Симптомни комплекси от наранявания на различни части на гръбначния мозък. диенцефален синдром
Усложненията са невротрофични. Уврежданията на гръбначния мозък са придружени от значително преструктуриране на функционирането на различни тъкани и органи, което е включено в идеята за травматично заболяване на гръбначния мозък. Особено тежки невротрофични разстройства (NN) възникват в онези тъкани и органи, които получават автономна инервация от увредените сегменти на гръбначния стълб - от така наречените автономни гръбначни центрове.
Значителни невротрофични нарушения възникват в тъкани под нивото на увреждане на гръбначния мозък. Те не получават адекватна еферентна инервация. От тях аферентните импулси не навлизат в по-високите части на централната нервна система (в ядрата на хипоталамуса, кората на главния мозък), в резултат на което се нарушава обратната връзка от периферията и те са лишени от възможността да осигурят оптимална неврохуморална регулация на дейността на тези тъкани.
Невротрофичните нарушения при увреждане на гръбначния мозък също се причиняват от спинален шок, който включва рефлексния апарат в сегментите на гръбначния мозък, разположени под увреждането и 2-3 сегмента над него. Известно е, че при продължителен спинален шок се наблюдават продължителни и изразени невротрофични разстройства, които се поддържат поради неотстранения източник на дразнене на увредения мозък.
Особено тежки невротрофични разстройства възникват при анатомично прекъсване на гръбначния мозък. Този тип лезия се характеризира с така наречения солиден оток. долни крайници, гнойно-некротични и язвени формиколит, ентероколит и гастрит, остро стомашно-чревно кървене, често водещо до смърт на такива пациенти, пиелонефрит, цистит. Уточнено невротрофични усложненияувреждане на гръбначния мозък (SCI) са толкова характерни за анатомичното прекъсване на гръбначния мозък, че се използват като критерии за диференциална диагностика.
По-малко тежки невротрофични разстройства се наблюдават и при други форми на PSCI. Невротрофични промени в миокарда, склонност към деструктивни форми на пневмония, дисфункция на черния дроб, панкреаса, стомаха, червата - всички тези нарушения трябва да бъдат взети под внимание от клинициста и подходящо коригирани чрез лекарствена терапия. Трябва да се помни, че пациентите с PSCI имат склонност към образуване на камъни както в жлъчните, така и в пикочните пътища. Това се улеснява от нарушение на евакуацията на тяхното съдържание, както и от локални невротрофични разстройства. Следователно, такива пациенти трябва да се предписват не само заместителна терапия, но и средства, които предотвратяват образуването на камъни.
Трофичните процеси поддържат определено ниво на метаболизъм в органите и тъканите. Тези процеси се регулират от нервната система поради специални съединения, наречени "трофогени". Сред трофогените има полипептиди (нервен растежен фактор, невротрофичен фактор, синтезиран в мозъка, невротрофини-3 и 4), ганглиозиди, невропептиди (метенкефалин, субстанция Р, β-ендорфини и др.), Протеинови хормони (ACTH фрагменти, инсулиноподобни растежни фактори), невротрансмитери (ацетилхолин, катехоламини). Трофогените синтезират не само нервни клетки, но и клетки-мишени, което означава взаимно регулаторно влияние нервна системаи периферните тъкани. В допълнение, синтезът на трофогени се извършва в централните и аферентните неврони. Например аферентният неврон има трофичен ефект върху централния неврон и чрез него върху интеркаларния или еферентния неврон.
Според А.Д. Сперански, всеки нерв, независимо от функцията си, изпълнява и трофична функция. Нервната система е единна невротрофична мрежа, в която съседните и отдалечените неврони обменят не само импулси, но и трофични сигнали. Механизмите на регулаторния ефект на трофогените върху клетките-мишени са прякото участие на невротрофични фактори в метаболитните вътреклетъчни процеси и ефекта на трофогените върху генетичния апарат на клетките, което причинява експресията или потискането на определени гени. Очевидно, при пряко участиетрофогени в метаболитни процесиинервираните клетки изпитват краткотрайни ултраструктурни промени. Промените в генетичния апарат на клетката-мишена под въздействието на трофогени водят до стабилни структурни и функционални нарушения в свойствата на инервираната тъкан.
Невротрофичната функция може да бъде нарушена от различни патологични процеси както в самата нервна система, така и в периферните органи и тъкани. Има следните основни причини за нарушена невротрофична функция.
● Нарушаване на метаболизма на трофогените (както намаляване на количеството образувани вещества, така и промяна в спектъра на синтезираните невротрофични фактори, например с протеинов дефицит, увреждане на генетичния апарат на неврон).
● Нарушаване на транспорта на синтезирани трофогени до целевите клетки (нараняване на аксона).
● Нарушаване на освобождаването и навлизането на трофогени в прицелните клетки (автоимунни процеси, нарушения на регулаторната функция на невротрансмитерите и др.).
● Неадекватно осъществяване на действието на трофогените, например при патологични процеси в инервираните тъкани (възпаление, тумор и др.).
Синдромът на денервация възниква, когато инервацията на тъкан или орган е прекратена в резултат на разрушаване на нервните проводници (травма, тумори, възпаление), увреждане нервни клетки. В същото време в денервираните тъкани възникват функционални, структурни и метаболитни нарушения. Те са свързани с нарушено действие на съответния невротрансмитер върху таргетните клетки, дефицит на трофогени, промени в микроциркулацията и органното кръвообращение, неотзивчивост на денервираната тъкан към ендокринни влияния и др.
