Какво е увреждане на периферните нерви. Увреждане на периферните нерви
Здравей Иван!
За фрактури раменна костНаистина често страда радиалният нерв, който е отговорен за удължаването на ръката и предмишницата. Това се дължи на анатомични особеностиместоположението му. Съществува обаче възможност за увреждане на други нервни стволове. Първо трябва да се обърнете към компетентен невролог за вътрешна консултация. Необходимо е да се изясни безопасността на рефлексите, наличието на сензорни нарушения и вегетативни нарушения, да се оцени мускулната сила в ръката.
Неврофизиологичен метод за инструментална диагностика на наранявания периферни нервие електроневромиография. Когато се извършва, върху кожата се прилагат електроди, нервните стволове се стимулират в определени точки и се записва двигателен отговор от инервираните от тях мускули. Показва се на екрана на компютъра като крива. Специалистът анализира характеристиките на получените данни (праг на предизвикване, амплитуда, форма, латентен период, скорост на импулса по нервното влакно). Така се определя увреденият нерв, както и степента и нивото на неговото увреждане.
Въз основа на получените резултати се поставя диагноза и се предписва лечение.
С уважение, Шоломова Елена.
Допълнение към въпроса
Направих миография по ваша препоръка. Наистина има увреждане на брахиалния нерв (в заключение успях да разбера: amp. M-response - 3.0; avg - 42; latency 2.5, дано съм го написал правилно). Бях на невролог и се лекувам. Исках да попитам за вашето мнение дали това увреждане може да е резултат от неправилно избран метод за лечение на фрактура - поставиха ми апарат Илизаров. Благодаря за отговора.
Допълнение към отговора
Здравей Иван! Изборът на метода за лечение на диафизарни фрактури се извършва от ортопедични травматолози, като се вземат предвид характеристиките на самото нараняване и състоянието на пациента. Има три основни варианта за помощ. Това са гипсова имобилизация, потопяема остеосинтеза и апарати за външна фиксация. Всяко от тези лечения има своите показания и ограничения. Само гипсовата имобилизация е ограничена при липса на изместване на костни фрагменти, което практически не се случва при фрактура на раменната кост поради изразената маса на биципиталните, триципиталните и делтоидните мускули.
При вътрешната остеосинтеза се използват външни и вътрекостни фиксиращи структури (плочи, пръти, болтове и др.). Този метод е опасен от гледна точка на увреждане на нервните влакна, но надеждно фиксира фрагменти. Устройствата за външна фиксация позволяват непрекъснато наблюдение и коригиране на позицията на костните фрагменти. Те обаче не се използват за повишена вероятностувреждане и деформация на самата конструкция. Този видостеосинтезата се счита за най-малко травматична за периферните нерви. Следователно във вашия случай не си струва да се обмисля увреждане на нервите в резултат на неправилен избор на метод за лечение на фрактура.
Най-честите причини за невромускулно увреждане при фрактури са механични повредикостни фрагменти и компресия от тъканен оток. Според показателите на електроневромиографията можем да заключим, че лезията на брахиалния нерв във вашия случай не е тежка. Скоростта на провеждане на импулса и амплитудата на М-отговора са намалени с не повече от 15% Параметрите на остатъчната латентност са в нормалните граници. С адекватно комплексно лечениеизползвайки лекарства, терапевтични упражнения и физиотерапия, прогнозата на заболяването е благоприятна.
С уважение, Шоломова Елена.
нараняване на нерв
Под контрола на ръководителя и гръбначен мозъквсички органи работят с помощта на периферни нерви. Тези влакна могат да бъдат повредени поради различни обстоятелства. Отклонения от нормалното функциониране нервни окончаниянаречен неврит. При натъртване на нервния ствол се появяват кръвоизливи или разкъсвания. Вътре в пакета или багажника се образуват невроми. При натъртвания нервният ствол се удебелява и повърхността става по-малко равномерна и плътна. Нервните влакна могат да бъдат разделени на две групи: първата - отговорна за движението, втората - за чувствителността. В резултат на това нервите могат да бъдат разделени на два вида: сензорни и двигателни. Трябва да се отбележи, че най-често срещаните видове са комбинирани.
Симптоми на увреждане на нервите
Увреждането на нервите може да се разпознае по такива признаци - спиране на мускулната контракция и намаляване (или пълно отсъствие) на чувствителност в областта на храненето на органите и тъканите от нервите. След известно време мускулите чакат атрофия и заместване със съединителни тъкани, трофични промени се появяват и върху кожата.
Улнарен нерв
Увреждането на този нерв е придружено от пълно отсъствиедвижения на малките мускули на костта. Това означава, че пръстите могат да заемат позиция, подобна на ноктите при птиците. Нарушена флексия на IV и V пръстите. Има парализа на междукостните мускули. Дърпане палец- невъзможно (парализа на адукторния мускул). Има нарушения, свързани с чувствителността на повърхността на ръката и дланта.
среден нерв
Този вид увреждане се характеризира с парализа на радиалния флексор на ръката, както и дългия мускул на дланта. В такива случаи ръката се огъва и се отклонява към лакътя. Има нарушение на пронацията и флексията на пръстите I, II и III. Радиалната страна на четката, както и гърба на първите трипръстите губят чувствителност.
бедрен нерв
Увреждането на бедрения нерв е придружено от проблеми с удължаването на долната част на крака в колянната става, флексията на тазобедрената става е отслабена, наблюдава се атрофия на четириглавия бедрен мускул и смъртта на рефлекса на коляното. Загуба на чувствителност в предната част на бедрото.
перонеален нерв
Последствието от увреждането е провисване на крака надолу или навътре, захващане на пръста за земята по време на движение, невъзможност за стъпване на петата. Анестезията се появява на външната повърхност на подбедрицата и задната част на стъпалото.
тибиален нерв
Контузията на тибиалния нерв е придружена от парализа на мускулите, които са отговорни за огъване на стъпалото (и пръстите), завъртайки го навътре. Ахилесовият рефлекс е унищожен. Анестезия на задната част на крака, стъпалото и пръстите. Развива се атрофия на задната мускулна група на подбедрицата и мускулите на ходилото. Кракът придобива вид на нокът поради парализа на междукостните мускули. В резултат на такова увреждане ходенето по пръстите става невъзможно.
седалищен нерв
Получаване на нараняване седалищен нервпридружен от пълна парализа на повърхността на стъпалото и пръстите.
