Последици от химиотерапия при рак на белия дроб. Използването на химиотерапия за рак на белия дроб: как да се лекува патология с този метод? Прогноза за преживяемост на пациенти с рак на белия дроб след химиотерапия
RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколиМЗ РК - 2015г
Злокачествено новообразувание на бронхите и белия дроб (C34)
Онкология
Главна информация
Кратко описание
Препоръчва се
Експертен съвет
РСИ на РЕМ „Републикански център
развитие на здравето"
Министерство на здравеопазването
И социално развитие
Република Казахстан
от 30 октомври 2015 г
Протокол №14
Рак на белия дроб -тумор от епителен произход, развиващ се в лигавицата на бронхите, бронхиолите и мукозните бронхиални жлези. (UD-A)
Име на протокола:Рак на белия дроб.
Код на протокола:
МКБ код(ове) - 10:
C 34 Злокачествено новообразувание на бронхите и белия дроб.
Използвани съкращения в протокола:
ALTаланин аминотрансфераза ASTаспартат аминотрансфераза APTTактивирано парциално тромбопластиново време СЗОСветовна здравна организация i/vинтравенозно аз съминтрамускулно Грсиво ЕДединици стомашно-чревния трактстомашно-чревния тракт ЗНОзлокачествено новообразувание IGHимунохистохимично изследване ELISAсвързан имуносорбентен анализ CTкомпютърна томография LTлъчетерапия ЯМРМагнитен резонанс NSCLCнедребноклетъчен рак на белия дроб UACобщ кръвен анализ OAMобщ анализ на урината ПОТУПВАНЕпозитронно-емисионна томография РОДединична фокална доза SODобща фокална доза CCCсърдечно-съдовата система УЗДГултразвукова доплерография ултразвукехография ЕКГелектрокардиограма ехокардиографияехокардиография TNMМетастази на туморни нодули - международна стадийна класификация злокачествени новообразувания |
Дата на разработване/ревизиране на протокола: 2015 г
Потребители на протокола:онколози, хирурзи, терапевти, лекари Генерална репетиция, пулмолози, фтизиатри.
Оценка на степента на доказателство на дадените препоръки.
Скала на нивото на доказателства:
А | Висококачествен мета-анализ, систематичен преглед на RCT или големи RCT с много ниска вероятност (++) за отклонение, резултатите от които могат да бъдат обобщени за подходящата популация. |
IN | Висококачествен (++) систематичен преглед на кохортни или случай-контролни проучвания или висококачествени (++) кохортни или случай-контролни проучвания с много нисък риск от отклонение или РКИ с невисок (+) риск от отклонение, резултатите от които може да се разшири до съответната популация. |
СЪС |
Кохорта или случай-контрола или контролирано изпитване без рандомизация с нисък риск от отклонение (+). Резултатите от които могат да бъдат обобщени за съответната популация или RCTs с много нисък или нисък риск от отклонение (++ или +), чиито резултати не могат да бъдат директно обобщени за съответната популация. |
д | Описание на поредица от случаи или неконтролирано проучване или експертно мнение. |
GPP | Най-добра фармацевтична практика. |
Класификация
Клинична класификация
: (най-честите подходи, например: по етиология, по етап и т.н.).
ХИСТОЛОГИЧНА КЛАСИФИКАЦИЯ (UD-A):
· Плоскоклетъчен карцином (епидермоиден)1. папиларен
2. чиста клетка
3. малка клетка
4. базалиоид
· дребноклетъчен рак
1. комбиниран дребноклетъчен карцином
· Аденокарцином
1. смесен клетъчен аденокарцином
2. ацинарен аденокарцином
3. папиларен аденокарцином
4. бронхиолоалвеоларен аденокарцином
мукозен
немукозен
смесен
5. твърд аденокарцином с производство на слуз
фетален
Муцинозни (колоидни)
муцинозен цистаденокарцином
чиста клетка
кръгла клетка
Едроклетъчен рак
1. невроендокринни
смесена голяма клетка
базалиоиден карцином
рак, подобен на лимфоепителиома
Гигантоклетъчен карцином с рабдоиден фенотип
ясноклетъчен карцином
Жлезист плоскоклетъчен карцином
· Саркоматоиден карцином
1. полиморфен карцином
2. вретеноклетъчен карцином
3. гигантоклетъчен карцином
4. карциносаркома
5. белодробен бластом
· Карциноиден тумор
1.типичен
2.нетипичен
Рак на бронхиалните жлези
1. аденоиден кистичен рак
2. мукоепидермоиден рак
3. епителен миоепителен рак
Плоскоклетъчен карциномв ситу
мезенхимни тумори.
1. епителен хемангиоендотелиом
2.ангиосаркома
3.плевропулмонарен бластом
4.хондрома
5.перибронхиален миофибробластен тумор
Дифузна белодробна лимфангиоматоза
1.възпалителен миофибробластен тумор
2. лимфанглиомиоматозиоматоза
3. синовиален сарком
монофазен
двуфазен
1. белодробен артериален сарком
2.белодробен венозен сарком
TNM КЛАСИФИКАЦИЯ НА РАК НА БЕЛИЯ ДРОБ (UD-A)
Анатомични области1. Главен бронх
2. Горен лоб
3. Среден дял
4. По-нисък дял
Регионални лимфни възли
Регионалните лимфни възли са интраторакални възли (възли на медиастинума, хилус на белия дроб, лобарни, интерлобарни, сегментни и субсегментни), възли на скален мускул и супраклавикуларни лимфни възли.
Определяне на разпространението на първичния тумор (T)
T X- първичният тумор не може да бъде оценен или наличието на тумор се доказва чрез наличие на злокачествени клетки в храчките или зачервяване от бронхиалното дърво, но туморът не се визуализира чрез лъчеви методи или бронхоскопия.T0- няма данни за първичен тумор
ТИС- карцином in situ
T1Тумор не по-голям от 3 см в най-голям размер, заобиколен от белодробна тъканили висцерална плевра, без бронхоскопски потвърдена инвазия на проксималните лобарни бронхи (т.е. без засягане на главните бронхи) (1)
T1а- Тумор не повече от 2 см в най-голям размер (1)
T 1 b- тумор повече от 2 cm, но не повече от 3 cm в най-големия размер (1)
T 2 - тумор, по-голям от 3 cm, но не по-голям от 7 cm, или тумор с някоя от следните характеристики (2):
Засяга главните бронхи най-малко на 2 см от карината на трахеята;
Туморът прониква във висцералната плевра
Свързано с ателектаза или обструктивен пневмонит, който се простира до хиларната област, но не включва целия бял дроб.
T 2 аТумор повече от 3 cm, но не повече от 5 cm в най-големия размер
T 2 bТумор, по-голям от 5 см, но не по-голям от 7 см в най-голям размер
T 3 Тумор, по-голям от 7 cm или директно нахлуващ в някоя от следните структури: гръдна стена (включително тумори на горната бразда), диафрагма, диафрагмен нерв, медиастинална плевра, париетален перикард; или засягащи главните бронхи на по-малко от 2 cm от карината на трахеята (1), но без да засяга последната; или свързани с ателектаза или обструктивен пневмонит на целия бял дроб или с изолирани туморни възли в същия белодробен лоб като първичния тумор
T 4 - тумор с всякакъв размер, прорастващ в някоя от следните структури: медиастинум, сърце, големи съдове, трахея, хранопровод, тела на прешлени, карина на трахеята; наличието на отделен туморен възел (възли) в лоба на белия дроб, срещу лоба с първичния тумор
Засягане на регионални лимфни възли (N)
нх- регионалните лимфни възли не могат да бъдат оценениN0- липса на метастази в регионалните лимфни възли
N 1- Метастази в перибронхиалния лимфен възел и/или в хиларния възел на белия дроб и интрапулмоналните възли от страната на лезията на първичния тумор, включително директно разпространение на тумора
N 2- метастази във възлите на медиастинума и / или лимфните възли под карината на трахеята от страната на лезията
N 3- метастази в възлите на медиастинума, възли на вратата на белия дроб от страната, противоположна на поражението на първичния тумор, ипсилатерални или контралатерални възли на скален мускул или супраклавикуларни лимфни възли(възел)
Далечни метастази (М)
М 0- без далечни метастазиМ 1- има далечни метастази
М 1а- отделен туморен възел (възли) в друг бял дроб; тумор с възли по плеврата или злокачествен плеврален или перикарден излив (3)
М 1b- далечни метастази
Забележка:
(1) Рядък, повърхностно разпространяващ се тумор с всякакъв размер, който расте проксимално на главните бронхи и инвазивен компонент, който е ограничен до бронхиалната стена, се класифицира като T1а.
(2) Туморите с тези характеристики се класифицират като T 2
а ,
ако са с размери не повече от 5 см или ако размерът не може да се определи и как T 2
b ,
ако размерът на тумора е повече от 5 cm, но не повече от 7 cm.
(3) Повечето плеврални (перикардни) изливи рак на белия дробпричинени от тумора. Въпреки това, при някои пациенти многократните микроскопски изследвания на плевралната (перикардна) течност са отрицателни за туморни елементи и течността също не е кръв или ексудат. Тези данни, както и клиничното протичане, показват, че такъв излив не е свързан с тумор и трябва да бъде изключен от елементите за стадиране и такъв случай трябва да се класифицира като M0.
G - хистопатологична диференциация
G X- не може да се определи степента на диференциация
G1- силно диференциран
G2- умерено диференциран
G3- слабо диференцирани
G4- недиференциран
pTNM
патологична класификация
Категориите pT, pN и pM съответстват на категориите T, N и M.
pN0 - хистологичното изследване на отстранените лимфни възли на корена на белия дроб и медиастинума обикновено трябва да включва 6 или повече възли. Ако лимфните възли не са засегнати, това се класифицира като pN0, дори ако броят на изследваните възли е по-малък от обичайния.
Отдалечени метастази
Категориите M1 и pM1 могат да бъдат допълнително дефинирани съгласно следната нотация
Ркласификация
Липсата или наличието на остатъчен тумор след лечението се описва със символа R:
R X- наличието на остатъчен тумор не може да бъде оценено,
Р 0 - без остатъчен тумор
Р 1 - микроскопичен остатъчен тумор,
Р 2 - макроскопски остатъчен тумор.
Класификация на етапите на рак на белия дроб:
Скрит рак - TxN0M0
Етап 0 - TisN0M0
Стадий IA - T1a-bN0M0
Стадий IB - T2aN0M0
Етап IIA - T2bN0M0, T1a-bN1M0, T2aN1M0
Етап IIB - T2bN1M0, T3N0M0
Етап IIIA - T1a-bN2M0, T2a-bN2M0, T3N1-2M0, T4N0-1M0
Етап IIIB - T4N2M0, T1-4N3M0
Етап IV - T1-4N0-3M1
Диагностика
Списъкът на основните и допълнителни диагностични мерки:
Основните (задължителни) диагностични прегледи, извършвани на амбулаторно ниво:
Събиране на оплаквания и анамнеза;
Общ физикален преглед;
Допълнителни диагностични изследвания, извършвани на амбулаторно ниво:
Фиброезофагоскопия;
Компютърна томография на мозъка;
· Позитронно-емисионна томография (ПЕТ) + компютърна томография на цяло тяло.
Минималният списък от прегледи, които трябва да се извършат при насочване за планирана хоспитализация: в съответствие с вътрешните правила на болницата, като се вземе предвид действащата заповед на упълномощения орган в областта на здравеопазването.
