Изолиране на филмообразуващия ген на Staphylococcus aureus чрез PCR. Инфекции, причинени от стафилококи
Метицилин-резистентен Staphylococcus aureus - патогени на нозокомиални инфекции: идентификация и генотипиране
РАЗРАБОТЕН: Федерална служба за надзор на защитата на правата на потребителите и благосъстоянието на човека (G.F. Lazikova, A.A. Melnikova, N.V. Frolova); Държавна институция "Изследователски институт по микробиология и епидемиология на името на N.F. Gamaleya RAMS" Москва (O.A. Дмитренко, V.Y. Prokhorov., Академик на Руската академия на медицинските науки A.L. Ginzburg).
ОДОБРИХ
Заместник-началник на Федералната служба за надзор на защитата на правата на потребителите и благосъстоянието на хората L.P. Gulchenko 23 юли 2006 г.
1 област на използване
1 област на използване
1.1. Тези насоки предоставят информация за ролята на резистентните към метицилин щамове Стафилококус ауреуспри възникване на вътреболничните инфекции, очертани са техните микробиологични и епидемиологични особености, традиционни и молекулярно-генетични методи за идентификация и типизиране.
1.2. Разработени са методически препоръки за подпомагане на специалисти от органи и институции, извършващи държавен санитарен и епидемиологичен надзор, и лечебни заведения, които организират и провеждат превантивни и противоепидемични мерки за борба с вътреболничните инфекции.
2. Нормативни препратки
2.1. Федерален закон „За санитарно-епидемиологичното благосъстояние на населението“ N 52-FZ от 30 март 1999 г. (както е изменен на 30 декември 2001 г., 10 януари, 30 юни 2003 г., 22 август 2004 г.)
2.2. Правилник за Държавната санитарна и епидемиологична служба на Руската федерация, одобрен с Указ на правителството на Руската федерация № 554 от 24 юли 2000 г.
2.3. Резолюция № 3 от 5 октомври 2004 г. „За състоянието на заболеваемостта от нозокомиални инфекциозни заболявания и мерките за тяхното намаляване“.
2.4. Указания MU 3.5.5.1034-01 * „Дезинфекция на тестов материал, заразен с бактерии от I-IV групи на патогенност при работа с PCR метода.“
________________
* На територията Руска федерациядокументът не е валиден. MU 1.3.2569-09 е в сила. - Бележка на производителя на базата данни.
2.5. Указания MUK 4.2.1890-04 "Определяне на чувствителността на микроорганизмите към антибактериални лекарства."
2.6. Ръководство за епидемиологично наблюдение на нозокомиалните инфекции от 02.09.87 г. N 28-6/34.
3. Обща информация
През последното десетилетие проблемът с вътреболничните инфекции (ВБИ) стана изключителен голямо значениеза всички страни по света. Това се дължи преди всичко на значителното увеличаване на броя на болничните щамове на микроорганизми, които са резистентни към широк спектър от антимикробни лекарства. Въпреки значителното недостатъчно докладване, около 30 хиляди случая на нозокомиални инфекции се регистрират годишно в Руската федерация, като минималните икономически щети възлизат на повече от 5 милиарда рубли годишно. Сред причинителите на нозокомиалните инфекции едно от първите места все още принадлежи на микроорганизмите от рода Стафилококи, чийто най-патогенен представител е S.aureus. Епидемиологичната обстановка е усложнена поради масовото разпространение в болниците, както и появата в обществената среда на клинични изолати. S. aureusрезистентни към оксацилин (ORSA или MRSA). MRSA може да причини различни клинични форминозокомиални инфекции, включително най-тежките, като: бактериемия, пневмония, синдром септичен шок, септичен артрит, остеомиелит и други, които изискват продължително и скъпо лечение. Появата на усложнения, причинени от MRSA, води до увеличаване на времето за хоспитализация, смъртността и значителни икономически загуби. Доказано е, че нарастването на честотата на нозокомиалните инфекции, наблюдавани в болниците по света, се дължи на разпространението на епидемични щамове на MRSA, много от които са способни да произвеждат пирогенни токсини - суперантигени, които потискат имунния отговор към S. aureus.
От края на 90-те години на миналия век в руските болници се наблюдава увеличение на честотата на изолиране на MRSA, което в редица болници достига 30-70%. Това прави употребата на много антимикробни лекарства неефективна и значително влошава качеството на грижите. медицински грижикъм населението. В тези условия подобряването на методите за епидемиологичен и микробиологичен мониторинг, насочени към идентифициране на епидемично значими щамове, става все по-важно.