Синдромът на денервация е най-силно изразен в скелетните мускули, когато аксонът е прерязан или тялото на моторния неврон е унищожено. След денервация настъпва неврогенна (невротрофична, невротична) атрофия в набраздената мускулатура. Разкрива се значително (100-1000 пъти) повишаване на мускулната чувствителност към невротрансмитера ацетилхолин, други хуморални ефекти (закон на денервацията на Кенън) и разширяване на зоната на приемане около мионевралната пластина. Също така се наблюдава загуба на произволни движения (парализа) и поява на фибриларни мускулни потрепвания, свързани с повишаване на мускулната възбудимост. В същото време атрофиралите набраздени мускули са намалени по размер, кафеникави на цвят (кафява атрофия), количеството на междумускулната съединителна и мастна тъкан се увеличава. Микроскопски се отбелязва намаляване на броя на митохондриите, миофиламентите, намаляване на обема на ендоплазмения ретикулум, увеличаване на броя на автофагичните вакуоли, съдържащи фрагменти от вътреклетъчни структури (митохондрии, ендоплазмен ретикулум и др.). Част от клетъчните остатъци, които не са разцепени в автолизозомите, се запазват като остатъчни тела (например липофусцинови гранули). При голямо количество липофусцин тъканта става кафява на цвят. Биохимично процесът на невротрофична атрофия се причинява от дисбаланс между процесите на синтез и разпад. В допълнение, невротрофините, по-специално прекурсорът на нервния растежен фактор, могат да провокират апоптоза на денервирани клетки. Промените в генетичния апарат на клетките и появата на антигенни свойства на денервирана тъкан причиняват активиране имунна система(тъканна инфилтрация от лимфоцити, полиморфонуклеарни левкоцити, макрофаги, т.е. развитие на реакция на отхвърляне).
Предотвратяването на централните невротрофични разстройства е сложна задача и все още не е напълно решена. За това могат да се използват успокоителни. антипсихотични, антихолинергични и ганглийно блокиращи лекарства. В зависимост от това коя част от вегетативната нервна система - симпатикова или парасимпатикова - играе основна роля в патогенезата на заболяването, трябва да се предпочитат лекарства със симпатиколитично или антихолинергично действие. Например за премахване стомашно-чревни разстройствас инсулт е по-добре да се използват антихолинергици (атропин, циклодол и др.).
За да се предотврати ранна пневмония, е необходимо да се блокира потокът от патологични импулси от мозъка към белите дробове, да се подобри белодробната вентилация, да се бори с церебралния и белодробния оток и инфекцията. Терапевтичните и превантивните мерки се свеждат до назначаването на антибиотици, ганглийни блокиращи лекарства, отхрачващи средства, масаж на гръдния кош. Необходимо е да се обърнат пациентите (на всеки 30-40 минути), да се редуват флексионните позиции на крайниците (от здравата страна) с екстензорната позиция (на гърба), да се провеждат дълбоки дихателни сесии. С появата на нарушения на дихателния ритъм, увеличаване на хипоксемията, е необходимо преминаване към контролирано дишане.
Използването на патогенетична терапия в острия период на инсулт, придружен от хипергликемия, е възможно след задълбочена оценка на въглехидратния метаболизъм (многобройни тестове за кръвна захар през деня). При колебания в гликемията на ниско ниво е по-добре да се въздържате от употребата на инсулин, тъй като приложението му може да причини преходна хипогликемия и да влоши състоянието на пациента. В случай на развитие на остър диабетен синдром, неговото персистиране, през първите 3-5 дни след развитието на инсулт, внимателно използване на адекватни дробни дози инсулин (8-12 единици) в комбинация с хипертоничен физиологичен разтворглюкоза. При персистиращ диабетен синдром в подостър и особено при възстановителни периодиинсулт, назначаването на диета, инсулин или други лекарства за понижаване на захарта става необходимо.
Вегетативните и трофичните нарушения, причинени от прекомерна секреция на един или друг хормон (иритативни синдроми на увреждане на ендокринните жлези), се лекуват с антипсихотици, транквиланти, новокаинова електрофореза и рентгенова терапия. Ако се основават на недостатъчна секреция на хормони, помагат заместващи лекарства (преднизолон, тиреоидин, паратироидин, префизон и др.). Използва се хирургично лечение: отстраняване на аденом на хипофизата (при акромегален синдром), надбъбречни жлези (при синдром на Иценко-Кушинг), реплантация на паращитовидни жлези (при тетания) и таблетки DOXA (при синдром на адисонизъм) и др.
Прогноза на невротрофични разстройства при остри фокални лезиимозък (инсулт, травма на черепа, менингоенцефалит и др.) е предимно благоприятен. Промените във функциите на сърцето, бъбреците, червата, панкреаса, черния дроб са клинично леки и преходни. По-тежки невротрофични разстройствав белите дробове (следствието им е тежка пневмония) и стомаха (ерозия, язви, кръвоизливи).
Органичните и тъканни дистрофии при лезии на ендокринните жлези, въпреки че растат бавно, обикновено са по-тежки и само в сравнително ранните стадии на заболяването може да се постигне пълна компенсация на тези нарушения.
Ю. Мартинов, Е. Малкова, Х. Чекнева.