Основните (задължителни) диагностични изследвания, извършвани на стационарно ниво (в случай на спешна хоспитализация се извършват диагностични изследвания, които не са извършени на амбулаторно ниво):
· Общ кръвен анализ;
· Биохимичен анализкръв (протеин, креатинин, урея, билирубин, ALT, AST, кръвна глюкоза);
· Коагулограма (протромбинов индекс, фибриноген, фибринолитична активност, тромботест);
· Общ анализ на урината;
Рентгенова снимка на органи гръден кош(2 проекции);
Компютърна томография на гръден кош и медиастинум;
Фибробронхоскопска диагностика;
Ултразвук на супраклавикуларни, аксиларни лимфни възли;
· Спирография;
· Електрокардиографско изследване;
ЕХО кардиография (след консултация с кардиолог за пациенти на 50 и повече години, както и пациенти под 50 години, ако съпътстваща патология CCC).
Допълнителни диагностични изследвания, извършвани на стационарно ниво (при спешна хоспитализация се извършват диагностични изследвания, които не са извършени на амбулаторно ниво):
· Ядрено-магнитен резонанс на гръден кош с контраст;
Ултразвук на супраклавикуларни и цервикални лимфни възли;
Комплексна ултразвукова диагностика (черен дроб, жлъчен мехур, панкреас, далак, бъбреци);
Пункционна/аспирационна биопсия под ултразвуков контрол;
Фиброезофагоскопия;
Отворена биопсия на увеличени надключични и шийни лимфни възли (при наличие на увеличени лимфни възли);
· Цитологично изследване;
· Хистологично изследване.
Диагностични мерки, предприети на етапа на спешна помощ:Не.
Диагностични критерии за поставяне на диагноза
оплаквания и анамнеза
клинични прояви в зависимост от стадия и локализацията:
кашлица със или без храчки
Наличието или отсъствието на ивици кръв в храчките (хемоптиза)
задух при усилие
· слабост
нощно изпотяване
субфебрилна температура
отслабване.
Анамнеза:симптоми рак на белия дробса неспецифични, поради което са характерни за много заболявания на дихателната система. Ето защо диагнозата в много случаи не е навременна. Тумор в начална фазае асимптоматичен поради липсата на болкови окончания в белодробната тъкан. Когато туморът расте в бронхите, се появява кашлица, първоначално суха, след това с леки храчки, понякога с примес на кръв. Има хиповентилация на белодробния сегмент и след това неговата ателектаза. Храчките стават гнойни, което е придружено от треска, общо неразположение, задух. Присъединява се ракова пневмония. Раков плеврит, придружен от синдром на болка. Ако туморът израсне вагусния нерв, се присъединява дрезгав глас поради парализа на гласните мускули. Увреждането на диафрагмалния нерв причинява парализа на диафрагмата. Кълняемостта на перикарда се проявява с болка в областта на сърцето. Поражението на тумора или неговите метастази на горната празна вена причинява нарушение на изтичането на кръв и лимфа от горната половина на тялото, горните крайници, главата и шията. Лицето на пациента става подпухнало, с цианотичен оттенък, вените се издуват по шията, ръцете и гърдите.
Физическо изследване
Намалено дишане от засегнатата страна
дрезгав глас (по време на покълването на тумора на вагусния нерв)
подпухналост на лицето с цианотичен оттенък, подути вени на шията, ръцете, гърдите (с туморна инвазия на горна куха вена)
Лабораторни изследвания
· Цитологично изследване(увеличаване на размера на клетката до гигантски, промяна във формата и броя на вътреклетъчните елементи, увеличаване на размера на ядрото, неговите контури, различна степен на зрялост на ядрото и други елементи на клетката , промяна в броя и формата на нуклеолите);
· Хистологично изследване(големи полигонални или шиповидни клетки с добре дефинирана цитоплазма, закръглени ядра с ясни нуклеоли, с митози, клетките са подредени под формата на клетки и нишки със или без образуване на кератин, наличие на туморни емболи в съдовете, тежестта на лимфоцитно-плазмоцитна инфилтрация, митотична активност на туморни клетки).
Инструментални изследвания
рентгеново изследване
За периферен ракразмиване, размиване на контурите на сенките е характерно. Туморната инфилтрация на белодробната тъкан води до образуването на вид блясък около възела, който може да се открие само в един от краищата на неоплазмата.
При наличие на периферен рак на белия дроб може да се открие път, който свързва туморната тъкан със сянката на корена, поради или лимфогенно разпространение на тумора, или неговия перибронхиален, периваскуларен растеж.
Рентгенова снимка при централен рак - наличие на туморни маси в областта на корена на белия дроб; хиповентилация на един или повече сегменти на белия дроб; признаци на клапен емфизем на един или повече сегменти на белия дроб; ателектаза на един или повече сегменти на белия дроб.
Рентгеновата картина при апикален рак е придружена от синдрома на Pancoast. Характеризира се с наличие на заоблена формация на белодробния връх, плеврални изменения, деструкция на горните ребра и съответните прешлени.
Фибробронхоскопия
Наличието на тумор в лумена на бронхите, напълно или частично запушващ лумена на бронхите.
Ппредоставяне на експертни съвети:
· Консултация с кардиолог (за пациенти на възраст 50 и повече години, както и пациенти под 50 години при наличие на съпътстваща патология на сърдечно-съдовата система);
· Консултация с невропатолог (при мозъчно-съдови нарушения, включително инсулти, мозъчни и гръбначномозъчни увреждания, епилепсия, миастения гравис, невроинфекциозни заболявания, както и при всички случаи на загуба на съзнание);
· Консултация с гастроентеролог (при наличие на съпътстваща патология на стомашно-чревния тракт в историята);
· Консултация с неврохирург (при наличие на метастази в мозъка, гръбначния стълб);
· Консултация с ендокринолог (ако има съпътстваща патология на ендокринните органи).
· Консултация с нефролог – при наличие на патология от отделителната система.
· Консултация с фтизиатър - при съмнение за белодробна туберкулоза.
Диференциална диагноза
Лечение в чужбина
Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ
Получете съвет за медицински туризъм
Лечение
Цели на лечението:
Елиминиране на туморния процес;
Постигане на стабилизиране или регресия на туморния процес;
Удължаване на живота на пациента.
Тактика на лечение:
Недребноклетъчен рак
сцена заболявания |
Методи на лечение |
сценаIA (T1a-bN0M0) сценаIB (T2aN0M0) |
Радикална операция - лобектомия (разширена операция). |
сценаII А (T2bN0M0, T1a-bN1M0, T2aN1M0) сценаII Б T2bN1M0, T3N0M0 |
Реконструктивна пластична хирургия с дисекция на лимфни възли . Лъчетерапия. Химиотерапия. |
сценаIIIA (T1a-bN2M0, T2a-bN2M0, T3N1-2M0, T4N0-1M0) |
Радикална хирургия - лобектомия, билобектомия, пневмонектомия, съчетана с лимфна дисекция. Пред- и следоперативна лъчева и химиотерапия Реконструктивна пластична хирургия с дисекция на лимфни възли, адювантна химиоимунотерапия . |
сценаIIIB (T4N2M0, T1-4N3M0) |
Химиолъчетерапия |
сценаIV (T1-4N0-3M1) |
Палиативна химиолъчетерапия + симптоматично лечение |
дребноклетъчен рак
сцена заболявания |
Методи на лечение |
сценаIA (T1a-bN0M0) сценаIB (T2aN0M0) |
Радикална операция - лобектомия с лимфна дисекция. Адювантна химиотерапия (EP, EU схеми 4 курса с интервал от 3 седмици) |
сценаII А (T2bN0M0, T1a-bN1M0, T2aN1M0) сценаII Б T2bN1M0, T3N0M0) |
Предоперативна полихимиотерапия. Радикална хирургия - лобектомия, билобектомия, съчетана с лимфна дисекция. Реконструктивна пластична хирургия Химиолъчетерапия |
сценаIIIA (T1a-bN2M0, T2a-bN2M0, T3N1-2M0, T4N0-1M0) сценаIIIB (T4N2M0, T1-4N3M0) |
Химиолъчетерапия |
сценаIV (T1-4N0-3M1) |
Палиативна химиолъчетерапия. |
Нелекарствено лечение:
Моторните режими, използвани в болниците и болниците, се разделят на:
I - строго легло, II - легло, III - отделение (полулегло) и IV - свободно (общо).
· При провеждане на неоадювантна или адювантна химиотерапия – режим III (отделение). В ранните постоперативен период- режим II (легло), с по-нататъшното му разширяване до III, IV с подобряване на състоянието и заздравяване на шевовете.
Диета. За пациенти в ранния следоперативен период - глад, с преход към таблица номер 15. За пациенти на химиотерапия таблица - No15
Медицинско лечение:
Химиотерапия:
Има няколко вида химиотерапия, които се различават по предназначение:
· Неоадювантна туморна химиотерапия се предписва преди операцията, за да се намали неоперабилният тумор за операция, както и да се идентифицира чувствителността на раковите клетки към лекарства за по-нататъшно предписване след операцията.
След операцията се прилага адювантна химиотерапия, за да се предотвратят метастази и да се намали рискът от рецидив.
Терапевтичната химиотерапия се предписва за намаляване на метастатичните ракови тумори.
В зависимост от местоположението и вида на тумора, химиотерапията се предписва по различни схеми и има свои собствени характеристики.
Показания за химиотерапия:
Цитологично или хистологично потвърдени злокачествени заболявания на медиастинума;
при лечение на неоперабилни тумори;
Метастази в други органи или регионални лимфни възли;
рецидив на тумора;
· задоволителна картина на кръвта на пациента: нормален хемоглобин и хемокрит, абсолютен брой гранулоцити - повече от 200, тромбоцити - повече от 100 000;
запазена функция на черния дроб, бъбреците, дихателната система и ССС;
възможността за прехвърляне на неоперабилен туморен процес в оперативен;
отказ на пациента от операцията;
Подобряване на дългосрочните резултати от лечението с неблагоприятни туморни хистотипове (слабо диференцирани, недиференцирани).
Противопоказания за химиотерапия:
Противопоказанията за химиотерапия могат да бъдат разделени на две групи: абсолютни и относителни.
Абсолютни противопоказания:
хипертермия >38 градуса;
заболяване в стадия на декомпенсация (сърдечно-съдова система, дихателна система, черен дроб, бъбреци);
Наличието на остра инфекциозни заболявания;
· психично заболяване;
Неефективността на този вид лечение, потвърдена от един или повече специалисти;
разпадане на тумора (заплаха от кървене);
Тежко състояние на пациента по скалата на Karnofsky 50% или по-малко
Относителни противопоказания:
· бременност;
интоксикация на тялото;
активна белодробна туберкулоза;
Устойчиви патологични промени в състава на кръвта (анемия, левкопения, тромбоцитопения);
кахексия.
