Текущо състояние на кожни микози. Съвременно лечение на микози (гъбични кожни заболявания)
Т.В. Соколова, А.П. Малярчук, Т.А. Малярчук
Медицински институт за повишаване на квалификацията на лекарите Федерална държавна бюджетна образователна институция за висше професионално образование MSUPP
През 2012-2013г Проведено е многоцентрово проучване за изследване на честотата на повърхностни микози на кожата при амбулаторни пациенти при дерматологични прегледи. В изследването взеха участие 174 лекари от 50 града на Руската федерация. Проучени са 5025 въпросника. Преобладават дерматофитози (55,4%). Делът на микозите на краката е 35,7%. Микозата е 1,4 пъти по-разпространена от рубромикозата. Преобладават интертригинозната форма на микоза (41,2%) и сквамозно-хиперкератозната форма на рубромикоза. Минимална онихомикоза е регистрирана при 25,2% от пациентите. Хипертрофичният тип онихомикоза се наблюдава в 51,8% от случаите, изключително в областта на малкия пръст. Нормотрофичният тип онихомикоза е регистриран в 48,2% от случаите, по-често на III-IV пръсти. Доказана е високата терапевтична ефективност на сертаконазол крем (Zalain) при лечение на микози на краката. След 1 месец се наблюдава възстановяване при почти всички пациенти с микоза на краката (99,6%) и рубромикоза (95,7%) на краката без онихомикоза и при по-голямата част (82,5%) от пациентите с микоза на краката, придружена от минимална онихомикоза. Странични ефектилечения не са регистрирани.
Ключови думи: микоза на краката, микоза и рубромикоза на краката, онихомикоза, диференциална диагноза, лечение със сертаконазол.
Резултати от многоцентрово проучване за изследване на честотата на повърхностни микози в регионите на Руската федерация и за оценка на ефективността на тяхното лечение със сертаконазол
Т.В. СОКОЛОВА, А.П. МАЛЯРЧИК, Т.А. МАЛЯРЧУК
Медицински институт за следдипломно обучение на лекари, Московски държавен университет по хранително производство
През 2012-2013 г. е проведено многоцентрово проучване за честотата на повърхностни микози при амбулаторни пациенти при преглед от дерматолог. Общо 174 пациенти от 50 града на Руската федерация са участвали в проучването. Анализирани са 5025 въпросника. Има превес на дерматофитозата (55,4%). Делът на микозите на краката е 35,7%. Епидермофитозата показва 1,4-кратно преобладаване над рубромикозата. Преобладават интертриго формата на епидермофитозата на краката (41,2%) и сквамозно-хиперкератозната форма на рубромикоза. Лека онихомикоза е регистрирана при 25,2% от пациентите. Хипертрофичният тип онихомикоза се наблюдава в половината от случаите (51,8%) само в областта на малкия пръст. Нормотрофичният тип онихомикоза е регистриран в 48,2% от случаите, по-често в 3-4 пръста на краката. Доказано е, че кремът Certaconazole (Zalain) има висока терапевтична ефективност при лечение на микози на краката. Един месец по-късно се наблюдава възстановяване при почти всички пациенти с епидермофитоза на краката (99,6%) и рубромикоза (95,7%) без онихомикоза и при повечето пациенти (82,5%) с микоза на краката, придружена от лека онихомикоза. Не са регистрирани странични ефекти, дължащи се на лечението.
Ключови думи:микоза на краката, епидермофития и рубромикоза на краката, онихомикоза, диференциална диагноза, сертаконазол.
Повърхностните микози на кожата (SMS) са практически здравен проблем във всички страни по света. Те са регистрирани в 20% от населението на света. Резултатите от многоцентрово проучване, проведено през 2003 г. в 16 европейски страни с проучване на повече от 70 хиляди души, показват, че микозите са регистрирани в 35% от случаите. Тези данни са в противоречие с резултатите, получени от дерматолози в Испания. По време на целенасочено проучване на населението микозите на краката са открити само в 2,9% от случаите, а онихомикозата - в 2,8%. Повече от 2,5 милиона души по света страдат от опортюнистични микози.
Делът на PMC в структурата на дерматозите достига 37-40%. Броят на пациентите с MVP се е увеличил 2,5 пъти за 10 години, а годишното увеличение на заболеваемостта е 5%. Интензивната честота на MVP при пациенти, които са се обърнали към клиниката на Медицинския център на администрацията на президента на Руската федерация през 1990-1999 г., е 63,9 ‰. В структурата на PMC преобладават дерматофитози, които се регистрират при 10% от населението на света. Дерматофитозата е на второ място след пиодерма. Често ги наричат болести на цивилизацията.
Сред дерматофитозите микозата на краката уверено води (представлява повече от 1/3 от случаите). Според руските дерматолози 10-20% от възрастното население страда от микози на краката, мъжете 2 пъти по-често от жените, възрастните хора по-често от младите. На възраст над 70 години микозата на краката се регистрира при всеки втори пациент. В момента микозите на краката често се откриват при деца. В Европа всеки трети пациент на дерматолог има микоза. Публикации от Азия показват, че микозата на краката при мъжете се регистрира 1,5-3 пъти по-често и разпространението й нараства с възрастта. От 2002 до 2006 г. заболеваемостта от микози на краката и ръцете в Руска федерациясе е увеличил с 3,9%. В 20-40% от случаите с микози на краката са засегнати нокътните плочки, което затруднява лечението на пациентите само с локални антимикотици. В чужбина онихомикозата се открива при амбулаторни пациенти само в 9% от случаите.
Увеличаването на заболеваемостта от микози на краката се дължи на редица обективни причини. Сред тях най-значими са придружаващите заболявания (захарен диабет, съдова недостатъчности т.н.); прием на антибиотици, цитостатици, редица химиотерапевтични лекарства, нарушен имунен статус; еволюцията на патогенни и опортюнистични гъбички, развитието на резистентност на микотични патогени към антимикотици в резултат на тяхната неконтролирана употреба и неспазване на режимите на лечение, миграция на населението, промени в диетата, ниско културно ниво на населението и др.
Сред причинителите на микозите на краката в Руската федерация и европейските страни, Trichophyton rubrum.В Русия неговият дял в структурата на изолираните дерматофитни култури е 80%. Възможността за разпространение е доказана T. rubrumлимфохематогенно.
Маркирани интересен факт: непоносимостта към лекарства, особено към пеницилиновите антибиотици, се развива 4 пъти по-често при пациенти с микоза на краката и алергичен дерматит- 3 пъти по-често. Усложнения на микозата на краката с вторична инфекция се наблюдават при 25-30% от пациентите. В тези случаи микозите протичат торпидно и се лекуват по-трудно. От друга страна, дълготрайното персистиране на гъбична инфекция често води до възникване или влошаване на редица сериозни алергични заболявания, като уртикария, атопичен дерматит, микробна и истинска екзема, бронхиална астма, алергичен ринит и др.
Има признаци за промяна в клиничната картина на микозите на краката (преобладаване на латентни форми на заболяването, бързо хронифициране на процеса и неговото разпространение).
Новото хилядолетие бе белязано от увеличаване на броя на пациентите с бактериални и гъбични лезии на кожата. Това се дължи на честата употреба на лекарства, които имат имуносупресивен ефект, добавени към козметични и хигиенни продуктиза ежедневна грижа за кожата вещества с подчертан антимикробен ефект (триклозан, диоксидин), което води до нарушаване на биоценозата на кожата. В тази връзка при лечението на микози е важно да се използват локални монолекарства, които имат изразено антимикотично и антибактериален ефект. Едно такова лекарство е сертаконазол крем (Zalain). Ефективността на залаин при микози на краката е доказана в множество изследвания, проведени както у нас, така и в чужбина.
Целта на изследването е да се проучи въз основа на амбулаторни данни честотата, структурата, характеристиките на хода на микозите на краката, съществуващата практика за тяхното лечение и да се оцени ефективността на сертаконазол (Залайн)за тази патология, 7 години от датата на употребата му в Руската федерация.
материали и методи
Работата е извършена в рамките на две многоцентрови проучвания, проведени от Egis (Унгария) през 2010-2011 г. и 2012-2013г Използвани са две оригинални версии на въпросниците. Първият въпросник (2010-2011) даде възможност да се проучи честотата на амбулаторните пациенти с MVP като цяло и микозите на краката, по-специално, като се използва интензивен показател (IP), който се изчислява в ppm (‰) на 1000 амбулаторни пациенти, които посети дерматолог с различни дерматози. Вторият въпросник (2012-2013) даде възможност да се проучи структурата, характеристиките на курса и ефективността на лечението на микози с помощта на локалния антимикотичен сертаконазол (Залайна) .
През 2010-2011г В проучването са участвали 62 дерматолози, работещи в 42 здравни заведения в 19 региона на Руската федерация. За 2 месеца лекарите отчитат броя на амбулаторните пациенти (50 398 души), потърсили преглед при дерматолог, включително тези с повърхностни микози на кожата (7005 души) и микози на краката (1650). През 2012-2013г В многоцентровото изследване са участвали 174 лекари от 50 града на Руската федерация. На тях им беше предложена авторската версия на унифицирания въпросник „Повърхностни микози на кожата: поява, структура, характеристики на протичането и ефективност на лечението“. Инструкциите за попълване на въпросника бяха представени под формата на презентация, в която беше обяснена процедурата за попълване на всеки елемент и бяха предоставени снимки на клинични случаи. Въпросникът ни позволи да оценим ефективността на сертаконазол при различни вариантипротичане на микози на краката (стъпало на спортиста и рубромикоза, включително тези с минимално увреждане на нокътните плочи).
Работата е извършена за период от 1,5 месеца (от 15.10.12 до 31.12.12). Попълнени са 5025 въпросника.
Статистическата обработка на резултатите е извършена с помощта на програмата Stastica 6.0. Използван е t-тест на Student. Нивото на доверие съответства на 95% (Р.
Преди началото на проучването бяха разработени критериите за включване и изключване на пациентите.
Критерии за включване:
- пациенти с PMC (дерматофитоза, включително микози на краката, повърхностна кандидоза на кожата и лигавиците, кератомикоза), включително рецидивиращи и усложнени форми;
- MVP, включително микози на краката, ако предишното лечение е неефективно;
- микоза на краката с минимално увреждане на нокътните плочи. В съответствие с клиничния индекс за оценка на тежестта на онихомикозата на Сергеев (KIOTOS), може да се проведе локална терапия за повърхностна форма на онихомикоза или нейната дистална форма с увреждане на не повече от 1/3 от дължината на нокътя в липса или умерено тежка хиперкератоза.
Критерии за изключване:
- други форми на онихомикоза.
Собствени изследвания
Резултатите от първото многоцентрово проучване показват, че делът на пациентите с MVP в структурата на дерматологичната патология е 14%, от които 34,6% са микози на краката. IP честотата на PMK е 94,5‰, дерматомикозата - 62,5‰, микозите на краката - 32,7‰. Индексът на честотата на микозите на краката в руските градове варира от 4,1 (Самара) до 162 ‰ (Киров). В 11 региона той надвишава общоруския показател, а в 8 е по-нисък. Това проучване определи целта и задачите на втория етап на работа, тъй като демонстрира значителната роля на микозите на краката в кожната патология като цяло и сред PMCs в частност.
Тази публикация представя резултатите от второто многоцентрово проучване, в което взеха участие 50 лекари от 174 града на Руската федерация. Получените резултати са базирани на анализ на 5025 въпросника. От един град в проучването са участвали 1-24 лекари, които са попълнили от 10 до 644 въпросника.
Установено е, че честотата на PMC в съответствие с Международна класификациязаболявания 10-та ревизия (МКБ-10) беше противоречива. Повече от половината от извадката (55,4%) са пациенти с дерматофитоза (B.35). Повърхностната кожна кандидоза (B.37) и кератомикозата (B.36) са еднакво чести (съответно при 22,4 и 22,2% от пациентите).
Класификацията на дерматофитозата в съответствие с ICD-10 се основава на темата на процеса. Регистрирани са 2784 пациенти с дерматофитоза. Тяхната поява и структура са представени на фиг. 1.
Ориз. 1. Структура и поява на дерматофитоза (МКБ-10) на амбулаторен приемлекари на Руската федерация (n=2784).
