Липса на ситост след хранене. Няма усещане за ситост след хранене
Терминът "лимфопролиферативни заболявания" се използва за описание на група злокачествени заболявания, произхождащи от лимфоидната тъкан. Те включват лимфоцитна левкемия, лимфом на Ходжкин и неходжкинови лимфоми.
Хронични лимфоидни левкемии
Хроничните лимфоидни левкемии включват хронични лимфоцитни левкемии (В-клетъчни и Т-клетъчни), пролимфоцитна левкемия и косматоклетъчна левкемия. Хроничната В-клетъчна лимфоцитна левкемия е най-честата.
За разлика от острата лимфобластна левкемия, хроничната лимфоцитна левкемия почти винаги засяга хора на средна и напреднала възраст. Лечението е насочено към намаляване на общия брой лимфоцити и е показано само при пациенти със значително увеличение на броя на лимфоцитите в костния мозък и с развитие на анемия, тромбоцитопения и неутропения или в случай на значително увеличение лимфни възлиили далак. Прогноза при лекарствена терапияне се подобрява, но адекватното симптоматично лечение може да подобри качеството на живот.
Хлорамбуцил е лекарството по избор на първия етап от лечението и се използва или дълго време в малки дози перорално веднъж дневно, или във високи дози интермитентно (20 mg / m 2) в продължение на 2-3 дни. Подобрение се наблюдава при повече от 50% от пациентите. алтернативни средствае циклофосфамид при 1-2 mg/kg на ден.
Пациенти с автоимунна тромбоцитопения или хемолитична анемия могат да бъдат лекувани с кратък курс на преднизолон (първоначално 60 mg дневно, намалени до поддържащи дози с подобряване на подобрението). Пациенти с потискане на костния мозък също трябва да бъдат лекувани с преднизон преди започване на лечение с хлорамбуцил.
Радиотерапията се използва при значително увеличаване на масата на лимфните възли, а при спленомегалия се прибягва до спленектомия.
Лимфом на Ходжкин
Тактиката за лечение на пациент с лимфом на Ходжкин зависи от стадия на заболяването (Таблица 1). Основата за разделянето на тумора на етапи е добрата прогноза при етапи I и 2A с лъчева терапия, а при етапи ΙΠΒ и IV прогнозата не е толкова благоприятна и е необходима химиотерапия.
За лечение в стадий 2В и 3А може да се използва само лъчетерапия или лъчетерапия в комбинация с химиотерапия в различна последователност в зависимост от локализацията на заболяването.
Таблица 1. Лечение на пациент с лимфом на Ходжкин въз основа на етапите на протичане на заболяването (модификация на системата Ann Arbor Rye)
Заболяването е ограничено до една група лимфни възли или една нелимфна област
Облъчване на засегнатата област
Заболяване, ограничено до повече от една група лимфни възли със или без локализирано засягане на околната тъкан от едната страна на диафрагмата
Облъчване на засегнатата област
Засягане на възли и/или далака от двете страни на диафрагмата със или без локализирано засягане на околната тъкан
Етапите се разделят на типове А (безсимптомни) и Б (симптоматични, т.е. загуба на тегло, треска, нощно изпотяване).
Разработени са няколко лекарствени терапии за лимфома на Hogkin. Така нареченият метод "MORR" осигурява ремисия при приблизително 60-80% от пациентите след 3-6 курса.
Няма доказателства, че поддържащата терапия подобрява прогнозата. Процентът на преживяемост за 5 години е 50-70%. В стадий IV на заболяването методите, алтернативни на "MOPP", използващи ABVD (адриамицин, блеомицин, винбластин и дакарбазин) в началния етап на употреба могат да осигурят ремисия при 90% от пациентите.
Неходжкинов лимфом
За разлика от лимфома на Ходжкин, прогнозата за това заболяване е по-малко благоприятна. Въпреки че класификацията на заболяването може да се извърши по аналогия с лимфома на Ходжкин, няма ясна терапевтична стратегия. Това отчасти се дължи на факта, че повечето пациенти отиват при лекаря още в III или IV стадий на заболяването. Хистологичната класификация се превръща в ръководство за избор на стратегия за лечение. В зависимост от вида, размера и разпределението на клетките, лимфомите биват ниски, междинни и висока степен.
Нискостепенните неходжкинови лимфоми имат добра прогноза, но не са лечими, въпреки че понякога, когато се диагностицират в стадий I, пациентите могат да бъдат лекувани с лъчетерапия. На други етапи не е необходимо лечение, ако няма тежки симптоми или увеличаване на туморната маса, когато хлорамбуцил 10 mg / ден перорално в продължение на 2 седмици се използва с повтарящи се курсове до терапевтичен ефект. Честотата на ремисия е повече от 60%.
Високодиференцираните лимфоми в повечето случаи са дисеминирани още по време на диагностицирането. Лечението е комбинирано лекарства. Ефективността е около 60-70%. Типичен пример за комбинирана химиотерапия е комбинацията "CHOP", която се използва в цикли, повтарящи се на всеки 3 седмици, за общо 6 курса:
С - циклофосфамид 750 mg/m 2 венозно на 1-ия ден;
D - хидроксидауномицин (доксорубицин) 50 mg/m 2 интравенозно на 1-ия ден;
О - онковин (винкристин) 1,4 mg / m 2 интравенозно на 1-ия ден;
P - преднизолон 25 mg 4 пъти на ден перорално от 1-ви до 5-ти ден.
Лечението на лимфобластен лимфом може да бъде подобно на това на лимфобластна левкемия.
Лимфопролиферативни заболявания. Болести на кръвта Болести на червения зародиш Нарушение на миелопоезата Заболявания на белия зародиш Нарушение на лимфопоезата Еритроцитоза. - презентация
Презентация на тема: „Лимфопролиферативни заболявания. Болести на кръвта Болести на червения зародиш Нарушение на миелопоезата Болести на белия зародиш Нарушение на лимфопоезата Еритроцитоза.» - Препис:
2 Болести на кръвта Заболявания на червения кълн Нарушения на миелопоезата Болести на белия кълн Нарушения на лимфопоезата Еритроцитоза Гранулоцитоза Тромбоцитоза Фиброза на костния мозък с екстрамедуларна хематопоеза Пролиферативни състояния Болести на костния мозък Болести, които не са свързани с костния мозък Остра лимфоцитна левкемия Chr лимфоцита тикова левкемия Парапротеинемични хемобластози Ангиопатия на лимфома Тромбоцитопатия ii Тромбоцитопения Коагулопатия
3 Схема на хематопоезата Клетъчен прекурсор на лимфопоезата Клетъчен прекурсор на Т-лимфоцити Клетъчен прекурсор на В-лимфоцити Т-лимфобласт Т-пролимфоцит Т-лимфоцит Т-имунобласт Активиран Т-лимфоцит В-лимфобласт В-пролимфоцит В-лимфоцит В-имунобласт проплазмоцит плазма оцит Зрели клетки Миелопоеза на кръвни стволови клетки
4 Евро-американска класификация на лимфопролиферативните заболявания (по N.L.Harris et al., 1994). В-клетъчни тумори. I. Тумори от ранни прекурсори на В-лимфоцити: - левкемия/лимфом от предшественици на В-лимфобласти. II. Периферни В-клетъчни тумори. 1. В-клетъчна хронична лимфоцитна левкемия / пролимфоцитна левкемия / малък лимфоцитен лимфом. 2. Лимфоплазмоцитен лимфом/имуноцитом. 3. Лимфом от клетки на мантията. 4. Лимфом от фоликуларен център, фоликуларен предварителни цитологични категории: I- дребноклетъчен; II- смесен малък и големи клетки; III - голяма клетка; 5. В-клетъчен лимфом на маргиналната зона. 6. Лимфом на далака, произхождащ от маргиналната зона 7. Космоклетъчна левкемия. 8. Плазмоцитом / плазмоцитен миелом. 9. Дифузен лимфом от големи В-клетки. 10. Лимфом на Бъркит. 11. Временен тип: Високостепенен В-клетъчен лимфом, Бъркит-подобен.
5 Евро-американска класификация на лимфопролиферативните заболявания (по N.L.Harris et al., 1994). Т-клетъчни тумори и естествени тумори убийци. I. Тумор от ранни предшественици на Т-клетки: - левкемия/лимфом от предшественици на Т-лимфобласти II. Периферни Т-клетъчни тумори и тумори от естествени убийци 1. Т-клетъчна хронична лимфоцитна левкемия / пролимфоцитна левкемия. 2. Левкемия от големи гранулирани лимфоцити. - Т-клетъчен тип; - NK клетъчен тип; 3. Гъбична микоза / Синдром на Цезари. 4. Периферен Т-клетъчен лимфом, 5. Ангиоимунобластен Т-клетъчен лимфом. 6. Ангиоцентричен лимфом. 7. Чревен Т-клетъчен лимфом (+/- свързан с ентеропатия). 8. Възрастна Т-клетъчна левкемия/лимфом. 9. Анапластичен едроклетъчен лимфом, CD30+, Т- и нулеклетъчен тип. 10. Временен тип: анапластичен едроклетъчен лимфом, подобен на Ходжкин. Болест на Ходжкин (лимфогрануломатоза). I. Лимфоидно преобладаване. II. нодуларна склероза. III. Смесен вариант. VI. Лимфоидно изчерпване.
6 Групата на лимфопролиферативните заболявания включва: 1. Остра лимфобластна левкемия 2. Хронична лимфоцитна левкемия 3. Парапротеинемични хемобластози 4. Лимфогрануломатоза (лимфом на Ходжкин) 5. Неходжкинови лимфоми (лимфосаркоми) различни етапидиференциация.злокачествени или доброкачествени новообразувания на лимфоидни клетки
7 Неходжкинови лимфоми (лимфосаркоми) 1. Хетерогенна група от неопластични заболявания, произхождащи от имунната система 2. Клетъчният източник на тумора е клетка от периферни лимфни възли 3. Характеризира се с увеличаване на лимфните възли и / или увреждане на различни вътрешни органи, в които има неконтролирано натрупване на "туморни" лимфоцити.
8 Класификация на неходжкиновите лимфоми на Световната здравна организация Тумори на предшественици на B клетки: лимфобластен лимфом на прогенитор B/прогениторна левкемия (остра лимфобластна левкемия на прогенитор B клетки). В-клетъчни тумори от периферни (зрели) В-лимфоцити: В-клетъчна хронична лимфоцитна левкемия/малък лимфоцитен лимфом (лимфоцитен лимфом) В-клетъчна пролимфоцитна левкемия Лимфоплазмоцитен лимфом Лимфом на маргиналната зона на далака (+/- вилозни лимфоцити) Косматоклетъчна левкемия a Плазмоклетъчен миелом/плазмоцитом Екстранодален В-клетъчен лимфом на маргиналната зона тип MALT В-клетъчен лимфом на нодална маргинална зона (+/- моноцитоидни В-лимфоцити) Фоликуларен лимфом Мантелноклетъчен лимфом Дифузен голям В-клетъчен лимфом Медиастинален дифузен голям В-клетъчен лимфом Първичен ексудативен лимфом на Бъркит лимфом/левкемия
9 Класификация на неходжкинови лимфоми на Световната здравна организация Т- и NK-клетъчни тумори от прогениторни Т-лимфоцити: Т-лимфобластен лимфом/левкемия от прогениторни клетки (Т-клетъчна остра лимфобластна левкемия от прогениторни клетки) Т-клетъчни лимфоми от периферни (зрели) Т-лимфоцити: Т-клетки пролимфоцитна левкемия Т-клетъчна левкемия от големи гранулирани лимфоцити Агресивна NK-клетъчна левкемия Възрастен Т-клетъчен лимфом/левкемия (HTLV1+) Екстранодален NK/Т-клетъчен лимфом, назален тип Т-клетъчен лимфом, свързан с ентеропатия Хепатолиенален Т-клетъчен лимфом Подкожен Т-клетъчен паникулит- като лимфом Mycosis fungoides/синдром на Цезари Анапластичен едроклетъчен лимфом, Т/0-клетъчен, с първично засягане на кожата Персферичен Т-клетъчен лимфом, неуточнен ангиоимунобластен Т-клетъчен лимфом Анапластичен едроклетъчен лимфом, Т/0-клетъчен, с първично системно засягане
10 Етиологични фактори 1. Вируси. 2. Йонизиращо лъчение. 3. Химически канцерогени, 4. Неблагоприятни условия на околната среда
11 Патогенеза на лимфомите 1. Туморен растеж и метаболизъм 2. Туморните клетки инхибират развитието на нормалните клетки и причиняват имунологичен дефицит (имунодефицитно състояние). 3. Имунните отговори се развиват поради производството на антитела, насочени срещу антигени на собствените им тъкани (имунна хемолитична анемия или имунна тромбоцитопения, частична аплазия на червените кръвни клетки при пациенти с лимфом) 4. Функцията на близките органи е нарушена
12 Клинична картина на лимфоми Симптоми на интоксикация - не предизвиква никакви субективни усещания у пациента и могат да бъдат открити при случайно изследване - слабост, умора, треска, загуба на тегло - силно изпотяване, особено през нощта, немотивиран сърбеж по кожата и лоша поносимост на ухапвания от кръвосмучещи насекоми Симптоми на масова прогресия на тумора - Метастатичен синдром (големи l / s) - Имунологичен синдром аз (имунна тромбоцитопения, лупус-подобен синдром) – Намалено имунен статус(чести бактериални и вирусни инфекции)
13 Диагностика на лимфоми В кръвния тест: – Често няма промени – Може да има анемия, тромбоциемия, левкоцитоза (лимфоцитоза, еозинофилия) – Цитопеничен синдром с MTS лимфом в костния мозък
14 Диагностика на лимфоми BM punctate: - Нормален клетъчен състав - Може да има лимфоцитоза до 20% - С левкемизация - клетките са морфологично подобни на клетките на първичния фокус на лимфома - Може да има инхибиране на всички хематопоетични кълнове
15 Диагностика на лимфоми Диагнозата на лимфома се основава на изследването на морфологичния субстрат на тумора - биопсия (хирургично отстраняване) на засегнатия лимфен възел с последващо морфологично и имунологично изследване.Обикновено отправната точка на диагностичното търсене е откриването на немотивирано увеличение на лимфните възли. Увеличен лимфен възел без видими причинидо размер над 1 см. и наличието на такъв увеличен възел повече от 1 месец е основание за извършване на биопсия на лимфен възел.
16 Диагностика на лимфоми Рентгенова диагностика Допълнителни методиизследвания (имунофенотипизиране чрез поточна цитометрия, цитогенетични и молекулярно-генетични изследвания)
18 Ехография - черен дроб, метастази от ретроперитонеален лимфом
19 Диагностика на лимфоми Ултразвук-лимфом на далака
20 Фокални променив десния бял дроб с неходжкинов лимфом Диагностика на лимфоми
21 Галиев цитрат-67. Злокачествен лимфом на коремната кухина. медиастинален лимфом. Диагностика на лимфоми
23 Рак на дебелото черво с язва Голяма язва с некроза в центъра Заоблените повдигнати ръбове на язвата са тумор (лимфом).
24 Класификация на стадия на лимфомите Етап I - увеличение на една група лимфни възли Етап II - увеличение на две или повече групи лимфни възли от едната страна на диафрагмата Етап III - Увеличаване на две или повече групи лимфни възли от противоположните страни на диафрагмата Етап IV - Увреждане на вътрешните органи Етап V - увреждане на костния мозък от туморни клетки "лимфом с левк емизация" Подетап A B
25 Симптоми на интоксикация, които определят подетапи А и Б: необяснимо повишаване на температурата до 38 ° C вечер с кратки периоди на афибрил нощно изпотяване необяснима загуба на телесно тегло с повече от 10% за шест месеца Класификация на стадия на лимфомите
26 Опростена версия на диагнозата на неходжкинови лимфоми според степента на злокачественост: Лимфоми, състоящи се от незрели клетки (лимфобласти) - лимфом с висока степен на злокачественост. Лимфоми, състоящи се от клетки с междинна зрялост (пролимфоцити) - лимфом със средна степен на злокачествено заболяване. Лимфомите, състоящи се от зрели клетки (лимфоцити), са нискостепенни лимфоми.
