Муколитично лекарство ацетилцистеин в педиатричната практика: митове и реалност. Муколитици при лечение на респираторни заболявания: фокусирайте се върху безопасността Карбоцистеин или амброксол, което е по-добро
Катедра по болести на ушите, носа и гърлото, Факултет по педиатрия, Руски държавен медицински университет, Москва
Приблизително 20-25% от бронхитите при деца се появяват със синдром на остра бронхиална обструкция, главно на възраст под 4 години. Етиологията на острия обструктивен бронхит (AOB) може да бъде представена от различни вируси, както и от атипични патогени (микоплазма, хламидия). 102
Клиничната картина се определя в началото на заболяването от респираторни симптоми вирусна инфекция- повишаване на телесната температура, катарални промени в горните дихателни пътища, нарушение общо състояниедете, тяхната тежест и характер варират до голяма степен в зависимост от това какъв патоген е довел до заболяването. Признаци на експираторно затруднено дишане могат да се появят както в първия ден на заболяването, така и в хода на вирусната инфекция (на 3-5-ия ден от заболяването). Дихателната честота и продължителността на издишването постепенно се увеличават. Дишането става шумно и свирещо, което се дължи на факта, че с развитието на хиперсекрецията секрецията се натрупва в лумена на бронхите поради задух и треска, вискозитетните свойства на секрецията се променят - тя "изсъхва", което води до появата на бръмчащи (ниски) и свистящи звуци (високи) сухи хрипове. Увреждането на бронхите е широко разпространено и следователно трудно дишанесъс сухо свистене и бръмчащи хрипове, чуващи се еднакво по цялата повърхност на гръдния кош. Хрипове могат да се чуят от разстояние. как по-малко дете, толкова по-често, в допълнение към сухите, могат да се чуят различни видове мокри хрипове.
Традиционно при лечение на AOB се използват антивирусни лекарства, бронходилататори (Р7-адренергични агонисти, М-антихолинергици или техни комбинации), глюкокортикостероиди за непродуктивна кашлица, предписана е отхрачваща терапия (мукокинетика - препарати от термопсис, бяла ружа); , при наличие на вискозни храчки - муколитици и мукорегулатори (амброксол, бромхексин, ацетилцистеин, карбоцистеин). При малки деца е възможно да се използват лекарства вътрешно под формата на сиропи, както и в инхалации.
Във връзка с горното голям интерес представляват лекарства, които едновременно имат муколитични, мукокинетични и мукорегулаторни свойства, по-специално Fluditec (карбоцистеин) и Ambroxol.
Флудитек активира сиалова трансфераза (ензим на бокалните клетки на бронхиалната лигавица), което води до нормализиране на съотношението на кисели и неутрални сиаломуцини в бронхиалния секрет, възстановяване на вискозитета и намаляване на секрецията на слуз; насърчава регенерацията на бронхиалната лигавица, стимулира локален имунитети има противовъзпалително действие (въздейства върху медиаторите на възпалението).
Амброксол - стимулира образуването на сърфактант, нормализира променената бронхопулмонална секреция, подобрява реологичните параметри на храчката, намалява нейния вискозитет и адхезивни свойства, улеснява отстраняването й от бронхите.
Таблица. Средни стойности на изследваните показатели при деца от сравняваните групи.
Сравнихме терапевтичната ефективност на лекарствата от групата Ambroxol и Carbocysteine (Fluditec) при лечението на AOB при 30 деца на възраст 4 месеца и по-големи. до 5 години с комбинирана УНГ патология (гноен отит, синузит), хоспитализиран в Детската градска клинична болница Морозов в Москва. Критерият за включване на деца в групата на рандомизирано сравнително проучване беше дългосрочен (повече от 5 дни) курс на остра респираторна вирусна инфекция, усложнена от AOB с повишена секреция на слуз в бронхите. Пациентите са разделени на две групи: първата група (група 1) включва 15 пациенти, които са получавали амброксол в специфични за възрастта терапевтични дози. Втората група (група 2) включва 15 деца, които са получавали терапия с лекарството карбоцистеин (Fluditec) в специфични за възрастта терапевтични дози. Това лечение се провежда на фона на сложни етиотропни и симптоматична терапия, което не се различава в двете групи.
И двете групи деца бяха напълно съпоставими по отношение на пол, възраст, тежест на заболяването, клинико-лабораторни показатели и характер на съпътстващата патология. Критериите за оценка на ефективността на мукоактивната терапия са продължителността на острия респираторен синдром, влажната кашлица и продължителността на хоспитализацията. Получените резултати са обобщени в таблица.
По този начин анализът на получените данни ни позволява да твърдим, че ефективността на мукоактивната терапия в групата на децата, получаващи карбоцистеин, е по-висока, отколкото при тези, лекувани с амброксол. Всички деца от двете групи са оздравели и са изписани вкъщи в задоволително състояние или за амбулаторно проследяване (главно поради придружаваща УНГ патология). 104
Catad_tema Настинки и ARVI - статии
Муколитични лекарства в ежедневната практика на лекар
О.В. Зайцева, професор, ръководител на катедрата по педиатрия, Московски държавен медицински и стоматологичен университет, Росздрав, д-р мед. науки
Известно е, че за възпалителни заболяванияРеспираторният тракт се характеризира с промени в реологичните свойства на храчките, хиперпродукция на вискозни секрети и намаляване на мукоцилиарния транспорт (клирънс). Това е особено силно изразено при малките деца.
Следователно основната цел на терапията в такива случаи е да се втечнят храчките, да се намали адхезивността им и по този начин да се повиши ефективността на кашлицата.
Лекарствата, които подобряват отделянето на храчки, могат да бъдат разделени на няколко групи:
- отхрачващи стимуланти;
- муколитични (или секретолитични) лекарства;
- комбинирани лекарства (съдържат два или повече компонента).
ЛЕКАРСТВА ЗА ОТХРАКВАНЕ
Тази група включва лекарства растителен произход(термопсис, бяла ружа, женско биле и др.) и резорбтивни лекарства (натриев бикарбонат, йодиди и др.). Те спомагат за увеличаване обема на бронхиалния секрет. Лекарства, които стимулират експекторацията (предимно билкови лекарства), често се използват при лечението на кашлица при деца. Това обаче не винаги е оправдано. Първо, ефектът от тези лекарства е краткотраен, така че е необходимо да се приемат малки дози на всеки 2-3 часа. Второ, увеличаването на единична доза причинява гадене и в някои случаи повръщане. Трето, лекарствата от тази група могат значително да увеличат обема на бронхиалния секрет, който малките деца не могат да изкашлят сами, което води до значително нарушаване на дренажната функция на белите дробове и реинфекция.
МУКОЛИТИЧНИ (ИЛИ СЕКРЕТОЛИТИЧНИ) ЛЕКАРСТВА
В по-голямата част от случаите тази група лекарства е оптимална за лечение на респираторни заболявания при деца. Муколитичните лекарства (бромхексин, амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин и др.) Действат върху гелната фаза на бронхиалния секрет и ефективно разреждат храчките, без значително да увеличават количеството им. Някои от лекарствата в тази група имат няколко лекарствени форми, осигуряващи различни методи за доставяне на лекарства (орално, инхалаторно, ендобронхиално), което е изключително важно при комплексна терапияреспираторни заболявания при деца, както остри (трахеит, бронхит, пневмония), така и хронични ( Хроничен бронхит, бронхиална астма, вродени и наследствени бронхобелодробни заболявания, включително кистозна фиброза). Също така, употребата на муколитици е показана при заболявания на УНГ органи, придружени от отделяне на лигавични и мукопурулентни секрети (ринит, синузит). Муколитиците най-често са лекарства на избор при деца през първите 3 години от живота. В същото време механизмът на действие на отделните представители на тази група е различен.
Ацетилцистеин(ACC, N-AC-ratiopharm, Fluimucil) е едно от най-активните муколитични лекарства. Механизмът на неговото действие се основава на ефекта от разрушаването на дисулфидните връзки на киселинните мукополизахариди на храчките. Това води до деполяризация на мукопротеините, спомага за намаляване на вискозитета на слузта, разрежда я и улеснява отстраняването й от бронхиалния тракт, без значително увеличаване на обема на храчките. Възстановяването на нормалните параметри на мукоцилиарния клирънс помага за намаляване на възпалението в бронхиалната лигавица. Муколитичният ефект на ацетилцистеин е изразен и бърз. Изключително важно е, че лекарството също така помага за втечняване на гной и по този начин увеличава евакуацията му от дихателните пътища.
Високата ефективност на ацетилцистеина се дължи на неговото уникално тройно действие: муколитично, антиоксидантно и антитоксично. Антиоксидантният ефект се свързва с наличието на нуклеофилна тиолова SH група в ацетилцистеина, която лесно отдава водород, неутрализирайки окислителните радикали. Лекарството насърчава синтеза на глутатион, основната антиоксидантна система на тялото, което повишава защитата на клетките от вредните ефекти на окисляването на свободните радикали, което е характерно за интензивна възпалителна реакция.
Ацетилцистеинът има изразена неспецифична антитоксична активност - лекарството е ефективно срещу отравяне с различни органични и неорганични съединения. По този начин ацетилцистеинът е основният антидот при предозиране на парацетамол.
Има литературни данни за имуномодулиращите W. Droge] и антимутагенни свойства на ацетилцистеин, както и резултатите от все още малко експерименти, показващи неговата антитуморна активност [M.N. Остроумова и др.]. В тази връзка се предполага, че ацетилцистеинът изглежда най-обещаващият при лечението не само на остри и хронични бронхопулмонални заболявания, но и за предотвратяване на неблагоприятните ефекти на ксенобиотици, промишлен прах и тютюнопушене. Отбелязва се, че потенциално важните свойства на ацетилцистеина са свързани със способността му да повлиява няколко метаболитни процеса, включително използването на глюкоза, липидната пероксидация и стимулирането на фагоцитозата.
Ацетилцистеинът се предписва и по време на интратрахеална анестезия, за да се предотвратят усложнения от дихателните пътища.
Ацетилцистеинът изглежда ефективен, когато се приема перорално, парентерално, ендобронхиално и комбинирано.
В дългосрочен план клинична практикаАцетилцистеинът - ACC - се е доказал добре както при възрастни, така и при деца. Високата безопасност на ACC се свързва с неговия състав - лекарството е производно на аминокиселина. Въпреки това, ацетилцистеинът се препоръчва да се използва с повишено внимание при пациенти с бронхиална астма, т.к. някои автори понякога отбелязват повишен бронхоспазъм при възрастни астматици. Съгласно одобрените инструкции, ацетилцистеинът трябва да се използва с повишено внимание, когато пептична язва (абсолютни противопоказанияНе).
АЦЦ може да се използва при деца от 2-годишна възраст. АСС се предлага на гранули и ефервесцентни таблетки за приготвяне на напитки, вкл. горещи, в дози от 100, 200 и 600 mg, прилагани 2-3 пъти дневно. Дозите зависят от възрастта на пациента. Обикновено се препоръчва за деца от 2 до 5 години да приемат 100 mg от лекарството на доза, за деца над 5 години - 200 mg, винаги след хранене. ACC 600 (Long) се предписва веднъж дневно, но само за деца над 12 години. Продължителността на курса зависи от характера и хода на заболяването и варира от 3 до 14 дни при остри бронхити и трахеобронхити и 2-3 седмици при хронични заболявания. Ако е необходимо, курсовете на лечение могат да се повторят. Инжекционните форми на ACC могат да се използват за интравенозно, интрамускулно, инхалационно и ендобронхиално приложение.
