Възможно ли е да влезете в интензивното отделение? Интензивно отделение, или защо не можете да посещавате тежко болни хора? Ами ако пациентът има близки приятели?
Откровено интервю
Реанимация на латински означава съживяване. Това е най-затворената болнична част, с режим, напомнящ операционна. Там времето не е разделено на ден и нощ, то тече в непрекъснат поток. За някои то спира завинаги в тези студени стени. Но във всяка реанимация има пациенти, които висят дълго между живота и смъртта. Те не могат да бъдат прехвърлени в обикновено отделение - ще умрат и е невъзможно да бъдат изписани у дома - те също ще умрат. Те се нуждаят от „алтернативно летище“.
Анестезиологът-реаниматор Александър Парфенов разказа на МК какво се случва зад вратата с надпис „Реанимация“.
— Александър Леонидович, през целия си живот сте били в Научно-изследователския институт по неврохирургия на името на Н. Н. Бурденко, ръководили сте отделението по реанимация и интензивни грижии знаеш всичко за болката. Съществува ли праг на болка?
— Болката сигнализира за някакъв вид смущение в тялото. Следователно това е благоприятен фактор. И понякога болката изглежда непровокирана, очевидна причинаНе. Вероятно сте чували за фантомна болка, когато човек има болка в крака, който не е там. Не винаги трябва да се борите с болката. В акушерството например дават обезболяване, но не за неопределено време, за да не се промени цялата биомеханика на този процес. И има болка, която трябва да се премахне. Неконтролираната болка може да доведе до шок, нарушение на кръвообращението, загуба на съзнание и смърт.
Върху усещането за болка се наслагва психогенен фактор. Ако знаете причината, болката се понася по-лесно. А неизвестното, напротив, увеличава страданието. Има доста обективни признаци на болка: учестяване на сърдечната честота, реакция на зеницата, поява на студена пот и повишаване на кръвното налягане.
— Спомняте ли си експеримента на Кашпировски, който „даваше команда“ на пациентите и те се подлагаха на операции без упойка?
— Под това влияние попадат хора с много лабилна психика. Но осъзнаването на случващото се всъщност помага да се издържи болката и потиска нейното възприятие.
— От време на време се появяват съобщения, че операцията на мозъка може да се направи без анестезия. Наистина ли човешкият мозък е нечувствителен към болка?
- Да, там няма рецептори за болка. Те се намират в твърдата мозъчна обвивка, периоста и кожата. И преди, до началото на 70-те години на миналия век, мозъчните операции се правеха без упойка. Пациентът беше вътре в пълно съзнание, само използвани локална анестезия- новокаин, който се инжектира под периоста. След това направиха разрез и изпилиха костта със специален трион. В зората на анестезиологията се смяташе, че анестезията за неврохирургични интервенции не е необходима, освен това е вредна, тъй като по време на операцията неврохирургът, разговаряйки с пациента, контролира например неговата координация на движенията, усещанията (ръката е изтръпнал, пръстите не работят), за да не повредите други области. Намерих хирурзи, които обичаха да оперират по този начин.
— Неврохирургията постигна мощен напредък. Днес се спасяват пациенти, които доскоро биха се считали за безнадеждни.
— Преди това раните с нож, проникващи в коремната кухина, се смятаха за смъртоносни, но сега, ако не са повредени големи съдове, пациентът може да бъде изтеглен. За да лекувате човек, трябва да знаете какви предишни фактори има, естеството на лезията и стадия на заболяването. Да кажем, с тежка черепно-мозъчна травма, най-много обща причинаСмъртта на пациента е загуба на кръв и дихателна недостатъчност. Довеждат човека в болницата, спират кървенето, осигуряват проходимост на дихателните пътища и болестта продължава. При тежка травма се развива церебрален оток, който от своя страна води до промяна в съзнанието. Ако отокът изчезне, следват инфекциозни усложнения: пневмония, менингит, пиелонефрит. След това има трофични смущения. На всеки етап пациентът е изправен пред определена опасност. Затова добрият лекар трябва да познава стадиите на заболяването. Ако сте две крачки напред възможни усложнения, тогава се получава добър ефект.
— Лекували ли сте някога жертви на масови бедствия?
- Да, имам такъв опит. Това са тежки огнестрелни и минно-взривни рани. След стрелбата в Белия дом през 1993 г. около 15 души с проникващи огнестрелни рани на мозъка бяха приети в нашия институт Бурденко. Почти никой от тях не оцеля. Беслан се случи през 2004 г. Горе-долу толкова пациенти бяха докарани при нас със страшни проникващи мозъчни рани - например куршумът влезе през окото и излезе от тила - или други тежки мозъчни травми. Никой от тях не е умрял и никой не е преминал в постоянно вегетативно състояние. Натрупахме опит. Започнахме да разбираме много за лечението на такива пациенти.