Видове увреждане на нервите
Причините за увреждането са счупвания, удари, падания или изкълчвания на ставите, неуспешни хирургични интервенции, огнестрелни рани и др. Фактори за наранявания на периферната нервна система могат да бъдат силното и бързо разтягане на крайниците. Нараняванията обикновено се разделят на две категории: затворени и открити. Откритите наранявания се различават от затворените по наличието на рани (разкъсани, прободни, порезни и др.) и по-голяма вероятност от инфекция. При затворени нараняванияразпознаването на увреждане на тялото е по-трудно, особено в случаите на огнестрелни рани, когато е засегнат голям мащаб тъкан.
Преди да поставите диагноза: сътресение, натъртване или компресия на нервите, пациентът трябва да претърпи цял набор от наблюдения. Увреждането на нервите се разделя на пълно увреждане на влакното и частично - само фрагмент от влакното на нервния ствол е повреден.
Фактът, че анатомичното прекъсване на нерва е разрушило влакното, се доказва от парализата на всички мускули и анестезия в зоната на действие на засегнатия нерв. Това означава, че тялото не реагира на инжекции или остри дразнения с игла или други остри предмети. В резултат на това наранените места изглеждат сини по кожата, понижават температурата и нарушават процеса на изпотяване. Увреждането на вегетативните влакна в състава на нервите се проявява в повишена сухотакожата, появата на оток, пилинг и в някои случаи язвени образувания.
Първа помощ при увреждане на нервните влакна
Първата помощ идва от местоположението на увредения нерв, но независимо дали нараняването е затворено или отворено, има няколко правила, които трябва да се спазват преди медицински преглед.
Първото нещо, което трябва да направите, е да дадете мир на увредената част от тялото. Препоръчително е да поставите охлаждащ компрес, тъй като студът помага за намаляване на болката. Често пациентите се опитват да разтегнат прищипаните нерви, което кара влакната да се счупят още повече и болкасамо се засилват. Следователно извършването на ненужни движения е строго забранено. Ако не можете сами да поддържате увредената част на тялото, можете да я фиксирате с превръзка. Особено в случаите, когато раната е отворена и е необходимо да се спре кървенето, превръзките стават незаменими, основното е да ги приложите правилно (не твърде слабо, но не прекалено стегнато). Ако нараняванията са на гръбначния стълб, тогава пациентът трябва да бъде свален и вече транспортиран до болницата. В никакъв случай не трябва да поставяте жертвата, да разтягате краката или ръцете или да извършвате други подобни действия. За да намалите чувствителността към допир, можете да приемате болкоуспокояващи (препарат на бром, Luminal, инжекции с аналгин 50% -2 ml или амидопирин 4% -6 ml интрамускулно). Лекарствата не трябва да се използват, ако има съмнение за увреждане на вътрешните органи.
Седмица по-късно, при благоприятен курс, можете да приложите внимателни масажи, пасивна и активна гимнастика. Ако функционалността на нерва не се възстанови, е необходимо да се потърси помощ от медицински институции.
Действия на лекаря, насочени към потвърждаване на диагнозата
По време на периода на изследването е необходимо напълно да се изолира пациентът, като се спаси от ненужни разсейвания. Първото нещо, на което лекарят обръща внимание, е позицията на пръстите, ръцете и краката. Отклоненията от стандартната позиция показват естеството и степента на увреждане на нерва. В допълнение, цветът на кожата на изследваната област се сравнява със здрава повърхност, отбелязват се промени в структурата на ноктите, степента на вазомоторни нарушения, ако има наранявания или белези - тяхното състояние се сравнява с местоположението на нервно-съдовия сноп.
След задълбочен преглед лекарят пристъпва към получаване на информация за температурата на кожата на увредената област, подуване на тъканите, еластичност, влажност. За да се постави диагноза, е необходимо да се сравнят усещанията в увредената област и симетричните здрави зони. С цел настройка правилна диагнозапациентът трябва да премине преглед, състоящ се от няколко етапа:
Тактилната чувствителност се тества чрез докосване на четка, памучна вата или други леки предмети.
Усещането за болка тествано чрез убождане остър предмет(игла, карфица и др.). Препоръчва се последователно да се проверяват тактилни и болезнени стимули.
Чувствителността към температурни промени е различна при епруветките, съдържащи студена и гореща вода.
За да се определи локализацията на дразненето, пациентът трябва да посочи мястото на инжектиране (по време на инжектирането очите на пациента са затворени).
Усещането за двуизмерно дразнене се определя чрез изписване на букви или цифри върху увредените зони, докато пациентът трябва да определи какво точно е посочено на повърхността на кожата.
За да се определи състоянието на мускулното усещане, на ставите на крайниците се дават различни позиции, които пациентът трябва да разпознае без визуален контрол.
Стереогнозията се определя от способността на субекта да разпознава обекта въз основа на неговите многостранни усещания.
Лечение и рехабилитация
Основните цели на лечението на увреждане на нервите:
Елиминиране или отслабване на синдрома на болката.
Осигуряване на нормално хранене на аксоните, защита на моторните неврони.
Намаляване или пълно премахване на сраствания и цикатрициални процеси.
Предотвратяване или намаляване на мускулната атрофия.
Осигуряване на нормално функционално натоварване на нервната система като цяло.
Затворените травми обикновено изискват консервативно лечение за период от 1 до 2 месеца. Възстановяването се състои от физиотерапия (масаж, физическо възпитание, топлинни процедури, диатермия и др.), Прием на лекарства, които насърчават регенерацията на нервите, възстановяване на чувствителността и нарушените функции. Задължителен е приемът на аналгетици – лекарства, които облекчават болката. Важно е да се придържаме правилна позицияповредени зони, за това използвайте гуми или други фиксиращи устройства.
В случаите, когато консервативна терапияне донесе очакваните резултати, 3-8 месеца след нараняването прибягват до хирургично лечение. Както показва практиката за лечение на пациенти с нервни увреждания, колкото по-рано се извършват реконструктивни операции, толкова по-обещаваща е възможността за пълно възстановяване и възстановяване на загубените функции на системите. Периодът на възстановяване на нервите зависи от степента на увреждане, локализацията и своевременно лечение. За да се премахнат последствията, например увреждане на ръката, оптималният период на рехабилитация е 3-6 месеца след нараняването.
