-inhibiitorite võimendav toime kombinatsioonravis nitraatidega tuleneb peamiselt toimest vasturegulatiivsete neurohumoraalsete tegurite tootmisele, samuti võimest stimuleerida lämmastikhappe endogeenset sünteesi. oksiid ja prostatsükliin veresoonte endoteelis, AKE inhibiitorite põhjustatud lokaalse akumulatsiooni tõttu. endoteelist pärinev endogeenne bradükiniin";
5) kombineeritud ravi nitraatide ja kaltsiumi antagonistide ja/või beeta-adrenergiliste retseptorite blokaatoritega, kasutades ravile lisatud ravimite täiendavat kaudset mõju cGMP-le või neurohumoraalsele regulatsioonile.
Alternatiivsed lähenemisviisid:
1) molsidomiini kasutamine, mille aktiivne metaboliit SIN-1 vahendab anginaalset toimet guanülaattsüklaasi aktiveerimise kaudu. Molsidomiini märkimisväärne hemodünaamiline aktiivsus ilmnes juba väljakujunenud tolerantsusega nitraatide suhtes;
2) nikorandili kasutamine, millel on pärgarterite võimas vasodilatatsioon, mõjutamata eel- või järelkoormust, ravim laiendab erineva läbimõõduga arteriaalseid segmente, nii väikeseid kui suuri, pikendab koormuse kestust, aega enne isheemia algust koormuse poolt esile kutsutud, vähendab
Väheneb stenokardiavalude arv ja vajadus keelealuse NTG täiendava kasutamise järele. Nikorandilil on trombotsüütidevastane toime, mis on põhjustatud cGMP taseme tõusust trombotsüütides, ravim pärsib fibrinogeeni seondumist trombotsüütide pinnal;
3) uue vasodilataatori kasutamine, mis ühendab Na-kanali regulaatori - KRN2391 - toime.
Sünteesiti uus klass tolerantsetele resistentsetele nitraatidele - furoksaanid - vasodilataatorid, millel on suurem tropism isoleeritud arterite segmentide ja vähem veenide jaoks. Ravimite toime on korrelatsioonis lämmastikoksiidi vabastamise võimega, mida hinnati cGMP aktiivsuse astme järgi elektronresonantsspektroskoopia abil, mis võimaldas oletada, et furoksaanil on stimuleeriv toime lahustuvale guanülaattsüklaasile silelihaseseinas. anum NO spontaanseks vabanemiseks. N-atsetüültsüsteiini lisamine ei suurendanud veresoonte segmentide lõdvestumist, mis näitab, et lõõgastus on tioolist sõltumatu. K-Ca kanali inhibiitori (tetrabutüülammoonium) olemasolu suurendas oluliselt laiendavat toimet. Vaskulaarsete segmentide eeltöötlemine tsütokroom P450 inhibiitoriga (SKF525a) vähendas ka furoksaanist põhjustatud lõõgastust. Need andmed viitasid furoksaani vasodilateeriva toime mehhanismile – NO spontaansele vabanemisele tänu selle kiirendatud biotransformatsioonile veresoone seinas ja mida reguleerib koostoime silelihasrakkude K-Ca kanalitega. Veelgi enam, venoossete segmentide esialgne kokkupuude glütserüül-3-nitraadi lahusega ei muutnud furoksaani vasodilateerivat toimet, mis viitas sellele, et ravimi suhtes ei tekkinud tolerantsust.
Nitraatide endi taluvus on ilmne. Nitroravimi toimeaine kontsentratsiooni taseme jälgimine patsiendi seerumis päeva jooksul, säilitades samal ajal kontsentratsiooni alampiiri, põhjustas aeglustunud ravimite vormide loomise, mis tagavad tolerantsuse tekke kõige väiksema tõenäosusega.
Seega võivad nitraadid olla rohkem kui vasodilataatorid, vähendades isheemiat ja mõjutades ateroskleroosi kulgu; nad toimivad veresoonte endoteeli füsioloogilise lämmastikoksiidi asendajana. Neid toimeid nõrgestab pikaajaline nitraatravi. Kuigi
Nitraaditaluvuse fenomeni alus pole lõpuni selge, teatud rolli võivad mängida SH-rühmade ammendumine, neurohumoraalne aktiivsus ja plasmamahu suurenemine venodilatatsiooni tagajärjel.
Uimastite koostoimed
NITROVASODILAATORID
Tabel 12.4
Ravimite koostoimed
Nitraatide hulka kuuluvad kolm ravimit: nitroglütseriin, isosorbiiddinitraat, isosorbiid-5-mononitraat. Mõnikord kuulub sellesse rühma ka molsidomiin. Kuigi see ei ole oma struktuurilt nitraat, on selle toimemehhanismi vahendatud ka lämmastikoksiidi ja vasodilatatsiooni kaudu.
Sõltuvalt toime kestusest jagunevad need ravimid järgmisteks osadeks:
- lühitoimeline (kuni 1 tund);
- mõõdukalt pikenenud (kehtib 1-6 tundi);
- oluliselt pikenenud (6 kuni 24 tundi).
Sõltuvalt ravimi kehasse sisenemise viisist eristatakse nitraatide vorme:
- manustatakse suuõõnde (suu kaudu): tabletid, aerosoolid, plaadid;
- suukaudselt (suukaudselt): tabletid ja kapslid;
- süstimine: lahused pikaajaliseks aeglaseks intravenoosseks manustamiseks.
Apteekidest leiate järgmisi nitraadipreparaate:
- nitroglütseriin: Nitro ja Nitro Pol infusioon (IV infusiooniks), Nitroglycerin, Nitrogranulong, Nitrocor, Nitrolong, Nitromint, Nitrong Forte, Nitrospray, Nitrosprint, Perlinganite, Sustak Forte, Trinitrolong kiled;
- isosorbiiddinitraat: Dinisorb, Isacardin, Isoket, Cardiket, Nitrosorbide;
- isosorbiid-5-mononitraat: Monizol, Mono Mac, Mono Rum Retard, Monolong, Monosan, Monochnique ja Monocinque retard, Olicard 60 Retard, Pectrol, Efox 20, Efox Long.
Nimed tähistusega "pikk", "forte", "retard" viitavad toimeainet prolongeeritult vabastavatele ravimitele.