4. Характеристика на MRSA като патогени на нозокомиални инфекции
4.1. Таксономия и биологични особености
През последните години се наблюдава ясна тенденция на нарастване на нозокомиалните инфекции, причинени от опортюнистични грам-положителни микроорганизми и по-специално представители на рода Стафилококи. Според 9-то издание на Ръководството на Bergey за бактериите (1997), стафилококите се класифицират като грам-положителни факултативни анаеробни коки заедно с родовете Aerococcus, Enterococcus, Gemella, Lactococcus, Leuconostoc, Melissococcus, Pediococcus, Saccharococcus, Stomatococcus, Streptococcus, TrichococcusИ вагококи. Стафилококите се отличават от другите представители на тази група чрез набор от свойства, включително характерното гроздовидно разположение на микробните клетки в културата, способността да растат в температурния диапазон от 6,5 до 45 ° C, с рН в диапазона от 4.2-9, 3, при наличие на повишени концентрации на NaCl (до 15%) и 40% жлъчка. Стафилококите имат изразена биохимична активност. Те са каталазо-положителни, редуцират нитрата до нитрит или азотен газ, хидролизират протеини, хипурат, мазнини, туин, разграждат голям брой въглехидрати при аеробни условия с образуването оцетна киселинаи малки количества CO, но ескулинът и нишестето като правило не се хидролизират и не образуват индол. Когато се култивират при аеробни условия, те изискват аминокиселини и витамини; когато се култивират при анаеробни условия, те изискват допълнителен урацил и източници на ферментируем въглерод. Клетъчната стена съдържа два основни компонента - пептидогликан и свързаните с него тейхоеви киселини. Съставът на пептидогликана включва гликан, изграден от повтарящи се единици: остатъци на N-ацетилглюкозамин и N-ацетилмураминова киселина, към последните от своя страна са прикрепени пептидни субединици, състоящи се от N (L-аланин-D-изоглутамил)-L-лизил-D- остатъци.аланин Пептидните субединици са омрежени чрез пентапептидни мостове, състоящи се изключително или главно от глицин. За разлика от други грам-положителни факултативни анаеробни коки, стафилококите са чувствителни към действието на лизостафина, ендопептидаза, която хидролизира глицил-глициновите връзки в интерпептидните мостове на пептидогликана, но са устойчиви на действието на лизозима. Съдържание на гуанидин+цитозин в структурата на ДНК Стафилококина ниво 30-39% показва филогенетична близост до родовете Enterococcus, Bacillus, ListeriaИ Планокок. Род Стафилококиима 29 вида, като най-патогенният сред тях както за хората, така и за много бозайници е вида Стафилококус ауреус. Това се обяснява със способността на представителите на този вид да произвеждат голям брой извънклетъчни продукти, които включват множество токсини и ензими, участващи в колонизацията и развитието инфекциозен процес. Почти всички щамове секретират група от екзопротеини и цитотоксини, която включва 4 хемолизина (алфа, бета, гама и делта), нуклеази, протеази, липази, хиалуронидази и колагенази. Основната функция на тези ензими е да превърнат тъканите на гостоприемника в хранителен субстрат, необходим за пролиферацията на микроба. Някои щамове произвеждат един или повече допълнителни екзопротеини, те включват токсин на синдром на токсичен шок, стафилококови ентеротоксини (A, B, Cn, D, E, G, H, I), ексфолиативни токсини (ETA и ETB) и левкоцидин. Най-известната таксономично значима характеристика S. aureusе способността за коагулация на кръвната плазма, която се дължи на производството на извънклетъчен секретиран протеин с молекулно тегло около 44 kDa. Взаимодействайки с протромбина, плазмокоагулазата активира процеса на превръщане на фибриноген във фибрин. Полученият съсирек предпазва микробните клетки от действието бактерицидни факторимакроорганизъм и осигурява благоприятна среда за тяхното размножаване. Впоследствие, в резултат на разтварянето на фибриновия съсирек, в кръвта навлизат размножени микроорганизми, което може да доведе до развитие на генерализирани форми на инфекция. В 8-то издание на Ръководството на Bergey за идентифициране на бактерии (1974) стафилококите се характеризират като микроорганизми, обикновено чувствителни към антибиотици като β-лактами, макролиди, тетрациклини, новобиоцин и хлорамфеникол и резистентни към полимиксин и полиени. Тази позиция беше опровергана от широкото разпространение на първите резистентни към пеницилин и впоследствие резистентни към метицилин щамове. Първият полусинтетичен пеницилин, метицилин, устойчив на действието на стафилококова β-лактамаза, е предназначен за лечение на инфекции, причинени от резистентни на пеницилин щамове. Въпреки това, по-малко от две години след въвеждането му в медицинската практика през 1961 г., се появяват първите съобщения за изолирането на метицилин-резистентни щамове на Staphylococcus aureus (MRSA). Те стават проблем за специалистите едва в средата на 70-те - началото на 80-те години на миналия век, когато става очевидно, че притежавайки всички характерни морфологични, културни, физиологични и биохимични свойства, характерни за Staphylococcus aureus, MRSA имат свои собствени биологични особености. Първо, уникалният биохимичен механизъм на резистентност към метицилин им осигурява резистентност към всички полусинтетични пеницилини и цефалоспорини. Второ, такива щамове са способни да „натрупват“ гени за резистентност към антибиотици и следователно често са резистентни към няколко класа антимикробни лекарства едновременно, като по този начин значително усложняват лечението на пациентите. И накрая, трето, такива щамове са способни да се разпространят и да причинят епидемия тежки форминозокомиални инфекции. Въпреки че метицилинът беше заменен от оксацилин или диклоксацилин през следващите години, терминът MRSA стана твърдо установен в научната литература.
4.2. Клинично значение
В момента MRSA са водещите причинители на нозокомиални инфекции в болниците в много страни по света. Честотата на изолирането им в болници в САЩ, Япония и много западноевропейски страни достига 40-70%. Единствените изключения изглежда са редица скандинавски страни, където исторически са били предприети строги противоепидемични мерки за контрол на разпространението на подобни щамове. В болниците на Руската федерация честотата на изолиране на MRSA варира от 0 до 89%. Най-високата честота на изолация се наблюдава в отделенията за интензивно лечение, изгаряния, травми и хирургични отделения на болници, разположени в големите градове. Една от основните причини за този модел е концентрацията на пациенти с нарушения на интегритета в такива болници. кожатаи увредени имунологични бариери. Най-честата локализация на инфекцията е постоперативната и рани от изгарянеИ Въздушни пътища. Първична и вторична бактериемия се наблюдават при приблизително 20% от заразените пациенти. В случай на инфекция при пациенти с изгаряне, честотата на бактериемията често се увеличава до 50%. Факторите, допринасящи за развитието на бактериемия, включват наличието на централен венозен катетър, анемия, хипотермия и назално носителство. Развитието на бактериемия значително увеличава вероятността от смърт. Особено висока смъртност поради бактериемия се наблюдава сред пациентите в отделения и отделения по изгаряния. интензивни грижи, където може да достигне 50% спрямо 15% в контролната група. Рискът от смърт е почти три пъти по-висок при пациенти с MRSA бактериемия в сравнение с пациенти, заразени с метицилин-чувствителни щамове. S. aureus. Развитието на придобита в болницата бактериемия води до значително увеличение на разходите за хоспитализация. IN съвременни условияЛечението на такива пациенти обикновено изисква венозно приложениеванкомицин, тейкопланин или линезолид обаче клинична ефективносттези лекарства често са значително по-ниски от тези на антибиотиците, използвани за лечение на пациенти с усложнения, причинени от чувствителни към метицилин S. aureus. Според Центъра за контрол на заболяванията на САЩ средната продължителност на престоя на пациент с операция е 6,1 дни, докато се увеличава до 29,1 дни за усложнения, причинени от MRSA, като средните разходи се увеличават с $29 455 до $92 363 на случай.