При тежко увреждане на нервните стволовепациенти чакат хоспитализация в неврохирургични болници. Времето за лечение на увреждане на нервите се определя след решението за клинична прогноза. При липса на анатомично прекъсване не е показано хирургично лечение. Ако регенерацията на нерва е започнала, тогава периодът на възстановяване е 3-4 месеца. Като се има предвид скоростта на възстановяване на нервната функция, пациентът може да се върне на работа, да бъде насочен за прегледи за получаване на лист за инвалидност или да продължи лечението.
След хирургична интервенцияи пълно излекуване на последствията, на пациентите се препоръчва физиотерапия: термални бани, парафин или озокерит. След това се предписват масаж, лечебна гимнастика, калолечение под наблюдението на специалисти.
Причини за образуване на деформация на ръката при увреждане на нервите.
Увреждането на периферните нерви на горния крайник, в допълнение към нарушената чувствителност и вегетативно-трофични функции, води до двигателни нарушения, дължащи се на вяла парализа на мускулите, инервирани от двигателните клонове на тези нерви. Въпреки опитите за възстановяване на нервите, двигателните нарушения могат да останат устойчиви и да причинят неврогенни деформации и контрактури на пръстите.
В рамките на 4-6 месеца започва процес на денервация в собствените мускули на ръката с заместване на миофибрилите с мастна фиброзна съединителна тъкан. Способността на мускулите да реинервират се губи, въпреки възстановяването на периферните нервни стволове с помощта на внимателни микрохирургични техники. Според водещи специалисти промените както в мускулите, така и в периферните нерви остават необратими. В човешките мускули след увреждане на сухожилията и нервите се откриват атрофия, хомогенизация, фрагментация, намаляване на броя на митохондриите и рязко намаляване на съдържанието на гликоген до 4-16-ия ден. Двигателните крайни пластини са атрофични, с типична Wallerian дегенерация в моторните неврони.
При продължително увреждане на радиалния нерв се развива парализа на екстензорните мускули на ръката и пръстите. Няма активно разгъване на ръката, пръстите и отвеждане на 1 пръст. Ръката виси в позиция на флексия, активното удължаване на пръстите е невъзможно.
Средният нерв от дисталната трета на предмишницата осъществява двигателната инервация на I-II червеобразните мускули, както и мускулите на противоположния, късия абдуктор и повърхностната глава на късия флексор на първия пръст. Собствените мускули на ръката поради денервация бързо се подлагат на атрофия и фиброза. В тази връзка двигателните нарушения в 70-75% от случаите остават устойчиви, причинявайки образуването на неврогенни деформации на ръката и пръстите.
Вермиформените мускули извършват флексия и радиална абдукция на проксималните фаланги на II-III пръсти и участват в разширението в интерфалангеални стави. При парализа на I-II червеевидните мускули се губи активна флексия и радиална абдукция на проксималните и разширение на средните и дисталните фаланги на II-III пръсти. Развива се хиперекстензия на проксималните фаланги на II и частично III пръсти.
При парализа на тенарната мускулна група, инервирана от средния нерв, се нарушава много важна функция - противопоставянето на първия пръст. Това движение на първия пръст се извършва от девет мускула.
Всеки тенарен мускул, инервиран от медианния нерв, възпроизвежда своя собствена функция. Късият абдуктор извършва палмарна абдукция на първия пръст с умерена флексия на основните и екстензия на дисталните фаланги. Късият флексор огъва проксималната 1-ва метакарпална кост и разгъва дисталната фаланга на 1-вия пръст. Мускулът, който се противопоставя на първия пръст, произвежда палмарна стабилизация, флексия и пронация на първата метакарпална кост, участвайки в противопоставянето на първия пръст към II-V пръстите.
При персистиращо увреждане на средния нерв, функцията на тези мускули се губи и се развива неврогенна деформация на метакарпофалангеалната става с ограничаване на палмарното отвличане с 50-60%. Първият пръст в положение на супинация е в същата равнина по отношение на ръката, докато радиалната аддукция е ограничена до 40-50%. Нарушена пронация и противопоставяне на първия пръст. Хващането на топката е ограничено, извършва се от страничната повърхност на пръста. Цилиндричният хват се компенсира частично от дългите флексори и екстензори на пръстите. Силата на захващането се намалява с 30-40%. Във връзка с парализата на червеобразните мускули I-II възниква хиперекстензия на II-III проксималните фаланги, точните видове захващане с върховете на пръстите страдат. Нарушава се не само функцията, но и формата на четката.
Улнарният нерв от дисталната трета на предмишницата инервира 14 собствени мускула на ръката:
дълбока глава на късите флексорни и адукторни мускули на първия пръст;
абдуктор, противоположни мускули и къс флексор на петия пръст;
всички междукостни мускули;
III-IV червеевидни мускули.
Действието на междукостните мускули е изключително разнообразно: в метакарпофалангеалните стави те извършват радиално и лакътно отвличане на съответните пръсти. Дорзалните междукостни мускули огъват проксималните фаланги. Палмарните междукостни мускули допринасят за удължаването на проксималните фаланги. III и IV вермиформени мускули, започващи от сухожилията на дълбоките флексори на III-IV-V пръстите, на нивото на главите на метакарпалните кости, преминават към задната част на проксималната фаланга и са вплетени в апарата на сухожилията на екстензора на съответните пръсти. Те огъват проксималните фаланги и когато се свиват, изтеглят дистално дълбоките флексори на пръстите, отпускайки ги, като по този начин допринасят за удължаването на дисталните фаланги на пръстите.
Междукостните и червеобразните мускули на ръката са своеобразни регулатори на функцията на дългите флексори и екстензори на пръстите, стабилизирайки и балансирайки тяхната функция.
Така при трайна повреда улнарен нервразвиват се следните компоненти на деформация и ограничаване на функцията на ръката и пръстите:
развива атрофия на лакътния ръб на ръката;
развиват се атрофия и ретракция на междуметакарпалните пространства, последвани от фиброза и замазка на напречния форникс на ръката;
контрактилната активност на междукостните мускули се губи, тяхната роля като проксимални флексори и екстензори на средните и дисталните фаланги на пръстите престава;
парализата на III-IV мускулите, подобни на червей, е придружена от загуба на функцията на активна флексия на проксималните фаланги и разширение в интерфалангеалните стави на III-IV-V пръстите.
