Naha lõhenenud klapp. Erineva paksusega lõhenenud nahaklappide siirdamine
0,4-0,6 mm. Klapp on paksusega poolitatud, nii et keratinoblastid jäävad doonori pinnale ja selle iseseisev sulgemine on võimalik. Neid võetakse habemenuga, Gumby noa või dermatoomiga (Pageti kleepuva dermatoom, M.V. Kolokoltsevi ringikujuline). Doonorpind pargitakse kaaliumpermanganaadi lahusega või kaetakse kollageenkattega.
§ Terve klapp
§ Klapp-sõel, klapp-võrk
§ Kasutades J. Reverdeni - S. M. Yanovich-Chainsky templimeetodit (naha korjatakse sirge nõelaga, misjärel nad lõikavad habemenuga ära venivad ümmargused 5-8 mm paksused nahatükid, mille paksus on umbes 1 mm)
Näidustused tasuta naha siirdamiseks:
1. Värske või granuleeriva haava olemasolu, mida ei saa lokaalse koega sulgeda (sellised haavad tekivad kõige sagedamini pärast näokasvajate eemaldamist);
2. Alveolaarsete protsesside oluline atroofia ja sellega kaasnev vajadus süvendada suu vestibüüli, et tagada eemaldatava laminaarproteesi parem fikseerimine;
3. Ulatuslike armide olemasolu keele külgpinna, suupõhja ja sisepinna vahel alalõug;
4. Ulatuslikud haavad suuõõnes pärast ülemise lõualuu resektsiooni;
5. Sünheia ninakäikudes ja ninaneelus (tekib vigastustest või põletikulistest protsessidest);
6. Nina tiibade defektid.
7. Armide olemasolu pärast põletusi.
Pookimiseks mõeldud nahka võib võtta nii reie või õla sisepinnalt, kõhult kui ka rindkere külgpinnalt.
Sõltuvalt klapi paksusest on olemas:
1. Õhuke nahaklapp (K. Thiersch) kuni 0,3 mm paksune. See koosneb epidermise kihist ja naha enda ülemisest idukihist. Nendel klappidel on vähe elastseid kiude. Seetõttu kahanevad need aluskoe armistumise tõttu.
2. Naha lõhenenud klapp paksusega 0,3–0,7 mm. Lõhestatud klapp sisaldab märkimisväärset osa naha retikulaarse kihi elastsetest kiududest. Need plaastrid leiti lai rakendus kui ilmusid erineva kujundusega dermatoomid.
3. Paks klapp paksusega üle 0,8 mm. Sisaldab kõiki nahakihte.
Õhuke klapp püsib kõige paremini ja paks klapp halvemini. Näohaavade sulgemiseks kasutatakse kõige sagedamini lõhenenud nahaklappi; suuõõnes - õhuke klapp.
Doonoripiirkonna epitelisatsioon õhukese ja lõhenenud nahaklapi võtmisel toimub naha derivaatide (rasu- ja higinäärmete, karvanääpsude) epiteeli vohamise tõttu. Pärast kogu paksusega nahaklapi võtmist vajab doonorkoht plastikust väljavahetamist.
Naha siirdamine võib olla primaarne, sekundaarne või naha siirdamise vormis granulatsioonidele.
Esmane naha siirdamine tagab tasuta naha siirdamise värskele haavale pärast ägedat vigastust või operatsioonijärgsele haavale, millega kaasneb suur nahakaotus. Esmane tasuta nahasiirdamine on sageli lahutamatu osa kombineeritud rekonstrueerivad operatsioonid. Seda saab kombineerida igat tüüpi nahasiirdamisega.
Sekundaarne vaba nahasiirdamine hõlmab naha siirdamist haava pinnale, mis on tekkinud pärast erinevate granuleerivate haavade väljalõikamist. Granulatsioonid tuleb täielikult eemaldada. Põletuste raviks kasutatakse sagedamini tasuta naha siirdamist. Reeglina siirdatakse nahk näole ja kaelale ühe klapi kujul vastavalt defekti kujule ja suurusele.
Naha siirdamisel suuõõnde, näole ja kaelale tuleb järgida järgmisi reegleid:
1. Patsiendi üldtugevdava ravi läbiviimine operatsioonieelsel perioodil.
2. Haavapinna hoolikas ettevalmistamine, millele kavatsetakse nahka siirdada: armkoe väljalõikamine, hoolikas hemostaas ja haavapinna tasandamine.
3. Nahaaluse rasvkoe eemaldamine klapist, mis ei lase nahal haavale kinnituda ja lükkab edasi nende sulandumist.
4. Suuõõnde siirdatud nahasiirikud peaksid olema võimalikult õhukesed, s.t. ilma sidekoeta. Sellised klapid juurduvad palju kiiremini ja kindlamalt. Kui poogitud nahaklapp hakkab hiljem survet avaldama (näiteks proteesist), on vajalik, et see oleks paksem (jaotatud või täispaksusega).
5. Siirdatud transplantaat peab olema sama paksusega, s.t. peate selle ühe kihina lõikama. See on eriti oluline nahatransplantaadi ühtlase varjundi saamiseks pärast selle näole implanteerimist.
6. Naha siirdamisel suuõõnde, ninna või otsmikusse tuleks arvestada (eriti poistel) karvakasvu võimalusega sellel. Kasutada tuleks õhukesi lõhenenud või epidermise klappe.
7. Mitme klapi ümberistutamisel ärge jätke nende vahele tühimikke, sest pärast nende paranemist omandab nahk marmorjas välimuse.
8. Siirdatud nahaklapile tuleb tagada 10-12 päeva täieliku puhketingimused.
9. Kui siirdatakse naharasvaklapp (millel tekivad sügavamad morfoloogilised muutused kui epidermise, lõhestunud või täispaksusega nahalapi puhul), tehakse esmane sidumine mitte varem kui 14.-20. päeval.
Naha siirdamisel tuleb järgida järgmist: töö- ja tehnilised põhimõtted:
· vastuvõtuvoodi hoolikas ettevalmistamine,
· atraumaatilise siiriku kogumise tehnika,
· siiriku kiire ülekandmine haavapõhja,
· hea fikseerivusega ja põhjalik operatsioonijärgne hooldus,
· aseptika reeglite range järgimine,
põhjalik hemostaas,
haava äravool esimese 24 tunni jooksul,
· siiriku hoidmine sidemetega venitusseisundis 7 päeva pärast operatsiooni.
Siirdamise tehnika.
1. Määrake järelejäänud katmata haavapinna suurus ja kuju tsellofaani või pestud röntgenkile abil. Haava piserdatakse streptotsiidiga.
2. Joonistage mustri kontuurid doonorikohas. Seejärel tehakse mööda neid kontuure naha sisselõige, määritakse piirkond dermatoomliimiga, kantakse dermatoomtrumm ja lõigatakse ära vajaliku paksusega klapp.
3. Doonormullast nahaklapp kantakse õhukeste hoidikute abil haavale. Haava servadele õmmeldakse pooke õhukeste pikkade nailonniitidega. Peal kantakse marli side, mis on tugevdatud nailonniitide otstega.
4. Haavapinna töötlemine doonorikohas.
5. Teostatakse põhjalik verejooksu peatamine. Doonoripiirkond pulbristatakse streptotsiidiga ja kaetakse kuiva marli või süntomütsiini emulsiooniga niisutatud sidemega. Epiteliseerumise edenedes tõstetakse marli ja lõigatakse mööda servi.
6. Pärast kiht-kihilise dermatoomiklapi võtmist tuleb doonorhaav õmmelda.
Tasuta nahasiirdamise bioloogiline alus ja tulemused. Siirdatud nahatransplantaadis võib eristada kolme ümberstruktureerimise perioodi: kohanemine uute elutingimustega, regenereerimine ja stabiliseerumine.
1. Kohanemisperiood kestab kaks päeva. Sel juhul toimub autotransplantaadi avaskulaarne toitumine. Epidermis ja papillaardermis on nekrootilised.
2. Taastumisperiood. Taastumisperiood algab 3. päeval, langeb kokku transplantaadi revaskularisatsiooni algusega ja kestab 2. ja mõnikord 3. kuu lõpuni. Taastumisperiood lõpeb 2-3 kuu möödudes naha struktuuride taastamisega. Kõige aktiivsemad regenereerimisprotsessid toimuvad 5. ja 10. päeva vahel.
3. Autotransplantaadi stabiliseerumisperiood algab 3. kuul pärast siirdamist ja seda iseloomustavad aeglaselt toimuvad naha organite omaduste paranemise protsessid.
Nahk muutub funktsionaalselt terviklikuks katteks alles pärast reinnervatsiooni, mis täis- ja poolpaksusega klappide siirdamisel ilmub esmalt mööda klapi perifeeriat. Esmalt taastub valutundlikkus, seejärel puutetundlikkus ja hiljem temperatuuritundlikkus. Siirdatud naha reinnervatsiooni alguse kriteeriumiks on higistamine, mis ilmneb täies paksuses, Itaalia ja Filatovi klappides 1-1,5 aastat pärast siirdamist. Lõhenenud klappides higistamine ei taastu.
Uuringu varases staadiumis (9 kuni 28 päeva) on siirdatud õhukese autokutaanse klapi ja limaskesta vaheline piir endiselt selgelt nähtav. Seda saab määrata värvaine intensiivsuse ja epiteelirakkude suuruse erinevuse järgi.
Hilisematel aegadel (40-103 päevani) piir silub, jäädes vaid pinnakihtidesse. Selle määrab sarvjas ja granuleeritud kihtide olemasolu, mis järk-järgult muutuvad õhemaks.
Perioodil 14 kuud kuni 12 aastat muutuvad sarvjas ja granuleeritud kihid siirdatud õhukeses klapis järk-järgult õhemaks.
LAME EPITELISEERITUD NAHAKLAPP (PECL) JA ORGANPLAST MATERJALID (OPM) NÄO- JA KAELALADE PROTSENTSIIVSTE OPERATSIOONIDE OSAS.
Näidustused kasutamiseks:
näo ja kaela defektide kaudu, mille kõrvaldamine nõuab nii väliskatte kui ka sisemise epiteeli voodri samaaegset taastamist;
· näo-lõualuu piirkonna ja kaela defektide kaudu pärast ebaõnnestunud katseid neid lokaalsete kudede plastilise kirurgiaga kõrvaldada;
Sekundaarne plastika traumast ja haava paranemisest tekkinud defekti kompenseerimiseks pärast metoodiliselt korrektset kirurgilist ravi;
Defektide kompenseerimine pärast kasvajate eemaldamist näo-lõualuu piirkonnas ja kaelas;
defektide kaudu, mille servad ja ümbritsevad kuded on cicatrially oluliselt muutunud;
Näo ja kaela ulatuslikud läbitungivad defektid, kui lokaalsete kudede kasutamine klapi moodustamiseks on ebapiisav.
Kasutamise vastunäidustused:
Patsiendi raske üldine seisund, kui plastilise kirurgia põhjustatud täiendav trauma võib põhjustada mitmeid tõsiseid tüsistusi;
Haava väljendunud põletik koos ümbritsevate kudede kaasamisega protsessi;
südamehaigus veresoonte süsteem dekompensatsiooni sümptomitega;
· verehaigused, aktiivne vorm tuberkuloos, nakkushaigused, epilepsia; menstruaaltsükkel naistel;
· näo- ja kaelanaha pustuloossed haigused; mädane sinusiit, orbitaalne osteomüeliit;
· kehatemperatuuri tõus;
süüfilise, luupuse, aktinomükoosi ilmingud lokaliseerimisega näo-lõualuu piirkonnas;
Näo-lõualuu piirkonna läbidefektide esinemine, mille kõrvaldamine on võimalik lokaalsete kudede plastilise kirurgia abil ilma piirelundit ja seda ümbritsevaid kudesid kahjustamata.
MEETODI KASUTAMISE TEHNOLOOGIA.
1. Operatsiooni planeerimine:
Loodud klapi suuruse, paksuse, koestruktuuri olemuse, selle tüübi ja moodustumise ala määramine;
Lõhenenud autodermaalse transplantaadi suuruse ja paksuse määramine doonorkoha piirkonnas;
· valides võimaluse viia epiteeliseeritud klapp defektipiirkonda;
· korrigeerivate operatsioonide näidustuste määramine.
Lõhenenud dermografti paksus on 0,25-0,4 mm. Sellised dermotransplantaadid taluvad paremini osmootilist toitumist, immutamist koevedelikuga, ei tekita karvakasvu ja tagavad doonoripiirkondade sõltumatu epiteeli.
Lõhestatud autodermaalsete transplantaatide mõõtmed määrab reeglina naharasva klappide haavapinna kahekordne suurus, kuna dermotransplantaadi teine pool läheb ema voodi pinna katmiseks, mille mõõtmed on alati samad, mis välja lõigatud naharasva klapi mõõtmed.
Osaliselt või täielikult kaotatud näo- ja kaelaorgani tüüpilise koestruktuuri taastamisel sisaldab ettevalmistatud ja moodustatud PECL-i koostis fastsia, aponeuroosi, vööt lihasesse, periost või tugikuded kõhre või luu kujul. Sel juhul nimetatakse PECL-i organplastmaterjaliks (OPM).
2.Anesteesia. Eelistatakse lokaalanesteesiat - infiltratsioonianesteesiat 0,25-0,5% novokaiini lahusega koos patsientide kohustusliku preoperatiivse ravimi valmistamisega. Mõnel patsiendil (lapsed, lokaalanesteetikumide talumatus, kombineeritud naha-luu siirdamise keerulised variandid, defekti kaugusel ei ole vaja moodustada epiteliseeritud klapp) tehakse plastiline kirurgia intubatsioonianesteesias.
3. PECL-i ja OPM-i moodustumine.
Doonorikohad on õla ja reie sisepind.
PECL-i saab moodustada ühel või kahel jalal, samuti saab moodustada T-kujulise klapi.