карбоцистеин(Бронкатар, Мукодин, Мукопронт) има не само муколитичен ефект, но и възстановява нормалната активност на секреторните клетки. Има данни за повишаване на нивата секреторен IgAдокато приемате карбоцистеин. Лекарството се предлага за перорално приложение (капсули, сироп).
Бромхексине производно на алкалоида висина и има муколитично, мукокинетично и отхрачващо действие. Почти всички изследователи отбелязват по-ниска фармакологичен ефектбромхексин в сравнение с ново поколение лекарство, което е активен метаболит на бромхексин - амброксол. Въпреки това, сравнително ниската цена на бром-хексин, липсата на странични ефекти и удобството на опаковката обясняват доста широкото използване на лекарството. Бромхексин се използва при остри и хронични бронхити с различна етиология, остра пневмония и хронични бронхообструктивни заболявания. Деца от 3 до 5 години се предписват 4 mg 3 пъти на ден, от 6 до 12 години 8 mg 3 пъти на ден, юноши - 12 mg 3 пъти на ден.
Амброксол(Ambrohexal, Ambrobene, Lasolvan) принадлежи към новото поколение муколитични лекарства, е метаболит на бромхексин и дава по-изразен отхрачващ ефект. В педиатричната практика е за предпочитане да се използват амброксолови препарати, които имат няколко лекарствени форми: таблетки, сироп, разтвори за инхалация, за перорално приложение, за инжектиране и ендобронхиално приложение.
Амброксол влияе върху синтеза на бронхиален секрет, секретиран от клетките на бронхиалната лигавица. Секретът се втечнява чрез разграждането на киселинни мукополизахариди и дезоксирибонуклеинови киселини, като същевременно се подобрява секрецията на секрета.
Важна характеристика на Ambroxol е способността му да повишава съдържанието на сърфактант в белите дробове, блокирайки разграждането и засилвайки синтеза и секрецията на сърфактант в алвеоларните пневмоцити тип 2. Има индикации за стимулиране на синтеза на сърфактант в плода, ако амброксол се приема от майката.
Амброксол не провокира бронхиална обструкция. Освен това, K. Weissman et al. доказа статистически значимо подобрение на показателите за функцията на външното дишане при пациенти с бронхообструкция и намаляване на хипоксемията по време на приема на амброксол. Комбинацията на амброксол с антибиотици със сигурност има предимство пред използването на един антибиотик. Амброксол спомага за повишаване на концентрацията на антибиотика в алвеолите и бронхиалната лигавица, което подобрява хода на заболяването при бактериални белодробни инфекции.
Амброксол се използва при остри и хронични респираторни заболявания, включително бронхиална астма, бронхиектазии и респираторен дистрес синдром при новородени. Лекарството може да се използва при деца от всяка възраст, дори недоносени.
По този начин в комплексната терапия на респираторни заболявания при деца най-често се използват муколитични лекарства, но изборът им трябва да бъде строго индивидуален и да отчита механизма на фармакологичното действие на лекарството, естеството на патологичния процес, преморбидния фон и възрастта на детето.
По този начин, когато се лекуват пациенти с хроничен обструктивен бронхит, е необходимо не само да се повлияе на реологията на храчките, но и да се защити трахеобронхиалното дърво и белодробния паренхим от разрушителните ефекти на муколитичните лекарства.
Стана такъв наркотик амброксол(Lazolvan, Ambrosan, Ambrobene, Mukosolvan), синтезиран в Boehringer Ingelheim, който е активен метаболит на бромхексин (Таблица 18.1).
Таблица 18.1
Сравнителна характеристика на най-често използваните муколитици
Амброксол*, Бромхексин | Ацетилцистеин | карбоцистеин |
|||||
Молекула | N-(2-амино-3,5-дибромобензил)-N-метилциклохексамин. Производно на алкалоида вазицин, *активен метаболит на бромхексин | N-ацетил-L-цистеин. Цистеиново производно със свободна тиолова група | S-карбоцистеин. Цистеиново производно с блокирана тиолова група |
||||
Механизъм на действие | Стимулиране на производството на алвеоларен и бронхиален сърфактант, неутрални мукополизахариди (по-изразени в амброксол), деполимеризация на киселинни мукополизахариди. Секретолитичен, секретомоторен и антитусивен ефект | Ефект върху дисулфидните мостове на сиаломуцините в повърхностния слой на бронхиалната слуз. Рендери бърз ефект. Активен in vitro. Само муколитичен ефект | Стимулиране на активността на сиаличната трансфераза. Стимулиране на регенерацията на лигавицата на дихателните пътища и производството на нормална физиологична слуз. Активен само in vivo. Муколитичен и мукорегулаторен ефект |
||||
Амброксол*, Бромхексин | Ацетилцистеин | карбоцистеин | |||||
Точка на приложение | Пневмоцити тип II - стимулиране на производството на сърфактант. Бокални клетки - промяна в естеството на произведената слуз. Бронхиална слуз - разреждане на слуз. Ефектът върху слузта изисква проникване през лигавицата (ако се приема през устата) | Бронхиална слуз. Локално активен в аерозол. Пероралното приложение изисква проникване през лигавицата, за да започне действието | Бронхиална слуз - промяна във вискозитета, бокаловидни клетки - намаляване на вискозитета на произведената слуз, респираторна лигавица - намаляване на броя на бокалните клетки. Не е необходимо проникване в слузта през лигавицата, за да започне действието | ||||
Муколитичен ефект | Намалява адхезията на бронхиалния секрет; ефектът върху вискозитета и еластичността е по-малко забележим | Намалява вискозитета и еластичността на бронхиалната слуз, дори ако те са много ниски. Слузта става твърде течна и съществува риск от „наводняване“ на бронхите | Има нормализиращ ефект върху вискозитета и еластичността на слузта, независимо дали тези показатели са повишени или намалени, което от своя страна оптимизира мукоцилиарния транспорт | ||||
Мукорегулаторен ефект и защита на лигавицата | Активира активността на ресничестия епител чрез увеличаване на съдържанието на повърхностно активно вещество и намаляване на вискозитета на слузта | Няма мукорегулаторен ефект. Намалява секрецията на IgA, има антиоксидантно действие | Активира активността на ресничестия епител, намалява броя на хиперпластичните гоблетни клетки, активира секрецията на IgA, увеличава количеството на SH-съдържащи слузни компоненти |
вижте продължението
Таблица 18.1 (продължение)
Амброксол*, Бромхексин | Ацетилцистеин | карбоцистеин |
|||
Начини на приложение | Перорално (таблетки, капсули, капки, сиропи). Интратрахеално (вдишване и вливане). Парентерално (i.m., i.v., s.c.). | Перорално (таблетки, капсули, ефервесцентни прахове и таблетки). Интратрахеално (вдишване, вливане). Парентерално (i.m., i.v.) | Само през устата - сиропи |
||
Фармакокинетика | Абсорбира се напълно от дихателните пътища и стомашно-чревния тракт; метаболизира се в черния дроб за образуване на активни метаболити; бионаличност 80%; Ti/2=l час, способен на кумулация; елиминира се от бъбреците; при чернодробна недостатъчностКлирънсът на бромхексин намалява; в случай на бъбречна недостатъчност, клирънсът на амброксол намалява | Абсорбира се напълно от дихателните пътища и стомашно-чревния тракт, метаболизира се в черния дроб, бионаличността е ниска - 10%, максимално насищане след 1-3 часа, T1/2 = 1 час, при чернодробна цироза - до 8 часа; елиминирането е предимно чернодробно, основният метаболит е фармакологично активен, начало на действие след 30-90 минути, продължителност на действие до 2-4 часа | Абсорбира се напълно от стомашно-чревния тракт, Ti/2=3 часа 15 минути, максимално ниво в кръвта към 2-ия час, продължителност на действие до 8 часа |
||
Амброксол*, Бромхексин | Ацетилцистеин | карбоцистеин | |||
Страничен ефект | Амброксол (изключително рядко): хрема, повръщане, диария; обрив по кожата и лигавиците със или без сърбеж; задух (при използване на инжекционни форми); анафилактични реакции (пероралните разтвори съдържат сулфати); Бромхексин: риск от повишена бронхиална обструкция при особено чувствителни индивиди. | Риск от влошаване на бронхоспазма; риск от бронхиално „наводнение“, необходимост от незабавна аспирация на втечнено бронхиално съдържание; висок риск от анафилактични реакции при инжекционни форми (използвани само в болници); хрема, стоматит при използване на аерозоли | Малки: гастралгия, запек |
Амброксол стимулира образуването на трахеобронхиална секреция с нисък вискозитет чрез промяна на химичния състав на мукополизахаридите в храчките: първо, деполимеризира, унищожава киселите мукополизахариди на бронхиалната слуз и второ, стимулира производството на неутрални мукополизахариди от бокалните клетки. Също така важна е способността на лекарството да възстановява мукоцилиарния клирънс чрез стимулиране на двигателната активност на ресничките на ресничестия епител.
Отличителна черта на лекарството е способността му да повишава синтеза и секрецията на повърхностноактивно вещество и да блокира разграждането на последното под въздействието на неблагоприятни фактори. Тази способност на ambroxol налага използването му при пациенти на продължителна кислородна терапия (която разрушава сърфактанта) или механична вентилация. Имайки положителен ефект върху производството на повърхностно активно вещество, амброксол индиректно увеличава мукоцилиарния транспорт, което в комбинация с повишена секреция на гликопротеини (мукокинетичен ефект) причинява изразен отхрачващ ефект на лекарството.
Лекарството няма тератогенен ефект, така че е едно от малкото, които могат да се използват при бременни жени и по време на кърмене. Способността да се потенцира синтеза на сърфактант и липсата на тератогенен ефект прави възможно използването на лекарството за профилактика на синдрома на респираторен дистрес при новородени, когато се предписва лекарството на бременни жени през последния триместър на бременността. Възрастни и деца над 12 години се предписват таблетки от 30 mg 3 пъти дневно през първите 3 дни, а след това два пъти дневно. Курсът на лечение със средни терапевтични дози обикновено е 7-10 дни. Многоцентрови проучвания върху дългосрочната употреба на амброксол показват, че приемането на 75 mg от лекарството в продължение на шест месеца значително намалява честотата и тежестта на екзацербациите на хроничния обструктивен бронхит и продължителността на антибактериалната терапия (Превенция на обостряне на хроничен бронхит с амброксол, 1989). При тежка хронична бъбречна недостатъчност е необходимо да се намали дозата или да се увеличи интервалът между дозите.
Бромхексин(Bizolvon, Phlegamine, Fulpen) е синтетично производно на алкалоида вазицин (виж Таблица 18.1). Вазицин (Adhatoda vasica) се използва на Изток като отхрачващо средство от древни времена. Когато се приема перорално, лекарството се превръща в активен метаболит - амброксол. Като цяло ефектът на лекарството е подобен на този на амброксол - намаляване на вискозитета на секрецията на бронхиалните жлези, ефект върху производството на мукополизахариди и освобождаването на лизозомни ензими. Също така важна е способността на лекарството да възстановява мукоцилиарния клирънс (секретолитичен ефект) чрез стимулиране на синтеза на сърфактант чрез алвеоларен пневмонит от втори ред, макар и по-слабо изразен от този на амброксол. По този начин бромхексинът разрежда вискозния, лепкав бронхиален секрет и осигурява движението му през дихателните пътища. Отличителна черта на лекарството е неговият независим антитусивен ефект. Въпреки това, антитусивният ефект на бромхексин може да бъде нежелан.