нарушена е аддукцията, флексията и пронацията на 1-ви пръст, флексията, аддукцията и опозицията на 5-ти пръст;
ограничени са флексията, улнарната и радиалната абдукция на проксималните фаланги, екстензията на средните и дисталните фаланги на IV-V и частично III пръсти.
При дълъг престой на ръката в порочна позиция настъпват вторични фиброзни промени в тъканите на ръката. Те образуват персистираща ноктовидна деформация, предимно на лакътната половина на ръката със супинация на 1-ви пръст, хиперекстензия на проксималните фаланги на 3-4-5-ти пръсти, флексионна настройка на средния и дистален 4-5-ти и частично 3-ти пръст; прекомерно отвличане на петия пръст.
Лакътен флексор на ръката
При трайно увреждане на медианния и лакътния нерв, всички собствени мускули на ръката се изключват от функцията, губи се един вид контролен панел за координиране на движенията на пръстите. Има хиперекстензионно-флексионна деформация на ръката. Надлъжната дъга се деформира, напречната става плоска, опозицията на първия пръст изчезва. Развива се свръхразтягане на проксималните фаланги, флексионна контрактура в интерфалангеалните стави. Нарушават се основните видове улавяне: прищипано, топче, интердигитално, планарно.
Реконструктивна хирургия при трайно увреждане на радиалния нерв
При парализа на екстензорните мускули на пръстите и ръката, поради трайно увреждане на радиалния нерв, се произвеждат различни опциимускулно-сухожилни транспозиции. S.Bunnell предложи своя собствена версия за преместване на мускулите - сухожилието на улнарния флексор на ръката - към екстензорите на III-V пръстите; радиален флексор на ръката - върху екстензорите на I-II пръсти. И. Матев и др. помислете за ефективно транспониране на pronator teres към радиалния екстензор на ръката, флексорния улнарис към общия екстензор на пръстите, дългия палмарен мускул към късия екстензорен и абдукторния мускул на първия пръст.
A.M.Volkova прилага операцията на Yu.Yu.Dzhanelidze. От разреза по дорзалната повърхност на предмишницата до ставата на китката се откриват сухожилията на общия екстензор на II-V пръстите и дългия екстензор на I пръст.
От два успоредни разреза по лакътния и радиалния ръб на дисталната трета на предмишницата от палмарната повърхност, сухожилията на улнарния и радиалния флексор на ръката се излагат и отрязват от мястото на закрепване и се прехвърлят през подкожните канали към гърба на предмишницата. И двете рани на палмарната повърхност на предмишницата са зашити.
Сухожилието на дългия екстензор на първия пръст се изолира след дисекция на третия костно-фиброзен канал. Ръцете и пръстите са поставени в разтегнато положение.
Флексорният улнарис на ръката се извършва под сухожилията на общия екстензор на пръстите и се зашива отстрани със сухожилието на дългия екстензор на палеца в положение на максимално удължаване. Всички екстензорни сухожилия на II-V пръстите са зашити към сухожилието на радиалния флексор на ръката.
След зашиване на раната ръката и пръстите се фиксират с гипсова превръзка в положение на максимално разширение за 5-6 седмици. Описаните операции в повечето случаи дават положителен функционален резултат.
Реконструктивна хирургия при персистиращо увреждане на медианния нерв. Досега всички начини реконструктивни операциина ръката с персистираща парализа на лакътния и средния нерв се разделят на:
стабилизиращ;
динамичен.
По време на стабилизиращите операции се създава функционално изгодна позиция за пръстите за хващане на предмети. При динамични операции активната функция се възстановява поради мускулно-сухожилната транспозиция на функционално пълноценни мускули.
Една от причините за нарушение на функцията за хващане при парализа на собствените мускули на ръката е нарушение на противопоставянето на първия пръст. За стабилизиране на първия пръст в опозиционна позиция много автори извършват артродеза на метакарпално-карпалната става. Синостоза на I-II метакарпални кости с помощта на костен графт-подпора в опозиционна позиция е извършена от Ch.Thompson, B.Boichev et al., R.E.Raye.
Мнението за стабилизиращите операции е двусмислено. В момента те се използват много рядко - само при липса на условия за мускулно-сухожилни транспозиции.
Познати са повече от 40 метода за възстановяване на активната опозиция на първия пръст на ръката при парализа на тенарните мускули. S.Bunnell извърши транспониране на удълженото сухожилие на улнарния флексор на ръката през "блока" с фиксация към основата на проксималната фаланга на първия пръст. Подобен метод, използващ само сухожилието на повърхностния флексор на четвъртия пръст, беше предложен от C. Thompson и W. Blauth, използвайки различни варианти на мускулно-сухожилна транспозиция за възстановяване на опозицията на първия пръст. E. Paneva-Kholevich трансплантира удълженото сухожилие на радиалния флексор на ръката, V. Sook, L. Schneider, J. Zweig, S.A. Goloborodko премести екстензорното сухожилие на петия пръст. K.Tsuge извърши транспониране на дългия радиален екстензор на ръката.
При продължително увреждане на лакътния и средния нерв страда не само противопоставянето на първия пръст, но и се развива нокътна деформация на всички пръсти. E.Zancolli смята, че при парализа на междукостните и вермиформните мускули се нарушава стабилизирането на метакарпофалангеалните стави. В тази връзка екстензорите хиперекстензират проксималните фаланги на II-V пръстите и губят способността да разширяват средните и дисталните фаланги. На тази основа той разработи операция за стабилизиране на проксималните фаланги на II-V пръстите. Същността на операцията на Zancolli е капсулопластика: палмарната капсула на метакарпофалангеалните стави се скъсява чрез изрязване на ламбото и фиксирането му със скъсяване и огъване на проксималната фаланга. Въпреки това, самият автор, както и други хирурзи, отбелязват рецидив на деформацията в 50% от случаите.
За възстановяване на опозицията на първия пръст се предлага следната хирургична техника. От разрезите по лакътния и радиалния ръб на предмишницата те се изолират и отрязват от местата на закрепване на сухожилието на радиалните и улнарните флексори на ръката. Дисталният край на сухожилието на радиалния флексор на ръката е зашит с вътрешностъблен шев. Сухожилието на лакътния флексор на ръката се удължава чрез надлъжно разцепване, дисталният край се зашива по същия начин. От разреза по дорзалната повърхност се разкрива първата метакарпална кост. Сухожилията на радиалните и лакътните флексори на ръката преминават през подкожните тунели към I метакарпална кост. Сухожилието на радиалния флексор на ръката е фиксирано към горната трета на метакарпалната кост, а сухожилието на улнарния флексор на ръката е фиксирано към проксималната фаланга на първия пръст.