Обзорните статии за кортизола и депресията, представени в този LiveJournal, бяха написани от мен, докато работех в Московския научен и практически център по психоневрология (бивша Клиника по неврози на Соловьов), но поради спешно уволнение от тази организация нямах време да ги публикувам в официалната медицинска преса. Тези текстове от първи до последна думанаписано от мен. Появата им навсякъде в печат, без да се споменава моето авторство, е кражба.
Депресията е един от водещите проблеми на съвременната медицина.
Депресията е призната от Световната здравна организация като една от 10-те критични въпроси, които са с международно значение . Освен негативното влияние върху качеството на живот, депресията е свързана с риск от развитие на редица заболявания и повишена смъртност. По този начин множество проучвания показват връзка между депресията и високия риск от коронарна болест на сърцето и инфаркт на миокарда. В проучванията на хирургичните резултати депресията е независим неблагоприятен прогностичен фактор във времето. постоперативен периодпри хирургични пациенти и е свързано с висок риск от усложнения при такива пациенти. Важно е, че адекватното лечение на депресията води до намалена смъртност и заболеваемост при пациенти с депресия.
Рискът от неврологично заболяване също е 2 до 3 пъти по-висок при пациенти с депресия, отколкото в общата популация. Редица проучвания показват, че пациентите с депресия са по-склонни да развият епилепсия, болест на Паркинсон, инсулти, черепно-мозъчни травми, болест на Алцхаймер. Повишеният риск от неврологични заболявания при пациенти с депресия е в съответствие с данните от съвременните невроизобразяващи изследвания, показващи характерен дефицит на обема на сивото и бялото вещество на мозъка за такива пациенти. Въпреки това, според проучване на J.L. Филипс и др. (2012), по време на лечение с антидепресанти, обемът на мозъка при пациенти с депресия се увеличава и тази тенденция корелира с подобряване на психичния статус.
Симптоми на депресия
Депресията се характеризира с постоянно потиснато настроение, намален интерес към света, неспособност за наслада, намалена активност. Характерни прояви на депресията са чувство на меланхолия или празнота, самоунижение, безразличие, сълзливост. Редица експериментални проучвания показват склонност при пациенти с депресия да възприемат негативно неутрални или дори положителни стимули и/или ситуации. По-специално, пациентите с депресия са значително по-склонни да възприемат неутралното изражение на лицето на портретите като израз на тъга или гняв.
В същото време вегетативните, соматични и психомоторни прояви на депресия могат да варират значително. IN съвременна класификацияДепресивните разстройства се разделят на два подвида депресия. Меланхоличната депресия се характеризира с класическия симптомокомплекс от вегетативно-соматични разстройства, включително безсъние и намален апетит със загуба на тегло. Атипичната депресия се проявява с противоположни разстройства: хиперсомния и повишен апетит с наддаване на тегло. Въпреки името си, атипичната депресия се среща със същата честота (15-30%) като "чистата" меланхолична депресия (25-30%), като повечето пациенти имат смесен модел на депресивни разстройства. Освен това моделът на депресивни разстройства може да се промени при един и същ пациент през целия живот. Като цяло „нетипичният“ модел на депресивните разстройства е характерен за по-тежките депресивни разстройства и се среща по-често при жените.
Въпреки че и двата вида депресия се характеризират с психомоторна изостаналост, в някои случаи депресията може да бъде придружена от психомоторна възбуда (възбудена депресия). Трябва също да се отбележи, че депресивните разстройства при хора, които злоупотребяват с психоактивни вещества, също имат характеристики, по-специално прекомерното чувство на вина и самоунижение не са типични за такива пациенти. Важно е повечето съвременни изследванияподтиповете на депресия не се разграничават и съответно несъответствието между резултатите от проучвания, сходни по дизайн, може да се определя от разликите в пропорциите на депресия на различните видове.
Депресията е свързана с пренапрежение на системите за реакция при стрес
В момента е общоприето, че Отрицателни последицидепресията е свързана със стрес физиологични системиреакция на стрес. В стресова ситуация се мобилизират всички необходими ресурси на тялото, като основните тригери за такава мобилизация са активирането на симпатико-надбъбречната автономна система (бързият компонент на стресовата реакция) и активирането на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната ос (бавната компонента на стресовата реакция). Класическите компоненти на реакцията на стрес са повишаване на кръвното налягане, увеличаване на сърдечната честота, повишаване на концентрацията на глюкоза и увеличаване на скоростта на коагулационните процеси в кръвта. Реакцията на стрес също включва значителни промени в клетъчния и протеиново-липидния състав на периферната кръв. По този начин мобилизирането на ресурси в отговор на остър стрес води до преминаване на тялото към специален режим на функциониране, наричан в съответната литература състояние на „алостаза“ [Судаков, Умрюхин, 2009; Дауд и др., 2009; Morris et al., 2012], който се противопоставя на режима „хомеостаза“, при който преобладават възстановителните метаболитни процеси.
Продължителният стрес води до адаптивни, а след това и патологични промени в организма, обозначени с термина „алостатично натоварване“ [Судаков, Умрюхин, 2009; Дауд и др., 2009; Morris et al., 2012]. Колкото по-дълъг е хроничният стрес и съответно колкото по-напрегнати са системите за реакция на стрес, толкова по-изразени са биологичните маркери на алостатичното натоварване като повишаване на систолното и диастолното кръвно налягане, абдоминално затлъстяване, повишаване на концентрацията на общия холестерол и намаляване на концентрацията на холестерол с висока плътност, намаляване на глюкозния толеранс и повишаване на нивото на гликозилиран хемоглобин, повишаване на дневния кортизол , адреналин и норепинефрин в урината. Продължителният престой на организма в състояние на "алостаза" е придружен от увреждане на тъканите и органите, включително поради недостатъчност на метаболитните процеси, насочени към поддържане на хомеостазата.