Курсът на лечение със средни терапевтични дози обикновено е 7-10 дни. Фармакокинетиката на бромхексин зависи от дозата; Използва се в таблетки за възрастни, 8-16 mg 2-3 пъти на ден. Разтворът се използва и за венозно приложение 16 mg (2 ампули) 2-3 пъти дневно. Отхрачващият ефект при използване на таблетни форми се постига при приемане на 24 mg / ден на 4-6-ия ден от приложението; в леки случаи лекарството може да бъде ефективно, когато се приема на 12-16 mg/ден. Увеличеното количество храчки обикновено започва да намалява до 7-ия ден, характерът му ясно се променя (гнойният компонент изчезва). Вискозитетът на храчките намалява 50 пъти в сравнение с първоначалното състояние.
Инхалирането на 2 ml разтвор дава положителен ефект 20 минути след приложението, продължаващ 4-8 часа (възможни са повторни инхалации 2-3 пъти на ден). Лекарството е особено ефективно, когато се използва едновременно чрез вдишване и орално. В тежки случаи се препоръчва парентерално приложение (s.c., i.m., i.v.), особено в следоперативния период и по време на механична вентилация, за да се предотврати натрупването на вискозни храчки.
Необходимо е да се коригира дозата и режима на дозиране на бромхексин в случай на тежка чернодробна недостатъчност. Не се предписва едновременно с лекарства, съдържащи кодеин, тъй като това затруднява отделянето на втечнени храчки.
Ацетилцистеин(Mukomist, Mukobene) - производно на L-цистеин - активен муколитик, свободен от увреждащите ефекти на протеолитичните ензими. Реактивните сулфхидрилни групи, съдържащи се в неговата молекула, разрушават дисулфидните връзки на мукополизахаридите в храчките
(Ventresca G. R., 1989). В резултат на деполимеризацията на макромолекулите, храчките, включително гнойните храчки, стават по-малко вискозни и адхезивни. Стимулирането на клетките на лигавицата, чиято секреция е способна да лизира фибрин и кръвни съсиреци, също води до втечняване на храчките.
Ацетилцистеинът повишава синтеза на глутатион, който участва в процесите на детоксикация. Известно е, че лекарството има определени защитни свойства, насочени срещу свободните радикали, реактивни кислородни метаболити, отговорни за развитието на остри и хронични възпаления в белодробната тъкан и дихателните пътища, което е особено важно при пушачите на тютюн (Gillisen A. et al., 1997). ).
Лекарството за екзацербации на хроничен обструктивен бронхит се използва перорално в доза от 200 mg 3 пъти на ден в продължение на 1-2 седмици. Дългосрочният (до 6 месеца) прием на ацетилцистеин през студения сезон може да предотврати развитието на обостряния и прогресиране на заболяването. За съжаление, високите дози или дългосрочната употреба на ацетилцистеин намаляват производството на IgA, лизозим, потискат активността на ресничестите клетки, намалявайки мукоцилиарния клирънс, което ограничава употребата на лекарството, ако е необходимо дългосрочно лечение.
Ацетилцистеинът се използва главно под формата на инхалации (2-5 ml 20% разтвор 3-4 пъти на ден), интратрахеално под формата на бавни вливания (1 ml 10% разтвор на всеки час). За измиване на бронхите по време на терапевтична бронхоскопия използвайте 5-10% разтвор. Ако интратрахеалното приложение е невъзможно (коматоза, травма и др.), Може да се прилага интрамускулно (1-2 ml 10% разтвор 2-3 пъти на ден) или интравенозно (10 ml 5% разтвор 2 пъти на ден) въвеждане . Прекомерното втечняване на храчките по време на интратрахеалното приложение на лекарството е нежелателно, което изисква използването на засмукване, за да се предотврати „наводняване“ на белите дробове.
Натриевият 2-меркаптоетансулфонат има подобен ефект - месна(Mistabron), който също има свободна сулфхидрилна група във формулата си. Лекарството действа по-бързо и по-ефективно от ацетилцистеина. Използва се само под формата на инхалации или интрабронхиални капкови инфузии, за да се предотврати образуването на слузна запушалка, особено при условия на интензивно лечение (IVL). В случай на тежка слабост на пациента, водеща до неефективна кашлица, лекарството може да се предписва само с изсмукване.
карбоцистеин(Broncatar, Mucodin, Mucopront) - има както мукорегулаторни, така и муколитични ефекти. Механизмът на действието му е свързан с активирането на сиалова трансфераза, ензим на бокалните клетки на бронхиалната лигавица. Карбоцистеинът нормализира количественото съотношение на кисели и неутрални сиаломуцини в бронхиалните секрети (намалява количеството на неутралните гликопептиди и увеличава количеството на хидроксисиалогликопептидите), което възстановява вискозитета и еластичността на слузта. Под въздействието на лекарството настъпва регенерация на лигавицата, възстановяване на нейната структура, намаляване (нормализиране) на броя на бокалните клетки, особено в терминалните бронхи, и следователно намаляване на количеството произведена слуз.
Освен това се възстановява секрецията на имунологично активен IgA (специфична защита) и броят на сулфхидрилните групи (неспецифична защита); подобрява се мукоцилиарния клирънс (активността на ресничестите клетки се потенцира).
По този начин лекарството има двоен ефект - като муколитик, намалявайки патологичния вискозитет и жилавостта на слузта, улеснявайки нейното отхрачване, и като мукорегулатор, подобрявайки регенерацията на лигавицата на дихателните пътища. В този случай ефектът на карбоцистеин се простира до всички увредени части на дихателните пътища (горни и долни дихателни пътища, параназални синуси), както и средното и вътрешното ухо.
Може да се използва при подготовка за бронхоскопия и/или бронхография. Профилактичното използване на муколитични лекарства през студения сезон в продължение на 6 месеца води до значително намаляване на честотата и продължителността на екзацербациите на хроничен бронхит, включително тежки, и намаляване на употребата на антибиотици (Allegra L. et al., 1996) .
Лекарството се предлага под формата на сироп или капсули. Средни дневни дози за възрастни: 1 мерителна лъжица или капсула 3 пъти на ден, с продължителна употреба(до 6 месеца) - 2 пъти на ден. Продължителността на лечението обикновено е от 8-10 дни до 3 седмици. В началото на лечението обемът на храчките се увеличава след 3-5 дни, а по-късно (до 9-ия ден) намалява.
Тактика за предписване на муколитици при хроничен обструктивен бронхит
Терапията с муколитични лекарства е показана, когато вискозитетът на слузта, секретирана от възпалената лигавица на дихателните пътища, се увеличи. И ако по време на остри инфекциозни и възпалителни процеси мукоцилиарният клирънс не страда значително, тогава при хронични бронхопулмонални заболявания се наблюдават значителни дефекти в мукоцилиарния клирънс, свързани с увреждане на структурата на лигавицата от микробни токсини (забавяне на цилиарните вибрации, разрушаване на клетъчните мембрани). , некроза на клетки с производство на активни хидроксианиони, десквамация на епитела и др.).
В случай на обостряне на хроничен обструктивен бронхит се предписват средни терапевтични дози лекарства под формата на таблетки, сиропи, капки, "ефервесцентни" таблетки за 9-14 дни, а в някои случаи и за по-дълъг период. Продължителността на приема на муколитични лекарства зависи от постигането на клиничен ефект.
Ефективността на муколитичната терапия (критерии за ефикасност според Wettengel et al.) може да се обсъди чрез оценка на ефекта й върху:
Благосъстояние (подобрено качество на живот);
Симптоми (намаляване или изчезване на задуха в покой или по време на усилие, намаляване и облекчаване на кашлицата, промяна в естеството на храчките);
Индикатори за функцията на външното дишане (по-специално като FEV 1, FVC, индекс на Tiffno, максимални обемни скорости, както и кръвни газове, характеризиращи наличието и тежестта на дихателната недостатъчност).
При лечение с муколитични лекарства се наблюдава стабилен клиничен ефект на 2-4-ия ден, в зависимост от естеството и тежестта на заболяването.
КОМПАНИЯ " ИздателствоБИНОМ"2000 Ch81Чучалин A.G. Хронични обструктивни белодробни заболявания - М.: Компания « ИздателствоБИНОМ", 1999. ... в развитите страни 1950- 2000 . - Оксфорд, Оксфордски университет ... доза от 1500 мкг/ден и 2000 мкг/ден - при...
- природни науки - физико-математически науки - химически науки - науки за земята (геодезически геофизични геоложки и географски науки) (7)
Списък на учебницитеБИНОМ отзад2000 издателство Ch81 T 384 Technotronic...
- природни науки - физико-математически науки - химически науки - науки за земята (геодезически геофизични геоложки и географски науки) (8)
Списък на учебниците... / Дячков, Павел Николаевич. - М.: БИНОМ. Лаборатория Знание, 2011. - 488 с. ... Руска федерация отзад2000 -2008 г. ... работата се развива, както е формулирана в освободената издателство"Юрлитинформ" през 2008 г. ... -1 1794707 823. Ch81 T 384 Technotronic...
По този начин, когато се лекуват пациенти с хроничен обструктивен бронхит, е необходимо не само да се повлияе на реологията на храчките, но и да се защити трахеобронхиалното дърво и белодробния паренхим от разрушителните ефекти на муколитичните лекарства.
Стана такъв наркотик амброксол(Lazolvan, Ambrosan, Ambrobene, Mukosolvan), синтезиран в Boehringer Ingelheim, който е активен метаболит на бромхексин (Таблица 18.1).