— Интензивното отделение е едно от най-скъпите във всяка болница. От време на време се налагат манипулации, чиято цена е много висока. Например, мощен антибиотик струва от 1600 рубли на бутилка, на ден сумата ще бъде около 5000 рубли, а задължителната медицинска застраховка покрива една и половина хиляди. Какво да правя?
— В нашата медицина се създаде ситуация, при която се привличат средства от различни фондове или близки на пациентите. Понякога се случват немислими неща. Една клиника изискваше лекарство, което можеше да бъде закупено за 200 рубли, но беше закупено на двойно по-висока цена, тъй като институцията, към която е свързана болницата, продаваше на завишена цена. Здравеопазването се опитва да изпълни средствата, които се отпускат за задължително медицинско осигуряване, но за съжаление това не е възможно. За щастие не са много пациентите, които се нуждаят от скъпоструващо лечение. Те са 5-10 процента, но харчат колкото всички останали. Освен това издържат дълго време. Те заемат около половината от легловите дни в отделението. Ако общата смъртност е един и половина до два процента, тогава те имат от 40 до 80 процента.
Ето един пациент, който е получил мозъчен оток и диша на апарат. Всъщност не е реанимационен. Защото интензивното лечение е място, където състоянието на пациента е нестабилно, когато възникват усложнения и е необходимо интензивно лечение.
— Като цяло никой не се нуждае от дългосрочни пациенти. Но също така изглежда невъзможно да го изпиша в това състояние. Какво да правим с тях?
— Има специализирани методи за лечение, предназначени за тези, на които наистина може да се помогне. В Германия има огромен рехабилитационен център близо до Дрезден с 1200 легла. Там са запазени 70 легла за интензивни пациенти с продължителна изкуствена вентилация и ниско нивосъзнание. И така, 15% умират поради тежестта на основната патология, приблизително същият брой са „заседнали“ в постоянно вегетативно състояние, но 70% успяват да възстановят независимото дишане. В същото време се установяват други жизнени функции. И тогава тези пациенти стават мобилни, вече могат да бъдат прехвърлени рехабилитационни центрове.
— Имаме и много рехабилитационни центрове...
- Да, има много, но проблемът е, че там не се приемат такива тежки пациенти с неясна перспектива. Те изискват много лекарства, а престоят им е неопределено дълго време. Следователно те не са нужни на никого. Какво да правим с тях? Приемат пациенти, които могат да се обслужват сами. Да, някои имат лоша функция на ръцете, други имат лоша функция на краката, а трети имат проблеми с говора. С тези пациенти вече може да се работи, но те първо трябва да бъдат приведени в това състояние. Именно към тази група пациенти ще бъде насочен новият държавен научен център за лечение и рехабилитация, който се планира да отвори врати в края на 2015 г.
- Това е ние говорим заза пациенти, които са във вегетативно състояние?
— Обикновено под вегетативно състояние се разбират тежки и необратими форми на увреждане на съзнанието, които нямат перспективи за подобрение. В същото време диагнозата вегетативно състояние често не се поставя напълно обосновано. За точна диагнозаИмаме нужда от модерна апаратура, висококвалифицирани специалисти, съвременни методи за въздействие върху мозъчната дейност и... време. Пациентите, които имат тежки, но в никакъв случай безнадеждни форми на нарушено съзнание, често изпадат във вегетативно състояние. Има много форми на тежко увреждане на съзнанието. При малка част от пациентите (1,5-2%) след хирургични интервенции в дълбоките части на мозъка възниква това ужасно усложнение. Човекът сякаш излиза от кома, започва да отваря очи, да реагира на болка, но няма контакт с него. Тоест кората на главния мозък не работи. Когато въпреки терапията това продължи повече от три месеца, се говори за персистиращо вегетативно състояние.
Такива дългосрочни пациенти в интензивно лечение с дихателни проблеми и ниско ниво на съзнание трябва да се третират с помощта на специални техники, като преди това са били отделени от пациентите в остро интензивно лечение. Основната задача е да се постигне прекъсване на връзката с устройството изкуствена вентилациябелите дробове и появата на първите признаци на съзнание. Ако това може да се постигне, можете да продължите напред. И вече е устойчиво необратимо вегетативно състояние социален проблем. Когато на човек не може да се помогне, е необходимо да му се осигурят достойни грижи. Съществуващите днес хосписи приемат само пациенти с рак в терминален стадий.
- Мислите ли, че може да се върне към нормален животизвестният състезател Михаел Шумахер? Излезе от кома.
— Какво значи „излезе от кома“? Ако беше в това състояние толкова дълго, всичко можеше да се случи. Такова сериозно нараняване не минава без следа.
– Случвало ли ви се е пациент да не излезе от упойка?