Отрицателните емоции са неразделна част от реакцията на нервната система към стресови стимули и събития [Судаков, Умрюхин, 2009]. Дори на фона на умерени ежедневни стресови натоварвания настъпват регулярни промени в емоционална сфера. Така че в изследването на N. Jacobs и др. (2007) показват, че на фона на повишаване на нивото на домашен стрес (извършване на безинтересна и трудна работа и т.н.), нивото на положителните емоции намалява и нивото на отрицателните емоции и възбудата се повишава. В проучване на T. Isowa и сътр. (2004) стресовите натоварвания също водят до значително повишаване на нивото на ситуационна тревожност и физическа и умствена умора при здрави индивиди.
През последните години голяма част от изследванията върху неблагоприятните ефекти от острия и хроничния стрес, както и депресията, се фокусират върху ролята на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система като един от водещите медиатори на отговора на стреса. От всички хормони на тази система, ефектите на кортизола са изследвани в най-голяма степен, както във връзка с широчината на регулаторните му влияния върху структурите и функциите на тялото, така и поради наличието на неговите измервания. В този аналитичен преглед на литературата ние обобщихме най-важните резултати от проучвания за ефекта на кортизола върху функциите и невротрофичните процеси в централната нервна система както при физиологични, така и при хронични стресови състояния и при пациенти с депресия и/или тревожни разстройства.
Характеристики на регулацията на секрецията на кортизол при депресия
Аномалиите във функционирането на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система при пациенти с депресия са изследвани в множество проучвания. Като цяло, при пациенти с депресия значително по-често се регистрират отклонения в циркадния ритъм на секреция на кортизол, хиперактивност и/или намалена реактивност на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система в сравнение с нормалните контроли. Първоначалните надежди за висока специфичност и чувствителност на тестовете за оценка на функциите на хипоталамо-хипофизо-надбъбречната система като метод за диагностициране на депресия обаче не се оправдаха. На този етапсъщо така не е получено недвусмислено потвърждение на разликите във функционирането на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система при меланхолични и атипични видове депресия.
Хиперкортизолемията сутрин е характерна както за пациенти с депресия, така и за здрави лица, предразположени към развитие на депресия. Приблизително 50% от пациентите с депресия също имат хиперкортизолемия вечер. Изследването на кортизола в косата също показва, че хроничната хиперкортизолемия е характерна за пациенти с депресия.
Според различни изследвания, липсата на инхибиращ ефект на дексаметазон върху концентрацията на кортизол се открива средно при 30-60% от пациентите с депресивно разстройство. Честотата на положителния тест за дексаметазон варира в зависимост от тежестта на депресивните разстройства. Например в проучване, което включва амбулаторни пациентис депресия честотата на положителен резултат от теста с дексаметазон е само 12%, докато в популациите на пациенти с психотични форми на депресия липсата на инхибиторен ефект на дексаметазон е регистрирана в 64-78% от случаите. Този тест не е много специфичен за депресия, както беше предложено по-рано, и може да покаже подобни резултати по време на гладуване или други стресови събития. Липсата на инхибиторен ефект на дексаметазон върху секрецията на кортизол се интерпретира от изследователите като проява на резистентност на глюкокортикоидния рецептор.
Приложението на кортиколиберин по-често индуцира хиперпродукция на ACTH с последваща хиперкортизолемия при пациенти с депресия в сравнение със здрави контроли, което също показва прекомерно активиране на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система при такива пациенти. Според някои изследвания тази тенденция е по-характерна за атипичната депресия в сравнение с меланхоличната депресия. През последните години активно се използва модифициран дексаметазон-кортиколиберинов тест, когато след прилагане на дексаметазон в 23:00 предния ден, след определяне на нивото на кортизола, се предписва кортиколиберин за следващия ден с измерване на нивото на кортизола през следващите няколко часа.
В момента се проучва хипотезата за постепенна промяна на функционирането на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система с увеличаване на продължителността на депресивното разстройство. Експерименталните проучвания върху животни показват преобладаващата стойност на кортиколиберин като индуктор на секрецията на ACTH-кортизол в острата фаза на заболяването, последвано от преход към предимно вазопресинова регулация на активността на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система в хроничния стадий на заболяването. По този начин, при пациенти с продължителна депресия и индуцирана от вазопресин хиперкортизолемия, остава възможността за остра реакция на стрес с по-нататъшно повишаване на секрецията на кортизол на фона на остро активиране на кортиколиберинова регулация на секрецията на ACTH.
Наличието на две независими системи за регулиране на секрецията на ACTH - кортизол, според изследователите, обяснява несъответствието между резултатите от изследванията в тази област, които в момента оценяват главно активността на кортиколибериновата връзка. Авторите препоръчват оценка на продължителността и тежестта на депресивното разстройство, вида на депресията (меланхолична, атипична) и индивидуалните характеристики на пациента като ковариати на функционирането на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система при пациенти с депресия.