В структурата на дерматофитозата микозата на краката е лидер, което представлява повече от 35,7% от случаите. На второ място е дерматофитозата на големи гънки, регистрирана при повече от 26,4% от пациентите. Почти всеки пети пациент (20,9%) е имал микоза на багажника. Дерматофитозата на други локализации се регистрира по-рядко: крайниците (с изключение на краката и ръцете) - в 7,8% от случаите, ръцете - в 6,3%, лицата - в 2,9%.
Появата на нозологични форми на микози на краката е изследвана при 995 амбулаторни пациенти. Мъжете значително преобладават над жените с 1,4 пъти (съответно 57,8 и 42,3%; p
Ориз. 2. Честотата на микозите на краката, като се вземе предвид възрастта на пациентите.
На фиг. Фигура 2 показва разпределението на пациентите с микози на краката, като се вземе предвид възрастта. Има ясна тенденция към увеличаване на разпространението на микозата на краката с възрастта. В извадката значително преобладават хора над 50 години (37,8%). Микозата се регистрира 1,8 пъти по-рядко на възраст 40-49 години и 1,6 пъти по-рядко при 30-39-годишните. Децата са били болни изключително рядко (1,3%), а възрастовата група от 10 до 29 години е 17,8%. Продължителността на заболяването (фиг. 3) до 1 месец или повече е също толкова честа (40,9 и 49,1% от случаите). Показателно е, че 17,2% от пациентите са боледували повече от 1 година. Повече от 36,3% от пациентите са имали съпътстваща патология (фиг. 4).
Ориз. 3. Разпределение на пациентите с микози на краката, като се вземе предвид продължителността на заболяването.
Ориз. 4. Структура и поява съпътстваща патологияпри пациенти с микози на краката.
Най-често се регистрира захарен диабет (25,4% от случаите), малко по-рядко - вегетативно-съдова дистония (22,2%) и различни дерматози (атопичен дерматит, псориазис и др. - 16,9%). Последното показва, че лекарите са предпазливи по отношение на микозите на краката и необходимостта да се вземе предвид възможността гъбичките да действат като задействащ фактор, който утежнява хода на дерматози от различен произход. Често (в 14,8% от случаите) микозата на краката се появява на фона на сърдечно-съдовата патология, по-рядко (9,5%) - на храносмилателните органи.
Анализът на въпросниците позволи да се оцени настоящата практика за лечение на микози на краката в амбулаторни условия (фиг. 5). Преди това 49,8% от пациентите са получавали лечение, включително 100% с локални антимикотици и само 6,8% със системни антимикотици. Липса на ефект от лечението и рецидиви на заболяването са регистрирани при 36,3% от пациентите, лекувани преди това с лекарства от групата на азолите, 34,4% с алиламини, 10,8% с нафтифини и 17,5% с лекарства от други групи.
Ориз. 5. Групи антимикотици, използвани от пациенти с микози на краката преди това изследване.
Според руски дерматолози микозата на краката е 1,4 пъти по-разпространена от рубромикозата (съответно 58,5 и 41,5%). Това не е случайно, тъй като според условията на експеримента, извадката не трябва да включва пациенти с микоза на краката, протичаща с увреждане на нокътните плочки (с изключение на случаите, отбелязани в критериите за включване). Тази форма на онихомикоза преобладава в епидермофитозата. Важно е да се отбележи, че диагнозата на заболяването е поставена клинично и бактериоскопски. Последният метод дава възможност да се идентифицират само мицелни нишки, без да се идентифицира вида на патогена. Това също може да повлияе на статистиката за записване на нозологични форми на микоза на краката. Освен това може да се предположи, че амбулаторните лекари нямат достатъчно познания за диференциално-диагностичните критерии за микоза на краката и рубромикоза на краката.
Във връзка с това представяме диференциално-диагностични критерии за микоза и рубромикоза на краката с акцент върху клиничната картина на заболяването (таблица).
Маса 1.
Критерии за диференциална диагностика на микоза на краката и рубромикоза на краката
Знак | Кракът на атлет | Рубромикоза на краката |
---|---|---|
Патоген | T. mentagrophytes var. interdigitale | T. rubrum (purpureum) |
заболеваемост | 10-40% от микозите на краката | 60-90% от микозите на краката |
Предразполагащи фактори | Повишено изпотяване на краката | Суха кожа. Прием на антибиотици, цитостатици, хормони, антидепресанти |
Оплаквания | Сърбеж, обрив от пелени в интердигиталните гънки, обриви в свода на стъпалото | В повечето случаи протича безсимптомно. Пациентите често имат увреждане на нокътните плочи |
Клинични опции | Интертригинозни Сквамозен Дисхидротичен Остра | Дисхидротичен ексудативен Сквамозен-хиперкератозен |
Локализация на процеса | Само краката | Крака и ръце |
Предпочитана локализация на краката | I и IV интердигитални гънки Арка на стъпалото | Всички интердигитални пространства Цяла подметка Странични повърхности и задната част на краката Задната част на пръстите |
Клинични проявления | Интертригинозна епидермофитоза - обрив от пелена, мацерация, пукнатини и ерозии в интердигиталните гънки на краката Дисхидротична епидермофитоза - групирани напрегнати мехури в свода на стъпалото, често сливащи се в многокамерни мехури, ерозии, пустули, серозни и гнойни корички Атлетна сквамоза - леко лющене в свода на стъпалата | Сквамозно-хиперкератозни - кожна хиперемия, инфилтрация, хиперкератоза, брашнесто лющене, рязко изражение на кожни бразди по повърхността Дисхидротична ексудативна - виж дисхидротична епидермофитоза. Но процесът включва цялата подметка и се простира до страничните повърхности и задната част на крака |
Увреждане на нокътните плочи на краката | По-често I и V пръсти, предимно от нормотрофичен тип | Засегнати са всички нокътни плочки, предимно от хипертрофичен тип |
Лезии на ръцете | Може би, но причината не е гъбичка, а алергична реакция към нея. Срещат се везикулозни и везикулобулозни епидермофитиди | Четките са засегнати от гъбички. Не може да има увреждане на ръцете без увреждане на краката. Заболяването често протича като сквамозно-хиперкератозна форма с минимални клинични прояви поради честото миене на ръцете |
Увреждане на нокътните плочи на ръцете | Не е типично | Често се включва в процеса, особено когато заболяването е дългогодишно |
Тези клинични критерии позволяват на лекаря, вече при амбулаторна среща, да постави етиологична диагноза на микозата на краката с достатъчна степен на вероятност. Грешка в диагнозата може да повлияе на ефективността на лечението. Лечението на рубромикоза е по-дълго.
Ориз. 6. Възникване клинични формимикоза при пациенти на амбулаторен прием (n=582).
Ориз. 7. Клинични варианти на микоза при пациенти на амбулаторно лечение.
а - интертригинозен, б - дисхидротичен, в - сквамозен.
Проучена е появата на клинични форми на микозно стъпало при 583 пациенти (фиг. 6). Преобладава интертригинозната форма (41,2%). Около 31,3% са имали сквамозна форма, около 23,4% са имали дисхидротична форма. В 4,1% от случаите формата не е посочена. На фиг. Фигура 7 показва снимки на пациенти с различни клинични варианти на стъпалото на спортиста. Появата на клинични форми на рубромикоза на краката при 413 пациенти е представена на фиг. 8. Сквамозно-хиперкератотичната форма преобладава 2,2 пъти над дисхидротичната ексудативна форма (съответно 63,2 и 29,1%) (фиг. 9). Според условията на изследването пациентите с онихомикоза не трябва да бъдат включени в извадката, но според въпросниците те са регистрирани при 251 (25,2%) от 995 пациенти с микози на краката. В този случай са засегнати 1-2 нокътни плочки на II-V пръстите. Хипертрофичният (51,8%) и нормотрофичният (48,2%) тип онихомикоза са еднакво чести. Хипертрофичният тип се наблюдава изключително в областта на малкия пръст. В този случай хиперкератозата е слабо изразена (фиг. 10). Нормотрофичният тип онихомикоза се наблюдава на пръстите III-IV.
Ориз. 8. Поява на клинични форми на рубромикоза на краката
при пациенти на амбулаторна база (n=413).
Ориз. 9. Клинични варианти на рубромикоза на краката при пациенти на амбулаторна среща.
а - дисхидротично-ексудативен; b, c - скамотично-хиперкератотичен.
Ориз. 10. Дисхидротично-ексудативна форма на рубромикоза на краката.
Хипертрофична форма на онихомикоза на малкия пръст.
Микоза на краката, усложнена от вторична пиодермия и микотична екзема, е регистрирана при 51 (5,1%) пациенти. Вторичната пиодермия е 2 пъти по-често срещана от микотичната екзема (66,7% спрямо 33,3%) (фиг. 11). Лабораторната диагноза на микозата на краката е потвърдена в 91% от случаите. Основният диагностичен метод е бактериоскопията.
Ориз. 11. Микоза на краката, усложнена от вторична пиодерма (а)
и микотична екзема (b).
Според експерименталните условия, локалният антимикотичен сертаконазол (Zalain) е използван за лечение на PMC. Изборът на лекарството се дължи на няколко причини:
- Zalain се използва в повече от 60 страни по света. Използва се в Русия от 2006 г.;
- в световен мащаб ефективността и безопасността на лекарството са потвърдени при лечението на повече от 8 милиона пациенти;
- благодарение на натрупания опит в безопасността, Zalain получи статут на лекарство без рецепта през 2012 г.;
- Zalain принадлежи към ново поколение антимикотични лекарства с фунгициден и фунгистатичен ефект;
- спектърът на специфичната активност на лекарството е доста широк. Причинява смъртта на дерматофити, дрождеподобни гъбички, липофилни дрожди, опортюнистични плесени, грам-положителни щамове на стафило- и стрептококи, трихомонада;
- Zalain под формата на монотерапия се използва успешно при микози, усложнени от вторична бактериална инфекция;
- високата липофилност на сертаконазол води до натрупването му в дълбоките слоеве на кожата, което гарантира поддържане на ефективна терапевтична концентрация в него в продължение на 48 часа след прилагане;
- резистентност на микотични патогени към Zalain не е регистрирана;
- практически липсват рецидиви на микози след пълен курс на лечение;
- лекарството няма системен ефект, не предизвиква странични ефекти и се понася добре от пациентите;
- продължителността на лекарството се определя индивидуално в зависимост от характеристиките на клиничния случай и е средно 2-4 седмици;
Ефективността на лечението на микози на краката със Zalain се оценява, като се вземе предвид клиничната форма на заболяването. Бяха идентифицирани три групи: пациенти с микоза на краката (група 1), рубромикоза на краката без увреждане на нокътните плочки (група 2) и микоза на краката с минимално увреждане на нокътните плочки (група 3). Резултатите от изследването са представени на фиг. 12. 1 седмица след употребата на Zalain практически няма възстановяване в трите групи. Значително подобрение на процеса обаче отбелязва всеки пети пациент в 1-ва група (20,7%), всеки шести във 2-ра (15,9%) и 8,8% в 3-та. След 2 седмици възстановяването е регистрирано при 27% от пациентите с микоза на краката и 14,6% от пациентите с рубромикоза на краката без увреждане на нокътните плочи. Тази група включва пациенти с локализиран процес (увреждане на 1-2 интердигитални гънки, с обриви само в свода на стъпалото или с минимални прояви на хиперкератоза). Възстановяването на 18,7% от пациентите с микози на краката, протичащи с минимално увреждане на нокътните плочи, е настъпило при пациенти, които са следвали препоръките на лекаря, които включват топли сапунени и содови бани за краката, внимателно механично отстраняване на засегнатия ръб на краката. нокътната плочка с ножица или нокторезачка, изстъргване на горния лъскав слой на нокътя, последвано от втриване на Zalain. Общият терапевтичен ефект (възстановяване и значително подобрение) е доста висок след 2 седмици и възлиза на 91% в 1-ва група, 69,5% във 2-ра и 70,1% в 3-та. След 1 месец възстановяването настъпи при почти всички пациенти с микоза на краката (в 99,6% от случаите) и рубромикоза (в 95,7% от случаите) на краката без онихомикоза и при по-голямата част (82,5%) от пациентите с микоза на краката, придружен от минимална онихомикоза. Общият терапевтичен ефект е съответно 99,8, 99,6 и 97,2%. В група 3 значително подобрение е регистрирано при 14,7% от пациентите. Кожните прояви на микозата на краката изчезнаха, но засегнатата нокътна плочка не израсна напълно, което беше типично за хората в по-високата възрастова група. Лекарите регистрираха лекарствени усложнения и странични ефекти.