Kui on vaja suurendada õhukeste epiteeliga kaetud klappide elujõulisust, on soovitatav moodustada need kahes etapis ühele jalale. Esimesel etapil moodustatakse L-kujulise sisselõike abil epiteeliseeritud klapp, moodustatakse sukeldatud transplantaat, mis fikseeritakse defekti piirkonnas. Teises etapis - 7-9 päeva pärast paralleelselt suur pool Pärast klappi tehakse sukeldatava lõhestatud dermotransplantaadi servale koe sisselõige, millele järgneb hemostaas ja haava õmblemine kihtide kaupa.
Valides PECL-i ja OPM-i defekti teisaldamise võimaluse, on määravaks teguriks klapi moodustumine defekti lähedal või sellest kaugel. Esimesel juhul saab epiteeliseeritud klapi defektile üle kanda ühes või kahes etapis.
Teisel juhul saab kasutada ka kahte võimalust:
I – epiteeliseeritud klapi liikumine defekti kahes etapis (õlalt, rinnalt, õlavöötmest),
II – läbi lisaetapi, mille käigus viiakse klapp defektile lähemale, millele järgneb kaheastmeline ülekanne defektile (kõhu eesseinale). Kasutades viimast plastmaterjali defekti teisaldamise võimalust, tekib vajadus plastilise kirurgia täiendava etapi järele, mis kahtlemata pikendab selle üldist kestust.
Teiste liikumisvõimaluste korral toimub läbivate defektide plastiline kompenseerimine kahes või kolmes etapis, sõltuvalt klapi moodustumise piirkonnast ja selle tüübist. Esimene etapp on PECL-i või OPM-i moodustumine. Klapi suuruse, paksuse, koe struktuuri ja selle moodustumise ala määramisel on peamised andmed läbiva defekti suurus, sügavus, lokaliseerimine, samuti kosmeetiliste ja funktsionaalsete häirete raskusaste. Plastilise kirurgia teine etapp on mõnel juhul lõplik, kuna selle käigus kompenseeritakse defekt täielikult. Muudel juhtudel on see etapp vahepealne, mille käigus kantakse epiteeliseeritud klapi vaba ots üle ja õmmeldakse defekti servadele ning suletakse osaliselt. Sellistel patsientidel on kolmas etapp lõplik ja koosneb klapi toitmisharja äralõikamisest, defekti lõplikust sulgemisest ja elundi moodustamisest.
Kahes etapis plastilist kirurgiat saab teha ühe kuu jooksul, kolmes etapis 1,5-2 kuu jooksul.
Ilukirurgia lõpetamisel tuleks osadel patsientidel paremate esteetiliste ja funktsionaalsete tulemuste saamiseks planeerida nii esialgsed (14-21 päeva pärast) kui ka lõplikud (1-1,5 kuu pärast) korrigeerivad operatsioonid.
Postoperatiivne periood.
Järgmised punktid aitavad kaasa pookimise tingimuste tagamisele:
· igapäevased sidemed esimese nädala jooksul pärast iga plastilise kirurgia etappi,
· aseptiline eemaldamine aseptilisest eksudaadist, kui see koguneb,
· sidemete paigaldamine, mis tagavad optimaalse rõhu klapile,
· tõhustatud operatsioonijärgse lokaalse hapnikuga varustamise kasutamine kontsentreeritud lahustega (5-10%) vesinikperoksiidi,
· klapi lokaalne hüpotermia.
Antibakteriaalne, taastav ja kompleksne vitamiiniteraapia on selliste patsientide operatsioonijärgse ravi üldplaani komponendid. Suurema elastsuse, funktsionaalse liikuvuse andmiseks ja hea vereringe arendamiseks rekonstrueeritavas elundis või selle osas on plastilise kirurgia lõpetamisel pärast õmbluste eemaldamist vajalik ravimassaaž ja müovõimlemine.
Patsientidele tuleb anda kõrge kalorsusega, rikastatud täisväärtuslikku vedeltoitu, mida patsiendid võtavad läbi Pirogovi nipstopsi, nina kaudu makku sisestatud õhukesed sondid. Patsientidel, kellel oli varem gastrostoomisond, tagatakse toitumine selle kaudu.
Nõrgestatud patsientidel, kelle jaoks ei ole tungivate defektide plastiline kompenseerimine soovitav, tuleb nii operatsioonieelsel kui ka postoperatiivsel perioodil läbi viia taastav ravi.
Tüsistused:
1. rühm - tüsistused, mis ei muuda plastilise kirurgia üldplaani, ei pikenda selle kestust ja on nende esinemise etappides kõrvaldatavad;
2. rühm - tüsistused, mis pikendavad plastilise kirurgia ühe etapi kestust, muutmata üldist plaani ja seda tervikuna;
3. rühm - tüsistused, mis ei põhjusta mitte ainult plastilise kirurgia aja pikenemist, vaid muudavad ka selle plaani, kuna on vaja korrata mõnda selle etappi.
Esimesse rühma kuuluvad subflap-eksudaadi nakatumine. Aktiivselt algatatud üld- ja lokaalne likvideerimistegevus stafülokokkinfektsioon kõrvaldada see tüsistus. Selle vältimiseks ei tohi epiteeli vooderdiste vahele panna marli või kummist drenaaži.
Subklapi eksudaadi perioodilise aseptilise vabastamise tehnika, eraldades lihtsalt operatsioonijärgse haava servad kahe õmbluse vahel, ei tekita sellist eraldumist. mädased tüsistused ja ei riku sukeldumistingimusi.
Teise tüsistuste rühma kuuluvad PECL-i või OPM-i osaline marginaalne pindmine nekroos, mis on klapi lokaalsete vereringehäirete ilming.
Sellise tüsistuse tekke põhjuseks on tehnilised vead operatsiooni läbiviimisel (ühekihilise koe ettevalmistamise põhimõtte rikkumine, sõlmede liigne pingutamine õmbluste pealekandmisel).
Selliste tüsistuste vältimiseks on vaja järgida tehnika ja kirurgiliste tehnikate nüansse ja reegleid, kasutada kohalikku hüpotermiat ja kudede hapnikuga varustamist.
Kolmas tüsistuste rühm hõlmab PECL-i või OPM-i täielikku nekroosi. Selle tüsistuse arengu põhjuseks on selle plastmaterjali ebapiisav verevarustus, millele järgneb veresoonte tromboos ja nekrootilise protsessi areng. See tüsistuste rühm hõlmab ka klappide eraldamist paranemise ajal defektide servadeni. Hoidmine rahustav ravi, kõigi arstide ettekirjutuste ja piirangute järgimine patsientidele operatsioonijärgsel perioodil, ülajäsemete ajutise sundasendi piisavalt tugeva fikseerimise tagamine aitab kaasa PECL-i ja OPM-i edukale siirdamisele.
2. Ägeda hingamispuudulikkuse kirurgiliste sekkumiste anatoomilised ja kirurgilised põhjendused: konikotoomia, trahheostoomia.
Eristama trahheotoomiaülemine, alumine ja keskmine. Ülemise trahheotoomiaga lõigatakse hingetoru kilpnäärme maakitsuse kohal kahe esimese rõnga piirkonnas; madalama trahheotoomiaga - kilpnäärme maakitsuse all, hõlmates tavaliselt viiendat ja kuuendat rõngast; keskmise trahheotoomiaga - kohas, kus asub kilpnäärme istmus. Viimane on võimalik alles pärast esialgset ligeerimist ja kilpnäärme istmuse ristumist. Tuleb meeles pidada, et vanematel inimestel on kõri madalam ja kilpnäärme maakitsus ei paikne mitte hingetoru esimestel rõngastel, vaid mõnevõrra kõrgemal, kõril.
Näidustused trahheotoomiaks mis tahes päritoluga kõri ja hingetoru stenoos, kui konservatiivne ravi ei anna või ei saa anda mõju. Loomulikult tuleks trahheotoomia kõigil juhtudel läbi viia stenoosipiirkonna all. Kõri stenoosi korral, mida ei saa muul viisil kõrvaldada, ei ole trahheotoomial vastunäidustusi. Praegu on tänu rindkerekirurgia arengule ja selliste haiguste aktiivsete ravimeetodite kasutamisele nagu lastehalvatus, teetanus, botulism, müasteenia, bulbarhaigused, rasked vigastused aju ja mitmete muude seisundite tõttu on trahheotoomia näidustused oluliselt laienenud. Kõigi nende haiguste puhul tekivad sageli hingamisteede mehaanilised ventilatsiooniraskused, mis on tingitud hingamislihaste talitlushäiretest, köharefleksi halvatusest ja rohke lima kogunemisest alumistesse hingamisteedesse. Nendes tingimustes ei loo trahheotoomia mitte ainult lima imemise ja hapnikravi võimalusi, vaid on ka kõige ratsionaalsem meede intratrahheaalse kontrollitud hingamise korraldamiseks spetsiaalsete seadmete abil. Becker ja Matzker peavad trahheotoomiat ja kontrollitud hingamist sobivamateks meetmeteks kui tehiskopsude kasutamist.
IN raviasutus trahheotoomia aparatuur peab alati olema valmis steriilses mahutis. Seadmestik koosneb 2 skalpellist, 2 kirurgilisest ja 2 anatoomilisest tangist, 6-8 hemostaatilisest tangist, liftist ja soonega sondist, 2 nürist ja ühest ühehambalisest teravast konksust, Deschampsi nõelast, trahheotoomia torude komplektist (alates nr. 1 kuni nr 5), Trousseau laiendaja, nõelahoidjaga kirurgilised nõelad.
Patsiendi ettevalmistus peaks seisneb selles, et talle süstitakse 1% morfiini või promedooli lahust 0,1–1 g (olenevalt vanusest) ja asetatakse ta lauale sellisesse asendisse, et tal oleks võimalikult lihtne hingata.
Kõige mugavam asend trahheotoomia lamab, pea tahapoole. Kuid sellises olukorras suureneb õhupuudus järsult. Seetõttu peab kirurg kohanema patsiendi jaoks vastuvõetavamate tingimustega ja mõnikord isegi opereerima istumisasend(N.F. Bokhon).
Naha- ja pehmete kudede defektide kõrvaldamise taastavate meetmete edu tagamiseks peab kirurg olema sügavaid teadmisi nahatransplantaatide ja lokaalsete klappide anatoomia ja füsioloogia kohta. Need annavad vajaliku arusaama mitte ainult sellest, millist asendusmaterjali tuleks valida (nahk, nahk koos nahaaluse koega või nende kompleks, sealhulgas ka selle aluseks olev kõhr või luu), vaid ka sellest, millised omadused peaksid planeeritaval transplantaadil või klapil olema (kontuur, värv, iseloomu verevarustus, pilosebaceous ühikute olemasolu).Selle teabe täpne salvestamine võimaldab välja töötada teadliku kirurgilise plaani. Paljudel juhtudel on operatsioonieelne planeerimine palju keerulisem kui operatsioon. See peatükk annab ülevaate nahasiirikute ja lokaalsete klappide anatoomiast ja füsioloogiast, rõhuasetusega näonaha ja pehmete kudede defektide hindamise ja esteetilise sulgemise protsessidel.
NAHA SIIRDAMISED
Nahasiirdamine on doonorikohast kirurgiliselt eraldatud epidermise ja dermise saar; selle verevarustus on üle kantud ja sõltub veelgi retsipientpiirkonnast.
On jagatud paksusega ja täispaksusega nahasiirdeid.
Lõhenenud nahasiirikud
Jaotatud nahasiirikud (SDT), tuntud ka kui Thiershi transplantaadid, kogutakse tavaliselt dermatoomi või žiletiteraga. Need koosnevad epidermisest ja dermise pindmisest (papillaarsest) kihist. Õhukeste RCT-de paksus võib olla 0,02-0,025 cm, paksude (standardsete) RCT-de paksus on aga 0,04-0,045 cm Epidermise ja pärisnaha paksus sõltub asukohast kehal, nahavärvist, vanusest ja see on ka tavaliselt suurem meeste põrandal. Täiskasvanu nahk on 3,5 korda paksem kui vastsündinu nahk. 5-aastase lapse naha paksus läheneb täiskasvanu omale.
Epidermise ja pärisnaha paksuse mõõtmised näitasid, et see jääb vahemikku 0,04 cm kuni 0,36 cm erinevates vanuserühmades, soorühmades ja oleneb ka asukohast. Kõige õhem on silmalaugude nahk ja kõige paksem nahk jalataldadel. Kuigi RCT-sid kasutatakse laialdaselt, on nende kasutamine näo rekonstrueerimisel piiratud, kuna neil on kalduvus kahaneda.
Mida õhem on siirik, seda suurem on kokkutõmbumise aste, aga ka suurem on siirdamise tõenäosus.
Lõhenenud nahasiirikud on tavaliselt heledamat värvi, erineva tekstuuriga ja õhemad kui külgnev nahk. Pindala suurendamiseks võib RCT-le teha peeneid sisselõikeid, kuid see õhestab transplantaati veelgi ja võib halvendada esteetilist tulemust. Näo rekonstrueerimisel kasutatakse RCT-d suurte ICH defektide, samuti väga invasiivsete või ebaselgete piiridega kasvajate ekstsisiooniga seotud defektide sulgemiseks, kui ekstsisioonipiirkonna pidev operatsioonijärgne jälgimine on eriti oluline.
Täispaksusega nahasiirikud
Täispaksusega nahatransplantaadi (FST) moodustamisel eraldatakse doonorikohast epidermis ja pärisnahk täies paksuses ning siirdatakse seejärel defektipiirkonda. Vajaliku paksusega siiriku saamiseks võib nahaaluse kihi ära lõigata. Juuksefolliikulisid säilitatakse, nii et juuste kasv saab taastuda.
Täispaksusega nahasiirikud ei kahane ega muuda värvi ega struktuuri. Need transplantaadid on paksemad kui RCT, nad revaskulariseerivad aeglasemalt ja nende ebaõnnestumise määr on suurem. Transplantaadi siirdamise tagamiseks on vajalik täielik verevarustus retsipiendi voodisse.