Molsidomiini müüakse nimede Corvaton, Sydnopharm ja Dilasidom all.
Toimemehhanism
Nitraadid põhjustavad südamearterite laienemist. See suurendab verevoolu müokardisse ja selle hapnikuvarustust. Selle tulemusena kaob valu või ebamugavustunne rinnus.
Lisaks laiendavad nitraadid kogu keha veene. Samal ajal hakkavad nad mahutama rohkem verd. See vähendab südamesse tagasi pöörduva vere hulka, vähendades seeläbi selle koormust.
See efekt on tingitud lämmastikoksiidi vabanemisest nendest ühenditest, mis lõdvestab otseselt veresoonte seina.
Nende ravimite teine omadus on võime vähendada trombotsüütide kleepumist (agregatsiooni) ja parandada verevoolu. Selle keerulise toime tulemusena talub süda koormust palju paremini ja suurema pingutusega tekib müokardi isheemia.
Keskmiselt on nitraatide anginaalne (valuvastane) toime tugevam kui teiste rühmade ravimitel. Selle toime efektiivsus ja kestus on aga erinevatel patsientidel väga erinevad. Seega kestab sama ravimiannus ühel patsiendil 8 tundi, teisel aga ainult ühe tunni. Seetõttu on oluline järk-järgult ja aeglaselt valida patsiendile vajalik ravimi annus ja režiim.
Erineva toimeajaga nitraatide kasutamise tunnused
Stenokardiahoo leevendamiseks on populaarseim vahend nitroglütseriini tabletid, mida võetakse keele alla. Stenokardia korral aitavad need 1-3 minutiga. Kui pärast nitroglütseriini võtmist kestab valu pool tundi või kauem, on see tõenäoliselt kardialgia või torakalgia (välja arvatud müokardiinfarkti korral).
Kui pärast 1. tableti võtmist valu rinnus ei kao, tuleb 5 minuti pärast võtta teine tablett ja kui efekti pole, siis veel 5 minuti pärast võtta kolmas. Kui see ei aita, peate kiiresti kutsuma kiirabi.
Rünnakute leevendamiseks on tablettidest mugavam kasutada Nitrospray ja Nitromint aerosoole. Esiteks, purkides olev nitroglütseriin ei aegu ega kaota oma efektiivsust. Teiseks on seda mugavam kasutada. Lõpuks imenduvad väikseimad aerosoolipiisad verre kiiremini kui tabletiosakesed.
Trinitrolongi plaadid ei suuda mitte ainult rünnakut peatada, vaid ka takistada selle esinemist kuni 5 tundi. Seetõttu võib need igemetele liimida 15 minutit enne eeldatavat koormust, näiteks poodi minekut.
Nitroglütseriini plaastrid on mugavad:
- need tagavad ravimi ühtlase verevarustuse kogu päeva jooksul;
- nitroglütseriin imendub verre ilma maksa jõudmata;
- Plaastri saab eemaldada öösel, mis annab "nitraadivaba akna", mille jooksul taastub rakkude tundlikkus nitroglütseriini suhtes.
Isosorbiiddinitraadi nahavormid on aerosoolidena. Seda pihustatakse nahale 1-2 korda päevas ja selle toime kestab kuni ööpäeva. Selle vormi puuduseks on kiire "harjumine" ja efektiivsuse vähenemine. Seetõttu saab selliseid nahaaerosoole kasutada ainult ebastabiilse stenokardia korral esimestel haiguspäevadel.
Isosorbiiddinitraadi plaadid 20 mg tuleb igemetele asetada kolm korda päevas ja 40 mg - kaks korda päevas. Nende toime on õrnem ja järkjärgulisem kui tablettidel.
Isosorbiiddinitraadi tablettpreparaatidest on levinuim nitrosorbiid, samuti toimeainet prolongeeritult vabastavad vormid (Cardiket-retard).
Isosorbiid-5-mononitraat kestab kauem kui dinitraat, kuid selle toime on nõrgem. Seetõttu on vajalik suurem annus. Retardi vorme kasutatakse üks kord päevas annuses vähemalt 50 mg.
Tolerantsus ja võõrutussündroom
Pideva nitraatide taseme korral organismis lakkavad koronaararterid järk-järgult neile reageerimast ja ravimite toime kaob. Peamine viis nitraaditaluvuse ületamiseks on luua "nitraadivaba aken", st periood, mil veres pole nitraate. Näiteks on sel eesmärgil ette nähtud tavalised tabletid mitte 4 korda päevas, vaid 2-3 korda. Oluline viis tolerantsuse vältimiseks on isosorbiid-5-mononitraadi pikaajaliste vormide kasutamine.
Kliinikus kasutatakse sageli nitraatide "juhuslikku" kasutamist, kui need määratakse enne planeeritud füüsilist tegevust.
Peamine vahelduva annustamise oht on ärajätusündroom. See tekib siis, kui nitraatide tarbimine järsult lõpetatakse. Näiteks pärast intravenoosse süstimise lõpetamist või nahaplaastri mahakoorumist võivad valu rinnus sageneda ja intensiivistuda.
Võõrutussündroomi vältimiseks on soovitav kasutada pikaajalisi vorme, mida võib võtta üks kord päevas.
Arvestades selle ravimite rühma kõrget efektiivsust ning teisest küljest sõltuvuse ja võõrutusnähtusi, määratakse südame isheemiatõve nitraate ainult neile patsientidele, kes ei saa ilma nendeta hakkama.
Nitraadid südame isheemiatõve korral
Stabiilse stenokardia korral saab iga patsient kergesti ennustada, kas ta suudab taluda mingit koormust või põhjustab see valu. Seetõttu on stenokardia I-II funktsionaalse klassi jaoks ette nähtud nitraadid ainult enne treeningut, et vältida rünnakut. Sel juhul kasutatakse tavalist nitrosorbiidi, pikendatud vorme ei ole vaja välja kirjutada.
III-IV funktsionaalsele klassile vastavate sagedaste rünnakute korral on parem välja kirjutada pikendatud isosorbiiddinitraat (näiteks Kardiket-retard) 2 korda päevas.
Öiste sümptomite korral on näidustatud isosorbiid-5-mononitraadi manustamine 1-2 korda päevas.