Ориз. 12. Ефективността на лечението на микозите на краката, като се вземе предвид клиничната форма на заболяването.
Заключение
Резултатите от многоцентрово проучване за изследване на честотата на MVP при амбулаторни пациенти при дерматологични прегледи показват рязко преобладаване на дерматофитозата (55,4%), в чиято структура водеща е микозата на краката.
Сравнителен анализ на данни от две проучвания, проведени с интервал от 1 година различни региониРуската федерация (2010-2011 г. и 2012-2013 г.) ни позволява да твърдим, че микозите на краката в структурата на MVP представляват повече от 1/3 от случаите (съответно 34,6 и 35,7%).
Има ясна тенденция към увеличаване на разпространението на микозата на краката с възрастта. Най-значимата рискова група са хората над 50 години (37,8%). Децата са болни изключително рядко (1,3%). Микозата на краката при повече от 1/3 от пациентите се появява на фона на съпътстваща патология. Във връзка с проблема за формирането на резистентност на микотични патогени към антимикотици, беше от особен интерес текуща практикалечение на микози на краката на амбулаторна база. Половината от пациентите преди това са получавали антимикотик. В повечето случаи липсата на ефект от лечението и рецидивите на заболяването са регистрирани при употребата на лекарства от групата на азоли и алиламини, по-рядко - нафтифини и други групи.
Преобладаването на стъпалото на спортиста над рубромикозата с 1,4 пъти се свързва с експерименталните условия, основната от които е възможността да се включат в извадката само тези пациенти с онихомикоза, при които лечението в съответствие с индекса KIOTOS може да се проведе само с локални антимикотици. Тази ситуация е по-типична за епидермофитозата. Голяма група пациенти показа, че в структурата на стъпалото на спортиста преобладава интертригинозната форма, докато сквамозните и дисхидротичните форми са по-рядко срещани. При рубромикоза сквамозно-хиперкератотичната форма преобладава 2,2 пъти над дисхидротично-ексудативната форма. Минимална онихомикоза е регистрирана при 25,2% от пациентите с микози на краката. Хипертрофичният тип онихомикоза се наблюдава в 51,8% от случаите, изключително в областта на малкия пръст. Нормотрофичният тип онихомикоза е отбелязан в 48,2% от случаите, по-често на пръстите III-IV. Доказана е високата терапевтична ефективност на сертаконазол крем (Zalain) при лечение на микози на краката. След 1 месец се наблюдава възстановяване при почти всички пациенти с микоза на краката (99,6%) и рубромикоза (95,7%) на краката без онихомикоза, както и при по-голямата част (82,5%) от пациентите с микоза на краката, придружена от минимална онихомикоза. Освен това общият терапевтичен ефект (възстановяване и значително подобрение) е съответно 99,8, 99,6 и 97,2%. При започване на лечение с локален антимикотик при пациенти с минимална онихомикоза, лекарят трябва да обясни на пациента, че условието за успешна терапия е внимателно механично отстраняване на увредения ръб на нокътната плочка и изстъргване на нейния повърхностен лъскав слой. ЛИТЕРАТУРА 1. Айзятулов Р.Ф. Гъбични кожни заболявания (лекции). Journ dermatovenerol i cosmetol 2001; 1: 35-49.
2. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Гъбични инфекции: Наръчник за лекари. М: Бином-прес 2003г.
3. Потекаев Н.Н., Корсунская И.М., Серов Н.Д. Микотична инфекция в Русия: честота, клинични характеристики, опит от терапия с местни антимикотици. Клин Дерматол и Венерол 2006; 3: 92-95.
4. Иванова М.А., Огрызко Е.В., Бендриковская И.А. Динамика на заболеваемостта от дерматомикоза в Руската федерация през 2003-2007 г. Klin Dermatol i Vene-rol 2009; 2: 26-31.
5. Burzykowski T., Molenberghs G., Abeck D. Високо разпространение на заболявания на краката в Европа: резултати от проекта Achilles. Микози 2003; 46: 496-505.
6. Perea S., Ramos M.J., Garau M., Gonzalez A. Разпространение и рискови фактори на tinea unguium и tinea pedis в общата популация в Испания. J Clin Microbiol 2000; 38:9:3226-3230.
7. Елинов Н.П. Медицинска микология XXI век- в началото на третото хилядолетие. Пробл мед микол 2000; 2: 6-12.
8. Сергеев А.Ю., Иванов О.Л., Сергеев Ю.В. Проучване на съвременната епидемиология на онихомикозата. Вестн Дерматол и Венерол 2002; 3: 31-35.
9. Сергеев А. Ю. Гъбични заболявания на ноктите. 2-ро изд. М: Национална академия по микология. Лекарство за всеки 2007.
10. Рукавишникова В.М. Микози на краката. М 2003 г.
11. Сергеев Ю.В., Шпигел Б.И., Сергеев А.Ю. Фармакотерапия на микози. Лекарство за всички 2003г.
12. Зуев А.В. Анализ на ефектите на марките и генериците в микологията. Клин Дерматол и Венерол 2005; 1: 80-82.
13. Горячкина М.В., Белоусова Т.А., Потекаев Н.Н. Сертаконазол при локално лечение на повърхностни микози на кожата. Clin Dermatovenerol 2012; 5: 42-47.
14. Разнатовски K.I., Родионов A.N., Котрехова L.P. Дерматомикози: ръководство за лекари. Санкт Петербург 2003г.
15. Лещенко В.М. Гъбични заболявания: актуално състояние на проблема. Int.Med J. 1999; 5:3:51-55.
16. Соколова Т.В., Малярчук А.П., Малярчук Т.А. Клинично и епидемиологично наблюдение на повърхностни микози в Русия и подобряване на терапията. Клин Дерматол и Венерол 2011; 4:27-31.
17. Степанова Ж.В., Новоселов А.Ю., Воробьов И.А. Резултати от клинично изследване на 1% Тербизил крем при лечение на микози на гладка кожа. Cons Med (Дерматовенерология) 2004; 5-7.
18. Котрехова Л.П., Разнатовски К.И. Етиология, клиника, лечение на дерматомикоза при пациенти със захарен диабет. Probl Med Micol 2005; 7:4:13-18.
19. Лукашева Н.Н. Характеристики на клиничната диагноза на дерматофитозата. Cons Med (Дерматология) 2007; 2: 24-28.
20. Белоусова Т.А. Ингвинална дерматофитоза: етиология, клиника, съвременни възможности за лечение. RMJ 2008; 333:23:1555-1558.
21. Schmid-Wendtner M.H., Korting H. Локален тербинафин. Намаляване на продължителността на терапията за tinea pedis. Hautarzt 2008; 59: 12: 986-991.
22. Състав I. Антимикотична терапия на Tinea pedis и други микози на краката. Med Monatsschr Pharm 2008; 31: 7: 247-258.
23. Валичанов Ю.А., Хамидов С.А., Балтобаев М.К. Динамика и структура на дерматомикозите. JEADV 2004; 18: 1: 102-103.
24. Кубанова А.А., Мартинов В.А., Лесная И.Н. Организация на дерматовенерологичната помощ: постижения и перспективи. Vestn derma-tol venerol 2008; 1:4-22.
25. Баткаев Е.А., Верхогляд И.В., Авецян С.С. Терапия на микози на краката с комплексен апарат АЛОМ. Експ и клин дерматокос-метол 2007; 5: 10-12.
26. Evans E.G. Дерматофитоза на ноктите: естеството и мащаба на проблемът. J Dermatol Treatment 1990; 1:47-48.
27. Кубанова А.А., Потекаев Н.С., Потекаев Н.Н. Ръководство по практическа микология. M: FID Business Express 2001.
28. Белоусова Т.А., Горячкина М.В., Грязева Т.М. Принципи на външно лечение на дерматози с комбинирана етиология. Cons Med (Дерматология) 2011; 2: 16-20.
29. Havlickova B., Czaika V.A., Friedrich M. Епидемиологични тенденции в кожните микози по света. Микоза 2008; 51:4:2-15.
30. Босак И.А., Котрехова Л.П. Ефект на изоконазол срещу избрани бактерии. Probl Med Micol 2010; 12:4:49-51.
31. Соколова Т.В., Гладко В.В., Малярчук А.П. Сертаконазол в доза от"Zalain" при лечението на дерматомикоза. Probl Med Micol 2006; 2:2:87-88.
32. Мишина Ю.В., Шебашова Н.В. Zalain (сертаконазол) при лечение на гъбични кожни заболявания. Probl Med Micol 2009; 11:2:98-99.
33. Евсеенко И.А. Zalain (сертаконазол) в комплексната терапия на себореен дерматит. Рецепта 2008 г.; 3: 115-120.
34. Alomar C., Bassas S., Casas M., Crespo V. Многоцентрово двойно-сляпо проучване за ефикасността и безопасността на сертаконазол 2% крем в сравнение с mi-conazole 2% крем при пациенти, страдащи от кожни микози. Arz-neimittel-Forschung 1992; 42:5A:767-773.
35. Хамаганова И.В., Карамова А.Е., Калменсон В.В. Опитът с употребата на лекарството залаин при някои микотични кожни заболявания. Вестн Дерматол и Венерол 2005; 5: 19-22.
36. Баткаев Е.А. Актуални проблеми при лечението на лихен версиколор в практиката на дерматокозметолог. Терапия със Zalain крем. Вестн следдипломно медицинско образование 2005 г.; 3-4: 45-46.
37. Сергеева И.Г., Криницина Ю.М. Проучване на ефективността и безопасността на залаин крем (2% сертаконазол) при лечението на кожни микози. Клин Дерматол и Венерол 2006; 2: 89-91.
38. Адаскевич В.П. Ефективността на Zalain крем за локално лечение на повърхностни гъбични кожни инфекции. Рецепта 2010; 4: 153-157.
39. Иванов О.Л., Самгин М.А., Монахов С.А., Изюмова И.М. Zalain крем при лечение на микотични кожни лезии. Ros journal кожа и вени bol 2005; 6:54-57.
40. Новикова Л.А., Бялик Л.Р., Донцова Е.В. Опит с употребата на Zalain крем при лечение на микози на гладката кожа при пациенти със заболявания на съединителната тъкан. Probl Med Micol 2009; 11:2:103.
41. Хамаганова И.В., Карамова А.Е., Шекрота А.Г., Макушина З.В. Използването на сертаконазол при лечението на микроспория на гладката кожа. Клин Дерматол и Венерол 2010; 3: 32-36.
Гъбичните инфекции на кожата, косата и ноктите се класифицират като повърхностни микози. В същото време кожни лезии могат да се наблюдават както при подкожни, така и при дълбоки микози, което се случва много по-рядко. Около половината от повече от 400 гъбични патогени причиняват кожни инфекции.
Според най-голямото епидемиологично проучване Ахил, проведено през 1997-1998 г. и обхващащо 11 европейски страни, включително Русия, микозите на гладката кожа представляват около 2%, а микозите на краката и онихомикозите (микози на ноктите) представляват 22% за причините за посещение при лекар. Около една трета от пациентите на дерматолозите идват при тях за микози на краката, а почти половината идват за онихомикоза.
Съвременните класификации разграничават различни повърхностни микози в зависимост от местоположението на лезията или вида (групата) на патогена.
Микози на краката
Микози на краката ( Тинеа на краката) са широко разпространени и се срещат по-често от всички други кожни микози. Според различни източници до 1/5 от цялото население страда от тях. Основният причинител на микозата на краката е T. rubrum, много по-рядко се причинява микоза на краката T. mentagrophytes var.interdigitale, още по-рядко - други дерматофити. Микози на краката, причинени от T. rubrum и T. mentagrophytes, имат характеристики на епидемиологията и клиничната картина. В същото време са възможни варианти на микоза на краката, характерни за един патоген, но причинени от друг.
