Класификация на черепно-мозъчната травма: отворена и затворена. Черепно-мозъчна травма
ДА СЕ черепно-мозъчна травма(TBI) включват травматични (механични) увреждания на черепа и вътречерепните образувания (мозъчна материя, мембрани, кръвоносни съдове), проявяващи се с временни или постоянни неврологични и психосоциални разстройства.
Основните клинични и морфологични видове травматични увреждания мозъкса:
- Сътресение, при което няма явни морфологични променимозъчни вещества и минимални клинични симптоми.
- Контузия на мозъка (контузия), характеризираща се с образуването на травматични огнища на увреждане на мозъчното вещество.
- Компресия на мозъка от вътречерепен хематом, костни фрагменти на черепния свод, масивни контузни лезии, натрупване на въздух в черепната кухина (т.нар. пневмоцефалия).
- Тежко дифузно аксонално увреждане на мозъка, характеризиращо се с масивно разкъсване на аксони (дълги процеси) на нервните клетки и тежко състояние на пациента с развитие на продължителна кома (липса на съзнание).
Чести, но не задължителни клинични прояви на травматично мозъчно увреждане са:
- Нарушение на паметта (амнестичен синдром).
- Признаци на вегетативна лабилност (бледност, хиперхидроза (изпотяване), промяна в размера на зеницата, лабилност на пулса и др.).
- Фокални симптоми като зенични нарушения (неравномерност на зениците - анизокория, разширяване или свиване на зениците), асиметрия на сухожилните рефлекси, парези (намаляване на силата) на ръцете и краката, парези на лицевия нерв, сетивни нарушения и др.
- Менингеални симптоми под формата на симптоми като:
- Скованост на врата и мускулите на врата.
- Симптом на Керниг (трудност или невъзможност за изправяне на крака (предварително повдигнат нагоре в легнало положение) в колянната става).
- Обща хиперестезия (повишена чувствителност към светлина, звуци, тактилна).
- Изтичане на цереброспинална течност от ухото (отоликворея) или носните проходи (назална ликворея).
Основните диагностични методи за травма на главата са краниална рентгенография, компютърна томография (CT) и в по-малка степен ядрено-магнитен резонанс (MRI). При диагностицирането е необходимо да се вземе предвид, че тежестта на състоянието на пациента (например задоволително състояние), особено в първите часове и дни след нараняването, може да не съответства на тежестта на травматичното мозъчно увреждане (например , тежко нараняване). В тази връзка е необходимо внимателно и задълбочено изследване и наблюдение на пациентите, дори и при минимални симптоми.
Лечението на лека до умерена травма се състои от почивка на легло и симптоматична терапия. При показания се провежда борба с церебралния оток, антиконвулсивно лечение, ноотропна и антиоксидантна терапия. В случай на тежка контузия, дифузно аксонално увреждане и компресия на мозъка се провежда интензивна терапия и при наличие на критично увреждане на жизнените функции се провеждат реанимационни мерки. Притискането на мозъка от интракраниален хематом е индикация за спешна операция за отстраняване на кръвоизлива и, ако е необходимо, в случай на тежък мозъчен оток, за хирургична декомпресия на мозъка чрез оформяне на достатъчно голям прозорец за трепанация на черепния свод (т. -наречена инфратемпорална декомпресия).
Прогнозата за травматично увреждане на мозъка зависи от много фактори. Фактори, които влошават прогнозата, са тежестта на нараняването, продължителността на мозъчната компресия и продължителността на престоя в коматозно състояние.
- Епидемиология
По отношение на разпространението черепно-мозъчната травма е на първо място сред всички мозъчни заболявания. Честотата на травматичното мозъчно увреждане варира от 180 до 220 случая на 100 000 души от населението годишно, като 75-80% от пациентите получават лека травматична мозъчна травма (сътресение), а останалите 25-30% са приблизително разделени наполовина между умерени и тежки TBI. Смъртността сред всички пациенти с TBI е 7–12%, а при пациенти с тежка TBI следоперативната смъртност е 28–32%. Средната възраст на повечето жертви е 20–30 години, като мъжете са 2,5–3 пъти повече от жените. До 70% от жертвите на TBI имат положителни нива на алкохол в кръвта. Посттравматичните епилептични припадъци се наблюдават при приблизително 2% от пациентите с травматично мозъчно увреждане, при 12% от пациентите с тежко черепно-мозъчно увреждане и при повече от 50% от случаите на проникващо черепно-мозъчно увреждане.
- Класификация
- Въз основа на естеството и тежестта на увреждането на мозъчните вещества те се разделят на:
- Сътресение на мозъка.
- Мозъчна контузия.
- Компресия на мозъка (с церебрален оток, вътречерепен хематом, костни фрагменти на черепния свод, субдурална хидрома (натрупване на течност под твърдата обвивка на мозъка), обширни контузни лезии, въздух с пневмоцефалия (натрупване на въздух в черепната кухина) ).
- Тежко дифузно аксонално увреждане на мозъка.
- Въз основа на степента на целостта на тъканта на главата, чувствителността на вътречерепното съдържимо към инфекция отвън или възможността за развитие на пневмоцефалия (натрупване на въздух в черепната кухина), се разграничават затворени и открити травматични мозъчни увреждания.
- Затвореното черепно-мозъчно увреждане се характеризира със запазване на целостта на меките тъкани на главата или наличието на рана на меките тъкани, която не засяга черепната апоневроза. В този случай рискът от развитие на менингит е изключително нисък и развитието на пневмоцефалия е невъзможно.
- Откритата черепно-мозъчна травма се характеризира с наличие на нараняване на меките тъкани на главата, включително най-малко увреждане на апоневрозата на черепа, както и евентуално засягане на по-дълбоки образувания (свод и основа на черепа (фрактура) , мембрани (руптура), мозъчна тъкан). В този случай съществува риск от развитие на гнойно-септични усложнения, пневмоцефалия и компресия на мозъка от фрагменти на черепа. Отвореното травматично увреждане на мозъка се разделя на два вида:
- Проникваща травматична мозъчна травма, при която има увреждане на твърдата мозъчна обвивка (както при наличие на рана на главата, така и при нейно отсъствие, както и при откриване на изтичане на цереброспинална течност от ухото или носа). В този случай рискът от инфекция и гнойно-септични усложнения е изключително висок.
- Непроникваща черепно-мозъчна травма, при която твърдата мозъчна обвивка остава непокътната.
- Въз основа на тежестта на травматичното мозъчно увреждане има:
- TBI лека степен(това включва мозъчно сътресение и лека мозъчна контузия, възможна е линейна фрактура на черепния свод).
- Средна степен (това включва мозъчна контузия средна степен; В този случай са възможни: фрактура на свода и основата на черепа, травматичен субарахноидален кръвоизлив (SAH), епилептични припадъци).
- Тежка степен (това включва тежка мозъчна контузия, мозъчна компресия, тежко аксонално увреждане на мозъка; възможна фрактура на свода и основата на черепа, травматична SAH, епилептични припадъци, тежки мозъчни стволови и диенцефални нарушения).
- Въз основа на комбинацията от травматично мозъчно увреждане с други травматични наранявания и въздействието на няколко травматични фактора се разграничават следните:
- Изолиран TBI.
- Комбинирана TBI, когато се комбинира с наранявания на други органи (гръден кош, коремна кухина, крайници и др.).
- Комбинирана TBI, когато е изложена на няколко травматични фактора (механични, термични, радиационни, химични).
- Три периода на хода на травматично мозъчно увреждане
- Остър период, който се основава на процесите на взаимодействие на увредения субстрат, реакции на увреждане и защита. Ориентировъчни дати:
- При мозъчно сътресение – до 1-2 седмици.
- При леки натъртвания – до 2-3 седмици.
- При средно тежки наранявания – до 4-5 седмици.
- При тежки наранявания – до 6-8 седмици.
- При дифузно увреждане на аксона - до 8-19 седмици.
- За компресия на мозъка - от 3 до 10 седмици.
- Междинен период, който се основава на резорбцията и организацията на увредените зони и развитието на компенсаторни и адаптивни процеси в централната нервна система. Продължителността му е:
- При лека ЧМТ – до 2 месеца.
- При средно тежки случаи – до 4 месеца.
- При тежки случаи – до 6 месеца.
- Дългосрочен период, който се основава на завършване на процеси или съвместно съществуване на локални и далечни деструктивно-възстановителни процеси. При благоприятен курс настъпва пълно или почти пълно клинично балансиране на патологичните промени, при неблагоприятен курс възникват цикатрициални, атрофични, адхезивни, вегетативно-висцерални и автоимунни процеси. Продължителността на периода с благоприятен курс е до 2 години, с прогресивен курс не е ограничен.
- Остър период, който се основава на процесите на взаимодействие на увредения субстрат, реакции на увреждане и защита. Ориентировъчни дати:
- Въз основа на естеството и тежестта на увреждането на мозъчните вещества те се разделят на:
Етиология и патогенеза
- Основните причини за травматично увреждане на мозъка
- Битова травма.
- Травма на пътя.
- Падане.
- Спортна травма.
- Трудова злополука.
- Вторично увреждане поради припадък на пациент, с епилепсия, с инсулт.
Черепно-мозъчните увреждания се делят на първични, свързани с прякото въздействие на травматични сили и възникващи в момента на нараняване, и вторични, които са усложнение на първичната мозъчна травма.
Първичните увреждания включват: увреждане на неврони и глиални клетки, синаптични разкъсвания, нарушаване на целостта или тромбоза на мозъчните съдове. Първичното мозъчно увреждане може да бъде локално, което води до образуване на огнища на контузия и смачкване на мозъка, и дифузно, свързано с аксонално увреждане на мозъка поради разкъсване на аксоните по време на движението на мозъка вътре в черепната кухина.
- Патогенеза на мозъчна контузия
Огнищата на контузия (травматично смачкване на мозъчната тъкан) възникват от пряка локална експозиция на травматичен агент. Често се придружава от фрактури на свода или основата на черепа, както и вътречерепен кръвоизлив. Клиничните и морфологични сравнения показват, че при наличие на фрактура на черепа пациентът винаги има огнище на контузия или смазване на мозъка, което в практическата работа играе роля при поставяне на диагнозата.
Огнищата на контузия се образуват директно на мястото на прилагане на сила или според принципа на противоположния удар (контра-удар), когато мозъкът е повреден върху стената на черепа, противоположна на мястото на прилагане на сила. Особено често се образуват огнища на синини в базалните области на предната и предната област темпорален лобти мозък. Развитието на локален вазоспазъм, исхемични промени и перифокален оток, некроза на мозъчната тъкан играят роля в патогенезата на образуването на огнище на контузия. Възможно е развитието на диапедезни кръвоизливи с образуването на фокус на мозъчна контузия с хеморагично импрегниране.
При съпътстваща мозъчна контузия, руптура (главно на клоновете на средната менингеална артерия) води до образуване на епидурален хематом (между твърдата мозъчна обвивка (над нея) и черепа). Източниците на субдурални хематоми (под твърдата мозъчна обвивка) са разкъсванията на пиалните вени на мястото на мозъчната контузия, парасинусните вени и венозните синуси на мозъка.
- Патогенеза на дифузно аксонално увреждане на мозъка
Дифузното аксонално увреждане на мозъка се проявява чрез увреждане (разкъсване) на аксоните (дълги процеси) на нервните клетки на мозъчната кора по време на пряка експозиция на увреждащ фактор, дължащо се на движението на по-мобилните полукълба на мозъка спрямо фиксирания ствол, което води до опъване и усукване на аксоните на бялото вещество на полукълбата, corpus callosum и мозъчния ствол. Дифузното увреждане на аксона най-често се причинява от травма от ускорение-забавяне, особено с ротационен компонент. Патоморфологично се проявява под формата на такива патоморфологични процеси като: ретракция и разкъсване на аксони с освобождаване на аксоплазма (1-ви ден, часове), реактивно образуване на микроглиални процеси на астроцити (дни, седмици), демиелинизация на пътищата на бялото вещество ( седмици, месеци). Клинично аксоналното увреждане съответства на широк обхватнарушения от мозъчно сътресение до тежка мозъчна контузия.
- Вторично увреждане на мозъка
Вторичното мозъчно увреждане играе важна роля в патогенезата на остра черепно-мозъчна травма, т.е. действието на увреждащи фактори през следващите часове и дни след нараняване, което води до увреждане на мозъчното вещество предимно от хипоксично-исхемичен тип. Вторично увреждане на мозъка може да бъде резултат от вътречерепни фактори (нарушена церебрална съдова реактивност, нарушения на авторегулацията, церебрален вазоспазъм, церебрална исхемия, церебрална реперфузия, нарушения на циркулацията на цереброспиналната течност, мозъчен оток, промени във вътречерепното налягане, синдром на церебрална компресия и дислокация, гърчове, вътречерепна инфекция) и извънчерепни причини ( артериална хипотония(систолично кръвно налягане 45 mm Hg), тежка хипокапния (PaCO2
Клиника и усложнения
- Характерни симптоми
- Характерни, но не задължителни клинични прояви на нараняване на главата са:
- Следи от травма върху кожата на главата, като ожулвания, натъртвания, рани.
- Нарушено съзнание (зашеметяване, ступор, кома).
- Нарушения на паметта (амнестичен синдром), като ретроградна амнезия (нарушена памет за събития, последвали травмата) или предно-ретроградна амнезия (нарушена памет за събития, предхождащи и последвали травмата).
- Общи церебрални симптоми като главоболие, гадене, повръщане, внезапна депресия или загуба на съзнание.
- Психомоторна възбуда, дезориентация на пациента на място и време.
- Признаци на автономна лабилност, като бледност кожатахиперхидроза (изпотяване), промяна в размера на зеницата, лабилност на пулса и др.).
- Нистагъмът е неволно, ритмично осцилаторно движение на очните ябълки, включително бавно движение на очите в една посока ( бавна фазанистагъм), последвано от бързо движение на очите в обратна посока (бърза фаза). Посоката на нистагъма се определя от посоката на бързата фаза. Нистагъм може да се наблюдава както при сътресение, така и при тежки лезии на мозъчния ствол.
- Фокални симптоми като:
- Нарушения на зеницата, които могат да се проявят като:
- Неравнопоставеност в размерите на зеницата - анизокория, която може да се наблюдава при развитието на темпоротенториална херния, по-специално при интрацеребрални кръвоизливи. По правило в този случай анизокорията се комбинира с нарастваща депресия на съзнанието. Умерена, преходна, нестабилна анизокория може да се наблюдава при лека травма, като проява на автономна лабилност.
- Разширяване или стесняване на зениците. Постоянно изразено двустранно разширяване на зениците (двустранна мидриаза) без реакция на светлина се наблюдава при двустранна темпоротенториална херния на мозъка и е придружено от депресия на съзнанието до ниво на ступор или кома. Двустранно стесняване на зениците (двустранна миоза) под формата на точковидни зеници се наблюдава при груби стволови лезии. Възможни са промени в диаметъра на зениците, които имат нестабилен, преходен характер, с лека травма.
- Асиметрия на сухожилните рефлекси. Пареза (намалена сила) или парализа от централен тип, обикновено от едната страна, отделно в ръката, в крака или в ръката и крака едновременно (хемипареза или хемиплегия). При тежки форми на контузия или компресия на мозъка може да се открие пареза на двата крака (долна спастична парапареза (параплегия)) или на краката и ръцете (тетрапареза (тетраплегия)). При централна пареза на крака (крака) често се откриват патологични признаци на стъпалото: симптоми на Бабински, Россолимо, Бехтерев, Жуковски, Опенхайм, Гордън, Шефер, Хиршберг, Пусеп и някои други. По правило симптомите на Бабински, Опенхайм, Росолимо и Бехтерев най-често се определят в клиниката, което се прави, както следва:
- Симптом на Бабински: при линейно дразнене на подметката се наблюдава рефлексно удължаване на палеца, понякога изолирано, понякога с едновременно разпръскване на останалите пръсти („знак на фен“).
- Симптомът на Oppenheim се получава в резултат на натискане на плътта на палеца по предната повърхност на тибията отгоре надолу. Симптомът е същото изпъване на палеца, както при феномена на Бабински.
- Симптом на Росолимо: рефлекторно огъване на II-V пръстите на краката в резултат на кратък удар по върховете на посочените пръсти с пръсти на изследващия или с чук.
- Симптом на Бехтерев: същата флексия на пръстите като при симптома на Росолимо, но при почукване с чук по предната външна повърхност на гърба на стъпалото.
- За фрактури темпорална коствъзможно е да се развие периферна пареза на лицевия нерв, а при полусферични огнища на контузия - централна пареза.
- Нарушенията на чувствителността обикновено са от проводен тип. Не се вижда често. Намалената чувствителност може да бъде под формата на хипестезия в ръката, крака или хемихипестезия (в ръката и крака от едната страна на тялото), на едната половина на лицето.
- Нарушения на зеницата, които могат да се проявят като:
- При счупване на темпоралната кост с разкъсване на твърдата мозъчна обвивка и тъпанчето може да има изтичане на цереброспинална течност (ликвор) от ухото (външно Ушния канал) – т.нар отоликворея. При счупване на дъното на предната черепна ямка с разкъсване на твърдата мозъчна обвивка е възможно изтичане на цереброспинална течност от носа през увредения фронтален синус или етмоидална кост – т.нар. назална ликворея.
- Менингеален синдром, като признак на дразнене на менингите със субарахноидален кръвоизлив, тежка мозъчна контузия, вътречерепен хематом. Синдромът може да се прояви чрез един симптом или комбинация от симптоми като:
- Скованост на врата и мускулите на врата, т.е. повишаване на тонуса на тези мускули, поради което аддукцията на главата към гърдите е ограничена и при пасивен наклон на главата изпитващият усеща забележимо съпротивление при накланяне.
- Знак на Керниг, който се открива по следния начин. Кракът на легналия по гръб пациент е пасивно флектиран в бедрото и коленни стави, след което се прави опит за изправяне в колянната става. В този случай удължаването на крака става невъзможно или трудно поради тонично напрежение на мускулите, които огъват долния крак.
- Знак на Брудзински. Има няколко вида симптоми:
- Горен симптомБрудзински се изразява в огъване на краката в коленните стави в отговор на опит за привеждане на главата към гърдите.
- Пубисният симптом на Брудзински е флексия на краката в коленните и тазобедрените стави с натиск върху областта на пубисната симфиза на пациента, лежащ по гръб.
- Долният знак на Брудзински може да бъде два вида.
- Контралатералният идентичен симптом на Брудзински е неволно огъване на крака в тазобедрените и коленните стави при пасивно огъване на другия крак в същите стави.
- Контралатералният реципрочен симптом на Брудзински е неволното удължаване на крака, огънат в тазобедрената и коленната става, с пасивно огъване на другия крак в същите стави.
- Обща хиперестезия, т.е. повишена чувствителност към светлина, звуци, тактилни усещания.
- Болка при палпация на изходните точки на клоните на тригеминалния нерв.
- Характерни, но не задължителни клинични прояви на нараняване на главата са:
- Клинични форми на травматично мозъчно увреждане
- Контузия на мозъка (contusio cerebri)
Огнищата на контузия могат да възникнат както на мястото на прилагане на силата, така и като противодействие от противоположната на удара страна на мозъка или в основата на черепа. Често мозъчната контузия е придружена от травматичен субарахноидален кръвоизлив, но няма връзка между наличието на субарахноидален кръвоизлив и тежестта на TBI. Изключение прави обикновеният базален субарахноиден кръвоизлив, който има значителен неблагоприятен ефект върху хода и прогнозата на травматичното мозъчно увреждане.
Често при мозъчна контузия се наблюдава фрактура на свода или основата на черепа. Изтичането на гръбначно-мозъчна течност от ухото (отоликворея) или носа (назална ликворея) са признаци на базална фрактура на черепа.