Müokardiinfarkti või ebastabiilse kulgemise korral on ette nähtud nitroglütseriini pikaajaline aeglane intravenoosne infusioon. Sel juhul on vaja jälgida vererõhu taset iga tund ja kui see langeb 110 mm Hg-ni. Art. ja vähendage manustamiskiirust või peatage ajutiselt infusioon.
Nitraatide aktiivsust suurendab nende samaaegne kasutamine kaltsiumi antagonistide (verapamiil, diltiaseem), beetablokaatorite ja AKE inhibiitoritega.
Kõrvaltoimed ja vastunäidustused
Võimalikud kõrvaltoimed:
- tolerantsuse arendamine;
- peavalu, pearinglus;
- näo punetus;
- suurenenud südame löögisagedus;
- vererõhu langus, minestamine.
Nitraadid suurendavad hüpertroofilise kardiomüopaatia ja raske aordistenoosiga patsientidel minestuse riski. Need on vastunäidustatud järgmiste kaasuvate haiguste korral:
- kõik šoki ja kollapsi vormid süstoolse rõhu langusega alla 100 mm Hg, diastoolse rõhu alla 60 mm Hg;
- müokardiinfarkt koos vererõhu langusega;
- perikardiidi ahendav variant;
- südame tamponaad;
- toksiliste gaaside või muude mürgiste ainete põhjustatud kopsuturse;
- suurenenud intrakraniaalne rõhk (hemorraagiline insult, ajukahjustus);
- suletudnurga glaukoom, millega kaasneb kõrge silmasisene rõhk;
- individuaalne sallimatus.
Farmakoloogiline rühm - nitraadid ja nitraaditaolised ained
Alarühma ravimid on välistatud. Lülitage sisse
Kirjeldus
Nitraate kasutatakse laialdaselt stenokardiavastaste ainetena erinevate koronaararterite haiguse vormide (stenokardia, müokardiinfarkt jne) korral. Nitraatide (nitrovasodilataatorite) ravitoime põhineb võimel substraadil suurendada lämmastikoksiidi sisaldust, mis on endoteeli lõdvestav tegur. See tegur stimuleerib guanülaattsüklaasi, suurendab tsüklilise guanosiinmonofosfaadi sisaldust rakus ja põhjustab lõpuks vasodilatatsiooni. Nitrovasodilataatorite hulka kuuluvad orgaanilised nitraadid, samuti südnonimimiinid (molsidomiin) ja muud lämmastikoksiidi doonorid (amüülnitrit). Kliinilises praktikas on kõige levinumad orgaanilised nitraadid (nitroglütseriin, isosorbiiddinitraat, isosorbiidmononitraat). Viimasel ajal ei ole välja töötatud ainult uusi orgaaniliste nitraatide ühendeid ja ravimvorme, sh. pikaajalise toimega, aga ka nende kasutamise näidustusi täpsustati ja laiendati, eelkõige südamepuudulikkuse puhul, töötati välja objektiivsed meetodid nende efektiivsuse hindamiseks ja viisid tolerantsuse ületamiseks. Nitraatide ravimvormid tagavad toimeaine tungimise vereringesse läbi suuõõne limaskesta (tabletid, oblaadid, aerosoolid), pärast suukaudset manustamist (tabletid, kapslid suukaudseks manustamiseks), transdermaalselt, s.o. nahale kandmisel (salvid, plaastrid, kettad) või süstimisel.
Nitraatide stenokardiavastane toime on tingitud hemodünaamika ümberstruktureerimisest, mis on seotud ravimi üldise vaskulaarse toimega, perifeersete veresoonte silelihaste lõdvestumise, eriti selle venodilateeriva toimega. Nitroglütseriini mõjul väheneb venoosne verevool südamesse, rõhk paremas aatriumis ja kopsuarteri süsteemis ning perifeersete veresoonte takistus väheneb. Selle tulemusena tühjeneb müokard, väheneb selle pinge vere väljutamise takistuse ületamisel, vähenevad energiakulud ja hapnikuvajadus. Sellest tulenev südame pinge langus ja koronaarlüütiline toime aitavad taastada verevoolu läbi müokardi väikeste veresoonte ja parandavad verevoolu epikardi koronaararterites. Koos isheemia vähenemisega kaovad järk-järgult isheemilise fookuse valuimpulsid ja valusündroom peatub. Nitraatide toime ei piirdu toimega koronaarsoontele, need põhjustavad teiste veresoonte (ajuveresooned, perifeersed veresooned, kõhusooned) laienemist. Nitraadi tarbimine võib moduleerida fibrinolüüsi, muutes selle süsteemi kahe peamise komponendi - koeplasminogeeni aktivaatori ja selle inhibiitori - suhet plasmas, mis võib olla nii hemodünaamika muutuste kui ka NO inhibeeriva toime tagajärg trombotsüütide agregatsioonile ja selle inhibiitorile. adhesioon.
Lisaks nitraatide kasutamisele valitud ravimitena enamiku stenokardiaga patsientide esmaseks raviks (hoo leevendamine ja ennetamine), on nende väljakirjutamine isheemilise valu muutuva lävega patsientidele õigustatud, kuna need hoiavad ära perioodilise koronaarse vasokonstriktsiooni. vasospastiline stenokardia. Prognoositava stenokardiahoo leevendamiseks ja ennetamiseks kasutatakse sagedamini nitraatide ravimvorme, mis imenduvad suuõõnes. Suukaudselt manustatavatest ravimitest on kõige tõhusamad nitrosorbiidi ja selle metaboliidi aeglustunud vormid. Peamine näidustus nitrosorbiidi aeglustunud vormi regulaarseks kasutamiseks on stenokardia puhkeolekus, mis sageli kordub päeva jooksul. Aeg-ajalt (peamiselt üks kord päevas) on soovitatav kasutada öösel tekkivate stenokardia või kardiaalse astmahoogude ennetamiseks. Samal eesmärgil võib kasutada nitraatide transdermaalseid vorme. Nitrosorbiidi ja 5-mononitraadi aeglustunud vormide regulaarne kasutamine on näidustatud südamepuudulikkuse korral, millega kaasneb vasaku vatsakese funktsiooni kahjustus ja mitraalregurgitatsioon, samuti pulmonaalhüpertensioon. Nitraatide süstitavat vormi kasutatakse ebastabiilse stenokardia, ägeda müokardiinfarkti ja raske südamepuudulikkusega patsientide raviks.