Täispaksusega nahasiirikud on vertikaalsetele koormustele vastupidavamad kui RCT. PCT doonorikohad on parotiidpiirkonna nahk, supraklavikulaarne piirkond ja mõnikord ka bukaal-labiaalne volt. PCT doonorkohas ei ole epidermise elemente, mis võivad muutuda epitelisatsiooni allikaks, seetõttu tuleb see algselt õmmelda või PCT-ga sulgeda. Täispaksusega nahasiirikud on eriti kasulikud näodefektide katmiseks, mis hõlmavad ninaotsa, kõrvaklapi külgpinda ja silmalaugusid.
Naha siirikud
Nahatransplantaadid moodustuvad pärisnahast pärast seda, kui katmine epidermis on eraldatud. Need siirikud on väga vastupidavad, infektsioonidele vastupidavad ja võivad vajuda naha pinna alla.
Sellise süvendamise korral epidermise elemendid atroofeeruvad ja muutuvad passiivseks; paljastatud transplantaat või pindmiselt kasutatud transplantaat võib aga uuesti epiteliseerida. Nahaklappe kasutatakse suuõõne defektide katmiseks või subkutaanseks implanteerimiseks mahu lisamiseks või kontuuri muutmiseks. Praegu asendavad paljud ilukirurgid nahaklapid ametliku rasvavaba nahatransplantaadiga (Alloderm, LifeCell Cogr, USA), kasutades seda erinevate näo defektide mahu suurendamiseks või kontuuri muutmiseks.
Nahasiirikute vaskularisatsioon
Nii RCT kui ka PCT on vaba koe siirdamise tüübid doonorilt retsipiendi piirkonda, kus on vajalik uue verevarustusstruktuuri moodustamine. Nahasiirikute revaskularisatsioon läbib mitu etappi: imbibeerimine (immutamine), revaskularisatsioon ja organiseerimine.
Seroosne immutamise faas
Seroosse immutamise ehk plasma tsirkulatsiooni algfaas kestab umbes 48 tundi Siiriku toitumine oleneb laienenud kapillaaridest vastuvõtvasse voodisse eralduva plasma higistamisest. Plasma asemel fibrinogeenivaba seerum läbib siiriku, toites seda. Erütrotsüüdid tungivad läbi fibriini trombi ja akumuleeruvad passiivselt siiriku all olevasse seerumis, olles selle turse allikaks. Revaskularisatsiooni edenedes asendab siiriku plasmataolise vedeliku uus verevool.
Revaskularisatsiooni faas
Veresoonte rudimendid hakkavad kasvama toetavaks fibriinivõrgustikuks esimese 48 tunniga Revaskularisatsioon toimub nii ema voodi veresoonte otsesel siiriku sissekasvamisel (neovaskularisatsioonil) kui ka anastomooside moodustumisel veresoonte vahel. siiriku ja voodi (fusioon). Kuigi voodi ja siiriku veresoonte sulandumine toimub, sõltub esmane revaskularisatsiooni viis voodi veresoonte sissekasvamisest siiriku pärisnahasse. Lümfiringe siiriku ja ema voodi vahel algab neljandal kuni viiendal päeval pärast operatsiooni.
Organisatsioonifaas
Organisatsioonifaas algab 5 tundi pärast siirdamist. Transplantaadi ja voodi piiril moodustub fibriini tromb, mis aitab kaasa ka transplantaadi adhesioonile emapinnaga. Leukotsüüdid hakkavad tungima siiriku sügavatesse kihtidesse; nende revaskulariseerumisel asenduvad need fibroblastidega. Seitsmendal või kaheksandal operatsioonijärgsel päeval jätkub fibriinihüübe fibroblastide infiltratsioon, kuna kollageenimaatriks tekib. Üheksandaks päevaks on siirik tänu uuele vereringesüsteemile ja fibroblastide tööle tugevalt fikseeritud. 2 kuu jooksul algab närvistruktuuride taastumine, mis viiakse siiriku aluselt ja külgedelt, järgides imenduvat neurilemmotsüütilist membraani. Nahasiirikud omandavad pärast siirdamist harva normaalse sensoorse innervatsiooni.
Doonori saidid
CT doonorikoha valimisel peab kirurg arvestama mitmete teguritega. Nende hulka kuuluvad: doonornaha omadused (värvus, tekstuur, paksus ja verevarustus), vajalik naha hulk, karvade vajadus siirikul, mugavus ja deformatsiooni võimalus. Enamikul pea ja kaela doonorikohtadest on suurepärane verevarustus; siiski kasutatakse mitmesuguseid teisi doonorsaite, et pakkuda nahavärvi, tekstuuri ja paksuse mitmekesisust. Head kohad naha siirdamiseks on parotiidpiirkond, ülemine silmalaud, buccolabial volt, supraklavikulaarne piirkond ja kõht.
Parotiidpiirkonna nahk on õhuke, karvadeta ning näole sobiva struktuuri ja värviga. Siin saate võtta PCT ja kasutada seda nina ja põse defektide asendamiseks. See doonorkoht võimaldab tavaliselt defekti esmast sulgemist. Patsientidelt, kellel on selles piirkonnas liigne nahk, saab võtta ülemise silmalau nahast kogu paksuse nahasiirde. See klapp võib olla kasulik kontralateraalse silmalau, nina, nina eeskoja ja väliskuulmekanali defektide katmiseks. Sümmeetria tagamiseks tuleks mõlema ülemise silmalau nahk välja lõigata. See doonori sait annab piiratud kogus nahka ja nõuab tekkinud defekti esmast sulgemist. Suuremaid PCT-sid võib saada supraklavikulaarsest piirkonnast või kõhupiirkonnast.
Täispaksusega nahasiirdamist bukaal-labiaalvoldist on mugav kasutada nina nahadefektide rekonstrueerimiseks. Selle naha värvus, struktuur ja paksus muudavad selle sobivaks ninaotste defektide parandamiseks. Bukaal-labiaalne doonorkoha võib esialgu sulgeda, jättes silmapaistmatu armi. Ninaserva või vastaskõrva defektide rekonstrueerimiseks võib väliskõrvast võtta kombineeritud (naha ja kõhre) klapid. Anterolateraalne reie ja kõht on suured alad CT ja nahatransplantaatide jaoks. Nendest piirkondadest pärit täispaksusega nahasiirikud ei sobi näoga hästi värvi ja tekstuuri poolest.
Kirurgiline tehnika
Tavaliselt kasutatakse nahasiirikute kogumiseks skalpelli, elektrilist või pneumaatilist dermatoomi. Pneumaatilised dermatoomid Brown (pruun) ja Zimmer (Zimmer), samuti elektriline dermatoom Paget (Padget) on ideaalsed vahendid pidevate homogeensete nahatransplantaatide saamiseks. Doonoripiirkonda töödeldakse bakteritsiidse lahusega ja kuivatatakse. Doonorikoha nahale ja dermatoomi terale kantakse õhuke kiht mineraalõli. Browni või Pageti dermatoomide abil saab klapid paksusega 0,025-0,045 cm.
Dermatoom asetatakse doonorkoha naha suhtes ligikaudu 45° nurga all ja aktiveeritakse enne sellega kokkupuudet. Doonorikoha nahka venitatakse dermatoomi edenedes õrnalt ühtlase jõuga. See tehnika tagab hea siiriku kogumise. Sel juhul märgitakse verejooks doonorikoha naha dermaalsetest kapillaaridest. Enne lõpliku sideme kinnitamist kantakse doonorikohale ajutise hemostaasi tagamiseks fluoroplastiline kude, mis on immutatud adrenaliini lahusega kontsentratsioonis 1:50 000.
Doonorkoht tuleks katta mingi poolläbilaskva kattega, nagu Opsite, või tükiga Xeroformi, millele järgneb surveside, nagu Kerlix või Ace. Doonorkoha taasepitelisatsioon toimub 2-3 nädala jooksul. Nahatransplantaadi koristamisel tõstetakse lõhenenud naha riba (0,03–0,04 cm) nagu kirjeldatud, kuid jäetakse ühest otsast kinni. Dermatoomi dissektsiooni riba tuleks kitsendada, et saaks välja lõigata dermise riba (0,03–0,035 cm). Lõhenenud naha siirik asetatakse defekti kohale ja kinnitatakse õmbluste või klambritega voodi külge. Transplantaadi siirdamise tagamiseks on oluline vastuvõtva voodi ettevalmistamine. See peaks hõlmama piisava hemostaasi saavutamist ning nekrootilise ja nakatunud koe eemaldamist. Vältida tuleks siiriku kinnitamist luu või kõhre külge, mida periost või perikondrium ei kata, kuna need ei loo hästi varustatud voodit.
Lõhenenud nahatransplantaadi saab siduda spetsiaalse seadmega, mis suurendab selle pindala ja võimaldab rekonstrueerimispiirkonnast seroosse vedeliku väljavoolu. Kahjuks muutuvad võrgusilma siirikud õhemaks, kahanevad sagedamini ja paranevad sileda, õhukese, atroofilise nahana. Kui moodustub sobiva suurusega klapp, saab sellesse teha skalpelliga mitu väikest sisselõiget (5-6 mm), mis laseb seroossel vedelikul transplantaadi alt välja voolata. Transplantaadi saab voodi külge kinnitada õmbluste või klambritega. RCT siirdamise õnnestumise kõige olulisem tegur on selle immobiliseerimine ja surve ülalt.
See hoiab ära siiriku migratsiooni ja piirab seega klapile avaldatavaid tõmbejõude, et katkestada vastloodud vaskulaarsed ühendused. Fibriinliimi saab kasutada täiendavaks hemostaasiks ja siiriku kinnitamiseks vastuvõtvasse voodisse. Survevati-marli sidet hoitakse paigal, sidudes selle peale nahaõmbluste otsad. Mõnikord võib kõrva või kõvasuulae transplantaadile surve avaldamiseks kasutada stendi. Tavaliselt eemaldatakse sidemed 7-10 päeva pärast.
Nahasiirdeid võib säilitada madalal temperatuuril. Pookoksad mähitakse Ringeri laktaadilahuses või soolalahuses leotatud marli ja hoitakse steriilses anumas +4 °C juures. Leotamise vältimiseks ei tohi transplantaat mingil juhul täielikult isotoonilisse lahusesse kasta. Pärast 14-päevast säilitamist temperatuuril +4 °C väheneb nahatransplantaadi hingamisaktiivsus 50%.
NAHAKLAPID
Nahaklapp koosneb nahast ja nahaalusest koest, mida liigutatakse ühest kehaosast teise, olles sellega ühendatud vaskulaarse pedikliga, mis on spetsiaalselt konserveeritud klapi verega varustamiseks. Veresoonte pedikli ja klapi vaheline suhe võib varieeruda sõltuvalt defekti ja klapi orientatsioonist. Mõnel juhul saab selle transekteerida ja kaugesse piirkonda teisaldada mikrovaskulaarse anastomoosi abil retsipiendi toitmisanumatega (mikrovaskulaarne vaba klapp). Mikrovaskulaarsete kudede vaba liikumist saab rakendada fastsiale, nahale või naha, lihaste ja luude kombinatsioonile.
Haavu ja defekte saab sulgeda nahasiirdamise või nahaklapiga. Kuigi esmatähtis on kasutada nahasiirdamist, on paljudel juhtudel vaja perfuseeritud klappe. Näiteks kui vastuvõtval voodil on kehv verevarustus ja ta ei suuda vaba nahasiirdeid toita või kui klapp sobib värvi ja tekstuuri poolest paremini. Näo defekti rekonstrueerimise kavandamisel peab kirurg arvestama selle asukohta, piirkonna nähtavust ja patsiendi arvamust esteetilise lõpptulemuse kohta. Mõned eriolukorrad puudutavad suure retsidiiviriskiga kasvajate resektsiooni või kui vajaliku ekstsisiooni piirid on ebaselged. Sellistel juhtudel on soovitatav kasutada ajutist RCT-d, et oleks võimalik pidevalt jälgida võimaliku kordumise suhtes. Kui piisava vaatlusperioodi järel ei teki kordumist, võib defekti rekonstrueerida sobiva klapiga.
Naha veresoonte anatoomia
Enne kohalike klappide kasutamist rekonstrueerimiseks on vaja mõista naha verevarustuse anatoomilisi erinevusi. Nahka varustatakse verega kahest peamisest vaskulaarsest allikast: lihas-kutaansed veresooned ja otse naha veresooned. Lihas-kutaansed veresooned pärinevad segmentaalsetest veresoontest; nad anastomiseeruvad lihaste all asuvate aksiaalsete veresoontega.
Lihassoontest tekivad perforeerivad lihas-nahaoksad, mis tungivad läbi nahaaluse koe. Nad tagavad naha põhivereringe, eriti torso ja jäsemete piirkonnas. Pärast tungimist pärisnaha retikulaarse kihi sügavatesse kihtidesse annavad need anumad oksad kahele horisontaalselt paiknevale dermise mikrovaskulaarsele põimikule. Sügavam põimik, mis asub pärisnaha ja nahaaluse sidekirme vahel, varustab verega naha lisandeid, juuksefolliikulisid ja higinäärmeid. Selle sügava põimiku protsessid anastomiseeruvad papillaaris paiknevate pindmise põimiku veresoontega
pärisnaha kiht.
Segmentaalsed veresooned, anastomoosid ja aksiaalsed veresooned tekitavad ka teatud arvu otseseid naha veresooni, mis asuvad lihasfastsia kohal paralleelselt nahaga. Need arterid tagavad nahale täiendava verevoolu. Nahaarteritest voolab veri saphenoossetesse veenidesse, mis on omavahel ühendatud anumaga. Nahaarterid annavad otse oksad kahele pärisnaha mikrotsirkulatsioonipõimikule ning tagavad peamise vereringe ICHG-s ja näonahas.
Klapi planeerimine
Vabad klapid
Vabakujulised klapid või vabakujulised klapid (kohalikud nahaklapid) on kõige levinumad klappide tüübid, mida kasutatakse pea ja kaela nahadefektide rekonstrueerimiseks. Need tekivad nahaaluse rasva tasemel ettevalmistamise teel. Nende arteriaalne verevarustus toimub klapi põhjas olevate lihas-kutaansete veresoonte perforeerimisega, mis väljuvad lihase ja nahaaluse kihi all asuvatest segmentaalsetest veresoontest. Verevoolu klapi vabas osas tagavad anastomoosid sügava dermaal-subdermaalse põimiku ja papillaarse pärisnaha pindmisema põimiku vahel.