Недребноклетъчен рак:
Доцетаксел 75 mg/m 2 на ден 1
Carboplatin AIS - 5 за 1 ден
Гемцитабин 1000 mg/m2 в 1; 8-ми дни
Карбоплатин - 5 за 1 ден
Цисплатин 75 mg/m 2 на ден 1
Циклофосфамид 500 mg/m 2 на ден 1
Винорелбин 25 mg/m 2 на 1-ия и 8-ия ден
Цисплатин 30 mg/m 2 на дни 1-3
Етопозид 80 mg/m 2 на дни 1-3
Иринотекан 90 mg/m 2 на ден 1 и 8
Цисплатин 60 mg/m 2 на ден 1
Винбластин 5 mg/m 2 на ден 1
Цисплатин 50 mg/m 2 на ден 1
Митомицин 10 mg/m 2 на ден 1
Ифосфамид (+ месна) 2,0 g/m 2 на 1, 2, 3, 4, 5-ти ден
Цисплатин 75 mg/m 2 на ден 1
Интервалът между курсовете е 2-3 седмици
Неплатинени режими:
Гемцитабин 800 - 1000 mg / m 2 в 1; 8-ми дни
Паклитаксел 135-175 mg/m 2 интравенозно за 3 часа на ден 1
Гемцитабин 800 - 1000 mg / m 2 в 1; 8-ми дни
Доцетаксел 75 mg/m 2 на ден 1
Гемцитабин 800 - 1000 mg / m 2 в 1; 8-ми дни
Пеметрексед 500 mg/m2 на ден 1
Паклитаксел 135-175 mg/m 2 интравенозно за 3 часа на ден 1
Navelbin 20-25 mg / m 2 в 1; 8-ми ден
Доцетаксел 75 mg/m 2 на ден 1
Винорелбин 20-25 mg / m 2 в 1; 8-ми ден
Схеми на остра химиотерапия за NSCLC
Цисплатин 60 mg/m 2 на ден 1
Етопозид 120 mg/m 2 на дни 1-3
Паклитаксел 135-175 mg/m 2 интравенозно за 3 часа на ден 1
Карбоплатин 300 mg/m 2 интравенозно в продължение на 30 минути след приложение на паклитаксел на ден 1
Интервалът между курсовете е 21 дни
Гемцитабин 1000 mg/m2 в 1; 8-ми ден
Цисплатин 80 mg/m 2 на ден 1
Интервалът между курсовете е 21 дни
Гемцитабин 1000 mg/m2 в 1; 8-ми ден
Carboplatin AIS - 5 за 1 ден
Интервалът между курсовете е 21 дни
Винорелбин 25-30 mg / m 2 в 1; 8-ми ден
Цисплатин 80-100 mg / m 2 на 1-ви ден
Интервалът между курсовете е 21-28 дни
Паклитаксел 175 mg/m 2 на ден 1 за 3 часа
Цисплатин 80 mg/m 2 на ден 1
Интервалът между курсовете е 21 дни
Доцетаксел 75 mg/m 2 на ден 1
Цисплатин 75 mg/m 2 на ден 1
Интервалът между курсовете е 21 дни
Доцетаксел 75 mg/m 2 на ден 1
Carboplatin AIS - 5 за 1 ден
Интервалът между курсовете е 21 дни
Пеметрексед 500 mg/m2 на ден 1
Цисплатин 75 mg/m 2 на ден 1
Интервалът между курсовете е 21 дни
Химиотерапия в зависимост от морфологичните варианти на NSCLC
При аденокарцином и бронхоалвеоларен рак на белия дроб в 1-ва линия на химиотерапия, режимите пеметрексед + цисплатин или паклитаксел + карбоплатин със или без бевацизумаб имат предимство. Гемцитабин + цисплатин, доцетаксел + цисплатин, винорелбин + цисплатин се препоръчват за лечение на плоскоклетъчен рак на белия дроб.
Продължителност на химиотерапията за NSCLC
Въз основа на анализа на публикациите за продължителността на лечението на пациенти с NSCLC, ASCO прави следните препоръки:
1. При първа линия химиотерапия, химиотерапията трябва да се преустанови в случаи на прогресия на заболяването или неуспех на лечението след 4 цикъла.
2. Лечението може да бъде прекратено след 6 цикъла, дори при пациенти, които показват ефект.
3. При по-продължително лечение токсичността се увеличава без никаква полза за пациента.
Индукционна (неадювантна, предоперативна) и адювантна (следоперативна) химиотерапия за NSCLC
Активността на различни режими на индукционна химиотерапия (гемцитабин + цисплатин, паклитаксел + карбоплатин, доцетаксел + цисплатин, етопозид + цисплатин) в стадий IIIA N 1-2 NSCLC е 42-65%, докато 5-7% от пациентите имат патоморфологично доказана пълна ремисия , а радикална операция може да се извърши при 75-85% от пациентите. Индукционната химиотерапия с описаните по-горе схеми обикновено се провежда в 3 цикъла с интервал от 3 седмици. Голям мета-анализ от 2014 г. на 15 рандомизирани контролирани проучвания (2358 пациенти със стадий IA-IIIA NSCLC) показва, че предоперативната химиотерапия повишава общата преживяемост, намалявайки риска от смърт с 13%, което увеличава 5-годишната преживяемост с 5% (с 40 % до 45%). Преживяемостта без прогресия и времето до метастази също се увеличават.
адювантна химиотерапия. Според Американското дружество по клинична онкология, адювантна химиотерапия на базата на цисплатин може да се препоръча за стадий IIA, IIB и IIIA NSCLC. В стадий IA и IB NSCLC, адювантната химиотерапия не е показала предимство по отношение на преживяемостта пред самостоятелната хирургия и следователно не се препоръчва в тези стадии.
Поддържаща грижа
Поддържаща терапия може да се препоръча при пациенти, които са се повлияли от първа линия химиотерапия, както и при пациенти с общо състояние по скалата на ECOG-WHO от 0-1 точки. В този случай на пациентите трябва да се предложи избор:
или поддържаща терапия
или наблюдение до прогресия
Поддържащата терапия може да се проведе по три начина:
1. същата схема на комбинирана терапия, която е проведена в първата линия;
2. едно от лекарствата, които са били в комбинирания режим (пеметрексед, гемцитабин, доцетаксел);
3. таргетен медикамент ерлотиниб.
Поддържащата терапия се провежда до прогресиране на заболяването и едва след това се предписва 2-ра линия химиотерапия.
Увеличаване на общата преживяемост е отбелязано само при употребата на пеметрексед. Пеметрексед в доза от 500 mg/m 2 веднъж на всеки 21 дни е показан като монотерапия за поддържаща терапия при пациенти с локално напреднал или метастатичен недребноклетъчен рак на белия дроб, които нямат прогресия на заболяването след 4 цикъла на първа линия терапия с платинени лекарства. Пеметрексед се препоръчва при поддържаща терапия както за типа „смяна“, така и за „продължаване“.
Най-добри резултати се постигат при използване на alimta при неплоскоклетъчен карцином и гемцитабин при плоскоклетъчен карцином с добро общо състояние на пациента (0-1 точка), erlotinib при пациенти с EGFR мутации.
Избор на химиотерапевтична линия
На пациенти с клинична или радиологична прогресия след първа линия химиотерапия, независимо от поддържащото лечение, с PS 0-2 трябва да се предложи втора линия химиотерапия.
В момента за втора линия химиотерапия за NSCLC Международна асоциацияИзследване на рака на белия дроб и осигуряване на качеството хранителни продуктиИ лекарстваСъединените щати (FDA) препоръчват пеметрексед, доцетаксел, ерлотиниб. За втора линия химиотерапия могат да се използват и етопозид, винорелбин, паклитаксел, гемцитабин като монотерапия, както и в комбинация с платина и други производни, ако не са били използвани в първата линия на лечение.
Трета линия HT.При прогресиране на заболяването след втората линия химиотерапия, на пациентите може да се препоръча лечение с ерлотиниб и гефитиниб (за плоскоклетъчен рак на белия дроб и за мутации на EGFR), инхибитор на EGFR тирозинкиназа. Това не изключва възможността за използване на други цитостатици за трета или четвърта линия, които пациентът не е приемал преди това (етопозид, винорелбин, паклитаксел, неплатинени комбинации). Въпреки това, пациентите, получаващи трета или четвърта линия химиотерапия, рядко постигат обективно подобрение, което обикновено е много краткотрайно със значителна токсичност. Само за тези пациенти правилният начинлечението е симптоматична терапия.
Целева терапия:
Гефитиниб е тирозин киназен инхибитор на EGFR. Дозов режим: 250 mg / ден в 1-ва линия на лечение на пациенти с белодробен аденокарцином в стадий IIIB, стадий IV с идентифицирани EGFR мутации. Във втория ред е оправдано използването на лекарството с рефрактерни на химиотерапия схеми, съдържащи производни на платина. Продължителност на приема - до прогресиране на заболяването.
Ерлотиниб 150 mg. Схема на използване - 150 mg/ден перорално като 1-ва линия на локално авансирал или метастатичен NSCLC с активна EGFR мутация или като поддържаща терапия за пациенти, които нямат признаци на прогресия на заболяването след 4 курса на първа линия химиотерапия с платинови лекарства, а също и при 2-ри ред след неефективността на предишния режим на химиотерапия.
Бевацизумаб е рекомбинантно хуманизирано моноклонално антитяло, което селективно се свързва с и неутрализира биологичната активност на човешкия съдов ендотелен растежен фактор VEGF. Бевацизумаб се препоръчва за първа линия на лечение на пациенти със стадий IIIB-IV NSCLC (неплоскоклетъчен) в дози от 7,5 mg/kg телесно тегло или 15 mg/kg веднъж на всеки 3 седмици до прогресия като част от комбинирана химиотерапия - гемцитабин + цисплатин или паклитаксел + карбоплатин.
Новите постижения в лекарствената терапия на NSCLC са свързани с идентифицирането на нов протеин EML-4-ALK, който присъства в 3-7% от NSCLC и взаимно изключва мутациите на KRAS и EGFR. Кризотиниб е инхибитор на ALK киназата. При наличие на ALK мутации ефективността на кризотиниб е повече от 50-60%. При наличие на пренареждане на ALK, кризотиниб трябва да се разглежда като терапия от 2-ра линия, тъй като голямо проучване фаза III, сравняващо кризотиниб с доцетаксел или пеметрексед, демонстрира значителни ползи по отношение на степента на обективен отговор и преживяемостта без прогресия за кризотиниб [ниво на доказателства I, A , ESMO 2014]. Crizotinib е ново целево лекарство, което селективно инхибира ALK, MET и ROS тирозин киназите. Чрез потискане на ALK-фузионния протеин се блокира подаването на сигнал към клетъчното ядро, което води до спиране на туморния растеж или до неговото намаляване. Кризотиниб е показан при пациенти с локално авансирал или метастазирал NSCLC, които имат анормална експресия на гена за анапластична лимфомна киназа (ALK). През 2011 г. кризотиниб получи одобрение от FDA на САЩ за лечение на локално авансирал или метастатичен NSCLC с ALK мутация. В същото време тестът FISH също беше разрешен за определяне на този тип мутация. От 2014 г. лекарството е одобрено за употреба на територията на Република Казахстан.
Дребноклетъчен карцином (SCLC):
ЕП
Цисплатин 80 mg/m 2 на ден 1
1 път на 3 седмици
ЕС
Етопозид 100 mg/m 2 на дни 1-3
Карбоплатин AUC 5-6 на ден
IP
Цисплатин 60 mg/m 2 на ден 1
1 път на 3 седмици
интегрална схема
Иринотекан 60 mg/m 2 на ден 1, 8 и 15
Карбоплатин AUC 5-6 на ден
1 път на 3 седмици
CAV
Доксорубицин 50 mg/m 2 на 1-ия ден
1 път на 3 седмици
CDE
Доксорубицин 45 mg/m 2 на 1-ия ден
Циклофосфамид 1000 mg/m 2 на ден 1
Етопозид 100 mg/m 2 на дни 1, 2, 3 или 1, 3, 5
1 път на 3 седмици
КОД
Цисплатин 25 mg/m 2 на ден 1
Винкристин 1 mg/m 2 на ден 1
Доксорубицин 40 mg/m 2 на 1-ия ден
Етопозид 80 mg/m 2 на ден 1-3
1 път на 3 седмици
Паклитаксел 135 mg/m 2 на ден 1 за 3 часа
Карбоплатин AUC 5-6 на ден 1
1 път на 3-4 седмици
Доцетаксел 75 mg/m 2 на ден 1
Цисплатин 75 mg/m 2 на ден 1
1 път на 3 седмици
Гемцитабин 1000 mg/m2 в 1; 8-ми ден
Цисплатин 70 mg/m 2 на ден 1
1 път на 3 седмици
Циклофосфамид 1 g/m 2 на 1-ия ден
Винкристин 1,4 mg/m 2 на ден 1
Винкристин 1,4 mg/m 2 на ден 1
Ифосфамид 5000 mg/m 2 на ден 1
Карбоплатин 300 mg/m 2 на ден 1
Етопозид 180 mg/m 2 в 1; 2-ри ден
Циклофосфамид 1000 mg/m 2 на ден 1
Доксорубицин 60 mg/m 2 на 1-ия ден
Метотрексат 30 mg/m 2 на ден 1
Темозоломид 200 mg/m 2 на дни 1-5
Цисплатин 100 mg/m 2 на ден
Топотекан 2 mg/m 2 на дни 1-5 и в мозъчен MTS SCLC
Интервалът между курсовете е 3 седмици
Втора линия химиотерапия за SCLC
Въпреки определена чувствителност на SCLC към химиотерапия и лъчева терапия. Повечето пациенти имат "рецидив" на заболяването и в тези случаи изборът на по-нататъшен медицинска тактика(химиотерапия от 2-ра линия) в зависимост от отговора на пациентите към 1-ва линия на лечение, интервала от време, изминал от нейното завършване и естеството на разпространението (локализация на метастазите).