Инфекция с микоза на краката, причинена от T. rubrum(руброфитоза на краката), възниква най-често в семейството, при директен контакт с болния, както и чрез обувки, дрехи или обикновени предмети от бита. Инфекцията е различна хроничен ход, увреждане на двата крака, често разпространение на гладка кожа и нокътни плочки. При дълъг курс е характерно засягането на кожата на дланите, обикновено дясната (работеща) ръка - синдром на "два крака и една ръка" ( Tinea pedum et manuum). Обикновено T. rubrumпричинява хронична сквамозно-хиперкератотична форма на микоза на краката, така наречения "тип мокасин". При тази форма е засегната плантарната повърхност на стъпалото. Засегнатата област показва лека еритема, умерено до тежко лющене и в някои случаи дебел слой хиперкератоза. Хиперкератозата е най-изразена в точките, които понасят най-голямо натоварване. В случаите, когато лезията е непрекъсната и обхваща цялата повърхност на стъпалото, стъпалото става сякаш облечено в слой от еритема и хиперкератоза, като мокасин. Заболяването, като правило, не е придружено от субективни усещания. Понякога проявите на руброфитоза на краката са минимални, представени от лек пилинг и пукнатини по подметката - така наречената изтрита форма.
Инфекция с микоза на краката, причинена от T. mentagrophytes(стъпало на атлет), най-често се среща на обществени места – фитнес зали, бани, сауни, басейни. При микоза обикновено се наблюдава интердигиталната форма на Tinea pedis. В 3-та, 4-та, а понякога и в 1-ва интердигитална гънка се появява пукнатина, оградена по краищата с бели ивици от мацериран епидермис, на фона на околния еритем. Тези явления могат да бъдат придружени от неприятна миризма (особено когато е свързана вторична бактериална инфекция) и обикновено са болезнени. В някои случаи се засягат околната кожа и ноктите на най-близките пръсти (I и V). T. mentagrophytes е силен сенсибилизатор и понякога причинява везикуларна форма на микоза. В този случай малки мехурчета се образуват на пръстите на краката, в интердигиталните гънки, на свода и страничните повърхности на стъпалото. В редки случаи те се сливат, образувайки мехури (булозна форма).
При лечението на микоза на краката се използват както локални, така и системни противогъбични средства. Локалната терапия е най-ефективна при изтрити и интердигитални форми на микоза на краката. Съвременните антимикотици за локално приложение включват кремове (например Lamisil, Exoderil, Nizoral), аерозоли (Lamisil, Daktarin), мехлеми (напр. различни лекарстваклотримазол). Ако тези средства не са налични, използвайте местни антисептици (Castellani течност, фукорцин и др.). Продължителността на лечението варира от две седмици при използване на съвременни лекарства до четири при използване на традиционни лекарства. В случай на хронична сквамозно-хиперкератозна форма на микоза на краката, засягане на ръцете или гладката кожа или увреждане на ноктите, локалната терапия често е обречена на неуспех. В тези случаи се предписват системни лекарства - тербинафин (Lamisil, Exifin) - 250 mg дневно за минимум две седмици, итраконазол (Orungal) - 200 mg два пъти дневно за една седмица. Ако са засегнати ноктите, периодът на лечение се удължава. Системната терапия е показана и при остри възпалителни явления и везикулобулозни форми на инфекция. Външно в тези случаи, лосиони, антисептични разтвори, аерозоли и също комбинирани средства, комбиниращи кортикостероидни хормони и антимикотици (Тридерм, Лоринден С, Кандид В, Микозолон). Показана е десенсибилизираща терапия.
Онихомикоза
Онихомикозата засяга около 1/10 от цялото население и е широко разпространена. Честотата се увеличава с възрастта (до 30% след 65 години), което се свързва предимно със съдова патология, затлъстяване, остеоартропатия на стъпалото и захарен диабет. Основният провокиращ фактор е увреждането на ноктите и кожата на крака, най-често при носене на тесни обувки. Онихомикозата на краката е три до седем пъти по-често срещана, отколкото на ръцете. Основният причинител на онихомикозата е T. rubrum. Въпреки това, до 1/4 от инфекциите на ноктите могат да бъдат причинени от плесени и дрожди, които са устойчиви на редица противогъбични средства.
Има три основни клинични форми на онихомикоза: дистално-латерална, проксимална и повърхностна, в зависимост от локализацията на патогена. Най-честата е дисталната форма. В този случай елементите на гъбичките проникват в нокътя от засегнатата кожа в областта на нарушената връзка на дисталния (свободен) край на нокътя и кожата. Инфекцията се разпространява в корена на нокътя, като за нейното напредване скоростта на растеж на гъбичките трябва да надвишава скоростта на естествения растеж на нокътя в обратна посока. Растежът на ноктите се забавя с възрастта (до 50% след 65-70 години), поради което онихомикозата преобладава при по-възрастните хора. Клиничните прояви на дисталната форма са загуба на прозрачност на нокътната плочка (онихолиза), проявяваща се като белезникави или жълти петна в дебелината на нокътя и субунгвална хиперкератоза, при която нокътят изглежда удебелен. При рядката проксимална форма гъбичките проникват през проксималната нокътна гънка. В дебелината на нокътя в корена му се появяват бели или жълти петна. При повърхностната форма онихомикозата е представена от петна по повърхността на нокътната плочка. Всяка форма на онихомикоза с течение на времето може да доведе до увреждане на всички части на нокътя, разрушаване на нокътната плочка и загуба на функцията на нокътя. Такива варианти на онихомикоза се класифицират като така наречената тотална дистрофична форма.
Кандидозата на ноктите обикновено е придружена от паронихия - възпаление на околонокътната гънка. В резултат на периодични обостряния на паронихия се появяват дистрофични промени в нокътя, проявяващи се с напречни бразди върху нокътната плоча.
Основното средство за потвърждаване на диагнозата е микроскопията на патологичния материал (фрагменти от нокътната плоча и материал, изстърган изпод него) и неговата култура и култура. Последното не винаги е възможно и не е достъпно за всички местни лаборатории.
При лечение на онихомикоза, локално и системна терапияили тяхната комбинация - комбинирана терапия. Локалната терапия е приложима предимно при повърхностна форма, начални явления на дисталната форма или лезии на единични нокти. В други случаи системната терапия е по-ефективна. Съвременните местни средства за лечение на онихомикоза включват противогъбични лакове за нокти, по-специално лекарството Loceryl с удобен режим на приложение (веднъж седмично). Локалната терапия се провежда до клинично и микологично излекуване. Системната терапия включва тербинафин (Lamisil, Exifin таблетки), итраконазол (Orungal капсули) и флуконазол (Diflucan капсули). Препаратите с тербинафин са ефективни срещу онихомикоза, причинена от дерматофити T. rubrum и T. mentagrophytes, Дифлукан - дерматофити и дрождеви гъбички Кандида, и орунгал - за онихомикоза от всякаква етиология. Lamisil или exifin се предписват 250 mg на ден в продължение на 6 седмици или повече за онихомикоза на ръцете и от 12 седмици за онихомикоза на краката. Orungal се предписва в режим на импулсна терапия по 200 mg два пъти дневно в продължение на една седмица с триседмичен интервал, след което този цикъл се повтаря веднъж при онихомикоза на ръцете и най-малко два пъти при онихомикоза на краката. Продължителността на лечението с всяко лекарство зависи от клиничната форма на онихомикоза, степента на лезията, степента на субунгвална хиперкератоза, засегнатия нокът и възрастта на пациента. За изчисляване на продължителността в момента се използва специален индекс KIOTOS [Sergeev A. Yu., 1999]. Комбинирана терапия може да бъде предписана в случаите, когато само системната терапия е недостатъчна или е с продължителна продължителност. Ефективен и удобен режим на комбинирана терапия е комбинирането на Diflucan (150 mg веднъж седмично) с едновременно или последващо приложение на Loceryl varnish, също веднъж седмично, до клинично излекуване.
Микози на гладка кожа и големи гънки
Микози на гладка кожа ( Tinea corporis s. circinata) са по-редки от микозите на краката или онихомикозите. Като правило, в Русия те се наричат T. rubrum(руброфитоза на гладка кожа) или Microsporum canis (микроспория на гладка кожа). Има и зоонозни микози на гладка кожа, причинени от по-редки видове дерматофити. Микози на големи гънки ( Tinea cruris) обикновено се наричат T. rubrum и Epidermophyton floccosum, се появява и кандидоза на големи гънки.
Фокусите на микозата на гладката кожа имат характерни черти - пръстеновиден ексцентричен растеж и фестонови очертания. Поради факта, че в заразената кожа фазите на въвеждане на гъбичките в нови области, възпалителната реакция и нейното разрешаване постепенно се променят, растежът на лезиите от центъра към периферията изглежда като разширяващ се пръстен. Пръстенът е образуван от гребен от еритема и инфилтрация; в центъра му се отбелязва пилинг. Когато няколко пръстеновидни лезии се слеят, се образува една голяма лезия с полициклични фестонови очертания. Руброфитията, която обикновено засяга възрастни, се характеризира с широко разпространени лезии с умерена еритема, докато пациентът може също да има микоза на краката или ръцете или онихомикоза. Микроспорията, която обикновено засяга деца, заразени от домашни любимци, се характеризира с малки лезии с форма на монета върху затворени участъци от кожата, често с лезии на микроспория по скалпа.
В някои случаи лекарите, без да разпознават микозата на гладката кожа, предписват кортикостероидни мехлеми в областта на еритема и инфилтрация. В този случай възпалителните явления отшумяват и микозата придобива изтрита форма (т.нар. Тинея инкогнито).
Микози на големи гънки, причинени от дерматофити ( Tinea cruris), също запазете черти на характера: периферен ръб, централна разделителна способност и полициклични очертания. Най-типичната локализация е ингвиналните гънки и вътрешната страна на бедрото.
Кандидозата в тази локализация се характеризира с пукнатини, ерозии и участъци от мацерирана кожа в дълбочината на гънките, сливащи се ерозии, папули и пустули, които изграждат лезията, и подобни скрининг елементи по краищата на лезията. Всички обриви в областта на слабините обикновено са придружени от сърбеж.
При лечението на микози на гладка кожа и гънки се използват същите принципи, както при лечението на микози на краката. При изолирани лезии се предписват локални противогъбични средства, при широко разпространени лезии се предписват системни лекарства съгласно подобни схеми, а когато се комбинират с лезии на ноктите или косата, се предписва системна терапия съгласно схемите, приети за тези локализации. Лечението с местни лекарства се провежда до клинично и микологично излекуване, след което се добавя още една седмица.
Tinea versicolor
Pityriasis versicolor (pityriasis versicolor) се причинява от гъбички Pityrosporum orbiculare(син. Malassezia furfur). Болестта е често срещана в горещите страни, а в нашия климат засяга до 5-10% от населението. Многоцветният лишей се развива по-често при хора с прекомерно изпотяване, екзацербациите са характерни за горещия сезон.
Елементи от многоцветен лишей са разположени върху кожата на гърдите, горната част на гърба и раменете. В тази област се появяват малки петнапърво розово, а след това жълто или кафе, светло кафяво. На фона на дъбена кожа, петната изглеждат по-леки. Петната са склонни да се сливат, за да образуват големи огнища, но могат да съществуват изолирано. Няма възпалителни явления, има лек питириазоподобен пилинг.
При диагностицирането на versicolor versicolor се използва йодният тест на Balser: петната се намазват с йодна тинктура, след което придобиват тъмнокафяв цвят. Под лампата на Wood огнищата на pityriasis versicolor излъчват жълт блясък.
Лечението на лишеите обикновено се извършва с локални антимикотици: кремове (Nizoral, Lamisil), аерозоли (Lamisil, Daktarin). Тези продукти се използват два пъти дневно в продължение на две седмици. Удобна формае противогъбичният шампоан низорал. Прилага се веднъж дневно в продължение на 5-7 дни. При широко разпространени лезии и чести рецидиви на лихен версиколор се предписват системни антимикотици: низорал или орунгал 200 mg на ден в продължение на една седмица.
Литература
1. Родионов А. Н. Гъбични кожни заболявания. Санкт Петербург: Питър, 1998.