- Компресия на мозъка (compressio cerebri)Притискането на мозъка е една от най-опасните форми на травматично увреждане на мозъка поради възможността за бързо развитие на мозъчна херния и животозастрашаващо състояние по всяко време. Най-честата причина за компресия на мозъка с развитието на херния е вътречерепният хематом. По-редки причини: Притискане от костни фрагменти на черепния свод. Субдурална хидрома (натрупване на течност в субдуралното пространство). Обширни контузни лезии с изразен перифокален мозъчен оток. При пневмоцефалия (натрупване на въздух в черепната кухина). С дифузен мозъчен оток.
-
- По отношение на твърдата обвивка и мозъчната тъкан се разграничават следните видове вътречерепни кръвоизливи:
- Епидуралният хематом е натрупване на кръв между черепа и твърдата мозъчна обвивка, т.е. над твърдата обвивка на мозъка. Източниците на кървене при епидуралните хематоми са клоновете на средната церебрална артерия, т.е. наблюдава се артериално кървене - доста интензивно и под високо налягане. Фактор, ограничаващ разпространението на хематома, е доста плътната фиксация на твърдата мозъчна обвивка към периоста на черепа и в областта на черепните шевове, т.е. хематом, така да се каже, отлепва мембраната на мозъка от черепния свод. Във връзка с тези обстоятелства епидуралният хематом има характерна форма: дори при големи размери (100-150 ml или повече), той не е разположен върху цялото полукълбо, но има ограничена площ, но в същото време има относително голяма дебелина, поради което се постига изразен ефект на компресия мозък
- Субдуралният хематом е натрупване на кръв между твърдата обвивка на мозъка и церебралното полукълбо, т.е. под твърдата мозъчна обвивка. Източник на кървене при субдуралните хематоми са пиалните (pia mater - мека обвивка), парасагиталните и други вени, докато венозното кървене е с ниска интензивност и при относително ниско кръвно налягане. В допълнение, няма пречка за субдуралното разпространение на хематома и следователно кръвоизливът, като правило, има голяма площ на разпространение върху полукълбото и сравнително малка дебелина.
- Интрацеребралният хематом е натрупване на кръв в мозъка. Морфологично, разпространението на мозъчната тъкан от излятата кръв може да се наблюдава с образуването на кръвоизливна кухина, като правило, с артериално интрацеребрално кървене или венозно кървене от голяма вена. В противен случай при кървене от малки съдове на мозъка се образува кръвоизлив като хеморагично накисване на мозъка, без образуване на кухина. Като правило, подуване на мозъчната тъкан с различна тежест се образува около мозъчен кръвоизлив - перифокален оток.
- Интракраниалните хематоми се разделят на:
- Остри хематоми (проявяват се през първите 3 дни).
- Подостри хематоми (проявяващи се от 4 дни до 3 седмици) и.
- Хронични хематоми - появяват се след 3 седмици и до няколко години.
- Остри субдурални хематоми се срещат в приблизително 40%, хронични в 6%, остри епидурални в 20%, интрацеребрални в 30% от случаите. Необходимо е да се прави разлика между времето на образуване на хематома (доказано е, че повечето хематоми се образуват в първите часове след нараняване) и времето на клинична проява на последното.
- Въз основа на обема на хематомите те се разделят на:
- Малки хематоми (до 50 ml), значителна част от които подлежат на консервативно лечение.
- Средно големи хематоми (50 – 100 ml) и др.
- Големи хематоми (повече от 100 ml), които представляват значителна опасност от херния и развитие на сериозно състояние за пациента.
- Класическата клинична картина на вътречерепните хематоми (среща се само в 15-20% от случаите) се характеризира със симптоми като:
- Светлият интервал е времето на ясно съзнание от момента на възстановяване на съзнанието в момента на нараняване до появата на изразени клинични прояви на хематома. Светлинният период може да бъде няколко часа. Известно е, че травматичните интракраниални хематоми се образуват или по време на нараняване, или достигат критичен обем в рамките на няколко часа след нараняване поради продължаващо кървене. Забавено развитие на симптомите на хематома може да се наблюдава както в първия случай (поради образуването на перифокален мозъчен оток), така и във втория случай, поради увеличаване на размера на хематома.
- Нарастваща депресия на съзнанието. Тежестта на депресията на съзнанието пряко корелира с размера на кръвоизлива и тежестта на мозъчния оток.
- Анизокорията е неравенство в размера на зениците, като по правило се наблюдава по-широка зеница от страната на хематома. Разширяването на зеницата от засегнатата страна е следствие от пареза на окуломоторния нерв и служи начален знакразвитие на латерална тенториална херния.
- Брадикардия (40 – 60 удара/мин), обикновено нарастваща с потискане на съзнанието.
- Хемипареза, т.е. намалена сила в ръката и крака от едната страна на тялото или хемиплегия (парализа в ръката и крака от едната страна на тялото), обикновено от страната, противоположна на хематома (т.е. хетеролатерална). Например, ако хематомът е разположен над лявото полукълбо, тогава с типична клинична картина парезата ще бъде в дясната ръка и крак.
- В други случаи (т.е. най-често) клиничната картина на вътречерепните хематоми е замъглена, всички компоненти на клиничната картина отсъстват или не се проявяват характерно (например, веднага след нараняването се развива кома без ясен интервал, двустранна мидриаза (разширени зеници)) и не винаги е възможно да се диагностицира естеството, местоположението и размерът на хематома без допълнителни методи за изследване (CT томография). Клиничната картина на хематома до голяма степен зависи от неговия обем, степента на съпътстващата мозъчна контузия и тежестта и скоростта на нарастване на мозъчния оток. Ефектът от компресия при интрацеребрални хематоми може да се наблюдава вече при обем от 50–75 ml, а при съпътстваща мозъчна контузия дори при обем от 30 ml.
- Известно е, че повечето интракраниални хематоми се образуват в първите часове след нараняване, но хематомите могат да се проявят клинично по различно време.
- В 8-10% от случаите се срещат множество интракраниални хематоми (два, по-рядко три), например комбинация от епидурални и субдурални хематоми, субдурални и интрацеребрални хематоми, хематоми в различни полукълба на мозъка. По правило тази комбинация се наблюдава при тежка травма.
- По отношение на твърдата обвивка и мозъчната тъкан се разграничават следните видове вътречерепни кръвоизливи:
-
- Контузия на мозъка (contusio cerebri)
- Усложнения на травматично мозъчно увреждане
- Най-честите черепно-мозъчни усложнения
Диагностика
- Основни положения
- Диагнозата на черепно-мозъчната травма се основава на анализ на клиничната картина, установяваща връзка между факта на нараняване на главата и клиничната и морфологична картина, която се потвърждава и изяснява с помощта на рентгенография на черепа, компютърна томография на главата и някои други диагностични методи.
- Ако въз основа на клиничната картина има причина да се смята, че пациентът има мозъчно сътресение, той, като правило, се подлага на рентгенова снимка на черепа (за да се изключи фрактура на свода или основата) и ехоенцефалоскопия (като метод за скрининг за изключване на образуване, което заема пространство (предимно хематом)). Признаците, които могат да показват лека травматична мозъчна травма, включват:
- Състоянието е задоволително, без нарушения на дишането и кръвообращението.
- Ясно (или временно леко зашеметено) съзнание на пациента.
- Липса на фокална неврологична симптоматика (пареза на крайниците, нарушения на речта, анизокория (постоянна или нарастваща неравномерност на размера на зениците)).
- Липса на менингеални симптоми.
- Необходимо е да се прави разлика между тежестта на състоянието на пациента и тежестта на травматичното увреждане на мозъка, които, особено в ранните етапи след нараняване, може да не съответстват един на друг.
- Например, клинична картина на сътресение по време на първоначалния преглед на пациент може след няколко десетки минути или няколко часа да бъде заменена от картина на бързо развитие на компресия от вътречерепен хематом и херния на мозъка, което ще съответства на увеличаване на обема на кръвоизлив и мозъчен оток след нараняване. И например аурикуларната ликворея (изтичане на цереброспинална течност от ухото), придружена от фрактура на основата на черепа и проникващо черепно-мозъчно увреждане, може да бъде практически единствената клинична проява на тежко увреждане, ако състоянието на пациента е задоволително.
- Пациент със сътресение на мозъка се нуждае от квалифицирано наблюдение през следващите поне 5 до 7 дни след нараняването. Ако се появят и увеличат признаци на вътречерепен хематом, е необходимо спешно допълнително изследване и решение по въпроса за операцията. Следните симптоми са признаци на вътречерепен кръвоизлив и декомпенсация на вътречерепна хипертония с развитие на херния:
- Засилващо се главоболие.
- Нарастваща депресия на съзнанието, до кома. Възможно е развитие на психомоторна възбуда.
- Развитието на персистираща анизокория (разлики в размера на зеницата) като правило е паралелно с депресия на съзнанието. В бъдеще може да се развие постоянно разширяване на двете зеници (т.е. мидриаза).
- Развитие на хемипареза (хемиплегия), т.е. слабост (или парализа) в ръката и крака от едната страна, обикновено от страната, противоположна на разширената зеница (т.е. контралатерална).
- Развитието на конвулсивен припадък при пациент - фокален или генерализиран.
- Ако при пациент се открият клинични признаци на вътречерепен хематом (нарастващо притискане на мозъка), се извършва допълнително изследване. Най-информативният метод е компютърната томография на мозъка (CT), която позволява да се идентифицира наличието, местоположението и размера на кръвоизлива, наличието на фрактура на свода или основата на черепа, да се определи тежестта на мозъчния оток и степента на дислокация на интрацеребрални структури.
- При липса на компютърна томография (или MRI томография), диагностицирането на вътречерепния хематом се извършва въз основа на косвени данни - данни от ехоенцефалоскопия (EchoES). Ако се открие изместване на средните структури на мозъка с повече от 3 mm и характерна клинична картина на компресия на мозъка, има голяма вероятност от вътречерепен хематом.
- Ако данните от ехоенцефалоскопията не дават ясно изместване от 4 – 7 mm или повече (но е в района на 2,5 – 3 mm), но има клинична картина на нарастваща компресия на мозъка, правилото „ако се съмнявате, трепанирайте ” не е загубил своята актуалност. На мястото на предполагаемия хематом се поставят диагностични отвори (от 1 до 3) и при директно визуално откриване на кръвоизлив в епидуралното или субдуралното пространство се извършва разширена хирургична интервенция.
- Ако има клинична картина на сътресение и има изместване на срединните структури на мозъка по време на ехото или ако има фрактура на черепния свод, пресичащ съдовия жлеб, е показано спешен случайКТ, за да се изключи вътречерепен хематом, а при липса на КТ, динамично наблюдение с оценка на нивото на съзнанието и резултатите от ехото във времето.
- Трябва да се помни, че клиничната картина на сътресение или мозъчна контузия не изключва възможността за образуване на вътречерепен хематом, който може да се появи по-късно. Основният метод за проверка на вътречерепните хематоми е CT (MRI) на мозъка. Трудности могат да възникнат в случаите, когато вътречерепен хематом липсва при компютърна томография веднага след нараняване, но след това се образува няколко часа (дни) по-късно и се открива при повторна компютърна томография.
- Диагнозата на мозъчната контузия се основава на данни от клиничната картина (общи церебрални, фокални, менингеални симптоми), потвърдени от компютърна томография на мозъка или данни от ехоенцефалоскопия за липса на изместване на мозъчни структури и / или данни гръбначна пункцияза субарахноидален кръвоизлив (наличие на кръв в цереброспиналната течност). В някои случаи е невъзможно клинично да се разграничи компресията на мозъка от хематом или фокус на мозъчна контузия с перифокален оток. В този случай се извършва компютърна томография, а при отсъствието му се прилагат диагностични дупки.
- Открито черепно-мозъчно нараняване, като правило, се открива още на етапа на първична хирургична обработка на рана на главата, както и в случай на назална ликворея (изтичане на цереброспинална течност от носа) или ушна ликворея (изтичане на цереброспинална течност от ухото). Потвърждаването на диагнозата се извършва въз основа на рентгенография на черепа и/или КТ.
- Тежкото дифузно аксонално увреждане на мозъка се диагностицира въз основа на клиничната картина и се потвърждава от изключването на вътречерепен хематом или области на мозъчна контузия според CT или MRI.
- Травматичните кръвоизливи в задната черепна ямка са трудни за диагностициране и опасни. Ако пациентът е опериран в коматозно състояние, прогнозата обикновено е неблагоприятна. Може да се подозира хематом на задната черепна ямка при пациент с фрактура на тилната кост (според рентгенография на черепа), която се комбинира с такива признаци като: многократно повръщане, брадикардия, малкомозъчни симптоми(атаксия, нарушения на координацията, асинергия, мащабен спонтанен нистагъм), менингеален синдром. Надеждна диагноза е възможна с помощта на данни от CT или MRI. Ако не е възможно да се извършат спешно, е показано прилагането на диагностичен отвор за фрезоване. EchoES в този случай не е информативен.
- Наличието на рани, ожулвания и натъртвания по главата на жертвата може или не може да се комбинира с черепно-мозъчна травма. Последният вариант е възможен, ако например пациентът получи инсулт, падне и нарани меките тъкани на главата. В този случай е необходимо разграничаване на инсулт от травматично мозъчно увреждане, което е възможно въз основа на данни от CT или MRI.
- При постъпване на пациент с черепно-мозъчна травма е необходимо да се общ прегледза идентифициране на комбинирани наранявания на гръбначния стълб, гърдите, крайниците, корема, които могат да определят тежестта на болезненото състояние. В състояние на кома диагностицирането е изключително трудно и обикновено изисква участието на специалисти в сродни области.
- В много случаи по-травматичното мозъчно увреждане се комбинира с алкохолна интоксикация. Последното обикновено усложнява диагностиката, както в посока преувеличаване на тежестта на увреждането, така и в посока на подценяването му. Тежкото състояние на пациента, депресията на съзнанието и конвулсиите могат да бъдат причинени от алкохолна интоксикация. Тези случаи изискват специално внимание от лекаря и, ако е необходимо, изключване на вътречерепен хематом според CT или ехоенцефалоскопия.
- Може да се подозира тензионна пневмоцефалия, ако пациентът има ликворея и клинични признаци на нарастваща компресия на мозъка. Диагнозата се потвърждава от данни за натрупване на въздух в черепната кухина с компресия на мозъка при радиография или КТ.
Необходимо е да се прави разлика между тежестта на травматичното мозъчно увреждане, което характеризира предимно естеството на анатомичното увреждане на мозъка и може да не съответства на клиничната картина, и тежестта на състоянието на пациент с травматично мозъчно увреждане.
-
- Степен на увреждане на съзнанието. В Русия е широко разпространена качествената класификация на потисничеството на съзнанието:
- Ясно съзнание. Характеризира се с пълно запазване на съзнанието и ориентацията.
- Зашеметяване (зашеметено съзнание). Умереното зашеметяване се характеризира с потискане на съзнанието с ограничен вербален контакт, намалена активност, частична дезориентация и умерена сънливост. При дълбок ступор, дезориентация, дълбока сънливост и се наблюдават само прости команди.
- Сопор. Характеризира се с изключване на съзнанието със запазване на координирани защитни реакции (локализиране на болката) и отваряне на очите в отговор на болезнени и звукови стимули.
- Кома. Характеризира се с пълно изключване на съзнанието, липса на локализиране на болезнени стимули и невъзможност за отваряне на очите за болка и звук.
- При умерена кома са възможни некоординирани защитни движения в отговор на болка.
- При дълбока кома няма защитни движения.
- При екстремна кома се откриват мускулна атония, арефлексия, двустранна мидриаза (разширение на зениците) или миоза (свиване на зениците) и тежки нарушения на жизнените функции.
не се отваря 1 Мотор
реакция
(Д)следва инструкциите 6 локализира болката 5 отдръпва крайник в отговор на болка 4 патологични флексионни движения (тройно сгъване на ръцете и удължаване на краката)
твърдост на декортикацията3 разширение на крайника
(удължаване на ръцете и пронация и удължаване на краката)
децеребрална ригидност2 отсъстващ 1 Речева реакция
(R)смислен отговор 5 объркана реч 4 отделни думи 3 звуци 2 Общото състояние се оценява в точки Ж+Г+Р= от 3 до 15 точки.отсъстващ 1 Таблица на съответствие между градациите на състоянието на съзнанието и скалата на Глазгоу кома.
Ниво
съзнаниеРезултати по скалата на кома на Глазгоу ясно съзнание 15 точки умерено зашеметяване 13-14 точки дълбоко зашеметяване 13-14 точки сопор 9-12 точки - Компютърната томография е най-точният и надежден метод за изследване на черепно-мозъчна травма. Липсата на компютърни томографи навсякъде и относително високата цена на изследването ограничават широкото му използване. КТ е по-информативен метод за травма на главата от ЯМР. КТ позволява:
- Проверете счупванията на свода и основата на черепа
- Наличие на вътречерепен хематом (неговата природа, местоположение, размер).
- Наличието на фокус на мозъчна контузия (неговото местоположение, размер, природа, наличие на хеморагичен компонент).
- Определете степента на компресия на мозъка чрез обемния процес.
- Определете наличието на дифузен или перифокален оток и неговата степен.
- Идентифицирайте субарахноидален кръвоизлив.
- Идентифицирайте интравентрикуларен хематом.
- Определете наличието на пневмоцефалия.
- Показания за CT томография са:
- Съмнение за травматичен интракраниален хематом.
- Черепно-мозъчна травма, особено тежка или умерена, или подозрение за нея (ако има следи от травма на главата).
- Коматозно състояние на пациента, признаци на нарастваща херния на мозъка.
- Появата на признаци на вътречерепен хематом няколко часа, дни, седмици след диагностицирането на мозъчно сътресение.
КТ показва линейна фрактура в дясната задна фронтална област (стрелка).
Аксиална КТ томограма на вдлъбната раздробена фрактура на дясната фронтотемпорална област.
Аксиално КТ изображение в костен режим, показващо напречна фрактура на петрозната темпорална кост (стрелка).
Аксиална КТ томограма. Установява се голямо огнище на контузия на десен фронтален лоб с хеморагичен компонент и изразен перифокален мозъчен оток; малка субкортикална контузия в десния темпорален лоб с перифокален оток (къса стрелка); малък фронтален субдурален хематом (дълга стрелка).
ЯМР томография. Фокусът на натъртване с хеморагична импрегнация в левия темпорален лоб. Стрелките показват субдурални кръвни колекции.
КТ на мозъка при пациент с TBI, показващ множество малки фокални кръвоизливи (стрелки), съответстващи на дифузно аксонално увреждане на мозъка.
MRI, показващ подуване на corpus callosum (стрелка) при пациент с дифузно аксонално увреждане на мозъка.
- Степен на увреждане на съзнанието. В Русия е широко разпространена качествената класификация на потисничеството на съзнанието:
Травматичното увреждане на мозъка е увреждане на черепа, мозъка и мембраните. Затвореното черепно-мозъчно нараняване се отличава, когато няма риск от мозъчна инфекция; и отворен, когато е възможно проникване на микроби и има висок риск от разпространение на инфекцията в мембраните на мозъка (менингит) и мозъчната тъкан (енцефалит, гнойни абсцеси).
Какво е затворена травматична мозъчна травма?
Затворената травма на черепа се отнася до всички наранявания на черепа и мозъка, при които няма увреждане на скалпа, а когато се получи фрактура, мозъкът не е наранен от костта. Тоест вътречерепната кухина трябва да остане затворена.
Поради механични наранявания мозъчната тъкан се компресира, нейните слоеве се движат и вътречерепното налягане бързо се повишава. При изместване често настъпва увреждане на мозъчната тъкан и кръвоносните съдове, което води до промени в биохимичния състав в мозъка с влошаване на кръвоснабдяването.