Болестите, причинени от MRSA, могат да започнат по време на лечение с антибиотици, включително аминогликозиди и цефалоспорини. В тази връзка трябва да се отбележи, че неадекватното предписване на антибиотици при тежки нозокомиални инфекции рязко влошава прогнозата на заболяването. Смъртността от усложнения, причинени от MRSA, варира значително и зависи както от възрастта на пациента, така и от съпътстващо заболяване(артериална хипертония, диабет и др.) и от добавянето на допълнителна микрофлора. Най-честите вторични прояви на инфекция с MRSA са ендокардит, хематогенен остеомиелит и септичен артрит. Едно от най-сериозните усложнения, причинени от MRSA, е синдромът на токсичен шок (TSS). Клинични проявления TSS включва следния комплекс от симптоми: хипертермия, обрив, повръщане, диария, хипотония, генерализиран оток, синдром на остър респираторен дистрес, полиорганна недостатъчност, дисеминирана вътресъдова коагулация. TSS може да се развие като усложнение след раждане, операция или суперинфекция S. aureusувреждане на трахеята, причинено от грипен вирус. Наскоро описаната стафилококова скарлатина и синдром на персистираща епителна десквамация се считат за варианти на TSS.
4.3. Фактори на патогенност и вирулентност
Много епидемични щамове на MRSA произвеждат пирогени токсини със суперантигенна активност (PTSAgs), които включват ентеротоксини A, B, C и токсин на синдрома на токсичен шок (TSST-1). Чрез взаимодействие с вариабилната верига на Т-клетъчните рецептори, PTSAgs активират значителна популация (10-50%) от Т-лимфоцити, което води до освобождаване голямо количествоцитокини. Суперантигените са способни да разрушават ендотелните клетки и могат да елиминират неутрофилите от областите на възпаление. Те причиняват или усложняват патогенезата на острите и хронични болестихора, като септичен шок, сепсис, септичен артрит, гломерулонефрит и някои други. Синдромът на неменструален токсичен шок може да бъде свързан не само с щамове, продуциращи TSST-1, но и с щамове, продуциращи ентеротоксини A, B и C. Трябва да се има предвид, че разпознаването на следоперативния токсичен шок често е трудно поради липса на признаци, характерни за нагнояване на Staphylococcus aureus в областта на оперативната рана. Има връзка между сенсибилизацията от стафилококови ентеротоксини А и В и тежестта на заболявания като напр. алергичен ринит, атопичен дерматит, бронхиална астма, реактивен артрит. Гените, които определят синтеза на PTSAgs, могат да бъдат разположени върху мобилни генетични елементи (бактериофагни „патогенни острови“) в рамките на MRSA хромозомата.
Вирулентността на MRSA остава спорна. Те практически не причиняват заболяване при здрави индивиди. медицински персонал. Многобройни проучвания обаче показват, че прогнозата за тежки форми на нозокомиални инфекции, като пневмония и бактериемия, е значително по-лоша сред пациентите, заразени с MRSA, в сравнение с пациентите, заразени с метицилин-чувствителни S. aureus.
4.4. Генетичен контрол на резистентността към метицилин и характеристиките на фенотипната експресия
Мишените на β-лактамните антибиотици (както пеницилини, така и цефалоспорини) са транс- и карбоксипептидази - ензими, участващи в биосинтезата на основния компонент на клетъчната стена на микроорганизмите - пептидогликан. Поради способността им да се свързват с пеницилин и други β-лактами, тези ензими се наричат пеницилин-свързващи протеини (PBP). U Стафилококус ауреусима 4 PSB, които се различават и в двата молекулно тегло, и по функционална дейност. Резистентността на метицилин-резистентни щамове на Staphylococcus aureus (MRSA) към β-лактамни антибиотици се дължи на производството на допълнителен пеницилин-свързващ протеин, PSB-2, който липсва в чувствителните микроорганизми.Когато β-лактамният антибиотик потиска активността на основните пеницилин-свързващи протеини, PSB-2, поради по-ниския си афинитет към лекарства от тази група, продължава да функционира и поддържа жизнеспособността на микробната клетка. Синтезът на PSB-2" е кодиран от гена mecА, разположен на хромозомата S. aureus, в специфичен регион, открит само в метицилин-резистентни щамове на стафилококи - mecДНК. месециДНК представлява нов клас мобилни генетични елементи, наречени стафилококова хромозомна касета mec(Стафилококова хромозомна касета mec=SCC mec). Разкрито е съществуването на 4 вида SCC mec, различаващи се както по размер (от 21 до 66 kb), така и по набор от гени, които изграждат тези касети. Разделението на типове се основава на различията в гените, които образуват самия комплекс mecи в набор от гени, кодиращи рекомбинази ccrАИ ccrВ, включени в различни комбинации в стафилококовата хромозомна касета (фиг. 1). Комплекс mecможе да включва: mecА- структурен ген, който определя синтеза на PSB-2"; азmecА; mecR1- ген, който предава сигнал в клетката за наличието на -лактамен антибиотик в околната среда; както и вмъкнати последователности IS 43
1 и ИС 1272
. Към момента са известни 4 варианта на комплекса mec(фиг. 2).
Фиг. 1. Типове SCCmec
Характеристики на видовете SCC mec
Тип SCCmec |
Размер (kb) |
Клас mec |
||||
B+област J1a |
||||||
B+област J1b |
||||||
Фиг. 1. SCC видове mec
Фиг.2. Генетична структура на mec комплекси от различни класове
Генетична структура на комплексите mecразлични класове
Клас A, IS431 - mecа- mec R1- mec 1
- Клас B, IS431 - mecа- mec R1-IS1272
- Клас C, IS431 - mecа- mec R1-IS431
- Клас D, IS431 - mecа- mec R1
Фиг.2. mecА- структурен ген, който определя синтеза на PSB-2"; аз cI - регулаторен ген, влияещ върху транскрипцията mecА;
mecR1
- ген, който предава сигнал в клетката за присъствието в околната среда -лактамен антибиотик; Е431
и е1272
- последователности на вмъкване
Освен това, разлики между видовете касети mecса причинени от наличието на редица допълнителни гени, разположени в генетичните региони J1a, J1b.
Уникалността на резистентността към метицилин се крие и в съществуването на явлението хетерорезистентност, чиято същност е, че при условия на инкубация при 37 ° C не всички клетки от популацията проявяват резистентност към оксацилин. Генетичният контрол на явлението хетерорезистентност все още не е напълно изяснен. Известно е само, че експресията на резистентност може да бъде повлияна от регулаторни гени - лактамаза, както и редица допълнителни гени, така наречените fem (фактори, съществени за резистентност към метицилин) или aux, локализирани в различни части на хромозомата S. aureus, извън ВКС mec. Сложността на регулацията се проявява във фенотипни различия. Има 4 стабилни фенотипа (класа) на резистентност. Първите три класа са разнородни. Това означава, че в популациите на стафилококите, принадлежащи към тези класове, има субпопулации от микробни клетки с различни нива на устойчивост. В този случай стафилококовите клонове, получени от изолирани колонии (образувани по време на пресяването на първичната култура), напълно съвпадат по състав на популацията с оригиналната култура.