27 Лечение на лимфоми Полихимиотерапия Високодозова химиотерапия с трансплантация на хематопоетични стволови клетки. Лъчетерапия
28 основни характеристикизлокачествени лимфопролиферативни заболявания. Остри лимфобдастични левкемии Лимфоми Лимфогра нуломатоза Произход 80% В-клетки 20% Т-клетки 90% В-клетки 10% Т-клетки) Редки Чести Коремна кухина Редки Чести Редки Костен мозък Винаги Чести Редки Наличие на общи симптоми Чести Редки Често Хромозомни аберации Чести ( транслокации, делеции) Чести (анеуплоии) Вероятност за излекуване 40-60% 30-40% 75-85%
29 Пациент П., 72 г., е приет за обостряне на хронична пневмония. При преглед, увеличена до кокоше яйцелимфни възли: цервикални, ингвинални, аксиларни. Лимфните възли са меки, не са запоени между белите дробове: перкуторен звук с квадратна сянка, разпръснати сухи хрипове от двете страни. Хепатоспленомегалия. Кръв: Hb - 74 g / l, еритроцити - 2,3 1012, ретикулоцити - 20%, левкоцити - 5,0 109: e - 1%, p / i - 2%, s / i - 17%, лимфоцити - 79%, моноцити - 1%, ESR 60 mm / h, левколизни клетки. Казус от тромбоцитите
30 Интерактивни въпроси 1. Кое заболяване не се класифицира като лимфопролиферативно заболяване: 1. Остра лимфоцитна левкемия 2. Хронична лимфоцитна левкемия 3. Парапротеинемични хемобластози 4. Фиброза на костния мозък с екстрамедуларна хематопоеза 5. Лимфом на Бъркит
31 Интерактивни въпроси 2. Кой симптом не определя подетапи A и B: 1. необяснимо повишаване на температурата до 38 °C вечер с кратки афибрилни периоди 2. нощно изпотяване 3. Косопад 4. необяснима загуба на телесно тегло с повече от 10% за шест месеца
32 Интерактивни въпроси 3. Ако в пунктата на костния мозък се открият клетки, морфологично подобни на клетките на първичния фокус на лимфома, трябва да се мисли за 1. Трансформация на лимфома в левкемия 2. Метастази на лимфома в костния мозък 3. Развитие на бластна криза при лимфома
33 Интерактивни въпроси 4. В какъв стадий на заболяването се открива увеличение на 5 групи лимфни възли от противоположните страни на диафрагмата: 1.I 2.II 3.III 4.IV 5.V
34 Интерактивни въпроси 5. Какво може да има в пунктата на костния мозък при лимфома на Ходжкин 1. Нормален клетъчен състав 2. Лимфоцитоза до 20% 3. клетки, морфологично подобни на клетките на първичния фокус на лимфомите 4. Инхибиране на всички хематопоетични кълнове 5. Откриват се бласти
35 ЛИТЕРАТУРА Raduzhny N.L. Вътрешни болести Mn: VSh, 2007, 365s Пирогов K.T Вътрешни болести, M: EKSMO, 2005 Sirotko V.L. Всичко за вътрешните болести: учебник за студенти, Mn: VSh, 2008
36 Литература 1. Abdulkadyrov K.M. и др. Хематологични синдроми в общата клинична практика // "Elbi", Санкт Петербург C Хематологични синдроми в клиничната практика, под редакцията на Vyagorskaya Ya.I., Киев "Здраве" 1981 от 3. Vorobyov A.I. Ръководство по хематология.// "Newdiamed", Москва T1. 4. Wood M.E., Bunn P.A. Тайните на хематологията и онкологията // "Бином" - Москва С. Гусева С.А., Вознюк В.П. Болести на кръвоносната система. Справочник. // "MEDpress-inform" .- Москва C Вътрешни болести, под редакцията на Ryabva S.I., Almazova V.A., Shlyakhto E.V., Санкт Петербург, SpecLit, 2000 7. Клинична онкохематология, под редакцията на Volkova M.A., Москва, "Медицина", 2001 8. Shiffman F.D. Патофизиология на кръвта. // "Binom".-Москва S, M. Wetzler, K. Bloomfield МИЕЛОИДНА ЛЕВКЕМИЯ. От принципите на вътрешната медицина на Харисън. 14-то издание, G.I. Абелев. Механизми на диференциация и туморен растеж. Биохимия, 2000, 65, Болести на кръвта, Издателство Енциклопедия, Москва, 2005 12. Диагностика и лечение на кръвни DIC, Lychev V.G., Москва, "Медицина" 1993 13. Диагностика и контролирана терапия на нарушения на хемостазата, Barkagan Z.S., Momot A.P., "Nyudiamed", Москва 2001 14. Актуална хемостаза, Vorobyov P.A., Newdiamed, Москва 2004 г.
Лимфопролиферативни заболявания при кучета Многопрофилна ветеринарна клиника Тамошкин Д. А. Казакова С. Н.
КРЪВНИ ТУМОРИ (ХЕМОБЛАСТОЗИ) доц. д-р. ДР. Селски доц. ДР. Селски.
Неходжкиновите лимфоми са група злокачествени тумориимунна система. (Включва повече от 30 свързани заболявания) Терминът "лимфосаркома"
* Изпълнено от: * Миронова В.Г. * гр.504. * хронична левкемия- форма на рак на кръвта, която се развива бавно, понякога в продължение на години, и се наблюдава.
Тема 12. Хемобластози 1-Хемобластози - класификация, обща клинична и морфологична характеристика, 2-Левкемии - определяне на видовете според промените в перифер.
Остър инфаркт на фона на хронична лимфоцитна левкемия.
Спленомегалията може да бъде: първична, възникваща директно от заболявания на далака: наблюдавана при тумори (спленоми, хемангиоми), абсцеси,
Катедра по патофизиология, Първи Московски държавен медицински университет. ТЯХ. Сеченов. Доц. Манасова З.Ш.
Хронична левкемия Хроничната левкемия е форма на рак на кръвта, който се развива бавно, понякога в продължение на години, и е по-често при по-възрастни пациенти.
Клиничната фармакология ДНЕС A.I. Воробьов А.М. Кременецкая.
Случай от практиката ЧЕН (Чуканов Евгений) Lugansk Radiography Fest Logoisk 2012.
Хемобластози Хемобластозите са туморни заболявания на кръвоносната система. Хемобластозите са туморни заболявания на кръвоносната система.
Хемобластози, левкемоидни реакции. Лекцията се чете от Караогланова Татяна Едуардовна, доцент в катедрата по патофизиология.
Нормалните лимфоцити изпълняват функцията на имунна защита в организма и се разделят на два вида: В-клетки, отговорни за хуморалния имунитет, т.е. предоставят.
Диагностика на редки варианти остра левкемиячрез поточна цитометрия Научен центърпедиатрия и детска хирургия, Алмати.
Хронична лимфоцитна левкемия. -индолентен лимфоиден тумор от В-клетъчен произход, при който има злокачествена пролиферация на малки морфологично.
Кандидат на медицинските науки, доцент в катедрата по PVB, ОСМУ КОЛОМИЕЦ СН ОПРЕДЕЛЕНИЕ Хемобластозите са туморни заболявания на хемопоетичната тъкан. Те се делят на две големи групи.
Парапротеинемични хемобластози. Според хисто- (цито-) генезата, естеството и посоката на диференциация на пролифериращите клетки: Сред острите левкемии има:
Още подобни презентации в нашия архив:
MyShared.ru - най-голямата база данни с готови презентации с възможност за предварителен преглед. Качвайте и изтегляйте презентации безплатно!
Лекция на тема: Катедра по хистология, Хемопоеза на Държавния медицински университет в Караганда.
Книга: Болести на кръвта. Пълна справка
Навигация: Начало Съдържание Търсене по книга Други книги - 0
Лимфопролиферативни тумори
Лимфопролиферативната група включва група тумори на лимфната система, произхождащи от В- и Т-лимфоцити: остра лимфобластна левкемия, всички форми на хронична лимфоцитна левкемия, включително косматоклетъчна левкемия, която обикновено се описва като самостоятелна нозологична единица; лимфопролиферативните процеси трябва да включват и екстрамедуларни лимфоцитни неоплазми - лимфоцитоми и лимфосаркоми и имуноглобулин-секретиращи лимфоцитни и плазмоцитни тумори - парапротеинемични хемобластози; както и кожни лимфоцитни тумори - болест на Cesari, mycosis fungoides и B-клетъчни кожни лезии.
Хроничната лимфоцитна левкемия е доброкачествен тумор, чийто субстрат са предимно морфологично зрели лимфоцити. Заболяването се проявява с лимфна левкоцитоза, дифузен лимфоцитен свръхрастеж в костния мозък, увеличени лимфни възли, далак и черен дроб.
Основните външни признаци на хронична лимфоцитна левкемия - лимфна левкоцитоза и уголемяване на лимфните възли, а по-късно и на далака и черния дроб - се дължат на растежа на лимфоцитите.
Тъй като различни клонинги на лимфоцити участват в туморния процес при хронична лимфоцитна левкемия в различни случаи, строго погледнато, нозологичната форма на "хронична лимфоцитна левкемия" трябва да се състои от много заболявания, въпреки че те имат редица общи черти. Вече клетъчният анализ на хроничната лимфоцитна левкемия разкрива разнообразие от клетъчни варианти: преобладаването на тесноплазмени или, обратно, широкоплазмени форми, клетки с по-млади или грубо пикнотични ядра, с изразена базофилна или почти безцветна цитоплазма.
Клонове на лимфоцити с анормален набор от хромозоми бяха получени в Т-форми чрез въздействие върху лимфоцити с PHA като митоген. При B-лимфоцитна левкемия, за да се предизвика разделянето на лимфоцитите, е необходимо действието на поливалентни митогени: вирусът на Епщайн-Бар, липополизахарид от E. coli. Кариологичните данни доказват не само клоналността, но и мутационния характер на хроничната лимфоцитна левкемия и появата на субклонове с развитието на процеса, както се вижда от еволюцията на хромозомните промени в отделните случаи.
Доказано е, че по-голямата част от левкемичните В-лимфоцити при хронична лимфоцитна левкемия съдържат моноклонален цитоплазмен имуноглобулин или по-скоро тежката верига на имуноглобулина. Моноклоналността на цитоплазмения имуноглобулин е по-лесна за доказване, отколкото повърхностна. Откриването на цитоплазмен имуноглобулин в В-лимфоцити на хронична лимфоцитна левкемия потвърждава предположението, че тези лимфоцити са клетки на един от ранните етапи на диференциация на В-лимфоцитите и изяснява ниското съдържание на имуноглобулини на тяхната повърхност.
Цитопенията при хронична лимфоцитна левкемия може да бъде от различно естество. Въпреки че хроничната лимфоцитна левкемия най-често произхожда от В-лимфоцитна прогениторна клетка, тя може да повиши нивата на Т-супресорите в кръвта и далака. Повишеното съдържание на тези клетки, които не са туморни по природа, може да доведе до потискане на пролиферацията на клетки - предшественици на хемопоезата, по-специално BFU-E, клетки-прекурсори на гранулоцити-макрофаги - CFU-GM и вероятно обща клетка - прекурсор на миелопоезата.
Друг генезис на цитопенията при хронична лимфоцитна левкемия е автоимунната, свързана с образуването на антитела срещу хематопоетичните клетки, към зреещите клетки на костния мозък или към зрелите елементи на кръвта и костния мозък. Автоимунният характер на разрушаването на еритроцитите при хронична лимфоцитна левкемия се доказва от появата на положителен директен тест на Кумбс, а самото разрушаване се доказва чрез ретикулоцитоза в кръвта, високо съдържаниееритроцити в костния мозък, съкратена продължителност на живота на еритроцитите, билирубинемия. Ако анемията не е придружена от ретикулоцитоза и съдържанието на еритрокариоцити в костния мозък е повишено и има индиректна билирубинемия, тогава може да се предположи интрамедуларен лизис на еритрокариоцити. Имунният характер на анемията се доказва в тези случаи чрез положителен агрегатен хемаглутинационен тест.
В допълнение, цитолитичният процес може да бъде причинен от самите левкемични клетки, ако те функционално имат убийствени свойства.
В продължение на много години може да се отбележи само лимфоцитоза - 40-50%, въпреки че общият брой на левкоцитите варира около горната граница на нормата. Лимфните възли могат да бъдат с нормален размер, но те се увеличават с различни инфекции и след елиминиране на възпалителния процес те намаляват до първоначалния си размер.
Лимфните възли постепенно се увеличават, обикновено предимно на шията, в подмишниците, след което процесът се разпространява в медиастинума, коремната кухина и ингвиналната област. Има неспецифични явления, общи за всички левкемии: повишена умора, слабост, изпотяване. В ранните стадии на заболяването в повечето случаи анемията и тромбоцитопенията не се развиват.
Лимфоцитозата в кръвта постепенно се увеличава; 80-90% от лимфоцитите, като правило, се наблюдават при почти пълно заместване на костния мозък с лимфоцити. Разпространението на лимфната тъкан в костния мозък може да не инхибира производството на нормални клетки в продължение на години. Дори при достигане на голям брой левкоцити в кръвта, в 1 μl или повече, често няма анемия, броят на тромбоцитите е нормален или леко намален.
Изследванията на костния мозък показват увеличение на съдържанието на лимфоцити в миелограмата - обикновено над 30%, както и характерни разраствания на лимфоидни клетки, често дифузни.
Структурата на лимфоцитите при хронична лимфоцитна левкемия няма стабилна и типични признаци. Тя може да се промени в хода на заболяването под въздействието на вирусни инфекции. За разлика от други левкемии, преобладаването на клетки със същото име в кръвта (в този случай лимфоцити) не означава преобладаване на левкемични клетки, тъй като както В-лимфоцитите на левкемичния клонинг, така и увеличен брой поликлонални Т-лимфоцити често са в обращение по едно и също време. В кръвта повечето клетки са зрели лимфоцити, които не се различават от нормалните. Заедно с такива клетки може да има лимфоцитни елементи с по-хомогенно ядро, които все още нямат груб бучка хроматин на зрял лимфоцит, с широк ръб на цитоплазмата, която понякога, както при инфекциозна мононуклеоза, има перинуклеарно просветление. Клетъчните ядра могат да имат особена усукване на бримки или да бъдат редовно кръгли; има и бобовидни ядра; цитоплазмата е с начупени контури, понякога с елементи на "окосмяване", но без хистохимичните особености на косматоклетъчната левкемия.
Характерен признак на хронична лимфоцитна левкемия са разрушените ядра на лимфоцитите - сенките на Humnrecht. Броят им не е показател за тежестта на процеса.
В началото на заболяването обикновено няма пролимфоцити и лимфоцити в левкоцитната формула.
На тази основа се разграничава пролимфоцитна форма на хронична лимфоцитна левкемия. Понякога такава левкемия може да възникне при секреция на моноклонален имуноглобулин.
С напредването на заболяването в кръвта започват да се появяват единични пролимфоцити и лимфобласти. Техен голям бройсе появява само в терминалния стадий на заболяването.
Етапи на хронична лимфоцитна левкемия. В началния етап на процеса, леко увеличениеняколко лимфни възли от една или две групи, левкоцитозата не надвишава 30 × 10 3 - 50 × 10 3 в 1 μl и, най-важното, в продължение на месеци няма тенденция към забележимо увеличение. На този етап пациентите остават под наблюдението на хематолог и не се провежда цитостатична терапия. Напредналият стадий се характеризира с нарастваща левкоцитоза, прогресивно или генерализирано уголемяване на лимфните възли, поява на рецидивиращи инфекции и автоимунни цитопении. Този етап изисква активна терапия. Терминалният стадий включва случаи на злокачествена трансформация на хронична лимфоцитна левкемия.
Диагнозата на хроничната лимфоцитна левкемия не е трудна. Критериите са следните: абсолютна лимфоцитоза в кръвта, повече от 30% от лимфоцитите в костно-мозъчния пунктат с дифузна лимфна хиперплазия в костно-мозъчния трепанат. Увеличаването на лимфните възли и далака е незадължителен признак на хронична лимфоцитна левкемия, но когато се включи в процеса, в тези органи се наблюдава дифузна пролиферация на лимфоцити. Спомагателен диагностичен признак на пролиферация на лимфен тумор са сенките на Gumprecht в кръвна натривка.
Хроничната лимфоцитна левкемия трябва да се диференцира от друг зрял клетъчен лимфоцитен туморен процес - лимфоцитома. Той се отличава от лимфоцитома по преобладаващата локализация на лимфната пролиферация в костния мозък, дифузния му характер в този орган, както и в други, участващи в процеса, потвърден от хистологично изследване.
Всички или някои от 3-те често тествани имуноглобулини (A, G и M) могат да бъдат намалени. При секретиращите лимфопролиферативни процеси, заедно с повишаването на моноклоналния имуноглобулин, нивото на нормални имуноглобулини. При съмнителни диагностични ситуации, с ниска лимфоцитоза, намаляването на нивото на нормалните имуноглобулини може да служи като аргумент в полза на лимфопролиферативния процес. Възможна е обаче типична картина за нормално нивоγ‑глобулини и имуноглобулини в кръвния серум. Хипогамаглобулинемията не е свързана с продължителността на заболяването и тежестта на лимфоцитозата. Това може да се дължи на нарушение на взаимодействието на Т- и В-лимфоцитите, повишено съдържание на Т-супресори, неспособността на левкемичните В-лимфоцити да реагират на лимфокини, продуцирани от нормални Т-лимфоцити.