Настъпват различни промени на клетъчно, тъканно и органно ниво. Всичко това се отразява негативно на функционирането на важни системи на тялото.
Притокът на кръв към мозъка се влошава, циркулацията на цереброспиналната течност се променя, бариерата между кръвоносната и нервната система изтънява, което води до натрупване на течност. В резултат на горните промени се наблюдава подуване на мозъка, което отново води до повишаване на вътречерепното налягане.
Компресията и изместването на мозъчните структури може да доведе до увреждане на мозъчния ствол, което значително нарушава притока на кръв към мозъка и намалява неговата активна дейност.
Класификация
Затворената травма на черепа се класифицира по тежест на лека, умерена и тежка:
- Лекстепен (мозъчно сътресение, леко натъртване). Има малка или никаква пряка травма на мозъчната тъкан, а 25% получават фрактура на черепа. Сърдечната дейност и дишането са нормални. Неврологичните симптоми са леки и изчезват след 15-20 дни.
- При средно аритметичностепен на тежест, възможно е повишено кръвно налягане и ускорен пулс, не са изключени и психични аномалии. Появяват се симптоми на фокална травма (слабост на крайниците, промени в зеничния рефлекс). Често се наблюдават фрактури на костите на черепа, хематоми и локални лезии. При правилно лечениеразвитието на патологичните промени спира.
- При тежкаВ резултат на това се засягат големи участъци от мозъка, пациентите остават в безсъзнание за дълго време (няколко дни) или изпадат в кома. Томографията показва наличието на сериозни хематоми и фрактури на черепа. Често се извършва спешна операция за отстраняване на хематоми.
Според клиничните варианти се разграничават следните видове: сътресение, натъртване, компресия, дифузно увреждане:
- Клатя– възниква при удар с тъп широк предмет, кожата често остава невредима. Характеризира се с повръщане, световъртеж, краткотрайна загуба на съзнание, амнезия.
- Нараняванемозък (контузия) - част от мозъка е увредена, възможни са леки кръвоизливи, понякога се наблюдава разкъсване на тъкани. Пациентът губи съзнание, а след възстановяване на съзнанието се отбелязват неврологични промени. Възможна е говорна дисфункция, конвулсии, кома.
- Изстискванемозък - наблюдава се с развитие на оток, притискане на костта в черепа, излив на кръв. Развиват се главоболие, гадене и сърдечна недостатъчност.
- дифузноувреждането е най-тежкото състояние, кома до един месец; след като излезе от него, пациентът често не може да се възстанови до края на живота си, тъй като са настъпили тежки отклонения във функционирането на мозъчните полукълба (вегетативно състояние).
причини
Основните фактори, които провокират затворено травматично увреждане на мозъка:
- злополукина пътя (пешеходци и шофьори могат да станат жертви).
- различни падаот високо.
- Побой.
- Спортно-битови наранявания.
- производствонаранявания.
В днешно време младите хора са по-склонни да претърпят криминални наранявания, които са претърпели в пияно състояние или под въздействието на наркотици.
Възрастните хора най-често страдат, когато паднат от височината си.
Броят на жертвите на катастрофи нараства през ранната есен и зимата.
Симптоми
След нараняване признаците могат да се появят веднага или след известно време, всичко зависи от самото нараняване и неговата тежест:
- Загуба съзнание– възниква веднага след нараняването. Времето, прекарано без съзнание, може да продължи няколко часа, в по-сложни ситуации може да бъде няколко дни. По това време пациентът не реагира на външни стимули и не чувства болка.
- болкаглавата - започва веднага след възстановяване на съзнанието.
- гаденеи повръщането не дава усещане за облекчение.
- замаяност
- Зачервяванелицето и шията.
- Повишена изпотяване
- хематом– най-често възниква при фрактури на костната рамка на черепа. Често можете да наблюдавате ухото и близо до очите.
- Изход алкохолтечност през ушите или носа (показва увреждане на целостта на лигавицата на мозъка от парче кост).
- развитие конвулсивенсиндром на крайниците, често в безсъзнание, ухапване на езика и неволно уриниране.
- амнезия– човек не помни събития, които са се случили преди нараняването (понякога има случаи, когато човек забравя събития, които са се случили след нараняването).
Ако съдовете на мозъка са повредени, тогава е възможно кръвоизлив в мембраните. Тази ситуация се проявява със следните симптоми:
- Рязко възникващ болкаглави.
- фотофобия– болка в очите при ярка светлина.
- Повръщанеи гадене, което не ви кара да се чувствате по-добре.
- Загуба съзнание.
- Мускулите на задната част на главата напрегнат,което се характеризира с отметната назад глава.
Ако определена част от мозъка е повредена (фокална лезия), тогава симптомите ще зависят от нейното местоположение.
Фронтален дял:
- Нарушение речи(неразбираема и неразбираема реч).
- Нарушение походка(човек може да падне по гръб).
- Слабоств ръцете и краката (или десните, или левите крайници страдат).
Темпорален лоб:
- Разстройство речи(човек престава да разбира речта на други хора, въпреки че чува добре).
- Някои части визуаленполета липсват (отпадат).
- Конвулсивенгърчове.
Париетален лоб - едностранна загуба на чувствителност на тялото (неусещане на допир, болка, резки промени в температурата), засяга се лявата или дясната страна.
Тилен лоб - частична или пълна загуба на зрение (понякога загуба на зрително поле).
Малък мозък:
- Разстройство координациядвижения (движенията на тялото са груби, метещи).
- Нетвърдост походка(„пиянска походка“, възможни са падания).
- нистагъмоко.
- Тон мускулизначително намалени.
Ако нервите са увредени, може да се появи страбизъм, асиметрия на лицето (изкривяване на устните, различна форма на очите) и увреждане на слуха.
Признаците могат да се различават в зависимост от клиничните варианти:
- Клатямозък - наблюдават се загуба на съзнание, гадене и повръщане, амнезия. Не се наблюдават невралгични аномалии.
- Нараняванемозък - симптоми, подобни на мозъчно сътресение. Синината може да бъде открита на мястото на удара и от страната на удара (срещу). Загубата на съзнание продължава от две до три минути до един час.
При леко натъртване пациентът се оплаква от главоболие, гадене, повръщане; когато гледате отстрани, окото започва да потрепва; от едната страна на тялото мускулният тонус е по-висок, отколкото от противоположната. При анализ на цереброспиналната течност понякога се наблюдава примес на кръв.
При умерено нараняване състоянието на безсъзнание може да продължи до няколко часа. Наблюдава се амнезия, повръщане и главоболие. Нарушава се дишането, работата на сърцето, кръвното налягане, възможно е психическо разстройство. Зениците могат да бъдат с различни размери, речта е неразбираема, обща слабост. Значително примесване на кръв в цереброспиналната течност. Често се установяват счупвания на свода и основата на черепа.
В тежки случаи безсъзнанието продължава няколко дни. Дишането, сърдечната честота, кръвното налягане и телесната температура са нарушени. Понякога се появяват гърчове и парализа. Най-честите структурни фрактури на черепа с кръвоизливи са:
- При притискане на мозъка се наблюдава хематом.В по-лекия случай пациентът пълна апатия, летаргия. В тежки ситуации - изпадане в кома. Голям хематом често се придружава от тенториална херния, която компресира мозъчния ствол, на този фон се появява увреждане на зрителния нерв и кръстосана парализа на краката и ръцете.
- СчупванеЧерепът винаги е придружен от мозъчни контузии, кръвта от черепа прониква в назофаринкса, мембраната на окото, средното ухо и понякога има нарушение на целостта на тъпанчето.
- Избор кръвпрез носа и ушите може да показва локално нараняване и „симптом на очила“; понякога има изтичане на цереброспинална течност, особено когато главата е наклонена напред.
- Счупванетемпоралната кост е напълно способна да причини парализа на слуховите и лицевите нерви и понякога това се проявява след известно време.
Понякога алкохолиците и възрастните хора изпитват хроничен хематом; обикновено нараняването не е тежко и се забравя от пациента.
Диагностика
Диагнозата на нараняване на черепа започва с медицинска история, която се основава на цялостен преглед на пациента и неговите оплаквания (болка в главата, замаяност, общо неразположение и др.). След това се извършва диагностика за установяване на неврологичното състояние, анализ на дишането и сърдечната дейност.
Ако се подозира алкохолна интоксикация, се правят тестове, за да се потвърди наличието му в кръвта, урината и цереброспиналната течност (течността, която къпе мозъка). Всичко това обаче не дава пълна оценка на картината, така че се предписват следните диагностични методи:
- Извършване Рентгеновмозък, а пациентите в безсъзнание трябва да имат и рентгенова снимка на шиен отдел на гръбначния стълб.
- Извършване на компютър и магнитен резонанстомография, която се счита за по-точен показател.
- Измерване на общи и интракраниални налягане.
- Пункцияцереброспинална течност - по показания.
- Ангиография– изследване на мозъчните съдове с въвеждане на контрастни вещества.
Положителната прогноза за жертвата може да се осигури само чрез навременна и правилна диагноза заедно с правилно подбрано лечение. Тази комбинация може да блокира развитието на усложнения и да елиминира последствията.
Лечение
Лечението на затворена травма на черепа зависи от вида на претърпяното нараняване.
При сътресение пострадалият трябва да се постави на хоризонтална повърхност с леко повдигната глава. Ако сте в безсъзнание, легнете на дясната си страна, лявата ръка и крак трябва да са свити – това ще улесни дишането. Обърнете лицето си към земята, за да предотвратите залепването на езика и навлизането на повръщано и кръв в дихателните пътища.
След това пациентът трябва да бъде поставен за стационарно лечение, ако не се открият фокални лезии и ако пациентът се чувства нормално, е разрешено да не се извършва лекарствена терапия, и пациентът се превежда на амбулаторно лечение. Терапията е насочена към стабилизиране на функционирането на мозъка и премахване на симптомите, за тази цел аналгетици и успокоителни(обикновено в таблетки).
Ако има нарушение на съзнанието под осем точки по скалата на Глазгоу, е необходима изкуствена вентилация.
За нормализиране на вътречерепното налягане се предписва хипервентилация, както и лекарства от групата на барбитуратите и манитол. За да избегнете усложнения, приложете антибактериална терапия. За премахване на конвулсивни припадъци - антиконвулсанти (валпроат, леветирацетам).
Хирургическата интервенция се използва за развитие на епидурален (между черепа и мембраната) хематом с обем от 30 cm³ или повече, както и за субдурален (между мембраните на мозъка) хематом, чиято дебелина надвишава 10 мм.
Последици и усложнения
Последиците от черепно-мозъчните травми се делят на остри и дългосрочни. Острите ефекти се проявяват веднага, докато дълготрайните се развиват известно време след прилагането му. Много е важно незабавно да се вземат необходимите мерки за възстановяване на пациента, тъй като забавянето на началото на лечението може да застраши смъртта на човек.
Най-сериозните последици са тежки, а именно кома и вегетативно състояние.
Човек е в безсъзнание за дълго време, наблюдават се неизправности във функционирането на различни органи, особено във функционирането на мозъка. Когато се развие хематом, най-важното е да го идентифицирате навреме и да започнете лечението, тогава пациентът скоро ще дойде на себе си; когато настъпи кома, диагностицирането на хематома става трудно, това може да доведе до херния - изпъкналост на Мозъкът.
Комата е следствие, има три вида:
- Повърхностникома – пациентът усеща и реагира на болка.
- Дълбоккома - характеризира се със загуба на някои рефлекси, зениците се разширяват и се наблюдават нарушения във функционирането на дихателната и сърдечно-съдовата система.
- Трансцендентнокома - работата на органите на пациента се поддържа от устройства за изкуствена вентилация и сърдечен стимулатор.
Дългосрочните усложнения включват следното:
- Нарушение визуаленфункции.
- Нарушение моторапарат.
- Загуба чувствителносткрайници.
- Обратими и необратими нарушения психическидейности.
- Често срещан болкав областта на главата.
Не трябва да забравяме, че получената затворена травма на главата може да бъде толкова сериозна, че да доведе до смъртта на човек. Колко благоприятна е прогнозата зависи от няколко фактора: възрастта на пациента, вида и тежестта на нараняването; понякога остатъчните прояви преследват човека до края на живота му.
Травматичното мозъчно увреждане (TBI), наред с други наранявания на различни части на тялото, представлява до 50% от всички травматични наранявания. Често TBI се комбинира с други наранявания: гръдния кош, корема, костите на раменния пояс, таза и долните крайници. В повечето случаи нараняванията на главата се получават от млади хора (обикновено мъже), които са в определена степен на алкохолно опиянение, което значително влошава състоянието, и от неинтелигентни деца, които не усещат добре опасността и не могат да изчислят силата си в някои забавления. Голям дял от TBI възниква при пътнотранспортни произшествия, чийто брой се увеличава всяка година, тъй като много (особено млади хора) сядат зад волана без достатъчно шофьорски опит и вътрешна дисциплина.
Всеки отдел може да бъде изложен на риск
Травматичното увреждане на мозъка може да засегне всяка структура (или няколко едновременно) на централната нервна система (ЦНС):
- Най-уязвими и податливи на наранявания основен компонентЦНС – сивото вещество на мозъчната кора, концентрирани не само в кората мозъчни полукълба, но и в много други части на мозъка (BM);
- бели кахъри, разположени предимно дълбоко в мозъка;
- нервипробиване на костите на черепа (черепни или черепни) - чувствителен, предаване на импулси от сетивата към центъра, мотор, отговорен за нормалната мускулна дейност, и смесен, имащи двойна функция;
- Всеки от тях кръвоносни съдове, подхранване на мозъка;
- Вентрикуларни стени GM;
- Пътища, осигуряващи движението на цереброспиналната течност.
Еднократно нараняване различни регионицентралната нервна система значително усложнява ситуацията. Тежката черепно-мозъчна травма променя строгата структура на централната нервна система, създава условия за оток и подуване на мозъка, което води до нарушаване на функционалните възможности на мозъка на всички нива. Такива промени, причинявайки сериозни нарушения на важни мозъчни функции, засягат функционирането на други органи и системи, които осигуряват нормалното функциониране на тялото, например системи като дихателната и сърдечно-съдовата система често изпитват страдание. В тази ситуация винаги има опасност от усложненияв първите минути и часове след получаване на увреждане, както и развитието на сериозни последици, отдалечени във времето.
При ЧМТ винаги трябва да имате предвид, че мозъкът може да бъде наранен не само на мястото на самия удар. Не по-малко опасно е въздействието на контраудара, което може да причини дори повече вреда от силата на удара. В допълнение, централната нервна система може да изпита страдание, причинено от хидродинамични колебания (натискане на CSF) и отрицателен ефект върху процесите на твърдата мозъчна обвивка.
Отворен и затворен TBI - най-популярната класификация
Вероятно всеки от нас неведнъж е чувал, че когато става въпрос за мозъчни травми, често има уточнение: отворено или затворено. Каква е разликата?
Невидими за окото
Затворена травма на главата(при него кожата и подлежащите тъкани остават непокътнати) включва:
- Най-благоприятният вариант е;
- По-сложен вариант от просто сътресение е мозъчна контузия;
- Много сериозна форма на TBI е компресията в резултат на: епидуралнакогато кръвта изпълни областта между костта и най-достъпната - външната (твърда) менинга, субдурален(натрупването на кръв става под твърдата мозъчна обвивка), интрацеребрален, интравентрикуларен.
Ако пукнатини в черепния свод или фрактура на основата му не са придружени от кървящи рани и ожулвания, които увреждат кожата и тъканите, тогава такива ЧМТ също се класифицират като затворени черепно-мозъчни наранявания, макар и условно.
Какво има вътре, ако навън вече е страшно?
Открита черепно-мозъчна травма, която има основните признаци на нарушение на целостта на меките тъкани на главата, костите на черепа и твърдата мозъчна обвивка, се счита за:
- Счупване на свода и основата на черепа с увреждане на меките тъкани;
- Счупване на основата на черепа с увреждане на местните кръвоносни съдове, което води до изтичане на кръв по време на удар от ноздрите или от ушната мида.
Отворените TBI обикновено се разделят на огнестрелни и неогнестрелни и в допълнение на:
- Непроникващлезии на меките тъкани (което означава мускули, периост, апоневроза), оставяйки външната (твърдата) менинга непокътната;
- Проникващарани с нарушаване на целостта на дура матер.
Видео: за последствията от затворената TBI - програма „Живей здравословно“.
Разделението се основава на други параметри
Освен че мозъчните травми се разделят на отворени и затворени, проникващи и непроникващи, те се класифицират и по други критерии, напр. TBI се класифицира според тежестта:
- ОТНОСНО лесномозъчно увреждане се нарича сътресение и натъртвания на мозъка;
- Средно аритметичностепента на увреждане се диагностицира в случаи на мозъчни контузии, които, като се вземат предвид всички нарушения, вече не могат да бъдат класифицирани като леки и все още не достигат тежка травматична мозъчна травма;
- ДА СЕ тежкастепени включват тежка контузия с дифузно увреждане на аксона и компресия на мозъка, придружено от дълбоки неврологични разстройства и многобройни нарушения във функционирането на други жизненоважни системи.
Или според характеристиките на лезиите на структурите на централната нервна система, което ни позволява да разграничим 3 вида:
- Фокалнаувреждане, което възниква главно на фона на сътресение (удар-контра-удар);
- дифузно(нараняване при ускорение-забавяне);
- Комбиниранлезии (множество наранявания на мозъка, кръвоносните съдове, ликворните пътища и др.).
Като се имат предвид причинно-следствените връзки на травмата на главата, TBI се описва, както следва:
- Наричат се травматични мозъчни наранявания, които възникват на фона на пълното здраве на централната нервна система, т.е. ударът в главата не е предшестван от мозъчна патология първичен;
- ОТНОСНО вториЧМТ се обсъждат, когато станат следствие от други церебрални нарушения (например, пациентът е паднал по време на епилептичен пристъп и е ударил главата си).
Освен това, когато описват мозъчно увреждане, експертите подчертават такива точки като например:
- Увредена е само централната нервна система, а именно мозъкът: тогава се нарича нараняването изолиран;
- TBI се разглежда комбинираникогато, заедно с увреждането на мозъка, други части на тялото (вътрешни органи, кости на скелета) са били повредени;
- Наранявания, причинени от едновременното вредно въздействие на различни неблагоприятни фактори: механично въздействие, високи температури, химически веществаи т.н., като правило, са причината комбинираниопция.
И накрая: за нещо винаги има първи път. Така е и с ЧМТ - може да е първото и последното или да стане почти обичайно, ако е последвано от второ, трето, четвърто и т.н. Струва ли си да напомняме, че главата не обича удари и дори при леко сътресение от нараняване на главата може да се очакват усложнения и последствия, които са далечни във времето, да не говорим за тежка черепно-мозъчна травма?
По-изгодни варианти
Най-лекият тип нараняване на главата е сътресение.симптомите, които дори немедиците могат да разпознаят:
- Като правило, след като удари главата си (или получи външен удар), пациентът незабавно губи съзнание;
- По-често загубата на съзнание е придружена от състояние на зашеметяване, по-рядко може да се наблюдава психомоторна възбуда;
- Главоболие, гадене и повръщане обикновено се възприемат като характерни симптоми на сътресение на шийката на матката;
- След нараняване не могат да бъдат пренебрегнати признаци на лошо здраве като бледа кожа, нарушения на сърдечния ритъм (тахи- или брадикардия);
- В други случаи има нарушение на паметта от типа на ретроградна амнезия - човекът не е в състояние да си спомни обстоятелствата, предшестващи нараняването.