2. Рукавишникова В. М. Микози на краката. М.: MSD, 1999.
3. Сергеев Ю. В., Сергеев А. Ю. Онихомикоза: гъбични инфекции на ноктите. М.: Геотар-медицина, 1998.
4. Сергеев А. Ю., Сергеев Ю. В. Кандидоза: природа на инфекцията, механизми на агресия и защита, диагностика и лечение. М.: Триада-Х, 2000.
5. Степанова Ж. В. Гъбични заболявания. М.: Крон-Прес, 1996.
А. Ю. Сергеев, кандидат медицински науки,
О. Л. Иванов, доктор на медицинските науки, професор
Гъбичните инфекции на кожата, косата и ноктите се класифицират като повърхностни микози. В същото време кожни лезии могат да се наблюдават както при подкожни, така и при дълбоки микози, което се случва много по-рядко. Около половината от повече от 400 гъбични патогени причиняват кожни инфекции.
Според най-голямото епидемиологично проучване Ахил, проведено през 1997-1998 г. и обхващащо 11 европейски страни, включително Русия, микозите на гладката кожа представляват около 2%, а микозите на краката и онихомикозите (микози на ноктите) представляват 22% за причините за посещение при лекар. Около една трета от пациентите на дерматолозите идват при тях за микози на краката, а почти половината идват за онихомикоза.
Съвременните класификации разграничават различни повърхностни микози в зависимост от местоположението на лезията или вида (групата) на патогена.
Микози на краката
Микозите на краката (Tinea pedis) са широко разпространени и се срещат по-често от всички други микози на кожата. Според различни източници до 1/5 от цялото население страда от тях. Основният причинител на микозата на краката е T. rubrum, много по-рядко микозата на краката се причинява от T. mentagrophytes var.interdigitale и още по-рядко от други дерматофити. Микозите на краката, причинени от T. rubrum и T. Mentagrophytes, имат епидемиологични и клинични характеристики. В същото време са възможни варианти на микоза на краката, характерни за един патоген, но причинени от друг.
Инфекцията с микоза на краката, причинена от T. rubrum (руброфитоза на краката), най-често става в семейството, при директен контакт с болния, както и чрез обувки, дрехи или обикновени предмети от бита. Инфекцията се характеризира с хронично протичане, като засяга и двата крака, като често се разпространява към гладка кожа и нокътни плочки. При дълъг курс кожата на дланите, обикновено дясната (работеща) ръка, се характеризира със засягане - синдром на "два крака и една ръка" (Tinea pedum et manuum). Обикновено T. rubrum причинява хронична сквамозно-хиперкератотична форма на микоза на краката, така наречения "тип мокасин". При тази форма е засегната плантарната повърхност на стъпалото. Засегнатата област показва лека еритема, умерено до тежко лющене и в някои случаи дебел слой хиперкератоза. Хиперкератозата е най-изразена в точките, които понасят най-голямо натоварване. В случаите, когато лезията е непрекъсната и обхваща цялата повърхност на стъпалото, стъпалото става сякаш облечено в слой от еритема и хиперкератоза, като мокасин. Заболяването, като правило, не е придружено от субективни усещания. Понякога проявите на руброфитоза на краката са минимални, представени от лек пилинг и пукнатини по подметката - така наречената изтрита форма.
Инфекцията с микоза на краката, причинена от T. mentagrophytes (атлетно стъпало), най-често се случва на обществени места - фитнес зали, бани, сауни, басейни. При микоза обикновено се наблюдава интердигиталната форма на Tinea pedis. В 3-та, 4-та, а понякога и в 1-ва интердигитална гънка се появява пукнатина, оградена по краищата с бели ивици от мацериран епидермис, на фона на околния еритем. Тези явления могат да бъдат придружени от неприятна миризма (особено когато е свързана вторична бактериална инфекция) и обикновено са болезнени. В някои случаи се засягат околната кожа и ноктите на най-близките пръсти (I и V). T. mentagrophytes е силен сенсибилизатор и понякога причинява везикуларна форма на микоза. В този случай малки мехурчета се образуват на пръстите на краката, в интердигиталните гънки, на свода и страничните повърхности на стъпалото. В редки случаи те се сливат, образувайки мехури (булозна форма).
При лечението на микоза на краката се използват както локални, така и системни противогъбични средства. Локалната терапия е най-ефективна при изтрити и интердигитални форми на микоза на краката. Съвременните антимикотици за локално приложение включват кремове (например Lamisil, Exoderil, Nizoral), аерозоли (Lamisil, Daktarin), мехлеми (например различни препарати от клотримазол). Ако тези средства не са налични, използвайте местни антисептици (Castellani течност, фукорцин и др.). Продължителността на лечението варира от две седмици при използване на съвременни лекарства до четири при използване на традиционни лекарства. В случай на хронична сквамозно-хиперкератозна форма на микоза на краката, засягане на ръцете или гладката кожа или увреждане на ноктите, локалната терапия често е обречена на неуспех. В тези случаи се предписват системни лекарства - тербинафин (Lamisil, Exifin) - 250 mg дневно за минимум две седмици, итраконазол (Orungal) - 200 mg два пъти дневно за една седмица. Ако са засегнати ноктите, периодът на лечение се удължава. Системната терапия е показана и при остри възпалителни явления и везикулобулозни форми на инфекция. Външно в тези случаи се използват лосиони, антисептични разтвори, аерозоли, както и комбинирани продукти, които комбинират кортикостероидни хормони и антимикотици (Тридерм, Лоринден С, Кандид Б, Микозолон). Показана е десенсибилизираща терапия.
Онихомикоза
Онихомикозата засяга около 1/10 от цялото население и е широко разпространена. Честотата се увеличава с възрастта (до 30% след 65 години), което се свързва предимно със съдова патология, затлъстяване, остеоартропатия на стъпалото и захарен диабет. Основният провокиращ фактор е увреждането на ноктите и кожата на крака, най-често при носене на тесни обувки. Онихомикозата на краката се среща три до седем пъти по-често, отколкото на ръцете. Основният причинител на онихомикозата е T. rubrum. Въпреки това, до 1/4 от инфекциите на ноктите могат да бъдат причинени от плесени и дрожди, които са устойчиви на редица противогъбични средства.
Има три основни клинични форми на онихомикоза: дистално-латерална, проксимална и повърхностна, в зависимост от локализацията на патогена. Най-честата е дисталната форма. В този случай елементите на гъбичките проникват в нокътя от засегнатата кожа в областта на нарушената връзка на дисталния (свободен) край на нокътя и кожата. Инфекцията се разпространява в корена на нокътя, като за нейното напредване скоростта на растеж на гъбичките трябва да надвишава скоростта на естествения растеж на нокътя в обратна посока. Растежът на ноктите се забавя с възрастта (до 50% след 65-70 години), поради което онихомикозата преобладава при по-възрастните хора. Клиничните прояви на дисталната форма са загуба на прозрачност на нокътната плочка (онихолиза), проявяваща се като белезникави или жълти петна в дебелината на нокътя и субунгвална хиперкератоза, при която нокътят изглежда удебелен. При рядката проксимална форма гъбичките проникват през проксималната нокътна гънка. В дебелината на нокътя в корена му се появяват бели или жълти петна. При повърхностната форма онихомикозата е представена от петна по повърхността на нокътната плочка. Всяка форма на онихомикоза с течение на времето може да доведе до увреждане на всички части на нокътя, разрушаване на нокътната плочка и загуба на функцията на нокътя. Такива варианти на онихомикоза се класифицират като така наречената тотална дистрофична форма.
Кандидозата на ноктите обикновено е придружена от паронихия - възпаление на околонокътната гънка. В резултат на периодични обостряния на паронихия се появяват дистрофични промени в нокътя, проявяващи се с напречни бразди върху нокътната плоча.
Основното средство за потвърждаване на диагнозата е микроскопията на патологичния материал (фрагменти от нокътната плоча и материал, изстърган изпод него) и неговата култура и култура. Последното не винаги е възможно и не е достъпно за всички местни лаборатории.
При лечението на онихомикоза се използва също локална и системна терапия или комбинация от двете - комбинирана терапия. Локалната терапия е приложима предимно при повърхностна форма, начални явления на дисталната форма или лезии на единични нокти. В други случаи системната терапия е по-ефективна. Съвременните местни средства за лечение на онихомикоза включват противогъбични лакове за нокти, по-специално лекарството Loceryl с удобен режим на приложение (веднъж седмично). Локалната терапия се провежда до клинично и микологично излекуване. Системната терапия включва тербинафин (Lamisil, Exifin таблетки), итраконазол (Orungal капсули) и флуконазол (Diflucan капсули). Препаратите с тербинафин са ефективни срещу онихомикоза, причинена от дерматофити T. rubrum и T. mentagrophytes, Diflucan - дерматофити и гъбички Candida, и orungal - за онихомикоза от всякаква етиология. Lamisil или exifin се предписват 250 mg на ден в продължение на 6 седмици или повече за онихомикоза на ръцете и от 12 седмици за онихомикоза на краката. Orungal се предписва в режим на импулсна терапия по 200 mg два пъти дневно в продължение на една седмица с триседмичен интервал, след което този цикъл се повтаря веднъж при онихомикоза на ръцете и най-малко два пъти при онихомикоза на краката. Продължителността на лечението с всяко лекарство зависи от клиничната форма на онихомикоза, степента на лезията, степента на субунгвална хиперкератоза, засегнатия нокът и възрастта на пациента. За изчисляване на продължителността в момента се използва специален индекс KIOTOS [Sergeev A. Yu., 1999]. Комбинирана терапия може да бъде предписана в случаите, когато само системната терапия е недостатъчна или е с продължителна продължителност. Ефективен и удобен режим на комбинирана терапия е комбинирането на Diflucan (150 mg веднъж седмично) с едновременно или последващо приложение на Loceryl varnish, също веднъж седмично, до клинично излекуване.
Микози на гладка кожа и големи гънки
Микозите на гладката кожа (Tinea corporis s. circinata) са по-редки от микозите на краката или онихомикозите. Като правило в Русия те се причиняват от T. rubrum (руброфитоза на гладка кожа) или Microsporum canis (микроспория на гладка кожа). Има и зоонозни микози на гладка кожа, причинени от по-редки видове дерматофити. Микозите на големите гънки (Tinea cruris) обикновено се причиняват от T. rubrum и Epidermophyton floccosum; среща се и кандидоза на големите гънки.
Фокусите на микозата на гладката кожа имат характерни черти - пръстеновиден ексцентричен растеж и фестонови очертания. Поради факта, че в заразената кожа фазите на въвеждане на гъбичките в нови области, възпалителната реакция и нейното разрешаване постепенно се променят, растежът на лезиите от центъра към периферията изглежда като разширяващ се пръстен. Пръстенът е образуван от гребен от еритема и инфилтрация; в центъра му се отбелязва пилинг. Когато няколко пръстеновидни лезии се слеят, се образува една голяма лезия с полициклични фестонови очертания. Руброфитията, която обикновено засяга възрастни, се характеризира с широко разпространени лезии с умерена еритема, докато пациентът може също да има микоза на краката или ръцете или онихомикоза. Микроспорията, която обикновено засяга деца, заразени от домашни любимци, се характеризира с малки лезии с форма на монета върху затворени участъци от кожата, често с лезии на микроспория по скалпа.
В някои случаи лекарите, без да разпознават микозата на гладката кожа, предписват кортикостероидни мехлеми в областта на еритема и инфилтрация. В този случай възпалителните явления отшумяват и микозата придобива изтрита форма (т.нар. Tinea incognito).
Микозите на големи гънки, причинени от дерматофити (Tinea cruris), също запазват характерни черти: периферен ръб, централна разделителна способност и полициклични очертания. Най-типичната локализация е ингвиналните гънки и вътрешната страна на бедрото.
Кандидозата в тази локализация се характеризира с пукнатини, ерозии и участъци от мацерирана кожа в дълбочината на гънките, сливащи се ерозии, папули и пустули, които изграждат лезията, и подобни скрининг елементи по краищата на лезията. Всички обриви в областта на слабините обикновено са придружени от сърбеж.