Vabakujulised klapid võib jagada kahte põhitüüpi: translatsiooniklapid ja pöördeklapid (mis võivad sisaldada transponeerimisklappe). Vabakujuliste klappide ellujäämismäär on ettearvamatu. Töö lükkab ümber varasema doktriini, et pikkuse ja laiuse suhe peab olema klapi elujõulisuse tagamiseks 1:1. Enamiku klappe saab luua pikkuse/laiuse suhtega 3:1 või rohkem, kui näoklapil on aksiaalne verevarustus otse läbi nahaveresoonte (nt paramediaalne otsmikuklapp).
Aksiaalsed klapid
Aksiaalsed klapid või aksiaalsed klapid (arteriaalsed klapid) saavad oma verevarustust otse nahaarteritest, mis tekivad segmentaalsetest, aksiaalsetest arteritest või arteriaalsetest anastomoosidest. Aksiaalsete klappide pikkuse/laiuse suhe võib olla suurem kui vabakujulistel klappidel. Klapi distaalne vaba osa on oma verevarustuse olemuse tõttu vaba klapp. Selle põhjal on dünaamiline veresoonte piirkond suurem kui anatoomiline piirkond.
See toetab angiosoomi kontseptsiooni, mis on nahapiirkond, mis sisaldab aksiaalse anumaga toidetavat klappi, mis võib laieneda, kui viimane suhtleb külgnevate veresoonte harudega. Arteriaalseid klappe toidab konkreetne veresoon: delt-toe klappi toidab sisemine rinnaarter, otsmikuklappi toidab supratrohleaarne arter ja ICH-lappi toidab pindmine ajaarter. Sellise klapi eeliseks on see, et üheaegselt on võimalik saavutada suure ala naha katmine ilma suuremahulist aluslihast klappi kaasamata. Klapi põhi peaks olema ainult piisavalt lai, et olla kaasas klappi toitva anumaga.
Vabad klapid
Viimase kümnendi jooksul on tänu mikrokirurgia tehnoloogiate arengule saanud võimalikuks vaba koeülekanne mikrovaskulaarse anastomoosi korral. Need tehnikad võimaldavad plastikakirurgil üheaegselt liigutada aksiaalseid vabu klappe, mis sisaldavad nahka (fasciokutaanne), nahka ja lihaseid (muskulokutaanne) või nahka, lihaseid ja luusid (muskuloskelett või osteokutaanne) doonorikohast kaugemasse vastuvõtuvoodisse. Mikroskoobi all on näha, et klappi varustav aksiaalne arter ja veen anastomoosid retsipientveresoontega, mis asuvad pea ja kaela defekti kõrval. Naha doonorkohad (fasciokutaansed klapid) on küünarvars (radiaalne küünarvarre vaba klapp), külgmine käelaba vaba klapp ja külgmine reie vaba klapp.
Periscapulaar-, abaluu-, fibulaar- ja niudetiiva piirkonna koed on suurepärased doonorikohad, kui defekt hõlmab luud ja ümbritsevaid pehmeid kudesid. Kui defekti rekonstrueerimiseks on vaja suurt kogust kude, on head doonorikohad kõhusirglihased ja selja-latissimus lihased. Need klapid kogutakse tavaliselt lihaste ja pealisnahana. Kuigi kudede vaba liikumine nõuab harjutamist kirurgiline tehnika, erivarustust ja pikendab operatsiooni aega, annab see kirurgile suurepärase alternatiivi pea- ja kaelapiirkonna keeruliste defektide rekonstrueerimiseks. Ülejäänud peatükis keskendutakse erinevate suvalise konfiguratsiooniga klappide kasutamisele näodefektide rekonstrueerimiseks.
Kirurgiline planeerimine ja haava sulgemine
Enamikku ilukirurgide näodefektidest saab parandada esmase sulgemise või lokaalsete nahaklappidega. Näo defektide sulgemiseks sobiva meetodi valik eeldab haava sulgemise biomehaanika mõistmist.
Haava sulgemise biomehaanika
Optimaalne haava sulgemine eeldab pehmete kudede mehaanika ja haavade paranemise põhimõtete mõistmist. Naha mehaanilised omadused on eelkõige seotud selle kollageeni ja elastiini koostisega. I ja III tüüpi kollageen on pärisnaha rakuvälise aine põhiline tugikarkass. Elastsed kiud koos kollageeniga annavad nahale elastsuse või suhtelise kerge deformatsiooni. Naha venitamisel ilmneb pinge-pingekõveral kerge deformatsiooniperiood (I segment), mis sõltub eelkõige õhukesest elastiinivõrgustikust. Selle kõvera II segmendis hakkavad juhuslikult paigutatud kollageenkiud jõu suunas pikenema ja deformatsioon muutub raskemaks. Hiljem, III segmendis, on kõik kollageenkiud orienteeritud vastavalt jõu suunale ja võimalik on ainult väike deformatsioon.
Kliiniliselt, kui haava sulgemise katse põhjustab liigset pinget (pinge-pinge kõvera III jaotis), ei põhjusta lisajõud kudede nihkumist, mis näitab, et tuleks kaaluda muid sulgemismeetodeid (transplantaadid või klapid). Nahaklappide liigne pinge võib verevoolu vähenemise tõttu põhjustada klapi nekroosi, eriti marginaalse elujõulisusega klappide puhul. Loomkatsetes, kus kasutati 2 cm laiuseid vabakujulisi nahaklappe, leiti, et kõik klapid, mis on pikemad kui 6 cm (pikkuse/laiuse suhe suurem kui 3:1), läbisid nekroosi, olenemata pingest. Kõik alla 2 cm pikkused klapid (pikkuse/laiuse suhe alla 1:1) jäid pingest sõltumata elujõuliseks.
Kõige enam mõjutas pingeid keskmise pikkusega klapid. 250 g või väiksema pinge all õmmeldud klapid kaldusid paranema, suurema pingega õmmeldud aga nekroosi. See uuring tugevdab kliinilist muljet, et piiripealsete elujõulisuse klappide pinge suurendab nekroosi esinemissagedust. Teises uuringus rakendati põrsaste juhusliku kujuga nahaklappidele suurenevat pinget ja verevoolu mõõdeti neljas klapi kohas, kasutades Doppleri laserit. Pinge suurenedes verevool vähenes ja peatus täielikult umbes 250 g juures.Üldistusena võib öelda, et pinge vähendab tingimata verevoolu nahaklappides; suurepärase verevooluga klappides ei pruugi pinge olla kriitiline tegur, kuid piiripealse elujõulisuse korral suurendab see nekroosi esinemissagedust.
Naha sisemine pinge muutub aja jooksul. Roomamine on pikenemise suurenemine (pikkuse muutus algsest), mida täheldatakse naha alla asetamisel pidev koormus. Pinge lõdvestamine viitab pinge vähendamisele klapis, kui nahk kogeb pidevat venitamist. Kirurgid, kes kasutavad kudede laiendajaid või järjestikuseid kudede ekstsisioonimeetodeid, kasutavad neid naha dünaamilisi omadusi oma praktikas.
Naha kinnitumine nahaalusele koele on selle mehaaniliste omaduste seisukohalt kriitiline, kuna naha mõõdukas eraldamine vähendab pinget haava sulgumisel ja hajutab naha deformatsioone. Uuriti eraldatud naha mehaaniliste omaduste mõõtmise tulemusi loommudelil. Tekkis rida spindlikujulisi defekte mõõtmetega 2 x 6 cm ja serv eraldati 2, 4 ja 6 cm taandega. Eraldatud nahaserv tõmmati vastassuunas ja konstrueeriti rida kõveraid, mis näitasid. jõud, mis on vajalik serva liigutamiseks etteantud vahemaa võrra.
Mõlemal juhul põhjustas 2 ja 4 cm eraldumine kõvera nihke paremale, mis näitab klapi pinge vähenemist selle nihke korral. Laiem eraldus, kuni 6 cm, ei toonud kaasa olulisi jõudude muutusi ja mõnel juhul põhjustas klapi pinge suurenemise. Selles mudelis ei aidanud mõõdukas dissektsioon vähendada klapi pinget, kuid sellel võib olla positiivne mõju klapi järjepidevuse taastamisele. Kudede ümberjaotumist saab teatud määral kontrollida, muutes eraldumise ulatust. Mõnikord on vaja servi valikuliselt eraldada, mis tähendab, et piirata eraldumist konkreetsete anatoomiliste struktuuride ümber, et mitte moonutada ega deformeeruda (näiteks suu, silmalaugude, kulmude ja ninaotsa koes).
Fusiform defektide sulgemine
Enamiku väikseid patoloogilisi kahjustusi näol saab välja lõigata, et tekitada fusiformne defekt, mida saab omakorda hea kosmeetilise tulemusega esialgu sulgeda. Selle tehnika optimeerimise võti on võimaluse korral teha lõiked paralleelselt lRNA-ga. Selle tulemusena on haava maksimaalne pinge paralleelne maksimaalse venitatavuse joontega.
Need jooned on tavaliselt pinge lõdvestamise joontega risti ja tähistavad suundi, milles saab sulgeda minimaalse pingega. Kui kirurg soovib fusiform defekti kogupikkust lühendada, võib kasutada M-plastikat. M-plastika on eriti kasulik, kui tavaline fusiform defekt ulatub ühest näopiirkonnast teise või ristub loomuliku näovaoga (näiteks bukaal-labiaalne volt). M-plastikust nurga sulgemiseks tuleks kasutada Gillesi fileeõmblust. See liigutab M-plastika otsad sisselõike keskkoha poole ja hoiab ära naha deformatsiooni sisselõike otstes (st koera kõrva deformatsiooni).
Naha sulgemine peaks toimuma kihtidena. Nahaservade ümberpööramiseks ja lähendamiseks asetatakse nahaalusele koele imenduv õmblus (Vicryl, PDS, Monocryl või Machop). Ühes artiklis kirjeldatakse nahaaluste õmbluste paigutamist sisselõike nahaservadest kaugemale, et tekitada haava servade märkimisväärne ümberpööramine ja vähendada pinget paranevas sisselõikes.
KOHALIKUD NAHAKLAPID
Enamikku näodefekte, mida esialgu parandada ei saa, saab tavaliselt lokaalsete nahaklappidega sulgeda. Selliste juhusliku kujuga nahaklappide verevarustus põhineb nahaalusel koroidpõimikul. Klappide pikkuse ja laiuse suhe on tavaliselt 1:1 kuni 2:1. Mõnel näoklapil on aksiaalne verevarustus otsestest nahaveresoontest (näiteks eesmisest). Tänu suurepärasele verevarustusele võivad need klapid ellu jääda suurema pikkuse ja laiuse suhtega.
Kõik lokaalsed näoklapid doonorpiirkonnast defekti ülekandmiseks on pöörleva, venitatava osaga või mõlema kombinatsiooniga. Enamikul klappidel, sealhulgas ümberpaigutatavatel klappidel, on pöörlemis- ja venitusfunktsioon, mille vahekord määratakse klappide väljalõikamisel. Kohalike nahaklappide planeerimisel tuleb välja selgitada ja analüüsida defekti paljusid vajadusi. Analüüsida tuleb defekti sügavust ja konfiguratsiooni, et rekonstrueerimine taastaks kõik selle kihid. Klapi tüübi valimisel tuleks arvesse võtta piirkondlikke erinevusi näo nahaaluse kihi paksuses. Näiteks silmalau nahaviga on palju õhem kui ninaotsa nahadefekt.
Venivad klapid
Klassikalise disainiga laiendusklapi pikkuse ja laiuse suhe on 1:1 kuni 2:1 ja see on ette nähtud venima kogu selle laiuses. Need klapid on eriti kasulikud otsaesise defektide katmiseks. Otsmikul luuakse kahepoolsed venitusklapid horisontaalsete komponentidega, mis kulgevad paralleelselt LRNA-ga ja külgnevad tavaliste eesmiste kortsudega. Mõnikord on vaja Burrow kolmnurkade väljalõikamist, kuid alles pärast klapi venitamist.
Pöörlevad klapid
Kõigil pöörlemisklappidel on ka veniv komponent; seetõttu eelistavad paljud kirurgid neid väänata ja venitada klappideks. Jooned
pööramised järgivad näo loomulikke kontuure, mis kehtib näiteks ümmarguse näo tõstmise ja alumise blefaroplastika klapi puhul. Pööratav ja venitav klapp on tavaliselt ette nähtud liikumiseks alla 30° kaarega. Neid klappe on lihtne planeerida ja need tekitavad õmbluse ajal tavaliselt minimaalset liigset kudet ja madalat pinget.
Kuigi koe defekti katvus võib paraneda, kui klapp on pööratud rohkem kui 30°, suureneb klapi pinge ja see ilmneb pigem põhjas kui kogu klapi pikkuses. Pöörlemis-venitusklapi venitusastet saab seda muutes suurendada või vähendada. Klassikaline pöörlev klapp lõigatakse raadiusega ligikaudu kaks kuni kolm korda suurem defekti läbimõõt ja pikkus ligikaudu neli kuni viis korda suurem defekti laiusest, luues ligikaudu 90-kraadise kaare. Defekti sulgemiseks pööratakse 90-kraadist kaareklappi 30°. Klapikaare saab pikendada maksimaalselt 180°-ni, kuigi tavaliselt pole seda vaja. Erinevad valikud Klassikalise pöördeklapi saab luua pöörderaadiuse suurendamisega.