По-тежка ЧМТ се счита за натъртване на мозъка или, както го наричат лекарите, сътресение.При натъртване се комбинират общи церебрални нарушения (многократно повръщане, силно главоболие, нарушено съзнание) и локални лезии (пареза). Колко изразена е клиничната картина, кои прояви заемат водеща позиция - всичко зависи от региона, в който се намират лезиите, и мащаба на увреждането.
Както се вижда от струйката кръв, изтичаща от ухото...
Признаци на фрактури на основата на черепа също се появяват в зависимост от областта, в която е нарушена целостта на черепните кости:
- Поток от кръв, изтичащ от ушите и носа, показва фрактура на предната черепна ямка (AC);
- При увреждане не само на предната, но и на средната CN от ноздрите и ухото изтича цереброспинална течност, човекът не реагира на миризми и престава да чува;
- Кървенето в периорбиталната област дава толкова ярка проява, че не предизвиква съмнения относно диагнозата като „симптом на очила“.
Що се отнася до образуването на хематоми, те възникват поради нараняване на артерии, вени или синуси и водят до компресия на мозъка. Това винаги са тежки травматични мозъчни наранявания, които изискват спешна неврохирургична операция, в противен случай бързото влошаване на състоянието на жертвата може да не му остави шанс за живот.
Епидурален хематомсе образува в резултат на нараняване на един от клоновете (или няколко) на средната менингеална артерия, която доставя твърдата мозъчна обвивка. В този случай кръвната маса се натрупва между черепната кост и твърдата мозъчна обвивка.
Симптомите на образуването на епидурален хематом се развиват доста бързо и се проявяват:
- Непоносима болка в главата;
- Постоянно гадене и многократно повръщане.
- Летаргията на пациента, понякога преминаваща в възбуда, а след това в кома.
Тази патология също се характеризира с появата на менингеални симптоми и признаци на фокални нарушения (парези - моно- и хеми-, загуба на чувствителност от едната страна на тялото, частична слепота от типа на хомонимната хемианопия със загуба на определени половини на зрението). полета).
Субдурален хематомобразувани на фона на нараняване венозни съдовеи времето на неговото развитие е значително по-дълго от това на епидуралния хематом: първоначално клинично наподобява мозъчно сътресение и продължава до 72 часа, след това състоянието на пациента изглежда се подобрява и в рамките на около 2,5 седмици той смята, че се възстановява . След този период, на фона на общо (въображаемо) благосъстояние, състоянието на пациента рязко се влошава и се появяват изразени симптоми на общомозъчни и локални нарушения.
Интрацеребрален хематом- доста рядко явление, което се среща главно при пациенти в напреднала възраст; любимото им място на локализация е басейнът на средната церебрална артерия. Симптомите са склонни да прогресират (първо се появяват общи церебрални нарушения, след това се увеличават локалните нарушения).
Пост-травматиченсе отнася до сериозни усложнения на тежка черепно-мозъчна травма. Може да се разпознае по оплаквания от интензивно главоболие (докато съзнанието напусне човека), бърза загуба на съзнание и настъпване на кома, когато жертвата вече не се оплаква. Тези симптоми също бързо се присъединяват към признаци на дислокация (изместване на структури) на мозъчния ствол и сърдечно-съдова патология. Ако в този момент се извърши лумбална пункция, тогава в цереброспиналната течност можете да видите огромно количество свежи червени кръвни клетки - еритроцити. Между другото, това може да се открие и визуално - цереброспиналната течност ще съдържа кръвни примеси и следователно ще придобие червеникав оттенък.
Как да помогнем в първите минути
Първата помощ често се оказва от хора, които случайно се озовават близо до жертвата. И те не винаги са здравни работници. В случай на TBI обаче трябва да се разбере, че загубата на съзнание може да продължи много дълго време. кратко времеи следователно не е фиксиран. Във всеки случай обаче сътресението, като усложнение на всяка (дори привидно лека) травма на главата, винаги трябва да се има предвид и, като се има предвид това, да се помогне на пациента.
Ако човек, който е получил TBI, не идва на себе си дълго време, той трябва да бъде обърнат по корем и главата му да бъде наклонена надолу. Това трябва да се направи, за да се предотврати навлизането на повръщано или кръв (при наранявания устната кухина) в дихателните пътища, което често се случва в безсъзнание (липса на кашлица и рефлекси за преглъщане).
Ако пациентът има признаци на нарушена дихателна функция (липсва дишане), трябва да се вземат мерки за възстановяване на проходимостта на дихателните пътища и преди пристигането на линейката да се осигури проста изкуствена вентилация (уста в уста, уста в нос ).
Ако пострадалият има кървене, той се спира с помощта на еластична превръзка (мека подплата върху раната и стегната превръзка), а когато жертвата бъде отведена в болницата, хирургът зашива раната. По-лошо е, когато има съмнение за вътречерепен кръвоизлив, защото усложнението му най-вероятно е кръвоизлив и хематом, а това вече е хирургично лечение.
Поради факта, че травматична мозъчна травма може да възникне на всяко място, което не е непременно на пешеходно разстояние от болница, бих искал да запозная читателя с други методи първична диагнозаи първа помощ. В допълнение, сред свидетелите, които се опитват да помогнат на пациента, може да има хора с определени познания по медицина (медицинска сестра, фелдшер, акушерка). И ето какво трябва да направят:
- Първата стъпка е да се оцени нивото на съзнание, за да се определи по-нататъшното състояние на пациента (подобряване или влошаване) въз основа на степента на отговор и в същото време - психомоторно състояние, тежест болкав главата (без да се изключват други части на тялото), наличие на нарушения на речта и преглъщането;
- Ако кръв или гръбначно-мозъчна течност изтече от ноздрите или ушите, приемете счупване на основата на черепа;
- Много е важно да обърнете внимание на зениците на жертвата (разширени? различни размери? как реагират на светлина? страбизъм?) и да докладвате резултатите от вашите наблюдения на лекаря на пристигащия екип на линейката;
- Не трябва да пренебрегвате такива рутинни дейности като определяне на цвета на кожата, измерване на пулса, дихателната честота, телесната температура и кръвното налягане (ако е възможно).
При TBI всяка част от мозъка може да страда и тежестта на едни или други неврологични симптоми зависи от местоположението на лезията, например:
- Повредената област на мозъчната кора ще направи всяко движение невъзможно;
- Ако чувствителната кора е повредена, чувствителността ще бъде загубена (всички видове);
- Увреждането на кората на предния лоб ще доведе до нарушение на висшата умствена дейност;
- Тилните дялове вече няма да контролират зрението, ако тяхната кора е повредена;
- Нараняванията на кората на париеталните лобове ще създадат проблеми с говора, слуха и паметта.
Освен това не трябва да забравяме, че черепните нерви също могат да бъдат наранени и да дадат симптоми в зависимост от това коя област е засегната. И също така имайте предвид фрактури и дислокации на долната челюст, които при липса на съзнание притискат езика към задната стена на фаринкса, като по този начин създават бариера за въздуха, който тече в трахеята и след това в белите дробове. За да се възстанови преминаването на въздуха, е необходимо да се удължи Долна челюстнапред, като поставите пръстите си зад нейните ъгли. В допълнение, нараняването може да се комбинира, т.е. с TBI, други органи могат да бъдат увредени едновременно, следователно човек, който е получил нараняване на главата и е в безсъзнание, трябва да се третира изключително внимателно и Внимание.
И още един важен момент при оказване на първа помощ: трябва да помните за усложненията на TBI, дори ако на пръв поглед изглеждаше леко.Кървене в черепната кухина или нарастващ мозъчен оток повишава вътречерепното налягане и може да доведе до компресия на GM(загуба на съзнание, тахикардия, повишена телесна температура) и мозъчно дразнене(загуба на съзнание, психомоторна възбуда, неадекватно поведение, нецензурен език). Да се надяваме обаче, че дотогава линейката вече ще е пристигнала на мястото и бързо ще откара пострадалия в болницата, където ще получи подходящо лечение.
Видео: първа помощ за TBI
Лечението е изключително в болнична обстановка!
Лечението на TBI от всякаква тежест се извършва само в болнични условия, тъй като загубата на съзнание веднага след получаване на TBI, въпреки че достига определена дълбочина, по никакъв начин не показва реалното състояние на пациента. Пациентът може да докаже, че се чувства добре и може да се лекува у дома, но предвид риска от усложнения му се осигурява строг режим на легло (от една седмица до месец). трябва да бъде отбелязано че дори сътресение на мозъка, с благоприятна прогноза, в случай на мащабно увреждане на части от мозъка може да остави неврологични симптоми за цял животи ограничават способността на пациента да избира професия и по-нататъшна работоспособност.
Лечението на TBI обикновено е консервативно, освен ако не са предвидени други мерки ( операцияпри наличие на признаци на мозъчна компресия и образуване на хематоми) и симптоматично:
Трудният начин – мозъчни травми при новородени
Не са редки случаите, когато новородените се нараняват при преминаване родовия каналили в случай на използване на акушерски инструменти и определени акушерски техники. За съжаление подобни наранявания невинаги струват на бебето „малко кръвопролитие“ и „малко уплаха“ на родителите, понякога оставят последствия, които се превръщат в голям проблем до края на живота им.
При първия преглед на бебето лекарят обръща внимание на следните точки, които могат да помогнат да се определи общото състояние на новороденото:
- Бебето може ли да суче и преглъща?
- Намален ли е неговият тонус и сухожилни рефлекси?
- Има ли увреждане на меките тъкани на главата;
- В какво състояние е голямата фонтанела?
При новородени, които са получили наранявания по време на преминаване през родовия канал (или различни акушерски наранявания), усложнения като:
- Кръвоизливи (в мозъка, неговите вентрикули, под мембраните на мозъка - във връзка с които се разграничават субарахноидни, субдурални, епидурални кръвоизливи);
- хематоми;
- Хеморагична пермеация на мозъчното вещество;
- Лезии на ЦНС, причинени от контузия.
Симптомите на мозъчно увреждане при раждане идват главно от функционалната незрялост на мозъка и рефлекторна дейностнервна система, където съзнанието се счита за много важен критерий за определяне на нарушенията. Трябва обаче да се има предвид, че има значителни разлики между промените в съзнанието при възрастни и бебета, които току-що са видели светлината, следователно при новородени за подобна цел е обичайно да се изучават поведенческите състояния, характерни за децата в първите часове и дни от живота. Как един неонатолог разбира за проблеми в мозъка на толкова малко дете? Патологичните признаци на нарушено съзнание при новородени включват:
- Постоянен сън (летаргия), когато бебето може да се събуди само от силна болка, причинена му;
- Състояние на зашеметяване – детето не се събужда при излагане на болка, а реагира с промяна на изражението на лицето:
- Ступор, който се характеризира с минимални реакции на бебето към стимули;
- Коматозно състояние, при което няма реакция към болка.
Трябва да се отбележи, че за да се определи състоянието на новородено, което е било ранено при раждането, има списък от различни синдроми, върху които лекарят се фокусира:
- Синдром на свръхвъзбудимост (детето не спи, постоянно се гърчи, грухти и крещи);
- Конвулсивен синдром (самите конвулсии или други прояви, които могат да съответстват на този синдром– пристъпи на апнея, например);
- Менингеален синдром (повишена чувствителност към дразнители, реакция на перкусия на главата);
- (безпокойство, голяма глава, увеличен венозен модел, изпъкнал фонтанел, постоянна регургитация).
Очевидно е, че диагностицирането на патологични състояния на мозъка, причинени от родова травма, е доста трудно, което се обяснява с незрелостта на мозъчните структури при децата в първите часове и дни от живота.
Медицината не може да направи всичко...
Лечението на родови мозъчни травми и грижите за новороденото изискват максимално внимание и отговорност. Тежка черепно-мозъчна травма при дете, получена по време на раждане, изисква престой на бебето в специализирана клиника или отделение (като бебето се поставя в кувьоз).
За съжаление, родовите травми на мозъка не винаги протичат без усложнения и последствия. В други случаи предприетите интензивни мерки спасяват живота на детето, но не могат да осигурят пълното му здраве. Водейки до необратими промени, такива наранявания оставят следа, която може значително да повлияе негативно на функционирането на мозъка и цялата нервна система като цяло, представлявайки заплаха не само за здравето на детето, но и за живота му. Сред най тежки последицираждане травма GM трябва да се отбележи:
- Воднянка на мозъка или, както го наричат лекарите - ;
- Церебрална парализа (ЦП);
- Умствена и физическа изостаналост;
- Хиперактивност (повишена възбудимост, безпокойство, нервност);
- Конвулсивен синдром;
- Нарушение на говора;
- Заболявания на вътрешните органи, алергични заболявания.
Разбира се, списъкът с последствията може да бъде продължен... Но дали лечението на мозъчната травма при раждане ще струва консервативни мерки или ще трябва да се прибегне до неврохирургична операция зависи от естеството на получената травма и дълбочината на нарушенията, които я последваха.
Видео: наранявания на главата при деца от различни възрасти, д-р Комаровски
Усложнения и последствия от ЧМТ
Въпреки че вече беше споменато за усложнения в различни раздели, все още има нужда да се засегне тази тема отново (за да се разбере сериозността на ситуацията, създадена от TBI).
По този начин, По време на острия период пациентът може да изпита следните проблеми:
- Външни и вътрешни кръвоизливи, създаващи условия за образуване на хематоми;
- Изтичане на цереброспинална течност (ликворна ринорея) - външна и вътрешна, което застрашава развитието на инфекциозно-възпалителен процес;
- Проникване и натрупване на въздух в череп(пневмоцефалия);
- Хипертензивен (хидроцефален) синдром или - повишено вътречерепно налягане, в резултат на което се развива нарушено съзнание, конвулсивен синдром и др.;
- Нагнояване на местата на рани, образуване на гнойни фистули;
- Остеомиелит;
- Менингит и менингоенцефалит;
- GM абсцеси;
- Изпъкване (пролапс, пролапс) на ГМ.
Основната причина за смъртта на пациента през първата седмица от заболяването се счита за мозъчен оток и изместване на мозъчни структури.
TBI не позволява нито на лекарите, нито на пациента да се успокоят дълго време, тъй като дори в по-късните етапи може да представи „изненада“ под формата на:
- Образуване на белези, сраствания и, развитие на хидропс GM и;
- Конвулсивен синдром с последваща трансформация в, както и астено-невротичен или психоорганичен синдром.
Основната причина за смъртта на пациента в късния период са усложненията, причинени от гнойна инфекция (пневмония, менингоенцефалит и др.).
Сред последствията от TBI, които са доста разнообразни и многобройни, бих искал да отбележа следното:
- Нарушения на движението (парализа) и персистиращо сензорно увреждане;
- Нарушен баланс, координация на движенията, промени в походката;
- епилепсия;
- Патология на УНГ органи (синузит, синузит).
Възстановяване и рехабилитация
Ако лицето, което е получило сътресение на белия дробстепен в повечето случаи е безопасно изписан от болницата и скоро си спомня нараняването си само когато го попитат за това, тогава хората, които са преживели тежка травматична мозъчна травма, са изправени пред дълъг и труден път на рехабилитация, за да възстановят загубените основни умения. Понякога човек трябва да се научи да ходи, да говори, да общува с други хора и да се грижи за себе си самостоятелно. Тук всички средства са добри: физическа терапия, масаж, всички видове физиотерапевтични процедури, мануална терапия и класове с логопед.
Междувременно, за възстановяване на когнитивните способности след нараняване на главата, сесиите с психотерапевт са много полезни, които ще ви помогнат да запомните всичко или по-голямата част от него, ще ви научи да възприемате, запомняте и възпроизвеждате информация и ще адаптирате пациента в ежедневието и обществото. За съжаление, понякога загубените умения никога не се връщат... Тогава остава само да се научи човек да обслужва себе си и да контактува максимално с близките си (доколкото позволяват интелектуалните, двигателните и сензорните способности). Разбира се, такива пациенти получават група с увреждания и се нуждаят от външна помощ.
В допълнение към изброените дейности по време на рехабилитационния период, на хора с подобна история се предписват лекарства. По правило това са витамини.
Класификацията е необходима основа както за научно обобщение, така и за количествено изследване на всяко явление. Във връзка с травматичното мозъчно увреждане - мултидисциплинарен проблем в пресечната точка на неврохирургията, неврологията, психиатрията, травматологията, хирургията, педиатрията, гериатрията, реанимацията, социалната хигиена и редица други специалности - необходимостта от създаване на единна, изчерпателна класификация е особено актуална. очевидно.
Без него е невъзможно провеждането на епидемиологични изследвания, т.е. разберете честотата и структурата на TBI, връзката му със социални, географски, икономически и други фактори, има реална статистика. Без класификация е невъзможно да се създаде банка данни за TBI. Без него е невъзможно да се сравнява качеството на работа на различни неврохирургични институции.
Необходима е класификация на TBI:
- за уеднаквяване на клинична и съдебномедицинска диагноза,
- за сортиране на жертвите на етапите на медицинска евакуация,
- да се разработят адекватни тактики и стандарти за медицинско и хирургично лечение на ЧМТ,
- за таргетна терапия,
- за сравнение на резултатите от лечението,
- за създаване на прогнозни алгоритми.
Класификацията на TBI организира познанията ни за проблема като цяло. Именно това осигурява еднаквостта на формулировките на диагнозата и използването на съвременна терминология от лекуващите лекари. Класификацията на TBI в концентрирана форма трябва да отразява:
- нивото на нашите познания за TBI, нейната пато- и саногенеза,
- ниво на развитие на основата на проблема основни науки: анатомия, физиология на централната нервна система, кръвообращение и ликворна циркулация, мозъчен метаболизъм и др.,
- ниво на развитие на съвременни диагностични и лечебни технологии,
- ниво на развитие на обществото: неговата цивилизация, култура, икономика и др.,
- съвременни травматични фактори: социално-икономически, екологични, климатични, криминални и др.,
- нивото на рехабилитационните възможности на медицината и обществото като цяло.
История на класификацията на TBI
Разпространението на TBI дори в ранните етапи на човешката история и натрупването на опит в лечението неизбежно доведе до появата на първите признаци на класификационни конструкции.
В египетски папирус, открит от Едуин Смит, датиращ от 3000-2500 г. пр. н. е. са описани 27 случая на травма на главата, като в 13 от тях има фрактури на костите на черепа. Така за първи път травмата на главата се разделя на два вида: 1) без фрактура на черепа и 2) с фрактура на черепа.
Няколко хиляди години преди използването на рентгенови лъчи, основният принцип на класификация на TBI е бил използван за проверка на костни фрактури, на който все още се основава модерната версия на ICD 10. Интересно е, че разделянето на ЧМТ на травма с и без фрактури на черепа веднага придобива пряко практическо значение, което показва различна тежест на нараняването, различна прогноза и различни тактики на лечение (според нивото на познания на времето).
Заслужават внимание някои откъси от „методическите препоръки“, дадени в египетския папирус: „Ако изследвате човек с нараняване на главата, което достига до костите на черепния свод, тогава трябва да палпирате раната. Ако не се установи увреждане на костите на арката, трябва да се каже: „Има рана на главата, която, въпреки че достига до костта, не я уврежда. Страдание, което ще излекувам." Раните трябва да се превържат с превръзка от сурово месо в първия ден, а след това да се лекуват с ежедневни превръзки с мед и копра до възстановяване.
Лекуваха се и фрактури на черепа с дурално дразнене: „Ако прегледате човек със зейнала рана на главата с увреждане на костите на черепа, тя трябва да се палпира. Той често не може да обърне главата си настрани и да я наклони напречно поради скованост на врата. Трябва да се каже: „Има открита черепно-мозъчна травма с увреждане на черепните кости и схванат врат. Страдание за излекуване." След зашиване на ръбовете на раната трябва да се приложи сурово месо на първия ден. Превръзката е противопоказана. Оставете пациента сам до края на острия период на нараняване. След това го лекувайте с превръзки с мед, докато оздравее.