Клас 1. Растежът на 99,99% от клетките се потиска от оксацилин при концентрация 1,5-2 μg/ml, растежът на 0,01% от микробите се потиска само при 25,0 μg/ml.
Клас 2: 99,9% от клетките се инхибират при концентрации на оксацилин от 6,0-12,0 µg/mL, докато 0,1% от микробите се инхибират при концентрации >25,0 µg/mL.
Клас 3. Растежът на 99,0-99,9% от клетките се инхибира при концентрация от 50,0-200,0 μg/ml и само растежът на 0,1-1% от микробната популация се потиска при концентрация на оксацилин от 400,0 μg/ml.
Клас 4. Представителите на този клас се характеризират с хомогенно ниво на резистентност, което надвишава 400,0 μg/ml за цялата популация.
Поради наличието на хетерогенност в резистентността към оксацилин, може да е трудно да се идентифицира MRSA с помощта на традиционни микробиологични методи.
4.5. Характеристики на епидемиологията на MRSA
С помощта на различни методи за молекулярно-генетично типизиране е установено, че глобалното разпространение на MRSA е епидемично. За разлика от чувствителни към метицилин S. aureus, по-голямата част от клиничните изолати на MRSA принадлежат към ограничен брой генетични линии или клонове. Идентифицирани в различни болници от различни групи изследователи, те първоначално са получили и различни имена(Маса 1). Така епидемичните щамове EMRSA1-EMRSA-16 бяха идентифицирани за първи път от английски изследователи, а епидемичните клонове: иберийски, бразилски, японско-американски, педиатрични - от група американски изследователи, ръководени от G. de Lencastre. Трябва да се има предвид, че няма ясна градация между понятията епидемичен щам и епидемичен клон. Според общоприетата терминология щам, който е причинил три или повече случая на заболяване сред пациенти в няколко болници, се счита за епидемия. Епидемичен клонинг е епидемичен щам, който се е разпространил в болници в страни на различни континенти. Въпреки това, много от епидемичните щамове, първоначално идентифицирани в Обединеното кралство, са станали де факто епидемични клонове поради широкото им географско разпространение. Използване на метода на последователност за въвеждане вътрешни фрагменти 7 "домакински" гена, т.е. гени, отговорни за поддържането на живота на микробна клетка (метод на мултилокусно секвениране), позволиха да се установи, че тези многобройни клонове принадлежат само към 5 филогенетични линии или клонови комплекси: CC5, CC8, CC22, CC30, CC45. В рамките на клоналните комплекси е възможно разделяне на групи или типове последователности, които се различават по 1-3 мутации или рекомбинации в структурата на секвенираните гени. Установена е доста строга връзка между принадлежността на MRSA към определен генетичен „фонд“ и съдържанието на определен тип mecДНК. Най-разнообразни и многобройни са клоновите комплекси СС5 и СС8, които съдържат епидемични клонове с различни видове SCC mec. В същото време S.C.C. mecТип IV може да присъства в различни среди. Особено изобилна е групата St239, която представлява отделен клон в рамките на клоновия комплекс CC8. Тази група включва различни епидемични щамове и клонове: EMRSA-1, -4, -7, -9, -11, бразилски, португалски (Таблица 1). Понастоящем в руските болници е идентифицирано епидемично разпространение на щамове MRSA, генетично свързани с EMRSA-1 (бразилски клонинг) и иберийски клонинг.
маса 1
Основни епидемични щамове и клонове на MRSA
Идентифицирани епидемични щамове |
Молекулярно-генетични характеристики |
Международни клонинги, идентификация |
Страна на разпространение |
||
Клонален комплекс |
Тип последователност |
Тип SCC mec |
|||
португалски, бразилски |
Великобритания, САЩ, Финландия, Германия, Полша, Швеция, Гърция, Словения |
||||
EMRSA-2, -6, -12, |
Великобритания, САЩ, Германия, Франция, Холандия |
||||
иберийски |
Великобритания, САЩ, Финландия, Германия, Португалия, Швеция, Словения |
||||
Великобритания, САЩ |
|||||
японски- |
Великобритания, САЩ, Япония, Финландия, Ирландия |
||||
Педиатрична |
Великобритания, САЩ, Португалия, Франция, Полша |
||||
Великобритания, Германия, Швеция, Ирландия |
|||||
Великобритания, САЩ, Финландия |
|||||
Германия, Финландия, Швеция, Белгия |
|||||
Забележка: *- Централна здравна лаборатория; **
- Лаборатория по молекулярна микробиология, Университет Рокфелер. |
Веднъж въведен в болнична обстановка, MRSA може да оцелее там дълго време. Това определя стратегията на противоепидемичните мерки: много е важно да се предотврати въвеждането и разпространението на епидемични щамове в болницата.
Трябва да се отбележи, че епидемичният щам, който доминира в определени райони, периодично се променя. Така, според референтната лаборатория за стафилококи в Колиндейл (Лондон), през 1996 г. щамовете EMRSA-15 и EMRSA-16 са отговорни за повече от 1500 инцидента, включващи трима или повече пациенти в 309 болници в Англия, докато останалите епидемични щамове са отговорни само за 361 инцидента в 93 болници. Разпространението на тези епидемични щамове доведе до 15-кратно увеличение на смъртността от MRSA и 24-кратно увеличение на нивата на бактериемия между 1993 и 2002 г. според данни на Министерството на националната статистика на Обединеното кралство.
Спектърът на антибиотичната резистентност на епидемичните MRSA щамове продължава да се увеличава. Те придобиват резистентност към лекарства от групата на флуорохинолоните много по-бързо от метицилин-чувствителните. Характерна особеност на много епидемични щамове на MRSA е резистентността към почти всички известни класове антимикробни лекарства, с изключение на гликопептиди и оксазолидинони. През последните години зачестиха случаите на изолиране на изолати на MRSA, които са умерено чувствителни към ванкомицин и дори резистентни към ванкомицин. Разпространението на такива щамове в руските болници може да има драматични последици.