Някои хирурзи предпочитат операция, чиято същност е, че сухожилието на дългия флексор на първия пръст се разделя наполовина. Лакътната част се оставя на място, а радиалната част се премества към дорзално-улнарната повърхност на основната фаланга на първия пръст.
Реконструктивна хирургия при персистиращо увреждане на лакътния нерв. Както вече беше споменато, основните оплаквания в случай на увреждане на улнарния нерв са представени от пациенти с нокътна деформация на лакътната половина на ръката, която пречи на дланта да се отвори за хващане. Описани са различни методи за хирургично лечение на нокътната ръка, но се предпочитат динамичните операции, които възстановяват активната флексия на проксималните фаланги на пръстите. Функционално най-ефективни са два метода за мускулно-сухожилна транспозиция на повърхностния флексор от средната фаланга към проксималната.
При първия метод двата крака на сухожилието на повърхностния флексор се отрязват от мястото на закрепване към средната фаланга. Сухожилието се отстранява от фибро-апоневротичния канал и се разделя по дължина на две половини. Единият крак се зашива и преминава през костния канал в средната трета на проксималната фаланга. Средната фаланга се екстензира и проксималната фаланга се извежда от хиперекстензия чрез издърпване на сухожилието на повърхностния флексор до позиция на флексия под ъгъл от 20°. И двата крака на повърхностния флексор са зашити.
При втория метод на ниво IV-V метакарпофалангеални стави се експонира и напречно дисектира проксималната част на ануларния лигамент. Сухожилните педикули на повърхностния флексор се отрязват и под формата на бримка обхващат проксималната част на анулус фиброзус. След опъване и флексия на проксималната фаланга до ъгъл от 20° дисталният край на сухожилието се пришива към същото сухожилие.
Прилагането на описаните методи на динамични операции осигурява възстановяване на надлъжната арка на ръката, стенокардия, диференцирана флексия на проксималните фаланги на IV-V пръстите, премахване на флексионната контрактура на средните и дисталните фаланги.
Като се има предвид липсата на аддукция на първия пръст за стабилен силов захват, подходяща е следната техника на мускулно-сухожилна транспозиция. От надлъжния разрез по лакътния ръб на дисталната трета на предмишницата, сухожилието на лакътния флексор на ръката се изолира, мобилизира и отрязва от мястото на закрепване. Последният се удължава чрез надлъжна дисекция и се провежда през подкожния тунел до проксималната фаланга на първия пръст. От разреза по неутрално-радиалната линия на нивото на метакарпофалангеалната става се извършва транскостно закрепване на сухожилието на улнарния флексор на ръката към проксималната фаланга в позиция на аддукция и пронация на първия пръст. По този начин функцията на улнарния флексор на ръката осигурява стабилност и сила на захващане, хиперекстензията на проксималната фаланга се коригира.
За да се елиминира прекомерното неволно отвличане на петия пръст, е възможно да се отреже сухожилието на неговия екстензор от мястото на закрепване. Описани са методите на операция, насочени не само към елиминиране на прекомерното отвличане, но и към възстановяване на активната аддукция на V пръст към IV. Операцията се състои в отрязване на екстензорното сухожилие на петия пръст и фиксирането му към апоневрозата на екстензорното сухожилие на петия пръст от радиалната страна.
Изброените хирургични интервенции позволяват ефективно коригиране на всички компоненти на деформацията на ръката в случай на персистиращо увреждане на улнарния нерв.
Възстановяване на чувствителността при хронични увреждания на нервите на ръката. Характеристика на хроничните увреждания на общите и собствените палмарни дигитални нерви е увеличаването на диастазата между краищата на нервния ствол и образуването на неврома в проксималния сегмент на нерва. В тази връзка често се налага извършването на пластична хирургия на нервите на ръката.
Ако броят на увредените нерви е значителен, тогава е препоръчително, ако е възможно, да се извърши пластична хирургия на максимален брой нерви, като се използва един от костните нерви като присадки. При малък брой увредени нерви може да се откаже от използването на донорна зона, като по този начин без да се създават допълнителни белези. В тези случаи собствените нерви на ръката могат да се използват като трансплантанти, инервиращи по-малко функционално значими зони. За това можете да използвате и нервите на гърба на ръката. И накрая, в случай на дълбоки тъканни дефекти, дефектите на нервите на ръката могат да бъдат заменени от нервен ствол, взет като част от свободен комплекс от тъкани, трансплантирани в дефекта.
Вторият вариант за възстановяване на чувствителността във функционално важни области на ръката е трансплантацията на островни инервирани клапи от недоминиращата повърхност на пръста. Изолацията е възможна в два варианта: върху широка кожна основа или върху невроваскуларна дръжка. Един от инервираните клапи, трансплантиран на палмарната повърхност на 1-вия пръст, е присадка от дорзалната повърхност на 2-ия пръст, доставяна от 1-вата дорзална артерия на китката, която включва повърхностния клон на радиалния нерв.
За възстановяване на пълноценната чувствителна кожа на ръката могат да се използват различни донорни източници на тъканни комплекси, включително нервни клонове. Едни от най-подходящите присадки за ръката са клапите, захранвани от басейна на 1-ва дорзална метатарзална артерия. Реинервацията на тъканите се извършва благодарение на дълбокия клон на перонеалния нерв, който е пришит към сензорния нерв на ръката.
Описаните методи за хирургично лечение осигуряват добър функционален ефект при хронични увреждания на нервите на ръката при деца.
- S44. Нараняване на нерв на ниво раменен пояс и рамо.
- S54. Нараняване на нерв на нивото на предмишницата.
- S64. Нараняване на нерв на ниво китка и ръка.
- S74. Травма на нерв на ниво тазобедрена става и бедро.
- S84. Нараняване на нерв на нивото на крака.
- S94. Нараняване на нерв на нивото на глезена и стъпалото.
Какво причинява увреждане на нервите на крайниците?
Увреждане на периферните нерви на крайниците се среща при 20-30% от пострадалите при пътнотранспортни произшествия, с производствени нараняванияи по време на спорт. Повечето автори са съгласни, че по-голямата част от предмишницата, пареза на влакната на средния нерв отиват към флексорите на пръстите. Всички малки мускули на ръката са парализирани, вероятно дългите флексори на пръстите. Чувствителността на кожата е нарушена по лакътната страна на рамото, предмишницата и ръката (в областта на улнарния и средния нерв). При загуба на функциите на цервикалния симпатиков нерв се открива синдром на Horner (птоза, миоза и енофталмос).