Свръхчувствителността към инфекция при пациенти с хронична лимфоцитна левкемия е един от най-важните фактори, водещи до смърт. Причините за тази чувствителност не са напълно ясни и, както изглежда, те са няколко. Според E. G. Bragina, тенденцията към инфекциозни усложнения не винаги е успоредна с хипогамаглобулинемия, може да бъде и при нормално ниво на γ-глобулини в серума. Честите инфекциозни усложнения не винаги са успоредни с нарастването на левкоцитозата.
Честотата на пневмония, особено при хронична лимфоцитна левкемия, се насърчава от лимфна инфилтрация на самата белодробна тъкан, увеличаване на лимфните фоликули на бронхиалното дърво, което води до колапс на целия или част от белия дроб, нарушена белодробна вентилация и дренажна функция на бронхите. Обикновено тези явления се засилват с хода на заболяването. Честите усложнения са възпалителни процесивъв фибри, причинени от стафилококи или грам-отрицателни бактерии.
В същото време повишената чувствителност към инфекция, която се определя с термина "инфекциозност", в началния етап на процеса изглежда е свързана с дефекти в имунния отговор, нарушения във взаимодействието на Т- и В-лимфоцитите. Недостатъчните курсове на антибиотична терапия могат да допринесат за рецидив и продължителен ход на инфекциите. В специализираните хематологични и онкологични болници, където се натрупват пациенти с тежка имуносупресия и се появяват нови патогенни щамове на патогени, много често избухват своеобразни „епидемии“.
По-често пациентите страдат от херпес зостер ( херпес). Може да бъде както типично, така и генерализирано, причинявайки пълна лезия на кожата, докато локалното сегментарно изригване на везикули бързо се слива. Херпетичните изригвания също могат да уловят лигавиците храносмилателен тракт, бронхите. Получава се същата загуба херпес симплекс (херпес симплекс), варицела.
При пациенти с хронична лимфоцитна левкемия често има изразена инфилтрация на мястото на ухапване от комари; при множество ухапвания е възможна тежка интоксикация.
Имунокомплексните усложнения на хроничната лимфоцитна левкемия и други лимфопролиферативни заболявания са редки. Те могат да бъдат изразени чрез синдром на Shenlein-Genoch, полиневрит.
При хронична лимфоцитна левкемия често има инфилтрация на VIII двойка черепни нерви със загуба на слуха, усещане за "задръстване" и шум в ушите. Както при другите левкемии, може да се развие невролевкемия; като правило, това е крайно обостряне, когато менингите са инфилтрирани с млади лимфоидни клетки. Клиничната картина на невролевкемията не се различава от тази при остра левкемия; в менингите процесът може да бъде елиминиран чрез интралумбално приложение на цитозар с метотрексат. Едновременно с инфилтрацията на мозъчните обвивки може да настъпи и инфилтрация на мозъчното вещество, за чието лечение е необходимо облъчване. Радикуларният синдром, причинен от лимфна инфилтрация на корените, обикновено се появява в терминалния стадий на заболяването.
Една от тежките прояви на хронична лимфоцитна левкемия е ексудативен плеврит. Характерът му може да бъде различен: пара- или метапневмоничен плеврит с банална инфекция, туберкулозен плеврит, лимфна инфилтрация на плеврата, компресия или разкъсване на гръдния лимфен канал. При плеврит с инфекциозен произход в ексудата, заедно с лимфоцитите, има много неутрофили. При инфилтрация на плеврата, компресия и разкъсване на лимфния канал, ексудатът ще бъде лимфен, но ако течността идва от канала, той ще съдържа голямо количество мазнини (хилозна течност).
Активното лечение трябва да бъде навременно, тъй като принудителното повторно отстраняване на плевралния ексудат бързо води до изтощение, хипоалбуминемичен оток. При разкъсване на гръдния канал е показано хирургично възстановяване на целостта му.
Пациентите умират, главно поради тежки инфекциозни усложнения, нарастващо изтощение, кървене, анемия, растеж на саркома.
По правило при хронична лимфоцитна левкемия дълго време няма качествена промяна в поведението на туморните клетки. Признаци на прогресия с освобождаването на патологични клетки от контрола на цитостатичните лекарства може да не са по време на заболяването.
Ако процесът все пак премине в терминалния стадий, тогава той има същите признаци като при други левкемии (инхибиране на нормалните хемопоетични кълнове, пълно заместване на костния мозък с бластни клетки).
Преходът на хроничната лимфоцитна левкемия към терминалния стадий е по-често придружен от растеж на саркома в лимфните възли, отколкото от бластна криза. Такива лимфни възли започват да растат бързо, придобиват каменна плътност, инфилтрират и притискат съседните тъкани, причинявайки подуване и болка, които не са характерни за напредналия стадий на хронична лимфоцитна левкемия. Често растежът на саркома в лимфните възли е придружен от повишаване на температурата. Понякога такива възли се намират в подкожната тъкан на лицето, тялото, крайниците, под лигавицата в устната кухина, носа, а съдовете, които растат в тях, им придават вид на кръвоизлив; само плътността и изпъкналостта на такъв "кръвоизлив" показва неговата природа.
В терминалния стадий, чието начало понякога е невъзможно да се установи, е много трудно да се дешифрира внезапното повишаване на температурата. Може да се дължи на саркомна трансформация на процеса; тогава трябва да се приложи достатъчно мощна цитостатична терапия. Със същата вероятност при продължителна хронична лимфоцитна левкемия е възможна инфекция, предимно туберкулозна (туберкулозната инфилтрация на белите дробове с гранулоцитопения не винаги се открива радиологично). В тези ситуации определянето на причината за повишаване на температурата отнема много време и изисква последователно използване на бактериостатични лекарства.
Една от проявите на терминалния стадий на заболяването може да бъде тежка бъбречна недостатъчностпоради инфилтрация на паренхима на органа от туморни клетки. Внезапното спиране на уринирането винаги трябва да навежда лекаря на такова предположение. Ако се изключат всички други причини за увреждане на бъбреците, тогава трябва да се извърши облъчване на бъбреците, което бързо премахва нарушеното уриниране.
Възстановяване от лимфоцитна левкемия не е наблюдавано доскоро. В някои случаи комплексната химиотерапия позволява да се постигнат дългосрочни подобрения. Продължителността на живота на пациентите варира в много широк диапазон - от няколко месеца до 2-3 десетилетия.
Форми на хронична лимфоцитна левкемия
Класификацията на хроничната лимфоцитна левкемия се основава на морфологични и клинични признаци, включително отговора на лечението.
Има следните форми:
2) прогресивен (класически);
4) спленомегалия (увеличен далак);
6) хронична лимфоцитна левкемия, усложнена от цитолиза;
8) хронична лимфоцитна левкемия, протичаща с парапротеинемия;
9) косматоклетъчна левкемия;
Доброкачествена форма на хронична лимфоцитна левкемияпричинява много бавно, забележимо само в течение на години, но не и месеци, повишаване на лимфоцитозата в кръвта, успоредно с увеличаване на броя на левкоцитите. В първите етапи лимфните възли или не са увеличени, или цервикалните са увеличени съвсем леко. При инфекция има висока 2–3 × 10 4 (20–30 хиляди) в 1 μl лимфоцитоза, която изчезва заедно с инфекциозно усложнение. Много бавно нарастване на лимфоцитозата до забележимо увеличение на лимфните възли може да продължи години или десетилетия. През цялото това време пациентите са под диспансерно наблюдение, те са напълно работоспособни, забранено им е само повишена инсолация. Кръвни изследвания с брой на тромбоцитите и ретикулоцитите се правят на всеки 1-3 месеца. При описаната форма до момента, в който влошаването на състоянието може да изисква лечение, в много случаи не се прави диагностична стернална пункция, хистологично изследване на лимфен възел. Тези изследвания значително увреждат психиката на пациента, който често не се нуждае от цитостатични лекарства до края на дните си.
Прогресивна (класическа) форма на хронична лимфоцитна левкемиязапочва по същия начин като доброкачествената, но броят на левкоцитите се увеличава от месец на месец, както и размерът на лимфните възли. Консистенцията на възлите може да бъде тестена, мека или леко еластична.
Цитостатичната терапия за тези пациенти обикновено се предписва със забележимо увеличение на всички прояви на заболяването, левкоцитоза и размер на лимфните възли на първо място.
Туморна форма на хронична лимфоцитна левкемия. Характеристика на тази форма, която определя името й, е значително увеличение и плътна консистенция на лимфните възли с ниска левкоцитоза. Сливиците са увеличени, често са почти затворени една с друга. Уголемяването на далака обикновено е умерено, но понякога значително, често изпъква на няколко сантиметра под крайбрежния ръб.
В левкоцитната формула се запазва достатъчен процент неутрофили - 20% или повече. В костния мозък обикновено не повече от 20-40% от лимфоцитите, въпреки че може да бъде напълно повреден.
Въпреки значителната хиперплазия на лимфната тъкан, интоксикацията не е много изразена за дълго време, за разлика от генерализирания лимфосарком, с който тази форма на хронична лимфоцитна левкемия често се бърка.
Костномозъчна форма на хронична лимфоцитна левкемия лимфадения осиум. Бързо прогресираща панцитопения, пълно или частично заместване на костния мозък от дифузно нарастващи зрели лимфоцити. Лимфните възли не са увеличени, далакът с много редки изключения също не е увеличен, черният дроб е с нормални размери. Морфологично се отбелязва хомогенността на структурата на ядрения хроматин, понякога е пикнотичен, по-рядко има елементи на структурност, смътно напомнящи за взрив; цитоплазма с изразена базофилия, тясна, често накъсана. Преди това тази форма бързо доведе пациентите до смърт, продължителността на живота рядко надвишава 2 години (14-26 месеца).
Въвеждането на режима VAMP в терапията на тази форма на заболяването, както и по-нататъшното му модернизиране, позволиха да се постигне подобрение и значително да се удължи животът на пациентите.
Хроничната лимфоцитна левкемия, усложнена от цитолиза, не е независима форма. Може би както значително увеличение на лимфните възли, така и липсата на лимфаденопатия, лимфната левкоцитоза може да бъде много висока или заболяването протича според туморен сублевкемичен вариант. Разрушаването на еритроцитите се обяснява с ретикулоцитоза, повишаване на нивото на билирубина и процента на еритрокариоцитите в костния мозък, а имунната форма се обяснява с положителен директен тест на Кумбс. Повишеното разтваряне на тромбоцитите се определя от тромбоцитопения, висока или нормална мегакариоцитоза в костния мозък.
Много по-трудно е да се определи повишеното разтваряне на гранулоцитите, тъй като съдържанието на техните прекурсори в костния мозък не може да се определи на фона на пълната лимфна пролиферация. ОТНОСНО повишено разпаданегранулоцитите с известна степен на вероятност могат да се съдят по внезапното им изчезване от периферната кръв.
В някои случаи хроничната лимфоцитна левкемия, протичаща с цитолиза, е придружена от изразено повишаване на температурата. Частично изчезване на какъвто и да е зародиш в костния мозък предполага интрамедуларна цитолиза.
Пролимфоцитна форма на хронична лимфоцитна левкемия, както е описано в литературата (Volkova M.A.; Тейлър и др), се различава предимно в морфологията на лимфоцитите, които в петна (кръв и костен мозък), отпечатъци имат голямо ясно ядро, кондензацията на хроматина в ядрото, както показва електронната микроскопия, е умерено изразена и главно по периферията. IN хистологични препаратилимфните възли и далака при тази форма на левкемия, лимфоцитите също съдържат нуклеоли. Тези клетки нямат цитохимични характеристики. Имунологичната характеристика разкрива В- или Т-клетъчна природа на лимфоцитна левкемия, по-често първата. За разлика от В-лимфоцитите на типичната хронична лимфоцитна левкемия, при тази форма на повърхността на левкемичните лимфоцити се открива изобилие от имуноглобулини, по-често M- или D-тип.
Клиничните характеристики на тази форма са бързо развитие, значително увеличение на далака и умерено увеличение на периферните лимфни възли.
Хронична лимфоцитна левкемия с парапротеинемия, се характеризира с обичайната клинична картина на една от изброените по-горе форми на процеса, но е придружена от моноклонална М- или G-гамапатия.
космат клетъчна форма. Името на формата идва от структурните особености на лимфоцитите, които я представляват. Тези клетки имат "младешко" ядро: хомогенно, понякога наподобяващо структурно ядро на бласти, понякога остатъци от нуклеоли, често с неправилна форма и размити контури. Цитоплазмата на клетките е разнообразна: тя може да бъде широка и да има назъбен ръб, може да бъде накъсана, да не обгражда клетката по целия периметър, може да има издънки, наподобяващи косми или власинки. В някои случаи цитоплазмата на лимфоцитите при тази форма на хронична лимфоцитна левкемия е базофилна, по-често сиво-синя. В цитоплазмата няма грануларност. Характеристиките на структурата на лимфоцитите, които карат човек да подозира косматоклетъчна форма на хронична лимфоцитна левкемия, се виждат в светлинен микроскоп, но по-подробно - във фазово-контрастен микроскоп и с електронна микроскопия.
Диагностичният тест, потвърждаващ диагнозата косматоклетъчна левкемия, е цитохимичната характеристика на левкемичните клетки.
Известно е, че лимфоцитите при тази форма на левкемия имат известна способност да абсорбират латексови частици. Тези характеристики на клетките на косматоклетъчна левкемия правят разбираеми дългогодишните съмнения относно тяхната лимфна природа.
Имунологичните методи показват, че в повечето случаи се касае за В-клетъчна форма на хронична лимфоцитна левкемия, въпреки че са описани случаи на Т-лимфоцитна косматоклетъчна левкемия. Оригиналните нормални лимфоцити, от които произлиза косматоклетъчната левкемия, все още не са известни.
Клиничната картина на косматоклетъчната левкемия е доста характерна: умерена до тежка цитопения, увеличена далака, нормални размери на периферните лимфни възли.
В трепаната на костния мозък може да се наблюдава интерстициален растеж на левкемични клетки, които като правило не образуват пролиферати и не изместват напълно хемопоетичната тъкан и мазнините. Хистологията на далака показва дифузен растеж на левкемични лимфоцити в червената и бялата пулпа, изтривайки структурата на този орган.
Курсът на косматоклетъчна левкемия варира. Той, подобно на други форми на хронична лимфоцитна левкемия, може да не показва признаци на прогресия в продължение на години. Има гранулоцитопения, която понякога води до фатални инфекциозни усложнения, и тромбоцитопения с хеморагичен синдром.
Т-образна форма. Хроничната лимфоцитна левкемия, представена от Т-лимфоцити, се среща в приблизително 5% от случаите. Левкемичната инфилтрация при тази форма на левкемия, за разлика от болестта на Cesari, обикновено засяга дълбоките слоеве на дермата и кожната тъкан. Заболяването започва при хора на възраст над 25 години.
Кръвната картина включва левкоцитоза с различна тежест, неутропения, анемия. Левкемичните лимфоцити имат големи кръгли, бобовидни, полиморфни, грозни ядра, груб, често усукан, хроматин; в цитоплазмата могат да се видят азурофилни гранули, по-големи от тези на обикновените лимфоцити. Размерът на клетката е различен.
Цитохимично тези клетки могат да покажат висока активност на кисела фосфатаза (лизозомна природа), α-нафтил ацетат-естераза, разположена локално в цитоплазмата. Имунологично, лимфоцитите, които съставляват субстрата на тази форма на левкемия, както се вижда от изследването на техните повърхностни маркери с помощта на моноклонални антитела, могат да бъдат Т-хелпери в някои случаи, Т-супресори в други и помощници и супресори в трети.
Наред с тази бързо прогресираща Т-клетъчна форма на левкемия е описана доброкачествена форма с големи, гранулирани Т-лимфоцити.
Лечение (общи принципи)
Показания за лечение на хронична лимфоцитна левкемия са влошаване на общото състояние, поява на цитопения, бързо увеличаване на лимфните възли, далака, черния дроб, появата на левкемична инфилтрация на нервните стволове и нехемопоетични органи, водещи до болка или дисфункция; стабилно повишаване на нивото на левкоцитите. При първична резистентност към хлорбутин не се предписва повторно. Дозата на хлорбутин за поддържаща терапия е 10-15 mg 1-2 пъти седмично.
Циклофосфамид се предписва за хронична лимфоцитна левкемия, резистентна към хлорбутин, както и увеличаване на левкоцитозата, значително увеличение на лимфните възли или далака и тенденция към тромбоцитопения. Дозата на циклофосфамид е 2 mg/kg дневно. Периодичното лечение с високи дози от 600 mg/m 2 веднъж седмично може да бъде ефективно. Ефектът на циклофосфамид е нестабилен, лекарството потиска имуногенезата, така че не трябва да се използва дълго време.
Стероидните хормони при лечението на хронична лимфоцитна левкемия заемат специално място: те водят до бързо намаляване на лимфните възли, премахване на интоксикацията, нормализиране на температурата, подобряване на благосъстоянието, но няма нищо по-опасно от назначаването на преднизолон за лечение на тези пациенти.