Tulenevalt toime olulisest individuaalsest varieeruvusest, mis väljendub nitraatide efektiivsete annuste ja sama ravimi toime kestuse olulistes kõikumistes erinevatel patsientidel, eeldavad kaasaegsed nitraadiravi programmid selle efektiivsuse hindamisel objektiivsete meetodite kohustuslikku kasutamist: farmakodünaamika. uuringud jooksulindiga, paaris veloergomeetria, korduv monitooring Holteri EKG, radioisotoopide meetodid müokardi perfusiooni uurimiseks, stressi ehhokardiograafia. Kõige sagedamini toimub nitraatravi jälgimine vererõhu taseme järgi, mõõdetuna ravimi maksimaalse toime juures (1 tunni pärast), ning koormuse kestuse ja võimsuse suurenemisega stressitestide ajal, kadumine. ST-segmendi depressiooni episoodid EKG jälgimise ajal, samuti subjektiivne taluvus.
Nitraatide sagedased kõrvaltoimed on peavalu, mis tavaliselt tekib ravi alguses, ja tahhükardia. Annuse vähendamine, ravimi manustamisviisi muutmine või mõnel juhul valuvaigistite, mentooli või validooli kasutamine vähendab peavalude raskust. Teine levinud kõrvaltoime on posturaalne hüpotensioon, mis väljendub pearingluse, nõrkuse ja isegi lühiajalise teadvusekaotusena. Methemoglobineemiat, aga ka rasket nitraadimürgistust esineb peamiselt väikelastel. Mõnedel koronaararterite haigust põdevatel patsientidel tekib tolerantsus nitraatide suhtes, mis on seisund, mille korral antianginaalse või hemodünaamilise toime saavutamiseks on vaja nitraatide annust suurendada. Tolerantsus väljendub stenokardiahoogude sagenemises, puhkestenokardia ilmnemises ja nitroglütseriini vajaduse suurenemises. Samal ajal moondub või väheneb erinevate nitraatide võtmise mõju ning lüheneb nende toime kestus. Tolerantsus võib ilmneda kohe pärast mitme ravimiannuse võtmist ja sel juhul nimetatakse seda tahhüfülaksiaks. Nitraatide toime nõrgenemine ei ole seotud metabolismi kiirenemisega maksas. See on tingitud asjaolust, et regulaarsel kasutamisel kogunevad verre nende vähemaktiivsed metaboliidid, mis konkureerivad peamise ravimiga seondumiskohtade pärast. Lisaks võib nitraatide tolerantsuse teket seostada veresoonte silelihaste spetsiifilistes piirkondades paiknevate sulfhüdrüülrühmade oksüdeerumisega, millega nitraadid interakteeruvad, guanülaattsüklaasi aktiivsuse muutuste ja tsüklilise GMP sünteesi vähenemisega. Tolerantsuse raskusaste on otseselt võrdeline nitraatide annuse ja võtmise sagedusega. Lühitoimeliste ravimvormide pikaajalisel kasutamisel ei täheldata nende toime nõrgenemist. Nitraatide ja isosorbiiddinitraadi, eriti plaastrite ja salvide pikaajalisel kasutamisel suureneb tolerantsuse tekkerisk märkimisväärselt. Tolerantsuse tekke vältimiseks on vaja leida ravimi vajalik minimaalne annus, mis annab teatud raskusastmega hemodünaamilise toime. Nitraatide vahelduva kasutamise meetodid on välja pakutud: isosorbiiddinitraadi väljakirjutamine mitte 4, vaid 2 korda päevas - hommikul ja pärastlõunal, nii et nitraadid puuduvad verest iga päev 8-12 tundi. Nitroglütseriini transdermaalsed vormid soovitatakse öösel organismist eemaldada, luues ravimi toimest vaba perioodi. Kui nitraatide efektiivsus sunnitud regulaarsel kasutamisel väheneb, on soovitatav ravi katkestada vähemalt 24 tunniks, võimaldades patsiendil rünnakuid peatada ainult lühitoimelise nitroglütseriiniga. Siiski on võimalik välja arendada võõrutussündroom, mis on seotud nitroglütseriini kehasse sisenemise järsu lakkamisega. Sellest annavad tunnistust stenokardiahood, mis tekivad sageli siis, kui nitroglütseriini intravenoosne infusioon järsku peatatakse. Samuti on soovitatav ajutiselt üle minna ravile molsidomiiniga ja määrata ravimeid, mis loovutavad sulfhüdrüülrühmi (S-atsetüültsüsteiin, kaptopriil), kuigi praegu puuduvad veenvad tõendid tahhüfülaksia ennetamise võimaluse kohta mis tahes vahenditega.
Narkootikumid
- Esmaabikarp
- Online pood
- Ettevõtte kohta
- Kontaktid
- Väljaandja kontaktid:
- E-post:
- Aadress: Venemaa, Moskva, st. 5. Magistralnaja, nr 12.
Veebisaidi www.rlsnet.ru lehtedel avaldatud teabematerjalide tsiteerimisel on vaja linki teabeallikale.
©. VENEMAA RAVIMI REGISTREER ® RLS ®
Kõik õigused kaitstud
Materjalide kaubanduslik kasutamine ei ole lubatud
Tervishoiutöötajatele mõeldud teave
Orgaanilised nitraadid – ravimite ATC klassifikatsioon
See saidi jaotis sisaldab teavet rühma - C01DA orgaanilised nitraadid - ravimite kohta. Portaali EUROLAB spetsialistid kirjeldavad iga ravimit üksikasjalikult.
Anatomical Therapeutic Chemical Classification (ATC) on rahvusvaheline ravimite klassifikatsioonisüsteem. Ladinakeelne nimi on Anatomical Therapeutic Chemical (ATC). Selle süsteemi alusel jagatakse kõik ravimid rühmadesse vastavalt nende peamisele raviotstarbele. ATC klassifikatsioonil on selge hierarhiline struktuur, mis muudab õigete ravimite leidmise lihtsamaks.