See muudab pingesuhet ja suurendab klapi aluse ja distaalse otsa laiust. Klapi põhi ei ole fikseeritud, vaid venib klapi nihutamisel defekti sisse. Venituse mahtu saab suurendada tahapoole lõikamisega. Tuleb meeles pidada, et see võimaldab klappi veelgi edasi lükata ja vähendada selle distaalse osa pinget, kuid see kitsendab klapi alust ja võib liiga kaugele kandes põhjustada selle toitumishäireid. . Suurte põsevefektide korral kasutatakse pöörlevalt laiendatavaid klappe. See klapp tuleks alati valida kolmnurkse defekti korral. Suurte ringikujuliste defektide katmiseks saab kasutada kahte või kolme pöörlevalt laiendatavat klappi. See on eriti kasulik peanaha defektide katmiseks.
Liigutatavad klapid
Ülekandeklappe saab lõigata ja viia defekti sisse doonorkoha esmase sulgemisega. Neid klappe saab kujundada erineva kuju ja suurusega, mis muudab antud defekti jaoks õige klapi valiku mõnevõrra segaseks. Seal on kolm peamist ümberpaigutatavat klappi: teemantklapp, bilobar klapp ja Z-plastist.
Teemantklapp
60-kraadine teemantklapp on Limbergi kirjeldatud klassikaline teemantklapp, mis on teemant, mille kaks nurka on 60° ja kaks nurka 120. Teemantklapi peamiseks eeliseks on lõikamise lihtsus, mis võimaldab lihtsalt asetage see nii, et maksimaalne pinge kulgeks piki maksimaalse nahapinge joont ja klapi servad asetseksid naha pinge lõdvestamise joontes. Teemantkonfiguratsiooni rakendusvariandiks on 30-kraadine klapp, mis nihutatakse M-plastikaga vähendatud rombikujulisse defekti.
Kuigi mõnevõrra keerulisem planeerida, aitab 30-kraadine liigutatav klapp vähendada pöördenurka, jaotades seeläbi pinge ühtlasemalt üle pinna ja minimeerides koera-kõrva tüüpi deformatsioone. Duformental klapp on rombikujulise klapi järjekordne modifikatsioon, mida saab kasutada mis tahes rombikujulise defekti korral, mitte ainult 60- või 120-kraadiste defektide korral. See sobib 60-90° rombikujuliste defektide korral, kus kirurg otsustab teravama nurga tekitamiseks täiendavat nahka mitte välja lõigata.
Suurem osa rombplastika pingetest on suletavas doonorikohas. Nii palju kui võimalik, peaks see pingejoon doonorikoha sulgemisel olema paralleelne maksimaalse nahapinge joontega. Topelt- või kolmekordsed teemandid on väga mugavad suurte ristkülikukujuliste ja ringikujuliste defektide sulgemiseks. Standardne lähenemine rombikujuliste klappide väljalõikamisele võimaldab teil valida antud defekti jaoks optimaalse klapi. Esiteks tõmbab kirurg kaks joont, paralleelsed joontega maksimaalne nahapinge ja loob kaks teemanti. Seejärel joonistatakse iga kuju jaoks neli võimalikku teemantlaiku.
Nende nelja klapi hulgast tuleks igast paarist valida üks, mille lühike diagonaal on paralleelne maksimaalse nahapinge joonega. Rombikujuline klapp sobib eriti hästi põse- ja oimupiirkonna defektide korral. Kuigi see klapp on end tõestanud, mitmekülgne ja hõlpsasti planeeritav, nõuab see näo defekti muutmist vabakujuliseks. See võib viia normaalse koe eemaldamiseni ja muudab lõpliku armi selle täpse geomeetria tõttu nähtavamaks.
Bilobar klapid
Bilobaari (bilobaari) klapp on teine tavaliselt kasutatav ülekandeklapp, mis luuakse kahe ühise alusega klapi mobiliseerimisel defekti katmiseks. Esmane klapp on sama suur või veidi väiksem kui defekt ja sekundaarne klapp on veidi väiksem kui esmane klapp. Bilobarklapi varajased kirjeldused näitavad, et iga klapp on pööratud 90° nurga all, mille tulemuseks on sageli suur üleliigne kude ja liigne pinge klapi servades. Zitelli muutis bilobar-klappi nii, et iga klapp pöörles umbes 45°. See tehnika vähendab liigse koe hulka ja pinget klapi servades.
Mõnikord on nende klappide nurki raske märkida ja arvutada, kui klapid asetatakse kumerale või nõgusale pinnale, näiteks nina seljaosale. Ringikujulise malli tehnika hõlbustab sobiva suuruse ja pöördenurgaga primaarsete ja sekundaarsete komponentidega bilobar-klappide loomist. Bilobarklappi kasutatakse sageli väikeste defektide (1-2 cm) katmiseks nina või põse seljal ja külgedel. Bilobarklapi puudusteks on sisselõigete pikkus, elastne fikseerimine ja naha deformatsioon.
Z-plastik
Z-plastika on kahe sama suurusega klapi topeltliigutus. Z-plastikaid kasutatakse sageli armide korrigeerimiseks, pikendades kokkutõmbunud armi või suunates armi ümber, et see vastaks naha pinget leevendavatele joontele või aluseks olevatele esteetilistele üksustele. Z-plastika tehnikat saab kasutada defektide sulgemiseks, mis asuvad ühes selle kolmest piirist. Tavaliselt liigutatakse defektide sulgemise ajal kahte ebavõrdse suurusega ja ebavõrdse nurgaga klappi. Kontseptsioon on põhimõtteliselt sama, mis ühes suunas pikendamine ja teises lühendamine, lõigete orientatsiooni muutmine. Lõpuks võib Z-plastika aidata sulgeda haavu, mis ristuvad peamiste esteetiliste üksuste vahel, või leevendada tarbetut pinget olulistes anatoomilistes struktuurides, nagu silmalaud, nina ja suu.
Pedicled nahaalused klapid
Pedicled nahaaluseid klappe kasutatakse väikeste kudede koguste liigutamiseks lühikese vahemaa tagant. Kolmnurkne või serpentiinikujuline nahapiirkond lõigatakse nii, et verevarustus pärineb selle nahaalusest varrest. Seejärel mobiliseeritakse ja venitatakse defekti sulgemiseks. Doonorkoht on suletud tüüp V-Y plastid. Klapp võib olla konstrueeritud ka pööramiseks või mittekülgneva defekti ülekandmiseks.
Autodermoplastika viitab naha siirdamise operatsioonidele. Naha plastilise kirurgia olemus on kahjustatud nahapiirkonna taastamine juhtudel, kui rakkude taastumise loomulikud protsessid ei suuda selle ülesandega täielikult toime tulla. Millistel juhtudel võib olla vajalik naha siirdamine?
Kahjuks esineb olukordi, kus nahakude on allutatud mehaanilisele või termilisele stressile, põletikulisele või bakteriaalsele degeneratiivsele protsessile, mille järel nahk võtab kokkupuutekohas armi, põletuse või mitteparaneva haava ilme. Nahasiirdamine on plastilise kirurgia liik, mis annab kannatanutele võimaluse taastuda ja järgnevat täisväärtuslikku elu ilma esteetiliste probleemide tõttu kompleksideta.
Mis on nahasiirdamise operatsioonide olemus ja miks need on ette nähtud?
Nahasiirdamine on koematerjali siirdamise protsess, mida saab läbi viia erinevatel viisidel. Igasugune plastiline kirurgia erineb meditsiinilistest kirurgilistest sekkumistest selle poolest, et nende tehnikat on mõnevõrra raskem kirjeldada.
Töö peab olema täpne ja delikaatne mitte ainult siirdatud koe funktsioneerimise ja selle siirdamise, vaid ka esteetika seisukohalt.
Sisuliselt on naha plastiline kirurgia kahjustatud koe asendamine doonormaterjaliga. Selle läbiviimiseks on vaja teatud näidustusi, kui naha normaalset seisundit saab taastada ainult tervete kudede siirdamisega. Seega nimetavad arstid seda tüüpi operatsiooni näidustuste hulgas kõige sagedamini põletusi.
Põletusvigastusi võib põhjustada kokkupuude kõrge temperatuuriga (termiline) või agressiivne keemilised ained, nagu leelised või happed (põletuse keemiline tüüp). Arstid eristavad ka elektrilist põletust pärast inimkeha interaktsiooni kõrgepinge elektrivooluga ja kiirguspõletust – selliseid vigastusi võib saada infrapuna- või ultraviolettkiirgust. Tegelikult on isegi päevitus, mille inimene saab rannas või solaariumis, põletus, kuid sellel on ebaoluline koekahjustuse sügavus, mistõttu võib see harva inimesele ohtu kujutada.
Naha siirdamist võib soovitada juhtudel, kui patsiendile tehakse näo plastiline operatsioon, operatsioon suulae terviklikkuse taastamiseks või rekonstrueerimiseks. funktsionaalsus liigesed. Lisaks on naha siirdamine ette nähtud ulatuslike armide olemasolul, pikaajaline mitteparanevad haavad, lamatised, troofilised haavandid.
Naha plastilise kirurgia tüübid: autodermoplastika ja muud tehnikad
Kuidas naha siirdamine toimub? Operatsiooni ajal asendab see kahjustatud koe normaalse terve nahaga. Sõltuvalt sellest, millist tüüpi doonormaterjali plastilise kirurgia jaoks kasutatakse, on:
- alloseteed operatsioonid, kui asendamiseks valitakse teise isiku, st välise doonori naha killud;
- rakuline: sel juhul luuakse siirdamiseks mõeldud kude ja rakud kunstlikult laboris;
- autoloogsed koeoperatsioonid või autodermoplastika: siirdatud materjal võetakse otse patsiendilt.
Autoloogse kudede plastilise kirurgia eripära on see, et kui kahjustatud naha pindala ületab 30-40% kogu nahast, on neid lihtsalt võimatu patsiendi keha ressursse kasutades katta, mistõttu on selle eesmärk võimatu. Lisaks nõuab doonori nahaklapi siirdamine mitte ainult peent tööd uue fragmendi paranemiseks, vaid ka pädevat kirurgilist sekkumist doonori haava moodustumise kohas. Oleks ju täiesti ebaloogiline viia patsiendi nahk plastilisele operatsioonile, näiteks põletusarmidele, mille järel jääb terve klapi võtmise kohale veel üks arm.
Protsessi käigus võib arst kasutada täiesti eraldatud nahatükke ehk nn pedicled klappe. Siirdamiseks soovitav nahaklapi keskmine paksus on 3 millimeetrit.
Autodermoplastika meetodid ja tüübid
Sõltuvalt haava piirkonnast, selle leevendusest ja plastilise kirurgiaga kaasnevate kirurgiliste sekkumiste olemusest võib kirurg välja kirjutada erinevat tüüpi autodermoplastika:
- plastid kohalike kangastega;
- haava servade ja põhja väljalõikamine, millele järgneb servade mobiliseerimine ja õmblemine;
- Thirsch-Fomini meetod, kui granuleerivale või värskele haavapinnale siirdatakse kuni 1 millimeetri paksused nahaklapid;
- Reverden-Yanovitš-Chainsky-Davise meetod, mida nimetatakse ka vabaks naha siirdamiseks;
- Lawson-Olier-Krause või Dragstedt-Wilsoni meetod, mis sobib tugeva hõõrdumise või surve all olevatele nahapiirkondadele – sel juhul siirdatakse nahakiht koos epidermisega;
- võrgu- ja dermatoomiklappide pealekandmise tehnika.
Teine, rohkem üldine klassifikatsioon tähendab autodermoplastika meetodite üldisemat jagamist vabadeks ja mittevabadeks. Tasuta plastilise kirurgia liigid jagunevad omakorda vaskulariseeritud ja vaskulariseerimata operatsioonideks.
Esimesel juhul toimub naha siirdamine mikrokirurgiliste instrumentide, kirurgilise mikroskoobi ja õmblusmaterjali abil. Nahaklapid on suured ja neil on oma veresoonte võrk, mis siirdamise ajal anastomoosib koos haavaga külgnevate naha veresoontega.
Vähem populaarsed on vaskulariseerimata operatsioonid, mis hõlmavad väikeseid nahasiirdamise tükke. Mittetasuta plastilist kirurgiat saab teha järgmistel viisidel:
- haava sulgemine külgneva nahaga koos täiendavate ekstsisioonidega või ilma;
- haavapinna katmine käpalise nahaklapiga – seda võib võtta külgnevatest või kaugematest kehapiirkondadest.
Seal on jalalaba klapid kolme tüüpi: tasane, torukujuline ja saar.
Kasutatud nahatransplantaatide tüübid
Operatsiooni käigus määrab kirurg kindlaks, millist tüüpi nahaklapp on kõige sobivam kahjustatud piirkonda siirdada. Selleks hindab arst nahakahjustuse olemust ja ulatust, haava reljeefi ja suurust. Olemas:
- õhukesed siirded: kuni 0,2 millimeetrit (plastilises kirurgias praktiliselt ei kasutata);
- keskmise paksusega lõhestatud klapid: 0,25–0,7 millimeetrit;
- täiskiht paksusega 0,8-1,1 millimeetrit.
Lõigatud pookoksad on sileda lõikega, need eemaldatakse lihtsalt ja kiiresti ning doonorhaav paraneb kiiresti ja tüsistusteta.
Täispaksusega klapid on vähem vastuvõtlikud kortsumisele ja taluvad paremini mehaanilist pinget. Lisaks sellele säilitab see materjal erinevalt poolitatud klappidest oma esialgse värvi.
Doonormaterjaliga ravitavad haavatüübid
Enne autodermoplastika määramist uurib kirurg haavapinna iseärasusi, mis tuleb katta doonormaterjaliga. Nahaklappide siirdamine võib toimuda granulatsioonikoele, lihaspõhjale, fastsiale või nahaalusele rasvkoele.
Siirdamist käsnluusse ja luuümbrisesse praktiliselt ei teostata, kuigi doonormaterjal juurdub tavaliselt sellisel pinnal normaalselt – naha luuga liitumise tõttu omandab naha pind armi välimuse, seega esteetilisest aspektist. arvates on selline operatsioon mõttetu.
Kuidas teha kindlaks, et kahjustatud nahapinnale saab teha uue nahasiirdamisoperatsiooni? Raviarst pöörab tähelepanu:
- põletikuliste protsesside puudumine;
- eksudatsiooni tunnused puuduvad;
- haava servade epiteeli olemasolu;
- haava kõrge kleepuvus.