Тясно преплетен с проблема с щамовете на MRSA, придобит в болница, е проблемът с MRSA, придобит извън болницата. Тези щамове все още нямат множествена резистентност към антибиотици, генетично са различни от болничните щамове и произходът им остава неизвестен. Предполага се, че са се образували от спорадични болнични щамове. Придобитите в общността щамове на MRSA са способни да причинят некротизираща форма на пневмония, характеризираща се с изключително тежко протичанеи налага хоспитализация на пациента, което създава заплаха от въвеждане и разпространение на такива щамове в болниците.
Резервоари и източници на инфекция
Основен резервоар и източник на инфекция в болничната среда са както заразените, така и колонизираните пациенти. Факторите, допринасящи за инфекцията с MRSA при пациентите, са: продължителен болничен престой, неподходящо предписание на антибиотик, прием на повече от един антибиотик и продължителност на антибиотичната терапия повече от 20 дни. При съмнение за инфекция е необходимо да се извърши микробиологично изследване на раневи секрети, кожни лезии, манипулационни места, интравенозен катетър, трахеостома и други видове стома, кръв, храчки и урина при катетеризирани пациенти. В случай на колит или ентероколит, свързан с приема на антибиотици, е необходимо да се проведе изследване на изпражненията.
Възникна грешка
Плащането не е извършено поради техническа грешка, пари в бройот вашия акаунт
не са били отписани. Опитайте да изчакате няколко минути и повторете плащането отново.
. Главна информация
През последното десетилетие проблемът с болничните инфекции (ХИИ) стана изключително важен за всички страни по света. Това се дължи преди всичко на значителното увеличаване на броя на болничните щамове на микроорганизми, които са резистентни към широк спектър от антимикробни лекарства. Въпреки значителното недостатъчно докладване, около 30 хиляди случая на нозокомиални инфекции се регистрират годишно в Руската федерация, като минималните икономически щети възлизат на повече от 5 милиарда рубли годишно. Сред причинителите на нозокомиалните инфекции едно от първите места все още принадлежи на микроорганизмите от родастафилококи,най-патогенният представител на която еС. ауреус. Епидемиологичната обстановка е усложнена поради масовото разпространение в болниците, както и появата в обществената среда на клинични изолати.С. ауреус,резистентни към оксацилин (ORSAили MRSA). MRSA са в състояние да причинят различни клинични форми на нозокомиални инфекции, включително най-тежките, като: бактериемия, пневмония, синдром на септичен шок, септичен артрит, остеомиелит и други, които изискват продължително и скъпо лечение. Появата на усложнения, причинени от MRSA , води до увеличаване на времето за хоспитализация, нивата на смъртност и значителни икономически загуби. Доказано е, че нарастването на честотата на нозокомиалните инфекции, наблюдавани в болниците по света, се дължи на разпространението на епидемични щамове MRSA много от които са способни да произвеждат пирогенни токсини - суперантигени, които потискат имунния отговор наС. ауреус.
От края на 90-те години на миналия век в руските болници се наблюдава увеличаване на честотата на изолация MRSA , които в редица болници достигат 30 - 70%. Това прави употребата на много антимикробни лекарства неефективна и значително влошава качеството на медицинската помощ на населението. В тези условия подобряването на методите за епидемиологичен и микробиологичен мониторинг, насочени към идентифициране на епидемично значими щамове, става все по-важно.
. Характеристики на MRSA като патогени на нозокомиални инфекции
4.1. Таксономия и биологични особености
Основни епидемични щамове и клонове MRSA
Резултатите от ограничението са представени в (34). Комплекти грундове за типова идентификация SCC mec
5.2.5.3. Идентифициране на гени, които определят синтеза на ентеротоксини A(sea), B(seb), C(sec) и токсин на синдром на токсичен шок (tst-H)За идентифициране на гениморе, себ, секизползва се мултиплексна PCR. Съставът на реакционната смес е стандартен. Концентрация на праймер за откриване на генморе- 15 pkm/µl, seb, sec- 30 pkm/µl. За определяне на ген tst - H концентрация на MgCl 2 в реакционната смес - 2.0 mM, концентрация на праймера - 12 pkm/μl. Режим на усилване №1 Комплекти праймери за генна идентификацияморе, seb, сек
. Организиране на епидемиологичен надзор на вътреболничните инфекции, причинени от MRSAНаблюдение на MRSAе неразделна част от епидемиологичния надзор на вътреболничните инфекции и включва следните компоненти: Идентифициране, регистриране и регистрация на всички случаи на вътреболнични инфекции, причинени от MRSAи потвърдени от резултатите от микробиологичните изследвания; Идентификация на колонизирани пациенти MRSA (по епидемични показания); Определяне на резистентния спектър на изолатите MRSA към антибиотици, антисептици, дезинфектанти и чувствителност към бактериофаги; Мониторинг на здравословното състояние на медицинския персонал (носителство на епидемично значими щамове, заболеваемост); Санитарни и бактериологични изследвания на обекти заобикаляща средаза наличност MRSA; Провеждане на молекулярно-генетичен мониторинг, чиято цел е получаване на данни за структурата на болничните изолати, идентифициране на епидемично значими сред тях, както и дешифриране на механизмите на тяхната циркулация и разпространение в болницата; Следи за спазване на санитарно-хигиенните и противоепидемичните режими; Епидемиологичен анализ на заболеваемостта и смъртността от вътреболнични инфекции, позволяващ да се направят изводи за източниците, пътищата и факторите на предаване, както и условията, благоприятстващи инфекцията. Централното звено на епидемиологичния анализ трябва да бъде молекулярно-генетичният мониторинг. Епидемиологичният анализ, базиран на неговите данни, ще даде възможност не само за правилна оценка, но и за прогнозиране на епидемични ситуации и чрез ранни противоепидемични мерки предотвратяване на огнища на нозокомиални инфекции, причинени от MRSA. Организационно и методическо ръководство на работата по профилактика и контрол на вътреболничните инфекции, причинени от MRSA , извършвам структурни звенаоргани и институции, осъществяващи държавен санитарен и епидемиологичен надзор в републиките, териториите, регионите, областите и градовете. Москва и Санкт Петербург. Федералните изпълнителни органи, включително органите на здравеопазването, участват в прилагането на набор от мерки за предотвратяване на нозокомиални инфекции, вкл. причинени от MRSA. |
Те принадлежат към семейство Micrococcoceae. Родът Staphylococcus включва 19 вида, от които само няколко са патогенни за човека: S.aureus, S.epidermidis и S.saprophyticus. Заболяванията се причиняват от ауреус, по-рядко от епидермални и още по-рядко от сапрофитни стафилококи.