При проникващи рани на главата с увреждане на твърдата мозъчна обвивка случаят се смяташе за по-тежък: „Ако прегледате човек със зейнала рана на главата, която прониква до костта, деформира черепа и оголва мозъка, тази рана трябва да се палпира . Ако черепът е натрошен на малки парчета и ако усетите трептене под пръстите си, ако тече кръв от двете ноздри на пациента и ако мускулите на врата му са сковани, тогава трябва да кажете: „Страдание, което не може да се излекува“.
Анализирайки горните извадки от папируса, може също да се твърди, че тук за първи път се въвеждат такива важни понятия в съвременната невротравматология като затворена и отворена, непроникваща и проникваща ЧМТ. В същото време се предлагат диференцирани тактики за тяхното лечение, базирани, разбира се, на наличните възможности.
1000 години по-късно „Хипократовата колекция“ включва работата „За раните по главата“, която идентифицира и описва подробно различни форми на отворена ЧМТ. Според Хипократ нелекуваната фрактура на черепа води до треска след 7 дни през лятото и след 14 дни през зимата, нагнояване на раната, конвулсии и смърт.
Следващата важна стъпка е направена в изграждането на класификация на ЧМТ - за първи път е предложена класификация на фрактурите на черепа. Сред тях Хипократ идентифицира: 1) прости, 2) натъртени, 3) вдлъбнати, 4) назъбени (хедра), 5) удароустойчиви.
Въз основа на тази класификация са предложени следните тактики на лечение: прости и контузни фрактури изискват трепанация; вдлъбнати фрактури (колкото и странно да ни изглежда) не се считат за показани за операция. По време на трефинацията се препоръчва да се остави вътрешната костна пластина непокътната. Следователно е приемливо да се смята, че е извършено не за отстраняване на вътречерепни кръвоизливи (Хипократ дори не споменава хематоми), а с профилактична цел - за външен дренаж на гной.
Директното проявление на TBI е било известно на Хипократ. Той постулира, че неизбежната последица от мозъчно сътресение е незабавна загуба на говор, жертвата е лишена от всички функции, лежи без чувства и движения, както при апоплексия. И още по-странно е, че след като е описал точно клиниката на мозъчното увреждане, Хипократ почти не обръща внимание на затворената ЧМТ. Но това не е изненадващо. Знанията за функционалното значение на мозъка практически липсваха.
Великият Хипократ е смятал мозъка само за жлеза, която произвежда слуз, която охлажда сърцето. Оттук и интересът и развитието на очевидното: рани на меките покривки на главата, фрактури на черепа и игнориране на основното в проблема - увреждане на самия мозък. И това въпреки удивителната наблюдателност на Хипократ, който така убедително описва външни признацимозъчна травма.
Авъл Корнелий Целз, изключителен римски учен и лекар, в книгата си "За медицината" посвещава специална глава на TBI, наричайки я "За фрактурите на покрива на черепа". Очертавайки подробно клиничната картина, диагностиката и лечението на уврежданията на костите на черепа, той, следвайки Хипократ, разграничава и ударните и противоударните фрактури – т.е. от страната на приложение на травматичния агент и от противоположната страна на главата.
Може би Целз е първият, който въвежда понятието „травматичен интракраниален хематом“, като посочва, което е много важно, неговото образуване дори при липса на увреждане на костите. „Ако настъпи безчувствено състояние и човекът загуби съзнание, ако последват парализа или конвулсии, тогава е много вероятно менингите също да са увредени и следователно има още по-малко надежда за успешен изход.“ И по-нататък: „Рядко, но все пак понякога се случва цялата кост да остане неувредена, но вътре в мозъчната кутия от удар се спука някакъв съд, настъпи вътрешен кръвоизлив и кръвта, коагулирана на дадено място, причинява силна болка“...
В работата на Целз външните прояви на остър травматичен оток-подуване на мозъка са доста ясно очертани: „подуването достига до точката, че мембраната започва да се издига дори над костното покритие (след отстраняване на костни фрагменти) ... ”
Изследванията на Гален от Пергамон в медицината и физиологията доминират умовете на 15 век. Аутопсията беше забранена в Рим, така че Гален проведе своите изследвания върху животни, прехвърляйки получените данни на хора. Оттук и много от недостатъците на мозъчната му анатомия и физиология. Неговите идеи се основават на хуморалната теория на Хипократ. Той стриктно следва Хипократовата класификация на фрактурите на черепа. Въпреки това, в практическото си приложение той отиде по-далеч, като предложи да се отстранят костни фрагменти при вдлъбнати фрактури с помощта на множество перфорации.
Най-голямата фигура на Средновековието в областта на хирургията, включително хирургията на наранявания на главата, изглежда е Ги дьо Шолиак. На латински е написана книгата му "Велика хирургия". От първото си печатно издание (1478 г., Франция) той е преминал през повече от 100 издания на латински, френски, италиански, холандски, английски, немски и испански. В продължение на много векове хирурзите в Европа се отнасяха към наръчника на Ги дьо Шолиак като към Библията (въпреки че редица разпоредби, като например лечебната роля на гнойта, бяха погрешни и връщаха хирургията назад).
Guy de Chauliac има значителен принос за класификацията, като първо разделя раните на главата в две категории: 1) със загуба на тъкан и 2) без загуба на тъкан. В същото време загубата на част от тъканите на главата се простира не само до меките тъкани и костите на черепа, но и до субстанцията на мозъка. Guy de Chauliac беше първият, който отбеляза, че изтичането на увредена мозъчна материя в раната не винаги е фатално.
Беренгарио де Карпи написва Трактат за травматично мозъчно увреждане, който придобива голяма популярност в Европа. Той разделя TBI на три категории: 1) разрези - рани по скалпа, 2) контузия, причинена от удари с камъни, тъпа травма, 3) перфорация, причинена от стрели или стрели. Всички те могат да бъдат свързани с фрактури на черепа. Карпи разделя ЧМТ на: 1) първична - удар в главата - с пръчка, камък и др., и 2) вторична - удар в главата вследствие на падане - контралатерална травма. Carpi описва не само епидурален, но и субдурален хематом.
Преводът на произведенията на Хипократ през 16 век, първо на латински, а след това на френски, ги прави достъпни за хирурзите от онова време. Сред тях Амброаз Паре се откроява с приноса си към невротравматологията. Той описа травматичен субдурален хематом, образуван от механизма за противодействие при крал Хенри II (който беше ранен на рицарски турнир и почина от това на 12-ия ден). А. Паре публикува фундаментална илюстрована монография (1585 г., Париж), в която подробно описва наранявания на главата, включително фрактури на черепа, придружени от сътресение.
Йоханес Скултет разделя раните на главата в различни категории, от прости наранявания на скалпа до увреждане на менингите. Той описва мозъчен оток 6 месеца след нараняването; Явно беше хроничен субдурален хематом.
През 17-18 век знанията за локализацията на мозъчните функции стават доста дълбоки и широко разпространени. И това не може да не повлияе на появата на фундаментално нови класификационни структури за травматично увреждане на мозъка, основаващи се не само и не толкова на увреждане на костите на черепа, но и на увреждане на самия мозък, неговите мембрани, кръвоносни съдове и вещество . В невротравматологията периодът на „черепната остеология” се заменя с периода на „черепната неврология”.
Бовил, а след него и Жан Луи Пети през втората половина на 17-ти - първата половина на 18-ти век, започват ясно да разграничават "commotio cerebri" от "contusio" и "compressio". J. Petit смята, че механизмът на сътресението се основава на вибрациите. Той е първият, който описва повишаването на вътречерепното налягане при епидурални хематоми, въз основа на опита си от трепанация с цел тяхното евакуиране. J. Petit прави разлика между незабавна загуба на съзнание поради сътресение и забавена загуба на съзнание поради компресия от екстравазати.
Пърсивал Пот описва класическите признаци на мозъчно сътресение, както и луцидния интервал на менингеалните хематоми.
Всъщност беше положено началото на тривековно царуване на класическата класификация на травматичното увреждане на мозъка, разделяйки го на три основни форми: сътресение, натъртване и компресия на мозъка. Разбира се, опитите за модернизиране на TBI класификациите продължиха, но те обикновено не издържаха проверката на времето и практиката. В края на краищата именно в класификацията се случва сливането на теоретичните аспекти на проблема и належащите ежедневни приложни задачи или тук те се сблъскват непримиримо.
През 17-20 век класификацията на TBI, като същевременно запазва основното разделение на сътресение, натъртване и компресия на мозъка, абсорбира както клиничен и организационен опит, така и нови научни знания и е доразвита в трудовете на учените. Въпреки това, всички многобройни модификации и допълнения към класификацията на TBI се случиха в рамките на признатото и стабилно разделение на сътресение, контузия и компресия на мозъка.
Междувременно структурата на причините за травматични мозъчни наранявания се променя значително с увеличаване на дела на импулсните наранявания (главно поради механизма на ускорение-забавяне при пътнотранспортни произшествия), както и огнестрелни и взривни рани. Това води до разпространение на неизвестни преди това или малко известни форми на ЧМТ.
С навлизането на КТ и ЯМР през 70-80-те години на 20 век, възможностите за разпознаване и проследяване на динамиката на интракраниалните травматични субстрати стават коренно различни. Методите за неинвазивна директна визуализация на мозъка и сериозните експериментални изследвания повдигат въпроса за преразглеждане на редица основни принципи на класификацията на TBI. В този случай основата за проверка става увреждане на мозъка, а не на костите на черепа, както беше в предкомпютърната ера.
През последните години много страни разработиха свои собствени класификации на TBI. Въпреки цялата си стойност, те често не покриват изцяло този проблем, изградени са на различни принципи, понякога са фрагментарни и се основават на използването на отделни, макар и изключително важни признаци (състояние на съзнанието, данни от КТ и др.). Често класификациите на TBI не разкриват такива основни понятия като затворена или отворена TBI, първична или вторична, изолирана или комбинирана TBI и т.н., което със сигурност намалява тяхната ефективност.
Безспорно е, че всяка класификация на TBI, колкото и съвършена да изглежда, отразява само текущото ниво на знания и технологии; постоянният и естествен процес на тяхното развитие неизбежно ще направи корекции.
Съвременни принципи на класификация на черепно-мозъчната травма
Дългосрочни разработки в Института по неврохирургия на името на. Н.Н. Burdenko показват, че класификацията на TBI трябва да се основава на цялостно отчитане на неговата биомеханика, вид, тип, естество, форма, тежест на нараняване, клинична фаза, период на прогресиране и резултат от нараняването. Предлагаме следната класификационна структура на травматичното мозъчно увреждане.
Според биомеханиката TBI се отличава:
- шок-антишок (ударна вълна, разпространяваща се от мястото на прилагане на травматичния агент към главата през мозъка до противоположния полюс с бързи спадове на налягането в местата на удар и контрашок);
- ускорение-забавяне (движение и въртене на масивните церебрални полукълба спрямо по-фиксирания мозъчен ствол);
- комбиниран (когато и двата механизма действат едновременно).
По вид щетиподчертаване:
- фокална, причинена предимно от ударно-шокова травма (характеризираща се с локално макроструктурно увреждане на мозъчната материя в различна степен, включително зони на унищожаване с образуване на детрит, хеморагична импрегнация на мозъчна тъкан, точковидни, малки и големи фокални кръвоизливи - при мястото на удар-контраудар, по протежение на ударната вълна);
- дифузен, предимно причинен от травма и ускорение-забавяне (характеризиращ се с преходна асинапсия, напрежение и широко разпространени първични и вторични аксонални счупвания в центъра semiovale, субкортикални образувания, corpus callosum, мозъчен ствол, както и точковидни и малки фокални кръвоизливи в същите структури );
- комбинирано, когато има едновременно фокално и дифузно увреждане на мозъка.
Според генезиса на лезиятамозъкът се диференцира за TBI:
- първични лезии - фокални натъртвания и наранявания на мозъка, дифузни аксонални увреждания, първични интракраниални хематоми, разкъсвания на мозъчния ствол, множество интрацеребрални кръвоизливи;
- вторични лезии:
- поради вторични интракраниални фактори: забавени хематоми (епидурални, субдурални, интрацеребрални), хемо- и ликворни циркулационни нарушения в резултат на субарахноиден или интравентрикуларен кръвоизлив, увеличаване на обема на мозъка или подуване поради оток, хиперемия или венозна конгестия, вътречерепна инфекция, и др.;
- поради вторични екстракраниални фактори: артериална хипотония, хипоксемия, хиперкапния, анемия и др.
Сред видовете TBIразличавам:
- изолиран (ако няма екстракраниални наранявания),
- комбинирани (ако механичната енергия едновременно причинява екстракраниални увреждания) и
- комбинирани (ако влияят едновременно различни видовеенергийни - механични и термични или радиационни или химични) наранявания.
ПриродатаКато се има предвид рискът от инфекция на вътречерепното съдържимо, TBI се разделя на затворени и отворени. Затворената ЧМТ включва наранявания, при които няма нарушения на целостта на скалпа или има повърхностни рани на меките тъкани без увреждане на апоневрозата. Счупванията на костите на свода, които не са придружени от нараняване на съседните меки тъкани и апоневрозата, се включват в затворените наранявания на черепа.
Отвореният TBI включва наранявания, при които има рани на меките тъкани на главата с увреждане на апоневрозата или фрактура на костите на свода с увреждане на съседни меки тъкани или фрактура на основата на черепа, придружена от кървене или ликворея (от носа или ухото). Ако твърдата мозъчна обвивка е непокътната, отворената ЧМТ се класифицира като непроникваща, а ако целостта й е нарушена, се класифицира като проникваща.
По тежест TBI се разделя на три степени: лека, умерена и тежка. Когато се съпостави тази рубрика със скалата за кома на Глазгоу, леката ЧМТ се оценява на 13-15 точки, умерената ЧМТ на 9-12, тежката ЧМТ на 3-8 точки. Леката ЧМТ включва мозъчно сътресение и лека мозъчна контузия, умерената ЧМТ включва умерена мозъчна контузия, субакутна и хронична компресия на мозъка, тежката ЧМТ включва тежка мозъчна контузия, дифузно аксонално увреждане и остра компресия на мозъка.
Естествено, тук се разглежда само общият спектър за оценка на тежестта на TBI. На практика този проблем се решава индивидуално, като се вземат предвид възрастта на жертвата, неговата преморбидност, наличието на различни компоненти на нараняването (когато, например, степента на увреждане на скалпа и / или костите на черепа, дори и с лека или умерена мозъчна контузия, налага класифицирането на TBI като тежка) и други фактори.
По механизъм TBI може да възникне при:
- първичен (когато ефектът от травматична механична енергия върху мозъка не е причинен от предишна церебрална или екстрацеребрална катастрофа) и
- вторичен (когато ефектът от травматична механична енергия върху мозъка възниква в резултат на предишна церебрална катастрофа, която е причинила падане, например по време на инсулт или епилептичен припадък; или екстрацеребрална катастрофа, например, падане поради обширно миокарден инфаркт, остра хипоксия, колапс).
ЧМТ при един и същи субект може да се наблюдава за първи път и многократно (два, три пъти).
Различават се следните: клинични форми на TBI:
- мозъчно сътресение,
- лека мозъчна контузия;
- умерена мозъчна контузия;
- тежка мозъчна контузия;
- дифузно аксонално увреждане;
- компресия на мозъка;
- компресия на главата.
Нека отбележим, че мозъчната компресия е понятие, което отразява процес и следователно винаги трябва да има специфична интерпретация, базирана на субстрата, който причинява компресията (интракраниални хематоми - епидурални, субдурални, интрацеребрални, вдлъбнати фрактури, субдурална хигрома, зона на смачкване, пневмоцефалия ).
Според степента на компресия на мозъкаразличавам:
- остра - застрашаваща клинична изява до 24 часа след ЧМТ;
- подостра - застрашаваща клинична изява за 2-14 дни. след TBI;
- хронична - застрашаваща клинична изява 15 или повече дни след ЧМТ.
Въз основа на факта, че клиничната компенсация е способността на мозъка и тялото като цяло да възстановява самостоятелно или с помощта на различни външни фактори и въздействия (хирургични, лекарствени) определени функции, чийто дефицит е причинен от нараняване. , тогава клиничната декомпенсация е частична или пълна загуба на тези способности поради разрушаване или изчерпване на компенсаторни механизми под въздействието на нараняване.
Клинична фаза на TBI
Клиничната фаза на ЧМТ се определя въз основа на комбинация от общи церебрални, фокални и мозъчно-стволови параметри. В състоянието на пострадалия с ЧМТ се разграничават следните клинични фази:
- Фаза на клинична компенсация. Възстановена е социално-трудовата адаптация. Липсват общомозъчни симптоми. Фокалните симптоми или липсват, или са остатъчни. Въпреки функционалното благополучие на пациента могат да се открият клинични или инструментални промени, които показват TBI.
- Клинична фаза на субкомпенсация. Общото състояние на пациента обикновено е задоволително. Съзнанието е ясно или има елементи на зашеметяване. Могат да бъдат открити различни фокални неврологични симптоми, често леки. Няма симптоми на дислокация. Жизнените функции не са нарушени.
- Фаза на умерена клинична декомпенсация. Общото състояние на пациента е средно тежко или тежко. Зашеметяване, обикновено умерено. Когато мозъкът е компресиран, признаците на вътречерепна хипертония са ясно изразени. Появяват се нови фокални симптоми както на загуба, така и на дразнене. Вторичните стволови признаци се откриват за първи път. Има тенденция към нарушаване на жизнените функции.
- Фаза на тежка клинична декомпенсация. Общото състояние на пациента е тежко или изключително тежко. Съзнанието е нарушено: от дълбок ступор до кома. Когато мозъкът е компресиран, синдромите на захващане на багажника са ясно изразени, по-често на тенториално ниво. Нарушенията на жизнените функции стават заплашителни.
- Терминална фаза. Обикновено необратима кома с тежки нарушения на жизнените функции, арефлексия, атония, двустранна фиксирана мидриаза.
Базови периоди на TBI
Има три основни периода по време на TBI:
- остър (взаимодействие на травматичен субстрат, увреждащи реакции и защитни реакции)
- междинен (резорбция и организация на увреждането и по-нататъшно развитие на компенсаторни и адаптивни процеси)
- далечни (завършване или съвместно съществуване на локални и далечни дегенеративно-деструктивни и регенеративно-репаративни процеси).
При благоприятен курс настъпва пълно или почти пълно клинично балансиране на патологичните промени, причинени от TBI; при неблагоприятно протичане - клинична изява на адхезивни, цикатрициални, атрофични, хемо-цереброспинални циркулаторни, вегетативно-висцерални, автоимунни и други процеси, предизвикани от травма.
Продължителността на периодите на TBI варира главно в зависимост от клиничната форма на TBI: остра - от 2 до 10 седмици, междинна - от 2 до 6 месеца, дългосрочна - с клинично възстановяване - до 2 години, с прогресиращ курс - неограничен.
Във всеки период от протичането на ЧМТ, предимно в средносрочен и дългосрочен план, могат да се появят различни последствия и усложнения. Междувременно тези две широко използвани понятия, които със сигурност трябва да се разграничават, обикновено се бъркат. Техните подробни дефиниции липсват в литературата, включително в специалната монография „Усложнения и последствия от нараняване на главата“, публикувана през 1993 г. от Американската асоциация на неврологичните хирурзи.
Категоризиране на резултатите от TBI
важно интегрална часткласификацията на TBI е класификация на резултатите. Според скалата за резултатите на Глазгоу се разграничават следните резултати от TBI:
- добро възстановяване;
- умерена инвалидност;
- тежка инвалидност;
- вегетативно състояние;
- смърт.