Щети по отделни стволове брахиалния плексус, както и тоталната му увреда, може да бъде и със закрити наранявания.
При пълна пареза на брахиалния плексус горният крайник виси покрай тялото, умерено едематозен, цианотичен, без признаци на мускулна функция. Липсва чувствителност до нивото на раменната става.
Увреждане на дългия гръден нерв (C 5 -C 7)
Получава се при издърпване на ръце, в следствие на натиска на тежка раница за алпинисти и др. Резултатът е пареза на предния мускул serratus. Когато се опитате да вдигнете ръцете си напред, пациентът напуска медиалния ръб на лопатката (птеригоидна лопатка). Няма сензорни нарушения.
Увреждане на аксиларния нерв (C 5 -C 6)
Причината за нараняването е изместване на рамото, по-рядко фрактури хирургическа шиярамо. Характеризира се с пареза на делтоидния и малки кръгли мускули, в резултат на което се нарушава абдукцията и външната ротация на рамото. Чувствителността пада по външната повърхност на проксималното рамо (на ширината на дланта).
Увреждане на субскапуларния нерв (C 4 -C 6)
Причините за появата и дисфункцията са същите като при увреждане на аксиларния нерв. Възникват в резултат на пареза на мускулите supraspinatus и infraspinatus. Чувствителността не е засегната.
Увреждане на мускулно-кожния нерв (C 5 -C 7)
Изолираните наранявания са редки, по-често мускулно-кожният нерв се уврежда с други плексусни нерви. Причинява парализа на двуглавия мускул на рамото, а при по-високи лезии - клюн-рамото и раменни мускули, което причинява слабост при флексия и супинация на предмишницата и леко намаляване на чувствителността по радиалната страна на предмишницата.
Увреждане на радиалния нерв (C 5 -C 8)
Травмите на радиалния нерв са най-честата форма на увреждане на нервите на горния крайник в резултат на огнестрелни рани и затворени фрактурирамо. Клинична картиназависи от нивото на нараняване.
- Ако нервът е повреден на нивото на горната трета на рамото, се открива парализа на трицепсния мускул на рамото (без разширение на предмишницата) и изчезването на рефлекса от неговото сухожилие. Чувствителността пада на гърба на рамото.
- Когато нервът е увреден на нивото на средната трета на рамото, възниква най-известната клинична картина, характеризираща се с пареза на екстензора на ръката („висяща ръка“), става невъзможно да се разшири ръката, основните фаланги на пръстите, отвличането на първия пръст и супинацията е нарушена. Чувствителността на кожата е нарушена на гърба на предмишницата и радиалната половина на гърба на ръката (не винаги с ясни граници), по-често в областта на главните фаланги на I, II и половината от III пръст.
нараняване на средния нерв
Причината са огнестрелни рани на рамото, порезни рани на дисталната дланна повърхност на предмишницата и китката.
Ако нервът е повреден на нивото на рамото, става невъзможно да се огъне ръката и пръстите, да се свие в юмрук, да се противопостави на първия пръст и да се пронира ръката. Бързо развиваща се атрофия тенарпридава на четката особен вид ("маймунска лапа"). Чувствителността се разстройва по радиалната половина на палмарната повърхност на ръката и първите три и половина пръста на гърба - средните и крайните фаланги на II и III пръсти. Изразено вегетативни нарушения: съдова реакция на кожата, промени в изпотяването (често повишено), кератози, повишен растеж на ноктите, каузалгия с положителен симптом"мокър парцал": намокрянето на четката намалява парещата болка.
Ако нервът е повреден под клоните, простиращи се към пронаторите, клиничната картина се променя. Проявява се само чрез нарушение на опозицията на първия пръст, но сетивните нарушения са същите като при увреждане на нивото на рамото.
Травма на улнарния нерв
Среща се с фрактури на кондила на рамото, порезни рани на предмишницата и рани на ниво гривнена става. Лакътният нерв инервира главно малките мускули на ръката, следователно, когато е повреден, аддукцията на I и V пръстите, изместването и разпръскването на пръстите и удължаването на пръстите изчезват. нокътни фаланги, особено IV и V пръсти, опозиция на I пръст. Разработена атрофия хипотенардава четката характерен външен вид("четка с нокти"). Чувствителността пада на лакътната половина на ръката, както и на един и половина пръста на дланта и два и половина пръста на задната страна.
Увреждания на бедрения нерв
Травмите на бедрения нерв възникват при фрактури на таза и бедрото. Увреждането на бедрения нерв причинява парализа на квадрицепсите и мускулите на сарториуса; удължаването на краката става невъзможно. Коляното изчезва. Чувствителността е нарушена по предната повърхност на бедрото (преден кожен бедрен нерв) и предната вътрешна повърхност на подбедрицата (сафенозен нерв).
Увреждания на седалищния нерв (L 4 -S 3)
Увреждането на този най-голям нервен ствол е възможно при различни наранявания на нивото на таза и бедрото. Това са огнестрелни рани, прободни рани, фрактури, луксации, навяхвания и компресии. Клиничната картина на увреждането се състои от симптоми на увреждане на тибиалните и перонеалните нерви, а поражението на последния има по-изразени прояви и винаги излиза на преден план. Едновременното откриване на признаци на дисфункция на тибиалния нерв показва увреждане на седалищния нерв.
Травми на перонеален нерв (L 4 -S 2)
Повечето обща каузаизолирано увреждане на перонеалния нерв - нараняване в областта на главата на фибулата, където е най-близо до костта. Основните признаци са увисването на стъпалото и външния му ръб („конски крак“); активната дорзална флексия и пронацията на стъпалото са невъзможни поради пареза на перонеалните мускули. Липсва кожна чувствителност по предно-външната повърхност на долната трета на подбедрицата и по задната част на стъпалото.
Травма на тибиалния нерв
Среща с фрактури пищяли други механични наранявания в областта на преминаване на нервите. Изключването на инервацията води до загуба на функцията на флексия на стъпалото и пръстите, неговата супинация. Ходенето на пръсти става невъзможно. Ахилесовият рефлекс изчезва. Чувствителността е нарушена по задната външна повърхност на подбедрицата, външния ръб и цялата плантарна повърхност на стъпалото и пръстите.