Таблица 18.1
Сравнителна характеристика на най-често използваните муколитици
Амброксол*, Бромхексин | Ацетилцистеин | карбоцистеин |
|||||
Молекула | N-(2-амино-3,5-дибромобензил)-N-метилциклохексамин. Производно на алкалоида вазицин, *активен метаболит на бромхексин | N-ацетил-L-цистеин. Цистеиново производно със свободна тиолова група | S-карбоцистеин. Цистеиново производно с блокирана тиолова група |
||||
Механизъм на действие | Стимулиране на производството на алвеоларен и бронхиален сърфактант, неутрални мукополизахариди (по-изразени в амброксол), деполимеризация на киселинни мукополизахариди. Секретолитичен, секретомоторен и антитусивен ефект | Ефект върху дисулфидните мостове на сиаломуцините в повърхностния слой на бронхиалната слуз. Има бърз ефект. Активен in vitro. Само муколитичен ефект | Стимулиране на активността на сиаличната трансфераза. Стимулиране на регенерацията на лигавицата на дихателните пътища и производството на нормална физиологична слуз. Активен само in vivo. Муколитичен и мукорегулаторен ефект |
||||
Амброксол*, Бромхексин | Ацетилцистеин | карбоцистеин | |||||
Точка на приложение | Пневмоцити тип II - стимулиране на производството на сърфактант. Бокални клетки - промяна в естеството на произведената слуз. Бронхиална слуз - разреждане на слуз. Ефектът върху слузта изисква проникване през лигавицата (ако се приема през устата) | Бронхиална слуз. Локално активен в аерозол. Пероралното приложение изисква проникване през лигавицата, за да започне действието | Бронхиална слуз - промяна във вискозитета, бокаловидни клетки - намаляване на вискозитета на произведената слуз, респираторна лигавица - намаляване на броя на бокалните клетки. Не е необходимо проникване в слузта през лигавицата, за да започне действието | ||||
Муколитичен ефект | Намалява адхезията на бронхиалния секрет; ефектът върху вискозитета и еластичността е по-малко забележим | Намалява вискозитета и еластичността на бронхиалната слуз, дори ако те са много ниски. Слузта става твърде течна и съществува риск от „наводняване“ на бронхите | Има нормализиращ ефект върху вискозитета и еластичността на слузта, независимо дали тези показатели са повишени или намалени, което от своя страна оптимизира мукоцилиарния транспорт | ||||
Мукорегулаторен ефект и защита на лигавицата | Активира активността на ресничестия епител чрез увеличаване на съдържанието на повърхностно активно вещество и намаляване на вискозитета на слузта | Няма мукорегулаторен ефект. Намалява секрецията на IgA, има антиоксидантно действие | Активира активността на ресничестия епител, намалява броя на хиперпластичните гоблетни клетки, активира секрецията на IgA, увеличава количеството на SH-съдържащи слузни компоненти |
вижте продължението
Таблица 18.1 (продължение)
Амброксол*, Бромхексин | Ацетилцистеин | карбоцистеин |
|||
Начини на приложение | Перорално (таблетки, капсули, капки, сиропи). Интратрахеално (вдишване и вливане). Парентерално (i.m., i.v., s.c.). | Перорално (таблетки, капсули, ефервесцентни прахове и таблетки). Интратрахеално (вдишване, вливане). Парентерално (i.m., i.v.) | Само през устата - сиропи |
||
Фармакокинетика | Абсорбира се напълно от дихателните пътища и стомашно-чревния тракт; метаболизира се в черния дроб за образуване на активни метаболити; бионаличност 80%; Ti/2=l час, способен на кумулация; елиминира се от бъбреците; в случай на чернодробна недостатъчност, клирънсът на бромхексин намалява, в случай на бъбречна недостатъчност - клирънсът на амброксол | Абсорбира се напълно от дихателните пътища и стомашно-чревния тракт, метаболизира се в черния дроб, бионаличността е ниска - 10%, максимално насищане след 1-3 часа, T1/2 = 1 час, при чернодробна цироза - до 8 часа; елиминирането е предимно чернодробно, основният метаболит е фармакологично активен, начало на действие след 30-90 минути, продължителност на действие до 2-4 часа | Абсорбира се напълно от стомашно-чревния тракт, Ti/2=3 часа 15 минути, максимално ниво в кръвта към 2-ия час, продължителност на действие до 8 часа |
||
Амброксол*, Бромхексин | Ацетилцистеин | карбоцистеин | |||
Страничен ефект | Амброксол (изключително рядко): хрема, повръщане, диария; обрив по кожата и лигавиците със или без сърбеж; задух (при използване на инжекционни форми); анафилактични реакции (пероралните разтвори съдържат сулфати); Бромхексин: риск от повишена бронхиална обструкция при особено чувствителни индивиди. | Риск от влошаване на бронхоспазма; риск от бронхиално „наводнение“, необходимост от незабавна аспирация на втечнено бронхиално съдържание; висок риск от анафилактични реакции при инжекционни форми (използвани само в болници); хрема, стоматит при използване на аерозоли | Малки: гастралгия, запек |
Амброксол стимулира образуването на трахеобронхиална секреция с нисък вискозитет чрез промяна на химичния състав на мукополизахаридите в храчките: първо, деполимеризира, унищожава киселите мукополизахариди на бронхиалната слуз и второ, стимулира производството на неутрални мукополизахариди от бокалните клетки. Също така важна е способността на лекарството да възстановява мукоцилиарния клирънс чрез стимулиране на двигателната активност на ресничките на ресничестия епител.
Отличителна черта на лекарството е способността му да повишава синтеза и секрецията на повърхностноактивно вещество и да блокира разграждането на последното под въздействието на неблагоприятни фактори. Тази способност на ambroxol налага използването му при пациенти на продължителна кислородна терапия (която разрушава сърфактанта) или механична вентилация. Имайки положителен ефект върху производството на повърхностно активно вещество, амброксол индиректно увеличава мукоцилиарния транспорт, което в комбинация с повишена секреция на гликопротеини (мукокинетичен ефект) причинява изразен отхрачващ ефект на лекарството.
Лекарството няма тератогенен ефект, така че е едно от малкото, които могат да се използват при бременни жени и по време на кърмене. Способността да се потенцира синтеза на сърфактант и липсата на тератогенен ефект прави възможно използването на лекарството за профилактика на синдрома на респираторен дистрес при новородени, когато се предписва лекарството на бременни жени през последния триместър на бременността. Възрастни и деца над 12 години се предписват таблетки от 30 mg 3 пъти дневно през първите 3 дни, а след това два пъти дневно. Курсът на лечение със средни терапевтични дози обикновено е 7-10 дни. Многоцентрови проучвания върху дългосрочната употреба на амброксол показват, че приемането на 75 mg от лекарството в продължение на шест месеца значително намалява честотата и тежестта на екзацербациите на хроничния обструктивен бронхит и продължителността на антибактериалната терапия (Превенция на обостряне на хроничен бронхит с амброксол, 1989). При тежка хронична бъбречна недостатъчност е необходимо да се намали дозата или да се увеличи интервалът между дозите.
Бромхексин(Bizolvon, Phlegamine, Fulpen) е синтетично производно на алкалоида вазицин (виж Таблица 18.1). Вазицин (Adhatoda vasica) се използва на Изток като отхрачващо средство от древни времена. Когато се приема перорално, лекарството се превръща в активен метаболит - амброксол. Като цяло ефектът на лекарството е подобен на този на амброксол - намаляване на вискозитета на секрецията на бронхиалните жлези, ефект върху производството на мукополизахариди и освобождаването на лизозомни ензими. Също така важна е способността на лекарството да възстановява мукоцилиарния клирънс (секретолитичен ефект) чрез стимулиране на синтеза на сърфактант чрез алвеоларен пневмонит от втори ред, макар и по-слабо изразен от този на амброксол. По този начин бромхексинът разрежда вискозния, лепкав бронхиален секрет и осигурява движението му през дихателните пътища. Отличителна черта на лекарството е неговият независим антитусивен ефект. Въпреки това, антитусивният ефект на бромхексин може да бъде нежелан.
Курсът на лечение със средни терапевтични дози обикновено е 7-10 дни. Фармакокинетиката на бромхексин зависи от дозата; Използва се в таблетки за възрастни, 8-16 mg 2-3 пъти на ден. Използва се и разтвор за интравенозно приложение от 16 mg (2 ампули) 2-3 пъти дневно. Отхрачващият ефект при използване на таблетни форми се постига при приемане на 24 mg / ден на 4-6-ия ден от приложението; в леки случаи лекарството може да бъде ефективно, когато се приема на 12-16 mg/ден. Увеличеното количество храчки обикновено започва да намалява до 7-ия ден, характерът му ясно се променя (гнойният компонент изчезва). Вискозитетът на храчките намалява 50 пъти в сравнение с първоначалното състояние.
Инхалирането на 2 ml разтвор дава положителен ефект 20 минути след приложението, продължаващ 4-8 часа (възможни са повторни инхалации 2-3 пъти на ден). Лекарството е особено ефективно, когато се използва едновременно чрез вдишване и орално. В тежки случаи се препоръчва парентерално приложение (s.c., i.m., i.v.), особено в следоперативния период и по време на механична вентилация, за да се предотврати натрупването на вискозни храчки.
Необходимо е да се коригира дозата и режима на дозиране на бромхексин в случай на тежка чернодробна недостатъчност. Не се предписва едновременно с лекарства, съдържащи кодеин, тъй като това затруднява отделянето на втечнени храчки.
Ацетилцистеин(Mukomist, Mukobene) - производно на L-цистеин - активен муколитик, свободен от увреждащите ефекти на протеолитичните ензими. Реактивните сулфхидрилни групи, съдържащи се в неговата молекула, разрушават дисулфидните връзки на мукополизахаридите в храчките
(Ventresca G. R., 1989). В резултат на деполимеризацията на макромолекулите, храчките, включително гнойните храчки, стават по-малко вискозни и адхезивни. Стимулирането на клетките на лигавицата, чиято секреция е способна да лизира фибрин и кръвни съсиреци, също води до втечняване на храчките.
Ацетилцистеинът повишава синтеза на глутатион, който участва в процесите на детоксикация. Известно е, че лекарството има определени защитни свойства, насочени срещу свободните радикали, реактивни кислородни метаболити, отговорни за развитието на остри и хронични възпаления в белодробната тъкан и дихателните пътища, което е особено важно при пушачите на тютюн (Gillisen A. et al., 1997). ).
Лекарството за екзацербации на хроничен обструктивен бронхит се използва перорално в доза от 200 mg 3 пъти на ден в продължение на 1-2 седмици. Дългосрочният (до 6 месеца) прием на ацетилцистеин през студения сезон може да предотврати развитието на обостряния и прогресиране на заболяването. За съжаление, високите дози или дългосрочната употреба на ацетилцистеин намаляват производството на IgA, лизозим, потискат активността на ресничестите клетки, намалявайки мукоцилиарния клирънс, което ограничава употребата на лекарството, ако е необходимо дългосрочно лечение.
Ацетилцистеинът се използва главно под формата на инхалации (2-5 ml 20% разтвор 3-4 пъти на ден), интратрахеално под формата на бавни вливания (1 ml 10% разтвор на всеки час). За измиване на бронхите по време на терапевтична бронхоскопия използвайте 5-10% разтвор. Ако интратрахеалното приложение е невъзможно (коматоза, травма и др.), Може да се прилага интрамускулно (1-2 ml 10% разтвор 2-3 пъти на ден) или интравенозно (10 ml 5% разтвор 2 пъти на ден) въвеждане . Прекомерното втечняване на храчките по време на интратрахеалното приложение на лекарството е нежелателно, което изисква използването на засмукване, за да се предотврати „наводняване“ на белите дробове.
Натриевият 2-меркаптоетансулфонат има подобен ефект - месна(Mistabron), който също има свободна сулфхидрилна група във формулата си. Лекарството действа по-бързо и по-ефективно от ацетилцистеина. Използва се само под формата на инхалации или интрабронхиални капкови инфузии, за да се предотврати образуването на слузна запушалка, особено при условия на интензивно лечение (IVL). В случай на тежка слабост на пациента, водеща до неефективна кашлица, лекарството може да се предписва само с изсмукване.
карбоцистеин(Broncatar, Mucodin, Mucopront) - има както мукорегулаторни, така и муколитични ефекти. Механизмът на действието му е свързан с активирането на сиалова трансфераза, ензим на бокалните клетки на бронхиалната лигавица. Карбоцистеинът нормализира количественото съотношение на кисели и неутрални сиаломуцини в бронхиалните секрети (намалява количеството на неутралните гликопептиди и увеличава количеството на хидроксисиалогликопептидите), което възстановява вискозитета и еластичността на слузта. Под въздействието на лекарството настъпва регенерация на лигавицата, възстановяване на нейната структура, намаляване (нормализиране) на броя на бокалните клетки, особено в терминалните бронхи, и следователно намаляване на количеството произведена слуз.
Освен това се възстановява секрецията на имунологично активен IgA (специфична защита) и броят на сулфхидрилните групи (неспецифична защита); подобрява се мукоцилиарния клирънс (активността на ресничестите клетки се потенцира).
По този начин лекарството има двоен ефект - като муколитик, намалявайки патологичния вискозитет и жилавостта на слузта, улеснявайки нейното отхрачване, и като мукорегулатор, подобрявайки регенерацията на лигавицата на дихателните пътища. В този случай ефектът на карбоцистеин се простира до всички увредени части на дихателните пътища (горни и долни дихателни пътища, параназални синуси), както и средното и вътрешното ухо.