Предвид данните за неблагоприятния ефект на хиперкортизолемията върху тежестта на депресивните преживявания, бяха направени опити да се оцени ефективността на блокадата на глюкокортикоидните рецептори като лечение на депресия. Предварителните данни от такива проучвания показват необходимостта да се вземе предвид състоянието на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система преди започване на лечението, тъй като индивидуалните ефекти от блокадата на глюкокортикоидния рецептор варират значително от значително подобрение до значително влошаване на емоционалните разстройства.
Редица проучвания откриват дисфункция на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната ос и при пациенти с тревожни разстройства. Резултатите от проучванията в тази област обаче са противоречиви: някои проучвания показват прекомерна хиперактивност на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната ос при тревожни разстройства, докато други проучвания откриват значително по-ниски концентрации на кортизол или по-малки промени в концентрациите на кортизол в отговор на стресово натоварване при пациенти с тревожни разстройства в сравнение с контролите.
По-специално, за популации от пациенти с посттравматичен стресово разстройствохарактеризиращи се с по-ниски нива на концентрация на кортизол в кръвта в сравнение с контролата. Според редица проучвания ситуацията се променя в хода на заболяването, острия период след стресово събитие се характеризира с хиперкортизолемия, в хроничната фаза на постстресово разстройство се открива хипофункция на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната ос. Изследванията на концентрациите на кортизол в косата при пациенти с тревожни разстройства също показват модел на хронично намалено нивокортизол за такива пациенти.
Кортизол, невротрофични фактори и неврогенеза
Синтезът на невротрофични фактори в структурите на хипокампуса, предимно BDNF (мозъчен невротрофичен фактор), намалява на фона на хроничен стрес. Данните от експериментални изследвания последователно показват силно отрицателно въздействие на глюкокортикоидите върху синтеза на BDNF в хипокампуса, от една страна, и увеличаване на синтеза на BDNF на фона на хроничното предписване на антидепресанти.
Експериментални изследвания показват, че хроничният стрес води до изразени променимеждуневронни синаптични връзки в хипокампуса, амигдалата, медиалния префронтален кортекс с намаляване на дължината и броя на процесите на дендритите с 16 - 20%. В допълнение, хроничният стрес при експериментални условия води до намаляване на неврогенезата (обикновено в хипокампуса на възрастен плъх се раждат 9 хиляди неврони всеки ден и оцеляват един месец). Активността на микроглиалните клетки също се променя на фона на хроничен стрес. Повечето изследователи приписват тези невроморфологични промени на неблагоприятните ефекти на хиперкортизолемията.
В действителност, хроничното приложение на фармакологични глюкокортикоиди води до намаляване на невронната пролиферация и съзряване, а концентрацията на ендогенни глюкокортикоиди при хроничен стрес корелира с морфологични промени в олигодендроцитите на corpus callosum. Скъсяване и намалено разклоняване на дендритите в хипокампуса и префронталния кортекс също са докладвани след прилагане на синтетични и естествени кортикостероиди при проучвания върху животни.
Хиперкотизолемията ускорява процеса на стареене в нервната система, което се проявява чрез намаляване на броя на невроните и техните аксони, както и намаляване на плътността на кортикостероидните рецептори. В допълнение, глюкокортикоидите увеличават натрупването на бета-амилоид в астроцитите, което може да ускори образуването амилоидни плакихарактерни за болестта на Алцхаймер.
В същото време данните от редица проучвания показват положителен ефект на малки дози кортикостероиди, които активират минералкортикоидните рецептори върху неврогенезата. Подобен благоприятен ефект от стимулацията на минералкортикоидния рецептор е демонстриран за синтеза на BDNF. В допълнение, редица експериментални проучвания показват увеличаване на неврогенезата по време на двуседмичен курс на антидепресанти.
Хиперкортизолемия, невротрофични промени и когнитивно увреждане
Хипотрофичните промени в централната нервна система при условия на хроничен стрес са изследвани в множество експериментални изследвания. В най-голяма степен са изследвани неблагоприятните ефекти на хроничния стрес върху структурите на хипокампуса. Наскоро беше доказано развитието на хипотрофия на фона на хронична стресова стимулация в структурите на префронталния кортекс и амигдалата.
Пациентите със синдром на Кушинг също показват намаляване на обема на хипокампа и намалена производителност при тестове за памет в сравнение със здрави контроли. В същото време успешното лечение на синдрома на Кушинг води до увеличаване на хипокампалните структури и подобряване на резултатите при тестовете за памет. В допълнение към увреждането на паметта, пациентите със синдром на Кушинг се характеризират с емоционална нестабилност, депресия, тревожност и импулсивност. Трябва да се отбележи, че надбъбречната хипертрофия с тенденция към хронична хиперкортизолемия е типична проява на хроничен стрес [Sudakov, Umryukhin, 2009].
Доказана е обратна корелация между тежестта на хиперкортизолемията и обема на епизодичната памет при пациенти с депресия, с болестта на Алцхаймер, както и при популации от относително здрави възрастни хора. В изследване на D.L. Mu et al. (2013) при кардиохирургични пациенти с хиперкортизолемия на първия следоперативен ден е регистрирана по-голяма тежест на когнитивното увреждане седмица след операцията в сравнение с контролната група с нормални нива на кортизол.
Прогресивно намаляване на епизодичната памет с паралелно намаляване на обема на хипокампалните структури при относително здрави възрастни хора с хиперкортизолемия е докладвано в надлъжни проучвания. В допълнение, хиперактивността на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система под формата на повишена концентрация на ACTH на фона на стресови събития и увеличен обем на хипофизната жлеза в комбинация с намален обем на хипокампуса е характерна за популации с висок риск от развитие на психотични разстройства.