Изолираната терапия с преднизолон или добавянето му като постоянно лекарство към друга интермитентна цитостатична терапия или левкафереза е фатална поради много чести и тежки инфекциозни усложнения, от една страна, и много неефективна в онкологично отношение, от друга. Намаляването на лимфните възли е придружено от увеличаване на левкоцитозата, нормализирането на температурата и изчезването на други признаци на интоксикация се наблюдават само при постоянен прием на преднизолон, те се възобновяват с още по-голяма сила веднага след отмяната му.
Поради синдрома на отнемане, характерен за лимфопролиферативните зрели клетъчни тумори, дори след употребата на цитостатични програми, които включват преднизолон (COP, VAMP), е необходимо да започнете да намалявате дозата му до края на лечението с програмата и да продължите да я използвате, намалявайки дозата, няколко дни след края на програмата.
При хронична лимфоцитна левкемия едно от ефективните лечения е лъчетерапията. С увеличаване на периферните лимфни възли на коремната кухина в условия на цитопения или с високо ниволевкоцити и тромбоцитопения, значителен размер на далака, левкемична инфилтрация в областта на нервните стволове или деструктивен процес в костната тъкан, необходима е локална лъчева терапия.
При локално облъчване единичната доза е 1,5–2 Gy. Общата доза на огнището се определя от мястото на локализацията му. Далакът обикновено се облъчва с обща доза от 6–9 Gy, тъй като големите дози могат да доведат до дълбока цитопения, което изисква постоянно наблюдение на периферната кръв по време на лечението. Облъчването на далака води до намаляване не само на този орган, но често и на цервикалните и аксиларните лимфни възли. В случай на вертебрална деструкция, локалната обща доза на облъчване е 25 Gy. Локалната лъчева терапия често дава траен ефект: в зоната на облъчване, като правило, лимфната инфилтрация не се влошава.
Фракционираното тотално облъчване за хронична лимфоцитна левкемия е успешно използвано през 50-те години на миналия век от Osgood (1951, 1955). Този метод на лъчева терапия може да бъде ефективен, когато химиотерапията е трудна за използване или се е оказала неефективна.
В комплекса от терапевтични мерки за хронична лимфоцитна левкемия, отстраняването на далака започна да се използва широко. Развитието на дълбоки цитопении, които не са причинени от цитостатици, изисква назначаването на глюкокортикостероидни хормони. Ако месечният курс на хормони не даде траен ефект и след отмяната им цитопенията отново започна да се увеличава, тогава е необходимо далака да се отстрани.
други важна индикацияза отстраняване на далака са размера на далака. Ако при лимфоцитома на далака самата диагноза на тумора е основа за спленектомия, тогава при хронична лимфоцитна левкемия със спленомегалия въпросът за операцията не е толкова еднозначно решен. При хронична лимфоцитна левкемия след операция може да настъпи доста бързо увеличение на черния дроб в резултат на прогресивна лимфоцитна пролиферация в него.
Също така индикации за отстраняване на далака при хронична лимфоцитна левкемия са бързият растеж на далака, който не се контролира от цитостатици, появата на инфаркти на далака, постоянна болка в левия хипохондриум, много големи размериорган с неконтролируем с лекарства процес (повишаване на левкоцитоза, обостряне на инфекции, начално изтощение, съпътстващо уголемяване на черния дроб, персистираща неинфекциозна треска).
Левкоферезата се използва в случаите тежка левкоцитоза, при които цитостатичната терапия с конвенционални дози лекарства е неефективна; левкоферезата обикновено е ефективна при тромбоцитопения и агранулоцитоза на фона на висока левкоцитоза.
Плазмаферезата при хронична лимфоцитна левкемия се използва в случаи на синдром на повишен вискозитет, който се развива със секретиращи форми на заболяването (болест на Waldenström, хронична лимфоцитна левкемия с моноклонална секреция на имуноглобулин G); продължителна плазмафереза е показана за полиневрит, усложняващ лимфната пролиферация.
Лечение на отделни форми
При доброкачествена форма на хронична лимфоцитна левкемия лечението с цитостатици не започва дълго време. Индикация за цитостатична терапия е увеличаването на субективните дискомфорт(слабост, изпотяване) с увеличаване на броя на левкоцитите; като правило вече достига 50 × 10 3 в 1 µl. В този случай терапията с хлорбутин (левкеран) започва при дневна доза 5–10 mg под контрол на кръвта, като се стремите да не преминете прага от 2 × 10 4 – 3 × 10 4 в 1 µl за намаляване на левкоцитозата. Лечението не цели постигане на подобрение, а само клинична компенсация; провежда се амбулаторно и обикновено пациентите са трудоспособни.
При прогресивна форма най-подходящият принцип на лечение в продължение на много години беше първичният въздържащ подход, чиято същност е да се ограничи левкемичният процес с постоянни умерени дози цитостатични лекарства още в ранните му стадии, когато левкоцитозата все още не е достигнала много високи стойности. Използвайте следните програми.
Хлорбутин в доза от 5-10 mg / ден или циклофосфамид в доза от 200 mg / ден (с преобладаващо увеличение на броя на левкоцитите на фона на умерена лимфаденопатия, обикновено се предпочита хлорбутин тежка лимфаденопатияна фона на бавно нарастваща и не много висока левкоцитоза, по-често се предписва циклофосфамид). Целта на цитостатичната терапия е да се постигне соматична компенсация с хематологична стабилност на фона на ниска, за предпочитане по-малка от 50 × 10 3 в 1 µl, левкоцитоза в кръвта.
Програма М-2 ( Kempin и др): на 1-вия ден от курса се прилагат интравенозно 2 mg винкристин, 600-800 mg циклофосфамид (10 mg / kg), BCNU в размер на 0,5 mg / kg; останалите лекарства се прилагат перорално - мелфалан (Alkeran) 0,25 mg / kg (или сарколизин 0,3 mg / kg) 1 път на ден в продължение на 4 последователни дни, преднизолон в доза от 1 mg / (kg / ден) за 7 дни, половината от тази доза за следващите 7 дни и една четвърт от първоначалната доза за 15-35 дни от лечението. Според авторите, разработената от тях програма за лечение позволява да се постигне ремисия в 17% от случаите със средна продължителност на живота на пациента над 7 години. Прекратяването на лечението доведе до рецидив.
Лечението на туморната форма на хронична лимфоцитна левкемия също се оказа по-успешно при използване на интензивни полихимиотерапевтични програми - COP, CHOP, M-2 (BCNU, циклофосфамид, сарколизин, винкристин, преднизолон). При използване на програмата M-2 са описани ремисии ( Kempin и др), които персистират само при продължително лечение. Първите 2 програми сравнително рядко водят до ремисия, но могат да постигнат значително намаляване на лимфните възли, което е особено важно за конгломерати в коремната кухина. За поддържане на постигнатото подобрение може да се използва монотерапия - интермитентни курсове на циклофосфамид.
Многократните повторения на курсове COP и CHOP са доста трудни за пациенти с хронична лимфоцитна левкемия, тъй като премахването на преднизолон в тези курсове често води до внезапно повишаване на температурата до 37,5 ° C, рязко влошаване на общото състояние, изпотяване, слабост и значително увеличаване на инфекциите. Провеждайки тези курсове, е необходимо да започнете да намалявате дозата на преднизолон на 9-10-ия ден от лечението, като отложите отмяната му с 3-6 дни след края на курса.
След постигане на стабилно подобрение с курсове COP или CHOP (обикновено 6 курса), интермитентната терапия с циклофосфамид се предписва след 2 седмици: 200 mg циклофосфамид перорално дневно или през ден съответно в продължение на 5 или 10 дни (обща доза на лекарството 1000 mg), почивка между курсовете от 10-12 дни. При намаляване на нивото на тромбоцитите - по-малко от 1,5 × 10 3 в 1 μl или левкоцити - по-малко от 4–5 × 10 3 в 1 μl, интервалите между курсовете на циклофосфамид се удължават, докато тези показатели се подобрят или нормализират.
Продължителността на интермитентната терапия с циклофосфамид е непредсказуема: тя се провежда, за да се постигне стабилно компенсирано състояние на пациентите.
Като независима програма за лечение на туморната форма на заболяването се използва частично общо облъчване при 0,03–0,06–0,12 Gy на сесия дневно, общата доза е 0,5–1,2 Gy ( Джонсън, Рубин и др). Тази терапия може да бъде опасна при нива на WBC под 2 x 10 3 в 1 µl.
При ниска ефективност на полихимиотерапевтичните програми се използва локална лъчева терапия в областта на увеличените лимфни възли и далака. Обикновено първо се облъчва далака (при рязко увеличение на сливиците те се облъчват първо), планира се допълнителна програма за облъчване в зависимост от намаляването на периферните възли и левкоцитозата след облъчване на далака.
При лечението на спленомегаличната форма отстраняването на далака често се използва като първи етап, което често води до дългогодишна соматична компенсация при пациенти с хематологична стабилност без допълнително лечение. Проявата на субективни нарушения (изпотяване, слабост, намалена работоспособност), повишена левкоцитоза, прогресивно уголемяване на черния дроб след операция изискват назначаването на цитостатична терапия в съответствие с клиничната и хематологичната картина на развиващото се заболяване.
Лечение на костномозъчна форма на хронична лимфоцитна левкемия ( лимфадения осиум) се провежда по програмата VAMP: 8 дни лечение и 9 дни почивка. Лечението по тази програма се предписва в пълна доза, въпреки първоначалния нисък брой левкоцити и тромбоцити. Провеждат се най-малко 8-10 курса, но след 3-4 курса кръвната и костно-мозъчната картина обикновено вече показва пълно подобрение.
Програмите за лечение на цитолитичния процес при лимфоцитна левкемия почти винаги започват с назначаването на преднизолон в доза от 60-80-100 mg / ден до стабилно облекчаване на цитолизата. Ако в рамките на един месец от терапията с преднизолон, високата цитолиза не бъде спряна, тогава стероидната терапия трябва да се изостави и да се извърши спленектомия.
Цитолитичният процес, който се е развил с висока левкоцитоза, често може да бъде спрян чрез левкофереза. Обикновено се правят 5-7 левкофереза преди да има положителен ефект. Левкоферезата се оказа най-ефективна в тромбоцитолитичния процес. Рискът от едновременно отстраняване на левкоцитите и определено количество тромбоцити, чието съдържание в кръвта вече е ниско, е малък: обикновено след първата левкофереза кървенето намалява, въпреки че все още няма увеличение на тромбоцитите.
След прекратяване на цитолитичния процес се провежда терапия според формата на хронична лимфоцитна левкемия. В случай на повторна поява на цитолиза на фона на умерена лимфаденопатия, препоръчително е да се използва схемата VAMP.
В някои случаи хроничната лимфоцитна левкемия с цитолиза е придружена от изразено повишаване на температурата, но това само по себе си не е основа за промяна на обичайната програма за лечение. Природата на това повишаване на температурата е неизвестна.
Частичното изчезване на всяка линия в костния мозък предполага интрамедуларна цитолиза, вероятно поради антитела срещу клетките на костния мозък или цитотоксичния ефект на самите лимфоцити. Лечението на този синдром се извършва по същия начин, както при явна периферна цитолиза.
Терапията, която обикновено се използва за хронична лимфоцитна левкемия, обикновено е неефективна за пролимфоцитната форма. За разлика от спленомегаличната форма на хронична лимфоцитна левкемия, облъчването и отстраняването на далака нямат ефект. Комбинацията от цитозар с рубомицин може да бъде по-ефективна.
Хроничната лимфоцитна левкемия с производство на парапротеин се лекува съгласно същите принципи като другите форми на заболяването, описани по-горе, но не са свързани със секрецията на имуноглобулин. Тъй като секретиращата форма на заболяването може да протича както като доброкачествена, така и като прогресираща, туморна, костно-мозъчна, спленомегална, тя се лекува по същите цитостатични програми като съответните форми. Важно допълнение към цитостатичната терапия е плазмаферезата, която се предписва при синдром на хипервискозитет.
Най-ефективното лечение на окосмената клетъчна форма е спленектомията. Ефективен дългосрочна терапияхлорбутин в малки дози - 2-4 mg на ден. Нормализирането на кръвния състав с такава терапия настъпва след 6-10 месеца от началото на лечението. Също така се използват деоксикоформицин (инхибитор на аденозин деаминазата, силно активен в Т-клетките), комбинация от ниски дози винбластин и хлорбутин и интерферон.
Миелопролиферативни тумори Парапротеинемични хемобластози
Актуализиране на статичните данни: 03:31:38, 02/06/18
Лимфопролиферативни тумори
Лимфопролиферативната група включва група тумори на лимфната система, произхождащи от В- и Т-лимфоцити: остра лимфобластна левкемия, всички форми на хронична лимфоцитна левкемия, включително косматоклетъчна левкемия, която обикновено се описва като самостоятелна нозологична единица; лимфопролиферативните процеси трябва да включват и екстрамедуларни лимфоцитни неоплазми - лимфоцитоми и лимфосаркоми и имуноглобулин-секретиращи лимфоцитни и плазмоцитни тумори - парапротеинемични хемобластози; както и кожни лимфоцитни тумори - болест на Cesari, mycosis fungoides и B-клетъчни кожни лезии.
Хронична лимфоцитна левкемия
Хроничната лимфоцитна левкемия е доброкачествен тумор, чийто субстрат са предимно морфологично зрели лимфоцити. Заболяването се проявява с лимфна левкоцитоза, дифузен лимфоцитен свръхрастеж в костния мозък, увеличени лимфни възли, далак и черен дроб.
Механизъм на развитие
Основните външни признаци на хронична лимфоцитна левкемия - лимфна левкоцитоза и уголемяване на лимфните възли, а по-късно и на далака и черния дроб - се дължат на растежа на лимфоцитите.
Тъй като различни клонинги на лимфоцити участват в туморния процес при хронична лимфоцитна левкемия в различни случаи, строго погледнато, нозологичната форма на "хронична лимфоцитна левкемия" трябва да се състои от много заболявания, въпреки че те имат редица общи черти. Вече клетъчният анализ на хроничната лимфоцитна левкемия разкрива разнообразие от клетъчни варианти: преобладаването на тесноплазмени или, обратно, широкоплазмени форми, клетки с по-млади или грубо пикнотични ядра, с изразена базофилна или почти безцветна цитоплазма.
Клонове на лимфоцити с анормален набор от хромозоми бяха получени в Т-форми чрез въздействие върху лимфоцити с PHA като митоген. При B-лимфоцитна левкемия, за да се предизвика разделянето на лимфоцитите, е необходимо действието на поливалентни митогени: вирусът на Епщайн-Бар, липополизахарид от E. coli. Кариологичните данни доказват не само клоналността, но и мутационния характер на хроничната лимфоцитна левкемия и появата на субклонове с развитието на процеса, както се вижда от еволюцията на хромозомните промени в отделните случаи.
Доказано е, че по-голямата част от левкемичните В-лимфоцити при хронична лимфоцитна левкемия съдържат моноклонален цитоплазмен имуноглобулин или по-скоро тежката верига на имуноглобулина. Моноклоналността на цитоплазмения имуноглобулин е по-лесна за доказване, отколкото повърхностна. Откриването на цитоплазмен имуноглобулин в В-лимфоцити на хронична лимфоцитна левкемия потвърждава предположението, че тези лимфоцити са клетки на един от ранните етапи на диференциация на В-лимфоцитите и изяснява ниското съдържание на имуноглобулини на тяхната повърхност.
Цитопенията при хронична лимфоцитна левкемия може да бъде от различно естество. Въпреки че хроничната лимфоцитна левкемия най-често произхожда от В-лимфоцитна прогениторна клетка, тя може да повиши нивата на Т-супресорите в кръвта и далака. Повишеното съдържание на тези клетки, които не са туморни по природа, може да доведе до потискане на пролиферацията на клетките - предшествениците на хематопоезата, по-специално BFU-E, гранулоцитно-макрофагалните прекурсорни клетки - CFU-GM и вероятно общата клетка - прекурсорът на миелопоезата.
Друг генезис на цитопенията при хронична лимфоцитна левкемия е автоимунната, свързана с образуването на антитела срещу хематопоетичните клетки, към зреещите клетки на костния мозък или към зрелите елементи на кръвта и костния мозък. Автоимунният характер на разрушаването на еритроцитите при хронична лимфоцитна левкемия се доказва от появата на положителен директен тест на Coombs, а самото разрушаване се доказва от ретикулоцитоза в кръвта, повишено съдържание на еритроцити в костния мозък, намаляване на продължителността на живота на еритроцитите и билирубинемия. Ако анемията не е придружена от ретикулоцитоза и съдържанието на еритрокариоцити в костния мозък е повишено и има индиректна билирубинемия, тогава може да се предположи интрамедуларен лизис на еритрокариоцити. Имунният характер на анемията се доказва в тези случаи чрез положителен агрегатен хемаглутинационен тест.
В допълнение, цитолитичният процес може да бъде причинен от самите левкемични клетки, ако те функционално имат убийствени свойства.