Ettevalmistus operatsiooniks, vaba plastikatehnika
Autodermoplastikat saab teha ainult haiglatingimustes raviasutus. Enne operatsiooni läbiviimist teeb arst kindlaks, kas patsiendil on selleks vastunäidustusi, näiteks vere hüübimishäired, rasedus naistel, ägedad põletikulised protsessid siseorganites. Selleks vajab arst patsiendi analüüside tulemusi - üldist vere- ja uriinianalüüsi, koagulogrammi, mõne viiruse PCR-i.
Kui patsient on raskes ja ebastabiilses seisundis, intensiivravis, ühendatud elu toetavate seadmetega, tuleb plastiline kirurgia edasi lükata kuni patsiendi seisundi stabiliseerumiseni.
Haavapinna enda suhtes kohaldatakse ka spetsiaalseid ettevalmistavaid meetmeid. Kõigepealt peate veenduma, et vastuvõtupiirkond on vaba nekrootilisest ja mädasest massist ning fibriinist. Mõni tund enne operatsiooni on vaja haavand puhastada: haava pind pestakse vesinikperoksiidiga ja seejärel kuivatatakse steriilsete marli tampoonidega. Haavapinna servad töödeldakse, seejärel kaetakse see spetsiaalse ensüümipulbriga, näiteks kümopsiin, trüpsiin või terrilitiin, marli sidemega.
Kapillaaride hemorraagia protsesside tõttu kattub haava pind kiiresti verega - see mängib operatsiooni eduka tulemuse jaoks olulist rolli. Kui haav ei veritse, tuleb see välja lõigata.
Enne siiriku paigaldamist vastuvõtvale pinnale kordab kirurg haava tualettprotseduuri, peseb seda isotooniline lahus naatriumkloriid.
Pookimisprotsess hõlmab nahaklappide lõdvalt asetamist granuleerimispinnale. Haav peab olema täielikult suletud, nii et klappide vahel oleks minimaalselt avatud alasid. Järgmisena kantakse operatsioonikohale vaseliiniõliga side.
Esimene side tehakse 7-8 päeva pärast, kui paranemine toimub normaalselt. Kui side näitab olemasolu mädane eritis, või kui patsiendi üldist seisundit iseloomustavad mädanemise tunnused, tuleks riietuda varem.
Et vältida siiriku ja haava vigastamist esimese sidumise ajal, asetatakse vaseliiniga leotatud marlipallid tihedalt klappidele.
Mittevaba naha siirdamine: kuidas seda tehakse
Kirurgid teatavad tavaliselt positiivsetest tulemustest vaba tüüpi nahasiirdamisel. Juhtudel, kui on vaja tagada stabiilse naha moodustumine, eelistavad arstid aga mittevaba siirdamise tüüpi, sealhulgas Itaalia või India meetodil tehtavat plastilist kirurgiat jalalabaga. Sel juhul tuleb kogu nahk ja nahaaluskoe kiht välja lõigata.
Piirkonnas, kust doonormaterjali plaanitakse võtta, teeb kirurg kaks paralleelset sisselõiget.
Nahk eraldatakse koos rasva ja fastsiakihiga nii, et ühelt poolt toetub see tervele jalale ja teiselt poolt kolmandik selle laiusest. Mõlema külje sisselõige tehakse kõverate abil, mis vastavad tulevase haava kujule.
Sel viisil isoleeritud klapp õmmeldakse haavapinna servade külge. Nädala pärast lõigatakse osaliselt katkenud nahk täielikult ära ja sisselõige õmmeldakse. Pärast sellist lõikamist toimub doonorklapi toitumine pedikli veresoonte süsteemi tõttu. Nekroos tavaliselt ei teki, kui klapi pikkus ei ületa kolmekordset laiust.
3 päeva pärast jalalaba äralõikamist eraldatakse klapp piki armijoont ja kirurg alustab klapi siirdamist, mis lõpetatakse 15-18 päeva pärast.
Itaalia ja India siirdamise tüübil on mõned puudused - suurte nahapindade eemaldamise tõttu vajab doonorhaav kohustuslikku ravi, sealhulgas antibiootikumide kasutamist. Naha eemaldamise kohas võivad tekkida armid.
Haavainfektsiooni vastu võitlemiseks leiutati toruklapi meetod – sel juhul volditakse nahaklapp toruks nii, et haavapind jääb sissepoole. Seega on nahaelement hästi kaitstud nakkuste eest, vähem vastuvõtlik armistumisele ja sellel on selgelt väljendunud plastilised omadused. Seda tüüpi klapid juurduvad hästi kohtades, kus nahk on pideva hõõrdumise ja mehaanilise pinge all.
Naha siirdamise, sealhulgas autodermoplastika läbiviimise meetodite klassifikatsioone ja tüpoloogiaid on palju. Selle eripära on see, et doonornaha klapid eemaldatakse patsiendilt endalt. Seega ei pea operatsioonile määratud inimene ootama sobiva doonori ilmumist, lisaks juurdub organismi enda kude tavaliselt kiiremini ja on väiksema tõenäosusega hüljatud.
Õhukesed lõhenenud nahaklapid (Thierschi järgi) koosnevad dermise epidermise ja papillaarsetest (selle ülemise osa) kihtidest. Kasutatakse laialdaselt suu, nina ja orbiidi limaskestade defektide asendamiseks. Sellistel juhtudel tehakse naha siirdamine kõvadele sisestustele STENSiga või pehmetele sisestustele jodoformmarliga. Termoplastne mass (sein) eelkuumutatakse kuumas vees ja mõõduka rõhu all täidetakse sellega haav (õõnsus) ja surutakse vastu haavaseinu. Pärast seina kõvenemist kantakse STENSi epiteeliga nahaklapp selle haava seinte vastas olevale pinnale ja kinnitatakse selle külge kleooliga. Nahatükk on haava pinnaga tihedas kontaktis. Vahetükk fikseeritakse statsionaarses olekus ja eemaldatakse alles 8-12 päeva pärast.
Kui operatsioonijärgne periood on sile, juurduvad õhukesed nahaklapid 7-8 päeva jooksul. Alguses on klapp kahvatu, kuiv ja pärgamenditaoline. Seejärel muutub seemik roosakamaks ja paksemaks ning klapi servad, mis ulatuvad külgnevale koele, siluvad. Õhukese tüki kasutamise negatiivne külg on see, et tükid kipuvad hiljem klapi all oleva koe armistumise tõttu kokku tõmbuma.
Valu ja kombatav tundlikkus transplantaadis hakkab taastuma 1-2 kuu pärast. (esmalt mööda servi ja seejärel keskele) ja taastub 5-6 kuu pärast. (olenevalt klapi suurusest). Surve, trauma või temperatuuri mõjul võivad need tükid praguneda ja haavanduda ning seejärel nakatuda ja sulada.
Keskmisi ja paksu lõhenenud nahaklappe kasutatakse suu- ja ninaõõne limaskestade, silmalaugude naha defektide asendamiseks, peanaha haavade korral, samuti suurte nakatunud haavade ajutiseks sulgemiseks raskelt haigetel patsientidel või granuleerivate haavade olemasolu, granuleerimine (näol, peas ja kaelal) . Muudel juhtudel kasutatakse kaheastmelist (hilinenud) nahasiirdamist. Esiteks valmistatakse haav ette naha siirdamiseks: haavapinna antiseptiline töötlemine, salvi sidemed, hüpertoonilise naatriumkloriidi lahusega sidemed ja üleliigne granuleerimine mõnikord kauteriseeritakse 25% hõbenitraadi lahusega (ei ole soovitatav). Pärast seda, kui haav on kaetud peenete graanulitega, hakkavad nad seda katma vaba nahatransplantaadiga. Seemikud õmmeldakse haava servade epiteeli või selle all olevate kudede külge.
Siirdatud nahaklapid alluvad alati kokkutõmbumisele, mis põhjustab sekundaarseid deformatsioone. Doonorihaavad kaetakse kuiva marli kihiga, fibriinkilega ja neid ei sidetata kuni täieliku paranemiseni sideme all.
Täispaksusega nahasiirdamine on kõige täiuslikum viis tervenemiseks, kui nahka pole. Siirdatud klapp säilitab oma normaalse värvuse ja liikuvuse ning funktsiooni rasu- ja higinäärmed, samuti juuste kasvu (A.S. Yatsenko, 1871). Täisnahalise nahaga seemik on kõige tundlikum siirdamisel tekkida võivate ebasoodsate tingimuste suhtes. Ponopallitükid juurduvad hästi sidekoele, fastsiale ja lihastele, kuid lahtisele kiule, singile, luudele ja granulatsioonikoele need seemikud sageli ei juurdu.
Meetodi puuduseks on see, et pärast tüki väljalõikamist doonorpiirkonnas olev haav ei epiteliseeru ise ja tuleb õmmelda. Tehniliselt seisneb täissfäärilise nahaklapi väljalõikamine seemiku proovi lõikamises röntgenifilmile ja selle paigutamises doonorkohale. Naha väljalõikamine toimub skalpelli abil. Mööda malli kontuuri lõigatakse nahk nahaaluse lahtise koe külge. Pintsettide abil tõstetakse klapi alumine serv või nurk üles ning skalpelli saagimisliigutustega lõigatakse nahk nahaaluselt rasvkoelt ära. Vastuvõtvale voodile viidud transplantaat sirgendatakse ja fikseeritakse esmalt juhtõmblustega ning seejärel tehakse lõplikud katkendõmblused, mille abil joondatakse haava ja seemiku servad tihedalt. Operatsioon lõpetatakse mõõduka survega aseptilise sidemega. Esimene side tehakse mitte varem kui 7-8 päeval pärast operatsiooni. Klapi siirdamisel granuleerivatele haavadele tuleb siiriku seisukorda kontrollida 3-5. päeval pärast operatsiooni. Hematoomi või mädase eksudaadi (hematoomi mädanemine) korral perforeeritakse seemik sisu evakueerimiseks, töödeldakse antiseptikumidega ja asetatakse uuesti sidemega.
Naha reimplantatsioon viiakse läbi pärast peanaha haavade tekkimist suure nahaklapi täieliku eraldamisega või naha ja pehmete kudede "kitsa silla" olemasolul haava ja klapi vahel. See võib esineda sagedamini näo ja peanaha väljaulatuvate osade piirkonnas. Kui see "sild" ei sisalda toitumissooni ja nahaklapp pole oluliselt kahjustatud, toimub paranemine nagu täispaksusega klapi tasuta siirdamisel.
F. Burian (1959) usub, et siirdatud nahk võtab toitaineid oma baasilt esimese 24 tunni jooksul või kauemgi. 24-48 tunni pärast hakkavad retsipiendi voodi õhukesed veresooned kasvama siirdatud transplantaadi veresoonte suunas. Siirdatud nahaklapp peab olema uues kohas teatud pinges, mille väärtus peaks olema võrdne naha pingega siirdamise esmases kohas, kuna tüki vähendamisel vähenevad luumenid. ristuvaid anumaid vähendatakse või suletakse. Kõik siirdatud nahaklapid saavad aga ka toitaineid retsipientsoonist klappidesse difusiooni teel, mistõttu ei ole alati võimalik vajadusel juuksefolliikulisid nahaklappides elus hoida.
Capto naha trofismi parandamiseks ja selles karvanääpsude säilitamiseks näiteks kulmude tekitamiseks õhendatakse capto klapp, eemaldades sellelt pealmise epiteeli kihi, seejärel valmistatakse retsipiendi voodi ilma naha väljalõikamiseta. , kuid külgedele laiali laotades fikseeritakse siis hõrenenud capto transplantaat V õiges kohas ja katke see pealt kohaliku naha eraldatud servadega. Seega saab sfääriline nahasiirde toit igast küljest, mis võimaldab selles elavaid juuksefolliikulisid usaldusväärsemalt säilitada. 10-14 päeva pärast keraklapi ülekandmist lõigatakse selle kohal olev lokaalne nahk välja, mis avab ülekandeklapi.
Naha siirdamine Janelidzega. Nahaklapp lõigatakse välja U-kujulise sisselõikega, selle pikkus peab olema võrdne defekti pikkusega ja laius peab olema vähemalt pool nahadefekti suurusest. Järk-järgult lõigatakse tükk lahtisest kiust ära ja kruvitakse Kocheri klambri külge. Seejärel keeratakse klapp lahti vastupidises suunas, tehakse malemustriga viiludeks väikesed lõiked, mis võimaldab klapil venitada ja pärast seda lõigatakse klapp doonortsoonist täielikult ära. Naha servad piki defekti piiri mobiliseeritakse täiendavate sisselõigetega, need viiakse kokku ja võetakse haavale nahaklapp, misjärel haav õmmeldakse.
Kuid seda meetodit praktiliselt ei kasutata näol, kuna sekkumise kosmeetiline efekt on sobimatu.
Edukaks tasuta nahasiirdamiseks vajalikud tingimused:
plastilise kirurgia koha ja doonorkoha aseptilisus;
voodi hoolikas ettevalmistamine (täielik hemostaas, armide ekstsisioon kogu sügavusele, haavapinna joondamine jne);
lahtise nahaaluse koe eemaldamine klapist, takistab nahaklapi kokkupuudet haavaga ja viivitab nende adhesioonid (suuõõnde siirdatud transplantaadid peaksid olema võimalikult õhukesed, st ilma sidekoeta);
naha seemiku õige moodustamine (peaks olema kogu selle ala ulatuses sama paksusega, võttes arvesse selle hilisemat vähendamist, siiriku austust, doonorikoha õiget valikut jne);
arvestama karvakasvu olemasolu nii doonori- kui ka retsipientvoodi nahal;
nahaistiku õige asetus vastuvõtvale peenrale (siiriku servade ja haava ettevaatlik kokkupõrge, istiku mõõdukas ja ühtlane venitamine)
lokaalse puhke ja nahatransplantaadi tiheda kontakti tagamine vastuvõtupeenra haavapinnaga kogu seemiku siirdamise perioodil sideme pealekandmisega ning opereeritavate kudede täieliku funktsionaalse puhkuse tagamine 10-14 päeva jooksul.