Обичайно е да се прави разлика между пациенти с "чувствителен" рецидив на SCLC (които са имали пълен или частичен отговор на химиотерапия от първа линия и прогресия на туморния процес не по-рано от 3 месеца след края на терапията) и пациенти с "рефрактерен" рецидив, който е прогресирал по време на химиотерапия или по-малко от 3 месеца след нейното дипломиране.
Критерии за оценка на прогнозата и избор на тактика за лечение на SCLC
При чувствителен рецидив се препоръчва повторно прилагане на терапевтичния режим, който е бил ефективен преди. При пациенти с рефрактерен рецидив е препоръчително да се използват противоракови лекарства или техни комбинации, които не са били използвани в предишна терапия.
Тактика за лечение на "рецидивиращ" SCLC
При чувствителните форми на SCLC, рецидивите се лекуват с реиндукционна терапия, като се използва същият режим на химиотерапия, който е бил в 1-ва линия. За 2-ра линия химиотерапия се предписва CAV схема или топотекан. Режимът на CAV, както вече беше споменато по-горе, преди това беше химиотерапевтичният режим от 1-ва линия за SCLC, който все още може да се препоръча за 1-ва линия в случаите, когато е необходимо да се осигури "спешна" помощ на пациент с тежък задух и компресия синдром на горна празна вена или наличие на противопоказания за употребата на платинови лекарства. Понастоящем режимът CAV се е превърнал в 2-ра линия на лечение за SCLC.
Пациентите с резистентен SCLC могат също да получат 2-ра линия химиотерапия. Въпреки че обективният ефект се постига при малък процент от пациентите. Химиотерапията може да доведе до стабилизиране и/или забавяне на скоростта на прогресия.
Трета линия химиотерапия за SCLC
Ефикасността на химиотерапията от 3-та линия за напреднал SCLC остава неизвестна. Пациентите от 3-та линия могат да получават паклитаксел, гемцитабин, ифосфамид, самостоятелно или в комбинация с цисплатин или карбоплатин.
Таргетна терапия за SCLC
Много таргетни лекарства са изследвани при SCLC (imatinib, bevacizumab, sorafenib, everolimus, erlotinib, gefitinib), но нито едно от тях не е променило клиничните подходи и възможности за лечение на това заболяване и не е довело до увеличаване на живота на пациентите.
Хирургическа интервенция.
Хирургическата интервенция се извършва на амбулаторна база: неизпълнено.
Радикалната хирургия е метод на избор при лечението на пациенти в стадий I-II и операбилни пациенти с рак на белия дроб в стадий IIIa.
Стандартните операции са лобектомия, билобектомия или пневмонектомия с отстраняване на всички засегнати и незасегнати лимфни възли на корена на белия дроб и медиастинума от околната тъкан от страната на лезията (разширени операции) и се извършват комбинирани операции (отстраняване на тумор- засегнати области на съседни органи и медиастинум). При единични и единични (до 4 образувания) метастатични образувания е препоръчително да се извършват операции с помощта на прецизна техника (прецизна резекция).
Всички операции, извършвани на белите дробове, трябва да бъдат придружени от дисекция на лимфни възли, която включва: бронхопулмонални, бифуркационни, паратрахеални, парааортни, параезофагеални и лимфни възли на белодробния лигамент (разширена лобектомия, билобектомия и пневмонектомия).
Обемът на хирургическата интервенция се определя от степента на разпространение и локализацията на туморната лезия. Увреждането в паренхима на единия лоб или локализирането на проксималния ръб на карцинома на нивото на сегментните бронхи или дисталните части на лобарния и главния бронх е основата за извършване на лобектомия, билобектомия и пневмонектомия.
Забележка.В случай на туморна лезия на устието на горния лоб и междинния бронх на десния бял дроб, по-рядко на левия бял дроб, трябва да се извърши реконструктивна пластична хирургия. Ако в процеса е включено устието на главните бронхи, бифуркацията или долната трета на трахеята вдясно, трябва да се извърши и реконструктивна пластична хирургия.
адювантна терапия
Радикално оперирани пациенти с недребноклетъчен рак на белия дроб с метастази в медиастиналните лимфни възли в следоперативния период се подлагат на адювантна лъчева терапия на медиастиналната област и корена на противоположния бял дроб в обща доза от 40 Gy (2 Gy на фракция, 20 Gy). фракции) + полихимиотерапия.
Радикално оперирани пациенти с дребноклетъчен рак на белия дроб в следоперативния период се подлагат на курсове на адювантна полихимиотерапия.
Лечение на рецидиви и метастази на рак на белия дроб:
· Хирургически
При следоперативен рецидив на рак или единични интрапулмонални метастази (до 4 образувания), при задоволително общо състояние и лабораторни показатели, е показана повторна операция.
· Химиолъчева терапия
азРецидив в медиастинума и супраклавикуларните лимфни възли
При рецидив в медиастинума и супраклавикуларните лимфни възли се извършва палиативно облъчване или химиолъчева терапия. Програмата за лъчева терапия зависи от предишното лечение. Ако радиационният компонент не е бил използван в предишните етапи, тогава се провежда курс на лъчева терапия по радикална програма по един от описаните по-горе методи, в зависимост от морфологичната форма на тумора. Ако в предишните етапи на лечение е използвана лъчева терапия в един или друг обем, говорим сиза допълнителна лъчева терапия, чийто ефект може да се реализира само с дози от поне 30-40 Gy. Провежда се допълнителен курс на лъчева терапия ROD 2 Gy, SOD до 30-60 Gy, в зависимост от времето след завършване на предишната експозиция + полихимиотерапия.
II.Метастази в мозъка
Единичните мозъчни метастази могат да бъдат отстранени с последващо облъчване. Ако хирургичното отстраняване не е възможно, се извършва облъчване на мозъка.
Лъчевата терапия трябва да започне само ако няма признаци на увеличение вътречерепно налягане(преглед от офталмолог, невропатолог). Облъчването се извършва на фона на дехидратация (манитол, сармантол, диуретици), както и кортикостероиди.
Първо се облъчва целият мозък в ROD 2 Gy, SOD 20 Gy, след което се насочва към зоната на метастази ROD 2 Gy, SOD 40 Gy + полихимиотерапия.
III. Втори метахронен рак на белия дроб или белодробни метастази
Единичен туморен възел в белия дроб, който се появи след радикално лечение, при липса на други признаци на прогресия, трябва да се разглежда като втори метахронен рак на белия дроб, подлежащ на хирургично отстраняване, ако е възможно. При множество образувания се извършва химиолъчева терапия.IV.Метастатично костно заболяване
Извършва се локално облъчване на засегнатата област. При увреждане на гръбначния стълб в облъчвания обем се включва допълнително един съседен здрав прешлен. Когато метастатичната лезия е локализирана в цервикалната и гръдната област, ROD е 2 Gy, SOD е 40 Gy с дължина на полето на облъчване повече от 10 см. В случай на увреждане на други кости на скелета, SOD е 60 Gy, като се вземете предвид поносимостта на околните нормални тъкани.
Ефектът от лечението се оценява според критериите за класификацияRECIST:
пълен ефект- изчезване на всички лезии за период от поне 4 седмици;
частичен ефект- намаляване на огнищата с 30% или повече;
Прогресия- увеличаване на фокуса с 20% или появата на нови фокуси;
Стабилизация- липса на намаление на тумора по-малко от 30%, и увеличение с повече от 20%.
Други видове лечение.
Лъчевата терапия може да се използва самостоятелно или в комбинация с полихимиотерапия.
Видове лъчева терапия:
конвекция
удобно
Показания за лъчетерапия:
радикален операцияне е показано поради функционално състояние
когато пациентът откаже хирургично лечение
когато процесът е неработещ
Противопоказания за лъчетерапия:
Наличието на гниене в тумора
постоянно кървене
Наличие на ексудативен плеврит
Тежки инфекциозни усложнения (плеврален емпием, образуване на абсцес при ателектаза)
активна форма на белодробна туберкулоза
· диабетЕтап III
Съпътстващи заболявания на жизненоважни органи в стадия на декомпенсация (сърдечно-съдова система, бели дробове, черен дроб, бъбреци)
остри възпалителни заболявания
Повишаване на телесната температура над 38 ° C
Тежко общо състояние на пациента (по скалата на Karnofsky 40% или по-малко)
Методът на лъчева терапия според радикалната програма на недребноклетъчен рак на белия дроб:
Всички пациенти с недребноклетъчен рак получават външна лъчева терапия в областта на първичния фокус и областта на регионалните метастази. За лъчелечение задължително се вземат предвид качеството на облъчването, локализацията и големината на полетата. Обемът на облъчване се определя от размера и локализацията на тумора и зоната на регионалните метастази и включва тумора + 2 cm тъкан извън неговите граници и зоната на регионалните метастази.
Горната граница на полето съответства на югуларния прорез на гръдната кост. Долна граница: с тумор на горния лоб на белия дроб - 2 см под бифуркацията на трахеята; с тумор на средния лоб на белия дроб и липса на метастази в бифуркационните лимфни възли - 4 см под бифуркацията на трахеята; с тумор на средния лоб на белия дроб и наличие на метастази в бифуркационните лимфни възли, както и с тумор на долния лоб на белия дроб - горното ниво на диафрагмата.
При ниска степен на диференциация на епидермоидния и жлезистия рак на белия дроб допълнително се облъчва цервикално-супраклавикуларната зона от страната на лезията.
Лечението се провежда на 2 етапа с интервал между тях 2-3 седмици. На първия етап ROD 2 Gr, SOD 40 Gr. На втория етап облъчването се извършва от същите полета (частта от полето, включително първичния фокус, може да бъде намалена в зависимост от намаляването на размера на първичния тумор), ROD 2 Gy, SOD 20 Gy.
Метод на химиолъчетерапия за дребноклетъчен рак на белия дроб:
Специалното лечение на пациенти с дребноклетъчен рак на белия дроб започва с курс на полихимиотерапия. След 1-5 дни (в зависимост от състоянието на пациента) се извършва дистанционна лъчева терапия с включване в обема на облъчване на първичния тумор, медиастинума, корените на двата белия дроб, цервикално-супраклавикуларните зони от двете страни. Лъчетерапевтът определя техническите условия за облъчване.Дистанционната лъчетерапия се провежда на 2 етапа. На 1-ви етап лечението е ROD 2 Gy, 5 фракции, SOD 20 Gy. На 2-ри етап (без прекъсване) ROD 2 Gr, SOD 40 Gr.