Клиника
В продължение на много години може да се отбележи само лимфоцитоза - 40-50%, въпреки че общият брой на левкоцитите варира около горната граница на нормата. Лимфните възли могат да бъдат с нормален размер, но те се увеличават с различни инфекции и след елиминиране на възпалителния процес те намаляват до първоначалния си размер.
Лимфните възли постепенно се увеличават, обикновено предимно на шията, в подмишниците, след което процесът се разпространява в медиастинума, коремната кухина и ингвиналната област. Има неспецифични явления, общи за всички левкемии: повишена умора, слабост, изпотяване. В ранните стадии на заболяването в повечето случаи анемията и тромбоцитопенията не се развиват.
Лимфоцитозата в кръвта постепенно се увеличава; 80-90% от лимфоцитите, като правило, се наблюдават при почти пълно заместване на костния мозък с лимфоцити. Разпространението на лимфната тъкан в костния мозък може да не инхибира производството на нормални клетки в продължение на години. Дори при достигане на голям брой левкоцити в кръвта, 100 000 в 1 µl или повече, често няма анемия, броят на тромбоцитите е нормален или леко намален.
Изследванията на костния мозък показват увеличение на съдържанието на лимфоцити в миелограмата - обикновено над 30%, както и характерни разраствания на лимфоидни клетки, често дифузни.
Структурата на лимфоцитите при хронична лимфоцитна левкемия няма стабилни и типични характеристики. Тя може да се промени в хода на заболяването под въздействието на вирусни инфекции. За разлика от други левкемии, преобладаването на клетки със същото име в кръвта (в този случай лимфоцити) не означава преобладаване на левкемични клетки, тъй като В-лимфоцитите на левкемичен клонинг и увеличен брой поликлонални Т-лимфоцити често са в обращение по едно и също време. В кръвта повечето клетки са зрели лимфоцити, които не се различават от нормалните. Заедно с такива клетки може да има лимфоцитни елементи с по-хомогенно ядро, които все още нямат груб бучка хроматин на зрял лимфоцит, с широк ръб на цитоплазмата, която понякога, както при инфекциозна мононуклеоза, има перинуклеарно просветление. Клетъчните ядра могат да имат особена усукване на бримки или да бъдат редовно кръгли; има и бобовидни ядра; цитоплазмата е с начупени контури, понякога с елементи на "окосмяване", но без хистохимичните особености на косматоклетъчната левкемия.
Характерен признак на хронична лимфоцитна левкемия са разрушените ядра на лимфоцитите - сенките на Humnrecht. Броят им не е показател за тежестта на процеса.
В началото на заболяването обикновено няма пролимфоцити и лимфоцити в левкоцитната формула.
На тази основа се разграничава пролимфоцитна форма на хронична лимфоцитна левкемия. Понякога такава левкемия може да възникне при секреция на моноклонален имуноглобулин.
С напредването на заболяването в кръвта започват да се появяват единични пролимфоцити и лимфобласти. Техният голям брой се появява само в терминалния стадий на заболяването.
Етапи на хронична лимфоцитна левкемия. В началния стадий на процеса има леко увеличение на няколко лимфни възли от една или две групи, левкоцитозата не надвишава 30? 10 3 - 50? 10 3 в 1 µl и най-важното е, че месеци наред няма тенденция към забележимо увеличение. На този етап пациентите остават под наблюдението на хематолог и не се провежда цитостатична терапия. Напредналият стадий се характеризира с нарастваща левкоцитоза, прогресивно или генерализирано уголемяване на лимфните възли, поява на рецидивиращи инфекции и автоимунни цитопении. Този етап изисква активна терапия. Терминалният стадий включва случаи на злокачествена трансформация на хронична лимфоцитна левкемия.
Диагнозата на хроничната лимфоцитна левкемия не е трудна. Критериите са следните: абсолютна лимфоцитоза в кръвта, повече от 30% от лимфоцитите в костно-мозъчния пунктат с дифузна лимфна хиперплазия в костно-мозъчния трепанат. Увеличаването на лимфните възли и далака е незадължителен признак на хронична лимфоцитна левкемия, но когато се включи в процеса, в тези органи се наблюдава дифузна пролиферация на лимфоцити. Спомагателен диагностичен признак на пролиферация на лимфен тумор са сенките на Gumprecht в кръвна натривка.
Хроничната лимфоцитна левкемия трябва да се диференцира от друг зрял клетъчен лимфоцитен туморен процес - лимфоцитома. Той се отличава от лимфоцитома по преобладаващата локализация на лимфната пролиферация в костния мозък, дифузния му характер в този орган, както и в други, участващи в процеса, потвърден от хистологично изследване.
Усложнения
Всички или някои от 3-те често тествани имуноглобулини (A, G и M) могат да бъдат намалени. При секретиращи лимфопролиферативни процеси, заедно с повишаване на моноклоналния имуноглобулин, нивото на нормалните имуноглобулини обикновено намалява. При съмнителни диагностични ситуации, с ниска лимфоцитоза, намаляването на нивото на нормалните имуноглобулини може да служи като аргумент в полза на лимфопролиферативния процес. В същото време е възможна типична картина при нормално ниво на β-глобулини и имуноглобулини в кръвния серум. Хипогамаглобулинемията не е свързана с продължителността на заболяването и тежестта на лимфоцитозата. Това може да се дължи на нарушение на взаимодействието между Т- и В-лимфоцитите, повишено съдържание на Т-супресори, неспособността на левкемичните В-лимфоцити да реагират на лимфокини, продуцирани от нормални Т-лимфоцити.
Свръхчувствителността към инфекция при пациенти с хронична лимфоцитна левкемия е един от най-важните фактори, водещи до смърт. Причините за тази чувствителност не са напълно ясни и, както изглежда, те са няколко. Според E. G. Bragina, тенденцията към инфекциозни усложнения не винаги е успоредна с хипогамаглобулинемия, може да бъде и при нормално ниво на α-глобулини в серума. Честите инфекциозни усложнения не винаги са успоредни с нарастването на левкоцитозата.
Честотата на пневмония, особено при хронична лимфоцитна левкемия, се насърчава от лимфна инфилтрация на самата белодробна тъкан, увеличаване на лимфните фоликули на бронхиалното дърво, което води до колапс на целия или част от белия дроб, нарушена белодробна вентилация и дренажна функция на бронхите. Обикновено тези явления се засилват с хода на заболяването. Честите усложнения са възпалителни процеси във влакната, причинени от стафилококи или грам-отрицателни бактерии.
В същото време повишената чувствителност към инфекция, която се определя от термина "инфекциозност", в началния стадий на процеса, очевидно е свързана с дефекти в имунния отговор, нарушения във взаимодействието на Т- и В-лимфоцитите. Недостатъчните курсове на антибиотична терапия могат да допринесат за рецидив и продължителен ход на инфекциите. В специализираните хематологични и онкологични болници, където се натрупват пациенти с тежка имуносупресия и се появяват нови патогенни щамове на патогени, много често избухват своеобразни „епидемии“.
По-често пациентите страдат от херпес зостер ( херпес). Може да бъде както типично, така и генерализирано, причинявайки пълна лезия на кожата, докато локалното сегментарно изригване на везикули бързо се слива. Херпетичните изригвания също могат да уловят лигавиците на храносмилателния тракт, бронхите. Същата лезия възниква при херпес симплекс ( херпес симплекс), варицела.
При пациенти с хронична лимфоцитна левкемия често има изразена инфилтрация на мястото на ухапване от комари; при множество ухапвания е възможна тежка интоксикация.
Имунокомплексните усложнения на хроничната лимфоцитна левкемия и други лимфопролиферативни заболявания са редки. Те могат да бъдат изразени чрез синдром на Shenlein-Genoch, полиневрит.
При хронична лимфоцитна левкемия често има инфилтрация на VIII двойка черепни нерви със загуба на слуха, усещане за "задръстване" и шум в ушите. Както при другите левкемии, може да се развие невролевкемия; като правило, това е крайно обостряне, когато менингите са инфилтрирани с млади лимфоидни клетки. Клиничната картина на невролевкемията не се различава от тази при остра левкемия; в менингите процесът може да бъде елиминиран чрез интралумбално приложение на цитозар с метотрексат. Едновременно с инфилтрацията на мозъчните обвивки може да настъпи и инфилтрация на мозъчното вещество, за чието лечение е необходимо облъчване. Радикуларният синдром, причинен от лимфна инфилтрация на корените, обикновено се появява в терминалния стадий на заболяването.
Една от тежките прояви на хронична лимфоцитна левкемия е ексудативен плеврит. Характерът му може да бъде различен: пара- или метапневмоничен плеврит с банална инфекция, туберкулозен плеврит, лимфна инфилтрация на плеврата, компресия или разкъсване на гръдния лимфен канал. При плеврит с инфекциозен произход в ексудата, заедно с лимфоцитите, има много неутрофили. При инфилтрация на плеврата, компресия и разкъсване на лимфния канал, ексудатът ще бъде лимфен, но ако течността идва от канала, той ще съдържа голямо количество мазнини (хилозна течност).
Активното лечение трябва да бъде навременно, тъй като принудителното повторно отстраняване на плевралния ексудат бързо води до изтощение, хипоалбуминемичен оток. При разкъсване на гръдния канал е показано хирургично възстановяване на целостта му.
Пациентите умират, главно поради тежки инфекциозни усложнения, нарастващо изтощение, кървене, анемия, растеж на саркома.
По правило при хронична лимфоцитна левкемия дълго време няма качествена промяна в поведението на туморните клетки. Признаци на прогресия с освобождаването на патологични клетки от контрола на цитостатичните лекарства може да не са по време на заболяването.
Ако процесът все пак премине в терминалния стадий, тогава той има същите признаци като при други левкемии (инхибиране на нормалните хемопоетични кълнове, пълно заместване на костния мозък с бластни клетки).
Преходът на хроничната лимфоцитна левкемия към терминалния стадий е по-често придружен от растеж на саркома в лимфните възли, отколкото от бластна криза. Такива лимфни възли започват да растат бързо, придобиват каменна плътност, инфилтрират и притискат съседните тъкани, причинявайки подуване и болка, които не са характерни за напредналия стадий на хронична лимфоцитна левкемия. Често растежът на саркома в лимфните възли е придружен от повишаване на температурата. Понякога такива възли се намират в подкожната тъкан на лицето, тялото, крайниците, под лигавицата в устната кухина, носа, а съдовете, които растат в тях, им придават вид на кръвоизлив; само плътността и изпъкналостта на такъв "кръвоизлив" показва неговата природа.
В терминалния стадий, чието начало понякога е невъзможно да се установи, е много трудно да се дешифрира внезапното повишаване на температурата. Може да се дължи на саркомна трансформация на процеса; тогава трябва да се приложи достатъчно мощна цитостатична терапия. Със същата вероятност при продължителна хронична лимфоцитна левкемия е възможна инфекция, предимно туберкулозна (туберкулозната инфилтрация на белите дробове с гранулоцитопения не винаги се открива радиологично). В тези ситуации определянето на причината за повишаване на температурата отнема много време и изисква последователно използване на бактериостатични лекарства.
Една от проявите на терминалния стадий на заболяването може да бъде тежка бъбречна недостатъчност, дължаща се на инфилтрация на паренхима на органа от туморни клетки. Внезапното спиране на уринирането винаги трябва да навежда лекаря на такова предположение. Ако се изключат всички други причини за увреждане на бъбреците, тогава трябва да се извърши облъчване на бъбреците, което бързо премахва нарушеното уриниране.
Прогноза
Възстановяване от лимфоцитна левкемия не е наблюдавано доскоро. В някои случаи комплексната химиотерапия позволява да се постигнат дългосрочни подобрения. Продължителността на живота на пациентите варира в много широк диапазон - от няколко месеца до 2-3 десетилетия.
Форми на хронична лимфоцитна левкемия
Класификацията на хроничната лимфоцитна левкемия се основава на морфологични и клинични признаци, включително отговора на лечението.
Има следните форми:
1) доброкачествени;
2) прогресивен (класически);
3) тумор;
4) спленомегалия (увеличен далак);
5) костен мозък;
6) хронична лимфоцитна левкемия, усложнена от цитолиза;
7) пролимфоцитен;
8) хронична лимфоцитна левкемия, протичаща с парапротеинемия;
9) косматоклетъчна левкемия;
10) Т-клетка.
Доброкачествена форма на хронична лимфоцитна левкемияпричинява много бавно, забележимо само в течение на години, но не и месеци, повишаване на лимфоцитозата в кръвта, успоредно с увеличаване на броя на левкоцитите. В първите етапи лимфните възли или не са увеличени, или цервикалните са увеличени съвсем леко. При инфекция има висок 2-3? 10 4 (20–30 хиляди) в 1 µl лимфоцитоза изчезва заедно с инфекциозно усложнение. Много бавно нарастване на лимфоцитозата до забележимо увеличение на лимфните възли може да продължи години или десетилетия. През цялото това време пациентите са под диспансерно наблюдение, те са напълно работоспособни, забранено им е само повишена инсолация. Кръвни изследвания с брой на тромбоцитите и ретикулоцитите се правят на всеки 1-3 месеца. При описаната форма до момента, в който влошаването на състоянието може да изисква лечение, в много случаи не се прави диагностична стернална пункция, хистологично изследване на лимфен възел. Тези изследвания значително увреждат психиката на пациента, който често не се нуждае от цитостатични лекарства до края на дните си.
Прогресивна (класическа) форма на хронична лимфоцитна левкемиязапочва по същия начин като доброкачествената, но броят на левкоцитите се увеличава от месец на месец, както и размерът на лимфните възли. Консистенцията на възлите може да бъде тестена, мека или леко еластична.
Цитостатичната терапия за тези пациенти обикновено се предписва със забележимо увеличение на всички прояви на заболяването, левкоцитоза и размер на лимфните възли на първо място.
Туморна форма на хронична лимфоцитна левкемия. Характеристика на тази форма, която определя името й, е значително увеличение и плътна консистенция на лимфните възли с ниска левкоцитоза. Сливиците са увеличени, често са почти затворени една с друга. Уголемяването на далака обикновено е умерено, но понякога значително, често изпъква на няколко сантиметра под крайбрежния ръб.
В левкоцитната формула се запазва достатъчен процент неутрофили - 20% или повече. В костния мозък обикновено не повече от 20-40% от лимфоцитите, въпреки че може да бъде напълно повреден.
Въпреки значителната хиперплазия на лимфната тъкан, интоксикацията не е много изразена за дълго време, за разлика от генерализирания лимфосарком, с който тази форма на хронична лимфоцитна левкемия често се бърка.
Костномозъчна форма на хронична лимфоцитна левкемия лимфадения осиум. Бързо прогресираща панцитопения, пълно или частично заместване на костния мозък от дифузно нарастващи зрели лимфоцити. Лимфните възли не са увеличени, далакът с много редки изключения също не е увеличен, черният дроб е с нормални размери. Морфологично се отбелязва хомогенността на структурата на ядрения хроматин, понякога е пикнотичен, по-рядко има елементи на структурност, смътно напомнящи за взрив; цитоплазма с изразена базофилия, тясна, често накъсана. Преди това тази форма бързо доведе пациентите до смърт, продължителността на живота рядко надвишава 2 години (14-26 месеца).
Въвеждането на режима VAMP в терапията на тази форма на заболяването, както и по-нататъшното му модернизиране, позволиха да се постигне подобрение и значително да се удължи животът на пациентите.
Хроничната лимфоцитна левкемия, усложнена от цитолиза, не е независима форма. Може би както значително увеличение на лимфните възли, така и липсата на лимфаденопатия, лимфната левкоцитоза може да бъде много висока или заболяването протича според туморен сублевкемичен вариант. Разрушаването на еритроцитите се обяснява с ретикулоцитоза, повишаване на нивото на билирубина и процента на еритрокариоцитите в костния мозък, а имунната форма се обяснява с положителен директен тест на Кумбс. Повишеното разтваряне на тромбоцитите се определя от тромбоцитопения, висока или нормална мегакариоцитоза в костния мозък.
Много по-трудно е да се определи повишеното разтваряне на гранулоцитите, тъй като съдържанието на техните прекурсори в костния мозък не може да се определи на фона на пълната лимфна пролиферация. С известна степен на вероятност повишеното разпадане на гранулоцитите може да се съди по внезапното им изчезване от периферната кръв.
В някои случаи хроничната лимфоцитна левкемия, протичаща с цитолиза, е придружена от изразено повишаване на температурата. Частично изчезване на какъвто и да е зародиш в костния мозък предполага интрамедуларна цитолиза.