— За съжаление, всеки реаниматор и всеки хирург има свое гробище. Едва по-късно, когато всичко се случи, започвате да анализирате: ако бях направил това, може би всичко щеше да е различно? Но нищо не можеш да направиш. Имаше серия от лекарства, които по-късно бяха отхвърлени поради факта, че причиняват много мощни алергична реакция. Един пациент е починал, тъй като се е развил ангиоедем и въпреки всички реанимационни мерки не е било възможно човекът да бъде спасен. Разбира се, ако лекарството беше приложено много бавно, пациентът вероятно щеше да бъде спасен.
— Спомням си трагичната смърт на Майкъл Джексън, на когото лекуващият лекар Конрад Мъри постави фатална инжекция пропофол, за което той излежа в затвора. Злополука или небрежност?
- Това си е чиста небрежност. Има лекарства, които трябва да се следят много внимателно, когато се приемат. Пропофол обикновено се използва за интравенозна анестезия при краткотрайни процедури. Човек заспива и не чувства болка, но такива лекарства имат страничен ефект- проблеми с дишането. Пропофолът влияе на мозъка по такъв начин, че човек не иска да диша. Ако на пациент се даде такова лекарство, той трябва да бъде постоянно наблюдаван, като всичко е готово. необходими лекарстваза премахване на хипоксията. За съжаление се случват такива неща. Извършена е малка операция, пациентът се събужда, отваря очи и отговаря на въпроси. Те го оставят и си отиват. И човекът заспива, дишането спира и умира от хипоксия.
— Някога обвинявали ли сте за смъртта на пациент?
— Имах друг случай в самото начало на моята дейност. Бях дежурен лекар в отделението и ме извикаха спешно да видя детето. Той страдаше от проблеми с дишането. Взимам куфара си, бягам в стаята с медицинската сестра, извършвам всички видове реанимационни мерки, инсталирам ендотрахеална тръба и детето отваря очи! Излизам гордо при близките си: „Детето е живо, отиваме в реанимация!“ И майка ми ми казва: „Докторе, защо го направихте? Туморът му е неоперабилен...”
„Може би трябваше да оставим това дете да си тръгне с мир?“
"Понякога се случват такива ужасни неща." Един ден при нас дойде пациент в изключително тежко състояние. Докато рови в двигателя на камиона, една перка на вентилатор се отдели и го удари в короната. Това метално острие с размери 15-20 сантиметра проряза черепа до основата. И човекът диша, сърцето бие. Какво да правя с него?
— Защо роднините ни не се допускат в интензивното отделение? Те седят под вратата, не могат да се поддържат обичанили се сбогувайте с него.
- Според мен това е грешно - и мога да обоснова позицията си. Близките трябва да са съюзници на лекарите в борбата за пациента. Това участие е необходимо, но от друга страна те не трябва да пречат на работата на лекарите. Ситуация: пускат роднина, тя започва да гали пациента. Питам: „Знаете ли какво може да се случи? Правите масаж, а човекът е неподвижен няколко дни, въпреки че го въртят, но хемодинамиката му е нарушена. И ако се е образувал кръвен съсирек във вената и го натиснете сега, ще има тромбоемболизъм белодробна артерия! Изглежда безобидна манипулация. Най-добре е да разпределите време за посещение от половин час. Това е напълно достатъчно. И, разбира се, калъфи за обувки, халати, маски.
— На Запад тези мерки се смятат за ненужни, защото няма нищо по-лошо от вътреболнична инфекция.
„Пациентите, които прекарват дълго време в интензивно отделение, неизбежно развиват стабилна патогенна микрофлора - и това замърсяване се разпространява в цялото отделение. Болниците са развъдници на устойчива патогенна микрофлора. От Пирогов казаха още, че болниците трябва да бъдат изгорени за 5 години. И изградете нови.
- А добри историислучват ли се нещата в реанимацията - едни чудеса?
- Със сигурност. Има обходен маршрут. Пациентът, който за дълго времее бил във вегетативно състояние и се намира в специално отделение. Телевизорът е включен. Излъчване Футболна игра. Очите на пациента са отворени и тече слюнка. Той гледа телевизия. Вижда ли или не вижда? Професорът невролог потупва този пациент по рамото: „Какъв е резултатът?“ - “Спартак води с 2:1.”
Друг случай. Поканиха ме на консултация с пациент, изпаднал в кома след операция. Изтрито жлъчен мехур, Нещо се обърка. Разви се мощна инфекция и започна жлъчен перитонит. Разгледахме този пациент с физиолог. Мозъкът функционира, назначено е лечение. Минаха 10 дни, пак ме канят на консултация. Лекарите разказват как по време на обиколка са обсъждали къде да поставят друг дренаж на този пациент. Изведнъж той отваря очи: "Но аз не ви давам съгласието си за това!"
Друга история. Жена на 36 години с мозъчно заболяване. Два пъти бях в кома близка до атонична. Имаше компресия на мозъчния ствол, усложнение в очите със загуба на зрение. Взехме решение: ще направим всичко, което трябва. Тя лежа там повече от година. И днес ходи и говори, но трупът беше сто процента. И има много такива случаи.