Общи принципи за лечение на нервни увреждания на крайниците
Лечението на наранявания на нервите на крайниците трябва да бъде изчерпателно, то трябва да започне от момента на установяване на диагнозата. Има консервативно и хирургично лечение. Това разделение е условно, тъй като след операцията те използват целия арсенал от консервативни средства, които помагат за възстановяване на инервацията.
Консервативно лечение на увреждане на нервите на крайниците
Те започват с обездвижването на крайника във функционално изгодна позиция с максимално възможно изключване на ефекта на гравитацията върху увредения, ако увреждането на нервния ствол е разположено в проксималния крайник (раменен пояс, рамо, бедро). Имобилизацията служи като средство за предотвратяване на контрактури в порочна позиция. Използването му е задължително, тъй като е изключително трудно да се предвиди прогнозата и времето на лечение със затворени наранявания. Обездвижването под формата на гипсови и мекотъканни (змия или кърпа) превръзки също предотвратява увисването на крайниците. Останал без фиксация, горният крайник под действието на гравитацията провисва надолу, преразтяга парализираните мускули, кръвоносни съдове и нерви, предизвиквайки вторични изменения в тях. От прекомерна тяга може да възникне неврит на неувредени преди това нерви.
Назначете лекарствена стимулация на нервно-мускулния апарат по следната схема:
- инжекции монофостиамин 1 ml подкожно и бендазол 0,008 перорално 2 пъти на ден в продължение на 10 дни;
- след това в рамките на 10 дни пациентът получава инжекции от 0,06% разтвор на неостигмин метилсулфат, 1 ml интрамускулно;
- след това отново повторете 10-дневния курс на монофостиамин и микродози бендазол.
Успоредно с това се предписва физиофункционално лечение. Те започват с UHF в областта на нараняването, след това прилагат болкоуспокояваща физиотерапия (електрофореза с прокаин, DDT, Luch, лазер). Впоследствие се преминава към лечение, насочено към предотвратяване и разрешаване на цикатрициалния адхезивен процес: електрофореза с калиев йодид, фонофореза с хиалуронидаза, парафин, озокерит, кал. Много полезни са надлъжната галванизация на нервните стволове и електрическата стимулация на мускулите в състояние на пареза. Тези процедури предотвратяват дегенерацията на нервите и мускулите, контрактурите и намаляват отока. Не забравяйте да използвате активни и пасивни терапевтични упражнения, масаж, водни процедури, хипербарна кислородна терапия.
Известно е, че регенерацията на нерва и неговият растеж не надвишава 1 mm на ден, така че процесът на лечение се простира с месеци и изисква постоянство и търпение както на пациента, така и на лекаря. Ако в рамките на 4-6 месеца от лечението няма клинични и електрофизиологични признаци на подобрение, трябва да се премине към хирургично лечение. Ако консервативното лечение не даде резултат в рамките на 12-18, максимум 24 месеца, няма надежда за възстановяване на функциите на увредения нерв. Необходимо е да се премине към ортопедични методи на лечение: мускулна трансплантация, артродеза във функционално изгодна позиция, артроза и др.
Хирургично лечение на увреждане на нервите на крайниците
Хирургичното лечение на увреждане на нервите на крайниците е показано в следните случаи.
- С отворени наранявания, които позволяват извършването на първичен шев на нерва.
- При липса на ефект от консервативното лечение се провежда в продължение на 4-6 месеца.
- С развитието на парализа 3-4 седмици след фрактурата.
При открити наранявания на крайниците първичният шев на нерва може да се извърши в случаите, когато след първичния хирургично лечениепредложите здраво зашиване на раната. В противен случай хирургичното лечение трябва да се отложи до 3 седмици или до 3 месеца или повече. В първия случай говорим за ранна отложена интервенция, във втория - за късна. Ако се установи увреждане на костите и кръвоносните съдове, първо трябва да се извърши остеосинтеза, след това съдов шев и след това неврорафия.
Първичният шев на нерва се извършва след мобилизирането му, отрязване на увредените краища с бръснач, подготовка на леглото, конвергенция и контакт на "освежените" повърхности. С атравматични игли с тънки влакна (№ 00) се поставят 4-6 възли зад епиневриума, като се опитват да избегнат компресията на нерва и неговото усукване по оста. След зашиване на раната се прилага гипсова имобилизация (longuet) в положение, благоприятно за сближаване на краищата на нерва в продължение на 3 седмици. Оперираният пациент се подлага на целия комплекс от консервативно лечение на увреждане на нервите на крайниците.
- това е пълно или частично нарушение на целостта на нерва поради нараняване, удар или компресия. Може да възникне при всякакъв вид нараняване. Придружен от нарушение на чувствителността, загуба на двигателни функции и развитие на трофични нарушения в зоната на инервация. Това е тежка травма, често причиняваща частична или пълна инвалидност. Диагнозата се основава на клинични признации данни от стимулационна електромиография. Лечението е комплексно, съчетаващо консервативни и хирургични мерки.
причини
Затворените увреждания на нервите възникват поради притискане на меките тъкани от чужд предмет (например при запушване), удар с тъп предмет, изолирано притискане на нерва от тумор, костен фрагмент по време на фрактура или изкълчен край на кост по време на изместване. Откритите травми на нервите в мирно време са по-често резултат от порезни рани, по време на военни действия - огнестрелни рани. Затворените наранявания като правило са непълни, така че протичат по-благоприятно.
Патогенеза
Увреждането на нервите е придружено от загуба на чувствителност, нарушена двигателна функция и трофични нарушения. В автономната зона на инервация чувствителността липсва напълно, в смесени зони (области на преход на инервация от един нерв към друг) се откриват области с намалена чувствителност, осеяни с области на хиперпатия (перверзия на чувствителността, при която, в отговор на действието на безобидни стимули, болка, сърбеж или други дискомфорт). Нарушаването на двигателните функции се проявява с отпусната парализа на инервираните мускули.
Освен това се развива анхидроза на кожата в засегнатата област и вазомоторни нарушения. През първите три седмици има гореща фаза (кожата е зачервена, температурата й е повишена), която се заменя със студена фаза (кожата става студена и придобива синкав оттенък). С течение на времето в засегнатата област възникват трофични нарушения, характеризиращи се с изтъняване на кожата, намаляване на нейния тургор и еластичност. В дългосрочен план се разкрива скованост на ставите и остеопороза.