Igal ravimil on oma farmakoloogiline toime. Õigete ravimite õige määramine on haiguste eduka ravi põhisamm. Soovimatute tagajärgede vältimiseks pidage enne teatud ravimite kasutamist nõu oma arstiga ja lugege kasutusjuhendit. Pöörake erilist tähelepanu koostoimetele teiste ravimitega, samuti kasutamise tingimustele raseduse ajal.
ATX C01DA orgaanilised nitraadid:
Ravimite rühm: orgaanilised nitraadid
- Aerosonite (aerosool paikseks kasutamiseks)
- Tagatisraha 10 (plaastrid (Emplastra))
- Isacardin (infusioonilahuse kontsentraat)
- Iso Mac retard (kapsel)
- Isoket (pihustus)
- Isoket (kontsentraat infusioonilahuse valmistamiseks)
- Isolong (kapsel)
- Isomonaat (suukaudsed tabletid)
- Cardiket (suukaudsed tabletid)
- Cardix (kapsel)
- Cardix Mono (kapsel)
- Monizide (suukaudsed tabletid)
- Monizol (suukaudsed tabletid)
- Mono Mac (suukaudsed tahvelarvutid)
- Mono Mac 50 D (suukaudsed tabletid)
- Mono Mac Depot (suukaudsed tabletid)
- Mono Rum retard (kapsel)
- Monolong (kapsel)
- Mononiit (suukaudsed tabletid)
- Mononitrosiid (suukaudsed tabletid)
- Monosan (suukaudsed tabletid)
- Monocinque (suukaudsed tabletid)
- Monocinque retard (kapsel)
- Nirmin (infusioonilahuse kontsentraat)
- Nitradisc (transdermaalne terapeutiline juhtivussüsteem)
- Nitro (kontsentraat infusioonilahuse valmistamiseks)
- Nitro Mac (kapsel)
- Nitro Mac (kontsentraat infusioonilahuse valmistamiseks)
- Nitro POL infusioon (kontsentraat infusioonilahuse valmistamiseks)
- Nitro-dur (transdermaalne terapeutiline süsteem)
- Nitro-Nik (suukaudsed tabletid)
- Nitroglütseriin (kapsel)
- Nitroglütseriin (kontsentraat infusioonilahuse valmistamiseks)
- Nitroglütseriin (intravenoosseks manustamiseks mõeldud lahus)
- Nitroglütseriin (pihustus)
- Nitroglütseriin (aine)
- Nitroglütseriin (keelealused tabletid)
- Nitroglütseriin (suukaudsed tabletid)
- Nitroglütseriini mikrograanulid (aine)
- Nitroglycerin Nycomed (keelealused tabletid)
- Nitroglütseriin glükoosiga (aine-pulber)
- Nitroglütseriin laktoosiga (aine-pulber)
- Nitroglycerin forte (poolvalmis granulaat)
- Nitrogranulong (suukaudsed tabletid)
- Nitroject (infusioonilahus)
- Nitrocor (suukaudsed tilgad)
- Nitrocor (kapsel)
- Nitrocor (keelealused tabletid)
- Nitrolingual-Aerosol (Aerosool)
- Nitrolong (kapsel)
- Nitromint (aerosool)
- Nitrong (suukaudsed tabletid)
- Nitrong forte (suukaudsed tabletid)
- Nitroperkuteen TTS (transdermaalne terapeutiline süsteem)
- Nitrosorbiid (aine-pulber)
- Nitrosorbiid (suukaudsed tabletid)
- Nitrosorbiid-Rusfar (suukaudsed tabletid)
- Nitrosprei (pihustus)
- Nitrospray-ICN (pihustus)
- Nitrosprint (pihustus)
- Pectrol (suukaudsed tabletid)
- Pentacard-10 (suukaudsed tabletid)
- Pentacard-20 (suukaudsed tabletid)
- Pentacard-40 (suukaudsed tabletid)
- Perlinganiit (kontsentraat infusioonilahuse valmistamiseks)
- Sorbimon (tabletid)
- Sustaki lest (tabletid)
- Sustak forte (tabletid)
- Sustonit (tahvelarvutid)
- Eriniit (aerosool)
- Efox 20 (suukaudsed tabletid)
- Efox pikk (kapsel)
Kui olete huvitatud muudest ravimitest ja preparaatidest, nende kirjeldustest ja kasutusjuhistest, sünonüümid ja analoogid, teave koostise ja vabanemisvormi kohta, näidustused ja kõrvaltoimed, kasutusviisid, annused ja vastunäidustused, märkused ravi kohta ravimitega laste, vastsündinute ja rasedate naiste, ravimite hinnad ja ülevaated või kui teil on muid küsimusi ja ettepanekuid - kirjutage meile, proovime teid kindlasti aidata.
Kuumad teemad
- Hemorroidide ravi Tähtis!
- Tupe ebamugavustunde, kuivuse ja sügeluse probleemide lahendamine Tähtis!
- Külmetushaiguste kompleksne ravi Tähtis!
- Selja, lihaste, liigeste ravi Tähtis!
- Neeruhaiguste kompleksne ravi Tähtis!
Muud teenused:
Oleme sotsiaalvõrgustikes:
Meie partnerid:
ATC (ATS) – ravimite ja meditsiinitoodete klassifikatsioon portaalis EUROLAB.
EUROLAB™ kaubamärk ja kaubamärk on registreeritud. Kõik õigused kaitstud.
Nitraadid: ravimite loetelu, rakenduse omadused
Rohkem kui 100 aastat on nitraadid olnud stenokardia ja müokardiinfarkti ajal tekkiva stenokardia valu kõrvaldamise ravimite nimekirjas ning need on kardioloogilises praktikas üks juhtivaid kohti. Nende ravimite uurimine on tänapäeval aktuaalne, kuna südame isheemiatõvega patsientide arv kasvab aasta-aastalt pidevalt.
Selles artiklis tutvustame teile orgaaniliste nitraatide rühma peamisi ravimeid, nende klassifikatsiooni, toimemehhanismi, vabanemisvorme, rakendusomadusi, näidustusi, kõrvaltoimeid ja vastunäidustusi. See teave aitab teil mõista südamehaiguste raviks tavaliselt kasutatavaid ravimeid ja küsida oma kardioloogilt kõiki küsimusi.