Преди няколко месеца в Краснодар студенти Нина ПрокопенкоБаба се разболя много. Нина се отказа от изпитите си и спешно замина за родното си село, за да заедно с родителите си и по-млада сестрапосетете любим човек. Никой не знаеше дали пенсионерката ще се измъкне и дали близките й ще я видят отново жива. Но Нина дори не можеше да си представи, че по пътя към тази и без това трудна среща ще трябва да се сблъска със съпротивата на медицинския персонал.
„Когато пристигнахме в болницата, не искаха да ни пуснат да видим баба ни в интензивното отделение“, разказва момичето. — Обясниха ни това със забраната на главния лекар и загрижеността за пациентите. Например, можете да внесете инфекция, да я влошите и т.н. Трябваше дълго да ругаем и да използваме всички възможни аргументи, за да ни пуснат най-накрая да посетим баба си за малко. Ами ако бяхме по-малко упорити? Ами ако беше умряла през тези два часа? Кой ще носи отговорност за това?
За съжаление много руснаци трябва да си задават тези въпроси. IN руското законодателствоНяма ограничения за посещение на интензивни отделения в болниците, но няма и ясни единни правила. Редът за достъп обикновено се определя от ръководството на самите лечебни заведения, така че навсякъде е различен. Проблемите и оплакванията на хората, произтичащи от това, породиха цяло обществено движение, застъпващо се за рационализиране на системата. Така се появи проектът „Отворена реанимация“, създаден от благотворителна фондацияКонстантин Хабенски, Фондът за хоспис Вера, Палиативният фонд за деца и Агенцията за стратегически инициативи. Те си поставят за цел да обединят усилията на всички заинтересовани страни за намиране на компромиси по въпроса за посещаемостта в интензивните отделения.
За да повлияят на ситуацията, социалните активисти стигнаха до президента на Русия. По време на „Пряката линия“ с Владимир Путинпрез април 2016 г. беше повдигната темата за допускане на роднини в интензивно лечение Константин Хабенски. И въпреки че той питаше предимно за младите пациенти, всъщност се оказа, че проблемът е повдигнат в цялата му широта.
„Няма нужда да обяснявам, че за човек, който е отворил очите си, който всъщност се е върнал от онзи свят, е важно да види не само тавана, но и да усети топлината на ръцете си и така нататък“, каза известният актьор. „Но на местно ниво се оказва, че могат да се правят допълнения в този закон. На земята те понякога са луди и са просто препятствия. Въпреки че разбирам, че нашите лекари и директори искат да е стерилно и всичко да е наред. Но въпреки това понякога се стига до лудост.”
Тогава държавният глава обеща да помогне и даде съответните указания. В резултат на това Министерството на здравеопазването на Руската федерация изпрати информационно и методологично писмо до регионите „За правилата за посещение на роднини на пациенти в интензивни отделения и отделения за интензивно лечение“. Това доведе до напредък, но проблемите все още останаха.
Посещението не е престой
В началото на юли зам Държавна думаразгледа на първо четене законопроекта за изменение и допълнение на част 1 на член 79 федерален закон№ 323 „За основите на опазването на здравето на гражданите в Руска федерация" До началото на август те трябва да внесат изменения и да направят следващата стъпка.
Законопроектът беше проучен от Vera Hospice Fund и те обърнаха внимание на една от точките. Говори се за необходимостта да се предостави на роднините „възможност за посещение“ на пациентите структурна единицамедицинска организация, осигуряваща реанимационни мерки. В същото време фондът отбелязва, че няколко члена от вече съществуващия федерален закон за роднините тежко болни пациентивъзможността за оставане с тях в болницата е ясно посочена. Дори и за неспециалист е ясно, че думата „престой“ е по-съобразена с нуждите на обществото, отколкото „посещение“. И се оказва, че изменение с тази формулировка може дори да е крачка назад, тъй като съществуващият федерален закон № 323 позволява на родителите да бъдат в интензивни отделения с децата си.
„Вярваме, че всеки тежко болен човектрябва да има право да бъдеш с близките си денонощно или право да посещаваш денонощно, казва PR директор на фонд Вера Хоспис Елена Мартянова. „И ако законът казва „посещение“ вместо „престой“, това може да доведе до ограничения. Родители на тежко болни деца, на които фондацията помага, често биват допускани в реанимация само за 15 минути на ден. И това напълно съответства на концепцията за „организиране на възможността за посещение“. Има възможност - без съмнение. Въпреки това, лекарят може да отмени посещението по всяко време. А през останалото време децата лежат съвсем сами и това е голяма травма за тях. Знаем за случаи, когато детето се влошава в интензивното отделение и се появяват рани от залежаване. Това можеше да не се случи, ако родителите ми бяха наоколо.