Синтетични глюкокортикоиди в нормални условияпроникват през кръвно-мозъчната бариера по-лошо от естествените. Въпреки това, значителни невропсихиатрични проблеми възникват при приблизително 6% от пациентите, получаващи кортикостероиди.
Честно казано, трябва да се отбележи, че синдромът на Адисън също се характеризира с когнитивно увреждане. По този начин както повишената, така и намалената активност на глюкокортикоидната система имат неблагоприятна стойност.
Генетични фактори и фактори на околната среда, променящи ефектите от хиперкортизолемия
Индивидуалната чувствителност към ефектите на хиперкортизолемията варира значително и тази променливост се определя както от генетични фактори, така и от фактори на околната среда. Важно е, че генетичният полиморфизъм на гените за глюкокортикоидни и минералкортикоидни рецептори, както и генът за ензима 11β-хидроксистероид дехидрогеназа-1, е относително рядък, особено в азиатските популации, което показва много висока значимост на тези гени за нормалното функциониране на тялото. Няколко проучвания, изследващи връзката на полиморфизмите на глюкокортикоидния или минералкортикоидния рецепторен ген с психиатрични разстройства, демонстрират по-висока честота на депресия при носители на редица глюкокортикоидни и по-рядко минералкортикоидни рецепторни алели.
Важно е стресовите фактори по време на развитието в детствоса в състояние да повлияят на експресията на глюкокортикоидни рецепторни гени чрез метилиране (или ацетилиране) на ДНК на последните, което впоследствие значително повлиява експресията на тези гени. По-специално, доказано е, че грижата за майката води до увеличаване на броя на глюкокортикоидните рецептори, което от своя страна повишава чувствителността на обратната връзка в хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система. Въпреки факта, че метилирането на ДНК е обратим процес, е възможно наследяване на метилирана ДНК, което осигурява епигенетично предаване на характеристиките на активността на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система, поне на следващото поколение.
Полиморфизмите в гените на кортикотропинлибериновия рецептор и полиморфизмите в гена на невротрофичния фактор BDNF също могат да променят риска от развитие на депресия на фона на стресови събития и, вероятно, ефектите от хиперкортизолемия. По този начин приблизително 30% от населението има алел Val66Met и такива хора се характеризират с повишен риск от депресия в комбинация с по-малък хипокампус и епизодична памет.
Невростероидът дехидроепиандростерон (DHEA) също има невропротективен ефект. DHEA има най-високата концентрация в кръвта от всеки друг стероид и е намалена при пациенти с депресия. Според J. Herbert (2013) по-важна прогностична стойност по отношение на неблагоприятните ефекти на хиперкортизолемията не е абсолютната стойност на концентрацията на кортизол, а съотношението на кортизол и DHEA, докато авторът посочва перспективата за изследване на DHEA като потенциален блокер на невротрофични промени на фона на хиперкортизолемия.
Литература
Судаков К.В., Умрюхин П.Е. Системни основи на емоционалния стрес. М.: GEOTAR-Media, 2010.
Aden P, Paulsen RE, Mæhlen J, Løberg EM, Goverud IL, Liestøl K, Lømo J. Глюкокортикоидите дексаметазон и хидрокортизон инхибират пролиферацията и ускоряват узряването на невроните на пилешките церебеларни гранули. Brain Res. 18 октомври 2011 г.; 1418: 32-41.
Aiello G, Horowitz M, Hepgul N, Pariante CM, Mondelli V. Стресови аномалии при лица, изложени на риск от психоза: преглед на проучвания при субекти с фамилен риск или с "рисково" психично състояние. Психоневроендокринология. 2012 октомври;37(10):1600-13.
Ballmaier M., Toga A.W., Blanton RE, Sowell ER, Lavretsky H., Peterson J., Pham D., Kumar A. Преден cingulate, gyrus rectus и орбитофронтални аномалии при пациенти в старческа депресия: ЯМР-базирана парцелация на префронталната кора. Am. J. Psychiatry 2004; 161:99-108.
Bell-McGinty S., Butters M.A., Meltzer C.C., Гриър P.J., Reynolds C.F., Becker J.T. Мозъчни морфометрични аномалии при гериатрична депресия: дългосрочни невробиологични ефекти от продължителността на заболяването. Am J Psychiatry 2002; 159: 1424-1427.
Berardelli R, Karamouzis I, D "Angelo V, Zichi C, Fussotto B, Giordano R, Ghigo E, Arvat E. Роля на минералкортикоидните рецептори върху оста хипоталамус-хипофиза-надбъбречна жлеза при хора. Ендокринна. 2013 февруари; 43(1): 51-8.
Carney R.M., Freedland K.E., Veith R.C. Депресия, автономна нервна система и коронарна болест на сърцето. Психосома. Med. 2005 г.; 67 Доп. 1: S29-33.
Charmandari E, Chrousos GP, Lambrou GI, Pavlaki A, Koide H, Ng SS, Kino T. Peripheral CLOCK регулира транскрипционната активност на глюкокортикоидния рецептор на целевата тъкан по циркаден начин при човека. PLOS One. 2011;6(9):e25612.