Морфология, физиология. Отделните клетки имат формата на правилна топка, когато се размножават, те образуват гроздове под формата на гроздове (slaphyle - чепка). Размер от 0,5 до 1,5 микрона. В препарати от патологичен материал (от гной) те са разположени поединично, по двойки или в малки групи. Staphylococcus aureus има способността да образува деликатна капсула.
Стафилококите са факултативни анаероби, но се развиват по-добре при аеробни условия, Gr+. На повърхността на плътна хранителна среда те образуват кръгли, изпъкнали, пигментирани (златисти, светлокафяви, лимоненожълти, бели) колонии с гладки ръбове; в течности - равномерна мътност. В лабораториите те използват способността на стафилококите да се размножават в среда с големи количества (6-10%) NaCl ( JSA). Други бактерии не могат да понасят такава концентрация на сол; солната среда е селективна за стафилококите. Щамовете на Staphylococcus aureus, които произвеждат хемолизини, дават колонии върху кръвен агар, заобиколен от зона на хемолиза.
Стафилококите имат редица ензими, които разграждат много въглехидрати и протеини. Тестът за ферментация на глюкоза при анаеробни условия има диференциално диагностично значение. От ензимите, участващи в патогенезата стафилококови инфекции, само плазмокоагулазата и частично ДНКазата са характерни за S. aureus. Други ензими (хиалуронидаза, протеиназа, фосфатаза, муромидаза) са променливи (но по-често се произвеждат от S.aureus). Стафилококите синтезират бактериоцини. Устойчив на пеницилин (пеницилиназа).
Антигени. Вещества на клетъчната стена: пептидогликан, тейхоеви киселини, протеин А, типоспецифични аглутиногени, както и капсула с полизахаридна природа. Пептидогликанът споделя общи антигени с пептидогликани от микрококи и стрептококи. Антигенността на тейхоевите киселини се свързва с аминозахарите. Протеин А на Staphylococcus aureus е способен на неспецифично свързване с Fc фрагмента на IgG и следователно се аглутинира от нормален човешки серум. Стафилококите имат 30 протеинови типово специфични антигена. Но вътревидовата диференциация по Ar структура не се използва на практика.
Патогенност. Токсините и ензимите имат увреждащ ефект върху клетките и тъканите на човешкото тяло. Факторите на патогенност също включват капсулата, която предотвратява фагоцитозата и фиксира комплемента, както и протеин А, който инактивира комплемента и инхибира опсонизацията при взаимодействие с Fc фрагмента на IgG.
S.aureus е способен да секретира редица токсини, по-специално левкоцидин, който има пагубен ефект върху фагоцитните клетки, главно макрофагите. Хемолизините (α, β, делта, γ) имат лизиращ ефект върху човешки и животински еритроцити (заек, кон, овца). Основният е α-токсин, произведен от S. aureus. В допълнение към хемолитичното, тази отрова има кардиотоксичен ефект и причинява спазми коронарни съдовеи сърдечен арест в систола, засяга нервните клетки и невроните, лизира клетъчните мембрани и лизозомите, което води до освобождаване на лизозомни ензими.
Появата на стафилококово хранително отравяне се свързва с действието на ентеротоксини, произвеждани от Staphylococcus aureus. Има 6 известни антигена на различни ентеротоксини (ABCDEF).
Ексфолиативните токсини причиняват пемфигус, локално булозно импетиго и генерализиран червен обрив при новородени. Заболяванията са придружени от интраепидермално отлепване на кожния епител, образуване на сливащи се мехурчета, течността в които е стерилна. Фокусът на стафилококовата инфекция най-често е в пъпната рана.
Ексверменти: плазмокоагулазаизвършва плазмена коагулация (протеините изглеждат облечени във влакнеста обвивка, която ги предпазва от фагоцитоза). Големите концентрации на коагулаза в тялото на пациента водят до намаляване на съсирването на периферната кръв, хемодинамични нарушения и прогресивно кислородно гладуване на тъканите.
Хиалуронидазанасърчава разпространението на стафилококи в тъканите. Лецитиназаразрушава лецитина, който е част от клетъчните мембрани, причинявайки левкопения. Фибринолизинразтваря фибрина, ограничавайки локалния възпалителен фокус, което допринася за генерализирането на патологичния процес. Патогенетичните свойства на други стафилококови екзоензими (DN-аза, мурамидаза, протеиназа, фосфатаза), които често съпътстват коагулазната активност, все още не са определени.
Екология и разпространение. В първите дни от живота на човек стафилококите се заселват върху лигавиците на устата, носа, червата, както и върху кожата и са част от възникващата нормална микрофлора на човешкото тяло.
Стафилококите постоянно навлизат в околната среда от хората. Те присъстват върху предмети от бита, във въздуха, във водата, в почвата и по растенията. Но тяхната патогенна активност е различна, като специално внимание се обръща на Staphylococcus aureus като потенциално патогенен за хората. При контакт с източник на инфекция не всички хора стават носители на S. aureus. Образуването на бактериално носителство се улеснява от ниското съдържание на SIgA в назалните секрети и други прояви на функционална недостатъчност имунна система. При такива лица се формира резидентен превоз, т.е. Носната лигавица става постоянно местообитание на стафилококи, върху които микроорганизмите се размножават интензивно и се освобождават в околната среда в големи дози. IN лечебни заведениятехен източник са пациенти с открити гнойно-възпалителни процеси (инфекцията се предава чрез контакт). Това се улеснява от дългото оцеляване на стафилококите върху околните предмети.
Те понасят добре изсушаването, пигментът ги предпазва от вредното въздействие на слънчевата светлина (директната слънчева светлина ги убива само след няколко часа). При стайна температура те остават жизнеспособни върху предмети за грижа за пациентите в продължение на 35–50 дни, а върху твърдо оборудване за десетки дни. При варене те умират мигновено, чувствителни са към дезинфектанти, към брилянтно зелено, което позволява да се използва широко за лечение на повърхностни възпалителни кожни заболявания.
Патогенеза на човешките заболявания. Способен да зарази всяка тъкан на човешкото тяло. Това са локални гнойно-възпалителни процеси (циреи, карбункули, нагнояване на рани, бронхит, пневмония, възпаление на средното ухо, тонзилит, конюнктивит, менингит, ендокардит, ентероколит, хранително отравяне, остеомиелит). Генерирането на всяка форма на локален процес завършва със сепсис или септикопиемия. Хората с имунодефицитни състояния по-често развиват стафилококови инфекции.