Според нея тук не може да има дреболии и ако трябва да се правят промени в закона, те трябва да са максимално ясни. Необходимо е да се разрешат денонощни посещения, а за определени категории пациенти - престой. Иначе какъв е смисълът от промени, ако позволяват законът да се тълкува не в полза на близки и пациенти?
Мнозина бяха щастливи да получат скорошната новина, че отделенията за интензивно лечение на всички московски болници вече ще бъдат отворени денонощно за посещения от роднини на пациенти. Но и в този случай не говорим за това да сме заедно с пациента. В повечето случаи, дори когато роднините на пациентите се третират с лоялност, думата „посещение“ е по-подходяща.
Пример е Краснодарска областна болница № 1. Тя ясно регламентира времето, прекарано от роднините в интензивно лечение. Те могат да идват от 10 до 12 сутринта и от 16 до 19 вечерта. Този график в лечебно заведение се обяснява с особеностите на неговата работа. Тук този подход се счита за правилен.
„Законодателните промени отдавна са закъснели“, казва Началник на отделението по анестезиология и реанимация на ККБ №1 Иван Шолин. — Слава Богу, в нашата болница знаят за ползите от приемането на роднини в интензивно лечение. И е важно този път да се върви дори там, където не го разбират. Но не може да се стигне дотам, че гражданите да започнат да чупят вратите на реанимацията с искане да ги пуснат още тази секунда, защото такъв е законът. Това не винаги е възможно, всяка болница работи по свой график. Вероятно трябва да възприемем диференциран подход и да оставим правилата за посещения на преценката на болниците. Ако лекарят каже, че сега е невъзможно, значи е невъзможно. Не защото е вредно, а поради обстоятелствата. Мисля, че разрешаването на 24-часови посещения е малко пресилено. През нощта трябва да има предпазен режим за пациентите, хората да спят.”
Не противници, а съюзници
Според Иван Шолин Краснодарска областна болница № 1 приветства и дори насърчава посещенията на пациенти в интензивно лечение по много причини. Благодарение на общуването с близките те не се чувстват изоставени или откъснати от живота и се възстановяват по-бързо. Например, подкрепата на близките е много важна за пациентите, които се възстановяват от кома. При пациенти в напреднала възраст посещенията са необходими, тъй като те предотвратяват развитието на реанимационен делириум, т.е. объркване. Също в интензивно отделение районна болницахората се учат как да се грижат за близките си след изписването. Това не може да се избегне, ако човек е получил нараняване, което ще го ограничи физическа дейност. Важно е също, че допускането на роднини в интензивното отделение като цяло подобрява отношението към лекарите.
„Ако човек не знае как се отнасят към неговия роднина, може да възникне негативизъм“, продължава Иван Шолин. „И съвсем друг е въпросът, когато той влезе в реанимацията и видя, че сестра му изобщо не е сядала вече втори час. Че тя изми пациента навреме, коригира нещо и му даде вода. Това повишава уважението към медицинския работник. Затова съм с две ръце за допускането на пациенти.”
Отделението за интензивно лечение на болницата в Краснодар е затворено за деца под 14 години, те смятат, че всичко, което се вижда там, може да повлияе негативно на крехката психика. Те също така се уверяват, че посетителите не разпространяват заразата. „Фейс контролът“, тоест близкият поглед на лекар, помага да се идентифицират инфекциите. Ето как изглежда на практика:
„На входа на болницата роднина на пациента представя документ, получава пропуск и отива в интензивното отделение“, обяснява Иван Шолин. „Общо имам 42 легла в моето отделение и по правило при всеки пациент идва поне по един човек сутрин и вечер. Специално назначена медицинска сестра със списък превежда тези хора през отделенията и след това ги връща обратно. За да предпазят посетителите от заразяване, те носят роклите, шапките и калъфите, които са донесли със себе си. В реанимацията близките се държат послушно, цивилизовано и веднага си тръгват, ако поискаме. Много рядко се появява някой тъп и скандален. Човек може да изпадне в истерия, защото просто не е подготвен за това, което вижда. Но след разговор с лекар най-често този проблем се решава.”
Според него проблемите с достъпа до интензивни грижи се дължат основно на неразбирането на ползите от това и на стереотипите. Това означава, че е важно да се извършва разяснителна работа и да се споделя положителен опит. И точно на това разчитат до голяма степен социалните активисти.
„Федералното законодателство все още е на страната на роднините“, казва Нюта Федермесер, основател на фондация Вера. „Това може да се потвърди от заповедта за отваряне на интензивните отделения на всички московски болници за денонощни посещения. Вече нищо не пречи на такова решение. Но в много региони законът, уви, много често не се прилага. Затова трябва да има много ясни инструкции и контрол. Но в същото време е много важно да се промени подходът на ръководството и лекарите на конкретни лечебни заведения за откриване на интензивни отделения. Всички ние трябва да гледаме на близките на болните не като на противници, не като на потенциални носители на инфекция, а като на съюзници и партньори. Обменът на опит между отделенията за интензивно лечение и разпространението на положителни примери - в Москва и в други градове, където това вече работи - помага да се разрушат установените митове. Вижте, ние пускаме роднини и това не влоши нещата, а само ги подобри.