Chen YF, Li YF, Chen X, Sun QF. Невропсихиатрични разстройства и когнитивна дисфункция при пациенти с болест на Кушинг Chin Med J (Engl).2013 август;126(16):3156-60.
Cremers HR, Demenescu LR, Aleman A., Renken R., van Tol M.J., van der Wee N.J.A., Veltman DJ, Roelofs K. Невротизмът модулира амигдала-префронталната свързаност в отговор на отрицателни емоционални изражения на лицето. Neuroimage 2010; 49:963-970.
Dowd JB, Simanek AM, Aiello AE. Социално-икономически статус, кортизол и алостатично натоварване: преглед на литературата. Int J Epidemiol 2009; 38: 1297-1309.
Dubovsky AN, Arvikar S, Stern TA, Axelrod L. Невропсихиатричните усложнения от употребата на глюкокортикоиди: преразгледана стероидна психоза. Психосоматика. 2012 март-април;53(2):103-15.
Dunlap KD, Jashari D, Pappas KM. Блокадата на глюкокортикоидния рецептор инхибира добавянето на мозъчни клетки и агресивното сигнализиране при електрически риби, Apteronotus leptorhynchus. Horm Behav. 2011 август;60(3):275-83.
Fann JR, Burington B, Leonetti A, Jaffe K, Katon WJ, Thompson RS. Психиатрична
заболяване след травматично мозъчно увреждане в организация за поддържане на здравето на възрастни
население. Arch Gen Psychiatry 2004; 61: 53–61.
Faravelli C, Sauro CL, Godini L, Lelli L, Benni L, Pietrini F, Lazzeretti L, Talamba GA, Fioravanti G, Ricca V. Стресови събития в детството, HPA ос и тревожни разстройства. World J Psychiatr 2012; 2(1):13-25.
Geerlings MI, Schoevers RA, Beekman AT, et al. Депресия и риск от когнитивни
упадък и болестта на Алцхаймер Резултати от две проспективни базирани в общността
учи в Холандия. BrJ Психиатрия 2000; 176: 568–75.
Gilabert-Juan J, Castillo-Gomez E, Pérez-Rando M, Moltó MD, Nacher J. Хроничният стрес предизвиква промени в структурата на интерневроните и в експресията на молекули, свързани с невронната структурна пластичност и инхибиторната невротрансмисия в амигдалата на възрастни мишки. Exp Neurol. 2011 ноември; 232 (1): 33-40.
Goyal T.M., Idler E.L., Krause T.J., Contrada R.J. Качество на живот след сърдечна операция: влияние на тежестта и хода на депресивните симптоми. Психосома. Med. 2005 г.; 67(5); 759-65.
Grant N, Hamer M, Steptoe A. Социална изолация и свързани със стрес сърдечно-съдови, липидни и кортизолови реакции. Ann Behav Med 2009; 37: 29-37.
Gur R.C., Erwin R.J., Gur R.E., Zwil A.S., Heimberg C., Kraemer H.C. Лицева емоционална дискриминация: II. Поведенчески находки при депресия. Psychiatry Research 1992; 42:241-51.
Нарушаване на нервната трофика. Невродистрофичен процес
Клетъчен трофизъм и дистрофичен процес.Клетъчният трофизъм е комплекс от процеси, които осигуряват неговата жизнена активност и поддържане на генетично включени свойства. Трофичното разстройство е дистрофия, развиващи се дистрофични промени дистрофичен процес.
невродистрофичен процес.Това е развиващо се трофично разстройство, което се причинява от загуба или промяна нервни влияния. Може да се появи както в периферните тъкани, така и в самата нервна система. Загубата на нервни влияния се състои в: 1) прекратяване на стимулацията на инервираната структура поради нарушение на освобождаването или действието на невротрансмитера; 2) в нарушение на секрецията или действието на комедиатори - вещества, които се освобождават заедно с невротрансмитери и играят ролята на невромодулатори, които осигуряват регулирането на рецепторните, мембранните и метаболитните процеси; 3) в нарушение на освобождаването и действието на трофогените. Трофогените (трофини) са вещества с различна, предимно протеинова природа, които осъществяват действителните трофични ефекти за поддържане на жизнената активност и генетично вградените свойства на клетката. Източникът на трофогени са: 1) неврони, от които трофогените навлизат с антерограден (ортограден) аксоплазмен ток в реципиентните клетки (други неврони или инервирани тъкани по периферията); 2) клетки от периферни тъкани, от които трофогените навлизат в невроните през нервите с ретрограден аксоплазмен ток (фиг. 21-3); 3) глиални и шванови клетки, които обменят трофични вещества с неврони и техните процеси. Веществата, които играят ролята на трофогени, също се образуват от серумни и имунни протеини. Трофичните ефекти могат да имат някои хормони. Пептидите, ганглиозидите и някои невротрансмитери участват в регулирането на трофичните процеси.
ДА СЕ нормотрофогенивключват различни видове протеини, които насърчават растежа, диференциацията и оцеляването на неврони и соматични клетки, запазването на тяхната структурна хомеостаза (например фактор на растежа на нервите).