Може да се използва при подготовка за бронхоскопия и/или бронхография. Профилактичното използване на муколитични лекарства през студения сезон в продължение на 6 месеца води до значително намаляване на честотата и продължителността на екзацербациите на хроничен бронхит, включително тежки, и намаляване на употребата на антибиотици (Allegra L. et al., 1996) .
Лекарството се предлага под формата на сироп или капсули. Средни дневни дози за възрастни: по 1 мерителна лъжица или капсула 3 пъти дневно, при продължителен прием (до 6 месеца) - 2 пъти дневно. Продължителността на лечението обикновено е от 8-10 дни до 3 седмици. В началото на лечението обемът на храчките се увеличава след 3-5 дни, а по-късно (на 9-ия ден) намалява.
Тактика за предписване на муколитици при хроничен обструктивен бронхит
Терапията с муколитични лекарства е показана, когато вискозитетът на слузта, секретирана от възпалената лигавица на дихателните пътища, се увеличи. И ако по време на остри инфекциозни и възпалителни процеси мукоцилиарният клирънс не страда значително, тогава при хронични бронхопулмонални заболявания се наблюдават значителни дефекти в мукоцилиарния клирънс, свързани с увреждане на структурата на лигавицата от микробни токсини (забавяне на цилиарните вибрации, разрушаване на клетъчните мембрани). , некроза на клетки с производство на активни хидроксианиони, десквамация на епитела и др.).
В случай на обостряне на хроничен обструктивен бронхит се предписват средни терапевтични дози лекарства под формата на таблетки, сиропи, капки, "ефервесцентни" таблетки за 9-14 дни, а в някои случаи и за по-дълъг период. Продължителността на приема на муколитични лекарства зависи от постигането на клиничен ефект.
Ефективността на муколитичната терапия (критерии за ефикасност според Wettengel et al.) може да се обсъди чрез оценка на ефекта й върху:
Благосъстояние (подобрено качество на живот);
Симптоми (намаляване или изчезване на задуха в покой или по време на усилие, намаляване и облекчаване на кашлицата, промяна в естеството на храчките);
Индикатори за функцията на външното дишане (по-специално като FEV 1, FVC, индекс на Tiffno, максимални обемни скорости, както и кръвни газове, характеризиращи наличието и тежестта на дихателната недостатъчност).
При лечение с муколитични лекарства се наблюдава стабилен клиничен ефект на 2-4-ия ден, в зависимост от естеството и тежестта на заболяването.
Трябва да се има предвид, че при редица пациенти с хроничен бронхит, след първия ден от лечението, адхезията и вискозитетът на храчките могат да се увеличат значително в резултат на отделянето на храчките, натрупани в бронхите и съдържащи голямо количество. количество клетъчен детрит, възпалителни елементи, протеини и др. В следващите дни реологичните свойства на храчките се подобряват, количеството им значително се увеличава, вискозитетът и адхезията намаляват (обикновено до 4-ия ден от употребата на отхрачващи лекарства), което показва правилния избор на лекарството и до 6-8-ия ден от лечението клиничният ефект се стабилизира. При използване на муколитици нивото на адхезия се намалява с 40-50%.
При пациенти с хронични обструктивен бронхит добър ефектнаблюдава се, когато бронходилататорите се комбинират с муколитици. Наличието на вискозни храчки възпрепятства достъпа инхалационни лекарствакъм бронхиалната лигавица, така че „измиването“ на лигавицата може да увеличи ефективността на лекарствата и съответно да намали дозата на последните. Трябва да се отбележи, че β2-симпатикомиметиците (фенотерол, салбутамол и др.) и теофилинът потенцират мукоцилиарния клирънс; теофилин и М-антихолинергици (ипратропиум бромид), намаляващи възпалението и подуването на лигавицата, улесняват отделянето на храчки. В същото време използването на инхалационни средства, включително чрез пулверизатор, кислородна терапия, може да увреди алвеоларния и бронхиалния сърфактант. Следователно при такива пациенти лекарството по избор трябва да бъде амброксол и бромхексин, които стимулират производството на сърфактант и по този начин ускоряват постигането на ремисия.
- природни науки - физико-математически науки - химически науки - науки за земята (геодезически геофизични геоложки и географски науки) (8)
Списък на учебниците... / Дячков, Павел Николаевич. - М.: БИНОМ. Лаборатория Знание, 2011. - 488 с. ... Руска федерация отзад2000 -2008 г. ... работата се развива, както е формулирана в освободената издателство"Юрлитинформ" през 2008 г. ... -1 1794707 823. Ch81 T 384 Technotronic...
Catad_tema ARVI при деца - статии
Мукоактивна терапия при лечение на остри респираторни инфекции при деца
N.A. Соловьова, Г.А. Кулакова, Е.А. Курмаева
Държава Казан медицински университет, Катедра по болнична педиатрия с курсове по извънболнична педиатрия и PDO
Важен защитен механизъм на горните и долните дихателни пътища от агресивни влияния на околната среда е мукоцилиарният клирънс. Ресничките и слузта на повърхността на епитела образуват единен функционален комплекс, който при нормална реология на секрецията изпълнява защитна функция. Възпалението на дихателните пътища, което води до увреждане на ресничестия епител и промени в реологичните свойства на храчките, е придружено от намаляване на мукоцилиарния клирънс. При значително повишаване на вискозитета на храчките, както клирънсът, така и кашлицата се изключват, т.е. механизми за самозащита. Ето защо е важно да изберете оптималния вариант за муколитична терапия. Мукорегулаторите нормализират слузта от жлезисти клетки, вискозитета и реологичните свойства на слузта и подобряват мукоцилиарния клирънс (карбоцистеин - Fluditec). Лекарството "Fluditek" има имуномодулиращи, противовъзпалителни и антиоксидантни свойства, потенцира ефекта на антибиотиците и др. антимикробни средствапри лечение на респираторни заболявания. Включването на лекарството "Fluditek" в лечението на остър бронхит е патогенетично обосновано, позволява да се намали времето за лечение и да се подобри качеството на живот на пациента.
Ключови думи:мукоцилиарен клирънс, кашлица, деца, мукоактивна терапия, карбоцистеин (Fluditec).
Мукоактивна терапия при лечение на остри респираторни инфекции при деца
N.A. СОЛОВЬОВА, Г.А. КУЛАКОВА, Е.А. КУРМАЕВА
Казански държавен медицински университет
Мукоцилиарният клирънс е важен защитен механизъм на горните и долните дихателни пътища от агресивното въздействие на околната среда. Ресничките и слузта на повърхността на епитела образуват единен функционален комплекс, който при нормална реология на секрецията има защитна функция. Възпалението на дихателните пътища, което води до увреждане на ресничестия епител и промени в реологичните свойства на храчките, е придружено от намаляване на мукоцилиарния клирънс. При значително повишаване на вискозитета на слузта клирънсът и кашлицата са изключени, т.е. механизми за самозащита. Ето защо е важно да изберете най-добрия вариант на муколитична терапия. Мукорегулаторите регулират производството на лигавицата с жлезисти клетки, нормализират вискозитета и реологичните свойства на слузта, подобряват мукоцилиарния клирънс (карбоцистеин - Fluditec). Лекарството Fluditec има имуномодулиращи, противовъзпалителни и антиоксидантни свойства, потенцира действието на антибиотици и други антимикробни средства при лечението на заболявания на дихателните пътища. Включването на лекарството Fluditec в лечението на остър бронхит се обяснява с патогенетиката, може да намали времето за лечение и да подобри качеството на живот на пациента.
Ключови думи:мукоцилиарен клирънс, кашлица, деца, мукоактивна терапия, карбоцистеин (Fluditec).
При физиологични условия лигавицата на горните дихателни пътища, благодарение на съществуващите защитни фактори, успешно се справя с агресивно влияниесреда, нахлуване на чужди частици. Важен защитен механизъм е образуването на трахео-бронхиална секреция, която е комбиниран продукт от секреторната активност на бокалните клетки на епитела, жлезите на трахеята и бронхите. Един от основните защитни механизмилигавица - мукоцилиарен клирънс. Ресничките на ресничестия епител на дихателните пътища осигуряват постоянно движение на секрета към устната кухина и отстраняване на излишната слуз, чужди частици и микроорганизми. Оптимална производителностресничките на ресничестия епител е възможно само при нормална реология на лигавичния секрет (вискозитет, еластичност, адхезивност). Слузта, произведена от клетките на лигавицата на дихателните пътища, включва имуноглобулини (A, M, G, E), ензими (лизозим, лактоферин), което осигурява бактерициден ефект. Лигавичният секрет се състои от две фази: по-повърхностен и плътен гел и зол, в който се извършва движението на ресничките. Ресничките извършват двуфазно движение: ефективен удар, по време на който достигат слоя гел и го преместват, след което се изправят. По този начин ресничките и слузта на повърхността на епитела образуват единен функционален комплекс.
Функцията на ресничестия епител се влияе отрицателно от много фактори. Тютюневият дим парализира движението на миглите. Вдишването на чист кислород, амоняк, формалдехид и горещ въздух има неблагоприятен ефект. Действието на токсините от вируси и бактерии е вредно. В тези случаи се нарушава координацията на движението, пространствената ориентация и активността на ресничките. В допълнение, има нарушение на ултраструктурата на миглите епителни клетки, намаляване на броя на ресничките и тяхната загуба. Функцията на ресничките също е нарушена в сенсибилизиран организъм. Освен това е трудно да се отстранят както твърде вискозните, така и твърде течните секрети. Вискозитетът и еластичността на секрета зависят от количеството вода и съдържащите се в него муцини.
По време на възпаление секрецията на бронхиалните жлези и бокалните клетки, съдържанието на продукти от клетъчния разпад, метаболитите на жизнената активност и гниенето на микроорганизмите и ексудатът в бронхиалната секреция значително се увеличават. Установено е, че едновременно с хиперпродукцията на слуз се променя и съставът на секрета - намалява специфичното тегло на водата и се повишава концентрацията на муцините. Гъсти и вискозни секрети се застояват в дихателните пътища, което води до проблеми с вентилацията и насърчава размножаването на бактерии. В допълнение, промяната в състава на слузта е придружена от намаляване на бактерицидните свойства на бронхиалните секрети поради намаляване на концентрацията на секреторен имуноглобулин А (s-IgA) в него. Това насърчава повишената адхезия на патогенни микроорганизми върху лигавицата на дихателните пътища и създава благоприятни условияза възпроизвеждането им.
Увеличаването на производството на слуз е защитна реакция на лигавицата срещу инвазията на патогенни агенти. Хиперпродукцията на слуз обаче се превръща от защитен процес в патологичен. Възниква така нареченият порочен кръг - адхезията на тригерите води до развитие на възпалителна реакция от страна на лигавицата, производството на слуз се увеличава и реологията се променя, мукоцилиарният клирънс се нарушава, което допринася за замърсяването на микроорганизмите и персистирането на патологичния процес. По този начин възпалението на дихателните пътища, което води до увреждане на ресничестия епител и промени в реологичните свойства на храчките, е придружено от намаляване на мукоцилиарния клирънс. Недостатъчният мукоцилиарен клирънс не позволява адекватно изчистване на слуз от дихателните пътища. В този случай кашлицата се превръща в основен механизъм за компенсаторно изчистване на дихателните пътища. При хиперсекреция кашлицата може да се изчисти повече от 50%, компенсирайки това възможни нарушениямукоцилиарен транспорт. Но при значително увеличаване на вискозитета, както клирънсът, така и кашлицата се изключват, т.е. механизми за самозащита.