Пролимфоцитна форма на хронична лимфоцитна левкемия, както е описано в литературата (Volkova M.A.; Тейлър и др), се различава предимно в морфологията на лимфоцитите, които в петна (кръв и костен мозък), отпечатъци имат голямо ясно ядро, кондензацията на хроматина в ядрото, както показва електронната микроскопия, е умерено изразена и главно по периферията. В хистологичните препарати на лимфните възли и далака при тази форма на левкемия, лимфоцитите също съдържат нуклеоли. Тези клетки нямат цитохимични характеристики. Имунологичната характеристика разкрива В- или Т-клетъчна природа на лимфоцитна левкемия, по-често първата. За разлика от В-лимфоцитите на типичната хронична лимфоцитна левкемия, при тази форма на повърхността на левкемичните лимфоцити се открива изобилие от имуноглобулини, по-често M- или D-тип.
Клиничните характеристики на тази форма са бързо развитие, значително увеличение на далака и умерено увеличение на периферните лимфни възли.
Хронична лимфоцитна левкемия с парапротеинемия, се характеризира с обичайната клинична картина на една от изброените по-горе форми на процеса, но е придружена от моноклонална М- или G-гамапатия.
космат клетъчна форма. Името на формата идва от структурните особености на лимфоцитите, които я представляват. Тези клетки имат "младешко" ядро: хомогенно, понякога наподобяващо структурно ядро на бласти, понякога остатъци от нуклеоли, често с неправилна форма и размити контури. Цитоплазмата на клетките е разнообразна: тя може да бъде широка и да има назъбен ръб, може да бъде накъсана, да не обгражда клетката по целия периметър, може да има издънки, наподобяващи косми или власинки. В някои случаи цитоплазмата на лимфоцитите при тази форма на хронична лимфоцитна левкемия е базофилна, по-често сиво-синя. В цитоплазмата няма грануларност. Характеристиките на структурата на лимфоцитите, които карат човек да подозира косматоклетъчна форма на хронична лимфоцитна левкемия, се виждат в светлинен микроскоп, но по-подробно - във фазово-контрастен микроскоп и с електронна микроскопия.
Диагностичният тест, потвърждаващ диагнозата косматоклетъчна левкемия, е цитохимичната характеристика на левкемичните клетки.
Известно е, че лимфоцитите при тази форма на левкемия имат известна способност да абсорбират латексови частици. Тези характеристики на клетките на косматоклетъчна левкемия правят разбираеми дългогодишните съмнения относно тяхната лимфна природа.
Имунологичните методи показват, че в повечето случаи се касае за В-клетъчна форма на хронична лимфоцитна левкемия, въпреки че са описани случаи на Т-лимфоцитна косматоклетъчна левкемия. Оригиналните нормални лимфоцити, от които произлиза косматоклетъчната левкемия, все още не са известни.
Клиничната картина на косматоклетъчната левкемия е доста характерна: умерена до тежка цитопения, увеличена далака, нормални размери на периферните лимфни възли.
В трепаната на костния мозък може да се наблюдава интерстициален растеж на левкемични клетки, които като правило не образуват пролиферати и не изместват напълно хемопоетичната тъкан и мазнините. Хистологията на далака показва дифузен растеж на левкемични лимфоцити в червената и бялата пулпа, изтривайки структурата на този орган.
Курсът на косматоклетъчна левкемия варира. Той, подобно на други форми на хронична лимфоцитна левкемия, може да не показва признаци на прогресия в продължение на години. Има гранулоцитопения, която понякога води до фатални инфекциозни усложнения, и тромбоцитопения с хеморагичен синдром.
Т-образна форма. Хроничната лимфоцитна левкемия, представена от Т-лимфоцити, се среща в приблизително 5% от случаите. Левкемичната инфилтрация при тази форма на левкемия, за разлика от болестта на Cesari, обикновено засяга дълбоките слоеве на дермата и кожната тъкан. Заболяването започва при хора на възраст над 25 години.
Кръвната картина включва левкоцитоза с различна тежест, неутропения, анемия. Левкемичните лимфоцити имат големи кръгли, бобовидни, полиморфни, грозни ядра, груб, често усукан, хроматин; в цитоплазмата могат да се видят азурофилни гранули, по-големи от тези на обикновените лимфоцити. Размерът на клетката е различен.
Цитохимично в тези клетки може да се открие висока активност на кисела фосфатаза (лизозомна природа), α-нафтил ацетат естераза, локално разположена в цитоплазмата. Имунологично, лимфоцитите, които съставляват субстрата на тази форма на левкемия, както се вижда от изследването на техните повърхностни маркери с помощта на моноклонални антитела, могат да бъдат Т-хелпери в някои случаи, Т-супресори в други и помощници и супресори в трети.
Заедно с тази бързо прогресираща Т-клетъчна форма на левкемия е описана благоприятна форма с големи, гранулирани Т-лимфоцити.
Лечение (общи принципи)
Показания за лечение на хронична лимфоцитна левкемия са влошаване на общото състояние, поява на цитопения, бързо увеличаване на лимфните възли, далака, черния дроб, появата на левкемична инфилтрация на нервните стволове и нехемопоетични органи, водещи до болка или дисфункция; стабилно повишаване на нивото на левкоцитите. При първична резистентност към хлорбутин не се предписва повторно. Дозата на хлорбутин за поддържаща терапия е 10-15 mg 1-2 пъти седмично.
Циклофосфамид се предписва за хронична лимфоцитна левкемия, резистентна към хлорбутин, както и увеличаване на левкоцитозата, значително увеличение на лимфните възли или далака и тенденция към тромбоцитопения. Дозата на циклофосфамид е 2 mg/kg дневно. Периодичното лечение с високи дози от 600 mg/m 2 веднъж седмично може да бъде ефективно. Ефектът на циклофосфамид е нестабилен, лекарството потиска имуногенезата, така че не трябва да се използва дълго време.
Стероидните хормони при лечението на хронична лимфоцитна левкемия заемат специално място: те водят до бързо намаляване на лимфните възли, премахване на интоксикацията, нормализиране на температурата, подобряване на благосъстоянието, но няма нищо по-опасно от назначаването на преднизолон за лечение на тези пациенти.
Изолираната терапия с преднизолон или добавянето му като постоянно лекарство към друга интермитентна цитостатична терапия или левкафереза е фатална поради много чести и тежки инфекциозни усложнения, от една страна, и много неефективна в онкологично отношение, от друга. Намаляването на лимфните възли е придружено от увеличаване на левкоцитозата, нормализирането на температурата и изчезването на други признаци на интоксикация се наблюдават само при постоянен прием на преднизолон, те се възобновяват с още по-голяма сила веднага след отмяната му.
Поради синдрома на отнемане, характерен за лимфопролиферативните зрели клетъчни тумори, дори след употребата на цитостатични програми, включително преднизолон (COP, VAMP), е необходимо да започнете да намалявате дозата му до края на лечението с програмата и да продължите да я използвате, намалявайки дозата, няколко дни след края на програмата.
При хронична лимфоцитна левкемия едно от ефективните лечения е лъчетерапията. При увеличаване на периферните лимфни възли на коремната кухина в условия на цитопения или високо ниво на левкоцити и тромбоцитопения, значителен размер на далака, левкемична инфилтрация в областта на нервните стволове или деструктивен процес в костната тъкан, е необходима локална лъчева терапия.
При локално облъчване единичната доза е 1,5–2 Gy. Общата доза на огнището се определя от мястото на локализацията му. Далакът обикновено се облъчва с обща доза от 6–9 Gy, тъй като големите дози могат да доведат до дълбока цитопения, което изисква постоянно наблюдение на периферната кръв по време на лечението. Облъчването на далака води до намаляване не само на този орган, но често и на цервикалните и аксиларните лимфни възли. В случай на вертебрална деструкция, локалната обща доза на облъчване е 25 Gy. Локалната лъчева терапия често дава траен ефект: в зоната на облъчване, като правило, лимфната инфилтрация не се влошава.
Фракционираното тотално облъчване при хронична лимфоцитна левкемия е успешно използвано през 50-те години на миналия век от Osgood (1951, 1955). Този метод на лъчева терапия може да бъде ефективен, когато химиотерапията е трудна за използване или се е оказала неефективна.
В комплекса от терапевтични мерки за хронична лимфоцитна левкемия, отстраняването на далака започна да се използва широко. Развитието на дълбоки цитопении, които не са причинени от цитостатици, изисква назначаването на глюкокортикостероидни хормони. Ако месечният курс на хормони не даде траен ефект и след отмяната им цитопенията отново започна да се увеличава, тогава е необходимо далака да се отстрани.
Друга важна индикация за отстраняване на далака е размерът на далака. Ако при лимфоцитома на далака самата диагноза на тумора е основа за спленектомия, тогава при хронична лимфоцитна левкемия със спленомегалия въпросът за операцията не е толкова еднозначно решен. При хронична лимфоцитна левкемия след операция може да настъпи доста бързо увеличение на черния дроб в резултат на прогресивна лимфоцитна пролиферация в него.
Също така индикации за отстраняване на далака при хронична лимфоцитна левкемия са бързият растеж на далака, който не се контролира от цитостатици, появата на инфаркти на далака, постоянна болка в левия хипохондриум, много големи размери на органа с неконтролируемост на процеса с лекарства (повишаване на левкоцитоза, обостряне на инфекции, начално изтощение, съпътстващо заболяване). уголемяване на черния дроб, персистираща неинфекциозна треска).
Левкоферезата се използва в случаи на тежка левкоцитоза, при която цитостатичната терапия с конвенционални дози лекарства е неефективна; левкоферезата обикновено е ефективна при тромбоцитопения и агранулоцитоза на фона на висока левкоцитоза.
Плазмаферезата при хронична лимфоцитна левкемия се използва в случаи на синдром на повишен вискозитет, който се развива със секретиращи форми на заболяването (болест на Waldenström, хронична лимфоцитна левкемия с моноклонална секреция на имуноглобулин G); продължителна плазмафереза е показана за полиневрит, усложняващ лимфната пролиферация.
Лечение на отделни форми
При доброкачествена форма на хронична лимфоцитна левкемия лечението с цитостатици не започва дълго време. Индикация за цитостатична терапия е увеличаването на субективния дискомфорт (слабост, изпотяване) с увеличаване на броя на левкоцитите; като правило вече достига 50? 10 3 в 1 µl. В този случай терапията с хлорбутин (левкеран) започва в дневна доза от 5-10 mg под кръвен контрол, като се стреми да не премине прага от 2? 10 4 - 3? 10 4 в 1 µl. Лечението не цели постигане на подобрение, а само клинична компенсация; провежда се амбулаторно и обикновено пациентите са трудоспособни.
При прогресивна форма най-подходящият принцип на лечение в продължение на много години беше първичният въздържащ подход, чиято същност е да се ограничи левкемичният процес с постоянни умерени дози цитостатични лекарства още в ранните му стадии, когато левкоцитозата все още не е достигнала много високи стойности. Използвайте следните програми.
Хлорбутин в доза от 5-10 mg / ден или циклофосфамид в доза от 200 mg / ден (с преобладаващо увеличение на броя на левкоцитите на фона на умерена лимфаденопатия, обикновено се предпочита хлорбутин, с тежка лимфаденопатия на фона на бавно нарастваща и не много висока левкоцитоза, по-често се предписва циклофосфамид). Целта на цитостатичната терапия е да се постигне соматична компенсация с хематологична стабилност на фона на ниска, за предпочитане под 50? 10 3 в 1 µl, кръвна левкоцитоза.
Програма М-2 ( Kempin и др): на 1-вия ден от курса се прилагат интравенозно 2 mg винкристин, 600-800 mg циклофосфамид (10 mg / kg), BCNU в размер на 0,5 mg / kg; останалите лекарства се прилагат перорално - мелфалан (Alkeran) 0,25 mg / kg (или сарколизин 0,3 mg / kg) 1 път на ден в продължение на 4 последователни дни, преднизолон в доза от 1 mg / (kg / ден) за 7 дни, половината от тази доза за следващите 7 дни и една четвърт от първоначалната доза за 15-35 дни от лечението. Според авторите, разработената от тях програма за лечение позволява да се постигне ремисия в 17% от случаите със средна продължителност на живота на пациента над 7 години. Прекратяването на лечението доведе до рецидив.
Лечението на туморната форма на хронична лимфоцитна левкемия също се оказа по-успешно при използване на интензивни полихимиотерапевтични програми - COP, CHOP, M-2 (BCNU, циклофосфамид, сарколизин, винкристин, преднизолон). При използване на програмата M-2 са описани ремисии ( Kempin и др), които персистират само при продължително лечение. Първите 2 програми сравнително рядко водят до ремисия, но могат да постигнат значително намаляване на лимфните възли, което е особено важно за конгломерати в коремната кухина. За поддържане на постигнатото подобрение може да се използва монотерапия - интермитентни курсове на циклофосфамид.
Многократните повторения на курсове COP и CHOP са доста трудни за пациенти с хронична лимфоцитна левкемия, тъй като премахването на преднизолон в тези курсове често води до внезапно повишаване на температурата до 37,5 ° C, рязко влошаване на общото състояние, изпотяване, слабост и значително увеличаване на инфекциите. Провеждайки тези курсове, е необходимо да започнете да намалявате дозата на преднизолон на 9-10-ия ден от лечението, като отложите отмяната му за 3-6 дни след края на курса.
След постигане на стабилно подобрение с курсове COP или CHOP (обикновено 6 курса), интермитентната терапия с циклофосфамид се предписва след 2 седмици: 200 mg циклофосфамид перорално дневно или през ден съответно в продължение на 5 или 10 дни (обща доза на лекарството 1000 mg), почивка между курсовете от 10-12 дни. С намаляване на нивото на тромбоцитите - по-малко от 1,5? 10 3 в 1 µl или по-малко от 4–5 левкоцита? 10 3 в 1 µl, интервалите между курсовете на циклофосфамид се удължават, докато тези показатели се подобрят или нормализират.
Продължителността на интермитентната терапия с циклофосфамид е непредсказуема: тя се провежда, за да се постигне стабилно компенсирано състояние на пациентите.
Като независима програма за лечение на туморната форма на заболяването се използва частично общо облъчване при 0,03–0,06–0,12 Gy на сесия дневно, общата доза е 0,5–1,2 Gy ( Джонсън, Рубин и др). Тази терапия може да е опасна при нива на WBC под 2? 10 3 в 1 µl.
При ниска ефективност на полихимиотерапевтичните програми се използва локална лъчева терапия в областта на увеличените лимфни възли и далака. Обикновено първо се облъчва далака (при рязко увеличение на сливиците те се облъчват първо), планира се допълнителна програма за облъчване в зависимост от намаляването на периферните възли и левкоцитозата след облъчване на далака.
При лечението на спленомегаличната форма отстраняването на далака често се използва като първи етап, което често води до дългогодишна соматична компенсация при пациенти с хематологична стабилност без допълнително лечение. Проявата на субективни нарушения (изпотяване, слабост, намалена работоспособност), повишена левкоцитоза, прогресивно уголемяване на черния дроб след операция изискват назначаването на цитостатична терапия в съответствие с клиничната и хематологичната картина на развиващото се заболяване.
Лечение на костномозъчна форма на хронична лимфоцитна левкемия ( лимфадения осиум) се провежда по програмата VAMP: 8 дни лечение и 9 дни почивка. Лечението по тази програма се предписва в пълна доза, въпреки първоначалния нисък брой левкоцити и тромбоцити. Провеждат се най-малко 8-10 курса, но след 3-4 курса кръвната и костно-мозъчната картина обикновено вече показва пълно подобрение.
Програмите за лечение на цитолитичния процес при лимфоцитна левкемия почти винаги започват с назначаването на преднизолон в доза от 60-80-100 mg / ден до стабилно облекчаване на цитолизата. Ако в рамките на един месец от терапията с преднизолон, високата цитолиза не бъде спряна, тогава стероидната терапия трябва да се изостави и да се извърши спленектомия.
Цитолитичният процес, който се е развил с висока левкоцитоза, често може да бъде спрян чрез левкофереза. Обикновено се правят 5-7 левкофереза преди да има положителен ефект. Левкоферезата се оказа най-ефективна в тромбоцитолитичния процес. Рискът от отстраняване едновременно с левкоцити и определено количество тромбоцити, чието съдържание в кръвта вече е ниско, е малък: обикновено след първата левкофереза кървенето намалява, въпреки че все още няма увеличение на тромбоцитите.
След прекратяване на цитолитичния процес се провежда терапия според формата на хронична лимфоцитна левкемия. В случай на повторна поява на цитолиза на фона на умерена лимфаденопатия, препоръчително е да се използва схемата VAMP.
В някои случаи хроничната лимфоцитна левкемия с цитолиза е придружена от изразено повишаване на температурата, но това само по себе си не е основа за промяна на обичайната програма за лечение. Природата на това повишаване на температурата е неизвестна.
Частично изчезване на какъвто и да е зародиш в костния мозък предполага интрамедуларна цитолиза, вероятно поради антитела срещу клетките на костния мозък или цитотоксичния ефект на самите лимфоцити. Лечението на този синдром се извършва по същия начин, както при явна периферна цитолиза.
Терапията, която обикновено се използва за хронична лимфоцитна левкемия, обикновено е неефективна за пролимфоцитната форма. За разлика от спленомегаличната форма на хронична лимфоцитна левкемия, облъчването и отстраняването на далака нямат ефект. Комбинацията от цитозар с рубомицин може да бъде по-ефективна.