При условия на патология в нервната система се произвеждат трофични вещества, причинявайки стабилна патология
Ориз. 21-3.Трофични връзки на моторни неврони и мускули. Веществата от тялото на двигателния неврон (MN), неговата мембрана 1, перикарион 2, ядро 3 се транспортират с антерограден аксоплазмен ток 4 до терминал 5. Оттук те, както и веществата, синтезирани в самия терминал 6, навлизат транссинаптично през синаптичната цепка (SC) в крайната пластина (CL) и в мускулното влакно (MF). Част от неизползвания материал се връща от терминала към тялото на неврона с ретрограден аксоплазмен ток
7. Веществата, образувани в мускулното влакно и крайната пластина, навлизат транссинаптично в обратна посока на терминала и след това с ретрограден аксоплазмен ток 7 към тялото на неврона - към ядрото
8, към перикариона 9, към дендритната мембрана 10. Някои от тези вещества могат да преминат от дендритите (D) транссинаптично в друг неврон през неговия пресинаптичен край (PO) и от този неврон по-нататък към други неврони. Между неврона и мускула има постоянен обмен на вещества, които поддържат трофизма, структурната цялост и нормалната дейност на двете образувания. В този обмен участват глиални клетки (G). Всички тези образувания създават регионална трофична система (или трофичен контур)
промени в реципиентните клетки (патотрофогени,според Г.Н. Крижановски). Такива вещества се синтезират например в епилептични неврони - действайки с аксоплазмен ток в други неврони, те могат да индуцират епилептични свойства в тези реципиентни неврони. Патотрофогените могат да се разпространяват през нервната система, като чрез трофична мрежа, която е един от механизмите за разпространение на патологичния процес. Патотрофогените се образуват и в други тъкани.
Дистрофичен процес в денервиран мускул.Веществата, синтезирани в тялото на неврона и транспортирани до терминала с аксоплазмения ток, се освобождават от нервните окончания и навлизат в мускулните влакна (виж фиг. 21-3), изпълнявайки функцията на трофогени. Ефектите на невротрофогените се виждат от експерименти с трансекция на двигателния нерв: колкото по-висока е трансекцията, т.е. колкото повече трофогени се запазват в периферния сегмент на нерва, толкова по-късно възниква синдромът на денервация. Невронът, заедно със структурата, която инервира (например мускулно влакно), образува регионална трофична верига или регионална трофична система (виж Фиг. 21-3). Ако се извърши кръстосана реинервация на мускули с различни първоначални структурни и функционални характеристики (реинервация на "бавни" мускули чрез влакна от неврони, инервиращи "бързи" мускули, и обратно), тогава реинервираният мускул придобива до голяма степен нови динамични характеристики: "бавният" става "бърз", "бързият" - "бавен".
В денервираното мускулно влакно се появяват нови трофогени, които активират растежа на нервните влакна. (поникване).Тези явления изчезват след реинервация.
Невродистрофичен процес в други тъкани.Между всяка тъкан и нейния нервен апарат съществуват взаимни трофични влияния. При пресичане на аферентни нерви настъпват дистрофични промени в кожата. рязане седалищен нерв, която е смесена (сензорна и двигателна), предизвиква образуване на дистрофична язва в областта на скакателната става (фиг. 21-4). С течение на времето язвата може да се увеличи по размер и да покрие цялото стъпало.
Класическият експеримент на F. Magendie (1824), който служи като начало на развитието на целия проблем на нервната трофика, се състои в рязане на първия клон в заек тригеминален нерв. Като резултат-
След такава операция се развива улцерозен кератит, възниква възпаление около язвата и в роговицата растат съдове от лимба, които обикновено липсват в нея. Врастването на съдовете е израз на патологично дезинхибиране на съдови елементи - в дистрофично променената роговица изчезва факторът, който нормално инхибира растежа на кръвоносните съдове в нея, и се появява фактор, който активира този растеж.
Допълнителни фактори на невродистрофичния процес.Факторите, участващи в развитието на невродистрофичния процес, включват: съдови промени в тъканите, нарушения на хемо- и лимфомикроциркулацията, патологична пропускливост. съдова стена, нарушение на транспорта на хранителни вещества и пластични вещества в клетката. Важна патогенетична връзка е появата на нови антигени в дистрофичната тъкан в резултат на промени в генетичния апарат и протеиновия синтез, образуват се антитела срещу тъканни антигени, автоимунни и възпалителни процеси. В посочения комплекс патологични процесисъщо включва вторична инфекция на язвата, развитие на инфекциозни лезии и възпаление. Като цяло невродистрофичните тъканни лезии имат сложна многофакторна патогенеза (N.N. Zaiko).
Генерализиран невродистрофичен процес.При увреждане на нервната система могат да възникнат генерализирани форми на невродистрофичен процес. Един от тях се проявява под формата на увреждане на венците (язви, афтозен стоматит), загуба на зъби, кръвоизливи в белите дробове, ерозия на лигавицата и кръвоизливи в стомаха (често в пилорната област), в червата, особено в
области на бугеновата клапа, в ректума. Тъй като такива промени се появяват сравнително редовно и могат да възникнат при различни хронични нервни увреждания, те се наричат стандартна форма на нервна дистрофия(А. Д. Сперански). Често тези промени възникват, когато висшите автономни центрове, по-специално хипоталамусът, са повредени (поради наранявания, тумори), в експеримента, когато стъклена топка се прилага върху sella turcica.
Всички нерви (моторни, сензорни, автономни), независимо от функцията, която изпълняват, са едновременно трофични (A.D. Speransky). Нарушенията на нервната трофика са важна патогенетична връзка при заболявания на нервната система и нервна регулациясоматични органи, така че корекцията на трофичните промени е необходима част от комплексната патогенетична терапия.
НЕВРОННА ПАТОЛОГИЯ