В Института по неврохирургия на името на. Н. Н. Бурденко разработен на негова основа диференцирана скала за резултати от TBIподчертавайки следните комбинации от състоянието на пациента и неговата работоспособност:
- Възстановяване. Пълно възстановяване на работоспособността, пациентът работи на същото място. Няма оплаквания, чувства се добре, социалното поведение, работата и училището са както преди нараняването;
- Лека астения. Умората е повишена, но няма загуба на памет или затруднена концентрация; работи при пълно натоварване на едно и също място; децата показват предтравматични нива на учене и академично представяне.
- Умерена астениясъс загуба на паметта; работи за предишна работа, но по-малко продуктивен, отколкото преди TBI; Децата могат да получат лек спад в академичните постижения.
- Тежка астения: бързо се уморява физически и психически, паметта е намалена, вниманието е изчерпано; често се появяват главоболие и други прояви на дискомфорт; работи на по-нискоквалифицирана работа; III група инвалидност; при децата има забележим спад в академичните постижения.
- Изразени нарушенияумствени и/или двигателни функции. Способен да се грижи за себе си. II група инвалидност; при децата има изразено намаление на способността за учене, има само специална училищна програма.
- Груби нарушенияпсихика, двигателни функции или зрение. Изисква лична грижа. I група инвалидност; Децата са способни да придобият само основни знания.
- Вегетативно състояние.
- Смърт.
Първите четири рубрики на скалата за резултати на INC разширяват и уточняват рубриката „Добро възстановяване“ на скалата за резултати на Глазгоу. Скалата за резултати INC дава по-пълна и точна картина на нивото на социална и трудова реадаптация на жертвите.
Всяка от дадените характеристики в класификацията на ЧМТ е много важна за статистиката, диагностиката, лечебната тактика, прогнозата, както и организационните и предпазни меркис неутротравма.
Клинична класификация на остра черепно-мозъчна травма
Класификацията на острия период на TBI се основава на естеството и степента на увреждане на мозъка, тъй като в по-голямата част от наблюденията това определя клиничния ход, терапевтична тактикаи резултати.
Клинични форми на травматично мозъчно увреждане
Обобщеното описание на клиничните форми на TBI, предложено по-долу, отразяващо общите модели на тяхното проявление, е насочено главно към жертвите на млада и средна възраст.
Сътресение на мозъка
Наблюдава се при 70-80% от пострадалите с ЧМТ. Характеризира се със загуба на съзнание след нараняване от няколко секунди до няколко минути. Ретро-, кон-, антероградна амнезия за кратък период от време. Може да се появи повръщане. При възстановяване на съзнанието типичните оплаквания са главоболие, световъртеж, слабост, шум в ушите, зачервяване на лицето, изпотяване, други вегетативни явления и нарушения на съня. Има болка при движение на очите; дивергенция на очните ябълки при опит за четене, вестибуларна хиперестезия, бледност или зачервяване на лицето, "игра" на вазомотори.
Статусът може да разкрие лабилна, лека асиметрия на сухожилни и кожни рефлекси, малък нистагъм и леки мембранни симптоми, които изчезват през първите 3-7 дни. Няма наранявания по черепните кости. Налягането на цереброспиналната течност и нейния състав без значителни промени. Общото състояние на пациентите обикновено се подобрява значително през първата и по-рядко през втората седмица след нараняването.
Сътресението се счита за най-леката форма на дифузно мозъчно увреждане, при което липсват макроструктурни промени. Компютърната томография (КТ) при пациенти със сътресение на мозъка не разкрива травматични аномалии в състоянието на мозъчното вещество и вътречерепните пространства, съдържащи цереброспинална течност. Патоморфологично няма макроструктурна патология при комоциото.
Светлинната микроскопия разкрива промени на субклетъчно и клетъчно ниво под формата на перинуклеарна титролиза, напояване, ексцентрично положение на невронните ядра, елементи на хроматолиза, подуване на неврофибрили. Електронната микроскопия открива увреждане на клетъчните мембрани, митохондриите и други органели.
Контузията на мозъка се различава от сътресението чрез макроструктурно увреждане на мозъчното вещество в различна степен.
Лека мозъчна контузия
Наблюдава се при 10-15% от пострадалите с ЧМТ. Характеризира се със загуба на съзнание след нараняване до няколко десетки минути. При възстановяването му характерни оплаквания са главоболие, световъртеж, гадене и др. Наблюдава се ретро-, кон- и антероградна амнезия. Повръщане, понякога повтарящо се. Жизнените функции обикновено са без значително увреждане. Може да се появи умерена брадикардия или тахикардия, а понякога и артериална хипертония. Дишането, както и телесната температура, без съществени отклонения.
Неврологичните симптоми обикновено са леки (клоничен нистагъм, лека анизокория, признаци на пирамидна недостатъчност, менингеални симптоми); регресира в рамките на 2-3 седмици. При лека мозъчна контузия са възможни фрактури на костите на калта и субарахноидален кръвоизлив.
При лека мозъчна контузия КТ в половината от случаите разкрива ограничена зона с намалена плътност в медулата, близка по томоденситометрични показатели до церебрален оток (от 18 до 28 N). В този случай, както показват патологичните изследвания, са възможни точкови диапедетични кръвоизливи, за чиято визуализация разделителната способност на КТ е недостатъчна. В другата половина от случаите леката мозъчна контузия не е придружена от явни промени в КТ картината, което се дължи на ограниченията на метода.
Церебралният оток с лека травма може да бъде не само локален, но и по-разпространен. Проявява се като умерен обемен ефект под формата на стесняване на ликворните пространства. Тези промени се откриват още в първите часове след нараняването, обикновено достигат максимум на третия ден и изчезват след 2 седмици, без да оставят следи. Локалният оток при леки контузии също може да бъде изоденсен и тогава диагнозата се основава на обемния ефект, както и на резултатите от динамично КТ изследване.
Патоморфологично леката мозъчна контузия се характеризира с области на локален оток на мозъчното вещество, точковидни диапедезни кръвоизливи и ограничени разкъсвания на малки пиални съдове.
Средна мозъчна контузия
Наблюдава се при 8-10% от пострадалите с ЧМТ. Характеризира се със загуба на съзнание след нараняване от няколко десетки минути до няколко часа. Изразени са ретро-, кон- и антероградна амнезия. Главоболието често е силно. Може да се появи многократно повръщане. Появяват се психични разстройства.
Възможни са преходни нарушения на жизнените функции: брадикардия или тахикардия, повишено кръвно налягане; тахипнея без нарушение на дихателния ритъм и проходимостта на трахеобронхиалното дърво; субфебрилна температура. Признаците на черупката често са изразени. Откриват се мозъчно-стволови симптоми: нистагъм, дисоциация на менингеални симптоми по оста на тялото, двустранни пирамидни признаци и др.
Фокалните симптоми (определени от локализацията на мозъчната контузия) се проявяват ясно: зенични и окуломоторни нарушения, парези на крайниците, нарушения на чувствителността, реч и др. Тези признаци на гнездене постепенно (в рамките на 3-5 седмици) се изглаждат, но могат да продължат за дълго време. Налягането на цереброспиналната течност често е повишено. При умерена мозъчна контузия често се наблюдават фрактури на костите на свода и основата на черепа, както и значителен субарахноидален кръвоизлив.
При умерена мозъчна контузия компютърната томография в повечето случаи разкрива фокални променипод формата на некомпактно разположени включвания с висока плътност в зона с ниска плътност или умерено хомогенно увеличение на плътността върху малка площ. Както показват данни от операции и аутопсии, тези находки от КТ съответстват на малки кръвоизливи в областта на натъртването или умерено хеморагично проникване на мозъчната тъкан без грубо разрушаване.
Динамичната КТ разкрива, че тези промени се обръщат по време на лечението. При някои клинични наблюдения на умерена мозъчна контузия КТ разкрива огнища с ниска плътност (локален оток) или травматичният субстрат не се визуализира убедително.
Патоморфологично, умерената мозъчна контузия се характеризира с малки фокални кръвоизливи, области на хеморагична импрегнация на мозъчна тъкан с малки области на омекване, като същевременно се запазва конфигурацията на гиралните жлебове и връзките с пиа матер.
Тежка мозъчна контузия
Наблюдава се при 5-7% от пострадалите с ЧМТ. Характеризира се със загуба на съзнание след нараняване с продължителност от няколко часа до няколко седмици. Двигателната възбуда често е изразена. Наблюдават се тежки застрашаващи нарушения на жизнените функции: брадикардия или тахикардия; артериална хипертония; нарушения в честотата и ритъма на дишането, които могат да бъдат придружени от нарушения в проходимостта на горните дихателни пътища. Хипертермията е изразена.
Често доминират първичните неврологични симптоми на мозъчния ствол (плаващи движения на очните ябълки, пареза на погледа, тоничен множествен нистагъм, нарушения на гълтането, двустранна мидриаза или миоза, дивергенция на очите по хоризонталната или вертикалната ос, промяна на мускулния тонус, децеребрална ригидност, депресия или дразнене на сухожилни рефлекси, рефлекси от лигавиците и кожата, двустранни патологични рефлекси на краката и др.), което прикрива фокалните хемисферни симптоми в първите часове и дни след нараняване.
Могат да се открият пареза на крайниците (до парализа), подкорови нарушения на мускулния тонус, рефлекси на орален автоматизъм и др.. Понякога се наблюдават генерализирани или фокални конвулсивни припадъци. Общи церебрални и по-специално фокални симптоми регресират бавно; чести са грубите остатъчни ефекти, предимно в двигателната и умствената сфера. Тежката мозъчна контузия обикновено е придружена от фрактури на свода и основата на черепа, както и масивен субарахноидален кръвоизлив.
При тежки мозъчни контузии КТ често разкрива фокални промени в мозъка под формата на зона с хетерогенна повишена плътност. При локална томоденситометрия в тях се определя редуване на зони с повишена плътност от 64 до 76 N (плътност на пресни кръвни съсиреци) и намалена плътност от 18 до 28 N (плътност на едематозна и / или натрошена мозъчна тъкан). Както показват данните от операциите и аутопсиите, КТ отразява ситуация в зоната на натъртване, при която обемът на мозъчния детрит значително надвишава количеството пролята кръв.
В най-тежките случаи деструкцията на мозъчната материя се разпространява в дълбочина, достигайки подкорови ядраи вентрикуларната система. Динамичната КТ разкрива постепенно намаляване на областите с повишена плътност на фона на тяхното сливане и превръщане в по-хомогенна маса, която може да стане изоденсна по отношение на околната едематозна субстанция на мозъка на 14-20 дни.
Обемният ефект на патологичния субстрат регресира по-бавно, което показва, че във фокуса на синината остават неразтворени смачкани тъкани и кръвни съсиреци. Обемният ефект изчезва за 30-40 дни. след нараняване показва резорбцията на патологичния субстрат с по-нататъшното образуване на атрофия на негово място.
В почти половината от случаите на тежка мозъчна контузия КТ разкрива значителни огнища на интензивно хомогенно увеличение на плътността в диапазона от 65 до 76 N. Както показват данните от операции и аутопсии, томоденситометричните признаци на такива контузии показват наличието на смес от течна кръв и неговите съсиреци в областта на увреждане на мозъка с мозъчен детрит, чието количество е значително по-малко от количеството пролята кръв.
Динамиката показва постепенно намаляване в продължение на 4-5 седмици на размера на зоната на деструкция, нейната плътност и получения обемен ефект. Фокусите на нараняване на смачкване се характеризират с тежък перифокален оток с образуването на хиподензен път до най-близката част на страничния вентрикул, през който се изхвърля течност с продукти на разпадане на мозъчна тъкан и кръв.
Патоморфологично, тежката мозъчна контузия се характеризира с области на травматично разрушаване на мозъчната тъкан с образуване на детрит, множество кръвоизливи (течна кръв и нейните коагулации) със загуба на конфигурация на жлебовете и извивките и прекъсване на връзките с меките менинги.
Дифузно аксонално увреждане на мозъка
Характеризира се с продължителна кома от момента на нараняване. Симптомите на мозъчния ствол обикновено са изразени (пареза на рефлексния поглед нагоре, разстоянието на очите по вертикалната или хоризонталната ос, двустранна депресия или загуба на фотореакции на зениците, нарушение на формулата или липса на окулоцефален рефлекс и др.).
Познотоничните реакции са типични: комата е придружена от симетрична или асиметрична децеребрация или декортикация, както спонтанни, така и лесно провокирани болезнени (ноцицептивни) и други дразнения. В същото време промените в мускулния тонус са изключително променливи, главно под формата на хорметония или дифузна хипотония.
Открива се пирамидно-екстрапирамидна пареза на крайниците, включително асиметрична тетрапареза. Често се наблюдават тежки нарушения в честотата и ритъма на дишането. Изразени са вегетативните нарушения: артериална хипертония, хипертермия, хиперхидроза, хиперсаливация и др.
Характерна особеност клинично протичанеДифузното аксонално увреждане на мозъка (DAB) е преход от продължителна кома към персистиращо или преходно вегетативно състояние, началото на което се показва от отварянето на очите спонтанно или в отговор на различни дразнения (без признаци на проследяване, фиксиране на поглед или изпълнение на поне основни инструкции).
Вегетативното състояние при ДАП продължава от няколко дни до няколко месеца и се характеризира с развитие на нов клас неврологични признаци - симптоми на функционално и/или анатомично разпадане на мозъчните хемисфери и мозъчния ствол. При отсъствието на каквито и да е прояви на функционирането на първоначално грубо интактната мозъчна кора, субкортикалните, орално-стволовите, опашно-стволовите и гръбначните механизми са деинхибирани. Хаотичната и мозаична автономизация на тяхната дейност предизвиква появата на необичайни, разнообразни и динамични окуломоторни, зенични, орални, булбарни, пирамидни и екстрапирамидни феномени.
Сегментните рефлекси на мозъчния ствол се активират на всички нива. Възстановява се ярката реакция на зениците към светлина. Въпреки че анизокорията може да персистира, преобладава свиването на зениците от двете страни, често с променлива спонтанна или, в отговор на светлинна стимулация, парадоксална дилатация. Окуломоторните автоматизми се проявяват под формата на бавно плаващи движения на очните ябълки в хоризонтална и вертикална равнина; дивергенцията е придружена от промяна на вертикалното разстояние на очните ябълки. Има спазми на погледа (обикновено надолу). Болезнените и особено постурални раздразнения понякога водят до тонично свиване на очите и появата на голям конвергентен нистагъм.
Индуцирането на роговични рефлекси, включително с помощта на падаща капка, често причинява появата на различни патологични реакции - корнеомандибуларен рефлекс, орални автоматизми, генерализирани некоординирани движения на крайниците и торса. Тризмът е характерен. Често са изразени лицевите синкинезии - дъвчене, сукане, пляскане, скърцане със зъби, кривогледство, мигане. Наблюдават се автоматизми на прозяване и преглъщане. При липса на фиксация на погледа понякога се появяват мимики на болка и плач.
На фона на пирамидно-екстрапирамиден синдром с двустранни промени в мускулния тонус и сухожилните рефлекси, набор от постурално-тонични и некоординирани защитни реакции могат да се развият спонтанно или в отговор на различни дразнения, включително пасивни промени в позицията на тялото: аддуктивни тонични спазми в крайници, завъртания на тялото, завъртания и наклони на главата, пароксизмално напрежение на мускулите на предната коремна стена, тройно скъсяване на краката, движения с голяма амплитуда и сложни, претенциозни пози на ръцете, двигателни стереотипи и тремор на ръце и др.
Формулата на обърнатите реакции се променя многократно при един и същи пациент дори за кратък период от време. Сред безкрайния брой патологични рефлекси, открити по време на DAP, може да има и варианти, които не са описани в литературата (например феноменът на двустранно дразнене на коремните рефлекси на фона на тетрапареза с инхибиране на периостални и сухожилни рефлекси и др.).
В клиниката на персистиращи вегетативни състояния, дължащи се на DAP, заедно с активирането на гръбначния автоматизъм, признаци на полиневропатия от спинален и радикуларен произход (фибрилация на мускулите на крайниците и торса, загуба на мускулите на ръката, общи невротрофични разстройства) се появи.
На описания фон при DAP могат да се развият и пароксизмални състояния. сложна структурас ярки вегетативни висцерални компоненти - тахикардия, тахипнея, хипертермия, хиперемия и лицева хиперхидроза и др.
С появата на вегетативното състояние неврологичните симптоми на дисоциация се заменят предимно със симптоми на загуба. Сред тях доминира екстрапирамидният синдром с тежка скованост, нарушена координация, брадикинезия, олигофазия, хипомимия, лека хиперкинеза и атаксична походка. В същото време ясно се проявяват психични разстройства, сред които често се характеризира с изразена липса на спонтанност (с безразличие към околната среда, неподреденост в леглото, липса на стремеж към извършване на каквато и да е дейност), амнестично объркване, деменция и др. , В същото време, грубо афективни разстройствапод формата на гняв, агресивност, раздразнителност.
Описаната картина на DAP съответства на тежката му степен. Очевидно е, че подобно на фокалното увреждане, дифузното мозъчно увреждане, имащо обща биомеханика, също може да бъде разделено на няколко степени според тежестта. Сътресението е най-леката форма на дифузно нараняване. При тежка DAP, дълбока или умерена кома продължава няколко дни, придружена от тежки симптоми на мозъчния ствол.
CT картината на DAP се характеризира с едно или друго увеличение на обема на мозъка (поради неговия оток, подуване, хиперемия) с компресия на страничните и 3-ти вентрикули, субарахноидалните конвекситални пространства, както и цистерните на основата на мозъка. На този фон могат да се открият малки фокални кръвоизливи в бялото вещество на мозъчните полукълба, corpus callosum, както и в субкортикалните и мозъчните структури.
С развитието на вегетативно състояние, дължащо се на DAP, често се отбелязва доста характерна динамика на данните от компютърната томография. 2-4 седмици след нараняването малките огнища с повишена плътност (кръвоизливи) или не се визуализират, или стават хиподензни, камерната система и субарахноидалните пространства се изправят и се забелязва ясна тенденция към дифузна мозъчна атрофия. Магнитно-резонансната томография и нейните различни модалности характеризират DAP много по-пълно от CT.
Патоморфологично, дифузното аксонално увреждане се характеризира с широко разпространени първични и вторични руптури на аксони (с ретракционни топки, натрупвания на микроглия, изразена астроглиална реакция) в центъра semiovale, субкортикални образувания, corpus callosum, мозъчния ствол, както и точкови малки фокални кръвоизливи в същите структури.
Притискане на мозъка
Наблюдава се при 3-5% от пострадалите с ЧМТ. Характеризира се с животозастрашаващо повишаване - след един или друг период от време след нараняването или непосредствено след него - общомозъчно (поява или задълбочаване на нарушения на съзнанието, засилено главоболие, многократно повръщане, психомоторна възбуда и др.), фокални (поява или задълбочаване на хемипареза, едностранна мидриаза, фокални епилептични припадъци и др.) и стволови (поява или задълбочаване на брадикардия, повишено кръвно налягане, ограничаване на погледа нагоре, тоничен спонтанен нистагъм, двустранни патологични признаци и др.) симптоми.
В зависимост от фона (сътресение, мозъчна контузия с различна степен), на фона на който се развива травматична компресия на мозъка, светлинната празнина може да бъде разширена, изтрита или напълно отсъстваща. Сред причините за компресия на първо място са вътречерепните хематоми (епидурални, субдурални, интрацеребрални). Това е последвано от вдлъбнати фрактури на костите на черепа, области на смачкване на мозъка с перифокален оток, субдурални хигроми и пневмоцефалия.
Формата и степента на епидурален хематом зависи от анатомичното съотношение на костите на черепа и твърдата мозъчна обвивка в областта на локализацията му, източника на кървене и комбинацията с интратекални и интрацеребрални кръвоизливи. Острият епидурален хематом при компютърно изследване се характеризира с двойно изпъкнала, по-рядко плоско-изпъкнала зона с повишена плътност в съседство с калвариума. Има ограничен характер и като правило се локализира в рамките на един или два лоба. Ако има няколко източника на кървене, хематомът може да се разпространи на значително разстояние и да има форма на полумесец.