В момента разпространението на инсулт е 3-4 случая на 1000 души в Русия, като по-голямата част са пациенти с исхемичен инсулт - около 80% от случаите, останалите 20% са пациенти с хеморагичен тип заболяване. За семейството и приятелите на жертвата пристъп на остро разстройство мозъчно кръвообращениечесто е изненада, а важен въпрос, който ги вълнува, е колко време са в интензивно лечение след инсулт и колко време продължава лечението в болница като цяло.
Лечението на инсулт се състои от няколко етапа
Цялото лечение на остър мозъчно-съдов инцидент се състои от няколко етапа:
- Предболничен етап.
- Лечение в интензивно отделение.
- Лечение в общо отделение.
Въпросът за броя на дните на болничен престой при инсулт се регулира от стандартите за лечение, разработени от Министерството на здравеопазването. Продължителността на престоя на пациентите в болнични условия е 21 дни за пациенти без увреждане на жизнените функции и 30 дни за пациенти със сериозни увреждания. Ако този период не е достатъчен, се извършва медицински и социален преглед, при който се разглежда въпросът за по-нататъшно лечение според индивидуална програма за рехабилитация.
По правило пациентите остават в интензивното отделение не повече от три седмици след инсулт. През тези периоди специалистите се опитват да предотвратят сериозни усложнения, които в по-голямата си част възникват поради нарушена мозъчна функция, така че се извършва строг мониторинг на жизнените показатели на пациента.
Всички пациенти, които имат признаци на церебрална исхемия или хеморагичен инсулт, подлежат на хоспитализация. Продължителността на престоя на пациента в интензивното отделение винаги е индивидуална и зависи от много фактори:
- Локализация на лезията и нейните размери - при голям инсулт периодът на престой в реанимация винаги е по-дълъг.
- Експресивност клинични симптомизаболявания.
- Ниво на потискане на съзнанието на пациента - ако пациентът е в кома, преместването в общото отделение е невъзможно, той ще бъде в интензивното отделение, докато състоянието му се промени положителна страна.
- Инхибиране на основните жизнени функции на тялото.
- Необходимостта от постоянно наблюдение на нивата на кръвното налягане поради заплахата от повторен инсулт.
- Наличие на сериозни съпътстващи заболявания.
Лечението след инсулт в интензивното отделение на болницата е насочено към елиминиране на нарушенията на жизнените функции на тялото и се състои от недиференцирани или основни и диференцирани в зависимост от вида на нарушението.
Терапията на инсулт трябва да бъде ранна и изчерпателна
Основна терапиявключва:
- Корекция на дихателни нарушения.
- Поддържане на хемодинамиката на оптимално ниво.
- Борба с мозъчен оток, хипертермия, повръщане и психомоторна възбуда.
- Дейности по хранене и грижи за пациентите.
Диференцираната терапия варира в зависимост от естеството на инсулта:
- След хеморагичен инсулт основна задачаспециалистите елиминират мозъчния оток, както и коригират нивото на вътречерепното и кръвното налягане. Проучва се възможността за лечение хирургично– операцията се извършва на 1-2 ден в интензивно отделение.
- Лечението след исхемичен инсулт е насочено към подобряване на кръвообращението в мозъка, повишаване на устойчивостта на тъканите към хипоксия и ускоряване на метаболитните процеси. Навременно и правилно лечениезначително намалява продължителността на престоя в интензивното отделение.
Доста трудно е да се направи прогноза за това колко дълго пациентът ще остане в интензивното отделение след инсулт - времето винаги е индивидуално и зависи от степента на увреждане на мозъка и компенсаторните способности на организма. Обикновено по-младите хора се възстановяват по-бързо от по-възрастните пациенти.
За да прехвърлите пациент от интензивно лечение в общо отделение, има определени критерии:
- Стабилни нива на кръвно налягане и пулс в продължение на един час наблюдение.
- Възможност за самостоятелно дишане без помощта на устройства.
- Възстановяване на съзнанието на приемливо ниво, способността за установяване на контакт с пациента.
- Възможност за извикване на помощ при необходимост.
- Изключване на усложнения под формата на възможно кървене.
Едва след като се уверят, че състоянието на пациента се стабилизира, специалистите решават да го преместят в общото отделение на неврологичния отдел на болницата. В болнична обстановка, предписано терапевтични меркии започват първите упражнения за възстановяване на загубената функция.
Продължителност на отпуска по болест след инсулт
Лекарят попълва лист за неработоспособност
Всички пациенти, хоспитализирани в неврологичното отделение на болницата с диагноза „Остър мозъчно-съдов инцидент” временно губят работоспособност. Продължителността на отпуска по болест винаги е индивидуална и зависи от обема и характера на увреждането, скоростта на възстановяване на загубените умения, наличието на съпътстващи заболявания и ефективността на лечението.