Хроничната лимфоцитна левкемия с производство на парапротеин се лекува съгласно същите принципи като другите форми на заболяването, описани по-горе, но не са свързани със секрецията на имуноглобулин. Тъй като секретиращата форма на заболяването може да протича както като доброкачествена, така и като прогресираща, туморна, костно-мозъчна, спленомегална, тя се лекува по същите цитостатични програми като съответните форми. Важно допълнение към цитостатичната терапия е плазмаферезата, която се предписва при синдром на хипервискозитет.
Най-ефективното лечение на окосмената клетъчна форма е спленектомията. Ефективна дългосрочна терапия с хлорбутин в малки дози - 2-4 mg на ден. Нормализирането на кръвния състав с такава терапия настъпва след 6-10 месеца от началото на лечението. Използват се и дезоксикоформицин (инхибитор на аденозиндеаминазата, силно активен в Т-клетките), комбинация от ниски дози винбластин и хлорбутин и интерферон.
53. Тумори на мезенхимната тъкан Тумори на мастната тъкан Липома. Доброкачествен тумор. Възелът е с цвят на непроменена кожа или жълтеникав оттенък, мек, често лобулиран, безболезнен. Често множествени тумори Фибролипома. Фиброзната тъкан се развива поради
От книгата Патологична анатомия автор Марина Александровна Колесникова25. Тумори патологичен процес, характеризиращ се с неконтролирано възпроизвеждане на клетките, докато растежът и диференциацията на клетките са нарушени поради промени в техния генетичен апарат. Свойства на тумора: автономен и неконтролиран растеж, атипизъм,
От книгата Уникален лекар хомеопат автор Борис ТайцТумори Ще започна този раздел, като обясня защо отделно разглеждам доброкачествените тумори. Пролиферацията на клетки с неправилна форма (недоразвити) може да се появи във всеки орган. Степента на добро качество на процеса се определя от скоростта на развитие
От книгата Лечение на женските болести с билки автор Олга Сергеевна ЧерногаеваЗлокачествените тумори Ракът е едно от най-тежките заболявания, когато соматичните клетки излизат от имунния контрол на организма, започват да се размножават бързо и изтласкват здравите клетки. Заразените клетки се пренасят в тялото чрез кръв и се образуват в различни
От книгата Мъжки болести. Профилактика, диагностика и лечение с традиционни и нетрадиционни методи автор Елена Львовна Исаева5. Тумори Аденом на простатата Простатната жлеза или простатата е вътрешен полов орган, който активно участва в сексуалния живот и поддържа репродуктивните функции на мъжа.След 40 години в него започват да се появяват промени, свързани с възрастта.Тъканите на простатата
От книгата Съвместимост на златен мустак с храна автор Д. Б. АбрамовТумори Туморът е локална патологична пролиферация на тъкан, в който случай клетките придобиват нови, необичайни свойства за тях, тяхната структура и структура се променят. Така нормалната тъкан се превръща в туморна тъкан. Туморът расте само за сметка на собствените си клетки,
От книгата Енциклопедия на традиционната медицина. Златна колекция от народни рецепти автор Людмила Михайлова От книгата 365 рецепти за здраве от най-добрите лечители автор Людмила МихайловаТумори Сухата гъба (чага) се залива с варена студена водаза 4 часа, след което се прекарва през месомелачка или се смила на ренде. Към 1 част от пасираната гъба добавете 5 части преварена вода с температура 50 ° C (не по-висока). Настояват 48 часа, течността се отцежда и
От книгата Избрани лекции по факултетна хирургия: урок автор Авторски колективЗлокачествени тумори Рак на стомаха Актуалност на проблема и разпространението на заболяването Понастоящем честотата на рак на стомаха остава традиционно висока, въпреки че през последните години се наблюдава тенденция към намаляване на заболеваемостта. Ежегодно за
От книгата Най-добрият билкар от врачката. Народни рецепти за здраве автор Богдан ВласовТумори Туморите са злокачествени и доброкачествени Ракът е един от най-тежките видове злокачествени тумори, когато соматичните клетки излизат от имунния контрол на организма, започват да се размножават бързо и изтласкват здравите клетки.
От книгата Болки в гърба [Въпроси и отговори] от Сандра СалмансТумори Въпрос: Казахте, че ракът също може да причини болки в гърба. Ако не знам точно защо ме боли гърба, може ли да е рак?Отговор: Разбира се, можете да се страхувате от това, но такива случаи са доста редки. В "Вашият болен гръб" от Огъстъс Уайт
От книгата Лечение с водороден прекис автор Лариса Станиславовна КоневаТУМОРИ Лекари алтернативна медицина, включително домашни (I.P. Neumyvakin), считат използването на разтвор на водороден прекис за необходима процедура в комплексното лечение на тумори от всякакъв характер, включително злокачествени. От опита на д-р I. P. Neumyvakin
Сайтът е медицински портал за онлайн консултации на лекари педиатри и възрастни от всички специалности. Можете да зададете въпрос за "лимфопролиферативна белодробна болест"и се освободи онлайн консултациялекар.
Задайте въпроса сиВъпроси и отговори за: лимфопролиферативни белодробни заболявания
2011-11-09 10:22:54
Светлана пита:
КТ показва лимфаденопатия на медиастинални възли и бронхопулмонални лимфни възли.Солитарни възли в белите дробове (КТ снимката може да се дължи на саркоидоза, лимфопролиферативно заболяване). Правена е 2 пъти биопсия - отдясно и отляво, и в двата случая се вижда образуване на острови от лимфни възли сред мастните клетки и нищо повече. Трябва ли да направя още една биопсия? Какво трябва да се направи по-нататък и какво е лечението?
Отговорен Маетни Евгений Николаевич:
Здравей Светлана! Наистина, лимфаденопатия на интраторакалните лимфни възли се наблюдава при различни заболявания, както и дисеминация с неясен произход (нодуларни образувания на белите дробове). За адекватно лечение е необходима, освен изучаване на проявите на заболяването и отговора на тялото ви към провежданото лечение, морфологична проверка на диагнозата, т.е. биопсия. Съществуват различни методиизвършване на белодробна биопсия различни степенинадеждност. Най-значими са трансбронхиалната белодробна биопсия под ехографски контрол и затворената белодробна биопсия. Биопсия на интраторакалните лимфни възли е препоръчително да се извърши торакоскопски. Препоръчително е да се покажат предварително получени проби от биопсия на патохистолози от различни специализирани институции (онкологични, хематологични, фтизиатрични) и след установяване на причината за заболяването да започне специализирано лечение.
Задайте въпроса сиПопулярни статии по темата: лимфопролиферативна белодробна болест
Едно от честите и прогностично неблагоприятни интерстициални белодробни заболявания е идиопатичният фиброзиращ алвеолит, който се характеризира с възпаление и фиброза на белодробния интерстициум и въздушните пространства.
Групата на тези заболявания обединява патологични имунопролиферативни процеси, които произхождат от клетките на имунната система. Патологията включва широк спектър от състояния от доброкачествени инфекции (инфекциозна мононуклеоза) до злокачествени заболявания. Сред имунопролиферативните състояния могат да се разграничат ситуации с изразен клетъчен полиморфизъм или преобладаване на същия тип клетъчни форми.
7.1. ЛИМФОГРАНУЛОМАТОЗА (БОЛЕСТ НА ХОДЖКИН)
Характеризира се с увреждане на лимфоидната тъкан. Клинично се проявява с обща слабост, субфебрилитет, изпотяване, сърбеж по кожата, отслабване. Понякога първият симптом е увеличаване на лимфните възли (мандибуларни, аксиларни, медиастинални, ингвинални). По-късно черният дроб и далакът хипертрофират. По правило по-нататъшният ход на заболяването се утежнява от инфекциозни усложнения. При пациенти, които не са лекувани, продължителността на заболяването е 1-2 години, последвана от фатален изход, въпреки че понякога са възможни продължителни спонтанни ремисии.
Отбелязани са 2 възрастови пика на LGM: ранен възрастен и над 50 години. Между вирусенпораженията се класират на първо място херпес симплексс хроничен или генерализиран курс, често заболяването се усложнява от туберкулоза, бруцелоза, гъбични инфекции. Между протозойниТрябва да се отбележи Пн. карини,токсоплазмоза. В терминалните стадии - инфекции, причинени от стафилококи, Escherichia coli, Pseudomonas.
Диагнозата включва предимно биопсия и хистологично изследванепериферни лимфни възли.
Таблица 5Морфологични характеристики на болестта на Ходжкин (L. Yeager,
В допълнение, тежестта на клетъчния имунитет намалява при пациентите - кожните тестове, например за динитрохлоробензен, са отрицателни в зависимост от стадия на заболяването.
Производството на антитела, с изключение на терминалния стадий, обикновено не страда. Въпреки това, качествената и количествената разлика между първичния и повторния имунен отговор изчезва (ефективността на втория рязко спада). Понякога в терминалния стадий концентрацията на γ-глобулини в кръвта се повишава до известна степен. В същото време нивото на IgM винаги е намалено, дори в началото на заболяването.Функционалната активност на лимфоцитите е рязко инхибирана, което се оценява чрез RTBL. Отговорът към Т-митогените (Kon-A и PHA) е основно потиснат, реакцията към B-митоген (лаконоса) е по-запазена.
В периферната кръв, като правило, се открива умерена лимфопения, в терминалния стадий тя е значително повишена. Съдържанието на лимфоцити в лимфните възли също пада (този критерий е диагностично значим).
Броят на E-ROK CD3-лимфоцитите е значително намален. Нивото на В клетките може да е нормално, но впоследствие намалява.
Увеличава се съдържанието на недиференцирани нулеви лимфоцити.
Активността на К-клетките е блокирана, особено когато заболяването прогресира.
В 30-60% от случаите се откриват антилимфоцитни антитела.
Образуват се неспецифични инхибитори, например β-липопротеини, CD3(T)-клетките на пациенти с LGM са по-чувствителни към тях, отколкото здрави индивиди.
Повишава се активността на супресорните клетки.
Хемотаксисът на фагоцитните клетки е нарушен, метаболитната им активност намалява.
В 50-80% от случаите концентрацията на CEC се повишава, но няма ясна връзка с болестта.
Подчертано четириетапи на болестта на Ходжкин. Първохарактеризиращ се с увреждане на един лимфен възел. Второ- поражение на две или повече групи лимфни възли, разположени от едната страна на диафрагмата. трето- поражението на две групи лимфни възли от двете страни на диафрагмата и евентуално далака. Четвърто- дифузно или дисеминирано засягане на един или повече екстранодални органи или черния дроб със или без засягане на лимфни възли.
Етиологията на заболяването е вирусна (селективно увреждане на CD3 (Т) клетките), туморна, може би има генетична предразположеност.
Лечението включва лъчева и химиотерапия, екстирпация на засегнатите възли.
7.2. НЕХОДЖКИНОВИ ЛИМФОМИ
Лимфомите се образуват при имунодефицитни състояния (атаксия-телеангиектазия, синдром на Wiskott-Aldrich); при приемане на супресивни средства при реципиенти с трансплантирани органи и подходящо лечение, вероятността от развитие на лимфоми се увеличава 200 пъти; със съпътстващи заболявания: SLE, дерматомиозит, болест на Sjögren. Не е изключена вирусна етиология на индукцията на заболяването.
Неходжкиновите лимфоми представляват около 2% от всички случаи на злокачествени тумори при хора с честота 2,6-5,8 на 100 000 души от населението.
Клиниката на лимфомите е различна. На първо място е поражението на лимфоидните тъкани, възможни са екстранодуларни тумори в костния мозък, стомашно-чревния тракт и черния дроб. Заболяването може да бъде злокачествено с продължителност на живота няколко месеца, но има случаи на преживяемост без лечение до 10 години.
Обикновено за лечение се използват лъчева и химиотерапия. През последните години са разработени имунотерапевтични подходи:
Неспецифична стимулация, например с BCG ваксина или бактериални антигени;
Левамизол;
Антилимфоцитен хетероложен серум.
Клинични форми на неходжкинови лимфоми
Хроничната лимфоцитна левкемия често засяга пациенти на възраст 40-70 години. Това е най-честият вариант на левкемичните форми (25%). Съотношението на заболеваемост при мъжете и жените е 2-3:1. Доказана е връзката му с имунната недостатъчност. Повечето пациенти имат спленомегалия, увеличени (генерализирани) лимфни възли. От екстранодуларните локализации трябва да се отбележат кожата (еритродермия, инфилтрации), черния дроб, стомашно-чревния тракт и урогениталния тракт. Съдържанието на левкоцити е от 20 000 до 100 000/µl.
Таблица 6Класификация на неходжкиновите лимфоми (по Люкс и Колинс)
Пациентите обикновено имат потиснат клетъчен имунитет:
Намален отговор (CD3-лимфоцити) към PHA, но запазен при PWM;
Кожните реакции към динитрохлоробензен и други са намалени;
Способността за образуване на антитела е потисната;
Нивото на имуноглобулините е намалено, нивото на IgM е особено намалено;
Инхибирани CD4 лимфоцити;
Реакциите на фагоцитоза се инхибират.
Имунните нарушения причиняват инфекциозни усложнения, причинени предимно от стафило- и пневмококи, по-рядко от вирусни и гъбични агенти (варицела, херпес). Най-честата е пневмонията. Второ място заемат бактериалните инфекции на кожата.
Т-клетъчна левкемия - доста рядка форма на хронична лимфоцитна левкемия (5-7% от случаите).
При пациентите пролиферативният отговор на лимфоцитите към PHA е потиснат средно с 30%, а към митогена на лаконозата - с 25%.
При Т-клетъчна левкемия често се открива значителен полиморфен модел с постепенни преходи на левкемични клетки към формата на малки клетки на Cesari. Клиничната картина на заболяването се проявява с туморен процес в далака със значително по-слаба инфилтрация в кожата и неутропения. Прогнозата е относително добра.
Пролимфоцитна левкемия също е специална форма на хронична лимфоцитна левкемия. Заболяването обикновено засяга възрастните хора. При тежка хепатоспленомегалия лимфните възли обикновено не се увеличават. Нивото на левкоцитите се повишава. Клетките са предимно от лимфоиден тип, с голямо ядро с форма на везикула, сравнително груба мрежа от хроматин и широк ръб на цитоплазмата. В повече от 90% от случаите пролифериращите клетки се идентифицират като CD19(B)-, много по-рядко като CD3(T)- клетки.
Синдром на Цезари - комбинация от пруритус с ексфолиативна еритродермия: процесът на инфилтрация на кожата от лимфоидни клетки и левкемизация на периферната кръв от подобни клетки. До 90% от белите кръвни клетки могат да бъдат клетки на Sezari. Размерът им е 14-20 микрона, имат голямо лобесто ядро.
Косматоклетъчна левкемия представлява туморен процес в лимфна система. Клиничните симптоми се появяват постепенно, признаци на спленомегалия; в лимфните възли, напротив, има намаляване на клетъчната маса. В далака има изразена инфилтрация на червената пулпа, възможна е цитопения. Протичането на заболяването е хронично, с продължителност от няколко месеца до 6-8 години. Характерни особеностизаболяванията са специален тип клетки с множество израстъци на цитоплазмата с различна дължина, определени в периферната кръв и костния мозък. Това са атипични CD19(B) клетки.
Остра лимфоцитна левкемия - заболяване предимно в детска възраст. При възрастни ОЛЛ обикновено се развива след ХЛЛ (бластна криза). Около 80% от всички случаи на остра левкемия при деца са с лимфоцитен характер. Известни са няколко варианта на ALL:
Т-клетъчна, която се развива предимно при момчета. Клиничните прояви са: хепатоспленомегалия, медиастинален тумор. Значително изразена левкоцитоза;
В-клетъчна, е много рядко (3-5%). На мембраните на лимфоцитите се откриват глобулини, рецептори за Fc фрагмента на IgG и C3 компонента на комплемента;
Нито Т-, нито В-тип са най-честата форма с благоприятен изход.
Високата степен на инфекция при ALL е свързана с дефицит на нивото на гранулоцитите (концентрацията на IgG може да е нормална), намаляване на броя на циркулиращите CD3 клетки и намаляване на тяхната функционална активност. Открит е серумен фактор, който инхибира отговора на лимфоцитите към PHA.
Имунобластна лимфаденопатия (тип В, ангиобластна лимфаденопатия с хиперглобулинемия, лимфогрануломатоза). Морфологичната картина на заболяването е подобна на лимфогрануломатозата. Характеристика следните знаци: имунобластна пролиферация с плазмоцитоидни имунобласти и плазмени клетки: пролиферация в малки разклонени съдове, предимно посткапилярни венули, с PAS-положителни клетки, отлагане на аморфно, ацидофилно вещество в интерстициалната тъкан. Заболяването обикновено се развива в зряла възрасти се характеризира с генерализирано увеличение на лимфните възли (100% от случаите), често с хепато- и спленомегалия (60%), треска (70%), изпотяване, загуба на тегло (45%), пруритус (65%), макулопапулозни кожни лезии (40%). Еозинофилия на периферната кръв се регистрира при 20%. Обикновено съдържанието на CD3 клетки е намалено, а CD19 лимфоцитите са увеличени. Често има образуване на автоантитела срещу еритроцити, лимфоцити, гладкомускулен антиген, Rh фактор. Средната продължителност на живота от момента на поставяне на диагнозата е 15 месеца, но може да има спонтанни ремисии.