Natuke ajalugu
Orgaanilisi nitraate kasutati esmakordselt stenokardia valu leevendamiseks 1879. aastal. Dr Murrell avaldas ajakirjas Lancet nitroglütseriini (glütserooltrinitraat) 1% alkoholilahusega kokkupuute tulemused. Ta "proovis" seda ravimit kõigepealt enda peal ja seejärel oma patsientide peal. Stenokardiavastase toime tulemused olid positiivsed.
1925. aastal jõudsid kardioloogide praktikasse nitroglütseriiniga kapslid ning veidi hiljem ilmus vedel alkoholilahus ja tabletid keele alla manustamiseks. Kardioloogid ei olnud aga selle ravimi lühiajalise toimega rahul ning farmakoloogilised uuringud, mille eesmärk oli leida sarnaseid pikatoimelisi aineid, jätkusid. Pärast 70ndaid loodi esimene selline ravim isosorbiiddinitraadi baasil ja veidi hiljem ilmus uus nitraati sisaldav toode - isosorbiidmononitraat.
Kõigil neil aktiivsetel komponentidel on sama toimemehhanism, see koosneb vasodilataatorist ja antianginaalsest komponendist. Tänu orgaaniliste nitraatide toimele lõdvestuvad veresoonte silelihased, laienevad koronaarsooned ning müokardisse jõuab rohkem verd ja hapnikku. Selle tulemusena väheneb südame hemodünaamiline koormus ja südamelihase hapnikuvajadus.
Klassifikatsioon
Orgaanilised nitraadid jagunevad nende toime kestuse järgi:
- lühitoimeline – ette nähtud stenokardia valuhoogude leevendamiseks stenokardia või müokardiinfarkti ajal;
- pikk (või pikaajaline) toime - ette nähtud stenokardiahoogude ennetamiseks.
Nitroglütseriini preparaadid
Nitroglütseriin on standardravim nitraate sisaldavate ravimite hulgas ja seda on ette nähtud nii stenokardiahoogude leevendamiseks kui ka ennetamiseks. Seda saab kasutada intravenoosse infusioonina müokardiinfarkti ja ägeda südamepuudulikkuse korral.
Nende toodete aktiivne komponent on glütserooltrinitraat. Nemad on:
- lühitoimeline - nitroglütseriin;
- pika toimeajaga - Nitrong, Sustonit, Sustak forte, Nitroderm, Trinitrong jne.
Tavaline nitroglütseriin hakkab toimima 1-2 minuti jooksul ja jääb aktiivseks umbes 30 minutiks. Seda lühitoimelist ravimit kasutatakse juba toimunud rünnaku leevendamiseks.
Stenokardiavalu vältimiseks on ette nähtud nitroglütseriinil põhinevad pikatoimelised ravimid. Pärast manustamist hakkavad need toimima mõne minuti jooksul ja terapeutiline toime kestab ligikaudu 6 tundi.
Nitroglütseriinil on mitmeid kõrvalmõjusid, mis sageli mõjutavad üldist heaolu negatiivselt. Aja jooksul muutuvad need vähem väljendunud.
Nitroglütseriinil põhinevate ravimite pikaajaline kasutamine võib põhjustada sõltuvust, mis väljendub ravitoime raskuse ja toime kestuse vähenemises. Eeldatakse, et sellise tolerantsuse provotseerib aktiivse komponendi metabolismis osalevate tioolühendite ammendumine. Nende täielikuks taastumiseks on vaja tundide kaupa nitroglütseriini annuste vahel.
Selle ja teiste nitraate sisaldavate ravimite võtmise järsk lõpetamine võib põhjustada võõrutussündroomi, mille tagajärjeks on stenokardiahoog. Seetõttu tuleks orgaaniliste nitraatide kasutamise lõpetamisel annust järk-järgult vähendada.
Isosorbiiddinitraadi preparaadid
Isosorbiiddinitraat on struktuurilt sarnane nitroglütseriiniga. Sublingvaalsel manustamisel hakkab see toimima 2-5 minuti jooksul ja suukaudsel manustamisel mõne minuti jooksul.
Nende toodete aktiivne komponent on isosorbitooltrinitraat. Nemad on:
- lühitoimelised – Iso moon, Isoket, Nitrosorbitol, Izodinit jne;
- pika toimeajaga - Iso mac retard, Isoket retard, Kardix, Kardiket jne.
Toime kestus sõltub ravimi tüübist ja vormist ning võib ulatuda 2 kuni 12 tunnini.
Isosorbiidmononitraadi preparaadid
Isosorbiidmononitraat on isosorbiiddinitraadi üks peamisi metaboliite. Sellel ainel on suurem biosaadavus ja see kestab kauem - kuni 12 tundi või rohkem.
Nende toodete aktiivne komponent on isosorbiidmononitraat. Nemad on:
- lühitoimelised - Monocinque, Mono poppy, Olicard, Isomonat jne;
- pika toimeajaga – Mono mac depot, Monocinque retard, Olicard retard, Efox long jne.
Isosorbitoolmononitraadil ja -dinitraadil põhinevate toodete kõrvaltoimed on vähem väljendunud kui nitroglütseriinil. Nende pikaajalisel kasutamisel võib tekkida ka sõltuvus ning äkiline ärajätmine võib esile kutsuda võõrutussündroomi.
Nitrolaadsed ravimid
Nende toimemehhanism sarnaneb nitraate sisaldavate ravimitega, samuti on nad võimelised laiendama veresooni stenokardia ja teiste südamepatoloogiate korral. Lisaks areneb sõltuvus sellistest ravimitest palju vähemal määral kui orgaanilistest nitraatidest.
Nitraaditaoliste ainete hulka kuuluvad:
- naatriumnitroprussiid;
- Corvaton (Sidnopharm, Molsidomin);
- Nicorandil (Cordinic).
Toimemehhanism
Orgaaniliste nitraatide terapeutiline toime väljendub:
- koronaarsooned - see protsess suurendab vereringet mööda tagatisi ja parandab müokardi isheemiliste piirkondade toitumist;
- arterid - selline vasodilatatsioon vähendab südame koormust, vähendades perifeerset takistust;
- veenid – see protsess vähendab venoosse verevoolu, vähendab koormust südamevatsakeste seintele ja aitab parandada koronaarset verevoolu.