Субдуралният хематом на КТ често се характеризира със зона с форма на полумесец с променена плътност, но може да има плоско-конвексна, двойно-конвексна или неправилна форма. Често субдуралните хематоми се разпространяват в цялото полукълбо или по-голямата част от него.
Интрацеребралните хематоми при КТ се откриват като кръгла или неправилна зона с хомогенно интензивно увеличение на плътността с ясно очертани ръбове, особено когато се образуват в резултат на директно увреждане на съда. Плътността на кръвоизлива е тясно свързана с протеиновия компонент на хемоглобина и неговата концентрация в кръвта. Коефициентът на поглъщане (AC) на кръвта с хематокрит 45% е по-висок от плътността на мозъчната материя и е 56 N.
Тъй като съдържанието на хематома се втечнява и кръвните пигменти се разпадат, настъпва постепенно намаляване на плътността на рентгеновите лъчи, което затруднява диагностицирането на кръвоизливи, особено в случаите, когато коронарните артерии на променената кръв и околната медула стават идентични (изоденсни хематоми ). Следва фаза на намалена плътност, през която КА на излъчената кръв се доближава до плътността на цереброспиналната течност.
Депресивните фрактури на калвариума, както и острата тензионна пневмоцефалия обикновено причиняват локална компресия на мозъка.
Въвеждането на CT и MRI в клиничната практика открива принципно нови възможности за изучаване на механизмите на дислокационните процеси по време на травматично компресиране на мозъка. CT и MRI позволяват не само да се определи местоположението, естеството и обема на патологичния субстрат, но и да се прецени (поради високата им разделителна способност) динамиката на промените във вентрикуларната система и цистерналните пространства.
С помощта на динамични КТ изследвания е установено, че различните етапи на тенториалната и тилната херния имат характерни признаци и, независимо от конкретната причина за компресия на мозъка, съответстват на определена фаза от клиничния ход на травматичния процес.
Патоморфологично, компресията на мозъка се характеризира с обемно натрупване на течност и/или коагулирана кръв (супра- или интратекална, интрацеребрална или интравентрикуларна), или цереброспинална течност (субдурална), или детрит, смесен с кръв (интрацеребрална), или въздух (интратекална ), причинявайки локална и обща компресия на мозъчните вещества с изместване на средните структури, деформация и компресия на резервоарите на цереброспиналната течност, дислокация и нарушение на багажника.
Компресия на главата
Специален вид нараняване, което възниква в резултат на последователно излагане на динамично (краткотрайно) и статично (дългосрочно) механично натоварване, морфологично характеризиращо се с увреждане (включително продължително компресиране) на меките обвивки на главата, черепа и мозъка, клинично - чрез налагането и взаимното влошаване на общите телесни, мозъчни, церебрални и екстрацеребрални огнищни симптоми.
Във връзка с горната дефиниция, терминът „дълготрайна компресия на главата“ (минути, часове, дни) е по-точен, за разлика от по-малко значимата краткотрайна компресия на главата (секунди).
Дълготрайна компресия на главата (LCH) се среща при жертви на земетресения, експлозии и срутвания в мини, мини и др. Биомеханиката на LCH може да се представи като ударно-компресия. Тежък предмет или предмети (фрагменти от срутващи се сгради, закрепващи греди, скала и др.), Падащи върху жертвата, първо удрят, след което притискат главата към пода или други предмети.
Когато травматичен обект пада от определена височина, той има кинетична енергия, която при удар се прехвърля към меките тъкани, костите на черепа и мозъка, упражнявайки динамично краткотрайно натоварване върху главата на пациента, което води до черепно-мозъчна травма. Ако обектът има достатъчна маса, той продължава удара - създава статично натоварване върху тъканите на главата, чиято величина зависи от масата на обекта.
Въздействието на механичното натоварване по време на DSG върху мозъка се осъществява по следните начини: поради динамично натоварване възникват сътресения и мозъчни контузии с различна степен, поради статично натоварване възниква индиректно (през меките тъкани и костите на черепа) увреждане на мозъка . Последният път на експозиция е особено значим при деца, чиито черепни кости са еластични.
Продължителното притискане на главата води до рязко и постоянно повишаване на вътречерепното налягане, което естествено влошава патологичните промени в мозъка. На по-късен етап след нараняване, когато се развият дегенеративни промени в скалпа и обширна некроза, се формират допълнителни патологични ефекти върху мозъка: интоксикация с продукти на разпадане на тъканите и широки врати за инфекция.
Важно е да се отбележи, че дори ако в острия период на DSH жертвата е имала затворена травма на главата, то на по-късна дата, поради некроза на меките тъкани на главата, тя става отворена. Част от диплоичните и емисарните вени също се изключват от венозната мрежа на главата, което води до значително намаляване на изтичането на вътречерепна кръв през системата на външната югуларна вена, което от своя страна значително засяга (поради стаза, хиперемия и др.) патологични промени в увредения мозък.
При жертви с обширни едностранни и двустранни депресирани фрактури на костите на калварията, след регресия на подуване на меката обвивка на главата, се наблюдават характерни промени във формата на главата. След това деформацията на главата се влошава от образуването на плоски белези с бр линия на косата. Деформацията на главата може да се счита за патогномоничен симптом за DSH, който в зависимост от размера (областта), локализацията на депресираните фрактури и промените в меката обвивка на главата има различна тежест.
Синдромът на дълготрайна компресия (LCS) на скалпа е важен компонент на DCS. Отокът на меките тъкани на главата, който се наблюдава при всички жертви, е патогномоничен за DSG. След освобождаване на главата от компресия (декомпресия) за кратък период от време (десетки минути - часове) се появява нарастващ оток на меките тъкани, достигащ апогея си 2-3 дни след декомпресията.
Идентифицирани са три степени на тежест на SDS на скалпа:
- светлина- време на компресия от 30 минути. до 5 часа - характеризира се с умерено контралатерално подуване на меките тъкани на главата с лека интоксикация и последващо пълно възстановяване на трофизма;
- средно тежък- време на компресия от 2 часа до 48 часа - характеризира се с изразено (с разпространение в близките области) подуване на меките тъкани на главата, последвано от умерени трофични нарушения и синдром на интоксикация;
- тежък- време на компресия от 24 часа до 58 часа или повече - характеризира се с внезапен пълен оток на главата, последван от некроза на всички слоеве на меките тъкани и тежка интоксикация. Припокриването на времевите граници при различни степени на SDS на скалпа се обяснява с различната маса на притискащия обект.
Резорбцията в общия кръвен поток на разпадните продукти на компресираните тъкани на главата води до появата на комплекс от общи симптоми на интоксикация на тялото, характерни за пациенти с DSH, чиято интензивност зависи от тежестта на SDS на скалпа, както и тъй като взаимното влошаване на SDS и TBI (увреждането на съзнанието е по-дълбоко и по-дълготрайно, често не съответства на тежестта на нараняването на главата и има вълнообразен характер; затруднение и нарушение на дихателния ритъм; високо - до 39-40 ° C, често хектична температура; тежка обща слабост; многократно повръщане и гадене; диспептични симптоми и др.).
Проявата на комплекса от общи симптоми на интоксикация на организма при DSH започва след освобождаване от компресия - декомпресия на главата, достига своя апогей с пиковата интензивност на трофичните промени в обвивката на главата и изчезва заедно с разрешаването на отока (с лека степен - на 9-11 дни, с умерена степен - на 12-14 дни, в тежки случаи - за 15 или повече дни) и образуване на демаркационна линия на границата на некротичните тъкани на главата (при тежки случаи с продължителна компресия на меките тъкани).
Клиничните симптоми на DSG са в пряка зависимост от преобладаването на един от двата задължителни компонента на продължително притискане на главата - увреждане на скалпа или TBI, и посоката на притискане на главата - фронтална или странична. Разнообразието на клиничната картина и вариабилността на хода на травматичното заболяване при жертви с продължителна компресия на главата се определят от комбинацията от SDS на скалпа (три степени на тежест) и TBI (всички форми и степени на тежест на мозъчно увреждане).
При разпознаване на увреждане на черепните кости по време на DSG ролята на краниографията е значителна. Компютърната томография обаче трябва да бъде призната за основен диагностичен метод. С негова помощ можете едновременно да обективизирате и оцените състоянието на меките тъкани (разпространение на оток, субгалеални хематоми и др.), костите на черепа (едностранни, двустранни или множествени фрактури, линейни, депресирани и др.), Естеството на мозъчното увреждане (огнища контузия, смачкване, чужди тела, оток-подуване, компресия на мозъка).
Градации на състоянието на съзнанието при черепно-мозъчна травма
Адекватна и недвусмислена оценка на клиничните форми на черепно-мозъчна травма във всеки лечебно заведениеи всеки лекар непременно приема правилната квалификация на нарушенията на съзнанието. Разграничават се следните 7 градации на състоянието на съзнанието при травматично увреждане на мозъка:
- ясно.
- Зашеметяването е умерено.
- Зашеметяването е дълбоко.
- Сопор.
- Комата е умерена.
- Дълбока кома.
- Терминална кома.
Ясно съзнание
Запазване на всички психични функции, преди всичко способността за правилно възприемане и разбиране на околния свят и собственото „Аз“, действия, които са адекватни на ситуацията и полезни за себе си и другите с пълното съзнание за техните възможни последствия. Водещи признаци: будност, пълна ориентация, адекватни реакции.
Обобщени клинични характеристики: доброволно отваряне на очите. Бърза и целенасочена реакция на всеки стимул. Активно внимание, широк речеви контакт. Смислени отговори на въпроси. Следвайте всички инструкции. Запазване на всички видове ориентация (в себе си, място, време, околни хора, ситуация и др.). Възможна е ретро- и/или конградна амнезия.
Зашеметяване
Потискане на съзнанието при поддържане на ограничен вербален контакт на фона на повишаване на прага на възприемане на външни стимули и намаляване на собствената активност със забавяне на умствените и двигателните реакции. Зашеметяването се разделя на две степени: умерено и дълбоко.
Водещите признаци на умерен ступор: умерена сънливост, леки грешки в ориентацията във времето с малко бавно разбиране и изпълнение на словесни команди (инструкции).
Обобщени клинични характеристики на умерено зашеметяване: способността за активно внимание е намалена. Речевият контакт е запазен, но получаването на отговори понякога изисква повтаряне на въпроси. Изпълнява команди правилно, но малко бавно, особено сложни. Очите се отварят спонтанно или веднага, когато се обърнат към тях. Моторният отговор на болката е активен и целенасочен. Повишено изтощение, летаргия, известно изчерпване на изражението на лицето; сънливост. Ориентацията по време, място, обкръжение и хора може да е неточна. Контролът върху функциите на тазовите органи се запазва.
Водещите признаци на дълбок ступор са: дезориентация, дълбока сънливост и само изпълнение на прости команди.
Обобщени клинични характеристики на дълбоко зашеметяване: преобладава състоянието на сън; възможно е редуване с двигателно възбуждане. Вербалният контакт с пациента е затруднен. След постоянни заявки можете да получите отговори, често едносрични, като „да-не“. Може да предостави собственото си име, фамилия и други данни, често с персеверации. Реагира бавно на команди. Може да изпълнява основни задачи (отваряне на очи, показване на език, вдигане на ръка и т.н.). За да продължите контакта, са необходими многократни и силни обаждания, понякога в комбинация с болезнено дразнене. Изразена е координирана защитна реакция към болка. Дезориентация във времето, мястото и др. Ориентацията в собствената личност може да бъде запазена. Контролът върху функциите на тазовите органи е отслабен.
Сопор
Дълбока депресия на съзнанието със запазване на координирани защитни реакции и отваряне на очите в отговор на болка и други стимули. Водещи признаци: патологична сънливост, отваряне на очите за болка и други стимули, локализация на болката.
Обобщени клинични характеристики: пациентът постоянно лежи затворени очи, не изпълнява словесни команди. Неподвижен е или прави автоматизирани стереотипни движения. При прилагане на болезнени стимули се появяват координирани защитни движения на крайниците, обръщане на другата страна и болезнени гримаси на лицето, насочени към тяхното отстраняване; пациентът може да стене. Краткосрочен изход от патологичната сънливост е възможен под формата на отваряне на очите за болка или остър звук. Зеничният, роговичният, гълтателният и дълбокият рефлекс са запазени. Контролът на сфинктера е нарушен. Жизнените функции са запазени или умерено променени по един от параметрите.
Кома
Изключване на съзнанието с пълна загуба на възприятие за околния свят, себе си и други признаци на умствена дейност. В зависимост от тежестта и продължителността на неврологичните и вегетативните нарушения комата се разделя на 3 степени по тежест: умерена (I), дълбока (II) и терминална (III).
Водещи знаци умерена кома (аз): невъзможност за събуждане, неотваряне на очите, некоординирани защитни движения без локализиране на болезнени стимули.
Обобщени клинични характеристики на умерена кома (I): невъзможност за събуждане. В отговор на болезнени стимули се появяват некоординирани защитни двигателни реакции (обикновено под формата на отдръпване на крайниците), но пациентът не отваря очи. Понякога се наблюдава спонтанно двигателно безпокойство. Рефлексите на зеницата и роговицата обикновено са запазени. Коремните рефлекси са потиснати; сухожилията са променливи, често повдигнати. Появяват се рефлекси на орален автоматизъм и патологични рефлекси на краката. Преглъщането е много трудно. Защитните рефлекси на горните дихателни пътища са относително запазени. Контролът на сфинктера е нарушен. Дишането и сърдечно-съдовата дейност са относително стабилни, без застрашаващи отклонения.
Водещи знаци дълбока кома (II): невъзможност за събуждане, липса на защитни движения в отговор на болка.
Обща клинична характеристика на дълбока кома (II): няма реакции към външни стимули; патологични екстензорни и по-рядко флексионни движения в крайниците могат да възникнат само в отговор на силна болка. Промените в мускулния тонус са разнообразни: от генерализирана хорметония до дифузна хипотония (с дисоциация по оста на тялото на менингеалните симптоми - изчезване на ригидността на тила с оставащ симптом на Kernig). Мозаечни промени в рефлексите на кожата, сухожилията, роговицата и зеницата (при липса на фиксирана двустранна мидриаза) с преобладаване на тяхното инхибиране. Запазване на спонтанното дишане и сърдечно-съдовата дейност при тежки увреждания.
Водещи знаци терминална кома (III): мускулна атония, арефлексия, двустранна фиксирана мидриаза.
Обща клинична характеристика на кома (III): двустранна фиксирана мидриаза, неподвижност на очните ябълки. Дифузна мускулна атония; тотална арефлексия. Критични нарушения на жизнените функции - тежки нарушения на ритъма и честотата на дишане или апнея, тежка тахикардия, кръвно налягане под 60 mm Hg. Изкуство.
Трябва да се има предвид, че предложената класификация се отнася само за непродуктивни форми на нарушение на съзнанието като изключване, дефицит, депресия, количествено намаляване на умствената активност (главно поради страдание на структурите на средния мозък). Той не включва продуктивни форми на нарушение на съзнанието като зашеметяване, объркване, дезинтеграция (делириум, онейроид, състояния на здрач и др.), Причинени от преобладаваща дисфункция на хемисферни образувания, и не обхваща такива обикновено продължителни посткоматозни състояния като вегетативно състояние, акинетичен мутизъм и др.
Глазгоу кома скала
В световната невротравматология получи признание така наречената скала на комата на Глазгоу (GCS), разработена през 1974 г. от G. Teasdale и V. Jennet.GCS се използва широко за количествено определяне на увреждането на съзнанието при ЧМТ. Неговите безспорни предимства са простотата и достъпността не само за медицинския персонал. Състоянието на пациентите според GCS се оценява по време на приема и след 24 часа според три параметъра: отваряне на очите, вербален и двигателен отговор на външни стимули.
Общата оценка на състоянието на съзнанието на жертвата според GCS варира от 3 до 15 точки. Прието е, че 3-7 точки съответстват на тежка ЧМТ, 8-12 точки - умерена ЧМТ, 13-15 точки - лека ЧМТ.
Критерии за оценка на тежестта на състоянието на жертвата
Необходимо е да се прави разлика между понятията „тежест на травматичното мозъчно увреждане“ и „тежест на състоянието на жертвата“. Понятието „тежест на състоянието на пациента“, въпреки че в много отношения произлиза от понятието „тежест на нараняването“, все пак е много по-динамично от последното. Във всяка клинична форма на черепно-мозъчна травма, в зависимост от периода и посоката на нейното протичане, могат да се наблюдават състояния с различна тежест.
Оценката за „тежестта на нараняването“ и оценката за „тежестта на състоянието“ в повечето случаи при приемане на пациента съвпадат. Но често има ситуации, когато тези оценки се разминават. Например, с подостро развитие на менингеален хематом на белодробен фонмозъчна контузия, с депресирани фрактури с умерена или дори тежка мозъчна контузия, когато "тихите" зони на полукълбата са селективно засегнати и др.
Оценката на тежестта на състоянието в острия период на травматично увреждане на мозъка, включително прогнозата за живота и възстановяването на работоспособността, може да бъде пълна само ако се вземат предвид най-малко три компонента; а именно:
- състояния на съзнанието;
- състояние на жизнените функции;
- състояние на фокалните неврологични функции.
Състояние на съзнанието:
- ясно,
- умерено зашеметяване,
- дълбоко зашеметяване,
- сопор,
- умерена кома,
- дълбока кома,
- терминална кома.
Жизнени функции:
- без нарушения - дишане 12-20 вдишвания. в минута, пулс 60-80 удара. в минута, артериално налягане в рамките на 110/60-140/80 мм. Hg Чл., телесна температура не по-висока от 36,9 ° C.
- умерено увреждане– умерена брадикардия (51-59 удара в минута) или умерена тахикардия (81-100 удара в минута), умерена тахипнея (21-30 вдишвания в минута), умерена артериална хипертония (от 140/80 до 180/100 mm). Hg) или хипотония (под 110/60 - до 90/50 mm Hg), субфебрилна температура (37,0-37,9 ° C).
- изразени смущения - остра тахипнея (31-40 вдишвания в минута) или брадипнея (8-10 вдишвания в минута), остра брадикардия (41-50 удара в минута) или тахикардия (101-120 удара в минута). в минута), тежка артериална хипертония (над 180/100-220/120 mm Hg) или хипотония (под 90/50 - до 70/40 mm Hg), тежка фебрилитет (38,0 -38,9° C).
- груби нарушения - екстремна степен на тахипнея (над 40 вдишвания в минута) или брадипнея (по-малко от 8 вдишвания в минута), екстремна степен на брадикардия (по-малко от 40 удара в минута) или тахикардия (над 120 удара в минута), екстремна артериална хипертония (над 220/120 mm Hg) или хипотония (максимално налягане под 70 mm Hg), тежка треска (39,0-39,9 ° C).
- критични нарушения - периодично дишане или спиране, максимално кръвно налягане под 60 мм. Hg Art., неизброим пулс, хипертермия (40°C и повече).
Фокални неврологични нарушения:
Характеристики на стъблото:
- няма аномалии - зениците са равни, с жива реакция на светлина, роговичните рефлекси са запазени;
- умерени нарушения - роговичните рефлекси са намалени от едната или от двете страни, лека анизокория, клоничен спонтанен нистагъм;
- изразени нарушения - едностранно разширяване на зениците, клонално-тоничен нистагъм, намалена реакция на зениците към светлина от едната или от двете страни, умерена пареза на погледа нагоре, двустранни патологични признаци, дисоциация на менингеални симптоми, мускулен тонус и сухожилни рефлекси по тялото ос;
- груби нарушения - груба анизокория, груба пареза на погледа нагоре, тоничен множествен спонтанен нистагъм или плаващ поглед, груба дивергенция на очните ябълки по хоризонталната или вертикалната ос, грубо изразени двустранни патологични признаци, груба дисоциация на менингеални симптоми, мускулен тонус и рефлекси по протежение на телесна ос;
- критични нарушения - двустранна мидриаза с липса на реакция на зеницата към светлина, арефлексия, мускулна атония.