Кашлицата помага за отстраняването на чужди вещества от дихателните пътища и при нормални условия е от второстепенно значение. Кашлицата се основава на сложен защитен рефлекс, насочен към отстраняване на чужди вещества от дихателните пътища, които идват с вдишвания въздух и слуз, която се натрупва в дихателните пътища. Механизмът на развитие на кашлица е свързан с дразнене на съответните рецептори на блуждаещия нерв, концентрирани в областта на рефлексогенните зони, които включват лигавицата на ларинкса, трахеалната бифуркация, големите бронхи. Трябва да се отбележи, че броят на рецепторите в бронхите намалява с намаляване на диаметъра им. В крайните бронхи няма рецептори за кашлица, което обяснява причината за липсата на кашлица, когато те са селективно засегнати при наличие на симптоми на дихателна недостатъчност. Кашлицата може да бъде причинена и от дразнене на рецептори, концентрирани в областта на външния слухов канал, лигавицата на параназалните синуси и фаринкса, както и рефлексогенни зони, разположени върху плеврата, париеталния перитонеум, диафрагмата и перикарда. В същото време кашлицата може да придружава други заболявания, по-специално патология на сърдечно-съдовата система, стомашно-чревния тракт (GIT), централната нервна система(ЦНС) и др.
При заболявания на дихателната система характерът и интензивността на кашлицата зависят от преобладаващата засегната област. По този начин ларингитът се характеризира с появата на груба, "лаеща" кашлица, придружена от дрезгав глас или афония. При трахеит е характерна суха кашлица с усещане за раздразнение зад гръдната кост. В началото на острия бронхит най-често се отбелязва суха, непродуктивна кашлица, последвана от нейната трансформация в по-влажна, по-дълбока. По време на аускултация в първите дни на заболяването се чуват сухи разпръснати хрипове, когато в бронхите се появяват храчки, започват да се чуват влажни хрипове с различни размери, които намаляват или изчезват с кашлица. С развитието на обструктивен компонент поради стесняване на лумена на бронхите се появяват сухи хрипове. Кашлицата става пароксизмална, суха и натрапчива. В първите дни от развитието на пневмония, когато основният патологичен процес е локализиран в алвеолите, кашлицата обикновено не е основният симптом на заболяването и се отбелязва непродуктивна кашлица. В зависимост от обема на увреждане на белодробната тъкан в клинична картинаЗаболяването може да бъде доминирано от дихателна недостатъчност в комбинация с тежки симптоми на интоксикация и характерни промени, открити по време на аускултация и перкусия на белите дробове - локално отслабване на белодробното дишане с наличие на крепитиращи хрипове, тъпота на перкуторния звук в зоната на възпалението . Сухата, непродуктивна кашлица, която се появява при дълбоко вдишване, придружена от болка в областта на гръдния кош, е типична за плеврит.
За да се проведе рационална терапия за кашлица, е необходимо да се установят причините за нея и да се определи как да се отстранят.
Класификация на мукоактивните лекарства по механизъм на действие
Директно действие | ||
---|---|---|
Лекарства, които разрушават секреционните полимери | Тиолитици - цистеинови производни | Ацетилцистеин, цистеин, месна, метилцистеин, етилцистеин, L-цистеин, гуайфенезин, имозимаза, терилитин |
Визинови алкалоидни производни (бензиламини) | Бромхексин, амброксол, лазолван | |
Протеолитични ензими | Трипсин, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза | |
Лекарства, които насърчават рехидратацията на секрецията | Неорганичен йод, натриеви и калиеви соли, хипертонични солеви разтвори | |
Непряко действие | ||
Лекарства, които стимулират стомашно-белодробния рефлекс | Билкови лекарства | Препарати от термопсис, бяла ружа, женско биле, истода, етерични масла |
Синтетични съединения | терпинхидрат, ликорин | |
Лекарства, които регулират производството на секрет | Производни на карбоцистеин | Карбоцистеин и неговата лизинова сол |
Терапията за кашлица включва:
- мерки за подобряване на дренажната функция на бронхите и възстановяване на адекватен мукоцилиарен клирънс;
- използване на антитусивни лекарства според показанията;
- използване на антибактериална терапия при доказана бактериална инфекция.
Има много лекарства, които могат пряко или косвено да повлияят на кашлицата. Антитусивните лекарства могат да имат централен ефект (инхибират центъра на кашлицата) и периферен ефект (потискат чувствителността на рецепторите за кашлица). Първите се делят на наркотични (кодеин, дионин, морфин); те не се използват в педиатричната практика поради тежки странични ефекти като потискане на дишането и рефлексите, хипнотични ефекти, пристрастяване и чревна атония; и ненаркотични (Sinekod, Glauvent, Glaucine, Tusuprex, Sedotussin и др.), Които не предизвикват пристрастяване, депресия на дихателния център и чревна атония. Периферните антитусивни лекарства включват лидокаин (локален анестетик), либексин. Антитусивите при деца се предписват само за болезнени, обсесивни, болезнени, непродуктивна кашлицакоето нарушава състоянието и съня на детето, например с магарешка кашлица. Наличието на голямо количество храчки е противопоказание за предписване на антитусивни лекарства, тъй като кашлицата е ефективен механизъм за нейното евакуиране. Противопоказанията включват бронхообструктивен синдром, белодробна супурация и кървене, първия ден след инхалационна анестезия.
Мукоактивните лекарства, които влияят върху характеристиките на секрецията на лигавицата на дихателните пътища, включват следните групи. Общоприетият принцип при избора на муколитична терапия е естеството на увреждането на дихателните пътища. Муколитиците могат да се използват широко в педиатрията при лечението на заболявания на долните дихателни пътища - както остри (трахеит, бронхит, пневмония), така и хронични (хроничен бронхит, бронхиална астма, вродени и наследствени бронхопулмонални заболявания, включително кистозна фиброза). Употребата на муколитици е показана и при заболявания на УНГ органи, придружени от отделяне на лигавични и мукопурулентни секрети (ринит, синузит). В същото време механизмът на действие на муколитиците е различен, така че те имат различна ефективност.
Ацетилцистеинът е едно от муколитичните лекарства. Механизмът на неговото действие се основава на ефекта на разрушаване на дисулфидните връзки на киселинните мукополизахариди на храчките, което води до деполяризация на мукопротеините, спомага за намаляване на вискозитета на слузта, разрежда я и улеснява екскрецията от бронхиалния тракт, без да увеличава значително обем на храчките. В допълнение, отличителна черта на ацетилцистеина е способността му да разрежда гнойни храчки с последващата му евакуация.
Сравнителна характеристикадействия на някои групи мукоактивни лекарства
Ефективността на ацетилцистеина се дължи на неговата муколитична, антиоксидантна и антитоксична активност. Антиоксидантният ефект е свързан с неутрализирането на окислителните радикали и синтеза на глутатион, което повишава защитата на клетките от увреждащото действие на свободнорадикалното окисление, ендо- и екзотоксини, образувани при възпалителни заболявания на дихателните пътища. Ацетилцистеинът има изразена неспецифична антитоксична активност - лекарството е ефективно срещу отравяне с различни органични и неорганични съединения. По този начин ацетилцистеинът е основният антидот при предозиране на парацетамол.
Голям брой проучвания са изследвали безопасността на лечението с ацетилцистеин при пациенти със заболявания на бронхопулмоналната система. Гадене и стоматит са отбелязани при 2% от пациентите. При някои чувствителни пациенти, особено при пациенти с бронхиална хиперреактивност, ацетилцистеинът може да причини бронхоспазъм с различна тежест. Страничните ефекти обикновено се проявяват под формата на стомашно-чревна дисфункция - киселини, гадене, диспепсия, диария и рядко повръщане. В редки случаи се наблюдават главоболие и шум в ушите, понижено кръвно налягане, повишена сърдечна честота (тахикардия) и кървене.
Фармацевтично несъвместим с антибиотици (пеницилини, цефалоспорини, еритромицин, тетрациклин и амфотерицин В) и протеолитични ензими.
Бромхексинът е муколитичен (секретолитичен) агент, който има отхрачващ и слаб антитусивен ефект. Намалява вискозитета на храчките (деполимеризира мукопротеиновите и мукополизахаридните влакна, повишава серозния компонент на бронхиалния секрет); активира ресничестия епител, увеличава обема и подобрява отделянето на храчки. Стимулира производството на ендогенен сърфактант, който осигурява стабилността на алвеоларните клетки по време на дишане. Ефектът се проявява едва след 2-5 дни от началото на лечението. Бромхексинът насърчава проникването на антибиотици (амоксицилин, еритромицин, цефалексин, окситетрациклин), сулфонамидни лекарства в бронхиалните секрети през първите 4-5 дни от антимикробната терапия. Странични ефекти: световъртеж, главоболие; гадене, повръщане, диспептични разстройства, коремна болка, обостряне на стомашна язва и дванадесетопръстника, повишена активност на чернодробните трансаминази; кожни обриви, сърбеж, уртикария, ринит, ангиоедем; задух, треска и втрисане. С повишено внимание при бронхиални заболявания, придружени от прекомерно натрупване на секрети.
Амброксол е муколитичен агент, който стимулира пренаталното развитие на белите дробове (увеличава синтеза и секрецията на сърфактант и блокира неговото разграждане). Има секретомоторно, секретолитично и отхрачващо действие; стимулира серозните клетки на жлезите на бронхиалната лигавица, повишава съдържанието на мукозен секрет и освобождаването на сърфактант в алвеолите и бронхите; нормализира нарушеното съотношение на серозни и лигавични компоненти на храчките. Чрез активиране на хидролизиращи ензими и засилване на освобождаването на лизозоми от клетките на Кларк, той намалява вискозитета на храчките. Повишава двигателната активност на ресничестия епител, повишава мукоцилиарния транспорт. Странични ефекти: алергични реакции: кожен обрив, уртикария, ангиоедем, в някои случаи - алергични контактен дерматит, анафилактичен шок. Рядко - слабост, главоболие, диария, сухота в устата и дихателните пътища, екзантема, ринорея, запек, дизурия. При продължителна употребавъв високи дози - гастралгия, гадене, повръщане. Не трябва да се комбинира с антитусивни лекарства, които възпрепятстват отделянето на храчки. Пациентите, страдащи от бронхиална астма, за да избегнат неспецифично дразнене на дихателните пътища и техния спазъм, трябва да използват бронходилататори преди инхалиране на амброксол. Ензимни препарати - разредена слуз чрез ферментация на съставните елементи (рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза), не се използват в педиатричната практика.
Отхрачващите обикновено са билкови препарати, които стимулират стомашно-белодробния рефлекс (корен от бяла ружа, билка термопсис, корен от женско биле, амонячен хлорид, натриев цитрат, терпинхидрат и др.). Тази група повишава количеството на образувания секрет и не се препоръчва при голямо количество. Те трябва да се използват с повишено внимание при деца, тъй като прекомерното стимулиране на центровете за повръщане и кашлица може да доведе до повръщане и аспирация. Поради това лекарствата от тази група имат ограничено приложение.
Мукохидрантите са лекарства, които насърчават рехидратацията на секрецията и въвеждането на вода в структурата на "золния" слой на секрецията. Това са хипертоничен физиологичен разтвор и содови разтвори, йодсъдържащи препарати (натриев и калиев йодид). Лекарствата стимулират бронхиалната секреция, разреждат храчките и подобряват перисталтиката на ресничестия епител.