С профилактична цел двете шийно-супраклавикуларни зони се облъчват от едно предно поле с централен блок по цялата дължина на полето за защита на хрущяла на ларинкса и цервикаленгръбначен мозък. Лъчева терапия се провежда ROD 2 Gy, SOD 40 Gy. При метастатични лезии на супраклавикуларните лимфни възли се извършва допълнително облъчване на засегнатата област от локалното поле ROD 2 Gy, SOD 20 Gy.
След основното ястие специално отношениекурсовете на адювантна полихимиотерапия се провеждат с интервал от 3 седмици. В същото време се провеждат рехабилитационни мерки, включително противовъзпалително и възстановително лечение.
Палиативна лъчетерапия:
Синдром на компресия на горната празна вена
1. При липса на тежко затруднено дишане и ширина на лумена на трахеята е повече от 1 см, лечението (при липса на противопоказания) започва с полихимиотерапия. След това се провежда лъчева терапия:Когато не дребноклетъчен карциномбял дроб РОД 2 гр., СОД 40 гр. След 3-4 седмици се решава въпросът за възможността за продължаване на лъчелечението (ROD 2 Gy, SOD 20 Gy). При дребноклетъчен рак на белия дроб лечението се провежда непрекъснато до SOD 60 Gy.
2. При тежък задух и ширината на лумена на трахеята е по-малка от 1,0 cm, лечението започва с лъчева терапия ROD 0,5-1 Gy. В процеса на лечение, при задоволително състояние на пациента, единичната доза се увеличава до 2 Gy, SOD 50-60 Gy.
· Отдалечени метастази
азопция. При задоволително състояние на пациента и наличие на единични метастази се провежда лъчева терапия върху зоните на първичния фокус, регионалните метастази и отдалечените метастази + полихимиотерапия.
IIопция. При тежко състояниена пациента, но не по-малко от 50% по скалата на Karnofsky (виж Приложение 1) и наличието на множество отдалечени метастази, лъчетерапията се извършва локално върху зоните на най-изразената лезия, за да се облекчи задухът, синдромът на болката + полихимиотерапия.
Палиативна грижа:
«
Други видове лечение, предоставяни на амбулаторно ниво:лъчетерапия
Други видове лечение, предоставяни на стационарно ниво:лъчетерапия.
Палиативна грижа:
В случай на силен синдром на болка, лечението се провежда в съответствие с препоръките на протокола «
Палиативни грижи за пациенти с хронични прогресиращи заболявания в нелечим стадий, придружени от синдром на хронична болка, одобрени от протокола от заседанието на Експертната комисия по развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан № 23 от 12 декември, 2013.
При наличие на кървене лечението се провежда в съответствие с препоръките на протокола "Палиативни грижи за пациенти с хронични прогресиращи заболявания в нелечим стадий, придружени от кървене", одобрен с протокола от заседанието на Експертната комисия по здравеопазване Разработка на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан № 23 от 12 декември 2013 г.
Други видове лечение, предоставени на етапа на линейката:Не.
Индикатори за ефективност на лечението:
Туморен отговор - туморна регресия след лечение;
преживяемост без рецидив (три и пет години);
„качеството на живот“ включва, в допълнение към психологическото, емоционалното и социалното функциониране на човек, физическо състояниетялото на пациента.
Допълнително управление:
Диспансерно наблюдение на излекувани пациенти:
през първата година след завършване на лечението - 1 път на всеки 3 месеца;
през втората година след завършване на лечението - 1 път на всеки 6 месеца;
от третата година след завършване на лечението - 1 път годишно в продължение на 5 години.
Методи на изследване:
· Общ кръвен анализ
Биохимичен кръвен тест (протеин, креатинин, урея, билирубин, ALT, AST, кръвна захар)
Коагулограма (протромбинов индекс, фибриноген, фибринолитична активност, тромботест)
Рентгенография на гръдни органи (2 проекции)
Компютърна томография на гръден кош и медиастинум
Лекарства (активни вещества), използвани при лечението
Бевацизумаб (Бевацизумаб) |
Винбластин (Винбластин) |
Винкристин (Винкристин) |
Винорелбин (Vinorelbine) |
Гемцитабин (Gemcitabine) |
Гефитиниб (Gefitinib) |
Доксорубицин (Doxorubicin) |
Доцетаксел (Docetaxel) |
Иматиниб (Imatinib) |
Иринотекан (Irinotecan) |
Ифосфамид (Ifosfamide) |
Карбоплатин (Carboplatin) |
Кризотиниб (Crizotinib) |
митомицин (митомицин) |
паклитаксел (паклитаксел) |
Пеметрексед (Пеметрексед) |
Темозоломид (Temozolomide) |
Топотекан (Topotecan) |
Циклофосфамид (циклофосфамид) |
цисплатин (цисплатин) |
Еверолимус (Everolimus) |
Ерлотиниб (Erlotinib) |
Етопозид (Етопозид) |
Хоспитализация
Показания за хоспитализация, като се посочва вида на хоспитализацията:
Показания за планирана хоспитализация:
Наличие на туморен процес, доказан хистологично и/или цитологично. Оперативен рак на белия дроб (стадий I-III).
Показания за спешна хоспитализация:Не.
Предотвратяване
Превантивни действия
Приложение лекарствапозволява възстановяване на имунната система след противотуморно лечение (антиоксиданти, мултивитаминови комплекси), пълноценна диета, богата на витамини, протеини, отказ от лоши навици (тютюнопушене, пиене на алкохол), профилактика вирусни инфекциии придружаващи заболявания, редовни профилактични прегледи при онколог, ред диагностични процедури(рентгенография на бели дробове, ултразвук на черен дроб, бъбреци, лимфни възли на шията)
Информация
Извори и литература
- Протоколи от заседанията на Експертния съвет на RCHD MHSD RK, 2015 г.
- Литература 1. Стандарти за лечение на злокачествени тумори (Русия), Челябинск, 2003 г. 2. Трахтенберг А. Х. Клинична онко-пулмология. Геомретар, 2000. 3. TNM класификация на злокачествените тумори. Собин Л.Х., Госпордарович М.К., Москва 2011 4. Невроендокринни тумори. Ръководство за лекари. Редактирано от Мартин Каплин, Лари Кволс/ Москва 2010 г. 5. Минимални клинични насоки на Европейското дружество по медицинска онкология (ESMO) 6. Американски съвместен комитет по рака (AJCC). Ръководство за стадиране на рака на AJCC, 7-мо изд. Edge S.B., Byrd D.R., Carducci M.A. et al., eds. Ню Йорк: Springer; 2009 г.; 7. Насоки за химиотерапия на неопластични заболявания, редактирани от N.I. Переводчикова, В.А. Горбунова. Москва 2015 г 8. The chemotherapy Source Book, Fourth Edition, Michael C. Perry 2008 от Lip-pincot Williams 9. Journal of Clinical Oncology том 2, № 3, стр. 235, „Карциноид“ 100 години по-късно: епидемиология и прогностични фактори на невроендокринни тумори. 10. Ардил JE. Циркулиращи маркери за ендокринни тумори на гастроентеропанкреатичния тракт. Ann Clin Biochem. 2008 г.; 539-59 11. Arnold R, Wilke A, Rinke A, et al. Плазменият хромогранин А като маркер за преживяемост при пациенти с метастатични ендокринни гастроентеропанкреатични тумори. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008, стр. 820-7
Информация
Списък на разработчиците на протоколи с квалификационни данни:
1. Карасаев Махсот Исмагулович - кандидат на медицинските науки, RSE на REM "Казахстански изследователски институт по онкология и радиология", ръководител на Центъра за торакална онкология.
2. Баймухаметов Емил Таргинович - доктор на медицинските науки, RSE на REM "Казахстански изследователски институт по онкология и радиология", лекар на Центъра за торакална онкология.
3. Ким Виктор Борисович - доктор на медицинските науки, RSE на REM "Казахстански изследователски институт по онкология и радиология", ръководител на Центъра по невроонкология.
4. Абдрахманов Рамил Зуфарович - кандидат на медицинските науки, RSE на REM "Казахстански изследователски институт по онкология и радиология", ръководител на дневната болница за химиотерапия.
5. Табаров Адлет Берикболович - клиничен фармаколог, RSE на REM "Болница на администрацията на медицинския център на президента на Република Казахстан", ръководител на отдела за управление на иновациите.
Декларация за конфликт на интереси:Не
Рецензенти:Кайдаров Бахит Касенович - доктор на медицинските науки, професор, началник на отделението по онкология на Републиканското държавно предприятие на REM „S.D. Асфендияров“;
Посочване на условията за преразглеждане на протокола:преразглеждане на протокола 3 години след публикуването му и от датата на влизането му в сила или при наличие на нови методи с ниво на доказателства.
Приложение 1
Оценка на общото състояние на пациента с помощта на индекса на Карновски
нормално физическа дейностпациентът не се нуждае от специални грижи | 100 точки | Състоянието е нормално, няма оплаквания и симптоми на заболяването |
90 точки | Нормалната активност се запазва, но има леки симптоми на заболяването. | |
80 точки | Нормалната активност е възможна с допълнителни усилия, с умерени симптоми на заболяването. | |
Ограничаване на нормалната дейност при запазване на пълна независимост болен |
70 точки | Пациентът се самоиздържа, но не може да извършва нормални дейности или работа |
60 точки | Пациентът понякога има нужда от помощ, но най-вече се грижи за себе си. | |
50 точки | Пациентът често се нуждае от помощ и медицинска помощ. | |
Пациентът не може да се обслужва самостоятелно, необходима е грижа или хоспитализация | 40 точки | По-голямата част от времето, което пациентът прекарва в леглото, се нуждае от специални грижи и помощ. |
30 точки | Пациентът е на легло, показана е хоспитализация, въпреки че не е необходимо терминално състояние. | |
20 точки | Тежките прояви на заболяването изискват хоспитализация и поддържащо лечение. | |
10 точки | Умиращ пациент, бърза прогресия на заболяването. | |
0 точки | Смърт. |
Прикачени файлове
внимание!
- Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
- Информацията, публикувана на сайта на МедЕлемент и в мобилните приложения „МедЕлемент (MedElement)“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: Наръчник на терапевта“, не може и не трябва да замества консултацията лице в лице с лекар . Не забравяйте да се свържете с медицинските заведения, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
- Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарствои неговата дозировка, като се вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
- Уебсайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Наръчник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за произволна промяна на лекарските предписания.
- Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да било вреди за здравето или материални щети в резултат на използването на този сайт.
В схемите за лечение на стадий 1-2 на рак на белия дроб химиотерапията най-често се използва в комбинация с други методи: хирургична операция, лъчева терапия, таргетна терапия и имунотерапия.
дребноклетъчен рак белите дробове е по-добреподатливи на химиотерапия в сравнение с недребноклетъчните.
Курсът на химиотерапия може да бъде предшестван от:
- хирургична операция;
- унищожаване на туморния фокус върху инсталацията CyberKnife или TomoTherapy;
- други видове лъчелечение.
В този случай се говори за неоадювантна терапия, чиято цел е да намали размера на тумора и проявите на заболяването, за да улесни задачите пред хирурзите или лъчетерапевтите.
След хирургично или лъчелечение се предписват цитостатици за унищожаване на раковите клетки, които може да са останали в тялото.
Онколозите често избират химиотерапията като основно лечение за рак на белите дробове в стадий 3 и 4. Лечението в този случай може да бъде:
- радикален - насочен към унищожаване на тумора или инхибиране на неговия растеж с освобождаване на пациента в стабилна ремисия;
- палиативни - насочени към намаляване на проявите на заболяването и подобряване на качеството на живот на пациента.