Хемисферни и краниобазални признаци:
- няма аномалии – сухожилните рефлекси са нормални от двете страни, черепната инервация и силата на крайниците са запазени;
- умерени нарушения - едностранни патологични признаци, умерена моно- или хемипареза, умерени говорни нарушения, умерена дисфункция на черепномозъчните нерви;
- тежки нарушения - тежка моно- или хемипареза, тежка пареза на черепните нерви, тежки нарушения на речта, пароксизми на клонични или клоно-тонични конвулсии в крайниците;
- груби нарушения - тежка моно- или хемипареза или парализа на крайниците, парализа на черепните нерви, груби нарушения на говора, често повтарящи се клонични конвулсии в крайниците;
- критични нарушения - тежка трипареза, триплегия, тежка тетрапареза, тетраплегия, двустранна лицева парализа, тотална афазия, постоянни конвулсии.
Разграничават се следните 5 градации на състоянието на пациенти с черепно-мозъчна травма:
- Задоволително.
- Умерено тегло.
- тежък.
- Изключително трудно.
- Терминал.
Задоволително състояние
критерии:
- съзнанието е ясно;
- жизнените функции не са нарушени;
- фокалните симптоми липсват или са леки (например двигателните нарушения не достигат нивото на пареза).
При квалифициране на дадено състояние като задоволително е допустимо наред с обективните показатели да се вземат предвид и оплакванията на пострадалия. Няма заплаха за живота (при адекватно лечение); прогнозата за възстановяване на работоспособността обикновено е добра.
Средно тежко състояние
- състояние на съзнанието - ясен или умерен ступор;
- жизнените функции не са нарушени (възможна е само брадикардия);
- фокални симптоми - могат да бъдат изразени някои хемисферни и краниобазални симптоми, често се появяват избирателно: моно- или хемипареза на крайниците; пареза на отделни черепни нерви; слепота или рязък спадзрение на едното око, сензорна или моторна афазия и др. Могат да се наблюдават симптоми на единичен мозъчен ствол (спонтанен нистагъм и др.).
За установяване на състояние със средна тежест е достатъчно посочените нарушения да са налице поне по един от параметрите. Например, откриването на умерено зашеметяване при липса на изразени фокални симптоми е достатъчно, за да се определи състоянието на пациента като умерено. По същия начин, идентифицирането на моно- или хемипареза на крайниците, сензорна или моторна афазия и т.н. с ясно съзнание е достатъчно, за да се оцени състоянието на пациента като умерено. При квалифициране на състоянието на пациента като умерено тежко, наред с обективните, е допустимо да се вземе предвид и тежестта на субективните симптоми (предимно главоболие).
Заплахата за живота (при адекватно лечение) е незначителна; прогнозата за възстановяване на работоспособността често е благоприятна.
Сериозно състояние
Критерии (посочени са граници на нарушения за всеки параметър):
- състояние на съзнанието - дълбок ступор или ступор;
- жизнени функции - нарушени, предимно умерено, по един или два показателя;
- фокални симптоми:
- стебло - умерено изразено (анизокория, намалени зенични реакции, ограничение на погледа нагоре, хомолатерална пирамидна недостатъчност, дисоциация на менингеалните симптоми по оста на тялото и др.);
- полусферични и краниобазални - ясно изразени, както под формата на симптоми на дразнене (епилептични припадъци), така и загуба (моторните нарушения могат да достигнат нивото на плешивост).
За установяване на тежко състояние се допуска пострадалият да има посочените нарушения в поне един от параметрите. Например, откриването на ступор дори при липса или лека тежест на нарушения на жизнените и фокалните параметри е достатъчно, за да се определи състоянието на пациента като тежко.
Заплахата за живота е значителна; до голяма степен зависи от продължителността на сериозното състояние. Прогнозата за възстановяване на работоспособността понякога е неблагоприятна.
Изключително тежко състояние
Критерии (посочени са граници на нарушения за всеки параметър):
- състояние на съзнанието - умерена или дълбока кома;
- жизнени функции - груби нарушения едновременно в няколко параметъра;
- фокални симптоми:
- стебло - изразено грубо (рефлексна пареза или плегия на погледа нагоре, груба анизокория, дивергенция на очите по вертикалната или хоризонталната ос, тоничен спонтанен нистагъм, рязко отслабване на реакцията на зеницата към светлина, двустранни патологични признаци, децеребрална ригидност и др.) ;
- хемисферични и краниобазални - изразени рязко (до двустранна и множествена пареза).
Заплахата за живота е максимална; до голяма степен зависи от продължителността на изключително тежкото състояние. Прогнозата за възстановяване на работоспособността често е неблагоприятна.
Терминално състояние
критерии:
- състояние на съзнанието - терминална кома;
- жизнени функции - критично увреждане;
- огнищни симптоми: стволови - двустранна фиксирана мидриаза, липса на зенични и корнеални рефлекси; хемисферични и краниобазални - блокирани от церебрални и мозъчни стволови нарушения.
Прогноза: Оцеляването обикновено не е възможно.
Когато се използва дадената скала за оценка на тежестта на състоянието за диагностични и особено прогностични преценки, трябва да се вземе предвид факторът време - продължителността на престоя на пациента в определено състояние. Тежко състояние за 15-60 минути. след нараняване може да се наблюдава и при жертви с мозъчно сътресение и лека контузия, но има малък ефект върху благоприятната прогноза за живот и възстановяване на работоспособността.
Ако престоят на пациента в тежко и изключително тежко състояние продължава повече от 6-12 часа, това обикновено изключва водещата роля на много допринасящи фактори, като алкохолна интоксикация, и показва тежка травматична мозъчна травма.
При комбинирано черепно-мозъчно увреждане трябва да се има предвид, че наред с церебралния компонент водещите причини за продължително тежко и изключително тежко състояние могат да бъдат и екстракраниални фактори (травматичен шок, вътрешно кървене, мастна емболия, интоксикация и др. ).
Периодизация на клиничния ход на черепно-мозъчната травма
Черепно-мозъчната травма се характеризира с определена последователност на развитие и изчезване на посттравматичните промени, което показва наличието на различни периоди в нейния ход. Периодизацията на TBI е съдържателно-времева характеристика на динамиката на нейното проявление - от момента на увреждане на мозъка на механичната енергия до крайния резултат от лечението на жертвата (възстановяване, увреждане, смърт).
Този процес, протичащ във времето, е много различен по своите патогенни и саногенни механизми, клинични прояви, варианти на възможни усложнения, ниво на ежедневна и социална реадаптация и др., Което е в основата на идентифицирането на всеки от периодите на ЧМТ.
Идентифицирането на периоди на травматично мозъчно заболяване се основава на сумата от критерии:
- клинични (общоорганични, церебрални, мозъчно-стволови, хемисферни признаци и тяхната динамика);
- патофизиологични (оток, подуване, мозъчна хиперемия, съдови, невротрансмитерни, хормонални, ензимни, имунни и други реакции и тяхната динамика);
- морфологичен (травматичен субстрат и динамиката на неговата рехабилитация, организация).
По време на TBI, последователни и паралелни фактори са сложно преплетени: биомеханика на нараняване, първични субстрати на увреждане на мозъка; патологични реакции на органи и организми; възрастови, преморбидни, генетични характеристики; вторични интра- и екстракраниални усложнения; саногенни реакции и компенсаторно-приспособителни процеси; функционални и социални резултати. Трябва да се помни, че често няма корелации между посоката на развитие, тежестта, комбинацията от различни компоненти и времевите характеристики на определен период от травматично мозъчно заболяване.
Енергийното и пластично преструктуриране на мозъка след ЧМТ продължава дълго (месеци, години и дори десетилетия). ЧМТ отключва, наред с много други, два противоположно насочени процеса, не само локални, но и отдалечени - дистрофично-деструктивен и регенеративно-репаративен, които протичат успоредно с постоянното или променливо преобладаване на един от тях, определяйки до голяма степен наличието или отсъствието на определени клинични прояви в един или друг период на ЧМТ.
Във всеки период на TBI всички негови компоненти са важни, но клиниката все още играе решаваща роля. Приемливо е да се говори за клинично възстановяване - със стабилно добро здраве, липса на неврологични, психопатологични, соматични симптоми, пълно възстановяване на предишната работоспособност и адекватна социална активност, дори и да има морфологични промени в мозъка.
Съвременната периодизация на травматичното мозъчно заболяване взема предвид новите знания за биомеханиката на увреждането (особено при травма на ускорение-забавяне, причиняваща дифузно увреждане на аксона), за патогенезата на TBI (концепцията за нарушена саморегулация на церебралния метаболизъм), за интравитална неинвазивна верификация на травматични субстрати и мозъчни реакции (данни от компютърно и магнитно-резонансно изображение, радионуклидни изследвания, мултимодални евокирани потенциали, спектрален и кохерентен анализ на ЕЕГ, имунни и биохимични тестове, термично радиоизображение и други), както и значими промени в клиниката на TBI (появата на пациенти с продължителни коматозни състояния, вегетативен статус, синдроми на отделяне на полукълба и мозъчен ствол и др.) И фундаментално различни възможности за лечение и рехабилитация.
В случай на ЧМТ се разграничават три основни периода в хода на травматичното мозъчно заболяване:
- пикантен(взаимодействие на травматичен субстрат, реакции на увреждане и защитни реакции)
- междинен(резорбция и организация на зони на увреждане и разгръщане на компенсаторно-адаптивни процеси),
- дистанционно(завършване или едновременно съществуване на локални и дистантни дегенеративно-деструктивни и регенеративно-репаративни процеси), с благоприятно протичане - пълно или почти пълно клинично балансиране на патологичните промени, причинени от ЧМТ; при неблагоприятно протичане - клинична изява на адхезивни, цикатрициални, атрофични, хемо-ликворно-дискулаторни, вегетативно-висцерални, автоимунни и други процеси, предизвикани от травма.
Остър период
Определение: периодът от момента на увреждащото въздействие на механичната енергия върху мозъка с внезапно нарушаване на неговите интегративно-регулаторни и локални функции до стабилизирането на нарушените церебрални и общи функции на тялото на едно или друго ниво или смърт. на жертвата.
Продължителността на острия период е от 2 до 10 седмици, в зависимост от клиничната форма на ЧМТ. Приблизителна продължителност на острия период на ЧМТ: при комоцио - до 2 седмици; при лека мозъчна контузия - до 3 седмици; при средно тежка мозъчна контузия - до 4-5 седмици; при тежка мозъчна контузия - до 6-8 седмици; при дифузно увреждане на аксона - до 8-10 седмици; с компресия на мозъка - от 3 до 10 седмици (в зависимост от фона).
В рамките на острия период на TBI могат да се разграничат няколко периода: 1) първичен максимум на мозъчна дисфункция; 2) лабилни вторични нарушения на мозъчната функция; 3) стабилизиране - на едно или друго ниво - на нарушени мозъчни функции. Според експерименталния модел на ЧМТ (мозъчно сътресение), острия период се характеризира с първоначално засилване на метаболитните процеси („метаболитен огън“), което се превръща в развитие на енергиен дефицит в нервната тъкан и вторични промени.
Клинично, острия период на TBI се характеризира със симптоми на разпадане и загуба на мозъчни функции. Характерни са нарушения на съзнанието от типа на депресия и изключване с количествено намаляване на умствената активност (зашеметяване, ступор или кома), главно поради увреждане на средните мозъчни структури.
Сред фокалните неврологични признаци в острия период на TBI доминират симптомите на загуба на мозъчна функция, чиято структура и тежест се определят от местоположението и вида на травматичния субстрат. Тежката ЧМТ, особено мозъчната компресия, се характеризира с появата на симптоми на вторична дислокация, главно от мозъчния ствол, както и отдалечена фокална патология от съдов произход. В зависимост от тежестта на ЧМТ се проявяват централни нарушения в обмяната на веществата, вегетативната функция и жизнените функции - от незначителни до застрашаващи.
Острият период на TBI съответства на посттравматична имуносупресия и увеличаване на автоимунните реакции. В същото време, съдейки по посоката на автоантитела към различни невроспецифични протеини, при лека TBI автоантителата се откриват главно към глиални елементи, докато при тежка TBI се откриват антитела както към глия, така и към неврони.
Според данните от CT и MRI, острия период на TBI се характеризира с различни фокални и дифузни промени в мозъчната тъкан, едно или друго стесняване или изместване на пространствата, съдържащи цереброспиналната течност, отразяващи характеристиките на травматичния субстрат (огнища на натъртване или смачкване, хематоми и др.) и реакциите на мозъка към него (оток, подуване, дисгемия).
Патоморфологично острия период на ЧМТ се характеризира с: при фокални натъртвания и натъртвания, разрушаване на мозъчната тъкан с образуване на детрит, кръвоизливи (големи или малки фокални, ректални или дипедетични), хемоцереброваскуларни нарушения, оток и подуване на мозъка , както и развиване на процеси на очистване от продуктите на разпадане на мозъчната тъкан и излятата кръв; при мозъчно сътресение - дифузни ултраструктурни изменения в синапси, неврони, глия; при дифузно аксонално увреждане - първични аксонални разкъсвания; с компресия на мозъка - нарушения на микроциркулацията, едематозни и исхемични промениневрони.
Междинен период
Определение: периодът от време от стабилизирането на общите телесни, церебрални, фокални функции, нарушени от нараняване, до тяхното пълно или частично възстановяване или стабилна компенсация. Продължителността на междинния период: за лека ЧМТ - до 2 месеца, за умерена ЧМТ - до 4 месеца, за тежка ЧМТ - до 6 месеца.
Клинично междинният период се характеризира с възстановяване на съзнанието, но могат да се наблюдават синдроми на неговото разпадане (психотични или субпсихотични). Астения е изразена. След продължителна кома е възможно вегетативно състояние и акинетичен мутизъм. Фокалните симптоми на загуба (моторни, говорни, сензорни, статична координация и други мозъчни функции) регресират напълно или частично. Парезата обикновено продължава по-упорито черепномозъчни нерви. Образуват се различни синдроми на дразнене: раковина, тригеминална, епилептична, подкорова и др. Започват да се развиват различни психовегетативни симптоми.
В междинния период хомеостазата се възстановява или в стабилен режим, или в режим на напрежение и последващо изчерпване на активността на адаптивните системи с формирането на дългосрочни прогресивни последици.
Имунологично, в междинния период често се запазват различни промени в показателите на клетъчния имунитет (по-специално, нивото на Т и В лимфоцитите и тяхната бласт-трансформираща способност са намалени). В същото време хуморалният имунитет обикновено се нормализира. Именно в междинния период се разкрива динамиката на имунните показатели, което определя формирането посттравматични последствияпрогресивен или регресивен характер. Според данните от CT и MRI, междинният период се характеризира с изправяне и преместване на мозъчните вентрикули, базалните и конвекситалните субарахноидни пространства и развитието на различни фокални и дифузни посттравматични процеси с многопосочни промени в мозъчното вещество.
Морфологично, в междинния период, в отговор на TBI, репаративните и регенеративните процеси се разгръщат напълно. Увреждането на неврон, глия или нервно влакно причинява вътреклетъчна регенерация. Разрушаването на отделни полета и слоеве на кората води до повишено функциониране, поради хипертрофия или хиперплазия, на клетки в съседни области. В междинния период продължават и локални и дистантни процеси на демиелинизация, фрагментация на аксони, образуване на кисти, сраствания и др.
Дистанционен период
Определение: период на клинично възстановяване или максимално постижима рехабилитация на увредени функции, или появата и/или прогресията на нови патологични състояния, причинени от ЧМТ. Продължителността на дългосрочния период: с клинично възстановяване - до 2 години, с прогресивен курс - неограничен.
Клиничните симптоми, ако не изчезнат, стават постоянни и остатъчни, съчетавайки признаци на загуба, раздразнение и прекъсване на връзката. Могат да се появят нови неврологични симптоми.
Имунологично, в дългосрочен план, автоантитела към неврони и глиални клетки се откриват в 50-60% от случаите. Като се има предвид това, се разграничават две форми на посттравматично развитие: имунозависими и имунонезависими. Първият се характеризира с вторични имунологични реакции.
Според данните от CT и MRI, дългосрочният период се характеризира с посттравматични фокални и дифузни промени в мозъчната тъкан, интратекалните пространства и камерните светлинни системи, умерена и тежка (в зависимост от естеството, тежестта, местоположението на мозъчното увреждане, наличието на хирургична интервенция, гнойно-възпалителни усложнения и последствия от ЧМТ). Пластичното преструктуриране на мозъка след ЧМТ продължава в дългосрочен период, като комплексно съчетава деструктивни и регенеративни процеси в различни пропорции.
Възрастови и преморбидни характеристики
При характеризиране на периодите на ЧМТ трябва да се вземат предвид предтравматична неврологична патология, съпътстващи соматични заболявания и възрастови фактори. В педиатричните и гериатричните контингенти на жертвите възрастовите характеристики на тялото, причините и биомеханиката на нараняванията са много важни за квалификацията на съдържанието и времето на хода на TBI.
Детството се отличава със специалната уязвимост на незрелия мозък, тенденцията към генерализиран оток, тенденцията към дифузно увреждане на аксона и в същото време високите компенсаторни възможности на развиващия се мозък.
Старческата и сенилната възраст се отличават с торпидни реакции с преобладаване на вътречерепна хипотония и съдови нарушения, доминиране на фокални симптоми, сравнителна честота на интракраниални хематоми, афинитет към фокални лезии.
При деца острия период често е много по-кратък, отколкото при възрастни (при лека ЧМТ - до 10 дни, при умерена травма - до 15-20 дни, при тежка ЧМТ - до 21-28 дни). В същото време при деца междинният (за лека ЧМТ - до 6 месеца, за умерена ЧМТ - до 1-1,5 години, за тежка ЧМТ - до 2 години) и дългосрочна (за лека и умерена тежест - до 1,5-2,5 години, при тежки случаи - до 3-4 години) периоди.
При възрастни и възрастни хора острия период на TBI често се удължава в сравнение с младите хора и хората на средна възраст, което се дължи на появата или обострянето на съдова и висцерална патология; Междинният и дългосрочният период също се удължават, съвпадайки с честото влошаване на инволюционните нарушения след TBI.
В междинния и дългосрочен период, а понякога дори и в острия период, се развиват различни последствия от ЧМТ. В същото време гнойно-възпалителните усложнения на TBI често се развиват в острия период, по-рядко в междинния период.
Без изобщо да омаловажаваме значението на различните морфологични и функционални показатели, подчертаваме, че използването им изолирано от клиниката е непродуктивно. Това е клиничната картина, която по-точно отразява компенсаторните и адаптивни възможности на тялото, когато например със същия субстрат (атрофичен, цикатричен адхезивен процес, ликворни кисти и др.) Има или почти пълна социална и трудова реадаптация и липсата на груби неврологични и психиатрични симптоми или тежка инвалидност на жертвата с тежки церебрални и фокални симптоми.
- Рецепта за скумрия печена с ябълки Рецепта за скумрия печена на фурна
- Задушен пилешки черен дроб в заквасена сметана в микровълновата рецепта със снимки Как да готвя черен дроб в микровълновата
- Предястие от хрян - осем рецепти за приготвяне на пикантно предястие от хрян
- Котлети с домати и сирене на фурна Котлети с резени домати и кашкавал