Pärast kehasse sisenemist eraldub NO rühm nitraadimolekulist, mis aktiveerib guanülaattsüklaasi ja põhjustab seeläbi tsüklilise guanosiinmonofosfaadi taseme tõusu. Selle aine akumuleerumine viib pärgarterite seinte silelihaste lõdvestumiseni (samal ajal toimub kuse-, seede- ja hingamissüsteemi veresoonte laienemine). Ajule toimides põhjustavad orgaanilised nitraadid koronaare ahendavate reflekside kesksete lülide blokeerimist ja nõrgestavad sümpaatilist kontrolli veresoonte ja südame üle.
Antianginaalset toimet ei taga mitte ainult koronaarsete veresoonte laienemine, vaid ka asjaolu, et kehas toimuvate protsesside mõjul toimub müokardi hemodünaamiline tühjendamine, mis põhjustab südame koormuse nõrgenemist ja vähenemist. oma hapnikuvajaduses. Arterite laienemine viib nende resistentsuse vähenemiseni südame väljundile ja venoossete veresoonte laienemine piirab venoosse vere tagasivoolu südamesse.
Lisaks nendele mõjudele avaldavad nitraadid positiivset mõju müokardi toitumisele, elektrolüütide tasakaalule ja hingamisteede ensüümide aktiivsusele. Neil on kasulik mõju südamelihase elektrilisele võimekusele, vältides arütmiate teket, ja alandab rõhku kopsuvereringes, kõrvaldades vasaku vatsakese puudulikkuse.
Orgaaniliste nitraatide ravimvormide omadused
Nitraadipreparaadid on saadaval erinevates annustamisvormides:
- tabletid ja graanulid keele alla manustamiseks;
- tabletid suukaudseks manustamiseks;
- lahus intravenoosseks infusiooniks;
- keele alla manustamiseks mõeldud aerosoolid;
- plaastrid, salvid ja kettad transdermaalseks kasutamiseks;
- bukaalsed (põse)plaadid või tabletid.
Keele alla manustamiseks mõeldud tabletid, kapslid, graanulid või aerosoolid on lühitoimelised ravimid ja mõeldud stenokardiahoogude leevendamiseks. Nende ravimite teisi vorme võib välja kirjutada rünnakute vältimiseks, koronaararterite haiguse ja südamepuudulikkuse raviks.
Erilist tähelepanu pööratakse nitroglütseriini graanulite võtmisele. Patsiendid peaksid meeles pidama, et pärast pudeli avamist kaotavad nad oma efektiivsuse ligikaudu ülepäeviti. Seetõttu on soovitatav alati jälgida kasutatava ravimi aegumiskuupäeva või kanda kaasas uut avamata pudelit.
Nagu praktika näitab, ei ole nitraatide aerosoolvormidel keelealuste tablettide ees erilisi eeliseid. Lisaks on nende kasutamine praegu piiratud, kuna purgis on freoon, mis on keskkonnaohtlik aine.
Keele alla võtmisel algab nitroglütseriini toime 1-2 minuti pärast ja saavutab maksimumi 4-6 minuti pärast. Minuti pärast ravimi toime lakkab, seetõttu, kui pärast esimese tableti võtmist valu ei leevendu, on soovitatav 3-5 minuti pärast lisada täiendav annus.
Nitraatide võtmine intravenoossete infusioonilahuste kujul on tavaliselt ette nähtud patsientidele, kellel on ebastabiilne stenokardia või müokardiinfarkt. Lahuse infusioon algab kiirusega 5-25 mcg/min. Järgmisena hakatakse manustamiskiirust suurendama, kuni süstoolne rõhk langeb% (kuid mitte vähem kui 90 mm Hg). Valu leevendamine ravimi sellisel kasutamisel toimub tavaliselt 2-5 minuti jooksul.
Ägeda infarktiga patsientidel jätkatakse säilitusinfusiooni umbes 10 tundi. Need orgaanilised nitraadid hõlmavad järgmisi ravimeid:
Nitraate sisaldavad tabletid, mis põhinevad nitroglütseriinil, isosorbiiddinitraadil ja isosorbiidmononitraadil suukaudseks manustamiseks, on pikaajalised preparaadid (aeglustunud). Osa manustatud annusest imendub maost ja hakkab toimima esimese 10 minuti jooksul pärast manustamist, teine aga siseneb verre aeglasemalt ja tagab ravitoime pikenemise veel 4-6 tunniks. Selliseid ravimvorme kasutatakse ainult stenokardiahoogude ennetamiseks.
Retard tabletid on saadaval järgmistes annustes: 20, 40, 60 ja 120 mg. Lisaks on kombineeritud nitraate sisaldavad preparaadid - isosorbitooldinitraati sisaldav Nitrodurate ja glütserooltrinitraat. Selliste ravimite annus ja võtmise sagedus valitakse iga patsiendi jaoks eraldi ja sõltuvad stenokardia raskusastmest.
Stenokardiahoo ennetamiseks kasutatakse nitraatidega transdermaalseid plaastreid (või salve, kettaid). Need hakkavad toimima minutitega ja nende toime kestus on 12–24 tundi. Nüüd on see orgaaniliste nitraatide vabastamise vorm muutunud vähem populaarseks, kuna on selgunud, et need tooted võivad olla lokaalselt ärritava toimega ning neil puudub stabiilne biosaadavus ja tõhusus. Lisaks võivad need põhjustada mitte ainult sõltuvust, vaid ka kiiret sõltuvust. Need nitraatide vormid hõlmavad järgmisi ravimeid:
Nende fondide teine puudus on nende kõrge hind.
Bukaalplaadid ja tabletid kantakse aplikatsioonidena ülemise lõualuu igemete limaskestale. Neid on saadaval annustes 1, 2 või 4 mg ja need on ette nähtud stenokardia valu leevendamiseks. Lisaks saab neid vabastamisvorme kasutada korduvate rünnakute vältimiseks järgmise 3-5 tunni jooksul. Bukaalvormidel on kõrgeim biosaadavus. Need orgaanilised nitraadid hõlmavad järgmisi ravimeid:
Erinevalt nendest ravimitest on Dinitrosorbilong saadaval 40 mg bukaalsete tablettidena ja see annab terapeutilise toime 10 tundi või kauem.