Схеми и препарати
Лекарствата за химиотерапия на рак на белия дроб се предписват, като се вземат предвид характеристиките на заболяването и здравословното състояние на пациента.
Най-голям ефект се наблюдава при използване на производни на платина:
- (карбоплатин, цисплатин),
- таксани (доцетаксел, паклитаксел),
- етопозид,
- гемцитабин,
- иринотекана,
- пеметрекседа,
- Винорелбина.
За да се повиши ефективността на лечението и да се намали рискът от постоянни странични ефекти, лекарства от различни групи обикновено се включват в схемите на химиотерапия.
Лекарствата могат да се прилагат перорално (под формата на таблетки) или да се инжектират директно в кръвния поток (интравенозно или интраартериално). В същото време те се разпространяват в цялото тяло, тоест действат на системно ниво. В по-късните стадии на рак на белия дроб понякога се използва локална химиотерапия - въвеждането на цитостатични разтвори в плевралната кухина.
Продължителността и съдържанието на курса на лечение зависи от стадия на заболяването, резистентността на тумора към действието на цитостатиците и други обективни фактори. По време на лечението лекарите наблюдават състоянието на пациента, ако е необходимо, схемата се коригира.
Във водещите специализирани онкологични центрове в света непрекъснато се тестват нови протоколи и схеми на химиотерапия за пациенти с рак на белия дроб. Пациенти доброволци могат да участват в такива изпитвания, ако тяхната диагноза, възраст, здравословно състояние и ход на заболяването отговарят на критериите за набиране на участници. Такива тестове, наред с други неща, се извършват в държавни и частни онкологични центрове на Руската федерация.
През 2019 г. в рамките на изследователски програми у нас, по-специално, бяха проведени следните изследвания:
- оценка на безопасността и ефикасността на нанодиспергиран камптотецин (CRLX101), лекарство от 3-та линия, използвано за лечение на пациенти с напреднал NSCLC, в Отдела за изследване на нови противоракови лекарства на N.N. Блохин;
- анализ на действието на Afatinib при пациенти с локално авансирал или метастатичен NSCLC с мутация на EGFR (рецептор на епидермалния растежен фактор) - в N.N. Блохин;
- фаза III плацебо-контролирано проучване за изследване на ефектите на ARQ 197 плюс ерлотиниб при пациенти с локално авансирал или метастатичен неплоскоклетъчен недребноклетъчен рак на белия дроб, лекувани преди това със стандартна платинова химиотерапия в Катедрата по туморна биотерапия на N.N. Н.Н. Блохин;
- оценка на ефикасността и безопасността на серитиниб в дози от 450 mg и 600 mg, когато се приема с храна, съдържаща голям броймазнини, в сравнение с приема на същото лекарство на празен стомах в доза от 750 mg при пациенти с метастатичен NSCLC с ALK-положителен статус - в Санкт Петербургския център за палиативна медицина De Vita
Възможни последствия
Последиците от химиотерапията при лечението на рак на белия дроб се определят от особеностите на действието на предписаните лекарства и други обективни причини.
Сред най-честите нежелани реакции са гадене, понякога с повръщане, липса на апетит, умора, преходна алопеция (оплешивяване), понижен имунитет.
Предотвратяване на усложнения по време на лечение и възстановяване
За да се намали броят и интензивността на усложненията, е необходимо да се спазва режимът, препоръчан от лекуващия лекар. На първо място, това се отнася добра почивкаи диети.
Правилното хранене по време на химиотерапия и след лечение на рак на белия дроб включва избягване на храни, които могат да раздразнят лигавицата стомашно-чревния тракт. Необходимо е да добавите целувки и мусове към менюто, както и богати на витаминии протеини, лесно смилаема храна. Подробни препоръкиотносно храненето, работата и почивката преди изписване от болницата можете да получите от лекуващия лекар и медицинската сестра.
Ако имате нужда от второ мнение за уточняване на диагнозата или плана за лечение, изпратете ни заявка и документи за консултация или се запишете за консултация лице в лице по телефона.
Повече от десет лекарства могат да се използват за NSCLC, много лекарствени схеми са най-ефективни, но само комбинацията с производни на платината увеличава продължителността на живота. Платиновите препарати имат еднаква ефективност, но многопосочна токсичност: цисплатинът „удря бъбреците“, а карбоплатинът „разваля кръвта“. При противопоказания към платината се използват цитостатици от други групи.
При първичната химиотерапия две лекарства дават по-добър резултат от едно. Схема с три лекарства може да доведе до по-голяма регресия на туморния възел, но е по-трудна за толериране.
При сквамозния вариант платиновото производно е с предимство наред с гемзара, при аденокарцинома също в комбинация с алимта.
Дъщерята на пациента благодари на лекуващия лекар Владлена Александровна. Според нея, въпреки младата си възраст, тя е много внимателен, квалифициран лекар, който познава всички най-нови методи за лечение и диагностика. Тя отбелязва качествения преглед. Освен това дъщерята на пациента изразява благодарността си към целия персонал и началника на онкологичното отделение Сергеев Петър Сергеевич за лечението на баща си.
За съжаление има случаи, когато на пациентите се отказва хоспитализация поради тежестта на състоянието им. Никой не иска да поеме отговорност за живота си. Подобна ситуация е възможна навсякъде, но не и в клиника "Медицина 24/7". Борба за живот до последно, без значение какво - кредото на нашите лекари. В много случаи това успява. Пред нас е мъж, чийто баща е откаран в тежко състояние в клиника "Медицина 24/7". Той беше настанен в...
Пациентът благодари на своя лекуващ лекар за неговия професионализъм и внимание към пациентите. Според него той заслужава високото звание лекар. Пациентът казва: „Хареса ми, че персоналът е отговорен, внимателен, решава проблемите ми много бързо. На този етап поставените задачи са решени.”
Пушенето е един от рисковите фактори за орофарингеален рак. Напоследък такава диагноза се поставя все по-често Повече ▼от хора. Именно с такова заболяване пациентът е приет в клиника "Медицина 24/7". Преди появата на тумора не е имал здравословни оплаквания. Въз основа на резултатите от консултацията му беше определена индивидуална тактика на лечение. Към момента се състои в провеждане на химиотерапия с комбинация от три препарата. Лечението се провежда по...
На всеки етап от лечението в клиника "Медицина 24/7" лекуващият лекар и началникът на отделението общуват с пациентите. Те говорят за междинни резултати и перспективи за възстановяване. При желание пациентът може да разкаже за опита си от лечението в клиниката. Това направи нашият пациент. Тя благодари на персонала на клиника "Медицина 24/7" за помощта и грижите, отбелязва той високо нивои класност. „Много благодаря на целия персонал. Просто върховно...
Много пациенти идват при нас, след като са признати за "безнадеждни" в други клиники. Такъв случай е пред нас. На пациентката е отказано, като се казва, че няма да издържи курса на химиотерапията. Започнала да търси изход и го намерила в клиника "Медицина 24/7". Тук тялото й беше подготвено и курсовете по химиотерапия бяха успешно завършени. След намаляване на тумора тя претърпя сложна операция. Предстои по-нататъшното лечение на пациента, ...
За всеки пациент избираме индивидуална тактика на лечение. Опитът ни позволява да прилагаме нестандартни методи, които носят високи резултати. Един от примерите е пред нас. Благодарение на правилното лечение, пациентката запазва възможността да забременее с минимална вероятност от рецидив. „Искам да благодаря на вашата клиника за много внимателното отношение към пациентите. По-специално Иван Игоревич. … Той ми даде позитив и надежда,…
Оптимална химиотерапия за прогресиране на рак на белия дроб
При продължаващо нарастване на злокачествения тумор на фона на първичното лекарствено лечение е необходимо да се сменят противораковите лекарства на „втората линия“ на химиотерапията. В тази ситуация е достатъчно да се използва само едно лекарство, в клинични изследваниякомбинация от множество лекарства не е показала полза.
Когато злокачественият растеж продължава и след смяна на терапията, се прибягва до химиотерапията от „трета линия“, днес се препоръчва таргетният препарат ерлотиниб, но не са забранени и други цитостатици.
Когато третият подход не е успешен, е възможен по-нататъшен избор на ефективна комбинация от лекарства, но постигането на резултата е придружено от значителни токсични прояви, а самият резултат е краткотраен, така че препоръките предлагат най-доброто поддържащо лечение - най-добрата симптоматична терапия.
Най-острият проблем на съвременната онкология.
По отношение на заболеваемостта той се нарежда на 1-во място сред другите злокачествени тумори при мъжете в Русия, а по отношение на смъртността - на 1-во място сред мъжете и жените както в Русия, така и в света.
В Русия през 2008 г. 56 767 души са се разболели от рак на белия дроб (24% от всички злокачествени тумори), 52 787 души са починали (35,1% от другите злокачествени тумори).
Така всеки четвърти от общия брой новорегистрирани онкологично болни и всеки трети починал от тези заболявания са болни от рак на белия дроб. Всяка година повече пациенти умират от рак на белия дроб, отколкото от рак на простатата, гърдата и дебелото черво взети заедно.
Според морфологичната класификация на СЗО има четири основни групи рак на белия дроб: плоскоклетъчен карцином (RCC)(40% от пациентите), аденокарцином (40-50%), дребноклетъчен рак на белия дроб (MRL)(15-20%), едроклетъчен карцином (5-10%) (Таблица 9.4).
Таблица 9.4. Международна хистологична класификация на рака на белия дроб
Тези групи представляват около 90% от всички случаи. белодробни тумори. Останалите 10% обхващат редки смесени форми, саркоми, меланоми, белодробен мезотелиом и др.
По-долу е разпределението на белодробния рак по стадий и TNM (Таблица 9.5).
Таблица 9.5. Стадии на рак на белия дроб, класификация на IASLC, 2009 г
Лечение
Основното лечение на рак на белия дроб е операцията. Въпреки това, радикална операция може да се извърши само при 10-20% от всички пациенти. 5-годишната преживяемост при всички форми на рак на белия дроб е 20-25%.Лъчетерапията обикновено се провежда при пациенти без далечни метастази, които не са показани за хирургично лечение. 5-годишната преживяемост на пациентите, които са получили само лъчева терапия, не надвишава 10%.
Химиотерапия (XT)извършват при пациенти, които не подлежат на операция (метастази в лимфните възли на медиастинума, периферните лимфни възли и други органи) (етапи IIIb и IV).
Според чувствителността към XT, всички морфологични форми на рак на белия дроб се разделят на SCLC, силно чувствителен към химиотерапия и недребноклетъчен рак на белия дроб (NSCLC)рак (плоскоклетъчен, аденокарцином, едроклетъчен), който е по-малко чувствителен към XT.
В табл. 9.6 показва активността на избрани химиотерапевтични лекарства при NSCLC и дребноклетъчен рак на белия дроб.
Таблица 9.6. Дейност отделни групихимиотерапевтични лекарства за рак на белия дроб
При NSCLC най-висока активност имат таксаните (доцетаксел и паклитаксел), платиновите производни, гемцитабин, винорелбин, пеметрексед, топоизомерази I (иринотекан и топотекан), циклофосфамид и други лекарства.
В същото време при SCLC активността на отделните цитостатици е 2-3 пъти по-висока, отколкото при недребноклетъчния рак на белия дроб. Сред активните лекарства за SCLC трябва да се отбележат същите таксани (паклитаксел и доцетаксел), ифосфамид, платинови производни (цисплатин, карбоплатин), нимустин (ACNU), иринотекан, топотекан, етопозид, циклофосфамид, доксорубицин, винкристин.
Именно от тези лекарства се съставят различни схеми на комбинирана химиотерапия за рак на белия дроб.