Мукорегулаторите са група лекарства, които регулират производството на слуз от клетките на жлезите, нормализират вискозитета и реологичните свойства на слузта, подобряват мукоцилиарния клирънс (карбоцистеин, степронин, летостеин). Последната група привлича специално внимание, тъй като за подобряване на отстраняването на храчките е необходимо не само да се разреди слузта, но и да се нормализира нейният вискозитет. Така че, ако секретът е твърде вискозен, за миглите е по-трудно да го популяризират. В прекалено течна среда мукоцилиарният транспорт е неефективен.
Представител на мукорегулаторите е лекарството "Fluditec", което се предлага под формата на сироп, съдържащ 50 mg / ml карбоцистеин (форма за възрастни) и 20 mg / ml (форма за деца), 125 ml на бутилка. Флудитек се използва при деца над 2 години при респираторни заболявания, придружени с нарушено отделяне на слуз от дихателните пътища (бронхиална астма, бронхиектазии, остри и хронични бронхити, трахеобронхити, фарингити, ринити, синуити, възпаление на средното ухо), както и за подготовка на пациента за бронхоскопия и бронхография.
Когато се приема перорално, лекарството "Fluditec" се абсорбира бързо и почти напълно, достигайки пикови концентрации в кръвта в рамките на 2-3 часа, а терапевтичните концентрации в кръвната плазма се поддържат в продължение на 8 часа след приложението. Метаболизира се в стомашно-чревния тракт, екскретира се главно в урината, непроменен и частично под формата на метаболити. Когато карбоцистеин и глюкокортикостероиди се приемат едновременно, се наблюдава взаимно усилване фармакологични действиятези лекарства. Лекарството "Fluditek" потенцира ефекта на антибиотици и други антимикробни лекарства при лечението на респираторни заболявания. Засилва бронходилататорния ефект на теофилина. Едновременната употреба с антитусиви и атропиноподобни лекарства намалява ефективността на приема на карбоцистеин.
Fluditec е муколитично и мукорегулиращо лекарство, което също има имуномодулиращи, противовъзпалителни и антиоксидантни свойства. Активното вещество на лекарството, карбоцистеин, е в състояние да регулира секреторната функция на бокалните клетки, които се намират в бронхиалната лигавица.
Карбоцистеинът намалява броя и активността на бокалните клетки, като по този начин намалява секрецията на слуз, улеснява евакуацията му от лумена на дихателните пътища, нормализира дренажната функция на бронхите. Чрез регулиране на действието на ензима сиалилтрансфераза, карбоцистеинът води до нормализиране на количественото съотношение на киселинните (сиаломуцини) и неутралните (фукомуцини) муцини. Това води до разреждане на храчките, тъй като лекарството увеличава количеството на хидрофилни муцини, способни да задържат вода, като по този начин намаляват вискозитета и дебелината на секрецията.
Лекарството подобрява мукоцилиарния транспорт, помага за възстановяване на структурата на епителната тъкан, покриваща дихателните пътища. Приемът на лекарството "Fluditek" стимулира двигателната активност на ресничките на ресничестия епител, повишава ефективността на цилиарния импулс и стимулира почистващата активност на бронхите. В допълнение, лекарството има противовъзпалителен ефект чрез повишаване на инхибиторната активност на сиаломуцините спрямо кинините и подобряване на микроциркулацията. Този механизъм на действие допринася за бързото облекчаване на възпалителния процес и съответно възстановяването на нормалната функция на дихателните пътища.
A. Macci и др. (2009) показаха противовъзпалителния ефект на карбоцистеина чрез намаляване на производството на провъзпалителни цитокини. В допълнение, карбоцистеинът значително намалява оксидативния стрес, предотвратявайки образуването на свободни радикали по време на възпалителния процес.
Приемането на карбоцистеин също води до повишаване на концентрацията на секреторен имуноглобулин А, като по този начин повишава местната имунна защита.
Изследвания на ексфолиативни цитограми на деца с инфекциозен ринит и аденоидит, проведени от G.D. Tarasova et al., Посочват регулирането на процеса на фагоцитоза и намаляване на броя на микроорганизмите, когато лекарството "Fluditek" е включено в лечебния комплекс. Т. Сумитомо и др. (2012) публикува резултатите от проучване на ефекта на карбоцистеин върху инфекциозния процес, причинен от Стрептококова пневмонияв култура на човешки алвеоларни епителни клетки инвитро. Доказано е, че употребата на карбоцистеин предотвратява адхезията на патогена или намалява силата му.
Резултати от изследване на M. Yamaya и др. (2010) показват, че карбоцистеинът инхибира проникването и репликацията на вируса сезонен грипИ когато култура от човешки трахеални епителни клетки е заразена с вирус. В допълнение, карбоцистеинът ограничава възпалителния отговор, който се проявява чрез намаляване на концентрацията на провъзпалителни цитокини и, като следствие, защита на респираторните епителни клетки от разрушаване.
Маса 1.
Точкова оценка на клиничните симптоми на остри респираторни инфекции по време на терапия с мукоактивни лекарства
Суха кашлица | Кашлица мокра | ринит | Интоксикация | диспнея | Точка |
---|---|---|---|---|---|
Отсъстващ | Отсъстващ | Отсъстващ | Отсъстващ | Не | 0 |
слаб | слаб | Затруднено назално дишане | слаб | По време на физическа активност | 1 |
Умерен | Умерен | Умерен | Умерен | В покой | 2 |
Изразено | Изразено | Изразено | Изразено | “ | 3 |
Силно изразен | Силно изразен | Силно изразен | Силно изразен | Силно изразен | 4 |
Таблица 2.
Клинична ефективност на мукоактивните лекарства при наблюдавани пациенти с остри респираторни инфекции (в точки)
Клинични симптоми | преди лечението | 3-ти ден | 5-ти ден | Средна оценка за 7 дни |
---|---|---|---|---|
Основна група (Fluditec), n=30 | ||||
Суха кашлица | 2,52 | 2,00 | 1,00 | 0,31 |
Кашлица мокра | 2,55 | 1,7 | 1,08 | 0,5 |
ринит | 2,26 | 2,23 | 1,29 | 0,26 |
Интоксикация | 2.56 | 1,69 | 0,57 | 0,07 |
Сухи хрипове | 2,57 | 1,85 | 0,33 | 0 |
Влажни хрипове | 2,1 | 2,0 | 0,83 | 0,16 |
Група за сравнение (ацетилцистеин), n=20 | ||||
Суха кашлица | 2,56 | 2,22 | 1,50 | 0,50 |
Кашлица мокра | 2,5 | 2,00 | 1,30 | 1,00 |
ринит | 2,2 | 2,42 | 1,35 | 0,37 |
Интоксикация | 2,5 | 1,8 | 0,8 | 0,5 |
Сухи хрипове | 2,55 | 2,00 | 0.66 | 0,5 |
Влажни хрипове | 2,0 | 2,23 | 1,12 | 0,6 |
Изследване на M. Asada и др. (2012) установяват, че при заразяване с инфекция с респираторен синцитиален (RS) вирус инвитрокултури от човешки трахеални епителни клетки, използването на карбоцистеин доведе до инхибиране на вирусната репродукция и когато се използва профилактично, до предотвратяване на проникването на вириони в клетките чрез намаляване на мембранната експресия на рецепторите за RS вируса.
H. Yasuda и др. (2010) изследва ефекта на муколитичното лекарство карбоцистеин върху риновирусната инфекция. Резултатите показват, че карбоцистеинът намалява отделянето на вируси, количеството вирусна РНК в клетките, податливостта на клетката към инфекция и концентрациите на интерлевкини IL-6 и IL-8 след риновирусна инфекция.
Карбоцистеинът действа във всички части на дихателната система, включително горните и долните дихателни пътища и параназалните синуси. Ефектът на лекарството се наблюдава и при наличие на патологични процеси в средното ухо. Основният механизъм за евакуация на слуз от параназалните синуси и кухината на средното ухо е мукоцилиарният клирънс. Карбоцистеинът се дължи на неговото усилване ефективно лекарствопри лечение както на остър, така и на хроничен риносинузит и отит. Г.Л. Balyasinskaya и др. (2006) изследват ефекта на Fluditec в комбинация с антибактериална терапия(пеницилинови антибиотици, цефалоспорини от 3-то поколение и макролиди) и деконгестанти при деца с остър риносинузит, остър ексудативен среден отит и остър назофарингит.
Авторите отбелязват бързото начало на положителен ефект при употребата на лекарството "Fluditek" и нормализирането на реологичните свойства на слузта при липса на увеличаване на обема на секретите и стигат до извода за ефективността, безопасността и патогенетиката обосновка на употребата на лекарството за лечение на възпалителни заболявания на УНГ органи при деца.
Ефектът на лекарството "Fluditek" е многостранен, а неговата ефективност и безопасност са тествани от много клинични проучвания и потвърдени от висок профил на безопасност.
Таблица 3.
Средни стойности за деца в групи за сравнение
Y.C. Duijvestijn и др. (2009) извършват систематичен преглед на 34 проучвания, включващи 2064 деца на възраст над 2 години, за да определят ефективността и профила на безопасност на муколитиците при остри респираторни инфекции. Авторите заключават, че карбоцистеинът има висок профил на безопасност при деца над 2-годишна възраст.
Сравнихме терапевтичната ефективност на лекарствата Carbocistein (Fluditec) и Acetylcystein (ACC) при лечението на остри респираторни инфекции при деца (вижте Таблица 1-3).
Fluditec е използван при 30 пациенти на възраст от 2 до 12 години, сред които 18 пациенти с диагноза остър бронхит, 12 с диагноза остър трахеит. Контролната група се състоеше от 20 деца, подобни възрастова групаполучаващи ACC (16 пациенти с диагноза „остър бронхит“, 4 с „остър трахеит“). В основната проучвателна група имаше следните симптоми: субфебрилна температура при 16 пациенти, силно главоболие и слабост - при 16, дрезгав глас - при 15, симптоми на затруднено носно дишане и секреция на лигавицата - при 19, наблюдавана предимно суха кашлица - при 19, сухи хрипове - при 10 и влажни грубо бълбукане се чува при 8 пациенти. В контролната група са отбелязани следните симптоми: субфебрилна температура при 12 пациенти, силно главоболие и слабост при 12 пациенти, дрезгав глас при 4 пациенти, симптоми на затруднено назално дишане и отделяне на лигавица при 16 пациенти, предимно суха кашлица при 16 пациенти, а влажна кашлица - при 4. Сухи хрипове са чути при 9 и влажни груби бълбукащи хрипове при 7 пациенти от контролната група. Всички пациенти са получили стандартно лечение за остри респираторни инфекции, което включва, ако е необходимо, НСПВС (при повишаване на температурата до фебрилни нива) и симптоматични лекарства.
Пациентите от основната група получават допълнително Fluditec (7 дни под формата на сироп 20 mg/ml в доза, специфична за възрастта). Контролната група допълнително получава ACC в доза, специфична за възрастта. Още в първите дни след започване на приема на лекарството "Fluditec", пациентите с бронхит отбелязват по-бързо намаляване на клиничните симптоми, 19 (63%) пациенти имат промяна в кашлицата от непродуктивна към продуктивна, ефектът се наблюдава при всички пациенти на 3-ия ден от началото на приема на лекарството. В контролната група подобрение на симптомите се наблюдава при 7 (35%) пациенти, клиничен ефектотбелязани на 5-ия ден от приема на лекарството. В основната група на 3-ия ден от началото на лечението значително се подобри носното дишане, промени се характерът на секрета и се улесни отделянето му. В контролната група подобни промени се появяват на 5-ия ден от лечението. В резултат на лечението с Fluditek не са отбелязани усложнения в групата за наблюдение. Лекарството се понася добре от почти всички пациенти (алергична реакция е отбелязана в 2 (6%) случая); в контролната група алергични реакции са отбелязани в 4 (20%) случая.