Tasuta naha siirdamine näole ja kaelale nõuab hoolikat planeerimist ja kirurgiliste tehnikate järgimist. Rikkalik verevarustus näo-lõualuu piirkonna pehmetesse kudedesse võib ühelt poolt tagada siiriku hea kinnitumise, teisalt aga aidata kaasa istiku all paikneva hematoomi tekkele ja rikkuda selle toitumist. Suu ja nina vahetus läheduses on võimalik nakatuda.
Peroraalse piirkonna kudede ja näo liikuvus mälumis- ja näolihaste kokkutõmbumise tagajärjel (söömine, hingamine, kõne, miimika) eeldab istiku puhkuse ja tiheda kontakti tagamist peenra haavapinnaga. kogu nahasiirdamise perioodi.
Tasuta nahasiirdamise bioloogiline alus ja tulemused
Vabalt siirdatud naha autotransplantaadis toimuvad loomulikud ümberstruktureerimisprotsessid, milles eristatakse kolme perioodi: kohanemine uute elutingimustega, regenereerimine ja stabiliseerumine.
Uute elutingimustega kohanemise periood kestab kaks päeva; sel juhul toimub siiriku avaskulaarne toitumine (toitainete osmoosi tõttu); dermise epidermis ja papillaarne kiht muutuvad nekrootiliseks.
Taastumisperioodi algus langeb kokku transplantaadi revaskularisatsiooni algusega, mida täheldatakse alates 3. päevast ja jätkub kuni 2. ja mõnikord 3. kuu lõpuni. Taastumisperiood lõpeb nahale iseloomulike struktuuride taastamisega (üldiselt). Aktiivsed regenereerimisprotsessid toimuvad viienda kuni kümnenda päeva vahel.
Nahasiiriku stabiliseerumisperiood algab 3. kuust pärast siirdamist ja seda iseloomustavad aeglane taastumisprotsess, naha organite omaduste paranemine, kuna siirdamise tulemusena regeneratsiooni ei saavutata. täielik taastumine kõik selle organstruktuurid.
Kirjeldatud perioodide vahel on otsene seos. Nahatransplantaadi osade nekroosi sügavus kohanemisperioodil peegeldub siirdamise regeneratsiooni täielikkuses, mille ebatäiuslikkus lükkab omakorda edasi aega, mille jooksul siirik stabiliseerumisperioodil oma lõpliku struktuuri saavutab.
Plastiline kirurgia lokaalsete kudedega
Riis. 14-6.
Tasuta naha siirdamine
Täispaksusega nahasiirdamine
Naha lõhenenud klapp
Kolokoltseva, Paget-Hood
Elektrivigastus. Kohalikud ja üldised ilmingud (patogenees, kliiniline pilt, ravi).
Elektrivigastus- muutuste kogum ohvri kehas elektriväljaga kokkupuutel.
Patogenees
Elektrilöök tekib otsesel kokkupuutel voolu kandvate objektidega ning kõrge pinge korral on võimalik kahju kaarekontakti kaudu, mis tekib õhu ionisatsiooni tõttu inimese ja vooluallika vahel.
Elektrivoolu toimel areneb ohvri kehas kahe peamise protsessiga seotud muutuste kompleks:
Termiline toime;
Üldine bioloogiline toime.
Inimesele ohtlikuks loetakse pinget üle 36 V ja voolutugevust üle 0,1 A (voolutugevus 0,5 A on surmav).
Üldine bioloogiline toime
Elektrivälja toime avaldub ioonide kontsentratsiooni muutumises ja laetud osakeste polarisatsiooni rikkumises kehas. Sellest on võimalik moodustada agregaate vormitud elemendid veri, mis põhjustab väikeste veresoonte tromboosi, vereringehäireid ja sekundaarse nekroosi teket.
Elektrivoolu mõju hindamisel tuleb arvesse võtta keha läbiva voolu teed - nn "vooluahel". Vooluaasad on eriti ohtlikud siis, kui vool liigub ühest käest teise või käest jalgadesse. Samal ajal sisenevad süda ja aju kõrgepinge tsooni. Membraani polarisatsiooniprotsesside katkemine ja aktsioonipotentsiaali moodustumine südame juhtivussüsteemis põhjustab juhtivuse muutust, kontraktsioonide rütmi häireid kuni ventrikulaarse fibrillatsioonini, mis viib vereringe lakkamiseni ja kliinilise surma alguseni.
Märgitakse tõsiseid muutusi närvirakkude struktuuris (tigrolüüs, protsesside paksenemine ja turse). Aju ja kogu närvisüsteemi kahjustused võivad põhjustada selle funktsioonide tõsiseid häireid (kõri- ja hingamislihaste spasmid, krambid, parees ja halvatus, nägemiskahjustus).
Kliiniline pilt
Sõltuvalt tekkivate häirete iseloomust on tavaks jagada elektrilöök lokaalseks ja üldiseks: elektripõletused ja elektritraumad. Need häired on väga sageli kombineeritud.
Kohalikud sümptomid
Elektrilöögi ajal ilmnevaid "voolu märke" iseloomustavad järgmised märgid:
Tavaliselt on nähtavad väikesed (läbimõõduga kuni 2-3 cm) ümmarguse või lineaarse kujuga kuiva nekroosi alad, mõnikord ka juhi jälje kujul; keskel on tagasitõmbumine, servad on üles tõstetud, triibud on keerdunud;
Hüpereemia nekroosi fookuse ümber praktiliselt puudub;
Valuta;
Mõjutatud piirkondade metalliseerumine võib toimuda juhi väikeste osakeste pritsimise tõttu.
Elektrilised põletused on peaaegu alati sügavad. Äratõukereaktsioon jätkub pikka aega nii kahjustuse sügavuse kui ka verevarustuse katkemise tõttu veresoonte spasmi ja tromboosi tagajärjel.
Elektriliste põletuste tüsistus on suurte veresoonte tromboosist tingitud sekundaarne koekroos kuni gangreeni tekkeni. Välgu tabamisel tekivad välgu jäljed - puutaolised oksad ja nahal hüperemia triibud (naha veresoonte seinte kahjustuse tagajärg - halvatus ja staas). Need kaovad mõne päeva pärast.
Üldised sümptomid
Kliinilise pildi määrab elektrikahjustuse raskusaste. Domineerivad muutused südame-veresoonkonna, hingamisteede ja kesknärvisüsteemi töös.
Südame löögisagedus on tavaliselt vähenenud (bradükardia), pulss on pingeline, südamehääled on summutatud ja võimalik on arütmia. Rasketel juhtudel areneb südame vatsakeste virvendus koos vereringe katkemisega.
Kõrilihaste ja hingamislihaste spastilised kahjustused põhjustavad hingamisrütmi ja -sügavuse häireid ning lämbumise teket.
Kesknärvisüsteemi häired väljenduvad nõrkustundes, pearingluses, nägemise hägususes, väsimuses ja mõnikord ka erutuses. Iseloomulik on pareesi, halvatuse ja neuriidi areng. Lihaste konvulsiivse kokkutõmbumise korral on võimalikud nende rebendid, aga ka luude kompressiooni- ja avulsioonimurrud. Raskete kahjustuste korral tekib teadvusekaotus. Hilisemal perioodil võib tekkida maksa- ja neerupuudulikkus.
Elektrilöögist tingitud äkksurma põhjuseks on ventrikulaarne fibrillatsioon ja hingamisseiskus. Surm ei pruugi saabuda kohe, vaid mitu tundi pärast vigastust.
Mõnel juhul areneb välja nn “kujuteldav surm” – seisund, mille puhul puudub teadvus, südame kokkutõmbed on harvad ja raskesti määratavad, hingamine on pinnapealne, haruldane, s.t. esineb põhiliste elutähtsate funktsioonide äärmine depressioon. Vaatamata välisele sarnasusele ei ole see seisund kliiniline surm ja täheldatud sümptomid võivad taanduda isegi pärast üsna pikka aega. Seetõttu on elektrivigastuse korral tavaks osutada abi (sealhulgas elustamismeetmeid) kuni surnukehade ja rigor mortis'e ilmnemiseni.
Ravi
Elektrivigastuse korral on ravimeetmete õigeaegsus väga oluline. Ravi edukus sõltub suuresti esmaabist.
Esmaabi
Esmaabi andmisel tuleb võtta järgmised meetmed:
Lõpetage kokkupuude elektrivooluga (vaba kontakti voolukandjaga). Meeles tuleb pidada, et kannatanut tohib puudutada alles pärast elektrivõrgu väljalülitamist või spetsiaalset isoleerivat ülikonda (kummikindad vms) kandes, vastasel juhul võib esmaabiandja saada elektrilöögi. Ohutuse tagamiseks on soovitatav eemaldada juhtmed kannatanu keha küljest puidust esemega (tahvliga) ja lohistada keha ohutusse kohta, hoides seda riiete servadest.
Kui on näidustused, viige läbi elustamismeetmed (kui on kliinilise surma tunnused).
Kandke kuivalt aseptilised sidemed põletusalale.
Patsient toimetada haiglasse (kiirabihaigla, põletuskeskus).
Elektritrauma ravi toimub vastavalt koekahjustuse sügavusele ja iseloomule. Kõige sagedamini areneb nekroos, selle eripära on kärna pikaajaline hülgamine ja kudede madal reparatiivvõime. Valikmeetodiks on varajane nekrektoomia. Mõnikord viiakse see operatsioon läbi mitmes etapis. Kui jäsemed on söestunud, on amputatsioon võimalik.
Pärast nekrektoomiat kasutatakse antiseptikumide ja proteolüütiliste ensüümidega sidemeid.
Naha siirdamist tehakse harva, kuna ulatuslikku nekroosi praktiliselt ei esine. Tavaliselt viiakse see läbi hiljem, pärast nekrootilise koe täielikku tagasilükkamist.
Üldine ravi
Pärast esmaabi on vajalik patsiendi hoolikas jälgimine, šoki tekkimisel on näidustatud šokivastane ravi (valu leevendamine, verd asendavate lahuste transfusioon, südameravimid). Muidu on elektri- ja termiliste põletuste ravimeetodid põhimõtteliselt sarnased.
VII.KÜLMAKUID
Klassifikatsioon
Patogenees
Kohalikud muutused
Kui termoregulatsioon on häiritud, ei suuda organism hoida normaalset temperatuuri eelkõige perifeeria kudedes, näiteks alajäsemetes. Nendel kehaosadel, millel on suur pindala ja suhteliselt väike koe mass, on kõrge soojusülekanne. Olulised on ka vereringe tunnused, eriti väike kollateraalse verevoolu võrgustik popliteaalarteri basseinis.
Meditsiinipraktika jaoks on oluline otsustada, kas rakkude ja kudede surm külmumise ajal on esmane, mis on põhjustatud madalate temperatuuride otsesest kahjustavast mõjust, või sekundaarne, mis on põhjustatud verevarustuse ja innervatsiooni häiretest. Kui kuded vigastuse ajal surevad, on külmakahjustuse jaoks spetsiifiliste ravimeetodite otsimine mõttetu. Kui nekrootilised protsessid on seotud vereringehäiretega, on õige õigeaegne ravi võib arengut takistada või vähendada pöördumatud muutused.
Temperatuuril alla +8? C oksühemoglobiini dissotsiatsioon peatub ja veri ei eralda kudedesse hapnikku. Temperatuuri edasine langus põhjustab vereringe täielikku häirimist.
Külmakahjustuse ajal tekkiva nekroosi patogeneesis on juhtiv roll vereringehäiretel. Jahutamisel tekib vasospasm, mis hiljem asendub pareetilise laienemise, staasiga ja järsk halvenemine verevool nii mikroveresoontes kui ka suurtes veresoontes moodustunud elementide agregatsiooni ja tromboosi tõttu. Samal ajal suureneb nende kudede hapniku- ja metaboolne vajadus, mis ei ole enam hüpotermia seisundis. See aitab kaasa sügava nekroosi tekkele mitu päeva pärast vigastust. Viimaste levimus suureneb suurte veresoonte tromboosiga.
Kahjustuse progresseerumine on seotud kapillaaride seinte läbilaskvuse suurenemisega, mis on põhjustatud rakkude hävitamise käigus vabanevate vasoaktiivsete ainete, peamiselt histamiini ja serotoniini toimest. Histamiin suurendab kapillaaride läbilaskvust, põhjustades nende seinte järsu turse, ahendades luumenit. Serotoniinil on võime kahjustada endoteeli ja provotseerida trombide moodustumist. Seejärel areneb kahjustatud piirkondades veresoonte tromboos hemostaatilise süsteemi aktiveerumise ja fibrinolüüsi pärssimise tõttu.
Olulist rolli mängivad ka mikrotsirkulatsiooni häired, mis on põhjustatud mitte ainult lokaalsest kokkupuutest külmaga, vaid ka muutustest vere ja vee-soola ainevahetuse reoloogilistes omadustes.
Üldised muudatused
Külmakahjustuse üldsümptomeid seostatakse nii lagunemissaaduste imendumisega nekrootilise koe piirkonnas kui ka infektsiooni lisandumisega (nagu põletuste ja tõepoolest igasuguse nekroosiga) kui ka madalate temperatuuride otsese mõjuga siseorganitele.
Üldjahutus (külmumine)- keha raske patoloogiline seisund. See algab siis, kui kehatemperatuur langeb 34 °C-ni ja jätkub järgmises kolmes faasis.
I faas – adaptiivne reaktsioon. Kehatemperatuur 34-31? C. Domineerivad muutused kesknärvisüsteemis ja vereringesüsteemis, mis on pöörduvad.
II faas - uimane. Kehatemperatuur 31-29? C. Närvisüsteemi funktsioonide edasine allasurumine toimub.
III faas - elutähtsate funktsioonide väljasuremine. Kehatemperatuur on alla 29 kraadi. Keha põhifunktsioonide edasine pärssimine, krambid, rangus. Kui see on piisavalt pikk, põhjustab see surma.