Недребноклетъчен рак на белия дроб
Към момента на поставяне на диагнозата повече от 75% от всички пациенти с рак на белия дроб имат локално напреднал или метастатичен процес. Според СЗО до 80% от пациентите с рак на белия дроб се нуждаят от XT на различни етапи от лечението.Място на XT в лечението на NSCLC:
Лечение на пациенти с общ процес (III-IV стадий)
Като индукционна (предоперативна) терапия.
Като адювантна (следоперативна) химиотерапия
В комбинация с лъчева терапия при неоперабилни форми.
Лечение на пациенти с общ процес III-IV чл.
Ефективността на различни комбинирани схеми на химиотерапия за NSCLC варира от 30 до 60%. Най-активни са комбинациите, съдържащи производни на платината. Следните са платинени и неплатинени комбинирани XT режими за недребноклетъчен рак на белия дроб.Платинени схеми:
таксол + цисплатин;
таксол + карбоплатин;
Таксотер + цисплатин;
Gemzar + цисплатин;
Gemzar + карбоплатин;
Алимта + цисплатин;
Навелбин + цисплатин;
Етопозид + цисплатин.
Неплатинени схеми:
Гемзар + Навелбин;
Гемзар + Таксол;
Гемзар + Таксотер;
Гемзар + Алимта;
Таксол + Навелбин;
Таксотер + Навелбин.
Схемите с платина са еднакво ефективни, като схемите с паклитаксел (Таксол) се използват по-често в САЩ, а схемите с Gemzar са по-често срещани в Европа.
В табл. 9.7 представя настоящите стандартни схеми на химиотерапия за NSCLC.
Таблица 9.7. Режими на активна химиотерапия за NSCLC
Използването на схеми с платина подобрява ефикасността на XT при дисеминирани и локално напреднали форми на недребноклетъчен рак на белия дроб до 30-40%, средна преживяемост - до 6,5 месеца, 1-годишна преживяемост - до 25%, и използването на нови цитостатици през 90-те години (пеметрексед, таксани, гемцитабин, винорелбин, топотекан) увеличи тези цифри до 40-60%, 8-9 месеца. и съответно 40-45%.
Настоящите стандарти за химиотерапия за NSCLC са схеми, които включват комбинация от гемцитабин, паклитаксел, доцетаксел, винорелбин, етопозид или алимта с цисплатин или карбоплатин.
Двукомпонентните платиносъдържащи химиотерапевтични режими за NSCLC увеличават продължителността и качеството на живот на пациентите в сравнение с най-добрата симптоматична терапия.
Доминират схемите, съдържащи платина, но цисплатинът постепенно се заменя с карбоплатин. Цисплатин има минимална хематологична токсичност, удобен е в комбинация с други цитостатици и лъчева терапия, което потенцира неговата ефективност. В същото време карбоплатинът има минимална нефротоксичност и е много удобен за амбулаторно лечение и палиативни грижи.
Платинените и неплатинените комбинирани химиотерапевтични режими имат сходна ефикасност. В същото време схемите с платина дават по-висока 1-годишна преживяемост и по-висок процент обективни ефекти, но увеличават броя на анемията, неутропенията, нефро- и невротоксичността.
Неплатинени схеми с нови лекарства могат да се използват в случаите, когато не са показани платинени лекарства.
Въвеждането на трето лекарство в терапевтичния режим може да увеличи обективния ефект с цената на допълнителна токсичност, но не увеличава преживяемостта.
Изборът на една или друга еднакво ефективна схема зависи от предпочитанията на лекаря и пациента, профила на токсичност и цената на лечението.
Понастоящем подтиповете NSCLC са от все по-голямо значение за избора на XT схема. Така че при RCC режимът гемцитабин + цисплатин, или винорелбин + цисплатин, или доцетаксел + цисплатин има предимство. При аденокарцином и бронхоалвеоларен рак се предпочитат схемите пеметрексед + цисплатин или паклитаксел + карбоплатин със или без бевацизумаб.
Втората линия химиотерапия при недребноклетъчен рак на белия дроб е с недостатъчна ефективност и в тази насока се работи интензивно. Научно изследване. Пеметрексед (Alimta), доцетаксел (Taxotere), ерлотиниб (Tarceva) понастоящем се препоръчват за втора линия химиотерапия за NSCLC от Международната асоциация за изследване на белодробния рак и Американската администрация по храните и лекарствата (FDA).
За втора линия XT могат да се използват и етопозид, винорелбин, паклитаксел, гемцитабин самостоятелно, както и в комбинация с платина и други производни, ако не са били използвани в първата линия на лечение. Понастоящем няма данни за ползите от комбинацията XT в сравнение с монотерапията с тези лекарства за втора линия на лечение на NSCLC. Използването на втора линия химиотерапия води до подобряване на качеството на живот и повишена преживяемост.
Трета линия химиотерапия
Ако заболяването прогресира след XT от втора линия, на пациентите в задоволително състояние може да се препоръча лечение с ерлотиниб или гефитиниб. Това не изключва възможността за използване на други цитостатици за трета или четвърта линия, които пациентът не е приемал преди това (етопозид, винорелбин, паклитаксел, неплатинени комбинации).
Въпреки това, пациентите, получаващи трета или четвърта линия XT, рядко постигат обективно подобрение, което обикновено е много краткотрайно със значителна токсичност. За тези пациенти симптоматичната терапия е единственият правилен метод на лечение.
Продължителност на химиотерапията при недребноклетъчен рак на белия дроб
Въз основа на анализ на публикации за продължителността на лечението на пациенти с NSCLC, ASCO (2009) прави следните препоръки:1. При провеждане на първа линия химиотерапия, тя трябва да се прекрати в случаи на прогресия на заболяването или цикли на неуспех на лечението след 4 цикъла.
2. Лечението може да бъде прекратено след 6 цикъла, дори при пациенти, които показват ефект.
3. При по-продължително лечение токсичността се увеличава без никаква полза за пациента.
Индукционна (неоадювантна, предоперативна) и адювантна химиотерапия за NSCLC
Обосновката за индукционна (предоперативна) XT е:1. лоша преживяемост само след операция, дори в ранните стадии на недребноклетъчен рак на белия дроб;
2. високи стойности на обективен ефект при използване на нови комбинации, съдържащи платина;
3. локорегионален циторедуктивен ефект преди операция с ефект върху медиастиналните лимфни възли в стадий III;
4. възможността за ранно въздействие върху далечни метастази;
5. По-добра поносимост в сравнение с постоперативната XT.
Активността на различни индукционни XT режими в стадий IIIA/N2 NSCLC (гемцитабин + цисплатин, паклитаксел + карбоплатин, доцетаксел + цисплатин, етопозид + цисплатин и др.) е 42-65%, докато 5-7% от пациентите имат патоморфологично доказан пълен ремисия, а радикална операция може да се извърши при 75-85% от пациентите.
Индукционната химиотерапия с описаните по-горе схеми обикновено се провежда в 3 цикъла с интервал от 3 седмици. Въпреки това, в последните годинипоявиха се документи, които показват, че предоперативната XT не е увеличила преживяемостта след радикална операция при пациенти със стадий на NSCLC.
Според последните публикации от 2010 г., при пациенти с морфологично доказан недребноклетъчен рак на белия дроб IIIA-N2, химиолъчетерапията има предимство пред хирургията. На пациенти с pN2, идентифициран постоперативно, трябва да се предложи адювантна XT и евентуално следоперативна лъчетерапия.
Индукция XT преди химиолъчева терапия може да се използва за намаляване на обема на тумора, но не се препоръчва при пациенти, чийто обем на тумора веднага позволява лъчева терапия.
Провеждането на адювантна химиотерапия за NSCLC за дълго време не оправдава надеждите. Големи рандомизирани проучвания показват максимум 5% увеличение на преживяемостта. Въпреки това, напоследък има подновен интерес към изследване на осъществимостта на адювантната XT с използването на нови противоракови лекарства и се появиха първите съобщения за увеличаване на преживяемостта на пациенти с NSCLC, лекувани с нови рационални съвременни режими на комбинирана XT.
Според Американското дружество по клинична онкология (VIII-2007), базираният на цисплатин адювант XT може да се препоръча за стадий IIA, IIB и IIIA недребноклетъчен рак на белия дроб.
В етапи IA и IB адювантната химиотерапия не е показала предимство по отношение на преживяемостта пред самостоятелната хирургия и следователно не се препоръчва в тези етапи. Адювантната лъчетерапия, според рандомизирани проучвания, дори показва по-лоша преживяемост, въпреки че има данни за намаляване на честотата на локалните рецидиви. Адювантната лъчетерапия може да бъде умерено ефективна в стадий IIIA/N2 NSCLC.
Химиолъчева терапия за локално авансирал NSCLC
Лъчевата терапия е стандарт за лечение на пациенти с недребноклетъчен рак на белия дроб в стадий IIIA или IIIB в продължение на много години. Въпреки това средната преживяемост при пациенти с неоперабилен NSCLC след лъчева терапия е около 10 месеца, а 5-годишната преживяемост е около 5%. За подобряване на тези резултати са разработени различни платиносъдържащи комбинирани ХТ схеми, включването на които през 80-те години на миналия век в комбинация с лъчетерапия при обща фокална доза (SOD) 60-65 Gy позволиха да се увеличи средната преживяемост, 1- и 2-годишната преживяемост почти 2 пъти.Понастоящем в Съединените щати и Западна Европа съпътстващата химиолъчетерапия е заменила само лъчетерапията при локално авансирал NSCLC и се е превърнала в стандартно лечение за пациенти със стадий III. 5-годишната преживяемост с едновременна химиолъчетерапия е 16% в сравнение с 9% с последователна терапия.
Към днешна дата няма ясни данни за по-висока честота на пулмонити и стриктури на хранопровода при едновременна химиолъчева терапия при недребноклетъчен рак на белия дроб. Режимите XT използват режими, съдържащи платина: етопозид + цисплатин, паклитаксел + цисплатин и др.
През последните години таргетната терапия се използва активно при NSCLC. Понастоящем могат да се препоръчат три лекарства: инхибиторите на EGFR ерлотиниб, гефитиниб и инхибиторът на VEGF бевацизумаб.
Erlotinib (Tarceva) - използва се в доза от 150 mg перорално за дълго време, докато заболяването прогресира.
Gefitinib (Iressa) се използва в доза от 250 mg през устата продължително време, също до прогресиране на заболяването.
Бевацизумаб (Avastin) - използва се при 5 mg / kg 1 път на 2 седмици.
Комбинацията от паклитаксел + карбоплатин + бевацизумаб постигна увеличение на броя на обективните ефекти и средната преживяемост в сравнение със схемата без бевацизумаб.
Cetuximab (Erbitux) се използва в доза 400 mg/m2 интравенозно за 120 минути, след това за поддържаща терапия 250 mg/m2 веднъж седмично.
Всичките 4 лекарства са показани на пациентите за постигане на ефект или за спиране на прогресията на заболяването. Беше отбелязано също, че ерлотиниб и гефитиниб са по-активни при аденокарцином, бронхоалвеоларен рак и при жени.
EGFR тирозин киназните инхибитори (erlotinib, gefitinib) са ефективни при пациенти с NSCLC с мутирал EGFR, поради което определянето на този биомаркер е от практическо значение за избор на оптимален терапевтичен режим.
Дребноклетъчен рак на белия дроб
Дребноклетъчният рак на белия дроб е специална форма, която се открива при 15-20% от пациентите с рак на белия дроб, характеризираща се с бърз растеж, ранни метастази, висока чувствителност към радиация и химиотерапия. SCLC се характеризира с делеция на 3p хромозома, мутации в гена p53, експресия на β-2, активиране на теломераза и c-Kit от див тип при 75-90% от пациентите.Други молекулярни аномалии се наблюдават при SCLC: експресия на VEGF, загуба на хетерозиготност на хромозоми 9p и 10qy при повечето пациенти. Аномалиите на KRAS и p16 са редки при SCLC в сравнение с недребноклетъчния рак на белия дроб.