Имунитет. Възрастните са издръжливи, защото... имат естествени защитни механизми и специфични антитела, които се придобиват през целия живот чрез контакт с пациенти и носители. В процеса на стафилококова инфекция настъпва сенсибилизация на тялото.
Антимикробните, антитоксичните и антиензимните антитела са важни за формирането на имунитета. Степента на защита се определя от техния титър и място на действие. Секреторният IgA играе важна роля, осигурявайки локален имунитет на лигавиците. Антитела срещу тейхоеви киселини се откриват в кръвния серум на възрастни и деца с тежки стафилококови инфекции: ендокардит, остеомиелит, сепсис.
Лабораторна диагностика. Материалът (гной) се подлага на бактериоскопия и се засява върху хранителни среди. Кръвта, храчките и изпражненията се изследват с бактериологичен метод. След изолиране на чиста култура видът се определя въз основа на редица характеристики. В случай на изолиране на S.aureus се определят плазмокоагулаза, хемолизин и А-протеин.
Серодиагностика: RP (алфа токсин), RNGA, ELISA.
За установяване на източника и пътищата на разпространение на инфекцията се извършва фаготипиране на изолирани култури. Лабораторният анализ със сигурност включва определяне на чувствителността на изолираната култура или култури към антибиотици.
Профилактика и лечение. Превенцията е насочена към идентифициране на S.aureus носители, главно сред персонала лечебни заведения, с цел рехабилитацията им. Особено внимание се обръща на профилактиката на стафилококови инфекции при новородени.
За лечение на остри стафилококови заболявания се предписват антибиотици, изборът на които се определя от чувствителността на изолираната култура към набор от лекарства. При септични процеси се прилага антистафилококов имуноглобулин или антистафилококова плазма. За лечение на хронични стафилококови инфекции (хрониосепсис, фурункулоза и др.) Използват се стафилококов токсоид и автоваксина, които стимулират синтеза на антитоксични и антимикробни антитела.
Стафилококите са добре известни като причинители на гнойно-септични инфекции при хора и животни. Заедно с членовете на семейството Enterobacteriaceaeте заемат водещо място в етиологията гнойни заболявания. Род Стафилококивключва 35 различни видове. В зависимост от способността им да произвеждат коагулаза, ензима, който причинява коагулацията на кръвната плазма, те се разделят на две групи: коагулазо-положителни и коагулазо-отрицателни. Местообитанието на стафилококите са хората и топлокръвните животни, външната среда. Локализация при хора - кожа и лигавици, дебело черво. Източник на стафилококови инфекции е болен човек или здрав носител. Пътища на предаване: въздушно-капков, въздушен прах, контакт, храна. Чувствителността към инфекции зависи от общо състояниетяло и възраст. Най-податливи са децата, особено новородените и младенческа възраст. Обикновено способността на стафилокока да нахлува и устойчивостта на гостоприемника са добре балансирани, така че инфекцията не се развива, докато не възникне ситуация, когато се срещне силно вирулентен микроорганизъм или макроорганизъм с намалена резистентност.
Най-известният представител на коагулазо-позитивните стафилококи е S. aureus (Staphylococcus aureus). Среща се в предните носни проходи при 20-40% от здравите възрастни. При приблизително 1/3 от населението той постоянно се отделя от носа, 1/3 има преходно носителство, а 1/3 е свободно от носителство. S.aureus най-често се изолира при гнойна патология и причинява редица заболявания: фоликулит, циреи и карбункули, хидраденит, мастит, раневи инфекции, бактериемия и ендокардит, менингит, перикардит, белодробни инфекции, остеомиелит и артрит, гноен миозит, хранително отравяне , синдром на токсичен шок. Споменатите заболявания се причиняват от фактори на патогенност: капсулни полизахариди, пептидогликани и тейхоеви киселини, протеин А, ензими, хемолизини, токсини (ексфолиативни, ентеротоксини от А до Е, Н и I), суперантиген, който принадлежи към ентеротоксина (TSST-1). ), което причинява токсичен шоксиндром.
Всички други коагулазо-положителни стафилококи се изолират предимно от животни и рядко от хора, но в някои случаи могат да причинят гнойно-възпалителни заболявания при хората.
Сред коагулазоотрицателните стафилококи те са най-значимите в човешката патология S. epidermidisИ S. saprophyticus. Те могат да причинят инфекции пикочните пътища, остеомиелит, бактериемия, инфекции при новородени в интензивни отделения, очни заболявания, кожни инфекции, засягат сърдечните клапи, причиняват гнойно възпалениепо време на операции за подмяна на сърдечни клапи с изкуствени, по време на байпас на органи, използване на интравенозни катетри, катетри за хемодиализа, както и по време на ангиопластика.
В момента микроорганизмите от род Стафилококииграят водеща роля сред патогените на нозокомиалните инфекции. До известно време пеницилинът беше основното лекарство на избор при лечението на тежки гнойни инфекции, причинени от S. aureus. След това започнаха да се появяват щамове, устойчиви на този антибиотик. Оказа се, че резистентността към пеницилин се дължи на производството на ензима лактамаза, който разрушава β-лактамния пръстен в молекулата на пеницилина. В момента около 80% от изолираните щамове S. aureusсинтезира β-лактамаза. Вместо пеницилин, в случай на изолиране на пеницилин-резистентни щамове, се използват полусинтетични пеницилини, резистентни към β-лактамаза. Но от 80-те години щамовете започват да се открояват S. aureusрезистентни към тази група антибиотици, по-специално към оксацилин и метицилин. Резистентността на такива щамове е свързана с производството на пеницилин-свързващ протеин (PBP 2a), чийто синтез от своя страна е свързан с придобиването на mecA хромозомния ген от стафилококи. Щамове S. aureusТези, които притежават този ген, проявяват резистентност към всички β-лактамни антибиотици, включително цефалоспорини. S. aureusс посочения механизъм на резистентност се определя терминът метицилин-резистентни щамове. В някои случаи резистентността към полусинтетични пеницилини може да се дължи на свръхпроизводство на β-лактамази. В този случай устойчивостта към полусинтетични пеницилини, когато се определя в лабораторни условия, се характеризира като умерена. Метицилин-резистентни щамове S. aureusчесто показват резистентност към други антибиотици, особено еритромицин и клиндамицин. Поради разпространението им в редица чужди държавиВанкомицин и тейкопланин започват да се използват като антибиотици по избор. Но още през 1996 г. се появиха първите съобщения за изолирането на щамове S. aureusс умерена резистентност към ванкомицин (MIC=8 μg/ml.), а от 2002 г. щамове с висока резистентност (MIC>32 μg/ml.). Метицилин-резистентни щамове също се откриват сред S.epidermidis, а ванкомицети-резистентни щамове сред S. haemolyticus.