Näidustused kasutamiseks
Orgaaniliste nitraatide väljakirjutamise peamised näidustused on järgmised tingimused:
- koronaararterite haiguse ägenemine - müokardi isheemia, vasaku vatsakese puudulikkuse ja vererõhu alandamise kõrvaldamiseks;
- südame isheemiatõve tugevad ilmingud - kasutatakse stenokardiahoogude ja müokardi isheemia kõrvaldamiseks ja ennetamiseks;
- äge südamepuudulikkus - ette nähtud kopsu ülekoormuse, kopsuturse, samuti arteriaalse hüpertensiooni ja müokardi isheemia kõrvaldamiseks;
- krooniline südamepuudulikkus – mõnikord kasutatakse südame koormuse vähendamiseks;
- arteriaalne hüpertensioon – saab kasutada vererõhu kiireks alandamiseks.
Vastunäidustused
Nitraate sisaldavate ravimite võtmine võib olla vastunäidustatud järgmistel juhtudel:
- kollaps (vererõhk alla 90 mm Hg) või šokk;
- müokardiinfarkti rünnak, millega kaasneb arteriaalne hüpotensioon või šokk;
- hiljutine traumaatiline ajukahjustus;
- suurenenud intrakraniaalne rõhk;
- ägedad tserebrovaskulaarsed õnnetused;
- suletudnurga glaukoom;
- toksiline kopsuturse;
- aneemia rasked vormid;
- ülitundlikkus, mis väljendub tugevate peavalude, tahhükardia ja hüpotensioonina.
Nitraadid määratakse ettevaatusega patsientidele, kellel on aju ateroskleroosi rasked ilmingud.
Orgaaniliste nitraatide kasutamine raseduse ja imetamise ajal on lubatud ainult rangete näidustuste olemasolul ja neid võib kasutada ainult arsti järelevalve all. Imetamine tuleb kasutamise ajal lõpetada, kuna ravimite aktiivsed komponendid tungivad piima ja põhjustavad lapsel methemoglobineemiat ja hemodünaamilisi häireid. Lammastega tehtud katsete tulemuste põhjal ei tohiks naatriumnitroprussiidi raseduse ajal välja kirjutada, kuna see ravim võib põhjustada emakasisese loote surma.
Kõrvalmõjud
Orgaaniliste nitraatide võtmisega võivad kaasneda järgmised kõrvaltoimed:
- peavalu või tuikamine peas;
- arteriaalne hüpotensioon;
- ortostaatiline kollaps (sagedamini pärast nitroglütseriini võtmist);
- tahhükardia;
- bradükardia (nitroglütseriini intravenoosse infusiooniga);
- näo punetus;
- sõltuvus;
- võõrutussündroom.
Lisaks ülalkirjeldatud kõrvaltoimetele võib naatriumnitroprussiid põhjustada ärevust, iiveldust, oksendamist, valu rinnus ja tsüaniidi kogunemist, mis põhjustab tervisele ja elule ohtlikku hüpoksiat.
Harvematel juhtudel täheldatakse orgaaniliste nitraatide võtmisel järgmisi kõrvaltoimeid:
Kuidas vältida nitraatide sõltuvust
Siiani ei ole orgaaniliste nitraatide taluvuse vähendamise mehhanismi täielikult uuritud ja eksperdid esitasid sellise kõrvalmõju esinemiseks ainult spekulatiivsed põhjused. Lisaks on sõltuvuse kujunemine patsientide lõikes erinev. Näiteks kuuajalise isosorbiiddinitraadi võtmisega kaasneb stenokardiavastase toime täielik kadumine ligikaudu %-l patsientidest, % puhul väheneb see toime oluliselt ja % puhul jääb samaks. Spetsialistide tähelepanekute kohaselt esineb nitraate sisaldavate toodete taluvuse langus kõige sagedamini transdermaalsete vormide kasutamisel ja palju harvem bukaalsete tablettide ja plaatide kasutamisel.
Sõltuvust tekitava toime vähendamiseks või kõrvaldamiseks on soovitatav võtta orgaanilisi nitraate, järgides kohustuslikult nende ravimite võtmisest vaba perioodi. Ekspertide sõnul piisab selleks 8-12-tunnise "nitraadivaba" intervalli jälgimisest.
Lisaks tuleks võimalusel teha pause nitraate sisaldavate toodete võtmises. See intervall võib olla 1-2 nädalat. Kui selle perioodi jooksul ei ole võimalik nitraate täielikult tühistada, võib tavalise ravimi asendada Corinfari või Sidnopharmiga (Corvaton).
Koostoimed teiste ravimitega
Orgaaniliste nitraatide võtmine koos teatud ravimitega võib viia raskema arteriaalse hüpotensiooni tekkeni. Selliste ravimite hulka kuuluvad:
Nitraatide võtmisel koos mõnede ravimitega võivad nende veresooni laiendavad omadused väheneda. Selliste vahendite hulka kuuluvad:
- histamiin;
- angiotensiin;
- karbakoliin;
- fenüülefriin;
- norepilefriin;
- atropiin ja teised M-antikolinergilised ained;
- kesknärvisüsteemi stimulandid;
- glükokortikosteroidid.
Fenobarbitaali ja nitraate sisaldava ravimi kombineeritud kasutamine suukaudseks manustamiseks võib viia viimase biosaadavuse olulise vähenemiseni ja selle efektiivsuse vähenemiseni.
Millise arsti poole peaksin pöörduma?
Ise nitraatide väljakirjutamine ilma arstiga nõu pidamata võib põhjustada patsiendi seisundi halvenemist, vererõhu langust, glaukoomi rünnakut ja muid kahjulikke tagajärgi. Seetõttu tuleks nitraate võtta ainult vastavalt juhistele ja arsti või kardioloogi järelevalve all.
Aidake lapsi
Abistav teave
Võtke ühendust spetsialistidega
Telefoninumber Moskva eriarstide vastuvõtule:
Teave on esitatud ainult informatiivsel eesmärgil. Ärge ise ravige. Esimeste haigusnähtude korral pöörduge arsti poole.
Toimetuse aadress: Moskva, 3. Frunzenskaja tn., 26