При диагностицирането на SCLC оценката на разпространението на процеса, която определя избора на терапевтична тактика, е от особено значение. След морфологично потвърждаване на диагнозата (бронхоскопия с биопсия, трансторакална пункция, биопсия на метастатични възли), компютърна томография (CT)гърди и корем, както и КТ или ядрено-магнитен резонанс (MRI)сканиране на мозъка (с контраст) и костите.
Наскоро се появиха съобщения, че позитронно-емисионна томография (PET)ви позволява допълнително да прецизирате етапа на процеса.
При SCLC, както и при други форми на рак на белия дроб, стадирането се използва съгласно международната система TNM, но повечето пациенти с дребноклетъчен рак на белия дроб вече имат стадий III-IV на заболяването към момента на поставяне на диагнозата, така че класификацията според кои пациенти се отличават не е загубила значението си.с локализиран и разпространен SCLC.
При локализиран SCLC туморната лезия е ограничена до един хемиторакс с ангажиране в процеса на регионални и контралатерални лимфни възли на корена на медиастинума и ипсилатерални супраклавикуларни лимфни възли, когато облъчването с едно поле е технически възможно.
Широко разпространеният дребноклетъчен рак на белия дроб се счита за процес, който надхвърля локализирания. Ипсилатералните белодробни метастази и наличието на неопластичен плеврит предполагат напреднал SCLC.
Етапът на процеса, който определя терапевтичните възможности, е основният прогностичен фактор при SCLC.
Прогностични фактори:
Разпространението на процеса. При пациенти с локализиран процес (не извън гръдния кош) най-добри резултати се постигат с химиолъчетерапия: обективен ефект - при 80-100% от пациентите, пълна ремисия - при 50-70%, средна преживяемост - 18-24 месеца, 5-годишна преживяемост и възстановяване - 10-15% от пациентите;
постигане на пълна регресия на първичния тумор и метастазите. Само постигането на пълна ремисия води до значително увеличаване на продължителността на живота и възможност за пълно възстановяване;
общо състояние на пациента. Пациентите, които започват лечение в добро състояние, имат по-добри резултати от лечението и по-голяма преживяемост от пациентите в тежко състояние, недохранени, с тежки симптоми на заболяването, хематологични и биохимични промени.
Лечение
Хирургичното лечение е показано само при ранен стадий на дребноклетъчен рак на белия дроб (T1-2N0-1). Трябва да се допълни с постоперативна XT (4 курса). 5-годишната преживяемост при тази група пациенти е 39-40%. Но хирургично лечение е възможно и при случаи с морфологично неуточнена предоперативна диагноза, със смесена хистологична форма (с дребно и недребноклетъчен компонент). В други, по-късни стадии на SCLC, хирургичното лечение не е показано дори след успешна индукционна химиотерапия.Лъчевата терапия води до регресия на тумора при 60-80% от пациентите, но сама по себе си не увеличава продължителността на живота поради появата на далечни метастази, изискващи допълнителна XT.
Основният метод за лечение на SCLC е комбинираната химиотерапия със схеми, съдържащи платина, докато цисплатинът постепенно се заменя с карбоплатин. В табл. 9.8 показва схемите и режимите на съвременната химиотерапия за дребноклетъчен рак на белия дроб. Трябва да се отбележи, че през последните години първата линия XT беше схемата EP, която замени широко използваната преди това схема CAV.
Таблица 9.8. Комбинирани режими на химиотерапия за дребноклетъчен рак на белия дроб
Ефективност съвременна терапияс локализиран SCLC варира от 65 до 90%, с пълна регресия на тумора при 45-75% от пациентите и средна преживяемост от 18-24 месеца. Пациенти, които са започнали лечение в добро общо състояние (PS 0-1 точки) и са отговорили на индукционната терапия, имат шанс за 5-годишна преживяемост без заболяване.
На пациенти с постигнала пълна ремисия се препоръчва профилактично облъчване на мозъка в SOD 30 Gy поради високия риск (до 70%) от мозъчни метастази.
През последните години ползите от профилактичното облъчване на мозъка също са показани при пациенти с SCLC с тежка частична ремисия след XT. Средната преживяемост на пациенти с локализиран дребноклетъчен рак на белия дроб, използващи комбинации от химиотерапия и лъчева терапия в оптимален режим е 18-24 месеца, а 5-годишната преживяемост е 25%.
Лечение на пациенти с напреднал SCLC
Благодарение на използването на нови диагностични методи (CT, MRI, PET), броят на пациентите с напреднал SCLC според чуждестранни автори е намалял от 75 на 60% през последните години. При пациенти с напреднал дребноклетъчен рак на белия дроб основният метод на лечение е комбинирана химиотерапия в същите режими, а облъчването се извършва само по специални показания.Общата ефективност на XT е 70%, но пълна регресия се постига само в 3-20% от случаите. В същото време преживяемостта на пациентите при постигане на пълна регресия на тумора е значително по-висока от тази на лекуваните с частичен ефект и се доближава до тази на пациентите с локализиран SCLC.
При SCLC метастази в костния мозък, метастазирал плеврит, метастази в отдалечени лимфни възли, комбинираната XT е метод на избор. При метастатична лезияЗа медиастинални лимфни възли със синдром на компресия на горната куха вена е препоръчително да се използва комбинирано лечение (XT в комбинация с лъчева терапия).
При метастатични лезии на костите, мозъка, надбъбречните жлези лъчевата терапия остава метод на избор. При мозъчни метастази лъчевата терапия в SOD 30 Gy позволява да се получи клиничен ефект при 70% от пациентите, а при 1/2 от тях се регистрира пълна регресия на тумора според CT и MRI.
Показана е и ефективността на различни схеми на комбинирана химиотерапия при метастази на дребноклетъчен белодробен рак в мозъка. По този начин схемите ACNU + EP, иринотекан + цисплатин и други позволяват да се получи обективно подобрение при 40-60% от пациентите и пълна регресия при 50%.
Терапевтична тактика при рецидивиращ SCLC
Въпреки висока чувствителносткъм химиотерапия и лъчева терапия, SCLC обикновено рецидивира и в такива случаи изборът на терапевтична тактика (XT от втора линия) зависи от отговора на първата линия терапия, интервала от време, който е изминал от нейния край, и от естеството на на разпространението на тумора (локализация на метастази).Обичайно е да се прави разлика между пациенти с чувствителен рецидив на дребноклетъчен рак на белия дроб, които са имали пълен или частичен ефект от първата линия XT и прогресия на туморния процес не по-рано от 3 месеца. след края на индукционната терапия и пациенти с рефрактерен рецидив, които са прогресирали по време на индукционната терапия или за по-малко от 3 месеца. след завършването му.
Прогнозата за пациенти с рецидивиращ SCLC е изключително неблагоприятна и няма причина да се очаква излекуване. Особено неблагоприятно е за пациенти с рефрактерен рецидив на SCLC: средната преживяемост след откриване на рецидив не надвишава 3-4 месеца.
При пациенти с рефрактерен рецидив е препоръчително да се използват противотуморни лекарства или техни комбинации, които не са били използвани по време на индукционната терапия. Втора линия XT лекарства като топотекан, паклитаксел, гемцитабин, етопозид, ифосфамид могат да се използват като монотерапия за спиране на прогресията на заболяването и стабилизиране на процеса.
Таргетна терапия за дребноклетъчен рак на белия дроб
За SCLC молекулярната патогенеза все още не е определена. Въпреки че много възможности за таргетна терапия са изследвани в SCLC, повечето от проучванията са проведени в „нецелева популация“.В това отношение интерфероните, инхибиторите на матриксната металопротеиназа, иматиниб, гефитиниб, облимерсен, темсиролимус, вандетамид, бортезомиб, талидомид се оказаха неефективни при дребноклетъчен рак на белия дроб. Други лекарства са във фаза на проучване (бевацизумаб, тирозин киназни инхибитори ZD6474 и BAY-43-9006).
М.Б. Бичков
2738
Курсът на химиотерапията продължава циклично, няколко дни. Обикновено се предписва в таблетки, прилагани интравенозно, но понякога се извършва амбулаторно. След това лекарите дават няколко дни, за да може тялото на пациента да се възстанови от страничните ефекти. По това време лекарите активно изучават ефектите от химиотерапията при рак на белия дроб и след това решават дали и как да продължат.
В света има повече от 60 вида лекарства за лечение на рак. Ето най-използваните, както и техните комбинации:
- Карбоплантин и паклитаксел;
- Винореобин и ципластин/карбоплантин;
- гемцитабин и ципластин/карбоплатин;
- митомицин, ифосфамид и цисплатин;
- Етопопозит и карбоплатин.
Курсът на химиотерапия за всеки се избира за всеки индивид, в зависимост от характеристиките на тялото и въз основа на характеристиките на вида рак.
Веднага след като пациентът е извървял целия път на възстановяване, му се предписва доста строга диета, която е жизненоважна за спазване. Въпреки че всъщност в по-голямата част от случаите ограниченото хранене по време на химиотерапията присъства през целия процес. Малките хранения също са важни.
Ето основния списък на храните, които са строго забранени при хранене след химиотерапия:
- Храна, съдържаща голямо количество захар или негов заместител (бонбони, сладкиши);
- Храна с консерванти/добавки;
- Алкохол и силни напитки (кафе, какао);
- Мазни, пържени храни;
- Пушените храни (колбаси, риба), всякакви маринати се усвояват лошо.
Що се отнася до това какво е възможно с храненето след химиотерапия, списъкът е много малък:
- Кокоши яйца;
- Млечни продукти;
- Фъстъчено масло, бадеми, соя и боб;
- Плодове/варени зеленчуци: от домати до кайсии;
- различни зелени;
- От месо само птиче и заешко месо;
- Зелен чай, билкови тинктури, старателно пречистена вода.
Храненето по този начин по време или след химиотерапия за рак на белия дроб със сигурност има огромно влияние върху теглото. Тялото бързо губи необходимите му вещества, човек отслабва. За да се възстанови и да се възстанови телесното тегло до оптималната стойност с ускорени темпове, лекарите препоръчват да се съсредоточите върху храни, съдържащи голямо количество протеин. Също така е задължително да добавите към тях подправки като къри, риган, канела, така че пациентът да върне усещането за вкус.
Химиотерапията се използва изключително интензивно, тъй като в този случай метастазите бързо се разпространяват в тялото. В последната фаза на заболяването човек започва да има затруднения в говора и способността за преглъщане, движение, образува се подпухналост на шията, гърдите, главата, крайниците (синдром на горна празна вена).
В този случай химиотерапията е основният скъп начин за възстановяване от недребноклетъчен рак, който може да се комбинира и с лъчева или лъчетерапия.
Две линии лекарства за рак на белия дроб в стадий 4
- Първата линия се отличава със следната особеност - лечението започва със смес от платиноиди, гемцитабин, винорелбин и няколко други лекарства. Опитът показва, че по този начин, а не с едно лекарство наведнъж, се постига максимален ефект.
- Втората линия се използва, ако онкологията е напълно безразлична към горните методи на лечение. След това специалистите предписват на пациентите същите платеноиди, но с добавяне на доцетаксел или целеви смеси. Тези лекарства нямат странични ефекти, тъй като осигуряват липса на токсични ефекти върху тялото.
Що се отнася до специалната диета за рак на белия дроб в последния 4-ти стадий , тогава не се променя.
Диетичното меню се спазва стриктно на всеки етап, както по време на лечението, така и за индивидуално определено време след възстановяване.