При субарахноидален кръвоизлив, както и при лек инсулт лека степентежест без обширно увреждане на основните функции, периодът на лечение е средно 3 месеца, докато болнично лечениеотнема около 21 дни, останалата част от лечението се провежда амбулаторно. Удар умерена тежестизисква по-продължително лечение - около 3-4 месеца, като пациентът остава в неврологичното отделение на болницата около 30 дни. В случай на тежък инсулт, бавно възстановяване, стандартният период на престой в болница често не е достатъчен, следователно, за да се удължи отпуск по болест и да се потвърди инвалидността след 3-4 месеца лечение, пациентът се изпраща да премине медицински и социален преглед, за да се определи група с увреждания и да се развие индивидуална програмарехабилитация.
След инсулт в резултат на разкъсване на мозъчна аневризма, средният период на лечение на неопериран пациент в болнично заведение е 2 месеца, а отпуск по болест се издава за 3,5-4 месеца. При рецидив на заболяването срокът на лечение се удължава средно с 2,5 месеца с решение на лекарската комисия. При положителна прогноза и запазване на работоспособността болничният може да бъде удължен до 7-8 месеца без насочване за медико-социален преглед.
Продължителността на времето, прекарано в отпуск по болест, зависи от много фактори.
Пациенти, които са претърпели операция за руптура на аневризма, не могат да работят най-малко 4 месеца след операцията, като се има предвид скоростта на възстановяване.
Продължителността на лечението в интензивното и неврологично отделение на болница винаги е индивидуална и зависи от общо състояниепациент - пациентите с тежки увреждания, със загуба на способност за самостоятелно поддържане на жизнени функции, остават в отделението много по-дълго.
Снимка РИА Новости
През погледа на лекар
„По някои въпроси пациентите и лекарите са две сили, които не могат да се споразумеят“, каза един лекар пред нашия кореспондент. Вярно ли е?
Ето какво каза неврохирургът Алексей Кащеев:
Всичко зависи от индивидуалната клинична ситуация и времето, което пациентът ще прекара в интензивно лечение. Ако с човек се случи нещо спешно, като инфаркт на миокарда, тежко нараняване, пътен инцидент, обостряне на заболяването, тогава не се практикува посещение на интензивно отделение от роднини. През първите няколко дни се извършват множество манипулации с пациента. Присъствието на роднини пречи на лекарите и медицинските сестри, понякога много забележимо. Проблемът е, че близките възприемат всичко, което се случва с пациента, от своя гледна точка.
Ситуацията през погледа на лекар: лицето е успешно оперирано, в кома е. Към него са свързани сензори на монитора, информацията се предава на конзолата на дежурния реаниматор. Капкомерът доставя на пациента лекарство. Разходи уринарен катетър, сензори вътречерепно наляганеи така нататък.
Ситуацията през погледа на роднина: пациентът лежи изоставен на леглото, никой не се нуждае от него, никой не го гледа и е целият в едни тръби, има нужда от помощ!
Това схващане не е изолиран случай, а често срещано явление, близките са в състояние на стрес, те могат да бъдат разбрани. Но можете да разберете и лекарите; роднините на пациентите са склонни към деструктивно поведение; много често пишат безсмислени оплаквания, което затруднява работата на реаниматорите. Оплакванията не са толкова лоши, случва се, когато роднините видят любимия си човек „в едни тръби“, те дават непредсказуема реакция, дори физическа агресия.
В телевизионните сериали, особено в чуждите, роднините винаги се тълпят в интензивното отделение, нека оставим това лирично предположение на съвестта на сценаристите. В чуждестранните клиники, които съм посещавал, ситуацията с приемането в реанимация на спешни пациенти е същата като нашата. При провеждане на интензивни грижи това е непрактично и не е в интерес на пациента.
Друг е въпросът, ако престоят в реанимация се удължи и ситуацията от остра стане хронична. Някои пациенти остават в интензивно лечение в стабилно състояние в продължение на седмици или месеци. Препоръчително е да се позволи на роднини да посещават такива болни хора. Но за това е необходимо в интензивното отделение хроничните пациенти да бъдат отделени от спешните пациенти, но не всяко отделение има такава възможност.
Имаме го от една година възрастна женавъв вегетативно състояние, наскоро имаше рожден ден, празнуваха го в болницата, роднини донесоха торта и украсиха леглото с балони. Не е известно доколко самата пациентка е осъзнавала ситуацията, но няма съмнение, че тя е била правилна и добра.
Болен след тежки наранявания, инсулти, тежки инвалидизиращи операции, присъствието на близки е не само полезно, но и необходимо. Гледката на любим човек, звуците на гласа му, докосванията помагат на пациента да се възстанови и ускорява процеса на рехабилитация.