За лечение на гнойно-септични инфекции, причинени от стафилококи, понастоящем широко се използват терапевтични бактериофаги, както монофаги, така и комбинирани, съдържащи раси от фаги, които лизират клетки от няколко вида патогени. За разлика от антибиотиците, те не потискат растежа на нормалната човешка симбиотична микрофлора и не водят до дисбиоза. Трябва обаче да се има предвид, че фагите също предизвикват развитие на резистентност при стафилококи, следователно преди употребата им, както и преди употребата на антибиотици, е необходимо да се провери чувствителността към тях в изолирани щамове стафилококи.
Показания за изследване.Признаци на гнойно-септична инфекция, преглед на медицински персонал за превоз.
Материал за изследване.Кръв, цереброспинална течност, гной, отделяне от рани, кърма, назални тампони; измиване от медицинско оборудване и консумативи.
Етиологичната лабораторна диагностика включваизолиране на патогена хранителни среди, идентифицирайки неговото ДНК.
Сравнителна характеристика на методите лабораторна диагностика, индикации за използване на различни лабораторни изследвания. Техниката за изолиране на патогена вече е добре установена. Микроорганизмите са доста устойчиви на фактори на околната среда, така че ако избраният биологичен материал не може да бъде използван веднага за изследване, можете да използвате специални контейнери и транспортни среди. Повече подробности за технологията за събиране и транспортиране на биологичен материал до клинични и диагностичнилабораторията е описана в раздела преданалитични етапи на изследването. По правило 3-4 дни са достатъчни за изолиране на патогена. Изключение прави изолирането на стафилококи от кръвта. В този случай успехът на техниката до голяма степен ще зависи от правилният изборвреме за вземане на кръвни проби и наличие на антибактериални лекарства в кръвта на пациентите.
Идентифициране на специфичен ДНК фрагмент S. aureus, S. epidermidis, S. haemolyticus, S. saprophyticus PCR методът се използва за изследване на различни биологични материали. Резултатите от откриването на ДНК чрез PCR метода имат качествен и количествен формат. Възможно е едновременно откриване и количествено определянеДНК резистентни към метицилин S. aureusи резистентни на метицилин коагулаза-отрицателни стафилококи. Това учениесе характеризира с простота и възпроизводимост, което позволява оптимизиране на епидемиологичното наблюдение на разпространението на резистентни към метицилин щамове, което значително намалява времето и трудоемкостта на изследването. Въпреки това, идентифицирането на специфичен ДНК фрагмент S. aureus, S. epidermidis, S. haemolyticus, S. saprophyticus PCR методът не позволява идентифициране на жизнеспособни микроорганизми или определяне на тяхната чувствителност към антибиотици.
Характеристики на интерпретация на резултатите от лабораторните изследвания.При изследване на стерилен биологичен материал (кръв, CSF) клинично значениеима детекция S. aureusвъв всякаква концентрация. Само в нестерилен биологичен материал високи концентрации S. aureus, което означава водещата му роля във възпалителния процес.
. Указания MUK 4.2.1890-04 „Определяне на чувствителността на микроорганизмите към антибактериални лекарства.“Основни епидемични щамове и клонове MRSA
Резултатите от ограничението са представени в (34). Комплекти грундове за типова идентификация SCC mec
5.2.5.3. Идентифициране на гени, които определят синтеза на ентеротоксини A(sea), B(seb), C(sec) и токсин на синдром на токсичен шок (tst-H)За идентифициране на гениморе, себ, секизползва се мултиплексна PCR. Съставът на реакционната смес е стандартен. Концентрация на праймер за откриване на генморе- 15 pkm/µl, seb, sec- 30 pkm/µl. За определяне на ген tst - H концентрация на MgCl 2 в реакционната смес - 2.0 mM, концентрация на праймера - 12 pkm/μl. Режим на усилване №1 Комплекти праймери за генна идентификацияморе, seb, сек
. Организиране на епидемиологичен надзор на вътреболничните инфекции, причинени от MRSAНаблюдение на MRSAе неразделна част от епидемиологичния надзор на вътреболничните инфекции и включва следните компоненти: Идентифициране, регистриране и регистрация на всички случаи на вътреболнични инфекции, причинени от MRSAи потвърдени от резултатите от микробиологичните изследвания; Идентификация на колонизирани пациенти MRSA (по епидемични показания); Определяне на резистентния спектър на изолатите MRSA към антибиотици, антисептици, дезинфектанти и чувствителност към бактериофаги; Мониторинг на здравословното състояние на медицинския персонал (носителство на епидемично значими щамове, заболеваемост); Санитарни и бактериологични изследвания на обекти на околната среда за наличие MRSA; Провеждане на молекулярно-генетичен мониторинг, чиято цел е получаване на данни за структурата на болничните изолати, идентифициране на епидемично значими сред тях, както и дешифриране на механизмите на тяхната циркулация и разпространение в болницата; Следи за спазване на санитарно-хигиенните и противоепидемичните режими; Епидемиологичен анализ на заболеваемостта и смъртността от вътреболнични инфекции, позволяващ да се направят изводи за източниците, пътищата и факторите на предаване, както и условията, благоприятстващи инфекцията. Централното звено на епидемиологичния анализ трябва да бъде молекулярно-генетичният мониторинг. Епидемиологичният анализ, базиран на неговите данни, ще даде възможност не само за правилна оценка, но и за прогнозиране на епидемични ситуации и чрез ранни противоепидемични мерки предотвратяване на огнища на нозокомиални инфекции, причинени от MRSA. Организационно и методическо ръководство на работата по профилактика и контрол на вътреболничните инфекции, причинени от MRSA , се извършват от структурни подразделения на органи и институции, осъществяващи държавен санитарен и епидемиологичен надзор в републиките, териториите, регионите, областите и градовете. Москва и Санкт Петербург. Федералните изпълнителни органи, включително органите на здравеопазването, участват в прилагането на набор от мерки за предотвратяване на нозокомиални инфекции, вкл. причинени от MRSA. |