Класификация
В зависимост от тежестта на увреждането на нервите в практическата неврология и травматология се разграничават следните нарушения:
- Клатя.Липсват морфологични и анатомични нарушения. Чувствителността и двигателните функции се възстановяват след 10-15 дни. след нараняване.
- Нараняване(контузия). Анатомичната непрекъснатост на нервния ствол се запазва, възможно е отделно увреждане на епиневралната мембрана и кръвоизливи в нервната тъкан. Функциите се възстановяват около месец след увреждането.
- компресия. Тежестта на нарушенията директно зависи от тежестта и продължителността на компресията, може да се наблюдава като незначителна преходни нарушения, и трайна загуба на функции, изискващи хирургична интервенция.
- Частични щети. Има загуба на отделни функции, често в комбинация с явления на дразнене. Спонтанно възстановяване, като правило, не се случва, необходима е операция.
- Пълна почивка.Нервът е разделен на два края - периферен и централен. При липса на лечение (и в някои случаи с адекватно лечение), средният фрагмент се заменя с част от белег. Спонтанното възстановяване е невъзможно, впоследствие се наблюдава нарастваща мускулна атрофия, сензорни нарушения и трофични нарушения. Задължително операцияобаче резултатът не винаги е задоволителен.
Симптоми на увреждане на нервите
Увреждането на улнарния нерв се проявява предимно чрез двигателни нарушения. Невъзможно е активно огъване, разреждане и намаляване на V и IV и частично III пръсти, мускулната сила е рязко отслабена. В рамките на 1-2 месеца се развива атрофия на междукостните мускули, в резултат на което контурите на метакарпалните кости започват да се открояват рязко на гърба на ръката. В отдалечения период се появява характерна деформация на ръката под формата на нокът. Средна и дистални фаланги V и IV пръсти са в състояние на флексия. Контрастът на малкия пръст е невъзможен. От лакътната страна на ръката се наблюдават нарушения на чувствителността, секреторни и вазомоторни нарушения.
Увреждането на средния нерв е придружено от изразено нарушениечувствителност. Освен това, още в началния период, трофичните, секреторните и вазомоторните нарушения са ясно видими. Кожата на инервирания участък е люспеста, лъскава, цианотична, суха, гладка и лесно ранима. Ноктите на I-III пръсти са напречно набраздени, подкожна тъканатрофирани фаланги на ноктите. Естеството на двигателните нарушения се определя от нивото на увреждане на нервите.
Ниските лезии са придружени от парализа на тенарните мускули, високите лезии са придружени от нарушение на палмарната флексия на ръката, пронация на предмишницата, удължаване на средните фаланги на III и II пръсти и флексия на I-III пръсти. Опозицията и отвличането на първия пръст е невъзможно. Мускулите постепенно атрофират, развива се фиброзна дегенерация, следователно, ако нараняването е на повече от една година, възстановяването на тяхната функция става невъзможно. Образува се „маймунска ръка“.
Увреждането на радиалния нерв на нивото на рамото или аксиларната област е придружено от ярки двигателни нарушения. Има парализа на екстензорите на ръката и предмишницата, проявяваща се със симптом на висяща или "падаща" ръка. Ако подлежащите отдели са повредени, се развиват само нарушения на чувствителността (обикновено под формата на хипестезия). Страда задната повърхност на радиалната страна на ръката и фалангите на I-III пръсти.
Увреждането на седалищния нерв се проявява чрез нарушена флексия на подбедрицата, парализа на пръстите и стъпалото, загуба на чувствителност по задната част на бедрото и почти цялата долна част на крака (с изключение на вътрешната повърхност), както и загуба на ахилесовия рефлекс. Възможна е каузалгия - нетърпима пареща болка в зоната на инервация на увредения нерв, разпространяваща се по целия крайник, а понякога и по тялото. Често има частично увреждане на нерва със загуба на функция на отделните му клонове.
Увреждането на тибиалния нерв се проявява чрез загуба на ахилесовия рефлекс, нарушение на чувствителността на външния ръб на стъпалото, ходилото и задната повърхност на долната част на крака. Формира се типична деформация: ходилото е разгънато, задната мускулна група на подбедрицата е атрофирала, пръстите са свити, сводът на стъпалото е задълбочен, петата е изпъкнала. Не са възможни ходене на пръсти, обръщане на стъпалото навътре, както и сгъване на пръстите и стъпалата. Както и в предишния случай, често се развива каузалгия.
Увреждането на перонеалния нерв е придружено от парализа на екстензорите на пръстите и стъпалото, както и на мускулите, които осигуряват въртене на стъпалото навън. Има сетивни нарушения по задната част на стъпалото и външната повърхност на подбедрицата. Формира се характерна походка: пациентът повдига високо пищяла, силно огъва коляното, след това спуска крака до пръста и едва след това до подметката. Каузалгия и трофични разстройства, като правило, не са изразени, ахилесовият рефлекс е запазен.
Диагностика
При поставяне на диагноза съществена роляигра инспекция, палпация и неврологичен преглед. При прегледа се обръща внимание на характерните деформации на крайника, цвета на кожата, трофичните нарушения, вазомоторните нарушения и състоянието на различни мускулни групи. Всички данни се сравняват със здрав крайник. При палпация се оценява влажността, еластичността, тургора и температурата на различни части на крайника. След това се провежда изследване на чувствителността, като се сравняват усещанията в здрав и болен крайник. Те определят тактилна, болкова и температурна чувствителност, чувство за локализация на дразнене, ставно-мускулно усещане, стереогноза (разпознаване на обект чрез докосване, без визуален контрол), както и усещане за двуизмерни дразнения (дефиниране на фигури, цифри или букви, които лекарят "рисува" върху кожата на пациента).
Водещ допълнителен методизследването в момента е стимулационна електромиография. Тази техника ви позволява да оцените дълбочината и степента на увреждане на нервите, да разберете скоростта на провеждане на импулса, функционално състояниерефлексна дъга и др. Наред с диагностичната стойност, този методТой също така има определена прогностична стойност, тъй като ви позволява да идентифицирате ранни признацивъзстановяване на нервите.
Лечение на увреждане на нервите
Лечението е комплексно, като се използват както хирургични техники, така и консервативна терапия. Консервативните мерки започват от първите дни след нараняване или операция и продължават до пълно възстановяване. Целта им е да предотвратят развитието