При лечението на микози на гладка кожа и гънки се използват същите принципи, както при лечението на микози на краката. При изолирани лезии се предписват локални противогъбични средства, при широко разпространени лезии се предписват системни лекарства съгласно подобни схеми, а когато се комбинират с лезии на ноктите или косата, се предписва системна терапия съгласно схемите, приети за тези локализации. Лечението с местни лекарства се провежда до клинично и микологично излекуване, след което се добавя още една седмица.
Tinea versicolor
Pityriasis versicolor (pityriasis versicolor) се причинява от гъбичките Pityrosporum orbiculare (син. Malassezia furfur). Болестта е често срещана в горещите страни, а в нашия климат засяга до 5-10% от населението. Разноцветният лишей се развива по-често при хора с прекомерно изпотяване, обострянията са характерни за горещия сезон.
Елементи от многоцветен лишей са разположени върху кожата на гърдите, горната част на гърба и раменете. В тази област се появяват малки петна, първо розови, а след това жълти или кафе, светлокафяви. На фона на дъбена кожа, петната изглеждат по-леки. Петната са склонни да се сливат, за да образуват големи огнища, но могат да съществуват изолирано. Няма възпалителни явления, има лек питириазоподобен пилинг.
При диагностицирането на versicolor versicolor се използва йодният тест на Balser: петната се намазват с йодна тинктура, след което придобиват тъмнокафяв цвят. Под лампата на Wood огнищата на pityriasis versicolor излъчват жълт блясък.
Лечението на лишеите обикновено се извършва с локални антимикотици: кремове (Nizoral, Lamisil), аерозоли (Lamisil, Daktarin). Тези продукти се използват два пъти дневно в продължение на две седмици. Удобна форма е противогъбичният шампоан Nizoral. Прилага се веднъж дневно в продължение на 5-7 дни. При широко разпространени лезии и чести рецидиви на лихен версиколор се предписват системни антимикотици: низорал или орунгал 200 mg на ден в продължение на една седмица.
Литература
1. Родионов А. Н. Гъбични кожни заболявания. Санкт Петербург: Питър, 1998.
2. Рукавишникова В. М. Микози на краката. М.: MSD, 1999.
3. Сергеев Ю. В., Сергеев А. Ю. Онихомикоза: гъбични инфекции на ноктите. М.: Геотар-медицина, 1998.
4. Сергеев А. Ю., Сергеев Ю. В. Кандидоза: природа на инфекцията, механизми на агресия и защита, диагностика и лечение. М.: Триада-Х, 2000.
5. Степанова Ж. В. Гъбични заболявания. М.: Крон-Прес, 1996.
Съвременно лечение на микози
(кожни гъбични заболявания)
Ж.В. Степанова
Катедра по микология, Федерална държавна институция "Централен изследователски дерматовенерологичен институт на Федералната агенция за здравеопазване и социално развитие"
Списание "Консилиум Медикум" Дерматология 2006г
До средата на 80-те години лекарите изпитват определени трудности при лечението на повърхностни микози, тъй като в експлоатация е бил само гризеофулвин, който има фунгистатичен ефект срещу дерматомицети. През последните 25 години арсеналът от противогъбични средства се разшири значително. За лечение на повърхностни микози има 5 системни противогъбични лекарства: гризеофулвин, кетоконазол, итраконазол и тербинафин, както и голям брой локални средства в различни лекарствени форми.
Лекарства за вътрешно лечение на гъбични кожни заболявания (кожни микози)
Кетоконазол (низорал)се използва у нас от 1985 г. Лекарството е ефективно при онихомикоза и кандидоза, но поради странични ефекти и необходимостта от ежемесечно изследване на чернодробната функция, приложението му е ограничено.
През 90-те години започват да се използват високоефективни и безопасни системни антимикотици флуконазол, тербинафин и итраконазол.
През последните години бяха възпроизведени редица аналози на оригинални лекарства.
флуконазол(дифлукан – оригинално лекарство, аналози - форкан, микозист, флукостат, медофлукан и др.) - триазолово производно, синтезирано в средата на 80-те години, има широк обхватдействия. По-широко се използва при кандидоза и дълбоки микози. През последните години са разработени оптимални показания за лечение на пациенти с онихомикоза (гъбична инфекция на ноктите). Поради високата си хидрофилност, флуконазол бързо прониква през нокътното легло в нокътната плоча, създавайки високи концентрации на лекарството в ноктите и кожата. Флуконазол е кератинофилен и се отделя по-бавно от роговия слой, отколкото от плазмата.
При учене биохимични показателиДинамиката на чернодробната функция при пациенти с онихомикоза, които са получавали флуконазол за дълго време, не е имало значителни промени във функцията на черния дроб, бъбреците, липидния спектър на кръвта и хемопоетичната система, което показва висок профил на безопасност на лекарството.
Итраконазолсъщо се отнася до триазолови производни ( орунгал– оригинално лекарство, аналози – ирунин, румикоза, орунит), има широк спектър на противогъбично действие. Лекарството е ефективно при лечението на онихомикоза, причинена от дерматомицети, дрожди и плесени, както и смесена флора.
Предимството на итраконазол е импулсният метод на лечение, при който лекарството се изчиства от кръвната плазма след 7 дни. Когато се приема през устата, бързо навлиза в нокътните плочки, след 7 дни се открива в ноктите на ръцете, а след 14 дни - в ноктите на краката. След 3 курса на лечение висока концентрация на лекарството остава в ноктите на краката и ръцете до 6 месеца, а след 4 курса - до 9 месеца.
Итраконазол се понася добре от пациентите дори при наличие на патология на хепатобилиарната система и захарен диабет.
Тербинафин(ламизил- оригинално лекарство, аналози - екзифин, тербизил, фунготербин, онихон, бинафин, ламикан и др.) - алиламиново съединение, синтезирано през 1983 г., има не само фунгистатичен, но и фунгициден ефект срещу дерматомицети, дрожди и някои плесени.
Местни изследователи наблюдават добра поносимост на Lamisil при лечението на онихомикоза. Страничните ефекти са наблюдавани при 2,5–5,8% от пациентите и като правило не се налага прекъсване на лечението.
Лекарства за външно лечение на гъбични кожни заболявания (кожни микози)
Сред противогъбичните лекарства за външна употреба широко се използват азолни и алиламинови съединения, лекарства от смесена група с натамицин, циклопироксаламин и толнафтат.
Тази статия ще обсъди лечението на пациенти с повърхностни микози, които включват кератомикоза, дерматомикоза и кандидоза.
Кератомикоза– това са гъбични заболявания, при които патогените засягат най-повърхностната част на роговия слой и кутикулата на косъма. При дерматомикозата се засягат епидермисът, дермата и кожните придатъци (коса, нокти) и се наблюдава възпалителна реакция на кожата в различна степен.
Кандидозата е заболяване на лигавиците, кожата и вътрешни органи, причинени от опортюнистични дрождеви гъбички от рода Candida.
Най-честата от кератомикозата е питириазис версиколор (pityriasis versicolor). Причинителят на заболяването е антропофилната гъба Malassezia furfur, която принадлежи към дрождите и е част от нормалната човешка флора. Под въздействието на екзогенни и ендогенни предразполагащи фактори, гъбичките се трансформират в патогенна форма. Заболяването е широко разпространено в целия свят, по-често в страни с горещ и влажен климат, където е засегнато до 50% от населението. В страните с умерен климат заболяването представлява 4-6% от всички дерматологични пациенти. Заболяват предимно в в млада възраст, по-рядко деца.
Клинична картина на лишай (pityriasis versicolor)
Заболяването се характеризира с петнисти обриви по гърдите, шията, гърба, корема, по-рядко главата, бедрата, предмишниците и други локализации, жълтеникаво-розови, по-късно кафяви, с лек пилинг на повърхността. Няма субективни усещания. След тен остават бели петна в резултат на повишено лющене. Заболяването се характеризира с дълъг курс с чести обостряния.
Лечение на лишай (pityriasis versicolor)
Лечението на пациенти с лишай се извършва в зависимост от разпространението и продължителността на процеса.
При ограничени форми се предписват външни антимикотични средства. Ефективни са азолните и алиламиновите съединения. Азолните съединения включват: микоспор (бифозин), мифунгар крем, низорал крем, микозорал мехлем, канизон крем и разтвор, прилагат се веднъж дневно в продължение на 2-3 седмици.
При ограничени и широко разпространени форми антимикотичните шампоани са лесни за употреба и ефективни: низорал (микозорал) се нанася върху главата, торса, крайниците до коленете и се оставя за 5 минути, след което се измива под душа, продължителността на лечението е 3 минути. дни. Шампоанът "Keto Plus" се нанася върху същите зони за 1 минута и се отмива, след което се нанася отново за 3 минути и се отмива, продължителността на лечението е 5-7 дни. Сред алиламиновите съединения ефективни са тербинафин крем и спрей, които се използват върху почистени и подсушени лезии 2 пъти на ден в продължение на 7-14 дни. Ако останат изолирани обриви, курсът на лечение се повтаря след 2-седмична почивка.
В случай на неефективност на външното лечение, рецидивиращи, атипични и широко разпространени форми на лишай се използват системни антимикотици итраконазол (Орунгал) и флуконазол (Дифлукан). Итраконазол (Орунгал) се предписва на възрастни 100 mg веднъж дневно в продължение на 15 дни, след което се прави 2-седмична почивка. Ако е необходимо, курсът на лечение се повтаря. Според втория режим итраконазол (Orungal) се предписва 200 mg на ден в продължение на 7 дни. Флуконазол (дифлукан) се приема в доза от 150 mg (възрастни) и 3-5 mg на 1 kg телесно тегло за деца веднъж седмично в продължение на най-малко 4 седмици до излекуване. клинични проявления.
Ако е необходимо да се лекува лишей versicolor при бременна пациентка, тогава може да се използва алтернативен метод (лечение по Демянович). 60% воден разтвор на натриев хипосулфит се втрива в лезиите в продължение на 3 минути, след това същите области се третират с 6% разтвор на солна киселина, лечението се извършва веднъж дневно в продължение на 5-6 дни.
По време на лечението е необходимо да се дезинфекцират бельото, спалното бельо и дрехите.
Дерматомикози. Микози (гъбични заболявания) на кожата на краката и ноктите.
Сред дерматомикозите първо място по разпространение заема микозата на краката, при която почти половината от пациентите са засегнати от ноктите. Микозата на ноктите се регистрира от 2 до 26% от населението, според чуждестранни изследователи, при по-възрастните. възрастови групи- до 50%. През последните 10 години заболяването зачестява при децата, дори и при кърмачетата.
Клинични прояви на микоза на краката и ноктите
Клиничните прояви на микозата на краката и ноктите зависят от вида на патогена, като основните от тях са Trichophyton rubrum и Trichophyton interdigitale са антропофилни гъбички, други патогени са по-рядко срещани. Заболяването обаче често може да бъде причинено от смесена флора (дерматомицети и плесени или дрожди); през последните години онихомикозата на плесени става все по-честа.
Гъбата Trichophyton rubrum причинява увреждане на ноктите на краката и ръцете, кожата на всички интердигитални гънки на краката, стъпалата, дланите и други области на кожата. При засягане на кожата на краката заболяването може да протече в различни клинични форми: сквамозна, интертригинозна, дисхидротична, сквамозно-хиперкератозна.
Гъбичките Trichophyton interdigitale засягат ноктите на 1-ви и 5-ти пръсти, кожата на 3-ти и 4-ти междупръстови гънки на краката, горната трета на стъпалото, страничните повърхности и свода на стъпалото. Заболяването протича с по-изразени възпалителни явления.
Лезиите на ноктите при микоза на краката могат да бъдат единични или множествени, тотални, дистални, дистално-латерални, проксимални, със или без матриксно засягане, в следните клинични форми: хипертрофични, нормотрофични, атрофични, лезии тип онихолиза, комбинация от няколко форми. Това е важно да се има предвид при избора на метод на лечение.
Лечение на микози на краката и ноктите
Въоръжени с високоефективни антимикотици със системно и локално действие, е възможно да се предприеме диференциран подход за препоръчване на лечение при пациенти с микоза на гладката кожа на краката и чести рецидиви, добавяне на бактериална флора.