Терапията се състои главно в назначаването на кортикостероиди, по-рядко - цитостатици.
Голям фоликуларен лимфобластом (болест на Брил-Симърс). Сравнително рядко заболяване, представляващо 5-10% от всички случаи на злокачествени лимфоми, засягащо хора от всички възрасти. Основният клиничен симптом е генерализирано или локално увеличение на лимфните възли с постепенното развитие на патологичния процес. При 20-60% от пациентите се регистрира увеличение на далака, често се засяга лигавицата на стомаха.
дочно-чревни, по-рядко - генитални пътища и дихателни органи. Смъртта обикновено настъпва след няколко години.
Хистиоцитен лимфом (ретикулосаркома). Клинична картина тази болестможе да се развие при хронична лимфоцитна левкемия, болест на Waldenström и други фоликуларни лимфоми. Пролиферацията има В-клетъчна природа, запазвайки вида на "хистиоцитен" процес. Понякога се откриват клетки от плазмената серия. Изключително рядко пролифериращите клетки имат Т-маркер.
Лимфоматоидна грануломатоза характеризиращ се с полиморфна инфилтрация на различни органи. При пациентите се регистрира увреждане на белите дробове, кожата, бъбреците, централната нервна система и черния дроб. Етиологията на заболяването не е изяснена, прогнозата е неблагоприятна, леталният изход е 65-90%. По време на прехода този процеспри лимфом се препоръчва активното използване на цитостатици. Ремисия е възможна в около половината от случаите.
Периферен Т-клетъчен лимфом характеризиращ се с генерализирана лимфаденопатия, загуба на тегло и общ патологичен процес в белите дробове. Средната продължителност на заболяването е 9 месеца.
Хистиоцитоза X съчетава рядка група на заболяването: болест на Letter-Siwe и еозинофилен гранулом. Различен клинични проявлениясе характеризират с общи черти - образуване на гранулом с хистиоцитна инфилтрация и пролиферация. Смята се, че това заболяване се основава на комбиниран имунен дефицит и GVHD.
7.3. ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ, ПРИЧИНЕНИ ОТ ВИРУСА НА EPSTEIN-BARR
Този вирус е широко разпространен. При 90% от новородените в кръвта се откриват антитела (майчини) срещу ЕБ. До 5-годишна възраст децата развиват собствен имунитет срещу вируса. Като цяло 70-90% от цялото население е заразено с ЕБ вируса, в повечето случаи е латентен вирусоносител, а реактивирането на вируса се ограничава от нормално работещ имунна система, а инфекцията протича субклинично, характеризираща се само с положителни серологични реакции. Когато възникнат дефекти в имунната система, инфекцията се развива, тъй като нейният вирусен контрол е нарушен.
По-често инфекцията настъпва на възраст 4-20 години, предаването на вируса се извършва по въздушно-капков и битов път чрез
ръце и предмети от бита. Да приемем трансмисивно предаване (комари), предаване с кръв, полов и трансплацентарен път.
Вирусът е В-лимфотропен и инфектира дългоживеещи CD19 клетки на паметта от подтип IgD, трансформира зрели и незрели CD19 лимфоцити. Инфекцията обаче е доказана епителни клеткиназофаринкс и орофаринкс, тубули на слюнчените жлези и тимуса, моноцити и макрофаги, неутрофили, фоликуларни дендритни клетки, Т-лимфоцити и NK. ЕВ вирусът причинява различни имунопролиферативни заболявания.
Лимфом на Бъркит - локален тумор на лимфоидна тъкан с тенденция към бърз растеж. Горната челюст е засегната предимно в областта на кътниците и премоларите. Други локализации са коремната кухина, ретроперитонеалната област, яйчниците, черния дроб, гръбначния стълб, черепа. Заболяват предимно деца на възраст 4-7 години (3-12 години), момчетата са 3 пъти по-склонни от момичетата. Лимфомът е често срещан в някои райони на Африка, в страни без тропически климат е рядък.
Лечението включва хирургично отстраняване на тумора, може да се използва лъчева и химиотерапия. При признаци на увреждане на ЦНС лекарствата трябва да се инжектират в гръбначния канал.
Рецидивите се наблюдават в две форми. Рано - през първите 3 месеца, свързани с първична локализация, като правило не спират. При късни рецидиви се откриват нови локализации, които са по-благоприятни за терапия. Прогнозата на лечението зависи от размера на тумора. Доказана е пряка връзка на ЕВ вируса с появата на рак на гърдата, белия дроб и стомаха, карцином на тимуса и кожен Т-клетъчен лимфом, болест на Ходжкин и неходжкинови лимфоми, недиференциран рак от назофарингеален тип.
Инфекциозна мононуклеоза - остро доброкачествено пролиферативно заболяване на лимфната система. Засегнати са предимно лицата ранна възраст. Класическата форма започва с остра фаза след инкубационен период от 20 до 50 дни. Основните симптоми: треска, подути лимфни възли (главно цервикални), фарингит, тонзилит. Лимфаденитът може да бъде генерализиран. В кръвта съдържанието на левкоцити се увеличава до 15 000-20 000. Повече от 60% от тях са мононуклеарни клетки (лимфо- и моноцити), съдържанието на сегментирани левкоцити намалява. Диагностично значимо е определянето на вируса на Epstein-Barr в кръвта. В острата фаза тежестта намалява
кожна реакция към туберкулин, RBTL FHA.
Макар че Инфекциозна мононуклеозае вирусно заболяване, едновременно с това има признаци на лимфопролиферативен процес. Не са открити връзки с хронична или остра левкемия или лимфогрануломатоза. След това заболяване ваксинациите са противопоказани.
7.4. саркоидоза
Заболяването с неизвестна етиология е 20-100 случая на 100 000 души от населението.
Заболяването често протича безсимптомно. Може да има общи клинични признаци под формата на слабост, загуба на тегло, субфебрилна температура. На първо място се отбелязват локални симптоми, свързани със засегнатия орган (бели дробове и лимфни възли). гръдна кухина- в 90% от случаите, черен дроб - в 60, очи - в 40, сърце - в 20).
Диагнозата саркоидоза понякога се поставя случайно при оценка на състоянието на кожата или периферните лимфни възли, участващи в патологичния процес. Понякога процесът, изразен на рентгеновата снимка, като правило не съответства на относително слабите оплаквания на пациента.
Основната диагностична техника е да се определи локализацията на гранулома, често с участието на регионални лимфни възли в процеса.
Пациентите имат масивна реакция към BCG (61%), високи концентрации на γ-глобулин (47%), алкална фосфатаза (35%), левкопения (31%), анемия (31%), еозинофилия (25%), хиперкалцемия (17%), хиперкалциурия (30%).
В същото време се отбелязва:
Намалена способност на CD3 (Т) клетките за имунен отговор;
Нормална функция на CD19 (B) клетките;
Лимфопения, дължаща се на CD3 (Т) клетки;
Броят на моноцитите се увеличава;
Състоянието на сенсибилизация при пациентите е съкратено;
Намалена цитотоксичност на CD3 (Т) клетките;
Повишен брой CD8 (Т)-лимфоцити;
Повишено количество антитела (срещу микобактерии, морбили, херпес, рубеола, параинфлуенца);
Повишена е концентрацията на IgG, IgA, IgM.
Лечението включва кортикостероиди, понякога се използва комбинирана имуносупресивна терапия (азатиоприн, хлорбутин, метотрексат).
Ефективността на лечението води в 35-40% от случаите до пълна ремисия, при 15-20% от пациентите продължават функционални нарушения. Смъртността е 4-10% (това са респираторни нарушения, сърдечно-съдова, бъбречна недостатъчност, последици от вторична инфекция).
7.5. ЗАБОЛЯВАНИЯ, ДЪЛЖЕЩИ СЕ ПРОЛИФЕРАЦИЯ НА ПЛАЗМАТИЧНИ КЛЕТКИ
Общият критерий на заболяването е производството на М-протеин (моноклонален протеин). Патологията се основава на пролиферация на плазмени клетки в резултат на реактивен процес при хронични инфекции и тумори или левкемизация.
Доброкачествена моноклонална гамапатия. В основата му са хронични инфекции (холецистит, туберкулоза, сифилис, хепатит, остеомиелит, пиелонефрит, малария и др.) или процеси, свързани с тумори в дебелото черво, устната кухина, простатната жлеза. М-протеинът може да се намери при заболявания на лимфоретикуларната система (лимфогрануломатоза, лимфосаркома), което донякъде замъглява концепцията за доброкачественост. Понякога патологията е придружена от предизвикване на автоимунни реакции и др.
По правило няма нужда от лечение, желателно е дългосрочно медицинско наблюдение, особено при намаляване на концентрацията на имуноглобулини. При някои пациенти в последващия период (понякога след 10 години) се развива картина на плазмоцитом, което се обяснява или с прехода от реактивна пролиферация към автономен тумор, или с латентна форма на тумора.
плазмоцитом (множествена миелома). Заболяването се основава на образуването на голям брой моноклонални имуноглобулини с хомогенна структура. Засяга по-често мъжете. Обикновено се регистрира при хора над 25 години, пикът настъпва след 60 години. Обикновено боледуват 1-3 души на 100 000 от населението.
Клиничната картина се характеризира с факта, че след латентен период, понякога повече от 10 години, се открива протеинурия, повишена ESR. Симптомите се определят от два фактора: процеса на директно заселване на тъканта от бързорастящи плазмени клетки и свойствата на протеиновите вещества, произведени от тях.
природа. Има подмяна на клетъчния състав в костния мозък, което причинява анемия (нормохромна). Плазмените клетки (плазмоклетъчна левкемия) се намират в периферната кръв.
Има прояви на остеопороза - хиперкалциемия - патологични фрактури на костите. В 40-90% от случаите екстраосалните огнища се откриват в органи, богати на лимфоидна тъкан - в дихателните и чревните пътища, черния дроб, бъбреците, надбъбречните жлези, далака, панкреаса. В някои случаи заболяването придобива генерализиран характер, понякога в левкемична форма.
При плазмоцитома, като правило, се синтезира един вид глобулин с идентични първични, вторични, третични протеинови структури (М-протеин). Заедно с него серумът съдържа нормален IGH в намалено или стандартно количество. Въпреки това, общата концентрация на общия протеин, дължаща се на М-протеина, е значително повишена до 100 g/l. В урината се определят така наречените протеини на Bence-Jones (парапротеин, състоящ се от L-вериги), което се случва в резултат на прекомерно увеличаване на тяхното производство. Протеинурията на протеините на Bence-Jones може да се появи и при други клинични форми на лимфопролиферативни процеси.
Парапротеините (М-протеини) могат да повлияят на бъбречната функция чрез отлагане в лумена на бъбречните тубули и причиняване на бъбречна недостатъчност. В 8-10% парапротеинът се отлага в тъканите, което клинично се изявява с амилоидоза.
При плазмоцитома има намаляване на нивото на CD19 (B) клетките поради увеличаване на броя на плазмените клетки. С напредването на заболяването клетъчният имунитет може да бъде запазен или намален. Образуването на антитела е нарушено и това е придружено от бактериални инфекции (пневмония, пиелонефрит, абсцеси, сепсис). В същото време туберкулозата, гъбичните и вирусните инфекции протичат нормално, само варицела и херпес симплекс могат да приемат злокачествени форми.
Доста често тази патология е придружена от образуването на други злокачествени новообразувания, особено в стомашно-чревния тракт, включително жлъчните пътища, както и в областта на гръдния кош (15-19% от случаите). В допълнение, М-протеините се откриват при първични имунодефицити (атаксия-телеангиектазия, синдром на Wiskott-Aldrich), както и при тимома.
Лечение. Лъчевата терапия е на първо място. Методите на лечение са различни, в зависимост от степента на зрялост на клетките, индивидуални
двойна чувствителност. Полезна химиотерапия. Използвайте цитостатици (сарколизин, мелфалан, циклофосфамид),и преднизолон.Ремисиите настъпват в 60-70% от случаите и могат да продължат десетилетия. Правилното използване на лекарства увеличава живота на пациента от 17 до 31-50 месеца. Опасността от левкемия е съвсем реална. Положителен признак на лечението е намаляването на нивото на М-протеините.
макроглобулинемия съществува в две форми: макроглобулинемия поради определени инфекции (трипанозомоза), което се проявява в увеличаване на производството на макроглобулини в резултат на интензификация на работата на тези протеини под въздействието на поликлонална активация и под формата на идиопатична форма, характеризираща се с производството на макроглобулин с хомогенна структура (моноклонална макроглобулинемия).
Последната форма може да се припише на IgM плазмоцитом, но с образуването на предимно незрели IgM.
Заболяването засяга предимно мъже на възраст 60-70 години. Симптоми: главоболие, анемия (80%) поради нарушена еритропоеза, хемолиза, автохемаглутинация. Понякога в кръвта се откриват атипични плазмени клетки. Броят на тромбоцитите е нормален или нисък. При 60% от пациентите се регистрира хеморагична диатеза, предразположение към кървене, синини по лигавицата, кожата. В половината от случаите се наблюдава увеличение на периферните лимфни възли, далака, черния дроб. Съдържанието на лимфоцити в кръвта е рязко повишено.
Етиологията на заболяването не е изяснена. Потокът е относително доброкачествен, базиран на превключване на синтеза на IgG към IgM при липса на обратна връзка.
За диагностика се използва реакция, основана на неспособността на макроглобулина да се разтвори в дестилирана вода. За да направите това, капка от серума на пациента се въвежда в епруветка с дестилирана вода, което води до мътна утайка. Реакцията е положителна в 50-90% от случаите, но може да се наблюдава и при системен лупус еритематозус, хронични инфекции (туберкулоза, малария).
Лечението в някои случаи е симптоматично, насочено срещу пролиферацията на плазмени клетки (кръвопреливане, плазмафереза [за синдром на хипервискозитет], кортикостероиди). Продължителността на ремисията се измерва в години.
Поликлонална хипергамаглобулинемия (болест на Waldenström) се характеризира с хипергамаглобулинемия в комбинация с пурпура. Често се разболяват млади жени на 20-30 години. Сред клиничните прояви се отбелязва пурпура, която се развива в резултат на нарушения на кръвообращението. Наблюдава се при продължително вертикално положение на тялото (засегнати са краката в глезените, подбедриците, понякога бедрата). Често пурпурата се предхожда от усещане за парене и сърбеж. Най-известният лабораторен метод е да се увеличи продукцията на IgG при BCG. Лечението включва използването на кортикостероиди, плазмафереза.
7.6. ЛЕЧЕНИЕ НА ИМУНОПРОЛИФЕРАТИВНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ С ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА КОСТЕН МОЗЪК
Алогенната трансплантация на костен мозък се прилага успешно при лечение на остра левкемия, апластична анемия, тежка таласемия, пароксизмална нощна хемоглобинурия, имунодефицити. В Съединените щати се извършват до 2000 аломиелотрансплантации годишно. Освен това са разработени методи за поддържаща терапия за пациенти, лишени от имунна защита и собствена хематопоеза - задържане в асептични отделения, използване на масивна терапия с кръвни съставки, например тромбоцити, кондициониране на пациенти, използване на химиотерапевтични лекарства като противотуморни и потискащи фактори.
Методично в началото се извършва потискане на собствените имунни механизми. За целта се използва циклофосфамид при 120 mg/kg, последван от хиперфракционно облъчване на цялото тяло при 2 Gy 2 пъти на ден в продължение на 3 дни. Понякога 4 дни преди трансплантацията се предписва комбинация от миелозан 16 mg/kg с циклофосфамид в посочената доза.
Титруване на Ag HLA традиционен методи типизиране на еритроцитен Ag на двойки "донор-реципиент" за предсказване на присаждане на аломиелотрансплант.
Алогенната трансплантация на костен мозък е придружена от сериозни промени в имунните параметри на реципиентите. От 2-3 седмици в реципиентите се появяват еритроцити от донорния фенотип. По-късно този химеризъм често се превръща в почти пълна подмяна на еритроцитите на реципиента с тези на донора. Има факти за промяна на кръвната група от A (P) до 0 (I) за 7 години и B (Sh) до 0 (I). Трябва да се отбележи, че индукцията на изохемаглу-
тинини не достига обичайната си активност (1:16-1:64), а се разрежда 1:2. Въпреки това, въпреки строгата цитостатична и имуносупресивна терапия, реципиентът все още запазва способността си да произвежда свои собствени изохемаглутиниращи антитела.