По този начин включването на лекарството "Fluditek" в лечението на остър бронхит е патогенетично оправдано, което позволява да се намали продължителността на лечението и да се подобри качеството на живот на пациента, освен това трябва да се отбележи безопасността това лекарство.
ЛИТЕРАТУРА
1. Чучалин А.Г., Абросимов В.Н. кашлица. - Рязан, 2000.
2. Свистушкин В.М., Никифорова Г.Н. Възможности за мукоактивна терапия при лечение на пациенти с остри респираторни инфекции // Ефективна фармакотерапия, пулмология и оториноларингология. - авг. 2010 г.
3. Полевщиков А.В. Риносинузит: механизми на развитие на възпаление на лигавиците и начини за повлияване / Матер. XV1-ви конгрес на оториноларинголозите на Руската федерация. - Сочи, 2001 г.
4. Рязанцев С.В. Ролята на мукоактивната терапия в комплексното лечение на остър и хроничен синузит // Рос. оториноларингол. - 2005. - № 5 (18). - С. 123-6.
5. Bals R. Видове клетки на респираторния епител: морфология, молекулярна биология и клинично значение // Pneumologie. - 1997. - кн. 51. - стр. 142-9.
6. Торемалм Н.Г. Мукоцилиарният апарат // Ринология. - 1983. - кн. 21. - Р. 197-202.
7. Berkow R., Fletcher E. Guide to medicine / В 2 тома (превод от английски). - М.: Мир, 1997.
8. Мизерницки Ю.Л., Ермакова И.Н. Съвременни мукоактивни лекарства при лечението на остри респираторни заболявания при деца // Педиатрия. - 2007. - № 1, Приложение Consilium-medicum. - С. 53-56.
9. Зайцева О.В. Педиатрия. - 2007. - № 1. - С. 33-37.
10. Мизерницки Ю.Л. Отхрачващи и муколитици при лечение на бронхопулмонални заболявания при деца. В книгата: Фармакотерапия в детската пулмология / изд. С.Ю. Ка-ганова. - М.: Медпрактика-М, 2002. - С. 123-140.
11. Овчаренко С.И. Муколитични (мукорегулаторни) лекарства при лечението на хронична обструктивна белодробна болест // Рак на гърдата. - 2002. - № 10(4). - С. 153-7.
12. Синопалников А.И., Клячкина И.Л. Мястото на муколитичните лекарства в комплексната терапия на респираторни заболявания // Рос. пчелен мед. водя. - 1997. - № 2(4). - С. 9-18.
13. Bron J. Относителна бионаличност на карбоцистеин от три дозирани форми. Изследвани при здрави доброволци // Biopharm Drug Dis-posit. - 1988. - кн. 9. - Р. 97-111.
14. Таточенко В.К. Диференциална диагноза на кашлица при деца. - М., 2006.
15. Шмелев Е.И. Кашлица при възпалителни белодробни заболявания: диагностика и лечение. - М., 2009.
16. Захарова И.Н., Дмитриева Ю.А. Кашлица при деца: диференциална диагнозаи тактика на лечение // Педиатрия. - 2010. - № 1.
17. Ревякина В.А. Кашлица при деца: причини и подходи към терапията // Педиатрия. - 2006. - Т. 8, № 2.
18. Зайцева О.В. Рационален избор на муколитична терапия при лечение на респираторни заболявания при деца // RMZh. - 2009. - № 19. - С. 1217-22.
19. Национална програма"ОРЗ".
20. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н., Овсянникова Е.М. Антитусивни и отхрачващи лекарства в практиката на педиатър, рационален избор и тактика на употреба. Наръчник за лекари. - М., 2002.
21. Локшина Е.Е., Зайцева О.В. Ефикасност и безопасност на ацетилцистеин в педиатричната практика. - Педиатрия. - 2012. - № 1.
22. Чучалин А.Г., Соодаева С.К., Авдеев С.Н. Fluimucil: механизми на действие и значение при лечението на респираторни заболявания // Zambon Group, 20091 Bresso (Милано), Италия, 2005 г.
23. De Flora S., Cesarone C.F., Balansy R.M. и др. N-ацетилцис-трин. Експерименталната основа // J Cell Biochem. - 1995. - кн. 22. - Р. 33-41.
24. Zafarullah M., Li W.Q., Sylvester J. et al. Молекулярни механизми на действие на N-ацетилцистеин // Cell Mol Life Sci. - 2003. - кн. 60. - Р. 6-20.
25. Herwaarden C.L.A, Bast A., Dekhuljzen P.N.R. Ролята на N-ацетилцистеин в лечението на ХОББ: експериментални изследвания. В: C.L.A. Herwaarden et al., eds. ХОББ: диагностика и лечение // Амстердам: Excerpta Medica. - 1996. - С. 118-22.
26. Bergstrand H., Bjornson A., Eklund A. et al. Генериране на суперпероксидни радикали, предизвикано от стимули in vitro от човешки алвеоларни макрофаги от пушачи: модулиране чрез лечение с N-ацетилцистеин in vivo // J Free Radic Biol Med. - 1986. - кн. 2. - Р. 119-27.
27. Alonso E.M., Sokol R.J., Hart J. et al. Фулминантен хепатит, свързан с центрилобуларна чернодробна некроза при малки деца // J Pediatr. - 1995. - кн. 127. - Р. 888-94.
28. Penna A.C., Доусън K.P., Penna C.M. Допустимо ли е предписването на парацетамол „про рената“? // J Paediatr Детско здраве. - 1993. - кн. 29. - Р. 104-6.
29. Litovitz T.L., Klein-Schwartz W., Dyher K.S. и др. 1997 годишен доклад на Американската асоциация на центровете за контрол на отравянията Система за наблюдение на токсични експозиции // Am J Emerg Med. - 1998. - кн. 16. - Р. 443-97.
30. Токсичност на ацетаминофен при деца. Американска академия по педиатрия. Комитет по лекарствата // Педиатрия. - 2001. - кн. 108, № 4. - Р. 1020-4.
31. Локшина Е.Е., Зайцева О.В. Ефикасност и безопасност на ацетилцистеин в педиатричната практика // Педиатрия. - 2012. - № 1.
32. Chodosh S. Безопасност на ацетилцистеин // Eur J Respir Dis. - 1980. - кн. 61 (Допълнение 111). - Р. 169.
33. Maini V. et al. Контролирано ендоскопско проучване за гастродуоденална безопасност на ацетилцистеин след перорално приложение // Eur J Respir Dis. - 1980. - кн. 61 (Допълнение 111). - Р. 147-50.
34. Радар. Енциклопедия на лекарствата. - 2012 г.
35. Инструкции за лекарството "Fluditek".
36. Самсигина Г.А., Зайцева О.В. Бронхит при деца. Отхрачваща и муколитична терапия. Наръчник за лекари. - М., 1999.
37. Марушко Ю.В. Използването на карбоцистеин при лечението на респираторна патология при деца // Съвременна педиатрия. - 2012. - № 4 (44). - С. 1-6.
38. Орлова A.V., Gembitskaya T.E. Бронхиален секрет: образуване, отделяне и промени под въздействието на лекарства // Алергия. - 1999. - № 4.
39. Рязанцев С.В. Ролята на Fluditec (карбоцистеин) в муколитичната терапия на горните дихателни пътища и ухото / S.V. Рязанцев // Рос. оториноларингол. - 2005. - № 6.
40. Карбоцистеинът нормализира вискозното свойство на слузта чрез регулиране на фукозилираната и сиалилираната захарна верига върху муцините на дихателните пътища / Ishibashi Y., Takayama G., Inouye Y., Taniguchi A. // European Journal of Pharmacology. - 2010. - кн. 641, бр. - С. 226-228.
41. Chang A.B. Кашлица през целия живот: деца, възрастни и сенилни / A.B. Чанг, Дж. Widdicombe // Pulm Pharmacol Ther. - 2007. - кн. 20. - С. 371-382.
42. Yamaya M. Инхибиторни ефекти на карбоцистеин върху тип А сезонна инфуенца вирусна инфекция в човешки епителни клетки на дихателните пътища / M. Yamaya, H. Nishimura, K. Shinya // Am. J. Physiol. Бял дроб. клетка. Mol. Physiol. - 2010. - кн. 299, № 2. - С. 160-168.
43. Карбоцистеин: клиничен опит и нови перспективи при лечението на хронични възпалителни заболявания / Macci A., Madeddu C., Panzone F., Mantovani G. // Експертно мнение по фармакотерапия. - 2009. - кн. 10, № 4. - С. 693-703.
44. Мизерницки Ю.Л. Съвременни мукоактивни лекарства при лечението на остри респираторни заболявания при деца / Ю.Л. Мизерницки, И.Н. Ермакова // Consilium Medicum. Педиатрия. - 2007. - Т. 9, № 1. - С. 67-71.
45. Тарасова Г.Д. Fluditec при лечението на възпалителни заболявания на горните дихателни пътища / G.D. Тарасова, Т.В. Иванова, П.Г. Протасов // Рос. оториноларингол. - 2005. - № 6 (19). - стр. 77-81.
46. S-карбоксиметилцистеинът инхибира прилепването на Streptococcus pneumoniae към човешки алвеоларни епителни клетки / Sumitomo T., Nakata M., Yamaguchi M. // Journal of Medical Microbiology. - 2012. - кн. 61. - С. 101-108.
47. Asada M. l-карбоцистеин инхибира инфекцията с респираторен синцитиален вирус в човешки трахеални епителни клетки / M. Asada, M. Yoshida, Y. Hatachi // Респираторна физиология и невробиология. - 2012. - кн. 180, № 1. - С. 112-118.
48. Yasuda H. Карбоцистеинът инхибира развитието на риновирусна инфекция при епителни клеткичовешка трахея / H. Yasuda, M. Yamaya, T. Sasaki // Modern. педиатрия. - 2010. - № 3 (31). - стр. 10-17.
49. Балясинская Г.Л. Значението на мукоактивната терапия в лечението остър синузитпри деца / G.L. Балясинская, С.Р. Люманова, Р.И. Ланда // Рос. оториноларингол. - 2006. - № 6 (25). - стр. 84-86.
50. Причини и клинични характеристики на подостра кашлица / Kwon N.H., Oh M.J., Min T.H. //Гръден кош. - 2006. - кн. 129. - С. 1142-1147.
51. Бойкова Н.Е. Муколитична терапия при заболявания на горните дихателни пътища при юноши пушачи / N.E. Бойко-ва, Г.Д. Тарасова // Модерна. педиатрия. - 2011. - № 2 (36). - С. 1-4.
52. Ацетилцистеин и карбоцистеин за остри инфекции на горните и долните дихателни пътища при педиатрични пациенти без хронично бронхопулмонално заболяване / Duijvestijn Y.C., Mourdi N., Smucny J. // Cochrane Database Syst Rev. - 2009 януари - том. 21, № 1. - CD003124.
- Молитви против блуд На кого да се молим срещу блуд в семейството
- Литературна вечер "Животът и творчеството на Марина Ивановна Цвеева" Литературна вечер, посветена на Цветаева в библиотеката
- Застрахователни компании с отнет лиценз Застрахователната компания има ли лиценз?
- Силата на амулет, направен от зъб на акула или крокодил. От какво е направена висулка с зъби?