При микоза на гладката кожа на краката и други локализации лечението се извършва, като се вземе предвид тежестта на възпалителните явления.
При сквамозна форма на микоза на краката Предписвайте лекарства под формата на мехлем, крем, гел и разтвор до изчезване на клиничните прояви. Те включват азолни и алиламинови съединения: кетоконазол (низорал) крем или мехлем, клотримазол мехлем, крем или разтвор, те се предписват 1-2 пъти на ден; тербинафин под формата на крем, гел и спрей - 2 пъти на ден, нафтифин крем или разтвор 2 пъти на ден.
При дисхидротична форма на микоза на краката с мехури и плач, десенсибилизираща и антихистамини(10% разтвор на калциев глюконат интравенозно или интрамускулно, 5-10 ml веднъж дневно в продължение на 10-15 дни, или калциев пантотенат 0,5 g 3 пъти на ден в продължение на 10-15 дни, или 30% разтвор на натриев тиосулфат интравенозно, 5 ml на ден за 10-15 дни, suprastin 0,025 g 2-3 пъти на ден в продължение на 10-15 дни, или диазолин 0,1 g 2-3 пъти на ден в продължение на 10-15 дни, или кларотадин 0,01 g веднъж дневно в продължение на 10-15 дни) ; лосиони с антисептичен ефект (2% разтвор на борна киселина 2-3 пъти на ден в продължение на 1-2 дни; разтвор на калиев перманганат 1:6000 1-2 пъти на ден в продължение на 1-2 дни или 0,5% разтвор на резорцинол 1-2 пъти на ден ден 1-2 дни, след това преминете към паста и мехлем, съдържащ нафталаново масло (2-5%), 2 пъти на ден в продължение на 5-7 дни или мехлеми, съдържащи противогъбични и глюкокортикоидни лекарства (микозолон, травокорт).
При усложнение на микозата на краката от бактериална флора Предписвайте вани с разтвор на калиев перманганат за 1-2 дни, след това мехлеми, съдържащи антибиотик, кортикостероид и антимикотик: acriderm GK, pimafukort, triderm 2 пъти на ден в продължение на 3-5 дни.
При изразена хиперкератоза, придружаваща микоза на краката , предписват лекарства, които имат кератолитичен ефект:
1) 5% салицилов мехлем, втрит 2 пъти на ден в продължение на 5 дни, след това баня със сапун и сода и почистване на роговия слой на епидермиса;
2) отделяне на роговия слой на епидермиса със следния състав: салицилова киселина - 10 g, млечна киселина (или бензоена) - 10 g, резорцин - 2,5 g, еластичен колодий 50 g. Кожата на ходилата се смазва с това състав веднъж на ден в продължение на 5 дни, след това нанесете 2-5% салицилов мехлем под компрес през нощта, отстранете превръзката сутрин, направете сапунено-содова вана и отстранете роговите слоеве.
При рецидив на микоза на гладката кожа на краката предписват се системни антимикотици: тербинафин 250 mg на ден в продължение на 3-4 седмици или итраконазол (Orungal) 200 mg на ден в продължение на 7 дни, след това 100 mg в продължение на 1-2 седмици или флуконазол (Diflucan) 150 mg веднъж седмично 3-4 седмици или кетоконазол (низорал) 200 mg веднъж дневно в продължение на 1-1,5 месеца.
Лечение на гъбични инфекции на ноктите
Когато предписвате лечение на пациент с онихомикоза, вземете предвид разпространението и областта на увреждане на ноктите, клиничната форма, наличието съпътстващи заболяванияи употреба на лекарства, възраст на пациента, предишно лечение.
При начални форми на гъбична инфекция (на 1/3–1/2 от повърхността на нокътя) можете да се ограничите до локално лечение: отстранете заразените участъци от ноктите след баня със сапун и сода или с помощта на mycospore в комплект за лечение на нокти, след това използвайте азол или алиламинови съединения или батрафен под формата на крем, разтвор или противогъбични лакове: аморолфин 5%, циклопирокс 8% до израстване на здрави нокти.
При често срещани форми на онихомикоза или единична лезия на ноктите, включваща матрицата, итраконазол (Orungal) се предписва по метода на импулсната терапия (200 mg 2 пъти на ден в продължение на 7 дни, след това 3-седмична почивка), 3-4 курса; тербинафин (Lamisil) 250 mg веднъж дневно всеки ден, 3–6 месеца; флуконазол (дифлукан) 150 mg 1 път седмично до порастване на здрави нокти за онихомикоза на ръцете от всякаква етиология при възрастни, краката и ръцете при деца, онихомикоза на краката без засягане на матрицата, единични лезии на ноктите при хора под 40 години на възраст.
При всички методи на лечение обувките (ръкавиците) се дезинфекцират, докато здравите нокти израснат отново.
Вторите по честота са микози, засягащи скалпа и гладката кожа. Те включват микроспория ( трихофития) и трихофитоза. У нас повече от 30 години микроспорията се причинява от зоофилната гъба Microsporum canis, която засяга косата (дълга, твърда и велус), кожата и рядко ноктите.
Клинична картина на микроспория
На главата, като правило, има 1 или 2 лезии от 3 до 5 см в диаметър и няколко малки от 0,3 до 1 см, с ясни граници, силно начупена коса (4-5 см над нивото на кожата) по цялата повърхността на кожата, покрита със сиво-бели люспи. По кожата има кръгли или овални лезии, розови или червени на цвят, с ръб по периферията и лющене в центъра. Лезиите са разположени както на отворени, така и на затворени участъци от кожата. В 85–90% от случаите в процеса участва велусната коса.
трихофития
Върху гладка кожа се появяват лезии, подобни на лезиите от микроспория, но по-големи по размер. Заболяването може да стане хронично с характерна клинична картина. По главата това са множество атрофични плешиви петна, "черни петна" (коса, счупена на нивото на кожата), фино фокално или дифузно лющене. На гладка кожа лезии с червеникаво-синкав цвят, с пилинг и възли на повърхността, без ясни граници, се намират на задните части, коленните стави, предмишниците, задната част на ръцете и по-рядко на други области на кожата. При повечето пациенти са засегнати ноктите на ръцете и краката.
При трихофитоза, причинена от зоофилни гъби, заболяването може да се прояви в 3 форми: повърхностна, инфилтративна и гнойна.
Клиничните форми на зоофилна трихофитоза могат да се трансформират една в друга, особено при самолечение.
При повърхностна форма на трихофитоза По правило в открити участъци на кожата се появяват лезии с ясни граници, непрекъснат ръб по периферията, състоящ се от везикули, понякога възли и корички, които са склонни да се сливат.
При инфилтративна форма на трихофитоза лезии както на главата, така и на гладка кожа с инфилтрация, често ексудация; регионалните лимфни възли са включени в процеса.
При гнойна форма на трихофитоза туморни образувания с тъмночервен цвят, покрити с гнойни корички, се развиват при компресиране на фокуса от космени фоликулиотделя се гной. Болестта може да бъде придружена от болка и нарушение на общото състояние.
Лечение на микози на скалпа
При лечението на пациенти с микроспория и трихофитоза на скалпа и гладката кожа с увреждане на велусната коса, най-ефективното лекарство е гризеофулвин.
В нашата страна се произвежда фино диспергирано лекарство в таблетки от 0,125 g, използва се за микроспория в размер на 21-22 mg на 1 kg телесно тегло за деца и 12,5 mg на 1 kg телесно тегло за възрастни, но не повече от 1 g / ден, с трихофитоза гризеофулвин се предписва в размер на 18 mg на 1 kg телесно тегло за деца и 12,5 mg на 1 kg телесно тегло (но не повече от 1 g / ден) за възрастни, в 3 дози дневно до първата отрицателен анализвърху гъби, след това в същата доза през ден в продължение на 2 седмици и 2 седмици 2 пъти седмично.
В същото време се извършва външно лечение: косата се обръсва веднъж седмично, след това крем микоспор (бифозин), или крем мифунгар, или крем низорал (микозорал), мехлем 1-2 пъти на ден, батрафен маз или крем 2 пъти на ден се втриват в лезиите.
С инфилтративно-гнойна форма на микроспория и трихофитоза първо отстранете коричките и извършете ръчна епилация след превръзка с 2% салицилов мехлем, който се прилага под компрес за няколко часа, след това нанесете лосиони с антисептични разтвори и противовъзпалителни средства (риванол 1: 1000, калиев перманганат 1: 6000 , фурацилин 1: 5000) 2-3 пъти на ден в продължение на 1-2 дни, след това 10% разтвор на ихтиол 2-3 пъти на ден в продължение на 2-3 дни. За отстраняване на инфилтрата се предписва 10% сярно-катранен маз 2 пъти на ден. По-нататъшното лечение продължава с горното противогъбични средства.
При хронична формаповърхностна трихофитоза Заедно с местните противогъбични средства, отделянето на роговия слой на епидермиса и епилацията на "черни петна" се извършват след използване на мехлеми със следния състав: салицилова киселина 6 g, млечна или бензоена киселина 12 g, вазелин до 100 g за възрастни и половината доза за деца, прилага се за 48 часа под компрес, след това се използва и 2% салицилова маз под компрес за 24 часа и се извършва отлепване и епилация. Отлепванията се повтарят след 10 дни, общо 2-3 пъти.
Като се има предвид, че случаите на микроспория на скалпа и гладката кожа с увреждане на велусната коса при новородени са зачестили, лекарите може да имат затруднения при предписването на лечение за тях. Лечението се провежда с гризеофулвин, предписан на майката, ако детето е кърмено или добавено към храната.
алтернатива лекарстваПри лечение на пациенти с микроспория и трихофитоза се използват системни антимикотици тербинафин (ламизил) и итраконазол (орунгал).
Прилагат се при резистентност към гризеофулвин или наличие на противопоказания за него. Terbinafine (Lamisil) за пациенти с микроспория и трихофитоза се предписва 250 mg 1 път на ден за възрастни и деца с тегло над 40 kg, деца на възраст над 2 години с тегло до 20 kg - 62,5 mg, над 20 kg - 125 mg , след хранене, продължителността на лечението е 4-12 седмици. Итраконазол (Орунгал) се предписва само на възрастни, 100 mg на ден в продължение на 4-6 седмици.
Кандидоза на кожатанай-често се причинява от дрождевата гъбичка Candida albicans.
Клинична картина на кожната кандидоза
Повърхностните форми на кандидоза включват лезии на малки и големи кожни гънки, по-рядко от други локализации, както и паронихия и онихия.
В интердигиталните гънки на ръцете (между 3-ти и 4-ти, 4-ти и 5-ти пръсти) и по-рядко краката, лезии с яркочервен цвят с бордо оттенък, лъскава повърхност, понякога с мацерация, пукнатини и ексфолиращ епидермис по периферията се появяват.
Подобни лезии се развиват в големи гънки: ингвинално-бедрени, интерглутеални, под млечните жлези, с размери от 2 до 5 cm; малки се появяват извън основната лезия (0,3-0,5 cm).
На гладка кожа на други локализации, като правило, при пациенти, страдащи от захарен диабет, се появяват огнища от еритематозно-плоскоклетъчен характер с малки мехури по периферията.
При кандидозна паронихия и онихия, задните и страничните гребени са удебелени и хиперемирани. Когато се прикрепи бактериална флора, те са болезнени при палпация, капка гной може да се освободи от под валяка, кожата на ноктите изчезва, нокътните плочи се променят странично: изтъняват, не се придържат към леглото и са жълтеникави в цвят.
Лечение на кандидоза на нокътните гънки и ноктите
При кандидоза на нокътните гънки и ноктите по-ефективно е лечението със системния антимикотик флуконазол (дифлукан) или итраконазол (орунгал).
Флуконазол (дифлукан) се предписва за възрастни при 150 mg, за деца - в размер на 5-7 mg на 1 kg телесно тегло, в определен ден веднъж седмично, продължителността на лечението е 2-3 месеца; итраконазол (Орунгал) – по метода на пулсовата терапия, обикновено 2 курса.