Как да получите?
Няма общи правила, всичко зависи от правилата на конкретна институция. Правилата са различни в градските и федералните болници. Няма нужда да спорите с персонала. Моментът на посещението не е избран случайно. Повярвайте ми, това не беше направено за подигравка с близките, а поради някаква необходимост, работния график на отдела.
Връхните дрехи трябва да се оставят в гардероба. Необходими са сменяеми обувки, в някои интензивни отделения на пациента се дава халат за обличане. Ако това не е възможно, по-добре е да имате халат за еднократна употреба. Избягвайте вълнени тъкани в дрехите; микробите се чувстват комфортно във вълна. Дрехите от синтетични материали са оптимални. Някои отдели няма да ви позволят да влезете без маска. Но ако имате грип или остра респираторна инфекция, по-добре си останете вкъщи и не излагайте на опасност близките си и другите пациенти. Какви посетители имат право да преглеждат пациенти? Адекватен.
Врагове или съюзници?
И така, лекарите определят правилата въз основа на собствените си медицински причини. Възрастен, който по спешност е приет в интензивното отделение, е едно, но какво ще стане, ако в интензивното отделение попадне дете или пациент, нуждаещ се от палиативни грижи? Ами ако пациент умре в реанимация, а близките му имат право да го виждат по час на ден? IN напоследъкв обществото започна движение, насочено към разрешаване на тези проблеми, не толкова медицински, колкото етични.
Дете в реанимация е специален случай, раздялата с майката се добавя към болката и страха, специалистите отдавна са разбрали, че това не е полезно, включително и за лечение.
Що се отнася до приемането в отделението за интензивно лечение, за да видите дете, от една страна, федералният закон „За основите на опазването на здравето“ дава възможност на родителите да останат с децата си в лечебни заведения, но там нищо не пише за интензивни грижи единици. Оказва се, че не е забранено, но и не е разрешено. За да бъде една майка с детето си в интензивно отделение, тя трябва да създаде условия; тази възможност не е налична във всяко отделение; ако я няма, тогава имате нужда от желание да промените ситуацията и лекарите не винаги имам това.
Директор на Фондация за палиативни деца Карина Вартанова:
Има проблем с приемането в реанимация. Прилага се за пациенти в почти всички интензивни отделения, както възрастни, така и деца. Но по отношение на децата всичко това е особено остро и болезнено.
Миналата година Детската палиативна фондация проведе голямо проучване по този въпрос; то беше публикувано на нашия уебсайт, наречено „Заедно или разделно“.
Не бяхме доволни от факта, че всяко обсъждане на този проблем винаги води до конфликт и конфронтация, когато лекарите и близките на пациентите се опитват да се обвиняват взаимно. Ето защо целта на проучването беше да добием представа за истинските причини за настоящата ситуация, да разберем защо нещата са толкова трудни за нас с прилагането на федералния закон, който гласи, че родителите имат право на живот заедно с децата си във всякакви стационарни институции.
Искахме да разберем какво пречи на родителите да постъпят в интензивно отделение, какви пречки съществуват – инфраструктурни, организационни, етични и какви са възможностите за сътрудничество между медицинския персонал и близките на пациентите в интензивни отделения.
Спектърът от мнения, изложени в изследването, разбира се, е много широк, аргументите „за” и „против” са много различни. И е ясно, че няма линейно решение на този проблем, не е достатъчно просто да отворите вратите на интензивните отделения - необходима е сериозна предварителна работа, по-специално въвеждането на правила и стандарти за съвместен престой, необходими и за двете медицински персонал и родители на болно дете.
Тази година продължаваме да работим в тази посока, като подготвяме брошура за родители, която планираме да пуснем през есента. Авторите – родители, чиито деца са прекарали дълго време в интензивни отделения – разказват как да направят това, за да постигнат не само правото да бъдат с детето си, но и да бъдат полезни както на него, така и на персонала в отделението, как да комуникирайте правилно, как да помогнете, какво да избягвате.
Близките на пациента и лекарите не са противоположни страни, те трябва да са съюзници, защото имат едно – да помогнат на тежко болен пациент.
Какво трябва да направя, за да ме приемат в реанимация?
Приемането на близки в интензивното отделение вече се регулира от правата, приети в отделението. Проучването и търсенията в Интернет не ни научиха на допълнителни трикове.
- В интензивните отделения, където пациентите се приемат по спешност, посещения не се предвиждат.
- Според закона свещеникът трябва да бъде допуснат в болниците (член 19 от законопроекта „За основите на опазването на здравето на гражданите в Руската федерация“ установява правото на пациента да има духовник, приет до него в болнична институция).
- В останалите случаи посещението трябва да бъде съгласувано с лекаря, дежурния, лекуващия лекар или началника на отделение, които ще ви издадат пропуск.
- Ако пациентът е в съзнание, добре е той да изрази желанията си - кой точно да бъде допуснат до него.