Külmutamise ajal suremise protsessil on teatud omadused:
Kudede hapnikuvajadus väheneb ja seetõttu pikeneb surma algus ajaliselt oluliselt;
Soojenemisel ilmneb kudedes terav hapnikupuudus ja äge hüpoksia, mis võib seisundit oluliselt halvendada;
Üleminek kliinilise surma seisundisse toimub siis, kui temperatuur jõuab 24 ° C-ni, mis on seotud hingamiskeskuse bioloogilise blokaadiga;
Kliinilise surma kestus koos eduka elustamise võimalusega ületab oluliselt tavapärast (5-6 minutit) ning sõltub kehatemperatuurist ja keskkonnast.
Kliinik ja diagnostika
Külmakahjustuste perioodid
On kaks perioodi: eelreaktiivne (või latentne) ja reaktiivne. Reaktsioonieelsel perioodil on koed hüpotermia seisundis, reaktiivne periood algab pärast nende soojendamist. Morfoloogilised muutused kudedes tuvastatakse ainult reaktiivsel perioodil.
Reaktsioonieelne periood
Esimesed kaebused taanduvad spetsiifilisele külmatundele, paresteesia ilmnemisele: kipitus ja põletustunne kahjustatud piirkonnas. Siis kaob täielik tundlikkus. Ohvrid saavad sageli külmakahjustusest teada ümbritsevatelt inimestelt, kes märkavad
iseloomulik valge värv nahk, mis on põhjustatud perifeersete veresoonte spasmist.
Sel perioodil ei saa määrata ei nekroosi sügavust ega selle levikut, kuid mida pikem on see periood, seda enam toimub kudedes pöördumatuid muutusi. Tavaliselt kestab eelreaktiivne periood mitmest tunnist päevani.
Reaktiivne periood
Jäsemete soojenemise algusega algab reaktiivne periood, see jaguneb varajaseks (kuni 5 päeva) ja hiliseks (5 päeva pärast).
Pärast kudede soojendamist tavapärase temperatuurini tekivad kahjustatud kehapiirkondades valud, mõnikord väga tugevad. Nahk muutub tsüanootiliseks. Turse ilmub ja suureneb. Tekivad mitmesugused väljendunud tundlikkuse häired - hüperesteesia, paresteesia (jäikustunne, roomav roomamine, kuumus või külm).
Kohalikke muutusi, mis viitavad kudede surmale, ei tuvastata kohe. Esimesel päeval ja isegi nädala jooksul on raske määrata patoloogilise protsessi piire nii ulatuses kui ka sügavuses. Ja alles siis on võimalik määrata kudede nekroosi sügavust, moodustuvad teatud külmakahjustuse astmele vastavad lokaalsed tunnused.
Teostatakse esmane haavahooldus ja kantakse antiseptikumidega märg-kuiv side. Kui mullid on, lõigake need ära. Nekroosi korral kasutatakse ensümaatilisi preparaate. Sidemed tehakse 2-3 päevaga. Pärast haavade puhastamist lähevad nad üle salvi sidemetele. Kui moodustuvad ulatuslikud defektid, tehakse seejärel naha siirdamine.
Pikaajalise autodermoplastika puhul kasutatakse samu meetodeid nagu põletuste ravis. Siinkohal eelistatakse aga vaskulaarse pedikuli klapiga plastilist kirurgiat või aksiaalse verevarustusega fasciokutaanse klapi siirdamist (mikrokirurgilise tehnikaga veresoonte anastomooside rakendamiseks).
Kasutatakse IV astme ja mõnel juhul III astme külmakahjustuse korral koos ulatusliku nekroosi ja nakkuslike tüsistustega. Etapid kirurgiline ravi järgnev:
Nekrotoomia.
Nekrektoomia.
Amputatsioon.
Taastus- ja rekonstrueerimisoperatsioonid.
Nekrotoomia tavaliselt esimese nädala lõpus. Käe või jala surnud kude (sõrmed mumifitseerivad spontaanselt) lõigatakse ilma anesteesiata pikisuunas metatarsaalsetes või kämblavahedes kuni veritsevasse koesse. Tulevikus kasutatakse antiseptiliste lahustega sidemeid. Pärast sellist operatsiooni
turse väheneb, 1,5-2 nädala pärast muutub nekroos kuivaks: joobeseisundi nähtused vähenevad, demarkatsioonijoon on selgemini tuvastatav.
Nekrektoomia teostatakse 2-3 nädala jooksul. Eemaldage suurem osa surnud kudedest. Nende lõikamine toimub nekroosi tsoonis, taandudes demarkatsioonijoonest 1-2 cm kaugusele, eraldades sõrmede, käe või jala liigesed. Selle operatsiooni eesmärk on parandada haavaprotsessi kulgu kännus ja luua soodsad tingimused selle lõplikuks kujunemiseks.
Amputatsioon tehakse pärast põletikulise protsessi lõplikku taandumist. Sel juhul moodustub känd demarkatsioonijoonest mitu sentimeetrit proksimaalselt.
See kolmeetapiline külmakahjustuse ravi on aeganõudev, töömahukas ning nekroosi pikaajalise olemasoluga seotud tüsistuste tekke oht. Mõned IV astme külmakahjustuse kirurgid soovitavad amputeerida ilmselt tervetes kudedes varases staadiumis. See vähendab paranemisaega, kuid see meetod toob kaasa kännu olulise lühenemise, mis halvendab funktsionaalseid tulemusi ja raskendab proteesimist. See meetod on õigustatud ainult sepsise tekke ohu korral. Tuleb märkida, et külmakahjustuse korral paraneb känd ainult 37% juhtudest esmase kavatsusega.
Taastavad ja taastavad operatsioonid pikaajaliselt teostatuna on need suunatud paranemata granuleerivate haavade sulgemisele, kännu funktsioonide parandamisele, kosmeetiliste ja funktsionaalsete defektide kõrvaldamisele.
4. Külmakahjustuste ravimise põhimõte “seestpoolt soojendamise” meetodil
soojendamine peaks toimuma järk-järgult "seestpoolt"; nendel eesmärkidel soovitavad nad ohtralt kuuma jooki, vereringet parandavaid ravimeid ja soojusisoleerivate sidemete paigaldamist.
Üldised sümptomid
Üldisi muutusi patsiendi kehas tuleb arvestada eelreaktiivse ja reaktiivse perioodiga. Need sõltuvad otseselt kahjustuse ulatusest, sügavusest ja organismi reaktsioonivõimest. Reaktsioonieelsel perioodil seletatakse üldseisundi raskust arenenud üldine hüpotermia, reaktiivsel perioodil - tokseemia, ja hiljem - septikotokseemia.
Reaktsioonieelsel perioodil kannatanud valu ei tunne, seisund võib olla rahuldav. Soojenemise perioodil tervislik seisund ja seisund halveneb, ennekõike kannatavad neerude hemodünaamika ja urineerimine ning alles seejärel ilmnevad üldised hemodünaamilised muutused (tahhükardia, vererõhu langus jne).
Neerufunktsiooni ja diureesi määra hindamine on parim viis patsiendi seisundi tõsiduse määramiseks varakult.
Reaktiivsel perioodil, kus pärast kudede soojenemist on väike kahjustatud piirkond, paraneb patsientide seisund ja jääb seejärel rahuldavaks. Ulatusliku pindala ja sügavuse kahjustuse korral pärast patsientide seisundi mõningast paranemist reaktsiooniperioodi alguses toimub taas halvenemine, mis on seletatav toksoosi sündroomi tekkega, mis on paljuski sarnane ägeda tokseemia pildiga. põletushaavadega. Ilmnevad kõik mürgistusnähud (palavik, leukotsütoos, leukotsüütide valemi nihkumine vasakule, proteinuuria jne), võimalik on vererõhu langus ja südamerütmi rikkumine. Avastatakse morfoloogilised muutused neerudes, maksas, müokardis ja ajus.
Vereringesüsteemi hindamisel vegetatiivse-vaskulaarse düstoonia nähud, kardialgiahood, müokardi kontraktiilsuse vähenemine, muutused vere hüübimissüsteemis (fibrinogeeni koguse suurenemine, fibrinolüüsiaja pikenemine, naatriumitaluvuse vähenemine hepariin) leitakse.
Närvisüsteemist täheldatakse neuropsühhiaatrilisi häireid, surmahirmu, depressiooni, unetust, deliiriumi, hallutsinatsioone.
Maksafunktsioonid on häiritud. Ilmub nõrkus, naha ja limaskestade kollasus, suureneb transaminaaside aktiivsus.
Infektsiooni tekkega nekroositsoonis vastab kliiniline pilt praktiliselt põletushaiguse septikotokseemia staadiumile.
Esmaabi
Kõrvaldage kahjustava teguri - külm - mõju.
Kuumad külmunud kehaosad (jäsemed). Oluline on järgida järgmisi tingimusi:
Soojenemine peaks toimuma järk-järgult "seestpoolt"; nendel eesmärkidel soovitavad nad ohtralt kuuma jooki, vereringet parandavaid ravimeid ja soojusisoleerivate sidemete paigaldamist.
Soojenemine peaks toimuma järk-järgult, tõsiste kahjustuste korral kasutatakse selleks sooja veega vanne ja alguses peaks vesi olema toatemperatuuril, 20-30 minuti pärast tõstetakse temperatuuri 5 ° C ja viiakse järk-järgult temperatuurini. kehatemperatuur (36 ° C) 1-2 tunni jooksul );
Jäsemet on võimatu kohe kuumas vannis soojendada (!) - see võib põhjustada spasmiliste veresoonte tromboosi ja oluliselt süvendada vereringehäirete astet ja nekroosi sügavust;
Soojenemine lõkke või ahjuga põhjustab sügavate kahjustuste teket kudede ebaühtlase kuumenemise tõttu pinnast sügavusele;
Vereringe soojendamiseks ja taaselustamiseks võite kasutada hõõrumist; Sel eesmärgil kasutavad nad alkoholi, viina; külmunud osi on võimatu lumega hõõruda, kuna selle kristallid, tahked osakesed põhjustavad mikrotraumasid (marrastused, kriimustused), mis võivad muutuda nakkuse sissepääsu väravaks.
Riietage kannatanu kuivadesse, soojadesse riietesse ja andke kuuma jooki.
Kui valu tekib, kasutage valuvaigisteid.
Naha lõhenenud klapp. Saagikoristustehnika ja siirdamise omadused. Doonori haava ravi.
Plastiline kirurgia lokaalsete kudedega
Kasutatakse harva põletuste korral. Seda saab kasutada ainult väikeste sügavate põletuste korral. Võimalik on mobiliseerida haava servi, teha lahtistavaid sisselõikeid, teha India omaga sarnaseid plastilisi operatsioone (vastaste kolmnurkadega). Kasutatakse ka muid kirurgilisi tehnikaid (joon. 14-6).
Riis. 14-6. Mõned plastilise kirurgia tüübid kohalike kudedega: 1 - vabastavate sisselõigete kasutamine; 2 - liikuvad ristkülikukujulised klapid; 3 - vastukolmnurkadega plastik
Tasuta naha siirdamine
See on peamine põletuste nahavigade sulgemise tüüp. Meetodi olemus seisneb selles, et klapp lõigatakse patsiendi doonorikohast välja ja õmmeldakse haava defekti piirkonda. Sellisel juhul puudub seos doonorkoha ja kahjustatud piirkonna vahel.
Tasuta plastilise kirurgia meetodid on kaks: terve nahaklapi siirdamine ja lõhestatud nahaklapi siirdamine.
Nahaklappide liigutamine, lõigates need täielikult doonorikohast ära ja asetades need siirdamiseks teise piirkonda, viitab tasuta naha siirdamisele. Kõige tavalisem nahasiirdamise tüüp on autodermoplastika, kui doonor ja retsipient on sama isik.
Täispaksusega nahasiirdamine t tähistab nahka ennast. Selle paksus võimaldab siirdamist ainult hästi vaskulariseeritud haavale ja nakkusohu puudumisel. Täispaksusega klapi siirdamine on võimalik väikestele haavadele ja seda kasutatakse näooperatsioonidel või käe ja sõrmede peopesapinna defektide katmiseks. Täispaksusega nahaklapi eeliseks on see, et see ei ole vastuvõtlik sekundaarsele tagasitõmbumisele (kortsumisele) ja autolüüsile.
Naha lõhenenud klapp koosneb epidermisest ja osast nahast endast. Üheks lõhenenud nahaklapi eeliseks on võimalus katta väga ulatuslikke nahadefekte “võrk” autodermoplastika abil, kui võetud klapp perforeeritakse spetsiaalse seadmega, millel on malemustris tehtud läbivad augud. See võimaldab teil selle pindala venitamisel 3–6 korda suurendada. Teine eelis on see, et pole vaja doonorkoha õmblust. Lõhenenud nahaklapi tunnuseks on kollageenkiudude kokkutõmbumisest tingitud kalduvus primaarsele kortsule ning mida õhem on siirik, seda rohkem väljendub see võime.
Vajaliku suuruse ja paksuse lõhestatud klapi kogumiseks kasutatakse spetsiaalset aparaati, mida nimetatakse dermatoomiks. Praegu kasutatakse kahte konstruktiivset dermatoomisüsteemi - käsitsi ( Kolokoltseva, Paget-Hood) ja elektriajamiga (pöörd-, libisemis-). Siirik kogutakse üldnarkoosis. Doonorpiirkonna nahale kantakse kindlale lõikesügavusele seatud dermatoom, määritakse vaseliiniga ja venitatakse assistendiga ning kerge survega pannakse seadme pöörlevad osad liikuma, nihutades seda edasi. Doonorkoht kaetakse steriilse marli ja peale kantakse surveside. Paranemine toimub 10-14 päevadel juuksefolliikulite ja rasunäärmete epiteeli vohamise tõttu. Pärast pesemist viiakse transplantaat ise granuleerimispinnale ja asetatakse ettevaatlikult, sirutades seda järk-järgult keskelt perifeeriasse.