Лечение на кожна кандидоза
Когато гладката кожа е засегната в малки, големи гънки и други локализации, се използват азолни съединения и полиенови антибиотици под формата на крем, мехлем и разтвор: микоспор (бифозин), низорал (микозорал), канизон, мифунгар, кандид, залаин, пимафуцин. , които се прилагат върху лезиите лезии и се втриват 1-2 пъти на ден до изчезване на клиничните прояви и след това лечението продължава още 7-10 дни, за да се предотврати рецидив.
Ако външната терапия за кожна кандидоза е неефективна, се предписва системен антимикотик: флуконазол (Diflucan) 100-200 mg за възрастни, деца със скорост 5 mg на 1 kg телесно тегло; итраконазол (Orungal) за възрастни се предписва 200 mg на ден дневно; пимафуцин 100 mg 4 пъти на ден за възрастни и 50 mg 2-4 пъти на ден за деца в продължение на 2-4 седмици.
Печат
информация за специалисти
Микози на горните дихателни пътища: актуално състояние и проблеми
Медицината навлезе в новия век с развитата област на медицинската микология. Последните десетилетия дори се наричат „златен век” на медицинската микология, което означава успехите, постигнати в диагностиката и лечението на микози – гъбични инфекции при хората.
Актуализирането на проблема с микозите, което стана особено забележимо от средата на 20 век, се дължи на редица причини: на първо място, увеличаването на броя на заболяванията, придружени от имунодефицитни състояния, успехи антибактериална терапия(мястото на бактериите в екосистемата се заема от микромицети), въвеждането на нови медицински технологии и др. В момента са описани около 100 вида патогенни и 400 условно патогенни гъби.
През последните две десетилетия в страните извън ОНД, Русия, Казахстан и Украйна, се регистрира увеличение на броя на повърхностните и дълбоки микози, включително тези на УНГ органи. В нашата република няма такива данни. В момента в Република Беларус има проблем с организирането и развитието на лабораторни микологични услуги и клинична микология (обучение и обучение). Развитието на трансплантологията, онкохематологията и онкологията като цяло, влошаването на екологичната ситуация (излагане на йонизиращо лъчение) в крайна сметка води до формирането на популация от хора с вторични имунодефицити и повишена чувствителност към гъбични заболявания. Проблемът с микозите засяга предимно специалисти по инфекциозни заболявания, гинеколози, дерматовенеролози, хематолози, онколози, пулмолози и оториноларинголози. Необходимо е по-широко въвеждане и обхващане на въпросите на медицинската микология в медицинските университети на републиката.
Проблемът с идентифицирането и лечението на микозите в оториноларингологията става все по-важен поради редица причини: широко разпространение, повече тежко протичанена тази патология, промени в спектъра на микобиотата и повишена резистентност на микромицетите към антимикотични лекарства. Гъбични заболявания на горните дихателни пътища (VDP) се появяват много по-често, отколкото се диагностицират. Лигавицата на горните дихателни пътища и кожата са първата бариера и най-честото място на колонизация на микотичната инфекция. Често етиологичната роля на гъбичките при възпалителни заболявания на горните дихателни пътища не е достатъчно оценена, което отразява погрешно схващане за естеството на патологията и следователно води до нерационално лечение. Диагнозата на тези заболявания представлява определени трудности, тъй като няма патогномонични клинични признаци, а основното доказателство за микоза е откриването на патогена в субстратите на пациента. През последното десетилетие се наблюдава промяна в спектъра на микобиотата и нарастващо ниво на резистентност на щамовете Candida albicans и Candida non-albicans към флуконазол, който е лекарството на избор за лечение на повечето клинични форми на кандидоза. За ефективна терапиямикози на горните дихателни пътища, необходимо условие е да се извърши идентификация на вида и да се определи чувствителността на патогените към противогъбични лекарства. Липсата на съвременни данни в местната литература за микромицетите, които причиняват увреждане на горните дихателни пътища, често води до неправилна диагноза на микозите и избора на антимикотично лекарство.
От публикуването на монографията на В.Я. Kunelskaya “Микози в оториноларингологията” (1989) Изминаха 20 години: много въпроси на етиопатогенезата, диагностиката и лечението изискват преразглеждане. Изборът на подходящ антимикотик въз основа на определяне на чувствителността на патогена in vitro е по-рентабилен от емпиричната замяна на едно лекарство с друго. Липсата на наличен метод за определяне на чувствителността на гъбичките и недостатъчното техническо оборудване не позволява те да се извършват във всяка клинична микробиологична лаборатория.
Цел на изследването: изследване на спектъра на микобиотата на URT при заболявания на УНГ органи и нивото на резистентност към основните противогъбични лекарства на клинично значими щамове за рационално емпирична терапиягъбични инфекции в оториноларингологията.
Материали и методи
Проведохме микологично изследване на 147 пациенти на възраст от 18 до 64 години с клинични признаци на гъбична инфекция на горните дихателни пътища, които бяха прегледани и лекувани в УНГ клиниката на Държавния медицински университет и консултативно-амбулаторния отдел на Републиканския научен и Практически център по радиационна медицина и екология на човека през 2006-2008 г. Материалът се събира преди началото на антибактериалната и антимикотична терапия. Транспортирането се извършва в продължение на 2-3 часа в епруветка с транспортна среда Amies. Идентифицирането, определянето на чувствителността на гъбите и анализът на получените данни бяха извършени с помощта на микробиологичен анализатор miniAPI от bioMerieux (Франция). За идентификация са използвани плаки (ленти), съдържащи дехидрогенирани биохимични субстрати (от 16 до 32 теста). Култури без клинично значение бяха изключени. Определянето на чувствителността към противогъбични лекарства (флуцитозин, амфотерицин В, флуконазол, итраконазол и вориконазол) се извършва върху ленти (ATB FUNGUS-3) от bioMerieux (Франция) в полутечна среда, адаптирана към изискванията на стандартния метод на разреждане на Института за клинични лабораторни стандарти (CLSI) - NCCLS M-44, САЩ. За контрол на качеството на теста за чувствителност бяха използвани контролни щамове на Американската колекция от микроорганизми (ATCC).
Резултати и дискусия
Болните са разпределени по нозологични форми, както следва: ларингомикоза - 41 (27,9%), фарингомикоза - 45 (30,6%), фаринголарингомикоза - 35 (23,8%), гъбичен риносинузит - 26 (30,6%) (фиг. .1).
Основните демографски характеристики на пациентите са представени в таблица 1.
Средна възраст (години) |
|||
Фарингомикоза |
|||
ларингомикоза |
|||
фаринголарингомикоза |
|||
гъбичен риносинузит |
|||
Трябва да се отбележи, че в групата на пациентите с ларинго- и фаринголарингомикоза преобладават мъжете (съответно 87,8% и 74,3%) на възраст 51±4,5 години. Този факт най-вероятно се дължи на подобни причини като хроничния хиперпластичен ларингит.
Доминиращите видове при ларинго- и фарингомикоза са Candida albicans (72%), C. krusei (10%). По-рядко изолирани са C. parapsilosis (2,8%), C. valida (2,8%), C. tropicalis (1,4%) и C. glabrata (1,4%), Geotrichum capitatum (4%), Aspergillus spp. и Penicillium spp. (5,5%) (фиг. 2). При гъбичен риносинузит микобиотата на плесените става по-важна: Aspergillus fumigatus (niger, flavus) (60%), Penicillium spp. (20%), Alternaria (3,3%); По-рядко се срещат C. albicans (10%) и C. non-albicans (6,7%) (фиг. 3).
В резултат на определяне на чувствителността към противогъбични лекарства са получени следните резултати. Като водещ причинител на кандидоза, C. albicans поддържа висока чувствителносткъм флуконазол (86%) и итраконазол (82%). На фона на нарастващата етиологична значимост при фаринголарингомикоза на гъби от групата Candida non-albicans (18,4%), се отбелязва доста високо ниво на тяхната резистентност към флуконазол: C. krusei (100%), C. valida (67%) , C. tropicalis (60%) и C.glabrata (33%). Резистентността на Candida non-albicans към итраконазол не надвишава 17%. Всички изолирани щамове на гъбички от рода Candida (100%) са чувствителни към амфотерицин В и вориконазол. Geotrichum capitatum е чувствителен само към амфотерицин В и вориконазол. Плесените са устойчиви (100%) на флуконазол, чувствителни към амфотерицин В (100%), вориконазол (100%), итраконазол (98%). Въз основа на получените данни за етиологията и антимикотичната резистентност на патогени на URT микози, както и като вземем предвид нашия собствен клиничен опит, можем да заключим за осъществимостта, ефективността и безопасността на употребата на итраконазол ( микотрокс) при лечението на тази патология.
заключения
1. Като се има предвид разпространението на кандидозата на горните дихателни пътища, е необходимо да се въведат налични стандартни методи за идентифициране и определяне на чувствителността на патогени на кандидоза в практиката на клиничните микробиологични лаборатории.
2. За фаринголарингомикозата водещ етиологичен агент в нашия регион е C. albicans (72%) и C. krusei (10%). Микобиотата на плесените (Aspergillus spp., Penicillium spp.) е доминираща при гъбичния риносинузит (83,3%).
3. Получените данни за активността на флуконазол in vitro ни позволяват да продължим да го използваме като лекарство по избор за лечение на повечето форми на кандидоза на горните дихателни пътища.
4. За антимикотична терапия при откриване на плесенна микобиота лекарството на избор е итраконазол. Резервни лекарства за лечение на микози на горните дихателни пътища в съвременни условияса вориконазол и амфотерицин В.
Литература:
Сергеев, А.Ю. Гъбични инфекции: ръководство за лекари / A.Yu. Сергеев, Ю.В. Сергеев - М.: Binompress LLC, 2004. - 440 с.
Крюков, А.И. Микози в оториноларингологията / A.I. Крюков [и др.] // Consillium Medicum. Оториноларингология. - 2004. - том 6. - № 4. - С.46-58.
Заболотни, Д.И. Ролята на гъбичките в патологията на горните дихателни пътища и ухото / D.I. Заболотни, И.С. Зарицкая, О.Г. Волская // Вестник. ухо нос. и гърлото Бол.-2002.-No5.-С.2-15.
Тастанбекова, Л.К. Видов спектър и биологични свойства на плесенните гъбички при микози на УНГ органи: резюме. дис...кандидат на медицинските науки: 03.00.07/ Л.К. Тастанбекова, казах. национален пчелен мед. унив. - Алмати, 2004.- 29 с.
Буркутбаева, Т.Н. Диагностика и лечение на микотични лезии на горните дихателни пътища, причинени от мицелни микромицети / T.N. Буркутбаева // Рос. оториноларингология. - 2005.-№3.- С.40-43.
Център за профлорация RMAPO [Електронен ресурс] / Микотична инфекция и противогъбичен имунитет при оториноларингологична патология / Arefieva N.A. [и др.] Режим на достъп: http:// - www.lorcentr.ru - Дата на достъп: 05.01.2009 г.
Vennewald I., Hencer M., Klemm E., Seebacher C. Гъбична колонизация на параназалните синуси // Микози. - 1999. -- № 42, Suppl.2. - С.33-36.
Arabian, R.A. Диагностика на микози / R.A. Арабски, Н.Н. Климко, Н. В. Василиева - Санкт Петербург: Издателство SPbMAPO, 2004. - 186 с.
Веселов, А.В. Епидемиология на патогени на кандидоза и тяхната чувствителност към азоли: резултати от изследването ARTEMIS Disk / A.V. Веселов [и др.]// Клинична микробиология. антимикробна химиотерапия, 2005.—том 7. - № 1. - С.68-76.
Елинов, Н.П. Aspergillus инфекция: подходи към диагностика и лечение / N.P. Елинов, В.С. Митрофанов, Р.М. Чернопятова // Проблеми на медицинската микология. - 2002. - Т.4.-No.1.-S.1-14.
Кунельская, В.Я. Микози в оториноларингологията / V.Ya. Кунелская. - М.: Медицина, 1989. - 320 с.
Редко, Д.Д. Системна антимикотична терапия на хроничен гъбичен риносинузит / D.D. Редко, И.Д. Шляга, Н. И. Шевченко // Медицинска панорама. - 2008. - № 7. - С. 12-16.
Шляга И.Д., Редко Д.Д., Осипов В.А., Шевченко Н.И., Жаворонок С.В.
Медицинска панорама №13, 2008г